Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra.

Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Pgina 1 de 10

MANEJOANESTSICODELA PACIENTEEMBARAZADAPARA CIRUGANOOBSTTRICA

DRA: MARIBEL RIVERA SAN PEDRO
Todo tipo de ciruga que se realiza durante el embarazo, puede afectar al 0.3-2% de las pacientes gestantes .El tipo de intervencin puede estar directamente relacionado con el embarazo (cerclaje de cuello uterino), asociado al embarazo (quiste de ovario) o ser independientemente del mismo por completo. El abdomen agudo por apendicitis, colecistitis oclusin intestinal etc. Este tipo de patologas es frecuente que se presenten durante el embarazo y la dificultad para llevar a cabo el diagnstico aunado a la indecisin y el retraso para realizar una ciruga por temor a las complicaciones fetales puede provocar mayor morbimortalidad que en otro tipo de pacientes. Los traumatismos diversos, los tumores de mama y ovario, las afecciones cardiacas y cerebrales se presentan con menor frecuencia durante el embarazo. Las especiales caractersticas de la paciente gestante y las posibles repercusiones de la anestesia sobre el feto, la manipulacin quirrgica y las alteraciones que estas enfermedades conllevan, precisa un tratamiento anestsico adecuado basado en los siguientes aspectos. 1.- Seguridad materna 2.- Posible teratogenicidad de los agentes anestsicos 3.- Prevencin de la asfixia fetal intrauterina 4.- Prevencin del aborto el parto prematuro. Para proveer una anestesia segura a la parturienta, el anestesiologo debe conocer no solo los cambios fisiolgicos que acompaan a la gestacin sino tambin el momento en que esta ocurre y sus implicaciones anestsicas. Durante el primer trimestre del embarazo, es frecuente que se realice alguna ciruga sin saber que la paciente esta embarazada, y por lo tanto es recomendable considerar que toda paciente en edad frtil puede estar embarazada, en tanto no se demuestre lo contrario.

SMAGO

Prohibida su copia
Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra. Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Pgina 2 de 10 En el segundo y tercer trimestres de la gestacin, los cambios fisiolgicos maternos que ayudan a mantener la gestacin, suponen problemas importantes para la anestesia y la ciruga, y el anestesilogo debe conocerlos perfectamente bien, para garantizar la seguridad materna y fetal.

APARATO CARDIOVASCULAR
A partir de la sexta semana de gestacin, el volumen sanguneo materno aumenta de un 25 a un 40% a trmino. Volumen plasmtico se incrementa en un 50%, la masa eritrocitaria 15%, el incremento no equilibrado de volumen plasmtico con respecto a la masa eritrocitaria produce la anemia fisiolgica del embarazo. Ante una hemorragia quirrgica aguda, la parturienta requiere transfusin ms rpido para mantener un hematocrito por arriba del 30%, que es el necesario para oxigenacin fetal ptima. Las protenas plasmticas disminuyen un 25%, lo cul ocasiona que aumente la fraccin libre de frmaco que se une a ellas. Aumenta el Gasto Cardiaco 40 50%, Frecuencia Cardiaca aumenta 10%, existe compresin de los grandes vasos por el tero grvido, provocando alteraciones en la hemodinamia materna en posicin supina.

CAMBIOS RESPIRATORIOS
El crecimiento progresivo del tero, eleva el diafragma y ensancha las costillas inferiores, lo que disminuye el volumen de reserva espiratorio 20%, el volumen residual 20%, y notoriamente la capacidad residual funcional (FCR),20%. A partir de la semana 8 a la 12, el consumo de oxigeno aumenta de manera gradual de 20 a 40% a trmino, debido a estos 2 factores, la embarazada que es sometida a una intervencin quirrgica, tiene riesgo de hipoxemia rpida e intensa durante periodos de apnea. (Durante la induccin de secuencia rpida e intubacin).

CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El embarazo aumenta la sensibilidad de los anestsicos inhalados. La concentracin alveolar mnima (MAC), disminuye de 25 a 40%. Los factores que contribuyen a esta disminucin pueden incluir progesterona que tiene un efecto sedante y opiodes endgenos. El embarazo tambin aumenta la sensibilidad de agentes intravenosos y anestsicos locales, desde etapa tan temprana, como el primer trimestre el grado de bloqueo sensorial, despus del bloqueo epidural de anestsicos locales se incrementa en comparacin con la mujer no embarazada.

SMAGO Prohibida su copia

Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra. Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Pgina 3 de 10

CAMBIOS EN EL APARATO DIGESTIVO

La secrecin de gastrina por la placenta aumenta el volumen y la acidez de las secreciones gstricas. El desplazamiento anatmico del estmago por el tero, aumenta la presin intragstrica en etapas avanzadas del embarazo.

CAMBIOS RENALES Y HEPTICOS

La filtracin glomerular aumenta, adems de disminuir la creatinina plasmtica y el nitrgeno ureico, puede alterar la farmacocintica de ciertos frmacos. Existe una dilatacin de los clices y pelvis renales que puede provocar cierta estasis; como adems el tero grvido comprime los urteres , lo que favorece a la infeccin de vas urinarias. Hay una disminucin hasta del 28% de la colinesterasa plasmtica.

TERATOGENICIDAD FETAL
Generalmente se reconocen 3 etapas de susceptibilidad. Durante las primeras 2 semanas de vida intrauterina, los teratgenos tiene un efecto ya sea letal o nulo sobre el embrin. El periodo ms crtico es de la tercera a la octava semana, cundo se produce la organognesis; la exposicin de un frmaco durante este priodo puede producir anormalidades considerables sobre el desarrollo. De la octava semana en adelante la organognesis esta completa y se realiza el crecimiento de los rganos. La exposicin a teratgenos, durante este ltimo periodo suele producir como resultado, anormalidaes morfolgicas solo de orden menor, pero puede causar anormalidades fisiolgicas significativas y retardo de crecimiento. Las influencias teratgenicas de los agentes anestsicos, han sido estudiadas extensamente en animales, los estudios humanos retrospectivos no han sido conclusivos, sin embargo es importante determinar, que como en el caso de todos los frmacos, la exposicin a agentes anestsicos, debe mantenerse a un mnimo en lo referente al nmero de agentes, dosis y duracin de la exposicin.

AGENTES INDUCTORES

Tiopental. Es taratgeno en embriones de pollo a dosis de 0.2 a 4 mg, las anomalias incluyeron anencefalia, rotacin de extremidades, rotacin del cuello, microftalma, hemorragia cerebral y muerte. En ratas, hasta 100 mg/kg de tiopental, no tienen efecto, si bien algunos ratones mostraron retraso de crecimiento, pero estos hallazgos requirieron dosis de tiopental bastante mayores que las usadas en la clnica. Su prolongada historia de administracin segura en embarazadas justifica continuar usndolo.

SMAGO Prohibida su copia

Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra. Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Pgina 4 de 10 Etomidato: En ratas, tiene efecto embriotxico, cundo se administra a dosis uno a cuatro veces mayores que la normal humana. La dosis de 0.3-5 mg/kg disminuyeron de manera notoria la supervivencia al nacimiento a ratas, (Mayor grado de bitos). Propofol: Ratas y conejos que recibieron 15 mg/kg de propofol ( Seis veces la dosis de induccin, recomendada en seres humanos), al da durante el embarazo, no mostraron efectos en la reproduccin. Ketamina: Por va IM, no mostr efectos teratgenos, a diferencia de va IV y de acuerdo a la dosis administradas, encontrando desde defectos del tubo neural hasta hemorragia de rganos internos en el embrin.

AGENTES INHALATORIOS
Enflurano. En la fase principal de organognesis, por mas de 4 a 6 horas con concentraciones de 1.0%, produjo mayor incidencia de paladar hendido, fusin vertebral, anomalias renales a dosis ms altas en ratas. La administracin de enfluorane a 1 MAC, durante 6 horas, no revelaron efectos teratgenos. Isoflurano. Se mostr embriotoxicidad en ratones a dosis seis veces mayores a las normalmente usadas en seres humanos. Desflurano. Su administracin, durante el periodo crtico de deasarrollo hasta el nacimiento a dosis de 1 MAC hora/da. Sevoflurano. A 1 MAc, sin absorbedor de CO2, no mostraron efectos ambriotxicos teratgenos. Halotano. A 1 MAC, en 25% de O2, durante 12 horas, durante la organognesis

presentaron anomalas esquelticas, por el contrario a exposiciones ms breves (una hora), a casi 2 MAC en ratas y 3 MAC en conejas, en 5 das sucesivos durante periodos diferentes del desarrollo, no tuvieron efectos sobre el resultado del embarazo. La exposicin a largo plazo de concentraciones subanestsicas produjo retraso de crecimiento pero ninguna anomala. Oxido Nitroso.Ha sido un anestsico muy importante durante muchos aos, tiene una larga historia de uso, al parecer seguro para anestesia y analgesia en obstetricia, sin embargo en aos recientes, la informacin acerca de los efectos metablicos de N2O, impulso una controversia acerca de su uso en etapas tempranas del embarazo. Anestsicos Locales. En tanto los anestsicos locales pueden tener efectos neurotxicos directos, casi todos los datos sugieren que carecen de acciones txicas embrionarias o fetales. No existen datos que sugieran teratogenicidad en animales ntegros por cualquier anestsico local.

SMAGO Prohibida su copia

Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra. Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Pgina 5 de 10

PROCEDIMIENTOS FRECUENTES ESPECIFICOS

CERCLAJE CERVICAL: Es la intervencin quirrgica usada para evitar la prdida gestacional en el segundo trimestre por incompetencia cervical. Un cuello incompetente parece ser producto de debilidad del orificio cervical interno, causada por traumatismos, factores congnitos o embarazos mltiples. El tratamiento es aumentar la resistencia del cuello al borramiento y dilatacin y as evitar la prdida fetal. La tcnica quirrgica para el cerclaje puede ser vaginal o transabdominal. No existe un consenso entre anestesilogos y obstetras, en cuanto a la anestesia ideal para el cerclaje cervical. El procedimiento requiere analgesia adecuada y relajacin de la pared vaginal. El cirujano debe retraer la vagina lo suficiente para exponer el cuello a fin de manipularlo quirrgicamente. Se ha realizado bajo anestesia general (con o sin un inhalador potente), regional ( epidural o raqudea), local (bloqueo paracervical o de nervios pudendos), y sin

anestesia todos con tasas equivalentes de xito. El temor de que pudiera iniciarse actividad uterina con la manipulacin del cuello durante el procedimiento, ha llevado a algunos autores a recomendar la anestesia general con un inhalador potente, porque permite una relajacin uterina dependiente de la dosis. Sin embargo recordemos que ninguno de los inhaladores potentes, provee relajacin uterina despus del trmino de su efecto. La mayor parte de los mdicos anestesilogos recomiendan la anestesia regional, en particular la anestesia raqudea, debido a la pequea dosis farmacolgica necesaria para lograr relajacin adecuada y analgesia, constituye la principal ventaja de esta tcnica.

CIRUGA OVARICA
La ciruga por quistes de ovricos, contribuye con hasta el 39% de las operaciones durante el embarazo. Los tumores anexos complican uno de 556 embarazos, casi 33%, son quistes persistentes del cuerpo amarillo y otro 33%, teratomas quisticos benignos, de esos tumores 2 a 5% son cancerosos. Las indicaciones para la extirpacin de esos tumores incluyen cualquier sospecha de rotura, torsin o posible obstruccin del plano de salida de la pelvis durante el trabajo de parto, siempre que sean mayores de 6 a 10 cm. Es recomendable diferir la ciruga de quistes, siempre y cundo sea posible hasta la semana 14 a 16, con la finalidad de permitir a la placenta desarrollar su funcin endocrina antes de eliminar el cuerpo amarillo.

SMAGO Prohibida su copia

Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra. Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Pgina 6 de 10

EMBARAZO ECTPICO
La implantacin fuera del tero es la complicacin quirrgica, ms importante del embarazo. La incidencia se ha triplicado en los ltimos aos con una tasa de 16.8 por 1000 embarazos. Hasta hace poco la atencin tradicional de tumores ovricos y embarazo ectpico, era por Laparotoma exploradora, por lo general se hace exploracin abierta cundo se

sospecha de embarazo ectpico roto o tumores anexos. Actualmente la laparoscopia se ha tornado en un procedimiento quirrgico ginecolgico no obsttrico frecuente realizado durante el embarazo por sus ventajas: *Menor dolor y exposicin fetal limitada a opiodes postoperatorios. *Mejor vista del contenido abdominal con mnima manipulacin uterina *Retorno ms rpido a la movilidad, que aminora la incidencia de tromboflebitis. En tanto las ventajas maternas de la laparoscopia son claras, sus efectos sobre el embrin o feto son controvertidos. La laparoscopia requiere insuflacin intraabdominal de CO2, para lograr una exposicin ademada. La insuflacin intraabdominal de CO2, de15 mmHg indujo hipercapnia materna y academia respiratoria.

CIRUGA NO GINECOLOGICA
APENDICECTOMIA Es el problema mdico ms frecuente que se presenta en la embarazada, que requiere intervencin quirrgica. Contribuye con ms del 66% de las operaciones por enfermedad digestiva durante la gestacin. Se sugiere que la incidencia de apendicitis es mayor durante el embarazo, debido a los decrementos de la motilidad gastrointestinal, relacionados con la progesterona. El embarazo no es una contraindicacin de la apendicetoma; tampoco debera ser motivo de retraso. La apendicetoma durante el embarazo, se ha realizado tanto bajo anestesia regional como general. Ambas proveen analgesia y condiciones quirrgicas adecuadas. El temor de teratogenicidad durante la embriognesis (primer trimestre del embarazo), nos hace preferir la anestesia regional en este periodo. Sin embargo despus del primer trimestre es aconsejable la anestesia general con intubacin endotraqueal, porque brinda mejor oxigenacin, menos hipotensin y mejor relajacin abdominal. En realidad ambas tcnicas son seguras y eficaces durante la gestacin. El margen de seguridad de todos los anestsicos durante el embarazo es excelente. La eleccin de la tcnica anestsica debe hacerla el anestesilogo, de acuerdo con la paciente y el cirujano.

SMAGO Prohibida su copia

Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra. Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Pgina 7 de 10 COLECISTECTOMIA Una situacin clnica menos frecuente, aunque igualmente preocupante, son los problemas de vas biliares en la paciente embarazada, sea coledocolitiasis o colecistitis aguda, son el segundo trastorno abdominal no obsttrico ms frecuente que se encuentra en el embarazo, con una incidencia de 1 en 1259 parturientas. El embarazo parece predisponer la formacin de clculos biliares. La progesterona relaja el msculo liso de la vescula biliar y disminuye su respuesta a la colecistocinina. Las indicaciones de Colecistectomia durante el embarazo deben de individualizarse, al estado y cuadro clnico. Suele indicarse la ciruga cundo: *El clico biliar es repetitivo y no responde al tratamiento conservador en 4 das *Se sospecha de perforacin *Hay ictericia obstructiva significativa *Siempre que no puede descartarse otra urgencia intraabdominal. Hasta hace poco la colecistectomia abierta era la tcnica ideal en embarazadas, sin embargo en la actualidad, la colecistectomia laparoscpica se ha vuelto la principal tcnica. Inicialmente se considero a la gestacin una contraindicacin absoluta de la colecistectomia laparoscpica, sin embargo recientemente surgi el inters por la aplicacin de la tcnica en la paciente embarazada, con gran xito durante el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo. Las ventajas de este procedimiento es menor dolor postoperatorio, aminora los requerimientos de analgsicos opiodes, requiere menos tiempo de reposo en cama. La anestesia general, es la tcnica ideal para la colecistectomia abierta o laparoscpica. Un estudio reciente describe el uso de anestesia epidural lumbar, hasta (T8), y torcica (T4 a T11), para la colecistectomia laparoscpica, en pacientes con 15 a 19 SDG, reduciendo la insuflacin de abdomen a 10 mmHg, y se utiliz dispositivo de elevacin de la pared abdominal en otra, ambas estuvieron cmodas y satisfechas con la anestesia. NEUROCIRUGIA HEMORRAGIA INTRACRANEAL por rotura de aneurisma o malformacin arteriovenosa (AVM), es una complicacin devastadora del embarazo, con mortalidad materna hasta del 50%. TUMORES. La gestacin puede acelerar el avance y empeorar los sntomas del mismo, como meningiomas. TRAUMATISMOS. La incidencia de traumatismos craneoenceflicos, durante el embarazo no es diferente a la poblacin no gestante.

SMAGO

Prohibida su copia
Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra. Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Pgina 8 de 10 La anestesia para procedimientos neuroquirrgicos durante el embarazo requiere equilibrar el riego cerebral y condiciones quirrgicas ptimas, por la necesidad de mantener el bienestar fetal y la relajacin uterina. CIRUGIA CARDIACA Las demandas fisiolgicas del embarazo pueden causar, descompensacin aguda de una cardiopata valvular congnita o isqumica, antes compensada. Sin embargo la incidencia de cardiopatas de todos los tipos durante el embarazo es menor al 1% y la disfuncin cardiaca grave sea muy rara.

MOMENTO EN EL CUL SE DEBE REALIZAR LA CIRUGA

En la paciente gestante debe evitarse la intervencin quirrgica, que no sea urgente para proteger al feto en desarrollo. Si debe practicarse el procedimiento la etapa ms segura es el segundo trimestre, porque el uso de frmacos durante la organognesis y la hipoxia durante el primer trimestre pueden producir anomalas congnitas.

MANEJO ANESTSICO
PERIODO PREANESTSICO Estas pacientes suelen presentar gran ansiedad y preocupacin por los riesgos de la anestesia y la ciruga sobre su embarazo y el estado fetal. La ansiedad extrema produce un aumento de las catecolaminas circulantes vasoconstriccin y por , consiguiente disminucin de la perfusin uterina. La visita preoperatorio con una adecuada informacin sobre la anestesia disminuye mucho la ansiedad. Debemos administrar profilaxis farmacolgica para la broncoaspiracin, con antagonistas de receptores H2(ranitidina, cimetidina), en la noche previa y en la maana de la operacin para disminuir el cido gstrico (volumen como acidez), debemos valorar la posible dificultad para la intubacin. A partir de la semana 22 de gestacin es importante manejarle lateralizacin en decbito lateral izquierdo, contar con monitoreo fetal y uterino. PERIODO INTRAOPERATORIO La anestesia local, regional o general, pueden brindar condiciones quirrgicas adecuadas en embarazadas. La eleccin final de la tcnica debe basarse en el estado materno, la extensin y regin anatmica a operar y la experiencia del anestesilogo. Casi todos los anestesilogos en obstetricia prefieren la anestesia regional cundo es posible debido a sus ventajas: *Aminora el riesgo de aspiracin materna, en tanto se mantenga la sedacin complementaria en un mnimo.

SMAGO Prohibida su copia

Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra. Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Pgina 9 de 10 *Disminuye la exposicin fetal a frmacos, en particular si se usa bloqueo subaracnoideo *Utiliza anestsicos locales que a diferencia de los inhalados, no son teratgenos conocidos. *Permite el uso intratecal o epidural de opiodes para alivio de dolor transoperatorio y postoperatorio. Las ventajas que ofrece la anestesia regional, no quiere decir que la anestesia general sea inadecuada. Una anestesia general, cuidadosamente realizada no conlleva mayor riesgo materno que la anestesia regional o local. Anestesia general. Es importante tomar en cuenta. Desnitrogenar cuidadosamente a ala apaciente utilizando O2 al 100% con mascarilla antes de la induccin para disminuir el riesgo de hipoxemia materna y fetal. Realizar tratamiento profilactico de cido gstrico, realizar tcnica de secuencia rpida con intubacin y compresin cricoidea. Debido al riesgo de aspiracin, se debe valorar adecuadamente el momento de la extubacin. La ventilacin adecuada es importante durante la anestesia general. La hiperventilacin mecnica disminuye notoriamente el riego sanguneo uterino. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Las embarazadas de ms de 22 semanas, se mantendrn durante el postoperatorio en decbito lateral y sino es posible con lateralizacin del tero. En este periodo es primordial el monitoreo de la FCF, y la existencia de dinmica uterina, esta ltima hasta 24 hrs despus de la intervencin para prevenir el parto prematuro. Adems es importante evitar las situaciones que ponen peligro al feto como son, fiebre materna, hipotensin y dolor.

SMAGO Prohibida su copia

Manejo Anestsico de la Paciente Embarazada para Ciruga No Obsttrica Dra. Maribel Rivera San Pedro IX CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GIN ECOLOGA Y OBSTETRICIA Pgina 10 de 10

BIBLIOGRAFIA
1.- Brodsky JB, Cohen EN, Brown BW Jr, Wu ML, Witcher C. Suger during pregnancy and fetal outcome. Am J Ostet Gynecol 1999;138-1165. 2.- Lund CJ, Donovan JC. Blood volume during pregnancy:significance of plasma and red cell volumes Am, J Obstet Gynecol 2000;98-393 3.- Martin C Varner MV, Physiologic changes in pregnancy: surgical implications Cin Obstet Gynecol 1994;37:241 4.- Palahniuk RJ, Shnider SM Eger EI II. Pregnancy decrease the requeriment for inhales anesthetic agent. Anesthesiology 1998;41:82 5.- O` Sullivan g. Gastric emptying during pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth 1996;2:216 6.- Marx GF, Joshi CW, Orkin LR. Placental transmission of nitrous oxide. Anestehesiology 1998;32:429 7.- Mazze RI Fujinaga, M, Rice SA, Harris SB, Baden JM, Reproductive and teratogenic effects of nitrous oxide, halothane isoflurane and enflurane in spregue -Dawley rats. Anesthesiology 1996;64:339 8.- Mazze RI Kallen B, Appendectomy during pregnancy: a Swedish registry studyof 778 cases. Obstet Gynecol 1999;77:835. 9.- Babler EA. Perforative appendicitis complicating pregnancy JAMA1990:51:1310 10.- Hill LM jhonson CE Lee RA. Cholecistectomic during pregnancy.Obstet Gynecol 1995:46:291

SMAGO

Prohibida su copia