Suturas Continuas Versus Inter Rump Id As para La Episiotomia

Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de la episiotoma o los desgarros de segundo grado
Kettle C, Hills RK, Ismail KMK

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................5 RESULTADOS.............................................................................................................................................................6 DISCUSIN.................................................................................................................................................................7 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................8 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................8 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9 TABLAS......................................................................................................................................................................11 Characteristics of included studies.....................................................................................................................11 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................16 CARTULA................................................................................................................................................................16 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................18 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................19 01 Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de todas las capas o la piel perineal sola........19 01 Dolor a corto plazo - hasta el da 10.......................................................................................................19 02 Analgesia - hasta el da 10.....................................................................................................................19 03 Nueva sutura - hasta 3 meses................................................................................................................20 04 Dolor a largo plazo - hasta 3 meses despus del parto.........................................................................20 05 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto....................................................................................20 06 Imposibilidad de reanudar el coito sin dolor - 3 meses despus del parto.............................................21 07 Extraccin del material de sutura -hasta 3 meses despus del parto....................................................21 02 Anlisis de subgrupos: continua versus interrumpida (todas las capas).......................................................21 01 Dolor a corto plazo - hasta el da 10.......................................................................................................21 02 Analgesia - hasta el da 10.....................................................................................................................22 03 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto....................................................................................22 03 Anlisis de subgrupos: continua versus interrumpida (piel sola)...................................................................22 01 Dolor a corto plazo - hasta el da 10.......................................................................................................22 02 Analgesia - hasta el da 10.....................................................................................................................23 03 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto....................................................................................23
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Kettle C, Hills RK, Ismail KMK
Esta revisin debera citarse como: Kettle C, Hills RK, Ismail KMK. Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de la episiotoma o los desgarros de segundo grado (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 12 de julio de 2007
RESUMEN Antecedentes Millones de las mujeres en todo el mundo son sometidas a sutura perineal despus del parto y el tipo de reparacin puede afectar el dolor y la curacin. Durante ms de 70 aos, los investigadores han sugerido que las tcnicas continuas de sutura sin cierre para la reparacin de la vagina, los msculos perineales y la piel se asocian con menos dolor perineal que los mtodos interrumpidos tradicionales. Objetivos Evaluar los efectos de las suturas continuas versus suturas absorbibles interrumpidas para la reparacin de la episiotoma y los desgarros perineales de segundo grado despus del parto. Estrategia de bsqueda Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (junio 2007). Criterios de seleccin Ensayos aleatorios que compararan suturas continuas versus suturas interrumpidas para la reparacin de la episiotoma y los desgarros de segundo grado despus del parto vaginal. Recopilacin y anlisis de datos Tres autores de la revisin evaluaron la calidad de los ensayos de forma independiente. Dos de los tres autores extrajeron de forma independiente los datos y un tercer autor los comprob. Se contact con los autores de los estudios para obtener informacin adicional. Resultados principales Se incluyeron siete estudios, con 3 822 mujeres al ingreso de cuatro pases. Los ensayos fueron heterogneos con respecto a la habilidad y el entrenamiento de los cirujanos. El metanlisis demostr que las tcnicas de sutura continua comparadas con las suturas interrumpidas para el cierre perineal (todas las capas o piel perineal solamente) se asocian con menos dolor hasta 10 das despus del parto (riesgo relativo [RR] 0,70; intervalo de confianza del 95%: 0,64 a 0,76). El anlisis de subgrupos demostr que hay una mayor reduccin del dolor cuando se usan las tcnicas de sutura continua para todas las capas (RR 0,65; IC del 95%: 0,60 a 0,71). Hubo una reduccin general del uso de analgesia asociado con la tcnica subcutnea continua versus puntos interrumpidos para la reparacin de la piel perineal (RR 0,70; IC del 95%: 0,58 a 0,84). El anlisis de subgrupos demostr ciertas pruebas de reduccin de la dispareunia que experimentan las participantes en los grupos con sutura continua de todas las capas (RR 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,98). Tambin hubo una reduccin de la extraccin de suturas en los grupos de sutura continua versus interrumpida (RR 0,54; IC del 95%: 0,45 a 0,65), pero no se observ ninguna diferencia significativa en la necesidad de volver a suturar las heridas o el dolor a largo plazo.
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Conclusiones de los autores Las tcnicas de sutura continua para el cierre perineal, comparadas con los mtodos interrumpidos, se asocian con menos dolor a corto plazo. Adems, si se usa la tcnica continua para todas las capas (vagina, msculos perineales y piel) comparada con la piel perineal solamente, la reduccin del dolor es aun mayor.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Las suturas continuas causan menos dolor que las interrumpidas cuando se usan para reparar el perineo despus del parto Cuando la mujer da a luz, en ocasiones se desgarra el perineo (el rea entre la abertura vaginal y el ano) o puede ser necesario practicar una episiotoma (corte quirrgico) para aumentar el tamao de salida. Las episiotomas y las desgarros que involucran la capa muscular (segundo grado) necesitan puntos. En el Reino Unido solo, aproximadamente 1 000 mujeres por da recibirn puntos perineales despus del parto vaginal y millones ms a nivel mundial. Una partera o mdico cerrar la episiotoma o el desgarro de segundo grado en tres capas (vagina, msculo perineal y piel). Tradicionalmente se sutura la vagina con un punto cerrado continuo y los msculos perineales y la piel se reparan con aproximadamente tres o cuatro puntos individuales, que necesitan anudarse por separado para prevenir que se suelten. Durante ms de 70 aos, los investigadores han sugerido que el "mtodo sutura continua sin cierre" es mejor que los "mtodos interrumpidos tradicionales". Esta revisin investig los "mtodos de sutura continua" en comparacin con los "mtodos de sutura interrumpida tradicional" e identific siete ensayos que incluyeron 3 822 mujeres. Los resultados de los ensayos mostraron que las suturas apenas debajo de la piel (subcutneas) estn asociadas con menos dolor; sin embargo, cuando se usa el "mtodo de suturas continuas" para la reparacin de las tres capas, hay an menos dolor. Se necesitan otros estudios para evaluar los programas de entrenamiento de reparacin perineal. Adems, se necesitan estudios para investigar las intervenciones que pueden reducir la incidencia del traumatismo perineal durante el parto.
ANTECEDENTES Prevalencia y morbilidad La reparacin perineal es un aspecto del parto que afecta a millones de mujeres en todo el mundo y puede dar lugar a morbilidad materna a largo plazo. En el Reino Unido aproximadamente 85% (n = 637 500) de las mujeres presentarn un grado de traumatismo perineal durante el parto vaginal y de estas, 60%-70% requerir puntos (McCandlish 1998; Sleep 1984). Sin embargo, las tasas de traumatismo perineal variarn considerablemente segn las prcticas individuales y las polticas del personal y las instituciones a nivel mundial. El traumatismo perineal puede ocurrir espontneamente durante el parto, o la partera o el obstetra pueden necesitar hacer una incisin quirrgica (episiotoma) para aumentar el dimetro de la salida vaginal y as facilitar el nacimiento del recin nacido. Los desgarros espontneos se clasifican en: primer grado (que afecta la piel perineal solamente), segundo grado (los msculos perineales y la piel), tercer grado (lesin del esfnter anal - 3a = < 50% del esfnter anal externo desgarrado; 3b = > 50% del esfnter anal externo desgarrado; 3c = lesin del esfnter anal externo e interno) y cuarto grado (lesin del perin incluyendo el esfnter y el epitelio anal) (Fernando 2006). La mayora de las mujeres presenta algn malestar o dolor a corto plazo despus de la reparacin perineal, y hasta 20% presentar problemas a largo plazo como dispareunia superficial (coito doloroso) (Glazener 1995; Klein 1994; Sleep 1984). La morbilidad materna a corto y a largo plazo asociada con la reparacin perineal puede llevar a importantes problemas fsicos, psicolgicos y sociales, afectando la capacidad de la mujer para atender a su recin nacido y a otros miembros de la familia (Sleep 1991). El hecho de que las mujeres no consultan por muchos problemas a los profesionales sanitarios genera preocupacin (Glazener 1995; Glazener 1997; MacArthur 1991)). Tcnicas de reparacin perineal La tcnica sutura de la lesin perineal despus del parto puede tener un efecto considerable sobre el tipo y el grado de morbilidad en mujeres a corto y a largo plazo. La lesin perineal se repara tradicionalmente en tres etapas. Primero, se aplica una sutura continua "cerrada" para cerrar la herida vaginal, comenzando en el vrtice y finalizando a nivel de la horquilla vulvar con un nudo en asa. La sutura "cerrada" se usa tradicionalmente para reparar el traumatismo vaginal, ya que una sutura continua "corrediza" puede causar acortamiento de la vagina si est muy ajustada, aunque no se han realizado estudios para investigar esta teora. A continuacin, se vuelven a aproximar los msculos profundos y superficiales con tres o cuatro suturas interrumpidas y finalmente, se cierra la piel perineal con puntos continuos subcutneos o interrumpidos transcutneos. Durante ms de 70 aos, los investigadores han sugerido que las tcnicas de sutura continua sin cierre para la reparacin de la vagina, los msculos perineales y la piel son mucho mejores que los mtodos "tradicionales" interrumpidos
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en cuanto al alivio del dolor despus del parto; sin embargo, todava no hay un uso generalizado (Christhilf 1962; Detlefsen 1980; Fleming 1990; Guilhem 1960; Isager-Sally 1986; Mandy 1951; Olah 1994; Rucker 1930; Rucker 1939). Fleming 1990 public su experiencia al usar una tcnica de sutura continua, suelta, sin cierre y simple con suturas subcutneas para coaptar la piel. Las mujeres informaron poco dolor perineal despus de la reparacin con la tcnica continua comparada con las pacientes que fueron sometidas a mtodos de sutura interrumpidos ms tradicionales. Las diferencias en el dolor entre las dos tcnicas pueden ser debidas a una mayor tensin de la sutura causada por el edema del tejido perineal. Es muy fcil sobreajustar los puntos interrumpidos o cerrados, lo que puede limitar la distribucin del edema tisular y causar aumento del dolor. Con la tcnica continua, la tensin es transferida a todo lo largo de una nica sutura; adems, las suturas de la piel se insertan bastante por debajo de la superficie de la misma, por lo que se evitan las terminaciones nerviosas. Es ms, se informan buenos resultados cosmticos a 6 semanas despus del parto (Fleming 1987). Sin embargo, los resultados de Fleming se basaron exclusivamente en un estudio observacional y ningn ensayo comparativo controlado aleatorio. Ms recientemente, un ensayo controlado aleatorio amplio, realizado en el Reino Unido, compar la tcnica continua con el ms mtodo interrumpido tradicional de reparacin perineal y se informaron resultados similares (Kettle 2002)). Tambin hay pruebas de que si se realiza la reparacin perineal con material de sutura absorbible, como poliglactina estndar 910 (Vicryl; Ethicon, Edimburgo, Reino Unido) o cido poligliclico (Dexon; Davis y Geck, Gosport, Reino Unido) en comparacin con catgut, se reduce el dolor perineal a corto plazo; sin embargo, hay mayor riesgo de extraccin de la sutura hasta 3 meses despus del parto (Kettle 1999). En estudios ms recientes se ha informado que el uso de una forma de absorcin ms rpida del material de sutura poliglactina 910 (Vicryl Rapide; Ethicon) se asocia con una reduccin significativa de extraccin de la sutura comparado con los materiales habituales de sutura absorbible (Kettle 2002)). Actualmente, las parteras del Reino Unido se encargan de suturar la mayor parte de las lesiones perineales despus del parto vaginal espontneo. Sin embargo, hay variaciones amplias en las tcnicas y en los materiales usados para la reparacin perineal entre los profesionales individuales y las unidades de maternidad. La justificacin de la tcnica de sutura elegida parece depender de la manera en que aprendiera el profesional que la realiza en lugar de basarse en evidencia clnica consistente. Es prctica comn que se les ensee a parteras y estudiantes a reparar el traumatismo perineal con el mtodo interrumpido, porque se considera ms fcil de aprender y puede causar menos problemas en manos de personas sin experiencia o novatas (Grant 1989). Sin embargo, Fleming 1990 inform que la tcnica continua era fcil de realizar y poda ensearse fcilmente a los profesionales sin experiencia.
Debe entrenarse adecuadamente a todos los profesionales en la reparacin perineal con el uso de la tcnica de sutura ms apropiada, basado en evidencia slida y no solamente en la costumbre. Propsito de la revisin El objetivo de esta revisin es examinar la investigacin disponible y establecer si hay pruebas cientficas claras de que la tcnica usada para la reparacin perineal, despus del parto, tiene relacin con el grado de dolor y dispareunia superficial que presentan las mujeres en el perodo posterior al parto. Esta revisin sistemtica incluye siete ensayos clnicos aleatorios y representa una actualizacin significativa de la revisin Cochrane anterior. OBJETIVOS Evaluar los efectos de los mtodos de sutura continua versus interrumpida (con materiales de sutura absorbibles) en la incidencia de morbilidad materna despus del parto a corto y a largo plazo despus de la reparacin de episiotoma o desgarros perineales de segundo grado tras un parto vaginal. Las pruebas compiladas en esta revisin les permitirn a los compradores, profesionales y consumidores de la asistencia sanitaria elegir la tcnica ms apropiada de reparacin perineal tanto en cuanto al beneficio para la salud como en cuanto al coste. Las principales medidas de resultados de inters son: dolor a corto y a largo plazo; cantidad de analgesia usada; tiempo de la reanudacin del coito sin dolor; dispareunia superficial; extraccin del material de sutura; nueva sutura de la herida. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios En esta revisin se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios pertinentes identificados que compararan suturas continuas versus interrumpidas para el cierre perineal (todas las capas o piel sola), con materiales de la sutura absorbibles. Se evaluaron todos los ensayos incluidos segn el mtodo de asignacin de tratamientos, la asignacin al azar, cegamiento de la evaluacin de resultado y el manejo de las exclusiones. Tipos de participantes Todas las mujeres primparas y multparas que han sido sometidas a una episiotoma o presentado desgarro perineal de segundo grado y necesitan sutura despus de un parto vaginal espontneo o instrumental. Tipos de intervencin Todo las comparaciones controladas aleatorias de suturas continuas versus interrumpidas para el cierre perineal (todas las capas o piel sola) despus del parto vaginal con material de
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sutura absorbible. Los ensayos que compararon las tcnicas de sutura continua con suturas absorbibles versus tcnicas transcutneas interrumpidas con suturas no absorbibles para el cierre de la piel perineal fueron excluidos para evitar el efecto de confusin del material de sutura. Tipos de medidas de resultado La atencin principal est en las medidas de resultado relacionadas con la morbilidad postparto a corto y a largo plazo. Las principales medidas de resultado incluyen: el dolor a corto plazo; el uso de analgesia; la extraccin del material de sutura; la nueva sutura; el dolor a largo plazo; la imposibilidad de retomar el coito sin dolor; la dispareunia superficial. Se buscaron las opiniones de los consumidores con respecto a los resultados que esperaran de esta revisin a partir de los grupos locales, miembros del National Childbirth Trust y otros grupos de apoyo postnatal. Las medidas de resultado principales de inters desde el punto de vista de los consumidores fueron: dolor a corto y largo plazo, extraccin del material de sutura y reanudacin del coito sin dolor. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante contacto con el Coordinador de Bsqueda de Ensayos (junio 2007). El Coordinador de Bsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante: (1) bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); (2) bsquedas mensuales en MEDLINE; (3) bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales congresos; (4) bsqueda semanal de actualizacin permanente en otras 36 revistas, ms alertas mensuales de correo electrnico en BioMed Central. Los detalles sobre las estrategias de bsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resmenes de los congresos, as como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de informacin actualizada, se pueden encontrar en la seccin "Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios", dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas anteriormente, se les asigna un cdigo (o cdigos) dependiendo del tema. Los cdigos estn relacionados con los temas de la revisin. El Coordinador de Bsqueda de
Ensayos busca en el registro para cada revisin, utilizando estos cdigos en lugar de palabras clave. No se aplic ninguna restriccin de idioma. MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de estudios Tres autores de la revisin (Christine Kettle (CK), Robert K Hills (RKH) y Khaled MK Ismail (KMKI)) evaluaron y seleccionaron los ensayos para su inclusin en esta revisin de forma independiente. No fue posible evaluar la relevancia de los ensayos cegados porque los revisores conocieron los nombres de los autores, la institucin, la revista de publicacin y los resultados cuando se aplicaron los criterios de inclusin. Cualquier desacuerdo se resolvi mediante discusin. Evaluacin de la calidad metodolgica de los estudios incluidos La validez de cada ensayo se evalu mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005)). Para cada ensayo se describen los mtodos utilizados para la generacin de la secuencia de asignacin al azar. Se evalu de forma independiente la calidad metodolgica de cada ensayo individual y se recopilaron detalles sobre el mtodo de ocultacin de tratamientos, el sesgo de desercin, el sesgo de realizacin y si se realiz un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis). (1) Sesgo de seleccin (ocultacin de la asignacin) Cada ensayo recibi una puntuacin de calidad, mediante los siguientes criterios: (A) ocultacin adecuada de la asignacin: como la asignacin al azar por telfono, sobres oscuros cerrados y numerados de forma consecutiva; (B) ocultacin adecuada pero incierta de la asignacin: como una lista o tabla, sobres cerrados, o cuando el estudio no informa el enfoque de la ocultacin; (C) ocultacin de la asignacin inadecuada: como el uso de una lista abierta de tablas de nmeros aleatorios, nmero de historia clnica, fecha de nacimiento o das de la semana. (2) Sesgo de desercin (prdida de los participantes, p.ej., retiros, abandonos, desviaciones del protocolo) El cumplimiento del seguimiento se evalu mediante los siguientes criterios: (A) menos del 5% de prdidas de las participantes; (B) entre 5% y 9,9% de prdidas de las participantes; (C) entre 10% y 19,9% de prdidas de las participantes; (D) ms del 20% de prdidas de las participantes. (3) Sesgo de realizacin (cegamiento de participantes, investigadores y evaluacin de resultados)
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Se evalu el cegamiento con los siguiente criterios (obsrvese que tratamiento no poda cegarse en los ensayos incluidos en esta revisin): (A) cegamiento de las participantes (s/no/incierto); (B) Cegamiento of personal encargado de la atencin (s/no/incierto); (C) cegamiento de la evaluacin de resultados (s/no/incierto). Extraccin y administracin de los datos Los tres revisores (CK, RKH y KMKI) extrajeron todos los datos y los introdujeron en una planilla especfica de forma independiente. Dos autores de la revisin (CK y KMKI) introdujeron los datos en el programa informtico Review Manager (RevMan 2003)); el tercer revisor (RKH) extrajo los resultados de forma independiente y comprob la exactitud de los datos introducidos. Medidas del efecto del tratamiento Se realiz el anlisis estadstico con el programa Review Manager (RevMan 2003) para el clculo del efecto del tratamiento representado por el riesgo relativo y la reduccin del riesgo absoluto y proporcional. Se us el metanlisis de efecto fijos (sin presuncin) con el riesgo relativo para la combinacin de los datos a falta de heterogeneidad significativa. Datos dicotmicos Para los datos dicotmicos, se presentaron los resultados como riesgo relativo resumido con intervalos de confianza del 95%. Anlisis de casos disponibles Se analizaron los datos de todas las participantes sobre las que hubo informacin disponible en el grupo al cual se asignaron, independientemente de si recibieron o no la intervencin asignada. Evaluacin de la heterogeneidad Se aplicaron las pruebas de la heterogeneidad entre los ensayos, cuando fue apropiado, mediante la estadstica I. Si identificaron altos niveles de heterogeneidad entre los ensayos (que superaba el 50%); se explor mediante el anlisis predefinido de subgrupos y se realiz un anlisis de sensibilidad. Anlisis de subgrupos Se realizaron anlisis de subgrupos clasificando los ensayos completos con pruebas de interaccin segn lo descrito por Deeks 2001. Se realizaron los siguientes anlisis de subgrupos: (a) si el grupo de sutura continua us las tcnicas de sutura continua para todas las capas o la piel perineal sola. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Se incluyeron siete estudios, con 3 822 mujeres al ingreso de cuatro pases. Ensayos incluidos: Banninger 1978; Croce 1997; Detlefsen 1980; Isager-Sally 1986; Kettle 2002; Mahomed 1989; Morano 2006.
Los siete ensayos de esta revisin compararon las tcnicas de sutura continua con mtodos interrumpidos para el cierre perineal (todas las capas o piel sola). En los siete grupos de comparacin con "sutura interrumpida", el msculo perineal y la piel se unieron con puntos interrumpidos; mientras que, en el grupo de "sutura continua", dos de los ensayos incluidos usaron suturas interrumpidas para reparar los msculos perineales antes del cierre subcutneo continuo de la piel perineal (Banninger 1978; Mahomed 1989). Comparativamente, los otros cinco ensayos usaron una tcnica continua de sutura para cerrar la vagina y los msculos perineales antes del cierre subcutneo de la piel (Croce 1997; Detlefsen 1980; Isager-Sally 1986; Kettle 2002; Morano 2006) (ver "Caractersticas de los estudios incluidos" para ms detalles). Tres de los ensayos usaron el material de sutura con cido poligliclico (Dexon) para la reparacin de la vagina, los msculos perineales y la piel en cada grupo incluido en la revisin (Banninger 1978; Detlefsen 1980; Isager-Sally 1986). El ensayo Mahomed 1989 tuvo un diseo factorial equilibrado y los participantes en cada grupo fueron reparados con material de sutura con catgut crmico (aproximadamente 50%) y cido poligliclico (Dexon) (aproximadamente 50%). Asimismo, el ensayo Kettle 2002 us un diseo factorial 2 x 2 y los participantes fueron asignados a Vicryl Rapide (50%) o Standard Vicryl (50%) en cada grupo. El ensayo Morano 2006 us el material de sutura Vicryl Rapide para la reparacin perineal en ambos grupos de comparacin, mientras que Croce 1997 us el material de sutura catgut en ambos grupos. Los siete ensayos usaron material de sutura absorbible; sin embargo, hubo algunas variaciones entre tipo de material, y calibre y tamao de la aguja utilizados. Adems, hubo alguna heterogeneidad clnica entre los ensayos respecto de la habilidad y entrenamiento del profesional que realiz los procedimientos (ver "Caractersticas de los estudios incluidos" para ms detalles). Para los detalles de los estudios excluidos, ver "Caractersticas de los estudios excluidos". CALIDAD METODOLGICA Se hall que la calidad metodolgica de los siete ensayos incluidos en esta revisin sistemtica era inconsistente. Tres ensayos (Kettle 2002; Mahomed 1989; Morano 2006) recibieron una calificacin de "A" dado que tenan un alto nivel de calidad y reunan tres de los criterios evaluados. Segn se indic anteriormente, no fue posible cegar la evaluacin de resultado por las diferencias obvias en las tcnicas de sutura para el cierre de la piel perineal (transcutnea interrumpida versus subcutnea continuo). El ensayo Isager-Sally 1986 se calific con "B", porque cumpla dos de los criterios, y los otros tres ensayos (Banninger 1978; Croce 1997; Detlefsen 1980) se calificaron con "C", porque cumplan slo uno de los criterios.
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El tratamiento fue asignado "al azar" en seis de los ensayos; sin embargo, el mtodo usado se describi slo en Kettle 2002, Mahomed 1989 y Morano 2006. El ensayo Banninger 1978 us un mtodo cuasialeatorio de asignacin de tratamientos por "secuencia alterna", que conlleva un riesgo mayor de introduccin del sesgo de seleccin. Los ensayos Isager-Sally 1986, Kettle 2002, Mahomed 1989 y Morano 2006 informaron el uso de sobres cerrados, oscuros en la asignacin "al azar" ocultada de tratamientos para reducir el riesgo del sesgo de seleccin al ingresar en el estudio. El ensayo Isager-Sally 1986 asign al azar a un total de 600 mujeres a los dos grupos incluidos en el metanlisis; sin embargo aproximadamente 11% (n = 70 mujeres) fueron excluidas del estudio poco despus del ingreso. Los autores informaron que no fue posible seguir a estas mujeres, porque la mayora fue transferida con sus recin nacidos a un departamento peditrico en otra unidad o eligieron dejar el hospital antes del quinto da posterior al parto. Estas mujeres fueron se excluyeron del seguimiento de 3 meses. El anlisis de los datos de los ensayos Mahomed 1989 y Kettle 2002 eran del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis). El anlisis de los ensayos Banninger 1978, Croce 1997, Detlefsen 1980 y Morano 2006 parecen ser del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis), ya que se incluyeron todos los participantes asignados al azar a los grupos de tratamiento. Los ensayos Kettle 2002, Mahomed 1989, y Morano 2006 informaron la prdidas durante el seguimiento; no se informaron prdidas en los ensayos Banninger 1978, Croce 1997 y Detlefsen 1980 . No se usaron 22 sobres de asignacin al azar en el ensayo Mahomed 1989 y uno en el ensayo Kettle 2002. Los siete ensayos realizaron el seguimiento a largo plazo; slo 33% de las participantes volvieron para el seguimiento 3 meses ms tarde en el ensayo Banninger 1978 ; 90% regres para el examen de seguimiento a 2 meses en el ensayo Detlefsen 1980 ; 86% asignadas al azar inicialmente en el ensayo Isager-Sally 1986 respondi al cuestionario a los 3 meses (Isager-Sally 1986); 85% de las participantes respondieron a los 3 meses en el ensayo Mahomed 1989 ; 100% de las participantes respondieron a los 3 meses en el ensayo Croce 1997 ; 91% de las participantes respondieron a los 3 meses en el ensayo Morano 2006 y 96,7% en el ensayo Kettle 2002 . RESULTADOS Se incluyeron siete estudios, con 3 822 mujeres al ingreso, procedentes de cuatro pases. Dolor a corto plazo - hasta el da 10 despus del parto Seis ensayos presentaron datos en un formato apropiado para su inclusin en este anlisis (Banninger 1978; Croce 1997; Isager-Sally 1986; Kettle 2002; Mahomed 1989; Morano 2006). Los ensayos usaron diversas escalas categricas para medir el dolor que presentaron las mujeres, y los datos se combinaron e incluyeron en el metanlisis como resultados dicotmicos
(dolor o ningn dolor). Los seis ensayos indicaron tasas inferiores de dolor en los grupos experimentales en los que se usaron las tcnicas de sutura continua para el cierre perineal (todas las capas o piel sola). El metanlisis indica que el riesgo de dolor a corto plazo es menor cuando se usan las tcnicas de sutura continua para el cierre perineal versus las suturas interrumpidas (RR 0,70; IC del 95%: 0,64 a 0,76). Sin embargo, slo los ensayos Isager-Sally 1986, Kettle 2002 y Morano 2006 en realidad demostraron cualquier significacin estadstica entre los dos grupos (RR 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 0,81; RR 0,60; IC del 95%: 0,52 a 0,69 y RR 0,54; IC del 95%: 0,39 a 0,74 respectivamente). El anlisis de subgrupos muestra que hay una mayor reduccin del dolor asociado con la sutura continua de todas las capas (Croce 1997; Isager-Sally 1986; Kettle 2002; Morano 2006) (RR 0,65; IC del 95%: 0,60 a 0,71) versus subcutnea continua para el cierre de la piel perineal sola (Banninger 1978; Mahomed 1989) (RR 0,89, IC del 95%: 0,73 a 1,07). Analgesia - hasta el da 10 despus del parto Cuatro de los ensayos incluidos (Banninger 1978; Kettle 2002; Mahomed 1989; Morano 2006) presentaron datos con respecto al uso de analgesia en el postparto inmediato, que mostraron una reduccin general del uso de analgesia asociada a las tcnicas continuas para el cierre perineal versus suturas interrumpidas (todas las capas o piel sola) (RR 0,70; IC del 95%: 0,58 a 0,84). No hubo ninguna heterogeneidad significativa entre los resultados de los diferentes ensayos, ni cuando los resultados se estratificaron por mtodo de sutura. Nueva sutura de la herida - informada hasta 3 meses despus del parto Los datos con respecto a la incidencia de nueva sutura en los dos grupos de intervencin fueron proporcionados por cuatro ensayos. El ensayo Mahomed 1989 inform tres casos que requeran nueva sutura en cada grupo de comparacin; los ensayos Banninger 1978 y Morano 2006 no informaron ninguna y el ensayo Kettle 2002 inform tres casos en el grupo de tratamiento y un caso en el grupo de control. El metanlisis muestra que no hay ninguna diferencia en el riesgo de nueva sutura entre grupos; sin embargo, con slo 10 casos informados las cifras son demasiado bajas para establecer conclusiones fiables. Dolor a largo plazo - informado hasta 3 meses despus del parto Slo dos ensayos presentaron datos en un formato apropiado para su inclusin en este anlisis (Kettle 2002; Mahomed 1989). El ensayo Mahomed 1989 inform un aumento no significativo del dolor a largo plazo en el grupo (experimental) asignado a las suturas subcutneas continuas para el grupo de cierre de la piel perineal comparado con el grupo interrumpido transcutneo (control), (RR 1,10; IC del 95%: 0,77 a 1,57), mientras que el ensayo Kettle 2002 inform una disminucin en el dolor a largo plazo en el grupo de sutura continua (experimental) (RR 0,73; IC del 95%: 0,54 a 0,97). Sin embargo, en general el metanlisis mostr que no hubo diferencias significativas en el dolor a largo
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plazo entre los grupos experimental y control (RR 0,86; IC del 95%: 0,69 a 1,07). Dispareunia - informada hasta 3 meses despus de del parto Seis ensayos proporcionaron datos para su inclusin en este anlisis (Croce 1997; Detlefsen 1980; Isager-Sally 1986; Kettle 2002; Mahomed 1989; Morano 2006). Los ensayos Detlefsen 1980 y Isager-Sally 1986 informaron tasas inferiores de dispareunia en los grupos experimentales de sutura continua (todas las capas); sin embargo, slo el ensayo Detlefsen 1980 mostr una diferencia estadsticamente significativa. Por otro lado, el ensayo Mahomed 1989 encontr una incidencia mayor de dispareunia informada en el grupo experimental (continua subcutnea para cierre de piel perineal sola), que puede haberse debido al hecho de que ms mujeres en el grupo experimental haban reanudado el coito a los 3 meses. En trminos generales , el metanlisis no demostr ninguna reduccin estadsticamente significativa de la dispareunia presentada por los participantes en los grupos de tcnica continua (todas las capas o piel sola), (RR 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,06), aunque la presencia de heterogeneidad sumamente significativa entre el ensayo Detlefsen 1980 y los otros dificulta la interpretacin de cualquier medida de resumen. Imposibilidad de reanudar el coito sin dolor - hasta 3 meses despus del parto Dos ensayos (Kettle 2002; Mahomed 1989) presentaron datos para su inclusin en este anlisis. En trminos generales , no hubo diferencias significativas en la reanudacin indolora del coito entre los dos grupos, sin pruebas de heterogeneidad del efecto del tratamiento (RR 1,07; IC del 95%: 0,93 a 1,24). Extraccin del material de sutura - hasta 3 meses despus del parto Tres ensayos (Kettle 2002; Mahomed 1989; Morano 2006) proporcionaron datos para su inclusin en el anlisis. El ensayo Morano 2006 no inform ningn evento de extraccin de suturas en ninguno de los grupos, mientras que los ensayos Kettle 2002 y Mahomed 1989 informaron que la extraccin del material de sutura era menos frecuente en los grupos de cierre perineal continuo (RR 0,54; IC del 95%: 0,45 a 0,65). DISCUSIN El metanlisis de los datos aporta pruebas de que las tcnicas continuas para el cierre perineal (todas las capas o piel sola) causan menos dolor en postparto inmediato comparado con los mtodos de sutura interrumpida. Sin embargo, hay heterogeneidad significativa entre ensayos (p = 0,02) que puede ser un resultado de heterogeneidad clnica en cuanto al entrenamiento en reparaciones perineales y diferentes tcnicas de suturas usadas (ver detalles en la tabla de "Caractersticas de los estudios incluidos"). Para investigar la heterogeneidad de los resultados entre los diferentes ensayos, de acuerdo con la filosofa de Greenland 1987, se consideraron las fuentes posibles de heterogeneidad.
En particular, se investig la heterogeneidad de los efectos de tratamiento estratificados por sutura continua de todas las capas versus continua subcutnea para el cierre de la piel perineal sola. Cinco de los ensayos incluidos (Croce 1997; Detlefsen 1980; Isager-Sally 1986; Kettle 2002; Morano 2006) usaron una tcnica de sutura continua sin cierre para reparar la vagina y los msculos perineales con una sutura subcutnea continua para cerrar la piel en el grupo experimental; cuatro ensayos (Croce 1997; Detlefsen 1980; Isager-Sally 1986; Kettle 2002) usaron una sutura cerrada para la vagina, y suturas interrumpidas para reparar el msculo perineal y la piel en el grupo de control y el ensayo Morano 2006 us una sutura sin cierre para la reparacin del epitelio vaginal, tres o cuatro puntos interrumpidos para reparar los msculos perineales profundos y superficiales y puntos transcutneos para cerrar la piel. Los otros dos ensayos de Mahomed 1989 y Banninger 1978 usaron una sutura continua cerrada y puntos interrumpidos para reparar la vagina respectivamente; puntos interrumpidos para la capa muscular y puntos subcutneos continuos versus interrumpido para el cierre de la piel. La justificacin de realizar una sutura continua indica que cualquier beneficio sera ms grande en los ensayos que usan suturas continuas en todo momento para todas las capas, por lo que se investig al realizar el anlisis estratificado de subgrupos. Puede verse que una vez que se consideran los distintos tipos de sutura (sutura continua para todas las capas versus suturas continuas subcutneas para el cierre de la piel perineal nicamente), la heterogeneidad de resultados entre los ensayos no fue significativa, con la excepcin de la dispareunia, donde la mayor parte de la heterogeneidad provino de Detlefsen 1980 . Esto posiblemente puede relacionarse con la muy elevada incidencia de dispareunia (66,7%) informada en el grupo de control en el ensayo Detlefsen 1980 comparado con las tasas mucho menores en los grupos control de los otros cinco ensayos (20,8% promedio) (Croce 1997; Isager-Sally 1986; Kettle 2002; Mahomed 1989; Morano 2006). El ensayo Mahomed 1989 inform que el mtodo subcutneo de cierre de la piel perineal fue menos practicado y poco popular con algunos practicantes y hubo cierto cruzamiento de la asignacin de tratamientos (96 mujeres en el grupo subcutneo haban sido sometidas a suturas transcutneas interrumpidas). En el ensayo Kettle 2002 el cumplimiento de la asignacin de tratamientos fue muy alta. Quizs los mejores resultados producidos del ensayo Isager-Sally 1986 se debieron a la tcnica continua, que se introdujo varios meses antes del comienzo del ensayo, por lo que se asegur que todos los miembros del personal conocan la nueva tcnica de reparacin perineal. En el ensayo Kettle 2002 , las parteras recibieron entrenamiento estandarizado en ambas tcnicas (interrumpida y continua) antes de que comenzara el estudio. Sin embargo, debido a la rotacin de las parteras en la sala de partos y el retraso al comenzar el estudio, muchas de las parteras participantes no conocan la tcnica continua y fueron adiestradas durante la primera parte de la fase de reclutamiento. Durante la primera fase del ensayo
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Kettle 2002 , era ms probable que las parteras ms experimentadas realizaran la sutura continua. Este desajuste se consider en un anlisis de asociaciones posteriores; sin embargo, no haba ninguna prueba de heterogeneidad significativa entre grupos. El metanlisis tambin indic que las tcnicas continuas se asociaron con una reduccin de la necesidad de extraccin de las suturas hasta 3 meses despus del parto. Podra sostenerse que este resultado puede ser debido a que los puntos subcutneos continuos son menos accesibles que los transcutneos interrumpidos. No obstante, este resultado es importante, ya que para la mayora de las mujeres es molesta la extraccin de suturas de las heridas perineales. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Las pruebas de esta revisin muestran que las tcnicas de sutura continua para el cierre perineal se asocian con menos dolor a corto plazo. Sin embargo, si se usa la tcnica continua para todas las capas (vagina, msculos perineales y piel), el beneficio en cuanto al alivio del dolor es aun mayor. Por cada cinco mujeres que fueron suturadas con la tcnica continua (para todas las capas), habr una menos que se quejar de dolor hasta el da 10 despus del parto comparadas con los grupos de mtodo interrumpido. La tcnica continua es realizada fcilmente por el profesional novato o sin experiencia. Adems, tiene ventajas econmicas ya que la tcnica continua requiere un paquete de material de sutura por reparacin perineal en comparacin con dos o ms paquetes para el mtodo interrumpido (Kettle 2002)). Por consiguiente, se recomienda la tcnica de sutura continua sin cierre para la reparacin de los msculos de la vagina y perineales con sutura subcutnea continua para cerrar la piel perineal. Implicaciones para la investigacin La revisin ha destacado las siguientes reas que son dignas de la evaluacin adicional. Los ensayos futuros sobre traumatismo perineal deben abordar medidas de resultado que son importantes para las mujeres, incluidos los problemas sexuales y la disfuncin muscular del piso pelviano despus del parto a corto y largo plazo.
La investigacin de la repercusin de los programas de entrenamiento estandarizados para la identificacin, el tratamiento y la reparacin del traumatismo perineal en la morbilidad materna a corto y a largo plazo. Los ensayos clnicos para investigar las tcnicas de prevencin del traumatismo perineal. AGRADECIMIENTOS El Grupo de Embarazo y Parto (Liverpool) por su asistencia y apoyo durante la preparacin de esta revisin sistemtica. Como parte del proceso editorial previo a la publicacin, dos pares (un editor y un evaluador externos al equipo editorial), uno o ms miembros del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el asesor estadstico del grupo (Group's Statistical Adviser) realizaron comentarios sobre esta revisin. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Christine Kettle (CK) recibi una beca de Iolanthe Midwifery Research Trust en 1996, que proporcion financiacin para permitirle realizar un ensayo controlado aleatorio de reparacin perineal despus del parto (Kettle 2002)). El Iolanthe Midwifery Research Trust y Ethicon Ltd, Reino Unido (fabricantes de material de sutura) subvencionaron el empleo de un auxiliar administrativo a tiempo parcial para el procesamiento de los datos para ese ensayo. CK y Khaled MK Ismail realizan talleres de reparacin perineal a nivel nacional e internacional y han desarrollado un modelo de entrenamiento en episiotoma y desgarros de segundo grado con Limbs & Things de Reino Unido. Robert K Hills no tiene ningn conflicto de intereses conocido. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se facilitaron las fuentes de financiacin Recursos internos No se facilitaron las fuentes de financiacin
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REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Banninger 1978 {published data only} Banninger U, Buhrig H, Schreiner WE. A comparison between chromic catgut and polyglycolic acid sutures in episiotomy repair. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 1978;38:30-3. Croce 1997 {published data only} Croce P, Signorelli P, Dede A, Galli D. Selective episiotomy. Comparison of two suture techniques. Minerva Ginecologica 1997;49:449-53. Detlefsen 1980 {published data only} Detlefsen GU, Vinther S, Larsen P, Schroeder E. Intradermal suturing of episiotomy wounds compared with interrupted sutures. Ugeskrift for Laeger 1980;142:3117-20. Isager-Sally 1986 {published data only} Isager-Sally I, Legarth J, Jacobsen B, Bostofte E. Episiotomy repair immediate and long-term sequelae. A prospective randomized study of three different methods of repair. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1986;93:420-5. Kettle 2002 {published data only} Kettle C, Hills R, Jones P, Darby L, Gray R, Johanson R. Continuous vesus interrupted perineal repair with standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:2217-23. Mahomed 1989 {published data only} Mahomed K, Grant AM, Ashurst H, James D. The Southmead perineal suture study. A randomized comparison of suture materials and suturing techniques for repair of perineal trauma. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1989;96:1272-80. Morano 2006 {published data only} Morano S, Mistrangelo E, Pastorino D, Lijoi D, Costantini S, Ragni N. A randomized comparison of suturing techniques for episiotomy and laceration repair after spontaneous vaginal birth. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2006;13(5):457-62. Referencias de los estudios excluidos de esta revisin Bendsen 1980 Bendsen J, Madsen H. Intracutaneous suturing of episiotomy wounds. Comparison between polyglycolic acid (Dexon) intracutaneously and silk sutures in the skin. Ugeskrift for Laeger 1980;142:3120-2. Buchan 1980 Buchan PC, Nicholls JAJ. Pain after episiotomy - a comparison of two methods of repair. Journal of the Royal College of General Practitioners 1980;30:297-300. Doyle 1993 Doyle PM, Johanson R, Geetha T, Wilkinson P. A prospective randomised controlled trial of perineal repair after childbirth, comparing interrupted chromic catgut to subcuticular prolene for skin closure. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993;100:93-4. Hansen 1975 Hansen MK, Selnes A, Simonsen E, Sorensen KM, Pedersen GT. Polyglycolic acid (Dexon) used as suture material for the repair of episiotomies. Ugeskrift for Laeger 1975;137:617-20. Roberts 1993 Roberts M, Richardson L, Johnson D, Coleman S, Michael EM. A randomised trial of perineal repair following childbirth: a comparison of subcuticular poliglactina 910 (Vicryl) and interrupted black silk for perineal skin closure. Online Journal of Current Clinical Trials 1999;2:Doc 90.
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Banninger 1978 Allocated by 'alternating sequence' - quasi (non)-randomised. No information available regarding concealment of treatment allocation or whether analysis was by 'intention to treat'. Outcome assessment - not blinded. All participants entered into the trial were included in the analysis. 160 women having an episiotomy without complications. This was a subgroup of the main trial. Method of delivery - spontaneous vaginal with cephalic presentation. Parity - primigravidae. Mean age - group 1 = 25.2; group 2 = 24.8. Operator - doctors. Method of repair - described as below. Participants divided into 2 groups. Group 1 (n = 80) - vagina, perineal muscle and skin sutured using the interrupted technique with Dexon 2/0 on a 60 mm round bodied needle. Group 2 (n = 80) - vagina and perineal muscle sutured using the interrupted technique with polyglycolic acid (Dexon) 2/0 on a 60 mm round bodied needle. Perineal skin closed using a continuous intracutaneous (subcutaneous) technique with Dexon 3/0 on a 16 mm 3/8 circle atraumatic cutting needle. Included in analysis: Short-term pain - day 7. Analgesia - day 7. Resuturing - day 7. Dyspareunia - at 3 months. Setting - Switzerland. Method of repair - described. Training period - not described. Exclusion criteria - described. Only one-third of participants followed up at 3 months. Observation of cosmetic results at 3 months - no data available. Participant inclusion criteria described. Does not state if trial had Research Ethics Committee approval. C - Inadequate Croce 1997 Allocated by 'randomisation' matched for age, socioeconomic status and parity. No information available regarding concealment of treatment allocation. Analyses apparently intention to treat (all 202 women contribute) but no discussion of whether 202 women originally randomised. Outcome assessment - not blinded. 202 women with selective episiotomy. Mean age - group A: 29.5 years, group B: 27.7 years. Operator not stated. Method of repair - as described below. Participants divided into 2 groups. Group A (n = 100) - vaginal trauma sutured with a continuous (Guilmen-Pontonnier technique) with catgut. Group B (n = 102) interrupted (Blair-Donatti technique) with catgut.
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Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment Study Methods
Participants Interventions
Characteristics of included studies Outcomes Included in analysis: Short-term pain - at 24 and 76 hours. Long-term pain - at 1, 2 and 3 months postpartum. Dyspareunia. Also, infection, haematoma and cosmetic results (not reported). Setting - single center (Codogno Civic Hospital, Italy). Method of repair - described. B - Unclear Detlefsen 1980 Allocated by 'randomisation' - method not described. No information available regarding concealment of treatment allocation or whether analysis was by 'intention to treat'. Outcome assessment - not blinded. 117 women with a medio-lateral episiotomy. This was a subgroup of the main trial. Method of delivery - spontaneous vaginal with cephalic presentation. Parity - primigravida and multigravida included. Mean age - not specified between groups. Operator - doctors and midwives. Method of repair - as described below. Participants divided into 2 groups. Group 1 (n = 65) - vaginal trauma sutured with a continuous locking stitch, perineal muscle and skin sutured using the interrupted technique with Dexon 1/0 on a T-125 needle. Group 2 (n = 52) - vaginal trauma sutured with a continuous locking stitch, perineal muscle closed with a continuous non-locking (running) stitch and perineal skin closed using an intracutaneous (subcuticular) technique with Dexon 1/0 on a T-125 needle. Included in analysis: Dyspareunia - at 2 months. Not included in analysis due to data being presented in unsuitable format: Short-term pain - day 5. Analgesia - day 5. Setting - Denmark. Method of repair - described. Training period - midwives and doctors underwent training for 1 month in the new suturing technique used in Group 2. All women delivered between 01/04/78 and 31/07/78 with an episiotomy were randomised into the trial. Long-term follow up - 2 months and 6 months postpartum. Does not state if trial had Research Ethics Committee approval. B - Unclear Isager-Sally 1986 Allocated randomly into treatment groups. Concealed treatment allocation - sealed envelopes, (envelopes contained a number indicating the method to be used for repair). Outcome assessment - not blinded due to obvious differences in suturing techniques. Analysis for only those participants still in the hospital at 5th day (not 'intention to treat' - missing data possibly outcome dependent). 70 participants excluded from analysis - reasons stated.
Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
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Characteristics of included studies Participants 530 women with medio-lateral episiotomy were analysed. This was a subgroup of the main trial. Method of delivery - spontaneous or instrumental vaginal deliveries. Parity - primigravidae and multiparae. Mean age - group 1 = 27.5; group 2 = 27.1. Operators - midwives and experienced obstetricians. Method of repair - described as below. Participants divided into 2 groups. Group 1 (n = 263) - vaginal trauma sutured with a continuous locking stitch, perineal muscle and skin sutured using the interrupted technique with polyglycolic acid (Dexon) suture material gauge 0 - needle size not specified. Group 2 (n = 267) - vaginal trauma sutured with a continuous locking stitch, perineal muscle closed with a continuous non-locking (running) stitch and perineal skin closed using an intracutaneous (subcuticular) technique with polyglycolic acid (Dexon) suture material gauge 0 - needle size not specified. Included in analysis: Short-term pain - day 5. Long-term pain - 3 months. Dyspareunia - 3 months. Setting - Herlev Hospital, Denmark. Method of repair - method described. Training period - introductory period of several months to make sure all members of staff were familiar with the new suturing technique used in group 2. Does not state if trial had Research Ethics Committee approval. Response rate at 3 months - group 1 = 95%; group 2 = 99% (of those who responded at 5 days - numbers randomised per arm not given). A - Adequate Kettle 2002 Allocated randomly - random permuted blocks. Concealed treatment allocation - serially numbered, sealed opaque envelopes, (envelopes contained 2 packets of masked suture material and instructions for method of repair on different coloured cards). Acknowledged that fully blind assessment was not possible due to obvious differences in suture techniques. Analysis by 'intention to treat'. Factorial - 2 x 2 design. 1542 women needing perineal repair following delivery, (second degree tears and episiotomies included). Method of delivery - spontaneous vaginal deliveries. Parity - primiparous and multiparous. Mean age - continuous (group A) 27.2; interrupted (group B) 27.2. Operators - midwives (n = 150) - 29 women sutured by doctor.
Interventions
Outcomes
Notes
Participants
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Characteristics of included studies Interventions Method of repair - described as below. Participants divided into 2 groups. Group A (n = 771) vaginal trauma, perineal muscle and skin repaired with a continuous non-locking suture technique. 50% were repaired with undyed Vicryl Rapide 2/0 on a 35 mm tapercut needle and 50% were repaired with undyed standard Vicryl on a 35 mm tapercut needle. Group B (n = 771) vaginal trauma repaired with a locking continuous stitch; perineal muscle and skin sutured using the interrupted method. 50% were repaired with undyed Vicryl Rapide 2/0 on a 35 mm tapercut needle and 50% were repaired with undyed standard Vicryl on a 35 mm tapercut needle. Included in analysis: Short-term pain - day 2 and 10. Pain when walking, sitting, passing urine, opening bowels at 10 days. Analgesia - day 10. Long-term pain - 3 months and 12 months. Dyspareunia - 3 and 12 months. Removal of suture material at 3 months. (Additional analyses in Kettle (2002).) Setting - UK district general hospital. Method of repair - described. Training period - described. Concealed interim analysis after 400 women entered the trial. Ethics Committee Approval. One envelope unaccounted for. 96.7% response rate at 3 months and 90% at 12 months. A - Adequate Mahomed 1989 Allocated randomly - random-number tables. Concealed treatment allocation - serially numbered, sealed opaque envelopes, (envelopes contained suture material and instructions for method of repair). Acknowledged that fully blind assessment was not possible due to obvious differences in suture materials and techniques. Analysis by 'intention to treat'. Modified factorial - 2 x 3 x 2 design. 1057 women needing perineal repair following delivery, (all tears and episiotomies included). This was a subgroup of the main trial. Method of delivery - spontaneous or instrumental vaginal deliveries. Parity - primigravidae and multiparae. Mean age - 26.0/25.9. Operators - midwives, senior house officers, registrars, consultants, medical students. Method of repair - described as below. Participants divided into 2 groups. Group 1 (n = 524) vaginal trauma repaired with a continuous stitch, perineal muscle and skin sutured using the interrupted technique. 50% were repaired with Dexon (plus) 2/0 on a multipurpose needle and 50% were repaired with chromic catgut on a 35 mm tapercut needle. Group 2 (n = 533) vaginal trauma repaired with a continuous stitch, perineal muscle apposed with interrupted stitches and skin sutured using the continuous subcuticular technique. 50% were repaired with Dexon (plus) 2/0 on a multipurpose needle and 50% were repaired with chromic catgut on a 35 mm tapercut needle.
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Outcomes
Notes
Participants
Interventions
Characteristics of included studies Outcomes Included in analysis: Short-term pain - day 2 and 10. Long-term pain - 3 months. Analgesia - day 2 and 10. Resuturing - up to 3 months. Dyspareunia - 3 months. Removal of suture material - 3 months. Resumption of intercourse - 3 months. Setting - Southmead Hospital, Bristol. Method of repair - method described. Subcuticular technique was unpopular with some operators. Training period - not described. No interim analysis. Ethics Committee Approval. 22 envelopes were unaccounted for. Preset trial size had 80% chance of detecting significant clinical differences. 85% response rate at 3 months. A - Adequate Morano 2006 Allocated randomly - computer generated list of numbers Concealed treatment allocation - sealed and consecutively numbered opaque envelopes (instructions for method of repair written on cards within envelopes). Outcome assessment - stated to be double blinded (surgeon, woman and person assessing perineal pain were unaware of group assigned). It would be difficult to blind the assessment of wound healing due to obvious differences in suturing techniques. Analyses by 'intention to treat' 214 women with a second-degree tear or episiotomy. Method of delivery - spontaneous vaginal deliveries after 37 weeks gestation. Parity - primiparous Mean age - continuous (group A): 28 years, interrupted (group B): 27 years. Operators - young medical doctors with supervision provided by an experienced doctor. Method of repair - as described below. Participants divided into 2 groups. Group A (n = 107) - vaginal trauma, perineal muscles and skin repaired with loose, continuous non-locking technique. Suture material rapidly absorbed poliglactina 910 (Vicryl Rapide) - gauge 0 for vagina, perineal muscles and skin. Needle size not specified. Group B (n = 107) vaginal trauma repaired with a continuous non-locking stitch; perineal muscle and skin sutured with interrupted method. Suture material: rapidly absorbed poliglactina 910 (Vicryl Rapide) - gauge 0 for vagina, 1 for perineal muscles and 2/0 for skin. Needle size not specified. Included in analysis: Short-term pain - at 48 hours and 10 days. Suture removal, wound dehiscence - at 10 days. Oral analgesia - at 48 hours. Dyspareunia - at 3 months.
Notes
Participants
Interventions
Outcomes
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Characteristics of included studies Notes Setting - single center (University Hospital, Italy). Method of repair - method described. Training period - doctors had opportunity to practice two methods prior to commencement of study. Local research ethics committee approval obtained. A - Adequate
Allocation concealment
Notas: mm: millimetre
Characteristics of excluded studies Study Bendsen 1980 Buchan 1980 Doyle 1993 Hansen 1975 Roberts 1993 Reason for exclusion This study was excluded from the meta-analysis due to non-absorbable and absorbable material being compared which may have had a confounding effect on the results. This study was excluded from the meta-analysis due to non-absorbable and absorbable material being compared which may have had a confounding effect on the results. This study was excluded from the meta-analysis due to non-absorbable and absorbable material being compared which may have had a confounding effect on the results. This study was excluded from the meta-analysis due to non-absorbable and absorbable material being compared which may have had a confounding effect on the results. This study was excluded from the meta-analysis due to non-absorbable and absorbable material being compared which may have had a confounding effect on the results.
CARTULA Titulo Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de la episiotoma o los desgarros de segundo grado Kettle C, Hills RK, Ismail KMK Esta actualizacin se basa en la revisin Cochrane anterior "Continuous versus interrupted sutures for perineal repair" ("Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin perineal") de Christine Kettle (CK) y Richard B Johanson. CK coordin la actualizacin. Los tres revisores (CK, Robert K Hills (RKH) y Khaled MK Ismail (KMKI)) evaluaron crticamente la calidad y la elegibilidad de todos documentos de forma independiente. CK, KMKI y RKH extrajeron los datos de forma independiente y CK y KMKI los introdujeron en el programa informtico Review Manager. RKH comprob la exactitud de todos los datos introducidos. RKH facilit asesoramiento estadstico en relacin con el anlisis de subgrupos para investigar la heterogeneidad entre los estudios. CK y KMKI redactaron la revisin actualizada y RKH comprob la exactitud del texto final, incluida la interpretacin de datos antes de la presentacin. KMKI y el Dr. V Dhingra (investigador invitado / SPR obstetricia y ginecologa) evaluaron de forma independiente la calidad de uno de los estudios incluidos (Kettle 2002) y extrajeron los datos en un formulario especfico, debido a un posible conflicto de intereses de los otros dos revisores (CK y RKH).
Autor(es) Contribucin de los autores
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Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes
1997/1
1998/1
La informacin no est disponible
12 julio 2007 Junio de 2007Bsqueda actualizada. Se aadieron dos nuevos estudios a los estudios incluidos y cuatro a los estudios excluidos.Se cambi el texto para reflejar los datos nuevos.El metanlisis indica que la tcnica de la sutura subcutnea para el cierre de la piel perineal se asocia con menos dolor a corto plazo; sin embargo un anlisis de subgrupos mostr que si se usa la tcnica continua para todas las capas (vagina, msculos perineales y piel), la reduccin del dolor es ms significativa. El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto
El autor no facilit la informacin
30 junio 2007
El autor no facilit la informacin
Prof Christine Kettle Professor of Women's Health Academic Department of Obstetrics and Gynaecology North Staffordshire Hospital NHS Trust, Maternity Hospital Newcastle Road Stoke-on-Trent ST4 6QG Staffordshire UK Tlefono: +44 1782 552 356 E-mail: christine.kettle@uhns.nhs.uk Facsimile: +44 1782 710936 CD000947 Cochrane Pregnancy and Childbirth Group HM-PREG
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
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RESUMEN DEL METANLISIS 01 Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de todas las capas o la piel perineal sola Resultado 01 Dolor a corto plazo - hasta el da 10 02 Analgesia - hasta el da 10 03 Nueva sutura - hasta 3 meses 04 Dolor a largo plazo - hasta 3 meses despus del parto 05 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto 06 Imposibilidad de reanudar el coito sin dolor - 3 meses despus del parto 07 Extraccin del material de sutura -hasta 3 meses despus del parto N de estudios 6 4 4 2 6 2 N de participantes 3527 2821 2812 2408 2974 2305 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.70 [0.64, 0.76] 0.70 [0.58, 0.84] 1.47 [0.42, 5.19] 0.86 [0.69, 1.07] 0.93 [0.81, 1.06] 1.07 [0.93, 1.24]
2650
0.54 [0.45, 0.65]
02 Anlisis de subgrupos: continua versus interrumpida (todas las capas) Resultado 01 Dolor a corto plazo - hasta el da 10 02 Analgesia - hasta el da 10 03 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto N de estudios 4 2 5 N de participantes 2459 1753 2149 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.65 [0.60, 0.71] 0.63 [0.51, 0.78] 0.83 [0.70, 0.98]
03 Anlisis de subgrupos: continua versus interrumpida (piel sola) Resultado 01 Dolor a corto plazo - hasta el da 10 02 Analgesia - hasta el da 10 03 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto N de estudios 2 2 1 N de participantes 1068 1068 825 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.89 [0.73, 1.07] 0.88 [0.63, 1.22] 1.17 [0.92, 1.48]
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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de todas las capas o la piel perineal sola
01.01 Dolor a corto plazo - hasta el da 10
01.02 Analgesia - hasta el da 10
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01.03 Nueva sutura - hasta 3 meses
01.04 Dolor a largo plazo - hasta 3 meses despus del parto
01.05 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto
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01.06 Imposibilidad de reanudar el coito sin dolor - 3 meses despus del parto
01.07 Extraccin del material de sutura -hasta 3 meses despus del parto
Fig. 02 Anlisis de subgrupos: continua versus interrumpida (todas las capas)

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Fig. 03 Anlisis de subgrupos: continua versus interrumpida (piel sola)

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Suturas Continuas Versus Inter Rump Id As para La Episiotomia

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Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de la episiotoma o los desgarros de segundo grado

Kettle C, Hills RK, Ismail KMK

Allocation concealment Study Methods

Notes Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods

Autor(es) Contribucin de los autores

La informacin no est disponible

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

0.54 [0.45, 0.65]

01.02 Analgesia - hasta el da 10

01.03 Nueva sutura - hasta 3 meses

01.04 Dolor a largo plazo - hasta 3 meses despus del parto

01.05 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto

Fig. 02 Anlisis de subgrupos: continua versus interrumpida (todas las capas)

02.02 Analgesia - hasta el da 10

02.03 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto

Fig. 03 Anlisis de subgrupos: continua versus interrumpida (piel sola)

03.02 Analgesia - hasta el da 10

03.03 Dispareunia - hasta 3 meses despus del parto

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