PEDIATRIA DIARIA PARA EL BICENTENARIO

Nelson A. Vargas Cataln Editor

METODOLOGIA DE RESOLUCION DE PROBLEMAS (MRP) Teresa Milln Klsse

La concepcin integral de salud ha incorporado con ms fuerza el concepto de promocin de la salud. Para una buena promocin se requiere que las personas tengan la capacidad de desarrollar su propio potencial y responder, en forma positiva, a los retos del ambiente. Tambin, promocin se puede entender como un proceso donde individuos y comunidades ejercen mayor control sobre los determinantes de la salud. Para ello, se hace necesario cambiar tanto los condicionantes de vida como la forma de vivir (1, 2). En este contexto se encuentran las Habilidades para la Vida (HV), definidas como el conjunto de aptitudes o herramientas necesarias para tener un comportamiento adecuado y positivo, que permite enfrentar eficazmente los cambios de la vida diaria. Entre ellas se sealan, como las ms importantes: autoestima, comunicacin efectiva, conciencia de s mismo(a), empata, resolucin de problemas, asertividad y control de sentimientos y emociones. El desarrollo de las HV se convierte en una meta importante para la promocin de la salud. Segn distintas experiencias internacionales, los programas de entrenamiento para HV seran tiles en el desarrollo integral de las personas y en la prevencin de problemas de salud especficos (3.4,5). Las HV deberan adquirirse durante el proceso normal de desarrollo de todo individuo, situacin que, en la prctica, sabemos que no ocurre. La Metodologa de Resolucin de Problemas es una de las HV importantes de promover en nios(as) y adolescentes. Parece lgicamente beneficioso que los nios conozcan esta forma de enfocar las dificultades y problemas. Su enfoque est basado en las experiencias de programas de adolescentes en todo el mundo, dentro del desarrollo de jvenes, formacin de valores, prevencin de embarazos, planificacin de la vida y aprendizaje social y emocional (6,7).

La existencia de un problema es una situacin habitual, que constantemente desafa a buscar una solucin con preguntas cuya respuesta se busca. La primera seal que habitualmente se recibe y pone alerta es la sensacin de que algo no anda bien, algo

pasa: Se gatilla la preocupacin y se recurre a todas las herramientas para definir hechos o circunstancias que dificultan la consecucin de algn fin (6,7). Cmo reconocer, definir y resolver los problemas en forma sistemtica? Una de las formas es a travs de la propuesta Metodologa de Resolucin de Problemas (MRP), abordada en esta sntesis (8). Conocer y aplicar constantemente MRP es una invitacin a intentar ser, las ms de las veces, creativo, ingenioso y optimista para encontrar caminos y soluciones, en cualquier circunstancia de la vida personal, familiar, laboral. Apunta a contribuir a una vida ms armnica y, en definitiva, ayudarnos a ser ms felices, nosotros y los que nos rodean. En primer trmino se describirn algunas caractersticas del ser humano, con la intencin de reconocerlas y fortalecerlas; para luego, especficamente, describir los aspectos ms importantes de la MRP.

CARACTERSTICAS DE UN SER HUMANO ADULTO. El adulto posee un conjunto de habilidades, destrezas y actitudes que se resumen en las siguientes: aprender eficazmente relacionarse en forma constructiva aplicar conocimientos tomar decisiones informadas reflexivas administrar el tiempo: segn la ley de Pareto (90/10) la productividad de una persona se logra en un 90% con un 10% de tiempo invertido. Generalmente, el tiempo se pierde en discusiones intiles, rehaciendo cosas o viajando. Apertura de pensamiento que significa estar dispuesto a considerarlo todo. Centrarse en forma positiva (optimista). Una persona negativa es "experta" en encontrar razones sobre porqu las cosas no van a andar y se centra en lo que no tiene. La persona positiva es al revs, se centra en lo que tiene. Autoaprendizaje permanente. Respeto a las personas, empezando por el respeto a s mismo. Buen negociador, es decir, aplicar el concepto gana-gana en los conflictos, enfatizando que en un conflicto bien administrado nadie pierde. Apostar porque la posibilidad de cambio es inherente a la vida. Quin no cambia est muerto.

Como se seal anteriormente, la creatividad juega un rol fundamental en el proceso de MRP para lo cual se har referencia a algunos aspectos que permiten validar su influencia e importancia.

EL PROCESO CREATIVO.

Cuando uno sabe lo que quiere, pero no sabe cmo

conseguirlo, tiene un problema cuya solucin requiere "pensamiento lateral", un pensamiento creativo que, en el fondo, es una manera diferente de usar el cerebro sin utilizar la lgica; aunque ello pueda parecer irracional. El pensamiento lgico es unidireccional, sigue el camino que el mismo se traza; en cambio, el pensamiento lateral cuenta con infinitas maneras de llegar a una solucin, utilizando diferentes caminos. El pensamiento lateral es un pensamiento creativo, es una forma de escapar de las ideas fijas que atan las alas de la creacin. Sin comparar ambos pensamientos, sin decir cul de ellos es el mejor, es necesario reconocer que ambos son igualmente necesarios: el pensamiento lateral, creativo, para crear ideas; el pensamiento lgico para desarrollarlas, seleccionarlas y usarlas. El concepto de pensamiento lateral surge por aproximaciones de un mdico malts, en la dcada de 1990. Situado en el hemisferio derecho del cerebro, permite comprender el proceso creativo, evitar actitudes y conductas que inhiben dicho proceso y usar mtodos para estimularlo (9). Sus bases se sustentan en que: La mente humana sera un sistema auto organizador de informacin. Lo organiza creando patrones y los usa. Los patrones son continuos, dependen ms de la secuencia de entradas de la informacin, que de la informacin misma. La re-estructuracin espontnea de patrones es muy poco frecuente (en 6 aos se estructuraran). La informacin en la mente humana no tiene efecto "per se", sino en la forma en que se recibe esa informacin. Los patrones son muy tiles y necesarios en la vida habitual, pero son limitantes frente a los problemas. Si no se est alerta, la forma como empezamos condiciona donde llegamos La primera palabra, la primera impresin, es fundamental. Las personas tienden a "sintonizar" en patrones: esto te va a doler. Para cambiar un patrn, conviene hacer un patrn "piloto", aparte; cuando se pruebe su efectividad, se incorpora.

ACTITUDES Y CONDUCTAS QUE INHIBEN LA CREATIVIDAD Prejuicios (limitan la creatividad) Autolimitaciones Juicio crtico Ideas fijas Pesimismo (no hay nada peor que el pesimista informado) Pensamiento lgico Rigidez mental

Para aumentar la creatividad conviene que las personas reconozcan cuales son las ideas dominantes que suelen tener y buscar maneras diferentes de ver las cosas, soltando las amarras de lo lgico. Existen tcnicas que estimulan la creatividad como el torbellino de ideas (es clave la informalidad), analogas, metforas5, dibujos, fantasas, palabras al azar.

PROCESO DE IDENTIFICACION Y RESOLUCION DE PROBLEMAS. Se resume en los siguientes once puntos: 1) conocer la finalidad y los objetivos del individuo, grupo o institucin. 2) identificar los problemas 3) definir problemas 4) aplicar criterios para priorizar problemas 5) generar soluciones opcionales 6) analizar las soluciones propuestas 7) aplicar criterios para elegir las mejores soluciones 8) toma de decisiones respecto a soluciones 9) diseo de estrategias para implementar las soluciones 10) implementacin 11) evaluacin de impacto

DEFINICION DE PROBLEMA EN MRP. Un problema es una brecha o diferencia que existe entre lo deseable y lo real. Ejemplo: En el Hospital XX se ha diagnosticado un problema de infeccin intra hospitalaria encontrando una tasa de 10%, siendo lo deseable 5%. Qu hacer para bajar del 10% al 5%?.

Para el ejemplo citado, es recomendable -por la magnitud e importancia del problema abordado-realizar un desglose de los diferentes factores que pudiesen estar interviniendo; siendo muy importante el monitoreo del avance, para introducir los cambios pertinentes. Un pregunta, sin duda muy importante para abordar un problema y que siempre conviene hacerse, es:a quin le pertenece un problema?. La respuesta pareciera obvia pero es crucial para la resolucin del problema y es que le debe pertenecer a la (o las) persona que puede tomar la decisin que lo resolver. Habitualmente en la vida laboral, frente a los problemas que preocupan, no se presentan los problemas sino quejas: "aqu nadie trabaja"; posibles soluciones: "nos falta personal, equipos"; aseveraciones vagas: "la gente no tiene mstica"; ttulos: "el estilo de direccin"; reas del problema: "el personal", "la administracin". LAS SOLUCIONES EN MRP. Las soluciones son acciones especficas, que cierran la brecha total o parcialmente. Antes de emprender esas acciones es necesario haber efectuado una buena investigacin diagnstica, por lo tanto, la o las soluciones se eligen despus de haber realizado el diagnstico. En la bsqueda de soluciones hay que pensar en qu es lo que tiene que pasar para la que la brecha disminuya y no en qu es lo que hay que hacer. Las soluciones se trabajan con una matriz de decisin. En ellas se considerarn los resultados predecibles, efectos colaterales, sentimientos y valores involucrados, adems de evaluar los criterios de costos, riesgos, y motivacin. La matriz se trabaja, por primera vez, con cifras tentativas para, posteriormente, una vez iniciada la recoleccin de informacin, trabajar en trminos reales con informacin de buena calidad. Es preciso que la toma de decisiones sea organizada y oportunamente abordada por las personas apropiadas, de acuerdo con la informacin disponible y logrando un consenso, siendo fundamental evaluar las consecuencias (una decisin se mantiene mientras existan evidencias que demuestran que es vlida). Las soluciones pueden ser una o varias. Estas ltimas denominadas soluciones opcionales, que pueden ser complementarias, siendo lo "central" la pregunta: al aplicar esta solucin se cierra la brecha?. En las soluciones opcionales hay que incluir el mximo de alternativas aunque parezcan inalcanzables.

Cuando se habla de "cerrar la brecha", en forma total o parcial, ello se refiere a la existencia de ms de una solucin (soluciones opcionales). Por ello, en los resultados predecibles se debe decir claramente en cuanto se cierra la brecha.

ESTRATEGIAS EN MRP. Es el conjunto de procedimientos necesarios para implementar las soluciones que se adoptarn. Acciones organizadas sobre personas y materiales que responda a las preguntas cules?, cundo?, dnde?, cmo?. En general, las estrategias son nuestras y las soluciones pertenecen a los padres y/o pacientes. FORMAS DE RESOLVER PROBLEMAS. Existen a lo menos cuatro formas de enfrentar la resolucin de problemas: efectivas e inefectivas, constructivas y destructivas. Formas inefectivas Negar el problema: sucede cuando la integridad de la persona est en juego (frente a problemas de salud como el cncer; problemas de pareja; cuando algn jefe le dedica mucho esfuerzo o tiempo a su trabajo). Evitar hablar del problema Ver todo negro y trgico Enojarse Hacer criticas y culpas Enfermarse Ir de vacaciones o pedir permiso (para que se "arregle el problema") Drogarse o emborracharse Hacer cosas no relacionadas con el problema con gran energa y dedicacin Teorizar sobre el problema

En general, los problemas pendientes generan estrs y tienen efectos destructivos sobre la persona. RECOMENDACIONES PARA RESOLVER UN PROBLEMA Querer resolverlo. Si alguien no quiere resolver un problema no se lograr resolver. Empezar por "hacerlo querer" Ser optimista realista Estar abierto a distintas posibilidades Recolectar informacin de buena calidad Interactuar en forma constructiva con las personas y expresarse con lenguaje claro, especfico, descriptivo y ejemplificado.

DEFINICIN DE UN PROBLEMAS EN FORMA OPERATIVA. En MRP, para tener claridad y comprensin sobre la definicin de un problema, es esencial que esta sea hecha en forma operativa; para lo cual deber cumplir con las siguientes caractersticas: Lenguaje especfico (cosas que se puedan ver, or, tocar, oler, gustar, medir). Solo trminos descriptivos (nunca calificativos). Pertenece, directa o indirectamente, a los fines de la persona, institucin o empresa. Lleva cifras para lo deseado y lo real. No incluye explicacin de causa. Ningn "por...", o "porque...."

CRITERIOS PARA PRIORIZAR PROBLEMAS. Es importante priorizar los problemas. Para ello, se debe seleccionar criterios que al ser comparados- ayuden a decidir que problema es ms importante. Por ejemplo, se puede usar los siguientes criterios (no exclusivos, pudiendo ser otros): Frecuencia o magnitud de diferentes problemas Tendencia en el tiempo Trascendencia Vulnerabilidad: si existe algo para cambiar esa realidad. Si no lo hay, no vale la pena abordar el problema. Estos criterios se llevan a una matriz de prioridades para objetivar el peso de cada variable y ponderar cada criterio, con un puntaje parcial cuya suma dar el total para decidir (figura 27). FIGURA 28 MATRIZ DE PRIORIDADES CRITERIOS/PROBLEMAS Frecuencia o magnitud Tendencia en el tiempo Trascendencia Trascendencia econmica? Trascendencia social? Vulnerabilidad 1 2 3 4

Puntaje total
Los criterios se definen convencionalmente.

LA INFORMACION Y LOS PROBLEMAS EN MRP. Qu informacin se necesita?. La informacin es fundamental. En ocasiones se requiere obtener o producir datos, tiles para todo el proceso de MRP. Por ejemplo, al resolver problemas de atencin de salud la Los jvenes deben saber que para resolver

informacin se presenta en tablas o figuras. Dnde se encontrarn los datos?.

problemas necesitan buscar datos en dos tipos de fuentes: primaria y secundaria. Primaria es donde se origina el dato (ejemplo, el paciente), y secundaria: un registro o archivo (ejemplo: la historia clnica). Cmo se puede obtener la informacin? Preguntando: con entrevistas o cuestionarios Observando la accin directamente, o indirectamente con cmaras, o pidindole a otra persona que observe Lectura de Informes, trabajos cientficos, libros, etc. Metodologa de grupos focales

La entrevista como tcnica de recoleccion de informacin. En la atencin usamos la entrevista y, por ello, conviene tener presente que existen factores que intervienen tanto en el entrevistado como en el entrevistador y que influirn en el resultado de la interaccin. Por ejemplo, la denominada "agenda oculta". En el caso de los adolescentes hay que ser muy cuidadosos en no transformar la entrevista en una interrogacin. En caso necesario, hacerlo, pero hbilmente, recordando que en la entrevista hay dos productos o ms productos y al final la relacin entre ambos queda igual o mejor que antes, cuidando como "queda el entrevistado". En un interrogatorio el producto final es uno solo: informacin. Cmo queda el interrogado no importa, slo es "extraccin de conocimientos", an cuando el interrogado puede quedar "hecho pedazos". A veces el interrogatorio es con "buenas intenciones", "esto lo necesito saber por tu bien", pero definitivamente la persona se "siente manipulada" y desarrolla agresividad contra el que lo manipul. Hay que evitar esa situacin. El adolescente que busca informacin mediante una entrevista tambin debe conocer este riesgo de esa tcnica. Tcnica de entrevista: Acogida personal Iniciacin Desarrollo lgico: preguntas abiertas (casi no se pueden contestar: qu hiciste ayer?). Las preguntas cerradas se contestan con monoslabos

Facilitacin: preguntas directivas Verificar: a ver si te entend bien,... Finalizacin: aclarar dudas, hacer una sntesis, indicaciones Despedida personal

En la entrevista hay que tener mucho cuidado con los trminos calificativos, por que son ambiguos (grave, lejos, cerca, bueno, malo, grande, chico, mucho, poco, pesado, liviano). No olvidar que en cada comunicacin interpersonal hacemos una peticin implcita por favor, valdame como persona. LA ESCUCHA ACTIVA. Conviene que todos, incluidos nios y adolescentes, aprendamos a escuchar. Escuchar como un acto, ms que registrar palabras e ideas, es volverse consciente de todos los indicios que emite la persona; centrarse en lo que es y no en lo que debera ser, implica aceptacin de cualquier sentimiento o pensamiento. Observar y comprender la conducta no verbal, escuchar y comprender los mensajes verbales. La persona que escucha toma la iniciativa, acoge la realidad del otro, lo que se refleja en la forma de su corporalidad. Hace preguntas, exceptuando el por qu?. An cuando solo se pueda utilizar para pedir explicacin de procedimientos, no es recomendable usar por qu, pues la persona busca explicaciones y, en general, ello le provoca necesidad de defenderse y agresividad. Frente a la escucha activa se debe tener presente la existencia de obstculos que pueden jugar en contra; tales como la tendencia a: Interpretar. Al hacer esto se desconecta del otro. Criticar, juzgar y culpar. Se introducen juicios crticos. Amenazar. La prxima vez que me vengas con esto...nunca ms. Mandar cuando procede escuchar, o al revs, hay veces que procede mandar y no escuchar. Aconsejar y dar soluciones, implica que el otro no es capaz de solucionar sus problemas, lo disminuye. Cuando se nos pide un consejo, hay que contra preguntar en qu has pensado t?. Se debe tratar de lograr que la persona desarrolle sus recursos y sus problemas, que la solucin sea lo ms fcil A veces la solucin debe ser aportada por un conocimiento tcnico. Ridiculizar al otro. Esto slo tiene efectos negativos. Distraer la atencin del otro hacia otra cosa.

Es importante utilizar un lenguaje que sea preciso, para lo cual se recomienda explorar los siguientes trminos:

Absolutos. Preguntar. T nunca llegas a tiempo: nunca?, realmente nunca?. Limitantes. Yo no debo hacer eso: qu pasara si lo haces?. No puedo: qu te lo impide? Verbos. Estoy tan deprimido: cmo lo hiciste para deprimirte tanto?. Generalidades. No comprenden: quin?, qu?. Comparativos. Demasiado, con respecto a qu?. Impersonales. A uno, a usted , a ti?.

Se proponen preguntas clarificadoras que sirven para "darse cuenta": qu ests haciendo?, descripcin de hechos. qu ests logrando? qu es lo que sientes? qu es lo que quieres o querras? qu ests evitando y qu es lo que esperas?

De estas preguntas empiezan caminos nuevos y se puede salir de circuitos negativos. Para tener presente: frente a una entrevista el impacto real de un mensaje en cada uno de sus tres componentes es verbal (7%), vocal (38%), facial (55%). PROCESO DE INTERACCION EFICAZ Tener genuino inters en la otra persona Ayudarle a explorar sus problemas, sentimientos, situacin Ayudarle a explorar y analizar posibles soluciones o vas No hay que buscar la solucin sino que soluciones opcionales Ayudarle a tomar la mejor solucin (muchas veces se llega hasta aqu) Concertar seguimiento

PREGUNTAS TIPICAS PARA INDAGAR SOBRE UN TRABAJO ESPECIFICO Propsito: qu se hace realmente?, para qu es necesario?,qu otra cosa se podra hacer? Lugar: Dnde, para qu y por que all, donde ms se podra hacer? Secuencia: cundo se hace, por qu en ese momento, cuando ms se podra hacer Personal: quines lo hacen, por qu ellos, quines ms podran hacerlo Medios: cmo y con qu se hace, por qu se hace as, hay otra forma de hacerlo Duracin: cunto se demora, por qu demora ese tiempo, cmo podra ser ms rpido.

Cmo es la persona que resuelve problemas? 1. Entusiasta, con enfoque positivo. 2. Inteligente. 3. En lo racional obtiene y procesa informacin de buena calidad. 4. En lo creativo, abierto al cambio, no es autolimitado, ingenioso. 5. Crea y mantiene relaciones interpersonales constructivas 6. Aplica sus conocimientos cientficos y tcnicos en situaciones muy diversas 7. Respeta y valora a las personas y tambin a s mismo. 8. Le interesa el bien de la comunidad real Hay personas que van caminando por la vida y echndose los problemas encima Hay personas que van caminando por la vida y usan los problemas para ampliar su horizonte y crecer REFERENCIAS 1.- Millan T., Hevia P. Apuntes Habilidades para la Vida en Nios y Adolescentes. Diplomado. Educacin en Ciencias Biomdicas. 2002. Universidad de Chile. Santiago. 2.- Nutbeam D., Glosario de Promocin de la Salud Health Promotion 1986; (1): 113-127 3.- Kickbusch I. Health Promotion: Background Paper for the study group on the health promotion, Copenhagen, 1985 ; 28-31. 4.- Anderson R; Health Promotion: An Overview. European Monographs in Health. Education Research N6. 1984. 5.- Milln T, Valenzuela S, Vargas N. Autoestima, percepcin de la afectividad, metas y conductas de riesgo en adolescentes escolares de ambos sexos. Rev Md Chile 1994, 122:587-93. 6.- OMS Division of Mental Health. World Health Organization, Geneva. Training Workshops for the Development and Implementation of Life Skills Programmes .1994. 7.-Vargas N. A., Arancibia M., Lagos M., Pierry V. Estilos de Vida en Adolescentes Escolares. Rev Chil Pediatr. 1996. 67 (6); 276:281 8.- Doval L., Gay A. Tecnologa: finalidad educativa y acercamiento didctico, Prociencia CONICET, Buenos Aires, 1996. 9.- Quintanilla, M.A. Tecnologa: un enfoque filosfico, Eudeba, Buenos Aires. 1991. 10.-Guzmn E. Apuntes Metodologa de Resolucin de Problemas. Curso taller de Capacitacin. 1993. Universidad de Chile. Santiago de Chile. 11.-De Bono E. El pensamiento lateral. Manual de la Creatividad. 1991. 208 p. Paids

Plural, Espaa. 12.- De Bono E. Seis sombreros para pensar. (1999) Back Bay Books, 173 p