A relao entre a sintomatologia de DTMs e a Sndrome de Eagle

The relationship between the symptoms of TMD and Eagle syndrome

Kelly Machado de ANDRADE1 Plauto Christopher Aranha WATANABE2 Solange Aparecida Caldeira MONTEIRO Emiko Saito ARITA4 Marcelo Oliveira MAZZETTO5

Mestranda do Programa de Ps-graduao do Departamento de

Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP, Brasil
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Professor Doutor do Departamento de Morfologia, Estomatologia e

Fisiologia, Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP, Brasil
3

Professora Doutora do Departamento de Morfologia, Estomatologia e

Fisiologia, Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP, Brasil
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Professora Doutora do Departamento de Estomatologia, Faculdade de Professor Doutor do Departamento de Odontologia Restauradora,

Odontologia da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil

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Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP, Brasil

Correspondncia: Kelly Machado de Andrade, Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP, Brasil. CEP 14040-904, So Paulo, Brasil.Tel: +55-16-602-3993. e-mail: kellyandrade@usp.br
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RESUMO O objetivo deste estudo foi de avaliar a presena de sintomas caractersticos da sndrome de Eagle em pacientes com disfuno

temporomandibular (DTM). Material e mtodos: Foram avaliados 50 pacientes com DTM, por meio de questionrio criado para nortear o clnico para o diagnstico correto da sndrome de Eagle, alm da palpao da fossa tonsilar e avaliao do alongamento do processo estilide em radiografias panormicas digitalizadas. Resultados e Concluso: Foi encontrado um alto ndice de sintomas caractersticos da sndrome de Eagle nos pacientes com DTM. Houve um ndice de alongamento em 76% da amostra e 2 pacientes foram diagnosticados com sndrome de Eagle. Descritores: processo estilide, sintomas, sndrome de Eagle e disfuno temporomandibular.

ABSTRACT The aim of this study was to assess the presence of characteristic symptoms of Eagle syndrome in patients with temporomandibular disorders (TMD). Methods: We evaluated 50 patients with TMD, through a questionnaire developed to guide the clinician to the correct diagnosis of Eagle syndrome, besides the palpation of the tonsillar fossa and evaluation of the elongated styloid process through the digitized panoramic radiographs. Results and Conclusion: We found a high incidence of typical symptoms of Eagle syndrome in patients with TMD. There was an elongation rate of 76% of the sample and 2 patients can be diagnosed with Eagle syndrome. Descriptors: styloid process, symptoms, Eagle syndrome and

temporomandibular disorder.

INTRODUO E REVISO DE LITERATURA A disfuno temporomandibular (DTM) representa uma srie de condies clnicas que envolvem a musculatura mastigatria, a articulao temporomandibular (ATMs), e estruturas associadas1. Estudos de imagens da articulao so muito teis para o auxlio no diagnstico e para a eliminao de outras possibilidades de doenas2 . As principais caractersticas da DTM so a dor na mandbula, msculos da mastigao, regio periauricular e ATM, dor no ouvido, dores de cabea, e dor facial, e movimentos mandibulares limitados3 . Alm disso, h uma srie de outros sintomas inespecficos frequentemente relatados pelos pacientes com DTM, que incluem dores de garganta e dor no ombro, zumbido, plenitude auricular e sensao de perda auditiva2 .
3

Na

literatura

encontram-se

diversos

trabalhos

relacionando

sintomatologia das dores orofaciais e DTMs com a Sndrome de Eagle4. Esta sndrome, ainda pouco difundida entre os cirurgies dentistas, compreende alteraes anatmicas do processo estilide ou ligamento estilo-hiideo que podem gerar manifestaes clnicas, que muitas vezes se confundem com os sintomas das disfunes temporomandibulares (DTMs)5-7. Na literatura existem 4 tipos de sndromes relacionadas Sndrome de Eagle: A Sndrome de Eagle clssica, justificada pela Teoria da Hiperplasia Reativa; a Sndrome da artria cartida, justificada pela Teoria da Metaplasia Reativa (j que o trauma no necessariamente a causa); a Sndrome Estilide, que seria justificada pela teoria da variao anatmica; e finalmente a Sndrome Pseudoestilide que explicada pela Teoria do Desenvolvimento da Anomalia relacionada ao envelhecimento8 . Os sintomas da sndrome de Eagle clssica (EC) e Sndrome da artria cartida (AC) so bem descritos na literatura9 . A Sndrome EC tipicamente ocorre em pacientes aps a tonsilectomia, embora ela tambm possa ocorrer depois de qualquer outro tipo de cirurgia da faringe. Uma massa palpvel pode ser observada na loja tonsilar, que durante sua palpao pode ocasionar dor10 . Apresenta tipicamente os sinais e sintomas de dor persistente na faringe agravada pela deglutio e referida para o ouvido do lado do processo estilide alongado, diminuio da salivao, dificuldade ao deglutir, nusea e sensao de corpo estranho na garganta. Todos estes sintomas so atribudos irritao dos nervos cranianos V, VII, IX ou X, os quais esto situados muito prximos ao processo estilide8.
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Os principais sintomas relatados na Sndrome de Eagle, independente do tipo, so: dor na regio auricular, cervicalgia estendendo-se a cavidade oral11 , disfagia ou alterao na deglutio 12 , odinofagia ou dor ao deglutir13 , a persistncia de dor de garganta14, a sensao de um corpo estranho no faringe, vertigem e zumbido15-18 . A dor pode ser sentida quando a pessoa vira a cabea bruscamente ou protrui a lngua. Mas como nem toda alterao morfolgica no processo estilide produz sintomatologia dolorosa, o diagnstico da Sndrome de Eagle, resultante do alongamento da apfise estilide, torna-se difcil. A maioria dos clnicos no tem experincia no seu diagnstico e acaba por atribuir os sintomas outras causas6 . Deste modo, o profissional acaba equivocando-se no diagnstico, no obtendo o sucesso no tratamento12 uma vez que, o tratamento para as DTMs via de regra realizado com terapias conservadoras e reversveis, e o tratamento para a sndrome de Eagle pode envolver a exciso cirrgica, com acesso intra ou extra-oral para remoo do processo estilide alongado ou do ligamento estilo-hiideo calcificado. O diagnstico diferencial para a sndrome inclui: enxaqueca, cefalia cervicognica, dores faciais, disfuno temporomandibular, dor miofascial, dores trigeminais, nevralgias, terceiros molares no irrompidos, ausncias dentrias, cervicalgias, doenas no nariz, ouvido e garganta, amigdalite crnica, clculos tonsilares, espasmos nos msculos constritores da faringe, otite, mastoidite, fratura do osso hiide, processos inflamatrios na rea orofarngea, e artrite cervical19,20.
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PROPOSIO O objetivo deste estudo foi analisar a similaridade de sintomas caractersticos da sndrome de Eagle, em pacientes com DTM, por meio de questionrio criado para o norteamento do clnico no diagnstico da sndrome e analisar a presena de alongamento do processo estilide em radiografias panormicas.

MATERIAL E MTODOS Foram selecionados 50 pacientes com DTM, encaminhados para o tratamento de dor orofacial na Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto, com idade entre 25 a 70 anos. Todos eles apresentavam sintomatologia pertinente disfuno temporomandibular e dor orofacial por mais de 3 meses. O diagnstico de DTM foi confirmado por meio do exame Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Foram indicadas radiografias panormicas digitais de todos os pacientes da amostra, para avaliao geral e tambm a fim de avaliar a presena de alongamento/calcificao do processo estiloide e ligamento estilo-hiide. Essas imagens foram realizadas no aparelho de raios X Veraviewepocs da empresa (J. Morita Co.,Japo) Para a realizao das radiografias foram obedecidos todos os critrios de radioproteo. Foram excludos da amostra pacientes que possuam algum tipo de suspeita ou estivessem em tratamento de algum tipo neoplasia, mulheres

grvidas ou com suspeita de gravidez, a fim de no expor o paciente radiao desnecessria. Para a avaliao radiogrfica foram medidos os processos estilides nas radiografias panormicas21 e foram considerados como alongados aqueles maiores que 30mm22 (Figura1). Em seguida, os pacientes foram avaliados a partir de um questionrio contendo questes direcionadas para o diagnstico da Sndrome de Eagle (Figura 2). Essas questes foram criadas baseadas no conjunto de sinais e sintomas da sndrome, descritos na literatura1. Foi realizada tambm a palpao da fossa tonsilar, no momento da realizao do exame clnico. Para palpar a regio, o paciente deve ser instrudo a abrir a boca. O dedo enluvado deve ser colocado, trans-oralmente, ao longo da linha oclusal posteriormente regio da fossa tonsilar, com o cuidado de no encostar em cima da base ou lateral da lngua para evitar nusea. Vale salientar que um processo estilide normal (aproximadamente 2,5 cm) no palpvel23. O exame foi considerado positivo, nos casos em que a palpao da fossa despertou sintomas dolorosos no paciente. As respostas dos questionrios, avaliados juntamente com o exame clnico e as radiografias, permitiram o diagnstico da sndrome de Eagle. Para o diagnstico da sndrome EC, o indivduo deveria apresentar respostas positivas em relao trade clssica da sndrome:remoo de tonsilas, sensao de corpo estranho na garganta e dor ao virar bruscamente a cabea. Alm de exame positivo para a fossa tonsilar e a presena de processos estilides alongados radiograficamente
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RESULTADOS E DISCUSSO No presente estudo observou-se um ndice de 76% de alongamento do processo estilide. Sendo 12 pacientes tiveram processos estilides normais e 38 pacientes tiveram o processo estilide alongado (Tabela 1). Na etapa clnica, que foi a aplicao do questionrio direcionado sndrome de Eagle, os resultados se encontram na tabela 2. Pode-se o observar que, uma significativa porcentagem da amostra, relatou ter os sintomas avaliados. Atravs desses dados, pudemos observar que a presena de sintomas relacionados sndrome de Eagle foi um evento comum em pacientes com DTM, at mesmo os sintomas bem direcionados e clssicos para o diagnstico da sndrome, como: a sensao de corpo estranho na garganta com dificuldade de engolir (28%), e dor ao virar a cabea bruscamente (36%), apresentaram um ndice elevado nos pacientes da amostra. Foi possvel tambm realizar o diagnstico de sndrome de Eagle clssica em 2 pacientes que atravs do questionrio, apresentaram todos os principais sintomas da sndrome, tiveram suas amgdalas removidas, resultado positivo para a palpao da fossa tonsilar e alongamento do processo identificado nas medidas das radiografias. Esses pacientes foram instrudos a procurar um otorrinolaringologista para a avaliao. Outros 5 pacientes (10%) apresentaram sintomas compatveis com a sndrome da artria cartida: resultado positivo para fossa tonsilar, sensao de corpo estranho na garganta e dor ao virar a cabea bruscamente e sem histria de tonsilectomia.
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A partir do estudo, foi possvel confirmar que, sua sintomatologia pode ser confundida muito facilmente com outros tipos de desordens

craniomandibulares e inmeras outras patologias verificadas nas regies de crnio, face e pescoo podem evidenciar os mesmos sintomas. A no considerao desse fato pode vir a determinar a execuo de tratamentos errneos em pacientes com a sndrome de Eagle. 23 Apesar da sndrome de Eagle ser uma condio de difcil diagnstico, por ser um processo crnico, de muito lenta evoluo, devido semelhana de sinais e sintomas, deve-se incluir esta patogenia no diagnstico de dores faciais diversas e ao tratar pacientes com dor cervicofacial e regies cervicofaringeais22. Provavelmente, muitos profissionais j tentaram tratar sem sucesso somente os sintomas, at a sndrome ser diagnosticada. Isto perfeitamente compreensvel, considerando que as manifestaes clnicas da sndrome de Eagle se assemelham muito aos de outras doenas, como as DTMs. Por conseguinte, muito difcil fazer um diagnstico correto baseado unicamente nas manifestaes clnicas, sendo de extrema importncia a avaliao radiogrfica24. Apesar de poucos estudos cientficos, existem inmeros casos clnicos na literatura que fazem a relao entre Desordens Temporomandibulares e Sndrome de Eagle. Baddour et al., (1978)25 relataram o caso de um paciente que sofreu com os sintomas da sndrome de Eagle, por 15 anos, e que passou por vrios dentistas, otorrinolaringologista, neurologista e neurocirurgio para possvel diagnstico. Este paciente se submeteu a tratamento para enxaqueca, extraiu os quatro terceiros molares,submeteu-se a tratamento psiquitrico de
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depresso e dentes da maxila e da mandbula foram extrados, com exceo dos incisivos centrais superiores e incisivos centrais inferiores, devido diagnsticos incorretos. CONCLUSO Os resultados encontrados evidenciaram a similaridade de sintomas entre a sndrome de Eagle e a DTM, e que a presena de

alongamento/calcificao do complexo estilo-hiide um evento comum. Vale salientar a necessidade de informao e a incluso da sndrome de Eagle no diagnstico diferencial das dores e disfunes craniomandibulares, e que o uso do questionrio pode nortear o clnico no caminho para um diagnstico correto da sndrome de Eagle.

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TABELAS

Tabela 1- Incidncia de alongamento do processo estilide N % Normal 12 24 Alongamento unilateral 11 22 Alongamento bilateral 27 54

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Tabela 2- Resultado e ndice do questionrio direcionado Sndrome de Eagle N % Remoo de tonsilas 8 16 Exame positivo para fossa tonsilar 11 22 Dor na rea pr auricular (mastigao) 13 26 Dor ao virar bruscamente a cabea 18 36 Dor no pescoo 22 44 Dor abaixo dos olhos 13 26 Sensao de corpo estranho 14 28 Zumbido 15 30 Vertigem 17 34

LEGENDAS DAS FIGURAS

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Figura 1- Imagem radiogrfico de alongamento do processo estilide Figura 2- Questionrio avaliativo sobre a sndrome de Eagle

FIGURAS
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Figura 1

Figura 2
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