МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЛУГАНСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ТАРАСА ШЕВЧЕНКО»
Факультет естественных наук
Кафедра Лабораторной диагностики

Реферат
По дисциплине: «Хирургия»
На тему: «Диагностика в нейрохирургии»

Студента 3 курса
направления подготовки: бакалавр
специальности: лабораторная
диагностика
Седых Александр Александрович
Руководитель: Виноградов Олег
Александрович
Национальная шкала___________
Количество баллов____________
Оценка: ECTS_______________

г. Старобельск - 2016 год

 Содержание

Содержание 2

1. История нейрохирургии 3
2. Обследование 5
3. Методы нейровизуализации
А. Компьютерная томография 8
Б. Магнитно-резонансная томография 9
4. Другие методы исследования 11
5. Диагностические манипуляции и операции 14

Заключение 16

Приложение 18

Список использованной литературы 20

2
 История нейрохирургии

Нейрохирургия - раздел хирургии, занимающийся вопросами

оперативного лечения заболеваний нервной системы включая головной мозг,
спинной мозг и периферическую нервную систему. Выделение
нейрохирургии в отдельную медицинскую специальность произошло на
рубеже XIX и XX веков, но корни ее уходят в глубокую древность. Так, в
оставшемся от цивилизации инков Перуанском некрополе примерно 10 %
черепов имеют следы трепанации, причем характер костных изменений
указывает на то, что большинство больных успешно переносили операцию.
Около 1/3 трепанаций выполнялось по поводу черепно-мозговых
повреждений. Показания к трепанации черепа в остальных 2/3 случаев
остаются неясными. Трепанация производилась путем выскабливания кости,
а также с помощью долот, кусачек и конических фрез. Инки осуществляли и
пластику костных дефектов золотыми или серебряными пластинами.

Первое чисто нейрохирургическое руководство («Tractatus de Fractura

Calvae sive Cranei a Carpo editus») опубликовано в 1518 г. В Болонье за
авторством Беренгарио да Карпи. Работа посвящена в первую очередь
описанию успешного лечения автором перелома затылочной кости у
Лоренцо де Медичи, но в ней даны и обобщающие рекомендации.

В 1918 американский нейрохирург У. Э. Денди впервые использовал

технику вентрикулографии. Рентгеновские снимки желудочков головного
мозга осуществлялись инъекцией фильтрованного воздуха непосредственно в
боковой желудочек головного мозга. У. Э. Денди также наблюдал, как
воздух, введённый в субарахноидальное пространство через люмбальную
пункцию может войти в желудочки головного мозга и демонстрировал
участки ликвора у основы и на поверхности мозга. метод исследования
назвали пневмоэнцефалографией [3].

3
 В 1927 Эгаш Мониш ввёл в практику церебральную ангиографию, при
помощи которой визуализируются нормальные и аномальные кровеносные
сосуды головного мозга с высоким разрешением.

Истинный «прорыв» в развитии нейрохирургии связан с появлением

нейровизуализационных методик — КТ (G. Hounsfield, J. Ambrose, 1971),
цифровой ангиографии и затем — МРТ. Возможность визуализации
патологического очага позволила применять щадящие, минимально
инвазивные доступы, что существенно снизило летальность и повысило
качество жизни больных после нейрохирургических вмешательств.
Одновременно появилась возможность при проведении стереотаксических
вмешательств опираться не на усредненные данные атласов, а воздействовать
на индивидуально определенную «мишень».

Примерно тогда же сэром П. Мэнсфилдом и П. К. Лотербуром было

разработано МРТ. В 2003 они удостоились Нобелевской премии. В начале
1980-х МРТ начали использовать в клинике и в 1980-х произошёл настоящий
взрыв использования этой технологии в диагностике. Учёные быстро
установили, что значительные изменения в кровообращении можно
диагностировать особым типом МРТ. Так была открыта ФМРТ и с 1990-х она
начала доминировать в составлении топографии мозга благодаря своей
малоинвазивности, отсутствию радиации и относительно широкой
доступности [2].

4
 Обследование

Обследование больного в нейрохирургии, как и в любой другой

клинической дисциплине, начинается со сбора жалоб, анамнеза настоящего
заболевания, выяснения медицинской истории пациента. Затем
осуществляется осмотр с оценкой состояния всех органов и систем; при
выявлении патологии проводится углубленное исследование, при
необходимости - с привлечением специалистов в смежных областях и
выполнением дополнительных исследований [5].

 Неврологический осмотр в плановой ситуации включает: оценку

уровня сознания. Для этого больному задают различные вопросы (имя,
фамилия, профессия, возраст, место жительства и т.д.), просят выполнить
инструкции (например, пожать руку, закрыть глаза, высунуть язык и т.д.). У
младенцев, а также у лиц с нарушением функции речевых зон обращают
внимание на мимику, поведение. Как правило, приняты качественные
градации уровня сознания. При этом выделяют:

 ясное сознание - бодрствование, полная ориентированность в месте,

времени, ситуации;
 умеренное оглушение - больной сонлив, но при оклике, болевом
раздражении просыпается, правильно отвечает на вопросы, однако
вскоре снова засыпает;
  глубокое оглушение - больной сонлив, с трудом на короткое время
выводится из этого состояния, на вопросы отвечает неадекватно,
простые инструкции выполняет;
  сопор - глубокая сонливость, при болевом раздражении -
целенаправленные защитные движения, открывание глаз, возможно
произнесение отдельных слов, инструкции не выполняет;

5
  поверхностную кому - отсутствие сознания, речевой продукции,
открывания глаз, в ответ на болевое раздражение -
нецеленаправленные движения;
 глубокую кому - отсутствие сознания, реакции на боль, глубокие и
патологические рефлексы вызываются, тонус мышц не снижен, зрачки
могут быть расширены, реакция на свет сохранена;
 терминальную кому - отсутствие сознания, рефлексов, тонус мышц
низкий, предельный двусторонний мидриаз без реакции зрачков на
свет; оценку функции черепных нервов с обеих сторон.

Во многих странах уровень сознания оценивают по шкале комы Глазго

(ШКГ). Ее использование уменьшает субъективизм, не требует врачебной
квалификации и позволяет лучше оценивать состояние больного на этапах
медицинской эвакуации .

Открывание глаз (E, Eye response)

 Произвольное — 4 балла

 Как реакция на вербальный стимул — 3 балла

 Как реакция на болевое раздражение — 2 балла

 Отсутствует — 1 балл

Речевая реакция (V, Verbal response)

 Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный

вопрос — 5 баллов
 Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла
 Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3
балла
 Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла
 Отсутствие речи — 1 балл

6
Двигательная реакция (M, Motor response)

 Выполнение движений по команде — 6 баллов

 Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение
(отталкивание) — 5 баллов
 Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла
 Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла
 Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла
 Отсутствие движений — 1 балл

Интерпретация полученных результатов

 15 баллов — сознание ясное.

 14-13 баллов — умеренное оглушение.
 12—11 баллов — глубокое оглушение.
 10—8 баллов — сопор.
 7-6 баллов — умеренная кома.
 5-4 баллов — глубокая кома.
 3 балла — запредельная кома, смерть мозга [2].

Понятно, что полнота сбора анамнеза и неврологического исследования

больного определяется клинической ситуацией. В экстренных случаях
целесообразно, оценив уровень нарушения сознания по ШКГ, сразу перейти
к объективным методам исследования.

7
 Компьютерная томография

Метод основан на измерении и компьютерной обработке разности

поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями.
При КТ-исследовании головы - это покровные ткани, кости черепа, белое и
серое вещество мозга, сосуды, цереброспинальная жидкость. Современные
компьютерные томографы позволяют дифференцировать ткани с
минимальными структурными различиями и получать изображения, очень
близкие к привычным срезам мозга, приводимым в анатомических атласах.
Особенно информативные изображения можно получить с помощью так
называемой спиральной КТ [4].

Для получения дополнительной информации (при опухолях, заболеваниях

сосудов мозга и др.) при КТ используют рентгеноконтрастные вещества,
вводимые внутривенно перед исследованием. С помощью КТ можно
получить исчерпывающую информацию при сосудистых заболеваниях,
травматических повреждениях, опухолях, абсцессах, пороках развития и
многих других заболеваниях головного и спинного мозга. Следует также
отметить, что с помощью современных компьютерных томографов можно
получать изображение черепа, позвоночника, мозга и сосудов в норме и при
патологии, оценить интенсивность кровоснабжения мозга и патологических
очагов. Эти данные могут оказаться незаменимыми, когда речь идет об
уточнении топографических взаимоотношений патологического очага, мозга
и черепа, планировании хирургического доступа, реконструктивных
операций на черепе [4].

КТ - наиболее часто используемый метод объективной диагностики в

нейрохирургии. Связано это с тем, что самой распространенной формой
нейрохирургической патологии является черепно-мозговая травма, в
диагностике которой КТ остается методом выбора (ибо не вызывает

8
смещения магнитных инородных тел, которые могут находиться внутри
головы).

Магнитно-резонансная томография

Метод основан на регистрации электромагнитного излучения,

испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными
импульсами в постоянном магнитном поле. Это электромагнитное излучение
возникает в процессе релаксации протонов, т.е. при переходе их в исходное
состояние - на нижний энергетический уровень. Контрастность изображения
тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации
протонов, а точнее, от двух его компонентов: T 1 - времени продольной и T2 -
поперечной релаксации. Исследователь, выбирая параметры сканирования
путем изменения подачи радиочастотных импульсов («импульсная
последовательность»), может влиять на контрастность изображения [4].

Существует 2 основных и несколько дополнительных, используемых в

специальных целях, импульсных последовательностей. К основным относят
Т1- и Т2-взвешенные изображения. Т1-взвешенные изображения дают более
точное представление об анатомии головного мозга (белое, серое вещество),
в то время как Т2-взвешенные изображения в большей степени отражают
содержание воды в тканях. Особым вариантом Т2-взвешенных изображений
является последовательность FLAIR, при которой подавляется сигнал от
свободной воды в ликворных пространствах и хорошо визуализируется
«связанная» вода в зоне отека [1].

Для лучшей визуализации патологических образований головного и

спинного мозга МРТ выполняют до и после внутривенного введения
парамагнетика (обычно препарата гадолиния), накапливающегося в области
нарушенного гематоэнцефалического барьера.

9
 МРТ при использовании специальных программ исследования дает
возможность получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг,
оценить в режиме реального времени движение цереброспинальной
жидкости по внутричерепным пространствам. Специальные режимы МРТ
позволяют получить изображение проводящих путей головного и спинного
мозга. В результате наложения изображений, полученных в разных режимах
МРТ, удается получить исчерпывающее трехмерное представление об
отношении патологического образования к мозгу, его функционально
значимым зонам, сосудам, проводящим путям, а при совмещении с КТ - и к
костным структурам [1].

Следует отметить, что важным преимуществом МРТ является отсутствие

лучевой нагрузки. Однако имеются и определенные ограничения применения
этого метода: его нельзя применять у больных с имплантированными
водителями ритма и другими электронными устройствами, в том числе с
применяемыми в функциональной нейрохирургии металлическими
магнитными конструкциями и инородными телами.

10
 Другие методы исследования

Рентгенография. Рентгенологическое исследование черепа называется

краниографией, позвоночника - спондилографией. Снимки производят в
стандартных (прямая, боковая) и при необходимости - в специальных
проекциях. Сегодня в связи с широким распространением КТ и МРТ эти
методы используют все реже и в плановой нейрохирургии без особых
показаний не применяют. Однако доступность и быстрота проведения
кранио- и/или спондилографии оправдывают ее применение в экстренных
ситуациях при ЧМТ и спинальной травме [3].

Рентгеноконтрастные методы исследования. Церебральная

ангиография - инвазивное (в отличие от КТ или МР-ангиографии)
исследование сосудов мозга, при котором контрастное вещество вводится
непосредственно в исследуемый сосуд. Чаще всего используют селективную
катетеризацию той или иной артерии головы по методу Сельдингера (через
бедренную артерию). При необходимости производят и суперселективную
катетеризацию ветвей исследуемого сосуда. Исследование проводят под
местной анестезией (при необходимости, в частности у детей, - под
наркозом). Современные методы компьютерной обработки позволяют
«убрать» изображения костных структур и проследить движение
контрастного вещества по сосудам в непрерывном режиме, в любой
проекции или в трехмерном изображении. Полученные изображения -
ангиограммы - могут быть совмещены с КТ или МРТ изображениями [5].

Другие рентгеноконтрастные методы исследования подразумевают

выполнение рентгенографии после введения контрастного вещества в те или
иные пространства головного или спинного мозга; в настоящее время без
11
особых показаний они не используются. К этим методам, имеющим
историческое значение, относят:

пневмоэнцефалографию - контрастирование ликворных пространств

головного мозга рентгенопозитивным веществом - воздухом (кислородом,
азотом), вводимым при люмбальной пункции;
пневмовентрикулографию - введение воздуха в желудочки мозга;
вентрикулографию - введение рентгенонегативного контрастного
вещества (водорастворимого йодсодержащего или ранее - масляного
раствора соли йода в виде эмульсии);
пневмомиелографию - введение воздуха в целях контрастирования
спинального субарахноидального пространства;
миелографию - контрастирование спинального субарахноидального
пространства йодсодержащими контрастными препаратами [1].

Нейросонография - это ультразвуковое исследование (УЗИ),

позволяющее получить двух или трехмерные изображения внутричерепных
структур. Основным препятствием на сегодня остается плохая
проницаемость кости для ультразвуковых волн, поэтому метод применяется
либо у детей с незаросшими родничками (в том числе на внутриутробном
этапе развития), либо интраоперационно после трепанации черепа.
Поскольку информативность метода невысока, он применяется в качестве
скринингового, и при выявлении патологии обязательно производят
дополнительные, более информативные исследования (КТ, МРТ). Это
касается и интраоперационной диагностики, где метод по информативности
уступает интраоперационной КТ или МРТ [4].

Ультразвуковая допплерография. Метод ультразвуковой

допплерографии основан на эффекте Допплера, который заключается в
изменении длины волны сигнала, отражающегося от движущегося тела, в том
числе ультразвукового сигнала от форменных элементов крови. Сдвиг
12
частоты сигнала пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу
между осью сосуда и датчика. Ультразвуковая допплерография позволяет
чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его
направления в доступных для эхолокации сосудах, в том числе в
экстракраниальных и интракраниальных. Однако точность метода в большой
степени зависит от ряда неподдающихся формализации факторов, в
частности от изменения угла наклона датчика в руке исследователя всего на
несколько градусов. Сегодня метод используется в первую очередь для
диагностики линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии, что
позволяет косвенно оценить выраженность спазма сосудов в результате
субарахноидального внутричерепного кровоизлияния [4].

13
 Диагностические манипуляции и операции

Люмбальная пункция. Поясничный прокол производится в целях

получения цереброспинальной жидкости для ее анализа, в том числе
бактериологического, реже - для временного снижения внутричерепного
давления или введения лечебных препаратов. Пункция обычно производится
специальной иглой между остистыми отростками LIII-LIV или LIV-LV. Больного
укладывают на бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.
Промежуток между остистыми отростками располагается на линии,
соединяющей гребни подвздошных костей или чуть ниже. После обработки
кожи в месте пункции дезинфицирующим раствором производят местную
анестезию кожи и мягких тканей на глубину межостистого промежутка (5-6
см у взрослого). Анестезия выполняется у всех больных, в том числе
находящихся в коматозном состоянии. В идеале анестезия должна
захватывать все мягкие ткани в месте пункции, включая желтую связку и
перидуральную клетчатку; для этого требуется ввести 10-15 мл слабого
раствора анестетика (например, 0,25% раствора лидокаина).

Обычно люмбальная пункция заканчивается взятием на исследование 2-3

мл жидкости. При необходимости с помощью подсоединенной к игле трубки
или специального манометра (до выведения жидкости) может быть измерено
внутричерепное давление (информативность такого измерения относительна,
поскольку у больного в сознании стресс и возможная боль вызывают
повышение давления - и артериального, и внутричерепного) [1].

Вентрикулярная пункция. Пункция боковых желудочков мозга с чисто

диагностической целью производится крайне редко. Обычно
вентрикулярную пункцию выполняют с лечебной целью для борьбы с острой

14
внутричерепной гипертензией при ЧМТ, внутричерепном кровоизлиянии,
окклюзии путей оттока цереброспинальной жидкости, например [2].

Установка датчика внутричерепного давления. Сутью вмешательства

является временная (на период тяжелого состояния больного) имплантация в
полость черепа миниатюрного датчика, регистрирующего внутричерепное
давление. Датчик может располагаться в полости бокового желудочка мозга
(чаще всего), в паренхиме мозга или в субдуральном пространстве [2].

Стереотаксическая биопсия. Суть метода - взятие на исследование

небольшого фрагмента ткани из определяемого средствами
нейровизуализации патологического очага. Осуществляется под
компьютерным контролем с использованием специальных стереотаксических
технологий. Метод применяется преимущественно в нейроонкологии [2].

15
 Заключение

Современная нейрохирургия занимается проблемами оперативного и

неоперативного лечения довольно широкого ряда заболеваний нервной
системы. Сюда относится и лечение опухолей головного и спинного мозга, и
травмы центральной нервной системы, а также периферических нервов,
инфекции нервной системы, аномалии ее развития.

Одной из актуальных проблем на сегодня является также проблема

остеохондроза и позвоночных грыж. В настоящее время операции по поводу
грыж межпозвоночных дисков проводятся с применением эндоскопической
техники, которая позволяет выполнять минимально инвазивные операции без
разреза, с помощью проколов.

Не менее серьезным направлением нейрохирургии является лечение

нарушений кровообращения головного мозга, куда относятся инсульты.
Современные направления в развитии сосудистой хирургии позволили
достичь определенных успехов в реконструктивной хирургии нарушений
мозгового кровообращения. Это такие методы, как каротидная
эндартерэктомия, при котором из просвета сонной артерии удаляется
атероматозная бляшка, наложение экстраинтракраниальных анастомозов с
обеспечением головного мозга дополнительным источником
кровоснабжения, а также баллонная ангиопластика и стентирование
соответствующих сосудов.

Еще одним из достижений современной нейрохирургии является

оперативное лечение эпилепсии. Если раньше это заболевание лечилось
исключительно медикаментозной терапией, что не всегда венчалось успехом,

16
то сейчас с развитием стереотаксических методов свое развитие получило
оперативное лечение эпилепсии.

Развитие нейрохирургии тесно связно с достижениями в диагностике, с

появлением таких методов, как компьютерная томография, магнитно-
резонансная томография, ультразвуковые методы исследования. Без данных
методов были бы невозможны многие методы лечения нейрохирургической
патологии.

17
 Приложение

КТ, аксиальный срез

МРТ при ушибе лобных долей: левый - T1-взвешенные изображения (ликвор

темный); правый - Т2-взвешенные изображения (ликвор и участки,
содержащие жидкость, светлые)

18
МР-ангиография: левый - без контрастирования, Т1 время - пролетная, на
уровне виллизиева круга; правый - трехмерная реконструкция
взаимоотношения мозга, верхнего сагиттального синуса и конвекситальных
вен (оранжевые).

19
Список использованной литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. – Нейрохирургия – 2007

г – 648 с
2. Дж. r. Николлс, А. Р. Мартин, Б. Дж. Валлас, П. А. Фукс - От
нейрона к мозгу – 2003 г – 671 с
3. Можаев С.В. - Нейрохирургия – 2001 г – 355 с
4. Цементис С.А. - Дифференциальная диагностика в неврологии и
нейрохирургии – 2005 г – 414 с
5. Штока В. Н., Левина О. С. - Справочник по формулированию
клинического диагноза болезней нервной системы - 2006 г – 506 с

20