Ciruga Bsica de las uas.

Antonio Rondn Lugo

rondonlugo@yahoo.com www.antoniorondonlugo.com

Natilse Rondn Lrez

Natty_rondon@yahoo.com Cuando damos este ttulo nos referimos a lo que el dermatlogo puede realizar a nivel de su consultorio. Es necesario, conocer la anatoma de la ua, la irrigacin e inervacin de la zona. La ciruga se realiza con fines : Diagnstico (biopsia ) Aliviar dolor Corregir infeccin Teraputico: remocin de lesiones, tumores. Corregir deformidades Cosmtico, muchas veces ligado al punto anterior. Se debe explicar al paciente el procedimiento a realizar, lo que se espera con la tcnica a emplear. Interrogar sobre enfermedades anteriores, por ejemplo diabetes, hipertensin arterial, discrasias sanguneas, ingesta de medicamentos. Examinar pulsos perifricos. Es necesario realizar pruebas de laboratorio, hematologa, pt, ptt, glicemia, como mnimo. A veces en lesiones tumorales es necesario estudio radiolgico de la zona. Las partes de la ua son :

La lmina ungueal Lecho ungueal Hiponiquio Matriz Cutcula Borde libre Lnula : Preparacin: Limpieza con soluciones antispticas, guantes estriles, el instrumental es el mismo usado en dermatologa, quizs algunas pinzas fuertes para extirpar hueso (gubia ) Anestesia: depende del procedimiento a realizar. Por ejemplo si pr . ejempl se trata de una lesin pequea a extirpar, granuloma, o incluso biopsia de la ua. Se aplica la anestesia directamente sobre y alrededor de la lesin, lentamente, comenzando desde la parte proximal, evitar comenzar desde la parte del pulpejo, pues es mas dolorosa. En cirugas mas amplias se puede realizar anestesia troncular. Que anestesia usar se puede aplicar previamente anestesia tipo EMLA 1 hora previa, recordar siempre NO USAR ANESTESIA CON VASOCONTRICTORES. No empleamos la bupicaina, aunque sabem sabemos que muchos colegas lo hacen de manera exitosa. Torniquete: la mayora de las veces es necesario, se puede : comprimir incluso con un dedil de guante, la compr compresin es todo el tiempo de la ciruga, una vez retirado el torniquete o similar,

esperar para observar si hay sangramiento. Yo particularmente, muchas veces no usamos torniquete y con los dedos de la mano izquierda comprimimos, la ventaja es que uno va observando si hay sangramiento y este se elimina con electrocoagulacin. Afecciones donde realizarlas: Tia de la ua :cuando se sospecha infeccin mictica es necesario tomar muestra, generalmente de la regin subungueal, a veces se toma raspado de la parte superior de la lmina, a veces se toman fragmentos de la lmina, incluso cuando hay despegamiento casi total , se termina por desprenderla y se remite para estudio micolgico. Siempre es importante preguntar sobre aplicacin se sustancias antimicticas, si se han usado recientemente es bueno diferir la toma del examen. Hematoma subungueal agudo: Hay el antecedente del trauma, puede incluso haber laceraciones. Siempre calmar el dolor, pensar incluso en lesin sea subyacente. La solucin es el drenaje del hematoma, creo la forma mas fcil y menos dolorosa es con una hoja de bistur se va como raspando la ua en forma suave y rapidamente se hace un pequeo orificio .Posteriormente se indican analgsicos, antibiticos locales en forma lquida, antibiticos sistmicos para evitar infeccin.

Pigmentacin en la lmina ungueal : se debe precisar si es pigmentacin externa, esto se logra con raspado con hoja de bistur. Diferenciar si es de origen hemtico, muchas veces por traumas repetidos que el paciente no recuerda, tambin en deportistas. Si se trata de pigmento melnico .Con dermatoscopia se logra una gran ayuda para precisar la etiologa

Absceso subungueal : aunque raro, se puede presentar y se observa a travs de la lmina una coloracin blanca- amarillenta, sugiriendo lesin purulenta. Se realiza el mismo procedimiento anterior del hematoma, el material que sale debe hacerse estudio bacteriolgico, es necesario antibiticos sistmicos. Hemos estudiado varios pacientes, siempre indagando sobre enfermedades sistmicas, dibetes, HIV etc. y todo ha sido negativo. Pero es conveniente el estudio integral del paciente.

Paroniquia aguda Se indican compresas, esteroides tpicos, AINES, antibiticos VO. A veces es necesario quitar la base de la ua.

Aqu se realiza una incisin

Paroniquia crnica Lo mas importante es evitar su aparicin, cuidando de que no se mojen las manos, a veces hay infeccin bacteriana o mictica sobreagregada, y se da tratamiento para tal fin; pero a veces, hay una especie de rodete , de engrosamiento periungueal y en esos casos se realiza la reseccin de ese tejido. Verrugas periungueales: su tratamiento depende la extensin, nmero de lesiones, tratamientos anteriores y eficacia. Lesiones nicas o pocas, se puede hacer extirpacin, curetaje y electrocoagulacin. Lesiones mltiples, siempre buscar la causa, problemas de inmunodeficiencia. Puede hacerse aplicacin como inmunomodulador de Dinitroclorobenceno, difenciprona, pomada salicilada 40 %.,cido tricloroactico 50-70% ,resecciones parciales peridicas, imiquimod,5 fluoracilo, terapia fotodinmica. En forma sistmica se ha empleado cimetidina, levamisole.

Onicectoma La extirpacin de la lmina ungueal tiene pocas indicaciones, aunque la mayora de los pacientes van sugiriendo le practiquen este procedimiento, que de por s es fcil hacerlo, pero recordar el reemplazo de la lmina ser en varios meses y la ua, adems de su funcin cosmtica, tiene funcin de proteccin .En algunos pacientes, uno puede tomar el examen micolgico, y luego aplica urea para realizar una onicectoma qumica. El procedimiento es sencillo: se hace limpieza con alcohol, se aplica pomada antibitica alrededor de la lmina, nos servir para proteger la piel, se aplica la pomada preparada de urea(usamos urea 40% mas cido saliclico 20 %) se cubre con adhesivos. El paciente no puede retirarse los adhesivos, salvo que note molestias o dolor, vendr en una semana. Se retiran los adhesivos y con una hoja de bistur se va retirando la lmina ungueal. Luego se coloca pomadas antibiticas. No debe practicarse en pacientes diabticos, ni con arteriopatas perifricas. Onicocriptosis : puede haber varios grados. Se presenta la mayora de las veces por mal pedicure, otras veces es por problemas podolgicos. I Al inicio se aplica cido tricloroactico en el pequeo granuloma, se despega si es necesario en la zona subungueal y luego se coloca un algodn o gasa impregnado de antibitico en forma de pomada, esto se deja por varios das y el mismo paciente le reemplaza. A veces es til una segunda consulta para aplicar de nuevo el ATC.

II un segundo estadio se observa, con un granuloma de mayor tamao, mas dolor. Se aplica anestesia, se realiza la extirpacin curetaje, electrocoagulacin. Se despega la lmina del lecho, para hacer fcil la introduccin de gasa en esa zona que se deja por varios das. III Este estadio lo constituye lesiones de mayor grosor, recidivantes. Es necesario realizar su extirpacin, con onicectoma y matricectoma lateral.

Extirpacin con matricectoma

Grado III Bilateral

Foto cortesa Dr. Ricardo Prez Alfonzo Este procedimiento amerita reposo, analgsicos, antibiticos, cuidados locales, los puntos se retiran en 8 das. Tumor glmico Se localiza preferentemente en dedos de la mano (75 % ), es doloroso, pulstil, dolor espontneo , pero aumenta con cambios de temperatura , la lesin generalmente es invisible, la ua muestra luego ranuras longitudinales. Exostosis Se aprecia tumoracin generalmente subungueal, con deformidad de la misma, como levantada, es necesario practicar radiografa; una vez demostrado el tumor recomiendo su extirpacin por traumatlogo. Generalmente se trata de osteocondromas.

Quiste mixoide Derivan de la cpsula sinovial articular, se aprecia la lesin elevada, no dolorosa, cuando tiene cierto tiempo de evolucin aparecen lesiones ungueales, depresiones longitudinales El

diagnstico se hace por la clnica y se comprueba pinchando sobre el tumor sale un lquido gelatinoso. El tratamiento conservador consiste en pinchar en varios sitios, hacer presin para extraer el contenido. Esto se realiza por ejemplo cada dos semanas, puede infiltrarse triancinolona en cada oportunidad. En casos resistentes, se puede hacer la reseccin total.

Biopsia. Sirve para diagnstico. En lesiones tumorales, la muestra se toma directamente de la lesin.

Aqu donde la clnica es de melanoma, se toma la biopsia directamente de la lesin

En rayas longitudinales oscuras, la biopsia se toma de la parte proximal, generalmente en la zona que correspon e a la matriz, es corresponde bueno suturar para evitar lesiones en la lmina que pueden ser permanentes.

Las rayas amarillas sealan la forma por donde se harn las incisiones Para estudio en enfermedades inflamatorias, como psoriasis ,liquen plano etc, hay dos mtodos. El mas antiguo es la biopsia longitudinal, central que abarca desde la zona de la matriz hasta la a parte distal, All se incluye tejido desde la matriz hasta e el Hiponiquio. Este mtodo fue creado por el Dr. Nardo Zaias ( Central longitudinal : Zaias NJ: the longitudinal nail biopsy . J Invest Invest. Dermatol 49 : 406 ,1967)He notado la aparicin permanente de una raya, o hendidura permanente en la lmina ungueal. La otra forma de realizarla es la biopsia lateral, longitudina , parecido o similar longitudinal, como se hace la matricectoma parcial. Este mtodo ofrece ventajas en cuanto a la cantidad de material y facilidad de l orientacin del tejido. (Rondon Lugo, A J, Snchez de Revello B,

Cabello de Brito I. Nuevo mtodo de biopsia de la ua Medicina Cutnea 1983,vol.XI :47-50 )

Biopsia lateral, ntese el resultado final y la HP. Referencias 1Rondn Lugo A J, Rondn Lrez N. Enfermedades frecuentes de las Uas en :Pautas diagnsticas y teraputicas Editor Antonio Rondn Lugo Codibar 2001 :175-184 Caracas 2 Zaias N Psoriasis of the nails :clinical, pathological Study Arch Derm.1969,99:567-79

3Zaias N.The Nails in health and disease . 1980 4. Scher R, Daniel R Nails :Therapy, Diagnosis, Surgery. Second Edition 1997