МЫС (promontorium) — выступающий вперед угол, образованный передним краем основания крестца и
телом последнего поясничного позвонка
Анатомия таза
• Кости
• Сочленения / суставы
• Связки
• Мышцы
Анатомия таза / кости
Анатомия крестца
Анатомия таза: подвздошной кости
БЕЗЫМЯННАЯ КОСТЬ / os ilium
ПОДВЗДОШНАЯ КОСТЬ
сorpus ossis ilii – тело ПК, к-е сливается с остальными частями тазовой кости в области
вертлужной впадины к 25-27 годам;
ala ossis ilii. - крыло ПК, верхняя, расширенная и тонкая часть. Рельеф кости обусловлен
преимущественно мышцами, под действием которых в местах сухожильного способа прикрепления – ямы.
crista iliaca - верхний свободный край утолщённого крыла, изогнутый S-образно гребень , к
которому прикрепляются три широкие брюшные мышцы.
SIAS - spina iliaca anterior superior, это ость переднего гребня
SIPS - spina iliaca posterior superior, задняя верхняя ость.
Ниже каждой из этих остей на переднем и заднем крае крыла имеется ещё по ости: spina
iliaca anterior inferior / SIAI и spina iliaca posterior inferior / SIPI. Нижние ости от верхних отделяются
вырезками.
eminentia iliopubica - подвздошно – лобковое возвышение, соединение.
incisura ischiadica majorа - глубокая большая седалищная вырезка, к-я лежит книзу от задне
нижней ости.
spina ischiadica замыкающаяся книзу седалищная ость, расположенной уже на седалищной
кости.
fossa iliaca - внутренняя поверхность крыла ПК - гладкая, слегка вогнута ямка.
facies aurikularis - кзади и книзу от ямки лежит ушковидная суставная поверхность, место
сочленения с соимённой поверхностью крестца,
tuberositas iliaca - сзади и кверху от суставной поверхности находится бугристость, к которой
прикрепляются межкостные крестцово-подвздошные связки.
Linea arcuata - это дугообразный край, где подвздошная ямка отделяется от внутренней
поверхности нижележащего тела ПК.
linea gluteae anterior, posterior et inferior - линии – следы прикреплений ягодичных мышц на
наружной поверхности крыла подвздошной кости.
КРЕСТЕЦ / os sacrum
… состоит из пяти крестцовых позвонков / vertebrae sacrales,
которые срастаются в одну кость в юношеском возрасте.
Крестец имеет трапециевидную форму. Выделяют основание крестца, верхушку
крестца и две поверхности - тазовую/вентральную и дорсальную. Основание
крестца / basis ossis sacri с помощью суставных отростков соединяется с нижними
суставными отростками V поясничного позвонка. В области соединения
основания с V поясничным позвонком вперёд выдаётся закругленный угол – мыс
/ promontorium.
На вогнутой тазовой поверхности / facies pelvica, обращённой вперёд,
отчётливо видны четыре поперечные линии / lineae trasversae, следы сращения
тел крестцовых позвонков друг с другом. С каждой стороны на уровне этих линий
имеются тазовые крестцовые отверстия / foramina sacralia anteriora, s. pelvica. На
выпуклой дорсальной поверхности крестца / facies dorsalis видны с каждой
стороны дорсальные крестцовые отверстия / foramina sacralia posterior, s.
dorsalia.
Пять продольных гребней образовались при сращении отростков
крестцовых позвонков. Непарный срединный крестцовый гребень / crista sacralis
mediana – это сросшиеся остистые отростки. Парный промежуточный гребень
/crista sacralis intermedia является результатом сращения суставных отростков, а
парный латеральный крестцовый гребень /crista sacralis lateralis образовался при
сращении поперечных отростков.
На верхнебоковых отделах крестца находятся ушковидные
поверхности/facies auriculares для сочленения с одноимёнными
поверхностями подвздошных костей. С каждой стороны между ушковидной
поверхностью и латеральным гребнем имеется крестцовая бугристость /
tuberositas sacralis, к которой прикрепляются связки и мышцы. Позвоночные
отверстия сросшихся крестцовых позвонков образуют крестцовый канал / canalis
sacralis. Этот канал оканчивается внизу крестцовой щелью / hiatus sacralis. По
бокам щель ограничена крестцовыми рогами - рудиментом суставных отростков.
Для остеопатов это костные ориентиры при пальпации крестца.
КОПЧИК / os coccyges является результатом сращения 3-5
рудиментарных копчиковых позвонков / vertebrae coccygeae. Копчик имеет форму
треугольника, несколько изогнут кпереди. Основание копчика обращено вверх,
верхушка - вниз и вперёд. Для сочленения с крестцом имеются копчиковые рога.
Этот сустав укрепляют связки:
• латеральная крестцово-копчиковая / lig. sacrococcygeum laterale,
• вентральная крестцово-копчиковая / lig. sacrococcygeum ventrale,
• поверхностная дорсальная к/к / lig.sacrococcygeum dorsale superfictiale,
• глубокая дорсальная к/к / lig. sacrococcygeum dorsale profundum.
Крестцовые и копчиковые рожки соединены между собой с помощью
синдесмозов. Подвижность в крестцово-копчиковом соединении более выражена
у женщин.
ЛОБКОВАЯ КОСТЬ / OS PUBIS, короткое утолщенное тело / corpus
ossis pubis, примыкающее к вертлужной впадине, затем к верхней и нижней ветви /
ramus superior и ramus inferior ossis pubis, расположенные друг к другу под углом.
По средней линии вершине угла имеется овальной формы поверхность – симфиз /
facies symphyalis, место соединения с лобковой костью другой стороны. На 2 см
латеральнее от этой поверхности находится небольшой лобковый бугорок /
tuberculum pubicum, от которого тянется вдоль заднего края верхней поверхности
/ramus superior лобковый гребень / pectin ossis pubis, переходящий дальше кзади в
вышеописанную / linea arcuata подвздошной кости. Hа нижней поверхности
верхней ветви лобковой кости имеется желобок /sulcus obturatorius, место
прохождения запирательных сосудов и нервов.
1. Крестцово-подвздошная дорсальная
Ligamenta sacroiliaca dorsalis (3,4,5)
лежит над промежуточной связкой, состоит из фиброзного
растяжения, идущего от задней поверхности подвздошной
кости к суставным отросткам крестца.
Multifidus
Подвздошно-поясничные связки:
• верхние — от ПК к поперечному отростку L4
• нижние — от ПК к поперечному отростку L5
Функция:
производит абдукцию и внутреннюю ротацию бедра.
Наряду с малой ягодичной мышцей является
главным латеральным стабилизатором таза.
Участвует в начальном этапе флексии бедра.
Полуперепончатая мышца
Начало: сухожильной пластинкой на седалищном бугре.
Конец: глубокая гусиная лапка, большеберцовая
коллатеральная связка, фасция подколенной мышцы.
Функция: разгибает бедро, сгибает голень, при согнутой
голени в коленном суставе ее пронируют.
Полусухожильная мышца
Начало: седалищный бугор.
Конец: медиальная поверхность верхней части
большеберцовой кости, поверхностная гусиная лапка.
Иннервация: Крестцовое сплетение L5, S1,2
Грушевидная мышца
Начало: Передняя поверхность крестца, латерально
между отверстиями крестца, капсула подвздошно-
крестцового сочленения, край большого седалищного
отверстия, крестцово - бугорная связка.
Функция:
наружная ротация, абдукция, флексия тазобедренного
сустава
Стабилизирует крестцово-подвздошный сустав в
нижнем полюсе косой оси, что необходимо для
торсионного движения крестца.
Иннервация: L1-4
Биомеханика
. таза реализуясь в ходьбе, сопряжена с движениями:
• в поясничном отделе;
• плечевого пояса;
• грудо-брюшной диафрагмы;
• кранио-сакрального ритма.
Биомеханика таза
Это движения, реализуемые мышцами, связками в суставах и
сочленениях, сопряженные с основными скольжениями и смещениями,
так называемой «суставной игрой».
Оси крестца
• В биомеханике таза можно схематически выделить три поперечных оси
крестца: нижняя, средняя и верхняя, а также поперечную ось лонного
сращения и две косые оси крестца.
• Все оси физиологические, но располагаются в разных плоскостях.
Следовательно,
• подвздошные кости сближаются,
• седалищные бугры раздвигаются.
Нутация ограничена
натяжением связок:
• крестцово-бугорных (7);
• крестцово-остистых (6);
• передне-верхней и (8)
• передне-нижней частью (9);
• передних крестцово-подвздошных связок.
Контрнутация =
экстензия механическая
Во время контрнутации крестец, вращается
вокруг осевой связки так, что мыс идет вверх и
назад (S1), а верхушка крестца и копчик — вниз
и вперед (d1). В результате передне - задний
размер тазового кольца увеличивается на
величину S1 а выход из таза уменьшается на
величину d1.
A также:
• подвздошные кости раздвигаются,
• седалищные бугры сближаются.
Биомеханика таза
Контрнутация = экстензия
ограничивается натяжением,
происходящим в:
• вентральных связках;
• дорсальных крестцово-подвздошных
связках.
Нижняя ось
она более или менее соответствует
spina iliaka posterior superior
подвздошной кости
Осмотр кожи:
Рубцы, ожоги, стрии, гипергидроз, гипертрихоз, гиперемия, высыпания.
Диагностика таза
Активные тесты. Общая флексия / экстензия
Флексия
Остеопат просит пациента медленно наклоняться вперёд, начиная с
движения в шейном отделе позвоночника, руки - в свободном падении
опускаются к полу по образу «скручивания».
Оценивается:
• последовательность включения сегментов позвоночника сверху
вниз;
• образование плавного кифоза;
• наличие ротации, латерофлексии при флексии;
• наличие сколиотических дуг.
Оценивается:
• Последовательность включения сегментов позвоночника;
• Образование дуг.
• Стоя таз ротируется в противоположную сторону
• Сидя таз ротируется в сторону наклона
Специфические тесты
Т S/S Т D/D
Торсия влево по левой Торсия вправо по правой
Т D/S Т S/D
Торсия вправо по левой Торсия влево по правой
Задняя торсия
T – D/S T – S/D
Соотношения дисфункции
крестца в торсиях ( условно в %)
Передняя торсия:
• влево по левой косой оси (T S/S) – 55%
• вправо по правой косой оси (T D/D) – 5%
Задняя торсия:
• вправо по левой косой оси (T D/S) – 30%
• влево по правой косой оси (T S/D) – 2%
Унилатеральная флексия (ULF)
• dex – 5%;
• sin – 1,5%
Билатеральная флексия (BLF) – 1%
Билатеральная экстензия (BLE) – 0,5%
ДИСФУНКЦИИ КРЕСТЦА
Дисфункции крестца являются существенным фактором в
патофизиологии позвоночного столба и нижних конечностей.
Когда крестец перестаёт играть свою роль адаптационного кардана,
он фиксируется в одном положении, мешая нормальной гармонии
движения. Элементы биомеханической цепи, связанные с крестцом,
вынуждены адаптироваться к его новому положению и компенсировать его
фиксированное состояние. Они будут выходить за пределы своей
собственной нормальной физиологии. В результате появится клиническая
симптоматология люмбалгий, ишиалгий и люмбоишиалгий.
Диагностика и коррекция дисфункций крестца
из положения пациента «НА ЖИВОТЕ»!
Оценивается:
• «пружинение» крестца ( тест подскока);
• положение SIPS-ов;
• глубина бороздок;
• положение нижнелатеральных углов крестца;
• тесты «Сфинкса» и «Магомета».
Диагностика дисфункций крестца
Тесты на усиление
позиционных признаков дисфункции
Рассмотрим T S/S
• С учётом анатомических и биомеханических особенностей, крестец перемещается в
левостороннее сгибание, скользит по короткому плечу и поворачивается в левую
сторону. Крестец оказывается зафиксированным на своей левой оси, что делает
невозможным поворот вправо в T D/D.
• Когда при ходьбе осуществляется опора на правую нижнюю конечность, функционирует
левая косая ось крестца, и он принимает положение задней торсии. Это физиологично,
поскольку крестец уже имеет это положение. Но, при опоре на левую нижнюю
конечность крестец, будучи зафиксированный в положении T S/S, не может
переместиться в T D/D, и это движение будет реализовано на уровне L5 и L4. Данная
патобиомеханическая цепочка является основой для появления клинической
симптоматологии.
Передняя торсия крестца
влево по левой - Т S/S
жалобы боль на уровне L5-S1
флексионный тест / сторона правая
флексионный тест стоя < сидя - НД – на живот
тест подскока положительный
длина ноги правая длиннее
правая - в передней ротации
SIPS-ы / подвздошная кости
левая - в задней ротация
борозда КПС правая углублена / вентрально
нижне-латеральный угол левый выступает / дорзо - каудально
правая - расслаблена
крестцово-бугорная связка
левая - напряжена
грушевидная мышца правая напряжена
выпуклость поясницы справа
позиционные признаки выражены в тесте «Магомета»
1
Коррекция передней торсии
крестца - T S/S
Подготовка к коррекции / * «такелаж»:
• Пациент лежит на животе, руки свисают со стола, голова повернута к остеопату.
• Остеопат захватывает голени пациента, сгибает их в коленных суставах под прямым
углом, придерживая их левым плечом. Левое предплечье располагается по латеральной
поверхности левого бедра, а правое предплечье – по латеральной поверхности правого
бедра. Кисти его захватывают гомолатеральные бёдра больного.
• Приводя левой рукой оба бедра пациента на себя, плечом отталкивая голени от
себя и оказывая опору кистью правой руки, остеопат сгибает ноги пациента в
тазобедренных суставах. Таким образом, пациент оказывается на левом боку в
положении «полупрокубитус». Его таз лежит на стороне дисфункции на левой оси. Оба
колена развёрнуты вправо.
• Остеопат левой рукой захватывает стопы пациента.
• Своей правой рукой находит пространство L5-S1 и, осуществляя движения
двустороннего сгибания и разгибания ног в тазобедренных суставах, раскрывает его.
• Стопы укладываются на край стола.
3
Постановка и контроль коррекции цефалической руки:
• 4-й палец – остистый отросток L5
• 3-й палец – пространство L5-S1 ;
• 2-й палец – правая бороздка КПС;
1
Коррекция задней торсии
крестца Т D/S
Подготовка к коррекции:
• Пациент лежит на стороне оси с дисфункцией - на левом боку.
• Остеопат стоит лицом к больному.
• Согнутые колени пациента упираются в левое бедро остеопата.
• Каудальной рукой остеопат захватывает стопы или одну правую стопу пациента,
а цефалической рукой контролирует пространство L5-S1.
• Перемещая колено цефалически-каудально, он раскрывает и локализует
пространство L5-S1.
2
Замыкание верхнего сегмента позвоночника до L5:
• Захватом за локтевые мыщелки нижней/левой руки пациента, остеопат разворачивает
торс пациента. Заводит правую его руку за спину с предложение захватить край стола.
• Пациент глубоко вдыхает и выдыхает, пытаясь приблизить свою правую лопатку к столу,
Остеопат при этом своей цефалической рукой пассивно и аккуратно помогает пациенту.
Маневр повторить 3-4 раза, до появления движения на L5.
• Остеопат располагает свое правое предплечье на передне - боковой поверхности груди
пациента, фиксирует замыкание позвоночника.
Постановка и контроль коррекции
цефалической рукой:
• 4-й палец – остистый отросток L5;
• 3-й палец – пространство L5-S1 ;
• 2-й палец – правая бороздка КПС;
3
Коррекция задней торсии
крестца Т D/S
Определение барьеров коррекции:
• Захватив дистально правую голень или обе стопы, остеопат поднимает стопу, вызывая
внутреннюю ротацию бедра до появления движения на КПС и L5-S1. Движение не
должно переходить на L5. Крестец должен иметь свободу, «плавая» между подвздошной
костью и L5.
Этапы коррекции:
• Остеопат просит пациента давить ему в каудальную руку бедром или бедрами «к полу»
силой 500 г. в течение 3-х полноценных секунд, против сопротивления.
• На фазе расслабления остеопат помогает опуститься бедру пациента вниз до нового
моторного барьера.
• Повторить маневр 2-3 раза.
• Остеопат самостоятельно укладывает больного на живот.
4
• Ре-тест.
Унилатеральная флексия – ULF
односторонняя / слева dex – 20%, sin – 2%
Подготовка к коррекции:
Глубина бороздок
углубление контралатеральной бороздки от оси передней торсии;
заполнение контралатеральной бороздки от оси передней торсии.
Высота стояния SIPS в горизонтальной плоскости
SIPS дорзально и цефалически на стороне оси передней торсии;
SIPS вентрально и каудальнее на стороне оси задней торсии;
Расположение нижнелатеральных углов крестца
Дорзо-каудально на стороне оси в передней торсии;
Вентро-каудально на стороне оси в задней торсии.
Натяжение и болезненность крестцово-бугорных связок на стороне ПК в задней торсии.
Обследование:
• Флексионный тест стоя резко положительный справа (+++);
• ФТ сидя - отрицательный или слабоположительный (+);
• Нижняя конечность в положении лёжа на спине укорочена справа;
• В положении лёжа на спине с согнутыми коленными суставами правое
колено расположено более дорзально и цефалически, чем левое;
• Тест Даунинга отчётливо положительный на удлинение –
противоположное положение;
• SIAS справа расположена более дорзально и цефалически, чем слева;
• SIPS справа расположена более дорзально и каудально, чем слева;
• Крестцово-седалищная связка справа более натянута, чем слева;
• Боли в области КПС справа.
Коррекция задней ПК справа
Обследование:
Обследование:
• Флексионный тест стоя резко положительный справа (+++);
• ФТ сидя слабоположительный (+);
• Расстояние между пупком и SIAS меньше справа, чем слева;
• Бороздка правого КПС углублена;
• Положение закрытия подвздошной кости часто сочетается с
задней ротацией подвздошной кости;
• Боли локализуются в ягодичной области. Причиной закрытия
подвздошной кости часто являются функциональные нарушения
кишечника.
Коррекция закрытия правой ПК
• Пациент лежит на спине, правая нога согнута в коленном суставе в
положении отведения, стопа на столе, контактируя подошвенной
поверхностью с левым коленом;
• Остеопат стоит со стороны дисфункции (справа);
• Правой рукой он удерживает левую подвздошную кость пациента;
• Локоть левой руки остеопата укладывается на внутреннюю поверхность
правого колена больного, а пальцы контактируют с правой SIAS;
• Левой рукой остеопат усиливает отведение правого бедра больного до
начала движения левой подвздошной кости;
• Пациент старается сделать приведение бедра против сопротивления
остеопат в течение 3 секунд;
• Отдых в течение 3 секунд, за который остеопат
увеличивает моторный барьер, осуществляя
отведение бедра правой рукой до начала
движения левой подвздошной кости;
• Повторить манёвр 2 -3 раза;
• Ретест.
Помпажные техники Cothy
Диагностические и лечебные.
Используя суставную игру и «помпаж» можно максимально расслабить связки и
восстановить подвижность в суставах, сбалансировать натяжение связок.
Работать ритмично, под контролем тканевого барьера, поймав резонансный
ритм тканей. Реализуются в нескольких векторах и плоскостях.
Дисфункции лонной
кости
• Дисфункция в компрессии
• Передне-нижняя дисфункция
• Задне - верхняя дисфункция
Задне - верхняя дисфункция
Передне-нижняя дисфункция
Статический тест
Обследование:
• Пациент лежит на спине;
• Остеопат стоит на уровне таза лицом в каудальном направлении;
• «Поиск» лонных костей деликатно определяется основанием ладони, скользящей
по брюшной стенке от пупка к костям лона.
• 1-е пальцы остеопата ребром фаланги, над костями, осуществляют с ними мягкий,
но плотный контакт, определяя каудо-цефалическое положение костей;
• Положение пальцев полными подушечками в плоскости дорзо – вентральное,
оценивают другое положение;
Динамический тест
• Пациент и остеопат в том же положении;
• Остеопат устанавливает 1-е пальцы на верхние края бугорков лобковых
костей;
• Остеопат просит пациента сделать
внутреннюю и наружную ротацию стоп.
В случае, если имеется передне-нижняя
дисфункция лобковой кости, то она
останется занимать каудальную позицию
или вентральной;