Методические рекомендации по сердечным порокам

Методические рекомендации к занятию по теме
«Переобретенные сердечные пороки».

Рекомендуемая литература:
1. Маев И.В., Шестаков В.А. Пропедевтика
внутренних болезней. Том 1. – М., 2012. – С. 242 –
281.
2. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Га-
поненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний
внутренних органов: Атлас. – М., 2004. – С. 156-178.
3. Лекции.
Мотивация.
Распознавание наиболее распространенного заболевания в со-
временной ревматологии – ревматизма, характеризующегося высо-
ким удельным весом инвалидизации, требует изучения различных
его проявлений. Чаще всего при ревматизме поражается митраль-
ный клапан. Знание кардиальных форм ревматизма позволяет свое-
временно диагностировать клапанные поражения сердца ревмати-
ческой этиологии и проводить необходимые лечебно-профилакти-
ческие мероприятия.
Цель занятия.
Научиться диагностировать ревматизм и пороки митрального
клапана: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недоста-
точность митрального клапана.
Практические навыки.
Уметь проводить расспрос больного ревматизмом, митральным
пороком сердца; выявлять симптомы ревматизма при объективном
обследовании больного, а также на основании данных дополнитель-
ных исследований; распознавать признаки митрального порока при
общем осмотре, осмотре области сердца, пальпации, перкуссии и ау-
скультации сердца; выявлять симптомы митрального порока по дан-
ным ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ; выявлять признаки митрального порока при
рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка.
1. Патологоанатомическая картина ревматизма, пороков серд-
ца (кафедра патологической анатомии).
2. Основы внутрисердечной гемодинамики (кафедра нормаль-
ной физиологии).
3. Происхождение тонов и шумов сердца (кафедра пропедев-
тики внутренних болезней).
4. Исследование сердечно-сосудистой системы – осмотр,
пальпация, перкуссия и аускультация (кафедра пропедевти-
ки внутренних болезней).
5. ЭКГ и ФКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
Контрольные вопросы.
1. Определение ревматизма.
2. Этиология и патогенез ревматизма.
3. Патологоанатомическая картина, четыре фазы поражения
соединительной ткани при ревматизме.
4. Поражение каких органов и систем наблюдается при рев-
матизме?
5. Изменение кожи и подкожной клетчатки при ревматизме.
6. Признаки ревматического полиартрита.
7. Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматизме.
8. Лабораторная диагностика ревматизма.
9. Классификация ревматизма.
10. Что такое порок сердца?
11. Гемодинамика при стенозе левого атриовентрикулярного
отверстия.
12. Расспрос больных со стенозом левого атриовентрикуляр-
ного отверстия.
13. Данные общего осмотра, осмотра области сердца и сосу-
дов, полученные при обследовании больных со стенозом
левого атриовентрикулярного отверстия.
14. Данные перкуссии и пальпации, полученные при обследо-
вании больных со стенозом левого атриовентрикулярного
отверстия.
15. Аускультативная картина при стенозе левого атриовентри-
кулярного отверстия.
16. Данные ЭКГ, ФКГ при стенозе левого атриовентрикуляр-
ного отверстия.
17. Данные ЭхоКГ при стенозе левого атриовентрикулярного
отверстия.
18. Рентгенологическая картина при стенозе левого атриовен-
трикулярного отверстия.
19. Гемодинамика при недостаточности митрального клапана.
20. Осмотр области сердца и сосудов при недостаточности
митрального клапана.
21. Данные пальпации и перкуссии, полученные при обследо-
вании больных с недостаточностью митрального клапана.
22. Аускультативная картина при недостаточности митраль-
ного клапана.
23. Данные ЭКГ и ФКГ при недостаточности митрального
клапана.
24. Данные ЭхоКГ при недостаточности митрального клапана.
25. Рентгенологическая картина при недостаточности мит-
рального клапана.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм – системное воспалительное заболевание соедини-
тельной ткани с преимущественным поражением сердца, с частым
вовлечением в процесс суставов, серозных оболочек, кожи, внутрен-
них органов и центральной нервной системы, развивающееся у пред-
расположенных к нему лиц после перенесенных инфекционных забо-
леваний (тонзиллита, фарингита), вызываемых -гемолитическим
стрептококком группы А. У большинства остро заболевших наступа-
ет выздоровление, однако у ряда пациентов отмечаются формирова-
ние порока сердца и склонность к рецидивированию ревмокардита.
Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, моло-
дой возраст, наследственность. Установлен полиорганный тип насле-
дования ревматизма. Показана связь заболевания с наследованием
определенных вариантов гаптоглобина, а также аллоантигенов
B-лимфоцитов. В последнее время В-лейкоцитарному аллоантигену,
с которым связывается гипериммунный ответ на клеточном и гумо-
ральном уровнях, придается большое значение. В частности, обсуж-
дается его роль как особого иммуногенетического маркера ревматиз-
ма.
Конкретные механизмы развития ревматизма остаются до конца
не выясненными. В настоящее время важное значение придается ток-
сико-иммунологическим процессам. На начальных этапах заболева-
ния отмечается влияние токсических компонентов стрептококка, что
приводит к развитию воспаления в соединительной ткани, сердечно-
сосудистой системе. В последующем на первый план выходят имму-
нопатологические расстройства. Происходит выработка перекрестно
реагирующих антител к антигенам стрептококка, реагирующих также
с тканевыми антигенами соединительной ткани организма – струк-
турными гликопротеидами, протеогликанами, что приводит к форми-
рованию иммунных комплексов и усугубляет воспаление.
В основе тканевых изменений при ревматизме лежит системная
дезорганизация соединительной ткани в сочетании со специфически-
ми пролиферативными и неспецифическими экссудативно-пролифе-
ративными реакциями и поражением микроциркуляторного русла.
Выделяют 4 фазы дезорганизации соединительной ткани при
ревматизме: мукоидное набухание, фибриноидные изменения
(фибриноид), гранулематоз, склероз. Мукоидное набухание харак-
теризуется поверхностной дезорганизацией соединительной ткани,
главным образом межуточной субстанции и в незначительной сте-
пени коллагенового комплекса (отек, метахромазия, накопление
кислых и свободных гликозаминогликанов, набухание и разволок-
нение коллагеновых волокон). Эта стадия является самой ранней,
обратимой. Фаза фибриноидных изменений характеризуется глу-
бокой и необратимой дезорганизацией соединительной ткани. В
этот период происходит некроз коллагеновых волокон и клеточных
элементов. Фаза гранулематоза характеризуется формированием
вокруг очагов фибриноидного некроза специфических ревматиче-
ских гранулем (ашофф-талалаевские гранулемы, ревматические
узелки), в состав которых входят лимфоидные клетки, фибробла-
сты, плазматические и тучные клетки, а также гигантские клетки (в
миокарде). Типичные ревматические гранулемы встречаются толь-
ко в оболочках сердца. В других тканях, поражаемых при ревма-
тизме, осуществляются гранулемоподобные макрофагальные кле-
точные реакции. В фазе склероза постепенно происходит образова-
ние рубца, который может развиться на месте фибриноидного нек-
роза, а также в результате рубцевания ревматических гранулем. Ка-
ждая фаза развития ревматизма в среднем продолжается 1–2 меся-
ца, весь цикл занимает не менее полугода.
Проведите опрос больного ревматизмом, выявите жалобы.
Проявления ревматизма многообразны, что зависит от остроты
ревматического процесса и преимущественной локализации воспа-
лительных изменений в соединительной ткани различных органов.
Заболевание, как правило, развивается через 1–2 недели после
перенесенной острой или обострения хронической стрептококко-
вой инфекции (ангина, хронический тонзиллит, фарингит) и начи-
нается с повышения температуры до субфебрильных цифр, реже
наблюдается более острое начало, которое характеризуется ремит-
тирующей фебрильной лихорадкой (38–39°), сопровождающейся
общей слабостью, разбитостью, потливостью. Одновременно или
несколько дней спустя могут появиться боли в суставах.
Ревматический полиартрит характеризуется преимущест-
венным поражением крупных суставов (плечевых, локтевых, колен-
ных, голеностопных). Наблюдается множественность поражения,
симметричность, летучесть, когда боли в одних суставах исчезают, а
в других – появляются. Для ревматического полиартрита характерна
доброкачественность течения, он всегда полностью обратим.
Второй период наступает через 1–3 недели после начала забо-
левания и характеризуется разнообразными симптомами, появле-
ние которых связано с поражением тех или иных органов, в первую
очередь сердца. Больные жалуются на сердцебиения, перебои в ра-
боте сердца, одышку, чувство тяжести или боли в сердце. Кроме
того, могут поражаться кожа, серозные оболочки, легкие, печень,
почки, нервная система и др.
Соберите анамнез.
Расспросите больного о характере начала заболевания. Начало
может быть острым. Острая ревматическая лихорадка характеризу-
ется повышением температуры до 38°C и более, мигрирующим
артритом. Чаще наблюдается постепенное начало заболевания, ко-
гда болезнь начинается как бы исподволь – с субфебрилитета, бо-
лей в одном или двух суставах, преходящей, умеренной их припух-
лости. Иногда начало заболевания установить трудно из-за нечетко
выраженных симптомов.
Выясните, что способствовало развитию заболевания (частые
ангины, хронический фарингит, тонзиллит в анамнезе, ревматизм и
пороки сердца ревматической этиологии у близких родственников
– братьев, сестер, родителей), что предшествовало болезни (перене-
сенная стрептококковая инфекция за 1–2 недели до заболевания,
переохлаждение). Уточните, были ли повторные атаки ревматизма
в последующие годы, наблюдался ли больной в ревматологическом
кабинете или диспансере, выясните время формирования порока
сердца и развития осложнений. Расспросите о лечении в амбула-
торных, стационарных условиях и его результатах, о санаторно-ку-
рортном лечении, бициллинопрофилактике. Выясните причину на-
стоящей госпитализации.
Проведите общий осмотр больного.
Кожные покровы. Для активной фазы ревматизма характерна
бледность кожных покровов даже при высокой лихорадке, а также
их повышенная влажность. У некоторых больных появляется коль-
цевидная или узловатая эритема.
Кольцевидная эритема представляет собой высыпания в виде
бледно-розовых колец, никогда не зудящих, безболезненных и не
выступающих над кожей. Локализуются они преимущественно на
коже внутренней поверхности рук и ног, груди, живота, шеи. Коль-
цевидная эритема является патогномоничным признаком ревматиз-
ма, однако встречается нечасто (у 1–2% больных).
Рис. 1 Кольцевидная эритема на грудной клетке
Узловатая эритема характеризуется появлением ограничен-

ных участков уплотнения кожи темно-красного цвета, величиной
от горошины до сливы, которые обычно локализуются на нижних
конечностях.
Подкожная жировая клетчатка. Иногда при осмотре можно
выявить ревматические узелки. Они представляют собой мелкие,
величиной с горошину, плотные, малоподвижные, безболезненные
образования, локализующиеся неглубоко под кожей, чаще всего в
области разгибательных поверхностей суставов, по ходу сухожи-
лий, в затылочной области, на предплечьях и голенях. Ревматиче-
ские узелки имеют большое диагностическое значение, но выявля-
ются редко, поскольку быстро исчезают.
Суставы. Пораженные суставы (чаще крупные – плечевые,
локтевые, коленные, голеностопные, реже – суставы кистей рук и
стоп) отечны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь.
Движения в суставах резко ограничены. При ревматическом поли-
артрите через несколько дней острые воспалительные явления сти-
хают, деформации суставов никогда не возникает.
Рис. 2 Симметричное и полностью обратимое поражение

крупных суставов
Проведите исследование органов дыхания.

Поражение легких при ревматизме наблюдается редко и харак-
теризуется развитием ревматического пневмонита, физикальная
симптоматика которого в основном такая же, как при пневмонии.
Возможно развитие ревматического плеврита (сухого или экссу-
дативного с накоплением серозно-фибринозного экссудата), прояв-
ления которого также неспецифичны. Его диагностика облегчается
при наличии других признаков ревматизма. Ревматический плеврит
чаще бывает двухсторонним и характеризуется обратимостью. У
части больных плеврит оказывается одним из проявлений ревма-
тического полисерозита, при котором чаще всего комбинируются
плеврит, перикардит и полиартрит. Полисерозит является показате-
лем особой активности процесса.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
При ревматизме развивается воспаление всех или отдельных
слоев стенки сердца – ревмокардит. Ревмокардит представляет со-
бой наиболее частое, постоянное органное проявление при ревма-
тизме и наблюдается у 90–95% больных. Возможно изолированное
поражение миокарда (миокардит), эндокарда (эндокардит) и пери-
карда (перикардит). Однако чаще всего наблюдается одновремен-
ное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда по-
ражаются все оболочки сердца (панкардит). В любом случае при
ревмокардите доминируют клинические признаки миокардита, за-
тушевывая симптомы эндокардита. При остром начале ревмокар-
дит развивается одновременно с полиартритом, а при затяжном –
представляет единственное клиническое проявление. Различают
первичный и возвратный ревмокардиты, развивающиеся соответ-
ственно в первую атаку ревматизма и при его рецидивах.
Ревматический миокардит. Больные жалуются на боли или
неприятные ощущения в области сердца, одышку, сердцебиения,
перебои. Можно выявить характерные объективные признаки мио-
кардита. При пальпации сердца определяется слабый, разлитой,
смещенный кнаружи верхушечный толчок. При перкуссии: левая
граница относительной сердечной тупости смещена кнаружи из-за
дилатации левого желудочка, поперечник сердца увеличен. При ау-
скультации выявляется ослабление I тона на верхушке в связи с
уменьшением скорости нарастания внутрижелудочкового давления
и замедления сокращения левого желудочка. При тяжелом миокар-
дите, сопровождающемся значительным ослаблением сократитель-
ной способности миокарда левого желудочка, выслушивается диа-
столический ритм галопа (из-за появления III патологического то-
на). На верхушке также часто определяется мягкий систолический
шум, возникающий в результате относительной недостаточности
митрального клапана. Пульс мягкий, малый, учащенный, иногда
аритмичный. Артериальное давление понижено, особенно систоли-
ческое, вследствие чего снижается и пульсовое давление.
Клиническая симптоматика менее выражена при очаговых
миокардитах. Диффузные миокардиты характеризуются более яр-
кой клинической картиной. При тяжелых диффузных миокардитах
быстро развивается недостаточность кровообращения.
Исходом ревматического миокардита может быть миокардити-
ческий кардиосклероз, выраженность которого часто отражает сте-
пень распространенности миокардита.
Ревматический эндокардит отличается бедностью симптома-
тики и почти всегда сочетается с миокардитом. В начале заболева-
ния преобладают симптомы миокардита. В дальнейшем о наличии
эндокардита будет свидетельствовать формирование порока серд-
ца. Так как именно эндокардит является причиной всех ревматиче-
ских пороков сердца, необходимо тщательно отыскивать его сим-
птомы в многообразной клинической картине ревматизма.
Важным признаком эндокардита является четкий, более грубый,
чем при миокардите, систолический шум на верхушке, иногда имею-
щий музыкальный оттенок. Его звучность возрастает при физической
нагрузке и при перемене положения тела. Достаточно достоверными
признаками эндокардита являются изменчивость уже существующих
шумов и, особенно, возникновение новых при неменяющихся грани-
цах сердца. С эндокардитом может быть связано появление легкого,
довольно быстро исчезающего диастолического шума на верхушке,
возникновение которого обусловлено тромботическими наложения-
ми на воспаленных клапанах, вызывающими завихрения крови при ее
движении из предсердий в желудочки. Тромботические наложения,
отрываясь от клапанов, могут стать источником эмболий в различные
органы и причиной инфарктов почек, селезенки. При ревматическом
эндокардите чаще поражается митральный клапан, затем аортальный,
реже трикуспидальный и крайне редко – клапан легочной артерии.
У больных, у которых эндокардит является единственным или
основным проявлением ревматизма, в течение длительного време-
ни сохраняются хорошее самочувствие, трудоспособность. Такие
больные впервые обращаются к врачу в связи с гемодинамически-
ми расстройствами, обусловленными незаметно сформировавшим-
ся пороком сердца.
Ревматический перикардит в современной клинике ревма-
тизма встречается редко. В ряде случаев из-за слабой выраженно-
сти симптоматики ревматический перикардит не диагностируется.
Обычно он сочетается с миокардитом и эндокардитом. Являясь ос-
новным проявлением первичного острого ревматизма, перикардит,
как правило, не диагностируется при возвратном ревмокардите.
Перикардит может быть сухим, экссудативным, слипчивым.
Сухой перикардит. Больные предъявляют жалобы на боли за
грудиной или по всей области сердца колющего, стреляющего харак-
тера, различной продолжительности, усиливающиеся при кашле, ды-
хании, движении, ослабевающие при наклоне туловища вперед. Воз-
можны икота, рвота из-за раздражения диафрагмального нерва. При
осмотре, пальпации и перкуссии области сердца изменений не обна-
руживается, если нет сопутствующего миокардита или порока серд-
ца. Важным признаком сухого перикардита является шум трения пе-
рикарда, который имеет скребущий характер (напоминает хруст сне-
га), изменчив, может выслушиваться как в систолу, так и в диастолу,
усиливается при надавливании стетоскопом, как правило, не прово-
дится и лучше всего выслушивается в зоне абсолютной сердечной ту-
пости. Сухой перикардит заканчивается выздоровлением через 2–3
недели или переходит в экссудативный, а затем в слипчивый.
Экссудативный перикардит. Является, по существу, заключи-
тельной стадией сухого перикардита. Появление выпота приводит к
исчезновению болей в связи с разъединением воспаленных листков
перикарда. Однако может наблюдаться чувство стеснения, тяжесть в
области сердца. По мере накопления экссудата появляется одышка,
усиливающаяся в положении лежа. При сдавлении пищевода возни-
кает дисфагия, при сдавлении диафрагмального нерва – икота.
При общем осмотре определяется вынужденное положение
больного с наклоном туловища (коленно-локтевое). Больные не-
редко сидят в постели, наклонившись вперед и положив руки на
подушку, лежащую на коленях. В таком положении их меньше бес-
покоят одышка и тяжесть в области сердца. Характерен внешний
вид больного: лицо одутловато, вены шеи набухшие из-за затруд-
нения оттока крови к сердцу по верхней полой вене, а при ее сдав-
лении наблюдается выраженная отечность шеи, передней поверх-
ности грудной клетки («воротник Стокса»). При сдавлении нижней
полой вены развивается асцит, появляются отеки на ногах.
При осмотре области сердца отмечается сглаживание или даже
выбухание межреберных промежутков. При пальпации верхушеч-
ный толчок не определяется или ослаблен. При перкуссии выявляет-
ся значительное увеличение зоны относительной сердечной тупости
во всех направлениях. Сердце приобретает трапециевидную конфи-
гурацию. Характерно также расширение области абсолютной сер-
дечной тупости, которая почти сливается с зоной относительной ту-
пости. При значительном выпоте, распространяясь влево, она может
уменьшить зону тимпанита пространства Траубе. При аускультации
отмечаются значительно ослабленные тоны сердца. Пульс малой ве-
личины, учащен. Артериальное давление снижено, венозное – повы-
шено. Возможно появление характерных симптомов со стороны ор-
ганов дыхания. Из-за сдавления нижней доли левого легкого пери-
кардиальным выпотом возможно появление притупленного звука
при перкуссии. При аускультации выслушивается бронхиальное ды-
хание с усилением бронхофонии. При перкуссии и пальпации пече-
ни определяется ее увеличение в результате застоя в ней крови.
Своеобразной чертой недостаточности кровообращения при экссу-
дативном перикардите является развитие декомпенсации даже без
существенного поражения миокарда. Это объясняется недостаточ-
ным наполнением сердца во время диастолы, т.к. наличие жидкости
в полости перикарда ограничивает диастолическое расширение
сердца. Это препятствует притоку крови к сердцу и приводит к за-
стою крови, особенно в большом круге кровообращения.
Исходом экссудативного перикардита очень редко может быть
слипчивый перикардит.
Слипчивый перикардит возникает вследствие медленного за-
растания полости перикарда фиброзной тканью, что ограничивает
диастолическое наполнение сердца и сердечный выброс. В резуль-
тате развивается правожелудочковая сердечная недостаточность.
Ее возникновению способствует также сдавление полых вен пери-
кардиальными спайками. Симптоматика развивается постепенно.
Медленно нарастают признаки застоя в большом круге кровообра-
щения. Пациенты жалуются на тяжесть и боли в правом подребе-
рье, асцит (у некоторых больных это самый ранний признак болез-
ни), отеки на ногах, сердцебиения, одышку, которая может быть
обусловлена высоким стоянием диафрагмы из-за асцита.
При общем осмотре выявляются выраженный акроцианоз,
одутловатость лица, набухание шейных вен, расширение поверхно-
стных вен груди, живота, конечностей, отеки на ногах. При осмот-
ре области сердца определяется отрицательный верхушечный тол-
чок. При перкуссии границы сердца не изменены. Сочетание тяже-
лой правожелудочковой сердечной недостаточности и малоизме-
ненных границ сердца является важным диагностическим призна-
ком. При аускультации тоны сердца ослаблены, отмечается тахи-
кардия. В систолу или (чаще) в протодиастолу выслушивается до-
полнительный перикард-тон. Пульс частый. Возможен парадок-
сальный пульс (уменьшение пульсовой волны на вдохе). Снижено
артериальное давление. При исследовании органов пищеварения
определяется асцит, пальпируется увеличенная печень. Диагности-
ческую триаду констриктивного перикардита составляют малое ти-
хое сердце, асцит, повышенное венозное давление.
Проведите исследование органов пищеварения.
Ревматические поражения органов пищеварения встречаются
редко. Иногда развивается абдоминальный синдром, обусловленный
ревматическим перитонитом, который наблюдается преимущест-
венно у детей и подростков с первичным ревматизмом. Он характе-
ризуется болями в животе, тошнотой, реже рвотой, сопровождаю-
щимися небольшим и непостоянным напряжением брюшной стенки.
Отличительными чертами ревматического перитонита являются
разлитой характер болей, их сочетание с другими признаками рев-
матизма, быстрый эффект противоревматической терапии. Ревмати-
ческий перитонит не оставляет стойких изменений и редко рециди-
вирует.
У отдельных больных ревматизмом с высокой активностью про-
цесса наблюдается увеличение печени в сочетании с ее умеренной бо-
лезненностью, что является следствием ревматического гепатита.
Однако чаще увеличение печени связано с развитием правожелудоч-
ковой сердечной недостаточности. При этом наблюдается увеличе-
ние размеров печени по Курлову, при пальпации печень мягкоэласти-
ческой консистенции, край ее ровный, закруглен, умеренно болезнен-
ный.
Выявите изменения со стороны мочевыделительной систе-
мы.
Поражение почек в острой фазе ревматизма встречается неред-
ко и проявляется незначительно выраженной протеинурией и ге-
матурией, возникающими из-за повышенной проницаемости по-
чечных клубочков. Гораздо реже развиваются ревматические неф-
риты, которым свойственны стойкие и выраженные изменения мо-
чевого осадка и протеинурия; гипертония и отеки не характерны.
Очень редко у больных ревматизмом наблюдается развернутый
ревматический синдром.
Выявите изменения со стороны нервной системы.
При ревматизме довольно часто страдает нервная система. Это
обусловлено либо ревматическим васкулитом, сопровождающимся
небольшими кровоизлияниями, тромбозами мелких мозговых сосу-
дов, либо воспалительным поражением головного и спинного мозга.
Наиболее частым проявлением нейроревматизма является малая хо-
рея, которая встречается преимущественно у детей 6–15 лет, чаще у
девочек. Малая хорея – третий по частоте признак ревматизма (как
правило, первичного). Она представляет собой энцефалит с преиму-
щественным поражением подкорковых узлов и проявляется сочета-
нием эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и гипер-
кинезами (вычурными движениями) в мышцах лица, шеи, туловища,
конечностей. Эти движения усиливаются при волнениях и исчезают
во время сна. Малая хорея может протекать с рецидивами, однако к
17–18 годам она почти всегда заканчивается. Особенностью этой
формы ревматизма является сравнительно небольшое поражение
сердца и незначительно повышенные показатели активности ревма-
тизма.
Оцените данные лабораторных исследований.
Об активности ревматического процесса свидетельствуют из-
менения крови, выявленные при общем анализе, а также сдвиги в
биохимических и иммунологических показателях крови.
Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор-
мулы влево, увеличение СОЭ (до 50–70 мм/час в тяжелых случаях).
Биохимическое исследование крови: повышение уровней всех
белков острой фазы (фибриногена, 2-глобулинов, С-реактивного
белка, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот), диспротеине-
мия (снижение количества альбуминов и возрастание уровня гло-
булинов, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента),
положительная дифениламиновая проба.
Иммунологическое исследование крови: повышение титров
антистрептококковых антител (антистрептолизина-О, антистрепто-
гиалуронидазы, антистрептокиназы).
Оцените данные ЭКГ.
При миокардите на ЭКГ часто отмечается нарушение атрио-
вентрикулярной проводимости, что проявляется удлинением ин-
тервала PQ. Иногда выявляются экстрасистолия и другие наруше-
ния ритма, снижение вольтажа. Изменяется зубец Т, сегмент ST
смещается ниже изолинии, что связано с нарушением трофики сер-
дечной мышцы из-за ее воспаления.
Рис. 3 ЭКГ при миокардите
При сухом перикардите происходит конкордантный (однона-

правленный) подъем сегмента ST в стандартных и грудных отведени-
ях с переходом в высокий положительный зубец Т. Примерно через 2
суток сегмент ST cнижается до изолинии, постепенно положитель-
ный зубец Т уплощается, становится двухфазным или отрицатель-
ным.
Рис. 4 ЭКГ при сухом перикардите

При экссудативном перикардите ЭКГ в целом такая же, как
и при сухом перикардите. Характерно заметное снижение вольтажа
комплекса QRS.
Оцените данные ФКГ.
ФКГ отражает свойственные ревмокардиту изменения тонов,
появление шумов.
Оцените данные рентгенологического исследования.
При миокардите можно выявить увеличение размеров сердца
и снижение его сократительной способности.
При экссудативном перикардите сердце значительно увели-
чено во всех направлениях, принимает характерную трапециевид-
ную форму со сглаженными боковыми контурами; пульсация
уменьшается. Рентгенологические изменения бывают заметны, ес-
ли количество экссудата достигает 200–300 мл.
При слипчивом перикардите отмечается уменьшение сердеч-

ной пульсации; размеры сердца нормальные.
Оцените данные ЭхоКГ.
При миокардите выявляется увеличение полостей сердца, ча-
ще всего левого желудочка, снижение общей сократимости мио-
карда, снижение показателей насосной функции сердца.
При эндокардите выявляются признаки наличия вегетаций на
створках клапанов (множество неравномерных «лохматых» эхосиг-
налов). Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны.
При формировании порока наблюдается утолщение створок
клапана, ограничение их движений. При экссудативном перикардите
выявляется свободное от эхосигналов пространство, которое характе-
ризуется «расслоением» эпикарда задней стенки левого желудочка и
перикарда, «отслоением» передней стенки правого желудочка от груд-
ной клетки, что свидетельствует о наличии жидкости в полости пери-
карда. Наблюдается также уменьшение амплитуды движения перикар-
да.
При слипчивом перикардите отмечаются нормальные разме-
ры сердца, гипокинез сердечного контура, утолщение перикарда.
Поставьте диагноз с учетом диагностических критериев
ревматизма.
Диагностика ревматизма представляет порой значительные
трудности, так как наиболее частые его проявления (полиартрит и
кардит) неспецифичны. Широко используются диагностические
критерии ревматизма, среди которых выделяют большие и малые.
Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная
эритема и подкожные ревматические узелки.
Малые критерии: предшествующий ревматический анамнез
или ревматический порок сердца, артралгии, лихорадка, повыше-
ние показателей острой фазы (СОЭ, С-реактивный белок, лейкоци-
тоз), удлинение интервала PQ.
Данные, подтверждающие предшествующую стрептокок-
ковую инфекцию: повышение титров АСЛО или других противо-
стрептококковых антител, высевание из зева стрептококка группы
А, недавно перенесенная скарлатина.
Диагностическое правило: наличие двух больших или одного
большого и двух малых признаков при тщательно документирован-
ной предшествующей стрептококковой инфекции в анамнезе под-
тверждает диагноз ревматизма.
Классификация ревматизма.
При формулировке диагноза ревматизма учитываются актив-
ность процесса, характер течения заболевания, клинико-анатомиче-
ская характеристика поражения сердца и других органов и систем,
а также состояние кровообращения.
Активность ревматизма или его наиболее частого проявления
– ревмокардита – очень важно отразить в диагнозе.
Минимальная активность (I степень активности) – клини-
ческие проявления ревматизма слабо выражены, показатели, выяв-
ленные при инструментальных и лабораторных исследованиях, из-
менены незначительно по сравнению с нормой.
Умеренная активность (II степень активности) – может
наблюдаться умеренная лихорадка, отмечаются умеренно или сла-
бо выраженные признаки ревмокардита, полиартралгии или при-
знаки хореи. Лабораторные показатели воспалительной активности
изменены незначительно.
Максимальная активность (III степень активности) – все
клинические проявления ярко выражены, а лабораторные острофа-
зовые показатели значительно изменены.
Неактивная фаза – констатируется исход перенесенного ра-
нее ревмокардита.
Течение ревматизма может быть острым, подострым, затяж-
ным, непрерывно рецидивирующим и латентным.
Острое течение наблюдается у детей и лиц молодого возрас-
та. Начало болезни бурное, с быстрым нарастанием симптоматики.
Характерны лихорадка до 39–40°C, мигрирующий полиартрит
крупных суставов или острейшая артралгия, серозит разной лока-
лизации, повышение лабораторных показателей, умеренный кар-
дит, быстрое обратное развитие в течение не более 2–3 месяцев.
Подострое течение – волнообразная лихорадка, тяжелый, пе-
риодически обостряющийся кардит, умеренный полиартрит (может
отсутствовать), меньшая тенденция к полисиндромности, длитель-
ность до 3–6 месяцев.
Затяжное течение чаще бывает у лиц с возвратным ревмо-
кардитом. Кардит торпидный, длится свыше 6 месяцев без выра-
женных обострений, но и без полных ремиссий.
Непрерывно рецидивирующее течение характеризуется вол-
нообразностью с повторными обострениями. Обострения сменяют-
ся неполными ремиссиями. Наблюдаются лихорадка, значительное
изменение лабораторных показателей, тенденция к полисиндром-
ности (панкардит, диффузный миокардит, полисерозит, полиарт-
рит, васкулит, гломерулонефрит).
Латентное течение – обычно первично-хроническое. Уста-
навливается чаще ретроспективно на основании уже сформировав-
шегося порока сердца. Заболевание обнаруживается морфологиче-
ски при операции на сердце, при диспансерном обследовании в
случаях наличия угрозы ревматизма и клапанных пороков сердца.
В таблице 5 представлена классификация ревматизма.
Таблица 1
Классификация ревматизма
Состояние кро-
вообращения
Клинико-анатомическая характеристи-
Фаза бо-
ка поражения Характер
лезни (ак-
течения
тивность)
других органов
сердца
и систем
Активная Ревмокардит Полиартрит, серозиты Острое Н0
первичный без (плеврит, перитонит, аб-
порока клапанов доминальный синдром)
Актив- Ревмокардит Хорея, энцефалит, це- Подострое Н1
ность I, II, возвратный с по- ребральный васкулит,
III ст. роком клапанов нервно-психические рас-
(каким) стройства
Ревматизм без Васкулиты, нефриты, ге- Непрерыв- НIIА
явных сердеч- патиты, пневмонии, по- но реци-
ных изменений ражение кожи, ирит, дивирую-
иридоциклит, тиреоидит щее
Неактив- Рвматический Последствия и остаточ- Латентное НIIБ
ная миокардиоскле- ные явления перенесен- НIII
роз. Порок серд- ных внесердечных пора-
ца (какой) жений
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (СТЕНОЗ ЛЕВОГО

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ)
Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного от-
верстия, стеноз левого венозного устья) – порок сердца, при кото-
ром происходит сужение левого атриовентрикулярного отверстия
из-за утолщения и сращения створок клапана, вызванных, как пра-
вило, ревматическим эндокардитом.
Изменения гемодинамики при митральном стенозе:
– затруднение тока крови при прохождении через суженное
(стенозированное) митральное отверстие из левого предсер-
дия в левый желудочек во время диастолы;
– уменьшение диастолического наполнения и ударного объе-
ма левого желудочка;
– увеличение диастолического наполнения левого предсердия;
– гипертрофия и дилатация левого предсердия, сопровождаю-
щаяся снижением его сократительной способности;
– замедление тока крови и повышение давления в легочных
венах (посткапиллярная, венозная гипертензия) и легочных
капиллярах;
– рефлекторный спазм артериол малого круга кровообраще-
ния (рефлекс Китаева – «защитный сосудосуживающий
рефлекс легких», предохраняющий капилляры от чрезмер-
ного повышения в них давления) с формированием прека-
пиллярной легочной артериальной гипертензии;
– систолическая перегрузка правого желудочка, уменьшение
ударного объема правого желудочка;
– увеличение диастолического наполнения правого желудоч-
ка и правого предсердия;
– гипертрофия и дилатация правого желудочка и правого
предсердия;
– замедление тока крови и повышение давления в венозной
системе большого круга кровообращения.
Рис. 5 Схема гемодинамических нарушений при митральном

стенозе
Существенное нарушение гемодинамики наблюдается при зна-
чительном сужении митрального отверстия, когда его площадь
уменьшается до 1,5 см2 и менее (в норме его поперечное сечение
составляет 4–6 см2).
Проведите опрос больного с митральным стенозом, выяви-
те жалобы.
Отмечаются одышка, приступы удушья (чаще по ночам), ка-
шель, кровохарканье, сердцебиение, боли в области сердца, слабость,
утомляемость, редко дисфагия, дисфония, чувство тяжести в правом
подреберье, отеки нижних конечностей, асцит. Жалобы больного в
значительной степени зависят от стадии течения митрального стено-
за.
В первый период (период компенсации клапанного дефекта ле-
вым предсердием) больные жалоб не предъявляют.
Второй период характеризуется декомпенсацией левого пред-
сердия и развитием легочной гипертензии. Застой в малом круге
кровообращения сопровождается появлением у больных одышки,
сердцебиения, первоначально только при физической нагрузке, а в
дальнейшем и в покое. При резком повышении давления в легочных
капиллярах возможно появление приступов удушья (сердечная аст-
ма), чаще возникающих по ночам, что связано с перераспределени-
ем крови и усиленным ее притоком к легким при принятии больным
горизонтального положения. С гипертензией в малом круге крово-
обращения связано также появление кашля и кровохарканья. При
высокой легочной гипертензии больные часто предъявляют жалобы
на повышенную утомляемость, быстро возникающую слабость даже
при малой физической нагрузке, что связано со сниженным минут-
ным объемом крови. При физической нагрузке адекватного увеличе-
ния минутного объема не наступает, так как резкое сужение легоч-
ных артериол препятствует притоку крови в левое сердце. Боли в об-
ласти сердца при митральном стенозе встречаются редко. Они, как
правило, носят колющий, ноющий характер, не имеют четкой связи
с физической нагрузкой. Их причиной может быть растяжение лево-
го предсердия, легочной артерии. Лишь иногда отмечаются типич-
ные стенокардитические боли, которые обусловлены сдавлением ле-
вой коронарной артерии увеличенным левым предсердием. Значи-
тельное увеличение в размерах левого предсердия может приводить
к сдавлению пищевода, которое сопровождается дисфагией, или к
сдавлению возвратного нерва с развитием паралича голосовых свя-
зок и дисфонии (осиплости голоса). Дисфония и дисфагия являются
редкими жалобами при митральном стенозе.
В третьем периоде развивается правожелудочковая недоста-
точность с застойными явлениями в большом круге кровообраще-
ния, в связи с чем появляются жалобы на тяжесть и тупые боли в
правом подреберье, отеки нижних конечностей, а в дальнейшем –
на асцит. Ослабление сократительной функции правого желудочка
может несколько снизить давление в легочной артерии. При этом
больной меньше жалуется на одышку, кашель, кровохарканье.
Указания на перенесенный в детстве или в юношеские годы
острый суставной ревматизм, повторные атаки ревматизма в после-
дующие годы, частые ангины, наблюдение в ревматологическом
кабинете или диспансере, год формирования порока сердца, явле-
ния декомпенсации сердечно-сосудистой системы по малому и
большому кругам кровообращения, наличие других осложнений
порока сердца (мерцательная аритмия, тромбоэмболический син-
дром). Лечение в амбулаторных, стационарных условиях и его ре-
зультаты, санаторно-курортное лечение, бициллинопрофилактика.
Причина настоящей госпитализации. Наличие ревматизма и поро-
ков сердца ревматической этиологии у близких родственников
больного – братьев, сестер, родителей.
Выявите симптомы митрального стеноза у больного при
общем осмотре.
Больные с митральным стенозом обычно занимают вынужден-
ное положение (ортопноэ) – сидя или лежа на кровати с приподня-
тым изголовьем. Характерный признак – facies mitralis: на фоне
бледной кожи наблюдается яркий фиолетовый или багровый румя-
нец на щеках, такая же окраска губ, кончика носа. Отмечается пе-
риферический цианоз (акроцианоз). При развитии правожелудоч-
ковой сердечной недостаточности имеются отеки или пастозность
голеней и стоп. При формировании порока в детском возрасте мо-
жет наблюдаться отставание в физическом развитии, инфантилизм
(митральный нанизм). Редко выявляют анизокорию, которая возни-
кает из-за сдавления левым предсердием симпатического нерва.
Рис. 6 Facies mitralis
Проведите осмотр области сердца.
Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка,
сердечного толчка, других пульсаций в области сердца.
Сердечный толчок – разлитая пульсация в III–IV межреберьях у
левого края грудины и в подложечной области (надчревная пульса-
ция). Появление этого симптома связано с гипертрофией и дилатацией
правого желудочка. Сердечный толчок в эпигастральной области зна-
чительно усиливается на вдохе, так как приток крови к правому желу-
дочку увеличивается, а сердце занимает более вертикальное положе-
ние.
Сердечный горб – равномерное выпячивание передней грудной
стенки над проекцией сердца, связанное с гипертрофией и дилатаци-
ей правого желудочка. Этот симптом наблюдается при митральном
стенозе, сформировавшемся в детском или подростковом возрасте.
Верхушечный толчок (ограниченная ритмичная пульсация в
области верхушки сердца) при митральном стенозе определяется
редко. Характерно набухание шейных вен, которое возникает
вследствие венозного застоя из-за развития правожелудочковой
сердечной недостаточности.
Рис. 7 Эпигастральная пульсация
Проведите пальпацию области сердца.

Определите наличие сердечного толчка, верхушечного толчка,
симптома «кошачьего мурлыканья». Расположите ладонь правой ру-
ки на передней грудной стенке, основание кисти должно находиться
на середине грудины, кончики пальцев – над областью верхушки
сердца. У больных с митральным стенозом обычно определяют
пульсацию под ладонью, локализующуюся у левого края нижней
половины грудины (сердечный толчок). Пульсация передней груд-
ной стенки под кончиками пальцев нередко ослаблена (верхушеч-
ный толчок) или совсем не определяется из-за атрофии левого желу-
дочка, а также вследствие его оттеснения увеличенным правым же-
лудочком. В области верхушки сердца определяется также симптом
«кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание), обусловлен-
ный низкочастотными колебаниями крови при ее прохождении че-
рез суженное митральное отверстие. Дрожание легче определяется в
положении больного на левом боку при максимальном выдохе.
Проведите перкуссию сердца.
Определите границы относительной и абсолютной сердечной
тупости, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка, разме-
ры поперечника сердца. У больных с митральным стенозом зона
относительной тупости сердца смещена вверх (за счет дилатации
левого предсердия и расширения ствола легочной артерии) и впра-
во (вследствие дилатации правого предсердия), отмечается увели-
чение размеров поперечника сердца за счет правого компонента,
сердце приобретает митральную конфигурацию, при которой талия
его сглажена из-за дилатации левого предсердия и конуса легочной
артерии, увеличивается площадь абсолютной сердечной тупости за
счет дилатации правого желудочка.
Рис.8 Расширение границ относительной тупости сердца
Проведите аускультацию сердца.

В точках выслушивания определите количество тонов сердца,
добавочные тоны. Оцените громкость каждого тона в точках ау-
скультации, выявите наличие раздвоения (расщепления), акцента II
тона, шумов. У больных с митральным стенозом патологические
симптомы обнаруживаются в 1 и 3 точках аускультации.
Над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации) выслушивают-
ся:
– Усиленный, хлопающий I тон (громче II тона более чем в
два раза). I тон имеет различные оттенки звучания, напоми-
нает хлопанье флага, развивающегося на ветру.
– Тон открытия (или щелчок открытия) митрального клапана
– возникает через 0,06–0,11 секунды после начала II тона.
Чем короче интервал между II тоном и тоном открытия
митрального клапана, тем выше предсердно-желудочковый
градиент давления и выраженнее стеноз. Тон открытия мит-
рального клапана не исчезает при мерцательной аритмии.
Он лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от
грудины в IV–V межреберьях на выдохе.
– Ритм «перепела» – трехчленный ритм, характерный для мит-
рального стеноза, обусловленный сочетанием хлопающего I
тона со II тоном и тоном открытия митрального клапана.
– Диастолический шум с пресистолическим усилением – наи-
более характерен для митрального стеноза, однако может
быть слышен только в пресистолу (пресистолический шум)
или только в середине диастолы (мезодиастолический шум).
Диастолический шум начинается после тона открытия мит-
рального клапана и возникает вследствие движения крови
через суженное отверстие в результате повышения градиен-
та давления в левом предсердии и желудочке. Интенсив-
ность его убывающая (decrescendo), так как по мере опорож-
нения левого предсердия снижается градиент давления, и
кровоток уменьшается. В конце диастолы наблюдается пре-
систолическое усиление шума за счет активной систолы ле-
вого предсердия и увеличения кровотока. Пресистолический
шум, таким образом, характеризуется нарастающей интен-
сивностью (crescendo). При развитии мерцательной аритмии
этот шум исчезает из-за нарушения сократительной функции
предсердий. Диастолический шум имеет низкий, рокочущий
тембр, выслушивается на ограниченном пространстве на
верхушке и никуда не проводится. Его лучше выслушивать в
положении больного на левом боку, после физической на-
грузки, при задержке дыхания на выдохе, так как в этих ус-
ловиях сердце теснее прилегает к передней грудной стенке, а
кровоток через левые его отделы усиливается.
В 3 точке аускультации выслушиваются:
– Акцент II тона над легочной артерией, обусловленный по-
вышением давления в малом круге кровообращения.
– Расщепление или раздвоение II тона, связанное с неодно-
временным захлопыванием клапанов легочной артерии и
аорты из-за удлинения систолы правого желудочка в усло-
виях повышенного давления в легочной артерии.
– Диастолический шум (шум Грехема-Стилла) – появляется
из-за относительной недостаточности клапанов легочной
артерии, которая развивается вследствие дилатации фиб-
розного кольца клапанов легочного ствола у больных мит-
ральным стенозом с выраженной гипертензией в малом
круге кровообращения. Этот шум является функциональ-
ным, диастолическим, высокочастотным, убывающим, ти-
хим, имеет дующий характер, возникает сразу после II то-
на.
Рис. 9 Точки аускультации сердца

Оцените пульс.
У больных с митральным стенозом выявляется pulsus differens
(симптом Попова) (пульс неодинаковый на правой и левой руках,
т.к. при значительной дилатации левого предсердия сдавливается
левая подключичная артерия, и наполнение пульса слева уменьша-
ется). Пульс мягкий, слабого наполнения, малый (из-за уменьше-
ния систолического объема левого желудочка при значительной
степени сужения митрального отверстия), частый, неравномерный,
аритмичный (при наличии мерцательной аритмии).
Оцените артериальное и венозное давление.

Систолическое артериальное давление нормальное или понижено
(из-за снижения сердечного выброса при выраженном стенозе); диа-
столическое давление нормальное, реже повышено; пульсовое давле-
ние нормальное или понижено. Венозное давление при митральном
стенозе повышено при снижении сократительной способности право-
го желудочка из-за застойных явлений в большом круге кровообраще-
ния.
Проведите исследование органов дыхания.
При исследовании легких у больных с митральным стенозом оп-
ределяются симптомы, обусловленные застойными явлениями в ма-
лом круге кровообращения. При перкуссии отмечается притуплен-
ный звук в нижних отделах легких. При аускультации выслушивается
ослабленное везикулярное дыхание и влажные незвонкие мелкопу-
зырчатые хрипы в нижних отделах легких. Из-за развития застойного
бронхита может выслушиваться жесткое дыхание с сухими хрипами.
Выявите ЭКГ-признаки митрального стеноза.
У больных с митральным стенозом на ЭКГ определяются при-
знаки гипертрофии левого предсердия, правого желудочка, нередко
признаки мерцательной аритмии.
Признаки гипертрофии левого предсердия:
– уширенный зубец Р (> 0,1 сек.), двугорбый зубец Р с более
высоким вторым горбом в отведениях I, II, V5–6, aVL;
– увеличение амплитуды и продолжительности второй (отри-
цательной) фазы зубца P в отведении V1.
При наличии мерцательной аритмии признаки гипертрофии
левого предсердия на ЭКГ выявить невозможно.
Признаки гипертрофии правого желудочка:
– электрическая ось сердца отклонена вправо или расположе-
на вертикально;
– увеличение высоты зубцов R в V1–2, R  S в V1–2;
– увеличение глубины зубцов S в V5–6;
– расширение комплекса QRS (> 0,1 сек.) в V1–2;
– снижение или инверсия зубца Т в V1–2;
– опускание сегмента ST ниже изоуровня в V1–2.
Изменения ЭКГ, в частности в правых грудных отведениях,
коррелируют с выраженностью легочной гипертензии.
Признаки мерцательной аритмии:
– неправильный ритм (интервалы RR различны);
– отсутствие зубцов P перед комплексами QRS;
– неправильная волнистая изолиния TP, наиболее выражен-
ная в отведении V1.
Рис. 10 ЭКГ при митральном стенозе

Выявите ФКГ-признаки митрального стеноза.
На ФКГ у больных с митральным стенозом определяются из-
менения над верхушкой сердца и над легочной артерией.
Над верхушкой сердца:
– удлинение интервала Q–I тон (от начала зубца Q на ЭКГ до
максимальной осцилляции I тона на ФКГ) до 0,08 сек. и бо-
лее;
– увеличение амплитуды I тона (особенно на высокочастот-
ном канале);
– тон открытия митрального клапана через 0,06–0,11 сек. по-
сле начала II тона (особенно на высокочастотном канале);
– диастолический убывающе-нарастающий шум (мезодиасто-
лический с пресистолическим усилением) между II и I тона-
ми (на различных частотных каналах).
Над легочной артерией:
– увеличение амплитуды II тона;
– расщепление или раздвоение II тона;
– убывающий диастолический шум (шум Грехема-Стилла).
Выявите рентгенологические признаки митрального стено-

за.
Рентгенологическое исследование легких:
– расширение корней легких, которые дают гомогенную тень,
вначале с нерезкими, а при развитии артериальной легочной
гипертензии – с четкими границами (за счет дилатации не
только ствола легочной артерии, но и крупных ее ветвей);
– усиление сосудистого рисунка в легких (в случаях, когда
преобладает венозный застой);
– симптом «обрыва артерий» или «ампутации корней» (в слу-
чаях, когда преобладает легочная артериальная гипертен-
зия); легочная артерия и ее крупные ветви расширяются, но
мелкие сосуды сужены, и легочный рисунок на периферии
легочных полей кажется обедненным.
Рентгенологическое исследование сердца:
1) в прямой проекции:
– удлинение и выбухание 3-й дуги левого контура сердца
за счет увеличения левого предсердия;
– выбухание 2-й дуги левого контура сердца за счет удли-
нения и выбухания ствола легочной артерии;
– митральная конфигурация сердца (сердце имеет сгла-
женную талию из-за увеличения левого предсердия и
расширения ствола легочной артерии);
– выбухание вправо нижней дуги правого контура сердца,
образованного правым предсердием, смещенным дилати-
рованным и гипертрофированным правым желудочком;
– правый атриовазальный угол (угол между нижней дугой
правого контура сердца, образованной правым предсер-
дием, и верхней дугой, образованной восходящей аортой,
иногда верхней полой веной) выше нормального уровня;
2) в косых проекциях:
– отклонение контрастированного пищевода кзади по дуге
малого радиуса (не более 6 см) увеличенным левым
предсердием;
– сужение ретростернального пространства за счет увеличе-
ния правого желудочка.
Рис. 11 Митральный стеноз, рентгенограмма

Выявите признаки митрального стеноза по данным ЭхоКГ.
На ЭхоКГ обнаруживаются следующие изменения:
– однонаправленное движение передней и задней створок
митрального клапана вперед (в норме задняя створка в пе-
риод диастолы смещается кзади), обусловленное тем, что
более массивная передняя створка тянет за собой сращен-
ную с ней заднюю створку; движение створок приобретает
П-образную форму;
– резкое снижение или исчезновение пика А, отражающего
максимальное открытие створок во время систолы предсер-
дий;
– снижение скорости раннего диастолического закрытия пе-
редней створки;
– уменьшение амплитуды движений передней створки клапана;
– утолщение митрального клапана за счет фиброза и кальциноза;
– расширение полости левого предсердия, при этом величина
соотношения аорта/левое предсердие уменьшается (в норме
оно равно 1);
– расширение полости правого желудочка.
Рис. 12 Данные ЭХО – КГ при митральном стенозе

Осложнения при митральном стенозе.
1. Мерцательная аритмия.
2. Тромбы левого предсердия, в том числе шаровидные.
3. Тромбоэмболии в системе сосудов большого круга крово-
обращения (мозговые сосуды, почки, селезенка и др.).
4. Тромбоэмболии в системе сосудов малого круга кровообра-
щения, инфаркт легкого, инфарктная пневмония. Причина-
ми тромбоэмболий в системе легочной артерии являются
флеботромбозы вен нижних конечностей, развивающиеся в
связи с застойными явлениями в большом круге кровообра-
щения и малой физической активностью больных, а также
тромбы в правом предсердии. Кроме того, в сосудах малого
круга может наблюдаться местное тромбообразование, че-
му способствуют застойные явления в сосудах легких и
снижение скорости кровотока.
5. Левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная
астма, отек легких).
6. Правожелудочковая сердечная недостаточность.
7. Паралич левой голосовой связки (симптом Ортнера) из-за
сдавления левого возвратного нерва увеличенным левым
предсердием.
Недостаточность митрального клапана
Недостаточность митрального клапана – это такое его со-
стояние, при котором в систолу левого желудочка створки клапана
не закрывают герметично левое атриовентрикулярное отверстие,
вследствие чего происходит регургитация крови из левого желу-
дочка в левое предсердие.
Выделяют два вида недостаточности митрального клапана.
1. Органическая недостаточность, которая возникает
вследствие грубых органических изменений – сморщива-
ния, укорочения створок клапана, а часто и сухожильных
нитей. Эти изменения приводят к деформации створок мит-
рального клапана и являются собственно пороком. Они раз-
виваются при ревматическом эндокардите (до 75% всех
случаев этого порока) и атеросклеротическом поражении
эндокарда. Редко причиной недостаточности митрального
клапана оказываются такие диффузные заболевания соеди-
нительной ткани, как системная красная волчанка, склеро-
дермия, висцеральные формы ревматоидного артрита. Ко-
гда говорят о пороке, имеют в виду именно клапанную не-
достаточность.
2. Функциональная (относительная) недостаточность,
при которой створки клапана имеют нормальное строение,
наблюдаются расширение клапанного кольца, удлинение
сухожильных хорд или их разрыв, дисфункция папилляр-
ных мышц, что приводит к нарушению герметичности за-
крытия левого атриовентрикулярного отверстия. Функцио-
нальная недостаточность митрального клапана наблюдается
при кардиосклерозе, миокардитах, кардиомиопатии, мио-
кардиодистрофии, инфаркте миокарда и др.
Изменения гемодинамики при недостаточности митраль-
ного клапана.
1. Обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в по-
лость левого предсердия во время систолы левого желудочка.
О тяжелой степени митральной недостаточности говорят при
переходе в предсердие во время систолы 10–30 мл крови и бо-
лее. Регургитация в предсердие менее 5 мл крови не имеет зна-
чения.
2. Увеличение диастолического наполнения левого предсер-
дия, приводящее к его дилатации, а затем и гипертрофии.
3. Увеличение диастолического наполнения левого желудоч-
ка, ведущее к его дилатации и гипертрофии. Дилатация ле-
вого желудочка несколько преобладает над гипертрофией
его стенки. Усиленная работа левого желудочка длительно
компенсирует недостаточность митрального клапана.
4. Повышение диастолического давления в левом желудочке
(при снижении его сократительной способности) и в левом
предсердии.
5. Повышение давления в легочных венах, замедление тока
крови и возникновение пассивной (венозной) легочной ги-
пертензии.
6. На поздних стадиях происходит рефлекторное сужение ле-
гочных артериол (рефлекс Китаева) и повышение давления
в легочной артерии (активная артериальная легочная гипер-
тензия). Однако при митральной недостаточности не на-
блюдается значительного повышения давления в легочной
артерии, гиперфункция и гипертрофия правого желудочка
не достигают высоких степеней развития.
7. Уменьшение ударного объема левого желудочка.
Опросите больного, выясните жалобы и соберите анамнез.
В стадию компенсации больные обычно жалобы не предъявляют
и могут даже выполнять работу, связанную со значительным физиче-
ским напряжением. Порок в таких случаях выявляется случайно во
время профилактического осмотра. На более поздних стадиях с разви-
тием легочной гипертензии возникают одышка при физической на-
грузке, сердцебиения, позднее – одышка в покое, приступы сердечной
астмы по ночам. У части больных при развитии хронических застой-
ных явлений в легких появляется кашель (сухой или с отделением не-
большого количества слизистой мокроты), редко кровохарканье. Мо-
гут наблюдаться колющие, ноющие, давящие боли в области сердца
без четкой связи с физической нагрузкой. Характерно появление быст-
рой утомляемости, слабости, что обусловлено снижением ударного
выброса левого желудочка. С развитием правожелудочковой сердеч-
ной недостаточности присоединяются отеки ног, боли в правом подре-
берье.
При сборе анамнеза выясняются те же сведения, что и при оп-
росе больного с подозрением на митральный стеноз (см. выше).
Проведите общий осмотр.
Чаще всего внешний вид больных не имеет каких-либо особен-
ностей. При присоединении явлений недостаточности кровообра-
щения и нарастании застойных явлений в малом круге может отме-
чаться периферический цианоз.
При осмотре области сердца выявляется пульсация передней
грудной стенки в зоне проекции верхушки, имеющая разлитой ха-
рактер (верхушечный толчок).
У больных с недостаточностью митрального клапана опреде-
ляется патологический верхушечный толчок в V межреберье слева,
смещенный кнаружи. При резкой дилатации левого желудочка вер-
хушечный толчок может смещаться в VI межреберье. Пальпируе-
мый верхушечный толчок разлитой из-за дилатации левого желу-
дочка, высокий, сильный, резистентный из-за его гипертрофии.
Определите границы относительной и абсолютной тупости серд-
ца. У больных с недостаточностью митрального клапана наблюдается
смещение границ относительной тупости сердца влево (вследствие ди-
латации левого желудочка) и вверх (вследствие дилатации левого
предсердия). Наблюдается увеличение размера поперечника сердца за
счет его левого компонента. Сердце приобретает митральную конфи-
гурацию.
При аускультации сердца у больных с митральной недостаточ-
ностью можно выявить изменения в 1 и 3 точках.
Над верхушкой сердца (1 точка аускультации):
– ослабление I тона (I тон тише II тона либо их слышимость
примерно одинакова);
– патологические III и IV тоны (являются признаком выра-
женной митральной недостаточности); III тон возникает че-
рез 0,12–0,18 сек. после начала II тона, он обусловлен коле-
баниями стенок левого желудочка при поступлении в него в
фазу быстрого наполнения увеличенного количества крови
из левого предсердия;
– систолический шум между I и II тонами, вызываемый обрат-
ным током крови из левого желудочка в левое предсердие, яв-
ляющийся наиболее характерным аускультативным признаком
митральной недостаточности; продолжительный, сливается с I
тоном, имеет убывающий или монотонный характер; тембр
мягкий, дующий (при небольшой степени недостаточности)
либо грубый (при значительной степени недостаточности);
проводится в левую подмышечную область (по увеличенному,
гипертрофированному левому желудочку) и вверх по левому
краю грудины (по току крови); усиливается в положении лежа
на левом боку, в фазу выдоха, после физической нагрузки;
– диастолический шум (шум Кумбса) – возникает только при
выраженной недостаточности митрального клапана, являет-
ся функциональным, коротким, мезодиастолическим, обу-
словлен относительным стенозом левого атриовентрикуляр-
ного отверстия, возникающим у больных с органической
митральной недостаточностью при значительной дилатации
левого желудочка и левого предсердия и отсутствии растя-
жения фиброзного кольца.
Над легочной артерией (3 точка аускультации):
– акцент II тона, обусловленный повышением давления в ле-
гочной артерии.
Выявите ЭКГ-признаки недостаточности митрального
клапана.
У больных с недостаточностью митрального клапана определя-
ются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
Признаки гипертрофии левого предсердия:
– уширенный зубец Р (> 0,1 сек.), двугорбый зубец Р с более
высоким вторым горбом в отведениях I, II, V5–6, aVL;
– увеличение амплитуды и продолжительности второй (отри-
цательной) фазы зубца P в отведении V1.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
– отклонение электрической оси сердца влево или горизон-
тальное ее положение;
– увеличение высоты зубца R в V5–6 (R V5–6 > R V4);
– увеличение глубины зубцов S в отведениях V1–2;
– расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V5–6;
– снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5–6;
– смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5–6.
Рис. 13 ЭКГ при митральной недостаточности

Выявите ФКГ-признаки недостаточности митрального
клапана.
– амплитуда I тона значительно уменьшена;
– систолический шум, который сливается с I тоном, имеет убы-
вающий или лентовидный характер, занимает всю систолу или
большую ее часть, регистрируется на всех частотных каналах;
– патологические III и IV тоны, регистрирующиеся на низко-
и среднечастотных каналах (при выраженной митральной
недостаточности);
– диастолический функциональный шум Кумбса (короткий,
мезодиастолический) (при выраженной митральной недос-
таточности).
Над легочной артерией (3 точка аускультации):
– увеличение амплитуды осцилляций II тона;
– акцент II тона над легочной артерией.
Рис. 14 ФКГ при митрально йнедостаточности

Выявите рентгенологические признаки недостаточности
митрального клапана.
Рентгенологическое исследование сердца:
1) в прямой проекции:
– удлинение и закругление 4-й дуги левого контура сердца за
счет увеличения левого желудочка;
– удлинение и выбухание 3-й дуги левого контура сердца за
счет увеличения левого предсердия;
– удлинение и выбухание 2-й дуги левого контура сердца за счет
расширения ствола легочной артерии (более поздний признак);
– митральная конфигурация сердца;
– симптом «коромысла» – систолическое смещение четвертой
дуги кнутри и одновременное (систолическое) выбухание
третьей дуги левого контура сердца вследствие коромыслопо-
добных движений в месте соприкосновения контура левого
предсердия с контуром левого желудочка (такая картина обу-
словлена систолическим расширением левого предсердия
вследствие обратного тока крови в систолу из левого желудоч-
ка);
2) в косых проекциях:
– отклонение контрастированного пищевода кзади по дуге
большого радиуса (более 6 см) из-за увеличения левого желу-
дочка.
Рентгенологическое исследование легких позволяет выявить
изменения, которые возникают при развитии застойных явлений в
малом круге кровообращения, а именно:
– расширение корней легких, дающих гомогенную тень с не-
резкими границами;
– усиление сосудистого рисунка в легких, прослеживаемого
до периферии легочных полей.
Рис. 15 Митральная недостаточность, рентгенограмма

Выявите признаки митральной недостаточности по дан-
ным ЭхоКГ.
При ЭхоКГ выявляются:
– дискордантность хода передней и задней створок;
– увеличение скорости движения передней створки;
– признаки фиброза, а иногда и кальциноза;
– отсутствие систолического смыкания створок;
– дилатация полости левого желудочка;
– дилатация полости левого предсердия.
Рис. 16 ЭХ0-КГ, допплер:продемонстрирован
обратный заброс крови во время систолы левого
желудочка (синий цвет)
Тестовые вопросы
1. Для лабораторной диагностики ревматизма не имеет значения:
а) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
б) увеличение СОЭ
в) повышение титров антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, ан-
тистрептокиназы
г) повышение уровней белков острой фазы (фибриногена, 2-глобулинов,
С-реактивного белка)
д) повышение уровня тропонина Т
2. Для острого ревматического полиартрита не характерен следующий
признак:
а) поражение крупных суставов
б) симметричность поражения суставов
в) летучесть суставных болей
г) поражение мелких суставов кистей рук
д) отсутствие деформации суставов после стихания процесса
3. Наиболее частой причиной развития стеноза левого атриовентрикуляр-
ного отверстия является:
а) ревматизм
б) инфекционный эндокардит
в) атеросклероз
г) ревматоидный артрит
д) сифилис
4. Наиболее часто первым симптомом стеноза левого атриовентрикуляр-
ного отверстия является:
а) периферические отеки
б) боль в правом подреберье
в) асцит
г) одышка
д) повышение артериального давления
5. У больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия выра-
женность одышки уменьшается при:
а) усилении венозного застоя в легких
б) появлении мерцательной аритмии
в) включении рефлекса Китаева и развитии активной легочной гипертензии
г) появлении недостаточности правого желудочка
д) правильно «в» и «г»
6. У больной с facies mitralis и усиленным I тоном на верхушке при ау-
скультации сердца выявляются все перечисленные признаки, кроме:
а) ослабления II тона над легочной артерией
б) акцента II тона над легочной артерией
в) раздвоения II тона над легочной артерией
г) шума Грехема-Стилла
д) ритма «перепела»
7. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия не характерно:
а) появление тона открытия митрального клапана
б) мерцательная аритмия
в) хлопающий I тон в 1 точке аускультации
г) диастолический шум на верхушке
д) ослабление I тона в 1 точке аускультации
8. У больной с facies mitralis и хлопающим I тоном в 1 точке аускультации
при пальпации определяется:
а) диастолическое «кошачье мурлыканье» в 1 точке аускультации
б) сильный, резистентный верхушечный толчок
в) диастолическое «кошачье мурлыканье» в 4 точке аускультации
г) систолическое «кошачье мурлыканье» в 1 точке аускультации
д) систолическое «кошачье мурлыканье» во 2 точке аускультации
9. У больной с facies mitralis и расширением границ относительной тупо-
сти сердца вверх и влево выслушивается:
а) ослабление I тона и систолический шум на верхушке
б) хлопающий I тон и диастолический шум на верхушке
в) ослабление I тона и диастолический шум на верхушке
г) ослабление II тона в 3 точке аускультации
д) акцент II тона во 2 точке аускультации
10. Рефлекс Китаева (спазм легочных артериол) с развитием активной ле-
гочной гипертензии характерен для:
а) недостаточности клапанов аорты
б) стеноза устья аорты
в) недостаточности трехстворчатого клапана
г) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
д) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия
Эталоны ответов
1 – д 3 – а 5 – д 7 – д 9 – а
2 – г 4 – г 6 – а 8 – а 10 – г
Аортальные пороки
Мотивация.
Пороки аортальных клапанов являются частыми патологиями в
клинике внутренних болезней. Знание основных симптомов заболе-
вания, своевременная диагностика и лечение позволяют избежать
возможных осложнений, приводящих к инвалидизации больных.
Научиться распознавать пороки аортальных клапанов на осно-
вании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследова-
ния, а также результатов инструментальных исследований.
Уметь проводить расспрос больного с аортальным пороком
сердца; выявлять симптомы аортального порока сердца при осмот-
ре больного, пальпации, перкуссии и аускультации сердца, при ис-
следовании периферических сосудов, а также по данным ЭКГ,
ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологического исследования грудной клетки.
1. Внутрисердечная гемодинамика (кафедра нормальной фи-
зиологии).
3. Методы исследования сердечно-сосудистой системы – ос-
мотр грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация
сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
1. Назовите причины аортальных пороков сердца.
2. Назовите особенности гемодинамики при недостаточности
клапанов аорты.
3. Перечислите жалобы больного при недостаточности кла-
панов аорты.
4. Данные общего осмотра и осмотра области сердца при
аортальной недостаточности.
5. Данные пальпации и перкуссии сердца при аортальной не-
достаточности.
6. Аускультативная картина при недостаточности клапанов
аорты.
7. Данные ЭКГ при аортальной недостаточности.
8. Данные ФКГ при аортальной недостаточности.
9. Рентгенологическая картина при недостаточности клапа-
нов аорты.
10. Данные ЭхоКГ при аортальной недостаточности.
11. Назовите особенности гемодинамики при стенозе устья аор-
ты.
12. Перечислите жалобы больного при стенозе устья аорты.
13. Данные общего осмотра и осмотра области сердца при сте-
нозе устья аорты.
14. Данные пальпации и перкуссии сердца при стенозе устья
аорты.
15. Аускультативная картина при стенозе устья аорты.
16. Данные ЭКГ при стенозе устья аорты.
17. Данные ФКГ при стенозе устья аорты.
18. Рентгенологическая картина при аортальном стенозе.
19. Данные ЭхоКГ при стенозе устья аорты.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ
Недостаточность клапанов аорты – это такое состояние аор-
тального клапана, при котором его створки негерметично закрыва-
ют клапанное отверстие в диастолу, вследствие чего часть крови
возвращается обратно из аорты в левый желудочек. Выделяют ор-
ганическую недостаточность аортального клапана, при которой
происходит сморщивание и укорочение его створок, а также отно-
сительную, при которой изменения клапанного аппарата отсутст-
вуют, но из-за значительного расширения аортального отверстия в
период диастолы не происходит полного смыкания створок. Такая
картина наблюдается при многих заболеваниях (артериальная ги-
пертония, атеросклероз аорты, аортиты различного генеза, расслаи-
вающая аневризма аорты и др.). Среди всех пороков сердца частота
изолированной недостаточности аортального клапана (органическое
поражение) составляет 14%. Причинами аортальной недостаточно-
сти являются ревматизм (на его долю приходится 60–80% всех слу-
чаев порока), септический эндокардит, атеросклероз (при этом в па-
тологический процесс вовлекается и стенка аорты), сифилис, редко
– тупая травма грудной клетки с отрывом створки аортального кла-
пана, а также врожденная недостаточность аортального клапана.
Особенности гемодинамики при недостаточности клапа-
нов аорты:
– обратный ток крови (регургитация) из аорты в полость ле-
вого желудочка во время диастолы;
– увеличение диастолического наполнения левого желудочка,
приводящее к его дилатации (тоногенная дилатация);
– увеличение ударного объема левого желудочка;
– резкие колебания давления крови в аорте во время систолы
и диастолы;
– увеличение разницы кровенаполнения органов в фазы сис-
толы и диастолы;
– повышение активности работы левого желудочка с целью
выброса в аорту увеличенного объема крови, приводящее к
гипертрофии левого желудочка, а в дальнейшем и к миоген-
ной дилатации;
– развитие относительной недостаточности митрального кла-
пана (митрализация аортального порока);
– замедление тока крови и повышение давления в малом кру-
ге кровообращения (на поздних стадиях заболевания).
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Больные с аортальной недостаточностью предъявляют жалобы
на боли в области сердца типа стенокардии, сердцебиения, голово-
кружения, обмороки; на поздних стадиях заболевания присоединя-
ются одышка, приступы удушья.
Боли в области сердца по типу стенокардии обусловлены несо-
ответствием между повышенной потребностью в кислороде миокар-
да гипертрофированного левого желудочка и коронарным крово-
снабжением, а также ухудшением коронарного кровотока вследст-
вие снижения диастолического давления, которое является основ-
ным механизмом наполнения коронарного русла. Сердцебиения свя-
заны не только с учащением сердечных сокращений, но и с усилен-
ными ударами гипертрофированного левого желудочка о переднюю
грудную стенку. Головокружения и обмороки, особенно при резкой
перемене положения туловища, объясняются снижением мозгового
кровоснабжения, когда во время диастолы давление в артериальной
системе значительно снижается. На поздних стадиях заболевания
при декомпенсации порока, когда нарушается сократительная функ-
ция левого желудочка, появляются одышка, вначале при физической
нагрузке, а затем и в покое, и приступы удушья, что обусловлено за-
стойными явлениями в малом круге кровообращения.
При сборе анамнеза обратите внимание на перенесенные ранее
заболевания: ревматизм, сифилис, затяжной септический эндокар-
дит, атеросклероз аорты, травмы грудной клетки, врожденные поро-
ки сердца. Следует помнить о том, что промежуток между первым
эпизодом острой ревматической атаки и развитием гемодинамиче-
ски значимой аортальной недостаточности составляет 7 лет, а затем
отмечается 10–20-летний период бессимптомного развития болезни,
сопровождающийся усилением выраженности недостаточности кла-
панов аорты. Таким образом, аортальная недостаточность в течение
длительного времени протекает без клинической симптоматики.
При отсутствии признаков недостаточности кровообращения
общее состояние больных с аортальной недостаточностью длитель-
ное время остается удовлетворительным. При наличии явлений не-
достаточности кровообращения больные занимают вынужденное
положение в кровати с приподнятым изголовьем (ортопноэ). Обра-
щает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек, вызванная малым кровенаполнением артери-
альной системы в период диастолы. Высоким пульсовым давлени-
ем (разницей между систолическим и диастолическим артериаль-
ным давлением) объясняется ряд характерных симптомов: ритмич-
ное, синхронное с пульсом сонных артерий покачивание головы,
когда с каждой систолой голова отклоняется кзади, а с каждой диа-
столой – кпереди (симптом Мюссе), резкая пульсация сонных арте-
рий («пляска каротид»), пульсация других периферических артерий
(подключичных, дуги аорты, плечевых, височных и др.), ритмичное
изменение окраски ногтевого ложа (попеременные покраснение и
побледнение) при легком надавливании на конец ногтя, ритмичное
увеличение и уменьшение зоны покраснения кожи после трения
(капиллярный пульс – симптом Квинке), пульсация зрачка (систо-
лическое его сужение и диастолическое расширение – симптом
Ландольфи), пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера), а
также языка, обнаруживаемая при надавливании на его корень.
Рис. 17 Определение капиллярного пульса Квинке
У больных с недостаточностью клапанов аорты наблюдается
сильная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка,
который смещен в VI–VII межреберья кнаружи от левой средне-
ключичной линии, а иногда может определяться по передней под-
мышечной линии. Наряду с подъемом верхушечного толчка замет-
но легкое втяжение в области соседних межреберий, что связано с
присасывающим действием левого желудочка во время систолы.
У больных с недостаточностью клапанов аорты определяется
патологический верхушечный толчок, смещенный влево (кнаружи)
и вниз (в VI–VII межреберья), разлитой, сильный, резистентный,
высокий (приподнимающий), куполообразный за счет выраженной
дилатации левого желудочка и его гипертрофии. При пальпации в
яремной ямке может определяться пульсация. Симптом «кошачье-
го мурлыканья», как правило, не выявляется.
ца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных с
недостаточностью клапанов аорты выявляются смещение левой гра-
ницы относительной тупости сердца кнаружи из-за дилатации левого
желудочка, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера по-
перечника сердца за счет левого компонента, увеличение ширины со-
судистого пучка из-за расширения восходящей части аорты.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца, вы-
явите добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных с
недостаточностью клапанов аорты обнаруживаются патологические
симптомы в точке выслушивания митрального клапана (над верхуш-
кой сердца), в точке выслушивания клапанов аорты (во II межреберье
справа), а также в дополнительной точке (точке Боткина-Эрба).
Над аортой (2 точка аускультации):
– ослабление II тона (степень ослабления пропорциональна
выраженности клапанного дефекта);
– диастолический шум, обусловленный обратным током крови
из аорты в левый желудочек во время диастолы (является ос-
новным аускультативным признаком недостаточности аор-
тального клапана); возникает сразу после II тона (протодиа-
столический или пандиастолический), является убывающим,
высокочастотным, дующим, льющимся; продолжительность
и интенсивность зависят от выраженности клапанного де-
фекта, однако шум может ослабевать при тахикардии, мер-
цательной аритмии, сердечной недостаточности; лучше вы-
слушивается в точке Боткина-Эрба и проводится на верхуш-
ку (по току крови из аорты в левый желудочек); данный шум
следует выслушивать в положении больного сидя с накло-
ном вперед при задержке дыхания в фазе выдоха;
– функциональный систолический шум, обусловленный отно-
сительным стенозом устья аорты (клапанное отверстие, рас-
положенное между расширенным левым желудочком и рас-
ширенной аортой, является узким местом на пути тока кро-
ви в систолу из левого желудочка в аорту); этот шум высо-
кочастотный, дующий, иногда громче диастолического.
В точке Боткина-Эрба:
– диастолический убывающий шум (более отчетливый, чем
над аортой).
– ослабление I тона (страдает мышечный компонент I тона из-
за отсутствия периода замкнутых клапанов в фазу систолы);
– патологический III тон, связанный с быстрым растяжением
мышцы левого желудочка в период диастолы (фаза быстро-
го наполнения) при падении тонуса миокарда левого желу-
дочка; лучше выслушивается непосредственно ухом;
– систолический функциональный шум, выслушиваемый при
митрализации порока (объясняется относительной недоста-
точностью митрального клапана, развивающейся вследст-
вие растяжения фиброзного кольца митрального клапана
из-за выраженной дилатации левого желудочка);
– диастолический функциональный шум Флинта, возникаю-
щий в связи с тем, что при большом обратном кровотоке из
аорты в левый желудочек струя крови оттесняет переднюю
створку митрального клапана, создавая относительный сте-
ноз митрального отверстия; шум мягкий, низкочастотный,
урчащий, мезодиастолический или пресистолический.
Проведите исследование периферических сосудов, оцените
пульс, артериальное давление.
Проведите аускультацию бедренной артерии; при исследова-
нии пульса определите его синхронность на лучевых артериях, час-
тоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, равномер-
ность, дефицит пульса; измерьте артериальное давление с помо-
щью тонометра.
Бедреная артерия выслушивается под паховой сявзкой на
середине расстояния между передней передней верхней остью
подвщдошной кости и лонным сочленением.
Рис. 18 Локализация места выслушивания бедреной артерии
При аускультации бедренной артерии у больных с недоста-

точностью клапанов аорты выслушивается двойной тон Траубе за
счет резкого колебания сосудистой стенки как во время систолы,
так и во время диастолы. При легком надавливании стетоскопом на
бедренную артерию выслушивается двойной шум Дюрозье. Пер-
вый шум обусловлен током крови в систолу через сдавленный сте-
тоскопом сосуд. Появление второго шума объясняется ускорением
обратного кровотока по направлению к сердцу в период диастолы.
Рис.19 Место выслушивание шума Дюрозье
Пульс на обеих руках частый, быстрый, высокий, полный, напря-

женный, большой. Характерный высокий и быстрый пульс (pulsus
altus et celer) обусловлен быстрым подъемом давления в артериаль-
ной системе в систолу и таким же быстрым его снижением в диасто-
лу.
Рис . 20 Пульсовые волны при недостаточности клапанов аорты
Артериальное давление. Систолическое артериальное давле-

ние повышено, диастолическое – понижено, пульсовое давление
высокое. Измерить артериальное давление с помощью сфигмомо-
нометра не всегда возможно из-за того, что систолический тон мо-
жет выслушиваться до полного сдувания манжетки. В таких случа-
ях уровень давления, регистрируемый при резком затихании тонов
Короткова, почти совпадает с истинным уровнем диастолического
артериального давления. При недостаточности клапанов аорты сис-
толическое артериальное давление на ногах на 80–100 мм рт. ст.
выше, чем на руках (в норме – на 10–20 мм рт. ст.).
Выявите ЭКГ-признаки недостаточности клапанов аорты.
На ЭКГ при недостаточности клапанов аорты отмечаются при-
знаки гипертрофии левого желудочка:
тальное ее расположение;
– увеличение высоты зубца R в V5–6 (R в V5–6 > R в V4);
– cнижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5–6;
Рис. 21 ЭКГ признаки недостаточнсти клапанов аорты

Выявите ФКГ-признаки недостаточности клапанов аорты.
На ФКГ у больных с недостаточностью клапанов аорты выявля-
ются изменения над верхушкой, над аортой и в точке Боткина-Эрба.
– уменьшение амплитуды II тона (степень ослабления II тона
пропорциональна выраженности клапанного дефекта);
– диастолический шум, возникающий сразу после II тона
(протодиастолический или пандиастолический), убываю-
щий, регистрируется на высокочастотном канале;
– иногда функциональный систолический шум (обычно убываю-
щий, короткий, регистрируется на высокочастотном канале).
В точке Боткина-Эрба:
– диастолический убывающий шум (более отчетливый, чем
над аортой).
Над верхушкой (1 точка аускультации):
– уменьшение амплитуды I тона;
– патологический III тон (низкой и средней частоты, появляет-
ся при выраженной недостаточности аортального клапана);
– систолический функциональный убывающий, невысокий
шум, обусловленный относительной недостаточностью
митрального клапана;
– диастолический функциональный шум Флинта (низкочас-
тотный, мезодиастолический или пресистолический).
Рис. 22 ФКГ признаки недостаточности клапанов аорты
Выявите рентгенологические признаки недостаточности

клапанов аорты.
Патологические симптомы выявляются при рентгенологиче-
ском исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.
В прямой проекции:
– значительное удлинение и выбухание 4-й дуги левого кон-
тура сердца за счет увеличения левого желудочка;
– аортальная конфигурация сердца с резко выраженной тали-
ей вследствие увеличения левого желудочка;
– удлинение и выбухание верхней дуги правого контура серд-
ца за счет расширения восходящей аорты;
– правый атриовазальный угол смещен вниз;
– поперечник сердца расширен за счет левого компонента.
В косых проекциях наблюдается значительное выбухание кза-
ди дуги левого желудочка. Контур левого желудочка накладывает-
ся на контур позвоночника.
Рис. 23 Аортальная недостаточность, рентгенограмма
При рентгеноскопии отмечается глубокая и быстрая пульса-

ция аорты и левого желудочка в противоположных направлениях.
Выявите признаки недостаточности клапанов аорты по
данным ЭхоКГ.
При ЭхоКГ выявляются:
– быстрое, высокочастотное трепетание передней створки
митрального клапана в период диастолы за счет удара ре-
гургитирующего потока крови из аорты об открытые створ-
ки митрального клапана;
– увеличение левого желудочка;
– увеличение систолической экскурсии задней стенки левого
желудочка;
– при первичном поражении аортального клапана – утолще-
ние его створок и невозможность их сближения.
Рис. 24 Исследование с примененимем допплера -
визуализация ретроградного кровотока через клапан в
момент его смыкания (синий цвет)
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Аортальный стеноз – это порок сердца, при котором происхо-
дит сужение аортального отверстия, что создает препятствие для
изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. Наибо-
лее частой причиной аортального стеноза является ревматический
эндокардит. Реже к его развитию приводят затяжной септический
эндокардит, атеросклероз, идиопатический кальциноз (дегенера-
тивная кальцификация створок аортального клапана неизвестной
этиологии), врожденное сужение устья аорты. При аортальном сте-
нозе происходит сращение створок клапана, их утолщение, рубцо-
вое сужение аортального отверстия.
Особенности гемодинамики при стенозе устья аорты. Су-
щественное нарушение гемодинамики наблюдается при выражен-
ном сужении аортального отверстия, когда его поперечное сечение
уменьшается до 1,0–0,5 см2 (в норме – 3 см2). При аортальном сте-
нозе наблюдаются:
– затруднение тока крови из левого желудочка в аорту;
– систолическая перегрузка левого желудочка, возрастание
систолического давления и градиента давления между ле-
вым желудочком и аортой, который может составлять 50–
100 мм рт.ст. и более (в норме он составляет всего несколь-
ко миллиметров рт.ст.);
– увеличение диастолического наполнения левого желудочка и
повышение в нем давления с последующей значительной изо-
лированной гипертрофией, которая является основным ком-
пенсаторным механизмом при стенозе аортального клапана;
– уменьшение ударного объема левого желудочка;
– на поздних стадиях болезни – замедление тока крови и по-
вышение давления в малом круге кровообращения.
Больные со стенозом устья аорты длительное время не предъявля-
ют жалоб (стадия компенсации сердечно-сосудистой системы), позд-
нее у них появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обу-
словленные снижением кровоснабжения гипертрофированной мышцы
левого желудочка из-за недостаточного выброса крови в артериаль-
ную систему, головокружения, обмороки, связанные с ухудшением
мозгового кровообращения, одышка при физической нагрузке.
Общее состояние больных со стенозом устья аорты удовлетво-
рительное при отсутствии признаков недостаточности кровообра-
щения. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных
покровов, которая возникает вследствие недостаточного кровена-
полнения артериальной системы, а также из-за спазма сосудов ко-
жи, являющегося реакцией на малый сердечный выброс.
Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка,
сердечного толчка. При осмотре области сердца может выявляться
выраженная пульсация грудной стенки в области верхушечного
толчка. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при выражен-
ном пороке сердца локализуется в VI межреберье кнаружи от левой
среднеключичной линии.
У больных со стенозом устья аорты пальпируется патологиче-
ский верхушечный толчок (резистентный, сильный, разлитой, высо-
кий, смещенный кнаружи, локализующийся в V, реже в VI межребе-
рье). Определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систоличе-
ское дрожание) во II межреберье у правого края грудины (2 точка
аускультации). Систолическое дрожание легче выявляется при за-
держке дыхания на выдохе, при наклоне больного вперед, т.к. в этих
условиях кровоток через аорту усиливается. Появление симптома
«кошачьего мурлыканья» при аортальном стенозе обусловлено за-
вихрениями крови при ее прохождении через суженное аортальное
отверстие. Интенсивность систолического дрожания зависит от сте-
пени сужения устья аорты и функционального состояния миокарда.
ца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных со
стенозом устья аорты наблюдаются смещение левой границы относи-
тельной сердечной тупости кнаружи, аортальная конфигурация серд-
ца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонен-
та.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца,
добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных со
стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы
при аускультации сердца в точке выслушивания митрального кла-
пана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапана аорты
(во II межреберье у правого края грудины).
– ослабление II тона или его отсутствие, обусловленное тугопо-
движностью склерозированных, обызвествленных аорталь-
ных клапанов, а также снижение давления в аорте, что приво-
дит к малой экскурсии и недостаточному напряжению клапа-
нов;
– систолический шум – громкий, продолжительный, грубый,
низкого тона, имеющий характерный тембр, определяемый
как скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий; появля-
ется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и
достигает пика к середине фазы изгнания, после чего посте-
пенно уменьшается и исчезает перед появлением II тона;
максимум шума обычно определяется во II межреберье
справа от грудины, он проводится по току крови в крупные
артериальные сосуды и хорошо выслушивается на сонных,
подключичных артериях, а также в межлопаточном про-
странстве. Систолический шум при аортальном стенозе
лучше выслушивается на выдохе при наклоне туловища
вперед. Шум обусловлен затрудненным прохождением кро-
ви через суженное аортальное отверстие в период систолы.
Над верхушкой (1 точка аускультации):
– ослабление I тона вследствие удлинения систолы левого
желудочка, медленного его сокращения;
– тон изгнания (ранний систолический щелчок) – выслушивает-
ся у части больных в IV–V межреберьях по левому краю гру-
дины, связан с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Оцените пульс, артериальное давление.
Пульс. У больных со стенозом устья аорты пульс малый и мед-
ленный, что является следствием малого сердечного выброса, удли-
ненной систолы левого желудочка и медленного поступления крови в
аорту. Определяемая брадикардия является компенсаторной реакци-
ей (удлинение диастолы препятствует истощению миокарда, увели-
чение продолжительности систолы способствует более полному опо-
рожнению левого желудочка и поступлению крови в аорту). Таким
образом, при аортальном стенозе отмечается pulsus rarus, parvus,
tardus.
Артериальное давление. Систолическое АД понижено, диасто-

лическое нормальное или повышено, пульсовое давление понижено.
Выявите ЭКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ЭКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются призна-
ки гипертрофии левого желудочка и блокада левой ножки пучка Ги-
са.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
тальное ее расположение;
– увеличение высоты зубца R в V5–6 (R в V5–6 > R в V4);
– снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5–6;
Определяется четкая зависимость между давлением в левом же-
лудочке, величиной градиента давления в левом желудочке и аорте
и выраженностью ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка.
Признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
– комплекс QRS расширен (более 0,11 сек.);
– комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом
R в отведенияхV5–6, I, aVL;
– комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом
S в отведенияхV1–2, III, aVF и имеет вид rS;
– сегмент ST и зубец T направлены в сторону, противопо-
ложную от основного зубца желудочкового комплекса; в
отведенияхV5–6, I, aVL сегмент ST ниже изолинии, а зубец
T отрицательный; в отведенияхV1–2, III, aVF сегмент ST вы-
ше изолинии, зубец T положительный.
Рис. 25 ЭКГ признаки аортального стеноза

Выявите ФКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ФКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются изме-
нения над верхушкой сердца и над аортой.
Над аортой:
– уменьшение амплитуды II тона;
– систолический шум – нарастающе-убывающий (ромбовид-
ный или веретенообразный), продолжительный, начинается
вскоре после I тона и заканчивается до начала II тона, регист-
рируется на всех частотных каналах (лучше на низкочастот-
ном).
Над верхушкой сердца:
– уменьшение амплитуды осцилляции I тона;
– тон изгнания (выявляется у половины больных с аорталь-
ным стенозом, чаще встречается при врожденном пораже-
нии клапана). Тон изгнания (или «систолический щелчок»)
представляет собой несколько коротких колебаний, регист-
рируемых через 0,04–0,06 сек. после I тона; определяется
на высокочастотном канале. Его возникновение связывают
с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Рис. 26 ФКГ признаки аортального стеноза

Выявите рентгенологические признаки стеноза устья аорты.
Патологические симптомы выявляются при рентгенологиче-
ском исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.
– удлинение и выбухание 4-й дуги левого контура сердца за
счет увеличения левого желудочка;
– аортальная конфигурация сердца;
– выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца за
счет постстенотического расширения аорты, вызванного
сильными вихревыми потоками крови;
– низкий уровень правого атриовазального угла.
В левой косой проекции – выбухание кзади левого желудочка.
Рис. 27 Аортальный стеноз, рентгенограмма
Выявите признаки стеноза устья аорты по данным ЭхоКГ.

При ЭхоКГ определяются:
– снижение степени раскрытия створок аортального клапана
во время систолы;
– утолщение створок клапана;
– признаки гипертрофии левого желудочка и его дилатации
(на поздних стадиях развития порока).
ТЕСТОВЫЕ вопросы
1. У больного определяются симптом Мюссе, верхушечный толчок в VII
межреберье по передней подмышечной линии (разлитой, сильный, припод-
нимающий). При аускультации сердца у такого больного выявляются:
а) диастолический шум и ослабление II тона во 2 точке и ослабление I тона
в 1 точке аускультации
б) систолический шум и ослабление II тона во 2 точке и ослабление I тона в
1 точке аускультации
в) диастолический шум и акцент II тона во 2 точке и ослабление I тона в 1
точке аускультации
г) систолический шум и ослабление I тона в 1 точке и акцент II тона в 3
д) систолический шум и ослабление I тона в 4 точке и акцент II тона во 2
2. Ослабление I тона в 1 точке аускультации не выслушивается при:
а) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
б) недостаточности клапанов аорты
в) выраженной гипертрофии левого желудочка
г) недостаточности митрального клапана
д) аортальном стенозе
3. Двойной тон Траубе выслушивается при:
б) недостаточности митрального клапана
в) недостаточности трехстворчатого клапана
г) стенозе устья аорты
д) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
4. Верхушечный толчок смещается влево и вниз при:
б) инфаркте миокарда
в) стенозе устья аорты
г) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
д) недостаточности трехстворчатого клапана
5. Выраженная гипертрофия левого желудочка без дилатации характерна для:
а) стеноза устья аорты
в) недостаточности клапанов аорты
г) пролапса митрального клапана
д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
6. При недостаточности клапанов аорты не наблюдается:
а) высокое пульсовое давление
б) смещение верхушечного толчка влево и вниз
в) «пляска каротид»
г) низкое систолическое АД
д) симптом Мюссе
7. Какой из шумов выслушивается при стенозе устья аорты?
а) лентовидный
б) убывающий
в) нарастающе-убывающий
г) убывающий с пресистолическим усилением
д) нарастающий
8. Шум при стенозе устья аорты:
а) выслушивается во 2 точке аускультации
б) проводится на сонные артерии
в) занимает всю систолу, максимально громким становится к ее середине
г) верно все перечисленное
д) верно «а» и «б»
9. Малый, медленный и редкий пульс выявляется у больных:
а) со стенозом устья аорты
б) с недостаточностью клапанов аорты
в) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия
г) с недостаточностью митрального клапана
д) с недостаточностью клапанов легочной артерии
10. Больные со стенозом устья аорты не предъявляют жалобы на:
а) боль по типу стенокардии
б) кровохарканье после физической нагрузки
в) обмороки
г) одышку при физической нагрузке
д) головокружения
1 – а 3 – а 5 – а 7 – в 9 – а
2 – а 4 – а 6 – г 8 – г 10 – б
Пороки трикуспидального клапана
Мотивация.
Пороки трехстворчатого клапана составляют от 10 до 39% всех
встречающихся ревматических пороков сердца. В большинстве слу-
чаев органическое поражение этого отдела сердца выявляется в ком-
бинации с митральным и аортальным пороками. Своевременное рас-
познавание трикуспидальных пороков сердца необходимо для прове-
дения адекватного лечения и предупреждения развития осложнений.
Зная основные механизмы изменения гемодинамики при нали-
чии порока трехстворчатого клапана, научиться распознавать кли-
нические признаки недостаточности трикуспидального клапана и
стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.
Уметь провести обследование больного с пороком трехствор-
чатого клапана, включающее расспрос, осмотр, пальпацию, перкус-
сию, аускультацию. Уметь провести анализ данных инструменталь-
ных исследований (ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологического иссле-
дования). На основании результатов проведенного обследования
больного уметь правильно поставить и обосновать диагноз.
1. Анатомические особенности строения правых отделов серд-
ца и прилежащих крупных сосудов (кафедра нормальной
анатомии).
2. Морфологические изменения миокарда и клапанного аппа-
рата при пороках трехстворчатого клапана (кафедра патоло-
гической анатомии).
3. Механизмы нарушения внутрисердечной гемодинамики
при пороках трехстворчатого клапана (кафедра нормальной
физиологии).
5. Исследование сердечно-сосудистой системы – осмотр,
пальпация, перкуссия и аускультация (кафедра пропедевти-
ки внутренних болезней).
1. Каковы морфологические изменения клапанного аппарата
сердца при трикуспидальной недостаточности?
2. Назовите причины развития органической недостаточно-
сти трехстворчатого клапана.
3. Назовите причины развития относительной недостаточно-
сти трехстворчатого клапана.
4. Какие изменения клапанного аппарата сердца приводят к
стенозу правого атриовентрикулярного отверстия?
5. Опишите механизм нарушения внутрисердечной гемоди-
намики при:
а) недостаточности трехстворчатого клапана;
б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
6. Какие изменения миокарда и камер сердца происходят при:
б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?
7. Какие жалобы предъявляют больные с пороками трех-
створчатого клапана?
8. Назовите признаки, выявляемые при внешнем осмотре у
больных с пороками трехстворчатого клапана.
9. Данные осмотра области сердца при:
10. Какие изменения могут быть обнаружены при пальпации
области сердца при:
11. Каковы изменения границ сердца, выявляемые при перку-
торном определении относительной и абсолютной тупости
сердца у больных:
а) с недостаточностью трехстворчатого клапана;
б) со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия?
12. Назовите изменения аускультативной картины, характер-
ные для:
а) трикуспидальной недостаточности;
б) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.
13. Какие изменения показателей пульса, артериального и ве-
нозного давления могут встречаться при:
14. Какие изменения на ЭКГ и ФКГ могут выявляться при:
15. Опишите рентгенологическую картину при:
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО
(ТРЕХСТВОРЧАТОГО) КЛАПАНА
Недостаточность трехстворчатого клапана – это порок серд-
ца, при котором в систолу створки трикуспидального клапана негер-
метично закрывают правое атриовентрикулярное отверстие, вслед-
ствие чего происходит регургитация крови из правого желудочка в
правое предсердие. Трикуспидальная недостаточность может быть
органической (редко) и относительной. При органической недоста-
точности наблюдаются морфологические изменения створок трех-
створчатого клапана (укорочение, сморщивание, деформация), па-
пиллярных мышц и сухожильных хорд. Наиболее частой причиной
органической недостаточности трехстворчатого клапана является
ревматизм, реже она развивается вследствие септического эндокар-
дита, травматического повреждения, врожденного порока. Относи-
тельная недостаточность трехстворчатого клапана развивается
вследствие растяжения фиброзного кольца правого атриовентрику-
лярного клапана из-за значительной дилатации правого желудочка и
наблюдается у больных с правожелудочковой сердечной недоста-
точностью любого генеза. К ее наиболее частым причинам относят-
ся митральный стеноз, легочное сердце, кардиосклероз.
Изменения гемодинамики при недостаточности трех-
створчатого клапана:
– неполное закрытие створок трехстворчатого клапана;
– регургитация крови из правого желудочка в правое предсер-
дие во время систолы;
– увеличение диастолического наполнения правого предсер-
дия с последующей его гипертрофией и дилатацией;
– увеличение диастолического наполнения и повышение
внутрикамерного давления в правом желудочке с после-
дующей его гипертрофией и дилатацией;
– повышение давления в системе полых вен (в первую оче-
редь в печеночных и яремных) во время систолы вследствие
обратного тока крови из правого желудочка в правое пред-
сердие, что приводит к замедлению тока крови и повыше-
нию венозного давления в большом круге кровообращения;
– уменьшение ударного объема правого желудочка.
Основными жалобами больных с трикуспидальной недоста-
точностью являются жалобы на отеки на ногах, тяжесть и боли в
правом подреберье из-за гепатомегалии, увеличение живота, обу-
словленные венозным застоем в большом круге кровообращения.
Могут отмечаться слабость, диспептические явления, периодиче-
ские боли в области сердца, иногда сердцебиения. Одышка обычно
незначительная, но нарастает при гидротораксе и асците.
Обратите внимание на давность заболевания ревматизмом, на-
личие митрального или аортального порока сердца, нередко приво-
дящего к возникновению относительной недостаточности трех-
створчатого клапана. Выясните время возникновения правожелу-
дочковой недостаточности (появления тяжести в правом подребе-
рье, отеков ног, асцита).
Общее состояние больного зависит от степени декомпенсации
сердечной недостаточности. При осмотре кожных покровов в боль-
шинстве случаев выявляются выраженный акроцианоз, желтушный
оттенок кожи, что связано с уменьшением минутного объема, веноз-
ным застоем и нарушением функции печени. Обнаруживаются пуль-
сация увеличенной печени отеки и асцит (жидкость в брюшной полос-
ти).
Проведите осмотр области сердца и сосудов.
Обнаруживается выраженный сердечный толчок, который мо-
жет распространяться на всю область сердца и обусловлен дилата-
цией и гипертрофией правого желудочка. При этом в области сер-
дечного толчка определяются систолическое втяжение и диастоли-
ческое выпячивание грудной клетки. Такая пульсация связана с
тем, что выброшенная из правого желудочка кровь в значительном
количестве возвращается в правое предсердие и в полые вены. Это
приводит к уменьшению объема правого желудочка во время сис-
толы и выбуханию грудной стенки во время диастолы. Верхушеч-
ный толчок, как правило, четко не дифференцируется (левый желу-
дочек оттеснен кзади значительно гипертрофированным правым
желудочком), а в месте его проекции определяется разлитая пуль-
сация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желу-
дочка. Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна
экстенсивная (или истинная) пульсация печени (в период систолы
печень не только перемещается вперед, но и увеличивается в раз-
мерах, набухает), обусловленая тем, что в систолу волна регургита-
ции распространяется из правого желудочка через правое предсер-
дие, нижнюю полую вену на систему печеночных вен. Определяет-
ся симптом «качелей» (разнонаправленная пульсация), когда ниж-
няя часть правой половины грудной клетки и область правого под-
реберья во время систолы поднимаются, а область сердечного
толчка как бы западает; в диастолу же западение в области печени
сочетается с выбуханием грудной клетки в области сердца, что обу-
словлено перемещением больших масс крови на участке «правый
желудочек–печень». Для выявления этого симптома следует одну
руку положить на область печени, а другую – на грудную стенку в
области правого желудочка, при этом возникает характерное ощу-
щение качательных волнообразных движений. Нередко можно уви-
деть набухание и пульсацию шейных (яремных) вен в систолу, син-
хронную с артериальным пульсом, – так называемый положитель-
ный венный пульс. Это объясняется наличием обратной волны кро-
ви в систолу из правого предсердия в полые вены.
Рис. 28 Положительный венный пульс -набухание яремных
вен шеи в период систолы правого желудочка

У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана пра-
вая граница относительной сердечной тупости смещена вправо,
иногда до правой среднеключичной линии (в связи с увеличением
правого предсердия). Область абсолютной тупости сердца расши-
рена. Наблюдается увеличение размера поперечника сердца за счет
правого компонента. Левая граница относительной тупости сердца
может быть смещена кнаружи за счет оттеснения левого желудочка
дилатированным правым желудочком.
У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана опре-
деляются изменения над основанием мечевидного отростка груди-
ны (4 точка аускультации) и над легочной артерией (3 точка ау-
скультации).
Над основанием мечевидного отростка:
– I тон ослаблен из-за отсутствия периода замыкания трех-
створчатого клапана;
– выслушивается мягкий, дующий систолический шум, кото-
рый проводится по току крови вдоль правого края грудины к
правой ключице и усиливается на высоте вдоха (симптом
Риверо-Корвалло), что объясняется увеличением объема ре-
гургитации и скорости кровотока через правые отделы серд-
ца при вдохе. Шум стихает при выполнении пробы Валь-
сальвы. Систолический трикуспидальный шум отличается
непостоянством, меняется по интенсивности у одного и того
же больного. Иногда он обладает малой звучностью или со-
всем не выслушивается. Этот шум менее интенсивен, чем
шум при митральной недостаточности, в связи с меньшей
силой сокращения правого желудочка и более низким давле-
нием в его полости по сравнению с левым желудочком.
– II тон по мере нарастания недостаточности трехстворчатого
клапана ослабевает.
Оцените пульс, артериальное и венозное давление.
Пульс чаще не изменен, иногда малой величины, учащен,
аритмичен. Артериальное давление несколько снижено. Венозное
давление возрастает до 200–350 мм водного столба. Скорость кро-
вотока в большом круге кровообращения снижается до 30–40 сек.
Проведите исследование органов брюшной полости.
При недостаточности трехстворчатого клапана можно выявить
симптомы наличия жидкости в брюшной полости (симптомы асци-
та), увеличение печени и симптомы ее истинной пульсации.
Выявите ЭКГ-признаки недостаточности трехстворчатого
клапана.
При ЭКГ-исследовании можно выявить признаки гипертрофии
правого желудочка, правого предсердия, а также блокады правой
ножки пучка Гиса.
Признаки гипертрофии правого предсердия:
– высокий заостренный зубец Р или двугорбый зубец Р с бо-
лее высоким первым горбом в отведениях II, III, aVF;
– увеличение по амплитуде первой (положительной) фазы
зубца P в отведениях V1–2.
Признаки гипертрофии правого желудочка:
– электрическая ось сердца отклонена вправо или расположе-
на вертикально;
– увеличение высоты зубцов R в V1–2 (R  S в V1–2);
– увеличение глубины зубцов S в V5–6;
– расширение комплекса QRS (> 0,1 сек.) в V1–2;
– снижение или инверсия зубца Т в V1–2;
– смещение сегмента ST ниже изоуровня в V1–2.
Признаки блокады правой ножки пучка Гиса:
– комплекс QRS уширен (более 0,11 сек.);
– комплекс QRS имеет вид rsR' (или rSR', rR'), R' широкий, за-
зубрен в отведениях V1–2, III, aVF;
– комплекс QRS имеет вид qRS, зубец S широкий, закруглен-
ный и зазубренный в отведениях V5–6, I, aVL;
– сегмент ST и зубец T направлены в сторону, противопо-
ложную от основного зубца желудочкового комплекса; в
отведениях V5–6, I, aVL сегмент ST выше изолинии, а зубец
T положительный; в отведениях V1–2, III, aVF сегмент ST
ниже изолинии, зубец T отрицательный.
Рис. 29 ЭКГ признаки трикуспидалльной недостаточности

Выявите ФКГ-признаки недостаточности трехстворчатого
клапана.
При ФКГ изменения выявляются в областях над основанием
мечевидного отростка и над легочной артерией.
– амплитуда I тона уменьшена;
– систолический шум, начинающийся сразу после I тона, лен-
товидный или убывающий, обычно высокочастотный, ам-
плитуда его увеличивается на высоте вдоха.
– амплитуда II тона по мере нарастания недостаточности
трехстворчатого клапана ослабевает.
Рис. 30 Соответствие ЭКГ (вверху) и фонокадиограммы:
стрелками указан лентовидный шум
Проанализируйте данные рентгенологического исследова-
ния грудной клетки.
На рентгенограмме обнаруживаются следующие изменения:
– удлинение и выбухание нижней дуги правого контура серд-
ца за счет увеличения правого предсердия;
– повышение уровня правого атриовазального угла;
– удлинение и выбухание 2-й дуги левого контура сердца.
В левой косой проекции:
– выбухание и удлинение дуги правого желудочка;
– выбухание и удлинение дуги правого предсердия.
Рис. 31 Трискуспидальная недостаточность, рентгенограмма

Выявите признаки недостаточности трехстворчатого кла-
пана по данным ЭхоКГ.
ЭхоКГ при трикуспидальной недостаточности менее информа-
тивна, чем при других пороках сердца, в связи с расположением
трехстворчатого клапана за грудиной. Трехстворчатый клапан и по-
лость правого предсердия удается регистрировать при увеличении
правого желудочка и предсердия. Косвенным признаком порока яв-
ляется парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в
сторону правого желудочка в период систолы (в норме во время
систолы межжелудочковая перегородка движется навстречу систо-
лическому движению задней стенки). Этот симптом свидетельству-
ет о перегрузке правого желудочка. На ЭхоКГ можно также вы-
явить признаки дилатации правого желудочка.
Рис. 32 Исследование с примененимем допплера -
визуализация ретроградного кровотока через клапан в
момент его смыкания (синий цвет)
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Трикуспидальный стеноз – это порок сердца, при котором
происходит сужение правого атриовентрикулярного отверстия, что
создает препятствие току крови из правого предсердия в правый же-
лудочек. Трикуспидальный стеноз является относительно редким по-
роком сердца. Приобретенный стеноз левого венозного отверстия
почти всегда имеет ревматическое происхождение. Значительно реже
его причиной является септический эндокардит. При трикуспидаль-
ном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение и
уплотнение, а также утолщение и укорочение сухожильных нитей.
Изменения гемодинамики при трикуспидальном стенозе:
– сужение правого атриовентрикулярного отверстия;
– затруднение перехода крови из правого предсердия в пра-
вый желудочек;
– уменьшение диастолического наполнения правого желудоч-
ка;
– гипертрофия и дилатация правого предсердия; увеличение
диастолического наполнения правого предсердия и повыше-
ние в нем давления, что сопровождается возрастанием гра-
диента давления в правом предсердии и правом желудочке
(он возрастает при увеличении кровотока через правое ве-
нозное отверстие во время вдоха и уменьшается при выдо-
хе);
– замедление тока крови, повышение давления и застой в веноз-
ной системе большого круга кровообращения (в полых венах и
ее ветвях), что обусловливает значительное увеличение пече-
ни, развитие асцита, отеков нижних конечностей; при трикус-
пидальном стенозе, в отличие от других пороков сердца, при-
знаки застоя появляются вскоре после начала его формирова-
ния;
– уменьшение ударного объема правого желудочка.
Больные предъявляют жалобы на тяжесть и боли в правом под-
реберье из-за перерастяжения капсулы печени в связи с резким уве-
личением ее размеров, отеки ног, увеличение живота. Все это обу-
словлено застоем крови в большом круге кровообращения. Довольно
рано появляются диспептические расстройства, что также связано с
застойными явлениями в большом круге. Больные отмечают быст-
рую утомляемость даже при незначительных физических напряжени-
ях и ходьбе, слабость (следствие уменьшения сердечного выброса).
Одышка в покое, приступы удушья и кровохарканье отсутствуют.
При трикуспидальном стенозе обращает на себя внимание
желто-серый цвет кожных покровов, обусловленный наличием циа-
ноза и желтухи (из-за нарушения функции печени). Отмечается
пульсация увеличенной печени синхронно с сокращениями правого
предсердия (пресистолическая пульсация). Выявляются отеки на
ногах, увеличение живота в объеме из-за асцита.
Проведите осмотр области сердца и сосудов.
При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия выявля-
ются расширение и пульсация шейных вен, вызванные сильными
сокращениями переполненного кровью правого предсердия. Харак-
терна пульсация яремных вен с очень высокой («гигантской»)
предсердной пресистолической волной «a». Других изменений при
осмотре области сердца не выявляется.
Проведите пальпацию.
При пальпации иногда можно обнаружить сокращения правого
предсердия по правому краю грудины в III–IV межреберьях. При
пальпации основания мечевидного отростка (4 точка аускультации)
выявляется диастолическое «кошачье мурлыканье». Сердечный
толчок не определяется. Пальпация яремных вен дает ощущение
венной пульсации на шее. При пальпации печени обнаруживается
пресистолическая пульсация.
Границы сердца смещены вправо (кнаружи от правого края
грудины до правой среднеключичной линии) в результате резкой
дилатации правого предсердия. Поперечник сердца расширен за
счет правого компонента.
При трикуспидальном стенозе можно обнаружить изменения
над основанием мечевидного отростка (4 точка аускультации) и во
II межреберье слева от грудины над легочной артерией (3 точка ау-
скультации).
– усиление I тона;
– щелчок открытия трехстворчатого клапана (лучше прослу-
шивается на высоте вдоха);
– диастолический шум (является классическим признаком три-
куспидального стеноза). Диастолический шум может быть
продолжительным, характеризуется пресистолическим уси-
лением, проводится по току крови в область абсолютной ту-
пости сердца, поэтому хорошо выслушивается в IV–V меж-
реберьях слева от грудины. Шум усиливается при задержке
дыхания на вдохе и ослабевает при проведении пробы Валь-
сальвы, когда кровоток через правое атриовентрикулярное
отверстие уменьшается. Диастолический шум с пресистоли-
ческим усилением обычно мягкий, более высокого тона и
менее интенсивный, чем при митральном стенозе.
– ослабление II тона, если нет митрального порока или легоч-
ной гипертензии.
Оцените пульс, артериальное и венозное давление.
Пульс при трикуспидальном стенозе малого наполнения вслед-
ствие уменьшения минутного объема сердца (рulsus parvus). Артери-
альное давление нормальное или несколько пониженно. Венозное
давление значительно повышено, а скорость кровотока снижена.
Проведите исследование печени.

При перкуссии выявляется увеличение размеров печени по
Курлову. При пальпации печени обнаруживается также ее пресис-
толическая пульсация.
Выявите ЭКГ-признаки трикуспидального стеноза.
При ЭКГ-исследовании можно выявить признаки гипертрофии
правого предсердия и замедления атриовентрикулярной проводимо-
сти.
Признаки гипертрофии правого предсердия:
– высокий заостренный или двугорбый зубец Р с более высо-
ким первым горбом в отведениях II, III, aVF;
– увеличение амплитуды первой (положительной) фазы зубца
P в отведениях V1–2; выявлена зависимость высоты зубца Р в
правых грудных отведениях от степени стенозирования
правого атриовентрикулярного отверстия.
Признаки замедления атриовентрикулярной проводимости:
– удлинение интервала PQ.
Рис. 33 ЭКГ признаки трикуспидального стеноза

Выявите ФКГ-признаки трикуспидального стеноза.
Изменения регистрируются над основанием мечевидного отро-
стка и над легочной артерией.
– увеличение амплитуды I тона;
– щелчок открытия трехстворчатого клапана;
– диастолический шум, усиливающийся на вдохе. Пресистоли-
ческий шум при трикуспидальном стенозе характеризуется
ранним началом и ранним окончанием (его осцилляции не на-
слаиваются на I тон), форма шума ромбовидная. Это связано с
более ранними началом и окончанием систолы правого пред-
сердия по сравнению с систолой левого предсердия.
Рис. 34 ФКГ признаки трикуспидального стеноза
- Над легочной артерией:

уменьшение амплитуды II тона.
Проанализируйте данные рентгенологического исследова-

ния грудной клетки.
При рентгенологическом исследовании выявляются следую-
щие признаки трикуспидального стеноза.
– значительное увеличение правой границы сердца из-за рез-
кого расширения правого предсердия;
– высокое расположение атриовазального угла;
– сглаженность сердечно-диафрагмального угла;
– увеличение верхней дуги правого контура за счет расши-
ренной верхней полой вены.
В левой косой проекции:
– выбухающая в виде закругленной дуги тень правого пред-
сердия;
– резкое сужение ретростернального пространства, особенно в
его верхнем отделе, в связи с увеличением правого предсер-
дия.
В правой косой проекции:
– иногда удается выявить пульсацию нижней полой вены над
куполом диафрагмы.
Рентгенологическое исследование легких:
– отсутствие застойных явлений в легких;
– отсутствие расширения ствола и ветвей легочной артерии;
– обеднение легочного рисунка.
Рис. 35 трикуспидальный стеноз, рентгенограмма
Выявите признаки трикуспидального стеноза по данным

ЭхоКГ.
На ЭхоКГ обнаруживаются следующие изменения:
– значительное снижение скорости диастолического прикры-
тия передней створки трикуспидального клапана;
– отсутствие или резкое уменьшение амплитуды предсердной
волны трехстворчатого клапана;
– движение задней створки клапана в том же направлении,
что и движение передней;
– признаки перегрузки правого предсердия;
– утолщение и уплотнение створок клапана.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Для больных с недостаточностью трехстворчатого клапана характерно
все перечисленное, кроме:
а) отеков на ногах
б) тяжести и боли в правом подреберье
в) увеличения живота
г) выраженной одышки, усиливающейся в горизонтальном положении
д) диспептических явлений
2. При недостаточности трехстворчатого клапана выявляются все пере-
численные признаки, кроме:
а) систолического шума в 4 точке аускультации
б) положительного венного пульса
в) ослабления I тона в 1 точке аускультации
г) смещения границы относительной тупости сердца вправо
д) симптома «качелей»
3. Истинная пульсация печени и положительный венный пульс выявля-
ются при:
а) недостаточности трехстворчатого клапана
в) недостаточности клапанов аорты
г) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
д) стенозе устья аорты
4. Систолический шум, усиливающийся на вдохе, выслушивающийся в 4
точке аускультации, характерен для:
а) недостаточности митрального клапана
б) недостаточности трехстворчатого клапана
в) недостаточности клапанов легочной артерии
г) недостаточности клапанов аорты
д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана на фоне высокой
легочной гипертензии:
а) выслушивается у основания мечевидного отростка
б) является лентовидным или убывающим
в) ограничивается первой половиной систолы
г) правильно все перечисленное
д) правильно «а» и «б»
6. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия:
а) мягче, короче и выше по тембру, чем при митральном стенозе
б) усиливается на выдохе
в) усиливается при пассивном поднимании ног больного из положения лежа
г) правильно все перечисленное
д) правильно «а» и «в»
1 – г 2 – в 3 – а 4 – б 5 – д 6 – д

Методические рекомендации по сердечным порокам

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Методические рекомендации по сердечным порокам

Оригинальное название:

Загружено:

Авторское право:

Методические рекомендации к занятию по теме

«Переобретенные сердечные пороки».

Рис. 1 Кольцевидная эритема на грудной клетке

Узловатая эритема характеризуется появлением ограничен-

Рис. 2 Симметричное и полностью обратимое поражение

Проведите исследование органов дыхания.

Рис. 3 ЭКГ при миокардите

При сухом перикардите происходит конкордантный (однона-

Рис. 4 ЭКГ при сухом перикардите

При слипчивом перикардите отмечается уменьшение сердеч-

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (СТЕНОЗ ЛЕВОГО

Рис. 5 Схема гемодинамических нарушений при митральном

Проведите пальпацию области сердца.

Рис.8 Расширение границ относительной тупости сердца

Проведите аускультацию сердца.

Рис. 9 Точки аускультации сердца

Оцените артериальное и венозное давление.

Рис. 10 ЭКГ при митральном стенозе

Выявите рентгенологические признаки митрального стено-

Рис. 11 Митральный стеноз, рентгенограмма

Рис. 12 Данные ЭХО – КГ при митральном стенозе

Рис. 13 ЭКГ при митральной недостаточности

Рис. 14 ФКГ при митрально йнедостаточности

Рис. 15 Митральная недостаточность, рентгенограмма

Рис. 18 Локализация места выслушивания бедреной артерии

При аускультации бедренной артерии у больных с недоста-

Пульс на обеих руках частый, быстрый, высокий, полный, напря-

Рис . 20 Пульсовые волны при недостаточности клапанов аорты

Артериальное давление. Систолическое артериальное давле-

Рис. 21 ЭКГ признаки недостаточнсти клапанов аорты

Выявите рентгенологические признаки недостаточности

При рентгеноскопии отмечается глубокая и быстрая пульса-

Артериальное давление. Систолическое АД понижено, диасто-

Рис. 25 ЭКГ признаки аортального стеноза

Рис. 26 ФКГ признаки аортального стеноза

Рис. 27 Аортальный стеноз, рентгенограмма

Выявите признаки стеноза устья аорты по данным ЭхоКГ.

Проведите перкуссию сердца.

Рис. 29 ЭКГ признаки трикуспидалльной недостаточности

Рис. 31 Трискуспидальная недостаточность, рентгенограмма

Проведите исследование печени.

Рис. 33 ЭКГ признаки трикуспидального стеноза

- Над легочной артерией:

Проанализируйте данные рентгенологического исследова-

Выявите признаки трикуспидального стеноза по данным

Вам также может понравиться