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Sade mental de crianas e adolescentes - contribuies ao SUS Organizadores: Edith Lauridsen-Ribeiro Oswaldo Yoshimi Tanaka Editora Hucitec (no

prelo)

Que desafios os adolescentes autores de ato infracional colocam ao SUS? Algumas notas para pensar as relaes entre sade mental, justia e juventude. Maria Cristina G. Vicentin (Prof. Programa de Estudos Ps-graduados em Psicologia Social da PUC-SP) Gabriela Gramkow (doutoranda Programa de Estudos Ps-graduados em Psicologia Social da PUC-SP Nesse texto, ao invs de explorarmos uma experincia em sade mental junto a jovens autores de ato infracional1, tomaremos os adolescentes autores de ato infracional como analisadores2 de algumas dificuldades e desafios colocados aos servios e s polticas de sade mental quando trabalhamos com situaes de grande vulnerabilidade. Assim, apresentaremos, inicialmente, alguns elementos problemticos da relao da adolescncia em situao de vulnerabilidade com os servios de sade, que nos permitiro identificar a complexidade dessa relao e delinear alguns de seus desafios. Em seguida, vamos sugerir algumas possibilidades de ao nesse campo.

1. Uma relao problemtica J nossa conhecida a distncia entre adolescncia e servios de sade mental, a qual tem sido reiteradamente sinalizada por pesquisadores e trabalhadores desse campo. Distncia aqui entendida em muitos sentidos:

Uma importante experincia, realizada em Belo Horizonte, est contemplada nesse livro no captulo escrito por Cristiane Barreto. 2 Analisador, na perspectiva da anlise institucional, um dispositivo de decomposio dos elementos participantes da totalidade de uma situao, arguindo, dessa maneira, determinadas naturalizaes e

enquanto escassez de servios de sade mental para adolescentes, e como a propalada dificuldade de adeso dos mesmos aos tratamentos. E, ainda, distncia quanto cara dos servios de sade, percebidos como no acolhedores aos jovens, quanto ao hiato cultural e etrio entre profissionais dos servios e os adolescentes/jovens e, por fim, distncia enquanto fragilidade na dinmica inter-setorial entre sade, educao, trabalho, esporte, justia quando falamos de adolescentes e jovens. Uma relevante anlise de algumas dessas distncias pode ser encontrada na recente pesquisa desenvolvida por Areias (2009) em torno dos critrios de incluso dos adolescentes nos servios de sade mental pelos profissionais dos servios numa regio do municpio de So Paulo. Nesse trabalho, um dos achados mais centrais refere-se ao conflito entre a lgica do adolescente e a lgica de funcionamento das instituies de sade, o que, na maioria das vezes, dificulta o reconhecimento dos servios de sade mental por parte dos adolescentes como recurso possvel para recorrer em caso de necessidade, produzindo at uma escassez da procura. Se para grande parte dos jovens essas distncias j se apresentam como significativas, imaginemos para os segmentos juvenis em que as dimenses de vulnerabilidade so mais agudas. Estudo realizado em 2004 em torno da presena de crianas e adolescentes em situao de risco nos servios de sade, tambm no municpio de So Paulo, evidenciou: a falta de preparo dos profissionais da sade para lidarem com essa demanda singular e complexa; a persistncia de uma atuao individual do profissional e de uma prtica de isolamento dessas crianas em programas e polticas especficas; a dificuldade de um trabalho em rede e uma lgica centrada nos encaminhamentos. (Lescher, Grajcer & Bedoian et al, 2004). Tal lgica individualizante s faz incrementar a vulnerabilidade das crianas, dos adolescentes e tambm dos
convocando a potncia de produo de realidades alternativas e/ou alterativas. (Lourau, 2004; Rodrigues,

profissionais. A referida pesquisa considera que um desafio para as polticas pblicas criar mecanismos facilitadores de aproximao dessa populao aos servios de sade, valorizando o acolhimento como dispositivo fundamental, bem como a construo de procedimentos singulares para cuidar da adeso e do acompanhamento dessas crianas e adolescentes. No caso dos adolescentes autores de ato infracional, essa distncia, j quase uma apartao, tem sido historicamente mais extremada por inmeras razes, dentre elas: a persistente lgica totalitria das instituies de guarda e custdia de adolescentes desviantes, especialmente daquelas que executavam medidas de privao de liberdade, em geral com as aes de sade desenvolvidas intra-muros e os efeitos de distanciamento derivados do estigma da periculosidade3. Certamente os avanos na Reforma em Sade Mental e no Sistema de Garantia de Direitos da Criana e no Adolescente em nosso pas vm trazendo mudanas significativas nesse panorama, mas, antes de evidenci-las (o que faremos no item a seguir), gostaramos de chamar a ateno para a grave utilizao dos temas da sade mental mais recentemente no campo do autor de ato infracional na perspectiva da defesa social e no na tica do cuidado. Ou seja, o controle social dos jovens e especialmente daqueles autores de ato infracional no Brasil tem se revestido de crescentes processos de psiquiatrizao, alm do j conhecido processo de criminalizao (como a proposta de reduo da idade penal) (Vicentin, 2005, 2006). O que estamos chamando de psiquiatrizao a predominncia dos saberes e fazeres psi na

Leito e Barros, 1992) 3 No temos como fazer aqui uma discusso mais exaustiva das razes histricas dessa sistemtica excluso, mas remeto a leitor aos seguintes trabalhos: Rizzini & F. Pilotti,. (1995) A arte de governar crianas: a histria das polticas sociais, da legislao e da assistncia infncia no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Universitria Santa rsula.; M. Del Priore. (1991) Histria da criana no Brasil. So Paulo: Contexto; Marclio, M. L. (1998). Histria social da criana abandonada. So Paulo: HUCITEC; Santos, M. A. C. (2004). Criana e criminalidade no incio do sculo. Em M. del Priore (Org.), Histrias das crianas no Brasil (pp. 210-230). So Paulo: Contexto.

gesto das problematizaes e dos conflitos que setores da juventude vm colocando ao campo social. Vejamos os sinais dessa psiquiatrizao4: a) O crescimento da internao psiquitrica de adolescentes por mandado judicial (nos maiores hospitais psiquitricos para adolescentes do Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre), caracterizada: pela compulsoriedade, pela estipulao de prazos para a internao subordinada aos critrios jurdicos, por tempo mdio de internao superior aos dos demais internos admitidos por outros procedimentos e pela acentuada presena de quadros relativos distrbios de conduta (portanto, no psicticos). (Bentes, 1998; Joia, 2006). Em pesquisa realizada no Centro Integrado de Ateno Psicossocial para crianas e adolescentes do Hospital Psiquitrico So Pedro, na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, Scisleski e outros (2008) verificaram que a questo da drogadio tem sido a patologia juvenil que mais demanda atendimento naquele servio, sendo corriqueiramente encaminhada de um modo bastante peculiar: via determinao judicial. Os autores ponderam que, nesses casos, a ordem judicial parece desempenhar um papel dbio: se, por um lado, um procedimento que se oferece como uma estratgia de acesso para jovens ao servio de sade, por outro, por vezes utilizado como uma espcie de punio, no sentido de o encaminhamento servir como um recurso auxiliar disciplinarizao dos jovens. A internao psiquitrica funciona tanto como resposta que d legitimao de uma individualidade fracassada quanto reafirma o lugar de marginalidade social desses jovens. Cabe destacar tambm que, no recente Levantamento Nacional dos Servios de Sade Mental no Atendimento aos Adolescentes Privados de Liberdade e
Sobre essa discusso, vide tambm: CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA E ASSOCIAO NACIONAL DOS CENTROS DE DEFESA DOS DIREITOS DA CRIANA E DO ADOLESCENTE (ANCED). Discursos de poder: tutela psijurdica da adolescncia, 2007. Disponvel em: http://www.cedecainter.org.br/portal/e107_files/downloads/
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sua Articulao com as Unidades Socioeducativas (SEDH/MS, 2009), 64% das unidades socioeducativas respondentes5 afirmaram que a rede de sade mental recebe mandado de internao compulsria emitida pela Vara da Infncia ou Ministrio Pblico. Destas, 40% acatam o mandado e internam o adolescente, independente de buscarem ou no mecanismos de dilogo com o Judicirio. b) A crescente tematizao das relaes entre transtorno mental e criminalidade juvenil, evidenciada: - nas propostas de alteraes no ECA centradas no argumento do transtorno mental e da periculosidade; - no crescente encaminhamento de adolescentes autores de ato infracional para percias psiquitricas visando aferio do grau de periculosidade; na aplicao de simulacros de medidas de segurana a jovens infratores: como o caso dos jovens internos na UES, unidade inaugurada em dezembro de 2006 no estado de So Paulo, destinada a oferecer atendimento para portadores de diagnstico de transtorno de personalidade e/ou de periculosidade, durante o cumprimento de medida scio-educativa de internao. (Vicentin, 2005, 2006; Frasseto, 2008) c) O uso dos medicamentos psicotrpicos como forma de controle de adolescentes que cumprem medidas socioeducativas, conforme estudo recente do Conselho Federal de Psicologia, identificado em pelo menos quatro estados do pas, Minas Gerais, Paran, Piau e no Rio Grande do Sul.6.

posicionamento_cfp_anced_tutela_psijurudica_final_site.pdf. 5 No referido estudo, do universo de 147 municpios-sede de unidades socioeducativas de internao e de internao provisria, obteve-se 85% de repostas do total. 6 Os pesquisadores detectaram que no Rio Grande do Sul cerca de 80% dos internos so medicados e que tanto os diagnsticos quanto os medicamentos receitados so idnticos, o que comprovaria o uso abusivo das substncias por parte das instituies. (Conselho Federal de Psicologia e Comisso Nacional de Direitos Humanos do Conselho Federal da OAB. Direitos Humanos um retrato das unidades de internao de adolescentes em conflito com a lei. Inspeo Nacional s unidades de internao de adolescentes em conflito com a lei, 2006).

Vemos desenhar-se, assim, uma delicada relao entre medidas de proteo e/ou socioeducativas
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e demandas em sade mental, com os tratamentos

(muitas vezes compulsrios) sendo entendidos diferentemente pelas lgicas judiciais e pelas da sade. Essa delicada relao fica bastante evidenciada, como vimos acima, nas ocasies em que a teraputica tende a se confundir com a pena ou quando tratamento e castigo assumem a mesma forma, principalmente nos casos de imposio de tratamento por uso de drogas.8 Destaca-se, ainda, a presena do sistema de justia na relao com os servios de sade, o que pode resultar em crescente judicializao ou ser revertida a favor de lgicas inter-setoriais e em rede, a depender de como trabalhada, como nos sugere Cristiane Barreto nesse mesmo livro: a porta de entrada da Sade Mental, diferente de outrora, pode ser o campo da justia, mas resta depurar a demanda endereada, sem perder a oportunidade de receber e tratar dos adolescentes encaminhados, de forma a ampliar as delimitaes burocrticas para escutar os caso ( p. ). Tais demandas dirigidas ao campo da sade mental acompanham uma tendncia patologizao de setores da juventude pobre, isto , uma forma de encobrir como doena mental determinados processos sociais que discriminam a pobreza e o desinvestimento da sociedade em relao a esses jovens.9 E
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A medida de proteo aplicada criana e ao adolescente sempre que os direitos reconhecidos no ECA (1990) forem ameaados ou violados: I - por ao ou omisso da sociedade ou do Estado; II - por falta, omisso ou abuso dos pais ou responsvel; III - e razo de sua conduta (Art 98) ; e as medidas scioeducativas, cujas disposies gerais encontram-se previstas nos arts. 112 a 130 do Estatuto (Lei n 8.069/90) so aplicveis aos adolescentes que incidirem na prtica de atos infracionais.

Na Argentina, pesquisa de Guemureman e Daroqui, (2001) na Provincia de Buenos Aires indica uma judicializao de crianas e jovens como uma das respostas do poder pblico s problemticas da delinqncia, do consumo de drogas e da pobreza, reafirmadas sistematicamente na associao desvioperigosidade-droga-violncia. Cresce a internao desses jovens em clnicas psiquitricas, o que fenmeno recente e sua multiplicao segue a mesma lgica: muitos ingressam no juizado, em primeiro lugar, por um delito, quando se reconhece o consumo habitual de drogas. Esses jovens so, portanto, encaminhados para tratamento, ambulatorial ou internao, por tempo indeterminado, delimitando-se uma situao onde o tratamento e o castigo assumem a mesma forma, e os seus limites ficam condicionados cura, ou recuperao. 9 A ANCED (2009), no documento Anlise sobre os direitos da criana e do adolescente no Brasil: relatrio preliminar, sinaliza a necessria defesa da garantia do direito sade para crianas e adolescentes. Mesmo com a nova poltica de sade mental responsvel por uma melhoria significativa dos indicadores de sade,

indicam tambm que necessrio: problematizar as diretrizes teraputicas sempre que estejam atreladas lgica individualista ou quando buscam responder s exigncias de defesa social e ampliar o olhar e a ao para a complexa e muitas vezes restrita trama na qual esses jovens se inserem socialmente. Nesse aspecto, nenhuma instituio isoladamente mesmo a de sade mental - capaz de oferecer alternativas para que os jovens saiam desse destino. Somente uma articulao coletiva entre diversos atores sociais e instituies que acompanhem esses jovens podero criar outras alternativas a esse circuito manicomializante. (Bentes, 1998; Joia, 2006; Scisleski e outros, 2008; Vicentin e Rosa, 2009) que explicita a clausura de seus prprios percursos (Scisleski e outros, 2008). Concluindo esse breve panorama da relao do sistema de sade mental com o adolescente autor de ato infracional, fazemos referncia ao diagnstico feito pelo prprio Ministrio da Sade e SEDH a esse respeito: apesar dos avanos advindos da Reforma Psiquitrica, temos uma grande lacuna na compreenso da condio do adolescente enquanto sujeito de direito, em situao de vulnerabilidade e em condio peculiar de pessoa em desenvolvimento, posto que o sistema de responsabilizao juvenil ainda perpetua modelos hospitalocntricos, manicomiais, e de instituies totais. Esses modelos, inclusive, comprometem sobremaneira a qualidade do atendimento que ofertada ao adolescente em conflito com a lei, ao forar uma atuao correcional-repressiva, quando no mascarada de uma proposta teraputicapsiquitrica, inclusive com recentes propostas voltadas manuteno

identificam-se traos de psiquiatrizao e medicalizao das demandas sociais e polticas desses jovens que sofrem com a incapacidade de acolhimento dos seus casos. O documento sugere uma atuao integrada de operadores sociais e do direito para a implementao da garantia do direito sade da infncia e da adolescncia. Recomenda-se que a rede pblica ampliada de sade mental para crianas e adolescentes opere sob o princpio da intersetorialidade e do cuidado territorial, estabelecendo estratgias de pactuao coletiva e de verificao permanente de sua efetividade, situando o CAPSi em um papel estratgico nos dispositivos da rede integral de sade.

compulsria da internao de adolescentes acima dos 21 anos de idade (SEDH/MS, 2009, p. 33).

2.O que as polticas de sade/sade mental tm proposto em relao ao autor de ato infracional)? No so muitas as indicaes que encontramos quanto singularidade da ateno sade e sade mental nas interfaces com o sistema de justia juvenil e o socioeducativo.10 11 A rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade (2005) prope diretrizes referentes Ateno sade mental na adolescncia que situam a insero do adolescente autor de ato infracional no mbito de qualquer servio de sade, na direo do acolhimento universal: - todos os servios pblicos de sade mental infanto-juvenil devem estar abertos a todo aquele que chega, ou seja, toda e qualquer demanda dirigida ao servio de sade do territrio, deve ser acolhida, isto , recebida, ouvida e respondida. Trata-se de acabar com as barreiras burocrticas que dificultam o acesso ao servio e romper com a lgica do encaminhamento irresponsvel. (p. 12, grifos nossos) - e tambm no contexto de uma lgica territorial e intersetorial: um trabalho clnico no pode deixar de ampliar-se tambm no servio, de seus portes para fora, para a rede que inclui outros servios de natureza clnica (outros Capsis e Caps, ambulatrios, hospitais, PSFs, etc.), mas tambm para outras agncias sociais no clnicas que atravessam a vida das crianas e jovens: escola, igreja, rgos da justia e da infncia e adolescncia, conselho tutelar, instituies de esporte, lazer, cultura, dentre outros (p. 14). E salienta tambm que a noo
Com isso no queremos dizer que a nfase deva ser a criao de polticas especiais. Ao contrrio, como veremos no prximo item, trata-se de ampliar a transversalidade entre polticas de socioeducao e as polticas bsicas. Mas cabe pensar como construir essa transversalidade. 11 No poderemos, no escopo desse texto, fazer uma compilao do marco legal em torno do direito sade com foco no adolescente em conflito com a lei, mas remetemos o leitor ao importante trabalho de Eduardo Dias S. Ferreira. O direito sade no Estatuto da criana e do adolescente. Dissertao de Mestrado em Direito. PUC-SP, 2001.
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de sujeito implica tambm a de singularidade, que impede que esse cuidado se exera de forma homognea, massiva e indiferenciada. Por sua vez, as indicaes sugeridas pelo Sinase (Sistema Nacional de Atendimento socioeducativo) so consistentes: A(s) unidades de internao devem contar com um projeto de sade estabelecido em parceria com as polticas municipais, estaduais e federais, de modo a compor e a articular as diferentes competncias. As unidades devem assegurar de forma combinada e complementar o acesso ao servio especializado conveniente ao caso (seja CT, enfermaria psiquitrica ou Caps AD), quando for necessrio, e deve assegurar a participao de sua equipe de sade (clnico, psiclogo, psiquiatra, As e outros) no processo de tratamento com papis definidos pelo projeto em questo. Os maiores avanos em relao ateno em sade mental dos adolescentes em cumprimento de medida socioeducativa aconteceram em grande parte devido ao diagnstico relativo precariedade nas aes de sade principalmente em unidades de internao constatada em pesquisas sobre a situao dessas unidades12. No ano de 2004, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem, numa ao integrada com a Secretaria Especial de Direitos Humanos, aprovou e regulamentou as diretrizes para a implantao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes em conflito com a lei em regime de internao e internao provisria (PNAISARI), por intermdio da Portaria Interministerial n. 1426 e Portaria SAS n. 340, de julho de 2004. Essa ltima foi revogada e substituda pela Portaria n. 647 de 11 de novembro de 2008 que detalha mais claramente os critrios para a habilitao
Estudos sobre a situao das instituies que executam Medidas Socioeducativas no Brasil, realizados pelo Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas IPEA no ano de 2002, apontaram uma frgil condio na ateno sade ofertada aos adolescentes privados de liberdade (Silva, E. R. A.; Gueresi, S. Adolescentes em Conflito com a Lei: situao do atendimento institucional no Brasil, (Texto para Discusso, n. 979). Braslia: Ipea, 2003).
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dos estados interessados em aderir (e receber financiamento) para aderir ao compromisso de ofertar aos jovens que cumprem medida restritiva da liberdade uma ateno em sade qualificada e sintonizada com o SUS. Em 2008, O Ministrio da Sade, o Conselho Nacional dos Direitos de Crianas e Adolescentes (CONANDA) e a Associao Brasileira dos Magistrados e Promotores de Justia da Infncia e da Juventude (ABMP) e a Secretaria Especial de Direitos Humanos (SEDH) realizaram a evento para a construo de um modelo de fluxo operacional para o atendimento em sade mental dos adolescentes privados de liberdade. (SEDH/MS, 2009, p 3-4) O Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, no relatrio de sua VIII Reunio Ordinria (2009) reiterou: a) a garantia de atendimento do adolescente em cumprimento de medida socioeducativa na rede de sade mental como usurios legtimos; b) o dilogo entre os gestores de sade e o sistema de garantia de direitos para a efetivao das aes de sade dentro dos princpios do SINASE e do SUS; c) a repulsa e a indignao diante das prticas abusivas e violadoras de direitos como a internao compulsria em unidades especializadas e/ou hospitais psiquitricos. E, mais recentemente, o MS props um seminrio (novembro de 2009) em torno desse tema. No Mais juventude na sade: vamos falar disso? formulouse fluxos, orientaes e recomendaes de ateno sade mental de adolescentes em conflito com a lei13. Cabe ainda destacar que a Reforma em Sade Mental no Brasil vem ampliando sua agenda temtica e programtica, tendo absorvido a questo do abuso de lcool e outras drogas na poltica de sade mental com: realocao de parte da poltica at ento lotada estritamente na rea da justia e reconceituao da ateno com nfase nas estratgias de reduo de danos
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At a produo desse texto o MS no havia divulgado o relatrio final construdo no encontro com as recomendaes. Para pesquisar esse material, indica-se o site do Portal da Sade do MS/ Secretaria de Ateno sade/ Sade Mental: http://189.28.128.100/portal/saude/area.cfm?id_area=925

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bem como com a criao dos Caps Ad (Caps lcool e drogas).

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Como essa

uma demanda recorrente do sistema de justia e do socioeducativo para os servios de sade, a ampliao dessa ateno na ateno bsica e nos servios especializados pode mudar radicalmente o circuito da internao psiquitrica de adolescentes e jovens. Assim, so grandes os desafios que se colocam nesse mbito e mltiplas as possibilidades de ao em sade, conforme veremos no prximo item.

3. Desafios e eixos de ao para os profissionais de sade e de sade mental: 1. A ateno e a tica em sade mental no podem desconhecer a gravidade da violncia institucionalizada ou da violao de direitos que ainda persistem em contextos ditos socioeducativos15 e devem trabalhar a favor da desinstitucionalizao da violncia e da desconstruo dos processos de patologizao da juventude. As polticas de sade/sade mental podem: - identificar e minimizar os danos decorrentes dos processos de institucionalizao, isto , os quadros mrbidos resultantes das inter-relaes entre a pessoa e o meio. (Oury, 1998, apud Moura, 2003, p. 65). Nas unidades de internao, a segregao derivada da prpria medida aliada s condies de violncia institucional, ainda hoje presentes em muitos estados, deflagra uma experincia de mortificao que se expressa de diversas formas: exausto,
Cabe lembrar que historicamente as prticas de cuidado em sade, dirigida aos usurios de lcool e outras drogas, oscilaram entre os cuidados de carter religioso ou de cunho psiquitrico, com orientao para a abstinncia no garantindo efetividade e resolutividade no cuidado com essas pessoas e ainda reforando o modelo excludente e segregador. sabido que no interior dos dispositivos em sade mental persistem prticas distantes de noes de promoo de sade e cidadania e que os cuidados com os usurios de substncias psicoativas s vezes se torna complicado, quando no, excludente, devido falta de informao e manejo, e ainda pelo preconceito erguido ao longo de dcadas de criminalizao de pessoas que usam algumas drogas (especialmente aquelas tornadas ilcitas) impregnado por uma cultura disciplinadora e segregadora. 15 As tentativas de suicdios, a omisso de cuidados e outras situaes de risco de morte de adolescentes persistem em unidades de internao como analisadoras de um funcionamento, todo ele contrrio vida e sade. Segundo o Conectas, entidade de Direitos Humanos, de 2003 at 2009 morreram 32 adolescentes que cumpriam medida nas Unidades da Fundao CASA (Fonte: Dossi Mapas do extermnio execues extrajudiciais e mortes pela omisso do Estado de So Paulo, 2009 - disponvel em: http://congressoemfoco.ig.com.br/upload/congresso/arquivo/DOSSIE_pena%20de%20morte%20final[1].pdf
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medo, desamparo, impotncia, e at depresso, sentida tanto pelos jovens confinados, quanto pelos profissionais que deles se ocupam. (Bittencourt, 2009; Vicentin, 2005). Terreno esse propcio para provocar muito sofrimento psquico, e, no raro, adoecimento em alguns, o que torna difcil, a partir da, distinguir o que seria normalidade, e o que seria uma reao patolgica. O cuidado nessa diferenciao decisivo para se traar estratgias e abordagens especficas. - depurar a ao em sade, no mbito socioeducativo, de qualquer vis criminolgico ou da perspectiva diagnstica de disfunes sociais ou pessoais como base para legitimar/justificar a sano. Ou seja, no campo da sade, necessrio trabalhar a favor de uma clnica da vulnerabilidade, como nos sugere Zaffaroni (1993), que permita desenvolver saberes que colaborem para a reduo dos nveis de vulnerabilidade individual ao sistema penal. - construir e consolidar conceituaes que pensam o jovem em conflito com a lei no paradigma do conflito e no no da patologia, pois os processos de subjetivao que os jovens forjam nessas situaes precisam ser escutados e compreendidos tendo em vista os contextos que os produzem e no sob uma perspectiva patologizante. Mais ainda, o fato de a prpria adolescncia constituir-se como uma espcie de crise normativa, em que a estruturao da identidade do indivduo est se definindo, revela que preciso que o mundo adulto no precipite as experimentaes adolescentes em formas patolgicas. Ferrandiz (2002), por exemplo, props a noo de espao ferido, que seria um espao sociolgico, geogrfico, corpreo, simblico e existencial articulado na periferia socioeconmica e nas sombras da pobreza, da criminalizao, do estigma e da morte para se referir s experincias juvenis na interface com a violncia que no podem ser reduzidas a explicaes medicalizadas.

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2. fundamental evitarmos e combatermos a judicializao do cuidado, em que a proteo pauta-se mais pelas necessidades de segregao do que pela ateno sade. - preciso investir na formao permanente dos profissionais que trabalham com adolescentes em conflito com a lei, a fim de criar oportunidades para que eles re-signifiquem seus conceitos e suas prticas dirias. responsabilidade dos gestores do sistema socioeducativo e da sade oferecer atravs dos centros de formao, formao permanente em sade mental, com nfase nas peculiaridades culturais da populao em questo. A qualificao da ateno no atendimento a crianas e jovens inseridos no sistema socioeducativo envolve tambm superviso, produo de conhecimento e pesquisa, enquanto instrumentos de acompanhamento, construo e re-inveno da prxis profissional. (Bittencourt, 2009; Vicentin, 2005) - Nem todo uso de drogas sinal de patologia e seu tratamento s deve ser recomendado por especialistas da rea de sade mental. Reduzir qualquer uso de substncia psicoativa a uma doena responde mais aos aspectos de controle social e abre caminho para a medicalizao e a internao indiscriminadas. necessrio relativizar a crena de que s h o modo de consumo problemtico de drogas. importante reconhecer diferentes modelos de consumo, definir qual dentre esses pode ser objeto de interveno teraputica e considerar a problemtica do consumo de drogas a partir da histria do prprio adolescente e da relao que ele estabelece com essa prtica. A internao clnica tem uma indicao muito precisa e no pode ser concebida como um instrumento de cura que vai eliminar a dependncia. Privilegiar a internao como o padro ouro no tratamento das toxicomanias, parte da crena que considera a droga como o agente da dependncia e a prtica toxicomanaca reduzida s manifestaes orgnicas da intoxicao. importante trabalhar no sentido de construir uma demanda, um consentimento mnimo em relao ao tratamento,

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pois no h tratamento a revelia do sujeito. Assim, no se trata de deslocar simplesmente da internao compulsria para o tratamento compulsrio. importante que o trabalho clnico consiga deslizar do imperativo da lei formal decretada pelo Estado, caso contrrio ele fadado ao fracasso. 16 (Bittencourt, 2009) - Pode haver, em determinadas situaes, relao entre crime e sofrimento mental. Nesses casos, possvel interferir nos destinos deste sofrimento pela construo de circuitos de acolhida e interveno teraputica capazes de alterar a posio do sujeito. Assim, entendemos que sistema de justia e de socioeducao e de sade devem estar juntos na direo dos processos de socioeducao e de reabilitao psicossocial. A modificao das condies de produo de vulnerabilidade uma operao em que vrios atores devem estar envolvidos. O ato infracional, ao ser compreendido no conjunto de vnculos a que se refere, revela interseces de situaes pessoais, sociais e institucionais. Dentre esses, elementos relativos ao sofrimento mental podem jogar um papel singular na sua construo. Nesse caso, os sistemas de sade podem ter algo a fazer na direo da construo da implicao subjetiva dos sujeitos. (Vicentin e Rosa, 2009). 3. Devemos trabalhar para assegurar a incluso/ circulao do jovem em conflito com a lei nos servios pblicos de sade, numa perspectiva de ruptura do distanciamento e do preconceito que fomentam a violncia e a marginalizao destes jovens. - fundamental melhorar a ateno primria sade no sistema socioeducativo (especialmente nas unidades de internao); alm de ampliar e qualificar a incluso dos jovens no cumprimento de medida socioeducativa na rede de servios de sade. As equipes tcnicas das unidades de internao devem buscar utilizar prioritariamente os servios de sade da rede, na
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Todo esse item, em torno do uso de drogas, est referenciado no texto de Bittencourt.

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perspectiva da incompletude institucional, isto , da minimizao do funcionamento da unidade de internao como instituio total, e em alinhamento com as polticas de sade (rede/territorializao) vigentes no contexto em que esto inseridos. As dificuldades residem nos deslocamentos sistemticos de jovens aos servios, e, especialmente naqueles deslocamentos que so feitos com o uso de algemas. Entendemos que os procedimentos de recepo, acolhida e contratao dos servios de sade devem prevalecer sobre as de segurana. O risco da fuga deve e pode ser minimizado mediante outras condies de contratao prvia - com o servio e com o adolescente - e deve ser assumido na medida em que lidamos com adolescentes numa perspectiva socioeducativa. Do mesmo modo, no comum que a unidade de internao seja prxima da residncia do jovem e, muitas vezes, ocorrem rupturas importantes por ocasio do encerramento ou mudana da medida e do encaminhamento para casa. Dado o carter territorializado da organizao da ateno sade, fundamental a construo de projetos teraputicos singulares e flexveis e do cuidado com a continuidade dos processos. importante conhecer a rede de servios existentes e avanar no estabelecimento de parcerias visando um encaminhamento conseqente e eficaz, e no apenas a transferncia de problemas. Assim, preciso identificar e articular os recursos necessrios, visando garantir a incluso do adolescente em servios como UBS (Unidades Bsicas de Sade), CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) e Caps-ad (Centro de Ateno Psicossocial em lcool e outras Drogas), CRAS (Centro de Referncia de Assistncia Social). Uma das funes do profissional de sade mental trabalhar as suas prprias resistncias, bem como a do adolescente e da famlia de modo a viabilizar a continuidade do tratamento, quando necessrio, aps o cumprimento de sua medida. (Bittencourt, 2009)

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4. Reconhecer a singularidade das demandas em sade da juventude; ampliar a participao e o poder contratual dos jovens e as responsabilidade e os compromissos do sistema de sade em relao juventude. - So necessrias polticas pblicas de sade voltadas para os jovens que respeitem suas particulares necessidades no somente na linguagem, mas tambm no contedo e na forma da ateno. A proposio de polticas pblicas de sade para jovens deve avanar no desenvolvimento de ferramentas terico-conceituais que pensem a sade na dimenso do desejo, da intensidade e da produo da vida dos sujeitos em seu contexto, e no exclusivamente na dimenso do cuidado da doena e da preveno dos riscos. Tais necessidades, no caso dos adolescentes e dos jovens, ocorrem num momento do ciclo de vida particularmente saudvel do ponto de vista de sua fragilidade biolgica, e no qual grande parte dos problemas de sade decorre dos modos de fazer andar a vida, dos hbitos e comportamentos dos jovens em sua busca de realizao pessoal. Por sua intrnseca relao com os comportamentos juvenis, muitos deles considerados comportamentos de risco, os problemas identificados por meio dos indicadores de sade tm gerado muitas vezes a interpretao social de um mau uso do potencial de vida por parte dos sujeitos jovens. Esta interpretao conduz, no mbito da produo dos cuidados em sade, proposio de aes de carter meramente preventivo na tentativa de educar tais sujeitos a um melhor uso de seu potencial biolgico e de orient-los na adoo de comportamentos saudveis, que muitas vezes vem revestidos de uma perspectiva disciplinadora ou moralizante. Nesse sentido, precisamos compreender os profissionais de sade como agentes que podem contribuir significativamente com os jovens na construo da possibilidade de intensificar sua participao no mundo e de realizar os

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seus projetos de vida; os servios de sade podem ampliar o seu acolhimento, compreendendo a sade como espao de produo da vida, tornando-se mais um canal de fortalecimento da vida dos jovens em suas comunidades, abrindo contatos com outras instituies e ampliando o dilogo tambm na direo das famlias, na tentativa de oferecer distintos suportes sociais construo dos projetos de vida dos jovens. Para o acolhimento dos jovens nos servios de sade, impe-se tambm a necessidade de reconhecimento dos jovens como sujeitos autnomos com os quais se pode e deve dialogar diretamente e no somente por meio da mediao dos pais ou responsveis legais.17 (Instituto Cidadania, 2004, p. 40)

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Todo esse item, em torno de alguns parmetros ticos-polticos para os servios de sade no trabalho com os jovens, est referenciado no eixo temtico sobre Sade no Projeto Juventude, produzido pelo Instituto Cidadania.

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