BRUCELOSIS

M. Rodrguez Zapata*,**, J. Solera Santos***, L. Snchez Martnez*,**, J. Sols Garca del Pozo*** y M. lvarez-Mon Soto**
*Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. **Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. ***Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Albacete. Universidad de Castilla La Mancha.

Introduccin
La brucelosis es una enfermedad de distribucin universal producida en el hombre y en los animales por microorganismos del gnero Brucella. Constituye una causa importante de prdidas econmicas y representa un problema de salud pblica en nuestro pas y en muchos pases en vas de desarrollo. La Brucella puede sobrevivir en el interior de las clulas fagocticas y parasita preferentemente el sistema mononuclear fagoctico, este hecho permite explicar la tendencia de la enfermedad a la focalizacin en determinados rganos, especialmente en el aparato locomotor, el curso recidivante y la dificultad que tiene el tratamiento antibitico para erradicar completamente la infeccin.

Etiologa
Brucella es el nombre genrico con el que se denomina a un grupo de pequeos cocos y cocobacilos gramnegativos aerbicos, no mviles y no formadores de esporas que carecen de cpsula, flagelo, endoesporas o plsmidos nativos. Las especies conocidas de Brucella incluyen B. mellitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis y B. neotomae. Recientemente se ha descrito una nueva especie aislada en mamferos marinos (cetceos y delfines), denominada inicialmente B. maris (tabla 1). Todas ellas son patgenas para el hombre excepto B. ovis y la B. neotomae1. Se ha comunicado un caso de infeccin humana por B. maris en un accidente de laboratorio2. Mediante tcnicas de biologa molecular se ha observado que existe una homologa del ADN mayor del 95% entre los miembros del gnero Brucella. Por este motivo se ha propuesto que todas las esMedicine 2002;8(65):3455-3463

pecies de Brucella se consideren como una nica biovariedad de B. mellitensis, pero esta nueva denominacin no ha tenido una amplia acogida3. En la actualidad se estn desarrollando tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para la identificacin de Brucella sp., aunque todava no estn disponibles para su utilizacin rutinaria en la prctica clnica diaria4,5. Uno de los problemas ms importantes de esta tcnica es la incapacidad para distinguir entre los miembros del gnero Brucella. En general crecen en condiciones aerbicas y en cualquier medio de cultivo, aunque muchas cepas de B. abortus y B. ovis requieren CO2 suplementario y lo hacen mejor en medios selectivos. El crecimiento in vitro es, sin embargo, lento debiendo mantener la incubacin al menos durante 4-6 semanas 1. Brucella sp. no se incluye en las bases de datos comerciales para la identificacin de grmenes gramnegativos, por lo que la inoculacin de Brucella en alguno de ellos es errneamente identificada como Moraxella sp. o Haemophilus influenzae. Como otras bacterias gramnegativas, la cubierta de Brucella sp. est formada por una membrana citoplasmtica interna rodeada por una capa rgida de proteoglicano asociado con la membrana externa, que est compuesta fundamentalmente por fosfolpidos, lipopolisacridos y protenas y cuya estructura antignica es compleja.

En fase lisa, el antgeno inmunodominante es el lipopolisacrido (S-LPS) que contiene 2 eptopos (A y M) en cantidades variables segn las distintas especies 6. El S-LPS es el antgeno responsable de la reaccin antgeno anticuerpo utilizada como base de las pruebas de diagnstico serolgico habituales en la clnica. As mismo, se ha descrito la existencia de reaccin cruzada con otros grmenes gramnegativos debido a determinantes antignicos comunes presentes en la cadena O del LPS (tabla 2). Dicha cadena modula la supervivencia del germen in vivo, comportndose como un factor de virulencia de la Brucella7. Adems del S-LPS, se han caracterizado una serie de protenas presentes en la membrana externa (OMP) y al menos 20 antgenos proteicos de origen intracelular que se han utilizado en las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada.

Epidemiologa
La brucelosis es una zoonosis que afecta a animales domsticos y produce aborto contagioso en el ganado bovino, ovino y en cerdos y perros. El germen, adems, infecta las glndulas mamarias del animal y se elimina por la leche, especialmente en el ganado bovino y ovino. La brucelosis se transmite al hombre, a partir del animal infectado, quien constituye el autntico reservorio de la enfermedad. El germen puede penetrar en el organismo por las siguientes vas (tabla 3): 1. Ingestin: los vehculos son la leche, el queso y los derivados lcteos sin pasteurizar. La infeccin puede producirse a travs del tubo gastrointestinal, pero es ms frecuente su paso a travs de la orofaringe. El pH cido del jugo gstrico puede prevenir ms eficazmente la infeccin por B. abortus que por B. mellitensis, por lo que

TABLA 1 Clasificacin del gnero Brucella

Especies de Brucella B. mellitensis B. abortus B. suis B. canis B. ovis B. neotomae B. maris Biotipos 1-3 1-6,9 1-5 Ninguno Ninguno Ninguno ? Husped natural Cabra, oveja Vaca Cerdo, roedores Perro Oveja Roedores Mamferos marinos Virulencia Elevada Moderada Elevada Baja Ninguna Ninguna ?

3455

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

TABLA 2 Grmenes gramnegativos que muestran reaccin cruzada con Brucella sp.
Escherichia coli O:116 y O:157 Francisella tularensis Salmonella del grupo N O:30 Pseudomonas maltophilia Vibrio cholerae Yersinia enterocolitica O:9. Inhalacin Inoculacin Contacto

TABLA 3 Mecanismos de transmisin de la brucelosis

Mecanismo Ingestin Va de penetracin Orofaringe Mucosa digestiva Piel erosionada Conjuntiva Mucosa nasal Mucosa nasal Inoculacin Poblacin en riesgo Ingesta de productos lcteos Pastores, veterinarios, matarifes

Personal de laboratorio, trabajadores de la lana Personal de laboratorio, veterinarios

el tratamiento con anticidos o con otros frmacos que modifiquen la secrecin cida gstrica puede tener implicacin en la adquisicin de la enfermedad por esta va. 2. Contacto: el contacto con animales infectados o con sus productos es otra de las vas principales de transmisin de la enfermedad. El germen puede penetrar en el organismo a travs de la piel traumatizada, de la mucosa nasal y de la conjuntiva. ste es el mecanismo ms frecuente en el medio rural y se produce en pastores, veterinarios, matarifes, ganaderos y labradores. Puede llegar a ser el responsable del 60%-70% de todos los casos registrados. 3. Inhalacin: se ha descrito en trabajadores de la lana y de laboratorio clnico8, a partir de polvo procedente de excretas secas o de lana de animales infectados. 4. Inoculacin: la inoculacin de material infectado por Brucella sp. afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio. La brucelosis tiene una distribucin universal y afecta aproximadamente a 500.000 personas anualmente, especialmente en el rea Mediterrnea, la pennsula de Arabia, el subcontinente Indio, Mxico y Amrica Central y Sudamrica9. La pasteurizacin de los productos lcteos y los programas de erradicacin de la brucelosis en el ganado bovino y ovino han permitido que esta enfermedad sea infrecuente en pases industrializados como Estados Unidos o Gran Bretaa, donde tiene un carcter casi exclusivamente profesional y est producida, generalmente, por B. abortus y B. suis. Recientemente se ha observado un aumento de la incidencia de casos importados o relacionados con la ingesta de productos lcteos sin pasteurizar. En pases menos desarrollados y en el rea mediterrnea, la enfermedad est producida por la B. mellitensis y tiene una distribucin fundamentalmente rural, aso3456

ciada al contacto directo con el ganado ovino o sus productos, aunque una parte de los casos corresponde a la poblacin general que adquiere la infeccin a travs de la ingesta de productos lcteos sin higienizar. La brucelosis en Espaa sigue siendo un problema de salud pblica, aunque en los ltimos aos se han alcanzado las tasas ms bajas de la historia de la enfermedad. Las CC.AA. de Castilla y Len, Castilla La Mancha, Aragn, Andaluca y Extremadura presentan la incidencia ms elevada10. La enfermedad tiene una cierta tendencia estacional (desde el mes de marzo hasta el comienzo del verano) relacionada con la biologa de los vidos, y se asocia ms frecuentemente al sexo masculino, siendo el riesgo de padecer la infeccin tres veces superior en el varn que en la mujer, y mximo entre los 31-40 aos. Las vas de transmisin se asocian, en el medio urbano a la ingesta de productos lcteos sin higienizar y, en el medio rural, al contacto con ganado enfermo.

Patogenia
La Brucella es un bacilo intracelular facultativo que frecuentemente escapa a un gran nmero de los mecanismos de defensa que pone en marcha el husped, por lo que puede sobrevivir y multiplicarse en el interior de los fagocitos. B. mellitensis es la ms virulenta seguida por B. suis y B. abortus. Cuando la Brucella penetra en el organismo es fagocitada por los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y los macrfagos tisulares, donde puede multiplicarse en su interior, localizndose, finalmente, en los rganos del sistema reticuloendotelial. B. abortus y B. mellitensis pueden ser opsonizadas por el suero humano, proceso facilitado por la presencia de anticuerpos

especficos, promoviendo su fagocitosis por los PMN11. Estas clulas son capaces de destruir a B. abortus pero tienen muy poca capacidad frente a B. mellitensis, debido probablemente a la presencia de algn componente de su pared celular, como el 5`-guanosin monofosfato y la adenina que podran inhibir la degranulacin de los grnulos peroxidasa positivos de los PMN, y el sistema antibacteriano mieloperoxidasa-H2O2-halida12. Esta caracterstica de la B. mellitensis explicara su mayor virulencia. Por otra parte, la infeccin por Brucella sp. con la consiguiente exposicin del sistema inmune del husped a sus antgenos provoca su activacin y genera la produccin de una respuesta inmune efectora cuya magnitud y duracin viene modulada por distintos factores como el tamao del inculo, la edad, el sexo y el estado inmunitario previo del husped e incluye a sus elementos estructurales, linfocitos B, T, clulas natural killer (NK) y clulas accesorias. La produccin de anticuerpos especficos es importante en cuanto a su magnitud y a su utilizacin en el diagnstico serolgico de la enfermedad, pero al ser un germen intracelular tienen una capacidad protectora limitada. No obstante, en el animal de experimentacin la presencia de anticuerpos especficos promueve la fagocitosis rpida del germen y produce la disminucin del nmero de grmenes viables en el hgado y el bazo. La primera inmunoglobulina que se produce es la IgM, sus niveles comienzan a disminuir alrededor de los 3 meses del inicio de la enfermedad. A partir de la segunda semana se elevan la IgG y la IgA que pueden permanecer aumentadas durante un largo perodo de tiempo con independencia de la evolucin clnica de la enfermedad13. El mecanismo defensivo fundamental y necesario para la erradicacin del germen

BRUCELOSIS

depende fundamentalmente, de la activacin de los linfocitos T CD4, tipo Th114, que modulan la respuesta de las clulas efectoras del sistema inmune, de forma que capacitan a los linfocitos B para la sntesis de Ig especficas, potencian la actividad ltica de los linfocitos T y determinan la consiguiente activacin de los macrfagos y clulas NK, aumentando su capacidad para destruir estos microorganismos11. En este proceso es crtico el papel desempeado por diversas citocinas: interleucina 2 (IL-2), IL-12, IL-10, interfern (INF-), factor de necrosis tumoral (TNF-), factor estimulante de colonias granulocticas y monocticas (GM-CSF)15. En pacientes diagnosticados de brucelosis aguda, nuestro grupo ha descrito que la infeccin por Brucella induce una profunda alteracin funcional de la respuesta inmune que se extiende a distintos componentes estructurales del sistema inmune y que se caracteriza por una disminucin de la respuesta proliferativa de los linfocitos T de sangre perifrica frente a mitgenos policlonales y de la capacidad de produccin de INF-. Estos hallazgos se complementan con la observacin de que las clulas NK exhiben una deficiente actividad citotxica frente clulas diana K562 y los macrfagos tienen disminuida la capacidad bactericida que se corrige con la adicin de GM-CSF. Esta alteracin funcional es reversible y desaparece despus del tratamiento antibitico y la curacin de la enfermedad16-18.

que se presentan en el 90% de los pacientes. Otros sntomas como anorexia, prdida de peso, malestar general, estreimiento e insomnio aparecen con una frecuencia variable (20%-50%). La evolucin espontnea de la fiebre no sigue ningn patrn caracterstico en la mayora de los casos, y aunque la enfermedad se conoci inicialmente como fiebre ondulante, este rasgo se observa en la clnica con muy poca frecuencia, siendo habitual la presencia de fiebre mantenida durante varias semanas con ascensos febriles vespertinos, o bien la presencia de fiebre continua durante algunos das, que posteriormente se autolimita. Los signos fsicos ms habituales son la presencia de adenopatas en un 12%-20% de los casos, esplenomegalia en un 30%50%, frecuentemente acompaada de hepatomegalia.

calizacin ms destructiva suele ser la cadera. La espondilitis puede afectar a cualquier segmento vertebral, aunque el ms frecuente es el lumbosacro y puede ser mltiple. El 20% se acompaan de absceso epidural y paravertebral que puede requerir drenaje quirrgico. Desde el punto de vista del diagnstico por imagen la radiografa convencional, la tomografa axial computarizada (TAC) y la gammagrafa son inferiores a la RMN. Las complicaciones genitourinarias se producen en el 2%-10% de los pacientes en series recientes. La manifestacin ms frecuente es la orquiepididimitis unilateral, habindose descrito la presencia asociada de absceso testicular. La orquiepididimitis necrotizante es una complicacin infrecuente que puede no responder a tratamiento antibitico y requerir orquiectoma22. La afectacin del sistema nervioso central (SNC) ocurre en el 2%-5% de los pacien-

Formas focalizadas o complicaciones

La brucelosis puede afectar a cualquier rgano o sistema, produciendo manifestaciones focalizadas de la enfermedad, que se deben considerar como verdaderas complicaciones19,20. stas se presentan en un porcentaje variable entre el 1%-30% de los enfermos, siendo ms frecuentes en aquellos enfermos en los que el diagnstico y el tratamiento se retrasa (tabla 4)21. La afectacin osteoarticular es la ms frecuente, oscilando entre el 20% y el 85%, siendo ms comn en la infeccin por B. mellitensis. Las ms habituales son sacroileitis, artritis perifricas y espondilitis. La sacroileitis es habitualmente unilateral y sigue un curso generalmente agudo o subagudo. Se caracteriza por dolor de localizacin lumbosacra o gltea, que puede llegar a ser invalidante. Las alteraciones radiolgicas tardan en aparecer de 2 a 4 semanas y pueden ser inespecficas. La resonancia magntica nuclear (RMN) y la gammagrafa con Tc o Ga se consideran tcnicas ms sensibles para el diagnstico. La artritis brucelar suele tener un comienzo insidioso y afecta con ms frecuencia a la rodilla, el tobillo y la cadera, aunque puede localizarse en cualquier articulacin perifrica. El examen del lquido sinovial muestra una celularidad que oscila entre 200-19.000 cel/mcl de predominio linfocitario y se puede aislar el germen hasta en un 50% de los casos. La lo-

TABLA 4 Complicaciones o manifestaciones focalizadas de la enfermedad

Complicaciones Osteoarticulares Tipo Artritis Espondilitis Sacroileitis Osteomielitis, bursitis, tenosinovitis Orquiepididimitis Prostatitis y cistitis Nefritis intersticial Glomerulonefritis Meningoencefalitis Absceso cerebral Mielitis Neuritis Depresin y psicosis Endocarditis Miocarditis Pericarditis Hepatitis granulomatosa, Hepatitis difusa no granulomatosa Absceso heptico, colecistitis Exantema (macular, papular, nodular, petequial) Eritema nodoso, vasculitis leucocitoclstica Adenopata hiliar Bronconeumona, neumona cavitada, patrn intersticial empiema Anemia, leucopenia, trombopenia y pancitopenia Coagulacin intravascular diseminada Uvetis, tiroiditis

Genitourinarias

Neurolgicas

Manifestaciones clnicas
La brucelosis es una infeccin que puede afectar a cualquier rgano o sistema, y por lo tanto cursar con un amplio espectro de manifestaciones clnicas. Sin embargo, los sntomas y signos iniciales son, a menudo, inespecficos y no existe ninguna asociacin sindrmica que se pueda considerar patognomnica1,6. La gravedad de la infeccin depende de la presencia de enfermedad subyacente, del estado inmunitario del husped y de la especie de Brucella causante de la misma, as B. mellitensis y en un menor grado B. suis suele producir una enfermedad ms grave que B. abortus y B. canis. El perodo de incubacin es variable y habitualmente oscila entre 1 y 3 semanas. Los sntomas iniciales consisten en fiebre, astenia, sudacin, cefalea y artromialgias,

Cardiovasculares

Digestivas

Cutneas

Pulmonares

Hematolgicas

Otras

3457

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

tes y habitualmente se presenta como meningitis aguda o meningoencefalitis, aunque tambin se han descrito abscesos cerebrales, subdurales y epidurales, encefalitis, mielitis, trombosis de senos venosos, e hidrocefalia. En la mayora de los casos el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) muestra un lquido claro, con predominio mononuclear, hiperproteinorraquia y glucorraquia disminuida o normal. La ADA puede estar elevada como en la meningitis tuberculosa. El aislamiento del germen en LCR es infrecuente, pero en la mayora de los pacientes se detectan anticuerpos especficos. La endocarditis es la mayor causa de muerte en pacientes con brucelosis, aunque es una complicacin poco habitual (menos del 2% de los casos). Se afectan tanto vlvulas sanas como previamente daadas y la vlvula artica con mayor frecuencia que la mitral. Suele producirse destruccin de las vlvulas y ocasionalmente formarse abscesos. Es usual la elevacin de las enzimas hepticas en los primeros estadios de la enfermedad, que se produce en el 30%-60% de los pacientes, y el desarrollo de hepatomegalia en un porcentaje inferior. Menos frecuentemente se pueden observar autnticas complicaciones focales hepticas como hepatitis granulomatosa, absceso heptico o hepatitis difusa sin la presencia de granulomas23. Otras complicaciones menos comunes se pueden observar en la tabla 4.

TABLA 5 Factores predictores de recidiva en pacientes con brucelosis

Clnicos Duracin menor a 10 das antes del tratamiento* Temperatura superior a 38,3 C Sexo masculino Laboratorio Hemocultivos positivos* LDH elevada Recuento de plaquetas inferior a 150 x 103/mm3 Tratamiento Tratamiento antibitico menos efectivo
Adaptada de Ariza et al27 y Solera et al28. *Factores significativos en el anlisis multivariante en los dos estudios.

cin de un tratamiento "menos efectivo", la presencia de hemocultivos positivos en el momento del diagnstico, la duracin de los sntomas antes de la iniciacin del tratamiento menor de 10 das, fiebre de ms de 38,3 C, as como el sexo masculino y una cifra de plaquetas inferior a 150.000/mcl24,25. Aunque la enfermedad induce alguna forma de inmunidad duradera, es frecuente observar la presencia de episodios de reinfeccin, en aquellas personas que permanecen en una situacin de riesgo por su continua exposicin al germen. Es el caso de veterinarios, trabajadores de la lana o de mataderos y, sobre todo, en nuestro medio, de pastores.

embargo, no se ha establecido an una definicin uniforme de este cuadro. En los aos 50, se acu el trmino de brucelosis crnica, para referirse a aquellos enfermos en los que los sntomas persistan ms de un ao despus del comienzo de la sintomatologa1. La mayora de los pacientes tenan una enfermedad persistente debido a un tratamiento inadecuado, o presentaban complicaciones supuradas focales seas, hepticas o esplnicas. Sin embargo, algunos pacientes diagnosticados de brucelosis crnica referan sntomas como astenia, malestar general y depresin que no se acompaaban de ninguna evidencia clnica, microbiolgica o serolgica de infeccin activa y no se beneficiaban, generalmente, de sucesivos tratamientos. Este sndrome, similar al sndrome de fatiga crnica, se observa frecuentemente en pacientes con alteraciones de la personalidad y en ocasiones se acompaa de una verdadera neurosis de renta.

Diagnstico
La presencia de un cuadro clnico sugerente, aunque inespecfico, unido al antecedente epidemiolgico de exposicin al germen, debe hacer sospechar la presencia de brucelosis. Las pruebas de laboratorio habituales son inespecficas y no ayudan a establecer el diagnstico, que se basa en el aislamiento del germen y la demostracin de anticuerpos especficos en el suero de los pacientes (tabla 6).

Brucelosis crnica
El trmino de brucelosis crnica se ha utilizado abundantemente en la literatura, sin

Recidivas
Un porcentaje variable de enfermos con brucelosis sufre recidiva de la enfermedad a pesar de haber recibido un tratamiento antibitico correcto. Estos episodios cursan con un cuadro clnico similar al inicial, generalmente de menor gravedad, y pueden asociarse a manifestaciones focalizadas de la enfermedad. Se producen ms frecuentemente en los 6 primeros meses de la infeccin inicial, pero pueden aparecer hasta 12 a 18 meses despus de un tratamiento aparentemente efectivo. Las pruebas de diagnostico serolgico no son tiles para el diagnstico de recidiva, por lo que se debe intentar siempre el aislamiento del germen en el hemocultivo o en otros especmenes. Los factores que se han asociado con un riesgo elevado de padecer recidiva (tabla 5) han sido la elec3458

TABLA 6 Pruebas recomendadas para la valoracin inicial de los pacientes con sospecha de brucelosis
Hemocultivos Mantener durante al menos 30 das y hacer subcultivo si el sistema automatizado no detecta crecimiento Se debe comunicar al laboratorio la sospecha de brucelosis para extremar las precauciones con las muestras. Pruebas serolgicas La prueba del Rosa de Bengala en porta es rpida y sensible; la seroaglutinacin en tubo (Wright) sigue siendo la prueba serolgica de referencia; la prueba de Coombs anti-Brucella; la prueba del 2-mercaptoetanol y el ELISA especficos para IgM, IgG e IgA pueden ser tiles en algunas situaciones Hemograma y VSG Puede detectar citopenias. El aumento de VSG debe hacer sospechar enfermedad focal Bioqumica Deben incluirse pruebas de funcin renal y heptica RMN o TAC* Si se sospecha espondilitis, sacroileitis, artritis de cadera o neurobrucelosis Ecocardiograma Si se sospecha endocarditis o pericarditis Examen del LCR Si se sospecha neurobrucelosis Se debe realizar frmula y recuento de clulas, glucosa y protenas, serologa, tincin de Gram y cultivo
*RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular; LCR: lquido cefalorraqudeo.

BRUCELOSIS

El aislamiento y la identificacin del germen en la sangre, mdula sea u otros tejidos es el mtodo definitivo y permite establecer el diagnstico de certeza y la determinacin de la especie. La muestra biolgica de eleccin es el hemocultivo, aunque el cultivo de mdula sea puede ser positivo hasta en el 90% de los casos26. En las formas de reciente comienzo, el hemocultivo es positivo en un porcentaje variable, entre el 70%-85% de los casos. La bacteriemia en estos casos es generalmente continua y es relativamente fcil aislar el germen, aunque la extraccin se realice en un perodo afebril. En cualquier caso, se debe extraer hemocultivo siempre antes de comenzar el tratamiento antibitico. En las formas ms prolongadas en el tiempo, las fases de bacteriemia son ms intermitentes y dan lugar a un menor porcentaje de aislamientos positivos en el hemocultivo, en estos casos se puede intentar el aislamiento del germen en otros especmenes, siendo el ms indicado la mdula sea. La brucela es un germen de crecimiento lento. Clsicamente se recomienda el cultivo en medios bifsicos como el de RuizCastaeda o similares. Utilizando estas tcnicas, los cultivos son positivos entre 7 y 21 das pero pueden necesitar hasta 35 das. Sin embargo, los medios bifsicos no se utilizan de rutina en los laboratorios de microbiologa, y muchos laboratorios clnicos emplean mtodos automatizados de aislamiento rpido como Bactec, que son examinados al 5-7 da y no se realizan subcultivos de las botellas "negativas", as es poco probable que los cultivos sean positivos en este perodo de tiempo. Por este motivo, si existe la sospecha de brucelosis, el clnico debe comunicarlo al laboratorio de microbiologa para que se mantenga en proceso durante 6 semanas. La PCR utilizando secuencias de rARN es un mtodo muy sensible y especfico que permite tambin la identificacin de Brucella sp.27. Aunque los estudios preliminares son prometedores, es necesario estudios adicionales para determinar su papel en el mbito clnico como mtodo de diagnstico rpido de la brucelosis. El diagnstico serolgico se basa en la demostracin de la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antgenos de la pared de la Brucella. Entre la segunda y la tercera semana despus del inculo aparecen anticuerpos aglutinantes dirigidos frente al antgeno lipopolisacrido, que son detec-

tados mediante las pruebas de seroaglutinacin y Rosa de Bengala. Posteriormente aparecen anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante que son detectados por la prueba de Coombs antibrucela. La aglutinacin en tubo (aglutinacin de Wright, aglutinacin estndar) constituye la prueba ms valiosa por su sencillez, sensibilidad y especificidad y es la ms utilizada1,28. Determina anticuerpos con capacidad aglutinante. Es especfica, pero no existe un ttulo definitivo indicativo de infeccin. Un ttulo de 1:160 o mayor se considera evidencia de infeccin por Brucella pasada o reciente. Puede permanecer positiva a ttulos de 1:160 o mayores durante mucho tiempo despus del tratamiento antibitico apropiado, haciendo difcil la distincin entre infeccin activa e infeccin curada. Tiene algunas limitaciones, como la presencia de reaccin cruzada con otros grmenes y de reaccin anamnsica. Se pueden producir falsos negativos si existen anticuerpos bloqueadores, que a diluciones bajas producen ttulos negativos, mientras que si se diluyen suficientemente (1:1280) se obtienen ttulos positivos. La prueba del Rosa de Bengala, es una prueba rpida de aglutinacin en placa, que se considera ideal como tcnica para el diagnstico inicial de la brucelosis y como prueba de cribaje por su rapidez y bajo coste28. Muestra una correlacin absoluta con la seroaglutinacin. Una variante de la aglutinacin de Wright es la aglutinacin previo tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol, que rompe los enlaces disulfuro de las molculas de IgM, perdiendo su capacidad aglutinante, sin afectar a la IgG. Un ttulo de 1:160 o mayor es sugestivo de infeccin por Brucella29. La prueba de Coombs antibrucela detecta anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante. Por esta razn es un mtodo ideal para el diagnstico, combinado con la seroaglutinacin. El enzimo-inmunoensayo (ELISA) permite cuantificar los anticuerpos especficos de las clases IgM, IgG e IgA con actividad antiLPS de la Brucella13, y en algunos estudios muestra una sensibilidad superior a la seroaglutinacin, sin embargo la falta de un antgeno estndar hace difcil la generalizacin de los resultados, motivo por el que no se utiliza de forma generalizada. Recientemente se ha introducido el dipstick que detecta anticuerpos especficos IgM con una sensibilidad similar a la aglutinacin de Wright, pero con la ventaja de una

mayor facilidad y rapidez30. Otro mtodo introducido recientemente en Espaa es el Brucellacapt que tiene una sensibilidad similar a la prueba de Coombs antibrucella pero es menos tedioso, aunque su coste puede ser mayor31.

Tratamiento
Los objetivos primarios del tratamiento de la brucelosis son mejorar los sntomas, reducir complicaciones y prevenir recidivas. La seleccin de los antimicrobianos ms apropiados para el tratamiento de la brucelosis debe basarse en resultados de ensayos clnicos, adems de tener en cuenta los estudios realizados in vitro o en modelos animales. Es importante conocer que algunos antimicrobianos con buena actividad in vitro y en modelos animales no han sido necesariamente efectivos en el tratamiento de la brucelosis humana. Los siguientes antimicrobianos son comnmente usados en el tratamiento de la infeccin por Brucella.

Tetraciclinas
Las tetraciclinas son los antibiticos mejor estudiados y constituyen el tratamiento de eleccin para la brucelosis. La doxiciclina es la tetraciclina ms ampliamente usada32. En muchos aspectos es un agente ideal: altamente activo contra B. mellitensis (inmunidad mediada por clula -concentracin mnima inhibitoria [CMI] 0,06 a 0,25 g/ml) relativamente no txico, de fcil administracin y econmico. Numerosos estudios han demostrado la eficacia clnica de las tetraciclinas en el tratamiento de la mayora de infecciones por Brucella desde 194833. De todos modos las recidivas continan siendo un problema significativo con tratamientos de menos de 45 das30.

Aminoglucsidos
La estreptomicina y otros aminoglucsidos son ineficaces en monoterapia, sin embargo, la combinacin de tetraciclina y estreptomicina inhibe sinrgicamente el crecimiento de Brucella33. El empleo de tetraciclina y estreptomicina (1 g intramuscular los primeros 14-21 das) en terapia combinada reduce la tasa de recidivas por debajo del 10% y disminuye la incidencia de complicaciones locales30.
3459

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

La experiencia clnica con otros aminoglucsidos en el tratamiento de la brucelosis es limitada. Los datos de los estudios clnicos publicados apoyan la idea de que la gentamicina es comparable a la estreptomicina34,35. La combinacin de netilmicina durante 7 das y 45 das con doxiciclina no parece ser ms efectiva que la de estreptomicina o gentamicina ms doxiciclina y adems tiene un mayor coste36. Los aminoglucsidos liposomales en modelos animales de infeccin por Brucella han probado ser muy efectivos37. Recientemente se han desarrollado microesferas como sistemas de distribucin de la gentamicina para ser usados en el tratamiento de las infecciones intracelulares por Brucella38. No obstante no existe experiencia en seres humanos con estos frmacos.

obtenido mejores resultados (tasas de recidivas de 0 a 7,7%)36.

Quinolonas
Las quinolonas poseen una excelente actividad bactericida contra B. mellitensis in vitro. Sin embargo Brucella crece y se multiplica en el medio cido de los fagolisosomas de los macrfagos donde la actividad de las quinolonas contra Brucella es de 2 a 16 veces menor43,44. Los resultados de los estudios iniciales con monoterapia con ciprofloxacino mostraron un nmero de fallos superior al 30%45. Slo dos estudios comparativos 46,47 han evaluado la eficacia de una quinolona (ciprofloxacino u ofloxacino) mas rifampicina frente a doxiciclina con rifampicina administrada 30-42 das. En ninguno de estos ensayos fueron los resultados de la combinacin quinolona-rifampicina mejores que la combinacin doxiciclina-rifampicina. Las recidivas se observaron en el 3% de los pacientes tratados con ofloxacino y rifampicina y en un 15% de los pacientes tratados con ciprofloxacino y rifampicina.

Rifampicina
La rifampicina es bactericida para Brucella con una CMI entre 0,05 y 1 g/ml39, puede administrarse por va oral y es relativamente no txica. Aunque ha sido usada como monoterapia la aparicin de cepas resistentes aconseja su uso en combinacin con otros antibiticos, especialmente doxiciclina y quinolonas. Actualmente, la administracin de doxiciclina-rifampicina durante seis semanas se considera el tratamiento de eleccin por el comit de expertos en brucelosis de la Organizacin para la Agricultura y la Alimentacin y la Organizacin Mundial de la Salud (FAO/OMS)40. Sin embargo un metaanlisis de ocho ensayos controlados que incluyen 1.059 pacientes indic que la terapia con rifampicina y doxiciclina se asoci con ms recidivas que con estreptomicina y tetraciclina (17% y 5% respectivamente)41.

Macrlidos
La azitromicina es significativamente ms activa que la eritromicina y otros macrlidos contra especies de Brucella. Adems, la azitromicina se concentra y persiste en las clulas fagocticas (neutrfilos y macrfagos) y no interfiere con su actividad bactericida. En un estudio piloto sobre diez pacientes tratados con azitromicina y gentamicina 48, cuando la recidiva fue considerada en combinacin con la falta inicial de eficacia, cinco pacientes (50%) fallaron en la respuesta al tratamiento. Estos resultados no favorecen el uso de azitromicina en la brucelosis humana, al menos a las dosis y duracin empleadas en este estudio.

Cotrimoxazol
El cotrimoxazol es una combinacin de dos agentes antibacterianos que actan de forma sinrgica contra un amplio espectro de especies bacterianas incluyendo Brucella, pero su uso como monoterapia mostr una alta tasa de recidivas, especialmente en tratamientos cortos 42. Otros ensayos que han administrado cotrimoxazol durante seis meses o que han combinado cotrimoxazol con aminoglucsidos, tetraciclinas o rifampicina, han
3460

Enfoque prctico del tratamiento de la brucelosis

Sobre la base de observaciones recientes, y a pesar de la escasez de ensayos clnicos bien diseados, exponemos las pautas para el tratamiento de la brucelosis humana segn la evidencia cientfica que las apoya (tabla 7). El tratamiento en las

distintas situaciones clnicas aparece resumido en la figura 1. Los pacientes mayores de 8 aos sin complicaciones o enfermedad focal no requieren estudios extensos excepto hemocultivos y estudios serolgicos para establecer el diagnstico y podran ser tratados de forma ambulatoria. El rgimen preferido es una terapia combinada con doxiciclina y estreptomicina49. Para los pacientes en los que la tetraciclina est contraindicada, ninguna otra combinacin de antibiticos ofrece una opcin de tratamiento que sea tan efectiva como la combinacin de doxiciclina-estreptomicina o doxiciclina-rifampicina en el tratamiento de la brucelosis aguda. En un estudio que incluy a 61 pacientes, la administracin de rifampicina con ofloxacino ha sido considerada tan efectiva como la de doxiciclina con rifampicina46. Otros regmenes alternativos cuando las tetraciclinas estn contraindicadas incluyen cursos prolongados de cotrimoxazol (ms de 6 meses) o una combinacin de rifampicina y aminoglucsido34. En los pacientes que presenten enfermedad focal la duracin del tratamiento debe ser individualizada. Algunos pacientes, especialmente aqullos con osteomielitis, pueden requerir tratamientos ms prolongados dependiendo de la evolucin y con la ayuda de las tcnicas de imagen50. Por otra parte, el rgimen de doxiciclina con estreptomicina podra ser ms eficaz que el de doxiciclina con rifampicina en pacientes con espondilitis. Los pacientes con abscesos hepticos y esplnicos pueden requerir drenaje percutneo o una esplenectoma. En los pacientes con endocarditis, la duracin del tratamiento es habitualmente de 2 a 10 meses y con frecuencia es necesaria la ciruga de sustitucin valvular. La decisin de suspender el tratamiento antimicrobiano debe determinarse en cada caso tras una rigurosa observacin clnica. Los hallazgos clnicos que sugieren necesidad de ciruga incluyen insuficiencia cardaca, abscesos o extensin perianular de la infeccin y persistencia de bacteriemia o fiebre, a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado51. La endocarditis sobre vlvula protsica causada por Brucella es una indicacin primaria de ciruga52. En la neurobrucelosis el tratamiento debe ser mantenido hasta que el paciente se recupera y la glucosa y protenas en el LCR

BRUCELOSIS
TABLA 7 Pautas de tratamiento recomendadas para pacientes con brucelosis aguda segn la calidad de la evidencia cientfica
Pautas Pautas en combinacin Doxiciclina Estreptomicina Doxiciclina Gentamicina Doxiciclina Rifampicina Rifampicina Ofloxacino Rifampicina Ciprofloxacino Rifampicina Cotrimoxazol*,** Rifampicina Gentamicina* Cotrimoxazol Gentamicina* Pautas con monoterapia Doxiciclina Rifampicina** Cotrimoxazol Ciprofloxacino 100 mg/12 horas (45 das) 15 mg/Kg/24 horas (45 das) 240-1.200 mg/12 horas (45-180 das) 500 mg/12 horas (30-45 das) C (I) D (II) D (I) E (II) 100 mg/12 horas (30-45 das) 1 g/24 horas (14-21 das) 100 mg/12 horas (30-45 das) 5 mg/Kg/24 horas IM (5-7 das) 100 mg/12 horas (30-45 das) 600-900 mg/24 horas (30-45 das) 600 mg/24 horas (42 das) 200 mg/12 horas (42 das) 600 mg/12 horas (30-45 das) 500 mg/12 horas (30-45 das) 15 mg/kg/24 horas (45 das) 240-1.200 mg/12 horas (45 das) 100 mg/12 horas (30-45 das) 5 mg/Kg/24 horas (5-7 das) 100 mg/12 horas (30-45 das) 5 mg/Kg/24 horas (5-7das) A (I) B (II) B (I) B (I) C (I) C (II) C (I) C (I) Dosis (duracin) Fuerza de recomendacin (grado de evidencia)

Fuerza de la recomendacin. A: tratamiento de eleccin (debera ofrecerse generalmente); B: tratamiento alternativo aceptable; C: ofrecer cuando las pautas preferidas (A) o alternativas (B) no pueden darse; D: no debera ofrecerse generalmente; E: nunca debe ofrecerse. Grado de evidencia. I: al menos existe un ensayo clnico aleatorizado; II: ensayos clnicos no aleatorizados o realizados en otras poblaciones; III: opiniones de expertos. *Pauta recomendada para nios menores de ocho aos. **Pauta recomendada para mujeres embarazadas.

vuelven a ser normales. Si se diagnostican abscesos subdurales, epidurales u otros, puede ser necesario el drenaje. Los pacientes con neurobrucelosis generalmente responden bien al tratamiento y recuperan completamente sus dficits neurolgicos, especialmente aqullos con meningitis, pero en algunos pacientes pueden quedar lesiones residuales permanentes 49,53. El reconocimiento temprano de esta complicacin y un tratamiento efectivo son esenciales para una buena evolucin. En los nios menores de 8 aos las tetraciclinas estn generalmente contraindicadas. El rgimen preferido es administrar rifampicina con cotrimoxazol durante 6-8 semanas34. Una alternativa es la administracin de rifampicina o cotrimoxazol durante 8 semanas con gentamicina 5 mg/kg/da durante los primeros 5 das34. El tratamiento durante perodos prolongados (ms de 6 meses) con cotrimoxazol ha producido resultados favorables en algunos estudios clnicos54. Las tetraciclinas deberan ser evitadas durante el embarazo. El uso de estos frmacos durante el desarrollo dentario puede provocar discoloracin permanente de

los dientes e hipoplasia del esmalte. Las tetraciclinas se excretan por la leche y deben ser evitadas en madres lactantes. Adems todas las tetraciclinas han sido asociadas con hepatotoxicidad grave y pancreatitis cuando son administradas a mujeres gestantes. La estreptomicina tambin debe evitarse por su potencial efecto lesivo sobre el octavo par craneal fetal. Consecuentemente, la rifampicina y el cotrimoxazol son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las mujeres embarazadas con brucelosis no complicada. La administracin de rifampicina, 900 mg una vez al da durante seis semanas se considera el rgimen de eleccin40. El cotrimoxazol administrado junto con rifampicina durante 4 semanas es un tratamiento alternativo55.

den a la misma pauta de tratamiento inicial. No obstante el uso de rifampicina, ciprofloxacino o estreptomicina en monoterapia se ha seguido de resistencias en algunos casos, por lo que estos pacientes deberan tratarse con otros antibiticos si no se ha podido determinar la sensibilidad del germen.

Prevencin
La prevencin depende en gran medida de la erradicacin de la enfermedad en el ganado con la vacunacin sistemtica y la deteccin y eliminacin de animales infectados. Los guantes, mascarillas y batas son medidas de proteccin efectivas contra la exposicin a sangre y secreciones de animales potencialmente infectados. La brucelosis adquirida en el laboratorio puede prevenirse si se siguen las precauciones recomendadas para el nivel 3 de bioseguridad. Debido al riesgo potencial de desarrollar brucelosis tras una exposicin significativa, es prudente dar un curso completo de tratamiento antibitico durante seis semanas como profilaxis postexposicin. Adems, la pasteurizacin de
3461

Tratamiento de las recidivas y factores pronsticos

En dos estudios recientes23,24 se analizan los factores que indican una mayor probabilidad de recidivas (tabla 5). Las recidivas no suelen representar una resistencia a los antibiticos y casi todas respon-

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Sospecha de brucelosis aguda (historia clnica y antecedentes epidemiolgicos)

Pruebas complementarias (hemocultivos, serologa, hemograma, pruebas de funcin heptica y renal VSG, PCR)

Diagnstico de brucelosis

Sospecha clnica de enfermedad focal?

No

Paciente mayor de ocho aos

Paciente de ocho aos o menor

Embarazada

Endocarditis (confirmar con ecocardiograma)

Neurobrucelosis (confirmar con examen de LCR y TAC)

Otras manifestaciones focales (RMN o TAC si se sospecha espondilitis, sacroileitis)

Doxiciclina 100 mg/12h/45das + estreptomicina 1g/im diario 14 das o gentamicina 5 mg/kg/da 7 das o rifampicina 600-900 mg/da 45 das

Rifampicina (15 mg/kg/da) + Cotrimoxazol (240-1.220 mg/12 h) 6-8 semanas

Rifampicina 900 mg/da durante seis semanas

Doxiciclina + gentamicina + rifampicina y/o cotrimoxazol 2-10 meses

Doxiciclina + rifampicina y/o cotrimoxazol o aminoglucsido (hasta normalizacin del LCR)

Igual que cuando no existe enfermedad focal, aunque pueden requerir tratamiento ms prolongado

Valorar ciruga

Fig. 1. Tratamiento de la brucelosis. VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; LCR: lquido cefalorraqudeo; TAC: tomografa axial computarizada; RMN: resonancia magntica nuclear; im: va intramuscular.

la leche y otros productos lcteos, especialmente en zonas donde la brucelosis es frecuente en el ganado, es un medio importante para la prevencin.
BIBLIOGRAFA 1. Young E. An overview of human brucellosis. Clin Infect Dis 1995;21:283-9. 2. Corbel MJ. Brucellosis: An overview. Emerg Infect Dis 1997;3:213-21. 3. Verger JM, Grimont F, Grimont PAD, Grayon M. Brucella, a monoespecific genus as shown by desoxyribonucleic acid hybridation. Int J Sys Bacteriol 1985;35:292-5. 4. Queipo-Ortuo MI, Morata P, Ocon P, Manchado P, Colmenero JD. Rapid diagnosis of human brucelosis by peripheral-blood PCR assay. J Clin Microbiol 1977;35:2927-30. 5. Casanas MC, Queipo-Ortuo MI, Rodrguez-Torres A, Ordua A, Colmenero JD, Morata P. Specificity of a polymerase chain reaction assay of a target sequence on the 31-kilodalton Brucella antigen DNA used to diagnose human brucellosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20: 127-31. 6. Young EJ. Brucella species. En: De Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Principles and practice of infectious

disease. New York, Edimburg, London, Madrid, Melbourne, Milan, Tokio: Churchill Livingstone; 2000;p.2386-93. 7. Godfroid F, Tamianiau B, Danese I, Denoel P, tibor A, Weynants V, et al. Identificaton of perosamine synthetase gene of Brucella mellitensis 16M and involvement of lipopolysaccharide O side chain in Brucella survival in mice and in macrophages. Infect Immun 1998;66:5485-93. 8. Martn Mazuelos E, Nogales MC, Flrez C, Gmez Mateos JM, Lozano F, Sanchez A. Outbreak of Brucella mellitensis among microbiology laboratory workers. J Clin Microbiol 1994;32:2035-6. 9. Joint Food and Agriculture Organization/World Health Organization. FAO-WHO Expert Committee on Brucellosis (sixth report). WHO Technical Report Series No. 740. Geneva: World Health Organization; 1986;p.56-7. 10. Boletn Epidemiolgico y Microbiolgico 1993;1:103-22. 11. Corbeil LB, Blau K, Izana TJ, Nielsen KH, Jacobson RH, Corbeil RR, Winter AJ. Killing of Brucella abortus by bovine serum. Infect Immun 1988;56:3251-61. 12. Canning PC, Roth JA, Dayoe BL. Release of 5-guanosine monophosphate and adenine by Brucella abortus and their role in the intracellular suvival of the bacteria. J Infect Dis 1986;154:464-70. 13. Ariza J, Pellicer T, Pallares R, Foz A, Gudiol F. Specific antibody profile in human brucellosis. Clin Infect Dis 1992;14:131-40.

14. Corbel MJ. Recent advances in brucellosis. J Med Microbiol 1997;6:1409-14. 15. Zhan YF, Cheers C. Endogenous interleukin-12 is involved in resistance to Brucella abortus infection. Infect Immun 1995;63:1387-90. 16. Salmern Y, Rodrguez-Zapata M, Salmern O, Manzano L, Vaquer S, lvarez-Mon M. Impaired activity of natural killer cells in patients with active brucellosis. Clin Infect Dis 1992;15:764-70. 17. Rodrguez-Zapata M, lvarez-Mon M, Salmern I, Prieto A, Manzano L, Salmern OJ, Carballido J. Diminished T limphocyte proliferative response to polyclonal mitogens in acute brucellosis patients. Infection 1996;24:115-20. 18. Rodrguez-Zapata M, Salmern I, Manzano L, Salmern OJ, Prieto A, lvarez-Mon M. Defective interferon-gamma production by T-limphocyte from patients with acute brucellosis. Eur J Clin Invest 1996;26:136-40. 19. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, Snchez de Mora D, Delgado M, Causse M, Martn-Farfn A, Jurez C. Complications associated with Brucella mellitensis infection: A study of 530 cases. Medicine 1996;75:195-211. 20. Memish Z, Mah MW, Al Mahmoud S, Al Shaalan M, Khan MY. Brucella bacteraemia: Clinical and laboratory observations in 160 patients. J Infect 2000;40:5963. 21. Solera J, Martnez-Alfaro E, Espinosa A. Recognition and optimun treatment of brucellosis. Drugs 1997;52:245-56.

3462

BRUCELOSIS
22. Ariza J, Pigrau C, Canas C, Marron A, Martnez F, Almirante B, et al. Current understanding and management of chronic hepatosplenic suppurative brucellosis. Clin Infect Dis 2001;1;32:1024-33. 23. Ariza J, Corredoira J, Pallars R, Viladrich PF, Rufi G, Pujol M, et al. Characteristics of and risk factors for relapse of brucellosis in humans. Clin Infect Dis 1995;20:1241-9. 24. Solera J, Martnez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Geijo P, Rodrguez-Zapata M. Multivariate model for predicting relapse in human brucellosis. J Infect 1998;36:85-92. 25. Gotuzzo E, Carrillo C, Guerra J, Llosa L. An evaluation of diagnostic methods for brucellosis. The value of bone marow culture. J Infect Dis 1986;153:122-5. 26. Romero C, Gamazo C, Pardo M, Lpez-Goi Y. Specific detection of Brucella DNA by PCR. J Clin Microbiol 1995;33:615-7. 27. Casanas MC, Queipo-Ortuo MI, Rodrguez-Torres A, Ordua A, Colmenero JD, Morata P. Specificity of a polymerase chain reaction assay of a target sequence on the 31-kilodalton Brucella antigen DNA used to diagnose human brucellosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:127-31. 28. Ariza J. Brucellosis. Curr Opin Infect Dis 1996;9:12631. 29. Young EJ. Serologic diagnosis of human brucellosis: analysis of 214 cases of agglutination test and review of the literature. Rev Infect Dis 1991;13:359-72. 30. Solera J, Martnez-Alfaro E, Espinosa A. Recognition and optimun treatment of brucellosis. Drugs 1997;53:24556. 31. Bosch J, Linares J. Lpez de Goicoechea MJ, Ariza J, Cisnal MC, Martin R. In vitro activity of ciprofloxacin, ceftriaxone and five other antimicrobial agents against 95 strains of Brucella melitensis, J Antimicrob Chemother 1986;17:459-61. 32. Hall HW. Modern chemotherapy for brucellosis in humans. Rev Infect Dis 1990;12:1060-99. 33. Lang R, Shasha B, Rubinstein E. Therapy of experimental murine brucellosis with streptomycin alone and in combination with ciprofloxacin, doxycyclin, and rifampin. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:2333-6. 34. Lubani MM, Dubin KI, Sharda DC, Nadhar DS, Araj GF, Hafez HA, et al. A multicenter therapeutic study of 1100 children with brucellosis. Pediatr Infect Dis J 1989;8:75-8. 35. Solera J, Espinosa A, Martnez-Alfaro E, Snchez L, Geijo P, Navarro E, et al. Treatment of Human Brucellosis with doxycycline. Clin Infect Dis 1996;22:441-5. 36. Solera J, Espinosa A, Geijo P, et al. Treatment of human brucellosis with netilmicin and doxycycline. Clin Infect Dis 1996;22:441-5. 37. Vitas AI, Daz R, Gamazo C. Protective effect of liposomal gentamicin against systemic acute murine brucellosis. Chemotherapy 1997;43:204-10. 38. Prior S, Gamazo C, Irache JM, Merkle HP, Gander B. Gentamicin encapsulation in PLA/PLGA micropheres in view of treating Brucella infection. Int J Pharm 2000;196: 115-25. 39. Young EJ. Brucella species. En: Yu VL, Merigan TC Jr, Barriere SL, editores. Antimicrobial therapy and vaccines. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997;p.71-89. 40. Food and Agriculture Organization-World Health Organization. FAO-WHO Expert Committee on Brucellosis sixth report. World Health Organization technical report series No. 740. Geneva: World Health Organization; 1986. 41. Solera J, Martnez-Alfaro E, Sez L, Gil A, del Rey Calero J. Treatment of human brucellosis with doxycycline plus rifampin or doxycycline plus streptomycin. A metaanalisis of randomized controlled trials [abstract no. M74]. In: Program and abstracts of the 34th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Orlando). Whashington, DC: American Society for microbiology, 1994;261. 42. Ariza J, Gudiol F, Pallars R, Rufi G, Fernndez-Viladrich P. Comparative trial of cotrimoxazole versus tetracycline-streptomycin in treating human brucellosis. J Infect Dis 1985;152:1358-9. 43. Akova M, Gr D, Livermore DM, Kocagz T, Akalin HE. In vitro activities of antibiotics alone and in combination against Brucella melitensis at neutral and acidic pHs. Antimicrobial Agent chemoter 1999;43:1298-300. 44. Garca-Rodrguez JA, Garca Snchez JE, Trujillano I. Lack of effective bactericidal activity of new quinolones against Brucella sp. Antimicrob Agents Chemoter 1991;35: 756-8. 45. Lang R, Raz, Sacks T, Shapiro M. Failure of prolongued treatment with ciprofloxacin in acute infections due to Brucella melitensis. J Antimicrob Chemoter 1990;26: 841-6. 46. Akova M, Uzun O, Akalin HE, Hayran M, Unal S, Gur D. Quinolones in treatment of human brucellosis: comparative trial of ofloxacin-rifampin versus doxycycline-rifampin. Antimicrob Agents Chemoter 1993;37:1831-4. 47. Agalar C, Usubutun, S, Turkyilmaz R, Ciprofloxacin and rifampicin versus doxycycline and rifampicin in the treatment of brucellosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:535-8. 48. Solera J, Beato JL, Martnez-Alfaro E, Segura JC, de Toms E. Treatment of human brucellosis with azithromycin and gentamicin. Clin Infect Dis 2001;32:506-9. 49. Solera J. Treatment of human brucellosis. Leb Med J 2000;48:255-63. 50. Solera J, Lozano E, Martnez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L. Brucella spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999;29:1440-9. 51. Fernndez-Guerrero M. Zoonotic endocarditis. Infect Dis Clin North Amer 1993;7:135-52. 52. Quiroga J, Miralles A, Farinola T, Obi C, Granados J, Fontanillas C, et al. Surgical treatment of Brucella endocarditis. Cardiovasc Surg 1996;4:227-30. 53. Mc Lean DR, Rusell N, Khan MY. Neurobrucellosis: clinical and therapeutic features. Clin Infect Dis 1992;15: 582-90. 54. Gmez-Reino FJ, Mateo I, Fuertes A, Gmez-Reino JJ. Brucellar arthritis in children and its successful treatment with trimethoprim-sulphamethoxazole (cotrimoxazole). Am Rheum Dis 1986;45:256-8. 55. Gotuzzo E, Carrillo C. Brucella. En: Gorbach SL, Bartlett JH, Blacklow NR, editores. Infectious diseases. Second edition. Philadelphia: WB Saunders, 1998;1837-45.

3463