Паулина Лопатнюк

Патологи. Тайная жизнь «серых

кардиналов» медицины: как под
микроскопом и на секционном столе
ставят диагнозы и что порой находят
внутри изъятых органов
 Моему отцу, который, к сожалению, не
дождался этой книги.
Никто не радовался бы ей сильнее, чем он.

Я не знаю, знаком ли вам микроскоп как

источник удовольствия.
Мрачный мир болезней переливается
самыми яркими цветами:
Он прекрасен в своих бесчисленных
формах и контурах,
Можно потеряться и блуждать в нем
часами,
Найти в абстрактных картинах
внутреннего мира значение и смысл.
Вы ищете ответы на заданные вам
вопросы,
Ответы, которые решают человеческую
судьбу:
Помилование или приговор.
Тридцать лет работы патолога
И ни одного дня скуки
Благодаря микроскопу.

Профессор К. П. Аравиндан, пер. П.

Лопатнюк

PATOLODZY. PANIE DOKTORZE, CZY TO RAK?

by Paulina Łopatniuk

Copyright © 2019 Paulina Łopatniuk

Copyright © 2019 Wydawnictwo Poznańskie
First published by Wydawnictwo Poznańskie
 Во внутреннем оформлении использованы фотографии и
иллюстрации:
M.KOS, Timonina, Boy Fahri, David A Litman, GeoSap, Lisa Culton,
Jose Luis Calvo, Kateryna Kon, Naeblys, Denise LeBlanc, vetpathologist,
Nasekomoe, Kateryna Kon, David A Litman, Boy Fahri / Shutterstock.com
Используется по лицензии от Shutterstock.com

© Семакина Т.Р., перевод на русский язык, 2020

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021
 Инструкция по эксплуатации
Книги, как правило, не требуют руководства для пользователя, это
правда. И в действительности эта книга, собственно, тоже не
нуждается в нем, но иногда некоторые советы и объяснения могут
оказаться полезными. Нет, я не планирую рассказывать здесь длинные
истории – только несколько технических замечаний.
Стоит, я думаю, подчеркнуть, что вы не имеете дело ни с учебником
(это выше моих амбиций), ни со справочником (ни в коем случае мои
размышления не воспринимайте как медицинские советы – у них
совсем другая цель). Pathology stories – это просто собрание коротких
и длинных медицинских историй, сфокусированных прежде всего на
разного рода патологиях: от историй, вращающихся вокруг
технической стороны моей специализации, в Польше известной как
патоморфология[1], до всевозможных аспектов заболеваний,
терзающих человеческий (и не только) организм. Ведь по определению
патология – это наука о болезнях, наука об отклонениях от нормы,
наука о страданиях (греческое pathos обозначает именно «страдание»).
Истории сгруппированы по темам, но мне кажется, что без особых
потерь можно их читать в любом порядке.
Эта книга выросла из блога («Патологи на лестничной клетке»,
https://patolodzynaklatce.wordpress.com/), поэтому некоторые разделы
могут показаться читательницам и читателям знакомыми. На самом
деле фрагменты некоторых сюжетов уже появлялись в интернете,
например отрывки их раздела «Безобразные дети: маленькая русалка,
циклоп и другие печальные истории» были опубликованы на сайте
OKO.press (https://oko.press/bezocze-mozg-poza-czaszka-zarosniecie-
przelyku-brzydkie-dzieci-wadami-wrodzonym).
И если вас интересует происхождение названия «патологи» и не
удовлетворяют простые объяснения, говорящие о ключевой роли,
которую патологи играют в современной онкологии, обращайтесь к
наследию Мачея Зембата и Яцека Янчарского, к незабываемому
радиошоу «Семья Пошепшиньских»[2], одна из песен которого должна
развеять ваши сомнения. И нет, я не имею в виду ту самую, что о
прозекторской[3].
 Введение
Что патологи делают в подъезде
Чем занимаются «патологические» индивиды, все хорошо знают.
Они злоупотребляют алкоголем, ведут себя вызывающе,
сквернословят, неряшливо одеты, ломятся в подъезды со сломанными
домофонами и кодовыми замками, напиваются, мешают
добропорядочным гражданам, публично справляют физиологическую
нужду, то есть как в свое время великопольская полиция цитировала в
социальных сетях обращение жильцов: «Мы дышим бактериями их
мочи!», «Они устраивают тут туалеты и мочатся!» М-да, патология.
Вот только между патологическим индивидом и патологом лежит
пропасть. Настоящие патологи всего вышеописанного не делают.
Обычно, по крайней мере. Хотя давайте договоримся: мы всего лишь
люди, и у нас есть человеческие слабости.
«Внимание, не впускайте патологических индивидов!»

Патологи, или, точнее, патоморфологи (потому что официально в

Польше наша специальность называется «патоморфология») – это
достаточно обособленная группа, которая зачастую становится
жертвой двусмысленных ассоциаций, не обязательно связанных с
медициной. Очевидно, что гораздо чаще думают о так называемой
социальной патологии, чем о тонкостях специализированной
медицинской диагностики. Итак, чем занимаются патологи? Ха, я
могла бы попробовать вас заинтриговать, приводя примеры из
полицейских сериалов, но патоморфологи – это не «C.S.I.: Место
преступления». Патоморфологи – это даже не команда с iZombie. В
Польше судебная медицина – отдельная специальность. Но на самом
деле, если уж с патоморфологией и возникает ассоциация, то обычно
речь идет о прозекторской, причем даже в медицинских кругах. Вам
известны такие выражения, как «холодный хирург» или «последний
доктор», не так ли? Что ж, одна из наших секретарш однажды
услышала брошенное ей вслед шепотом в больничном коридоре: «Она
из тех, из морга». Прозекторский след, впрочем, не совсем
ошибочный, ни в коем случае, однако, его нельзя назвать
единственным. Да, мы также занимаемся вскрытием трупов – молодые
врачи, желающие получить специальность патоморфолога, должны
провести не менее ста вскрытий, но сначала не «криминальных» (хотя
мы стажируемся и в судебной медицине), а только «чистых»,
больничных, когда причину смерти необходимо установить при
неясном диагнозе, а не в результате нападения бандита в маске с
топором. Вскрытия – не основной элемент нашей работы. Мы
занимаемся диагностикой с помощью микроскопа. Это тоже раскрытие
тайн, но совершенно иной природы. Большинство наших пациентов
живы, мы же пытаемся выяснить, что им угрожает изнутри. Что у
больного человека в действительности удалили и если удалили то в
достаточном ли объеме. Мы должны подсказать, что стоит делать
дальше. Оценить, является ли опухоль доброкачественной или,
возможно, раковой. А может, в игру вступили гормональные
нарушения или отклонения в развитии? Или враждебные
микроорганизмы? Или одно из тех обременительных, хотя и
распространенных хронических заболеваний, которые иногда так
трудно обнаружить, например эндометриоз или целиакия? Мы
сопровождаем пациентов с самого начала, с самых ранних стадий
развития до конца жизни и даже дольше. Они интересуют нас в целом,
с ног до головы, от поверхности кожи до мозга костей. Так что
патоморфология – это комплексная область медицины. Наши
инструменты – лупа и любознательный глаз.
Я могла бы сейчас, взяв пример с не самого моего любимого
персонажа из книги о Гарри Поттере, также важно и скрупулезно
рассказать об искусстве зельеварения… тьфу, искусстве
микроскопической диагностики, но к этому мы придем позже. Спрошу
только: когда-нибудь недобрые ветры приземляли вас в операционном
зале, где у вас что-то вырезали? Вы когда-нибудь нуждались в более
инвазивной диагностике, чем радиологические и лабораторные
исследования? У вас брали какие-нибудь мазки или биопсию?
Биопсию брали тонкой иглой? Или, может быть, вы регулярно в
соответствии с указаниями сдаете на цитологию мазок, взятый
гинекологом? Да? Итак, где-то там, когда-то там, кто-то из нас уже
наблюдал за вашими клетками или тканями, возможно, созерцая их
часами. Возможно, кому-то они снились по ночам, ведь трудные
случаи не раз остаются с нами дольше, чем минуты, проведенные за
микроскопом и литературой.
Вы не знаете нас, но мы знаем вас в несколько раз лучше, чем ваши
близкие.
В конце концов важно то, что внутри, и мало кто исследует это
больше, чем патоморфологи.
И если вы хотите немного побыть в нашей шкуре и взглянуть на мир
глазами патоморфолога в микроскопической лаборатории или в
секционном зале, то вам выдалась именно такая возможность.

Паулина Лопатнюк
 Глава 1
Тет-а-тет с патологией
 Коллега отдается за деньги
Когда ты, будучи молодым врачом, делаешь первые шаги в карьере
патоморфолога, перед тобой открывается совершенно новый мир.
Конечно, это по-прежнему медицина, изучение которой заняло шесть
более или менее интересных лет, та самая медицина, потребовавшая
еще год жизни на стажировку, но в то же время это и медицина
совершенно иная, чем та, к которой тебя готовили и, вероятно, не та,
что представлялась еще до поступления в институт. Да, ты уже
полноценный врач со специальностью, дипломом и печатью, но на
самом деле отправляешься в плаванье в совершенно незнакомых
водах. Добро пожаловать в новую жизнь, хотелось бы сказать. Добро
пожаловать в мир приключений!

Миома матки может напоминать шарик.

 В первый день в учреждении, в штат которого после интернатуры
меня приняли, я получила от своей руководительницы по
специализации папку, полную результатов различных анализов тканей,
с заданием осмотреть их и поставить предварительные диагнозы. А
также информацию, где лежат учебники (на стульях, полках и столах
всего учреждения – просто везде, если это вас интересует), –
патоморфологи вечно сидят в книгах, как бумажных, так и
электронных, наша трудовая жизнь течет более или менее спокойно
между микроскопом и страницами профессиональной литературы,
учебниками и отраслевыми журналами, а также между веб-
страницами университетов и медицинских обществ. Часть
патологического мира живет дополнительно где-то в социальных
сетях, обсуждая более интересные или трудные случаи с коллегами по
всему миру, делясь рабочими идеями, сомнениями, размышлениями,
пересылая друг другу как профессиональные шутки, так и совершенно
несмешные материалы и советы. Тысячи изображений, сотни таблиц с
критериями, меняющимися с развитием медицинских знаний, новых и
старых руководств, описаний интересных случаев. Все это множество
информации совершенно не представляет интереса для других
молодых медиков. Эти знания мы не вынесем из института, потому что
студенту редко удается в бегах между одним и другим зачетом,
коллоквиумом или экзаменом найти время, чтобы присесть и осознать
реальную важность недавно перечисленных на карточке скольких-то
там микроскопических черт папиллярного рака щитовидной железы.
Это слишком узкая информация, чтобы тратить на нее драгоценное
студенческое время. Выучить, сдать, забыть. Иногда – выпить после.
У молодого человека после окончания медицинского вуза и
завершения интернатуры в голове очень много медицинских знаний
(проверенных не только экзаменами во время учебы, но также
Медицинским итоговым экзаменом[4], венчающим имеющиеся к тому
времени достижения), немалое число контактов с больными, работе с
которыми посвящен недавно завершившийся год интернатуры, а до
того – много семестров и летних месяцев практических занятий в вузе
или в вузовских больницах. Молодой врач знает, о чем спрашивать
больных, как провести исследования, какие дать рекомендации,
назначить лекарства и процедуры. Молодой врач многое умеет и может
немедленно начать прием в какой-то клинике, и вы необязательно
узнаете, что это очень молодой специалист. Но с гистопатологией (или,
попросту говоря, с микроскопом) эта молодая персона столкнулась
недавно, скорее всего, на четвертом курсе, и хотя патоморфология –
это важный предмет, она не является единственной изучаемой
дисциплиной, поэтому задача, поставленная передо мной, была
довольно сложной. Ничего – как передо мной, так и перед другими,
желающими следовать этому пути, были еще годы работы,
позволяющие обрести хоть какую-то уверенность в себе в почти новой
области. Врачу необходимо постоянно учиться, а патоморфологу
особенно.
Тогда я этого еще не знала, такое начало работы не было
стандартным. В целом оно не было и таким уж плохим. Вот так, что-то
вроде шоковой терапии, прыжка в омут. У меня это оставалось
перелистыванием учебников до тех пор, пока я не наткнулась на
картинки, подобные тем, что видимы под микроскопом. Возможно, не
самая разумная тактика, но даже такое начало – это только начало.
Некоторым коллегам, как я поняла позже, в ходе специализации
пришлось немало потрудиться, прежде чем им разрешили работать с
микроскопом, а ведь это основа нашей специальности. Если, начав
специализироваться в патоморфологии, ты видишь себя медицинским
Шерлоком Холмсом, гениальным диагностом, выискивающим под
микроскопом следы болезней, ты можешь сильно просчитаться – это
песня пока далекого будущего, а сначала – рутинная работа. Вы
потратите немало времени для овладения базовыми знаниями и
получения прав на работу патоморфолога не за столом, полным
препаратов и учебников, а в помещении, снабженном, как правило,
слабой (никто не знает, почему) вытяжкой, где ты будешь в
пластиковом фартуке, в парах формалина выполнять эту непригодную
для плакатов работу, которую трудно переоценить и без которой
патоморфология не имеет права существовать. Ты будешь отбирать
образцы тканей. Вырезать. Делать срезы. Заниматься
макроскопической обработкой. Сдавать материал…
– Кто сегодня сдает?
– Ты, Мартин, Агнесса, Павел. Со вчерашнего дня остались три
плаценты и кишечник с опухолью…
Вы будете заниматься этим не только в рабочее, но и в нерабочее
время, в выходные дни для подработки в государственной или в других
небольших, как правило, частных, клиниках. Как саркастично
резюмирует один из моих патологических друзей: «Вы будете западать
на деньги».
Фрагмент грудной железы с опухолью разрезан и предварительно выкрашен тушью
(зеленой на этот раз), чтобы под микроскопом однозначно можно было оценить линию (и
глубину) эктомии.

Кто бы что ни удалил у больного: дерматолог – родинку, бородавку

или липому; гинеколог – кисту яичника или соскоб из полости матки;
аппендикс, щитовидную железу или кишечник – хирург; почку или
простату – уролог, – короче говоря, все вырезанное, выскобленное у
пациента или извлеченное из него другими способами отправляется в
отделение патоморфологии. Там все рассматривается, описывается,
измеряется, нередко фотографируется, а затем режется, потом
«прочитывается», чтобы ответить на главный вопрос: а на самом деле
в том, что коллеги извлекли из пациента, есть завяленная патология?
Затем из измененных болезнью тканей делаются срезы, которые
отправятся дальше в лабораторию, и уже только там – под микроскоп.
Это выглядит просто, однако не всегда просто и не всегда приятно.
Иногда причины не очень приятных обстоятельств банальны,
например они физиологические. Прежде чем ты начнешь искать в
кишечнике опухоли, сначала хорошо было бы кишечник опорожнить
от присущего ему содержания. Вроде перед процедурой заботятся об
опорожнении желудочно-кишечного тракта, но, с одной стороны, не
всегда приложенные усилия в полной мере эффективны, с другой – не
все процедуры планируются, отсюда неоднократно к нам поступают
кишечники, полные моркови с зеленым горошком, или – pardon le
mot[5] – кала. Есть такая ходящая по интернету картинка, которая
высмеивает гомеопатию с помощью иллюстрации водно-
канализационной инсталляции и напоминания о концепции памяти
воды, саркастично обобщающая: гомеопатия – shit and water[6]. Работа
будущих патоморфологов – это иногда shit[7] и формальдегид. Нет, это
не жалоба, просто работа такая. Кишечник нужно отмыть от его
содержимого, плаценту отмыть от крови, из тератомы вытащить
сальные массы и волосы. Нос со временем к этому привыкает, как и,
впрочем, к работе в прозекторской. Ты так же быстро привыкаешь к
таким мелочам, как вечно черные ногти и размоченные, сморщенные
подушечки пальцев. Может, латексные или нитриловые перчатки и
стандарт для работы, может, ты носишь их, потому что в конце концов
ковыряться в содержимом чьего-то желудка или выкапывать из ведра
фрагменты миомы голой рукой то еще удовольствие. Но перчатки
рвутся, особенно когда скальпелем трудолюбиво копаешься в тканях и
органах и в пылу работы не всегда сразу замечаешь это. В конце
концов на подносе ждет еще много кожи, кишечников или маток, а
тебя уже очень тянет к бутерброду, домой, в любую комнату, где глаза
не слезились бы от формалина. А черные ноготки? Это элементарно,
дорогой Ватсон. Иногда нужно просто отметить в материале
некоторые вещи: отчеркнуть небольшой участочек, отделяющий очаг
поражения от линии удаления, или показать, где находился либо какой-
то шов, либо слабо выделяющаяся, но подозрительная область на
поверхности слизистой оболочки. И очень правильно – это ценная
подсказка для тех, кто будет потом рассматривать материал под
микроскопом, но тушь и дырявые перчатки приводят к некоторым
ярким издержкам… хмм… малоэстетичным, скажем так.
Впрочем, времени и так не хватает на то, чтобы ныть из-за грязи,
сомнительной эстетики или запаха, потому что очищенный материал –
это только отправная точка в правильной работе. Работе отнюдь не
автоматической вопреки расхожему мнению. Это не производственный
конвейер. Различные патологии требуют разного подхода, срезы – это
не игра, образцы тканей не могут быть случайными. Шейка матки
требует одного подхода, если она была удалена на стадии ранних
раковых изменений, и другого – в случае выпадения репродуктивного
органа. Что-то одно мы ищем в кишечнике, продырявленном случайно
проглоченным колпачком, что-то другое – в присланном нам из-за
рака, и, наконец, в измененных новообразованиями почках или
простате – даже образца самой опухоли недостаточно. Это также одна
из причин, по которой сбором материалов занимаются медики: это
работа, требующая знания о выявляемых заболеваниях, знания
диагностических критериев, знакомство с особенностями отдельных
стадий определенных заболеваний, потому что, кроме всего прочего,
не только диагноз интересует человека, который ждет наших ответов,
но и детали, конкретика. Опухоль кишечника? Браво, супер, молодой
доктор. Хорошо, что вы нашли цветную капусту, закрывающую
просвет кишечника, или язву, пробивающую его стенку. Желудок?
Здорово, что вы уже заметили не только очевидные большие
изменения, но и трудно обнаруживаемые области незначительного
уплотнения стенки органа, которые могут свидетельствовать, в
частности, о коварной форме рака – аденокарциноме (да, сюрприз –
рак желудка не должен вообще образовывать ни полиповидную
опухоль, ни большую язву, его клетки могут ползти внутрь, только
немного утолщая стенку органа, иногда немного выделяя складки
желудка, иногда слегка стягивать слизистую оболочку в рубцы, без
наростов, без язв, без чего-либо, что можно было бы однозначно
уловить, не используя микроскоп). Но это еще не все. Найти
поражение – это только начало.
Патоморфология – это не только опухоли, но опухоли – это то, чему
врачи обычно уделяют наибольшее внимание. Не зря гданьский
онколог, профессор Яцек Яссем, назвал в свое время нашу
специальность ядром современной онкологии, и не без оснований,
говоря о нас как о ключевом звене этой области, – в значительном
большинстве случаев, прежде чем начать любую онкологическую
терапию, необходима правильная, по возможности, подробная
диагностика, которую проводим мы, патоморфологи. Причем
постановка диагноза – это, собственно, не только поиск и обнаружение
самих изменений, но и уверенность в том, что опухоль удалена
полностью, как об этом я писала выше. Различные новообразования –
это де-факто разные заболевания, отличающиеся природой, течением и
динамикой развития. Что это значит? Ну, опухоли растут. В
зависимости от типа и местоположения они растут по-разному, а тип и
местоположение, а также стадия роста определяют курс лечения.
Меланома, которая еще не начала инфильтрацию («расползаться»),
будет лечиться особым образом, ведь у ее клеток, вежливо сидящих
внутри эпидермиса и пока не проникших никуда глубже, не будет
возможности попасть в кровеносную или лимфатическую систему и
проникнуть в легкие, печень или мозг; совсем по-другому будет
лечиться та меланома, которая уже начала инфильтрацию в более
глубокие структуры кожи. Первую – если вырезать целиком – можно
будет вообще признать побежденной, а вот вторая потребует
дальнейшего внимания. Особым образом мы смотрим на рак толстой
кишки, который только-только начал тянуться вглубь стенки органа,
ограничиваясь слоем мышечной ткани или, наоборот, подслизистым
слоем, и совсем иначе – на опухоль, которая проникает уже в жировую
ткань около кишечника, а клетки, ворвавшиеся в лимфатические
сосуды, успели отправиться в турне по организму больного,
останавливаясь по пути в окрестных лимфатических узлах. Чтобы
онкологи знали, как вылечить пациента, они должны учитывать такие
детали, как, например, число занятых раком узлов, спрятавшихся в
присланной вместе с кишечником жировой ткани. Человек,
получающий материалы, должен шаг за шагом тщательно ощупать и
осмотреть всю сопутствующую кишечнику жировую прослойку в
поисках лимфатических узлов, каждый из которых может содержать
мелкие очаги рака, – при условии, что в образце, доставленном в
лабораторию, под микроскопом окажется рак – и каждый такой
метастатический, часто невидимый невооруженным глазом очаг может
кардинально изменить статус пациента через определение стадии
заболевания, в зависимости от которой принимается решение о
тактике дальнейшего лечения, о химио- или лучевой терапии или
отказе от нее, о полном пересмотре прогноза в отношении больного.
Поиск лимфатических узлов считается настолько важным, что в одной
из научных публикаций, посвященных именно макроскопической
обработке толстой кишки с опухолью, авторы хвастались фотографией
висящей в их лаборатории таблицы, регулярно пополняемой
рекордами по количеству найденных отдельными врачами узлов.
Рекорды рекордами, впрочем, но минимумом узлов, меньше которого
нельзя находить и вырезать, сейчас считается примерно двенадцать, и
даже это порой требует значительных усилий при поиске.
Лимфатические узлы будут очень важны также при опухолях
молочной железы, желудка или щитовидной железы – как правило, при
злокачественных новообразованиях поиск возможных метастазов
важен, но далеко не везде он будет ключевым.

Основная задача патоморфологии – это работа со

злокачественными опухолями. Увы.
 Изменения в других органах могут иметь свои специфические
тонкости – вот рак почки, например любит проникать в почечную вену
и странствовать по ней в нижнюю полую вену (а в более
экстремальных случаях даже до правого желудочка сердца и – выше –
до выходящего из сердца легочного ствола), и, следовательно,
препараты, содержащие опухоли почек, требуют уделить особое
внимание почечным сосудам. Оценка того, не ползет ли опухоль в
сосуды, здесь будет не менее важна, чем измерение самого поражения.
Подобные «привычки» есть и у рака печени, который может вылезать
из своего материнского органа и по венам печени подниматься в
конечном итоге до сердца. Это явление реже встречается в других
типах опухолей, хотя новообразования бывают весьма
непредсказуемыми и – не угадаешь ни день, ни час – каждое может
иногда удивить необычным поведением. При раке щитовидной
железы, например, подобных излишеств мы не ожидаем, и все же в
литературе приводится случай, когда фолликулярному раку
щитовидной железы (второй по распространенности после
папиллярного рака щитовидной железы) удалось пустить свое
щупальце в левую внутреннюю яремную вену и следовать по ее пути
через брахиоцефальную артерию в верхнюю полую вену.
Однако не всегда найденные изменения одинаково впечатляют. В
опухолях почек особенно важно оценить объем некротизирующих
тканей, в опухолях яичек – поиск поперечных сечений поражения даже
с незначительными кровоизлияниями, где под микроскопом
патоморфолог будет искать очаги более агрессивной разновидности
опухоли, хориокарциномы, развивающейся иногда на фоне менее
опасных изменений. Что-то незаметное, но очень изменяющее
прогноз. При раке тела матки одним из основных вопросов будет:
поражение проникло до середины толщины стенки органа или глубже.
При меланоме – является ли она язвенной или нет. На любой вкус и
цвет. Сколько изменений, столько следующих друг за другом
«мелочей», которые необходимо учесть. И каждая из них должна быть
отражена в загруженных для дальнейшего изучения образцах. Нет,
препарирование далеко не проще пареной репы, хотя кулинарные
метафоры в патоморфологии хороши.
 Розовые и фиолетовые мазки, или Древо
познания
Деревья в человеческих верованиях и традициях часто являются
очень важным элементом. Одни считают дерево осью вселенной, arbor
et axis mundi, другие – опорой небес и связью между миром людей и
миром божеств, третьи – источником жизни или бессмертия, бывает,
что дерево воспринимают связанным с познанием, мудростью. На
дереве висел Один, чтобы познать суть рун, под деревом Бодхи Будда
достиг просветления, балка-прорицательница на Ясонском корабле
«Арго» произошла из посвященного Зевсу додонского вещего дуба. В
ирландских историях орехи лещины, дерева мудрости, проглоченные
лососем, дали ему все знания мира, которые этот несчастный «лосось
знаний» передал дальше, когда его неосмотрительно испробовал Фион
Мак Кумхилл, более поздний легендарный воин из финикийского
цикла. Нельзя, впрочем, не назвать в этом ряду и библейское древо
познания – древо познания добра и зла.
Пищевод Барретта – специальное окрашивание, выделение синим цветом типичных для
поражения кишечника заполненных слизью бокаловидных клеток.
Приданию интенсивной розовости содержащейся в препаратах слизи при окрашивании
муцикармином мы обязаны некоторым клопам, питающимся кактусами (здесь как раз
представлены островки клеток слизистого рака молочной железы, плавающие среди
слизистых озер).

Древом, которому гистология и гистопатология в искусстве

считывания здоровья и болезни с микроскопических изображений
обязаны своему современному состоянию, несомненно, является
кампешевое дерево, Гематоксилум кампехианум (Haematoxylum
campechianum).
Европа обнаружила древесину кампешевого дерева и ее
замечательные свойства в начале XVI века. Испанцы, заинтригованные
живым цветом нарядов Майя, жителей районов, составляющих
нынешний мексиканский штат Кампече, скоро добрались до источника
красителя, добываемого, как оказалось, из усыпанных желтыми
цветами колючих деревьев. Изготовленный из привезенной в Испанию
древесины пигмент быстро был взят на вооружение местной
промышленностью как конкуренция для индиго. Но не только ею.
Интерес к новому ценному ресурсу – несмотря на усилия испанцев по
сохранению монополии – способствовал началу оживленной
пиратской деятельности, созданию в Америке колоний, основанных на
грабеже, – со временем Англия захватила плантации и переработку
кампешевого дерева на Ямайке. Это произошло в XVII веке.
Годы опыта и усовершенствования значительно повысили качество
окраски гематоксилином, пигментом, который сам по себе в
действительности красителем не является: он бесцветный и только
после окисления приобретает необходимые свойства, а после
«заправки» соответствующими солями металлов – приемлемую
долговечность. Конечный продукт приобрел такую большую
популярность потому, что именно он использовался для окрашивания
униформы во время Гражданской войны в США, а затем и Первой и
Второй мировых войн (что было важно, особенно в условиях
необходимости не зависеть от немецких синтетических анилиновых
красителей). Использование гематоксилина к микроскопии – лишь
малая часть по сравнению с его распространенностью на рынке
тканей. По-видимому, первым упоминал о нем в этом контексте сам
Роберт Гук, великий натуралист XVII века, однако первое
использование гематоксилина в гистологии (хотя и растительной)
приписывается Джорджу Кристиану Райхелю в XVIII веке. Для
окончательного успеха «плода дерева познания» пришлось ждать еще
сто лет, пока его не описал в трактате о микроскопии Джон Томас
Кекетт в 1848 году, и тогда древо обратило на себя всеобщее внимание
и стало объектом дальнейших работ тогдашних ученых. Прорывом
оказался 1865 год, когда воодушевленный потребностью ткацкого
производства в красителях Бемер предложил закрепить пигмент
солями металлов, на этот раз для облегчения проникновения вещества
в ткань и фиксации эффекта. Еще до конца XIX века его идея стала
стандартом изучения, в том числе в польскоязычной литературе. Уже
вышедший в 1889 году в Варшаве[8] «Контур минеральной и
органической микрохимии» М. Хейлперна гласил:

«Рассматривая данное тело, чьи внешние особенности под

микроскопом мы познать не способны, мы можем обнаружить
природу его, действуя на него реагентом, вызывающим в теле
характерные изменения […]. В биологической микрохимии
красители стали незаменимым средством для обнаружения
 незаметных без их помощи организмов или деталей их строения,
а также для лучшего изучения, выделения и различения
отдельных органических компонентов и течения жизненных
явлений. Чаще всего мы используем карминовые, анилиновые
красители и гематоксилин»[9].

Возникла целая плеяда гематоксилиновых красителей с различной

степенью обогащения, форм гематоксилина (или гематеина), с
отличающимися свойствами и цветовыми эффектами. Обогащенный,
по предложению Бемера, алунитом гематоксилин оказался самым
распространенным вариантом и после дальнейших модификаций
(гематоксилин Эрлиха, Харриса или Майера) занимает по сей день
достойное место в гистологии.
И то, чего не смогли достичь испанцы, а именно монополизировать
гематоксилин, в конечном итоге произошло само по себе благодаря
изменениям на рынке, в том числе замене ямайских плантаций
кемпешовых деревьев сахарным тростником. В настоящее время
гематоксилин остается одним из последних гистологических
красителей, получаемых из природных источников, а единственным
поставщиком сырья является Mexicana De Extractos в Кампече,
Мексика. Этот факт время от времени вызывает дискуссии о том, не
стоит ли заменить гематоксилин чем-то менее восприимчивым к
возможным рыночным или политическим колебаниям. На данный
момент безрезультатно – гематоксилин царит в современной
гистологии, разделяя трон только с дополняющим его эозином.
Гематоксилины придают препаратам оттенки синего и фиолетового,
контрастирующие с розовостью эозина (не зря названного в честь Эос,
богини рассвета).
Но зачем все это? Неужели неокрашенного гистологического
препарата, вставленного под микроскоп, недостаточно? Человеческие
ткани (нечеловеческие, пожалуй, тоже) сами по себе представляют
собой целый спектр цветов: от желтого, благодаря запасам
каротиноидов в жировой ткани, через грязно-красный цвет мышечной
ткани до коричневого цвета печени или зеленоватого цвета желчного
пузыря. И конечно, это действительно так – человек полон цветов! К
сожалению, почти вся эта цветовая палитра ускользает от нашего
зрения, когда ткань нарезается так тонко, как необходимо при
лабораторной обработке наших препаратов[10]. Помните, световая
микроскопия требует, чтобы препарат просвечивался и одновременно
можно было бы максимально детально его разглядеть. Множество
перекрывающих друг друга слоев клеток делает образец нечитаемым,
следовательно, отправляющиеся на стекла препараты нарезаются на
ломтики толщиной в несколько микрометров (красные кровяные
тельца, эритроциты, имеют диаметр примерно 7 мкм), цвет между тем
по большей части заметен только в массе клеток. Таким образом,
тонкий кусочек кожи, мышц или печени, вырезанный из взятого для
исследования фрагмента, помещенного для сохранности в
парафиновый блок, нужно немного подкрасить. И так получилось, что
лучшим выбором оказались розовый и фиолетовый эозина и
гематоксилина соответственно. Раньше было с окраской препаратов
по-другому.

В 1714 году Антони ван Левенгук впервые использовал краситель

для визуализации мышечных волокон под микроскопом.

Уже Антони ван Левенгук, признанный отцом световой

микроскопии, в своих письмах в Королевское Общество в Лондоне
(Royal Society of London) описывал в 1714 году использование
смешанного с бренди измельченного шафрана для лучшей
визуализации препаратов мышечных волокон, но и в его времена
микроскоп все еще в значительной степени считался игрушкой. Только
в XIX веке начались более серьезные исследования тканей животных,
также с использованием микроскопа. Джозеф фон Герлах, немецкий
профессор анатомии, изучающий нервную ткань, продвигал с
пятидесятых годов красный гистологический краситель кармин.
Кармин – как гематоксилин или шафран Левенгука – пришел в
гистологию из другой области; его основной состав, карминовая
кислота, – это вещество, которое получали в то время естественным
путем из высушенных, измельченных кошенилей (Dactylopius coccus),
обитающих в Мексике насекомых, питающихся кактусами. Кармин
использовался в качестве красителя тканей, в живописи, а со временем
в кулинарии и косметике. Если вы связываете это с карминовой
кислотой (Е120) – это правильные ассоциации, потому что под этим
именем карминовый порошок и действует; если вы вспомнили
польских червцов (или их армянских родственников), которые также
используются для производства красителей, это тоже хорошо. Все та
же субстанция. Впрочем, приправленная солями алюминия, уже как
муцикармин, она по-прежнему используется в некоторых
дополнительных гистологических красках (часто встречающееся
исследование, позволяющее оценить наличие слизи в препарате). Но в
конце XIX века пришло время гематоксилина и эозина, хотя именно
тогда Майер улучшил кармин, и этот краситель еще какое-то время
был популярен (его использовал, например, Рудольф Вирхов, один из
первых известнейших патологоанатомов), как главный
гистологический краситель кармин был вскоре отправлен в прошлое,
оставаясь только в дополнительных исследованиях. Почему выиграли
кампешевое дерево и синтетический анилиновый краситель,
названный в честь греческой богини? В отличие от кармина и
гематоксилина эозин был синтетическим продуктом, разработанным в
1874 году Генрихом Каро, директором немецкой Badische Anilin und
Soda Fabrik. Эозин стал популярен только несколько лет спустя,
благодаря Паулу Эрлиху, будущему лауреату Нобелевской премии, а в
то время еще неизвестному молодому врачу. Его ранняя работа о
клетках крови проложила путь к основным успехам в иммунологии, а
описание одной из фракций лейкоцитов – эозинофильных
гранулоцитов, названных в честь нашей анилиновой богини рассвета
эозинофилами, привлекла внимание к эозину. Но это не ответ на
вопрос о причинах успеха.
 Почему же тогда розовый и фиолетовый, а не шафран, кармин и
остальные представители химического сообщества? Что ж, в
литературе подчеркивается относительная (несмотря на
гематоксилиновую монополию) дешевизна и простота использования.
Не мне, правда, умничать в этом последнем вопросе – это не времена
Эрлиха, Вирхова и других – сегодня врачи, если они не разрабатывают
тему в качестве научного исследования, не окрашивают уже свои
препараты сами (отсюда и поклоны в сторону лабораторных команд,
ответственных за ту часть работы, которая заключается в подготовке
образцов тканей из присланных для диагностики материалов,
помещение их в так называемые кассеты (коробочки из пластмассы) и
отправка этих бывших «кусков мяса» в виде элегантных стеклышек
под микроскоп). Однако не только финансы и простота процедуры
здесь важны. Именно этот набор красителей позволяет оценить очень
многое при рассмотрении тканей. Не все, да, поэтому все еще
необходимы вспомогательные красители, хотя бы вышеупомянутый
муцикармин, но в большинстве случаев в повседневной
диагностической работе этих двух вполне достаточно. Наша пара
красителей оставляет нас вопреки расхожему мнению вовсе не с
массой красочных пятен, как может показаться на первый взгляд
необученному как следует человеку.
«Очень фиолетовое фото, много фиолетовых точек, а вы знаете, что
одна из этих фиолетовых плохая… Ну, магия…» – однажды написала
одна читательница блога. И это отчасти магия гематоксилина и эозина.
И нашего специализированного обучения. Гематоксилин и эозин
окрашивают основную часть необходимых для визуализации
нормальных структур (гистология) и аномальных тканей и клеток
(гистопатология), основываясь в значительной степени на кислотности
химической реакции, т. е. pH того, что они окрашивают. Синий
гематоксилин (или, собственно, как вы помните, гематеин де-факто) –
щелочное соединение, положительно заряженное, он окрашивает
такие структуры, как нуклеиновые кислоты, в темно-синий цвет,
следовательно, ядра клеток обычно выделяются в микроскопических
изображениях синими или фиолетовыми пятнами. Эозин, кислотный
краситель, красным (или розовым) окрашивает, например, цитоплазму,
изобилующую белками, богатую положительно заряженными
цепочками аминокислот, содержащими щелочной лизин и аргинин,
поэтому большинство объема клеток под микроскопом – это озера
розовости, среди которых вокруг ягодных клеточных ядер дрейфуют
остальные органеллы, то есть такие внутриклеточные почти-что-
органы. Промытые от содержимого во время лабораторной обработки
бывшие жировые капельки, в свою очередь, останутся бесцветными,
следовательно, адипоциты, клетки жировой ткани, напоминают полые
тонкостенные шары.
Различия в распределении и плотности синих и фиолетовых цветов
ядер расскажут нам немного о деталях построения ядра клетки и его
активности. Гематоксилин и эозин покажут нам морщинки мембраны,
окружающие ядро, выпуклые и волнистые, образующие на сечениях
впадинки и борозды, или, наоборот, четко выделяющиеся
псевдовключения, такие лже-пузыри, очень светлые пузырьки,
характерные для, например, ядра клеток папиллярного рака
щитовидной железы. По-другому окрасятся реальные включения с
иной текстурой, возникающие вследствие вирусных инфекций, когда
нежелательные гости толпятся в клеточных ядрах хозяев, используя их
для своих гнусных целей. Проявятся четкие пустые ядра гепатоцитов,
клеток печени, заполненных мелкозернистыми отложениями
гликогена, так называемой гликогенной дегенерацией ядер, которая
характерная для некоторых заболеваний печени, но также часто
встречается просто при диабете.
Цитоплазма, заполняющая клетки, обычно розовая, но иногда даже
небольшие различия в оттенках розового дают важные подсказки.
Клетки, интенсивно синтезирующие белки, будут иметь цитоплазму,
заполненную шероховатой эндоплазматической сетью (также
называемой шероховатый эндоплазматический ретикулум). Это
разновидность сети, кроме сперматозоидов, имеется в каждой клетке с
ядром и представляет собой систему мембран и каналов с
прикрепленными рибосомами, мужественно вяжущими
аминокислотные нити, которые в конечном итоге образуют белки.
Рибосомы окрашиваются в синий цвет гематоксилином, поэтому у
более интенсивно продуцирующих клеток будет слегка голубоватая
(или на практике – более фиолетовая) цитоплазма по сравнению с
менее активными, поэтому мы ожидаем меньшую розовость, например
при взгляде на секреторные клетки поджелудочной железы. Или
интенсивные коллаген-продуцирующие фибробласты, клетки
соединительной ткани со слегка голубоватым оттенком. Но уже иногда
очень похожие на фибробласты, клетки гладких мышц имеют дело с
сокращением и расслаблением, поэтому им нужны не рибосомы и
километры упакованной сетки, а миофибриллы, обеспечивающие
сокращение поперечно-полосатых мышц – темно-розовый цвет
помогает отличить их от предшественников.
В цитоплазме плавают разные вещи – вы это уже знаете. Эти вещи
также могут помочь нам. Я говорила о бесцветных липидах и шариках
клеток жировой ткани, но эффект не всегда будет таким же наглядным,
как с адипоцитами. Остающиеся после вымывания жиров «дырки»
в цитоплазме видимы под микроскопом при жировой инфильтрация
печени, маленькие или большие капли не «опустошают» клетки до
такой степени, чтобы было трудно их заметить. Другой вид жировые
капельки принимают в кожных сальных железах. Каждый себоцит
(потому что это название секреторных клеток эпителиальной железы)
имеет цитоплазму, заполненную пенкой мелких липидных капелек. За
исключением того, что эти капли не лежат (или, скорее, не плавают) в
рыхлых клетках, они заключены в мембранные пузырьки, вакуоли, что
дает эффект нежной розовой пены, образованной из крошечных
розовых пузырьков, окружающих промытую пустоту.
Или митохондрии, например. Они выполняют в наших клетках
функцию определенных микроэлектростанций. Они бродят по всей
цитоплазме, подвергаясь постоянным циклам фрагментации и
слияния, создавая своего рода клеточную энергосеть. Они меняют
форму и размеры, но обычно это продолговатые пузырьки,
посылаемые изнутри возвышающимися митохондриальными
гребешками [11] (этот невидимый нам мембранный гребень участвует в
выполнении основой функции митохондрий – именно здесь
расположены ферментные комплексы, благодаря которым происходит
процесс так называемого клеточного дыхания: в результате окисления
продуктов разложения глюкозы образуется «энергия», которая
упаковывается в блоки АТФ (аденозинтрифосфата). Обычно мы не
будем внимательно смотреть на них с помощью светового микроскопа,
потому что они слишком малы для этого, но косвенно мы сможем
наблюдать их, потому что они придают цитоплазме особый розовый
зернистый вид. Чрезвычайно многочисленное количество
митохондрий мы ожидаем увидеть в клетках, которые выполняют
интенсивную работу: клетки скелетных мышц могут иметь их сотни
тысяч (но вы также должны помнить, что клетки скелетных мышц
могут быть очень длинными, до нескольких десятков сантиметров), а
чрезвычайно метаболически активные клетки печени – две тысячи
митохондрий. То же самое произойдет с некоторыми раковыми
клетками: при патологии, как правило, более ярко розовые, с
гранулами клетки, загруженные митохондриями, называются
онкоцитами. Стандартным примером может служить почечная
онкоцитома, доброкачественная опухоль, хотя в некоторых случаях ее
легко спутать под микроскопом с одной из почечно-клеточных
карцином. Но не только в почках встречаются такие «трудолюбивые»
опухоли. Онкоцитарные узелки также отмечаются, например, в
щитовидной железе или слюнных железах. Некоторые из них будут
мягкими, другие – нет. Один критерий может помочь
дифференцировать их, но обычно с его помощью нельзя однозначно
определить характер изменений.
Золотистый осадок от остаточных солей холестерина и желчных красителей,
отслоившегося эпителия, белых и красных кровяных клеток – вот такое желчное
болотце.

Наконец, в некоторых клетках под микроскопом можно увидеть

остатки самых естественных, первичных красителей, обнаруженных в
отдельных тканях. Помните? Например, хотя бы те, которые
окрашивают в желтый и зеленоватый цвет слизистую желчного
пузыря, оставляя тонкие отложения желчных красителей, иногда также
видимых под микроскопом. Или мелкие зерна коричневого меланина,
вырабатываемые меланоцитами, пигментообразующими клетками, в
здоровой коже (или слизистых оболочках) или в родинках и
меланомах. Иногда в срезах кишечника между кишечными железами
среди фиолетовых и розовых мы видим золотисто-коричневые пятна
пигментированных макрофагов или фагоцитов. Такие золотистые или
коричневые гранулы, образованные смесью пигментов, которые в
совокупности называются липофусцином, или «пигментом старения»,
смесью продуктов метаболизма жирных кислот, эффектом разрушения
клеточной мембраны, обогащенным различными примесями. В
кишечнике мы будем называть подобное состояние меланозом и
обычно будем ассоциировать со злоупотреблением слабительными, но
мы также найдем липофусцин в почках, сердце или коже. Но и она не
единственная коричневатая краска, которая может появиться в клетках,
съеденных фагоцитозом. Например, этот цвет появляется, когда
макрофаги сталкиваются на своем пути со следами небольшого или
значительного кровотечения и питаются остатками эритроцитов (их
называют гемосидерофагами) и, наполненные коричневыми
гранулами, также косвенно сообщают нам, что произошло в этом
месте.
И хотя это только начало, но ориентирование в цветовой палитре
препаратов – необходимый шаг для дальнейшего продвижения по
лабиринту гистопатологии. Это такое базовое руководство,
инструментарий, который позволяет вам начать думать о том, чтобы
взяться за дело и оценивать вышеупомянутые организованные
структуры, созданные всеми этими клетками, чтобы по фигурам,
окрашенным в розовый и фиолетовый цвета, можно было понять, что
не так с пациентом и насколько не так.
Пятьдесят оттенков пуповины, или «Я вижу в
этом раке собачку»
Патология – это область, полная захватывающих историй о
механизмах, управляющих болезнями, о том, как человеческий (и не
только человеческий – ветеринарная патология не менее интересна)
организм меняется в ходе различных отклонений от нормы, о том, как
уже привычное может выглядеть, если присмотреться повнимательнее,
весьма необычно, но не стоит обманываться – одно из самых больших
преимуществ нашей специальности в том, что обычно больше всего
привлекает людей вне медицины, – это ее визуальный аспект.
Иллюстрации – забавные, отвратительные или просто красивые. В
этом нет ничего плохого, ведь патоморфология – это искусство
изображения; нас – тех, кто занимается этим профессионально, часто
притягивает к ней именно изображение.
Питер Брейгель Старший. Падение мятежных ангелов, фрагмент «Бесшабашный демон
в синих штанах».

У нас есть, конечно, десятки классификаций, сотни таблиц и

табличек, списки дифференцирующих критериев и список
прогностических факторов, но основное искусство адептов нашей
специальности – это способность искать на иногда сложных
изображениях тонкости, которые позволяют нам поставить диагноз.
Это требует особых компетенций и довольно специфических
предпочтений. Настолько специфичных, что мы даже не особенно
удивились, когда во время наших самых ранних тренингов по
специальности одно из занятий было посвящено обсуждению
живописи и выискиванию деталей на картинах Питера Брейгеля
Старшего, которые ими изобилуют: «Детские игры» или «Битва
Масленицы и Поста». Действительно, идея в целом считается
довольно спорной, возможно, немного эксцентричной, но никто не
протестовал. Во всяком случае, иногда наша работа немного об этом –
смотреть на всю картину, высматривать шаблоны и системы в ней, а
затем искать в конечном итоге особые детали. И на самом деле не
имеет значения, является ли предметом нашего поиска падший ангел
Брейгеля в синих штанах или сокрытые среди сотен клеток меланомы
признаки деления (митозы), которые свидетельствуют об активном
размножении раковых клеток.

Вы тоже видите котика в пятне на тротуаре?

Патологические картины, особенно те, которые рассматриваются

вблизи, обычно воспринимаются необученным глазом как абстрактная
мазня. Иногда, однако, вам не нужны специалисты, чтобы разглядеть
какие-то структуры или формы. В конце концов эволюция
сформировала наш мозг так, что мы можем легко находить
закономерности посреди хаоса – реального или видимого. Когда-то
это, вероятно, могло бы быть полезным – лучше несколько раз убежать
от тигра, которого вообще не было в кустах, чем игнорировать того,
кто действительно сидел там, – теперь осталось применение
развлекательное и… диагностическое.
Конечно, вы когда-нибудь видели облака в форме кораблей,
таинственные лица в пятнах на стене или тени от листвы, возможно,
однажды вам улыбнулась шоколадная посыпка на поверхности
капучино, а чайная гуща выстроилась в знакомый узор. Или, может
быть, это было в юности, когда во время предрождественских гаданий
вылитый воском рисунок принял черты любимого человека? Это
распространенное явление называется «пареидолия». На практике она
используется в психологии в тесте Роршаха, ныне уже довольно
прохладно принимаемого научным сообществом. Предпочитаете менее
официальное и менее научное? Есть множество примеров, да
вспомнить вот хотя бы страницу в одной из социальных сетей, у
которой уже более сорока трех тысяч подписчиков, – там публикуют
фотографии церквей, напоминающих… кур, и тут же на ум приходят
регулярно появляющиеся в желтой прессе новости о явлении божьего
лика на тостах. А впрочем, лицо Христа, замеченное на гренках, стало
предметом не только журнальных статей, но и серьезных
исследовательских публикаций, и даже получило некоторую оценку в
научных кругах, хотя Шнобелевская премия, присуждаемая журналом
«Анналы невероятных исследований» за работы, которые «сначала
смешат, а потом заставляют задуматься», и открытия, которые «не
могут или не должны повториться», являются наградами
полуюмористического характера и полностью юмористическими с
финансовой точки зрения. Именно такую награду присудили в 2014
году за опубликованную в журнале Cortex работу «Видеть Иисуса на
тосте…». Несмотря на кажущуюся несерьезность (как это часто
бывает со Шнобелевской премией), в публикации описываются
механизмы, на самом деле весьма значимые, а именно: в какой
конкретно части мозга возникают ассоциации, приводящие к самым
классическим формам пареидолы, как из хаоса хлебной поверхности
рождается образ. Магнитно-резонансная томография показала
награжденной команде, что восприятие отсутствующего на самом деле
лица затрагивает область веретенообразной извилины (gyrus
fusiformis), части височной доли коры головного мозга, отвечающей за
распознавание реальных лиц и эмоций, которые они выражают.
Кажется, что именно этот фрагмент серовато-желатиновой ткани
отвечает за лицо Иисуса на тосте или за знаменитое лицо на Марсе.
Помните его? Впервые замеченное на фотографиях, полученных с
зонда Viking 1 в 1976 году, геологических образований на марсианской
Ацидалийской равнине, оно породило фантазии о древней
марсианской цивилизации, колонизирующей Землю. Также
улыбающийся марсианский кратер Галле, хотя и очарователен, к
счастью, вызвал меньше эмоций и лишен таких смелых
интерпретаций. А может быть и так, что этот на самом деле
веретенообразный изгиб – некоторые исследователи предполагают, что
его деятельность не ограничивается только лицом, – показывает нам
человека или кролика на луне и рыцаря, спящего в Гевонтском
массиве[12]. Как бы там ни было, скорее всего, именно из-за этого
веретенообразного изгиба я несколько лет назад заметила в пятне на
тротуаре котика настолько четко, что не удержалась и
сфотографировала его.
Но нужно ли медикам, если только они не рассчитывают на еще
одну шуточную награду, это лицо на Марсе, человек на Луне или котик
в маслянистом пятне на тротуаре? Ответ – и это, вероятно, не станет
для вас сюрпризом – утвердительный. Конечно, нужно: что такое
медицинская диагностика, если не искусство извлечения образов из
(иногда очевидного) хаоса информации? От самых простых форм и
ассоциаций до более сложных, сопровождаемых целыми рассказами.
Улыбающаяся пуповина.

Вот вам, например, пуповина, любимый смайлик мира

патоморфологии. О, разумеется, под пуповиной обычно
подразумевают весь длинный шнур, соединяющий плод, а затем и
новорожденного с плацентой, но для нас, если не принимать во
внимание ее длину (что тоже существенно) и степень растяжения,
наиболее важна внутренняя структура, и пуповина чаще всего
рассматривается в срезах. А для чего мы вообще ее изучаем? Многие
проблемы, в том числе очень основательные, такие, как количество
кровеносных сосудов, можно решить и без микроскопа. Я только
напомню, что должно быть три сосуда: две артерии и одна вена,
образующие характерные глаза и рот пато-смайлика. Без микроскопа
также можно измерить пуповину, оценить, есть ли узлы или опухоли
(да, бывают опухоли пуповины, чаще всего гемангиомы, и вот при
изучении их структуры без микроскопа уже не обойтись), какие-либо
серьезные повреждения или, например, формирующиеся гематомы. Но
воспалительные изменения уже не обязательно будут видны
невооруженным глазом, если только они не являются действительно
серьезными, а помимо сосудистых аномалий, наверное, именно
воспаление интересует нас более всего. Под микроскопом, кроме
тончайших поражений сосудов, воспалений и туберозных поражений,
мы иногда можем также видеть следы развития эмбриона или плода,
например мочевина (остальная часть аллантоисной, одной из плодных
мембран, после которой должна оставаться только медиальная
пупочная связка), остатки желточного протока (его ненормальное,
неполное исчезновение может привести к дивертикулу Меккеля,
довольно распространенному дефекту желудочно-кишечного тракта)
или, наконец, остатки сосудов желточного пузырька. Так что
улыбающиеся или, может, хмурящиеся пуповины – ежедневный хлеб
каждого патоморфолога, чей работодатель сотрудничает с каким
угодно родильным отделением. И все же пуповина – это уже полная
основа, а у подножия лестниц менее очевидных структуры и узоры
оказываются выведены намного тоньше.
Например, медвежонок, скрывающийся в поперечных срезах
среднего мозга, уже менее очевиден. Вот мордочка этого печального
мишки: ушки являются основанием ножки мозга, а рот напоминает
водопровод к нему (так называемый Сильвиев водопровод),
спускающийся вниз в позвоночный канал и идущий вверх, к третьему
желудочку головного мозга и к боковым желудочкам полушарий
головного мозга. Кто-то скажет, что это легкомысленный
мнемонический трюк, полезный для детей и, возможно, студентов,
недостойный серьезных специалистов, но именно на таких уловках
могут держаться важные знания, а если что-то помогает запоминать то,
что необходимо в профессиональной деятельности, это, безусловно,
заслуживает внимания. Я до сих пор помню с занятий по анатомии
кости запястья благодаря студенческой считалочке: «Ладья плывет
прекрасно и лунный свет неплох, трехгранный не напрасно мы сеяли
горох». Глупо? Конечно, глупо. И дальше не лучше: «Две трапеции в
очках – голова как на крючках». Вы сможете перечислить восемь
костей запястья? Нет? А я смогу. В верхнем ряду: ладьевидная,
полулунная, трехгранная и гороховидная кости, а в нижнем (ближе к
пястной кости) кость-трапеция (лат. os trapezium), трапециевидная (лат.
os trapezoideum), головчатая и крючковидная. Вот и у наших пато-
картинок аналогичная функция. В конце концов, красные ядра
среднего мозга легче зафиксировать в памяти как глаза печального
мишки, чем как набор сухой информации о мозговой структуре, также
как легче запомнить, что черная субстанция ключевая для болезни
Паркинсона и расположена непосредственно за основанием мозга, как
бы оттеняя медвежьи уши, даже если на первый взгляд это может
показаться немного инфантильным.
Наши учебники предлагают ряд визуальных ассоциаций, которые
для адептов патоморфологии станут со временем такими же
естественными и автоматическими, как само дыхание (или его
сдерживание в определенных профессиональных ситуациях). Мы не
задумываемся, когда говорим о рисунке «елочкой» (его еще в шутку
называют рыбьими скелетами), хрестоматийном для фибросаркомы,
хотя обычно в таких случаях мы используем английский язык и просто
воскликнем: «O, herringbone pattern!» (англ. рисунок елочкой). Это
наблюдения на уровне рефлексов. То же самое происходит, когда мы
смотрим на ткани, пораженные фиброматозом: перед нашими глазами
будто проплывают косяки рыб. Мы автоматически ищем подобия
крыльев ветряных мельниц, свидетельствующих о переходе
доброкачественной твердой фибромы в коже в гораздо более опасную
и легко рецидивирующую узловую фибросаркому
(dermatofibrosarcoma protuberans). В этих образах и узорах нет ничего
особенно утонченного. Это просто производная плотности и
расположения постоянно растущих опухолевидных волокнистых
тканей. Впрочем, большинство пато-узоров довольно примитивные –
заборчики, частоколы, ветряные мельницы и розетки, а не медведи или
лица – как те, что на Марсе.
Рыбы – будь то в виде косяков или обгрызенных скелетов – область
изменений соединительной ткани, как и розетки и заборчики в
патоморфологии связаны прежде всего с новообразованиями нервной
ткани, особенно розетки. Невропатология выделяет несколько их
типов, довольно характерно связанных с различными видами
новообразований. Вероятно, наиболее известны розетки Хомера Райта
и розетки Флекснера-Винтерштайнера, вечно конкурирующие друг с
другом в памяти студентов. Первая характерна для нейробластомы
(medulloblastoma), вторая – для ретинобластомы (retinoblastoma), их, к
сожалению, безбожно забывают из-за довольно сложных эпонимов.
Что ж, Джеймс Гомер Райт был, по крайней мере, одним человеком, а
вот конкурирующая розетка – ребенок двух отцов: патолога Саймона
Флекснера в его наблюдениях поддерживал австрийский офтальмолог
Хьюго Винтерштайнер. Флекснер и Винтерштайнер были первыми,
они оба успели сделать свои наблюдения еще в девятнадцатом веке.

Розетки Гомера Райта, заполненные розовым микроволокном, – нейробластома

надпочечников.

В какой-то степени Гомер Райт обнаружил «свои» розетки случайно.

В 1910 году он описал в «Журнале экспериментальной медицины»
серию из двенадцати опухолей (которые тогда считались саркомами) с
особой микроскопической структурой – тканью, созданной
маленькими круглыми клетками. Сегодня мы выделяем целую
категорию раковых заболеваний, состоящих из маленьких синих
клеток (из-за клеточного ядра, которое занимает большую часть
клетки), и они по-прежнему остаются настоящим бичом для патологов.
И все же давайте вернемся к Джеймсу Гомеру. Структуры, которые он
наблюдал в своих препаратах, заставили его поверить, что на самом
деле он имеет дело с новообразованиями не из соединительной ткани,
а из очень примитивных нервных клеток. Скопления маленьких
темных клеток, свернутые в розеточные шарики и трубочки,
срезанные, повернутые внутрь чащей розовых фибрилл, напомнили
ему процессы развития эмбриональной нервной системы – это
впечатление оказалось настолько сильным, что он последовал ему и
назвал свою статью «Нейроцитома или нейробластома, неочевидные
разновидности опухоли». Таким образом, нейробластома оказалась
порождением предполагаемой саркомы, а розетки или псевдорозетки и
предполагаемые розетки запомнились Райту из-за отсутствия в них
просветов (они были фактически забиты волокнами, которые на самом
деле являются выступами нервных клеток), и последующие
публикации охотно связывали его имя с описанным изображением. По
сей день розетки часто появляются в учебниках и экзаменационных
вопросах, они также все еще полезны в диагностике, будучи
характерными не только при нейробластомах, но и при других
примитивных новообразованиях нервного происхождения, например
медуллобластома или исключительно редкая и чрезвычайно опасная
пинеобластома (pineoblastoma), развивающаяся из клеток
шишковидной железы, крошечной эндокринной железы длиной всего
несколько миллиметров, которая, может быть, ассоциируется у вас с
мелатонином.
Что касается Саймона Флекснера, то на его счету не только общие с
Винтерштейном розетки, но и бактерии, поделенные пополам с одним
японским медиком, – именно ему вызывающие дизентерию Shigella
flexneri обязаны своим видовым именем, а Киёси Шига остается
покровителем рода. Однако оставим микробы и вернемся к розеткам.
Описав в 1891 году в журнале «Бюллетень больницы Джона
Хопкинса» опухоль, растущую на глазном яблоке четырехмесячного
ребенка, Флекснер отметил как физическую связь опухоли с сетчаткой,
так и ее поразительную тенденцию к образованию кольцеобразных
розеточных систем. Таким образом из моря темных
недифференцированных клеток опухоли, которая сегодня называется
ретинобластомой, розетки возникают из слегка более
дифференцированных, продолговатых, словно маленькие столбики,
клеток, окружающих почти пустой, центральный просвет с лишь
тонкими, слабо различимыми выступами, совсем чуть-чуть
касающимися центра. Точно так же, как двадцать лет спустя Джеймс
Гомер Райт заметит сходство «своих» клеток с нервными клетками, так
и здесь наблюдателю бросилось в глаза подобие высоких клеток с
фоторецепторными клетками сетчатки, колбочек и палочек, и с этими
наблюдениями позже согласился Винтерштайнер, тем самым закрепив
нынешнее название находки. Интуиция обоих исследователей
подтвердилась результатами электронной микроскопии. Примитивные
фоторецепторы смело пытаются воспроизвести свою основную цель,
хранящуюся в генах, создавая силой маленькие пузырьки раковой
сетчатки. Есть в этом что-то интересное.
Другие невропатологические розетки и псевдорозетки не имели
своих эпонимов, что совсем не означает, что они не пользуются
признанием медицины. Они различаются в деталях – некоторые
накапливаются вокруг кровеносных сосудов, другие, типичные для
эпендимомы, опухоли центральной нервной системы, которая
развивается из клеток эпендимы желудочков мозга и центрального
канала спинного мозга, расположены радиально вокруг абсолютно
пустого просвета, снова имитируя типичные пути развития для ее
прототипа. Есть еще и другие, менее сформировавшиеся и
правильные, напоминающие розетки Гомера Райта, которые немного
больше, немного расплющены, пугающие риском новообразования из
железистой ткани шишковидной железы (обыкновенным, не
эмбриональным) в сердечном желудочке и способствующего
гидроцефалии центральных клеточных невром (центральная
нейроцитома). Один паттерн, а сколько возможностей. Прямо как в
случае с барьерами и частоколами, которые в разных видах и формах
являются своего рода частоколом скопившихся ядер опухолевых
клеток вокруг областей некроза, типичных для мультиформных глиом,
называемых эмбриональными, (глиобластома), они успокаивают глаз
упорядоченными заборами, расположенными в доброкачественных
нейробластомах в виде структур типа «тельца Верокаи».
Но хватит уже этой нервной системы. Я не знаю, говорит ли вам о
чем-либо имя сиротки Ани (Little Orphan Annie) – героини
придуманных в США с 1920-х годов Гарольдом Греем комиксов,
которая никогда не становилась такой популярной у нас, как на ее
родине, хотя, вероятно, песню Tomorrow из мюзикла, созданного на
основе комиксов, узнают многие. Вероятно, не только большинство
студентов, но также будущие или нынешние патологи, встречая
сравнение с глазами сиротки Ани в учебниках, скользят по ним, не
задумываясь, даже не вспоминая образ Ани в комиксах. А ведь именно
это сходство клеточных ядер под микроскопом при взгляде на
папиллярный рак щитовидной железы с незаполненными белыми
овалами, данными девушке автором комикса вместо глаз, привлекло
внимание профессора Нэнси Э. Уорнер из Университета Южной
Калифорнии. Почти пустое ядро клетки, окруженное очень узкой
цветовой гаммой хроматина, и напоминание о пустых белых глазах
польским (и, вероятно, бельгийским) читателям может вызывать куда
более тревожные ассоциации – у нас большую известность, чем
приключения решительной девочки, получила известная серия
комиксов Росинского и Ван Хамме о Торгале Эгирссоне[13]. А ведь
демонический Алиной, зеленоволосый мальчик с точно такими же
пустыми глазами, появившийся в одном из альбомов и в детстве
снившийся кому-то из нас по ночам, – тоже ассоциация с пустыми
глазами из комиксов, но как отличается! Возможно, это даже к
лучшему, что относительно малоагрессивную, хотя и злокачественную
опухоль все же связали с Аней. В 1971 году Уорнер официально
представил сироту миру патоморфологии в своем справочнике,
посвященном изучению эндокринной патологии: «Эпителий может
раскрывать свое злокачественное поражение через изображение ядра
клетки; ядро окружено четко отходящей ядерной мембраной,
гиперхромно (гиперпигментация), а внутри представляет пустое
пространство (как глаза сироты Ани)»[14]. В патоморфологии у сироты
Ани есть мать.
Зубастые цветки доброкачественного гиперпластического полипа.

В то время как папиллярный рак смотрит на нас пустым взглядом

героини комиксов, иногда толстая кишка может взорваться под
микроскопом целым фейерверком разных цветов. Возможно, вы
знаете, что не все полипы, обнаруженные в кишечнике, раковые, есть и
доброкачественные. Гиперпластические полипы, непреодолимо
ассоциирующиеся (под микроскопом, конечно) с изображением
цветущего луга, отмечаются довольно часто, а с возрастом все больше
и больше. В учебниках говорится, что их можно найти как минимум у
35 % людей старше 50 лет, вообще не имеющих жалоб, связанных с
пищеварением. Из-за цветочного или согласно некоторым
представлениям «зубастого» изображения патологически измененных
кишечных желез, которые на самом деле невелики, категория полипов,
к которой мы их относим, получила название зубчатых полипов, а
гиперпластические полипы – самые многочисленные, а также
наименее опасные представители группы полипов. Вы знаете термин
«апоптоз»? Это процесс плановой гибели клеток, постоянно
происходящий в различных частях нашего тела и необходимый для его
правильного функционирования. Что ж, процессы умирания,
происходящие в кишечных железах, считаются одним из важных
факторов развития таких цветов. Это, конечно, определенное
упрощение, но кишечные крипты (углубления) – довольно активные
места, на их поверхности микротрубочек слизистой оболочки
кишечника постоянно образуются новые эпителиальные клетки,
которые по мере взросления поднимаются и постепенно отмирают.
Считается, что это клеточное «коловращение» нарушается в
гиперпластических полипах, отсюда и избыток клеток, которые
наслаиваются в такие напоминающие зубчики и цветки формы. Такие
вот зубастые цветочки.
Мы все больше двигаемся в сторону легкой абстракции. В края
сказочных пейзажей, наполненных цветочными полями полипов,
парящими башнями некоторых себорейных бородавок, озерами
опухолей нервной системы… «Погодите, как это – озерами?» – вы
спросите. Ну, озерами и озерцами. Невропатология – это не только
заборы и розетки. И она не всегда должна быть смертельно опасной.
Есть и такая, например, идиллическая в своем микроскопическом
изображении опухоль, названная столь же живописно, как и ее
плетение. Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль – как
тут не радоваться? ДНЭО (потому что при красивых, но длинных
названиях иногда легче оперировать сокращениями) редкая, она
встречается в основном у молодых людей, обычно до двадцати лет, а ее
основные симптомы – лекарственно-устойчивые судороги. Вы лечите
ДНЭО хирургическим путем, и прогноз очень хороший, даже если вы
не можете вырезать все, обычно нет тенденции к рецидиву.
Гиперплазия ограничивается корой головного мозга, обычно корой
височной доли (более 60 % случаев). А как она выглядит? Выглядит
просто потрясающе. Это одно из нечастых поражений, которое
строится как из нервных клеток, так и из клеток глии (лежащих в
основе большинства опухолей мозга), смешанных опухолей, поэтому в
нем можно найти две разные по происхождению и внешнему виду
популяции клеток. Среди фибриллярного фона и озер слизи плавают
отдельные, довольно большие яркие нервные клетки, а между ними
видны ниточки бисерных, тонких темных ядер глиальных клеток и
сеточка тонких кровеносных сосудов. Без воспалительной
инфильтрации, без особой дисплазии. Просто расслабленное
спокойствие. Струны кораллов среди безмятежных щелей слизистых
прудов.
Страшная (может, даже лягушачья?) рожа с выпученными глазами сальных желез,
глядящая на нас из волосяного фолликула.

И другие чудеса: тут и там выглядывают оленьи рога тонкостенных

кровеносных сосудов, характерные для онкологических заболеваний
из группы гемангиоперицитом. Среди железистых спиралей прячутся
клетки слизисто-клеточной карциномы желудка – такие невинные
кольца с глазком, как милые и быстрые проворные головастики,
смахивают пот с аденомы (сирингома) среди коллагеновых потоков
дермы. Ряды надгробий отмечают основание внутрикожных пузырей у
Pemphigus vulgaris (пузырчатка обыкновенная), свиные хвосты
ободряюще машут нам из остатков чесоточных яиц, отложенных в
эпидермальной норке, тактильные тела Пачини возникают в слоях и
напоминают лук Шрека или осла из мультика. И все это просто
стандартные литературные сравнения и метафоры прямо из учебников
и медицинских публикаций. На фоне этого красочного пейзажа наши
невинные патологические игры бледнеют – что удивительного в том,
чтобы искать лица в опухолях печени, сердца в кровеносных сосудах
или лимфатических узлах или видеть под микроскопом игривого
щенка в розовых полях рака вульвы.
 Исчезающие исследовательницы, или Софи
Шпиц была женщиной
Явление, называемое эффектом Матильды, скорее всего нельзя
назвать общеизвестным. О нем мало пишут в популярных газетах и
журналах, да и на телевидении его днем с огнем не сыщешь. Иногда
что-то мелькает в интернете, но эти публикации остаются
малозаметными и слишком специфическими. А ведь тема отнюдь не
банальная, не узкая. Матильда Джослин Гейдж, давшая имя
описываемому эффекту Матильды, была активисткой и публицисткой
девятнадцатого века, которая в работе «Женщина как исследователь»
описала феномен дискриминации в отношении научных достижений
женщин, а сам термин придумала в 1993 году историк науки Маргарет
У. Россистер, ссылаясь на эффект Матфея, называемого также
эффектом неравномерного распределения преимуществ и описанного в
Библии: «ибо всякому имеющему дастся и приумножится, а у не
имеющего отнимется и то, что имеет»[15]. В науке – несколько упрощая
– эффект Матфея отражает довольно безрадостное явление. Когда одно
и то же говорят или публикуют два человека с разным послужным
списком, академическим статусом и т. п., услышанным, оцененным и
запомнившимся станет тот, чья стартовая позиция была выше. Слава и
признание скорее сопутствуют уже знаменитым и признанным людям,
чем новичкам, пусть даже и очень талантливым. Эффект Матильды
добавлял к этому принципу гендерный дисбаланс, дав название
наблюдаемому, в том числе и в науке, явлению принижения роли
женщин в исследовательской работе и приписывания их успехов
мужчинам. Думаете, я преувеличиваю? Что ж, данному феномену
посвящено немалое количество работ и тематических исследований,
но важнее всего то, что даже сейчас с ним можно легко столкнуться в
повседневной жизни и работе.
Мария Добска, специалист по патоморфологии, чье имя до сих пор встречается в
польских (и не только) учебниках.

Однажды на каком-то курсе по специализации один мой коллега

несколько пренебрежительно подытожил только что изученное
довольно редкое (если честно, даже очень редкое) злокачественное
новообразование сосудистого происхождения (англ. endovascular
papillary angioendothelioma или papillary intralymphatic
angioendothelioma), называемое опухолью Дабской (в англоязычной
литературе также известна как Dabska tumor) в честь автора его
первого описания (журнал Cancer, 1969 г.) – польского врача,
выпускницы Гданьского медицинского университета и специалиста по
патоморфологии – Марии Домбска.
«Это, наверное, единственное явление в патологии, названное в
честь женщины», – отметил коллега (я сейчас снова с улыбкой
вспомнила о Петре). Публика в зале немного умерила энтузиазм
молодого доктора, напомнив ему о Софи Шпиц, и тема умерла
незавершенной.
Об этом ляпе моего друга я снова задумалась некоторое время
спустя, когда после сдачи экзаменов и начала самостоятельной работы
заметила на своем столе направление на исследование с диагнозом
«Невус Шпица». В медицине, как это легко можно понять, читая обо
всех этих лимфомах Беркитта, синдромах Дауна или Шерешевского-
Тернера, саркомах Капоши или болезнях Аддисона, любят эпонимы,
особенно те, которые созданы из имен исследователей-медиков,
создателей первых описаний болезней, структур или явлений. У этого
есть свои минусы (такое имя обычно логически не относится к
описанному заболеванию или изменению, за исключением
исторического аспекта), но есть и плюсы (это все же удобнее, чем
запоминать длинные и иногда частично описательные термины).
Женщины поздно присоединились к гонке за место в медицинской
терминологии, чему предшествовала еще более долгая борьба за то,
чтобы в принципе иметь право получать соответствующее
образование. Но даже тех, кто в этом преуспел, на практике не только
забывают, но и часто просто-напросто принимают за мужчин, что
грамматика нашего языка подчеркивает особенно в медицинских
эпонимах. Такое часто случается с Софи Шпиц, и у нее большая
группа подруг по несчастью – взять, к примеру, наиболее известных
исследовательниц-патологов Ивонну Барр, Дороти Рид или Гертруду
Гурлер.
Софи Шпиц, американский патоморфолог, известная своим описанием
доброкачественного меланоцитарного невуса с обманчиво опасным видом – ведь он охотно
(и нередко, успешно) притворяется меланомой.

Софи Шпиц описала поражение (впоследствии увековечившее ее

имя) в 1948 году в American Journal of Pathology, назвав его
ювенильной меланомой. Тогда ей было уже тридцать восемь лет, она
работала в Мемориальной больнице в Нью-Йорке. Пол не позволил ей
посвятить себя хирургии (проблема, с которой женщины часто
сталкиваются даже сегодня – хирургия все еще считается
неблагоприятной для них средой, и это отнюдь не из-за физических
ограничений), поэтому она обратилась к чуть более перспективной для
нее области. Хотя Невус Шпиц является ее самым запоминающимся
вкладом в развитие патоморфологии, она также была соавтором
учебников, включая совершенно новаторскую Pathology of Tropical
Diseases, в которой рассматривалась патология тропических болезней
(патоморфологи в то время интересовались этим сюжетом в весьма
небольшой степени), а, кроме того, занималась дидактикой и
научными исследованиями, особенно в области паразитарных и
раковых заболеваний. В 1956 году она умерла от рака толстой кишки,
так и не услышав термин «невус Шпиц».
Нужно сказать, что описанное ею родимое пятно не удостоилось
специального названия по тривиальным причинам, что, впрочем,
понятно уже из самого названия оригинальной работы Melanomas of
Childhood – неслучайно в нем упоминается «меланома». Так,
существует группа родимых пятен, особенно у молодых людей
(отсюда и в названии патологии «детская» и «юношеская»), чей
микроскопический образ вызывает сильное беспокойство, и у которых
много общих черт с меланомами, хотя они не ведут себя столь
агрессивно. Есть некоторые морфологические особенности, с
помощью которых можно отличить их от злокачественных поражений,
и именно Софи Шпиц заложила фундамент исследований их различий.
Впрочем, изучение продолжается, углубляется, развивается и
постоянно обогащается не только новыми морфологическими
признаками, но и генетическими данными, а простое разделение на
отдельные доброкачественные и злокачественные поражения уступило
место осознанию существования целого спектра изменений между
обычным невусом Шпиц и напоминающим его типом меланомы.
Между тем заставить Софи Шпиц «исчезнуть» из медицинской
памяти, сделав ее мужчиной, стараются (я не говорю, что сознательно)
не только ряд хирургов, таких как тот, что выписал упомянутое
направление на исследование, но и самые различные медицинские
учреждения, и даже – к счастью, чуть реже – польскоязычная научная
литература. В самом деле, корректуру в польских медицинских
журналах легко проходят работы, всерьез повествующие о «невусе
Шпица», и это не вопрос отдельных статей, подобные неудачи можно
найти на страницах журналов «Руководство врача», «Онкология в
клинической практике» (официальный журнал Польского общества
клинической онкологии!) или издании «Рак. Онкологический журнал»,
а также на страницах уважаемой в профессиональной среде
«Практической медицины»[16]. Хотите сказать, я просто придираюсь?
Пойдем дальше. «Невус Шпица» встречается в официальных
диагностических и терапевтических руководствах Польского общества
клинической онкологии, а также в некоторых учебниках. Наши
учебники по патоморфологии здесь не упоминаем, но уже, например, в
книге «Лечение кожи и венерических заболеваний», изданном
PZWL[17], «Лечение болезней кожи и болезней, передающихся
половым путем» гордо фигурирует «невус Шпица», аналогично
выглядит польское издание «Международной классификации болезней
для онкологии ICD-O». Неудивительно, что студенты и врачи, которые
меньше интересуются этой темой, допускают ошибки.
Однако вернемся непосредственно к родимому пятну. Уже на этапе
расширения знаний о его морфологических особенностях (они все еще
остаются наиболее важными в повседневной диагностике, несмотря на
постоянно растущее знание о генетических факторах, способствующих
изменениям) в нашем поле зрения опять очередная женщина. Что ж,
одним из элементов, которые характерны скорее для
доброкачественного изменения (хоть это и не стопроцентная их
особенность), являются структуры, называемые тельцами Камино, и
сама Хидеко Камино – какой сюрприз – женщина, специалист,
особенно интересующийся патологией кожи, бывший президент
Американского общества дерматопатологии, автор более ста научных
работ, соавтор учебников. В 1979 году она описала розоватые
(эозинофильные) аморфные образования, присутствующие в
удивительно большом проценте невусов Шпиц на границе дермы и
эпидермиса, – здесь как раз хорошо видны преимущества эпонимов:
все-таки легче вспомнить тельца Камино, чем «аморфные
эозинофильные образования на кожно-эпидермальной границе,
характерные для ювенильной меланомы», правда? И хотя тельца
Камино – являются ее самый известный вклад в дерматопатологию,
стоит помнить, что она дождалась и своего личного родимого пятна,
это синее родимое пятно Камино – термин, относительно редко
встречающийся в литературе (возможно, отчасти потому, что
исследовательница описала это конкретное изменение только недавно
– в 1990 году). Однако он появляется в научных журналах, учебниках и
гистопатологических атласах. Сама врач, разумеется, также
упоминается в польскоязычной литературе. Например, в польском
издании «Атласа патологии кожи» Филиппа Х. МакКи, где, однако,
тельца Хидеко Камино были превращены в тельца некоего
неуказанного Камина[18].
Люди, интересующиеся медициной, могут вспомнить еще одно
женское имя – Ивонн Барр – женщина, которой обязан своим именем
вирус, связанный с раком носоглотки и некоторых лимфом, вирус
Эпштейна-Барр (ВЭБ). Во время работы над докторской диссертацией
Барр в 1964 году вместе со своим наставником Майклом Эпштейном (и
несколько забытым Бертом Ачонгом из Тринидада) впервые удалось
описать этот объект в образцах из лимфомы Беркитта (изменение, о
котором с удовольствием вспоминают, когда кто-то хочет поразить
собеседников темпами развития некоторых видов рака – лимфома
Беркитта истинный рекордсмен, она может удвоить свой объем всего
за 24 часа). Позднее вирус (собственное систематическое название
которого «Герпесвирус человека 4-го типа»[19] относится к семейству
Herpesviridae и является дальним родственником пресловутых вирусов
герпеса), был связан с его, вероятно, наиболее распространенным
проявлением – инфекционным мононуклеозом. Уже в 1967 году, когда
заболел один из техников в лаборатории Детской больницы
Филадельфии (а там, кроме всего прочего, занимались ВЭБ), в его
лимфоцитах удалось обнаружить следы виновника, что было описано
годом позже Вернером и Гертрудой Генле. Со временем появились и
другие «лица болезней». Сегодня, к сожалению, не только популярные
интернет-порталы, но даже высшие учебные заведения могут ввести в
заблуждение в вопросе половой принадлежности Ивонны Барр,
упоминая «вирус Эпштейна-Барра». И хотя такую вещь можно
простить производителям талисманов в форме патогенов, от учебного
заведения, медицинских журналов или большой сети лабораторий
всегда ждешь немного большего.
Вирус Эпштейна-Барр связан не только с лимфомой Беркитта, о
которой я уже говорила. Намного более распространенной лимфомой,
связанной с ним, является лимфома Ходжкина, которую когда-то
называли злокачественной гранулёмой (сейчас это название слегка
устарело). Нет, мы ни в коем случае не станем тут разоблачать Томаса
Ходжкина, Томас женщиной не был (хотя его фамилия может вызывать
некоторые ассоциации с Дороти Кроуфут-Ходжкин, биохимиком,
лауреатом Нобелевской премии). Зато Дороти Рид была женщиной.
Это имя должно показаться знакомым людям, интересующимся
патологией или гематологией или, по крайней мере, готовящимся к
экзаменам по этим дисциплинам, потому что невозможно говорить о
диагностике лимфомы Ходжкина, не помня о типичных для него
клетках Рид-Березовского-Штернберга. А ведь это совсем не редкое
или уникальное заболевание – на его долю приходится около 15 % всех
лимфом. Это атипичный рак, потому что опухоль в основном
представляет собой воспалительный инфильтрат, а клеток самой
лимфомы в ней значительно меньше. Зато это диагностическое
меньшинство (около 2 %), фактически раковые клетки, измененные В-
лимфоциты как раз и являются упомянутыми клетками Рид-
Березовского-Штернберга и их вариантами.

Эффект Матильды – это ситуация, когда через лингвистику

прослеживается половая дискриминация: к примеру, говорят «Клетки
Рида», в то время как правильно‚– «Клетки Рид», ведь Рид была
женщиной, а фамилия в этом случае не склоняется.

Родившаяся в 1874 году Дороти Рид, работая в Медицинской школе

Джона Хопкинса, в 1902 году опубликовала свою знаменитую работу
On the pathological changes in Hodgkin’s disease, with especial reference
to its relation to tuberculosis («О патологических изменениях при
болезни Ходжкина с особым акцентом на ее связь с туберкулезом»).
Она описала гигантские клетки и хроническое воспаление,
характерные для гранулёмы, ей также удалось продемонстрировать
отсутствие ранее постулируемой связи изученного заболевания с
туберкулезом. Кроме этой, наиболее известной статьи (останемся пока
что в области пролиферативных заболеваний системы клеток крови)
она была также автором книги A Case of acute lymphatic leukemia
without enlargement of the lymph glands («Случай острой
лимфатической лейкемии без увеличения лимфатических узлов»), в
которой предположила, что как миелоидный, так и лимфоидный
лейкозы могут иметь общее происхождение в костном мозге – не
менее важное наблюдение, сегодня кажущееся очевидным. К
сожалению, несмотря на исследовательские успехи молодого доктора,
университет не хотел ее нанимать – ей сообщили, что как женщина она
не может обладать достаточной квалификацией, тем более что
должность подразумевает впоследствии преподавание: что за
мерзость, женщина преподает! Ее рекомендовали в Детскую больницу
в Нью-Йорке, куда она переехала в 1903 году, посвятив свою научную
страсть клинической деятельности, а затем семейной жизни. Она
вернулась к своей профессиональной карьере только во втором
десятилетии двадцатого века, чтобы заняться вопросами педиатрии и
общественного здравоохранения – традиционно более «женскими».
Недостаточно женской областью патоморфологию считают, кажется, и
польские медицинские журналы – замечаниями о «клетках Рида»
потчуют нас, например, «Достижения в гигиене и экспериментальной
медицине»[20]. Что и говорить, исследовательницу не щадят даже
этикетки на препаратах с диагностическими антителами. Сексуальные
стереотипы преследуют несчастную Дороти даже спустя полвека
после смерти.
Эмма Луиза Колл была одной из первых американских женщин-
врачей. В 1873 году она окончила медицинский факультет
Мичиганского университета и по долгу службы занималась
гинекологией и акушерством. Как раз в гинекологии, а если точнее, то
в гинекологической патологии, ее имя было увековечено. В рамках
последипломного обучения Эмма отправилась в Вену, где под
руководством Зигмунта Экснера изучила структуру яичников,
результатом чего в 1875 году стала публикация с описанием структур,
позже названных по именам обоих исследователей тельцами Колл-
Экснера. Речь идет о маленьких фолликулярных образованиях,
имитирующих содержащие яйцеклетку (а на самом деле ооцит,
который только созреет для образования яйцеклетки) зрелые
фолликулы яичника (Граафов пузырек). Тельца Колл-Экснер
составляют характерную гистопатологическую картину гранулём (лат.
folliculoma, англ. granulosa cell tumours), довольно редких опухолей
яичников (1,5–5% от злокачественных опухолей этого органа). Это
гормонально-активные опухоли (могут сами вырабатывать гормоны –
чаще всего эстрогены – таким образом, потенциально влияя, в
зависимости от возраста больной, на половое созревание и
фертильность пациентки, способствуя нарушениям менструального
цикла и формированию вторичной гиперплазии эндометрия) с
относительно хорошим прогнозом, несмотря на высокий риск
рецидива (почти половина резецированных опухолей со временем
может вернуться к своим несчастливым владелицам), большинство
опухолей не ведут себя агрессивно, а пятилетняя ремиссия превышает
95 %. Хотя структуры, напоминающие тельца Колл-Экснер, могут
(относительно редко) появляться при других типах рака, они тоже
встречаются не во всех опухолях (от них, по крайней мере, свободна
составляющая 5 % случаев ювенильная фолликулома), они все еще
считаются отличительным признаком этой патологии.
В поисках женских следов в эпонимах, будь то в истории самой
патологии или, если брать шире, в медицине вообще, можно
погрузиться очень глубоко. Даже знаменитая Хильдегарда Бингенская,
монахиня двенадцатого века, много писавшая о здоровье и медицине и
признанная католической церковью святой, была названа святым
Хильдегардом в совсем недавно опубликованном MedPharm,
серьезным медицинском издательством, руководстве по грудному
вскармливанию. «Хильдегард Бингенский уже осознал целебную
ценность многих продуктов», читаем мы. «Знаменитый Хильдегард
Бингенский – монах, мистик, провозглашенный на пике своей
популярности «Сибиллом с Рейна», композитор, исследователь
медицинского искусства», – так можно было бы ехидно заключить,
если бы не страх, что кто-то по незнанию примет это на веру, и
очередной плохой пример пойдет гулять в народ.
Многие женщины-медики заслуживают упоминания. Нельзя,
например, не вспомнить Гертруду Гурлер (1889–1965), которая в 1919
году описала мукополисахаридоз I типа – генетическое заболевание,
которое теперь называют ее фамилией, часто, впрочем, используемой в
мужской форме как в медицинской литературе, так и в нашем
любимом Министерстве здравоохранения, бездумно упоминающем
пациентов, «у которых диагностирован (…) синдром Гурлера»[21]. Или
вот Дороти Андерсен (1901–1963), которая не только в 1938 году
впервые описала муковисцидоз как заболевание, затрагивающее
поджелудочную железу, легкие и желудочно-кишечный тракт, но и
дожила до своего «собственного» заболевания, в 1956 году описывая
один из гликогенозов – заболевания, связанного с нарушениями
углеводного обмена. Только для того, чтобы теперь авторы «Новой
медицины» писали о «болезни Андерсена» так, словно сказок этого
автора им было мало. Хорошо, что, по крайней мере, Вирджиния
Апгар, ответственная за знаменитую шкалу оценки здоровья
новорожденных, уже избавлена от подобного пренебрежения в
наиболее серьезных местах. К сожалению, названный в честь
занимавшейся генетикой человека Джулии Белл синдром Мартина-
Белл (синдром хрупкой X) неожиданно во многих местах
превращается в синдром Мартин-Белла.
Люси Фрей-Готтсман, польский врач-невролог, в честь которой назван синдром,
связанный с повреждением ушно-височного нерва.

Можно было бы посвятить отдельные параграфы таким

исследовательницам, как Хелен Тауссиг (пионер детской
кардиологии), Жаклин Нунан, Вильма Канада (соавтор первого
описания редкого ненаследственного синдрома Кронкхайта-Канада,
который подразумевает полипоз желудочно-кишечного тракта и
поражения кожи), занимающуюся невропатологией Миртел Канаван
(вы же теперь уже не удивитесь, когда прочитаете о «болезни
Канавана» в «Фармакотерапии в психиатрии и неврологии», правда?)
или Сьюзен Фурман. Присутствие последней в патоморфологии
особенно важно. Без нее диагностика рака почки была бы неполной.
Вероятно, каждый, кто хоть как-то связан с урологией или онкологией,
слышал о «шкале Фурмана», когда речь шла о раке почки, хотя лишь
немногие знают, что Фурмана зовут Сьюзен и она женщина (ни много
ни мало член The American Board of Pathology). В конце концов, как
сообщает «Польская урология» в одной статье о важности
патоморфологии для оценки прогноза пациентов с раком почки: «Одна
из наиболее распространенных систем оценки рака почки –
четырехэтапная шкала Фурмана»[22]. Хотя давайте не будем
придираться к «Польской урологии» – Пол Фурман упорно игнорирует
даже основной польский учебник патоморфологии «ПАТОЛОГИЯ
значит болезнь» – из него каждый обучающейся медицине узнает, что
«степень гистологической (ядерной) злокачественности рака почек
оценивается по шкале Фурмана от I до IV, при этом во внимание
принимаются особенности ядер (размера и формы) и ядрышек», и для
полноты картины читатель вдобавок убедится, что «оценка
злокачественности по Фурману имеет прогностическое значение».
Очаровательно.
А впрочем, медицинская братия не ограничивается искажением
фамилий исключительно иностранных исследовательниц, приписывая
им противоположный пол, такая же участь и у невропатолога Люси
Фрей (следующий после Домбской польский штрих в мировой
медицине), описавшей ушно-височный синдром, впоследствии
названный в ее честь. Сам синдром довольно живописный и является
следствием повреждения, проходящего через околоушную железу
ушно-височного нерва. У значительного процента пациентов после его
повреждения (иногда, впрочем, ятрогенного – во время хирургических
процедур) наблюдается необычная реакция на вкусовые стимулы –
покраснение и чрезмерное потоотделение лица на стороне
повреждения, в конце концов, вышеупомянутый нерв не только
чувствительно иннервирует височную область, но и затрагивает
парасимпатические волокна, ответственные, в том числе, и за
потоотделения, а их регенерация бывает несколько хм… хаотичной.
Фрей описала свой случай в 1923 году так:
 «Ч. Б., 25-летний портной, в конце 1920 года получил
касательное пулевое ранение из винтовки в левый угол нижней
челюсти. Хотя рана была поверхностной, пациент сразу после
ранения потерял сознание, так что он не знает, когда его
доставили в больницу. Там, придя в сознание, он заметил, что вся
левая половина лица сильно опухла. Через неделю он заболел
возвратным тифом, а еще через четыре недели – эпидемическим
сыпным тифом. Во время болезней левая щека оставалась
опухшей, а примерно через четыре месяца после травмы гной
начал вытекать из уха. Тогда отолог поставил диагноз (в марте
1921 г.) «свищ во внешнем протоке при неповрежденной
барабанной перепонке». На месте первоначальной раны был
сделан разрез, после чего отек начал спадать, и со временем лицо
вернулось в нормальное состояние. Приблизительно через месяц
после операции больной заметил, что во время еды на левой
стороне лица выступал пот и эта часть лица горела. Со временем
потоотделение усилилось, а спустя год, стало таким явным, что
окружающие стали обращать на него внимание. Сам пациент,
впрочем, не испытывает никакого дискомфорта, а к врачебной
помощи не прибегает из-за стыда – вдруг люди подумают, что
слишком прожорливый»[23].

Увлекательная история, не так ли? А вот почти восемьдесят лет

спустя, в 2002 году, один такой журнальчик, «Пульс медицины»,
описывает доктора и ее ассистентов следующим образом: «Данный
синдром впервые был описан польским неврологом Люсьеном
Фрейем»[24]. Какое невезение.
Разумеется, это явление не исключительно польское. Бывает, что и
мировая медицина относится к достижениям женщин слегка
пренебрежительно, хотя с чисто грамматической точки зрения это не
так сильно бросается в глаза, но и в англоязычной литературе порой
можно встретить те еще образчики. Возможно, кто-то слышал
однажды о необычной патологии, называемой fetus in fetu (FIF,
«эмбрион в эмбрионе»), которая, говоря простым языком, заключается
в поглощении тканей менее развитого близнеца его братиком или
сестренкой во время монозиготной беременности близнецами. В таком
случае вы также можете вспомнить Ровену Спенсер или, точнее,
разработанные ею для fetus in fetu диагностические требования,
которые помогают отличить остатки «пожираемых» братьев и сестер
от тератом – опухолей, также имеющих в своем составе различные
ткани или даже целые органы на разных этапах развития. И так в
тексте Indian Journal of Surgery, в котором рассматриваются критерии,
различающие эти две патологии, можно наткнуться на следующий
пассаж:

«Spencer suggested that FIF and many teratomas are an aberration

of monozygotic twinning. His hypothesis points to a spectrum of
anomalies ranging from conjoined twins to malformed external
parasitic and acardiac twins to FIF to so called «fetaform» teratomas
to well-differentiated teratomas»[25]. [Спенсер предположил, что как
FIF, так и множественные тератомы могут быть отклонениями в
развитии при двойной беременности. Его гипотеза указывает на
весь спектр аномалий, от близнецов, внешне паразитических
плодов и безголовых плодов с акардией до эмбрионов в эмбрионе
и редких фетиформных плоских тератом и, наконец,
классических зрелых тератом][26].

Я позволила себе подчеркнуть местоимение, относящееся к Ровене

Спенсер. Из всего этого становится ясно, что наши «Руководства для
врачей» или «Медицинское дело» не исключение – раз уж Р. Спенсер
занимается наукой, Р. Спенсер должен быть мужчиной (хотя это легко
проверить, обратившись к оригинальным публикациям – мне это
удалось). Можно, конечно, съязвить и сказать, что для некоторых
наука, к сожалению, все еще остается уголком с игрушками только для
мальчиков, вот только все это приводит к весьма курьезным
ситуациям, в которых страдают фамилии не только исследовательниц,
но даже пациенток.
Каково же было мое удивление, когда я наткнулась в Сети на
описание «синдрома Коудена», довольно редкой генетической болезни,
при которой у человека развиваются множественные
доброкачественные опухоли (гамартомы) в виде узелков, построенных
из нормальных зрелых тканей, но беспорядочно перемешанных (вот
такая ошибка развития), в том числе в виде поражений кожи и полипов
толстой кишки, что увеличивает риск развития злокачественных
опухолей прежде всего молочной железы, щитовидной железы или
матки. Кеннет Ллойд и Мейси Деннис описали именно такое
проблемное состояние у своей 20-летней пациентки Рэйчел Коуден в
1963 году в журнале Annals of Internal Medicine («Анналы медицины
внутренних болезней»). Название синдрома Коуден прижилось, и имя,
присутствующее в нем, автоматически обогатило группу женщин,
оставивших след в науке, – группу, о которой, к сожалению, до сих пор
иногда забывают. Видимо, они должны не только заниматься
исследовательской работой, но и болеть.
 На кухне у патологов
Патология, как и большинство специфических областей, особенно
замкнутых и далеких от широкой публики, пользуется определенным
внутренним сленгом и свойственным ей набором характерных
ассоциаций. Конечно, они происходят из множества областей (позволю
себе упомянуть, например, casus звездного неба, с которым
сравнивается микроскопическое изображение лимфомы Беркитта), но
особенно выразительными кажутся те из них, что связаны с
кулинарией. Нет, речь идет не о грубых вещах и «черном» юморе, обо
всех этих рубцах, почках или печенках, дело здесь в эффективном
общении, а не в том, чтобы смаковать мрачные подробности. Я не
говорю о тривиально упрощенной оценочной системе, от которой мы
принципиально стараемся уходить в своей работе. Предполагается, что
она должна служить улучшению коммуникации, но на самом деле она
иногда может серьезно её усложнить, например: «узелок размером со
сливу» – но, извините, какая слива? Мирабель – 2–3 см? Венгерка – 4–
5 см? Ренклод – 7-10 см? Иногда все еще можно столкнуться с такими
сравнениями в повседневной практике, но, к счастью, все реже и реже.
Казеозный (лат. «творожистый») некроз – разлагающаяся область туберкулезного
некроза, напоминающая гниющий творог.

Кулинарные изыски укоренены в патологоморфологическом жаргоне

на немного другом уровне и в немного другой функции, хотя мы все
еще остаемся на стадии преимущественно визуальных ассоциаций.
Это, вероятно, даже хорошо – к счастью, здесь нас обошла
диабетология и проводившееся когда-то тестирование уровня сахара в
моче диабетика (да, именно отсюда mellitus, «сладкий как мед», в
латинском названии diabetes mellitus) или обонятельная оценка мочи
при болезни «кленового сиропа», редком генетическом заболевании,
при которых нарушения метаболизма аминокислот, приводящие к
накоплению некоторых из них в крови, спинномозговой жидкости и
моче придают последним запах кленового сиропа и жареной карамели.
Аппетитно, конечно. В настоящее время, однако, мы в патоморфологии
не пробуем препараты на вкус, не нюхаем, за некоторыми
исключениями это для нас не служит важным источником
информации.
 Кулинарные ассоциации, хотя иногда и шокирующие людей,
далеких от нашей профессии, создают определенную систему общих
идей, общих ассоциаций и общих ориентиров для памяти,
используемых теми, кто имеет дело с патологиями. Цель их та же, как
и у фотографий, которые мы тысячами рассматриваем во время учебы:
создание и закрепление в сознании базы данных изображений, которые
помогают предположить диагноз, а иногда и поставить его на основе
данных, которые не всегда легко описать и не всегда легко запомнить
среди сотен других описаний. «Густая коричневая жидкость» против
«шоколада». Что при описании кист яичников запомнится с большей
долей вероятности? Многие из этих ассоциаций и формулировок
обосновываются в учебниках, в том числе и «шоколадная» киста.
Ничего страшного в том, что ваши врачи ассоциируют ваши недуги с
едой, ведь их учебники поступают точно так же. И если эти
ассоциации будут эффективно работать, тем лучше для всех – есть
вероятность, что они приведут к правильному диагнозу.
Раз уж мы стали говорить о шоколаде, давайте с него и начнем. В
любом случае шоколад (а точнее шоколадная киста), вероятно, не
просто так является одной из самых узнаваемых пищевых
патоморфологических ассоциаций. Думаю, что многие люди (особенно
женщины) имели возможность столкнуться с понятием
«эндометриоз». Это одно из наиболее распространенных
гинекологических заболеваний – считается, что оно может затронуть
до десятка или около того процентов женщин репродуктивного
возраста. Под эндометрием понимается внутренняя слизистая
оболочка полости матки. Давайте запомним, что слизистая оболочка
обладает не только характерным внешним видом, но и выполняет
специфическую функцию, реагируя на гормональные изменения,
циклически очищаясь и обновляясь. Мы говорим об эндометриозе,
когда вместо полости матки мы видим такую слизистую оболочку в
другом месте. Позже я подойду к эндометриозу довольно подробно,
пока лишь кратко упомяну, что наш шоколад не висит в
информационном вакууме.
То, что в неожиданных местах вы можете иногда находить ткани,
которых там не должно быть, в медицине не редкость – мы часто
имеем дело с метапластическими процессами, когда под воздействием
различных, обычно раздражающих, стимулов некоторые ткани
превращаются в другие, часто более устойчивые к неблагоприятным
условиям внешней среды. Это имеет место, например, в знаменитом
пищеводе Барретта – патологии, которая, к сожалению, способствует
развитию аденокарциномы пищевода, которая подразумевает
превращение обычного плоского эпителия пищевода в железистый
эпителий, типичный для кишечника. Метаплазия считается одним из
немногих процессов, которые могут привести к возникновению
эндометриоза, правда, это не доминирующая причина, для развития
заболевания чаще всего имеются другие пути: ятрогенные (связанные
с медицинскими процедурами), имплантационные, когда во время
хирургических операций на матке слизистая полость имплантируется
«где-то по дороге» (отсюда и очаги эндометриоза в рубцах после
кесарева сечения).
Изменения этого типа часто локализуются в яичниках, и яичники
также являются тем местом, где мы находим шоколадную кисту, то
есть слизистую оболочку эндометрия, напоминающую слизистую
оболочку матки. Этот тип слизистой подчиняется гормональным
процессам и происходит это независимо от того, где она расположена.
Таким образом, в течение последующих месячных циклов железы
постепенно увеличиваются во время фазы роста (пролиферации) под
влиянием эстрогенов, чтобы потом, после овуляции, с вступлением в
игру прогестерона и наступлением фазы секреции принять на себя
секреторные функции; стромальные клетки вокруг желез
увеличиваются в размерах, вся слизистая оболочка набухает и
утолщается. Когда оплодотворение не происходит и уровень
прогестерона падает, вся эта «конструкция» подвергается процессам
распада и отслаивается во время менструации. По крайней мере, в
слизистой оболочке полости матки. В очаге эндометриоза в яичнике не
так уж много места для очищения, поэтому он медленно
накапливается вместе со сгустками, образуя все большую кисту,
которая из-за цвета сгустков свернувшейся крови и остатков слизистой
оболочки называется шоколадной кистой. Такие кисты могут лопнуть,
выплескивая свое шоколадное содержимое наружу, могут вызвать
боль, могут ухудшить фертильность, могут симулировать предраковые
изменения, и, наконец, внутри них могут развиться злокачественные
опухоли. Другими словами – не считая кулинарных ассоциаций, они
создают много проблем. Зато кулинарные коннотации позволяют
быстро определить, с чем мы имеем дело, еще прежде чем вырезанные
образцы пойдут под микроскоп. Тогда зачем вообще что-то вырезать?
Что ж, медицина колеблется в пределах разных шкал вероятностей,
однако макроскопическое исследование позволяет оценить некоторые
изменения с высокой вероятностью, хотя и не дает полной
уверенности. И не скажет, не начал ли случайно, к несчастью для
пациентки, в этом атипично расположенном эндометрии развиваться
рак, типичный для тела матки. Это не часто, но случается. Наверняка
об этом можно сказать, только взглянув в микроскоп.

Карл фон Рокитанский обозначил кровавый слизистый стул,

сопровождающий инвагинацию, как стул с появлением малинового
желе. Вот такая кулинарная метафора!

Конечно, кулинарные сравнения иногда устаревают. При изучении

более старых патоморфологических учебников вы можете столкнуться
с концепциями, которые, хотя теоретически предназначены для упро-
щения понимания более абстрактных терминов, сегодня уже сами по
себе не обязательно всем понятны. И вот один из моих коллег по
профессии, встретив в литературе термин «забродивший творог»,
который должен был объяснить морфологическую картину казеозного
некроза, почувствовал, что должен сначала углубиться в вопросы
кулинарных изысков, прежде чем перейти к патологии туберкулеза.
Между тем прогорклый творог определяется как слегка перезрелый,
передержанный в тепле, уже начавший портиться, с иногда слегка
рыхлой или слегка липкой текстурой, желтоватого цвета
(полуфабрикат, из которого впоследствии может образоваться так
называемый копченый сыр) – точно так же, как некротические очаги,
типичные для туберкулеза. Однако совсем не обязательно портить (или
облагораживать, как говорят ценители) творог, чтобы добиться
аналогичного эффекта. Большинство кулинарных ассоциаций, о
которых я пишу, ни в коем случае не ограничиваются польскоязычной
патоморфологией, а в англоязычной литературе обычная свежая
творожная масса без комков отлично справляется с описанием
туберкулеза.
Чтобы не ограничивать себя в десертном разнообразии, к шоколаду
и творогу было бы неплохо добавить немного винограда. И здесь
патологии тоже есть что предложить.
Пузырный занос – одна из форм трофобластической болезни
беременных, результат неправильного оплодотворения. С этим типом
изменений встречаемся довольно редко – с частотой примерно один на
шестьсот – две тысячи беременностей (с заметным географическим
разнообразием – немного чаще в Индии, Японии, на Филиппинах или
на Гавайях, отсюда и значительный разброс). В таких случаях облик
плаценты изменяют огромные (доходящие до двух сантиметров)
увеличенные в виде пузырьков ворсины хориона, которые классически
описываются как раз-таки как гроздь винограда, при этом эмбрион или
плод с их полной структурой обычно вообще не обнаруживаются. Сам
по себе пузырный занос не является раковым изменением, но его
наличие связано со значительным риском развития гораздо более
опасных поражений, например хориокарциномы (choriocarcinoma),
поэтому заболевание, пусть и редкое, считается чрезвычайно
значимым клинически. Как бы то ни было, подобные болезни
настолько интересны, что вы найдете в книге более длинный текст,
посвященный им, а пока давайте остановимся на том, что просто
представим поднос с виноградом, поданным к творогу. Совсем не
обязательно прогорклому.
В качестве добавки к этим более сладким блюдам – малиновое желе
(в европейской традиции чаще смородиновое). Его нам подал чешский
патологоанатом XIX века Карел Рокитанский, также известный как
барон Карл фон Рокитанский, медик, которого отмечают
многочисленные медицинские эпонимы, в том числе типичный для
наиболее распространенного типа тератомы (кожистые кисты) узел
Рокитанского и менее (к счастью) частый синдром Майера-
Рокитанского-Кюстера-Хаузера, МРКХ (редкий врожденный порок
развития у женщин, при котором матка и влагалище недостаточно
развиты или вообще не сформированы). Именно этому ученому
приписывают красивую, все еще используемую кулинарную метафору,
описывающую кровавый, слизистый стул, сопровождающий
инвагинацию, как стул с появлением малинового или смородинового
желе или варенья. К патологам такой стул, смешанный с кровью и
слизью, попадает не часто, но само словосочетание настолько
восхитительно подходит для описания детского, как правило, – pardon
le mot – кала, что было бы жаль о нем забывать. Иногда его критикуют
за несоответствие действительности, но даже критические тексты
имеют невероятную анекдотическую ценность. Давайте дадим слово
авторам работы Stool appearance in intussusception: assessing the value
of the term currant jelly («Внешний вид стула при инвагинации: оценка
значения термина «смородиновое желе»), опубликованной в 1997 году
в журнале American Journal of Emergency Medicine («Американский
журнал неотложной медицинской помощи»):

«[…] сам термин «варенье из смородины» не совсем

однозначен. Мы купили девять различных видов варенья из
смородины в местных магазинах. Варенье из черной смородины
было намного темнее, чем из красной. Если посмотреть на банку
с вареньем из красной смородины на свету, она кажется темно-
красной или каштановой, а варенье, намазанное тонким слоем,
может принять бордовый цвет […]. Черная смородина имеет
глубокий фиолетовый оттенок. Термины «красный», «бордовый»
и «каштановый» […] лучше всего описывают цвет варенья из
красной смородины.

Впрочем, основанием для сравнения стула с «желе из смородины»

может быть вовсе не цвет. Благодаря определенной вязкости и
эластичности, это варенье довольно легко превращается в желе. Такая
гелевая, слегка слизистая текстура может быть более важной, чем цвет,
для сходства описания, хотя нам не удалось зафиксировать
существенные различия между консистенцией какого-либо из
описанных джемов и любых других. Мы пытались добраться до
корней идеи «стул с появлением варенья из смородины», но это старое
сравнение, и было бы сложно указать его прямые источники.
Затем мы попытались оценить уровень знаний о варенье из черной
смородины среди студентов второго курса, педиатров […] и хирургов
[…]. Стоит отметить, что большинство опрошенных студентов никогда
не слышали о смородине, а многие хирурги и педиатры никогда не
видели смородинового варенья»[27].
Я надеюсь, что наши студенты знают, что такое смородина, а врачам
иногда приходилось иметь дело с джемами и желе, потому что было
бы жаль потерять такую прекрасную метафору.
Точно так же я надеюсь, что медицинские светила представляют
себе, как выглядят арбузы. Этот популярный фрукт (или ягода?)
особенно заметен в гастроэнтерологической терминологии, и мы часто
сталкиваемся с «арбузным» желудком в медкартах. Наблюдаем мы его
и под микроскопом, хотя здесь желудок теряет свои плодово- ягодные
качества – ну что ж, нам остаются эндоскопические описания и
результаты вскрытий. Арбузный желудок, конечно, также имеет свое
более формальное описательное название, обычно функционирующее
в форме аббревиатуры GAVE, то есть gastric antral vascular ectasia,
редко переводимой на русский язык как «сосудистая эктазия
антрального отдела желудка». Суть расстройства – аномальное
расширение мелких кровеносных сосудов слизистой оболочки
желудка. Макроскопически такие расширения выстраиваются вдоль
складок слизистой оболочки, опускаясь к пилорусу (самому концу
органа, где он проходит в тонкую кишку), создавая картину чуть более
темных полос et voilà (и вот) – вид кожуры арбуза, украшенной
темными и светлыми полосами, готов. Может быть, не зеленой, но
давайте не будем цепляться к деталям. Гораздо важнее, что этот
фруктовый желудок, к сожалению, способен кровоточить из своих
измененных сосудов, а также привести к ряду неприятных системных
заболеваний, например таких, как склеродермия, поэтому стоит
вспомнить, для чего все это.
Настоящий кладезь кухонных метафор – неприметная селезенка,
маленький (весом около 150 г) лимфоидный орган, расположенный в
левом подреберье. В зависимости от типа описанных изменений
можно встретить в учебниках (и в экзаменационных вопросах)
селезенку сальную, ветчинную, саговую и даже – если бы мы захотели
остаться на десерт – глазурную. За термином «глазурная селезенка»
стоят лишь незначительные клинические, хотя и поражающие
визуально, изменения. Капсула измененного органа более или менее
плотная, беловатая, блестящая и гладкая, иногда несколько
напоминающая хрящ, словно политый толстым слоем глазури, под
микроскопом же этот слой глазури оказывается состоящим из
розоватых аморфных бесклеточных нетипичных масс. Мы не всегда
можем определить конкретные факторы, которые «глазируют»
селезенку, но обычно предполагается, что доброкачественные
реактивные изменения – ответ на любые предыдущие воспалительные
процессы или, возможно, травмы (хотя некоторые учебники также
описывают аналогичные изменения, соотнося их с определенными
типами лейкемии). Некоторые связывают «глазурь» с циррозом, но это
не обязательное условие при встрече с подобной селезенкой. Вот такая
любопытная штучка, обычно без далеко идущих последствий, хотя все
равно достойная упоминания хотя бы для того, чтобы не пугаться и не
кидаться сразу искать что-то более серьезное.
Первые три понятия несут немного более важное содержание и
относятся к амилоидозу, заболеванию (фактически к группе
заболеваний, поскольку амилоидоз может сопровождать различные
хронические болезни), связанному с отложением в тканях так
называемых крахмальных белков, то есть различных форм амилоида.
То, назовем мы пораженную селезенку саговой или сальной (а может,
даже ветчинной, хотя англоязычная литература ветчины там вообще
нигде не видит, предпочитая бекон, а напротив с селезенкой в
действительности сальной, lardaceous spleen, оставляет обозначение
bacon spleen), зависит от расположения отложений внутри органа.
Селезенка – лимфоидный орган, и по ее микроскопической структуре
мы различаем две части – белую пульпу, состоящую в основном из
скоплений лимфоцитов, разновидностей лейкоцитов, образующих
лимфатические узелки, и окружающую ее красную пульпу, которая
отвечает за вторую после иммунной функцию селезенки: фильтрацию
«использованных» и поврежденных клеток крови. Мы говорим о
саговой селезенке, когда амилоидоз занимает островки белой пульпы,
образуя на поперечном сечении беловатые пятна, которые, должно
быть, когда-то напомнили кому-то о жемчужных крупинках саго, – вот
вам очередное понятие, которое имеет больше филологических
вопросов, чем само медицинское явление, которое оно было призвано
упростить. Этот продукт питания, дитя саговой пальмы, нам широко
не известен. В ветчинной/сальной селезенке амилоид в основном
накапливается вокруг этих островков, образуя обширный диффузный
бледный инфильтрат в красной пульпе. В принципе, больше похоже на
сало, чем на ветчину.
Ни одна приличная кухня не обходится без специй. Патологи,
кажется, чаще всего в дополнение к обычной соли и перцу используют
мускатный орех. По крайней мере, это следует из неугасающей
популярности термина «мускатная печень». И горе студенту или
молодому медику, который не знает, как выглядит мускатный орех, –
уж в этом случае патоморфологи не оставят его в покое. Такой
двухцветный, с резкими контрастами желтоватого и темно-вишневого
цветов вид печени характерен при хронической гиперемии (возникает
при недостаточности правого желудочка сердца) – застое крови в
органе, и действительно может ассоциироваться с орехом. При
условии, что вы когда-либо видели мускатный орех в первозданном
виде.
«Перец и соль», для разнообразия, скорее микро-, чем
макроскопичны. Можете ли вы вспомнить изображение клетки под
микроскопом? Один из ее ключевых элементов (по крайней мере, у
эукариотической, поскольку у бактерий нет ядер) – ядро клетки,
заполненное генетическим материалом. Итак, микроскопическая
структура ядра клетки чрезвычайно важна для патологов при
диагностике, и одной из наиболее узнаваемых систем является тонкая,
мелкозернистая структура ядерного хроматина, в которой мы видим
сходство со смесью соли и перца – хроматина типа «соль и перец» (salt
and pepper), характерного особенно для нейроэндокринных опухолей,
включая высокоагрессивный мелкоклеточный рак легких.
Клубничный пузырь с крошечными камнями, полными насыщенных холестерином
макрофагов, вокруг желтых камней холестерина.

Впрочем, можно очень долго перечислять «блюда» как микро-, так и

макроскопические. Жаль будет не вспомнить о желчном пузыре,
называемом земляничным или клубничным из-за скопления
макрофагов (фуражирующих клеток), нагруженных холестерином,
образующих на поверхности слизистой оболочки пузыря крошечные
пятнышки, напоминающие маленькие камешки, при этом вид части
лимфом обусловливает, что занятые ими лимфатические узлы после
надреза своей блестящей белой поверхностью напоминают некоторым
авторам мясо рыбы (нет, не лосось или тунец, а белое мясо) или о
наполняющих атеромы (обычно эпидермальные кисты) пористых
роговых массах.
Размышляя о микроскопии, никогда не стоит забывать о
напоминающей дырявый швейцарский сыр аденоидной кистозной
карциноме (ACC, англ. adenoid cystic carcinoma), развивающейся в
основном в слюнных железах, хотя она не брезгует кожей или
слезными железами, о гастроинтестинальных стромальных опухолях
(GIST/ГИСО), чьи клетки иногда cтремятся к форме рожков с
мороженым с перинуклеарными вакуолями, пузырьками,
имитирующими шарик пломбира, или о клеточных ядрах
эпителиальных клеток, которые из-за инфекции ВПЧ (вирус
папилломы человека) выглядят в цитологическом материале от
гинекологов деформированными и сморщенными словно изюм. Также
стоит помнить о меланоцитах, похожих на гроздья бананов в родинках
типа Шпиц, или напоминающих маленькие яичницы в клетках
олигодендроглиомы одного из видов глиальных опухолей головного
мозга. Впрочем, за эту позицию в патологическом меню с
олигодендроглиомой соревнуются и другие патологии, в том числе
частые злокачественные новообразования яичек, семинома, или редкие
у людей, но зато постоянно встречающиеся у собак мастоцитомы – как
правило, это опухоль кожи, развивающаяся из мастоцитов, то есть
тучных клеток – клеток иммунной системы гранулоцитов, способных
выделять такие вещества, как, например, гистамин (вы будете правы,
если проведете параллель с крапивницей). Под микроскопом все они
обращают на себя внимание лужами метафорического белка,
цитоплазмы вокруг ядра клетки, служащего желтком, – хоть садись и
пиши с них натюрморт с яичницей.
Каждый из тех, кто имеет контакт с эндокринной патологией,
помнит изображение ядер клеток папиллярного рака щитовидной
железы, безусловно, вызывающих ассоциации с кофейными зернами, –
типичное для клеток этого наиболее распространенного типа рака
щитовидной железы свертывание ядерной мембраны создает
небольшие неровности и выпуклости, которые, если наблюдать под
прямым углом, дают изображение продольных так называемых
ядерных борозд, делящих фиолетовые пятна ядер клеток особенным
образом, характерным для кофейных зерен. Их тщательно выискивают
все, кто рассматривает цитологические препараты тонкоигольной
биопсии щитовидной железы.
А пока я тут рассуждаю о том о сем, вы можете погрызть горсть
попкорна, не забывая при этом о типичных для одной из форм лимфом
Ходжкина (когда-то известной как злокачественная гранулема) popcorn
cells, клетки, которые у патологов ассоциируются с попкорном из-за
воздушных, раздутых как попкорн клеточных ядер.
Одно можно сказать наверняка – с патологами вы не умрете от
голода. У нас полная кладовая, и мы с удовольствием поделимся
обедом или хотя бы небольшой закуской. Приятного аппетита.
 Глава 2
Доктор, доктор, это рак?
 …а доктор скажет: точно так
Опухоли – это медийные заболевания. Это может звучать немного
жестоко, но с их популярностью сложно поспорить. С одной стороны,
этому способствует сама онкологическая заболеваемость – самая
распространенная причина смерти после сердечно-сосудистых
заболеваний в нашей части света, с другой – их публичный имидж.

Это не луг, это капиллярная астроцитома – что-то вроде глиомы, вроде опухоли
головного мозга, однако одна из наименее опасных.

Не всегда правильный, не всегда соответствующий истине, часто

преступно упрощенный, но в то же время чрезвычайно интригующий
и отлично продаваемый. Пропитанный определенной неизбежностью,
неотступностью и в то же время окруженный аурой таинственности.
Каждый из нас знает что-то о раке – по слухам, из книг, из жизни.
Вокруг много информации. Мы должны быть образованными, но в то
же время до сих пор слышим и читаем, что перед нами еще так много
загадок, так много неизвестного, что даже врачи не могут но-
настоящему ничего объяснить. О, судьба, неизбежный убийца, с
которым мы сражаемся, прорываясь на очередные фронты (на
повсеместное распространение военной метафорики в онкологическом
общении уже неоднократно указывалось), архивраг.

Это рак? Нет, но это еще не значит, что «это» доброкачественное; это лимфома
(развившаяся из крупных В-клеток, DLBCL) селезенки.

Это не совсем так. А картину затуманивают нам именно СМИ и

столь распространенная у них любовь к сенсациям. Я написала:
«каждый из нас знает что- нибудь о раке», правда? Но далеко не все
знают о том, что часто их знания вообще не о раке, они читают, и
слышат, и говорят совсем не о нем. Для СМИ рак часто служит
синонимом слова «опухоль». Это еще полбеды, если речь идет о
злокачественном новообразовании, хотя это тоже откровенно
бездумная калька английского cancer, которая, однако, встречаясь в
одном и том же контексте, является вовсе не раком, а именно
злокачественной опухолью. Английское название рака для патологов
(патоморфология, идя в разрез с принятым, все еще с удовольствием
эксплуатирует латынь) обозначается латинским словом carcinoma. А в
Польше почти везде только рак, рак, постоянно рак. Иногда даже в
отношении доброкачественных опухолей, что уже довольно большое
недоразумение. Не то чтобы рак не был злокачественной опухолью, но
проблема в том, что это не обязательно будет работать в обратном
направлении.
Рак – это действительно злокачественная опухоль, но только рак
определенного типа. Рак – это только злокачественные
новообразования (нет такого понятия, как доброкачественный рак),
происходящие из эпителиальных тканей, поэтому рак может
развиваться из разного типа эпителия, покрывающего нашу кожу
эпидермиса и его производных, возможно, из эпителия, выстилающего
пищеварительный тракт, мочевыводящие или дыхательные пути,
наконец, из эпителиальных клеток, которые формируют печень,
поджелудочную или молочную железу. Различные типы эпителия
будут вызывать различные типы рака, следовательно,
плоскоклеточный рак будет выглядеть и вести себя одним образом,
аденокарциномы (в отличие от доброкачественных аденом) – другим,
наконец, переходные клеточные карциномы, возникающие из
переходного эпителия, называемого уротелиальным, которым
выстланы мочевыводящие пути, – третьим. Но хотя каждый рак
является злокачественным новообразованием, не каждое такое
новообразование является раком. Это как прямоугольник и квадрат.
Каждый квадрат мы считаем прямоугольником, но только некоторые
прямоугольники являются квадратами.
А раз уж рак возникает только из эпителия, то злокачественные
опухоли, которые развиваются из мышц, например гладких или
поперечнополосатых, должны быть чем-то другим, верно? В том-то и
дело, что верно. Новообразования мягких тканей и костей – саркомы,
поэтому будут образовываться мышечные саркомы и остеосаркомы
соответственно. Первая, лейомиосаркома, будет развиваться,
например, в стенке матки или тонкой или толстой кишки (да, кишечная
стенка довольно плотная, многослойная структура, и мышечный слой
– ее важная часть), вторая, рабдомиосаркома, – чаще в мышцах
скелета, но также (менее предсказуемо для непосвященного человека)
в глазницах или мочевом пузыре, особенно у детей. Саркомы называют
в соответствии с тканью, например жировой, хрящевой или костной.
Также раком будет меланома – это одна из самых опасных опухолей
кожи (и не только кожных, потому что меланома может также
развиваться в слизистых оболочках, например в бронхах или
пищеводе). Совершенно точно раком не являются лейкемия и
лимфомы, новообразования кроветворной и лимфатической систем.
Наконец, любимый в СМИ за свой особенно драматический эффект,
«рак мозга». Что ж, среди первичных новообразований головного
мозга на самом деле вообще нет никакого рака, разве что если считать
частью мозга находящееся внутри желудочковой системы сосудистое
сплетение, производящее спинномозговую жидкость, которая
действительно может дать начало как доброкачественным папилломам,
так и злокачественным опухолям, но я скорее сомневаюсь, что именно
об этих раковых заболеваниях неустанно толкуют нам СМИ, тем более
что они чрезвычайно редки (примерно три случая из десяти
миллионов – это менее 1 % случаев рака в этой области). В принципе,
рак в головном мозге возникает, да, но в качестве метастазов из груди
или легких, первичные же опухоли головного мозга чаще всего
являются глиомами и развиваются из глии, ткани, которая формирует
мозг вместе с нейронами. Мы называем их в зависимости от типа
глиальных клеток, астроцитомами, олигодендроглиомами,
эпендимами, оставляя «голую» глиому для наиболее
распространенной и чрезвычайно агрессивной глиобластомы
(glioblastoma). Все живое может дать начало опухоли, начиная с клетки
миокарда и заканчивая клетками ногтя или волосяных фолликулов, но
называться они будут по-разному.
Во всяком случае, сам термин «злокачественный» (или даже более
конкретно: рак) мало что говорит нам о болезни. Мы знаем, да, что
клетки измененной новообразованием ткани будут размножаться
неконтролируемым образом и при этом менее охотно погибать, чем
здоровые клетки (это рассматривается в качестве основной причины
накопления в опухолях лейкоцитов, особенно частом при хроническом
лимфолейкозе), мы знаем, что они могут проникать в другие ткани и
органы, что они могут давать метастазы, но каждая опухоль – это
отдельное заболевание с различной, даже если в некоторых точках
сходной, биологией.
Не только рак раку рознь, не только отдельные его типы могут быть
совершенно разными, но даже подтипы могут значительно отличаться.
Такова, например, аденокарцинома яичника. Разве я не достаточно
подробно уже рассказала? Ни в коем случае – серозные
аденокарциномы могут быть низко- и высокодифференцированными, и
они представляют собой не просто чуть менее и чуть более опасные
разновидности одного и того же рака – это почти совершенно разные
заболевания. С разной биологией, разным молекулярным профилем (в
них изменяются совершенно разные гены и белки), разным течением и
прежде всего (потому что это, вероятно, наиболее важно для
пациентов) подвергающиеся совершенно разному лечению. Ба, да они
даже возникают на самом деле из разных тканей. К сожалению, эти
низкодифференцированные серозные раковые заболевания, раковые
опухоли высокой степени злокачественности, более агрессивные и
более распространенные, имеют свое происхождение в эпителии
фаллопиевых труб, а не в яичниках.

Злокачественные клетки размножаются неконтролируемым

образом и при этом менее охотно погибают, чем здоровые.
 Кстати, нам только что удалось обойти очередную ловушку, а
фактически даже две – я писала о низкодифференцированном раке, в
то же время упоминая высокую степень гистологической
злокачественности. Высокий уровень гистологической
злокачественности, низкий уровень дифференцирования. Путаница?
Может быть, на первый взгляд. В любом случае это не лежит на
поверхности. Эти термины более или менее описывают, насколько
опухоль напоминает исходные ткани, из которых она происходит,
ткани, в направлении которых она дифференцируется и развивается.
Они подсказывают вам, насколько это можно понять, что это за
наблюдаемое изменение и откуда оно взялось, и в какой степени оно
полностью «оторвалось» и «одичало». В зависимости от типа рака, мы
говорим о хорошо/высокодифференцированных и низко/
слабодифференцируемых опухолях, иногда включая различные
промежуточные категории. Чем ниже дифференцирован рак, тем, как
правило, более агрессивно он себя ведет, следовательно, отсюда и речь
о высокой или низкой степени гистологической злокачественности.
Как это оценить на практике? В зависимости от органа и типа рака
разрабатываются системы классификации, которые принимают во
внимание клинические отчеты и адаптируют их к нашим
микроскопическим наблюдениям, чтобы извлечь из тщательно
изученных признаков те, которые действительно имеют влияние на
прогноз и дальнейшее поведение. И поэтому, если вы подозреваете,
что эти классификации и подразделения должны измениться, вы
рассуждаете правильно. Патология и онкология, неразрывно связанные
друг с другом, находятся в постоянном движении – новые
исследования и новые наблюдения раздвигают границы старых
классификаций и стандартов. Часто изменения кажутся
косметическими, но они могут иметь большое значение для пациентов.
Вот рак простаты, например, и шкала Глисона, используемая при его
описании. В шестидесятые годы, когда Дональд Глисон вместе с
сотрудниками Minneapolis Veterans Affairs Hospital (Минеапольский
госпиталь бывших военнослужащих) создавали ее основы (и, наконец,
представили это в журнале Cancer Chemotherapy Reports в 1966 году),
шкала выглядела не так, как сегодня. Да, общие принципы были
такими, как сейчас, – с наиболее напоминающими здоровую
железистую ткань, маленькими, хорошо сформированными раковыми
железами на одном конце шкалы и полной дезорганизацией и хаосом
со свободно разбросанными одиночными раковыми клетками или,
наоборот, сплошными полями таких клеток – на другом, однако
границы между отдельными ступенями изменились, меняя наши
ежедневные диагнозы и судьбу больных. Не каждый рак
предстательной железы требует хирургического вмешательства, и
grading (оценка), то есть оценка степени гистологической
злокачественности, играет очень важную роль в диагностике. Диагноз
без такой оценки неполный.

Слизистая аденокарцинома легкого под большим увеличением – слизь заполняет светло-

розовые вакуоли в клетках, а также клубится вокруг в виде розовых облаков.
 Но и самой степени не всегда достаточно. Косметические, на
первый взгляд, различия могут существенно повлиять на прогноз.
Например, подтип слизистой аденокарциномы толстой кишки будет
иметь несколько худший прогноз, чем «неслизистые» типы, что
является важной информацией как для онколога, так и для пациента.
Определенные особенности гистологической структуры одного и того
же колоректального рака, такие как наличие слизи или характеристики
сопутствующей изменению воспалительной инфильтрации, могут
помочь предсказать ее специфические генетические особенности,
потенциально влияющие на последующий выбор терапии.
Постулированная с 2011 года и имеющая обязательную силу (и
включенная в учебники ВОЗ) с 2015 года классификация
аденокарциномы легкого разделяет ее конкретные подтипы, которые не
только различаются по структуре, но и, бесспорно, влияют на
последующее клиническое течение, например микропапиллярный тип
определяет более высокую вероятность рецидива после удаления
опухоли (и, следовательно, требует большего диапазона
хирургического вмешательства), солидный тип имеет более высокий
риск метастазирования и более слабый ответ на химиотерапию и
биологическое лечение, а слизеобразующий тип будет более вероятно
развиваться со множеством очагов. Вроде бы тонкости, но без них
диагноз будет неполным.
То же самое будет и с другой неотъемлемой частью наших
диагнозов, со степенью клинических проявлений, т. е. стадиями. В
конце концов колоректальный рак, ограниченный слизистой
оболочкой, – совершенно другое заболеванием, чем тот же вроде бы
тип рака, проникающий в энтеральную жировую ткань или уже
распространяющийся в близлежащие лимфатические узлы. Это не
может быть оценено на небольших срезах, взятых во время
колоноскопии, но резекция кишечника, пораженного раком, требует не
только постановки диагноза, но и дополнительной информации о том,
как далеко успел распространиться диагностированный рак. В
зависимости от этих знаний лечение может закончиться
хирургическим вмешательством и потребовать дополнительных
процедур, таких как, например, химиотерапия. А для быстрого и
легкого доступа к информации необходимо помещать ее в простые для
понимания схемы, и, чтобы не приходилось каждый раз прочитывать
целые эссе в поисках описания ключевых фрагментов, они включались
в оценочные шкалы и классификации, кроме градации. Существовала
шкала Глисона для рака простаты или шкала Фурмана (рак почки), и
здесь мы чаще всего используем классификацию TNM, первоначально
разработанную французским хирургом Пьером Денуа в 1940-х годах.
Таинственная аббревиатура – не что иное, как первые буквы
английских названий ключевых терминов для шкалы элементов:
tumour – опухоль (ее размер), node – отсутствие или наличие в
лимфатических узлах метастазов, metastasis – отсутствие или наличие
отдаленных метастазов. Различные TNM для различных видов рака
разных органов, собранные в десятках протоколов, регулярно
обновляются и свободно доступны на веб-сайте College of American
Pathologists (CAP). Даже патологи не помнят детали отдельных версий.
Мы знаем те, которые мы используем чаще всего. Толстая кишка,
шейка и полость матки, простата, мочевой пузырь, меланома. В других
протоколах – другие. Поэтому я сразу скажу вам, что Т2 при
диагностике рака мочевого пузыря означает, что рак уже начал
проникать в мышечный слой органа и что важное при этой стадии
развития опухоли амбулаторного лечения, применяемого для менее
развитых опухолей, уже недостаточно, при оценке же такой стадии
рака легких и его последствий мне потребуется просмотр
соответствующих протоколов.
Казалось бы, все эти детали бесполезны для человека, который не
практикует в медицине и вступает с ней в контакт не иначе как
пациент, но кроме банальной констатации того факта, что всегда
приятно знать больше и хорошо понимать, о чем идет речь, так же и по
результатам исследований, которые порой нас беспокоят, неплохо бы
уметь задать несколько дополнительных вопросов. Очень обыденных и
вполне, по моему скромному мнению, практичных. Поскольку
опухоли могут возникать где угодно, и мы можем различить сотни
отличающихся видов рака (нет, я не преувеличиваю – на RARECARE
(список редких видов рака в Европе), разработанном несколько лет
назад в рамках проекта Surveillance of rare cancers in Europe (Надзор за
редкими видами рака в Европе), основанном на данных о населении
Европейского союза, в списке только редкие виды рака,
заболеваемость которыми составляет мене 6 на 100 тысяч населения, и
всего их обнаружено сто восемьдесят шесть), все сообщения об
универсальных «лекарствах от рака» следует рассматривать с
наибольшим подозрением, потому что как это? В самом деле?
Универсальное лечение более двухсот различных заболеваний
различной биологии и течения? Мы не можем ожидать чудесной
панацеи и не стоит особо на нее надеяться. У нас нет философского
камня, безоары[28] не нейтрализуют все яды, и никакое конкретное
лекарство не излечит каждую из отличающихся онкологических
болезней. Не стоит также полностью доверять людям и источникам,
которые говорят о раке как об одном заболевании и видят рак в каждой
опухоли. Почему? Если только это не просто попытки несколько
упрощенных объяснений с целью поразить простых обывателей, не
имеет значения, насколько плохо вы разбираетесь в медицине, – вы
уже знаете о раке больше в настоящий момент. Уже само знание о том,
что опухоль опухоли и рак раку рознь, может дать надежду всем тем,
кому говорят, что «рак – это приговор». Рак – это огромная группа
болезней, которые бывают, ну…разными. Лимфома Беркитта
чрезвычайно агрессивна, ей приписывается самое короткое время
удвоения опухоли среди всех видов рака (около 24 часов), хронический
В-клеточный лимфоцитарный лейкоз – хроническое заболевание,
развивающееся в течение многих лет, которое в то же время часто не
требует лечения в течение многих лет. Между тем оба заболевания
вызываются одним и тем же типом клеток – В-лимфоцитами, вид
лимфоцитов, которые, в свою очередь, являются одной из
разновидностей лейкоцитов; между ними мы найдем целый спектр
самых разнообразных лимфом и лейкозов с разными уровнями
агрессивности, требующих различного терапевтического подхода.
Слово «рак» может повлечь за собой диагноз «базалиом»,
базальноклеточный рак кожи, который, если он не проникает в сосуды
и нервы (и обычно не проникает), если он полностью вырезан, де-
факто побежден и почти никогда не метастазирует, однако он также
может сообщать о мелкоклеточном раке легкого, при котором прогноз
плохой, даже если он обнаружен относительно рано. В конечном счете
результаты нашего лечения будут зависеть от суммы факторов: от
очень тщательно продуманного диагноза, стадии заболевания и выбора
терапевтического пути с учетом как этих, уже упомянутых проблем,
так и нашего общего состояния здоровья и предпочтений.
Современная медицина отходит от патерналистской модели в пользу
партнерской (или, по крайней мере, должна), но для эффективной
работы такой системы информация не может быть доступна только
одной стороне отношений. Принимать решения легче, если мы не
окажемся внезапно перед стеной тайных знаний, которые невозможно
усвоить за четверть часа, а уже имеем какую-то базу.
 Мидии, акулы и динозавры
Новообразования вызывают много эмоций и вокруг них возникает
множество мифов. Казалось бы, что новейшие научные публикации
должны легко с ними расправиться, но мифы могут быть гораздо более
жизнеспособными, чем любые факты. Из обсуждений с фанатами и
поклонниками различных теорий так называемой альтернативной
медицины мы все еще узнаем, что раковые заболевания, особенно
злокачественные, представляют собой современное заболевание, дитя
цивилизации, что наши предки не умирали от рака, что животные,
кроме домашних, на которых современность оставила необратимый
след, не болеют раком, и онкология не существовала бы без «всей этой
химии в современной пище и косметике». И что, это слегка идет
вразрез с фактами? Ха, а кого волнуют факты, когда есть красочная
сказка, полная простых ответов и таких же простых решений?
Сказать, что рак так же стар, как человечество, значит ничего не
сказать. Это предложение – клише, с которого, кажется, так приятно
начать, но, во-первых, это ужасное клише попахивает китчем, во-
вторых, это скандальное преуменьшение, потому что рак намного
старше человечества, как во времени, так и в эволюции. На самом деле
нам известно, что не только установлены случаи заболевания раком в
то время, когда человека еще и в помине не было, но и то, что
онкологические заболевания поражают организмы, устроенные
гораздо проще, чем человеческий. Кроме того, он нападает на
организмы, которым популярные истории приписывают определенный
иммунитет против рака. Вот например, такой зверек – голый землекоп,
Heterocephalus glaber, маленький, лысый, роющий свои туннели в
пустынях Восточной Африки уродец из семейства землекоповых. До
недавнего времени они славились титулом животных, у которых нет
злокачественных опухолей. Представьте себе – зверек, для которого
рак не существует. Это почти как Мальчик, Который Выжил, в книге
миссис Роулинг.
Только это с самого начала было слишком прекрасно, чтобы быть
правдой.
Лысый землекоп спокойно ест, не подозревая о том, что на нем сосредоточено внимание
всего мира.

Они потеряли свой экстраординарный статус совсем недавно,

потому что в 2016 году в журнале Veterinary Pathology был
опубликован отчет, описывающий двух крайне неудачных землекопов,
которым удалось оспорить существующие представления о целом
виде. Микроскопический диагноз в их случае не оставил места для
сомнений – аденокарцинома и нейроэндокринный рак. Один из
несчастных пациентов был даже спасен. Подобных случаев в истории
наших наблюдений за Heterocephalus glaber не было. И помните: это
при том, что они наблюдались очень интенсивно. Были изучены не
только источники их постулированного опухолевого иммунитета – до
2016 года удалось диагностировать только отдельные случаи, которые
могли бы соответствовать доброкачественным пролиферативным
поражениям или, возможно, ранним опухолевым поражениям (трудно
четко определить рак у животного, для которого из-за отсутствия
опухолей у нас нет четких диагностических критериев, однако
опухоли, описанные в Veterinary Pathology, достаточно очевидны).
Наших уродцев также изучали с учетом их удивительной
долговечности (живущие более тридцати лет, лысые землекопы
являются самыми долгоживущими грызунами сегодня), с
удивительными свойствами кожи (нервные волокна типа С в коже
землекопов не продуцируют вещество Р-нейротрансмиттер,
участвующий, среди прочего, в передаче болевых сигналов), с
отличной устойчивостью к гипоксии и с парой других интересных
особенностей. Тем не менее именно устойчивость к раку, казалось,
особенно возбудила ежедневную прессу. Интересно, что развенчание
легенды привлекло к себе гораздо меньше заинтересованности СМИ –
мир не любит умирающие мифы. Особенно когда неудача так быстро
усиливается и закрепляется. Последующие годы привели к выявлению
новых случаев заболевания лысых землекопов, один из них страдал от
рака печени с метастазами в легких, а у совсем малюток были
обнаружены злокачественные опухоли, которые вообще не были раком
(например, в случае нефробластомы – nephroblastoma – у людей
известной как опухоль Вильмса), расширяющих, таким образом,
спектр онкологии землекопов. Эти зверьки проиграли битву с
онкологией (хотя опухоли у них все еще редки), и, возможно, так даже
лучше для них, потому что было бы нехорошо, если бы они стали
жертвами шарлатанов, пытающихся использовать в своих интересах
легенду и наивность больных, как это до сих происходит, например, с
акулами. Хотя славе акул как источника чудесных лекарств от рака, к
сожалению, факты вообще не повредили.
Это уже опухоль, но пока еще доброкачественная – аденома толстой кишки.

Это похоже на факты о других видах, которых привыкли считать

онкологическими сенсациями. И акулы, и киты становятся жертвами
рака, несмотря на сенсационные истории (а также истории, которые в
основном используются для продажи «чудодейственных» препаратов
из хряща акулы), мы знаем это, впрочем, уже в течение длительного
времени. Впервые о раке у хрящевых рыб (к ним относятся акулы и
скаты) написано более ста пятидесяти лет назад – в 1858 году была
описана тридцатисантиметровая опухоль фиброзной ткани, которая
выросла на хвосте у морской лисицы, которую также называют
шиповатым скатом (Raja clavata). Спустя полвека, в 1908 году, у одной
синей акулы (Prionace glauca) был диагностирован рак печени,
первоначально описанный как аденома (доброкачественное
поражение), но со временем по микроскопическим особенностям
инфильтрации ученые признали, что поражение заслуживает
называться гепатоцеллюлярной карциномой, а не просто аденомой.
Следующие годы принесли очередные примеры: рак щитовидной
железы, почек или желчи, доброкачественные и злокачественные
опухоли кожи, включая шестисантиметровую меланому у
двадцатисемилетней самки усатой акулы-няньки (Ginglymostoma
cirratum), и печени, саркомы и, наконец, лимфомы у одной несчастной
серо-голубой акулы (Carcharhinus plumbeus); были даже такие
онкологические курьезы, как мезотелиома яичка или папилломы
сосудистой оболочки. Вот так, полный спектр возможностей. Рак
хряща, в частности, кажется несколько ехидно утирает нос всем
заявлениям о лечащем онкологию хряще акулы.
Откуда пришла идея устойчивых к раку крокодилов, я понятия не
имею, хотя она также воспроизводится довольно серьезными
журналами и сайтами. Конечно, она хорошо сочетается с сообщениями
о содержащихся в крокодиловой крови или желчи веществах с
определенным противоопухолевым потенциалом, однако независимо
от проведенных лабораторных исследований миф остается лишь
мифом. Очередная легенда. Крокодилы также болеют, и их опухоли
могут вести себя не лучше, чем человеческие. Они проникают в
окружающие ткани, метастазируют и убивают. Хотя сообщения об
онкологически больных крокодилах редко попадают в популярные
СМИ, тут нужно взглянуть на профессиональную прессу. Так,
например, в 2016 году Australian Veterinary Journal описывал историю
гребнистого крокодила (Crocodylus porosus), крупнейшей современной
рептилии, павшей жертвой плоскоклеточного рака кожи. Во время
обнаружения опухоль не только широко проникла в ткани задней лапы
хищника, но ее клетки уже проникли и в лимфатические сосуды и
мигрировали в печень, создавая метастатический очаг. Этого мало?
Это исключение? Какое там. Гавиаловый крокодил (Tomistoma
schlegelii), год 2017. Публикация в Journal of Comparative Pathology
(«Журнал сравнительной патологии»). Тридцать восемь лет, самец.
Посмертное обследование показало медицинской бригаде, что
брюшная полость набита мелкими соединенными беловатыми
опухолями на поверхности печени, селезенки, почек, кишечника.
Впрочем, не только маленькими – одна из опухолей правой почки была
более пяти сантиметров в диаметре, другая опухоль, прижатая к
поверхности тонкой кишки, – десять. Но нет, никто из них не был
источником всего этого беспорядка. Это просто распространившиеся
метастазы, как и опухоль размером 10 см на поверхности тонкой
кишки. Виновником оказался рак печени, а точнее, специфический,
также встречающийся у людей его вид – фиброламеллярная карцинома
(англ. fibrolamellar hepatocellular carcinoma). Особенный, потому что, с
одной стороны, нет никаких ассоциаций с циррозом, например при
самой распространенной форме рака печени, с другой – нетипичный
также из-за своей микроскопической структуры: с гнездами и
решетками зрелых клеток, разделенных фиброзными, богатыми
коллагеном бляшками. У людей этот тип рака имеет немного лучший
прогноз, но он не помог несчастному крокодилу.
Кроме того, акулы и крокодилы – довольно экзотические животные
для большинства людей в нашей части света. Роющие туннели в
пустыне лысые землекопы по своей социальной структуре похожи на
муравьев или термитов, но как мы можем ссылаться на утверждения,
что у овец нет рака? Ради порядка и для того, чтобы развеять
сомнения, – да, овцы страдают от рака, более того – в дополнение к
стандартному набору заболеваний, также известных в наших
онкологических отделениях (например, кишечные аденокарциномы,
хотя в их случае чаще рак тонкой кишки, чем толстой) случается у них
уникальная, с инфекционной этиологией, аденокарцинома легкого,
связанная с вирусом JSRV (англ. jaagsiekte sheep retrovirus —
ретровирус овец Jaagsiekte). Трудно, честно говоря, найти животное,
которое вообще не болеет.
От рака должна была бы защищать эутелия, наблюдаемая у
некоторых (в основном очень маленьких) организмов специфическая
видовая стабильность числа клеток организма. Это касается некоторых
нематод. Например, знаменитый Caenorhabditis elegans, вероятно,
самый выдающийся червь в мире науки – его тело состоит из
девятисот пятидесяти девяти (или тысячи тридцати одной, в
зависимости от пола) клеток, и он не будет иметь больше. Его клетки
просто не делятся. То же самое можно сказать и о коловратках,
дициемидах (крошечных морских беспозвоночных, паразитирующих в
почках кальмаров и осьминогов) или знаменитых тихоходках,
«маленьких водяных медведях», которые даже справляются с
космическим пространством, – они также считаются эутелическими
животными (в зависимости от вида они насчитывают до сорока тысяч
клеток). А поскольку рак является результатом неконтролируемого
деления клеток, такое животное на самом деле им не заболеет, хотя в
то же время и не будет регенерировать клетки в случае их
повреждения. Возможно, эутеличность тихоходок можно считать
преувеличенной – она подвергается сомнению в некоторых
исследованиях – в ряде их органов наблюдались делящиеся клетки,
поэтому, возможно, однажды произойдет и злокачественная
трансформация. Кроме того, эутелия – редкое явление. Не у всех
нематод она обнаружена, и уже у некоторых из них, включая тех,
которые паразитируют у людей (например, Onchocerca volvulus,
вызывающий онхоцеркоз, называемый речной слепотой), раковые
заболевания наблюдались. Да, наши паразиты также не застрахованы
от онкологических заболеваний. Более того, рак некоторых из них
может ужасно повлиять на здоровье несчастных жертв этих паразитов.
Динозавр Telmatosaurus transsylvanicus с опухолью нижней челюсти, реконструкция.

Громкая история пациента, который умер от метастазов рака, была

опубликована в 2015 году в престижном New England Journal of
Medicine. Ничего необычного на первый взгляд, верно? Ведь
онкологические заболевания постоянно забирают не только наших
близких, но и целый ряд незнакомых. За исключением того, что рак,
поразивший сорокаоднолетнего колумбийца, не был обычным раком.
Это вообще не был человеческий рак. Как так? Ну, кроме множества
других проблем со здоровьем (значительно ухудшающих его
иммунитет), у пациента также был паразит. Безбилетный пассажир.
Карликовый цепень (Hymenolepis nana) жил в его тонкой кишке. И это
не было бы серьезной проблемой вообще, потому что это не виновник
серьезных и опасных болезней, если бы не одна мелочь. Рак,
мучавший мужчину, несмотря на многочисленные исследования, долго
не удавалось распознать. Пока кто-то не сделал тесты, необходимость
которых раньше никто не осознавал. Молекулярные исследования
показали, что микроскопическая картина опухоли, растущей в легких
мужчины, не могла быть у человека. Пациент был атакован раком,
поразившим его ленточного червя. Ранее уже было известно, что рак
довольно часто ассоциируется с различными инфекционными
факторами (также, впрочем, и червями) и что существуют некоторые
очень редкие типы рака, в буквальном смысле заразные (хотя до сих
пор они регистрировались только у немногих и не принадлежащих
человеку видов), было, наконец, известно, что беспозвоночные могут
сами заболеть раком, а в некоторых редких случаях также заразить
друг друга (определенный тип рака крови, обнаруженный у съедобных
моллюсков, мидий, может распространяться между индивидуумами).
До сих пор передача опухолей между людьми происходила только в
крайне необычных ситуациях, например при пересадке органов, зато
такая межвидовая передача стала настоящей сенсацией, несомненно,
связанной с основными недугами человека. Его собственная иммунная
система должна была спасти его от подобного вторжения, но ранее он
был в значительной степени ослаблен, иначе он, вероятно, с самого
начала устранил бы такого биологически чужеродного нарушителя.
Эх, даже гидра может заболеть раком (вполне естественным путем,
без научного вмешательства, замечу я, предвосхищая вашу
обеспокоенность судьбой бедных животных, преследуемых людьми).
И хотя гидр еще можно обвинить в том, что они находятся под
зловещим влиянием современной цивилизации, такие обвинения
труднее предъявить динозаврам, а ведь им случалось заболеть. Это
правда, что ископаемый материал несколько ограничивает наши
возможности изучения измененных тканей, но он позволял выделить
различные типы пролиферативных изменений в останках рептилий: от
доброкачественных остеом, амелобластом (не все, наверное, слышали
о раке зубообразующих тканей, правда?) и гемангиом до
злокачественных поражений, в том числе даже метастатических (до
костей – как я уже говорила, природа материала, оставшегося от этих
довольно далеких времен, обрекает нас на весьма ограниченные
возможности). Обо всем этом стоит помнить, когда вы в следующий
раз столкнетесь с человеком, который начнет потчевать вас рассказами
о том, как когда-то не было рака или что только домашние или
сельскохозяйственные животные страдают онкологическими
заболеваниями. Однако разведение стад пятиметровых тельматозавров
(Telmatosaurus transsylvanicus был счастливым обладателем первой
амелобластомы, записанной в палеонтологическом материале) может
показаться привлекательным зрелищем.
 Долгий путь, или До узелка еще далеко
История злокачественной опухоли редко бывает яркой и быстрой.
Это скорее Корона Королей[29], чем Игра престолов. Вроде что-то
происходит, вроде есть сюжетные повороты, но все происходит
медленно, даже самые незначительные изменения занимают годы,
сюжет плохо разворачивается, а ведь чтобы стать увлекательным, он
должен был бы быть обобщен и как-то разумно собран, отображая
наиболее интересные фрагменты в правильно подобранных
декорациях. Конечно, есть исключения: воспалительный рак молочной
железы может развиться в течение нескольких месяцев или даже
недель, есть также настоящие рекордсмены, такие как лимфома
Беркитта, со временем удвоения опухоли 24 часа, но стандартом
являются годы, а не месяцы. Во всяком случае, это лежит в основе
идеи скрининга. Поскольку рак развивается в течение длительного
времени, время от времени осматривая пациента, мы получаем шанс
поймать агрессора на месте преступления, схватить его за руку, прежде
чем он сможет нанести большой урон. Конечно, это не всегда
успешно: в конце концов, такой преступник, чтобы его удалось
выявить скринингом, должен, с одной стороны, быть опухолью,
относительно легкодоступной для бюджетного исследования (а,
например, поджелудочную железу трудно изучить просто и дешево) и,
вероятно, не такой уж и редкой, потому что иначе нам придется
охватывать большую группу заболеваний, а это затрудняет достижение
ощутимых результатов, а с другой стороны, он, этот преступник,
должен быть известен нам с точки зрения пути своего развития. В
дополнение к раку шейки матки классический пример рака,
подходящего для такого мониторинга, – колоректальная
аденокарцинома. С ним тем более удобно работать, что он не требует
таких частых исследований. Колоноскопию большинство из нас не
должны проходить, как цитологическое исследование, каждые три
года, что, впрочем, хорошо, потому что это достаточно инвазивное
обследование.
Рак толстой кишки: да, это эта разрастающаяся вдоль кишечника цветная капуста.

При этом преимущество колоноскопии заключается в возможности

уловить изменения, которые могут рано или поздно перейти в
злокачественные, прежде чем станут представлять прямую угрозу.
Желательно, именно перед трансформацией в рак. Большинство (если
не все) колоректальные аденокарциномы, то есть наиболее
распространенные злокачественные новообразования в этой области,
возникают из-за множества аденом, то есть доброкачественных
опухолей, которые развиваются из железистого эпителия кишечника.
Чаще всего такие аденомы развивались в кишечнике годами. Вот
почему советуют (при отсутствии особых противопоказаний)
проходить скрининговую колоноскопию после 50 лет, чтобы такие
аденомы найти и вырезать. Почему после 50? Литература говорит, что
после пятидесяти лет 12 % людей сталкиваются с колоректальными
аденомами. А с возрастом заболеваемость ими будет только
увеличиваться. Нас интересуют аденомы, но поскольку аденомы не
подписаны, обычно все полипы, обнаруженные на пути, вырезаются.
Остановимся здесь на мгновение, потому что слово «полип» может
вызвать некоторую путаницу. Сам по себе это еще не диагноз. «Полип»
означает такой выступающий над поверхностью «прыщик», а именно
нарост неопределенного характера; важно то, чем этот «прыщик»
в конечном итоге окажется при гистопатологическом исследовании. А
он может обернуться совершенно разными вещами, потому что не
каждый полип раковый. Мы можем иметь дело с воспалительным
поражением или небольшой ошибкой в развитии. Часто (фактически
чаще всего) среди незлокачественных полипов, вырезанных при
случае, находятся безвредные, и лишь в исключительных случаях
подверженные превращению во что-то более опасное,
гиперпластические полипы. Реже обнаруживаются такие чудеса, как
эктопические полипы, вне их обычного расположения, например на
участках поджелудочной железы или в очагах эндометриоза. Даже
опухолевые изменения не обязательно будут опасными и не
обязательно приведут к развитию рака или другой злокачественной
опухоли – в конце концов, в кишечнике также могут развиваться
липомы или миомы, но их злокачественный потенциал низок. Однако в
контексте событий, ведущих к колоректальному раку, нас интересуют
аденомы. Чем дольше они развиваются и чем больше они растут, тем
выше риск того, что где-то среди канальцев и ворсин аденомы внутри
может вырасти что-то еще более серьезное: вероятность того, что в
аденоме более 2 см обнаружится очаг аденокарциномы, доходит даже
до 10–20 %, однако в опухолях меньшего размера такой риск не
превышает 1 %. Вот почему мы вырезаем полипы. Чем скорее, тем
лучше.
Определяющей особенностью аденом является дисплазия. Однако
начнем с самого начала, то есть с небольших мутаций, происходящих в
клетках железистого эпителия, выстилающих слизистую оболочку
кишечника. Конечно, различные мелкие ошибки постоянно
появляются во многих клетках нашего организма. Некоторые из них
оказываются несущественными, некоторые исправляются – в конечном
итоге клетки имеют целый набор белков, участвующих в устранении
разного вида повреждений, но какие-то ошибки в клетках убивают
своих владельцев. Некоторые, однако, сохраняются, остаются
незамеченными для механизмов репарации и передаются дочерним
клеткам. Особенно в живом кишечном эпителии, в котором активность
деления кипит, и на дне крипт (кишечные железы, покрывающие
слизистую оболочку сетью лунок), откуда новые эпителиальные
клетки постоянно мигрируют вверх, к поверхности. Особенно такая
ситуация может возникнуть здесь из-за обилия делящихся клеток. Чем
активнее движение, тем больше вероятность того, что в итоге что-то
пойдет не так. Ткани, которые редко и неохотно делятся, обычно реже
оказываются жертвой новообразований. Конечно, не совсем – бывают
и нейрональные опухоли, и опухоли сердечных мышц, но не так часто.
В кишечнике самыми ранними предшественниками
аденокарциномы являются ACF (aberrant crypt foci), или очаги
аномальных крипт. Впервые описанные в конце восьмидесятых годов
у мышей, ACF у людей обнаружились несколько лет спустя, а с начала
2000-х годов они были включены в микроскопическую классификацию
желудочно-кишечных опухолей ВОЗ. Небольшие, хотя и увеличенные,
области из нескольких единиц (и, вероятно, выходящих из одной
измененной крипты), десятков или даже более ста желез, слегка
увеличенных, слегка утолщенных, с немного измененной структурой
эпителия. В специальной литературе даже успели уже выделить
морфологически и генетически различные подтипы среди них,
включая наиболее интересные для нас на данный момент
диспластические ACF, иногда называемые микроаденомами. Пусть
еще крошечные и легко ускользающие от наблюдения островки
аномального эпителия уже демонстрируют ряд мутаций, типичных для
колоректальной аденокарциномы. Вот, например, такой ген APC –
назван в честь наследственного заболевания, определяемого
мутациями в нем – аденоматозным полипозом толстой кишки, от
английского adenomatous polyposis coli. При этом, к счастью, редко
встречающемся заболевании (несколько случаев на сто тысяч человек)
в кишечнике больных развиваются сотни аденом, что со временем
неизбежно приводит к раку органа. Повреждение APC происходит не
только при полипозе, которое дало ему имя, но, как правило, в начале
процессов канцерогенеза кишечника, скорее всего, в качестве одного
из его первых этапов, что неудивительно – его белковые соединения
играют важную роль в контроле пролиферации клеток, не только,
впрочем, в толстой кишке. Последующие мутации медленно приводят
к превращению робкого, плохо видимого невооруженным глазом
островка ACF в аденому. Эпителиальные клетки кишечника все
больше отдаляются от своего исходного изображения. Их клеточные
ядра удлиняются и растут, и вместо того, чтобы лежать как положено,
они начинают бунтовать против своего предписанного положения (в
патоморфологии мы говорим о потере ядерной поляризации).
Клеточная структурная анархия – как внутренняя, так и внешняя –
внутри образующейся опухоли усиливается. Эта анархия будет
постоянной чертой большинства процессов формирования опухоли –
ведь по определению опухолевая ткань каким-то образом выходит из-
под контроля, срывается с поводка и начинает жить собственной
жизнью, это явление не ограничивается ни толстой кишкой, ни
желудочно-кишечным трактом. Следовательно, накапливаются
дальнейшие генетические ошибки, накапливаются эпигенетические
модификации, которые активируют или подавляют целые части
генома, сами хромосомы подвергаются мелким повреждениям – их
«плечи» ломаются, фрагменты слипаются, создаются избыточные
копии или теряются целые экземпляры – это так называемая
хромосомная нестабильность.
Некоторые изменения считаются настолько важными, что
принимаются как пороговые значения между последовательными
стадиями возникающего рака, поэтому в учебниках традиционно
делится процесс канцерогенеза на ACF, аденому с низкой степенью
дисплазии, соответственно хуже выглядящую и обладающую худшим
прогнозом, уже близким к однозначному раку, – аденомы с высокой
степенью дисплазии и, наконец, – ключевой переход –
инфильтративная аденокарцинома. А среди поврежденных генов
учебники упоминают раннюю активацию KRAS или более поздние
мутации TP53, иногда добавляя по пути десятки букв с последующими
генами и белками – в конце мы говорим по крайней мере о нескольких
десятках более крупных мутаций. Иногда они добавляют несколько
слов о менее общепринятых путях развития рака, потому что, помимо
самых распространенных, могут появиться другие побочные эффекты,
возникающие из-за редких типов аденом, если вы хотите, чтобы было
посложнее, углубляясь в детали, вы должны упомянуть, что рядом с
наиболее распространенными (около 85 %) «обычными» тубулярными
и ворсинчатыми аденомами также встречаются зубчатые аденомы с
совершенно другим набором нарушений и мутаций, приводящих к
подтипам рака с несколько иной биологией. Однако это детали, а
важен процесс. Рак не появляется в одночасье. Не так, как в старой
шутке: «Доктор, еще вчера этого не было». Конечно, в то же время рак
не будет следовать нашему графику и строго нашим расписанию и
планам, но у нас достаточно данных, чтобы можно было сделать вывод
о средних темпах его развития. Обычно считается, что аденома с
низкой дисплазией обгоняет своего злокачественного преемника
примерно на пятнадцать лет. Не все, конечно, становятся
злокачественными. У сантиметровой аденомы есть приблизительно
дюжина или около того процента вероятности подобного продвижения
в течение десятилетия. Какая из аденом этим закончит мы, к
сожалению, не знаем. Мы вырезаем их все на всякий случай.

Самые ранние предшественники аденокарцином – очаги аномальных

крипт. Сперва их описали у мышей, а потом нашли у людей.

В тот момент, когда злокачественная трансформация уже

завершится, не остается много времени для раздумий. Хорошо, иногда
это все еще обсуждается, в какой момент можно определенно и без
сомнения использовать слово «рак», чтобы не пугать больного
слишком опрометчивым диагнозом, а также чтобы не подложить под
себя мину, грозящую взорваться судебным разбирательством, в конце
концов, от нескольких слов, которые мы напишем в медкарте, зависит
многое. Очень осторожно употребляемое понятие рака внутри
слизистой оболочки, рак in situ, который еще не перешел границы
слизистой оболочки, считается опасно близким к понятию высокой
степени дисплазии, но это справедливо. Аденома с высокой степенью
дисплазии – это бомба, которая тикает, особенно когда не было
возможности изучить ее в полном объеме. Эти измененные фрагменты,
остающиеся в кишечнике, могут не только стать источником рака, они
могут уже содержать в себе такие ранние раковые клетки; нередко
кусочек кишечника, вырезанный для обследования при
предварительном диагнозе («Тубулярная аденома с высокой степенью
дисплазии. Резекция опухоли под вопросом. Края резекции
коагулированы») оказывался аденомой только сверху, а внизу, помимо
слизистой оболочки, уже содержал раковые ткани. Потому что, когда
мы имеем дело с раком, время его непроникновения в отдельные слои
кишечника не будет длиться долго. Ведь одна из основных
особенностей злокачественных опухолей – способность к
инфильтрации. Клетки неутомимо продвигаются вперед и вглубь,
пересекая любые барьеры. Мышечный слой слизистой? Нет проблем.
Граница подслизистого слоя? Смело вперед. Мышечный слой,
сплошная трубка, сплетенная из гладких мышечных полос? Мы
прорвемся. И через мгновение вместо инфильтрации в кишечную
стенку мы имеем дело с раком, проникающим глубоко в жировую
ткань кишечника. И возможно, с метастазами. Конечно, чем меньше
времени опухоль растет, воспаляется и проникает, тем больше шансов,
что ей еще не удалось попасть на путь, который позволил бы ей
добраться до жизненно важного органа, ведущего к легким, печени
или мозгу, но трудно что-либо гарантировать. Подобно тому, как
раковые клетки проходят через клетки соединительной или жировой
ткани, последовательно прогрызая слои стенок органа, в котором они
родились, они также могут протискиваться внутрь кровеносного или
лимфатического сосуда или использовать удобные естественные
межорганные пути, ползая по нервным ветвям. Сначала они обычно
поражают лимфатические узлы, в которые по лимфатическим сосудам
течет лимфа из пораженного органа, затем они продолжают плыть,
оставляя после себя группы клеток, которые мы найдем, прорываясь
через очередные, похороненные в жировой ткани, отправленной
вместе с кишечником на исследование, узлы. Следующий занятый узел
отмечен, символизируя очередную стадию прогрессирования
диагностируемой болезни. Когда-то считалось, что в самой слизистой
оболочке практически нет лимфатических сосудов, поэтому рак
слизистой должен быть относительно безопасным с точки зрения
возможного распространения, так как у него нет доступа к главному
метастатическому каналу. Теперь мы знаем, что мелкие лимфатические
сосуды также присутствуют в слизистой оболочке, и раковые
заболевания, ограниченные слизистой оболочкой кишечника, не очень
часто, но все же способны занимать лимфатические узлы.
В этом отношении плоскоклеточные карциномы легче поймать –
прежде чем перейти пороговое значение рака in situ, в их случае
внутриэпителиального рака, не являющегося слизистым, на самом
деле не метастазируют, отделяясь от всех путей распространения
плотной, богатой коллагеном базальной мембраной.
Не в каждом злокачественном новообразовании мы можем детально
проследить превращения, ведущие к злокачественности, обычно, по
крайней мере, в эпителиальных новообразованиях (с саркомами хуже)
мы примерно знаем, как протекает канцерогенез. В случае многих
органов это основа для регулярного мониторинга людей,
подверженных развитию опасного заболевания, потому что, хотя у нас
ограничены возможности первичной профилактики, мы можем, к
счастью, повлиять на шансы успешного лечения благодаря раннему
выявлению и своевременным медицинским вмешательствам. В
пищеводе пациентов, у которых произошли изменения, то есть
образовался пищевод Барретта, предрасполагающий к развитию
аденокарциномы, обычно проходят годы, прежде чем в измененном
эпителии проявится дисплазия низкой степени, со временем –
дисплазия высокой степени, которая вызывает значительную тревогу,
потому что может привести к аденокарциноме, и, следовательно,
отсюда необходимы повторные эндоскопические и
гистопатологические исследования, направленные на мониторинг
происходящих изменений. Мы внимательно смотрим на желудки
пациентов с очагами кишечной метаплазии, с тревогой ищем
дисплазию. Гиперплазия в слизистой оболочке, то есть в эндометрии,
привлекает внимание гинекологов и патологов и находится под
пристальным наблюдением, чтобы не пропустить момент, когда она
достигнет уровня EIN (endometrial intraepithelial neoplasia) –
эндометриальной интраэпителиальной неоплазии, наконец,
аденокарцинома эндометрия, которая на основе таких изменений
развивается, встречается чаще, чем «известный» в настоящее время
рак шейки матки, широко «разрекламированный» в СМИ. А ранним
стадиям развития последнего, эндотелиальным поражениям,
развивающимся в вагинальной области и шейке матки, посвящены
целые учебники. В знании о ранних эндотелиальных изменениях,
которые вызывают серозный рак яичников, наиболее
распространенные злокачественные опухоли этого органа благодаря
последним научным исследованиям в последние годы произошла
настоящая революция, когда выяснилось, что некоторые из этих более
агрессивных форм опухолей яичников происходят из эпителия желез,
да, но совсем не на внешней поверхности органа. Что ж, местом
происхождения этих специфических раков являются фаллопиевы
трубы, или, точнее, бахромки фаллопиевых труб, расположенные в их
концевой части, прямо рядом с яичниками. Именно там, в слизистой
оболочке маточной трубы, обнаруживаются следы так называемой
серозной трубной интраэпителиальной карциномы, коротко STIC
(serous tubal intraepithelial carcinoma). И там мы постепенно также
учимся, что нужно искать в этих редких ситуациях, когда у нас есть
возможность исследовать фаллопиевы трубы без вреда для пациента, и
изменения, как и в кишечнике, будут заметны для правильно
обученных людей. Конечно, потеря, например, ресничек сразу
бросается в глаза – клетки фаллопиевого эпителия должны иметь
реснички. Кроме того, крупные, несимметричные, неравномерно
окрашенные клеточные ядра и скученные клетки толкаются настолько
сильно, что поверхность эпителия становится неровной, зубчатой.
И так при разных новообразованиях. У каждого из них свой путь
развития, но он проходит определенные этапы. Мы знаем о них в раке,
мы постепенно начинаем выделять их также при лимфомах и лейкозах,
где уже довольно давно мы говорим об изменениях, предшествующих
возникновению определенных гематологических раковых
образований. И мы выделяем среди ранних изменений
моноклональный В-клеточный лимфоцитоз (MBL, monoclonal B-cell
lymphocytosis), который развивается прежде, чем мы сможем
распознать хронический В-клеточный лейкоз, наиболее
распространенный лейкоз у взрослых, мы отмечаем фолликулярную
неоплазию in situ (ISFN, in situ follicular neoplasia), которая является
прямым предшественником фолликулярной лимфомы, неоплазию
мантийных клеток in situ (ISMCN, in situ mantle cell neoplasia),
связанную с небольшим, но риском прогрессирования до лимфомы
мантийных клеток и моноклональной гаммопатии неопределенного
значения (MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance),
которая может в конечном итоге перерасти в множественную миелому.
Таким образом, можно сделать вывод, что длинный путь,
упомянутый в заголовке, – это не только длинный путь самого
новообразования, того или иного, изменяющегося во время этого
трудного путешествия, когда обычные здоровые клетки превращаются
в больные раком, но это и наш путь к пониманию, к раскрытию так
часто скрытых от нас секретов этих заболеваний. И это не только
потому, что всегда полезно знать больше, но и потому, что чем больше
мы знаем, тем эффективнее мы можем бороться с раком.
 Рак трубочистов и прядильщиков, или
Персивалл Потт в стране эпидемиологии
Наверное, каждый хоть как-то представляет себе профессиональные
заболевания. Разные их виды, связанные с пылью, например.
Вибрационная болезнь. Учительские болезни гортани. Узелки певцов
(если кто-то не знает, noduli cantorum – это узловые хронические
воспалительные изменения голосовых связок (на самом деле
правильно говорить «складок»), развивающиеся у людей, которые
форсированно используют голос, поэтому среди болезней учителей их
также можно упомянуть). Литейная лихорадка (называемая
лихорадкой литейщиков или латунной лихорадкой). Наконец,
некоторые виды рака.
Итальянский трубочист-подмастерье со своим мастером, 19 век.

Ха, рак, вероятно, не то, что впервые приходит на ум, когда вы

думаете о профессиональных заболеваниях. Но вспомните, по крайней
мере, мезотелиому плевры, которая обычно связана с воздействием
асбеста. И ведь мезотелиома в конце концов отнюдь не исчерпывает
репертуар злокачественных новообразований, связанных с
выполнением работы, а также не исчерпывает потенциал самого
асбеста, асбест также способствует развитию рака легких и рака
гортани. Различные производства связаны с такими признанными
канцерогенами, как бензидин или 2-нафтиламин (рак мочевого
пузыря). Винилхлорид, в свою очередь, широко используется в
производстве пластмасс и считается одним из опаснейших
профессиональных канцерогенов, ответственных за развитие рака
печени. До недавнего времени было бы трудно возмущаться широко
распространенному курению в общественных местах (например, в
ресторанах или барах) – а под удар «рака легких» попадали официанты
и бармены. Во всяком случае, и наши патологически тесные контакты
с королем формалином не проходят без ущерба для здоровья, хотя риск
развития рака носоглотки или лейкоза в сочетании с этим веществом
увеличивается только при концентрациях формалина, превышающих
современные стандарты (вроде бы соблюдаемые), поэтому трудно
говорить о профессиональном раке.
Сегодня новообразование в списке профессиональных заболеваний
не часто встречается (хотя такое предположение иногда оказывается
слишком оптимистичным), а в медицинской литературе все еще
описываются случаи, удивительно похожие на сообщения
восемнадцатого или девятнадцатого веков, которые были своего рода
вехой в истории, ведь именно тогда был зафиксирован и описан
первый «профессиональный рак».
Акварель 19 в., представляющая рак трубочиста.

Персиваль Потт, английский хирург восемнадцатого века,

работавщий в больнице Святого Варфоломея в Лондоне, вошел в
историю медицины. По сей день туберкулез позвоночника называется
болезнью Потта, вы все еще можете столкнуться с переломами Потта
(серьезные переломы костей голени) и правилом Потта,
предписывающим иммобилизацию как сломанной кости, так и обоих
соседних суставов – все вместе они поживают довольно хорошо. Вот
настоящий король эпонимов (и удачливый представитель своего
времени, благоприятствовавшего медицинским открытиям). Среди
многих его работ особое место занимает текст Cancer Scroti,
посвященный, как следует из названия, раку мошонки.
Эпидемиология – это наука о причинах возникновения и
распространения различных изменений, касающихся здоровья и
болезней. Сначала это может ассоциироваться с инфекционными
заболеваниями, но это не совсем верно. Ведь вопросы о том, кто
заболевает и почему, всегда сопровождают все разделы медицины.
Именно эти вопросы Персиваль Потт задал о раке мошонки. Наверное,
все, кто имел возможность изучать медицину, слышали об этом, ведь
Потт в конце концов является постоянным героем наших учебников, в
то время как его наблюдения и выводы обычно представлены
несколько загадочно, из-за чего в студенческих головах отсутствует
определенность и остается много неясностей. Так что же говорит
основной польский учебник, объясняющий сложности
патоморфологии в медицинских университетах (знаменитая красная
книга, или «ПАТОЛОГИЯ как слово о болезни» Стахуры и Домагалы)?
Он говорит: «Описан […] у английских трубочистов Персиваллем
Поттом, рак вызван втиранием сажи». А «Патоморфология»
Гронёвского? Он упоминает «рак кожи мошонки у трубочистов,
который появился в результате втирания сажи в кожу мошонки во
время работы». Вызывает ли это описание некоторые сомнения
относительно того, что именно трубочисты делали с этой сажей и
почему? И что это за дымоходы, и что это за способ втирания сажи в
половые органы, непосредственно связанный с профессией? Неполная
информация иногда хуже, чем ничего.
Рак мошонки (чаще всего понимаемый как просто плоскоклеточный
рак кожи), как правило, кажется довольно редким заболеванием,
верно? Беглый взгляд на статистику подтверждает это впечатление.
Это крайне редкое заболевание. Однако в Лондоне Персивалла Потта
все это выглядело немного иначе. В то время рак мошонки появлялся
довольно часто – в очень специфических обстоятельствах – у людей из
определенной профессиональной группы. Вы уже знаете, что речь
идет о трубочистах. И что это как-то связано с профессиональным
риском. Однако эти сомнения не следует недооценивать, потому что,
ну, правда, как именно это должно выглядеть? Вопрос о связи
мошонки с работой трубочиста, втиранием сажи и дымоходами
(правда, дымоходы довольно узкие?) кажется немного эксцентричным,
а декларация о связи с профессией немного завышена. Так что можно
догадаться, что в этой истории кроется кое-что еще. Совершенно
верно. Нечто немного другое, чем то, о чем в группе студентов было
принято шутить при речи о трубах и половых органах.
Лондонские дымоходы были узкими (в литературе говорится о 9-30
дюймах или 23–70 сантиметрах), неровными и извилистыми. Торс
человека согласно описаниям газетных статей того времени (да, рак
мошонки иногда попадает в популяризаторские статьи в различных
средствах массовой информации, и нетрудно догадаться, какие
фотографии делают тему больного мужского полового органа более
привлекательной) вряд ли сможет протиснуться. И да, вот в чем
секрет: через узкие и извилистые английские трубы пробирались дети.
Это избавляет нас от ряда сомнений. Подвергаться воздействию сажи в
чувствительных местах должен был не столько трубочист, сколько его
маленький последователь, назовем это громко и оптимистично –
ученик.
Стоит подчеркнуть это «громко и оптимистично», потому что можно
получить ошибочное мнение о статусе альпинистских мальчиков, как
иногда называет их литература по этому вопросу. Руками чистящие
дымоходы мальчики – пишут даже о четырехлетних, хотя стандартом
были шестилетние (обычно мальчики, хотя есть и сообщения о
девочках), – обычно были просто сиротами, взятыми для служебных
целей (часто с этой целью выкупленные из детских домов) или
обычными детьми, приобретенными у бедных родителей и
составлявших «свиту» для лондонских трубочистов тех лет. Это было
их неотъемлемой чертой, особенно со второй половины XVII века,
когда знаменитый великий пожар Лондона в 1666 году разрушил
значительную часть города до основания, инициировав изменения в
архитектуре столичных зданий, а новые налоговые правила
(измененный со временем налог на камины) привели к созданию
переплетения узких, трудных для прохождения дымоходов. Ползать по
горячим, загрязненным сажей трубам было не только неприятно
(сохранились многочисленные истории о часто жестоких методах,
используемых для того, чтобы заставить мальчиков лазить), но и очень
рискованно для здоровья. Длительная работа в принудительном
положении способствовала деформациям костно-суставной системы,
вдыхаемый дым повреждал легкие, и несчастные случаи,
заканчивающиеся смертью или инвалидностью, были нередки. Более
того, годы спустя были и другие последствия, такие как раз, как рак
трубочиста, описанный Поттом.
Дети, спускаясь к дымоходам, обычно избавлялись от большей
части одежды. Обнаженные или полуобнаженные мальчики с лицом,
перевязанным платком, протискивались, собирая сажу своим потным,
разгоряченным телом. Конечно, не только мошонка, но и кожа
мошонки, тонкая и морщинистая, особенно охотно накапливала сажу.
И ни лондонские трубочисты, ни тем более их живые слуги не
отличались особенной гигиеной. Многолетний контакт с сажей в
складках чувствительной кожи в некоторых случаях заканчивался
развитием болезненных язв, проникающих глубоко в мошонку с
вовлечением яичек, а затем – органов малого таза. Язв, часто
ошибочно принимавшихся за симптомы венерического заболевания и
безуспешно лечившихся соединениями ртути. Когда Персиваль Потт
связал наблюдаемые изменения с жизненным путем больных и
публично представил свои выводы, ему удалось привлечь внимание
общественности к проблеме трубочистов. Считается, что, по крайней
мере, частично, известному хирургу Англия обязана законодательным
изменениям, введенным в 1788 году, имеющим цель ограничить
использование рабского де-факто труда детей в профессии трубочиста.
Chimney Sweepers Act 1788 года запрещал прием на работу детей в
возрасте до восьми лет, также ограничивал число маленьких
помощников до шести на каждого трубочиста и предусматривал
обязательство предоставлять им соответствующую одежду. К
сожалению, социальное давление привело к отказу от
запланированного требования ввести лицензии трубочиста, что наряду
с отсутствием значительного наказания за несоблюдение новых норм
серьезно затруднило применение правил, сделав их революцией только
на бумаге.
 В 1840 году было официально запрещено использовать детский
труд для чистки дымоходов из-за высокого риска смертности от рака
простаты.

Лишь следующее столетие ввело дальнейшие изменения, сначала

установив возрастное ограничение от четырнадцати лет и частично
регулируя обязанности подмастерьев, и с 1840 года официально
запретив спускаться в дымоходы кому-либо до двадцати одного года
(что, однако, долгое время все еще широко игнорировалось, несмотря
на штрафы и аресты тех, кто нарушает правила). Только после смерти
двенадцатилетнего Джорджа Брюстера в 1875 году злоупотребления
трубочистов были остановлены окончательно. К более ранним, почти
мертвым правилам, был добавлен полицейский надзор за работой
трубочистов, и виновного в смерти подростка наказали не штрафом, а
тюрьмой.
Но что насчет нашего рака? Что ж, в 1892 году в British Medical
Journal («Британский медицинский журнал») была опубликована
работа со знаменательным заголовком: Why foreign sweeps do not suffer
from scrotal cancer? Почему же тогда чума рака мошонки избирательно
поражала английских трубочистов, обходя в значительной степени
других? Я упомянула гигиену. В 1777 году датская Гильдия
трубочистов обязала всех своих членов и подмастерий ежедневно
принимать ванну (процедуры все еще не были распространены среди
лондонских трубочистов). По-видимому, как раз основываясь на
наблюдениях доктора Потта. В отличие от английских трубочистов,
подмастерья из других стран обычно спускались в дымоходы в
соответствующей одежде, чтобы защититься от интенсивного
накопления копоти. В некоторых странах – вероятно, из-за
архитектурных различий – детей вообще не использовали для чистки
дымоходов. Такие мелочи. Но именно эти мелочи иногда могут
существенно повлиять на риск заболеть.
А откуда берутся прядильщики в названии? Рак трубочистов
оказался распространен несколько шире и затронул и другие виды
деятельности. Они были не единственными, кто вступал в контакт с
полициклическими ароматическими углеводородами, содержащимися
в саже (кто-нибудь когда-нибудь слышал о бензопиренах? Потт также
не слышал, но мы уже знаем где-то с тридцатых годов двадцатого века,
где искать основного виновника опухолей у мальчиков-трубочистов), и
не только сажа, впрочем, их источник. Текстильная промышленность
была также особенно связана с раком мошонки. Представьте себе
сотрудника, работающего на прядильном станке, называемом мюль-
машиной или (от имени создателя) машиной Кромптона, который в
конце восемнадцатого века произвел революцию в текстильной
промышленности, заменив более ранние устройства, приводимые в
действие руками человека, на механические. Через штаны такого
постоянно наклоняющегося гражданина, трущегося о края машины в
области паха, проникали минеральные масла (особенно сланцевое
масло), подвергая нежную кожу мошонки контакту с канцерогенными
углеводородами и, таким образом, способствуя развитию
злокачественных опухолей в этой области. Прежде чем
исследователям удалось доказать, что именно это и стало причиной
проблем со здоровьем у мужчин, работающих на прядильных станках,
а затем убедить в этом работодателей и вынудить их заключить
соглашение с профсоюзами, прошли десятилетия. Только сороковые
годы принесли долгосрочные решения, ограничивающие
использование веществ, способствующих раковым процессам.
Стоит, впрочем, помнить, что рак мошонки в первую очередь –
помимо конкретного места – просто рак кожи, поэтому контакт с
этими ароматическими углеводородами может быть отрицательным не
только для половых органов. Чтобы ограничиться теми персонажами,
которых мы уже знаем, зять Персивалла Потта, Джеймс Эрл (также
хирург), вспоминая наблюдения своего тестя за трубочистами, в 1804
году отыскал ранний эквивалент рака мошонки на ладони некоего
садовника, регулярно использующего золу и сажу для своей
ежедневной работы в саду. Во всяком случае, эта история служит
отправной точкой для другой, также неприятной и при этом несколько
более современной истории и ее последствий. Эрл предложил
садовнику операцию, вспомнив не только происхождение, но и
жестокие последствия нелеченого рака, но пациент отказался,
предпочитая отдаться в руки травников и целителей. Когда он вернулся
к врачу через несколько лет, изменения достигли такого уровня, что
была необходима ампутация. История произошла более двух веков
назад, и все же мы встречаемся с подобными случаями и сегодня.
 Черное – вижу
Немногие виды рака имеют такой же неприглядный пиар, как
меланома, разве что еще опухоли головного мозга. Правда, их образ
(несколько ложно) защищен довольно распространенным убеждением,
что они, по крайней мере, не метастазируют (метастазируют,
метастазируют, нечего вводить в заблуждение), в то же время то, что
меланома метастазирует, знает, вероятно, каждый. Как и все слышали,
что она опасна и может убить.
Меланоцитарный невус кожи – в нижней части эпидермальных пятен с более темной
розовой полосой рогового слоя, в верхней части пятна меланоцитов (нет, они не должны
быть черными или даже коричневыми).

О меланоме нет позитивных статей, и это вряд ли удивительно. Ведь

она действительно опасна, метастазирует и способна убивать. Это
одно из самых опасных раковых заболеваний, развивающихся в коже,
и, что хуже, – и это менее общеизвестно – ни в коем случае ее
потенциал не ограничивается кожей. Обладает широким спектром
интересов, огромным потенциалом и способна развиваться – я говорю
о первичном проявлении, а не о метастазах – также на слизистых
желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и мочеполовой
системы, мозга, в глазу и даже неожиданно на различных внутренних
органах. Сначала это может звучать немного удивительно, но
удивление проходит, когда мы вспоминаем, откуда именно берутся
меланоциты, пигментные клетки, из которых возникает меланома.
Сейчас нужно, чтобы мы вернулись к основам эмбриологии – к
нервному гребню и ко времени, когда еще у совсем крошечного
примитивного зародыша формировался нервный каналец из ранее
сформировавшейся нервной пластинки. В начале был… нет, не хаос, в
начале была мелкая продольная канавка, вдоль которой накапливались
складки более ранней пластины, постепенно образуя впадину,
погружающуюся в поверхность зародыша. На периферии
закрывающего желоба, в верхней части складок, то есть по краям
бывшей пластинки, выделялись специальные группы клеток нервного
гребня (crista neuralis). Представьте себе закрывающиеся над
проходом, идущие из противоположных направлений морские волны,
как в библейской истории о пересечении Красного моря – нервный
гребень – это пена на вершине волн. Какое-то время ячейки гребня
соединяют вновь сформированную трубку с поверхностью эмбриона
над ней (с так называемой кожной эктодермой), но со временем желоб
в конце концов закроется, образуя спираль, и мультипотенциал в
начале клеток нервного гребня отклонится от своего первоначального
осевого положения в разных направлениях, вызывая широкий спектр
клеток и структур, в том числе меланоцитов. А сувениры с момента их
переселения можно найти почти повсюду на маршруте их ранних
путешествий. Следовательно, меланоциты находятся не только в коже
и не только в глазнице, что не является таким большим сюрпризом, в
конце концов вы можете предполагать наличие там пигментных
клеток, принимая во внимание хотя бы окраску радужной оболочки.
Мы также сталкиваемся с ними в слизистых оболочках – и не только в
более доступных для изучения мозговых оболочках и внутреннем ухе,
но и в сердце. Мышином, конечно (исследования проводились именно
на нем), но это довольно близко к нашему.
Во всех этих местах меланоциты могут образовывать как
доброкачественные, так и злокачественные узлы. Вероятно, вы
ассоциируете самые распространенные и доброкачественные
меланоцитарные родимые пятна с кожей, но, как правило, почти никто
не представляет себе родимые пятна простаты или шейки матки, а они
также случаются. Но даже родимые пятна на коже, вероятно, не
являются очевидными для всех изменениями, не говоря уже о
злокачественных меланоцитарных поражениях. Чем именно такое
родимое пятно является? Давайте ненадолго вернемся к нормальным
здоровым меланоцитам. И именно к тем, которые расположены
наиболее стандартно, чтобы не слишком усложнять. Итак, кожа. Нет,
структура кожи отнюдь не так проста и могла бы вдохновить еще на
несколько последующих описаний, но я немного упрощу ее, потому
что на данный момент нам интересен лишь небольшой фрагмент этой
обширной структуры. Самый поверхностный слой, тот, который
находится в непосредственном контакте с внешней средой,
представляет собой эпидермис, состоящий из слоев кератиноцитов
плоской формы, уложенных друг на друга, чем выше, тем они более
зрелые, они постепенно отмирают, оставляя позади роговой слой,
который постоянно шелушится. Под эпидермисом лежит дерма,
построенная с помощью соединительной ткани, плотных
коллагеновых полос, снабженных многочисленными кровеносными
сосудами и столь же многочисленными придатками кожи, – это все
волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Наконец, есть
подкожный жировой матрас. Эпидермис от дермы отделяет базальную
мембрану, в которой закреплен базальный слой наименее зрелых
кератиноцитов. Именно здесь меланоциты кожи сидят в правильных
условиях. Поодиночке, а не стадами. Через каждые несколько
последовательных эпидермальных клеток сидит себе, словно курица-
наседка, клетка, образующая краситель, которая обволакивает
кератиноциты своими вставками и обеспечивает их меланином,
функция которого – защищать от вредного воздействия
ультрафиолетовых лучей.
Меланоцитарные или пигментированные изменения по-разному
отклоняются от нормы. Полностью на периферии этих отклонений вы
найдете обычные веснушки, которые ничего не меняют в архитектуре
ни кожи вообще, ни эпидермиса в частности. Меланоциты в них такие
же, как обычно, только количество пигмента, накопленного в клетках
эпидермиса, увеличивается. Если бы достать электронный микроскоп,
можно было бы наблюдать немного большие меланосомы,
специфические органеллы, продуцирующие и транспортирующие
меланин, и ничего больше. Веснушки не представляют клинического
интереса. Интерес начинается с изменений, при которых количество и
расположение пигментообразующих клеток начинают меняться. От
простого и безвредного пятна простого лентиго (lentigo simplex), в
котором попросту больше меланоцитов, хотя они все еще как
положено расположены в ряд у основания эпидермиса, до различных
типов родимых пятен, в которых они не только размножаются, но и
объединяются в называемые гнездами группы, тогда они могут
отправиться в путешествие со своего насеста по кожно-эпидермальной
дороге вниз, населяя целые участки дермы. Иногда это может
вызывать беспокойство, особенно потому, что меланоциты могут быть
довольно эксцентричными, пугая глаз, следящий за ними через
микроскоп, то внезапным избытком ядер клеток, то подозрительной
формой или размером, но обычные родимые пятна становятся
злокачественными, к счастью, крайне редко. Большинство меланом
являются не злокачественными невусами, а изменениями, которые
имели место в самом начале, хотя, конечно, бывают и исключения.

Критерий AB CDE: асимметрия, неровные края, неоднородность

цвета, диаметр больше 6 мм, изменения – повод обратиться с
родинкой ко врачу.

Как понять, что пятно или узелок должны вызывать беспокойство?

Грубые критерии ABCD, предложенные в середине 80-х годов,
дополненные со временем E, до сих пор остаются полезными для
дерматологов. A (asymmetry) в них означает асимметрию изменений, B
(border) – неправильные края, C – неравномерное распределение цвета
(русский перевод слова color немного портит аббревиатуру), а D –
диаметр (diameter), первоначально указывающий на тревожный размер
более 6 мм (однако, есть и меланомы меньшего размера). E (evolving),
добавленный позже, призван означать эволюцию изменения – родинка
не должна меняться. Она не должна расти, зудеть, кровоточить, менять
цвет. Критерии простые и несколько грубые, но именно такими была
их цель. Я пишу о дерматологии не только для медиков, ведь ABCD
стало также и для пациентов легко запоминающейся аббревиатурой,
удобной в повседневных наблюдениях. Это было похоже на правило
гадкого утенка в конце девяностых. Помните сказку Андерсена?
Малыш выделялся среди своего утиного окружения, неудивительно,
ведь он должен был быть лебедем. То же самое должно было бы
произойти с меланомой, которая выглядит по-другому на фоне
банальных родинок, окружающих ее.
Простые правила также были бы полезны для наблюдений под
микроскопом, но, к сожалению, это не всегда легко. Меланомы – это
одно из тех изменений, которых боятся не только потенциально
больные люди, но и мы. И на то есть веские причины – это одно из
изменений, наблюдение за которыми находится в самом верху списка
ошибок, которые для патологов заканчиваются судом. Сложные
меланоцитарные изменения – предмет многочисленных публикаций
(даже целых справочников), учебных занятий и конференций. Конечно,
у нас есть критерии. У нас есть подсказки. У нас есть рекомендации.
Но меланома может быть умнее. Существует разновидность
меланомы, которая настолько похожа на нормальные родимые пятна,
что породила одну невеселую шутку, согласно которой конечным
дифференцирующим критерием будет метастазирование. К счастью,
большинство все же милостивее и для больных, и для наблюдателей и
подпадают под определенные стандарты. Некоторые из них более или
менее очевидны – родинка не только макроскопически, но и под
микроскопом должна быть симметричной. Предполагается, что клетки
довольно похожи, без значительной атипии, хотя это уже менее
очевидно – меланоциты могут выглядеть странно, как я уже
упоминала, но здесь у нас есть небольшая, облегчающая жизнь
подсказка. Даже если клетки заподозрены в поверхностных слоях
родимого пятна, в самом эпидермисе или рядом с ним, опускаясь, они
должны успокоиться, повзрослеть, стабилизироваться.
 А дальше? Затем начинается лестница. Например, я упоминала, что
меланоциты в родимых пятнах охотно спускаются в дерму. Это
обычное зрелище, которое перестает быть обычным, когда клетки и их
группы начинают блуждать вверх, по направлению к роговому слою.
Или – если вы посмотрите на это с другой стороны – это все еще
совершенно типичная картина, но для меланомы. Просто, верно?
Ничуть. Это также происходит в обычных родимых пятнах. Реже, в
меньших масштабах, чаще только в некоторых частях тела, чаще в
некоторых типах родимых пятен, но все же случается. Еще одна
подсказка, принятая во внимание, – это активность деления
наблюдаемого изменения. Делящиеся клетки, меланоциты, пойманные
в коже во время митоза, должны вызывать беспокойство. При
нормальном родимом пятне образующие краситель клетки,
находящиеся в коже, не должны делиться очень сильно, это
активность, зарезервированная для меланоцитов, которые все еще
находятся в интраспинальных первичных меланоцитах. Окей,
единичный случай деления еще не повод бить тревогу, но каждое
последующее предупреждает из-под микроскопа: «Привет, привет,
что-то не так! Будьте осторожны!» Если только не… Ха, если только
пациентка, родимое пятно которой мы наблюдаем, не беременна.
Беременность может многое изменить. Есть много признаков того, что
и родимых пятен это тоже касается. Похоже, что меланоциты в
родинках у беременных более интенсивно делятся. Ответственность за
их поведение лежит на эстрогене и повышенном уровне рецепторов
эстрогена ERβ при беременности в клетках невуса. Такую
информацию мы получаем из медкарты, верно? Глупый вопрос.
Конечно, мы ее не получаем. Если нам повезет, мы узнаем, какая часть
тела входит в игру. И это тоже немаловажный вопрос.
Есть участки кожи, где мы заранее ожидаем некоторые отклонения
от нормы. Что абсолютно не исключает злокачественных поражений,
меланомы могут в конечном итоге развиваться везде, где расположены
меланоциты, но кое-где это требует особого, даже большего, чем
обычно, внимания и диагностической осторожности. К таким
областям особой озабоченности относятся изменения в области
половых органов и так называемые акральные поражения,
расположенные внутри дистальных (дальних) участков конечностей:
рук и ног, включая ногти. Там даже при доброкачественных
поражениях можно ожидать таких аберраций, как отдельные
меланоциты или даже их целые гнезда, мигрирующие до рогового
слоя. Вроде бы мелочь, а иногда может многое менять. Наконец,
возраст также будет важен. В некоторых случаях мы допускаем много
родимых пятен, если они отвечают соответствующим
архитектоническим критериям и если они были удалены достаточно
молодыми. Первоначально описанные в сороковых годах как
ювенильные меланомы, со временем под влиянием многолетних
наблюдений, несмотря на их агрессивный внешний вид, перестали
рассматриваться как злокачественные поражения. Хотя и родимое
пятно Шпиц, поскольку мы говорим об этом, также имеет свой
действительно меланомный аналог – присутствие его характерных
черт вовсе не определяет однозначный диагноз, особенно у людей в
возрасте старше 30 лет.
Все эти незначительные или существенные детали складываются в
картинку, которая в конечном итоге будет так или иначе обозначена как
то или иное родимое пятно. Или меланома – также одного из
возможных типов, потому что меланома меланоме рознь, и каждый из
этих типов требует дальнейшей дополнительной подробной оценки
параметров. Что значит «возможных»? Просто «голая» меланома
действительно мало что говорит. И я даже не имею в виду такие
тонкости, как узелковая это меланома или какой-либо другой сорт.
Чтобы знать, чего ожидать от этой конкретной меланомы, нужно еще
несколько хороших строк текста в диагнозе и несколько приятных
мгновений патоморфологической работы. Ведь необходимо убедиться,
что опухоль была полностью удалена и с широким краем резекции
(если злокачественные меланоциты расположены слишком близко к
линии удаления, придется вырезать еще немного кожи вокруг, чтобы
уменьшить риск того, что что-то пропустят). Меланома должна быть
точно измерена. Это изобретение относительно новое с точки зрения
патологической историчности. Конечно, с измерением меланом долго
пытались разобраться, ведь что-то по-разному шло у больных. Что-то
влияло на то, что некоторые из них жили долго и счастливо после
удаления, а некоторые… А некоторые нет.
Делались различные предположения. Софи Шпиц (та самая, что по
ювенильным меланомам) и Артур Аллан предложили выделить
категорию поверхностных меланом, проникающих очень неглубоко –
хорошая идея, хотя и касается относительно небольшой группы.
Последующие предложения, как и в случае колоректального рака,
были сосредоточены на классификации слоев кожи, которые
затрагивала меланома: папиллярная, ретикулярная, подкожная
клетчатка. Эта конкретная концепция завоевала популярность – вы все
еще можете найти толщину поражения, оцененную по Кларку, в
патологических отчетах, хотя эту шкалу критикуют за ее плохую
повторяемость. Оказывается, что разные люди могут по-разному
описывать по Кларку одни и те же опухоли, в то время как точность и
повторяемость оценок ключевые в онкологии. И как раз точность была
предложена Алексом Бреслоу, который просто начал измерять в
миллиметрах и их долях глубину от вершины эпидермиса до самых
низких и самых глубоких меланоцитов меланомы, после чего выделил
очередные пороги, которые, как казалось, правильно коррелировали с
риском прогрессирования заболевания. Более поздние исследования,
проведенные в других странах, подтвердили правильность постулатов
Бреслоу, и сегодня предложенный им метод измерения служит
абсолютной основой для диагностики, позволяющей до определенной
степени эффективно прогнозировать риск поражения лимфатических
узлов и шансы на выживание в течение следующих пяти лет.
Измерение глубины проникновения меланомы дополнительно
сопровождается оценкой активности деления (митоз) – важно,
интенсивно ли размножается опухоль или довольно ленива в этом
отношении. Также производится поиск различных образцов для
исследования на предмет возможного проникновения в кровеносные и
лимфатические сосуды или нервы – глубокие или не очень. Опухоль,
попадающая в просвет сосудов, вероятно, уже и так находится на пути
к ближайшим лимфатическим узлам. Также будет полезно отметить,
не является ли опухоль язвенной и, наконец, пытаются ли бороться с
ней клетки иммунной системы. Обильная лимфоцитарная
инфильтрация благоприятствует пациенту в борьбе со
злоумышленником.
Меланома не обязательно должна быть черной, это также не должно быть пятно – она
может выглядеть как твердая цветная капуста.

Действительно – ранние меланомы, не язвенные, с мелкой

инфильтрацией и, насколько это возможно, уже атакованные
лейкоцитами, находятся в выигрышном положении – такие меланомы
почти на 100 % излечимы. Их достаточно просто вырезать,
убедившись, что край резекции достаточно широк. Проблемы
начинаются в более широких изменениях и в тех, которые сумели свои
клетки отправить дальше. Они уже способны где-то, где угодно, даже в
самых неожиданных местах организма установить свои плацдармы.
Метастатические колонии. И именно метастазы чаще всего убивают
при меланомах, хотя и оставленная без внимания первичная опухоль
сама по себе может быть опасной. Меланому легко пропустить, потому
что иногда она может расти пугающе быстро. Вы знаете, какая самая
большая первичная меланома кожи когда-либо регистрировалась? И
как долго она росла? Сорокалетняя пациентка наблюдала на своей
спине узелок шириной около сантиметра в течение восьми месяцев, и
затем начались стремительные изменения. За двенадцать недель он
превратился в сорокасантиметрового бугристого язвенного вонючего
монстра. Семья вынудила доктора посетить больную, которая
чувствовала себя слабее и кашляла, но было слишком поздно. Спина и
грудь были усыпаны маленькими кожными метастатическими узлами.
Были вовлечены лимфатические узлы, и метастазы также смогли
попасть в мозг, легкие, печень, селезенку, правую почку, левый
надпочечник, грудь и кость. Паллиативная лучевая терапия не помогла
женщине, которая умерла через месяц. Это свежий случай, описанный
в 2016 году в Journal of the European Academy of Dermatology and
Venereology («Европейский академический журнал дерматологии и
венерологии»). Он превзошел предыдущий рекорд, описанный
четверть века назад, в 1991 году в журнале Annals of Plastic Surgery
(«Анналы пластической хирургии»). За исключением того, что
тогдашняя опухоль размером тридцать пять сантиметров на
внутренней стороне бедра, в области паха, была уже метастатическим
комом, и его впечатляющего развития можно было легко избежать.
Десять месяцев назад тридцатипятилетней пациентке, увековеченной в
хирургическом журнале, была сделана операция по удалению
меланомы на икре. Два месяца спустя она должна была явиться на
осмотр, но она не пришла. Когда приближался срок, установленный
врачами, она заметила припухлость в паху и решила положиться на
совет гомеопата, который начал лечить мазями и некими неизвестными
травяными препаратами. Пациентка вернулась в больницу, когда она
уже больше не могла ходить из-за обширного метастазирования.
Удаленная опухоль весила 1,8 кг. Дети, не пытайтесь делать это дома.
Мы лечим опухоли у врачей, используя методы, соответствующие
современным онкологическим знаниям.
Меланома может развиться где угодно – здесь серия фотографий во время операции на
первичной меланоме головного мозга (операция прошла успешно, женщина тридцати
пяти лет выжила).

Меланомы кожи имеют то преимущество, что они, по крайней мере,

видны. С другими локализациями бывает хуже. Пока меланомы
слизистой оболочки поражают полость рта, есть вероятность, что кто-
то зарегистрирует их относительно быстро. Если внутри радужки
начинают расти глазные меланомы, они также замечаются рано. Тем не
менее как мы можем вовремя увидеть меланому гастроэзофагеального
перехода? А ведь такие тоже бывают. Первым симптомом меланомы в
носу могут быть постоянные носовые кровотечения (как у одной
японской пожилой женщины, у которой дело закончилось, несмотря на
лечение, метастазами желчного пузыря), меланомы горла или гортани
– кашель, хрипота, неприятные ощущения при глотании. Вагины?
Действительно, меланома будет на самом деле далеко в списке
дифференциальной диагностики при поиске причин
постменопаузального вагинального кровотечения. Мозговых
оболочек? А это уже, как со всеми опухолями головного мозга, будет
зависеть от местоположения. Может быть, невыносимые головные
боли и головокружение? Может быть, затуманенное зрение? Вы
говорите, что это редко. Это правда. Но не совсем. Глазные меланомы
могут быть нечастыми, но они также являются самым
распространенным первичным глазным раком у взрослых.

Меланома глазного яблока не всегда так хорошо видна снаружи, как здесь.

Наиболее часто встречаются у взрослого человека метастатические

опухоли, но если там начинается что-то злокачественное, скорее всего,
это будет ювеальная меланома (у детей в этой области царит
ретинобластома, полученная из сетчатки). И он как раз-таки просто
может вырасти без каких-либо ощутимых симптомов. Сосудистая
оболочка глаза состоит не только из радужной оболочки, видимой
непосредственно снаружи, но и из ресничного тела, окружающего
радужную оболочку, и, собственно, из сосудистой оболочки
(хориоидеи) – ее задней, самой большой части. И эта сосудистая
оболочка, как назло, является наиболее распространенным источником
глазных меланом. Только 5–6% из них растут в радужной оболочке.
Опухоль может расти долго, проявляя симптомы только при, например,
отслойке сетчатки. Без офтальмологического обследования, такого
полного, с расширением зрачка атропином и всеми неудобствами,
связанными с этим, такое изменение иногда обнаруживается очень
поздно, что, к сожалению, отражается на прогнозе. И в этом мы здесь,
в Польше, не одиноки – просто такой рак не выявляется быстро.
Глазные меланомы составляют всего 4–5% от всех меланом в целом,
но они ответственны за плюс-минус 15 % смертей, связанных с
меланомой. Они охотно метастазируют, чему благоприятствует
необыкновенно удобный путь – они могут выйти наружу, ползая по
зрительному нерву, совсем не полагаясь на кровеносные сосуды. Более
того, у них есть гадкая особенность. Они терпеливы, и их клетки могут
годами скрываться в организме, чтобы внезапно разразиться
метастазированием много лет спустя. Значительный процент – 40–
50 % – может откликнуться даже спустя более десяти лет после
лечения – это редко встречающееся у их кожных двоюродных братьев
явление и предмет постоянных научных исследований. Я не знаю,
насколько утешительной перед лицом такой тревожной перспективы
будет новость о том, что все чаще и чаще лечение не требует удаления
глазного яблока, а это картина, которая почти автоматически приходит
в голову, когда мы слышим о первичных опухолях глаза.
Тем не менее меланома кожи, хотя, безусловно, неприятная, имеет в
этом плане значительные преимущества. Мы знаем о значительных
факторах риска – в отличие от меланом кожи, меланомы слизистой
оболочки не проявляют никакой связи с ультрафиолетовым
излучением, в случае с меланомами глаз эта связь также не совсем
ясна, а ведь знание факторов риска помогает уменьшить вероятность
появления меланомы. У нас также есть относительно легкий доступ к
поверхности, подверженной раку, что позволяет нам быстро
реагировать. Осталось только быть бдительным и реально действовать.
«Я подумаю в следующем месяце», возможно, будет недостаточно,
даже несмотря на все более многообещающие успехи иммунотерапии,
позволяющие рассчитывать на то, что если сейчас шансы длительной
выживаемости больных с отдаленными метастазами меланомы едва ли
составляют 10 %, то со временем они возрастут.
 Зубы в яичнике, или «Дорогая, да у вас рак
простаты»
Когда Зубная Фея уже заберет у детей их молочные зубы, оставив
взамен твердую валюту, она остается с проблемой, где разместить
свою добычу. Люди, которые смотрели экранизацию «Санта-Хрякуса»
Пратчетта, возможно, все еще могут вспомнить огромную кучу
моллюсков в замке феи, но это только очевидное решение. Магия
магией, а пространственные ограничения – это все-таки
пространственные ограничения. Где-то нужно избавляться от лишнего,
поэтому зубная фея не только собирает зубы, но и подбрасывает их. В
удивительные и обычно не очень бросающиеся в глаза места.
Особенно часто нежелательные подарки попадают в яичники. Не
верите? Найдите энциклопедию и обратите внимание на статью
«кожистая киста», и, возможно, ваши глаза увидят фотографии кист
яичников, полных не только волос и кожного сала, но и зубов. И откуда
будто бы они должны взяться в яичниках, если бы не сказочные
вмешательства?
Кожистая киста, зрелая кистозная тератома, заполненная сальными волосами и…
зубами сверху.

Так или иначе, зубы в яичниках – интересный культурный след.

Яичник зубатый, ovarium dentatum. Какие мысли приходят в голову,
когда вы слышите эти слова? Не идем ли мы навстречу знаменитой
vagina dentata? Не то чтобы определенные эквиваленты vagina dentata,
зубатого влагалища, также не могли быть прослежены в реальности.
Если не считать знаменитых презервативов Rapex (Rape-aXe) против
изнасилования, разработанных Сонетт Элерс из Южноафриканской
республики, вероятно, наиболее близкая к распространенному
представлению vagina dentata – что несколько забавно (хотя и не
обязательно для пациентки) – была ятрогенным случаем.
Постоперационным. Связанным с ранее проведенной медицинской
процедурой. После того как одной тридцатилетней пациентке удалили
матку и один из яичников из-за эндометриоза, культю влагалища
закрывали специальными металлическими скобками. В этом нет
ничего необычного – мы часто сталкиваемся с похожими скобками,
закрывающими, например, концы кишечника, отправляемые на
обследование (ужасно неудобная вещь, такие металлические скобки,
по которым вы скользите лезвием, когда делаете срез). Механический
шов ускоряет процедуру, позволяя сократить продолжительность
операции, но в этом случае он не очень-то сработал. По крайней мере,
ненадолго. Через некоторое время после операции пациентка начала
жаловаться на боль, связанную, в частности, с половым актом. Прошел
целый год, прежде чем гинекологи выяснили причину недугов,
оказавшуюся крайне тривиальной. Некоторые скобы, оставленные в
культе, открылись и остались такими, обнажая свои острые зубы во
влагалище, раня как пациентку, так и… Ну, в любом случае, было
больно. Лишний зубной ряд был удален, оставив женщину в добром
здравии, хотя и с плохими воспоминаниями. К счастью, это не
гинекологический стандарт, а досадный промах.
Конечно, природе на самом деле не нужен человек или зубная фея
для размещения зубов в местах, не обязательно для этого
приспособленных. Лучший пример – как раз зубатые яичники, которые
на самом деле создаются совершенно без магической помощи. Но как
именно?
Помочь принятию мысли о зубастых опухолях может осознание
того, что они являются новообразованиями. В своей наиболее
характерной форме они представляют собой опухоли, обычно, к
счастью, доброкачественные, но все же опухоли. И от
новообразований можно ожидать всего. Диапазон этих возможностей
намного превосходят только сами эксцентрично расположенные зубы.
Недаром их назвали тератомами (teratoma, от древнегреческих корней
«чудовище» и «опухоль»).
Тератомы всегда очаровательны. Наиболее привлекательна немного
сумасшедшая, возможно, немного эксцентричная красота тератом,
наряженных в костюм блестящих зубов, с кокетливым локоном, а
иногда со вспышкой «интеллекта» в виде фрагментов мозга. Но
давайте не будем идти легким путем. Это не единственные интересные
вещи, которые можно найти в тератомах.
Склеенные жиром пучки волос, зуб в центре; это типичная тератома.

Однако чтобы не заходить слишком далеко, давайте начнем с основ,

потому что явление уже из первых предложений может показаться
немного пугающим. Какие-то зубы, какие-то кудри, какие-то мозги.
Что же это за монстр? То, что это новообразование, мы уже
установили. О том, что новообразование совершенно особенное, после
всех этих завитков и мозгов наверняка тоже все догадываются. Но
почему все это так удивительно? Основной вопрос, который следует
задать, когда кто-то представляет нам нечто странное, как рак и притом
такой, о котором мы никогда раньше не слышали, – это вопрос о его
происхождении. Из чего это вырастает? В каком направлении это
дифференцируется? Вы знаете, что аденома развивается из эпителия,
миомы – из мышечной ткани и т. д. Между тем уже на этом этапе
размышлений с тератомами что-то должно быть не так. В конце концов
одни виды рака обычно развивались из мозга, другие – из волосяных
фолликулов, третьи – из зубообразующего эпителия. Отправной
точкой этих специфических опухолей становятся первичные
плюриоптентные эмбриональные клетки. Мы обычно находим их в
яичниках и яичках, где они накапливаются, чтобы родить нормальные
половые клетки, хотя их также иногда можно найти в других местах
как следы путешествий из времен внутриутробного развития. И –
давайте помнить, все живое может привести к раку – помимо
физиологически возникающих половых клеток наши маленькие
клеточные героини могут также развиваться в целый класс раковых
заболеваний, называемых зародышевыми, или герминогенными,
представителями которых как раз являются тератомы. Конечно, не
только тератомы. Большинство случаев рака яичек в целом относится к
той же группе (семиномы у вас с чем-нибудь ассоциируются? Это
наиболее распространенные опухоли яичка), а также значительную
долю (до 20–30 %) опухолей яичников. Но даже по сравнению с
другими опухолями этого происхождения, тератомы довольно
необычны. Другие опухоли половых клеток дифференцируются в
направлении специфических структур. Так, клетки семиномы
напоминают первичные гоноциты (незрелые половые клетки, такие
пока-не-сперматозоиды), а опухоль/рак желточного мешка (yolk sac
tumor), как следует из названия, будет напоминать ткань желточного
мешка, известную по развитию эмбриона и плода.
Тератомы идут по несколько иному пути. Они могут напоминать все.
Вновь образованные клетки проходят в тератомах путь
дифференцировки, приводящей к образованию различных тканей и
структур с отличающимся уровнем зрелости – от полностью
примитивных, начальных, едва распознаваемых и узнаваемых в
основном по виду тканей плода, до полностью развитых элементов
структур типичной формы, без проблем идентификации и для менее
опытного глаза. В тератомах встречаются ткани из совершенно разных
сказок. Волосы, образованные из волосяных фолликулов зрелой кожи,
основного, в принципе, компонента особенно распространенных в
кистозных яичниках зрелых тератом (используется даже термин
«кожистая киста»), соседствуют с зубами (присутствующими, по
некоторым данным, аж в одной трети кожистых кист), с хрящом,
костями, нервной тканью. И это только самые распространенные виды.
Не все тератомы являются примерными, скучными (хотя иногда
привлекательными) кожистыми кистами. Мы также встретим тератомы
в сочетании с фрагментами тимуса, простаты (да, также яичников) или
даже полностью сформированными кишечными петлями. Описывается
даже тератома яичника с маленьким пенисом, сформированным
внутри, с крошечной, но полностью волосистой мошонкой и также
крошечными яичками, содержащимися в ней. Я подозреваю, что
тридцатипятилетняя владелица опухоли, описанной в 2010 году в
Journal of Minimally Invasive Gynecology («Журнал малоинвазивной
гинекологии»), должна была немного удивиться. Менее впечатляющей,
но зато более распространенной будет щитовидная железа. Потому что
и она также способна образовываться в тератоме в яичнике (и реже в
яичках – тератомы вообще реже встречаются в яичках). Да,
щитовидная железа, вы хорошо себе ее представляете – это
эндокринная железа на шее, наиболее известная по выработке
тироксина (хотя не только с этим гормоном стоит ее связывать, давайте
не будем забывать о тиреокальцитонине). И такая щитовидная железа
может делать в яичнике абсолютно то же самое, что и на своем
обычном месте. Производить гормоны, да, но также подвергаться
типичным для щитовидной железы болезням. Такое вот болезненное
внедрение. Болезнь в болезни. И вы, конечно, уже можете догадаться, к
чему я клоню, – также рак рака.
 Тератомы могут развиваться в самых разных местах: в тканях
щитовидной железы, яичниках… В женских тератомах находят не
только предстательную железу, но даже рак простаты!

В то же время я не говорю здесь (хотя такие случаи бывают

довольно часто) о каком-то жалком обрывке щитовидной железы. О
таком бедном, просто очередном компоненте более крупной и
разнообразной опухоли, о таком, что здесь какой-то кусочек, там
горстка хряща и еще где-то комок щитовидной железы. Я имею в виду
вполне приличные железистые кусочки и струму (зоб) яичников
(struma ovarii), форму тератомы, при которой большая часть опухоли –
щитовидная железа. Тератомы, в больше половины случаев
сформированные из щитовидной железы, вообще-то встречаются не
так часто, хотя они все еще далеки от таких курьезов, как мошонка в
яичнике, – последние составляют примерно несколько процентов от
этого типа рака, обычно говорят о 2–3%, но иногда некоторые
учебники сходят с ума и сообщают: 5 %. Я не буду говорить «элита
тератом», потому что есть и гораздо более редкие и гораздо более
необычные виды, но уже не такая рутина, как типичные для кожистых
кист зубы и ноготь… тьфу… волосы. Таким образом, сидит себе в
яичнике такая притаившаяся щитовидная железа и секретирует.
Полбеды, если она секретирует немного, однако клинические признаки
гипертиреоза отмечаются аж у каждой десятой пациентки с таким
сюрпризом в придатках. Если пациентка страдает от аутоиммунных
заболеваний, атакующих щитовидную железу, и, несмотря на удаление
щитовидной железы, симптомы, как мучали, так и мучают, может
быть, виновата вторая щитовидная железа в яичнике? Или, например, в
фаллопиевой трубе – мы все еще говорим о яичниках, потому что это
наиболее распространенное, но и не единственное возможное
местоположение… Уже были описаны пациентки с болезнью Грейвса-
Базедова, облегчение им принесла только операция яичникового зоба.
И если там может безумствовать болезнь Грейвса, то чем болезнь
Хасимото (иногда называют Хашимото) хуже? Уже неоднократно
описывались лимфоцитарный воспалительный процесс этого типа в
щитовидной железе яичника.
И наконец, почему бы и не рак. Подавляющее большинство случаев
струмы яичников являются доброкачественными опухолями, но ведь
не все. Как доброкачественные, например, аденомы, так и
злокачественные, будь то папиллярный или фолликулярный рак (или
иные, более редкие гистологические варианты), или другие опухоли –
нейроэндокринные, например, все они могут развиваться в пределах
такой тератомы со щитовидной железой. А если развиваются
злокачественные, то дальнейшее течение болезни – как это происходит
в онкологии – будет зависеть от таких тонкостей, как инфильтрация
кровеносных или лимфатических сосудов или образование
метастатических очагов в других органах. Потому что и на этом этапе
размышлений вас, вероятно, не удивит информация о том, что рак,
возникший в этом, быть может, несколько удивительном месте, но все
же в простой щитовидной железе, способен (как обычно делает рак)
метастазировать. И это происходит как в его ближайшем окружении, в
брюшину или лимфатические узлы, так и в отдаленные органы –
легкие, кости, печень. Иногда он убивает, хотя крайне редко. Стоит
помнить, что современная онкология иногда справляется даже с
запущенными метастатическими злокачественными
новообразованиями. При раке щитовидной железы в яичнике самой
большой проблемой, вероятно, будет выявление источника
диссеминированного рака. Довольно эффектный случай был описан в
2014 году журналом Oncology letters («Гинекологические записки»).
История о 45-летней женщине началась с обнаружения опухоли ребра.
Вот так, у женщины болела спина, и медицинское обследование
показало, скажем прямо, необычную причину боли. Удаленная
опухоль оказалась метастазом рака щитовидной железы, но при
дальнейших исследованиях щитовидная железа оказалась совершенно
здоровой. И действительно, компьютерная томография показала
реальный источник проблем – 12-сантиметровое поражение левого
яичника, а в нем злокачественный зоб или фолликулярный рак
щитовидной железы в тератоме. Несмотря на более поздний рецидив
заболевания и появление метастазов в других местах – в лопатке, в
легких и в вертлужной впадине – прошедшая последующие этапы
химиотерапии, пациентка прожила со своим диссеминированным
заболеванием двадцать четыре года с момента постановки диагноза
(включая двадцать лет после первого рецидива).
При тератомах новообразования развиваются отнюдь не только в
тканях щитовидной железы. Я упомянула простату в яичнике.
Действительно, в женских тератомах находят не только
предстательную железу, но и рак простаты. Без метастазов, к счастью.
Или такое хориоидное (сосудистое) сплетение и его опухоли.
Сосудистое сплетение обычно находится внутри желудочковой
системы мозга, где оно занимается выработкой спинномозговой
жидкости. Как почти все в людях, сплетение также может стать
злокачественным, и точно так же, как папилломы –
доброкачественным, а также рак (по определению злокачественный),
сплетение может быть найдено в желудочках головного мозга. Так рак
сосудистого сплетения (и это происходит, согласно медицинским
публикациям) может развиться, если сплетение выросло внутри
тератомы. Более того, это хориоидное сплетение будет продолжать
продуцировать спинномозговую жидкость внутри своей опухоли. Даже
целыми литрами. Как это отразится на размерах опухоли, вы, конечно,
можете себе представить.
Вероятно, самые необычные тератомы, о которых вы услышите, –
это те, которые, позаимствовав из английского, можно назвать
фетиформными («в форме плода»). Это те тератомы, которые в полной
мере использовали свой потенциал, заключенный в широком спектре
возможностей первичных клеток, их создавших, и попытались сделать
шаг вперед, от того, чтобы просто производить случайную массу
различных тканей, а сотворили маленький гомункулус, обманчиво
имитирующий развивающийся эмбрион или плод. Такое изменение
может быть довольно проблематичным в диагностическом плане из-за
упомянутого выше сходства, что в действительности создает особую
область дифференциальной диагностики. У женщины наступит
необычная внематочная беременность в яичнике, но отсутствие таких
структур, как плацента или плодные оболочки, быстро избавит от
потенциальных сомнений относительно этого гипотетического
предположения. Что останется? И что мы будем делать, если
изменение произойдет у представителя мужского пола? Я не пишу
много о мужских тератомах, потому что они реже встречаются у
мужчин в виде изолированных опухолей (хотя они охотно выступают в
качестве компонента смешанных зародышевых опухолей в компании с
семиномами, эмбриональными и другими видами рака), но все же
встречаются. Иногда они распознаются необыкновенно рано. В
прошлом году в Journal of Obstetrics and Gynaecology («Журнал
акушерство и гинекология») была описана история, в которой
дифференциальная диагностика была связана как раз с мужской
опухолью. Этот настолько случай особенный, потому что изменение
было обнаружено еще пренатально. Ультразвуковое исследование,
проведенное на тридцать восьмой неделе беременности, показало
массу ткани в диаметре около трех сантиметров в области живота
плода. На сорок первой неделе женщина родила здорового мальчика,
которому потом, на шестом дне жизни, была сделана операция по
удалению четырехсантиметровой опухоли, расположенной снаружи
брюшной стенки, которая, казалось, появилась как бы из правого
яичка. Из слегка бесформенной массы выросла конечность в полтора
сантиметра с тремя выступами, похожими на пальцы, и все было
покрыто обычной волосистой кожей. Это немного ужасает, но мы уже
знаем, что иногда такое происходит с тератомами. Но действительно
ли это тератома? Принципиально есть два варианта. Первый –
действительно опухоль, напоминающая плод. Другой – немного более
эксцентричный, потому что, может быть, мальчик просто «съел»
своего брата где-то в начале беременности? Это одна из неприятных
вещей, возможных при беременности близнецами, когда один эмбрион
развивается более активно, чем другой, иногда настолько более, что он
может поглотить другого близнеца, который выживет – насколько
вообще возможно – где-то в теле как опухоль, содержащая
неразвившиеся останки брата или сестры. Превращения типа «плод в
плоде» (fetus in fetu), потому что именно так мы их называем, не
распространены, но случаются. Здесь патологическое исследование
находки разрешило сомнения – хотя в поперечном сечении были
обнаружены длинные кости и жировая ткань, никаких следов
позвоночника, даже остаточных, обнаружено не было, а ведь его
формирование обычно считается минимумом, необходимым для
распознавания поглощенного близнеца. Значит, тератома, хотя и
исключительного характера. Иногда, однако, без генетического
тестирования, вопрос не может быть решен однозначно.

Фетиформные тератомы в полной мере использовали потенциал

первичных клеток, сотворив своего маленького гомункулуса

Впрочем, вообще не нужно приводить такие экзотические примеры,

чтобы тератома произвела «соответствующее впечатление». Наиболее
распространенной доброкачественной опухолью яичника (по крайней
мере, в так называемом репродуктивном возрасте) является кожистая
киста, зрелая кистозная тератома, выстланная прежде всего кожей со
всеми достоинствами инвентаря, связанного с ней, – эпидермис,
волосы, активно секретирующие сальные железы, жировая ткань.
Такие кожистые кисты – весьма неприятные при подготовке
препаратов, после срезки из них обычно выливаются жирные,
желтоватые, сальные массы, смешанные с клубками волос, пачкающие
стол и разделочную доску, нож и линейку, не говоря уже о перчатках, –
и уже только в последнюю очередь – препарирующего человеке (но это
просто отступление). Кисты также могут – в этом нет больших
сюрпризов – превращаться в новообразование: от различных видов
доброкачественных опухолей, типичных для кожи, до сарком,
различных типов рака и меланом, но прежде всего они могут достигать
размеров, которые иногда действительно удивительны, как, например,
обнаруженная в яичнике одной несчастной 25-летней девушки
десятикилограммовая кожистая киста, полная зубов, – более трехсот
зубов, представьте себе! Иногда становится жаль, что такие зубы не
очень подходят для протезирования. Так много добра пропадает.
Природа бывает расточительной.
И нет, это, конечно, не исчерпывает проблему тератомы, потому что
можно еще долго говорить как о различных вариантах тератомы
яичника, так и о тератоме яичек, которые мы здесь лишь вскользь
упомянули. Можно, наконец, написать целые главы о необычных
тератомах, расположенных в легких или желудке, или перейти к
печальным историям о тератомах у детей: к наиболее
распространенным из последних, нередко выявляемым (как ранее
описанный гомункул – пренатально) и часто успешно оперированным
тератомам крестцово-опухолевой области, но также часто связанным с
серьезными врожденными пороками развития или более редким, но
обычно необратимо поражающим тератомам глаз. А можно
заинтересоваться незрелыми тератомами, которые автоматически
считаются почти злокачественными. Да вообще многое можно, но
большинство этих историй были бы грустными, поэтому на этот раз
давайте остановимся на молодой женщине, чьи триста зубов и десять
килограммов беспокойства были удачно удалены одним махом.
 Звездное небо надо мной
С чем у вас ассоциируется выражение «звездное небо»? Поднимите
руку, кто подумал о Канте и его моральном законе! Хорошо, мы не
будем считать, но я думаю, что многие подняли руки. Кто, в конце
концов, не знает знаменитого: «звездное небо – надо мной, моральный
закон – во мне». Или, может быть, услышав эти слова, вы глазами
своей души видите «Звездную ночь» или «Звездную ночь над Роной»
Ван Гога? Для специалистов моей профессии или для людей,
изучающих медицину и смело исследующих секреты патоморфологии,
эта формулировка вызвала бы совершенно другую ассоциацию. А
именно – в патологии звездное небо ассоциируется с лимфомой
Беркитта.
Звездная ночь над Роной, Винсент ван Гог.

Лимфома Беркитта, чрезвычайно агрессивный рак, получила свое

название от фамилии доктора, которому мы обязаны первым глубоким
описанием клинических проявлений. Наше патологическое небо
вспыхнуло звездами в 1950-х годах благодаря одному ирландскому
хирургу.
Карьера Дени Парсонса Беркитта началась в неспокойные времена,
особенно для молодого хирурга, – война. Его призвали довольно
далеко от родного дома, но это было в соответствии с планами
новоиспеченного специалиста, который мечтал о жизни не только
медика, но и миссионера. И первоначально Беркитт даже не собирался
становиться врачом: войдя на порог Тринити-колледжа в Дублине, он
хотел пойти по стопам своего отца – инженера, но через год он бросил
обучение ради медицины. Сначала его кандидатура на работу в
колониальных службах была безжалостно отклонена – формально по
состоянию здоровья, поскольку будучи одиннадцатилетним Беркитт
потерял свой правый глаз в результате несчастного случая, а
стеклянный протез на такой должности не был бы приемлемым (сам
Беркитт подозревал, что у вербовщиков не вызывал энтузиазма также
его религиозный запал). В конце концов в 1943 году ему удалось
достичь Момбасы с британской армией. После войны он остался на
африканском континенте, только заменив Кению Угандой. Хотя он
признал, что больше, чем страстью к медицине, он руководствовался
миссионерским рвением («Я не ездил в Африку ради науки, но
следовал за тем, что, как я верил, было голосом Бога», – цитирует его
New York Times в некрологе в 1993 году), ему удалось послужить
медицине – и науке в целом – настолько, чтобы в учебниках писали о
нем до сих пор.
Биографы хвалят Беркитта за его наблюдательность и любовь к
атласам, которые в некоторой степени связаны со страстью его отца
Джеймса, орнитолога-любителя, пионера современного кольцевания
птиц, известного, в том числе, популяционными исследованиями птиц
и картами их ареалов. Но какое отношение эти карты имеют к работе
молодого доктора?
Что ж, за годы, проведенные в больнице Мулаго в Кампале,
внимание хирурга (единственного в стране в то время) обратили на
себя совершенно особые детские раковые заболевания. Опухоли
челюсти (реже – брюшной полости) росли очень быстро, вызывая
значительные лицевые деформации и быстрое ухудшение общего
состояния пациентов, а частота изменений и их локализация на
относительно небольшой области казались удивительными.
Злокачественные новообразования не распространены у детей. В 1958
году Беркитт описал наблюдаемые опухоли (ему удалось собрать
целых тридцать восемь случаев), а затем опубликовал свои выводы в
British Journal of Surgery («Британский хирургический журнал») в
статье под названием A Sarcoma Involving the Jaws in African Children
(буквально: «Саркома, затрагивающая челюсти африканских детей).
Опухоль, первоначально ошибочно окрещенная саркомой
(злокачественная опухоль, полученная из соединительной ткани –
например, мышц, костей или фиброзной ткани), в последующих
работах была правильно диагностирована как опухоль, происходящая
из лимфоидной ткани, то есть лимфома (более конкретно, лимфома,
полученная из B-лимфоцитов, одной из фракций лейкоцитов), и ее
название из африканской лимфомы превратилось в одноименную
лимфому Беркитта. С самых первых гистопатологических описаний
внимание было привлечено к его очень характерному
микроскопическому изображению – виду звездного неба.

Впервые опухоль Беркитта была диагностирована у африканских

детей. Микроскопическое изображение этой опухоли напоминает
звездное небо.

Сегодня мы знаем, что лимфома Беркитта не является ни локально

ограниченным поражением, характерным для Африки, ни
специфическим поражением для детей. Современные онкологические
и патоморфологические классификации различают три формы рака –
спорадические и иммунодефицитные разновидности диагностируются
во всем мире, а эндемичная форма, изученная Беркиттом, по-прежнему
в основном связана с экваториальной частью Африки – от Сенегала и
Мавритании до Танзании и Мозамбика (хотя, по-видимому, также и за
пределами Африки – даже в Папуа – Новой Гвинее). Именно во время
поиска дальнейших случаев загадочного рака должна была сыграть
свою роль страсть к картографии и географии, унаследованная от отца.
Хирург тщательно собрал записанные местоположения, чтобы
впоследствии систематизировать их на карте распространения
болезни, не сильно отличающейся от отцовских карт ареала обитания
малиновок. Ох, экология, онкология. Такой африканский пояс
лимфомы вокруг экватора, примерно десять градусов северной
широты, десять южной. Если в этот момент в вашем сознании
возникло слово «малярия», ассоциация вполне правильная, я вернусь к
ней через минуту. В любом случае, в районах, находящихся под
угрозой, в пределах «лимфомического пояса», это до сих пор наиболее
распространенная злокачественная опухоль у детей – заболеваемость
составляет 0,5–1 на сто тысяч населения.
Как раз при этой эндемичной разновидности болезни характерно
вовлечение костей челюсти (целых 60 % случаев) и остальной части
лица, включая глазницы. Причем заболевание ограничивается почти
только детьми – чем моложе, тем больше шансов на развитие лимфом
в этих наиболее типичных местах (после четырнадцати лет поражение
костей лица и челюсти уже отмечается лишь у четверти пациентов).
Кроме того, из-за зачастую плохого финансового положения молодых
пациентов они обычно обращаются к врачам на поздних стадиях
заболевания.
В спорадической форме, лишенной каких-либо «географических
предпочтений», типичное место развития лимфомы – брюшная
полость (60–80 % случаев), а особенно желудочно-кишечный тракт (не
единичны случаи, когда подозрение на банальный аппендицит
заканчивается постановкой диагноза «лимфома Беркитта»). И хотя она
все еще чаще встречается у детей (и в любом случае редкая – в группе
младше восемнадцати лет наблюдается два случая на миллион в год),
она также проявляется у взрослых пациентов, но все же предпочитает
людей, которым до преклонного возраста еще далеко – средний
возраст пациентов составляет около тридцати лет.
Иммунодефицитная форма прежде всего связана с ВИЧ-инфекцией.
Перед внедрением антиретровирусной терапии в США риск развития
лимфомы Беркитта на фоне инфекции, вызванной вирусом
иммунодефицита человека, увеличился в тысячу раз по сравнению с
общемировым, тогда как у пациентов с трансплантацией, которые
также имеют иммунодефицитное состояние, риск выше, но всего в
несколько раз. Особая склонность заболевания к ВИЧ-инфекции
подтверждается тем фактом, что, в отличие от других поражений,
лимфома для процветания не требует типичного снижения уровня CD4
+ лимфоцитов ниже 200 клеток/мл, сигнализирующего о переходе
инфекции уже в явный синдром приобретенного иммунодефицита, то
есть СПИД. Ей достаточно самой ВИЧ-инфекции. Стоит также
отметить, что этот не очень распространенный рак ответственен за
более чем одну треть всех лимфом, связанных с ВИЧ-инфекцией.
Однако то, что делает лимфому Беркитта уникальной, – это прежде
всего ее определенная способность к разрастанию. Это поражение,
история которого усеяна вехами и описаниями до такой степени, что в
восьмидесятые годы профессор Ги Блаудин де Тэ (Guy Blaudin de Thé),
французский онколог и ученый, в частности занимавшийся
эпидемиологией рака, назвал его онкологическим камнем из Розетты.
И дело не в упомянутом эндемичном характере. Это первый рак
человека, развитие которого удалось однозначно связать с вирусной
инфекцией. Да, лимфома Беркитта – это одно из заболеваний,
связанных с вирусом Эпштейна-Барр (EBV, да, именно Эпштейна-
Барр, Ивонна Барр, одна из первооткрывателей вируса, была
женщиной), так же, впрочем, как и целый ряд других заболеваний,
связанных с инфекционным мононуклеозом, лимфомой Ходжкина и
раком носоглотки во главе, но именно Беркитту мы обязаны знанием
онкогенности EBV. Впрочем, в развитии эндемичной формы этой
конкретной лимфомы EBV – еще одна любопытная деталь – помогает
малярия. Вызывающие малярию простейшие (Plasmodium falciparum)
воздействуют на В-клетки, пораженные вирусом, несколькими
способами, то вызывая реактивацию неактивного вируса, то снижая
иммунный контроль организма над измененными лимфоцитами и
способствуя формированию хромосомных изменений, характерных
для лимфомы Беркитта. Мы до сих пор не знаем всего об этом
убийственном союзе, исследования все еще продолжаются и приносят
новые открытия. Один из недавно описанных механизмов, который
потенциально увеличивает риск развития лимфомы, заключается в
том, что заставляет микробы увеличивать выработку антител
лимфоцитами B. Звучит опасно? Давайте рассмотрим еще одну
особенность опухоли мистера Беркитта, потому что еще не все
кусочки этой головоломки у нас сложились.
Звездное небо в лимфоме Беркитта, усеянное звездами очищающих раковые небеса
фагоцитарных клеток.

Это первый рак, при котором были описаны хромосомные

транслокации (смещения целых фрагментов хромосомы), которые
активируют онкогены – гены, лежащие в основе трансформации
опухоли. Именно транслокация, перенос фрагмента, содержащего ген
c-MYC, из хромосомы 8 в хромосому 14, в непосредственную
близость от генов, кодирующих тяжелые цепи иммуноглобулина,
является специфической молекулярной характеристикой лимфомы
Беркитта. Почему важно расположение новой точки присоединения
гена c-MYC? И какое это имеет отношение к вынужденному
производству антител при малярии? Что ж, выработка антител
является основной функцией В-лимфоцитов, поэтому бедные
поврежденные лейкоциты также производят избыток белка c-Myc, что
дополнительно подпитывает плазмодии. Этот белок, плод нашего
перенесенного гена, – представитель целого семейства
транскрипционных факторов, белков, которые могут влиять на
использование множества других генов, помимо нативных. В том
числе ответственных за пролиферацию (деление) клеток, а значит, за
трансформацию в рак. И именно это и происходит. Избыток c-Myc,
вызванный гиперпродукцией иммуноглобулинов, разрушает
клеточный цикл и способствует пролиферации (делению) измененных
лимфоцитов. Поистине сумасшедшей пролиферации, даже на фоне
других злокачественных новообразований.
Когда я пишу об исключительной агрессивности нашего Розеттского
камня, я вовсе не преувеличиваю. Тут у нас тоже есть рекорд. Это рак,
при котором практически каждая клетка постоянно делится –
буквально. Говорят, что время удвоения опухоли может даже
составлять от двадцати четырех до двадцати шести часов, и да, «время
удвоения опухоли» означает именно то, что вы думаете. В то же время
при всей своей агрессивности лимфома Беркитта оказалась первым
детским раком, который отреагировал на лечение только
химиотерапией (ни хирургическое вмешательство, ни лучевая терапия
не оправдали возложенные на них надежды) – введение метотрексата в
1960-х годах стало настоящим прорывом, и теперь с использованием
сложных протоколов лечения (некоторые из которых все еще основаны
на метотрексате) и при усиленной иммунотерапии достигается
терапевтическая эффективность более 90 %, хотя важно отделить
детские лимфомы от тех, что атакуют взрослых. Заболевание, похоже,
такое же, его течение и биология схожи, однако «взрослые» лимфомы
Беркитта реагируют на лечение не так хорошо, и только около
половины взрослых пациентов (обычно мужчины – женщины
заболевают гораздо реже) живут еще пять лет после постановки
диагноза.
И что именно составляет звездное небо в гистологических
препаратах? Ну (это может показаться сюрпризом) не туманности или
«звезды» здесь злокачественный элемент, а невинный, казалось бы, на
вид фон – эти небеса, освещенные звездами. Все эти крошечные
голубые клетки (большая часть клетки – это клеточное ядро,
приобретающее темно-синий оттенок при стандартном окрашивании
гематоксилином и эозином, с очень узкой, едва видимой частью
розоватой цитоплазмы), в два-три раза большие, чем средний
эритроцит, это интенсивно размножающиеся злокачественные раковые
лимфоциты, а «звездами» при этом являются макрофаги,
фагоцитарные клетки, поедающие (очищающие) отмирающие клетки
лимфомы. Все эти малыши делятся постоянно, в то же время умирая и
становясь жертвой неуемного аппетита макрофагов. Эффектная,
непрекращающаяся суматоха, словно в роящемся муравейнике, может
не только вызвать ассоциацию со звездным небом Канта, но и вызвать
восхищение, подобное тому, которым этот вид наполнял его душу. И
если не восхищение, то хотя бы какое-то очарование.
Конечно, вооружившись только микроскопом, лимфому Беркитта
мы можем лишь заподозрить. Для окончательного диагноза требуется
большее. Не обойдется без дополнительного окрашивания, всей
панели антител и генетических исследований, которые подтвердят
подозрения врачей, рассматривавших гистологические срезы. Однако в
начале диагностического процесса у нас есть звездное небо. Только не
над нами, а под микроскопом.
 Как убивает рак
В СМИ любят описывать (или, по крайней мере, спекулировать на
этой теме), как возникают отдельные виды рака, пугая или
обнадеживая читателей. В зависимости от намерений рассказчиков, им
нравится описывать грустные и оптимистичные, хотя и неизменно
трогательные истории, им нравится объяснять (часто к ужасу
специалистов) ход лечения и докладывать о последних исследованиях
(чем больше сенсаций, тем лучше). Однако есть одна проблема,
которая довольно редко появляется в публичном около онкологическом
дискурсе, хотя она вызывает понятное любопытство. Часто в
разговорах – будь то с друзьями вживую или где-то в Интернете – я
сталкивалась с вопросом: от чего конкретно умирают пациенты с
различными видами рака? Что именно убивает людей при том или
ином раке? И не удивительно, что самые правдивые ответы, такие как
«это сложно объяснить» или «очень много разных причин», не
обязательно оказываются удовлетворительными.
Бородавчатая папиллярная форма аденокарциномы легкого.

Злокачественные новообразования убивают, это мы знаем хорошо. В

публичном пространстве обычно не обсуждаются детали механизмов,
приводящих к смерти, зато охотно приводятся статистические данные
и также не без удовольствия рассказываются истории об известных
людях, страдающих от рака. Десяток или около того миллионов
случаев по всему миру, чуть менее десяти миллионов смертей от рака.
Этот рак лучше поддается лечению, тот – хуже. Пациенты с таким
диагнозом живут столько, с другим – столько. Пятилетняя или
десятилетняя выживаемость пациентов с этим заболеванием
превышает 90 %, а с тем она не достигает даже 50 %. После долгой
борьбы против рака того или иного органа известный актер X покинул
нас. Певица Y умерла после долгой и изнурительной борьбы с раком
Z. Мы все знаем эти формулировки, мы все представляем эти
заголовки, мы все немного слышали о цифрах. Вопрос «как?» остается
открытым.

Рак, пожирающий своей тонкой беловатой тканью всю верхнюю долю левого легкого, а в
середине, ниже разветвления трахеи, перестраивающий метастазами лимфатические
узлы.

Наиболее распространенная злокачественная опухоль (если

игнорировать базальноклеточный рак, который обычно не включается
в статистику, в любом случае не чрезмерно смертельный) это рак
легких. Что этот рак убивает – мы знаем очень хорошо. Это одно из тех
новообразований, которое не внушает особого оптимизма и отвечает за
несколько процентов рака в целом, что составляет более полутора
миллионов случаев в год. И почти на 20 % случаев смерти от рака.
Конечно, в Польше он тоже убивает, как и везде. Каждый год из-за
этого здесь умирает более двадцати трех тысяч человек – как будто
каждый год весь город Сандомир или все население каждого из
городов Косцежины, Свебодзина или Опочно исчезают с карты
Польши. Шансы на выживание в течение пяти лет с момента
постановки диагноза в среднем не достигают даже 20 %. Половина
пациентов умирает в течение одного года. Для этого случая у нас нет
таких эффективных скрининговых тестов, как те, которые в случае
рака шейки матки позволяют нам обнаружить заболевание до того, как
оно станет опасным (да, компьютерная томография – ценный тест, но
это не то же самое), мы слабы в устранении основных известных
причин: загрязнение воздуха и курение, а симптомы развивающегося
рака не очень специфичны. Поздно выявленный рак трудно поддается
лечению, хотя постоянно появляются новые терапевтические
возможности. Поздно обнаруженный рак легких все еще часто убивает.
Впрочем, поздно обнаруженные злокачественные опухоли вообще не
очень-то хорошо подвергаются лечению, отсюда и плохая репутация
тех, которые особенно трудно обнаружить на ранней стадии, и чьи
симптомы проявляются поздно (достаточно вспомнить рак
поджелудочной железы, не так ли?). В конце концов, чем раньше будет
обнаружен рак, тем больше шансов на успешное лечение.
Немалую ответственность за риск смерти несет и сама по себе
опухоль – так, физически. Просто, банально, уже лишь одной своей
массой или объемом, своими размерами. Здесь как раз рак легких
служит очень благодарным примером – функция пораженного им
органа понятна для каждого. Поэтому иногда, чтобы убить, опухоли
достаточно того, что она растет, увеличиваясь в месте своего
возникновения и проникая в окружающие органы, – рак,
развивающийся в паренхиме легких, затрагивает все больше и больше
бронхиол, а со временем бронхи, дыхательная недостаточность
увеличивается, пациент задыхается медленно, но неизбежно. Этот
механизм интуитивно довольно понятен. Понятен, как при первичном
раке легких, так и при метастазах в легкие при раке других органов.
Несомненно, опухоль, последовательно поглощающая последующие
области таких органов, как матка, яичник или яичко, одним только
своим локальным присутствием не убьет больного или больную, но
ведь его метастазы могут распространиться повсюду. Далеко не только
в легкие, но ведь нарушение функций других органов также может
быть смертельно опасным.
В 2012 году журнал Archives of Pathology & Laboratory Medicine
(«Архивы патологии и лабораторной медицины») опубликовал отчет, в
котором кратко изложены причины смерти сотен посмертно
обследованных пациентов из конкретного учреждения –
Питтсбургского медицинского центра (Питтсбург, Пенсильвания) –
которые умерли от различных типов рака легких. Метастазы были
обнаружены в подавляющем большинстве из них (у девяноста одного
из ста человек). Конечно, не каждый метастаз повредит пациенту.
Сами по себе метастазы в лимфатические узлы обычно не так уж и
опасны (хотя значительно увеличенные лимфатические узлы
средостения могут иногда, сдавливая крупные кровеносные сосуды,
также вызывать значительную опасность). Совсем другое дело
поражения, локализованные, например, в сердце. В трех случаях из ста
метастазы именно в этот орган обвиняли в фатальных аритмиях. У
одного человека семисантиметровое метастатическое поражение,
расширив правую стенку предсердия и межпредсердную перегородку,
достигло правого желудочка, несомненно, повлияв на функцию этого
жизненно важного органа. Метастазы в сердце и прямая инфильтрация
в этот орган могут быть нечастыми (хотя все еще во много раз чаще,
чем рак, первоначально развивающийся в сердце), но их можно
ожидать у каждого девятого онкологического пациента. Чаще всего это
происходит в случае рака легких и рака молочной железы, а также при
гематологических раковых заболеваниях и меланоме, но в
медицинской литературе также фиксируются такие уникальные
случаи, как метастатический рак полового члена, разрушающий
миокард. А каковы последствия? Ну, довольно предсказуемые для
человека с долей воображения и знаниями в области анатомии и
физиологии. Нарушения сократимости и проводимости будет
относительно трудно доказать во время вскрытия, но
гемодинамические расстройства, возникающие в результате даже
совершенно тривиальной, гидравлической де-факто обструкции
(затруднение прохождения) кровотока опухолью, стоящей на его пути,
вполне ощутимы. Точно так же перфорации, трещины стенок органов,
тампонады… Людям, которые не знают термин «тампонада сердца»,
здесь потребуются объяснения. Часть сердца, обычно пораженная
метастазами (говорят примерно о 60 %), представляет собой перикард
– перепончатый, состоящий из двух листков, окружающий их
мешочек; один из его листков (так называемый висцеральный листок,
также известный как эпикард) покрывает сердечную мышцу
напрямую, от второго, внешнего листка эпикард отделен узкой
перикардиальной полостью, содержащей небольшое количество
серозной жидкости. Распространение опухоли на перикард часто
сопровождается выделением и скоплением в этой полости жидкости,
обычно богатой клетками данной опухоли. Если жидкости
накапливается много, она будет давить снаружи на полости сердца,
нарушая деятельность всего насоса, функцию которого выполняет
сердце. Вот еще один сценарий катастрофы.

Плоскоклеточный рак легкого «прогрыз» в органе большую некротическую дыру,

пробивающуюся в просвет бронхов.
 Помимо легких, одним из наиболее распространенных мест, куда
метастазируют опухоли, является печень. Также было и в случае
упомянутой публикации. Метастазы в печень у некоторых из умерших
способствовали развитию недостаточности этого органа (в двух
случаях они занимали целых 90 % объема печени!), а печеночная
недостаточность быстро наносит удар как по нервной системе, так и
по системе свертываемости крови. Печеночная энцефалопатия
действительно в большей степени ассоциируется с циррозом этого
органа, однако такая массированная перестройка печени из-за рака
(при первичной гепатоцеллюлярной карциноме результат будет
аналогичным) также может привести к неврологическим
расстройствам. А раз уж речь зашла о нервной системе, большой
урожай собирают также метастазы в мозг, которые могут не только
ухудшать неврологические функции в большей или меньшей степени,
но также иметь прямые физические последствия, чего стоит один
только случай смерти из питтсбургского списка, связанный с
инвагинацией (впячиванием) головного мозга в большое затылочное
отверстие (соединяющее полость черепа с позвоночным каналом).
Метастазы могут появиться где угодно – без особого удивления я
упомяну лишь невезучего человека, у которого они попали в
кишечник, что привело к непроходимости (запору, проще говоря) с
последующей перфорацией (прободением) и фатальным перитонитом.
Как в месте своего происхождения, так и в местах метастазирования
злокачественная опухоль может также повредить кровеносные сосуды:
инфильтрация сосудов, кровеносных или лимфатических – обычное
дело в базовом репертуаре навыков рака. Впрочем, независимо от
раковых тенденций и предрасположенности, поскольку ведь
существуют также раковые заболевания с особой
предрасположенностью к кровеносным сосудам, я упомяну, например,
злокачественное хорионическое заболевание, известное как
ворсинчатый хорион, следы которого в гистологических препаратах
мы крайне внимательно ищем в случае инсульта – иногда сосуды
просто становятся на пути у разрастающихся раковых тканей.
Обширное легочное кровотечение в результате повреждения
кровеносных сосудов было прямой причиной смерти в двенадцати
случаях, изученных в Питсбургском медицинском центре, кроме того,
рак легких считается, впрочем, одним из наиболее клинически
значимых, помимо воспалительных процессов (включая туберкулез) и
дилатации, причин кровотечений из нижних дыхательных путей.
Зачастую рост опухоли внутри бронхов ведет к повреждению сосудов
слизистой бронхов, иногда повреждает легочные сосуды, а тогда
обильно разрастаются сосуды самого поражения – ведь опухоли могут
с помощью факторов роста создавать собственную сеть сосудов,
удовлетворяя растущую потребность в кислороде и питательных
веществах. Среди питсбургских легочных кровотечений наиболее
интересным был, вероятно, кейс, когда обширно пораженная
некротическая опухоль породила полость в легочной паренхиме.
Полость оказалась заражена, превратилась в абсцесс, который, в свою
очередь, повредил стенку проходящей рядом артерии. Подобное может
также происходить иногда в туберкулезных полостях – недаром,
заполненные некротическими массами и тому подобной питательной
массой для микозов, они могут имитировать раковые процессы при
визуальной диагностике. Конечно, кровотечения, иногда приводящие к
сильной слабости и анемии больных, ни в коем случае не
ограничиваются дыхательными путями. Давайте не будем забывать о
пищеварительном тракте и центральной нервной системе. Даже самое
банальное повреждение сосудов головного мозга может иметь
трагические последствия.

Рак получает свое название по месту первоначальной дислокации.

Но метастазировать он может по всему организму. Чаще всего
метастазы уходят в легкие или печень.

Причем не стоит думать, что кровотечение – единственный способ,

которым проявляются последствия опасных связей раковых тканей с
кровотоком хозяина. Эффект от инфильтрации сосудов может
проявиться прежде всего в удалении опухолевых клеток, будь то
раковые или любые другие, из органа, в котором они первоначально
развивались, а не в перфорации сосуда. Затем клетки попадают в
просвет сосудов и текут в поисках новых мест для колонизации. Вот
только клетки и их скопления, перемещающиеся по кровеносным
сосудам, особенно если их много, могут такие сосуды просто засорить.
Результатом этого может быть, например, тромбоэмболия легочной
артерии, а часто и другие, менее смертельные, хотя, несомненно,
неприятные недуги, например приапизм. Я не шучу: вызванная
небольшими заторами раковых клеток, постоянная болезненная
эрекция полового члена может сопровождать различные
онкологические заболевания, не только чаще всего предполагаемую
лейкемию, но также и солидные опухоли, такие как рак почки,
пищевода или простаты, а также меланому и даже некоторые саркомы
(и не только у людей – это также симптом, наблюдаемый у собак и
лошадей). Возвращаясь, однако, к смерти и эмболии – на самом деле
только иногда причина в действительности заключается в скоплении
раковых клеток в сосудах и их закупорке. У значительной группы
онкологических больных рак будет способствовать развитию эмболии,
да, но косвенно приводя к нарушениям коагуляции. Мы говорим о
группе пациентов с риском, во много раз превышающим риск развития
венозной тромбоэмболии у населения: у одной пятой этих пациентов
наблюдаются тромбоэмболические нарушения, в некоторых случаях
очень серьезные, что делает их одной из основных причин смерти от
рака.
Онкологически обусловленная гиперкоагуляция не нова – уже в
начале 1960-х годов французский терапевт Арман Труссо упоминал во
время своих лекций про повышенную коагуляцию у пациентов со
злокачественными опухолями. «Флегмазия белая болевая» (phlegmasia
alba dolens) – так называется его особенно охотно цитируемая лекция,
которая началась с истории тромбофлебита у тридцатитрехлетнего
больного туберкулезом, последовательно переходящей в описание
состояний гиперкоагуляции, что непосредственно ближе к
интересующему нас вопросу:

«Я уже давно поражен частотой, с которой больные раком

страдают от болезненного отека верхних или нижних
конечностей, когда первые или вторые становятся местом
обитания опухоли. Это частое сосуществование болезненного
белого отека с заметной опухолью побудило меня выяснить,
существует ли причинно-следственная связь между этими двумя
состояниями и не является ли отек результатом раковой кахексии.
У меня было много возможностей наблюдать случаи такого
болезненного отека, который, как оказалось в посмертных
исследованиях, сопутствовал опухоли внутренних органов, хотя
при жизни на них ничего не указывало, и у больных
диагностировалась только кахексия, не связанная с туберкулезом
или другими известными состояниями»[30].

По иронии судьбы, спустя всего лишь два года, в январе 1867,

Труссо заметил у себя самого симптомы тромбоза левой верхней
конечности и сообщил одному студенту, Питеру, о своей скорой
смерти: «Я уже сражен. Флебит, который напал на меня сегодня
ночью, не оставляет сомнений относительно характера моей
болезни»[31]. Он умер всего несколько месяцев спустя от рака желудка,
и мы до сих пор называем подобную форму тромбофлебита синдромом
Труссо. Французский медик был также первым, кто приписывал такие
симптомы не механическим поражениям, например давлению
опухолей, а изменениям в крови пациентов. Кроме того,
гиперкоагуляция – это результат совершенно другого аспекта рака.
Современные наблюдения подтверждают исторические
предположения, обогащая их знаниями о конкретных действиях
раковых клеток, нарушающих обычно строго контролируемые
процессы. Таким образом, эмболия и ишемические изменения (взять,
например, инсульт, спровоцированный онкологическим заболеванием),
часто сопровождающие лейкоз DIC (disseminated intravascular
coagulation, синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания), тромботический эндокардит и другие сомнительные
удовольствия, являются побочным эффектом секретируемых клетками
опухоли веществ, которые стимулируют каскад коагуляции или
ингибируют естественные фибринолитические процессы
(расщепление тромбов). Стоит, впрочем, также помнить о словах,
которое неплохо бы постоянно повторять здесь, как мантру: «это
сложно объяснить», а отдельные раковые фортели часто
накладываются друг на друга, приводя к смерти. Давайте вспомним,
например, человека из списка исследуемых в Медицинском центре
Питтсбурга, который был убит эмболией, да, но сама эмболия была
связана с патологическим переломом, вызванным метастазированием
рака легких в кость нижней конечности.
Иногда совершенно тривиально убивает пневмония и другие иногда
генерализованные инфекции. И сам рак, и его лечение влияют на
иммунитет. В случае поражений, которые развиваются как раз в
легких, будь то первичные или метастатические, существуют чисто
физические аспекты – ведь опухоль сама по себе ухудшает
дыхательную функцию, что затрудняет очистку легких от различных
микроорганизмов. Не способствуют также этому необходимому
процессу развивающиеся в местах, пораженных раком, некроз и
накапливающаяся слизь. Впрочем, в литературе также говорится, что
пневмония в 40–50 % случаев рака легких может быть одним из
первых симптомов. А может быть, и тем, чем заканчивается история
пациента. Такой финал бывает не только в случае пневмонии и рака
легких. Раз уж мы говорим об инфекциях, нельзя пропускать термин
«бактериемия» и нельзя не упомянуть о сепсисе. Первое – это просто
наличие и размножение бактерий (и аналогично при грибковой
инфекции, например наличие грибов) в крови, сепсис – это уже шаг
вперед, то есть общая воспалительная реакция всего организма на их
присутствие. Сепсис ни в коем случае не специфичен для рака, однако
вызванное им и лечением ослабление иммунитета способствует
возникновению подобных состояний, поскольку созданы хорошие
условия для микробных атак, в обычных ситуациях не несущих
большой опасности для пациентов. Взять, к примеру, грибы.
Инвазивные микозы (хотя и в представлении сторонников так
называемой альтернативной медицины являющиеся совершенно
повседневной проблемой, банальной и ответственной за большинство
наших проблем со здоровьем, начиная от небольших колебаний
самочувствия до, по сути, якобы грибков, а фактически
злокачественных опухолей) на самом деле редкие, и это хорошо,
потому что они чрезвычайно опасны. Обычно, однако, чтобы бушевать
в наших телах, они требуют более ранних предрасполагающих к этому
состояний, часто связанных с серьезными нарушениями иммунитета.
Поэтому болеют чаще всего люди, страдающие от различных видов
рака, сделавшие операцию по пересадке органов, или люди с
врожденным или приобретенным иммунодефицитом. А поскольку
грибы на такое способны, то и остальное микробиологическое
общество тоже – от иногда неожиданных в роли патогенов, обычно
спокойно сосуществующих с хозяевами бактерий, вирусов и
простейших до крайне редких водорослей. А если кому-то нравится
статистика – на счету сепсиса до 10 % смертей от рака.

«Сложно объяснить» – это самое частое, что можно услышать

от медиков относительно раковых опухолей. Здесь нет обмана. Мы до
сих пор точно не знаем и не всегда понимаем, как и почему
изменяются клетки, чтобы убить нас.

Если гиперкоагуляция и инфекции «недостаточно» ухудшают

состояние пациента, его ожидают дальнейшие риски. Вот, например,
расстройства обмена кальция. Кальций, вероятно, ассоциируется у вас
в основном с костями? К сожалению, это было бы слишком просто. И
не вызвало бы таких проблем. Ведь гиперкальциемия при онкологии
не только распространена, но и потенциально чрезвычайно опасна. И
речь идет не только о влиянии кальция на кости, а совсем даже об
обратном – это изменения в метаболизме костей, происходящие под
влиянием цитокинов или гормонов, выделяемых раковыми клетками,
частично по крайней мере ответственными за избыток кальция,
который, в свою очередь, влияет на работу сердца, пищеварительного
тракта, почек. и т. д. Впрочем, здесь важны не только косвенные
действия раковых злоумышленников (хотя им отводится основная
роль) – в конце концов также имеется прямой эффект через первичные
или метастатические костные очаги отдельных опухолей, вызывающие
локальную резорбцию кальция из костной ткани. Рак раку рознь,
поэтому не все связаны с одинаковой угрозой подобных изменений – с
гиперкальциемией чаще всего связан рак легких, почек и молочной
железы, а из неэпителиальных: лимфомы и множественная миелома,
но ее следует принимать во внимание не только в этом случае. Кроме
того, не стоит ожидать какой-либо однозначной картины симптомов.
Разнообразие симптомов, связанных с повышенным уровнем кальция в
крови даже вызывает разговор о так называемых клинических масках:
кардиологических, урологических, психиатрических и
неврологических (да, нервная система также чувствительна к уровням
кальция), гастроэнтерологических – на любой вкус и цвет. Уровень
кальция в значительной степени контролирует функцию
кардиомиоцитов (клеток миокарда), а в том, что аритмия может
причинить серьезный вред, мне не нужно никого убеждать. Не
слишком известно, что избыток кальция может способствовать
желудочно-кишечному кровотечению, тошноте, рвоте, диарее,
панкреатиту или развитию почечной недостаточности. Впрочем, на
работу почек рак может влиять разными способами. Знаете ли вы, что
различные виды рака способны выделять свои собственные гормоны
или похожие на них белки независимо от эндокринной системы
человека? И так же, как некоторые из них выводили кальций из костей
пациентов (особенно ПТГ-подобный пептид, имитирующий
паратиреоидный гормон, обычно вырабатываемый паращитовидной
железой), так другие будут влиять на работу почек иным способом,
чем просто фосфорно-кальциевый обмен, нарушая водно-
электролитный баланс, приводя к обезвоживанию, вымыванию калия с
мочой… Эх, можно было бы часами перечислять различные
последствия и запутаться в них, ведь мы говорим о симптомах,
связанных различными механизмами, которые влияют друг на друга. И
все это из-за когда-то в самом начале измененной активности
одиночной бронхиальной эпителиальной клетки или слизистой
оболочки мочевого пузыря, которая вышла из-под контроля. Да, от
опухолей можно ожидать всего, и для таких сопутствующих им
состояний и явлений, которые в то же время не являются прямым
следствием локальной инфильтрации или метастазирования, было
даже придумано специальное название – паранеопластический
синдром.
Наиболее опасным и широко распространенным (он развивается со
временем у 50–80 % пациентов) паранеопластическим синдромом,
истинным венцом метаболического хаоса, вызываемого опухолями в
организме человека, остается кахексия, уже упомянутая Труссо в связи
с тромбозом, сопровождающим опухоли. Первые признаки рака,
которые часто трудно зафиксировать и правильно интерпретировать, –
это неспецифические общие симптомы: лихорадка, потеря аппетита,
потеря веса. Эти симптомы часто сопровождают и ухудшают
состояние человека при развитии основных заболеваний, со временем
образуя паттерн, называемый кахексией. Одна из причин кахексии –
анорексия – потеря аппетита. возникающая у большинства пациентов с
запущенной раковой болезнью, в большей или меньшей степени
обратима – мы можем как-то справиться с тошнотой и рвотой,
особенно когда знаем их конкретные причины, можем что-то сделать с
болезненным повреждением слизистых оболочек, с глотанием или с
нарушением вкусового восприятия (хотя вот здесь как раз все не так
просто) и изменениями в работе кишечника, мы можем
контролировать иногда приводящую к этим проблемам уже ранее
упомянутую гиперкальциемию, устранить непроходимость пищевода,
удалить желудок или кишечник, первичные и метастатические
опухоли. Некоторые причины кроются в области биохимических
процессов в опухоли, и с ними нам не удается хорошо справляться.
Они являются результатом дисбаланса между нейротрансмиттерами и
секретируемыми тканями опухолей, цитокинами и гормонами.
Впрочем, это также относится и к механизмам, уже непосредственно, а
не только из-за колебаний аппетита, отвечающим за обмен веществ, а в
опухоли таких веществ образуется много. Некоторые из них
ответственны также за повышение уровня кальция – это
воспалительные цитокины: TNF-альфа (фактор некроза опухоли),
называемый кахектином, интерлейкины 6 и 1 – как я уже говорила, мы
имеем дело со сложными, перекрещивающимися связями
взаимозависимостей. Можно было бы сказать: раз уж в игру вступает
отсутствие аппетита и кахексия, нет ничего проще. Давайте кормить
пациента, заботиться о его питании. Между тем нет, увеличение
калорийности вообще не поможет, несмотря на усиленное питание,
пациенты теряют вес, ослабевают, увядают, теряют не только жир, но
также мышцы и желание жить. Конечно, можно попытаться (и медики
пытаются) бороться с синдромом раковой кахексии, в том числе
фармакологически, но эта кахексия все еще ответственна за каждую
пятую смерть от рака. И это, вероятно, самый удручающий элемент
рассказа, потому что легче понять и усвоить такие осязаемые
проблемы, как опухоль, которая растет, занимает пространство в
организме или течет – как при лейкозах – по сосудам в виде волн
измененных агрессивных клеток, обращенных против изначального
владельца. Это осязаемый враг, визуализируемый противник, с
которым – военная терминология очень актуальна для онкологии, хотя
ее критикуют как потенциально разрушающую психику больных, – мы
боремся. Хуже с таким медленным умиранием, истончением,
исчезновением, с не до конца даже для медицины понятным во всех
отношениях процессом.
 Глава 3
Что меня ест
 Паразиты, секция археологии
Патоморфология кажется не очень похожа на археологию, но
быстрый обзор специальной литературы сможет удивить. Хотя,
возможно, после упоминаний о раке динозавров вы удивитесь не так
уж сильно: если есть место палеонтологии, то почему не археологии?
Конечно, когда речь идет о сохранности мягких тканей, из которых
подготовить гистологический препарат не всегда возможно, и даже тот
из них, который удастся поместить под стекло, будет крайне далек от
того, с чем мы сталкиваемся каждый день, но некоторые случаи
окажутся не такими уж и трудными для интерпретации – в конце
концов, в части патологии макроскопическое изображение является
почти диагностическим, а некоторые ткани достаточно хорошо
выдерживают испытание временем. А поскольку в археологической и
палеонтологической литературе есть описания тератом и опухолей
костей, поскольку все еще появляются сообщения о более и более
старых «старейших раках» или даже незлокачественных
пролиферативных изменениях (см. области фиброзной дисплазии
костей, описанные в 2015 году в неандертальском ребре,
насчитывающем более ста двадцати тысяч лет), то почему бы и не
ожидать следов паразитарных заболеваний? Следов, иногда, впрочем,
приносящих весьма актуальные данные для нашего понимания
исторических процессов. Это не те открытия, о которых вы прочтете
на первых страницах газет, но здание современной науки состоит из
тысяч таких маленьких, не замеченных в СМИ, кирпичиков.
Это не витраж, это притаившаяся в паренхиме легкого, робко свернувшаяся калачиком
трематода Schistosoma sp.

Так было хоть бы в случае с интересной, но не особо шумной

находкой, описанной в 2016 году в Journal of Archaeological Science:
Reports («Журнал археологических наук: отчеты»), которая, несмотря
на весьма, казалось бы, привлекательные потенциальные ассоциации,
почему-то не стала у нас хитом в СМИ. И все же Шелковый путь,
потому что речь в тексте шла о нем, соблазняет уж слишком легкой
экзотикой. У всех есть о нем хотя бы туманные (в конце концов, не все
из нас могут быть историками или археологами) представления –
пески, караваны, верблюды, шелк, очаровательные пейзажи, запах
специй…
Но ведь экзотика – это не только красивые картинки и живописные
виды. И тут-то как раз подключается Journal of Archaeological Science:
Reports. И патология в своем паразитологическом обличье. (Хотя, по
правде говоря, в некотором смысле нельзя отрицать живописность
патологов и паразитологов и их близость к аспектам экзотических
экспедиций). Длительные поездки – это трудные испытания в плане
гигиены. Потому что долгие поездки – это также, ну, давайте не будем
прятаться, уборные. А где уборные, там и их содержимое. А где
содержимое туалетов, там… Ну, хорошо, скажем прямо, содержимое
туалетов не всегда бывает стерильно. Отсюда уже рукой подать до
разного рода патологий. А патологии – наш ежедневный хлеб.
То, что по Шелковому пути перемещались не только шелка и
специи, уже давно известно. Когда люди путешествуют, они часто
переносят различные (в том числе эти микро-) организмы. Отсюда и
инвазивные растения или животные, отсюда и болезни,
перетаскиваемые в разные места, – иногда случайно, иногда нет
(вспомните хотя бы оспу, преднамеренно подброшенную коренным
жителям Северной Америки). Шелковый путь часто обвиняли в
распространении проказы, сибирской язвы, чумы и других не менее
приятных вещей, но одно дело выдвигать предположения и совсем
другое – предоставлять серьезные доказательства своих подозрений. А
ведь долгое время никаких поддающихся проверке следов не было. Не
только в отношении проказы и чумы. В отношении всех мигрирующих
– в представлениях исследователей – болезней. Пока на свет божий не
достали небольшой паразитологический кирпичик. Но давайте начнем
сначала.
Цюаньджи в городе Дуньхуан в провинции Ганьсу, археологический
памятник, известный, в частности, благодаря находкам, позволившим
в начале 2000-х годов «состарить» историю бумаги в Китае примерно
на век, когда-то был важным пунктом на караванном пути, а также
почтовым отделением. Расположенный на краю пустыни Такла Макан,
второй по величине песчаной пустыни в мире после Руб-эль-Хали,
расположенной в центре Аравийского полуострова, он был построен в
111 г. до н. э. и, выполняя функции чего-то среднего между сторожевой
башней и караван-сараем, простоял около двух столетий, чтобы на
рубеже второго и третьего веков нашей эры взять на себя в основном
сторожевую функцию. Со временем его значение уменьшилось, но во
время своего расцвета это было оживленное, посещаемое и, вероятно,
шумное место. Пересылаемые письма, лошади для замены, ночующие
гости. Торговцы, посланники, имперские чиновники, монахи. Они все
оставили после себя следы, для нас сегодня бесценные. Приняв во
внимание масштаб археологических находок на месте руин
Цюаньджи, этому месту присвоили особый правовой статус и
обеспечили государственной защитой.
Уже давно известно, что уборные бывают ценным источником для
археологов, иногда прорывающимся к более широкой аудитории (хотя
чаще всего в анекдотической форме – если посмотреть на
популярность, которой пользовался тот же фаллоимитатор из
покрытой щетиной кожи и дерева, отрытый несколько лет назад в
старой уборной на Гданьской улице Подвале Пшедмейске). Туалеты
Цюаньджи также оказались чудесным источником археологических
трофеев. Исследователи только недавно начали решительно изучать
находки, собранные во время крупных земляных и инвентарных работ,
которые в девяностых годах коснулись также местных уборных. Среди
найденных артефактов была описана коллекция довольно
специфических гигиенических приспособлений. Нет, не то чтобы они
были уникальны сами по себе. Палочки (палочки?) из дерева и
бамбука, кончики которых были завернуты в ткань, используемые для
(не будем бояться этого слова) подтирания, уже были известны
археологам по другим исследовательским работам и из современной
китайской литературы, поэтому это не стало новостью. Вот такая
древняя туалетная бумага на палочке. В общем, вероятно, даже
потенциально удобное решение. Только… да, вы правильно
задерживаете дыхание в ожидании… Только найденные обрывки
туалетной ткани не были чистыми. Они содержали остатки – pardon le
mot – говна. Останки древних фекалий были собраны с палочек и
тщательно исследованы. И именно это, а не сам древний кал, является
на самом деле важной частью этой истории. Итак, образцы фекалий
были рассмотрены под микроскопом.
 Уборные нередко оказываются для археологов источником трофеев.
Чего только не раскапывали они там: и фаллоимитаторы, и палочки
из дерева для подтирания…

И снова. Неудивительно, что там были найдены яйца червя (да, я

знаю, «черви» – это термин, который в наше время несколько устарел в
зоологической номенклатуре, но во многих отношениях он удобен).
Археологи много раз находили яйца паразитов, мы знаем и более
древние примеры, чем Цюаньджи. Две тысячи лет даже близко не
рекорд для червей. В уборной на Шелковом пути их было найдено
довольно много, на любой вкус и цвет. Имелись и ленточные черви, и
человеческие глисты (Ascaris lumbricoides), и власоглавы (Trichuris
trichiura), и китайская двуустка (Clonorchis sinensis). Последняя-то как
раз и является clou (гвоздь программы) истории. Это животное
чрезвычайно интересно само по себе, в конце концов, ведь оно
относится к трем редким червям (вместе с кровяной шистосомой,
Schistosoma haematobium, и немного менее известной беличьей
двуусткой Opisthorchis viverrini), для которых у нас есть веские
доказательства соучастия в развитии злокачественных опухолей.
Однако на этот раз важен не его онкогенный потенциал, а жизненные
предпочтения. Итак, китайская двуустка любит влагу. Он любит грязь,
болота и влажные районы. А самые близкие регионы его обитания
находились всего в каких-то 1500 километрах от Дуньхуана. В такой
влажной среде зрелая двуустка, живущая в желчных протоках хозяина,
может откладывать до нескольких тысяч яиц в день, которые после
посещения несчастным гражданином туалета попадают в (пресную)
воду, а затем, после столкновения с нужным видом улитки,
пожираются, чтобы потом оставить личинок в кишечнике улитки.
Когда эти личинки созревают, они, в свою очередь, заражают рыбу, с
которой они в конечном итоге попадают к очередным хозяевам,
замыкая цикл. Сухие районы, окружающие Цюаньджи, определенно не
благоприятствовали таким играм. Яйца в разрушенных городах,
благоприятных для развития двуусток две тысячи лет назад, были
обнаружены только восторженными современными исследователями.
«Как только я увидела под микроскопом яйцо китайской двуустки, я
поняла, что мы смогли найти что-то действительно важное, – написала
Хуэй-Юань Йех, одна из авторов работы, в коротком общедоступном
сообщении на странице Кембриджского университета. – Наше
исследование первое благодаря археологическим раскопкам на
Шелковом пути показывает, что путешественники действительно
переносили инфекционные заболевания на огромные расстояния». Ей
вторил Пирс Митчелл: «Нахождение следов именно этого вида в
уборной указывает на то, что путешественник прибыл в Цюаньджи из
гораздо более влажного района Китая, где паразит был эндемичным.
Это впервые прямо доказывает, что путешественники Шелкового пути
действительно были ответственны за передачу инфекционных
заболеваний в прошлом»[32].
Что ж, теперь мы точно знаем, что черви путешествовали по
Шелковому пути вместе с торговцами, монахами или чиновниками, и
что за каждым путешественником, идущим по этому маршруту,
помимо духов и шелковых тюков, могли стоять (или, скорее,
извиваться), помахивая хвостиками, двуустки, глисты и ленточные
черви, мигрирующие на запад или возвращающиеся домой. Мы,
конечно, также знаем не только это. Туалетные тряпочки, полные яиц
червя, прекрасно дополняют картину цветущей земли, чьи поля и луга
– как мы знаем из современной литературы – часто удобрялись как раз
содержимым туалетов. Что ж, это не новое и не удивительное явление,
но его не всегда вспоминают, рассказывая об экзотических
экспедициях во времени и пространстве.
Впрочем, паразиты, бродящие по торговым путям, на самом деле не
новы для науки. Даже если история медицины или просто история не
ваша страсть, вы должны представлять себе чуму. Нет, не только ту,
что написал Альберт Камю (чтение отложите на потом), но и
средневековую.
Эта чума, опустошившая Европу в середине четырнадцатого века,
пришла на наш континент из Азии. «[…] Чуму, разразившуюся на
Востоке и в Индии в 1347 году, привезли в январе следующего года на
трех кораблях в Геную, откуда она распространилась по всей южной
Европе, – писала Анна Рутковска-Плахчинска в «Историческом
обозрении»[33] в 1978 году. – Адвокат из Пьяченцы Габриэль де
Муссис обнаружил вспышку болезни в Каффе, осажденной татарами,
где чума началась уже в 1346 году; беженцы из Каффы, судя по всему,
доставили ее в Италию, прежде всего в Геную. Мы также знаем, что на
Сицилии чума вспыхнула в начале октября 1347 года, перешла оттуда
на Сардинию и Балеарские острова, сначала охватив южную, а затем
северную Испанию и Каталонию; самый ранний испанский
медицинский трактат датирован 24 апреля 1348 года. Почти
одновременно эта болезнь затронула побережье Далмации, восточное
и западное побережье Италии, затем Прованс, Лангедок и Гасконь, а
затем распространилась на север и восток»[34]. Сегодня мы знаем
немного больше подробностей всей этой истории, и природа болезни
была подтверждена многочисленными, несмотря на сомнения и
дискуссии в научном мире, исследованиями, но календарь и маршрут
микроба принципиально не изменились. И обратите внимание, какую
роль в этом маршруте играют порты. Торговые пути, морские на этот
раз, не являются чем-то необычным для паразитов. Вы скажете, что
чума – это не черви и вообще не паразиты. Нет, действительно.
Чумные палочки, Yersinia pestis, – это обычные бактерии. А кто
именно их передает? Паразиты конечно. Только не внутренние, как
наши двуустки, а внешние – на этот раз насекомые. Блохи.
Но вернемся к внутренним паразитам и их яйцам. Археоробактерии
многое дают для нашего понимания истории регионов, которые
географически ближе к нам, чем восточные границы Шелкового пути.
Римская империя, например. Помните «Житие Брайана»[35]? Помимо
санитарии, медицины, образования, вина, порядка, орошения, дорог,
чистой воды и общественных бань, что именно нам дали римляне?
Тааак, давайте-ка остановимся на минутку на этом последнем пункте.
Общественные бани считаются важным вкладом империи в историю
глобальной гигиены. Они помогали обеспечивать чистоту,
способствовали гигиене. Правда? А почему тогда археологические
источники свидетельствуют о том, что в римские времена паразиты,
такие как власоглав (Trichiuris trichiura) или человеческая аскарида
(Ascaris lumbricoides), по-видимому, распространялись в Европе более
интенсивно? Или широкий лентец, ленточный червь рода
Diphyllobothrium, который в римские времена значительно расширил
свой ареал? В 2016 году уже упоминавшийся Пирс Митчелл выдвинул
(и задокументировал, основываясь на находках того периода) в
журнале Parasitology довольно революционный тезис о том, что, хотя
невозможно отрицать многочисленные инновации в области гигиены,
внедряемые империей, они не оказали сильного положительного
влияния на здоровье населения, которое измеряется масштабом
заражения паразитами, а для некоторых паразитов римское правление
даже оказалось чрезвычайно благоприятным. Частично их
распространению мог поспособствовать известный нам из Китая
обычай удобрять поля человеческим пометом – это как раз могло
создавать хорошие условия как аскаридам, так и власоглавам. В любом
случае, мы также склонны переоценивать реальную чистоту как
римских бань и ванных комнат, так и уборных и канализационных
систем в целом, как первые, так и вторые были гигиеничными в
большей степени теоретически, а археологические свидетельства
неоднократно подтверждали загрязнение их яйцами не только нематод,
но и цистами кишечной лямблии (Giardia lamblia, также известной как
Giardia intestinalis, а кто же не слышал о лямблиях?) и о простейших
(Entamoeba histolytica) амебной дизентерии. Впрочем, сам автор
рассуждений о римской чистоте позже слегка с сарказмом заявил в
прессе: «Хотя римские санитарные меры не делали людей здоровее,
они, вероятно, по крайней мере, заставляли их пахнуть немного
лучше»[36].
Широкий лентец, самый длинный ленточный червь, который
паразитирует у людей, обычно попадает в наш организм после
употребления в пищу сырого или недостаточно термически
обработанного мяса рыбы, содержащего личинки этого существа. В
настоящее время в Польше это происходит спорадически –
наблюдаются отдельные случаи. Во времена же расцвета империи
отмечались рекорды популярности, даже в районах, где его
присутствие ранее не было отмечено. Митчелл пытается приписать
этот ленточный расцвет одному из любимых кулинарных изысков
Рима – рыбному соусу под названием garum (от греческого оригинала),
или liquamen (жидкость), также используемому в современной
медицине. Следы его производства и торговли были обнаружены по
всей Европе. Гарум готовили из внутренностей рыбы, которые
приправляли солью и травами и оставляли на солнце для брожения,
время от времени перемешивая. Как его популярность могла повлиять
на эпидемиологию рыбного по своему происхождению ленточного
червя, наверное, не стоит подчеркивать.
Значительная миграция внутри империи, торговля, деловые
путешествия и легионы Давайте не будем забывать о легионах.
Легионы перемещались по знаменитым римским дорогам от границы к
границе, от парфянских пустынь до германских лесов, объединяя
паразитическую фауну на просторах всего римского владычества. А
скорость, с которой легионы могли передвигаться, восхищает даже
сегодня.
Таким образом, паразиты были повсюду и много видели. Они
сопровождали различные социальные слои населения и жили не
только в уборных. Вот яйца человеческой аскариды (Ascaris
lumbricoides) обнаружены в королевской могиле – настоящие яйца
высшего сорта. Они были найдены среди останков короля Ричарда III
(да, того самого, о котором писал Шекспир) – очевидно, кроме
сколиоза, он также страдал от аскаридоза, поскольку многочисленные
яйца, найденные в том месте, где когда-то был королевский кишечник,
принадлежали человеческим аскаридам. И если уж черви венчают
коронованные головы, то что удивляться находкам среди простых
людей.
Сегодня впечатляющие по тем временам маршруты
распространения паразитов, их темп и дальность могут вызывать
только улыбку. Глобализация также отлично подходит для
инфекционных заболеваний и паразитозов. Не караваны и трудные
путешествия по Шелковому пути, не сандалии легионеров, не
средневековые торговые корабли, паломничество или крестовые
походы (которые также сделали немало для распространения
паразитов), а только несколько часов авиаперелета, импорт продуктов
питания со всего мира. У двуусток, привезенных с разных концов
света, есть шанс стать подружками на всю жизнь – это существа-
долгожители. Взрослые особи китайской двуустки могут жить в
желчных протоках своего хозяина даже более двадцати лет!
 От вируса к раку, или шейка и не только
Среди злокачественных новообразований есть такие, которые можно
смело назвать раковыми знаменитостями. Некоторые онкологические
заболевания просто у всех на слуху. Рак легких, рак молочной железы,
меланома… О них слышал каждый, зато мало кто, на бегу отвечая на
вопрос о видах рака, в первую очередь упомянет рак мочевого пузыря
или рак почки (несмотря на их не менее высокую частоту). В самом
верху этой специфической «иерархии» рядом с легким или грудью мы,
вероятно, встретимся с раком шейки матки, настоящей звездой прессы
и телевидения. Нужно было бы действительно изо всех сил
постараться, чтобы избежать хотя бы элементарных знаний об этом
раке, не попасть на какую-нибудь акцию или информационную
кампанию, не столкнуться с плакатом, напоминающим о
необходимости цитологического исследования и т. д.
Полностью здоровые чешуйчатые клетки в цитологическом образце из шейки матки.

Это может показаться немного удивительным на первый взгляд.

Ведь это не самый распространенный тип среди злокачественных
опухолей, поражающих женщин. Рак молочной железы и легких
определенно лидирует. Это даже не самый распространенный чисто
гинекологический рак, его опережает более чем в два раза чаще
встречающийся рак эндометрия (значительно менее медийный).
Может быть, тогда он выигрывает по частоте смертей, которым
способствует? Совсем нет. Первые два по-прежнему остаются
лидерами, хотя и меняются местами между собой – рак легких убивает
больше женщин, чем рак молочной железы (он также первый убийца
среди злокачественных опухолей, поражающих мужчин), на пятки им,
впрочем, наступает опять же вовсе не рак шейки матки, а
аденокарцинома толстой кишки. И даже в самой только
гинекологической онкологии первый убийца тоже другой – это рак
яичников. Конечно, мы все еще имеем дело с большими числами.
Почти у 3000 женщин ежегодно диагностируют рак шейки матки в
Польше, и около 1700 пациентов ежегодно умирают из-за этого, но все
же эти данные бледнеют по сравнению с другими онкологическими
заболеваниями. Рак легких – это двадцать три тысячи смертей
ежегодно в Польше, то есть, как недавно отметил профессор Джассем
в своем интервью, целый крупный город. Так что же так выделяет
шейку матки?
Ключ к ответу – профилактика. Как первичная, так и вторичная.
Рядом с большой здоровой розовой клеткой плоского эпителия группа очень больных
эпителиальных клеток с большими темными ядрами, измененными в результате ВПЧ-
инфекции настолько, что до рака им не хватает всего нескольких шагов.

Подождите-ка, но как это первичная и вторичная? Профилактика

есть профилактика, не так ли? Ха, не совсем. Это было бы слишком
упрощенно. Медицина различает несколько форм или фаз
профилактики, и можно их грубо поделить на профилактику первой
фазы (первичную), профилактику второй фазы (вторичную) и
профилактику третьей фазы, в отношении которой название
«профилактика», вероятно, будет менее понятно для большинства. В
отличие от профилактики третьей фазы, направленной на людей с уже
полностью развившимся заболеванием и нацеленной на подавление
или замедление его прогрессирования и уменьшение осложнений
(например, ранняя и правильно проведенная реабилитация), первые
два варианта немного больше соответствуют общему пониманию идеи
профилактической помощи. Первичная профилактика,
ориентированная на здоровых людей, направлена на предотвращение
развития болезни или, по крайней мере, на снижение риска заболеть.
Вторичная профилактика имеет целью обнаружение болезни как
можно раньше, на его начальной стадии развития (пока еще
протекающей, как правило, бессимптомно), и назначение лечения,
которое предотвратит ее дальнейшее развитие. И первичную, и
вторичную профилактики в случае рака шейки матки мы можем
предоставить в достаточной степени. Конечно, чтобы иметь
возможность осуществлять первичную профилактику, мы должны
сначала знать факторы, приводящие к развитию этого заболевания, и
здесь патология рака шейки матки исключительно благоприятствует
нам. Мы знаем, что служит основной причиной почти всех случаев
этого рака, и нам более или менее известно, как протекает его
развитие.
Тут было бы целесообразно вернуться немного назад, чтобы не
потеряться в лабиринте анатомических или физиологических
недоразумений. Тем более что не все, вероятно, до этого момента
представляли себе, что сама по себе матка является органом, в котором
онкологически может произойти гораздо больше, чем этот несчастный
рак шейки матки, о котором так много говорят.
Матка – это маленький орган; у женщины, которая не была
беременной, ее длина обычно не превышает семи-восьми сантиметров,
а весит она около 50 г. Сам орган напоминает твердую, плотную,
мускулистую грушу с более широкой верхней частью, подвешенной на
протягивающихся к яичникам фаллопиевых трубах (на самом деле она
подвешена целым набором связок, но пока я имею в виду только
картинку), сужающуюся книзу как раз в виде шейки и спускающуюся
ко влагалищу. Сверху шейка упирается в мочевой пузырь, сзади
прилегает к прямой кишке. Эти данные перестают казаться
тривиальными и ненужными в то время, когда при запущенном раке
мы сталкиваемся с инвазией опухолевой ткани в соседние органы.
Шейка длиной два, иногда три сантиметра со стороны влагалища
покрыта плоским многослойным эпителием, и эта область,
обращенная к внешнему миру, называется влагалищной частью шейки
матки. Именно здесь из плоского эпителия, покрывающего орган,
формируется рассматриваемый рак. Это отнюдь не единственный рак
матки: углубляясь внутрь канала, проходящего в шейке матки и
ведущего к расположенному в середине телу матки (именно там, в
случае беременности, развивается эмбрион, а затем и плод), мы
переходим от плоского эпителия к слизистому железистому эпителию
– также потенциальному источнику рака, и, еще немного углубляясь и
достигая наконец тела матки, мы сталкиваемся с еще одним типом
эпителия, все еще железистым, но совершенно иным. Из последнего
формируется ранее упомянутая аденокарцинома эндометрия (то есть
слизистой оболочки), наиболее распространенная среди
злокачественных новообразований женских половых органов.
Однако вернемся к влагалищной части шейки матки. Что должно
произойти, чтобы плоские чешуйки покрывающих ее эпителиальных
клеток начали превращаться в опасные для жизни женщины раковые
клетки? Я говорю «начали», потому что это процесс, который идет
постепенно на протяжении многих лет. Итак, клеткам случается
сталкиваться с вирусом.
Вирус папилломы человека, ВПЧ, не является ни единственным
микроорганизмом, вовлеченным в развитие злокачественных
новообразований, ни даже первым микробом, пойманным при такой
процедуре. Первым таким малышом был EBV, вирус Эпштейна-Барр.
В свою очередь, лимфома Беркитта была первым раком человека,
развитие которого удалось однозначно связать с вирусной инфекцией.
В настоящее время нам известен целый спектр микроорганизмов,
ответственных за определенные виды рака либо так или иначе
участвующих в его развитии (громкий отчет, опубликованный в 2012
году в журнале Lancet Oncology, примерно 16 % всех злокачественных
новообразований приписывает активности вирусов, бактерий и
паразитов), причем далеко не все из них заслуживают термин «микро»
в названии. В этот список также входят три червя, на некоторых этапах
развития видимые полностью невооруженным глазом – один из видов
шистосом (Schistosoma haematobium), иногда называемый кровяными
сосальщиками, китайская двуустка (Clonorchis sinensis) и немного
менее известная беличья двуустка (Opisthorchis viverrini) – двуустки,
оставившие след от своих хвостиков в развитии редкого в Польше
плоскоклеточного рака мочевого пузыря и аденокарциномы желчных
протоков. Уже давно известен онкогенный потенциал бактерии
Helicobacter pylori, присутствие которой способствует не только
развитию язвенной болезни, но и аденокарциномы желудка и
некоторых типов лимфом этого органа. Однако, вероятно, до сих пор
самыми известными остаются вирусы. Конечно, все слышали о
Helicobacter pylori скорее в контексте язв, а не онкологии.
EBV быстро окрестили виновником в развитии лимфомы Беркитта и
различных других лимфом, а также некоторых видов рака носоглотки.
Менее известный HTLV-1, вирус Т-клеточного лейкоза человека
(человеческий Т-лимфотропный вирус), как следует из названия,
связан с острым Т-лимфоцитарным лейкозом (а также с Т-лимфомой)
у взрослых. Патогенез саркомы Капоши определяется
инфицированием вирусом герпеса человека типа 8, ассоциированного
с саркомой Капоши (KSHV/HHV-8), сам вирус, может быть, не очень
на слуху, однако рак, связанный с ним, описанный в девятнадцатом
веке венгерским дерматологом Морицем Капоши, стал известен
широкой публике хотя бы благодаря пьесе Тони Кушнера 1991 года
«Ангелы в Америке» (награжденной Пулитцеровской премией и двумя
премиями Тони), благодаря экранизации мюзикла «Богема» (также
награжденного Пулитцеровской премией и премией Тони) и, наконец,
(или, может быть, прежде всего) благодаря фильму «Филадельфия»
с Томом Хэнксом в главной роли. Вирусы гепатита B и C определенно
не нуждаются в представлении, хотя, возможно, уже меньше людей
знают об их роли в развитии рака печени или роли прививок против
гепатита B в снижении частоты его возникновения. Таким образом, вся
компания достойна внимания, но ВПЧ, вирус папилломы человека,
является в ней настоящей звездой. Вероятно, ни один другой микроб
из этой респектабельной группы так часто не гостит на устах людей,
не имеющих прямого отношения к медицине. Так что же именно
делает этот несчастный вирус с невезучими клетками?
 Первый вирус, «пойманный» как источник злокачественного
новообразования, был EBV, вирус Эпштейна-Барр.

Прежде всего – банально, знаю – он должен проникнуть в них.

Человеческие папилломавирусы являются довольно разборчивыми
существами и предпочитают клетки базальных эпителиальных слоев,
те, которые только начинают созревать и которые еще не приняли
форму плоских чешуек, известных из цитологии в гинекологии,
поэтому вирусам легче атаковать в местах повреждения, где частично
разрушены поверхностные слои эпителиальных клеток и раскрыты их
более глубокие слои, или в местах, где эпителий подвергается
регенерации или переходит один в другой, как в переходной зоне
между многослойным плоским эпителием и однослойным слизистым
эпителием канала шейки матки. Уже сама эта деталь, вытекающая из
конструкции шейки матки и вирусных предпочтений, может
объяснить, почему вирусу легче атаковать цервикальный эпителий,
чем, например, половые губы, покрытые эпидермисом, лишенные
аналогичных слабых мест (дополнительно кератинизированные, что
является значительной защитой). Это не означает, что ВПЧ там не
орудует, просто он там менее эффективен, хотя все еще более
половины случаев рака вульвы также связаны с папилломавирусной
инфекцией.
Итак, вирус проникает внутрь клетки и немного ее модифицирует.
До такой степени, что это позволяет увидеть его деятельность также и
под световым микроскопом. Вирусы в целом (кроме нескольких
незначительных с медицинской точки зрения исключений, таких как
питающиеся планктоном пандоравирусы, вырастающие до одной
седьмой диаметра эритроцитов человека), слишком малы, чтобы
наблюдать их таким образом, но иногда они меняют клетки, на
которые нападают, делая их для глаза, вооруженного микроскопом и
достаточными знаниями, заметными – мы называем такие
поствирусные изменения цитопатическим эффектом, а поскольку он
часто характерен для различных типов вирусов, мы охотно используем
его в диагностике. В случае ВПЧ мы называем такие измененные
вирусом клетки койлоцитами. Это один из наиболее ценных путей для
отслеживания возможного развития рака шейки матки.
Мы обязаны названием и первыми описаниями койлоцитов
Леопольду Коссу, патологоанатому из Гданьска (точнее, он жил в
районе Вжещ), и его ассистентке Грейс Р. Дурфи, ответственной за
лабораторную работу. Косс, работавший в Соединенных Штатах с
1947 года, заинтересовался гинекологической цитологией в 1950-х
годах. Обстоятельства благоприятствовали подобным увлечениям –
лаборатория, в которой он работал, позволяла ему напрямую связаться
с лучшими в этой области специалистами (или, по крайней мере,
самыми известными), например с самим Георгиосом Папаниколау, с
которого начался сегодняшний цитологический скрининг и чья
фамилия увековечена в до сих пор широко применяемом
цитологическом мазке. Тем не менее Папаниколау (как и остальная
часть медицинской команды Нью-Йорка), казалось, не интересовался
конкретной клеточной фракцией, которая привлекла внимание Косса в
мазках из шейки матки. Однако тот не сдавался. Он вспоминал,
впрочем, эту историю в 2012 году в короткой статье со
многозначительным названием «Пятьдесят седьмой день рождения
койлоцитов» (это буквально, я не перефразировала – The 57th Birthday
of Koilocytes), опубликованной в последние недели жизни автора в
журнале Cancer Cytoparhology – «Цитопатология рака»). Итак, он был
заинтригован повторением формы одного из подтипов измененных
клеток – неровность контура увеличенных клеточных ядер и резко
выделяющиеся на фоне остальной цитоплазмы просветы вроде пустых
пузырьков вокруг них. Больше мазков, больше еще-не-койлоцитов. Это
должно было что-то значить. В то время на пузырьковые клетки
обычно махали рукой, относя их всем скопом к категории измененных
клеток, «дискриотическим» (термин, который в настоящее время в
диагностике почти заброшен, а означает он то же, что и «наделенный
аномальными клеточными ядрами» – по сути довольно расплывчато).
Косс и Дурфи решили собрать препараты эпителия с пузырчатыми
включениями и проследить судьбу пациенток, от которых был взят
материал. Это предприятие привело сначала к презентации на
совещании 1955 года по раку шейки матки, а год спустя – к
публикации, посвященной койлоцитам в журнале Annals of the New
York Academy of Sciences («Анналы Нью-Йорской академии наук»). А
раз уж ты описываешь новую заслуживающую внимания группу
клеток, стоит их сразу как-то назвать. Может быть, не обязательно
своим именем, все же это было бы нескромно. Косс в своем
сообщении по случаю «дня рождения» объясняет, что необычные
клетки вызывали у него одну ассоциацию, а именно – с койлонихией,
нарушением структуры ногтей, придающим ногтевым пластинам
вогнутую форму мелких ложек (иногда фактически мы говорим о
ложкообразных ногтях). Греческое koilos, которое использовалось для
выбора названия этого недуга, означает «пещеристый, полый,
пустой» – и как раз полое, как будто опустошенное пространство
вокруг клеточного ядра «новых» клеток. Патолог ввел название и,
пользуясь случаем, отметил и задокументировал в статье некоторые
особенности койлоцитов, которые остаются актуальными и сегодня. К
этому относится наблюдение, что они соответствуют относительно
ранней стадии развития рака и что пациентки, у которых развиваются
такие изменения, достаточно часто выздоравливают без
дополнительного медицинского вмешательства. Семидесятые годы
принесли новость, позволяющую связать койлоциты Косса с
инфекцией ВПЧ, а 2008 год – Нобелевскую премию по физиологии и
медицине, полученную Харальдом Цур Хаузеном за доказательство
роли вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки.
Должно быть, это были действительно захватывающие моменты для
Косса, наверное, нечто подобное испытываешь, смотря на
подрастающих детей, добивающихся определенных успехов.
Кластер коилоцитов, эпителий с признаками инфекции ВПЧ – с увеличенными и
неровными контурами клеточных ядер, окруженных слегка более светлыми пузырьками.

Койлоциты, замеченные в гинекологической цитологии, –

предупреждающий сигнал. Они говорят, что вирус в эпителии шейки
матки есть и что он активен. Это еще не повод для паники, потому что,
как отметил Косс, в подавляющем большинстве случаев организм
может справиться с такими ранними проявлениями нападения вируса.
Примерно половина пациенток избавляется от вирусных поражений в
течение года, у девяти из десяти женщин через пять лет от них не
останется ни следа. Таким образом, ранние изменения в эпителии
шейки матки подлежат только наблюдению, да, впрочем, у нас и так не
особо есть чем их лечить. К лечению приступают, когда поражения
начинают прогрессировать, вместо того чтобы отступить. Когда кто-то
пытается проверить, что происходит в таком изменяющемся эпителии,
сделав биопсию, иногда удается отследить такие изменения в деталях.
В конце концов, это не значит, что весь эпителий изменяется
одновременно, часто можно увидеть здоровый эпителий рядом с
эпителием, подверженным ранним раковым изменениям, а также
ткани, где они прогрессируют и близки к инфильтрирующему раку. А
зачем вообще проверять? Разве цитологии недостаточно? Это ведь
тоже микроскопическое исследование.
Не совсем. Разумеется, цитологическое исследование предполагает
наблюдение клеток под микроскопом. Но это также просто соскоб
клеток с поверхности эпителия специальной цитощеткой, который
наносят на предметное стекло. (Простите мое отступление, но, если
кто-то берет у вас материал для такого исследования с помощью
ватного тампона, бегите. Если он не может соответствовать стандартам
в такой мелочи, дальше может быть еще хуже. В отличие от ватного
тампона, цитощетка дает вам возможность собрать репрезентативные
клетки как из матки, так и из особенно охотно превращающегося в
раковый эпителий из переходной зоны, где плоский переходит в
железистый эпителий цервикального канала. Цитощетка, кроме того,
не оставляет так много мусора на предметном стекле – мусор мешает
оценке и меняет картину.) Цитологический соскоб позволяет оценить,
что происходит с отдельными клетками, например увидеть койлоциты,
зарегистрировать их так называемый перинуклеарный ореол, то есть
наш пузырь, эффект действия вирусных белков, которые толкают и
раздвигают околоядерный цитоскелет, эта незаметная с помощью
одного только светового микроскопа система очень маленьких
внутриклеточных трубочек, лесов и мостов, благодаря которым клетки
сохраняют свою форму, перемещаются (если они вообще
перемещаются, конечно) или транспортируют ценные ресурсы между
органеллами. Они позволяют оценить растущие и все быстрее
теряющие правильные формы, а также ровные очертания клеточные
ядра, сокращающиеся границы цитоплазмы измененного эпителия и
затемнения, все более комковатое и неравномерно окрашенное ядро
(хроматин). Однако есть вещи, о которых цитология нам не расскажет
и не покажет, – это архитектура тканей, созданных клетками и
подверженных изменениям в процессе образования опухоли.
Например, важно, где подозрительная маленькая клетка, которая
должна предупредить человека, изучающего препарат, сидит и делится
– на самом дне эпителиальных слоев или уже где-то выше,
приближаясь к самой поверхности. Помните? Вирус любит атаковать
базальный слой, но со временем раковые клетки будут занимать всю
толщину эпителия. Также полезно знать, была ли такая клетка
одинокой, была ли она исключением среди в общем-то здоровых
эпителиальных клеток или целые массивы сходных ей сестринских
клеток разрослись в этой области. Является ли ее внешность
действительно настолько подозрительной, как это казалось после того,
как ее вырвали из ее первоначального местоположения, или, может
быть, то, что казалось опасным раковым процессом, было только
следствием раздражения бедняжки массивной воспалительной
инфильтрацией.
Стоит знать, что, говоря о ВПЧ, мы на самом деле говорим о целой
группе вирусов. Мы уже знаем около двухсот и делим их с точки
зрения связанных с ними онкологических рисков на типы низкого и
высокого риска. Типы низкого риска могут способствовать, например,
развитию целого ряда кожных бородавок, другие, все еще из этой же
группы, ведут к образованию венерических/генитальных бородавок
(называемых остроконечными кондиломами), папиллярных поражений
аногенитальной области (но не обязательно ограниченных ими,
кондиломы также могут затрагивать рот и горло, далеко ходить не
надо) иногда с довольно драматичным внешним видом – такими
маленькими и большими бородавчатыми цветными капустками. Типы
вирусов высокого риска – это те вирусы, которые способствуют
развитию злокачественных опухолей – рака шейки матки, рака
влагалища и вульвы, рака полового члена и ануса, рака горла. Из этих
типов ВПЧ наиболее значительную роль играют ВПЧ-16 и ВПЧ-18
(вместе они считаются основными виновниками приблизительно 70 %
случаев рака шейки матки). Вирусы низкого риска обычно проводят
немного меньше времени со своими хозяйками, онкогенные – больше,
однако, как я писала, большинство вызванных вирусами болезней в
конечном итоге проходят самостоятельно. Но только большинство. И
такая постоянная инфекция, которая не хочет отступать, может уже
ознаменовывать начало чего-то более опасного. Что именно отличает
опасные вирусы от сравнительно безвредных? Сродство некоторых их
белков с клеточными белками, отвечающими за контроль над
делением. Вирусные белки E6 и E7 вмешиваются в клеточный
механизм, защищающий от рака. Е6 связывает белок р53, иногда
называемый защитником генома, способствуя его деградации, Е7
нейтрализует контрольный белок RB. E6 и E7 вирусов онкогенного
типа связывают своих «жертв» сильнее и эффективнее. Оба
«атакованных» белка с загадочно для некоторых читателей звучащими
названиями – продукты так называемых генов-супрессоров, иногда
также называемых антионкогенами, ответственными за генетическую
стабильность клетки. Проще говоря, они не позволяют клеткам с
поврежденной ДНК размножаться, на разных уровнях блокируя
соединения, ответственные за деление клеток. А механизмы контроля,
ослабленные ВПЧ, – первый шаг на пути к раку, заболеванию, частью
определения которого является неконтролируемое деление клеток.
Таким образом, измененный эпителий начинает размножаться, не
обращая внимания на медленно накапливающиеся мутации и все
больше теряя контроль.

Здоровым женщинам рекомендуется повторять цитологические

тесты раз в три года для своевременного обнаружения рака шейки
матки.

К счастью, это долгий процесс. Обычно для того, чтобы клетки

«одичали», требуются годы, что позволяет отслеживать ситуацию.
Прежде чем рак полностью разовьется и начнет инфильтрировать, до
обнаружения первых признаков болезни у здоровой женщины с
нормальным иммунитетом проходит несколько лет, иногда даже
больше десяти. Поэтому таким здоровым женщинам без каких-либо
особых жалоб и без ранее наблюдаемых изменений в шейке матки
рекомендуется повторять цитологические тесты каждые три года,
сокращая эти интервалы до года для пациенток с ослабленным по
различным причинам иммунитетом. Этот интервал определяется –
вопреки опасениям, иногда высказываемым встревоженными
пациентками, – не по прихоти местных властей. Это результат
многолетних исследований и дискуссий экспертных групп из разных
стран мира. Регулярно повторяющиеся цитологические тесты должны
помочь выявить рак на как можно более ранней стадии, чтобы его
лечение было настолько незначительным, насколько это возможно. В
случае клеток, пусть даже сильно пораженных, но все еще
ограниченных эпителием, достаточно удалить измененные области.
Шансы поймать момент, когда еще не нужно удалять весь орган и
достаточно просто вырезать фрагмент самой шейки матки, велики. Все
эпителиальные ткани, выстилающие различные части тела человека,
опираются на богатые коллагеном базальные мембраны, отделяющие
их от основной стромы. Именно там проходят сосуды и нервы, через
которые клетки могут перемещаться дальше, оседая в других
отдаленных органах, создавая метастатические очаги. В эпителии нет
сосудов или нервов. Это безопасная зона до тех пор, пока
пролиферация аномальных эпителиальных клеток не прорвет
основную мембрану и рак, ранее описанный термином in situ, не
станет инфильтрирующим раком. До этого момента у нас все еще есть
относительный контроль над тем, что происходит в теле пациента,
после пересечения этой границы мы теряем контроль. Вне
зависимости от благих намерений, при пусть даже самом эффективно
обученном лечащем персонале, при самой эффективной системе мы не
сможем гарантировать, что до резекции пораженного органа раковые
клетки не смогли проскользнуть в небольшой сосуд и не спешат
именно сейчас, например в легкое. Или сердце – в конце концов,
злокачественные опухоли также метастазируют в сердце.
Итак, гинекологическая цитология. Если появляются тревожные
отклонения от нормы, проверяться надо чаще. В случае изменений,
которые углубляются или долго сохраняются, берется образец
пораженной ткани для гистологического анализа. Пока поражения
невелики – они ограничены признаками инфекции ВПЧ или
сосредоточены в нижних слоях эпителия, мы будем называть их
плоскоклеточными эпителиальными поражениями низкой степени
(LSIL, low grade squamous intraepithelial lesion), иногда используя
аббревиатуру CIN1 (эндотелиальная неоплазия низкой степени,
cervical intraepithelial neoplasia), и останавливаемся на дальнейшем
более тщательном и частом наблюдении. Когда хаос в пораженном
эпителии начинает расти: клетки изменяются все больше и больше – у
них крупные и атипичные ядра, остатки цитоплазмы расположены по
периферии и они начинают занимать большую часть эпителиального
покрова, мы будем говорить, что это HSIL (плоскоклеточное
интраэпителиальное поражение тяжелой степени – high grade
squamous intraepithelial lesion) и предложим пациентке дать на анализ
фрагмент пораженной шейки матки. Эти типы изменений сами по себе
регрессируют крайне редко, и следующим шагом рака будет
пересечение базальной мембраны и все более глубокая инфильтрация,
чего не стоит сидеть и ждать сложа руки. Тут такая процедура: если
удаляется вся измененная область, если рак ограничен только
эпителием, то это может означать окончание лечения. Если мы
рискнем и позволим раку расти дальше или если упустим лучший
момент для хирургического вмешательства, нам придется бороться с
инвазивным раком. И хотя при раке, обнаруженном на этой самой
ранней стадии, когда инфильтрация может наблюдаться только под
микроскопом, когда только отдельные клетки и их мелкие группы
проникли через первый и самый важный барьер, выживает более 90 %
пациенток, дальнейшее прогрессирование заболевания, включая
инфильтрацию структур вне матки, значительно снизит шансы для
выживания. С диагнозом рака, проникающего в стенку влагалища,
только 35 % пациенток проживают пять лет.
А где посреди всего этого найти место для знаменитых вакцин, о
которых я упоминала ранее? В отличие от гинекологической
цитологии вакцинация против ВПЧ служит первичной профилактикой
– это вмешательство, которое может реально предотвратить
подавляющее большинство случаев рака шейки матки. Он не будет
развиваться из-за отсутствия основного причинного фактора. В
зависимости от типа вакцины она будет защищать от наиболее
распространенных онкогенных типов вируса (типы 16 и 18
ответственны за 70 % плоскоклеточного рака шейки матки), в самом
широком варианте доходя до защиты от семи типов вирусов высокого
риска (90 % рака) и двух связанных с образованием остроконечных
папиллом (типы 6 и 11). Конечно, наши возможности проверить эти
знания несколько ограничивает долгосрочное развитие изменений в
шейке матки, но предыдущие исследования подтверждают
первоначальные предположения (у привитых пациентов частота
инфекции ВПЧ падает и значительно уменьшается риск развития
раннего, эндотелиального рака). Ложь же пугающих только
кратковременной защитой от вируса опровергают опубликованные в
декабре 2017 года в журнале Pediatrics («Педиатрия») результаты
исследования, подтверждающие как минимум десятилетнюю защиту
ВПЧ вакцинацией.
Несмотря на многочисленные исследования, опасения,
распространяемые антипрививочниками, не находят подтверждения.
Ни те, которые касаются тромбоэмболических расстройств, синдрома
хронической усталости или даже жалоб на мигрень, якобы
угрожающие вакцинированным лицам, ни те, согласно которым
прививки должны были быть связаны с аутоиммунными или
неврологическими осложнениями. Не удается подтвердить и опасения
по поводу хронических болевых синдромов, которые должны были бы
быть следствием вакцинации. Также были отражены обвинения в том,
что они вызвали первичную недостаточность яичников или, в более
общем смысле, – нарушение фертильности – как это ни парадоксально,
но даже наблюдаются результаты противоположного характера.
Оказывается, в некоторых группах привитых вакцина способствовала
улучшению сниженной в результате инфекции фертильности. Не было
найдено никаких доказательств, подтверждающих предполагаемую
связь прививок с синдромом POTS (синдром постуральной
ортостатической тахикардии). Не удалось даже привести адекватные
примеры постулируемых консервативными общинами опасений, что
прививки могут якобы развить вызванную чувством безопасности
«распущенность» после вакцинации (как если бы кто-то мог всерьез
предположить, что это страх именно перед ВПЧ, а не той же ВИЧ-
инфекцией или нежелательной беременностью может остановить
молодых людей от сексуальной активности) – в новых исследованиях
вакцинация против ВПЧ вообще не влияла на частоту рискованного
сексуального поведения, поэтому и не может служить стимулом
проституции (нет, я не ехидничаю – это абсолютно реальные
обвинения). Против прививок возбуждались серьезные дела, но – как
оказывалось – совершенно необоснованно.
Вакцины против ВПЧ, похоже, работают и безопасны. Только
дороги, к сожалению. Но лечение злокачественных новообразований
также недешево, да и нематериальные затраты немалые. Так что,
может быть, поскольку у нас уже есть такая возможность, это стоит
предотвращать, а не просто обнаруживать и лечить. Тем более что речь
идет о процедуре, рекомендуемой мировым медицинским
сообществом.
 Сифилис-путешественник, или Многоликая
болезнь
Вы, вероятно, не знаете Уильяма Ослера, которого иногда называют
отцом современной медицины и одним из величайших диагностов, у
которого когда-либо был стетоскоп (я знаю, немного высокопарно, но
он действительно заслуженный медик), а жаль, потому что он был
личностью весьма колоритной и притом очень плодовитой в сфере
медицины. Даже его семья была колоритной, хотя семьей никого не
следует попрекать – дедушку доктора некоторые источники, например
обвиняют в пиратстве.

Специальное окрашивание (Warthin-Starry) показывает черные полосы бактерий сифилиса

(бледные спирохеты) на золотом фоне.

Беглый взгляд на словари покажет многочисленные эпонимы, своим

происхождением обязанные известному доктору – у Ослера есть
узелки, симптомы, болезни и синдромы, есть даже паразиты (нематода
у собак и трематода, интересная тем, что не паразитирует на
млекопитающих, – медик поймал Sphryanura osleri в жабрах тритона),
он также оставил, как человек красноречивый, довольно обширную
коллекцию примечательных цитат, опубликованных в сборнике
Quotable Osler и много раз переизданном. А высказывался он на
разные темы. Возьмем, к примеру, основы медицинского образования.
Сегодня осмотр студентами пациентов, лежащих на больничных
койках, – это нечто обычное, это стандарт медицинского образования.
В конце концов, недостаточно читать о пациентах, вам нужно
поговорить с ними, понаблюдать за ними, прикоснуться к ним,
немного попрактиковаться, привыкнуть к будущей работе. Это вовсе
не было так очевидно во времена отца медицины и собачьей нематоды.
Это направление в значительной степени он сам и начал и им гордился
– он даже попросил однажды, чтобы его эпитафия гласила, что он
преподавал медицину в больничных палатах. Факт – «человек,
который выпроводил медицину из лекционных аудиторий» –
достаточно значимое и запоминающееся имя.
Однако, уже абстрагируясь от студенческих практик, Ослеру также
приписывают поговорку, что, изучая сифилис, узнаешь всю медицину.
В девятнадцатом веке сифилис был кошмаром настолько широко
распространенным, что Ослер оставил на эту тему не только
колоритные остроты, но и довольно серьезные исследования.
«Сифилис, который начинает свое патологическое существование как
скромная, спокойная язва Хантера, быстро вступает на такой
карьерный путь, которому нет равных, когда дело доходит до
инклюзивности и разнообразия проявлений. В организме человека нет
такого органа, и среди органов нет такой ткани, которую сифилис не
мог бы атаковать, поэтому крайне сложно – хотя бы кратко –
рассказать о патологии этого заболевания, так как почти невозможно
описать его клинические симптомы, не перечислив практически
каждый симптом каждой известной болезни»[37], – написал он в
учебнике «Modern Medicine: Its Theory and Practice» («Современная
медицина. Теория и практика») в 1907 году. И хотя сифилис уже
перестал быть таким ужасом, как во времена Ослера, это совершенно
не изменило его биологию и не ограничило множество его
клинических проявлений. Что еще хуже, с уменьшением частоты этого
всеохватывающего заболевания, снизилась также осведомленность о
самом заболевании, в том числе среди медицинского работников. А
недолеченный сифилис может иметь ужасающие последствия.
Конечно, подобно проказе или туберкулезу, на ум приходит сифилис,
приписываемый известным историческим личностям, прежде всего из
творческого мира, таким как Ги де Мопассан, Анри де Тулуз-Лотрек
или Эдуард Мане (нашему Выспяньскому эту болезнь припоминают
несколько реже, ведь великому польскому художнику не пристало так
афишировать распутство), но кто еще помнит сегодня, что сифилис и
его подруга, гонорея, уничтожали солдат во время обеих мировых
войн? Во время Первой мировой войны в армии Соединенных Штатов
сифилис считается ответственным за почти семь миллионов
потерянных человеко-дней и за постоянный вывод из строя более
десяти тысяч человек, что делает его второй наиболее разрушительной
силой после испанки – помимо, конечно, боевых потерь. Еще, говоря о
США, Вторая мировая война выявила лишь среди призывников около
5 % инфицированных. Все еще яркие воспоминания о потерях от
Первой мировой войны вызвали понятную тревогу как среди военных,
так и среди специалистов в области здравоохранения, что повлекло за
собой широкие просветительские кампании, в том числе выпуск
красочной серии плакатов, пугающих последствиями, скрытыми за
красивыми лицами (и бюстами) очаровательных боевых утешительниц
и подружек. «Минута с Венерой, год с ртутью!» – предупреждал один
из плакатов, ссылаясь на веками применяемое лечение сифилиса
ртутью. Объявления такого типа сегодня воспринимаются с юмором,
но тогда они предупреждали фактически неизлечимую болезнь.
 Во время Первой мировой войны сифилисом постоянно болело около
10 000 человек одновременно. Это была вторая наиболее
разрушительная сила после испанки.

Ситуацию радикально изменил только пенициллин, «открытый»

в 1929 году Александром Флемингом (фактически открытый заново –
уже в 1897 году явление, которое позже наблюдал шотландский
бактериолог, описал французский медик Эрнест Дюшен, но тогда это
было проигнорировано). Пенициллин же десять лет спустя стал
основателем отдельной группы препаратов, а более широкое
применение для лечения сифилиса получил в сороковые годы.
Сифилис, конечно, все еще остается предметом научного интереса,
однако медицинская этика во многом обязана своим современным
стандартам печально известному эксперименту в Таскиги и скандалу,
разразившемуся в семидесятые годы прошлого века после того, как
выяснилось, что несколько сотен пациентов с сифилисом вербовали
для обследования на разных этапах болезни, но вместо того чтобы –
как было обещано – лечить их (тем более с определенного этапа
проведения исследований уже существовало полностью эффективное
лечение), их обследовали только раз за сорок лет, чтобы проследить
естественную историю болезни. Было бы злостным преувеличением
называть сифилис матерью современной биоэтики, но, несомненно, ее
генеалогическое древо обязано нашей болезни довольно солидной
веточкой.
Сегодня, когда военные плакаты, предостерегающие перед
искушением судьбы, давно исчезли из нашей памяти, средства
массовой информации снова начинают поднимать проблему
французской болезни morbus gallicus, как об этом писал итальянский
поэт Джироламо Фракасторо в шестнадцатом веке (она же и
итальянская болезнь, как о ней привыкли писать французы, испанская,
как окрестили ее в Нидерландах, или польская – в России; очевидно,
сифилис способствует международным отношениям.) Сифилис, хотя
это может показаться удивительным в эпоху универсальной
антибиотикотерапии, совсем не исчез. Да, у нас есть эффективные
терапевтические средства, но все же не вакцины – над ними работы
еще продолжаются. Поэтому сифилис хотя и лечится, не только все
еще встречается, но и празднует довольно впечатляющие успехи в
последние десятилетия. Пресса – как медицинская, так и самая
обычная – кричит о возвращении сифилиса. ВОЗ трубит об около
миллиона инфицированных беременных во всем мире и около десятка
миллионов инфекций в год в целом. CDC (Центр по контролю и
профилактике заболеваний США) предупреждает, что число новых
случаев сифилиса увеличилось в 2014 году до 20 тысяч. Сифилис
возвращается в Великобритании – в 2007 году было поставлено
больше диагнозов «сифилис», чем в любой другой год с 1950.
Возвращается он и в Польшу. Каждый новый год приносит все новые и
новые случаи. Что еще хуже, рождаются дети с врожденным
заболеванием, которое до сих пор передается им внутриматочно.
Вроде бы пока в Польше только дюжина или около того, ну, может
быть, до двадцати случаев сифилиса в год. Но, возможно, следует
скорее сказать не «только дюжина», а «целая дюжина», принимая во
внимание, что обследование беременных женщин на сифилис до сих
пор официально является абсолютным клиническим стандартом, что,
кстати, иногда возмущает общество: как это так (!) – подозревают
польских матерей в подобной греховности. Откуда сифилис в
приличной польской семье, откуда у степенных граждан и порядочных
гражданок? Возмущение возмущением, а эпидемиологический надзор
– надзором. И так он не слишком строгий, поскольку все еще мелькают
новые случаи. Давайте не будем забывать, медицина не просто так
называет сифилис великим подражателем. Он может успешно
маскироваться. Может имитировать другие болезни, может также
оставаться незамеченным в течение длительного времени, оставляя
больных, распространяющих болезнь, в блаженном неведении. А если
к этому добавить определенную «стыдливость» болезни и социальное
осуждение, которое все еще с ней связано, можно легко сделать вывод,
что почти тысяча шестьсот случаев, зарегистрированных
Национальным институтом гигиены в 2016 году, могут не отражать
реальное число людей, затронутых присутствием бледных спирохет.
А начинается все так невинно. Как писал Ослер – скромная,
спокойная язва Хантера, названная в честь Джона Хантера,
лондонского врача 18-го века. Еще одна после Ослера яркая фигура
медицинского пантеона, известная, в частности, своим «Трактатом о
венерических заболеваниях» и по слухам (также подвергнутым
сомнению в литературе), будто бы в экспериментальных целях он
намеренно заразился гонореей и случайно доигрался до сифилиса.
Очевидно, медицина была гораздо более живой областью в то время,
чем сегодня. Полной приключений и развлечений, недосягаемых для
нас.
Первичная безболезненная язва (также называемая твердым
шанкром из-за похожей на хрящевую консистенцию или просто
первичным симптомом) появляется в месте, где бледные спирохеты
(Treponema pallidum) попадают в организм. Чаще это гениталии, реже
рот или горло, но, включив фантазию, каждый сможет найти
множество других возможных мест. А раз уж спирохеты могут
попадать в рот и горло, то могут также достигать и миндалин, если им
доступны гениталии, то и вся окружающая кожа, да и руки иногда
заметно участвуют в межличностных контактах. И ведь речь идет не
только о руках и не только об около генитальных областях… Главное,
чтобы наступил прямой контакт. Слизистая оболочка со слизистой
оболочкой, секрет с секретом. Даже слегка поврежденная кожа с
любым из вышеперечисленных контактов. Бытует множество историй.
В обществе все еще жив анекдот о матросе, который, попросив
медицинской помощи с сифилитической язвой на шее, категорически
отрицал любой сексуальный контакт, признаваясь только в совершенно
невинных ношениях на шее дам порта, несколько более легких, чем
принято считать. Мне довелось слышать эту историю несколько раз
далеко не только в немедицинских кругах. Сифилитическая язва под
мышкой? Почему бы и нет – знакомым медикам прислали несколько
лет назад образцы таких тканей с подозрением на рак, совершенно не
ожидая такого диагноза (который также, а, может быть, и прежде
всего, оказался проблемой для специалистов, разглядывающих
несчастные препараты под микроскопом, – мы редко сталкиваемся с
такими видами, да и изображение не слишком специфичное.)
Первичный симптом в ухе? Такие были описаны в медицинской
литературе еще в 1940-х годах, это совсем не новость. Язва Хантера на
шее? Почему бы и нет. Как? Мы можем только догадываться,
возможно, второй герой или героиня этой истории могли похвастаться
подобным изменением, будь то в области гениталий, во рту или в
каком-то другом, менее типичном месте, возможно – что также
реально – человеку, который поделился своим недугом, как раз
докучала неприятная сыпь (более поздняя стадия сифилиса также
заразная). Возможно, за шею укусили в более интимной ситуации,
возможно, на ней была небольшая ранка, например расцарапанное
место укуса насекомого, что облегчило бы передачу микроорганизмов.
Иногда достаточно мелочи (и щепотки невезения), чтобы спирохеты
нашли нового хозяина и остались гостить подольше.

Кондиломы в необычном месте – на лодыжке.

 Независимо от того где находится, шанкр – это довольно типичный
симптом, обычно проявляющийся более или менее там, где и
предполагается, но надо иметь в виду, что даже если есть какие-либо
подозрения или ожидания, то язва (шанкр), не всегда имеет место.
Если медицина не вмешается и не проводится соответствующая
антибактериальная терапия, поражение само заживает в течение
нескольких недель, постепенно превращаясь во вторичный сифилис и
вызывая сыпь у больных. Причем сыпь только как один из примеров,
потому что вторичный сифилис предлагает уже гораздо больше
развлечений, чем одна только классика. На этой стадии спирохеты уже
проникли в лимфатические и кровеносные сосуды и путешествуют по
организму пациента, оставляя после себя кожные повреждения и
увеличенные, затвердевшие лимфатические узлы. Или нет, иногда
болезнь скудна и может остаться незамеченной, и постепенно, годами
тлея, она превращается в третичный сифилис. Но при стандартном,
хрестоматийном течении болезни появляются пятна/папулы(узелки)/
пустулы (гнойники), иногда изъязвленные, сочащиеся микробным
содержимым, бурлящие, в совокупности называемые сифилисной
сыпью, обычно через две-восемь недель после исчезновения
первичной язвы; они часто занимают части туловища и конечностей,
не оставляя без внимания ладони и стопы, иногда они ограничиваются
небольшими, ненавязчивыми прыщиками в местах, которые не
обязательно очевидны, иногда они цветут, как язва Хантера, в области
половых органов. Им могут сопутствовать лихорадка и головная боль
или ангина, а иногда подобная «сыпь» будет распространяться на
слизистые оболочки рта. Такие сифилические комочки могут сливаться
друг с другом, образуя плоские сублимированные язвенные
поражения, называемые кондиломами, – чтобы отличать от
остроконечных кондилом, связанных с инфекцией ВПЧ, – плоскими
(condylomata lata) или широкими, а также сифилитическими. Таким
кондиломам нравятся теплые и влажные места, поэтому они обычно
появляются в паху (и вообще вокруг гениталий), в пупке, между
пальцами рук и ног, под мышками или во рту. Случается, однако, что
при благоприятных обстоятельствах они также могут наблюдаться в
более открытых местах. Например, на лодыжке, как это случилось с
одним японцем, что описано в Dermatology Practical & Conceptual
(«Практическая и теоретическая дерматология») в 2016 году, чья
работа, как назло, требовала обтягивающей защитной обуви (я
представляю себе что-то вроде галош), окружая кондиломы
дружественной, уютной обстановкой также на территории, обычно для
них неблагоприятной.

Невылеченный сифилис может приводить к самым разным

последствиям: спирохеты путешествуют по кровотоку и способны
оседать где угодно, например в почках или головном мозге.

Что еще может беспокоить человека с невылеченным на стадии

первичной язвы сифилисом? Да всё. Нет, я не преувеличиваю. Ведь
блуждающие по сосудам спирохеты могут осесть где угодно. Мы уже
знаем, что кожа в игре. Насчет слизистых вроде бы тоже понятно, в
конце концов, я упоминала рот. Но это не единственные слизистые
оболочки человека, не единственные даже в самом желудочно-
кишечном тракте, и да, глубже в нем Treponema pallidum также может
угнездиться. Такой микроб присядет себе в желудке или кишечнике и
станет притворяться (часто успешно) то болезнью Крона, то
паразитозом, а иногда даже раком. А без специальных дополнительных
исследований, вооружившись только микроскопом, спирохету не
увидеть – вам в голову должно прийти, например, сделать
дополнительную окраску. Вообще должна появиться идея поиска
бактерий среди воспалительных инфильтратов. Сифилитический
гепатит? Может и редко, но бывает. Воспаление мышц, сухожилий или
надкостницы? Почечные изменения? В мочевом пузыре? Пожалуйста,
к вашим услугам. Многочисленные притворяющиеся метастазами
узелки в легких? В такой тревожной ситуации единственной
подсказкой может быть невозможность получения раковых клеток из
подозрительных узелков, несмотря на очередные биопсии. Иногда
история болезни может помочь в дифференциальной диагностике, но
не все больные признаются в рискованном сексуальном поведении.
Историю японца с сифилитическими кондиломами на лодыжке авторы
статьи подытожили так: «The route of transmission of infection is
unknown because the patient denied any route»[38]. «Пациент отрицал
какую-либо возможность передачи микробов. Сам пришел и
прицепился, такой вот сифилис-путешественник».
А потом становится только хуже. Как у одного мучавшегося от
головной боли 40-летнего пациента, у которого магнитно-резонансная
томография обнаружила трехсантиметровое поражение мозга.
Поражение вырезали, предварительно поставив диагноз
злокачественной опухоли, направили патологам, которые обнаружили
лишь некроз и воспалительные изменения. Только ПЦР (полимеразная
цепная реакция) подтвердила участие спирохет в формировании
опухоли. Эх, хамелеон, а не болезнь. Впрочем, отсылка к этому
увековечена в названии работы, описывающей историю больного –
Chameleons everywhere («Хамелеоны везде»), British Medical Journal
(«Британский медицинский журнал»), 2014. Такие опухоли,
называемые гуммами (gumma), являются уже поздней стадией
сифилиса. Частично некротические узелки с липкой консистенцией (в
отличие от своих распадающихся туберкулезных аналогов они
сохраняют эластические волокна) – один из классических симптомов
третичного сифилиса, от язвы Хантера его обычно отделяет пара лет.
Гуммы могут развиваться где угодно, хотя они особенно охотно
появляются в коже, костях или печени, симулируя то собственно рак,
то туберкулез или саркоидоз. Именно на этой стадии заболевания
сифилис поражает сердечно-сосудистую систему. Сифилис вообще
любит повреждать мелкие кровеносные сосуды с самого первого
мгновения, проведенного со своим хозяином, уже начиная со стадии
шанкра, но со временем он смелеет, в конечном итоге также занимая
так называемый vasa vasorum (сосуды сосудов), сосуды, питающие
стенки крупных артерий, в результате чего может развиться, например,
сифилитический аортит, приводящий к аневризмам и коронарному
васкулиту. А повреждение коронарной артерии – прямой путь к
сердечному приступу.
А нервная система? Помните стишок Бой-Желеньского о
прогрессирующем параличе, который атакует даже самые почтенные
головы? Дедушка-табетик сетует в нем:
А то, что я иду как по мерзлой земле,
То оттого, что всю жизнь проводил я в труде.[39]

Врожденный сифилис с обширным отшелушиванием кожи у двухнедельного мальчика – к

счастью, помог пенициллин.

Tabes dorsalis, или спинная сухотка, также является третичным

сифилисом, повреждающим на этот раз спинной мозг. Эффект тяжелой
работы и активной жизни дедушки. Изменения пареза и глубокие
расстройства чувствительности могут привести к тому, что больной
действительно «ходит как по мерзлой земле». А прогрессивный
паралич (paralysis progressiva), результат изменений коры головного
мозга для разнообразия вместе с прогрессирующими симптомами
деменции, складывается в классическую картину сифилиса нервной
системы. Нейросифилис (neurosyphilis) – это удовольствие, которое
обычно имеют сифилитики после десятилетия, иногда двух, но
«обычно» вообще не значит «всегда», и нужно сохранять
бдительность. А то, что стихотворение такое очаровательное? Ну не
всегда вспоминают, что Бой был не только литератором, но и врачом.
Тяжелая работа, ведущая к прогрессирующему параличу и спинной
сухотке, может казаться сколь угодно смешной, но вот врожденный
сифилис – недуг уже куда менее веселый. Безумствующие в крови на
определенной стадии заболевания спирохеты в случае беременности
получают доступ не только к потенциальным партнерам женщины, но
и к ее плаценте и, следовательно, к кровообращению плода. Именно
это должны предотвращать осмотры беременных, благодаря которым
можно быстро проводить лечение и противодействовать поражениям.
Результатом могут быть выкидыши и мертворождения, а также
тяжелобольные дети. При врожденном сифилисе потенциально
возможны все ранее упомянутые проявления сифилиса, а также
добавляются дополнительные оттенки. И все происходит как бы
интенсивнее и сильнее. То есть не только макулярная или папулезная
сыпь, но и сифилис с большими, расслоенными и полными крайне
заразных выделений волдырями на коже. Не только воспалительные
поражения и поражения печени, но и постоянно разрушающий орган
сифилитический цирроз. Поражения хрящей и костей уже как ни в чем
не бывало помечают жертв заболевания, наделяя их седловидным
носом (эффект повреждения носовой кости сифилисом). Со временем
(поздний врожденный сифилис) гипертрофия лобной и теменной
долей даст картину квадратного черепа (caput quadratum), а изменения
конечностей приведут к деформациям, называемым саблевидными
голенями. Деформация зубов, глухота (повреждение слухового нерва),
кератит, который может закончиться бельмом на глазу (набор,
называемый триадой Хатчинсона). Хронический сифилитический
менингит. Гуммы в полости рта, ведущие к перфорации (дырам) неба.
И все эти удовольствия доступны в двадцать первом веке, в том числе
из-за игнорирования профилактических осмотров, потому что с
врожденным сифилисом мы также имеем дело в странах с довольно
приличным доступом к медицинской помощи. И из-за возмущения при
одном только предположении, что сифилис встречается чаще, чем
может показаться, и что он не ограничивается так называемыми
маргинальными людьми. Давайте ценить профилактику, особенно
перед лицом печального факта, что устойчивость к антибиотикам уже
появляется среди спирохет. И помните, сифилитики среди нас.
 Водоросль дикая, злая, с очень острыми
зубами
О бактериальных, вирусных или грибковых инфекциях слышал
каждый. Простейшие (иногда называемые гетеротрофными
протистами), вызывающие различные, иногда очень опасные
инфекции, тоже не являются чем-то особенно удивительным –
достаточно вспомнить Naegleria fowleri, которую иногда называют
пожирающей мозг амебой, или вызывающим малярию Plasmodium. Но
водоросли? О’кей, СМИ постоянно пугают, не без оснований, впрочем,
цианобактериями, но цианобактерии (Cyanobacteria), о чем, возможно,
не все знают, классифицируются как бактерии (они не имеют
клеточных ядер). Кроме того, хотя они, несомненно, могут
представлять определенную угрозу, но скорее из-за производимых
токсинов, чем из-за угрозы инфекции.
Prototheca wickerhamii – серебром окрашены шарики из черных водорослей на зеленом
фоне.

Итак, водоросли. Не все, конечно. Даже наоборот. Но об этом через

минуту. Ведь было бы хорошо обратить внимание на одну проблему,
препятствующую обсуждению водорослей. Так вот, водоросли – не
особенно узкое понятие. «Отчего же? – спросите вы. – У школьных
учебников не было проблем с водорослями». Ну, положим, да, не было.
Школьные учебники любят упрощать, что иногда создает ошибочное
впечатление, будто реальность гораздо более упорядоченна. Несмотря
на ассоциации, нельзя обобщенно говорить о водорослях как о
растениях, а ведь именно такие ассоциации усиливают удивление,
которое может вызвать информация о водорослевых инфекциях. Ну
потому что как это? Это почти родственно «Дню триффидов»
Уиндема, хотя триффиды пошли еще дальше. В отличие от триффид,
водоросли вряд ли будут вас преследовать – хоть что-то хорошее. Но
если не растения, то что? Чем именно являются водоросли?
Мы должны вернуться к уже упомянутым протистам, то есть к
группе снабженных клеточными ядрами организмов, которые
останутся после исключения растений, животных и грибов. Нам это
мало поможет, потому что в том же отсеке мы найдем фукус (бурая
водоросль) и влагалищные трихомонады. То, что трихомонада
вызывает болезнь, никого не удивляет. А вот в исполнении
родственников фукуса может показаться несколько эксцентричным.
Впрочем, вообще… Трихомонада или малярийный паразит как
двоюродные брат и сестра фукуса? Но ведь все же трихомонада –
двоюродный брат эвглены – вы помните ее из школы? В старых
классификациях, выделяющих только растения и животных, она была
включена в оба. В конце концов, у существа есть хлоропласты (ха,
растение, однако!) и глазок (что? Растение смотрит на меня? Спасите!).
Оно вроде как осуществляет фотосинтез, но ведь некоторые эвглены
также могут гетеротрофно питаться мертвыми органическими
остатками (мы называем эти существа сапротрофами). Вот такой урод,
хотя маленький, значит, уродец (не путайте, однако, с уродцем,
miracidium, личинкой трематоды). Сегодня эвглена относится как раз к
протистам. Чтобы облегчить навигацию по сложностям систематики,
принято делить протистов на животноподобных, на растенивидных и
грибоподобных, а эвглены относить ко второй группе. Но разве это
как-то проясняет вопрос с водорослями?
Если до сих пор эта тема казалась сложной, к сожалению, теперь она
совсем не перестанет такой быть. Итак, водоросли находятся рядом в
этих классификациях. Они не относятся к категории растений, грибов
или животных. Скорее, они представляют собой мешок, в который
выбрасываются различные типы де-факто не связанных друг с другом
организмов, и в этом мешке будут присутствовать как растения (хотя
бы те, хорошо знакомые аквариумистам, хара – зеленые водоросли),
так и упомянутые «растеневидные» протисты (а также более спорные
группы). Конечно, этот мешок заполнялся не случайным образом, но
не родство, как это обычно бывает в систематике, лежало в основе
квалификаций, а образ жизни и определенное устройство тела
водоросли и условия существования. Поэтому водоросли обычно – это
относительно простые организмы; да, я знаю, что общность строения
трудно заметить, если положить перед собой эвглену и комок фукуса
рядом, в конце концов, это единичная, хотя и подвижная, клетка,
противопоставленная почти что кустарнику, но фукус, хоть и крупный,
все еще не научился производить ткани – изобретение, позволяющее
значительно упорядочить внутреннюю структуру. Такое «дефектное»
тело без тканей и органов называется талломом, а его владелец –
талломное растение (хотя – тс-с-с! – в более развитых коричневых
водорослях, похожих на фукус, можно найти определенную
тканеподобную организацию, мы даже говорим о тканевой плесени, но
не будем усложнять, тем более что, несмотря на структуру ткани, в
дырявый, кое-как сшитый мешок с водорослями попали некоторые
растения).
Итак, есть довольно примитивные водоросли. А образ жизни?
Водоросли любят воду и в большинстве случаев автотрофы. Впрочем,
это-то как раз своего рода дегрессия по сравнению с цианобактериями.
Это немного похоже на митохондрии и хлоропласты. Клетки
современных растений (и растеневидных протистов) где-то в ходе
эволюции заимствовали их у других, более простых клеток, поглощая
и ассимилируя их – скорее всего, такие прижившиеся эндосимбионты
(живущие внутри клеток-хозяев и теряющие свою индивидуальность
со временем) были именно цианобактерии. Во всяком случае, это,
вероятно, хороший путь к решению вопроса о причинах частого
включения в группу водорослей и самих цианобактерий. Но вернемся
к существу вопроса.
Не все водоросли будут вызывать инфекции. Фукус, вероятно,
ничего не сделает с вами – не бейте его, он охраняется. Инфекция –
исключение для этой группы организмов, а не стандарт. Ваше
удивление полностью оправданно. Я также была удивлена, когда
впервые столкнулась с водорослями в качестве патогена.
Инфекционным агентом, как правило, считается представитель
одноклеточных Prothoteca (семейство Chlorellaceae). Я подчеркиваю:
как правило, потому что – хотя редко – другие водоросли также могут
быть агрессорами (впрочем, с довольно впечатляющими эффектами),
но об этом позже.
Кожная инфекция, вызванная водорослями, – язвы, причиной которых у одного
восьмидесятипятилетнего пациента стали Prototheca wickerhamii.

Прототекоз, или инфекция, вызванная Prototheca, был впервые

описан у людей Р.Р. Дэвисом, Г. Спенсером и П. О. Уэйклином (Davies
RR, Spencer H, Wakelin PO) в 1964 году. Речь шла о поражениях кожи,
которые беспокоили одного фермера в Сьерра-Леоне, однако сами
организмы были известны гораздо раньше. Когда в 1880 году их
удалось выделить, Зопф и Кюн описали Prototheca как плохо
изученный вид дрожжей (да, наши водоросли считались грибами
довольно долгое время), этот «диагноз» был подтвержден В.
Крюгером, который в 1894 году представил более широкую
морфологическую и физиологическую характеристику наших героев
и, основываясь, помимо прочего, на внешнем виде колоний Prototheca,
также счел их грибами. Однако споры об их природе продолжались, и
спустя два десятилетия, в 1913 году, Чодат осуществил новую
классификацию Prototheca, причисляя их к водорослям. Эту
концепцию подкрепили дальнейшие исследования, например
структуры клеточной стенки микроорганизмов (отличной от
наблюдаемых у грибов), и, наконец – среди разнообразных дискуссий
– подтвердили молекулярные исследования. Таким образом, Prototheca
– водоросли растеневидные протисты, родственники старой доброй
хлореллы, известной из начальной школы, хотя на некоторой стадии
развития они утратили способность продуцировать хлорофилл в
результате мутации и, таким образом, больше не являются
автотрофами, превратившись в гетеротрофные организмы (принимая
во внимание упомянутую мутацию, прозвучало предложение, чтобы
эта глава называлась «Смертоносные водоросли-мутанты атакуют»,
однако по разным причинам идея так и осталась идеей).
Итак, с 1964 года мы знаем, что конкретно эти водоросли могут
вызывать заболевания у людей. Немного дольше мы отдаем себе отчет
в их патогенности для животных – в сороковых годах исследователям
удалось вызвать инфекции у лабораторных животных, а уже в 1952
году описано участие Prototheca в развитии мастита у крупного
рогатого скота. Однако, как вы, вероятно, догадались, водоросли
иногда нападают не только на коров. С инфекцией, вызванной
водорослями, можно столкнуться у собак, кошек, коз и лошадей, а
также у диких животных, например оленей или даже летучих мышей.
И насколько у крупного рогатого скота прототекоз чаще всего
проявляется в виде упомянутого мастита (не только, хотя эту форму
заболевания литература определяет как наиболее распространенную у
животных в целом), настолько у остальных описываются различные
его проявления. У кошек обычно появляются образования на коже,
иногда поражающие слизистые оболочки. У собак все выглядит хуже.
Гораздо чаще мы имеем дело с системными инфекциями.
Водорослевый менингит звучит довольно удивительно, но его
совершенно точно нельзя недооценивать. При генерализованных
инфекциях в крови также могут появляться клетки Prototheca (у собак
обычно, Prototheca wickerhamii или Prototheca zopfii). В случае
бактерий или грибков мы в подобной ситуации говорили бы о
бактериемии или фунгемии, в ситуации, когда агрессорами становятся
водоросли, мы пользуемся термином «альгемия». Случается, что
прототекоз у собак способствует острым инфекциям глазного яблока,
проявляющимся даже во внезапной слепоте. Нередким осложнением в
хронических случаях глазного протекоза может быть отслоение
сетчатки, когда сетчатка разрывается или отслаивается от находящейся
под ней сосудистой мембраны. В любом случае водоросли на самом
деле могут поражать любые органы – пищеварительный тракт,
мочевыводящие пути (вплоть до острой почечной недостаточности),
скелетную систему и сердечную мышцу. Все эти удовольствия
существуют в любых сочетаниях. Я упомянула летучих мышей, верно?
Одной невезучей летучей лисице (Pteropus lylei) наши водоросли
повредили не только мозг, но также почки и сердце. В свою очередь,
еще один крылатый несчастный, (Rousettus lanosus – угандская летучая
собака), описанный в прошлом году в Journal of Zoo and Wildlife
Medicine («Журнал медицины зоопарка и дикой природы»), умер от
тяжелой водорослевой пневмонии – а началось это с банальных
изменений кожи и облысения. Очень универсальные водоросли и
чрезвычайно всеобъемлющий убийца.
У людей половина случаев прототекоза – это кожные и подкожные
инфекции. В дополнение к банальным болезням этого типа прототекоз
может проявляться как периартикулярный болевой синдром (особенно
бурсит локтевого отростка после травм локтевого сустава) или, и это
действительно опасные случаи, хотя, к счастью, редкие (от десяти до
двадцати процентов) как генерализованные формы инфекции. Причем
эта последняя угроза относится в первую очередь к пациентам со
сниженным иммунитетом. Но давайте не будем сейчас представлять
себе исключительно людей, страдающих ВИЧ-инфекцией или
врожденными иммунодефицитами. Это также пациенты, ослабленные
онкологическими заболеваниями, после трансплантации, пациенты с
диабетом и некоторыми другими хроническими заболеваниями.
Инфекции также могут осложнять хирургические вмешательства
меньшего или большего масштаба и сопровождать аутоиммунные
заболевания. Нарушенный иммунитет – ни в коем случае не редкое
явление.
Prototheca инфицирует людей независимо от пола и возраста.
Первым польским случаем заражения ребенка была гидроцефалия у
шестимесячного младенца, поступившего в отделение нейрохирургии
при Детской университетской больнице в Кракове с симптомами
нейроинфекции и повышением внутричерепного давления – к счастью,
ситуацию удалось взять под контроль после распознания
неожиданного нарушителя. Внутривенный амфотерицин помог.
Заражения детей встречаются редко, но, несмотря на то, что на
сегодняшний день описано всего около десятка таких случаев, среди
них есть смертельные. Также сообщалось о распространении других
форм инфекции, но обнаружить дополнительные факторы, которые
могли бы ослабить иммунитет, не получилось.

Прототекоз (наличие водорослей в теле) чаще всего проявляется

как бурсит локтевого отростка или как генерализованные формы
инфекции.

Изучив спектр изменений, вызванных водорослевой инфекцией у

собак, можно догадаться, чего ожидать у людей. Менингит и
энцефалит, следовательно, а также альгемия, то есть водоросли,
бушующие в крови пациентов. А там недалеко и до водорослевого
сепсиса – такого состояния, при котором присутствие
микроорганизмов в крови сопровождается системной воспалительной
реакцией. И значительный риск смерти. Как вам нравится концепция
водорослевого сепсиса? Если не очень, это правильно. Системные
инфекции Prototheca имеют неприятные последствия, тем более что
из-за их редкости они часто оказываются особенно трудными для
распознавания и их часто путают с грибковыми инфекциями (да, в
этом отношении не так уж много изменилось с XIX века – на первый
взгляд все еще легко принять наши водоросли за грибы). Помните, что
у собак водоросли поражали глаза? У людей они также могут вызвать
воспаление глаз. Нет, не от трения или раздражения зудящего глаза, не
только снаружи, но и в результате распространения патогена по всему
телу и вторичной атаки на глазное яблоко кровотоком, не говоря уже о
таких неудачных обстоятельствах, как инфицированная водорослями
только что имплантированная интраокулярная линза. Prototheca также
могут вызывать перитонит, поражать печень и желчные протоки или
легкие и повредить мочевыводящие пути. Стоит помнить о
прототекозе, потому что, хотя это и редкость, но она может удивить – в
конце концов, кто бы ее заподозрил? Место водорослей находится в
аквариуме, а не в печени. Никто не ожидает возврата испанской
инквизиции, и никто не ожидает появления водорослей в
спинномозговой жидкости младенца.
И, казалось бы, на прототекозе следовало бы полностью закончить
рассуждения о водорослях, которые могут убивать, если бы не одно
маленькое «но». В самом начале я упомянула, что, в принципе,
Prototheca – единственные водоросли, которые мы считаем
патогенными, подчеркивая, что есть некоторые исключения из этих
«единственных». Исключения могут быть опасными. По моему
скромному мнению, так и есть.
Представьте себе больную овцу, которую после смерти было решено
тщательно обследовать (ведь больное животное может быть носителем
потенциально опасной чумы для всего стада). После вскрытия трупа
обнаружены – тут нам потребуется немного воображения – полностью
зеленые лимфатические узлы и печень, усеянная зелеными точками. И
я вовсе не имею в виду зеленый оттенок в результате распада. Я имею
в виду пышную интенсивную зелень – зелень, которой можно описать
траву на лугу. Или зеленые водоросли в аквариуме, возвращаясь к
нашим баранам. Нет, ни лимфатические узлы, ни печень, как правило,
не являются у овец зелеными. Эта необычная окраска может быть
результатом инфекции, вызванной водорослями, а как же. Но главным
героем этой истории теперь не является какой-либо вид Prototheca. У
Prototheca не было хлорофилла, потому что несчастные дефектные
забыли, как его продуцировать, а между тем сочная зелень упомянутых
органов связана именно с наличием хлорофилла. Первый случай
хлореллеза был описан в 1973 году у ягненка (да, речь идет о
считающихся водорослями благопристойных хлореллах, известных из
школьных учебников и охотно поедаемых людьми с особыми
диетическими предпочтениями). С тех пор появились описания этой
болезни у разных видов рыб (что в случае с водорослями может быть
немного менее удивительным), рептилий и млекопитающих (в
основном растительноядных, но не только – в 2009 году хлореллам
удалось убить девятилетнего золотистого ретривера). И поскольку эта
болезнь поражает других млекопитающих – наверняка кто-то во время
чтения уже это понял – с какой стати ей щадить человека?
Конечно, как прототекоз был редким, так хлореллез редок
чрезвычайно. До настоящего времени было зарегистрировано только
два случая заражения людей. Самый последний – совсем недавно, в
2014 году. Но так как у нас уже есть два сообщения, почему бы не
ожидать новых? Может быть, это как раз у кого-то из вас купание в
реке вызовет хлореллёзный дерматит или воспаление суставов? Если
уж болеть, то лучше так, чтобы попасть в научную литературу и стать
частью истории медицины.
 Зверинец на коже, или Восьминогие
арендаторы
Я не знаю, знаком ли вам термин «гамартома» (hamartoma). Это тип
доброкачественной опухоли, сформированной из нормальных, зрелых
тканей, только беспорядочно перемешанных. Вот такая ошибка
развития. Гамартомы, как правило, не инфильтрируют, не
метастазируют, не становятся злокачественными (в любом случае, в
большей степени, чем неизмененные окружающие ткани), как правило,
они просто существуют. И все.

Обычно железницы живут мирно, никому не мешая, но иногда могут способствовать

развитию проблемных изменений кожи, здесь – тяжелая форма демодекоза у семилетнего
ребенка.
 Такой будет гамартома легких (относительно частая опухоль,
поскольку на ее долю приходится более 70 % доброкачественных
опухолей легких), де-факто хряща, мышц, волокнистой ткани и т. д.
Другие гамартомы могут быть организованы гораздо более
упорядоченно, практически на границе обычной ткани, как
trichofolliculoma, узелок, возникающий из волосяного фолликула –
гамартомный волосяной фолликул имеет примерно такое же строение,
хотя и слегка расширенный, и от него по бокам, как от головы Гидры,
отпочковываются другие маленькие уплотненные фолликулы. Каждый
из них в основном правильный, вот только они не должны все
отходить от своего старшего брата-фолликула, а расти, как и подобает,
отдельно где-то рядом. Разница заключается в масштабах путаницы.
Похожей на гамартому опухолью является хористома (choristoma),
также состоящая из зрелых нормальных тканей, но расположенных вне
своего обычного места. Итак, хористома – это узелок, образованный
совершенно нормальным элементами поджелудочной железы, за
исключением того, что он образовался в стенке желудка, мы также
называем ею скопление слюнных желез, спрятанных в толще
лимфатического узла. О, осколок ткани, которого там быть не должно.
Гамартомой также будет дермоид (dermoid) роговицы.
Доброкачественный, врожденный, но часто раздражающий и грозящий
опасными для жизни последствиями. Неудачно расположенный на
поверхности глазного яблока, он может – помимо чисто
косметического дефекта – деформировать форму роговицы, ухудшать
остроту зрения и способствовать развитию астигматизма, а также
раздражать глаза растущими волосками. Может также быть связанным
с самыми разными интересными явлениями, иногда встречающимися
на обычной коже, такими как нежелательные арендаторы.
Парочка железниц – тот, что выше, виден слегка хуже и в профиль, пониже (в самом
центре фотографии) – во всей красе.

Нет, я сейчас не строю гипотез и не рассказываю истории о том, что

только могло бы быть. В медицинской литературе вы легко найдете
описания резвящихся внутри дермоидов железниц, даже если
ограничитесь польской специализированной литературой. Например,
та история, что была описана в 2016 году в журнале «Глазная
клиника», – команда из кафедры и клиники офтальмологии
Медицинского университета Познани вырезала у двадцатисемилетнего
пациента дермоид роговицы, а патологи описали в микроскопическом
препарате, скрывающегося внутри выводного протока сальной железы
кожи паукообразного.
 И в этом вообще нет ничего необычного. На наших лицах нет ни
капли уныния. Каждый из нас более или менее осознанно (хотя,
вероятно, скорее нет) разводит себе стадо животных, привязанных к
своим владельцам. Животных общественных (нет, не буквально, как
муравьи, термиты или землекопы, а только метафорически) и, наконец,
стадных в некотором смысле. Не знаю, станет ли это для вас
источником утешения или наоборот, но большинство из вас, скорее
всего, никогда не были одиноки и никогда таковыми не будут. В то
время как другие членистоногие, иногда селящиеся с людьми, –
явление довольно случайное, в случае железниц скорее их отсутствие
у взрослого человека будет необычным. Да, вы все правильно
понимаете, вероятнее всего, у вас на лице и не только есть целые стада
крошечных животных.
Железницы – это крошечные клещи (их размер обычно не
превышает нескольких десятых миллиметра), паукообразные
насекомые, постоянно сопровождающие своих млекопитающих. Мы
знаем их более ста видов, и двое из них проводят жизнь в нашем
обществе. Как правило, чуть более многочисленная железница
человека, Demodex folliculorum (длиной 0,3–0,4 мм), обитает в
волосяных фолликулах, особенно на лице (предпочитает веки, откуда
уже недалеко до узелка роговицы), его живущий в сальных железах
двоюродный брат Demodex brevis (0,15-0,2 мм) немного менее
требователен и охотно селится также на шее или на груди. Кроме того,
обоих животных иногда можно встретить практически в любой
области человеческого тела – давние исследования обнаруживали
железниц в большинстве препаратов сальных желез женских сосков,
например после мастэктомии.
Железницы начинают колонизировать своих хозяев уже в детстве.
Они начинают заселять нового человека, вероятно, в первые месяцы
его жизни (помните о животных, обнаруженных в коже женской
груди?), переселяясь от родителей, однако в первые годы жизни
ребенка животные не поселяются слишком густо и тесно, в более
значительных количествах они появляются только в период полового
созревания, когда активность гормонов и сальных желез
увеличивается. Человек тогда становится намного более удобной
средой. На долю студентов приходится более 30 % от всех поражений
населения клещом, а дальше еще лучше – с возрастом все больше и
больше людей приглашают погостить на своей коже восьминогих
арендаторов, после шестидесяти железницы уже находятся у более
80 % населения, после семидесяти практически каждый разводит свои
собственные карманные армии паукообразных. Но не паникуйте –
обычно малыши не причиняют нам вреда.
Польскоязычная Википедия жестоко обзывает железниц паразитами.
Это обвинение чересчур громкое. Обычно предполагается, что мы в
данном случае имеем дело с более сложными отношениями, чем
чистый паразитизм. Часто пишут о железницах как о комменсалах.
Комменсализм – это особая форма межвидовых отношений, в которой
одна сторона получает значительные выгоды от отношений, в то же
время не причиняя вреда, но и пользы другой. Таким образом,
большую часть времени маленькие восьминогие мирно живут-
поживают, прячась в глубинах кожи, пожирая мертвые клетки и
выделения сальных желез, размножаясь, немного гуляя, ну просто
идиллия. Если только что-то не изменится в окружающих отважного
клеща условиях. В удобной ситуации маленький клещ может стать
неприятным для хозяина; часть исследований говорит о железницах
как о комменсалах, которые в определенных ситуациях становятся
паразитами, некоторые просто называют их оппортунистическими
организмами. Чтобы добавить вопросу щепотку неочевидности, стоит
отметить, что некоторые исследователи считают, что с отсутствием
позитива для людей, населенных железницами, совсем не так просто, и
что животные также могут принести определенную пользу своим
хозяевам, поддерживая кожные барьеры, защищающие от других
незваных гостей. Это сложные отношения, и в литературе вы
встретите разные мнения.
О какие смешные котики. А нет, прошу прощения, это железницы, присевшие внутри
волосяного фолликула, но тоже милые.

Итак, сидят себе железницы тихо в своих норках, э-э-э, тьфу… в

своих, а на самом деле в наших волосяных фолликулах и сальных
железах, и едят. С аппетитом поглощают кожное сало. Острые,
похожие на кинжалы челюсти прорезают отслоившиеся
эпителиальные клетки, вначале переваривают секретируемыми
литическими ферментами, а затем смачно поглощают. А ночью –
потому что наши клещи не любят солнечный свет – они ползают по
поверхности кожи с головокружительной скоростью в несколько
миллиметров в час в поисках сексуальных партнеров. Они счастливо
спариваются у устья фолликула, после чего самка спускается вглубь,
чтобы отложить яйца – около двадцати штук – в каком-нибудь уютном
уголке волосяного фолликула или сальной железы. Результаты не
заставят себя ждать. Как об этом в свое время писала моя подруга-
микробиолог, автор блога с изящным именем Sporothrix (род грибов-
аскомицетов), наши животные «живут очень недолго, поэтому им
приходится жить интенсивно». Уже через какие-нибудь шестьдесят
часов новое поколение паукообразных выводится из яиц в виде
шестиногой личинки. Через неделю после прохождения стадий
развития протонимфы и нимфы (уже восьминогой, как и положено
паукообразному) и последующей линьки дети вырастают. И могут
приняться за потребление. Они умрут через несколько недель, и их
разлагающиеся останки осядут там, где жили животные, – глубоко в
волосяных фолликулах. Возможно, последующие железницы съедят
их. О, круг жизни (Circle of life), совсем как в песне из «Короля Льва».
Само присутствие железниц не является чем-то новым для
дерматологии – оно было описано уже в 1840-х годах. В 1842 году Г.
Симон, немецкий врач, более широко известный благодаря первой
спланированной и успешно проведенной нефрэктомии у человека,
наблюдая выделение сальных желез под микроскопом, заметил
таинственных арендаторов, описал их, сделал множество иллюстраций
и посчитал их клещами. Впрочем, он пошел еще дальше и попытался
более конкретно классифицировать нашего клеща – он назвал
железницу угревым клещом (Acarus folliculorum), причисляя его к
семейству Acaridae, другого семейства клещей, – простите за
отступление – некоторые члены которого, например мучной клещ
(Acarus siro), известны своей двойной ролью вредителя
зернохранилищ и благодетеля сыроварения (да, сырные клещи так же
важны для производства сыра, как некоторые бактерии и плесень).
Живя на сыре и пожирая кусочки сырного мицелия, мучные клещи (а
также представители рода Tyrophagus – T. casei и T. putrescentiae)
придают некоторым сортам сыра неповторимый вкус. Кроме того, они
навсегда попали на страницы истории в качестве героев первого
научно-популярного британского фильма Cheese mites (Сырные
клещи) 1903 года. Но вернемся обратно к железницам, мы тут все-
таки не микробиологией пищи занимаемся.
Г. Симон был не первым в своих наблюдениях, потому что
несколько раньше животное также заметил Ф. Генле (тот самый, чьим
именем названа ответственная за концентрацию мочи почечная петля –
железницам, вероятно, повезло с этой частью анатомии человека) и
Бергер в секрете слухового канала (да, там тоже обитают
паукообразные!), но их описания сильно уступали работам Г. Симона в
части точности и подробности (Ф. Генле принимал заднюю часть
клеща за голову), кроме того, они немного промазали в вопросе о
природе самого малыша (Бергер усмотрел в них тихоходок). Так что
давайте остановимся на том, что первый из упомянутых
исследователей является счастливым отцом железниц, несмотря на
промах с Acaridae. Однако наши малыши своим латинским именем
обязаны не папе, а Ричарду Оуэну, первому директору Отдела
естественной истории Британского музея в Лондоне, который год
спустя придумал термин Demodex, что приблизительно переводится
как «червь, вертящийся в кожном сале», а затем поместил его в свои
«Лекции по анатомии и сравнительной физиологии беспозвоночных».
Р. Оуэну мы также обязаны первыми описаниями Archeopteryx
lithographica, а также тем, что динозавры называются динозаврами,
так что железница оказалась в действительно хорошей компании.
Последующие годы принесли новые открытия, включая описания
железниц, населяющих кожу других животных (железницы у собак и
кошек), а позднее – подробности жизненного цикла и другие
любопытные детали. Понадобилось более ста лет, чтобы заметить, что
человек населяется не одним видом железниц, а двумя совершенно
разными – Demodex brevis как отдельный вид распознала только Л. Х.
Абкулатова в 1963 году, и ее идею в дальнейшем подхватили другие
авторы.
В то же время еще в конце семидесятых годов девятнадцатого века
крошечных паукообразных стали обвинять в том, что они участвуют в
развитии некоторые мучительных болезней. В марте 1878 года
итальянский дерматолог Доменико Майокки обвинил железниц в
соучастии в возникновении хронического воспаления краев век. В
отличие от не менее популярной клеветы, касающейся якобы
онкогенного потенциала железниц, офтальмологические обвинения
были подтверждены, расширены и начали включать в себя также
другие воспалительные процессы (Demodex действительно может
способствовать такой неприятности, и об этом стоит помнить при
дифференциальной диагностике). Со временем появились подозрения
о вкладе наших животных в развитие розацеа (rosacea) и различных
воспалений кожи (иногда говорят о различных формах демодекоза),
иногда оказывающихся довольно трагичными, – ведь толстые слои
чешуйчатых струпьев – это зрелище настолько же впечатляющее,
насколько печальное. Были ли обвинения справедливыми? По крайней
мере, частично. Но это опять несколько сложно объяснить. Почти у
всех нас есть железницы, но только у определенного процента людей
они вызывают болезни.
Казалось бы, одних только клещей, не говоря уже об их
разлагающихся останках, появляющихся в углублениях придатков
кожи, было бы достаточно, чтобы раздражать кожу, особенно когда
паукообразных больше, чем обычно (предупреждающим сигналом
считается плотность железниц, превышающая пять особей на
квадратный сантиметр кожи, но кто и как смог бы посчитать своих
железниц?), а ведь исследования указывали на увеличение их числа
при различных кожных патологиях, но что появилось раньше? Мы
говорим о простых причинно-следственных связях или может скорее
просто о корреляции? Слишком много животных ухудшают состояние
кожи? Или, может быть, их слишком много, скорее из-за факторов,
которые сами по себе негативно влияют на кожу, а железницы – это
просто последняя капля? Мы знаем, что на ситуацию может повлиять
множество факторов. Иммунологические нарушения и
индивидуальная чувствительность к пылевым клещам, генетические
факторы, уровень гигиены, болезни и сосуществующие
микроорганизмы – рассуждать можно долго. Являются ли наверняка
железницы как таковые проблемой? Может быть, они всего лишь
переносчик неприятностей, другими словами, может быть, мы больны
не потому, что у нас железницы, а потому, что больны наши
железницы? В 2007 году одна бактерия, связанная с этими
паукообразными – Bacillus oleronius – попала в центр внимания
медицинского мира. Оказалось, что арендатор, обитавший в кишке
железницы, может быть частично ответственен как за поражения,
возникающие при розацеа, так и за воспаление краев век. А если
добавить к этому информацию, что микробы кажутся
чувствительными к антибиотикам, используемым при розацеа… Вот
еще один фактор, который необходимо учитывать при оценке наших
гостей.
Во всяком случае, больных людей, вероятно, больше всего
интересует, как избавиться от своих проблемных жильцов. Может
быть, не совсем, может быть, не навсегда, но, по крайней мере,
временно и из мест, пострадавших от стихийного бедствия. Это
хлопотно и долго. Чтобы не выходить за пределы своей темы и не
переходить дорогу дерматологам, я лишь упомяну, что помимо
некоторых противопаразитарных средств препараты на основе масла
чайного дерева удивительно эффективны.
Внимательные читатели могут задаться вопросом о ранее
упомянутых более ста видах железниц, а также клещах, обитающих в
коже кошек и собак, о которых я говорила в какой-то момент. Что ж,
вероятно, «более ста» все еще является существенной недооценкой –
их просто до сих пор было описано только столько, но все еще
появляются новые железницы. Некоторые из этих видов также могут в
различной степени причинять вред своим хозяевам, и этими хозяевами
отнюдь не будут исключительно упомянутые четвероногие (хотя как
раз им железница может очень усложнить жизнь), а другие же живут
себе спокойно, вызывая любопытство в основном в научных кругах.
Представители рода Demodex хорошо известны ветеринарам, и
собственные железницы есть не только у наших салонных любимцев,
но также и у овец, выдр, бобров, оленей и даже летучих мышей,
причем у последних клещи живут в меху (что приводит к облысению,
фурункулезу и другим неприятностям) или – как было замечено
несколько лет назад у больших бурых кожанов (Eptesicus fuscus) – в
сальных железах крайней плоти летучей мыши (не думайте об этом,
господа). Не избежали их обыкновенные тюлени (Phoca vitulina) и
калифорнийские морские львы (Zalophus californianus), которых
соответственно заселяют Demodex phocidi и Demodex zalophi. И не все
железницы, к сожалению, будут специфичными для каждого вида. Раз
уж железницы собак могут атаковать хорьков, кто ж знает, куда
однажды могут отправиться паукообразные с крайней плоти летучей
мыши или овечьей шкуры?
 Железницы будут с вами до самого вашего конца. И даже дольше.
Еще примерно 10 дней после смерти человека они продолжают
существовать на коже своего хозяина.

Помните о железницах, если вам когда-нибудь станет докучать

одиночество. Трудно найти животных ближе к нам (если не считать
паразитов, которые иногда попадают в кровоток, патогенность
которых, в отличие от наших героев, однако, не может обсуждаться).
Железницы, вероятно, будут с вами не только до самой смерти, но
даже дольше. Да, да, вы правильно прочитали – дольше. Почему после
смерти хозяина должно также закончить свою жизнь его стадо
клещей? Многочисленные данные исследований вскрытия указывают
на то, что паукообразные живут около десятка дней после смерти
человека, которого они сопровождали. Не только в роскошных и
относительно гигиенических условиях прозекторской, впрочем. В
1925 г. господа Чемберс и Сомерсет описывали в журнале «Ланцет»
железниц из более чем шестидесяти гистологических препаратов
после мастэктомии, подчеркивая при этом, что животные никуда не
уходили даже через восемь дней после операции и оставались в груди,
хранящейся при комнатной температуре, и в связи с этим уже
начавшей сильно разлагаться. Видите? Верные животные не покинут
вас, даже если ваше состояние оставляет желать лучшего. Цените это.
Можете рассчитывать на своих железниц.
В любом случае это лучше, чем другие паукообразные, навещающие
наши тела. И если об экологии и значении железниц для человека
можно спорить – паразиты они в конечном итоге или нет? –
чесоточные зудни не оставляют места для подобных сомнений. Да, они
не встречаются в глазу, но это мало утешает, потому что в глазу или
нет, они вообще не редки, хотя до железниц им далеко. В мире
насчитывается около трехсот миллионов случаев чесотки и около
пятнадцати тысяч в Польше, хотя может быть успокаивает то, что, по
крайней мере, у нас до 80 % случаев – это дети и молодые люди, так
что есть шанс вырасти из проблемной компании. Но и пятнадцать
тысяч – это все-таки не тот же масштаб, что и количество населения –
пятнадцать тысяч – это как число жителей городов Бытува или
Зубковиц-Слёнске.
Чесоточный зудень (Sarcoptes scabiei в своей человеческой
разновидности, var. Hominis) – это тоже клещ, гораздо более
инвазивный гость, чем железница. Собственно говоря, само слово
«гость» кажется здесь на самом деле неуместным. В то время как
жедезница занимает легкодоступные участки тела снаружи (может, и
без приглашения, но обычно не доставляя сильных потрясений
хозяевам), зудни сами роют себе собственное пространство. Они
сверлят свои туннели в человеке, словно короеды. Они «копаются»
в роговом слое, среди мертвых чешуек, оставшихся после смерти при
созревании кератиноцитов, они не брезгуют ногтевыми пластинами,
они также могут проникать ниже рогового слоя, между живыми
клетками эпидермиса. Они роют отважно, не со слишком
головокружительной скоростью – два или три миллиметра в день, но
восполняя это терпением. Самка зудня, немного крупнее самца (в
длину достигает даже полмиллиметра), откладывает в норку два-три
яйца в день, приклеивая их специальным секретом к основанию
туннеля, и через три-пять дней личинки выводятся из яиц, оставляя
после себя наблюдаемые иногда под микроскопом витые «скорлупки»,
напоминающие патологам закрученные свиные хвостики. Застряв в
эпидермисе, молодежь линяет, превращается во все более зрелых
нимф, после последующих линек, через неделю или две они наконец
вырастают и мигрируют из норки на поверхность кожи. Здесь самец
встречает самку, самец оплодотворяет самку, самец умирает. Самка же
после совокупления снова начинает цикл, роя норки и откладывая яйца
в течение следующих нескольких недель своей короткой, тридцати-
или сорокадневной жизни. В любом случае, и взрослые клещи, и их
потомки могут пробиваться сквозь эпидермис таким образом, о
котором вы, вероятно, вообще не могли бы помыслить.
Паукообразный, оставленный на коже, как зрелый, так и молодой
присасываются к поверхности и начинает выделять жидкость. Трудно
сказать, является ли это слюной, некоторые исследователи долго
думали, что зудни вообще лишены слюнных желез, но они, однако,
переваривают роговой слой, и клещ медленно начинает в него
проникать. Нет, это «медленно» несравнимо со скоростью бурения
зуднями туннеля. Паразит, проникающий вглубь хозяина с такой
скоростью, вряд ли покорит мир. Через минуту, может, две уже слегка
внедрившееся в ткани животное только начинает двигать ножками и
копаться в массах размякших тканей. И так оно ест (буквально,
пожирая массы, через которые он продирается, и сочащуюся
интерстициальную жидкость – клещ тоже должен есть), оставляя за
собой дорожку из каналов, яиц и фекалий. И так снова и снова. Если
только не вмешивается дерматология с ее противопаразитарными
средствами.
Обычно человек-хозяин становятся домом для не более чем
двадцати паукообразных, однако иногда чесотка может принимать
более эффектные формы. Норвежская чесотка (первое, еще из
девятнадцатого века, описание болезни пришло из Норвегии),
называемая гиперкератозной, требует особых условий для
процветания – нарушение иммунной системы, неряшливость,
инвалидность, которая препятствует при отсутствии внешней помощи
придерживаться гигиенических норм. Невезучая жертва этого вида
паразитоза содержит на поверхности своей кожи тысячи зудней.
Подождите, я сказала «тысячи»? Тысячи паукообразных иногда
обнаруживаются в одном грамме кожи, пораженной заболеванием
этого типа. Обычная классическая чесотка может быть неприятной.
Пораженные участки зудят, царапины часто приводят к расчесам,
которые становятся воротами для последующих кожных инфекций, и
все это дополнительно осложняется аллергическими реакциями.
Ничего смешного. Однако норвежская чесотка – это совершенно
другой калибр проблем. Вы знаете, откуда взялся «гиперкератозный»
в названии? Мы говорим о гиперкератозе, когда видим утолщенный
роговой слой. Да, тот, который обычно сверлят зудни. Это не только
часть картины многих кожных заболеваний, это также частая реакция
на различные раздражения. И при большом количестве раздражителей
гиперкератоз может развиваться действительно впечатляюще. Итак,
кожа больного человека иногда покрыта толстой (даже в несколько
миллиметров) хрупкой коркой мертвого эпидермиса, напоминающей
струпья или поверхность пемзы. Эта корка разрывается, оставляя
кровавые царапины на линиях разрушения. Если добавить к этому
осознание того, что паразиты, защищая себя от иммунных реакций
обитаемого человека, могут локально нарушать определенные
механизмы иммунной защиты… Что ж, бактериальные и особенно
стафилококковые суперинфекции не только делают жизнь больных
более тяжелой, но иногда могут привести к сепсису и даже смерти.
Стрептококковая инфекция, спровоцированная чесоткой, может
серьезно повредить почки пациента и способствовать развитию
ревматической лихорадки. А на первый взгляд чесотка кажется такой
банальной болезнью, не так ли? Что еще хуже, этот ее вид, в
дополнение к стандартному лечению против чесотки, требует борьбы с
избытком мозолистого эпидермиса, который ограничивает
эффективность мазей. Не следует также забывать, что паукообразные
охотно расходятся среди родственников людей, пораженных этой
чумой, и сохраняются даже в течение нескольких дней между
одеждой, постельными принадлежностями, одеялами – борьба с ними
может быть сложной задачей. А профилактика? Вероятно, ничего
особенного, кроме стандартных правил гигиены и быстрого
реагирования в случае появления симптомов, нельзя порекомендовать.
Конечно, железницы и зудни не исчерпывают список
паукообразных, вступающих в более тесный контакт с людьми, но они
самые близкие к нам. Несомненно, можно без подготовки создать
список восьминогих паразитов с одинаковой медицинской
значимостью, потому как же не помянуть клещей, становящихся
пугающими чашами-резервуарами бактерий (каждый из нас слышал о
Borrelia burgdorferi, и туляремии, вызываемой Francisella tularensis, не
заслуживающих того, чтобы их недооценить) и вирусов (клещевой
энцефалит это вам не шутки). Однако взаимодействие клещей с этими
нашими бактериями и вирусами довольно мимолетно. Можно
рассказывать о куриных клещах, Dermanyssus gallinae, которые, хотя
обычно наживаются на птицах, которым повезло меньше остальных
(согласно литературным данным, чтобы вести полноценную,
плодовитую жизнь клеща, крови млекопитающего ему недостаточно),
орудуют также и на человеческой коже. Это случается (и не
удивительно, проблема профессионального заражения, в конце концов)
с птицеводами, но не только. Ничего не стоит углубиться в
воспоминания об истории 1967 года, когда в немецкую больницу
произошло массовое вторжение птичьих клещей, которые проникали в
палаты пациентов через вентиляционные отверстия, покусали более
десятка пациентов, причем у наиболее пострадавшего медики
насчитали более пятисот укусов. Аналогичный случай описан в
Archives of Internal Medicine («Архивы медицины внутренних
болезней») в восьмидесятых годах, он плохо закончился также и для
персонала больницы. В обоих случаях источником вторжения были
гнездящиеся посреди построек голуби. Только опять же мы не имеем
дело с постоянным арендатором человеческой кожи. То же самое будет
с сезонно атакующим млекопитающих (и не только) травяным клещом
(Neotrombicula autumnalis), появляющимся из яиц, отложенных на
земле среди опавших листьев. Личинки клеща на мгновение
присосутся, переварят поверхность, высосут результат переваривания
и отпадут. Они далеки от интимных отношений, которые связывают
нас с нашими железницами, и нечастыми, к счастью, – c зуднями.
Средства массовой информации постоянно трубят о клещах, и это
можно понять по причине инфекций, связанных с ними, однако эти
самые близкие нам клещи также заслуживают упоминания и
внимания.
 Глава 4
Ребеночка под сердцем трепал ветерок
 Что-то начинается, что-то заканчивается
Начало нашего существования согласно распространенному
убеждению кажется простым делом. Вот течет себе сперма, натыкается
на яйцеклетку и – пух! браво! фанфары! – они сталкиваются друг с
другом, объединяются и сливаются в одно целое, мгновенно давая
зиготу, вот и оплодотворение, ecce homo, дамы и господа. А потом уже
только девять месяцев, в течение которых маленький гомункулус будет
храбро расти до самых родов, когда он выскальзывает из родового
канала, предпочтительно в пеленку, чтобы осчастливить мир своим
присутствием и радостным криком. Как в романтической комедии –
он, она, волшебная музыка и любовь с первого взгляда, увенчанная
зрелищным финалом, с соперничеством с возможными конкурентами
за руку и сердце героини между делом. Вот только это выглядит не
совсем так, точно так же, как концепции родом из романтических
комедий не обязательно выдерживают столкновение с суровой
реальностью. Ни момент оплодотворения на самом деле не длится
мгновение, ни яйцеклетка еще не должна называться яйцеклеткой, ни
счастливый конец еще не определен. Де факто он даже не то чтобы
вероятен.
Зародыш, седьмая неделя беременности (медицинский возраст беременности обычно
отсчитывается от даты последней менструации, что может вызвать некоторую
путаницу), примерно пятая неделя развития.

Наименьшая проблема – природа главной героини, яйцеклетки или,

вернее, ооцита. Это в основном вопрос терминологии, и он не сильно
меняет наше восприятие событий, происходящих в маточной трубе, но
формально яйцеклетка не становится полноценным яйцом сразу в
момент оплодотворения, поэтому название имеет биологический
смысл в течение очень короткого времени. То, что созревает каждый
месяц в яичнике и что иногда встречают на своем пути сперматозоиды,
еще не яйцеклетка, хотя этот термин обычно используется (да, это
случается также и со мной, и с медицинскими учебниками).
Художественное представление гистологии яичника (батик) с отлично видимыми
ооцитами – это те большие светлые пятна.

Вся история начинается намного раньше, потому что каждая

женщина рождается с полным набором половых клеток. Первичные
половые клетки, гоноциты, появляются уже на эмбриональной стадии,
в конце первого месяца развития, в стенке желточного мешка. Оттуда
они перемещаются, сначала зацепляя задний отдел эмбриональной
кишечной трубки, в направлении первичной недифференцированной
гонады. Те, кто заблудятся по пути и пропустят пункт назначения,
вероятнее всего, погибнут, но если они выживут, то смогут когда-
нибудь стать основой для развития тератом. Некоторые, однако,
прибудут на место и продолжат развиваться там. Сами гонады
примерно до седьмой недели развития существенно не отличаются
друг от друга, независимо от того, какие хромосомы достались
эмбриону. Примерно на пятой неделе первичные еще-не-яичники, в
настоящее время присутствующие в форме, известной как
генитальные гребни, достигнут первичных половых клеток, а затем
постепенно начнут проникать в них. Уф. Наконец-то на своем месте.
Здесь давайте подробно рассмотрим аспекты развития яичников –
первичные половые клетки начнут делиться. Вначале совершенно
традиционно, стандартно. Как делятся и все остальные клетки нашего
тела. Итак, они размножаются, образуя идентичные дочерние клетки с
двойным набором хромосом в каждой. Это как раз важно: двойные
наборы хромосом, потому что половые клетки в конце концов будут
испытывать то, что не дано остальной части тела: совершенно другой
тип деления клеток. Но об этом через минуту. Следующие недели
внутриутробной жизни половые клетки, уже называемые в
созревающем яичнике оогониями, будут проводить, размножаясь. Их
становится все больше и больше. В первые двадцать пять недель
беременности из первоначально добравшихся до будущих яичников
тысячи, а, может быть, двух тысяч первичных диплоидных половых
клеток возникают почти семь миллионов. Их уже никогда не будет
больше. Некоторые из них умрут в ближайшее время, еще в период
беременности. Только около двух миллионов продержатся до
появления плода на свет. Полового созревания хозяйки дождутся не
более четырехсот тысяч.
Размножившиеся оогонии теперь сталкиваются с главной проблемой
своей клеточной жизни: началом мейоза. Звучит легко, правда? Клетки
включаются в другой, на этот раз особый процесс деления,
называемого мейозом, а мы начинаем называть их ооцитами. Но не
воспринимайте это так просто. Это долгий и сложный процесс, и
студенты во всем мире с ужасом содрогаются, когда на биологии дело
доходит до обсуждения мейоза. Обширные диаграммы, разделы,
очередные этапы, экзамены и тесты. Мы немного упростим ситуацию,
сосредоточившись в основном на вопросах, имеющих по существу
практическое значение. Итак, во время митоза, стандартного деления,
снабженные двойными наборами хромосом, т. е. диплоидные, клетки
давали начало таким же диплоидным клеткам, но результат мейоза
выглядит иначе. Вспомните-ка, для чего нужны половые клетки. В
конечном счете такая клетка должна после встречи с другой клеткой
породить новый организм. Диплоидальный. Обладающий двойным
набором хромосом. Если бы встречающиеся клетки были в полной
амуниции, после их объединения могло бы стать для хромосом
несколько тесно. Человеческим детенышам трудно развиваться, если у
них слишком много хромосом. Поэтому первая и основная функция
мейоза – сокращение генетического материала. У нас есть два набора
хромосом, а нам достаточно одного. Итак, сокращаем! Но! Я написала,
что это первая функция, поэтому должно быть что-то еще, верно?
Верно. Нормальные митотические деления, которые дают идентичные
дочерние клетки, не оставляют места для изменений, для встряхивания
имеющегося генетического материала, для вариаций. Это правильно,
потому что для тела также лучше поддерживать определенную
целостность, хотя немного разнообразия потомству не повредит. Мы
не ожидаем (наверное?) наших полуклонов, поэтому мейоз как раз-
таки и привносит разнообразие. Во время этого деления происходит
явление так называемой рекомбинации, т. е. crossing-over.
Пока оогонии только начинают свой путь. Они проходят
последовательные стадии профазы первого из двух взаимосвязанных
делений, которые составляют мейоз. Да, именно сюда входят все эти
разделы и стадии, ненавистные школьникам и студентам. Ведь мало
того, что мейоз состоит из двух последовательных делений и что мы
подразделяем эти деления на стадии, так мы еще и делим эти стадии
на последующие стадии. Особенно первый полон неприятностей:
профаза первого мейотического деления. Во время стандартных
клеточных делений, то есть митоза, все просто: хромосомы, в которые
упакована ДНК, содержащаяся в ядре клетки… Момент. Вы знаете, как
выглядят хромосомы? Возможно, это слово напоминает о
нарисованных в учебниках рядочках или группках стройных иксов, не
так ли? Иногда упорядоченных в элегантный комплект, называемый
кариограммой, и показывающий набор хромосом данной клетки.
Правильная ассоциация. Но не следует также забывать, что большую
часть жизни клетки ее ДНК вовсе не состоят из таких аккуратных,
регулярных иксов. Занимающий ядро клетки перед предстоящими
клеточными делениями (в так называемой интерфазе) хроматин, ДНК-
комплекс и белки, помогающие им упаковываться (в небольшом,
обычно несколько микрометров в диаметре, ядре клетки нужно
уместить около двух метров нити ДНК), создают драпировки и
фестоны плотнее или свободнее скрепленных петель и свитков. Под
световым микроскопом мы наблюдаем в этот период только
гетерогенную, более или менее зернистую, дисперсную массу.
Смешанные кучи хроматина, когда приходит время деления клетки, то
есть начинается митоз, конденсируются, принимая в конечном итоге
форму совершенно отдельных, разделенных структур, как раз гораздо
более компактных и упакованных хромосом. Хромосомы (те иксы,
которые вы представляете по учебникам) состоят в основном из тех же
компонентов, что и описанные свитки хроматина, – они только более
тесно заполнены. Весь процесс деления происходит постепенно,
проходя через последовательные стадии, начиная с профазы с
выделением и конденсацией хромосом.

При объединении сперматозоида и яйцеклетки происходит так

называемый crossingover – рекомбинация имеющихся хромосом: что-
то берется от папы, что-то от мамы. Но бывают случаи, когда у
зародыша оказывается что-то в двойном количестве.

Профаза первого мейотического деления немного более длительна.

В самом ее начале хромосомы действительно начинают выделяться
сначала в виде длинных нитей, затем укладывающихся парами.
Помните? Каждая клетка (кроме репродуктивных, которые мы только
хотим произвести) имеет два набора хромосом, то есть пару
гомологичных хромосом, по одному от каждого родителя. Теперь они
располагаются вместе и происходит вышеупомянутый crossing-over –
нити слипаются в определенных областях и снова разрываются,
обмениваясь кусочками. Гены от родителей, которые ранее
функционировали отдельно в клетке, частично смешиваются, создавая
новые, ранее не существовавшие наборы. И только после этого
важного события процесс конденсации хромосом из рыхлых нитей в
модельные иксы продолжается. И вот теперь можно было бы сказать,
что мы наконец-то заканчиваем профазу и переходим к концу деления,
но ничего подобного. Это должен быть долгий процесс, и таким он и
будет. У нас еще есть следующие этапы профазы первого
мейотического деления – лептотена, зиготена, пахитена, тьфу, нам
удалось добраться до диплотены, пора бы ядерной мембране исчезнуть
и перейти к следующим этапам, но именно здесь нас ждет сюрприз.
Закрываем магазин и прячем игрушки. Оставляем остаток мейоза на
потом. Ооциты, арестованные в диплотене, – мы будем называть их
ооцитами первого порядка – будут вежливо ждать созревания хозяйки.
Продленная на года диплотена называется диктиотеной, а ооциты с
характерной структурой клеточных ядер с еще не упорядоченными
хромосомами, расположенными в специальной кружевной сетке (по-
гречески diktyon как раз означает сетку), «обрастают» оболочками из
трансформированных клеток стромы яичника, пока еще плоских
фолликулярных клеток (называемых также зернистыми), образуя
первичные фолликулы яичников.
Без каких бы то ни было дальнейших действий ооцит первого
порядка, окруженный венком клеток, будет ждать овуляции, а
фактически периода, непосредственно предшествующего ему. С
достижением половой зрелости и началом менструального и
яичникового циклов определенная партия – от 10 до 30 – ооцитов
первого порядка каждый месяц активирует, а также возобновляет и
завершает первое мейотическое деление. Из диплоидной клетки
возникает уже гаплоидный, обладающий одним набором хромосом
ооцит второго порядка и в итоге мы имеем дело с делением, хотя и
несправедливо асимметричным, – крошечный полоцит, называемый
направительным тельцем. Полоциты, которые никому не нужны, со
временем будут подвергаться дегенерации, ооцит же будет пытаться
продолжить мейоз, он войдет во второе мейотическое деление, дойдет
до середины и опять остановится. Чуть дальше, чем во время первой
профазы, потому что вторую, более простую и без излишеств типа
кроссинговера фазу он пройдет без осложнений и перейдет во вторую
метафазу, чтобы ждать встречи со спермой в конце процесса. Да, вы
правильно понимаете. Большинство ооцитов никогда не созреют.
Одна (чаще всего) из будущих клеток, ожидающих в яичнике, в
конечном итоге будет выпущена оттуда во время овуляции. До того как
это произойдет, ооциты увеличиваются, и фолликулярные
(гранулярные) клетки размножаются, в месте одноклеточной толщины
оболочки создавая многослойный зернистый слой, в то время как
первичный фолликул медленно принимает форму растущего
фолликула. Ооцит начинает производить полезную позже в случае
оплодотворения прозрачную оболочку (zona pellucida), и между
зернистыми клетками постепенно образуются небольшие
пространства, дополнительно расширяющиеся за счет жидкости,
выделяемой клетками, в конечном итоге пространства сливаются друг
с другом, в результате чего образуется ямка, окружающая ооцит.
Зрелый яичниковый фолликул, называемый граафовым пузырьком по
имени Ренье де Граафа, который впервые описал эти структуры в XVII
веке, обычно превышает сантиметр в диаметре. В центре он имеет
полость, заполненную фолликулярной жидкостью, немного похожей
по составу на приправленную эстрогенами лимфу, а вокруг – слой
питательных зернистых клеток; наиболее выраженно направленные
внутрь полости зернистые клетки образуют яйценосный бугорок,
содержащий ооцит, вокруг которого разделенные только прозрачной
оболочкой, они образуют радиальный венец (corona radiata). Около
четырнадцатого дня менструального цикла происходит овуляция –
фолликул, до тех пор выделяющий поверхность яичника, лопается, а
ооцит второго порядка, удерживаемый во втором мейотическом
делении, окруженный слоем клеток радиального венца, течет в
сторону фаллопиевой трубы, оставляя после себя исчезающие
фолликулы, которые хотя и начали созревать, не дожили до этого
момента, а также пустую оболочку – остатки граафова пузырька,
которые превратятся в желтое тело (его гормональная активность еще
пригодится, как только дойдет до оплодотворения).
В принципе, ничего интересного не ждет в фаллопиевой трубе нашу
высвобожденную клетку, однако ее могут ждать сперматозоиды, а
значит, шанс закончить мейоз, а для хозяйки фаллопиевой трубы –
шанс на беременность. Попробуем предположить, что они ждут.
Оплодотворение, то есть процесс, давайте еще раз подчеркнем:
процесс обычно происходит в фаллопиевой трубе, самой его широкой
части, которая составляет две трети его длины. Прежде чем
сперматозоиды попадут сюда, они проделают несколькочасовой,
нелегкий путь, то продираясь сквозь залежи цервикальной слизи, то
борясь с движением фаллопиевых ресничек, толкающих волну назад к
полости матки. Они попутно приобретут способность оплодотворять,
потому что походные невзгоды сорвут покрывающие головку
сперматозоидов холестерин и слизистые оболочки, которые иначе
препятствовали бы их работе (совокупность этих процессов
называется капацитацией). По оценкам, только 0,001-0,002 %
сперматозоидов имеют шанс достичь этой стадии. Звучит не
впечатляюще, но это все же не такая скудная группка избранных, как
иногда можно судить по рассказу об оплодотворении. Это довольно
немаленькая толпа, достигающая около двухсот штук. А что с
остальными? Ну, сперматозоид не берет чрезмерно большие запасы в
дорогу. Это клетка, которая в первую очередь должна достичь пункта
назначения как можно скорее, поэтому она не перегружает себя, часто
платя за это самую высокую цену. Вот лишь бы хватило митохондрий,
производящих энергию, а они у каждого сперматозоида в изобилии.
Те, кто достигают ооцита, ожидающего возможности завершить
мейотическое деление, отнюдь еще не стали теми мифическими
победителями с шутливых карикатур. У них впереди еще много
трудностей. Да хотя бы доступ к внутренней части яйцеклетки,
защищенный плотно окружающим ее радиальным венцом и остатками
яйценосного бугорка. Сперматозоиду придется пройти через несколько
слоев клеток, чтобы встать лицом к лицу с самым важным
препятствием – несколькомикрометровой прозрачной оболочкой. Итак,
он проталкивается через зернистые клетки, частично борясь
химическим оружием и переваривая ферментативно склеивающий их
внеклеточный матрикс, частично чисто механически прорываясь через
барьер. Вероятно, ему помогают в этом эпителиальные выделения
фаллопиевой трубы, но давайте закроем глаза на этот саботаж. Как это
ни парадоксально, считается, что эта баррикада помогает сперме в
конечном итоге достичь способности противостоять неприметной,
последней плотине. О, слизистая (некоторые пишут – «желейная»,
другие приравнивают ее к желатиновой) оболочка. Вопреки внешнему
виду это прозрачная оболочка, а не проволочки радиального венца –
главная защитная стенка ооцита. Она обеспечивает несколько
существенных вещей. Например, она совершенно непрозрачна для
чужеродных видов сперматозоидов.

В зрелом граафовом пузырьке ооцит спокойненько отдыхает на бугорке зернистых

клеток.

Человеческое тело состоит из четырех гликопротеинов (то есть

белков, обогащенных остатками сахара) – ZP1, ZP2, ZP3 и ZP4
(напомню, ZP, потому что zona pellucida). Это переплетение длинных
волокнистых белков, тесно связанных между собой мостиками.
Прорвавшись через радиальный венец, сперматозоид плотно прилегает
к оболочке клеточной мембраной своей головки. Вцепляется в остаток
сахара белка ZP3. В дальнейшем развитии событий ключевую роль
будет играть структура, называемая акросомой. Акросома – это
секреторная везикула, расположенная в самом верху головки
сперматозоида. Последний заполнен ферментами, которые после
связывания с оболочкой белка высвобождаются в рамках так
называемой акросомальной реакции. Благодаря им сперматозоид
проникает через оболочку, в конечном итоге достигая клеточной
мембраны ооцита. Его слияние с этой мембраной приводит к двум
важным событиям. Прежде всего это сигнал активации для ооцита.
Запертый до тех пор, он наконец может завершить мейоз. В то же
время волна ионов кальция высвобождается в цитоплазму клетки из ее
внутреннего хранилища, что, в свою очередь, приводит к
опорожнению гранул, приготовленных в ооците специально для этого
момента, – в рамках кортикальной реакции эти гранулы, называемые
кортикальными гранулами, освобождаются от накопленных
ферментов, полностью блокируя прозрачную оболочку для других,
пытающихся пробиться, сперматозоидов. Конец веселья. Мы
поднимаем подъемный мост, наливаем горячую смолу и что там еще у
нас есть в рукаве. Ты не пройдешь, очередной сперматозоид. You shall
not pass! (Ты не должен пройти!)
В это время ооцит второго порядка спокойно завершает свое
деление, становясь официально зрелой яйцеклеткой. Он избавляется от
уже ненужного очередного направительного тельца и начинает
производить из ядра своей клетки структуру, называемую женским
пронуклеусом. Женским, потому что в то же самое время
сперматозоид, проникая внутрь ооцита, избавился от жгутика, и (не
считая ядра клетки, мало что у него осталось) переходит к тому же
самому, создавая мужской пронуклеус. Приблизительно одинаковые по
размеру пронуклеусы окончательно формируются примерно через 6–8
часов после того, как сперматозоид проникнет в ооцит, и останутся в
этой форме, неспешно заново конденсируя свою ДНК внутри
медленно образующейся новой клетки, они постепенно в течение 10–
12 часов сближаются и размножают свой генетический материал,
после чего сливаются, в конечном итоге образуя диплоидное ядро
зиготы. Эта стадия называется кариогамией, а следующей стадией
будет первое деление новой клетки. Просто уже не мейотическое, а
общий митоз. Окончательная сопутствующая кариогамии конденсация
хромосом была прологом к ней, что-то вроде профазы. Да, мы
возвращаемся к профессиональным терминам, пугающим не одно
поколение студентов. Нет, мы не будем следить за всем делением. Я
только упомяну, что у небогатой мужской половой клетки помимо
генетического материала была еще одна полезная мелочь: центросома,
комплекс клеточных канальцев, необходимых для организации
клеточного скелета и внутриклеточного движения. Центросом – это
вроде бы мелочь, но имеет решающее значение для прохождения
митоза, а зигота в своем первом делении будет использовать именно
отцовскую центросому. Он будет основой митотического веретена,
служащего для разделения хромосом между новыми дочерними
клетками зарождающегося эмбриона, в то время как остальная часть
клеточного инструментария обеспечивается яйцеклеткой. Начинается
дробление. Последующие митотические деления ведут от зиготы к
следующим стадиям развития, которые превращают ранний зародыш,
плывущий в сторону полости матки, во все более крупный, хотя и все
еще крошечный шарик пока конгломерат идентичных бластомеров.
Чем все это закончится? Можно было бы с уверенностью ответить, что
беременностью и счастливым рождением. Немного преждевременно,
однако.
По подсчетам, около 70 % оплодотворенных яйцеклеток не
дожидаются финала и умирают либо на какой-то стадии беременности,
либо еще раньше, до имплантации (внедрения в слизистую матки), до
того, как медицина вообще определит состояние беременности. Только
около 10 % всех выкидышей происходит, когда беременная женщина
уже осведомлена о своем состоянии. Верхушка айсберга. Да, вы
правильно понимаете. Только треть оплодотворений фактически
приведет к рождению. Книга Potter’s Pathology of the Fetus, Infant and
Child (Патология плода, новорожденного и ребенка), своеобразная
Библия нарушений ранних стадий человеческого развития, сообщает,
что 30 % зиготы вообще не достигнут стадии имплантации – они
погибнут прежде, чем смогут угнездиться в эндометрии. Получается, к
сожалению, что многое из того, что началось в фаллопиевой трубе,
закончится очень быстро – и все усилия будут потрачены впустую. И
судьба тех, кто выживет, не обязательно будет гладкой. Но это тема уже
совсем другой истории.
 Давайте спасем бездушные пузыри или
слабого человечка
Большой национальный скандал с пробиркой (кто еще помнит
проходившие в Сенате дискуссии об открытии врат ада и грехе
онанизма?) 2015 года постепенно утих, но он оставил после себя не
только горечь и повод для размышлений о недостатках
биомедицинского образования в нашем обществе, но также и большую
кастрюлю эксцентричных формулировок, которые, вероятно, будут
жить еще долго в общественном сознании.

Пузырный занос. Результат оплодотворения, который один из депутатов окрестил

«Слабым человеком».

В дополнение к, вероятно, всем известным «множественным

эякуляциям женщин», против которых один из сенаторов
категорически протестовал, рядом с опасными «средствами
контрацепции», распинаемыми другим представителем этой
благородной группы, или наследия бесплодия, постулируемым
третьим интеллектуалом (бесплодие в противоположность
стерильности [40] связано с необратимой неспособностью зачать свое
потомство, например в связи с отсутствием яичников, следовательно,
это обязательно расстройство, которое трудно унаследовать от
родителей), мне кажется, стоит помнить «хрупкого человека»,
«удаления» которого врачами и учеными боялся один из депутатов (к
слову, тоже доктор, о ужас). Кстати, причиной его беспокойства стало
довольно простое утверждение профессора Кучинского (специалиста
по гинекологии и акушерству, одного из самых опытных врачей по
лечению бесплодия в Польше, члена команды, которая в 1987 году
способствовала рождению первого ребенка in vitro в Польше), что,
несмотря на благие намерения, не всегда результат оплодотворения
можно описать как человека: «Профессор Кучинский долго и
терпеливо говорил о том, что во время создания эмбриона мы мало
знаем о его дальнейшей судьбе, запланированной природой: он может
оказаться пустым плодным яйцом. Может быть пузырным заносом
[…]. Поэтому допущение априори, что каждый эмбрион является
«человеком», несовместимо с биологической наукой. Депутат Х. […]
эмоционально повторяет: «Итак, вы, как ученый, человек, доктор,
будете решать, кто является человеком, а кто нет, исключая того, кто
является СЛАБЫМ человеком?»[41]
Упомянутый профессором пузырный занос – действительно человек
в исключительно хрупкой форме, хотя может – по крайней мере
визуально – не настолько хрупкой, как пустое яйцо плода, которое
просто пусто, в то время как в заносе у нас есть по крайней мере
пузыри. Да, вы правильно читаете – пузыри. Также пузырики. Также
говорят о картине гроздьев винограда – приятного аппетита. В конце
концов кулинарные метафоры в патоморфологии не являются нашим
главным приоритетом. А начинается все, конечно, с оплодотворения и
создания зиготы. За исключением того, что при заносе все веселье
идет не так с самого начала.
Стандартное видение беременности представляет ее как очень
упрощенный процесс. Конечно, в этом нет ничего предосудительного,
ведь подробные эмбриологические данные вряд ли кому-нибудь
пригодятся в повседневной жизни, но стоит помнить, что простая
стандартная последовательность (оплодотворение Þ зигота Þ эмбрион
Þ плод [обязательно улыбающийся и с большим пальцем во рту] Þ
слюнявый розовый малыш) полна ловушек и богата различными, не
всегда приятными сюрпризами. Сюрпризом, скрывающимися
потенциально в самом начале процесса, может оказаться как раз занос.
Просто иногда то, что возникнет во время оплодотворения, никогда не
превратится в ребенка (пусть даже и без головного мозга или даже без
головы), оставаясь в виде массы пузырей, которые могут порвать
беременную матку или превратиться в инвазивную форму и привести к
развитию злокачественной опухоли, которая – как это любят
злокачественные новообразования – может инфильтрировать,
метастазировать или даже убивать.
Так вот, обычно, как вы знаете, если слегка упростить, сперматозоид
встречается с яйцеклеткой, проникает в нее и после довольно сложного
многочасового процесса возникает зигота. Зигота, как правило,
диплоидная, то есть, как и все клетки человека, кроме
репродуктивных, имеет два набора хромосом (по 23 штуки в каждой –
46XX или 46XY в зависимости от пола), полученных из яйцеклетки и
спермы соответственно. Затем из делящейся зиготы во время так
называемого расщепления образуются последовательно идентичные
клетки, называемые бластомерами, которые образуют морулу,
состоящую из одинаковых клеток – шарик, похожий на плод
шелковицы (morus – по-латыни шелковица). Опять же, это довольно
долговременный процесс – мы достигаем стадии шестнадцати
маленьких шариков (бластомеров) в моруле примерно через четыре
дня после оплодотворения, после чего происходит довольно
существенное явление – клетки начинают дифференцироваться и
менять свое положение внутри раннего эмбриона, постепенно
превращая шарик в нечто типа пузыря – заполненная жидкостью дыра
образуется в шелковицеподобном шарике, а клетки группируются в
зависимости от их предполагаемой дальнейшей судьбы либо вокруг
получающейся полости, образуя трофобласт (который будет
дифференцироваться в направлении эмбриональной части плаценты),
либо по стенке в форме папулы (узелка), называемой эмбриональным
узлом (из которого в принципе будет развиваться эмбрион, затем плод
и в конечном итоге – наш гипотетический слюнявый малыш из
предыдущего абзаца). Именно на этом этапе эмбрион начнет
гнездиться в стенке матки, что к концу первой недели должно у него
получиться, если все пойдет хорошо.
В случае молярной беременности[42] весь процесс сходит с
правильного пути уже на стадии встречи ооцита со сперматозоидами.
Полный занос обычно начинается с поврежденного, «пустого» яйца,
потерявшего клеточное ядро. По большей части, один сперматозоид,
попадающий в такой пустой ооцит, просто удваивается, что приводит к
диплоидной зиготе уже с полным набором хромосом 46ХХ (зигота с
двойной Y-хромосомой не выживает, для выживания необходима по
крайней мере одна Х-хромосома) – да, вы правильно понимаете, что
большинство (85–90 %) заносов в определенном, довольно свободном
смысле слова это девушки. А откуда берется меньшинство? Ну, у нас
все еще есть пустое яйцо, лишенное генетического материала, но на
этот раз все немного более эксцентрично – пустая клетка встречает два
сперматозоида на своем пути, достаточно функциональных, чтобы
прорваться. Мы называем это явление диспермией. У людей
полиспермия – чрезвычайно редкое и патологическое явление, у
других видов бывает по-разному, хотя в конечном итоге в
физиологических условиях только генетический материал одного
сперматозоида получает возможность контакта с одной яйцеклеткой. У
людей пустой ооцит дает избыточному сперматозоиду неожиданные
возможности.
В случае полного заноса эффектом диспермии будет зигота, также
состоящая, как и в первом случае, из исключительно мужского
«отцовского» материала, но с возможностью «мальчишеского» набора
хромосом (46XY), при условии, что один из сперматозоидов нес с
собой Y-хромосому. Однако по-прежнему единственное генетическое
имущество, оставленное заносному эмбриону женщиной, – это
митохондриальный геном – в отличие от частичных заносов, в которых
в 90 % случаев два сперматозоида оплодотворяют обычную здоровую
яйцеклетку, в результате чего появляется чуть менее слабый человек с
тройным набором хромосом – в 70 % случаев с кариотипом 69XXY,
реже (27 %) – 69XXX или (3 %) – 69XYY – с более низким в
процентном отношении, чем должно быть, но все же «материнским»
компонентом.
Зигота, состоящая из исключительно мужского материала.

На первый взгляд, пока все хорошо, правда? Произошло

оплодотворение, возникла зигота. Даже количество хромосом звучит
нормально, не то что при триплоидном частичном заносе. В чем
кроется проблема? Что ж, мы имеем дело с очень больной зиготой. С
человеком – используя номенклатуру возмущенного депутата –
чрезвычайно слабым. Хотя могло бы показаться, что у нашей больной
заносной зиготы все в наличии, циферки все же сходятся, но
реальность выглядит иначе. На пути к превращению ее в младенца
стоит феномен, называемый геномным импринтингом. Вы наверняка
догадались, что активность отдельных генов не постоянна во время
эмбрионального развития. Различные структуры нашего тела в
конечном итоге развиваются в разное время и с разными скоростями.
Вы также уже знаете, что эмбрион в правильных условиях обычно
стартует с двумя наборами генов. Зато определенной неожиданностью
может быть то, что не всегда обе копии этих генов активны, и в
некоторых случаях то, какой из них будет активен, напрямую зависит
от его происхождения – «отцовского» или «материнского», что, в свою
очередь, определяют эпигенетические механизмы, которые происходят
еще во время гаметогенеза, образования гамет, т. е. сперматозоидов и
ооцитов – в основном маркировка отдельных фрагментов ДНК путем
их метилирования, прикрепления к ним метильных остатков, словно
небольших карточек с примечаниями, напоминающими, что и когда
считывать, какие инструкции реализовывать и т. д. В настоящее время
мы знаем более сотни генов, регулируемых таким образом. Тот факт,
что зигота имеет только генетический материал, полученный из
сперматозоидов, представляется очень важным. Гены «отцовского»
происхождения у человека имеют решающее значение, прежде всего
для развития трофобласта или плацентарной части эмбриона, в то
время как гены, полученные из яйца, – для той части, из которой в
конечном итоге должен быть сформирован плод.
Итак, вся (или почти вся) пара заноса переходит в развитие
плаценты. И хотя теперь мы знаем, что отсутствие тканей плода не
является (как считалось ранее) непременным условием для
диагностики полного заноса, поскольку в некоторых случаях
обнаруживаются скудные абортивные ткани плода, в лучшем случае
это следы- останки, например красные кровяные тельца плода, тут же
и остатки желточного мешка. Зато структуры плаценты растут очень
успешно. При частичном заносе зародыш, а затем и плод развивается
посреди расширенной из-за увеличения доли «отцовских» генов
плаценты, хотя, как триплоидальный, он имеет множество недостатков
– решения, которые хорошо работают на растениях, не обязательно
хорошо служат человеку. Гексаплоидальная, то есть имеющая шесть
наборов хромосом, пшеница обыкновенная (Triticium aestivum)
прекрасно с этим справляется, как и многие другие виды растений, но
в мире животных только определенные виды справляются с
полиплоидией, и млекопитающие к ним не относятся. Однако
вернемся к плаценте.
Обычная плацента (плода), которая является в основном временно
перестроенной под влиянием гормонов слизистой оболочки матки и
тканей плода, развивающихся из клеток трофобласта (т. е.
первоначально из стенки бластоцисты), органа, из которого в первые
недели беременности возникают при участии эмбриональных тканей
продольные, богато снабженные кровеносными сосудам выступы,
называемые ворсинками (образующими одну из трех плодных
мембран, хорион), представляет собой структуру, визуально не очень
интересную. В совокупности она, видимая невооруженным глазом,
имеет структуру покрытой плодными оболочками, довольно плотной,
насыщенной кровью губки с дискообразной формой уплощенной
мякоти. Тем временем занос… Что ж, слово «пузыри» уже
упоминалось. Заносные пузыри также образуются упомянутыми
ворсинками, но ворсинки чрезмерно растянутые (даже до 2 см),
раздутые, лишенные кровеносных сосудов («полые»), покрытые
разросшимся почти что раковым слоем клеток трофобласта. Вместо
плотной губки они образуют известную из учебников виноградную
гроздь – массу больших прозрачных ворсиночных пузырьков.
Я написала, что слой клеток трофобласта разросся почти
злокачественно, верно? Это «почти» не считается ошибкой. Вопреки
распространенному мнению сам по себе пузырный занос в большей
части современной специальной литературы – не рак. Почему же тогда
заносы важны – кроме, конечно, разочарованных надежд тех, кто ждет
потомство? Что ж, заносы сами по себе не являются раком, но они
связаны со значительно повышенным риском развития рака. Мы
включаем их в группу заболеваний, которые в совокупности
называются гестационной трофобластической болезнью (англ.
gestational trophoblastic disease, GTD), и они являются его самой
мягкой формой. Все, что «выше» обычного пузырного заноса (будь то
полного или частичного), то есть, соответственно, инвазивный занос,
хориокарцинома, а также плацентарная опухоль или очень редкая и
малоизвестная эпителиоидная трофобластическая опухоль (epithelioid
trophoblastic tumor) уже можно описать как рак, хотя
терминологические различия могут иногда вызывать чувство
путаницы, а так называемый инвазивный занос кочует – в зависимости
от источника – по разным сторонам классификации (все чаще на
стороне рака). Проблема в том, что по крайней мере частично
заболевания, классифицированные как GTD, являются определенным
континуумом. И насколько частичный занос редко вызывает у
пациентки дополнительные проблемы, только в исключительных
случаях ассоциируясь с прогрессированием заболевания (до 4–5%
случаев), настолько ситуация с полным заносом принципиально иная.
Даже одна пятая полных заносов превращается в инвазивные заносы,
и это тот момент, когда «слабый человек» начинает действительно
быть опасным для своего носителя. Это, конечно, совсем не означает,
что занос как поражение само по себе безвредно – наличия только
наших пузырчатых масс достаточно, чтобы молярная беременность
стала угрозой для женщины. Есть случаи, когда такая беременность
осложнялась разрывом матки, хотя разрыв органа – более частое
осложнение в случае инвазивного заноса, потому что именно он, как
следует из самого названия, связан с инфильтрацией глубоко в стенку
матки, что делает ее гораздо более уязвимой. Это, впрочем, не
единственная проблема. Инвазивный занос не только инфильтрирует,
но также и метастазирует (в 20–40 % случаев, и не только где-то рядом
с маткой, в малом тазу и среди окружающих органов – метастазы
заноса могут даже достигать головного мозга). Более редким (около 2–
3%), хотя и гораздо более опасным последствием полного заноса
может, однако, быть что-то, что метастазирует значительно охотней, а
именно рак хориона, choriocarcinoma. Это не болезнь, которая
проявляется исключительно как осложнение при молярной
беременности – хориокарцинома может развиться после пузырного
заноса (примерно половина хориокарцином как раз становится
результатом беременности, осложненной заносом), но также и после
выкидыша, после нормальной, здоровой, закончившейся родами
беременности, а также после внематочной беременности, наконец
хориокарцинома может также – редко к счастью – развиваться как
первичная злокачественная опухоль половых органов как у женщин,
так и у мужчин по совершенно разным механизмам, похожим, скорее,
на патомеханизмы образования тератом. Зато занос явно вызывает
предрасположенность к развитию этой патологии. И хотя изначально
болезнь может не иметь однозначных симптомов, сама опухоль
обладает уникальной тенденцией проникать в кровеносные сосуды,
более 90 % пациенток уже имеют метастазы в легких на момент
выявления рака. К счастью, своевременно обнаруженная
злокачественная хориокарцинома (или, во всяком случае, ее подтип,
который связан с трофобластическим заболеванием, поскольку
хорикарциономы, развивающиеся как первичные, так называемые
герминальные, опухоли яичников и яичек, имеют более плохой
прогноз и ведут себя более агрессивно) хорошо реагирует на
химиотерапию, хотя химиотерапевтическая устойчивость или рецидив
заболевания наблюдается примерно у 20–30 % пациентов, особенно у
пожилых, с более крупными опухолями, с более высоким уровнем
хорионического гонадотропина, секретируемого хориокарциномой.

Пузырный занос во время беременности близнецами.

Из-за различных неприятных осложнений «слабого человека»

в форме заноса его обычно следует просто удалить – как рекомендует
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Королевская
Коллегия Акушеров и Гинекологов): «опорожнение полости матки с
помощью отрицательного давления […] является методом выбора»[43].
И именно это – вместе с надлежащим мониторингом пациенток на
предмет постоянных изменений, возможной химиотерапией, в
некоторых случаях, и рекомендациями временно использовать
контрацепцию – должно положить конец делу. Но. Самое важное «но»
связано с нечастой ситуацией, когда пузырный занос возникают во
время беременности близнецами (конечно, не однояйцевой) и
сосуществует с живым, здоровым плодом. Это очень редко –
считается, что подобная беременность может встречаться один раз на
примерно 200 заносов (которые в конце концов сами по себе не
распространены – это только одна на 600–2000 беременностей), так
что речь об одной из 22–100 тыс. беременностей. Здесь нет четких
данных.
Поддержание подобной беременности в некоторых случаях
возможно (шансы достигают даже 40 %, по мнению некоторых
авторов), но за счет увеличения риска развития упомянутых
злокачественных изменений (у более чем 40 % женщин, решившихся
на такой вариант, также развивается причисляемая к
трофобластическим опухолям так называемая хроническая
трофобластическая болезнь) решение о возможном продолжении
беременности, таким образом, обычно оставляют пациентке.
Однако не везде, как оказывается. В медицинской литературе
описывается громкий случай, когда в подобной ситуации оказалась
беременная близнецами пациентка с пузырным заносом. Она
поступила в католическую больницу в США (католические
учреждения занимают одну шестую часть рынка медицинских услуг в
США) с кровотечением из половых путей – то есть с угрозой жизни –
ей было отказано в прерывании беременности, и не из-за убеждений
врачей, они, независимо от своего негативного отношения к
прерыванию беременности, понимали серьезность ситуации. Комитет
по этике больницы не дал им согласия на аборт. Существует некоторая
обеспокоенность по поводу того, что этот комитет также откажется в
случае беременности такого типа, осложненной инвазивным
заносом, – такие случаи также известны медицине, известны, впрочем,
еще более драматичные, когда у беременной инвазивный занос,
сопровождающий здорового близнеца, уже начал метастазировать. На
поздних сроках беременности есть шанс спасти близнеца, не
затронутого заносом, за счет ускорения родов или кесарева сечения, но
нельзя предполагать, что это всегда будет осуществимо. Также
интересно, как такую ситуацию оценил бы депутат, обеспокоенный
судьбой слабого человека, ведь он был особенно возмущен
заявлением, что оплодотворение не всегда дает результаты, которые
стоит защищать.
А что, если добавить в список такие необычные и потенциально
смертельные случаи, как внематочная беременность, осложненная
заносом? Молярная внематочная беременность – настоящее сборище
невезений. Несчастливый лотерейный билет. Говорят об одном, может
быть, двух случаях на миллион, но ведь с кем-то все же эти два случая
на миллион происходят. Или, может быть, мы еще больше повысим
ставки – осложненная заносом внематочная беременность,
сопровождающая здоровую беременность близнецами? Давайте
представим, что рядом с внематочной беременностью, в то же время в
месте, совершенно подходящем для беременности, внутри матки,
развивается вторая, совершенно здоровая беременность – тогда речь
идет о гетеротопической беременности. Итак, уже были описаны
истории, в которых здоровый плод, находящийся в матке в качестве
соседа (или, может быть, более того, судя по позднему генотипу:
соседки), имел внематочную молярную беременность в маточной
трубе, грозившую не только развитием опухоли, но и разрывом
маточной трубы. Природа может удивлять. И ее сюрпризы бывают
жестокими.
Между тем концепция, предложенная профессором Кучинским и
указывающая на спорный этический статус по крайней мере
некоторых эмбрионов, отнюдь не нова даже для еще более серьезных
религиозных мыслителей. В случае заноса у нас также есть – к
счастью для больных – мнение выдающихся католических богословов,
согласно которым такой эмбрион не является ни человеком, ни даже
отдельным организмом, потому что он поврежден с самого начала и не
имеет необходимого потенциала. И хотя это можно рассматривать как
какую-то эксцентричную линию рассуждений, стоит однако высоко
оценить ее, ведь она – возможное спасение жизни некоторых
пациенток в ситуации столкновения с менее серьезными мыслителями.
Посмотрите, как американский богослов и микробиолог Никанор Пьер
Джорджио Остриако объясняет в биоэтическом разделе книги,
изданной Springer в 2011 году «Is This Cell a Human Being? Exploring
the Status of Embryos, Stem Cells and Human-Animal Hybrids» «Является
ли эта клетка человеком? Изучение статуса эмбрионов, стволовых
клеток и гибридов человека и животных»:

«[…] есть веские основания полагать, что пузырный занос

вовсе не является зародышем. Короче говоря, пузырный занос не
имеет полного, функционального генома, поэтому в нем с самого
начала, ab initio (лат. с начала), отсутствуют определенные
молекулы, что радикально меняет последовательность его
развития. Вместо превращения в организованную структуру
дифференцированных клеток зародыш превращается в опухоль
зародышевого происхождения из одной линии плацентарных
клеток. […] все вместе взятые данные свидетельствуют о том, что
пузырный занос не может быть и не является какой-либо формой
однородного тела уже ab initio. Другими словами, с самого начала
это не отдельный член определенного биологического вида,
который имеет видоспецифический процесс развития, состоящий
из последовательного и упорядоченного преображения
дифференцированных клеток и тканей. Так что пузырный занос
не может быть организмом. Он не является зародышем».

И дальше:

«[…] дефект, в результате которого возникает опухоль, имеет

материальную причину нарушения контроля над целой группой
клеток. Другими словами, опухоль возникает из-за того, что
человеческая душа не способна правильно сформировать
поврежденную материю. Этот дефект притока души[44] приводит
к неправильной реализации потенциала, скрытого в
материальной причине, которая проявляется в беспорядочном
росте, называемом опухолью»[45].

Ветеринарная медицина, также иногда борющаяся с проблемой

пузырных заносов, подходит к предмету чуть более практично, не
беспокоясь о душе хилой кошки или хилой коровы.
К счастью, «слабые» люди происходят от зигот, настолько больных,
что даже теологи соглашаются, что за них не стоит бороться, и
спокойно – несмотря на потенциальное возмущение некоторых
политиков – можно их вычеркнуть. В конце концов, хотя
оплодотворение и лежало в их основе, даже душа не может должным
образом гнездиться в них. Эти пузырьки души не имеют и могут быть
удалены без моральных угрызений.
 Animula blandula, blastula vagula – речь о
зародышах, гуляющих не там, где надо
Римский император Публий Элий Адриан известен многими
вещами, а более всего, наверное, оборонительным валом, до
сегодняшнего дня носящим его имя. Также он оставил потомкам
немногочисленные дары поэзии – совсем немного сохранилось их до
наших дней. Отрывки циркулируют в общественном сознании
главным образом в форме предсмертной песни, начинающейся со слов:

Animula, vagula, blandula

Hospes comesque corporis […].

В каноническом польском переводе Казимежа Моравского они

звучат так:

Моя душа, нежная, подвижная,

Ты телу моему гость и подружка невесты […][46].

Хотя были многочисленные (также польские) переводы

прощального стихотворения Адриана, во всех них отчетливо
проступают тревога и беспокойство – куда пойдет маленькая душа,
покидающая императора (В какую сторону ты идешь, / Бледная, голая,
озябшая?[47] – спрашивает в своем переводе Зигмунд Кубяк)? Какова
будет ее дальнейшая судьба?
Посмертная судьба Адриана не очень подходит для
патоморфологических размышлений (если мы не хотим
сосредоточиться на гипертонии, атеросклерозе и сердечной
недостаточности, которым приписывают ответственность за кончину
правителя) – это скорее мифологическая, чем медицинская проблема.
Однако блуждающая имперская душа может вызывать ассоциации не
только, скажем, связанные с кончиной. И здесь мы уже способны
взглянуть на этот вопрос с точки зрения, более близкой к повседневной
жизни патологов. Заслуживает внимания и вопрос, когда приходит
наша метафорическая душа в тело и где она будет гнездиться. Потому
что судьба оплодотворенной яйцеклетки (вы, наверное, помните) не
так очевидна, как может показаться на первый взгляд. Как мы знаем,
результатом оплодотворения не обязательно будет ребенок. То же
касается и места, куда отправится зародыш после оплодотворения.

Маточная труба с плиссированной мембраной – настоящий лабиринт, непроходимый для

некоторых эмбрионов.

Сперматозоиды, ускоряющиеся с головокружительной скоростью

порядка ста микрометров в секунду, обычно достигают ооцита в
фаллопиевой трубе (самой длинной и широкой ее части), тем самым
инициируя многоступенчатый и многочасовой процесс, который мы в
целом называем оплодотворением. Его результат – сначала зигота, а в
последующие часы и дни по очереди: напоминающая плод шелковицы
морула, а далее фолликулярная бластула, или бластоциста, медленно
движущаяся к месту, где она в конечном итоге угнездится, чтобы
спокойно развиваться и расти. Обычно перистальтические движения
мышц фаллопиевой трубы и ресничек эпителия, выстилающего ее
стенки, приводят к тому, что примерно на третий или четвертый день
развития эмбрион достигает полости матки. Затем бластоцисты в
возрасте пяти или шести дней удобно размещаются в подготовленный
гормонами для этой цели эндометрий (слизистую оболочку тела
матки), переваривая его компоненты и медленно проникая вглубь, так
что на одиннадцатый или двенадцатый день развития в месте
проникновения зародыша остается только его след в виде сгустка.
(Гнездование или имплантация могут сопровождаться временным
кровотечением, называемым имплантационным. Это весьма хлопотно,
потому что иногда его путают с менструацией, что может создавать
неразбериху в прогнозах). Так это должно выглядеть в модельной
ситуации. Но не все всегда идет как надо.
Чтобы быть более конкретным, то что-то идет не так примерно в
одной-двух из ста клинически наблюдаемых беременностей (давайте
пропустим все те ситуации, когда эмбрион погиб, прежде чем кто-либо
заметит его присутствие). Иногда зародыш из-за разных факторов не
достигает нужного места и гнездится где-то еще. Причины могут быть
разными. Во многих случаях их трудно четко идентифицировать. В
списке основных подозреваемых мы обязательно найдем все факторы,
которые изменяют структуру маточных труб – более раннее
хирургическое вмешательство или воспаление. Такой невезучий
зародыш в невезучей фаллопиевой трубе может просто остановиться,
не двигаясь в сторону полости матки, – и действительно, подавляющее
большинство (более 95 %) эктопических (внематочных) беременностей
трубные. Пройти через фаллопиеву трубу – не поле перейти, и
нетрудно заблудиться в лабиринте, образованном складками слизистой
оболочки. Более 95 % внематочных беременностей – это много, но все
еще остаются 5 %, так что есть, где еще потеряться малышке. Если не
маточная труба, то что станет для нее укрытием? Наша блуждающая
бластула, blastula vagula, может бродить по направлению к яичнику (до
3 % случаев) или еще дальше, очень-очень далеко, чтобы поселиться
где-то в брюшной полости (1–2% порочных душ) или более скромно –
укорениться где-то очень близко от внешней части матки (например,
прилечь между нитями связочного аппарата, поддерживающего орган).
Она также может, достигнув полости матки, как и планировалось, не
успеть вовремя «укорениться» (например, из-за послеоперационных
или инфекционных спаек) и забраться в цервикальный канал или,
чтобы избежать полного выхода за пределы женского организма,
угнездиться в стенке шейки матки (менее 1 % случаев).

Трубная беременность – рассеченная маточная труба с зародышем посреди сгустков и

ворсин.

В маточной трубе зародыш обычно остается там, где чаще всего

происходит оплодотворение, – в ампуле (около 80 % беременностей в
фаллопиевой зоне), хотя он может слегка двигаться в направлении
яичника или приближаться к перешейку матки, лежащему ближе к ней,
или даже (к счастью, редко, ведь такая ситуация может заканчиваться
чрезвычайно опасным разрывом стенки матки) застревать во
внутренней части фаллопиевой трубы, проходящей, как следует из
названия, уже в пределах миометрия, вызывая интерстициальную
трубную беременность, также называемую роговой по причине ее
расположения в так называемом маточном роге.
Где бы несчастная бластоциста ни застряла на самом деле, давайте
сосредоточимся на наиболее распространенном варианте и
предположим, что она начала гнездиться в фаллопиевой трубе. Ее
часть, развивающаяся в направлении плацентарных тканей,
трофобласт, медленно переваривает маточную стенку, ворсинки
постепенно проникают в мышечный слой и серозную оболочку,
просвет самой маточной трубы расширяется, наполняясь кровью и
тканями, пытаясь сформировать плаценту, хотя ткани в этом месте
никогда не будут способны полностью трансформироваться, чтобы
образовать для этого функциональную среду. При правильно
развивающихся беременностях такую среду образует слизистая
оболочка эндометрия – слизистая оболочка маточной трубы такими
возможностями не обладает, а местные кровеносные сосуды никогда
не смогут достичь таких изменений, какие под воздействием гормонов
происходят с маточными спиральными артериями. Если такое
развивающееся плодное яйцо не умрет и не поглотится организмом
самопроизвольно (да, бывает, тело пытается избавиться от инородного
элемента, и иногда ему это удается), если оно не выведется спонтанно
(иногда, к сожалению, не наружу, а в брюшную полость через
фаллопиеву трубу – тогда речь идет о выкидыше фаллопиевой трубы),
что ж, оно будет расти. И, давайте помнить, фаллопиевы трубы – это
не полость матки, нет никаких шансов, что они расширятся настолько,
чтобы обеспечить полное развитие плода. Их стенки слишком тонкие и
анатомически плохо приспособлены к развитию плаценты. Они будут
становиться все тоньше, все больше и больше растягиваться и, как
правило, примерно на восьмой неделе развития, хотя
регистрировались случаи даже в два раза позднее, они лопнут.
Четверть этих раздутых «беременных» фаллопиевых труб
разрываются до того, как врачи успевают понять, что происходит с
пациенткой. Сопутствующее этому кровотечение может быть
обширным, часто с фатальными последствиями для женщины.
Внематочная беременность по-прежнему одна из наиболее грозных
причин смерти беременных женщин (по разным данным до дюжины
или около того процентов среди всех причин их смерти) и главная из
убивающих в первом триместре.

Ранняя трубная беременность с зародышем, который все еще является лишь небольшим
распускающимся пузырем в центре фотографии; на заднем плане фото – островки
ворсинок и кровоизлияния.

Современные рекомендации по ведению трубной беременности в

зависимости от клинических проявлений (среди прочего, уровень
хорионического гонадотропина, позволяющий оценить течение
беременности, степень удлинения маточной трубы, общее состояние
пациентки) включают хирургическое или фармакологическое
вмешательства, в случае, когда можно подозревать, что эмбрион умрет
самопроизвольно, возможна выжидательная позиция (хотя здесь
рекомендуются большая осторожность и тщательное наблюдение).
Хирургическое вмешательство необходимо в случае уже прерванной
внематочной беременности, однако оно также относится к
«стабильным» пациенткам. Процедура в основном относительно
проста – следует устранить причину состояния, представляющего
опасность для жизни. Теоретически, помимо удаления всей
фаллопиевой трубы (сальпингэктомия), можно провести
консервативную операцию с линейным разрезом фаллопиевой трубы
(сальпинготомия) и удалением ее содержимого, что, интуитивно
кажется, увеличивает шансы пациента на следующую беременность,
но исследования не подтверждают этого. В любом случае
оперированная фаллопиева труба – это фаллопиева труба, в которой,
соответственно, более вероятно развитие спаек и рубцов, что
увеличивает риск осложнений при следующей беременности. В
большинстве случаев фаллопиевых беременностей используется
фармакологический метод прерывания – вводится метотрексат. Такой
вот ранний фармакологический аборт.
Еще раз подчеркну: выбор оптимальной процедуры в каждом
конкретном случае зависит от клинической ситуации. А почему я это
«подчеркиваю»? Потому что иногда к клиническому состоянию
подкрадывается идеология. Полбеды, если эта идеология направлена к
пациенту – взрослый, осознающий свое положение дееспособный
человек имеет право отказаться от рекомендованной терапии,
предварительно ознакомившись с потенциальными последствиями
такого отказа. К сожалению, случается так, что фактором, влияющим
на курс лечения, становится идеология, заранее навязанная
руководящими органами данного медицинского учреждения, и
идеологические соображения не обязательно ставят интересы
пациента на первое место. Между тем неправильно
сопровождающаяся трубная беременность может привести к смерти.
Эмбрион, злорадно подмечу, это вряд ли спасет.
Однако отставим злорадство. Есть ли какие-то шансы у такого
угнездившегося в трубах эмбриона? Что ж, пока он пребывает в
фаллопиевой трубе – нет. Идея, возможно, пришедшая в этот момент
некоторым в голову: «перенести его в полость матки» – не нашла
широкого применения в клинической практике. Да, медицинские
архивы ведут записи отдельных испытаний, но они имеют скорее
анекдотичный характер и трудно поддаются проверке. Упоминаний о
неудачных экспериментах и теоретических выкладках (это была бы
высокоинвазивная процедура, требующая идеального выбора времени
для обнаружения заблудшего зародыша и для того, чтобы успеть
угнездить его в предназначенное ему место), однако, хватает, чтобы не
относиться к подобной идее с особым почтением (хотя изучать
подобные возможности наверняка стоит). Но есть и другой способ
покинуть плотные стенки маточной трубы. Немного драматичный.
Кровоизлияние, сопровождающее разрыв маточной трубы, может
быть очень серьезным. Оно может даже закончиться шоком и смертью
пациентки. Кстати, заодно и эмбрион почти всегда умирает. Тем не
менее существуют единичные случаи, когда кровотечение
самоограничивается, и зародыш, вытекший наружу, прикрепляется к
какому-нибудь более прочному, чем фаллопиевы трубы, объекту,
например к поверхности наружной стенки матки. Это не такие
удобные условия для развития, как те, что созданы внутри органа, но
они уже дают некоторые возможности выжить. Подчеркнем слова
«некоторые» и «возможности»; то, что эмбрион будет
имплантироваться в новом месте, не означает, что его история
закончится положительно, обычно так не бывает. Это немного похоже
на выигрыш в лотерею – это здорово, если это произойдет, но мы
обычно не рассчитываем на это, когда берем кредит, и, если бы мы
действительно хотели рискнуть, было бы лучше самим принимать
такое решение, а не быть к этому принужденными внешними
обстоятельствами.
Итак, в подавляющем большинстве случаев локализация в маточной
трубе становится смертным приговором для эмбриона. Судьба иногда
более доброжелательна к тем немногим зародышам, которые
отправились чуть дальше, чем следовало. Брюшные беременности
редки, но диапазон разрушений действительно впечатляет. Такой
эмбрион может гнездиться практически в любом месте, до которого
сможет добраться – это может быть как печень и стенка мочевого
пузыря или кишечника, так и селезенка (серьезно – глаза вас не
обманывают, селезенка, медицинская литература описывает несколько
таких историй), диафрагма или поверхность брюшной стенки.
Некоторые из этих беременностей (называемых в таком случае
вторичными) – результат ситуаций, подобных описанным выше, –
внематочная беременность, первоначально, возможно, ранняя, которая
порвала маточную трубу, не обнаруживая симптомов, достаточных,
чтобы встревожить пациентку, и эмбрион, которому посчастливилось
избежать смерти во время этого инцидента и найти новую опорную
точку. Остальные случаи – это неудачные выкидыши. Вместо того
чтобы гнездиться там, где оказался, зародыш поплыл куда-то за
горизонт. Первичная беременность в брюшной полости – это души,
сбившиеся с пути, не пытавшиеся вживиться в маточную трубу, – они
отправились на поиски приключений, сразу же гнездясь где-то в
брюшной полости.
Независимо от своего происхождения внематочная беременность в
брюшной полости переходит в стадию, когда при участии хирургов
возможен happy end. И продолжение брюшной беременности, и
попытки ее удалить прямо связаны со значительной угрозой жизни и
здоровью беременной женщины, с целым рядом потенциальных
неприятностей – разрывом селезенки, разрывом печени или
перфорацией кишечника вплоть до смерти от кровотечения
включительно. Риск смерти достигает 20 %. На ранних сроках такие
беременности, к счастью, очень часто самопроизвольно «умирают», а
если они не такие вежливые по отношению к своей носительнице, из-
за значительного риска все же (при своевременно поставленном
диагнозе) их обычно прекращают. В свою очередь, более поздние
внематочные беременности в брюшной полости подвергаются
довольно тщательному наблюдению (попытка прервать беременность
может быть более опасной для беременной женщины, чем попытка
продолжить), что приводит при большом везении к рождению
здорового ребенка. И это потенциально отличная новость для
некоторых пациентов, если никто не заставит их геройствовать или
рисковать своим здоровьем и жизнью, чтобы поддержать такую
беременность.
Следовательно, внематочная беременность умирает или, если не
удалена вовремя, наносит ущерб организму, несущему ее, довольно
редко приводя к концу, который можно было бы считать счастливым.
Но единственные ли это варианты? Вы помните, что у ранних
внематочных беременностей был еще один «почетный» вариант. Они
могли спокойно и тихо, не разрывая кишки, без струй крови и без
посторонней помощи умереть. Быть поглощенными окружающими
тканями и уйти в небытие. Есть ли такой вариант для более поздних
беременностей? Давайте предположим, что их местоположение будет
немного более просторным, чем тонкая трубка, которой де-факто
является фаллопиева труба. Можно ли представить вариант, который
позволил бы беременности на чуть более позднем сроке завершить
дело без ненужной огласки, без флакона с метотрексатом и лезвием
скальпеля, но также и без угрозы для жизни несчастной беременной
женщины? Можно. Хотя некоторые и считают его немного ужасным.
Ну, и это остается абсолютно вне всякого влияния, будь то самой
беременной или медицинской команды. Просто иногда это случается.

Наш организм борется с крупным органическим «мусором» весьма

неожиданным способом: разделяя на более мелкие кусочки и
капсулируя их.

Иногда такой плод, помещенный в необычное место, умирает,

прежде чем сможет причинить вред своей носительнице. Если бы он
все еще был крошечным зародышем, он, вероятно, был бы поглощен
без следа питающими клетками, быстро и эффективно убран, но для
этого уже слишком поздно. Слишком большой кусок, чтобы с ним
справились прилежные макрофаги. Так что же обычно делают наши
тела с инородными предметами, от которых нельзя избавиться по-
другому? С остаточным органическим мусором? С осколком, который
не выметешь? Наши организмы стараются их безопасно разделить,
чтобы они создавали как можно меньше проблем, не вызывали
повторного воспаления, не гнили и т. д. Они пытаются
инкапсулировать их, насыщают их солями кальция, заставляют
«исчезать», на самом деле не исчезая. Такая судьба также иногда ждет
внематочные плоды. Это необычное явление, но оно достаточно
заметно и характерно, чтобы заслужить собственное имя. Обычно для
описания такой законсервированной в женском организме мумии
используется слово «литопедион», каменное дитя (от греческих слов
litho, λίθο – камень и paedion, παιδίον – ребенок). Обычно каменное
потомство – плод абдоминальной, редко яичниковой беременности,
хотя известны также единичные случаи мертвой беременности,
развивающейся нормально, внутриутробно – хотя это и редкость среди
нескольких сотен случаев, описанных в литературе. Обычно такая
судьба вероятна, когда умирает плод четырнадцати недель или старше.
И часто в таком состоянии сна и кальцифицирования он может
сохраняться в течение многих лет, чтобы потом быть совершенно
случайно обнаруженным во время диагностических тестов,
проводимых по совершенно другим причинам или только в случае
вскрытия. Иногда проходят десятилетия, как в известной истории
девяностолетней чилийки Эстелы Мелендес, у которой
рентгенограмма, сделанная после падения в 2015 году, показала
двухкилограммовый сюрприз этого типа в брюшной полости.
И если вы думаете, что брюшная беременность – явление,
наблюдаемое у людей, то, возможно, следует обратить внимание на
другие виды. Да, внематочная беременность отнюдь не является
патологией, ограниченной H. sapiens, хотя, разумеется, специфика не
человеческой внематочной беременности может быть иной, в том
числе из-за различной анатомии и физиологии репродуктивного
органа. Трубные беременности у неприматов встречаются редко,
намного чаще именно у людей бывают вторичные абдоминальные
беременности, вызванные повреждением стенки матки,
«выбрасывающим» эмбрионы/плоды наружу. И это понятно, ведь у
многих видов подобная ситуация может приводить к довольно
драматическим эффектам – ведь у большинства из них это будут
многоплодные (иногда даже очень) беременности. А теперь
представьте, что эти многочисленные плоды кошки или кролика
распределились по всему животу. Возможно, окаменелые… А
каменных котят медицинская литература регистрировала. Не только
патология человека может удивлять.
 Не ешь, Вася, братца
То, что беременность на ранних сроках часто может закончиться
совершенно спонтанно, даже до того, как ее основные субъекты
узнают, что она существовала, вам хорошо известно. Когда вы
смотрите статистику, вы представляете беременности, а не их потери.
Феномен многоплодной беременности вносит особые потенциальные
осложнения, потому что многоплодные беременности, и в особенности
многоплодные однояйцевые беременности, часто обременены
опасностями, которые при обычных беременностях совершенно
невозможны. Не поймите меня неправильно. Многоплодная
беременность как-то автоматически квалифицируется как
беременность с высоким риском. Различные осложнения при таких
беременностях встречаются значительно чаще, и уровень смертности
новорожденных в несколько раз выше, чем при одноплодной
беременности. Преждевременные роды чаще встречаются, как и
внутриутробная гипотрофия (IUGR, intrauterine growth restriction,
задержка внутриутробного развития), но в данный момент я имею в
виду явления – близкие производные от механизмов, которые
определяют и создают такую беременность.
Историческое рентгеновское изображение близнеца без сердца и головы.

В 2015 году в Hong Kong Medical Journal («Гонконгский

медицинский журнал») была описана интересная история, своего рода
успех во внутриматочной диагностике. Беременность проходила
стандартно; одинокий плод женского пола хорошо развивался до
тридцать седьмой недели беременности, когда при УЗИ была
обнаружена опухоль забрюшинного пространства ребенка диаметром
три сантиметра. В рамках первоначальной дифференциальной
диагностики была рассмотрена опухоль надпочечников. Некоторые
детские злокачественные новообразования, такие как нейробластома,
часто развивающиеся в мозговом веществе надпочечников,
неоднократно выявляются на этой стадии жизни и наконец являются
одним из наиболее распространенных солидных раковых заболеваний
в детском возрасте. Опухоль, казалось, не инфильтрировала и не
угнетала соседние структуры, поэтому медицинская команда решила
подождать более точной диагностики и родов. Ни ультразвуковое
исследование здоровой девочки весом в четыре килограмма, ни
компьютерная томография, ни лабораторные анализы не подтвердили
предыдущих подозрений. Опухоль действительно была, но она не
выглядела злокачественной. Честно говоря, больше всего она
напоминала тератому. Это все еще не было бы большим сюрпризом.
Врожденные тератомы – не очень редкое явление, чаще всего, они
действительно появляются в крестцово-копчиковой области, но
отнюдь не только там. Кистозные пространства, странные участки
окостенения – да, тератома определенно вступала в игру, хотя
рентгенологические детали (продольные образования, напоминающие
длинные кости, и даже что-то вроде позвоночника) начали вызывать
ассоциации, намного более интересные. Поражение, зажатое между
левой почкой и селезенкой, было окончательно удалено через две
недели после родов, фактически в ней было обнаружено больше, чем в
банальной тератоме. Вы наверняка представляете уже несколько
избитое в поп-культуре клише, которое охотно эксплуатируют
мыльные оперы, – история давно потерянных братьев и сестер,
найденных спустя годы, часто приправленная некоторыми мрачными
преступлениями, скрывающимися на втором плане рассказа. Что ж, на
этот раз внезапного поворота сюжета не пришлось ждать годы.
Кровный родственник быстро дал о себе знать.
Fetus in fetu, вырезанный из брюшной полости мальчика 2,5 года.

Поражение оказалось типа fetus in fetu, то есть «плод (в данном

случае даже двойной) в плоде», прицепившийся к кровотоку
оперированной девочки (артериальные сосуды, выходящие из аорты и
левой почечной артерии) и оснащенный собственной остаточной
плацентой. Два сильно искаженных, но все еще узнаваемых зародыша
размером менее четырех сантиметров, весом 9 и 14 г. Каждый без
головы, хотя с остаточным переплетением головного мозга там, где
должны быть головы. Оснащенные позвоночниками, грудной клеткой
и длинными костями конечностей. Со сформированным кишечником и
частично различимой слизистой дыхательных путей. Обнаруженные,
как вы помните, еще внутриутробно и внутриматочно. Как жуткая
матрешка: плод в плоде внутри тела беременной.
 Плод в плоде (англ. fetus in fetu, FIF), также иногда называемый
плодом, паразитирующим внутри, – редкая патология. Считается, что
вероятность такого исхода составляет один случай на полмиллиона
родов, чаще всего во время однояйцевой беременности двойней, хотя,
как видно из описанного выше случая, это также может произойти,
например, с тройняшками, и нет никаких причин, чтобы быть
невозможным и при более высоких «кратностях». В конце 1950-х
годов известна история, описанная в журнале Anatomical Record
(«Анатомический отчет»), о внутричерепной опухоли, содержащей
останки аж пяти плодов. Множество названий, описывающих
патологию, в то же время достаточно хорошо ее определяют – мы
говорим о fetus in fetu, когда имеем дело (обычно) с «неправильным»
близнецом, найденным внутри живого хозяина или хозяйки. Как вы
можете догадаться, причины этого беспорядка следует искать на самой
ранней стадии развития эмбрионов.
Как возникают монозиготные идентичные близнецы? Ну, должно
быть деление морулы или уже бластоцисты. Если это произойдет
достаточно рано, дети будут в полной безопасности – развивая
отдельные плодные мешочки и две плаценты, они будут продолжать
расти совершенно раздельно, без тесного общения, такие
беременности мы называем дихориальными, и их развитие протекает
примерно так же, как и при двуяйцевой беременности. Тем не менее
чем позже делится эмбрион, тем ближе будут братья и сестры друг к
другу – до слишком поздней стадии деления, возникающей после
тринадцатого дня от оплодотворения, что приводит к появлению
сиамских близнецов. При монохориальной диамниотической
беременности оба плода имеют общую плаценту, и только тонкий
амниотического слой разделяет их, в то время как при
моноамниотической беременности разделяют не только плаценту, но и
суставное пространство одного амниотического мешка.
Предполагается, что бластоцист, разделяясь приводит к двум
одинаковым эмбрионам, но иногда в момент разделения что-то идет не
так. Разделение должно быть симметричным, «справедливым», но оно
не такое. Один из будущих близнецов меньше по размеру, и меньший
из них иногда поглощается во время беременности своим более щедро
одаренным братом или сестрой, а развитие «пожираемой» жертвы в
течение беременности тормозится.
 Иногда следы такого братско-сестринского взаимодействия можно
обнаружить очень рано, внутриутробно, как в описанной истории, но
чаще всего проблема обнаруживается в раннем детстве, обычно до
истечения первых восемнадцати месяцев жизни. Однако есть также
случаи, диагностированные только у взрослых, – «самый старый»,
описанный до сих пор в 1992 году в журнале Surgery («Хирургия»), –
это опухоль брюшной полости у одного 47-летнего пациента, которая,
как выяснилось после операции, содержала, помимо прочего, 10-
сантиметровый позвоночник с набором ребер. Как раз этот fetus in fetu
не давал никаких клинических симптомов, просто он был там,
спокойный, никому не мешающий. Уже в другом зарегистрированном
случае (Annals of Thoracic Surgery – «Анналы торакальной хирургии»,
2001) у взрослого двадцатисемилетнего мужчины был обнаружен 14-
сантиметровый «близнец» весом 754 г, который давил на нижний
отдел пищевода, затрудняя глотание. У близнеца был не только
сформированный позвоночник, но и череп (вместе с частично
развитым лицом и челюстной костью с зубами), верхние и нижние
конечности, даже ногти и глаз.
Зачем все эти детали? Не идет ли здесь случайно речь о простом
эпатировании ужасами, патологии ради патологии и чистом культе
уродства? Не совсем. Чтобы такое плодоподобное существо
называлось «плод в плоде», оно должно соответствовать
определенным критериям. Такие близнецы- паразиты – не
единственные творения среди широкого спектра возможных
патологий, которые могут поразить нас своим столь же разнообразным
внешним видом. В конце концов тератомы – вы помните, что тератома
также не исключалась после изучения рентгенологического
изображения опухоли у девочки, которая поглотила сестер, – по
определению дифференцируются в очень разные типы тканей и могут
содержать костную, кожную и нервную ткани в своей массе, короче
говоря, могут вызывать ассоциации, близкие к тем, которые связаны с
нашими матрешками. Литература, впрочем, все еще иногда ошибочно
трактует тератомы и fetus in fetu как элементы одного спектра
патологий. Поэтому для корректности понятий и ясности
классификации в 2001 году Ровена Спенсер, американский врач,
специализирующийся в детской хирургии (в то время, когда женщина,
занимающаяся хирургией, была явлением гораздо более необычным,
чем сегодня, она начала свою карьеру в знаменитой больнице Джона
Хопкинса как первая женщина – практикующий хирург) предложила
набор критериев для отделения «плода в плоде» от всего остального.
Итак, такой поглощенный двойник должен удовлетворяет по меньшей
мере одному из следующих требований:
• быть замкнутым в отдельном амниотическом мешке;
• быть частично или полностью покрытым нормальной кожей;
• иметь узнаваемые анатомические части;
• иметь кровоснабжение из одного магистрального сосуда;
• быть локализованным в местах, типичных для соединения не
разделившихся близнецов, соответствующих местоположению
соединений, встречающихся у сиамских близнецов (рассматриваемых
Спенсер как родственная патология, потому что она связана с
отклонениями в делении раннего эмбриона), или соединяться в
меньшей или большей степени с желудочно-кишечным трактом или
центральной нервной системой.

Как и в большинстве классификаций, вышеуказанные критерии

обычно дополняются требованием наличия хотя бы остаточного
осевого скелета (позвоночника). Они не всегда позволяют четко и без
сомнения решить, с чем мы имеем дело, но в целом тератомы этим
требованиям не удовлетворяют. В таких вот, например, кожистых
кистах, очень распространенном варианте тератомы, часто можно
различить фрагменты кости или зубы, но этого слишком мало, чтобы
соответствовать требованиям Спенсер. И если морфологически,
несмотря на наилучшие намерения, диагноз поставить нельзя, могут
оказаться полезными генетические критерии – ведь тератома как
новообразование должна предоставлять генетические нарушения,
которые не может иметь бедный пожираемый близнец.
Должны ли такие скромные, притаившиеся внутри нашего тела
братья и сестры обязательно быть удалены, если они не вредят нашей
жизни или жизни их хозяина или хозяйки? Является ли fetus in fetu,
предоставленный сам себе, опасным? Давайте добавим щепотку
драмы – мстит ли поглощенный близнец? В конечном счете сомнения в
необходимости хирургического вмешательства должны решаться
специалистом. Давайте заглянем в Journal of Surgical Case Reports
(«Журнал обзора хирургических случаев») в описании FIF 2014 года:
«Хирургическое лечение остается методом выбора. Процедура
должна выполняться осторожно, чтобы избежать повреждения
соседних структур (в литературе сообщалось о случаях нарушения
желчных протоков). Тщательное планирование хирургического
доступа – важный элемент подготовки к операции. […] Можно ли fetus
in fetu просто оставить в покое? Присутствие незрелых тканей
подчеркивает скорее необходимость полного удаления вместе с
окружающей его капсулой, так как были зарегистрированы случаи их
злокачественного перерождения. Другие риски при FIF включают
кровотечения, инфекции, сдавливание массой опухоли, а также, в
случае нарушения целостности окружающей оболочки, утечки
содержимого, а отсюда – плеврит/перитонит»[48].
Итак, мы вырезаем. Потому что мы не хотим кровотечений
(помните: «плод в плоде» прикреплен к кровотоку хозяина, и мы не
обязательно говорим о маленьких сосудах, например это бывают и
связи с аортой). Потом нам не улыбается инфекция, которая может
стать нежелательным резидентом. Наконец, мы не хотим, чтобы масса
близнеца вызывала обструкцию того же кишечника, не говоря уже о
потенциальном повреждении других органов. Fetus in fetu чаще всего
(в 80 % случаев) находится в брюшной полости, но также случаются
внутричерепные поражения (8 %) или размещение в таких необычных
местах, как печень и даже мошонка (было описано два похожих
случая, можно догадаться, насколько проблематично было отличить их
от тератомы, которые часто находятся в области гонад).
FIF – пример довольно специфической патологии, потому что она
почти никак не заявляет о себе беременной, она незаметна до
окончания беременности за редкими исключениями. Близнецы
остаются близнецами в течение очень короткого времени, так что до
обнаружения таинственной опухоли ничего не известно о нарушениях
в ходе нормальной, казалось бы, беременности. Мрачный акт
метафорического каннибализма не лишает никого сна и ни для кого не
является трагедией. Это не вызывает ни грусти, ни вопросов. Плод в
плоде трудно рассматривать как реальное потомство или как брата и
сестру, это удобный лингвистический прием, изящная метафора и
только. Литературный образ. На самом деле это опухоль, хотя и с
интересным происхождением. К сожалению, беременность
близнецами может быть связана с гораздо более неприятными
ситуациями.

***

Макроскопическое исследование материала ткани после выкидыша

обычно относительно несложная задача. Я не пишу о «ткани», чтобы
это не звучало жестоко и чтобы не «дегуманизировать» потенциально
обнаруженные останки в таком материале, хотя обвинения и
возникают при попытке придерживаться медицинской терминологии в
общественных дискуссиях. То, что чаще всего отправляется патологам,
обычно вообще не содержит тел зародыша или плода, или они
настолько малы (или фрагментированы), что теряются у нас из виду во
время обработки. Обычно мы имеем дело с несколькими десятками
миллилитров сгустков, кусочками слизистой оболочки, ранее
выстилающими полость матки (включая фрагменты слизистой
оболочки, временно восстановленные из-за гормональных изменений,
связанных с беременностью) и элементами того, что мы ищем
наиболее интенсивно, то есть кусочки плодного яйца, присутствие
которого явно подтвердит нам, что беременность действительно была
и что она развивалась в матке – где и должна быть. Макроскопическое
описание обычно довольно лаконично. «Скудные (или довольно
обильные) соскобы. Сгустки и фрагменты перепончатой и губчатой
ткани». Губчатое – это как раз плодное яйцо, то есть фрагменты
хориона, которые обычно еще не совсем сформированы на этой стадии
зрелости плаценты. Реже появляются упоминания о фрагментах
эмбриональной или плодной ткани, элементах тела плода и т. д.
Обычно в таком виде мы получаем соскобы от ранних выкидышей –
с шестой, седьмой, восьмой, девятой недели беременности. Более
поздние случаи редки. Неделя одиннадцатая, может быть, двенадцатая.
Не делайте из этого далеко идущих выводов. Это не столько вопрос
статистики, сколько специфики учреждений, в которых мне довелось
работать, – свободный отчет о моей как раз-таки повседневной работе.
Хотя выкидыши на самом деле чаще встречаются на ранних стадиях
беременности. В случае материалов от более поздних выкидышей, да,
мы часто наблюдаем остатки плода. Чем позже, тем больше шансов на
некоторые клинически значимые наблюдения. Если нам везет, можно
попытаться оценить пол плода (что важно в свете польских правил),
если мы сталкиваемся с очевидными изменениями, можем попытаться
выдвинуть предположения о возможных дефектах и нарушениях
развития, которые потенциально могут быть полезны для семьи при
последующем репродуктивном планировании. Чаще всего, однако, мы
много не предложим, потому что и не увидим много (хотя мы
стараемся); иногда мы можем помочь, заимствуя доступный материал
ткани для генетического исследования. Но время от времени
сталкиваемся с более необычными, более явными, более очевидными
случаями. Это могут быть заносы с видимыми невооруженным глазом
пузырьками, могут быть редкие и неожиданные дефекты или
удивительные аномалии в беременности, до определенно момента
нормально протекающей.
Частота синдрома обратной артериальной перфузии оценивается
примерно как одна на тридцать пять тысяч беременностей, так что это
не частое явление. Несомненно, фактор, ограничивающий
возникновение этого синдрома, – многоплодная беременность (и мало
того, что однояйцевая многоплодная, так еще и, чтобы сделать
патологию более редкой, только монохориальная, то есть – как вы
помните – близнецы имеют общую плаценту). Поэтому, если мы сузим
масштаб соответствующим образом, получим несколько более легкие
для представления и обозримые пропорции – мы говорим об одной на
100–150 монохориальных беременностей близнецами (и одной на
тридцать пять тройней). В то же время менее загадочной становится
англоязычная аббревиатура TRAP и ее расшифровка. Нет, не ловушка
(trap), а twin (близнец) reserved arterial perfusion (обратная
артериальная перфузия).
 При обратной артериальной перфузии один из близнецов
формируется не полностью – это тело, лишенное головы.

Я столкнулась с этой редкой патологией в первые годы

специализации. Лично, во время забора материала. Безголовый плод
среди обильных сгустков крови был некоторой неожиданностью.
Безголовый, подчеркну, а не фрагментированный (простите за
буквальность, но иначе никак), хотя это была первая мысль. Однако
отсутствующие части тела не были видны, а тело без головы
оканчивалось чисто и гладко, без признаков травмы. Удивление. Но
также и молодых врачей удивление сопровождает в начале
специализации каждый день. Быстро гуглю интернет – это скорее, чем
читать учебники. Ну, пожалуйста. Такое на самом деле существует, и,
хотя это нечастое явление, это не следует считать шокирующим, и для
медицины это не новость.
Общая плацента для обоих (или более) плодов означает риск
сосудистых связей (анастомозов), частично соединяющих пуповины
близнецов, как поверхностных, прямых, между отдельными артериями
и венами, так и промежуточных, глубоких, возникающих на уровне
капилляров. Эти анастомозы, к сожалению, иногда могут
способствовать аномальному, непропорциональному кровотоку к
отдельным зародышам, что, в свою очередь, может привести к целому
ряду патологий. В дополнение к вышеупомянутому TRAP, синдрому
обратной артериальной перфузии, вероятно, наиболее драматическому
варианту нарушений, возникающих в результате аномальных
сосудистых связей, были также разговоры о TAPS (синдром анемии-
полицитемии), недавно, только в 2007 году, описанном и о целом
спектре типов TTTS (фето-фетальный трансфузионный синдром),
которые, по мнению большинства авторов, также включают TAPS и
TRAP.
Проще говоря, один из плодов (так называемый реципиент)
получает слишком много крови из-за аномалий плаценты за счет
своего близнеца (донора), что приводит к довольно широкому спектру
расстройств, связанных с анемизацией одного из плодов (TAPS) или –
чаще – с различной шкалой диспропорций роста между близнецами
из-за серьезных кардиологических аномалий (в результате чрезмерной
нагрузки на сердечно-сосудистую систему плода, лучше
«кровоснабженного») вплоть до смерти одного или обоих плодов. В
случае синдрома обратной артериальной перфузии картина особенно
драматична. Итак, главная проблема безголовых (обычно безголовых –
бывают случаи, когда голова развивается в той или иной степени, хотя
и деформирована), вопреки внешнему виду, это вовсе не отсутствие
головы. Гораздо большая сложность – отсутствие сердца. Мы не
уверены, что именно лежит в основе этого очень важного
анатомического недостатка, есть две основные концепции. Первая
ищет начало драмы где-то на ранних стадиях эмбриогенеза, когда
сердце не будет развиваться должным образом из-за какого-то
первичного, неуточненного, возможно, генетического, может быть,
механического нарушения. При таком допущении исключительно
сосудистые связи в плаценте с этого момента будут сохранять
поврежденного близнеца в… ну, скажем так, в жизни. Вторая, более
широко распространенная идея связывает недостаточное развитие
(или, скорее, вторичную атрофию) сердца с более ранними
нарушениями кровообращения плода – они будут, способствуя
значительной гипоксии и измененному кровяному давлению, ухудшать
развитие органа, со временем завершая картину и не позволяя
развиваться полностью и остальным частям организма. Есть
предпосылки, поддерживающие как первую, так и вторую идеи, но
возможно, впрочем, что дефект развивается и двумя способами, –
трудно сказать однозначно.
Циркуляция крови у плода без сердца в основном возможна за счет
сердца здорового близнеца, донора, который вследствие этого так и
называется – pump twin (двойной насос). Чтобы оценить изящество
этого решения (и в то же время понять «обратную перфузию» из
названия синдрома), стоит вспомнить – хотя бы на базовом уровне –
как выглядит кровообращение плода в нормальных физиологических
условиях. Итак, насыщенная кислородом кровь поступает в
развивающийся организм по пупочной вене, а затем, частично по пути
зацепив печень, по основной вене (нижняя полая вена, для точности)
идет в сердце, откуда аорта и ее ветви тянутся «по периметру» для
снабжения отдельных тканей и органов кислородом и питательными
веществами. Немаленькая (около 90 %) часть крови из правого
желудочка поступает в аорту через открытый на этой стадии развития
артериальный боталлов проток вместо того, чтобы течь через
нефункциональные во время беременности легкие.
Дезоксигенированная, «использованная» кровь возвращается в
венозную систему матери. Там она снова «очищается». Немного иначе
дела обстоят у нашего бессердечного.
Артерио-артериальные и венозно-венозные связи между
плацентарными сосудами, принадлежащие определенным зародышам,
изменяют физиологический порядок вещей. Именно по артериям
движимая работой сердца здорового близнеца кровь перемещается к
дефектному плоду, возвращаясь из его деформированного тела по вене,
не проходя де-факто по пути (соединения включают в себя большие
сосуды) через доставляющую кислород и питательные вещества
плаценту. И мало того, что она уже истощена всем вышеупомянутым,
так она еще идет путем, отличным от правильного, и при
недостаточном давлении не способна обеспечить необходимыми
компонентами нижние части тела, обычно уже не справляясь с верхней
частью. И да, если вы еще не запутались в этом осложненном
кровообращении, то, вероятно, заметили, что такая лишенная
драгоценного балласта кровь возвращается к близнецу-донору. Итак,
мало того что сердце правильного плода, отягощенное двойной
работой, поддерживает и себя, и поврежденного брата или сестру –
словно какой-то нарост (нет, я не злорадствую, о нашем бессердечном
иногда прямо говорят как о близнеце-паразите – это также немного
похоже на fetus in fetu, только немного по-другому расположенный),
так оно еще и за свою двойную работу удостоено худшей кармы.
Неудивительно, что он протестует, что появляются недостаточность
кровообращения, аритмия, кардиомегалия. Нелеченый синдром
обратной артериальной перфузии означает смерть близнеца-донора
более чем в половине случаев. О риске для здоровья близнеца без
сердца писать нечего – у него нет шансов на выживание, а есть только
шанс потащить за собой своего товарища по внутриутробному
несчастью.
Так что же делать, если исследования изображений предполагают,
что мы имеем дело с TRAP? Ну, это решение остается за пациентом.
Можно подождать, да. Консервативное лечение связано с высоким (в
зависимости от размера бессердечного) риском смерти нормального
плода. Бывает, что пациенты решают пойти на этот риск по разным
причинам. Альтернативой служит хирургическая процедура, которая
де-факто является причинно-следственной – прерывание аномального
кровотока между близнецами. Стандарт (из-за высокой
эффективности), особенно при более крупных бессердечных, в
настоящее время представляет собой коагуляцию (например, лазер)
сосудов аномального плода, будь то в пуповине или внутри таза
бессердечного. Конечно, такая отсечка убьет и так не имеющего
шансов на выживание близнеца без сердца, но позволяет значительно
увеличить шансы другого брата. И хотя выбор здесь логичен, он никак
не становится от этого проще.
Нарушения, характерные только для беременностей близнецами,
представляют собой лишь небольшую часть того, что может
осложнить этот процесс. В учебниках говорится, что это чуть более
5 % всех потенциальных отклонений от нормы. Большая часть – это
патологии, которые также сопровождают одноплодную беременность,
только измененные в масштабе. Как ни крути, слишком близкие
отношения с вашими братьями и сестрами могут реально навредить
вашему здоровью.
 Уродливые дети, или Маленькая русалка,
циклоп и другие грустные истории
Беременность почти никогда не бывает такой простой, такой
идиллической и такой ярко-розовой, как ее описывают в литературе и
на фонтанирующих энтузиазмом сайтах о материнстве. Конечно, она
часто долгожданная и наполнена радостью. Однако даже в таких
ситуациях может ли она быть радостной, беззаботной и не омраченной
тревогой? Даже если проблема не в здоровье самой женщины, всегда
существует неопределенность относительно того, все ли идет так, как
следует.
Плод без мозга.

Не угрожает ли что-то самому эмбриону, а затем и плоду? Будет ли

ребенок здоров? Потому что даже если первые недели прошли
спокойно и без помех, когда уже истек самый ранний, осложненный
наибольшим риском выкидыша период беременности, нет ощутимых
нарушений, беременная женщина уже наверняка знает, что малыш
угнездился там, где необходимо, и не будет разрывать маточную трубу,
трагически закрывая самую раннюю главу своего существования, до
сих пор еще нельзя утверждать, что все идет хорошо. Первый отсев –
это время самых больших неудач, выявляемых в самом начале, при
этом по большей части будущая потенциальная мать даже не
подозревает об этом. Сам факт того, что мы не имеем дело с
многоплодной беременностью, снимает с плеч всех заинтересованных
тяжелую ношу, убирая из списка все проблемы, с ней связанные, – в
конце концов, многоплодная беременность создает особые угрозы.
Однако все еще существует целый ряд всевозможных врожденных
пороков, некоторые из которых, к счастью, не опасны, но некоторые
смертельны, а часть из них – почти. И мы не можем рано обнаружить
абсолютно все.
Врожденные пороки в публичных дебатах редко выступают в
качестве отдельной темы, о них лучше не думать, лучше не
рассуждать, лучше не портить ими настроение. Не следует нарушать
приятные и розовые представления общественности о беременности.
Аномалии неприятны и портят тщательно оберегаемый образ
беременности как благословенного состояния и плода как
очаровательного ребенка, который даже еще не вышел наружу, но уже
вот-вот, а худшее, что угрожает ему, – заячья губа (скоро о ней
позаботится симпатичная, соответствующим образом подготовленная
хирургическая бригада). Изо дня в день безопаснее пропускать
вопросы, связанные с беременностью, которые выходят за рамки
физиологии, и особенно те, которые попадают в регистры тяжелой
патологии. Между тем не каждая беременность, даже та, о которой
можно сообщать, заканчивается рождением живого ребенка, и не у
каждого родившегося ребенка есть перспективы чего-то большего, чем
собственно рождение. Случается, пороки оказываются настолько
тяжелы, что женщина сталкивается с серьезным выбором при ответе
на вопрос о том, будет ли продолжение беременности хорошим
решением для нее и ее будущего ребенка или нет. Вопреки
обвинениям, с легкостью выдвигаемым в публичном пространстве,
эстетические критерии здесь не обсуждаются. Дело не в красоте или
безобразии, как говорят некоторые видные политические и социальные
деятели. Впрочем, если бы все было так просто…
Патология не знает такого понятия, как «безобразие». Мы
рассматриваем наши препараты, и они прекрасны. Также, а, может
быть, даже особенно тогда, когда они касаются серьезных заболеваний
и нарушений. Они красивы по форме и увлекательны по содержанию.
Они безобразны только тогда, когда они плохо подготовлены
технически. Поцарапаны, неразборчивы, криво положены на стекло. И
врожденные пороки тоже не безобразны. Мало что уродливо для
патолога, мы движемся вместе с более широко принятыми
эстетическими стандартами. Однако патология, хотя она и не
использует понятие уродства применительно к болезням, способна
оценить степень тяжести расстройств, масштабы повреждений и
деформаций, которые иногда препятствуют основным жизненным
функциям. Патология не является областью, закрытой для дискуссий в
отношении медицинской этики. Вопреки предположению, что
патология далека от эмпатии (осознанному сопереживанию), она все-
таки может видеть масштабы страданий от определенных поражений и
в определенных ситуациях. Те, кто небрежно говорит о безобразии,
уродстве как главной особенности врожденных пороков, на которое,
впрочем, ввиду чудовищной любви к ближнему не следует обращать
внимания, неизбежно пренебрегают страданиями и сами заточают себя
в скорлупу своих эстетических оценок, неспособные выйти за их
пределы.
Любой процесс развития практически каждой структуры нашего
тела может на каком-то этапе отклониться от верного пути. Это не
всегда приводит к серьезным последствиям, и не каждое нарушение
развития в Польше (даже теоретически) служит основанием для
прерывания беременности по медицинским показаниям (этот вопрос
неизбежно поднимается при обсуждении врожденных пороков).
Определение врожденных пороков развития широкое и
многоплановое. Медицина знает их множество, и никто не
постулирует прерывание беременности из-за лишнего пальца,
дополнительного соска или предстательной железы, что относительно
часто встречается. Некоторые аномалии формально и в учебниках
считаются дисморфными признаками, и они даже не рассматриваются
как дефекты. Кто, в конце концов, без предварительного получения
довольно специальных медицинских знаний будет считать
специфическим генетическим пороком кудрявые волосы? Такая
особенность шевелюры. Небольшой изолированный глазной
гипертерморизм, слишком широкий, превышающий норму расстояния
между глазными яблоками, – дефект, наблюдаемый, например, у Лизы
Миннелли или Мишель Пфайффер. Дистихиаз ресниц (distichiasis),
порок развития, связанный с наличием дополнительного ряда ресниц,
растущих из мейбомиевых желез, может быть проблематичным, если
неправильно растущие дополнительные ресницы повреждают
структуру глаза, но часто остаются – помимо возможных визуальных
аспектов – бессимптомными. А визуальные аспекты? Этот
«недостаток» приписывается, например, Элизабет Тейлор.
Дефект дефекту рознь. Не каждый станет трагедией. Некоторые,
однако, будут таковыми по определению. Здесь целый ряд серьезных
пороков развития, требующих длительного и дорогостоящего лечения,
гарантирующих пожизненную большую или меньшую
нетрудоспособность, нередко приводящих к летальным исходам.
Смертельными врожденными пороками обычно называют наиболее
серьезные нарушения развития, прогноз которых относительно даже
не лечения, а просто выживания плохой. Которые часто приводят к
внутриутробной смерти, то есть в зависимости от стадии
беременности – к выкидышу или рождению мертвого ребенка.
Которые даже в случае рождения живого ребенка обычно приводят к
смерти в неонатальном периоде или в периоде младенчества, только
очень редко позволяя прожить дольше, иногда, однако, с трагическими
нагрузками. Прекрасный пример – синдром Эдвардса, ближайший
родственник широко известного (и в равной степени ошибочно
недооцененного) синдрома Дауна. Предполагается, что 95 % плодов,
отягощенных им, умирают до рождения. Половина детей с синдромом
Эдвардса, которые родились живыми, не проживут и неделю. К концу
детского периода – 10 %. Каждый сотый доживет до десятилетия.
Единицы доживут до совершеннолетия – лишенные сознательного
контакта с внешним миром и нуждающиеся в постоянной заботе.
Почему я пишу о близком родственнике синдрома Дауна? Потому
что это та же группа пороков развития. Трисомии аутосомны, то есть
их хромосомы отличаются от половых хромосом (X и Y). Тип
расстройства, когда происходит не изменение отдельных генов, а
потеря или избыток целых хромосом, называется анеуплоидией, а
одной из таких форм анеуплоидии являются трисомия. У здорового
человека каждая клетка, кроме гамет, или репродуктивных клеток,
содержит двойной набор хромосом. Две штуки каждой из двадцати
двух независимых от пола аутосомных хромосом и одна пара половых
хромосом в каждой клетке тела. Трисомия означает, что какой-то из
этих двадцати трех на одну больше. То есть три хромосомы 21-й пары
при синдроме Дауна. Три хромосомы 18 при синдроме Эдвардса. Три
тринадцатых в команде Патау. Эти три синдрома чаще всего
встречаются у живорожденных детей, потому что, конечно же,
существует столько же вариантов, сколько и хромосом. Трисомия 21,
как наименее разрушительная из них, чаще всего заканчивается
рождением живого ребенка. Хотя значительный процент
беременностей с этим пороком заканчивается выкидышем, мы не
относим синдром Дауна к летальным порокам развития, впрочем, так
же как мы не включаем в эту группу детей с гораздо меньшими
нарушениями здоровья пороков развития, связанных с половыми
хромосомами. В отличие от остальных трисомий.
Трисомии по хромосоме 21 наступают на пятки второй по частоте
среди трисомий синдрому Эдвардса и немного реже – синдрому Патау.
Другие (к счастью для всех заинтересованных) очень редко доходят до
рождения: в материале выкидыша рядом с трисомией 21 царят
тройные хромосомы 16 и 22. Серьезные пороки развития внутренних
органов мешают им функционировать дольше даже в тех немногих
случаях, когда ребенок выживает в родах. Пороки сердца и
пищеварительного тракта, недостаточное или серьезное недоразвитие
почек, деформация головного мозга. На первый взгляд, малыш с
лишней хромосомой 22 может выглядеть почти обычным, но как же
быть, если у него нет почек?
При синдроме Эдвардса доминирующей чертой у тех детей, которые
живы первые минуты, является глубокая умственная отсталость. Нет,
это не значит, что они не закончат начальную школу. Это даже не
означает (хотя, это тоже), что они не научатся говорить, я имею в виду
гораздо более глубокие повреждения. Интеллектуальные нарушения
сопровождаются серьезными пороками сердца – аж у девяти из десяти
детей судорожными припадками и деформациями скелета. Что
означают серьезные пороки сердца? Что ж, от простейших пороков
межжелудочковой перегородки и крупных сосудистых дефектов до
обширных дегенеративных изменений клапанов и однокамерного типа
сердца. Атрезия (или чрезмерный рост) пищевода, а часто и заднего
прохода во многих случаях будет препятствовать без дополнительных
операций нормальному кормлению. Гипоплазия легких, щитовидной
железы и надпочечников не редкость. Деформации черепа и
дыхательных путей могут препятствовать анестезии, и помните, что
именно паллиативное лечение будет основой медицинской помощью
для ребенка с такими серьезными аномалиями развития. В конечном
счете смерть, скорее всего, придет в облике дыхательной
недостаточности.
Присутствие дополнительной хромосомы 13 при синдроме Патауа
наряду с глубокой умственной отсталостью, не говоря уже о
классической для этого порока триаде – микроцефалии, полидактилии
(многопалости) и волчьей пасти, не говоря о пороках легких, сердца,
почек и желудочно-кишечного тракта, способствует
голопрозэнцефалии с аномалиями строения лица и сопутствующими
им нарушениями развития органов зрения широкого спектра – от
отсутствия глаз (анофтальм) до циклопии (сращение глазных яблок).
Голопрозэнцефалия, то есть однокамерный передний мозг, полное или
частичное отсутствие деления мозга на полушария, в свою очередь,
проявляется не только огромной умственной отсталостью, но и целым
букетом психомоторных нарушений и неврологических дефицитов.
Судороги, которые в различной степени отвечают на медикаментозное
лечение. Нарушения мышечного тонуса. Гормональные нарушения,
возникающие из-за аномальной структуры гипофиза и гипоталамуса,
которые контролируют всю эндокринную систему.
Если одна избыточная хромосома может создать такой беспорядок,
что бы было, если умножить весь набор? Если вместо двойного набора
из двадцати трех хромосом эмбриону достался бы тройной набор? В
ситуациях такого типа нарушений речь идет о полиплоидии. Это
явление, встречающееся в природе, – полиплоидная пшеница и
полиплоидная клубника – стандартно на наших полях, впрочем,
растения вообще достаточно терпимы, когда речь идет о количестве
хромосом, и полиплоидизация среди них не редкость, и я говорю не
только об этих культурах. У животных хуже, хотя все еще есть и
исключения, а среди рыб это в принципе не редкость. Но человек не
рыба и не клубника, и для него подобные ситуации могут быть
фатальны. Самый красивый пример здесь – пузырные заносы. Но не
полные – как раз эти знаменитые пузыри не имеют никаких
перспектив, несмотря на численно правильный набор хромосом, в то
же время, к счастью, большинство даже решительных противников
прерывания беременности не видят в них детей, даже некрасивых. При
частичном заносе в большинстве случаев два сперматозоида
оплодотворяют обычную здоровую яйцеклетку, давая начало несколько
менее, чем при полном заносе, слабому человечку с тройным набором
хромосом, и он, к сожалению, будет развиваться до некоторого уровня.
Обычно, освобождая беременных от дилемм, случается выкидыш, а в
тех немногих случаях, когда беременность заканчивается
живорождением, ребенок живет не более нескольких месяцев, и
«долгая» жизнь закончится как сенсация в казуистических
публикациях. В конце концов, с семидесятых годов было
зарегистрировано менее десяти случаев, когда триплоидные дети жили
более полутора месяцев.

Дополнительная 13-я хромосома при синдроме Патауа нередко

приводит к сращению глазных яблок: в утробе у матери развивается
циклоп.

Конечно, не нужны повреждения, недостатки или излишки целых

хромосом, чтобы беременность внезапно стала катастрофой.
Существует целый набор летальных моногенных пороков. Вот такая
танатофорная дисплазия, не без основания называемая фатальной
дисплазией («танатофорный» означает не что иное, как
«смертоносный»). Одна из наиболее распространенных летальных
дисплазий скелета. Тяжелая врожденная аномалия, вызванная
мутацией в расположенном на коротком плече хромосомы 4 гене
FGFR3, кодирующим рецептор фактора роста фибробласта-3.
Аномальный ген приводит в результате к аномальному белку, и
поскольку мы имеем дело с ключевым для развития костей белком,
который регулирует рост и окостенение хряща, нетрудно хотя бы
частично предсказать последствия повреждения, хотя детали будут
зависеть от конкретных ошибок и конкретных заменах кирпичиков –
аминокислот в белке. Обычно существует два основных типа пороков,
немного отличающихся друг от друга, в том числе формой и
размерами поврежденного черепа. Суженная гипопластическая
грудная клетка и укорочение длинных костей конечностей характерны
для обоих типов пороков. А поскольку грудная клетка недоразвита,
такими же будут содержащиеся в ней органы, например легкие.
Поскольку в черепе происходят изменения, нарушения в развитии
нервной системы не должны удивлять. И действительно, сужение
большого затылочного отверстия с нарушением дыхательного центра,
расположенного в сдавленном продолговатом мозге, в связи с легочной
гипоплазией становится одной из основных причин смерти в случаях,
которые не заканчивались внутриутробной смертью. Да, в отдельных
случаях эти дети доживают до взрослого состояния. Взрослости,
требующей поддержки дыхания, взрослости, отягощенной
двигательными ограничениями, многочисленными сопутствующими
заболеваниями и умственным развитием на уровне ребенка в возрасте
нескольких месяцев. История самой долгоживущей пациентки,
страдающей танатофорной дисплазией, хорошо иллюстрирует течение
болезни в ее наименее разрушительной версии. С пятнадцатилетнего
возраста девочка оказалась полностью зависима от искусственной
вентиляции легких, хотя до этого она могла быть временно отключена
от поддержки на короткие периоды в течение дня. Если же говорить о
ее психомоторном развитии, что ж, лучше всего итог подводит
опубликованный фрагмент исследования случая, когда ей исполнилось
двадцать восемь лет и она находилась под опекой матери: «[…] на пике
своих двигательных навыков она могла самостоятельно есть эскимо на
палочке, давать пять, кататься и ползать на животе, поднимать ноги,
чтобы их можно было поцеловать, и поднять голову настолько, чтобы
смочь языком играть с некоторыми игрушками. Ее язык развивался
гипертрофированно, так что она могла использовать его в качестве
дополнительной конечности. Ее развитие в позднем подростковом
возрасте оценивалось в социальном, лингвистическом и моторном
плане примерно на возраст 8‒18 месяцев. В 21 год она больше не
могла использовать свои конечности или поднимать голову, все, что
она была в состоянии делать, это повернуть голову вправо. Она издает
звуки, связанные ее матерью с конкретными понятиями или
объектами, она также использует мигание, чтобы общаться с
окружающей средой. Она признает своих опекунов и может проявить
неприязнь или одобрение. Потеря многих раннее возможных навыков
должна быть связана с тетраплегией [паралич четырех конечностей,
развившийся в позднем подростковом возрасте у пациентки. – Примеч.
автора], люди, ухаживающие за ней, также наблюдали снижение
когнитивных навыков»[49]. Все это связано с незначительным
повреждением одного гена.
Но иногда нет конкретных генов, чьи повреждения могут быть
обнаружены, нет генетических нарушений, которые легко обвинить. И
все же последствия аномалий в развитии плода трудно игнорировать и
трудно не заметить. Это имеет место при некоторых нарушениях
развития сердца. Нет, я не имею в виду простые пороки, такие как
дефекты желудочковой или межпредсердной перегородки, потому что,
хотя эти типы дефектов часто серьезны, они могут быть в некоторой
степени исправлены хирургическим путем. В Польше каждый год из-
за врожденных пороков сердца оперируют более 3000 взрослых, детей
и подростков. Я говорю о пороке совершенно другого ранга. О эктопии
сердца – это состояние, при котором весь орган располагается вне
грудной клетки, зависнув на сосудистом соединении, проходящем
через раскол в грудной клетке или через отверстие в диафрагме и
брюшной полости. Кто-то будет возмущен и скажет, что ведь такое
лечится. Фактически, в зависимости от типа порока и положения
органа, расположенного не в его обычной локализации, некоторый
успех достигается. В случае эктопии брюшной полости,
встречающейся в около 10 % случаев, это чуть чаще, чем при наиболее
распространенной форме порока – эктопии грудной клетки… Менее
5 % таких детей живут дольше первого месяца жизни. В 2017 году
родился первый в Великобритании ребенок (Ванелопа Хоуп Уилкинс,
родившаяся в ноябре), которому удалось выжить, несмотря на бремя
такого порока, а самым старым ныне живущим человеком с эктопией
сердца считается родившийся в 1975 году американец Кристофер Уолл
– в течение первых восемнадцати месяцев он перенес пятнадцать
операций, направленных на перемещение его сердца в более
подходящее место. Конечно, и речи не было о том, чтобы вернуть
ребенка к полной физической форме. Ни само сердце, как правило, не
является полностью нормальным, ни грудная клетка, развивающаяся
без него, не предоставившая ему места, поэтому можно лишь частично
восстановить анатомические условия. Ну и это все еще
немногочисленные случаи. Большинство таких историй заканчивается
смертью вскоре после рождения, а медицинскому персоналу и семье
остается только сосредоточиться на обеспечении новорожденным
достойных условий умирания, на подборке соответствующей повязки,
чтобы обнаженный, лишенный кожного покрова орган просто не
высыхал, на адекватном обезболивании и профилактике инфекции. И
ожидании неизбежной смерти. И нет, мы не знаем конкретных
факторов, способствующих развитию эктопии сердца, и у нас нет
никаких убедительных доказательств какого-либо конкретного
генетического нарушения. Мы знаем, что определенные хромосомные
расстройства могут способствовать эктопии сердца, но мало что кроме
этого. Вопреки надеждам политиков или активистов, желающих
излечить летальные пороки, у нас нет смысла действовать в первые
недели эмбрионального развития, когда порок начинает
формироваться. Третья неделя – не время для хирургического
вмешательства, и это поворотный момент в формировании порока
развития. Суть проблемы заключается в нарушении созревания
компонентов тела. Сердца, диафрагмы, стенки грудной клетки и
брюшной полости. Это более или менее то самое время, когда сердце
должно погрузиться в будущую грудную клетку, а полоски мезенхимы
зародыша – будущие оболочки эмбриона (такой примитивной
соединительной ткани in spe в проекте), начинают сливаться и в
конечном итоге закрываться над ранним сердцем к концу первого
месяца развития, но что-то идет не так. Формирующееся сердце
остается слишком наклоненным вперед, оболочки, неспособные его
покрыть, замыкаются – в упрощенном виде – вокруг него. И хотя мы
можем обнаружить подобные изменения на раннем этапе, даже на
двенадцатой неделе развития, любое вмешательство выходит за рамки
наших возможностей.
Мы также не уверены в причинах возникновения поражений при
поразительно невинно звучащем отсутствии пуповины (LBWC, limb-
body wall complex). Что же в этом опасного? О, работа мысли. Здесь
проблема не только в пуповине, а точнее, вовсе не в ней. Это самый
дальний, самый серьезный конец спектра пороков передней брюшной
стенки. Самый серьезный порок среди них и в каждом случае
смертельный. В классическом изображении синдрома отсутствует не
столько пуповина, сколько брюшная стенка, и аномалия часто
достигает грудной клетки – эктопия сердца будет, по меньшей мере,
небольшим дополнением к картине всего порока развития, в общем
вишенка на торте. Выпотрошенные внутренности, в том числе печень
и кишечник, нередко частично сросшиеся с поверхностью плаценты,
сопровождает нарушение развития осевого скелета и конечностей. В
некоторых случаях имеются пороки развития нервной трубки, то есть
пороки нервной системы, связанные с образованием и закрытием
первичной нервной трубки, самого раннего зачатка, из которого
впоследствии развиваются головной и спинной мозг. От простых
менингеальных, менингеально-церебральных грыж до отсутствия
свода черепа (акрания), аномалии развития черепа и мозга
(экзенцефалия) – при этом мозг есть (хотя обычно сильно
поврежденный), окружен мозговыми оболочками, или находится в
кожистом мешке вне черепа, или отсутствует (анэнцефалия).
О, конечно, для развития пороков нервной трубки или дизрафии
(незаращение каких-либо анатомических структур по средней линии)
не нужен сразу весь LBWC или какие-либо серьезные хромосомные
дефекты. Они также возникают как отдельные пороки и обычно
развиваются рано, к концу первого месяца жизни плода. Мы можем
предотвратить значительную часть дизрафии, вспоминая о приеме
фолиевой кислоты беременными женщинами и избегая определенных
лекарств (тот же влияющий на метаболизм фолатов метотрексат). Но
не все. Некоторые из них можно оперативно лечить с хорошими
результатами, однако же отсутствие или отмирание мозга вылечить не
получится, потому что – ну а как? Само слово «безмозглый» может
немного сбивать с толку непрофессионала, который думает о
возможности жить без мозга – в конце концов, мы говорим об
аномалии, которую охотно используют в онлайн-спорах о смертельных
пороках. Нетрудно найти, блуждая по сети интернет, фотографии
детей с поврежденными черепами, покрытыми вязаными шапочками,
предназначенными для того, чтобы скрыть серьезные отклонения от
нормы. И действительно, в литературе упоминается несколько случаев,
когда плод просуществовал дольше, – дни, месяцы и даже годы (самые
длинные записанные истории достигают почти четырех лет жизни).
Отсутствие полушарий головного мозга или мозжечка оставляет
ребенку, по крайней мере, покрывающие основание (обычно
лишенного сводов) черепа остаточные структуры наиболее
примитивной части мозга, отвечающей, например, за дыхание. И такой
ребенок может иногда, при большом везении или невезении, в
зависимости от того, как на это посмотреть, просуществовать немного
дольше. А то, что он не имеет никакой перспективы и его ждет
неизбежная смерть, это другое дело. Без осознания трагедии, по
крайней мере, что, безусловно, хорошо, если здесь вообще можно
говорить о хороших сторонах.

Русалочка – плод, страдающий сиреномелией.

Русалочка, ассоциирующаяся со сказками, не обязательно вызовет

такие же приятные ассоциации у генетиков или неонатологов.
Сиреномелия, называемая синдромом русалки, также обычно приводит
к летальному исходу либо внутриутробно, либо вскоре после
рождения. И не совсем понятно, откуда она берется, хотя, по крайней
мере, в некоторых случаях, подозреваются аномалии сосудов, не
обеспечивающих правильного питания формирующейся нижней части
тела. У здорового эмбриона развиваются два зачатка, из которых
впоследствии формируются нижние конечности, в случае сиреномелии
все иначе. Хотя слияние конечностей в один хвост, похожий на
русалку, может показаться неприятным недостатком из-за ограничений
в движении, но не смертельным, это впечатление обманчиво. Обычно к
русалочьему хвосту добавляются существенные деформации таза и его
органов, с агенезом (недоразвитием) почек, недоразвитием мочевого
пузыря или желудочно-кишечного тракта (анальная атрофия или
недоразвитие кишечника в целом), с клоакой, дающей общее устье
пищеварительному тракту, мочевыводящим путям и влагалищу. Да,
некоторые из этих нарушений иногда могут быть восстановлены
хирургическим путем. При самых легких формах нарушений,
приводящих к формированию хвоста, нижние конечности могут быть
настолько сильно развиты, что их можно даже разделить (при более
тяжелых нет ничего, что можно разделить, потому что мы имеем дело
с единственной бедренной костью), последующие операции иногда
позволяют создать новый мочевой пузырь и раскрыть задний проход,
давая больному ребенку шансы на выживание, но нечего обманываться
– это исключительные случаи, и в литературе отмечается лишь один
случай более длительного выживания маленькой русалки. Самая долго
живущая из них, Тиффани Йорк из США, умерла в 2016 году в
возрасте двадцати семи лет. Американка Шило Пепин, родившаяся без
мочевого пузыря, без матки, без прямой кишки, без влагалища, с лишь
несколькими сантиметрами толстой кишки, дожила до своего десятого
дня рождения. Ее единственная остаточная почка перестала работать,
когда девочке было три года. Из-за общего состояния здоровья врачи
никогда даже не пытались разделить конечности. Милагрос Серрон,
родившейся в 2004 году в Перу, повезло больше. Ее ноги удалось
разделить, и она недавно отпраздновала свой четырнадцатый день
рождения в добром здравии. Давайте скрестим пальцы за нее, потому
что русалки, в отличие от большинства ранее упомянутых больных
детей, знают о своей судьбе – их пороки не затрагивают мозг.
 Это перечисление, которое может длиться довольно долго. Тысячи
научных статей, целые разделы медицинских учебников, целые
руководства были посвящены врожденным порокам, и суть не в том,
чтобы это все переписывать. Суть в том, что большинство серьезных
врожденных пороков – это не вопрос красоты или уродства. Это
чудовищные страдания, сопровождающие родителей, знающих о
будущей судьбе ожидаемого ребенка, или беременной женщины,
осужденной вынашивать плод со смертным приговором, а также
невозможность оценить перспективу самого ребенка, который умрет
вскоре после рождения или может даже проживет дни, месяцы или
годы, обреченный на искусственную вентиляцию легких и постоянную
обезболивающую защиту, а в случаях с несколько более «хорошими»
прогнозами – на десятки операций, заканчивающихся серьезными
последствиями. Даже «прирученный» и не включенный в летальные
пороки синдром Дауна представляет собой сложную жизнь как для
ребенка, так и для его опекунов, особенно когда синдром
сопровождается частыми при трисомии 21 пороками сердца и
желудочно-кишечного тракта. Что я могу сказать о жизни
полуторагодовалого ребенка, заключенного в тело двадцатилетней
девочки, которая не может дышать без механической поддержки, не
может пошевелить рукой или поднять голову? Единственное, что
приемлемо в этой ситуации, – это поддержать людей, сталкивающихся
с трудным решением о том, что делать после того, как услышат
диагноз. Поддержать как в решении о возможном прерывании
беременности, так и в оказании всей возможной помощи в случае
сохранения беременности. Здесь есть место как для психологической,
так и для медицинской помощи, перинатальных хосписов,
паллиативной помощи, доступа к необходимому медицинскому
оборудованию, помощи по уходу, возмещению расходов, пособий по
уходу и т. д. Но сначала должно быть осознание угроз, должен быть
доступ к медицинским знаниям, к предметно представленным
перспективам, должен быть выбор, без давления и без истории о
детоубийстве. Потому что трогательные истории, рассказанные в
некоторых изданиях в контексте врожденных пороков, о ребенке,
который «имеет трахеостомическую трубку, как наш Папа» и который
с любовью «смотрит одним глазом», показывают только одну сторону
монеты. Не каждый родитель может позволить себе мысленно
восхищаться тем, что у рожденного ребенка «было все – пищевод,
нёбо, целая голова», бороться со множеством невообразимых для
большинства из нас проблем со здоровьем и терпеливо ждать смерти
младенца, хотя, как высказался один из политиков, мы все умрем.
 Глава 5
Простые радости, повседневные
горести
 Ваша слизистая лысеет
Признаюсь, что описание этого препарата меня немного удивило.
«Биопсия слизистой двенадцатиперстной кишки – клиническая
алопеция (выпадение всех волос)». В двенадцатиперстной кишке
скорее возникновение волос, а не их утрата, частичная или полная,
могла бы вызвать беспокойство. Ха-ха, слабая шутка, я знаю. По
правде говоря, лучше клинические данные, представленные в
несколько эксцентричной форме, чем их отсутствие, к сожалению,
довольно частое в практике. Клинические данные: «Наблюдение за
животом». Результат: «Живот наблюдается». Снова шутка, и та с
бородой.

Продольно разрезанный желчный пузырь, полный камней.

Впрочем, шутки шутками, а клинические данные – это сокровище.

Патолог – не ясновидящий, патолог – не гадалка: знания о
клинической картине недугов, поражающих больного человека, могут
быть для нас неоценимы, иногда без них правильная интерпретация
микроскопического изображения невозможна. На этот раз, помимо
необычного характера, описание содержало дополнительное второе
дно: внутреннюю, патологическую шутку, вероятно, брошенную по
незнанию. Слизистая двенадцатиперстной кишки действительно
может облысеть в некоторых условиях. Метафорически, естественно.
Конечно, по существу следовало бы сказать «подвергнуто
сглаживанию», иногда также говорят об уплощении или исчезновении
ворсин, именно отсутствие которых оставляет слизистую
двенадцатиперстной кишки печально лысой. Какие же опять
ворсинки? Ну что ж, давайте вернемся на мгновение к гистологии.
Прежде чем приступить к оценке патологии, полезно знать, как орган
выглядит, когда не болеет.
Здоровая слизистая двенадцатиперстной кишки, образованная высокими тонкими
ворсинками, которые увеличивают абсорбирующую поверхность кишечника.

Слизистая тонкой кишки, у которой двенадцатиперстная кишка

является первой ближайшей к желудку частью, покрыта
пальцевидными выступами, называемыми ворсинками. Они в
несколько раз увеличивают впитывающую поверхность слизистой (в
зависимости от области кишечника). Сама поверхность ворсин
покрыта эпителием высотой около 30 мкм цилиндрической формы,
который дополнительно в просвет кишечника высовывает
соответственно меньшие выступы – микроворсинки. Их приходится
примерно по тысяче на клетку, что даже удваивает абсорбирующую
поверхность органа, ведь кишечник должен поглощать питательные
вещества, верно? Между этими занимающимися поглощением
клетками втискиваются слизистые клетки, выпячиваясь, как маленькие
бочки, надутые заполненными слизью пузырьками – вакуолями. Кроме
того, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки также
присутствуют субэпителиальные лимфоциты и плазматические клетки
(разновидности лейкоцитов), соединительная ткань, кровь и
лимфатические сосуды. Ворсинки выступают в просвет кишечника и
вглубь слизистой оболочки, у их оснований на глубине 0,3 мм
расположены крипты, также называемые кишечными железами, в
которых на самом дне постоянно образуются новые эпителиальные
клетки, постепенно продвигаясь вверх, до самых верхушек ворсинок, и
созревая по пути. Несмотря на некоторые различия в длине ворсин,
они глубокие, явно длиннее крипт в три, четыре или пять раз. Эта
картина у значительной части людей претерпевает фундаментальные
изменения во время заболевания. Ворсинки укорачиваются до стадии
полного уплощения, крипты растут, и между клетками кишечного
эпителия, или энтероцитами, выталкиваются крошечные лейкоциты,
лимфоциты. Не то чтобы эти лейкоциты не находились между
энтероцитами в физиологических условиях, что есть, то есть. Дело в
том, что у здорового человека их не более двадцати на сто
эпителиальных клеток, наша лысая слизистая оболочка тем временем
перегружена ими сверх меры. Она может собирать гораздо больше
эндотелия, хотя нижней границей заболевания считается ситуация, в
которой на сто энтероцитов приходится по меньшей мере тридцать
лимфоцитов. Какое заболевание? Ха, целиакия, конечно, или
глютеновая энтеропатия. Кто не слышал о целиакии?
А это уже слизистая тонкой кишки человека, страдающего целиакией – вместо длинных
стройных бахромок – приземистые бугорки, а в эпителии, покрывающем их,
многочисленные темные пятна лимфоцитов.

Это не новая болезнь. Первое известное описание болезни пришло

от Аретея из Каппадокии, греческого врача, около двух тысяч лет назад
– хороший результат для явления, которое иногда презрительно
называют модой и новизной. И у нас есть не только сами записки
Аретея. Самый старый случай человека, подозреваемого на наличие
целиакии на основании археологических данных, также имеет
большое значение. Могила богатой молодой (около восемнадцати,
может быть, двадцати лет) женщины, найденной у Тирренского моря,
недалеко от Тосканского города Орбетелло, среди руин римского
города Коза, также датируется примерно двумя тысячами лет (с конца
первого века нашей эры). Первая публикация, интерпретирующая
находку как пример целиакии, появилась в 2010 году в Journal of
Clinical Gastroenterology («Журнал клинической гастроэнтерологии»)
под названием When was celiac disease born? («Когда родилась
целиакия?»). Эта тема не была оставлена, и несчастная покойная по-
прежнему привлекает внимание научного сообщества, вернувшись
четыре года спустя в статью Palaeodiet reconstruction in a women with
probable celiac disease («Палеодиетическая реконструкция у женщины
с вероятной целиакией») в American Journal of Physical Anthropology
(«Американский журнал физической антропологии»), а по дороге
остановившись также в других профессиональных журналах (World
Journal of Gastroenterology, например). Останки маленькой (всего
140 см в высоту) женщины, несмотря на довольно дорогие
драгоценности, похороненные вместе с ней, дали представление о
тяжелом хроническом недоедании, и в течение своей жизни она также
страдала от остеопороза и анемии. Генетические исследования
подтвердили, что покойная действительно принадлежала к группе
риска развития целиакии, а анализ состава кости указал на диету
значительно отличающуюся от рациона ее современников, гораздо
более бедную злаками и вообще растительной пищей, как если бы
несчастная пыталась повлиять на течение болезни. Конечно, одних
генов недостаточно, чтобы диагностировать что-либо, в конце концов,
только у нескольких процентов носителей злополучных генов
развивается глютеновая болезнь, но в этом случае есть и значительные
клинические предпосылки.
Аретей причины своего «висцерального аффекта» (греч. Κοιλιακός,
koiliakos, означает «брюшной», или как раз «висцеральный») искал в
нехватке абдоминального тепла, которое необходимо правильному
пищеварению и которое помешало бы диарее и недоеданию. Его
работа, переведенная с греческого языка в 50-х годах девятнадцатого
века Фрэнсисом Адамсом, вызвала интерес, но окончательное
появление целиакии в европейских медицинских салонах связано с
педиатром Сэмюэлем Ги. Примечательно, что Ги подчеркивал
важность диеты в лечении, заявляя, что если болезнь вообще можно
вылечить, то только этим путем. И хотя его наблюдения уже содержали
некоторые рекомендации относительно выбора диеты (он
предупреждал, например, об избытке мучных продуктов),
окончательного определения факторов, вызывавших болезнь,
пришлось подождать немного дольше. Следующие десятилетия
принесли различные, иногда удивительные предложения диет – от
фруктовых до бифштексных диет, от банановой диеты до молочной. И
затем, менее чем через столетие после появления перевода трактатов
Аретея, появились исследования Виллема-Карела Дике и осознание
того, что это злаки, включая пшеницу, лежат в основе целиакии.
Действительно, Дике считался претендентом на Нобелевскую премию
благодаря своей работе, но он умер, прежде чем решение было
принято. Одним из важных наблюдений, которое привело голландского
педиатра на правильный путь, были изменения в динамике
заболевания во время Второй мировой войны. Ну, во время нехватки
хлеба в истерзанных войной Нидерландах здоровье детей, страдающих
целиакией, заметно улучшилось, в то время как хлеб,
предоставленный союзниками, снова быстро вызвал ухудшение.
Наблюдения привели к серии статей, документирующих роль
пшеницы, ржи и овса в целиакии, а также к докторской диссертации
автора и первым безглютеновым диетам, хотя вопрос о глютене еще не
ставился. Вскоре благодаря оборудованию, разработанному (и
описанному в 1956 г. в Lancet) Марго Шайнер (Shiner),
исследовательницей и гастроэнтерологом, стало возможным
неинвазивное взятие биопсий слизистой двенадцатиперстной кишки.
Шайнер совместно со своей группой опубликовала материалы не
только о целиакии, но и о созданном ею зонде для биопсии,
получившем название Шайнер и, подобно шкале Шинера (рядом со
шкалой Шмерлинга), ставшим одним из первых инструментов,
используемых для классификации целиакии.
Со временем знания о целиакии накапливались, и стало ясно, что
фактором, непосредственно ухудшающим состояние больных, служит
глютен. Были также разработаны новые, более эффективные шкалы
для оценки тяжести заболевания. Шайнер и Шмерлинг
сфокусировались на оценке длины ворсин, как на самом деле наиболее
бросающейся в глаза особенности, однако более глубокое понимание
болезни и более строгое соблюдение диеты показало, что мы часто
имеем дело с гораздо менее заметными изменениями. Алопеция
слизистой (не такое уж распространенное микроскопическое
изображение) стала основой для более новых шкал и классификаций.
Мы также знаем, что микроскопическое изображение – это еще не все.
В конце концов, оба самых ранних симптома – избыток лимфоцитов в
эпителии двенадцатиперстной кишки и эти более продвинутые его
изменения – также могут появляться при других заболеваниях,
отличных от целиакии. Генетический фон целиакии был известен. Она
была классифицирована как аутоиммунное заболевание, поэтому ее
бросили в ящик вместе с такими известными кошмарами, как,
например, болезнь Хашимото (хронический лимфоцитарный
тиреоидит).
Фактором, вызывающим аномальную реакцию иммунной системы,
становится при целиакии глютен, то есть смесь белков – глютелинов и
растворимых в спирте фракций, принадлежащих проламинам
(название придумано из-за обилия аминокислот пролина и глютамина).
Эти схожие соединения находятся в семенах злаков под названиями,
зависящими от конкретного вида злака. У нас есть глиадин в пшенице,
секалин во ржи и гордеин в ячмене. Авенин, обнаруженный в овсе,
уже имеет аминокислотный состав, настолько отличающийся от его
«родственников», что его обычно считают безопасным. Однако это не
обязательно делает продукты овса действительно безопасными для
людей, страдающих целиакией, – загрязнение производственных
линий может быть настолько сильным, что опасными могут стать даже
де-факто не содержащие глютен кукурузные хлопья. Да, вы правильно
понимаете. Не все проламины опасны при целиакии – зеин, иногда
называемый кукурузным глютеном, не опасен. Однако те, которые
опасны: белки пшеницы, ржи и ячменя, – уже навсегда останутся
таковыми для больного человека. Из целиакии нельзя вырасти,
целиакия не излечивается. Можете жить с ней без болезненных
проявлений, но при условии строгого соблюдения безглютеновой
диеты.
Глютен переваривается в тонкой кишке после еды, но только в
определенной степени. Пептидные цепи из тридцати аминокислот
альфа-глиадина, которые остаются не перевариваемыми для нас,
проталкивают клетки эпителия кишечника вглубь слизистой оболочки.
Такое происходить не должно, обычно через межклеточное
пространство больше чем пара аминокислот не просочится, однако у
людей с соответствующей генетической предрасположенностью
контакт с глиадином ослабляет межклеточные связи настолько, что
иногда даже такой гигант может проскользнуть между ними.
Относительный гигант, конечно, – на самом деле это все еще
невидимая в световом микроскопе малютка, и даже в масштабе
микромира – вопреки историям, которые иногда распространяются в
кругах, связанных с так называемой альтернативной медициной, здесь
и речи нет о проникновении какого-либо различимого остатка пищи –
обед не просачивается вам в кровь и не ползет под эпителием. Это не
сказка. Пройдя через эпителиальный барьер, глиадиновые цепи
вступают в контакт с трансглутаминазой, присутствующим в тканях
ферментом, который не будет разрезать устойчивый пептид на
кусочки, но внесет в него некоторые изменения через процесс,
называемый дезаминированием. Соответствующие остатки из
многочисленных глутаминовых цепей будут трансформированы в
глутаминовую кислоту, таким образом, облегчая презентацию
измененных молекул лимфоцитам. То есть измененные молекулы
больше подходят для клеток иммунной системы, распознающих
чужеродные клетки, и они также стремятся объединяться с другими
молекулами, включая трансглутаминазу, вызывая дополнительный
иммунный ответ со стороны Т-лимфоцитов, которые в ответ на
антиген (измененные молекулы), подсунутый им под метафорический
нос, начинают подпитывать воспалительный ответ, а В-лимфоциты, в
свою очередь, продолжают вырабатывать антитела. Против глиадина
(АГА, анти-глиадиновые антитела). Против наших модифицированных
дезаминированных глютеновых пептидов (анти-DPG). Против
тканевой трансглутаминазы (анти-tTG2) отдельно и эндомизия гладкой
мускулатуры (эндомизиальные антитела – EMA). Наконец, против
ретикулина. Весь спектр провоспалительных веществ, от
интерлейкина 15, упомянутого в качестве одного из самых основных
стимулов активации и пролиферации Т-лимфоцитов, включая другие
интерлейкины, до интерферона-γ или фактора некроза опухоли (TNF-
α), создает коктейль, который двенадцатиперстная кишка плохо
переносит. Созревание эпителиальных клеток нарушается, происходит
дерегуляция – нарушается сложная система, регулирующая
внутренний механизм, препятствующий широкому распространению
клеточных самоубийств в нашем организме. Клетки вырождаются и
умирают. Разрушающиеся энтероциты и все более плоские ворсинки
нарушают основные пищеварительные функции тонкой кишки,
причем как чисто физически – в конечном итоге поверхность
пищеварительного тракта сокращается, так и функционально – хаос
охватывает и клетки, ответственные за выработку местных гормонов,
которые участвуют в пищеварении. Болезнь усиливается. Повреждения
слизистой оболочки хотя и неприятны для пациентов, не могут быть
оценены при микроскопической диагностике. И как обычно в
патологии – чем сложнее, тем удобнее для патологов. Легче ловить
изменения большого калибра, чем отслеживать мелочи и тонкости. А
правильный диагноз дает возможность эффективно бороться с
болезнью.
В настоящее время мы чаще всего используем для оценки слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки (и тонкой кишки, но
двенадцатиперстная кишка – золотой стандарт) классификацию,
разработанную Майклом Маршем в начале девяностых, названную
шкалой Марша по имени автора, модифицированной и уточненной
семь лет спустя Георгом Оберхубером из Отделения клинической
патологии Венского университета. Иногда также обращаемся к
несколько упрощенной классификации Кораццы, идея которой
заключается в повышении повторяемости результатов. Повторяемые
результаты – это надежные результаты. В то время как Марш и
Оберхубер проводят детальную и тщательную оценку количества
внутриэпителиальных лимфоцитов и масштабов распространения
крипт и выделяют больше подгрупп из более или менее сплющенных
ворсинок, Джино Корацца предлагает немного махнуть на это рукой –
подсчитать лимфоциты с помощью менее трудоемкого, более грубого
метода, крипты вообще оставить в покое, да и укорачивание ворсинок
оценивать менее детально. Это грубо? Может быть, немного, но это
облегчает стандартизацию. Почему такие детали интересуют кого-
либо, кроме патологов? Дело в том, что диагноз целиакии не всегда
прост и очевиден. Конечно, одной гистопатологии недостаточно,
уровень антител также проверяется, клинические симптомы
оцениваются, но ловушки ждут всех заинтересованных на каждом
шагу. На нашем, микроскопичном тоже, и с самого начала, то есть до
того, как что-нибудь поступит в нашу лабораторию. Важно просто уже
взять образцы во время эндоскопического исследования. Это не может
быть какой-то один печальный образчик – мы должны получить
несколько (говорят о шести) приличных образцов для тестирования.
«А зачем вам это? – спросите вы. – Откуда такая жадность, почему мне
должны прокалывать и дырявить всю кишку? Гастроскопия, может
быть, и не самый неприятный из тестов, но это вот и вовсе не
удовольствие. Зачем же тыкать и тянуть?» Потому что это не так
просто. Повреждения слизистой оболочки не всегда непрерывны и
охватывают всю двенадцатиперстную кишку. Они также не всегда – к
счастью для больных – настолько выражены, что видны
макроскопически и выбор места сбора очевиден. Иногда пораженные
участки располагаются очагами, иногда говорят об их размещении
пятнами (patchy). Больше срезов – лучшее представление об
измененной или нет слизистой оболочке – тем более что срезы,
которые поступают к нам, все равно должны попасть на стекло, где
они не всегда улягутся оптимально.
А ловушки на других этапах диагностики? Как и во всех
лабораторных тестах, серологические тесты (уровни антител) могут
вводить в заблуждение ложноположительными или
ложноотрицательными результатами в определенном проценте
случаев. Тем не менее самым большим вызовом становится клиника.
Чтобы что-то диагностировать, лучше начать с подозрений, а целиакия
может хорошо маскироваться. Самые классические симптомы
относительно не удивительны. Ну, истощение, как у несчастной
умершей из гробницы в городе Коза, и, как следствие, невысокий рост.
Диарея, о которой Аретей уже упоминал. Метеоризм. А раз уж диарея
и истощение, то также различные логически с ними связанные
дефициты макро- и микроэлементов, а также витаминов. Я упомянула
остеопороз, анемия также появилась у несчастной жительницы
римского города. Ну, это понятно, так же как вы не будете удивлены
болями в животе. Очевидное не доставляет хлопот и не приводит к
многолетним поискам причин заболеваний, и именно эта проблема
часто возникает у больных целиакией.
 Целиакия затрагивает примерно 1 % населения, но далеко не у всех
развивается в полноценную форму.

Целиакия – не редкое заболевание, поэтому участки слизистой

двенадцатиперстной кишки с таким подозрением приходят к нам под
микроскопом довольно часто. Считается, что она затрагивает
приблизительно 1 % населения, хотя не у всех развивается в
полноценную форму. Раньше это была в основном детская болезнь,
возможно, поэтому симптомы, которые беспокоят взрослых, часто
недооценивали. В настоящее время становится все более
распространенным осознание, что болезнь может развиться в любом
возрасте. Все больше и больше говорят о пациентах,
диагностированных только после пятидесяти или даже шестидесяти
лет. По некоторым данным, целиакия, диагностированная после 65 лет,
составляет до 20–25 % всех новых случаев. В то время как у детей и
подростков преобладают желудочно-кишечные симптомы по
умолчанию, с возрастом все усложняется, и картину затеняют
сопутствующие заболевания, потому что целиакия любит компанию.
Она часто встречается в кругу других аутоиммунных заболеваний,
особенно с аналогичным генетическим фоном. Аутоиммунный
тиреоидит, диабет 1-го типа, болезнь Аддисона (аутоиммунное
заболевание коры надпочечников). Нет, это не означает, что какие-либо
из них являются синонимами целиакии, они обязательно связаны с ней
или что безглютеновая диета, необходимая при целиакии, окажется
полезной при любом из этих заболеваний (вопреки утверждениям,
найденным в кругах, связанных с так называемой альтернативной
медициной), однако их присутствие должно повысить
диагностическую бдительность.

Dermatitis herpetiformis, или герпетический дерматит (болезнь Дюринга): целиакия – это

не только пищеварительный тракт.

Мало кто понимает, что нелеченая целиакия может привести к

бесплодию (как у мужчин, так и у женщин), неврологическим и
дерматологическим расстройствам. Последние остаются относительно
маленькой клинической загадкой. В конце концов, dermatitis
herpetiformis, герпетиформный дерматит, называемый болезнью
Дюринга, учебники классически связывают с целиакией. Но
привычные выкидыши? Хроническая усталость? Беспокойство и
депрессия? Головные боли? В 2015 году журнал Case Reports in
Gastroenterology (букв. «Истории болезни в гастроэнтерологии»)
описал случай четырнадцатилетней девочки с диагностированными
постоянными головными болями и ухудшением остроты зрения. Она
была госпитализирована в связи с усилением симптомов и появлением
болезненности в левом глазном яблоке. Выявленный двусторонний
отек диска зрительного нерва при офтальмологическом обследовании
вызвал подозрение на повышение внутричерепного давления, однако
магнитно-резонансная томография не показала никаких отклонений.
Несмотря на повышенное внутричерепное давление в спинномозговой
жидкости, собранной во время люмбальной пункции, не было
обнаружено ничего важного или интересного. Ох, загадка. Это
состояние когда-то называлось псевдоопухолью головного мозга
(pseudotumor cerebri), но в настоящее время вы, вероятно, столкнетесь
с идиопатической внутричерепной гипертензией. Хроническое
повышение внутричерепного давления без четкой причины, без
гиперпластических или воспалительных изменений, которые можно
обвинять и пытаться контролировать. Однако какие-то признаки могут
свидетельствовать о том, что у некоторых пациентов, обычно у
молодых женщин, обычно с избыточным весом, изменения
сопровождают аутоиммунные заболевания, такие как волчанка. И
действительно, через некоторое время после фармакологического
контроля основных недомоганий и при попытке выявить причины
повторных запоров и болей в животе у девочки была диагностирована
целиакия. Отказ от глютена не только устранил желудочно-кишечные
проблемы – также исчезли головные боли и вернулась острота зрения.
Наверно, еще менее ассоциируется целиакия с раком, в то время как
она вообще-то способствует развитию лимфом тонкой кишки, а также
увеличивает риск развития аденокарциномы в этой части кишечника
во много раз. Правда, рак тонкой кишки – намного более редкий, чем
его двоюродный брат из толстой кишки, но целиакия делает его в
восемьдесят раз более вероятным, чем у людей без такого бремени.
Также неизвестно о возможных респираторных симптомах или
сердечном риске, связанном с целиакией. Конечно, перед лицом
других проблем это, вероятно, не выйдет на первый план, но стоит
помнить об увеличении частоты ишемической болезни сердца или
недостаточности кровообращения, независимо от того, является ли
причиной тлеющая целиакия, хроническое воспаление или
несбалансированная диета.
Ну и наконец диета. Как это ни парадоксально, растущая
популярность безглютеновой диеты может оказаться еще одной
диагностической ловушкой и способствовать, к сожалению,
затруднению или задержке диагностики. Поскольку диета будет
тормозить изменения в слизистой оболочке, и после ее прекращения
должно пройти, по крайней мере, несколько (часто дюжина и более)
недель, прежде чем симптомы снова станут характерными. Соблюдая
диету «на всякий случай», без предварительных исследований вы
сделаете так, что ваша двенадцатиперстная кишка будет как здоровая.
Патологи посмотрят на образцы слизистой со всех сторон, пожмут
плечами и заявят: «Слизистая двенадцатиперстной кишки без
существенных изменений, Марш 0». Иди домой, чувак. Ты здоров. И
если болен, то скорее чем-то другим. А без глютенового теста не
обойтись – придется снова вводить глютен в рацион и страдать,
ожидая, пока он не повредит слизистую оболочку. Одним словом,
сначала обследование, затем диета.
Да, подобные кулинарные тенденции могут еще больше осложнить
жизнь как больных, так и врачей. Тем более, что целиакия – не
единственное заболевание, при котором показано снижение уровня
глютена. Тот, кто страдает от аллергии на пшеницу, также получит
пользу от введения подобной диеты. Определенный процент людей,
жалующихся на связанные с глютеном заболевания, также говорят о
глютеновой чувствительности, не соотносимой с целиакией (non-
coeliac gluten sensitivity, NCGS), загадочном и в значительной степени
скептически рассматриваемом наукой расстройстве, которое, по-
видимому, у определенного процента сообщающих о нем на самом
деле существует. Хотя большинство с жалобами на такое расстройство
участников слепого исследования оказываются всего лишь жертвой
эффекта ноцебо (обратный эффект от знаменитого плацебо) при своей
вере во вредность глютена, около десятка процентов респондентов, по-
видимому, действительно испытывают после его введения
определенные проблемы, поэтому не следует сразу отмахиваться от
подобных деклараций. У нас нет диагностических инструментов для
достоверной проверки эффекта глютена, но помните, что некоторые из
них могут действительно навредить, хотя целиакия и аллергические
изменения были исключены.
А прежде всего давайте помнить о больных целиакией. Их много, и
их здоровье и жизнь зависят от строго контролируемой диеты. Это и
так сложно – глютен это не просто макароны, хлопья, пиво и хлеб. Это
соусы и супы, загущенные мукой, это его следы, случайно или
преднамеренно добавленные для увеличения объема, загрязняющие
смеси специй, бульонные кубики, йогурты, колбасы. А также
косметика, некоторые лекарства и биологически активные добавки.
Мир больных целиакией полон ловушек, поэтому давайте не будем
дополнительно осложнять их жизнь, оскорбляя, насмехаясь и жалуясь.
И давайте не будем пытаться развлекаться за их счет или доказывать,
что их недуги на самом деле несерьезны. Вы думаете, я
преувеличиваю? Вероятно, это из-за этим нашумевших историй о
доброжелательных людях, пытающихся «вылечить пищевые
выкрутасы», например посыпая муку под сыром или колбасой на
бутерброд, чтобы показать едоку, что вот, пожалуйста, – он съел и что?
И ничего страшного, можешь больше не дурачиться,
сверхчувствительный ипохондрик. Будешь печенье? А что если
шутник может причинить вред больному таким образом? Ой, да вы
вообще не разбираетесь в шутках. Да, в некоторых случаях
безглютеновая диета – это мода, но то, что является модой только для
одного, другому спасает жизнь.
А что с облысением пациента из самого начала нашей истории?
Было ли это как-то связано с желудочно-кишечными проблемами
пациента? Ничто не указывает на это. Клинические данные или даже
микроскопические данные не всегда полезны для диагностики. Иногда
они становятся лишь основой шуток, источником анекдотов и не
более, как в этом случае.
 Болезнь королей и королева болезней
Ранее называвшаяся болезнью королей и богатых, подагра утратила
свой эксклюзивный характер из-за популяризации диеты,
способствующей повышению уровня мочевой кислоты в крови
(гиперурикемии) и отложению кристаллов урата натрия в тканях.
Когда-то для развития болезни необходимо было изобилие мяса и
вина, что требовало относительного богатства, в настоящее время мясо
иногда дешевле, чем потенциальные альтернативы, поэтому статус
болезни несколько снизился. Подагра стала более демократичной.

Джеймс Гилрей в 1799 г. показал подагру, кусающую опухшие суставы стопы.

 С самого начала медицинской документации подагра считалась в
основном мужским заболеванием, и действительно, по сей день
мужчины имеют явное преимущество в этой области, по-прежнему
составляя подавляющее большинство пациентов. В то же время
Сенека, жалуясь на свое время на распутство, падение нравов и
нескромную женскую натуру, высмеивал: «В эти времена женщины
соревнуются с мужчинами во всех возможных развратах, так почему
же удивляться, когда так много из них становятся жертвами
подагры?»[50]. Это ясно показывает, что, во-первых, подагра не только
мужская болезнь, а во-вторых, уже с менее медицинской точки зрения,
желание жаловаться на неприличных и не слишком женственных
женщин имеет давнюю традицию. Гендерный монстр, а также подагра
напали на человечество еще в древние времена. Да, я шучу, но только
из-за негодования, вызванного понятием культурного пола. Подагра
действительно старая болезнь. Она считается одним из самых ранних
клинически распознанных сост�