HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

I.- FICHA DE IDENTIFICACION.

NOMBRE. EDADSEXO ESCOLARIDAD OCUPACION RELIGION. ESTADO CIVIL. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO. RESPONSABLE. DOMICILIO DEL RESPONSABLE.

II.- MOTIVO DE CONSULTA.

POR VOLUNTAD PROPIA, ORDEN JUDICIAL, FAMILIAR ETC.

III.- ENTREVISTA.
DIRECTA, INDIRECTA, MIXTA, COMPLETA, CONFIABLE.

IV.- PADECIMIENTO ACTUAL.

INICIO, EVOLUCION, PROBABLES CAUSAS, CIRCUNSTANCIAS QUE AUMENTE O DISMINUYAN LOS SINTOMAS Y SIGNOS, TRATAMIENTOS PREVIOS Y RESPUERSTA DE ESTOS.

V.- PERSONALIDAD PREMORBIDA.

CARACTERISTICAS DE CONDUCTA Y EMOCIONALES PREVIOS AL PADECIMIENTO ACTUAL.

VI.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

PADRE: MADRE: HERMANOS: HIJOS: PARIENTES:

VII.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

OBTENCION: PRODUCTO DE EMBARAZO PLANEADO O NO, DESEADO O NO, EVOLUCION DEL EMBARAZO, COMPLICACIONES O NO, OBTENCION DE TERMINO O NO, VIA DEL PARTO, COMPLICACIONES EN ESTE, TIPO DE ALIMENTACION Y TIEMPO, DESARROLLO PSICOMOTRIZ. VIDA ESCOLAR: EDAD DE INICIO, DESEMPEO ACADEMICO Y SOCIAL. VIDA LABORAL: EDAD DE INICIO, DESEMPEO LABORAL Y SOCIAL. VIDA SEXUAL: RECIBIO INFORMACION SEXUAL, DE QUIEN, COMO LO TOMO, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA, EDAD, COMO FUE, NUMERO DE NOVIAZGOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES, PREFERENCIA SEXUAL, ENFERMEDADES VENEREAS. ALTERACIONES SEXUALES. VIDA SOCIAL: AFICIONES, ACTIVIDADES LUDICAS, DEPORTES MUSICA ETC.

VIII.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

EXANTEMATICAS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, ALERGICOS, TRANSFUNCIONALES, INFEC CIONES DE TRASMISION SEXUAL, TOXICOMANIAS.

IX.- EXPLORACION FISICA.

MENCIONAR ANORMALIDEDAS Y SIGNOS.

X.- EXAMEN MENTAL.

SE TRATA DE PACIENTE MASC. O FEM. DE EDAD APARENTE SIMILAR , MAYOR O MENOR A LA REFERIDA COMO CRONOLOGICA, QUIEN ACUDE AL CONSULTORIO POR SU PROPIO PIE, FORZADO, AMARRADO ETC., CON MARCHA ?, SE ENCUENTRA EN REGULARES, DEFICIENTES, ADECUADAS CONDICIONES DE HIGIENE Y ALIO, SE MUESTRA TRANQUILO, COOPERADOR, INQUIETO, IRRITABLE, AGRESIVO, VIOLENTO, ETC., SE COMUNICA CON LENGUAJE EMITIDO EN TONO, VOLUMEN Y VELOCIDAD, ADECUADAS, ALTO, BAJO ETC., COHERENTE, INCOHERENTE, CONGRUENTE, INCONGRUENTE, A EXPENSAS DE IDEACION DELIRANTE, DEPRESIVO, ETC., PENSAMIENTO CENTRADO EN PARANOIA, TRISTEZA, PROBLEMTICA ETC., ATENCION Y CONCENTRACION ADECUADA O NO A EXPENSAS DE HIPERPROSECCIA INTERNA EXTERNA ETC., HUMOR REFERIDO COMO ?, AFECTO IMPRESIONA ACORDE CON EL HUMOR O INCONGRUENTE CON EL HUMOR, NIEGA O ACEPTA ALTERACION EN LA SENSOPERCEPCION, DE QUE TIPO, FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CALCULO, SINTESIS , ANALISIS Y ABSTRACCION, MEMORIAS INMEDIATA, MEDIATA Y REMOTA, JUICIOS AUTOCRITICO Y HETEROCRITICO, CONCIENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL.

XI.- IMPRESIN DIAGNOSTICA. XII.- TRATAMIENTO. XIII.- PRONOSTICO.

CLASIFICION
CIE 10. MANUAL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES EN GENERAL INCLUYENDO
LAS PSIQUIATRICAS, EN LAS QUE SE CONSULTA PARA HACER DIAGNOSTICO, ESTE MANUAL ES EDITADO POR PARTE DE LA OMS.

DSM-IV R. MANUAL DIAGNOSTICO DE LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES Y

TRASTORNOS MENTALES, EDITADO POR LA APA.

CLASIFICION MULTIAXIAL
EJE I. SINDROME O TRASTORNO PSIQUIATRICO EJE II. RETRASO MENTAL Y/O TRASTORNO DE TERSONALIDAD EJE III. ENFERMEDAD GENERAL. EJE IV. SITUACIONES SOCIALES, ECONOMICAS, ACADEMICAS, PERSONALES, DE PAREJA,
ETC.

EJE V. PUNTUACION DE ACUERDO A LA FUNCIONABILIDAD, DE 0 A 100.

EJEMPLO:
I.II.III.-

IV.V.-