МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. В.И.ВЕРНАДСКОГО»
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Иванов Игорь Исаакович
Преподаватель: к.м.н., доц. Ляшенко Елена Николаевна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: Желябова Валентина Петровна
Клинический диагноз: 1 срочные роды, 40 недель, III период
Осложнения: гипотоническое кровотечение в последовом и раннем
послеродовом периоде
Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Дата курации: 10.10.2022 - 13.10.2022

Куратор-студент:
Балыкчиев Адлер Ахтем оглу
студент 5 курса 2 медицинского факультета
Л2-с-о-185(1) группы

Симферополь, 2022 г.
 I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О.: Желябова Валентина Петровна
2. Возраст: 26 лет (15.02.1996)
3. Семейное положение: замужем
4. Образование: среднее профессиональное
5. Место работы и должность: безработная
6. Домашний адрес: г. Симферополь, ул. Грибоедова, д.2
7. Дата поступления: 10.10.2022

АНАМНЕЗ
1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: слабость, недомогание, бледность
кожи, кровянистые выделения из половых путей.
2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: родилась в городе Симферополь в 1996 году,
росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее. В
настоящее время не работает. Брак зарегистрирован. Жилищно-
бытовые условия удовлетворительные: живет в благоустроенной
квартире с мужем.
3. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: не отягощена.
4. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ОБЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ: корь и
ветряная оспа в детстве, частые ОРВИ. ВИЧ, венерические болезни,
туберкулез, вирусные гепатиты у себя и ближайших родственников
отрицает. Серьезных травм не было.
5. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: отсутствуют.
6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: непереносимость различных
медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов не отмечает.
7. ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ: половой жизнью живет с 20 лет, не регулярно.
Случайные половые связи отрицает. Боли при сношении, кровь после
сношения не отмечает. В течение первых двух лет женщина
предохранялась от беременности противозачаточными таблетками
(бисекурин).
8. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: менструации с 12 лет, установились
через 1 год, по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные
9. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
находилась в гинекологическом стационаре в течение 2 недель с
диагнозом послеабортный эндометрит 2 года назад.
10.РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ: была одна беременность,
закончившаяся 2 года назад искусственным абортом по желанию
женщины. В послеабортном периоде длительно отмечались
сукровичные выделения из половых путей и повышалась температура
тела до 38оС.
11.НАСТОЯЩАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ:
а) дата последней менструации с 05.01.2022 – 10.01.2022
б) течение первой половины беременности: на учете в женской
консультации состояла с 12-13 недель, I-II триместры протекали без
осложнений
в) дата первого шевеления плода – не помнит.
г) течение второй половины беременности: III триместр – анемия
легкой степени.
д) данные УЗИ: 12-13 неделя – патологии плода не выявлено, плод
соответствует неделям, 20-21 неделя –патологии плода не выявлено,
плод соответствует неделям, наличие в толще плаценты
гиперэхогенных включений, 32-33 – патологии плода не выявлено,
плод соответствует
Прибавка в весе за беременность +11 кг.
 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Осмотр беременной в приемном отделении
Родоразрешение произошло на дому. Со слов мужа, роды произошли дома
10.10.2022 г. в 7:30 утра, в головном предлежании. Была вызвана бригада
СМП. Роды принимал муж, на дому произошли срочные роды через
естественные родовые пути живым доношенным плодом (мальчик) весом
3500 грамм, длиной 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. К моменту
приезда бригады СМП состояние удовлетворительное, во время поступления
в родильный дом через 20 минут после II периода родов самостоятельно
выделился послед. Вместе с последом вышло около 500 мл крови со
сгустками. Матка при пальпации увеличена. Плода в полости матки нет.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Поведение адекватное.
Отмечается легкое возбуждение. Телосложение правильное.
Конституциональный тип нормостенический. Рост 165см. Вес 66 кг. АД
110/70 мм рт.ст., пульс = 84 уд. в минуту. Цвет кожи и видимых слизистых
оболочек бледно-розовый. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной
влажности. Тургор кожи сохранен. Волосы темные, густые, неломкие.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Отмечаются отеки на стопах. Доступные пальпации лимфатические узлы –
подчелюстные, подмышечные и паховые – не увеличены. Они единичные,
округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации,
подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Рубцов
над лимфатическими узлами не отмечено.
Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы.
Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота
дыхания 18 дд/мин. Печень безболезненна, границы в норме. Симптом
Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено. Стул
в норме, мочеиспускание безболезненное, симптом поколачивания
отрицательный.

II. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Форма живота овальная. Форма и размеры ромба Михаэлиса 11*11 см,
симметричен.
Особенности таза:
Distantia spinarum – 25 см
Distantia cristarum – 28 см
Distantia trochanterica – 31 см
Conjugata externa – 21 см
Conjugata diagonalis - 12 см
Индекс Соловьева = 13,5 см
Матка расположена на уровне пупка.
Осмотр наружных половых органов: тип оволосения по женскому типу.
Рубцов в области промежности не наблюдается. Осмотр области анального
отверстия: анальных трещин, геморроидальных узлов нет. Наличие
кровянистых выделений из половых путей.
Осмотр в зеркалах: цвет слизистой влагалища и шейки матки имеет
синюшную окраску. Наружный зев открыт. Постоянные обильные
кровянистые выделения.
Вагинальное акушерское исследование: мышцы тазового дна упругие,
влагалище широкое, рубцов и перегородок нет, шейка матки сглажена, края
зева тонкие, мягкие, податливые. Раскрытие шейки матки до 2 см. Плодного
пузыря нет. Тело матки гипотонично, плохо сокращается при пальпации.
Параметрий свободный, инфильтратов нет, наличия экзостозов нет.
Дополнительные методы исследования
Общий анализ крови (10.10.2022):
Гемоглобин 105 г/л
Эритроциты 3,2*1012/л
Цветной показатель - 0,85
СОЭ - 38 мм/ч
Лейкоциты 7,9*109/л
Тромбоциты 150 109/л

Биохимический анализ крови (10.10.2022):

норма
Общий белок 61,5 г/л 66,0-87,0 г/л
ЛДГ 175,3 ед/л 0,0-248,0 ед/л
АЛТ 38,6 ед/л 10-45 ед/л
АСТ 34,9 ед/л 10-35 ед/л
Глюкоза 5,8 ммоль/л 3,5-5,9 ммоль/л
Холестерин 5,05 ммоль/л 0,00-5,30 ммоль/л
Креатинин 97,4 мкмоль/л 44-110 мкмоль/л
Азот мочевины 5,2 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л
Общий билирубин 11,1 мкмоль/л 1,7-20,0 мкмоль/л
Прямой билирубин 2,5 мкмоль/л 0,0-4,6 мкмоль/л
Креатининкиназа 165 ед/л 0-171 ед/л
ЛПНП 2,99 ммоль/л 0,0-3,30 ммоль/л
Ca 2,52 ммоль/л 2,20-2,65 ммоль/л
Na 142,9 ммоль/л 136,0-146,0 ммоль/л
K 4,30 ммоль/л 3,50-5,10 ммоль/л

Общий анализ мочи (10.10.2022):

Норма
Цвет - Светло-желтый Светло-желтый
Прозрачность - Прозрачная Прозрачная
Белок - Отсутствует Отсутствует
Реакция - кислая кислая
Относительная плотность - 1,014 1,010-1,025
Микроскопия: лейкоциты 1-2 в поле зрения 0-3 в поле зрения; эпителиоциты
3-4 в поле зрения 0-4 в поле зрения.

Анализ крови на группу и Rh (10.10.2022):

AB (IV) Rh+

Анализы крови на ВИЧ и на RW (10.10.2022): отрицательные результаты

Маркеры гепатитов. В, С (10.10.2022): не обнаружены

Коагулограмма (10.10.2022):
Время свертывания 3,5
ПТИ 93%
Фибринолитическая активность 9%
АЧТВ 24 сек
Тромбиновое время 11 секунд
Фибриноген 3 г/л

Данные инструментальных исследований:

ЭКГ (10.10.2022):
Ритм правильный, синусовый. Водитель ритма СА узел. ЭОС нормальная.
Фибрилляции нет. Экстрасистол нет.
Пульсоксиметрия (10.10.2022): SаO2 = 96%

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Поставлен диагноз:
Клинический диагноз: 2 срочные роды, 40 недель, III период
Осложнения: гипотоническое кровотечение в последовом и раннем
послеродовом периоде
Данный диагноз сформирован на основании следующих данных:
1. Плод в полости матки не обнаруживается
2. Жалобы на слабость, недомогание, бледность кожи, и кровянистые
выделения из половых путей. Отмечается легкое возбуждение.
3. Наличия выделения последа при поступлении в родильный дом через 20
минут после конца II периода родов вместе с 500 мл крови со сгустками.
4. У наблюдаемой нами женщины в анамнезе есть указания на возможность
гипотонического кровотечения вследствие послеабортного эндометрита,
который, как известно, характеризуется воспалительными и
дистрофическими изменениями не только в слизистой оболочке матки
(эндометрии), но и в прилегающих к эндометрию слоях миометрия. Поэтому
при эндометрите, особенно развившемся в результате выскабливаний матки
острой кюреткой, повреждается нервно-мышечный аппарат матки, что в
дальнейшем проявляется снижением важнейшей функции матки —
сократительной.
5. Данные лабораторных исследований: на основании общего анализа крови
(признаки анемии – снижение показателей эритроцитов, гемоглобина,
тромбоцитов).
6. Физикальные данные: при специальном акушерском исследовании
отмечаются обильные непрекращающиеся кровянистые выделения из
половых путей, гипотонус матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз при гипотоническом кровотечении следует
проводить с травмой матки и половых путей, ПОНРП, кровотечением при
предлежании плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
(ПОНРП): • сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки
беременности или в родах; • чувство напряжения матки (ее гипертонус),
может пальпироваться выбухание матки над гематомой; • кровотечение —
наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной
гематомы до 500 – 1500 мл), комбинированное; • слабость, головокружение,
недомогание; • бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная
гипотензия; • значительное снижение или исчезновение движений плода.
Кровотечение при предлежании плаценты может начаться внезапно в
покое, иногда провоцируется поднятием тяжести, дефекацией, кашлем,
влагалищным исследованием, • всегда наружное, • не сопровождается
болевым синдромом, тонус матки в норме, • алой кровью, • степень
анемизации соответствует наружной кровопотере; • это повторяющееся
кровотечение, начинается, как правило, во второй половине беременности в
28-32 недели.
Травмы матки и половых путей – клиника острой кровопотери, резкая
болезненность + непосредственно дефекты в стенках матки/шейки
матки/влагалища.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании наблюдения за больной, данных объективного, лабораторного,
инструментального обследования и исключения заболеваний со сходными
симптомами поставлен окончательный диагноз: гипотоническое
кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

ЛЕЧЕНИЕ
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить
своевременно с обязательным подсчётом кровопотери. При визуальной
оценке было определено кровотечение объемом около 600 мл, что является
патологическим.
Проведенные действия:

1. Приглашена анестезиологическая бригада

2. Под внутривенным наркозом (Морфин 1,0) в асептических условиях
рука акушера введена в полость матки: произведено контрольное
ручное обследование стенок послеродовой матки. Стенки матки целы,
деформации нет. Матка дряблая, гипотоничная. Произведен наружно-
 внутренний массаж матки.
Одновременное ведение утеротоников:
3. Окситоцин 15 МЕ в/в в 500 мл физ. раствора со скоростью 60 капель в
минуту, затем поддерживающая доза 10 МЕ на 500 мл физ. раствора в/в
со скоростью 40 капель в минуту при помощи дозатора.
4. Транексамовая кислота 15 мг/кг однократно.
5. Раствор Рингера-Локка в/в капельно в объеме 1200 мл

Кровотечение было остановлено. Родильница находилась в родовом зале в

течение часа после окончания инфузии окситоцина.

Ребенок передан врачу-неонатологу сразу по приезду СМП в родильный

дом. Новорожденному провели профилактику гонобленорреи 30%
раствором сульфацида натрия, закапывая в каждый глаз. Провели
первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными
ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом,
удалена сыровидная смазка, а также остатки крови, слизи и околоплодных
вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
10.10.2022.
Больная переведена в послеродовое отделение.
Пульс - 84/мин
Частота дыхания - 20/мин
Температура 36,8
АД 115/75
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно сердечные тоны
приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном
количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, высота стояния
дна матки 16 см. Умеренные кровянистые лохии. Жидкой крови не
наблюдается. Мочеиспускание свободное безболезненное. Стул был
самостоятельный.
11.10.2022.
Пульс - 82/мин
Частота дыхания - 19/мин
Температура 36,7
АД 120/75
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Ритм сердечных сокращений
правильный. Шумов нет. Молочные железы увеличены, соски чистые.
Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный.
Матка плотная, высота стояния дна матки 14 см. Умеренные кровянистые
лохии. Жидкой крови не наблюдается. Мочеиспускание свободное
безболезненное. Стул был самостоятельный.
12.10.2022г.
Пульс - 79/мин
Частота дыхания - 17/мин
Температура 36,6
АД 120/80
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Ритм сердечных сокращений
правильный. Шумов нет. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво
в достаточном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная,
высота стояния дна матки 12 см. Незначительные кровянистые лохии.
Жидкой крови не наблюдается. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Стул был самостоятельный.
13.10.2022г.
Пульс - 76/мин
Частота дыхания - 16/мин
Температура 36,6
АД 120/80
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно сердечные тоны
ясные. Ритм сердечных сокращений правильный. Молозиво в достаточном
количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, высота стояния
дна матки 10 см. Незначительные сукровичные лохии. Жидкой крови не
наблюдается. Мочеиспускание свободное безболезненное. Стул был
самостоятельный. Родильница выписана из роддома.

ПРОГНОЗ
1)Прогноз для здоровья: выздоровление.

2)Прогноз для жизни: благоприятный (заболевание в настоящий момент не

угрожает жизни).
3) Прогноз для деторождения: условно-благоприятный, противопоказаний
для дальнейшего деторождения нет

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Желябова Валентина Петровна находилась в родильном доме с 10.10.2022 по
13.10.2022 г. с диагнозом:
Клинический диагноз: 1 срочные роды, 40 недель, III период
Осложнения: гипотоническое кровотечение в последовом и раннем
послеродовом периоде
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
На дому 10.10.2022 г. в 7:30 утра произошли срочные роды через
естественные родовые пути живым доношенным плодом (мальчик) весом
3500 грамм, длиной 54 см, с оценкой по шкале Апгар в 8 баллов. Через 20
минут после конца 2 периода родов самостоятельно выделился послед при
поступлении в родильный дом с отхождением 500 мл крови со сгустками. В
условиях продолжающегося кровотечения (патологического, ≈ 600 мл) было
принято решение о приглашении анестезиологической бригады, проведении
ручного контроля полости матки, наружного-внутреннего массажа матки с
одновременным введением утеротоников и кристаллоидов. На фоне данных
манипуляций кровотечение было остановлено. Послеродовой период
протекал без осложнений. Родильница была переведена из родового зала в
послеродовое отделение с дальнейшим ежесуточном контроле за ней. На 4-е
сутки выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации:
1. Явка в женскую консультацию через 2 недели

2. Контрацепция (половая жизнь через 2 месяца, контрацепция через 1,5 мес.)

3. Строгое соблюдение правил личной гигиены

4. Молочные железы обмывать теплой водой утром и вечером, после

кормления, носить бюстгальтер в целях предупреждения чрезмерного
нагрубания.
5. Прием высококалорийной, богатой витамина и микроэлементами
легкоусвояемой пищи

6. Прием поливитаминов

7. Адекватный режим труда и отдыха

8. Флюорография

Рекомендации по уходу за новорожденным:

1) обработка кожных складок и смазывание стерильным растительным
маслом
2) обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании

3) обработка пуповины 5% раствором йода

Список использованной литературы
1. Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Э. К. Айламазян [и др.]. - 9-
е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 704 с. : ил. - Режим
доступа: http://www.studentlibrary.ru
2. Каптильный В. А. Акушерство и гинекология. Практические навыки и
умения с фантомным курсом [Электронный ресурс] : учеб. пособие / В.А.
Каптильный, М.В. Беришвили, А.В. Мурашко ; под ред. А.И. Ищенко. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 392 c. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/
3. Гинекология [Электронный ресурс] : учебник / Б. И. Басова и др. ; под ред.
Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2014. - 432 с. : ил. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/
4. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ/ Составители: Трубникова Л.И., Кан
Н.И., Таджиева В.Д., Тетерина Н.Г., Жданова В.Ю.: под редакцией проф.
Л.И. Трубниковой – 2008 г.