Перечень тем для подготовки к экзамену:

1. Артрозы височно-нижнечелюстного сустава (деформирующий, склерозирующий).

Клиническая, рентгенологическая и лабораторная диагностика.
Медикаментозное и ортопедическое лечение, показания.
Артропластика, её виды.

Артроз — это дистрофическое заболевание ВНЧС, в основе которого лежит

дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению,
обнажению подлежащей кости и костным разрастаниям.

КЛАССИФИКАЦИЯ
- склерозирующий (иногда выявляют склероз в поверхностных и глубжележащих
слоях губчатой кости элементов сустава)
- деформирующий (происходит деформация кости, которая часто сопровождается
образованием на головке нижней челюсти костных разрастаний в виде шипов

Классификация

По причинам Клиническая картина

Первичный - при дефектах зубных
рядов, нарушении прикуса, исход
артрита, бруксизм и др.
Вторичный - как исход других
заболеваний: СКВ, остеопорз,
нарушение обмена, травма и т. д.
Склерозирующий - происходит склероз
кортикальных пластинок суставных
костных поверхностей
Деформирующий - выраженные
деструктивные и/или
гиперпластические изменения костных
элементов сустава.

Клиническая диагностика

Жалобы: различны. Одни отмечают постоянную ноющую, тупую боль,

усиливающаяся при нагрузке на сустав, другие предъявляют жалобы лишь на
появление патологических шумов, хруст, крепитация, щелчки.

Некоторые больные жалуются на ограничение открывания рта, смещение нижней

челюсти в сторону. Могут быть жалобы на разжевывания пищи только на одной
стороне, так как жевание на противоположной стороне вызывает боль и
неудобства.

Объективно:

• Уменьшение высоты нижней трети лица, глубокий, дистальный прикус;

• При развитии заболевания в детском возрасте: недоразвитие НЧ на
поражённой стороне, вторичные деформации ВЧ, деформации прикуса.
• Асимметрия лица вследствие смещения НЧ в сторону пораженного сустава;
• Пальпаторно и при аускультации выявляются хруст, крепитация в суставе;
Пальпация латеральной крыловидной мышцы обычно безболезненна;
• Характерным движения нижней челюсти при артрозе является смещение ее
в сторону при открывании рта, проявляется при наблюдении за перемещением
резцовой точки при открывании и закрывании рта.

Особенности течения вторичного деформирующего артроза:

1 стадия — остеоартрита (артрита), является началом заболевания. В результате

воспаления погибает часть суставного хряща. Этот период остается
нераспознанным, т.к. недостаточно изучен.

2 стадия — разрушения суставной головки и начальных явлений репарации. На рг

суставная щель просматривается в виде неравномерно суженной полоски.
Суставной отросток теряет равномерный структурный рисунок, головка
разрушается, видно уплощение головки.

3 стадия — выраженной репарации. На рг определяется: суставная щель по форме

все более приближается к прямой линии, местами резко суженная. Суставной
отросток резко уплощён и деформирован, поперечные размеры становятся больше
размеров суставной ямки. Выявляется склероз костных структур. На этой стадии
появляется уменьшения глубины нижнечелюстной ямки и сглаживания суставного
бугорка

IV стадия — полная потеря конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

Суставная щель полностью теряет изгибы и приближается к прямой линии.
Суставной отросток широкий и короткий, границы головки не определяются.
Границы нижнечелюстной ямки и суставного отростка сглаживаются, приближаясь
к прямой линии. Определяются зоны плотной кости, краевые костные разрастания.

Лучевая диагностика

Выявляются грубые изменения.

Уплощение головки и уменьшение ее высоты экзофитные разрастания изменение
ее формы.
Наиболее ранние изменения проявляются на томограммах: сужение рентгеновской
суставной щели появление эрозии в кортикальном слое суставной поверхности
головки и суставного бугорка, склероз кости.
+ См. изменения в стадиях ранее.

Лабораторная диагностика
• артроскопия ВНЧС,
• ортопантомография челюстей.

С целью оценки активности жевательных и височных мышц при артрозе ВНЧС

показана: электромиография.

Для изучения функции ВНЧС используется реография, артрофонография,

аксиография, гнатография.

Лечение:
• Медикаментозное
• Ортопедическое
• Хирургическое
• Физическое

Ортопедические методы лечения:

• Норм. окклюзионных контактов
• Норм. соотношения зубных рядов
• Восстановление анатомической целостности зубов и зубных рядов
• Нормализация движений нижней челюсти

Артропластика, её виды.

Оперативное вмешательство может заключаться в установке аллопластической или

аутопластической прокладки. Также специалисты выполняют операции по
резекции частей суставов для использования здоровых тканей в пораженном месте.

Показания:
· деформация, срастание сустава
· анкилоз
· низкая эффективность медикаментозной терапии

Основные моменты артропластики:

1.Разъединение суставных концов костей от сращений
2.Обработка костных концов – на этом этапе им придают форму, близкую к
нормальной конфигурации сустава
3.Предохранение от сращения обработанных костных отломков прокладкой мягких
тканей

Операция проводится несколькими способами:

· с аллопластической прокладкой.
*Здесь используются акрилат, нержавеющие металлы, капрон и др подобные
материалы, применяемые в медицине.
Трансплантат содержит блок сустава, который состоит из:
- участка височной кости с суставной площадкой;
- межсуставного диска;
- суставной головки;
- суставной капсулы;
- межсуставных связок

•сверхвысокомолекулярного полиэтилена
*В отличие от индивидуально спроектированного протеза по типу (TMJ Concepts),
Biomet - представляет собой стандартизированную систему, состоящую из
суставной ямки и компонентов нижней челюсти(несколько размеров).
Используя шаблоны, хирурги могут выбирать компоненты подходящего размера.
Стандартные протезы дешевле, а также являются более универсальными в
использовании.

-Пластика височно-нижнечелюстного сустава тотальным эндопротезом

Применяется при анкилозах височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), высоких

переломах суставного отростка нижней челюсти, опухолях нижней челюсти с
поражением суставной головки, а так же при врожденных синдромах, которые
сопровождаются гипо- или аплазией сустава (синдром Гольденхара).

А предоперационном этапе выполняется моделирование и изготовление

эндопротеза суставной впадины по стереолитограмме черепа пациента, который
изготавливается из титана на CAD/CAM-установке методом фрезерования.
После индивидуальной припасовки на модели черепа пациента эндопротез
стерилизвется.
Во время операции выполняется удаление патологически измененного ВНЧС и его
замена на тотальный эндопротез.
Протез суставной впадины фиксируется винтами к скуловой дуге, а эндопротез
суставной головки фиксируется к ветви нижней челюсти.

· при помощи аутопластической прокладки. Она изготавливается из фасции, кожи,

других тканей самого больного;

При формировании суставной площадки во избежание вывиха впереди ее создают

костный бугорок, который ограничивает смещение суставной головки вперед. Это
позволяет ей совершать не только шарнирные, но и в какой-то степени
поступательные движения. После этого при необходимости осуществляют
низведение ветви и смещение челюсти в здоровую сторону. Подбородок
устанавливают в правильное положение по средней линии. У детей и подростков,
учитывая рост непораженной половины челюсти, прикус устанавливают с
некоторой гиперкоррекцией. В этом положении челюсть фиксируют с помощью
различных шин. Для костной пластики образовавшегося используют
консервированный метод лиофилизации или формалинизации аллотрансплантат из
ветви нижней челюсти вместе с суставной головкой, а в некоторых случаях и с
венечным отростком.

Лучшие функциональные результаты наблюдаются при пересадке полусустава, то

есть нижнего этажа сустава — ветви челюсти с суставной головкой, межсуставным
диском и соответствующим участком капсулы.

Важными хирургическими аспектами при заборе АТГПК являлись:

– аккуратная отслойка надкостницы и апоневроза мышцы бедра при
скелетировании кости;
– использование низкоскоростных режимов бормашины или физио-диспенсера с
постоянным охлаждением физраствором для распила кортикального слоя кости;
– забор трансплантата проводили с необходимым запасом тканей по трехмерным
размерам дефекта нижней челюсти с учетом предстоящей моделировки;
– гемостаз на поверхности губчатого вещества оставшейся подвздошной кости
целесообразно проводить не воском, а костными опилками с тщательным
ушиванием надкостницы и апоневроза мышцы бедра в донорской зоне.

В этом случае воспринимающую суставную площадку нужно формировать по

форме верхней поверхности межсуставного диска с сохранением по краям
выступов, препятствующих смещению трансплантата. С внутренней поверхности
трансплантата соответственно воспринимающему ложу кости реципиента
снимают кортикальный слой. С наружной стороны его в области
прикрепления кортикальной пластинки с жевательной мышцей также
создают воспринимающее ложе. Трансплантат ветви из нижней челюсти
следует брать с углом и во всю ее ширину, для того чтобы им можно было
одновременно удлинить ветвь, создать угол челюсти, и возместить
недостающую часть кости по заднему краю ветви, образовавшуюся после
перемещения челюсти вперед. Образовавшийся дефект суставного конца
челюсти замещают трансплантатом с таким расчетом, чтобы его суставная головка
помещалась на созданной суставной площадке. Сохранившийся венечный отросток
соединяют с венечным отростком трансплантата. Второй конец трансплантата
соединяют с концом челюсти реципиента внакладку и плотно укрепляют двумя
проволочными швами. Венечные отростки скрепляют тонкой танталовой
проволокой. Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и собственно
жевательную мышцу с кортикальной пластинкой прикрепляют не к углу, а сзади
угла к заднему краю ветви челюсти, то есть не изменяя их длины, стремясь
воспроизвести физиологическое натяжение мышц. Сохранение целости и
физиологического натяжения жевательных мышц, несомненно, положительно
сказывается на жевательной функции.

В. С. Иовчев (1963) описал способ «подвесной» артропластики при анкилозе без

изменений венечного отростка и окружающих тканей. Он произвел поперечную
остеотомию мыщелкового отростка по возможности ближе к головке и под
основание венечного отростка. Челюсть перемещал вниз и в непораженную
сторону. Затем свободный конец венечного отростка соединял с культей в области
 отделенного мыщелкового отростка и скреплял их костным швом. При этой
методике ветвь челюсти не имеет упора в суставе и остается как бы подвешенной
на височной мышце.

Г. П. Иоаннидис (1970) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава

производил остеотомию в верхней трети ветви челюсти. После удаления и
соответствующей обработки верхнего фрагмента подбородок устанавливают по
средней линии. Дефект суставного конца челюсти замещают реберным костно-
хрящевым алло-трансплантатом. Костный конец трансплантата погружают в
созданное углубление ветви или продольно расщепляют и одну его часть
помещают в созданный канал, а другую — на наружную поверхность
поднадкостнично без дополнительной фиксации. При этом хрящевой конец
закругленной формы обращен в сторону сустава, который обычно располагается
ниже естественного, что, по мнению автора, лишь незначительно ухудшает
функцию нижней челюсти.

Западение в зачелюстном пространстве, возникающее после перемещения челюсти

вперед и в непораженную сторону, ликвидируют путем дополнительной подсадки
аллогенного хряща, который фиксируют к заднему краю ветви кетгутовыми
швами. При использовании этой методики, как отмечает автор, значительно
уменьшается микрогения и достигаются хорошие функциональные результаты.

• Львова
Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава способом Львова, 1936

Разрезом под углом нижней челюсти обнажают ее ветвь. Пересекают прикрепление

жевательной, медиальной крыловидной мышц. Отсепаровывают вместе с
надкостницей мышцы на внутренней и наружной поверхностях и скелетируют всю
ветвь. Осуществляют косую остеотомию ветви в зоне верхней ее трети (по Рауэру).
Иссекают передний участок ветви в виде клина. Конец нижнего отрезка кости
закругляют и моделируют головку и шейку.

2. Методы исследования подвижности нижней челюсти.

Исследование ВНЧС включает клинические методы: изучение жалоб, анамнеза
заболевания и жизни, данных осмотра; а также дополнительные и специальные методы
исследования (рентгенологические, инструментальные, лабораторные).

Определение объема движений

Нарушение движений нижней челюсти может проявляться в ограниченном или

чрезмерном открывании рта, смещениях нижней челюсти различных направлениях.
Объем движений определяется на основании смещения контактной точки между нижними
резцами относительно контактной точки между верхними резцами.
Максимальное открывание рта в норме соответствует 40–50 мм.
Боковые движения нижней челюсти должны быть одинаковыми и соответствовать 7 мм.
Смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии должно быть без
зигзагообразных сдвигов.
Аускультация сустава

Исследование суставного шума (обоих суставов) можно проводить С помощью

фонендоскопа или специальных аппаратов. Здоровые суставы издают одинаковые,
нежные звуки перемещающейся суставной головки вместе с диском по заднему скату
суставного бугорка.
Хруст и щелканье относятся к разновидностям суставного шума больного сустава. хруст
различной интенсивности прослушивается в случае неровных (деформированных)
поверхностей сустава или снижения количества синовиальной жидкости.
Данный симптом характерен для заболеваний воспалительного или дистрофического
характера (артриты, артрозы). Причиной щелканья —являются дискоординированные
движения, при которых суставной диск препятствует плавному скольжению суставной
головки. При аускультации сустава необходимо различать щелчки ранние (в начале
движений суставной головки) и поздние (после выхода суставной головки из полости
сустава). Они могут появляться при открывании и закрывании рта. Звуки сустава
регистрируют на электро- и фонокардиографе.

Дополнительные методы

Рентгенологическое исследование

Большое значение в диагностике заболеваний ВНЧС имеют рентгенологические методы

исследования, особенно рентгенография по Пордесу в модификации Парма и по
Шюллеру; томография, зонография, ортопантомография, линейная томография ВНЧС.
для изучения ВНЧС внедряются контрастная артротомография, рентгеновская
компьютерная артротомография, ядерно-магнитно-резонансная компьютерная
томография, артроскопия.

Необходимо проводить исследования обоих суставов в положении центральной окклюзии

и при максимально открытом рте.

Характерными рентгенологическими показателями нормального сустава, по мнению Н. А.

Рабухиной (1994), являются:

–четкость и непрерывность замыкающей кортикальной пластинки;

–в центральной окклюзии суставные головки располагаются во впадинах либо
центрально, либо занимают верхневнутренний угол — при этом просвет рентгеновской
суставной щели либо одинаков во всех отделах, либо более узок в переднем участке;
– при открывании рта вершина суставной головки контактирует с вершиной суставного
бугорка или начальным отделом его переднего ската.

При более высоком переднем смещении суставной головки по отношению к суставному

бугорку с сохранением контакта следует думать о подвывихе. Полное отсутствие контакта
между суставными поверхностями соответствует вывиху суставной головки.

С помощью зонографии ВНЧС в центральной окклюзии и функциональной пробы можно

представить положение суставного диска (поскольку сам диск остается невидимым).
Более узкий задний или верхний отдел суставной щели в центральной окклюзии
свидетельствует о вывихе суставного диска кпереди. При не вправляемом переднем
вывихе диска происходит блокировка суставной головки при функциональной пробе (она
не доходит до вершины суставного бугорка, оставаясь на переднем скате).
Рентгенологические изменения могут быть односторонними и двусторонними и
различаться по степени выраженности.

В диагностике внутрисуставных структурных нарушений важная роль принадлежит

контрастной артротомографии. С помощью этого метода удается получить необходимую
информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Для
контрастирования полостей сустава используют водорастворимые вещества: триомбраст,
верографин, иодамид и др.

Лабораторные методы

Диагностическое значение имеют клинический и биохимический анализы крови,

лабораторные исследования состояния системы иммунитета. В результате
диагностической пункции сустава определяют качественный состав синовиальной
жидкости и гистологическое исследование биоптата.

Для острого инфекционного артрита характерны увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренная

анемия. При хронических артритах выявляется повышение уровня гамма-глобулинов,
фибриногена, серомукоида, определяется С-реактивный белок.
Центральное место в диагностике ревматоидного артрита занимают
иммуносерологические реакции: Валера–Роуза, РФ-латекс-тест, применение
коммерческого диагностикума РФ-ДРФ. В крови пациентов с подагрическими артритами
выявляется гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови более 0,40
ммоль/л, при 0,12–0,24 ммоль/л в норме). Лабораторные показатели при артрозах обычно
не изменяются. Если остеоартроз осложняется реактивным синовитом, то возможны
умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 20–25 мм/ч и уровня показателей острой фазы
воспаления (сиаловые кислоты, С-реактивный белок, нейраминовая кислота, α2-
глобулины).

Для синовиальной жидкости при артритах характерны ее низкая вязкость, плохой

муциновый сгусток. При гистологическом исследовании биоптата синовиальной оболочки
в последней определяются признаки хронического синовита пролиферативного типа с
развитием грануляционной ткани с плазмоклеточной реакцией и лимфогистиоцитарной
инфильтрацией. При инфекционных артритах имеет значение бактериологическое
исследование синовиальной жидкости. Абсолютный признак подагры — кристаллы
уратов, обнаруженные в синовиальной жидкости. При остеоартрозах синовиальная
жидкость не воспалительного характера прозрачная или слабо мутная, хорошей вязкости,
муциновый сгусток плотный, небольшое количество клеток в 1 мкл синовиальной
жидкости (от 500 до 5000), причем нейтрофилы составляют менее 50 %. В отдельных
случаях обнаруживаются фрагменты хрящевой ткани.

3. Контрактуры нижней челюсти. Классификация. Этиология, патогенез,

клиника. Профилактика, методы консервативного и хирургического
лечения. Этиология, патогенез, клинические проявления.

Контрактура нижней челюсти – это сведение челюстей, обусловленное

патологическими изменениями и нарушениями эластических свойств мягких тканей
челюстно-лицевой области, функционально связанных с ВНЧС.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру течения и этиологии

 - Нестойкие контрактуры
- Стойкие контрактуры

Различают также:

- Врождённые
- Приобретённые

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Врождённые контрактуры встречаются крайне редко, более важное значение имеют

приобретённые контрактуры.

Нестойкие контрактуры большей частью являются результатом ослабления

жевательных мышц после длительного ношения шин с межчелюстной резиновой тягой, а
также при воспалительных процессах в мягких тканях, окружающих нижнюю челюсть.

Контрактура возникает в связи со спастическими параличами на фоне истерии.

Стойкие контрактуры нижней челюсти обусловлены развитием рубцовых деформаций

в тканях челюстно-лицевой области после огнестрельных ранений лица, транспортной
травмы лицевого скелета, переломов венечного отростка нижней челюсти и скуловой
дуги, ожогов и воспалительных процессов околочелюстной области. Рубцовые изменения
слизистой оболочки полости рта могут возникнуть в результате язвенно-некротического
стоматита, гуммозного сифилиса, кожи, ожогов, травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При контрактуре нижней челюсти нарушаются речь и приём пищи.

Зубы, особенно передние, принимают веерообразное положение. Нередко имеет место

деформация ВЧ и НЧ. Если контрактура наступила в период роста лицевого скелета, то
НЧ несколько отстаёт в развитии.

При односторонней контрактуре в момент открывания рта наблюдается смещение НЧв

больную сторону, а при боковых движениях она не перемещается в здоровую сторону.

Лечение достигается хирургическим лечением с использованием в послеоперационном

периоде методов механотерапии, лечебной гимнастики и физиотерапии,
Хирургическое вмешательство - под общим обезболиванием.
При этом производят иссечение рубцов или продольное рассечение с закрытием раневой
поверхности тканями, прилежащими к дефекту или взятыми из других участков тела.
Небольшие рубцов стяжения удается устранить применением треугольных лоскутов по
Лимбергу.
В ранние сроки после операции целесообразно активно использовать лечебную
физкультуру и механотерапию.
Профилактика
Своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к контрактуре нижней
челюсти.

Для предотвращения образования грубых, стягивающих рубцов применение лечебной

гимнастики как метода профилактики.

Роль лечебной физкультуры Лечебная гимнастика имеет значение не только в

послеоперационным периоде, но и в профилактике развития контрактуры челюсти после
травматических повреждений и заболеваний. Успех операции зависит от активности
проведения лечебной гимнастики. Занятия лечебной гимнастикой обычно проводятся
перед зеркалом, индивидуально или группой под руководством методиста. Сеанс
лечебной гимнастики строится обычно по следующему плану: вводное занятие, в котором
дается несколько подготовительных упражнений общегигаенического характера (8-10
мин), специальные упражнения, которые подбираются соответственно периоду и
клиническому течению послеоперационного периода: на 8-12-й день, на 12-22-й день
после операции; заключительная часть, состоящая из общегигиенических упражнений.
Специальные упражнения: движения нижней челюсти и головы в различных
направлениях. Следует давать упражнения для мимических мышц лица, так как при
некоторых поражениях страдает функция этих мышц. Для тренировки мимических мышц
предлагаются упражнения для губ и щек: надуть щеки, вытянуть губы (свист), растяжение
губ в стороны, оскал зубов и т.д. Для получения стойкого результата после лечения в
послеоперационном периоде при выписке больного следует дать ему задание на дом для
закрепления полученных результатов.

4. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Этиология, патогенез. Классификация. Профилактика,
клиника, диагностика, лечение. Основные методы операций.
Меры, направленные на предупреждение рецидива.
Устранение деформации лица при лечении анкилоза.
Анкилоз — сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или
полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или
костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости, а нередко и
окружающих сочленение тканей.

Этиология

◦ Послеродовые травматические повреждения

◦ Воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит,
остеомиелит нижней челюсти)
◦ У детей анкилоз развивается чаще всего в результате гнойного отита, который
возникает в связи с каким-либо инфекционным заболеванием (скарлатина,
эпидемический паротит и др.)
◦ Травматический анкилоз обычно развивается после закрытых переломов
мыщелкового отростка нижней челюсти
◦ Иногда анкилоз развивается в результате неустраненного вывиха нижней челюсти.

Патогенез
 ◦ В результате патологического процесса (артрит, травма) происходит повреждение
мягких тканей суставных поверхностей сочленения - мутнеют хрящевые
поверхности.
Мениск расщепляется на волокна , а суставная капсула сморщивается. Сино-
виальная оболочка перерождается - хрящ постепенно исчезает. Обе суставные
поверхности превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань
(фиброзный анкилоз), которая затем окостеневает, т.е. возникает костный анкилоз.
◦ При анкилозе, который развивается в детском и юношеском возрасте, чаще всего
наступает костное срастание суставных поверхностей, а в зрелом возрасте –
фиброзное.
◦ Это обусловлено тем, что у детей головка нижней челюсти покрыта сравнительно
тонким гиалиновим хрящом, а суставный диск состоит еще не из хряща, а из
коллагеновой соединительной ткани. Кроме того, нижнечелюстная ямка и
суставный бугорок у них устланы лишь надкостницей и лишены хрящевого
покрова. Этим обусловливается быстрое завершение разрушительного процесса в
суставных хрящах, обнажение костей, что соприкасаются и образование между
ними костной спайки.

Классификация

По этиологии:
• инфекционный
,• травматический.

По морфологическому субстрату процесса:

• костный (чаще у детей и юношей),
• фиброзный (у лиц зрелого возраста).

По локализации процесса:
• односторонний,
• двусторонний.

По степени распространения спаек:

• неполный, или частичный,
• полный, или распространенный.

По характеру сопутствующих изменений костей лица:

• с микрогенией,
• без микрогении.

Клиника

◦ Стойкое полное или частичное ограничение раскрытия рта, то есть ограничение

опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в
пораженном суставе по горизонтали
◦ При обследовании взрослого больного, в которого анкилоз развился в детском
возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины
нижней челюсти и всей соответствующей половины лица
◦ У детей с анкилозом заметна асимметрия лица в результате сдвига подбородка и
кончика носа в больную сторону, уменьшение всех размеров пораженной
половины тела и ветви нижней челюсти. Ушная раковина на больной стороне
может быть расположена ниже, чем на здоровой.
 ◦ Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя
микрогения, которая характеризуется так называемым птичьим лицом, то есть
резким недоразвитием всего нижнего отдела лица.
◦ Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют болезненный цвет
лица;
◦ У большинства из них отмечают сниженную или нулевую кислотность
желудочного сока через нарушение секреции желудка. Однако в некоторых
случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание
их при этом почти не нарушено.
◦ Речь больных с анкилозом нарушена
◦ Недоразвивание челюсти приводит к западанию языка во время сна на спине, в
результате чего спать в этом положении совсем невозможно или же сон
сопровождается сильным храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению
нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет
работоспособность.

Фиброзный анкилоз

◦ Развивается в период законченного формирования лицевого скелета.

◦ Деформация нижней челюсти при этом отсутствует. В начальной стадии
заболевания отмечается ограничение открывания рта. Амплитуда движений
нижней челюсти постепенно сокращается.
◦ В поздней стадии могут сохраниться эти движения лишь в горизонтальном
направлении.
◦ При пальпации суставные головки в большей или меньшей степени подвижны.
◦ Рентгенологически характеризуется неравномерностью ширины суставной щели,
последняя местами трудно прослеживается вследствие образования фиброзных
спаек.

Костный анкилоз

◦ При частичном костном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки

поверхности суставной головки, при полном —развивается неподвижность нижней
челюсти. 
◦ Рентгенологически при полном костном анкилозе отмечается укорочение ветви и
мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного
разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Суставная щель не
определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в
процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным составляет единый
костный массив. При неполном костном анкилозе выявляется на большем или
меньшем протяжении сустава щель с частично сохраненной формой суставной
головки.

При одностороннем анкилозе наблюдается

◦ Сдвиг средней линии лица в сторону поражения

◦ Определяются уплощения тканей по ходу тела нижней челюсти на неповрежденой
стороне и выбухания - на стороне поражения за счет укорачивания ветви и тела
нижней челюсти
 ◦ При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не
определяются, а в суставе противоположной стороны - ограниченные.
◦ Происходит множественное разрушение зубов, массивные зубные отложения с
явлениями гингивита; прикус перекрестный.

При двустороннем анкилозе

◦ резко выражено западание отдела подбородка нижней челюсти в результате

укорачивания с обеих сторон основы тела и ветвей, что приводит к сдвигу языка
нарушение функции дыхания.
◦ передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним
◦ нарушается прикус
◦ часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой нёба.
Наблюдается их дистопия (веероподобность расположения фронтальных зубов).

Диагностика

◦ Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение

этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и
рентгенографического обследования, а именно:
◦ стойкое полное или частичное ограничение движений в ВНЧС
◦ деформация мыщелкового отростка
◦ изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне
◦ наличие рентгенографических признаков анкилоза.
◦ Осматривая область суставов, необходимо обращать внимание на наличие на коже
рубцов (следов ранения или воспаления), послеоперационных шрамов позади
ушной раковины (по поводу мастоидита, отита) и выделения гноя из внешнего
слухового прохода, а также на положение ушных раковин, отдела подбородка
нижней челюсти и на уровень ее нижнего края на больной и здоровой сторонах
◦ Обязательными рентгенографическими признаками у больных с полным костным
анкилозом являются полное или частичное отсутствие суставной щели,
перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех
отделов костей, которые образуют сочленение.
◦ Если анкилоз развился давно, на рентгенограмме будет отмечаться укорачивание
ветви и утолщение мыщелкового отростка нижней челюсти, последний
расширен, в виде костного разрастания соединяется с суставной впадиной
височной кости. Угол челюсти деформирован.
◦ Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным составляет
единый костный массив. Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с
отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.
◦ При фиброзном неосложненном или осложненном анкилозе суставная полость
сужена, однако на большем или даже на всем своем протяжении она достаточно
четко контурирует.

Профилактика

◦ Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении травм и

гнойно-септических заболеваний нижней челюсти.
◦ Мерами профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор
хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех этапов
операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное ортодонтическое
лечение.
Лечение
Консервативное (фиброзный анкилоз) -> Хирургическое (костный анкилоз и стойкие
формы фиброзного анкилоза)

◦ В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические

методы ( фонофорез , ультразвук) , рассасывающие медикаментозные средства
(раствор йодида калия , лидазы , гиалуронидазу , гидрокортизон) . Иногда
больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в
неделю , всего 5-6 инъекций . Под влиянием гидрокортизона рассасываются
фиброзные спайки внутри сустава .
◦ Затем проводят механотерапию челюстей с постепенно увеличивающейся
нагрузкой. Для этого применяются различные приспособления (пассивная и
активная механотерапия)

Хирургические методы , которые используются для лечения анкилоза , можно разделить

на следующие основные группы

◦ 1 ) экзартикуляция головки нижней челюсти , всего мыщелкового отростка или

мыщелкового и венечного отростков вместе с расположенной ниже участком ветви
челюсти и последующая их замена ауто - , алло - или КСЕНОГЕННЫМ костным
или костково - хрящевым трансплантатом металлическим , металлокерамическим
эксплантатов .
◦ 2 ) остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви
нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и
покрытием ее колпачком - прокладкой.
◦ 3 ) вскрытие или разрыв рубцов , образовавшихся внутри суставной капсулы ,
низведение мыщелкового отростка вниз.

5. Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сус-

тава. Классификация, клиника, лечение. Острый и
хронический височно-нижнечелюстной артрит (гнойный,
негнойный, ревматоидный). Диагноз и лечение.
Артриты - воспалительные процессы в ВНЧС. Чаще встречаются у людей молодого и
среднего возраста.
Среди причин развития артритов могут быть следующие: местная инфекция (пародонтит,
гингивит, стоматит, отит, ангины, остеомиелиты челюстей и др.), общие инфекционные
заболевания (ОРЗ, грипп, пневмония, дизентерия, туберкулез, сифилис и др.), аллерги-
ческие заболевания, травматические воздействия и т.д. Возникновению воспалительных
процессов в ВНЧС способствуют парааллергические факторы (переохлаждение,
перегревание и др.), изменение в эндокринной и нервной системах, наличие очагов
хронической инфекции (особенно в полости рта) и др. Инфекция в сустав
распространяется гематогенным и контактным путями.
В зависимости от того, какой этиологический фактор является причиной развития
заболевания, различают: 
неинфекционные (обменно-дистрофические); 
инфекционные - специфические (туберкулезный, сифилитический, гонорейный,
актиномикотический и др.) и неспецифические (после отита, остеомиелита и др.); 
травматические (возникают при хронической микротравме, острой травме, оперативных
вмешательствах на челюстях, после удаления зубов из-за широкого открывания рта, при
однократной перегрузке сустава во время откусывания большого куска яблока или при
раскусывании твердой пищи.
По клиническому течению артриты различают острые и хронические.
Вторичный артрит - это воспаление ВНЧС, являющееся исходом другого заболевания
или повреждения.

Острый артрит имеет острое начало, характеризуется резкими болями в самом

ВНЧС, которые усиливаются при малейших движениях нижней челюстью и иррадиируют
в область лица и головы. Боли постоянные, лишь при покое нижней челюсти они
уменьшаются. Сразу же появляется резкое ограничение при открывании рта, а нижняя
челюсть при движении смещается в сторону больного сустава. При давлении на
подбородок боль в больном суставе резко усиливается, даже при закрытом рте. Впереди
козелка уха появляется отечность и инфильтрация мягких тканей, кожа может быть
гиперемированной. При серозном артрите в полости сустава появляется серозный
экссудат, а при гнойном артрите - гнойный. Выраженность симптомов интоксикации
(повышение температуры тела, слабость, недомогание, повышение СОЭ и др.) зависит от
активности воспалительного процесса и вида экссудата. Длительность течения
заболевания до 2-3 месяцев.

Рентгенологических изменений обычно нет, редко наблюдается расширение

суставной щели, обусловленное выпотом.
Дифференцировать острый артрит ВНЧС следует со следующими заболеваниями:
артрозом, болевой дисфункцией ВНЧС, острым отитом, переломом мыщелкового
отростка нижней челюсти, ограниченным остеомиелитом ветви нижней челюсти,
остеомиелитом верхней челюсти в области моляров, затрудненным прорезыванием зуба
мудрости и его осложнениями, миозитом, воспалительной контрактурой жевательных
мышц, невралгией тройничного нерва, ганглионитом ушного узла.

Хронический артрит - длительность течения от нескольких месяцев до

нескольких лет. Характеризуется умеренно выраженными болями в ВНЧС, которые чаще
провоцируются переохлаждением, после длительного разговора, во время приема пищи
(твердой). Отмечается тугоподвижность в суставе по утрам и в конце дня. Скованность в
суставе при жевании или разговоре. Ограничение открывания рта наблюдается, в
основном, в период обострения. Из субъективных ощущений могут быть следующие:
болезненность около козелка уха, парестезия или гиперестезия кожи данной области,
хруст в суставе. При обострении течения клиническая симптоматика приобретает
симптомы, характерные острому артриту.

Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соединительной

ткани, при котором в результате иммуновоспалительного процесса поражаются
преимущественно периферические суставы с развитием в них эрозивно-деструктивных
изменений. Женщины болеют этим заболеванием в 3 раза чаще мужчин.
 Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще начинается с
мелких суставов на пальцах и запястьях.
При поражении ВНЧС вначале в области сочленения возникают умеренные
самопроизвольные боли, усиливающиеся при движениях нижней челюсти. На стороне
поражения подвижность головки нижней челюсти ограничена. Затем появляется
небольшая припухлость мягких тканей кпереди от козелка уха, могут наблюдаться
гиперемия кожи над суставом, болезненность при пальпации. Лечение дает лишь
незначительное улучшение. Постепенно процесс переходит в хроническую стадию, боли в
суставе стихают, но скованность остается. При обострении процесса клиническая картина
острого артрита появляется вновь. Изменения со стороны сердца при ревматоидном
артрите, как правило, не выявляются. В результате артрит ВНЧС может пройти бесследно,
но может закончиться и анкилозированием.
Основа диагностики ревматоидного артрита - клинические проявления
заболевания, лабораторные данные, а также рентгенологическое исследование суставов.
При рентгенологическом исследовании на рентгенограмме в острой стадии процесса
отмечается расширение суставной щели, а в хронической - сужение.

Лечение артрита зависит от формы его клинического течения и причины, которые

вызвали развитие заболевания. При лечении артритов любой этиологии необходимо в
первую очередь создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. Больному
накладывают подбородочно-теменную марлевую повязку или головную шапочку с
эластичной тягой к подбородочной праще и одновременно резиновую прокладку
толщиной 5-10 мм между большими коренными зубами (для профилактики анкилоза).
Хирургическое вмешательство (артротомия, артропункция) показана при наличии
гнойного экссудата в полости сустава. Следует сделать наружный разрез по нижнему
краю скуловой дуги с последующим дренированием гнойного очага.
В острой или обострившейся стадии заболевания назначают антимикробные,
противовоспалительные (индометацин, ортофен, напроксен, пироксикам и др.),
болеутоляющие, антигистаминные (гипосенсибилизирующие), седативные препараты.
Показано физиотерапевтическое лечение; согревающие компрессы, УВЧ- терапия,
флюктуоризация, электрофорез с анестетиками и другие процедуры.
Мы рекомендуем с осторожностью относиться к введению в полость сустава ле-
карственных средств, т.к. часто наблюдали осложнения, связанные с их введением.
После снятия острых воспалительных явлений проводится ортопедическое лечение
(по показаниям). В хронической стадии заболевания среди лечебных мероприятий
преимущество отдается физиотерапевтическим процедурам: электрофорезу 3% калия
йодида; компрессам с медицинской желчью, ронидазой; ультразвуку; фонофорезу с
гидрокортизоном и др.
Если воспаление в ВНЧС вызвано ревматоидным артритом, туберкулезом,
сифилисом, актиномикозом или другими заболеваниями, то показано их обязательное
лечение у врача -специалиста.
 6. Классификация и распространённость травм челюстно-
лицевой области. Методы обследования больных с травмой
мягких тканей, зубов и костей лица.
Травмы ЧЛО составляют от 3-8 % от всех травм

По статистике количество повреждений челюстно-лицевой области в ВОВ составляло 4,5–

5,0 % от общего количества травм, в мирное время – около 3,0 %. Однако в настоящее
время в ходе локальных военных конфликтов (ЛВК) выросла до 9 %.

Огнестрельные повреждения костей лицевого скелета нижней челюсти – 58,6 %, верхней

челюсти – 28,9 %, обеих челюстей – 21,5 %. Скуловая кость, как правило, повреждается в
сочетании с другими костями лицевого скелета.

Изолированные повреждения мягких тканей составляют 70 %, с повреждениями костей

лицевого скелета – 30 %.

от ранящего снаряда: пули – 33,6 %, осколки – 65,3 %, прочие – 1,1 %. Проникающие в

полость рта – 42,4 %, непроникающие – 57,6 %.

: Криминальные – 62,5 % По неосторожности -12,5% Суицидальные попытки – 6-25%

По степени тяжести повреждения ранения челюстно-лицевой области делят на три

основные группы (Лукьяненко 1996 г.)
Легкая, средняя и тяжелая (что куда перечислять наверн не надо)

Легкая степень повреждения:

без истинного их дефекта и без повреждения органов (языка, слюнных желез, нервных
стволов и т. п.);
без нарушения непрерывности челюстей;
не проникающие в естественные полости челюстно-лицевойслепые ранения при условии
расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов
или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных
слюнных желез;
-ушибы и ссадины лица;
- переломы без смещения отломков

Средняя степень повреждения

- сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов
челюстно-лицевой области
-, проникающие в естественные полости;
-небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков)
вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

Тяжелая степень повреждения:

- обширными истинными дефектами или утратой небольших, но функционально и
косметически важных фрагментов – наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка,
мягкого неба и т. д.;
- проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость
носа и околоносовые пазухи;
-множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
 -повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного нерва, крупных сосудов и
венозных сплетений;
-наличие инородных тел (осколков, пуль), вторичных ранящих снарядов (зубы, костные
отломки) вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований
челюстно-лицевой области.

Для постановки диагноза необходимо классифицировать травмы ЧЛО по :

-По этиологии и времени возникновения (Бытовая. Транспортная. Производственная.
Спортивная. Боевые действия )
-По механизму возникновения (Механическая травма, Термическая травма
(комбустиология), Химическая травма , Лучевые поражения , Комбинированная травма (2
и более факторов))
-По характеру внешних проявлений
По локализации в анатомических зонах
По наличию инородных тел в ране и тканях
По повреждению нервов и сосудов
По сопутствующим осложнениям

Механические травмы ЧЛО:

По локализации: По характеру ранения: По механизму проникновения :

1. Травмы мягких тканей лица 1. Раневые каналы 1. Неогнестрельные

и шеи с повреждение :
• Языка
• Слюнных желез
• Крупных нервов
• Крупных сосудов
• Хрящей
2. Травмы костей 2. Проникающие
• Нижней челюсти
• Верхней челюсти
• Скуловых костей
• Костей носа
• Двух костей и более
• Сквозные • Открытые с повреждением
• Слепые кожи и слизистых
• Касательные оболочек
• Закрытые (ушибы)
2. Огнестрельные
• В полость рта • Пулевые
• В полость глотки, • Оскольчатые
гортани, трахеи • Шариковые
• В полость носа • Стреловидными
• В придаточные элементами
пазухи
• В глазницу
• В слуховой проход

Повреждения мягких тканей по характеру и степени повреждения делят на 2 группы.

1.Изолированные повреждения мягких тканей лица
без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта – ушибы
с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта – ссадины,
раны.

2. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа:

без нарушения целости кожного покрова или слизистой оболочки полости рта;
с нарушением целости кожного покрова или слизистой оболочки полости рта.
Классификация повреждений мягких тканей по механизму возникновения :
1.Ушибы 2.Ссадины3.Раны:

• Резаные
• Рубленые
• Колотые и колото-резаные
• Рваные
• Ушибленно-рваные
• Укушенные
• Разможженные
• Комбинированные

Классификация ран по клиническим проявлениям:

Линейные Звездчатые Лоскутные Скальпированные С истинным изъяном тканей

Субъективные и Объективные методы обследований

Субъективное :

 Паспортные данные
 Жалобы больного
 Анамнез заболевания
 Анамнез жизни
 Эпидемиологический анамнез
 Аллергологический анамнез
 Страховой анамнез
 Опрос по системам и органам

Объективное обследование
складывается из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации и проводится, как
правило, по системам: настоящее состояние больного, система органов дыхания,
сердечно-сосудистая система, система органов пищеварения, мочеполовая система,
нервная и эндокринная системы.

Осмотр делится на общий и локальный:

Общий осмотр:

 Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

 Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое).
 Сознание: ясное, ступор, сопор, кома.
 Конституционный тип телосложения: нормостенический, астенический,
гиперстенический.
 Рост, масса тела, температура тела.
 Кожные покровы.
 Характер дыхания (носом, ртом; свободное, затруднённое).
 Кожа и слизистые оболочки. Окраска: бледно-розовая, бледная, цианотичная,
желтушная. Другие изменения: пигментации, сыпи, кровоизлияния, рубцы,
расчёсы, царапины, ссадины.
 Волосы и ногти: ломкость, слоение, сечение, форма.
 Костная система. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза,
конечностей.
  Лимфатические узлы

Далее проводится осмотр локальный.

 Состояния кожных покровов лица (цвет, тургор, рубцы и т.д.)
 Размер повреждения
 Наличие инородных тел
 Наличие выделений из раны
 Наличие выделений из ушей/носа
 Открывание рта
 Линию смыкания губ
 Линию улыбки
 Симметричность половин лица
 Высоту нижней части лица
 Выраженность подбородочной и носогубной складок (сглажены, умеренно
сглажены, выражены, углублены).
 Нарушение зрения/движения глазных яблок

Осмотр полости рта: (осмотр преддверияи собственно полости рта)

Осмотр преддверия полости рта

Проводят при сомкнутых челюстях, подняв верхнюю, и отведя вниз нижнюю губы.
Слизистую оболочку щек обследуют, отведя щеку стоматологическим зеркалом .
При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на состояние:
 красной каймы губ, углов рта (цвет, образование чешуек, корок)
 внутренних поверхностей губ
 внутренней поверхности щек
 выводных протоков околоушных слюнных желез
 прикуса
 десны
 уздечки губ
 слизистых тяжей
 переходной складки

Осмотр собственно полости рта:

• Осмотр твердого неба
• мягкого неба
• языка
• дна полости рта
• Обследование пародонта
• Обследовании зубов и зубных рядов

Перкуссия зубов, прилежащих к щели перелома, бывает болезненная вследствие

развития травматического периодонтита. Однако иногда перкуссия зуба,
расположенного кпереди от линии перелома, бывает безболезненной, что является
диагностическим признаком повреждения n. alveolaris inferior.

Пальпация
 Прямым доказательством перелома является обнаружение подвижности отломков.
Для этого пальцами правой и левой рук фиксируют предполагаемые отломки и
производят аккуратное их смещение (покачивание) в нескольких направлениях. В
случае перелома челюсти происходит изменение величины промежутка между
зубами, расположенными в щели перелома.
  Симптом костной крепитации
 Симптом «костной ступеньки»
 Пальпацию ВНЧС проводят путем наложения пальцев на кожу спереди козелка
ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход. При
пальпации сустава может появиться боль, часто ощущаются толчки, щелканье,
хруст, синхронность движений головки, плавность амплитуды движения.
 При пальпации жевательных мышц определяют резистентность, конфигурацию,
подвижность тканей и органов, болевую реакцию, наличие флюктуации, размеры и
границы патологического очага.
 При пальпации региональных лимфатических узлов врач получает информацию о
локализации лимфоузлов, их размере, форме, консистенции, определяется
болезненность, взаимоотношение с окружающими тканями. При про- ведении
ощупывания лимфатических узлов с целью расслабления мышц шеи, надо
наклонить голову пациента в обследуемую сторону.
Дополнительные методы обследования.
 Они применяются для уточнения или верификации клинического диагноза,
прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации.
 К ним относятся: рентгенография, ортопантомография, магнитно-резонансная
томография (МРТ), мастикациография, гнатодинамометрия, миография,
термовизиография, реографияи т. п.

Для рентгенографии нижней челюсти применяют различные укладки. При использовании

дентального аппарата наиболее часто употребляются следующие:
1). Рентгенография угла и ветви нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо
определяется ветвь нижней челюсти с ее элементами: мыщелковый и венечный отростки,
угол челюсти, моляры и премоляры.
2) Рентгенография тела нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо определяется
тело нижней челюсти в пределах клык-моляры.
3) Рентгенография подбородка: на рентгенограмме определяется костная ткань
подбородочного отдела нижней челюсти в пределах от клыка до клыка.
4) Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава: на рентгенограмме видны
отделы височно-нижнечелюстного сустава.

При использовании универсального рентгеновского аппарата укладки будут следующие:

Для исследования нижней челюсти
1) Рентгенография черепа в носолобной проекции
2) Рентгенография нижней челюсти в косой проекции
Для исследования верхней челюсти, скуловых костей и носа.
1) Рентгенография черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции
2) Рентгенография скуловой кости в аксиальной проекции
3) Рентгенография турецкого седла 
4) Рентгенография крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей
5) Рентгенография глазниц в носоподбородочной проекции

7. История болезни больного с травмой ЧЛО, как источник

точной и достоверной информации и основной юридический
документ.
История болезни:
 • Это — система записей; документирующих результаты диагностических
исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания
или травмы.
• Она предназначена для фиксации наблюдений за состоянием больного во время его
стационарного (амбулаторного) лечения.
• История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара,
врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой
деятельностью.
• При летальном исходе в истории болезни отмечаются результаты
патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа.
• Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный
врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном
отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально
отведенный лист, в котором указываются данные анамнеза и данные обследования
больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический
диагноз, делает лечащий врач.
• Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице
карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. Подробное
описание операции делается в журнале записи оперативных вмешательств в
стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается
патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается
число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия
считается за один день.

8. Предмет и задачи военной челюстно-лицевой хирургии и

медицины катастроф. Организация медицинской помощи
челюстно-лицевым раненым на этапах медицинской
эвакуации.
Военная челюстно-лицевая хиругия является разделом стоматологии, предмет изучения
которого:

• боевые повреждения ЧЛО,

• организация медицинской помощи и
• этапного лечения раненых с повреждениями ЧЛО в условиях военных действий и
мирного времени ( оказание первичной, доврачебной, первично врачебной,
квалифицированной и специализированной помощи).

Задачи военной ЧЛХ и медицины катастроф:

• медицинская разведка в зоне чрезвычайной ситуации

• медицинская сортировка пострадавших,
 • организация и оказание медицинской помощи пострадавшим,
• организация эвакуации и эвакуация пострадавших из зоны ЧС,
• организация госпитализации пострадавших
• медицинское обеспечение аварийно-спасательных работ: пожаротушения, работ по
разминированию, работ по ликвидации радиационной, химической, биологической
опасности, любых других видов аварийно-спасательных работ, связанных с риском
для спасателей и гражданского населения (дежурство на месте проведения работ).
• медицинское обеспечение проведения общественно-политических, спортивных и
других мероприятий, связанных с массовым сосредоточением людей (дежурство на
месте проведения мероприятия).
• контроль за поддержанием готовности медицинских учреждений и формирований
к работе в условиях ЧС.
• прогнозирование возникновения ЧС и планирование действий по ликвидации
медицинских последствий ЧС.
• обучение сотрудников государственных экстренных служб методам оказания
первой медицинской помощи, организация и регулярное проведение учений с
сотрудниками экстренных служб по совместной ликвидации медицинских
последствий ЧС.
• научная работа по совершенствованию методов оказания экстренной медицинской
помощи в условиях ЧС (совместно с другими медицинскими и научными
учреждениями).

Организация медицинской помощи челюстно-лицевым ране-ным на этапах

медицинской эвакуации.

Первая медицинская помощь

 наложение на рану асептической повязки, пращевидной повязки на подбородок;

 искусственная вентиляция легких, наружный массаж сердца;
 внутрь антибиотик и введение под кожу промедола из шприц-тюбика;
 согревание раненого;
 утоление жажды из фляги, в горлышко которой опускается кусочек бинта;
 при признаках удушья – прошивание языка, который лигатурой фиксируется к
одежде или повязке;
 вынос раненого в укрытие в положении на боку или лицом вниз.

Доврачебная помощь

 временная остановка наружного кровотечения асептической повязкой или

прижатием магистральных сосудов;
 контроль и исправление наложенных ранее повязок;
 транспортная иммобилизация челюстей;
 введение сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков и наркотиков;
 протирание полости рта марлевыми салфетками;
 искусственная вентиляция легких и наружный массаж сердца;
 утоление жажды раненого;
 ингаляция кислорода;
 при признаках удушья – фиксация языка.

Первая врачебная помощь

  временная остановка наружного кровотечения тампонадой раны полости рта или
полости носа, а также наложение кровоостанавливающих зажимов на видимые в
ране кровоточащие сосуды;
 борьба с асфиксией или угрозой ее развития: очищение верхних дыхательных
путей, искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода, прошивание языка,
подтягивание его к фронтальным зубам и фиксация, при необходимости –
наложение трахеостомы;
 борьба с шоком: введение наркотиков, литических смесей, сердечно-сосудистых
средств и дыхательных аналептиков, новокаиновые блокады, фиксация отломков
челюсти транспортной повязкой, согревание раненых, горячее сладкое питье;
 борьба с обезвоживанием: питье из поильника с резиновой трубкой;
 профилактика хирургической инфекции введением антибиотиков, столбнячного
анатоксина, сульфаниламидов.

Квалифицированная медицинская помощь

Предусматривает выполнение реанимационных мероприятий и минимального объема

хирургических вмешательств, в первую очередь, по жизненным показаниям.

 выведение раненых из состояния асфиксии и устранение причин ее возникновения;

 окончательная остановка кровотечения;
 проведение всего комплекса противошоковых мероприятий до стабилизации
гемодинамических показателей;
 транспортная иммобилизация отломков челюстей, лигатурное связывание
челюстей;
 первичная хирургическая обработка ран по жизненным показаниям;
 кормление раненых;
 туалет полости рта и профилактика обезвоживания.

9. Питание и уход за пострадавшими с травмой лица.

Медицинская реабилитация и освидетельствование пострадав-
ших с повреждениями челюстно-лицевой области.
Питание.
Все способы введения -две группы: энтеральные и парентеральные.
К энтеральным способам относят пероральное, зондовое желудочное или дуоденальное
питание.

пероральное питание - необходимо максимально использовать, так как этот метод

кормления является наиболее физиологичным.

Основными требованиями к питанию является полноценность, сбалансированность

Больному с чло травмой при отсутствии фонового заболевания назначают обычный
физиологически полноценный стол, но механически и химически щадящий. Свежие
продукты (размельчают, разбавляют массу водой или бульоном до получения жидкого,
исключают специи, ограничивают потребление соли для уменьшения саливации, которая
и без того высока (челюстной стол).
рецепция полости рта у больных нарушена - следить за температурой пищи: она не
должна быть ниже 45°С и выше 50°С, для свободного прохождения пищи и не вызовет
термического ожога слизистой оболочки полости рта и пищевода.

Пероральное питание с нарушенной функцией жевания -с помощью поильника, на носик

надевают дренажную резиновую трубку длиной до 15-20 см. Положение - сидя на стуле
или лежа в постели. Грудь покрывают резиновым фартуком. Подогретую до 50°С пищу
выливают в поильник. Кормящий берет в руки поильник, предлагает больному шире
открыть рот и вводит трубку до корня языка, предварительно пережав ее пальцами. Затем
приподнимают поильник так, чтобы он оказался выше ротовой щели больного, и
разжимает пальцы. Отсчитав три секунды, что соответствует поступлению в полость рта
примерно 8-10 мл пищи (неполная столовая ложка), кормящий пережимает трубку, чтобы
дать больному возможность проглотить пищу и сделать вдох. Эту процедуру повторяют
многократно, терпеливо и, не торопясь.

После иммобилизации отломков челюстей, когда открывание рта становится

невозможным, но функция глотания сохранена, необходимо стараться -перорально. В
этом случае трубку поильника вводят лишь в преддверие полости рта к участку
отсутствующего зуба (удаленного ранее по какой-либо причине) или – если челюсти с
полными зубными рядами – к ретромолярной й щели. Пищу вводят в преддверие полости
рта в том же темпе, как описано выше. Больной, используя сохраненную присасывающую
способность, переводит пищу в полость рта, а затем проглатывает ее. В дальнейшем,
спустя 2-3 дня больные успешно справляются с процедурой кормления самостоятельно.

Кормление больных через зонд. Для этого необходим тонкий желудочный или
дуоденальный зонд без оливы длиной до 1м. На зонде заранее делают метку на
расстоянии 45 см от конца, если зонд вводят в желудок. Зонд должен быть
простерилизован и охлажден. Готовят 2-3 стакана пищи (500-600 мл), подогретой до 50°С.
врач должен убедиться, что носовые ходы свободны. Полипы, новообразования в этой
области являются противопоказанием к применению данного способа кормления.
В избранный для введения зонда носовой ход закапывают раствор какого-либо
анестетика. Закругленный конец зонда, смазанный глицерином, вводят в нижний носовой
ход, придерживаясь направления, перпендикулярного фронтальной поверхности лица.
Когда 15-17 см зонда скроется в носоглотке, больному предлагают наклонить голову и
делать глотательные движения. В это время зонд продвигают небольшими толчками до
желудка, то есть до отметки 45 см. При попадании зонда в трахею появляется сильный
кашель, а по достижении желудка из его свободного конца начинает вытекать
желудочный сок.

У больных, находящихся в бессознательном состоянии, после введения зонда в

носоглотку его дальнейшее продвижение осуществляют изогнутым корнцангом под
контролем прямой ларингоскопии.

Для кормления к наружному концу зонда прикрепляют шприц для промывания полостей
емкостью 100-200 мл, наполненный заранее приготовленной пищей, и постепенно
выдавливают ее поршнем через зонд в желудок. Пищу, как и при кормлении из
поильника, вводят из шприца небольшими порциями, медленно выжимая содержимое
одного шприца в течение 1-2 мин.
По завершении кормления шприц снимают, а конец зонда сдавливают зажимом, чтобы
между кормлениями из зонда не вытекал желудочный сок. Зажим закрепляют с помощью
липкого пластыря или бинта, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после каждого
кормления промывать зонд небольшими количествами кипяченой воды или чая.

Парентеральное питание больным и раненым с челюстно-лицевыми повреждениями

назначают редко, главным образом больным, находящимся в тяжелом состоянии, а также,
если энтеральным питанием не удается в нужной степени восстановить обмен веществ,
нарушенный травмой.

Уход.Различают общий и специальный уход.

Общий уход. Прежде всего, осуществляют контроль за состоянием сердечно-сосудистой

системы, дыханием и физиологическими отправлениями. Активные движения в сочетании
с рациональными упражнениями для грудной клетки -средство для предупреждения
бронхопульмональных осложнений. Вынужденная гиподинамия оправдана при тяжелой
челюстно-лицевой травме, сочетающейся с травмой головного мозга. В этих случаях -
предпринять меры для предупреждения пролежней, а также проводить повседневную 3-4
раз в день дыхательную гимнастику в постели.

Специальный уход. Прежде всего, необходим тщательный уход за полстью рта. При этом
особое внимание - больным, без сознания. процессы самоочищения полости рта у таких
больных нарушены,- не менее двух раз в сутки протирать зубы, десна и язык марлевой
салфеткой с дезинфицирующими растворами (0.02% водный раствор хлоргексидин и др.).
важен уход за полостью рта и после иммобилизации отломков назубными шинами, когда
самоочищение полости рта затруднено у всех больных независимо от их состояния.
Проволочные шины с зацепными петлями, проволочные лигатуры, удерживающие шины
на зубах, резиновые кольца для межчелюстного вытяжения создают условия для задержки
остатков пищи. В связи с этим рекомендуется 1-2 раза в день проводить очистку шин и
промывание полости рта раствором перекиси водорода, полоскание полости рта
растворами антисептиков, чистка вестибулярной поверхности зубов зубной щеткой с
пастой.

Длительное пребывание назубных шин во рту может вызвать травмирование и

образование пролежней на слизистой оболочке полости рта. Необходимо следить за
состоянием слизистой оболочки, своевременно корригировать положение назубных шин,
подтягивать ослабевающие проволочные лигатуры.

10.Общая характеристика, клиническое течение, диагностика и

особенности огнестрельных ранений и повреждений лица.

Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов огнестрельным агентом (пуля,

осколок) с нарушением их целостности, характеризуемое зонами первичного, вторичного
некроза, парабиоза и первичным микробным загрязнением.

Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области

 Обезображивание.
 Наличие зубов в зоне повреждения.
  Сочетанное повреждение жизненно важных органов головы и шеи (головной мозг,
органы зрения и слуха, глотка, гортань, трахея, крупные сосуды и нервные стволы
шеи) часто сказывается на тяжести ранений и приводит к тяжелым осложнениям.
 Несоответствие между видом и тяжестью ранения.
 Высокая регенеративная способность тканей лица, их повышенная резистентность
к микробному загрязнению обусловлены богатым кровоснабжением и
иннервацией, значительным количеством низкодифференцированной
соединительной ткани, что способствует быстрому заживлению ран.
 Нарушение питания раненых, связанное с повреждением мягких тканей лица,
челюстей, глотки, приводит к тому, что страдают такие компоненты акта приема
пищи, как откусывание, отхлебывание, разжевывание, перемещение пищевого
комка в полости рта, проглатывание.
 Невозможность пользоваться средствами индивидуальной защиты (противогаз и
др.) создает определенные трудности в оказании медицинской помощи в очагах
массового поражения.

Общая характеристика
Одиночные – рана возникает при ранении одним ранящим агентом
Множественные – раны возникают при ранении несколькими ранящими агентами
Изолированные – рана одной анатомической области
Сочетанные – рана двух и более анатомической области
Одиночная изолированная – рана возникает при ранении одной анатомической области
одним ранящим агентом.

Множественные изолированные раны – при ранении одной анатомической области

несколькими ранящими агентами; например, ранение одной анатомической области
несколькими пулями или несколькими осколками.

Одиночная сочетанная рана – возникает при ранении нескольких анатомических областей

одним ранящим агентом; например, ранение головы и руки одной пулей.
 Множественные сочетанные раны – при ранении нескольких анатомических областей
многими ранящими агентами; например, ранение нескольких анатомических областей:
голова, грудь несколькими пулями или осколками.

Согласно Международной классификации все тело человека условно делят на 7

анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Клиническая характеристика неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области

Характеристика неогнестрельных ран:
– раневой канал, как правило, ровный, дефект тканей отсутствует, за исключением
рваных, ушибленных и укушенных ран;
– зона первичного некроза зависит от вида оружия;
– зона вторичного некроза связана с развитием воспалительных процессов, наличием
дефекта мягких тканей, сопутствующих повреждений костей лицевого скелета,
нарушением кровообращения и иннервации;
– тяжесть повреждения обусловлена площадью соприкосновения оружия с мягкими
тканями, видом оружия, силой и скоростью нанесения удара, строением тканей.
Резаные раны могут быть нанесены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы,
осколками стекла, ножом и другими режущими предметами
Колотые раны возникают после нанесения травмы острым, тонким оружием (стилет, игла,
штык, шило) или другим каким-либо оружием, имеющим длинное тонкое тело.
Рубленые раны являются следствием удара тяжелым острым предметом (например,
топором).
Ушибленные и рваные раны – результат воздействия тупого предмета. Они
характеризуются наличием размозженных тканей.
Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или
животных.

Клиническая характеристика огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области

В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем
факторам:
– воздействие ударной волны;
– воздействие ранящего снаряда;
– воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временно
пульсирующая полость;
– воздействие вихревого следа. При неогнестрельном ранении и

Периоды течения раневого процесса

Первый период ограничивается 48  ч и характеризуется травматическим отеком
вследствие нарастания проницаемости сосудистой стенки. Травматический отек может
продолжаться от 3 до 5 сут.
Второй период ограничивается сроком от 3 до 7 дней и характеризуется воспалительным
процессом.
Третий период длится 8–10 дней и характеризуется очищением раны и развитием
грануляционной ткани. В это время начинается контракция раны за счет формирования
фиброзной ткани с ее краев.
Четвертый период может продолжаться от 11 до 30 сут и характеризуется эпителизацией и
рубцеванием.

Диагностика
Лучевая диагностика
Пальпация
Зондирование
И др.

Лечение больных в стационаре

Виды оперативного вмешательства:
– неотложное – направленное на спасение жизни (в случае кровопотери, асфиксии, шока);
– срочное – кратковременная предоперационная подготовка (в течение 2–6 ч);
– отсроченное – выполняется после относительной стабилизации жизненноважных
функций;
– плановое – проводится после полной стабилизации жизненно важных функций.
Основными лечебными мероприятиями являются: хирургическое лечение раны,
профилактика инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для
заживления раны.

11. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения мягких

тканей полости рта, лица и шеи. Классификация, клиника,
лечение.
Классификация огнестрельных поражений.
Классификация огнестрельных ранений лица по Б. Д. Кабакову:

1. По виду поврежденных тканей

1. Ранения мягких тканей
2. Ранения с повреждением костей

А. Нижней челюсти

Б. Верхней челюсти

В. Обеих челюстей

Г. Скуловой кости

Д. Одновременное повреждение нескольких костей лицевого скелета

2. По характеру повреждения
1. Сквозное ранения имеют входное и выходное отверстия
2. Слепое ранения имеют только входное отверстие и сопровождаются
внедрением в ткани инородных тел.
3. Касательное ранения возникают после воздействия ранящего снаряда на
поверхность тканей по касательной.

1. Изолированное

А. Без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.)

Б. С повреждением органов лица

 2. Сочетанные (одновременное ранение других областей тела)
3. Одиночные
4. Множественные
5. Проникающие в полость рта и носа
6. Непроникающие

3. По виду ранящего оружия 

1. Пулевые
2. Осколочные
3. Дробовые (прочие)

В соответствии со степенью тяжести выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые

ранения.
 Одиночное изолированное повреждение - повреждение одной анатомической
области одним повреждающим фактором.
 Одиночное сочетанное повреждение - одним фактором поражено несколько
анатомических областей.
 Множественное изолированное ранение - повреждение одной анатомической
области несколькими ранящими снарядами (осколки).
 Множественное сочетанное ранение – несколькими факторам поражено несколько
анатомических областей.
Зоны огнестрельного повреждения:
1. Зона раневого канала. В этой зоне находятся кровь, инородные тела, вовлеченные
движением снаряда (обрывки одежды, щепки и т.д.).
2. Зона первичного травматического некроза формируется в результате механического и
термического повреждения тканей ранящим снарядом и обычно инфицирована.
3. Зона молекулярного сотрясения отдалена от раневого канала и не инфицирована.
В настоящее время выделяют четвертую – реактивную зону, которая характеризуется
расстройством трофики, иннервации и параличом сосудов.
Клиника
Течение огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области существенно отличается
от течения ран других областей. Это обусловлено двумя анатомо-физиологическими
особенностями: богатой васкуляризацией мягких тканей лица и обширной
обсемененностью ротовой полости высокопатогенной микрофлорой.

1. Хорошо развитая капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в подкожном и

подслизистом слое при огнестрельных ранениях губ и приротовой области обусловливают
быстрое и значительное развитие отека мягких тканей.
2. Для ран губ, особенно верхней, и приротовой области характерно зияние краев, нередко
симулирующее истинный дефект тканей. Повреждение нижней губы и области угла рта
приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным слюнотечением, которое усиливается
при возникновении истинного дефекта нижней губы.
3. Боковые отделы лица, менее способные к регенерации (по сравнению с тканями губ, век
и др.), подвергаются большему разрушению с образованием глубоких карманов и
значительных кровоизлияний. Повреждения околоушной слюнной железы и лицевого
нерва сильнее отягощают характер травмы, приводя в дальнейшем к обезображиванию
лица вследствие паралича мимических мышц и образованию слюнных свищей.
Повреждение лицевого нерва приводит не только к косметическим нарушениям, но и к
тяжелым функциональным расстройствам. Лагофтальм нижнего века осложняется
повышенным слезотечением и развитием конъюнктивитов.
На фоне множественных повреждений мягких тканей и костей лица могут оставаться
незамеченными ранения тройничного нерва.
Смещение поврежденных структур может привести к возникновению асфиксии. Ранения
сопровождаются утратой значительных участков окружающих тканей, в результате
«внутритканевого взрыва» остается много нежизнеспособных тканей, которые подлежат
удалению при первичной хирургической обработке. Возникают стойкие
обезображивающие деформации лица, нарушаются речь, прием пищи, глотание.
Раны сообщающиеся с полостью рта- запах гнилого мяса.
Лечение
Одномоментная первичная хирургическая обработка раны.
Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые
заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных
мягких и костных тканей, свободных костных отломков и инородных тел, загрязняющих
рану, т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего условия для развития
инфекционных осложнений в ране
1. Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта.
Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения,
послойном экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных
тел, кровяных сгустков.
2. Второй этап – хирургическая обработка костной раны. Она заключается в
окончательном удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и
адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление костных
осколков, утративших связь с надкостницей.
3. Третий этап – репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей. Этот
этап является элементом восстановительной операции, которая становится
составной частью первичной хирургической обработки раны
4. Четвёртый этап – дренирование раны
5. Пятый этап – ушивание раны.

Неогнестрельные
По характеру повреждения выделяют:
изолированные повреждения мягких тканей лица:
а) с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта
(раны);
б) без нарушения их целостности (ушибы);
Раны мягких тканей лица
Различают раны:
1) поверхностные;
2) глубокие.
По отношению к естественным полостям (полости рта, носа, верхнечелюстным
пазухам):
1) проникающие;
2) непроникающие
По характеру травмирующего агента:
а) резаные;
б) ушибленно-рваные;
в) рваные;
г) колотые;
д) укушенные.

Клиника:
1) Ушибы
Сопровождается кровоизлиянием и выраженным посттравматическим отеком тканей.
Гематома мб поверхностной и глубокой.
Лечение:
В первые 2-е суток после ушиба показан холод, а при наличии полости
гематомы – эвакуация ее.
2) Ссадины
При действии тупого предмета на мягкие ткани лица с относительно небольшой силой
происходит разможжение мелких сосудов подкожножировой клетчатки, с последующим
развитием фибринозного воспаления и через некоторое время ссадина покрывается
коркой (струпом)
Лечение:
антисептическим средством (3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором иодинола,
0,5-1% раствором повидон-йода, 0,05-0,1% водным раствором хлоргексидина
биглюконата), а поврежденную поверхность смазать раствором 1% бриллиантового
зеленого или 5% настойкой йода
3) Ушибленные раны
может быть лоскутной, когда отрывается часть кожи или пласт мягких тканей, а также
рваной. Ушибленные раны часто бывают загрязнены и имеют инородные тела .
Лечение: пхо
4) Укушенные раны
повреждения в виде
двух дуг. При повреждении зубами одной челюсти наблюдаются множественные
ссадины, кровоподтеки, раны, имеющие форму дуги, треугольную, линейную.
Укушенные раны, а также раны с откусами часто нагнаиваются, осложняясь абсцессами и
флегмонами. Осложненные раны заживают вторичным натяжением с формированием
деформирующих глубоких и грубых рубцов. Возможны передачи через укус возбудителей
сифилиса, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и пр.
Лечение: пхо
5) Резаные раны
в области лица встречаются значительно чаще. Они могут быть
получены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла и
другими режущими предметами. Для резаной раны характерны острые, гладкие
края. Края раны хорошо сближаются, указывая на форму разреза. За счет
сокращения поврежденной мимической мускулатуры рана значительно зияет.
Глубокие резаные раны клинически проявляются повреждением сосудов и нервов,
слюнных желез и их выводных протоков. Поверхностные резаные раны повреждают
кожу и ПЖК.
6) Колотые раны имеют входное отверстие, при сквозных — входное и выходное.
Колотые раны образуются от действия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих
колющих предметов. При этом происходит расщепление, раздвигание и сдавление
тканей.
7) Рубленые раны отличаются обширностью повреждений, их особенности зависят от
остроты рубящего оружия, его веса и силы, с котрой наносится травма. К рубящим
орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если лезвие острое, то рана напоминает по
своему характеру резаную. Затупленнные края оружия приводят к разрывам тканей
и кровоподтекам краев. Рубленые раны сопровождаются повреждениями костей
лицевого скелета.

12.Принципы проведения первичной хирургической обработки ран на лице.

Особенности хирургической обработки ран челюстно - лицевой области :

• должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;
• края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные
(некротизированные) ткани;
• проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с
помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее
ушиванием (мышцы, кожа);
• при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию
Купидона), а затем зашить рану;
• инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением
являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло -
нёбная ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;
• при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по
линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать,
чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провести
перемещение встречных треугольных лоскутов;
• при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы, а затем все
последующие слои; при повреждении протока - сшить его или создать ложный проток;
• раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании
(поздняя хирургическая обработка);
• в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения
прорезования швов применяют П- образные швы (например: на марлевых валиках,
отступя 1,0-1,5 см от краев раны);
• при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание
рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием
кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для
последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование
грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей;
• послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без
наложения повязок на вторые и последующие дни лечения;
• с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их
снятию.

1. Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи

вокруг раны (антисептическими средствами).
2. Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают.
3. Рану вновь обрабатывают антисептическими препаратами для удаления инородных
тел и загрязнений.
4. Делают местную анестезию и гемостаз.
5. Иссекают нежизнеспособные ткани.
6. Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва.
7. Линию швов обрабатывают раствором йода или бриллиантовой зелени.
8. Накладывают асептическую повязку.
9. Первую перевязку делают на следующие сутки после операции.
10. Рану желательно лечить без повязки (открытым способом). Только при
инфицировании ран или наличии гематом следует накладывать повязки (обычную
или давящую).
 11. При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют,
назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.).

13.Ожоги лица, классификация, клиника и лечение.

Классификация ожогов
- термические;
- химические;
- лучевые.
- электрические
Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и
сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи.
Лечение:
заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом,
фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными
мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно
возможно применение холода (пузырь со льдом). Больному назначают анальгетики и
обильное питье.
Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с
сохранением сосочкового слоя ее.
Лечение:
после антисептической обработки, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в
асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую
поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Общее
лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости
инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин
Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя
кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов.
Заживают через стадию гранулирования раны.
Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают
вторичным натяжением
Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко
расположенных тканей
Для 3 и 4 лечение:
 Лечение ожоговой болезни
 Пхо
 Подготовка к свободной пластике
Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для
профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку
расщепленного кожного лоскута без перфорации его

Ожоговая болезнь возникает в результате теплового воздействия. Она развивается при

относительно обширной термической травме: глубоких ожогах, занимающих более 15%
поверхности тела у взрослых и 10% - у стариков и детей. Различают четыре периода
ожоговой болезни:
1. ожогового шока,
2. острой ожоговой токсемии,
3. ожоговой септикотоксемии
4. реконвалесценции.
Химический ожог
Воздействие на ткани крепких кислот и солей тяжелых металлов приводит к коагуляции
белков, т.е. к коагуляционному некрозу тканей с образованием плотного струпа. Он
препятствует действию кислоты на глубоко лежащие ткани.
Щелочи вызывают колликвационный, а значит и более глубокий некроз тканей.
Лечение химических ожогов
Промывание водой

 При ожогах кислотами 1-2% раствор пищевой соды.

 При ожогах щелочами слабые (1-2%) растворы лимонной или уксусной
кислот
Электроожоги
возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока, где электрическая
энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000—4000°С. Наряду с
местными изменениями нарушаются функции различных органов и в первую очередь
сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии
электрического тока могут наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной
мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или
с потерей сознания (1 и 2 степень тяжести соответственно), потерей сознания и
нарушением деятельности сердца (3 степень) и приводит к клинической смерти (4
степень). Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы
может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.

14.Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярной части челюстей. Вывихи

нижней челюсти. Клиника, лечение.

Травма - внезапное воздействие на ткани и органы ЧЛО фактора внешней среды,

приводящего к нарушению анатомической целостности и функции травмированного
отдела или органа.
По причине возникновения травмы бывают:
 Родовые
 Бытовая травма - 70% от всех травм; падение ребёнка и удары его об разные
предметы, а также химические и термические ожоги. Чаще у дошколят.
 Уличная травма - разновидность бытовой. Чаще у школьников.
 Транспортная травма - самая тяжёлая, как правило, сочетанная травма.
 Спортивная травма.

Зачем нам знать причины - профилактика!

Травма зуба.
В зависимости от времени воздействия на зуб механической силы различают острую и
хроническую травму зуба.
I. Хроническая травма - длительное воздействие повышенной нагрузки на зуб.
Развивается при различных аномалиях прикуса, наличии вредных привычек, после
неправильного ортодонтического, ортопедического, реже после терапевтического
лечения. Следствием такого лечения будет периодонтит.
II. Острая травма - кратковременное действие на зуб механической силы.
Классификация острой травмы зубов по Н. М. Чупыриной 1985 г.
1. Ушиб зуба.
2. Вывих зуба.
2.1. Неполный:
 a) без смещения зуба;
b) со смещением зуба в сторону соседнего;
c) с поворотом зуба вокруг продольной оси;
d) с вестибулярным смещением коронки;
e) с оральным смещением коронки;
f) со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости.
2.2. Вколоченный.
2.3. Полный.
3. Трещина.
4. Перелом (поперечный, продольный, косой).
4.1. Коронки в зоне эмали
4.2. Коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба.
4.3. Коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба.
4.4. Зуба, в области эмали, дентина и цемента.
4.5. Корня в пришеечной, средней и верхушечных частях
5. Сочетанные (комбинированные) травмы.
6. Травма зачатка.

Вывих зуба.

Вывих - смещение зуба в ту или иную сторону под воздействием силы. Чаще
наблюдаются вывихи молочных зубов (58%), т. к. они менее устойчивы в кости.

Неполный вывих характеризуется частичным повреждением периодонтальной связки и

смещением зуба в сторону, соответствующую направлению силы.

Жалобы: боль при надкусывании, смещение и подвижность зуба. Кровточивость

слизистой оболочки, а нередко её разрыв. При значительном смещении зуба в сторону -
невозможность закрыть рот.

Клиника: смещение зуба, боль при пальпации и перкуссии, отёчность и гиперемия

окружающей слизистой оболочки. ЭОД↓, т. к. происходит повреждение сосудисто-
нервного пучка.

Рентгенограмма отображает направление и степень смещения зуба. При смещении в

окклюзионной плоскости (выше) периодонтальная щель расширена, коронка возвышается
над соседними. При смещении в сторону периодонтальная щель неравномерна на всём
протяжении.

Лечение.

Молочные зубы. Лечение будет зависеть от степени подвижности и расположения зуба

относительно зачатка.

I ст. подвижности; смещение не более 1 мм. Медленное пальцевое вправление,

сошлифовка антагонистов, щадящая диета.

II-III ст. подвижности; смещение в вестибулярную сторону - удаление, т. к. зуб

травмирует зачаток.
Отсроченное лечение: 5-минутный пальцевой массаж 4-5 раз в день 1-2 недели, до
нормализации положения зуба. Если после лечения (через месяц) жалоб и клинических
признаков нет, значит наступило выздоровление. Если в процессе лечения зуб становится
тёмным, неподвижным, а на рентгенограмме резорбция кости, то проводят лечение
развивающегося хронического периодонтита.

Постоянные зубы. Репозиция повреждённого зуба под анестезией, и его шинирование с

целью иммобилизации на 3-4 недели. Репозицию проводят с помощью медленного
пальцевого давления, что предупреждает вторичное повреждение сосудисто-нервного
пучка.

Требования к шине:

 хорошая фиксация травмированных зубов

 лёгкое наложение и снятие шины
 безвредность для зубов и др. ткани полости рта.
 возможность проведения лечебно-диагностических и гигиенических мероприятий

Больше всего этим требованиям соответствует проволочно-композитная шина.

Использование брекет систем и ленточных шин.

Исход лечения зависит от степени сформированности корня. При несформированном

корне происходит восстановление чувствительности пульпы и нормализация показателей
ЭОД по мере формирования корня. Пульпа зубов с сформированными корнями часто
погибает.

Вколоченный вывих - полное или частичное погружение коронки зуба в альвеолу, а

корня - в челюстную кость.

Жалобы: боль и кровоточивость из лунки, боль при приёме пищи, укорочение или
отсутствие коронки зуба.

Клиника: гиперемия и нарушение целостности десны, коронка зуба укорочена или

отсутствует, неподвижна, её перкуссия обычно безболезненна или боль незначительная.
Часто наблюдается смещение зуба в вестибуло-оральном направлении.

На рентгенограмме определяется смещение зуба, периодонтальная щель сужена,

прерывиста или отсутсвует. Зуб находится в теле челюсти или в области ВЧ-пазухи. ЭОД
не проводят, но сосудисто-нервный пучок, очевидно, повреждён.

Лечение. Единого мнения нет.

 корень не сформирован: наблюдение за "самостоятельным прорезыванием" в

течении 9-12 месяцев.
 молочные зубы со сформированными корнями - удаление.
 постоянные зубы со сформированными корнями - хирургическая репозиция с
последующим шинированием.

При лечении вколоченного вывиха молочных зубов необходимо назначить

противовоспалительную терапию, во избежание повреждения зачатка постоянного зуба.
В зубах с сформированными корнями пульпа некротизируется, поэтому в дальнейшем
требуется эндодонтическое лечение.

Полный вывих - выпадение зуба из альвеолы с сопутствующим разрывом циркулярной и

периодонтальной связок.

Жалобы: боль и кровоточивость в области лунки, отсутствие зуба, дефект речи. Клиника
аналогична.

На рентгенограмме видна пустая лунка, иногда имеется нарушение целостности

компактного или губчатого вещества кости в области лунки.

Лечение:

 реплантация (спорный вопрос для молочных зубов) с наложнием фиксирующей

шины. Если проводится в первые 1,5 часа - наилучший результат. Необходимо
диспансерное наблюдение.
 профилактическое протезирование после заживлении раны
 протезирование

При успешной реплантации зуба возможны три типа сращения:

1. Периодонтальный: при максимальном сохранении периодонта и ранней реплантации.

Крайне редкий.
2. Периодонтально-фиброзный: периодонтальная щель не равномерна, замещение
специализированного типа соединительной ткани на типичную РВСТ.
3. Остеоидный - зуб срастается с костью с дальнейшей резорбцие корня.
Периодонтальная щель отсутсвует.

Перелом зуба.

Перелом коронки - является самым частым видом травмы постоянных зубов и очень
редко встречается у молочных.

Откол коронки в пределах эмали. Как правило не сопровождается болью. Может быть
повышена чувствительность зуба, острые края могут травмировать слизистую,
эстетический дефект.

Лечение: терапевтическое. Острые края пришлифовывают, полируют, проводят рем.

терапию. При этом возможно сочетание перелома и ушиба.

Откол коронки в предела эмали и дентина без вскрытия полости зуба.

Жалобы: на боль от механических, термических и химических раздражителей.

Клиника: дефект коронки, зондирование болезненно. Дополнительно проводят ЭОД и

лучевую диагностику для исключения травмы нервно-сосудистого пучка и перелома
корня.

Лечение: молочные зубы покрывают фторлаком, а затем фторцементом и оставляют до

смены их постоянными. В передней группе зубов производят восстановление зубов
композитами, компомерами, СИЦ, желательно совмещение отломков. Аналогичная
тактика и для постоянных зубов, возможно использование парапульпарных штифтов.

Откол коронки в предела эмали и дентина со вскрытием полости зуба.

Если травма произошла в пределах 12 часов, то это будет острый очаговый пульпит. Если
прошло больше времени - процесс становится диффузным.

Прелом зуба в области эмали, дентина и цемента - как правило, показание к удалению.

Перелом корня зуба - редкая травма. Перелом может произойти в пришеечной, средней и
верхушечной третях. Бывает косой, поперечный, продольный, оскольчтый.

Жалобы: основная жалоба - боль при накусывании, касании до зуба. При переломе в
пришеечной трети возможна подвижность коронки.

Клиника: пальпация и перкуссия коронки, а также альвеолярного отростка, болезненна.

Коронка подвижна, иногда отсутсвует. Обязательно проводится лучевая диагностика,
чтобы установить наличие и тип перелома. Признак перелома на рентгенограмме - тёмная
полоса просветления, пересекающая корень. Сосудистно-нервный пучок повреждён,
показатели ЭОД повышены. Однако в 50% случаях пульпа сохраняет жизнеспособность.

Лечение.

Молочные зубы

 Зуб и окружающие ткани интактны, нет смещения. Назначают щадящую диету,

физиотерапию (инфракрасная магнитно-лазерная терапия - 10 процедур),
диспансерное наблюдение.
 Зуб смещён, окружающие ткани повреждены - удаление.

Постоянные зубы.

Тенденция к сохранению зубов. Однако продольный перелом - это показание к удалению.

При переломе корня в средней и верхушечной трети назначают щадящую диету,

физиотерапию, проводят иммобилизацию зуба с помощью проволочно-композитной
шины. Диспансерное наблюдение. В случае некроза пульпы проводят эндодонтическое
лечение.

При переломе в пришеечной области с травматической ампутацией коронки проводят

эндодонтическое лечение зуба. Ампутированную коронку при её сохранности фиксируют
на металлическом штифте фосфат-цементом.
Переломы альвеолярной части.
Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с
альвеолярной частью нижней челюсти.
Преимущественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что
связано с анатомическими особенностями.
 Верхняя челюсть перекрывает нижнюю (альвеолярный отросток ее длиннее и
тоньше).
  Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти ничем не защищен,
кроме эластичного хрящевого отдела носа.
 Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой.
 Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно
защищен выступающим кпереди верхним альвеолярным отростком и зубами,
подбородком, боковые отделы его — соответствующим участком тела нижней
челюсти и скуловой дугой.
Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влиянием
продолжающегося действия приложенной силы: кзади — во фронтальном участке и
вовнутрь — в боковом (может лежать на твердом небе). На верхней челюсти он может
сместиться кнаружи, когда воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через
зубы нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с ее переломом.
Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко —
только через наружную компактную пластинку и губчатое вещество без повреждения
внутренней пластинки. Отломанный участок чаще сохраняет связь с надкостницей и
слизистой оболочкой полости рта, реже происходит отрыв его. Перелом альвеолярного
отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов.

Линия излома чаще имеет аркообразную форму, особенно на верхней челюсти, что
связано с неодинаковым уровнем стояния верхушек корней зубов. Она может
располагаться вне корней зубов или проходить через корни зубов, что сопровождается их
переломом. В этом случае условия для приживления отломка плохие. При переломе
бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти нередко отламывается дно
верхнечелюстной пазухи.
Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области верхней или
нижней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи,
неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот.
При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой
области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком
предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт.
При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть
кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка
происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной
ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус неправильный.
Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно
смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами
другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается
точно определить размеры отломленного участка альвеолярного отростка.
Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна.
Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть
подвижными.
На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и
взаимоотношение ее с корнями зубов.
Лечение .
Под проводниковым (реже инфильтрационным) обезболиванием необходимо
установить отломок в правильное положение под контролем прикуса. Иммобилизацию
его можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и
неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется достаточное количество
устойчивых зубов.
В случае центрального расположения отломка на неповрежденном участке шина
должна включать не менее 2—3 устойчивых зубов.
 При смещении отломка верхней челюсти книзу целесообразно закрепить зубы к
проволочной шине специальной петлей, проходящей через режущий край или их
жевательную поверхность. Методом выбора в таких случаях является шина-каппа из
быстротвердеющей пластмассы.
Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов, находящихся на отломке
Можно изготовить зубонадесневую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью
шва из полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка.
Если не удается установить отломок в правильное положение руками, то шину
необходимо изогнуть так, чтобы можно было произвести вытяжение его с помощью
резиновых колец. Отрезок шины, расположенный в проекции сместившегося фрагмента,
должен быть представлен дугой (на которой могут быть изогнуты зацепные крючки) для
фиксации резиновых колец, прикрепленных лигатурой к зубам на отломленном участке.
После репозиции отломка его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-
скобой или шиной-каппой.
Шину можно снять через 5—7 нед. При отрыве участка альвеолярного отростка острые
костные выступы сглаживают фрезой, слизистую оболочку после ее мобилизации над
костной раной ушивают наглухо кетгутом. Если ушить рану не представляется
возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли, смену которого производят
не раньше чем на 7—8-й день.

Вывихи нижней челюсти.

В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с
внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка.
Чрезмерному выдвижению головки вперед за вершину бугорка препятствуют высота его,
связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при чрезмерном опускании
нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного
бугорка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нижней челюсти.
Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте, попытке откусить
большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю челюсть
производят слишком большое давление щипцами. Он может произойти при открывании
рта роторасширителем, при неожиданно возникших болевых ощущениях во время
лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесении удара по
нижней челюсти.
При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно изложить жалобы, так
как не могут закрыть рот. Мимикой и жестами они дают понять врачу о наличии
сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном
слюнотечении. Конфигурация лица изменена вследствие удлинения нижней трети его и
смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно выделяется слюна, язык же сухой.
Собственно жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков.
Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (с двух сторон
симметрично) пальпируются сместившиеся головки мыщелковых отростков.
Пальпировать их через наружный слуховой проход не удается.
При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу
вверх нижняя челюсть оказывает пружинящее сопротивление. При пальпации переднего
края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется сместившийся
кпереди венечный отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь последние
большие коренные зубы.
На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, четко определяется головка
нижней челюсти, расположенная на переднем скате суставного бугорка. Суставная
впадина свободная. Более информативна вся эта картина на томограмме нижней челюсти,
сделанной в боковой проекции.

При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало чем отличаются от

уже приведенных. Конфигурация лица изменена вследствие смещения подбородка
кпереди и в неповрежденную сторону. Остальные признаки аналогичны приведенным, но
будут определяться с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в
противоположную от повреждения сторону. Односторонний вывих следует
дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Для него
характерно смещение средней линии в сторону перелома. Головку нижней челюсти
можно пальпаторно определить через наружный слуховой проход в суставной впадине.
Амплитуда движения нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно
контактируют.

Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка. Головка

челюсти смещается кзади. Это иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и
переломом костной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха
возможно кровотечение.

Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней челюсти или плоским

суставным бугорком, при слабом связочном аппарате сустава и растянутой суставной
сумке. В этих случаях вывих может возникнуть при зевании, умеренном давлении на
челюсть, в момент кашля или чиханья. Характерны самопроизвольное его вправление и
перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства.
Лечение
Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить
так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки
врача или немного ниже. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные
поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю
челюсть снизу. Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь, обратный
таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху. Для этого врач большими пальцами
производит умеренное давление вниз, постепенно увеличивая усилие. Это позволяет
безболезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое же нажатие на зубы
сопровождается рефлекторным сокращением их и появлением боли. Через некоторое
время следует подтянуть подбородок вверх, одновременно отдавливая задний отдел
челюсти вниз. Сочетая эти два противоположно направленных усилия, удается низвести
головку челюсти вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтянуть
области углов ее вверх. Соскальзывание головки во впадину по заднему скату бугорка
сопровождается энергичным смыканием зубов. Поэтому врач должен обернуть
несколькими слоями марли большие пальцы или своевременно переместить их на
вестибулярную поверхность альвеолярного отростка. После вправления вывиха больному
следует наложить подбородочную пращу на 3—5 дней, рекомендовать прием мягкой
пищи и запретить открывать широко рот в течение 7—10 дней. При одностороннем
вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.
Предварительное введение 3—5 мл 2% раствора новокаина в латеральную
крыловидную мышцу позволяет устранить контрактуру ее и создает благоприятные
условия для вправления вывиха. При анестезии по М. Д. Дубову, пальпаторно определяют
вывихнутую головку челюсти. Вкол иглы делают впереди головки строго под скуловой
дугой, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти несколько кзади (к головке
челюсти) на 2—2,5 см. На этой глубине вводят раствор анестетика.
 Метод Г. Л. Блехмана. В преддверии полости рта врач определяет положение
венечных отростков. Указательными пальцами надавливает на них кзади и вниз. Это
приводит к расслаблению жевательных мышц и перемещению головки нижней челюсти в
правильное положение.
Эту манипуляцию можно проводить внеротовым способом, пальпаторно определив
под скуловой костью венечные отростки (Ю. Д. Гершуни). Для вправления вывиха по
методу этого автора следует через ткани щеки произвести давление большими пальцами
на венечные отростки кзади и вниз.

Лечение привычных вывихов может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение предполагает терапию основного заболевания, на фоне которого
развилась патология височнонижнечелюстного сустава (подагра, полиартрит), и
укрепление капсулы сустава и его связок. Большое значение имеет ограничение движения
в суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами или шинами.
Аппарат Петросова ограничивает открывание рта до уровня, при котором не
происходит смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Он состоит из
двух коронок на верхние зубы и двух на нижние зубы и шарнира-ограничителя,
фиксированного на них и установленного для каждого больного индивидуально.
Аппарат Бургонской и Ходоровича состоит из двух коронок, фиксированных на
малых или больших коренных зубах верхней и нижней челюстей. К коронкам припаяны
под углом 45° к жевательной поверхности по одной втулке.
Оперативные методы лечения направлены на увеличение высоты суставного бугорка,
углубление суставной впадины, создание дополнительного упора для головки нижней
челюсти спереди от бугорка, укрепление суставной капсулы.

15.Неогнестрельные переломы нижней челюсти. Классификация, клиника,

диагностика.

По локализации
I. Переломы тела челюсти:
а) с наличием зуба в щели перелома,
б) при отсутствии зуба в щели перелома.
II. Переломы ветви челюсти:
а) собственно ветви,
б) венечного отростка,
в) мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома:
а) без смещения отломков,
б) со смещением отломков,
в) линейные,
г) оскольчатые

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

- переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка),
- переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра),
- переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим
молярами и лункой третьего моляра).

 Открытые
  Закрытые

Причины смещения отломков.

- сокращения прикрепленных к отломкам жевательных мышц.
- продолжающегося действия приложенной силы,
- собственной тяжести отломка.

Клинические признаки переломов нижней челюсти.

Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти,
которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов.
Откусывание и пережевывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. Некоторые
больные отмечают онемение кожи в области подбородка и нижней губы.
можно определить нарушение конфигурации лица за счет посттравматического отека
мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже
лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.
Можно определить костный выступ, дефект кости, или болезненную точку, чаще - в
области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Затем
проверяют симптом нагрузки (болевой симптом). С его помощью выявляют болезненный
участок кости, который будет соответствовать месту предполагаемого перелома.

Лечение
Шинирование
 Шина Тигерштедта
 Шина Васильева
Остеосинтез

Показания к удалению зубов из линии перелома.

– зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные
явления;
– сломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы;
– зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами;
– зубы с явлениями маргинального периодонтита средней и тяжелой степени течения;
– если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб мешает
репозиции костных фрагментов нижней челюсти

16.Неогнестрельные переломы верхней челюсти. Классификация, клиника, диагностика.

Классификация переломов верхней челюсти по локализации (Le Fort, 1901):

 Переломы верхней челюсти I типа по Ле Фору (нижний тип переломов).
 Переломы верхней челюсти II типа по Ле Фору (средний тип переломов).
 Переломы верхней челюсти III типа по Ле Фору (верхний тип переломов).
Классификация переломов верхней челюсти и их осложнения
(А. А. Тимофеева, 1998):
1. Изолированные переломы верхней челюсти:
1) переломы тела верхней челюсти:
– односторонние (сагиттальные);
– типичные (по классификациям Ле Фора, Висмунда);
– комбинированные;
– атипичные;
2) переломы отростков верхней челюсти:
– альвеолярного;
– лобного;
 – небного;
3) оскольчатые переломы (тела и отростков).
2. Сочетанные переломы верхней челюсти:
1) с черепно-мозговыми повреждениями;
2) с повреждениями других костей;
3) с ранением мягких тканей.

Клиника
Удлинение лица вследствие смещения отломков верхней челюсти книзу с нарушением
прикуса и кровоизлияние в конъюнктиву, веки и подкожную клетчатку подглазничной
области (симптом «очков»). Зачастую у пострадавших рот полуоткрыт (прикус
«открытый»), ясно определяются повреждения зубов и альвеолярного отростка. При
пальцевом исследовании обнаруживается подвижность верхней челюсти. В случаях
перелома слезной кости в области слезного канала наблюдается интенсивное
слезотечение. При прохождении линии перелома в области подглазничного отверстия
иногда возможна потеря чувствительности кожи верхней губы и крыла носа
соответствующей стороны.
При переломах основания черепа можно выявить ликворею - истечение цереброспи-
нальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки. 
Назальная ликворея - ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки
в области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости. 
Ушная ликворея - ликворея из наружного слухового прохода при переломе пирамиды
височной кости.
диагностики
пробу двойного пятна - истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в
центре, а по периферии - желтый венчик цереброспинальной жидкости. 
Симптом носового платка - чистый носовой платок, смоченный ликвором, при
высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становиться
жестким ("накрахмаленным").
Нижний тип переломов верхней челюсти (I тип по Ле Фору). Линия перелома
проходит горизонтально над альвеолярным отростком и сводом твердого неба, от
основания грушевидного отверстия с двух сторон она идет кзади и выше дна
верхнечелюстной пазухи, проходит через бугор и нижнюю треть крыловидного отростка
клиновидной кости. При этом типе перелома отламывается дно носа, дно
верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки носа
Средний тип перелома (II тип по Ле Фору). При переломе верхней челюсти II типа по
Ле Фору линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти
с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем по медиальной
стенке глазницы вниз до нижнеглазничной щели. Далее по нижней стенке глазницы линия
перелома идет кпереди до подглазничного края, пересекает его по скулочелюстному шву
или вблизи от него. Линия перелома может пройти через подглазничное отверстие
Верхний тип перелома (III тип по Ле Фору) Линия перелома проходит через
носолобный шов, по внутренней стенке глазницы до верхнеглазничной или
нижнеглазничной щели. Далее по наружной стенке глазницы до лобно-скулового шва.
Затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости и доходит до
верхнего отдела ее крыловидного отростка. Ломаются скуловые отростки височных
костей. При этом типе перелома происходит отделение лицевых костей от мозгового
черепа.

Лечение

Временная иммобилизация костных отломков осуществляется с помощью:

1) бинтовой пращевидной повязки;
2) подбородочной пращи, пращевидной повязки Померанцевой–Урбанской;
3) транспортной иммобилизации по Аржанцеву

К ортопедическим методам иммобилизации относятся:

1. Бимаксиллярное шинирование шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой
и пращевидной повязкой, шинами Тигерштедта с модификацией Рауэра, шинами
Васильева, Вебера, Ванкевича.
2. Шина Порта, которая применяется при полной вторичной адентии обеих челюстей.
3. Аппарат Збаржа

Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти

 Остеосинтез
 Краниомаксиллярный остеосинтез по Фальтину–Адамсу и его модификации
 Фиксация отломков верхней челюсти по Федершпилю–Дингману

17.Огнестрельные переломы челюстей.

Переломы верхней челюсти

Огнестрельные переломы верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением

других костей лица. Благодаря неподвижной связи верхнечелюстных костей с костями
мозгового черепа, а также близости головного мозга, глазного яблока, органов слуха и
обоняния клиническая симптоматика этих переломов характеризуется не только
разнообразием, но и особой тяжестью течения повреждения. Встречаются самые
различные сочетания огнестрельных переломов верхней челюсти с повреждениями других
костей лица и органов. При огнестрельном ранении пуля (осколок) проникает через
мягкие ткани, повреждает стенку верхнечелюстной кости и через верхнечелюстную
пазуху может выйти в направлении костей черепа, орбиты, ЛОР-органов и в других
направлениях. Оценивается тяжесть повреждения (обычно тяжелые или крайне тяжелые),
состояние сознания, наличие сочетанных ранений и черепномозговых повреждений
(сотрясение, ушиб, сдавление), присутствие признаков ликвореи (назальной и ушной).
При осмотре раненого выявляют наличие синдрома верхней глазничной щели или (и)
скулового синдрома, а также характерных симптомов повреждения верхнечелюстной
кости (ступеньки, симптом очков, и др.), имеются дефекты мягких тканей и кости,
нарушения прикуса.

Возможные варианты огнестрельных переломов верхней челюсти и направления раневых

каналов (по Я.М. Збаржу):

I. По направлению и глубине раневого канала:

1) сквозное (поперечное, косое, продольное);
2) слепое;
3)касательное.

II. По характеру повреждения:

1) без значительного дефекта мягких и костных тканей;

2) со значительным дефектом мягких и костных тканей;
3) непроникающие;
4) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху и череп;
5) со смещением отломков.

III. По функциональному признаку: 1) без нарушения функций; 2) с нарушением функций:

а) речи, жевания, глотания; 16 б) дыхания, слуха; в) зрения.

Проводится рентгенографическое обследование, которое позволяет, в некоторых случаях,

уточнить диагностику и локализацию инородного тела (пуля, осколок) при слепых
ранениях.

Переломы нижней челюсти.

Все огнестрельные переломы нижней челюсти, по классификации Б.Д. Кабакова и соавт.

можно сгруппировать на следующие основные виды:

— переломы типа линейных;

— оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые) с нарушением непрерывности челюсти;

— краевые переломы (различные по характеру) с сохранением непрерывности челюсти;

— дырчатые переломы;

— переломы с сегментарным дефектом челюсти;

— отрыв значительных участков челюсти;

— сочетание указанных видов переломов.

Возможные варианты огнестрельных переломов нижней челюсти:

-линейный перелом у основания мыщелкового отростка;

- краевые переломы;

- дырчатый перелом;

- продольный перелом ветви;

- крупнооскольчатые переломы;

- переломы с дефектом кости;

- отстрел подбородка.

Особенностью огнестрельных переломов нижней челюсти является большое разнообразие

и изменчивость клинической картины. Клиническая симптоматика огнестрельных
повреждений изменяется в зависимости от времени, которое прошло от момента
получения ранения. Внешний вид таких раненых типичен: рот полуоткрыт, повреждение
мягких тканей (с дефектом или без дефекта тканей); изо рта вытекает кровь и слюна;
растерянное и беспомощное выражение лица; свисающие и подвижные кожно-мышечные
лоскуты усиливают обезображивание; видны обнажённые участки кости (челюсти). У
пострадавших имеются обширные повреждения мягких тканей дна полости рта, языка,
шеи с выраженными кровоизлияниями. Нарушено жевание, глотание, речь, дыхание. При
двусторонних переломах нижней челюсти, сопровождающихся повреждением мягких
тканей дна полости рта и языка, в связи с возникновением дислокационной асфиксии
раненые принимают вынужденное положение (лицо обращено вниз, лежат на животе).
Через несколько часов после ранения отёк окружающих нижнюю челюсть мягких тканей
нарастает, а спустя 1-2 суток рана инфицируется (покрывается некротическим налётом и
т.д.), общее состояние больного значительно ухудшается (повышается температура тела,
озноб, невозможность глотания и т.д. В результате кровопотери может развиться
геморрагический коллапс или шок. При сочетанных кранио-фасциальных травмах
определяют состояние сознания и степень тяжести повреждения, развитие травматической
болезни.

Для уточнения характеристики перелома проводят рентгенологическое обследование

(обзорный и боковые рентгенснимки нижней челюсти). Огнестрельные переломы
характеризуются самой разнообразной клинической картиной, которая изменяется в
зависимости от сроков, прошедших от момента получения ранения

18.Методы временной и постоянной иммобилизации отломков челюстей

(консервативно-ортопедические).

Временная (транспортная) иммобилизация. Выделяют внеротовые методы (бинтовая,

пращевидная повязка) и внутриротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-
ложки и др.). Иммобилизацию проводят или на месте происшествия (средними
медицинскими работниками, редко — в порядке взаимопомощи), или в условиях лечеб-
ного учреждения (врачами других специальностей).

Для транспортной иммобилизации при переломах верхней или нижней челюстей можно
использовать стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют прижать
нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время. При
переломе нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При
переломе верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную
верхнюю в оптимальном положении. Используют следующие повязки.

Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка по Гиппократу. Круговые туры

бинта сначала проходят вокруг головы, охватывая лоб и затылок. Затем бинт проводят
через подбородок нижней челюсти и теменные кости. Далее по затылочной области
очередной тур бинта переводят на область лба и накладывают еще два горизонтальных
тура в лобно-затылочной плоскости.

Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Подбородочная часть ее

изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя
широкими резинками (галантерейными), которые переходят в периферический отдел
повязки, выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть. Последний
имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок
пращи.

Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями могут быть использованы при

переломе верхней челюсти, когда на нижней нет зубов или их недостаточно. Ложку,
выполненную вкладышем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти.
За внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта или стандартной
шапочки. Внеротовые стержни причиняют много неудобств больным, ложка недостаточно
плотно прилежит к зубам.

Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для лечебной иммобилизации отломков

челюстей применяют консервативные и оперативные (хирургические) методы.

Консервативные подразделяют на внелабораторные и ортопедические (лабораторные). К

внелабораторным относят назубные индивидуальные гнутые проволочные шины
Тигерштедта, назубные стандартные шины Васильева, шину-каппу (если ее
изготавливают во рту из быстротвердеющей пластмассы, что делают крайне редко). К
ортопедическим относят назубную шину-каппу, зубонаддесневые шины Вебера, Ванке-
вич, Ванкевич—Степанова, надесневую шину Порта. Оперативные методы (остеосинтез)
можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.

Постоянная иммобилизация выполняется врачом-специалистом (хирургом-стоматологом),

поэтому ее относят к разряду специализированной помощи. Последняя включает в себя
несколько положений.

1. Репозиция отломков — сопоставление смес тившихся отломков в правильное

положение (под обезболиванием).
2. Иммобилизация — закрепление отломков на срок образования прочной костной
мозоли одним из показанных в данной клинической ситуации методов.
3. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение с целью профилактики
осложнений и оп тимизации репаративного остеогенеза.
4. Решение вопроса о тактике по отношению к зубу, находящемуся в линии перелома.
5. Реабилитация больного.

Консервативные методы иммобилизации. Иммобилизация с помощью

шин.  Различают 3 группы шин: назубные, зубонадесневые и надесневые. Это деление
проводится в зависимости от того, какие ткани являются опорой для шины (только зубы;
зубы и десна; только десна).

Назубные шины. Среди назубных шин наибольшее распространение получили гнутые

проволочные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная шина Васильева. Назубные
шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть применены лишь при
наличии достаточного количества зубов на отломках.

Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее 4,

а на малом — не менее 2 устойчивых зубов. Показания к наложению гладкой шины-
скобы: линейные переломы нижней челюсти без смещения или легко вправимые в
пределах фронтальной группы зубов; переломы среднего и бокового отделов
альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, когда на
отломленном участке имеется не менее 2—3 и на неповрежденном — не менее 3—5
устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов.

Шина-каппа состоит из металлических колпачков (иногда пластмассовых),

припасованных к зубам нижней челюсти каждого отломка. Может быть похожей на
мостовидный протез или быть элементом сложного аппарата, который снабжен замками,
рычагами, штифтами и др. для скрепления отломков. Зубы под капповый аппарат (шину)
не препарируют. Применяют чаще всего для иммобилизации отломков нижней челюсти
при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда при наличии достаточного
количества устойчивых зубов.
Шина Вебера с наклонной плоскостью — в боковом участке на уровне больших
коренных зубов имеется наклонная плоскость по высоте, не превышающая вертикальный
размер коронок моляров-антагонистов. Наклонная плоскость предупреждает боковое
смещение отломков нижней челюсти за счет опоры ее на вестибулярную поверхность
зубов верхней челюсти со стороны, противоположной предполагаемому смещению.

Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки предложил зубной врач русской армии

С.С.Тигерштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку
диаметром 1,8— 2 мм, бронзо-алюминиевую проволоку (лигатурную) сечением 0,5—0,6
мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, анатомический
пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напильник).
Правильно изготовленная шина должна располагаться между десневым краем и экватором
зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пружинить,
ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следует фиксировать лигатурной
проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно распределить нагрузку на все
включенные в шину зубы и в последующем облегчает уход за ней.

19.Оперативные методы иммобилизации отломков костей лица. Показания, виды,

методика проведения.

Оперативные способы иммобилизации. Оперативные методы (остеосинтез) можно

разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом понимают щель
перелома и окружающие ее ткани.

Открытый остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей в области перелома с

обнажением концов костных фрагментов для сопоставления и скрепления отломков
(костный шов, рамки Павлова, пластины и мини-пластины с шурупами, скобы и др.).

Закрытый остеосинтез предполагает закрепление отломков без рассечения мягких

тканей и обнажения костных фрагментов (внеротовой аппарат, спица Киршнера,
окружающий шов).

Очаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков пересекает щель

перелома (костный шов, накостные пластинки с шурупами, спицы Киршнера).

Внеочаговый остеосинтез  — приспособление для скрепления отломков — находится

либо вне щели перелома, либо пересекает ее над покровными тканями — кожей или
слизистой оболочкой (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты).
Метод Дингмана—Адамса.

Открытый остеосинтез может быть очаговым (костный шов, минипластины с шурупами)

и внеочаговым (внеротовые аппараты, окружающий шов). Закрытый остеосинтез также
может быть очаговым (спица Киршнера) и внеочаговым (внеротовые аппараты, метод
Долматова, Адамса, Витнел—Биле).

Остеосинтез нижней челюсти. 

Костный шов. Остеосинтез швом из проволоки — простой и часто применяемый способ

иммобилизации линейных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и
вне его. При локализации перелома в подбородочном отделе этот шов не применяют.
Шовным материалом может быть проволока толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов
нержавеющей стали, нихрома, виталиума, тантала, титана. В зависимости от характера
перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8. Он может
быть крестообразным и двойным. Возможно их сочетание. Исходя из характера шва на
отломках, формируют 2—3—4 отверстия. Шов целесообразно применять как можно рань-
ше после перелома (в первые 3 сут). Он противопоказан при многооскольчатом переломе,
переломе с дефектом костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается
установить в правильное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать
их в правильном положении.

Спицы Киршнера, металлические штифты вводят в оба отломка, обнажая их, или

чрескожно с помощью бормашины, дрели или специального аппарата АОЧ-3
(М.А.Макиенко). Спица хорошо удерживает отломки от смещения в вертикальной
плоскости, но не исключает их ротацию. Для предотвращения этого иногда вводят 2
спицы, что усложняет метод. Спицы Киршнера довольно часто применяют для
иммобилизации отломков мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в
подбородочном отделе, где наложение шва проволокой технически сложно.

Комбинация костного шва со спицей, расположенной на основании челюсти.  После

обнажения и репозиции отломков на каждом из них, отступя от щели перелома и осно-
вания челюсти на 1,5 см, просверливают по одному сквозному каналу для металлических
лигатур. На основании челюсти пропиливают желоб глубиной 1 см и длиной 3 см,
пересекающий щель перелома. В концах желоба формируют слепые каналы в
вертикальном направлении с глубиной 3 мм. Из отрезка проволоки изгибают скобу в со-
ответствии с размерами желоба и вертикальных каналов. Вводят эту скобу в желоб и
закрепляют 2 вертикальными костными швами.

Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-пластины на шурупах обеспечивают

прочную фиксацию отломков при крупнооскольчатых и косых переломах, в случае
замедленной консолидации и при переломах с дефектом костной ткани.

Мини-пластины и шурупы могут быть использованы для интраорального остеосинтеза,

преимуществом которого является меньшая травматичность и хороший эстетический
эффект (отсутствие рубцов на коже лица). При переломе нижней челюсти в пределах от
второго до второго премоляра отломки необходимо скреплять двумя параллельно
расположенными мини-пластинами (на расстоянии не менее 5 мм). Разрез длиной 4 см
производят на 0,5 см ниже переходной складки, после чего обнажают щель перелома. При
переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой же разрез, но
используют одну мини-пластину.

Непрямой остеосинтез. 

Окружающий шов с использованием зубонадесневой шины Вебера, зубных протезов

применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых
зубов или они полностью отсутствуют, а линия перелома проходит в области подбородка
или бокового отдела ее тела.

Подвешивание нижней челюсти. Иммобилизировать отломки можно с помощью 8-

образных крючков. Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити (без
надесневых шин) может быть использован при косых переломах нижней челюсти в
пределах зубного ряда, когда линия перелома проходит через беззубый участок
альвеолярного отростка.
Окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления
нижней челюсти, когда на ней небольшое количество устойчивых зубов или она вообще
беззубая.

С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков в нижней челюсти в

сочетании с окружающим швом можно использовать проволочные лигатуры,
укрепленные:

а) к ости носа, для чего выполняют разрез по верхней переходной складке от клыка до
клыка.

б) к наружной стенке носовой вырезки доступом через разрез по переходной складке от

резца до второго малого коренного зуба.

в) к скулоальвеолярному гребню

Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью внеротовых аппаратов. Все

внеротовыеприспособления делят на аппараты:

 с накостными зажимами (клеммами);

 с внутрикостными спицами — в зависимости от способа их фиксации на отломках

челюсти.

С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты разделяют на:

 статические — лишь удерживают отломки в за данном положении;

 компрессионные — создают сжатие концов от ломков;
 компрессионно-дистракционные — создают как сжатие отломков, так и
растяжение (дистрак- цию) костной мозоли в зависимости от постав ленной задачи.

Статические аппараты с накостными зажимами (клеммами) Рудько, Вернадского, Збаржа,

Панчохи

Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней

челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны основания тела
нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других деталей.
Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков
обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для
снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппараты Рудько,
Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в заданном положении.

Статические штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее распространен

аппарат Ермолаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из спиц, вводимых в костные
фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса различной формы и
приспособлений для крепления этих деталей.

Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппараты позволяют добиться плотного

соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные
условия для консолидации отломков. Компрессионный остеосинтез показан при пере-
ломах нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом, при
несросшихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли.
Впервые в нашей стране применил компрессионный аппарат в клинике С.И.Каганович
(1964). М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) модифицировали аппарат Рудько,
предложив специальное компрессирующее устройство.

В настоящее время компрессию используют лишь не более 7—10 сут для «запуска»
механизмов репаративной регенерации костной ткани.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Известно, что без деструкции нет

регенерации. Наиболее известны компрессионные дистракцион-ные аппараты ЕК-1Д
[Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981], ЕК-1 [Ермолаев И.И., Каганович С.И., Оси-пян Э.М.,
1981], аппарат Швыркова, Шамсудинова, аппарат Чудакова (1985). Эти аппараты могут
быть применены не только при свежих переломах нижней челюсти, но и замедленной
консолидации отломков, травматическом остеомиелите, при наличии дефекта костной
ткани и ложном суставе.

Остеосинтез верхней челюсти. Для остеосинтеза верхней челюсти используют костный

шов и мини-пластины с шурупами, спицы Киршнера, метод Адамса, Дингмана, Вижнел—
Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей (трансфасциаль-ный). Остеосинтез верхней
челюсти является более оптимальным, чем использование двучелюстных шин или
аппарата Збаржа, так как сохраняется функция нижней челюсти. Это позволяет пере-
жевывать пищу, не нарушается речь, меньше страдает дыхание, более удобен уход за
полостью рта.

Метод Дингмана — отломанная верхняя челюсть фиксируется с помощью назубной

гладкой шины-скобы, проволочных или пластмассовых лигатур к проволочной дуге,
вмонтированной в гипсовую шапочку.

Метод Дцамса, предложенный автором в 1942 г., является наиболее популярным до сих
пор. Показан при всех свежих переломах при легко вправимых отломках. Автор
предложил крепить с помощью лигатур отломанную верхнюю челюсть к неповрежден-
ным костям черепа и для этого лигатуры фиксировать к нижнему краю глазницы или краю
грушевидного отверстия (перелом по нижнему типу), скуловой дуге (перелом по нижнему
и среднему типу), скуловому отростку лобной кости (перелом по верхнему типу). Первые
два варианта не получили широкого распространения в силу присущих им существенных
недостатков.

Черепно-верхнечелюстная фиксация по ВПШ— Ущпеи! может быть применена у больных

с переломом верхней челюсти и лобных костей единым блоком. Эта травма довольно
часто сопровождается образованием внутричерепной гематомы. Накладываемые
нейрохирургом диагностические фрезевые отверстия в области теменных костей можно
использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят
через фрезевые отверстия, пропускают с помощью иглы-проводника под височную
мышцу, скуловую дугу, выводят в полость рта по переходной складке и крепят к назубной
проволочной шине.

Остеосинтез спицами Киршнера по Макиенко аппаратом АОЧ-3 (рис. 12.24, а—г). При

переломе по нижнему типу спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой
кости вперед и вниз по направлению к переднему носовому выступу (см. рис. 12.24, г).
При переломе по среднему типу они идут в горизонтальном направлении от одной
скуловой кости к другой. При переломе по верхнему типу иммобилизацию осуществляют
двумя параллельно расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуловую дугу
кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей челюсти, выводят через скуловую
дугу противоположной стороны. Вторую спицу вводят с противоположной стороны
параллельно первой.

Остеосинтез проволочным швом.  При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры

накладывают в области скулоальвеолярного гребня и грушевидного отверстия, при
переломе по среднему типу — в области нижнего края глазницы и скулоальвеолярного
гребня; при переломе по верхнему типу — в области скуловой дуги и верхненаружного
края орбиты. Для надежной фиксации отломка шов проволокой необходимо накладывать
не менее чем в двух местах.

Остеосинтез с помощью накостных мини-пластин и шурупов при переломах верхней

челюсти в настоящее время используют чаще, чем костный шов. Они могут быть приме-
нены при переломах любого типа при легко вправимых отломках

При застарелых переломах проводят скелетное вытяжение поврежденной верхней

челюсти. Для этого изготавливают стальную шину-каппу, которую с помощью фосфат-
цемента фиксируют на зубах. На голову больного накладывают гипсовую повязку, в
которую вгипсовывают проволочную дугу или 3 стальных крючка из проволоки: один по
средней линии и два других — отступя на 2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с
помощью стальных пружин или толстых резиновых полос, которые крепят к шине и
крючками на гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по В .Я. Кавракирову).

20.Скуло-верхнечелюстные переломы, переломы скуловой дуги, костей носа. Клиника,

диагностика и лечение.

Переломы скуловой кости и скуловой дуги

Классификация Р.Ф.Низовой (1967):
- переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок
верхнечелюстной пазухи;
- переломы скуловой дуги без смещения, со смещением;
- переломы одновременные скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с
повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
Такие переломы могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми.
Все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от временного фактора,
прошедшего с момента повреждения, делятся на три группы:
1. свежие переломы – до 10 суток после травмы;
2. застарелые переломы 11 – 30 суток;
3. неправильно сросшиеся или несросшиеся – свыше 30 суток.
Причинами травматических переломов скуловой дуги и костей могут быть
бытовые, спортивные, транспортные, уличные и производственные травмы.

Клиническая картина:
Переломы скуловой кости со смещением отломков диагностируют на основании
следующих клинических признаков: западения скуловой области, наличия «ступеньки» в
средней трети нижнего края глазницы и костного выступа в области скулоальвеолярного
гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления нижнеглазничного нерва,
кровоизлияния в клетчатку глазницы.
 При переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной
пазухи возникает необильное кровотечение из соответствующей половины носа, иногда –
подкожная эмфизема. Пальпаторно определяются «ступеньки» в области нижнего края
глазницы и костный выступ по скулоальвеолярному гребню. Перелом сопровождается
кровоизлиянием в клетчатку глаза (чаще нижнего века), склеру, наблюдается в ряде
случаев хемоз. При перкуссии премоляров на стороне поражения определяется более
тугой звук из-за наличия трещин стенок пазухи и гемосинуса. Наблюдается расстройство
чувствительности в зоне верхнего зубного сплетения. Уплощение скуловой кости
маскируется отеком мягких тканей.
Для переломов скуловой дуги со смещением отломков характерно западение в
области дуги вследствие нарушения ее непрерывности и вдавления, а также некоторое
ограничение открывания рта и затруднения боковых движений нижней челюсти на
пораженной стороне из-за ущемления венечного отростка нижней челюсти сместившимся
отломком скуловой дуги.
Переломы скуловой кости и дуги характеризуются деформацией скуловой
области, наличием «ступеньки» в латеральном отделе нижнеглазничного края,
нарушением непрерывности дуги в ее переднем отделе, затруднением боковых движений
нижней челюсти и ограничением открывания рта.

Диагностика:
Лучевые методы диагностики: КТ, носо- подбородочная проекция фасного
рентгенологического исследования, на которой хорошо визуализируются контуры
скуловой кости и дуг. При необходимости можно также использовать аксиальную
проекцию (оккципито-ментальную).

Лечение:
Консервативное: локальная гипотермия, местный покой, медикаментозная терапия и
физиотерапия. Показано при свежих переломах скуловой кости или дуги, если нет
существенного смещения отломков.
Оперативное:
• Основной метод — внеротовая репозиция отломков скуловой кости и дуги
крючком Лимберга (Разрез кожи длиной до 1 см делают на пересечении взаимно -
перпендикулярных линий: первая - идет по нижнему краю скуловой кости, вторая -
опускается вниз по наружному краю орбиты. Вводят однозубый крючок под смещенный
отломок, подхватывают его изнутри и движением, противоположным смещению,
репонируют кость (дугу) в правильное положение. При сопоставлении отломков в
правильное положение раздается характерный щелчок. Отсутствие костного выступа
("ступеньки") по нижнеглазничному краю, восстановление симметрии лица, свободное
открывание рта и выполнение боковых движений нижней челюсти указывают на пра-
вильное сопоставление отломков).
• Внутриротовые методы репозиции отломков скуловой кости с одномоментной
операцией на верхнечелюстной пазухе.
• Остеосинтез при переломах скуловой кости.
Переломы костей носа
Для клинициста наиболее удобной является классификация переломов костей носа Ю.Н.
Волкова, предложенная в 1958 году.
Классификация переломов костей носа Ю.Н. Волкова, предложенная в 1958:
1. Переломы костей носа без смещения отломков и без деформации наружного носа
(открытые и закрытые);
2. Переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа
(открытые и закрытые);
3. Повреждения носовой перегородки.

Клиническая картина:
• Жалобы: боль, нарушение контуров наружного носа, нарушение носового дыхания и
обоняния, кровотечение из полости носа.
• !Обращаем внимание на симптомы ЧМТ: головокружение, тошнота, рвота.
• Визуальный осмотр: отек тканей носа с распространением на веки; участки
кровоизлияний не только в мягких тканях наружного носа, но и в области конъюнктивы
нижнего и верхнего века.
• Пальпация: подвижность костных отломков, их крепитация; м.б. подкожная эмфизема.

Диагностика:
• Передняя риноскопия
• Рентгенологическое исследование
• Компьютерная томограмма
Рентгенограмма костей носа, сделанная в двух проекциях (прямой и боковой) дает сведе-
ния о локализации и характере перелома. Однако отсутствие рентгенологических
изменений не позволяет исключить перелом носовых костей 

Лечение:
1. Остановка кровотечения.
2. Репозиция смещенных костей носа (в первые 3-5 суток).
3. Фиксация репонированных костных отломков носа (передняя тампонада носа
марлевыми тампонами, пропитанными мазями с антибактериальными препаратами).
4. Медикаментозная терапия: антибиотики, тропные к костной ткани ЧЛО. Через 7-8
суток — сосудосуживающие капли на 6-8 суток 2-3 раза в день.
5. Физиотерапия: УВЧ, магнитотерапия, токи д’Арсонваля.

21.Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области. Особенности клиники,

диагностики, лечения.

Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов

нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным
повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей
лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой или повреждением мягких тканей и
скелета других областей тела.
Эта травма является наиболее тяжелой. При ней увеличивается частота переломов
верхней челюсти. У пострадавших с сочетанными повреждениями трудно (или
невозможно) выяснить жалобы, собрать анамнез. Несмотря на это, объективное
обследование челюстно-лицевой области должно быть тщательным. Повреждения
челюстно-лицевой области чаще других обусловливают нарушение проходимости
верхних дыхательных путей, развитие аспирационной пневмонии вследствие попадания в
трахею и бронхи крови, осколков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при потере
сознания, угнетении защитных рефлексов. Поэтому в обследовании и лечении этих
больных должен участвовать не только хирург-стоматолог, но и нейрохирург, отоларинго-
лог, окулист, невропатолог, хирург-травматолог.

У больных с переломами челюстей резко снижается содержание белка и витаминов в

организме, нарушено питание, что также сказывается на клиническом проявлении
сочетанных повреждений. У них часто встречаются септические осложнения, причина
которых — одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах челюстей нередко
развивается травматический остеомиелит, неправильно консолидируются отломки,
формируются ложные суставы, возникают стойкие деформации лицевого скелета при
несвоевременном оказании специализированной помощи хирургом-стоматологом.

При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) наряду с повреждением костей лица

отмечаются перелом костей мозгового черепа и травма головного мозга различной
степени тяжести. Возможна также закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) в сочетании с
переломами костей лицевого скелета. Частота черепно-лицевых повреждений достигает
6,3—7,5 %. Связано это не только с их анатомической близостью, но и с тем, что
некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа.
СЧМТ более чем в 30 % наблюдений сопровождается шоком.

Переломы верхней челюсти могут сопровождаться сотрясением, ушибом головного

мозга, образованием интракраниальных гематом.

Лечение больных с сочетанной травмой является сложной задачей и должно проводиться

в многопрофильной клинической больнице, где принимаются больные по скорой помощи,
с привлечением необходимых специалистов.

На догоспитальном этапе врачебная помощь включает противошоковые мероприятия,

борьбу с асфиксией и кровотечением, временную иммобилизацию отломков костей
опорно-двигательного аппарата и челюстей. Во время транспортировки пострадавшего
необходимо предупредить возможность нарушения проходимости дыхательных путей,
аспирацию слизи, крови или рвотных масс для профилактики аспирационной пневмонии
(уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Больному, находящемуся в
бессознательном состоянии, необходимо провести интубацию или, если нет такой
возможности, ввести воздуховод для предупреждения западения языка. Повязку на раны
лица следует накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смещения
отломков челюстей и не способствовала ухудшению проходимости дыхательных путей.

При поступлении пострадавшего в приемный покой стационара наряду с обследованием

его хирургом-травматологом, нейрохирургом, невропатологом, хирургом-стоматологом
по показаниям проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию.
Заключение о характере повреждений костей лица делают на основании клинических
данных и результатов обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого черепа.
Специализированное лечение  травматических повреждений челюстно-лицевой области
при соче-танной травме следует проводить сразу после госпитализации больного. Оно
может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное специализированное
лечение предполагает остановку кровотечения и обеспечение проходимости дыхательных
путей (вплоть до трахеотомии) сразу же после поступления больного, срочное — проведе-
ние ПХО ран, временную или постоянную иммобилизацию отломков костей лица наряду
со специализированным лечением повреждений других анатомических областей.
Осуществляют его в течение 2 сут после поступления
пострадавшего. Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже после поступления
больного.

Современный уровень развития анестезиологии позволяет осуществить

специализированную помощь в ближайшие часы (сутки) после госпитализации
пострадавшего, что зависит от эффективности противошоковых мероприятий. Если
гемодинамика у больного может быть стабилизирована в первые 12 ч от начала
противошоковой терапии, то срочное специализированное лечение в полном объеме
можно провести уже в период выведения его из шока (через 4—7 ч после травмы).

Если ожидаемая продолжительность шока достигает 24 ч, специализированное лечение в

полном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч после травмы лишь на фоне
признаков стабилизации показателей гемодинамики. У больных с продолжительностью
шока свыше 24 ч допустимы хирургические вмешательства лишь по жизненным
показаниям (остановка кровотечения, борьба с нарушением внешнего дыхания и др.).
Если больной выходит из тяжелого состояния, специализированное лечение (отсроченное)
возможно спустя 48 ч после травмы. Нередко оно направлено не только на
иммобилизацию отломков лицевого скелета, но и на борьбу с осложнениями воспали-
тельного характера.

Ранняя и эффективная иммобилизация отломков челюстей у больных с тяжелой

сочетанной травмой при соответствующем анестезиологическом пособии не только
возможна, но и желательна, так как предупреждает возможность развития мозговых
осложнений воспалительного характера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет
ликворею и является одним из средств борьбы с шоком.

Лечение больных с СЧМТ преследует выполнение трех задач:

1. борьба с угрожающими нарушениями жиз ненно важных функций организма,

кровотечени ем, шоком, сдавлением и отеком мозга;
2. лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, ранняя профилактика
возможных осложнений. При черепно-лицевой травме наибо лее оптимальна
краниомаксиллярная фиксация отломков челюсти. Она обеспечивает герметиза
цию мозгового черепа, способствует устранению причины сдавления мозга;
3. медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавшего [Лихтерман Л.Б.,
Фраер- манА.Б., 1994].

Лечение больных с переломами челюстей, сочетающихся с травмой головного мозга, в

кабинете реабилитации (после выписки из стационара) врач-стоматолог проводит вместе с
невропатологом. Эти больные находятся под диспансерным наблюдением. Трудовой
прогноз зависит от характера и тяжести сочетанной травмы.
 1. Осложнения, развивающиеся при лечении пострадавших с неогнестрельной и
огнестрельной травмой мягких тканей и костей лица.

К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные

осложнения, контрактура, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная
консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной
синусит.
Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14
дней) или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости,
которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3
—4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью. У некоторых больных
можно установить предвестники этого осложнения: появление или усиление болей в ране,
интенсивное пропитывание повязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления в
области шеи и дна полости рта.
Всех больных, у которых существует опасность вторичного кровотечения (позднего),
сосредоточивают вблизи операционной. За ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.
При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать
пальцами общую сонную артерию. Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно
лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего
сосуда в ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения
больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают индивидуальный
пост.
Б р о н х о п у л ь м о н а л ь н ы е о с л о ж н е н и я развиваются вследствие переохлаждения
пострадавшего, аспирации содержимого полости рта в трахею и бронхи, дыхания через рот. Чаще
эти осложнения возникают у больных с нарушением акта глотания и в условиях развития
дыхательной недостаточности, особенно часто при повреждениях зева, глотки, корня языка,
мягкого и твердого неба, области угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная пневмония может
развиться через 4—6 дней после травмы. Предупреждение этих осложнений заключается в
своевременном оказании специализированной помощи при повреждении мягких тканей и костей
челюстно-лицевой области, своевременном назначении антибактериальной терапии. Имеют
значение тщательный уход за полостью рта и предупреждение аспирации пищи во время
кормления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта
слюной, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющие физические упражнения. Иногда
целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата внутрь.

23.Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим в экстремальных

ситуациях. Алгоритм действий по оказанию первой помощи (на месте
происшествия) при непосредственных осложнениях травмы ЧЛО (кровотечение,
асфиксия, шок), угрожающих жизни пострадавшего.

Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными

осложнениями в момент травмы (непосредственные осложнения), в период транспортировки и
оказания первой или специализированной помощи (ранние осложнения) или в процессе лечения
больного (поздние осложнения).
К ранним осложнениям, развивающимся в момент травмы и в ближайшем посттравматическом
периоде, относят острую дыхательную недостаточность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс
Асфиксия. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов. Однако развитие
асфиксии вполне вероятно и при неогнестрельной травме, полученной в дорожно-транспортном
происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и
разрывом окружающих мягких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга. При
челюстно-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины
ее развития.
1. Дислокационная асфиксия. Развивается вследствие западения языка при смещении отломков
нижней челюсти, особенно подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка
оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная помощь:
пострадавшего следует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и
нос его не касались жесткой основы (земли, носилок и др.). При возможности следует прошить язык
шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости его i зафиксировать концы нитей вокруг шеи.
Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время
транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком
прикрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. Иногда стандартная транспортная повязка,
фиксируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении, предотвращает смещение корня
языка и устраняет угрозу дислокационной асфиксии.
Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением
языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивание языка в
области его кончика неэффективно. Такого раненого следует уложить лицом вниз. В дальнейшем
показано наложение трахеостомы, так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость
дыхательных путей крайне сложно, а иногда невозможно.
2. Обтурационная асфиксия. Возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей
инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем,
тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. Прошивание языка
не только не предотвращает асфиксию, а способствует проскальзыванию инородного тела ниже, в
гортань и трахею.
3. Стенотическая асфиксия. Развивается вследствие отека голосовых связок и тканей
подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Установление и
устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования.
Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение
противоотечной терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При
нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через
щитоперстневидную связку или кольца ее, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание
языка не показано.

4. Клапанная асфиксия. Возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во
время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ
воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за
обтурационную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается
обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной асфиксией следует
транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с
опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить
трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или
пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи.
Радикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении
или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее хирург-стоматолог.

5.Аспирационная асфиксия. Развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс,

сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении
трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда может
быть полезным отсасывание содержимого полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако,
неэффективно в случае развития асфиксии.
Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого имеются
соответствующие условия.
Острая дыхательная недостаточность — нередкое осложнение у пострадавших с челюстно-
лицевой травмой. Она может развиться вследствие расстройства дыхания по центральному типу,
что чаще наблюдается при черепно-мозговой травме. При этом поражаются дыхательные центры на
разном уровне, проходимость же дыхательных путей не нарушена. Выражается в виде резкой
одышки, цианоза, нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания, иногда — спонтанной его
остановки. Помощь заключается в интубации больного и проведении ему вспомогательного
дыхания (при невозможности интубации — через маску наркозного аппарата). При отсутствии
специального оборудования следует проводить искусственное дыхание по методу «изо рта в рот»
или «изо рта в нос». Лечение при расстройствах дыхания по центральному типу проводят
реаниматологи в специализированном отделении.
Кровотечение. Оно может быть первичным (непосредственно после травмы) и вторичным
(ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное
кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадавшего или
вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков
челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторичные кровотечения
могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного
сосуда через 7—14 сут или вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные
кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и привести к летальному
исходу.
П е р в а я п о м о щ ь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки
на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда,
который снабжает кровью данную анатомическую область.
Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка.
Ориентиром на коже шеи является точка пересечения переднего края грудиноключично-
сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного
хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом
остальные пальцы руки располагаются на задней поверхности шеи.
Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края
жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную на 1 см отступя
кпереди и вверх от козелка уха.
На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденной
стороны укладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость
располагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на
стороне повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают
круговыми турами бинта, проходящими через руку, защищающую гортань, трахею и общую
сонную артерию на неповрежденной стороне от сдавления.
При оказании первой в р а ч е б н о й помощи кровотечение может быть остановлено перевязкой
сосуда в ране, если на него можно наложить зажим. При оказании квалифицированной врачебной и
специализированной помощи следует перевязать сосуд соответственно не только в ране, но и на
протяжении (при показаниях). Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются
эффективными способами остановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также из нижней
луночной артерии (при переломе нижней челюсти). Больные с реальной опасностью вторичного
кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особенно
тщательное наблюдение.
Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после
разведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно
отыскать
сосуд в ране.
При кровотечении из раны на шее перед ревизией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Под общую сонную артерию и
внутреннюю яремную вену подводят провизорную лигатуру и только после этого осуществляют
ревизию раны и перевязку сосудов в ней.
При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их
перевязку на протяжении.

Перевязка наружной сонной артерии. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки
валиком. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Делают разрез
длиной 5—6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино- ключично-сосцевидной
мышцы. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную
мышцу, собственно фасцию шеи. Обнажают медиальный край грудиноключин- но-сосцевидной
мышцы. Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы, после чего ее отводят кнаружи.
Рассекают заднюю стенку влагалища. Тупым путем смещают в сторону венозные стволы и
подъязычный нерв, которые располагаются над сонной артерией. Если не удается отвести в
сторону общую лицевую вену, ее перевязывают и пересекают. Затем вскрывают фасциальное
ложе общей сонной артерии, ориентируются относительно ее и внутренней яремной вены.
Между этими сосудами на задней поверхности их располагается блуждающий нерв, который
следует выделить. Затем по общей сонной артерии доходят до бифуркации ее на уровне верхнего
края щитовидного хряща. Наружная сонная артерия располагается кнутри и кпереди и отдает
крупные ветви, внутренняя сонная артерия ветвей не имеет. После выделения наружной сонной
артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят со стороны
внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые завязывают на расстоянии 1 см друг от друга между
верхней щитовидной и язычной артериями. Артерию пересекают между лигатурами. На
центральный конец артерии целесообразно наложить вторую лигатуру. Прежде чем завязать
лигатуры, необходимо пережать перевязываемую артерию и убедиться в исчезновении пульсации
поверхностной височной артерии с этой же стороны.

Перевязка общей и внутренней сонной артерий крайне нежелательна, так как у 50% больных
наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25% больных
умирают на операционном столе и лишь у 25% это вмешательство проходит без тяжелых
осложнений.
Перевязка язычной артерии. Делают разрез длиной 6 см в поднижнечелюстной области
параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него вниз на 2 см. Рассекают кожу,
подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, наружный
листок собственной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют поднижнечелюстную слюнную железу,
которую затем отводят вверх и кнутри. Ориентируются относительно пироговского треугольника,
располагающегося между задним краем челюстноподъязычной мышцы (спереди), сухожилием
заднего брюшка двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В пределах
треугольника располагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой проходит язычная
артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию,
которую лигируют и перевязывают. При грубых манипуляциях существует опасность вскрыть
стенку глотки.
Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области
параллельно основанию нижней челюсти и отступя на 2 см вниз от него. Начало разреза должно
располагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно
жевательной мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание нижней челюсти
лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от артерии, т.
е. между ней и передним краем жевательной мышцы.
Шок. Он проявляется :
— В резком побледнении кожных покровов.
— В эмоциональном и двигательном возбуждении.
— В неправильной оценке ситуации.
— В отсутствии жалоб на боли даже при очень серьезных повреждениях.
— В суетливости и жажде деятельности.
Придать пострадавшему горизонтальное положение на спине.
— При начавшейся рвоте голову повернуть набок.
— Проверить, есть ли дыхание и работает ли сердце.
— При отсутствии дыхания и сердцебиения необходимо срочно начать реанимацию (произвести
искусственное дыхание и массаж сердца).
— Быстро остановить любое кровотечение.
 — Если не повреждены ноги, положить их повыше (на рюкзак, бревно и т. п.): так в мозг и
сердце будет поступать больше крови.
— При наличии переломов произвести обездвиживание переломанных суставов (конечностей).
— При повреждении внутренних органов не давать пить.
— Транспортировать можно только в исключительных случаях — для переноса в безопасное
место, спуска с горы (скалы) и т. п.

24.Аномалии развития и деформации челюстей.

Деформации челюстей - это изменение размеров, взаимоотношений челюстей и их

положений по отношению к основанию черепа сопровождающееся функциональными
и эстетическими изменениями ЧЛО.

Этиология. Нарушение развития лицевого и мозгового черепа в процессе

эмбриогенеза: наследственное воздействие на эмбрион перенесённых родителями
заболеваний; радиоактивное облучение; физиологические и анаомические изменения
половых органов матери и неправильное положение плода.

25. Основные виды деформаций челюстей: недоразвитие (микрогнатия) или

чрезмерное развитие (макрогнатия) верхней или нижней челюсти или отдельных
их участков (прогнатия и ретрогнатия), открытый прикус.

Виды аномалий:

• Макрогнатия
• Микрогнатия
• Прогнатия
• Ретрогнатия

Макрогнатия (Macrognathia) — заметное увеличение размеров одной челюсти по

сравнению с другой. Различают макрогнатию верхней челюсти, макрогнатию нижней
челюсти и комбинированную (обоюдную) макрогнатию челюстей. Верхняя макрогнатия
является доминантным генетическим признаком, передающимся по наследству. Развитию
аномалии способствуют нарушения носового дыхания.
 • Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступание вперед средней
части лица, зияние ротовой щели, выстояние верхних резцов с их обнажением.
Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носогубные и подбородочная
складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие
ткани, окружающие ротовую щель, напряжены.

Клиника верхней макрогнатии

• Отмечается протрузия верхних передних зубов и выступание альвеолярного отростка,

иногда с отсутствием режущебугоркового контакта. Имеют место диастемы и тремы
верхнего зубного ряда.

Помимо вариантов с веерообразной протрузией передних верхних зубов может

наблюдаться их отвесное положение – оральный наклон, плотный контакт с нижними
зубами и увеличением глубины резцового перекрытия.

• Функциональные расстройства выражаются в затрудненном откусывании и

размалывании пищи, нарушении функции дыхания, речи, глотания.

Нижняя макрогнатия. 

• При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание

нарушение формы лица. При осмотре в профиль заметно резкое выступание
подбородка и нижней губы вперед, увеличение угла челюсти. Нижняя треть лица
увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой.
• Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при акромегалии.
Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все части лица, особенно нижняя
челюсть, язык. Между зубами имеются тремы.
• Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выражены. Нижняя
челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и
объясняется характер смыкания не только передних, но и боковых зубов. Для
передней группы зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с
наличием контактов до глубокого со щелью между передними зубами в положении
центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами
наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера
нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами.
• Нарушение функции следует в первую очередь видеть в изменении деятельности
жевательных мышц, в связи с преобладанием шарнирных движений нижней
челюсти, нарушении откусывания и пережевывания пищи. Это одновременно
является и причиной изменений функции височно-нижнечелюстного сустава. У
многих больных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-
нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков.
Нарушение функции проявляется также в изменении речи, функции языка.
Изменение речи связано с потерей обычных артикуляционных контактов на
передних зубах, необходимых языку для моделирования соответствующих звуков.

Микрогнатия

• Микрогнатия - врождённое недоразвитие челюстной кости. Выделяют верхнюю и

нижнюю, симметричную и несимметричную, а также одно- и двустороннюю
микрогнатию.
Верхняя микрогнатия. 

Визуально наблюдается уменьшенная челюсть, пропорции лица искажаются.

Микрогнатия в большинстве случаев провоцирует нарушение прикуса. При осмотре лица
больного отмечается западение верхней губы. Внешний вид нарушен, отмечается
значительное уплощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней
образует выраженную ступеньку. Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней
челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.

Клиника

• При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен,

все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются
впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт и поэтому на
вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются фасетки стирания.
Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому
прикусу или нижней макрогнатии.

Нижняя микрогнатия. 

• Обусловлена недоразвитием нижней челюсти, формирует характерный профиль

лица - со скошенным подбородком. Отмечается уменьшение нижнечелюстного
угла. Высота нижней части лица у большей части больных уменьшена вследствие
недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.
• Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и сагиттальной
межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия редко сочетается с чрезмерным
межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена.
Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение зубов
нижней челюсти, аномалии положения отдельных зубов.

Открытый прикус

Если между резцами - щель от 8,0 мм и более, то нарушается форма лица, нижняя его
часть превалирует над средней и верхней, верхняя губа укорочена, виден язык. Угол
нижней челюсти больше 135 градусов. Если губы сомкнуты, то выражение лица
напряжённое. Сужение зубных дуг, тесное расположение передних зубов

26.Клинические проявления дефектов и деформаций, функциональные и

эстетические нарушения. Анализ деформации, уточненная диагностика с
помощью телерентгенографии.

Клинические проявления дефектов и деформаций, функциональные и эстетические

нарушения. (СМ. ВОПРОС 25).

Визуальный осмотр:

■ Симметрия■ Профиль ■ Улыбка■ Обнажение резцов в покое ■ Разговорная

проба■ Гармония лица
Пропорции лица:
 ■ Форму лица определяют соотношением морфологической высоты к ширине в
области скуловых дуг и умноженное на 100% ■ Показатели: ■ Широкое 79 -83,9 ■
Среднее 84 -87,9■ Узкое 93и более
Анализ профиля лица

■ Оценивается конфигурация губ по длине, ширине и изгибу

■ В норме длина верхней губы составляет одну треть, а нижней губы и

подбородка 2/3 высоты нижней части лиц
Метод Ricketts:

■ Определение правильного положения губ относительно эстетической линии

■ Е - линия проходит через наиболее выступающую точку носа и мягкотканного

подбородка
■ В норме верхняя губа располагается на 2 – 3 мм позади этой линии, а нижняя на 1 –
2 мм
Фотографии лица:

■ Анфас в покое ■ Анфас с обнажением резцов в покое■ Фото лица с улыбкой■ Фото
улыбки крупно■ Фото лица в полупрофиль справа и слева
Анализ фотографий лица:■ Симметрия■ Губы в покое■ Улыбка и уровень десны ■
Дуга (арка) улыбки■ Улыбка в профиль ■ Профиль

Анализ фото лица в фас■ Размеры верхней, средней и нижней трети лица■ Состояние
носогубных, подбородочных складок ■ Симметричность■ Выраженность подбородка,
его смещение

Фотографии профиля ■ В покое ■ С улыбкой ■ С улыбкой крупно

Проба Эмма■ Оценивается обнажение резцов в покое ■ До 20 лет более 3 мм ■ 20 – 30

лет на 2 -3 м■ 30 – 40 лет 1,5 мм■ 40 – 50 лет 1 мм
Рентген диагностика Анализ ОПТГ■ Наличие или отсутствие
зачатков■ Ретенция■ Наличие сверхкомплектных зубов■
Наличие воспалительных процессов ■ Костные карманы, очаги
резорбции кости ■ Качество лечения зубов ■ Наклон моляров,
параллельность корней
Рентген диагностика ТРГ
Стадии роста позвонкков

■ По форме и нижнему краю 2 -3 - 4 шейных позвонков можно определить стадии

роста

■ Чем более вытянутый позвонок и вогнутый нижний край, тем более вероятно, что
пик роста прошел.
■ Чем более трапецивидная и неправильная форма позвонка , тем больше вероятность,
что пик роста еще не наступил.

27. Показания к хирургическому лечению деформаций челюстей. Основные

методы операций для исправления размеров и формы нижней челюсти.

Показания:

• Верхняя гиперплазия — чрезмерное развитие верхней челюсти (макро- или

прогнатия);
• Нижняя гиперплазия — чрезмерное развитие нижней челюсти (макро- или
прогнатия);
• Увеличение обеих челюстей;
• Верхняя гипоплазия — недоразвитие верхней челюсти (микро- или ретрогнатия);
• Нижняя гипоплазия — недоразвитие нижней челюсти (микро- или ретрогнатия);
• Уменьшение обеих челюстей;
• Открытый и глубокий прикусы.

Операции в области углов НЧ (по Даль-Понту):

Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос. При косой ретромолярной

остеотомии кость перепиливается при помощи бора (автор использовал бор
Линдемана) в плоскости, лежащей кнутри наружной косой линии, далее — в косом
направлении под последними молярами и затем - в ретромолярной зоне с язычной
стороны до sulcus mylohyoides). Большой фрагмент после остеотомии может
смещаться кзади, кпереди или осуществлять вращательное движение

1. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос внутриротовым доступом

производят разрез слизистой оболочки и надкостницы вдоль косой линии в области
2-го моляра и продолжают его вверх вдоль переднего края ветви челюсти.
2. Поднадкостнично отделяют мягкие ткани от ветви и наружной поверхности тела
челюсти.
3. Борами производят горизонтальную остеотомию внутренней компактной
пластинки от заднего до переднего края ветви, примерно по середине расстояния
между нижнечелюстной вырезкой и нижнечелюстным отверстием.
4. Распил наружной компактной пластинки производят вертикально, начиная от
косой линии на уровне 2-го моляра до нижнего края основания нижней челюсти.
Обе линии распила соединяют третьим распилом, который начинается у края косой
линии и проходит через ретромолярную область ближе к переднему краю ветви.
5. Компактные пластинки расщепляют сагиттально тонким широким остеотомом,
введенным в третий распил. Постепенно доходят до заднего края ветви, угла и
основания нижней челюсти, которые рассекают, сильнее ударяя молотком по
 остеотому. После расщепления противоположной стороны передний фрагмент
челюсти смещают дистально до получения прикуса, рассчитанного до операции на
гипсовых моделях

Операции в области ветви НЧ (По Обвегезеру)

1. Разрез слизистой оболочки по крыловидно-нижнечелюстной складке с переходом на

наружную поверхность тела нижней челюсти до уровня нижнего свода преддверия
полости рта.

2. Рассечение надкостницы по переднему краю ветви нижней челюсти.

3.Распатором скелетируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до заднего края,

который также скелетируют изогнутым распатором. В рану вводят специальный крючок,
который, будучи фиксирован за задний край ветви, позволяет отвести в сторону мягкие
ткани щеки, что обеспечивает хороший обзор операционного поля.

4. С внутренней стороны ветви нижней челюсти выше проекции сосудисто-нервного

пучка нижней челюсти надкостнично отслаивают мягкие ткани в виде туннеля до заднего
края ветви нижней челюсти. В образовавшийся туннель вводят другой специальный
крючок, который также фиксируют за задний край ветви нижней челюсти выше первого.

5. При помощи бора пропиливают внутреннюю компактную пластинку ветви нижней

челюсти выше места вхождения сосудисто-нервного пучка.

6. Линию остеотомии продолжают по переднему краю ветви нижней челюсти, переходя

на наружную поверхность ветви.

7. Тонким остеотомом расщепляют ветвь нижней челюсти по плоскости. Аналогичную

операцию производят с двух сторон.

8. Центральный фрагмент смещают в положение нормального прикуса, положение

фиксируют резиновой тягой.

9. Костные фрагменты фиксируют пластинками или проволочными швами. В рану вводят

трубчатые дренажи.

Вертикальная подмыщелковая остеотомия ветви н.ч.

Показана при открытом прикусе 2-3 степени, когда необходимо смещение вверх
всего тела нижней челюсти.

Операцию производят с обеих сторон через внеротовые доступы. Ветви

распиливают снизу-вверх, начиная от нижней трети их заднего края до
середины вырезки нижней челюсти, обходя отверстие НЧ.

Ассистент хирурга придает зубному ряду правильное положение (по прикусу),

сошлифовывает некоторые бугры зубов и устанавливает межчелюстную
фиксацию. После этого хирург закрепляет фрагменты остеотомированных
ветвей, соединяя их по обычным правилам остеосинтеза. Обе раны послойно
зашивают
28. Оперативное исправление формы и положения верхней челюсти.

Оперативные методы лечения, применяемые на ВЧ, делятся на группы: остеотомия

или остэктомия во фронтальном отделе верхней челюсти; перемещение всей верхней
челюсти; фрагментарная остеотомия с компактостеотомней; удаление групп зубов с
частичной альвеолэктомией и последующим протезированием (показано при
сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией); остэктомия боковых отделов
верхней челюсти.

Остеотомия по le fort I

 Остеотомия верхней челюсти выполняется внутриротовым доступом под

эндотрахеальным наркозом, выполняется разрез слизистой оболочки полости рта и
надкостницы, разрез производят несколько выше переходной складки верхней
челюсти от 4 до 4 зубов. Края раны раздвигаются, тем самым осуществляется
доступ к передней стенке верхней челюсти.
 На передних и боковых стенках верхней челюсти слева и справа производятся
разметки линий распилов.
 Остеотомию проводят реципрокной пилой по разметкам
 Затем отделяется распиленный фрагмент и перемещается в заранее выбранное
положение.

Компактостеотомия ВЧ

хирургическое вмешательство, в ходе которого изменяется структура слоя

альвеолярного отростка, а точнее, нарушается его целостность.

ПОКАЗАНИЯ

 - при аномальном развитии челюстей; 

 - при диагностировании прогнатической формы прикуса – тип строения лица,
для которого характерно выдвижение нижней челюсти вперед; 
 - при обнаружении ретрогнатии – аномалии строения зубочелюстного аппарата,
при котором верхняя или нижняя челюсть отодвинута назад; 
 - при открытом прикусе.

1. Под местной анестезией производится разрез слизистой оболочки до кости от

бокового резца до последнего моляра. При этом, обнажается передняя стенка
верхней челюсти и альвеолярный отросток. 
2. Формируются бором отверстия в шахматном порядке в компактном слое кости.
Наибольшее число углублений наносят в области грушевидного отверстия,
основания скулового отростка, над корнями и вдоль лунок зубов, подлежащих
перемещению. 
3. Производится соединение перфоративных отверстий бороздой ( разрезом
слизистой оболочки на твердом небе). 
4. Проводится отслаивание к средней линии слизисто-надкостничного лоскута. 
5. Промывание костной раны растворами антисептиков. 
6. Затем отслоенный лоскут укладывается на место и подшивается. 
7. Зона операции придавливается тампоном, пропитанным йодоформом и защитной
пластинкой. Тампон и пластинка удаляется на 8-й день после операции.
29. Особенности оперативной техники, иммобилизации и послеоперационного
ведения, протезирования и реабилитации больных после вмешательства по
поводу деформаций челюстей.

• Медикаментозная терапия
• ЛФК
• Мануальная терапия (инактивация триггерных точек)
• Рефлексотерапия
• Физиотерапия
• Психотерапия
• Массаж
• механотерапия

Медикаментозная терапия
• Физические упражнения: Общеукрепляющие, Дыхательные, Специальные
• Периоды ЛФК
1 период.Задачи лечебной гимнастики в первый период: улучшение общего
состояния больного, стимуляция репаративных процессов в поврежденных костях
и мягких тканях, профилактика осложнений, связанных с иммобилизацией
(остеомиелит, ложный сустав, контрактура). Начинается на 2—3-й день после
наложения больному постоянной иммобилизации и продолжается до появления
начальных признаков формирования костной мозоли. Продолжительность этого
периода при переломах нижней челюсти — 3—4 недели. Методика занятий
лечебной гимнастикой предусматривает индивидуальный подбор
общеукрепляющих, дыхательных и специальных упражнений на фоне
двигательного режима, адекватного состоянию больного. Как правило, в первые 3
—4 суток больным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный режим
(палатный), а в дальнейшем — свободный двигательный режим.

2 период. Задачи лечебной гимнастики: предотвратить развитие тугоподвижности в

височно-нижнечелюстном суставе и подготовить больного к выписке из
стационара. С этой целью увеличивается продолжительность занятий лечебной
гимнастикой за счет большего числа общеукрепляющих и специальных
упражнений.
Функциональную нагрузку для височнонижнечелюстного сустава усиливают,
назначая больному индивидуальные задания, состоящие из нескольких
специальных упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7—10 раз в
течение дня. При двухчелюстиом шинировании механотерапию и
пассивные движения нижней челюсти не применяют, так как это может привести к
образованию ложного сустава.

3 период. После завершения иммобилизации (т.е. к моменту формирования

полноценной костной ткани) переходят к третьему периоду лечения переломов.
Это завершающий этап восстановительного лечения, предусматривающий полную
медицинскую реабилитацию больного и возвращение его к трудовой деятельности.
Широкий подбор специальных упражнений для жевательной мускулатуры
(активных, активнопассивных и с сопротивлением, применение механотерапии),
выполняемых с максимальной амплитудой движений (даже на фоне умеренно
выраженной боли), позволяет устранить имеющиеся ограничения в функции
височно-нижнечелюстного сустава.

Физиотерапия.

1.Постоянный ток. Электрофорез – метод введения лекарственных веществ в ткани

организма с помощью постоянного электрического тока. Различают назубный,
наддесневой и внутриносовой электрофорез, ионный (гальванический) «воротник»
по Щербаку и др.

2. Импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения. Диадинамотерапия –

использование с лечебной целью модулированного синусоидального импульсного
тока. В основе механизма физиологического действия диадинамического тока
лежат перераспределение в тканях ионов, изменение проницаемости мембран и
клеточных оболочек, улучшение кровообращения, трофики, обезболивание и др.
При этом повышаются защитные свойства тканей, в них накапливаются
биологически активные вещества (гепарин, гистаминоподобные вещества и др.).

3.УВЧ-терапия. Различают атермическую, олиготермическую и термическую дозы.

Поле слабой интенсивности стимулирует, а сильной – угнетает функциональную
активность организма. Под влиянием поля УВЧ расширяются капилляры, в них
ускоряется кровоток, повышается активность макрофагов, уменьшается
кислотность ткани, снижается отек, улучшаются обменные процессы, ускоряется
рост молодой соединительной ткани, понижается чувствительность нервных
рецепторов и др.

4. Аэроинотерапия Аэрозольный метод введения лекарственных

веществ используют при острых воспалительных заболеваниях и обострении
хронических заболеваний тканей пародонта. Принцип работы ингаляционных
аппаратов основан на распылении лекарственного вещества струей сжатого
воздуха на мельчайшие частицы, которые свободно проникают в ткани пародонта.
Вследствие огромной всасывающей способности слизистой оболочки рта и
дыхательных путей аэрозольные ингаляции, помимо местного действия на ткани
пародонта, оказывают общее резорбтивное действие: способствуют улучшению
лимфо– и кровообращения, активации обмена веществ.
Для аэрозольных ингаляций используются аэрозольный ингалятор АИ-1,
портативные аэрозольные ингаляторы ПАИ-1 и ПАИ-2.

5. Светолечение. Ультрафиолетовое облучение оказывает противовоспалительное,

десенсибилизирующее, стимулирующее обменные процессы и регенерацию
действие широко применяется при выраженном воспалении тканей пародонта.
Наиболее эффективны короткие ультрафиолетовые
лучи – КУФ (253,7 нм). Конические металлические насадки дают возможность
направлять лучи локально в полость рта. Для группового облучения
полости рта используют холодные ртутнокварцевые лампы с горелкой ПРК-4.

6. Вакуум-терапия. Сущность лечения – образование гематом на десне в области

переходной складки в результате воздействия пониженного давления. При каждом
 сеансе образуется на различных участках десны 4–6 гематом, которые,
рассасываясь, действуют как биогенные стимуляторы, активизируя
трофические, иммунобиологические и регенеративные процессы. В тканях
пародонта создаются условия для купирования воспалительного процесса и др.

7. Массаж. Вибрационный массаж улучшает кровообращение, обменные процессы,

трофику тканей, ускоряет процессы регенерации. Используют специальные
вибромассажеры и вибрирующие зубные щетки промышленного производства.
После массажа наступает активная гиперемия десен, расширяется капиллярная сеть
и ускоряется кровоток в ней, улучшаются обменные процессы в тканях пародонта,
устраняются явления гипоксии. Массаж улучшает лимфоток, что способствует
рассасыванию воспалительного экссудата, уменьшает отечность тканей. Под
влиянием массажа усиливаются защитные свойства тканей пародонта.

Физиотерапия в послеоперационном периоде 

1) общая франклинизация (для снятия состояния напряжения) - пост эл поле;

2) местная гипотерапия (в первые 3 дня после операции для предотвращения
гематомы и отека) на 20–30 мин, перерыв 1–2 ч, в сутки 5–6 холодовых процедур;
3) электрическое поле УВЧ в атермической дозе при выходной мощности до 30 Вт
в течение 10–15 мин ежедневно;
4) тепловые процедуры – парафин, озокерит по 20– 40 мин, грязелечение – 30 мин,
инфракрасное облучение по 30 мин ежедневно в течение 2 недель
(после стихания явлений острого воспаления и образования безболезненного
уплотнения);
5) ультразвуковая терапия в непрерывном режиме.

30. Контурная пластика для исправления формы лица и челюстей.

 Для контурной пластики в челюстно-лицевой хирургии используются ауто-и

аллотрансплантаты, а также искусственные материалы (имплантаты).
 Контуры костных образований следует восстанавливать твердыми (хрящ, кость и
др.), а мягких тканей — мягкотканными материалами (деэпидермизированная
кожа, жировая клетчатка, мышцы, фасции, силикон, тефлон, полиуретановый гель
и др.).
Показания
 посттравматические и послеоперационные деформации тканей челюстно-лицевой
области
 недоразвитие отдельных участков лица врожденного и приобретенного характера.
Выбор метода пластики определяется характером и размером дефекта, состоянием
местных тканей, общим состоянием и возрастом больного. При определении показаний
учитываются происхождение дефекта и срок, прошедший после его возникновения.
При планировании контурной пластики
выбор материала для пересадок определяется не только анатомическими, но и
функциональными особенностями деформированной области.
В областях, где эстетического эффекта удается достигнуть восстановлением
анатомических контуров (скуловая, подглазничная области, область лба, надбровной дуги
и др.), следует применять твердые материалы (хрящ или имплантаты).
При деформациях тканей приротовой области контурная пластика осуществляется
эластическими материалами (подкожными жировыми лоскутами, фасцией и др.).

Гениопластика
это коррекция подбородка для изменения размера,  улучшения формы и пропорций. 
Цель: создание гармонии между лицом и подбородочной областью.
Виды гениопластики
1. Увеличивающая
 С помощью имплантатов
 Костно-пластическая
2. Уменьшающая
 Костно-пластическая
Виды имплантатов:
 Стандартные изготавливают по усредненным параметрам анатомии лица.
 Индивидуализированные — стандартные имплантаты адаптируют по анатомии
лицевого скелета на основании стереолитографической модели.
 Индивидуальные изготавливают по данным компьютерного моделирования путем
фрезерования, либо путем прессования по томографии конкретного пациента.
 Пористые
 Медпор (США): если не было травм и первичных операций.
 Экофлон (РФ): если были травмы, переломы, асимметрия и т.д.
 Силиконовые

Костно-пластическая гениопластика
 С помощью костно-пластической гениопластики можно как уменьшить
подбородок, так и увеличить. Фрагмент собственной кости отсекается, а затем
переставляется в нужное положение. С помощью костной пластики можно
исправить и врожденные, и приобретенные деформации.
Возможно провести почти всегда, кроме следующих случаев:
 при очень большом недостатке собственной кости;
 после ранее проведенной имплантации, когда эрозия «съела» кость;
 челюстно-лицевых операций, связанных с удалением кист и новообразований,
непрорезавшихся зубов и большой утратой кости.

Фронтопластика
 По линии роста волос делается разрез в волосистой части головы, где будет
вставлен имплантат. Данная процедура делается под местной анестезией, где нет
ни боли, ни дискомфорта.
 Липофилинг (Жировые инъекции, с использованием собственной жировой ткани)
Жировая ткань берется из нижней части живота / бедер, а затем делается небольшой (1см)
надрез по линии роста волос. Жир вводится через верхнюю часть лба вниз к бровям
между мышцей.
31. Задачи восстановительной хирургии челюстно-лицевой области.
Цель восстановительной (пластической) операции состоит в ликвидации дефектов и
деформаций, направленной на восстановление анатомической формы, утраченной
функции и эстетических нарушений. Дефекты могут быть врождёнными или
приобретёнными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных
вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения.
В принципе, задачи восстановительной хирургии можно сказать двумя предложениями:
 Восстановить утерянную функцию органа с соблюдением принципа этапности.
 Восстановление формы органа, соответствующего окружающим тканям.

Если выпендриваться и лить воду:

Достижение этой цели обусловлено необходимостью решения ряда задач, которые можно
сгруппировать по следующим этапам:
1. Задачи дооперационного периода:
а) оценка показаний и противопоказаний к операции;
б) оценка объема, характера дефекта, степени нарушения формы и
функции органа;
в) выбор метода операции и пластического материала;
г) выбор метода обезболивания.
2. Задачи операционного периода:
а) подбор инструментария;
б) подбор шовного материала;
в) соблюдение технологии операции;
г) обеспечение адекватного обезболивания.
3. Задачи послеоперационного периода:
а) контроль за течением ближайшего послеоперационного периода,
профилактика и современная ликвидация осложнений;
б) адекватная медикаментозная терапия;
в) реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде.

32. Виды дефектов и деформаций лица (врождённые и полученные в результате

травм, огнестрельных ранений, ожогов, воспалительных заболеваний, удаления
опухолей).
Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные.
К врожденным дефектам относятся:
 несращение фрагментов губ (одно - и двустороннее; частичное или полное,
комбинированное с другими дефектами лица и челюстей);
 несращение неба (частичное; полное; скрытое; комбинированное с дефектами губ,
щек и др.);
 макро-, микростомия;
 микроотия, анотия;
 несращение частей носа (комбинированное; подкожное или скрытое);
 деформация носа (горб, искривление и др.);
 сочетание перечисленных дефектов.

Приобретенные дефекты классифицируются по этиологическому признаку, т.е. в

зависимости от вызвавших их причин:
  механические травмы (бытовые, производственные, огнестрельные, транспортные,
повреждения при укусе животным или человеком);
 термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);
 химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами);
 перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа и др.)
и некрозы тканей на почве выраженных расстройств кровообращения;
 операции по поводу новообразований;
 повреждение тканей в результате лучевой терапии;
 татуировка кожи;
 сочетание нескольких из перечисленных факторов.

Так же есть классификации дефектом по локализации (мягкие/твердые ткани лица,

челюсти, полости носа и тд и тп) и по характеру нарушений (затруднение открывания
рта, глотания, речи, дыхания, косметические нарушения) и бла бла бла, и так дохуа
инфы, эт лишнее.
Основные виды деформаций челюстей:
 Верхняя гиперплазия – чрезмерное развитие ВЧ
 Нижняя гиперплазия – чрезмерное развитие НЧ
 Увеличение обеих челюстей
 Верхняя гипоплазия – недоразвитие ВЧ
 Нижняя гипоплазия – недоразвитие НЧ
 Уменьшение обеих челюстей
 Открытый и глубокий прикусы

*Частицы «макро» или «микро» обозначают изменение всех размеров челюстей. А

приставки «про» и «ретро» - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном
направлении только в переднем отделе

33. Анализ дефекта, оценка анатомических, функциональных и эстетических

нарушений. Разработка плана лечения.
Ну если вам это попалось, не завидую. Инфы здесь гипердофига, поэтому лейте воду прям
из ведра, приплетайте все, что помните с ортодонтии.
Анализ дефекта:
 Визуальный осмотр (оценка симметрии, профиля лица, улыбки (обнажение
десневого края в/ч не более 2 мм) и в целом гармонии лица). Оценка пропорций
лица (длина лица делится на ширину лица – исходя из полученного, лицо
широкое/среднее/узкое). Анализ профиля лица (бывает выпуклый, прямой и
вогнутый).
 Анализ фотографий лица (фото в покое, с улыбкой, с обнажением резцов в покое, в
профиль в покое, с улыбкой, в полупрофиль справа и тд и тп) – тоже анализ
всевозможных симметрий, улыбок, профиля и тп.
 Анализ моделей челюстей (измерение длины зубного ряда, длин отделов челюстей
– это все те пресловутые методы Пона (по его точкам там соотношение
длины/ширины зубных рядов) и Корхауса (тоже соотношения). С помощью этих
измерений мы можем судить о размерах челюстей и их взаимоотношении друг с
другом, следовательно, о деформациях.
  ОПТГ (наличие зачатков зубов, ретенция, костные карманы, очаги резорбции,
наклон зубов/корней)
 ТРГ (Оценка скелетных отношений в сагиттальной, трансверзальной, вертикальной
плоскостях, Оценка скелетных параметров, Оценка положения и наклона зубов,
Определение типа роста челюстей, Определение стадии роста по позвонкам)
 КТ (так же различные измерения, прогнозирование лечения).

Анализ дефекта обязательно должен включать изучение этиологии (при некоторых за-
болеваниях (лучевое воздействие, послеоперационные дефекты по поводу
злокачественных опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, мобильность, трофика
прилегающих к дефектам тканей), определение характера прилежащих к дефекту
тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью использования их при различных
методах пластики.
При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой требуется
пластический материал и в каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов
наиболее целесообразны; каковы конкретная оперативная методика и порядок
операций при многоэтапном лечении.
Планирование пластических операций включает ряд мероприятий, направленных на
выбор наиболее целесообразных методов хирургического лечения, достижение
анатомического, функционального и эстетического эффекта. Для этого
предусматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату
пластического материала; 3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок
полной реабилитации
*если скажете, препод оценит: при планировании лечения важно учитывать, что
пациент наверняка долго жил с этой деформацией и как мог к ней адаптировался
(постоянно наклонял голову, учился там по-определенному улыбаться и тд), поэтому
деформация может быть незаметна с первого взгляда –нужно ее увидеть и правильно
спроектировать лечение с учетом выявленных адаптаций.
34. Основные методы пластических операций.
1. Пластика местными тканями (см. вопрос 35)
2. Пластика стебельчатым лоскутом (см. вопрос 39)
3. Свободная пересадка тканей (см. вопрос 38).

35. Пластика местными тканями. Преимущества, недостатки, показания,

противопоказания.

Пластика местными тканями — заем тканей вокруг дефекта.

Местно-пластические операции можно разделить на три вида:

 мобилизация краев раны вокруг дефекта с выполнением дополнительно

продолженных и расслабляющих разрезов
 пластика встречными треугольными лоскутами
 пластика лоскутом на ножке

Преимущества пластики местными тканями:

 использование для местной пластики тканей, однородных по строению, цвету,

консистенции, со схожими функциональными свойствами (т. е. обладающих
наибольшей органотипичностью к тканям воссоздаваемой области);
  сохранение иннервации, достаточного кровоснабжения и тонуса тканей,
используемых для устранения дефектов;
 возможность хирургического устранения дефекта или деформации в один этап.

Недостатки:
 ограниченность достаточного запаса пластического материала
 необходимость проведения дополнительных разрезов в области дефекта или
деформации с целью лучшей мобилизации тканей (ведет к формированию
дополнительных рубцов)

*Поэтому для улучшения эстетического результата местно-пластических операций

проводят разрезы таким образом, чтобы направление перемещения и натяжения тканей
совпадало с линиями максимального растяжения кожи. В результате этого
послеоперационная рана и в дальнейшем рубец будут находиться по линиям наибольшего
расслабления кожи (линии Лангера) или по ходу естественных складок кожи лица и шеи.

Показанием к проведению местно-пластических операций является устранение

небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение
наибольшего эстетического эффекта. (т.е. небольшие рубцы, врожденные дефекты и
деформации, небольшие свежие раны и тд)

Противопоказания: *сомнительный источник:

 наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз,

пигментные пятна, рубцы и др.);
 недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом
с ним;
 если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций
соседних органов

36. Применение типичных способов пластики местными тканями для устранения

дефектов губ и околоротовой области

Вашпе не нашел нифига, вот вам тонна фамилий

Пластика дефектов нижней губы по J. Dieffenbach, по V. Brims, по С. Sedillot, по J. Joseph.
Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а)
( треугольный лоскут , для сквозных дефектов)и по М.М. Слуцкой (б).
Расширение ротовой щели по Г.А. Васильеву, А.И. Евдокимову

37. Математическое обоснование планирования пластических операций местными

тканями (А.А. Лимберг). Применение симметричных, несимметричных и
сочетанных фигур.

Речь идет об устранении дефектов мягких тканей за счет взаимного перемещения

встречных треугольных лоскутов (z-пластика).

* В теоретическое обоснование планирования и разработку методов местной пластики по

устранению дефектов и деформаций мягких тканей встречными треугольными лоскутами
существенный вклад внес отечественный хирург А. А. Лимберг, отразив основные
положения и принципы данного вида пластики в своих монографиях «Математические
основы местной пластики на поверхности человеческого тела» (1946) и «Планирование
местно-пластических операций» (1963).

Данный метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при

выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты при
этом формируются путем проведения трех разрезов: основного (среднего) и двух боковых
(дополнительных), которые производятся от концов основного разреза и располагаются по
разные стороны от него, в зависимости от запасов подвижных окружающих тканей.
(просто загуглите z-пластику по картинкам, сразу станет яснее). Если боковые разрезы
производят под углами одинаковой величины, то такие треугольные лоскуты называются
симметричными, если под углами разной величины — несимметричными. В состав таких
треугольных лоскутов обычно включают кожу и подкожно-жировую клетчатку,
слизистую оболочку с подслизистым слоем. Как показали математические расчеты А. А.
Лимберга, перемещение сформированных треугольных лоскутов сопровождается
приростом тканей в направлении основного среднего разреза и убылью тканей по
направлению линии, соединяющей концы боковых дополнительных разрезов (в условной
фигуре ромба). При этом происходит: – смена диагоналей; – закрывание и раскрывание
углов ран; – смена краев ран.
Основываясь на своих математических расчетах, А. А. Лимберг показал, что прирост
тканей в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов вершин
встречных треугольных лоскутов.
Углы 30° дают прирост длины 25%; 45° — 50%; 60°° — 75%; +75° — 100%.
Для пластики могут быть использованы сочетанные фигуры. Показаниями к применению
сочетанных фигур являются:
 Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный
срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому
образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине
срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно,
суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины
(оно дробится);
 Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то
фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким
образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по
концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.

Применение метода Лимберга.

1. Пластика укороченной уздечки губы и языка. Уздечку верхней губы рассекают
вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных
треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой
оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка.
После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами.
2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также
достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными
треугольными лоскутами.
3. Устранение выворота века.
4. Изменение расположения углов рта.
5. Пластика слюнных и других свищей на лице.
38. Пластика лоскутами тканей из отдаленных участков.

Все, что нашел. Сорян, если мало

Отдаленные лоскуты могут быть на питающей ножке или свободные.

Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой

клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними
ножкой, через которые осуществляется его кровоснабжение. Лоскуты на питательной
ножке могут быть взяты с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру,
Клаппу, Лексеру, Алмазовой ).

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в

хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей.

Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека; Используется пересадка

кожи, кости, хрящей мышц, нервов. Ограниченное применение метода связано с тем, что
запасы пластического материала при аутопластике невелики, а также наносится
дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.

Правила формирования лоскутов:

 Соотношение его длины и ширины должно быть не менее 3:1.
 Формирование лоскута необходимо проводить в одном слое тканей, чтобы не
пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости.
 Лоскут не должен быть тонким.
 Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта.
 При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят
на 16—21-й день.
 Лоскут должен иметь ровные края, утолщение в области основания.
 Исключение травмирования тканей при перемещении лоскута.
 Необходимость соблюдения эстетических требований при формировании рубцов
на месте забора лоскута

39. Разработка и внедрение в практику круглого стебельчатого лоскута (лоскута

В.П.Филатова). Биологическое обоснование его применения. Использование
круглого стебельчатого лоскута для замещения дефектов различных отделов лица и
органов полости рта.

В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для
восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии
перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой
(круглый стебельчатый лоскут).
Преимущество метода: возможность замещать дефект любой величины и локализации.
Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций.
Сейчас данный подход довольно широко используют для закрытия обширных дефектов
при ринопластике (реконструкции носа), при пластике век, щёк, губ, подбородка, а также
при восстановлении ушных раковин, замещении дефектов мягкого и твёрдого нёба, для
формирования языка и т.п.
Наиболее оптимальными местами для формирования филатовского стебля считают
внутреннюю поверхность плеча, переднебоковую поверхность грудной клетки или
живота, где имеется достаточный запас подвижной кожи и хорошо выражена подлежащая
жировая клетчатка. К тому же здесь рубцовые изменения донорского участка не вызовут
значительных ни функциональных, ни эстетических нарушений.
Показания к использованию Филатовского стебля:
 обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформации лица и шеи;
 сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется восстановить не только наружный
покров, но и дефект слизистой полости рта;
 тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных раковин;
 анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;
 большие дефекты неба;
 дефекты пищевода в шейном отделе;
 дефекты в результате отрыва подбородка.

По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках,

трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные (фигурные).
Различают три вида филатовского стебля:
1. Обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки).
2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на
предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту.
3. Острый стебель, когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к
раневой поверхности в области дефекта.

Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем, могут быть разделены
на 3 группы:
1. Подготовительные – операции образования стебля и все этапы перемещения его к
дефекту.
2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель уже приживлен к краю
дефекта и хорошо кровоснабжается.
3. Корригирующие. Проводятся для достижения косметического результата. Могут
быть отсрочены на несколько месяцев.

Биологического обоснования я не нашел, но там должно быть что-нибудь вроде: заранее

подготовленный аутотрансплантат, хорошо васкуляризированный, подходяший по
структуре, составу, размеру. Прогнозируемый процесс, относительная безопасность для
реципиентной области и тд и тп (личные мысли)

40. Формирование носа из тканей круглого стебельчатого лоскута по методу

Ф.М.Хитрова.

Применяется при тотальных и субтотальных дефектах носа. Показания: разрушение носа

при огнестрельных и иных повреждениях, а также на почве различных заболеваний
(волчанка, сифилис).

Этапы ринопластики по Ф. М. Хитрову.

 1. Формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности
грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты
размером 10х24 см.
2. Через 3—4 недели после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального
конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или
в область нижнего метафиза предплечья под отслаиваемый языкообразный лоскут.
3. Спустя 3 недели после выполнения второго этапа при условии гладкого
приживления и проведенной тренировки стебля подшивают конец Филатовского
стебля в области корня носа.
4. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа
и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и
по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель
распластывают в полосу кожи. После иссечения этой клетчатки раневая
поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с
множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз извитыми
сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев
и кончика носа.
5. Сгибают продольно края дублированной площадки, придавая ей аркообразную
форму. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют
перегородку носа, из передней поверхности формируют форму носа.
6. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям
расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Затем
производят подшивание сформированного носа.

Завершающим моментом тотальной и субтотальной ринопластики является имплантация

хрящевой или пластмассовой основы — каркаса созданного носа

41. Пластика с применением свободной пересадки тканей. Современные

представления о биологических процессах, происходящих при свободной пересадке
тканей и органов.

Свободная пересадка кожи - это наиболее распространенный вид свободного переноса

пластического материала при восстановительных и реконструктивных операциях носа,
полости рта, а также лица, шеи и век.

Показания к свободной пересадке кожи:

1)наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными

тканями (такие раны возникают после удаления больших гемангиоматозных или
невусных пятен и других опухолей на лице);

2) значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость

углубления предверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого
протеза;

3) наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и
внутренней поверхностью челюсти;

4) обширные раны полости рта после резекции верхней челюсти;

5) синехии в носовых ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или
воспалительных процессах);

6) дефекты крыльев носа (пересадка части ушной раковины по П.К. Суслову, Г.В.
Кручинскому)

Кроме того некоторые хирурги прибегают к свободной эпидермизации носовых

поверхностей небных лоскутов при ураностафилопластике, отопластике, формировании
век и д.р. операциях. Показанием к свободной пересадке кожи является также наличие
глубокого рубца или рубцов после ожогов лица.

Техника пересадки.

В челюстно-лицевой восстановительной хирургии используют разные по толщине

трансплантаты кожи:

1. тонкие эпидермальные лоскуты, выкроенные по методу Яценко-Tirsch (0,2-0,4 мм);

2. расщепленные трансплантаты по методу Bleir и Braun (0,5-0,6 мм);

3. расщепленные трансплантаты по методу Педжета (3/4 толщины кожи, т.е. около 0.6-0,7
мм);

4. трансплантаты, включающие все слои кожи, но без подкожной жировой клетчатки.

При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие
правила:

1. Проведение общеукрепляющего лечения в предоперационном периоде.

2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предполагают пересаживать

кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и выравнивание раневой
поверхности.

3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию

кожи с раной и задерживает их срастание.

4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как правило,

возможно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты приживаются
значительно быстрее и прочнее; если же пересаживаемый кожный лоскут впоследствии
будет испытывать давление (например протезом), необходимо, чтобы он был более
толстым (расщепленный или полнослойный).

5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т.е. срезать его

нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного
оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице.

6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у
мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщепленные или
эпидермальные лоскуты.

7. При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять между ними промежутков,

т.к. после их приживления кожа приобретает мраморный вид.
8. Пересаживаемому кожному лоскуту необходимо обеспечить условия полного покоя на
10-12 суток.

9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие

морфологические изменения, чем в эпидермальном, расщепленном или полнослойном
кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-го дня.

Условия приживления кожного трансплантата зависят не только от его вида и качества, но

большое значение имеет и почва, на которую он пересаживается. Лучше всего кожный
трансплантат приживается на поверхности свежей раны, но только в том случае, если дно
раны состоит из рыхлой соединительной ткани. Хуже кожа приживается на поверхности
мышцы и фасции. Совершенно не приживает кожный лоскут на жировой ткани и
поверхности обнаженной кости (без надкостницы). Кожные трансплантаты приживают на
гранулирующей ране так же хорошо, как и на свежей. Грануляции должны быть ярко-
красными, мелкозернистыми, не очень пышными. При необходимости пересадки кожи на
кость, если последняя не покрыта надкостницей, следует снять долотом или фрезой
кортикальный слой кости и оставить рану гранулировать. После развития хороших
грануляций можно приступить к пересадке кожи.

Динамика приживления тонких лоскутов кожи. Пересаженный тонкий кожный лоскут

при гладком приживлении претерпевает ряд изменений. На 4-5 день он выглядит
бледным, сухим, как бы пергаментным. В дальнейшем, еще через 3-4 дня, самые
поверхностные слои кожи начинают отставать, местами приподниматься в виде
небольших тонких и сухих пленок, под которыми скапливается лимфа. В это время
подлежащие слои кожи начинают розоветь и несколько утолщаться, а к 12-14 дню
отслаивающиеся сухие пленки при смене повязки сами легко отходят, оставаясь на марле.
К этому времени кожный трансплантат прочно срастается с ложем. В первые недели
пересаженный лоскут остается, гладким, затем постепенно начинает сморщиваться, на
нем появляются небольшие складки, он становиться более сухим, малоподвижным.
Особенно сильное сморщивание лоскута наблюдается на подвижных местах (веки, губы).
Для век следует брать лоскуты на одну треть шире и длиннее, чем имеющийся дефект
кожи.

42. Свободная пересадка кожи. Биологическое обоснование. Применение для

устранения раневых и гранулирующих поверхностей на лице и в полости рта
различных видов кожных лоскутов (тонкий, расщепленный, во всю толщину). (инфа
оч похожа на 41 вопрос)
43. Возможности применения ауто-, аллотрансплантации различных тканей,
имплантатов, эндопротезов в челюстно-лицевой хирургии.
44. Заболевания слюнных желез. Классификация. Методы обследования больных с
заболеваниями слюнных желёз: клинические, рентгенологические и
радиологические (пантомосиалография, радиосиалография, сиалосцинтиграфия).
Подавление функции железы (медикаментозное и лучевое).

Классификация заболеваний СЖ:

Реактивно-дистрофические (сиалозы):
Ксеростомия,Болезнь и синдром Шегрена , Болезнь и синдром Микулича,
медикаментозное и лучевое подавление СЖ
Воспалительные (сиалоадениты):
Острые сиалоадениты
I. По этиологии: Вирусные (фильтрующийся вирус при эпидемическом паротите -
"свинке": вирусы гриппа, герпеса)
Неспецифические (Бактериальные (стрептококки,стафилококки, кишечная палочка и др.).
Специфические бактериальные ( сифилис, туберкулез,актиномикоз)
II. По локализации: Паротит (околоушная слюнная железа), Субмандибулит
(подчелюстная), Сублингвит (подъязычная)
III. По характеру воспалительного процесса: Серозные (вирусные), Гнойные
(бактериальные), Гнойно-некротические (бактериальные)
Хронические сиалоадениты: Паренхиматозный ( воспаление паренхимы),
Интерстициальный (воспаление стромы), Протоковый(сиалодохит - воспаление выводных
протоков)
Слюнно-каменная болезнь (СКБ, калькулезный сиалоаденит, сиалодохит)
Кисты СЖ (опухолеподобные образованичя СЖ): Ранула и Мукоцеле
Опухоли СЖ (доброкачестенные и злокачественные)
Травмы СЖ ( свищи полные и неполные, стеноз, атрезия)
Врожденные пороки развития СЖ:
Методы обследования.
Общие: опрос, осмотр, пальпация,рентгенодиагностика ( боковая проекция, прямая
передняя проекция, внутриротовой способ при камне в протоке околоушной слюнной
железы
Частные методы: зондирование выводных протоков спец зондом ( установка направления
протока, его сужения или заращения, наличие камня,,исследование секреторной функции
СЖ, качественный анализ слюны,цитологическое исследование мазков слюнного секрета.
Сиалометрия - исследование секреторной функции желез ( метод раздельного получения
секрета с помощью спец канюли - исследование утром натощак после приема 1% р-ра
пилокарпина,, с помощью ватных шариков сбор слюны и их взвешивание).
Цвет и прозрачность определяют визуально, кислотность Ph-метром, вязкость слюны на
капиллярном вискозиметре, количество электролитов - методом спектрофонометри.
Сиалография– рентгенография слюнных желез искусственным контрастированием их
выводных протоков. Сиалография является одним из наиболее информативных методов
диагностики заболеваний слюнных желез.Контрастные вещества подразделяются на
масляные (иодолипол, липйодол, йодипин, йодэтиол и др.) и водорастворимые (60% и
76% растворы урографина, верографина и др.)
Пантомосиалография- метод рентген исследования с предварительным введением
контрастного вещества в две и более СЖ с последующей панорамной томографией.
Радиосиалография ( разработал Юдин) - метод исследования околоушных СЖ, заключ в
записи кривых интенсивности радиоактивного излучения над железами после
внутривенного введения раствора натрия пертехнетата в дозе 7,4-11,1 МБк. Метод
позволяет обьективно оценить функцию околоушной СЖ.
Сиалосцинтиграфия - позволяет одновременно получить изображение и оценить
функциональное состояние всех больших и малых СЖ. Использую гамму-камеру. В/в
вводят 37-74 МБк Тс-пертехнетата - 20 мин - регистрация накомления
радиофармпрепарата.
Сиалосонография - УЗ-исследование СЖ - оценка макроструктуры
Морфилогичесие методы исслед: цитология секрета ( размазывание капли секрета на
предметном стекле и окраска по Романовскому-Гимзе), диагностическая пункция СЖ.
Подавление функции железы (медикаментозное и лучевое).
Медикаменты подавляющие функцию СЖ: нейролептики, антидепрессанты,
антигистаминные, антихолинергические, ганглиоблокирующие, адреномиметики,
противодиабетические = ксеростомия
Лучевое подавление СЖ - радио-индуцированная ксеростомия - нежелательный побочный
эффект радиотерапии. Происходит убыль или замещение ткани СЖ фиброзной =
снижение выработки слюны и ее качественное изменение = ксеростомия

45. Реактивно-дистрофические заболевания слюнных желёз. Ксеростомия, как

симптом нарушения функции слюнных желёз.

Классификация
 • Аллергические:
• синдром Шегрена,
• болезнь Микулича (саркоидный сиалоз),
• синдром Хеерфорда
• Нейрогенные:
• Синдром АОР
• Синдром SSS” (salivo-sudoripare syndrome)
• Синдром Люси-Фрей
• Алиментарная недостаточность:
• синдром Квашиоркора
• Терезинский синдром
• Алкогольный цирротический синдром
• Эндокринные
• Смешанные
Ксеростомия - сухость полости рта из-за снижения секреции слюны вследствие
гипосаливации.
Гипосаливация возникает при острых инфекц заб. эндокринные нарушения, заб ЖКТ,
авитаминозе, климаксе, заб нервной системы.
3 клинические стадии:
1. начальная - больные жалуются на боль или неприятные ощущения на языке, слизистой
оболочке рта, не предъявляя жалоб на сухость; другие - на периодически проявляющеесн
ощущение сухости слизистой оболочки полости рта, особенно при разговоре. Объективно
при этом во рту обнаруживают небольшое количество слюны, из протоков при
массировании выделяется слюна в обычном объёме

2.клинически выраженная - больных постоянно беспокоит сухость полости рта, особенно

во время еды, длительного разговора, усиливаюшаясн при эмоциональном на nряжении.
При осмотре полости рта слизистая оболочка нормальной розовой окраски, увлажне или
суховата, свободной слюны мало. При массировании СЖ можно получить несколько
капель слюны. При исследовании секреторной функции слюнных желез (после приема
внутрь раствора пилокарпина) отмечается значительное снижение саливации (до 0,2-0,5
мл за 20 минут из каждой околоушной и подчелюстной слюнных желез).

3. поздняя - по мимо постоянной сухости в полости рта, отмечается боль во время еды,
чувство жжения во рту, особенно при приеме острой и соленой пищи. Получить слюну из
протоков не удается даже при интенсивном массировании железы. У этой группы
больных нередко можно обнаружить признаки катарального гингивита, глоссита,
хронического паренхиматозного паротита и симптомы болезни или синдрома Шегрена.
При сиалометрии со стимуляцией функции желез пилокарпином слюну обычно получить
не удается.Даже стимулирование функции железы пилокарпином не приводит к
увеличению выделения слюны.
Лечение:
- лечение основного заболевание
- Стимуляция слюноотделения и увлажнение СО полости рта и использование
обволакивающих средств ( кисель,яичный белок, льняное масло)
- замена или отмена препаратов, подавляющие функцию слюнной железы
 - физиотерапия: гальванизация или электрофорез йодида калия
- Новокаиновые блокады
- Галантамин (стимулирует слюноотделение)

46. Синдром Шегрена, болезнь Микулича. Патогенез, клиника, диагностика,

дифференциальная диагностика, лечение.

Синдром Шегрена — аутоиммунное системное поражение соединительной ткани,

проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным
образом слюнных и слезных, и хроническим прогрессирующим течением.
Клиническая картина:
• сухость во рту (ксеростомия), полиартрит, сухой кератоконъюнктивит, увеличение
слюнных желез, особенно околоушных, Развитие множественного кариеса,
Лечение:
• Комплексный подход
• Базисное лечение назначают ревматологи с применением ГКС и цитостатических
препаратов и обязательным контролем показателей периферической крови.
• На фоне приема этих препаратов полностью прекращаются обострения паротита,
увеличивается количество слюны, снижается интенсивность инфильтрации желез,
улучшается состояние слизистой оболочки полости рта.
• Для симптоматического лечения могут быть применены те же препараты, что и для
лечения ксеростомии.
Болезнь и синдром Микулича.
Болезнь Микулича - это сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез. Если ее
наблюдают при лейкозе, лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных
нарушениях, то это синдром Микулича
Патогенез: массивная мелкоклеточная ифильтрация разрастающегося интерстиция соед
ткани.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется припуханием желез. Они плотные,
безболезненные, цвет кожи, покрывающей их, не изменен. Локализация припухлости
специфична для каждой слюнной железы: околоушной, поднижне челюстной,
подъязычной и малых слюнных желез слизистой оболочки рта.
Уменьшение количества слюны в полости рта иногда фиксируют лишь в поздней стадии
заболевания. При этом течение его может осложнится воспалительным процессом: сиалоз
переходит в сиаладенит, который по клиническому течению имеет много общего с
поздней стадией хронического интерстициального сиаладенита.
На сиалограмме можно лишь увидеть увеличение железы, в структуре протоков и тени
паренхимы каких-либо отклонений от нормального строения нет. По мере нарастания
процесса возможна нечеткость тени паренхимы; протоки очень узкие, имеют ровные
контуры. Эти признаки прогрессируют, и может наступить период, когда тень паренхимы
железы по nериферии не будет определяться.
При генерализованном пюражении лимфаидного аппарата синдром Микулича является
опухолевым перерождением лимфоретикулярной системы.
Лечение:
• Препараты мышьяка — 1% арсенат натрия
 • Рентгенотерапия(осложнение: сухость полости рта)
• Гемотрансфузия
• Электрофорез йодида калия на область пораженных слюнных желез
• Прокаиновые блокады
Прогноз: неблагоприятный. Частые рецидивы

47. Воспалительные заболевания слюнных желез. Классификация.

Воспалительные (сиалоадениты):
Острые сиалоадениты
I. По этиологии: Вирусные (фильтрующийся вирус при эпидемическом паротите -
"свинке": вирусы гриппа, герпеса)
Неспецифические (Бактериальные (стрептококки,стафилококки, кишечная палочка и др.).
Специфические бактериальные ( сифилис, туберкулез,актиномикоз)
II. По локализации: Паротит (околоушная слюнная железа), Субмандибулит
(подчелюстная), Сублингвит (подъязычная)
III. По характеру воспалительного процесса: Серозные (вирусные), Гнойные
(бактериальные), Гнойно-некротические (бактериальные)
Хронические сиалоадениты: Паренхиматозный ( воспаление паренхимы),
Интерстициальный (воспаление стромы), Протоковый(сиалодохит - воспаление выводных
протоков)
Слюнно-каменная болезнь (СКБ, калькулезный сиалоаденит, сиалодохит)

48. Эпидемический и бактериальный паротит. Острый лимфогенный паротит и

контактный сиалоденит. Послеоперационный и постинфекционный паротит. Острое
воспаление поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желёз.

СИАЛОАДЕНИТЫ
По локализации различают воспалительные заболевания:
• Околоушных слюнных желез - паротиты;
• Подчелюстных слюнных желез - субмандибулиты;
• Подъязычных слюнных желез - сублингвиты;
• Малых слюнных желез.
По течению делятся на:
• острые;
а) вирусные (эпидемический, гриппозный);
б) бактериальные (серозные, гнойные, гангренозные).
• хронические.
а) неспецифические (паренхиматозные, интерстициальные, сиалодохиты, смешанные);
б) специфические (туберкулез, актиномикоз и сифилис).
2. СИАЛОЗЫ
3. Системные реактивно-дистрофические заболевания: болезнь Микулича, синдром
Шегрена, синдром Хеесфорда.
4. Слюнокаменная болезнь
Вирусный эпидемический паротит- острое инфекционное заболевание, чаще всего
поражаются околоушные слюнные железы. Поэтому чаще его называют вирусный
эпидемический паротит или свинка.
Этиопатогенез заболевания: возбудителем заболевания является фильтрующий вирус.
Поражается преимущественно интерстициальная ткань железы. Заражение: воздушно-
капельным путем. После остается стойкий иммунитет.
Клиника:
Инкубационный период продолжается до 2 - 3 недель, затем бывает короткая (2-3 дня)
продромальная фаза патологического процесса. По течению заболевания наблюдается три
формы - легкая, средней тяжести и тяжелая.
Легкая форма эпидемического паротита протекает на фоне слабо выраженной общей
реакции организма, которая выражается в чувстве недомогания, и незначительном
припухании околоушных слюнных желез (иногда сначала одной). Через неделю, как
правило, наступает выздоровление.
Средней тяжести сопровождается повышением температуры тела до 37,5-38°С, головной
болью, ухудшением аппетита. Местно отмечается увеличение слюнных желез в объеме,
снижение слюноотделения, иногда гиперемия устья выводного протока, боли в
пораженных слюнных железах. Через 3-4 дня острые явления начинают постепенно
стихать.
Тяжелая форма протекает с выраженной интоксикацией организма: повышение
температуры тела до 39-40°С, появляются боли в мышцах, иногда - брадикардия,
понижение артериального давления.
Местно: выраженное увеличение околоушных слюнных желез, абсцедирование, иногда в
процесс вовлекаются подчелюстные и подъязычные слюнные железы, появляется
одутоловатость лица, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, может быть
уплотнен выводной проток. Отмечается резкое снижение слюноотделения, иногда
слюноотделение прекращается. На 5-6 день температура начинает снижаться, отмечается
улучшение общего самочувствия, воспалительные явления стихают. Выздоровление
наступает через 2-3 недели.
У большинства больных осложнений не возникает.
При тяжелой форме, когда в процесс вовлекаются различные слюнные железы, могут
наблюдаться осложнения в виде поражения центральной нервной системы: менингиты,
параличи, психические расстройства. Иногда присоединяется орхит,мастит, панкреатит,
нефрит.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым неэпидемическим
паротитом, обострением хронического паротита, сиалозами, болезнью Микулича, ложным
паротитом Герценберга.
ДИАГНОСТИКА
 ● Пальпаторно - разлитое диффузное увеличение слюнной железы, лимфаденит; боль за
мочкой уха при пальпации (симптом Филатова)
Устье слюнного протока гиперемировано (симптом Мурсона), проток пальпируется в
виде тяжа, наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение слюноотделения.
● Для эпидемического паротита характерны такие болевые точки: Впереди козелка уха
на стороне поражения; Верхушка сосцевидного отростка; Вырезка нижней челюсти;
Угол нижней челюсти (симптом Хетчкока).
Поражение других органов и систем :поджелудочная железа, половые железы, нервная
система
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
● Серологический метод (ИФА, РСК, РТГА; выявление М (IgМ); РСК и РТГА
исследуют парные сыворотки (первая в начале заболевания, вторая –через 2-3н.),
нарастание титра в 4р. и более, диагностическим считается титр 1:80 и более)
● Молекулярно-биологический метод (ПЦР)
● Биохимический метод (определение активности амилазы крови и мочи)
● Гематологический метод (лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена)
ЛЕЧЕНИЕ
дома или в условиях инфекционного отделения инфекционистом (при возникновении
осложнений)
Лечение симптоматическое: постельный режим 7-10 дней, диета(неслюногонная),
гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия, мазевые повязки
противовоспалительного рассасывающего типа, тепловые процедуры местно:
согревающие компрессы с камфарным маслом, соллюкс, УВЧ, ирригации полости рта
растворами интерферона, дезоксирибонуклеазы, рибонуклеазы и др. УФО

Острый бактериальный (неспецифический) сиалоаденит

Чаще наблюдается в околоушных СЖ
Этиопатогенез: При всех неспецифических процессах в протоках и секрете слюнных
желез определяется микрофлора, обычно присутствующая в полости рта в сапрофитном
состоянии.
Патогенез: значение имеет изменение количества слюны (гипосиалии и асиалии) +
нарушение качественных показателей слюны => происходит инфицирование СЖ из
полости рта.
При серозном воспалении (острый сиалоаденит) в тканях железы наблюдается отек,
умеренная лейкоцитарная инфильтрация и набухание эпителия выводных протоков. В
этой стадии возможно обратное развитие.
При гнойном сиалоадените в очаге воспаления происходит активация протеолитических
ферментов, вызывающих увеличение сосудистой проницаемости и выход из сосудистого
русла жидкой части крови и ее форменных элементов, вместе с которыми в межклеточное
пространство проникают иммуноглобулины сыворотки крови и новые компоненты
кининовой системы. происходит агрегация тромбоцитов и отторжение фибрина в сосудах,
приводящая к нарушению микроциркуляции. На этой стадии в слюнной железе могут
образовваться абсцессы
Клиника:
Серозная форма: быстрое нарастанием воспалительных явлений, резкое увеличение
железы, появляется боль, устье выводного протока гиперемировано, отечно,
слюноотделение резко снижено.
При переходе в гнойную форму инфильтрация ткани слюнной железы, увеличивается,
развивается коллатеральный отек прилежащих мягких тканей, кожные покровы над
инфильтратом напряжены, могут быть гиперемированы, из устья появляется гнойное
отделяемое, боли усиливаются.
При гангренозном сиалоадените течение процесса в железе сопровождается выраженной
интоксикацией организма. резкое повышение температуры тела, может быть некроз
железы. При расплавлении капсулы слюнной железы может быть распространение
воспалительного процесса на прилежащие клетчаточные пространства, развиваться
медиастенит, сепсис
Консервативное лечение бактериального паротита
При катаральной форме паротита лечебные мероприятия направлены на стабилизацию
процесса и предупреждение осложнений. Больным назначают постельный режим,
большое значение придается тщательному уходу за полостью рта. На область железы
накладывают согревающие компрессы, мазевые повязки, применяют физиотерапию
(соллюкс, УФ-облучение, УВЧ-терапию). С целью увеличения саливации назначают 1%
раствор пилокарпина (по 5—6 капель внутрь). Целесообразно промывать околоушный
проток растворами антибиотиков
При гнойной форме паротита, кроме того, ткани, окружающие железу, инфильтрируют
растворами новокаина или тримекаина в сочетании с антибиотиками, препаратами
нитрофуранового ряда и протеолитическими ферментами; противовоспалительные
средства назначают также внутрь или парентерально, проводят гипосенсибилизирующее и
общеукрепляющее лечение. При абсцедировании гнойного паротита и гангренозной
форме паротита показано вскрытие и хирургическая обработка гнойных и некротических
очагов.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При наличии гнойного процесса. Операция состоит во вскрытии гнойного очага и
дренажа. Во время операции производятся разрезы от 1,5 до 3,0 см. При выполнении
операции следует учитывать расположение лицевого нерва и его разветвлений.
Разрез должен идти параллельно ветвям лицевого нерва. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы пальцем
или пинцетом осторожно проникают в гнойник, удаляют гной, секвестры и дренируют
полость. Следует избегать особо опасных разрезов в верхних отделах околоушной
железы, у скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят ветви лицевого нерва. В
послеоперационном периоде необходимо введение антибиотиков.
ОСТРЫЙ ЛИМФОГЕННЫЙ ПАРОТИТ
Лимфогенный паротит встречается в основном у взрослых после острого респираторного
заболевания или спустя длительное время после возникновения различных
воспалительных процессов в челюстно-лицевой области
Заболевание возникает при воспалении интрапаротидных лимфатических узлов.
Источником инфекции являются воспалительные процессы в зеве, носоглотке,
периапикальных тканях зубов и др. В толще околоушной слюнной железы располагаются
от 6 до 13 лимфатических узлов, в которые может пенетрировать ткань СЖ. Поэтому
различают лимфаденит ОУСЖ (ложный паротит Герценберга) в случае воспаления
внутрижелезистого лимфатического узла, а также лимфогенный паротит, при котором в
воспалительный процесс вовлекается и паренхима СЖ.
Клинические признаки и симптомы
Процесс начинается с появления болезненного уплотнения в области ОУСЖ, обычно
впереди козелка уха; оно медленно увеличивается, саливация снижена, общее состояние
не страдает. В дальнейшем лимфатический узел может абсцедировать, после чего
воспаление стихает. При развитии абсцедирующего лимфаденита и последующего
проведения наружного разреза возможна последующая рубцовая деформация или
заращение выводных протоков СЖ. Иногда отмечается образование слюнного свища.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза (медленное развитие,
отсутствие выраженной температурной реакции) и клинической картины, отсутствия
выраженного воспалительного компонента в секрете СЖ и обычной сиалографической
картины.
В случае, если помощь не была оказана, могут быть два исхода:
При средней тяжести острого лимфогенного паротита температура тела у больного
повышается. В области возникшего уплотнения железы появляется значительный отек,
боль усиливается, становится пульсирующей. Покрывающая железу кожа краснеет,
постепенно спаивается с инфильтратом, и может наступить самопроизвольное вскрытие
гнойника. После выделения гноя воспаление начинает стихать.
При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых проявлений болезни в виде
ограниченного уплотнения в околоушной слюнной железе воспалительные явления
начинают быстро нарастать. Часто наступает абсцедирование в железе или развивается
флегмона.

Лечение: В период неактивного (серозного) воспаления лимфатического узла назначают

прокаиновые блокады на область ОУСЖ, чередуя их с компрессами с
диметилсульфоксидом. В обязательном порядке проводят терапию заболевания,
явившегося причиной лимфаденита СЖ.
Абсцедирование лимфатического узла является показанием для его вскрытия. При
развитии лимфогенного паротита дополнительно проводят инстилляции антибиотиков в
околоушной проток. При этом антибиотики (бензилпенициллин со стрептомицином)
разводят в 1—2 мл изотонического раствора или в том же количестве 0,5% раствора
прокаина. В проток вводят 0,2—0,3 мл раствора, после чего осторожно массируют
воспаленную железу для опорожнения ее от гнойных масс. Процедуру повторяют
несколько раз до истечения из протока чистого раствора (без гнойных включений):
Послеоперационный и постинфекционный паротит.
Возникает при острых инфекционных заболеваниях, в послеоперационном периоде, а
также при кахексии, сердечно-сосудистой недостаточности и других общих заболеваниях
в стадии декомпенсации
Пути проникновения: стоматогенным путем (через устье выводного
протока),гематогенным,лимфогенным
Проникновению бактерий способствует пониженное слюноотделение рефлекторного
характера, наблюдающееся при инфекционных заболеваниях и после хирургических
вмешательств на брюшной полости.
При микробиологическом исследовании материала, полученного из отделяемого протоков
слюнных желез у новорожденных с гнойным сиаладенитом, были выделены облигатно-
анаэробные и факультативно-анаэробные бактерии Prevotella intermedia,
Peptostreptococcus magnus, Streptococcus pyogenes.
Возможно серозное, гнойное воспаление железы и ее некроз. Чаще бывают поражены
околоушные железы, возможно воспаление как одной, так и обеих желез одновременно.
Клиническая картина. Острый сиаладенит отличается быстрым нарастанием
воспалительных явлений, особенно при гангренозном паротите. На протяжении 1—2 дней
может произойти некроз железы. Некротизированные участки железы постепенно
отторгаются и длительно выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда
наступает омертвение почти всей железы. В тех случаях, когда этот процесс возникает на
фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать
медленно и вяло, высокой температурной реакции может не быть.

При серозном и гнойном паротите при благоприятном течении процесса воспалительные

явления через 10—15 дней постепенно стихают.

Иногда постинфекционный и послеоперационный паротиты бывают двусторонними. В

этих случаях процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2—3 дня)
поражает и вторую. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева могут
быть различными, иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы.

Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний, иногда осложняется

распространением гнойного процесса в окологлоточное пространство, на боковую
поверхность шеи и клетчатку, окружающую общую сонную артерию и внутреннюю
яремную вену, средостение; гной может прорваться в наружный слуховой проход. В
отдельных случаях под влиянием гнойного процесса происходит расплавление стенок
крупных сосудов и возникает кровотечение, заканчивающееся летально. Наблюдают
тромбоз яремных вен и синусов мозговой оболочки.

К поздним осложнениям гнойного паротита относят образование слюнных свищей и

явления околоушного гипергидроза.

49. Лечение острого сиалоаденита (консервативное и хирургическое) - все описано в

48 вопросе, но коротко

Лечение зависит от стадии процесса. При серозном воспалении лечебные мероприятия

должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и на восстановление
слюноотделения. Для увеличения слюноотделения назначают соответствующую диету,
внутрь 3-4 капли 1%-го раствора пилокарпина гидрохлорида 2-3 раза в день (не более 10-и
дней подряд). Проводят бужирование выводного протока слюнной железы, через проток
вводят растворы антисептиков, ферменты, назначают компрессы с димексидом на область
воспаленной железы, физиотерапию (УВЧ, флюктуоризацию). Приводят
противовоспалительную, антибактериальную, десенсибилизирующую терапию. При
абсцедировании или гангренозная форма – хирургическое лечение.
50. Хроническое воспаление слюнных желёз. Паренхиматозный, протоковый
(сиалодохит) и интерстициальный сиалоаденит. Этиология, патогенез, клиника,
диагностика и методы лечения.

Выделяют 3 формы хронических сиалоденитов:

паренхимы - паренхиматозный сиаладенит
интерстиция - интерстиuиальный сиалоденит
системы выводных протоков- сиалодохит (протокавый сиалоденит).
3 стадии: начальная, клинически выраженная, поздняя.
Паренхиматозный сиалоденит (хр рецедивирующий паротит, кистозный паротит)
Причина:врожденные изменений концевых отделов железы и дисплазии ее ткани с по-
следующим образованием «кистозных» полостей, которые способствуют ретенции слюны
и нарушению ее оттока =>проникновению инфекции полости рта через околоушный
проток и развитию сиаладенита.
Клиническая картина.
Начальной стадия:бессимптомное течение. Диагностируют случайно. При осмотре
изменений в области околоушных желез не обнаруживают. Из протоков околоушных
желез выделяется обычное количество прозрачного секрета.
Сиалометрия: не определяется нарушение секреции слюнной железы.
Сиалограмма: в железе определяются единичные мелкие полости (диаметром 1—2 мм),
паренхима железы выявляется нечетко, протоки в отдельных участках прерывисты,
контуры их четкие, ровные, околоушный проток не изменен.
Клинически выраженной стадии при массировании железы больных беспокоят
солоноватое выделение из протоков, чувство тяжести в области железы. Иногда железы
увеличены, при этом припухлость имеет упруго-эластическую консистенцию; в
отдельных участках прощупываются безболезненные уплотнения. Из протоков
выделяется секрет с примесью слизистых комочков, иногда гнойных включений; секрет
бывает также прозрачный, умеренно вязкий.
Сиалометрия: не определяется грубых нарушений функции.
Цитология: при обострении - увеличение числа элементов воспалительного экссудата.
Сиолограмма: в области паренхимы определяется большое количество полостей диамет-
ром 2—3 мм. Паренхима и протоки железы III, IV и V порядков не определяются или
прерывисты. Протоки I порядка прерывисты, околоушный проток не изменен.
Поздняя стадии: беспокоит припухлость в области пораженной железы,чувство тяжести
или небольшая болезненность в околоушных областях, выделение неприятной гнойной
слюны, иногда чувство сухости в полости рта. Припухлость бывает бугристой,
безболезненной и может располагаться в пределах анатомических границ околоушной
железы.
Сиалометрия: снижение функции железы.
Цитология: в мазках секрета выявляется много слизи; определяются преобладающее
количество нейтрофилов
Сиалография: полости в железе достигают значительных размеров (5— 10 мм в диаметре);
паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты дефор-
мированных протоков в отдельных участках. Околоушный проток может быть
равномерно расширен или иметь суженные и расширенные участки с деформированными
контурами.
Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех стадиях
процесса.
Прогноз: благоприятный
Интерстициальный сиаладенит ( хр атрофический сиалоденит)
Клиническая картина. Характерным признаком заболевания является равномерное
припухание слюнных желез.
Начальной стадия: неприятные ощущения в области одной или обеих околоушных желез,
иногда боль в затылке, периодически появляющиеся припухлость околоушных желез и
чувство неловкости в ушах. Обнаруживают случайно, по наличию мягкой безболезненной
припухлости в пределах анатомических границ железы.
Сиалометрия:секреторная деятельность слюнных желез не изменена.
Цитология: в мазках обнаруживается мало клеточных элементов; единичные нейтрофилы
и клетки цилиндрического эпителия, бокаловидные клетки и «голые» ядра.
Сиалограммаа: отмечают некоторую неравномерность изображения паренхимы железы и
сужение протоков III, IV и V порядка.
Клинически выраженноя стадия: припухлость в области пораженных желез постоянная,
безболезненная.
Сиалометрия: секреция слюнных желез не изменяется или снижается до нижних границ
нормы.
Цитология: исследование секрета позволяет установить увеличение клеточных элементов
в мазках.
Сиалограммаа: размеры железы увеличены, плотность паренхимы железы уменьшена,
резко сужены протоки III—IV порядка, контуры протоков остаются ровными и четкими.
Поздняя стадия больные жалуются на слабость, снижение работоспособности, иногда —
снижение слуха, сухость в полости рта. У всех больных наблюдается постоянное
безболезненное или малоболезненное припухание в области пораженных желез. Слюнные
железы увеличены значительно. Характерно очаговое уплотнение; свободной слюны
немного; из выводных протоков слюнных желез при массировании слюна выделяется в
скудном количестве.
Сиалометрия: снижение функции слюнных желез.
Цитология: нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, «голые» ядра.
Сиалограмма: паренхима железы не определяется, все протоки железы и околоушный
проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры.
Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, чаще при охлаждении
в осенне-весенний период или при обострении сопутствующего сахарного диабета.
Заболевание начинается с недомогания, припухания желез. У отдельных больных
обострения возникают часто, несколько раз в год, сопровождаются болью в железе, ее
значительным уплотнением, повышением температуры тела.
+
Диагностика, Характерная клиническая картина должна подтверждаться данными
сиалографии — нарастающим сужением выводных протоков, длительное время
сохраняющих четкие и ровные контуры; цитологически — бедностью мазков секрета
железы клеточными элементами, отсутствием клеток интерстициальной ткани.
Прогноз: благоприятный
Хронический сиалодохит
Этиология и патогенез: врожденная эктазия протоков слюнной железы.
В начальной стадии больные жалуются на периодическое припухание при приеме острой
пищи в околоушно-жевательной области, связанное с ретенцией слюны в расширенных
мелких протоках железы, сопровождающееся неприятным, распирающего характера
ощущением или нерезкой болью. Иногда отмечается выделение большого количества
слюны, что характерно для расширения околоушного протока. Процесс может протекать
бессимптомно и обнаруживается при обследовании больных после обострения. При
осмотре изменений в области околоушных желез не отмечается. Из протоков выделяется
прозрачный секрет, иногда обнаруживают комочки слизи.
Функция слюнных желез в пределах нормы.
Сиалограмма: неравномерное расширение главного выводного протока и ветвей.
Характерно чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы.
Паренхима определяется хорошо, четко выявляются дольки.
Клинически выраженноя стадия: больные жалуются на постоянное самопроизвольное
выделение из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи.
Во время еды появляются припухлость и покалывание в области слюнной железы,
которые после приема пищи проходят. Иногда появляется распирающая боль (при
сиалодохите мелких протоков).Устья протоков зияют, из них обильно выделяется
слизистый секрет с фибринозными, нитевидной формы включениями — слепками
протоков.
Сиалометрия: количество слюны остается в пределах нормы.
Цитология: в слюне обнаруживают клетки цилиндрического эпителия, эпителиальных
клеток с явлениями воспалительной метаплазии.
Сиалограмма: значительное расширение протоков; контуры их неровные, но четкие, появ-
ляются суженные участки.
Поздней стадия: больные жалуются на частое обострение процесса, гнойное или
слизисто-гнойное выделение из протоков, припухлость в области слюнной железы.
Припухлость бывает незначительной, воспаленная железа умеренно и неравномерно
уплотнена; иногда припухлости нет. Из околоушных протоков обильно выделяется вязкий
слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями.
Цитология: сгущение секрета,в нем большое количество гнойных тяжей. Сиалограмма:
можно обнаружить, кроме расширенных участков, значительные сужения; околоушный
проток приобретает четкообразную форму, а иногда ход протоков проследить трудно.
Обострение хронического сиалодохита бывает до 6 раз в год, протекает бурно,
сопровождается сильной болью, повышением температуры тела; наиболее тяжело
протекает у больных с активным течением процесса. Иногда наступает обтурация протока
слизистыми и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. Возможно
абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации.
Прогноз. В результате лечения у 50 % больных наступает длительная ремиссия. При
наличии врожденных изменений протоков, несмотря на длительную стабилизацию
патологического процесса, возможно его обострение, что определяет необходимость
диспансеризации больных. У отдельных пациентов отмечалось образование слюнного
камня в одном из протоков железы.

Лечение больных хроническим сиаладенитом независимо от формы: консервативное

и хирургическое.
Консервативное: При системных заболеваниях больных лечат совместно со
специалистами соответствующего профиля. Задачи: улучшение трофики тканей слюнной
железы, активации ее функции, предупреждение обострения заболевания, приостановле-
ние нарастания склерозирования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме. На-
значают 2—10 % раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2—2,5
мес. Новокаиновые блокады через 2— 3 дня, всего 10— 12 раз. Пирогенал в/м через
каждые 2—3 дня (25 инъекций на курс), 0,5 % водный раствор галантамина — по 1 мл
подкожно (30 инъекций на курс).
В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита лечение следует начинать с
введения антибиотиков. После массажа железы и освобождения всех протоков от их
содержимого следует специальной канюлей или инъекционной иглой ввести 2 мл
раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5 %
раствора новокаина) и, снова массируя железу, освободить протоки от содержимого.
Введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз до тех пор, пока не
будут отмыты все слизисто-гнойные массы; затем вводят более концентрированный
раствор антибиотиков и оставляют его в железе. Такое лечение повторяют до полного
прекращения гнойных выделений из протоков.
У больных, имеющих суженные участки протоков, следует назначать протеолитические
ферменты (трипсин, химотрипсин).
В комплекс лечения включают инъекции рибонуклеазы — 7—10 мг внутримышечно и
электрофорез дезоксирибонуклеазы (7—10 сеансов по 20 мин).
Хирургическое: применяют редко и проводят при неэффективности консервативной
терапии, частых обострениях воспалительного процесса (6—10 раз в год),
сопровождающихся нагноением железы, значительном нарушении ее функции, наличии
стриктуры и атрезии околоушного или поднижнечелюстного протока. Применяют разные
методы: блокирование околоушного или поднижнечелюстного протока, при
неэффективности бужирования — пластику в области устья, субтотальную или тотальную
резекцию околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва, перевязку
околоушного протока.

51.Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз, калькулезный сиаладенит)

характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез.
Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин, во всех
возрастах.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины образования камней до конца не выявлены. Известны лишь отдельные

звенья этого сложного процесса:

 нарушение минерального, главным образом кальциевого, обмена,

 гипо- и авитаминоз А и др.,
 нарушения секреторной функции
 хроническое воспаление слюнной железы.

Чаще поднижнечелюстной железе и поднижнечелюстном протоке, это

связано с их анатомо-физиологическими особенностями (проток S-образный,
длинный; неравномерный по ширине; проходит ниже, чем открывается его
устье), реже — в околоушной железе и околоушном протоке.

Форма камней может быть различной. Камни, располагающиеся в области

железы, округлые, нередко имеют неровную поверхность; конкременты же,
образовавшиеся в протоке слюнной железы, чаще всего продолговатые.

В зависимости от местоположения конкремента выделяют:

1.Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в выводном протоке

(переднем, среднем, заднем отделе).
2.Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в паренхиме железы.

3.Хроническое воспаление слюнных желез, причиной которого является

слюнно-каменная болезнь, после самостоятельного выведения или оперативного
удаления конкремента.

ЖАЛОБЫ

 на болезненное увеличение слюнной железы при еде (в особенности если

пища кислая или соленая), а после —медленное уменьшение ее размеров

КЛИНИКА

 асимметрия подчелюстной области за счет опухолевидного образования в

проекции слюнной железы
 открывание рта свободное
 слизистая оболочка вокруг устья протока гиперемирована. Устье может
быть расширенным.
 слюна прозрачная или с примесью гноя
 если камень расположен в железе, то пальпаторно определяется
увеличенная, с гладкой поверхностью слюнная железа
 Камень в протоке можно обнаружить при бимануальной пальпации в
направлении от железы к протоку, то есть сзади наперед, чтобы не
протолкнуть конкремент в железу.
 проток имеет вид тяжа, ткани вокруг него инфильтрированы

!!!Вследствие слюнно-каменной болезни происходит значительная перестройка

железистой ткани:

-угнетение процесса слюнообразования с изменениями химического состава

секрета,

-нарушение кровоснабжения и иннервации слюнных желез.

-Наличие камня приводит к застою слюны и развитию гнойного субмаксиллита.

ДИАГНОСТИКА:

 рентгенологическое исследование дна полости рта (хорошо выя

вляются камни nереднего и среднего отделов поднижнечелюстного
протока)
 рентгендиагностика по Коваленко или по методу Абдусаламова (камни
дистального отдела протока)
 рентгенография нижней челюсти в боковой проекции
  рентгенография в проекции черепа в nередней прямой (обнаружение
камня в околоушной СЖ), в боковой nроекци или nри внутриротовой
рентгенографии (камень в протоке околушной СЖ)
 Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда без
искусственного контрастирования камень не определяется

ЛЕЧЕНИЕ

На сегодняшний день основными методами лечения остаются

классические хирургические методики:

1. Проводят рассечение устья протока и дренирование очага воспаления.

2. При размещении конкремента в проксимальном отделе протока возможно

удаление конкремента при помощи его рассечения внутриротовым доступом.
Разработана микрοхирургическая методика сиалοдохотомии с последующим
восстановлением анатοмической целостности стенки прοксимального отдела
внежелезистой части выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы.

3. При локализации конкремента в паренхиме железы возмοжно удаление

конкремента внерοтовым доступом. Применяется значительно реже

4. При локализации конкремента в паренхиме желез наиболее частыми

методами оперативного вмешательства являются:

- удаление поднижнечелюстной слюнной железы;

- частичная резекция околоушной слюнной железы;

- субтотальная резекция околоушной слюнной железы;

- тотальная резекция околоушной слюнной железы с сохранением лицевого

нерва.

-Конкрэментэктомия

-Экстирпация полное удаление слюнной железы

Органосохраняющие операции:

I)Внутриротовым доступом.

Показания: локализация конкремента во внежелезистом отделе выводного

протока поднижнечелюстной железы, в основном — его средней и дистальной
частях.

 Под инфильтрационной анестезией/проводниковой/общее

обезоболивание
  Параллельно ходу выводного протока поднижнечелюстной железы (по
медиальному скату подъязычного валика), в проекции определяемого
конкремента, проводится линейный разрез слизистой оболочки
подъязычной области с последующим обнаружением выводного протока
слюнной железы.
 После этого выделяется выводной проток железы и продольно
рассекается его стенка до вскрытия просвета (сиалодохотомия)
 с помощью хирургического инструментария (кровоостанавливающего
или специального зажима, пинцета, хирургической гладилки, кюретажной
ложки или стоматологического экскаватора) обнаруженный конкремент
извлекается наружу

Можно фиксировать выводной проток на лигатуре, проведенной вокруг него за

слюнным конкрементом (профилактика ретроградного смещения)

 Далее мнения расходятся:

-либо операцию считать законченной не зашивать не дренировать - рана

самостоятельно заживает

-Либо наложить швы только на слизистую оболочку

-Либо дренирование раны

Методики формирования сиалодохостомы:

1) путем простого дренирования послеоперационной раны дренажем в виде

полоски тонкой резины, без непосредственного введения его в просвет
рассеченного выводного протока;

2) путем сшивания рассеченной стенки выводного протока со слизистой

оболочкой подъязычной области без введения дренажей;

3) путем сшивания рассеченной стенки выводного протока со слизистой

оболочкой подъязычной области и введения в просвет протока дренажа в виде
полиэтиленового катетера.

II)Внеротовой метод (при локализации слюнного камня в паренхиме

околоушной железы, а также в pars masseterica и pars praemasseterica).

Необходимость применения такого пути оправдана тем, что эти отделы протока
лежат непосредственно под околоушно-жевательной фасцией. Операцию лучше
производить под эндотрахеальным наркозом, который исключает
необходимость инфильтрировать область операции раствором анестетика, а это
дает возможность хорошо прощупать ткань железы и определить локализацию
камня.
  Производят предУшный разрез кожи, начиная от скуловой дуги, огибая
мочку уха и угол нижней челюсти.
 Кожный лоскут отпрепаровывают и откидывают кпереди. Рассекают
собственную фасцию железы соответственно проекции хода ветвей
лицевого нерва в области предполагаемого залегания камня.
 Через разрез пальпаторно определяют локализацию камня и по его
направлению рассекают железистую ткань. При необходимости
производят препаровку соответствующей ветви лицевого нерва от
периферии к центру (по Г. П. Ковтуновичу).
 При обнаружении патологических изменений паренхимы железы в
области залегания камня в виде кистозного расширения междольковых
протоков, наличия мелких полостей со сгустившимся секретом или с
примесью гноя измененную часть железы резецируют
 Стенку протока рассекают продольно, а после удаления камней его
промывают раствором протеолитических ферментов для удаления
застойной слюны, слизи, мелких камней.
 Для предотвращения стриктур в проток вводят полиэтиленовую трубку
соответствующего диаметра и над ней сшивают проток атравматической
иглой. Полиэтиленовую трубку оставляют в протоке на несколько дней
после операции, предварительно прикрепив ее швом к слизистой
оболочке.
 Для предупреждения образования слюнного свища накладывают частые
погружные кетгутовые швы.
 Кожно-жировой лоскут укладывают на место и на кожу накладывают
частые швы полиамидной нитью.
 Между швами вводят резиновый выпускник.
 Поверх швов укладывают марлевые шарики, а в области удаленного
участка железы укладывают валик для давления и предупреждения
образования гематомы.
 Первые сутки повязка должна быть давящей, обычно она умеренно
промокает кровью, поэтому на следующий день промокшую повязку
следует сменить.
 Резиновый выпускник удаляют на 2—3-й день.

Камни, располагающиеся в pars submucosa и pars buccinatorica, целесообразно

удалять через внутриротовой разрез:

 рассекают слизистую оболочку параллельно линии смыкания зубов на

уровне устья протока и тотчас за ним. При этом само устье не следует
повреждать.
 Дальнейшее выделение протока проводят тупым путем при помощи
остроконечных гемостатических зажимов.
 Определив локализацию камня, стенку протока рассекают продольно,
камень удаляют пинцетом или хирургической ложечкой.
 Стенку протока, как правило, не ушивают.
52. Ранула (киста подъязычной слюнной железы) и мукоцеле
(ретенционные кисты малых слюнных желёз). Клиника, диагностика,
лечение.

Ранула (киста подьязычной слюнной железы) в переднебоковом отделе дна

полости рта вблизи уздечки языка.

КЛИНИКА:

 овальной формы выбухыние, покрытое неизмененной слизистой

оболочкой, либо просвечивающего голубоватым оттенком.

Называют еще лягушачья опухоль, так как сходство с гортанным пузырем

лягушки

 Растет медленно месяцами не причиняет боли

 если достигает значительного размера, то нарушение речи затруднение
приема пищи
 Может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая
язык кзади или в поднижнечелюстную область (в таком случае трудно
дифференцировать от кисты поднижнечелюстной СЖ)
 Пальпаторно: образование с флюктуацией
 при прорыве оболочки из кисты выделяется тягучая прозрачная жидкость,
которая не контурируется

Микро: жидкость содержит белковые субстанции и кистозные клетки

(эпителиального происхождения)

Макро: оболочка тонкая, голубовато-белого цвета (фиброзная и

грануляционная ткань)

ДИФФ ДИАГНОСТИКА: от кисты поднижнечелюстной СЖ / дермоидной

кисты/ сосудистых опухолей(гемангиомы)

ЛЕЧЕНИЕ: полное удаление (так как связана с паренхимой железы)

Если распространилась в нижний отдел дна полости рта в виде песочных часов,
оперируют двумя подходами: сначала разрез в поднижнечелюстном
треугольнике, перевязывают и удаляют нижний отдел, затем удаляют со
стороны полости рта

Мукоцеле – это полостное опухолеподобное образование, возникающее в

результате травмы выводного протока слюнных желез, ведущей к рубцеванию
его и задержке секрета.

Мукоцеле представляет собой скопление слизи, которое может быть либо

истинной кистой, выстланной эпителием (ретенционные кисты), либо
псевдокистой, выстланной грануляционной тканью. Слизистые ретенционные
кисты образуются в результате расширения протока железы вследствие ее
закупорки.

Чаще всего мукоцеле образуются из малых слюнных желез губ, слизистой щек,
вентральной поверхности языка и дна полости рта. Представляют собой:

-безболезненные образования с гладкими краями, мешающие при глотании или

жевании.

-В зависимости от кровенаполнения и оксигенации тканей, мукоцеле могут

иметь цвет от розового до синего.

Клиническая классификация:

• Слизистая ретенционная киста мелкой слюнной железы.

• Ранула (киста подъязычной слюнной железы).

• Кисты поднижнечелюстной и околоушной слюнной железы

ДИАГНОСТИКА: узи+ общий анализ крови

ЖАЛОБЫ: • на образование в области слизистой оболочки полости рта, в

подъязычной, поднижнечелюстной или околоушной областях.

АНАМНЕЗ:

• причина заболевания – травма выводного протока слюнной железы;

• медленный безболезненный рост образования в течение нескольких месяцев

или лет.

ФИЗИКАЛЬНОЙ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

• асимметрия лица за счет образования округлой формы в области околоушной,

поднижнечелюстной, подъязычной слюнной железы;

• при размерах кисты полости рта от 1,5 до 7,0 см, она имеет голубоватый
оттенок;

• симптом флюктуации характерен при размерах кисты от 3,0 см до 7,0 см.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• общий анализ крови - без изменений;

• гистологическое исследование – внутренняя поверхность кисты выстлана
соединительной тканью, по периферии переходящей в плотную фиброзную. В
сохранившихся участках железы расширены протоки и атрофически изменена
паренхима

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ:

• Клинико-лабораторное обследование;

• Направление на госпитализацию в стационар в плановом порядке;

• Оперативное лечение в стационаре;

• Медикаментозное лечение;

• Профилактика осложнений;

• Амбулаторное наблюдение.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

• Цистэктомия – при кистах больших слюнных желез;

• Цистотомия – при локализации кисты в подъязычной области;

• Экстирпация слюнной железы вместе с кистой – при локализации кист в

области поднижнечелюстной и малых СЖ

Медикаментозно:

 АБ - цефазолин, линкомицин
 НПВС - кетопрофен ибупрофен парацетомол
 Опиоидные анальгетики - трамадол с целью обезболивания в
послеоперационном периоде, 1-3 суток; Тримеперидин
 Гемостатические средства при кровотечениях после операции –
Этамзилат. При опасности послеоперационного кровотечения вводят с
профилактической целью.

53. Повреждение слюнных желёз. Стеноз и атрезия слюнных протоков.

Диагностика и лечение.

Сужение слюнного протока.

При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протока

больные жалуются на:

 Припухание. Чем больше сужение протока, тем дольше держится

припухлость железы.
  Распирающую боль в области слюнной железы во время еды, которые
медленно (через 1—2 ч) или иногда быстро (через несколько минут)
проходят (это связано с задержкой выделения слюны, обильно
образующейся во время еды, через суженный участок протока).

При осмотре:

 безболезненное припухание мягкой консистенции в области

соотвествующей СЖ, которое через некоторое время после еды исчезает.
 Если заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется и
постоянно пальпаторно определяется.
 С течением времени проток за суженным участком расширяется и
пальпируется в виде уплотненного тяжа.
 При сужении устья протока его можно обнаружить лишь после
массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и капле
выделяющегося секрета.
 Сужение протока на некотором расстоянии от устья можно обнаружить
при зондировании.

ДАИГАНОСТИКА: сиалография.

На сиалограмме выводной проток в периферическом отделе от суженного

участка определяется неизменным, за ним — равномерно-расширенным;
нередко расширение выявляется и в протоках I и II порядков.

Заращение слюнного протока. (АТРЕЗИЯ)

При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале

испытывает:

 распирающую боль в области слюнной железы во время еды.

 При этом железа припухает, становится напряженной, плотной.
 Спустя 3—4 ч, иногда и больше, боль постепенно стихает (скопившаяся в
протоках слюна постепенно всасывается окружающими тканями), но
припухание слюнной железы уменьшается незначительно, железа
остается уплотненной и увеличенной.
 Спустя 1—3 мес боль постепенно становится менее интенсивной,
припухание железы во время еды менее выражено.

При осмотре:

 устья протока выделения слюны не наблюдается даже при

массировании железы.
 При пальпации железа немного увеличена, уплотнена.
Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекращение
секреторной функции слюнной железы. Боль, распирание и припухание железы
обычно перестают беспокоить больного.

Заращение околоушного или поднижнечелюстного протоков может быть

подтверждено при их зондировании. При этом устанавливают и локализацию
заращения протока.

ДИАГНОСТИКА: при сиалографии можно заполнить лишь периферический

отрезок протока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить
место заращения.

ЛЕЧЕНИЕ: при заращении и сужении протоков показано бужирование

специальными коническими зондами разных размеров. Если бужирование не
дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению стриктуры
(патологическое сужение/заращение).

54. Свищи слюнных желез. Механизм образования свищей слюнных желез.

Полные и неполные свищи. Методы обследования (фистулография,
зондирование). Дифференциальная диагностика и лечение.

 наружный свищ, при котором слюна вытекает через отверстие,

расположенное в области кожных покровов (обусловливает тягостное
страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него
слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи,
возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно
болезненное увеличение слюнной железы).
 Внутренний свищ, когда устье его открывается на поверхности
слизистой оболочки рта (никаких расстройств не вызывает и не требует
лечения).

Свищи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее

протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее протока локализуются в
поднижнечелюстной области и представляют значительную редкость.

Свищи околоушной железы (ее паренхимы) и ее протока обычно открываются

на коже.

Под свищами протока понимают - свищи внежелезистой части околоушного

протока, а под свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек
железы.
Все свищи разделяют на полные и неполные.

Полные свищи образуются в результате разрыва протока. При этом вся слюна
выделяется через свищ, связь железы с периферическим отделом выводного
протока полностью отсутствует.

Неполные свищи возникают при ранении стенки протока, и в этом случае

сохраняется постоянный частичный отток слюны естественным путем через
устье протока. Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже
кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в
пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие, из
которого выделяется прозрачная жидкость. Этот свищ имеет короткий ход и
идет в направлении ткани железы.

 Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их

расположения выбухающих грануляций и воспалительной инфильтрации
кожи.
 Расположение отверстия на коже шеи в области жевательной мышцы или
впереди от нее, вытекание значительного количества слюны характерны
для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока слюна
не выделяется, то имеются основания говорить о полном свище протока.

ДИАГНОСТИКА:

 Зондирование свища и введение в проток железы окрашенной жидкости

через его устье.
 сиалография

При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через

устье протока в полость рта и, наоборот, при введении в устье протока
выделяется через свищ. Контрастная масса заполняет всю функционирующую
(сохранившуюся) часть железы и проток, как в случаях введения йодолипола в
главный проток, так и через слюнной свищ.

При полных слюнных свищах введение йодолипола в устье околоушного

протока не сопровождается выделением его из свищевого хода; при введении
контрастного вещества в свищевой ход вытекания его из устья протока также не
наблюдается. Йодолипол, введенный через свищевой ход, заполняет связанную
с ним железу или ее часть. При введении йодолипола через устье околоушного
протока заполняется либо периферический отрезок его, либо также и связанные
с протоком дольки железы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение слюнных свищей проводится консервативными и хирургическими

методами.
При неполных свищах:

1)Консервативная терапия:

 прижигание свищевого хода различными кислотами — хромовой,

соляной, молочной, раствором йодоформа.
 У больных со значительными рубцовыми изменениями вокруг свища
рекомендуют проводить рентгенотерапию в сочетании с
электрокоагуляцией свищевого хода.
 Эти мероприятия сочетают с назначением 6—8 капель 0,1% раствора
атропина сульфата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что
вызывает уменьшение секреции слюны.

2) Создание механического препятствия для оттока слюны через свищ. При

этом создаются условия для оттока слюны естественным путем — через
околоушный проток. Наиболее распространенной является методика К. П.
Сапожкова – иссечение свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку
кисетного шва.

3)Мметод А. А. Лимберга (1943) - иссечение свищевого хода с последующим

закрытием раны, перемещением встречных треугольных лоскутов и
оставлением временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны. Это же
вмешательство может оказаться эффективным и при полных свищах долевых и
дольковых протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в
незначительном количестве лишь из небольшой дольки железы.

Создание механического препятствия для оттока слюны, особенно в сочетании с

рентгенотерапией для временного погашения секреторной функции железы,
приводит к заживлению слюнного свища и угасанию секреторной функции
небольшой части железы.

4)Возможно иссечение свища вместе с долькой железы, с которой он связан.

При полных свищах:

1)Операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока -

сшивание концов протока над введенной в проток тефлоновой или
полиэтиленовой трубочкой

2) Операция по Васильеву - после выделения из Рубцовых тканей оставшейся

части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на
слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивается основанием
кпереди и проводится через вертикальный разрез, сделанный у переднего края
жевательной мышцы

55. Неврит (прозалгия) и невралгия ветвей тройничного нерва.

Классификация, клиника, диагностика и лечение.
Невралгия - заболевание, в основе которого лежит нарушение
чувствительности, выражающееся в приступообразных (острых, режущих,
стреляющих, жгучих) болях в зоне иннервации соответствующего нерва.

Классификация:

 Идиопатическая (эссенциальная, первичная)

 симптоматическая (вторичная), обусловленная центральным
поражением или компрессией тригеминального корешка
 периферического генеза
 центрального генеза

Из полости черепа, от гассерова (тройничного) узла, отходят три нервных

ствола:

• глазной нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную шель и

надглазничную вырезку;

• верхнечелюстной нерв - через круглое отверстие, далее через

нижнеглазничную щель, подглазничный канал и образует малую гусиную
лапку

 нижнечелюстной нерв - из полости черепа через овальное отверстие,

далее в нижнечелюстной канал и выходит через подбородочное
отверстие нижней челюсти.

ЭТИОЛОГИЯ: полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит

компрессия нерва на интра- и экстракраниальном уровне.

 патологические процессы, вызываюшие функциональные и

морфологические изменения в нервном волокне
 нарушение васкуляризации полулунного узла, стволовых или корково-
подкорковых образований тригеминальной системы,
 нарушение циркуляции желудочковой жидкости головного мозга в
результате перенесенных заболеваний (арахноидит)
 различные хронические риногенные и одонтогенные воспалительные
процессы,
 пороки развития зубочелюстной системы
 опухоли и опухолевидные образования, расположенные в зоне
иннервации тройничного нерва.
 врожденное или приобретенное сужение каналов - выходы
периферических ветвей тройничного нерва (подглазничного,
подбородочного).
 Неправильно сросшиеся переломы челюстных костей и
скулоорбитального комплекса
КЛИНИКА:

 острые (режущие, рвущие, жгучие) приступообразные боли в течение

нескольких секунд (до минуты) в зоне иннервации одной из ветвей
тройничного нерва.
 В начальных стадиях приступы относительно редки, менее
продолжительны. При длительном течении заболевания возрастает
интенсивность болей, время nриступа, их частота, сокращается период
ремиссии.
 В некоторых случаях больные жалуются на постоянные,
непрекращающиеся боли, что является нехарактерным для
тригеминальных невралгий
 Приступы болей могут возникнуть спонтанно, без видимых причин или
в результате каких-либо раздражителей
 появляются приступы при раздражении триггерных (курковых) зон,
которые располагаются в области иннервации соотвествующей
пораженной ветви

Курковые зоны:

1)На коже: собачья ямка, подбородочное отверстие, подглазничное

отверстие, надглазничное отверстие

2)Во рту: нижнечелюстное отверстие, между 1 и 2 нижними премолярами,

резцовое отверстие

!!!В 50% случаев курковые зоны могут отсутствовать

 Больные нередко отмечают предшествующие приступу признаки

(вегетативная аура) в виде покалывания, жжения - характерный
симптом для идиопатической невралгии (нарушение
чувствительности).
 Приступы болей могут сопровождаться вегетативными
расстройствами: гиперемия и отек кожных покровов на стороне
поражения, расширение зрачка, увеличение саливации и носового
секрета. Возможны гиперкинезы мимической мускулатуры.

При появлении приступа больные застывают в определенных позах с

гримасой страха, боятся пошевелиться, задерживают дыхание, сдавливают
или растирают болезненный участок пальцем и совершают хаотические
движения нижней челюстью.

Обычно имеются точки локализации боли, но нередко она становится

разлитой, иррадиирующей в различные участки головы , выходя за
пределы топографии нерва. Часто боли , иррадиируют в и нтактные зубы ,
 что является необоснованным решением удаления зубов, как правило, по
настоянию больного и может дать кратковременный эффект.

ДИАГНОСТИКА:

 Данные анамнеза
 Выявление ремиссий и обострений заболевания чувствительности
кожи
 Наличие курковых зон
 Рентгенологическое сужение костных каналов
 Важное диагностическое значение имеет контрольное выключение
болевой чувствительности нерва путем периневрального введения
анестетика (1 % раствор тримскаина, лидокаина и др.), при этом
боли прекращаются на период действии препарата. В некоторых
случаях проводят поэтапное выключение периферических ветвей
тройничного нерва

ЛЕЧЕНИЕ: лечение должно быть комплексным, с учетом индивидуальных

особенностей организма, психического статуса, давности заболевания,
перенесенной и сопутствующей патологии, возрастных изменений.

1)Консервативное:

-витамины В

-блокады анестетиками низкой концентрации - 0,25-0, 5 % (тримекаин,

лидокаин и др.), которые проводят у выходов соответствующих ветвей
тройничного нерва, курс 1 5-20 инъекций. Эффект может наступить спустя 1
-2 нед.

-Для местной блокады тригерных зон применяют анестезирующие мази

(лидокаиновая , анестезиновая).

-противоэпилептические препараты (карбомезепин)

2) Физиотерапия: дарсонвализация, флюктуоризаuия , электрофорез с

различными лекарственными препаратами, СВЧ-терапия, метод чрескожной
электростимуляuии и т.д. В некоторых случаях дает эффект
иглорефлексотерапия.

3)Хирургические методы:

 оперативные вмешательства на периферических ветвях тройничного

нерва: невротомия, нервэктомия, нервэкзерез, различные методы
декортикации каналов (операция декомпресии) у выхода
соответствующих ветвей тройничного нерва (с их резекцией или без)
  операции на тройничном гассеровам узле и чувствительном корешке
тройниччного нерва (электрокоагуляuия , криодеструкция ,
радиочастотная термокоагуляция);
 нарушение проводимости путей тройничного нерва в продолговатом и
среднем мозге на уровне таламуса и болепроводящих путей от
таламуса к коре мозга: ретрогассеральная радикотомия, вмешательства
на ядрах таламуса и др.

Метод алкоголизации (химической перерезки) нерва:

 Проводится с целью дегенерации ветвей нерва только в крайних

случаях и у очень пожилых людей.
 Вводят 2-4% раствор новокаина или тримекаина на 80% этиловом
спирте эндоневрально в поражённую ветвь. Вводят не более 0,5 мл.
 Периневральное введение не вызывает дегенерации нерва, а приводит
к присоединению неврита.
 Временный эффект процедуры

Warning! Сейчас алкоголизация практически не используется, т.к. эта

процедура дает временный эффект. После алкоголизации дегенерации
нерва не происходит, а возникает болезненное его состояние с
присоединением неврита. Часто алкоголизация может привести к
ганглиониту близлежащего узла. В месте введения спирта образуются
грубые рубцы, которые в дальнейшем усложняют проведение операции.
Алкоголизация способствует появлению устойчивости к
противосудорожным препаратам. При введении спирта возможны
осложнения (некроз участка кости или мягких тканей, развития абсцесса
или флегмоны).

Неврит — поражение нерва, характеризующееся изменениями интерстиция,

миелиновой оболочки и осевых цилиндров. При невралгиях наблюдаются
изменения только в его оболочках.

Лечение неврита проводится в соответствии с этиологическим фактором и

выраженностью клинической симптоматики:

· Противовоспалительная терапия: анальгетики, витамины группы В, НПВС,

общая витаминотерапия.

· При травмах: обходимо определить, не ущемлён ли нерв, и освободить, в

случае ущемления.

· При сдавлении опухолью или кистой – их удаление.

· Невролиз – выделение нерва из рубцов с целью улучшения его трофики и

регенерации.
· Физиотерапевтические методы: электрофорез и фонофорез
обезболивающих и рассасывающих препаратов, электрическое поле УВЧ,
ультразвук, импульсные токи, парафинотерапия и др. методы.

56. Невралгия языкоглоточного нерва. Клиника, диагностика, лечение.

Невралгия языкоглоточного нерва - относится к пароксизмальным

невралгиям.

ЭТИОЛОГИЯ:

- компрессия корешка нерва,

- расширение и удлинение задней и нижней мозжечковой и позвоночной

артерий,

-опухолях ротоглотки,

-оссификация шилоподъязычной связки

КЛИНИКА:

 кратковременные приступообразные боли. Как правило начинаются в

областях корня языка, миндалин с иррадиацией в глотку, угол и ветвь
нижней челюсти, ухо, глаз, боковую поверхность шеи
 Во время приступа больные отмечают сухость в горле, затем
усиленную саливацию.
 Гипергизия (я блин вообще хз что это) горькой, кислой, соленой пищи
 наличие курковых зон в области корня языка и миндалин, реже - в
переднем отделе языка, нижней губе или ухе.
 Отличительной особенностью является то, что при смазывании
курковых зон анестетиками болевой приступ купируется

ДИАГНОСТИКА:

 При осмотре на пораженной стороне наблюдаются отек и гиперемия

слизистой оболочки корня языка, небной дужки , миндалины.
 Выявляется нарушение чувствительности н зоне болей (гипер- и
гипостезия),
 пальпаторно определяется болезненность позадичелюстной области.
  Важным диагностическим признаком является выключение курковых
зон при внутриротовой блокаде анестетиком области шиловидного
отростка

ЛЕЧЕНИЕ:

 Лечение аналогично лечению тригеминальных невралгий.

1)Консервативное:

-витамины В

-блокады анестетиками низкой концентрации - 0,25-0, 5 % (тримекаин,

лидокаин и др.), которые проводят у выходов соответствующих ветвей
тройничного нерва, курс 1 5-20 инъекций. Эффект может наступить спустя 1
-2 нед.

-Для местной блокады тригерных зон применяют анестезирующие мази

(лидокаиновая , анестезиновая).

-противоэпилептические препараты (карбомезепин)

2) Физиотерапия: дарсонвализация, флюктуоризаuия , электрофорез с

различными лекарственными препаратами, СВЧ-терапия, метод чрескожной
электростимуляuии и т.д. В некоторых случаях дает эффект
иглорефлексотерапия.

Метод алкоголизации (химической перерезки) нерва:

 Проводится с целью дегенерации ветвей нерва только в крайних

случаях и у очень пожилых людей.
 Вводят 2-4% раствор новокаина или тримекаина на 80% этиловом
спирте эндоневрально в поражённую ветвь. Вводят не более 0,5 мл.
 Периневральное введение не вызывает дегенерации нерва, а приводит
к присоединению неврита.
 Временный эффект процедуры

Warning! Сейчас алкоголизация практически не используется, т.к. эта

процедура дает временный эффект. После алкоголизации дегенерации
нерва не происходит, а возникает болезненное его состояние с
присоединением неврита. Часто алкоголизация может привести к
ганглиониту близлежащего узла. В месте введения спирта образуются
грубые рубцы, которые в дальнейшем усложняют проведение операции.
Алкоголизация способствует появлению устойчивости к
противосудорожным препаратам. При введении спирта возможны
 осложнения (некроз участка кости или мягких тканей, развития абсцесса
или флегмоны).

 При отсутствии эффекта консервативного лечения проводят

ангиографию, в случае обнаружения изменений задней нижней
мозжечковой и позвоночной артерий - нейрохирургическую операцию
на указанных сосудах

57. Повреждения лицевого нерва. Парез и паралич мимической

мускулатуры. Клиника, диагностика, показания к оперативному
лечению. Методы хирургического лечения и восстановительные
операции при параличе мимических мышц (декомпрессия, невролиз,
сшивание нерва, фасциальная, мышечная, кожная пластика).

Немного анатомии:

7 пара ЧМН Nervus facialis – двигательные волокна

+ Nervus intermedius – чувствительные вкусовые и вегетативные

парасимпатические волокна

Основание мозга у заднего края моста, латеральнее оливы -> внутренний

слуховой проход-> канал лицевого нерва (в месте изгиба – коленце и узел
коленца) -> выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие

После выхода из шилососцевидного отверстия лицевой нерв отдаёт

двигательные ветви: к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной
мышце – задний ушной нерв (n.auriculus posterior), к заднему брюшку
двубрюшной мышцы – двубрюшную ветвь (r.digastricis), к шило-
подъязычной мышце – шило-подъязычная ветвь (r.stylohyoideus)

Затем лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу и в её толще

делится на ряд ветвей, соединяющихся друг с другом и образующих таким
образом околоушное сплетение plexus perotideus

ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

• без нарушения целостности нерва (при воспалительных процессах,

опухолях, псевдотуберкулезе, синдроме Мелькерссона-Розенталя и др.)

• при его травматических повреждениях (при оперативных вмешательствах,

травме и др.).
• периферический тип неврита лицевого нерва. В результате этого возникают
двигательные расстройства в виде пареза и паралича мимической
мускулатуры лица.

Парез — уменьшение силы и (или) амплитуды произвольных движений,

обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц.

Паралич — расстройство двигательных функций в виде полного отсутствия

произвольных движений вследствие денервации соответствующих мышц.

КЛИНИКА

 неподвижность половины лица:

-кожа лба не собирается в складки

- глаз открыт

- носогубная складка сглажена

- угол рта опущен

- слюнотечение,

 нарушение речи
 мышечная атрофия
 мимические контрактуры
 тик лицевых мышц
 воспаление конъюнктивы и/или роговицы глаза (Из-за снижения
тонуса мышц нижнего века оно неплотно прилегает к глазному яблоку
и слеза вытекает наружу, что приводит к воспалительным процессам в
конъюнктиве и роговице)
 может быть нарушение чувствительности на лице, нарушение вкуса (В
некоторых случаях больные жалуются на нарушение чувствительности
— расстройство вкуса или полное его отсутствие в передних двух
третей соответствующей половины языка (поражение веточки лицевого
нерва — барабанной струны, которая идет к язычному нерву).

ДРУГИЕ СИМПТОМЫ

• симптом Говерса — при выворачивании нижней губы мышцы лица на

стороне поражения не сокращаются;

• симптом Равильо — невозможно закрыть глаз на стороне поражения;

• симптом Вартенберга — при пассивном поднятии верхнего века и при
одновременном сопротивлении больного (зажмуривании) отсутствует
нормальное вибрирование в круговой мышце глаза (у здоровых людей можно
ощущать эту вибрацию пальпирующим пальцем);

• симптом Бергара- Вартенберга — отсутствие вибрации сомкнутых век на

пораженной стороне

ДИАГНОСТИКА

Диагностика паралича мимической мускулатуры затруднений не вызывает и

базируется на топографии поражения и определении периферического и
центрального генеза заболевания.

Опрос и осмотр пациента:

• тест мигания

• тест вибрации век

• тест исследования круговой мышцы рта

• тест надутых щек

• симптом ресниц

• тест на раздельное зажмуривание

ЛЕЧЕНИЕ

• 40% раствор глюкозы по 20—40 мл внутривенно ежедневно в течение 10

дней;

• прозерин (или галантамин) 0,05% — 1 мл подкожно ежедневно (25—30

дней); АТФ1 % раствор внутримышечно по 1 мл (25—30 дней);

• Церебролизин 1 мл внутримышечно (25 дней);

• Витамин В12 — 0,02% раствор (200 мг) по 1 мл внутримышечно (25 дней);

• Дибазол по 0,025 г один раз в сутки (25—30 дней);

• плазмол вводят подкожно по 1 мл ежедневно (10 дней);

• компламин (теоникол) по 0,15 г два раза в день (30 дней).

+ЛФК, физиотерапия (электростимуляция или иглорефлексотерапия)

Хирургические методы лечения, направленные на восстановление или

коррекцию функциональных и косметических нарушений, показаны в
случаях стойкого необратимого паралича мимической мускулатуры.

1. Хирургические вмешательства непосредственно на самом лицевом нерве с

целью восстановления его целостности, проводимости и произвольной
двигательной функции мимических мышц (пластические и декомпрессивные
операции).

2. Пластические операции (статические и динамические) на коже, мышцах и

сухожилиях лица с целью предупреждения атрофии мышц образования
контрактур, а также восстановления мышечного тонуса

Декомпрессия лицевого нерва

Показания:

-ишемический паралич лицевого нерва (неврит лицевого нерва)

-отогенный паралич

-травматический паралич вследствие перелома основания черепа

-травма нерва во время операции на ухе

МЕТОДИКА

Метод позволяет пациенту полностью избавиться от боли и не вспоминать о

беспокоившей его болезни достаточно длительный период времени (15 лет и
более).

 Разрез кожи начинается позади ушной раковины у верхнего края ее

фиксированной части и проводится книзу по линии прикрепления
раковины до середины нижней стенки наружного слухового прохода.
Далее линия разреза поворачивает книзу на шею и следует по
переднему краю верхушки сосцевидного отростка и кивательной
мышцы на протяжении 3—4 см.
 Обнажение нерва в шилососцевидном отверстии
 Кость над лицевым нервом на протяжении вертикального отдела
фаллопиева канала удаляется долотами или борами Розена до тех пор,
пока над нервом не останется тонкая полоска кости (толщиной до 0,25
мм). Далее канал лицевого нерва вскрывается с помощью ложек из
набора для микрохирургических операций Розена.
Декомпрессия лицевого нерва может считаться законченной, если обнажено
примерно 60% его окружности

Существуют 3 доступа для выполнения данной операции:

¡ Транстемпоральный (супрапирамидальный) экстрадуральный - подход

осуществляется к передней поверхности пирамидки и внутреннему
слуховому уху;

¡ Трансмастоидальный (транслабиринтный) – при данном доступе

выделяются нисходящий, барабанный и лабиринтный сегменты лицевого
нерва;

¡ Трансметальный – доступ осуществляется через цепочку слуховых костей,

на время операции наковальня удалятся.

НЕВРОЛИЗ – это операция, направленная на освобождение нерва от рубцов,

которые могут сформироваться вокруг той или иной веточки лицевого нерва
и приводить к параличу мимических мышц. Во время проведения этой
микрохирургической операции оболочку нерва на уровне повреждения
рассекают и под микроскопом проводят осмотр нервных пучков

ВИДЫ ОПЕРАЦИИ

Невролиз бывает наружный и внутренний.

Обычно назначается первый вариант. Хирург удаляет образования,

сдавливающие нерв. Эта методика эффективна, если рубцевание произошло
именно в окружающих нерв структурах.

Внутренний невролиз назначается в особых случаях – если

соединительнотканный компонент находится между нервными пучками и
проходит через нервный ствол.

НЕЙРОПЛАСТИКА

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

К таким операциям относятся:

1)динамическое подвешивание парализованных тканей лица (мышечная

пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы);

2)статическое подвешивание парализованных тканей лица (пластика фасцией

бедра, проволокой, нитями и т. п.);
3)кинетическое подвешивание (подвешивание парализованных тканей к
венечному отростку нижней челюсти, позволяющее получить некоторую
подвижность угла рта);

4)корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, иссечение

избытка тканей на больной стороне - пластика местными тканями, операции
на веках).

Миопластика лоскутом височной мышцы.

Операцию целесообразно производить под общей анестезией, делают

вертикальный разрез кожи, который начинают от верхнего края височной
мышцы вниз и оканчивают ниже нижнего края скуловой дуги на 0,5 см.

После того как фасциальные прямоугольные лоскуты отведены в виде

створок в сторону, обнажают височную мышцу. На обнаженную височную
мышцу укладывают салфетки, обильно смоченные теплым физиологическим
раствором. Затем распатором рассекают надкостницу скуловой дуги и
обнажают кость со всех сторон на протяжении 2,5-3 см. Костными кусачками
резецируют скуловую дугу на протяжении 2-2,5 см и часть скуловой костию
Теперь приступают к подготовке туннеля для мышечного лоскута. Начинают
с иссечения серповидного лоскута в области носогубной борозды, затем
образуют туннель в области щеки.

Только после этого приступают к выкраиванию мышечного лоскута. Двумя

параллельными разрезами скальпелем на расстоянии один от другого 4 см
выкраивают из средней части мышцы лоскут и проводят его в туннель без
перекрута и натяжениясМиопластика лоскутом и

Операцию целесообразно производить под общей анестезией, делают

вертикальный разрез кожи, который начинают от верхнего края височной
мышцы вниз и оканчивают ниже нижнего края скуловой дуги на 0,5 см.

Миопластика лоскутом из собственно жевательной мышцы

Ее производят под инфильтрационной анестезией. Разрез кожи делают в

области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2-2,5 см и длиной 6-7 см.
Обнажают место прикрепления жевательной мышцы на ветви челюсти. .
Затем из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраивают лоскут.

. Конец лоскута на протяжении 2,5-3 см расщепляют на две части, Затем

делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды,
Через туннель проводят мышечный лоскут и с некоторым натяжением, одну
часть его прошивают на верхней губе, вторую - на нижней.

Статическое подвешивание парализованных частей лица

Операцию статического подвешивания производят под инфильтрационной
анестезией. На верхней губе здоровой стороны делают вертикальный разрез
длиной 0,5 см параллельно борозде, отступя от нее на 2 мм. Нижний край
разреза на 2 мм не доводят до красной каймы. Такой же разрез производят на
нижней губе. Обнажают нормально функционирующую круговую мышцу
рта. Из этих разрезов создают туннели в толще верхней и нижней губ до
носогубной борозды на парализованной стороне лица. Здесь избыток кожи
иссекают в виде серпа. Из раны в области носогубной борозды создают
широкий туннель до скуловой дуги.

58. Особенности лечения неврологических нарушений челюстно-

лицевой области. Диагностическая и лечебная блокады. Химическая
невротомия инъекцией алкоголя, хирургические методы лечения,
прогноз. Показания к применению физио- и рефлексотерапии

Невралгия – расстройство чувствительности, выражающееся в

приступообразных болях в зоне иннервации соответсвующего нерва.

Различают две формы невралгий тройничного нерва: центральную

(поражение гассерова ганглия) и периферическую (поражение
периферических ветвей тройничного нерва).

Центральная невралгия

Лечение невралгий тройничного нерва центрального генеза проводится

врачами-невропатологами.

 В первую очередь для снятия болей назначают противоэпилептические

препараты: тегретол (финлепсин), этосуксемид, морфолеп, триметин,
клоназепам и др.
 Проводится курс лечения никотиновой кислотой.
 Консервативное лечение включает назначение витаминов группы В,
антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ,
биосед, пелоидин или др.), гипотензивных и спазмолитических
средств.
 По показаниям назначается физиотерапия (электрофорез или
фонофорез с анальгетиками или анестетиками, диадинамические токи,
УФО, УВЧ и др.). Хирургическое лечение невралгий тройничного
нерва центрального генеза у челюстно - лицевого хирурга не дает
положительного эффекта.
 Периферическая невралгия

Диагностическая блокада - можно установить, вследствие поражения какой

анатомической части нерва возник болевой синдром.

Путем периневрального введения анестетика (1% новокаина или

тримекаина). В период действия анестетика боли прекращаются.

Лечебная блокада:

 Местные тримекаиновые, лидокаиновые блокады и внутривенное

вливание растворов анестетиков.
 Лечение заключается в подведении в местам выхода нерва 0,5% или
1% раствора анестетика (до 5 мл 2-3 раза в неделю) на курс лечения 15-
20 инъекций.
 Блокада может выполняться с помощью комплексного лекарственного
средства - местный анестетик, к нему добавляют
глюкокортикостероидный гормон и витамин В. Такое сочетание
обеспечивает лучшую результативность, быстро купирует боль,
снижает отек и воспаление, а также нормализует регенерацию
поврежденных участков тройничного нерва.

Виды блокад:

1)Внутрикостная:

1. Пациента просят лечь на кушетку и максимально расслабиться, закрыв

глаза.
2. Врач проводит пальпацию и находит болезненную точку, в которой
ощущения максимально острые.
3. С помощью анестетика проводится местное обезболивание кожи,
мягких тканей и надкостницы.
4. Раствор для блокады набирают в специальный шприц с иглой для
внутрикостного введения.
5. Через 10-15 минут после анестезии производит прокол надкостницы - в
губчатую ткань вводят анестезирующую смесь.

2)Центральная блокада: Эта процедура самая сложная и часто проводится

под контролем УЗИ

3)Блокирование удаленных ветвей: Когда нужно блокировать

чувствительность отдаленных ветвей тройничного нерва, могут
использоваться различные техники. Выбор зависит от места локализации
дискомфорта, а также ряда дополнительных проявлений

Химическая невротомия инъекцией алкоголя

Алкоголизация — введение спирта в ткани с целью вызвать перерыв
проводимости нервов или развитие склеротического процесса и
следовательно, к прекращению болевых приступов

Основана на коагулирующем действии на ткани крепких растворов спирта.

Введение спирта в живые ткани вызывает асептический некроз с
последующим бурным развитием рубцовой ткани. Гибель нервной ткани
приводит к химической денервации той или иной области.

 Производят путем эндоневрального введения шприцем 80% спирта

после предварительного обезболивания 1—2% раствором новокаина
или применяют спиртовой раствор новокаина: Novocaini — 0,5; Spiritus
Vini rectificati 80% — 25,0 (sterilis).

 Попадание иглы в соответствующий нерв определяется по ощущению

больным резкой боли, только после этого медленно вводят спирт под
небольшим давлением, вращая иглу вокруг оси.
 Наступившая после алкоголизации стойкая потеря чувствительности
всей области, является основным показателем правильно
произведенной алкоголизации. В некоторых случаях после
алкоголизации боли могут сохраняться первые 6—12 дней.
 Категорически противопоказаны грелки, компрессы и
физиотерапевтические процедуры с целью ускорения рассасывания
припухлости, неизбежной после алкоголизации.
 Продолжительность безболезненного периода после алкоголизации от
6 месяцев до 6 лет.

Отрицательные стороны алкоголизации:

 С каждой последующей процедурой эффект алкоголизации снижается

и период ремиссии становится короче
 При частом проведении происходит возбуждение близлежащих
вегетативных узлов и может развиться ганглиолит
 В месте введения спирта образуются грубые рубцы
 Происходит возникновение устойчивости к противосудорожным
препаратам
 Возможны осложнения (некроз участка кости, мягких тканей, развитие
абсцессов или флегмон)

Хирургические методы лечения сводятся к проведению нейротомии -

пересадки нерва и нейрэктомии - иссечения участка нерва.
Нейротомия II ветви тройничного нерва способом Русселя (Russel), которая
была предложена автором в 1944 г. Для лечения невралгий второй ветви
тройничного нерва, используется редко, т.к. положительный эффект
наступает не на длительный срок (рецидивы через 4-5 месяцев) и операция
оставляет косметический дефект (проводится внеротовым доступом).

Наиболее перспективными методами для лечения периферических форм

невралгий тройничного нерва являются декомпрессионные операции с
освобождением периферических ветвей нерва из костных каналов.
Положительный эффект наблюдали почти у 90% больных.

В послеоперационном периоде необходимо симптоматическое лечение,

направленное, главным образом, на купирование послеоперационных болей.
Назначается с этой целью финлепсин по 1-3 таблетки в день.

В течение 2-3 дней и более после операции могут ощущаться

приступообразные боли и изменение чувствительности, но меньшие по
интенсивности и частоте.

Нарушение чувствительности лица хотя и неприятно больным, но по

сравнению с невралгическими болями, предшествовавшими операции,
несравнимо менее тягостно. К нему они сравнительно легко привыкают.

Показания к физиотерапии:

-Нарушение чувствительности))) (из конспекта с занятия)

 Электрофорез: лидаза, глюкокортикостероиды (восстановление

чувствительности)
 Магнитотерапия и лазерная терапия: выраженный анальгезирующий
эффект (при отеке)
 Диатермические токи
 ЛФК: открывать рот, губы в трубочку, гримасничать

!!!При нарушении мышечных движений НЕЛЬЗЯ использовать тепло, так

как может произойти фиброзирование мышечных волокон

Рефлексотерапия: Проводится если есть нарушения

(Лучше сами не говорите про это нахой, потому что инфы нет, преподов
спрашивали сами ни черта не могут сказать. А если спросят, то божью силу
вам)
59.Доброкачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой
области. Доброкачественные новообразования из кровеносных сосудов и
периферических нервов.

Фиброма - Это опухоль из зрелой фиброзной соединительной ткани. На лице

возникает редко, в основном наблюдается в полости рта на слизистой
оболочке в местах, подвергающихся прикусыванию (шеки , язык, губы), она
представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной
опухолью и трактуется как фиброзное разрастание.

КЛИНИКА:

 округлой формы опухоль на широком основании, покрытой

неизмененной слизистой оболочкой.
 безболезненна,
 растет чрезвычайно медленно
 нередко обнаруживается случайно при осмотре.
 Прикусьшание ее ведет к воспалению.

Фибромы бывают твердые и мягкие.

Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой коллагеном.

Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют

фибролипомой.

На лице наблюдается дерматафиброма ( гистиоцитома), состоящан из

смеси гистиоцитов, фибробластопдобных клеток, различного количества
коллагена и кровеносных сосудов. –

-Часто бывает неинкапсулированной.

-Клинически представляет собой ограниченную безболезненную опухоль

плотноэластической консистенции, покрьпую неизмененной кожей.

-Растет медленно, в течение нескольких лет.

-локализация на носу, опухоль большого размера вызывает обезображивание

лица

ЛЕЧЕНИЕ:

-устранить травмирующие факторы

-Иссечение в пределах неизмененной ткани

Фиброматоз

В полости рта проявляется как фиброматоз десен н виде диффузного

разрастания их и десневых сосочков. Встречается сравнительно редко,
наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.

КЛИНИКА:

 валикообразное увеличение десны, покрывающей частично или

полностью коронки зубов.
 Преимуществе наблюдается поражение вестибулярной поверхности
десны , однако возможны изменения и с оральной стороны.
 Поверхность разрастания иногда дольчатая , папилломатозная , чаще
гладкая , цвет слизистой оболочки бледный или она гиперемирована
 Пальпаторно участок фиброматоза плотноэластической консистенции,
безболезненный.
 Между коронками зубов и патологическими разрастаниями десны
обычно образуются карманы, где скапливается пища, откладывается
зубной камень и развивается воспаление, ведущее к глубокому
отслаиванию тканей и их травмированию

При длительно текущем процессе на РГ: нередко определяется рассасывание

межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка.

ЛЕЧЕНИЕ: Производят поэтапное иссечение патологической ткани до кости,

включая надкостницу, одномоментно в пределах 6 – 8 зубов. Обнаженную
поверхность nрикрывают йодоформной марлей

Липома - доброкачественное образование из зрелой жировой ткани.

Локализуется часто в щечной, подбородочной , поднижнечелюстной и
околоушной областях.

 Опухоль инкапсулирована
 медленно растет, не причиняет боли,
 приводит к выбуханию пораженного участка
 При пальпации тестоватой консистенции, не всегда четко
определяются ее границы.
 Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прорастает
поперечнополосатые мышцы

ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое , удаляют опухоль с каnсулой

Геманrиома. Это доброкачественное неотграниченное поражение,

состоящее из кровеносных сосудов. Происхождение гемангиом до
настоящего времени окончательно не выяснено
  Гемангиома чаще является врожденной , и по мере развития организма
происходит ее увеличение
 Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может
сочетаться с поражением костей лицевого скелета.
 различают капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную
ангиомы и доброкачественную гемангиоэндотелиому

Капиллярная гемангиома располагается чаще в шечной и подглазничной

областях, реже - в других участках лица.

Клиника:

- багровое плоское пятно с четкими границами.

-При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает.

-Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта, может прорастать

подлежащие ткани

Сосудистую гемангиому дифференцируют от пигментного невуса , цвет

которого при надавливании не меняется!!!

Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и составляет около 70

% всех гемангиом.

Клиника:

- имеет вид ограниченного небольшого образования синюшного цвета,

мягкой консистенции.

Распространенная форма кавернозной гемангиомы вызывает

обезображивание лица и деформацию органов полости рта:

-Определяется бугристая, сине-багрового цвета опухоль мягкой

консистенции, безболезненная , в глубине которой могут прощупываться
небольшис плотные включения (ангиолиты) , проецирующиеся на
рентгенограмме

-характерен симптом наполнения: надавливание на опухоль ведет к

уменьшению ее за счет запустевания полостей, nри наклоне головы
отмечаются наполнение и увеличение опухоли

- Локализуясь на языке, губе , опухоль вызывает не только их деформацию,

но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания. смыкания
губ, челюстей и т.д
Веиозная гемангuома сходна с кавернозной .

Морфологическая картина характеризуется наличием nреимущественно

средних и крупных венозных сосудов. Возможно обнаружение элементо
гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира

Гроздьевидная (ветвистая) гемангиома отличается от кавернозной наличием

пульсации оnухоли.

ЛЕЧЕНИЕ:

1.Хирургический метод – заключается в иссечении опухоли, прошивании ее,

перевязке nриводящих и отводяших сосудов

2.Склерозирующая терапия - основана на развитии асептического воспаления

в опухоли, ведущего к рубцеnанию и запустеванию сосудистых полостей.
Для лечения используют 2 % раствор салицилового спирта или (чаше) 70 %
этиловый спирт. Спирт вводят путем инъекции в опухолевую ткань 5-90 мл в
зависимости от размера гемангиомы, он попадает в просветы сосудов и
вызывает тромбоз. После в ведения спирта накладывают давящую повязку.

3.Электрокоагуляция: При nроведении коагуляции nоверхностных гемангиом

образуется струп и происходит эпителизация, при коагуляции глубоких
гемаНгиом - некроз с асептическим воспалением, заканчиваюшийся
рубцеванием.

4.Криодеструкция жидким азотом

Нейрофиброматоз (болезнь Реклинrхаузена). Это врожденное системное

образование, характеризующееся симптомокомплексом в виде деформации
скелета, наличия на теле пятен кофейного цвета и обезображивания лица.

Часто наблюдается одностороннее поражение головы, лица и шеи , при этом

увеличивается и смещается вниз вместе со всеми тканями ушная раковина.
При пальпации пораженной ткани отмечаются болезненность и наличие в
глубине плотных тяжей, напоминающих вермишель

ЛЕЧЕНИЕ: заключается в поэтапном иссечении пораженных тканей.

Проводят его с целью устранения обезображивания лицца

Травматическая неврома.

 Локализация невромы - переходная складка преддверия рта,

соответственно месту выхода подбородоного нерва. Возникновение
невромы связано с постоянной травмой краем протеза подбородочного
нерва у выхода из подбородочного отверстия
  Встречается преимуществен но у пожилых лиц с полной адентией и
атрофией альвеолярного отростка нижней челюсти , пользуюшихся
съемным зубным протезом

КЛИНИКА:

 округло-овальное образование диаметром до 0,5 см,

 болезненное , плотноэластической консистенци и , располагаюшееся
под слизистой оболочкой переходной складки с вестибулярной
стороны соответственно премолярам

ЛЕЧЕНИЕ:

-устранение постоянной травмы

-хиругическое иссчение не проводят, так как возможна потеря

чувствительности подбородочной области

60.Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Клиника, диагностика,

дифференциальная диагностика, лечение

Бранхиальные и тиреоглоссальные кисты и свищи.

 Возникновение бранхиальных кисты и свища связано с аномалией

развития 1 -й и 2-й жаберных щелей и дуг
 Тиреоглосальная киста и свищ образуются вследствие неполной
редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока
 Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого
возраста
 Брахиальные и тиреоглоссальные кисты и свищи похожи, но имеют
различия исходя из их локализации

 Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет.

 в виде безболезненного ограничснного образоваия округлой или
овальной формы, эластической консистенци и не спаянного с кожей.
 Кисту обнаруживают случайно либо при возникновении воспаления. В
случае при соединения специфической микрофлоры (микобактерии
туберкулеза, актиномицеты) диагностика затрудняется

Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных
отверстия: наружное - на коже , внутреннее - на слизистой оболочке полости
рта, и неполными - с одним устьем, наружным или внутренним.

Бранхиальные свищи и кисты:

  При патологии 1 -й жаберной щели возникает киста или свищ
околоушной области, наружного слухового прохода и ушной раковины
.
 Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боковой
кисты или свища шеи

Киста и свищ околоушной области:

 Киста располагается под основной массой околоушной слюнной

железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и
часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода.
 Клинические проявлениия такие же , как при доброкачественной
опухоли или кисте околоушной слюнной железы (представляет собой
ограниченную безболезненную припухлость в околоушной области
мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета,
собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется
неизмененная слюна. Содержимым кисты является жидкость
желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи.)

Бранхиальный свищ с вы водным отверстием на коже:

 Расположен впереди основания завитка ушной раковины, называют

предушным
 Часто он бывает двусторонним.
 Наследственный фактор!

Свищ позадичелюстной области:

 образуется в результате самостоятельного или оперативного вскрытия

на гноившейся бранхиальной кисты ,
 наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и
передним краем киваательной мышцы.
 При полныых предушном и позадичеюстном свищах второе отверстие
открывается коже хрящевого отдела наружного слухового прохода
 при неполном свище стенки слухового прохода вплетаются в него
 Отмечается салоподобное отделяемое из свища,кожа нередко
мацерируется

Боковая киста и свищ шеи:

 Киста наблюдается чаще, чем свиш

 Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети
шеи , впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке,
непосредственно примыкает к внуrреней яремной вене,
  nредставляет собой ограниченное округло-овальной формы
образование.
 При nальпации - эластической консистенции с nризнаками
флюктуации,
 безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна.
 Особенно хорошо контурируется nри повороте головы больного в
противоnоложную сторону
 Содержимое кисты nредставляет собой мутную жидкость грязно-
белого цвета,
 При инфицировании киста становится болезненной и быстро
увеличивается.
 Нередко восnалительный процесс распространяется на окружающие
ткани

Тиреоглоссальные киста и свищ имеют типичную локализацию по средней

линии шеи, в связи с чем их также называют срединными

 располагается по средней линии шеи в под- или надподъязычной

области и в корне языка.
 При локализации на шее определяется плотное образование,
диаметром не более 2 см , о круглой формы, с четкими границами,
эластической консистенции , спаянное с телом подъязычной кости , что
четко обнаруживается nри глотании.
 При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение
речи и затруднение глотания.
 Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку,
инфильтрации окружающих тканей
 Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой муrную
желтоватую тягучую жидкость

Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопроизвольного

или оперативного вскрытия срединной кисты шеи.

 Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи,

преимущественно между подъязычной костью и шитовидным хрящом
 Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции.
 Отделяемое скудное, слизеподобное.
 При nолном свище внутреннее устье располагается в области f'огаmеп
coecum
 Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда
связан с телом nодъязычной кости
Дифференциальную диагностику срединных кисты и свища проводят со
специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной
кистой, струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

ЛЕЧЕНИЕ:

 При кисте проводят полное иссечение ее с капсулой. При наличии

воспаления операцию осуществляют после его ликвидации
 Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 %
водным раствором метиленового синего

61. Предраковые заболевания лица и полости рта. Классификация,

предрасполагающие факторы.

Предрак - дистрофический, упорный, но нестойкий пролиферат, еще не

ставший опухолью. На оnределенной стадии развития процесс может быть
обратимым, а своевременное и рациональное лечение приводит к
выздоровлению

Развитию предрака лица и органов полости рта способствуют различные

неблагоприятные факторы, в том числе метеоролгические (холод, солнuе,
ветер) , хроническая механическая травма зубами, пищей, протезом и др. ,
прием раздражаюшей горячей, острой nиши, алкоголя, курение, дурные
привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности.

 Предраковыми поражениями кожи считают болезнь Боуэна,

пигментную ксеродерму, актинический кератоз, радиационный
дерматоз, предраковый меланоз, меланотическое пятно Гетчинсона и
др.

 К предраковым поражениям красной каймы губ относят бородавчатый

(узелковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз,
абразивный (преканцерозный) хейлит Манганотти, эрозив-но-язвенную
и гиперкератотическую формы лейкоплакии, эрозивно-язвенную и
гиперкератотическую формы красной волчанки и плоского лишая,
постлучевой, метеорологический (актинический) хейлит.

 Предраком слизистой оболочки рта являются эритроплакия, эрозивная

и веррукозная формы лейкоплакии, эрозивно-язвенная и гиперкерато-
тическая формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой
стоматит.

Болезнь Боуэна. Это заболевание наблюдается у лиц после 20-летнего

возраста, чаще у мужчин. Локализуется не только на коже лица, но и в дру-
гих органах. Течение заболевания довольно длительное, иногда на
протяжении нескольких лет. Болезнь Боуэна считают разновидностью
карцинома ин ситу.

Клиническая картина. Часто заболевание проявляется в виде бляшки с

возвышающимся краем, поверхность которой уплощена вследствие атрофии
и рубцевания, покрыта корками. Цвет бляшек от желтоватого до темного.
Снятие корки приводит к обнажению раневой кровоточащей поверхности.
Процесс захватывает всю толщу эпидермиса и отличается от рака
отсутствием инфильтрации подлежащих тканей.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении бляшки в пределах

здоровых тканей. При невозможности проведения операции применяют
лучевую терапию.

Пигментная ксеродерма. Это заболевание наблюдается в основном у детей

и молодых лиц. Провоцирующим фактором является солнечный ожог, после
которого возникают пятна красного цвета на лице, а также на руках (рис.
15.1). Затем эти пятна пигментируются, сливаются друг с другом, на них
образуются бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии. Развивается
кератоз. Заболевание наследственное, передается как рецессивный признак.
Процесс, как правило, переходит в плоскоклеточный или базально-
клеточный рак.

Лечение — иссечение пораженных участков кожи или криодеструкция. При

множественных разрастаниях применяют рентгенотерапию. Ввиду высокой
чувствительности кожи к солнечным лучам рекомендуют защиту от солнца
— ношение очков и пребывание в помещениях, укрытиях.

Актинический кератоз (солнечный, старческий кератоз). Это заболевание

отмечается чаще всего у лиц пожилого возраста, локализуется на лице в виде
множественных чешуйчатых атро-фических образований желтоватого цвета
диаметром до 1 см. В центре этих образований могут быть плотные выросты
в виде рога. Возникновению кератоза способствуют инсоляция и ветер.

Гистологическая картина иногда сходна с таковой при болезни Боуэна. При

озлокачествлении развивается плоскоклеточный или базально-клеточный
рак.

+Лечение хирургическое (иссечение). Некоторые авторы рекомендуют

короткофокусную лучевую терапию. Необходимо исключить неблагоприят-
ные метеорологические факторы.

Радиационный дерматоз. Возникает радиационный дерматоз в результате

действия ионизирующего излучения Проявляется на коже в виде участков
гипо- и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде плоских
пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми разрастаниями В
поздних стадиях в связи с повреждением волосяных фолликулов выпадают
волосы, потовые железы сохраняются.

Лечение консервативное и заключается в применении аппликаций масляных

растворов витаминов А, О или рыбьего жира, мазей, содержащих
кортикостероиды, антибиотики. Внутрь назначают комплекс витаминов А, Р,
Е и группы В Противопоказаны прижигающие средства, инсоляция
Бородавчатые разрастания и язвы иссекают с последующим гистологическим
исследованием.

Предраковый меланоз, меланотическое пятно (веснушка)

Гетчинсона. Эти заболевания проявляются в виде пигментированных
образований, которые медленно и неравномерно увеличиваются, возникают у
лиц различного возраста и локализуются на коже лица и других областей.
Предраковый меланоз, развивающийся на коже скуловой области, называют
меланотическим пятном Гетчинсона При злокачественном перерождении
пятна развивается меланома

Лечение хирургическое и лучевое.

Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы. Узелковый предрак

чаще развивается на нижней губе у лиц среднего и пожилого возраста, пре-
имущественно у мужчин Как правило, локализуется сбоку от центра губы и
захватывает только красную кайму, не переходя на кожу и слизистую
оболочку. Растет сравнительно быстро и за 1 — 2 мес может увеличиться до
1 см (рис 15 2). Злокачественное перерождение наблюдается более чем в
половине случаев, иногда в течение 2—4 мес после появления

Клинически проявляется в виде ограниченного полушаровидного узла,

выступающего над урон-нем красной каймы, поверхность которого покрыта
плотно сидящими роговыми чешуйками Отличается от окружающей ткани
более темной окраской При пальпации основание не уплотнено, без-
болезненное Иногда узелковый предрак сочетается с воспалением красной
каймы В таких случаях наблюдаются инфильтрация тканей, гиперемия и
болезненность.

Диагностика основывается на данных клинической картины и

цитологического исследования соскоба с образования, при котором
отсутствуют злокачественные эпителиальные клетки. Дифференцировать
бородавчатый предрак необходимо от кератоакантомы Последняя
блюдцеобразнои формы с центром, выполненным роговыми массами Важное
значение имеет раннее определение озлокачествления. В таких случаях
появляются инфильтрация основания узелка, болезненность и ускоряется
рост.
+Лечение хирургическое, проводится безотлагательно при обнаружении
заболевания и заключается в иссечении очага поражения в пределах
здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием материала.
При злокачественном течении процесса лечение идентично таковому при
раке. Прогноз благоприятный при своевременном иссечении очага
поражения.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы. Болезнь

наблюдается чаще у лиц молодого и среднего возраста, в основном у
мужчин. Преимущественно бывает поражение красной каймы нижней губы.
В отличие от узелкового предрака рост его значительно медленнее, в течение
нескольких лет, очаг поражения диаметром до 1 см (рис. 15.3).
Озлокачествление наступает почти у у,, больных.

Клинически представляет собой ограниченный очаг неправильной формы,

поверхность которого располагается как бы ниже уровня красной каймы губ,
серовато-белого цвета, иногда поверхность покрыта чешуйками. Основание
не инфильтрировано, безболезненно.

Дифференцируют ограниченный предраковый гиперкератоз от простой

лейкоплакии (на поверхности последней отсутствуют чешуйки). В случае
озлокачествления наблюдаются инфильтрация, изъязвление или усиление
ороговения очага поражения.

Лечение хирургическое, в ранние сроки, как и при бородавчатом предраке.

+Эритроплакия слизистой оболочки рта. Морфологическая картина

эритроплакии слизистой оболочки рта сходна с таковой при болезни Боуэна.
Заболевание встречается редко, в основном у мужчин различного возраста.
Течение длительное, перерождение в рак иногда наступает через несколько
лет. Эритроплакия слизистой оболочки рта, как и болезнь Боуэна, служит
разновидностью сапсег т кНи. Проявляется в виде довольно четко
ограниченного очага ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, на
которой встречаются участки помутнения в виде серо-белого налета.

При длительном процессе отмечается атрофия слизистой оболочки в области

поражения и очаг как бы западает. Пораженный участок неправильной
формы, при пальпации безболезнен, подлежащие ткани его без уплотнения.
Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтанной регрессии
не отмечается.

Процесс может стабилизироваться на определенное время, затем на

поверхности очага поражения появляются эрозии, язвы, инфильтрируются
подлежащие ткани, и наблюдается озлокачеств-ление. Обычно очаги
эритроплакии при устранении раздражающих местных факторов излечению
не поддаются.
Для диагностики заболевания большое значение имеет морфологическая
верификация в виде цитологического или чаще патогистологического
исследования.

Дифференцируют эритроплакию от красной волчанки и рака слизистой

оболочки. При красной волчанке наблюдаются болезненность и яркая
гиперемия пораженного участка. В отличие от эритроплакии при раке
отмечается опухолевый инфильтрат с изъязвлением.

+Лечение хирургическое, заключается в иссечении пораженного участка в

пределах здоровых тканей. Некоторые авторы рекомендуют электро-
хирургическое удаление. Операцию необходимо проводить в ближайшие
сроки после диагностирования эритроплакии. При невозможности осу-
ществления хирургического лечения показана лучевая терапия.

62. Факультативный предрак и фоновые заболевания лица и полости рта.

Облигатный предрак лица и полости рта. Принципы лечения больных с предраком
челюстно-лицевой области.
Предрак - дистрофический, упорный, но нестойкий пролиферат, еще не ставший
опухолью. На определенной стадии развития процесс может быть обратимым, а
своевременное и рациональное лечение ведет к полному выздоровлению.
Интересный факт – Робустова на хую вертела классификацию по типу
облигатный/факультативный и прямо пишет, что это всё хуйня, переделывай. Мол в
современной лит-ре не применяется данная классификация, потому и мы можем забить.
Гистологически предрак – нарушение процесса созревания эпителиальных клеток,
включают потерю полярности базальной мембраны (БМ) и контактов между ними,
гиперхроматоз ядер, атипическое ороговение, беспорядочность размера и формы ядер и
клеток, наличие митозов. Отсутствует инвазия подэпителиальных тканей.
СЛИЗИСТЫЕ: Облигатный предрак – Болезнь Боуэна. Факультативный – лейкоплакия
веррукозной формы, папилломатоз, постлучевой стоматит. Эрозивная и
гиперкератотическая формы волчанки и лишая.
КРАСНАЯ КАЙМА: Облигатный – бородавчатвый предрак, ограниченынй гиперкератоз,
хейлит манганноти. Факультативный – кератоакантома, кожный рог, папиллома,
постлучевой хейлит.
Болезнь Боуэн
Клиника. Заболевание может поражать любой участок кожи лица. Внешне имеет вид
бляшки (реже нескольких бляшек) неправильных очертаний или округлой формы,
покрытых серозно-кровянистыми корками. Бляшка четко ограничена от окружающих
тканей, при снятии корки поверхность бледно-розового или темно-красного цвета, края ее
приподняты. Поверхность бляшки гладкая или шероховатая. Могут возникать
папилломатозные разрастания, появляются изъязвления. Характерной клинической
особенностью заболевания является неравномерный рост очага поражения по периферии,
его пестрота из-за наличия участков эрозии, поверхностной атрофии, очагов
гиперкератоза и возвышающейся краевой зоны. В некоторых случаях эрозии могут
занимать всю поверхность бляшки и покрываются серозными чешуйко-корками,
сопровождаются мокнутием, что придает очагу поражения сходство с экземой
Диагноз устанавливается только после проведения патогистологического исследования
Лечение — хирургическое
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти
Клиника. На красной кайме губы имеется одна эрозия, реже две, овальной формы разме-
ром от 0,5 до 1см, с гладким красноватым дном, не кровоточащая и безболезненная. По
краям эрозии эпителий приподнят в виде валика. Нередко поверхность эрозии покрыта
кровянистыми или серозными корками, которые удерживаются довольно прочно.
Удаление корок сопровождается кровоточивостью. Иногда у основания эрозии и вокруг
нее выражена воспалительная реакция. Характерным для этого патологического процесса
является нестойкость воспаления. Оно может исчезать и вновь появляться. Эрозия может
эпителизироваться и исчезать, а спустя некоторое время рецидивировать на этом же месте
или по соседству. Лимфатические узлы обычно не увеличены
Озлокачествление наступает в различные сроки — от нескольких месяцев с момента по-
явления заболевания до многих лет. Признаками малигнизации служит появление
уплотнения у основания эрозии, отчетливо ощущаемое при сдавливании нижней губы
двумя пальцами. Помимо этого возникает кровоточивость, обычно не кровоточащей
эрозии даже после травмы. В мазках-отпечатках с поверхности эрозии можно обнаружить
раковые клетки.
Лечение: назначают лечебные средства, которые стимулируют эпителизацию эрозии.
Внутрь витамин А по 10 капель 3 раза в день, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту.
Местно применяются аппликации витамина А или смеси Д2. Мы предпочитаем
хирургическое лечение, т.е. иссечение эрозии с последующим гистологическим
исследованием.

63. Рак кожи лица. Клиника, диагностика, лечение.

Меланома и невус в следующем вопросе!
Базально-клеточный рак кожи: Местно инвазивная эпителиальная опухоль развивается в
эпидермисе или волосяных фолликулах , гистологически опухолевые клетки имитируют
базальные клетки эпидермиса. Располагается опухоль главным образом у пожилых людей
на лице. Преимущественно – боковая поверхность и спинка носа.
Клиника: на коже сначала маленький узелок с зудом. Потом несколько таких поражений,
которые сливаются в одно. Шероховатые, в центральном отделе мокнут, покрываются
корками. При снятии корок – кровоточащие эрозии. Только в запущенных случваях
прорастают вглубь. Часто рецидивирует, редко метастазирует.
Диагностика – простая, по морфологии.
Лечение – хирургия + лучевая.
Плоскоклеточный рак кожи: агрессивное, инфилтрируется, редко метастазирует.
Клинически в двух формах – язвенная и папиллярная. Язва при плоскоклеточном раке
кожи имеет плотные валикообразные, приподнятые края, основание и дно ее
инфильтрированы, на дне имеется кровоточащая ткань с некротическими массами. При
папиллярной форме рака определяются разрастания в виде цветной капусты.
Плоскоклеточный рак часто локализуется на коже щеки, ушной раковины. Для уточнения
клинического диагноза проводят цитологическое исследование соскоба с опухоли.
Лечение – хирургия + лучевая.

64. Невусы и злокачественная меланома кожи лица. Клиника, диагностика,

принципы лечения.
Невус (родимое пятно) — это пигментное образование нейроэктодермального
происхождения на коже, в состав которого входят невусные клетки, содержащие меланин.
Невусы появляются в период полового созревания, под влиянием солнечной радиации, во
время беременности и под воздействием других факторов.
Клиника:
Невусы могут быть плоскими и бородавчатыми, пигментированными или
депигментированными. Невус пигментный наблюдается в раннем детском и молодом
возрасте. На коже лица или шеи появляются одиночные или множественные пятна или
папулы коричневого или черного цвета. Размеры их различные (от нескольких
миллиметров до нескольких сантиметров). Форма разная — от круглой до неправильной.
Основными признаками озлокачествления невуса являются:
• резкое увеличение его размеров или степени пигментации (усиление или ослабление),
• появление застойных воспалительных явлений по периферии невуса,
• изъязвление,
• кровоточивость,
• появление дочерних образований — сателлитов (узелков) вокруг пигментного пятна,
• увеличение регионарных лимфоузлов в области невуса.
Лечение: невуса зависит от его размеров, локализации и клинической
симптоматики. Если невус подвергается постоянному травмированию (очками,
расческой), то он подлежит удалению — хирургическому иссечению. Иссекать нужно
отступя 0,2-0,3 см от видимого края (на лице), а в других областях (шеи и т.д.) — следует
отступить 0,5-0,6 см. При гигантских невусах возможно прибегать к поэтапному
иссечению образования с последующей пластикой образовавшегося дефекта.
Меланома — это злокачественная опухоль, которая развивается из
пигментообразующих клеток. Впервые описана в 1864г. Р. Вирховым. Меланома
развивается на фоне пигментного невуса, внешне неизмененной кожи или ограниченного
предракового меланоза Дюбрея.

Клиника: При возникновении меланомы, на внешне неизмененной коже,

появляется как бы вкрапленное вовнутрь кожи пятно темно-бурой или черной окраски
размером от 1 до 2 см, которое постепенно увеличивается и приобретает овальную или
неправильную форму. Пальпаторно это пятно такое же как и здоровая кожа, не выступает
над поверхностью кожи. В дальнейшем пятно уплотняется и превращается в бляшку
черного цвета с блестящей (глянцевой) поверхностью. Рано возникают метастазы в
регионарные лимфатические узлы.
В других случаях (при развитии опухоли на фоне пигментного невуса) меланома
может иметь вид пигментированного пятна или узла, папилломы или язвы. Цвет колеб-
лется от бледно-серого до черного. Могут встречаться беспигментные меланомы. Размеры
меланомы могут быть от 0,5 см до 2 см и более. Опухоль быстро метастазирует в
регионарные лимфоузлы и другие органы (лимфогенным или гематогенным путем).
Лечение: комбинированное. Вначале проводят предоперативную лучевую терапию,
а затем применяют хирургический метод лечения (отступают от краев опухоли не менее,
чем на 3см). Регионарные метастазы удаляются путем проведения операции Крайла или
фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи (см. ранее) в едином блоке с первичным
очагом.
Прогноз неблагоприятный и зависит от стадии распространения инфильтративного
роста опухоли. Чем дальше в толщу кожи внедрилась опухоль, тем прогноз менее
благоприятный.
65. Рак губы. Клиника, диагностика, лечение.
Рак губы - злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия красной
каймы нижней или верхней губы.
Мужчины заболевают раком губы чаще женщин
Клиника:
Различают четыре стадии рака губы:
I стадия – ограниченная опухоль или язва диаметром 1-1,5 см в толще слизистой
оболочки и подслизистой основы промежуточной части, без метастазов;
II стадия – опухоль, занимающая не более половины губы. В регионарных
лимфоузлах определяется 1-2 подвижных метастаза;
 III стадия – опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием в толщу ее
или распространением на угол рта, щеки, подбородок. В поднижнечелюстных,
подбородочных областях имеются выраженные, ограниченно подвижные одиночные или
множественные метастазы.
IV стадия – распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы с
прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта, подбородок, но и
на костный скелет верхней или нижней челюсти. Определяются неподвижные, иногда
распадающиеся метастазы в регионарных лимфоузлах, а также отдаленные метастазы.
Клинически определяются 3 формы рака губы:
• Папиллярная.
• Бородавчатая (на почве диффузного продуктивного дискератоза).
• Язвенная и язвенно-инфильтративная (развивается из эритроплакии) – наиболее
злокачественная форма.

Раковая опухоль губы представляет собой круглое, болезненное уплотнение, с

нечеткими границами. Иногда имеет вид цветной капусты. Раковая язва губы имеет
неправильную кратерообразную форму, изъеденные вывороченные края, окружена
деревянистым инфильтратом.
Метастазирование происходит лимфогенно. Имеются многочисленные анастомозы
между лимфатическими сосудами обеих половин губы, что обусловливает возможность
перекрестных метастазов.
Лечение:
I стадия– хирургический и лучевой способы являются методами выбора.
Хирургический заключается в квадратной или прямоугольной резекции нижней губы на
1,5-2 см в стороны от инфильтрата.
II стадия – первичный очаг излечивается с помощью лучевого метода
(близкофокусная рентгенотерапия). Через 2-3 недели проводится верхнее фасциально-
футлярное иссечение шейной клетчатки (только после излечения первичного очага!).
III стадия – первичная опухоль, излечивается сочетанным лучевым методом на
гамма-терапевтических установках.
IV стадия – сложна для терапии. После лучевой терапии иногда возможна широкая
электрорезекция опухоли с фрагментом нижней челюсти.
Стойкое излечение достигается в 60-70% (преимущественно при раке I –II стадии).
При III стадии 5-ти-летняя выживаемость составляет 30-40%.
66. Рак слизистой оболочки полости рты. Клиника, диагностика, особенности
течения, лечение.
В эту группу входят злокачественные опухоли, возникающие на языке, слизистой
оболочке щеки, дна полости рта, альвеолярных краев нижней и верхней челюстей, в
твердом и мягком небе, передних небных дужках.
В подавляющем большинстве случаев на слизистой оболочке полости рта
возникает плоскоклеточный рак (ороговевающий, неорговевающий).
В зависимости от типа роста различают экзофитную и инфильтративную формы.
Клиника:
Экзофитная опухоль проявляется в виде грибовидного образования на ножке или
широком основании. С течением времени эта опухоль изъязвляется, в основании ее
появляется инфильтрат. Раковая язва характеризуется наличием валикообразных
утолщенных вывернутых кнаружи краев, которые возвышаются над уровнем окружающей
слизистой оболочки. В основании язвы при бимануальной пальпации определяется
плотный, хрящеподобной консистенции инфильтрат. Дно язвы бугристое, покрыто серым
некротическим налетом. Отмечается выраженная кровоточивость тканей. Пальпация
новообразования вызывает значительную болезненность.
 При инфильтративной форме в начале заболевания образуется небольшой
инфильтрат, располагающийся под слизистой оболочкой, который постепенно
увеличивается в размерах. Если опухоль расположена в области дна полости рта, то
возможен переход инфильтрата на язык. В результате этого может ограничиваться
подвижность языка. При локализации опухоли в области щеки она может прорастать в
жевательную мышцу, что приводит к затруднению при открывании рта.
Ранняя диагностика — это выявление опухоли в доклинической стадии.
Используется методы: стоматоскопия; цитоскопия; биопсия.
Лечение: комбинированное. Для лечения первичного очага применяют лучевой,
хирургический и комбинированный методы. Одним из самых распространенных методов
лечения опухолей этой локализации является лучевой. Вначале проводят
предоперационную гамма-терапию с последующим удалением первичной опухоли с
удалением лимфатического аппарата шеи (операция Крайля).
Хирургический метод лечения злокачественных опухолей полости рта выполняется
по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна
проводиться в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпируемых границ
опухоли на 2,5-3,0 см.. Изолированный хирургический метод при данной локализации
новообразований практически не применяется из-за их особой злокачественности.
67. Рак языка. Клиника, диагностика, лечение.
Не менее чем в 95% случаев в языке развивается плоскоклеточный рак, чаще всего
ороговевающий. Неороговевающая форма преобладает в задних отделах языка. В
единичных случаях встречается базальноклеточный рак.
Клиника
Локализации:
• Рак корня языка. Диагностировать его не так просто, ведь корень языка не
поддается пальпации и плохо просматривается. Больному кажется, что у него болит горло,
как при простуде, присутствуют неприятные ощущения во время глотания. Помимо боли
появляются и другие признаки: запах изо рта, увеличение и болезненность лимфатических
узлов, кровоточащие язвочки. Рак корня языка протекает быстро и достаточно агрессивно.
• Рак нижней поверхности языка мало распространен. Обычно он сопровождается
наростами, уплотнениями или язвочками на нижней части языка, а также нижней
челюсти. Опухоль разрастается в мышечную ткань. Боль ощущается на теле языка, в
нижней челюсти,голове, шее. Опухоли, как правило, инфильтративного характера.
• Рак тела языка - самая распространенная разновидность. Поначалу пятна на языке
можно спутать с обычными воспалениями или механическими повреждениями. Опухоль
может располагаться на кончике или боковой поверхности языка, а также
распространяться по всей поверхности. Направление роста: экзофитный, эндофитный рак.
Стадии:
1. Начальная стадия - бессимптомно, может сопровождаться появлением светлых
пятен на языке, которые можно спутать с налетом, уплотнений или покраснений.
Лимфатические узлы под челюстью могут увеличиться, иногда они становятся
болезненными при ощупывании.
2. Стадия развития рака.
На этом этапе начинают проявляться многочисленные симптомы, такие как
интенсивная боль, отдающая в височную область и уши, неприятный запах изо рта,
слюнотечение. Болей может и не быть даже при довольно крупной опухоли. Они
проявляются индивидуально.
3. Запущенная стадия рака
На этой стадии рак уже достаточно распространился и начал активно разрушать
ближайшие ткани. Рак задней части языка протекает злокачественней, чем рак передней
части, его гораздо труднее вылечить. Раковые клетки размножаются быстро, бывают
отдаленные метастазы в костях, головном мозге, легких.
 Клиника:
• Болевые ощущения в области языка и ротовой полости в целом. Этот признак
может возникать как на последней стадии заболевания, так и на начальной.
• Язвы. Обычно язвы небольшие, не более 1 см, но в процессе болезни могут
разрастаться.
• Уплотнение части языка. Часть языка становится твердой на ощупь, теряет
чувствительность. Слизистая оболочка в этом месте может истончаться.
• Резкий запах изо рта. Если болезнь находится на довольно запущенной стадии,
происходит отмирание тканей языка в том месте, где располагается раковая опухоль
(язва).
• Трудность при открывании рта. Если раковый узел находится на задней части
языка, это особенно затруднит речь, глотание пищи, слюны и вообще любые манипуляции
языком и челюстью.
• Трудность приема пищи. Опухоль может достигать большого размера, вызывать
отек тканей, а также болезненные ощущения при глотании.
• Припухлости шеи и лица. Это признак отечности тканей, воспалительных
процессов, спровоцированных раковыми клетками. Лимфоузлы в области шеи также
могут уплотняться и болеть.
Лечение: Комбинированное лечение. (хир+луч)
Хирургическое лечение: на более поздних стадиях. Во время операции
осуществляют пластическое восстановление языка.
Глоссэктомия - хирургическое удаление всего или части языка.
• Частичная - удаление части языка.
• Резекция половины языка - удаляется одна сторона языка.
• Полная резекция
Если должна быть удалена часть языка, врач удаляет раковую опухоль на нем.
Остальная часть языка будет сшита так, чтобы в ней не было отверстия. Иногда будет
использоваться небольшой аутотрансплантат из кожи, чтобы заполнить это отверстие.
Если должна быть удалена вся язва, то Врач удаляет больной язык. Также будет
удален кусок кожи с запястья, которым будет зашито место удаления языка. Кровеносные
сосуды соединяются с трансплантатом. Это необходимо для обеспечения кровотока.
Иногда лимфатические узлы в области шеи также нужно удалить.
68. Рак верхней челюсти. Клиника, диагностика, лечение.
Источником раковой опухоли верхней челюсти обычно является слизистая
оболочка верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатого лабиринта, альвеолярного
отростка, твердого и мягкого неба.

Клиника: 1 стадия – бессимптомно. Позднее от локализации появляются те или

другие симптомы. Если в гайморовой дырке – могут быть продолжительные боли,
затруднение носового дыхания, серозное отделяемое, онемение зубов.
Опухоль, распространяющаяся в верхне-задне-наружном направлении, раньше
других дает сильные боли невралгического характера, особенно в области моляров. При
этой локализации опухоли рано появляется нарушение кожной чувствительности в виде
парестезии щеки и верхней губы. Опухоль, прорастая в подвисочную и крыло-небную
ямки, вызывает боль, а также экзофтальм и ограничение его движений. При
распространении опухоли в полость носа нарушается дыхание с соответствующей
стороны. При риноскопии можно обнаружить опухоль или выпячивание наружной стенки
носа.
При локализации первичного очага на слизистой оболочке альвеолярного отростка
иногда рано появляется изъязвление, а при экзофитной форме роста опухоли возникают
грибовидные разрастания с последующим быстрым изъязвлением. Вторичная инфекция
способствует наслаиванию вое палительного компонента, что может затушевать
истинную картину процесса. Начинается прогрессирующее разрушение кости, зубы
расшатываются, возникают боли типа невралгических. В таких случаях после удаления
зуба вместо заживления лунки в ней вскоре появляются пышные, имеющие вид
грануляционной ткани разрастания. Попытка выскабливания грануляций ведет к еще
большему разрастанию патологической ткани. По мере распространения процесса
опухоль захватывает небо, слизистую оболочку верхнего свода преддверия рта и
переходит на щеку.
Общее состояние больных постепенно ухудшается. В поздних стадиях везникают
явления интоксикации, нарастает слабость, кахексия. Внезапное или повторные
кровотечения из крупного сосуда, разрушенного опухолью, ускоряет гибель больного.
Диагностика: в начальной стадии затруднена, т.к. симптомы похожи на любой
воспалительный процесс. Первые очевидные признаки – подвижность интактных моляров
ВЧ, затруднение носового дыхания без видимой причины (ток с одной стороны)
Лечение: комбинированное. Лучевая перед операцией -> резекция ВЧ -> потом все
ЛУ выносим.
69. Рак нижней челюсти. Клиника, диагностика, лечение.
Рак нижней челюсти обычно развивается на основе предраковых состояний
слизистой оболочки полости рта: веррукозной или эрозивной лейкоплакии, папилломатоза
с явлениями лейкокератоза, хронической язвы. Кроме того, нижняя челюсть вовлекается в
опухолевый злокачественный процесс при распространении рака слизистой оболочки дна
полости рта, щеки, ретромолярной области.
Обычно рак нижней челюсти относится к числу опухолей, имеющих строение
плоскоклеточной ороговевающей, реже — неороговевающей карциномы. Опухоль может
быть представлена эндо- или экзофитной формой роста.
Клиника:

При экзофитной форме роста опухоли поверхность ее напоминает участок цветной

капусты, иногда в результате эрозирования появляется фибринозный налет. В случае
эндофитной формы в ранних стадиях отмечается образование язвенной поверхности
различной глубины с плотными, неровными краями и некротическим дном.
Если опухоль развивается в пределах зубного ряда, то одним из ранних признаков
могут быть болевые ощущения в зубах, патологическая подвижность отдельных зубов. В
дальнейшем происходит распространение процесса на глубже расположенные отделы
челюсти.
Первыми симптомами - стреляющие боли по ходу челюсти; иногда боли
сосредотачиваются в области интактных зубов. Одним из ранних признаков центрального
рака тела нижней челюсти служит нарушение чувствительности в области иннервации
подбородочного нерва, что больные характеризуют как онемение соответствующей
половины нижней губы и подбородок. По мере развития опухоли наступает деформация и
некоторое увеличение челюсти в объеме. Раковая опухоль в полости рта рано начинает
распадаться, чему способствует обильная и разнообразная микрофлора полости рта;
образуются язвы с глубоким дном, ткани как бы тают, в результате чего увеличение
объема тканей, что характерно для опухоли, почти не происходит или оно отмечается в
небольшой степени.
Расшатанность зубов и воспалительные явления со стороны слизистой оболочки
при центральном раке чаще всего являются поздними симптомами.
При развивающемся раке в задних отделах тела или ветви нижней челюсти процесс
быстро захватывает жевательную мышцу, может перейти на боковую стенку глотки, дно
полости рта, на подчелюстную область и верхний отдел шеи. Рано присоединяются
воспалительные явления. Открывание рта становится болезненным, затрудненным,
появляются боли при разжевывании и проглатывании пищи. При распространенных
опухолях нередко возникают кровотечения из распадающегося новообразования.
 Рентгенологически при раке нижней челюсти обнаруживается большая или
меньшая степень деструкции костной ткани. Характерны нечеткость, изъеденность
контуров очага деструкции, картина «тающего сахара».
Дифференциальная диагностика: необходимо исключить опухоли одонтогенного
происхождения, эпулид, фиброзную остеодистрофию, актиномикоз. От сарком отличается
тем, что саркома дает обычно более значительное выпячивание опухолевого узла.
Диагностика: главный способ – рентген + цито.
Лечение: комбинированное. Предоперационная лучевая -> резекция -> нахуй ЛУ
(оп. Крайля) -> шлифуем лучевой.
70. Саркомы ЧЛО.
Саркомы — злокачественные мезенхимальные опухоли. Различают следующие
формы саркомы челюстей:
1. Фибросаркома;
2. миксосаркома;
3. хондросаркома;
4. остеогенная саркома;
5. ретикулосаркома;
6. саркома Юинга;
7. гемангиоэндотелиома;
8. ангаосаркома.
Клиники:
1. Фибросаркома: может быть центральной и периферической. Периферические
возникают из надкостницы. Они расположены вне кости и растут преимущественно в
сторону мягких тканей, окружающих челюсть, или в полость рта. Центральные возникают
в толще кости, по-видимому, из соединительнотканной стромы костного мозга.
Первым признаком периостальной фибромы служит появление медленно растущей
опухоли. В более поздних стадиях могут появляться ноющие, тянущие, стреляющие боли.
Но бывают случаи когда, наоборот, боли служат первым симптомом.
При развитии фибросаркомы из периоста в начальных стадиях наблюдается
незначительное покраснение слизистой оболочки, появляются неприятные ощущения или
нерезкая болезненность при пальпации измененного участка. Припухлость относительно
медленно, но неуклонно увеличивается, достигая иногда довольно больших размеров.
Изменение кожи над опухолью зависит от ее размеров. При малых ее размерах кожа над
ней не изменена, при больших — несколько истончена, приобретает бледноватый
синюшный цвет. Опухоль неподвижно спаяна с костью, имеет плотно-эластическую
консистенцию, мало болезненна, с гладкой, реже — крупно-бугристой поверхностью
Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, истончена, бледновата или багрово-
синюшна. При больших размерах опухоли обнаруживаются участки изъязвления и
опухоль кровоточит от легкого прикосновения. Переходная складка в зависимости от
размеров и распространенности опухоли свободна или сглажена. Наиболее частая
локализация периостальных фибросарком — бугор верхней челюсти.
Центральная фибросаркома челюстей в начале развития обычно бессимптомна. К
моменту появления внешне заметной опухоли кости определяются уже значительные
изменения. В одних случаях они имеют вид пятнисто-очаговой перестройки кости, в
других — однородного, нечетко очерченного литического очага. В отдельных случаях
зона деструкции может иметь довольно ясную границу с костной тканью и напоминать
литическую форму остеобластокластомы. По мере роста опухоли она с большей или
меньшей быстротой распространяется по кости. Кортикальный слой кости истончается, а
затем прорывается и снаружи определяется мягкая, постепенно увеличивающаяся
опухоль. В более поздних стадиях развития опухоли, как периостальной так и
центральной, появляется иногда легко кровоточащие участки изъязвления, которые
раньше всего возникают на травмированных местах опухоли. На месте прилегания
периостальной фибросаркомы рентгенологически определяется дугообразный дефект с
гладкими краями. Иногда отмечаются шиловидные периостальные наслоения.
2. Миксосаркома: При развитии в челюсти картина полностью напоминает
центральную форму фибросаркомы, поэтому точная диагностика возможна только на
основании гистологического исследования опухоли. Рентгенологически, наряду с
крупноячеистыми изменениями с тончайшими перегородками кости челюсти, иногда
отмечается периосталъная реакция в виде тонких игл.
3. Хондросаркома: Клинически условно различают две формы: периферическую и
центральную.
Периферическая форма чаще развивается в переднем отделе верхней челюсти. Рано
выявляется деформация челюсти за счет быстрорастущей опухоли. Пальпаторно
определяется плотная, обычно безболезненная бугристая опухоль без четких границ
перехода в кость челюсти.
Центральная форма вначале протекает бессимптомно, иногда могут отмечаться
боли различного характера и небольшой интенсивности. В последующем размеры кости
челюсти увеличиваются, четких границ нет. Поверхность плотная, неровная, местами
могут определяться очага небольшого размягчения ( хондромиксосаркома). Дальнейшее
течение не отличается от течения остеогенной саркомы.
4. Остеогенная саркома: саркома, злокачественные клетки которой происходят из
костной ткани и продуцируют эту ткань. Возникая непосредственно из элементов кости,
она характеризуется бурным течением и склонностью рано давать метастазы.
Возраст: любой, но чаще с 10 до 30 лет, у мужчин. Локализация: трубчатые кости,
но возможно и поражение других костей. Поражение черепа имеет место в детском
возрасте, а также в старости, как осложнение обезображивающей остеодистрофии.
Клиника: Неясные тупые боли вблизи сустава, без объективных признаков выпота
в нём, часто после травмы в прошлом. Усиление болей. Контрактура сустава. Сильные
постоянные боли.
5. Саркома Юинга: обнаруживается исключительно в молодом возрасте от 4-25
лет, чаще в возрасте 10-15 лет. Заболевание может начинаться с приступа ноющих, тупых
болей в пораженной области, ощущения жжения и жара, к которым присоединяется
расшатываемость зубов, припухлость мягких тканей, окружающий челюсть, повышение
температуры до 39-40°. У этих больных временами наряду с общим недомоганием и
нарастающей слабостью отмечается лихорадочное состояние. В крови определяется
лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, иногда и вторичная анемия. Кожа и слизистая оболочка,
покрывающая опухоль, умеренно гипере-мирована, напряжены, иногда обнаруживается
даже нечто похожее на флюктуацию. По истечении некоторого времени боли стихают или
даже полностью исчезают, припухлость становится менее выраженной, подвижность
зубов несколько уменьшается. Но затем болезнь обостряется с новой силой. Размеры
опухоли то увеличиваются, то уменьшаются. Таким образом, клиническое течение
вначале заболевания напоминает картину острого или подострого одонтогенного
остеомиелита. На рентгенограмме саркома Юинга проявляется в виде нехарактерных
деструктивных изменений, которые могут наблюдаться и при других ново-образованиях.
6. Ретикулярная саркома: развивается из ретикулярной соединительной ткани
костного мозга и состоит из скопления клеток. От саркомы Юинга она отличается более
крупными размерами клеток, наличием нежной сети ретикулиновых волокон. Общее
состояние больных даже при опухолях достигающих больших и вызвавших значительные
изменения в кости размерах остается удовлетворительным. Такое несоответствие между
состоянием больного и наличием большой опухоли с изменениями костной ткани
считается характерным для ретикулярной саркомы.
Рентгенологическая картина многообразна. Чаще всего отмечается наличие
множественных очагов деструкции, что напоминает ткань, изъеденную молью.
7. Гемангиоэндотелиома и ангиосаркома.
 Гемангиоэндотелиома характеризуется наличием в опухоли относительно
большого числа различного размера сосудистых полостей, наполненных кровью и
выстланных разрастающимся эндотелием. Типичным являются быстрый рост, багрово-
синюшная окраска, самопроизвольные боли, нередко наблюдается пульсация
новообразования, выражен симптом сжатия и наполнения. Но могут встречаться плотные
бугристые опухоли, в которых последние симптомы отсутствуют. Гемаигиоэндотелиома
челюсти дает малохарактерные структурные изменения в кости, выявляемые
рентгенологически. Края дефекта обычно неровные, как бы изъедены. Корни зубов,
лишенные костной основы, проецируются на фоне дефекта.
Ангиосаркома — чаще клиническая картина напоминает гемангаоэндотелиому с
выраженным ангиоматозом, что придает опухоли характерную окраску. Ангио-саркомы
склонны к изъязвлениям, особенно после травмы, часто отмечается кровотечение из
язвенной поверхности, которое, однако, редко бывает обильным. Идеальным с
хирургической точки зрения методом лечения гемангиом является полное удаление всех
элементов опухоли.
К консервативным методам лечения относятся: криодеструкция,
электрокоагуляция, склерозирующая терапия, лучевая терапия. Электрокоагуляция
обычно эффективна при лечении только плоских гемангиом небольших размеров.
71. Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез. Клиника,
диагностика, лечение
Доброкачественные опухоли СЖ
Доброкачественные опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные
(плеоморфная и мономорфная аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы, лимфангиомы,
невриномы, фибромы, липомы и др.).
Плеоморфная аденома:
Эта опухоль чаще возникает в околоушной железе, однако может локализоваться и
в поднижнечелюстной, и в малых слюнных железах (чаще в области неба).
Преимущественно встречается в возрастной группе 50–60 лет.
Отличительной особенностью этих новообразований является их относительный
инфильтративный рост, но без разрушения прилежащих тканей, характерного для
злокачественной опухоли. Это связано с тем, что оболочка плеоморфной аденомы
является продуктом самой опухоли, состоит из скоплений стромальной ткани и не
одинакова на всем протяжении, местами значительно истончена, а на отдельных участках
может вообще отсутствовать. В результате этого опухолевая ткань непосредственно
контактирует с прилежащей железистой тканью, может выходить за ее пределы и даже
внедряться вглубь ее.
Плеоморфные аденомы имеют склонность к малигнизации.
Аденолимфома (мономорфная аденома):
Возникает исключительно в околоушных железах. Из клинико-биологических
особенностей данной опухоли отмечается: медленный рост, склонность к нагноению; в 7–
12 % случаев — первично-множественный характер поражения одной железы или
двустороннее поражение симметричных желез; Рецидивы заболевания чаще встречаются
в связи с мультицентрическим ростом. Малигнизация аденолимфом наблюдается крайне
редко.
Онкоцитома:
Онкоцитома — редкая доброкачественная опухоль слюнных желез, возникает
преимущественно в околоушной железе. Встречаются как односторонние, так и
двухсторонние поражения. Могут быть многофокусные закладки. Макроскопически
опухоль выглядит как узел (или, реже, множественные узлы) с четкими границами. Как
правило, она окружена капсулой эластичной консистенции, буровато-коричневого цвета
на разрезе.
 Липома:
Липома (сиалолипома) — достаточно большое присутствие жировой ткани в
структуре околоушных слюнных желез может явиться морфологическим субстратом для
развития внутриорганных липом. Отличительным дифференциально-диагностическим
признаком липом от липоматоза, наблюдаемого при реактивно-дистрофических процессах
в слюнной железе, является наличие тонко-волокнистой соединительнотканной оболочки,
окружающей опухоль. Структурная особенность этой формы опухоли — наличие среди
зрелой жировой ткани островков железистой ткани, состоящих из ацинарных клеток,
немногочисленных протоковых структур и мелких ветвей нерва.
Гемангиома:
Гемангиома — редко встречающаяся опухоль слюнных желез. Несмотря на то что
гемангиома, с гистологической точки зрения, является доброкачественным образованием,
в ряде случаев в процессе роста она может достаточно активно внедряться в железистую
ткань, что может характеризоваться как инвазивный рост новообразования.
Нейрофиброма:
Нейрофиброма развивается преимущественно в области ветвей лицевого нерва,
реже — других соматических нервов или ветвей вегетативной нервной системы.
Нейрофиброма растет медленно, без болевых ощущений, может иметь округлую или
узловатую форму, плотноэластическую консистенцию, покрыта оболочкой, с
окружающими тканями не спаяна.
Миоэпителиома:
Миоэпителиома как вариант мономорфной аденомы, которая состоит
исключительно из зрелых миоэпителиальных клеток, но в ряде случаев в ней можно
наблюдать также присутствие эпителиального компонента протоков. Опухоль обычно
безболезненна, темпы роста варьируют от нескольких месяцев до нескольких лет.

Злокачественные опухоли СЖ
Признаки малигнизации:
• Ускорение темпов роста опухоли
• Появление неприятных ощущений
• Инфильтративный характер роста
• Нарушение целости вестей лицевого нерва
• М.б. Контрактура жевательных мышц
• Изменения со стороны региональных лимфатических узлов
Мукоэпидермоидный рак —Наиболее частой локализацией мукоэпидермоидного
рака является околоушная железа. Опухоль клинически напоминает плеоморфную
аденому: имеет плотноэластическую консистенцию, характеризуется медленным ростом.
Кроме того, для нее свойственно наличие небольшого отека с фиксацией кожи над
опухолью, ограничением подвижности, отсутствием четкой границы. Иногда возникают
очаги размягчения. После травмы возможно изъязвление кожных покровов над
опухолевым узлом. Иногда образуются свищи с отделяемым, напоминающим густой гной.
У 25 % пациентов встречаются метастазы

Ацинозно-клеточный рак — Клинические проявления часто отсутствуют, и

наличие узла является единственным симптомом. Для опухоли типичен медленный рост.
Узел обычно хорошо отграничен, часто инкапсулирован. Консистенция узла
плотноэластическая, размеры небольшие (в среднем до 1 см в диаметре).
Аденокистозный рак чаще встречается в малых слюнных железах слизистой
оболочки твердого неба, реже — в больших слюнных железах, преимущественно в
околоушной, может выявляться в поднижнечелюстной и подъязычной железах. Опухоль
развивается из миоэпителиальных клеток протоков слюнных желез. Эти клетки
сгруппированы вокруг кистозных пространств, иногда в структуре опухоли встречаются
солидные пласты мономорфных клеток.
Клиническая картина аденокистозных карцином разнообразна, сначала она мало
чем отличается от доброкачественных опухолей. Новообразование имеет
плотноэластическую консистенцию, гладкую, иногда бугристую поверхность,
отграничено от окружающих тканей. Однако в дальнейшем оболочка опухоли почти
всегда спаивается с окружающими тканями и становится малосмещаемой при пальпации,
при этом быстро развивается паралич мимической мускулатуры.
Карцинома в плеоморфной аденоме представляет собой отдельную нозологическую
единицу. Новообразование локализуется в околоушной, поднижнечелюстной и малых
слюнных железах.
Эпителиально-миоэпителиальная карцинома характеризуется уницентрическим,
экспансивным типом роста. Опухоль не всегда имеет границы (капсула может
отсутствовать). В 10–20 % наблюдений данный вид карциномы дает метастазы в
лимфатические узлы шеи, и крайне редко встречаются отдаленные метастазы, в том числе
и гематогенные
Аденокарцинома - Опухоль плотной консистенции, безболезненна, не имеет четких
границ. При прогрессировании роста новообразования появляется боль, инфильтрация
близлежащих тканей, контрактура жевательных мышц, парез лицевого нерва, гиперемия
кожи. Опухоль метастазирует в шейные регионарные лимфатические узлы, иногда в
легкие, кости
Плоскоклеточный рак по клинической картине напоминает аденокарциному
слюнных желез. Отличается от последней в основном гистологическим строением.
Клинически характеризуется ранним поражением жевательных мышц, нижней челюсти,
лицевого нерва, быстрым метастазированием в регионарные лимфатические узлы.
Недифференцированная карцинома - Эта опухоль характеризуется отсутствием
четкой структуры, низкодифференцирована, форма клеток может быть различной.
Характерно быстрое течение, часто инфильтрируется кожа, иногда изъязвляется. Опухоль
метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Метастазы могут расти быстрее
первичного образования. Реже происходит метастазирование в легкие и кости.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (САРКОМЫ)

Клиника во многом определяется вариантом гистологического строения. Хондро-,
рабдо- и веретеноклеточные саркомы плотные на ощупь, четко отграничены от
окружающих тканей. На первых этапах своего развития подвижны, затем теряют
подвижность. Рост быстрый. Рано изъязвляется кожа, разрушаются близлежащие кости.
Активно метастазируют гематогенным путем.

Ретикуло- и лимфосаркомы имеют эластическую консистенцию, нечеткие границы.

Растут очень быстро, распространяются на соседние области, иногда в виде нескольких
узлов. Эти разновидности сарком более склонны к регионарному метастазированию, а
отдаленные метастазы редки. Гемангиоперицитома исключительно редка. Встречается в
двух вариантах: доброкачественном и злокачественном.

ОПЕРАЦИИ (лечение):
Удаление опухоли путем выделения ее по оболочке (энуклеация опухоли,
перикапсулярное удаление): после рассечения капсулы околоушной железы выходят на
оболочку опухоли и проводят постепенную отслойку этой оболочки от прилежащих к ней
здоровых тканей по всему периметру опухоли до полного ее выделения и удаления
Частичная паротидэктомия (частичная резекция околоушной железы, частичная
поверхностная паротидэктомия, экстракапсулярная резекция околоушной железы,
блоковая паротидэктомия): заключается в удалении опухоли вместе с прилежащей к ней
тканью слюнной железы. Считается оптимальным способом хирургического лечения всех
доброкачественных опухолей, располагающихся в поверхностном отделе околоушной
железы (преимущественно в области одного из ее полюсов) и имеющих размеры до 2 см.
Поверхностная субтотальная паротидэктомия (субтотальная резекция
околоушной железы, поверхностная паротидэктомия, поверхностная субтотальная
паротидэктомия): заключается в первоначальном обнаружении стволовой части или
периферических ветвей лицевого нерва с последующим хирургическим отделением
поверхностного отдела околоушной железы от лицевого нерва по плоскости его ветвления
и располагающегося под ним глубокого отдела железы. Таким образом, поверхностный
отдел околоушной железы полностью удаляется вместе с находящейся в нем опухолью, а
лицевой нерв и глубокий отдел слюнной железы сохраняются. Выполнение данной
операции предусматривает пересечение выводного протока околоушной железы на уровне
проксимальной части внежелезистого отдела и удаление его вместе с поверхностным
отделом железы
Тотальная паротидэктомия: вначале, после идентификации лицевого нерва,
поверхностный отдел железы отделяют от него и удаляют (проводится субтотальная
паротидэктомия). Затем от лицевого нерва отделяют глубокий отдел слюнной железы и
также удаляют. Таким образом, околоушную железу удаляют полностью, сохраняя при
этом анатомическую целостность лицевого нерва

72. Пути метастазирования злокачественных новообразований ЧЛО.

Бля ебнетесмь, хз. Все пути собсна говоря.
72. Пути метастазирования злокачественных новообразований ЧЛО.
Бля ебнетесмь, хз. Все пути собсна говоря.

Метастазирование — отличительное свойство злокачественных

новообразований и основной способ распространения клеток злокачественной
опухоли путём отделения их от основного очага (первичной опухоли).

В результате метастазирования образуются новые очаги опухолевого роста —

метастазы (от греческ. meta — середина, stasis — положение). Морфологически
метастазы, или вторичные опухоли, идентичны первичным.

Различают следующие пути метастазирования:

1 — лимфогенный; 2 — гематогенный; 3 — имплатационный.

Процесс метастазирования протекает поэтапно:

— отделение клеток злокачественной опухоли от первичного очага и

проникновение их в лимфатические или кровеносные сосуды;

— передвижение отдельных клеток или их комплексов по сосудам;

— задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов злокачественной

опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост и размножение их, т.е.
собственно формирование метастазов. Общей закономерностью является
преобладание лимфогенного пути метастазирования злокачественных
эпителиальных опухолей (раков) и гематогенного пути распространения
неэпителиальных злокачественных новообразований (сарком). Метастазирование
может осуществляться ортоградным и ретроградным путями. При блокаде
ортоградных путей возможно появление метастазов на путях окольного
лимфообращения. Возможны контралатеральные метастазы при опухолях,
переходящих за среднюю линию. Их возникновение объясняется наличием
большого количества сосудистых анастомозов, что нередко служит причиной
перекрёстного метастазирования. Нередко возникают двусторонние метастазы.

Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и отдалёнными.

Внутриорганные метастазы - это отшнуровавшиеся клетки злокачественной
опухоли, давшие вторичный рост в тканях того же органа, где имеется первичная
опухоль. Такой вид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём.
Регионарными называются метастазы, обнаруживаемые в лимфатических узлах,
ближайших к органу, пораженному злокачественной опухолью. В поздних стадиях
заболевания возникают отдалённые метастазы. Они могут быть обнаружены в
лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щитовидной железе,
головном мозге. Развитие отдалённых метастазов свидетельствует о
генерализации опухолевого процесса. 

Метастазирование - своеобразная биологическая реакция организма (Огнев В.В.).

Процесс образования метастазов рассматривается как проявление
индивидуально различной реактивности организма и зависит от множества
факторов: длительности существования первичной опухоли и её размеров (так,
принято считать, что carcinomainsitu не даёт метастазов), гистологической
структуры, анатомических и функциональных особенностей пораженного органа,
условий крово— и лимфообращения, возраста больного, иммунологического
статуса, гормонального баланса и др. В целом склонность давать метастазы
является признаком более злокачественного течения опухоли, ставшей более
автономной. Частота метастазирования низкодифференцированных
злокачественных опухолей выше, чем высокодифференцированных.

В настоящее время метастазирование злокачественных новообразований

однозначно рассматривается не как простой механический процесс переноса
злокачественных клеток, а как сложный, во многом неясный биологический
процесс. В нём большое значение придаётся карцинемии (появление клеток
злокачественной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связывают со
способностью опухолевых клеток отделяться от первичного опухолевого узла. Не
вызывает сомнения, что чем дольше существует в организме злокачественная
опухоль, тем вероятнее появление метастазов. Это может быть следствием
возрастания массы и площади поверхности новообразования. Чем больше эти
параметры, тем выше вероятность отделения и миграции клеток и их комплексов.
Однако существуют и исключения из этого правила: при небольших размерах
первичной опухоли (Т1) может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная
диссеминация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко зашедших
новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначале клинически проявляются
метастазы, и лишь спустя несколько лет — первичная опухоль.

Иммунология метастазирования. Различают две связанные между собой

формы иммунного ответа организма на опухоль: клеточный и гуморальный.
Клеточный иммунитет характеризуется накоплением сенсибилизированных к
новообразованию лимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуют
в синергизме с клеточными, в других — ослабляют клеточный иммунитет. Схема
взаимодействия этих двух факторов следующая: Т-лимфоциты (киллеры)
соединяются с опухолевыми клетками и способствуют их отторжению. Другая
группа Т-лимфоцитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов,
продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно, обеспечивающих
специфический противоопухолевый иммунитет.

Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размножению попавших в них

опухолевых клеток и последние погибают. Постепенно защитный потенциал
лимфоузлов снижается и, в конечном итоге, истощается. Клетки злокачественной
опухоли, попавшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются, давая
начало лимфогенным метастазам. 

Лимфатическим узлам приписывают две функции: механическую барьерную и

иммунологическую. Естественно, возникает вопрос: не снижается ли способность
организма больного противостоять возникновению метастазов, если выполняется
профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До настоящего времени
нет однозначного ответа на этот вопрос. По данным сторонников
профилактической лимфаденэктомии отдалённые результаты лечения больных
улучшаются на 50%.

Противники превентивных операций на путях регионарного лимфооттока считают,

что эти операции провоцируют метастазирование. Окончательное решение этой
проблемы будет возможно, как только найдут способ объективной диагностики
субклинических метастазов.

Гематогенное метастазирование. Опухолевые клетки попадают в ток крови

путём инвазии кровеносных сосудов стромы первичной опухоли, а также через
грудной лимфатический проток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических
узлах. Экспериментально доказано, что опухолевые эмболы в кровеносных
сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким потенциалом к
пролиферации и повреждению эндотелия сосудов, поэтому они более опасны,
чем свободно циркулирующие в крови опухолевые клетки. Большинство свободно
циркулирующих в крови опухолевых клеток погибает под действием
противоопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При повреждении
иммунной системы незначительная часть этих клеток находит условия
размножения и даёт начало метастазам.

Установлен интересный факт участия внутрисосудистого свёртывания крови в

процессе гематогенного метастазирования. Циркулирующие в крови опухолевые
клетки легче прикрепляются к сосудистой стенке капилляров, если находятся в
составе микротромбов. Образованию таких тромбов способствует высокая
тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фиксируясь с помощью
микротромбов к стенке капилляров, опухолевые клетки пролиферируют, давая
начало метастазам. Фибрин, окутывающий опухолевые клетки, защищает их от
лимфоцитов, макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой для
изучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов. Было
обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у экспериментальных
животных. Однако не все антикоагулянты давали подобный эффект, поэтому пока
невозможно сделать однозначный вывод об их роли в процессе
метастазирования.

73. Признаки клинической смерти. Диагностика.

Клиническая смерть – обратимый этап умирания. В этом состоянии при
внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений,
самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на
внешние воздействия) сохраняется потециальная возможность
восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Признаки:

1. Внезапная потеря сознания

2. Резкая бледность кожных покровов или их синюшность

3. Отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях

4. Отсутствие дыхания

5. Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет

+Диагностика клинической смерти базируется на триаде признаков:

отсутствие сознания (кома), дыхания (определяется методом улавливания
струи воздуха ухом), пульса на крупных артериях (сонных и бедренных). Для
диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным
исследованиям (ЭКГ, ЭЭГ, аускультация сердца и легких).

74. Методика искусственного дыхания «изо рта в рот», «изо рта в нос».
Наиболее распространено проведение ИВЛ по методу «изо рта в рот».
Предварительно необходимо очистить ротовую полость от инородных тел.

После выполнения тройного приема Сафара нос пациента зажимают

указательным и большим пальцем левой руки (которая лежит на лбу боль-
ного и разгибает его голову) и производят выдохи обычной силы и в
обычном объеме (около 0.5 л) в рот больного (желательно через платок).
Темп проведения ИВЛ должен составлять как и при обычном дыхании 16-20
в минуту (лучше ориентироваться по ритму своего дыхания).

+При невозможности осуществления искусственного дыхания «рот в рот»

(повреждение нижней челюсти, плотно стиснутые челюсти и др.) ИВЛ
проводят по методу «изо рта в нос». Одной рукой запрокинув голову назад,
другой рукой захватывают нижнюю челюсть, плотно прижимая се к верхней
(закрывая рот). Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох.
75. Методы искусственного дыхания (Сильвестра, Шеффера и т.п.).

Способ Шефера. Положение пострадавшего и оказывающего помощь

изображено на рис. 10. Большие пальцы спасающего располагаются параллельно
позвоночнику пострадавшего, а остальные пальцы охватывают его нижние ребра.
Перенесение тяжести тела спасающего на спину и ребра пострадавшего (руки не
сгибать в локтях) вызывает выдох (рис. 10, слева), прекращение--давления —
вдох (рис. 10, справа). Способ прост, не требует фиксации языка, применяется
при наличии у тонувшего переломов костей плеча и предплечья; противопоказан
при переломе ребер.

Рис. 10. Искусственное дыхание способом Шефера: левый рисунок — выдох,

правый — вдох

Способ Каллистова. На спину пострадавшего в области лопаток накладывается

полотенце, концы которого проводятся под мышками, Спасающий берет оба
конца полотенца и поднимает туловище пострадавшего. При этом происходит
значительное расширение грудной клетки — вдох (рис. 11, вверху). При опускании
туловища грудная клетка сжимается — выдох. Более эффективный вариант
приведен на рис. 11, внизу. Способ Каллистова обеспечивает хорошую легочную
вентиляцию, а в сочетании со способом Шефера позволяет достигнуть
наибольшей по сравнению с любым другим ручным способом искусственного
дыхания легочной вентиляции.

Рис. 11. Два варианта искусственного дыхания способом Каллистова

Способ Сильвестра. Вытягивают и прибинтовывают язык пострадавшего к

подбородку, под спину подкладывают одежду. Захватив руки тонувшего около
локтей, поочередно вытягивают их вверх, за голову,— вдох (рис. 12, внизу), затем
сгибают в локтевых суставах и прижимают предплечья к грудной клетке — выдох
(рис. 12, вверху). Способ дает хорошую вентиляцию легких. Противопоказан при
переломах рук и ребер.

Способ Лаборда — ритмичное (через каждые 3—4 секунды) энергичное

потягивание языка. Появляющееся сопротивление языка при потягивании служит
признаком восстановления самостоятельного дыхания. Этот способ
целесообразно применять со способом Сильвестра, следя за тем, чтобы
потягивание языка совпадало с движениями, обеспечивающими вдох
пострадавшего.

Рис. 12. Искусственное дыхание способом Сильвестра: верхний рисунок — выдох;

нижний — вдох
Независимо от способа искусственное дыхание должно проводиться непрерывно,
с частотой дыхательных движений 14—16 в минуту. При появлении
самостоятельного дыхания некоторое время следует продолжать искусственное,
тщательно следя за тем, чтобы искусственные вдохи точно совпадали с
естественными. Искусственное дыхание можно закончить лишь при полном
восстановлении самостоятельного дыхания.

В тяжелых случаях, когда не только отсутствует дыхание, но и не определяются

пульс и сердцебиение, одновременно с искусственным дыханием рекомендуется
непрямой массаж сердца: оказывающий помощь кладет ладонь (или обе ладони)
на область сердца (4—5-е ребро слева от грудины) и, не отрывая кончиков
пальцев от грудной клетки, ладонью производит энергичные толчкообразные
удары 60—70 раз в минуту.

После полного восстановления самостоятельного дыхания пострадавшему дают

чай и сердечные средства.

При всех случаях, сопровождающихся остановкой дыхания, ухудшением

сердечной деятельности и потерей сознания, наряду с оказанием первой помощи
по описанным выше методам пострадавшего следует по возможности в короткий
срок обеспечить квалифицированной медицинской помощью.

76. Методика непрямого массажа сердца.

Если вместе с дыханием отсутствует пульс, необходимо сделать непрямой
массаж сердца.
Непрямой (закрытый) массаж сердца или компрессия грудной клетки – это
сжатие мышц сердца между грудиной и позвоночником в целях поддержания
кровообращения человека при остановке сердца. Относится к элементарным
реанимационным мероприятиям. Внимание! Нельзя проводить закрытый
массаж сердца при наличии пульса.
Точка приложения сил между 2 и 3 третями длины грудины. (8-10 см от
мечевидного отростка)
Техника непрямого массажа сердца:
1. Уложите пострадавшего на плоскую твердую поверхность. На кровати и
других мягких поверхностях проводить компрессию грудной клетки нельзя.
2. Определите расположение у пострадавшего мечевидного отростка.
Мечевидный отросток – это самая короткая и узкая часть грудины, её
окончание.
3. Отмерьте точка компрессии.
4. Положите основание ладони на точку компрессии. При этом большой
палец должен указывать либо на подбородок, либо на живот пострадавшего,
в зависимости от местоположения лица, осуществляющего реанимацию.
Поверх одной руки положите вторую ладонь.
Надавливания проводятся строго основанием ладони – ваши пальцы не
должны соприкасаться с грудиной пострадавшего. 5. Осуществляйте
ритмичные толчки грудной клетки сильно, плавно, строго вертикально,
тяжестью верхней половины вашего тела. Частота – 120 надавливаний в
минуту. При этом грудная клетка должна прогибаться на 3-4 см. Если
одновременно с закрытым массажем сердца проводится ИВЛ, каждые два
вдоха должны чередоваться с 30 надавливаниями на грудную клетку.

77. Методика электрической дефибрилляции сердца.

Техника безопасности реаниматора и пациента.
При дефибриляции с помощью специального аппарата (дефибрилятора) осуществляется
воздействие на сердце электрическим током, в результате чего прерывается хаотическая
электрическая активность сердца и восстанавливается синусовый ритм.
Для электрической дефибриляции используются разряды в 200 Дж для первых двух
разрядов и 360 Дж для последующих. Разряды постоянного тока должны наноситься при
правильной постановке электродов и хорошем контакте с кожей. Один электрод
помещается на верхнюю часть правой половины грудной клетки под ключицей, второй -
на верхушку сердца. Возможно и другое расположение электродов.
Последовательность действий при проведении дефибриляции:
+1. Включить дефибрилятор в сеть
2. Нанести гель в места наложения электродов
3. Наложить электроды
4. Оценить ритм по ЭКГ и убедиться в отсутствии пульса
5. Выбрать несинхронизированный режим
6. Набрать необходимый разряд
7. Убедиться в отсутствии контакта персонала с пациентом (команда «Всем отойти!»,
«Убрать руки» и тд.)
8. Одновременно нажать кнопки на электродах (команда «Разряд»)
9. Оценить ЭКГ и проверить пульс

78.Показания для внутрисердечного введения адреналина и атропина. Методика

введения, дозировка и кратность введения.

Внутрисердечное введение адреналина и атропина показано при остановке сердца как

составная часть реанимационных мероприятий.

Через каждые 3-5 минут внутрисердечно в одном шприце вводят смесь атропина с
адреналином (по 0.5 мл 0.1 % раствора) и хлоридом кальция 10 % 5 мл.

Препараты вводят внутрисердечно с помощью 10-граммового шприца и длинной (8-10 см)

и толстой иглы (в 1.5-2 раза толще обычной). Вкол производят в IV межреберье по
верхнему краю 5 ребра, 1.5-2 см отступив от края грудины. Попадание в камеру сердца
определяется по наличию крови в шприце.
 79.Неотложная помощь при остановке сердца у пациента на амбулаторном приеме.

Если остановка сердца сочетается с остановкой дыхания, то проводится полный комплекс

реанимационных мероприятий.

1) Срочно вызвать кардиологическую бригаду скорой помощи

2) Придать больному горизонтальное положение и срочно начать проведение

реанимационных мероприятий (наружный массаж сердца и искусственная вентиляция
легких при отсутствии дыхания).

• Очистить ротовую полость от инородных тел

• Выполнить тройной прием Сафара

• Искусственную вентиляцию легких (с помощью лицевой маски и дыхательного метка,

методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос») сочетают с непрямым массажем сердца.

• Если реанимационные мероприятия проводит один человек то соотношение между ИВЛ

и закрытым массажем сердца должно составлять 2:15. Если помощь оказывают два
человека то соотношение 1:5

• Внутрисердечное введение адреналина и атропина.

• При наличии дефибрилятора - дефибриляция сразу после введения адреналина и

атропина.

3) Критериями эффективности проведения реанимационных мероприятий являются

сужение зрачков, появление пульса на сонных артериях, исчезновение цианоза

Если имеет место только остановка сердечной деятельности, то применяют:

 непрямой массаж сердца (Областью тенара левой руки надавливают в области

границы между средней и нижней третью грудины.)
 при наличии фибрилляции желудочков - электрическую или химическую
дефибрилляцию
 внутрисердечное введение адреналина и атропина

80.Последовательность лечебных мероприятий по выведению больного из

терминального состояния на амбулаторном приеме.

1) Срочно вызвать кардиологическую бригаду скорой помощи

2) Придать больному горизонтальное положение и срочно начать проведение

реанимационных мероприятий (наружный массаж сердца и искусственная вентиляция
легких при отсутствии дыхания).

• Очистить ротовую полость от инородных тел

• Если реанимационные мероприятия проводит один человек то соотношение между ИВЛ

и закрытым массажем сердца должно составлять 30:2.
• Выполнить тройной прием Сафара

• Искусственную вентиляцию легких (с помощью лицевой маски и дыхательного метка,

методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос») сочетают с непрямым массажем сердца.

• Внутрисердечное введение адреналина и атропина.

• При наличии дефибрилятора - дефибриляция сразу после введения адреналина и

атропина.

3) Критериями эффективности проведения реанимационных мероприятий являются

сужение зрачков, появление пульса на сонных артериях, исчезновение цианоза

81.Тройной прием Сафара. Показания.

Тройной прием Сафара (по имени автора, описавшего ею) состоит из трех компонентов и
применяется для проведения искусственного дыхания методом «изо рта в рот».

1. Максимальное разгибание головы в шейном отделе по средней линии (для обеспечения

прохождения воздуха в гортань и уменьшения его попадания к желудок). Производится
левой рукой.

2. Выдвижение нижней челюсти вперед (правой рукой)

3. Приоткрывание рта (правой рукой)

82.Особенности реанимационных мероприятий при утоплении.

На воде:

1. Необходимо быстро извлечь голову утонувшего из воды, по мере возможности

освободить рот для восстановления проходимости дыхательных путей.

2. Немедленно начать искусственное дыхание способом "изо рта в нос" и как можно
быстрее доставить на берег или судно.

3. Реанимация кровообращения, по понятным причинам, невозможна.

На берегу:

1) Восстановление проходимости дыхательных путей: повторно и более тщательно

очистить рот пальцем, удалив песок, водоросли, тину. Очистив рот, удалить воду
быстрым перемещением утонувшего в положение дренажа, а также повернуть его на
живот и освободить от воды, приподняв таз. Сделать 10 искусственных вдохов и
повторить приёмы удаления воды из дыхательных путей.

2) Начать искусственное дыхание "изо рта в рот". Если в ответ на Ваши действия изо рта и
носа пострадавшего будет идти вода - периодически перемещать его и дренажное
положение, давая воде слиться.

3) При остановке сердца проводить массаж сердца одновременно с искусственным

дыханием.
83. Обморок: этиопатогенез, клиническая картина. Лечебные мероприятия в
амбулаторных условиях.

В основе патогенеза обморока лежит острая рефлекторная недостаточность

кровоснабжения головного мозга, что приводит к потере сознания.

Обморок бывает 1. Простой (35-40 с) 2. Судорожный (40 с - несколько минут,

сопровождается судорогами)

Простой обморок. Чаще обморок развивается постепенно: появляется общая слабость,

головокружение, потемнение в глазах, пациент сильно бледнеет и теряет сознание.
Дыхание становится редким и поверхностным, пульс малого наполнения, давление
снижено (90/50 мм. рт. ст.) Реже обморок развивается внезапно.

Судорожный обморок. По клинике похож на эпилептический припадок. При судорожном

обмороке исходя из названия кроме описанных выше симптомов имеют место судороги.

Неотложная помощь.

1. Больному придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами (15-20 градусов),

расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха (открыть окно,
убрать из помещения лишних людей и тд.).

2. Оросить лицо холодной водой

3. Вдыхание паров нашатырного спирта

4. Если указанные мероприятия не привели больного в сознание в течение 1-2 минут, то

подкожно или внутримышечно вводят раствор кофеина 10 % 1-2 мл или 1-2 мл 25 %
кордиамина

5. Резкое надавливание пальнем в точку, расположенную в области верхней губы сразу

под носовой перегородкой также способствует возвращению сознания.

84. Дифференциальная диагностика судорожного обморока и эпилептического

припадка.

Как судорожный обморок, так и эпилептический припадок сопровождаются потерей

сознания и судорогами, поэтому их надо дифференцировать друг от друга.

Для эпилептического припадка в отличие от обморока характерна триада симптомов:

1. Выделение пенистой жидкости из полости рта

2. Резкое сведение челюстей (тризм)

3. Частое шумное дыхание между судорогами.

Также эпилептический припадок в отличие от обморока развивается внезапно, возможно

недержание мочи, спутанность после приступа, головная боль после приступа,
отмечаются неврологические симптомы, изменения ЭЭГ.
85. Клинические признаки, характерные для эпилептического статуса.
Припадок часто развивается внезапно. Иногда ему предшествует ощущение тепла или
холода, зрительные нарушения (появление в поле зрения точек, фигур), нарушение
восприятия размеров предметов, слуховые галлюцинации, усиление аппетита или жажда,
перемена настроения. Больной теряет сознание и падает. При этом он может издать
громкий крик, обусловленный спазмом голосовой щели и судорожным сокращением
мышц груди. Тотчас возникают судороги, во время которых возможно прикусывание
языка. Дыхание шумное, хриплое. Зрачки сильно расширены, на свет не реагируют. Изо
рта выделяется пена. Постепенно судороги исчезают, наступает мышечное расслабление,
дыхание становится спокойным, проходит синюшность кожи лица, которая была при
приступе. Больной не реагирует на раздражители. Нередко припадок сопровождается
непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Длительность припадка 2-3 минуты,
после чего сознание больного проясняется или наступает глубокий сои.
86. Лечебные мероприятия при эпилептическом припадке.
Больного следует положить на спину, повернув голову немного на бок, подложить
подушку или что-то мягкое под голову, чтобы обезопасить ее от повреждения. Следует
также вставить между зубов шпатель или ложку, обернутую марлей, чтобы предохранить
язык от прикусывания, расстегнуть ворот и пояс. Во время припадка не следует стараться
привести больного в чувство - необходимо выждать окончания припадка. Иногда
судорожные припадки возникают подряд, один за другим, без прояснения сознания между
ними. Такое состояние называется эпилептическим статусом и представляет угрозу для
жизни больного, в связи с чем требует немедленной медицинской помощи. Для
купирования эпилептического статуса вводят седуксен внутривенно в дозе 4-12 мл 0.5%
раствора на 20 мл 40% раствора глюкозы или физраствора. При отсутствии эффекта
показано введение хлоралгидрата в клизме (высшая разовая доза для взрослых - 2 г).
87. Этиопатогенез различных типов аллергических реакций.

Принципиально по механизму аллергии делятся на 2 типа:

1. Немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа -ГНТ)

2. Замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа - ГЗТ) В 1968 году Gell

и Coombs ГНТ была подразделена на 3 подтипа:

1. Анафилактический тип

2. Цитотоксический тип

3. Иммунокомплексный тип

Таким образом, по современным представлениям аллергии делятся на 4 типа, 3 из

которых относятся к ГНТ:

1 тип - анафилактические реакции

2 тип - цитотоксические реакции

3 тип - реакции опосредованные иммунными комплексами

4 тип - ГЗТ или клеточные опосредованные реакции.

Этиопатогенез различных видов аллергический реакций.

Анафилактического типа.

Под действием интерлейкина 4 происходит увеличение количества рецепторов к IgЕ на

клетках в 10-20 раз и появляется повышенная чувствительность к данному классу
иммуноглобулинов. Под действием аллергена происходит выработка антител - IgЕ и IgG4.
Они фиксируются на двух типах клеток - на тучных клетках (в основном IgЕ) и
на базофилах (в основном – IgG4). В таком зафиксированном виде они могут существо-
вать долго пока вторично не поступит аллерген.

При вторичном поступлении происходит взаимодействие уже на фиксированных

иммуноглобулинах и происходит дегрануляция тучных клеток - выброс БАВ
(биологически активных веществ) с запуском реакций воспаления.

Реакции цитотоксического типа.

Они связаны с образованием антител к поверхностным антигенам клетки. Причиной

является или воздействие гаптена или повреждение мембранной антигена.

При этом происходит нормальная иммунная реакция с образованием нормальных антител

иммуноглобулинов G и М. Эти иммуноглобулины циркулируют в крови. Собственно
аллергическая реакция возникает после контакта аллергена с антителами. Например,
антиген находится на мембране эритроцита и на него происходит атака со стороны
антител. Другой вариант - контакт антител с антигеном непосредственно в крови, но в лю-
бом случае обязательна его адсорбция на клетке.

Медиаторами аллергии являются прежде всего компоненты системы

комплемента. Происходит ее активация по классическому пути с образованием МАК
(мембраноатакующий комплекс), который в основном и повреждает клеточную мембрану.

Реакции опосредованные иммунными комплексами

Образуются такие же иммуноглобулины и они циркулируют в крови после первого

контакта с антигеном.

Медиаторами являются прежде всего компоненты системы комплемента, но с

образованием не МАК, а промежуточных продуктов.

Имеет место в конечном итоге образование иммунного комплекса антиген-

антитело. Иммунные комплексы могут откладываться на стенках сосудов, происходит
активация полиморфно-ядерных лейкоцитов, в результате они выделяют лизосомальные
ферменты, супероксидный анион-радикал, которые вызывают повреждение сосудистой
стенки. Таким образом, одним из важнейших проявлений 3-его типа аллергических реак-
ций являются васкулиты - повреждения сосудов. Преимущественно страдают сосуды
почек и легких. Параллельно идет агрегация тромбоцитов с образованием тромбов и
нарушением микроциркуляции.

ГЗТ или клеточные опосредованные реакции.

Основой является образование сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Обычно это имеет

место при неэффективности гуморального иммунитета, в том случае, если антигеном
является целая клетка и ее трудно повредить антителами, а также в случае, когда антиген
очень слабый и полноценный гуморальный иммунный ответ на него отсутствует.
Происходит повреждение клеток, причем клетки с измененной антигенной структурой

Очень многие аллергические реакции в стоматологии связаны с IV

типом. Пример: аллергии на протезы или пломбировочные материалы. Так 2-3 % людей
имеют аллергию на пластмассы. Также по IV типу протекают стоматиты.

Кроме того такие реакции возникают на инфекционные агенты, на хроническую

инфекцию, например, туберкулез. Непосредственно туберкулиновая реакция - также
реакция IV типа. Сюда же относятся реакция отторжения трансплантатов.

Аллергические реакции на медикаментозные препараты могут проявляться крапивницей,

отеком Квинке и анафилактическим шоком.

Крапивница.

Клиника:

• Резкий зуд всего телам• Общее недомогание, беспокойство, тошнота • Появление на

коже волдырей величиной с чечевицу, беловатого розоватого или красного цвета, с четко
очерченными краями, которые сливаясь, могут образовывать волдыри значительных
размеров.

Отек Квинке.

Отек Квинке возникает внезапно и длится от нескольких часов до нескольких дней. Отек
может локализоваться в области языка, мягкого неба, миндалин, глотки, гортани. Отек
Квинке в области гортани наиболее опасен, поскольку может привести и к асфиксии.

Клиника:

• Озноб, тошнота, рвота • Чувство напряжения и отечности губ, век, носа, ушей, языка,
мошонки и кожи других областей • Возможно затруднение дыхания • На коже появляются
пузыри иногда с геморрагическим содержимым • При локализации отека в области
гортани - сиплый голос, грубый кашель, возможна асфиксия. • Лицо синюшное,
отмечается набухание шейных вен.

Анафилактический шок 

88. Лечебные мероприятия при различных аллергических реакциях на

амбулаторном приеме.

В случае возникновения крапивницы угрозы жизни естественно нет, лечение

ограничивается применением антигистаминных препаратов перорально.
Отек Квинке:
1. Немедленное прекращение введения аллергена (если реакция возникла сразу же)
2. Обкалывание места введения аллергена раствором адреналина 0.1 % 0,5 мл в 5-10 мл
физиологического раствора.
 3. Подкожное введение супрастина 2,5% - 2,0 мл или димедрола 1% - 1,0 мл
4. Гидрокортизон - 150 мг в/м или преднизолон 1-2 таблетки по 0.005

Анафилактический шок:

1. Немедленное прекращение введения аллергена (если реакция возникла сразу же)

2. Обкалывание места введения аллергена раствором адреналина 0.1 % 0.5 мл в 5-10 мл
физиологического раствора. Столько же ввести подкожно.
3. Срочно внутривенно в одном шприце вводят:
• Преднизолон 60-120 мг или гидрокортизон 125-250 мг
• Супрастин 2 % 2 мл или димедрол 1 % 1 мл
• Норадреналин 0.2 % 1 мл на глюкозе
4. При явлениях бронхоспазма - эуфиллин 2.4 % 5-10 мл внутривенно
5. Ингаляция кислорода через маску или назофарингеальный катетер 5-6 л/мин
6. При остановке сердца - непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких.

89. Клиническая картина анафилактического шока.

Анафилактический шок является наиболее тяжелым типом аллергической реакции.

Клиника:
 Внезапно появляется зуд кожи, щекотание к носоглотке, парестезии.
 Через 30-60 с возникает общая слабость, головокружение, тошнота, чувство страха,
беспокойство. Кожные покровы бледные. (резкое падение АД)

 нарушения работы сердца с развитием тахикардии, аритмий, боли за

грудиной, страха смерти, участков ишемии миокарда
(микроинфаркты);
 респираторные расстройства – одышка, хрипы, свисты при дыхании,
спазм бронхов, асфиксия (удушье);
 проблемы нервной системы – головная боль, возбуждение, тревога и
страх, судороги;
 непроизвольное отхождение мочи и стула;
 сыпь на коже, отечность, краснота.

90. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке на амбулаторном

приеме.

1. Немедленное прекращение введения аллергена (если реакция возникла сразу же)

2. Обкалывание места введения аллергена раствором адреналина 0.1 % 0.5 мл в 5-10 мл
физиологического раствора. Столько же ввести подкожно.
3. Срочно внутривенно в одном шприце вводят:
• Преднизолон 60-120 мг или гидрокортизон 125-250 мг
• Супрастин 2 % 2 мл или димедрол 1 % 1 мл
• Норадреналин 0.2 % 1 мл на глюкозе
4. При явлениях бронхоспазма - эуфиллин 2.4 % 5-10 мл внутривенно
5. Ингаляция кислорода через маску или назофарингеальный катетер 5-6 л/мин
6. При остановке сердца - непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких.
91. Профилактика анафилактического шока.

Детальный сбор анамнеза. При наличии аллергических реакций на те или иные препараты
в прошлом – предварительное назначение аллергопроб и консультация с аллергологом.
Основные рекомендации для пациентов, которым угрожает анафилактический шок – это
полное разобщение с аллергеном. У такого человека должен быть паспорт аллергика и
аптечка первой помощи с подробными указаниями по введению необходимых препаратов.

92. Этиопатогенез и клиническая картина коллапса.

Колапс - продолжительное нарушение сосудистою тонуса в результате физического или

эмоционального перенапряжения, интоксикации, кровопотери.
Этиопатогенез:
В основе патогенеза коллаптоидных состояний лежит выраженное несоответствие
пропускной способности сосудистой сети и ОЦК. Расширившиеся артерии не создают
необходимого сопротивления, что приводит к резкому снижению АД. Явление может
возникать при токсическом поражении сосудодвигательного центра, нарушении работы
рецепторного аппарата крупных артерий и вен, неспособности сердца обеспечить
необходимый объем выброса крови, недостаточном количестве жидкости в кровеносной
системе. Падение артериального давления приводит к ослаблению перфузии газов в
тканях, недостаточному поступлению кислорода в клетки, ишемии головного мозга и
внутренних органов из-за несоответствия метаболических потребностей тела и уровня его
снабжения O2.
Причины:
 инфекционные процессы (при выраженной интоксикации, например, перитонит, сепсис,
брюшной тиф и тд)
 экзогенные интоксикации (например, отравсление угарным газом, лекарственными
средствами, в т.ч. под действием препаратов местной анестезии при их эпидуральном и
предуральном введении)
 сердечные заболевания (инфаркт миокарда)
 травмы (большой объем кровопотери)

Клиника:
Сознание больного сохранено, состояние тяжелое, отмечается резкая общая слабость,
головокружение. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь (липкий,
холодный пот). Пульс (определяется на сонных артериях) частый, малого наполнения
вплоть до нитевидного, может быть аритмичен. Артериальное давление резко снижено
(ниже 8О мм. рт. ст.), дыхание поверхностное.

93. Лечение и профилактика коллапса на амбулаторном приеме.

Лечение
1. Срочно вызвать кардиологическую бригаду скорой помощи.
2. Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами.
3. Срочно ввести внутримышечно растворы:
• мезатон 1 % 2 мл - кордиамин 25 % 2 мл
• промедол 1 % 1 мл
4. Наладить внутривенное капельное вливание растворов
• дофамин
• гидрокортизон 125-250 мг или преднизолон 30-60 мг (2-3 мл 3 % раствора)
• строфантин 0.05 % 0.3-0.5 мл
• панангин 40 мг на физ. растворе 250-500 мл
+
5. Реополиглюкин 500 мл внутривенно.

Профилактика: минимизировать эмоциональное и физическое перенапряжение,

премедикация.

94. Клиническая картина гипертонического криза.

Гипертонический криз - внезапное резкое повышение АД, сопровождающееся

клиническими проявлениями. Клиника различна при различных видах кризов:
1. Нейровегетативные - связаны с повышением тонуса симпатической нервной системы.
АД повышается быстро - в течение нескольких часов и сопровождается тахикардией,
возбуждением, полиурией, частыми мочеиспусканиями на высоте подъёма АД. Чаще
отмечается у молодых людей. АД при терапии, а иногда и самостоятельно, быстро
приходит в норму.
2. Солевые (отечные) - связаны с задержкой натрия и воды, развиваются медленно, в
течение двух суток, и сопровождаются картиной отека мозга: тошнотой, рвотой, головной
болью АД сужается медленно. Чаше возникают у пожилых женщин, особенно в
постменопаузальном периоде.
+
3. Судорожные - внезапное повышение АД приводит к срыву ауторегуляции мозговых
сосудов и к отеку головного мозга (возникают тошнота, рвота, нарушение сознания,
заторможенность).

95. Организационные мероприятия неотложной помощи при гипертоническом кризе

на амбулаторном приеме.

Гипертонический криз является показанием к проведению неотложной терапии,

направленной на снижение АД. При этом следует избегать слишком быстрого снижения
АД, способного вызвать ишемию жизненно важных органов. Первоначально
диастолическое давление снижают до 100-110 мм рт. ст. Полностью АД снижают
постепенно в течение нескольких дней.

Возможные препараты для купирования гипертонического криза:

● +
● лазикс 1% 4,0 мл в 10 мл физиологического раствора
● внутривенно клофелин 0.01% - 1,0 мл в 100-200 мл (физиологического раствора
внутривенно медленно
● нитропруссид натрия в/в капельно
● нитроглицерин в/в капельно или таблетку под язык
● нифедипин (коринфар) разжевать или сублингвально

96. Клиническая картина приступа стенокардии.

Приступ стенокардии может возникнуть как при физической нагрузке, так и в покое, а
также при эмоциональном напряжении. В типичном случае он характеризуется
возникновением болей за грудиной или в левой половине грудной клетки, сжимающего
характера, иррадиирующие в шею, нижнюю челюсть, левую руку. У ряда больных этот
болевой синдром сопровождается нехваткой воздуха.
+
Одним из характерных черт болевого синдрома является исчезновение болей при
прекращении физической нагрузки, а также хороший эффект от приёма нитроглицерина в
течение 2-3-х минут.

97. Организация неотложной помощи при приступе стенокардии на амбулаторном

приеме.

Прием нитроглицерина или валидола под язык, нитросорбида внутрь. При недостаточном
эффекте - повторный прием через 10 минут. При продолжительности приступа более 30
минут - вызов бригады скорой помощи (подозрение на острый инфаркт миокарда).

98. Клиническая картина острого инфаркта миокарда.

Типичной случай: возникновение интенсивных болей за грудиной или в левой половине

грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующих в шею, нижнюю челюсть, левую
руку, которые могут сопровождаться чувством нехватки воздуха и страхом смерти.
Болевой приступ похож на стенокардию, но боли обычно более интенсивные, длительные,
не проходя! после приема нитроглицерина.

99.Лечебные мероприятия при остром инфаркте миокарда на

амбулаторном приеме.

1. Придание больному горизонтального положения

2. Прием нитроглицерина (можно повторно)

3. Внутривенно или внутримышечно анальгин 50% - 2,0 мл

4. Вызов кардиологической бригады скорой помощи

5. Внутримышечно папаверин 2% - 2,0 мл, внутривенно эуфиллин 2,4% - 10,0

мл па физиологическом растворе

6. Госпитализация

100. Дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда и

приступа стенокардии и их профилактика на амбулаторном приеме

1. Длительность болевого приступа при ОИМ значительно больше (обычно

более 30 мин)

2. Боли носят очень интенсивный характер

3. Боли не купируются приемом нитроглицерина или другого

коронаролитического препарата

101. Клиническая картина приступа бронхиальной астмы.

Предвестниками приступа могут быть чихание, кашель, сухость в носу и др.
(индивидуально у каждого больного), которые появляются обычно за
несколько часов до приступа.

Сам приступ возникает внезапно, постепенно нарастая и продолжаясь, как

правило, несколько минут (иногда до нескольких часов и даже суток):

 возникновение удушья или чувства резкой нехватки воздуха.

 Во время приступа больной занимает вынужденное положение - сидит,
держась руками за что-нибудь или опираясь ими о колени,
 дышит широко открытым ртом, часто со свистом, ноздри раздуты.
 На расстоянии слышны свистящие хрипы.

102. Лечебные мероприятия при приступе бронхиальной астмы на

амбулаторном приеме.

Необходимо использование индивидуальных аэрозольных ингаляторов,

имеющихся у больного (беротек, сальбутамол, астмопент и тд.) при их
отсутствии:

1. Внутривенно эуфиллин 2,4% 10.0 мл с 10-20 мл физиологического

раствора.

2. При отсутствии эуфиллина - внутримышечно адреналин 0,1% - 0,5-1,0 мл и

атропин 0,1% - 1,0 мл в одном шприце

3. При затянувшемся тяжелом приступе удушья - вызов бригады скорой

помощи.

103. Клиническая картина гипергликемической комы

Гипергликемическая кома развивается в течение от 1-2 дней до нескольких

часов. Характерны:

 резчайшая слабость,
 жажда,
 полиурия.
 Кожа и слизистые сухие,
 снижен тургор кожи,
 тонус мышц и глазных яблок.
 Запах ацетона.
  Затем развивается коматозное состояние. Как правило, имеют место
очаговые нарушения со стороны ЦНС, которые могут симулировать
нарушение мозгового кровообращения.

Тяжелая дегидратация и гиперосмолярность ведут к:

-гипотонии,

-снижению сократительной функции миокарда,

-уменьшению клубочковой фильтрации,

-олигурии вплоть до анурии.

В результате развивается шок, преренальная почечная недостаточность и

глубокая кома. При несвоевременном или недостаточном лечении наступает
смерть.

104. Неотложная помощь при гипергликемической коме на амбулаторном

приеме.

1) Инсулин - используется только регулярный, короткого действия инсулин, желательно

человеческий (актрапид HМ, хумулин R). В начале вводится 10-20 ЕД инсулина
внутривенно струйно, а затем начинают капельное введение инсулина по 5-6 ЕД в час.
Когда уровень глюкозы снизится до 14-16 ммоль/л дозы уменьшают до 2 EД/час и
начинают введение 10% раствора глюкозы внутривенно капельно на физ. растворе 200-
300 мл в час для профилактики гипогликемии, до тех пор, пока больной не сможет
самостоятельно принимать пищу и жидкость. Тогда переходят на введение короткого
инсулина подкожно перед каждым приемом пищи по 6-8 ЕД, под контролем уровня
глюкозы в крови. В тех случаях, когда спустя 1.5-2 часа лечения уровень глюкозы крови
не снижается, дозу инсулина удваивают и вводят 20-40 ЕД струйно и затем 10 ЕД/час
внутривенно капельно. При отчетливом снижении уровня глюкозы в крови дозу инсулина
уменьшают - до 5 ЕД в час, а при уровне глюкозы 14-16 ммоль/л переходят на 2 ЕД
инсулина в час - далее тактика ведения больного как описано выше.

2) Гипотонический раствор 0,45% NaCl - в течение 8-10 часов вводится 4-6 лифов
внутривенно капельно.

3) Поддержание уровня калия в крови в пределах 4.0-5.0 ммоль/л (по данным ЭКГ)

4) Небольшие дозы гепарина (5-10 тыс. ЕД 2 раза в сутки) - для предотвращения ДВС-
синдрома

105. Клиническая картина гипогликемической комы.

Гипергликемическая кома развивается в течение от 1-2 дней до нескольких часов.

Характерны резчайшая слабость, жажда, полиурия. Кожа и слизистые сухие, снижен
тургор кожи, тонус мышц и глазных яблок. Запах ацетона. Затем развивается коматозное
состояние. Как правило, имеют место очаговые нарушения со стороны ЦНС, которые
могут симулировать нарушение мозгового кровообращения.

Тяжелая дегидратация и гиперосмолярность ведут к гипотонии, снижению

сократительной функции миокарда, уменьшению клубочковой фильтрации, олигурии
вплоть до анурии. В результате развивается шок, преренальная почечная недостаточность
и глубокая кома. При несвоевременном или недостаточном лечении наступает смерть.

106. Неотложная помощь при гипогликемической коме на амбулаторном

приеме.

При гипогликемической коме показано внутривенное струйное введение 40-80 мл

40% р-ра глюкозы. При отсутствии эффекта введение повторяют через 10 мин.
При неэффективности терапии вводят 1 мл глюкагона в/м, 30 мг преднизолон
гемисукцината в/м, 1 мл 0.1% р-ра адреналина подкожно. При отсутствии
эффекта - внутривенное капельное введение глюкокортикоидов (75-100 мг
гидрокортизона гемисукцината в 300-500 мл 10% р-ра глюкозы).

+В дальнейшем необходима коррекция инсулинотерапии.

107. Клиническая картина при аспирации инородными телами

(микрочастиц и крупных инородных тел) на стоматологическом приеме.

В стоматологической практике возможны случаи аспирации зуба, протеза или его

части (отломка), стоматологических инструментов. Возникновению осложнений
подобного рода способствует положение больного в кресле с откинутой кзади
головой, дыхание через широко раскрытый рот, беспокойное поведение больного,
неисправность инструментов.

+В момент аспирации возникает приступообразный кашель, появляются цианоз,

удушье, боль в грудной клетке. Через несколько минут после аспирации кашель
может самопроизвольно прекратиться, однако через несколько дней развивается
картина аспирационной пневмонии.

108. Неотложная помощь при аспирации инородных тел на амбулаторном

приеме.

1. Создать условия, облегчающие выход инородного тела: придать больному

положение с опущенной головой, поколачивать по спине и такт кашлю.

2. При удушье внутривенно эуфиллин 2,4% - 10.0 мл

3. Внутримышечно анальгин 50% - 2.0 мл и димедрол 1% - 1,0 мл в одном шприце

+4. Вызвать скорую помощь и отправить больного на обследование к ЛОР-врачу,
проведение бронхоскопии.

109. Клиническая картина электротравмы.

1. Со стороны центральной нервной системы - потеря сознания, головная боль,

общая слабость, вялость, сонливость, заторможенность, эйфория, амнезия

2. Со стороны сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония,

нарушение сердечного ритма, приступы стенокардии, остановка сердца;

3. Со стороны органов дыхания - дыхательная недостаточность, нарушение ритма

дыхания, остановка дыхания;

4. Со стороны опорно-двигательного аппарата - судорожные сокращения мышц;

5. Со стороны органа зрения - от различной степени нарушений зрения до полной

его потери.

Клиническая классификация электротравмы

Легкая Средней тяжести Тяжелая Крайне тяжелая

Судорожное со- Кратковременная Длительная потеря Клиническая
кращение скелет- утрата сознания и сознания, нарушение смерть
ных мышц без спазм дыхания и сердечной
потери сознания периферической деятельности
мускулатуры

110. Организационные и лечебные мероприятия при поражении больного

электрическим током.

Оказание первой помощи при поражении током включает в себя следующие

действия:

1. Освобождение пострадавшего от источника электрического тока. При этом

оказывающему помощь необходимо строго соблюдать все меры
предосторожности (использование резиновых перчаток, подручных средств-
диэлектриков)
2. При отсутствии дыхания сразу начинают ИВЛ, при остановке сердечной
деятельности - закрытый массаж сердца.
3. При фибрилляции желудочков (определяется но ЭКГ) проводят экстренную
дефибрилляцию.
4. На пораженное место накладывают стерильную повязку.
5. Производят массаж тела, что улучшает периферическую циркуляцию и
ликвидирует стаз в капиллярах.
6. Отправляют пострадавшего в стационар