Тема 1. Родильные пути женщины. Плод как объект родов.

Изменения в
организме женщины в период беременности. Диагностика ранних и
поздних сроков беременности

Задача №1

Больная К., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на

всеобщее недомогание, сонливость, рвоту утром, непереносимость
ароматических веществ, задержку менструации в течение 2 месяцев.
Определите сомнительные признаки беременности и их диагностическую
ценность.

Сомнительные (предположительные) признаки беременности. В эту

группу относят различного рода субъективные ощущения:

❑ тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита,

❑ изменение обонятельных ощущений,

❑ нарушение функции нервной системы (раздражительность,

сонливость, изменчивое настроение, головокружение и др.);

Задача №2

Больная М., 22 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на

общее недомогание, сонливость, рвоту утром, задержку менструации в
течение 2 месяцев. Отмечает увеличение молочных желез и выделение из
сосков молозива. При влагалищном исследовании: цианоз вагины,
влагалищной части шейки матки. Матка увеличена до размеров женского
кулака, выявляется размягчение в области перешейка. Назовите вероятные
признаки беременности.

Вероятные признаки беременности - признаки, определяемые при

объективном исследовании половых органов, молочных желёз, а также
положительные иммунологические тесты на беременность:

 прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины

репродуктивного возраста;

 увеличение молочных желёз, их напряжённость, появление молозива при

надавливании на ареолу;

 синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

 изменение величины, формы и консистенции матки.

Задача №3

Женщина К., 18 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами

на непереносимость ароматических веществ, задержку менструации в
течение 2 месяцев. Тест на определение ХГЧ – положительный. Установите
диагноз.

Беременность 2 мес( 8нед)

Задача №4

Женщина, 20 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на

задержку менструации в течение 2 месяцев. Данные УЗИ: в полости матки
плодное яйцо, соответствует 8 неделям беременности. Сердцебиение+. Какие
признаки беременности. Их диагностическая ценность.

Вероятные признаки беременности (прекращение менструаций

(аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста; изменение
величины, формы и консистенции матки.)

Задача №5

Женщина, 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на

задержку менструации в течение 3 месяцев. При влагалищном исследовании:
цианоз вагины, влагалищной части шейки матки, рыхлость ткани. Дно матки
на уровне симфиза.Приложения с обеих сторон не изменены. Какой срок
беременности у женщины? - 12 нед

Задача №6

Больная М., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации со скидками

на общее недомогание, сонливость, рвоту утром, непереносимость
ароматических веществ, задержку менструации в течение 2 месяцев. Какие
лабораторные или аппаратные методы необходимо использовать для
уточнения диагноза?

В настоящее время «золотой» стандарт диагностики беременности

любой локализации — сочетание двух методов:

■ определения β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-

ХГЧ); β-Субъединицу этого гормона обнаруживают в крови уже на 7–9-й
день после зачатия, что совпадает с имплантацией оплодотворённой
яйцеклетки в эндометрий.

■ ультразвукового исследования (УЗИ)

Задача №7

Женщина 21 года обратилась к врачу женской консультации с жалобами на

все общее недомогание, задержку менструации в течение 2 месяцев. При
объективном обследовании: цианоз вагины, влагалищной части шейки матки,
рыхлость ткани. Матка увеличена до размеров женского кулака, размягчена,
подвижна, безболезненна. Приложения с обеих сторон не изменены. Какой
срок беременности у женщины? _- 8 нед

Задача №8

Женщина К., 20 лет, обратилась к врачу женской консультации со скидками

на задержку менструации в течение 6 недель. Данные УЗИ: в полости матки
плодное яйцо, соответствует 6 неделям беременности. Сердцебиение+.
Целесообразно ли в данной ситуации проведение иммунологического теста
на беременность? Нет, не нужно.

Задача №9

Женщина М., 23 лет, обратилась к врачу женской консультации со скидками

задержку менструации в течение 10 дней. В домашних условиях женщиной
самостоятельно был проведён иммунологический тест на беременность.
Результат оценен самой женщиной – отрицательный. Можно ли в данном
случае утверждать об отсутствии беременности? Обоснуйте ответ.

Отрицательный результат еще не означает, что беременность

отсутствует, а повторить тест рекомендуется через пару дней или
сделать УЗИ, анализ крови.

Задача №10

Больная К., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на

недомогание, задержку менструации в течение 3-х недель, субфибрильную
температуру, рвоту. При объективном обследовании: бледность кожи,
иктеричность склер, тахикардия до 90 уд./мин, тургор кожи снижен, сухость
кожи. Молочные железы – без особенностей. Живот обычной конфигурации,
немного вздутый, болезненный в правом подреберье. Физиологические
отправления в норме. При влагалищном исследовании: слизистая оболочка
вагины и влагалищная часть шейки матки без видимой патологии. Тело
матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Добавки
матки не определяются, область их чувствительна, выделения – белые. Какие
дополнительные обследования следует провести для подтверждения или
исключения диагноза беременности? У больного есть сомнительные и
вероятные признаки +,

Для подтверждения беременности сделать иммунологический тест на

беременность, УЗИ, анализ крови.

Задача №11

Женщина 48 лет обратилась к врачу с жалобами на задержку менструации в

течение 3 месяцев. Раньше у нее было 3 родов. При наступлении
беременности в прошлом женщина указывала на наличие диспепсических
расстройств, чего нет при данной задержке менструации. При объективном
исследовании молочные железы без особенностей, при надавливании из них
вытекает молозивоподобный секрет. При влагалищном исследовании: шейка
матки без патологии, тело матки увеличено до размеров головки
новорожденного, выполняет всю полость малого таза, плотное,
безболезненное. Добавки четко не определяются. Выделения обычны. Каков
предполагаемый диагноз? С каким заболеванием следует проводить
дифференциальную диагностику? Какие объективные методы исследования
нужно использовать для уточнения диагноза?

Беременность 12 нед. С маститом, опухолями груди.

Объективное обследование:

Скрининговое ультразвуковое исследование (далее –УЗИ) проводится

трехкратно: при сроках беременности

 11-14 недель

 18-21 неделю

 30-34 недели.

 измерение роста;

■ определение массы тела (позволяет выявить ожирение и скрытые

отёки);

■ измерение артериального давления (АД) для диагностики артериальной

гипертензии (АГ);

■ определение телосложения;

■ осмотр кожных покровов;

■ исследование молочных желёз;

■ осмотр и пальпацию живота;

■ пальпацию лонного сочленения.

Задача №12

Приемами наружной пальпации установлено, что плод в матке расположен

продольно, предлежит плотная округлая часть, прижатая к входу малого таза.
Справа от срединной линии достижим пальпации подбородка плода, а слева
– труднодостижимый затылок. Аускультация сердечных тонов показала
ясное звучание справа ниже пупка. В анамнезе – своевременные
физиологические роды. Беременность доношенная, таз нормальный. На
время обследования родовая деятельность отсутствует. Как сформулировать
диагноз? Какие необходимы дополнительные обследования? Каков прогноз
родов?

Продольное положение, Головное предлежание, 1 позиция, задний вид.

Задача №13

Наружной пальпацией матки определено продольное положение плода, при

этом в дне матки расположена плотная округлая большая часть плода, а
предлежащая часть меньше размеров. Сердцебиение плода выслушивается
справа выше пупка. Мелкие части плода пальпаторно недостижимы.Каковы
предлежание, позиция и вид плода? Как определить отношение предлежащей
части к малому тазу?

Продольное положение, тазовое предлежание, 2 позиция, передний вид.

Третий прием: Определение предлежащей части и ее отношение ко

входу в таз. Рукой (большой палец с одной стороны и четыре - с
противоположной нижнего сегмента матки) охватывается
предлежащая часть плода. Головка при этом определяется как плотная
круглая часть. Если головка еще не вставилася в малый таз, она легко
перемещается, «баллотирует». При тазовом предлежании
определяется объемная часть мягковатой консистенции, не способна к
баллотирования. При поперечном и косом положении плода
предлежащая часть не пальпируется.

Задача №14
Головка плода в первородилии прижата ко входу малого таза в состоянии
легкого разгибания. IV приемом Леопольда удалось пальпировать затылок и
подбородок. Заканчивается период раскрытия. Какому размеру головки будет
соответствовать обширный сегмент в данном наблюдении? Каким станет
большой сегмент при сгибании или разгибании головки при поступлении в
малый таз?

Задача №15

Беременная на приеме в консультации настаивает на сроке беременности

около 35 недель. Высота дна матки составляет 30 см, обвод живота равен 84
см. По данным очередного планового УЗ исследования бипариетальный
размер головки равен 85 мм, средние диаметры грудной клетки и живота
соответственно 78 и 81 мм, длина бедренной кости – 64 мм. Соответствуют
ли размеры живота беременной и сроку беременности? Какие обследования
нужно назначить?

Да, соответствует.

На III триместре беременности (28–40 неделя) нужно сдавать:

 клинический анализ крови;

 общий анализ мочи;
 биохимический анализ крови;
 гинекологический мазок на флору. 
 динамика веса.

Иногда на III триместре для беременной женщины дополнительно могут

назначить другие скрининги и гормональные исследования крови.

Задача №16

Относительно первобеременной сроком 40-41 недель, чтобы не допустить

перенашивания, встал вопрос проведения полого возбуждения. При
влагалищном осмотре получены следующие данные: шейка расположена по
центру, длиной 2,5 см, плотной консистенции, внешний глазок закрыт,
головка плода подвижна над входом малого таза. Как оценить в баллах
степень зрелости шейки? Будет ли назначение пологовозбуждения
целесообразным?
Шейка «незрелая» (0 балів) потому что (шейка расположена по центру,
длиной 2,5 см, плотной консистенции, внешний глазок закрыт, головка
плода подвижна над входом малого таза)

Оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишоп

Признак Степень «зрелости»

0 балів 1 бал 2 бала
Положение шейки Отклонена Отклонена Срединное
Длина шейки (см) >2 1-2 1<
Консистенция шейки Плотная Размягчена Мягкая
Состояние
матки наружного Закрытый Открытый на Открытый > 2 см
Местонахождение
зева (см) Подвижна Прижата
1см ко Прижата или
предлежащей части над входом входу в фиксированная во
плода в малый таз малый таз входе в малый таз
0-2 бала – шийка «незріла»

3-5 балів – шейка «недостаточно зрелая»

≥ 6 балів – шейка «зрелая»

Задача №17

Повторнорождающаяся в сроке около 40 недель с нарушенным

менструальным циклом в анамнезе жалуется на отсутствие каких-либо
признаков начала родов, что смущает из-за неопределенности срока,
беспокоит состояние плода.Данные внешнего осмотра ультразвуковая
фетометрия показали несоответствие между ожидаемым сроком
беременности и размерами плода примерно на 2 недели. Систоло-
диастолическое соотношение при допплерометрии пуповинной артерии
равно 2,8. Остальные обычные параметры УЗ обследования в пределах
нормы.

Действительно ли несоответствие размеров плода и срока беременности?

Тревожно ли состояние плода?

Задача №18

У беременной в сроке беременности 35 недель с гравиометрическими и

соноскопическими признаками плацентарной недостаточности и задержки
развития плода выполнено доплерометрическое обследование.
Зарегистрировано "нулевой" кровоток в пуповинных артериях, то есть
равенство систолического и диастолического объемов кровотока. Какие
возможны последствия описанного состояния? Какие обследования нужно
назначить? Что делать?

Задача №19

При проведении нестрессового теста получен стабильный уровень ЧСС

плода в пределах 140-143 уд/мин в течение 20 минут регистрации КТГ.
Обследование продлено до 1 часа с неизменными результатами. Как
называется полученный тип кривой? О чем свидетельствует? Что делать?

Нормокардия( от 110- до 170 уд/мин ) отсутствие децелерации.

Задача №20

В течение I периода родов иногда одновременно со схватками наблюдают

кратковременные замедления ЧСС плода до 100-110 уд/мин, быстро
исчезающие после схватки. Какого они могут быть? Каковы последствия?

Задача №21

Определили параметры биофизического профиля при доношенной

беременности. Выяснили, что с двух плодов, оцененных на 7 баллов, у
одного 2 балла сняты за нестрессовый тест и 1 балл за маловодие, а у второго
– 1 балл за дыхательные движения и 2 балла за двигательную активность. У
какого из плодов состояние лучше и почему?

Задача №22

Плод, биофизический профиль которого накануне был оценен на 7 баллов за

счет маловодия и нестрессового теста (соответственно отняты 1 и 2 балла), за
сутки потерял еще 2 балла из-за прогрессирования маловодия и снижения
тонуса (по 1 баллу). Какие действия требует общая оценка в 5 баллов? Что
нужно делать в данном случае и почему?

Задача №23

Посредством приемов наружного акушерского обследования определены вид

и позиция плода. Из-за чрезмерной толщины передней брюшной стенки
беременной кажется невозможной пальпация предлежащей части и
определение ее отношения ко входу малого таза. Родильная деятельность
отсутствует, околоплодные воды отошли 2 часа назад в небольшом
количестве. Каким способом установить предлежание и членорасположение
плода? Какая дополнительная информация может дать этот метод
обследования?