ORIGINAL

Farm Hosp 1996; 20 (1): 60-65

CRITERIOS DE SELECCION DE MEDICAMENTOS PARA SU INCLUSION EN UNA GUIA FARMACOTERAPEUTICA. ELECCION Y PONDERACION
Martnez-Bengoechea, M.a J., Licenciada en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Farmacutica Adjunta; Viniegra, A., Licenciada en Farmacia; Saiz de Rozas, C., Licenciado en Farmacia, Residente de Farmacia Hospitalaria; Arana, A., Licenciada en Farmacia, Residente de Farmacia Hospitalaria; Ibarra, O., Licenciado en Farmacia, Residente en Farmacia Hospitalaria; Garca, M. G., Licenciada en Farmacia, Residente de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital de Galdakao. Vizcaya.

Palabras clave: Seleccin de medicamentos. Gua farmacoteraputica. Metodologa. Anlisis de decisin. Resumen: Objetivo. Presentar un mtodo para elegir de forma consensuada los criterios a tener en cuenta en la seleccin de medicamentos. Cuantificar el peso relativo de cada criterio y establecer mrgenes a emplear en el anlisis de sensibilidad de las evaluaciones econmicas de medicamentos. Aplicar el mtodo a la seleccin de medicamentos de un grupo teraputico. Centro. Hospital general docente con 380 camas no peditricas. Mtodos. Se dise una encuesta con 20 criterios de evaluacin de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). El evaluador deba elegir siete criterios y puntuarlos segn la escala numrica que se le proporcionaba. Resultados. Cinco cardilogos, tres nefrlogos, un farmaclogo y siete farmacuticos de hospital participaron en la encuesta. Las medias de los pesos relativos (intervalo de confianza del 95 por 100) de los siete criterios ms elegidos para los IECA fueron: eficacia, 0,35 (0,31-0,39); efectos adversos, 0,25 (0,23-0,27); experiencia con el frmaco, 0,17 (0,14-0,20); cumplimiento, 0,09 (0,08-0,10); finalidad del tratamiento, 0,07 (0,060,08); gravedad de la enfermedad, 0,04 (0,030,05), y coste, 0,03 (0,02-0,04). Conclusin. El mtodo propuesto permite el empleo conjunto de mltiples criterios de evaluacin de medicamentos, es de manejo relativamente

sencillo y favorece la intervencin de diferentes profesionales de la salud en la toma de decisin sobre farmacoterapia. Key words: Drug selection. Pharmacotherapeutic guide. Methodology. Decision analysis. Summary: Objective. To present a method for establishing criteria for drug selection in a consensual form. To estimate the relative weight of each criterion and to determine the sensitivity ranges of financial evaluation of drugs. To apply the method to the selection of drugs of a therapeutic category. Setting. A 380-bed teaching hospital with no pea diatric beds. Methods. A questionnaire with 20 evaluation criteria of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors was designed. Each subject had to select seven criteria and rate them according to an accompanying numerical scale. Results. Five cardiologists, three nephrologists, one pharmacologist, and seven pharmacists participated in the survey. Mean relative weights (95% confidence interval) of the seven criteria for ACE inhibitors most frequently selected were: efficacy, 0.35 (95% CI, 0.31 to 0.39); adverse effects, 0.25 (95% CI, 0.23 to 0.27); experience with the drug, 0.17 (95% CI, 0.14 to 0.20); compliance, 0.09 (95% CI, 0.8 to 0.10); aim of treatment, 0.07 (95% CI, 0.06 to 0.08); severity of the disease, 0.04 (95% CI, 0.03 to 0.05); and cost, 0.03 (95% CI, 0.02 to 0.04). Conclusion. The proposed method allows the use of multiple evaluation criteria of drugs, it is relatively simple to apply, and favors the intervention of different health professionals in the decision making strategies on pharmacotherapeutics. Farm Hosp 1996; 20: 60-65

Correspondencia: M.a Jos Martnez-Bengoechea. Servicio de Farmacia. Hospital de Galdakao. 48960 Galdakao (Vizcaya). Fecha de recepcin: 23-8-1995.

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INTRODUCCION Las comisiones de farmacia y teraputica eligen los frmacos ms seguros y eficaces para uso habitual en el respectivo centro sanitario. Pero es poco frecuente que un frmaco nuevo aporte una mejora al arsenal teraputico ya existente y a menudo, aparte de la eficacia teraputica y los efectos adversos, se han de tomar en consideracin otros criterios de inclusin en la gua farmacoteraputica. La seleccin de los medicamentos hecha de forma sistemtica, siguiendo un mtodo, minimiza la subjetividad y permite tomar decisiones de la mxima eficiencia; es decir, permite hacer el mejor uso de recursos limitados para obtener la farmacoterapia de mayor calidad al ms bajo coste posible. En el presente trabajo se propone un mtodo para elegir de forma consensuada los criterios a tener en cuenta en la seleccin de medicamentos en el hospital, cuantificar el peso relativo de cada criterio y establecer mrgenes a emplear en el anlisis de sensibilidad de las evaluaciones econmicas de medicamentos. El mtodo est basado en la teora de los criterios mltiples y en el mtodo del anlisis de jerarquas (1, 2). En un ejemplo prctico se aplica al grupo farmacolgico de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Tabla 1. Tabla de evaluacin presentada al evaluador Criterios principales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B 1. 2. 1 X X X X X X 3. 4. 5. 6. 7.

1 X X X X X

1 X X X X

1 X X X

1 X X

1 X

El evaluador debe puntuar cuanto ms importante es el criterio A (de la fila) respecto a cada criterio B (de las columnas) usando la escala de la Tabla 3. Slo punta por encima de la diagonal, cuando A es igual o ms importante que B. Si son igual de importantes, el valor es 1.

METODO Obtencin de la opinin de expertos Se dise una encuesta con 20 criterios de evaluacin de IECA, ordenados alfabticamente: comodidad de administracin (no precisa manipulacin previa a la administracin, listo para su uso); condiciones de almacenamiento (frigorfico, proteccin de la luz); coste; cumplimiento del paciente; duracin del tratamiento; efectos adversos; experiencia con el frmaco (indicacin establecida, nuevo tratamiento, en investigacin); farmacocintica favorable; finalidad del tratamiento (prevencin, curacin, paliativo-sintomtico, placebo); gravedad de la enfermedad de que se trate (morbimortalidad); interacciones con otros frmacos; laboratorio proveedor (investigador, fabricante, concesionario); manejo seguro en nios y embarazadas; manejo seguro en insuficiencia renal, heptica, etc.; monitorizacin fcil de eficacia y toxicidad; nmero de indicaciones clnicas aprobadas; opinin del paciente (calidad de vida); presentaciones comerciales (dosis unitaria, envase clnico); vas de administracin, formulaciones y dosificaciones variadas (comprimido, jarabe, inyectable, etc.). La encuesta se llev a cabo en el hospital de Galdcano (HG), hospital general docente con 380 camas no peditricas, y la contestaron facultativos implicados en la seleccin de medicamentos en el hospital y/o expertos en el manejo de IECA. Se le pidi al evaluador que, pensando en los IECA, eligiera siete criterios, pudiendo incluir algunos distintos de los 20 propuestos. Se eligieron siete porque 7 2 es el mximo nmero de consi-

deraciones que los humanos podemos procesar simultneamente (2). Se eligi un determinado grupo teraputico porque los criterios y su importancia pueden variar de un grupo a otro. Despus el evaluador deba ordenar los criterios de mayor a menor importancia (C1, C2, ... C 7), escribindolos en las filas y las columnas de una tabla simtrica (la Tabla 1 es la presentada al evaluador y la Tabla 2 es un ejemplo de matriz completa). El siguiente paso era hacer pares de comparaciones entre los criterios. Empleando la escala numrica que se le proporcionaba (Tabla 3), deba puntuar cuntas veces era ms importante el criterio de cada fila con respecto a cada uno de los criterios de las columnas (por ejemplo, C1 es X veces ms importante que C2, C1 es X veces ms importante que C3, C4 es igual de importante que C6, etc.). Adjudicacin de pesos relativos a cada criterio (2) (Tabla 2) La matriz se complet como sigue, por debajo de la diagonal, el valor es el inverso del par recproco, segn el primer axioma del mtodo de la jerarqua analtica (por ejemplo, XC2C1 = 1/XC1C2, es decir, si el primer criterio es X = tres veces ms importante que el segundo criterio, ste ser la tercera parte de importante que aqul). Se calcul la media geomtrica de los valores de cada fila y se normalizaron los resultados, de forma que el total fuera igual a la unidad. Estos valores son los pesos relativos de cada criterio. Clculo de la razn de consistencia (RC) (2) (Tabla 2) Para tener en cuenta el hecho de que los humanos somos errticos en nuestras valoraciones, se calcul la razn de consistencia que, por medio de la propiedad transitiva, mide la coherencia de los valores adjudicados (por ejemplo, si el evaluador considera que el cri-

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Tabla 2. Matriz de evaluacin completa B Criterios principales 3. 4. ExperienEfectos CumpliEficacia cia con adversos miento el frmaco 4 1 1/3 1/5 1/2 1/2 1/6 4 3 1 1/4 1 1 1/4 4 5 4 1 1 1 1/5 1. 2. 5. 6. 7. Total Media P Finalidad criterio geomtrica peso Gravedad trataCoste enfermedad miento 3 2 1 1 1 1 1/5 3 2 1 1 1 1 1/5 6 6 4 5 5 5 1 25,0 19,3 11,6 8,7 9,8 9,8 2,2 3,2 1,9 1,0 0,7 1,0 1,0 0,2 9,0 0,36 0,21 0,12 0,07 0,11 0,11 0,03 1,00 Totales M matriz vector peso M/P

1. Eficacia........ 1 2. Efectos adversos................ 1/4 3. E x p e r i e n c i a con el frmaco 1/4 4. Cumplimiento 1/4 5. Finalidad tratamiento....... 1/3 6. Gravedad enfermedad...... 1/3 7. Coste............ 1/6 .............................. .............................. .............................. ..............................

2,77 1,62 0,90 0,59 0,77 0,77 0,21

7,69 7,71 7,50 8,43 7,00

7,00 7,00 7,48 Media (m) 0,06 ,RC

Por encima de la diagonal se presentan las medias de los valores adjudicados a cada par de comparaciones por los diferentes evaluadores. Las casillas en que A es menos importante que B, por debajo de la diagonal, se rellenan con el inverso de su casilla simtrica. La puntuacin total de cada criterio es la suma de las puntuaciones de una fila. Los pesos son medias geomtricas normalizadas. El producto de la matriz por el vector peso es el siguiente: 1..0,36+4 ..0,21+4 ..0,12+4 ..0,07+3 ..0,11+3 ..0,11+6 ..0,03=2,77. 1/4..0,36+1 ..0,21+3 ..0,12+5 ..0,07+2 ..0,11+ 2..0,11+6 ..0,03=1,62. 1/4..0,36+1/3 ..0,21+1 ..0,12+4 ..0,07+1 ..0,11+1 ..0,11+4 ..0,03=0,90. 1/4..0,36+1/5 ..0,21+1/4..0,12+1 ..0,07+1 ..0,11+1 ..0,11+5 ..0,03=0,59. 1/3..0,36+1/2 ..0,21+1 ..0,12+1 ..0,07+1 ..0,11+1 ..0,11+5 ..0,03 =0,77. 1/3..0,36+1/2 ..0,21+1 ..0,12+1 ..0,07+1 ..0,11+1 ..0,11+5 ..0,03=0,77. 1/6..0,36+1/6 ..0,21+1/4..0,12+1/5..0,07+1/5..0,11+1/5..0,11+1 ..0,03=0,21. La razn de consistencia es: RC=(m n)/[(n 1) 1,32]=(7,48 7)/[(7 1) 1,32]=0,06

terio A es tres veces ms preferible o importante que el criterio B y ste dos veces ms importante que el criterio C, entonces el criterio A debe ser 3 2 = 6 veces ms preferible que el criterio C). Pero se debe tener en cuenta que la escala de la Tabla 3 no es numrica continua, sino ordinal, y el valor 6 no tiene que ser exactamente el doble del valor 3. Por ello la propiedad transiTabla 3. Escala de puntuacin Valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Definicin A es igual de importante que B. A es (igual-ligeramente ms importante) que B. A es ligeramente ms importante que B. A es (ligeramente ms importante-moderadamente ms importante) que B. A es (moderadamente ms importante-bastante ms imporportante) que B. A es bastante ms importante que B. A es (bastante ms importante-claramente ms importante) que B. A es (claramente ms importante-absolutamente ms importante) que B. A es absolutamente ms importante que B.

tiva no tiene por qu cumplirse tan a rajatabla. Una razn de consistencia menor o igual a 0,1 es aceptable. Los pasos para el clculo fueron los siguientes: 1. Multiplicar la matriz de comparacin original por el vector peso. 2. Dividir el resultado por el vector peso original. 3. Calcular la media m del vector resultante. 4. Calcular la razn de consistencia para una matriz de n = 7 elementos (ndice de azar = 1,32), aplicando la siguiente frmula: RC = (m n)/[(n 1) 1,32]

Medida de criterios (Tabla 4) Como ejemplo prctico se consideraron cuatro IECA a los que se cambi la denominacin, llamndolos alfaprilo, betaprilo, gammaprilo y deltaprilo. Con esto pretendamos centrar la atencin en el mtodo, ms que en los resultados obtenidos en nuestro hospital. Se eligieron los siguientes mtodos de medida de criterios (3-8): Se defini la eficacia por los mmHg de reduccin de la presin arterial diastlica con cada IECA (8).

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Tabla 4. Clculo de la utilidad de las alternativas Escala Criterio Peor Mejor Utilidad 0 Utilidad 100 5 30 14 13 12 14 10% 0% 4,0% 3,3% 5,7% 4,1% 50 7.500 5.000 2.900 1.650 1.100 50% 95% 75% 85% 85% 85% 0 30 30 30 30 30 1 9 7 7 7 7 85 ptas. 1.650 ptas. 1.200 ptas. 1.050 ptas. 1.350 ptas. 35,2 53,8 60,0 47,6 75,0 75,0 75,0 75,0 0,03 1,1 1,6 1,8 1,4 55,0 53,1 40,7 45,9 100,0 100,0 100,0 100,0 0,04 3,0 3,0 3,0 3,0 55,6 77,8 77,8 77,8 0,07 7,0 7,0 7,0 7,0 66,4 38,3 8,1 0,7 0,09 5,0 7,0 7,0 7,0 60,0 67,0 43,0 59,0 0,17 11,3 6,5 1,4 0,1 36,0 32,0 28,0 36,0 0,25 15,0 16,8 10,8 14,8 Valor actual Va Utilidad U Peso P

U*P

Eficacia (mmHg de reduccin de la TAd) .............. Alfaprilo............................................................ Betaprilo............................................................ Gammaprilo....................................................... Deltaprilo........................................................... Reacciones adversas que requieren interrupcin del tratamiento........................................................... Alfaprilo............................................................ Betaprilo............................................................ Gammaprilo ...................................................... Deltaprilo .......................................................... Experiencia con el frmaco ..................................... Alfaprilo ........................................................... Betaprilo ........................................................... Gammaprilo ...................................................... Deltaprilo .......................................................... Cumplimiento por el paciente ................................. Alfaprilo ........................................................... Betaprilo ........................................................... Gammaprilo ...................................................... Deltaprilo .......................................................... Finalidad del tratamiento ........................................ Alfaprilo ........................................................... Betaprilo ........................................................... Gammaprilo ...................................................... Deltaprilo .......................................................... Morbimortalidad de la enfermedad ....................... Alfaprilo ........................................................... Betaprilo ........................................................... Gammaprilo ...................................................... Deltaprilo ..........................................................

0,35 12,6 11,2 9,8 12,6

Coste mensual ........................................................... 2.500 ptas. Alfaprilo ........................................................... Betaprilo ........................................................... Gammaprilo ...................................................... Deltaprilo ..........................................................

Utilidad total Alfaprilo .................................................................................................................................................................... Betaprilo ................................................................................................................................................................... Gammaprilo .............................................................................................................................................................. Deltaprilo ..................................................................................................................................................................

El valor real o actual del criterio Va se refiere a la tasa de eficacia, tasa de reacciones adversas, coste, etc. La frmula para transformar Va en utilidad (U) es (1): U = 100 (Va Vmn)/(Vmx Vmn) Siendo Vmn el valor mnimo plausible y Vmx el valor mximo plausible. El peso de cada criterio se ha tomado de la Tabla 6.

Se tuvo en cuenta el porcentaje de tratamientos que se suspenden debido a una reaccin adversa a los IECA (3-7). Se midi la experiencia con el frmaco por el nmero de veces que apareca el frmaco citado en MEDLINE CD-ROM en los ltimos diez aos (desde enero de 1985

hasta julio de 1995). Se seleccionaron todos aquellos artculos en que aparecan, en cualquier campo, el nombre genrico del IECA y el ao. Para valorar el cumplimiento se consider que con una toma diaria el cumplimiento sera del 85 por 100; con dos tomas diarias, del 75, y con tres tomas diarias, del 60 (9).

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Tabla 5. Criterios de seleccin por orden de preferencia Nmero de veces que se eligi un criterio segn el orden de eleccin Criterios elegidos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. N. total Puntuaveces cin elegido total

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 10. 11. 12. 13. 14.

Eficacia ..................................... 13 Reacciones adversas ................. Experiencia con el frmaco ..... 1 Cumplimiento ........................... Finalidad del tratamiento ......... 1 Gravedad de la enfermedad ..... 1 Coste ......................................... Interacciones ............................. Monitorizacin fcil ................. Manejo seguro en IR ................ Opinin del paciente ................ Farmacocintica ....................... Comodidad de administracin . Indicaciones aprobadas ............

1 8 3 1 2 1

2 4 4 1 1 1 2 1

2 1 1 1 2 1 2 3 1 1 1

1 6 1 1 1 2 2 2 1 1 3 2 1 2 2 4 3 1 1 6 1 1 2

16 15 12 11 6 6 12 6 6 6 5 3 6 1

510 345 226 136 126 104 81 76 69 61 40 39 39 17

Las puntuaciones totales se calcularon sumando los totales obtenidos para cada criterio de cada evaluador.

Finalidad del tratamiento. Se puntu 0, placebo; 7, paliativo; 15, tratamiento que prolongue vida; 30, si cura o previene (10). La finalidad del tratamiento hipotensor es la misma para todos los IECA, controlar la hipertensin para prevenir complicaciones cardiovasculares. Por tener este efecto preventivo se les dio una puntuacin de 30. Morbimortalidad de la enfermedad (10). Se consider entre 1 y 3 para enfermedades de bajo riesgo, entre 3 y 6 para enfermedades de riesgo moderado, entre 5 y 9 para enfermedades de alto riesgo. La hipertensin es de alto riesgo (11) y se le dio un valor de 7. Se consider el coste mensual, tomando el precio de venta al laboratorio de los tratamientos hipotensores a las dosis habituales (5). Como valores extremos se tomaron, para el mnimo, el coste de los diurticos en monoterapia y para el mximo la combinacin de un antagonista del calcio y un IECA. Puntuacin total de cada medicamento (Tabla 4) Las medidas naturales de los criterios se transformaron en valores de utilidad dentro de una escala lineal de 0 (peor valor plausible) a 100 (mejor valor pausible). Para establecer la utilidad total de cada IECA se sumaron los productos de la utilidad por el peso de cada criterio. El frmaco que mayor puntuacin obtuviera sera el elegido (1). Anlisis de sensibilidad Se realiza para ver si el cambio en alguna de las variables empleadas altera la eleccin inicial. En la Tabla 6 aparecen la media de los pesos asignados por los diferentes evaluadores, con el intervalo de confianza del 95 por 100, cuyos extremos se podran usar como lmites en el anlisis de sensibilidad. Adems de los pesos se cambian las tasas de eficacia, reacciones adversas, cum-

plimiento, costes y cualquier otro factor que pueda hacer recaer la eleccin en otro frmaco o cuya medida pueda estar sujeta a controversia, como las escalas de utilidad empleadas. Se puede cambiar el valor de una sola variable cada vez, manteniendo constantes los valores de las dems variables (anlisis de sensibilidad de una variable), de dos variables simultneamente (anlisis de sensibilidad de dos variables) o de tres variables (anlisis de sensibilidad de tres variables). El lector que desee puede aplicar el mtodo con sus propios parmetros. Para el tratamiento de datos se utilizaron los programas dBASE IV y Excel 5.0. RESULTADOS La encuesta fue contestada por 16 facultativos del HG: cinco cardilogos, tres nefrlogos, un farmaclogo y siete farmacuticos. Ningn evaluador aadi otro criterio diferente de los propuestos. En la Tabla 5 aparecen los criterios de seleccin que fueron mencionados por algn evaluador, la
Tabla 6. Pesos de los criterios Media Eficacia.................. Efectos adversos .. Experiencia .......... Cumplimiento ...... Finalidad .............. Gravedad .............. Coste ..................... 0,35 0,25 0,17 0,09 0,07 0,04 0,03 DE 0,08 0,05 0,05 0,02 0,02 0,02 0,02 IC95% Mn 0,04 0,02 0,03 0,01 0,01 0,01 0,01 0,31 0,23 0,14 0,08 0,06 0,03 0,02 Mx 0,39 0,27 0,20 0,10 0,08 0,05 0,04

La media es la de los pesos obtenidos a partir de las matrices de cada uno de los 16 evaluadores. DE: Desviacin estndar. IC95%: Intervalo de confianza al 95%. Mn: Valor mnimo del intervalo de confianza de la media. Mx: Valor mximo del intervalo de confianza de la media. Nmero de valores = 16.

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frecuencia y la prioridad con que fueron mencionados. Se observa que las preferencias del paciente ocupan un lugar secundario. Entre los criterios que no fueron seleccionados nunca se incluyen condiciones de almacenamiento, duracin del tratamiento, laboratorio farmacutico, seguridad de manejo en nios/embarazadas (en nuestro hospital no existe la especialidad de pediatra) y presentaciones comerciales. En la Tabla 2 se muestran los siete criterios ms importantes y la matriz construida con la media de cada par de comparaciones. La razn de consistencia fue 0,06. En la Tabla 6 aparecen la media de los pesos asignados a cada criterio por los diferentes evaluadores y el intervalo de confianza del 95 por 100. A destacar que el peso del criterio coste es slo de un 3 por 100. En la Tabla 4 se muestra la puntuacin final obtenida por cada IECA, expresada como utilidad. El orden de eleccin de los IECA en funcin de la utilidad sera el siguiente: alfaprilo > betaprilo > deltaprilo > gammaprilo. Anlisis de sensibilidad de una variable El betaprilo tendra la misma utilidad que el alfaprilo en los siguientes casos en que se cambiase una variable, manteniendo constantes los valores de las dems variables. Cuando la eficacia del betaprilo igualase la del alfaprilo, o cuando disminuyesen las reacciones adversas del betaprilo de un 3,3 por 100 a un 2,5 por 100, o cuando la experiencia con el betaprilo aumentase de 2.900 a 3.750 publicaciones. La disminucin del coste del betaprilo no afectara a la eleccin. DISCUSION Con el mtodo aqu demostrado cada hospital puede establecer sus propios criterios de seleccin de medicamentos dentro de un grupo teraputico con los respectivos pesos, teniendo en cuenta para ello la opinin de cuantos expertos desee. Tambin podra ser empleado para comparar medicamentos de diferentes grupos teraputicos, ya que tiene en cuenta la morbimortalidad de la enfermedad y la finalidad del tratamiento (10). Es una alternativa al anlisis coste-efectivida clsico (ACE) cuando sea preciso tener en cuenta mltiples factores para elegir entre varias alternativas, ya que entonces el ACE se complica enormemente (1). Es de manejo relativamente fcil y no impone los criterios a tener en cuenta para seleccionar los medicamentos, sino que permite su eleccin y valoracin por los encuestados. En nuestro caso el coste no es un determinante mayor de la eleccin. Existen ejemplos en la literatura en los que se pone lmite a la importancia del coste a la hora de establecer prioridades en poltica sanitaria (12) o de establecer sistemas de racionamiento de frmacos en hospitales (10). Pero de alguna forma debemos tener en cuenta el coste si queremos cumplir el objetivo de la eficiencia. Una posibilidad sera computar un ndice coste-

efectividad poniendo en el numerador los costes generados por cada tratamiento, y en el denominador la puntuacin total obtenida por cada frmaco con el mtodo aqu presentado, excluyendo el criterio coste porque ya se habr tenido en cuenta en el numerador. La relativamente poca importancia que se asigna a la opinin del paciente precisara un estudio ms profundo, ya que tener en cuenta las preferencias del paciente puede contradecir la opinin de expertos (13) o cambiar los resultados de las evaluaciones econmicas (14). AGRADECIMIENTOS Al profesor J. M. Rodrguez-Sasiain, a M. J. Arrizabalaga Arrizabalo y a Ana de Juan por sus constructivas sugerencias al manuscrito. BIBLIOGRAFIA
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