Nerve Injuries
An Anatomical Approach
под редакцией
дра мед. наук, профессора
П. Р. Камчатнова
Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2009
У Д К 6 1 6 .8
ББК 5 6 .1 3
Р24
Р а с с е л С. М.
Р24 Д и агн о сти к а п о вр еж д ен и я п е р и ф е р и ч е с к и х нервов /
С. М. Рассел ; пер. с англ. — М. : Б И Н О М . Л аборатория
знаний, 2 0 0 9 . — 251 с. : и л.
ISBN 9785947747966
Данное руководство для практикующих врачей, базирующееся на
знании анатомии человека, предназначено для локализации и диагнос-
тики повреждений периферических нервов. Лаконичный текст пред-
ставляет собой параллельный обзор основ анатомии и диагностических
техник, способствует быстрому определению типов повреждений верх-
них и нижних конечностей. Книга хорошо проиллюстрирована цветны-
ми фотографиями и четкими схемами, что позволяет читателю изучить
представленные в ней диагностические методики.
Книга ориентирована на врачей$травматологов и невропатологов,
будет полезна также студентам старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.8
ББК 56.13
Предисловие 6
Введение 8
Благодарность 10
Г л а в а 7. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия нервов
пахового комплекса 202
Предисловие
David G. K line, M .D .
Boyd Professor
Louisiana State University Health Science C enter
Введение
Я б л а г о д а р ю д о к т о р а Д э в и д а К л я й н а (D a v id K lin e ) и м н о г и х
д р у г и х з а т о , ч т о о н и о б у ч а л и м ен я п р а в и л ь н о м у о б с л е д о в а н и ю
пациентов с повреждениями периферических нервов.
О с о б у ю признательность х о х у вы рази ть врачам, к о то р ы е вне-
сли вклад в м ое изучение периф ерической нервной си стем ы , и,
следовательно, в подготовку этой к н и ги : R o b e rt Tiel, Patrick Kelly,
David Chiu K atrik K rishnan, R adish Janjua, Paul Pannu, Linda
Y ang, Susan D urham , M ichael Strupp, H ans Peter Richter, G regor
A n to n ia d is, H ans A ssm u ss, Thom as D om bert, M ario Siqueira.
Я благодарен а в то р а м н е с к о л ь к и х к н и г по д и а г н о с т и к е и
хирургическом у лечению повреждений п е р и ф е р и ч е с к и х не-
р в о в , к о т о р ы е я ч и тал во в р е м я с в о е й п о д г о т о в к и , т а к к а к фак-
тически больш ая часть инф орм ации и рисун ков в моей книге
я в л я е т с я п р о с т о п р е д с та в л е н и е м о б о б щ е н н о г о и л и у п р о щ е н н о г о
м атер и ала э т и х б о л ее о б ш и р н ы х и н а у ч н ы х п у б л и к а ц и й . С реди
н и х : « Л о к а л ь н ы е п е р и ф е р и ч е с к и е н е й р о п а т и и » J o h n Stew art,
« П о в р е ж д е н и е н ер во в: р езультаты о п е р а т и в н о г о лечения пов-
реждений, с д ав л ен и й и о п у х о л е й к р у п н ы х п е р и ф е р и ч е с к и х
С р е д и н н ы й нерв ф о р м и р у е т с я в о л о к н а м и ч е т ы р е х к о р е ш к о в
с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в , п р и н и м а ю щ и х у ч а с т и е в образова-
н и и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я (от С 6 д о Т Ы ) , и з а н и м а е т с р е д и н н о е
а н а т о м и ч е с к о е п о л о ж е н и е н а п р о т я ж е н и и с в о е г о х о д а кни-
зу в д о л ь верхн ей к о н е ч н о с т и , где бы он н и п р о х о д и л : вдо ль
межмышечной перегородки между двуглавой и трехглавой
м ы ш ц а м и плеча, в п е р е д н е л о к те в о й я м е , и л и ж е д и с т а л ь н о в
о б л а с т и з а п я с т ь я — с р е д и н н ы й нерв всегда н а х о д и т с я посере-
д и н е . С ф у н к ц и о н а л ь н о й т о ч к и з р е н и я , э т о т нерв и н н е р в и р у е т
основные м ы ш ц ы кисти, включая м ы ш ц ы , ответственные за
с г и б а н и е з а п я с т ь я и д в и ж е н и е п е р в ы х т р е х п ал ьц ев. Компрес-
с и я с р е д и н н о г о нерва в о б л а с т и з а п я с т ь я п р и в о д и т к р а з в и т и ю
з а п я с т н о г о т у н н е л ь н о г о с и н д р о м а , к о т о р ы й я в л я е т с я н аи б о лее
ч а с т ы м п е р и ф е р и ч е с к и м п о в р е ж д е н и е м нерва, в с т р е ч а ю щ и м с я
в клинической практике.
• Топографическая анатомия
срединного нерва
Плечо
С р е д и н н ы й нерв о б р а з о в а н л а те р а л ь н ы м и м е д и а л ь н ы м пучка-
м и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я ; л а тер а л ь н ы й п у ч о к с о д е р ж и т преиму-
щ е с т в е н н о ч у в с т в и т е л ь н ы е в о л о к н а о т с п и н н о м о з г о в ы х нервов
С6 и С7, а м е д и а л ь н ы й п у ч о к — д в и га т е л ь н ы е в о л о к н а от С8
и T h l . С ледовательно, за д в и г а т е л ь н у ю ф у н к ц и ю , в о с н о в н о м ,
о твеч ает м е д и а л ь н ы й п у ч о к . П у ч к и п л е ч е в о го с п л е т е н и я по-
л у ч а ю т с в о и н а зв а н и я (м е д и а л ь н ы й , л атер ал ьн ы й и задн и й )
на основании их располож ения по о тн о ш е н и ю к подм ы ш ечной
артерии в глуб и н е п о д м ы ш е ч н о й я м ы под м а л о й гр у д н о й мыш-
цей. В с о о т в е т с т в и е с э т о й н о м е н к л а т у р о й , при р а с с м о т р е н и и
верхней к о н е ч н о с т и о т м е д и а л ь н о й (вн утр ен н ей ) п о в е р х н о с т и
по направлению к подмышечной области медиальный пучок
н а х о д и т с я м еди альн о от п о д м ы ш е ч н о й артерии, а латер а льн ы й
п у ч о к л е ж и т латеральн о от ар тер и и . Т е р м и н а л ь н ы е о тделы ме-
д и а л ь н о г о и латер альн о го п у ч к о в , с о е д и н я я с ь под о с т р ы м уг-
л о м , о б р а з у ю т с р е д и н н ы й нерв, ф о р м и р у я при э т о м п етл ю , рас-
п о л о ж е н н у ю на передней п о в е р х н о с т и плечевой а р те р и и . Сфор-
м и р о в а в ш и с ь , далее с р е д и н н ы й нерв следует в д и с т а л ь н о м на-
п р ав л ен и и в с о п р о в о ж д е н и и э т о й ар тер и и в о б л а с т и плеча.
В о б л а с т и плеча с р е д и н н ы й н ерв р а с п о л а г а е т с я несколь-
ко латеральнее и п о в е р х н о с т н е е п леч ево й ар тер и и . О н л е ж и т
к п е р е д и и п р о х о д и т п араллельн о м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к е ,
к о т о р а я отделяет т р е х г л а в у ю м ы ш ц у плеча от сги бателей пле-
ча (д в у г л а в о й и п лечевой м ы ш ц ) ( р и с . 1)1). Е сли п о с м о т р е т ь на
о б л а с т ь плеча с в н у тр е н н е й с т о р о н ы (д л я э т о г о р у к у н у ж н о от-
в е с т и и п о в е р н у т ь к н а р у ж и ) , то будет в и д н о , ч т о нерв зан и м ает
с р е д и н н о е п о л о ж е н и е , следуя вн из по н а п р а в л е н и ю к передней
л о к т е в о й я м к е . П р и м е р н о н а п о л о ви н е с в о е г о х о д а в о б л а с ти
плеча с р е д и н н ы й нерв п е р е с е к а е т п л е ч е в у ю а р т е р и ю к п ер еди
• В о б л а с т и плеча м о г у т с у щ е с т в о в а т ь несколько а н а т о м и ч е с -
ких в а р и а н т о в х о д а с р е д и н н о г о н е р в а . В о первых, м е д и а л ь -
ный и л а т е р а л ь н ы й пучки м о г у т с л и в а т ь с я не в п о д м ы ш е ч н о й
о б л а с т и , а в р а з л и ч н ы х точках по х о д у п р е д п л е ч ь я , и н о г д а д о £
с т и г а я о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а . В о в т о р ы х , э т и пучки м о г у т §•
о б р а з о в ы в а т ь п е т л ю под п о д м ы ш е ч н о й / п л е ч е в о й а р т е р и е й
(в о т л и ч и е от б о л е е р а с п р о с т р а н е н н о г о в а р и а н т а — их с л и я 2
ния н а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и а р т е р и и ) , ф о р м и р у я , с р е д и н н ы й
нерв. Наконец, у некоторых и н д и в и д у у м о в л а т е р а л ь н а я пор z
S
ция с р е д и н н о г о н е р в а от л а т е р а л ь н о г о пучка очень м а л а в с в я -
зи с т е м , что б о л ь ш и н с т в о волокон с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в С6 §•
и С7 у ч а с т в у е т в о б р а з о в а н и и мышечнокожного н е р в а в м е с т о к
срединного нерва и возвращается в с о с т а в срединного нерва
ч е р е з с о е д и н и т е л ь н ы е в е т в и п р и м е р н о на с е р е д и н е плеча. о
Т а к и е в а р и а н т ы и н н е р в а ц и и не я в л я ю т с я необычным ф е н о ™
м е н о м ; э т о похоже на то, как б у д т о волокна повернули не в ту
с т о р о н у в о в р е м я с в о е г о р а з в и т и я , з а т е м « с пр ос ил и» н а п р а в -
ление и исправили свой маршрут. о
Ф
т
Передняя локтевая ямка/область локтя Ф
я
В л о к т е в о й о б л а с т и а н а т о м и я с р е д и н н о г о нерва с т а н о в и т с я б о ) ^
лее с л о ж н о й . Н ерв в х о д и т в о б л а с т ь п е р е д н е л о к те в о й я м к и ме-
д и а л ь н о о т б и ц еп с а плеча, п р о х о д я п о п лечевой м ы ш ц е , к о т о ) Н
рая о тд е л я е т нерв от д и с т а л ь н о г о к о н ц а плечевой к о с т и . В пе-
р е д н е л о к те в о й я м к е с р е д и н н ы й нерв п о с л е д о в а те л ь н о (одн у за
д р у г о й ) п р о х о д и т т р и свода или т у н н е л я , н а п р а в л я ю щ и х нерв
вглубь п р е д п л е ч ь я , ч т о б ы в н о в ь п о я в и т ь с я н а п о в е р х н о с т и
д и с т а л ь н о й о б л а с т и п р е д п л е ч ь я п р е ж д е чем д о с т и ч ь к и с т и
( р и с . 1)2). П е р в ы м с в о д о м , под к о т о р ы м п р о х о д и т нерв, явля-
е тс я а п о н е в р о з д в у г л а в о й м ы ш ц ы плеча (ф и б р о зн а я ф а с ц и я —
lacertus fibrosis) — т о л с т а я ф а с ц и я , с в я з ы в а ю щ а я б и ц е п с плеча
с п р о к с и м а л ь н о й ч а с т ь ю с ги б ател ей п р е д п л е ч ь я . С ледует заме-
тить, ч т о с р е д и н н ы й нерв м о ж н о п р о п а л ь п и р о в а т ь до е г о пог-
р у ж е н и я под э т о т а п о н е в р о з, н а р а с с т о я н и и д в у х п о п е р е ч н ы х
пальцев в ы ш е и д в у х п альц ев латеральнее м е д и а л ь н о г о над)
м ы щ е л к а . П од э т и м а п о н е в р о з о м с у х о ж и л и е д в у гл ав о й мыш-
цы плеча и плечевая артери я р а с п о л а г а ю т с я латеральнее, в то
время к а к плечевая г о л о в к а к р у г л о г о п р о н а то р а — м ед и ал ьн ее
с р е д и н н о г о нерва ( р и с . 1)3). ^
Р и с . 1-2. Срединный нерв в предплечье. В переднелоктевой ямке сре-
динный нерв проходит под тремя последовательно расположенными
арками или туннелями (апоневроз бицепса, круглый пронатор, повер-
хностный сгибатель пальцев), направляющими его вглубь предплечья
непосредственно до уровня дистального предплечья возле кисти
П р о й д я к о р о т к о е р а с с т о я н и е о т п р о к с и м а л ь н о г о края апо-
н евр о за б и ц е п с а плеча, с р е д и н н ы й нерв п о г р у ж а е т с я под в т о р о й
с в о д — п л е ч е в у ю г о л о в к у к р у г л о г о п р о н а т о р а . К р у гл ы й прона-
т о р я в л я е т с я Y )образн ой м ы ш ц е й , и м е ю щ е й у з к о е д л и н н о е ос-
н о ван и е и две г о л о в к и — д и с т а л ь н у ю и л а т е р а л ь н у ю . Е сли пос-
м о т р е т ь н а о б л а с т ь п е р е д н е л о к те в о й я м к и с п е р е д и , когда пред-
плечье н а х о д и т ь с я в р а з о г н у т о м и с у п и н и р о в а н н о м п о л о ж е н и и ,
то круглый пронатор повернут таким образом, что верхняя его
ч а с т ь (г о л о в к и ) зан и м ает п р о к с и м а л ь н о е и м е д и а л ь н о е положе-
н и е , р а с п о л а г а я с ь в ы ш е д р у г и х м ы ш ц п р е д п л е ч ь я . Эта в е р х н я я
ч а с т ь м ы ш ц ы в к л ю ч а ю т две г о л о в к и — б о л ь ш у ю поверхност-
н у ю , к о т о р а я п р и к р е п л я е т с я к п леч ево й к о с т и (плечевая голо-
в к а ), и более г л у б о к у ю , м е н ь ш у ю , к о т о р а я п р и к р е п л я е т с я б о )
Р и с . 1-3. Поперечный разрез срединного нерва в переднелоктевой ям-
ке. Апоневроз бицепса расположен поверхностно, плечевой — глубже,
латеральнее расположены сухожилие бицепса и плечевая артерия, ме$
диальнее — плечевая головка круглого пронатора
лее д и с т а л ь н о к л о к т е в о й к о с т и (локтевая г о л о в к а ) . С р е д и н н ы й
нерв п р о н и к а е т п р я м о м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и к р у г л о г о про-
натора, при э т о м л у ч е в а я го л о в к а о к а з ы в а е т с я п о зад и нерва, а
плечевая г о л о в к а — над н и м .
Д алее, к а к т о л ь к о к р у г л ы й п р о н а т о р о с т а е т с я п о з а д и , сре-
д и н н ы й нерв п р а к т и ч е с к и с р а зу п р о н и к а е т в т р е т и й т у н н е л ь ,
образованный двумя головками поверхностного сгибателя
п ал ьц ев. Плечелоктевая головка этой м ы ш ц ы располагается
м едиальн о, ее луч е вая го л о в к а — латеральн о . П о в е р х н о с т н ы й
с г и б а т е л ь пальцев, в с у щ н о с т и , ф о р м и р у е т в т о р о й «Y », через
к о т о р ы й с н о в а п р о х о д и т с р е д и н н ы й н ерв. О д н а к о , в о т л и ч и е о т
к р у г л о г о п р о н а то р а , е с л и с м о т р е т ь на с у п и н и р о в а н н о е пред-
плечье с п е р е д и , «Y » п о в е р х н о с т н о г о с г и б а т е л я п альц ев не по-
в о р а ч и в а е т с я вслед з а п р е д п л е ч ь е м . М е ж д у д в у м я г о л о в к а м и
э т о й м ы ш ц ы ф о р м и р у е т с я ф и б р о з н ы й г р е б е н ь , под к о т о р ы й
п р о н и к а е т с р е д и н н ы й н ерв.
Предплечье
Запястье/кисть
С р е д и н н ы й нерв п р о х о д и т п о с р е д н е й л и н и и в о б л а с т и к и с т и
в з а п я с т н о м к а н а л е . З а п я с т н ы й к ан ал п р и н я т о с р а в н и в а т ь с
п е р е в е р н у ты м ввер х д н о м с т о л о м . К р ы ш к а « с т о л а » о б р а з у е т с я
костями запястья, нож ками «стола» служат крючок крю чко)
нидной к о с т и и г о р о х о в и д н а я к о с т ь с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы , и
б у г о р к и б о л ь ш о й т р а п е ц и е в и д н о й и л а д ь е в и д н о й к о с т е й с лате-
ральной с т о р о н ы . Н ад э т и м и н о ж к а м и н атя н ута т о л с т а я попе-
речная з а п я с т н а я с в я з к а , п о х о ж а я н а к о в е р н а в о о б р а ж а е м о м
Полу. С л а д о н н о й п о в е р х н о с т и с р е д и н н ы й нерв я в л я е т с я наибо-
лее п о в е р х н о с т н ы м и з девя ти о б р а з о в а н и й , п р о х о д я щ и х ч ер ез
: i n п я с т н ы й к а н а л . К д р у г и м с т р у к т у р а м , п р о х о д я щ и м зд е с ь ,
о т н о с я т с я с у х о ж и л и е д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п альц а,
Четыре с у х о ж и л и я п о в е р х н о с т н о г о с г и б а т е л я и ч е т ы р е сухож и-
лия г л у б о к о г о с г и б а т е л я ( р и с . 1)4). С у х о ж и л и е д л и н н о й ладон-
ной м ы ш ц ы не в х о д и т в з а п я с т н ы й к а н а л , а п е р е х о д и т в повер-
х н о с т н о р а с п о л о ж е н н ы й л а д о н н ы й а п о н е в р о з . Л у ч е в о й сгиба-
тель к и с т и т а к ж е н е п р о х о д и т ч ер ез з а п я с т н ы й к ан ал, а с л ед у ет
в с о б с т в е н н ы й н е б о л ь ш о й кан ал, р а с п о л о ж е н н ы й латеральнее
з а п я с т н о г о к ан ала, п р и к р е п л я я с ь к о в т о р о й п я с т н о й к о с т и .
П о с л е п р о х о ж д е н и я з а п я с т н о г о кан ала с р е д и н н ы й нерв
отдает ветвь со с в о е й л у ч е в о й с т о р о н ы — двигательную ветвь
возвышения большого пальца (в о зв р а тн а я д в и г а т е л ь н а я в е тв ь
тен ар а). Д алее в глу б и н е л а д о н и с р е д и н н ы й нерв д е л и т с я н а два
с т в о л а — л у ч е в о й и л о к т е в о й . Л у ч ев ая ч ас ть р а з д е л я е т с я на об-
щ и й п а л ь ц е в о й нерв б о л ь ш о г о п а л ь ц а и с о б с т в е н н ы й п ал ьц ево й
§• нерв л у ч е в о й п о л о в и н ы в т о р о г о п а л ь ц а . О б щ и й п а л ь ц е в о й нерв
б о л ь ш о г о п а л ь ц а п о с л е д о в а т е л ь н о д е л и т с я н а два с о б с т в е н н ы х
о
£ п а л ь ц е в ы х нерва б о л ь ш о г о п альц а. Л о к т е в а я ч а с т ь срединно-
s го нерва д е л и т с я н а о б щ и е п ал ьц евы е нервы в т о р о г о и т р е т ь е г о
Ч
м е ж п а л ь ц е в ы х п р о м е ж у т к о в , к о т о р ы е , в с в о ю о ч ер ед ь, разде)
л я ю т с я н а с о б с т в е н н ы е п ал ьц евы е н е р в ы . Л о к т е в о й и л у ч е в о й
с т в о л ы с р е д и н н о г о нерва с л е д у ю т п о з а д и (и л и д о р с а л ь н о ) по)
s в е р х н о с т н о й л а д о н н о й д у г и , н о п о в е р х н о с т н е е с у х о ж и л и й сги)
§ бателей .
св
я • Многочисленные варианты отхождения и расположения каса
jg ются двигательной ветви возвышения большого пальца. На
о пример, э т а ветвь может формироваться внутри запястного
J к а н а л а , может п р о б о д а т ь поперечную с в я з к у з а п я с т ь я , д о с т и
[J гая наиболее коротким путем мышц тенара, и д а ж е отходить с
g локтевой стороны срединного нерва, после этого проходя над
или под ним, направляясь к м ы ш ц а м тенара. Д р у г и е вариан-
ты х о д а с р е д и н н о г о н е р в а включают: 1 ) в ы с о к о е р а з д е л е н и е
Ч е г о на л у ч е в о й и л о к т е в о й с т в о л ы п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т н о
,j го к а н а л а (которое ч а с т о в о з н и к а е т при наличии « п о с то я н н о й
я с р е д и н н о й а р т е р и и » ) , и 2) с о е д и н е н и е м е ж д у д в и г а т е л ь н о й
я в е т в ь ю т е н а р а и г л у б о к о й л а д о н н о й ветвью л о к т е в о г о н е р в а
( р а с с м а т р и в а е т с я ниже).
Ш Двигательная иннервация
и ее исследование
С р е д и н н ы й нерв н е и н н е р в и р у е т м ы ш ц ы верхн ей ч а с ти плеча.
О д н а к о , в о б л а с т и п р е д п л е ч ь я и к и с т и э т о т нерв и н н е р в и р у е т
м н о г о ч и с л е н н ы е м ы ш ц ы , о б е с п е ч и в а ю щ и х п р о н а ц и ю пред-
п леч ья , с г и б а н и е з а п я с т ь я , с г и б а н и е пальцев ( о с о б е н н о , пер-
в ы х т р е х ) и п р о т и в о п о с т а в л е н и е и о т в е д е н и е п е р в о г о паль-
ц а ( р и с . 1)5). Д л я о б л е г ч е н и я з а п о м и н а н и я э т и м ы ш ц ы м о г у т
б ы т ь разделен ы н а с л е д у ю щ и е ч е т ы р е г р у п п ы : м ы ш ц ы прок-
с и м а л ь н о й о б л а с т и п р е д п л е ч ь я ; м ы ш ц ы , и н н е р в и р у е м ы е пере-
д н и м м е ж к о с т н ы м н е р в о м ; м ы ш ц ы тенара и к о н е ч н а я г р у п п а
мышц.
20
Мышцы проксимальной области предплечья
Эта г р у п п а в к л ю ч а е т в с е б я ч е т ы р е м ы ш ц ы : к р у г л ы й прона-
т о р , л у ч е в о й с г и б а т е л ь к и с т и , п о в е р х н о с т н ы й с г и б а т е л ь паль-
цев и д л и н н у ю л а д о н н у ю м ы ш ц у . Круглый пронатор (С 6, С7)
я в л я е т с я гл а в н ы м п р о н а т о р о м п р е д п л е ч ь я и п ер во й м ы ш ц е й ,
и н н е р в и р у е м о й с р е д и н н ы м н е р в о м . В е т в и к э т о й м ы ш ц е отхо-
д я т о т с р е д и н н о г о нерва в н и ж н е й ч а с т и плеча, до п р о х о ж д е н и я
нерва м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и к р у г л о г о п р о н а т о р а . У ч и т ы в а я
о с о б е н н о с т и п р и к р е п л е н и я м ы ш ц ы , о б е с п е ч и в а ю щ и е её фун-
к ц и ю , д л я т о г о , ч т о б ы у в и д е т ь д е й с т в и е м ы ш ц ы , предплечье
д о л ж н о н а х о д и т ь с я в р а з о г н у т о м п о л о ж е н и и . П о э т о м у при ис-
с л е д о в а н и и м ы ш ц ы п редп лечье п ац и ен та, во )п ер вы х, разгиба-
е т с я и затем м а к с и м а л ь н о п р о н и р у е т с я . Д алее п ац и ен та про-
с я т п р е п я т с т в о в а т ь с у п и н а ц и и , п р о и з в о д и м о й и сследователем
( р и с . 1)6). Лучевой сгибатель кисти (С 6 , С 7) я в л я е т с я о д н и м из
д в у х гл а в н ы х сги б ател ей з а п я с т ь я . В т о р о й м ы ш ц е й я в л я е т с я
локтевой сгибатель кисти, к о т о р ы й и н н е р в и р у е т с я л о к т е в ы м
н е р в о м . Л у ч е в о й сги б ател ь к и с т и в ы п о л н я е т в а ж н у ю функ-
ц и ю , при н а р у ш е н и и к о т о р о й зн а ч и те л ь н о о г р а н и ч и в а е т с я сги-
б ан и е к и с т и , к р о м е с г и б а н и я в л о к т е в о м н ап р авл ен и и . Ч т о б ы
и с с л е д о в а ть л у ч е в о й с ги б а те л ь к и с т и п ац и ен т д о л ж е н с г и б а т ь
з а п я с т ь е в н а п р а в л е н и и п р е д п л е ч ь я ( р и с . 1)7). П ри выражен-
н о й с л а б о с т и э т о й м ы ш ц ы н е о б х о д и м о о ц е н и в а ть с г и б а н и е за-
п я с т ь я п р и п р едп лечье, р а с п о л о ж е н н о м н а п о в е р х н о с т и с т о л а ,
л о к т е в ы м к р аем о б р а щ е н н ы м к н и з у ; т а к о е п о л о ж е н и е р у к и
п а ц и е н та п о м о гает и с к л ю ч и т ь д е й с т в и е с и л ы т я ж е с т и . Сухо-
ж и л и е л у ч е в о г о с г и б а т е л я к и с т и м о ж н о у в и д е т ь и пропальпи)
р о в а т ь п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т ь я . Длинная ладонная мышца
(С7, С 8) п е р е х о д и т в л а д о н н ы й а п о н е в р о з и с м о р щ и в а е т к о ж у
л а д о н и . Э ту м ы ш ц у н е в о з м о ж н о и ссл ед о вать н а п р едм ет ее мы)
П е р е д н и й м е ж к о с т н ы й нерв и н н е р в и р у е т тр и г л у б о к о располо-
ж е н н ы е м ы ш ц ы передней о б л а с т и п р е д п л е ч ь я : г л у б о к и й сгиба-
т е л ь п а л ь ц е в ( в т о р о г о и т р е т ь е г о п а л ь ц е в ), д л и н н ы й с г и б а т е л ь
б о л ь ш о г о п а л ь ц а и к в а д р а т н ы й п р о н а т о р . Глубокий сгибатель
пальцев ( С 8 , Т Ы ) , в ц е л о м , и н н е р в и р у е т с я д в у м я н ер вам и : пере-
дн и м м е ж к о с т н ы м нервом (ветвь с р е д и н н о г о нерва) и л о к т е в ы м
н ервом . П ер едн и й м е ж к о с т н ы й нерв к о н т р о л и р у е т с г и б а н и е в
д и с та л ь н о м м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е в т о р о г о и , ч а с т и ч н о , треть-
его п ал ьц ев ; л о к т е в о й нерв и н н ер в и р у е т с г и б а т е л ь н ы е м ы ш ц ы
т р е т ь е г о (ч а с т и ч н о ), ч е т в е р т о г о и п я т о г о п альц ев. С тепень учас-
ти я п ередн его м е ж к о с т н о г о и л о к т е в о г о нервов в о б е с п е ч е н и и
с г и б а н и я в д и с т а л ь н о м м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е т р е т ь е г о паль-
ца и н д и в и д у а л ь н о варьирует. Д о п о л н и т е л ь н о , д а ж е п р и полн ой
ден ервации о д н о г о и з э т и х нервов н е к о т о р о е д в и ж е н и е средне-
го пальца с о х р а н я е т с я , так к а к о б е ч а с т и г л у б о к о г о сги б ателя eg
to
Р и с . 1-12. Исследова-
ние квадратного прона$
•ра (С7, С8) : обследуе-
мый должен совершать
пронацию в предплечье,
преодолевая оказывае-
мое ему сопротивление.
При этом предплечье
находится в положении
максимального сгибания
и пронации. Такое поло-
жение позволяет исклю-
чить влияние круглого
пронатора
И с с л е д у я функции глубокого с г и б а т е л я пальцев или длинно-
го сгибателя большого пальца, не позволяйте пациенту раз-
гибать пальцы в дистальных межфаланговых с у с т а в а х перед
их с г и б а н и е м , т а к как э т о может п р и в о д и т ь к п а с с и в н о м у не-
произвольному сгибанию, имитирующему активное сгибание
я в суставах.
а
а
ф
Группа мышц возвышения большого пальца (тенара)
о
Г р у п п а м ы ш ц тенара с о с т о и т и з т р е х м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х
s д в и га т е л ь н о й в е т в ь ю тен ара, о т х о д я щ е й о т с р е д и н н о г о н ер ва.
о П е р в а я — короткая мышца, отводящая большой палец (С 8 ,
о Т Ы ) , к о т о р а я , к а к в и д н о и з н а зв а н и я , о т в о д и т п ер в ы й палец
к и с т и . О тведен ие б о л ь ш о г о п альц а м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я в
§ д в у х н а п р а в л е н и я х : л а д о н н о е о тв е д е н и е в п л о с к о с т и ладо н и
я ( о п о с р е д о в а н н о е к о р о т к о й м ы ш ц е й , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й па-
ся л е ц ) и л у ч е в о е о т в е д е н и е от л и н и и п р е д п л е ч ь я ( о п о с р е д о в а н н о е
д л и н н о й м ы ш ц е й , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й п ал ец ). П о э т о м у д а ж е
о п р и п о л н о м п ар али че к о р о т к о й м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й
палец, л у ч е в о е о тведен и е б о л ь ш о г о п ал ьц а с о х р а н я е т с я . Ч т о б ы
исследовать ф у н к ц и ю к о р о т к о й м ы ш ц ы , отводящ ей больш ой
палец, о к а з ы в а ю т с о п р о т и в л е н и е о т в е д е н и ю п а ц и е н т о м боль-
ш о г о п ал ьц а о т п л о с к о с т и ладо н и (л а д о н н о м у о т в е д е н и ю ) , одно-
временно исклю чив какое)либо движение в о стальн ы х пальцах
( р и с . 1)13). Короткий сгибатель первого пальца (С 8 , Т Ы ) ин)
^ н е р в и р у е т с я д в у м я н ер в ам и — с р е д и н н ы м ( п о в е р х н о с т н о й вет-
в ь ю ) и л о к т е в ы м ( г л у б о к о й в е т в ь ю ) . Эта м ы ш ц а с г и б а е т б о л ь ш о й
£ палец в п я с т н о ) ф а л а н г о в о м с у с т а в е . Д л я и с с л е д о в а н и я корот-
к о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п альц а о б е с п е ч и в а ю т н е п о д в и ж н о с т ь
в м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е п е р в о го п а л ь ц а и п р о с я т п ац и ен та
с г и б а т ь палец в п я с т н о ) ф а л а н г о в о м с у с т а в е ( р и с . 1)14). П р о в о д я
п р о б у , н у ж н о и с к л ю ч и т ь д в и ж е н и е в д и с т а л ь н о м межфаланго-
вом суставе, в противном случае сгибание в пястно)фаланговом
с у с т а в е будет п р о и с х о д и т ь за с ч е т д л и н н о г о с г и б а т е л я большо-
го п а л ь ц а . Такэке, с п о м о щ ь ю в т о р о й р у к и о б с л е д у ю щ е г о не-
о б х о д и м о и с к л ю ч и т ь д в и ж е н и я п ер в о й п я с т н о й к о с т и , ч т о б ы
ум ен ьш и ть влияние м ы ш ц ы , противопоставляю щ ей больш ой
п алец . В с л е д с т в и е у ч а с т и я в и н н е р в а ц и и м ы ш ц ы д в у х н ер во в,
о п р е д е л е н н а я в о з м о ж н о с т ь с г и б а н и я п е р в о г о п а л ь ц а сохраня-
е т с я д а ж е п р и п о л н о м п а р а л и ч е д в и га т е л ь н о й в е т в и тен ар а.
О д н а к о , в с е ж е при с р а в н е н и и с о з д о р о в о й р у к о й н е б о л ь ш а я
с л а б о с т ь с г и б а н и я будет за м е тн а . Д л я о ц е н к и ф у н к ц и и мыш-
цы, противопоставляющей большой палец (С 8, Т Ы ) , п а ц и е н т у
28 н е о б х о д и м о с си л о й у д е р ж и в а т ь к о н т а к т м е ж д у п о д у ш е ч к а м и
Р и с . 1-14. Исследование короткого сгибателя первого пальца (С8,
Т Ы ) : обследуемый должен разгибать большой палец в пястно$фалан-
говом суставе, противодействуя оказываемому сопротивлению, на-
правленному на проксимальную и дистальную фаланги. Необходимо
исключить сгибание в дистальном межфаланговом суставе, чтобы
избежать участия в движении длинного сгибатели большого пальца.
Другая рука исследователя иммобилизует первый запястную кость,
чтобы устранить возможное влияние мы ш цы , противопоставляющей
большой палец. Вследствие двойной иннервации, даже при полном
поражении двигательных ветвей тенара сохраняется возможность
для некоторого движения большого пальца
о
X
X
S
1
и
s X
г
о
Р и с . 1-15. Исследование мышцы, противопоставляющей большой
«в палец (С8, ТЫ ) : обследуемый должен форсированно смыкать большой
и пятый пальцы, тогда как исследователь должен оттягивать в
о дистальном направлении первую пястную кость в направлении
от пятого пальца. Х о т я противопоставление большого пальца
обеспечивается только срединным нервом, сочетанная приведение
^ большого пальца (мышца, приводящая большой палец, локтевой нерв)
и его сгибание (короткий сгибатель, глубокая головка, локтевой нерв)
могут симулировать противопоставление даже при полном поражении
Ч срединного нерва
св
в д и с т а л ь н ы х ф алан г п е р в о г о и п я т о г о п а л ь ц е в , в то врем я к а к
св „
£ и с с л е д у ю щ и й п ы т а е т с я р а зо р в а ть э т о с о е д и н е н и е , о т т я г и в а я
п е р в ы й п алец о т п я т о г о , в з я в ш и с ь з а д и с т а л ь н ы й отдел п ер во й
п я с т н о й к о с т и ( р и с . 1)15). Х о т я п р о т и в о п о с т а в л е н и е б о л ь ш о г о
п альц а к о н т р о л и р у е т с я т о л ь к о с р е д и н н ы м н е р в о м , ком биниро-
в а н н о е д в и ж е н и е п р и в е д е н и я б о л ь ш о г о п альц а ( м ы ш ц а , приво-
д я щ а я б о л ь ш о й палец, л о к т е в о й нерв) и е го с г и б а н и я ( к о р о т к а я
м ы ш ц а , с г и б а ю щ а я п е р в ы й палец, г л у б о к а я г о л о в к а , л о к т е в о й
нерв) м о ж е т и м и т и р о в а т ь п р о т и в о п о с т а в л е н и е д а ж е при нали-
ч и и п о л н о г о п а р а л и ч а с р е д и н н о г о нерва.
Ш Клинические признаки
поражения нерва и синдромы
Плечо
ПОЛНЫЙ паралич
П о в р е ж д е н и е с р е д и н н о г о нерва в о б л а с т и плеча о б ы ч н о возни-
к а е т в с л е д с т в и е т р а в м ы : п р и р в а н ы х р а н а х , о г н е с т р е л ь н ы х ра-
н е н и я х и л и т у п о й т р а в м е . В с л е д с тв и е б л и з о с т и с р е д и н н о г о не-
рва к п лечевой ар тер и и , м о ж е т в о з н и к а т ь с о п у т с т в у ю щ е е пов-
р е ж д е н и е э т о г о с о с у д а . Б о лее т о г о , в п р о к с и м а л ь н о й о б л а с т и
плеча о б а нерва — л о к т е в о й и л у ч е в о й н а х о д я т с я вб ли зи от сре-
д и н н о г о нерва, п о э т о м у все тр и э т и х нерва м о г у т повреждать-
ся о д н о в р е м е н н о (тройная нейропатия). П ар ал и ч с р е д и н н о г о
34 нерва м о ж е т в о з н и к а т ь в с л е д у ю щ и х с и т у а ц и я х : при с в и с а н и и
р у к и со с п и н к и с т у л а (при о п ь я н е н и и ) — так н а з ы в а е м ы й , па-
ралич субботней ночи; и л и п р и параличе молодоженов, к о гд а
на плече о д н о г о с п я щ е г о ч ел о век а в течен ие д л и т е л ь н о г о време-
н и н а х о д и т ь с я го л о в а д р у г о г о . П о в р е ж д е н и е с р е д и н н о г о нерва
м о ж е т в о з н и к а т ь и при сдавлен и и е г о в п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и
г о л о в к о й к о с т ы л я , х о т я э т о т м е х а н и з м т р а в м ы я в л я е т с я клас)
1
с и ч е с к и м для п о р а ж е н и я л у ч е в о г о нерва. 2
П о л н о е п о р а ж е н и е с р е д и н н о г о нерва п р и в о д и т к инвалиди)
з а ц и и . П р и э т о м п редп лечье н е м о ж е т б ы т ь п р о н и р о в а н о п р о т и в
с и л ы т я ж е с т и или о к а з ы в а е м о г о с о п р о т и в л е н и я . К и с т ь м о ж е т §
т о л ь к о с л а б о с г и б а т ь с я в л о к т е в о м н ап р авлен и и в л у ч е з а п я с т ) s
ном с у с т а в е . Б о л ь ш о й палец н е м о ж е т б ы т ь п р о т и в о п о с т а в л е н
или о тв о д е н в п л о с к о с т и ладо н и . В ы я в л я е т с я с л а б о с т ь черве-
о б р а з н ы х м ы ш ц в у к а за те л ь н о м и ср ед н ем п а л ь ц а х . В о з н и к а е т g
он ем ен и е ладо н н о й п о в е р х н о с т и п е р в ы х т р е х и п о л о в и н ы чет-
в е р т о г о пальцев, а т а к ж е л у ч е в ы х д в у х третей л а д о н и . К ром е g
т о г о , е с л и п о п р о с и т ь п ац и ен та с п о л н ы м п ар ал и ч о м с р е д и н н о г о
нерва с ж а т ь р у к у в к у л а к , то п е р в ы й палец при э т о м едва со-
г н е т с я , в т о р о й с о г н е т с я ч а с т и ч н о (ч а с т и ч н о е с г и б а н и е будет s
в о з м о ж н ы м з а с ч е т м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х д р у г и м и н ер вам и ),
т р е т и й палец с о г н е т с я , но с л а б о , в то вр ем я к а к ч е т в е р т ы й и пя-
т ы й п а л ь ц ы с о г н у т с я н о р м а л ь н о , ч т о н о с и т н азван ие симптома °
Бенедикта (кисть оратора) ( р и с . 1)18). Э то т с и м п т о м паралича а>
с р е д и н н о г о нерва п о л у ч и л с в о е н азван и е из)за с х о д с т в а с поло) *
ж е н и е м пальцев к и с т и во врем я б л а г о с л о в л е н и я и представлен ®
на м н о г и х и з о б р а ж е н и я х И и с у с а . *
П р и и с с л е д о в а н и и п ац и ен та с п о л н ы м п а р а л и ч о м средин-
н о го нерва н е о б х о д и м о п о м н и т ь о с л е д у ю щ и х в о з м о ж н ы х диа) *
г н о с т и ч е с к и х о ш и б к а х . П лечелучевая м ы ш ц а (и н н ервируем ая
л у ч е в ы м нервом) м о ж е т вследствие д е й с т в и я с и л ы т я ж е с т и
ное и с с л е д о в а н и е и л и л у ч е в а я д и а г н о с т и к а , п о д т в е р ж д а ю щ и е
наличие надмы щ елковой ш п о р ы .
Надмыщелковый переломы
Н а д м ы щ е л к о в ы е п е р е л о м ы о б ы ч н о в о з н и к а ю т у детей и м о г у т
п р и в о д и т ь к п о в р е ж д е н и ю с р е д и н н о г о нерва, ч т о о с о б е н н о ха-
р а к т е р н о при п е р е л о м а х с о с м е щ е н и е м . Т а к ж е м о г у т в о з н и к а т ь
п о здн и е параличи с р е д и н н о г о нерва вследствие ф о р м и р о в а н и я
к о с т н о й м о з о л и . К а к у ж е у п о м и н а л о с ь при с д а в л е н и и средин-
н о г о нерва с в я з к о й С тр у тер а , при н а д м ы щ е л к о в ы х повреждени-
ях ч а с т о с т р а д а ю т в о л о к н а , в х о д я щ и е в с о с т а в п ер едн его меж-
к о с т н о г о нерва. Э то п р о и с х о д и т п о д в у м п р и ч и н а м . В о )п ер вы х,
о т н о с и т е л ь н о ф и к с и р о в а н н ы й п ер ед н и й м е ж к о с т н ы й нерв под)
вер гается р а с т я ж е н и ю п р и с м е ш е н и и к о с т н о г о о т л о м к а к з а д и .
В о ) в т о р ы х , н ер вн ы е в о л о к н а для п ер ед н его м е ж к о с т н о г о нерва,
в м е с т е с ч у в с т в и т е л ь н ы м и в о л о к н а м и д л я п е р в ы х д в у х пальцев
к и с т и , р а с п о л о ж е н ы в з а д н и х о тд е л а х с р е д и н н о г о нерва, и на-
и б о л е е п о д в е р ж е н ы п о в р е ж д е н и ю при п р о х о ж д е н и и через над-
м ы щ е л к о в у ю о б л а с т ь . Е с л и у п а ц и е н та и м е е т с я и з о л и р о в а н н о е
§• н а р у ш е н и е ф у н к ц и и передн его м е ж к о с т н о г о нерва вследствие
ч а с т и ч н о г о п о в р е ж д е н и я с р е д и н н о г о нерва в н а д м ы щ е л к о в о й
£ о б л а с т и (но н е с а м о й передней м е ж к о с т н о й в е т в и ), то э т о о б о з )
* н ач ается к а к л о ж н а я н е й р о п а т и я п ер едн его м е ж к о с т н о г о не)
^ р ва. Т а к о е б о лее п р о к с и м а л ь н о е п о в р е ж д е н и е т а к ж е в ы з ы в а е т
он ем ен и е в о б л а с т и б о л ь ш о г о и у к а з а т е л ь н о г о п альц ев, ч т о по-
м о га е т в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е э т о г о п о в р е ж д е н и я о т
s и с т и н н о й н евр о п ати и п ер ед н его м е ж к о с т н о г о нерва,
о
™ Предплечье
со
и; Мышечно!сухожильная невропатия срединного нерва
со
о А п о н е в р о з д в у гл ав о й м ы ш ц ы плеча, к о т о р ы й н а т я г и в а е т с я о т
о «
л а т е р а л ь н о г о к м е д и а л ь н о м у к р а ю над п е р е д н е л о к те в о й я м к о й ,
и п о с р е д с т в о м к о т о р о г о с у х о ж и л и е д в у гл ав о й м ы ш ц ы при)
о к р е п л я е т с я к л о к те в о й к о с т и , м о ж е т в ы з ы в а т ь р а з д р а ж е н и е
с р е д и н н о г о нерва. П а т о г е н е з его о к о н ч а т е л ь н о н е в ы я с н е н , н о
у т о л щ е н н ы й а п о н е в р о з , г и п е р т р о ф и р о в а н н а я плечевая м ы ш ц а
( к о т о р а я л е ж и т под с р е д и н н ы м н ервом и , т е о р е т и ч е с к и , м о ж е т
^ подталкивать его к апоневрозу) или необы чное прикрепление
к р у г л о г о п р о н а т о р а ( к о т о р о е и зм е н я е т н о р м а л ь н ы е ан ато м и ч ес)
£ к и е с о о т н о ш е н и я в э т о й о б л а с т и ) — в с е э т и ф а к т о р ы м о г у т яв-
л я т ь с я п р е д р а с п о л а г а ю щ и м и к т а к о м у т и п у к о м п р е с с и и . П ри
э т о м к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я с х о ж и с т е м и , к о т о р ы е возника-
ю т при с д а в л е н и и с р е д и н н о г о нерва с в я з к о й С т р у т е р а . Пациен-
ты часто ж а л у ю т с я на боль в локтевой области, иррадиирую )
щ у ю в о б о и х — проксимальном и дистальном — направлениях.
И н огда н а п р я ж е н и е п р и с г и б а н и и п р е д п л е ч ь я , н а х о д я щ е г о с я в
п о л о ж е н и и с у п и н а ц и и , в течен ие 30 с м о ж е т в ы з ы в а т ь усиле-
ние с и м п т о м о в . Следует о т м е т и т ь , ч т о т а к а я к о м п р е с с и я встре-
чается крайне редко.
С р е д и н н ы й нерв м о ж е т б ы т ь сдавлен или у щ е м л е н в м е с т е
е г о п р о х о ж д е н и я м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и к р у г л о г о п р о н а то р а
( р и с . 1)20). Т а к о е п о в р е ж д е н и е с р е д и н н о г о нерва н аи б о л ее ч а с т о
в о з н и к а е т у л ю д е й , к о т о р ы е п р о и з в о д я т п о в т о р я ю щ у ю с я про-
н а ц и ю в п р едп лечье, с о в е р ш а е м у ю с у с и л и е м ; и н о с и т название
синдрома круглого пронатора. Сам к р у г л ы й п р о н а т о р являет)
38 с я единственной м ы ш ц е й , ф ун к ц и я к о то р о й м о ж е т н е страдать
при э т о м с и н д р о м е , т а к к а к в е тв и с р е д и н н о г о нерва, иннерви)
р у ю щ и е её, о т х о д я т п р о к с и м а л ь н е е м е с та р а с п о л о ж е н и я сре-
д и н н о г о нерва под у к а з а н н о й м ы ш ц е й . С и н д р о м к р у г л о г о про-
натора х а р а к т е р и з у е т с я п о с т е п е н н ы м началом с т у п о й н о ю щ е й
б о л и в п р о к с и м а л ь н о м отделе п р е д п л е ч ь я , у с и л и в а ю щ е й с я при
п о в т о р н ы х или п р о и з в о д я щ и х с я с у с и л и е м п о в о р о т а х предпле-
ч ь я к н у т р и . В д е й с т в и т е л ь н о с т и , н аи б о лее ч а с т о встречаю щ им -
с я п р и з н а к о м с и н д р о м а я в л я е т с я н а п р я ж е н и е к р у г л о г о прона-
то р а, в ы я в л я е м о е п р и п а л ь п а ц и и . Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в о б л а с ти
к и с т и в зоне и н н е р в а ц и и с р е д и н н о г о нерва ч а с т о не страдает, а
н а р у ш е н и е дви гательн ой ф у н к ц и и у с т а н о в и т ь затрудн и тельн о
из)за б о л и . Тем не менее иногда зам етн а с л а б о с т ь п р и с г и б а н и и
в т о р о г о и т р е т ь е г о п альц ев. Ч а с т о в п ер едн ело к тево й я м к е вы-
является сим п том Тинеля. В противополож ность запястному
т у н н е л ь н о м у с и н д р о м у п а ц и е н т ы о б ы ч н о не п р е д ъ я в л я ю т жа-
л о б н а н о ч н у ю б о л ь и/или о н е м е н и е . И с т и н н а я распространен-
н о с т ь э т о г о с и н д р о м а н еи звестн а, н е к о т о р ы е а в т о р ы предлага-
ю т в ы д е л я т ь т е с л у ч а и э т о г о за б о л е в а н и я , к о т о р ы е с о п р о в о ж )
Л о к т е в о й нерв и н н ер ви р ует б о л ь ш и н с т в о с о б с т в е н н ы х м ы ш ц
кисти, обеспечивая, тем сам ы м , тон кие координированны е
д в и ж е н и я к и с т и . С д р у г о й с т о р о н ы , л о к т е в о й нерв н е иннерви-
рует м ы ш ц ы в о б л а с т и плеча, а в о б л а с т и п р е д п л е ч ь я иннерви-
рует т о л ь к о две м ы ш ц ы . О н н е п р о х о д и т , п о д о б н о с р е д и н н о м у
нерву, п о средн ей л и н и и , а с л ед у ет о т п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и до
в о з в ы ш е н и я м и з и н ц а , с к р ы т ы й в глуб и н е м ы ш ц . Н а п р а в л я я с ь
д и с т а л ь н о , л о к т е в о й нерв п р о х о д и т под м еди альн о й г о л о в к о й
т р е х г л а в о й м ы ш ц ы плеча, затем с л ед у ет вдо ль т ы л ь н о й сто-
р о н ы л о к т я , н а п р е д п л е ч ь е п р о х о д и т под л о к т е в ы м с г и б а т е л е м
к и с т и и в к о н е ч н о м и т о г е в х о д и т в к а н а л Г и й о н а в о б л а с т и за-
пястья. О с о б е н н о с т и р а с п о л о ж е н и я л о к т е в о г о нерва в глуби н е
ладони обусловливаю т проявление его тяж елого поражения в
виде т а к н а зы в а е м о й к о г т и с т о й л а п ы . Н а и б о л е е ч а с т ы м м е с т о м
л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и я л о к т е в о г о нерва я в л я е т с я н е запяс-
тье, к а к в с л у ч а е с р е д и н н о г о нерва, а о б л а с т ь п озади л о к т я , где
нерв р а с п л о ж е н п о в е р х н о с т н о и н а и б о л е е у я з в и м при динами-
ческой компрессии.
Разделение м е д и а л ь н о г о и л а т е р а л ь н о г о п у ч к о в на их тер-
м и н а л ь н ы е в етв и и м еет М ) о б р а з н у ю ф о р м у , и р а с п о л а г а е т с я
н а передней п о в е р х н о с т и п о д м ы ш е ч н о й а р те р и и . Л атеральн ая
н о ж к а б у к в ы « М » я в л я е т с я м ы ш е ч н о к о ж н ы м н е р в о м ; медиаль-
н ая н о ж к а — л о к т е в ы м н е р в о м . Ц е н т р , V )образн ой ф о р м ы —
с л и я н и е , о б р а з о в а н н о е к о м п о н е н т а м и л а те р а л ь н о го и медиаль-
н о г о п у ч к о в , д а ю щ и х н ачало с р е д и н н о м у нерву ( р и с . 2)1).
П еред те м , к а к м е д и а л ь н ы й п у ч о к п р е в р а щ а е т с я в локте-
в о й нерв, он отдает д в е в а ж н ы е в е тв и , медиальный кожный
нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья, к о т о р ы е
и н н е р в и р у ю т м е д и а л ь н у ю п о л о в и н у плеча и п р едп л ечья соот-
в е т с т в е н н о ( р и с . 2)2). Н е с м о т р я н а т о , ч т о э т и ветви о т х о д я т о т
м е д и а л ь н о г о п у ч к а , д л я у п р о щ е н и я , о н и б у д у т рассматривать-
с я в к а ч е с тв е к о м п о н е н т а , о б е с п е ч и в а ю щ е г о ч у в с т в и т е л ь н у ю
и н н е р в а ц и ю в зо н е л о к т е в о г о нерва. П р и н и м а я , ч т о эти нервы
я в л я ю т с я н аи б о лее п р о к с и м а л ь н ы м и в е т в я м и л о к т е в о г о нерва,
м о ж н о с ч и т а т ь , ч т о зо н а ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и локтево-
го нерва в к л ю ч а е т в с е б я м е д и а л ь н у ю п о л о в и н у в с е й в ер хн ей
конечности, включая кисть.
Правая рука, вид спереди
М е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв п леча п р о б о д а е т п о в е р х н о с т н у ю
ф а с ц и ю в о б л а с т и п леча о к о л о п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы и далее
следует п о д к о ж н о , иннервируя м едиальную поверхность этой
о б л а с т и . Д и с т а л ь н ы й к о н е ц нерва м о ж е т д о с т и г а т ь з о н ы , рас)
п о л о ж е н н о й к з а д и от м е д и а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а , где м о ж е т слу-
ч а й н о п е р е с е к а т ь с я в о в р е м я д е к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва.
М е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв п р ед п л еч ья д е л и т с я на пере-
д н ю ю и з а д н ю ю ветви т о т ч а с п р о к с и м а л ь н е е и к п ер еди от ме-
д и а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а . В б ли зи о т о б л а с т и б и ф у р к а ц и и ветви
э т о г о нерва п р о б о д а ю т п о в е р х н о с т н у ю ф а с ц и ю плеча и в х о д я т
в п о д к о ж н о е п р о с т р а н с т в о . П е р е д н я я ветвь сл ед ует вдоль пе)
р е д н е м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я , в то в р е м я к а к за-
д н я я ветвь — вдоль задн ем еди альн о й п о в е р х н о с т и е г о . З а дн я я
в е т в ь часто пересекает з о н у о п е р а т и в н о го вм еш ательства при
д е к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва, в то в р е м я к а к п ер ед н я я ветвь
м о ж е т б ы т ь п о в р е ж д е н а при сд авл ен и и с р е д и н н о г о нерва в пе-
реднелоктевой ям ке.
В н и ж н е м отделе в е р х н е й п о л о в и н ы плеча л о к т е в о й нерв
р а с п о л а га е тс я вдо ль м е д и а л ь н о й с т о р о н ы п леч ево й ар тер и и ,
н а п р о т и в с р е д и н н о г о нерва, к о т о р ы й с о п р о в о ж д а е т п л е ч е в у ю
а р т е р и ю с латеральн ой с т о р о н ы ( р и с . 2)3). П р о к с и м а л ь н о лок-
тево й нерв л е ж и т на переднем крае м еди альн ой м е ж м ы ш е ч н о й
п р и к р е п л я е т с я к м ед и ал ьн о й г о л о в к е тр е х гл а в о й м ы ш ц ы пле) х
ча. Это образование имеет длину в несколько сантим етров и £
о б о з н а ч а е т с я к а к арка С трутера, к о т о р а я р а с п о л а га е тс я при) а
м ер н о в о б л а с т и н и ж н е й г р а н и ц ы в е р х н и х д в у х т р е т е й плеча.
Л о к т е в о й нерв, р ас п о л агая с ь г л у б о к о , и , о б е р н у т ы й м ед и ал ьн о й
г о л о в к о й т р и ц е п с а , п р о х о д и т под э т о й а р к о й , при ее н а л и ч и и . к
А р к у С тр у те р а н е с л ед у ет п у та ть с о с в я з к о й С тр у те р а , к о т о р а я s
„ о
с о е д и н я е т а н о м а л ь н ы й н а д м ы ш е л к о в ы и о т р о с т о к н а дисталь-
ном к о н ц е плечевой к о с т и с м е д и а л ь н ы м н а д м ы щ е л к о м плеча х
( с м о т р и главу о с р е д и н н о м нерве). Т а к к а к м ед и ал ьн ая г о л о в к а в
со
т р е х г л а в о й м ы ш ц ы плеча с у ж а е т с я в д и с т а л ь н о м отделе пере) *
хода в с у х о ж и л и е , л о к т е в о й нерв в ы х о д и т из э т о й м ы ш е ч н о й ш
м а с с ы и о к а з ы в а е т с я в задн ем еди альн ой о б л а с т и л о к т я . Н и ж ) s
•в$
н я я л о к т е в а я ар тер и я, к о т о р а я т а к ж е о т х о д и т о т п лечевой арте) а
р и и , с о п р о в о ж д а е т л о к т е в о й нерв на э т о м у р о в н е . В е т в и н и ж н е й £"
л о к т е в о й артерии с л е д у ю т в м е с те с н ервом в о б л а с т и л о к т я . с
о
П о д в и ж н о с т ь л о к т е в о г о нерва м е н я е т с я н а п р о т я ж е н и и его н
хода в м еди альн ой о б л а с т и плеча. Н а х о д я с ь кп ереди от межмы-
ш е ч н о й п е р е г о р о д к и в верхн ей п о л о в и н е плеча, л о к т е в о й нерв
о т н о с и т е л ь н о п о д в и ж е н . О д н а к о в н и ж н е й п о л о в и н е плеча он
с т а н о в и т с я н е п о д в и ж н ы м в с л е д с т в и е е го ф и к с а ц и и т р е х г л а в о й
м ы ш ц е й и ар к о й С тр у тер а , при ее н а л и ч и и . Т о т ч а с п р о к с и )
м альн ее п о з а д и н а д м ы щ е л к о в о й б о р о з д ы в о б л а с т и л о к т я лок-
те в о й нерв о п я т ь с т а н о в и т с я п о д в и ж н ы м .
I У многих людей в с о с т а в локтевого нерва входят волокна спин-
н о м о з г о в о г о н е р в а С 7 , и д у щ и е в л а т е р а л ь н о м пучке. Т а к и е не
в р а л ь н ы е с в я з и в н у т р и плечевого с п л е т е н и я р а с с м а т р и в а е т с я
как л а т е р а л ь н ы й корешок л о к т е в о г о н е р в а . У н е б о л ь ш о й ч а с т и
л ю д е й м е д и а л ь н ы й кожный нерв п р е д п л е ч ь я , или д а ж е б о л е е
п р о к с и м а л ь н ы й м е д и а л ь н ы й кожный нерв п л е ч а м о г у т о т х о -
д и т ь н е п о с р е д с т в е н н о о т л о к т е в о г о н е р в а , что о б у с л о в л и в а е т
иную причину, п о которой э т и ч у в с т в и т е л ь н ы е в е т в и р а с с м а т -
риваются в составе локтевого нерва. ^
Локтевая область
П о с л е в ы х о д а и з т о л щ и м ед и ал ьн о й г о л о в к и т р и ц е п с а в ниж-
ней ч а с т и плеча, л о к т е в о й нерв п р о д о л ж а е т с в о й х о д п о д к о ж н о ,
п р о х о д я в п о з а д и н а д м ы щ е л к о в о й б о р о з д е . Эта б о р о з д а пред-
ставляет с о б о й и зогн уты й к о с т н ы й канал м еж ду медиальным
н а д м ы щ е л к о м п лечевой к о с т и ( л е ж а щ и м к п е р е д и и медиаль-
но) и о л е к р а н о н о м л о к т е в о й к о с т и (к за д и и латер альн о ). Внут-
р и э т о г о к ан ал а л о к т е в о й нерв н а и б о л е е у я з в и м д л я в н е ш н и х
в о з д е й с т в и й . П о с л е п р о х о ж д е н и я э т о й о б л а с т и л о к т е в о й нерв
с н о в а п р о н и к а е т под з а щ и т н ы й м ы ш е ч н ы й с л о й , р а с п о л а га я с ь
м е ж д у плечевой и л о к т е в о й г о л о в к а м и л о к т е в о г о с ги б ател я за-
пястья.
О б л ас ть, н а х о д я щ а я с я т о т ч а с н и ж е п о з а д и н а д м ы щ е л к о в о й
б о р о з д ы , н а з ы в а е т с я локтевым каналом, к о т о р ы й с о с т о и т и з
д в у х с е г м е н т о в ( р и с . 2)4). П е р в ы м с е г м е н т о м я в л я е т с я о т р е з о к ,
где нерв п р о х о д и т под а п о н е в р о з о м , с о е д и н я ю щ и м два прокси-
м а л ь н ы х с у х о ж и л и я л о к т е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я . Э то т апо-
н ев р о з м о ж е т п р о д о л ж а т ь с я в п р о к с и м а л ь н о м н ап р авл ен и и , со-
единяя медиальный надмы щ елок и олекранон. Таким образом,
о н м о ж е т з а к р ы в а т ь к о с т н у ю п о з а д и н а д м ы щ е л к о в у ю б о р о зд у .
В т о р ы м с е г м е н т о м я в л я е т с я о т р е з о к , где л о к т е в о й нерв прохо-
д и т в глуб и н е м е ж д у д в у м я м ы ш е ч н ы м и г о л о в к а м и л о к т е в о г о
с г и б а т е л я з а п я с т ь я . П р и м е р н о у 75% л ю д е й а п о н е в р о з м е ж д у
д в у м я г о л о в к а м и л о к т е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я о ч ен ь т о л с т ы й ,
в э т о м с л у ч а е он н о с и т н азван ие фасции О сборна. Н и ж е будет
р а с с м о т р е н о , ч т о ф а с ц и я О с б о р н а м о ж е т и гр ать о п р е д е л е н н у ю
р о л ь в р а з в и т и и к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва.
Д и н а м и ч е с к а я а н а т о м и я о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а име-
е т б о л ь ш о е значение. П р и с г и б а н и и л о к т я а п о н е в р о з локтево-
го сгибателя запястья натягивается, создавая потенциальную
в о з м о ж н о с т ь к о м п р е с с и и п р о х о д я щ е г о под н и м л о к т е в о г о не-
рва ( р и с . 2)5). Б олее т о г о , при с о к р а щ е н и и с а м о й м ы ш ц ы лок-
т е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я л о к т е в о й нерв м о ж е т е щ е б о л ь ш е
с д а в л и в а т ь с я в о в т о р о м , б о л ее д и с т а л ь н о м , с е г м е н т е л о к т е в о г о
к а н а л а . Э т о ч а с т и ч н о о б ъ я с н я е т т о т ф ак т, ч т о п ри одновремен-
ном сгибании локтя и сгибании к и сти в локтевом направлении
м о г у т у с и л и в а т ь с я с и м п т о м ы к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва в об-
л а с ти л о к т я .
П о с л е п р о х о ж д е н и я в гл у б и н е д в у х п р о к с и м а л ь н ы х г о л о в о к
л о к т е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я , л о к т е в о й нерв с л ед у ет далее вн из
п о п р е д п л е ч ь ю , р а с п о л а га я с ь м е ж д у э т о й м ы ш ц е й , находящей-
ся п о в е р х н о с т н о , и г л у б о к и м с ги б ател ем пальцев, н а х о д я щ и м )
2 с я п о д н и м . Л о к т е в о й нерв о б ы ч н о отдает т о л ь к о о д н у б о л ь ш у ю
§• в е тв ь к г л у б о к о м у с г и б а т е л ю п ал ьц ев , к о т о р а я о т х о д и т п о сл е
в е тв е й , и н н е р в и р у ю щ и х л о к т е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я . Н а за)
£ п я с т ь е л о к т е в о й нерв п р о х о д и т п о п р я м о й т р а е к т о р и и от меди)
* а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а к г о р о х о в и д н о й к о с т и к и с т и . В дисталь)
* н о й т р е т и п р ед п л еч ья о н о к а з ы в а е т с я р а с п о л о ж е н н ы м м е ж д у
° с у х о ж и л и я м и л о к т е в о г о с ги б а те л я з а п я с т ь я (м еди альн о ) и глу)
| б о к о г о с г и б а т е л я пальцев (латеральн о). В э т о й о б л а с т и л о к т е в о й
нерв н е п о к р ы т м ы ш ц а м и . Л о к т е в а я ар тер и я, в е тв ь плечевой
|ц а р те р и и , о т х о д я щ а я в п е р е д н е л о к те в о й я м к е , с о п р о в о ж д а е т
J л о к т е в о й нерв до п р о к с и м а л ь н о г о отдела з а п я с т ь я , располага)
к я с ь м е д и а л ь н о от н е г о . С ледуя в м е с т е , о н и в х о д я т в о б л а с т ь к и с )
g т и , п р и э т о м а р те р и я р а с п о л а г а е т с я латеральн о от нерва.
J Д ве ч у в с т в и т е л ь н ы е ветви о т х о д я т от л о к т е в о г о нерва в
^ д и с т а л ь н о й п о л о в и н е п р е д п л е ч ь я . П ервая — тыльный локте
о вой кожный нерв, о т х о д я щ и й п р и м е р н о на 5—10 см в ы ш е за-
пястной складки от дорсомедиальной поверхности локтевого
га „
s нерва. Эта ветвь п р о х о д и т н а т ы л ь н у ю п о в е р х н о с т ь д и с т а л ь н о й
области предплечья, проникая между локтевой к о с т ь ю и сухо)
N
ж и л и е м л о к т е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я . О к а з а в ш и с ь н а дорсаль)
н о й п о в е р х н о с т и , она п р о б о д а е т ф а с ц и ю п р ед п л еч ья и в х о д и т
£ в п одкож н ое пространство в нескольких сантиметрах прокси)
м ал ьн ее з а п я с т ь я . В то р а я ч у в с т в и т е л ь н а я в етв ь, о т х о д я щ а я о т
л о к т е в о г о нерва — э т о ладонный локтевой кожный нерв, явля-
ю щ и й с я з е р к а л ь н о й к о п и е й л ад о н н о й к о ж н о й ветви срединно-
г о нерва. Л а д о н н ы й л о к т е в о й к о ж н ы й нерв о т х о д и т о т локтево-
го нерва п р и б л и з и т е л ь н о в 5)10 см п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т ь я о т
его передн елатеральн ой п о в е р х н о с т и и с о п р о в о ж д а е т л о к т е в о й
нерв н а п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х с а н т и м е т р о в . Эта в е тв ь в х о д и т
в подкож ное пространство проксимально от запястной складки
и следует в о б л а с т ь в о з в ы ш е н и я м и з и н ц а .
I Х о т я т ы л ь н ы й л о к т е в о й кожный н е р в , как п р а в и л о , о т х о д и т
п р о к с и м а л ь н е е л а д о н н о г о л о к т е в о г о кожного н е р в а , иног-
д а н а б л ю д а е т с я о б р а т н ы й порядок о т х о ж д е н и я э т и х в е т в е й .
В д р у г и х с л у ч а я х т ы л ь н ы й л о к т е в о й кожный н е р в м о ж е т я в л я т ь -
ся ветвью поверхностного чувствительного лучевого нерва.
В о б л а с т и п р е д п л е ч ь я л о к т е в о й нерв и п е р е д н и й м е ж к о с т н ы й
50 н е р в м о г у т с в я з ы в а т ь с я ч е р е з а н а с т о м о з Мартина)Г рубера.
Запястье/кисть
В п р о к с и м а л ь н о м с е гм е н те д н о к ан ал а Г и й о н а о б р а з о в а н о
п о п е р е ч н о й с в я з к о й з а п я с т ь я , а к р ы ш а — б о лее п о в е р х н о с т н о
р а с п о л о ж е н н о й л а д о н н о й з а п я с т н о й с в я з к о й ( р и с . 2)7). Неболь-
ш а я к о р о т к а я л ад о н н ая м ы ш ц а т а к ж е п р о х о д и т в проксималь-
н о й ч а с т и к р ы ш и к ан ал а Г и й о н а . У х о д я вглуб ь л а те р а л ь н о го
края к ан ал а, п о в е р х н о с т н а я л ад о н н ая з а п я с т н а я с в я з к а т е с н о
с о п р и к а с а е т с я с п о п е р е ч н о й с в я з к о й з а п я с т ь я , ф о р м и р у я , та) 51
Р и с . 2-7. Поперечный срез проксимального отдела канала Гийона.
В проксимальном сегменте канала Гийона дно образовано поперечной
связкой запястья, а крыша — более поверхностно расположенной ла-
донной запястной связкой. Уходя вглубь латерального края канала,
поверхностная ладонная запястная связка тесно соприкасается с по-
перечной связкой запястья, формируя, таким образом, латеральную
стенку канала
к и м о б р а з о м , л а т е р а л ь н у ю с т е н к у к ан ал а. О д н а к о поверхнос-
тн ая ладон н ая з а п я с т н а я с в я з к а о с т а е т с я латеральн о й с т е н к о й
т о л ь к о для п р о к с и м а л ь н о г о отдела к ан ал а. С у х о ж и л и е локте-
в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я и более д и с т а л ь н о р а с п о л о ж е н н а я го-
р о х о в и д н а я к о с т ь (первы й в ы с т у п с т е н к и , у к а з а н н ы й в ы ш е )
ф о р м и р у ю т в п р о к с и м а л ь н о м с е гм е н те к ан ала е г о м е д и а л ь н у ю
стенку.
В д и с т а л ь н о м с е гм е н те к ан ала латеральн ая с т е н к а обра-
зо ван а к р ю ч к о м к р ю ч к о в и д н о й к о с т и (в то р о й в ы с т у п с т е н к и ,
у к а з а н н ы й в ы ш е ) , а б о л е е к о р о т к а я м еди альн ая с т е н к а — го-
роховидной к о с т ь ю . Дистальнее дно ф орм ируется гороховид)
н о ) к р ю ч к о в и д н о й и г о р о х о в и д н о ) п я с т н о й с в я з к а м и . Л о к те в о й
нерв п р о х о д и т п о в е р х н о с т н о над д в у м я э т и м и с в я з к а м и . В дис-
тальн о м отделе кан ала Г и й о н а к р ы ш а о б р а зо в а н а продолже-
н и ем л а д о н н о й з а п я с т н о й с в я з к и . Е щ е более д и с та л ь н о , в лате-
ральн ой г л у б о к о й ч а с т и к а н а л а к р ы ш а ф о р м и р у е т с я м ы ш ц а м и
гипотенара, н атягиваю щ им ися м еж ду гороховидной к о с т ь ю и
к р ю ч к о м к р ю ч к о в и д н о й к о с т и . О б р азо ван и е э т о й м ы ш е ч н о й
д у г и в о с н о в н о м п р о и с х о д и т за с ч ет с г и б а т е л я м и з и н ц а . В хо д
в г л у б о к у ю л а т е р а л ь н у ю ч а с т ь к а н а л а Г и й о н а н о с и т название
гороховиднокрючковидная щель.
В д и с т а л ь н о м отделе к ан ала Г и й о н а л о к т е в о й нерв разделя-
е т с я н а г л у б о к у ю д в и г а т е л ь н у ю и п о в е р х н о с т н у ю чувствитель-
н у ю в е т в и . В с о о т в е т с т в и и с о с в о и м и н а з в а н и я м и , поверхност-
н ая в етв ь п р о х о д и т в м е д и а л ь н о м , б о л ее п о в е р х н о с т н о м кан але
в м е с те с о с н о в н ы м с т в о л о м л о к т е в о й артерии, в то врем я к а к
г л у б о к а я ветвь с л ед у ет вн и з, под д угу, о б р а з о в а н н у ю сгибате) s
лем м и з и н ц а , вм есте с г л у б о к о й в е т в ь ю л о к те в о й ар тер и и . Эта х
г л у б о к а я ветвь ч а с т о п р о б о д а е т м ы ш ц у , п р о т и в о п о с т а в л я ю щ у ю >
м и з и н е ц , н а п р а в л я я с ь вглубь л а д о н и , о тд авая перед э т и м не) х
б о л ь ш у ю в е то ч к у , и н н е р в и р у ю щ у ю м ы ш ц ы г и п о т е н а р а . П рой) £
дя через канал Г и й о н а в о б л а с т ь к и с т и , гл у б о к а я двигательн ая £
ветвь с л ед у ет в латеральн ом н ап р авлен и и к средней л и н и и кис) ®
ти и о б л а с т и в о з в ы ш е н и я б о л ь ш о г о пальца, о с т а в а я с ь позади 2
с у х о ж и л и й сги бателей пальцев. П о в е р х н о с т н а я ветвь распада) со
е т с я на п ал ьц ев ы е н ер в ы , и д у щ и е к ч е т в е р т о м у и п я т о м у паль) щ
цам. I
(О
ш
Ш Иногда локтевой нерв разделяется б о л е е высоко и имеет не) §;
обычный ход. Например, локтевой нерв может разделяться 2-
проксимальнее гороховидной кости, образуя поверхностную g
чувствительную ветвь, которая анастомозирует нескольки) s
ми или всеми своими ветвями с ладонным локтевым кожным к
нервом. В другом случае глубокая двигательная ветвь может J
разделяться до входа в гороховидно)крючковидную борозду, 2
при это м одна из её ветвей входит в запястный канал с лате) §"
ральной стороны крючка крючковидной кости, затем вновь с о ) Ijj
единяется с глубокой ветвью в области ладони. S
№
(б
X
Л
Ц
0)
• Двигательная иннервация, 2
исследование двигательных функций J.
К а к у п о м и н а л о с ь ран ее, л о к т е в о й нерв н е и н н е р в и р у е т м ы ш ц ы
в о б л а с т и плеча; о н , гл ав н ы м о б р а з о м , о твеч ает за т о н к и е коор-
д и н и р о в а н н ы е д в и ж е н и я к и с т и и п альц ев ( р и с . 2)8). М ы ш ц ы ,
и н н е р в и р у е м ы е л о к т е в ы м н е р в о м , м о г у т б ы т ь разделен ы н а
с л е д у ю щ и е г р у п п ы : м ы ш ц ы п р е д п л е ч ь я (две м ы ш ц ы ) , м ы ш ц ы
г и п о т е н а р а (ч еты р е м ы ш ц ы ) , собственные м ы ш ц ы к и с т и (три
группы м ы ш ц ) и м ы ш ц ы тенара (две м ы ш ц ы ) .
Мышцы предплечья
П ер во й м ы ш ц е й , и н н е р в и р у е м о й л о к т е в ы м н е р в о м , я в л я е т с я
локтевой сгибатель запястья (С 7)ТЫ ). В е т в и к э т о й мыш-
ц е о т х о д я т о т л о к т е в о г о нерва в з а п я с т н о м кан але, и л и т о т ч а с
н и ж е его. Исследование ф ункции этой м ы ш ц ы с о с т о и т из двух
с т а д и й . П ервая, в то вр ем я к о гд а п а ц и е н т о т в о д и т ипсилате)
р а л ь н ы и п я т ы й палец, м о ж н о у в и д е т ь и п р о п а л ь п и р о в а т ь су-
х о ж и л и е л о к т е в о г о с ги б а те л я т о т ч а с в ы ш е з а п я с т ь я ( р и с . 2)9).
Л о к т е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я с о к р а щ а я с ь , п р и ж и м а е т с я к го-
р о х о в и д н о й к о с т и , ч т о делает в о з м о ж н ы м о твед ен и е м и з и н ц а .
С л е д у ю щ и й э т а п : п ац и ен т с ги б а е т з а п я с т ь е в л о к т е в о м направ-
л е н и и , п р ео д о л евая о к а з ы в а е м о е с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 2)10). Э то
д е й с тв и е т а к ж е п р о и з в о д и т с я п р е и м у щ е с т в е н н о л о к т е в ы м сги-
бателем з а п я с т ь я .
В т о р о й м ы ш ц е й , и н н е р в и р у е м о й л о к т е в ы м н ервом в облас-
ти п р е д п л е ч ь я , я в л я е т с я глубокий сгибатель пальцев, обеспе-
ч и в а ю щ и й д в и ж е н и я ч е т в е р т о г о и п я т о г о п альц ев (С8, Т Ы ) .
В е тв и к э т о й м ы ш ц е о т х о д я т от л о к т е в о г о нерва, к о гда он на-
х о д и т с я м е ж д у г л у б о к и м сги б ател ем пальцев и л о к т е в ы м сги-
бателем з а п я с т ь я в п р о к с и м а л ь н о м отделе п р ед п л еч ья . Эта
м ы ш ц а и с с л е д у е т с я т а к и м ж е о б р а з о м , к а к и сги батель паль)
Р и с . 2 - 9 . Исследование функции локтевого сгибателя запястья (07$
Th 1) — область гороховидной кости фиксирована. В то время когда
пациент отводит ипсилатеральный пятый палец, можно увидеть и
пропальпировать сухожилие локтевого сгибателя тотчас выше запяс-
тья. Локтевой сгибатель запястья, сокращаясь, прижимается к горо-
ховидной кости, что делает возможным отведение мизинца
ц ев, и н н е р в и р у е м ы и с р е д и н н ы м н е р в о м , з а и с к л ю ч е н и е м т о г о ,
ч т о п р о б а п р о в о д и т с я д л я п я т о г о п а л ь ц а : ф и к с и р у ю т с я прокси-
м альны й м еж ф аланговы й сустав во время сгибан ия пальца в
д и с т а л ь н о м м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е (2)11).
Р и с . 2-11. Исследование глубокого сгибателя пальцев (С8, ТЫ) . Эта
мышца исследуется таким же образом, как и сгибатель пальцев, ин$
нервируемый срединным нервом, за исключением того, что проба про-
водится для пятого пальца. Оценивается возможность сгибания пальца
в дистальном межфаланговом суставе при оказываемом сопротивлении
при фиксированном проксимальном межфаланговом суставе
Ш У 5% п а ц и е н т о в в е т в и к л о к т е в о м у с г и б а т е л ю з а п я с т ь я о т х о -
д я т п р о к с и м а л ь н е е л о к т я . Н е с м о т р я н а т о , что п е р е д н я я меж-
костная ветвь срединного нерва может иногда обеспечивать
сгибание в дистальном межфаланговом суставе безымянного
пальца (помимо указательного и с р е д н е г о пальцев), локтевой
нерв контролирует такое движение только в пятом пальце.
Г л у б о к а я д в и г а т е л ь н а я в е т в ь о тд а е т н е б о л ь ш у ю двигатель-
н у ю в е т о ч к у к о б л а с т и г и п о т е н а р а т о т ч а с п еред в х о ж д е н и е м в
г о р о х о в и д н о ) к р ю ч к о в и д н у ю б о р о з д у . Э та в е т в ь и н н е р в и р у е т
тр и м ы ш ц ы в о з в ы ш е н и я м и з и н ц а : м ы ш ц у , о т в о д я щ у ю мизи-
н ец, с г и б а т е л ь м и з и н ц а и м ы ш ц у , п р о т и в о п о с т а в л я ю щ у ю пя-
т ы й палец. Ф у н к ц и я мышцы, отводящей мизинец, проверяет-
с я , к о г д а п а ц и е н т о т в о д и т п я т ы й п ал ец , п р е о д о л е в а я с о п р о ти в -
лен и е ( р и с . 2)13). П р и э т о м н у ж н о п о м н и т ь , ч т о д а н н а я м ы ш ц а
н е о ч е н ь с и л ь н а я , и д а ж е п р и н о р м а л ь н о й ф у н к ц и и её д е й с тви е
м о ж е т б ы т ь л е г к о п р е о д о л е н о . Мышца, сгибающая мизинец
(С 8, Т h I ) , м о ж е т б ы т ь оц ен ен а с л е д у ю щ и м о б р а з о м : п ац и ен та
п р о с я т с г и б а т ь палец в п я с т н о ) ф а л а н г о в о м с у с т а в е , п р ео до ле)
вая с о п р о т и в л е н и е , ф и к с и р у я в то ж е в р е м я м е ж ф а л а н г о в ы й
с у с т а в э т о г о п ал ьц а ( р и с . 2)14). О д н а к о , у к а з а н н ы м и п р и е м а м и
н е в о з м о ж н о и з о л и р о в а т ь ф у н к ц и ю т о л ь к о э т о й м ы ш ц ы , т .к .
сгибание мизинца в пястно)фаланговом суставе осущ ествляет)
с я н е т о л ь к о з а с ч е т м ы ш ц ы , с г и б а ю щ е й п я т ы й палец, н о т а к )
ж е п р и у ч а с т и и ч е т в е р т о й ч е р в е о б р а зн о й и м е ж к о с т н о й м ы ш ц .
Ф у н к ц и я мышцы, противопоставляющей мизинец (С 8, Т h I ) ,
оценивается таким образом : пациент п р и ж и м а е т подушеч-
к у б о л ь ш о г о п альц а к м и з и н ц у ; в о в р е м я у д е р ж а н и я т а к о г о
п о л о ж е н и я , и с с л е д у ю щ и й с т а р а е т с я о т в е с т и п я т ы й палец о т
б о л ь ш о г о , д е р ж а с ь з а д и с т а л ь н ы й отдел п я т о й п я с т н о й к о с т и
( р и с . 2)15). П р и х р о н и ч е с к о й ден ер вац и и э т и х м ы ш ц становит-
ся заметной гипотроф ия гипотенара.
в ы х с у с т а в а х и р а зги б а н и и их в п р о к с и м а л ь н ы х м е ж ф а л а н го )
в ы х с у с т а в а х при ф и к с и р о в а н и и п я с т н о ) ф а л а н г о в ы х с у с т а в о в
в положении гиперэкстензии. Тыльные м еж костны е м ы ш ц ы
р азво д я т и л и р а с к р ы в а ю т п а л ь ц ы . Л а д о н н ы е м е ж к о с т н ы е
м ы ш ц ы п р и в о д я т и л и з а к р ы в а ю т п а л ь ц ы ; он и т а к ж е п о м о г а ю т
ч е р в е о б р а з н ы м м ы ш ц а м в с г и б а н и и пальцев в пястно)фалан-
г о в ы х с у с т а в а х . Г л у б о к а я ветвь л о к т е в о г о нерва и н н ер ви р ует
т р е т ь ю и ч е т в е р т у ю ч е р в е о б р а зн ы е м ы ш ц ы (для ч е т в е р т о г о и
п я т о г о пальцев), а т а к ж е все л а д о н н ы е и т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е
мышцы.
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю третьей и четвертой червеоб-
разных мышц (С 8, Т Ы ) , н е о б х о д и м о з а ф и к с и р о в а т ь э т и д в а
пальца в полож ении гиперэкстензии в пястно)фаланговых
с у с т а в а х и затем и с с л е д о в а т ь р а з г и б а н и е в п р о к с и м а л ь н ы х
межфаланговых суставах, оказывая сопротивление этому
д в и ж е н и ю ( р и с . 2)16). Н а и б о л е е п р о с т ы м с п о с о б о м о ц е н к и фун-
к ц и и м е ж к о с т н ы х м ы ш ц я в л я е т с я проведен ие тес та с указа-
т е л ь н ы м п ал ьц ем . П о м е с т и в л ад о н ь н а п л о с к у ю п о в е р х н о с т ь ,
п а ц и е н т о т в о д и т (первая тыльная межкостная мышца [С 8,
Т Ы ] , р и с . 2)17) и л и п р и в о д и т (вторая ладонная межкостная
мышца [С 8, Т Ы ] , р и с . 2)18) у к а з а т е л ь н ы й палец, п р е о д о л е в а я
оказываемое этим движениям сопротивление. Сокращение
и л и а т р о ф и ю первой т ы л ь н о й м е ж к о с т н о й м ы ш ц ы м о ж н о уви-
деть и п р о п а л ь п и р о в а т ь на т ы л е к и с т и . В следстви е гипотро-
ф ии т ы л ь н ы х м е ж к о с т н ы х м ы ш ц с у х о ж и л и я разги бателей н а
В Длинные сгибатели пальцев (поверхностный сгибатель паль-
ц е в и г л у б о к и й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в ) м о г у т б р а т ь н а с е б я функ-
цию п р и в е д е н и я п а л ь ц е в , к о г д а п о с л е д н и е н а х о д я т с я в п о л о -
жении сгибания. Р а з г и б а т е л и пальцев, в свою очередь, м о г у т
у ч а с т в о в а т ь в р а з в е д е н и и п а л ь ц е в , к о г д а они р а з о г н у т ы . Д л я
т о г о , чтобы и с к л ю ч и т ь д о п о л н и т е л ь н о е у ч а с т и е э т и х м ы ш ц и
и з о л и р о в а н н о и с с л е д о в а т ь ф у н к ц и ю м е ж к о с т н ы х м ы ш ц , при
проведении тестов пальцы должны быть разогнуты в пястно
фаланговых суставах.
Группа мышц тенара
I
Sx
2
z
л
к
CJ
н
co
l_
s
Ш
0)
s
z
я
eg
о
О
e;
и
о
s
оГ
Р и с . 2 - 2 0 . Исследование короткого сгибателя большого пальца кисти J
( С 8 , ТЫ ) : хотя эта мыш ца и имеет двойную иннервацию (срединным и
локтевым нервами) , при поражениях локтевого нерва некоторая сла-
бость сгибания большого пальца все же заметна по сравнению с дру-
гой стороной. Чтобы исследовать эту мышцу, пациент должен сгибать
большой палец в пястно$фаланговом суставе, оставляя его разогну-
тым в межфаланговом суставе, что минимизирует участие длинного л
сгибателя большого пальца 5
н
св
L.
s
е го р а з о г н у т ы м в м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е , ч т о м и н и м и з и р у е т ^
у ч а с т и е д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о пальца ( р и с . 2)20).
• Чувствительная иннервация
И с к л ю ч а я м е д и а л ь н ы е п лечевой и п р е д п л е ч н ы й к о ж н ы е нервы
(описаны выш е), о тхо д я щ и е от медиального пучка, локтевой
нерв и м е е т т р и ч у в с т в и т е л ь н ы е в е тв и . Э ти ветви п р о в о д я т чувс-
т в и т е л ь н ы е и м п у л ь с ы о т м е д и а л ь н о й т р е т и к и с т и ( р и с . 2)21).
Тыльный локтевой кожный нерв п р о б о д а е т ф а с ц и ю п р ед п л еч ья
т о т ч а с в ы ш е д о р с о м е д и а л ь н о й о б л а с т и з а п я с т ь я . О н пересека-
ет за п я с т ь е и распадается на с в о и к о н е ч н ы е ветви , и н н е р в и р уя
дорсом едиальную треть ки сти . О н такж е иннервирует т ы л ь н у ю
п о в е р х н о с т ь п я т о г о и м ед и ал ьн о й п о л о в и н ы ч е т в е р т о г о паль-
ц ев . О б л а с ть в о к р у г н о г т е в ы х п л а с т и н о к э т и х п альц ев иннерви)
р у е т с я , о д н а к о , п о в е р х н о с т н о й ч у в с т в и т е л ь н о й в е т о ч к о й лок-
т е в о г о нерва, к о т о р а я п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т л ад о н н о й
поверхности ки сти . Исследование ф ун к ц и и ты льного локтевого
к о ж н о г о нерва д о л ж н о з а к л ю ч а т ь с я в о ц е н к е ч у в с т в и т е л ь н о с т и
н а т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и м ед и ал ьн о й тр е ти к и с т и .
Ладонный локтевой кожный нерв в х о д и т в п о д к о ж н о е про-
с т р а н с т в о ги п о те н а р а и о б е с п е ч и в а е т ч у в с т в и т е л ь н у ю иннер-
в а ц и ю э т о й о б л а с т и . Э то т нерв и н н ер ви р ует в с ю м е д и а л ь н у ю
т р е т ь л а д о н и . Так к а к з о н ы ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и к и с т и
весьм а вари абельн ы , то наиболее п о д х о д я щ е й для исследова-
н и я ф у н к ц и и э т о г о нерва я в л я е т с я о б л а с т ь г и п о т е н а р а .
Поверхностная чувствительная порция л о к т е в о г о нерва,
иннервирую щ ая, п ом и м о прочего, к о р о т к у ю ладонную м ы ш ц у,
я в л я е т с я ч и с т о ч у в с т в и т е л ь н ы м н е р в о м . Она п р о в о д и т чувс-
т в и т е л ь н о с т ь о т л ад о н н о й п о в е р х н о с т и п я т о г о и м ед и ал ьн о й
п о л о в и н ы ч е т в е р т о г о п альц ев, в к л ю ч а я т ы л ь н ы е п о в е р х н о с т и
и х д и с т а л ь н ы х ф аланг. Н ервы п альц ев п р о в о д я т чувствитель-
н ы е и м п у л ь с ы от п альц ев к п о в е р х н о с т н о й ч у в с т в и т е л ь н о й ве-
точке. Оптимальной областью исследования чувствительности,
о б е с п е ч и в а е м о й э т и м н ервом , я в л я е т с я л ад о н н ая п о в е р х н о с т ь
п ятого пальца.
П а р а л и ч л о к т е в о г о нерва в о б л а с т и плеча о б ы ч н о в о з н и к а е т
в с л е д с т в и е т р а в м , в к л ю ч а ю щ и х о г н е с т р е л ь н ы е р а н ен и я , рва-
н ы е и т у п ы е р а н ы . Из)за б л и з к о г о р а с п о л о ж е н и я е г о к средин)
2 н о м у нерву и л о к т е в о й ар тер и и , э т и о б р а з о в а н и я м о г у т пов)
§• р е ж д а т ь с я о д н о в р е м е н н о . П о д о б н о с р е д и н н о м у нерву, л о к т е в о й
нерв м о ж е т п о д в е р га ть с я с д а в л е н и ю п р и и с п о л ь з о в а н и и к о с т ы )
Q ля и л и п р и с в и с а н и и р у к и со с п и н к и с ту л а {паралич субботней
Ф ночи).
х П олн ое п овреж ден и е л о к т е в о г о нерва зн ачительн о инвали)
° д и зи р ует пациен та, п р и в о д я к утрате т о н к и х к о о р д и н и р о в а н н ы х
5 д в и ж е н и й в к и с т и . Н ачнем с т о г о , ч т о т я ж е л о е п овреж ден и е лок-
т е в о г о нерва вы зы вает п о т е р ю ч у в с т в и т е л ь н о с т и в области ги п о )
|5 тенара (ладонная локтевая к о ж н а я ветвь), ладон н ой п оверхн ос)
;§ ти п я т о г о и п о л о в и н ы ч е тв е р то го пальцев (п оверхн остн ая чувс-
твительн ая п орц и я) и д о р с о м ед и ал ьн о й трети к и с т и и пальцев
g (т ы л ь н ы й л о к тев о й к о ж н ы й нерв). О дн ак о , если ч у в с т в и т е л ь н ы е
J н а р у ш е н и я р а с п р о с т р а н я ю т с я более чем на 2 см в ы ш е запяст)
^ н о й с к л а д к и , следует д у м а т ь о вовлечении м ед и ал ьн о го к о ж н о г о
о
о нерва предплечья, и, следовательно, м еди альн ого п у ч к а плече-
в о г о сп летен и я или к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х нервов C 8 / T h l .
со ,,
s В следствие н а р у ш е н и я двигательн ой ф у н к ц и и , с н и ж а е т с я си ла
сгибания кисти в лучезапястном суставе, оно осущ ествляется
т о л ь к о в л у ч е в о м направлении, благодаря с о к р а щ е н и ю не име-
ю щ е г о п р о т и в о д е й с т в и я л у ч е в о г о сгибателя за п я с ть я (иннерви)
£ р у ем о го с р е д и н н ы м нервом ). Д и стальн ы е ф аланги ч е твер то го и,
о с о б е н н о , п я т о г о пальцев не с г и б а ю т с я из)за ч а с т и ч н о й слабо-
с т и г л у б о к о г о сгибателя пальцев. В о зн и к ает зам етн ая с л аб о с ть
с о б с т в е н н ы х м ы ш ц к и с т и , при э т о м о с т а е т с я с о х р а н н о й т о л ь к о
ф у н к ц и я м ы ш ц тенара, и н н е р в и р у е м ы х с р е д и н н ы м нервом . В
к о н е ч н о м и т о г е , м о г у т в о з н и к а т ь м ы ш е ч н ы е г и п о т р о ф и и , вклю-
ч а ю щ и е о б л а с ть в о з в ы ш е н и я м и з и н ц а , т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е
м ы ш ц ы , и д а ж е о б л асть тенара вследствие с л а б о с т и к р уп н о й
м ы ш ц ы , п р и в о д я щ и й б о л ь ш о й палец. П арали ч т ы л ь н ы х и ла-
д о н н ы х м е ж к о с т н ы х м ы ш ц п р и во д и т к н а р у ш е н и ю приведения
и разведения пальцев, с о о т в е т с т в е н н о . О дн ако, к а к у п о м и н а л о с ь
ранее, н е к о т о р о е отведение и разведение пальцев о с таетс я все)
та к и в о з м о ж н ы м , благодаря у ч а с т и ю в э т и х д в и ж е н и я х длин-
н ы х разгибателей и сгибателей пальцев.
Е сл и л а д о н ь п ац и ен та « р а с к р ы т а » , м о ж н о у в и д е т ь , т а к
н а з ы в а е м у ю , когтистую лапу: ч е т в е р т ы й и, о с о б е н н о , п я т ы й
66 пальцы переразогнуты в пястно)фаланговых суставах, и в то
Р и с . 2 - 2 2 . «Когтистая лапа» (слева) . Если ладонь пациента «раскры-
та», можно увидеть, так называемую, когтистую лапу: четвертый и,
особенно, пятый пальцы переразогнуты в пястно$фаланговых суста-
вах, и в то же время частично согнуты в обоих межфаланговых сус-
тавах. На дорсальной поверхности кисти заметна атрофия первой
тыльной межкостной мы ш цы . Д ля сравнения справа показана нор-
мальная кисть
Арка Струтера
П р о й д я с к в о з ь м е ж м ы ш е ч н у ю п е р е г о р о д к у п р и м е р н о в се-
р ед и н е плеча, л о к т е в о й нерв сл ед ует далее вдо ль и н е с к о л ь к о
Предплечье
Канал Гийона
К о м п р е с с и я л о к т е в о г о нерва в о б л а с т и з а п я с т ь я в о з н и к а е т ред-
к о . Те м н е м ен ее н а о с н о в а н и и х а р а к т е р а в е т в л е н и я л о к т е в о г о
н ерва в к а н а л е Г и й о н а м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы тр и з о н ы компрес-
с и и . З о н а 1 — к о м п р е с с и я л о к т е в о г о нерва до е г о р азделен и я в
к ан ал е; зона 2, к о м п р е с с и я т о л ь к о г л у б о к о й д в и га те л ь н о й вет-
в и ; и з о н а 3 — к о м п р е с с и я т о л ь к о п о в е р х н о с т н о й чувствитель-
н о й в е т в и ( р и с . 2)26).
Зона 1. П о в р е ж д е н и я л о к т е в о г о нерва в о з н и к а ю т до е го раз-
в е т в л е н и я . П р и ч и н а м и о б ы ч н о я в л я ю т с я п ер ело м и л и гангли)
Подмышечная впадина
П о с л е о т х о ж д е н и я т ы л ь н о г о нерва г р у д н о й к л е т к и и подмы-
ш е ч н о г о нерва з а д н и й п у ч о к п л е ч е в о г о с п л е т е н и я продолжа-
е т с я д и с т а л ь н о в виде л у ч е в о г о нерва. Л у ч е в о й нерв я в л я е т с я
наиболее крупной конечной ветвью плечевого сплетения. Он
о б р а з о в а н к о р е ш к а м и ш е й н ы х с п и н н о м о з г о в ы х н ервов С 5)С 8.
В п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и л у ч е в о й н ерв р а с п о л а г а е т с я п о зад и
п о д к р ы л ь ц о в о й ар тер и и . Е г о о т н о ш е н и е к п о д к р ы л ь ц о в о й арте-
рии является п рям о п р о ти в о п о л о ж н ы м по сравнению с отнош е)
н и ем к ней с р е д и н н о г о и л о к т е в о г о н е р в о в , к о т о р ы е располага-
ю т с я кпереди от артерии.
В д и с т а л ь н о й о б л а с т и п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы и прокси-
м а л ь н о й о б л а с т и п леча л у ч е в о й н ерв у х о д и т е щ е б о лее к з а д и
о т п лечевой а р те р и и . К а к и д р у г и е в етв и п л е ч е в о го с п л е т е н и я ,
л у ч е в о й н ерв р а с п о л а г а е т с я п од б о л ь ш о й и м а л о й г р у д н ы м и
м ы ш ц а м и , при выходе из подм ы ш ечной области он проходит
над т р е м я п о следовательн о р а с п о л о ж е н н ы м и м ы ш ц а м и , об-
разующими заднюю стенку подмышечно)плечевой области
(в н а п р а в л е н и и с в е р х у в н и з): 1) п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц е й , при-
к р е п л я ю щ е й с я к г о л о в к е п лечевой к о с т и ; 2 ) ш и р о к о й м ы ш ц е й
с п и н ы , с у х о ж и л и е к о т о р о й п р и к р е п л я е т с я к г о л о в к е и к хи-
р у р г и ч е с к о й ш е й к е п лечевой к о с т и ; 3 ) б о л ь ш о й к р у г л о й мыш-
цей, к о т о р а я п р и к р е п л я е т с я к х и р у р г и ч е с к о й ш е й к е п л еч ево й
к о с т и ( р и с . 3)1). О т п р о к с и м а л ь н о й о б л а с т и плеча л у ч е в о й нерв
п р о д о л ж а е т с я д и с т а л ь н о , р а с п о л а г а я с ь н а передней поверхнос-
т и д л и н н о й г о л о в к и т р и ц е п с а , б е р у щ е й н ачало о т л а те р а л ь н о го
края лопатки.
• П р и б л и з и т е л ь н о у 1 0 % н а с е л е н и я л у ч е в о й нерв и м е е т в с в о е м
с о с т а в е т а к ж е в о л о к н а с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а Th1.
р и к н а р у ж и . У з к а я , н е з а к р ы т а я м ы ш ц а м и , о б л а с т ь к о с т и меж-
д у м е с т а м и п р и к р е п л е н и я латеральн ой и м е д и а л ь н о й г о л о в о к
т р и ц е п с а н о с и т название с п и р а л ь н о й б о р о з д ы .
П о с л е п р о х о ж д е н и я в о б л а с т и п л е ч а п о в е р х н о с т н о п о длин-
н о й г о л о в к е т р е х г л а в о й м ы ш ц ы , л у ч е в о й н ерв п р а к т и ч е с к и
с р а з у п р о н и к а е т в б о р о з д у м е ж д у д л и н н о й и м е д и а л ь н о й голо-
в к а м и э т о й м ы ш ц ы ( р и с . 3)1). Г л у б о к а я а р т е р и я п л е ч а в э т о й бо-
розде п р о х о д и т вместе с л у ч е в ы м нервом. В месте они залегают
н а з а д н е м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п л е ч е в о й к о с т и в с а м о м прок-
с и м а л ь н о м о тделе с п и р а л ь н о й б о р о з д ы , за те м н а п р а в л я ю т с я в
78 дистальн ом направлении и зн у тр и к н а р у ж и м е ж д у латеральной
Р и с . 3 - 2 . Прикрепление ме-
диальной и латеральной голо-
вок трехглавой мышцы плеча
на плечевой кости (вид сзади) .
Прикрепление латеральной и
медиальной головок трицепса
вдоль плечевой кости имеет вид
спирали. Такое спиралеобраз-
ное прикрепление начинается
на заднемедиальной поверхнос-
ти плечевой кости и продолжа-
ется книзу вдоль тела кости,
имея направление изнутри кна-
ружи
Т о т ч а с д и стал ьн ее с п и р а л ь н о й б о р о з д ы л у ч е в о й нерв в х о д и т в
г р у п п у м ы ш ц с г и б а т е л е й , п р о б о д а я л а т е р а л ь н у ю м еж м ы ш еч-
н у ю п е р е г о р о д к у . В э т о й т о ч к е л у ч е в о й нерв и м е е т д о с т а т о ч н о
ф и к с и р о в а н н о е и п о в е р х н о с т н о е п о л о ж е н и е , ч т о с о зд а е т пред-
п о с ы л к и для е г о п о в р е ж д е н и я . Р а с п о л а г а я с ь в г р у п п е м ы ш ц
с г и б а т е л е й , о т с е р е д и н ы плеча д о п е р е д н е л о к те в о й я м к и , луче-
в о й нерв п р о х о д и т под с л е д у ю щ и м и т р е м я м ы ш ц а м и , последо-
вател ьн о « п е р е к и д ы в а ю щ и м и с я » над н е р в о м : 1) п л е ч е л у ч е в о й
м ы ш ц е й ; 2) д л и н н ы м л у ч е в ы м р азги б ател ем к и с т и и 3) корот-
к и м л у ч е в ы м р азги б ател ем к и с т и ( р и с . 3)3). Т а к о е а н а то м и ч е с )
Р и с . 3 - 3 . Располагаясь в группе мыш ц сгибателей на протяжении от
середины плеча до переднелоктевой ямки, лучевой нерв проходит под
следующими тремя мышцами, последовательно «перекидывающи-
мися» над нервом: плечелучевой мышцей, длинным лучевым разги-
бателем запястья и коротким лучевым разгибателем запястья. Такое
анатомическое устройство обусловливает формирование канала луче-
вого нерва. На рисунке изображены места прикрепления названных
мы ш ц
к о е у с т р о й с т в о о б у с л о в л и в а е т о б р а з о в а н и е канала лучевого не
рва. П о с л е д н я я м ы ш ц а , к о р о т к и й л у ч е в о й р азги б ател ь запяс-
т ь я , р а с п о л а г а е т с я н е о б ы ч н о п о о т н о ш е н и ю к л у ч е в о м у н ерву:
н а х о д я с ь вначале п о зад и него, в п о с л е д с т в и и он а к а к бы обора-
ч и в ает л у ч е в о й нерв, о к а з ы в а я с ь над н и м ; д а н н а я анатомичес-
к а я о с о б е н н о с т ь с о зд а е т п р е д п о с ы л к и к р а з д р а ж е н и ю нерва.
В э т о й о б л а с т и плечевая м ы ш ц а л е ж и т м е д и а л ь н о и п озади лу-
ч е в о г о н ерва, а л а т е р а л ь н ы й н а д м ы щ е л о к плеча — п о зад и е г о .
Д и с та л ь н е е о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а л у ч е в о й нерв распо-
л а га е тс я н а г л у б о к о й г о л о в к е с у п и н а т о р а в п р о к с и м а л ь н о м её
отделе ( с м . н и ж е ) . Здесь л у ч е в о й нерв р а зд е л я е тс я н а зад н и й
м е ж к о с т н ы й и п о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й л у ч е в о й н ер вы .
Л о к а л и з а ц и я э т о й б и ф у р к а ц и и д о с т а т о ч н о вариабельна, он а
м о ж е т р асп о лагаться л и б о п р о к с и м а л ь н о , л и б о д и с та л ь н о отно-
си тельн ою к латеральному надмы щ елку.
О п у с т и т е в а ш у п р а в у ю р у к у в н и з, та к ч т о б ы она с в о б о д н о
свисала, находясь в естественном анатомическом положении
( с у п и н а ц и я ) . О х в а ти те с в о е й лево й р у к о й п р а в о е п редп лечье
т о т ч а с н и ж е латер альн о го н а д м ы щ е л к а та к , ч т о б ы п ер еп о н к а
м е ж д у б о л ь ш и м и у к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц а м и н а х о д и л а с ь на ла-
тер ал ьн о й гр а н и ц е р у к и , п о д у ш е ч к и пальцев б ы л и направле-
ны в с т о р о н у л о к т е в о г о с у с т а в а . В а ш а левая к и с т ь в т а к о м по-
л о ж е н и и к о п и р у е т м ы ш ц у ) с у п и н а т о р . С у п и н а т о р берет начало
от п ер едн ей , латеральн ой и задней п о в е р х н о с т е й л у ч е в о й к о с т и
(ваш а ладон ь), а п р и к р е п л я е т с я б о лее п р о к с и м а л ь н о к передней
и латеральн ой п о в е р х н о с т я м л атер ал ьн о го н а д м ы щ е л к а (поду-
ш е ч к а б о л ь ш о г о п альц а), и (н аи б о лее в е р х н я я ч а с т ь м ы ш ц ы )
к задней п о в е р х н о с т и л о к т е в о й к о с т и ( п о д у ш е ч к и п ал ьц ев ). В
п о л о ж е н и и п р о н а ц и и р а з о г н у т о й р у к и , к о гд а л у ч е в а я к о с т ь
п е р е сек ает кп ереди л о к т е в у ю к о с т ь , с у п и н а т о р р а с т я н у т . П ри
п о с л е д у ю щ е м с о к р а щ е н и и м ы ш ц ы , в результате к о т о р о г о про-
и с х о д и т е е у к о р о ч е н и е , п р едп леч ье п о в о р а ч и в а е т с я к н а р у ж и
(супинируется).
Эта м ы ш ц а и м е е т г л у б о к у ю и п о в е р х н о с т н у ю г о л о в к и .
Е с л и б ы у вас б ы л о д ве л е в ы х к и с т и , и вы б ы п о м е с т и л и в т о р у ю
с в е р х у п ервой , т о п о л у ч и л и б ы к о п и ю а н а т о м и ч е с к о г о взаимо-
р а с п о л о ж е н и я э т и х д в у х г о л о в о к . Л у ч е в о й нерв и м е е т харак-
те р н о е р а с п о л о ж е н и е п о о т н о ш е н и ю к с у п и н а т о р у . П оверхнос-
тная г о л о в к а э т о й м ы ш ц ы ф о р м и р у е т « к а р м а н » , п о х о ж и й н а
пару д ж и н с о в , в к о т о р ы й с п у с к а е т с я задн ий м е ж к о с т н ы й нерв.
К рай э т о г о к ар м ан а м о ж е т и м е т ь ф и б р о з н о е у т о л щ е н и е , полу-
ч и в ш е е название а р к и Ф рохса. Ч у в с т в и т е л ь н а я ветвь л у ч е в о г о
нерва с о х р а н я е т с в о е п о в е р х н о с т н о е п о л о ж е н и е п о о т н о ш е н и ю к
поверхностной головке супинатора.
З а д н и й межкостный нерв
З адн и й м е ж к о с т н ы й нерв н е и м е е т в с в о е м с о с т а в е п р о в о д н и к о в
к о ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и , следо вательн о , я в л я е т с я « ч и с т ы м »
двигательным нервом. Он проходит в карман, образованный
с у п и н а т о р о м , под арку Ф р о х с а . В о зв р атн ая л у ч е в а я ар тер и я,
ветвь л у ч е в о й артери и , в х о д и т в э т о т ж е карм ан в м е с т е с задн и м
м е ж к о с т н ы м н е р в о м . О т м еста е г о н а х о ж д е н и я м е ж д у д в у м я
г о л о в к а м и с у п и н а т о р а л у ч е в о й нерв следует латеральн о, оги-
бая г о л о в к у л у ч е в о й к о с т и , и в х о д и т в о б л а с т ь р а с п о л о ж е н и я
м ы ш ц )разги бателей на п р едп лечье. У н е к о т о р ы х л ю д е й глубо-
к а я г о л о в к а с у п и н а т о р а д о в о л ь н о т о н к а я , или д а ж е о т с у т с т в у е т ,
в результате ч е г о з а д н и й м е ж к о с т н ы й нерв о к а з ы в а е т с я лежа-
щ и м п р я м о н а л у ч е в о й к о с т и . Н а п редп лечье, в о б л а с т и м ы ш ц )
Р и с . 3 - 4 . Задний межкостный нерв, выходя между головками мы ш ц
супинаторов в области разгибателей задней поверхности предплечья,
лежит позади общего разгибателя пальцев и поверхностнее длинной
мышцы, отводящей большой палец. Затем нерв разветвляется на
большое количество безымянных ветвей, которые часто называют
конским хвостом руки
тор ( С б , С 7 ) . В е т в и , и д у щ и е к э т о й м ы ш ц е , о т х о д я т о т з а д н е г о
м е ж к о с т н о г о нерва д о е г о п р о н и к н о в е н и я в т о л щ у э т о й м ы ш ц ы .
М ы ш ца)супинатор вращает предплечье кн аруж и. Н есм отря на
то , ч т о двуглавая м ы ш ц а плеча т а к ж е м о ж е т с у п и н и р о в а ть
п р е д п л е ч ь е , э та е е ф у н к ц и я с т а н о в и т с я н е в о з м о ж н о й , к о гд а
п р е д п л е ч ь е р а з о г н у т о . С л е д о в а т е л ь н о , д л я и з о л и р о в а н н о г о ис-
следования ф ункции мыш цы)супинатора, необходимо, чтобы
п р е д п л е ч ь е н а х о д и л о с ь в п о л о ж е н и и р а з г и б а н и я ( р и с . 3)10).
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю э т о й м ы ш ц ы , п ац и ен т д о л ж е н разги-
бать к а ж д ы й палец в п я с тн о )ф а л а н го в о м с у с т а в е при х о р о ш е й
ф и к с а ц и и п р едп лечья и к и с т и в н ей тр ал ьн о й п о з и ц и и . Оказы-
вая с о п р о т и в л е н и е э т о м у д в и ж е н и ю , н а д а в л и в а й те н е с к о л ь к о
н и ж е п р о к с и м а л ь н о г о м е ж ф а л а н г о в о г о с у с т а в а . П алец в дис-
тальн ом м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е д о л ж е н б ы т ь е с т е с т в е н н о со-
г н у т ( р и с . 3)12). В т о р о й ( у к а з а т е л ь н ы й п алец ) и п я т ы й (мизи-
н ец ) п а л ь ц ы и м е ю т д о п о л н и т е л ь н ы е р азги б атели , р азги б атель
у к а з а т е л ь н о г о п альц а и р азги б атель м и з и н ц а , с о о т в е т с т в е н н о ,
в то вр ем я к а к т р е т и й и ч е т в е р т ы й п а л ь ц ы не и м е ю т т а к и х
д о п о л н и т е л ь н ы х м ы ш ц . С у щ е с т в у е т и д р у г о й с п о с о б иссле-
д о в а н и я ф у н к ц и и р а зги б а тел я п ал ьц ев в п я с т н о ) ф а л а н г о в ы х
суставах: поместив кисть и запястье на п л о ск ую поверхность,
п ац и ен т д о л ж е н р азги б ать п а л ь ц ы в м е с те и л и п о о ч е р е д н о . П ри
э т о м н е п о з в о л я й т е п а ц и е н т у о д н о в р е м е н н о п р о и з в о д и т ь сгиба-
ние з а п я с т ь я , иначе р азги б ан и е пальцев будет о с у щ е с т в л я т ь с я
в с л е д с т в и е тен одеза (явление п а с с и в н о г о д в и ж е н и я в дисталь-
н ом с у с т а в е за с ч е т т о г о , ч т о п р и с г и б а н и и и л и р а з г и б а н и и бо-
лее п р о к с и м а л ь н о г о с у с т а в а п р о и с х о д и т и зм ен ен и е п о л о ж е н и я
с у х о ж и л и я , т.е. изм ен ен ие д и с т а н ц и и , н а к о т о р о й д а н н о е сухо-
ж и л и е н а т я н у т о ). Ф у н к ц и я разгибателя мизинца (С7, С 8) ис-
с л е д у е т с я п о д о б н о о б щ е м у р а з г и б а т е л ю п альц ев, т о л ь к о дейс-
тви е н ап р авлен о на п я т ы й палец ( р и с . 3)13). И м е й т е в виду, ч т о
Р и с . 3 - 1 3 . Оценка функции разгибателя мизинца (С7, С8): функция
этой мышцы исследуется подобно общему разгибателю пальцев, толь-
ко действие направлено на пятый палец. Пациент должен разгибать
мизинец в пястно)фаланговом суставе. В дистальном межфаланговом
суставе палец должен быть естественно согнут
э т о т палец д о в о л ь н о с л а б ы й , и е г о и с с л е д о в а н и е всегда д о л ж н о
производиться в сравнении со здоровой к и с т ь ю .
Гпубокаягруппа
Г р у п п а г л у б о к и х м ы ш ц )р азги б ател ей м о ж е т и н н е р в и р о в а ть с я
н е с к о л ь к и м и о т д е л ь н ы м и в е т в я м и (более ч а с т о ) или п о л у ч а ть
и н н е р в а ц и ю о т о б щ е й ( « н и с х о д я щ е й » ) ветви задн его межкос-
т н о г о нерва. Эта г р у п п а в к л ю ч а е т м ы ш ц ы , о б е с п е ч и в а ю щ и е
д в и ж е н и я п е р в о г о и у к а з а т е л ь н о г о пальцев — д л и н н у ю мыш-
цу, о т в о д я щ у ю б о л ь ш о й палец, д л и н н ы й р азги б ател ь б о л ь ш о г о
п альц а, к о р о т к и й р азги б ател ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а и р азги б ател ь
у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а . Э ти м ы ш ц ы я в л я ю т с я н аи б о лее дис)
т а л ь н ы м и и з в с е х , и н н е р в и р у е м ы х л у ч е в ы м н ервом , п о э т о м у
при п о в р е ж д е н и я х л у ч е в о г о нерва и х и н н е р в а ц и я восстанав-
л и в а е т с я в п о с л е д н ю ю о ч е р е д ь . Длинная мышца, отводящая
большой палец (С7, С 8 ) , о т в о д и т п ер вы й палец в л у ч е в о м на-
п р а в л е н и и (в п л о с к о с т и ладо н и ); в э т о м её д е й с тв и е отличает-
с я о т к о р о т к о й м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й палец, иннерви)
р у е м о й с р е д и н н ы м н е р в о м , о с у щ е с т в л я ю щ е й преимущ ествен-
н о л а д о н н о е о тведен и е б о л ь ш о г о п альц а. Т а к и м о б р а з о м , при
и с с л е д о в а н и и ф у н к ц и и э т о й м ы ш ц ы , к и с т ь пациента д о л ж н а
с о х р а н я т ь н е п о д в и ж н о е п о л о ж е н и е , а б о л ь ш о й палец, к о т о р ы й
отводится от указательного в плоскости ладони, должен быть
р а з о г н у т ( р и с . 3)14). П ри д р у г о м с п о с о б е и с с л е д о в а н и я с ж а т а я в
к улак р у к а « с т о и т » н а л о к т е в о й п о в е р х н о с т и . П ац и ен т разгиба-
ет и о т в о д и т б о л ь ш о й палец от о с т а л ь н ы х п ал ьц ев ( к и с т ь выгля-
д и т к а к п р и г о л о с о в а н и и м а ш и н ы , когда ч е л о в е к п у т е ш е с т в у е т
Р и с . 3 - 1 4 . Оценка функции длинной мышцы, отводящей большой па-
лец (С7, С8): мышца, отводит большой палец в лучевом направлении
(в плоскости ладони); в этом её действие отличается от короткой мыш-
цы, отводящей большой палец, иннервируемой срединным нервом,
осуществляющей преимущественно ладонное отведение большого
пальца. Таким образом, при исследовании функции этой мышцы,
кисть пациента должна сохранять неподвижное положение, а боль-
шой палец, который отводится от указательного в плоскости ладони,
должен быть разогнут
н ы й » п р о х о д и т более д л и н н ы й п у т ь , к б о л ее д и с т а л ь н о м у сус-
таву. С у х о ж и л и я э т и х т р е х м ы ш ц б о л ь ш о г о п а л ь ц а з а м е т н ы и
м о г у т б ы т ь п р о п а л ь п и р о в а н ы в о к р у г а н а т о м и ч е с к о й табакер-
к и и л и л а д ь е в и д н о й к о с т и . С у х о ж и л и е д л и н н о г о р азги б ателя
б о л ь ш о г о п альц а я в л я е т с я д и с т а л ь н ы м к р аем т а б а к е р к и , в то
в р е м я к а к д л и н н а я м ы ш ц а , о т в о д я щ а я б о л ь ш о й палец (более
м е д и а л ь н о ), и к о р о т к и й р а з г и б а те л ь б о л ь ш о г о пальца (более
латер альн о ) в м е с т е ф о р м и р у ю т е ё п р о к с и м а л ь н ы й сухож иль-
н ы й к р а й . Р азги б атель у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а (С7, С 8) оказыва-
ет с в о ё д е й с тв и е т о л ь к о в о т н о ш е н и и в т о р о г о п альц а и исследу-
е т с я п о д о б н о о б щ е м у р а з г и б а т е л ю п альц ев ( р и с . 3)12).
• Чувствительная иннервация
Н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и , в о з н и к а ю щ и е при вовлечен и и
ч у в с т в и т е л ь н ы х ветвей л у ч е в о г о нерва, м о г у т п о м о ч ь в локали-
з а ц и и у р о в н я его п о р а ж е н и я . Р асп р ед ел ен и е зон чувствитель-
н о с т и и з о б р а ж е н о на р и с . 3)17.
З а д н и й кожный нерв плеча
Н и ж н и й л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв плеча о т х о д и т о т л у ч е в о г о
нерва в с п и р а л ь н о й б о р о з д е , и в п о с л е д с т в и и , п р о б о д а я ф а с ц и ю
• С у щ е с т в у е т м н о ж е с т в о в а р и а н т о в р а с п р е д е л е н и я з о н чувс-
твительности между поверхностным чувствительным лучевым
н е р в о м и о б о и м и з а д н и м и л о к т е в ы м кожным и л а т е р а л ь н ы м
кожным н е р в а м и п р е д п л е ч ь я . В с л е д с т в и е с у щ е с т в о в а н и я з о н
п е р е к р ы т и я м е ж д у э т и м и н е р в а м и , и з о л и р о в а н н ы е повреж
94 дения поверхностного чувствительного лучевого нерва могут
проявляться только небольшой зоной нарушения чувствитель-
н о с т и , и с ч е з а ю щ е й ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я . П о э т о й причине,
п о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й л у ч е в о й нерв н а з ы в а ю т икро-
ножным н е р в о м руки и ч а с т о и с п о л ь з у е т с я в к а ч е с т в е т р а н с -
п л а н т а ц и о н н о г о м а т е р и а л а при в о с с т а н о в и т е л ь н ы х о п е р а ц и -
я х или при б и о п с и и .
Плечо
Синдром супинатора
С и н д р о м о м с у п и н а т о р а о б ы ч н о н а з ы в а ю т с п о н т а н н ы й п ар ал и ч
зад н его м е ж к о с т н о г о нерва в с л е д с т в и е его с д а в л е н и я и л и раз-
д р а ж е н и я в о б л а с т и в х о д а нерва в т к а н ь с у п и н а т о р а . З адн и й
м е ж к о с т н ы й нерв п р о н и к а е т м е ж д у п о в е р х н о с т н о й и г л у б о к о й
головкам и этой м ы ш ц ы , подобно тому, к ак м ы помещ аем свой
у к а з а т е л ь н ы й палец в переднем к а р м а н е д ж и н с о в . П ер едн и й
ф и б р о з н ы й к р а й э т о г о « к а р м а н а » н о с и т н азван и е а р к и Ф р о х с а ,
и в 3 0 % с л у ч а е в я в л я е т с я д о в о л ь н о у т о л щ е н н ы м , ч т о , к а к пола-
г а ю т , с о з д а е т п р е д п о с ы л к и для к о м п р е с с и и зд есь л у ч е в о г о не-
рва ( р и с . 3)20). У н е к о т о р ы х п а ц и е н т о в с с и н д р о м о м с у п и н а т о р а
в ан ам н е зе и м е ю т с я н е б о л ь ш и е т р а в м ы в э т о й о б л а с т и , и л и ж е
о н и с о о б щ а ю т , ч т о п р и р а б о т е и л и и гр е с о в е р ш а ю т повторяю -
щиеся супинационные движения рукой.
Пациенты с синдромом супинатора часто ж а л у ю тс я на
боль, локализованную в области мыш цы)супинатора, которая
у с и л и в а е т с я при ф и к с а ц и и р у к и в теч ен и е н е с к о л ь к и х м и н у т в
п о л о ж е н и и с у п и н а ц и и . В ан ам н езе у н и х и м е е т с я о с т р о е появ-
ление и л и п о с т е п е н н о е н арастан и е с л а б о с т и р а з г и б а н и я паль-
ц е в . О б ы ч н о с а м с у п и н а т о р о с т а е т с я и н т а к т н ы м , т а к к а к боль-
ш и н с т в о н е р в н ы х ветвей к э т о й м ы ш ц е о т х о д и т д о в х о д а нерва
в нее. Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в о б л а с т и и н н е р в а ц и и п о в е р х н о с т н о г о
ч у в с т в и т е л ь н о г о л у ч е в о г о нерва не стр адает, а с и л у плечелу-
ч е в о й м ы ш ц ы с о х р а н е н а . К а к и в с л у ч а е л у ч е в о г о туннельно-
го синдрома, сущ ествование синдрома супинатора довольно
с п о р н о . Н е к о т о р ы е э к с п е р т ы п о л а г а ю т , ч т о у м н о г и х пациен-
т о в с д и а г н о с т и р о в а н н ы м с и н д р о м о м с у п и н а т о р а н а с а м о м деле
и м е ю т м е с т о с л у ч а и л о к а л ь н о г о в о с п а л и т е л ь н о г о неврита (на-
п р и м е р , с и н д р о м П а р с о н е й д ж а ) Т е р н е р а ) . В с в я зи с э т и м н еоб)
Р и с . 3 - 2 0 . Синдром супинатора. Задний межкостный нерв может
быть сдавлен в области входа непосредственно в супинатор. Нерв про-
никает между поверхностной и глубокой головками этой мы ш цы , по-
добно тому, как мы помещаем свой указательный палец в переднем
кармане джинсов. Передний фиброзный край этого «кармана» носит
название арки Фрохса, который в 3 0 % случаев является довольно
утолщенным, что, как полагают, создает предпосылки для компрес-
сии здесь лучевого нерва
х о д и м о и с к л ю ч а т ь с к р ы т ы е п а р а л и ч и н ервов п р о т и в о п о л о ж н о й
верхней конечности, а такж е м ы ш е ч н у ю слабость в ней.
• Д е ф о р м а ц и я к о с т е й при н е п р а в и л ь н о м с р а с т а н и и п р о к с и -
мальных переломов предплечья или переломов в локтевой
о б л а с т и или о б р а з о в а н и е и з б ы т о ч н о г о п а н н у с а ( в к л ю ч а я
п о с л е д с т в и я остеомиелита), могут приводить к натяжению
з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а , к о т о р ы й ф и к с и р о в а н в о вхо-
де в супинаторный канал. Н а с т у п а ю щ и й в результате этого
п а р а л и ч , о б о з н а ч а е м ы й как п о з д н и й п а р а л и ч л у ч е в о г о н е -
р в а , обычно р а з в и в а е т с я с п у с т я н е с к о л ь к о м е с я ц е в и л и л е т .
В к л а с с и ч е с к и х с л у ч а я х он возникает после п е р е л о м а Мон
т е д ж а : перелома локтевой кости в проксимальном отделе
с одновременным смещением луча кзади. Диагностирует-
ся перелом по данным рентгенологического исследования.
У пациентов с ревматоидным артритом существуют пред-
п о с ы л к и к р а з в и т и ю с л а б о с т и р а з г и б а т е л е й п а л ь ц е в . Так, у
них м о ж е т и м е т ь м е с т о с и н о в и а л ь н о е у т о л щ е н и е в о б л а с т и
локтевого сустава, вызывающее компрессию лучевого нерва
в с л е д с т в и е непосредственного д а в л е н и я на нерв, или в с л е д с -
твие приподнимания супинатора, приводящего к натяжению
з а д н е г о межкостного нерва. У пациентов с ревматоидным ар-
тритом могут возникать также разрывы сухожилий разгибате-
л е й , имитирующие паралич нерва.
Предплечье
П а р а л и ч з а д н е г о м е ж к о с т н о г о нерва м о ж е т в о з н и к а т ь вследс-
тви е т р а в м , д и а б е т и ч е с к о й м о н о н е й р о п а т и и , к о м п р е с с и и в тка-
н и с у п и н а т о р а ( с и н д р о м с у п и н а т о р а ) , при о б ъ е м н ы х образова-
н и я х , и л и н о с и т ь и д и о п а т и ч е с к и й х а р а к т е р (н а п р и м е р , синд-
ром П арсонейджа)Тернера). Наиболее часты м м я гк о тк ан н ы м
0 о б р а з о в а н и е м , с д а в л и в а ю щ и м з а д н и й м е ж к о с т н ы й нерв, явля)
0 е т с я л и п о м а , за ней, по ч а с т о т е в с т р е ч а е м о с т и , с л е д у ю т опухо-
ли о б о л о ч к и нерва, г а н г л и о з н ы е к и с т ы и с и н о в и а л ь н ы е утол)
>• щ е н и я (при р е в м а т о и д н о м а р т р и т е ). П р и н и м а я во в н и м а н и е ,
к ч т о э т о т нерв н е и м еет в с в о е м с о с т а в е ч у в с т в и т е л ь н ы х в о л о к о н ,
п р и его п ар ал и ч е ч у в с т в и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а н е в о з н и к а ю т .
О д н а к о п а ц и е н т ы м о г у т ж а л о в а т ь с я н а т у п у ю б о л ь в прокси-
м а л ь н о м отделе м ы ш ц )р азги б ател ей п р е д п л е ч ь я , в о б л а с т и го-
ловки луча.
Д в и гательн ы е н а р у ш е н и я , в о з н и к а ю щ и е при параличе зад)
g н е го м е ж к о с т н о г о нерва, п р о я в л я ю т с я д в у м я ф е н о м е н а м и : сла-
б о с т ь ю р а з г и б а н и я з а п я с т ь я в л о к т е в о м н а п р а в л е н и и (разгиба)
0 ние з а п я с т ь я в л у ч е в о м н ап р ав л ен и и , о п о с р е д о в а н н о е д л и н н ы м
1 и к о р о тк и м лучевыми разгибателями запястья, сохранено) и
св с л а б о с т ь ю р а з г и б а н и я пальцев в п я с т н о ) ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х .
е£ Н а д о з а м е т и т ь , ч т о у п а ц и е н т о в не будет н а б л ю д а т ь с я с в и с а ю )
pj щ е й к и с т и , так к а к л у ч е в ы е р а зги б а тели з а п я с т ь я не с т р а д а ю т .
со О д н а к о , при р а з г и б а н и и з а п я с т ь я , к и с т ь о т к л о н я е т с я в л у ч е в о м
ш
н а п р а в л е н и и в с л е д с т в и е с л а б о с т и л о к т е в о г о р а зги б а тел я зап яс)
т ь я . К р о м е т о г о , и з о л и р о в а н н ы й п арали ч зад н его м еж к о стн о -
г о нерва п о д т в е р ж д а е т с я н о р м а л ь н о й ф у н к ц и е й п л е ч е л у ч е в о й
мышцы и поверхностного чувствительного лучевого нерва.
У п а ц и е н т о в с ч а с т и ч н ы м и п о в р е ж д е н и я м и задн его м еж кос-
т н о г о нерва м о ж е т б ы т ь р а з л и ч н а я с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и и
н а р а с т а н и я с л а б о с т и в к а ж д о м п ал ьц е. П р и п о я в л е н и и слабо-
с т и т о л ь к о в ч е т в е р т о м и п я т о м п а л ь ц а х м о ж е т формировать-
с я п севдоульн арн ая к о г т и с т а я л ап а. О д н а к о т о л ь к о при о д н о м
ли ш ь наблюдении м о ж н о легко вы явить ее отличия, так к ак
при т а к о й к и с т и не в о з н и к а е т г и п е р э к с т е н з и и в пястно)фалан-
г о в ы х с у с т а в а х — п р и з н а к а , о б я з а т е л ь н о г о для и с т и н н о й ког-
тистой лапы.
• При п а р а л и ч е з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а т а к ж е может в о з -
н и к а т ь с л а б о с т ь с у п и н а т о р а и короткого л у ч е в о г о р а з г и б а т е -
л я з а п я с т ь я , что з а в и с и т о т и н д и в и д у а л ь н ы х а н а т о м и ч е с к и х
02 особенностей ветвления нерва. Тем не менее подтверждение
сохранных функций плечелучевой мышцы и поверхностного
чувствительного лучевого нерва я в л я е т с я первостепенным
д л я установления диагноза изолированного паралича з а д н е -
го м е ж к о с т н о г о н е р в а .
У п о м и н а н и е ф р азы « а н а т о м и я п л е ч е в о г о с п л е т е н и я » , в е р о я т н о ,
делает п у с т о й к л а с с н у ю к о м н а т у м е д и ц и н с к о й ш к о л ы б ы с т р е е ,
чем п о ж а р н а я т р е в о г а . К о н е ч н о , п р о ц е с с з а п о м и н а н и я анато-
м и и п л е ч е в о го с п л е т е н и я вне к о н к р е т н о г о ( к л и н и ч е с к о г о ) кон-
т е к с т а д о в о л ь н о с л о ж е н . В т о ж е в р е м я , п ри х о р о ш и х з н а н и я х
ф у н к ц и й г л а в н ы х т е р м и н а л ь н ы х в етв ей с п л е т е н и я (срединно-
г о , л о к т е в о г о , л у ч е в о г о нервов), а т а к ж е его о б р а з у ю щ и х спин-
н о м о з г о в ы х нервов (н е р в н ы х к о р е ш к и С 5 ) Т Ы ) , и з у ч е н и е т о й
ч а с т и , к о т о р а я н а х о д и т с я м е ж д у н и м и (т.е. с а м о г о п л е ч е в о го
с п л е т е н и я ) , с т а н о в и т с я более ц е л е н а п р а в л е н н ы м и п о н я т н ы м .
В д е й с т в и т е л ь н о с т и , н а м н о г о м е н ь ш е а н а т о м и ч е с к и х сведен и й
з а п о м и н а е т с я о с п л е т е н и и , чем об о т д е л ь н о м нерве в е р х н е й ко-
нечности.
В э т о й главе м ы р а с с м о т р и м а н а т о м и ю п л е ч е в о г о сплете-
н и я , и с х о д я из с т у д е н ч е с к и х т р у д н о с т е й ее у с в о е н и я — по по-
р я д к у о б с у ж д а я о с н о в н ы е м о м е н т ы и не о с т а н а в л и в а я с ь на час-
т н о с т я х . Т а к ж е зд ес ь будет р а с с м о т р е н а т о л ь к о к л а с с и ч е с к а я
а н а т о м и я с п л е т е н и я . И з у ч е н и е р а з л и ч н ы х а н а т о м и ч е с к и х ва-
р и а н т о в с т р о е н и я п л е ч е в о г о с п л е т е н и я , за и с к л ю ч е н и е м наибо-
лее ч а с т о в с т р е ч а ю щ и х с я и в а ж н ы х , более ц е л е с о о б р а з н о п о с л е
х о р о ш е г о у с в о е н и я о с н о в н о г о м атер и ала.
СЕ у ч а с т и е в ф о р м и р о в а н и и п л е ч е в о го с п л е т е н и я .
s К а к т о л ь к о с п и н н о м о з г о в ы е н ервы в ы х о д я т ч е р е з м е ж п о з )
S
о в о н к о в ы е о т в е р с т и я , твердая м о з г о в а я о б о л о ч к а п о с т е п е н н о
2 п е р е х о д и т в э п и н е в р и й . П е р в и ч н о е м е с т о ф и к с а ц и и или стаби)
я
л и з а ц и и с п и н н о м о з г о в ы х нервов н а х о д и т с я т о т ч а с п о в ы х о д е
и х через м е ж п о з в о н к о в ы е о т в е р с т и я , где н и ж н и й к о н ец нерва
прикрепляется к вдавлению на поперечном о тр о стк е позвонка.
Э то е д и н с т в е н н о е м е с т о п р и к р е п л е н и я п л е ч е в о го с п л е те н и я к
к о с т и ; о н о в ы п о л н я е т з а щ и т н у ю ф у н к ц и ю , п р е д о х р а н я я сла-
бый интрадуральный корешок от тракционных повреждений,
я которые могут приводить к травматическому отрыву кореш ка
^ (ав у л ьс и и ). З о н ы п р и к р е п л е н и я к к о с т и х о р о ш о в ы р а ж е н ы у
^ к о р е ш к о в С 5 , С б и С7, но очень с л а б ы или в о в с е о т с у т с т в у ю т у
<в к о р е ш к о в С 8 , и Т Ы , всл ед стви е ч е г о э т и два нерва более подвер)
ж ен ы авульсии.
Н е п о с р е д с т в е н н о п р и ф о р м и р о в а н и и п л е ч е в о го с п л е те н и я
в е н т р а л ь н ы е ветви с п и н н о м о з г о в ы х нервов а н а с т о м о з и р у ю т с
с и м п а т и ч е с к и м и г а н г л и я м и . Э ти а н а с т о м о з ы с с и м п а т и ч е с к о й
нервной с и с т е м о й о с у щ е с т в л я ю т с я ч ер ез с е р у ю и б е л у ю в е тв и .
Б олее п р о к с и м а л ь н а я с е р а я ветвь н ес ет п о с т с и н а п т и ч е с к и е во-
л о к н а о т с и м п а т и ч е с к и х ганглиев к с п и н а л ь н ы м к о р е ш к а м ; она
п р о в о д и т н ер вн ы е и м п у л ь с ы к п о т о в ы м ж е л е з а м и в а зо к о н с )
т р и к т о р а м . Р а с п о л о ж е н н а я н е с к о л ь к о ди стальн ее белая ветвь
с о д е р ж и т п р еган гли о н ар н ы е в о л о к н а , н е с у щ и е и н ф о р м а ц и ю о т
с п и н н о г о м о зга к с и м п а т и ч е с к и м га н гл и я м .
Н еобходим о заметить, что сим патическая иннервация в
о б л а с т и л и ц а , о с у щ е с т в л я ю щ а я с я через ветви т р о й н и ч н о г о не-
рва, п р о в о д и т с я в о л о к н а м и , к о т о р ы е о т х о д я т о т верхнегрудно-
г о отдела с п и н н о г о м о з г а в с о с т а в е с п и н н о м о з г о в ы х нервов Т Ы
и T h 2 и в виде б е л ы х ветвей н а п р а в л я ю т с я к паравертебраль)
н ы м г а н г л и я м . А к с о н ы э т и х с и м п а т и ч е с к и х нервов далее и д у т
в к р а н и а л ь н о м н ап р ав л ен и и , д о с т и г а я в к о н е ч н о м и то ге верх)
него ш е й н о г о ган гли я. П о с т с и н а п т и ч е с к и е в о л о к н а в ы х о д я т
из э т о г о ган глия и п р о н и к а ю т в п о л о с т ь черепа, с о п р о в о ж д а я
в н у т р е н н ю ю с о н н у ю а р т е р и ю , и т о л ь к о п о сле э т о г о присоединя-
ю т с я к т р о й н и ч н о м у нерву в о б л а с т и к а в е р н о з н о г о с и н у с а . Сле-
дуя в с о с т а в е ветвей т р о й н и ч н о г о нерва, эти ветви и н н е р в и р у ю т
л и ц е в ы е п о т о в ы е ж е л е з ы , о б е с п е ч и в а ю т р а с ш и р е н и е зр ач к а и
с о к р а щ е н и е т а р з а л ь н ы х м ы ш ц ( и м е ю т с я в в и д у м ы ш ц ы век —
прим. ред.) и м ы ш ц ы М ю л л е р а . В с л е д с тв и е э т о г о при поврежде-
н и и с п и н н о м о з г о в ы х нервов Т Ы и/или T h 2 , м о ж е т в о з н и к а т ь
синдром Горнера: а н г и д р о з ( о т с у т с т в и е п о т о о т д е л е н и я ), м и о з
( н е в о з м о ж н о с т ь р а с ш и р е н и я зр ач к а), п т о з (п р о я в л е н и е слабо-
с т и тарзальной м ы ш ц ы ) и э н о ф т а л ь м (паралич м ы ш ц ы М ю лле) »
ра). Т а к и м о б р а з о м , н али чи е с и н д р о м а Горнера м о ж е т я в л я т ь с я
п р и з н а к о м очен ь в ы с о к о г о п о в р е ж д е н и я п леч ево го с п л е т е н и я .
Д ва в е р х н и х к о р е ш к а , С 5 и С б , о б р а з у ю т в е р х н и й с тв о л о
с п л е т е н и я . Н и ж н и е два к о р е ш к а , С 8 и Т Ы , следуя н е с к о л ь к о
к р а н и а л ь н о над п е р в ы м р е б р о м , ф о р м и р у ю т н и ж н и й с т в о л . ®
О с т а в ш и й с я к о р е ш о к С 7 п р о д о л ж а е т с я в виде с р е д н е г о с т в о л а
с
с п л е т е н и я . Эти тр и с т в о л а (в е р х н и й , с р е д н и й и н и ж н и й ) следу)
м
ю т д и с т а л ь н о по н а п р а в л е н и ю к к л ю ч и ц е ( р и с . 4)1). С редн и й и
я
н и ж н и й с т в о л ы , т а к ж е к а к и с п и н н о м о з г о в ы е нервы С 8 и Т Ы ,
о б ы ч н о не и м е ю т к л и н и ч е с к и з н а ч и м ы х ветвей . За и с к л ю ч е н и ) 5
е м н е к о т о р ы х в а р и а н то в , ветви о т х о д я т т о л ь к о о т проксималь-
ной ч а с т и п л е ч е в о го с п л е те н и я — от с п и н н о м о з г о в ы х нервов
С 5, С б и С7, или от вер хн его с т в о л а . |
Н а п р о т я ж е н и и о т п о з в о н о ч н о г о с т о л б а д о к л ю ч и ц ы спин-
н о м о з г о в ы е нервы и с т в о л ы и д у т в п р о м е ж у т к е м е ж д у передней
и ср ед н ей л е с т н и ч н ы м и м ы ш ц а м и (в м е ж л е с т н и ч н о м пром е) С
ж у т к е ) . Т о л ь к о о тд ел ьн ы е к о м п о н е н т ы н а д к л ю ч и ч н о й ч а с т и
п л е ч е в о го с п л е т е н и я н е п о л н о с т ь ю п р и к р ы в а ю т с я э т и м и д в у м я
т До в х о д а в п л е ч е в о е с п л е т е н и е с п и н н о м о з г о в ы е н е р в ы р а с -
с м а т р и в а ю т с я как к о р е ш к и . Х о т я э т о н а и м е н о в а н и е и х н е с о в -
с е м корректно, оно н а и б о л е е у п о т р е б и м о . И н о г д а в с о с т а в
п л е ч е в о г о с п л е т е н и я м о г у т в х о д и т ь и л и С 4 или T h 2 с п и н н о -
м о з г о в ы е н е р в ы . При з н а ч и т е л ь н о м включении в с п л е т е н и е
волокон к о р е ш к а С 4 и д о в о л ь н о н е б о л ь ш о й порции Th1 п л е -
чевое с п л е т е н и е р а с с м а т р и в а е т с я как п р е р а с п о л о ж е н н о е , и,
наоборот, при м е н ь ш е й п о р ц и и С 5 с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а
и з н а ч и т е л ь н о м к о л и ч е с т в е волокон T h 2 к о р е ш к а п л е ч е в о е
сплетение называется посторасположенное.
Три нерва п о л у ч а ю т в о л о к н а о т С 5 к о р е ш к а с п и н н о м о з г о в о г о
нерва: д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв к д и а ф р а гм е , д л и н н ы й грудн ой
нерв к передней з у б ч а т о й м ы ш ц е и т ы л ь н ы й нерв л о п а т к и к
ромбовидной м ы ш ц е . Сб и С7 к о р е ш к и такж е отдаю т волокна
к д л и н н о м у г р у д н о м у нерву ( р и с . 4)2). К а к у ж е у п о м и н а л о с ь , о т
С8 и ТЫ о б ы ч н о не отходит в а ж н ы х ветвей.
Диафрагмальный нерв
Спинномозговой кореш ок С5 проводит волокна, входящ ие в
с о с т а в д и а ф р а г м а л ь н о г о нерва. Д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв т а к ж е
и м е е т в с в о е м с о с т а в е д в и г а т е л ь н ы е в о л о к н а от к о р е ш к о в СЗ,
С 4 , в о т п о ч е м у г о в о р я т , ч т о « к о р е ш к и СЗ, С 4 и С 5 с о х р а н я ю т
ч е л о в е к у ж и з н ь » . С ф о р м и р о в а в ш и с ь , д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв
с л е д у е т в н и з п о передней п о в е р х н о с т и передней межлестнич-
ной м ы ш ц ы от л а т е р а л ь н о г о ее к р а я к м е д и а л ь н о м у ( э т о единс-
т в е н н ы й нерв в заднем т р е у г о л ь н и к е , к о т о р ы й и м е е т направле-
ние от л а т е р а л ь н о г о к м е д и а л ь н о м у к р а ю ) . В м есте с передней
м е ж л е с т н и ч н о й м ы ш ц е й д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв п р о х о д и т меж-
ду п о д к л ю ч и ч н о й артерией, р а с п о л о ж е н н о й п о зади , и подклю-
ч и ч н о й в е н о й , н а х о д я щ е й с я сп ереди о т н и х , и в х о д и т в п о л о с т ь
гр у д н о й к л е т к и . К а ж д ы й д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв и н н ер ви р ует
с в о ю п о л о в и н у д и а ф р а г м ы (гемидиафрагма). В з а в и с и м о с т и
о т к о л и ч е с т в а в о л о к о н С 5 , в х о д я щ и х в с о с т а в диафрагмально-
г о нерва, о ч е н ь в ы с о к и е п о в р е ж д е н и я к о р е ш к а С 5 м о г у т стать
Р и с . 4 - 2 . Проксимальное плечевое сплетение: от спинномозговых не-
рвов до стволов, с ветвями. Три нерва получают волокна от корешка
С5: диафрагмальный нерв, длинный грудной нерв и тыльный нерв ло-
патки, корешки Сб и С7 также отдают волокна к длинному грудному
нерву. От верхнего ствола отходит одна важная ветвь — надлопаточ-
ный нерв
п р и ч и н о й и п с и л а т е р а л ь н о г о п а р а л и ч а д и а ф р а г м ы с б о л ее вы-
с о к и м р а с п о л о ж е н и е м е е к у п о л а н а п о р а ж е н н о й с т о р о н е . Э то
м о ж ет быть выявлено путем сравнительной перкуссии о б о и х
л е г к и х во время в д о х а и п о д т в е р ж д е н о р е н т г е н о л о г и ч е с к и м и
ультразвуковым исследованиями.
П о в р е ж д е н и я д и а ф р а г м а л ь н о г о нерва м о г у т в о з н и к а т ь в о
вр ем я о т к р ы т ы х х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х н а с ер д ц е, в
ч а с т н о с т и , б ы т ь о б у с л о в л е н н ы м и и с п о л ь з о в а н и е м льда для ох-
л а ж д е н и я сер дц а. П ри в о з н и к н о в е н и и паралича диафрагмаль-
н о г о нерва в п о с т о п е р а ц и о н н о м периоде м о ж е т п о я в и т ь с я необ-
ходим ость в использовании искусственной вентиляции легких,
о с о б е н н о , в сл уч ае д в у х с т о р о н н е г о п о р а ж е н и я .
К о р е ш о к с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а С 7 т а к ж е может в т о й или
иной с т е п е н и у ч а с т в о в а т ь в о б р а з о в а н и и д л и н н о г о г р у д н о г о
н е р в а . При с л а б о с т и п е р е д н е й з у б ч а т о й м ы ш ц ы н е р е д к о в о з -
н и к а е т т у п а я б о л ь в о б л а с т и п л е ч а , в то ж е в р е м я при наличии
острой и сильной боли необходимо д у м а т ь об остром неврите
плечевого нерва.
п о р а ж е н и и т ы л ь н о г о нерва л о п а тк и ч а с т о в о зн и к а е т сопутству-
ю щ е е п о вр еж д ен и е п р о к с и м а л ь н о й ч а с ти плечевого сп летен и я,
то п редп лечье п ри проведен ии теста н е о б х о д и м о п о д д ер ж и вать.
М о ж н о и сследовать ф у н к ц и ю р о м б о в и д н ы х м ы ш ц д р у г и м спосо-
б о м : п о п р о с и т е пациен та одн оврем ен н о о т в е с т и плечо и лопатку
кзади. В этом положении сокращ енные ромбовидные м ы ш ц ы
м о г у т б ы т ь п р о п а л ь п и р о в а н ы м е ж д у м е д и а л ь н ы м и к р а я м и ло-
паток.
Ш Т ы л ь н ы й н е р в л о п а т к и м о ж е т ч а с т и ч н о и н н е р в и р о в а т ь мышцу,
поднимающую лопатку, проходя под ней.
О т с т в о л о в п л е ч е в о го с п л е т е н и я о т х о д и т т о л ь к о одн а зн ач и м ая
в е т в ь : н а д л о п а т о ч н ы й н е р в . Э т о т н ерв о т х о д и т о т д и с т а л ь н о й
ч а с т и передн ей п о в е р х н о с т и в е р х н е г о с тв о л а , т о т ч а с над клю-
ч и ц е й . Т а к и м о б р а з о м , в с е ветви п р о к с и м а л ь н о г о отдела плече-
в о г о с п л е т е н и я о т х о д я т о т с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в С 5, С б и С7,
п р и э т о м в о л о к н а к о р е ш к а С 5 в х о д я т в с о с т а в в с е х э т и х ветвей
(рис. 4)2).
Надлопаточный нерв
Р и с . 4 - 6 . Исследование функции
надостной мышцы (С5, Сб): Для
исследования функции мышцы:
попросите пациента отводить вы-
прямленную руку от боковой по-
верхности тела, противодействуя
оказываемому его движению со-
противлению
Р и с . 4 - 7 . Исследование функции подостной мышцы (С5, Сб): чтобы
оценить функцию подостной мышцы, попросите пациента согнуть
руку в локтевом суставе на 90°. Зафиксировав его локоть у боковой
поверхности туловища, попросите пациента вращать руку кнаружи
(движение похоже на замах теннисной ракеткой), при этом оказывай-
те сопротивление его движению (малая круглая мышца также прини-
мает участие в повороте плеча кнаружи)
Д и с т а л ь н а я ч а с т ь п л е ч е в о го с п л е т е н и я с о с т о и т и з п у ч к о в , по-
л у ч а ю щ и х н азван ие в с о о т в е т с т в и и с их р а с п о л о ж е н и е м по от-
н о ш е н и ю к п о д м ы ш е ч н о й ар тер и и п о з а д и м ал о й гр уд н о й мыш-
ц ы (л а т е р а л ь н ы й , м е д и а л ь н ы й и з а д н и й п у ч к и ) ( р и с . 4)8). Ука-
занные п учки в этой области тесно связаны с п одм ы ш ечн ы м и
артери ей и в е н о й . П о м ер е т о г о , к а к п у ч к и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я
п р о х о д я т далее, н и ж е м а л о й гр у д н о й м ы ш ц ы , и х анатомичес-
к и е о т н о ш е н и я с э т о й ар тер и ей м е н я ю т с я — о н и у ж е н е явля-
ю т с я латеральным, медиальным и задним пучкам и.
Н а и б о л е е к р у п н ы е к о н е ч н ы е в е тв и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я
р а с с м а т р и в а л и с ь в п р е д ы д у щ и х гл авах ( с р е д и н н ы й , л о к т е в о й
Мышечнокожный нерв
ш е ч н ы й нерв д е л и т с я н а п е р е д н ю ю и з а д н ю ю в е тв и . П ер ед н я я
ветвь, и з г и б а я с ь к п ер еди и н е с к о л ь к о кверху, п р о х о д и т под
дельтовидной мышцей, к о т о р у ю и и н н ер ви р ует. З а д н я я ветвь
п о с л е в ы х о д а и з ч е т ы р е х с т о р о н н е г о о т в е р с т и я отдает мышеч-
н у ю ветвь к малой круглой мышце ( р и с . 4)13). Затем она пробо-
дает ф а с ц и ю плеча н и ж е и п о за д и п р и к р е п л е н и я д е л ь т о в и д н о й
м ы ш ц ы к плечевой к о с т и и с т а н о в и т с я п о д к о ж н о й . Эта под-
к о ж н а я ветвь п о д м ы ш е ч н о г о нерва п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н ы е
и м п у л ь с ы от в е р х н е й латеральн ой о б л а с ти плеча ( р и с . 4)14) и
н о с и т н азван ие верхнего латерального кожного нерва плеча.
П о д м ы ш е ч н ы й нерв т а к ж е о б е с п е ч и в а е т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т
п л е ч е в о го с у с т а в а .
М а л а я к р у гла я м ы ш ц а , н а р я д у с п о д о с т н о й м ы ш ц е й , учас-
твует во в р а щ е н и и плеча к н а р у ж и ( с у п и н и р у е т п леч о , несколь-
ко о т в о д я его к з а д и ) . В н е б о л ь ш о й степ ен и о н а т а к ж е помога-
е т б о л ь ш о й к р угл о й м ы ш ц е п р и в о д и т ь в ы п р я м л е н н у ю р ук у.
Ф у н к ц и ю э т о й м ы ш ц ы н е в о з м о ж н о и с с л ед о в ать и з о л и р о в а н н о ,
о д н а к о её с о к р а щ е н и е м о ж н о у в и д е т ь и п р о п а л ь п и р о в а т ь у ас)
тен ичн ы х пациентов. Дельтовидная м ы ш ц а является основной
м ы ш ц е й , отводящ ей руку, о с о б ен н о в диапазоне м е ж д у 30 и 90 °.
Р и с . 4 - 1 4 . Зона чувствительной
иннервации подмышечного нерва.
Задняя ветвь подмышечного нерва
заканчивается в подкожном слое,
после прохождения сквозь фасцию
плеча ниже и позади прикрепления
дельтовидной мы ш цы к плечевой
кости. Эта подкожная ветвь подмы-
шечного нерва проводит чувствитель-
ные сигналы от верхней латеральной
области плеча и носит название вер-
хнего латерального кожного нерва
плеча
Н а ч а л ь н а я с т е п е н ь о т в е д е н и я , до 30°, п р е и м у щ е с т в е н н о конт-
р о л и р у е т с я н а д о с т н о й м ы ш ц е й , в т о в р е м я к а к о тв е д е н и е в ы ш е
90° о с у щ е с т в л я е т с я трапециевидной мышцей, которая под-
н и м а е т п л е ч е в о й п о я с к в е р х у . Д л я и с с л е д о в а н и я ф у н к ц и и де-
льтовидной м ы ш ц ы пациент должен отводить вы прям ленную
руку, преодолевая оказы ваем ое его д в и ж е н и ю соп роти влен и е
( р и с . 4)15). Д е л ь т о в и д н а я м ы ш ц а и м е е т т р и о т д е л ь н ы е г о л о в к и :
п е р е д н ю ю , л а т е р а л ь н у ю и з а д н ю ю . П р и о тв е д е н и и р у к и в сто-
рону и несколько кпереди от туловища оценивается состояние
преимущественно передней и латер альн о й головок мышцы.
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю задней г о л о в к и д е л ь т о в и д н о й мыш-
цы , пациент должен поднять вы п рям лен н ую руку почти на
90° и затем о т в о д и т ь ее к з а д и и к в ер ху , п р ео д о л ев ая оказыва-
е м о е с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 4)16). О т с у т с т в и е с о к р а щ е н и я задней
головки дельтовидной м ы ш ц ы м ож ет помочь в подтверждении
п а р а л и ч а п о д м ы ш е ч н о г о нерва, о с о б е н н о у п а ц и е н т о в с доста-
т о ч н о р а з в и т о й н а д о с т н о й м ы ш ц е й , к о т о р а я м о ж е т осущ ест-
в л я т ь о т в е д е н и е плеча д о у р о в н я 90° б е з п о м о щ и д р у г и х м ы ш ц .
С г и б а н и е в плечевом с у с т а в е (перед т у л о в и щ е м ) осущ ествляет-
с я передней г о л о в к о й д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . П ри э т о м , если на)
Р и с . 4 - 1 5 . Исследование функции дельтовидной мышцы (С5, Сб):
чтобы оценить функцию дельтовидной мышцы пациент должен от-
водить выпрямленную руку, преодолевая оказываемое его движению
сопротивление. Дельтовидная мышца имеет три отдельные головки:
переднюю, латеральную и заднюю. При отведении руки в сторону и
несколько кпереди от туловища исследуются преимущественно пере-
дняя и латеральная головки мышцы. Дельтовидная мышца контро-
лирует отведение руки между 30 и 90 °
ч ал ьн о е с г и б а н и е , до 60 °, п р о и с х о д и т за с ч е т с о к р а щ е н и я пре-
и м у щ е с т в е н н о т о л ь к о э т о й м ы ш ц ы , т о в с г и б а н и и плеча в ы ш е
6 0 ° т а к ж е п р и н и м а е т у ч а с т и е п е р е д н я я зуб ч атая м ы ш ц а .
И з о л и р о в а н н ы е п о в р е ж д е н и я п о д м ы ш е ч н о г о нерва о б ы ч н о
в о з н и к а ю т при т р а в м а х , в к л ю ч а я в ы в и х плеча и п ер ело м пле-
ч е в о й к о с т и . У п а ц и е н т о в с п о д о з р е н и е м на т р а в м а т и ч е с к у ю
к н е в р о п а т и ю п о д м ы ш е ч н о г о нерва всегда д о л ж е н п р о в о д и т ь с я
| д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с ч а с т и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м зад)
J} н е го отдела п л е ч е в о го с п л е т е н и я . Д л я э т о г о н е о б х о д и м о иссле)
ц д о в а н и е ф у н к ц и и ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы ( т ы л ь н ы й нерв
о г р у д н о й к л е т к и ) , а т а к ж е м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х л у ч е в ы м не)
g р в о м . П о д м ы ш е ч н ы й нерв м о ж е т п о д в е р га ть с я к о м п р е с с и и в
ш ч е т ы р е х с т о р о н н е м п р о с т р а н с т в е , ч т о н о с и т н азван ие синдрома
четырехстороннего пространства. Этиология этого синдрома
ш
е; неизвестна,
с
к I Потеря чувствительности в верхней латеральной о б л а с т и пле
S
О ча обычно н о с и т в р е м е н н ы й х а р а к т е р д а ж е при п о л н о м п а р а
со л и ч е п о д м ы ш е ч н о г о н е р в а . Э т о о б у с л о в л е н о т е м , что в д а н н о м
со с л у ч а е ф у н к ц и ю ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и б е р у т на с е б я
к н и с х о д я щ и е в е т в и ш е й н о г о с п л е т е н и я . Д а ж е при полном п а
g р а л и ч е д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы , п а ц и е н т может « и с п о л ь з о в а т ь »
0) д р у г и е м ы ш ц ы в е р х н е й к о н е ч н о с т и д л я о т в е д е н и я руки, кото
s р ы е м а с к и р у ю т н а р у ш е н и е ф у н к ц и и д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . Как
0 уже упоминалось, за счет хорошо развитой надостной мышцы
1 может о с у щ е с т в л я т ь с я о т в е д е н и е п л е ч а б о л е е чем на 30 °. При
со п о в о р о т е п л е ч а кнаружи т а к ж е м о ж е т п р о и с х о д и т ь н е б о л ь ш о е
13 о т в е д е н и е е г о . В д о б а в л е н и и ко в с е м у , о б е м ы ш ц ы — клювоп
^ лечевая и д л и н н а я головка трехглавой мышцы плеча, с в я з ы
я вающие лопатку с плечевой костью и олекраноном, с о о т в е т с -
твенно, могут брать на себя функцию дельтовидной мышцы
при п о д н и м а н и и руки вверх. С л е д о в а т е л ь н о , п а л ь п а ц и я д е -
льтовидной мышцы во время исследования её функции имеет
важное значение.
М а л ы е в е т в и пучков с п л е т е н и я
К р о м е к р у п н ы х т е р м и н а л ь н ы х в е т в е й , р а с с м о т р е н н ы х в пре-
д ы д у щ е й главе ( м ы ш е ч н о к о ж н ы й и п о д м ы ш е ч н ы й нервы ),
к а ж д ы й п у ч о к им еет д р у г и е н е б о л ь ш и е ветви ( р и с . 4)17). О т ла-
т е р а л ь н о г о п у ч к а о т х о д и т одн а м а л е н ь к а я в е т о ч к а , латераль-
н ы й г р у д н о й нерв, к б о л ь ш о й гр у д н о й м ы ш ц е . М е д и а л ь н ы й пу-
ч о к отдает тр и м а л е н ь к и е ветви — м е д и а л ь н ы й грудн ой нерв
к б о л ь ш о й и м а л о й г р у д н ы м м ы ш ц а м , и два к о ж н ы х нерва:
Р и с . 4 - 1 7 . Дистальный отдел плечевого сплетения и его ветви. Кроме
крупных терминальных ветвей каждый пучок имеет другие неболь-
шие ветви От латерального пучка отходит одна маленькая веточка, от
медиального и заднего пучков — по три ветви
м е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв плеча и п р е д п л е ч ь я . З а д н и й п у ч о к
т а к ж е и м е е т три м а л е н ь к и е в е т о ч к и : два п о д л о п а т о ч н ы х нерва
( в е р х н и й , и д у щ и й к п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц е , и н и ж н и й ) к под-
л о п а т о ч н о й и б о л ь ш о й грудн ой м ы ш ц а м ) и т р е т ь ю в е т в ь , назы-
в а е м у ю т ы л ь н ы м н е р в о м грудн ой к л е т к и , и н н е р в и р у ю щ и м ши-
р о к у ю м ы ш ц у с п и н ы . П о в р е ж д е н и е к а к о г о ) л и б о и з э т и х нервов
помогает локализовать повреждение на уровне пучка.
Латеральный пучок
М е д и а л ь н ы й пучок
С у щ е с т в у ю т тр и м а л ы е в е тв и , о т х о д я щ и е о т м е д и а л ь н о г о пуч-
к а : б о л е е п р о к с и м а л ь н ы й м е д и а л ь н ы й гр удн о й н ерв и б о лее
д и с т а л ь н ы е м е д и а л ь н ы е к о ж н ы е н е р в ы плеча и п р е д п л е ч ь я .
Медиальный грудной нерв ( С б ) T h l ) и н н е р в и р у е т м а л у ю груд-
н у ю м ы ш ц у , ч ер ез к о т о р у ю о н п р о х о д и т . Далее о н п р о б о д а е т
к л ю ч и ч н о г р у д н у ю ф а с ц и ю и , р ас п ад ая сь здесь н а к о н ц е в ы е
ветви , и н н ер ви р ует г р у д и н о р е б е р н у ю ч а с т ь большой грудной
мышцы. К а к у п о м и н а л о с ь в ы ш е , э т о т нерв п р а к т и ч е с к и всег-
да а н а с т о м о з и р у е т с латер аль н ы м г р у д н ы м н ер в о м . Д ля т о г о ,
ч т о б ы и сследо вать ф у н к ц и ю гр у д и н о р е б е р н о й ч а с т и б о л ь ш о й
гр удн о й м ы ш ц ы , п ац и ен т д о л ж е н с о г н у т ь п редп лечье н а 90 ° и
о т в е с т и р у к у п р и б л и зи те л ь н о на 30 °. Затем следует п о п р о с и т ь
п ац и ен та п р и в о д и т ь плечо, в то ж е вр ем я , о к а з ы в а я сопротив-
ление е г о д в и ж е н и ю давлением с в о ей р у к и на м е д и а л ь н у ю по-
в е р х н о с т ь л о к тя ( р и с . 4)19). Д е й с тв и е м алой гр удн о й м ы ш ц ы н е
м о ж е т б ы т ь п о л н о с т ь ю и з о л и р о в а н о о т б о л ь ш о й гр удн о й мыш-
ц ы , вследствие ч е го е е ф у н к ц и я н е м о ж е т о ц е н и в а т ь с я т о л ь к о
клинически.
Н е п о с р е д с т в е н н о перед з о н о й о б р а з о в а н и я л о к т е в о г о нерва
м е д и а л ь н ы й п у ч о к отдает две в е т в и : медиальный кожный нерв
плеча и медиальный кожный нерв предплечья. О ба э т и х нерва
р а с с м а т р и в а л и с ь в главе о л о к т е в о м нерве, т .к . о н и в б о л ь ш е й
с те п е н и с о о т в е т с т в о в а л и э т о м у к о н т е к с т у . В з а к л ю ч е н и е необ-
х о д и м о с к азать, ч т о в ы я в л е н и е н а р у ш е н и й ч у в с т в и т е л ь н о с т и
н а м ед и ал ьн о й п о в е р х н о с т и плеча (м ед и ал ьн ы й к о ж н ы й нерв
плеча) и п р едп лечья (м еди альн ы й к о ж н ы й нерв п р едп л еч ья )
д о л ж н о и с п о л ь з о в а т ь с я при д и а г н о с т и к е п о в р е ж д е н и я меди-
ального пучка.
Р и с . 4 - 1 9 . Оценка фун-
кции грудинной головки
большой грудной мыш-
цы (С6$ТЫ) : для исследо-
вания функции длинной
головки большой грудной
мы ш цы пациент должен
согнуть предплечье на 90°
и отвести руку приблизи-
тельно на 30 ". Затем сле-
дует попросить пациента
приводить плечо, в то же
время, оказывая сопро-
тивление его движению
давлением своей руки на
медиальную поверхность
локтя
М е д и а л ь н а я поверхность плеча я в л я е т с я о б л а с т ь ю д е р м а т о м а
T h 2 . С л е д о в а т е л ь н о , м е д и а л ь н ы й кожный нерв плеча проводит
ч у в с т в и т е л ь н ы е импульсы через м е д и а л ь н ы й пучок плечевого
с п л е т е н и я , а т а к ж е ч е р е з нижнюю ветвьТИ2 спинномозгового не-
рва. Наличие Т1т2аксонов в с о с т а в е плечевого с п л е т е н и я з д е с ь
не рассматривается д л я упрощения усвоения материала.
З а д н и й пучок
К а к и м е д и а л ь н ы й , з а д н и й п у ч о к т а к ж е и м еет тр и м а л ы е вет-
в и . М ы ш ц ы , к о т о р ы е о н и и н н е р в и р у ю т , л е г к о з а п о м н и т ь , т .к .
э т о те ж е тр и м ы ш ц ы , п о п о в е р х н о с т и к о т о р ы х п р о х о д и т лу-
ч е в о й нерв (к о н е ч н ая в е твь зад н е го п у ч к а ) , с л е д у я к в ы х о д у и з
п о дм ы ш ечн о й области: подлопаточная м ы ш ц а , ш и р о ч а й ш а я
м ы ш ц а с п и н ы и б о л ь ш а я к р углая м ы ш ц а . В с е тр и м а л ы е ветви
с в и с а ю т п о д о б н о с о с у л ь к а м с за д н е го п у ч к а над п о в е р х н о с т ь ю
подлопаточной м ы ш ц ы .
П ер вая и п о с л е д н я я в е т о ч к и и м е ю т с о о т в е т с т в у ю щ и е на-
з в а н и я — верхний и нижний подлопаточные нервы (С5, С б ) .
В е р х н и й п о д л о п а т о ч н ы й нерв и м е е т н е б о л ь ш у ю д л и н у и вхо-
д и т в подлопаточную мышцу, и н н е р в и р у я ее. П о д л о п а т о ч н а я
м ы ш ц а в м е с т е с б о л ь ш о й к р у гл о й м ы ш ц е й (а т а к ж е широчай-
ш а я м ы ш ц а с п и н ы и б о л ь ш а я гр у д н а я м ы ш ц а ) о с у щ е с т в л я ю т
в р а щ е н и е плеча к н у т р и . П о д л о п а т о ч н а я м ы ш ц а н е м о ж е т б ы т ь
и с с л е д о в а н а и з о л и р о в а н н о , н о е е у ч а с т и е м о ж е т б ы т ь о ц ен ен о
при и с с л е д о в а н и и в р а щ е н и я плеча к н у т р и в к а ч е с тв е интег-
р а л ь н о г о т е с т а ( р и с . 4)20). Н и ж н и й п о д л о п а т о ч н ы й нерв ин)
Р и с . 4 - 2 0 . Исследование
функции подлопаточной
мышцы (С5, Сб): согнув ру-
ку в локтевом суставе, па-
циент поворачивает плечо
кнутри. Локтевой сустав
фиксируется на боковой
стороне туловища
Р и с . 4 - 2 1 . Исследова-
ние функции большой
круглой мышцы (С5, Сб).
Чтобы оценить функцию
этой мышцы, пациент
должен поднять до го-
ризонтального уровня
выпрямленную руку, об-
ращенную ладонной по-
верхностью книзу, затем,
преодолевая оказывае-
мое ему сопротивление,
должен приводить руку
к туловищу, во время че-
го необходимо пальпиро-
вать большую круглую
мышцу
н ер ви р ует н и ж н ю ю п о л о в и н у п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы , а т а к ж е
б о л ь ш у ю к р у г л у ю м ы ш ц у . Б о л ь ш а я круглая м ы ш ц а в м е с те с
ш и р о ч а й ш й м ы ш ц е й с п и н ы и б о л ь ш о й гр уд н о й м ы ш ц е й явля-
е т с я г л а в н ы м а д д у к т о р о м плеча. Ч т о б ы и сследо вать ф у н к ц и ю
этой м ы ш ц ы , пациент должен поднять до горизонтального
у р о в н я в ы п р я м л е н н у ю руку, о б р а щ е н н у ю ладо н н о й поверх-
н о с т ь ю книзу, затем , п р ео до левая о к а з ы в а е м о е ем у сопротив-
ление, д о л ж е н п р и в о д и т ь р у к у к туло ви щ у, во вр ем я ч е г о не-
о б х о д и м о п а л ь п и р о в а ть б о л ь ш у ю к р у г л у ю м ы ш ц у ( р и с . 4)21).
Третьей в е тв ью задн его п у ч к а я в л я е т с я т ы л ь н ы й нерв грудной
клетки, о т х о д я щ и й м е ж д у в е р х н и м и н и ж н и м подлопаточны-
м и н е р в а м и . Т ы л ь н ы й нерв гр у д н о й к л е т к и и н н е р в и р у е т ши-
р о ч а й ш у ю м ы ш ц у сп и н ы . Для оценки ф ун кц и и этой м ы ш ц ы
п ац и ен т д о л ж е н п р и в о д и т ь п леч о с о г н у т о й в п редп лечье н а 90
и о б р а щ е н н о й л а д о н н о й п о в е р х н о с т ь ю к п ер ед и р у к и ( р и с . 4)22).
И та к , с т о и т з а п о м н и т ь , ч т о все в е тв и заднего п у ч к а иннервиру)
ю т м ы ш ц ы , п р и в о д я щ и е и в р а щ а ю щ и е плечо к н у т р и .
щ и е е г о п р о к с и м а л ь н ы е и д и с т а л ь н ы е к о н ц ы , я в л я ю т с я б о лее
легкими для изучения.
В е тв и с т в о л о в п л е ч е в о г о с п л е т е н и я с в я з ы в а ю т е г о с т в о л ы
и п у ч к и ( р и с . 4)23). О т н и х н е о т х о д я т к а к и е )л и б о з н а ч и м ы е
в е т в и . К а ж д ы й и з т р е х с т в о л о в р а з д е л я е т с я н а две в е т в и : пере-
д н ю ю и з а д н ю ю . В се задн и е в етв и т р е х с т в о л о в с п л е т е н и я об-
р азую т задний п у ч о к . Передние ветви от верхнего и среднего
с т в о л о в с л и в а ю т с я в л а те р а л ь н ы й п у ч о к ; а за сч ет передней вет-
ви н и ж н е г о с т в о л а о б р а з у е т с я м е д и а л ь н ы й п у ч о к . З ад н и й пу-
ч о к п о л у ч а е т н а и б о л ь ш е е ч и с л о в о л о к о н о т т р е х в етв ей с т в о л о в ;
э т о л е г к о з а п о м н и т ь , у ч и т ы в а я , ч т о зад н и й п у ч о к впоследс-
т в и и п р о д о л ж а е т с я в ви де с а м о й к р у п н о й т е р м и н а л ь н о й вет-
ви с п л е т е н и я — л у ч е в о г о нерва. М е д и а л ь н ы й п у ч о к о б р а з о в а н
в о л о к н а м и п ередн ей в е т в и н и ж н е г о с т в о л а , с ф о р м и р о в а н н о г о
с п и н н о м о з г о в ы м и н е р в а м и С 8 и T h l . Зная, ч т о л о к т е в о й нерв
п р е и м у щ е с т в е н н о с о с т о и т и з в о л о к о н с п и н н о м о з г о в ы х нервов
С8 и Т Ы , понятно, что медиальный пучок, продолж аю щ ийся
д и с т а л ь н о в ви де л о к т е в о г о нерва, ф о р м и р у е т с я за с ч е т пере-
дней в етв и н и ж н е г о с т в о л а с п л е т е н и я ( р и с . 4)24).
Диафрагмальный
нерв
Надлопаточный нерв
• Шейное сплетение
Д р у г и м сп летен и ем в о б л а с т и ш е и я в л я е т с я шейное сплетение,
о б р а зо в а н н о е в е н т р а л ь н ы м и в е т в я м и СТ—С4 с п и н н о м о з г о в ы х
н ер во в. П о с л е в ы х о д а и з с о о т в е т с т в у ю щ и х м е ж п о з в о н о ч н ы х
о т в е р с т и й эти в е н тр а л ь н ы е в е тв и с о е д и н я ю т с я и ан ас то м о зи р у )
ю т д р у г с д р у г о м , п о с л е д о в а те л ь н о о тдавая н е с к о л ь к о г л у б о к и х
(д в и га те л ь н ы х ) и п о в е р х н о с т н ы х ( ч у в с т в и т е л ь н ы х ) ветвей , ко-
т о р ы е о т х о д я т о т н и х под г р у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й мыш-
цей.
Г л у б о к и е в е тв и , о т х о д я щ и е п озади гр у д и н о к л ю ч и ч н о с о -
с ц е в и д н о й м ы ш ц ы , и н н е р в и р у ю т р а з л и ч н ы е м ы ш ц ы ш е и (лес-
тничные, группу м ы ш ц , леж ащ и х ниже подъязычной кости,
м ы ш ц у , п о д н и м а ю щ у ю лопатку, д р .). В о л о к н а э т и х г л у б о к и х
д в и г а т е л ь н ы х в е тв е й ф о р м и р у е т шейную петлю (ansa cervi
calis), и н н е р в и р у ю щ у ю в с ю г р у п п у м ы ш ц , л е ж а щ и х н и ж е
п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и . В е р х н ю ю ч а с т ь ш е й н о й петли о б р а з у ю т во-
л о к н а С1и С 2 с п и н н о м о з г о в ы х н ервов, н и ж н ю ю ее ч а с т ь ф орм и)
Р и с . 4 - 2 5 . Зоны чувствительной иннервации головы и шеи, за исклю-
чением области лица. Чувствительные ветви шейного сплетения вмес-
те с дорсальными ветвями верхних шейных спинномозговых нервов
проводят чувствительность от этих областей. Заметьте, что большой
затылочный нерв формируется только задней ветвью спинномозгово-
го нерва С2 и не относится к ветвям шейного сплетения
р у ю т С 2 , С З ветви с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в . В е р х н я я и н и ж н я я
ч а с т и ш е й н о й петли с о е д и н я ю т с я к п ер ед и о т я р е м н о й в е н ы .
В о т л и ч и е от г л у б о к и х ветвей , п о в е р х н о с т н ы е ветви шейно-
го с п л е т е н и я в ы х о д я т из)под задн его к р а я гр у д и н о к л ю ч и ч н о с о -
с ц е в и д н о й м ы ш ц ы (о г и б а я е г о и далее следуя п о в е р х н о с т н о ) и
п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т о б л а с т и ш еи д о п леч ево го суста-
ва и вер хн ей ч а с т и гр уд н о й к л е т к и , в к л ю ч а я о б л а с т ь непосредс-
тв е н н о н и ж е к л ю ч и ц ы ( р и с . 4)25). О т ш е й н о г о с п л е те н и я с в е р х у
вн и з о т х о д я т с л е д у ю щ и е ч е т ы р е ч у в с т в и т е л ь н ы е ветви : м а л ы й
з а т ы л о ч н ы й нерв, б о л ь ш о й у ш н о й н ерв, п о п е р е ч н ы й нерв ш е и
и н а д к л ю ч и ч н ы й нерв ( р и с . 4)26). Т о л ь к о один нерв ш е й н о г о
с п л е т е н и я пересекает зад н и й т р е у г о л ь н и к ш е и — надключич-
н ы й нерв и е г о т е р м и н а л ь н ы е в е т о ч к и . Е с л и п р о с л е д и т ь ход
б о л ь ш о г о у ш н о г о нерва и д о й т и д о м е с т а е г о о т х о ж д е н и я н и ж е
г р у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы , то здесь, т о т ч а с н а не-
с к о л ь к о м и л л и м е т р о в в ы ш е э т о й т о ч к и , ч а с т о расп олагается
д о б а в о ч н ы й с п и н н о м о з г о в о й н ер в.
Р и с . 4 - 2 6 . Шейное сплетение и добавочный нерв (схематично). От
шейного сплетения сверху вниз отходят следующие четыре чувстви-
тельные ветви (сверху вниз): малый затылочный нерв, большой уш-
ной нерв, поперечный нерв шеи и надключичный нерв. Только один
нерв шейного сплетения пересекает задний треугольник шеи — над-
ключичный нерв и его терминальные веточки. Добавочный спинно-
мозговой нерв появляется из)под грудиноключнососцевидной мышцы
тотчас на несколько миллиметров выше большого ушного нерва
• Б о л ь ш о й з а т ы л о ч н ы й нерв ф о р м и р у е т с я дорсальной в е т в ь ю
с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а С 2 . С п и н н о м о з г о в о й нерв С 1 н е о т д а -
ет ч у в с т в и т е л ь н ы х в е т в е й . Добавочный нерв (XI п а р а ) п е р е -
с е к а е т п о с в о е м у х о д у н а и б о л е е верхний о т д е л з а д н е г о ш е й -
ного т р е у г о л ь н и к а .
П р е ж д е чем п р и с т у п а т ь к о б с л е д о в а н и ю п ац и ен та с поврежде-
ниям и плечевого сплетения, необходимо четко представлять
е г о а н а т о м и ю . Н у ж н о т а к ж е о с в о и т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е методи-
к и и с с л е д о в а н и я м ы ш ц верхней к о н е ч н о с т и и п л е ч е в о го п о я с а .
В д а н н о й главе я п р е д с т а в л ю э т у ч а с т о п у г а ю щ у ю и н ф о р м а ц и ю
о б а н а т о м и и , р а с с м о т р ю л о к а л и з а ц и ю п о в р е ж д е н и й п л е ч е в о го
с п л е т е н и я и о с в е щ у о с н о в н ы е п о д х о д ы к о б с л е д о в а н и ю пациен)
T£L* з д е с ь б у д у т р а с с м о т р е н ы к л и н и ч е с к и е а с п е к т ы неко-
т о р ы х , н а и б о л е е ч а с т ы х в и д о в п о в р е ж д е н и я п л е ч е в о г о сплете-
н и я . П р едставлен н ая и н ф о р м а ц и я будет к р ай н е п о лезн о й при
проведении дифференциальной ди агн ости ки .
П о д о б н о д е р м а т о м а м , вы делен и е м и о т о м о в с п и н н о м о з г о в ы х не-
р в о в я в л я е т с я приблизительным. О д н а к о , н е с м о т р я на вариа-
б е л ь н о с т ь м и о т о м о в , и х и з у ч е н и е о с т а е т с я в а ж н ы м д л я клини-
ч е с к о го исследования пациентов с ш ейны м и радикулопатиями
и п о в р е ж д е н и я м и п р о к с и м а л ь н о г о отдела п л е ч е в о го с п л е т е н и я .
М и о т о м ы С5—ТЫ с п и н н о м о з г о в ы х н ервов п р ед с тав л ен ы н и ж е .
I
щ и е э т и д в и ж е н и я , в к л ю ч а ю т п о д м ы ш е ч н ы й нерв, и д у щ и й к р
д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц е , и н а д л о п а т о ч н ы й нерв, и н н е р в и р у ю щ и й ®
н а д о с т н у ю и п о д о с т н у ю м ы ш ц ы . Н а д о с т н а я (начальны е 30°) и о
д е л ь т о в и д н а я (от 3 0 д о 90°) м ы ш ц ы п о д н и м а ю т р у к у ; подост-
ная м ы ш ц а я в л я е т с я н аи б о л ее зн а ч и м о й при в р а щ е н и и р у к и
к н а р у ж и (т а к ж е э т у ф у н к ц и ю о с у щ е с т в л я е т б о л ь ш а я круглая
м ы ш ца). Комбинированным движением, осущ ествляю щ и м ся *
о
за с ч е т дей стви е в с е х тр е х н а з в а н н ы х м ы ш ц , а, следовательн о, а
в о з м о ж н ы м при н о р м а л ь н о м п р о вед ен и и и м п у л ь с о в п о спин-
н о м о з г о в о м у нерву С 5 , я в л я е т с я п о д н и м а н и е р у к и . Вначале J
п а ц и е н т в ы п р я м л я е т р у к и , о п у с к а я и х вдо ль т у л о в и щ а , затем §
о т в о д и т р у к и до угла в 90°, о д н о в р е м е н н о в р а щ а я их к н а р у ж и §•
с
т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы н и ж н я я п о в е р х н о с т ь плеча о к а з а л а с ь о б )
р а щ е н н о й к п е р е д и ( р и с . 5)1).
Д ер м ато м С 5 п о к р ы в а е т л а т е р а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь плечево-
го с у с т а в а и плеча до л о к т е в о й о б л а с т и ( р и с . 5)2). Чувствитель-
ные импульсы от э то й области частично проводятся верхним
л а т е р а л ь н ы м к о ж н ы м н ервом к п о д м ы ш е ч н о м у нерву, а т а к ж е
н и ж н и м л а те р а л ь н ы м к о ж н ы м нервом плеча к проксим ально-
м у л у ч е в о м у нерву.
Спинномозговой нерв Сб: подтягивание подбородка
С п и н н о м о з г о в о й нерв С б и н н е р в и р у е т м ы ш ц ы , о с у щ е с т в л я ю -
щ и е с у п и н а ц и ю и с г и б а н и е п р е д п л е ч ь я , а т а к ж е р азги б ан и е и
п р и в еден и е п леча. В о л о к н а с п и н н о м о з г о в о г о нерва С б и д у т в
с о с т а в е л у ч е в о г о нерва, и н н е р в и р у ю щ е г о с у п и н а т о р (осущ ест-
вляет с у п и н а ц и я ) и п л е ч е л у ч е в у ю ( о с у щ е с т в л я е т с г и б а н и е и
ч а с т и ч н а я с у п и н а ц и я п р ед п л еч ья ) м ы ш ц ы , и м ы ш е ч н о к о ж н о -
г о нерва, и н н е р в и р у ю щ е г о д в у г л а в у ю м ы ш ц у плеча ( о с у щ е с т ) 139
вляет сгибание и супин ация предплечья) и плечевую м ы ш ц у
( о с у щ е с т в л я е т с г и б а н и е п р е д п л е ч ь я ). Ш и р о ч а й ш а я м ы ш ц а
с п и н ы , и н н е р в и р у ю щ а я с я т ы л ь н ы м нервом гр у д н о й к л е т к и ,
СЕ т а к ж е с о с т о я щ и м п р е и м у щ е с т в е н н о из в о л о к о н к о р е ш к а спин-
н о м о з г о в о г о нерва С б , разги бает и п р и в о д и т р у к у в плечевом
с у с т а в е ( и н н е р в а ц и ю э т о й м ы ш ц ы м о ж е т в зн ач и тел ьн о й м ере
Е; обеспечивать С7). Комбинированное движение, осущест)
о в л я е м о е за с ч е т с о к р а щ е н и я м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х С б , явля)
2 е т с я к л а с с и ч е с к и м п о д т я г и в а н и е м н а т у р н и к е . П р и э т о м дви)
ш ж е н и и с у п и н и р о в а н н о е п р едп леч ье с г и б а е т с я , и с о к р а щ е н и е м
ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы п о д б о р о д о к п о д т я г и в а е т с я к тур )
си
5
н и к у ( р и с . 5)3). П ри н а р у ш е н и и д в и га т е л ь н о й и н н е р в а ц и и С б
о т с у т с т в у ю т р е ф л е к с ы с д в у г л а в о й м ы ш ц ы плеча и плечелуче-
вой м ы ш ц ы .
Л атер ал ьн ая поверхность предплечья и большой палец
я в л я ю т с я з о н а м и ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и к о р е ш к а спин-
н о м о з г о в о г о нерва С б ( р и с . 5)2). Ч у в с т в и т е л ь н ы е и м п у л ь с ы
от этой области проводятся частично латеральным к о ж н ы м
н ер во м п р ед п л еч ья к м ы ш е ч н о к о ж н о м у нерву, а от б о л ь ш о г о
пальца — конечны м и чувствительн ы м и веточкам и срединного
и л у ч е в о г о нервов.
Верхний ствол
В е р х н и й с т в о л н есет в с в о е м с о с т а в е в о л о к н а о т сп и н н ом озго-
в ы х нервов С 5 и С б . П о в р е ж д е н и я вер х н е го с т в о л а в больш инс-
тв е с л у ч а е в в о з н и к а ю т при ф о р с и р о в а н н о м о п у с к а н и и плеча, в
то в р е м я к а к го л о в а о с т а е т с я в н е п о д в и ж н о м п о л о ж е н и и и л и от-
к л о н я е т с я в п р о т и в о п о л о ж н о м н ап р ав л ен и и , ч т о ведет к растя-
ж е н и ю в е р х н е г о отдела п л е ч е в о го с п л е т е н и я . Т а к о й м е х а н и з м
к повреждения наиболее часто реализуется при мотоциклетной
тр авм е, п а д е н и я х , п р и р о д а х (паралич н о в о р о ж д е н н ы х ) . Пов-
р е ж д е н и е в е р х н е г о с т в о л а о т н о с и т с я к параличу Эрба. П ри та-
ком повреждении возникает слабость м ы ш ц , иннервируемых
о к о р е ш к а м и с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 5 и С б . П о р а ж е н н а я к о )
£ н е ч н о с т ь п р и н и м а е т х а р а к т е р н о е п о л о ж е н и е в п о к о е вследстви е
н п р о т и в о п о л о ж н о г о д е й с т в и я о с т а в ш е й с я с о х р а н н о й мускула)
туры . Для так и х пациентов типично, ч то их пораженная рука
ц приведен а и р о т и р о в а н а к н у т р и (д е й с тв и е б о л ь ш о й гр уд н о й
J м ы ш ц ы ) , п редп лечье р а з о г н у т о и п р о н и р о в а н о (дей стви е трех)
| главой м ы ш ц ы плеча и к р у г л о г о п р о н а то р а ), а з а п я с т ь е и паль)
la цы с о г н у т ы (из)за с л а б о с т и разги бателей п а л ь ц е в и з а п я с т ь я
§; [вариант и н н е р в а ц и и С б ] ) . Т а к о е п о л о ж е н и е р у к и н а з ы в а е т с я
® позой ожидания чаевых ( р и с . 5)4).
П ри п о в р е ж д е н и и в е р х н е го с т в о л а , к а к и при п о в р е ж д е н и и
с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 5 и С б , м о г у т в о з н и к а т ь с х о д н ы е из-
м е н е н и я . О д н ак о с л а б о с т ь р о м б о в и д н о й м ы ш ц ы ( т ы л ь н ы й нерв
й л о п а т к и ), передней з у б ч а т о й м ы ш ц ы ( д л и н н ы й нерв гр уд н о й
Так к а к н и ж н и й с т в о л о б р а з у е т с я к о р е ш к а м и с п и н н о м о з г о в ы х
нервов С 8 и Т Ы , п о в р е ж д е н и я е г о п р о я в л я ю т с я з а м е т н о й сла-
б о с т ь ю м ы ш ц к и с т и , в к л ю ч а ю щ е й н е д о с т а т о ч н о с т ь п р и сжима-
нии п ал ьц ев и их р азвед ен и и . У п а ц и е н т о в с п о в р е ж д е н и я м и к
н и ж н е г о с т в о л а ф у н к ц и и м ы ш ц п л е ч е в о го п о я с а и л о к т е в о й об-
ласти о б ы ч н о не с т р а д а ю т , а н а р у ш е н ы т о н к и е д в и ж е н и я паль-
цев и с н и ж е н а с и л а с х в а т ы в а н и я к и с т и . П ри п о в р е ж д е н и я х с;
н иж н его ствола или ком би н и рован н ы х повреждениях спинно) о
м о з г о в ы х н ервов С 8 и ТЫ в о з н и к а ю т т а к ж е н а р у ш е н и я чувс-
т в и т е л ь н о с т и на м ед и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я и к и с т и , из
ф
в к л ю ч а я о б л а с т ь п я т о г о пальца ( р и с . 5)9). т
С о ч е та н н о е п о в р е ж д е н и е с п и н н о м о з г о в ы х н ер во в С 8 и ТЫ
н о с и т н азван ие паралича Клюмпке. Т а к о е п о в р е ж д е н и е м о ж е т се
в о з н и к а т ь при в ы т я г и в а н и и п лода за в ы п а в ш у ю р у ч к у во вре-
м я р о д о в , или п р и л ю б о м д р у г о м п о в р е ж д е н и и , к о гд а в е р х н я я
к о н е ч н о с т ь вн езап н о ф о р с и р о в а н о в ы т я г и в а е т с я вверх (схваты ) 0
в ан и е чего)ли бо п р и п ад ен и и , м о т о ц и к л е т н ы е а в а р и и ). В ред) о
к и х с л у ч а я х у н о в о р о ж д е н н ы х м о ж е т в о з н и к а т ь и золи рован ) л
н ы й п арали ч К л ю м п к е . я
С индром Пенкоста р а зв и в а е тс я при п р о р а с т а н и и и л и ком)
о
прессии ниж него ствола злокачественной о п у х о л ь ю верхуш ки *
л е г к о г о . О б ы ч н о он н а ч и н а е тс я с б о л и , и р р а д и и р у ю щ е й кн изу, а
б л и з и т е л ь н о у т р е т и п а ц и е н т о в р а з в и в а ю т с я д в и га т е л ь н ы е и
в о б л а с т ь в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и плеча и п р е д п л е ч ь я . При) т
s
ч у в с т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я , б о л е е чем п о л о в и н ы — с и н д р о м §,
Г орн ера. Н е б о л ь ш и е о п у х о л и м о г у т н е в ы я в л я т ь с я п р и рентге) £
н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и ; п о э т о м у для п о д т в е р ж д е н и я диа-
гн о за ч а с т о т р е б у е т с я п роведен и е к о м п ь ю т е р н о й т о м о г р а ф и и
(КТ) с контрастным усилением.
• М е д и а л ь н а я п о в е р х н о с т ь плеча я в л я е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о зо-
ной д е р м а т о м а Th2. Д е р м а т о м Т п З включает п о д м ы ш е ч н у ю об-
л а с т ь и п р о к с и м а л ь н у ю ч а с т ь м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и плеча.
Заключение
Д ля и с с л е д о в а н и я п р о к с и м а л ь н о г о отдела п л е ч е в о го с п л е те н и я
( с п и н н о м о з г о в ы х н ер во в и с т в о л о в ) н е о б х о д и м о и м е т ь представ-
ление о м и о т о м а х с п и н н о м о з г о в ы х н ервов. Н а л и ч и е с л а б о с т и
м ы ш ц ы и с п о л ь з у е т с я для о п р ед ел ен и я л о к а л и з а ц и и поврежде-
н и я о д н о г о и л и б о л е е с п и н н о м о з г о в ы х н ервов или с т в о л о в . На-
р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в вер хн елатер альн о й о б л а с т и плеча 147
Р и с . 5 - 9 . Нарушения
чувствительности при
повреждениях нижнего
ствола или комбиниро-
ванных повреждениях
спинномозговых нервов
С8/ТЫ. При таких пов-
реждениях возникают
нарушениячувствитель)
ности на медиальной по-
верхности предплечья и
кисти, включая область
пятого пальца
«Паралич плюс» g
I
0
Н а и б о л е е л е гк и м с п о с о б о м з а п о м и н а н и я к л и н и ч е с к и х про) с;
я вл ен и й п о в р е ж д е н и я п у ч к о в п л еч ево го с п л е те н и я я в л я е т с я о
представлен ие п ац и ен та с п ар ал и ч о м м ы ш е ч н о к о ж н о г о , лок) £
т е в о г о или л у ч е в о г о нервов (к о н е ч н ы е ветви к а ж д о г о п у ч к а ), £
и затем п р и б ав л ен и е к с о о т в е т с т в у ю щ е й к л и н и ч е с к о й к ар ти н е т
проявлений слабости м ы ш ц , иннервируемых другими ветвями 5
пучка, применительно к конкретной клинической ситуации. Я я
назы ваю их «параличи п лю с». 5
?
Латеральный пучок: паралич мышечнокожного нерва плюс
L.
Л а т е р а л ь н ы й п у ч о к ф о р м и р у е т с я п е р е д н и м и в е т в я м и верхне) о
го и с р е д н е г о с т в о л о в , и, следовательн о, с о д е р ж и т в о л о к н а от j2
с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в С 5, Сб и С7. Э то т п у ч о к р а з д е л я е т с я на JJ
л а т е р а л ь н у ю н о ж к у с р е д и н н о г о нерва (С5)С7) и на продолж аю -
щ и й с я к н и з у м ы ш е ч н о к о ж н ы й н ер в. Т а к и м о б р а з о м , при изо-
л
риа зрвоивтаинян опмарпали
о в рчеажм
д еынш
и еич латеральн
н о к о ж н о гоогонерва
п у ч к ап л
следует
ю с ч а с тои
жчинды
а тйь я
д е ф и ц и т с р е д и н н о г о нерва; в п о с л е д н е м с л у ч а е в п р о ц е с с вовле) ™
к а е т с я п о р ц и я с р е д и н н о г о нерва С5)С7. П р о я в л е н и я т а к о г о пов-
р е ж д е н и я м о ж н о н азвать паралич мышечнокожного нерва
плюс ( р и с . 5)10).
К л а с с и ч е с к а я к л и н и ч е с к а я к а р т и н а п ар али ч а мыш ечно-
к о ж н о г о нерва п р о я в л я е т с я н а р у ш е н и е м с г и б а н и я п р е д п л е ч ь я
в с л е д с т в и е с л а б о с т и д в у гл а в о й м ы ш ц ы плеча, к л ю в о п л е ч е в о й
и п леч ево й м ы ш ц , и ч у в с т в и т е л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и на лате-
р ал ьн о й п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я (латеральн ы й к о ж н ы й нерв
п р е д п л е ч ь я ). К а к у ж е у п о м и н а л о с ь , ф у н к ц и я с р е д и н н о г о нерва
м о ж е т б ы т ь разделена на ф у н к ц и ю латер альн о го (С5)С7; лате-
р а л ь н ы й п у ч о к ) и м е д и а л ь н о г о (С 8, T h l ; м е д и а л ь н ы й п у ч о к )
к о м п о н е н т о в . Ч е р е з л а те р а л ь н ы й п у ч о к п р о х о д я т в с е чувстви-
тел ьн ы е в о л о к н а к с р е д и н н о м у нерву (м е д и а л ь н ы й п у ч о к не
отдает в о л о к о н к о ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и к с р е д и н н о м у н ерву).
С ледовательно, п р и п о в р е ж д е н и я х латер альн о го п у ч к а наруше-
н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в о з н и к а ю т на латеральной п о в е р х н о с т и |4д
y\o'
П а р а л и ч л у ч е в о г о нерва п р о я в л я е т с я с л а б о с т ь ю р а з г и б а н и я
п р е д п л е ч ь я (тр и ц еп с), с у п и н а ц и и п р е д п л е ч ь я (с у п и н а т о р ), раз-
г и б а н и я з а п я с т ь я ( д л и н н ы й и к о р о т к и й л у ч е в ы е разги батели
52 з а п я с т ь я , л о к т е в о й р а зги б а те л ь з а п я с т ь я ) и н е д о с т а т о ч н о с т ь ю
Р и с . 5 - 1 2 . Паралич лучевого нерва плюс (лучевой$подмышечный
паралич, повреждение заднего пучка) . Конечными ветвями заднего
пучка являются лучевой и подмышечный нервы; следовательно, со$
четанный паралич этих двух нервов и будет определять клиническую
картину повреждения заднего пучка
р а з г и б а н и я п е р в о г о и д р у г и х пальцев ( п о в е р х н о с т н ы й и глу-
б о к и й р азги б ател и пальцев). Ч у в с т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я при
п а р а л и ч е л у ч е в о г о нерва в ы я в л я ю т с я н а задней п о в е р х н о с т и
п леча (задн ий к о ж н ы й нерв п леча) и п р е д п л е ч ь я (задн и й кож-
н ы й нерв п р е д п л е ч ь я ), н и ж н е л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и плеча
( н и ж н и й л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв плеча) и д о р с о л а те р а л ь н о й
поверхности ки сти (поверхностный чувствительны й лучевой
нерв). П а р а л и ч п о д м ы ш е ч н о г о нерва п р о я в л я е т с я с л а б о с т ь ю от-
веден и я плеча в с л е д с т в и е с л а б о с т и д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . Так-
же в этом случае м о ж н о вы явить чувствительные расстройства
на в е р х н е л а тер а л ь н о й п о в е р х н о с т и плеча ( в е р х н и й латераль-
н ы й к о ж н ы й нерв плеча), о с о б е н н о при о б с л е д о в а н и и п ац и ен та
с р а зу в с к о р е п о в р е ж д е н и я . К р о м е т о г о , с л а б о с т ь п р и в е д е н и я и
в н у т р е н н е й р о т а ц и и плеча м о г у т п о д т в е р ж д а т ь п о в р е ж д е н и е
заднего пучка, так к ак указан н ы е движ ения к о н тр о л и р у ю тс я
м а л ы м и в е т в я м и , о т х о д я щ и м и от н его (в е р х н и й и н и ж н и й под-
л о п а т о ч н ы е нервы и т ы л ь н ы й н ерв грудн ой к л е т к и ) .
Заключение
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и и д и с т а л ь н о г о отдела п л е ч е в о г о сплете-
н и я , н е о б х о д и м о х о р о ш о зн ать п р о я в л е н и я н е в р о л о г и ч е с к о г о
д е ф и ц и т а , в о з н и к а ю щ е г о в с л е д с тв и е п о в р е ж д е н и я терм и н аль)
н ы х ветвей с п л е т е н и я : м ы ш е ч н о к о ж н о г о , с р е д и н н о г о , локте-
в о г о , л у ч е в о г о и п о д м ы ш е ч н о г о н е р в о в . О бладая э т и м и зна-
н и я м и , у с т а н л в л е н и е д и а гн о за п о в р е ж д е н и й н а у р о в н е п у ч к а
к п ерестает в ы з ы в а т ь затрудн ен и я; т а к , п р и п о в р е ж д е н и и п у ч к а
к л и н и ч е с к а я к а р т и н а с к л а д ы в а е т с я и з к о м б и н а ц и и наруше-
н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и п о в р е ж д е н и и его ветвей . Следователь)
си
с; н о , а н а л о г и ч н о п р о к с и м а л ь н о м у о тд е л у п л еч ево го с п л е т е н и я ,
0 повреждения к о то р о го ди агн о сти р ую тся , исходя из нарушений
£ ф ун кц и й с о с т а в л я ю щ и х его сп и н н ом озговы х нервов, состоян ие
2 д и с т а л ь н о г о отдела с п л е т е н и я т а к ж е д о л ж н о о ц е н и в а т ь с я с И С
CU
г п о л ь з о в а н и е м зн ан и и о его т е р м и н а л ь н ы х в е т в я х .
б)
с;
с
1
со Ш Оценка повреждений ветвей
со
О
стволов плечевого сплетения
™ И з о л и р о в а н н о е п о в р е ж д е н и е о д н о й из ветвей с т в о л а п л еч ево го
^ с п л е т е н и я к л и н и ч е с к и о ч е н ь тр у д н о о т л и ч и т ь о т п о в р е ж д е н и я
о
н а у р о в н е н ер вн о го п у ч к а или с т в о л а . Б олее т о г о , при к о м б и )
О
о н и р о в а н н о м п о в р е ж д е н и и ветвей с т в о л о в и п у ч к о в или с а м и х
g с т в о л о в э т о с т а н о в и т с я п р а к т и ч е с к и н е в о з м о ж н ы м без х и р у р )
J гического исследования.
П ри и з о л и р о в а н н о м п о в р е ж д е н и и о д н о й или более ветвей
^ с т в о л о в с п л е т е н и я в о з н и к а е т т а к о й ж е или менее в ы р а ж е н н ы й
н е в р о л о г и ч е с к и й д еф и ц и т, к а к и п р и п о в р е ж д е н и я х н а у р о в н е
я, п у ч к а . Н а п р и м е р , п р и п о в р е ж д е н и и передней ветви н и ж н е г о
с т в о л а ( С 8 / Т Ы ) в о в л е к а ю т с я п р а к т и ч е с к и все в о л о к н а меди)
i5 а л ь н о г о п у ч к а . В то ж е в р е м я , п р и п о в р е ж д е н и и ветвей с т в о л а ,
о б р а з у ю щ и х латер альн ы й п у ч о к , м о ж е т в о в л е к а т ь с я т о л ь к о
п е р е д н я я в е тв ь в е р х н е г о с т в о л а (С5/С6) и л и т о л ь к о п ередн яя
в е тв ь с р е д н е г о с т в о л а (С 7 ). П о в р е ж д е н и е к а к о й ) л и б о из тр е х за-
д н и х ветвей с т в о л о в с п л е т е н и я будет в ы з ы в а т ь ч а с т и ч н ы й де-
ф ицит заднего пучка. Н апример, изолированное повреждение
задней в е тв и в ер хн его с т в о л а м о ж е т б ы т ь п р и н я т о з а паралич
п о д м ы ш е ч н о г о нерва; о д н а к о , н ал и ч и е н е к о т о р о й с л а б о с т и пле-
челучевой м ы ш ц ы и супинатора, вместе с чувствительными
р а с с т р о й с т в а м и н а т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и б о л ь ш о г о пальца (де)
р м а т о м С б , с в я з а н н ы й через п о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й
л у ч е в о й нерв) д о л ж н о у к а з ы в а т ь с к о р е е н а ч а с т и ч н о е повреж-
ден ие п у ч к а или ветви с т в о л а , чем н а паралич п о д м ы ш е ч н о г о
нерва.
П ри в о з м о ж н о с т и о т н о с и т е л ь н о л е г к о й д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й
д и а г н о с т и к и п о в р е ж д е н и й п р о к с и м а л ь н о г о и д и с т а л ь н о г о от-
делов п л е ч е в о г о с п л е т е н и я м о ж н о сделать з а к л ю ч е н и е и о пов)
р е ж д е н и и на у р о в н е ветвей с т в о л о в . Тем не менее, та к и е пов-
реждения могут бы ть неотличимы от частичны х повреждений
п у ч к о в . К с ч а с т ь ю , и з о л и р о в а н н ы е п о в р е ж д е н и я ветвей ство-
лов п л еч ево го с п л е т е н и я в о з н и к а ю т о т н о с и т е л ь н о р е д к о .
Б о л ь ш и н с т в о п о в р е ж д е н и й п л еч ево го с п л е те н и я вследствие
р а с т я ж е н и я на с а м о м деле в ы з ы в а ю т о т р ы в (авул ьси ю ) вент-
р а л ь н ы х и л и д о р с а л ь н ы х ветвей о т и х с п и н н о м о з г о в ы х нервов.
К о р е ш к и с п и н н о м о з г о в ы х н ер во в С 8 и T h l н аи б о лее подверже-
н ы т а к и м п о в р е ж д е н и я м в с л е д с т в и е т о г о , ч т о э т и н ер вы и м е ю т
о т н о с и т е л ь н о с л а б о е п р и к р е п л е н и е к с о о т в е т с т в у ю щ и м бороз-
д ам н а п о п е р е ч н ы х о т р о с т к а х п о з в о н к о в . В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь
э т о м у , с п и н н о м о з г о в ы е нервы С5 и Сб д о с т а т о ч н о п л о т н о при-
к р е п л е н ы к с о о т в е т с т в у ю щ и м п о п е р е ч н ы м о т р о с т к а м позвон-
к о в , ч т о делает и х о т р ы в н а э т о м у р о в н е п р и п р и м е н е н и и то й
ж е с и л ы менее в е р о я т н ы м , чем в с л у ч а е к о р е ш к о в С 8 и Т Ы . Су-
щ е с т в у е т м н о ж е с т в о с п о с о б о в о п р е д е л е н и я , и м еет л и пораже-
ние к о р е ш к а с п и н н о м о з г о в о г о нерва п р е га н л и о н а р н о е (авуль)
с и о н н о е ) х а р а к т е р , ч т о и с к л ю ч и т е л ь н о в а ж н о для о п р ед ел ен и я
прогноза и выбора тактики лечения.
М и е л о г р а ф и я , д о п о л н е н н ая К Т и с с л е д о в а н и е м , о б ладает
в ы с о к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю в плане в ы я в л е н и я псевдом енин)
гоцеле и о т с у т с т в и я к о р е ш к о в нервов (вследстви е о т р ы в а ) н а
ш е й н о м у р о в н е . Э ти две н а х о д к и я в л я ю т с я н а и б о л е е ц е н н ы м и
для д и а г н о с т и к и о т р ы в а к о р е ш к а . Д ля в ы я в л е н и я э т и х изме-
н ен и й т а к ж е м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я М Р Т ; о д н а к о т а к о е обследо-
ван и е н е я в л я е т с я р у т и н н ы м в о м н о г и х м е д и ц и н с к и х ц е н т р а х .
В овлечен и е н аи б о лее п р о к с и м а л ь н ы х ветвей п л е ч е в о го спле-
т е н и я , в к л ю ч а ю щ и х д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв (паралич диафраг-
м ы ) , т ы л ь н ы й нерв л о п а т к и ( с л а б о с т ь р о м б о в и д н о й м ы ш ц ы ) и
д л и н н ы й грудн ой нерв (к р ы л о в и д н а я л о п атк а) т а к ж е д о л ж н ы
н а в о д и т ь н а м ы с л ь о п р еган гли о н ар н о м п о в р е ж д е н и и , и л и , по
к р а й н е й мере, о б и н т р а ф о р а м и н а л ь н о м п о в р е ж д е н и и спинно-
м о з г о в о г о нерва. О т р ы в с п и н н о м о з г о в о г о нерва ТЫ м о ж е т вы-
зы вать с и н д р о м Горнера, п о э т о м у н а л и ч и е п о с л е д н е го требует
о б с л е д о в а н и я н а п р е д м е т в ы я в л е н и я авул ьси и к о р е ш к а Т Ы .
Э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я т а к ж е до-
в о л ь н о ш и р о к о п р и м е н я ю т с я д л я у с та н о в л е н и я преганглио)
н а р н о го п о в р е ж д е н и я с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в . П ри э т о м ти п е
п о в р е ж д е н и я ч у в с т в и т е л ь н ы е а к с о н ы п е р и ф е р и ч е с к и х нервов
о стаю тся связанными с телами их клеток, располож енны х в
с п и н а л ь н ы х г а н г л и я х . С ледовательн о, а м п л и т у д ы п о т е н ц и а л о в
д е й с т в и я ч у в с т в и т е л ь н ы х н ервов д и с т а л ь н ы х о т д е л о в конеч-
н о с т е й о с т а ю т с я н о р м а л ь н ы м и (или п о в ы ш е н н ы м и ) , н е с м о т р я
к н а о т с у т с т в и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и , в ы я в л я е м о е п р и исследова)
i н ии. Н аличие с л о ж н ы х двигательных потенциалов позволяет
и с к л ю ч и т ь д и а г н о з о т р ы в а к о р е ш к а с п и н н о м о з г о в о г о нерва.
=;
с
и
о
|_
о Методы диагностики
ш
0)
Ф Полное обследование
с;
с
си И с с л е д о в а н и е п л е ч е в о г о с п л е т е н и я и в ер хн ей к о н е ч н о с т и необ)
х х о д и м о п р о в о д и т ь в п о л н о м о б ъ е м е , и с п о л ь з у я та к н а з ы в а е м ы й
со в с е с т о р о н н и й и с и с т е м н ы й п о д х о д , н а ч и н а я от п р о к с и м а л ь н о г о
4 отдела, п о с л е д о в а т е л ь н о п е р е х о д я к д и с т а л ь н о м у отделу. Н еце)
с; лесообразно проводить исследование в сокращ енном объеме или
ю у з к о н а п р а в л е н н о е и с с л е д о в а н и е за и с к л ю ч е н и е м с к р и н и н г о в о й
о
Ф о ц е н к и в о т д е л е н и я х н е о т л о ж н о й п о м о щ и , та к к а к в э т и х слу)
5 ч а я х м о г у т б ы т ь п р о п у щ е н ы н е г р у б ы е , н о в то ж е в р е м я , весьм а
о с у щ е с т в е н н ы е и з м е н е н и я . П р е д л а г а е м ы й м н о й план обследова)
х н и я с о с т о и т из 6 о т д е л ь н ы х с т у п е н е й (табл. 5)1).
S
• Шаг 1: Спина. И с с л е д о в а н и е н а ч и н а е т с я с о с м о т р а с п и н ы . О б -
ращают внимание на наличие крыловидных лопаток, мышеч
я
ных а т р о ф и и и а с и м м е т р и и плеч и л о п а т о к в покое. Д а л е е про
jj с я т п а ц и е н т а пожать п л е ч а м и , что п о з в о л я е т о ц е н и т ь ф у н к ц и ю
£ трапециевидных мышц и мышц, поднимающих лопатки. Д л я
оценки функции ромбовидных мышц пациент должен с в е с т и
лопатки вместе. Широчайшие мышцы спины пальпируются с
о б е и х с т о р о н , при э т о м п а ц и е н т а п р о с я т п о к а ш л я т ь . Д а л е е п а -
ц и е н т а п р о с я т п о д н я т ь руки в с т о р о н ы и н а д г о л о в о й , прове-
ряя, таким образом, функцию трапециевидных мышц. З а т е м
п а ц и е н т а п р о с я т т я н у т ь с я е г о п о р а ж е н н о й рукой, с н а ч а л а в ы -
прямленной, потом согнутой в локтевом с у с т а в е , прямо перед
собой; оценивается наличие крыловидной лопатки.
2. Плечевой пояс
Н а д о с т н ы е мышцы
Д е л ь т о в и д н ы е мышцы
Задние дельтовидные мышцы
Большая круглая мышца
Большая грудная мышца
П о д о с т н ы е мышцы
3. Плечо
Трехглавая мышца плеча
Двуглавая мышца плеча
Плечелучевая мышца
4. Предплечье
Супинатор
Пронатор
Сгибание кисти
Разгибание кисти
Разгибание пальцев
5. Кисть
Осмотр
Сгибание пальцев
Собственные мышцы тенара
Собственные мышцы гипотенара
М е ж о с т н ы е мышцы
Червеобразные мышцы
6. Кожа
Чувствительность
П о т о о т д е л е н и е / с и н д р о м Гонера
П у л ь с / т р о ф и к а мышц
Рефлексы/симптом Тинеля
д у с о в ( п о з и ц и я «руки вверх») о ц е н и в а ю т с я о б е ч а с т и б о л ь ш и х
г р у д н ы х м ы ш ц — ключичная ( л а т е р а л ь н ы й г р у д н о й нерв) и
г р у д и н о р е б е р н а я ( м е д и а л ь н ы й г р у д н о й нерв) — и в и з у а л ь н о ,
и п а л ь п а т о р н о . Р а с п о л а г а я с ь о т п а ц и е н т а сбоку, и с с л е д у е т с я
вращение плеча кнаружи (подлопаточная мышца).
щ • Шаг 5: Кисть. В н а ч а л е п р о и з в о д я т в и з у а л ь н у ю о ц е н к у к и с т и в
с покое д л я в ы я в л е н и я м ы ш е ч н ы х г и п о т р о ф и и и а т р о ф и и . Д а
ф л е е п а ц и е н т а п р о с я т с ж и м а т ь и р а з ж и м а т ь к и с т ь , что позво-
л я е т б о л е е о т ч е т л и в о о ц е н и т ь в ы р а ж е н н о с т ь к о н т р а к т у р , при
их наличии (например, когтистую лапу). З а т е м и с с л е д у ю т д в и
§; жения первого пальца, включающие отведение, приведение,
* п р о т и в о п о с т а в л е н и е и с г и б а н и е его, о ц е н и в а ю т с я с и м п т о м ы
^ О'к и Ф р о м а н а . Д а л е е о ц е н и в а ю т с г и б а н и е п а л ь ц е в в прок-
аз симальных (поверхностный с г и б а т е л ь пальцев) и д и с т а л ь н ы х
(глубокий с г и б а т е л ь пальцев) межфаланговых с у с т а в а х , отве
о д е н и е и п р о т и в о п о с т а в л е н и е п я т о г о п а л ь ц а , а т а к ж е наличие
® с и м п т о м о в В а р т е н б е р г а и короткой л а д о н н о й м ы ш ц ы . И с с л е -
дуют разведение (тыльные межкостные мышцы) и приведение
( л а д о н н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы ) п а л ь ц е в и р а з г и б а н и е в меж
it: фаланговых суставах (червеобразные мышцы).
^ • Шаг 6: Кожа. И с с л е д о в а н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и о с у щ е с т в л я е т с я
с помощью легких прикосновений и уколов булавкой; проверя
с; е т с я чувствительность от области плечевого с у с т а в а до кисти.
И с с л е д о в а н и е в ы п о л н я е т с я п о о к р у ж н о с т и н а плече, п р е д п л е -
чье и к и с т и . Также ч у в с т в и т е л ь н о с т ь п р о в е р я е т с я на п о д у ш е ч -
к а х п а л ь ц е в , что о с о б е н н о в а ж н о д л я п е р в о г о , т р е т ь е г о и п я -
того пальцев, представляющих различные дерматомы. Любые
чувствительные нарушения или разница в восприятии чувс-
твительных стимулов между обеими верхними конечностями
т р е б у ю т п р о в е д е н и я д а л ь н е й ш е г о и с с л е д о в а н и я , включаю-
щего оценку дискриминационной чувствительности и чувства
локализации. Д а л е е с исследуют нарушение потоотделения.
З а т е м производят пальпацию в области шеи и подмышечных
в п а д и н д л я в ы я в л е н и я рубцов, р а з л и ч н ы х о б р а з о в а н и й и л и
симптома Тинеля. В заключении оценивают пульсацию сосу-
д о в и с у х о ж и л ь н ы е р е ф л е к с ы ( С б , С7).
И с п о л ь з у я зн ан и я об а н а т о м и и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я , опре-
д е л я ю т у р о в е н ь его п о р а ж е н и я . Затем , н а о с н о в а н и и выявлен-
н о г о д е ф и ц и т а , у с т а н а в л и в а ю т с теп ен ь т я ж е с т и п о в р е ж д е н и я ,
ч т о и м е е т значение к а к для в ы н е с е н и я с у ж д е н и я о д и а г н о з е ,
т а к ж е д л я о ц е н к и д и н а м и к и н е в р о л о г и ч е с к о г о д е ф е к та .
В о п р е д е л е н н ы х с и т у а ц и я х (н ап р и м ер , в о т д е л е н и я х неотлож-
ной п о м о щ и и л и т р а в м а т о л о г и ч е с к и х о тд е л е н и я х ) м о ж е т при-
м е н я т ь с я с к р и н и н г о в о е и с с л е д о в а н и е для в ы я в л е н и я повреж-
д е н и й п л е ч е в о г о с п л е т е н и я . О д н а к о , п р о в е д е н и е т а к о г о иссле-
дования часто ограничивается наличием других повреждений,
в к л ю ч а ю щ и х п е р е л о м ы д л и н н ы х к о с т е й , с п и н а л ь н у ю травм у,
а т а к ж е н а р у ш е н и я м и с о з н а н и я п а ц и е н та — с п у т а н н о с т ь ю или
сопором . Скрининговое исследование или первичный осм отр
включает оценку функций 9 м ы ш ц , выбранных на основании
т о г о , ч т о к а ж д а я и з н и х им еет и з о л и р о в а н н у ю и н н е р в а ц и ю че-
рез п лечевое с п л е те н и е (табл. 5)2). Эти м ы ш ц ы в к л ю ч а ю т две
м ы ш ц ы п лечевого п о я с а , тр и м ы ш ц ы плеча и ч е т ы р е м ы ш ц ы
кисти.
Т а б л и ц а 5 - 2 . С к р и н и н г о в о е и с с л е д о в а н и е плечевого с п л е т е н и я *
Плечевой Дельтовидная мышца С5, верхний с т в о л , з а д н и й пучок, подмышечный
пояс нерв
П е р в и ч н ы й о с м о т р п р о и з в о д и т с я в п о л о ж е н и и п ац и ен та
л е ж а и л и с и д я . В начале и с с л е д у ю т с я с л е д у ю щ и е две м ы ш ц ы
п л е ч е в о г о п о я с а : д е л ь т о в и д н а я и п о д о с т н а я . Затем проверяет-
ся ф у н к ц и я д в у г л а в о й м ы ш ц ы плеча, п л е ч е л у ч е в о й и трегла-
в о й м ы ш ц ы плеча. В з а к л ю ч е н и и и с с л е д у ю т с я м ы ш ц ы к и с т и ,
в к л ю ч а ю щ и е л у ч е в о й с ги б а те л ь з а п я с т ь я , р а зги б а те л ь в т о р о г о
пальца, к о р о т к у ю м ы ш ц у , о т в о д я щ у ю б о л ь ш о й палец, и тыль-
ные м е ж к о с тн ы е м ы ш ц ы .
Е сл и п р и п е р в и ч н о м о с м о т р е в ы я в л я ю т с я к а к и е )л и б о нару)
сс ш е н и я , то в о тд ел ен и и н е о т л о ж н о й п о м о щ и п р о в о д и т с я в т о р о й
этап о б с л е д о в а н и я ; о н в к л ю ч а е т и с с л е д о в а н и е ч у в с т в и т е л ь н о с )
Ф
к ти и п р о в е д е н и е д о п о л н и т е л ь н ы х т е с т о в н а о ц е н к у ф у н к ц и и
Ф
Е; М Ы Ш Ц . П р и п е р в и ч н о м о с м о т р е о п р е д е л я е т с я , в к а к о м отделе
о п о р а ж е н о плечевое с п л е те н и е — п р о к с и м а л ь н о м и л и дисталь)
2 н о м . Д алее, п р о к с и м а л ь н о е п о в р е ж д е н и е о ц е н и в а е т с я с пози)
ш ц и и а н а т о м и и с п и н н о м о з г о в ы х нервов (у с т а н а в л и в а е т с я , к а к о й
с п и н н о м о з г о в о й нерв п о р а ж е н ), в то вр ем я к а к при поврежде-
н и я х д и с т а л ь н о й ч а с т и п л еч ево го с п л е т е н и я в ы я в л я е т с я пора)
Ф ж е н н ы й п у ч о к ( к а к о й п у ч о к п о р а ж е н и в к а к о й с т е п е н и ). Ч т о б ы
вы полнить второй этап обследования, необходим о представить
все м ы ш ц ы , иннервируемые данны м повреж денны м элементом
§ ( у с т а н о в л е н н ы м при п е р в и ч н о м о с м о т р е , н а п р и м е р , в е р х н и й
^ с т в о л , с р е д н и й п у ч о к ) , и затем и с с л ед о в ать их ф у н к ц и ю , начи)
Ф ная с п р о к с и м а л ь н о г о отдела к о н е ч н о с т и , з а к а н ч и в а я дисталь)
н ы м . Полное обследование (описанное выш е) по возм ож н ости
д о л ж н о в ы п о л н я т ь с я всегда, о д н а к о , у п а ц и е н т о в с т я ж е л ы м и
jjj т р а в м а м и о н о м о ж е т б ы т ь о т с р о ч е н о и в ы п о л н е н о после ока)
т з а н и я п а ц и е н т у н е о б х о д и м о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и , когда э т о
S
z п о з в о л и т с о с т о я н и я б о л ь н о г о и р а с п о р я ж е н и и врача о к а ж е т с я
S
б о л ь ш е врем ен и для е г о п р о в е д е н и я .
Р а зв и ти е н е в р о л о г и ч е с к о г о с и н д р о м а вер хн ей а п е р т у р ы груд-
ной к л е т к и , или к и с т и Д ж и л ь я т а ) С а м н е р а , п р е и м у щ е с т в е н н о
о б у с л о в л е н ы п о вр еж д ен и ем с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 8 и ТЫ
и/или н и ж н е г о с т в о л а . «С п о р н ы е » артери альн ы е и вен о зн ы е
ф о р м ы с и н д р о м а вер хн ей а п е р т у р ы грудн ой к л е т к и я в л я ю т с я
о т д е л ь н ы м и к л и н и ч е с к и м и н о з о л о г и я м и , и не будут рассмат-
р и в а т ь с я зд есь. П р и ч и н а с д а в л е н и я н ервов п р и рассматрива-
ем ом с и н д р о м е л о к а л и з у е т с я в л е с т н и ч н о м т р е у г о л ь н и к е ? о б ) |
р а з о в а н н о м передней л е с т н и ч н о й м ы ш ц е й сп ер еди , средн ей J
л е с т н и ч н о й м ы ш ц е й сзади и краем п е р в о г о ребра с н и зу . Ч ерез щ
э т о т т р е у г о л ь н и к п р о х о д я т п леч ево е сп л етен и е и п о д к л ю ч и ч ) §
ная ар тер и я , п о д к л ю ч и ч н а я вена здесь не п р о х о д и т . П леч ево е
сп л етен и е ч а с т о р а з д р а ж а е т с я а н о м а л ь н ы м ф и б р о з н ы м утол) Q
щением, локализую щ им ся на указанны х двух лестничных
м ы ш ц а х и л и вблизи о т н и х . Н а л и ч и е у д л и н е н н о го п о п е р е ч н о г о 5
о т р о с т к а ш е й н о г о п о з в о н к а С 7 и л и ш е й н о г о ребра неблагопри-
с
ятно изменяю т положение лестничны х м ы ш ц , что, возм ож но, >s
S
т а к ж е в ы з ы в а е т сдавлен и е или р а з д р а ж е н и е н ервов с п л е т е н и я . J
4
У п а ц и е н т о в с к л а с с и ч е с к и м н е й р о г е н н ы м с и н д р о м о м верхн ей
а п е р т у р ы грудн ой к л е т к и плечи о п у щ е н ы вперед и в н и з .
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я н е в р о л о г и ч е с к о г о с и н д р о м а вер-
хн ей а п е р т у р ы г р у д н о й к л е т к и о б ы ч н о с в я з а н ы с п о вр еж де) с
нием к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х н ервов С 8 и Т Ы . У т а к и х па) s
циентов имеется п р о гр е с с и р у ю щ а я слабость и атрофия м ы ш ц
к и с т и . Н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и м о г у т в ы я в л я т ь с я н а ме) о
д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я , а т а к ж е в о б л а с т и медиаль) £
ной т р е т и к и с т и . О т н о с и т е л ь н о т е р м и н а л ь н ы х ветвей плечево-
г о с п л е т е н и я , с л а б о с т ь м ы ш ц к и с т и и а тр о ф и и в о з н и к а ю т ч а щ е
в зоне и н н е р в а ц и и с р е д и н н о г о нерва, чем л о к т е в о г о , в то врем я
к а к ч у в с т в и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а с о о т в е т с т в у ю т зо н а м иннер-
в а ц и и т о л ь к о л о к т е в о й части с п л е т е н и я (локтевой и медиаль-
н ы й к о ж н ы й нерв п р ед п л еч ья я в л я ю т с я в е т в я м и м е д и а л ь н о го
п у ч к а ) . О б ы ч н о б о л ь б е с п о к о и т п а ц и е н т о в н езн ач и тельн о , одна-
к о , нередко они ж а л у ю т с я на т у п у ю боль в области плечевого
п о я с а и л и п о д м ы ш е ч н о й я м к и . П о в о р о т р у к и к н а р у ж и в о вре-
мя о т в е д е н и я ее в с т о р о н у в ы ш е г о р и з о н т а л ь н о г о у р о в н я в те-
чение о д н о й ) д в у х м и н у т в ы з ы в а е т или у с и л и в а е т с и м п т о м ы
(п роба Р у с а или с т р е с с ) т е с т п о д н я т о й р у к и ) . П ри п р о в ед ен и и
э т о г о т е с т а м о ж е т и с ч е за ть п у л ь с а ц и и н а л у ч е в о й ар тер и и (про-
б а А д с о н а ) (по о р и г и н а л ь н о й м е т о д и к е о д н о в р е м е н н о го ло ва
д о л ж н а б ы т ь н аклон ен а в с т о р о н у п о н я т о й р у к и — прим. ред.).
Н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , ч т о о б а э т и х теста ч а с т о б ы в а ю т лож ) $jg$j
н е п о л о ж и т е л ь н ы м и , п о э т о м у н е и м е ю т о г р а н и ч е н н у ю диагнос-
т и ч е с к у ю ц е н н о с т ь . М о ж е т в ы я в л я т ь с я н а д к л ю ч и ч н ы й симп-
т о м Т и н е л я . Д ля д и а г н о с т и к и ш е й н о г о ребра или у д л и н е н н о го
ее п о п е р е ч н о г о о т р о с т к а п о з в о н к а С7 п р о в о д и т с я р е н тге н о гр а ф и я
I ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а .
Н е о б х о д и м о б ы т ь в н и м а т е л ь н ы м при п р о вед ен и и диффе-
р е н ц и а л ь н о г о д и агн о за м е ж д у с и н д р о м о м вер хн ей а п е р т у р ы
о г р у д н о й к л е т к и и р а д и к у л о п а т и е й С 8 или к о м п р е с с и е й локте-
в о г о нерва в о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а . О дноврем енной возник-
о
со н овен и е с л а б о с т и м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х с р е д и н н ы м ( к о р о т к а я
0)
у м ы ш ц а , о т в о д я щ а я б о л ь ш о й п алец ) и л о к т е в ы м ( м ы ш ц а , о т в о )
с; д я щ а я м и з и н е ц или первая т ы л ь н а я м ы ш ц а ) нервам и п о м о га е т
щ д и а г н о с т и р о в а т ь б о л е е п р о к с и м а л ь н о е п о в р е ж д е н и е п л е ч е в о го
| с п л е т е н и я (в д а н н о м с л у ч а е — с и н д р о м верхн ей а п е р т у р ы груд-
ной клетки, а не запястны й или локтевой туннельный синдро)
§• м ы ) . О т с у т с т в и е в а н а м н е зе ш е й н о й или к о р е ш к о в о й б о л и при
* наличии чувствительны х и двигательных нарушений, обуслов)
ф л е н н ы х о д н о в р е м е н н ы м п о в р е ж д е н и е м дви гательн о й и чувс-
твительной порций к о р е ш к о в С8 и ТЫ помогаю т исклю чить
о патологию на уровне одного кореш ка,
о
Паралич плечевого сплетения у новорожденных
| Н о в о р о ж д е н н ы е м о г у т п о л у ч и т ь т р а к ц и о н н о е п о в р еж д ен и е
^ п р о к с и м а л ь н о г о отдела п л е ч е в о го с п л е т е н и я во врем я ослож-
н е н н ы х р о д о в , при п а т о л о г и и в л а г а л и щ а у р о ж е н и ц ы или п о
то
д р у г и м п р и ч и н а м . С ч и т а е т с я , ч т о к р у п н ы й р азм ер плода яв-
л я е т с я ф а к т о р о м р и с к а э т о г о о с л о ж н е н и я . Н аи б о лее р асп р о )
£ с т р а н е н н ы й вариант — паралич Эрба, при к о т о р о м с т р а д а ю т
к о р е ш к и с п и н н о м о з г о в ы х н ервов С 5 и С б (или в е р х н и й с т в о л ) .
П ри э т о м , т а к ж е к а к и у в з р о с л о г о , у н о в о р о ж д е н н о г о р у к а
(или о б е р у к и ) приведен а, п р е д п л е ч ь е р а з о г н у т о и пронирова-
н о , а з а п я с т ь е с о г н у т о (поза о ж и д а н и я ч а е в ы х ) . Д р у г и м т и п о м
т р а к ц и о н н о г о п о в р е ж д е н и я у н о в о р о ж д е н н ы х я в л я е т с я пара-
л и ч К л ю м п к е , при к о т о р о м п о в р е ж д а ю т с я к о р е ш к и спинно-
м о з г о в ы х нервов С 8 и Т Ы . Х о т я э т о т п ар али ч м о ж е т в о з н и к а т ь
во в р е м я р о д о в при я г о д и ч н о м п р е д л е ж а н и и плода и при запро-
к и д ы в а н и и р у ч к и за головку, н а и б о л е е ч а с т о о н развивается
в с л е д с т в и е родов п ри л и ц е в о м п р е д л е ж а н и и плода, когда голо-
в к а е г о п е р е р а з о г н у т а . Н о в о р о ж д е н н ы е с параличом К л ю м п к е
н е м о г у т о с у щ е с т в л я т ь х в а т а т е л ь н ы е д в и ж е н и я к и с т ь ю . Дру-
г и м и в а р и а н та м и п о в р е ж д е н и й п л е ч е в о г о сп летен и я новорож-
д е н н ы х я в л я ю т с я п о л н о е п о в р е ж д е н и е с п л е те н и я и паралич
Эрба плюс. П о с л е д н и й в к л ю ч а е т п о в р е ж д е н и е с п и н н о м о з г о в ы х
162 н е р в о в С 5 , С б и С7.
П ар ал и ч К л ю м п к е является наим енее р а с п р о с т р а н е н н ы м
ти п о м п о вр еж ден и я плечевого с п л е те н и я у н о в о р о ж д е н н ы х .
П р о г н о з при параличе К л ю м п к е и при п о л н о м п арали че плече-
в о го сп летен и я значительно х у ж е , чем п ри параличе Э р б а, при
к о т о р о м часто п р о и с х о д и т с п о н т а н н о е в о с с та н о в л е н и е в течение
нескольких месяцев.
О бследование н о в о р о ж д е н н о г о тр еб ует б о л ь ш о г о в н и м а н и я .
Н е в р о л о г и ч е с к и й диагнов а к у ш е р с к о г о паралича м о ж н о с уве-
р е н н о с т ь ю п о с т а в и т ь на осн ован ии н аб лю ден и я за п о л о ж е н и е м
р у к и и к и с т и в п о к о е , при о т с у т с т в и и д в и ж е н и й в р у к е в п о к о е и
при вы я влен и и двигательной а с и м м е т р и и в в е р х н и х конечнос-
т я х во врем я и г р ы и ползанья. В а ж н о и сследовать двигатель-
н у ю ф у н к ц и ю в д и н а м и к э . Д ля и с к л ю ч е н и я п ер ел о м о в к о с те й
и г е м и д и а ф р а г м ы (паралича д и а ф р а г м ы ) п р о в о д и т с я рентге-
н о л о г и ч е с к о е и сследо ван и е. Э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к о е обследо-
вание н е о б х о д и м о п ровести через 4 ) 6 недель после т р а в м ы , и
затем п о в т о р я т ь п р и б л и зи тел ьн о к а ж д ы е 3 м е с я ц а для о ц ен к и
в о с с т а н о в л е н и я . П о м ере в з р о с л е н и я р е б е н к а в о б с л е д о в а н и е
в к л ю ч а ю т с я более с л о ж н ы е т е с т ы для о ц е н к и функциональ-
ных возможностей м ы ш ц руки.
О с т р ы й плечевой плексит п р о я в л я е т с я в ы р а ж е н н о й б о л ь ю в
плече, к о т о р а я ч а с т о иррадиирует вн и з по р у к е , вверх, в о б ласть
ш еи и л и в н ап равлен и и лсп атк и . О н им еет о б ы ч н о о с т р о е начало
и д л и т с я от н е с к о л ь к и х часов до н е с к о л ь к и х недель. Э т о т синд-
ром н а и б о л е е ч а с т о возн и кает у м у ж ч и н и п о р а ж а е т п а ц и е н то в
л ю б о й во зр астн о й г р у п п ы . К о м ф о р т н ы м для т а к и х п а ц и е н то в
я в л я е т с я п о л о ж е н и е с р у к о й , п р и веден н о й к т у л о в и щ у и согну-
той в предплечье — т а к н азы ваем ы й п р и з н а к приведения)сги-
бан и я п ри о с т р о м плечевом п л е к с и т е . Д в и ж е н и е в ш е й н о м от-
деле и п р о б ы В альсальвы о б ы ч н о н е в ы з ы в а ю т у с и л е н и я б о л и .
Т о м о г р а ф и ч е с к о е исследование ш е и п о м о гает дифференциро-
вать р а д и к у л о п а т и ю и г р ы ж у д и с к а . М ы ш е ч н а я с л а б о с т ь обыч-
н о о т с у т с т в у е т в о с т р о й , болевой фазе э т о г о с и н д р о м а ; о д н а к о ,
вслед за с т и х а н и е м боли, разви вается паралич о п р е д е л е н н ы х
м ы ш ц , иннервируемой из плечевого сплетения. Выраженность
м ы ш е ч н о й с л а б о с т и чаете с о о т в е т с т в у е т степ ен и в ы р а ж е н н о с т и
б о л е в о г о с и н д р о м а в начале за б о л е в а н и я . Х о т я м о г у т поражать-
ся л ю б ы е или д а ж е в с е м ы ш ц ы верхн ей к о н е ч н о с т и и п лечевого
п о я с а , наиболее ч а с т о в о в л е к а ю т с я дельтовидн ая, н а д о с т н а я и
п о д о с т н а я м ы ш ц ы . Э то т с и н д р о м м о ж е т в о з н и к а т ь билатераль-
н о , о с о б е н н о с у б к л и н и ч е с к и (к о гд а и зм е н е н и я о б н ар уж и ваю т-
с я т о л ь к о п р и э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и ) . Н ару)
R шения чувствительности в классических случаях отсутствую т
| и л и м и н и м а л ь н ы , ч т о п о м о га е т п о д т в е р д и т ь д и а г н о з о с т р о г о
* п л е ч е в о г о п л е к с и т а . В с л е д с т в и е т о г о ч т о э т о заб о л еван и е и м е е т
* б л а г о п р и я т н о е течение и п р о г н о з , п р и б л и з и т е л ь н о 9 0 % паци)
о е н то в п р а к т и ч е с к и п о л н о с т ь ю в ы з д о р а в л и в а е т в течение т р е х
о лет. Э т и о л о г и я о с т р о г о п л е ч е в о г о п л е к с и т а н е и з в е с т н а . О к о л о
п о л о в и н ы п а ц и е н т о в с о о б щ а е т о н едавн о п ер ен ес ен н о й в и р у с )
§! ной инф екции, что м о ж е т свидетельствовать о воспалительной
природе заболевания. Н екоторы е пациенты с о о б щ а ю т о травме
плеча л е г к о й и л и ср едн ей с те п е н и т я ж е с т и , и л и перенапря-
ж е н и и м ы ш ц плеча, п р е д ш е с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и ю . В д р у г и х
с л у ч а я х д о р а з в и т и я о с т р о г о п л е ч е в о г о п л е к с и т а п а ц и е н т ы под)
°£ в е р г а ю т с я р а з л и ч н ы м х и р у р г и ч е с к и м в м е ш а т е л ь с т в а м . Элект)
® р о ф и з и о л о г и ч е с к и е м е т о д ы о б с л е д о в а н и я п о л е з н ы для у с тан о в )
^ л е н и я д и а г н о з а и о п р е д е л е н и я п р о г н о з а за б о л е в а н и я .
о
ф
о • О п и с а н а р е д к а я а у т о с о м н о д о м и н а н т н а я ф о р м а о с т р о г о плече
о вого п л е к с и т а . Она п р о я в л я е т с я р е ц и д и в и р у ю щ и м и п р и с т у п а м и
х а р а к т е р н о й боли и мышечной с л а б о с т и , часто за счет вовле-
чения различных нервов. Иногда т а к и е п р и с т у п ы провоцируют-
ся ся какимилибо с т р е с с о в ы м и в о з д е й с т в и я м и , включающими
^ рождение ребенка, и н т е н с и в н ы е ф и з и ч е с к и е упражнения или
in" инфекцию, однако в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в возникновение при
g с т у п о в не и м е е т о п р е д е л е н н о й причины. Э т о н а с л е д с т в е н н о е
|Н з а б о л е в а н и е может возникать т а к ж е у д е т е й .
Л у ч ев ая п л е к с о п а т и я м о ж е т в о з н и к а т ь в с л е д с т в и е л о к а л ь н о й
л у ч е в о й тер ап и и р а к а , о б ы ч н о р ак а м о л о ч н о й ж е л е з ы . Разви-
в а е т с я о н а ч ер ез н е к о т о р о е в р е м я п о с л е о б л у ч е н и я (в с р е д н е м
через 5 лет) и о б ы ч н о п р о я в л я е т с я п о т е р е й б о л е в о й чувстви-
т е л ь н о с т и и д в и г а т е л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и всл ед стви е пораже-
н и я л и б о в е р х н е го с т в о л а , л и б о в с е г о п л е ч е в о г о с п л е т е н и я ; пов-
реждение только нижнего ствола встречается редко. Синдром
Г о р н ер а о б ы ч н о н е в о з н и к а е т п ри т а к и х п о р а ж е н и я х , п о э т о м у в
с л у ч а я х его р а з в и т и я д о л ж н ы б ы т ь з а п о д о з р е н ы метастатичес-
кая плексопатия или метастазы в е р х у ш к и легкого. Локальные
и з м е н е н и я к о ж и , в ы з в а н н ы е л у ч е в ы м п о р а ж е н и е м , встречаю т-
ся ч а с т о , х о т я и н е у в с е х п а ц и е н т о в ( с м . т а к ж е о п и с а н и е луче)
164 в о г о п л е к с и т а в главе о п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о м с п л е т е н и и ) .
6
Диагностическая анатомия
седалищного нерва
С е д а л и щ н ы й н ерв я в л я е т с я с а м ы м к р у п н ы м п е р и ф е р и ч е с к и м
н ер во м ф у н к ц и о н и р о в а н и е н и ж н е й к о н е ч н о с т и . Е г о чувстви-
тел ь н а я и д в и га т е л ь н а я ф у н к ц и и н а с т о л ь к о в а ж н ы , ч т о при
о т с у т с т в и и адек ватн о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и т я ж е л ы е прок-
с и м а л ь н ы е п о в р е ж д е н и я с е д а л и щ н о г о нерва м о г у т в действи-
т е л ь н о с т и п р и в о д и т ь к а м п у т а ц и и к о н е ч н о с т и в с л е д с т в и е пов-
т о р н ы х тр ав м и л и и н ф е к ц и й . К с ч а с т ь ю , п ри с в о е в р е м е н н о м
лечен и и п о в р е ж д е н и й с е д а л и щ н о г о нерва так и е о с л о ж н е н и я
р а з в и в а ю т с я р е д к о ; у м н о г и х п а ц и е н т о в д в и гател ь н ы е и чувс-
т в и т е л ь н ы е ф у н к ц и и в о с с т а н а в л и в а ю т с я в о б ъ е м е , достаточ-
н о м д л я о б е с п е ч е н и я р е а б и л и т а ц и и , ч то п о зв о л я е т и м вернуть-
ся к р а б о т е .
К р о м е в с е г о п р о ч е г о , с е д а л и щ н ы й нерв о б е с п е ч и в а е т сгиба-
ние н о г и в к о л е н н о м с у с т а в е и в с е дви гательн ы е ф у н к ц и и н и ж е
к о л е н а . Б о л ы п е б е р ц о в а я п о р ц и я с е д а л и щ н о г о нерва контроли-
рует п о д о ш в е н н о е с г и б а н и е с т о п ы , о п у с к а н и е е ё латер альн о го
к р а я в н и з , м е д и а л ь н о г о ) ввер х, о с у щ е с т в л я я , т а к и м о б р а з о м ,
супинацию стопы, и ф ункцию собственных мыш ц стопы; общая
м а л о б е р ц о в а я ч а с т ь к о н т р о л и р у е т т ы л ь н о е с г и б а н и е с т о п ы и её
п р о н а ц и ю . Х о т я и б о л ы п е б е р ц о в ы й , и о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й не-
р в ы п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т зн ачительн ой п о в е р х н о с т и
н о г и и с т о п ы , г о р а з д о более в а ж н о й я в л я е т с я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь
в о б л а с т и п о д о ш в ы с т о п ы , о т к у д а она п р о в о д и т с я б о л ы п е б е р ц о )
вым нервом.
Ягодичная область
х о д я т з а д н и й к о ж н ы й нерв б е д р а ( м е н ь ш и й с е д а л и щ н ы й нерв),
н и ж н и й я г о д и ч н ы й нерв и с о с у д ы , и ещ е б о л е е м е д и а л ь н о ) по-
л о в ы е н ерв и с о с у д ы . В е р х н и й я г о д и ч н ы й н ерв в ы х о д и т через
б о л ь ш о е с е д а л и щ н о е о т в е р с т и е над г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й . Эти
н ервы р а с с м а т р и в а ю т с я в разделе, п о с в я щ е н н о м п о я с н и ч н о )
крестцовому сплетению.
Большеберцовый нерв
Голень
Стопа
М е д и а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й нерв я в л я е т с я н аи б о л ее к р у п н ы м
из д в у х к о н е ч н ы х в е т в е й б о л ы н е б е р ц о в о г о нерва, и, к а к вид-
н о и з н а зв а н и я , п р о х о д и т ч ер ез м е д и а л ь н у ю о б л а с т ь п о д о ш в ы
( р и с . 6)4). О н п р о х о д и т м е ж д у м ы ш ц е й , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й
палец, и к о р о т к и м сги б ател ем п альц ев; п о с л е д н я я м ы ш ц а рас-
п о л а г а е т с я п о с р е д н е й л и н и и п о д о ш в ы . Следуя п о п о д о ш в е н н о й
п о в е р х н о с т и с т о п ы в д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и , м е д и а л ь н ы й по-
д о ш в е н н ы й нерв п о с л е д о в а т е л ь н о д е л и т с я н а п а л ь ц е в ы е н ервы
для п е р в ы х т р е х и п о л о в и н ы ч е т в е р т о г о п ал ьц ев. Чувствитель-
н ы е в е т в и к к о ж е п о д о ш в ы о т х о д я т б о лее п р о к с и м а л ь н о , т о т ч а с
п о с л е в х о д а м е д и а л ь н о г о п о д о ш в е н н о г о нерва в о б л а с т ь подош-
вы стопы .
П осле п р о х о ж д е н и я предплю сн евого канала, латеральный
п о дош вен н ы й нерв пересекает п о д о ш в у с т о п ы , п роходя глубж е ко-
р о т к о г о сгибателя пальцев. Следуя далее вдоль латерального края
п о д о ш в ы , нерв направляется дистально, п р о х о д я м е ж д у медиаль-
н ы м краем квадратной м ы ш ц ы п о д о ш в ы и латеральным краем
Вид снизу
м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й м изинец с т о п ы . Л атеральны й п о д о ш в ен н ы й
нерв д е л и т с я на п о в е р х н о с т н у ю ч у в с т в и т е л ь н у ю и г л у б о к у ю дви-
га те л ь н у ю ветви, ан ал о ги ч н о л о к т е в о м у нерву на к и с т и . Поверх-
н о с тн а я ветвь с т а н о в и т с я п о д к о ж н о й , г л у б о к а я ветвь о с т а е т с я в
глубине с т о п ы , иннервируя с о б с тв е н н ы е м ы ш ц ы с т о п ы .
Глубокая ветвь
Поверхностная ветвь
П о в е р х н о с т н а я в е тв ь о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва, о б о г н у в
м а л о б е р ц о в у ю к о с т ь , следует д и с т а л ь н о , п р о х о д я под д л и н н о й
м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц е й . О дн ако, нерв с о х р а н я е т с в о е поверх-
н о с т н о е п о л о ж е н и е , п р о х о д я над д л и н н ы м разги бателем паль-
ц ев. Эта п о с л е д н я я м ы ш ц а отделяет п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю
ветви м а л о б е р ц о в о г о нерва. В д и с т а л ь н о м отделе го лен и повер-
х н о с т н а я ветвь л е ж и т латеральн о о т с у х о ж и л и я д л и н н о й мало-
б е р ц о в о й м ы ш ц ы и т а к ж е п о в е р х н о с т н о по о т н о ш е н и ю к длин-
ному разгибателю пальцев. П роксим ально от удерживателя
с у х о ж и л и й разги бателей нерв д е л и т с я н а две ч у в с т в и т е л ь н ы е
в е тв и . О бе ветви п р о х о д я т над у д е р ж и в а те л е м с у х о ж и л и й раз-
ги бателей ; о н и н о с я т н азван и я медиального и промежуточного
тыльных кожных нервов стопы.
• Двигательная иннервация и ее исследование
Н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е в ы х о д а и з п о л о с т и таза с е д а л и щ н ы й
нерв о тд ает две о б щ и е д в и га т е л ь н ы е в е т в и , и н н е р в и р у ю щ и е
з а д н ю ю г р у п п у м ы ш ц бедра ( р и с . 6)5). Одна в етв ь о т х о д и т о т
б о л ы п е б е р ц о в о й п о р ц и и ; д р у г а я — о т о б щ е й м а л о б е р ц о в о й . Эти
в е тв и с л е д у ю т д и с т а л ь н о с с е д а л и щ н ы м н ер во м в я г о д и ч н у ю
о б л а с т ь . С е д а л и щ н ы й нерв т а к ж е о тдает д о п о л н и т е л ь н ы е вет-
ви к задн ей г р у п п е м ы ш ц б едр а, к о т о р ы е п р о х о д я т р я д о м с пре-
д ы д у щ и м и , н о б о л е е д и с т а л ь н о н а б едр е; о д н а к о , п о в р е ж д е н и е
э т и х м а л е н ь к и х в етв ей , в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в , н е проявляет-
с я к л и н и ч е с к и п ри с о х р а н е н и и более к р у п н ы х п р о к с и м а л ь н ы х
д в и г а т е л ь н ы х ветвей задней г р у п п ы м ы ш ц б ед р а. У ч и т ы в а я
п р о к с и м а л ь н о е о т х о ж д е н и е г л а в н ы х ветвей , и н н е р в и р у ю щ и х
з а д н ю ю г р у п п у м ы ш ц б едр а, п о в р е ж д е н и я с е д а л и щ н о г о нерва,
п р о я в л я ю щ и е с я с л а б о с т ь ю э т и х м ы ш ц , д о л ж н ы б ы т ь о ч ен ь вы-
с о к и м и (н а п р и м ер , в я г о д и ч н о й о б л а с т и ) .
Б о л ы п е б е р ц о в а я п о р ц и я с е д а л и щ н о г о нерва и н н ер ви р ует
м е д и а л ь н ы е м ы ш ц ы задней г р у п п ы (полусухожильную и по-
луперепончатую), длинную головку двуглавой мыш-
цы бедра. Короткая головка двуглавой мышцы бедра я в л я е т с я
е д и н с т в е н н о й м ы ш ц е й и з задней г р у п п ы , и н н е р в и р у ю щ е й с я
более латеральн ой о б щ е й м а л о б е р ц о в о й п о р ц и ей с е д а л и щ н о г о
нерва. Ч т о б ы и сследовать ф у н к ц и ю задней г р у п п ы м ы ш ц бед-
ра (L 5)S2), н у ж н о п о п р о с и т ь п а ц и е н та в п о л о ж е н и и с и д я сги-
бать н о г у в к о л ен н о м с у с т а в е , о к а з ы в а я его д в и ж е н и ю сопро-
т и в л е н и е . О дн о врем ен н о и с с л е д у ю щ и й д о л ж е н п ал ь п и р о в а т ь
с у х о ж и л и я э т и х м ы ш ц в п р о к с и м а л ь н о м отделе п о д к о л е н н о й
я м к и ( р и с . 6)6). З а д н я я гр у п п а м ы ш ц бедра т а к ж е м о ж е т б ы т ь
и с с л е д о в а н а у п ац и ен та, н а х о д я щ е г о с я в п о л о ж е н и и л е ж а на
Р и с . 6 - 6 . Исследование
функции задней группы
мышц бедра (L5$S2) : Чтобы
оценить функцию задней
группы мышц бедра, нужно
попросить пациента, нахо-
дящегося в положении сидя,
сгибать ногу в коленном сус-
таве, оказывая сопротивле-
ние его движению. Одновре-
менно исследующий должен
пальпировать сухожилия
этих мышц в проксималь-
ном отделе подколенной ям-
ки. Задняя группа мышц
бедра также может быть ис-
следована у пациента, нахо-
дящегося в положении лежа
на животе (нижняя фотогра-
фия)
Р и с . 6 - 7 . Исследование функции приводящих мышц бедра (L2)L4):
Чтобы исследовать функцию этой мышцы, пациент, находящийся в
положении сидя или лежа на животе, должен сводить колени вмес-
те, преодолевая оказываемое ему сопротивление. (Седалищный нерв
проводит только волокна L4; волокна спинномозговых нервов L2 и L3
входят в состав запирательного нерва)
Голень
б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв п о с ы л а е т в е тв и к э т и м м ы ш ц а м . Следо-
вательн о, п ри п о в р е ж д е н и и нерва п о за д и э т и х м ы ш ц и х иннер-
в а ц и я д о л ж н а с о х р а н я т ь с я . Х о т я о б е э т и х м ы ш ц ы — икронож-
ная (м еди альн ая и латеральн ая г о л о в к и ) и к а м б а л о в и д н а я —
прикрепляю тся к пяточной кости, они имею т различные точки
начала. И к р о н о ж н а я м ы ш ц а берет начало о т д и с т а л ь н о г о кон-
ц а б е д р е н н о й к о с т и и , с л е д о в а т е л ь н о , п р о и з в о д и т подошвен-
ное сгибание стопы выпрямленной в коленном суставе ноги.
В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь э т о м у , к а м б а л о в и д н а я м ы ш ц а б ер ет на-
чало о т б о л ы п е б е р ц о в о й к о с т и и , следовательн о, осущ ествля-
ет п о д о ш в е н н о е с г и б а н и е с т о п ы и в ы п р я м л е н н о й и с о г н у т о й в
коленном суставе ноги. Таким образом, ф ункция икронож ной
м ы ш ц ы п реобладает, к о гд а нога р а з о г н у т а в к о л е н н о м с у с т а в е ,
в то в р е м я к а к при с о г н у т о й в к о л е н н о м с у с т а в е н о г е подошвен-
ное с г и б а н и е с т о п ы п р о и с х о д и т т о л ь к о з а сч ет к а м б а л о в и д н о й
м ы ш ц ы . И к р о н о ж н а я м ы ш ц а м о ж е т б ы т ь и с с л е д о в а н а в по-
л о ж е н и и п ац и ен та с и д я . П ри э т о м о н д о л ж е н р а з о г н у т ь н о г у в
Р и с . 6 - 9 . Исследование функции икроножной мышцы (SI, S2): па-
циент находится в положении сидя с разогнутой в коленном суставе
ногой и производит подошвенное сгибание стопы, преодолевая оказы-
ваемое ему сопротивление. При проведении теста исследующий паль-
пирует сокращение икроножной мышцы. Для выявления небольшой
слабости подошвенного сгибания стопы, пациент должен попытаться
встать на носочки одной ноги или пройтись на носочках
б о л ь ш о г о п альц а е го с у х о ж и л и е д о в о л ь н о з а м е т н о натягивает-
с я п р о к с и м а л ь н е е б о л ь ш о г о п ал ьц а.
Стопа
Группа мышц,
иннервируемых медиальным подошвенным нервом
С ледуя м е ж д у м ы ш ц е й , отводящей большой палец, и коротким
сгибателем пальцев ( S I , S 2 ), м е д и а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й нерв
и н н ер ви р ует э т и две м ы ш ц ы ( р и с . 6)19). С у х о ж и л и е к о р о т к о г о
с ги б а те л я пальцев п р и к р е п л я е т с я к п р о к с и м а л ь н ы м ф алан гам
в т о р о г о — п я т о г о пальцев, эта м ы ш ц а о с у щ е с т в п я е т с ги б а н и е
в п л ю с н е ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х . Более дистально м е д и а л ь н ы й
п о д о ш в е н н ы й нерв и н н е р в и р у е т короткий сгибапелъ большого
пальца ( S I , S2), к о т о р ы й т а к ж е п р о и з в о д и т сгибание в п л ю с н е )
ф а л а н г о в о м с у с т а в е , н о у ж е б о л ь ш о г о п ал ьц а степы . Э ти мыш-
ц ы т р у д н о и сследовать и з о л и р о в а н н о , о д н а к о , м о ж н о о ц ен и ть
к о м б и н и р о в а н н о е с ги б а н и е п е р в о г о пальца с т о г ы ( р и с . 6)20).
П ри с г и б а н и и м е д и а л ь н о го отдела с т о п ы о б ы ч н о достаточно хо-
р о ш о за м е тн о с о к р а щ е н и е м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й больш ой палец.
П ри денервации м ы ш ц ы м о ж н о у в и д е ть ее атрофжю. В противо-
п о л о ж н о с т ь э т о м у , а тр о ф и я к о р о т к о г о с ги б а те л я пальцев обыч-
н о н езам етн а, т а к к а к м ы ш ц а п о к р ы т а т о л с т о й кож ей п о д о ш в ы
и п о д о ш в е н н ы м а п о н е в р о з о м . М е д и а л ь н ы й п о д о п в е н н ы й нерв
т а к ж е в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в и н н е р в и р у е т первую червеобраз-
ную мышцу стопы ( L 5 , S1).
Группа мышц,
иннервируемых латеральным подошвенным нервом
Л атер альн ы й п о д о ш в е н н ы й нерв и его глубокая ветвь ин)
п
н е р в и р у ю т б о л ь ш и н с т в о с о б с т в е н н ы х м ы ш ц с опы , п о д о б н о
л о к т е в о м у нерву н а к и с т и ( р и с . 6)19). Эти м ы ш ц ы в к л ю ч а ю т
квадратную мышцу подошвы, мышцу, отводящую мизинец
Р и с . 6 - 2 0 . «Охватывание чашки»
стопой (S1)S3): чтобы ориентировоч-
но оценить функцию собственных
мышц стопы, необходимо попросить
пациента как бы охватить стопой
чашку. Кроме того, вы можете поп-
росить пациента развести пальцы
стопы; следует, однако, помнить, что
в норме некоторые пациенты не мо-
гут выполнить такое движение. При
физикальном исследовании трудно
изолированно проверить действие
каждой мышцы стопы
стопы, со второй по четвертую червеобразные мышцы, в с е
тыльные межкостные мышцы и о б е г о л о в к и м ы ш ц ы , приво-
дящей большой палец стопы (S1)S3). К с о б с т в е н н ы м м ы ш ц а м
с т о п ы , и н н е р в и р у е м ы м д р у г и м и н ер вам и , о т н о с я т с я м ы ш ц а ,
а о т в о д я щ а я б о л ь ш о й палец, к о р о т к и й с г и б а т е л ь п альц ев и к о )
а р о т к и й с г и б а т е л ь п е р в о го п ал ьц а (м е д и а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й
нерв), а т а к ж е д ве м ы ш ц ы т ы л а с т о п ы — к о р о т к и е р азги б ател и
п альц ев и б о л ь ш о г о п альц а ( г л у б о к и й м а л о б е р ц о в ы й нерв, с м .
1 ниже). Чтобы ориентировочно оценить ф ун к ц и ю собственных
м ы ш ц с т о п ы , следует п о п р о с и т ь п а ц и е н т а к а к б ы о х в а т и т ь сто-
п о й ч а ш к у ( р и с . 6)20). П ри ф и з и к а л ь н о м и с с л е д о в а н и и тр уд н о
и з о л и р о в а н н о п р о в е р и т ь д е й с тв и е к а ж д о й м ы ш ц ы с т о п ы . П ри
хронической выраженной слабости собственны х м ы ш ц стопы
м ож ет формироваться «когтистая» стопа.
о
!Jj Г p y n n a мышц,
иннервируемых глубоким малоберцовым нервом
DC
2 Л атер альн ая к о н е ч н а я ветвь г л у б о к о г о м а л о б е р ц о в о г о нерва на
т ы л е с т о п ы и н н е р в и р у е т короткий разгибатель пальцев ( L 5 ,
s S1). Эта м ы ш ц а р азги б ает п а л ь ц ы в п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суста)
g в а х , д а н н у ю ф у н к ц и ю т р у д н о и з о л и р о в а т ь от д е й с т в и я длин-
н ы х р азги б ателей п ал ьц ев и б о л ь ш о г о п альц а. Н а и л у ч ш и м
с п о с о б о м в ы я в л е н и я п а р а л и ч а к о р о т к о г о р а зги б а те л я пальцев
Ч я в л я е т с я н аб л ю д ен и е за с о к р а щ е н и е м м ы ш ц ы и п а л ь п а ц и я её
со во в р е м я с о в м е с т н о г о р а з г и б а н и я п ал ьц ев ( р и с . 6)21).
со
a
се
к
• Д о п о л н и т е л ь н ы й м а л о б е р ц о в ы й н е р в и н о г д а может я в л я т ь с я
в е т в ь ю глубокого м а л о б е р ц о в о г о н е р в а .
• Чувствительная иннервация
Икроножный нерв п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от нижнелате-
р а л ь н о й п о в е р х н о с т и го лен и , о т о б л а с т и л о д ы ж к и н е с к о л ь к о
латеральн ее а х и л л о в а с у х о ж и л и я , и от д о р с о л а т е р а л ь н о й по-
в е р х н о с т и с т о п ы , о с о б е н н о о т е е л атер ал ьн о го к р ая ( р и с . 6)22).
Из)за ч а с т и ч н о г о п е р е к р ы т и я ч у в с т в и т е л ь н ы х зон в о б л а с т и
го л ен и и с т о п ы п о в р е ж д е н и е и к р о н о ж н о г о нерва (н ап р и м ер ,
вследствие эксцизиональной биопсии) о б ы ч н о проявляется
т о л ь к о он ем ен и ем в д о л ь л атер ал ьн о го к р а я с т о п ы . О д н а к о , с
те ч е н и е м врем ени о б л а с т ь о н е м е н и я с о к р а щ а е т с я , т а к к а к со-
с е д н и е ч у в с т в и т е л ь н ы е нервы н а ч и н а ю т п р о в о д и т ь и м п у л ь с ы
о т э т о й з о н ы . И к р о н о ж н ы й нерв о б р а з у е т с я д в у м я ан асто м о зи )
р у ю щ и м и ветвями, одна из к о т о р ы х отходит от болынеберцо)
в о г о нерва, д р у га я — от о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва. Больше-
б е р ц о в ы й нерв отдает м е д и а л ь н ы й и к р о н о ж н ы й к о ж н ы й нерв
в п о д к о л е н н о й я м к е , к о т о р ы й , п р о д о л ж а я с ь д и с т а л ь н о , стано-
в и т с я с о б с т в е н н о и к р о н о ж н ы м н ер во м . О б щ и й м а л о б е р ц о в ы й
нерв в п о д к о л е н н о й я м к е отдает д в е ч у в с т в и т е л ь н ы е в е тв и , ла-
т е р а л ь н ы й и к р о н о ж н ы й к о ж н ы й нерв и л атер ал ьн ы й к о ж н ы й
нерв г о л е н и . П е р в ы й , к а к в и д н о и з н а зв а н и я , несет в о л о к н а для
и к р о н о ж н о г о нерва. М е д и а л ь н ы й и л атер ал ьн ы й и к р о н о ж н ы е
к о ж н ы е нервы с л и в а ю т с я т о т ч а с н и ж е д в у х г о л о в о к икронож-
ной м ы ш ц ы , либо до, либо после то го , как медиальный к о ж н ы й
нерв го л е н и п р о б о д а е т ф а с ц и ю и с т а н о в и т с я п о д к о ж н ы м .
Латеральный кожный нерв голени п р о в о д и т чувствитель-
н о с т ь от л а т е р а л ь н ы х о б л ас тей колен а и и к р ы (т. е. от верхне)
Р и с . 6 - 2 2 . Икроножный нерв. Этот нерв проводит чувствительность
от нижнелатеральной поверхности голени, от области лодыжки не-
сколько латеральнее ахиллова сухожилия и от дорсолатеральной по-
верхности стопы, особенно от ее латерального края. Из$за частичного
перекрытия чувствительных зон в области голени и стопы поврежде-
ние икроножного нерва (например, вследствие эксцизиональной био-
псии) обычно проявляется только онемением вдоль латерального края
стопы
л а те р а л ь н о й о б л а с т и г о л е н и ) . О с т а в ш а я с я н и ж н е л а т е р а л ь н а я
о б л а с т ь г о л е н и и н н е р в и р у е т с я л и б о и к р о н о ж н ы м н ервом , лате-
ральн ой и к р о н о ж н о й к о ж н о й в е т в ь ю , л и б о к о ж н ы м и в е т в я м и
п о в е р х н о с т н о г о м а л о б е р ц о в о г о нерва. Л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й
нерв г о л е н и н е им еет п о с т о я н н о й а в т о н о м н о й з о н ы , где м о ж н о
б ы л о б ы о ц е н и т ь его ф у н к ц и ю .
Г л у б о к и й и п о в е р х н о с т н ы й м а л о б е р ц о в ы е н ервы в м е с т е
проводят чувствительность от тыльной поверхности стопы и
п ередн елатеральн ой п о в е р х н о с т и го лен и ( р и с . 6)23). Поверхнос
тный малоберцовый нерв п р о в о д и т б о л ь ш у ю ч а с т ь н ер в н ы х
Р и с . 6 - 2 3 . Зоны чувствитель-
ной иннервации малоберцово-
го нерва. Глубокий и поверх-
ностный малоберцовые нервы
вместе проводят чувствитель-
ность от тыльной поверхности
стопы и переднелатеральной
поверхности голени. Поверх-
ностный малоберцовый нерв
проводит большую часть не-
рвных импульсов от этой зоны,
за исключением небольшой
области кожи обращенных
друг к другу сторон первого и
второго пальцев, которая ин$
нервируется преимущественно
глубоким малоберцовым не-
рвом. Латеральный икронож-
ный кожный нерв отходит от
общего малоберцового нерва до
его бифуркации
и м п у л ь с о в о т э т о й з о н ы , з а и с к л ю ч е н и е м н е б о л ь ш о й о б л ас ти
к о ж и о б р а щ е н н ы х д р у г к д р у г у с т о р о н п ер во го и в т о р о г о паль-
цев, к о т о р а я и н н е р в и р у е тс я п р е и м у щ е с т в е н н о г л у б о к и м мало-
б е р ц о в ы м н ервом .
Б о л ы н е б е р ц о в а я п о р ц и я с е д а л и щ н о г о нерва п р о в о д и т им-
п у л ь с ы от н аиболее в а ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о й зо н ы н и ж н е й ко-
н е ч н о с т и — от п о д о ш в ы с т о п ы ( р и с . 6)24). П ри о т с у т с т в и и чувс-
т в и т е л ь н о с т и в э т о о б л а с т и н е б о л ь ш и е т р а в м ы , и л и д а ж е незна-
ч и т е л ь н о е п о с т о я н н о е давление в э т о й о б л а с т и м о г у т в ы зы в а ть
о б р а з о в а н и е язв, и н ф е к ц и ю и л и д а ж е п р и в е с т и к а м п у т а ц и и .
Более т о г о , д и з е с т е з и я в э т о й о б л а с т и м о ж е т сделать невозмож-
ной х о д ь б у и в ы зы в а ть б о л ь ш и е п р о б л е м ы у п ац и ен та. Подош-
венная п о в е р х н о с т ь с т о п ы , и н н е р в и р у е м а я б о л ы н е б е р ц о в ы м не-
р в о м , р а зд е л я е тс я на тр и о б л а с т и . Медиальный пяточный нерв
о т х о д и т о т б о л ы п е б е р ц о в о г о нерва т о т ч а с д о и л и непосредствен-
н о в н у т р и п р е д п л ю с н е в о г о кан ала и и н н ерви рует м е д и а л ь н у ю
п о л о в и н у п я т к и . Медиальный и латеральный подошвенные
нервы п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь , с о о т в е т с т в е н н о , от меди-
альн ой и латеральной о б л ас тей п о д о ш в ы с т о п ы . М е д и а л ь н ы й
п о д о ш в е н н ы й нерв и н н ер ви р ует н е с к о л ь к о б о л ь ш у ю о б л а с т ь ,
в к л ю ч а ю щ у ю п ервы е т р и и п о л о в и н у ч е т в е р т о г о пальцев; ла-
т е р а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й нерв п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т
Р и с . 6 - 2 4 . Зоны чувствитель-
ной иннервации болынеберцо$
вого нерва. Три ветви больше$
берцового нерва иннервируют
подошвенную поверхность сто-
пы. Медиальный пяточный
нерв отходит от болынеберцо$
вого нерва тотчас до или непос-
редственно внутри предплюс-
невого канала и иннервирует
медиальную половину пятки.
Медиальный и латеральный
подошвенные нервы проводят
чувствительность соответствен-
но от медиальной и латеральной
областей подошвы стопы
п я т о г о и п о л о в и н ы ч е т в е р т о г о п а л ь ц е в . Ч у в с т в и т е л ь н а я зо н а
п о д о ш в е н н ы х нервов в к л ю ч а е т т а к ж е н о г т и и к о ж у в о к р у г ног-
т е в ы х п л а с т и н о к н а т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и п а л ь ц е в . В е т в ь ик-
р о н о ж н о г о нерва п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т латеральн ой
о б л а с т и п я т к и , о д н а к о эта зо н а м о ж е т б ы т ь н е п о с т о я н н о й .
Ягодичная область
Бедро
Р и с . 6 - 2 5 . Сдавле-
ние малоберцового не-
рва в области головки
малоберцовой кости.
Идиопатическая ком-
прессия общего мало-
берцового нерва может
возникать при прохож-
дении его под фиброз-
ным краем длинной ма-
лоберцовой мышцы на
головке малоберцовой
кости. Иногда может
возникать изолирован-
ный паралич глубоко-
го малоберцового нерва
при прохождении его
под фиброзным краем
длинного разгибателя
пальцев
нерва, при п р о х о ж д е н и и е г о под ф и б р о з н ы м краем д л и н н о г о
р а з г и б а т е л я п а л ь ц е в . У п а ц и е н т о в с к о м п р е с с и е й о б щ е г о ма-
л о б е р ц о в о г о нерва в о з н и к а ю т б о л ь и о н ем ен и е в о б л а с т и е г о
иннервации, иррадиирую щ ие книзу от головки малоберцовой
к о с т и (на т ы л с т о п ы ) . Л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв го лен и оста-
е т с я с о х р а н н ы м , т а к к а к н е п р о х о д и т ч ер ез канал малоберцово-
г о нерва. П р и б о л е е т я ж е л ы х п о в р е ж д е н и я х м о ж е т в о з н и к а т ь
с л а б о с т ь т ы л ь н о г о с г и б а н и я с т о п ы (передняя б о л ы п е б е р ц о в а я
м ы ш ц а ) , п о в о р о т а с т о п ы к н а р у ж и (д л и н н а я и к о р о т к а я мало-
б е р ц о в ы е м ы ш ц ы ) и р а з г и б а н и я пальцев ( д л и н н ы е р азги б атели
п альц ев и б о л ь ш о г о пальца, к о р о т к и й р азги б ател ь пальцев). В
о б л а с т и г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й к о с т и ч а с т о в ы я в л я е т с я симп-
т о м Т и н е л я . С давление м а л о б е р ц о в о г о нерва в о б л а с т и г о л о в к и
малоберцовой к о с т и необходим о тщ ательно дифференцировать
с р а д и к у л о п а ти е й L 5. П р и э т о м о с о б о е значение п р и о б р е та е т
электроф изиологическое исследование, так как задняя больше)
б е р ц о в а я м ы ш ц а п р е и м у щ е с т в е н н о и н н е р в и р у е т с я спинномоз-
г о в ы м н ервом L 5 через б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв, а н е ч ер ез о б щ и й
м а л о б е р ц о в ы й н ерв.
Т а к н а з ы в а е м ы й паралич сборщиков клубники в о з н и к а е т
у л ю д е й , д л и т е л ь н о с и д я щ и х на к о р т о ч к а х , ч т о в ы зы в а е т би-
л а т е р а л ь н у ю к о м п р е с с и ю о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва в облас-
т и г о л о в о к м а л о б е р ц о в о й к о с т и . Н а р у ж н о е сд авл ен и е о б щ е г о
м а л о б е р ц о в о г о нерва в о б л а с т и г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й к о с т и мо-
ж е т в о з н и к а т ь при б ы с т р о м с н и ж е н и и веса тела (паралич худе-
ющих). К а к п о л а г а ю т, э т о п р о и с х о д и т в с л е д с т в и е у м е н ь ш е н и я
с л о я ж и р о в о й т к а н и , в ы п о л н я ю щ е й о б ы ч н о ф у н к ц и ю «подуш-
к и » д л я о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва; б о л е е т о г о , п ац и ен т стано-
в и т с я с п о с о б н ы м с к р е щ и в а т ь го лен и т а к и м о б р а з о м , к а к и м и х
было тяж ело скрестить при его больш ей массе. Послеродовая
с в и с а ю щ а я с т о п а , т а к ж е я в л я ю щ а я с я д о в о л ь н о распространен-
н ы м ф е н о м е н о м , м о ж е т в о з н и к а т ь в с л е д с т в и е р а з л и ч н ы х при-
ч и н . О ни в к л ю ч а ю т р а д и к у л о п а т и ю L 5 , сдавлен ие п о я с н и ч н о )
к р е с т ц о в о г о с т в о л а в м е с т е , где он п р о х о д и т над к о с т н ы м краем
крестцово)подвздошного сочленения, наруж ную к о м п р ес с и ю
о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва и л и его ветвей д ер ж ател ем го лен и
в п о л о ж е н и и при л и т о т о м и и и, к о н е ч н о , п р и д л и тел ьн о м сиде-
нии на корточках.
• При п о с т т р а в м а т и ч е с к о м р е г и о н а л ь н о м с и н д р о м е г о л е н и мо-
г у т в о в л е к а т ь с я м ы ш ц ы п е р е д н е й , з а д н е й и/или п е р о н е а л ь
ной ( л а т е р а л ь н о й ) групп в с л е д с т в и е и з о л и р о в а н н о г о повреж-
дения глубокой малоберцовой, болыпеберцовой и поверхнос-
тной малоберцовой ветвей, соответственно.
Стопа
Свисающая стопа
И з о л и р о в а н н а я с в и с а ю щ а я с т о п а , и л и , б о лее т о ч н о , с л а б о с т ь
передней б о л ь ш е б е р ц о в о й м ы ш ц ы , д л и н н о г о р азги б ател я боль-
ш о г о п а л ь ц а и м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц в о з н и к а е т при поврежде-
ниях на различных уровнях, вклю чаю щ их спинномозговой
нерв L 5 , п о я с н и ч н о к р е с т ц о в ы й с т в о л , м а л о б е р ц о в у ю (латераль-
н у ю ) п о р ц и ю с е д а л и щ н о г о нерва в о б л а с т и я г о д и ц ы и л и бедра
и о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й н ерв. Х о т я для у с т а н о в л е н и я д и а г н о з а
о б ы ч н о д о с т а т о ч н о п о д р о б н о г о с б о р а ан ам н еза, к л и н и ч е с к о е
обследование, дополненное данными электронейромиографии,
Т Э К н е о б х о д и м о для его п о д т в е р ж д е н и я . Н а п р и м е р , и п р и ра)
д и к у л о п а т и и L 5 и при п о в р е ж д е н и я х п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о
с т в о л а в о з н и к а е т с л а б о с т ь задней б о л ь ш е б е р ц о в о й и я г о д и ч н о й
м ы ш ц . О д н а к о в о т л и ч и е от п о в р е ж д е н и й с п и н н о м о з г о в о г о не-
рва L5 п р и п о р а ж е н и и п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с т в о л а у паци-
е н т о в п р и э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и не вы-
является денервации паравертебральных м ы ш ц . У пациентов
с п о в р е ж д е н и е м м а л о б е р ц о в о й п о р ц и и с е д а л и щ н о г о нерва воз-
н и к а е т д е н е р в а ц и я к о р о т к о й г о л о в к и д в у гл а в о й м ы ш ц ы бедра
п р и с о х р а н н о с т и д р у г и х м ы ш ц задней г р у п п ы б едр а. О д н а к о
практически невозможно выявить слабость этой м ы ш ц ы во
в р е м я и с с л е д о в а н и я м ы ш ц задней г р у п п ы бедра при нормаль-
н о й ф у н к ц и и д л и н н о й г о л о в к и д в у г л а в о й м ы ш ц ы . В э т о й ситу-
ации та к ж е помогает электронейромиографии.
Неврома Мортона
Н е в р о м а М о р т о н а н а с а м о м деле н е я в л я е т с я и с т и н н о й невро-
м о й , э т о х р о н и ч е с к о е р а з д р а ж е н и е о б щ е г о п о д о ш в е н н о г о нерва,
обы чно иннервирующего третий межпальцевый промеж уток.
Э т о т нерв о б ы ч н о о б р а з у е т с я с л и я н и е м ветвей м е д и а л ь н о г о
и латерального подош венного нервов, и снова раздваивается
м е ж д у г о л о в к а м и т р е т ь е й и ч е т в е р т о й п л ю с н е в ы х к о с т е й , где
нерв п р о х о д и т под г л у б о к о й п о п е р е ч н о й п л ю с н е в о й с в я з к о й
( р и с . 6)27). Л о к а л ь н о е у т о л щ е н и е нерва в о з н и к а е т в с л е д с тв и е
интраневрального фиброза.
П а ц и е н т ы с н е в р о м о й М о р т о н а ж а л у ю т с я на б о л ь в о б л а с т и
м е ж д у т р е т ь е й и ч е т в е р т о й п л ю с н е в ы м и к о с т я м и , к о т о р а я ир)
р а д и и р у е т в тр е ти й и ч е т в е р т ы й п а л ь ц ы . Б о л ь у с и л и в а е т с я при
ходьбе и уменьш ается в покое и при возвыш енном положении
н о г и , о б ы ч н о она н е в о з н и к а е т н о ч ь ю . С ж ати е п л ю с н е в ы х кос-
тей в м е с т е м о ж е т в ы з ы в а т ь п р о с т р е л и в а ю щ у ю б о л ь в т р е т ь е м и
ч е т в е р т о м п а л ь ц а х . М о ж е т в о з н и к а т ь с и м п т о м Т и н е л я . Ультра-
з в у к о в о е и с с л ед о в ан и е п о м о гает п о с т а в и т ь д и а г н о з .
Диагностическая анатомия
нервов пахового комплекса
О т п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я (Thl2— L 4) о т х о д и т н е с к о л ь к о пери-
ф е р и ч е с к и х н е р в о в , к о т о р ы е с л е д у ю т д и с т а л ь н о через п а х о в у ю
о б л а с т ь и п р о в о д я т д ви гател ьн ы е и ч у в с т в и т е л ь н ы е и м п у л ь с ы
к п а х у и бедру. Х о т я п о в р е ж д е н и е э т и х н ервов в с т р е ч а е т с я не-
часто, с у щ е с т в у ю т случаи их идиопатического, ятрогенного и
т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я . П о э т о м у а н а т о м и я э т и х ветвей и
проявления недостаточности их ф ункции являю тся важ ны ми,
и б у д у т о б с у ж д а т ь с я в э т о й главе.
Д вум я главными н ер в ам и пахового комплекса являются
б е д р е н н ы й и з а п и р а т е л ь н ы й н ервы , к о т о р ы е о т х о д я т от пояс-
ничного сплетения. Также будут рассмотрены л а те р а л ь н ы й
к о ж н ы й нерв бедра, р а з д р а ж е н и е к о т о р о г о в ы з ы в а е т паресте)
т и ч е с к у ю м е р а л г и ю , и д р у г и е нервы п а х о в о й и п о л о в о й облас-
т е й . Н е р в ы п а х о в о г о к о м п л е к с а к о н т р о л и р у ю т с г и б а н и е бедра,
п р и в ед ен и е бедра и р а зги б а н и е н о г и . З о н ы и х ч у в с т в и т е л ь н о й
иннервации вк лю ч аю т область паха, передню ю и медиальную
п о в е р х н о с т и б едр а и м е д и а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь го лен и до с в о д а
стопы.
Бедренный нерв
Б е д р е н н ы й нерв я в л я е т с я с а м о й к р у п н о й в е т в ь ю п о я с н и ч н о г о
с п л е т е н и я , о б р а з о в а н н о й з а д н и м и п о р ц и я м и L 2 , L 3 и L 4 вент-
р а л ь н ы х в е тв е й с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в . П ередн и е п о р ц и и э т и х
Р и с . 7 - 1 . Общие взаимоотношения нервов пахового комплекса с
большой поясничной мышцей, подвздошной мышцей, костями таза,
брюшной стенкой и паховой связкой
в е н т р а л ь н ы й ветвей о б р а з у ю т з а п и р а т е л ь н ы й нерв (с м . н и ж е ) .
Задн ие в о л о к н а у к а з а н н ы х в е н т р а л ь н ы х ветвей с л и в а ю т с я по-
зади большой поясничной мышцы к п е р е д и от п о п е р е ч н ы х от-
р о с т к о в п о з в о н к о в . С ф о р м и р о в а в ш и с ь , б е д р е н н ы й нерв следует
к н и з у и латерально, в к о с о н и с х о д я щ е м н ап р авлен и и в о б л а с т и
таза, о с т а в а я с ь н и ж е , н о в б л и зи латеральн ого к р ая б о л ь ш о й
п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы . Далее б е д р е н н ы й нерв в ы х о д и т из)под
б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и л о ж и т с я в б о р о зд у , образован-
н у ю э т о й м ы ш ц е й п р и с о е д и н е н и и ее с п о д в з д о ш н о й м ы ш ц е й в
о б л а с т и таза, п р и б л и зи те л ь н о на 4 см п р о к с и м а л ь н е е п а х о в о й
с в я з к и . П р и в ы х о д е б е д р е н н о го нерва из)под п о я с н и ч н о й мыш-
ц ы и п р о х о ж д е н и и е г о над п о д в з д о ш н о й м ы ш ц е й , о н о с т а е т с я
под п л о т н о й п о д в з д о ш н о й ф а с ц и е й , к о т о р а я ф о р м и р у е т к р ы ш у
подвздошного пространства.
Б е д р е н н ы й нерв п р о х о д и т под п а х о в о й с в я з к о й и в х о д и т
в б е д р е н н ы й т р е у г о л ь н и к на передней п о в е р х н о с т и бедра, где
с о х р а н я е т латеральное п о л о ж е н и е п о о т н о ш е н и ю к б едр ен н о й
артерии ( р и с . 7)2). Б е д р е н н ы й т р е у г о л ь н и к о гр а н и ч е н п а х о в о й
Р и с . 7 - 2 . Бедренный нерв в области бедренного треугольника. Бед-
ренный нерв проходит под паховой связкой и входит в бедренный тре-
угольник на передней поверхности бедра, где сохраняет латеральное
положение по отношению к бедренной артерии
с в я з к о й сверху, п о р т н я ж н о й м ы ш ц е й — с н а р у ж и и с н и з у и
д л и н н о й п р и в о д я щ е й м ы ш ц е й — с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы . Бед-
р е н н ы й нерв л е ж и т под п о д в з д о ш н о й ф асц и ей , к о т о р а я начина-
е т с я от п о д в з д о ш н о й к о с т и и п о к р ы в а е т и з а щ и щ а е т б е д р е н н ы й
т р е у г о л ь н и к . С ледует з а м е т и т ь , ч т о в э т о й ф а с ц и и и м е е т с я от-
в е р с ти е над б е д р е н н о й вен ой и м е д и а л ь н о й п о л о в и н о й бедрен-
ной ар тер и и , т о т ч а с н и ж е п а х о в о й с в я з к и .
Н а н е с к о л ь к о с а н т и м е т р о в н и ж е п а х о в о й с в я з к и , под порт-
н я ж н о й м ы ш ц е й , б е д р е н н ы й нерв п р а к т и ч е с к и ср азу распада-
е тс я н а м н о г о ч и с л е н н ы е к о н е ч н ы е в е тв и . Э ти ветви в к л ю ч а ю т
три к о ж н ы х ч у в с т в и т е л ь н ы х нерва: м е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв
бедра, п р о м е ж у т о ч н ы й к о ж н ы й нерв бедра и в н у т р е н н и й кож-
н ы й нерв н и ж н е й к о н е ч н о с т и . О с та л ь н ы е ветви п р о в о д я т двига-
те л ь н ы е и м п у л ь с ы к ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц е бедра, п о р т н я ж н о й
и г р е б е ш к о в о й м ы ш ц а м . Ч е т ы р е х г л а в а я м ы ш ц а бедра образо-
вана ч е т ы р ь м я м ы ш ц а м и : п р я м о й м ы ш ц е й бедра, латеральн ой
ш и р о к о й м ы ш ц е й , п р о м е ж у т о ч н о й ш и р о к о й м ы ш ц е й и меди-
альной ш и р о к о й м ы ш ц е й . О б щ а я ветвь, и н н е р в и р у ю щ а я пря-
м у ю и л а т е р а л ь н у ю ш и р о к у ю м ы ш ц ы бедра, о б ы ч н о о т х о д и т
о ч ен ь в ы с о к о от б е д р е н н о г о нерва и следует далее с латеральн ой
о г и б а ю щ е й б едр ен н о й артерией.
К о ж н ы й нерв с л е д у е т д и с т а л ь н о в к о с о н и с х о д я щ е м на-
п р а в л е н и и , о т х о д я о т б е д р е н н о г о нерва вб ли зи п а х о в о й связ-
к и , н а п р а в л я я с ь к м ед и а л ь н о й п о в е р х н о с т и о б л а с т и к о л е н а .
К о ж н ы й нерв п р о х о д и т в с о п р о в о ж д е н и и б е д р е н н ы х ар тер и и и
вен ы п о за д и и параллельн о п о р т н я ж н о й м ы ш ц е , вдо ль б о р о з д ы
м е ж д у д л и н н о й п р и в о д я щ е й и м ед и ал ьн о й ш и р о к о й м ы ш ц а м и
( с у б с а р т о р и а л ь н ы й к а н а л ) . Далее к о ж н ы й нерв с б е д р е н н ы м и
с о с у д а м и в х о д и т в к а н а л п р и в о д я щ и х м ы ш ц (канал Г у н те р а );
п р и э т о м о н н е п р о х о д и т через н его в з а д н ю ю о б л а с т ь го лен и ,
а с о х р а н я е т свое п ер едн ем еди альн о е п о л о ж е н и е в о б л а с т и ко-
лена. В н у т р е н н и й к о ж н ы й нерв н и ж н е й к о н е ч н о с т и п р о б о д а е т
п о д к о ж н у ю ф а с ц и ю в о б л а с т и колен а, или т о т ч а с н и ж е е г о . О н
п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т м ед и ал ьн о й п о в е р х н о с т и го лен и ,
м е д и а л ь н о й л о д ы ж к и и свода с т о п ы .
Запирательный нерв
ю т с я под к о р о т к у ю п р и в о д я щ у ю м ы ш ц у и и н н е р в и р у ю т ч а с т ь
больш ой приводящ ей м ы ш ц ы , которая такж е иннервируется
б о л ь ш е б е р ц о в о й п о р ц и ей с е д а л и щ н о г о н ерва. Б олее поверхнос-
тн а я п е р е д н я я в етв ь з а п и р а т е л ь н о г о нерва п р о х о д и т над корот-
к о й п р и в о д я щ е й м ы ш ц е й , н а к о т о р о й он а и р а с п а д а е т с я н а с в о и
к о н е ч н ы е в е т о ч к и . П е р е д н я я в етв ь п р о х о д и т п о за д и д л и н н о й
приводящей м ы ш ц ы .
К о ж н а я ч у в с т в и т е л ь н а я в е т о ч к а о т х о д и т о т передней ветви
з а п и р а т е л ь н о г о нерва д о в о л ь н о п р о к с и м а л ь н о , о б ы ч н о в облас-
ти р а з в е т в л е н и я передней в е тв и н а к о р о т к о й п р и в о д я щ е й мыш-
це. Эта к о ж н а я в е т о ч к а п р о х о д и т п о за д и д л и н н о й п р и в о д я щ е й
м ы ш ц ы в к о с о н и с х о д я щ е м н а п р а в л е н и и , сл ед уя к м ед и ал ьн о й
внутренней поверхности бедра.
Л а т е р а л ь н ы й кожный н е р в б е д р а
С у щ е с т в у ю т р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы х о д а л а т е р а л ь н о г о кожного
н е р в а в о б л а с т и п е р е д н е й в е р х н е й п о д в з д о ш н о й о с т и . Нерв
может п р о х о д и т ь н а д п о д в з д о ш н о й о с т ь ю , н а д п а х о в о й с в я з -
кой, и л и д а ж е ч е р е з н е б о л ь ш у ю щ е л ь в с а м о й с в я з к е ( р и с . 7)4).
Как п о л а г а ю т , э т и в а р и а н т ы я в л я ю т с я ф а к т о р а м и , п р е д р а с п о -
л а г а ю щ и м и к и д и о п а т и ч е с к о й к о м п р е с с и и л а т е р а л ь н о г о кож-
ного н е р в а б е д р а в б л и з и п о д в з д о ш н о й о с т и ( п а р е с т е т и ч е с к а я
м е р а л г и я ) . Л а т е р а л ь н ы й кожный нерв б е д р а может т а к ж е про-
х о д и т ь п о д п о р т н я ж н о й м ы ш ц е й и л и ч е р е з неё. В е г о о б р а з о -
вании частично м о г у т у ч а с т в о в а т ь б е д р е н н ы й или г е н и т о ф е
м о р а л ь н ы й нервы.
Бедренный нерв
Б е д р е н н ы й нерв к о н т р о л и р у е т с г и б а н и е в та зо б е д р е н н о м суста-
ве и р а з г и б а н и е — в к о л е н н о м с у с т а в а х ( р и с . 7)6). П ер во й мыш-
ц ей , п о л у ч а ю щ е й и н н е р в а ц и ю о т б е д р е н н о г о н ерва, я в л я е т с я
б о л ь ш а я п о я с н и ч н а я м ы ш ц а . Т а к ж е э та м ы ш ц а ин н ервирует)
с я н е п о с р е д с т в е н н о о т п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я (в е н т р а л ь н ы м и
в е т в я м и ) . С л е д у ю щ е й м ы ш ц е й , и н н е р в и р у е м о й б е д р е н н ы м не-
р в о м , я в л я е т с я подвздошная мышца, р а с п о л а г а ю щ а я с я в по-
л о с т и таза. Э ти две м ы ш ц ы в м е с т е с м а л о й п о я с н и ч н о й мыш-
ц ей , п р и её н а л и ч и и , п р и к р е п л я ю т с я к п р о к с и м а л ь н о м у о тд е л у
б ед р ен н о й к о с т и , о с у щ е с т в л я я с г и б а н и е бедра в т а з о б е д р е н н о м
с у с т а в е . Э т и х м ы ш ц ы , в к о м п л е к с е н а з ы в а ю щ и е с я подвздош )
н о ) п о я с н и ч н о й м ы ш ц е й (L2)L4), и с с л е д у ю т с я в м е с т е : п ац и ен т
с г и б а е т б е д р о в т а з о б е д р е н н о м с у с т а в е , п р ео д о л евая оказывае-
м о е е г о д в и ж е н и ю с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 7)7). П ри и с с л е д о в а н и и
п а ц и е н т д о л ж е н н а х о д и т ь с я в п о л о ж е н и и с и д я или л е ж а .
В о б л а с т и б е д р е н н о г о т р е у г о л ь н и к а б е д р е н н ы й нерв отдает
р я д в е тв е й , к о т о р ы е и н н е р в и р у е т гребешковую, портняжную
и четырехглавую мышцы (L 2)L 4). Г р е б е ш к о в а я м ы ш ц а б ер ет
начало о т передн его к р а я верхн ей ветви л о б к о в о й к о с т и (вбли-
зи л о н н о г о б у г о р к а ) и п р и к р е п л я е т с я к п р о к с и м а л ь н о м у отде-
лу б е д р е н н о й к о с т и . Г р е б е ш к о в а я , б о л ь ш а я п о я с н и ч н а я и под-
в з д о ш н а я м ы ш ц ы в м е с те о б р а з у ю т д н о б е д р е н н о г о треуголь-
н и к а , п р и э т о м п о с л е д н и е две м ы ш ц ы р а с п о л а г а ю т с я г л у б ж е
и латеральн ее г р е б е ш к о в о й м ы ш ц ы . Г р е б е ш к о в а я м ы ш ц а н е
м о ж е т б ы т ь и сследо ван а и з о л и р о в а н н о , п о э т о м у далее н е рас-
с м а т р и в а е т с я . П о р т н я ж н а я м ы ш ц а б ер ет начало о т передней
Р и с . 7 - 6 . Двигательная иннервация бедренного нерва (L2$L4)
П о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й и п о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й н ервы о т д а ю т
д в и г а т е л ь н ы е ветви к п о п ер еч н о й и в н у тр е н н е й к о с о й мыш-
ц а м ж и в о т а . П о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й нерв т а к ж е и н н ер ви р ует
п и р а м и д а л ь н у ю м ы ш ц у , к о т о р а я , при е е н а л и ч и и , м о ж е т б ы т ь
и с с л е д о в а н а э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и ч е с к и . П о л о в а я в е тв ь ге-
н и т о ф е м о р а л ь н о г о нерва и н н ер ви р ует м ы ш ц у , п о д н и м а ю щ у ю
я и ч к о , которая участвует в тестикулярной терморегуляции,
п о д н и м а я и п с и л а т е р а л ь н о е я и ч к о . Э то т р е ф л е к с м о ж е т б ы т ь
и с с л е д о в а н при л е г к о м п р и к о с н о в е н и и к п а х о в о й о б л а с т и , ко-
т о р о е п р и в о д и т к п о д н и м а н и ю и п с и л а те р а л ь н о го я и ч к а . Кре)
м а с т е р н ы й р еф лек с, о д н а к о , н е я в л я е т с я а б с о л ю т н о н а д е ж н ы м
симптомом.
Чувствительная иннервация
Б едренны й нерв
З о н ы ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и б е д р е н н о г о нерва в к л ю ч а ю т
п е р е д н ю ю и м е д и а л ь н у ю о б л а с т и бедра, а т а к ж е м е д и а л ь н у ю
п о в е р х н о с т ь голени и с т о п ы (через к о ж н ы й нерв) ( р и с . 7)12).
Запирательный нерв
Л а т е р а л ь н ы й кожный н е р в б е д р а
Зона ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и л а т е р а л ь н о г о к о ж н о г о не-
рва б е д р а в к л ю ч а е т п е р е д н е л а т е р а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь бедра
( р и с . 7)14). Э то т нерв и м е е т а в т о н о м н у ю ч у в с т в и т е л ь н у ю зон у,
к о т о р а я л о к а л и з у е т с я н а н и ж н е й л а те р а л ь н о й п о в е р х н о с т и
бедра п р о к с и м а л ь н е е к о л е н а .
П о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й , п о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й и генитофемо-
р а л ь н ы й нервы п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от п а х о в о й и лобко-
в о й о б л а с т е й ( р и с . 7)15). Х о т я з о н ы и х ч у в с т в и т е л ь н о й иннерва-
ц и и ч а с т и ч н о п е р е к р ы в а ю т с я , п о л у а в т о н о м н ы е з о н ы все)таки
с у щ е с т в у ю т . П о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й нерв п р о в о д и т чувстви-
т е л ь н ы е и м п у л ь с ы от н а д л о б к о в о й о б л а с т и . Э то т нерв т а к ж е от-
дает л а т е р а л ь н у ю к о ж н у ю ветвь, к о т о р а я п р о х о д и т над гребн ем
п о д в з д о ш н о й к о с т и и и н н ер в и р у ет в е р х н е л а т е р а л ь н у ю о б л а с т ь
я г о д и ц ы . П о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й нерв п р о х о д и т через п а х о в ы й
к а н а л и п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т к о ж и , н а х о д я щ е й с я над
о б л а с т ь ю п а х о в о г о к ан ал а, в е р х н е м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и бед)
Р и с . 7 - 1 5 . Зоны чувствительной иннервации подвздошно$подчрев$
ного, подвздошно$пахового и генитофеморального нервов. Эти нервы
проводят чувствительность от паховой и лобковой областей. Х отя зо-
ны их чувствительной иннервации частично перекрываются, полуав-
тономные зоны все$таки существуют. Для подвздошно$подчревного
нерва такой зоной является надлобковая область. Для подвздошно$
пахового нерва — область пахового канала. Д ля генитофеморального
нерва — область бедренного треугольника (бедренная ветвь) и область
мошонки/половых губ (половая ветвь)
р а и о б л а с т и л о б к о в о г о в о з в ы ш е н и я / о с н о в а н и я п о л о в о г о члена.
Б е д р е н н а я в е т в ь г е н и т о ф е м о р а л ь н о г о н ерва п р о х о д и т под па-
х о в о й с в я з к о й и р а з в е т в л я е т с я в о б л а с т и б е д р е н н о г о треуголь-
н и к а , в то в р е м я к а к ветвь п о л о в ы х о р г а н о в следует в н у т р и се-
менного канатика и обеспечивает чувствительную иннервацию
м ош онки/половы х губ.
Бедренный нерв
П о в р е ж д е н и я б е д р е н н о г о нерва в ы з ы в а ю т с я о б ы ч н о ятроген )
ными причинами, включающими гинекологические проце-
дуры, п у н к ц и ю б едр ен н о й ар тер и и с целью катетеризации,
ш у н т и р у ю щ и е о п е р а ц и и н а б е д р е н н о й а р те р и и , х и р у р г и ч е с к и е
в м е ш а т е л ь с т в а н а бедре с и с п о л ь з о в а н и е м м е т и л м е т а к р и л а т а
и о п е р а ц и и по п о в о д у о п у х о л е й таза. Т р а д и ц и о н н о , абдоми-
н альн ая г и с т е р э к т о м и я я в л я е т с я н а и б о л е е ч а с т о й о п е р а ц и е й ,
о с л о ж н я ю щ е й с я п о в р е ж д е н и е м б е д р е н н о г о нерва. Т а к ж е к та-
к о м у п о в р е ж д е н и ю м о г у т п р и в о д и т ь т р а в м ы , в к л ю ч а ю щ и е ог)
218 н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я п а х о в о й о б л а с т и и таза, р в а н ы е ран ы и
п е р е л о м ы бедра/таза. О б ш и р н а я р е т р о п е р и то н е а л ь н а я (в под-
в з д о ш н о й и л и п о я с н и ч н о й о б л а с т и ) ге м а то м а и г е м а т о м а в об-
ласти бедренного треугольника вследствие антикоагулянтной
терапии, травмы или катетеризации также могут приводить к
п о в р е ж д е н и ю б е д р е н н о г о нерва. Б е д р е н н ы й нерв ч а с т о с тр ад ает
п р и п р о к с и м а л ь н о й д и а б е т и ч е с к о й н е й р о п а т и и , о д н а к о изоли-
р о в а н н о е е г о п о в р е ж д е н и е н а б л ю д а е т с я р е д к о . О б ы ч н о одновре-
м е н н о в о в л е к а ю т с я п о я с н и ч н ы е с п и н н о м о з г о в ы е н ер вы , п о я с)
н и ч н о ) к р е с т ц о в о е с п л е те н и е и д р у г и е п е р и ф е р и ч е с к и е н ер в ы .
П а ц и е н т ы с т я ж е л о й н ей р о п ати ей б е д р е н н о г о нерва обыч-
н о п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б ы н а н е к о о р д и н и р о в а н н ы е и л и избы-
т о ч н ы е д в и ж е н и я в к о л е н н о м с у с т а в е при о т с у т с т в и и п а р а л и ч а
к а к т а к о в о г о . В э т о й с и т у а ц и и п а ц и е н т ы и с п ы т ы в а ю т наиболь-
ш и е т р у д н о с т и при в с т а в а н и и и з п о л о ж е н и я с и д я , а т а к ж е при
в з б и р а н и и п о л е с т н и ц е . О ни н е м о г у т п р о и з в е с т и удар вперед
н о г о й . М о г у т в ы я в л я т ь с я н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и , под-
т в е р ж д а ю щ и е д и а г н о з , в о б л а с т и передней п о в е р х н о с т и б едр а
( п р о м е ж у т о ч н ы й к о ж н ы й нерв бедра), н и ж н е м е д и а л ь н о й по-
в е р х н о с т и бедра (м е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв бедра), м е д и а л ь н о й
п о в е р х н о с т и колена (п о д к о л е н н а я в е т в ь к о ж н о г о нерва) и меди-
а л ь н о й п о в е р х н о с т и го л е н и и с т о п ы ( к о ж н ы й нерв).
П а ц и е н т а м с п о д о з р е н и е м на н е й р о п а т и ю б е д р е н н о г о нерва
с вовлечением падвздошно)поясничной м ы ш ц ы , ч то указывает
н а о ч е н ь в ы с о к и й у р о в е н ь п о в р е ж д е н и я нерва, н е о б х о д и м о ис-
следовать силу п р и в о д я щ и х м ы ш ц . Выявлении слабости этой
г р у п п ы м ы ш ц у к а з ы в а е т н а п о в р е ж д е н и е в о б л а с т и пояснич-
н о г о с п л е т е н и я и л и м н о ж е с т в е н н о е п о в р е ж д е н и е спинномоз-
г о в ы х н ер во в (н ап р и м ер , L2)L4). В э т о м с л у ч а е д о л ж н ы при-
меняться нейровизуализационнные исследования. Бедренную
н е й р о п а т и ю н е о б х о д и м о т а к ж е о т л и ч а т ь о т р а д и к у л о п а ти и L 4 .
И б е д р е н н а я н е й р о п а т и я и р а д и к у л о п а ти я L4 м о г у т проявлять-
с я с л а б о с т ь ю ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра, о т с у т с т в и е м ко-
л е н н о г о р еф лек са и о н ем ен и ем на м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и го-
л ен и в зо н е ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и в н у т р е н н е г о к о ж н о г о
нерва н и ж н е й к о н е ч н о с т и . О д н ак о , т о л ь к о при р а д и к у л о п а ти и
о д н о в р е м е н н о р а з в и в а е т с я с л а б о с т ь п р и в о д я щ и х м ы ш ц бед-
ра (L 2)L 4), передней б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц ы (L4)S1) и задней
б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц ы (L 4)L 5). С ледовательно, н е о б х о д и м о
п р и ц е л ь н о и сследо вать д а н н ы е м ы ш ц ы при п р о в е д е н и и диффе-
ренциальной диагностики.
В р е д к и х с л у ч а я х может в о з н и к а т ь с п о н т а н н о е и з о л и р о в а н н о е
онемение в зоне чувствительной иннервации подколенной
в е т в и в н у т р е н н е г о кожного н е р в а н и ж н е й к о н е ч н о с т и ( п а р е с
тезическая гониалгия). Этиология заболевания неясна.
Запирательный нерв
в с т р е ч а ю т с я п о в р е ж д е н и я д о б а в о ч н о г о з а п и р а т е л ь н о г о нерва;
о н и в о з н и к а ю т в о б л а с т и п р о х о ж д е н и я е г о над верхн ей в е т в ь ю
лобковой кости.
Чтобы исклю чить повреждение поясничного сплетения
и ли р а д и к у л о п а т и ю (н ап р и м ер , L 3 , L 4) у п а ц и е н т о в с парали-
ч о м з а п и р а т е л ь н о г о нерва, н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь и с с л е д о в а н и е
ф у н к ц и и ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра и п р о в е р я т ь а к т и в н о е
р а з г и б а н и е го л ен и в к о л е н н о м с у с т а в е . О т с у т с т в и е и зм ен ен и й
э ти х ф ун к ц и й исключает повреждение на уровне сплетения
или к о р е ш к о в спинном озговы х нервов.
О п и с а н а и д и о п а т и ч е с к а я к о м п р е с с и я з а п и р а т е л ь н о г о не-
рва ф и б р о з н о й д у г о й в к а н а л е з а п и р а т е л ь н о г о нерва. Та к и е
пациенты ж а л у ю т с я на диском ф орт в паховой области и боль,
и р р а д и и р у ю щ у ю в о в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь бедра. Х о т я у
таких пациентов сила приводящ их м ы ш ц о б ы ч н о сохранена,
электронейромиограф ическое исследование м ож ет пом очь в
п о д т в е р ж д е н и и д и а г н о з а . И н ъ е к ц и я а н е с т е т и к а в о б л а с т ь , где
н ерв н а и б о л е е д о с т у п е н , м о ж е т в ы п о л н я т ь и т е р а п е в т и ч е с к у ю
и диагностическую функцию.
Л а т е р а л ь н ы й кожный нерв б е д р а
(синдром Бернгардта-Рота)
Паховая невралгия
• Поясничное сплетение
П о я с н и ч н о е сп летен и е о б р а з у ю т в ен тр ал ьн ы е ветви спинномоз-
г о в ы х нервов T h l2 ) L 4 , к о т о р ы е , а н а с т о м о з и р у я и о б ъ е д и н я я с ь
м е ж д у с о б о й , ф о р м и р у ю т передние и задние ветви в в е щ е с т в е
б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы , к п е р е д и о т п о п е р е ч н ы х отрост-
к о в п о з в о н к о в ( р и с . 8)1). Б о л ь ш а я ч а с т ь элем ен то в пояснично-
г о с п л е т е н и я р а с п о л о ж е н а в н у тр и п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы . Ч а с т ь
в о л о к о н L4 и все в о л о к н а L5 в х о д я т в с о с т а в к р е с т ц о в о г о , а не
поясничного сплетения.
В ц е л о м , к о н е ч н ы е ветви п о я с н и ч н о г о с п л е те н и я обеспе-
чиваю т двигательную и чувствительную иннервацию нижней
о б л а с т и ж и в о т а , передней и м ед и альн о й о б л а с тей б ед р а. К р о м е
в е тв и , с в я з ы в а ю щ е й п о я с н и ч н о е сп летен и е с к р е с т ц о в ы м , су) s
щ е с т в у ю т е щ е ш е с т ь з н а ч и м ы х ветвей п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я , Ф
о б ъ е д и н я ю щ и х с я в две г р у п п ы из т р е х н ервов. П ервая г р у п п а g
с о с т о и т и з к р у п н ы х ветвей передней и м ед и ал ьн о й о б л а с те й
бедра, в то вр ем я к а к в т о р а я г р у п п а в к л ю ч а е т м е л к и е ветви <ц
п а х о в о й о б л а с т и . Обе г р у п п ы , все ш е с т ь ветвей , п р о д о л ж а ю т с я
в виде н ер во в п а х о в о г о к о м п л е к с а . А н а т о м и я и ф у н к ц и я э т и х s
ветвей б ы л и р а с с м о т р е н ы в п р е д ы д у щ е й главе. о
Три о с н о в н ы е в е тв и п о я с н и ч н о г о с п л е те н и я — бедренный, о
запирательный нервы и латеральный кожный нерв бедра об-
р а з у ю т с я в о л о к н а м и с п и н н о м о з г о в ы х нервов L 2 , L 3 и L 4 . Прак-
тически сразу по выходе из соответствую щ и х межпозвоночных
о т в е р с т и й , э т и три нерва р а з д е л я ю т с я н а п е р е д н ю ю и з а д н ю ю
ветви . В с е передние ветви о б ъ е д и н я ю т с я , ф о р м и р у я запира-
т е л ь н ы й нерв; задние ветви в х о д я т в с о с т а в б е д р е н н о г о нерва.
Л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв бедра о б р а з у е т с я в о л о к н а м и за-
д н и х ветвей с п и н н о м о з г о в ы х нервов L 2 и L 3 до ф о р м и р о в а н и я
б е д р е н н о г о нерва. Н а и б о л е е к р а н и а л ь н о й и з э т и х т р е х ветвей
я в л я е т с я латер альн ы й к о ж н ы й нерв бедра, в ы х о д я щ и й из)под
латеральн о го края б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и с л е д у ю щ и й
вдо ль передней б р ю ш н о й с т е н к и к передней вер хн ей о с т и под-
в з д о ш н о й к о с т и , где о н в ы х о д и т и з п о л о с т и таза. Б е д р е н н ы й
нерв сл ед ует вн из, р ас п о л агая с ь п о за д и б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й 2
Запирательный нерв
(передняя порция)
(L2L4)
Р и с . 8 - 1 . Поясничное сплетение. Поясничное сплетение образуют
вентральные ветви спинномозговых нервов T M 2 $ L 4 , которые, анасто$
мозируя между собой и объединяясь, формируют передние и задние
ветви в веществе большой поясничной мышцы, кпереди от попереч-
ных отростков позвонков. Большая часть элементов поясничного
сплетения расположена внутри поясничной мышцы. Часть волокон
L4 и все волокна L5 входят в состав крестцового, а не поясничного
сплетения, через пояснично$крестцовый ствол
В От поясничного с п л е т е н и я о т х о д я т т а к ж е несколько м е л к и х д в и -
г а т е л ь н ы х в е т в е й . Например, в е н т р а л ь н ы е в е т в и L1L4 спинно-
м о з г о в ы х нервов п р о в о д я т д в и г а т е л ь н ы е и м п у л ь с ы к к в а д р а т -
ной м ы ш ц е п о я с н и ц ы и и н о г д а к б о л ь ш о й поясничной м ы ш ц е .
К р о м е того, о д н а или д в е п р о к с и м а л ь н ы е в е т в и б е д р е н н о г о
н е р в а т а к ж е иннервируют б о л ь ш у ю поясничную мышцу. При
наличии м а л о й поясничной м ы ш ц ы , она и н н е р в и р у е т с я прокси-
м а л ь н ы м и веточками от с п и н н о м о з г о в ы х нервов L1 и L 2 .
• Крестцовое сплетение
Крестцовое сплетение представляет с о б о й тр еу го л ьн о й ф о р м ы
к о м п л е к с н ер вн ы х элем ентов, р а с п о л а г а ю щ и й с я на внутрен-
ней п о в е р х н о с ти к р е с тц о в о )п о д в зд о ш н о го сочлен ен ия (р и с . 8)2).
Оно образовано вентральны м и ветвям и с п и н н о м о зго в ы х нервов
L4)S4, из к о т о р ы х нервы S1)S4 в ы х о д я т через передние крест)
седалищного нерва,
передняя порция (L4S3)
Д в е в е т о ч к и о т х о д я т о т п ер ед н и х ветвей к р е с т ц о в о г о сплете-
н и я . П е р в о й я в л я е т с я нерв квадратной мышцы бедра и нижней
близнецовой мышцы, к о т о р ы й ф о р м и р у е т с я п е р е д н и м и ство-
л а м и в е н т р а л ь н ы х ветвей с п и н н о м о з г о в ы х н ервов L 4 , L 5 и S 1 .
В т о р а я в е т в ь — э т о нерв внутренней запирательной мышцы
и верхней близнецовой мышцы, к о т о р ы й о б р а з о в а н п е р е д н и м и
с т в о л а м и нервов L 5 , S1 и S 2 . С ледует о т м е т и т ь , ч т о в образо-
в а н и и о б о и х э т и х н ер во в у ч а с т в у е т тр и с т в о л а , о д н а к о , и х на-
чала н а х о д я т с я н а р а з н ы х у р о в н я х с п и н н о г о м о зга . Н а з в а н н ы е
н ервы и н н е р в и р у ю т о д н о и м е н н ы е м ы ш ц ы , к о т о р ы е поворачи-
в а ю т б е д р о к н а р у ж и . И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и и э т и х м ы ш ц про-
в о д и т с я в п о л о ж е н и и п ац и ен та с и д я , с о с в о б о д н о о п у щ е н н ы м и
вн из н о г а м и , с о г н у т ы м и в к о л е н н ы х с у с т а в а х . Одной р у к о й ис-
с л е д у ю щ и й с т а б и л и з и р у е т к о л е н н ы й с у с т а в , д р у г о й — старает-
с я т я н у т ь голен ь к н у т р и , п ац и ен та п р о с я т п р и э т о м у д е р ж и в а т ь
н о гу в п р е ж н е м п о л о ж е н и и ( р и с . 8)3). а»
О т за д н и х с т в о л о в к р е с т ц о в о г о сп летен и я т а к ж е о т х о д я т две
ветви, к о т о р ы е ф о р м и р у ю т с я тр ем я с т в о л а м и и н а ч и н а ю т с я н а
р а з н ы х у р о в н я х с п и н н о г о м о зга. Верхний ягодичный нерв обра-
зован з а д н и м и с т в о л а м и L 4 , L5 и S1; нижний ягодичный нерв об-
разован зад н и м и с т в о л а м и с п и н н о м о з г о в ы х нервов L 5 , S1 и S 2 .
В е р х н и й я г о д и ч н ы й нерв в ы х о д и т и з п о л о с т и таза через
б о л ь ш о е с е д а л и щ н о е о т в е р с т и е над г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й и
распадается на конечные ветви, иннервируя ср ед н ю ю и м ал ую
ягодичную м ы ш ц ы и мышцу, напрягаю щ ую ш и р о к у ю фасцию
б едр а. Эти тр и м ы ш ц ы в ы п о л н я ю т с х о д н у ю ф у н к ц и ю отведе-
н и я бедра. О тведен и е б е д р а р а з о г н у т о й в т а з о б е д р е н н о м суста-
ве н о ги о с у щ е с т в л я е т с я за с ч е т с о к р а щ е н и я с р ед н ей и м алой
я г о д и ч н ы х м ы ш ц . О тведен ие с о г н у т о г о б едр а г л а в н ы м о б р а з о м
в ы п о л н я е т с я з а с ч е т с о к р а щ е н и я м ы ш ц ы , н а п р я г а ю щ е й широ-
к у ю ф а с ц и ю б едр а. Ч т о б ы о ц е н и ть я г о д и ч н о е о т в е д е н и е , паци-
ент д о л ж е н о т в о д и т ь б е д р о , п р е о д о л е в а я о к а з ы в а е м о е его дви-
ж е н и ю сопротивление. Исследование проводится в полож ении
п а ц и е н т а с т о я и л и л е ж а ( р и с . 8)4). П ри э т о м в н о р м е невозмож-
но п р е о д о л е т ь о тведен и е б едр а п а ц и е н т о м . Н а п р о т и в , при ис-
следовании отведения, опосредуемого м ы ш ц е й , напрягаю щ ей
ш и р о к у ю ф а с ц и ю бедра, п а ц и е н т д о л ж е н о т в о д и т ь ногу, согн у)
Р и с . 8 - 5 . Исследование отведе-
ния бедра, осуществляющегося
мышцей, напрягающей широкую
фасцию бедра (L4)S1): при иссле-
довании отведения, опосредуемого
мышцей, напрягающей широкую
фасцию бедра, пациент должен от-
водить ногу, согнутую в коленном
суставе. Исследование проводится
в положении пациента сидя. При
отведении ноги, согнутой в тазо-
бедренном суставе, участие яго-
дичных мышц в этом движении
сводится к минимуму
т у ю в к о л е н н о м с у с т а в е . И с с л ед о в ан и е п р о в о д и т с я в п о л о ж е н и и
п а ц и е н та с и д я (р и с . 8)5).
Н и ж н и й я г о д и ч н ы й нерв и н н ер ви р ует б о л ь ш у ю я г о д и ч н у ю
м ы ш ц у , к о т о р а я р а зги б а е т б е д р о , д ей ствуя с о в м е с т н о с мышца-
м и задней г р у п п ы б ед р а. Б о л ь ш а я я г о д и ч н а я м ы ш ц а м о ж е т
б ы т ь и с с л ед о в ан а и з о л и р о в а н н о в п о л о ж е н и и п ац и ен та л е ж а
и л и с т о я ( р и с . 8)6). П а ц и е н т д о л ж е н с о г н у т ь н о г у в к о л е н н о м
с у с т а в е , ч т о и с к л ю ч и т с о д р у ж е с т в е н н о е д ей с тв и е задней груп-
п ы м ы ш ц бедра. Затем п ац и ен та п р о с я т р а зги б а ть б е д р о в тазо-
б ед р ен н о м с у с т а в е . П о м н и т е , ч т о в н орм е о б ъ е м э т о г о д в и ж е н и я
о г р а н и ч е н . П р и ч и н о й э т о г о я в л я е т с я п р я м а я м ы ш ц а бедра, ко-
то р а я р а с т я г и в а е т с я п р и р а з г и б а н и и бедра. О дн оврем ен н о при
Р и с . 8 - 6 . Исследование разгибания
бедра (L5)S2): большая ягодичная
мышца может быть исследована изо-
лированно в положении пациента
стоя (изображено) или лежа на жи-
воте. Пациент должен согнуть ногу в
коленном суставе, чтобы исключить
содружественное действие задней
группы мышц бедра. Затем пациен-
та просят разгибать бедро в тазобед-
ренном суставе. Одновременно при
исследовании можно пальпировать
область ягодицы, чтобы выявить со-
кращение большой ягодичной мыш-
цы
и с с л е д о в а н и и м о ж н о п ал ь п и р о в ать о б л а с т ь я г о д и ц ы , ч т о б ы вы-
явить сокращение большой ягодичной м ы ш ц ы .
Другие ветви
П о л о в о й нерв о б р а зо в а н п р е и м у щ е с т в е н н о в о л о к н а м и спинно-
м о з г о в о г о нерва S4 и д о п о л н и т е л ь н о в о л о к н а м и от п ер ед н и х
п о р ц и й н ервов S2 и S 3 . С р ам н о й нерв в ы х о д и т из п о л о с т и мало-
го таза ч ер ез м е д и а л ь н у ю ч а с ть б о л ь ш о г о с е д а л и щ н о г о отверс-
т и я , поворачивает в н аправлен и и м а л о го с е д а л и щ н о г о нерва и
далее п р о н и к а е т в о д н о и м е н н ы й кан ал (канал с р а м н о г о нерва,
и л и к ан ал А л ь к о к а ) , р а с п о л о ж е н н ы й п озади к р е с т ц о в о ) о с т и с )
т о й с в я з к и ( р и с . 8)8). О т с р а м н о г о нерва о т х о д я т три и м е ю щ и х
название ветви: 1 ) н и ж н и й п р я м о к и ш е ч н ы й нерв, к о т о р ы й
и н н ер ви р ует н а р у ж н ы й с ф и н к т е р п р я м о й к и ш к и и к о ж у вок-
р у г а н а л ь н о го о т в е р с т и я ; 2 ) нерв п р о м е ж н о с т и (п р о д о л ж е н и е
с р а м н о г о нерва н и ж е м еста о т х о ж д е н и я п р е д ы д у щ е й ветви ),
к о т о р ы й идет в м ес те с артерией п р о м е ж н о с т и и и н н е р в и р у е т
задн ю ю поверхность м о ш о н к и или половых губ, к о ж у полового
члена и н а р у ж н ы й у р е т р а л ь н ы й с ф и н к т е р ; 3) т ы л ь н ы й нерв по-
л о в о г о член а или к л и т о р а .
Н е б о л ь ш и е в е т о ч к и п о к и д а ю т з а д н ю ю п о в е р х н о с т ь вент-
р а л ь н ы х ветвей с п и н н о м о з г о в ы х S1 и S2 нервов и с л и в а ю т с я ,
о б р а зу я нерв грушевидной мышцы. Г р у ш е в и д н а я м ы ш ц а учас-
твует в н а р у ж н о й р о т а ц и и с о г н у т о г о в т а з о б е д р е н н о м с у с т а в е
бедра ( р и с . 8)3).
Р и с . 8 - 8 . Ветви срамного нерва (вид снизу) : срамной нерв выходит из
полости малого таза через медиальную часть большого седалищного
отверстия, поворачивает в направлении малого седалищного нерва и
далее проникает в одноименный канал (канал срамного нерва, или ка-
нал Алькока) , расположенный позади крестцово$остистой связки. От
срамного нерва отходят три имеющих название ветви: нижний пря-
мокишечный нерв, нерв промежности (продолжение срамного нерва
ниже места отхождения предыдущей ветви) и тыльный нерв полового
члена или клитора
• Как и в п л е ч е в о м с п л е т е н и и , в п о я с н и ч н о к р е с т ц о в о м с п л е -
тении существуют различные варианты распределения спин-
н о м о з г о в ы х н е р в о в . При н а л и ч и и д о в о л ь н о з н а ч и т е л ь н о г о
к о л и ч е с т в а волокон с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а Th12, в о л о к н а S 3
п р е д с т а в л е н ы в г о р а з д о м е н ь ш е м о б ъ е м е или же в о о б щ е не
входят в с о с т а в сплетения. В э т о м случае поясничнокрест
цовое с п л е т е н и е н а з ы в а е т с я п р е д у к р е п л е н н ы м . И , наоборот,
при о т с у т с т в и и проводников Th12, н е б о л ь ш о й п о р ц и и волокон
L1, с п л е т е н и е с о д е р ж и т з н а ч и т е л ь н о е к о л и ч е с т в о волокон S 4
спинномозгового нерва ( з а исключением срамного нерва).
Такое поясничнокрестцовое с п л е т е н и е н а з ы в а е т с я постук
репленным. Более того, к а ж д а я ветвь поясничнокрестцово-
г о с п л е т е н и я м о ж е т и м е т ь в с в о е м с о с т а в е н а о д и н или б о л е е
с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в б о л ь ш е , ч е м обычно.
• Подход к диагностике повреждений R
пояснично-крестцового сплетения |
о
П ри в о з н и к н о в е н и и с л а б о с т и м ы ш ц и н а р у ш е н и й ч у в с т в и т е л ь ) gj
н о с т и в о б л а с т и н и ж н е й к о н е ч н о с т и , с о о т в е т с т в у ю щ и х повреж-
д е н и ю б о л е е , чем о д н о г о к р у п н о г о нерва, н е о б х о д и м о д у м а т ь о о
п о р а ж е н и и п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я . О дн оврем ен н ое
п о р а ж е н и е н е к о т о р ы х д р у г и х ветвей с п л е т е н и я (н ап р и м ер , я г о ) о
д и ч н ы х н е р в о в , з а д н е г о к о ж н о г о нерва б е д р а и/или п о л о в о г о £
нерва) п о м о г а ю т п о д т в е р д и т ь э т о т д и а г н о з . В то же в р ем я , вов) 2.
лечение н е к о т о р ы х ветвей п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я т
м о ж е т затр удн я ть у с та н о в л е н и е л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и я ,
ин огда делая его п р о с т о н е в о з м о ж н ы м . В э т и х с л у ч а я х д а н н ы е s
а н а м н е за заб о леван и я, ф а к т о р ы р и с к а , с о п у т с т в у ю щ и е пов) о
р е ж д е н и я и м е х а н и з м т р а в м ы п р и о б р е т а ю т б о л ь ш о е значение
в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е п о в р е ж д е н и й проксималь-
н ы х ветвей с п л е т е н и я и с а м о г о с п л е т е н и я . В а ж н ы м и являют-
ся а н а м н е с т и ч е с к и е сведен и я об о п у х о л и таза, о б л у ч е н и и , о с ) сг.
л о ж н е н н ы х р о д а х (с м . н и ж е ) . К р о м е н а р у ш е н и й д в и г а т е л ь н ы х
ш
ф у н к ц и й и ч у в с т в и т е л ь н о с т и , в ы я в л я е м ы х во вр ем я обследо- о
вания, при повреждениях пояснично)крестцового сплетения с
т а к ж е м о ж н о н аб л ю д ать вовлечен ие с и м п а т и ч е с к и х н е р в о в , ч т о *
п р о я в л я е т с я ги п е р е м и е й , с у х о с т ь ю , п о в ы ш е н и е м т е м п е р а т у р ы
к о ж н ы х п о к р о в о в . Л у ч е в а я д и а г н о с т и к а , в к л ю ч а ю щ а я рутин) §
н о е р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е , м и е л о г р а ф и ю и К Т (ком ) Е
п ь ю т е р н у ю т о м о г р а ф и ю ) , п о з в о л я е т в ы я в и т ь п е р е л о м ы , псевдо) s
а
м е н и н г о ц е л е , г е м а т о м ы , н ал и ч и е и н о р о д н ы х тел и п о м о га е т в J
у с т а н о в л е н и и у р о в н я п о в р е ж д е н и я . И з д о п о л н и т е л ь н ы х м ето ) Ч
о
точ
до в нооб силнефд о р
вма на и
тия ввн одй
ифяф
в леяреетнсцяиэаллеьк нторйо дни ей
а грноомситоигкреа ф ия.
п лексоп а) к
т и и ,Ппорворкесжидме анлиьян п ыохямсн
оинчон о еиг ор осппалтеитие нии яр апдриокяувллояпю т си
а ти я доста)
слабо- о
с т ь ю с г и б а н и я и о т в е д е н и я б едр а и р а з г и б а н и я го л е н и . Чувс-
т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я м о г у т в о з н и к а т ь в н и ж н е й о б л а с т и жи-
во та (п о д в зд о ш н о )п о д ч р е в н ы й нерв), в о б л а с т и п а х а (п одвздош )
н о )п а х о в ы й нерв), п о л о в ы х о р га н о в /б е д р е н н о м т р е у г о л ь н и к е
( г е н и т о ф е м о р а л ь н ы й нерв), латеральн ой о б л а с т и бедра (лате-
р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв бедра), н а передней п о в е р х н о с т и бедра
(б едр е н н ы й нерв), м еди альн ой п о в е р х н о с т и бедра (б ед р е н н ы й
и з а п и р а т е л ь н ы й н ер вы ) и м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и го л ен и до
п о п е р е ч н о г о свода с т о п ы ( п о д к о ж н ы й нерв). П о в р е ж д е н и я по-
ясничного или крестцового сплетений могут быть частичн ы м и
и л и п о л н ы м и . Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м и п р о я в л е н и я м и повреж-
ден и я п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я я в л я е т с я с л а б о с т ь /
г и п о т р о ф и я ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы б е д р а и н а р у ш е н и я чувс-
т в и т е л ь н о с т и н а передней п о в е р х н о с т и б е д р а . В с л е д с тв и е э т о г о
п а ц и е н т а м и н о гда о ш и б о ч н о у с т а н а в л и в а е т с я д и а г н о з нейропа)
т и и б е д р е н н о г о н ерва. П о э т о м у н е о б х о д и м о п о м н и т ь , ч т о у па-
ц и е н т о в с п о л н ы м и л и ч а с т и ч н ы м п а р а л и ч о м б е д р е н н о го нерва
в а ж н о и с с л е д о в а т ь п р и в о д я щ и е м ы ш ц ы б ед р а (за п и р а т е л ь н ы й
нерв) и ч у в с т в и т е л ь н о с т ь на передн елатеральн ой п о в е р х н о с т и
б е д р а (латеральн ы й к о ж н ы й нерв бедра), о т с у т с т в и е наруше-
ний к о то р ы х помогают исклю чить повреждения поясничного
сплетения.
П овреждения крестцового сплетения м огут проявляться
н а р у ш е н и е м ч у в с т в и т е л ь н о й и д в и га те л ь н о й ф у н к ц и й седа-
л и щ н о г о нерва, ч у в с т в и т е л ь н ы м и р а с с т р о й с т в а м и в о б л а с т и
с р е д н е г о отдела задней п о в е р х н о с т и б е д р а (задн и й к о ж н ы й
нерв бедра), н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и б о л ь ш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц ы
( в е р х н и й и н и ж н и й я г о д и ч н ы е н ервы ), а т а к ж е расстройства-
ми половых ф ункций, функций мочевого пузыря и киш ечника
( с р а м н о й нерв, вегетати вн ая нервная с и с т е м а ) . П о д о б н о то м у,
к а к п о в р е ж д е н и я х п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я о б н а р у ж и в а е т с я на-
р у ш е н и е ф у н к ц и й б е д р е н н о г о нерва, у п а ц и е н т о в с п о р а ж е н и е м
к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я в ы я в л я е т с я п а р а л и ч с е д а л и щ н о г о не-
рва. С ледовательн о, п а ц и е н т ы с п о д о з р е н и е м на п а р а л и ч седа-
л и щ н о г о нерва, о с о б е н н о те и з н и х , у к о г о и м е е т с я с л а б о с т ь сги-
б а н и я го л е н и (зад н я я г р у п п а м ы ш ц бедра), д о л ж н ы б ы т ь в пол-
ном объеме обследованы на предмет повреждения крестцового
сплетения. У таких пациентов исследуется чувствительность
н а задней п о в е р х н о с т и б е д р а (задн и й к о ж н ы й нерв бедра), отве-
ден ие и р а з г и б а н и е бедра (в е р х н и й и н и ж н и й я г о д и ч н ы е нервы ,
с о о т в е т с т в е н н о ) , и п ери ан альн ая ч у в с т в и т е л ь н о с т ь (поврежде-
н и е с р а м н о г о нерва). Д о с т а т о ч н о с л о ж н о о т л и ч а т ь п о в р е ж д е н и е
к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я п р и о д н о в р е м е н н ы х п а р а л и ч а х седа-
л и щ н о г о , н и ж н е г о я г о д и ч н о г о и за д н е го к о ж н о г о б е д р е н н о го
н е р в о в , к о т о р ы е м о г у т п о в р е ж д а т ь с я д и с та л ь н е е с п л е т е н и я ,
та м , где о н и в м е с т е в ы х о д я т ч ер ез б о л ь ш о е с е д а л и щ н о е отверс-
ти е под г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й . В е р х н и й я г о д и ч н ы й и с р а м н о й
н е р в ы в ы х о д я т и з п о л о с т и таза о т д е л ь н о о т э т и х т р е х нервов;
с л е д о в а т е л ь н о , в ы я в л е н и е с л а б о с т и о т в е д е н и я б е д р а и наруше-
ния чувствительн ости в области п ром еж н ости будут являться
в а ж н ы м и п р и з н а к а м и , у к а з ы в а ю щ и м и н а п о в р е ж д е н и е крест-
цового сплетения.
П о в р е ж д е н и я п о я с н и ч н о )к р е с тц о в о го с тв о л а о с о б е н н о труд-
н ы д л я д и а г н о с т и к и и т р е б у ю т о т д е л ь н о г о о б с у ж д е н и я . Ради)
кулопатия L 5, повреждения пояснично)крестцового ствола и
с е д а л и щ н о г о нерва, п р е и м у щ е с т в е н н о в о в л е к а ю щ и е о б щ у ю
м а л о б е р ц о в у ю п о р ц и ю с е д а л и щ н о г о нерва, и п ар али ч о б щ е г о
м а л о б е р ц о в о г о нерва м о г у т и м е т ь с х о ж и е к л и н и ч е с к и е про-
явления, п р о я вля ю щ и еся свисаю щ ей стопой. Повреждение
п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с тв о л а м о г у т б ы т ь о т г р а н и ч е н ы от па-
р али ч ей с е д а л и щ н о г о и л и о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о н ервов п р и
наличии часто возникаю щ ей в первом случае слабости задних
б о л ы н е б е р ц о в ы х м ы ш ц , а т а к ж е д р у г и х более п р о к с и м а л ь н ы х
м ы ш ц , в к л ю ч а ю щ и х я г о д и ч н ы е м ы ш ц ы (р а зги б а н и е и отведе-
н и е б е д р а ). Т о л ь к о н а о с н о в а н и и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы ч а с т о
н е в о з м о ж н о о т л и ч и т ь р а д и к у л о п а т и ю L 5 от п о в р е ж д е н и я по-
я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с т в о л а . В э т и х с л у ч а я х и с п о л ь з у е т с я ней)
р о в и з у а л и з а ц и я (для и с к л ю ч е н и я к о м п р е с с и и к о р е ш к а нерва)
и э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я (для в ы я в л е н и я
д е н е р в а ц и и п а р а в е р те б р а л ь н ы х м ы ш ц ) , п о м о г а ю щ и е подтвер-
д и т ь д и а г н о з Ь б)радикулопатии. П е р е л о м ы / в ы в и х и в к р е с т ц о )
в о )п о д в зд о ш н о м с у с т а в е , в ы я в л я е м ы е при К Т и л и рентгеноло-
г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и , м о г у т у к а з ы в а т ь на п о в р е ж д е н и е по-
яснично)крестцового ствола у травматологических пациентов с
клиникой свисающей стопы.
П о в р е ж д е н и е н и ж н е г о отдела к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я (S3)
S 5 ) м о г у т в ы з ы в а т ь н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в зо н е про-
м е ж н о с т и и п ери ан альн ой о б л а с т и , с н и ж е н и е т о н у с а аналь-
ного сфинктера, нарушение анального и бульбокавернозного
р е ф л е к с о в . А н а л ь н ы й р еф л ек с (ан альн ого с о к р а щ е н и я ) вызы-
в а е тс я у к о л о м к о ж и в о б л а с т и ан ал ьн о го о т в е р с т и я , п р и э т о м
п р о и с х о д и т с о к р а щ е н и е его с ф и н к т е р а . А ф ф е р е н т н ы м и про-
водникам и этого рефлекса являю тся волокна спинном озгового
нерва S 5 , э ф ф е р е н т н ы м и — S3)S5. Б у л ь б о к а в е р н о з н ы й р еф л ек с
и с с л е д у е т с я л е г к и м п о с т у к и в а н и е м п о г о л о в к е п о л о в о г о члена
и о дн о вр ем ен н о й п а л ь п а ц и и д р у г о й р у к о й с о к р а щ е н и я бульбо)
к а в е р н о з н о й м ы ш ц ы п о за д и м о ш о н к и . А ф ф е р е н т н ы м и провод-
н и к а м и р еф лек са я в л я ю т с я в о л о к н а с п и н н о м о з г о в о г о нерва S 3 ,
э ф ф е р е н т н ы м и — S3)S5.
Симпатические волокна, и дущ и е на н и ж н ю ю конечность,
о т х о д я т от в е р х н и х п о я с н и ч н ы х с п и н н о м о з г о в ы х н ервов в со-
ставе с и м п а т и ч е с к о г о с т в о л а , о т к о т о р о г о о н и п о с л е д о в а те л ь н о
о т д е л я ю т с я , н а п р а в л я я с ь к п е р и ф е р и ч е с к и м нервам пояснич-
н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я . С ледовательно, п р и п о в р е ж д е н и я х
п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я и е г о п е р и ф е р и ч е с к и х нервов
(н а п р и м ер , с е д а л и щ н о г о ) н а н и ж н е й к о н е ч н о с т и м о г у т возни-
к а ть н а р у ш е н и я с и м п а т и ч е с к о й и н н е р в а ц и и (н а п р и м ер , гипер-
термия и сухость к о ж н ы х покровов в области стоп ы ). В отличие
о т э т о г о п р и п о в р е ж д е н и я х к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х н ервов
нижней части поясничного сплетения и крестцового сплетения
не возникает вегетативных нарушений, так как в этом случае
п о р а ж е н и е или к о м п р е с с и я л о к а л и з у е т с я п р о к с и м а л ь н е е т о г о
м е с т а , где с и м п а т и ч е с к и е н е р в ы п р и с о е д и н я ю т с я к с п л е т е н и ю .
У м ен и е в ы я в л я т ь п а т о л о г и ю п е р и ф е р и ч е с к о г о нерва у пациен-
та с п р е д п о л а г а е м ы м п о в р е ж д е н и е м к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х
н ер во в я в л я е т с я о ч е н ь в а ж н ы м , о с о б е н н о у п а ц и е н т о в без чет-
к о й к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы л о к а л ь н о г о и л и к о р е ш к о в о г о боле-
в о г о с и н д р о м а , к о т о р ы м п л а н и р у е т с я о п е р а ти в н о е вмешательс-
т в о . В э т о й ч а с т и к р а т к о р а с с м а т р и в а ю т с я д е р м а т о м ы и миото-
м ы , с о о т в е т с т в у ю щ и е с п и н н о м о з г о в ы м н ервам L1)S1. В ц ел о м ,
радикулопатии L 2, L3 и L4 необходимо отличать от поражения
б е д р е н н о г о нерва, р а д и к у л о п а т и ю L 5 — о т п о в р е ж д е н и я о б щ е г о
м а л о б е р ц о в о г о нерва и р а д и к у л о п а т и ю S1 — от п а т о л о г и и боль-
ш е б е р ц о в о г о н ерва.
С пинномозговой нерв L1 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т и от
н и ж н е й ч а с т и ж и в о т а , п а х а и о с н о в а н и я п о л о в о г о члена/лобко-
в о й о б л а с т и . С л а б о с т и м ы ш ц н е в о з н и к а е т . Б о л ь о б ы ч н о лока-
л и з у е т с я в о б л а с т и д ер м ато м а L 1 , о д н а к о , н е и м е е т н е й р о г е н н о й
п р и ч и н ы . К а к п р а в и л о , о н а о б у с л о в л е н а л о к а л ь н ы м и процесса-
м и , в к л ю ч а я г р ы ж и или л и м ф а д е н и т ы и п р . Т а к и е н е нейроген)
н ы е п р о б л е м ы н е д о л ж н ы в ы з ы в а т ь н а р у ш е н и й чувствитель-
н ости , п о э т о м у при выявлении онемения в с о о тв етс тв у ю щ ей
о б л а с т и д о л ж н о п р е д п о л а г а т ь с я п о в р е ж д е н и е нерва, о с о б е н н о ,
у п а ц и е н т о в , п о д в е р г ш и х с я о п е р а т и в н о м у в м е ш а т е л ь с т в у . П ри
п о д о з р е н и и на р а д и к у л о п а т и ю L 1 н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь диф-
ференциальный диагноз с нейропатией подвздош но)пахового,
п о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н о г о и г е н и т о ф е м о р а л ь н о г о н ер во в, а так-
ж е п о в р е ж д е н и е м в е р х н е г о отдела п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я .
С пинномозговой нерв L2 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от пе-
редней п о в е р х н о с т и бедра и и н н е р в и р у е т п о д в зд о ш н о ) п о я с н и ч )
н ы е м ы ш ц ы . С ледовательн о, и н е й р о п а т и я б е д р е н н о г о нерва и
радикулопатии L 2, могут п роявляться болью , онемением или
п а р е с т е з и я м и в о б л а с т и передней п о в е р х н о с т и бедра, о д н а к о
д в и г а т е л ь н ы й д е ф и ц и т при н и х будет р а з л и ч н ы м : н е й р о п а т и я
б е д р е н н о г о нерва в ы зы в а е т с л а б о с т ь ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы
бедра; п р и р а д и к у л о п а т и и L 2 в о з н и к а е т с л а б о с т ь п о д в з д о ш н о )
п а х о в о й м ы ш ц ы . В д р у г и х с л у ч а я х , когда и с с л е д о в а н и е двига-
те л ь н о й ф у н к ц и и н е в ы я в л я е т к а к о й )л и б о с л а б о с т и м ы ш ц и при
нейровизуализационном исследовании не находят признаков
компрессионного поражения, то нарушения чувствительности
н а п ередн елатеральн ой п о в е р х н о с т и бедра м о г у т расценивать)
с я к а к п а р е с т е т и ч е с к а я м е р а л ги я . П р и э т о м с о х р а н я е т с я нор-
м а л ь н ы й к о л е н н ы й р еф л ек с .
С пинномозговой нерв L3 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от
н и ж н е й передней п о в е р х н о с т и бедра и о б л а с т и к о лен а, ин-
н ер в и р у ет ч е т ы р е х г л а в у ю м ы ш ц у бедра и м ы ш ц ы , п р и в о д я щ и е
б е д р о . С ледовательно, в с л у ч а е р а д и к у л о п а ти и L3 сн о ва необ-
х о д и м о п р о в о д и т ь д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с н ей р о п ати ей
б е д р е н н о г о нерва. В э т о м случ ае н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , ч т о у
п а ц и е н т о в с п ато ло ги ей б е д р е н н о го нерва с и л а м ы ш ц , приводя-
щ и х бедро, не снижена, ч то не характерно для случаев тяж елой
р а д и к у л о п а т и и L 3 . Д л я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и ради-
к у л о п а ти и L 3 и п о в р е ж д е н и я п о я с н и ч н о г о с п л е те н и я т р е б у е т с я
п р о в ед ен и е н е й р о в и з у а л и з а ц и о н н ы х и э л е к тр о н е й р о м и о гр а ф и )
ческих исследований.
С пинномозговой нерв L4 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от ме-
д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и голен и с о в м е с т н о с в н у т р е н н и м к о ж н ы м
н е р в о м н и ж н е й к о н е ч н о с т и (п. saphenus, п о д к о ж н ы й нерв). О н
и н н е р в и р у е т ч е т ы р е х г л а в у ю м ы ш ц у бедра через б е д р е н н ы й
нерв и м ы ш ц ы , п р и в о д я щ и е б е д р о , через з а п и р а т е л ь н ы й н ерв.
п р о в о д и т дви гательн ы е и м п у л ь с ы к передней большебер-
ц о в о й м ы ш ц е через о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й н ерв. В р а м к а х прове-
ден и я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и н ей р о п ати и б е д р е н н о г о
нерва и р а д и к у л о п а ти и L 4 н е о б х о д и м о о б с л ед о в ать п ац и ен та на
п р едм ет в ы я в л е н и я у него с л а б о с т и п р и в о д я щ и х м ы ш ц бедра и
слабости тыльного сгибания стопы , которые возникаю т только
при повреждении кореш ка L4.
С пинномозговой нерв L5 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от пе)
реднелатеральной п о в е р х н о с т и го лен и и т ы л а с т о п ы . О н т а к ж е
и н н е р в и р у е т все м ы ш ц ы , и н н е р в и р у е м ы е о б щ и м малоберцо-
в ы м н е р в о м . С ледовательно, р а д и к у л о п а т и ю L 5 н е о б х о д и м о от-
л и ч а т ь о т н ей р о п ати и о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва. К с ч а с т ь ю ,
к о р е ш о к с п и н н о м о з г о в о г о нерва L 5 отдает д в и га те л ь н ы е волок-
на и к другим м ы ш ц ам , п олучаю щ и м иннервацию, кроме того,
о т о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва, в к л ю ч а ю щ и м з а д н ю ю б о л ь ш е )
б е р ц о в у ю и я г о д и ч н ы е м ы ш ц ы . С ледовательно, у п а ц и е н т о в с
п о в р е ж д е н и я м и о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва не стр ад ает по-
в о р о т с т о п ы к н у т р и (задн я я б о л ы п е б е р ц о в а я м ы ш ц а ) . С ледует
з а м е т и т ь , ч т о у м н о г и х п а ц и е н т о в с р ад и к у л о п ати ей L 5 с н и ж е н
и л и о т с у т с т в у е т а х и л л о в р е ф л е к с . В о з н и к а е т э т о при б о л ь ш и х
г р ы ж а х дисков L4/L5, которы е такж е могут частично поражать
к о р е ш о к с п и н н о м о з г о в о г о нерва S 1 .
С пинномозговой нерв S1 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от ла-
теральн ой п о в е р х н о с т и (через и к р о н о ж н ы й нерв) и п о д о ш в ы (че-
рез п о д о ш в е н н ы е н е р в ы ) с т о п ы . О н и н н е р в и р у е т м ы ш ц ы , о б е с )
печиваю щ ие подошвенное сгибание с т о п ы , а также собственные
м ы ш ц ы с т о п ы . В о з н и к а ю щ и е при е г о п о в р е ж д е н и и н а р у ш е н и я
ч у в с т в и т е л ь н о с т и и м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь очен ь с х о ж и с п р о я в )
JB л е н и я м и п о р а ж е н и я б о л ы п е б е р ц о в о й п о р ц и и с е д а л и щ н о г о не)
§ рва и с а м о г о б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва. К о р е ш о к с п и н н о м о з г о в о г о
о нерва S1, о д н а к о , т а к ж е и н н е р в и р у е т я г о д и ч н ы е м ы ш ц ы ч ер ез
g в е р х н и й и н и ж н и й я г о д и ч н ы е н е р в ы . С ледовательн о, с л а б о с т ь
^ я го д и ч н ы х м ы ш ц наряду с болью в ниж ней части спин ы или
о п о х о д у к о р е ш к а п о м о га е т п о д т в е р д и т ь д и а г н о з р а д и к у л о п а т и и
о. S1 . Б о л ее т о г о , зад н я я б о л ы н е б е р ц о в а я м ы ш ц а ( L 4 , L 5 ; пово-
р о т с т о п ы к н у т р и ) н е п о л у ч а е т в о л о к о н о т к о р е ш к а S1, п о э т о м у
х ф у н к ц и я ее п р и р а д и к у л о п а т и и S1 о с т а е т с я с о х р а н н о й в отли)
| чие от повреждений седалищ ного или больш еберцового нервов.
Н е й р о п а т и я б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва о т л и ч а е т с я о т радикулопа-
т и и S1 и п р о к с и м а л ь н ы х п о в р е ж д е н и й с е д а л и щ н о г о нерва на
к о с н о в а н и и с о х р а н н о й ф у н к ц и и я г о д и ч н ы х м ы ш ц и б о лее п р о к )
2 с и м а л ь н о и н н е р в и р у е м о й задней г р у п п ы м ы ш ц б е д р а .
о
н
(0
X
к • Процессы, поражающие
пояснично-крестцовое сплетение
s К а к и с л у ч а е п л е ч е в о го с п л е т е н и я , п о в р е ж д е н и я п о я с н и ч н о )
о к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я м о г у т б ы т ь разделен ы н а с т р у к т у р н ы е
и н е с т р у к т у р н ы е . Э т и о л о г и ч е с к и е п р и ч и н ы с т р у к т у р н ы х п о)
5 раж ений вк л ю ч аю т о п ухо ли , кровоизлияния, послеопераци)
^ о н н ы е о с л о ж н е н и я , а к у ш е р с к и е / г и н е к о л о г и ч е с к и е м ан ипуля)
оо ц и и , т р а в м ы и и н ъ е к ц и и . Н е с т р у к т у р н ы е п о р а ж е н и я возни)
ш к а ю т п р и п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о й а м и о т р о ф и ч е с к о й н евралги и ,
™ л у ч е в о м п о р а ж е н и и , в а с к у л и т а х , д и а б е те , и н ф е к ц и я х и в слу-
чае н а с л е д с т в е н н о г о п арали ча о т д а в л е н и я . Н е к о т о р ы е этиоло-
гические причины рассматриваются ниж е.
Травма
У п а ц и е н т о в с т р а д а ю щ и х ге м о ф и л и е й или п о л у ч а ю щ и х анти-
к о а г у л я н т ы м о г у т в о з н и к а т ь с п о н т а н н ы е з а б р ю ш и н н ы е крово-
и з л и я н и я . У п а ц и е н т о в с н о р м альн о й с в е р т ы в а е м о с т ь ю к р о в и
к р о в о т е ч е н и е в з а б р ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е м о ж е т б ы т ь следс-
тви ем т р а в м ы , х и р у р г и ч е с к о й о п е р а ц и и в э т о й о б л а с т и и л и ка-
т е т е р и з а ц и и в п а х о в о й о б л а с т и . Г е м а т о м ы м о г у т о гр а н и ч и в а ть) 241
ся поясничной м ы ш цей, подвздошной м ы ш цей или брю ш ной
с т е н к о й ; б о л ь ш и е г е м а т о м ы м о г у т в о в л е к а т ь все т р и э т и облас-
т и . Г е м а т о м ы в о б л а с т и п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и н о гд а п р и в о д я т
к избирательной к о м п р есси и поясничного сплетения. У таких
пациентов возникает острая, часто выраженная боль в спине,
и р р а д и и р у ю щ а я в о б л а с т ь п а х а и п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь бед-
ра. Д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я з а к л ю ч а ю т с я в с л а б о с т и четы-
р е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра, п о д в з д о ш н о ) п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и ,
и н о гда, м ы ш ц , п р и в о д я щ и х б е д р о . В ы р а ж е н н ы й б о л е в о й синд-
р о м м о ж е т о г р а н и ч и в а т ь о б с л е д о в а н и е п ац и ен та, и за тр у д н я ть
правильность оценки неврологических сим птом ов. Нарушения
ч у в с т в и т е л ь н о с т и в о б л а с т и и н н е р в а ц и и ветвей п о я с н и ч н о г о
с п л е т е н и я в о з н и к а ю т , г л а в н ы м о б р а з о м , в о б л а с т и п а х а и пе-
редн ей п о в е р х н о с т и б едр а. Д в и ж е н и я в т а з о б е д р е н н о м с у с т а в е
б о л е з н е н н ы , и п а ц и е н т ы ч а с т о п р и н и м а ю т н аи б о л ее комфорт-
ное д л я н и х п о л о ж е н и е , при к о т о р о м б е д р о с о г н у т о в тазобед-
ренном суставе.
Б о л е е о б ш и р н ы е г е м а т о м ы , п о р а ж а ю щ и е п о я с н и ч н о е спле-
тен и е, м о г у т р а с п р о с т р а н я т ь с я в каудальн ом н ап р авлен и и и
т а к ж е п р и в о д и т ь к к о м п р е с с и и п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с тв о л а
и крестцового сплетения. Н апротив, ограниченные гематомы
в подвздош ной м ы ш ц е (подвздошное пространство), которы е
наиболее часто во зн и к аю т вследствие катетеризации в паховой
о б л а с т и , м о г у т и з б и р а т е л ь н о с д а в л и в а т ь б е д р е н н ы й н ер в .
Пояснично-крестцовый плексит
(амиотрофическая невралгия)
Э то за б о л е в а н и е н ея сн о й э т и о л о г и и , п о р а ж а ю щ е е в с е п о я с н и ч )
но)крестцовое сплетение. Заболевание имеет острое или подост)
р о е н ачало с б о л и в п р о к с и м а л ь н о м отделе н и ж н е й к о н е ч н о с т и ,
ч а с т о и р р а д и и р у ю щ е й к н и з у п о п ер едн ем еди альн о й и задней
п о в е р х н о с т и бедра, иногда н и ж е , в о б л а с т ь г о л е н и . Б о л ево й
с и н д р о м д о в о л ь н о и н т е н с и в н ы й , ч т о затр удн яет о ц е н к у дви-
г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й . Ч ерез н е с к о л ь к о дн ей и л и недель (в сред-
нем через 1 н еделю ) в о б л а с т и л о к а л и з а ц и и б о л и п о я в л я е т с я
м ы ш ечн ая слабость. М огут возникать парестезии. П оражение
с п л е т е н и я о б ы ч н о ч а с т и ч н о е , в о в л е к а ю щ е е л и б о н е с к о л ь к о вет-
вей, л и б о т о л ь к о одну ветвь (н ап р и м ер , б е д р е н н ы й н ерв). Ч ерез
н е к о т о р о е в р е м я б о л ь и м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь м едлен н о регресси-
р у ю т в п л о т ь до п р а к т и ч е с к и п о л н о г о в о с с т а н о в л е н и я , в боль-
ш и н с т в е с л у ч а е в н а с т у п а ю щ е г о ч ер ез н е с к о л ь к о м е с я ц е в .
Проксимальная диабетическая нейропатия
Д о м и н и р у ю щ и м п р и з н а к о м в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е прокси-
м а л ь н о й д и а б е т и ч е с к о й н е й р о п а ти и я в л я е т с я м ы ш е ч н а я сла-
б о с т ь ( д и а б е т и ч е с к а я а м и о т р о ф и я ) . О б ы ч н о п р о я в л я е т с я слабо-
с т ь ю с г и б а н и я , п р и в е д е н и я , о т в е д е н и я бедра и р а з г и б а н и я го-
лени (б е д р е н н ы й , з а п и р а т е л ь н ы й и я г о д и ч н ы й н е р в ы ). М о ж е т *
в о з н и к а т ь а т р о ф и я м ы ш ц п р о к с и м а л ь н о г о отдела бедра и тазо-
вого пояса. В редких случаях появляется выраженная боль в
о б л а с т и с п и н ы , п а х а или п ередн ем еди альн ой п о в е р х н о с т и бед) §
ра, н о в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в п а ц и е н т ы и м е ю т л е г к и й б о л е в о й ^
с и н д р о м и л и с о в с е м н е и с п ы т ы в а ю т б о л и . К а к и при и ди оп ати ) о
ческом пояснично)крестцовом плексите, мы ш ечная слабость и о
б о л ь р е г р е с с и р у ю т в течен и е н е с к о л ь к и х м е с я ц е в (от 3 до 18 ме) £
с я ц е в ) . М о г у т о с т а в а т ь с я о с т а т о ч н ы е я в л е н и я в виде л е г к о й мы)
ш е ч н о й с л а б о с т и и л и к о н т р а к т у р . О с тр ая д и а б е т и ч е с к а я ней) т
р о п а т и я , и з б и р а т е л ь н о п о р а ж а ю щ а я т о л ь к о б е д р е н н ы й н ерв,
встречается крайне редко; в больш инстве случаев у пациентов s
и м е е т с я вовлечение д р у г и х ветвей п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я , воз) о
м о ж н о , не п р о я вл я ю щ ееся яр к о в клинической картине. Прок) о
с и м а л ь н а я д и а б е т и ч е с к а я н е й р о п а т и я в ы з ы в а е т с я п о р аж ен и ) а>
ем м е л к и х артери й , к р о в о с н а б ж а ю щ и х э п и н е в р и й . j
С у щ е с т в у е т д в а р а з л и ч н ы х т и п а п р о к с и м а л ь н о й диабети) 2
ч е с к о й н е й р о п а т и и . П е р в ы й т и п о п и с а т е л ь н о н а з ы в а е т с я прок g
сималъной асимметричной нейропатией. Э то т вари ан т забо) §,
леван и я х а р а к т е р и з у е т с я в н е з а п н ы м началом с о д н о с т о р о н н е й §
слабостью м ы ш ц , а такж е вы раж енной б о л ью в области паха 2
и б едр а. П а ц и е н т ы ж а л у ю т с я на затрудн ен ие п р и х о д ь б е из)за о
н е п р о и з в о л ь н о г о с г и б а н и я к о лен а. Д а н н ы й т и п п р о к с и м а л ь н о й §•
д и а б е т и ч е с к о й н е й р о п а т и и о б ы ч н о н е с о п р о в о ж д а е т с я развити) Q
с
ем п е р и ф е р и ч е с к о й н е й р о п а т и и (с н а р у ш е н и е м ч у в с т в и т е л ь )
н о с т и п о т и п у « п е р ч а тк и ) н о с к и » ), с а м д и аб ет н е я в л я е т с я инсу)
л и н з а в и с и м ы м . И н т е р е с н о , ч т о р а з в и т и ю заб о л ев ан и я у т а к и х
б о льн ы х часто предшествует сн иж ен ие веса.
В т о р о й т и п н о с и т н азван и е проксимальной симметричной
нейропатиии и ч а с т о в о з н и к а е т у б о л ь н ы х с и н с у л и н з а в и с и )
м ы м д и а б е т о м , и м е ю щ и х п р о я в л е н и я п е р и ф е р и ч е с к о й поли)
н е й р о п а т и и (« н о с к и ) п е р ч а т к и » ). П а р е з ы п р и э т о м заб о л еван и и
р а з в и в а ю т с я м едлен н о, н аи б о л ее я р к о п р о я в л я я с ь с п у с т я не-
с к о л ь к о дней или недель. М ы ш е ч н а я с л а б о с т ь я в л я е т с я двус-
т о р о н н е й , н о все)так и а с и м м е т р и ч н о й . М о ж е т в о з н и к а т ь б о л ь ,
такж е развиваю щ аяся постепенно.
R
Неопластические и лучевые поражения
s
ф О п у х о л и таза м о г у т в ы з ы в а т ь п л е к с о п а т и ю ; о с н о в н о й ж а л о б о й
щ т а к и х п а ц и е н т о в я в л я е т с я с и л ь н а я б о л ь , а не м ы ш е ч н а я сла)
С б о с т ь . Первые проявления о б ы ч н о за к л ю ч а ю тс я в постепенном
о н а р а с та н и и б о л и в с п и н е и л и о б л а с т и таза, и р р а д и и р у ю щ е й в
о б е д р о и л и го л е н ь . М о г у т в о з н и к а т ь м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь и л и
ш
о онемение, однако эти нарушения, как правило, м иним альны .
н П ри двустороннем пораж ении о п у х о л ь ю наиболее каудальных
я в о л о к о н к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я т а к ж е м о ж е т в о з н и к а т ь недер)
* жание мочи. К первичным опухолям, п ор аж аю щ и м пояснично)
§ к р е с т ц о в о е с п л е т е н и е , о т н о с я т о б о д о ч н о ) п р я м о к и ш е ч н ы е обра)
s зования, опухоли матки, предстательной железы и я и ч н и к о в.
5 К вторичным, или метастатическим опухолям , вовлекаю щ им
О п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о е с п л е т е н и е , о т н о с я т с я о п у х о л и м олоч)
С
В ной ж е л е з ы , с а р к о м ы , л и м ф о м ы , о п у х о л и я и ч е к и щ и т о в и д н о й
S железы. М етастатическое поражение пояснично)крестцового
о сплетения м ож ет происходить следую щ и м образом: поражения
5
х только пояснично)крестцового сплетения, только крестцового
я
сплетения, полного поражения ипсилатерального пояснично)
я к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я и б и л а те р а л ь н о е п о р а ж е н и е н и ж н е й
^ части крестцового сплетения.
| Лучевая терапия области таза или нижней паравертеб)
0 р а л ь н о й о б л а с т и м о ж е т в ы з ы в а т ь п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в у ю плек)
1 с о п а т и ю . П ри э т о м доза о б л у ч е н и я п р е в ы ш а е т 5 0 0 0 рад; си м п )
я т о м ы в о з н и к а ю т п о с т е п е н н о , в с р е д н е м ч ер ез п я т ь лет (о т го да
с! д о т р и д ц а т и л е т). Л уч евы е п л е к с о п а т и и о б ы ч н о б е зб о л е зн е н н ы
и ли с о п р о в о ж д а ю т с я м и н и м а л ь н о й б о л ь ю , ч т о я в л я е т с я к л ю )
я чевым признаком, позволяю щ им отличить такое поражение от
рецидива опухоли, обы чно сопровож даю щ егося выраженным
u
б о л е в ы м с и н д р о м о м . Л у ч ев ая п л е к с о п а т и я и м е е т н е за м е тн о е
н ачало с м ы ш е ч н о й с л а б о с т и . Х а р а к т е р п р о г р е с с и р о в а н и я и
регресса сим птом ов повреждения р а зл и ч е н . В большинстве
с л у ч а е в с и м п т о м ы в о з н и к а ю т б и л а те р а л ь н о . М о г у т п о я в л я т ь с я
он ем ен и е и п а р е с т е з и и . М ы ш е ч н а я с л а б о с т ь о б ы ч н о нарастает
до з н а ч и т е л ь н о в ы р а ж е н н о й . У л у ч ш е н и е м а л о в е р о я т н о . Мы-
ш е ч н ы е с о к р а щ е н и я п ри и г о л ь ч а т о й э л е к т р о м и о г р а ф и и возни-
к а ю т п р и л у ч е в о й п л е к с о п а т и и , ч т о п о м о га е т и с к л ю ч и т ь реци-
див опухоли.