Ciruga de la Obesidad Mrbida o Bariatrica Banda Gastrica

Alejandro Saavedra Viscarra, Pablo Rodrigo Ortiz Cadima, Alejandra Aponte Vaca, Rosmery Morales Choque, Gabriela Jarandilla, Ximena Mario

Resumen

La obesidad mrbida se puede explicar teniendo en cuenta que existen causas genticas y causas relacionadas con el entorno en el que viven los pacientes. La nocin simplista de que la obesidad se debe exclusivamente a excesos alimenticios es falsa pues se ha demostrado que en los obesos se dan diversas alteraciones fisiolgicas. Puede tratarse de un defecto del organismo en el modo de quemar los azcares y las grasas o quizs preferencia por quemar los azcares en lugar de las grasas. Podra tratarse de un defecto del termostato que regula el peso o del mecanismo del hambre; o incluso de patologa del sistema glandular o del sistema nervioso central. Todas estas causas han sido demostradas pero parece que no hay una causa nica sino un conjunto de factores lo que hace ms difcil la solucin.

La obesidad mrbida es una enfermedad que afecta seriamente el pronstico de vida de quien la padece y ha presentado un alarmante aumento durante los ltimos aos. Est demostrado que el tratamiento mdico exclusivo fracasa casi en la totalidad de los pacientes y que la ciruga constituye la nica alternativa teraputica vlida que perdura en el seguimiento a largo plazo. El tratamiento de la obesidad mrbida es complejo, requiere imprescindiblemente de un manejo multidisciplinario, de una cuidadosa y criteriosa seleccin de los pacientes para las distintas alternativas quirrgicas existentes y de un equipo quirrgico de experiencia que le ofrezca al paciente la mnima morbilidad posible.

Palabras claves: Ciruga baritrica; Ciruga de la obesidad mrbida, banda gastrica.

INTRODUCCIN La obesidad constituye una enfermedad crnica de difcil manejo mdico y con severas secuelas para el paciente que la padece si no es capaz de controlarse a tiempo. La realidad mundial revela un alarmante aumento del nmero de casos, a tal punto que se le ha denominado como la epidemia del tercer milenio. En Estados Unidos tiene una incidencia del 60%, lo que conlleva a un gasto significativo del presupuesto en salud de ese pas. Se define obesidad mrbida como aquella condicin en la que el ndice de Masa Corporal (IMC) expresado en kg/m2, es igual o mayor a 40 o superior a 35, si existe alguna patologa de comorbilidad importante (hipertensin arterial, diabetes mellitus, apnea del sueo, dislipidemia, etc). sta representa una situacin de mayor gravedad an, ya que estos pacientes tienen una probabilidad de muerte de un 200% mayor que una persona normal y se asocia a una mayor mortalidad en etapas tempranas de la vida. Slo en Estados Unidos mueren 300.000 pacientes al ao, cifra que supera largamente la mortalidad por cncer de colon en ese pas por ejemplo. El tratamiento mdico bien llevado tiene un fracaso entre el 98 y 100%, luego de un ao de seguimiento y casi la totalidad de estos pacientes se somete a varias terapias que finalmente fracasan durante su vida. La ciruga se ha transformado en la nica alternativa vlida para este tipo de pacientes, ya que mantiene los buenos resultados en los diversos seguimientos a largo plazo, eliminando prcticamente todas las patologas asociadas que presentan estos enfermos. De acuerdo al consenso de la asociacin de cirujanos de ciruga baritrica, se considera que un tratamiento quirrgico presenta buenos resultados cuando el 75% de los pacientes operados son capaces de bajar al menos el 50% del exceso de peso y este efecto se mantiene a los 5 aos de la intervencin. Adems se recomienda que, por tratarse de una enfermedad crnica, los resultados se evalen y publiquen no antes de los 3 aos de seguimiento de al menos un 80% de los pacientes intervenidos. Es indispensable enfatizar que este tipo de terapia debe realizarse en el contexto de un tratamiento multidisciplinario en el que interactan los diversos especialistas y profesionales que estn a cargo del manejo de esta compleja patologa en la que, si bien la ciruga es el pilar teraputico, constituye slo el comienzo. Existen ms de 30 diferentes tcnicas descritas para la ciruga de la obesidad grave a travs de la historia, pero es slo durante la dcada recin pasada en que se describen las de mejores resultados a largo plazo.

DESARROLLO La obesidad mrbida se puede explicar teniendo en cuenta que existen causas genticas y causas relacionadas con el entorno en el que viven los pacientes. La nocin simplista de que la obesidad se debe exclusivamente a excesos alimenticios es falsa pues se ha demostrado que en los obesos se dan diversas alteraciones fisiolgicas. Puede tratarse de un defecto del organismo en el modo de quemar los azcares y las grasas o quizs preferencia por quemar los azcares en lugar de las grasas. Podra tratarse de un defecto del termostato que regula el peso o del mecanismo del hambre; o incluso de patologa del sistema glandular o del sistema nervioso central. Todas estas causas han sido demostradas pero parece que no hay una causa nica sino un conjunto de factores lo que hace ms difcil la solucin. A estos factores genticos se aaden otros relacionados con el entorno del paciente: malos hbitos alimenticios, falta de actividad fsica y de motivacin, desmoralizacin y falta de confianza en s mismo. Todo ello explica que un paciente no expuesto genticamente a la obesidad pueda convertirse en obeso y tambin lo contrario: condiciones ambientales favorables podran prevenir la obesidad en personas genticamente expuestas a ella. Ms all de los anteriores factores que contribuyen a la ganancia de peso se constata que los pacientes que sobrepasan un cierto grado de obesidad llegan a una situacin de no-retorno en razn de la enorme dificultad para eliminar su exceso de peso: su obesidad se transforma por si misma en una enfermedad. Parece que en su organismo existe un termostato eficaz que protege contra la prdida de peso. Incluso si la persona come poco, como sucede durante dietas o ayunos se producira una adaptacin biolgica para mantener el peso, a pesar de la falta de alimentos. De este modo, cuando se abandona la dieta y el obeso vuelve a la alimentacin normal hay una ganancia excesiva de peso, a menudo superior al peso perdido durante la dieta. Es una situacin prcticamente irreversible pues una vez instalada es extremadamente difcil de resolver. Est demostrado que el tratamiento mdico exclusivo fracasa casi en la totalidad de los pacientes y que la ciruga constituye la nica alternativa teraputica vlida que perdura en el seguimiento a largo plazo. El tratamiento de la obesidad mrbida es complejo, requiere imprescindiblemente de un manejo multidisciplinario, de una cuidadosa y criteriosa seleccin de los pacientes para las distintas alternativas quirrgicas existentes y de un equipo quirrgico de experiencia que le ofrezca al paciente la mnima morbilidad posible. La tcnica ideal en ciruga baritrica debe cumplir los siguientes requisitos: a) Bajo riesgo b) Baja morbilidad c) Efectividad d) Reproducible por varios autores e) Menos de un 2% de reoperacin

f) Buena calidad de vida g) Bajo ndice de efectos secundarios sobre la homeostasis h) Reversible Las tcnicas se pueden clasificar de la siguiente forma: Tcnicas fsicas o mecnicas - Remocin de tejido adiposo (ciruga plstica) Tcnicas restrictivas - Gastroplastias horizontales - Gastroplastias con banda - Gastroplastias verticales - Banda gastrica - Baln intragstrico Tcnicas malabsortivas - By pass del tracto gastrointestinal Tcnicas restrictivas y malabsortivas - By pass gstrico - Derivacin biliopancretica + Switch duodenal - Gastrectoma casi total + gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux

Banda gstrica ajustable (Banding)

Tcnica introducida en Estados Unidos y Europa ya en 1978. Szinicz y Schnapke fueron los primeros en describir una banda gstrica ajustable en 1982 y Kuzmak describe la alternativa siliconada en 1984. Pero fue slo en 1993, cuando Belachew y otros reportaron sus experiencias con la instalacin de la banda gstrica ajustable por va laparoscpica (LAPBAND) que esta tcnica se hizo popular. Tuvo una rpida expansin en Europa y Australia con resultados alentadores en miles de pacientes. La F.D.A. aprob su uso recin en Junio del 2001 en USA y desde esa fecha se ha consolidado como una verdadera alternativa en el manejo de la obesidad mrbida en ese pas. La banda gstrica ajustable es un dispositivo circular que se instala a nivel subcardial, presenta a lo largo de su superficie interna una cmara siliconada conectada a un reservorio que se deja ubicado en el subcutneo del hipocondrio izquierdo. Esto permite que su dimetro de oclusin se pueda variar segn las necesidades del paciente.

El principio de funcionamiento de esta alternativa es crear un pequeo reservorio gstrico que permite contener una mnima cantidad de alimento produciendo una saciedad precoz y prolongada del paciente.

Banda gstrica instalada.

No es necesario retirarla a menos que exista alguna complicacin, por lo que en teora pudiera mantenerse durante el resto de la vida del paciente.

Tcnica quirrgica La tcnica se realiza exclusivamente por va laparoscpica, por lo que requiere un cirujano formado en laparoscopa avanzada. Habitualmente se utilizan 5 trcares de trabajo, uno de ellos de 15 mm a travs del que se introduce la banda. Existen 2 alternativas tcnicas de instalacin: a) Pars flcida. b) Perigstrica. La ms utilizada en la actualidad es la primera, principalmente por ser tcnicamente menos engorrosa. Se libera el ngulo de Hiss, luego se abre la porcin avascular del omento menor, se ubica el pilar derecho del diafragma y se libera la cara posterior gstrica, creando una tunelizacin a travs de la que se instala la banda gstrica ajustable que luego se fija con 2 3 puntos seroserosos al estmago y se conecta al reservorio que se sita por sobre la aponeurosis a nivel del hipocondrio izquierdo. El paciente es dado de alta habitualmente dentro de las primeras 48 horas, luego de un control radiolgico, y su primera evaluacin se realiza a las 6 semanas de la instalacin en donde se valora si es necesario iniciar su ajuste. La operacin generalmente dura de 1 hora a 1 hora y media, la operacin se realiza mediante ciruga laparoscopia (se inserta la banda gstrica a travs de pequeas incisiones) No es necesario grapar, ni realizar cortes, el anillo se puede ajustar segn las necesidades del paciente y su reaccin. INSTRUCCIONES POST-QUIRRGICAS: 1) Verificar temperatura corporal 2 veces por da durante la primera semana. 2) El paciente se puede baar pero no restregar las incisiones por 3 semanas. Debe notificar si aparece un en rojecimiento o incisiones drenando lquidos. 3) Contacte a su medico si persiste dolor abdominal o vmitos y diarreas. 4) Caminar diariamente por 30 minutos sin realizar fuertes ejercicios las primeras 3 semanas. 5) En caso de algn dolor es preferible tomar Tyienol. Evitar otros medicamentos. 6) Es preferible tomar suplementos vitamnicos y calcio diariamente, incluso durante el periodo de rpida perdida de peso. 7) Paciente mujeres debe evitar salir embarazadas por lo menos por 18 meses hasta que la perdida de peso este estabilizada. 8) Si por algn inconveniente acude el paciente a otro medico para un examen, no se puede permitir insertar ningn tubo en l estomago. 9) El paciente post-operado no debe donar sangre. DIETAS POST-QUIRRGICAS DEL PACIENTE BARIATRICO. A) PRIMERAS 2 SEMANAS POST-QUIRRGICAS. 1) Solo dieta liquida hasta 6 veces al da. 2) Suplemento de protenas lquida 3 veces al da (4-6 Onzas) 3) Cuando se sienta lleno, detener la ingesta de alimentos. 4) Ninguna bebida carbonatada por 2 semanas.

DIETA LIQUIDA Caf, T, Jugo de Frutas, Otros Bebidas de dieta Leche de dieta Azcar de dieta Yogurt de dieta Pudding de dieta Cottage Ches Salsa de manzana B) DESDE LAS 3 HASTA LAS 6 SEMANAS ALIMENTOS SUAVES 1) Hasta 6 veces ingesta de alimentos con suplemento liquido proteico. 2) No lquidos entre comidas- Se debe esperar de 30-45 minutos para los lquidos despus de comer para que se vaci el Pouch creado en el estomago. 3) Antes de tragar el paciente debe masticar bien los alimentos. ALIMENTOS SUAVES Banana Meln Fresas Pescados Pastas suaves Huevos Otros No comer Pollos fritos ni grasientos. Arroz, Maz o Pan. C) A PARTIR DE LAS 6 SEMANAS. Puede gradualmente ir agregando comida regular y siempre recordar lo siguiente: 1) No lquidos hasta 30 minutos despus del almuerzo. 2) Solo comer en horas reales de comida. 3) Evite exceso de lquidos y comidas de grasas y altas caloras. 4) Evite comidas chatarra. Helados, Comidas Fritas, Galletas y Dulces 5) Descontinu suplementos proteicos. La banda gstrica ajustable como mtodo de ciruga gstrica para el control de la obesidad est indicada en los siguientes casos:

La banda gstrica ajustable se recomienda en pacientes que habiendo probado dietas y ejercicio no consigan bajar de peso y sufran de obesidad desde hace ms de 5 aos. La banda gstrica solo se puede inplantar en pacientes que superen la mayora de edad.

Se recomienda la banda gstrica ajustable si el paciente tiene un ndice de masa corporal (IMC) superior a 40 kg/m2 o su peso asciende como mnimo al doble de su peso ideal. La banda gstrica se recomienda a personas capaces de alterar sus hbitos alimenticios, estilo de vida y llevar una dieta estricta, pues tras la ciruga gstrica su estmago no tolerar ciertos alimentos. Se recomienda la banda gstrica a pacientes cuya obesidad sea provocada por comer demasiado y no sea producida por alguna enfermedad. La banda gstrica en algunos paises es la tcnica de eleccin para TODAS LAS OBESIDADES. La banda gstrica es la tcnica de eleccin en Europa y Australia en pacientes no superobesos ni golosos.

Contraindicaciones. La ciruga para colocacin de la banda gstrica a pesar de que se realiza a travs de pequeas incisiones (laparoscpicamente), al ser una ciruga existen algunos riesgos. Riesgos y complicaciones normales de la ciruga y otros que pueden derivarse de la obesidad en s.

La banda gstrica no es recomendable en pacientes golosos, pues comer dulces puede alterar los resultados y evitar la prdida de peso. La banda gstrica tampoco se recomienda a pacientes con grados de obesidad severos, antes de esta tcnica recomendamos consultar con el especialista que le recomiendar mejores tcnicas que seguro le ayudarn a rebajar peso. No se recomienda la banda gstrica ajustable a pacientes alrgicos a cualquiera de los materiales de los que est hecha la banda, generalmente silicona. La banda gstrica no se recomienda a pacientes con varices esofago-gstricas o malformaciones vasculales de tipo telangiectasias (lesiones de color rojo o araas basculares). No se puede insertar la banda gstrica a pacientes con infeccin crnica o con riesgo de contaminacin bacteriana de la banda al ser implantada.

Con la banda gstrica se puede perder aproximadamente entre un 50 y 60 % del sobrepeso en unos dos aos. Est demostrada una mejora de los riegos generales para la salud que entraa la obesidad, especialmente hipertensin arterial, colesterol, diabetes, triglicridos. Adems, el paciente se encontrar mucho mejor, aumentando progresivamente sus posibilidades de hacer deporte o al menos un buen ejercicio fsico cotidiano Tras la colocacin de la banda gstrica siga los siguientes consejos adems de los que le recomiende su cirujano.

Tras la operacin de colocacin de la banda gstrica se sentir cansado unos das, pero podr volver a una actividad relativamente normal en unos 2 das. La paciente recibir el alta mdica unas 24 horas despus con todas las recomendaciones necesarias por parte del cirujano, para una buena recuperacin. Aparecern hematomas, inflamacin, limitacin de movimientos bruscos, etc. todos estos sntomas son normales y los podr soportar con medicacin prescrita por su cirujano. Evitar las exposiciones al sol, hasta que la cicatrices terminen de cerrar, para evitar su oscurecimiento y que esto provoque que se noten ms. Ir notando mejora conforme pasen las semanas, pero el resultado final no se podr evaluar hasta pasados 1 2 aos. Hay que tener en cuenta que si queremos obtener el mejor resultado en nuestra ciruga, hemos de seguir las recomendaciones en cuanto a los hbitos alimenticios, de consumo de tabaco, medicamentos y tratamiento de la zona que nos de el mdico.

Tras la colocacin de la banda gstrica el paciente puede retomar sus costumbres habituales, sin realizar esfuerzos bruscos, al segundo da de la intervencin. El paciente tras la colocacin de la banda gstrica puede volver a su actividad laboral en unos 7-10 das si no requiere esfuerzos fscos bruscos. Ejercicio puede practicar a partir de 3 semanas tras la colocacin de la banda gstrica.

CONCLUSIN La banda gstrica ajustable por laparoscopia ha demostrado ser una buena alternativa quirrgica para el tratamiento de la obesidad, adems de contar con el beneficio de la ciruga de mnima invasin. REFERENCIAS BIBLIGRAFICAS
Salet A: Gastroplastia endoscopica para o tratamento da obesidade. Caminho Editorial 2000. Belachew M, Belva PH, Desaive C: Long-term results of laparoscopic adjustable banding for the treatment of morbid obesity. Obes Surg 2002; 12: 564-8 Dixon J, OBrien P: Selecting the optimal patient for LAP-BAND placement. Am J Surg 2002; 184: 17S-20S Favretti F, OBrien P, Dixon J: Patient management after LAP-BAND placement. Am J Surg 2002; 184: 38S-41S Ren C, Horgan S, Ponce J: US experience with LAP-BAND system. Am J Surg 2002; 184: 46S-50S Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J: Outcomes after laparoscopic bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000; 232: 515-9

Guzman S, Boza C: Reflexiones sobre la ciruga de la obesidad mrbida. Rev Chil Cir 2001; 53: 129-34 Baltasar A, Bou R, Miro J, Prez N: Cruce duodenal por laparoscopa en el tratamiento de la obesidad mrbida: tcnica y estudio preliminar. Cir Esp 2001; 69: 102-4

http://www.cmcmedicalgroup.es/perder-peso/banda-gastrica/

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ANEXOS

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