ALERGIA A ALIMENTOS Guas para su diagnstico y Tratamiento Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica (COMAAIPE) ALERGIA A LOS

ALIMENTOS Mientras las alergias a plenes u otros aeroalergenos tpicamente producen sntomas en ciertas pocas del ao (primavera, verano, etc. ), la alergia a alimentos es una condicin que no conoce estaciones, presentndose en cualquier momento. (1) PREVALENCIA. No existen estadsticas del todo fidedignas en relacin a la frecuencia de las reacciones adversas a los alimentos, aunque es un hecho que son ms prevalentes en menores e individuos con enfermedades atpicas, pues se menciona que hasta en un 10% se presentan en grupos etarios inferiores a 3 aos , 30% de los cules llegan a manifestarse como Dermatitis atpica y un 6% muestran asma secundaria principalmente a la ingesta de ctricos, leche de vaca y huevo. Estudios prospectivos de varios pases demuestran que cerca del 2.5% de los neonatos experimentan reacciones de hipersensibilidad a las protenas de la leche de vaca durante el primer ao de vida (2,3) y las reacciones de hipersensibilidad al huevo segn reportes de Nickel ocurren en un l.3% de los nios (4). En la Universidad de Colorado, Bock estima que ocurren 1000 casos por ao de anafilaxia grave inducida por alimentos, observndose que las reacciones fatales ocurren generalmente en pacientes con carga atpica que presentan asma y cuyo tratamiento se retrasa (5, 6, 7). Muchos menos frecuentes son las estadsticas de prevalencia de hipersensibilidad alimentaria en adultos, aunque en forma reciente se report la alergia conjunta de cacahuates y nueces en un l,3% (8). Mientras un estimado de 40 a 50 millones de americanos tienen alergias, solo el 1 al 2% de todos lo adultos son alrgicos a alimentos o aditivos alimentarios. El 8% de los nios menores de los 6 aos tienen reacciones adversas a alimentos. (9) La alergia a alimentos, denota una reaccin adversa a los mismos o a los aditivos en el cual un mecanismo inmunolgico subyacente puede ser demostrado. Existe un consenso de la Academia Americana de Alergia e Inmunologa en cuanto a la definicin de alergia a alimentos, estableciendo que la reaccin alrgica a un alimento es: una reaccin inmunolgica, resultado de la ingestin

de un alimento o aditivo alimentario. y la academia Europea de Alergia e Inmunologa clnica recomienda el trmino de alergia para reacciones inmunolgicas tanto mediadas por IgE como por otros posibles mecanismos inmunes. (10) De hecho el comit de la Academia Americana de Alergia e Inmunologa ha sugerido algunas definiciones que deberan usarse al referirse a aspectos patolgicos relacionado con los alimentos: Hipersensibilidad a alimentos (alergia): Grupo de sntomas que ocurre , de manera local, en el aparto gastrointestinal o en rganos distantes, a causa de una reaccin inmune mediada por IgE, con la ingestin de alimentos o aditivos alimentarios. Reaccin adversa a alimentos: Respuesta clnica anormal que aparece como consecuencia de la ingestin de un alimento o aditivo alimentario. Anafilaxia alimentaria: Reaccin alrgica severa masiva de mediadores qumicos. clsica mediada por IgE y con liberacin

Intolerancia alimentaria: Incluye una respuesta fisiopatolgica a un alimento o aditivo alimentario en donde no hay participacin inmune, incluyendo en esta categora la idiosincrasia farmacolgica, metablica o txica. Idiosincrasia alimentaria: La constituyen reacciones anmalas desde un punto de vista cuantitativo a un alimento o a un aditivo alimentario, incluye reacciones en individuos que pueden tener predisposicin gentica. Intoxicacin alimentaria: Denota un efecto adverso secundario a la accin directa de un alimento o aditivo alimentario sobre el husped, sin participacin inmune a pesar de existir liberacin de mediadores qumicos, las toxinas pueden proceder del mismo alimento o de microorganismos. Reaccin anafilactoide a alimentos: Reaccin anafilctica ante un alimento o aditivo alimentario, en consecuencia de liberacin no inmunolgica de mediadores qumicos. (11,12,13,14) Consideramos importante incluir las siguientes definiciones: Inmunogenicidad: es la capacidad de una molcula determinada para sensibilizar al sistema IgE humano. Alrgeno: es una molcula antignica que toma parte en la reaccin inmune que produce una alergia.

Alergenicidad: es la capacidad de una molcula determinada para provocar una reaccin alrgica en individuos sensibilizados. Antigenicidad: es la capacidad de una molcula determinada para propiciar la sntesis de anticuerpos en el sistema inmunolgico no mediada por IgE. El anticuerpo o el receptor de linfocitos se une a una parte muy limitada de la molcula denominada eptope; los determinantes antignicos son eptopes en el sistema IgE , IgA, IgG e IgM; estos determinantes antignicos son de conformacin y pueden destruirse fcilmente mientras que los determinantes alergnicos son secuenciales y mas resistentes. (15). FISIOPATOLOGA. El aparato gastrointestinal cuenta con mecanismos de defensa tanto inmunolgicos, como no inmunolgicos o barreras mecnicas como la secrecin de cido gstrico y enzimas proteolticas, stos ltimos digieren protenas hacia molculas menos antignicas, inclusive disminuyendo su tamao o alterando su estructura. Otras barreras fsicas incluyen la produccin de moco y la peristalsis, estos disminuyen el contacto de alergenos alimentarios potentes con la mucosa gastrointestinal. El epitelio gastrointestinal cuenta adems con barreras para la absorcin de macromolculas. Los factores fsicos que incrementan la posibilidad de absorcin de macromolculas son la ingesta de alcohol y la disminucin en la produccin del cido gstrico. La barrera inmunolgica con la cual cuenta el aparato gastrointestinal es el tejido linfoide asociado a mucosa gastrointestinal (GALT), y se compone de: Folculos linfoides distribuidos a lo largo de toda la mucosa gastrointestinal, inclusive las placas de Peyer y apndice. Linfocitos intraepiteliales. Clulas epiteliales intestinales. Clulas M. Linfocitos, clulas plasmticas, y clulas cebadas localizadas a lo largo de la lmina propia. Ndulos linfticos mesentricos. La IgA secretora es la inmunoglobulina que se produce en mayor cantidad en el intestino, y que tiene mayor capacidad de unir protenas formando complejos grandes evitando de esta forma su absorcin. Est presente principalmente en secreciones mucosas.

El 2% de las macromolculas que se absorben en forma intacta generarn tolerancia oral. Tolerancia es una falta de respuesta inmunolgica a un antgeno especfico, en este caso a protenas alimentarias.

Tanto el sistema inmune local como sistmicos son los responsables de desarrollar tolerancia oral. Diversos estudios en animales de experimentacin, sugieren la participacin en forma importante de clulas T CD8+ para el desarrollo de tolerancia. La hipersensibilidad a alimentos es el resultado de la prdida o ausencia de tolerancia, cuya etiologa puede ser multifactorial. Existe mayor incidencia de alergia alimentaria en la poblacin peditrica, probablemente debida a la inmadurez del aparato gastrointestinal, con una disminucin en la produccin de IgA secretora, combinado con una disminucin relativa de linfocitos CD8+ o macrfagos supresores, sobre todo en individuos genticamente predispuestos a presentar con mayor frecuencia estas alteraciones. Es frecuente encontrar alergia alimentaria en pacientes con deficiencia selectiva de IgA. Adems la produccin de cido gstrico en nios es menor que en la de los adultos, y menos efectiva la secrecin mucosa. Por otro lado se ha reportado un incremento de IgM e IgG sistmicas especficas a alimentos en enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria intestinal crnica. Para producir sensibilizacin con determinado alimento alergnico, este debe estar en contacto con los linfocitos presentes en la lmina propia, placas de Peyer, ndulos linfticos, hgado o circulacin. Los pacientes con predisposicin gentica, desarrollarn la produccin de IgE especfica al alimento, con la consecuente sintomatologa de alergia alimentaria (urticaria, angioedema, anafilaxia) con la reexposicin del alimento. A este tipo de mecanismo involucrado se denomina reaccin de hipersensibilidad tipo I o inmediata. Otros mecanismos probablemente involucrados, segn la clasificacin de reacciones de hipersensibilidad segn Gell y Coombs (16) son los siguientes: Tipo II o citotoxicidad mediada por anticuerpos, y las manifestaciones principales son anemia, leucopenia y trombocitopenia. Tipo III o por complejos inmunes, y puede manifestarse con fiebre, linfadenopata, exantema, vasculitis y proteinuria. Tipo IV o celular con participacin de linfocitos T, mecanismo involucrado en la gastroenteropata y dermatitis por contacto.

La presentacin ms frecuente es la reaccin tipo I, posteriormente la mixta (uno o ms mecanismos involucrados en un solo paciente) seguida en frecuencia por la IV, III y II. Los antgenos alimentarios estn compuestos de protenas, hidratos de carbono y lpidos. Las glicoprotenas en los alimentos son los componentes mayormente implicados en la alergia alimentaria. Las glicoprotenas que son alergnicas, tienen pesos moleculares de 10,000 a 67,000 daltons. Generalmente son hidrosolubles, predominantemente termoestables, y resistentes a las enzimas digestivas. A pesar de que muchos alimentos son potencialmente alergnicos, la mayora de las alergias alimentarias involucran nicamente algunos alimentos. Uno de los alimentos que ms producen alergia son las protenas derivadas de la leche de vaca, existen ms de 40 protenas capaces de generar una respuesta alrgica. De estas las ms frecuentes son las siguientes: protenas termolbiles (albmina srica bovina, alfa globulina, alfa lactoalbmina) y protenas termorresistentes (betalactoglobulina y casena). (17, 18, 19,20) FACTORES PREDISPONENTES. Se han considerado algunos factores predisponentes para el desarrollo de alergia alimentaria, a saber: antecedentes de atopia, inmunodeficiencias prolongadas de anticuerpos IgA - IgG, alteracin en la funcin opsnica y clulas T CD8+, niveles de IgE en cordn umbilical al momento del nacimiento, eosinofilia en sangre perifrica, protena catinica de los eosinfilos, determinacin de linfocitos IgE especfica a protenas, inicio de ablactacin antes del cuarto mes de vida e introduccin de alimentos potencialmente antignicos en etapas no acordes durante la lactancia. (21,14,5,6,7). La sensibilizacin depende bsicamente de factores genticos, naturaleza del antgeno (solubilidad, partcula, reproduccin), dosis del antgeno, frecuencia de administracin del mismo, edad de exposicin (madurez vs inmadurez), estado inmunolgico (gastroenteropata), manipulacin diettica de la madre y la subsecuente transmisin eliminacin de los antgenos potenciales va lactancia materna (22, 23,24). CUADRO CLNICO. An cuando es difcil englobar la sintomatologa en forma especfica, es conveniente clasificar en primer lugar la edad del paciente, ya que en los infantes puede expresarse como llanto, clicos, vmitos, diarrea, rash, eczema, rinorrea u obstruccin nasal., pudindose presentar incluso detencin de crecimiento y desarrollo(25). Estas manifestaciones alrgicas estn influenciadas por factores como la edad, cantidad y calidad del alimento ofensor

as como otros problemas mdicos asociados; por otro lado tambin puede ser expresada en uno o mas rganos blancos extraintestinales como la urticaria, dermatitis atpica, asma y rinitis las cuales son mas comunes en nios que en adultos. (26) La alergia a las protenas de la leche de vaca es el problema dominante en el primer ao de vida. Kokonen J. Describe la hiperplasia nodular linfoide sobre el bulbo duodenal y la asocia a alergia a alimentos encontrndola en el 65% (27,28,29). El sndrome de alergia oral, es considerado como una forma de urticaria por contacto con alergenos alimentarios con la mucosa oral. Los sntomas incluyen prurito con o sin angioedema de los labios, lengua, paladar, y orofaringe posterior. Est asociado con la ingesta de frutas frescas y verduras y es el resultado de la reactividad cruzada entre la fruta o las verduras con algn polen. Los sntomas se resuelven rpidamente y raramente involucra otros rganos. El prurito en la boca y labios, es sin embargo el sntoma inicial de alergia alimentaria ms grave, especialmente en aquellos alimentos comnmente implicados en anafilaxia alimentaria. (17) En el caso de que un paciente presente asma por alergia alimentaria, los alimentos ms frecuentemente involucrados son la nuez, leche, huevo, as como diversos conservadores. Puede llegarse a presentar asma con el simple hecho de inhalar algn alimento que se est cocinando en ese momento. Por otro lado se ha observado la asociacin de diabetes mellitus tipo I con alergia a las protenas de la leche de vaca. El probable mecanismo involucrado es por la produccin de anticuerpo tipo IgG contra la albmina srica bovina, que presenta reaccin cruzada con las clulas beta del pncreas, y se presenta principalmente en sujetos genticamente predispuestos. (18) Anafilaxia inducida por ejercicio relacionado con alimentos: Es un sndrome caracterizado por aumento en la temperatura corporal, eritema, prurito, con progreso rpidamente a anafilaxia fulminante acompaado de urticaria confluente, edema larngeo, broncoespasmo, sntomas gastrointestinales, e inclusive colapso vascular. Un nmero reducido de pacientes, presenta estos sntomas solamente cuando realizaron ejercicio dos horas antes o despus de haber ingerido determinado alimento. No presentan los sntomas slo con el ejercicio, o slo con la ingesta de un alimento, sino con la combinacin de ambos. Los sntomas pueden ser intermitentes, y puede prevenirse evitando comer los alimentos en cuestin de 4 horas antes o despus de realizar el ejercicio. Se sugiere en estos casos, que el paciente tenga a su alcance epinefrina para su administracin subcutnea y realizar ejercicio en compaa de alguien. El mecanismo involucrado probable es por liberacin masiva de mediadores qumicos por las clulas cebadas exacerbado por el efecto catablico.

Pueden existir otras manifestaciones clnicas, en las cuales existe controversia importante de si son en realidad secundarias a alergia alimentaria como: fiebre prolongada, sndrome nefrtico, alteraciones en la conducta, hiperactividad, convulsiones, cefalea, artralgias, artritis, vasculitis, fibromialgias, plaquetopenia, enuresis, y constipacin entre otras. (30, 16). TABLA 1 MANIFESTACIONES DE HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA CUTANEAS Uricaria-angiodema, dermatitis atpica, dermatitis por contacto. GASTROINTESTINAL V+omito, diarrea, dolor abdominal, reflujo G-E. RESPIIRATORIAS Rinitis, broncoespasmo, estridor larngeo, otitis media. NEUROLOGICAS Migraa, hiperractividad, transtornos del sueo. GENITO-URINARIAS Enuresis, Sx Nefrtico, Proteinuria Ortosttica. DIAGNOSTICO. Existe una gama de tcnicas in vitro e in vivo que van de la mano de una historia clnica por dems acorde que pueden llegar a orientar bien confirmar el diagnstico de alergia alimentaria; cabe resaltar que son las tcnicas ms confiables y comunes que resultan de utilidad. Historia clnica y exploracin fsica: determinar antecedentes atpicos, inicio, tiempo y exacerbacin de signos y sntomas en relacin a un alimento especfico, as como las diversas manifestaciones clnicas observadas a nivel gastrointestinal, cutneo, respiratorio, etc. Pruebas cutneas: determinan la hipersensibilidad inmediata, consiste en aplicar extracto del alergeno (en este caso alimento) sobre la piel por medio de una puncin (prick).Las pruebas cutneas negativas no excluyen el diagnstico de alergia alimentaria y viceversa, lo que es un hecho que mientras mayor sea la forma natural estandarizada de estos antgenos para el diagnstico , mayor ser el ndice de confiabilidad de este mtodo . IgE total: permite orientar a la identificacin de paciente atpico, sin incriminar a algn alergeno especfico. RAST: determina in vitro, la presencia de anticuerpos IgE especficos.

Eosinofilia: indica posible atopia, teniendo en cuenta que una determinacin elevada puede de igual manera ser secundaria a procesos mielolinfoproliferativos, helmitiasis, intoxicacin por triptofano, etc . Precipitinas y anticuerpos hemaglutinantes: su presencia no indica necesariamente sensibilizacin hacia el alimento relacionado, as mismo pueden estar ausentes en pacientes con hipersensibilidad alimentaria, su medicin es determinada por anticuerpos IgG. Prueba de reto oral doble ciego controlado: consiste en determinar con exactitud la alimentacin cotidiana del individuo con sospecha de reaccin alimentaria, en forma posterior se elimina de la dieta y se reintroduce, tratando de determinar con exactitud las manifestaciones clnicas que se presenten. (34,35). La prueba de oro para el diagnstico de alergia alimentaria es la eliminacin y reto doble ciego con placebo, sin embargo, esta condicin no siempre es fcil de realizar, por lo que se sugiere lo siguiente en lactantes con sospecha de la enfermedad: No introducir ningn alimento slido. Seno materno exclusivo, sugiriendo a la mam disminuir durante este periodo la ingesta de alimentos altamente alergnicos. En caso de no ser posible la alimentacin al seno materno se sugiere el uso de formulas altamente hidrolizadas. Con esto existe remisin de los sntomas en dos semanas, y reaparicin de los sntomas al retar con el alimento en cuestin. Se repite el procedimiento para la confirmacin.(36, 37)

PREVENCIN. Se recomienda seguir las siguientes medidas preventivas sobre todo en aquellos lactantes con predisposicin a presentar enfermedades alrgicas: 1. Alimentacin al seno materno exclusivo durante los primeros 4 a 6 meses de vida. 2. En caso extremo de no poder alimentar al nio con seno materno, optar por frmulas lo ms altamente hidrolizadas o frmulas de soya , se ha demostrado que del 3 al 10 % de los pacientes con APLV tienen tambin Alergia a la Soya; por otro lado, un meta anlisis realizado por Cantani y cols. de 17 estudios diferentes concluy que la Alergia a la Soya es del 3 al 4 % en la poblacin peditrica. La Dra. Businco propone que las frmulas derivadas de Soya pueden usarse en nios con APLV demostrada y las frmulas altamente hidrolizadas usarlas cuando se haya demostrado Alergia a la Soya. Caractersticas de las Frmulas con protenas de Soya :

No es una protena lctea No hay reactividad cruzada con alergia a las protenas de leche de vaca Menor inmunogenicidad que las frmulas de leche de vaca Menor alergenicidad que las frmulas de leche de vaca Antigenicidad similar a las frmulas de leche de vaca Valor nutricional similar a las frmulas de leche de vaca Mejor sabor y precio que las frmulas hidrolizadas

3. Dieta hipoalergnica materna durante la lactancia (huevo, cacahuate, pescado), ya que pueden pasar alergenos alimentarios a travs del seno materno y sensibilizar al lactante. 4. Ablactacin tarda con el siguiente esquema. 6-12 meses: verduras, arroz, carne, frutas. 12-18 meses: leche entera, trigo maz, ctricos, soya. 24 meses: huevo. 36 meses: cacahuate y pescado. (18,36, 39) Contacto con Mascotas Polvo Casero Tabaquismo Cuadro 1 Medidas de Prevencin de las Enfermedades Alrgicas Embarazo Mam evitar: Recin Nacido Seno materno hasta 6 meses exclusivo 1. Verduras 6 a 12 meses 2. Frutas 3. Arroz 4. Carne 12 a 18 meses Leche entera de vaca, trigo, maz, soya, ctricos 24 meses Huevo 36 meses+ Chocolate, nuez, pescado y mariscos *** Ver texto. TRATAMIENTO. Es importante que exista colaboracin estrecha con los especialistas en nutricin, adems de eliminar de la dieta el alimento agresor cuando es posible identificarlo, leer cuidadosamente los ingredientes sobre todo de los alimentos procesados.

Familia evitar:

Leche de vaca Huevo Fresas Chocolate Cacahuate Mariscos

Existen diversos medicamentos tiles para disminuir los sntomas como los antihistamnicos, corticoesteroides, cromoglicato de sodio, ketotifeno, broncodilatadores, y epinefrina autoinyectable en caso de reacciones anafilcticas, as como identificacin a travs de brazaletes o collares que indiquen que el paciente es gravemente alrgico a determinado alimento. No est indicada la inmunoterapia especfica a alimentos, clulas B, epitopes alterados de clulas T, todos ellos en fase de experimentacin en modelos. No se recomienda tomar medicamentos que pudiesen prevenir los sntomas previo a la ingesta del alimento agresor, ya que los sntomas pueden ser casi fatales en algunas personas, a pesar de tomar previamente medicamentos como los antihistamnicos, corticoesteroides y estabilizadores de membrana. (17)