REVISIN DE TEMA

La estimulacin magntica transcraneana: una herramienta para la neuropsiquiatra

Luis Felipe Orozco Cabal* Lina Bermdez Rey**

Profesor instructor, Departamento de Morfologa, Pontificia Universidad Javeriana. Miembro fundador y coordinador del captulo acadmico en Neurobiologa de la Conciencia Humana (NEUROCON). Miembro adherente de la Sociedad Colombiana de Psiquiatra, Association for the Scientific Study of Consciousness y Cognitive Science Society. Comentarios y Correspondencia:LUIS FELIPE OROZCO CABAL. Departamento de Morfologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia Neuro6@yahoo.com ** Mdica interna, Departamento de Morfologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

ABSTRACT
Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) is a new technique that is gaining ground in the discovery of new experimental paradigms to understand brain physiology. TMS is based on the principle that magnetic fields, arising from transient high-voltage discharges, are capable of triggering controlled electric activity in the brain cortex. Since 1984, TMS has been used to study brain networks, the cortico-spinal system, neuronal plasticity, neurorehabilitation strategies, excitation and inhibition processes in human cortex, neurologic disorders and the morphological correlates of mental illness. This paper intends to give a non-systematic review of its basic principles and some of its applications. Key Words: review, electric stimulation, magnetics, electromagnetic fields, brain, mental disorders.

RESUMEN
La estimulacin magntica transcraneana es una nueva tcnica que durante las dos ltimas dcadas, ha aportado gran cantidad de conocimientos tiles para la construccin de nuevos paradigmas experimentales y poder comprender la fisiologa cerebral. Esta tcnica se fundamenta en el potencial que poseen los campos magnticos para generar en un tejido excitable, actividad elctrica de manera controlada y focal. Desde 1984, ha venido siendo utilizada para el estudio de las propiedades de las redes neuronales, los procesos de excitacin e inhibicin en la corteza cerebral, estados funcionales de los sistemas crtico-espinales, nuevas estrategias de neurorrehabilitacin, trastornos neurolgicos y los correlatos biolgicos de las enfermedades mentales y su tratamiento. En este artculo, se pretende hacer una revisin no sistemtica de los principios tericos subyacentes a esta tcnica y sus aplicaciones. Palabras clave: revisin, estimulacin elctrica, campos electromagnticos, cerebro, enfermedades mentales.

INTRODUCCIN El postulado vitalista imperante en las ciencias exactas durante los siglos XVIII y XIX planteaba la existencia de un efluvio vital que serva como organizador y transmisor de la actividad mental para la accin, as como

para el mantenimiento de la dinmica interna del organismo humano. A finales del siglo XIX don Santiago Ramn y Cajal funda los principios de la doctrina neuronal, que hace que el vitalismo pierda todo sentido (Johanes Mller vs. Hermann von Helmholtz) . Esta primera se caracteriza por cuatro puntos esenciales[1]:
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1. Los nervios terminan en arborizaciones libres y no como una red interconectada de plasmalema. 2. Las ramificaciones axonales se conectan estrechamente a las dendritas y a los cuerpos celulares, pero no son continuas con stos. 3. El cuerpo celular y el axn participan activamente en la conduccin del impulso y no desempean simplemente un papel nutritivo. 4. El impulso nervioso es transportado, en cierto modo a travs de los puntos de contacto entre las clulas y no pasa de una clula a otra por conduccin directa y continua. Por tanto, el sistema nervioso deja de ser un universo desconocido en su totalidad, para convertirse en un complejo entramado de constituyentes con forma arbrea, a los que a finales del siglo XIX y comienzos del XX (Fritsch, Hitzig, Ferrier, Yeo y Danilevsky) atribuiran la capacidad de comunicar informacin en trminos de seales elctricas y qumicas, a saber: las neuronas, el potencial de accin y los neurotransmisores. Gracias a la tcnica descubierta por Camilo Golgi (tincin argntica) e implementada por Ramn y Cajal, sera posible la construccin de mapas citoarquitectnicos[2] y funcionales[3] de la corteza cerebral y la diferenciacin de mltiples zonas en ella, a las cuales Franz Joseph Gall (1758-1828) y Johann Casper Spurzheim (1776-1832) fundadores de la frenologa, atribuiran funciones o habilidades de la conducta humana, llegando a describir 27 de ellas. A finales del siglo XIX, las descripciones de los localizacionistas de las habilidades humanas, unidos con los estudios anatomopatolgicos de los pacientes con lesiones cerebrales (Jean Baptiste Bouillaud, 1825; Marc Dax, 1865; Ernest Auburtin, 1861; Paul Broca, 1861-1863; Carl Wernicke; Theodore Meynert; Liepmann y Dejerine; Gustav Theodore Fritsch y Eduard Hitzig, 1970; David Ferrier; Bartholow, 1874) haran indudable la idea de la localizacin de las funciones nerviosas superiores en reas especficas de la corteza cerebral[4].
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Tal contexto permitira en los aos cincuenta a Penfield y Jasper realizar los primeros experimentos, estimulando de manera directa intraoperatoriamente la corteza cerebral en pacientes con epilepsia resistente a medicamentos, dando validez aunque de manera parcial, al insight de Gall. Desde entonces, en las ciencias siempre se ha buscado alguna tcnica que permita reproducir los hallazgos de Penfield y Jasper de manera no invasiva, no lasciva y en sujetos normales. Tales son las bondades de la estimulacin magntica transcraneana (EMTC), que ha visto su acelerada difusin en los laboratorios de neurofisiologa clnica y experimental durante las dos ltimas dcadas.

ASPECTOS METODOLGICOS Este artculo es producto de la revisin no sistemtica de una serie de publicaciones acerca de diferentes aspectos de la EMTC. No pretende, por tanto, abarcar toda la informacin disponible acerca del tema y su objetivo fundamental es servir como primera aproximacin a muchos que no conocen acerca de las caractersticas y aplicaciones de la tcnica. Su valor, por tanto, recae en la forma en que de manera general se introduce al nefito, en la teora subyacente y en algunos aspectos de la experiencia recogida en su utilizacin durante estos ltimos 20 aos.

GENERALIDADES Los primeros experimentos donde se documentan los efectos de la induccin de corrientes elctricas por medio de campos magnticos sobre los tejidos de organismos vivos, fueron realizados en 1896. Tales

propuestas surgieron a partir de los trabajos de Michael Faraday, quien en 1831, descubri uno de los principios fsicos que sustentan el desarrollo actual de esta tcnica, a saber, la Ley de Faraday acerca de los campos magnticos[5].
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El que un campo magntico inducido fuera capaz de generar fenmenos de despolarizacin focal de manera controlada en una estructura nerviosa, fue demostrado exitosamente en un montaje experimental del nervio citico de un sapo en los aos cincuenta. Poco tiempo despus en 1965, se logra inducir utilizando pulsaciones magnticas breves, contracciones de fibras musculares esquelticas estriadas en seres humanos. Con el fin de observar los efectos de los campos magnticos sobre el tejido cerebral, se llevan a cabo estudios experimentales utilizando un g yelmo, generando mediante una corriente alternante un campo magntico, produciendo, segn relata Keenan y Pascual-Leone (1999), sensacin de vrtigo, obnubilacin de la conciencia y fosfenos, que, ms tarde se demostrara, eran el resultado de la excitacin elctrica de las clulas nerviosas en la retina, mas no de la corteza del lbulo occipital propiamente hablando. En los aos ochenta Anthony Baker y colaboradores, de la Universidad de Sheffield, introducen los primeros estimuladores magnticos transcraneanos compactos al mercado[6]. Estos estimuladores de pulso nico (del Ingls: single-pulse Transcranial Magnetic Stimulation) slo podan manejar una frecuencia de estimulacin limitada, entre 0,5-0,5 Hz. Con mayores frecuencias de estimulacin, los capacitadores no podan cargarse en su totalidad y la bobina se recalentaba de manera excesiva durante el procedimiento. En 1987 se construyen los primeros estimuladores magnticos capaces de generar frecuencias cercanas a 60 Hz y con ellos, se desarrolla la EMTC repetitiva, basada en los mismos principios de la EMTC de un pulso nico. Hoy por hoy, sta ha venido conquistando los laboratorios de neurologa y neurofisiologa en el mundo entero, permitiendo que sea una tcnica cada da ms comn y popular. De hecho, el Financial Times (Londres, Reino Unido) publica el 8 de mayo de 1999 un reportaje con el Dr. Ray Persaud, psiquiatra del NHS Maudsley Hospital en Londres, donde comenta la experiencia de Michael Persinger, un psiclogo canadiense que al estimular sus propios lbulos temporales refiere una experiencia anloga a la que relata Dostoievsky en El idiota con respecto a las crisis epilpticas.

ELECTROFISIOLOGA DE LA EMTC El diseo bsico de los estimuladores magnticos transcraneanos consiste de una fuente de voltaje que carga un capacitador, ste a su vez tiene la facilidad para descargar corrientes elctricas de forma rpida segn una intensidad deseada hacia un estimulador metlico o bobina que se coloca cerca de la superficie del cuero cabelludo de los sujetos experimentales. Los principios fsicos que sustentan la EMTC son la Ley de Faraday y el principio de la inductancia: propiedad de un circuito elctrico a travs del cual una corriente elctrica cambiante en l, induce un campo magntico alternante, que a su vez genera corrientes en el mismo circuito o en otro cercano . En la EMTC, el campo magntico generado en el estimulador, es proporcional al grado de variacin en la magnitud de la descarga de corriente del capacitador. Por tanto, la corriente secundaria inducida en el tejido estimulado, segn la Ley de Faraday, ser siempre la primera derivada de la tasa de cambio (De-) de la corriente primaria en el estimulador.
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El voltaje de la corriente primaria y la forma del estimulador son los dos factores que determinan la intensidad y la forma del campo magntico. Por otra parte, stas tambin determinan la densidad y la resolucin espacial de la corriente secundaria en el tejido estimulado. Cada uno de los pulsos electromagnticos generados por el estimulador, que tpicamente tienen una frecuencia de 100 Hz a 200 Hz, puede tomar una serie de las siguientes formas: monofsicas, bifsicas y/o polifsicas. La forma del pulso es una caracterstica fija e inmodificable de ste (caracterstica impuesta por el fabricante del equipo) y determina la respuesta del tejido a la estimulacin, adems de la direccin de la corriente inducida en el tejido cerebral.
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El campo magntico generado por la alta descarga elctrica episdica de corriente de alto voltaje, es de 2 Tesla (T) aproximadamente, cerca de 40.000 veces el campo magntico de la tierra. En un medio irritable como el tejido cerebral, ese campo magntico pasa a travs del hueso del crneo y dems tejidos perienceflicos sin impedancia alguna, generando un potencial de accin inhibitorio o excitatorio segn la frecuencia de la estimulacin .
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Las corrientes elctricas inducidas en el tejido cerebral corren un plano paralelo al plano de la estimulacin, es decir, ms o menos paralelo a la superficie cortical cuando se sita el estimulador tangencialmente al crneo. De tal manera que la estimulacin se hace principalmente sobre aquellos elementos neuronales de la corteza que tienen una orientacin horizontal y no transversal, activando transinpticamente las clulas piramidales de la corteza cerebral. Su accin neuromoduladora es en su gran mayora, se cree, transinptica e indirecta, actuando cerca del cono axnico de las clulas piramidales corticales y sobre aquellas regiones de las neuronas que presentan umbrales de despolarizacin ms bajos como en las deflexiones y maraas neuronales, segn estudios realizados por Baker y colaboradores[8] (figura 1).

Figura 1. La resolucin espacial que se logra con esta tcnica de estimulacin es aproximadamente de 1 cm x 2 de profundidad, por lo que se cree no afecta directamente estructuras subcorticales, que sin duda alguna seran muy interesantes de estudiar. Sin embargo, a pesar de ser considerada la tcnica de estimulacin cortical ms focal y ms exacta existente hasta el momento, segn Saypol y colaboradores (1991) se ha demostrado con el uso de la resonancia magntica, que bajo unos patrones determinados de estimulacin, se alteran los patrones de actividad de reas corticales aledaas al sitio de la estimulacin y a estructuras subcorticales por la transmisin transinptica del impulso electromagntico[9-13].
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De las diferentes formas geomtricas de los estimuladores o bobinas utilizadas, aqulla llamada en alas de mariposa o en ocho es la que mejor resolucin espacial ha demostrado. APLICACIONES DE LA EMTC EN NEUROFISIOLOGA

En el campo de la neurofisiologa clnica la EMTC de pulso nico, se ha convertido en una tcnica estandarizada para el estudio de la fisiologa de las vas motoras centrales[14]. Al estimular la corteza motora primaria (M1) se obtiene una respuesta motora involuntaria que puede ser registrada en la periferia utilizando montajes de electrodos de electromiografa. La intensidad necesaria para obtener tal respuesta motora vara ampliamente entre los individuos y sta se cuantifica teniendo en mente el umbral motor, ste ltimo es un indicador del nivel de excitabilidad de las neuronas piramidales de la corteza cerebral y permite medir el tiempo de conduccin de las vas motoras centrales.
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stas y otras tcnicas (tcnica de pulso acoplado ) estn siendo aplicadas para observar los efectos de diferentes frmacos sobre la dinmica cerebral y para entender los procesos de facilitacin e inhibicin cortical mediados por neurotransmisores[15,16]. Sabemos cmo la actividad GABA-rgica y dopaminrgica se encuentra relacionada con estos procesos a determinados intervalos de estimulacin. Tanto es as, que segn reporta Keenan, en personas con enfermedad de Parkinson donde como sabemos, existe una deficiencia de dopamina en los circuitos nigroestriados, se presenta una importante inhibicin cortical a intervalos de estimulacin inferior a los 5 milisegundos.
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Takayama y colaboradores (1994), han utilizado la EMTC para demostrar la diferencia interhemisfrica existente en la excitabilidad cortical de sujetos normales, distinguible en el momento en que realizan tareas cognoscitivas complejas[17,18]. Otros como Tormos y colaboradores, han demostrado que se pueden inducir cambios en los umbrales motores corticales de sujetos sanos al pedirles fingir un estado de intensa felicidad o intensa tristeza. La excelente resolucin espacial y temporal del EMTC permite realizar mapas muy exactos de la corteza motora primaria de sujetos sanos. Leonardo Cohen y colaboradores (1991), han demostrado cmo utilizando pulsos nicos con EMTC en la corteza motora primaria, con una bobina en alas de mariposa, es posible obtener mapas del homnculo motor tan exactos como aqullos logrados mediante estimulacin cortical directa[19,24]. Ellos mismos, utilizando una imagen digitalizada del encfalo de un individuo con resonancia magntica, han corroborado la precisin del estimulador magntico sobre los flancos de la corteza motora primaria (resolucin de 1 cm ).
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La EMTC aplicada como herramienta diagnstica con tcnicas estandarizadas de EMTC de pulso nico, permite cuantificar la velocidad de conduccin de las vas motoras centrales. Tal procedimiento es til en la evaluacin de pacientes con condiciones patolgicas que afectan las vas piramidales como: traumas medulares, mielopatas de diferentes etiologas, esclerosis lateral amitrfica, etc. Los potenciales motores evocados (PME) con la estimulacin magntica cortical, pueden ser registrados distalmente en los msculos de las extremidades mediante electromiografa, haciendo posible la cuantificacin y el anlisis de su latencia y amplitud. La latencia del PME una vez cuantificada, se resta de la latencia obtenida perifricamente del estudio de la velocidad de conduccin motora de los nervios a nivel de las extremidades, obteniendo la velocidad de conduccin de la va motora central. La posibilidad para realizar el mapeo de los eferentes motores, de manera individual, a lo largo del tiempo, hace de la EMTC una tcnica til para evaluar la evolucin de un paciente con una lesin central o perifrica del sistema motor. Es por tanto, una manera no invasiva que permite monitorizar la evolucin de una enfermedad y la plasticidad cerebral de los individuos. Esta misma tcnica, hizo posible estudiar los fenmenos de reclutamiento y emplazamiento cortical en personas con amputaciones y los mecanismos asociados a la recuperacin de individuos con alteraciones focales corticales como sucede en los pacientes luego de presentar ataques cerebro vasculares (ACV); as se constituye en una herramienta para desarrollar estrategias de neurorrehabilitacin[19]. Keenan y PacualLeone (1993) han utilizado esta tcnica para el estudio en la corteza sensitiva primaria de individuos ciegos rehabilitados que conocen el sistema de lectoescritura Braille, cuantificando una ampliacin de las reas representacionales sensitivas de los dedos de estos pacientes, as como cambios funcionales secundarios a la adquisicin de agilidad en la realizacin de tareas complejas que exigen un alto grado de coordinacin como tocar instrumentos de cuerda[23].

Sin embargo, la utilidad experimental de la EMTC no se limita al estudio de la corteza motora. sta se ha utilizado para observar las funciones de otros lbulos cerebrales. Anteriormente era necesario contar con sujetos con lesiones cerebrales focales para estudiar las estructuras suficientes y necesarias involucradas en los procesos cognitivos en una persona. Pascual-Leone y colaboradores (1991) demostraron la capacidad de la EMTC repetitiva para inducir con gran especificidad espacial y temporal, interrupciones transitorias de la funcin cortical de manera no-invasiva[25]. Jennum (1994), Epstein y su equipo (1996) aplicado el principio anterior, logran la EMTC repetitiva saber la dominancia cerebral, tal y como se realizara en la prueba del Amital Sdico[26,28]. De igual manera, utilizando la EMTCr, varios grupos han logrado simular lesiones cerebrales transitorias para el estudio de las estructuras corticales involucradas en la deteccin de estmulos visuales, visin estereoscpica y discriminacin visual de los movimientos[28,32]. APLICACIN Y EFECTO TERAPUTICO DE LA EMTC EN CONDICIONES NEUROPSIQUITRICAS Hoy por hoy, es difcil negar la existencia de un sustrato biolgico en la fisiopatologa de las enfermedades mentales, incluso, es an ms difcil creer que no existan diferentes enfermedades mentales de manera individual, sino ms bien un mismo espectro de alteraciones en el psiquismo humano cuyas manifestaciones varan segn la severidad de la enfermedad. No es por tanto sorpresa que un mtodo que permita la modulacin de los estados de excitabilidad de la corteza cerebral, sirva a su vez como mtodo teraputico en neuropsiquiatra. Desde 1994 hasta la fecha se ha hecho evidente el beneficio de la terapia con EMTC en pacientes con depresin. Tal vez el primer reporte de este beneficio fue publicado por Pacual-Leone, Catala y Pascual[33] , seguido por Martn y colaboradores[34]. La EMTCr ha mostrado ser una terapia eficaz en pacientes deprimidos puesta en evidencia por la disminucin en los puntajes de la escala de depresin de Hamilton en pacientes sometidos a este tratamiento. Se ha visto que tal efecto es dependiente del sitio estimulado. La estimulacin magntica de la corteza prefrontal izquierda se relaciona con un aumento en los valores de las escalas de evaluacin del estado de nimo y la estimulacin de la corteza contralateral con el efecto contrario. Esos resultados han sido observados tambin al comparar grupos de pacientes deprimidos, ya sea con sujetos sanos o utilizando EMTC ficticia[35] (vase cuadro 1).
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La imagenologa caracterstica de las enfermedades afectivas ha aportado datos interesantes sobre los sustratos fisiopatolgicos de las mismas. A partir de los estudios de von Gall y Becker en 1978, utilizando tomografa axial computarizada en personas con trastornos afectivos, se han descrito un sinnmero de hallazgos en la anatoma cerebral y en el funcionamiento del sistema nervioso central de estas personas[36]. Tales descripciones han sido replicadas por otros desde entonces [37-42]. Sabemos cmo los individuos con nimo deprimido y esquizofrenia presentan aumento en el tamao ventricular y mayor profundidad de los surcos en la corteza cerebral. Adems de las diferencias corticales de estos pacientes con respecto a controles normales, utilizando resonancia magntica, se han podido encontrar alteraciones de la sustancia blanca (ei. Hiperintensidades)[43-45], disminucin del volumen del lbulo temporal y del putamen, aumento del tamao de la hipfisis y anormalidades del ncleo caudado[46].

De igual manera, Mathew y colaboradores (1980) han demostrado una disminucin en el flujo sanguneo cerebral de predominio hemisfrico izquierdo en pacientes deprimidos[47]. Tales hallazgos fueron replicados por Gur (1980), al realizar mediciones del flujo sanguneo cerebral (FSC) en que pacientes deprimidos que realizaban tareas cognitivas de activacin[48]. En estos pacientes era evidente la hipoperfusin frontal y posterior derecha[49]. La hipoperfusin cortical generalizada y selectiva tambin ha sido descrita por otros autores como Schegel en 1989 y Sacmkeim y colaboradores en 1990[50,51].

En estudios donde utilizan tomografa por emisin de positrones simples, Buchsbaum y su equipo en 1986, demuestran una disminucin del gradiente anteroposterior de uso de la glucosa y una disminucin de la tasa metablica en los ganglios basales de pacientes con trastorno bipolar y unipolares[52]. En un grupo ms grande de pacientes unipolares se demostr que existen estados con tasas metablicas significativamente menores comparados con normales y unipolares, en el caso de sujetos bipolares. Una funcin metablica anormal fue encontrada en la corteza prefrontal anterolateral en pacientes con diferentes grados de depresin[53,54]. Drevets en 1992 demuestra que existe en personas que sufren de transtornos depresivos puros con tendencia familiar, un aumento en el flujo sanguneo regional cortical en la corteza prefrontal izquierda y en la amgdala del mismo lado[55]. Bench et al. en 1992, utilizando CO demuestra la hipoperfusin en el cngulo anterior izquierdo y en la corteza dorsolateral prefrontal de pacientes unipolares deprimidos. Tanto es as que su recuperacin era evidenciable por el aumento del flujo en las mismas reas.
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Mayber menciona, cmo en pacientes con depresin reactiva, sin importar su etiologa, exista un hipometabolismo bilateral de predominio prefrontal orbitoinferior y en la corteza temporal[56]. El hallazgo ms slido en los estudios de pacientes deprimidos utilizando SPEC segn Dhaenen (19921994) y Maes (1993) es la hipoperfusin regional frontal y temporal [57-59]. Basados en los hallazgos previos acerca de la difuncin cortical prefrontal en la depresin, George y Wasserman postularon que la EMTC subconvulsiva aplicada sobre la corteza prefrontal podra tener un mejor efecto antidepresivo que la estimulacin sobre el vertex, sitio que fue estimulado en los primeros estudios experimentales abiertos al respecto de la utilidad de la EMTCr como tratamiento antidepresivo en el ao de 1993 por Hoflich, Kasper, Hufragel y colaboradores[60]. Previo a la realizacin del experimento stos estudiaron las diferencias entre los efectos producidos por la EMTC dorsolateral izquierda y derecha, encontrado cmo la estimulacin sobre la corteza dorsolateral frontal derecha aumentaba considerablemente la ansiedad y produca una desmejora del estado de nimo.

Existen alrededor de 10 o ms experimentos clnicos respecto a los efectos antidepresivos de la EMTCr, el nmero de sujetos estudiados vara entre dos [60] hasta 71[61]. Dez de ellos utilizaron un diseo experimental abierto y los restantes son estudios ciegos y paralelos. El sitio de estimulacin, que adems parecera ser el de mayor determinante de los efectos teraputicos, fue la corteza dorsolateral prefrontal izquierda, aunque Klein (1999) reporta un 50% de reduccin en los puntajes de la escala de depresin de Hamilton al realizar estimulacin de la corteza dorsolateral prefrontal derecha con una intensidad de 1 Tesla, a 0,8 m, con una frecuencia de 1 Hz, latencia interestmulo de 180 segundos, 2 ocasiones por sesin durante 10 sesiones[61]. Conca y colaboradores por su parte (1996), demuestran en una cohorte de 24 sujetos que la combinacin de un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) junto con la EMTCr tena un mayor efecto teraputico que el ISRS aislado[62]. En un estudio ciego sencillo, de diseo paralelo realizado por Nahas y colaboradores (1998), george y colaboradores (1998), no concluyeron que el efecto antidepresivo de la EMTC fuera dependiente de la frecuencia de estimulacin[63,64]. Sin embargo, George, Lisanty, Sackem HA, concluyeron que necesitaban mayor nmero de estudios para saber si su efecto teraputico en pacientes con trastornos depresivos era frecuencia, intensidad o lugar dependiente. No existe evidencia acerca del nmero de sesiones necesarias para un tratamiento antidepresivo adecuado. La mayora de los estudios realizados hasta el momento han utilizado 5, 10 y 20 sesiones de EMTD con resultados variables, utilizando como medida de desenlace el porcentaje de disminucin en los puntajes de la escala de depresin de Hamilton. Sin embargo, a pesar de los resultados positivos observados en algunos estudios, el tratamiento de la depresin con la EMTC est lejos de ser una prctica estandarizada en nuestro pas. No hay en el momento, estudios doble-ciego, aleatorizados con tamaos de muestra adecuados y tiempos de seguimiento prolongados. Existen s, estudios que muestran grandes divergencias entre sus resultados y los hasta ahora obtenidos, lo que pone en duda la eficacia antidepresiva observada en los primeros[66]. McCann (1998) ha utilizado la EMTCr con frecuencias de 1 Hz en la corteza prefrontal derecha para el tratamiento de los pacientes con sndrome de estrs postraumtico con excelentes resultados[67]. Grisaru y colaboradores (1998) tambin lo han utilizado con resultados inferiores[68]. En cuanto a los trastornos psicticos, existen pequeos estudios abiertos donde se demuestra leve mejora de los sntomas negativos de la enfermedad al estimular con EMTCr la corteza dorsolateral prefrontal izquierda. Al igual que la terapia electroconvulsiva, la EMTC parece tener un efecto anticonvulsivante luego de su aplicacin. Otros grupos de investigadores se encuentran realizadno estudios en el campo de las ciencias bsicas para poder estudiar el procesamiento de la informacin visual, memoria, emocin y excitabilidad cortical.

EFECTOS ADVERSOS A pesar de las bondades que ofrecen tanto las EMTC de pulso nico con la repetitiva, ambas especialmente la ltima, no se encuentran exentas de riesgos y reacciones adversas. La EMTCr es una modalidad mucho ms poderosa y riesgosa que la de pulso nico ya que es capaz de bloquear o facilitar procesos corticales de manera focal, as como presentar una excelente aplicabilidad y potencial teraputico para el estudio de la funcin del sistema corticoespinal, localizacin de funciones en la corteza cerebral, realizacin de mapas motores de reas motoras primarias, enfermedad de Parkinson, transtornos del afecto, otros trastornos psiquitricos y sndromes convulsivos epilpticos. En estos pocos aos de experiencia con la tcnica, se ha visto cmo pueden presentarse con su aplicacin crisis convulsivas, efectos deletreos de la esfera cognitiva de los individuos sometidos a estos procedimientos, cambios del nimo y afecto, efectos transitorios en los niveles de hormonas[69] y en las subpoblaciones de linfocitos circulantes, cambio en el umbral auditivo de los sujetos experimentales y quemaduras de la superficie del cuero cabelludo. Existen tambin riesgos tericamente posibles, tales como el papel que puede desempear la tcnica como inductora de la histotoxicidad focal, inductora de procesos de kindling, potenciacin a largo trmino y depresin elctrica transitoria [70,71].
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. Hobson JA, El cerebro soador, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1994. Broadman K, Verleichende lokalisationlehr der grosshirnrinde in ihren prinzipien dargestellt auf grund des zellenbaues, Leipzig: J.A. Barth, 1909. Penfield W, Jasper HH, Epilepsy and the functional anatomy of the human brain. Little, Brown, Boston, 1954.

3.

4.

Kol B, Whishaw IQ, The development of neuropsychology, en Kolb B, Whishaw IQ, Fundamentals of human neuropsychology, 4 ed. W.H. Freeman and Company, Nueva York, 1996; 3-22. Keenan JP, Pascual-Leone A, Transcranial magnetic stimulation, Science and Medicine, 1999; 6(1): 8-17. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL, Description of the first compact magnetic stimulator (carta), Lancet, 1985; 1:1106-07. Wasserman EM, Wedegaertner FR, Ziemann U, George MS, Chen R, Crossed reduction of human motor cortex excitability by 1 Hz transcranial magnetic stimulation, Neurosci Lett, 1998; 250(3): 141-4. Baker SN, Olivier E, Lemon RN, Recording and identified pyramidal volley evoked by transcranial magnetic stimulation in a conscious macaque monkey, Exp Brain res, 1995; 99: 529-532. Saypol JM, Roth BJ, Cohen LG, Hallet M, A theoretical comparison of electric and magnetic stimulation of the brain, Ann Biomed Eng, 1991; 19(3): 317-28.

5. 6. 7.

8.

9.

10. Rothwell JC, Physiological studies of electric and magnetic stimulation of the human brain, Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl, 1991; 43: 49-35. 11. Kimbrell TA, et al, Regional decreases in glucose metabolism with iHz prefrontal transcranial magnetic stimulation: a new technique for tracing funtional networks in the human brain, (abstract) Soc Neurosci Abst, 1997; 23: 1576. 12. Paus T, et al, Transcranial magnetic stimulation during positron emission tomography: a new method for studying connectivity of the human cerebral cortex, J. Neurosci, 1997; 17: 1178-3184. 13. Wasserman EM, Kimbrell TA, George MS, Danielson AR, Herscovitch P, Halleth M, Post RM, Local and distant changes in cerebral glucose metabolism during repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) (abstract) Neurolog, 1997, 48: A107. 14. Tsuji S, Transcranial magnetic stimulation, (abstract) Rinsho Shinkeigaku, 1994; 34(12): 1258-61. 15. Ziemann U, et al, Dextrometharphan decreases the excitability of human motor cortex, Neurology, 1998, 51: 1320-4. 16. Kole MH, et al, Changes in 5HT1A and NMDA binding sites by single rapid transcranial magnetic stimulation procedure in rats, Brain Res, 1999; 826(2): 309-12. 17. Takayama Y, Sugishita M, Astereopsis induced by repetitive magnetic stimulation of occipital cortex, J Neurol, 1994; 241: 522-525. 18. Kujirai T., Corticortical inhibition in human motor cortex, J Physiol (Londres), 1993; 471: 501-519. 19. Cohen LG, et al, Studies of neuroplasticity with transcranial magnetic stimulation, J Clin Neurophysiol Suppl, 1998; 15: (4): 305-24. 20. Wasserman EM, McShane LM, Hallet M, Cohen LG, Noninvasive mapping of muscle representations in human motor cortex, Electroencephalogr Clin Neurol, 1992; 85: 1-8. 21. Brasil-Neto JP, McShane LM, Fuhr P, Hallet M, Cohen LG, Topographic mapping of the human motor cortex with magnetic stimulation: factor affecting accuracy and reproductibility, Electroencephalogr Clin Neurol, 1992; 85: 9-16. 22. Cohen LG, Bandinelli S, Topka HR, Fuhr P, Roth BJ, Hallet M, Topographic maps of human moor cortex in normal and pathological conditions: mirror movements, amputations and spinal cord injuries, Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1991; 43: 36-50. 23. Pascual-Leone A, Torres F, Plasticity of the sensoriomotor cortex representation of the reading finger in Braille readers, Brain, 1993; 116: 39-52. 24. Levy WJ, Amassian VE, Schimd UD, Jungreis C, Mapping of motor cortex gyral sites noninvasively by transcranial magnetic stimulation: in normal subjects and patients, Electroencephalography Clin Neurophysiol, 1991; 43: 51-75. 25. Pascual-Leone A, Gates JR, Dhuna A, Induction of speech arrest and counting errors with rapid-rate transcranial magnetic stimulation, Neurology, 1991; 41: 697-702. 26. Jennym P, Friberg L, Fuglsang-Frederiksen A, Dam M, Speech localization using repetitive transcranial magnetic stimulation, Neurology, 1994; 44: 269-273. 27. Spstein CM, et al., Optimum stimulus parameters for lateralizaed suppression of speech with magnetic stimulation, Neurology, 1996; 47: 1590-1593. 28. Pascual-Leone A, Gmez-Tortosa E, Grafman J, Alway D, Nichelli P, Hallet M, Induction of visual extinction by rapid-rate transcranial magnetic stimulation, Neurology, 1994; 44: 494-498.

29. Beckers G, Homberg V, Cerebral vision motion blindness: transitory akinetopsia induced by transcranial magnetic stimulation of human area v5, Proc R Soc Lond, 249: 173-178. 30. Beckers G, Zeki S, The consequences of inactivating areas v1 and v5 on visual motion perception, Brain, 1995; 118: 49-60. 31. Amassian VE, Unmasking human visual perception with magnetic coil and its relationship to hemispheric asymmetry, Brain Res, 1993a; 605: 312-316. 32. Amassian VE, Maccabbe PJ, Cracco RQ, Cracco JB, Rudell AP, Eberle L, Measurement of information processing delays in human visual cortex with repetitive magnetic coil stimulation, Brain Res, 1993b; 605: 317-321. 33. Pascual-Leone A, Catala MD, Pascual AP, Lateralized effect of rapid-rate transcranial magnetic stimulation of the prefrontal cortex on mood. Neurology, 1996; 46: 499-502. 34. Martin JD, George MS, Greenberg BD, Wasserman EM, Schlaepfer TE, Murphy DL, Hallet M, Post RM. Modd effects of prefrontal repetitive high frequency transcranial magnetic stimulation in the healthy volunteers, CNS Spectrums, 1997; 2: 53-68. 35. Grisaru N, et al. Transcranial magnetic stimulation in depression and schizophrenia, Eur neurophychopharmacol, 1995; 4: 287-288. 36. Von Gall M, Becker H. Zur Anwendung der computertomographie (CT) in der klinische psychiatrie, Fortschr Neurol Psychiatr, 1978; 46: 361-368. 37. Jacoby RJ, Levy R, Bird JM, Coputed tomography and the outcome of affective disorder: a follow-up study of elderly patients, Br J Psychiatry, 1981; 139: 288-292. 38. Schlegel S, Computed tomography in affective disorders, en Hauser P (ed.), Brain imaging in affective disorders, American Psychiatric Press, Londres, 1991; 1-24. 39. Beats B, Levy R, Frstl H, Ventricular enlargement and caudate hyperdensity in elderly depressives, Biol Psychiatric, 1991; 30: 452-458. 40. Pearlson GD, Rabins PV, Burns A, Centrum semiovale white matter CT changes associated with normal aging. Alzheimers disease and late life depression with and without reversible dementia, Psychol Med, 1991; 21: 321-328. 41. Alexopoulos GS, Young RC, Shindledecker RD, Brain computedtomography in geriatric depression and primary degenerative dementia, Biol Psychiatry, 1992; 31: 591-599. 42. Wurthmann C, Bogerts B, Falkai P, Brain morphology assessed by computed tomography in patients with geriatric depression, patients with degenerative dementia and normal control subjects, Psychiatry Res Neuroimaging, 1995; 61: 103-111. 43. Baldwin RC, Late life depression and structural brain changes: a review of recent magnetic resonance imaging research, Int J Geriatr Psychiatry, 1993; 8: 115-123. 44. Brown FW, Lewine RJ, Hudgins PA, Risch SC, White matter hyperintensity signals in psychiatric and nonpsychiatric subjects, Am J Psychiatry, 1992; 149: 620625. 45. Dupont RM. Jernigan TL, Heindel W et al, Magnetic resonance imaging and mood disorders, Arch Gen Psychiatry, 1995; 52: 747755. 46. Potts NLS, Davidson JRT, Krishnan KRR, The role of nuclear magnetic resonance imaging in Psychiatric research, J Clin Psychiatry, 1993; 54 (Suppl.): 13-18. 47. Mathew RJ, Meyer JS, Francis DJ, Semchuk KM, Mortel K, Claghorn JL, Cerebral blood flow in depression, Am J Psychiatry, 1980; 137: 1449-1450. 48. Gur RE, Slolnick BE, Gur RC, et al, Brain function in psychiatric disorders. II Regional cerebral blood flow in medicated unipolar depressives, Arch Gen Psychiatry, 1984; 41: 695-699. 49. Uytdenhoef P, Portelange P, Jacquy J, Charles G, Linkowski P, Mendlewics J, Regional cerebral blood flow and laeralized hemispheric dysfunction in depression, Br J Psychiatry, 1983; 143: 128-132. 50. Schlegel S, Alderhoff JB, Eissner D, Lindner P, Nickel O, Regional cerebral blood flow in depression: associations with Psychopathology, J Affect Disord, 1989; 17: 211-218. 51. Sackiem HA, Prohovnik I, Moeller JR, et al, Regional cerebral blood flow in mood disorders. I. Comparison of mayor depressives and normal controls at rest, Arch Gen Psychiatry, 1990; 47: 60-70. 52. Buschsbaum MS, Wu J, Delisi LE, et al, Frontal cortex and basal ganglia metabolic rates assessed by positron emission tomography with [18F]2- deoxyglucose in affective illness, J Affect Disord, 1989; 17: 211-218.

53. Baxter LR, Jr, Schwarts JM, Phelps ME, et al, Reduction of prefrontal cortex glucose metabolism common to three types of depression, Arch Gen Psychiatry, 1989; 46: 243-250. 54. Martinot J-L, Hardy P. Feline A, et al, Left prefrontal glucose hypomeabolism in the depressed state: a confirmation, Am J Psychiatry, 1990; 147: 1313-1317. 55. Drevets WC, Videen TO, Price JL, Preskorn SH, Carmichael ST, Raichle ME, A functional anatomical study of unipolar depression, J Neurosci, 1992; 12: 3628-3641. 56. Mayberg HS, Functional imaging studies in secondary depression, Psychiatr Ann, 1994; 24: 643-647. 57. Dhaenen H, Bossuyt A, Mertens J, Bossuyt-Piron C, Gijsemans M, Kaufman L. SPECT imaging of serotonina S receptors in depression, Psychiatry Res Neuroimaging, 1992; 45: 227-237.
2

58. Dhaenen H, Bossuyt A, Dopamine D receptors in depression measured with single photon emission computed tomography, Biol Psychiatric, 1994; 35: 128-132.
2

59. Maes M, Dierckx R, Meltzer HY, et al, Regional cerebral blood flow in unipolar depression measured with Tc-99m-HMPAO single emission computed tomography: negative findings, Psychiatry Res Neuroimaging, 1993; 50: 77-88. 60. Hoflich G, Kasper S, Hufragel A, Ruhrmann S, Moller HJ, Application of transcranial magnetic stimulation in treatment of drugresistant mayor depression: a report of two cases, Hum Psychopharmacol, 1993; 8: 361-365. 61. Klein E, Kreinin I, Chistyakov A, Koren D, Mecz L, Marmur S, Benshachar D, Feinsod M, Therapeutic efficacy of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in mayor depression: a double-blind controlled study (abstract), American College of Neuropsychopharmacology 36 annual meeting, 1997, Hawaii.
th

62. Conca A, Koppi S, Konig P, Swoboda W, Krecke N, Transcranial magnetic stimulation; a novel antidepressive strategy? Neuropsychobiology, 1996; 34: 204-207. 63. Nahas Z, Speer AM, Mohillo M, Arana GW, Risch SC, George MS, Preliminary results concerning the roles of frequency and intensity in the antidepressant effect of daily left prefrontal rTMS (abstract), Biol Psychiatric, 1998; 43; 94. 64. George MS, Why would you ever want to? Towards understanding the antidepressant effect of r TMS, Hum Psycho Pharmacol, 1998; 13: 307-313. 65. Martin JD, George MS, Greenberg BD, Wasserman EM, Schlaepfer TE, Murphy DL, Hallet M, Post RM. Modd effects of prefrontal repetitive high frequency transcranial magnetic stimulation in the healthy volunteers, CNS Spectrums, 1997; 2: 53-68. 66. Greenberg BD, George MS, Dearing J, Benjamin J, Schlaepter T, Altemus M, Wasserman EM, Hallet M, Murphy DL, Effect of prefrontal repetitive transcranial stimulation rTMS in obsessive compulsive disorder; a preliminary study, Am Journal Psychiatry, 1997; 154; 867-869. 67. McCann UD, Kimbrell TA, Morgan CM, Anderson T, Geraci M, Benson BE, Wasserman EM, Willis MW, Post RM, Repetitive transcranial magnetic stimulation for posttraumatic stress disorder (carta), Arch Gen Psychiatry, 1998; 55: 276-279. 68. Grisaru N, Amir M, Cohen H, Kaplan Z, Effect of transcranial magnetic stimulation in posttraumatic stress disorder: a preleminary study Biol Psychiatric, 1998; 44; 52-55. 69. George MS, Wasserman EM, Willis W, Steppel J, Pascual-Leone A, Basser P, Hallet M, Post RM, Changes in mood and hormonal levels after rapid rate transcranial magnetic stimulation on the prefrontal cortex, J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1996; 8: 172180. 70. Wasserman EM, Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the international workshop on the safety of repetitive transcranial magnetic stimulation, June 5-7, 1996. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1996; 108: 1-16. 71. Pascual-Leone A, Houser CM, Reeves K, Shortland LI, Grafman J. Sato S, Vall-Sol J, Brasil-Neto JP, Wasserman EM, Cohen LG, Hallet M, Safety of rapid rate transcranial magnetic stimulation in normal volunteers. Electroenceph Clin Neurophysiol, 1993; 89: 120-130. 72. Bohning DE, Pecheny AP, Epstein CM, Vincent DJ, Dannels WR, George MS, Mapping transcranial magnetic stimulation (TMS) fields in vivo with MRI, Neuroreport, 1997; 8: 2535-2538. 73. George MS, Wasserman EM, Rapid-rate- transcranial magnetic stimulation (TMS) and ECT, Convulsive Ther, 1994; 10: 251-253. 74. Pascual-Leone A, Rubio B, Pallardo F, Catala MD, Beneficial effect of rapid-rate transcranial magnetic stimulation of the left prefrontal cortex in drug-resistant depression, Lancet, 1996; 348; 233-237.

75. George MS, Speer AM, Molloy M, Naha Z, Teneback CC, Risch SC, Arana GW, Ballenger JC, Post RM, Low-frequency daily left prefrontal rTMS improves mood in bipolar depression: a placebo-controlled case report, Hum Psychopharmacol, 1998; 13: 271275. Helmholtz, quien fuera uno de los alumnos de Mller firma junto con Carl Ludwing, Emil du Bois-Reymond y Ernest Bruke en 1845, el Pacto contra el vitalismo, que segn relata Hobson, aportara con sus descubrimientos acerca de la fisiologa de la transmisin del impulso nervioso, la piedra angular que sostendra la doctrina neuronal de Cajal. 2 Extrado de: Kolb B. Whishaw IQ, 1996. 3 Ley de Faraday: Un campo magntico que vara en el tiempo puede inducir una corriente en un conductor vecina y sta ser proporcional a la tasa de cambio del campo magntico. Traducido por los autores del ingls: A magnetic field that varies over time can induce a current in a nearby conductor, and the induced current will be proportional to the rate of change of the magnetic field. 4 Traducido por los autores del ingls: The property of an electric circuit by which a varying current in it produces a varying magnetic field that induces voltages in the same circuit or in a near-by circuit. It is measured in Henrys. 5 La intensidad de la EMTC siempre se calcula como un porcentaje o mltiplo de la menor intensidad de corriente necesaria para lograr un potencial motor evocado de cierta amplitud en una serie de mltiples estimulaciones en un msculo de la mano. Es decir, se presenta como una medida indirecta calculada con base en el umbral motor de un msculo intrnseco de la mano. 6 La EMTC tiene la ventaja sobre otros mtodos de estimulacin cortical que el crneo y los tejidos blandos perienceflicos no actan como atenuadores de la seal. Esto hace de ste, un mtodo de estimulacin ms focalizado y directo. Sin embargo se sabe que la intensidad del campo magntico disminuye logartmicamente (Y = log X; a es nmero real positivo diferente de 1) en funcin a la distancia existente entre el estimulador y el tejido irritable. Los estudios de Bohning y colaboradores (1997) utilizando de manera concomitante EMTC y resonancia magntica, para crear mapas de fase, les permitieron demostrar que la geometra del crneo no altera la seal electromagntica generada por los estimuladores. 7 Las frecuencias de estimulacin iguales o inferiores a 1 Hz parecen tener un efecto excitatorio (se hace referencia en ingls a esta forma de EMTC como: Slow Trascranial Magnetic Stimulation). Aqullas superiores a 1 Hz parecen tener un efecto inhibitorio en el tejido cerebral. En ingls: (Fast Transcranial Magnetic Stimulation). Wasserman y colaboradores, 1998; George, Wassermann, 1994). 8 Del ingls: Lowest transcranial magnetic stimulation intensity needed to evoke a motor evoked potential in a target muscle in 50% of the trials. 9 La Paired-Pulse Tecnique o tcnica de pulso acoplado es un procedimiento que permite estudiar los procesos de facilitacin e inhibicin cortical en humanos. Consiste en la aplicacin de 2 estmulos magnticos transcraneanos desde un mismo estimulador. El primero de los impulsos utiliza una intensidad subumbral (10-20% por debajo del umbral motor) y el segundo de ellos utiliza una intensidad supraumbral, que se espera produzca un potencial motor evocado distalmente. Por tanto, el primer estmulo llamado condicionado, modifica de acuerdo al intervalo interestmulo, las propiedades del tejido cortical estimulado y su respuesta al segundo estmulo. Se obtiene un efecto modulatorio negativo con intervalos interestmulo entre 1-4 milisegundos y uno positivo con perodos de 5-30 milisegundos (Kujirai T., 1993). 10 Para ampliar vanse: Pascual-Leone y colaboradores, 1996; George y colaboradores, 1998.
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11 Me permito remitir al lector a una excelente revisin de sus efectos adversos y recomendaciones en: Wasserman E.M. Electroencephalograph, Clin Neurophysiology, 1998; 108: 1-16.
12 Pascual-Leone A., Houser, Reeves K, Shortland LI, Grafman J, Sato S, Vall-Sol J, Brasil-Neto JP, Wasserman EM, Cohen LG, Hallet M, Electroencephalography Clin Neurophysiol, 1993; 89: 120-130.