Eurival Soares Borges

TRATAMENTO DA CRISE HIPERTENSIVA

INTRODUO

EMERGNCIAS E URGNCIAS EM HIPERTENSO

TERAPIA INICIAL

CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL NO AVC

CUIDADOS ESPECIAIS EM CRISE HIPERTENSIVA

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INTRODUO Por definio, as crises hipertensivas so divididas em emergncias e urgncias hipertensivas. As emergncias hipertensivas so aquelas situaes onde a rpida diminuio da presso arterial faz-se necessrio, embora no necessariamente para valores normais. Exemplos dessas situaes so as cerebrovasculares (encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracerebral e subaracnidea, AVCI em transformao hemorrgica), cardiocirculatrias (angina instvel, infarto agudo do miocrdio, falncia aguda do ventrculo esquerdo com edema agudo dos pulmes, aneurisma dissecante da aorta), renais (insuficincia renal rapidamente progressiva) e outras como crise de feocromocitoma, eclmpsia e sndrome Hellp. Nas urgncias hipertensivas esto includas a hipertenso maligna e acelerada sem papiledema, as associadas com algumas doenas momentaneamente no complicadas como insuficincia coronariana, ICC, AVCI, aneurisma de aorta e tambm as hipertenses perioperatrias e as crises adrenrgicas leves. Somente presso arterial elevada sem dano progressivo dos rgos-alvo no considerada crise hipertensiva. Muito se tem visto diagnsticos inadequados com potencial risco, devido ao uso de determinados medicamentos.

EMERGNCIAS E URGNCIAS EM HIPERTENSO O termo "crise hipertensiva" corresponde a uma variedade de situaes clnicas, que diferem entre si pela severidade dos nveis pressricos e pela necessidade de se reduzir mais ou menos rapidamente a presso arterial. Assim, crise hipertensiva arbitrariamente definida como qualquer elevao da presso arterial diastlica acima de 120 mmHg acompanhada de sintomas a ela relacionados. No devemos confundir com pseudocrise hipertensiva, que so situaes onde o paciente encontra-se com nveis tensionais diastlicos elevados, isto , iguais ou at mesmo acima de 120 mmhg, sem queixas ou com uma simples cefalia que melhora com dipirona venosa. de consenso geral que devido ao risco de vida e de deteriorao rpida dos rgos-alvo, as emergncias hipertensivas requerem tratamento intensivo no sentido de reduzir a presso arterial, no necessariamente para os valores normais, porm o mais rpido possvel, com a finalidade de se impedir a progresso da leso do rgo-alvo e proteger a vida. Ao contratrio, na urgncia hipertensiva o risco de deteriorao de rgos-alvo remota, podendo ento ter seus nveis pressricos reduzidos normalidade num perodo de 24 horas. As drogas de uso parenteral so as melhores opes para as emergncias hipertensivas e esto listadas abaixo. As urgncias hipertensivas podem ser tratadas com drogas de uso oral, sem ansiedade por parte do mdico em diminuir rapidamente os nveis pressricos. Embora a nifedipina de uso sublingual ainda raramente esteja sendo usada no tratamento das urgncias hipertensivas, os seus graves efeitos colaterais como taquicardia reflexa e queda brusca da presso arterial, e tambm a incapacidade de manej-los, fazem com que a nifedipina no seja recomendvel para essa finalidade, a no ser em situaes especficas e muito raras com o paciente preferencialmente betabloqueado e em menor dose ( 10 mg + 10 ml de gua destilada; iniciar com 2 a 3 ml e aumentar conforme a resposta), lembrando que a sua absoro oral preferencial sublingual. TERAPIA INICIAL Devido ao fato de que na HAS crnica a auto-regulao de determinados rgos (corao, crebro e rins) podem passar de 80-120 para 120-180 de presso arterial mdia, devemos diminu-la inicialmente de 20 a 25%. Tabela I -Tratamento das crises hipertensivas - medicamentos de uso parenteral. Medicamento Nitroprussiato de sdio Nitroglicerina Diazxido Dosagem 0,25-10 ug/Kg - IV 5-100 mcg/min - IV Incio de ao Instantneo 2-5 minutos Durao 1-2 minutos 3-5 minutos 6-12 horas

50-150 mg - bolo IV 2-4 minutos 15-30 mg/min infuso IV 10-20 mg bolo IV 10-40 mg IM 6/6 hs 10 minutos 20-30 minutos

Hidralazina

3-8 horas
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Enalaprilato* Fentolamina Labetalol*

0,625-1,25 mg - IV 5-15 mg IV 20-80 mg bolo IV 2 mg/min infuso IV

15 minutos 1-2 minutos 5-10 minutos

6-24 horas 3-10 minutos 3-6 horas

IV = intravenoso; IM = intramuscular *No disponvel no Brasil.

Tabela II - Tratamento das crises hipertensivas - medicamentos de uso oral. Medicamento Captopril Nifedipina Clonidina Dosagem 25-50 mg 5-10 mg 0,2 mg inicialmente 0,1 mg/hora at 0,8 mg 200-400 mg Incio de ao 15-30 minutos 5-15 minutos 30 minutos Durao 4-6 horas 3-5 horas 6-8 horas

Labetalol* *No disponvel no Brasil.

30 minutos

8-12 horas

CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL NO AVC Dever ser realizado com muito critrio, devendo ser reservado queles que tem presso extremamente elevada, queles que vo ser submetido tromblise, ou com outras indicaes clnicas concomitantes : IAM, Disseco da Aorta, Encefalopatia Hipertensiva e falncia de VE. No incio reduzir no mais que 20-25% da PAM ( PAM = PAS+2x PAD / 3). Proposta da "AMERICAN HEART ASSOCIATION" para o tratamento PA no AVC A = Nitrprussiato: Iniciar com 0,5 micrg/kg/min, at queda de 10 a 20 % da PA. B = Labetalol: 10 a 20 mg EV em 1 a 2 min, se necessrio repetir em 20 min at atingir dose total de 150 mg ou aps a primeira dose, manter em 2 a 8 mg/min. C = S tratar em vigncia de outras complicaes clnicas. I : AVCI que no so candidatos Trombolticos : NVEL DA PA PAD > 140 mg PAS > 220 + PAD 120-140 mg PAS < 220 + PAD < 120 TRATAMENTO (A,B,C) A B C

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II : AVCI que so candidatos Trombolticos : ( se no cair a PA, estar C.I.)

NVEL DA PA PAD > 140 mg PAS >230 + PAD 121-140 mg PAS 180-230 ou PAD 105-120 mg PAS > 185 ou PAD > 110 mg TRATAMENTO (A,B,C) A B B B

III = AVC Hemorrgico :

NVEL DA PA PAS > 230 ou PAD >120 mg PAS > 180 ou PAD > 105 mmhg TARATAMENTO (A,B,C) A ou Nitroglicerina (10-20 micr/min) B

** Caso saiba que a PA de antes era normal, deve-se chegar prximo a ela nas primeiras horas da hemorragia. ** Aps a emergncia, evidncias confirmam que os IECA podem restaurar a auto-regulao do fluxo cerebral. CUIDADOS ESPECIAIS EM CRISE HIPERTENSIVA - Enquanto indivduos com circulao normal podem tolerar rpidas quedas da presso arterial para nveis hipotensores, os pacientes com hipertenso arterial crnica, com doena cerebrovascular e os pacientes idosos tendem a piorar. Assim, nas primeiras horas, prudente reduzir os nveis diastlicos para 100 mmHg a 110 mm Hg, ou 25% da presso arterial mdia. - Quando o nitroprussiato de sdio metabolizado a cianeto, a toxicidade pode se manifestar por fadiga, nuseas, desorientao, psicose, ou acidose metablica. Havendo suspeita de toxicidade, o nitroprussiato deve ser descontinuado e 4 a 6 mg de uma soluo a 3% de nitrito de sdio deve ser administrada por via endovenosa durante 2 a 4 minutos, seguidos pela infuso de 50 ml de uma soluo de tiossulfato de sdio a 25%. - Embora seja mais rara a administrao oral de hipotensores nas emergncias e urgncias, essa prtica muito frequente nos pacientes que tm nveis pressricos elevados e no se encontram em tais circunstncias. Igualmente ao j demonstrado com o uso de nitroprussiato o uso indiscriminado de hipotensores orais, de ao rpida, pode precipitar rpido e no desejado decrscimo na presso arterial para nveis hipotensores. Metas de controle da presso arterial: Situao Encefalopatia Hipertensiva Hemorragia Cerebral Hemorragia Subaracnide AVCI ICC IAM Angina Instvel Disseco Artica Crise Adrenrgica HA maligna/acelerada Meta 20-25% da PAM ou PAD = 100 a 120 mmHg 20-25% da PAM ou PAS = 160 a 140 mmHg 20- 25% da PAM PAS = 185 mmHg/ PAD =110 mmHg 20-25% da PAM ou PAD = 100 20-25% da PAM ou PAD = 100 20-25% da PAM ou PAD = 100 PAS = 120 a 100 mmHg, se for tolerado PAS = 120 a 100 mmHg, se for tolerado 20-25% da PAM ou PAD = 110 a 100

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Drogas de escolha para Emergncias ou Urgncias Hipertensivas Situao Encefalopatia hipertensiva Hemorragia Intracraniana AVCI EAP ICC IAM, Angina Instvel Disseco artica Hipert. perioperatria HAS maligna/acelerada Crise adrenrgica Escolha Contra-Indicao relativa Nitroprussiato Inibidore adrenrgicos Nitroprussiato, Labetalol EV Diazxido, Nifedipina Nitroprussiato, Labetalol EV Diazxida, Nifedipina Nitroprussiatoou nitroglicerina+diurtico ala Betabloq., Verapamil IECA, diidropiridnico + diurtico ala Betabloq., Verapamil Nitroglicerina ou nitroprussiato + betabloq. Diazxido, hidralazina Nitroprussiato + betabloq. ou trimetafan Diazxido, hidralazina, nifedip. Nitroprussiato, nitroglicerina, betabloq., bloquedor de clcio, IECA IECA, betabloq., bloq. de clcio, clonidina Diurtico de ala Alfabloqueadores ou nitroprussiato + betabloq.Betabloqueadores isolados

Leituras recomendadas: 1 - Heart Disease Braunwald, 5 Edition 2 - Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose related increase in mortality in patients with caronary heart disease. Circulation 1995;92:1326-31. 3 - Encontro multicntrico sobre crises hupertensivas, Revista da Sociedade Brasileira de Hipertenso, volume 4, 2001; 24-41.

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