MF-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

AGREGADO

NOMBRE DEL PACIENTE

HISTORIA CLNICA
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CURP

INFORMANTE: SEXO

Paciente ( Masculino (

) )

Otro Femenino ( )
PARENTESCO SI SI SI SI TIPO DE FAMILIA: ROL DE LA MADRE:

UNIDAD DE ADSCRIPCIN No. CONSULTORIO TURNO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: DIABETES MELLITUS HIPERTENSIN ARTERIAL CARDIOPATIA ISQUMICA CNCER OTROS PERSONALES NO PATOLGICOS: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO EDO CIVIL RELIGIN HABITACIN HIGIENE PERSONAL

NUCLEAR E-M

( ( ( (

) ) ) )

NO NO NO NO

( ( ( (

) ) ) )

( ) ( )

EXTENSA E-C

( ) ( )

COMPUESTA E-S

( )
SI NO

FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE FAMILIA

( I )

(D)

DISFUNCIONES FAMILIARES

OCUPACIN ESCOLARIDAD ALIMENTACIN TIEMPO EN LA OCUPACIN ACTIVIDAD DE LA EMPRESA FACTORES DE RIESGO LABORAL ACTIVIDAD FSICA TIPO

PERSONALES PATOLGICOS: MDICOS, QUIRRGICOS, TRANSFUSIONALES TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ALRGICOS, DEPENDENCIA A DROGAS, O MEDICAMENTOS, OTROS

GINECOBSTETRICOS: No. de embarazos Partos Abortos Cesreas PADECIMIENTO ACTUAL:

MENARCA Fecha ltimo parto No. de Hijos Macrosmicos vivos Bajo peso al nacer

aos

Inicio vida sexual activa No. Parejas: Heterosexuales Homosexuales Bisexuales

aos

Fecha ltima menstruacin DIU Mtodo de Planificacin Familiar y tiempo de usarlo Hormonal Quirrgico Otro

APARATOS Y SISTEMAS:

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIO:

MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIOS:

320 001 6438 01 01 ANV

ESTATURA

PESO REAL / IDEAL

I.M.C

TEMPERATURA

PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA RESPIRATORIA

INSPECCION GENERAL

CABEZA

CUELLO

TORAX

ABDOMEN

COLUMNA VERTEBRAL

GENITALES EXTERNOS

GENITALES INTERNOS

EXTREMIDADES

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL

PRONOSTICO

FECHA DE ELABORACION DIA MES AO

NOMBRE MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO