Leccin 1 Semiologa Oftalmolgica

Curso 2006-2007 Curso 2006-2007

Lmites de la Oftalmologa

Especialidad mdica relacionada con el diagnstico y tratamiento de Especialidad mdica relacionada con el diagnstico y tratamiento de
enfermedades y alteraciones del ojo y de sus anexos. El oftalmlogo trata enfermedades y alteraciones del ojo y de sus anexos. El oftalmlogo trata cualquier efecto adverso sobre la visin ya sea debido a fallo en el cualquier efecto adverso sobre la visin ya sea debido a fallo en el desarrollo, enfermedad, trauma, degeneracin, senilidad o refraccin .. desarrollo, enfermedad, trauma, degeneracin, senilidad o refraccin El oftalmlogo emplea tests para la funcion sensorial de la visin y El oftalmlogo emplea tests para la funcion sensorial de la visin y examina el interior del ojo en busca de fallos locales o formando parte de examina el interior del ojo en busca de fallos locales o formando parte de un proceso general, neurolgico o de otra ndole. Tambin practica una un proceso general, neurolgico o de otra ndole. Tambin practica una Oftalmologa cosmtica o superflua. Oftalmologa cosmtica o superflua.

En resumen, realiza tratamientos mdicos, pticos y quirrgicos (*). En resumen, realiza tratamientos mdicos, pticos y quirrgicos (*).

ptica y Optometra

Profesiones paramdicas relacionadas con el examen de los ojos por defectos o vicios de refraccin .

El optometrista prescribe gafas, lentillas o cualquier ayuda ptica y supervisa programas y ejercicios encaminados al tratamento de problemas visuales . El ptico, hace, monta y vende artculos pticos prescritos por oftalmlogos y optometristas .

Inervacin ocular muy rica :

--Sensorial : II par --Sensitiva : V par, trigmino --Motora : nervio facial (VII) pares craneales III-IV-VI --Autonmica : simptico parasimptico

Aferencias
El ojo enva informacin al cerebro. El cerebro enva rdenes al ojo.

1.Sensibilidad exteroceptiva a distancia (visin)(*) 1.Sensibilidad exteroceptiva a distancia (visin)(*) 2.Sensibilidad exteroceptiva por contacto (dolor) 2.Sensibilidad exteroceptiva por contacto (dolor) 3.Sensibilidad propioceptiva (msculos) 3.Sensibilidad propioceptiva (msculos) 4.Sensibilidad interoceptiva (vegetativo) 4.Sensibilidad interoceptiva (vegetativo)

Las formas de sentirse enfermar en Oftalmologa

Alarmas o formas de sentirse enfermar

El ojo es rgano par : tener en cuenta afectacin uni o bilateral !!.
Dependientes de la expresividad del sujeto (subjetivismo): --Dolores y molestias. --Alteraciones de la visin (por defecto o por exceso) Dependientes de la alarma objetiva en los otros: --Enrojecimiento ocular

Los que dependen de la alarma objetiva : --Enrojecimiento ocular

--dolores y molestias --astenopa o fatiga --alteraciones de la visin --el ojo rojo

1. Las sensaciones dolorosas

Clases de sensaciones dolorosas.

1. Dolor referido al globo : --molestias --dolor superficial (arenilla) --dolor profundo 2. Astenopa (fatiga dolorosa) 3. Dolor general de cabeza (cefalea)

I.Dolores y molestias
Causa : irritacin o compresin de las terminaciones del trigmino. Tiene distintas gradaciones. --molestia poco definida --dolor ocular verdadero --dolor irradiado

Gradaciones de dolor ocular.

A) molestias : picor, quemazn, sensacin de arenilla. Son superficiales B) dolor ocular verdadero : acompaando a un ojo rojo. Es profundo C) dolor ceflico irradiado hacia el ojo Ceden transitoriamente con anestesico superficial (prescana). Ceden con anestesia infiltrativa orbitaria (xilocana). Cede con analgsico o medicacin especfica.

A/ Sensacin mecnica : arenilla o cuerpo extrao bajo el prpado superior .

Sensacin producida por roce mecnico, tpica de las conjuntivitis, ojo seco y cuerpos extraos reales.

Cuerpo extrao explcito no metlico enclavado en conjuntiva tarsal superior (*) . En este caso se extrae fcilmente con una torunda de gasa .

Erosiones puntiformes de la crnea producidas por el roce de papilas en las conjuntivitis.

B/ Las sensaciones qumicas : quemazn, escozor y picor .

Escozor y quemazn : cambios en el pH y
osmolaridad de la lgrima, respectivamente . --conjuntivitis irritativa --blefaritis

Picor : tpico de alergia conjuntival y palpebral

degranulacin de los mastocitos: histamina

Produce un reflejo de lagrimeo y frotacin con las manos .

Sensacin de sequedad Debida a alteraciones cuantitativas y cualitativas de la pelcula lagrimal. (osmolaridad, pH) OJO SECO

Dolor ocular
Suele ser referido a un solo ojo . --motivo de urgencia --motivo de angustia --diversos calificativos subjetivos: insoportable sordo lancinante

a) Dolor ocular de origen externo.

Origen en los anexos: inflamacin+edema Globo ocular indemne : motilidad, visin

--celulitis preseptal --inflamaciones de la va lagrimal

Chalazion y orzuelo externo con material purulento. El orzuelo es una forma menor de celulitis preseptal y es doloroso .

Dolor + Edema palpebral : dacriocistitis aguda

b) Dolor ocular de origen interno.

Origen en el globo ocular o nervio ptico. Indica una gravedad mayor para la visin. --localizado en parte anterior del crneo. --se irradia imprecisamente. --se asocia a enrojecimiento o hiperemia. --se puede asociar a edema de prpado. --la pupila puede estar bloqueada.

queratitis iritis

escleritis

Neuritis ptica

Glaucoma agudo

endoftalmitis

Distintas procedencias del dolor ocular de origen interno .

Abceso corneal. La endoftalmitis produce un dolor ocular intenso.

Dolor ocular de origen ceflico : LAS CEFALEAS

El ojo forma parte del crneo, pero nunca es responsable, de una cefalea.

Cefaleas y otras causas neurolgicas (sin responsabilidad ocular)

1. Cefaleas de tensin 2. Cefaleas vasomotoras : cluster y migraas 3. Hipertensin intracraneal 4. Herpes zoster 5. Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton) neuralgia trigmino sinusitis 6. Dolor de procedencia dental

2. Fatiga o cansancio ocular astenop (astenopa)

Traducen un exceso de contraccin muscular :

a) de la musculatura facial periocular b) de la musculatura intrseca y extrnseca ocular (lisa y estriada). c) de la musculatura de cuello o espalda .
Es una fatiga reivindicativa hipervalorada por el enfermo porque deteriora sus condiciones de trabajo y la calidad de vida. Referida a malas condiciones de trabajo (fatiga ergonmica). Debe existir una relacin causa/efecto. --debe acentuarse al persistir el esfuerzo visual. --debe aliviarse al cesar el esfuerzo visual .

Astenopa por exceso de contraccin musculatura facial : deslumbramiento o fotofobia . Astenopia por contraccin de la musculatura cervical .

Exceso de luz
--espasmo del orbicular --espasmo pupilar por miosis persistente (musculatura lisa)

Es una indicacin no frvola de las gafas de sol.

Gafas de hueso de ballena de los inuits del Canad.

Astenopa por exceso de contraccin de la musculatura estriada del ojo : --heteroforias (desequilibrios latentes) --insuficiencias de convergencia. Durante la convergencia sostenida (v.g. lectura o trabajos de cerca) se contraen sobre todo los msculos rectos medios y oblicuos superiores. Si hay un dficit del reflejo de la convergencia, estos msculos deben sobreactuar y se cansan al poco tiempo.

Astenopa acomodativa
Msculos lisos (ciliares). Esfuerzos al acomodar : -- en mayores de 40 aos. -- en hipermtropes y astgmatas .

3.Alteraciones sensoriales o de la visin.

Color Profundidad

Forma Cuerpo geniculado lateral Nervio ptico Movimiento Papila

Retina

El ojo y el cerebro descomponen el universo visual en varios aspectos, tales como color, forma, movimiento o profundidad. Esas piezas del panorama son procesadas, analizadas e interpretadas en una compleja red de centros nerviosos. Para formarse una figura coherente del mundo el ojo-cerebro toma las seales de la retina las enlaza en los cuerpos geniculados laterales y luego las pasa a las reas Vl y V2 del cerebro y otras especficas. Esas reas todava mantienen un dilogo con otras reas vecinas relacionadas sensorialmente con el universo que miramos (sonido, olor etc). Podemos imaginar cun diferentemente puede ser interpretada la informacin visual .

Color/forma Movimiento/profu ndidad V1 V2

Interpretacin sensorial : ver ms que la suma de las partes .

Alteraciones de la visin

--Unilaterales
las ms frecuentes (causa local).

--Bilaterales
factor gentico (degenerativo) factor txico factor enfermedad general. factor ptico.

Cmo se altera la visin

Por defecto o por exceso. 1.Disminucin o prdida de las sensibilidades . (es la razn de ser de la oftalmologa). 2. Sensaciones visuales superfluas. 3. Diplopa o visin doble.

Causa : 1) Localizacin pre-retiniana (tejidos transparentes)

--defectos de refraccin --opacificacin: crnea cristalino vtreo

La prdida de visin de causa preretiniana produce visin borrosa .

Causa : 2) Localizacin neurolgica retiniana.

--maculopatas --desprendimiento de retina

Causa: 3)Localizacin neurolgica post-retiniana (tejidos transmisores)

--neuropatas pticas --atrofias de nervio ptico --accidente cerebral

Las dos formas fundamentales de Prdida Visual neurolgica

Mancha vaca o escotoma negativo .

Mancha llena o escotoma positivo .

Visin en mancha vaca . En las lesiones de la retina (neuronas, epitelio pigmentario o coroides). El cerebro intenta rellenar el defecto a partir de la informacin que recibe de los bordes y del fondo del defecto. Si el defecto no es muy intenso o est perifrico puede pasar desapercibido.

Visin en mancha oscura. Se produce en las lesiones de nervio ptico (transmisin de la percepcin) y en algunas lesiones edematosas de la retina.

1. Cualidad de la Prdida sensorial --luz --formas --colores

Sentido luminoso

La visin con iluminacin dbil (nocturna) se realiza preferentemente con los bastones y tambin con los conos (1,3). Cuando fallan los bastones por alguna degeneracin gentica, se produce una hemeralopia o ceguera nocturna (2).

Sentido de las formas

Visin normal : nariz enfocada .

En la retinopata diabtica los vasos de la retina pueden romperse o filtrar lquido . Partes de la retina dejan de funcionar con prdida de visin (escotomas).

Simulacin de prdida visual unilateral (*) (I).

En la degeneracin macular senil la mcula se afecta produciendo un agujero negro o escotoma" justo donde se mira en este caso la nariz del chicoimpidiendo por tanto tambin la lectura .

Visin normal : nariz enfocada .

Una catarata es una nube en la lente del ojo y la luz que pasa a su travs es dispersada . Las imgenes son borrosas , la agudeza visual disminuye y hay fotofobia .

El glaucoma y la retinitis pigmentaria (RP) causan una prdida de la vision perifrica : visin en can de escopetal .

Formas de prdida visual unilateral (2)

Visin normal : nariz enfocada .

Un escotoma en donut o en anillo. El paciente ve bien en el centro con un rea paracentral de visin reducida y visin perifrica normal . Degeneraciones de conos y bastones .

Hemianopsia homnima: prdida de las mitades derecha o izquierda de ambos ojos.

Formas de prdida visual uni/bilateral (3)

Formas de prdida visual (4)

Metamorfopsia : cuando el mosaico de clulas retinianas se levanta por el edema, las imgenes se ven distorsionadas : ms grandes (macropsia) o ms pequeas (micropsia) .

METAMORFOPSIAS

Una patologa tal como un tumor, que empuje los conos unos contra otros producir una distorsin de la rejilla. La imagen retiniana se formar en un mosaico comprimido y las lineas de la rejilla de Amsler sern vistas ms grandes. Es lo que se llama Macropsia.

En un paciente con edema macular o cualquier otra patologia que separe los conos, la imagen retiniana se formar sobre un mosaico con menos conos y las lineas de la rejilla de Amsler sern vistas ms pequeas . Es lo que se conoce como "Micropsia".

Resumen Resumen
Sensibilidad de las formas
-- prdidas de agudeza visual . -- visin deformada de las cosas (metamorfopsia): -macropsia, micropsia

Sensibilidad luminosa : hemeralopa

-- alteracin de la adaptacin luminosa (visin nocturna).

-- prdidas de campo visual : -unilaterales :escotomas -bilaterales : hemianopsias Sensibilidad cromtica (discromatopsias). -congnitas, adquiridas

Prdida de visin central

Prdida de visin perifrica

Prdida de transparencia

Prdidas binoculares o hemianopsias (izquierda y derecha)

Resumen de simulaciones de prdidas de visin (monoculares y binoculares).

Sentido cromtico

Normal

Protanopa (rojo)

Deuteranopia (verde)

Tritanopia (azul)

Simulacin de ceguera a los colores (falta uno de los pigmentos).

Qu pensar ante una prdida visual aguda?

El presidente de la Repblica Francesa, Jacques Chirac, de 72 aos, fue ingresado de urgencia el viernes por la noche en el hospital militar de Valde-Grce, en Pars. Segn el parte firmado por los mdicos del centro sanitario, Chirac ha sufrido "un pequeo accidente vascular que ha comportado trastornos de la visin . La hospitalizacin ha de comportar una serie de anlisis del sistema sanguneo del paciente y, en concreto, un escner cerebral (EL PAIS, septiembre 2005).

Qu le ha podido pasar al Sr. Chirac ?.

Diagnstico diferencial de las prdidas agudas de visin .

Monoculares-binoculares-permanentes-transitorias

a) origen ocular : vascular no vascular b) origen extraocular : vascular no vascular

Prdida visual aguda/ocular/vascular

--vena

--arteria

Obstruccin vascular retiniana .

Prdida visual aguda/neurolgica/vascular

--Infarto en el nervio ptico --Inflamacin en el nervio ptico --Infartos cerebrales (bilaterales)

Prdida visual aguda/sistmica/vascular Causa extraocular

--estenosis carotdea (transitoria) --enfermedades cardiovasculares (mbolos) --diabetes --enfermedades hemorragparas --enfermedad de Takayasu (*)

Prdida visual aguda/ocular/no vascular

Causa traumtica Causa no traumtica

--desprendimiento de retina --hemorragia vtrea

Simulacin de una hemorragia vtrea .

Prdidas visuales crnicas

1. Comienzo lentamente progresivo 2. Binocular, aunque cuantitativamente asimtrico.

2.Sensaciones visuales superfluas

1. Visin entptica : ver sombras generadas en el propio ojo vg. moscas volantes o miodesopsias .Ver sus propios vasos. 2. Visin iridescente : halos coloreados en el edema epitelial corneal. 3. Fotopsias : relmpagos o fosfenos. escotomas centelleantes alucinaciones 4. Cromatopsias : visin coloreada falsa.

Visin iridescente

Visin de halos coloreados

Visin normal

Simulacin de visin iridescente en el edema de crnea : visin del arco iris en torno a las luces.

Moscas volantes o miodesopsias

Fotopsias (fosfenos)
Unilaterales : estimulacin retiniana no luminosa : --interna : desgarros, tracciones --externa : contusiones Bilaterales : escotomas centelleantes (migraa) alucinaciones : drogas, psicosis

Representacin simulada de un fosfeno (izquierda) y de un escotoma centelleante, que precede a la migraa.

Escotoma centelleante en la migraa con aura. Es binocular y simtrico .

Cromatopsias (*)

Intoxicaciones medicamentosas :
-Xantopsia (visin amarillenta): digital -Cianopsia (azul): digital, mescalina -Eritropsia (roja) : hemorragias vtreas.

Alucinaciones visuales.

Dibujo de alucinacin generada por marihuana

3. La Diplopia

La diplopia

DIPLOPIA. Un objeto formado en la fovea del ojo fijador (no desviado) , se formar en un rea perifrica retiniana del ojo desviado; entonces ser visto dos veces al ser proyectado por el cerebro en distintos sitios del espacio. Resulta la diplopia binocular siempre que se desva un ojo.

CON LOS DOS OJOS ABIERTOS . Diplopia binocular : es la ms corriente por parlisis de un msculo ocular . CON UN SOLO OJO ABIERTO Diplopia monocular (*) : subluxacin de cristalino opacidad de cristalino astigmatismo

4. El ojo rojo

Aspecto anormal del blanco de la conjuntiva . El ojo rojo es alarmante .

Es el enrojecimiento de la superficie blanca del ojo.

Efecto de la inyeccin de dos circulaciones paralelas : -Circulacin superficial o conjuntival se ingurgita en las inflamaciones superficiales -Circulacin profunda o ciliar se ingurgita en las inflamaciones profundas

Circulacin conjuntival Circulacin episcleral Circulacin escleral Circulacin ciliar (profunda)

Inyecin mixta

Inyeccin conjuntival

Inyeccin ciliar

Vascularizacin del segmento anterior del ojo .

Inyeccin conjuntival o superficial

-Coloracin rojo-ladrillo -Identificacin de las ramificaciones -Mayor intensidad en los fondos de saco (perifera) -Desaparece con instilacin de adrenalina -tpica de las conjuntivitis -no se acompaa de dolor -no hay cambios en la pupila.

Inyeccin ciliar o profunda

--coloracin rojo-vinoso --no se identifican las ramas --mayor intensidad en el limbo --no desaparecen con adrenalina --tpica en inflamaciones profundas --siempre acompaada de dolor --cambios significativos en la pupila

Inyeccin conjuntival

Enrojecimiento periconjuntival

Inyeccin ciliar

Enrojecimiento pericorneal

Inyeccin mixta (conjuntivitis virsica)

Conjuntivitis epidmica

Inyeccin profunda sectorizada : botn de episcleritis .

Inyeccin mixta : hifema traumtico por contusin .

Inyeccin mixta : cuerpo extrao enclavado en crnea

Hemorragia (hiposfagma)
La sangre se vierte debajo de la superficie conjuntival, que es transparente y laxa. Nunca en la crnea. De procedencia conjuntival o ciliar . Se extiende homogneamente . Color rojo intenso. No dolor ni molestia.

Hiposfagma . La sangre se acumula fcilmente debajo de la conjuntiva bulbar.

Ojo rojo y pupila

Ojo rojo y reflejo pupilar conservado

Conjuntivitis Escleritis

Ojo rojo y pupila esttica en midriasis

Glaucoma agudo

Ojo rojo y pupila esttica en miosis

Uvetis anterior

Glaucoma agudo : dolor + ojo rojo + pupila en midriasis

Uvetis anterior : dolor + ojo rojo + pupila en miosis .

Situaciones diagn diagnsticas frecuentes en las Urgencias .

Situacin 1 : enfermo refiere dolor ocular + ojo blanco

--nunca de origen ocular --pensar en cefalea --pensar en mala expresividad del paciente (confunde molestia con dolor) --puede estar simulando

Situacin 2 : enfermo con ojo rojo + refiere dolor ocular

--segura causa ocular (nunca conjuntivitis) --diferenciar entre inyeccin ciliar, conjuntival o mixta. --juzgar reflejo pupilar fotomotor y tamao de la pupila

Situacin 3 : enfermo con ojo rojo que no refiere dolor ocular.

--pensar en conjuntivitis (pupila indiferente, secrecin, molestia) --pensar en hemorragia subconjuntival