FICHA PSICOLOGICA

I. DATOS DE FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………………………….
EDAD: …………………………………………………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………………………………………………………….
NUMERO DE CELULAR: …………………………………………………………………………………….
GRADO DE INTRUCCION: …………………………………………………………………………………….
ESTADO CIVIL: …………………………………………………………………………………….
II. OBSERVACION DE CONDUCTA
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. HISTORIA FAMILIAR
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV. HABITOS E INTERESES

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..

V. EXAMEN MENTAL

Presentacion: Adecuada ( ) Inadecuada ( )

Postura: Erguida ( ) Encorovada ( )
Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rapido ( ) Fluido ( )
Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad ( )
Orientacion: Tiempo: orientado ( ) desorientado ( )
Espacio: orientado ( ) desorientado ( )
Persona: orientado ( ) desorientado ( )

VI. PROCESOS COGNITIVOS

Lucido, atento: ……………………………………………………………………………………………….
Pensamiento: …………………………………………………………………………………………
Percepcion: …………………………………………………………………………………………
Memoria: …………………………………………………………………………………………
Inteligencia: …………………………………………………………………………………………
Apetito: …………………………………………………………………………………………
Sueño: …………………………………………………………………………………………
Personalidad: …………………………………………………………………………………………
Afectividad: …………………………………………………………………………………………
Conducta sexual: …………………………………………………………………………………………
VII. CONCLUSIONES O DIAGNOSTICO
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

VIII. SEGUIMIENTO
…………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..