METRONIDAZOL PRESENTADESCRIPCION El metronidazol es un nitroimidazol con propiedades antibacterianas y antiprotozoarias, que se utiliza para tratar las infecciones producidas

por Tricomonas vaginalis, as como las amebiasis y giardasis. Es uno de los frmacos ms eficaces frente a las bacterias anaerobias y, en combinacin con otros antibiticos, se utiliza para la erradicacin del Helicobacter pylori. Tambin es utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, la diarrea asociada a los tratamientos antibiticos y la roscea. Mecanismo de accin: el metronidazol es amebicida, bactericida, y tricomonicida. Acta sobre las protenas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos. El metronidazol es efectivo tanto frente a las clulas en fase de divisin como en las clulas en reposo. Debido a su mecanismo de accin, bajo peso molecular, y unin a las protenas muy baja, el metronidazol es muy eficaz como antimicrobiano, y prcticamente no induce resistencias. El espectro de actividad del metronidazol incluye protozoos y grmenes anaerobios incluyendo el Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Veillonella, Clostridium difficile y C. perfringens, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. No es efectivo frente a los grmenes, aerobios comunes aunque s lo es frente al Haemophylus vaginalis. Entre los protozoos sensibles se incluyen la Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, y el Trichomonas vaginalis. Los siguientes microorganismos son considerados, por regla general, susceptibles al metronidazol: Bacteroides distasonis; Bacteroides fragilis; Bacteroides ovatus; Bacteroides thetaiotaomicron; Bacteroides ureolyticus; Bacteroides vulgatus; Balantidium coli; Blastocystis hominis; Campylobacter fetus; Clostridium difficile; Clostridium perfringens; Dientamoeba fragilis; Dracunculus medinensis; Entamoeba histolytica; Entamoeba polecki; Eubacterium sp.; Fusobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Giardia lamblia; Helicobacter pylori; Mobiluncus sp.; Mycoplasma hominis; Peptococcus sp.; Peptostreptococcus sp.; Porphyromonas asaccharolytica; Porphyromonas gingivalis; Prevotella bivia; Prevotella disiens; Prevotella intermedia; Prevotella melaninogenica; Prevotella oralis; Trichomonas vaginalis; Veillonella sp. El metronidazol muestra tambin efectos inmunosupresores y antiinflamatorios y se utiliza en enfermos con roscea. Los efectos antimicrobianos del metronidazol afectan el metabolismo bacteriano de los cidos biliares en el tracto digestivo disminuyendo el prurito en los pacientes con colestasis secundaria a una cirrosis biliar primaria. Farmacocintica: el metronidazol se puede administrar por va oral e intravenosa, tpicamente, y por va intravaginal. Cuando se administra

tpicamente, slo se absorbe en una mnima cantidad, siendo las concentraciones plasmticas unas 100 veces menores que las obtenidas despus de una dosis oral de 250 mg. Despus de la administracin intravaginal, las concentraciones del frmaco en el plasma son del orden del 2% de las obtenidas despus de una dosis oral de 500 mg. La administracin de 7.5 mg/kg por va intravenosa cada 6 horas a voluntarios sanos produce unas concentraciones plasmticas mximas de unos 26 g/ml. La absorcin del metronidazol oral es muy buena con una biodisponibilidad de al menos 90%. Despus de la administracin en ayunas de dosis de 250 mg, 500 mg o 2 g a voluntarios sanos, las concentraciones plasmticas mximas son a las 1-3 horas, de 4.66.5 g/ml, 11.513 g/ml, y 3045 g/ml, respectivamente. El metronidazol se distribuye ampliamente en la mayor parte de los tejidos y fludos corporales incluyendo el hueso, la bilis, la saliva y los fludos peritoneales, pleurales, vaginales y seminales. Tambin cruza la barrera hematoenceflica produciendo niveles significativos en el lquido cefalorraqudeo, as como la barrera placentaria, excretndose en la leche. Una importante parte del metronidazol es metabolizada en el hgado por hidroxilacin, oxidacin y conjugacin con el cido glucurnico. El metabolito ms importante, el 2-hidroximetil metronidazol, tiene una cierta actividad bactericida y antiprotozoaria. La mayor parte del metronidazol se elimina en la orina (60-80%), mientras que la eliminacin en las heces asciende al 6-15% de la dosis. La semi-vida de eliminacin es aproximadamente de 8 horas. La disfuncin renal no altera los parmetros frmacocinticos del metronidazol. El frmaco es eliminado por hemodilisis pero no por dilisis peritoneal. En los pacientes con disfuncin heptica, el metabolismo del metronidazol es ms lento produciendo una acumulacin del frmaco y de sus metabolitos, lo que requiere un reajuste de las dosis. Los ancianos y los nios prematuros muestran una reduccin de metabolismo heptico, aumentando la semivida de eliminacin INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de la Tricomoniasis: Administracin oral:
y

Mujeres adultas y adolescentes: el CDC recomienda una dosis nica de 2 g. en mujeres adultas o adolescentes, debiendose evitar su uso durante el primer trimestre del embarazo. Alternativamente, se pueden administrar 500 mg dos veces al da durante 7 das. En las mujeres en situacin de lactancia, se recomienda una dosis nica de 2 g. Nios: las dosis recomendadas son de 15 mg/kg/dia en tres administraciones durante 7-10 das

Tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, y bacterias anaerobias: Administracin vaginal:
y

Mujeres adultas y adolescentes embarazadas: el CDC recomienda la administracin de unos 5 g de crema (37.5 mg de metronidazol) intravaginalmente dos veces al da durante 5 das, evitando su uso durante el primer trimestre del embarazo. Algunos expertos prefieren el uso del metronidazol sistmico Mujeres adultas y adolescentes no embarazadas: el CDC recomienda la administracin de unos 5 g de crema (37.5 mg de metronidazol) intravaginalmente una o dos veces al da durante 5 das

Administracin oral:
y

Mujeres adultas y adolescentes embarazadas: evitar su uso durante el primer trimestre. El CDC recomienda 250 mg por va oral, tres veces al da. Un rgimen alternativo es una dosis nica de 2 g. Mujeres adultas y adolescentes no embarazadas: 500 mg dos veces al da durante 7 das o alternativamente, una dosis nica de 2 g, si bien este rgimen es menos eficaz que el primero. debida a Entamoeba

Tratamiento de la amebiasis intestinal histolitica o a la Entamoeba poleckit: Administracin oral:

y

Adultos: la dosis recomendada es de 750 mg tres veces al da durante 10 das, bien solo, bien en combinacin con iodoquininol o furoato de diloxanida (500 mg tres veces al da durante 10 das) Nios: la dosis recomendada es de 3550 mg/kg/da o 1.3 g/m2/da en dosis divididas cada 8 horas, durante 5-10 das

Tratamiento de la amebiasis debida a Dientamoeba fragilis: Administracin oral:

y

Nios: se han utilizado dosis de 250 mg tres veces al da durante 7 das.

Tratamiento de la giardiasis: Admimnistracin oral:

Adultos: se han utilizado dosis de 250 mg 3 veces al da durante 5 a 7 das o 2 g/da durante tres das. En los pacientes con SIDA la dosis recomendada es la de 250 mg tres veces al da durante 5 das. En los pacientes en los que coexiste una amebiasis, se recomiendan dosis de 750 mg tres veces al da durante 10 das Nios: 15 mg/kg/da divididos en 3 administraciones durante 5 das.

Tratamiento de infecciones anaerobias (intraabdominales, del tracto respiratorio, piel, sistema nervioso central, articulaciones, ginecolgicas, etc) Administracin intravenosa:
y y y

Adultos y adolescentes: se administra una dosis inicial de 15 mg/kg en una horas seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas Nios: la dosis recomendada es de 30 mg/kg/da en 4 infusiones, cada 6 horas. La dosis mxima recomendada es de 4 g/da Neonatos de > 7 das y un peso > 2 kg: 15 mg/kg/da divididos en dos dosis a intervalos de 12 horas

Administracin oral
y

y y y y y

Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 7.5 mg/kg cada 6 horas, sin sobrepasar los 4 g en un perodo de 24 horas. La duracin del tratamiento es usualmente de 7 a 10 das, aunque algunas infecciones de huesos y articulaciones y del tracto respiratorio inferior pueden requerir un tratamiento ms largo Nios e infantes: la dosis recomendada es de 30 mg/kg/da en dosis divididas cada 6 horas. No se deben sobrepasar los 4 g/da Neonatos de > 7 das con un peso > 2 kg: la dosis recomendada es de 30 mg/kg/da en dosis divididas cada 12 horas Neonatos de < 7 das con un peso > 2 kg: la dosis recomendada es de 15 mg/kg administrados cada 12 horas Prematuros de < 7 das con un peso de 1.2-2 kg: la dosis recomendada es de 7.5 mg/kg administrados cada 24 horas Prematuros de < 1.2 kg: la dosis recomendada es de 7.5 mg/kg administrados cada 48 horas

Tratamiento de la colitis seudomembranosa debida a Clostridium difficile: Administracin oral:

y

Adultos: se han recomendado dosis de 250500 mg 34 veces al da durante 714 das

Nios: se han utilizado dosis de 20 a 35 mg/kg/da en dosis divididas cada 6 horas

Tratamiento de la enfermedad de Crohn: Administracin oral:

y

Adultos: se han utilizado dosis de 250 mg 34 veces al da, aunque en algunos pacientes pueden ser necesarias dosis de hasta 20 mg/kg/da

Tratamiento de abscesos hepticos producidos por la Entamoeba histolytica: Administracin oral:

y y

Adultos: las dosis recomendadas son de 500 o 750 mg tres veces al da durante 10 das. En enfermos con SIDA, las dosis son las mismas Nios: se recomiendan 35-50 mg/kg al da (equivalentes a 1.3 g/m2/da), administrados en 3 veces durante 5-10 das

Tratamiento del acn rosacea: Administracin tpica (crema o gel)

y

Adultos: aplicar una crema o gel al 0.75% o 1% sobre la zona afectada dos veces al da.

Erradicacin del Helicobacter pylori: Metronidazol + amoxicilina Administracin oral

y

Adultos: la administracin de 500 mg de metronizadol 3 veces al da en combinacin con la amoxicilina durante 12 das en pacientes tratados con ranitidina ocasion un 89% de erradicacin de la H. pylori (frente a un 2% en el placebo) con una cicatrizacin de la lcera del 92% (75% con placebo) y una menor recurrencia (2% frente al 85% con placebo)

Metronidazol + subsalicilato de bismuto: Administracin oral

Adultos: se ha sugerido un tratamiento de 250 mg de metronidazol 3 veces al da con subsalicilato de bismuto durante 4 semanas en pacientes en los que han fracasado otros tratamientos

Metronidazol + subsalicilato de bismuto + amoxicilina Administracin oral

y

Adultos: se ha sugerido un rgimen de tratamiento consistente en 250 mg (o alternativamente 500 mg) 4 veces al dia durante 10 das en combinacin con subsalicilato de bismuto y amoxicilina durante 14 das Nios: se han utilizado dosis de 1520 mg/kg/da en dos administraciones durante 4 semanas en combinacin con subsalicilato de bismuto y amoxicilina durante 6 semanas

Metronidazol + subsalicilato de bismuto + tetraciclina Administracin oral

y

Adultos: en pacientes tratados con de metronidazol tres veces al da bismuto y tetraciclina durante 14 lceras significativamente mayor placebo

ranitidina, la combinacin de 250 mg en combinacin con subsalicilato de das indujo una cicatrizacin de las y una recurrencia menor que el

Metronidazol + omeprazol + claritromicina Administracin oral:

y

Nios: Se han utilizado dosis de 250 mg dos veces al da (nios menores de 10 aos) o de 500 mg dos veces al da (nios mayores de 10 aos) en combinacin con omeprazol y claritromicina durante dos semanas

Tratamiento del prurito secundario a la colestasis Administracin oral:

y

Adultos: se han utilizado dosis de 250 mg tres veces al da durante una semana

Tratamiento de la dracunculiasis: Administracin oral

y

Adultos: se han recomendado dosis de 250 mg tres veces al da durante 10 das

Nios: se han utilizado dosis de 25 mg/kg/da divididos en tres administraciones durante 10 das, sin sobrepasar los 750 mg/da

Prevencin de infecciones en la ciruga rectal (slo el metronidazol o asociado a neomicina oral) Administracin intravenosa:
y

Adultos: se recomiendan 15 mg/kg administrados por infusin i.v. a lo largo de 30 a 60 minutos, una hora antes de la ciruga. Algunos autores recomiendan 0.5-1 g de metronidazol administrados por infusin i.v. de 30-60 minutos una hora antes de la ciruga seguidos de 500 mg en infusin de 30 minutos a las 8 y 16 horas. Alternativamente pueden administrarse 750 mg 2 o 3 veces al da comenzando 2 das antes de la operacin

Las dosis mximas recomendadas son:

y y y y

y y y y

Adultos: 4 g/da por va oral o intravenosa Anciandos: 4 g/da por va oral o intravenosa Adolescentes: 4 g/da por va oral o intravenosa Nios: 30 mg/kg/da por va oral o intravenosa excepto en casos de amebiasis en los que se puede llegar a 50 mg/kg/da por va oral. No sobrepasar los 4 g/da por va oral o i.v. Neonatos > 7 das (peso > 2 kg): 30 mg/kg/da p.os o i.v. Neonatos > 7 das (peso entre 1.22 kg): 15 mg/kg/da p.os o i.v. Neonatos < 7 das (peso entre 12002000 g): 7.5 mg/kg/day PO or IV. Prematuros de < 1200 g): usualmente 7.5 mg/kg por va oral o i.v. cada 48 horas.

Pacientes con insuficiencia heptica: la dosis se debe reducir en un 50-60% dependiendo del grado de disfuncin y de la respuesta clnica Pacientes con insuficiencia renal: no se requieren reajustes en las dosis. En la hemodilisis se elimina hasta el 65% de la dosis, por lo que puede ser necesaria administrar el frmaco o una dosis suplementaria despus de la dilisis con objeto de mantener unas concentraciones plasmticas adecuadas. Por el contrario, la dilisis peritoneal ambulatoria continua no afecta a las concentraciones plasmticas del metronidazol CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El metronidazol est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al frmaco o a otros derivados nitroimidazlicos. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con historia o presencia en enfermedades hematolgicas. Se han descrito neutropenias durante el tratamiento con el metronidazol, aunque no se trata de anormalidades permanentes. Se recomienda realizar anlisis de

sangre antes y despus de un tratamiento. Igualmente el metronidazol se debe utilizar con precaucin en pacientes con supresin de la mdula sea. El metronidazol se metaboliza en el hgado y, por tanto, se debe utilizar con precaucin en pacientes con enfermedades o disfunciones hepticas. En estas condiciones disminuye el aclaramiento del frmaco y de sus metabolitos pudindose producir una acumulacin. Los pacientes con disfuncin heptica grave pueden necesitar un reajuste de la dosis. En los pacientes de la tercera edad la frmacocintica del metronidazol puede estar alterada por lo que puede ser necesario monitorizar los niveles plasmticos y ajustar las dosis de forma adecuada. El metronidazol ha sido asociado a convulsiones y neuropatas perifricas durante tratamientos prolongados. Los pacientes con historia de enfermedades neurolgicas o epilepsia son ms propensos a desarrollar estos efectos txicos. Los pacientes deben de ser advertidos acerca de esta posibilidad e instruidos para que interrumpan el tratamiento y contacten con su mdico si observan cualquier sntoma neurolgico. El metronidazol parenteral se debe utilizar con precaucin en enfermos con enfermedades cardacas o con predisposicin al edema debido a que la solucin contiene 28 mEq de sodio por gramo de metronidazol. Esta elevada cantidad de sodio puede exacerbar un edema perifrico o una insuficiencia cardaca congestiva. El metronidazol se clasifica dentro de la categora B de riesgo en el embarazo. Aunque no es teratognico en los animales de experimentacin, el metronidazol atraviesa fcilmente la placenta y entra en la circulacin fetal. Los datos sobre sus efectos en el hombre durante el embarazo son conflictivos y no se conocen sus efectos sobre la rganognesis. No se recomienda su utilizacin durante el primer trimestre del embarazo. Su utilizacin durante el segundo y tercer trimestres, para tratamiento de la tricomoniasis, es aceptable si otros tratamientos han fracasado. Tampoco se recomienda su utilizacin durante la lactancia ya que el frmaco se excreta en la leche materna. En caso de ser necesario para tratamiento de la tricomoniasis durante la lactancia, el CDC recomienda una dosis nica de 2 g, evitando dar el pecho al beb durante 12 a 24 horas. El metronidazol produce xerostoma que puede contribuir al desarrollo de enfermedad periodontal, caries o candidiasis oral. Los efectos anticoagulantes de la warfarina o de otros frmacos cumarnicos pueden ser potenciados cuando se administra el metronidazol. En estos casos se debe monitorizar INR y, si es necesario, reajustar las dosis de los anticoagulantes.

El tratamiento con metronidazol puede ocasionar una superinfeccin por Candida, siendo necesario un tratamiento antimictico apropiado. Se han comunicado casos de cncer de mama o de colon en pacientes con la enfermedad de Crohn tratados con altas dosis de metronidazol durante perodos prolongados, sin que se haya con claridad establecido una relacin causa-efecto. Las cremas o geles de metronidazol tpico contienen ingredientes que pueden ocasionar irritaciones oculares. INTERACCIONES Se han descrito psicosis aguda y confusin cuando se utilizan concomitantemente metronidazol y disulfiram. Se recomienda discontinuar el disulfiram dos semanas antes de iniciar el tratamiento con metronidazol para evitar estas interacciones. Se debe evitar el uso de bebidas alcohlicas durante tratamiento con metronidazol y por lo menos durante tres das despus. El metronidazol inhibe la alcohol deshidrogenasa y otras enzimas que metabolizan el alcohol, ocasionando una acumulacin de acetaldehido con el desarrollo de reacciones adversas tipo disulfiram entre las que se incluyen nuseas, vmitos, cefaleas, sofocos y calambres abdominales. Adems, el sabor del alcohol queda alterado durante el tratamiento con metronidazol. El metronidazol puede inhibir el metabolismo heptico de la warfarina, potenciando los efectos anticoagulantes de esta. Se recomienda la monitorizacin de los tiempos de protrombina y del INR si se administra metronidazol pacientes anticoagulados, reduciendo las dosis de anticoagulante si fuera necesario. La cimetidina es un inhibidor enzimtico que puede disminuir el metabolismo heptico de metronidazol, aumentando sus concentraciones plasmticas. Se desconoce el significado clnico de esta interaccin, aunque la prolongada administracin de dosis altas de metronidazol ha sido asociada a convulsiones. De ser posible se recomienda no administrar cimetidina durante un tratamiento con el metronidazol. El metronidazol aumenta la creatinina srica y los niveles de litio en sangre, aumentando la posibilidad de una toxicidad por litio en pacientes estabilizados con esta medicacin. Se recomienda monitorizar los niveles de litio y la creatinina srica a los pocos das de comenzar el tratamiento con metronidazol para detectar cualquier sntoma de intoxicacin por litio. El uso del metronidazol con otros frmacos neurotxicos puede aumentar su toxicidad.

El fenobarbital es un inductor de las enzimas microsomales y puede reducir la semi-vida plasmtica del metronidazol. Sin embargo se desconoce la significacin clnica de esta interaccin. Otros barbitricos pueden actuar de la misma manera. Se ha comunicado un aumento de la toxicidad del 5-fluoruracilo en pacientes tratados con metronidazol, toxicidad que se manifiesta por el granulocitopenia, lceras orales, anemia, nuseas y vmitos. Se cree que este interaccin se debe a una reduccin del aclaramiento del 5-fluoruracilo. De igual forma, el metronidazol disminuye el aclaramiento de la metadona lo que conduce a un aumento de los niveles en sangre de este frmaco y a un aumento de su toxicidad. Debido a sus efectos sobre las isoenzimas CYPA34, el metronidazol puede inhibir el metabolismo de algunos frmacos como la dofetilida, el tacrolimus o el sirolimus, con el correspondiente aumento de la toxicidad. Debe de tenerse en cuenta que el metronidazol interfiere con el metabolismo del alcohol y puede producir efectos secundarios serios cuando se administra conjuntamente con frmacos que se presentan en elixir (es decir en soluciones hidroalcohlicas con grandes cantidades de alcohol) REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas ms frecuentes despus del metronidazol administrado sistmicamente son nuseas y vmitos, sequedad de boca, disgeusia (sabor metlico la boca), anorexia y dolor abdominal. Otros efectos adversos frecuentes durante un tratamiento con metronidazol son mareos y cefaleas. Adems se ha descrito toxicidad sobre sistema nervioso central que se manifiesta como ataxia, encefalopata y inestabilidad emocional. Se han descrito convulsiones y neuropatas perifricas durante el tratamiento con el metronidazol. Algunos pacientes manifiestan reacciones de hipersensibilidad con urticaria, rash inespecifico, eritema, sofocos, congestin nasal, fiebre y prurito. En raras ocasiones se han comunicado artralgia. Puede haber una correlacin entre el metronidazol y la neuritis ptica. Tambin se han comunicado casos de deterioro visual y fotofobia. Durante el tratamiento con metronidazol parenteral se pueden producir flebitis as como dolor, induracin y eritema en el lugar de la inyeccin. Esta reacciones pueden ser prevenidas evitando el uso prolongado de catteres intravenosos. Los efectos genitourinarios de metronidazol son poco frecuentes pero se han descrito disuria, cistitis, poliuria, incontinencia urinaria y una sensacin de presin en la pelvis. En casos muy raros, el metronidazol puede producir una coloracin oscura de la orina que no tiene ninguna importancia clnica: aunque

no se identificado el producto responsable de est coloracin es casi seguro que se trata de un metabolito del metronidazol. El tratamiento con metronidazol sistmico puede ocasionar una superinfeccin con candidiasis que afecta la boca, la lengua o la vagina en las mujeres. Aproximadamente 6-10% de los pacientes tratados por va vaginal desarrollan candidiasis durante o poco despus del tratamiento. Otros efectos locales descritos con el metronidazol vaginal han sido flujo, irritacin vulvar o vaginal, sequedad, y dispareunia. Algunos efectos dermatolgicos en el caso de metronidazol aplicado localmente sobre la piel son irritacin, eritema transitorio, xersosis y sensaciones de ardor o quemazn, siendo incidencia global inferior al 2% CIONES
y y y y y y y y

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