MODELO DE SISTEMATIZACIN DEL PROCESO ENSEANZA Y APRENDIZAJE

DATOS DE IDENTIFICACION

ASIGNATURA: Propedutica Clnica I.

NIVEL: VI Semestre.

DISEADOR: Marleny Gonzlez de Rodrguez.

FECHA: Mayo 2002.

IDENTIFICACIN DEL MDULO INSTRUCCIONAL

TTULO: Mdulo Instruccional para la elaboracin de la Historia Clnica en su parte de Anamnesis y Principios Generales del Examen Fsico.

NOMBRE DE LA ASIGNATURA: Propedutica Clnica I.

NIVEL EDUCACIONAL: Universitaria Pregrado.

TEMA: Historia Clnica.

DISEADOR: Marleny Gonzlez de Rodrguez.

TIEMPO PROBABLE DE EJECUCIN: 18 horas.

POBLACIN: Dirigido a los estudiantes del VI semestre de medicina, cursantes de la asignatura Propedutica Clnica I.

INTRODUCCIN

Tomando como enfoque central el aprendizaje dentro de un marco constructivista, donde el estudiante acta como constructor del mismo, surge la posibilidad de emplear en el proceso de enseanza, recursos como el presente material instruccional.

La educacin venezolana a nivel de pre y postgrado debe propiciar un modelo de aprendizaje constructivista, donde el estudiante sea el responsable del mismo. La enseanza le debe propiciar formas de interaccin que le permitan conocerse a s mismo y a los dems; ser sensible y creativo, desarrollar la responsabilidad y

prepararlo para afrontar la competencia.

Entre las estrategias de enseanza que este modelo utiliza, estn los mdulos y la planificacin de la enseanza siguiendo los procesos de escalonamiento, progresin y transferencia. En este modelo de enseanza el aprendizaje se logra mediante una secuencia ordenada, progresiva, donde cada experiencia de aprendizaje refuerza la prxima y es integrada a la experiencia previa.

Tomando en cuenta las premisas anteriores se le disea al alumno del VI semestre de medicina en la asignatura de Propedutica Clnica I, un mdulo instruccional como una herramienta ms para su aprendizaje; adems de estar

construido sobre la historia clnica, la cual constituye el instrumento de trabajo ms 4

importante del estudiante de medicina y del mdico a lo largo de todo su ejercicio profesional.

Este material instruccional fue diseado siguiendo las especificaciones establecidas en el modelo de diseo instruccional propuesto por Dick, Rondn y Cannico (1999); y en l se presentan una serie de unidades de aprendizaje en las cuales se suministra al estudiante informacin actualizada referida a los cuatro objetivos especficos que conducirn, previa realizacin de las actividades de aprendizaje, al logro del objetivo terminal.

Tambin se presentan tres pruebas: Diagnstica, pre - test y post test. Por medio de la realizacin de ellas, el estudiante podr demostrar el dominio de las conductas de entrada requeridas, as como el dominio de los contenidos antes y despus del desarrollo del proceso instruccional.

De esta manera siguiendo las orientaciones hechas en el material instruccional (con base en las especificaciones de la matriz de eventos) el alumno podr desarrollar un proceso efectivo de auto aprendizaje, ya sea en el saln de clases o en las salas de hospitalizacin; con la ayuda adicional del docente. Medindose as una

enseanza ms eficaz hacia el logro de un aprendizaje significativo por parte del estudiante.

Diagrama de la secuencia de instruccin

Instrucciones Generales

A continuacin se te presentan una serie de instrucciones que debes seguir para el desarrollo adecuado del material instruccional:

Debes desarrollarlo en forma individual, con un voluntario o con un

paciente de las salas de hospitalizacin, donde solo podrs contar con la ayuda de tu docente. Realiza las lecturas del ndice, los datos de identificacin y la

introduccin, de modo que conozcas como est estructurado el material instruccional y cul es su propsito. Lee el diagrama de la secuencia de instruccin, las instrucciones

generales y el mapa de concepto del contenido, lo cual te permitir conocer las actividades que desarrollars y la temtica a tratar. Responde la prueba diagnstica a fin de conocer las conductas de entrada

que posees relacionadas con las unidades precedentes, referidas a las definiciones de entrevista y sus tipos, relacin mdico paciente, mtodo cientfico y mtodo clnico. Responde la prueba pre -test, con el objetivo de evaluar los conocimientos

que posees en relacin con los contenidos a desarrollar, referidos a la elaboracin de la historia clnica.

Realiza con detenimiento la lectura del anlisis de tarea, el objetivo

terminal y los objetivos especficos de modo que sepas los que se espera de ti en cada caso. Desarrolla secuencialmente las actividades de aprendizaje propuestas para

cada objetivo. Realiza lecturas cuidadosas y reflexivas del material informativo que se te

presenta en cada unidad de aprendizaje, siguiendo las orientaciones y sugerencias planteadas para el procesamiento del mismo. Realiza las actividades propuestas, a fin de evaluar tu desempeo en cada

objetivo. Compara posteriormente con las claves de respuestas presentadas al final del material instruccional. En caso que sea necesario, realiza las actividades remediales propuestas

en cada objetivo. De no ser as, desarrolla las actividades de profundizacin. Responde la prueba pos-test referida a los contenidos desarrollados, con

el propsito de evaluar tu desempeo y los conocimientos adquiridos durante el desarrollo del material instruccional. Puedes contar con la ayuda del profesor para aclarar las dudas o

confusiones que se te presenten durante cualquier fase del desarrollo del material instruccional. Recuerda que l es el facilitador para tu aprendizaje.

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA

Prueba Diagnstica de Propedutica Clnica I

Apellidos y Nombres: ________________________________ C.I.: ______________ Grupo: ______ Fecha: ___________

Instrucciones Generales La presente prueba tiene como propsito evaluar los conocimientos adquiridos durante el desarrollo de las unidades anteriores, referidos a la entrevista, el mtodo cientfico, la anatoma y fisiologa humana. Debes responder en forma individual, con base en lo aprendido; recuerda que la prueba es slo de carcter diagnstico, y por lo tanto no tiene ponderacin sumativa. Consta de tres partes, la I parte verdadero y falso, la II parte seleccin mltiple y la III parte desarrollo breve.

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I Parte Prueba escrita objetiva. Itemes de verdadero y falso. Instrucciones: A continuacin se te presentan una serie de proposiciones, marca con una letra equis (X), en los parntesis de la derecha, la opcin v si la consideras verdadera o la f si la consideras falsa. En este ltimo caso justifica tu respuesta. V 1. El estudiante debe solicitar la autorizacin del paciente antes del comienzo de la entrevista. 2. El marco ambiental no ejerce ninguna influencia en el desarrollo de la entrevista mdica. 3. La confidencialidad de la informacin aportada por el paciente debe ser respetada por el entrevistador. 4. Al realizar la entrevista mdica el lenguaje utilizado por el entrevistador debe referirse a la jerga mdica. II Parte Prueba escrita objetiva. Itemes de seleccin simple. Instrucciones: Lee detenidamente las proposiciones que se te presentan a continuacin y encierra en un crculo la letra de aquella que consideres correcta. 1. El mtodo cientfico incluye la siguiente etapa: a) b) c) d) Anlisis de procedimiento. Comparacin. Evaluacin. Observacin. ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) F

2. El planteamiento de hiptesis del mtodo cientfico tiene su anlogo en el mtodo clnico en:

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a) Elaboracin de la historia clnica. b) Anamnesis. c) Impresin diagnstica. d) Plan teraputico.

III Parte Prueba de ensayo. Itemes de respuestas restringidas 1. Nombre los componentes del primer ruido cardaco.

2. Mencione las partes fundamentales del arco reflejo.

3. Nombre los rganos que contiene el hipocondrio derecho.

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UNIVERIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA

Prueba Pre-Test

Apellidos y Nombres: ________________________________ C.I.: ______________ Grupo: ______ Fecha: ___________

Instrucciones Generales La presente prueba posee carcter formativo, con el fin de conocer el nivel de conocimientos que posees sobre la unidad y los objetivos a desarrollar, acerca de la elaboracin de la historia clnica. Debes responderla en forma individual, con base en los conocimientos que poseas. No te preocupes si no sabes la respuesta de algn tem. No lo respondas. Recuerda que la prueba es de carcter formativo y no tiene ponderacin sumativa. Consta de 35 preguntas agrupadas segn el tipo de preguntas. Lee cuidadosamente el enunciado de cada pregunta: confronta tus respuestas al final del mdulo.

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1.

En el parntesis respectivo, numere del 1 al 6 los elementos del

interrogatorio, segn el orden en que deben ser registrados. ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Enfermedad actual Antecedentes familiares Antecedentes personales patolgicos y no patolgicos Motivo de consulta Examen funcional Datos de identificacin

Los elementos de la anamnesis, utilizando la lista de la pregunta 1, se pueden abreviar as: EA, AF, APP, APNP, MC, EF, DI. Para las preguntas del 2 al 25 escriba en el parntesis respectivo la abreviatura del elemento de la anamnesis que corresponde a cada pregunta. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Dnde vive? EL dolor se intensifica con el ejercicio? Por qu ha venido a la consulta? Sus padres estn vivos? Hay diabticos en su familia? Ha sido usted operado? Tiene problemas para orinar? Cunteme, Cul es su problema? Su esposa trabaja? Quin cuida a su hijo menor cuando usted est trabajando? Es sta la primera vez que tiene vmito con sangre? Haba estado hospitalizado antes? Ha habido otros casos de cncer en su familia? Qu estaba haciendo usted cuando le comenz el dolor? Qu opina usted de su enfermedad? Sufre usted de dolores de cabeza? Qu tal est su visin? Alguna vez ha tenido accidentes o ha sufrido cadas? Habitualmente, Qu come en el almuerzo? Cundo fue la primera vez que sinti este dolor? Sabe usted de parientes que hayan sufrido o muerto del corazn? Qu enfermedades ha tenido usted?

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24. 25.

( (

) )

Cul es la razn que lo trae a consulta? Cmo son sus menstruaciones?

26. Una historia clnica completa tiene 8 componentes principales: a) b) c) d) e) f) g) h) __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

27. De los siguientes aspectos seale con una X, entre el parntesis respectivo, los que corresponden a la evolucin de un sntoma: a) ( b) ( c) ( d) ( e) ( ) forma de aparicin ) factores agravantes ) efecto del tratamiento ) sntomas asociados ) curso

28. El anlisis de un sntoma comprende tres aspectos bsicos: a) b) c) __________________________________ __________________________________ __________________________________

29. El problema actual comprende cuatro aspectos que son:

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a) b) c) d)

__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

30. El registro de los antecedentes personales incluye los patolgicos, y en estos se consideran: a) b) c) d) e) f) g) __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Las preguntas 31 a 35 son abiertas; completa los espacios correspondientes. 31. Define a cada una de las tcnicas utilizadas al realizar el examen fsico: a. Inspeccin: ____________________________________________________ ________________________________________________________________ b.Palpacin: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ c.Percusin: _____________________________________________________ ________________________________________________________________ d.Auscultacin: __________________________________________________ ________________________________________________________________

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32. Coloque al frente de cada dato la tcnica del examen fsico que permite obtenerlo: a. b. c. d. e. f. Dato Tcnica Sensibilidad. _______________________________ Resonancia. _______________________________ Fascie. _______________________________ Actitud o postura. _______________________________ Ruidos Cardacos. _______________________________ Movimientos reflejos profundos. __________________________

33. Enuncie 5 de las condiciones del explorador para realizar el examen fsico. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

34. Enuncie 5 de las condiciones del paciente para realizar la inspeccin ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 35. Enuncie 5 de las condiciones ambientales para la realizacin del examen fsico. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 17

________________________________________________________________

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ANLISIS DE TAREA

Asignatura: Propedutica Clnica I.

Nivel: Educacin Superior, Pre-Clnica.

Tipo de Anlisis: Jerrquico.

Tipo de Aprendizaje: Solucin de problemas.

Capacidad: Habilidades intelectuales.

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ANLISIS DE TAREA Asignatura: Propedutica Clnica I. Nivel: Educacin Superior. Preclnica, VI Semestre Medicina. Tipo de Anlisis: Jerrquico. Tipo de Aprendizaje: Solucin de Problemas. Capacidad: Habilidades Intelectuales Concepto Concreto Concepto Definido Reglas Solucin de Problemas

Objetivo Terminal: Elaborar una Historia Clnica completa a cualquier paciente asignado.

Demostrar los criterios para la utilizacin de Procedimientos Tcnicas precisas en la Anamnesis.

Demostrar los criterios para la utilizacin de Tcnicas precisas en el Examen Fsico

Valorar los principales elementos de la Historia Clnica segn se trate de la Anamnesis o del Examen fsico.

Identificar las partes de la Historia Clnica.

Conductas de Entrada

1. Analizar la Anatoma del Cuerpo Humano

2. Analizar la Fisiologa del Cuerpo Humano.

3. Analizar el Contexto Social y Ecolgico del Ser Humano.

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OBJETIVO TERMINAL

Elaborar una Historia Clnica completa a cualquier paciente asignado, al desarrollar las etapas correspondientes a la Anamnesis y al Examen Fsico.

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OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Identificar las partes de la historia clnica. 2. Valorar los principales elementos de la historia clnica segn se trate de la anamnesis o del examen fsico. 3. Demostrar los criterios para la utilizacin de

procedimientos y tcnicas precisas en la anamnesis. 4. Demostrar los criterios para la utilizacin de

procedimientos y tcnicas precisas en el examen fsico.

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Objetivo N 1
Identificar las partes de la historia clnica

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Actividades de Aprendizaje

A continuacin se establece el conjunto de actividades que debes realizar para el desarrollo y logro del objetivo N 1

Realiza la lectura introductoria sobre el concepto de historia clnica y

cmo est constituida, con el propsito de despertar tu inters hacia el tema a desarrollar en el objetivo N 1. Lee nuevamente y con detenimiento el objetivo N 1, para que te ubiques

en el contexto del tema a tratar sobre las partes de la historia clnica, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro del objetivo. Responde, a fin de recordar los conocimientos previos que posees

relacionados con el objetivo N 1, las siguientes preguntas: qu es Propedutica Mdica?, qu es Semiologa?, qu es Semiotecnia?, qu es signo?, qu es sntoma?, qu es sndrome?, qu es enfermedad?. Para responderlas utiliza las hojas de Notas que se encartan luego de la autoevaluacin. Realiza la discriminacin entre signo y sntoma; para ello ordena una

lista de cada uno de ellos de acuerdo con sus caractersticas. Responde la autoevaluacin propuesta y luego compara tus respuestas

con la clave presentada. Emplea para ello las hojas de Notas encartadas luego de la autoevaluacin. Lee la retroalimentacin presentada, con el fin de reforzar tu desempeo.

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Si tuviste algn problema para resolver la autoevaluacin, desarrolla las

actividades remediales; en caso contrario realiza las actividades de profundizacin, lo cual te permitir afianzar el conocimiento adquirido.

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Lectura N 1 La historia clnica se inicia desde el momento en que el mdico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual se lleva a cabo a travs del interrogatorio, la anamnesis o el dilogo. El interrogatorio descubre fundamentalmente los sntomas del paciente; es por ello que juega un papel fundamental en la historia clnica, ya que practicado con cuidado y orientacin, el interrogatorio es la fuente de informacin ms fructfera de las que el mdico dispone, y ser mayor cuanto ms tiempo se le dedique. A continuacin aclararemos el significado de los conceptos sntoma, signo, sndrome y enfermedad, pues ellos son importantes para lograr la comprensin cabal del concepto de salud-enfermedad. El trmino sntoma: remite a la queja del paciente o a su reconocimiento de que algo no est funcionando normalmente en su organismo. El signo: es la anormalidad que se comprueba por medio del examen fsico. Sndrome: es un conjunto de sntomas y signos que revelan una funcin trastornada y que se relacionan unos con otros por medio de alguna peculiaridad anatmica, fisiolgica o bioqumica. Incluye una hiptesis respecto a la funcin de rgano, sistema orgnico o tejido; pero sin una causa especfica Enfermedad: el reconocimiento de los aspectos sociolgicos, antropolgicos y existenciales en la aparicin de la enfermedad aumenta cada da. El enfoque

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biopsico-social del hombre nos conduce a considerar la enfermedad como la expresin de un sistema complejo de interacciones biolgicas, psicolgicas y sociales, que al desequilibrarse conducen al individuo a respuestas no adaptativas; estas respuestas constituyen la enfermedad; determinar una causa especfica. Estructuralmente la historia est dividida en dos grandes partes: la anamnesis o interrogatorio y el examen fsico. en ella habitualmente podemos

Tcnica del Interrogatorio La tcnica del interrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicacin que pueda establecerse entre el mdico y el paciente y que se realiza a travs de la palabra propiamente dicha o de sus equivalentes (expresiones, mmica, ademanes y gestos). Este intercambio verbal permite adquirir la informacin ms completa posible sobre el paciente y es, quiz, el mtodo ms importante del examen mdico. Mediante el interrogatorio puede saberse quin es y quin ha sido el paciente, dnde ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento actual, qu ha sentido, cules son sus malestares y sus sufrimientos, cundo comenzaron, qu circunstancias han precedido o rodeado los mismos, cmo han ido evolucionando stos, qu le ha ocurrido al sujeto desde que est enfermo, cmo ha cambiado su medio familiar o social desde ese momento, quin ha decidido que visite a un mdico, a qu atribuye su enfermedad, qu espera del mdico, cmo piensa que ser su futuro, qu posibilidades cree tener acerca de su recuperacin.

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Tcnica del Examen Fsico A travs de la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin obtendremos una serie de hallazgos o signos que en conjunto con los sntomas obtenidos en el interrogatorio nos permitirn plantearnos hiptesis diagnsticas. Un mdico competente debe poseer las habilidades y el arte necesarios para elaborar una buena historia clnica. Tales cosas implican que el facultativo ha de tener bastante destreza para interrogar y examinar al paciente y capacidad de juicio con el fin de formular una hiptesis diagnstica, sustentada sobre una cuidadosa observacin de los hechos. Es la historia clnica el documento fundamental para el diagnstico, aunque su importancia se extiende al terreno jurdico por su valor legal y mdico-forense; puede definirse como: un documento confidencial que describe en forma secuencial y cronolgica hechos existenciales e individuales de cuyo anlisis y sntesis puede elaborarse un diagnstico.

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Autoevaluacin

Con base en los conocimientos adquiridos a travs del procesamiento del material informativo, y a fin de evaluar tu desempeo, responde los siguientes planteamientos.

1. 2. 3. 4. 5.

Define historia clnica. Define sntoma. Define signo. En qu consiste la anamnesis. En qu consiste el examen fsico.

Nota: Puedes emplear para resolver las autoevaluaciones las hojas de Notas que se encartan a continuacin de las mismas.

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Notas

30

Notas

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Actividades Remediales

Realiza nuevamente el estudio del material suministrado siguiendo las

instrucciones y orientaciones dadas. Consulta con el profesor a fin de aclarar dudas y afianzar lo aprendido. Elabora un resumen personal del material de estudio.

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Actividades de Profundizacin

A fin de reforzar los conocimientos adquiridos se recomienda: Realizar consultas con el profesor para profundizar en torno al tema. Consultar la siguiente bibliografa: Dra. Santander, F. (2002). Gua de Historia Clnica. Dr. Rondn, J. (2002). Gua de Historia Clnica Peditrica. Delp y

Manning. 1977. Wuani, H. y cols. (2001). Semiologa Mdica. 2da. Edicin. McGraw-

Hill Interamericana de Venezuela, S.A. Hernndez, L. Semiologa y Propedutica Clnica. Abordajes Clnicos.

Editorial Disinlimed, C.A. 1999. Caraballo, A. y cols. (1997). Manual de Exploracin Clnica. Editorial

Venezolana C.A. Universidad de los Andes.

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OBJETIVO N 2 Valorar los principales elementos de la historia clnica segn se trate de la anamnesis o del examen fsico.

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Actividades de Aprendizaje

A continuacin se establece el conjunto de actividades que debes realizar para el desarrollo y logro del objetivo N 2.

Realiza la lectura sobre el artculo del doctor Yapul Saldivia, sobre la entrevista mdica; con el propsito de despertar tu inters hacia el tema ha

desarrollar sobre la valoracin de los elementos de la historia clnica. Lee nuevamente y con detenimiento el objetivo N 2 para que te ubiques en el contexto del tema a tratar, y conozcas la conducta que se espera de ti con el logro del objetivo. Responde, a fin de recordar los conocimientos previos que posees relacionados con el objetivo N 2, las siguientes preguntas: qu es la entrevista mdica?, Cules son las bases de la relacin mdico-paciente?. Para responderlas utiliza las hojas de Notas que se encartan luego de la autoevaluacin. Responde la autoevaluacin propuesta, para ello utiliza las hojas de Notas encartadas. Con ello ser evaluado tu desempeo. En caso de que tengas problemas, con el fin de reforzar la autoevaluacin, realiza las actividades remediales. En caso contrario, desarrolla las actividades de profundizacin, con las cuales resolvers una situacin planteada con relacin a los procesos estudiados y su importancia para la valoracin de la historia clnica. Con ello aumentars tus conocimientos y podrs transferir lo aprendido.

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La Entrevista Mdica Dr. Yapul Saldivia T. La entrevista mdica es uno de los instrumentos ms importantes en el proceso de informacin entre el estudiante de medicina y el paciente. Debe lograrse en forma prudente, inteligente y sistemtica. Durante su realizacin, el entrevistador debe estar atento para cumplir con varios objetivos simultneos: iniciar la relacin mdicopaciente, caracterizar los sntomas, aclarar las preocupaciones del enfermo, estimular la confidencia y, a la vez, crear confianza y poner a prueba las hiptesis que genera y, por ltimo, promover la relacin continua con el paciente. Las observaciones ms importantes son las que se hacen directamente con el enfermo; as, en un estudio, la entrevista mdica represent el componente ms valioso, ya que el 82% de los diagnsticos se fundamentaron en los datos histricos; el examen fsico y la investigacin de laboratorio resultaron ser factores secundarios, representando cada uno el 9% para lograr el diagnstico. Con estos resultados

podemos decir, que el establecimiento de una comunicacin efectiva entre el estudiante de medicina y el enfermo, facilitar el buen juicio o diagnstico clnico y el tratamiento pertinente del paciente. La comunicacin juega as un papel importante en la entrevista, cuya finalidad principal es la obtencin de informacin precisa, que debe continuar en encuentros posteriores, y as ayudar al paciente a afrontar su enfermedad y padecimiento.

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Una responsabilidad de la educacin mdica que con frecuencia se ignora, es la de ayudar al estudiante de medicina (y al paciente) a que aprenda y comprenda cmo puede mejorar o perjudicar a la relacin mdico-paciente sus sentimientos ms internos y su conducta. Saber que la repulsin, atraccin fsica, ira, recelo, sobreproteccin, falta de consideracin, temor, etc., son emociones o actitudes que experimentan todos los seres humanos durante sus contactos diarios, es de particular importancia para el estudiante mdico responsable. Las actitudes de los mdicos han sido definidas por K. Manningere como una actitud de respeto por la dignidad del ser humano individual y de reverencia por el misterio del dolor, el deterioro de la vida y el crecimiento. Con ello va tambin el respeto por la responsabilidad y autoridad del papel del mdico, -un autorespeto- y el respeto por nuestros colaboradores y predecesores, por la acumulacin de la ciencia mdica y por esa calidad y naturaleza de esos seres humanos, que los lleva a dar su confianza a alguno de sus compaeros, igualmente falibles, y poner fe en manos de ellos. Ese respeto impone una humildad penetrante y una dedicacin formal para una labor que se acerca a la funcin de divinidad. Se nos apremia a conservar en mente la dimensin humana, mientras se adquieren los hechos y las destrezas necesarias para cumplir correctamente el papel de mdico, ya que con los permisos de la sociedad y de un individuo, se nos permite actuar como a ninguna otra categora de hombres.

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Con estos privilegios va tambin la responsabilidad de seguir siendo sensibles y considerados para los sentimientos de los pacientes, tanto emocionales como fsicos, e informarlo de manera educada de las razones de cualquier exploracin y adems, que todas las preguntas que se hagan al enfermo sean claramente en su beneficio y no constituyan instrumentos errneos de recompensa al deseo del mdico de obtener aprobacin o ventaja

Relacin Mdico-Paciente En el trabajo clnico del estudiante, empieza a ser su responsabilidad la salud y el bienestar de los seres humanos para quienes trabaja. La educacin clnica se basa en una relacin nica y necesaria el vnculo mdico-paciente- sin el cual el enfermo se resiste o, simplemente, es incapaz de proporcionar la informacin necesaria y suficiente para que el estudiante pueda comprender de qu se trata, cul es el padecimiento de la persona, y al mismo tiempo para ir aumentando y actualizando sus conocimientos mdicos. Las situaciones en que participan estudiantes y pacientes, permiten desarrollar una relacin mdico-paciente que es esencial para la maduracin de los futuros mdicos. Es importante el encuentro amplio con las manifestaciones de la enfermedad, pero relativamente menos que la experiencia en el acercamiento y mtodos de exploracin del enfermo. Estos procedimientos de recolectar, registrar informacin y analizar los datos con que el mdico maduro sintetiza la solucin de un problema, necesitan prctica, disciplina, repeticin y comprobacin continua. La seguridad en s mismo que se genera de estos procesos, tiene gran importancia para

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crear en el enfermo una fuente de confianza y un espritu de cooperacin, en un momento en el que es probable que los pacientes estn atemorizados, ansiosos, o bien en un esto emocional frgil. No se debe olvidar, menos ignorar, la dimensin humana que engendra la indagacin verbal y fsica de un ser humano por otro; lo que el mdico necesita para recordar el significado personal de esta experiencia es someterse a ella por parte de un compaero mdico. El contacto con cada paciente es nico para ese enfermo y muy personal, en particular para el individuo sometido al examen mdico. Con la autorizacin de los pacientes se nos proporciona el derecho moral y legal de ejercer demasiadas libertades, hacer preguntas muy personales, de compartir secretos que quiz no se comentan con los consejeros ms privados de la familia de los pacientes, adems de manejar las partes ms ntimas de otro cuerpo humano, etc.; por esto, las cualidades humanitarias son necesarias desarrollarlas durante la prctica con los pacientes (dignidad, respeto, integridad, compasin, etc.). El comportamiento humanitario complementa la experiencia, el conocimiento mdico y el buen juicio clnico en las relaciones exitosas con los enfermos y sus familiares. La demostracin constante de cualidades humanitarias a pacientes y colegas es una habilidad clnica fundamental; es en parte una necesidad adquirida y en parte expresin de rasgos positivos de personalidad que la profesin ha conferido al mdico y puede ensearse a las personas a que adquieran estos atributos, entre otras habilidades clnicas. Las cualidades humanitarias ponen de manifiesto consideracin por los valores humanos (verdad, belleza, bondad) y toman como punto de referencia algo ms que

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los simples atributos de una persona. Una buena relacin entre el mdico y el paciente es indispensable. Los alumnos deben saber que su personalidad tiene un efecto sobre sus pacientes y sus compaeros. Por ltimo, una conducta moral y tica es un requisito indispensable para el que tenga el privilegio de ser estudiante de medicina, o ya profesional de la medicina. Las relaciones entre el mdico y el enfermo ejercen una gran influencia sobre la comunicacin entre ambos y sobre la exploracin posterior. Es el medio en el que se lleva a cabo la anamnesis y la exploracin clnica; estas relaciones aunque

constructivas, no pueden sustituir una habilidad tcnica al hacer una historia clnica; sin embargo son un requisito de un buen interrogatorio, y el conocimiento de las principales variaciones entre los mdicos y pacientes, constituye una parte muy importante de esta habilidad tcnica. Estas relaciones representan un complejo

variable del comportamiento del mdico y de su enfermo cuando estn juntos, y a menudo tambin cuando se encuentran separados. Las relaciones mdico-paciente afectan al interrogatorio y a la exploracin clnica en diversas maneras: 1. La relacin influir en lo que el enfermo le diga al mdico. Al dialogar

dos personas, lo que cada una de ellas dice no depende slo de lo que deseen decir, sino tambin de lo que se piense del otro; esto se aplica al interrogatorio mdico, ya que los asuntos que se discuten suelen ser ntimos e importantes. 40

2.

El conocimiento del mdico sobre las relaciones entre l y el enfermo, le

sirven de gua para saber lo que puede decir o preguntar al enfermo, a la vez que preserva su cooperacin. 3. La actitud del enfermo para con el mdico proporciona una clave

importante de su comportamiento con respecto a otras personas. 4. El conocimiento de las relaciones entre el mdico y el enfermo,

contribuye de manera eficaz a la psicoterapia.

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Autoevaluacin

Con el propsito de verificar el logro del objetivo, procede a responder los siguientes planteamientos:

1. 2. 3.

Cules son los objetivos de la entrevista mdica? Cules son los requisitos para realizar la entrevista mdica? Con respecto a las etapas a cumplir en la entrevista mdica, selecciones la

respuesta verdadera dentro del parntesis respectivo. a. b. ( ( ) ) El estudiante de medicina pregunta sin ningn orden especfico, acerca de los padecimientos del paciente. El estudiante de medicina saluda al enfermo y explica al paciente su papel dentro del equipo profesional, luego interroga de forma c. ( ) sistemtica y ordenada al paciente. La entrevista mdica no tiene ninguna importancia en la relacin mdico paciente.

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d.

La entrevista mdica puede iniciarse con el examen fsico.

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Notas

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Notas

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Actividades Remediales

Realiza nuevamente la lectura y los procedimientos indicados. Realiza asesoras con tu profesor, si requieres una explicacin ms

detallada del tema.

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Actividades de Profundizacin

A fin de afianzar los conocimientos adquiridos, se recomienda: Complementa la informacin con la revisin del texto de semiologa y

propedutica clnica: Abordajes clnicos de Hernndez, Luis A. y de las normas de conducta tica que deben cumplir los alumnos en la asignatura propedutica clnica I., anexas al Programa de Propedutica Clnica I de la UCLA. Elabora un resumen personal del material de estudio.

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Objetivo N 3
Demostrar los criterios para la utilizacin de procedimientos y tcnicas precisas en la anamnesis.

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Actividades de aprendizaje

A fin de desarrollar y lograr este objetivo, debers cumplir las actividades que se plantean a continuacin.

Lee el material que se te plantea y resuelve los interrogantes planteados. Lee el objetivo N 3, con el propsito de ubicarte en el tema a tratar, sobre

la realizacin de la anamnesis o interrogatorio de la historia clnica. Estudie el material sobre anamnesis. Realice, con ayuda del material, tres anamnesis completas, registre los

datos obtenidos y disctalas con su docente. Realice, con ayuda del material, dos anamnesis parecidas que incluyan Regstrelos y

datos de identificacin, motivo de consulta y enfermedad actual. disctalos con su docente.

Realice, sin ayuda del material, la anamnesis a tres pacientes, o a tres

voluntarios (pueden ser familiares o amigos) incluyendo a un nio. Regstrelos y disctalos con su docente. Utilice la gua de anamnesis y la lista de chequeos anexo para realizar sus

prcticas mientras gana destreza. Consulte con su docente y con la bibliografa anexa en caso necesario. Realice la autoevaluacin.

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El contenido est dividido en bloques numerados; despus de cada tem

encuentras una pregunta segn el concepto estudiado previamente. a. b. Las preguntas son de dos tipos: De complementacin; en ellas debes llenar los espacios en blanco. De seleccin mltiple; en ellas debes marcar la respuesta correcta. En este material no se dan las respuestas correctas, solo se indica el o los

temes donde las puede encontrar. Para la ptima asimilacin de este objetivo, debe tomar algunos

descansos de 10 a 15 minutos durante su estudio. Posiblemente necesitar un total de 3 horas para completarlo.

50

Introduccin La Anamnesis (del griego hacer memoria) o interrogatorio, es la parte de la historia clnica donde se realiza la recoleccin ordenada de los sntomas (datos subjetivos) del estado de salud del individuo; se requiere que el entrevistador aplique las tcnicas de comunicacin y entrevista.

Anamnesis La historia clnica incluye: 1. Anamnesis o interrogatorio, son los datos subjetivos o sntomas acerca

del estado de salud del individuo. 2. Examen fsico completo, son los datos objetivos o signos acerca del

estado de salud del individuo. 3. 4. 5. 6. Resultados de exmenes de laboratorio. Establecimiento de diagnsticos o problemas. Plan de trabajo. Evolucin clnica del paciente.

La anamnesis es un procedimiento que se obtiene a travs del interrogatorio y consta de los siguientes elementos. Datos de identificacin: son los datos personales del paciente. Motivo de consulta. Enfermedad actual.

51

Antecedentes personales: patolgicos y no patolgicos. Antecedentes familiares. Examen funcional o revisin de aparatos y sistemas.

Es aconsejable obtener los datos en el orden expuesto, ya que su registro debe realizarse de esa manera.

A continuacin detallaremos el contenido de cada uno de los elementos de la anamnesis segn el orden sugerido. 1. 1.1 Datos de identificacin Los datos de identificacin deben incluir: fecha en que se realiz, su

nombre, edad, sexo, estado civil, ocupacin, procedencia por estado, direccin actual, nombre y direccin de un familiar para avisar en caso de emergencia, fecha de ingreso actual, fecha de ingreso anterior (si tiene ingreso previo en la misma institucin), si tiene S.S.O., fuente y confiabilidad de la informacin. 1.2 De los siguientes aspectos de la anamnesis seale con una X, dentro del

parntesis respectivo; los que se deben registrar en los datos de identificacin ( ( ( ( ( ( ) Lugar y fecha de nacimiento. ) Sexo. ) Edad. ) Estado Civil. ) Ocupacin. ) Procedencia.

52

( ( ( ( 1.3

) Escolaridad. ) Causa de muerte de los padres. ) Residencia actual. ) Fuente de informacin y su confiabilidad. A continuacin se da un ejemplo de la forma como deben registrarse los

datos de identificacin: Nombre: Mara Prez de Gimnez. Lugar y fecha de nacimiento: Barquisimeto 20-05-1950. Edad: 51 aos. Sexo: femenino. Estado civil: Casada. Ocupacin: Secretaria. Procedencia: Edo Lara. Direccin: Calle 50 entre carreras 13 y 14 N 13-90 Fuente y confiabilidad de la informacin: la propia paciente, confiable.

2. 2.1

Motivo de consulta. El interrogatorio o anamnesis sigue con el motivo de consulta, siendo ste

la razn principal por la cual el paciente busca ayuda mdica. Algunas preguntas usuales para establecer la razn principal por la cual el individuo ha buscado atencin son: qu le molesta?, porqu ha venido a la consulta?, qu lo trajo aqu?

53

2.2

El registro del motivo de consulta debe cumplir los requisitos siguientes: Breve: limitado a unas pocas frases. Enunciativo, no explicativo. Se restringe a un solo sntoma o mximo dos. El registro de las Expresiones Naturales manifestadas por el paciente

deben sustituirse en la historia por la acepcin semiolgica correspondiente; cuando sean particularmente demostrativos, u ofrezcan dificultad de interpretacin, se transcribirn textualmente, entre comillas. 2.3 el correcto. ( ( ( ) Referido del Hospital Antonio Mara Pineda. ) Dolor en el pecho. ) Tuberculosis. Evitar el uso de expresiones diagnsticas o nombres de enfermedades. En los siguientes ejemplos de motivo de consulta, usted debe seleccionar

Usted debe haber seleccionado la segunda alternativa, y la razn para hacerlo es que el motivo de consulta es la razn subjetiva o sntoma que obliga al paciente a buscar ayuda mdica y no un diagnstico, o los criterios del facultativo para decidir su ingreso. 2.4 ( ) Cansancio al caminar.

( ) Cansancio desde hace cuatro semanas despus del ejercicio moderado. Algunas veces se despierta en la noche con la sensacin de que se est ahogando.

54

Usted debe haber seleccionado la primera alternativa y la razn para hacerlo, es que el motivo de consulta est limitado a una frase breve. 2.5 ( ( ) Mucha sed y orinadera frecuente. ) Mucha sed y orinadera frecuente, durante los dos ltimos meses ha en este perodo ha presentado nuseas

estado irritable y se cansa fcilmente; frecuentes.

Su respuesta debe ser la primera alternativa, y la razn es que el motivo de consulta y est generalmente restringido a uno o dos sntomas como mximo. 2.6 De las siguientes afirmaciones marque con una X en el parntesis

respectivo, las que deben ser tenidas en cuenta para el registro del motivo de consulta. a. ( b. ( c. ( d. ( ) Est limitado a una frase breve. ) Est restringido a un sntoma o mximo dos. ) Incluye todos los sntomas significativos. ) Evita utilizar las palabras del paciente, excepto cuando est usa

terminologa mdica para describir su enfermedad. e. ( comillas. f. ( ) Puede referirse a impresiones vagas del paciente tales como me siento ) Pueden utilizarse las mismas palabras del paciente registradas entre

mal, no me siento bien. g. ( h. ( i. ( ) Se refiere a una molestia o sntoma concreto. ) Evita el uso de expresiones diagnsticas y nombres de enfermedades. ) Siempre incluye la duracin de los sntomas.

55

Usted debi haber seleccionado las alternativas: a, b, e, g, h. En caso de dudas revise el tem 2.2. 3. 3.1 Enfermedad Actual. Despus del motivo de consulta sigue el registro de la enfermedad actual,

la cual debe incluir los aspectos siguientes: a. b. Ampliacin del motivo de consulta y otros sntomas con l relacionados. Recuento cronolgico y secuencial de todos los sntomas o episodios

significativos que aparecen con el problema actual. c. Un resumen de todos los datos positivos y negativos relevantes, del

problema o enfermedad actual. Un dato positivo es la presencia de un hecho, y un dato negativo es su ausencia. A continuacin, en el ejemplo N 1, se presenta una muestra del motivo de consulta y de la enfermedad actual del paciente. Ejemplo N 1 Motivo de Consulta: vmito de sangre. Enfermedad actual: refiere el paciente que el da 24 de mayo del 2002 present dolor en epigastrio de instalacin brusca, de moderada intensidad, lo refiere como una sensacin de ardor; dos horas despus de la cena, la cual realiz a las seis de la tarde y consisti en espaguetis con salsa picante, se automedic con malox y tuvo un ligero alivio; niega otros concomitantes, estuvo bien hasta hoy 26 de mayo del 2002 cuando sbitamente present hematemesis rutilante en tres ocasiones; el paciente estima que en total vomit una y media a dos tazas; concomitantemente present

56

mareo y sudoracin fra; de inmediato consulta a la emergencia del Hospital Antonio Mara Pineda donde se decide su ingreso para estudio y tratamiento. 3.2 Ahora usted debe identificar y sealar en el parntesis respectivo, en la

lista que aparece a continuacin, los aspectos que se deben registrar en la enfermedad actual del paciente. ( ( ) Ampliacin del motivo de consulta y otros sntomas con l relacionados. ) Todos los sntomas y episodios de importancia que aparecen en relacin con el problema actual, desde el comienzo hasta el momento de la ( ( ( consulta. ) Descripcin completa de la enfermedad actual. ) Un resumen de todos los datos positivos y negativos, relacionados con el sistema orgnico comprometido en el motivo de consulta. ) Un resumen de todos los datos positivos y negativos, significativos o

relevantes del problema. En caso de duda revise el tem 3 3.3 A continuacin se enuncian los componentes bsicos de un buen registro

de la enfermedad actual. Dentro del parntesis respectivo numrelos segn el orden recomendado para su registro. ( ( ( ) Descripcin completa de la evolucin de la enfermedad actual, incluyendo los datos positivos y negativos relevantes. ) Ampliacin del motivo de consulta. ) Descripcin de la enfermedad actual desde su inicio. 3.4 Un paciente puede presentar dos sntomas en su motivo de consulta, que

aparentemente no tienen una relacin clara. En este caso, cada uno de los sntomas se describen separadamente, teniendo en cuenta los aspectos que conforman la enfermedad actual. A continuacin se narra el ejemplo N 2

57

Ejemplo N 2 Motivo de consulta: Hematemesis y dolores en los pies. Enfermedad actual: refiere el paciente inicio de enfermedad actual el da 15 de abril del 2002, caracterizada por sensacin de pesadez en epigastrio, en relacin con gran preocupacin por el comportamiento de una hija adolescente; la sensacin de llenura y dolor leve localizado en el epigastrio se incrementa gradualmente de 30 a 60 minutos despus de cada comida; el dolor dura de 30 minutos a una hora a menos que tome bicarbonato de sodio o coma algo, as alivia sus sntomas en unos 15 minutos; los sntomas se intensifican cuando fuma o tiene un disgusto. La molestia epigstrica se presenta a diario de manera consistente despus de cada comida. Desde el da 30 de abril del 2002, aument en intensidad y duracin (una hora y media); la leche y el bicarbonato que haban sido efectivos en las seis semanas anteriores, han dejado de serlo. En forma asociada refiere que desde el mes de mayo del mismo ao presenta dolor severo tipo ardor, en las plantas de los pies, que aumenta cuando camina (al principio cuando caminaba varias cuadras) y desde hace una semana al caminar media cuadra, tiene que parar debido al dolor de las pantorrillas y al dolor quemante en las plantas de los pies; niega otros concomitantes. Anoche, (4 de mayo de 2002) despus de una discusin muy fuerte con su hija, y luego de dormir unas horas se despert con dolor epigstrico muy intenso, irradiado hacia la espalda, media hora ms tarde present hematemesis cuya cantidad no precisa, con lo cual calm un poco la intensidad del dolor. Tom leche y esto indujo de nuevo un episodio emtico de iguales caractersticas. 58

Tres horas despus llam a un mdico quien lo refiri al Hospital Central, donde ingresa inmediatamente. 3.5 Con base en el ejemplo 2, se puede concluir que cuando un paciente

presenta varias causas de consulta que aparentemente no estn relacionados; el registro de los sntomas deber organizarse de manera secuencial y en orden cronolgico de aparicin. En caso de duda revise al tem 3. 3.6 En el registro de la enfermedad actual, es necesario incluir el anlisis de

todos los sntomas positivos manifestados por el paciente, el cual estudiaremos a continuacin En caso de duda revise el ejemplo 2.

4. 4.1

Anlisis de sntomas Cuando se va a analizar un sntoma se recomienda utilizar un patrn fijo,

ya que esto asegura obtener toda la informacin requerida. Incluye tres aspectos prioritarios que son: a. b. c. 4.2 a. Forma de inicio Caractersticas Evolucin Forma de Inicio Cundo aparece el sntoma

59

b. c.

Manera como se instala (gradual, sbito) Factores desencadenantes, predisponentes de la iniciacin del sntoma:

emocionales, ejercicio fsico, embarazo, ambiente, trauma, infecciones, txicas y alrgicas, agentes teraputicos. 4.3 Cuando se entrevista un paciente, es conveniente hacerle preguntas

directas y detalladas para lograr la informacin necesaria acerca de sus sntomas. En la columna de la derecha, escriba la letra de la columna de la izquierda, correspondiente al tipo de informacin que se desea lograr en cada pregunta. a. Fecha de Iniciacin. ___ Apareci esta molestia de manera brusca o progresiva?. ___ Cundo fue la primera vez que usted sinti el dolor?. ___ Cmo comenz?. ___ Qu estaba haciendo cuando apareci el sntoma?.

b. Manera como se instala. c. Factores desencadenantes y predisponentes de la iniciacin.

60

En caso de duda revise el tem 4.2. 4.4 Describa los tres aspectos relacionados con la iniciacin del sntoma, cuya

informacin debe ser obtenida y registrada: 1. 2. 3. __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

En caso de duda revise el tem 4.2. 4.5 La discriminacin que deber hacerse siempre en relacin con la forma de ____________________

iniciacin del sntoma es si su aparicin fue ____________________. En caso de duda revise el tem 4.2 4.6

A continuacin se da una lista de 10 tipos de factores desencadenantes y

predisponentes relacionados con al iniciacin del sntoma. Usted debe escribir al frente de ellos de qu clase de factor se trate. Cambios climticos Exceso de trabajo Influenza Polen Trauma Amenorrea de 3 meses Crisis emocional Deposiciones Antibiticos 4.7 ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

Continuamos con las caractersticas de un sntoma, el cual constituye otro

aspecto bsico del anlisis del mismo, incluye:

a. b. c. d. e. f. 4.8

Caracteres. Localizacin e irradiacin. Intensidad o severidad. Tiempo. Factores agravantes y atenuantes. Sntomas concomitantes y agregados Frente a cada una de las siguientes descripciones escriba el trmino

correspondiente a la caracterstica apropiada, utilizando las expresiones o trminos del tem 4.7. Leve ( relacionado con dolor, diarrea, nuseas o vmito). Ardor, dolor __________________________________ quemante,

__________________________________ opresin, picada. Aparece con el ejercicio fsico y disminuye en el reposo. __________________________________

__________________________________ Vmito en proyectil. Ocurre 3 4 veces al da, generalmente aparece 4 5 horas __________________________________ despus de comer. El paciente coloca el dedo ndice sobre el rea esternal y traza una lnea a lo largo de la cara interna del brazo izquierdo. Ictericia conjuntamente con ___________________________________ detectada dolor en

hipocondrio derecho. __________________________________ Ha perdido 7 kilos en 2 __________________________________ semanas. Aumento de la frecuencia y necesidad imperiosa de orinar,

conjuntamente con dolor en ngulo __________________________________ costovertebral izquierdo. Tos persistente, productiva, esputo espeso, amarillo verdoso y de __________________________________ mal olor. En caso de duda revisa el tem 4.7 4.9 Para descubrir los caracteres de los diferentes tipos de sntomas, puede ser

necesario tener varias clases de informacin, por ejemplo; la descripcin de un aumento de volumen incluye: tamao, forma, consistencia, color; la descripcin del carcter del dolor requiere definir si se trata de dolor de tipo calambre, punzante, quemante, opresivo. 4.10 Escriba los datos requeridos para registrar adecuadamente los caracteres de un episodio diarreico: _______________, _______________, _______________, _______________, _______________, _______________. En caso de duda revise el tem 4.9 4.11 Cuando se habla de la severidad de un sntoma, se hace referencia a la severidad expresada por el paciente; sin embargo, la estimacin hecha por ste puede

ser una medida inexacta del trastorno principal producido por el sntoma.

Las

personas difieren considerablemente en sus respuestas a los estmulos; pacientes con cuadros patolgicos similares pueden responder en forma diferente. Por tanto, la descripcin de la severidad de un sntoma, dada por el paciente, debe considerarse subjetiva. 4.12 La severidad del sntoma o problema puede evaluarse objetivamente

determinando su efecto sobre el funcionamiento orgnico o sobre las actividades habituales del paciente. 4.13 Los siguientes son efectos de la severidad de un sntoma sobre el funcionamiento orgnico o sobre las actividades habituales del paciente, manifestado por cambios en: 4.14 Hbitos alimenticios. Patrn de sueo. Patrn de ejercicios fsicos. Patrn de actividades laborales. Forma de vida. En sus relaciones interpersonales. Para definir las caractersticas relacionadas con el tiempo, es

indispensable determinar si el sntoma es continuo o intermitente. Adems, se deber registrar la duracin de cada episodio, as como cualquier relacin temporal con las funciones orgnicas (incluyendo el estado emocional) en otros eventos significativos.

4.15 Marque con una X la frase que mejor se ajuste a las caractersticas relacionadas con el tiempo: a. ( ( El sntoma aparece en la maana y desaparece a las dos horas: ) Continuo. ) Intermitente.

En caso de duda revise el tem 4.14. 4.16 El otro aspecto digno de tener en cuenta en el anlisis de las caractersticas de un sntoma, son los factores agravantes y atenuantes, es decir, aquellas situaciones o factores que en un momento determinado agravan el sntoma inicial; por ejemplo, movimientos, ejercicios, reposo o por el contrario lo

disminuyen o atenan. 4.17 El ltimo aspecto del anlisis de las caractersticas de un sntoma son las manifestaciones concomitantes y agregadas, y se refieren a aquellas situaciones o cualquier otra sintomatologa que aparecen junto con el sntoma inicial, por ejemplo, aparicin de ictericia, aumento de la frecuencia urinaria. 4.18 Al frente de cada una de las siguientes descripciones escribe el trmino que corresponde a la caracterstica apropiada: Dificultad respiratoria al realizar

ejercicios fsicos moderados y severos. Disminuye con el reposo. _____________________________ Dos das antes de comenzar el dolor en hipocondrio derecho, not color

amarillo en piel y mucosas. _____________________________ Aparece en el ejercicio fsico y disminuye con el reposo. _____________________________ Aumento de la frecuencia y necesidad imperiosa de orinar (conjuntamente con dolor en el ngulo costovertebral _____________________________

izquierdo)

4.19 Hasta ahora usted ha visto los 6 tipos de informacin que se deben tener en cuenta al describir las caractersticas de un sntoma: carcter, localizacin e irradiacin (del dolor), intensidad o severidad, caractersticas relacionadas con tiempo, factores agravantes, atenuantes y sntomas concomitantes y agregados. 4.20 Identifique a qu aspecto se refiere cada una de las descripciones siguientes: Dolor epigstrico 3 4 veces al da, aparece 4 5 horas despus de comer. ____________________________________________________________________ Tos productiva, aspecto espeso, amarillo verdoso y de mal olor.

____________________________________________________________________ Disnea que aparece con esfuerzos intensos y moderados, mejora con el reposo ____________________________________________________________________ Dos das antes de aparecer el dolor en hipocondrio derecho, not color amarillo en piel y mucosas. ____________________________________________________ ____________________________________________________________________

El paciente coloca su dedo ndice sobre el Hipocondrio derecho y seala una lnea recta hasta el hipocondrio izquierdo: __________________________________ ____________________________________________________________________ A raz del dolor en las piernas, el paciente no volvi a dar su paseo habitual por las noches ___________________________________________________________ 4.21 Usted recordar que el anlisis de un sntoma fue dividido en tres grandes aspectos, basados en la informacin que es necesaria obtener. Estos aspectos son: iniciacin, caractersticas y evolucin; hasta aqu hemos estudiado los dos primeros, ahora continuaremos con el ltimo. 4.22 Para la evolucin de un sntoma es necesario obtener y registrar tres tipos de informacin: a. 1. 2. 3. 4. 5. b. 1. 2. 3. c. Incidencia Episodio agudo nico. Episodios agudos recurrentes. Frecuencia diaria. Frecuencia peridica. Episodio crnico continuo. Curso: Mejora. Empeoramiento. Estabilidad. Efecto de tratamiento

4.23 Escriba a continuacin de las siguientes descripciones el aspecto de la incidencia a que se refiere: El sntoma aparece una o ms veces al da, puede tener un patrn clnico

de aparicin en relacin con una funcin orgnica: __________________________ ____________________________________________________________________ El sntoma persiste sin interrupcin, puede permanecer estable, mejorar o

empeorar: ___________________________________________________________ El sntoma aparece con intervalos de semanas o meses. Los perodos generalmente son mayores que los sintomticos:

asintomticos

____________________________________________________________________ Solamente se present una vez, su iniciacin y evolucin fueron rpidas y

severas: _____________________________________________________________ El sntoma es agudo y repetitivo, con intervalos asintomticos,

irregulares, que permiten clasificar su incidencia como diaria o peridica: ____________________________________________________________________ 4.24 La informacin acerca del curso de un sntoma es particularmente til en el anlisis de sntomas caracterizados por ataques, pues es importante determinar si los ataques han aumentado, disminuido o permanecido estables en lo que se refiere a frecuencia e intensidad. Esta apreciacin es vlida para los episodios continuos, bien sean agudos o crnicos, y se ajusten a las expresiones mejor, peor, estable.

4.25 Los efectos que las drogas, as como otras medidas teraputicas, tales como reposo en cama, ejercicios, dietas, calor local, psicoterapia, etc., tienen sobre el sntoma, forman parte del anlisis completo de un sntoma. 4.26 La informacin acerca de las drogas administradas se debe obtener del paciente, los familiares y los amigos. 4.27 Enumere los tres tipos de informacin que se deben obtener y registrar para describir la evolucin de un sntoma: 1. 2. 3. ____________________________ ____________________________ ____________________________

En caso de duda revise el tem 4.22 4.28 A manera de repaso de lo estudiado sobre el anlisis de un sntoma, complete la informacin referente a los tres aspectos bsicos del anlisis. Trate de hacerlo varias veces, conocimientos Anlisis de un sntoma: 1. 2. 3. ____________________________ ____________________________ ____________________________ sin consultar la informacin hasta estar seguro de sus

5. Antecedentes

5.1

La anamnesis contina con los antecedentes personales, los cuales se

dividen en patolgicos y no patolgicos. Los patolgicos son el registro de las enfermedades padecidas por el paciente: infectocontagiosas, no contagiosas, crnicas, traumatismos o accidentes, alergias, procedimientos quirrgicos y hospitalizaciones a los cuales ha estado expuesto el paciente durante su vida. Los antecedentes personales no patolgicos son muy significativos y determinantes para los planes diagnsticos y teraputicos que se diseen; cuando se trata de un nio menor de 12 aos incluyen: 5.2 Perodo prenatal, parto, perodo neonatal, alimentacin, desarrollo

psicomotor, caractersticas de la personalidad del nio, inmunizaciones. 5.3 El perodo prenatal incluye: aspectos de gravidez, paridad y nmero

abortos de la madre, estado de salud de la madre y controles durante el embarazo, enfermedades (virales, cardiovasculares, diabetes, etc.), resultados de laboratorio (hemogramas, serologa, factor RH), exposicin a rayos X, alimentacin durante el embarazo por parte de la madre, aceptacin del embarazo por parte de la madre y del padre. 5.4 De los siguientes aspectos seale con una X, dentro del parntesis

respectivo, los que se debern incluir en el registro del perodo prenatal. ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Gravidez, paridad y abortos de la madre al nacer el paciente. Aceptacin del embarazo. Fecha de la ltima regla. Alimentacin durante el embarazo. Estado de salud y controles durante el embarazo. Edad de la menarquia. Resultado de exmenes de laboratorio.

En caso de duda revise el tem 5.3 5.5 Los datos referentes al parto incluyen: lugar, fecha y persona que lo

atendi, tipo de parto (eutcico o intervenido), uso de analgesia o anestesia obsttrica, duracin del parto, presentacin, situacin, complicaciones, procedimientos de emergencia, uso de drogas. 5.6 De la siguiente lista de datos, seale con una X, dentro del parntesis

respectivo, los que se deben incluir en el perodo del parto: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Duracin del parto. ) Complicaciones. ) Controles prenatales. ) Uso de drogas. ) Lugar, fecha y persona que lo atendi. ) Alimentacin durante el embarazo. ) Tipo de parto. ) Procedimientos de emergencia. ) Fecha del ltimo parto. En caso de duda revise el tem 5.5 5.7 En el perodo neonatal se incluyen: presencia de cianosis, palidez,

convulsin, flacidez, ictericia, hemorragias, erupciones cutneas, tipo de llanto, traumatismos, anomalas congnitas. 5.8 De los siguientes aspectos, seale con una X, dentro del parntesis, los

que se deben incluir en el registro del perodo neonatal: ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Palidez, cianosis. Duracin del parto. Convulsiones. Cantidad del lquido amnitico. Flacidez. Ictericia, hemorragias.

( (

) Erupciones cutneas, traumatismos. ) Anomalas congnitas. En caso de duda revise el tem 5.6 5.9 En los aspectos de alimentacin se incluyen: tiempo de alimentacin

natural, artificial, mixta, ablactacin (tipo, cantidad, tiempo de iniciacin), dieta actual, apetito, comportamiento y actitud de los padres durante el tiempo de la comida. 5.10 De los aspectos siguientes, seale con una X, dentro del parntesis los que se deben incluir en la alimentacin. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Tiempo en que utiliz alimentacin natural. ) Alimentacin de la madre en el perodo prenatal. ) Alimentacin artificial. ) Ablactacin. ) Convulsiones. ) Dieta actual. ) Apetito. ) Actitud de los padres durante la comida. ) Ictericia. En caso de duda revise el tem 5.9. 5.11 En lo que corresponde a desarrollo psicomotor, se incluyen: edad en que sostuvo la cabeza, se sent sin ayuda, camin solo, apareci el primer diente, dijo las primeras palabras y frases, vocabulario actual, control de esfnteres, comi y se visti solo. 5.12 De los siguientes aspectos seale con una X, dentro del parntesis respectivo los que se deben incluir en el desarrollo psicomotor: ( ( ) ) Sostuvo la cabeza voluntariamente y se volte. Tom alimento materno nicamente.

( ( ( ( ( ( (

) Se sent sin ayuda y camin solo. ) Se visti solo. ) Se agregaron alimentos adicionales. ) Apareci el primer diente. ) Control esfnteres. ) Recibi las primeras vacunas. ) Dijo las primeras palabras y frases. En caso de duda revise el tem 5.11 5.13 Se contina con el registro de los antecedentes no patolgicos del nio

con las caractersticas de la personalidad; que se refiere a si el nio presenta algn gesto caracterstico, generalmente, como es el estado de nimo del nio, a qu edad aprendi a diferenciar lo propio de lo ajeno, la verdad de la mentira y la fantasa de la realidad. Cuando el nio est en grupo, cul es su comportamiento caracterstico, tmido, agresivo, expresivo; cmo reacciona ante la ansiedad y la frustracin, expresa su forma de pensar para tomar decisiones. 5.14 De los siguientes aspectos, seale con una X, dentro del parntesis

respectivo, los que se incluyen en las caractersticas de la personalidad del nio: ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Si el nio presenta algn gesto caracterstico. Generalmente, cmo es el estado de nimo del nio. Edad en que dijo las primeras palabras y frases. A qu edad aprendi a diferenciar lo propio de lo ajeno, la verdad de la mentira y la fantasa de la realidad. Cuando el nio est en grupo, cul es el comportamiento caracterstico,

tmido, agresivo, expresivo. ( ) Edad en que se sent sin ayuda, camin con y sin ayuda. ( ) Cmo reacciona ante la ansiedad y la frustracin. ( ) Expresa su forma de pensar para tomar decisiones. En caso de dudas revisa el tem 5.13

5.15 Se finaliza el registro de los antecedentes no patolgicos del nio con las inmunizaciones, donde es necesario describir de cada vacuna: tipo, reacciones, dosis, fecha de aplicacin y refuerzos. Se debe investigar por vacuna antituberculosa

(B.C.G.), triple, polio, viruela, sarampin, parotiditis, rubola, hepatitis y meningitis. 5.16 Escriba en orden los aspectos que se incluyen en los antecedentes no patolgicos del nio y tambin los puntos que contiene cada uno. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

En caso de duda revise los temes: 5.2, 5.3, 5.5, 5.7, 5.9, 5.11, 5.13 y 5.15 5.17 Los antecedentes no patolgicos en el adulto incluyen: vida familiar: quines forman la familia, quines conviven con el paciente actualmente; caractersticas personales: relaciones interpersonales con los miembros de su familia y con otros adultos y nios de su entorno; relaciones con su pareja, vida sexual y reproductiva. Cuando se trata de una mujer los antecedentes personales no patolgicos incluyen antecedentes gineco-obsttricos: son aquellos aspectos relacionados con el desarrollo y funcionamiento del aparato genital femenino y que sirven para

determinar su madurez y normalidad, tales como historia menstrual (edad de la menarquia, caractersticas y cambios de los ciclos menstruales en las diferentes pocas de la vida, F.U.R., climaterio); historias de flujos y sus caractersticas, uso de anticonceptivos, historia sexual, citologa vaginal, historia de esterilidad. 5.18 De los aspectos siguientes, seale con una X, dentro del parntesis respectivos, los que se deben incluir en los antecedentes ginecolgicos: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Uso de anticonceptivos. ) Nmero de embarazos. ) Edad de la menarquia. ) Caractersticas de los ciclos menstruales. ) Fecha del ltimo parto. ) Historia de flujo y sus caractersticas. ) Fecha de ltima regla. ) Cesreas. ) Historia sexual. ) Citologa vaginal. ) Nmero de nacidos muertos. ) Climaterio. En caso de duda revise el tem 5.17. 5.19 El registro de los antecedentes obsttricos incluye nmero de embarazos anteriores (gravidez), partos, abortos, cesreas, ectpicos, nmero de recin nacidos vivos y muertos, evolucin, enfermedades propias y asociadas, intervenciones, atencin recibida, sitio y persona que dio la atencin, fecha de ltimo parto (F.U.P.), fecha de ltimo aborto (F.U.A.) 5.20 Considerando los puntos recomendados para el registro de los antecedentes obsttricos, de los siguientes aspectos enunciados, seale con una X, dentro del parntesis respectivo, los que deben quedar incluidos en su registro:

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Gravidez. ) F.U.A. ) Paridad. ) Abortos. ) Edad de la menarquia. ) Cesreas, ectpicos. ) F.U.P. ) Citologa vaginal. ) F.U.R. ) Nacidos vivos y muertos. ) Historia sexual. ) Enfermedades propias y asociadas con el embarazo. ) Atencin recibida. En caso de duda revise el tem 5.19. 5.21 Los antecedentes personales no patolgicos se continan con el grado de

instruccin o escolaridad; si se trata de un escolar adolescente, se debe preguntar por el ao escolar que curs, rendimiento escolar, causa de repeticin del ao o retiro escolar. 5.22 Ocupacin actual y anterior: teniendo en cuenta tipo, horario, exposicin a agentes nocivos, estabilidad, salario y cmo lo distribuye. Obligaciones sociales. Ocupacin del tiempo libre. 5.23 Hbitos psicobiolgicos: uso de tabaco, droga, alcohol, dieta, sueo, hbito miccional y evacuatorio. 5.24 Aspectos positivos y negativos ms importantes de las diferentes etapas de la vida (infancia, adolescencia, adultez); logros, prdidas materiales o de algn familiar y cmo lo afect.

5.25 Aspectos epidemiolgicos: lugares dnde ha vivido, contacto de enfermedades infecto-contagiosas como T.B.C., venreas, picaduras por vector de chagas, inmunizaciones y pruebas biolgicas. Tipo de vivienda: caractersticas de la misma, nmero de cuartos, nmero de personas por cuarto, disponibilidad de servicios de saneamiento (agua, luz, cloacas), recursos del barrio o comunidad (centros de salud, iglesia, mercado, transporte, canchas de juego). 5.26 A manera de repaso, identifique en el siguiente listado de los aspectos relacionados con los antecedentes personales del paciente, marcando con una X, dentro del parntesis respectivo, los que deben incluirse en los no patolgicos. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) Vida familiar. ) Caractersticas personales. ) Vida sexual y reproductiva. ) Ingresos. ) Grado de instruccin y escolaridad. ) Hbitos psicobiolgicos. ) Efectos de los medicamentos. ) Aspectos epidemiolgicos. ) Evolucin del sntoma. ) Ao escolar que cursa. En caso de duda revise los temes 5.17, 5.19, 5.21, 5.22, 5.23, 5.24, 5.25.

6. 6.1

Antecedentes Familiares. El siguiente punto en la toma y registro de la anamnesis, son los

antecedentes familiares; en ellos se incluyen dos aspectos importantes: el primero es el estado de salud o causa de muerte de los miembros de la familia del paciente (padre, madre, tos, hermanos, abuelos, hijos); el segundo aspecto est orientado a

obtener informacin, sobre algunas enfermedades que tienen un claro componente heredo-familiar; y cuya deteccin en un miembro de la familia favorece el

diagnstico, por tanto, es indispensable hacer preguntas especficas para detectar: diabetes, cncer, artritis, gota, accidentes cerobrovascular (A.C.V.), asma bronquial, cardiopatas, enfermedades renales, mentales, hipertensin arterial. 6.2 De los siguientes aspectos, seale con una X, dentro del parntesis

respectivo, los que se deben incluir en el registro de los antecedentes familiares. ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Antecedentes familiares de cncer, diabetes, asma. Edad y estado de salud de los miembros de la familia. Antecedentes familiares de sfilis, flujos, hernias. Antecedentes familiares de cardiopatas, hipertensin, enfermedades mentales. Antecedentes familiares de artritis, gota, enfermedades renales. Antecedentes familiares de parasitismo, lceras.

En caso de duda revise el tem 6.1.

7. 7.1

Examen funcional o revisin por aparatos y sistemas. El examen funcional est orientado a obtener informacin del

funcionamiento orgnico actual, siguiendo un orden cefalocaudal; es decir, se inicia con la cabeza y se termina con las extremidades. 7.2 La revisin de aparatos y sistemas puede ayudar a descubrir sntomas

relacionados con el problema actual, que no haban sido detectados; adems, puede dirigir la atencin del entrevistador hacia otros problemas importantes del paciente, que no tienen relacin con el problema presente.

7.3

Esta revisin se debe hacer siguiendo un plan definido, para no dejar Recurdese la necesidad de analizar cada sntoma

ningn sistema sin explorar.

positivo, teniendo en cuenta el anlisis de un sntoma (visto en el tem 4 de este objetivo). 7.4 Se recomienda iniciar con una revisin del estado general del

funcionamiento orgnico, continuando con una revisin desde la cabeza hasta las extremidades inferiores. 7.5 Dentro del parntesis respectivo, enumere los aspectos del examen

funcional, segn el orden sugerido para su registro: ( ( ) Revisin desde la cabeza hasta las extremidades inferiores. ) Revisin del estado general del funcionamiento orgnico. En caso de duda revise el tem 7.4. 7.6 Al realizar la revisin de cada sistema, se busca informacin acerca del

sntoma dolor o su equivalente, de trastornos en la funcin especfica del sistema. 7.7 Enumere dentro del parntesis, de acuerdo con el orden sugerido, los

tipos de informacin que se buscan en el examen funcional por aparatos y sistemas: ( ( ) El sntoma dolor o su equivalente cuando es aplicable. ) Trastornos en la funcin del sistema. En caso de duda revise el tem 7.6. 7.8 sistemas. Muestra de revisin por aparatos y sistemas. A continuacin se da un ejemplo de una muestra de revisin de aparatos y

7.8.1

Estado general. Peso actual, modificaciones del peso y sus razones,

debilidad, decaimiento, malestar, fiebre, escalofros, sudoracin, palidez, anorexia. 7.8.2 Cabeza. Cefalea, pediculosis, alopecia, seborrea, prurito, descamacin

del cuero cabelludo, uso de tintes. 7.8.3 7.8.4 Cara. Edema, dolor, asimetra, lesiones de piel, masas. Ojos. Dolor, visin borrosa, uso de anteojos u cambios recientes,

secreciones, lgrimas, fotofobia, opacidades, cuerpos extraos, edema de prpados, masas, protrusin, cambios en las cejas y pestaas, prdida de la visin. 7.8.5 Nariz y senos paranasales. Dolor en el rea de los senos, obstruccin,

rinorrea, estornudos, prurito, cuerpos extraos, epistaxis, modificaciones en el olfato. 7.8.6 Odos. Dolor, audicin, tinnitus, vrtigo, secrecin, prurito, cuerpos

extraos, masas o aumento de volumen en regiones ganglionares cercanas al odo. 7.8.7 Cavidad oral. Dolor, masas, estado de los dientes, sangrado, edema,

congestin, odinofagia, secreciones, aumento o disminucin de la saliva, perturbaciones del gusto, lesiones de la mucosa, disfona, halitosis, prtesis, higiene oral, ltima visita al odontlogo. 7.8.8 Cuello. Dolor, limitacin del movimiento, rigidez, masas, adenopatas,

edemas, pulsaciones. 7.8.9 Respiratorio. Dolor, tos, expectoracin, hemoptisis, esputo hemoptoico,

sibilancias, disnea, estridor, respiracin ruidosa, ltima Rx de trax, resultados y fecha.

7.8.10 Cardiovascular. Dolor, palpitaciones, cansancio, tolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema, calambres en las piernas, claudicacin intermitente, cianosis, cambios en la presin arterial. 7.8.11 Gastrointestinal. Apetito, regularidad en los hbitos alimenticios,

cambios en el hbito intestinal, caractersticas de las deposiciones, disfagia, nuseas, vmitos, eructos, pirosis, hematemesis, intolerancia a algunos alimentos, ictericia, dolor abdominal, flatulencia, distensin abdominal, uso de laxantes, expulsin de parsitos, prurito anal, y aumento de volumen. 7.8.12 Genitourinario. Frecuencia y caractersticas de la orina, dolor y ardor al orinar, piuria, hematuria, urgencia urinaria, tenesmo, oliguria, nicturia, dificultades en el comienzo de la miccin, goteo o cambios caractersticos en el calibre del chorro, dolor en flancos, dolor en regin lumbar, sedimento, fetidez, edema facial, secreciones genitales, flujo vaginal, dolor y cambios en la regin escrotal, incontinencia urinaria, enuresis. 7.8.13 Musculoesqueltico (extremidades y espalda). Dolor, edemas, eritemas, limitaciones de movimiento, deformidades, masas, parestesias, disminucin o prdida de la sensibilidad, lesiones de la piel de extremidades y espalda, rigidez articular, parlisis, espasticidad, flaccidez, alteraciones en la marcha, cambios en la fuerza, asimetras. 7.8.14 Sistema nervioso. Sncope, prdida de la conciencia, prdida del

equilibrio, convulsiones, desmayo, irritabilidad, vmito en proyectil, caractersticas y cambios en las fontanelas, alteraciones del lenguaje, llanto, alucinaciones,

aislamiento, prdida de la memoria, insomnio, temblores, debilidad, calambres, hemianopsias, escotomas, Diplopa, dificultad para masticar y deglutir, asimetra en la expresin de la cara, caractersticas y cambios en la movilidad y fuerza de la lengua, tics, fasciculaciones, exposicin a txicos. 7.8.15 Piel. Brotes, cambios de color, petequias, equmosis, trama vascular aumentada, cicatrices, masas, lesiones, aumentos de volumen localizados en piel, descamaciones, prurito.

Resumen La historia clnica del paciente incluye: anamnesis, examen fsico, establecimiento de diagnsticos o problemas, resultados de los exmenes de laboratorio, resumen de ingreso, tratamiento o plan de atencin, evolucin, resumen de egreso. La anamnesis (datos subjetivos del estado del paciente) comprende: datos de identificacin, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales patolgicos y no patolgicos, antecedentes familiares y examen funcional. Para la obtencin de datos y el registro de la anamnesis, que es una experiencia compleja; se requiere que el entrevistador tenga conocimientos, comprensin y se autocritique; teniendo presente que su progreso ser proporcional al esfuerzo que realice para autosuperarse y que esto implica una seria responsabilidad para quienes tienen a su cargo el cuidado de la salud.

Gua de Anamnesis 1. Datos de identificacin: fecha en que se realiz, nombre, sexo, estado

civil, ocupacin, procedencia por estado, direccin actual, nombre y direccin de un familiar para avisar en caso de emergencia; fecha de ingreso actual, fecha de ingreso anterior (si tiene ingreso previo en la misma institucin), S.S.O. si lo tiene, fuente y confiabilidad de la informacin. 2. Motivo de consulta.

3. 4. 4.1 4.2 5. 6.

Enfermedad actual. Ampliacin del motivo de consulta. Recuento cronolgico del problema. Estado actual del problema. Resumen de datos positivos y negativos relevantes. Antecedentes personales del paciente. Antecedentes patolgicos. Antecedentes no patolgicos. Antecedentes familiares. Examen funcional.

Autoevaluacin

Con base en los conocimientos adquiridos a travs del procesamiento del material informativo, y a fin de evaluar tu desempeo, responde los siguientes planteamientos.

En el listado de parmetros presentado a continuacin, seale con un si, cuando usted realiza totalmente y sin dificultad lo descrito en cada paso, y con un no, cuando olvida total o parcialmente, realiza lo descrito con dificultad o necesita ayuda. PARMETROS 1. Se presenta al entrevistado. 2. Explica el propsito de la anamnesis. 3. Orienta la entrevista utilizando preguntas que ayudan a obtener la informacin pertinente. 4. Proporciona un ambiente adecuado. 5. Realiza la anamnesis de acuerdo con la situacin de SI NO

salud del examinado. 6. Toma los datos de identificacin: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Fecha SI Nombre N de historia Edad Sexo Estado civil Ocupacin Procedencia Direccin actual Fuente de informacin y confiabilidad Fecha de ingreso actual y anterior S.S.O NO

7. Interroga y reporta el motivo de consulta tomando en cuenta los requisitos. 8. Interroga y reporta la enfermedad actual teniendo en cuenta: a. b. c. d. Ampliacin del motivo de consulta Recuento cronolgico del problema Estado actual del problema Resumen de datos positivos y negativos

relevantes 9. Interroga y reporta los antecedentes personales

patolgicos y no patolgicos. 10. Interroga y reporta los antecedentes familiares.

11. Realiza la revisin de aparatos y sistemas. SI a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. Estado general Cabeza Cara Ojos Nariz y senos paranasales Odos Cavidad oral Cuello Respiratorio Cardiovascular Gastrointestinal Genitourinario Musculoesqueltico Sistema nervioso NO

o. Piel 12. Registra los datos obtenidos. 13. Utiliza terminologa adecuada al dar los reportes orales o escritos. Observaciones: _________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

Notas

Notas

Actividades Remediales

Realiza nuevamente el estudio del material suministrado siguiendo las

instrucciones y orientaciones dadas. aprendido. Elabora un resumen personal del material de estudio. Consulta con tu profesor con el fin de aclarar dudas y sedimentar lo

Actividades de profundizacin

Con el fin de reforzar los conocimientos adquiridos se sugiere: Realizar consultas con tu docente para profundizar en torno al tema. Consultar textos de Semiologa y Propedutica Clnica Wuani Hernn y

colaboradores. Atencin Primaria de Salud: Valoracin del Estado de Salud de Martnez Esneda y Lerma Julia.

OBJETIVO N 4 Demostrar los criterios para la utilizacin de procedimientos y tcnicas precisos en el examen fsico.

Actividades de Aprendizaje

Estudia el tema sobre "tcnicas del examen fsico. Realiza un ejercicio de cada tcnica y discute los resultados tu profesor.

Realiza la autoevaluacin.

Tcnicas Las tcnicas utilizadas en el examen fsico son: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. A continuacin se estudia cada una de las tcnicas del examen fsico y se incluye: definicin, clasificacin, precauciones y datos que se identifican con cada una de ellas. Inspeccin Definicin: Es el mtodo de exploracin fsica que suministra datos por medio de la vista. Clasificacin: La inspeccin se divide en simple o directa, instrumental o indirecta. Inspeccin simple o directa. Es la que se realiza sin ayuda de instrumentos especiales, p. e., cuando se observa el color de la piel. Inspeccin instrumental o indirecta. Se realiza mediante instrumentos

especiales; p. e., uso de oftalmoscopio, otoscopio, rinoscopio. Para realizar una inspeccin de buena calidad es indispensable: a. b. Iluminacin adecuada. Que el examinador est alerta y sea buen observador.

Las precauciones que se deben observar al realizar la inspeccin son: Precauciones con el paciente Estas son similares para todas las tcnicas del examen fsico (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin).

1. 2. 3.

Se coloca en posicin cmoda. Se trata de conservar su privacidad. Se le descubre quitndole la ropa, manteniendo cubierto sus genitales y

sus mamas (estas ltimas en el sexo femenino), respetando el pudor del paciente. 4. los datos. 5. 6. Tratar de que el paciente est relajado. Las estructuras pares se colocan simtricamente. Buena iluminacin, tratando de no proyectar sombras que pueden falsear

Recurdese que estas precauciones se siguen con el examinado al aplicar cada una de las tcnicas. Precauciones del examinador La persona que va a realizar el examen se coloca de manera que su posicin con respecto al examinado y mesa de examen sea cmoda; si el paciente est en decbito dorsal se recomienda iniciar el examen por el lado derecho del paciente. a. b. c. Tratar de no proyectar sombras sobre la regin explorada. Observar el rea de lado, de frente y tangencialmente. Tendr en cuenta que la observacin se realiza en forma simtrica y

comparativa. Datos que se obtienen: Ahora revisaremos los datos que se obtienen mediante la inspeccin; estos son: 1. Postura o posicin que adopta la persona examinada, ya sea al estar de

pie, sentada o acostada.

2.

Movimientos corporales, y observar si son coordinados, voluntarios o

involuntarios. 3. ayuda. 4. 5. 6. 7. Lesiones o deformidades de estructuras corporales. Formas de las diferentes partes del cuerpo o lesiones. Volumen o tamao de las diferentes partes del cuerpo o lesiones. Estado de la superficie que incluye: integridad y otras caractersticas de Marcha, observar su coordinacin; si la realiza por si mismo o con

la piel, color, lesiones primarias, secundarias y anexos. 8. Estado nutricional que incluye datos sobre: desarrollo muscular,

obesidad, enflaquecimiento. 9. Conformacin, se observa si cada rea del organismo est completa; p.

e., miembros superiores e inferiores, ntegros o mutilados. 10. Arreglo personal, las caractersticas en el vestido, el maquillaje y la

higiene; dan informacin valiosa de la persona.

Palpacin Definicin: La palpacin es el mtodo que proporciona datos por medio del tacto; se llama bimanual cuando se utilizan las dos manos, monomanual cuando se realiza con una mano. Cuando se realiza con los dedos se llama tacto y se usa principalmente en el examen de boca, genitales y recto. Al realizar la palpacin, la temperatura ambiente debe ser clida; ocasiona molestias al examinado, y esto puede dificultar una buena palpacin. el fro

Las precauciones que se siguen al realizar la palpacin son: Precauciones del examinador Al realizar la palpacin el examinador debe: 1. 2. 3. 4. Tener las manos tibias. Colocarse en posicin cmoda. Realizar movimientos suaves. Recordar que la palpacin debe ser comparativa y simtrica.

Recoleccin de datos. Por medio de la palpacin, adems de corroborar los datos proporcionados por la inspeccin, se determina: 1. 2. 3. 4. Consistencia de las estructuras corporales o lesiones. Sensibilidad tctil o dolorosa de las diferentes partes del cuerpo. Temperatura corporal. Movilidad de la piel sobre los planos profundos.

Percusin Definicin: Es el procedimiento exploratorio que consiste en golpear metdicamente la regin explorada con el objeto de: Producir fenmenos acsticos. Localizar partes dolorosas. Investigar movimientos reflejos.

Clasificacin: La percusin se divide en directa o inmediata y en indirecta o mediata. Percusin directa o inmediata: Consiste en golpear la regin sin interposicin de ningn cuerpo entre el elemento percutor y la zona que se quiere percutir. Puede ser simple cuando se golpea la regin con los dedos, manos o puo cerrado. La percusin directa instrumental se practica con ayuda de algn instrumento: p. e., el martillo para evaluar los reflejos. Percusin indirecta o mediata: Es aquella en la cual se coloca un cuerpo entre la superficie percutida y el elemento percutor; puede ser simple o instrumental. Percusin indirecta simple. Es la ms usada en clnica, y recibe de percusin dgito digital. En ella el dedo medio de la mano derecha, plexor, golpea sobre la falange distal del dedo medio de la mano izquierda, plexmetro. Para realizar esta percusin la falange distal del dedo medio, plexmetro, se debe comprimir en la zona que se va a percutir. El plexor descarga golpes rpidos y fuertes con la punta del dedo medio sobre la falange distal del dedo plexmetro. Es necesario tener las uas cortas, con el propsito de no distorsionar el sonido y la lastimarse los dedos, El plexor hace todo el movimiento con la mueca y el antebrazo se conserva prcticamente inmvil. Percusin indirecta o instrumental.

Es poco empleada; se hace con un instrumento como plexmetro que consiste en una placa metlica o de madera que se aplica sobre la superficie que se va a explorar. Para realizar la percusin se necesita: a. b. Absoluto silencio Temperatura ambiente clida

Las precauciones que se deben tener en cuenta al realizar la percusin son: Precauciones del Examinador: Como en las otras prcticas del examen fsico, el examinador debe: 1. Colocarse en posicin cmoda. 2. No olvidar que el dedo sobre el que se va a percutir debe quedar

perfectamente aplicado sobre la superficie para no producir cmaras de aire que modifique los sonidos. 3. Dar golpes breves secos al percutir cualquier rea. 4. Percutir ordenada y sistemticamente para evitar el olvido de alguna regin. 5. Recordar que en los rganos pares como los pulmones, la percusin debe ser simtrica y comparativa. Datos que se obtienen: Por medio de la percusin se obtienen los datos siguientes: 1. Fenmenos acsticos o sonidos. 2. Movimientos reflejos. 3. Dolor.

Los fenmenos acsticos o sonidos pueden ser: 1. Resonantes. 2. Hiperresonantes. 3. Timpnico. 4. Mate. Sonido Resonante. Es un sonido sostenido de altura moderadamente baja; se obtiene cuando hay poca presencia de aire; p. e., el sonido obtenido al percutir el trax normal. Sonido Hiperresonante. Tiene ms altura que el resonante, es un sonido que tiene carcter retumbante, profundo; es bastante intenso. Un ejemplo de sonido hiperresonante se obtiene al percutir el trax de un paciente con enfisema pulmonar. Sonido Timpnico. Este sonido tiende a ser ms alto; tiene duracin

moderadamente grande, resulta de la presencia de aire en una cmara cerrada. Un ejemplo de sonido timpnico se obtiene al percutir el estmago o el intestino; percute la zona epigstrica, escucha el sonido que se produce. Sonido Mate. Es el sonido contrario al resonante; es breve, de tono alto y no es intenso; es decir, no resuena. Un ejemplo de sonido mate se obtiene al percutir el rea heptica; percute tu muslo y escucha el sonido mate que se produce.

Auscultacin Definicin: Es el mtodo de exploracin que proporciona datos por medio del odo, y sirve para escuchar los sonidos producidos en el interior del cuerpo.

Clasificacin La auscultacin puede ser inmediata o mediata. Auscultacin inmediata. Consiste en colocar el odo sobre la regin que se va a auscultar sin instrumento. Auscultacin mediata. Consiste en escuchar a travs del estetoscopio, p. e., cuando se escucha el peristaltismo. El estetoscopio es una campana o diafragma unido por un tubo de caucho a los aditamentos auriculares llamados olivas. Con el diafragma se perciben mejor los tonos altos; con la campana se escuchan mejor los sonidos de tono bajo. Para realizar la auscultacin se necesita. Absoluto silencio. Temperatura ambiente clida.

Las precauciones que se deben seguir al realizar la auscultacin son: Precauciones del examinador: El examinador o persona que va a realizar la exploracin debe: 1. Colocarse en posicin cmoda. 2. Evitar apoyarse en el examinado. 3. Procurar que las olivas del estetoscopio, se ajusten adecuadamente al meato acstico externo, e impedir que queden demasiado flojas o ajustadas. 4. Observar que el estetoscopio no mida ms de 50 centmetros de longitud. 5. Colocar suavemente la campana, de lo contrario la piel acta como diafragma.

6. Procurar que el diafragma quede firmemente sobre la piel para no producir ruidos que puedan causar confusiones. 7. Ocasionalmente es necesario rasurar o humedecer la piel del examinado, para evitar que el vello cause ruidos que puedan ser utilizados errneamente. Datos que se obtienen: Por medio de la auscultacin se determinan: 1. Fenmenos acsticos o sonidos de los aparatos respiratorio y circulatorio. 2. Fenmenos producidos por la motilidad del tubo digestivo.

Autoevaluacin

A fin de evaluar el logro del objetivo, resuelve los siguientes planteamientos. Las preguntas del 1 al 5 son abiertas; complete los espacios correspondientes:

1. Defina a cada una de las siguientes tcnicas utilizadas al realizar el examen fsico: a. Inspeccin__________________________________________________

____________________________________________________________________ b. Palpacin___________________________________________________

____________________________________________________________________ c. Percusin___________________________________________________

____________________________________________________________________ d. Auscultacin________________________________________________

____________________________________________________________________

2.

Enuncia un ejemplo de cada una de las tcnicas siguientes:

a. b. c. d. e. f.

TCNICA Inspeccin simple. Inspeccin instrumental. Palpacin simple. Palpacin instrumental. Percusin directa simple.

EJEMPLO _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________

_ Percusin indirecta simple. _________________________________

3. Enuncie cinco de las precauciones que se deben tener en cuenta con el examinado al realizar las tcnicas del examen fsico: 1. __________________________________________________________ 2. __________________________________________________________ 3. __________________________________________________________ 4. __________________________________________________________ 5. __________________________________________________________

4. Coloque al frente de cada dato la tcnica del examen fsico que permite obtenerlo: DATO a. Consistencia. TECNICA _________________________________ _

b Estado de la superficie. . c. Marcha. d Sonido Mate. . e. Sonido del aparato respiratorio. f. Movimientos reflejos. g Sonido hiperresonante. . h Postura. . i. Sonido timpnico. j. Conformacin. k Sensibilidad. .

_________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _ _________________________________ _

5. De las respuestas siguientes, seale con una X, entre el parntesis respectivo, la correcta:

a. (

) En la tcnica de percusin dgito-digital se llama plexor al dedo que recibe el golpe.

b. (

) Al realizar la percusin la falange distal del dedo medio debe comprimirse levemente sobre la zona que se va a percutir.

c. (

) El tamao de las uas del examinador no produce cambios en el

sonido que se obtiene al percutir. d. ( e. ( ) Los golpes dados al percutir deben ser breves y secos. ) Sonido timpnico es el que se produce al percutir un trax normal.

6. Seale con una X, dentro del parntesis respectivo, lo que se requiere para realizar la auscultacin:

a. ( b. ( c. ( d. (

) Buena observacin. ) Conocimiento de los instrumentos. ) Absoluto silencio. ) Manos secas.

Notas

Notas

Actividades Remediales

Realiza nuevamente el estudio del material informativo. Consulta con tu profesor con el fin de ahondar en el estudio del tema y

aclarar tus dudas. Realiza de nuevo las tcnicas del examen fsico en un paciente

colaborador, y compralas con las que hiciste anteriormente.

Actividades de Profundizacin

Con el objeto de profundizar y transferir los conocimientos adquiridos,

haz un resumen de las condiciones necesarias para realizar cada una de las maniobras del examen fsico, en qu consiste la misma y los datos que se obtienen al aplicarlas. Complemente la informacin con la revisin del captulo de Tcnicas del

Examen Fsico de Julia Lerma G en el texto de Atencin Primaria de Salud, Valoracin del Estado de Salud.

OBJETIVO TERMINAL
Elaborar una Historia Clnica Completa a cualquier paciente asignado, al desarrollar la integracin de la anamnesis y el examen fsico.

Actividades de Aprendizaje

A continuacin se presenta un conjunto de actividades que debers desarrollar para lograr el dominio del objetivo terminal.

Repasa los conceptos de historia clnica, las partes de las cuales consta y

los procedimientos y tcnicas para la realizacin de la anamnesis y el examen fsico. Lee el enunciado del objetivo terminal, de modo que te enteres del

propsito del mismo y conozcas el desempeo final que se espera de ti. Realiza tres historias clnicas (en un hombre, en una mujer, y en un nio),

y discute los reportes con tu docente. Resuelve la sopa de letras y reflexiona acerca del significado de cada una

de las palabras claves en relacin con la historia clnica. Confronta tus respuestas con la clave.

Resuelve el juego de sopa de letras que se te presenta, las palabras que encontrars corresponden a las partes: conceptual, estructural, actitudinal y jurdica de la historia clnica.

SOPA DE LETRAS: HISTORIA CLNICA

RESUELVE LA SOPA DE LETRAS CON LAS PALABRAS CLAVES EN RELACIN CON LA HISTORIA CLNICA

O W U A P O R T R L O R C V

P V A C I T U E P A R E T I

D Q T C O N D I C I O N E S

A D S I N T O M A C F D E

O S I N D R O M E N H E Q C

L T V G U E H E D E L R U U

I I E K N S O O L D A M I E

B O R P I I C I I G E S N

D T G S U D S D F E D I C

A R N O M E A A N L A O I

P O E E L H R P D O A D P A

C O N S I D E R A C I O N L

G T D I A G N O S T I C O S

O C I G O L O N O R C A K E

ENTREVISTA SNTOMA SIGNO CONFIDENCIAL DOCUMENTO LEGAL SECUENCIAL CRONOLGICO DIAGNSTICO ENFERMEDAD SNDROME RESPETO CONDICIONES DIGNIDAD CONSIDERACIN TERAPUTICO

Actividades Remediales

Revisa de nuevo los conceptos relacionados con la historia clnica en los

textos de Semiologa Mdica de Hernndez Luis, Wuani Hernn y colaboradores, Caraballo Agustn y colaboradores. Consulta con el profesor al respecto. Realiza tres nuevas historias clnicas bajo la supervisin de tu docente, de

modo que adquieras las destrezas necesarias para la elaboracin del interrogatorio y del examen fsico.

Actividades de Profundizacin

Realiza tres nuevas historias, haciendo nfasis en los procedimientos y

tcnicas aprendidas.

CLAVE DE RESPUESTAS

Prueba Diagnstica I Parte 1 2 3 4 II Parte 1. c d V X X X F X

III Parte 1. Las vibraciones del primer ruido se inician con la contraccin isovolumtrica

y se continan hasta el comienzo de la eyeccin del ventrculo izquierdo. En su produccin intervienen factores musculares, valvulares y vasculares; su principal componente est dado por el cierre de las vlvulas mitral y tricspide. 2. Msculo, nervio aferente (sensitivo), clula del asta posterior de la mdula,

clula del asta anterior de la mdula, nervio eferente (motor). 3. Lbulo derecho del hgado, vescula biliar, parte del duodeno, ngulo heptico

del colon, parte superior del rin derecho. Pre-test

1. 3, 5, 4, 2, 6, 1. 7. A.P. E.A. 18. E.F. 24. M.C. 26. 8. E.F. 13. A.P. 19. A.P.

2. D.I. 9. E.A. 14. A.F.

3. E.A.

4. M.C.

5. A.F. 11. A.P.N.P. 16. A.P.N.P. 22. A.F.

6. A.F. 12. 17. E.F. 23. A.P.

10. A.P.N.P. 15. E.A. 21. E.A.

20. A.P.N.P.

25. A.P.N.P. b. Examen fsico c. Establecimiento de diagnsticos o e. Resumen de ingreso f.

a. Anamnesis

problema

d. Resultado de exmenes de laboratorio g. Evolucin

Tratamiento o plan de atencin 27. 28. 29. c a. Iniciacin

h. Resumen de egreso

b. Caractersticas

c. Evolucin b. Recuento cronolgico del d. Resumen de datos positivos y

a. Ampliacin del motivo de consulta c. Estado actual del problema

problema negativos 30. a.

Enfermedades infecto-contagiosas d. Alergias e. Cirugas

b.

No contagiosas

c. g.

Enfermedades crnicas Hospitalizaciones 31. vista.

f. Accidentes o traumas

a. Es el mtodo de exploracin fsica que suministra datos por medio de la b. Es el mtodo que proporciona datos por medio del tacto. c. Es el

procedimiento exploratorio que consiste en golpear metdicamente la regin explorada con el objeto de: producir fenmenos acsticos, localizar partes dolorosas, investigar movimientos reflejos. d. Es el mtodo de exploracin que proporciona

datos por medio del odo, y sirve para escuchar los sonidos producidos en el interior del cuerpo.

32.

a. Palpacin

b. Percusin

c. Inspeccin

d. Inspeccin

e.

Auscultacin 33.

f. Percusin 2. La persona que va a

1. Explica al paciente la maniobra a realizar.

realizar el examen se coloca de manera que su posicin con respecto al examinado y mesa de examen sea cmoda, se recomienda iniciar el examen fsico por el lado derecho del paciente. 3. Conocer la maniobra a realizar. 4. Verificar que se

cumplan las condiciones del paciente, del ambiente y del examinador, segn el tipo de maniobra a realizar. mdico a utilizar. 34. 1. Se le coloca en posicin cmoda. 2. Se trata de conservar su 4. 5. Verificar el estado y funcionamiento del instrumental

privacidad.

3. Se le descubre nicamente la zona que va ser examinada.

Iluminacin adecuada (preferiblemente natural). colocan simtricamente. 35. 1. Buena iluminacin. 3. Privacidad.

5. Las estructuras pares se

2. Temperatura adecuada, evitando las corrientes 4. Silencio. 5. Aseo y limpieza adecuados del

de aire fras.

rea de examen y de los instrumentos utilizados.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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