10.2.

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Рожа (erysipelas) - инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным
или серозно-геморрагическим воспалением кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и
интоксикацией.
Заболевание не имеет тенденции к снижению и составляет, по нашим данным, около
5% от всех больных, госпитализированных по скорой помощи в челюстно- лицевой
стационар. Процент рецидивирующих форм колеблется от 24 до 43% (Н.А. Ноева, 1987).

Рис. 10.2.1. Внешний вид больной молодого

Рис. 10.2.2. Внешний вид больного средних
возраста с рожистым воспалением лица. лет с рожистым воспалением лица.

Рис. 10.2.3 (а, б). Рожистое воспаление лица у женщин пожилого возраста.
Этиология. Возбудителем рожи является гемолитический стрептококк группы А.
 Впервые он был выделен при рожистом
воспалении В. В. Лукомским (1874-1876) и
Т. Бильротом (1874).

Рис. 10.2.4. Рожистое воспаление лица у боль-

ного старческого возраста.

Редкое выделение стрептококка у боль-

ных рожей связано с высокой чувствитель-
ностью микроба к антибактериальным
препаратам. В связи с этим была выдвинута
гипотеза о полиэтиологичности рожи с
ведущей ролью стафилококка, что привело к
широкому и, как правило, безуспешному
назначению антистафилококковых
иммунопрепаратов для профилактики данного заболевания. Однако по мнению Н.А.
Ноевой (1987) маловероятно, чтобы стафилококк, как этиологический агент играл роль в
возникновении рожи. Этиологическую роль стрептококков группы А в развитии
рожистого воспаления подтверждает наблюдающееся при заболевании повышение титров
антител к полисахариду стрептококка, частое обнаружение антигенов стрептококка в моче
и крови, а также другие факторы.
Патогенез. Для того, чтобы развилось рожистое воспаление бывает недостаточно
одного внедрения стафилококка в кожу или слизистые оболочки. Поэтому следует
упомянуть о факторах, которые способствуют развитию заболевания.
Среди этих факторов, необходимо, в первую очередь, отметить очаги хронической
стрептококковой инфекции на фоне сенсибилизации организма, особенно при снижении
общих и местных факторов иммунитета. Среди парааллергических факторов хочется
отметить переутомление, перегревание, переохлаждение, стрессы и др.
Большое значение имеет резистентность кожи и ее бактерицидная активность.
Входными воротами является кожа, особенно при ее повреждениях (расчесах), эрозиях,
экземах, воспалительных заболеваниях.
Нельзя исключить и индивидуальной предрасположенности организма к
возбудителю рожи, как генетически обусловленной (врожденного характера), так и
вторичной, которая проявляется в результате повторной сенсибилизации организма к
гемолитическому стрептококку.
Микробноаллергические факторы при рожистом воспалении действуют на
различные звенья гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что является
причиной глюкокортикоидной недостаточности. А это, в свою очередь, усугубляет
состояние аллергии к гемолитическому стрептококку.
Иммунитета после перенесенного заболевания, как и в большинстве случаев при
стрептококковых инфекциях, не возникает. Это является причиной повторных
(рецидивирующих) форм.
Клиника. Заболеваемость рожей среди мужчин и женщин различна. Наиболее часто
рожей болеют женщины в возрасте 40-60 лет, но заболевание может встречаться и у лиц
другого пола и возраста (рис. 10.2.1-10.2.4).
По степени выраженности местных проявлений (классификация, предложенная
В.Л Черкасовым в 1977) выделяют: эритематозную, эритематозно-буллезную,
эритематозно-геморрагическую, буллезно- геморрагическую формы.
По тяжести течения инфекционного процесса: легкую, средней тяжести и
тяжелую формы. Степень тяжести определяется выраженностью интоксикации и
характером местных проявлений. К легкой форме относятся случаи с нерезко
выраженной интоксикацией, подъемом температуры не выше 39°С, длительностью
лихорадки не более 1-2 суток и локализованным местным процессом, захватывающим
одну анатомическую область. При роже средней тяжести имеется выраженная
интоксикация, температура 39-40°С, могут быть нарушения сознания, лихорадка длится
до 3-4 суток и распространенный местный процесс (более 2-х анатомических областей). К
тяжелой форме относят рожу с резко выраженными симптомами интоксикации,
повторными ознобами, спутанным сознанием, часто бредом, резкой головной болью,
рвотой, адинамией температуры до 40°С и выше, длительностью лихорадки более 4-5
дней и распространенным местным процессом (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).
По характеру распространенности местных проявлений: локализованную (в
одной анатомической области), блуждающую (захватывает несколько анатомических
областей, но связанных с основным очагом), метастатическую (процесс возникает на
нескольких участках, отдаленных друг от друга).
В зависимости от кратности заболевания выделяют: первичную, повторную
(случаи заболевания через несколько лет после предыдущего заболевания),
рецидивирующую (случаи повторного заболевания через 3-4 месяца; рецидив заболевания
возникает, как правило на одном и том же месте).
В течении заболевания выделяют 3 основных периода: инкубационный, период
клинических проявлений, выздоровление. Инкубационный период - от нескольких часов до
3-5-7 дней. Заболевание, как правило, начинается остро. В первые сутки превалируют
симптомы интоксикации: головная боль, потрясающий озноб, слабость, температура тела
повышается до 39-40°С, реже отмечается тошнота и рвота. При выраженной
интоксикации больные вялы, заторможены, сознание может затемняться, появляется бред.
Эритематозная форма характеризуется гиперемией (эритемой) пораженного
участка кожи, которая четко отграничена от окружающих тканей, имеется отек и
инфильтрация тканей. При пальпации кожа в очаге воспаления горячая на ощупь, резко
болезненная, напряжена. Границы патологического очага четкие, имеют вид зубцов или
языков пламени. Краснота чаще появляется в области носа и сопровождается зудом,
отеком, жжением и болями. При надавливании краснота полностью не исчезает. Края
эритемы валикообразно приподняты и имеют фестончатые очертания. Воспалительный
процесс может захватить все лицо и распространиться на волосистую часть головы шею и
затылок. Микроскопически обнаруживается серозное воспаление дермы,
преимущественно ее ретикулярного (сетчатого) слоя и подлежащей клетчатки.
На фоне эритемы через несколько часов (или несколько суток) появляются пузыри
(буллы), которые содержат серозную жидкость. Возникает эритематозно-буллезная
форма рожистого воспаления. Микроскопически серозный экссудат содержит
нейтрофилы и лимфоциты. Имеется гиперемия, кровоизлияние, лимфостаз, тромбоз вен,
отек тканей, стенки сосудов инфильтрированы нейтрофилами. В эпидермисе над этим
участком имеется десквамация и нерезкий паракератоз.
При эритематозно-геморрагической форме на фоне эритемы появляются
геморрагии. В дальнейшем наблюдается фибринозно-геморрагический выпот и
образуются пузыри. Наличие пузырей характерно для буллезно- геморрагической
формы рожи. Микроскопически на этой стадии экссудат булл мутнеет вследствие
накопления в жидкости нейтрофилов, а пузыри превращаются в пустулы. Экссудат имеет
геморрагический характер, иногда с примесью фибрина.
На слизистых оболочках полости рта, зева, глаз и других локализаций рожа
возникает как первично (чаще), так и вторично, т.е. при переходе воспалительного
процесса с соседних областей. На слизистой оболочке щек появляется эритема, четко
отграниченная, отечная и болезненная. Поверхность эритемы покрывается мелкими
пузырьками, которые быстро лопаются и появляются поверхностные дефекты. Чаще
поражается слизистая оболочка зева, где определяется интенсивная краснота и резко
выраженные явления ангины (эритематозная ангина), иногда могут образоваться пузыри
или сопровождаться некрозом, редко осложняться заглоточным абсцессом. Рожистый
ринит сопровождается болями, высокой температурой и припуханием регионарных
лимфатических узлов (шейный лимфаденит). Слизистая оболочка гортани чаще всего
поражается вторично, т.е. переходит с корня языка. Опасность этого осложнения за-
ключается в возможности развития быстро нарастающего отека гортани и асфиксии.
Осложнения наблюдаются в 3-5% случаев. Рожистое воспаление может
осложниться развитием язв, некрозов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитом и даже
сепсисом.
В результате закупорки и облитерации лимфатических сосудов возникает нарушение
лимфооттока и, как следствие, лимфостаз. Разрастание соединительной ткани приводит к
развитию лимфедемы лица (губы, щеки, подглазничной области и др.). Данное
заболевание другими специалистами называется слоновостью. Термин "слоновость"
впервые встречается у А. Цельса. В последние годы появились попытки заменить этот
термин (в стоматологии) таким термином, как "лимфедема", а в других областях
медицины - "лимфостаз". Хотя в литературе указывают, что использование последних
терминов нельзя признать обоснованным, т.к. обозначаемые ими процессы являются лишь
начальными звеньями этого заболевания. Считаю, что для челюстно- лицевой хирургии в
большей степени применим термин "лимфедема". Различают 3 формы лимфедемы:
транзиторная (начальная, длится до 6 месяцев), лабильная (длится от 6 месяцев до 1
года), стабильная (постоянное увеличение).
По клинической симптоматике лимфедему подразделяют на 3 стадии, которые
представляют последующие степени патологического процесса в зависимости от его
продолжительности. Это мягкая, смешанная и твердая. В начальной стадии заболевания
(мягкая форма) отмечается лимфостаз и разрастание соединительной ткани между
жировыми дольками и внутри долек подкожного жирового слоя. Пораженные ткани
приобретают тестоватую консистенцию. Отек тканей имеет преходящий характер. Кожа в
цвете не изменена, подвижная, берется в складку. После надавливания на коже остаются
углубления. В дальнейшем мягкие ткани приобретают плотность, т.е. характерно
чередование мягких и твердых участков (смешанная форма). При развитии твердой
формы кожа обычного цвета (может быть несколько бледной), утолщена, в складку
собирается с трудом (малоподвижна), при надавливании на ней ямок не остается. Эта
стадия характеризуется замещением подкожной жировой клетчатки фиброзной тканью
(фибредема), утолщением и склерозированием.
Дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и
результатов объективного исследования. Специфические лабораторные методы
диагностики не разработаны.
Полиморфная экссудативная эритема сопровождается несколькими видами
высыпаний первичных элементов: эритематозными пятнами, папулами и пузырями.
Эритематозные пятна из-за периферического роста увеличиваются в диаметре,
центральная часть их западает и приобретает темно- красный цвет с синюшным оттенком,
а возвышающий периферический валик отличается более ярким розово- красным.
Поэтому элементы сыпи приобретают двухконтурную окраску, а иногда и кольцевидную
форму. В центре эритематозных пятен (напоминающих волдырь) могут образоваться
пузыри, которые имеют полушаровидную форму, что зависит от небольшого количества
экссудата. Сыпь имеет наклонность к симметричному расположению.
Опоясывающий лишай (herpes zoster) нередко сопровождается высокой лихорадкой,
резко выраженным болевым синдромом, головной болью, болями по ходу нервных
стволов. На эритематозном фоне (по ходу нервов) высыпают группами пузырьки с
серозным содержимым Эритема и пузырьки напоминают рожу. Через 5-7 дней эритема
бледнеет, на месте пузырьков образуются эрозии, которые покрываются корочкой.
Последние отпадают через 2-4 недели, оставляя после себя гипер- или
депигментированные пятна.
Простой пузырьковый лишай (herpes simplex) характеризуется высыпанием одного
или группы пузырьков на эритематозном (гиперемированном) основании. Высыпанию
предшествует покалывание, зуд, жжение. Содержимое пузырьков быстро мутнеет.
Пузырьки ссыхаются в корочку, под которой медленно происходит эпителизация.
Эволюция длится 5-7 дней, заболевание склонно к рецидивам, часто с одной и той же
локализацией.
Красная волчанка, или эритематоз (lupus erythematodes). Выделяют несколько
форм заболевания, которые необходимо дифференцировать с рожей. Это дискоидная,
диссеменированная и симметричная формы. При первых двух формах заболевания
появляются округлые эритематозные пятна, увеличивающиеся по периферии,
сливающиеся между собой. Пятна обычно располагаются асимметрично. На поверхности
пятен образуются сухие белые или серые чешуйки. Скопление их обычно находится в
центральной части, а периферия представлена бледно- красной полоской, свободной от
чешуек. По мере эксцентрического роста бляшки центральная ее часть западает и
развивается депигментированная рубцовая атрофия серого цвета, а по периферии - зона
гиперкератоза различной ширины, окруженная бледно- красным валиком папулезного
инфильтрата. Валик покрыт чешуйками и окаймлен узким эритематозным венчиком.
При симметричной красной волчанке (стойкой центробежной эритеме) возможно
расположение эритемы только на щеках или только на спинке носа ("бабочка без
крыльев"). Пятна безболезненные, границы четкие, поверхность покрыта чешуйками. В
центре пятен имеется атрофия, периферия эритемы не изменяется и на ней встречаются
телеангиэктазии.
Кожная форма сибирской язвы напоминает рожу. Заболевание начинается с
появления красной, слегка возвышающейся папулки, которая спустя несколько часов
превращается в зудящий пузырек диаметром около 3 мм, который содержит прозрачную
жидкость. При срывании пузырька обнажается темное дно, вытекает жидкость, образуется
зона некроза, а далее струп. Кожа вокруг струпа отечная, появляются вторичные
пузырьки, которые напоминают жемчужины. Часто пузырьки образуют венчик вокруг
струпа, который становится черным, быстро чернеет, принимая цвет угля. Вокруг струпа
большой отек тканей. Диагноз сибирской язвы подтверждается бактериологическим
исследованием.
Сифилис во вторичном периоде характеризуется эритематозной ангиной. В отличие
от рожи ангина при сифилисе не сопровождается токсикозом, субъективных симптомов
нет, умеренное увеличение миндалин, одновременное высыпание розеол и папул на коже,
положительные серологические реакции.
Микробная экзема характеризуется вторичной экзематизацией кожи, обусловленной
стрептококковой и стафилококковой инфекцией. Сформировавшийся очаг микробной
экземы представляет собой воспалительное эритематозно-сквамозное поражение кожи с
выраженной экссудацией.
Дерматиты, которые возникают при укусах насекомых, воздействия токсических
(химических) веществ и других факторов. На коже возникает эритема, на месте которой
появляются зудящие волдыри, отечные папулы, а иногда пузырьки. При присоединении
инфекции -пустулы.
Лечение зависит от формы заболевания, степени интоксикации и характера
локальных проявлений.
В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотерапия, а
также гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее дезинтоксикационное (по показаниям)
и местное лечение (см. главу 11 данного руководства). Больных рожистым воспалением
следует госпитализировать в стационар.
Прогноз при роже благоприятный. У больных пожилого и старческого возраста
возможно развитие осложнений (см. ранее), которые могут представить угрозу для жизни.
Летальность составляет 0,2-0,5% (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).
Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение передачи
инфекции от больного окружающим лицам. Заключается в ликвидации входных ворот
инфекции -ссадин, эрозий и др., а также повышения резистентности кожи (при помощи
физиотерапевтических методов, общеукрепляющей терапии и др.). При рецидивах
эффективна бициллинопрофилактика. Рекомендуется диспансерное наблюдение за
больными, которые перенесли рожистое воспаление и страдающими ее рецидивами.