Hemorragias de la primera mitad del embarazo

Hemorragias de la primera mitad del embarazo

resumen
Se hace una revisin sobre las causas de hemorragias en la primera mitad del embarazo, incluyendo el aborto, embarazo ectpico, enfermedad del trofoblasto, en lo referente a definicin, clnica y manejo de estas entidades. Palabras clave: Hemorragias obsttricas, hemorragias de la primera mitad del embarazo, aborto, embarazo ectpico, enfermedad del trofoblasto.

enrique Guevara-ros1
1

Mdico Gineco-Obstetra, Asistente del Servicio de Obstetricia C del Instituto Nacional Materno Perinatal, Docente de PosGrado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Director Mdico de Pathfinder International.

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:10-17.

Hemorrhages of the first half of pregnancy

abstRact
This is a review on the etiology of hemorrhage in the first half of pregnancy, including abortion, ectopic pregnancy, and trophoblastic disease, in reference to definition, clinical presentation and treatment of these complications. Key words: Obstetrical hemorrhages, hemorrhages of the first half of pregnancy, abortion, ectopic pregnancy, trophoblastic disease.

parto obstruido. En Amrica Latina, el panorama es similar. En el Per, segn cifras de la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud, cada da mueren dos mujeres por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Las complicaciones del embarazo, parto y puerperio no son predecibles, pero pueden ser tratadas eficazmente; por
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 50-55 55-60 65-70 70-75 80-85

lo tanto, la gran mayora de las muertes maternas es EVITABLE. En la figura 1 se observa que la razn de mortalidad materna en el Per ha disminuido desde la dcada del 60 hasta el ao 2000, cuando se estima que la razn de mortalidad materna est en 185 por 100 000 nacidos vivos, segn las Encuestas Nacionales ENDES DGE (Direccin Ge-

intRoduccin La muerte materna es un indicador del desarrollo econmico de un pas que nos permite visualizar la desigualdad social, la inequidad de gnero y la respuesta del sistema de salud. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en el mundo se producen aproximadamente 500 000 muertes maternas, de las cuales 25% corresponde a muertes por hemorragias, principalmente posparto, 19% corresponde a muertes por toxemia, 19% a infecciones, 13% a aborto y 9% a
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400

390 350 303 298 261 265

185

163.9

66

85-90

90-95

96

2000

2003

2015 ODM

Figura 1. Disminucin de la muerte materna en el Per desde la dcada del 60 en adelante.

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50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

de embarazo ectpico y 147 pacientes con diagnstico de enfermedad del trofoblasto. aboRto Es la interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de gestacin o con un producto menor de 22 semanas. Puede ser espontneo o inducido en condiciones seguras o inseguras. Ocurre en aproximadamente el 15 a 20% de los embarazos. El aborto puede ser espontneo o inducido aborto espontneo El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. Se ha llegado a calcular que hasta un 65% de los embarazos humanos termina con una prdida subclnica. La incidencia del aborto clnico en la poblacin generales es de 15% (1030%). Las causas son: Genticas Factores anatmicos Problemas endocrinolgicos Problemas hematolgicos Causas inmunolgicas Infecciones Otros. aborto inducido El aborto inducido es la interrupcin de un embarazo, que puede ser legal, teraputico o clandestino. En este ltimo caso, puede ser un aborto inducido en condiciones seguras o inseguras. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (1992), un aborto inseguro es un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado que realizan
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Retencin de placenta

Atonia

Retencin Rotura de restos Uterina

Desgarre

Emb. ectopico

P.P.

D.P.P

Inversin P. Acreta Uterina

44

17.3 10.25

6.4

6.4

6.4

4.48

3.2

0.64

0.64

Figura 2. Causas de muerte por hemorragia, segn la Direccin General de Epidemiologa, 2006.

neral de Epidemiologa). Por otro lado, existen diferencias en la razn de mortalidad materna por regiones. As tenemos que las zonas de mayor mortalidad materna se encuentran en Puno, Huancavelica, Cajamarca, Pasco, Hunuco y Loreto, mientras que la menor mortalidad materna se halla en Lima, Ica, Callao, Tacna, Arequipa y Moquegua Segn el MINSA, en el 2007, las principales causas de muerte materna en el Per son: hemorragias 41%, toxemia 19%, infeccin y aborto 6%, parto obstruido 1% y otras causas 25% (MINSA-RENACE-DGE, 2008). En el 2008, ocurrieron 508 muertes maternas. El 79,2% de las muertes maternas por hemorragias se produjo durante el parto y en el posparto, 7,7% fue por
Tabla 1. Etiologa de la hemorragia obsttrica. Hemorragia en gestacin de menos de 22 semanas Aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional Hemorragia en gestacin de ms de 22 semanas Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Hemorragia posparto Atona uterina Retencin de placenta Retencin de restos placentarios Laceraciones o hematomas Inversin uterina Coagulacin intravascular diseminada

hemorragias de la segunda mitad del embarazo y 6,4% por embarazo ectpico. Por lo tanto, entre el embarazo ectpico y el aborto son causantes de 8,4% de las muertes maternas en el Per. La hemorragia obsttrica es una emergencia que se presenta durante el embarazo, parto y puerperio, siendo ms frecuente su aparicin durante el puerperio. Puede llevar hasta el shock hipovolmico y la muerte de la mujer y del recin nacido y es la principal causa de muerte materna en el Per. etiologa de la HemoRRagia obsttRica

En la Tabla 1 observamos las causas de hemorragia obsttrica. Hemorragias de la primera mi- tad del embarazo
En el Instituto Nacional Materno Perinatal, en el ao 2005, se atendi 4 380 pacientes con diagnstico de aborto, 155 pacientes con diagnstico
41.6 millones de abortos/ao 19.7 millones en condiciones de riesgo Aborto a 78.000 muertes/aonivel global
6600000

Paises desarrollados Paises en desarrollo

35000000

Figura 3. Aborto a nivel global.

Hemorragias de la primera mitad del embarazo

70 60 50 54 59 55 39 31 25 44 37 38 27 31

Nmero

40 30 20 10 0

para lo cual se debe solicitar ecografa transvaginal para confirmar la viabilidad de la gestacin. Se debe indicar reposo en cama y evaluar causas de la amenaza de aborto, como la infeccin urinaria. Realizar control a las 48 horas o antes, si aumentaran los signos y sntomas. aborto inevitable

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ao

Figura 4. Nmero de abortos por ao, entre 1997 y 2007

personas que carecen del entrenamiento necesario o que se lleva a cabo en un ambiente donde se carece de un estndar mdico mnimo o ambos. Por lo tanto, la mujer se expone a riesgos en su salud que la pueden llevar inclusive hasta la muerte. Segn la OMS (2003), se estima que en Amrica Latina se producen 30 abortos inseguros por cada 1000 mujeres entre 15 a 44 aos; y la razn de mortalidad materna por aborto inseguro est entre 30 y 49 por 100 000 nacidos vivos. En el Per, segn la Oficina General de Epidemiologa, se producen anualmente un promedio de 30 muertes maternas por aborto.

consecuencias fsicas, psquicas y econmicas. Desde el punto de vista fsico, el aborto inducido puede llevar a la hemorragia, infeccin, enfermedad inflamatoria plvica, obstruccin tubrica, esterilidad, embarazo ectpico, dolor plvico crnico y la muerte. El riesgo de morir por aborto provocado en pases menos desarrollados por aborto ilegal es 100 a 1 000 veces mayor que en pases desarrollados, en los que existe aborto legal. Por lo tanto, el riesgo de morir por aborto provocado depende fundamentalmente de la situacin legal del aborto Son las variedades clnicas del aborto las siguientes: Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto en curso Aborto incompleto Aborto completo Aborto retenido Aborto sptico

El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia. El cuello uterino se encuentra dilatado y las membranas amniticas se hallan rotas. Su manejo requiere hospitalizacin y, dependiendo del protocolo hospitalario, se puede iniciar la evacuacin uterina. aborto en curso El producto de la concepcin se elimina a travs de los orificios cervicales dilatados. Una vez producida la expulsin del contenido endouterino, se debe proceder a la evacuacin de restos por medio de la aspiracin manual endouterina o legrado uterino. aborto incompleto Se caracteriza por sangrado profuso, con dilatacin de ambos orificios cervicales y expulsin de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico. Su manejo consiste en la evacuacin uterina mediante aspiracin manual endouterina, si es un aborto hasta de 12 semanas, o mediante el legrado uterino para abortos mayores de 12 semanas. En el primer caso, puede realizarse el manejo ambulatorio, segn las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud. aborto completo Es el aborto que cursa con la expulsin completa del feto, placenta y membranas, con disminucin poste-

Segn el estudio de Delicia Ferrando El aborto clandestino en el Per. Re- visin, de diciembre 2006, realizado con el apoyo de Pathfinder Interna- tional, Flora Tristn y la Fundacin Ford, la resolucin de los embarazos
en el Per, en el 2004, de un total de 1 004 000 embarazos 40% fue nacimiento deseado, 25% nacimiento no deseado y 35% aborto inducido. El aborto inducido es un problema de salud pblica en los pases en que es ilegal, como en el Per. Tiene graves
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amenaza de aborto Se presenta como una hemorragia escasa de varios das de evolucin, con dolor en hipogastrio leve o moderado y cuello cerrado. Su manejo puede ser ambulatorio,

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rior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografa preferiblemente transvaginal. aborto retenido Corresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto o la detencin de la progresin normal del embarazo. Su manejo debe ser hospitalario y solicitar ecografa y hacer la evacuacin uterina mediante aspiracin manual endouterina o legrado uterino, de acuerdo a la edad gestacional. aborto sptico El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se presenta despus de un aborto espontneo, teraputico o inducido. La infeccin postaborto es un proceso ascendente y sus principales causas son:

sp. y Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminacin durante el procedimiento realizado para producir el aborto. clnica Al igual que en la infeccin uterina puerperal, se debe realizar un diagnstico sindromtico, que evala a la paciente segn la respuesta inflamatoria sistmica de la mujer frente a la infeccin y un diagnstico topogrfico. Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o ms criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, que incluye: Temperatura > 38C o < 36C, Frecuencia cardiaca > 90 lat/min, Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr Leucocitosis >15 000 (para el puerperio) o <4 000 cels/mL o la presencia de >10% de neutrfilos inmaduros (cayados). Shock sptico: Se define como una hipotensin inducida por sepsis, PA sistlica <90 mmHg, o una disminucin de 40 mmHg con respecto a la basal, que persiste por ms de una hora, a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, llevando a hipoperfusin sistmica. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM): es la presencia de disfuncin de dos o ms rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones ms frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, heptica, cerebral y de la coagulacin.

tratamiento En primer lugar, despus de tener un diagnstico sindromtico, el tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfuncin orgnica que presente la paciente. Administracin de lquidos cristaloides, Vigilancia hemodinmica: presin venosa central, diuresis, gases arteriales y venosos. Mantener la diuresis en 1,5 mL/ kg/h; si esto no se logra con los lquidos, se debe administrar inotrpicos: dopamina (3-5 g/kg/ min) o adrenalina. Para el manejo del choque sptico: Recuperar la presin arterial, inicialmente con lquidos y, si no se logra, suministrar inotrpicos. Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA, como PaO2/FiO2 <17 o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax. Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos. Para el manejo del sndrome de disfuncin orgnica mltiple: ofrecer manejo particular de cada rgano o sistema que est funcionando mal. Utilizacin de esquemas antibiticos que cubran un amplio espectro; los que son utilizados con mayor frecuencia son: Penicilina cristalina 5 millones IV c/4 horas + metronidazol 500 mg VO cada 8 horas (o IV, si la paciente no tolera la VO). Clindamicina 600 mg IV C/6 horas + aminoglucsido, gentamicina 240 mg IV c/da o amikacina 1 g IV c/da En casos de fracaso con estos esquemas, la segunda eleccin incluye los siguientes: Ampicilina/sulbactam 1,5 a
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Presencia de cervicovaginitis. Retencin de restos del producto

de la concepcin, que se sobreinfectan. Mala tcnica asptica, produciendo infeccin al practicar la instrumentacin. Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la gestacin. Traumatismo durante el procedimiento operatorio, con perforacin del tero y/o de otras estructuras. La infeccin postaborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, Bacteroides sp. y Clostridium sp.; tambin se encuentra cocos gram positivos -como estafilococos y estreptococos- y bacilos gram negativos, como E. coli, Proteus

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dol o clindamicina Cefalosporinas de segunda o tercera generacin + metronidazol o clindamicina. En la mayora de los casos hay retencin de restos ovulares; por lo tanto, se debe realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero una hora despus de la primera dosis de antibitico, para evitar una bacteriemia masiva. La salpingitis responde al manejo antibitico. Las pacientes con abscesos tuboovricos que no responden a los antibiticos, continan febriles o que el tamao de la masa no disminuya, ameritan tratamiento quirrgico, salpingectoma o salpingooforectoma. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervencin quirrgica. En la miometritis, se debe realizar histerectoma. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tubo-ovricos y si la paciente tiene riesgo alto para ciruga, se puede realizar una colpotoma o culdotoma, que consiste en realizar una incisin por va vaginal en el fondo del saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis plvica. En las pacientes que presentan choque sptico, SDOM o sepsis con disfuncin orgnica que persiste por ms de 24 horas a pesar del manejo adecuado, se debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. Estas pacientes son llevadas a laparotoma exploratoria, por incisin mediana, para realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios
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Quinolonas IV + metroniza-

3,0 g IV C/6 horas

embaRazo ectpico Es aquel en el que la anidacin y el desarrollo del huevo se producen fuera de la cavidad uterina. La localizacin ms frecuente es la trompa, sobre todo la parte externa (zona ampular o ampolla), aunque puede asentar en el ovario, el crvix o la cavidad abdominal. Una de cada 500 gestaciones normales se presenta como un embarazo ectpico. En cuanto a las causas, influyen factores ovulares (como el exceso de volumen del huevo), factores tubricos (como malformaciones congnitas de las trompas y todas aquellas situaciones que provoquen una disminucin de la luz uterina) y factores extratubricos (como tumores genitales, infecciones abdominales y la ciruga plvica). clnica De acuerdo a cun complicado es el cuadro clnico, se designa lo siguiente: Embarazo ectpico no complicado: Se manifiesta por: Alteraciones menstruales, tanto en la calidad como en la duracin, incluso con amenorrea (ausencia de regla). Metrorragia escasa e intermitente. Dolor localizado encima de las caderas o en el abdomen (zona media e inferior). A veces, lipotimia, vrtigo y molestias urinarias. Embarazo ectpico complicado: Cuando se produce rotura de la trompa o del tero. La gestante aqueja entonces un aumento espontneo del dolor abdominal, se acelera el ritmo cardiaco, hay hipotensin, palidez y sudoracin, con deterioro rpido del estado general, shock hipovolmico y abdomen agudo.

manejo El tratamiento del embarazo ectpico depende del cuadro clnico, de las condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, la habilidad del cirujano, las condiciones quirrgicas del medio, los deseos de un futuro embarazo y el pronstico de la intervencin que pueda practicarse. tratamiento quirrgico La ciruga es el tratamiento de eleccin para el embarazo ectpico, cuando hay rotura, hipotensin, anemia, dolor persistente por ms de 24 horas o dimetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad, se prefiere la ciruga laparoscpica a la laparotoma, porque la recuperacin es ms rpida, el dolor postoperatorio es menor y los costos son ms bajos. No obstante, la laparotoma debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodinmica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una videolaparoscopia operatoria y cuando la ciruga laparoscpica es tcnicamente muy difcil. Los procedimientos quirrgicos que pueden ser practicados por laparoscopia o por laparotoma pueden ser conservadores o radicales. Las siguientes son las opciones quirrgicas propuestas como pautas de manejo:

En caso de embarazo ectpico no Cuando est la trompa contralaroto: teral sana y hay paridad satisfecha, se debe hacer salpingectoma, conservando el ovario Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, se emplear diversas tcnicas microquirrgicas, dependiendo de la localizacin

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har salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por va laparoscpica. En el caso de embarazo infundibular (localizado en la parte ms externa de la trompa), hacer extraccin de la trompa o preservar la porcin sana de la trompa con miras a plastia posterior. Es necesario hacer seguimiento con dosificacin de la -hCG, con el fin de descartar la persistencia de trofoblasto en la trompa, lo cual obligara a tratamiento mdico complementario con metotrexato. En el embarazo stmico, se debe practicar reseccin segmentaria y reanastomosis primaria o, preferiblemente, reanastomosis posterior; o evacuacin por salpingostoma lineal y posponer la anastomosis. El embarazo intersticial es afortunadamente el menos frecuente; requiere extirpacin quirrgica, con seccin en cua de una porcin del miometrio. Reimplantar la trompa es difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el ovario. En el caso de embarazo tubrico roto, se requiere estabilizar la paciente y practicar laparotoma de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general, se encuentra la trompa estallada, en cuyo caso el tratamiento de eleccin es la salpingectoma; siempre se debe tratar de conservar el ovario. Solo si el ovario est comprometido est indicada la ooforectoma parcial o total. En caso de embarazo ectpico roto y organizado, es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los r-

En el embarazo ampular, se

ganos interesados; usualmente se practica salpingectoma, pero en ocasiones se requiere salpigooforectoma. En caso de embarazo ectpico en asta uterina ciega, se requiere metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces, es necesario practicar la histerectoma. En caso de embarazo ectpico ovrico, el tratamiento consiste en reseccin parcial o total del ovario. Cuando ocurre embarazo ectpico cervical, este puede ser confundido con un aborto. El tratamiento es la evacuacin mediante raspado; de no lograrse la evacuacin y sobre todo una hemostasia adecuada por va vaginal, puede requerirse histerectoma abdominal total o ligadura de hipogstricas como tratamiento. Tambin, se ha utilizado tratamiento mdico con metotrexato. Ante un embarazo ectpico abdominal, el tratamiento es la laparotoma y la extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el rgano con la placenta in situ. Por el contrario, cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se

debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente, se har seguimiento con determinaciones seriadas semanales de -hCG; ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblstico activo, se debe iniciar tratamiento con metotrexato. Cuando ocurre un embarazo heterotpico o compuesto, que es un evento raro que se presenta aproximadamente en uno de cada 4 000 embarazos espontneos, se requiere tratamiento quirrgico. En la tabla 2, basada en Pisarska M y col, se resume las pautas de tratamiento quirrgico. tratamiento mdico En muchos centros, el tratamiento mdico con metotrexato es el tratamiento primario. Este tratamiento est reservado a centros de alta complejidad. Sus objetivos son tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirrgico. En todos los casos se requiere hospitalizacin de la paciente, seguimiento clnico estricto y con determinacin semanal de la -hCG, hasta que se encuentre <5 mUI/mL.

Tabla 2. Pautas del tratamiento quirrgico del embarazo ectpico.

Procedimiento Ciruga conservadora Ectpico ampular: salpingostoma Ectpico stmico: reseccin segmentaria Ciruga radical (salpingectoma) Hemorragia incontrolable Lesin extensa de la trompa Embarazo ectpico recurrente en la misma trompa Paridad satisfecha (esterilizacin) Laparotoma Inestabilidad hemodinmica Inexperiencia en ciruga laparoscpica (o ausencia de recursos tcnicos)

Ectpico abortndose por la fimbria: expresin de la fimbria

Laparoscopia muy difcil

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Las fallas del tratamiento son ms comunes cuando los niveles de -hCG son ms altos, la tumoracin anexial es grande o hay movilidad del embrin. Las tasas de xito y de embarazo intrauterino posterior son comparables a las de la salpingostoma laparoscpica. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos ha publicado las siguientes indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento con metotrexato, que se presenta en la tabla 3.
Tabla 3. Tratamiento del embarazo ectpico con metotrexato. Indicaciones Tumoracin anexial <3,5 cm Deseo de fertilidad futura hCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo <15 000 mUI/ mL Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica) Visualizacin laparoscpica completa del ectpico. Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual Contraindicaciones Disfuncin heptica, transaminasa glutmica oxaloactica doble de lo normal Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL lcera pptica activa Discrasia sangunea, leucocitos <3 000, plaquetas <100 000 Pobre cumplimiento del esquema teraputico por parte de la paciente Actividad cardiaca fetal

El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg de metotrexato va intramuscular en das alternos, intercalados con 0,1 mg/kg de leucovorina de rescate por va intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la -hCG al 15% en 48 horas o hasta que se administre 4 dosis (metotrexato en los das 1, 3, 5 y 7 y leucovorina en los das 2, 4, 6 y 8). Se ha informado xito en 93% de las pacientes as tratadas; las tasas de permeabilidad tubrica y fertilidad son similares a las del tratamiento quirrgico conservador y la tasa de ectpico subsecuente es baja. La inyeccin directa de altas dosis de metotrexato en el sitio de implantacin del ectpico, bajo gua de ultrasonido o por laparoscopia, disminuye los efectos txicos, pero las tasas de xito (76%) son inferiores a las que se logra con la administracin sistmica del medicamento. enfeRmedad del tRofoblasto Una vez que el vulo ha sido fecundado, el cigoto o huevo resultante se diferencia y sufre repetidas divisiones celulares, de tal forma que las clulas ms externas (llamadas clulas trofoblsticas) permiten la anidacin del tero y la ulterior formacin de la placenta. Pues bien, en la enfermedad trofoblstica no existe embrin, y las clulas del trofoblasto anidan en el tero invadindolo, como si se tratase de un cncer. La paciente cree que est embarazada, pero pronto aparecen signos de alarma. clnica Los primeros sntomas aparecen a las 10 a 14 semanas, y son:

Metrorragia irregular, indolora, Aumento exagerado del tamao

escasa y de color rojo. uterino. Ausencia de latidos fetales. Vmitos repetitivos y exagerados. La paciente acude al mdico y es entonces cuando mediante la ecografa se observa ausencia del embrin, que ha sido sustituido por una tumoracin repleta de vesculas. manejo El tratamiento ser la aspiracin o el legrado y, en el caso de degeneracin celular, la extirpacin del tero (histerectoma). No se permitir un nuevo embarazo durante el ao siguiente, por la posibilidad de reactivacin de la enfermedad. RefeRencias bibliogRficas
1. Averting Maternal Death and Disability Program Columbia University Mailman School of Public Health. JHPIEHO. Emergency Obstetric Care for Doctors and Midwifes. May 2002. Banco Interamericano de Desarrollo. Departamento de Desarrollo Sostenible. Unidad de la Mujer en el desarrollo. Notas tcnicas sobre salud reproductiva. 1999. Bonnar J. Trinity College, University of Dubln, Ireland. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Feb;14(1):1-18. CARE. Promoviendo la Calidad del Cuidado Materno y del Recin Nacido: Un manual de Referencia para Gerentes

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El metotrexato ser administrado en dosis nica, dosis variable o por inyeccin directa en el sitio de implantacin. El esquema de dosis nica consiste en administrar metotrexato a la dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal, por va intramuscular; con este esquema se obtiene 87% de xito. Un 8% de las pacientes requiere ms de un tratamiento con metotrexato; la dosis ser repetida si en el da sptimo la -hCG es mayor, igual o su declinacin es <15% del valor del da cuarto.
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de Programas. Diciembre 1998. 5. Family CARE International. Fichas informativas sobre salud sexual y reproductiva. 2000. Forna F, Glmezoglu AM. Procedimientos quirrgicos para la evacuacin del aborto incompleto. (Traduccin del Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Grimes D, Schulz K, Stanwood N. Insercin inmediata postaborto de dispositivos intrauterinos. (Traduccin del Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. James D, Mahomed K, Stone P, Wijngaarden W, Hill L. EvidenceBased Obstetrics. A companion volume to high risk pregnancy. Second Edition. Saunders. 2003. Integrated Management of Pregnancy And Childbirth IMPAC. Managing Complications in Pregnancy and Chidbirth: A guide for midwives and doctors. World Health Organization. 2000.

ral de Salud de las Personas. Direccin del Programa de Salud Materno Perinatal. Mdulos de capacitacin en Prevencin y Tratamiento de las Emergencias Obsttricas no Hemorrgicas. Marzo 2000. 15. Ministerio de Salud. Direccin ral de Salud de las Personas. cin de Programas Sociales. Nacionales de Atencin a la Reproductiva. Per. 1997. GeneDirecGuas Salud

plicado, Aspiracin Manual Endouterina. Abril 1999. 24. Pathfinder International, Oficina Per. Mdulo de Capacitacin en Anticoncepcin Post-Aborto y Atencin Integral del Aborto Incompleto. Orientacin. Abril 1999. 25. Pathfinder International. Mdulo 2: Prevencin de infecciones para los programas de Planificacin Familiar. Enero 1997. 26. Pathfinder International. Currcula de Capacitacin en Salud Reproductiva y Planificacin Familiar. Mdulo 14: Capacitacin de Capacitadores. Noviembre 1997. 27. Pathfinder International. Currcula de Capacitacin en Salud Reproductiva y Planificacin Familiar. Mdulo 3: Orientacin para servicios de planificacin familiar. Enero 1998. 28. Pisarska M, Carson S. Incidencia y factores de riesgo del embarazo ectpico. En: Cln Obstet Gin. Temas actuales, Volumen I. Mxico: McGrawHill Interamericana, 1999:3-29. 29. Policy Project. GAT Works: A Policy and Program Guide to the evidence on Family Planning, Safe Motherhood, and STI/HIV/AIDS Interventions Module 1 Safe Motherhood. January 2003. 30. Proyecto PRIME/PERU. Prevencin y Tratamiento de Hemorragias Obsttricas. Noviembre 1998. 31. Safe Motherhood Inter-Agency Group. La iniciativa por una maternidad sin riesgo. 1998. 32. Shevell T, Malone FD. Dtivision of Maternal Fetal Medicine, Columbia Presbyterian Medical Center, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY 10032, USA. Management of obstetric haemorrhage. Semin Perinatol. 2003 Feb;27(1):86104. 33. World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors. 2000.

6.

7.

16. Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Direccin de Programas Sociales. Programa de Salud Materno Perinatal. Emergencias Obsttricas y Neonatales. Mdulo de Capacitacin. Lima. 1997. 17. Ministerio de Salud. Direccin Regional de Salud de Cajamarca. Atencin Primaria y Saneamiento Bsico APRISABAC. Metodologa para el Trabajo Comunitario en Salud. Desarrollo Comunitario Serie 2. Cajamarca. 1997. 18. Ministerio de Salud. Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud. Gestin de la Capacitacin en las Organizaciones. Conceptos Bsicos. Junio 1998. 19. Ministerio de Salud. Programa de Salud Materno Perinatal. Proyecto 2000. Manual de capacitacin para capacitadores. Para el trabajo comunitario de proveedores de salud. Mayo 2000. 20. Ministerio de Salud. Programa Salud Materno Perinatal. Direccin Regional de Salud de Ayacucho. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas. Segunda Edicin. Abril 2002. 21. Ministerio de Salud. Proyecto de Salud y Nutricin Bsica. Procedimientos y Protocolos de Atencin en Salud de las Mujer. Para Centros de Salud y Puestos de Salud I. Per. Enero 1999. 22. Ministerio de Salud. Proyecto de Salud y Nutricin Bsica. Manual de decisiones. Salud de la Mujer. Per. Agosto 1998. 23. Pathfinder International. Oficina Per. Mdulo de Capacitacin Manejo Integral del Aborto Incompleto no com-

8.

9.

10. Instituto Materno Perinatal. Ministerio de Salud. Manual de Normas y Procedimientos. Lima, Per. 1995. 11. Matamala MI. Gnero, Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos en el contexto de la reforma. Proyecto Equidad, Gnero y Reforma de la Salud en Chile. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Chile. 2001 12. May W, Glmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibiticos para el aborto incompleto. (Traduccin del Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. 13. Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Direccin Ejecutiva del Programa de Salud Mujer y Nio. Programa de Salud Materno Perinatal. Emergencias Obsttricas y Neonatales. Mdulos de Capacitacin. Lima. 2000. 14. Ministerio de Salud. Direccin Gene-

Rev PeR Ginecol obstet. 2010;56(1)

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