ANCHETA|АНКЕТА

Nume, Prenume/Ф.И.О. -Ivasiuc Arina

Теl./Тел. - 079300794

1. Maladii Cardiace/Заболевания Сердца - Neaga

2. Травмы /Traume-Neaga

3. Pierderi de Constiinta/Потерея Сознания - Neaga

4. Tensiunea Arteriala/Артериальное Давление, Puls/Пульс –

5. Coloana Vertebrala/Позвоночник – Scolioza

6. Interventii Chirurgicale/Хирургические Операций - Neaga

7. Graviditatea/Беременность – Neaga

8. Diabet/Диабет - Neaga

9. Glanda Tiroida/Щитовидная Железа – Neaga

10. Ptoza Organelor/Опущение Органов - Neaga

11. Varicoza, Flebita/Варикоз, Флебит - Neaga

12. Alte Boli/Другие Заболевания (Boli cronice/Хронические заболевания,

Alergii/Аллергии) – Neaga

13. Boli infectioase/Инфекционные заболевания - Neaga

 14. Deprinderi nocive/Вредные привычки —Neaga

15. Sport-Fitness/Спорт-Фитнесс – A practica

16. Consecinte nedorite dupa efort/Отрицательные последствия после

физических нагрузок – Neaga

17. Activitati Fizice preferabile/Предпочитаемая Физическая Активность –

18. Scopul/Цель — Profilxia scoliozei

Осмотр провёла
Data/Дата
Clientului i-au fost explicate beneficiile precum si posibile complicatii legate cu starea lui
generala si ocupatia cu fitness, in special:

Leziunele inchise si deschise aparatului locomotor (de exemplu contuzii, compresii, entorse,
luxatii, fracturi)
Leziunele inchise si deschise sistemului nervos central si periferic
Leziunele inchise si deschise sistemului cardiovascular (de exemplu leziunea a. femurale, a.
Iliace externe, a. obturatorii, etc.)
Leziunele aparatului digestiv (acutizari bolilor cronice)
Deteriorarea implanturilor
Trombembolia ale arteriilor (de exemplu Arterei pulmonare)
Embolia lipidica
Reactii alergice
Sepsis
Deces

Clientul a fost informat ca în cursul ocupatiei in Fitness Club “Doza № 5” pot aparea
unele situatii neprevazute, care necesita proceduri si tehnici diferite de cele preconizate.
Clientul a acceptat ca directia si personalul, si in special medicul din Fitness Club “Doza
№ 5”, nu poarta responsabilitatea de viata si sanatatea clientului, precum medicul are
functia consultativa.
 Подпись_____________________________/
/

Nume, Prenume/Ф.И.O.

Дата/Data

Объем плеч

Объем груди

Объем области
пупка

Объем бедер

Объем правого
бедра

Объём правой
голени

Объем правого
плеча

Объём правого
предплечья