ДОВЕРЕННОСТЬ

г. Нижний Новгород «____» ________ 201__ г.

Я, Иванов Иван Иванович, 00.00.0000 г.р., место рождения г. Горький,

гражданин РФ, паспорт серии 00 00 № 000000 выдан 00.00.0000 г. ОУФМС России в
Советском районе г. Иванова, проживающий по адресу: г. Нижний Новгород,
ул. Средняя, д. 0, кв. 0.

настоящей доверенностью уполномочиваю Петрову Анну Викторовну,

00.00.0000 г.р., место рождения г. Горький, гражданку РФ, паспорт серии
00 00 № 000000 выдан 00.00.0000 г. ОУФМС России в Ленинском районе г. Горького,
проживающую по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Ленина, д. 0, кв. 0

получить в Информационном центре ГУ МВД России по Нижегородской области

справку о наличии (отсутствии) у меня судимости, в том числе погашенной и снятой,
и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного
преследования в отношении меня.

Для этого я предоставляю ей (ему) право подавать заявления и другие документы от

моего имени, получать необходимые справки и другие документы, в том числе
вышеуказанную справку, и совершать другие действия, связанные с выполнением
данного поручения.

Срок доверенности 6 (шесть) месяцев.

(Ф.И.О.) (подпись доверителя)

Личность доверителя установлена на основании предъявленного документа,

удостоверяющего личность. Настоящая доверенность подписана доверителем в
присутствии

(должность, Ф.И.О. третьего лица (сотрудника, (подпись)

работника организации), удостоверяющего
подпись доверителя)

Печать организации