Камаева Ирина Олеговна

Оснoвы
сoвременнoй
психoаналитическoй
диагнoстики
и кoнсультирoвания

Учебное пособие

Федеральное агентство по образованию

Самарский государственный университет

Психологический факультет
Кафедра общей психологии и психологии развития

Самара : Универс-групп, 2006.

ISBN 5-467-00094-2 : 60.00.

1
Содержание:

Пояснительная записка………………………………………………………
Раздел 1. Классический психоанализ З.Фрейда…………………………
Тема 1. Психический аппарат………………………………………………..
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Тема 2. Перенос и контрперенос……………………………………………..
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Раздел 2. Теория Мелани Кляйн…………………………………………….
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Раздел 3. Психоаналитическая диагностика структуры личности в
психоаналитической традиции.......................................................................
Тема 8. Уровни развития организации личности……………………………
 Общее представление об уровнях организации личности……...
 Механизмы защит примитивного и высшего порядка………….
 Невротический уровень организации личности…………………
 Психотический уровень организации личности…………………
 Пограничный уровень организации личности…………………...
Вопросы для самопроверки……………………………………………….
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Тема 9. Типология личности в современном психоанализе…………………
 Общее представление о типах личности и модель описания…….
 Истерическая личность……………………………………………
 Шизоидная личность………………………………………………

2
  Нарциссическая личность…………………………………………
 Параноидная личность…………………………………………….
 Депрессивная личность……………………………………………
 Мазохистическая личность………………………………………..
 Обсессивно-компульсивная личность……………………………
 Оральная личность…………………………………………………
 Симбиотическая личность………………………………………...
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Раздел 4. Подходы к аналитической диагностике и терапии пациентов
с различными уровнями организации и типами личности.......................
Тема 10. Предварительное интервью как основа психоаналитической
диагностики……………………………………………………………………..
 Структурный диагноз и структурное интервью по О.Кернбергу.
 Другие модели первичного интервью…………………………….
 Выбор метода: показания и противопоказания к различным
методам аналитической терапии………………………………..
Вопросы для самопроверки……………………………………………….
Список литературы……………..…………………………………………
Темы рефератов……………………………………………………………
Тема 11. Терапия пациентов с различным уровнем организации личности
 Психоаналитическая терапия при невротическом уровне
организации личности. Интенсивный анализ,
психоаналитическая терапия и краткосрочная аналитическая
терапия………………..
 Психоаналитическая терапия при психотическом уровне
организации личности. Поддерживающая
техника………………….
 Психоаналитическая терапия при психотическом уровне
организации личности. Экспрессивная
техника……………………...

3
  Раскрывающая терапия Х.Спотниеца: работа с «доэдиповым»
пациентом………………………………………………………….
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………

Раздел 5. Интерпретация сновидений………………………………………

Тема 12. Работа со сновидениями в классическом и современном
психоанализе
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………

Раздел 6. Тестовые задания для самопроверки............................................

4
Пояснительная записка

Современная специфическая ситуация, сложившаяся в

психоаналитической подготовке российских специалистов, отличается
"выведением" этой подготовки за рамки государственных
образовательных учреждений. Ряд учебных заведений Москвы, Санкт-
Петербурга и других немногочисленных городов России создавались
специально с целью подготовки специалистов аналитической ориентации.
Вместе с тем, студенты психологических факультетов имеют очень общее,
скорее даже, приблизительное, и, порой, наполненное всевозможными
заблуждениями, представление о теории и практике психоанализа и
психоаналитической терапии, особенно в той его части, которая касается
современного этапа развития. Будем честны – у профессионалов
представления о современном психоанализе тоже ограничиваются беглым
прочтением работ З.Фрейда.
Настоящее пособие, предназначенное для студентов
психологических факультетов университетов, направлено на
ознакомление их с основными принципами современного
психоаналитического консультирования и возможностью применения
знаний, полученных в данном курсе, в консультативной и практической
профессиональной деятельности. Данное пособие призвано расширить
представления студентов психологического факультета целостное
представление о теории и практике психоанализа, его клиническом
приложении.
Автор надеется, что ей удалась попытка краткого стройного
синтезированного изложения наиболее известных психоаналитических
подходов к структуре личности, представленной в развитии. Основываясь
на базовых положениях психоанализа, это пособие позволит студентам
получить конкретные практические навыки работы с каждым типом
личности и техники работы с различными уровнями развития личности.
Пособие также включает изложение ключевых принципов процесса
психоаналитического консультирования.

5
 Раздел 1. Классический психоанализ З.Фрейда
Тема 1. Психический аппарат

З.Фрейд считал, что, описывая психическое событие как результат

функционирования психического аппарата, можно лучше понять и
объяснить клинические явления. Психический аппарат – это всегда
гипотетический аппарат, он не представлен в конкретных зонах
головного мозга.
В работе «По ту строну принципа удовольствия» (1920) З.Фрейд
вводит экономическую модель психического аппарата, добавляя ее к уже
имеющимся топической и динамической. Такой характер рассмотрения
делает психоаналитическую теорию, по словам З.Фрейда, «самой
совершенной» и метапсихологической. Суть экономической модели – в
положении о принципе удовольствия как о регуляторе протекания
психический процессов, когда удовольствие и неудовольствие зависят от
количества свободного возбуждения: «неудовольствие соответствует
повышению, а удовольствие – понижению этого количества» [1; с.712].

Принцип удовольствия
З.Фрейд проводит параллель с психофизикой Г.Т.Фехнера (1801-
1887 гг.), впервые разработавшего не только известные в психологии
закономерности ощущений (пороги и психофизический закон), но и
принцип удовольствия и представивший результаты первых
экспериментов по получению количественных оценок психических
процессов.
Господство принципа удовольствия трактуется Фрейдом в связи с
тенденцией к устойчивости, которую рассматривал Фехнер: психический
аппарат стремится к удержанию возбуждения на постоянном и низком
уровне, т.к. нарастание напряжения является нарушением нормального
функционирования организма и ведет к неудовольствию.
Факторы, мешающие осуществлению принципа удовольствия и
являющиеся источником неудовольствия, выделены в психоанализе. Это,
прежде всего, принцип реальности, который приходит на смену принципу
удовольствия под влиянием стремления организма у самосохранению.
Такая замена часто не происходит в сексуальной сфере, где принцип
6
удовольствия «берет верх над принципом реальности даже во вред всему
организму» [1; С.714].
Другим фактором является вытеснение отдельных влечений или их
компонентов, оказавшихся несовместимыми с другими. Фрейд указал на
то, что «детали этого процесса, посредством которого вытеснение
превращает возможность удовольствия в источник неудовольствия, еще
недостаточно поняты или не могут быть ясно описаны, но бесспорно, что
всякое невротическое неудовольствие есть подобного рода удовольствие,
которое не может быть воспринято как таковое» [1; С.715]. Иные
неприятные переживания, по мнению Фрейда, не противоречат
господству принципа удовольствия. Работа принципа удовольствия,
заключающаяся в стремлении избежать неудовольствия, «включает»
сопротивление сознательного и предсознательного Я. Проявление
вытесненного в «навязчивом повторении» причиняет Я неудовольствие,
но такое неудовольствие, которое является неудовольствием для одной
системы и удовольствием для другой.

Топическая и динамическая модели психики

Предпосылкой психоанализа является деление психики на
сознательное и бессознательное.
Сознание
Сознание понимается Фрейдом как одна из трех основных структур
души (Я), как одна из функций среди многих, его понимание сведено к
состоянию, возникающему в результате восприятий сенсорных качеств и
охватывается понятием «орган чувств в Я». Система сознательного
наиболее обращена к поверхности психического аппарата, это
поверхностный слой душевного аппарата. Снизу сознательное граничит с
предсознательным, принимая от него «проверенные» и допущенные
элементы влечений. Система сознательного включает поступающие из
предсознательного содержания, знания о внешнем мире, телесные
ощущения, получившие определенную степень влияния. Отступая из
сознания, они попадают в предсознательное.
Бессознательное
Бессознательное - главная категория психоанализа. Практически во
всех своих работах Фрейд так или иначе доказывает его существование.
Содержанием бессознательного являются неудовлетворенные
инстинктивные влечения (сексуальные и агрессивные), понимаемые как

7
свободно перемещаемая энергия, стремящаяся к разрядке для
восстановления «психического равновесия». Бессознательное имеет ядро с
инстинктами, соответствующими ранним формам удовлетворения
влечения.
В работе «Я и Оно» Фрейд указывает на то, что понятие
бессознательное получено из учения о вытеснении (его, в свою очередь,
Фрейд рассматривает в качестве типичного примера бессознательного).
В описательной модели Фрейд обращается к термину
бессознательное, выделяя два его вида:
1) латентное, но способное стать сознательным;
2) вытесненное, не способное самостоятельно стать сознательным. В
динамической модели Фрейд пользуется тремя категориями:
бессознательное (истинное) как вытесненное и не способное стать
сознательным, предсознательное как латентное бессознательное,
способное перейти в сферу сознания и сознание.
Таким образом, в описательной модели есть два вида
бессознательного, в динамической – один.
Предсознательное
Топическая модель понимает предсознательное как постепенно
развивающуюся в детстве благодаря взаимодействию инстинктивных
желаний и инстинктивных побуждений и внешнего мира систему,
которая проверяет, изменяет, допускает к поверхности сознания или
отвергает приходящие из бессознательного инстинктивные желания. На
вопрос «Каким образом что-нибудь становится предсознательным?»,
поставленный Фрейдом в работе, он же дает следующий ответ:
«Посредством соединения с соответствующими словесными
представлениями слов» [1; С.847].
Предсознательному свойственны функции, позволяющие
приспособиться как к влечениям, так и к требованиям внешнего мира:
- критическая оценка эмоциональных состояний как
неотъемлемая часть цензуры;
- цензура влечений;
- создание структурированной системы памяти;
- проверка реальности;
- связывание психической энергии;
- контроль над доступом к сознанию;
8
 - право распоряжения развитием аффектов как следствий
вытеснения;
- использование защитных механизмов;
- работа и создание продуктов воображения;
- симптомообразование [2; С.251-253].

Структурная модель психики

Работа «Я и Оно» предлагает разделение психического аппарата

личности на три сферы: Сверх-Я, Я и Оно. Фрейд говорит в тридцать
первой лекции «Продолжения лекций по введению в психоанализ», что
три качества сознательного и три сферы психического аппарата не
сочетаются в три мирно согласующиеся пары, то есть нет четкого
соответствия между разделением этих сфер на структурные
составляющие.
Оно (Ид)
Оно в структурной теории полностью соответствует
бессознательному в топической.
Господствующий процесс в Оно (как и в бессознательном) -
первичный процесс, причем катектические энергии смещаются с одного
на другое содержание, не встречая помех, либо разные содержания
сгущаются в одно, составленное иначе целое.
Содержаниями Оно являются объединившиеся вытесненные и
невытесненные сексуальные и агрессивные инстинктивные желания. Это
темная, недоступная часть нашей личности. Небольшое количество
знаний об этой инстанции стало доступным благодаря исследованию
работы сновидений и лечению невротических расстройств, причем это
негативные сведения. Фрейд сравнивает Оно с хаосом, котлом, полным
бурлящих возбуждений. Оно открыто для соматики и вбирает в себя
оттуда инстинктивные потребности, при этом не организуя и не оформляя
их. В Оно нет принципов противоположности, нет действия законов
пространства и времени. В Оно нет оценочности, добра, зла, морали. Всем
управляет количественный (экономический) момент.

9
 Я (Эго)
В процессе развития психического аппарата происходит
дифференциация его структур, одна из которых – Я. На первом этапе
творчества Фрейд рассматривал понятия Я и сознание как идентичные,
считая Я психической инстанцией, выполняющей защитные функции и
возникающей в результате интеракции биологических потребностей и
внешнего мира. Также Фрейд отводил определенную роль в развитии Я
конституциональному фактору.
В «Я и Оно», учитывая соотношение топической и структурной
теорий, Я рассматривается как предсознательное, включающее части из
бессознательного и сферу сознания, обозначенную в структурной теории
как «орган чувств и Я». Я, по Фрейду, измененная внешним миром часть
Оно, опосредующая сущность Оно и требования внешней реальности. Я –
душевная инстанция, контролирующая все частные процессы, а во сне
руководящая цензурой сновидения. Будучи связанной с сознанием, Я
отвечает и за исходящее из него вытеснение. Я – организованная
(измененная внешним миром) часть Оно. Я покрывает Оно постольку,
поскольку система восприятий образует его поверхность. В Оно властвует
принцип удовольствия, Я стремится его заменить.
Границы между Я и Оно обозначены следующим образом: Я и Оно
не разделены резкой границей, Я сливается с Оно внизу. Фрейд образно
сравнил Я и Оно с всадником и лошадью: «По отношению к Оно Я
подобно всаднику, который должен обуздать превосходящую силу
лошади, с той только разницей, что всадник пытается совершить это
собственными силами, Я же силами заимствованными…Как всаднику,
если он не хочет расстаться с лошадью, часто остается только вести ее
туда, куда ей хочется, так и Я превращает обыкновенную волю Оно в
действие, как будто бы это было его собственной волей» [1; С.850].
Другими словами, Я наблюдает за внешним миром, откладывает его
правильный образ, с помощью проверки реальностью отделяет его от
идущих изнутри источников возбуждения и представляет этот образ для
Оно. «Чем особенно отличается Я от Оно, - пишет Фрейд, - так это
стремлением к синтезу своих содержаний, к обобщению и унификации
своих психических процессов, которое совершенно отсутствует у Оно» [3;
С.581-582]. При этом Я является частью Оно, измененной в целях
взаимодействия с опасным внешним миром, слабое динамически и
постоянно заимствующее энергию у Оно.
«Я прежде всего телесно, оно не только поверхностное существо, но
даже является проекцией некоторой поверхности» [1; С.850].
10
 Связь Я и сознания Фрейд описывает, обращаясь к
бессознательным процессам. Он утверждает, опираясь на
психоаналитический опыт, что даже высшие душевные функции могут
быть бессознательными. Если происходящие в состоянии сна
интеллектуальные процессы привычны для понимания, то бессознательно
протекающие процессы самокритики, совести, вины подают идею о том,
что « и наиболее высокое Я может быть бессознательным» [1; C.851].
Ситуацию, описывающую работу Я как «служение трем господам»,
Фрейд приводит в «Продолжении лекций по введению в психоанализ.
Тремя господами, по образному сравнению Фрейда, являются внешний
мир, Сверх-Я, Оно. Их требования и притязания постоянно расходятся,
кажутся абсолютно несовместимыми, а задачей Я является приведение
этих требований в согласие.
Я, происходящее из опыта системы восприятия и представляющее
требования внешнего мира, пытается, вместе с тем, и подчиниться Оно.
Для этого Я привлекает на себя либидо Оно, становясь его объектом.
Посредничество между Оно и реальностью приводит к тому, что
бессознательные требования Оно «затушевываются» предсознательными
рационализациями Я, предотвращая конфликты бессознательных желаний
с требованиями реальности, внешнего мира.
Сверх-Я предписывает Я нормы поведения, являясь надзирающей,
оценивающей и наказующей инстанцией. Наказание со стороны Сверх-Я
выражается в виде напряженного чувства неполноценности и сознания
вины.
Таким образом, Я действует, подталкиваемое Оно, стесняемое
Сверх-Я и отталкиваемое реальностью. Стесненное тремя влияниями,
вынужденное признать свою слабость, Я реагирует страхом, который
является реальным страхом перед внешним миром, страхом совести перед
Сверх-Я и невротическим страхом перед влечениями и страстями Оно.
Исходя из этого, Фрейд указывает, что предложенная им структура
психической личности позволяет принять новую ориентацию в проблеме
страха.
Я – единственное место сосредоточения страха, производящее и
чувствующее страх. Влияние трех давлений на Я позволяет выделить три
вида страха: реальный страх, невротический страх и страх совести. Страх,
таким образом, является сигналом, указывающим на опасность.
Знания о реальном страхе при появлении структурной теории
психической личности обогатились знаниями о том, что реальный страх
11
перед внешней опасностью производит вытеснение. При этом внутренняя
опасность влечения является условием для появления внешней опасности.
Процесс возникновения вытеснения под влиянием страха Фрейд
описывает так: если Я чувствует себя слабым для подавления влечений
Оно, зная, что удовлетворение этих влечений принесет опасность, то Я
использует технику, аналогичную мышлению, используя пробное
заполнение энергией и пробуждая автоматизм действия принципа
удовольствия – неудовольствия. Вследствие этого либо Я отступается от
возбуждения, либо развивается приступ страха.
В тридцать второй лекции, посвященной проблеме страха, Фрейд
указывает на то, что страх перед Сверх-Я соответствует латентному
периоду в развитии личности. Этот страх в качестве страха совести
необходим в социальных отношениях. Изначально реальный сна ранних
стадиях онтогенеза страх воссоздается на поздних стадиях как страх
невротический.
Травматическим фактором в появлении страха Фрейд называет
состояние, при котором усилия принципа неудовольствия терпят неудачу.
Исходя из этого, понятно, что мы страшимся не объективного, реального
ущерба, а ущерба психической экономии. Следовательно,
«травматические ситуации возникли в душевной жизни независимо от
предполагаемых опасных ситуаций, при которых страх пробуждается не
как сигнал, а возникает заново на ином основании» [3; С.598]. Страх
пробуждается как сигнал, повторение какой-то более ранней ситуации
опасности.
Происхождение страха, таким образом, двояко: как следствие
травматического фактора и как сигнал об угрозе повторения этого
фактора.
Я, обладающее функцией приспособления, в процессе реализации
этой функции отказывается от притязаний влечений. Результатом такого
приспособления является, по мнению Х.Гартманна, установление
принципа реальности.

Сверх-Я (Супер-Эго)
Понятие Сверх-Я является одним из ключевых в
психоаналитической теории. По мнению Д.Айке, это величайшее
открытие Фрейда, стоящее в одном ряду с детской сексуальностью,
символикой сновидений, бессознательным и переносом.

12
 Предпосылки понятия Сверх-Я имелись в более ранних работах, но в
«Я и Оно» эта категория получила как структурное место, так и
объяснение.
Введя в работе понятие Сверх-Я, Фрейд объясняет существование
бессознательного чувства вины. Подструктура Сверх-Я явилась наиболее
радикальным представлением в теории Фрейда, его понимание
психического аппарата и его функционирования.
В рассматриваемой работе Фрейд еще идентифицирует понятия
Сверх-Я и Я-идеал, позже («Продолжение лекций по введению в
психоанализ») определив их иначе: Я-идеал является составной частью
Сверх-Я: «Мы должны упомянуть еще одну важную функцию, которой
мы наделяем Сверх-Я. Оно является также носителем Я-идеала, с
которым Я соизмеряет себя. К которому оно стремится, чье требование
постоянного совершенствования оно старается выполнять. Несомненно,
этот Я-идеал является отражением старого представления о родителях,
выражением восхищения их совершенством, которое ребенок им тогда
приписывал» [3; С.570]. Таким образом, под Я-идеалом Фрейд понимал
принятые ценности, нормы и идеальные представления, приобретаемые
человеком в ходе детского развития и воспитания. Запреты, содержащиеся
в Сверх-Я, могут быть осознанными либо неосознаваемыми (не
осознаются непроизвольные реакции индивида на запрет). Д.Айке указал
на то, что исследователи, развивающие теорию Сверх-Я, выделили две
формы идеала в Сверх-Я: Я-идеал как принятые от родителей и учителей
нормы поведения (запреты, представления о добре и зле – плохом и
хорошем, добродетели, послушание) и идеал-Я – те идеальные желания в
отношении себя или фантазии об идеальном родителе (мечты о
совершенстве, всемогуществе, уловки, с помощью которых ребенок
добивается своего от родителя). Идеал-Я обусловливает развитие чувства
неполноценности. Возможно также слияние Я-идеала и идеала-Я.
Сверх-Я – специфическая, выделенная из Я часть, возникшая в
момент разрушения эдипова комплекса и основанная на идентификации с
родителями. Сверх-Я отражает отношения субъекта с обществом, но, в
первую очередь, с его родителями. Фрейд дает описание рождения Сверх-
Я: «введение в действие сверх-Я может быть описано как удачный случай
идентификации с родительской инстанцией. Решающим фактом для этой
точки зрения является то, что это новообразование превосходящей
инстанции в Я теснейшим образом связано с судьбой Эдипова комплекса»
[3; С.569].Отказываясь от интенсивной привязанности к родителям
(объектам) в целях устранения Эдипова комплекса, Я ребенка получает
13
компенсации в виде усиления идентификаций с родителями, результатом
чего в Я выделяется особая инстанция. В дальнейшем процессе развития
Сверх-Я существуют феномены: во-первых, на развитие этой инстанции
влияют и идентификации ребенка с другими значимыми лицами –
воспитателями, учителями, теми, кто составляет для ребенка идеал; во-
вторых, если преодоление Эдипова комплекса не завершилось в процессе
детского развития, то и Сверх-Я развивается не столь сильно и не
завершается в своем развитии. При этом, учитывая, что Сверх-Я является
производным от влияния родителей, а они, в свою очередь, также в
воспитании ребенка следовали предписаниям своего сверх-Я, то есть
влияния собственных родителей, то можно смело утверждать, что Сверх-Я
является носителем традиции, ценностей, существовавших на протяжении
многих поколений: «в идеологиях Сверх-Я продолжает жить прошлое,
традиция расы и народа, которые лишь медленно поддаются влияниям
современности, новым изменениям» [3; С.573].
Сверх-Я является вместилищем морали и совести, основная функция
которого - самокритика на основе наполняющих его идеалов. Вместе с
тем, Сверх-Я есть не только продукт идентификации с родителями, но и
форма выражения бурных влечений Оно. Сверх-Я позволяет Я
справиться с эдиповым комплексом и подчиниться Оно. Связь Сверх-Я и
Оно заключается в том, что через Сверх-Я Оно пытается достичь Я
косвенным путем.
Так как Сверх-Я есть часть Я, то организация Сверх-Я соответствует
организации Я. Я, тем не менее, находится в зависимости от сверх-Я, их
отношения регулируют чувства самоценности индивида, повышают или
понижают самооценку.
Деятельность Сверх-Я неосознанна, и проявляется в
бессознательном чувстве вины, которое переживается осознанно. При
этом Фрейд говорит об агрессивности и жесткости Сверх-Я, его
обусловленности фигурой отца: «В качестве заместителя страстного
влечения к отцу оно содержит в себе зерно, из которого выросли все
религии. Суждение о собственной недостаточности при сравнении Я со
своим идеалом вызывает то смиренное религиозное ощущение, на
которое опирается страстно верующий» [1; С.860].

«К термину или понятию бессознательного мы пришли… путем

разработки опыта, в котором большую роль играет душевная
динамика. Мы видели, т. е. вынуждены были признать, что
существуют весьма напряженные душевные процессы или
представления, - здесь, прежде всего, приходится иметь дело с
14
 некоторым количественным, т. е. экономическим, моментом -
которые могут иметь такие же последствия для душевной жизни,
как и все другие представления, между прочим, и такие
последствия, которые могут быть сознаны опять-таки как
представления, хотя в действительности и не становятся
сознательными. Нет необходимости подробно повторять то, о
чем уже часто говорилось. Достаточно сказать: здесь начинается
психоаналитическая теория, которая утверждает, что такие
представления не становятся сознательными потому, что им
противодействует известная сила, что без этого они могли бы
стать сознательными, и тогда мы увидели бы, как мало они
отличаются от остальных общепризнанных психических
элементов. Эта теория сказывается неопровержимой благодаря
тому, что в психоаналитической технике нашлись средства, с
помощью которых можно устранить противодействующую силу и
довести соответствующие представления до сознания.
Состояние, в котором они находились до осознания, мы называем
вытеснением, а сила, приведшая к вытеснению и поддерживавшая
его, ощущается нами во время нашей психоаналитической работы
как сопротивление. Понятие бессознательного мы, таким образом,
получаем из учения о вытеснении. Вытесненное мы рассматриваем
как типичный пример бессознательного» З.Фрейд «Я и Оно»

1. Фрейд З. Я и Оно / Я и Оно: Сочинения. – М.: Изд-во ЭКСМО-

Пресс; Харьков: Изд-во «Фолио», 2002. С 839 – 860.
2. Холдер А. Фрейдовская теория психического аппарата /
Энциклопедия глубинной психологии. Том 1. Зигмунд Фрейд: жизнь,
работа, наследие. Пер. с нем. / Общ. ред. А.М.Боковикова. – М.: ЗАО
МГ Менеджмент, 1998. С.226-265.
3. Фрейд З. Продолжение лекций по введению в психоанализ/
З.Фрейд. О психоанализе. М.: Аст; Харьков: «Фолио», 2001. Тридцать
первая лекция «Разделение психической личности». С. 562 – 585;
тридцать вторая лекция «Страх и жизнь влечений». С.585 – 616.
4. Айке Д. Сверх-Я: инстанция, задающая направление нашим
поступкам / Энциклопедия глубинной психологии. Том 1. Зигмунд
Фрейд: жизнь, работа, наследие. Пер. с нем. / Общ. ред.
А.М.Боковикова. – М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. С. 504 – 519.
5. Лейбин В. Психоанализ. Учебник. – СПб.: Питер, 2002. Глава 8.
Психоаналитическое понимание структуры психики. С.325 – 339.

Тема 2. Основные понятия психоаналитической терапии.

Перенос и контрперенос
15
 Перенос
Основное отличие психоанализа от появившихся впоследствии иных
психотерапевтических направлений - в его глубинном изучении процесса
взаимодействия психоаналитика и пациента. Собственно, и суть
психоаналитической психотерапии есть проработка этих отношений с
целью трансформации личности. Остальное - и свободные ассоциаuии, и
катарсические переживания, и толкование сновидений - процессы
вспомогательные, скорее даже техники, позволяющие глубже проникнуть
в суть этих отношений. Известно, что в отношении психоаналитика у
пациента возникает перенос - некое переживание, относящееся скорее к
значимым фигурам прошлого. У аналитика же в отношении пациента
также возникает своеобразное переживание, именуемое в психоанализе
контрпереносом. Феномен переноса действует практически во всех
межличностных отношениях.
Сегодня перенос определяется как «транспозиция, перемещение на
другое лицо - главным образом на психоаналитика - чувств, желаний,
модальностей отношений, которые некогда были сформированы и
испытывались субъектам к инвестируемым в процессе его истории и
людям, в первую очередь - к родителям» [2; 169].
Уже в «Исследовании истерии» (1895), первой работе З.Фрейда,
написанной совместно с Й. Брейером, был выделен и описан феномен
переноса. Отметим сразу, что, как и большинство психоаналитических
понятий, это понятие претерпело серьезные изменения в ходе развития
психоаналитического направления. Изначально З. Фрейд считал, что
явление переноса мешает психоаналитическому процессу, являясь
сопротивлением, и задача аналитика - помочь пациенту избавиться от него
в максимально короткие сроки. Позже, в работе «Фрагмент анализа
истерии» (1905) Фрейд указал на «множественность» переносов и ряд
моментов, которые требуется учитывать аналитику в работе с пациентом:
в психоаналитическом пространстве перенос не создается, а открывается,
то есть он есть всегда, нельзя игнорировать его существование, его нужно
сделать важной частью анализа. В работе «О психоанализе» (1910) было
указано, что перенос наступает во всех человеческих отношениях, а
уточнения о том, что нереализованная потребность в любви получает свое
выражение во встречах с новыми людьми в виде ожиданий от них этой
любви, появились в работе 1912 года «О динамике переноса». В этой же
работе Фрейд выделил виды переноса по типу материнского, отцовского,
сиблингового, там же были дифференцированы негативный и позитивный
16
переносы. Наконец, в «Очерке о психоанализе» - работе, вышедшей после
смерти З. Фрейда, было отмечено, что в переносе пациент воспроизводит
перед аналитиком важную часть своей жизни, наделяя его властью,
аналогичной власти родителя, то есть власти Сверх-Я над Я. У нового
Сверх-Я в лице аналитика теперь есть задача исправить ошибки
родительского Сверх-Я, то есть родительского отношения и воспитания.
При этом задача воспитания и обучения не является задачей аналитика.
Укажем также, что именно в связи с особенностями переноса, точнее, с
его отсутствием, З. Фрейд определил нарциссическую личность как
личность, не пригодную для психоанализа. Точнее, психоанализ, по
мнению З. Фрейда, оказался непригоден для нарциссически
ориентированных людей.
Последователи З. Фрейда предпринимали неоднократные попытки
расширить, а иногда - сузить понятие «перенос». Анна Фрейд в «Эго и
механизмах защиты» (1936) дифференцировала два вида переноса по
критерию сложности, в результате чего выделила «перенос импульсов
либидо», когда влечения, связанные с прошлым опытом, прорываются и
направляются на новый объект - психоаналитика, и «перенос защиты»,
при котором пациент использует повтор прежних способов защиты от
влечений. Разрабатывая это понятие, А. Фрейд выделяет также понятие
экстернализации, подразумевая экстернализацию частей (аспектов)
личности. Например, при экстернализации части Супер-Эго, пациент,
ощущающий в какой-то момент или в какой-то ситуации чувство вины,
вместо переживаний угрызений совести проецирует их на аналитика и
ожидает упреков либо наказаний с его стороны.
Сужение понятия «перенос» касалось различения переноса,
возникшего в аналитическом процессе, и переноса, наблюдаемого вне
психоанализа. Так, Уэльдер в 1956 году предложил рассматривать перенос
только в рамках психоаналитической терапии, а Левенштейн в 1969 году
сделал вывод о том, что и перенос как сопротивление, и перенос как
средство выявления и лечения возникает исключительно в ситуации
аналитической терапии.
Дж. Сандлер с соавт., анализируя историю развития понятия
«перенос», пришел к выводу о том, что аргументы Левенштейна и
Уэльдера малоубедительны: «Не вызывает сомнения, что те явления, с
которыми мы сталкиваемся в психоанализе, могут иметь место и вне его
[4; 43].
80-е годы двадцатого столетия были годами, когда первоначальное
представление о переносе как о воспроизведении прошлых отношений
17
были подвержены сомнениям. Купер в 1987 году указал на то, что в
современном представлении перенос рассматривается как « ... новый
жизненный опыт, а не как проигрывание старого. Цель интерпретации
переноса, согласно такой трактовке, заключается в том, чтобы внести в
сознание все аспекты конкретного жизненного опыта, включая отблески,
отбрасываемые на этот новый опыт прошлым» [цит. по 4; 44].
В работах современных эго-психологов перенос рассматривается как
проекция (или экстернализация) внутренних объект-отношений. О.
Кернберг формулирует это положение следующим образом: «Я
представляю себе интернализованные объект-отношения не как
отражающие действительные объект-отношения из прошлого. Они,
скорее, отражают комбинацию реалистичных и основанных на фантазиях,
- часто сильно искаженных, - интернализаций таких прошлых объект-
отношений и защиту против них под воздействием активации и проекции
дериватов инстинктивного влечения. Другими словами, существует
динамическое напряжение между здесь-и-теперь, которое отражает
интрапсихическую структуру, и там-и-тогда бессознательных
генетических детерминант, проистекающих из «реального» прошлого, из
самой развивающейся истории пациента» [4; 50].
Наряду с рассмотрением переноса, аналитики стали выделять и
другое понятие, связанное с установлением реальных, не переносных
отношений между аналитиком и пациентом - «рабочий (лечебный,
терапевтический) альянс». Под рабочим альянсом принято понимать союз
пациента и аналитика, необходимый для успешного осуществления
процесса психоанализа, в основе которого лежат «последовательные
стабильные отношения, которые позволили бы пациенту сформировать
позитивное отношение к аналитическому процессу в тот момент, когда
трансферентный невроз вынесет на поверхность сознания вызывающие
дискомфорт желания и фантазии» [4; 24].
Эго-психологи разделили понятия перенос и рабочий альянс,
разработав понятие «автономные функции Эго» - функции и качества 3го,
которые независимы от влечений.
Дж. Сандлер указывает на то, что «создание лечебного альянса не
является исключительно функцией пациента, поскольку в развитии
важную роль должно играть личное искусство любого психоаналитика.
«Чем лучше психоаналитик сумеет, используя эмоциональную сторону
общения, по казать больному свою терпимость по отношению к тем
бессознательным стремлениям, против которых стремится выставить
защиту психика пациента, чем больше ему удастся продемонстрировать
18
свое уважение к защитным реакциям пациента, тем прочнее между ними
образуется лечебный альянс» [4; 32].
В психоанализе существует также явление негативного переноса –
чувства к аналитику, основанные на ненависти и проявляющиеся в разных
формах (гнев, враждебность, антипатия, нелюбовь и т.д.). По мнению
Р.Гринсона, появление негативного переноса является признаком
значительного прогресса в терапии, отсутствие же – признак
некачественного анализа. Негативный перенос может также возникнуть
как сопротивление возникновению позитивного, эротического переноса.
Подведем итоги.
1. Перенос - основное понятие психоанализа, выделенное З.Фрейдом
и понимаемое как перенесение пациентом на психоаналитика всех
составляющих сферы влечений, относившихся раним значимым объектам.
2. Последователи З. Фрейда предпринимали многочисленные
попытки уточнить, расширить, либо сузить это понятие. В настоящее
время, наряду с переносом, в отношениях аналитика и пациента выделяют
так называемый рабочий альянс. Это реальные, здесь-и-теперь отношения,
направленные на разрешение проблем пациента, в создании которых
участвует как пациент, так и психоаналитик.
3. Перенос возникает и вне аналитической ситуации, особенно там,
где есть отношения со значимыми фигурами.

Контрперенос

Контрпереносом является ответная реакция психоаналитика на

перенос пациента. В основе контрепереноса лежат две тенденции –
тенденция побуждать других людей вести себя так, как от них ожидают, и
тенденция ориентироваться на ожидания других людей и стремление
выполнять их желания. Контрперенос - следствие бессознательной
идентификации психоаналитика с предлагаемым переносом со стороны
анализируемого им пациента.
Первое понимание контрепереноса З.Фрейдом предполагало, что
контрперенос – явление, мешающее процессу психоаналитического
лечения. Задача аналитика при возникновении контрпереноса –
избавиться от него. Сначала Фрейд предполагал, что средство для
избавления от контрпереноса – самоанализ, но позднее, из-за

19
обнаружившегося сопротивления в самопонимании, предложил в
качестве такого способа личный анализ.
Позднее аналитики пришли к идее о том, что контрперенос может
быть использован в качестве диагностического средства, дающего ключ к
пониманию пациента. П.Хайманн предположила, что контрперенос,
будучи эмоциональной реакцией аналитика на пациента, может стать
ключом к его бессознательному.: «Бессознательное аналитика понимает
бессознательное пациента» [цит. по 3; 44] .
Г.Ракер дифференцировал реакции контрпереноса, взяв за основу
две формы идентификации. Конкордантная (соответствующая)
идентификация позволяет аналитику идентифицироваться с какой-либо
частью психического аппарата пациента (Я аналитика с Я пациента,
Сверх-Я аналитика со Сверх-Я пациента, Оно аналитика с Оно пациента).
Таким образом, при возникновении конкордантного переноса аналитик
испытывает те же чувства, что и пациент. Комплементарная
идентификация – идентификация аналитика со значимыми фигурами
окружения (переноса) пациента. При комплементарном переносе
аналитик испытывает чувства отца или матери пациента, получая
возможность таким образом понять многое из того окружения, в котором
рос, развивался и живет сейчас его пациент. Дж. Сандлер включает в
понимание комплементарного переноса понятие ролей, когда аналитик
имеет возможность почувствовать, а позднее проанализировать те роли,
которые ему бессознательно приписывает пациент, и которые он
(пациент) разыгрывает в социуме.
Д.В.Винникот различил объективный и субъективный
контрперенос. Субъективный контрперенос связан с неразрешенными
ранними конфликтами и идентификациями аналитика, эти реакции по
времени выходят за пределы аналитической сессии, могут продлеваться
не несколько часов и даже дней, провоцируют механизм отыгрывания
вовне, часто является причиной стагнации в психотерапевтическом
процессе. Объективный контрперенос вызван переносом пациента и
заканчивается в момент окончания сессии.
Резюме в отношении исследований контрпереноса предложено
Дж.Сандлером с соавт, которые отмечают следующее.
1. В ходе терапии у аналитика возникают реакции в виде
контрпереноса, и эти реакuии существуют на протяжении всего лечения.
2. Контрперенос может привести к осложнениям в ходе
психоаналитического проuесса или к неправильному его проведению. Это
20
может произойти, если (и когда) психоаналитик не осознает какие-то
аспекты своих контрпереносных реакций на пациента или не способен
справиться с ними, в случае, когда он их осознает.
3. Постоянное внимательное изучение аналитиком всего
разнообразия своих чувств и отношений к пациенту может способствовать
более глубокому проникновению в процессы психической жизни
пациента.
4. Понятие контрпереноса можно легко вынести за рамки
психоаналитического лечения, а необходимость осознания контрпереноса
можно рассматривать как полезный элемент в любых взаимоотношениях
терапевт-пациент.
«Эмоциональная ответная реакция аналитика на пациента внутри
аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных
инструментов его работы. Контрперенос аналитика является
инструментом исследования бессознательного пациента ... Наше основное
положение заключается в том, что бессознательное аналитика понимает
бессознательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне
достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в
реакции на своего пациента, в своем «контрпереносе»... Сопоставляя
чувства, возникающие в нем самом благодаря ассоциациям и поведению его
пациента, аналитик владеет наиболее ценными средствами для проверки
того, понял ли он или не смог понять пациента…
Сообщить о своих чувствах, нарушив правила, оказалось для меня чем-
то естественным. Я была как-то сама удивлена и позднее думала об этом.
Описание собственного Я в другом человеке является хорошо известной
стратегией наших пациентов, компромиссом между желанием быть
откровенным и сопротивлением этому. Мы обычно говорим это нашим
пациентам. Я могла бы это сделать, не упоминая о своих чувствах.
Поэтому впоследствии я пыталась найти формулировки, опуская
упоминание о своих чувствах, но мне не нравилась ни одна из этих
интерпретаций; все они казались немного суженными. Ничего лучшего моя
самосупервизия предложить не смогла. … я против того, чтобы аналитик
сообщал о своих чувствах пациенту и позволял тем самым всматриваться
в свою личную жизнь, потому что это обременяет пациента и отвлекает
его от собственных проблем. Не найдя лучшей интерпретации, чем та, что
я дала своей пациентке, я поняла, что высказывание о том, что я
содрогаюсь, когда вижу, что у пятнадцатилетней девочки душа
семидесятилетней старухи, на самом деле ничего не говорит о моей личной
жизни, точно так же как и мое утверждение, что пациентка
идентифицируется с девочкой-подростком» П.Хейманн

Эротический, эротизированный перенос и этические проблемы,

связанные с нарушением границ психотерапии

21
 Эротический перенос является формой так называемого позитивного
переноса, возникающего «когда пациент испытывает по отношению к
аналитику какое-либо из следующих чувств: любовь, нежность, доверие,
влюбленность, симпатию, интерес, увлечение, восхищение, безрассудную
страсть, сильное душевное волнение, сильное желание или почтение.
Несексуальные, неромантические мягкие формы любви способствуют
формированию рабочего альянса… чувства, близкие симпатии, доверию,
уважению в особенности» [1; 262]. По мнению Фрейда, задача
психоанализа заключается в исследовании инфантильных (ранних) корней
переноса.
Значение реальной личности аналитика на пациента
Влияние пола аналитика и пола пациента как наиболее важной
характеристики реальной личности на терапевтический процесс
Исходя из идеи влияния пола аналитика, можно рассматривать
четыре вида диадных отношений «аналитик-пациент»: аналитик-мужчина
– пациент-женщина, аналитик-мужчина – пациент-мужчина, аналитик-
женщина – пациент-женщина, аналитик-женщина – пациент-мужчина.
Эти отношения отличаются по виду переноса и контрпереноса.
Аналитик-мужчина – пациент-женщина. Для пациенток
невротического склада (см. раздел «Уровни развития организации
личности») при анализе у мужчины-аналитика возникает, как правило,
позитивный эротический перенос. Для пациенток с нарциссической
организацией характерно желание соблазнить терапевта и пережить над
ним триумф.
Аналитик-женщина – пациент-мужчина. Прямой запрет на
проявления любви в переносе толкают мужчину на поиск замещающего
объекта, а также идеи мужской несостоятельности и неполноценности. По
мнению Е.Лестера, «именно страх перед могущественной доэдипальной
матерью угрожает стабильности мужской идентичности и запрещает
выражение сильных эротических фантазий по отношению к эдипальной
матери…возможно, борьба с доэдипальной фаллической матерью
отыгрывается у пациентов-мужчин в доминировании-подчинении и
садомазохистских конфликтах, которые затеняют более нежные
эротические генитальные импульсы, направленные на генитальную мать»
[2; 30].
В целом, независимо от пола аналитика, у женщин-пациенток
перенос отличается большей интенсивностью, что можно объяснить
большей готовностью устанавливать межличностные отношения,
22
эмпатической ориентированностью, а, в случае менее целостной
структуры личности, потребности в слиянии с другим. «Отчаянная
попытка пациенток присвоить и контролировать объект; их жажда
слияния, заботы о слабом и оказания помощи очевидны из сновидений,
сознательных фантазий и ролей, которые они играют в аналитической
ситуации» [2; 30].

Эротизированный перенос
Если эротический перенос рассматривается в психоанализе как
нормальное явление, в процессе анализа преодолеваемое, то под
эротизированным переносом принято понимать настойчивые требования
физического контакта пациентом жаждущим половых отношений,
которые выдаются за зрелую любовь [2; 35].
Эротизированный перенос рассматривают как:
- особую форму проявления сопротивления, характеризующуюся
требованием любви и сексуального удовлетворения со стороны
психоаналитика, которое пациент не считает странным или неадекватным;
- характерную для зависимого пациента форму переноса,
являющуюся показателем серьезной психопатологии;
- признак нарушения у пациента чувства реальности при
пограничном расстройстве или амбулаторной шизофрении, при котором
эротический перенос является формой сопротивления лечению;
- ненависть и агрессивные влечения, замаскированные под любовь и
желание, являющиеся результатом неотреагированных в детстве гнева и
враждебности, проявившихся снова в переносе на аналитика, при которых
чрезмерные проявления любви являются попыткой спасти аналитика от
чрезмерной агрессии;
- явление, которое наблюдается, как правило, у женщин-пациенток
по отношению к мужчине-терапевту (в связи с уже упоминавшемся ранее
страхом поглощения, затормаживающим проявления эротизированного
переноса у пациентов-мужчин);
- защитную функцию против возникновения депрессивного аффекта;
стремление превратить болезненные чувства в восторг.
А.И.Куликов справедливо отмечает, что возникновение
эротизированного переноса является серьезным испытанием
терапевтических отношений, аналитика и пациента: «В напряженной
психотерапевтической ситуации, удовольствие любви и любовь к
23
удовольствию может быть долгожданным спасением от аналитического
воздержания и повседневного столкновения с разочарованием и
враждебностью. Аналитик, в своих собственных реакциях переноса на
пациента может наслаждаться преувеличенным восхвалением, лестью и
детской привязанностью пациента. Взаимное восхищение,
привлекательность и воздействие контрпереноса терапевта могут завести
терапию в тупик» [2; 40].
Проблема возникающих сексуальных отношений между аналитиком
и пациентом в психоанализе рассматривается под призмой нарушения
границ (как сексуальных, так и несексуальных). Аналитические границы
определяются как ожившая установка, «на которой держатся ограничения
и аналитические взаимоотношения, создаются правила взаимодействия,
основывается природа реальности и фантазий, возникающих в процессе
терапии» [цит.по 2; 49-50]. Аналитические границы формируются с
помощью а) контракта, обуславливающего терапевтический сеттинг; б)
человеческих качеств, влияющих на взаимодействие.
Нарушение сексуальных границ в отношениях с пациентом связаны
с феноменом «скользкого склона», когда нарушения границ начинаются
как незначительные и неопасные, приводя постепенно к таким
нарушениям, которые наносят ущерб пациенту.
Рассматривая феномен нарушения границ, современные аналитики
предложили также понятие «контртрансферентное отреагирование»,
при котором аналитик вызывает у пациента определенные отклики, на
которые влияют внутренние конфликты аналитика.
В исследовании Г.Габарда и Е.Лестера, на основании изучения
сексуальных отношений терапевтов с пациентами, была предложена
психодинамическая типология аналитиков, нарушивших сексуальные
границы. Исследователи выделили четыре группы расстройств:
психотические расстройства, агрессивная психопатия, «жаждущие
любви», мазохистическое подчинение.
Первая группа – аналитики с психотическим расстройством – крайне
редкая, сексуальные отношения возникают в маниакальной фазе
биполярного аффективного расстройства, когда у аналитика возникает
чувство всемогущества по поводу возможности лечения другого. Обычно
в истории таких аналитиков есть и другие эпизоды, где серьезной
опасности подвергались коллеги либо члены семьи аналитика.
Вторая группа, относящая к агрессивной психопатии и серьезным
нарциссическим расстройствам с выраженными психопатическими
24
чертами, характеризуется ослабленное Супер-Эго в сочетании с
выраженной нарциссически-антисоциальной психопатологией.
Агрессивное сексуальное поведение свойственно этим людям на
протяжении жизни. Другой вариант агрессии со стороны аналитика связан
с выраженным патологическим нарциссизмом, при котором пациенты
рассматриваются как объекты, служащие собственному возвеличиванию.
«Некоторые аналитики, неуверенные в своей мужественности, имеют
сильную потребность в пациентках для подтверждения мужской
состоятельности. Сексуальные действия с пациентом могут быть одним из
способов, которым аналитик пытается убедить себя в своей
состоятельности и способности привлекать женщин» [2; 53].
Аналитики, входящие в группу «жаждущих любви» (lovesickness),
отличаются нарциссической уязвимостью при большей целостности
Супер-Эго. Типичный описанный сценарий – аналитик среднего возраста,
испытывающий «сумасшедшую» любовь к пациентке на фоне сильного
стресса в жизни аналитика (связанного с разводом, болезнью или смертью
близких, утратой иллюзий в отношении значимых сфер жизни),
социальной изоляции, обусловленной индивидуальной практикой,
неудовлетворения эмоциональных и сексуальных потребностей. Другой
сценарий касается женщины-аналитика и молодого мужчины с
расстройством личности, отличающегося импульсивностью, ориентацией
на действие и озлобленностью, которого аналитик предполагает
«исправить» в качестве любящей матери.
Для аналитиков с мазохистическим стилем характерно наличие
проблем, связанных с агрессией. Это может быть аналитик-мужчина,
запуганный и управляемый требовательным пациентом, который, в свою
очередь, является жертвой инцеста с диссоциативными нарушениями как
результатом посттравматического стресса.
Указанные исследователи выделили также общие характеристики и
аналитиков, и терапевтов, как:
- наличие той или иной нарциссической проблемы;
- глубоко садомазохистское ядро личности (либо в виде садизма в
отношении пациента, либо в виде самодеструктивных проявлений);
- некоторая тенденция к предпочтению действия размышлению;
- нарушение Супер-Эго;
- восприятие в пациенте некоего дефицита, требующего восполнения
в виде действия [по 2; 55].

25
 В психоаналитической традиции выработаны различные
рекомендации для анализа отношений любви в переносе:
- принятие аналитиком возникновения у себя гомо- или
гетеросексуальных чувств по отношению к пациенту на основе
внутренней свободы, развитие фантазий в отношении пациента в сюжет с
целью а) избегания отыгрывания вовне; б) оценки особенностей переноса;
в)
- систематическое исследование защит пациента, которые
противостоят выражению переноса;
- способность аналитика исследовать не только перенос, но и
собственные контрпереносные реакции;
- выработка и последующая ориентация на этические и правовые
нормы в деятельности терапевта; разработка реабилитационных программ
для специалистов, нарушивших нормы;
- включение в программу подготовки психотерапевтов тем,
связанных как с профессиональной этикой, так и тем, рассматривающих
особенности переноса и контрпереноса.

Вопросы для самопроверки

1. Приведите примеры возникновения переноса и
контрпереноса в непсихоаналитических ситуациях
2. Кратко охарактеризуйте историю развития взглядов на
контрперенос.
3. Каким образом связаны этические нормы в работе
психоаналитика и концепции переноса и контрпереноса?
Касаются ли этические проблемы взаимодействия
психотерапевта и консультанта с пациентом/клиентом в
других методах психотерапии и консультирования?
Список литературы:
1. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. – Воронеж:
НПО «МОДЭК», 1994.
2. Жибо А. Введение к разделу «Трансфер и контртрансфер» /
Французская психоаналитическая школа / Под ред. А.Жибо,
А.В.Рассохина. – СПб.: Питер, 2005.
3. Куликов А.И. Сопротивление, перенос, проработка (лекции).
– СПб: ВЕИП, 2003.
26
 4. Сандлер Дж., др. Пациент и психоаналитик. Основы
психоаналитического процесса. – М.: «Смысл», 1997.
5. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т.1,2 / Пер.с
англ. / Общ.ред. А.Ю.Казанской. – М.: Издательская группа
«Прогресс» - «Литера», Издательство Агентства «Яхтсмен»,
1996. С. 93-153.
6. Эротический и эротизированный перенос / Под общ.ред.
М.В.Ромашкевича. – М.: Институт общегуманитарных
исследований, 2002.
7. Фрейд З. Замечания о «любви в перенесении» / О
психоанализе, пять лекций. Методика и техника
психоанализа. СПб.: Алтейя, 1999. С. 173-188.

Раздел 2. Теория Мелани Кляйн

Объектные отношения – отношения с объектом удовлетворения

потребностей. Первым объектом, удовлетворяющим потребности ребенка,
является мать, и первые объектные отношения – отношения с матерью.
Кормление грудью является тем моментом, в которых устанавливаются
отношения с матерью, сначала как с частичным объектом, затем – с
целостным, интегрированным.
М.Кляйн выделила в развитии младенца две позиции – шизоидно-
параноидную и депрессивную.
Шизоидно-параноидная позиция – состояние ребенка от рождения
до 3-4 месяцев жизни. По мнению М.Кляйн, основное состояние этого
периода – состояние тревоги, порождаемой как беспомощностью
младенца, так и преобладающим в нем влечением к смерти.
Переполняющие младенца страх и деструктивные импульсы, которые
связаны с невозможностью направить агрессию вовне из-за не
произошедшей в психике дифференциации себя и внешнего мира,
порождают аннигиляционную тревогу (тревогу уничтожения), которую
младенец проецирует на внешний объект (грудь) и трансформирует в
тревогу преследования.
Все свои состояния младенец связывает с матерью, точнее, с ее
грудью – состояние удовольствия при удовлетворении потребности и
состояние фрустрации при неудовлетворении потребности.
27
 Расщепление – состояние, позволяющее сделать отношения с
частичным объектом простыми: при удовлетворении потребностей
младенец ощущает не просто тот факт, что грудь матери хорошая, а при
неудовлетворении, что грудь плохая. Он воспринимает это как два разных
объекта, две разные груди. Такое расщепление позволяет удержать
хорошие импульсы рядом с хорошим частичным объектом, изолировав
его от агрессии. Причина такого состояния – невозможность психики
младенца воспринимать объект как интегрированный.
Проекция позволяет перенаправить разрушительный импульс на
объект с целью снижения опасности саморазрушения.
Всемогущество возникает за счет невозможности различить
фантазии и реальность, и влияет на отношения с объектом, в которых
перемешаны эти фантазии с реальностью.
Интроекция - механизм, с помощью которого хороший и плохой
частичный объекты перемещаются вовнутрь, в Эго. Интроекция плохого
объекта приводит к фантазии о контроле над ним, что является спасением
от внешней агрессии. При этом внутреннее ощущение самодеструкции
увеличивается, и возникает потребность выводить объект во внешний
мир. Интроекция хорошего частичного объекта приводит к усилению Эго,
развитию способности любить, доверять, различать хорошее.
Идеализация хорошей груди является способом защиты от тревоги
преследования.
Отрицание позволяет удержать плохой объект на максимальном
расстоянии от хорошего, чувство удовлетворения от неудовольствия.
Проективная идентификация «представляет собой окрашенную
всемогуществом фантазию, в рамках которой субъект вкладывает в объект
части самого себя, а потом идентифицируется с ним» [Лейбин, С. 361].
Интроективная идентификация – противоположный проективной
идентификации процесс,

Раздел 1. Психоаналитическая диагностика структуры личности в

психоаналитической традиции

28
Тема 1. Уровни развития организации личности

Общее представление об уровнях организации личности

Дифференциация по типам личностной организации является

классическим и наиболее известным подходом к типологии личности в
психоаналитической традиции. Наиболее подробное описание этого
подхода встречается в работах Ф.Фромм-Райхманн, О.Кернберга, Н.Мак-
Вильямс и др. В рамках этого подхода принято выделение трех типов
организации личности: невротического, психотического и пограничного.
Прежде, чем описывать эти уровни, следует отметить, что, хотя
представление о них существует не только в психоанализе, есть
некоторые различия в понимании их сущности. К примеру, если
невротический и психотический уровень легко сопоставим с понятиями
невроза и психоза, то пограничный уровень структурной организации
личности отсутствует в описаниях отечественных клиницистов.
В отечественной клинической литературе выделяют пограничные
состояния, к которым относят психогении и психопатии (неврозы,
реактивные психозы). В зарубежной литературе к пограничному уровню
относят патологию, примыкающую к неврозам и психозам и
шизофренические расстройства.
Обращаясь к психоаналитической традиции, следует, прежде всего,
определиться прежде с самим понятием «уровень развития личностной
организации», под которым принято понимать уровень развития
индивидуации, связанный со степенью патологии. Другими словами,
особенности формирования Эго на определенных стадиях развития
связаны, что доказано эмпирически, с патологией. Аналитики выделяют
психотический, пограничный и невротический уровни организации
личности. Критериями дифференциации принято считать:
- уровень интеграции идентичности (целостности Эго);
- тестирование реальности;
- способность к наблюдению собственной патологии;
- используемые механизмы защит;
- особенности интерпсихического конфликта;
- развитие переноса и контрпереноса.
29
 1. 2. Механизмы защит примитивного и высшего порядка

В современной психоаналитической традиции под механизмами

защиты принято понимать механизмы, служащие процессу адаптации
человека. Это понимание сильно отличается о предложенного
первоначально З.Фрейдом представления об этих механизмах как о
способах защитного поведения, от которых необходимо избавить человека
для его достойного фунционирования в социуме. Сегодняшнее
представление о механизмах защиты как о повторяющихся поведенческих
паттернах, служащих разным целям, не адекватно их названию
«механизмы защит», но уже столь прочно вошло в традицию
употребления. Что не представляется возможным какое-либо их другое
наименование. Цели и функции механизмов защит:
- адаптация к деятельности и существованию в обществе;
- защита представлений о себе от угрозы разрушения этих
представлений в различных ситуациях;
- сохранение самоуважения
- избавление от избыточного чувства тревоги (и горя).
Уровень развития механизмов защит, являющийся одним из
диагностических признаков, предполагает дифференциацию всех защит на
высшие (зрелые)и примитивные (первичные).
Примитивные защиты отличаются тем, что они существуют и
влияют на формирования границ «Я» и внешнего мира; действуют на всем
пространстве восприятия, влияя на когнитивные, аффективные и
поведенческие характеристики человека; они не могут быть адекватно
вербализованы; плохо связаны с принципом реальности и слабо
дифференцируют объекты вне собственного Эго. Примитивные
механизмы лежат в основе формирования более зрелых, вторичных
механизмов адаптации. Так, механизм отрицания лежит в основе
вытеснения.
В отличие от примитивных, зрелые адаптивные механизмы работают
с внутренними границами между Эго, СуперЭго и Ид или между
наблюдающим и переживающим Эго; они преобразуют что-либо одно –
мысли, чувства, поведение или их комбинации и могут быть
вербализованы. Все эти механизмы начинают свою работу в
довербальный период жизни человека, до установления принципа
30
реальности в психике и постоянного представления об объекте (в
психоаналитическом смысле). Описание примитивных защитных
механизмов сталкивается с трудностями, которые вызваны их
довербальным происхождением, нелогичностью, всеобъемлющим
характером и магичностью.
Е.С.Романова, Л.Р.Гребенников предложили порядок образования
механизмов защит в онтогенезе:
0 – 1,5-2 года Тенденция к присоединению отрицание
Проекция
1,5-2 – 11 лет Тенденция к отделению Регрессия
Замещение
Подавление
Интеллектуализация
11 – 13 лет Тенденция к присоединению Реактивное
образование
Компенсация
К примитивным защитным (адаптивным) механизмам относят
следующие: примитивную изоляцию, отрицание, всемогущий контроль,
примитивные идеализацию и деидеализацию, проективную и
интроективную идентификацию, расщепление, конверсию, слой защиты
от возбуждения.
Примитивная изоляция отделяет невыносимые идеи или события
от связанных с ними чувств, тем самым изменяя эмоциональную нагрузку.
Это переживание не забывается - оно лишается своего АФФЕКТА, а его
ассоциативные связи подавляются или прерываются, так что оно остается
как бы изолированным и не воспроизводится в обычных процессах
мышления. Особенностью примитивной изоляции является та, что она,
позволяя убегать от реальности, ее не искажает.
Отрицание связано с бессознательным нежеланием признавать
существующую часть реальности, связанную с угрозой для
существования. Это обычный способ реакции на катастрофы в норме, в
патологии же такой механизм проявляет себя, например, в отрицании
собственной болезни, однако наиболее ярко он проявляет себя в маниях,
когда человек начинает отрицать собственную потребность в еде, сне или
деньгах.. Отрицание лежит в основе ряда более зрелых защит –
рационализации и образования реакции.
Всемогущий контроль – механизм, связанный с феноменом
эгоцентризма, подразумевающий особенность мышления и восприятия.
31
При которой все происходящие события рассматриваются как внутренние,
то есть имеющие непосредственное отношение к человеку. Этот механизм
лежит в основе формирующегося позже ощущения того, что ты можешь
влиять на события внешнего мира и необходимого для развития в
дальнейшем у взрослого чувства самоуважения и компетентности.
Первичная фантазия о собственном всемогуществе со временем
трансформируется в фантазию о всемогуществе объекта, которая
становится основой развития уважения к другим людям, признания их
равными или в чем-то превосходящими себя.
Примитивная идеализация обесценивание – процесс расщепления
объекта, отношение к которому амбивалентно, на две части, два
отдельных объекта. Один из получившихся объектов воспринимается как
идеально хороший, а другой - как абсолютно плохой. Идеализация
отличается от восхищения тем, что а) идеализирующий нуждается в
существовании совершенного объекта и отрицает наличие у
идеализируемого объекта свойств, которые не вписываются в картину, и
б) идеализация ведет к зависимости от идеализируемой личности и
раболепству перед ней, а не к соревнованию и подражанию. Идеализация
является защитой от последствий признания амбивалентности и покупает
свободу от вины и депрессии ценой потери самоуважения.
В психоаналитической практике, как и в жизни, за первоначальной
идеализацией терапевта, ожиданием проявления его всемогущего дара
следует переход к обесцениванию.
Проекция - психический процесс, посредством которого
неприемлемые для индивида побуждения или представления
приписываются внешнему миру. В результате такого защитного процесса
собственные интересы и желания воспринимаются человеком так, будто
они принадлежат другим, или собственные психические переживания
могут ошибочно восприниматься как соответствующие реальности.
Интроекция – психический процесс, посредством которого
импульсы, идущие извне, ошибочно рассматриваются как исходящие
изнутри. В благоприятном варианте интроекция ведет к формированию
идентификации, и, стало быть, укрепляет процесс развития индивида. В
патологическом варианте формируется механизм идентификации с
агрессором, описанный Анной Фрейд, к депрессивным состояниям, при
которых значимый другой становится частью собственного Эго и любое
расставание с ним рассматривается как сверхтравматическое событие,
приводящее к длительной депрессии.

32
 Проективная идентификация - процесс, который как
преобладающий имеет место у лиц с пограничным уровнем личностной
организации и заключается в том, что не только субъект воспринимает
другого искаженным (проекция), но и другой начинает переживать себя в
соответствии с этой искажающей фантазией (интроекция). Проективная
идентификация призвана вызывать у терапевта нужные чувства и тем
самым «укореняет» такого пациента в окружающем мире, поскольку
подтверждает его собственные ожидания.
Слой защиты от возбуждения – защитный механизм,
базирующийся на психофизиологических и телесных процессах,
описанный З.Фрейдом как процесс организмической защиты от угрозы
внешних воздействий, являющихся возбуждающими и разрушительными.
Конверсия – «перемещение», превращение вытесненных желаний в
физические проявления. Необходимо отметить, что симптомы при этом
являются реальными, а не мнимыми.
Расщепление – процесс разделения, разъединения психологических
представлений в соответствии с их противоположными качествами. В
процесс расщепления вовлекаются прежде всего представления,
связанные с переживаниями, составляющими основу восприятия себя и
объектов. Этот гипотетический процесс приписывается сфере Я и может
быть как адаптивным, связанным с развитием индивида, так и
патологическим. В адаптивном варианте расщепление очень эффективное
средство для снижения тревоги и повышения самооценки. Однако его
работа всегда приводит к искажению реальности. Защитные аспекты
расщепления выступают на передний план при патологической регрессии.
Вертикальное расщепление — термин, отражающий сосуществование
бессознательных переживаний при их одновременном разделении.
Горизонтальное расщепление подразумевает поочередное или постоянное
размещение раздельных переживаний вне сферы сознания,
осуществляемое при помощи вытеснения.
В качестве адаптивного процесса расщепление, проявляясь в
структуре специфического психического контекста, поддерживает
организующие механизмы роста и созревания. Так, например, в период
развития самонаблюдения и рефлексии возникающие при самоанализе
попытки прослеживания и изживания отдельных функций Я могут быть
временно расщеплены.

Защитные механизмы высшего порядка

33
 Вытеснение – мотивированное забывание или игнорирование
какого-либо психического материала.
Регрессия - защитный процесс, при помощи которого субъект
избегает или пытается избежать тревоги путем ластичного или полного
возврата на более раннюю стадию развития.
Рационализация – процесс объяснения причин действия или
бездействия с тем, чтобы не допустить в сознание истинные мотивы
поведения или суждений.
Интеллектуализация – процесс, сопровождающий изоляцию
аффекта, являющийся попыткой сдержать чувства, отказаться от
возможной регрессии и «подключить» интеллектуальную сферу для
совладания со стрессом.
Морализация – процесс, при котором для суждения или объяснения
поведения пользуются общепринятыми нормами и правилами.
Компартментализация – способ совмещения в психике
разнонаправленных тенденций, идей, мыслей, чувств.
Аннулирование – процесс, при котором с помощью некоего ритуала
человек пытается «отменить» нежеланное или осуждаемое действие.
Компенсация – механизм, подробно описанный А.Адлером,
заключающийся в возможности избавиться от тревоги в какой-либо сфере
путем направления дополнительной энергии в эту сферу для достижения
сверхвысоких результатов.
Поворот против себя – перенаправление вектора негативного
аффекта, относящегося к внешнему объекту, на себя, сохраняя при этом
иллюзию контроля над импульсами.
Смещение – перенаправление аффекта с одного объекта на другой.
Реактивное образование (реактивное формирование, формирование
реакции) – обращение возникшей эмоции или идеи в противоположную с
целью избавления от амбивалентных переживаний.
Реверсия – проигрывание сценария, переключающего отношение
человека к субъекта на объект и наоборот, переводя ответ в инициативу.
Отреагирование вовне – проигрывание определенного сценария,
включающего действия, вместо осознавания и переживания связанных с
ним эмоций и идей.

34
 Сексуализация – стремление справиться со страхом сексуальных
отношений и действий в отношении себя путем проявления сексуальной
инициативы.
Сублимация – процесс нахождения социально приемлемого
выражения непринимаемых влечений.
Идентификация с агрессором – механизм защиты, описанный
Анной Фрейд, заключается в подражании агрессору посредством
присвоения себе агрессивного, устрашающего, нападающего облика,
поведения, внешней атрибутики. Такой механизм срабатывает в
ситуациях, когда индивид испытывает столкновение с опасностью или с
критикой со стороны вышестоящих (родительских) фигур.
Альтруизм как механизм защиты – механизм защиты, описанный
Анной Фрейд, стремление контролировать ситуацию под видом помощи,
поддержки и сочувствия кому-либо.
Самоограничение, или ограничение Я – механизм, описанный
Анной Фрейд как нормальный процесс, присущий развивающейся
личности. Когда ребенок сравнивает результаты своей деятельности с
кем-либо, на его взгляд, более успешным (или такое сравнение предлагает
ему взрослый), его естественной реакцией является отказ от этой
деятельности как т попытка справиться с падающим самоуважением.
Отказ – при возникновении неприемлемого желания или чувства на
когнитивном уровне возникает идея нежелания этого. Такой механизм
обязательно сочетается с ощущением силы, решительности и энергии в
отказе и этим отличается от самоограничения и подавления. Классические
примеры – яростная решительность сесть на диету (отказ от еды) или
начать регулярные утренние пробежки (отказ от сна, расслабления).
Наркотизация (отвлечение) – способ игнорирования проблемы,
конфликта, влечения, идеи с помощью такого стиля жизни, при котором
из-за «огромного» количества дел, забот, работы индивид не имеет
возможности сосредоточиться на той идее, которую пытается
игнорировать.

1.3. Невротический уровень организации личности

 Люди невротического уровня развития личности используют

защиты второго (высшего) уровня, используя примитивные защиты при
стрессовых ситуациях. Чаще всего используются защиты по типу
35
вытеснения. Причем, как указывает Н.Мак-Вильямс, невротический
уровень определяет не использование примитивных защит, а наличие
зрелых.
 Эго невротиков характеризуется непрерывностью восприятия
во времени, целостностью его осознавания, полной и объемной Я-
концепцией и представлением о значимых людях. Они определяют свои
проблемы как Эго-дистонные и хорошо пользуются наблюдающей частью
собственного Эго.
 Невротики не испытывают затруднений как в описании себя,
так и в тестировании реальности.
 Внутрипсихический конфликт невротической личности связан
с проблемами столкновения влечений и возможностей их реализации. Они
достаточно успешно прошли стадии, определяемые З.Фрейдом как
оральная (от рождения до 1,5-2 лет), анальная (1,5-2 – 2-4 года) и
Э.Эриксоном как стадии базового доверия и базовой автономии и
несколько продвинулись на эдипальной стадии (стадии обретения
идентичности и инициативности).
 В отношениях с аналитиком устанавливается прочный рабочий
альянс. Перенос и контрперенос выражены умеренно и являются
адекватными.
 Проблемы, с которыми обращаются люди с невротичным
уровнем организации личности (в психоанализе их принято называть
«эдипальными пациентами») касаются, в основном, межличностных
отношений и проблем самореализации. Н.Мак-Вильямс указывает на
замечание З.Фрейда относительно невротиков, для которых «истинной
целью терапии являются устранение препятствий к любви и работе,
свойственных этой группе» (4; 80).
 Невротическая личность способна адекватно воспринимать
интерпретацию защит и переноса, поэтому в работе с людьми
невротического склада характера психотерапевты используют
интенсивный анализ, включающий в себя раскрытие чувств конфликтов,
защит и интерпретацию переноса.

1.4. Психотический уровень организации личности

 Используются примитивные защиты: отрицание, уход в

фантазии, всемогущий контроль, примитивные идеализация и
36
обесценивание, примитивные проекция и интроекция, расщепление.
Зрелые защиты не используются.
 Психотическое Эго характеризуется сомнением в собственном
существовании, что говорит о нарушении процесса идентичности,
внутренней дезоргнизованности и опустошенности. Описание себя и
значимых людей поверхностно, конкретно и искажено. Основная
трудность – базовые вопросы самоопределения: тела, пола, возраста,
сексуальной ориентации. Отмечается нарушение терапевтического
расщепления из-за отсутствия наблюдающего Эго.
 Функция тестирования реальности нарушена. «Часто почти
неуловимо ощущается, что пациент с психотической личностью не
укоренен в реальности» (4; 84).
 Внутрипсихический конфликт психотической личности связан
с проблемой существования: есть ли я, проблемами безопасности, страха,
уничтожения. Стадия, на которой возникли проблемы психотика – это
стадия базового доверия-недоверия к миру по Э.Эриксону. В
психоанализе людей с таким уровнем организации личности принято
называть также доэдипальным, или доэдиповым пациентом.
 В переносе психотик демонстрирует потребность в
родительской поддержки из-за неспособности в разных сферах.
«Психотические пациенты, - указывает Н.Мак-Вильямс, - настолько
отчаянно нуждаются в основных человеческих отношениях в получении
надежды, что кто-либо сможет облегчить их несчастье, что они будут
благодарны и отзывчивы к каждому терапевту, который сделает нечто
большее, чем станет просто классифицировать и лечть их» (4; 87). При
этом отмечается и потребительская позиция психотического пациента.
Контрперенос аналитика положительный, эмпатичный, базирующийся на
выражении сочувствия, в сочетании с огромным чувством
ответственности. Это напоминает чувства матери ребенка до полутора
лет, когда от нее требуется много усилий, ответственность, и при этом
еще нет негативного отношения со стороны ребенка.
 Обращения к психоаналитику касаются проблем
существования, жизни и выживания: «…психотические личности глубоко
сомневаются в совеем праве на существование в качестве отдельной
личности, или, быть может, совсем не знакомы с чувством
существования» (4; 86).
 Описанные особенности структуры личности не позволяют
использовать с этими пациентами классические аналитические техники,
37
поэтому для работы с ними разработана модель поддерживающей
терапии, рассматриваемая нами в следующем разделе.

1.4. Пограничный уровень организации личности

 Человек с пограничным уровнем организации личности

использует примитивные защиты: отрицание, проективная
идентификация, расщепление. Отличие от психотика заключается в
реакциях на интерпретацию этих защит: у пограничного уменьшается
беспокойство, у психотика оно увеличивается.
 В отличие от психотика, у пограничного есть чувство
идентичности – ощущение Эго, но, в отличие от невротика, оно хаотично
и противоречиво. В описании себя пограничные пациенты испытывают
сложности, а значимые фигуры описывают упрощенно и односложно.
Часто на требование описать себя, реагируют агрессивно. От психотиков
их отличает также отсутствие экзистенциального ужаса в ощущении себя.
Наблюдающее Эго отсутствует.
 Функция тестирования реальности, достаточно развитая у
пограничных пациентов, позволяет им адекватно реагировать на
реальность. Модель различения психотического и пограничного уровня
организации личности предложил О.Кернберг.
 Внутрипсихический конфликт связан со стадией сепарации-
индивиуации по М.Малер, или автономии по Э.Эриксону. Модель их
поведении напоминает поведение двухлетнего ребенка, постоянно
требующего помощи, но отвергающего ее, когда мать делает попытки ее
оказать. В психоаналитической литературе описана дилемма
пограничного пациента: при сближении с другим человеком их
охватывает страх поглощения, при отдалении – страх одиночества. Это
мешает им установить реальные межличностные границы.
 Перенос отличается силой, амбивалентностью, ярким
проявлением агрессивных импульсов, восприятием аналитика в один
момент времени как тотально плохого, в другой момент времени – как
тотально хорошего. Контрперенос также отличается силой и крайностями
– от чрезмерного сочувствия до чрезмерной жесткости.
 Приход в анализ связан с определенными обстоятельствами
или состояниями: фобии, панические атаки, депрессия, стресс, либо
обращение по настоянию близких.
38
  В работе с таким типом организации личности используется
экспрессивная терапия, рассматриваемая нами ниже.
Для защиты от чувства хаотичности и пустоты собственного Я
человек с пограничной структурой организации личности использует
механизм расщепления, удерживая на некотором расстоянии собственные
противоречивые образы плохого и хорошего Я. Это называется
горизонтальным расщеплением. Для пограничных характерна быстрая
смена этих образов. Образы других людей в психике пограничных
личностей также расщеплены. Вертикальное расщепление предполагает
одновременное присутствие в психике расщепленных Я-объектов и
значимых объектов. На рисунке 1 представлена структура пограничной
личности, выявленная О. Кернбергом и описанная П.Куттером.
Исходя из рисунка, можно описать 4 варианта расщепления:
 Индивид переживает и себя, и значимый объект как нечто
идеальное, великолепное. Плохое Я и плохой объект исключаются
благодаря вертикальному расщеплению.
 Индивид воспринимает и себя, и значимый объект как нечто
плохое, презренное. Это переживание носит характер депрессивного.
Здесь также работает вертикальное расщепление.
 Индивид воспринимает себя как идеального, а объект – как
презренный. Работает и вертикальное, и горизонтальное расщепление.
 Индивид воспринимает себя как существо презренное, а объект
– как идеальный. Здесь также есть и вертикальное, и горизонтальное
расщепление.

Симптомы пограничной симптоматики по О.Кербергу (3; 22)

1. Тревога. Пограничным пациентам свойственная хроническая,

все пропитывающая, «свободно плавающая» тревога.
2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов
встречается тот или иной набор невротических симптомов, но здесь у
пациента сочетаются не менее двух из перечисленных ниже признаков:
А. Множественные фобии, особенно такие, которые
значительно ограничивают активность пациент в повседневной
жизни.

39
 Б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-
синтонными и приобрели качество «сверхценных» мыслей и
действий.
В. Множественные сложные или причудливые конверсионные
симптомы, особенно хронические.
Г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные
состояния и фуги, амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.
Д. Ипохондрии.
Е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с
любыми другими симптоматическими неврозами (типичное
сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной
организации личности).
3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции: выраженные
сексуальные отклонения, при которых сосуществует несколько разных
перверсных наклонностей. Чем хаотичнее и множественнее перверсные
фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения,
развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований
заподозрить пограничную личность.
4. «Классическая» препсихотическая структура личности,
включающая в себя следующие черты:
А. Параноидная личность (параноидные черты проявляются
в такой степени, что выступают на первое место в описательном
диагнозе).
Б. Шизоидная личность.
В. Гипоманиакальная личность и циклотимическая
организация личности с выраженными гипоманиакальными
тенденциями.
5. Импульсивный невроз и зависимости. Под этим я подразумеваю
такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении
проявляются «прорывом импульса» к удовлетворению инстинктивных
нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны при
воспоминании о них, но Эго-синтонны и приносят большое удовольствие
в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые
формы психогенного ожирения или клептомания - типичные примеры.
6. Нарушения характера «низшего уровня». Сюда можно включить
некоторые формы тяжелой патологии характера (например, хаотичный и
импульсивный), антисоциальная, нарциссическая личность.
40
Рисунок 1. Структура пограничной личности,
модифицированная по О. Кернбергу

Вертикальное расщепление

Горизонтальное расщепление

41
 Вопросы для самопроверки к теме 1

 Сравните представления о невротическом и психотическом уровне

развития личности в отечественной клинической и современной
психоаналитической традициях.
 Каковы критерии различения механизмов защиты на примитивные и
высокофункциональные? Дайте определения и приведите примеры
основных первичных и вторичных защит, разбив их на две группы.
 Каковы критерии дифференциации уровней развития личности?
 Дайте определение понятию «тестирование реальности». Как эта
способность влияет на функционирование субъекта? С чем связан
учет особенностей этой функции в психоаналитической терапии.
 Опишите модель внутрипсихического конфликта невротика. Чем он
отличается от конфликта пограничного и психотика? Кто впервые
описал эту модель?
 Дайте содержательное описание сложностей, связанных с
идентичностью пограничного уровня организации личности.
 Опишите особенности переноса и контрпереноса психотической
личности. Как эти особенности связаны с семейной ситуацией. В
которой рос психотик?
 Опишите механизм расщепления и особенности его проявления в
структуре пограничной личности. Дифференцируйте и опишите
горизонтальное и вертикальное расщепление.

Список литературы:

 Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. М.: МГУ, 2001.

42
  Блюм Г. Генезис защитных механизмов / Самосознание и
защитные механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом
«БАХРАХ-М», 2006.
 Джонсон Ст. Психотерапия характера. – М.: Центр
психологической культуры, 2001.
 Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии
психотерапии / Пер.с англ. – М.: Независимая фирма «Класс»,
2001.
 Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание
структуры личности в клиническом процессе / Пер.с англ. – М.:
Независимая фирма «Класс», 2001.
 Менинжер В., Лиф М. Психические механизмы / Самосознание и
защитные механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом
«БАХРАХ-М», 2006.
 Психоаналитические термины и понятия / Под ред. Б.Мура,
Б.Файна. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000.
 Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы защиты как
специфические средства решения универсальных проблем
адаптации / Самосознание и защитные механизмы личности.
Хрестоматия. – Самара: Изд.дом «БАХРАХ-М», 2006.
 Тарт Г. Механизмы защиты/ Самосознание и защитные
механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом «БАХРАХ-
М», 2006.
 Фрейд А. Эго и механизмы защиты // Теория и практика детского
психоанализа / Пер. с англ. и нем. – М.: ООО Апрель Пресс, ЗАО
Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999.

Темы рефератов:

 Психологическая защита: история исследований, трансформация

взглядов, современные представления.
 Проблема классификации личностных расстройств в классической
психиатрии и психоанализе.
 Рождение и развитие понятия «Borderline» в психоанализе и
психиатрии.

43
  Приложение теорий М.Малер и Э.Эриксона к уровням развития
личности.
 Трансформация взглядов на функционирование Эго в
психоаналитической традиции.

Тема 2. Типология личности в современном психоанализе

Категориальный аппарат,
необходимый для освоения материала:
Тип личности Поведенческая сфера личности
Характер Объект
Объектные отношения Self
Аффективная сфера личности Self-объект
Когнитивная сфера личности Эго-идентичность

 Общее представление о типах личности и модель описания

Проблема характерологической типологии всегда актуальна: от

гиппократовской дифференциации людей по типам темперамента до
клинических описаний акцентуированных характеров в ХХ веке.
Психоаналитическая характерология ведет свое начало с выделения
З.Фрейдом анально-садистического типа личности, где критерием
дифференциации было выбрано психическое застревание (фиксация) на
ранних стадиях развития. С тех пор психоаналитическая диагностика
продвинулась далеко вперед, и в настоящее время мы имеем полное и
глубинное описание характеров и множеством критериев.
В настоящее время в психоаналитическом направлении выделено и
описано множество типов характеров: оральный, симбиотический,
шизоидный, параноидный, депрессивный, истерический,
мазохистический, обсессивный, компульсивный, социопатический,
диссоциативный, пассивно-агрессивный, инфантильный,

44
ипохондрический и др. В своем обзоре мы используем классические
психоаналитические работы Н.Мак-Вильямс и Ст.Джонсона, и, опираясь
на них, мы выделили 9 базовых типов.
Описание типов характера по определенной схеме позволит быстро
сравнить и освоить их характеристики. Последовательность описания
включает в себя:
- общий обзор;
- описание защитных механизмов (механизмов адаптации);
- особенности объектных отношений (ранних отношений в
родительской семье), приведшие к определенным поведенческим
паттернам;
- Эго-идентичность – описание, переживание и отношение к себе;
- аффективная (эмоциональная) сфера;
- когнитивная сфера;
- поведенческая сфера;
- особенности переноса и контрпереноса;
- рекомендации для консультанта.

2.2. Истерическая (истрионическая, театральная) личность

1. Общий обзор. Этот тип характера отличает особенное внимание к

межличностному взаимодействию, сверхчувствительность в социальной
сфере, масса личных драм и переживаний. В принятых описаниях
акцентуированного характера истерического типа эти люди определяются
как ориентированные, прежде всего, на эгоцентризм и привлечение к себе
любого рода внимания со стороны всех окружающих. Их мышление
импрессионистическое, глобальное, образное, но при этом чрезвычайно
поверхностное и разрозненное. Возникает ощущение, что часть фактов
реальной жизни они попросту игнорируют для того, чтобы их картина
собственного места в мире никоим образом не пострадала. Сексуальное
влечение имеет свои ярко выраженные особенности проявления –
сочетание высокой степени интереса к сексу и страха перед ним приводит
к использованию собственной сексуальности как защитного поведения.
Поэтому часто люди с истерическим характером выглядят и ведут себя
очень притягательно и при этом отпугивающее одновременно. Описанное
поведение приводит к бесконечно повторяющемуся паттерну
45
«соблазнение с последующим обесцениванием» представителей другого
пола.
В 50-х годах 20 века истерическая сексуальность воспринималась
как формируемая в ранние периоды жизни с тем, чтобы в позднем
возрасте использовать ее для достижения сексуальных целей.
«Истерический стиль личности часто воспринимается по излишней
эмоциональности, которая производит впечатление искусственной, и по
когнитивному стилю, характеризующемуся тенденцией к глобальному
мышлению и обобщению фактов» (1; 258).
2. Механизмы защит. Основные используемые механизмы защит –
подавление, сексуализация, регрессия, отреагирование. Подавление
используется для избавления от сексуальных желаний, неприятных
воспоминаний и неприемлемого опыта. Сексуализированное поведение
обычно не воспринимается как таковое, поскольку служит освобождению
от неудовлетворенного сексуального влечения. Более того, реакция на
сексуализацию воспринимается как неадекватная. Регрессия служит
защите в ситуациях незащищенности и опасности, а отреагирование вовне
носит противофобический характер – стремление к тому, что приносит
страх: «Они…склонны у эксгибиционистской демонстрации своего тела
при том, что сами его стыдятся, стремятся находиться в центре внимания,
в то время как субъективно чувствуют, что хуже других; бравируют и
совершают героические поступки, бессознательно опасаясь агрессии» (3;
396).
3. Объектные отношения. Объектные отношения связаны с
семейной ситуацией, для которой характерны:
- традиционные гендерные роли родителей;
- транслируемые в семье представления о мужском поле как о более
сильном и имеющем широкие возможности, а женщинах – как о слабых,
неумных существах;
- теплые отношения с отцом в детстве и холодная,
дистанцированная, либо отвергающая мать;
- прямо или косвенно звучащие послания «не будь взрослой», «не
будь такой, как твоя мать» при подчеркивании внешних положительных
качеств.
4. Эго-идентичность. Н.Мак-Вильямс описывает самоощущение
истерической личности как «чувство маленького, пугливого и
дефективного ребенка, преодолевающего трудности так хорошо, как

46
только и можно ожидать в мире, где доминируют сильные и чужие люди»
(3; 399). Истерических людей описывают также как манипулирующих и
контролирующих, соревнующихся. Самоуважения такие люди достигают
за счет идеализации сильной значимой фигуры и идентификации с ней,
либо с помощью поведенческой модели спасения других.
5. Аффективная сфера. Ст.Джонсон описал противоречивую
тенденцию в эмоциональной сфере истерической личности. Чувство
эмоциональной подавленности, доминирующее в сфере эмоций, приводит
к необходимости искать способы снятия напряжения, которыми
оказываются эмоциональные вспышки, привлекающие внимание других
людей. Демонстрируемые экспрессивные проявления позволяют скрыть
другие, «настоящие» чувства, но при этом окружающими
воспринимаются как наигранные. Основная особенность таких
проявлений – отсутствие какого-либо реального результата.
6. Когнитивная сфера. Поверхностность, глобальность и
обобщенность, импрессионизм мышления. Когнитивные стратегии,
связанные со стиранием, блокировкой информации и притуплением
мыслительных процессов. В стратегиях часто используется также
открытое стремление избегать тем, опасных для осознания.
7. Поведенческая сфера. Постоянные попытки перенести опыт
ранних отношений в отношения актуальные (отыгрывание вовне).
Поведенческий паттерн поведения истерической женщины с мужчиной -
«соблазнение – обесценивание», с женщиной – простота, поляризация,
непостоянство, соперничество. Частое вовлечение в так называемый
«любовный треугольник».
8. Перенос и контрперенос. В ситуации, когда аналитик – мужчина,
а пациент – женщина, со стороны пациентки проявляются
бессознательные или осознаваемые попытки соблазнить, и тем самым,
обесценить аналитика, присоединив его к общей массе мужчин. В
контрпереносе же возникают ответные реакции, которые аналитик
стремится подавить или обесценить пациентку. В ситуации, когда
аналитик – женщина, а пациент – мужчина, со стороны пациента
проявляется стремления построить отношения по типу «мать – сын». В
ситуации, когда пациент и аналитик однополые, со стороны пациента
проявляются соревновательные тенденции.

2.3. Шизоидная личность

47
 1. Общий обзор. В клинических типологиях акцентуированных
характеров шизоид описывается как замкнутый и погруженный в себя.
При этом клинические описания касаются описываемого самими
шизоидами ощущения собственной чрезвычайной сензитивности.
Проблемы орального уровня, характерные для шизоидной личности,
звучат и текстах самих пациентов как озабоченность «необходимостью
избежать опасности быть поглощенной, всосанной, разжеванной,
привязанной, съеденной» (3; 247-248). Внешне шизоидные личности
выглядят как эгоцентричные, странные, но от истерических их отличает
либо практически полное равнодушие к тому, как они выглядят и как их
воспринимают в социуме, либо странная ориентированность на то, чтобы
их воспринимали как необычных, «не таких, как все». Позиция шизоида в
социуме не просто отстраненная, это скорее позиция наблюдателя,
позволяющая, с одной сторон, глубже понять человеческую природу
(причем именно понять – вместо прочувствовать, ведь известно, что сфера
чувств и, особенно, эмпатическая сторона восприятия очень трудна для
шизоида). Наверное, таким стремлением можно объяснить большое
количество шизоидных студентов на психологических и философских
факультетах.
2. Механизмы защит. Психоаналитики считают, что шизоидные
личности «похоронили и свой голод, и свою агрессию под толстым
тяжелым одеялом защит» (3; 249). Расщепление шизоида, описанное
Р.Лэнгом, касается двух сфер. В интрапсихической сфере расщепляется Я
шизоида и окружающий мир, в интерпсихической – желания и Я. Другой
ведущей защитой является уход в фантазии, где шизоид формирует свой
собственный мир – сказочный, теплый и принимающий, взамен реального
мира, который видится шизоиду холодным и нелюбящим. Шизоидная
личность часто использует механизмы проеции и интроекции,
идеализации и обесценивания. Но чаще всего используется другая пара –
изоляция аффекта, то есть стремление удалиться, избежать чувственных
переживаний вкупе с интеллектуализацией. Именно работа этой пары
защитных механизмов позволила описать шизоида как бесчувственного,
эмоционально тупого и холодного. В тех ситуациях, особенно стрессовых,
где все остальные проявляют или ожидают от других проявления бурных
эмоций и чувств, шизоид вдруг вдается в пространные, но неадекватные
ситуации объяснения и рассуждения. Еще один известный как шизоидный
механизм защиты – сублимация проявляется скорее у личностей
невротического уровня организации. С пациентами же психотического и
пограничного уровней она является целью терапии.

48
 3. Объектные отношения. Паттерны объектных отношений
шизоида описаны не только психоаналитиками, но и экзистенциальными
и семейными консультантами. Чаще всего встречающаяся диада
«шизоидный мужчина и его удушающая мать» уже стали объектами
цеховых анекдотов. М.Кляйн описала шизоидно-параноидную позицию
младенца, Д.Винникот считал, что провоцирующим шизоидность
фактором является сверхвовлеченный, сверхзаботливый тип воспитания,
А.Грин ввел термин «мертвая мать», обозначающий депрессивную,
холодную и отвергающую мать, рядом с которой для психического
выживания младенец вынужден найти для себя единственный теплый
мир, которым являются фантазии. П.Вацлавик с коллегами описали
определенный паттерн родительского взаимодействия, приводящий к
шизоидному типу поведения. В структуре этого паттерна, названного
«двойным зажимом», выделили три одновременно посылаемых родителем
ребенку сообщения: первое на вербальном уровне, второе, являющееся
противоположностью первого, на невербальном уровне, третье, имеющее
вид последующего подкрепления, является запретом игнорировать какое-
либо из двух посланий. В такой психически опасной ситуации у ребенка
остается только одна возможность – выйти из коммуникации, уйти в себя.
Все эти теории объединяют картину родительско-детских отношений,
формирующих шизоидный тип характера, описанный Н.Мак-Вильямс:
«если кто-то одинок и подвергается депривации, а родители доступны
только в тех случаях, когда они проявляют себя как неэпатичные и
вторгающиеся, разрастается конфликт: «тоска-избегание», «близость-
дистанцирование» (3; 253).
4. Эго-идентичность. Отношение к себе и другим шизоидов
определяется как тенденция к изолирующему превосходству. Шизоид не
считает нужным стремится к социальной адаптации, описывает себя как
другого, непохожего на остальных. Самоуважение шизоида и его Я-
концепция часто включают в себя при этом стремление помочь другим
людям наряду со стремлениями к необычной творческой деятельности.
Шизоид ориентирован на самооценку, а не на оценку себя окружающими,
и в собственной оценки наиболее значимым является критерий
уникальности. Основная трудность для других людей в общении с
шизоидом заключается в непрерывном цикле «приближения – удаления».
Обоюдное стремление к близости толкает шизоида и его партнера к
сокращению дистанции, но, в какой-то момент, когда сокращение
расстояния становится для шизоида опасным в контексте поглощения, он
резко дистанцируется, чем обескураживает партнера.

49
 5. Аффективная сфера. Внешние проявления: отсутствие
эмоциональной спонтанности заменяет заменяется механистичностью в
выражении себя, и непринятием выражения другими своих чувств.
Неосознаваемые проявления: ужас и злость в ответ на воображаемую
угрозу существования в позиции ребенка, осознанную угрозу
самореализации в позиции взрослого. Менее подавляемые чувства –
грусть, траур.
6. Когнитивная сфера. Доминирующие убеждения «Я не в
порядке», «Мир холоден и враждебен», часто встречающееся
компенсаторное убеждение «Я – уникален и гениален». Склонность к
построению системных философских, психологических и
псевдопсихологических теорий. Диссоциация между когнитивной и
аффективной сферами.
7. Поведенческая сфера. Неспособность или затруднения в сфере
поддержания близких отношений. Паттерн «стремление к сближению –
приближение – опасность поглощения – дистанцирование – уход»
повторяется в различных отношениях. Избегание всех сфер, связанных с
телесными удовольствиями при утрировании существования в сферах
духовных. Действия по удовлетворению потребности быть
исключительным.
8. Перенос и контрперенос. Описанный паттерн взаимодействия с
близкими определяет ситуацию сотрудничества аналитика и шизоидного
пациента: путь к психическому миру шизоида должен быть таким, чтобы
он не ощутил опасного вторжения. В переносе и контрпереносе при
работе с шизоидной личностью образуется так называемый «шизоидный
кокон» - ощущение, что мир замкнулся и в нем присутствуют двое, а все
остальные находятся на очень большом расстоянии. Многие аналитики
описывают контрпереносное стремление занять интеллектуализирующую
позицию по отношению к пациенту – позицию отстраненного
наблюдения.

2.4. Нарциссическая личность

1. Общий обзор. Современный мир – мир нарциссизма. Бытовое

представление о нарциссической личности касается завышенной
самооценки и нереального уровня притязаний. Аналитики рассматривают
нарциссическую личность как человека, «личность которого организована
вокруг поддержания самоуважения путем получения подтверждения со
50
стороны» (3; 219). Современная жизнь развивает в нас некую
нарциссическую озабоченность, обеспокоенность собственным
положением, статусом, уважением со стороны других. Современный
человек часто ощущает себя субъективно пустым, при этом не принятым
социумом. Бесконечно размышляя о славе, богатстве, абстрактной
успешности, он сосредотачивается на построении собственного имиджа,
отвечающего всем этим параметрам. Юнговская «персона» все чаще
побеждает в нас сущность. Базовые проблемы нарциссической
личности – поиск идентичности и самоуважения сочетается в них со
страхом, стыдом и компенсаторно развитым грандиозным Я –
предъявляемым вовне образом сверхуспешного человека.
З.Фрейд, использовав миф о Нарциссе для определения
особенностей нарциссической личности, выделил ряд аспектов понятия
«нарциссизм»:
1) так называемый нормальный нарциссизм – потребность в
ощущении собственной значимости, в поддержании самооценки на
достаточно высоком уровне, проявляющаяся в здоровой любви к самому
себе;
2) патологический нарциссизм в виде фиксации либидо на
собственном Я;
3) механизм возникновения и развития шизофренического психоза –
отнятия либидо от объекта и обращение его на собственное Я;
4) нарциссический выбор объекта, то есть выбор объекта на
нарциссической основе, осуществляемый не на основании реальных и
знаемых свойств другого человека, а посредством приписывания ему
идеальных желаемых чувств.
Предполагая отсутствие у нарциссических людей переноса из-за
аутонаправленности либидо, З.Фрейд считал такую личность не
пригодную для психоанализа.
Последователи З.Фрейда скорректировали его позицию
относительно нарциссической личности. Особенности психоанализа
нарциссизма стали центром внимания Хайнца Кохута – одного из
основателей Self-психологии, сравнительно нового направления в
психоанализе, рассматривающего человеческие отношения и жизненный
цикл как историю бессознательных процессов поиска и нахождения Self-
объектов. Self - четвертая (наряду с Ид, Эго, Супер-Эго) психическая
инстанция, регулирующая развитие самоуважения в процессе отношений
любви со значимыми объектами. Под Self-объектами понимаются фигуры
51
для подражания/идентификации, способные к эмпатической поддержке,
принятию, участию вне ситуации оценивания, некие «идеальные
родительские модели». «Данный термин отражает тот факт, что
индивидуумы, играющие эту роль, функционируют и как объекты вне
собственного «Я», и как часть внутри очерченного собственного «Я».
Помогая моделировать самоуважение, они присоединяют или замещают
то, что у большинства из нас является внутренней функцией» (3; 228).
2. Механизмы защит. Комплиментарные механизмы идеализации и
обесценивания как ведущих защит некоторые исследователи нарциссизма
связывают со стремлением усилить грандиозность своего Я (при
идеализации себя и обесценивании других). Х.Кохут, выделивший
различные формы нарциссического переноса – слияние, близнецовость,
зеркальное отражение, объяснил действие механизма идеализации как
попытку через идеализацию другого и слияние с ним обрести устойчивое
Я.
Перфекционизм, связанный с проблемой идеализации, приводит к
постоянной «гонке» за идеалом. В случае выигрыша развивается
грандиозная часть Я, в случае недостижения – актуализируется
ничтожность в самовосприятии.
3. Объектные отношения. Семейная ситуация нарцисса отличалась
атмосферой постоянного оценивания, прямой и косвенной критики и так
называемым «нарциссическим расширением» - родительским
стремлением сделать из ребенка то, чем не удалось стать самому.
Нарушение самоуважения, некое нарушенное Self приводит к развитию
так называемого «нового социализационного типа» – обойденного в
эмоциональном отношении и неуверенного ребенка, который рос под
фрустрирующим воздействием доминирующей матери, испытывая
разочарование в «эмоционально тусклом» отце. Используя периодизацию
М.Малер, Ст.Джонсон описывает нарциссическую личность как
заблокированную в своем развитии на этапе сепарации – индивидуации
фазы нового сближения. Результат – трудности в различении себя и
других.
4. Эго-идентичнность. Развитие Self происходит в двух
направлениях. Первое относится к развитию образа Я и проходит путь от
фантазии о всемогуществе через реалистический образ Я к
реалистическим жизненным целям. Второе касается представленности
образа значимой фигуры - идеальной родительской репрезентации - от
идеализации родителей к набору принципов и идеальных представлений о

52
воспитании плюс образы конкретных людей с их достоинствами и
недостатками.
Основными нарциссическими проблемами современной личности
являются:
- постоянная фиксированность на проблемах самооценки;
- выраженная зависимость от похвал и критики;
- невозможность испытывать чувство удовлетворения;
- чувство внутренней «пустоты»;
- холодность в межличностных контактах или периодическая
«невовлеченность»;
- «паралич» деятельности вследствие крайне завышенных
притязаний.
Стабильное чувство собственного достоинства может развиваться
при наличии достойных идеалов для подражания.
Главная проблема нарциссизма - отсутствие self-объектной
поддержки и реальных фигур для подражания, через идеализацию и
последующее обесценивание которых можно стать личностью, что
приводит к фантазиям об идеальных родителях, идеальной среде обитания
и идеальном Я – возможности достичь совершенства.
А.Лэнгле, рассматривая нарциссизм как антропологически-
экзистенциальный феномен, отметил недостаточное развитие Я как
ведущий признак: «нарцисс внутренне слаб – у него «нет себя». Он не
знает, кто он есть, так как не может проникнуться бытием Персоны. Он не
знает, чего он может в самом себе ценить, потому что не знает своего
внутреннего визави. Его Я в соотнесении с внутренним попадает в
пустоту. И поэтому, говоря образно, оно обеими руками хватается за
соотнесение с внешним – включая и ту руку, которая припасена для
соотнесения с внутренним» (8; 51). Специфическим способом
преодоления проблем у нарциссической личности является стремление
заменять собственное Я идентификациями, то есть объектами, которые
служат Я-представителями.
Выделяют три формы проявления нарциссизма в самости:
фальшивое self, симптоматическое self, истинное self. Фальшивое self
включает в себя зависимость от успехов, педантизм, чувство собственной
значимости, гордость, излишнюю требовательность, сосредоточенность на
себе. В симптоматическом self выделяют чувствительность к стыду и
унижению, ипохондрию, психосоматику, ничтожность и
53
самообесценивание, изоляцию, самолюбие, депрессию, инертность,
перерывы в работе. Истинное self – это ощущение пустоты, паники,
никчемности, ослабление и фрагментация self, архаическая жажда нового
сближения (слияния, близнецовости, отражения. идеализации), чувство
ярости и боли от отсутствия эмпатичного понимания, поиск, обнаружение,
развитие истинного self.
5. Аффективная сфера. Эмоциональные проявления чрезвычайно
разнообразны, что объясняется разнообразием переживания фрустрации.
Напряжение в теле – блокады – объясняется результатом самоотрицания в
процессе формирования характера (1; 198). Стыд, связанный с
помещением фигуры наблюдателя вовне. Зависть развивается в
склонность осуждать себя и других.
6. Когнитивная сфера. В симптоматическом ложном Self заметны
когниивные ошибки, связанные с самовозвеличиванием: перенос
ответственности на других, отрицание своего негативного участия,
непринятие своих негативных черт, преуменьшение значения позитивного
участия со стороны других, нереалистическая идентификация с
идеализированными объектами. Убеждения «Я должен быть всемогущим,
совершенным, исключительным
Зависть к чужим успехам, особенно в сфере социальных
достижений, компенсируется фантазиями о превосходстве. Смешение
восприятия себя и других. Чрезмерная чувствительность к невербальным
сообщениям.
7. Поведенческая сфера. Типичными паттернами нарциссического
реагирования, по мнению А.Лэнгле, являются:
- дистанцированно-отстраненное, формальное поведение, ведущие к
восприятию нарцисса как холодного и недоступного;
- актавизмы – часто используемые копинг-стратегии,
проявляющиеся в компенсации дифицита чего-либо за счет чрезмерно
активной деятельности – как форма гиперкомпенсации;
- ревность, зависть и соперничество, обусловленные чувством
постоянного нелополучения чего-либо;
- агрессия в форме упрямства, раздражения, либо гнева;
- рефлексы мнимой смерти – копинг-стратегии, выделяемые в
экзистенциальной психотерапии, проявляющиеся в параличе и потере
чувств по отношению к тому, что представляет для человека проблему.

54
 8. Перенос и контрперенос. Особенностью переноса
нарциссической личности является не внутренний конфликт, отличающий
обычного невротика с его эдипальной структурой характера, а неутолимая
жажда зеркального отражения его грандиозного Я эмпатичным
слушателем и его ощущение безопасности в присутствии всесильной
родительской фигуры аналитика. В контрпереносе часто переживается
ощущение собственно ничтожности.

2.5. Параноидная личность

1. Общий обзор. Точная и емкая психоаналитическая

характеристика параноиднсти звучит так: «Сущность параноидной
организации личности состоит в привычке обращаться со своими
качествами, которые воспринимаются как негативные, путем их
проекции; отчужденные характеристики впоследствии воспринимаются
как внешняя угроза» (3; 266).
2. Защитные механизмы. Ведущие защитные механизмы –
проекция и проективная идентификация. Аналитики отмечают, что
проекции параноиков отличаются тем, что они почти всегда идут вместе с
реактивным образованием.
3. Объектные отношения. Детская ситуация параноика отличалась
использованием родителями жестких методов воспитания: критичное
отношение, постоянные наказания, в том числе физические, связанное с
унижением личности и непредсказуемость родительских реакций.
Необходимость настороженного отношения и недоверия другим людям
транслируется ребенку с раннего детства. Часто описанный стиль
воспитания характерен для отца ребенка с формирующимся параноидным
характером. Мать же такого ребенка часто отличается нездоровой
тревожностью и напряженностью. «Тенденция параноидной личности
нападать, а не терпеть тревогу, связанную с ожиданием неизбежного
дурного обращения…, является…хорошо знакомой и удручающей ценой
подобного родительского отношения. Присутствие пугающего отца и
отсутствие людей, способных помочь ребенку пережить соответствующие
чувства (не делая их еще хуже), составляет…общую основу воспитания
паранойи» (3; 277).
4. Эго-идентичность. Я-концепция отличается противоречивостью
образа. С одной стороны, параноидная личность воспринимает себя как
всемогущую и торжествующую, с другой – как униженную и
55
презираемую. Грандиозность параноидной личности заключается в
установке: «все, что происходит, так или иначе связано со мной».
Самоуважение такие личности приобретают, находя социально
приемлемый способ проявления своих агрессивных влечений и направляя
их на борьбу за справедливость, законность, права униженных и т.д.
5. Аффективная сфера. Описание влечений и аффектов
параноидной личности касается особых стратегий совладания с гневом и
агрессией путем их проекции и со страхом предполагаемого вреда,
который могли бы причинить другие люди. Непризнаваемое чувство
стыда, уязвимость к зависти, проецируемая вина и бесконечная обида –
характеристики параноидной личности.
6. Когнитивная сфера связана с восприятием внешней реальности
как источника зла. Смешение реальности и фантазий и представление о
том, что фантазии являются разрушительными, характерны для
параноидного типа характера.
7. Поведенческая сфера. Склонность к политике, юриспруденции,
борьбе за права человека, общественной деятельности связана с
сублимационной возможностью противопоставить себя «силам зла»
8. Перенос и контрперенос. Перенос параноидных пациентов –
быстрый, интенсивный, негативный. В контрпереносе ощущается тревога,
страх или враждебность.

2.6. Депрессивная личность

1. Общие обзор. Несмотря на принятое отнесение депрессии к

расстройствам настроения, в психоанализе существует традиция
рассматривать депрессивность как вариант типа личности. З.Фрейд в
своей работе «Печаль и меланхолия» сравнил и дифференцировал
переживание горя, являющееся нормальным проявлением, и феномен
меланхолии (депрессии). Главное различие касается изменений в
восприятии себя и внешней реальности. При горевании внешний мир
воспринимается как потерявший значимый для человека объект и,
следовательно, уменьшившийся. При депрессии уменьшившимся
воспринимается Я из-за потери значимого объекта из внутренней
реальности.
2. Механизмы защиты. Основной защитный механизм –
интроекция. Это касается не только трансформированной агрессии, но и
56
суждений по поводу себя. В текстах депрессивного человека часто звучат
слова обвинения в свой адрес, сказанные как будто другим человеком.
Механизм обращения против себя служит задачам снижения тревоги, а
идеализация направлена на повторение определенного цикла: слияние с
объектом, последующее с ним сравнение, вина за собственную плохость,
снова поиск объекта для слияния и т.д.
3. Объектные отношения. Со времен З.Фрейда и К.Абрахама
принято связывать депрессию с ситуациями потери объекта (внутреннего
или внешнего) и нарушенной функцией горевания. Переживание утраты
значимого объекта либо какой-то из его функций – заботы, поддержки,
любви, приводит к тому, что психотравмирующие ситуации в более
позднем опыте приводят к регрессии на анально-садистическую стадию, в
которой переживается ситуация потери любви и кормления. При этом
утраченный объект помещается в Эго и расщепляет его на две части:
собственно Эго и часть Эго, идентифицировавшаяся с утраченным
объектом, что приводит к потере энергии. Агрессия, направленная на
объект, за его отсутствием перенаправляется на ту часть Эго, которое
сейчас идентифицировано с объектом, то есть направляется внутрь
собственной личности. Таким образом, имея опыт потерь значимых
объектов, депрессивный человек перенаправляет свою агрессию с объекта
на себя и трансформируют ее в чувство вины. Следует указать еще раз на
то, что потеря объекта может быть не конкретной, например, если ребенок
вынужден отказаться от зависимого поведения тогда, когда
психологически еще не готов сделать это. Другими факторами
формирования депрессивного характера являются: семейный запрет на
переживание эмоций траура и горя, депрессия родителей вместе с
игнорированием потребностей ребенка.
4. Эго-идентичность. Восприятие собственного Я как плохого
связано с регрессивным убеждением в том, что человек остается один из-
за того, что плохой. В ситуации критики испытывают чрезмерные
переживания. Вариантом совладания с чувством плохости и поддержания
самоуважения является оказание помощи другим.
4,5,6. Аффективная, когнитивная, поведенческая сферы.
Описание особенностей когнитивной, аффективной и поведенческой сфер
при депрессии довольно распространено, поэтому обратимся к
психоаналитическому пониманию. М.Решетников выделил 16 позиций
для описания психодинамического видения депрессии, из которых 8
являются бессознательными, а 8 носят частично осознаваемый характер
(4; 145).
57
 1. Бессознательные – формирующие механизмы депрессивного
реагирования:
- утрата объекта любви;
- формирование реакции на утрату объекта любви;
- интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;
- нарушения дифференцированной оценки себя и объекта;
- генерация агрессии, направленной на объект и перенаправление ее
на себя;
- фрагментация и ослабление, возможно, опустошение Эго;
- утрата способности любить других и себя в сочетании с чувством
вины;
- переход функций интроецированного объекта из Эго в Супер-Эго и
трансформация последнего в карающую инстанцию.
2. Частично осознаваемые – запускаемые конкретной
психотравмирующей ситуацией:
- появление ощущений, связанных с «беспричинной» душеной
болью;
- обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;
- разрушение образа себя и своей идентичности;
- углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и
ожиданиями;
- формирование садистически-мазохистической установки и
позиции;
- развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких «внешних»
источников подпитки;
- снижение общей энергетичности личности;
- вынужденный частичный или полный отказ от активной
деятельности.
Хотя многие специалисты психоаналитического профиля
настаивают на необходимости работы с пациентом в рамках «чистого»
психоанализа, мы склонны утверждать необходимость интеграции всех
достижений клинической науки и практики в работе с человеком. Поэтому
считаем возможным привести здесь идеи когнитивных психологов [Бэк и
др.], посвященные разработкам когнитивной модели депрессии.
Психоаналитически ориентированные терапевты, так же, как и
58
когнитивные, работающие с мышлением пациента, могут использовать
эти знания в своей диагностической и терапевтической работе.
Когнитивная сфера. Когнитивная модель депрессии предлагает
структуру, состоящую из трёх составляющих: когнитивной триады,
схемы и когнитивных ошибок.
Когнитивная триада включает в себя негативное отношение
человека к собственной персоне (ощущение себя ничтожным,
недостойным, неадекватным; мнимое отсутствие у себя того, что
приносит удовлетворение и счастье, чувство вины), склонность к
негативной интерпретации собственного жизненного опыта (ощущение,
что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и
выставляет непреодолимые преграды, а опыт взаимодействия с
окружающей средой всегда приводит к неудачам и потерям), негативное
отношение к своему будущему.
Когнитивные терапевты объясняют и другие симптомы депрессии
как последствия воздействия на пациента когнитивной триады. Так,
чувство безнадежности и пессимизм парализуют волевую сферу, что ведет
к проявлениям безволия и отсутствию желаний. Самоощущение
никчемности и беспомощности ведет к формированию повышенной
зависимости. Пессимизм вдет к психомоторной заторможенности, а
убежденность в бесплодности всяких попыток – к апатии и упадку сил.
Когнитивные схемы, заключающиеся в когнитивных паттернах,
позволяющих постоянно одинаково и стереотипно истолковывать схожие
ситуации, у депрессивных пациентов являются дисфункциональными.
«По мере того как идиосинкразические схемы набирают активность,
расширяется диапазон актуализирующих их стимулов; теперь они
могут быть приведены в движение даже абсолютно нерелевантными
стимулами. Пациент почти утрачивает контроль над своими
мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более
адекватные схемы…. В самых тяжелых случаях идиосинкразическая
схема безраздельно властвует в мышлении пациента. Пациент всецело
захвачен персеверативными, повторяющимися негативными мыслями;
ему чрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах
(например, чтении или вопросах собеседника), и он неспособен к
произвольной умственной активности (вычислениям, решению задач,
воспоминаниям). В этом случае мы приходим к заключению, что
идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономный
характер. Депрессивное когнитивное формирование может быть
настолько независимым от внешней стимуляции, что индивид
становится абсолютно нечувствительным к изменениям,
происходящим в его непосредственном окружении.»

59
 Ошибки мышления позволяют пациенту постоянно убеждаться с
правильности своего мышления. Опираясь на идеи Жана Пиаже о
примитивном детском мышлении (что в психоанализе является аналогом
примитивных защитных механизмов), А.Бэк с соавт. выделяют
следующие когнитивные ошибки, приводящие к одномерности,
категоричности и оценочности суждений:
1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и
умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения,
или вопреки наличию противоположных фактов.
2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения,
основываясь на каком-то одном, вырванном из контекста фрагменте
ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.
3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные
выводы на основании одного или нескольких изолированных инцидентов
и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные,
исходя из заранее сформированных выводов.
4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке
значимости или важности события, столь велики, что приводят к
извращению фактов.
5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с
собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого
соотнесения.
6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить
крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на две
противоположные категории, например «совершенный—ущербный»,
«хороший—плохой», «святой—греховный». Говоря о себе, пациент
обычно выбирает негативную категорию.
Эти авторы представляют также особенности примитивного
мышления депрессивного пациента в сравнении со зрелым мышлением
«Примитивное» мышление «Зрелое» мышление

1. Одномерное и глобальное. Я ужасно Многомерное. Я довольно робкий, но зато я

робкий щедрый и неглупый

2. Абсолютистское и моралистичное. Я Релятивистское и безоценочное. Я чаще

презренный трус испытываю страх, чем большинство моих
знакомых

3. Инвариантность. Я всегда был и всегда Вариативность. Мои страхи зависят от

буду трусом ситуации

4. «Характерологический диагноз». У меня «Поведенческий диагноз». Я слишком часто

60
 какой-то дефект характера бегу от неприятных ситуаций и слишком часто
испытываю страх

5. Необратимость. Я слишком слаб, чтобы Обратимость. Я могу научиться

преодолеть свои страхи преодолевать страх и смело встречать любые
ситуации

8. Перенос и контрперенос. Перенос депрессивных пациентов

характеризуется позитивным отношением к аналитику с последующей
проекцией на него собственного критикующего Супер-Эго. В
контрпереносе аналитик порой ощущает себя спасителем, хотя часто
испытывает те же чувства, что и пациент – беспомощности, собственной
плохости и неспособности.

2.7. Мазохистическая личность

1. Общий обзор. В 1924г. З.Фрейд ввел понятие «моральный

мазохизм» в попытке развести это понятие и реальный (сексуальный или
самодеструктивный) мазохизм, подразумевая стиль жизни, основанный на
моральных предписаниях страданий и лишений. Моральный мазохизм не
подразумевает страдания ради страдания, боли ради самой боли. Он
всегда ведет к достижению определенной цели, называемой моральным
триумфом. Чаще всего подразумевается возвышение себя на некий
недосягаемый для других уровень переживаний. Мазохистические
паттерны, присущие русской культуре, проявляются во множестве
поговорок, отражающих социальные стереотипы мазохизма и его связи с
пониманием любви («Кто не страдал – тот не любил», «Бьет – значит
любит»), и отношение к удовольствиям, которые нужно заслужить
(«Любишь кататься – люби и саночки возить»).
2. Механизмы защит. Доминирующими защитами являются
обращение против себя, интроекция и идеализация. Морализация у
мазохистической личности – основа системы ценностей . Отреагирование
вовне направлено на попытки контролировать процессы наказания за
недозволенные желания и поступки. Целями мазохистического
отреагирования являются: провокация для избегания ожидания наказания,
умиротворение («Я уже сам себя наказал»), эксгибиционизм для
привлечения внимания к своим страданиям, избегания чувства вины.
Отрицание служит целям неосознавания причин мышления и поведения с
целью открытия доступа к последующему отреагированию.
61
 3. Объектные отношения. Родительско-детские отношения
мазохистической личности отличались сочетанием двух тенденций –
чувство брошенности, переживаемое ребенком, ведет к развитию страха
одиночества, а получение внимания и заботы родителей в периоды
болезней и страданий, приводят к мазохистическому поведенческому
стилю. Таким образом, моральные страдания являются попытками
ребенка, а затем мазохистического взрослого, получить заботу, поддержку
и любовь со стороны окружающих. Часто встречающийся вариант
отношений с родителями мазохистической личности – родитель проявлял
эмоции только тогда, когда наказывал ребенка.
4. Эго-идентичность. Самоощущение мазохистической личности
концентрируется вокруг ощущения себя как презренного, недостойного,
виноватого и никому не нужного. Вместе с тем, объекты, с которыми они
находятся в мазохистической связи, воспринимаются ими как еще более
порочные, за счет чего возникает компенсаторное чувство самоуважения.
5. Аффективная сфера. Глубокий недостаток доверия и веры в
будущее, отсутствие надежды и пессимизм, связанный с постоянно
повторяющимися ситуациями поражения. Отмечается также отсутствие
переживания удовольствия и радости. Переживание освобождения в
момент ощущения радости и удовольствия приводит к страху наказания и
ожидаемому чувству вины.
6. Когнитивная сфера. Установки выражают следующие идеи:
жизнь тяжела и безнадежна, задача жизни – выжить, а не получить
удовольствие, которые грешны и ведут к расплате, то есть к новым
страданиям, меня не победить, не сломить.
7. Поведенческая сфера может включать в себя реакции
подчинения, откладывания дел на потом, самопожертвования, негативной
реакции на успех, наплыва проблем, провокации, общего недостатка
радости, и, наконец, мазохистского поведения в терапии.
6. Перенос и контрперенос. Своеобразие переноса заключается в
попытках мазохистической личности привлечь к себе внимание с
помощью испытываемых им страданий, к которым примешивается
постоянный страх одиночества и ненужности. Н.Мак-Вильямс выделяет
субъективную задачу такого пациента: «убедить терапевта, что он (1)
нуждается в спасении и (2) заслуживает спасения» (3; 346). Реакциями
контрпереноса являются контрмазохизм и садизм. В своем стремлении
помочь нуждающейся в заботе и поддержке мазохистической личности,
терапевт в какой-то момент понимает, что ситуация все больше

62
усугубляется. Реакция раздражения в ответ на это – наиболее
распространена.

2.8. Обсессивно-компульсивная личность

1. Общий обзор. В психоанализе описание обсессивно-

компульсивной сиптоматики связано с наследственной этиологией,
воспитанием в хаотической и непредсказуемой либо чрезмерно
упорядоченной и педантичной семейной атмосфере. З.Фрейд отметил
вероятное влияние родительского приучения к чистоте на анальной
стадии развития. В настоящее время выделяют три типа такой личности:
- личность, основной чертой которой является страх повреждения
себя и окружающих, которая справляется с этим страхом с помощью
ритуальной активности, педантичного соблюдения чистоты,
контролирования;
- личность с характерным неясным чувством неудобства в ситуации
естественной открытости, справляющейся с этим собиранием, хранением
и упорядочиванием различных предметов, стремлением к излишней
организованности;
- стремление к совершенству и соблюдению симметрии.
2. Механизмы защит. Преобладающей защитой у обсессивного
характера является изоляция аффекта, либо более зрелые варианты
совладания с эмоциями: рационализацию, морализацию,
компартментализацию, интеллектуализацию. Выражено также
использование реактивного образования и смещения аффекта.
Компульсивную личность отличает доминирование механизма
аннулирования (уничтожения сделанного) и фантазии о всемогуществе.
3. Объектные отношения. Еще З.Фрейд описывал особенности
воспитания ребенка на анальной стадии, когда мать, чрезмерно
приучающая ребенка к чистоплотности, кормящая его по часам,
тщательно соблюдая все режимные моменты, становилась источником
формирования анально-садистического характера. Сегодня представления
о подобном типе воспитания сместились в сторону темы контроля и
подчинения. Кардинальное отличие касается формирования основного
чувства, формируемого при этих способах влияния на ребенка. Если во
времена З.Фрейда морально ориентированное воспитание базировалось,
скорее, на чувстве вины, то сегодня «множество современных семей,
63
сосредоточенных на проблеме контроля, воспитывает обсессивные и
компульсивные паттерны скорее при помощи чувства стыда, чем вины»
(3; 370). Другой тип воспитания, практически диаметрально
противоположный, также формирует этот тип личности. Это
заброшенность, отсутствие порядка и чистоты, хаотичность, для
совладания с которыми ребенок создает некие фантазийные,
идеализированные образы «настоящей семьи» и «настоящего человека»,
которым стремится соответствовать.
Ст.Джонсон описывает картину жесткого контроля со стороны
родителей, которые заботятся о ребенке, доброжелательны к нему,
склонны прививать правильные этические нормы и убеждения. При этом
в семье нет спонтанности, «детскости», и, в общем-то, обычной радости.
4. Эго-идентичность. Обсессивный и компульсивный типы
характеров отличает стремление к нравственному самоконтролю.
Самоуважение базируется на соответствии высоким моральным нормам и
соблюдении нравственных принципов. Проблемная тема таких людей –
выбор и принятие решения. Идея контроля любого исхода ситуации и
поиск идеального по всем критериям варианта не позволяет им принимать
какие бы то ни было решения. Являясь хорошо ориентированными в
социуме и направленными на четкость и исполнительность людьми, они
поддерживают высокую самооценку в ситуации профессиональной
деятельности. Использование же изоляции аффекта не позволяет таким
людям стоить теплые и интимные отношения с людьми вне ситуации
работы. Подавление в себе агрессивных проявлений приводит к
возникновению вины и стыда там, где эти аффекты невозможно
контролировать.
5. Аффективная сфера. Аффективная сфера обсессивного и
компульсивного характера связана с внутренним конфликтом между
гневом, который необходимо постоянно удерживать под контролем, и
страхом наказания и осуждения, связанный с бессознательным стыдом.
Постоянное смешение эмоциональной и когнитивной сфер, стремление
определять чувства через мысли и суждения – характерная особенность
таких личностей.
6. В когнитивной сфере обнаруживается стремление отвлечь
внимание от мыслей и чувств, которые касаются какой-то проблемы из-за
их неприемлемости. Способы такого отвлечения следующие: переход от
сути вопроса к его незначительным, периферийным моментам;
сосредоточение на абстрактных рассуждениях по поиску и проверке

64
определенных принципов и правил, с помощью которых можно было бы
решить эту проблему; неустойчивые навязчивые сомнения.
7. Поведенческая сфера. Характерные черты личности,
проявляющиеся в поведении:
- упрямство, решительность, сильная воля выдержка
- нерешительность, склонность не заканчивать дела, навязчивое
сомнение;
- жесткость, недостаток гибкости, напряженность;
- стремление к упорядоченности.
8. Перенос и контрперенос. Роль «хорошего мальчика» или
«хорошей девочки», которой придерживаются обсессивно-компульсивные
личности, их стремление «хорошо выполнять свою работу»
воспроизводится и в ситуации терапии. Это старательные, аккуратные,
исполнительные, но при этом довольно критичные и скептические
пациенты. В контрпереносе характерны следующие проявления: 1.
Ощущение саботажа каких-либо воздействий вместе с видимой
покорностью и благодарностью могут привести к чувству беспомощности
или агрессии. 2. Возникновения ощущения «бега по кругу», скуки и
бессодержательности из-за интеллектуализации. 3. В ситуации
необходимости принятия решения – сомнения в результативности
терапии.

2.9. Оральная личность

 Общий обзор. Основная проблема орального типа личности

концентрируется вокруг сложностей с удовлетворением потребностей.
«Оральная личность формируется при условии, что ребенок является
принципиально желанным, - описывает этот характер Ст.Джонсон, - и
если отношения привязанности слабо развиты, тогда как забота о нем
является несоответствующей и вызывает многократное переживание
эмоциональной покинутости, а также в случае утраты объекта
привязанности и он никогда не замещается адекватным образом кем-то
другим» (1; 112). Базовая проблема покинутости будет решаться такой
личностью в стремлении к постоянному слиянию с другими объектами
при «забывании себя», попытке растворится в ком-то при этом не выражая
собственных потребностей и желаний, не умея просить о помощи и
соблюдать адекватную дистанцию. Проблемное поведение, травмы или
65
тяжелые заболевания могут быть отражением страха при возможности
одиночества. Психологический портрет: личность не получает
возможности для удовлетворения собственных потребностей, не способна
их выразить, не воспринимает тот факт, что у нее могут быть потребности,
не способна к сближению, не умеет просить помощи. Характеристика
такого типа характера близка описанию циклоидной акцентуации в
проявлениях, но дает возможность более глубокого понимания этиологии
проблем.
 Механизмы защит. Не имея возможности адекватного
удовлетворения своих потребностей. Помимо вытеснения этих
потребностей, оральная личность использует механизмы замещения
чувств, мыслей и объектов. Поэтому основная часть используемых
оральной личностью механизмов защит направлены на замещение одного
объекта другим: инкорпорация, идентификация, замещение, обращение
против себя. Другой используемый механизм – реактивное образование –
направлен на замещение чувства на противоположное. Чередование
периодов компенсаторной заботы о других и срывов в болезни и
депрессию.
 Объектные отношения. Описание ситуаций детства людей с
оральным типом характера касаются, как правило, переживаний,
связанных с брошенностью матерью или серьезной болезнью ее или
замещающего ее лица и со связанной с этим неспособностью матери
удовлетворять базовые потребности ребенка. Различия с ситуацией, в
которой формируется шизоидный характер, касаются того момента, что
какое-то время эти потребности были удовлетворены. Помимо
хронической болезни, часто встречаются алкоголизм и депрессия опекуна.
Адаптация к ситуации брошенности приводит ребенка к тому, что он сам
как бы «отворачивается» от взрослого, а в позднем возрасте отказывается
от помощи или демонстрирует отсутствие необходимости в ней.
«Типичный оральный ребенок рано начинает ходить и говорить и
усваивает ту активность, которая позволяет ему добиться внимания
других людей и одновременно достичь независимости от тех, кто не
способен предложить то, что нужно» (1; 115).
 Эго-идентичность. Формирование идентичности идет в
дилемме «потребность – страх повторного глубокого разочарования».
Обобщенная схема формирования характера: процесс самоутверждения,
проявляющийся в потребности тепла и заботы – негативный ответ среды
(недоступность матери и игнорирование потребности) – органическая
реакция (плач и страх) – повторяющийся негативный ответ среды –
66
процесс самоотрицания потребностей – процесс адаптации и
компенсации. Часто компенсаторными проявлениями являются
демонстрация полной независимости, бесконечные интимные связи и/или
постоянная потребность в телесных удовольствиях. Self характеризуется
расщеплением на заботливое, сильное и слабое , безжизненное.
 Аффективная сфера отличается циклическим паттерном,
связанным с постоянной сменой депрессивного и маниакального
состояний. В состоянии кризиса – депрессия, одиночество и тоска. В
состоянии компенсации: на сознательном уровне – хорошее самочувствие,
эйфория, на неосознаваемом уровне – сожаление, злость, отчаяние, страх
утраты.
 Поведенческая сфера. В состоянии кризиса – уход
поглощенность собой, отвергание ответственности, зависимость,
самообвинения, недостаток энергии, либо поиск помощи. В состоянии
компенсации – чрезмерная заботливость по отношению к другим,
принятие на себя непосильной ответственности и независимого действия,
создание нереалистичных планов, возбуждение, ограниченная забота о
себе (скудная диета, недосыпание, «перетруженность», чрезмерное
использование стимуляторов, изматывающие развлечения).
 Мышление. Склонность к переходам от мышления
гиперактивного, эйфорического, творческого к отупению, депрессии,
скудности познавательной сферы. В эйфорические периоды наблюдаются
ограниченные способности суждения и оценок. В кризисе – отсутствие
надежды и состояние жертвы, мотивация к перемене. В компенсации: на
сознательном уровне – оптимизм, подсознательно – миловидность,
преданность, нужность, бессознательно – страх наказания за то, что
нуждаешься в ком-то.
 Перенос и контрперенос связаны с тем, что пациент
испытывает большие страдания, жалуется, плачется, но при этом ведет
себя пассивно-агрессивно, что не приводит к симпатии со стороны
аналитика. Возможность выслушать и поддержать может привести, в
конце концов, к формированию прочного рабочего альянса.

2.10. Симбиотическая личность

 Общий обзор. Формированию такого типа личности

способствует следующая ситуация: во-первых, страх родителя не

67
позволяет или блокирует отделение ребенка; во-вторых, способности
ребенка к эмпатии поддерживаются и одобряются; в третьих, родитель
нуждается в слиянии с ребенком для подержания чувства безопасности и
собственной значимости. Жизненные проблемы связаны с темой
сепарации-индивидуации (в классификации М.Малер).
 Механизмы защит. Отыгрывание вовне и переход пассивного
в активное – процессы, при которых личность своими действиями
фрустрирует других так, как, по ее мнению или в реальности, они
фрустрируют ее. Невозможность проявить агрессию в ответ приводит к
тому, что выразить, донести до других свое состояние она может только
таким образом.
 Объектные отношения. Чрезмерно тревожная мать особым
образом реагирует на любые попытки ребенка сепарироваться, передавая
ему разными способами страх, опасность. Ребенок в такой ситуации не
имеет возможности получить достаточное количество жизненного опыта,
вместо чего он усваивает ограничения, помещенные в жесткие стандарты.
Неразвитое чувство независимости приводит к проблемам жизненных
ценностей: «Типичная симбиотическая лично ищет определения своих
жизненных ценностей вне себя самой. Она имеет очень ограниченное
сознание собственных предпочтений и того, что ей не нравится, поскольку
не получила разрешение на их спонтанное развитие» (1; 146).
 Эго-идентичность. Основное отличие от других типов
личности – недостаток ощущения и понимания себя, которое
компенсируется через идентификацию с другими. М.Малер описывает
ситуацию отражения матерью успехов и навыков ребенка «блеском в
глазах», которого нет у матери симбиотической личности. Формирование
самоидентичности со сниженным чувством самоценности, влияния,
инициативы, идентичности, происходит из-за постоянно повторяющихся
ситуаций, в которых мать стремится оградить ребенка от любых
фрустрирующих ситуаций, в том числе связанных с попытками
индивидуации (нахождения собственных идей, умений, амбиций,
поведения). Результатом могут быть затруднения в установлении границ,
развитии собственного чувства безопасности.
 Аффективная сфера. Выраженные сложности выражения
агрессии, которая не развивалась в ассертивность. Трансляция родителями
того, что агрессия разрушительна и опасна, приводит к ее блокировке и к
сложностям с разделением.

68
  Когнитивная сфера. Бессознательное убеждение: «Это не я.
Это не то, что я есть на самом деле» приводит к формированию
повторяющегося убеждения в отношениях с другими «Без тебя я ничто»
 Поведенческая сфера. Затруднения в ситуациях, где
требуются самостоятельность и инициатива, не выражены сферы личных
интересов и активности. Ориентация на «обслуживание» интересов
других прибавляет значимости себе. Вторичные выгоды от пассивности и
передачи ответственности закрепляют такой паттерн.
 Перенос и контрперенос связаны с особенностями построения
симбиотических отношений. Чрезмерные ожидания от других, тенденция
к подчинению и перекладыванию ответственности, проявляющиеся в
переносе, формируют ощущение опутывания, навязчивости и нарушения
собственных границ терапевта в контрпереносе.

Вопросы для самопроверки к теме 2

 Дайте краткий обзор психоаналитической модели типологии

личности. Какие критерии лежат в основе классификации?
 Каким образом контрперенос может быть критерием диагностики
типа личности?
 Опишите базовую проблему истерической личности.
 Дайте характеристику особенностям ранних отношений шизоидной
личности. Как на ее формирование повлияла ситуация «двойного
зажима» в воспитании?
 Почему современный мир называют миром нарциссизма?
 Опишите действие механизма проекции в структуре параноидной
личности.
 Как связаны в представлении аналитиков феномен «потери объекта»
и депрессивная личность?
 Что такое «моральный мазохизм»?
 Как изменились представления об объектных отношениях
обсессивно-компульсивной личности со времен З.Фрейда?
 В чем заключается основное различие между оральной и
симбиотической привязанностями?

69
 Список литературы:

 Джонсон Ст. Психотерапия характера. – М.: Центр

психологической культуры, 2001.
 Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии
психотерапии / Пер.с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2001.
 Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание
структуры личности в клиническом процессе / Пер.с англ. – М.:
Независимая фирма «Класс», 2001.
 Психоанализ депрессий / Под ред. Решетникова М.М. – СПб:
Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2005.
 Куттер П. Современный психоанализ. – СПб: «Б.С.К.», 1997.
 Кохут Х. Анализ самости. – М.: «Когито-центр», 2002.
 Кохут Х. Восстановление самости. – М.: «Когито-центр», 2002.
 Лэнгле А. Грандиозное одиночество. Нарциссизм как
антропологическо-экзистенциальный феномен // Московский
психологический журнал, №2, 2002.
 Казанская А.В. Удостоверение личности нарцисса // Московский
психологический журнал, №2, 2002.
 Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Очарование нарциссизма //
Московский психологический журнал, №2, 2002.

Темы рефератов:

 Влияние ранних объектных отношений на формирование различных

типов личности.
 От истерии к нарциссизму: как социальные изменения влияют на
характерологию.
 Нарциссизм: пустое или недоразвитое Эго?
 Проблема сексуальности у истерической личности.
 Дифференциальный диагноз в психоанализе.

70
Раздел 2. Подходы к аналитической диагностике и терапии пациентов
с различными уровнями организации и типами личности

Тема 3. Предварительное (первичное) интервью

как основа психоаналитической диагностики

3. 1. Структурный диагноз и структурное интервью по О. Кернбергу

При постановке дифференциального диагноза в психоанализе

принято опираться на описательную или на генетическую модели:
описательная модель базируется на симптомах и поведении, которое
можно наблюдать; генетическая модель - на психических расстройствах
ближайших родственников и предков. Ограничения этих подходов в
работе с пограничным и психотическим уровнями развития личности
касаются невозможности выявления некоторых скрытых аспектов
личности.
Основа структурного подхода – в понимании Кернбергом
особенностей функционирования психики: «Я полагаю, что
интернализованные объектные отношения образуют подструктуры Эго, и
эти подструктуры, в свою очередь, также имеют иерархическое строение»
(1; 15). О.Кернберг предположил, что существует три основные
структурные организации, соответствующие организациям личности
невротика, психотика и пограничного. Структурная организация:
 выполняет функции стабилизации психического аппарата;
 является посредником между этиологией и поведенческими
проявлениями;
 является почвой для развития симптомов.
В рассмотрении структуры О.Кернберг опирается на ряд «основных»
и некоторые «дополнительные» параметры.

Основными параметрами являются:

 степень интеграции идентичности;
 типы защитных механизмов;
71
  способность к тестированию реальности.

Дополнительные параметры:
 наличие или отсутствие неспецифических проявлений
слабости Эго;
 способность переносить тревогу и контролировать импульсы;
 способность к сублимации;
 наличие или отсутствие первичных процессов мышления.

Суть структурного интервью – в выявлении структурных

характеристик и отнесении к определенному типу личностной
организации, акцентируясь на симптомах, конфликтах, характерных
сложностях и на проявлении их непосредственно в терапевтической
ситуации.
Базовое предположение О.Кернберга звучит следующим образом:
«Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах
пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться
его основной защитной и структурной организации психотических
функций. Сосредотачивая внимание на защитных действиях пациента во
время интервью, мы получаем необходимые данные, позволяющие нам
отнести его к одному из трех типов структуры личности. Для этого мы
оцениваем степень интеграции его идентичности (интеграция Я- и
объект-репрезентаций), тип основных защит и способность к
тестированию реальности» (1; 19).
Цель структурного интервью – выявить ключевые симптомы, в
которых проявляется психопатология и лежащую за ними структуру
личности.
Структурное диагностическое интервью сочетает в себе
психоаналитическое наблюдение взаимодействия пациента и
психотерапевта с психоаналитической техникой интерпретации
конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом
взаимодействии.
Техническое отличие структурного интервью заключается в его
цикличности, то есть круговом движении терапевта по ключевым
симптомам.
72
 Фазы интервью.
1. Начальная фаза. Исследование симптомов и характеристик
личности.
2. Средняя фаза. Исследование идентичности.
3. Заключительная фаза. Завершение, дополнительные сведения и
оценка мотивации пациента.

Рис.2. Цикл структурного интервью

73
 Другие модели первичного интервью

Структура первичного интервью в модели Н.Мак-Вильямс

1. Демографические данные.
Имя, возраст, пол, этническая и расовая принадлежность,
религиозная ориентация, состояние отношений, родители, уровень
образования, работа, предшествующий опыт психотерапии, кто направил
в терапию на этот раз, другие (кроме клиента) источники информации.
2. Текущие проблемы и их состояние.
Главные трудности в понимании пациентом их причин, история этих
проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на
терапию.
3. Личная история.
Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента
среди них, главные переезды. Родители и сиблинги: получить
объективные данные (живы ли; причины и время смерти, если умерли;
возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные (личность, природа
отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье
(диагносцированная психопатология и другие условия, например,
алкоголизм).
4.Младенчество и детство.
Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в семье
после рождения, что-то необычное в критические периоды развития,
некоторые ранние проблемы (еда, туалет, речь, двигательная активность,
никтурия, ночные кошмары, засыпание, грыз или нет ногти и т.д.), ранние
воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.
5. Латентный период.
Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в
поведении, жестокость к животным, болезни, переезды, семейные стрессы
в это время, сексуальный или физический абьюз.
74
 6. Адолесцентный период.
Возраст полового созревания, физические проблемы, связанные с
созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный
опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успеваемость в
социализации, самодеструктивные паттерны (нарушение питания,
использование лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные
эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны); болезни,
потери, переезды, семейные стрессы в это время.
7. Взрослая жизнь.
История работы, отношений; адекватность текущих интимных
отношений; отношение к детям; хобби, таланты, гордость или
удовлетворение.
8. Текущие представления.
Общее представление, состояние аффектов, настроение, качество
речи, присутствие тестирования реальности, уровень интеллекта,
адекватность памяти, оценка надежности информации. Исследование
возможностей дальнейшего развития областей предполагаемых проблем,
например, при депрессии – возможность суицида.
Сновидения. Запоминаются ли они? Какие-то – повторяющиеся,
некоторые – недавние.
Используемые вещества – описанные и другие – а также алкоголь.
9. В заключение.
Спросите пациента, нет ли другой важной информации, которой он
обладает и о которой его не спросили.
Спросите, было ли ему удобно и не хочет ли он что-либо сказать.
10. Выводы.
Главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные
защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные
идентификации, контридентификации; неоплаканные потери; связанность
собственного Я и самооценка.

Модифицированная схема интервью по М. Балинту

А. Каким образом пациент оказался у психоаналитика ?

1. Кем направлен? В связи с чем?
75
 2. Какова продолжительность и результаты проведенного лечения?
3. Что думает сам пациент по поводу проведенного лечения и
как он относится к терапевтам?
4. а) согласен с ними;
б) не согласен.
5. Психоаналитик продолжает разговор по своему усмотрению.
Б. Общее впечатление

В. Жалобы
1. Каковы жалобы в настоящий момент?
2. Предыстория заболевания.
3. Что думает сам пациент о психических причинах своего заболевания.
4. Провоцирующая пациента ситуация (возникновение которой связано
с догадкой исследователя).
5. Эмоциональное отношение пациента к болезни.
6. Внешние проявления заболевания.
7. Его вторичные последствия.

Г. Биографические сведения

Д. Как обстоят дела сейчас?

1. Как пациент относится к самому себе?
2. Что он думает по поводу своих родных и близких?
3. Его взгляды на свое будущее.

Е.Как развиваются отношения между пациентов и аналитиком?

1. Перенос пациента на аналитика
2. Контр-перенос аналитика.

Ж. Эпизоды интервью, заслуживающие особо пристального

внимания
1. Когда именно пациент обнаруживал те или иные чувства
(в прогнозируемой ситуации или неожиданно)
76
 2.Как ориентируется сам пациент в пространстве интервью?
3. Черты личности пациента, привлекающие к себе внимание.
4. Как реагирует пациент на интерпретацию, данную аналитиком?

3. Результаты интервью и их оценка

1. Возникло ли стабильное объект-отношение?
2. Каковы функциональные способности Я (в какой степени ограничены
возможности Я?).
3. Эмоциональные проблемы.
4. Уровень интеллигентности.
5. Способность к пониманию.
6. Терапевтическая иллюзия.

И. Диагноз: версия о происхождения расстройства в соответствии

с его психодинамикой
К. Терапевтическая пригодность диагноза
1. Для короткой терапии (с обоснованием).
2. Возможные возражения.
3. Для психоанализа (с обоснованием).
4. Возможные возражения.
5. Отказ от любых форм психотерапии (с обоснованием).
6. Допустимы ли какие либо иные формы лечения.

Л. Конкретное предложение по лечению заболевания

М. Определение ограниченной цели лечения (focus), в случае избрания

короткой терапии

Н. Прогноз?

4. Выбор метода:
показания и противопоказания к различным методам
аналитической терапии

77
 О.Кернберг, выделяя критерии, по которым можно определить
эффективность различного вида терапии для различных типов пациентов,
отмечает, что часто показателем выбора метода являются внешние
возможности как пациента, так и терапевта: финансовое положение,
социальный и географический статус, давление со стороны окружающих,
навыки и склонности терапевта. На самом деле необходимо опираться на
возможности и прогноз применения различных видов аналитической
терапии для каждого человека индивидуально.
Принято считать, что для пациентов невротического уровня
организации личности подходят все виды классической интерпретативной
и краткосрочной аналитической терапии, для пациентов психотического
уровня – поддерживающая модель, а для пограничных - экспрессивная
техника. Специально для уровней развития личности, организованных на
доэдипальных стадиях – пограничного и психотического, Х.Спотниецем
была разработана раскрывающая терапия.
Вместе с тем, О.Кернберг выделяет и другие варианты подходов,
опираясь на несколько критериев.
Психоанализ, являясь лучшей формой аналитической терапии для
невротических пациентов, особенно хорошо работает с истерической,
обсессивно-компульсивной, депрессивно-мазохистической личностью, с
нарциссической организацией невротического (не психотического)
уровня. При выборе психоанализа для более нарушенных пациентов
следует придерживаться следующего правила: пациенты, которым
показан психоанализ, должны иметь как минимум нормальный интеллект,
умеренную патологию объектных отношений, отсутствие антисоциальных
тенденций, адекватную мотивацию, способность к самонаблюдению и
инсайту, некоторую степень интеграции Супер-Эго.
Экспрессивная терапия является лучшим методом аналитической
работы с пограничным уровнем развития личности, особенно с
характерным инфантильным расстройством личности. Она показана
нарциссическим личностям с выраженными пограничными чертами,
личностей со смешением нарциссических и пограничных черт, с
шизоидными, параноидными, мазохистическими расстройствами.
Требованиями к работе в таком методе являются: способность пациента
быть искренним в вербальном общении, отсутствие выраженных
антисоциальных черт, способность и возможность соблюдать контракт и
частоту два-три раза в неделю, согласиться на воздержание от алкоголя,

78
наркотиков и других форм саморазрушительного поведения, нормальный
интеллект.
Поддерживающая терапия связана с противопоказаниями к
экспрессивной модели. Она показана всем пациентам пограничной
организации, не способным к выполнению предварительных условий для
экспрессивной терапии. Внешняя ситуация пациента должна быть хотя бы
минимально структурирована.
Противопоказанием любого вида аналитической терапии является
антисоциальная структура личности, сильно выраженная вторичная
выгода от болезни (недееспособные, получающие постоянное пособие),
нежелание или невозможность регулярно посещать терапевта, очень
низкий коэффициент интеллекта, выраженная тенденция лгать, очень
стойкие или поддерживаемые внешней средой паттерны саморазрушения.

Вопросы для самопроверки к теме 3

5. Назовите основные цели первичного интервью.

6. В чем заключаются главные отличия структурного интервью по
О. Кернбергу?
7. Что такое «циклическое движение» в модели структурного интервью
О. Кернберга?
8. Сравните три модели интервью по О. Кернбергу, Н.Мак-Вильямс и
М. Балинту. Каковы их сильные стороны?
9. Назовите общие показания и противопоказания к аналитической
терапии.
10. Существуют ли рекомендации к использованию классической
интерпретативной модели для разных типов пациентов?
11. Какие ограничения к использованию экспрессивной модели
аналитической терапии выделены О. Кернбергом?
12. Каму показана поддерживающая терапия?

Список литературы:

13. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии

психотерапии / Пер.с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2001.
79
14. Куттер П. Современный психоанализ. Введение в психологию
бессознательных процессов. – СПб: БСК, 1997.
15. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание
структуры личности в клиническом процессе / Пер.с англ. – М.:
Независимая фирма «Класс», 2001.

Темы рефератов:

16. Структурная модель в психоанализе. Структурный диагноз и

структурное интервью О.Кернберга.
17. Прогноз в психоаналитической терапии.
18. Требования к проведению первичного интервью в психологическом
консультировании, психоанализе и психиатрии.
19. Терапевтический контракт.
20. Психоаналитический сеттинг.

Тема 4. Терапия пациентов

с различным уровнем организации личности

4.1. Психоаналитическая терапия при невротическом уровне

организации личности. Интенсивный анализ, психоаналитическая
терапия и краткосрочная аналитическая терапия

Работа с невротическим пациентом направлена на устранение

внутренних препятствий к максимально возможному удовлетворению в
любви, работе, отдыхе и самореализации. Быстрое установление рабочего
альянса, интегрированная Я-концепция, возможность для терапевта
присоединиться к наблюдающей части Эго пациента и сообща раскрыть и
проработать бессознательные защиты, фантазии, конфликты, стремления,
приводят к возможности выбора различных вариантов аналитической
интерпретативной техники. Это может быть длительный и интенсивный
анализ, направленный на всестороннее исследовании своей личности с
целью трансформации тех ее аспектов, которые мешают полноценному
функционированию, психоаналитическая терапия, отличающая не только
80
меньшим эмоциональны, временным и финансовым вложением, но и
большей ориентированностью на возникающие проблемы, и фокусной,
или краткосрочной терапией, в центре внимания которой – конкретные
ситуации и конфликтная сфера психики.

Различные методы аналитической работы

с невротическим пациентом
(по П.Куттеру)

Различия Психоанализ Психотерапия Короткая терапия

Понятие Анализ психики Терапия психики Короткая терапия психики/фокусный анализ
центральной проблемы
Глобальное определение методов Герменевтный метод понимания
бессознательных процессов Избранное использование теории и методов Нацеленное использование
теории и методов
Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом Оба участника
полностью
отдаются психоаналитическому процессу Терапевт психоаналитически лечит пациента Оба участника
концентрируются на фокусном конфликте
Соотношение методов и терапевта/аналитика Метод - аналитик Терапевт - метод Аналитик -
метод
Формальные особенности Порядок сеанса Аналитик в кресле, пациент на кушетке Оба в креслах
Оба в креслах
Продолжительность 4 недели 1—3 недели 1 неделя
Общая длительность Многие годы
(3—5) Многие годы
(1—3)
-

Количество сеансов 300 и более До З00-сот Максимально до 30 сеансов

21. Психоаналитическая терапия при психотическом уровне

организации личности. Поддерживающая техника

81
 Задача психотерапии психотического пациента – оказывать
постоянную психотерапевтическую поддержку для автономного
функционирования пациента с его ограниченными способностями; в
помочь нахождению внешней поддержки. Основа – создание атмосферы
безопасности и комфорта для пациента. Для этого используется ряд
техник при опоре на базовые положения.
22. Аналитик демонстрирует собственную надежность и
безопасность. Психотический пациент пронизан состоянием страха и
паники по поводу «несуществования» и уничтожения властными
фигурами. Позиция терапевта включает в себя:
- постоянная демонстрация отличия от ожидаемого поведения
(обычные простые коммуникации по поводу бытовых проявлений и
обычных жизненных ситуаций, поддержание компетенции в какой-то
сфере жизни);
- эмоциональная открытость, предполагающая проявление
искренних, ясных, недвусмысленных эмоций и чувств;
- обсуждение методов психотерапии с обоснованием их выбора,
объяснение базовых принципов и условий терапии, в частности, сеттинга
и оплаты;
- постановка реалистичных и понятных для пациента целей терапии;
- самораскрытие в отношении личной жизни, семьи, суждений,
приводящее к снижению вероятности психотического отклика;
- готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам.
2. Функция обучения и воспитания связана с особенностями
родительского воспитания, существованием в постоянной ситуации так
называемого двойного зажима. Функция терапевта здесь – использование
своих знаний для помощи пациенту в понимании себя, своих конфликтов.
В просветительской работе необходимо использовать:
- объяснение различия между чувствами, действиями и фантазиями;
- нормализацию: рассмотрение проявлений, проблем и конфликтов
пациента как нормальных;
- «интерпретацию вверх», предполагающую работу с наиболее
вероятно осознаваемой защитой, когда терапевт прямо вскрывает
глубинный материал и разъясняет, как он стал частью опыта;
- исследование примитивных механизмов защиты, проявляющихся в
ситуации здесь-и-теперь.

82
 3. Работа с тревогой. В поддерживающей терапии, в отличие от
классической интерпретативной, интерпретируются чувства и стрессы, а
не защиты. Для этого используются следующие способы:
- присоединение к эмоциям и переживаниям пациента (не
обесценивая и не выражая согласия напрямую);
- поиск связи между возникшими чувствами и предшествовавшими
этому событиями;
- обсуждение событий.

Другими важными отличиями поддерживающей терапии являются:

- вместо интерпретаций частично используются прояснение и
отреагирование, большей частью используются суггестивные техники и
манипуляции (вмешательство в окружение);
- сеттинг – от двух-трех до одного раза в неделю лицом к лицу;
- постепенная передача ответственности за жизнь пациента в руки
самому пациенту;
- всестороннее исследование жизни пациента вне терапии;
- обеспечение возможности для пациента проявлять, поощрять и
закреплять свою компетентность;
- исследование манифестного негативного переноса с «привязкой» к
реальности;
- внимательно отслеживать проявление идеализирующего переноса,
так как ему сопутствует обесценивание в других сферах жизни пациента.

23. Психоаналитическая терапия при пограничном уровне

организации личности. Экспрессивная техника

Цель терапии - развитие интегрированной, целостной, надежной и

системной Я-концепции.
Особенность пограничной организации личности, заключающаяся не
только в наборе хаотических Я-репрезентаций, но и в нарушении
персональных границ, дисбалансе потребностей привязанности и
сепарации, смешения в связи с этим агрессивных и либидинозных чувств,
привели к необходимости установления жестких параметров терапии.
83
 24. Установление терапевтических рамок. Сюда относятся как
установление четких границ взаимоотношений, так и границы
аналитического сеттинга. Установление и укрепление границ постоянно
обсуждается и поведенчески подкрепляется. При попытках нарушения
или проверки проницаемости границ терапевт четко дает понять
пациенту: он рассматривается как взрослый человек, способный
справиться с фрустрацией; терапевт отказывается от эксплуатации себя, и
в этом служит моделью самоуважения.
25. Позиция нейтральности особенно подчеркивается О.
Кернбергом, так как нейтральность постоянно нарушается, и на ее
поддержание требуется много сил: «Терапевтическая эмпатия…выходит
за рамки общения людей. Она заключается в способности терапевта
интегрировать – на когнитивном и эмоциональном уровнях – то, что в
данный момент диссоциировано и расщеплено у пограничного пациента»
(4, 137).
26. Интерпретация амбивалентных чувств. В отличие от
интерпретации невротику, здесь интерпретация должна носить
развернутый характер, описывая как негативные, так и позитивные
чувства, при этом объясняя их возникновение в форме предположения.
27. Обращение к пациенту за помощью, используемое в
ситуации возникновения дилемм. Привычка воспроизводить ситуации
двойного зажима возникает в ходе терапии, когда аналитику приходится
выбирать между двумя противоположными типами реакций. Поскольку
любой выбор заведомо обречен на неудачу, Н.Мак-Вильямс рекомендует
обращаться к пациенту с вопросом о том, как поступить.
28. Поддержание индивидуации и препятствование регрессии.
Это положение базируется на концепции Мастерсона о «депрессии
покинутости», разработанной в 70-е годы прошлого века. Эта концепция
ориентирована на переход от стадии сепарации к стадии автономии (в
терминах М.Малер), и заключатся в анализе примитивного переноса
путем развернутого описания двух взаимно расщепленных видов
объектных отношений – награждающего (либидинозного) и лишающего
(агрессивного). Идея о том, что матери пограничных пациентов поощряли
зависимость и инфантильность и карали за проявления индивидуальности,
и что положение терапевта должно быть прямо противоположным –
поощряющим индивидуальность и не поощряющим зависимость лежит в
основе этого подхода.

84
 29. Интерпретация должна предлагаться тогда, когда пациент
находится в состоянии покоя, в отличие от классической схемы, в которой
невротик интерпретируется в аффекте. Это положение подчеркивает
важность проявления эмоций, в том числе негативных.
30. Контрперенос в работе с пограничным пациентом дает
гораздо больший материал, чем вербальные реакции. При этом
способность различать чувства, идущие изнутри, и чувства,
«провоцируемые» пациентом, возможность работать с ними, как с
диагностическим материалом, неся ответственность за происходящее –
один из главным критериев профессиональной компетенции терапевта
любой, и особенно, аналитической ориентации.

Особенности интерпретации переноса в работе с пациентом

пограничного уровня развития.
31. При негативном переносе не предлагать генетическую
интерпретацию, а работать в ситуации здесь-и-теперь.
32. Защитные механизмы интерпретируются по мере проявления в
переносе. Цель – усилить Эго и привести к структурной интеграции.
33. Необходимо установить ограничения отыгрыванию переноса
вовне.
34. Менее примитивные аспекты переноса не интерпретируются, а
используются для установления рабочего альянса.
35. В интерпретациях прояснятся искажения восприятия
пациентом действий терапевта.
36. Стратегия интерпретации включает в себя трехшаговую
модель.
1 шаг. Реконструкция природы примитивных или частичных
объектных отношений в переносе. Интерпретация трансформирует пустой
незначащий перенос в эмоционально значимые, хотя и искаженные
отношения переноса.
2 шаг. Оценка объектного отношения переноса с точки зрения Я- и
объект-репрезентаций. Интерпретация проясняет эти отношения и ведет к
прояснению¸ «склеиванию» этих репрезентаций.
3 шаг. Интеграция частичных объект-отношений и реального Я.

85
 4.4. Раскрывающая терапия Х. Спотниеца:
работа с «доэдиповым» пациентом

Под доэдиповым пациентом в этой модели понимается такой

уровень развития структуры, который сформировался на ранних стадиях
развития, предшествовавших эдипальной стадии. Основные отличия
такого пациента соответствуют пограничному уровню в модели О.
Кернберга, психотическому уровню, и характеризуются:
37. Врожденным повышенным уровнем агрессии.
38. Желанием защитить от этой агрессии внутренний объект.
Сравнение классического подхода к работе с невротическим и
особенностей работы с «доэдиповым» пациентом. Представление о
способе функционирования невротика, заключающемся в вытеснении
сексуальных влечений, приводит к тому пониманию, что невротик будет
развивать к аналитику перенос, в основном наполненный позитивными
чувствами. Возникающее в классической аналитической терапии
сопротивление прорабатывается и эффективно устраняется посредством
интерпретаций. Интерпретативная техника складывается из ряда
последовательных шагов.
1. Вызывается объектный перенос и изучается сопротивление
переноса.
2. Признается и анализируется контртрансферное сопротивление.
3. Интерпретируется сопротивление переноса.
4. Прорабатываются другие сопротивления, мешающие лечению.
5. Разрешается сопротивление к окончанию лечения.
Негативный перенос, возникающий быстро и проявляющийся
интенсивно, отличает «доэдипова» пациента от пограничного. Часто
агрессивные чувства глубоко скрыты за видимой послушностью,
нейтральностью или демонстрируемым позитивным отношением. Терапия
при возникновении негативного переноса включает в себя иную
последовательность при обязательном условии создания особой
атмосферы, в которой допустимо раскрытие различных чувств:

86
 1. Создаются условия для беспрепятственного развития
нарциссического переноса.
2. Изучаются попытки пациента войти в контакт с аналитиком с тем,
чтобы определить их источник и историю.
3. Признается и анализируется контртранферное нарциссическое
сопротивление.
4. Прорабатывается нарциссическое трансферное сопротивление с
помощью техники присоединения вместо привычной интерпретативной,
позволяющей, с одной стороны создать условия для развития
нарциссического переноса, а с другой, помочь в разрядке негативных
эмоций.
5. Развивается и изучается объектный перенос.
6. Признается и анализируется объектное контртрансферное
сопротивление.
7. Интерпретируется объектное трансферное сопротивление.
8. Прорабатывается объектное трансферное сопротивление.
9. Разрешается сопротивление к окончанию лечения с помощью
интерпретаций, поскольку предполагается, что пациент уже способен
развивать к терапевту чувства как к отдельному объекту.
Центральная задача терапии доэдиповых пациентов - понимание
происхождения и использование агрессивных чувств пациента.

Особенности подхода и базовые предпосылки.

Особенности работы с сопротивлением

1. Внешнее и внутренне сопротивление. В качестве сопротивления

рассматриваются любые проявления, не подразумевающие зрелые
отношения в диаде «пациент-аналитик
Внешнее сопротивление может быть представлено в виде
сопротивления лечению ближайшего окружения. Понимание структуры
«доэдипова» пациента требует рассмотрения всех случаев внешнего
сопротивления, так как это может быть отражением скрытого нежелания,
сопротивления самого пациента.

87
 Внутренне сопротивление касается выделенных З.Фрейдом
классических видов сопротивления, проявляющихся также и в работе с
доэдиповыми личностями. Таких видов сопротивления выделено 5.
1. Сопротивлении Эго - сопротивление воспоминанию эмоционально
значимого материала.
2. Первичные чувства доэдипова пациента сильно нагружены
агрессией и при их подавлении возникают болезненные симптомы,
которые порождают многочисленные выгоды от болезни, активно
используемые Эго.
3. Сопротивление Супер-Эго, порожденное чувством вины и
потребностью в наказании. Оно выражается в чувствах бесполезности
лечения, а также запрете на обсуждение «постыдных вещей» (например,
гомосексуальных желаниях). Потребность в наказании может выразиться
в негативной терапевтической реакции, которая возвратит симптоматику
при завершении успешного лечения.
4. Сопротивления Ид, выражающиеся в повторяющихся,
компульсивных желаниях, например, физического контакта или
моторного действия. Основной его характеристикой является
повторяемость.
5. Сопротивление переноса – особенно важное в работе с
доэдиповым пациентом. Это сопротивление вызвано памятью отношений
в детстве со значимыми для пациента фигурами, обычно родителями,
братьями, сестрами. Так расспрашивающая манера терапевта может
возродить воспоминания пациента о том, как в детстве его отец
допрашивал о каких-либо проделках, а он злился и молчал, не желая
поддаться отцу. Это воспоминание может заставить пациента закрыться в
аналитической ситуации в силу перенося качеств отца на терапевта.
2. Сопротивление переноса. Для облегчения развития негативного
переноса на первом этапе терапии аналитик ведет себя как
фрустрирующий объект по отношению к пациенту с одновременной
компенсацией в виде вербализации накапливающихся негативных эмоций.
Стратегия работы заключается в исследовании привычных реакций на
взаимодействие для определения стратегий работы. Направление
исследования – определение отношения пациента к аналитику либо как к
отдельному объекту, либо как к части Я, то есть используются ли
нарциссически-трансферентные или объект-трансферентные паттерны
взаимодействия.

88
 3. Объект-трансферные и нарциссически-тренсферные
паттерны. Объект-трансферные паттерны характеризуются наличием
прямого обращения и подразумевают, что пациент видит в терапевте
отдельный объект. Сопротивление переноса здесь выражается в том, что
пациент не может выразить прямо своего гнева в отношении
фрустрирующего его аналитика
Нарциссически-трансферные паттерны, характерные для
доэдипова уровня, отличаются тем, что создают впечатление, что пациент
разговаривает сам с собой и ответы терапевта никак им не
воспринимаются. Вытесняемая агрессия полностью направляется на
самого себя, а страх и стыд становятся реакциями на нее. Недоверие к
терапевту воспринимается и озвучивается пациентом как недоверие к
самому себе. Нарциссически-трансферное сопротивление представляет
собой сообщение пациента на доступном ему языке о вещах, которые для
него совершенно неприемлемы. Осознание и анализ этого сопротивления
является центральным в лечении доэдиповых пациентов.
Элементы техники.
Первый контакт с пациентом.
Сбор краткого семейного анамнеза и выяснение возможных
препятствий терапии. Для серьезно нарушенных пациентов в первую
очередь необходимо отметить их способность переносить стрессовую
ситуацию посещения терапевта, а также возможные отклонения в
поведении, информация о симптомах на этом этапе второстепенна. Любые
подозрения возможного органического происхождения симптомов
являются обязательным поводом для направления пациента на
соответствующее обследование.
Сбор анамнеза проводится с помощью т.н. объект-ориентированных
вопросов, поскольку Эго у доэдиповых пациентов очень хрупкое и прямая
адресация к нему может вызвать желание защищаться. Важной
информацией являются сведения о самих родителях, дедушках и
бабушках, братьях и сестрах, их профессиях и заболеваниях, причинах
смерти. Эта информация может помочь в выявлении семейных паттернов
заболеваний.
Часто во время первой встречи пациенты просят рассказать об их
заболеваниях и его причинах, продолжительности лечения и его
возможных результатах, самом терапевте. Позиция терапевта здесь
должна быть направлена на всестороннее изучение таких просьб, по
возможности, без прямого их удовлетворения. В пользу такой позиции
89
говорят ряд факторов: возможное развитие в дальнейшем негативного
переноса может сделать результаты обратными ожидаемым;
профессиональное или личностное раскрытие может быть истолковано
пациентом как слабость или некомпетентность терапевта. Исследование
запроса пациента должно производиться с помощью контр-вопросов.
Информация о заболевании должна даваться обычным, бытовым языком,
без технической и диагностической терминологии.
Продолжительность предварительного интервью обычно составляет
от 1-й до 3-х сессий.
Терапевтический контракт. Договор между пациентом и
аналитиком об условиях будущей терапии в целом не отличается от
обычного психоаналитического контракта, однако, учитывая особенности
доэдиповой патологии, имеет ряд особенностей. Так первоначально,
составляется предварительный договор с установленным испытательным
сроком, например, на 6 недель. За это время терапевт должен решить
вопрос о том, сможет ли он работать с данным пациентом. Если такая
работа для терапевта окажется невозможной, то по истечении
испытательного срока он сообщает пациенту, что не сможет быть полезен
пациенту так, как хотел бы этого и, при необходимости, рекомендует
другого терапевта. В случае положительного решения, договор продляют
на 1–2 года с правом пациента прекратить лечение в любое время или
сделать в нем перерыв.
Основным пунктом, определяющим готовность аналитика
участвовать в процессе лечения, является способность пациента
ВЕРБАЛЬНО участвовать в процессе, придерживаясь 4-х стандартных
правил: приходить к оговоренному времени, занимать рабочее положение,
говорить, оплачивать лечение.
Для сильно нарушенных пациентов, условие проговаривания всего
приходящего в голову материала, может оказаться сложным и им
предлагают (а иногда и приказывают) говорить что угодно.
Рабочее положение – лежа на кушетке с целью: 1) ощущение чувства
безопасности; 2) контроля со стороны терапевта за поведением пациента
с тем, чтобы предупредить возможные деструктивные отреагирования; 3)
блокирование моторики, что должно приводить к усилению вербальной
активности.
В случае опозданий или досрочного прекращения сессии важно дать
понять пациенту, что такое поведение приемлемо, однако он, таким
образом, приносит себе вред.
90
 Частота сессий в начале работы с доэдиповым пациентом обычно
составляет одну сессию в неделю и сохраняется таковой до тех пор, пока
не станет очевидным, что она недостаточна, обычно это длится несколько
месяцев. Просьбы о дополнительных сессиях, как правило, всегда
удовлетворяют. Здесь важно донести до пациента предпочтительность
дополнительных сессий для решения каких-либо конкретных проблем,
например, сложностей на работе, перед сессиями, вызванными
необходимостью снижения тревоги, поскольку психоанализ является
плохим транквилизатором, да и целью аналитического лечения не
является прямое снижение тревоги. Медленный начальный темп
предохраняет пациента от лавинообразного развития негативного
переноса, одновременно это время позволяет пациенту обучиться
чувствовать и вербализовывать свои негативные эмоции. Идеальным
является такое состояние пациента, когда он испытывает легкое желание
прийти на сессию («голод»).
Частота сессий не оказывает прямого влияния на продолжительность
лечения, которое для шизофренического пациента составляет минимально
5 лет.
Финансовые отношения. Для терапии очень важным позитивным
фактором будет укрепление своего финансового положения пациентом в
процессе лечения с тем, что бы он был способен сам платить за свое
лечение.
Для терапевта, гонорар должен создавать умеренную мотивацию,
слишком низкий гонорар может создать ощущение работы даром и
вызвать рост контртрансферного сопротивления к работе с данным
пациентом, слишком высокий также может усилить такое сопротивление
через ощущения сверхотвественности за данного пациента или иным
образом. Кроме этого, существенное отклонение от среднего гонорара
может способствовать усилению собственных проблем аналитика,
связанных с недостаточной их проанализированностью. Размер гонорара
желательно не пересматривать без объективной к тому необходимости.
Любые изменения в гонораре обсуждаются заранее и до тех пор, пока не
станет ясным, что они не вызовут непреодолимых сопротивлений к
продолжению лечения.
Важным является то обстоятельство, что лечение не прекращается
автоматически в случае, если пациент не сможет за него платить, здесь
необходим гибкий подход. Так, если пациент утверждает, что не сможет
платить какое-то время, поскольку сильно потратился на какую-либо
дорогую покупку, например, автомобиль, то будет уместным предложить
91
прервать лечение на то время, пока он не сможет платить в нормальном
режиме. С другой стороны, регулярное переплачивание должно быть
исследовано с точки зрения представлений пациента о надежности
терапевта.
Сессии, пропущенные из-за соматического заболевания, обычно
оплачивать не предлагают, если сессия пропущена по немедицинским
причинам и терапевт не был оповещен об этом не позднее чем за сутки, то
обычно она оплачивается. Непредвиденные случаи здесь не являются
исключениями, однако в их отношении могут быть установлены какие-
либо иные условия, например, оплата в полном объеме, но с
предоставлением дополнительной бесплатной сессии.
Контакт с семьей. В психоаналитическом лечении препятствиями
являются как внутренние сопротивления, так и внешние, проявляющие
себя часто в виде противодействия окружения пациента аналитической
работе. В этом случае можно попросить прийти такого близкого человека
для беседы. Материал сессий без согласия пациента при этом не
раскрывается.
Внеаналитические интервенции. На протяжении длительного
лечения возникает необходимость обсуждения желания пациента
обратиться к другим психологическим и психотерапевтическим
практикам. Обычно в таких ситуациях имеет место сопротивление
проговариванию своего недовольства терапевтом, однако это не
исключает и иных мотивов, например, любопытства. Важно помнить, что
терапевт не может влиять на пациента вне терапевтических рамок, однако,
в случае обращения к явно деструктивным психологическим
направлениям, необходимо удержать пациента советом или прямым
запретом.
Отпуск терапевта для некоторых пациентов является очень тяжелым
стрессом и здесь необходимо за несколько недель до него обсудить это с
пациентом с тем чтобы он смог вербализовать свои чувства, выяснив у
пациента что он думает о поддержании с ним связи в какой-либо иной
форме, например по почте или телефону или не ли необходимости в
другом терапевте во время перерыва. Побуждать пациента брать отпуск
вместе с терапевтом или оплачивать пропущенные за время его отпуска
сессии не следует.
Вопрос о телефонный звонках обычно встречается контр-вопросом –
«Почему нет?». Позитивно настроенный пациент не станет прибегать к
ним без крайней необходимости, одновременно возможность позвонить

92
для них усилит их собственные Эго-возможности, негативно настроенный
сочтет это за предложение и также звонить не будет.
В качестве общего замечания можно отметить, что терапевтические
правила могут быть сформулированы любые, если они подчинены цели
помочь пациенту сотрудничать с терапевтом. При этом важно избегать
ритуального соблюдения правил, поскольку за этим чаще всего стоит
нежелание терапевта работать с пациентом (контртрансферное
сопротивление).
Стратегия работы с сопротивлением. В начале лечения терапевт
демонстрирует допустимость сопротивления пациента. Определяющим
здесь является представление о том, что нарциссическая психологическая
защита доэдипова пациента это единственный приспособительный
механизм, который у него есть. До тех пор, пока не появятся более зрелые
защитные механизмы, нарциссическую защиту трогать нельзя. Развитие
зрелых защит не избавляет пациента от прежних паттернов накопления
агрессии, но оно освобождает его от слепого и навязчивого следования
им. В этом случает пациент получает возможность выбирать, находиться
ли ему в позиции открытой конфронтации с аналитиком, подчиняться ли
ему или сотрудничать с ним.
За сопротивление необходимо принять различные психотические
проявления, а работа с ним и есть лечение. Для его разрешения терапевт
отражает (постоянно контролируя степень фрустрации, которую пациент
способен выносить и проговаривать, не допуская превышения
способности пациента ее переносить) попытки пациента войти в контакт с
собой и вмешивается лишь для облегчения вербализации накопленных
агрессивных эмоций. Пациент никак не ограничивается в раскрытии
психотического материла (например, бреда), а смысл такого материала
ему не истолковывается. Сопротивление необходимости говорить
минимизируется, если пациенту предлагается просто говорить все что
угодно без обучения его методу свободных ассоциаций. Работа с
сопротивлением говорению представляет собой аналог конфронтации в
классическом анализе.
В отличие от классической техники, при работе с доэдиповыми
пациентами акцент переносится на вербальную способность пациента.
Если в классической технике основным «лекарством» является
интерпретация аналитика, то в работе с доэдиповыми пациентами более
важным интегрирующим, связующим процессом становится вербальная
активность пациента. Он постепенно обучается превращать внутреннюю

93
речь в слова, а инсайт здесь возникает как побочный продукт при
установлении связей между желаниями, чувствами и словами.
Негативный перенос. Работа с негативным переносом имеет
существенные отличия от классической техники работы с переносом. В
работе с эдиповым пациентом негативные чувства появляются позже
позитивных и анализируются лишь постольку, поскольку они мешают
работе. Для доэдипова пациента негативный перенос является
центральным. Позитивные чувства здесь могут способствовать
консервированию проблемы или спровоцировать психотические реакции.
Вместо избегания негативного переноса целесообразно помочь ему
развиваться, при этом важно контролировать эти чувства с тем, чтобы не
допустить их невербального, деструктивного отреагирования. Работать
необходимо на том уровне негатива, который может быть вербализован
пациентом. Основной технический прием для этого – поддержание
оптимального уровня фрустрации с помощью отражения желания
пациента контактировать с аналитиком. Остальные виды сопротивления
разрешаются вместе с разрешением негативного переноса, поэтому на
«нарциссической» фазе лечения их можно лишь отмечать, но не
прорабатывать, с тем, что бы не вызывать у пациент чувства нереальности
и спутанности, поскольку осознать механизмы этих сопротивлений он еще
не способен физически.
Управление регрессией. Для доэдипова пациента характерно бегство
от фрустрирующего объекта, причем, как физическое так и
психологическое. Возврат к опасным воспоминаниям даже из спокойного
состояния может вызвать глубокую защитную регрессию в виде
психотического срыва. Поэтому глубина регрессии в аналитическом
процессе должна жестко контролироваться. До тех пор пока пациент не
научится относительно спокойно вербализовывать свою враждебность,
его прошлое не исследуется. После появления такого навыка,
исследование воспоминаний производится выборочно (лишь тех, которые
не могут вызывать глубокой психотической регрессии) и коротко с тем,
что бы пациент мог справиться с этим материалом.
Исследование сновидений. Сновидения вначале исследуются
молчаливо и лишь как источник бессознательной информации, которую
пациент не вербализует. Не проявляя особого интереса к сновидениям,
аналитик не провоцирует сопротивление пациента, которое может
выражаться в том, что он будет либо «затапливать» ими терапевта,
стремясь угодить, либо наоборот, скрывать их. Формальная

94
интерпретация сновидения производится лишь после установления четких
границ между Эго и объектом.
Фокус работы с доэдиповым пациентом направлен на исследование
и разрешение специфических сопротивлений, которые проявляют себя
следующим образом.
1. Сопротивление в виде лечебно-деструктивных паттернов. Это
сопротивление занимает первое место в иерархии сопротивлений. Оно
включает последствия фрагментации Эго в виде аффективных нарушений,
бредовых идей, галлюцинаций и проч. Эти паттерны никак не
комментируются до тех пор, пока они не мешают свободной вербализации
чувств. Вмешательство аналитика необходимо лишь для снижения уровня
фрустрации до переносимого пациентом уровня.
2. Сопротивление Status Quo. Это сопротивление разворачивается на
фоне некоторого улучшения состояния пациента в начальном периоде
анализа (обычно первые 6 месяцев). Пациент стремится удержать
достигнутое состояние, скрывая свои «плохие» мысли и желания с тем,
чтобы соответствовать своим представлениям о «хорошем» пациенте.
Когда эти отношения «приятности» станут очевидными, терапевт может
конфронтировать пациента с происходящим, взяв ответственность за
отсутствие продвижения на себя. Здесь важно донести до пациента ту
мысль, что двигаться дальше, сохраняя прежние отношения, невозможно.
4. Сопротивление прогрессу характерно для срединного этапа
анализа и является логическим продолжением сопротивления Status Quo.
Этот вид сопротивления прорабатывают тогда, когда возникают сильные
эмоциональные затруднения при вербализации. Основным методом
работы с ним является присоединение.
5. Сопротивление кооперации. После разрешения первых трех видов
сопротивления, в отношениях с пациентом начинает проявляться
тенденции, препятствующие совместной работе. Пациент при этом
очевидно прогрессирует, может свободно говорить и разряжать
негативные эмоции вербально на сессиях, он способен регрессировать и
возвращаться к реальности. Однако, вместо обсуждения отношений с
аналитиком, он все еще концентрируется на самом себе, часто не слышит
обращенных к нему слов, утаивает информацию – «пусть аналитик
разбирается во всем самостоятельно».
6. Сопротивление окончанию лечения. Чаще всего пациент
негативно относится к мысли о необходимости закончить лечение, либо к
вынужденным перерывам в нем. Поэтому о прекращении лечения или о
95
предстоящем перерыве необходимо предупредить пациента
заблаговременно с тем, что бы он мог полностью озвучить свои мысли и
чувства по этому поводу. Проработка этого сопротивления занимает
много времени, при этом могут актуализироваться старые проблемы
пациента или появиться новые. Очень важно на этом этапе убедиться, что
достигнутые результаты устойчивы к стрессам. Это достигается путем
проговаривания терапевтом своих негативных чувств к пациенту и
оценкой реакции на них.
Особенности реакций контрпереноса. Здесь важно уметь
различать объективные и субъективные реакции, поскольку
нарциссическое сопротивление таких пациентов индуцирует в терапевте
такие чувства, которые выглядят совершенно не относящимися к
пациенту. Эти чувства могут порождать, в свою очередь,
контртрансферное сопротивление к работе с пациентом. Основными
источниками такого сопротивления являются потребность не чувствовать
ненависть, потребность нравиться, быть правым, опасение навредить
пациенту, нежелание заражаться чувствами пациента, потребность быть
лучше, чем родители пациента (первичные объекты).
Лечебные интервенции: команды, вопросы, объяснения,
присоединение, интерпретации. Целью любой интервенции является
разрушение сопротивления к вербализации чувств или мыслей. Доэдипов
пациент требует постоянного повторения одних и тех же интервенций в
течение длительного времени. В процессе лечения интервенции
изменяются от коротких команд и вопросов к зрелым интерпретациям.
Важно придерживаться старой поговорки: «Если не можешь победить –
присоединяйся».
Команды обычно используются в начале лечения вместо вопросов,
переформулированных в утверждения, для пациентов, которые не выносят
расспросов,
Вопросы в начале лечения формулируются в объект-
ориентированном виде («почему он так сделал?, как я это делаю? и т.д.»),
постепенно переходя к эго-ориентированным («как Вы это чувствуете?,
что бы для Вас сейчас было хорошо?»). Фактические вопросы (даты,
факты, названия, имена и т.д.) могут задаваться для обеспечения
ущербности односторонней позиции, например, пациента, неумеренно
нахваливающего своих родителей, можно спросить: «Ваши родители
действительно такие замечательные люди?». Эта группа вопросов может
помочь прояснить проекции пациента, например, пациента, считающего
что аналитик на него сердится, можно спросить не сердился ли аналитик
96
на него, когда он уходил с прошлой сессии, а затем, после того как
пациент вспомнит, что этого не было, спросить: «Почему я сержусь на Вас
сегодня?». И так до тех пор, пока проекция пациента не станет очевидной.
Эго-дистонное присоединение. Эго-дистонное присоединение
возможно только на той фазе лечения, когда пациент будет относиться к
аналитику как к отдельному объекту.
Например, пациента, занудливо жалующегося на плохую погоду,
можно спросить: «Полагаете, это Вы ее испортили?». Встреча угроз
пациента угрозами аналитика, например, раздраженный молчанием
аналитика пациент может сказать: «Если Вы не ответите мне, я не буду
больше к Вам ходить». Ответ аналитика может звучать так: «Если Вы не
будете говорить так как я предлагал, я закончу сессию прямо сейчас».
Этот вид присоединения может происходить и с усилением эмоции,
например, в острой ситуации, пациент может сказать: «Я сейчас встану и
ударю Вас по голове». На что аналитик может отреагировать так: «Я
ударю Вас первым». Для проявления крайне эгоцентричного настроя
пациента, аналитик может представить себя точно таким же: «Я самый
умный на свете человек – Я тоже самый лучший аналитик на свете». Это
позиция двойника. Тоже можно сделать и самоуничижительным
отношением пациента: «Я – худший из людей – Я тоже».
Эго-синтонное присоединение. Здесь может иметь место теплое,
сочувственное согласие с пациентом, например, присоединение к его
негативным взглядам на членов его семьи или политическим взглядам.
Моделирование будущего поведения. Элементы такого поведения
озвучиваются в виде таких фраз аналитика как: «Вы не должны со мной
соглашаться; Вы должны сказать мне, что бы я замолчал; Вы не должны
терпеть меня и т.д.».
Аналитик может предложить пациенту сделать что-либо вместо
него, а затем совместно рассмотреть все последствия такого шага. Этот
прием называется «вспомогательное эго» и используется в случае
сомнений пациента в том, что он способен что-то сделать.
Зрелые интерпретации. На этом этапе лечения сопротивления уже
не являются следствием дефектов Эго и аналитик может объяснять их
природу в терминах причины и следствия. Так чувства
самоненавистничества интерпретируются в терминах ранних отношений с
родителями, например: «Многие люди в детстве предпочитали ненавидеть
себя вместо того, чтобы ненавидеть родителей».

97
 Вопросы для самопроверки к теме 4

39. В чем заключается различие психоанализа, психоаналитической

терапии и краткосрочной фокусной аналитической терапии в работе
с невротическим пациентом?
40. Какова цель классических методов психоанализа?
41. Какие особенности функционирования личности психотического
уровня учитываются при выборе поддерживающей терапии?
42. Назовите основные отличия психоаналитической интерпретативной
и поддерживающей техник?
43. Опишите модель экспрессивной терапии.
44. Какие требования к аналитику предъявляются при работе к
экспрессивной модели? Почему в этой технике особенно сложно
работать?
45. Какие этапы отличают технику Х.Спотниеца от интерпретативной
модели?
46. Что такое «доэдипов пациент»?

Список литературы:

47. Авакумов С.В. Техника работы с доэдипальными пациентами. –

СПб, ВЕИП, 2002.
48. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. – Воронеж: НПО
«МОДЭК» 1994.
49. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание
структуры личности в клиническом процессе / Пер.с англ. – М.:
Независимая фирма «Класс», 2001.
50. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии
психотерапии / Пер.с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2001.
51. Spotnitz H. Modern psychoanalysis of the schizophrenic patient. New
York: Grune & Stratton, 1969.

Темы рефератов:

98
52. Основные приемы раскрывающей техники Х. Спотниеца.
53. Экспрессивная модель аналитической терапии по О. Кернбергу.
54. Экспрессивная терапия с подростками.
55. Базовые принципы классической аналитической техники.

Тема 5. Работа со сновидениями

в классическом и современном психоанализе

5.1. «Толкование сновидений» З.Фрейда

Исследователи связывают написание «Толкования сновидений» -

первой самостоятельной работы З.Фрейда - с его переживаниями,
связанные со смертью отца. Итогом этого периода стало то, что «сын
выпрямился во весь рост и стал Фрейдом. Быстро, одна за другой,
возникли работы… «Толкование сновидений», «Психопатология
обыденной жизни», «Сексуальная теория» [3; С.65-66]. В предисловии ко

99
второму изданию Фрейд, указывая на субъективность книги, содержаще
множество толкований собственных сновидений, пишет: “Для меня лично
эта книга имеет еще другое субъективное значение, которое я сумел
понять лишь по ее окончании. Она оказалась отрывком моего самоанализа
– реакцией на смерть моего отца, на крупнейшее событие и тягчайшую
утрату в жизни человека” [1; С. 9].
Другим основанием появления на свет «Токования сновидений»
называют приснившийся Фрейду 24 июля 1895 года сон об инъкции Ирме,
после чего Фрейд открыл для себя основное положение теории
сновидений о том, что сон является осуществлением неисполненного
желания.
Своеобразие жанра этой книги заключается в том, что она носит
исповедальный, “самоаналитический” характер, так как написана по
материалам собственных сновидений автора. Благодаря этому мы имеем
возможность соприкоснуться с биографическим материалом Фрейда, а
работу можно считать своеобразной автобиографией создателя
психоанализа, при этом «истинная цель книги, раскрытие языка
сновидений, осуществляется как бы лишь попутно» [3; С.72]. Вместе с
тем, Фрейда упрекают в том, что относительно многих событий и
содержания сновидений в книге есть лишь туманные полунамеки,
«сообщения всюду завуалированы», что вполне объясняет личностный
характер работы.
Стиль этой работы настолько ярко охарактеризован Ф.Виттельсом,
что можно ограничиться его цитатой: «При всем том Фрейд
первоклассный писатель, намного превосходящий своих учеников. Если
он хочет, в его распоряжении блестящие образы, уничтожающая
диалектика, блестящий слог. Суровая лапидарность его стиля напоминает
античные образцы; правда, иногда, подобно этим образцам, он становится
темным непроницаемым» [3; С.73].
Первое издание книги, опубликованной в 1900 году, не привлекло
внимания специалистов. «Мои коллеги-психиатры, - пишет Фрейд в
предисловии ко второму изданию, - не дали себе труда разделаться с тем
первоначальным недоумением, которое должно было вызвать в них мое
новое понимание сновидений, а философы, привыкшие смотреть на
проблему сновидения как на добавление к вопросам сознания, не поняли,
что именно отсюда можно извлечь кое-что, ведущее к коренному
преобразованию всех наших психологических теорий» [1; С.8]. Поэтому
второе издание было опубликовано в 1909 году, затем издавалась все
чаще, переводилась на многие языки и, наконец, получила международное
100
признание. На сегодняшний день можно с уверенностью признать, что
после Фрейда никому не удалось предложить иной, но качественной и
конкурентноспособной теории сновидений.
Несколько переизданий книги при жизни Фрейда не привели его,
тем не менее, к переработке теории, в отличие от остальных концепций:
«Все существенное же о сновидении и его толковании, а также
вытекающие из последнего общие психологические принципы остались
без изменения» [1; С.9]. Сам Фрейд объясняет это тем, что первый выход
в свет книги был очень тщательно подготовлен, теория проработана.
Ф.Виттельс видит иные причины: «Фрейд не мог решиться на
основательную переработку «Толкования сновидений». Вследствие
самоанализа книга сделалась для него табу: imago отца и его
преодоление» [3; С.73].
Тем не менее, в 1901 году появилось краткое изложение
психоаналитической теории сновидений в очерке «О сновидении»; в 1915-
16 гг. появилась первая часть “Лекций по введению в психоанализ”,
являющаяся повторным, но менее личностным изложением теории
сновидений.

5.2. Сон и сновидение. Функции сновидения. Сновидение как

исполнение желания. Детские сновидения
Генезис, природа и функции сновидения коренятся в попытке
устранить психические стимулы посредством их галлюцинаторного
удовлетворения. Источниками, то есть побудителями сновидений,
дающими содержательный материал для построения сновидений,
являются:
- внешнее возбуждение органов чувств;
- внутреннее возбуждение органов чувств;
- органическое телесное раздражение;
- психические источники.
При этом в V главе «Толкования сновидений» З.Фрейд указывает на
три источника материала сновидений: недавний и индифферентный
материал, в том числе дневные остатки; инфантильный материал;
соматические источники.
Описание сна и сновидения Фрейд дает в «Продолжении лекций по
введению в психоанализ». Рассматривая в качестве исходного состояния
желание спать, Фрейд говорит о том, что этому желанию соответствует
101
намеренный отказ от действия во внешнем мире, изолированность
душевной жизни от реальности. В этом состоянии в психическом аппарате
происходят два момента: регрессия как проявление более древних и
примитивных способов работы и ослабление сопротивления вытеснения.
Следствием этого является возможность образования сновидения под
воздействием внутренних и внешних раздражителей, определяемых
Фрейдом как повод к образованию сновидений. Возникшее сновидение
есть компромиссное образование, удовлетворяющее «Я» путем желания
спать и освобождения при этом от мешающих сну раздражений, с одной
стороны, и дающее удовлетворение сновидцу путем галлюцинаторного
исполнения желаний, с другой.
Функция сновидения – охранять сон, способствуя галлюцинаторному
исполнению желания и ненарушенности состояния сна.
Характеризуя сновидение как полноценный психический акт,
включенный в общую цепь душевных явлений бодрствования, З.Фрейд
называет его осуществлением желания, или изображением желания в его
осуществленной форме.
З.Фрейд приводит 3 источника происхождения желания:
1. Признанное и неосуществленное желание. Это желание, не
нашедшее своего удовлетворения днем. Оно располагается в
предсознательном.
2. Подавленное и неосуществленное желание. Это желание,
устраненное днем и отодвинутое из предсознательного в бессознательное.
3. Подавленное желание. Оно пробуждается только ночью и не
выходит за пределы бессознательного.
4. Интенсивные желания, проявляющиеся только ночью.
Сознательное желание является источником сновидения при
условии существования равнозначащего интенсивного бессознательного
желания.
З.Фрейд связал попытку исполнения желания с утверждением о том,
что это желание должно быть инфантильным. Причем, если источником
сновидения может быть любой материал (относящийся к любому периоду
жизни), то причиной, движущей силой сновидений – инфантильное
желание. Идея о том, что инфантильные желания есть движущая сила
сновидений, связана с теорией сохранения воспоминаний,
сформулированной Фрейдом в рассматриваемой работе. Эта теория, в
свою очередь, обусловила необходимость акцента на воспоминание и
102
разрядку возбуждения в процессе психоаналитического влечения [см.7; C.
215].
Х.Томе и Х.Кэхеле, рассматривая идею об инфантильном желании
как движущей силе образования сновидений З.Фрейда, указывают на то,
что, что эта идея не подтвердилась и «в свете современных исследований
ее нужно отклонить как излишнее». В настоящий момент известно, что
«процесс сновидения – это биологически обусловленная активность,
контролируемая внутренними часами и не нуждающаяся в обосновании
психической экономией [7; С. 217].
Желание, изображенное в сновидении, относится к детству. Но, при
этом, желание взрослого исходит из бессознательного, а желание ребенка
является невытесненным.
Детские сновидения характеризуются Фрейдом в «Толковании
сновидений» как явные осуществления желаний и не представляющие
поэтому интерес для психоанализа, кроме как позволяющие представить
еще один аргумент в пользу взгляда на сновидение как на исполнение
желания. Во «Введении в психоанализ» детским сновидениям посвящена
восьмая лекция, в которой исследуются детские и взрослые инфантильные
сновидения, которым свойственно отсутствие искажения, они ясные,
короткие, односложные, бессвязные. Исследование этих сновидений
позволяет установить феномены, присущие всем сновидениям:
- для их понимания не требуется использование специальных
аналитических техник;
- у них есть простой и понятный смысл;
- им не присуще искажение;
- они являются реакцией на дневные переживания и являются
неприкрытым исполнением неисполненных желаний;
- сновидение призвано устранить раздражение и сохранить сон;
- оно представляет собой галлюцинаторное переживание
исполнения желания;
- у него есть общее с ошибочными действиями: оно также
является компромиссом между нарушающей и нарушенной тенденцией;
- также, как и «сны наяву», сновидение связано с
удовлетворением.
К взрослым сновидениям без искажения, имеющим инфантильный
характер, Фрейд относит сновидения, вызываемые органическими

103
потребностями, и сновидения, возникшие под действием определенных
доминирующих ситуаций. Первые – те, которые возникают в течение всей
жизни и связаны с императивными потребностями тела (внутренними
соматическими раздражениями): голодом, жаждой, сексуальной
потребностью. Вторые – короткие и ясные сновидения, причиной которых
стали психические раздражения: сновидения, выражающие нетерпение и
«удобные» сновидения. Основное объединяющее свойство всех
описанных сновидений – отсутствие искажения.

5.3. Описание феномена сновидения в топической, динамической и

энергетической моделях психики
Изучение сновидений привело З.Фрейда к пересмотру теории
строения психического аппарата, которую Фрейд разрабатывал на
протяжении примерно трех десятилетий. «Толкование сновидений»
открыло второй этап этих исследований, и А.Холдер определяет
«Толкование сновидений» как важную в историческом отношении книгу,
а изложенную в седьмой главе теорию как «попытку поднять
психоаналитическое мышление и психоаналитическую теорию на уровень
общей психологии» [7; С. 226]. В этой главе Фрейд впервые дал
систематическое описание душевного аппарата и способов его
функционирования в состоянии бодрствования и сна. В «Толковании
сновидений» речь идет о топографической модели психического аппарата.
Фрейд представляет психический аппарат в виде сложного
инструмента. Составные части его – инстанции, или системы,
находящиеся в постоянном пространственном соотношении друг с
другом. При этом не подразумевается их реальной пространственной
локализации. Возбуждение проходит по всем системам с определенной
последовательностью во времени.
Образование сновидений Фрейд относит к системе
бессознательного, так как движущая сила сновидения относится именно к
бессознательному, хотя образование сновидений соприкасается с
системой сознания, так как обращается к мыслям, являющимся ее
содержанием. Возбуждение сновидения стремится проникнуть из одной
системы в другую, из бессознательного в предсознательное, а затем и в
сознание. Днем путь из предсознательного в сознание закрыт для мыслей,
скрывающихся за сновидением, благодаря работе цензуры. Ночью же путь
открывается из-за регрессивной работы душевного аппарата, то есть
благодаря пониженному сознательному контролю и смещению

104
внутреннего равновесия сил в сторону бессознательного [см. 1; С.475].
Топографическая теория утверждает, что «инфантильный характер всех
душевных событий во время работы сновидения является следствием
единой и тотальной регрессии от системы предсознательного
(проявляющейся также в качестве вторичного процесса) к системе
бессознательного (первичному процессу)» [4; С.323]. Также
топографической модели принадлежит понятие «цензура сновидений».
В более поздних работах З.Фрейд включил функцию цензуры в
структурную модель, где она относится не к предсознательному, как в
топографической модели, а к функции Я под влиянием Сверх-Я: «Под
этой цензурой мы, однако, не понимаем никакой особой силы, а выбрали
это выражение для определенной стороны господствующих над Я
вытесняющих тенденций, обращенной к мыслям сновидения. Стоит нам
дальше проникнуть в структуру Я, то в Я-идеале и в динамических
проявлениях совести мы сможем также обнаружить цензора сновидений»
[цит. по 4; С. 324]. Другим словами, в бодрствующем состоянии цензура в
сновидении соответствует защитной функции Я.
Описание процесса образования сновидений с экономической точки
зрения на языке топографической и структурной модели выглядит
следующим образом: «Желание во сне пытается вобрать в себя все
посланные от Я катексисы и создать абсолютный нарциссизм. Это всегда
удается только отчасти, поскольку вытесненное в системе
бессознательного не следует за этим желанием. Следовательно, должна
сохраниться также часть контркатексиса и остаться, пусть и не в полной
мере, цензура между бессознательным и предсознательным. Насколько
простирается господство Я, обе системы освобождаются от катексисов.
Чем сильнее катексисы влечений из бессознательного, тем стабильнее
сон» [там же].
Разделение психического аппарата на системы сознательного,
предсознательного и бессознательного позволяет рассматривать
сновидение как симптом, проводя аналогии и выстраивая в ряд с иными
невротическими проявлениями (заболеваниями). «Если существует
система бессознательного или нечто ей аналогичное, - пишет Фрейд, - то
сновидение не может быть единственным ее выражением; каждое
сновидение может быть осуществлением желания, но помимо сновидений
должны быть налицо и другие формы анормальных осуществлений
желаний» [1; С. 494]. Все невротические симптомы также являются
осуществлением желаний, локализованных в бессознательном. Понимание

105
природы сновидения важно для психиатра, равно как и различия между
сновидением и другими психическими нарушениями.
Отличием системы бессознательного является то, что процессы его
не имеют конечности. Это проявляется при неврозах, и, прежде всего, при
истерии: «Бессознательный ход мысли, направляющийся к своему
разряжению в припадке, тотчас же вновь доступен для прохождения, как
только накопится достаточное раздражение [1; C. 503]. При истерическом
симптоме существуют и совпадают два течения психической жизни: к
симптому как проявлению Бсз прибавляется противоположное желание
их Псз, детерминируемое реакцией на бессознательное желание и
осуществляемое с помощью того же симптома. Невротические симптомы
отражают, таким образом, конфликт сфер Бсз и Псз и являются
компромиссными результатами этого конфликта: «С одной стороны, они
служат выходом для раздражений в системе Бсз, с другой же – дают
возможность системе Псз до некоторой степени властвовать над системой
Бсз» [1; С.505]. К психологии неврозов Фрейд относит учение о
сновидениях страха. Страх в сновидении является проблемой не
сновидения, а страха, а так как невротический страх имеет
происхождением сексуальные источники, то в мыслях, скрытых за
сновидением страха, лежит сексуальный материал.
Применяя это же объяснение к детским припадкам страха, Фрейд
указывает на их сексуальное происхождение, оговариваясь в «Толковании
сновидений», что доказательная база для этого утверждения слишком
мала.

5.4. Механизмы работы сновидения

Работа сновидения, по Фрейду, - это деятельность по преобразованию

латентных, скрытых мыслей в явное содержание. Механизмами этой
деятельности Фрейд называет сгущение, смещение, изобразительность,
вторичная переработка.
1. Сгущение, основанием для понимания которого является тезис
о том, что «явное сновидение содержит меньше, чем скрытое, т. е.
является своего рода сокращенным переводом последнего» [Фрейд].
Фрейд указывает на три варианта этого процесса: опускание некоторых
элементов, переход в явное сновидение части комплексов скрытого
сновидения, элементы, имеющие общие черты, объединяются в один.
Таким образом, при обнаружении в нескольких людях или разных
106
предметах чего-то общего, сновидение объединяет их в одно лицо или
предмет. При этом за менее важной личностью может скрываться более
важная, за положительным и обобщенным скрывается неприятное
вытесненное и конкретное, за частью стоит целое.
2. Смещение, связанное с действиями цензуры, результатом
которого является то, что мысли, стоящие за сновидением, не
проявляются в нем. Фрейд описал два вида смещения. Согласно первому,
происходит смещение психического акцента с важного элемента на менее
важный. Иногда важные события кажутся в сновидении неважными и
происходит наслоение других незначимых событий на это. Второй вид
состоит в том, что скрытый элемент замещается намеком, мало связанным
с этим элементом, благодаря чему смещается центр сновидения и оно
становится непонятным.
3. Изобразительность, или образное представление (в
буквальном переводе «учет образности») заключается в трансформации
мыслей сновидца в визуальные образы. При этом Фрейд указывает на то,
что «не все в мыслях сновидения подлежит этому превращению, кое-
что сохраняет свою форму и появляется в явном сновидении как мысль
или знание; зрительные образы являются также не единственной формой,
в которую превращаются мысли» [“Введение в психоанализ”]. Основа
сновидения – наглядное мышление, характерное для детей.
Следовательно, в сновидении должно произойти изменение абстрактных
мыслей, символов в конкретные зрительные образы.
Конкретные феномены абстрактного мышления имеют следующие
варианты отображения в сновидении:
- логическая связь либо не выражается, либо выражается в
сновидении в форме одновременности;
- причинная связь изображается двумя способами: 1) причина
изображается как предварительное сновидение, следствие – как часть
сновидения; 2) один образ сновидения превращается в другой;
- альтернатива «или – или» отображает звенья этой
альтернативы как равноценные элементы сновидения;
- противоположность: 1) элементы изображены не как
противоположные, а как единое целое; 2) использует смещение; 3)
«наоборот» изображается переворачиванием содержания;
- сходство, общность выражена в сновидении в наиболее полной
форме путем объединения в одно целое (сгущение).

107
 Если в «Токовании сновидений» Фрейд делает попытку рассмотреть
действие процессов сгущения, смещения и изобразительности
распределенными во времени, то в более поздних работах («О
сновидении») он говорит о параллельном протекании этих процессов.
4. Вторичная переработка призвана приблизить сновидение к
нашим наглядным восприятиям. Это работа по упорядочиванию
сновидения: «…из четырех факторов сновидения она в действительности
наиболее доступна и близка нам…Ее воздействие…проявляется…в
подборе и сортировке готового психического материала в мыслях,
скрывающихся за сновидением…» [1; С. 435].
Задача психотерапии: сделать процессы Бсз забытыми и
прекратившимися, подчинив систему Бсз системе Псз. В сновидении
бессознательные процессы, подвергшиеся воздействию системы Псз,
связываются: «Заполнение, идущее со стороны системы Псз навстречу
сновидению, ставшему восприятием, его поправляет раздражение
сновидения и обезвреживает его нарушающее действие» [1; С. 503].
Определяя сновидение как часть преодоленной душевной жизни
ребенка, Фрейд замечает, что при психозах подавляемые при
бодрствовании примитивные формы деятельности снова проявляются и
«обнаруживают свою неспособность к удовлетворению наших
потребностей по отношению к внешнему миру [1; С.493].

5.5. Два основных метода толкования сновидения: символический и

ассоциативный

Х.Томэ, Х.Кэхеле отмечают, что, хотя существует огромное

количество литературы по интерпретации сновидений, «тщательные
рекомендации по технике интерпретации встречаются достаточно редко»
[7; С.238] .
Основой психоаналитических интерпретаций являются ассоциации.
«Они являются теми кирпичиками, при помощи которых он строит свое
понимание сновидения и проблемы и выстраивает свое альтернативное
решение для сновидца и которые составляют важную часть того, что
обозначается термином «контекст» сновидения [7; С.240]. В «Толковании
сновидений» техника ассоциаций получила свое теоретическое
обоснование. Им стало положение об обратной симметрии между работой
сновидения и генезисом свободных ассоциаций, которые Фрейд

108
определил как «непроизвольные мысли». Так как сновидение
рассматривается как продукт регрессии, превращающей мысли в образы,
свободно ассоциирующий на кушетке пациент, по мнению Фрейда, также
находится в регрессии, то есть в наиболее благоприятных условиях для
описания образов сновидения и их интерпретаций.
З.Фрейд, постулируя необходимые для понимания сновидения
качественные отношения между сопротивлением и требованиями к
ассоциациям, писал во «Введении в психоанализ»: «Иногда требуется
всего лишь одна ответная реплика или несколько, чтобы привести нас от
элемента сновидения к бессознательному материалу, который за ним
стоит, в то время как в других случаях для этого требуются длинные
ассоциативные цепочки и преодоление многочисленных критических
возражений». Техника свободных ассоциаций развивалась в применении
ее к интерпретации сновидений: открытие свободных ассоциаций,
истоком которых Фрейд называет ассоциативную психологию Вундта,
привело к появлению «лечения разговорами», активной позиции пациента
в построении психотерапевтического диалога, что, в конечном итоге,
способствовало развитию метода свободных ассоциаций. Фрейд отмечает
в «Толковании сновидений», что уже после первого получения
инструкций большинство клиентов принимают некритическую позицию
самонаблюдения.
В поздних работах основные принципы интерпретации не
пересматриваются, но больший акцент делается на внимание к дневным
остаткам.
Символическая интерпретация, отличающаяся тем, что символы
имеют общую валидность, тем не менее, ставится под сомнения из-за
представлений о символах сновидения как особых формах смещения
(Холт).
А.Беккер указывает, что первоначально Фрейд стремился избежать
символического толкования, так как это напоминало бы составление
сонника. Однако, позже он принял символы как устоявшиеся переводы,
позволяющие иногда толковать сновидения не спрашивая сновидца. Такое
толкование, учитывающее символику сновидения и личность сновидца,
напоминает перевод с листа. Символическое толкование Фрейд
рассматривает как дополнение к ассоциативной технике, а не ее замену,
указывая на возможную опасность внешнего эффекта этой техники.

109
 6. Символика сновидения и проблема примата в работе
бессознательного инфантильного сексуального переживания. Типические
сновидения как проявление принципа константности символического
ряда бессознательного.
Символику сновидения З.Фрейд определяет как второй и
независимый фактор искажения сновидения, наряду с цензурой, которая
пользуется символикой с целью сделать сновидение странным и
непонятным.
«Большинство сновидений взрослых, - утверждает Фрейд, - имеет в
основе своей сексуальный характер» [1; С.284]. И в символике
сновидений, и в толковании типических сновидений Фрейд ссылается на
обращение во сне к раннем сексуальным переживаниям спящего.
Так, в основе типического сновидения о наготе лежит то раннее
воспоминание, когда «мы показывались перед нашими близкими,
воспитателями, прислугой и гостями недостаточно одетыми и в то же
время не стыдились своей наготы» [1; С.249]. Особенно подробно
описывает Фрейд отношение к раннему детскому опыту в сновидении о
смерти родителей. Фрейд замечает, что подобное сновидение чаще
касается смерти родителя противоположного пола и делает глубокий
экскурс в проблематику эдипового комплекса. Сновидение с летанием
воспроизводят также впечатления детства, когда при играх с родителями
пробуждаются сексуальные ощущения.
Символы сновидений также содержат в себе инфантильный
сексуальный опыт. Приводя примеры символов, Фрейд дает следующие
объяснения:
- есть много символов, означающих всегда или почти всегда
одно и то же;
- символ может проявляться в сновидении не только в
символической форме, но и в своем истинном значении;
- в качестве символа спящий может использовать все;
- наиболее употребительные сексуальные символы не всегда
содержат в себе один символ.
Фрейд перечисляет наиболее употребительные символы и их
значение:
Король и королева Родители спящего
Принц или принцесса Сам спящий
110
 Продолговатые Мужской половой
предметы, палки, трости, орган
деревья, зонты, длинные и
острые орудия, ножи,
кинжалы, пики, пилка для
ногтей, воздушный шар,
аэроплан,
пресмыкающиеся, рыбы,
змея
Коробки, жестянки, Половая сфера
ящики, шкафы, печки, женщины
пещеры, копи, двери,
ворота, банки, стол книга,
церковь, капелла
Комнаты в Женщины
сновидениях
Спасение через Публичный дом
анфиладу комнат
Лестницы, подъем по Коитус
ним и схождение
Голые стены, по Карабканье детей по
которым карабкается телу родителей
спящий, фасады домов, с
которых он спускается
Гладкие стены Мужчины
Столы Женщины, постель
Женская шляпа Мужские половые
органы
Галстук Пенис
Сложные машины, Половые органы
аппараты, ландшафты,
особенно такие, где имеются
мосты и горы, поросшие

111
 лесом.
Непонятные новые Соединение слов,
словообразования относящиеся к половой
жизни
Возня с маленьким Онанистический акт
ребенком, его физическое
наказание, игра,
фортепианная игра,
скольжение, скатывание,
выпадение и вырывание
зуба, срывание ветки
Сладости Половое наслаждение
Быть задавленным Насилие

Фрейд выделяет и описывает ряд типических сновидений –

сновидений, присущих и знакомых всем людям. Их характеристики:
- они проистекают из одних источников;
- при их толковании отсутствуют, либо неясны и недостаточны
свободные мысли сновидящего;
- наблюдается их связь со сказками и другими продуктами
поэтической фантазии;
- большинство сновидений имеют в своей основе сексуальный
характер, не раскрывающийся в его явном содержании.
Такими сновидениями являются: сновидение о наготе, о смерти
близких, об экзамене, о зубной боли, о полетах и падениях, о пожаре, о
плавании, о спасении из воды, о прохождении по анфиладам комнат или
узким улицам, о ночном нападении разбойников или привидениях.
1.«Сновидение о наготе»: к типическому относится сновидение, где
сочетается разгуливание сновидца плохо одетым или раздетым вообще,
испытывание чувства стыда и смущения и переживание чувства
связанности, когда субъект ощущает, что не может сдвинуться с места или
изменить ситуацию. При этом окружающие – всегда чужие и незнакомые -
не обращают на это никакого внимания, что является противоречием
данного сновидения. Фрейд утверждает, что в основе этого сновидения
лежат инфантильные воспоминания, а суть сновидения – в его
112
эксгибиционизме. Стыд является реакцией второй психической системы
на вытеснение, то есть на то, что устраненное ею содержание выплыло
наружу. Чувство связанности отражает конфликт воли, отрицание.
2.«Сновидение о смерти близких»: типическим является сновидение,
сопровождаемое аффективным переживанием во сне – тогда можно
говорить о том, что это сновидение является исполнением желания.
Испытывая опасение в неприятии этого тезиса читателями, З.Фрейд
делает оговорку: желание смерти близких не всегда является актуальным,
сновидение может отражать желаемое когда-то, в раннем детстве.
Особенностью этих сновидений является: а) отсутствие цензуры из-за
кардинального неприятия такого желания и ослабления в связи с этим
работы цензуры; б) такое вытесненное и бессознательное желание
сталкивается с остатками впечатлений предыдущего дня от забот о жизни
близких. Избегание цензуры и искажения в этом сновидении
сопровождается болезненными ощущениями (из чего Фрейд делает вывод
о функции цензуры как избегании болезненных ощущений).
3.«Сновидение об экзамене» сопровождается страхом и снится
накануне испытаний; несет в себе утешение (обычно снится успешная
ситуация из прошлого), страх же в нем Фрейд относит к дневным
остаткам.
4.«Сновидение об опоздании на поезд», также сопровождаемое
страхом, является утешением в боязни умереть, так как отъезд является
символом смерти: «не уехать» означает здесь «не умереть».
5.«Сновидения, связанные с зубной болью» связаны с
онанистическими наклонностями периода зрелости.
6. В «снах, связанных с полетами, парением, падениями» Фрейд
выделяет единый источник, материал ощущений – ощущения детства,
связанные с подвижными играми, сновидения о падении характеризуются
страхом, у женщин это – страх «падения», то есть страх поддаться
эротическому искушению.
7.«Сновидения о плавании и пожаре» связаны с детским
переживанием ночного недержания.
8.«Сновидения о прохождении по узким улицам, о плавании в воде»
имеют в основе переживания внутриутробной жизни и акта рождения.
9.«Сновидения о спасении из воды», снящееся женщине,
равнозначно рождению.

113
 10.«Сновидение о ночных разбойниках и привидениях» отражают
инфантильные переживания при насильственном пробуждении,
разбойники при этом всегда символизируют отца, привидения имеют
женский род.

5.6. Методика ассоциативного толкования сновидений в режиме

работы с пациентом и в режиме самоанализа
Технику работы со сновидением Фрейд описывает следующим
образом. Пациент рассказывает сновидение, аналитик выслушивает его
спокойно, не вдаваясь в размышления. Сначала нужно отрешиться от
явного содержания и потребовать от сновидца освободиться от
впечатления явного сновидения, направив его внимание к отдельным
фрагментам и сообщить по порядку все, что приходит в голову по поводу
этих фрагментов. З.Фрейд предложил несколько техник работы с
ассоциациями. Первая – классическая - техника определяется Фрейдом
как наиболее пригодная для самоанализа сновидений. Она предполагает
хронологическое продвижение, т.е. приведение своих ассоциаций к
элементам сновидения в том порядке, в котором эти элементы
встречаются в воспоминании (сообщении) о сновидении. Вторая техника
предполагает начать работу с какого-либо элемента из середины
сновидения: наиболее впечатляющего, самого ясного или сенсорно
интенсивного, или со слов, произнесенных в сновидении, способных
привести к воспоминанию слов, произнесенных при бодрствовании. При
третьем варианте явное содержание сначала совершенно игнорируется, а
сновидец описывает события предыдущего дня, которые ассоциируются с
рассказанным сновидением. Четвертый вариант, используемый с
пациентами, знакомыми с техникой интерпретации, заключается в том,
что сновидец не получает никаких инструкций и сам решает. С каких
ассоциаций к сновидению он начнет. Кратчайшим путем для толкования
сновидений Фрейд считает обращение к переживаниям предшествующего
дня, так как они всегда находятся в тесной связи с содержанием
сновидения.
Такое вызывание ассоциаций приводит к пониманию соотношения
между ассоциацией и сновидением: «Сновидение является краткой
выжимкой из ассоциации, которая была сделана по пока еще непонятным
правилам, а его элементы выступают как бы избранными рпедставителями
всего их множества» [2; С.516].

114
 Поскольку техника интерпретации, в отличие от концептуальных
теоретических основ, за более чем столетнюю историю претерпела
значительное изменение, можно остановиться на этом подробнее. Начать,
видимо, следует с утверждения о том, что «техника интерпретации
сновидений, описанная Фрейдом как «классическая», почти забыта» [7;
С.241].
Томэ и Кэхеле предлагают относиться к свободным ассоциациям
«прагматически и не упускать из виду значительной роли, которую играет
аналитик, просто активно слушая, в создании связей, которые он
интерпретирует». Они же указывают на то, что на сегодняшний день
метод свободных ассоциаций не является просто инверсией работы
сновидения. Используемое ими выражение «ассоциации в связи с темой»
описывает ассоциации сновидца, которого побуждает аналитик в связи с
отдельными элементами сновидения.
Крис понимает метод и процесс свободных ассоциаций как
обычный процесс, при помощи которого сновидец пытается выразить
свои мысли и чувства словами, а аналитик помогает ему в этом.
Исследование форм, которые принимают свободные ассоциации к
сновидению, позволило Райс выделить проблему, заключающуюся в том,
что пациенты не всегда способны дать ассоциацию к сновидению.
Спенс делит ассоциации на первичные и вторичные. Исходным для
этого положением является положение о том, что ассоциации
соответствуют мыслям сновидения, потому что регрессия во время
ассоциирования соответствует состоянию «доброкачественной регрессии»
во время сна или влюбленности. Первичные ассоциации причинно
связаны со сновидением и приводят к восстановлению его подробностей.
Вторичные ассоциации бывают подсказаны самим сновидением и уводят
от восстановления его подробностей.
Шпехт, указывая на расплывчатость концепций и правил
психоаналитической интерпретации, предлагает понимать интерпретации
сновидений не только как описательные утверждения, но и как
рекомендации. Его концепция и принципы работы со сновидениями
позволяет включить дневные остатки, травмы многолетней давности.

10. Основные механизмы работы сновидения как проявление

динамической структуры бессознательного: основы общей теории
истолкования. Понятие дневного остатка и вторичной обработки
сновидения: способы работы с ними.
115
 Фрейд утверждает преимущественную роль «свежих» впечатлений,
то есть впечатлений предыдущего дня: «…то, что занимает нас днем,
владеет нашим мышлением и в сновидении, и мы видим во сне лишь
такие вещи, которые дали нам днем повод к размышлению» [1; С.183] .
Содержанием же сновидения являются второстепенные впечатления.
Анализируя смысл сновидений, мы приходим к тому, что «все указывает
на важные и значительные переживания».
Предсознательные дневные остатки, являющиеся не только
желаниями, а носящие любой характер, проникают в сновидение и при
помощи его содержания стремятся дойти до сознания. Фрейд делит их на
группы. 1 – не доведенное до конца днем; 2 – незаконченное или
неразрешенное из-за утомленности сновидца; 3 – оттесненное и
подавленное в бодрствовании; 4 – то, что откликается в Бсз из-за работы
системы Псз; 5 – индиффирентные дневные впечатления. Дневные
остатки, по З.Фрейду, лежат на пересечении двух ассоциативных линий:
одна ведет к инфантильному желанию, другая – к желанию в настоящем.
Дневные остатки «не только не заимствуют ничего у системы Бсз., когда
принимают участие в образовании сновидения, не только не заимствуют у
нее движущую силу, которой располагает отодвинутое желание, но что и
сами дают бессознательному нечто необходимое» [1; С.490].
Дневные остатки призваны аффективно связывать мышление в
состоянии бодрствования и сновидческое мышление. Вместе с тем, Фрейд
указывает на то, что именно дневные остатки, а не сновидения, являются
«истинными нарушителями сна» [там же].
Первоначальное, непосредственное понимание сновидения
начинается с выявления дневных остатков с опорой на ассоциации
пациента.

11. Манифестное и латентное содержание сновидения. Проблема

объективного и субъективного предела истолкования сновидения.
Искусственные сновидения.
Природа отношений между явными и скрытыми элементами
сновидений очень трудна для понимания [7; С. 210]. Фрейд указывает на
то, что явные элементы сновидения являются не столько искажением
скрытых элементов, сколько их пластическим, конкретным, образным
изображением, заменяющим слова. Таким образом, задача
психоаналитика в толковании сновидений заключается в том, чтобы
трансформировать образы вновь в слова и мысли. Особенно важно это
116
именно в психоаналитической терапии, так как именно мысли, слова,
обуславливают возможность диалога пациента с аналитиком. Сложность
заключена в том, что для того, чтобы определить, какое слово замещается
конкретным образом, нужно знать, из какого образа это слово возникло –
а это то, что уже давно забыто.
В начале создания своей теории З.Фрейд рассматривал латентное
сновидение как аналог дневных остатков, затем появилось представление
о том, что это трансформированное явное содержание сновидения,
каковым является желание, которое необходимо истолковать.
Во «Введении в психоанализ» Фрейд рассматривает работу
сновидений как трансформацию латентных мыслей (скрытых желаний)
под влиянием цензуры в выражение иным, регрессивным, или архаичным
способом. В шестой главе «Толкования сновидений» описаны механизмы
превращения латентных мыслей в явное содержание: сгущение,
смещение, образное представление, вторичная переработка (см. подробнее
в ответе на вопрос № 5). Интерпретация же заключается в работе,
являющейся противоположностью работе сна – за явным, манифестным
содержанием вскрыть содержание латентное. Каким образом это
желается? Путем работы с ассоциациями сновидца по поводу сна. Фрейд
описывает такую работу в седьмой главе «Толкования сновидений»: «При
анализе сновидений моих пациентов я обычно очень успешно произвожу
следующего рода испытание. Когда сообщенное сновидение кажется мне
вначале малопонятным, я прошу рассказчика повторять его мне.
Повторение в очень редких случаях воспроизводит его в тех же словах.
Те части, которые приобрели измененное выражение, представляются мне
тотчас же слабыми местами маскировки сновидения…Моя просьба
повторить еще раз сновидение предупреждает рассказчика, что я
собираюсь приложить особое усилие к его толкованию, поэтому под
влиянием чувства сопротивления он тотчас же предохраняет слабые
места, заменяя предательское выражение их каким-либо другим, более
или менее отдаленным. Он обращает тем самым мое внимание на
измененное им выражение. По усилиям, с которыми защищается
разрешение сновидения, я могу судить о тщательности, с которой оно
замаскировано» [1; С. 451]. Процедура, таким образом, заключается в том,
что сновидец рассказывает аналитику мельчайшие детали сновидения и
ассоциации без критического осмысления, при том, где задачей аналитика
является снятие сопротивления и акцентирование внимания на
непроговоренных деталях.

117
 12. Основные отличительные черты фрейдистского,
адлерианского и юнгианского подходов к пониманию природы
сновидений и способу их истолкования.
К.Г.Юнг рассматривал сновидение как проявление
бессознательного, указывая на то, что, в принципе, интерес к сновидению
может быть в том случае, когда признается наличие самого
бессознательного. В противном случае сновидение является лишь
«бессмысленным конгломератом осколков дневных впечатлений» [11; С.
155]. Оппонируя Фрейду по вопросу о природе сновидения и связи его с
бессознательной и сознательной сферами, Юнг пишет: «Обнаружилось,
что многие сны представляют образы и ассоциации, аналогичные
первобытным идеям, мифам и ритуалам. Эти сновидческие образы были
названы Фрейдом "архаическими пережитками", само выражение
предполагает, что они являются психическими элементами, "выжившими"
в человеческом мозгу в течение многих веков. Эта точка зрения
характерна для тех, кто рассматривает бессознательное лишь как придаток
к сознанию (или, более образно, как свалку, куда сбрасывается все, от чего
отказалось сознание). Дальнейшее исследование показало, что такое
отношение несостоятельно и должно быть отвергнуто. Я обнаружил, что
ассоциации и образы подобного рода являются интегральной частью
бессознательного и могут возникать везде - вне зависимости от
образованности и степени ума человека. И эти ассоциации и образы ни в
коей мере не безжизненные или бессмысленные "пережитки". Они до сих
пор живут и действуют, оказываясь особенно ценными в силу своей
"исторической" природы. Они образуют мост между теми способами,
которыми мы сознательно выражаем свои мысли, и более примитивной,
красочной и живописной формой выражения. Но эта форма обращена
непосредственно к чувству и эмоциям. Эти "исторические" ассоциации и
есть звено, связующее рациональное сознание с миром инстинкта» [14].
Юнг опосредует содержание сновидения стадией
психотерапевтического лечения. Так, в соответствии с точкой зрения
Фрейда, он считает, что сновидение в первоначальный период лечения
является показателем этиологически существенного фактора: «То, о чем
сознательная предыстория болезни только позволяет догадываться…
предстает в сновидении самым ярким образом» [11; С. 157]. Поэтому при
анализе сновидения Юнг предлагает учитывать тот факт, что “сновидение
является выражением, манифестацией внутренней ситуации, в которой
сознание либо вообще не желает признаться, либо “делает это с крайней
неохотой” [11; С. 158].
118
 На начальной стадии аналитической терапии сновидение
используется аналитиком для постановки диагноза, позволяя понять
этиологию гнвроза, спрогнозировать ситуацию и показывает ту часть
психики, которая нуждается в терапии. Сновидение, по Юнгу, показывает:
а) этиологический фактор; б) прогноз лечения; в) антиципацию; г)
терапевтическую подсказку.
На начальной стадии сновидения прозрачны и имеют четкую
структуру.
На следующей стадии терапии сновидения перестают быть ясными.
Они являются симптомами перехода на вторую стадию. Пациент
перестает понимать свои сновидения, а понимание аналитика не помогает,
так как «предвосхищает собственное развитие пациента и оказывает на
него тем самым парализующее воздействие» [11; С.162]. Юнг считает
неприемлемым внушение со стороны аналитика, так как внушение в
принципе несовместимо с аналитической терапией, стоящей «намного
выше внушения» [11; С. 163]. Проблема техники, внушения и
интерпретации сновидений в аналитической психологии поднимается
Юнгом в ряде работ. Он пишет, в частности: «Сам анализ не столько
техника, которую можно выучить, а затем применять согласно правилам,
сколько диалектический многосоставной обмен между двумя личностями.
Если его проводить механически, то индивидуальная психическая
личность теряется и терапевтическая проблема сводится к простому
вопросу: чья воля будет доминировать - пациента или аналитика?»[14].
Содержание сновидений по Юнгу. Юнг указывает, что взгляд на
сновидение как на исполнение желания устарел. Кроме этого, «в
сновидениях нам могут являться неприкрытые истины, философские
сентенции, иллюзии, безудержные фантазии, воспоминания, планы,
предвосхищения грядущего, даже телепатические видения,
иррациональные переживания и Бог знает что еще» [11; С. 163].
Работа с неясным сновидением. Тщательное установление
контекста, метод: «тщательное, вполне осознанное выявление
ассоциативных связей, объективно группирующихся вокруг
сновидческого образа». Нужно обязательно учитывать при этом, что
смысл сновидения заключен в явленном сознанию сновидческом образе и
нужно придерживаться этих рамок.
Важен анализ серии сновидений, а не отдельно взятого сновидения,
так как «благодаря последующим сновидениям удается исправить
ошибки, закравшиеся в истолкование предыдущих»[11; С. 167].

119
 Существуют также сновидения, которые показывают не этиологию,
а отношение к аналитику. М.Якоби в работе, отвечая на вопрос, влияет ли
перенос на сновидения, указывает: «Как только мы начинаем проходить
анализ, содержание аналитических бесед занимает наше сознание, и на это
со стороны бессознательного следует соответствующая реакция. Правда и
то, что мы полностью осознаем, что в дальнейшем этот сон будет
обсуждаться с аналитиком…Именно поэтому сны очень часто содержат
некое послание, обращенное к аналитику» [13; С.41].
Отношение между сновидением и бессознательным, по Юнгу,
строится на принципе компенсации, который является, по утверждению
Юнга, и одним из наиболее проверенных работающих принципов
толкования снов: «Для сохранения постоянства разума и, если угодно,
физиологического здоровья, бессознательное и сознание должны быть
связаны самым тесным образом, двигаться параллельными путями. Если
же они расщеплены или "диссоциированы", наступает психологическая
нестабильность. В этом отношении символы сна - важные посланники от
инстинктивной к рациональной составляющей человеческого разума, и их
интерпретация обогащает нищету сознания, так как она учит его снова
понимать забытый язык инстинктов» [14]. Вопрос, решаемый Юнгом при
анализе сновидения: «Какая из сознательных установок компенсируется
конкретным сновидением?» Сновидение приводится в тесную связь с
состоянием сознания, оно – не изолированное событие, находящееся в
отрыве от сознания. Между сновидением и сознанием существует
строжайшая причинная связь. В бессознательном же сновидца всегда есть
тенденция, породившая сновидение. Главный вопрос: зачем (а не почему)
сновидцу приснился сон? В сновидении гармонично сочетаются,
интегрируются сферы бессознательного и сознания.
Функция сновидения – быть информативным и контролирующим
органом, фактором формирования личности: «Общая функция снов
заключается в попытке восстановить наш психический баланс
посредством производства сновидческого материала, который
восстанавливает - весьма деликатным образом - целостное психическое
равновесие. Я назвал бы это дополнительной (или компенсаторной) ролью
снов в нашей психической жизни» [14].
При толковании сновидения, кроме конкретной сознательной
ситуации, нужно обращать внимание на философские, религиозные,
моральные убеждения, свойственные сознательной сфере. Если Фрейд
признает наличие устойчивых сексуальных символов, то по Юнгу,
символику сновидения следует рассматривать в виде выражения еще не
120
осознанного и не оформленного понятийного содержания, связанного с
сознанием. В качестве обоснования особенности своего подхода к
символике сновидения Юнг обращается к фаллическим символам: «даже
дикари и древние, весьма свободно обращавшиеся с фаллической
символикой, никогда не допускали отождествления фаллоса в качестве
ритуального символа с пенисом. Фаллос постоянно выступал в качестве
выражения творческой манны» [11; С.175]. Тем не менее, в работе
«Архетип и символ» Юнг признает наличие общеупотребимых символов:
«Правда, есть сны и отдельные символы (я бы предпочел назвать их
"мотивами"), достаточно типичные и часто встречающиеся. Среди таких
мотивов наиболее часты падения, полет, преследование хищными зверями
или врагами, появление в публичных местах в голом или полуголом виде
или в нелепой одежде, состояние спешки или потерянности в
неорганизованной толпе, сражение в безоружном состоянии или с
негодным оружием, изматывающее убегание в никуда. Типичным
инфантильным мотивом является сон с вырастанием до неопределенно
больших размеров или уменьшением до неопределенно малых, или
переходом из одного в другое, - что мы часто встречаем, к примеру, у
Льюиса Кэролла в "Алисе в стране чудес". Но следует подчеркнуть, что
эти мотивы необходимо рассматривать в контексте всего сна, а не в
качестве самообъясняющих шифров» [14].
В теоретическом, научном аспекте толкования сновидений символы
возводят к архетипам. В практическом смысле – нужно соотносить
значение символа и сознательную ситуацию, т.е. отказаться от
предвзятого мнения и попытаться узнать, что оно значит для пациента.
Юнг требовал от пациентов ведения дневника сновидений и их
толкований, прихода на сеанс с заранее написанным сновидением, на
позднейших стадиях терапии – самостоятельный разбор сновидения как
самостоятельное обращение со своим бессознательным. Во «Введении в
аналитическую психологию» Р.Робертсон пишет: «Поскольку сновидения
существуют на грани сознания и бессознательного, то, записывая и
анализируя их, мы строим мост между этими двумя областями» [12; С.95].
Робертсон предложил методику анализа собственных сновидений в
рамках аналитической психологии. Его рекомендации сновидцу поэтапны:
1) Выделите людей и объекты, присутствующие в ваших
сновидениях и рассмотрите их как символы;

121
 2) Найдите и проанализируйте свои ассоциации с этими
объектами, выделите ассоциации, имеющие наибольшее значение, при
этом не игнорируя остальные;
3) Поработайте со словом (возможно, с помощью словаря),
находя все обозначения и смыслы;
4) Если элемент сновидения вызовет воспоминание о мифе, то
перечитайте его и подумайте, как он проясняет сновидение;
5) Доверяйте ощущениям: если Вы чувствуете, что сновидение
было значимым, или если сновидение кажется неважным, то отложите
анализ и вернитесь к нему позже;
6) Постарайтесь почувствовать связь со сновидением каким-то
необычным способом (например, закрыть глаза и вернуться в сон),
вернитесь в ту часть сновидения, которая привела Вас в замешательство с
помощью метода «активной имажинации», разговаривайте с людьми или
предметами из сновидения с помощью «горячего стула», либо запишите
на бумаге, возможно с помощью медитативных техник или театральных
средств.

122
 Приложение 1

О ВОЗРОЖДЕНИИ И РАЗВИТИИ
ФИЛОСОФСКОГО,
КЛИНИЧЕСКОГО И ПРИКЛАДНОГО ПСИХОАНАЛИЗА

УКАЗ
ПРЕЗИДЕНТА РФ
19 июля 1996 года
N 1044

(РГ 96-140)

В целях возрождения и развития в России философского,

клинического и прикладного психоанализа как одного из направлений
современной науки постановляю:
1. Поддержать инициативу Восточно-Европейского института
психоанализа (г. Санкт-Петербург), одобренную Государственным
комитетом Российской Федерации по высшему образованию,
Министерством образования Российской Федерации, Министерством
науки и технической политики Российской Федерации, Министерством
здравоохранения и медицинской промышленности Российской
Федерации, Российской академией наук, Российской академией
образования, Российской академией медицинских наук, направленную
123
на возрождение и развитие философского, клинического и прикладного
психоанализа.
2. Правительству Российской Федерации обеспечить разработку в
1996-1997 годах целевой программы возрождения и развития
психоанализа в России в соответствии с законодательством Российской
Федерации…

Президент Российской Федерации Б. Ельцин

19 июля 1996 года
N 1044

Приложение 2
Этический кодекс
Американской психоаналитической ассоциации

Вступление

Психоанализ представляет собой метод лечения детей, подростков и

взрослых людей, страдающих эмоциональными нарушениями и
психическими расстройствами, с целью ослабления психического
страдания и повышения личностного роста и автономии. В связи с тем,
что отношения в психоанализе основаны на уважении к личности
пациента, они должны включать четкую дифференциацию между
психоаналитиком, пациентом, и (особенно если пациентом является
ребенок) семьей. В случае, если эта дифференциация игнорируется или
осуществляется неправильно, она может подвергнуть опасности процесс
лечения или вовсе разрушить его, а также нанести вред обеим сторонам

124
терапевтического процесса*. Постоянная самопроверка и рефлексия
психоаналитика, а также обращение за консультациями к коллегам,
обеспечат безопасные условия как для пациента, так и для самого
аналитика.
Ни одно из правил этики не может быть общим и отвечающим на все
этические вопросы, возникающие в практике психоанализа. Здравые
суждения и честность аналитика - необходимое условие реализации
принципов этики в различных ситуациях и по отношению к различным
индивидам. Главная цель данного кодекса - способствовать деятельности
психоаналитика во всех сферах аналитической работы и поддерживать
своевременное и полное обсуждение вопросов этики психоанализа с
коллегами и членами локальных и национальных комитетов по этике.
Данные "Принципы" предполагают обязательство психоаналитика
действовать в соответствии с этикой психоанализа на протяжении всей
своей профессиональной деятельности и поощрять и поддерживать
этическое поведение своих коллег и студентов. Предполагается, что со
временем все психоаналитики сделают свои дополнения в данные
"Принципы" в соответствии с их опытом и ценностями. Таким образом,
"Принципы" будут формироваться на основе непосредственного
профессионального опыта.

Основные принципы этики психоанализа

Введение

Американская психоаналитическая ассоциация разработала

настоящие принципы и связанные с ними стандарты для обучения членов
APA профессиональному поведению в отношении пациентов и, в случае
работы с детьми и подростками, в отношении родителей и опекунов, а
также в отношении супервизоров, студентов, коллег и общественности.
Данные "Принципы" и "Стандарты" значительно отличаются от
предыдущих "Принципов Этики", опубликованных Американской
психоаналитической ассоциацией в декабре 1975 г. и доработанных в 1983
г. Изменения связаны с развитием представлений о значении вопросов
морали в психоанализе, а также с явными недостатками предыдущих
кодексов. По мере изменения этических стандартов поведение, которое
было приемлемо в прошлом, на настоящий момент таковым не считается.
Однако это не означает, что данные стандарты должны служить для
порицания кого-либо за действия, имевшие место в прошлом. Настоящие
переработанные принципы делают акцент на ограничении такого

125
поведения психоаналитика, которое пренебрегает границами отношений
переноса-контрпереноса, нанося вред пациенту, родителям или опекунам.
В новом кодексе делается попытка определить параметры высоких
стандартов работы психоаналитика в области лечения, преподавания и
исследовательской практики. Данный кодекс создан для того, чтобы с
помощью специальных стандартов поведения информировать всех
психоаналитиков о необходимости следования этике профессии, а также
предостеречь членов АРА и кандидатов от отклонений от приемлемых
видов психоаналитической практики. В случае если возникают сомнения
относительно этичности поведения психоаналитика, необходимо
своевременное вмешательство. Опыт показывает, что когда имеют место
этические нарушения, срочная консультация психоаналитика у коллег и
размышления на темы этики - лучший выход для всех участников
процесса. Если потребуется изучить процедуры исследования и
устранения нарушений этики психоанализа, то следует обращаться к
пункту "Положения об обеспечении Принципов и стандартов этики
психоанализа".
Бывают ситуации, когда этические принципы вступают в
противоречие, усложняя выбор верного хода действий в том или ином
случае. При определении этических обязательств следует исходить из
интересов пациента. В случае, если пациентом является ребенок или
подросток, существуют также этические обязательства по отношению к
родителям или воспитателям; данные обязательства изменяются по мере
взросления. Этические обязательства также существуют по отношению к
профессии в целом, к студентам и коллегам, а также к обществу.
Этическая практика психоанализа требует, чтобы психоаналитик был
знаком с данными "Принципами" и "Стандартами"; постоянно производил
самоисследование; своевременно консультировался у коллег в случае
возникновения этических проблем; предпринимал обоснованные решения
в отношении действий своих коллег.

Основные руководящие принципы

1. Профессиональная компетентность. Психоаналитик имеет

право оказывать только профессионально компетентную помощь. Ему
следует прилагать усилия, чтобы улучшить свои знания и практические
умения. Психические нарушения, имеющиеся у аналитика, и его
личностные проблемы, ослабляющие профессиональную ответственность,
должны быть осознаны и должным образом переработаны.

126
 2. Уважение личности и отсутствие дискриминации.
Психоаналитик должен проводить лечение пациентов и их семей, а также
обучать студентов и коллег с уважением и заботой. Дискриминация на
основании возраста, нетрудоспособности, этническую принадлежности,
пола, расы, религиозной принадлежности, сексуальной ориентации или
социально-экономического статуса, противоречит этике психоанализа.
3. Взаимность и информированное согласие. Терапевтические
отношения между пациентом и психоаналитиком основываются на
доверии и обоюдном информированном согласии. В начале лечения
пациенту должны быть известны показания к применению психоанализа и
альтернативных форм психотерапии. Психоаналитик должен в тактичной
форме достичь согласия с пациентом по поводу времени встреч, оплаты и
других правил и обязательств, адекватно объяснить суть реальных и
терапевтических отношений. Обещания должны быть честными.
Если пациентом является ребенок, действуют те же самые
принципы, к которым добавляются также возраст пациента и стадия
развития его личности, которые указывают терапевту, какие должны быть
достигнуты дополнительные соглашения и с кем.
4. Конфиденциальность. Конфиденциальность по отношению ко
всем высказываниям пациента является основным правом пациента и
неотъемлемой частью эффективного психоаналитического лечения и
исследовательской практики. Психоаналитик должен предпринять все
необходимые меры, чтобы не нарушить конфиденциальность по
отношению к настоящему или бывшему пациенту. Психоаналитик не
имеет право обсуждать наблюдения или интерпретации, полученные в
результате психоаналитического лечения, за рамками консультативного,
образовательного или терапевтического контекста. Если психоаналитик
использует материалы случаев при обсуждениях с коллегами с
консультативными, образовательными или научными целями, данные о
личности пациента должны быть существенно изменены для того, чтобы
пациент не мог быть узнан. Разрешение пациента на презентацию случая
может быть получено с помощью открытого обсуждения целей
презентации, а также выгоды и риска для пациента и права пациента на
отказ.
5. Честность. Честность лежит в основе терапевтических отношений
в психоанализе. Психоаналитик должен взаимодействовать с пациентами,
их семьями (в случае, когда пациент ребенок или подросток), студентами
и коллегами, честно и открыто. Осознавая неоднозначность и сложность
человеческих взаимоотношений и общения, психоаналитик должен

127
активно заниматься самомониторингом с целью достичь прозрачных
терапевтических и профессиональных отношений.
6. Запрет на эксплуатацию пациента. В связи с тем, что пациент
достаточно уязвим в неравных отношениях в диаде "Аналитик - пациент"
аналитику следует настойчиво избегать всех форм эксплуатации пациента
и его семьи и ограничивать, насколько это возможно, собственные
интересы и желания в отношении пациента. Сексуальные отношения
между аналитиком и пациентом или членами его семьи наносят вред
обеим сторонам терапевтического процесса и находятся за пределами
этических норм.
7. Научные обязательства. Психоаналитику следует
способствовать продвижению научного знания и повышению
образовательного уровня студентов и коллег. Психоаналитические
исследования следует проводить в соответствии с принципами научного
исследования, основываясь на соответствующих теоретических
источниках. Особую осторожность следует соблюдать в отношении
объекта исследования (человека) и при использовании клинического
материала. Данные предосторожности касаются соблюдения прав
пациента на конфиденциальность и сведения к минимуму возможности
навредить пациенту.
8. Охрана профессионального сообщества и общества в целом от
некомпетентности. Психоаналитику следует защищать пациента от тех
коллег, которые известны своей недостаточной компетентностью и могут
навредить пациенту. Аналитик должен рекомендовать таким коллегам
обратиться за помощью. Информация о неэтичном поведении любого
аналитика должна поступать в соответствующие комитеты локальных или
национальных уровней.
9. Социальная ответственность. Психоаналитику следует вести
себя в соответствии с законом и требованиями социальных органов,
которые действуют в интересах пациента и общества. В данных
"Принципах" предусмотрено, что бывают случаи, когда сознательное
неповиновение законам или органам представляется наиболее этичным
поведением. Если пациент, или, в случае если пациентом является
ребенок, родители или попечители, требуют, чтобы психоаналитик
совершил действия, противоречащие правилам этики, он должен
отказаться. Психоаналитику следует тратить свое время и свой талант
только в ту деятельность, которая работает в интересах пациента и
общественного блага.
10. Целостность. Психоаналитик должен быть чутким,
внимательным и честным во всех профессиональных взаимоотношениях,
128
поддерживающим честь и достоинство своей профессии и принимающим
ограничения, накладываемые профессией. Он должен оказывать своим
коллегам, принадлежащим к близким профессиям, уважение,
соответствующее их компетентности.

Стандарты, соответствующие принципам этики психоанализа

Американская психоаналитическая ассоциация признает всю

сложность отношений психоаналитика и пациента, а также
противоречивые ожидания в отношении терапевтов и пациентов в
современном обществе. Кроме того, Ассоциация признает, что эта
сложность возрастает, когда пациентом является ребенок и родители или
опекуны включаются в терапевтический процесс. Приведенные ниже
стандарты являются более подробным руководством к действию для
соблюдения Основных руководящих принципов. Стандарты
демонстрируют формы практики, которые приняты большинством
психоаналитиков как проверенные временем и морально
соответствующие профессиональной деятельности. Обсуждение
поведения аналитика в зависимости от конкретных ситуаций и проблем
будет представлено в отдельном документе "Этическое руководство по
отдельным случаям".
I. Компетентность
1. Психоаналитикам следует работать в пределах их
профессиональной компетентности и не допускать принятия обязательств,
которые они не в состоянии выполнить.
2. Психоаналитикам следует стараться придерживаться
теоретических принципов и техник, а также использовать консультации
других специалистов - как психоаналитиков, так и специалистов из других
областей психотерапии, например, психофармакологии.
3. На публичных презентациях психоаналитикам не следует делать
заявлений, которые выходят за рамки их компетентности.
4. Психоаналитикам следует предпринимать меры, чтобы исправить
любое нарушение в своей способности к аналитической работе, а также
делать все возможное, чтобы защитить пациента от такого нарушения.
II. Уважение личности и отсутствие дискриминации
1. Психоаналитикам следует стараться исключить влияние на
терапию таких факторов, как возраст, нетрудоспособность, этническая
принадлежность, пол, раса, религиозная принадлежность, сексуальная
ориентация и социально-экономический статус.

129
 2. Психоаналитикам следует отказаться от участия в политических
движениях, дискриминирующих людей по возрасту, нетрудоспособности,
этнической принадлежности, полу, расе, религиозной принадлежности,
сексуальной ориентации и социально-экономическому статусу.
III. Взаимность и информированное согласие
1. Психоаналитическое лечение осуществляется на добровольной и
открытой основе с помощью обоюдного соглашения между пациентом и
психоаналитиком (или родителями (опекунами) пациента в случае если
пациентом является ребенок).
2. Для психоаналитика не является этичным извлечение выгоды из
трансферентных отношений с пациентами, студентами или
супервизируемыми, а также поощрение даров и подношений со стороны
настоящих или прошлых пациентов. Такое поведение является неэтичным
также в отношении родителей или опекунов несовершеннолетнего
пациента.
3. Для психоаналитика неэтично использовать свое положение в
психоаналитическом сообществе, профессиональный статус или
специфические отношения с пациентом (родителями или опекунами
несовершеннолетнего пациента) для принуждения пациента к лечению.
4. Следует с особым вниманием отнестись к процессу обращения за
помощью, чтобы избегать конфликтов интересов с другими пациентами
или коллегами.
5. Все аспекты терапевтического контракта следует обсудить с
пациентом на первой встрече. Политика терапевта относительно оплаты
пропущенных сессий должна быть осознана пациентом до того, как нужно
будет оплачивать пропущенную сессию. В случаях, когда оплата
производится третьей стороной, этот аспект также должен быть обсужден
заранее и согласован с пациентом. Если пациентом является ребенок, то
вопрос о пропущенных сессиях должен быть обсужден как с родителями
(опекунами), так и самим ребенком, если его возраст позволяет это
сделать.
6. Льготная оплата психоаналитических сессий никоим образом не
дает право на снижение этических требований к процессу лечения.
7. Психоаналитику не следует в одностороннем порядке прекращать
лечение без специального обсуждения с пациентом или, если пациент
несовершеннолетний - с его родителями (опекунами). Также по окончании
лечения должна быть проведена консультация о возможностях
дальнейшего лечения.
IV. Конфиденциальность

130
 1. Вся информация об особенностях жизни пациента, включая его
имя и факты, ставшие известными в ходе лечения, строго
конфиденциальна. Психоаналитику следует препятствовать любому
разглашению конфиденциальной информации, за которое он несет
полную ответственность. Более того, считается этичным, хотя и не
обязательным, если психоаналитик отвергнет правовые, гражданские или
административные нормы для сохранения конфиденциальности даже в тех
случаях, если пациент согласен на разглашение информации, и примет
вместо этого правовые последствия такого отказа1).
2. Психоаналитику не следует делиться конфиденциальной
информацией, касающейся пациента, с третьими лицами, не имеющими
прямого отношения к лечению (например, представителями страховых
компаний), без согласия на то пациента или родителей (опекунов)
несовершеннолетнего пациента. Однако не будет нарушением
конфиденциальности обмен информации с психоаналитиком-
консультантом, на которого принцип конфиденциальности также
распространяется. Если третья сторона, оплачивающая психотерапию,
либо сам пациент, либо родители (опекуны) несовершеннолетнего
пациента требуют, чтобы психоаналитик не соблюдал "Принципы",
этичным для психоаналитика будет отказаться от этих требований,
несмотря на согласие на разглашение конфиденциальности со стороны
пациента или его родителей (опекунов)2).
3. Если пациентом является ребенок, психоаналитик должен также
стремиться сохранять конфиденциальность по отношению к пациенту в
моменты, когда он информирует родителей (опекунов) о процессе
лечения. Возможности сохранения конфиденциальности зависят от
возраста, стадии развития пациента, клинической ситуации и данными
"Принципами".
4. Психоаналитик должен позаботиться о том, чтобы записи
пациента и другие документы, связанные с психоанализом, хранились
таким образом, чтобы не нарушить конфиденциальность пациента.
Психоаналитик может дать указание судебным исполнителям уничтожить
записи и документы в случае его смерти.
5. Нарушением правила конфиденциальности не является
обсуждение конфиденциальной информации на формальных
консультациях и супервизиях, на которых консультант или супервизор
также выполняют требования конфиденциальности, обозначенные в
данных "Принципах". Выбирая консультанта, психоаналитик сначала
должен удостовериться, что консультант или супервизор знает и
принимает требования Стандарта конфиденциальности.
131
 6. Если психоаналитик использует конфиденциальный материал
случая для клинической презентации, либо он обсуждает случай с
коллегами в научных или образовательных целях, материал случая
должен быть изменен таким образом, чтобы не дать возможность
идентифицировать пациента, либо должно быть получено согласие
пациента на презентацию. В последнем случае психоаналитик должен
обсудить цель(и) такой презентации, возможный риск и выгоду для
лечения пациента, а также право пациента отказаться или позже
расторгнуть договоренность. В случае несовершеннолетнего пациента
обсуждение возможности презентации случая должно обсуждаться с
родителями (опекунами) пациента, а если позволяет возраст и стадия
развития - и с самим пациентом.
7. Супервизоры, консультанты и студенты, участвующие в
супервизиях, клинических презентациях или научных дискуссиях, также
должны соблюдать правило конфиденциальности.
8. Кандидаты, проходящие тренинг, обязательно должны достичь
согласия пациента до начала лечения на разглашение конфиденциальной
информации в тренинговой группе или в письменных отчетах. В случае,
если пациент несовершеннолетний, согласие должно быть достигнуто со
стороны родителей (опекунов), а также, если позволяет возраст и стадия
развития, - со стороны самого пациента.
V. Честность
1. Кандидаты, проходящие тренинг, обязательно должны
информировать своих пациентов о том, что они проходят тренинг и
супервизии. В случае несовершеннолетнего пациента родители (опекуны)
также должны быть проинформированы. Если пациент специально
расспрашивает аналитика, то тот не должен отрицать, что супервизии
являются обязательным условием прохождения тренинга.
2. Психоаналитику следует открыто обсудить с будущим пациентом
(родителями или опекунами несовершеннолетнего пациента) выгоды и
сложности психоаналитического лечения.
3. Психоаналитику следует избегать введения в заблуждение
пациентов (родителей или опекунов несовершеннолетних пациентов), а
также общественности посредством заведомо неверных утверждений
относительно психоаналитического лечения.
VI. Запрет на эксплуатацию пациента
1. Сексуальные отношения, включающие любой вид сексуальной
активности между психоаналитиком и пациентом (бывшим пациентом),
родителями (опекунами) несовершеннолетнего пациента или членами его
семьи, независимо от того, инициированы они пациентом или лечащим
132
психоаналитиком, выходят за рамки этики психоанализа. Физические
прикосновения обычно также не приветствуются в качестве техники
психоаналитического лечения. Если прикосновения имеют место быть,
независимо от того, с чьей стороны - пациента или психоаналитика - это
тревожный сигнал для психоаналитика, говорящий о том, что существует
неправильное понимание ситуации пациентом или аналитиком. В этом
случае необходимо задуматься об опасности данной ситуации для
последующего лечения и обратиться за консультацией. Консультацию
следует проводить в том случае, когда существует беспокойство
относительно будущего курса лечения.
Если дело касается ребенка, не достигшего пубертата,
прикосновения между психоаналитиком и пациентом обычно имеют
место в играх пациента. Если ребенок проявляет разрушительные
действия или его поведение выходит из-под контроля, следует сдержать
его. Психоаналитик должен быть внимательным к тем многочисленным
смыслам, которые могут лежать в прикосновении ребенка. Может
оказаться полезным обсуждение таких ситуаций с родителями или
опекунами. В случае тревоги психоаналитика, возникающей в этих
ситуациях, следует обратиться за консультацией.
2. Брак между психоаналитиком и пациентом (бывшим пациентом)
или между психоаналитиком и родителями (опекунами) пациента
(бывшего пациента) выходит за рамки этики, несмотря на отсутствие
жалоб со стороны супругов и наличие правовых основ этого акта.
3. Для психоаналитика неэтично включаться в любые финансовые
отношения с пациентом, а также с родителями (опекунами)
несовершеннолетнего пациента, за исключением оплаты лечения. Также
неэтично использовать информацию, предоставленную пациентом или
родителями (опекунами), с целью получения психоаналитиком
финансовой выгоды.
4. Для психоаналитика неэтично занимать или брать деньги у
пациента (бывшего пациента) или родителей (опекунов) пациента.
Психоаналитик не имеет право также давать данные пациента или его
родителей (опекунов) для финансовых расчетов со своими кредиторами.
5. Если пациент или родители (опекуны) пациента хотят подарить
психоаналитической организации какую-либо денежную сумму, то это
должно рассматриваться в психоаналитическом ключе и, при
необходимости, пациента следует проинформировать о том, что его
конфиденциальность может быть нарушена в связи с тем, что
психоаналитик должен будет отказаться от участия в принятии решения
относительно использования денег. Если денежный дар, тем не менее,
133
будет сделан, то психоаналитик должен воздержаться от участия в
принятии решений относительно использования этих денег.
6. Если пациент (бывший пациент) или родители (опекуны) пациента
(бывшего пациента) делают добровольный финансовый вклад, или дают
кредит или пожертвование в пользу своего психоаналитика (в пользу его
научной работы, его семьи), либо дар делается не в пользу
непосредственно психоаналитика, но под его контролем, - принятие
такого вклада выходит за рамки этики психоанализа.
7. Для психоаналитика этично принять посмертный дар бывшего
пациента при условии, что пожертвование будет перечислено
организации, от которой психоаналитик или его семья не может иметь
личной выгоды и в которой он не занимает руководящий пост.
8. Для психоаналитика неэтично использовать свой
профессиональный статус, отношения или руководящий пост в
психоаналитической организации с целью побуждения к денежным
вкладам, сексуальным отношениям, особо близким отношениям и другим
выгодам по отношению к пациенту, родителям (опекунам) пациента,
членам семьи пациента, обучающимся психоаналитикам и
супервизируемым. Сексуальные взаимоотношения между супервизором и
супервизируемым также являются неэтичными.
VII. Научные обязательства
1. Психоаналитику следует соблюдать меры предосторожности в
использовании клинического материала, соблюдая права пациента на
тайну его личной жизни. В случаях, когда пациентом является ребенок,
право на конфиденциальность распространяется также на родителей
(опекунов). Особенно осторожно следует относиться к материалам
анализа пациентов, проходящих терапию в текущий момент.
2. Неэтично для психоаналитика делать публичные презентации или
отдавать для публикации в научных журналах фальсифицированные
материалы, которые не соответствуют клинической действительности.
Клинические материалы должны быть замаскированы с целью
невозможности идентификации пациента.
3. Психоаналитику следует быть осторожным при изменении
клинического материала, чтобы не ввести в заблуждение коллег и не
фальсифицировать свои научные выводы.
VIII. Охрана профессионального сообщества и общества в целом
от некомпетентности
1. Психоаналитику следует обращаться за консультацией в случаях,
когда в процессе лечения возникают продолжительные ситуации, в
которых либо психоаналитик, либо пациент, либо и тот и другой
134
чувствуют себя сбитыми с толку и лишенными чувства равновесия. Если
пациентом является ребенок, то отношения психоаналитика с
родительскими фигурами также могут нарушать его состояние. В таких
ситуациях также показана консультация.
2. Психоаналитику, страдающему серьезным заболеванием, либо
находящемуся в процессе выздоровления, или если его способности к
психоаналитической работе снижены по другим причинам, следует
обратиться за консультацией к коллегам или врачам для определения
способности к продолжению аналитической работы.
3. Если пациент, или родители (опекуны) пациента, или коллеги
считают, что психоаналитику требуется консультация, то это требование
должно быть принято психоаналитиком с уважением и рассмотрено.
4. Если психоаналитик официально проинформирован
представительством института или профессионального общества о том,
что его клинические умозаключения и способность к анализу не
соответствует требуемому уровню, то ему следует обратиться за
консультацией, как минимум, к двум коллегам, один из которых может
быть врачом - не аналитиком, - для оценки своего состояния. Если
обнаружены нарушения, следует предпринять соответствующие меры,
чтобы не был нанесен вред пациентам, а также предотвратить нарушение
принципов оказания помощи, принятых для данной профессии.
5. Этично консультировать пациента своего коллеги без
уведомления его об этом, если пациенту требуется такая консультация.
6. Этика позволяет психоаналитику вмешаться в ход лечения, если
психоаналитик заключает (прямо или косвенно) из консультации пациента
либо супервизии своего коллеги, что коллега ведет себя с пациентом
неэтично или может навредить пациенту.
7. Для психоаналитика этично взять на лечение пациента своего
коллеги, если консультация с третьим коллегой показала, что данная мера
предпринята в интересах пациента.
8. В случаях, когда психоаналитик понимает, что пациент может
нанести физический вред третьему лицу, то он должен предпринять
необходимые меры по информированию третьего лица и предотвращению
нанесения вреда, и, таким образом, может нарушить конфиденциальность
пациента в случае необходимости, но только до той степени, до которой
это необходимо для предотвращения вреда. То же самое действует в
случаях потенциального суицида пациента.
9. Если пациентом является ребенок и психоаналитик сталкивается с
потенциальной опасностью серьезного самоповреждения или суицида со
стороны пациента, психоаналитик должен предпринять необходимые
135
меры. Меры могут включать информирование родителей (опекунов), даже
если это нарушает конфиденциальность пациента. В этих обстоятельствах
любое нарушение конфиденциальности должно быть сведено к
минимуму, необходимому для предотвращения опасности для ребенка.
10. Когда психоаналитику становится известно, что в жизни
пациента имеет место насилие, психоаналитик может сообщить о факте
злоупотребления по отношению к пациенту (либо со стороны пациента к
другому лицу) в соответствующие органы. Если пациентом является
ребенок, информирование родителей (опекунов) пациента также
обязательно. В данных обстоятельствах нарушение конфиденциальности
пациента должно быть по возможности минимальным. Однако в
соответствии с Принципом №9 психоаналитик может и не сообщать о
насилии в соответствующие органы, если он уверен, что это нанесет вред
лечению и опасно для пациента. Принимая во внимание сложность
принятия решения в такой ситуации, психоаналитик, столкнувшийся с
фактом насилия над ребенком или взрослым, может продолжать
вскрывать подробности и обратиться за консультацией с тем, чтобы
выработать наиболее оптимальную стратегию поведения.
11. Местные психоаналитические организации и институты должны
повышать компетентность своих членов и организовывать
конфиденциальные расследования в ответ на нарушение этики.
IX. Социальная ответственность
1. Психоаналитику следует соблюдать право пациента на
конфиденциальность во всех смыслах: правовом, гражданском,
административном. Он должен также заботиться о том, чтобы его записи
не попали в поле внимания третьих лиц, а также соблюдать все этические
правила сохранения тайны частной жизни, необходимые для
психоаналитического лечения.
2. Психоаналитику следует поддерживать законы и социальную
политику, которые действуют в интересах пациента и этических правил
психоанализа.
3. Психоаналитику следует вкладывать свое время и способности
(при необходимости даже при отсутствии денежного вознаграждения) в
консультативную и образовательную активность, имеющую своей
основной целью улучшение качества жизни психически больных и
терпящих экономические сложности членов общества.
X. Целостность
1. Психоаналитики и кандидаты, проходящие тренинг, должны быть
знакомы с "Принципами этики" и "Стандартами", а также с другими
этическими правилами и их приложением к психоанализу.
136
 2. Психоаналитикам следует быть уверенными в собственных
убеждениях, ценностях, потребностях и ограничениях и отслеживать эти
личностные вклады в работе с пациентом.
3. Психоаналитикам следует включаться в исследования этических
процедур поведения, соответствующих Условиям выполнения принципов
и стандартов этики психоанализа. Отказ от участия в таких мероприятиях
сам по себе является нарушением этики.

Принципы обеспечения
принципов и стандартов этики психоанализа

I. Комитеты по этике. Это будет объединенный Комитет по этике

Совета по профессиональным стандартам и Исполнительного комитета.
А. Структура и назначение. Комитет по этике ("Комитет") будет
состоять из семи человек, назначенных президентом ассоциации
("Президент") и председателем Совета по профессиональным стандартам
("Председатель Совета"). Как минимум, один из членов комитета должен
быть детским психоаналитиком. Каждый член комитета будет работать
там в течение пяти лет; ежегодно будут вводиться новые члены комитета,
чтобы заменить тех, чей срок завершился.
Президент и Председатель совета будут совместно назначать одного
из членов комитета на должность Председателя комитета сроком на два
года и, в случае наличия вакансии в Комитете, будут совместно назначать
членов комитета на место досрочно выбывших. Президент и Председатель
совета будут совместно назначать заместителей каждому члену Комитета
для случаев, когда те не смогут работать по той или иной причине. Для
рассмотрения случаев, в которых пациентом является ребенок, Президент
и Председатель Совета будут обеспечивать наличие в Комитете хотя бы
одного детского аналитика. По мере того, как потребность в замене того
или иного члена Комитета отпадет, тот возобновляет свою деятельность в
Комитете.
Б. Обязанности. Комитет по этике будет:
(1) Отвечать за организацию изучения "Принципов и стандартов
этики психоанализа" ("Принципы") и "Условий выполнения принципов
этики психоанализа" ("Условия"), а также организовывать обсуждение
приложения "Принципов" к определенным ситуациям.
(2) Рекомендовать Совету по профессиональным стандартам и
Исполнительному комитету необходимые дополнения или изменения к
"Принципам" и "Условиям".

137
 (3) В соответствии с приведенными ниже процедурами
просматривать решения филиалов общества, исследовательских групп,
аккредитованных и условно аккредитованных тренинговых институтов
(названных в последующем все вместе "локальные группы") на предмет
жалоб на то, что кто-либо из членов ассоциации нарушил "Принципы".
Такие обзоры позволят Комитету: (а) принять свое решение относительно
возможности членства данного психоаналитика в Ассоциации на основе
исследования данного случая локальной группой и принятого ей решения;
(б) в необходимых случаях дать рекомендации локальным группам
относительно регулирования и преодоления таких случаев.
II. Процедуры рассмотрения случаев неэтичного поведения
А. Рекомендательные мнения.
(1) Запросы для рекомендательных мнений будут отправляться
Председателю комитета по этике. Копии также отправляются Президенту
и Председателю Совета.
(2) Комитет будет готовить резюме совещательных мнений,
представленных по каждому случаю. Резюме будут распределены между
членами после одобрения Исполнительным комитетом или Советом по
профессиональным стандартам и Исполнительным комитетом.
В. Вынесение решений.
(1) Жалобы на нарушение "Принципов" членами Ассоциации
должны быть направлены непосредственно в локальные группы.
(2) Если жалоба на нарушение "Принципов" адресована Ассоциации,
она будет направлена в локальную группу, к которой принадлежит
обвиняемый, на расследование.
(3) Ассоциация может также обратиться в локальную группу за
дополнительной информацией о члене группы, на которого поступила
жалоба. Информация может включать данные о противозаконных
действиях, деятельности, противоречащей законам профессионального
сообщества, потере или ограничении лицензии. Кроме того, Ассоциация
должна требовать расследования по фактам такой информации.
III. Вынесение решений на локальном уровне
А. Комитет по этике Локальной группы. Каждая локальная группа
будет иметь свой Комитет по этике для работы с жалобами на неэтичное
поведение.
Б. Практика информирования и решение.
(1) Каждая локальная группа будет рассматривать жалобу, чтобы
определить, направить ее по формальным процедурам, описанным в
разделе 3, или направить ее через скорее неформальные, чем

138
наказывающие процедуры с целью повышения образовательного уровня
члена локальной группы и применения к нему коррекционных мер.
(2) Мероприятия, проводимые локальной группой, должны включать
описание любых неформальных механизмов для решения проблемы,
которые удовлетворят жалующегося, а также описание любых ранее
использовавшихся неформальных процедур, с помощью которых
локальная группа может разрешить конфликт альтернативными мерами
эффективнее, чем с помощью формальных процедур.
В. Первоначальная реакция на жалобу. Локальная группа должна
предоставить любому жалующемуся копии описания процесса работы с
жалобами на неэтичное поведение, принятого в группе, а также
"Принципы" и "Условия", принятые в Ассоциации.
Жалующийся также должен быть проинформирован о том, что
любая жалоба предполагает идентификацию обвиняемого
психоаналитика, которая производится в письменной форме и
подписывается предъявляющим жалобу. В жалобе должны быть четко
описаны факты и обстоятельства неэтичного поведения, если это
возможно, указаны принципы, которые были нарушены. Жалоба должна
сопровождаться подписанным согласием на использование данных,
представленных в жалобе, и других материалов, представленных
жалующимся в интересах расследования.
Г. Сообщение обвиняемому. Локальная группа должна затем
сообщить обвиняемому о жалобе, предоставив ему копию жалобы и
другие материалы, предоставленные жалующимся, а также описание
процедур по работе с жалобами на неэтичное поведение и "Условия"
Ассоциации.
Д. Определение того, заслуживает ли жалоба специального
расследования. Локальная группа будет определять, заслуживает ли
жалоба специального расследования в соответствии с этическими
стандартами, представленными в "Принципах". Если нет, то жалующийся
и обвиняемый член локальной группы должны быть уведомлены об этом в
письменной форме. Если жалоба требует дальнейшего расследования,
обвиняемый должен быть также уведомлен об этом в письменной форме и
ему должно быть предоставлено право быть выслушанным. Также
обвиняемому предоставляются права, приведенные в Разделе "Е".
Е. Процедуры, проводимые в Локальной группе. Процедуры по
работе с жалобами на неэтичное поведение, проводимые в локальной
группе, должны быть справедливыми и предоставить обвиняемому
следующее:
(1) возможность быть в курсе содержания обвинений;
139
 (2) право быть представленным юридическим органом;
(3) право слушания, включая право голоса, право на проверку и
сравнение показаний очевидцев, а также предоставление обоснованных
альтернатив жалобе;
(4) уведомление не менее, чем за 30 дней о дате месте и времени
слушаний, об ожидаемых свидетелях, а также о правах обвиняемого члена
группы во время слушаний;
(5) право предоставить заявление в письменной форме в конце
каждого слушания;
(6) право делать записи во время процесса слушания и иметь копию
регистрации платежа по обоснованному обвинению;
(7) право на получение (а) письменного окончательного решения или
рекомендаций комитета по этике или другого органа, включающих
обоснованные причины решения и (б) если орган, в котором проводилось
слушание, дает рекомендации в локальную группу или другой орган
локальной группы, право на окончательное письменное решение группы,
включающее обоснованные причины решения. Обвиняемый член группы
должен быть информирован о том, что относящиеся к делу данные не
выйдут за рамки слушания дела и не будут посылаться в суд.
Ж. Решение локальной группы. Независимо от того, в какой форме
проходили формальные процедуры, после полного и беспристрастного
рассмотрения жалобы и всех имеющихся данных, представленных на
слушании, локальная группа должна прийти к окончательному решению.
В дополнение к любому другому решению процедуры, проводимые в
локальной группе, могут позволить: (1) заключить, что неэтичное
поведение имело место, но не рекомендовать никаких конкретных
действий и санкций до заключения об исправительных действиях,
рекомендованных и согласованных с обвиняемым членом локальной
группы; или (2) снятие обвинений, сопровождаемое замечаниями о том,
что есть проблемы с практикой данного аналитика, и увещевание этого
аналитика, что дальнейшее образование, консультации и супервизии
могут выступить как возможные санкции.
З. Извещение обвиняемого и Американской психоаналитической
ассоциации. После принятия решения локальная группа будет извещать
обвиняемого, жалующегося, а также президента Ассоциации и
председателя Совета по профессиональным стандартам, также как и
Комитет по этике о мерах, принятых в локальной группе.
IV. Проверка Ассоциацией решений локальной группы и
принятых мер

140
 А. Цели проверки. Ассоциация будет проверять расследование,
проведенное локальной группой, и принятое решение для того, чтобы (1)
определить приемлемость данных мер для Ассоциации; и (2) при
надобности дать рекомендации в локальную группу в отношении данного
случая.
Б. Обстоятельства проверки. Ассоциация будет проверять
проведенное расследование и принятое локальной группой решение при
следующих обстоятельствах:
(1) Автоматическая проверка. Если член Ассоциации осужден,
временно отстранен или исключен из локальной группы, либо его статус в
аккредитованном институте ограничивается в связи с жалобой на
неэтичное поведение, проверка случая должна быть проведена
немедленно.
(2) Проверка по требованию. Если принятое решение отлично от
осуждения, временного отстранения, исключения из локальной группы,
ограничения статуса в аккредитованном институте, Ассоциация будет
проводить проверку в случае официального требования такой проверки со
стороны президента Ассоциации, обвиняемого, жалующегося, либо со
стороны локальной группы в течение 60 дней после решения локальной
группы.
(а) Любое требование обвиняемого или жалующегося будет
включать причины неудовлетворенности мерами, принятыми на
локальном уровне.
(б) Любое требование обвиняемого также будет включать
адекватную информацию об обвинении и аргументы в защиту.
(в) Каждое требование локальной группы будет включать
конкретные имена обвиняемого, а также людей, включенных в процесс,
описание всех попыток разрешить ситуацию и причины обращения в
Ассоциацию.
В. Процесс проверки.
(1) Первоначальная проверка расследования и принятого в
локальной группе решения будет проведена Комитетом по этике
Ассоциации, который будет согласовывать свои действия с Президентом и
юристом Ассоциации.
(2) Комитет по этике потребует все записи расследования,
проведенного локальной группой, и проверит процедуры, проведенные
локальной группой, их интерпретации и применение "Принципов"
Ассоциации, а также решение, принятое локальной группой относительно
поведения, на которое выдвинута жалоба, и примененные санкции.

141
 (3) В процессе проверки Комитет по этике может, однако не обязан,
запросить краткие резюме жалующегося или консультанта жалующегося,
обвиняемого или консультанта обвиняемого, локальной группы или
консультанта локальной группы. Любое резюме, полученное от
жалующегося или от локальной группы, должно быть предоставлено
обвиняемому, которому дается 30 дней для ответа. Личное присутствие
жалующегося, обвиняемого или локальной группы перед Комитетом
также может быть затребовано.
(4) Комитет по этике будет готовить письменное резюме по
рассматриваемому случаю, включающее решение Комитета и основание
для этого решения.
Г. Результаты проверки Комитета по этике.
(1) На основании проверки расследования и решения локальной
группы Комитет большинством голосов (голосующих "против" или
воздержавшихся должно быть не более двух), примет решение о том,
какие меры предпримет Ассоциация против обвиняемого в связи с
жалобой. Базирующееся на информации, собранной локальной группой,
решение Комитета по этике может отличаться от решения, принятого
локальной группой. Комитет по этике будет голосовать за следующие
решения:
(а) Оправдание. Обвиняемый признается невиновным в связи с
отсутствием неэтичного поведения.
(б) Снятие жалобы с учетом подобных жалоб в будущем. Данное
решение предполагает, что необходимы новые процедуры для
рассмотрения подобных жалоб в будущем, т.е. решение по существу дела
не может быть принято из-за отсутствия надежных данных либо из-за
других процедурных недочетов.
(в) Отмена жалобы без учета подобных случаев в будущем. Жалоба
снимается в связи с отсутствием неэтичного поведения; процедуры для
рассмотрения подобных жалоб могут не вводиться в правила.
В необходимых случаях такие отмены жалоб могут сопровождаться
письмами с указаниями, сообщения о том, что, на взгляд Ассоциации,
возникают вопросы относительно поведения данного аналитика и
рекомендации ему по поводу дальнейшего образования, консультаций и
супервизий.
(г) Выговор.
(д) Временное исключение из Ассоциации. Такое исключение будет
устанавливаться на определенный период, не превышающий трех лет с
начала исключения.

142
 (е) Исключение из списка. Повторный прием в ассоциацию может
быть рассмотрен не менее, чем через пять лет со времени исключения.
(ж) Полное исключение из Ассоциации.
(2) На основании проверки Комитет может также принять решение
проконсультировать локальную группу в отношении процедур
расследования жалобы на неэтичное поведение, его интерпретаций в
рамках "Принципов" Ассоциации, принятого решения и предпринятых
санкций. Однако Комитет или Ассоциация не могут изменить решение
локальной группы.
Д. Дальнейшие действия Комитета по этике.
(1) Комитет по этике пересылает резюме рассмотренного случая,
включающее основания принятого решения, Президенту ассоциации.
Президент ставит в известность обвиняемого, жалующегося и локальную
группу относительно принятого решения и предоставляет обвиняемому
копию резюме.
(2) Если решение Комитета по этике сняло обвинение с
обвиняемого, отменило жалобу или сделало выговор, обвиняемый также
должен знать, что решение Комитета окончательное и не подлежит
апелляции.
(3) Если решение Комитета по этике включало временное или
постоянное исключение обвиняемого, решение не является
окончательным до тех пор, пока оно не будет ратифицировано
Исполнительным Советом согласно процедурам, приведенным в Разделе
IV (Г) (4) ниже.
(4) Ратификация Исполнительным Советом или апелляция. Пойдя
все процедуры, описанные выше, председатель комитета по этике будет
презентировать случай и его решение в Исполнительном Совете на
заседании Исполнительной сессии.
(а) Апелляция не требуется. Когда обвиняемый не подает на
апелляцию, Исполнительный совет принимает решение, ратифицировать
решение Комитета по этике или нет.
- Если Исполнительный совет большинством голосов решает
ратифицировать решение Комитета по этике, решение становится
окончательным. Исполнительный совет может представить свое
собственное решение по поводу рассматриваемого случая либо принять
решение Комитета по этике как решение ассоциации.
- Если Исполнительный совет отказывается ратифицировать
решение Комитета по этике, совет может вернуть материалы назад в
Комитет по этике для дальнейшего обсуждения, обозначив особо важные
вопросы.
143
 - Если Исполнительный совет возвращает материалы назад в
Комитет по этике, Комитет должен заново рассмотреть свое решение в
соответствии с процедурами, описанными в разделе IV (В), (Г), (Д).
Президент должен сообщить всем заинтересованным сторонам о решении
Исполнительного Совета, предоставить обвиняемому данные о текущем
состоянии дел и напомнить ему о праве на апелляцию (IV) (Д)(3). Если
обвиняемый не воспользуется правом на апелляцию, материалы вновь
представляются в Исполнительный совет.
- О ратификации решения Комитета по этике Исполнительным
советом, независимо от того произошла она с первого раза или нет,
сообщается обвиняемому, жалующемуся и локальной группе.
Обвиняемому предоставляется копия решения.
(б) Апелляция требуется. Если обвиняемый воспользовался правом
на апелляцию решения Комитета по этике, Президент и Председатель
Совета совместно обращаются в Комитет апелляций по этике
Исполнительного совета, состоящий из пяти человек, по меньшей мере
два из которых являются старшими консультантами и один из которых -
исполнительный консультант. Оставшиеся два человека - бывшие члены
Комитета по этике. Если рассматриваемый случай касается ребенка, то
комитет по апелляциям должен включать также детского психоаналитика.
Назначение и определение состава Комитета по апелляциям производится
большинством голосов членами Исполнительного Совета. Комитет по
апелляциям уполномочен действовать от имени Исполнительного совета
для рассмотрения дел по запросу обвиняемого. Решение этого комитета
является окончательным. Комитет будет просматривать записи процедур
на предмет их правомерности. Если Комитет по апелляциям сочтет
нужным, он может отправить материалы обратно в Комитет по этике для
дальнейшего рассмотрения и обсуждения. По завершении проверки
материалов Комитет по этике должен отчитаться о принятых решениях и
пересмотрах в Комитет по апелляциям. Окончательное решение
принимается большинством голосов в Комитете по апелляциям.
Окончательное решение должно быть представлено в совет и будет
рассматриваться как решение совета без дополнительного голосования
членов совета.
V. Конфиденциальность и открытость
Вся информация и записи, касающиеся обвинения в неэтичном
поведении, расследование и достигнутые решения должны быть
конфиденциальными. Раскрытие информации возможно в следующих
случаях:

144
 А. Информация может быть открыта тем членам Ассоциации и
внешним консультантам, которые нуждаются в информации для
разработки плана действий.
Б. Решение относительно обвинения в неэтичном поведении,
которое было проверено и ратифицировано Исполнительным советом:
(1) будет представлено с включением имени обвиняемого на
собрании членов Ассоциации в протоколе Исполнительного совета,
который распространяется по почте всем членам Ассоциации, если
решением было временное или постоянное исключение обвиняемого из
Ассоциации;
(2) будет представлено членам Ассоциации с называнием имени
обвиняемого по настоянию Исполнительного совета так же, как в п.V (В)
(1) выше, если решением было вынесение выговора;
(3) будет представлено членам Ассоциации так же как в случаях,
приведенных выше, с идентификацией имени обвиняемого - в случаях
снятия обвинения - по требованию самого обвиняемого.
В. Комитет по этике может по собственному усмотрению сообщать
решение или раскрывать материалы, полученные ранее, другим
подразделениям и лицам, принадлежащим Ассоциации. При этом имена
сторон не разглашаются.
Г. Комитет по этике будет предоставлять информацию по
обвинению в неэтичном поведении, включая имя обвиняемого, в Комитет
по членству Ассоциации и Комитет по сертификации в тех случаях, когда
какой-либо из этих комитетов рассматривает заявление лица, которое
было санкционировано за неэтичное поведение. Данная информация
должна быть предоставлена в Комитет по назначению руководителей
исполнительных органов.
Д. Комитет по этике может раскрыть свое решение по обвинению в
неэтичном поведении другим подразделениям, занимающимся вопросами
этики, или, по необходимости, государственным органам права.
Е. Исполнительный совет может сообщить о неэтичном поведении в
органы, занимающиеся лицензированием, в профессиональное
сообщество и другие организации или другим лицам, если такие шаги
необходимы для охраны общественности.
VI. Отставка обвиняемого
От ассоциации не требуется принимать заявление об уходе
обвиняемого в неэтичном поведении. Поданное заявление об уходе,
независимо от того, принимается оно Ассоциацией или нет, не требует ни
завершения расследования по факту неэтичного поведения, ни защиты
информации о решении, принятом по факту обвинения.
145
 VII. Компенсации
Будучи членом Ассоциации, каждый психоаналитик должен быть
согласен сотрудничать с деятельностью Комитета по этике по особому
требованию и сделать все возможное, чтобы предохранить Ассоциацию от
возможных претензий:
А. являющихся результатом расследования неэтичного поведения и
раскрытием санкций, принятых в связи с таким поведением;
Б. связанных с вниманием к третьей стороне или процедурами,
направленными против обвиняемого и опирающимися на "Принципы и
стандарты" Ассоциации или любые этические процедуры, проводимые
Ассоциацией для всех ее членов.
Примечания
*)
Когда в качестве пациента выступает ребенок или подросток,
родители или опекуны играют важную роль в лечении. В таких ситуациях
функции ролей психоаналитика и пациента трансформируются по мере
изменения возраста, стадии развития, диагноза, а также роста
способностей пациента. Взаимодействие психоаналитика с пациентом и
его семьей будет отражать эти изменения. Очень важно работать с этими
изменениями в прямой и открытой манере. Следует осознавать потенциал
власти в терапевтических отношениях, а также влияние переноса-
контрпереноса между психоаналитиком, пациентом и родительскими
фигурами (или другими значимыми членами семьи). Если данные правила
игнорируются или плохо выполняются, то процесс лечения может быть
нарушен и даже прерван.
1)
Отказ в случае запроса конфиденциальной информации, будучи
этичным, может иметь серьезные последствия для пациента, например
потерю средств к существованию, потерю трудоспособности и т.д., что
может привести пациента к совершению правовых действий против
психоаналитика. Этичность данных действий вряд ли сможет защитить
психоаналитика в таких обстоятельствах, если только психоаналитик не
сможет с самого начала и на протяжении процесса четко обозначить свою
позицию. Однако даже в этом случае незащищенность психоаналитика
имеет место быть.
2)
Здесь подходит предостережение, выраженное в сноске (1). Опять
же, психоаналитик может отказаться от выполнения требований пациента
вести себя не соответствующим принципам образом. В то время как это
может защитить аналитика против обвинений в неэтичном поведении, это
вряд ли защитит его от обвинений в несоблюдении норм права.

146
147