Оснoвы
сoвременнoй
психoаналитическoй
диагнoстики
и кoнсультирoвания
Учебное пособие
1
Содержание:
Пояснительная записка………………………………………………………
Раздел 1. Классический психоанализ З.Фрейда…………………………
Тема 1. Психический аппарат………………………………………………..
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Тема 2. Перенос и контрперенос……………………………………………..
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Раздел 2. Теория Мелани Кляйн…………………………………………….
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Раздел 3. Психоаналитическая диагностика структуры личности в
психоаналитической традиции.......................................................................
Тема 8. Уровни развития организации личности……………………………
Общее представление об уровнях организации личности……...
Механизмы защит примитивного и высшего порядка………….
Невротический уровень организации личности…………………
Психотический уровень организации личности…………………
Пограничный уровень организации личности…………………...
Вопросы для самопроверки……………………………………………….
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Тема 9. Типология личности в современном психоанализе…………………
Общее представление о типах личности и модель описания…….
Истерическая личность……………………………………………
Шизоидная личность………………………………………………
2
Нарциссическая личность…………………………………………
Параноидная личность…………………………………………….
Депрессивная личность……………………………………………
Мазохистическая личность………………………………………..
Обсессивно-компульсивная личность……………………………
Оральная личность…………………………………………………
Симбиотическая личность………………………………………...
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
Раздел 4. Подходы к аналитической диагностике и терапии пациентов
с различными уровнями организации и типами личности.......................
Тема 10. Предварительное интервью как основа психоаналитической
диагностики……………………………………………………………………..
Структурный диагноз и структурное интервью по О.Кернбергу.
Другие модели первичного интервью…………………………….
Выбор метода: показания и противопоказания к различным
методам аналитической терапии………………………………..
Вопросы для самопроверки……………………………………………….
Список литературы……………..…………………………………………
Темы рефератов……………………………………………………………
Тема 11. Терапия пациентов с различным уровнем организации личности
Психоаналитическая терапия при невротическом уровне
организации личности. Интенсивный анализ,
психоаналитическая терапия и краткосрочная аналитическая
терапия………………..
Психоаналитическая терапия при психотическом уровне
организации личности. Поддерживающая
техника………………….
Психоаналитическая терапия при психотическом уровне
организации личности. Экспрессивная
техника……………………...
3
Раскрывающая терапия Х.Спотниеца: работа с «доэдиповым»
пациентом………………………………………………………….
Вопросы для самопроверки………………………………………………
Список литературы………………………………………………………..
Темы рефератов……………………………………………………………
4
Пояснительная записка
5
Раздел 1. Классический психоанализ З.Фрейда
Тема 1. Психический аппарат
Принцип удовольствия
З.Фрейд проводит параллель с психофизикой Г.Т.Фехнера (1801-
1887 гг.), впервые разработавшего не только известные в психологии
закономерности ощущений (пороги и психофизический закон), но и
принцип удовольствия и представивший результаты первых
экспериментов по получению количественных оценок психических
процессов.
Господство принципа удовольствия трактуется Фрейдом в связи с
тенденцией к устойчивости, которую рассматривал Фехнер: психический
аппарат стремится к удержанию возбуждения на постоянном и низком
уровне, т.к. нарастание напряжения является нарушением нормального
функционирования организма и ведет к неудовольствию.
Факторы, мешающие осуществлению принципа удовольствия и
являющиеся источником неудовольствия, выделены в психоанализе. Это,
прежде всего, принцип реальности, который приходит на смену принципу
удовольствия под влиянием стремления организма у самосохранению.
Такая замена часто не происходит в сексуальной сфере, где принцип
6
удовольствия «берет верх над принципом реальности даже во вред всему
организму» [1; С.714].
Другим фактором является вытеснение отдельных влечений или их
компонентов, оказавшихся несовместимыми с другими. Фрейд указал на
то, что «детали этого процесса, посредством которого вытеснение
превращает возможность удовольствия в источник неудовольствия, еще
недостаточно поняты или не могут быть ясно описаны, но бесспорно, что
всякое невротическое неудовольствие есть подобного рода удовольствие,
которое не может быть воспринято как таковое» [1; С.715]. Иные
неприятные переживания, по мнению Фрейда, не противоречат
господству принципа удовольствия. Работа принципа удовольствия,
заключающаяся в стремлении избежать неудовольствия, «включает»
сопротивление сознательного и предсознательного Я. Проявление
вытесненного в «навязчивом повторении» причиняет Я неудовольствие,
но такое неудовольствие, которое является неудовольствием для одной
системы и удовольствием для другой.
7
свободно перемещаемая энергия, стремящаяся к разрядке для
восстановления «психического равновесия». Бессознательное имеет ядро с
инстинктами, соответствующими ранним формам удовлетворения
влечения.
В работе «Я и Оно» Фрейд указывает на то, что понятие
бессознательное получено из учения о вытеснении (его, в свою очередь,
Фрейд рассматривает в качестве типичного примера бессознательного).
В описательной модели Фрейд обращается к термину
бессознательное, выделяя два его вида:
1) латентное, но способное стать сознательным;
2) вытесненное, не способное самостоятельно стать сознательным. В
динамической модели Фрейд пользуется тремя категориями:
бессознательное (истинное) как вытесненное и не способное стать
сознательным, предсознательное как латентное бессознательное,
способное перейти в сферу сознания и сознание.
Таким образом, в описательной модели есть два вида
бессознательного, в динамической – один.
Предсознательное
Топическая модель понимает предсознательное как постепенно
развивающуюся в детстве благодаря взаимодействию инстинктивных
желаний и инстинктивных побуждений и внешнего мира систему,
которая проверяет, изменяет, допускает к поверхности сознания или
отвергает приходящие из бессознательного инстинктивные желания. На
вопрос «Каким образом что-нибудь становится предсознательным?»,
поставленный Фрейдом в работе, он же дает следующий ответ:
«Посредством соединения с соответствующими словесными
представлениями слов» [1; С.847].
Предсознательному свойственны функции, позволяющие
приспособиться как к влечениям, так и к требованиям внешнего мира:
- критическая оценка эмоциональных состояний как
неотъемлемая часть цензуры;
- цензура влечений;
- создание структурированной системы памяти;
- проверка реальности;
- связывание психической энергии;
- контроль над доступом к сознанию;
8
- право распоряжения развитием аффектов как следствий
вытеснения;
- использование защитных механизмов;
- работа и создание продуктов воображения;
- симптомообразование [2; С.251-253].
9
Я (Эго)
В процессе развития психического аппарата происходит
дифференциация его структур, одна из которых – Я. На первом этапе
творчества Фрейд рассматривал понятия Я и сознание как идентичные,
считая Я психической инстанцией, выполняющей защитные функции и
возникающей в результате интеракции биологических потребностей и
внешнего мира. Также Фрейд отводил определенную роль в развитии Я
конституциональному фактору.
В «Я и Оно», учитывая соотношение топической и структурной
теорий, Я рассматривается как предсознательное, включающее части из
бессознательного и сферу сознания, обозначенную в структурной теории
как «орган чувств и Я». Я, по Фрейду, измененная внешним миром часть
Оно, опосредующая сущность Оно и требования внешней реальности. Я –
душевная инстанция, контролирующая все частные процессы, а во сне
руководящая цензурой сновидения. Будучи связанной с сознанием, Я
отвечает и за исходящее из него вытеснение. Я – организованная
(измененная внешним миром) часть Оно. Я покрывает Оно постольку,
поскольку система восприятий образует его поверхность. В Оно властвует
принцип удовольствия, Я стремится его заменить.
Границы между Я и Оно обозначены следующим образом: Я и Оно
не разделены резкой границей, Я сливается с Оно внизу. Фрейд образно
сравнил Я и Оно с всадником и лошадью: «По отношению к Оно Я
подобно всаднику, который должен обуздать превосходящую силу
лошади, с той только разницей, что всадник пытается совершить это
собственными силами, Я же силами заимствованными…Как всаднику,
если он не хочет расстаться с лошадью, часто остается только вести ее
туда, куда ей хочется, так и Я превращает обыкновенную волю Оно в
действие, как будто бы это было его собственной волей» [1; С.850].
Другими словами, Я наблюдает за внешним миром, откладывает его
правильный образ, с помощью проверки реальностью отделяет его от
идущих изнутри источников возбуждения и представляет этот образ для
Оно. «Чем особенно отличается Я от Оно, - пишет Фрейд, - так это
стремлением к синтезу своих содержаний, к обобщению и унификации
своих психических процессов, которое совершенно отсутствует у Оно» [3;
С.581-582]. При этом Я является частью Оно, измененной в целях
взаимодействия с опасным внешним миром, слабое динамически и
постоянно заимствующее энергию у Оно.
«Я прежде всего телесно, оно не только поверхностное существо, но
даже является проекцией некоторой поверхности» [1; С.850].
10
Связь Я и сознания Фрейд описывает, обращаясь к
бессознательным процессам. Он утверждает, опираясь на
психоаналитический опыт, что даже высшие душевные функции могут
быть бессознательными. Если происходящие в состоянии сна
интеллектуальные процессы привычны для понимания, то бессознательно
протекающие процессы самокритики, совести, вины подают идею о том,
что « и наиболее высокое Я может быть бессознательным» [1; C.851].
Ситуацию, описывающую работу Я как «служение трем господам»,
Фрейд приводит в «Продолжении лекций по введению в психоанализ.
Тремя господами, по образному сравнению Фрейда, являются внешний
мир, Сверх-Я, Оно. Их требования и притязания постоянно расходятся,
кажутся абсолютно несовместимыми, а задачей Я является приведение
этих требований в согласие.
Я, происходящее из опыта системы восприятия и представляющее
требования внешнего мира, пытается, вместе с тем, и подчиниться Оно.
Для этого Я привлекает на себя либидо Оно, становясь его объектом.
Посредничество между Оно и реальностью приводит к тому, что
бессознательные требования Оно «затушевываются» предсознательными
рационализациями Я, предотвращая конфликты бессознательных желаний
с требованиями реальности, внешнего мира.
Сверх-Я предписывает Я нормы поведения, являясь надзирающей,
оценивающей и наказующей инстанцией. Наказание со стороны Сверх-Я
выражается в виде напряженного чувства неполноценности и сознания
вины.
Таким образом, Я действует, подталкиваемое Оно, стесняемое
Сверх-Я и отталкиваемое реальностью. Стесненное тремя влияниями,
вынужденное признать свою слабость, Я реагирует страхом, который
является реальным страхом перед внешним миром, страхом совести перед
Сверх-Я и невротическим страхом перед влечениями и страстями Оно.
Исходя из этого, Фрейд указывает, что предложенная им структура
психической личности позволяет принять новую ориентацию в проблеме
страха.
Я – единственное место сосредоточения страха, производящее и
чувствующее страх. Влияние трех давлений на Я позволяет выделить три
вида страха: реальный страх, невротический страх и страх совести. Страх,
таким образом, является сигналом, указывающим на опасность.
Знания о реальном страхе при появлении структурной теории
психической личности обогатились знаниями о том, что реальный страх
11
перед внешней опасностью производит вытеснение. При этом внутренняя
опасность влечения является условием для появления внешней опасности.
Процесс возникновения вытеснения под влиянием страха Фрейд
описывает так: если Я чувствует себя слабым для подавления влечений
Оно, зная, что удовлетворение этих влечений принесет опасность, то Я
использует технику, аналогичную мышлению, используя пробное
заполнение энергией и пробуждая автоматизм действия принципа
удовольствия – неудовольствия. Вследствие этого либо Я отступается от
возбуждения, либо развивается приступ страха.
В тридцать второй лекции, посвященной проблеме страха, Фрейд
указывает на то, что страх перед Сверх-Я соответствует латентному
периоду в развитии личности. Этот страх в качестве страха совести
необходим в социальных отношениях. Изначально реальный сна ранних
стадиях онтогенеза страх воссоздается на поздних стадиях как страх
невротический.
Травматическим фактором в появлении страха Фрейд называет
состояние, при котором усилия принципа неудовольствия терпят неудачу.
Исходя из этого, понятно, что мы страшимся не объективного, реального
ущерба, а ущерба психической экономии. Следовательно,
«травматические ситуации возникли в душевной жизни независимо от
предполагаемых опасных ситуаций, при которых страх пробуждается не
как сигнал, а возникает заново на ином основании» [3; С.598]. Страх
пробуждается как сигнал, повторение какой-то более ранней ситуации
опасности.
Происхождение страха, таким образом, двояко: как следствие
травматического фактора и как сигнал об угрозе повторения этого
фактора.
Я, обладающее функцией приспособления, в процессе реализации
этой функции отказывается от притязаний влечений. Результатом такого
приспособления является, по мнению Х.Гартманна, установление
принципа реальности.
Сверх-Я (Супер-Эго)
Понятие Сверх-Я является одним из ключевых в
психоаналитической теории. По мнению Д.Айке, это величайшее
открытие Фрейда, стоящее в одном ряду с детской сексуальностью,
символикой сновидений, бессознательным и переносом.
12
Предпосылки понятия Сверх-Я имелись в более ранних работах, но в
«Я и Оно» эта категория получила как структурное место, так и
объяснение.
Введя в работе понятие Сверх-Я, Фрейд объясняет существование
бессознательного чувства вины. Подструктура Сверх-Я явилась наиболее
радикальным представлением в теории Фрейда, его понимание
психического аппарата и его функционирования.
В рассматриваемой работе Фрейд еще идентифицирует понятия
Сверх-Я и Я-идеал, позже («Продолжение лекций по введению в
психоанализ») определив их иначе: Я-идеал является составной частью
Сверх-Я: «Мы должны упомянуть еще одну важную функцию, которой
мы наделяем Сверх-Я. Оно является также носителем Я-идеала, с
которым Я соизмеряет себя. К которому оно стремится, чье требование
постоянного совершенствования оно старается выполнять. Несомненно,
этот Я-идеал является отражением старого представления о родителях,
выражением восхищения их совершенством, которое ребенок им тогда
приписывал» [3; С.570]. Таким образом, под Я-идеалом Фрейд понимал
принятые ценности, нормы и идеальные представления, приобретаемые
человеком в ходе детского развития и воспитания. Запреты, содержащиеся
в Сверх-Я, могут быть осознанными либо неосознаваемыми (не
осознаются непроизвольные реакции индивида на запрет). Д.Айке указал
на то, что исследователи, развивающие теорию Сверх-Я, выделили две
формы идеала в Сверх-Я: Я-идеал как принятые от родителей и учителей
нормы поведения (запреты, представления о добре и зле – плохом и
хорошем, добродетели, послушание) и идеал-Я – те идеальные желания в
отношении себя или фантазии об идеальном родителе (мечты о
совершенстве, всемогуществе, уловки, с помощью которых ребенок
добивается своего от родителя). Идеал-Я обусловливает развитие чувства
неполноценности. Возможно также слияние Я-идеала и идеала-Я.
Сверх-Я – специфическая, выделенная из Я часть, возникшая в
момент разрушения эдипова комплекса и основанная на идентификации с
родителями. Сверх-Я отражает отношения субъекта с обществом, но, в
первую очередь, с его родителями. Фрейд дает описание рождения Сверх-
Я: «введение в действие сверх-Я может быть описано как удачный случай
идентификации с родительской инстанцией. Решающим фактом для этой
точки зрения является то, что это новообразование превосходящей
инстанции в Я теснейшим образом связано с судьбой Эдипова комплекса»
[3; С.569].Отказываясь от интенсивной привязанности к родителям
(объектам) в целях устранения Эдипова комплекса, Я ребенка получает
13
компенсации в виде усиления идентификаций с родителями, результатом
чего в Я выделяется особая инстанция. В дальнейшем процессе развития
Сверх-Я существуют феномены: во-первых, на развитие этой инстанции
влияют и идентификации ребенка с другими значимыми лицами –
воспитателями, учителями, теми, кто составляет для ребенка идеал; во-
вторых, если преодоление Эдипова комплекса не завершилось в процессе
детского развития, то и Сверх-Я развивается не столь сильно и не
завершается в своем развитии. При этом, учитывая, что Сверх-Я является
производным от влияния родителей, а они, в свою очередь, также в
воспитании ребенка следовали предписаниям своего сверх-Я, то есть
влияния собственных родителей, то можно смело утверждать, что Сверх-Я
является носителем традиции, ценностей, существовавших на протяжении
многих поколений: «в идеологиях Сверх-Я продолжает жить прошлое,
традиция расы и народа, которые лишь медленно поддаются влияниям
современности, новым изменениям» [3; С.573].
Сверх-Я является вместилищем морали и совести, основная функция
которого - самокритика на основе наполняющих его идеалов. Вместе с
тем, Сверх-Я есть не только продукт идентификации с родителями, но и
форма выражения бурных влечений Оно. Сверх-Я позволяет Я
справиться с эдиповым комплексом и подчиниться Оно. Связь Сверх-Я и
Оно заключается в том, что через Сверх-Я Оно пытается достичь Я
косвенным путем.
Так как Сверх-Я есть часть Я, то организация Сверх-Я соответствует
организации Я. Я, тем не менее, находится в зависимости от сверх-Я, их
отношения регулируют чувства самоценности индивида, повышают или
понижают самооценку.
Деятельность Сверх-Я неосознанна, и проявляется в
бессознательном чувстве вины, которое переживается осознанно. При
этом Фрейд говорит об агрессивности и жесткости Сверх-Я, его
обусловленности фигурой отца: «В качестве заместителя страстного
влечения к отцу оно содержит в себе зерно, из которого выросли все
религии. Суждение о собственной недостаточности при сравнении Я со
своим идеалом вызывает то смиренное религиозное ощущение, на
которое опирается страстно верующий» [1; С.860].
Контрперенос
19
обнаружившегося сопротивления в самопонимании, предложил в
качестве такого способа личный анализ.
Позднее аналитики пришли к идее о том, что контрперенос может
быть использован в качестве диагностического средства, дающего ключ к
пониманию пациента. П.Хайманн предположила, что контрперенос,
будучи эмоциональной реакцией аналитика на пациента, может стать
ключом к его бессознательному.: «Бессознательное аналитика понимает
бессознательное пациента» [цит. по 3; 44] .
Г.Ракер дифференцировал реакции контрпереноса, взяв за основу
две формы идентификации. Конкордантная (соответствующая)
идентификация позволяет аналитику идентифицироваться с какой-либо
частью психического аппарата пациента (Я аналитика с Я пациента,
Сверх-Я аналитика со Сверх-Я пациента, Оно аналитика с Оно пациента).
Таким образом, при возникновении конкордантного переноса аналитик
испытывает те же чувства, что и пациент. Комплементарная
идентификация – идентификация аналитика со значимыми фигурами
окружения (переноса) пациента. При комплементарном переносе
аналитик испытывает чувства отца или матери пациента, получая
возможность таким образом понять многое из того окружения, в котором
рос, развивался и живет сейчас его пациент. Дж. Сандлер включает в
понимание комплементарного переноса понятие ролей, когда аналитик
имеет возможность почувствовать, а позднее проанализировать те роли,
которые ему бессознательно приписывает пациент, и которые он
(пациент) разыгрывает в социуме.
Д.В.Винникот различил объективный и субъективный
контрперенос. Субъективный контрперенос связан с неразрешенными
ранними конфликтами и идентификациями аналитика, эти реакции по
времени выходят за пределы аналитической сессии, могут продлеваться
не несколько часов и даже дней, провоцируют механизм отыгрывания
вовне, часто является причиной стагнации в психотерапевтическом
процессе. Объективный контрперенос вызван переносом пациента и
заканчивается в момент окончания сессии.
Резюме в отношении исследований контрпереноса предложено
Дж.Сандлером с соавт, которые отмечают следующее.
1. В ходе терапии у аналитика возникают реакции в виде
контрпереноса, и эти реакuии существуют на протяжении всего лечения.
2. Контрперенос может привести к осложнениям в ходе
психоаналитического проuесса или к неправильному его проведению. Это
20
может произойти, если (и когда) психоаналитик не осознает какие-то
аспекты своих контрпереносных реакций на пациента или не способен
справиться с ними, в случае, когда он их осознает.
3. Постоянное внимательное изучение аналитиком всего
разнообразия своих чувств и отношений к пациенту может способствовать
более глубокому проникновению в процессы психической жизни
пациента.
4. Понятие контрпереноса можно легко вынести за рамки
психоаналитического лечения, а необходимость осознания контрпереноса
можно рассматривать как полезный элемент в любых взаимоотношениях
терапевт-пациент.
«Эмоциональная ответная реакция аналитика на пациента внутри
аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных
инструментов его работы. Контрперенос аналитика является
инструментом исследования бессознательного пациента ... Наше основное
положение заключается в том, что бессознательное аналитика понимает
бессознательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне
достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в
реакции на своего пациента, в своем «контрпереносе»... Сопоставляя
чувства, возникающие в нем самом благодаря ассоциациям и поведению его
пациента, аналитик владеет наиболее ценными средствами для проверки
того, понял ли он или не смог понять пациента…
Сообщить о своих чувствах, нарушив правила, оказалось для меня чем-
то естественным. Я была как-то сама удивлена и позднее думала об этом.
Описание собственного Я в другом человеке является хорошо известной
стратегией наших пациентов, компромиссом между желанием быть
откровенным и сопротивлением этому. Мы обычно говорим это нашим
пациентам. Я могла бы это сделать, не упоминая о своих чувствах.
Поэтому впоследствии я пыталась найти формулировки, опуская
упоминание о своих чувствах, но мне не нравилась ни одна из этих
интерпретаций; все они казались немного суженными. Ничего лучшего моя
самосупервизия предложить не смогла. … я против того, чтобы аналитик
сообщал о своих чувствах пациенту и позволял тем самым всматриваться
в свою личную жизнь, потому что это обременяет пациента и отвлекает
его от собственных проблем. Не найдя лучшей интерпретации, чем та, что
я дала своей пациентке, я поняла, что высказывание о том, что я
содрогаюсь, когда вижу, что у пятнадцатилетней девочки душа
семидесятилетней старухи, на самом деле ничего не говорит о моей личной
жизни, точно так же как и мое утверждение, что пациентка
идентифицируется с девочкой-подростком» П.Хейманн
21
Эротический перенос является формой так называемого позитивного
переноса, возникающего «когда пациент испытывает по отношению к
аналитику какое-либо из следующих чувств: любовь, нежность, доверие,
влюбленность, симпатию, интерес, увлечение, восхищение, безрассудную
страсть, сильное душевное волнение, сильное желание или почтение.
Несексуальные, неромантические мягкие формы любви способствуют
формированию рабочего альянса… чувства, близкие симпатии, доверию,
уважению в особенности» [1; 262]. По мнению Фрейда, задача
психоанализа заключается в исследовании инфантильных (ранних) корней
переноса.
Значение реальной личности аналитика на пациента
Влияние пола аналитика и пола пациента как наиболее важной
характеристики реальной личности на терапевтический процесс
Исходя из идеи влияния пола аналитика, можно рассматривать
четыре вида диадных отношений «аналитик-пациент»: аналитик-мужчина
– пациент-женщина, аналитик-мужчина – пациент-мужчина, аналитик-
женщина – пациент-женщина, аналитик-женщина – пациент-мужчина.
Эти отношения отличаются по виду переноса и контрпереноса.
Аналитик-мужчина – пациент-женщина. Для пациенток
невротического склада (см. раздел «Уровни развития организации
личности») при анализе у мужчины-аналитика возникает, как правило,
позитивный эротический перенос. Для пациенток с нарциссической
организацией характерно желание соблазнить терапевта и пережить над
ним триумф.
Аналитик-женщина – пациент-мужчина. Прямой запрет на
проявления любви в переносе толкают мужчину на поиск замещающего
объекта, а также идеи мужской несостоятельности и неполноценности. По
мнению Е.Лестера, «именно страх перед могущественной доэдипальной
матерью угрожает стабильности мужской идентичности и запрещает
выражение сильных эротических фантазий по отношению к эдипальной
матери…возможно, борьба с доэдипальной фаллической матерью
отыгрывается у пациентов-мужчин в доминировании-подчинении и
садомазохистских конфликтах, которые затеняют более нежные
эротические генитальные импульсы, направленные на генитальную мать»
[2; 30].
В целом, независимо от пола аналитика, у женщин-пациенток
перенос отличается большей интенсивностью, что можно объяснить
большей готовностью устанавливать межличностные отношения,
22
эмпатической ориентированностью, а, в случае менее целостной
структуры личности, потребности в слиянии с другим. «Отчаянная
попытка пациенток присвоить и контролировать объект; их жажда
слияния, заботы о слабом и оказания помощи очевидны из сновидений,
сознательных фантазий и ролей, которые они играют в аналитической
ситуации» [2; 30].
Эротизированный перенос
Если эротический перенос рассматривается в психоанализе как
нормальное явление, в процессе анализа преодолеваемое, то под
эротизированным переносом принято понимать настойчивые требования
физического контакта пациентом жаждущим половых отношений,
которые выдаются за зрелую любовь [2; 35].
Эротизированный перенос рассматривают как:
- особую форму проявления сопротивления, характеризующуюся
требованием любви и сексуального удовлетворения со стороны
психоаналитика, которое пациент не считает странным или неадекватным;
- характерную для зависимого пациента форму переноса,
являющуюся показателем серьезной психопатологии;
- признак нарушения у пациента чувства реальности при
пограничном расстройстве или амбулаторной шизофрении, при котором
эротический перенос является формой сопротивления лечению;
- ненависть и агрессивные влечения, замаскированные под любовь и
желание, являющиеся результатом неотреагированных в детстве гнева и
враждебности, проявившихся снова в переносе на аналитика, при которых
чрезмерные проявления любви являются попыткой спасти аналитика от
чрезмерной агрессии;
- явление, которое наблюдается, как правило, у женщин-пациенток
по отношению к мужчине-терапевту (в связи с уже упоминавшемся ранее
страхом поглощения, затормаживающим проявления эротизированного
переноса у пациентов-мужчин);
- защитную функцию против возникновения депрессивного аффекта;
стремление превратить болезненные чувства в восторг.
А.И.Куликов справедливо отмечает, что возникновение
эротизированного переноса является серьезным испытанием
терапевтических отношений, аналитика и пациента: «В напряженной
психотерапевтической ситуации, удовольствие любви и любовь к
23
удовольствию может быть долгожданным спасением от аналитического
воздержания и повседневного столкновения с разочарованием и
враждебностью. Аналитик, в своих собственных реакциях переноса на
пациента может наслаждаться преувеличенным восхвалением, лестью и
детской привязанностью пациента. Взаимное восхищение,
привлекательность и воздействие контрпереноса терапевта могут завести
терапию в тупик» [2; 40].
Проблема возникающих сексуальных отношений между аналитиком
и пациентом в психоанализе рассматривается под призмой нарушения
границ (как сексуальных, так и несексуальных). Аналитические границы
определяются как ожившая установка, «на которой держатся ограничения
и аналитические взаимоотношения, создаются правила взаимодействия,
основывается природа реальности и фантазий, возникающих в процессе
терапии» [цит.по 2; 49-50]. Аналитические границы формируются с
помощью а) контракта, обуславливающего терапевтический сеттинг; б)
человеческих качеств, влияющих на взаимодействие.
Нарушение сексуальных границ в отношениях с пациентом связаны
с феноменом «скользкого склона», когда нарушения границ начинаются
как незначительные и неопасные, приводя постепенно к таким
нарушениям, которые наносят ущерб пациенту.
Рассматривая феномен нарушения границ, современные аналитики
предложили также понятие «контртрансферентное отреагирование»,
при котором аналитик вызывает у пациента определенные отклики, на
которые влияют внутренние конфликты аналитика.
В исследовании Г.Габарда и Е.Лестера, на основании изучения
сексуальных отношений терапевтов с пациентами, была предложена
психодинамическая типология аналитиков, нарушивших сексуальные
границы. Исследователи выделили четыре группы расстройств:
психотические расстройства, агрессивная психопатия, «жаждущие
любви», мазохистическое подчинение.
Первая группа – аналитики с психотическим расстройством – крайне
редкая, сексуальные отношения возникают в маниакальной фазе
биполярного аффективного расстройства, когда у аналитика возникает
чувство всемогущества по поводу возможности лечения другого. Обычно
в истории таких аналитиков есть и другие эпизоды, где серьезной
опасности подвергались коллеги либо члены семьи аналитика.
Вторая группа, относящая к агрессивной психопатии и серьезным
нарциссическим расстройствам с выраженными психопатическими
24
чертами, характеризуется ослабленное Супер-Эго в сочетании с
выраженной нарциссически-антисоциальной психопатологией.
Агрессивное сексуальное поведение свойственно этим людям на
протяжении жизни. Другой вариант агрессии со стороны аналитика связан
с выраженным патологическим нарциссизмом, при котором пациенты
рассматриваются как объекты, служащие собственному возвеличиванию.
«Некоторые аналитики, неуверенные в своей мужественности, имеют
сильную потребность в пациентках для подтверждения мужской
состоятельности. Сексуальные действия с пациентом могут быть одним из
способов, которым аналитик пытается убедить себя в своей
состоятельности и способности привлекать женщин» [2; 53].
Аналитики, входящие в группу «жаждущих любви» (lovesickness),
отличаются нарциссической уязвимостью при большей целостности
Супер-Эго. Типичный описанный сценарий – аналитик среднего возраста,
испытывающий «сумасшедшую» любовь к пациентке на фоне сильного
стресса в жизни аналитика (связанного с разводом, болезнью или смертью
близких, утратой иллюзий в отношении значимых сфер жизни),
социальной изоляции, обусловленной индивидуальной практикой,
неудовлетворения эмоциональных и сексуальных потребностей. Другой
сценарий касается женщины-аналитика и молодого мужчины с
расстройством личности, отличающегося импульсивностью, ориентацией
на действие и озлобленностью, которого аналитик предполагает
«исправить» в качестве любящей матери.
Для аналитиков с мазохистическим стилем характерно наличие
проблем, связанных с агрессией. Это может быть аналитик-мужчина,
запуганный и управляемый требовательным пациентом, который, в свою
очередь, является жертвой инцеста с диссоциативными нарушениями как
результатом посттравматического стресса.
Указанные исследователи выделили также общие характеристики и
аналитиков, и терапевтов, как:
- наличие той или иной нарциссической проблемы;
- глубоко садомазохистское ядро личности (либо в виде садизма в
отношении пациента, либо в виде самодеструктивных проявлений);
- некоторая тенденция к предпочтению действия размышлению;
- нарушение Супер-Эго;
- восприятие в пациенте некоего дефицита, требующего восполнения
в виде действия [по 2; 55].
25
В психоаналитической традиции выработаны различные
рекомендации для анализа отношений любви в переносе:
- принятие аналитиком возникновения у себя гомо- или
гетеросексуальных чувств по отношению к пациенту на основе
внутренней свободы, развитие фантазий в отношении пациента в сюжет с
целью а) избегания отыгрывания вовне; б) оценки особенностей переноса;
в)
- систематическое исследование защит пациента, которые
противостоят выражению переноса;
- способность аналитика исследовать не только перенос, но и
собственные контрпереносные реакции;
- выработка и последующая ориентация на этические и правовые
нормы в деятельности терапевта; разработка реабилитационных программ
для специалистов, нарушивших нормы;
- включение в программу подготовки психотерапевтов тем,
связанных как с профессиональной этикой, так и тем, рассматривающих
особенности переноса и контрпереноса.
28
Тема 1. Уровни развития организации личности
32
Проективная идентификация - процесс, который как
преобладающий имеет место у лиц с пограничным уровнем личностной
организации и заключается в том, что не только субъект воспринимает
другого искаженным (проекция), но и другой начинает переживать себя в
соответствии с этой искажающей фантазией (интроекция). Проективная
идентификация призвана вызывать у терапевта нужные чувства и тем
самым «укореняет» такого пациента в окружающем мире, поскольку
подтверждает его собственные ожидания.
Слой защиты от возбуждения – защитный механизм,
базирующийся на психофизиологических и телесных процессах,
описанный З.Фрейдом как процесс организмической защиты от угрозы
внешних воздействий, являющихся возбуждающими и разрушительными.
Конверсия – «перемещение», превращение вытесненных желаний в
физические проявления. Необходимо отметить, что симптомы при этом
являются реальными, а не мнимыми.
Расщепление – процесс разделения, разъединения психологических
представлений в соответствии с их противоположными качествами. В
процесс расщепления вовлекаются прежде всего представления,
связанные с переживаниями, составляющими основу восприятия себя и
объектов. Этот гипотетический процесс приписывается сфере Я и может
быть как адаптивным, связанным с развитием индивида, так и
патологическим. В адаптивном варианте расщепление очень эффективное
средство для снижения тревоги и повышения самооценки. Однако его
работа всегда приводит к искажению реальности. Защитные аспекты
расщепления выступают на передний план при патологической регрессии.
Вертикальное расщепление — термин, отражающий сосуществование
бессознательных переживаний при их одновременном разделении.
Горизонтальное расщепление подразумевает поочередное или постоянное
размещение раздельных переживаний вне сферы сознания,
осуществляемое при помощи вытеснения.
В качестве адаптивного процесса расщепление, проявляясь в
структуре специфического психического контекста, поддерживает
организующие механизмы роста и созревания. Так, например, в период
развития самонаблюдения и рефлексии возникающие при самоанализе
попытки прослеживания и изживания отдельных функций Я могут быть
временно расщеплены.
33
Вытеснение – мотивированное забывание или игнорирование
какого-либо психического материала.
Регрессия - защитный процесс, при помощи которого субъект
избегает или пытается избежать тревоги путем ластичного или полного
возврата на более раннюю стадию развития.
Рационализация – процесс объяснения причин действия или
бездействия с тем, чтобы не допустить в сознание истинные мотивы
поведения или суждений.
Интеллектуализация – процесс, сопровождающий изоляцию
аффекта, являющийся попыткой сдержать чувства, отказаться от
возможной регрессии и «подключить» интеллектуальную сферу для
совладания со стрессом.
Морализация – процесс, при котором для суждения или объяснения
поведения пользуются общепринятыми нормами и правилами.
Компартментализация – способ совмещения в психике
разнонаправленных тенденций, идей, мыслей, чувств.
Аннулирование – процесс, при котором с помощью некоего ритуала
человек пытается «отменить» нежеланное или осуждаемое действие.
Компенсация – механизм, подробно описанный А.Адлером,
заключающийся в возможности избавиться от тревоги в какой-либо сфере
путем направления дополнительной энергии в эту сферу для достижения
сверхвысоких результатов.
Поворот против себя – перенаправление вектора негативного
аффекта, относящегося к внешнему объекту, на себя, сохраняя при этом
иллюзию контроля над импульсами.
Смещение – перенаправление аффекта с одного объекта на другой.
Реактивное образование (реактивное формирование, формирование
реакции) – обращение возникшей эмоции или идеи в противоположную с
целью избавления от амбивалентных переживаний.
Реверсия – проигрывание сценария, переключающего отношение
человека к субъекта на объект и наоборот, переводя ответ в инициативу.
Отреагирование вовне – проигрывание определенного сценария,
включающего действия, вместо осознавания и переживания связанных с
ним эмоций и идей.
34
Сексуализация – стремление справиться со страхом сексуальных
отношений и действий в отношении себя путем проявления сексуальной
инициативы.
Сублимация – процесс нахождения социально приемлемого
выражения непринимаемых влечений.
Идентификация с агрессором – механизм защиты, описанный
Анной Фрейд, заключается в подражании агрессору посредством
присвоения себе агрессивного, устрашающего, нападающего облика,
поведения, внешней атрибутики. Такой механизм срабатывает в
ситуациях, когда индивид испытывает столкновение с опасностью или с
критикой со стороны вышестоящих (родительских) фигур.
Альтруизм как механизм защиты – механизм защиты, описанный
Анной Фрейд, стремление контролировать ситуацию под видом помощи,
поддержки и сочувствия кому-либо.
Самоограничение, или ограничение Я – механизм, описанный
Анной Фрейд как нормальный процесс, присущий развивающейся
личности. Когда ребенок сравнивает результаты своей деятельности с
кем-либо, на его взгляд, более успешным (или такое сравнение предлагает
ему взрослый), его естественной реакцией является отказ от этой
деятельности как т попытка справиться с падающим самоуважением.
Отказ – при возникновении неприемлемого желания или чувства на
когнитивном уровне возникает идея нежелания этого. Такой механизм
обязательно сочетается с ощущением силы, решительности и энергии в
отказе и этим отличается от самоограничения и подавления. Классические
примеры – яростная решительность сесть на диету (отказ от еды) или
начать регулярные утренние пробежки (отказ от сна, расслабления).
Наркотизация (отвлечение) – способ игнорирования проблемы,
конфликта, влечения, идеи с помощью такого стиля жизни, при котором
из-за «огромного» количества дел, забот, работы индивид не имеет
возможности сосредоточиться на той идее, которую пытается
игнорировать.
39
Б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-
синтонными и приобрели качество «сверхценных» мыслей и
действий.
В. Множественные сложные или причудливые конверсионные
симптомы, особенно хронические.
Г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные
состояния и фуги, амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.
Д. Ипохондрии.
Е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с
любыми другими симптоматическими неврозами (типичное
сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной
организации личности).
3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции: выраженные
сексуальные отклонения, при которых сосуществует несколько разных
перверсных наклонностей. Чем хаотичнее и множественнее перверсные
фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения,
развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований
заподозрить пограничную личность.
4. «Классическая» препсихотическая структура личности,
включающая в себя следующие черты:
А. Параноидная личность (параноидные черты проявляются
в такой степени, что выступают на первое место в описательном
диагнозе).
Б. Шизоидная личность.
В. Гипоманиакальная личность и циклотимическая
организация личности с выраженными гипоманиакальными
тенденциями.
5. Импульсивный невроз и зависимости. Под этим я подразумеваю
такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении
проявляются «прорывом импульса» к удовлетворению инстинктивных
нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны при
воспоминании о них, но Эго-синтонны и приносят большое удовольствие
в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые
формы психогенного ожирения или клептомания - типичные примеры.
6. Нарушения характера «низшего уровня». Сюда можно включить
некоторые формы тяжелой патологии характера (например, хаотичный и
импульсивный), антисоциальная, нарциссическая личность.
40
Рисунок 1. Структура пограничной личности,
модифицированная по О. Кернбергу
Вертикальное расщепление
Горизонтальное расщепление
41
Вопросы для самопроверки к теме 1
Список литературы:
42
Блюм Г. Генезис защитных механизмов / Самосознание и
защитные механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом
«БАХРАХ-М», 2006.
Джонсон Ст. Психотерапия характера. – М.: Центр
психологической культуры, 2001.
Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии
психотерапии / Пер.с англ. – М.: Независимая фирма «Класс»,
2001.
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание
структуры личности в клиническом процессе / Пер.с англ. – М.:
Независимая фирма «Класс», 2001.
Менинжер В., Лиф М. Психические механизмы / Самосознание и
защитные механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом
«БАХРАХ-М», 2006.
Психоаналитические термины и понятия / Под ред. Б.Мура,
Б.Файна. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000.
Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы защиты как
специфические средства решения универсальных проблем
адаптации / Самосознание и защитные механизмы личности.
Хрестоматия. – Самара: Изд.дом «БАХРАХ-М», 2006.
Тарт Г. Механизмы защиты/ Самосознание и защитные
механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом «БАХРАХ-
М», 2006.
Фрейд А. Эго и механизмы защиты // Теория и практика детского
психоанализа / Пер. с англ. и нем. – М.: ООО Апрель Пресс, ЗАО
Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999.
Темы рефератов:
43
Приложение теорий М.Малер и Э.Эриксона к уровням развития
личности.
Трансформация взглядов на функционирование Эго в
психоаналитической традиции.
Категориальный аппарат,
необходимый для освоения материала:
Тип личности Поведенческая сфера личности
Характер Объект
Объектные отношения Self
Аффективная сфера личности Self-объект
Когнитивная сфера личности Эго-идентичность
44
ипохондрический и др. В своем обзоре мы используем классические
психоаналитические работы Н.Мак-Вильямс и Ст.Джонсона, и, опираясь
на них, мы выделили 9 базовых типов.
Описание типов характера по определенной схеме позволит быстро
сравнить и освоить их характеристики. Последовательность описания
включает в себя:
- общий обзор;
- описание защитных механизмов (механизмов адаптации);
- особенности объектных отношений (ранних отношений в
родительской семье), приведшие к определенным поведенческим
паттернам;
- Эго-идентичность – описание, переживание и отношение к себе;
- аффективная (эмоциональная) сфера;
- когнитивная сфера;
- поведенческая сфера;
- особенности переноса и контрпереноса;
- рекомендации для консультанта.
46
только и можно ожидать в мире, где доминируют сильные и чужие люди»
(3; 399). Истерических людей описывают также как манипулирующих и
контролирующих, соревнующихся. Самоуважения такие люди достигают
за счет идеализации сильной значимой фигуры и идентификации с ней,
либо с помощью поведенческой модели спасения других.
5. Аффективная сфера. Ст.Джонсон описал противоречивую
тенденцию в эмоциональной сфере истерической личности. Чувство
эмоциональной подавленности, доминирующее в сфере эмоций, приводит
к необходимости искать способы снятия напряжения, которыми
оказываются эмоциональные вспышки, привлекающие внимание других
людей. Демонстрируемые экспрессивные проявления позволяют скрыть
другие, «настоящие» чувства, но при этом окружающими
воспринимаются как наигранные. Основная особенность таких
проявлений – отсутствие какого-либо реального результата.
6. Когнитивная сфера. Поверхностность, глобальность и
обобщенность, импрессионизм мышления. Когнитивные стратегии,
связанные со стиранием, блокировкой информации и притуплением
мыслительных процессов. В стратегиях часто используется также
открытое стремление избегать тем, опасных для осознания.
7. Поведенческая сфера. Постоянные попытки перенести опыт
ранних отношений в отношения актуальные (отыгрывание вовне).
Поведенческий паттерн поведения истерической женщины с мужчиной -
«соблазнение – обесценивание», с женщиной – простота, поляризация,
непостоянство, соперничество. Частое вовлечение в так называемый
«любовный треугольник».
8. Перенос и контрперенос. В ситуации, когда аналитик – мужчина,
а пациент – женщина, со стороны пациентки проявляются
бессознательные или осознаваемые попытки соблазнить, и тем самым,
обесценить аналитика, присоединив его к общей массе мужчин. В
контрпереносе же возникают ответные реакции, которые аналитик
стремится подавить или обесценить пациентку. В ситуации, когда
аналитик – женщина, а пациент – мужчина, со стороны пациента
проявляется стремления построить отношения по типу «мать – сын». В
ситуации, когда пациент и аналитик однополые, со стороны пациента
проявляются соревновательные тенденции.
47
1. Общий обзор. В клинических типологиях акцентуированных
характеров шизоид описывается как замкнутый и погруженный в себя.
При этом клинические описания касаются описываемого самими
шизоидами ощущения собственной чрезвычайной сензитивности.
Проблемы орального уровня, характерные для шизоидной личности,
звучат и текстах самих пациентов как озабоченность «необходимостью
избежать опасности быть поглощенной, всосанной, разжеванной,
привязанной, съеденной» (3; 247-248). Внешне шизоидные личности
выглядят как эгоцентричные, странные, но от истерических их отличает
либо практически полное равнодушие к тому, как они выглядят и как их
воспринимают в социуме, либо странная ориентированность на то, чтобы
их воспринимали как необычных, «не таких, как все». Позиция шизоида в
социуме не просто отстраненная, это скорее позиция наблюдателя,
позволяющая, с одной сторон, глубже понять человеческую природу
(причем именно понять – вместо прочувствовать, ведь известно, что сфера
чувств и, особенно, эмпатическая сторона восприятия очень трудна для
шизоида). Наверное, таким стремлением можно объяснить большое
количество шизоидных студентов на психологических и философских
факультетах.
2. Механизмы защит. Психоаналитики считают, что шизоидные
личности «похоронили и свой голод, и свою агрессию под толстым
тяжелым одеялом защит» (3; 249). Расщепление шизоида, описанное
Р.Лэнгом, касается двух сфер. В интрапсихической сфере расщепляется Я
шизоида и окружающий мир, в интерпсихической – желания и Я. Другой
ведущей защитой является уход в фантазии, где шизоид формирует свой
собственный мир – сказочный, теплый и принимающий, взамен реального
мира, который видится шизоиду холодным и нелюбящим. Шизоидная
личность часто использует механизмы проеции и интроекции,
идеализации и обесценивания. Но чаще всего используется другая пара –
изоляция аффекта, то есть стремление удалиться, избежать чувственных
переживаний вкупе с интеллектуализацией. Именно работа этой пары
защитных механизмов позволила описать шизоида как бесчувственного,
эмоционально тупого и холодного. В тех ситуациях, особенно стрессовых,
где все остальные проявляют или ожидают от других проявления бурных
эмоций и чувств, шизоид вдруг вдается в пространные, но неадекватные
ситуации объяснения и рассуждения. Еще один известный как шизоидный
механизм защиты – сублимация проявляется скорее у личностей
невротического уровня организации. С пациентами же психотического и
пограничного уровней она является целью терапии.
48
3. Объектные отношения. Паттерны объектных отношений
шизоида описаны не только психоаналитиками, но и экзистенциальными
и семейными консультантами. Чаще всего встречающаяся диада
«шизоидный мужчина и его удушающая мать» уже стали объектами
цеховых анекдотов. М.Кляйн описала шизоидно-параноидную позицию
младенца, Д.Винникот считал, что провоцирующим шизоидность
фактором является сверхвовлеченный, сверхзаботливый тип воспитания,
А.Грин ввел термин «мертвая мать», обозначающий депрессивную,
холодную и отвергающую мать, рядом с которой для психического
выживания младенец вынужден найти для себя единственный теплый
мир, которым являются фантазии. П.Вацлавик с коллегами описали
определенный паттерн родительского взаимодействия, приводящий к
шизоидному типу поведения. В структуре этого паттерна, названного
«двойным зажимом», выделили три одновременно посылаемых родителем
ребенку сообщения: первое на вербальном уровне, второе, являющееся
противоположностью первого, на невербальном уровне, третье, имеющее
вид последующего подкрепления, является запретом игнорировать какое-
либо из двух посланий. В такой психически опасной ситуации у ребенка
остается только одна возможность – выйти из коммуникации, уйти в себя.
Все эти теории объединяют картину родительско-детских отношений,
формирующих шизоидный тип характера, описанный Н.Мак-Вильямс:
«если кто-то одинок и подвергается депривации, а родители доступны
только в тех случаях, когда они проявляют себя как неэпатичные и
вторгающиеся, разрастается конфликт: «тоска-избегание», «близость-
дистанцирование» (3; 253).
4. Эго-идентичность. Отношение к себе и другим шизоидов
определяется как тенденция к изолирующему превосходству. Шизоид не
считает нужным стремится к социальной адаптации, описывает себя как
другого, непохожего на остальных. Самоуважение шизоида и его Я-
концепция часто включают в себя при этом стремление помочь другим
людям наряду со стремлениями к необычной творческой деятельности.
Шизоид ориентирован на самооценку, а не на оценку себя окружающими,
и в собственной оценки наиболее значимым является критерий
уникальности. Основная трудность для других людей в общении с
шизоидом заключается в непрерывном цикле «приближения – удаления».
Обоюдное стремление к близости толкает шизоида и его партнера к
сокращению дистанции, но, в какой-то момент, когда сокращение
расстояния становится для шизоида опасным в контексте поглощения, он
резко дистанцируется, чем обескураживает партнера.
49
5. Аффективная сфера. Внешние проявления: отсутствие
эмоциональной спонтанности заменяет заменяется механистичностью в
выражении себя, и непринятием выражения другими своих чувств.
Неосознаваемые проявления: ужас и злость в ответ на воображаемую
угрозу существования в позиции ребенка, осознанную угрозу
самореализации в позиции взрослого. Менее подавляемые чувства –
грусть, траур.
6. Когнитивная сфера. Доминирующие убеждения «Я не в
порядке», «Мир холоден и враждебен», часто встречающееся
компенсаторное убеждение «Я – уникален и гениален». Склонность к
построению системных философских, психологических и
псевдопсихологических теорий. Диссоциация между когнитивной и
аффективной сферами.
7. Поведенческая сфера. Неспособность или затруднения в сфере
поддержания близких отношений. Паттерн «стремление к сближению –
приближение – опасность поглощения – дистанцирование – уход»
повторяется в различных отношениях. Избегание всех сфер, связанных с
телесными удовольствиями при утрировании существования в сферах
духовных. Действия по удовлетворению потребности быть
исключительным.
8. Перенос и контрперенос. Описанный паттерн взаимодействия с
близкими определяет ситуацию сотрудничества аналитика и шизоидного
пациента: путь к психическому миру шизоида должен быть таким, чтобы
он не ощутил опасного вторжения. В переносе и контрпереносе при
работе с шизоидной личностью образуется так называемый «шизоидный
кокон» - ощущение, что мир замкнулся и в нем присутствуют двое, а все
остальные находятся на очень большом расстоянии. Многие аналитики
описывают контрпереносное стремление занять интеллектуализирующую
позицию по отношению к пациенту – позицию отстраненного
наблюдения.
52
воспитании плюс образы конкретных людей с их достоинствами и
недостатками.
Основными нарциссическими проблемами современной личности
являются:
- постоянная фиксированность на проблемах самооценки;
- выраженная зависимость от похвал и критики;
- невозможность испытывать чувство удовлетворения;
- чувство внутренней «пустоты»;
- холодность в межличностных контактах или периодическая
«невовлеченность»;
- «паралич» деятельности вследствие крайне завышенных
притязаний.
Стабильное чувство собственного достоинства может развиваться
при наличии достойных идеалов для подражания.
Главная проблема нарциссизма - отсутствие self-объектной
поддержки и реальных фигур для подражания, через идеализацию и
последующее обесценивание которых можно стать личностью, что
приводит к фантазиям об идеальных родителях, идеальной среде обитания
и идеальном Я – возможности достичь совершенства.
А.Лэнгле, рассматривая нарциссизм как антропологически-
экзистенциальный феномен, отметил недостаточное развитие Я как
ведущий признак: «нарцисс внутренне слаб – у него «нет себя». Он не
знает, кто он есть, так как не может проникнуться бытием Персоны. Он не
знает, чего он может в самом себе ценить, потому что не знает своего
внутреннего визави. Его Я в соотнесении с внутренним попадает в
пустоту. И поэтому, говоря образно, оно обеими руками хватается за
соотнесение с внешним – включая и ту руку, которая припасена для
соотнесения с внутренним» (8; 51). Специфическим способом
преодоления проблем у нарциссической личности является стремление
заменять собственное Я идентификациями, то есть объектами, которые
служат Я-представителями.
Выделяют три формы проявления нарциссизма в самости:
фальшивое self, симптоматическое self, истинное self. Фальшивое self
включает в себя зависимость от успехов, педантизм, чувство собственной
значимости, гордость, излишнюю требовательность, сосредоточенность на
себе. В симптоматическом self выделяют чувствительность к стыду и
унижению, ипохондрию, психосоматику, ничтожность и
53
самообесценивание, изоляцию, самолюбие, депрессию, инертность,
перерывы в работе. Истинное self – это ощущение пустоты, паники,
никчемности, ослабление и фрагментация self, архаическая жажда нового
сближения (слияния, близнецовости, отражения. идеализации), чувство
ярости и боли от отсутствия эмпатичного понимания, поиск, обнаружение,
развитие истинного self.
5. Аффективная сфера. Эмоциональные проявления чрезвычайно
разнообразны, что объясняется разнообразием переживания фрустрации.
Напряжение в теле – блокады – объясняется результатом самоотрицания в
процессе формирования характера (1; 198). Стыд, связанный с
помещением фигуры наблюдателя вовне. Зависть развивается в
склонность осуждать себя и других.
6. Когнитивная сфера. В симптоматическом ложном Self заметны
когниивные ошибки, связанные с самовозвеличиванием: перенос
ответственности на других, отрицание своего негативного участия,
непринятие своих негативных черт, преуменьшение значения позитивного
участия со стороны других, нереалистическая идентификация с
идеализированными объектами. Убеждения «Я должен быть всемогущим,
совершенным, исключительным
Зависть к чужим успехам, особенно в сфере социальных
достижений, компенсируется фантазиями о превосходстве. Смешение
восприятия себя и других. Чрезмерная чувствительность к невербальным
сообщениям.
7. Поведенческая сфера. Типичными паттернами нарциссического
реагирования, по мнению А.Лэнгле, являются:
- дистанцированно-отстраненное, формальное поведение, ведущие к
восприятию нарцисса как холодного и недоступного;
- актавизмы – часто используемые копинг-стратегии,
проявляющиеся в компенсации дифицита чего-либо за счет чрезмерно
активной деятельности – как форма гиперкомпенсации;
- ревность, зависть и соперничество, обусловленные чувством
постоянного нелополучения чего-либо;
- агрессия в форме упрямства, раздражения, либо гнева;
- рефлексы мнимой смерти – копинг-стратегии, выделяемые в
экзистенциальной психотерапии, проявляющиеся в параличе и потере
чувств по отношению к тому, что представляет для человека проблему.
54
8. Перенос и контрперенос. Особенностью переноса
нарциссической личности является не внутренний конфликт, отличающий
обычного невротика с его эдипальной структурой характера, а неутолимая
жажда зеркального отражения его грандиозного Я эмпатичным
слушателем и его ощущение безопасности в присутствии всесильной
родительской фигуры аналитика. В контрпереносе часто переживается
ощущение собственно ничтожности.
59
Ошибки мышления позволяют пациенту постоянно убеждаться с
правильности своего мышления. Опираясь на идеи Жана Пиаже о
примитивном детском мышлении (что в психоанализе является аналогом
примитивных защитных механизмов), А.Бэк с соавт. выделяют
следующие когнитивные ошибки, приводящие к одномерности,
категоричности и оценочности суждений:
1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и
умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения,
или вопреки наличию противоположных фактов.
2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения,
основываясь на каком-то одном, вырванном из контекста фрагменте
ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.
3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные
выводы на основании одного или нескольких изолированных инцидентов
и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные,
исходя из заранее сформированных выводов.
4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке
значимости или важности события, столь велики, что приводят к
извращению фактов.
5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с
собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого
соотнесения.
6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить
крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на две
противоположные категории, например «совершенный—ущербный»,
«хороший—плохой», «святой—греховный». Говоря о себе, пациент
обычно выбирает негативную категорию.
Эти авторы представляют также особенности примитивного
мышления депрессивного пациента в сравнении со зрелым мышлением
«Примитивное» мышление «Зрелое» мышление
62
усугубляется. Реакция раздражения в ответ на это – наиболее
распространена.
64
определенных принципов и правил, с помощью которых можно было бы
решить эту проблему; неустойчивые навязчивые сомнения.
7. Поведенческая сфера. Характерные черты личности,
проявляющиеся в поведении:
- упрямство, решительность, сильная воля выдержка
- нерешительность, склонность не заканчивать дела, навязчивое
сомнение;
- жесткость, недостаток гибкости, напряженность;
- стремление к упорядоченности.
8. Перенос и контрперенос. Роль «хорошего мальчика» или
«хорошей девочки», которой придерживаются обсессивно-компульсивные
личности, их стремление «хорошо выполнять свою работу»
воспроизводится и в ситуации терапии. Это старательные, аккуратные,
исполнительные, но при этом довольно критичные и скептические
пациенты. В контрпереносе характерны следующие проявления: 1.
Ощущение саботажа каких-либо воздействий вместе с видимой
покорностью и благодарностью могут привести к чувству беспомощности
или агрессии. 2. Возникновения ощущения «бега по кругу», скуки и
бессодержательности из-за интеллектуализации. 3. В ситуации
необходимости принятия решения – сомнения в результативности
терапии.
67
позволяет или блокирует отделение ребенка; во-вторых, способности
ребенка к эмпатии поддерживаются и одобряются; в третьих, родитель
нуждается в слиянии с ребенком для подержания чувства безопасности и
собственной значимости. Жизненные проблемы связаны с темой
сепарации-индивидуации (в классификации М.Малер).
Механизмы защит. Отыгрывание вовне и переход пассивного
в активное – процессы, при которых личность своими действиями
фрустрирует других так, как, по ее мнению или в реальности, они
фрустрируют ее. Невозможность проявить агрессию в ответ приводит к
тому, что выразить, донести до других свое состояние она может только
таким образом.
Объектные отношения. Чрезмерно тревожная мать особым
образом реагирует на любые попытки ребенка сепарироваться, передавая
ему разными способами страх, опасность. Ребенок в такой ситуации не
имеет возможности получить достаточное количество жизненного опыта,
вместо чего он усваивает ограничения, помещенные в жесткие стандарты.
Неразвитое чувство независимости приводит к проблемам жизненных
ценностей: «Типичная симбиотическая лично ищет определения своих
жизненных ценностей вне себя самой. Она имеет очень ограниченное
сознание собственных предпочтений и того, что ей не нравится, поскольку
не получила разрешение на их спонтанное развитие» (1; 146).
Эго-идентичность. Основное отличие от других типов
личности – недостаток ощущения и понимания себя, которое
компенсируется через идентификацию с другими. М.Малер описывает
ситуацию отражения матерью успехов и навыков ребенка «блеском в
глазах», которого нет у матери симбиотической личности. Формирование
самоидентичности со сниженным чувством самоценности, влияния,
инициативы, идентичности, происходит из-за постоянно повторяющихся
ситуаций, в которых мать стремится оградить ребенка от любых
фрустрирующих ситуаций, в том числе связанных с попытками
индивидуации (нахождения собственных идей, умений, амбиций,
поведения). Результатом могут быть затруднения в установлении границ,
развитии собственного чувства безопасности.
Аффективная сфера. Выраженные сложности выражения
агрессии, которая не развивалась в ассертивность. Трансляция родителями
того, что агрессия разрушительна и опасна, приводит к ее блокировке и к
сложностям с разделением.
68
Когнитивная сфера. Бессознательное убеждение: «Это не я.
Это не то, что я есть на самом деле» приводит к формированию
повторяющегося убеждения в отношениях с другими «Без тебя я ничто»
Поведенческая сфера. Затруднения в ситуациях, где
требуются самостоятельность и инициатива, не выражены сферы личных
интересов и активности. Ориентация на «обслуживание» интересов
других прибавляет значимости себе. Вторичные выгоды от пассивности и
передачи ответственности закрепляют такой паттерн.
Перенос и контрперенос связаны с особенностями построения
симбиотических отношений. Чрезмерные ожидания от других, тенденция
к подчинению и перекладыванию ответственности, проявляющиеся в
переносе, формируют ощущение опутывания, навязчивости и нарушения
собственных границ терапевта в контрпереносе.
69
Список литературы:
Темы рефератов:
70
Раздел 2. Подходы к аналитической диагностике и терапии пациентов
с различными уровнями организации и типами личности
Дополнительные параметры:
наличие или отсутствие неспецифических проявлений
слабости Эго;
способность переносить тревогу и контролировать импульсы;
способность к сублимации;
наличие или отсутствие первичных процессов мышления.
73
Другие модели первичного интервью
1. Демографические данные.
Имя, возраст, пол, этническая и расовая принадлежность,
религиозная ориентация, состояние отношений, родители, уровень
образования, работа, предшествующий опыт психотерапии, кто направил
в терапию на этот раз, другие (кроме клиента) источники информации.
2. Текущие проблемы и их состояние.
Главные трудности в понимании пациентом их причин, история этих
проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на
терапию.
3. Личная история.
Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента
среди них, главные переезды. Родители и сиблинги: получить
объективные данные (живы ли; причины и время смерти, если умерли;
возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные (личность, природа
отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье
(диагносцированная психопатология и другие условия, например,
алкоголизм).
4.Младенчество и детство.
Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в семье
после рождения, что-то необычное в критические периоды развития,
некоторые ранние проблемы (еда, туалет, речь, двигательная активность,
никтурия, ночные кошмары, засыпание, грыз или нет ногти и т.д.), ранние
воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.
5. Латентный период.
Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в
поведении, жестокость к животным, болезни, переезды, семейные стрессы
в это время, сексуальный или физический абьюз.
74
6. Адолесцентный период.
Возраст полового созревания, физические проблемы, связанные с
созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный
опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успеваемость в
социализации, самодеструктивные паттерны (нарушение питания,
использование лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные
эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны); болезни,
потери, переезды, семейные стрессы в это время.
7. Взрослая жизнь.
История работы, отношений; адекватность текущих интимных
отношений; отношение к детям; хобби, таланты, гордость или
удовлетворение.
8. Текущие представления.
Общее представление, состояние аффектов, настроение, качество
речи, присутствие тестирования реальности, уровень интеллекта,
адекватность памяти, оценка надежности информации. Исследование
возможностей дальнейшего развития областей предполагаемых проблем,
например, при депрессии – возможность суицида.
Сновидения. Запоминаются ли они? Какие-то – повторяющиеся,
некоторые – недавние.
Используемые вещества – описанные и другие – а также алкоголь.
9. В заключение.
Спросите пациента, нет ли другой важной информации, которой он
обладает и о которой его не спросили.
Спросите, было ли ему удобно и не хочет ли он что-либо сказать.
10. Выводы.
Главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные
защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные
идентификации, контридентификации; неоплаканные потери; связанность
собственного Я и самооценка.
В. Жалобы
1. Каковы жалобы в настоящий момент?
2. Предыстория заболевания.
3. Что думает сам пациент о психических причинах своего заболевания.
4. Провоцирующая пациента ситуация (возникновение которой связано
с догадкой исследователя).
5. Эмоциональное отношение пациента к болезни.
6. Внешние проявления заболевания.
7. Его вторичные последствия.
Г. Биографические сведения
Н. Прогноз?
4. Выбор метода:
показания и противопоказания к различным методам
аналитической терапии
77
О.Кернберг, выделяя критерии, по которым можно определить
эффективность различного вида терапии для различных типов пациентов,
отмечает, что часто показателем выбора метода являются внешние
возможности как пациента, так и терапевта: финансовое положение,
социальный и географический статус, давление со стороны окружающих,
навыки и склонности терапевта. На самом деле необходимо опираться на
возможности и прогноз применения различных видов аналитической
терапии для каждого человека индивидуально.
Принято считать, что для пациентов невротического уровня
организации личности подходят все виды классической интерпретативной
и краткосрочной аналитической терапии, для пациентов психотического
уровня – поддерживающая модель, а для пограничных - экспрессивная
техника. Специально для уровней развития личности, организованных на
доэдипальных стадиях – пограничного и психотического, Х.Спотниецем
была разработана раскрывающая терапия.
Вместе с тем, О.Кернберг выделяет и другие варианты подходов,
опираясь на несколько критериев.
Психоанализ, являясь лучшей формой аналитической терапии для
невротических пациентов, особенно хорошо работает с истерической,
обсессивно-компульсивной, депрессивно-мазохистической личностью, с
нарциссической организацией невротического (не психотического)
уровня. При выборе психоанализа для более нарушенных пациентов
следует придерживаться следующего правила: пациенты, которым
показан психоанализ, должны иметь как минимум нормальный интеллект,
умеренную патологию объектных отношений, отсутствие антисоциальных
тенденций, адекватную мотивацию, способность к самонаблюдению и
инсайту, некоторую степень интеграции Супер-Эго.
Экспрессивная терапия является лучшим методом аналитической
работы с пограничным уровнем развития личности, особенно с
характерным инфантильным расстройством личности. Она показана
нарциссическим личностям с выраженными пограничными чертами,
личностей со смешением нарциссических и пограничных черт, с
шизоидными, параноидными, мазохистическими расстройствами.
Требованиями к работе в таком методе являются: способность пациента
быть искренним в вербальном общении, отсутствие выраженных
антисоциальных черт, способность и возможность соблюдать контракт и
частоту два-три раза в неделю, согласиться на воздержание от алкоголя,
78
наркотиков и других форм саморазрушительного поведения, нормальный
интеллект.
Поддерживающая терапия связана с противопоказаниями к
экспрессивной модели. Она показана всем пациентам пограничной
организации, не способным к выполнению предварительных условий для
экспрессивной терапии. Внешняя ситуация пациента должна быть хотя бы
минимально структурирована.
Противопоказанием любого вида аналитической терапии является
антисоциальная структура личности, сильно выраженная вторичная
выгода от болезни (недееспособные, получающие постоянное пособие),
нежелание или невозможность регулярно посещать терапевта, очень
низкий коэффициент интеллекта, выраженная тенденция лгать, очень
стойкие или поддерживаемые внешней средой паттерны саморазрушения.
Список литературы:
Темы рефератов:
81
Задача психотерапии психотического пациента – оказывать
постоянную психотерапевтическую поддержку для автономного
функционирования пациента с его ограниченными способностями; в
помочь нахождению внешней поддержки. Основа – создание атмосферы
безопасности и комфорта для пациента. Для этого используется ряд
техник при опоре на базовые положения.
22. Аналитик демонстрирует собственную надежность и
безопасность. Психотический пациент пронизан состоянием страха и
паники по поводу «несуществования» и уничтожения властными
фигурами. Позиция терапевта включает в себя:
- постоянная демонстрация отличия от ожидаемого поведения
(обычные простые коммуникации по поводу бытовых проявлений и
обычных жизненных ситуаций, поддержание компетенции в какой-то
сфере жизни);
- эмоциональная открытость, предполагающая проявление
искренних, ясных, недвусмысленных эмоций и чувств;
- обсуждение методов психотерапии с обоснованием их выбора,
объяснение базовых принципов и условий терапии, в частности, сеттинга
и оплаты;
- постановка реалистичных и понятных для пациента целей терапии;
- самораскрытие в отношении личной жизни, семьи, суждений,
приводящее к снижению вероятности психотического отклика;
- готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам.
2. Функция обучения и воспитания связана с особенностями
родительского воспитания, существованием в постоянной ситуации так
называемого двойного зажима. Функция терапевта здесь – использование
своих знаний для помощи пациенту в понимании себя, своих конфликтов.
В просветительской работе необходимо использовать:
- объяснение различия между чувствами, действиями и фантазиями;
- нормализацию: рассмотрение проявлений, проблем и конфликтов
пациента как нормальных;
- «интерпретацию вверх», предполагающую работу с наиболее
вероятно осознаваемой защитой, когда терапевт прямо вскрывает
глубинный материал и разъясняет, как он стал частью опыта;
- исследование примитивных механизмов защиты, проявляющихся в
ситуации здесь-и-теперь.
82
3. Работа с тревогой. В поддерживающей терапии, в отличие от
классической интерпретативной, интерпретируются чувства и стрессы, а
не защиты. Для этого используются следующие способы:
- присоединение к эмоциям и переживаниям пациента (не
обесценивая и не выражая согласия напрямую);
- поиск связи между возникшими чувствами и предшествовавшими
этому событиями;
- обсуждение событий.
84
29. Интерпретация должна предлагаться тогда, когда пациент
находится в состоянии покоя, в отличие от классической схемы, в которой
невротик интерпретируется в аффекте. Это положение подчеркивает
важность проявления эмоций, в том числе негативных.
30. Контрперенос в работе с пограничным пациентом дает
гораздо больший материал, чем вербальные реакции. При этом
способность различать чувства, идущие изнутри, и чувства,
«провоцируемые» пациентом, возможность работать с ними, как с
диагностическим материалом, неся ответственность за происходящее –
один из главным критериев профессиональной компетенции терапевта
любой, и особенно, аналитической ориентации.
85
4.4. Раскрывающая терапия Х. Спотниеца:
работа с «доэдиповым» пациентом
86
1. Создаются условия для беспрепятственного развития
нарциссического переноса.
2. Изучаются попытки пациента войти в контакт с аналитиком с тем,
чтобы определить их источник и историю.
3. Признается и анализируется контртранферное нарциссическое
сопротивление.
4. Прорабатывается нарциссическое трансферное сопротивление с
помощью техники присоединения вместо привычной интерпретативной,
позволяющей, с одной стороны создать условия для развития
нарциссического переноса, а с другой, помочь в разрядке негативных
эмоций.
5. Развивается и изучается объектный перенос.
6. Признается и анализируется объектное контртрансферное
сопротивление.
7. Интерпретируется объектное трансферное сопротивление.
8. Прорабатывается объектное трансферное сопротивление.
9. Разрешается сопротивление к окончанию лечения с помощью
интерпретаций, поскольку предполагается, что пациент уже способен
развивать к терапевту чувства как к отдельному объекту.
Центральная задача терапии доэдиповых пациентов - понимание
происхождения и использование агрессивных чувств пациента.
87
Внутренне сопротивление касается выделенных З.Фрейдом
классических видов сопротивления, проявляющихся также и в работе с
доэдиповыми личностями. Таких видов сопротивления выделено 5.
1. Сопротивлении Эго - сопротивление воспоминанию эмоционально
значимого материала.
2. Первичные чувства доэдипова пациента сильно нагружены
агрессией и при их подавлении возникают болезненные симптомы,
которые порождают многочисленные выгоды от болезни, активно
используемые Эго.
3. Сопротивление Супер-Эго, порожденное чувством вины и
потребностью в наказании. Оно выражается в чувствах бесполезности
лечения, а также запрете на обсуждение «постыдных вещей» (например,
гомосексуальных желаниях). Потребность в наказании может выразиться
в негативной терапевтической реакции, которая возвратит симптоматику
при завершении успешного лечения.
4. Сопротивления Ид, выражающиеся в повторяющихся,
компульсивных желаниях, например, физического контакта или
моторного действия. Основной его характеристикой является
повторяемость.
5. Сопротивление переноса – особенно важное в работе с
доэдиповым пациентом. Это сопротивление вызвано памятью отношений
в детстве со значимыми для пациента фигурами, обычно родителями,
братьями, сестрами. Так расспрашивающая манера терапевта может
возродить воспоминания пациента о том, как в детстве его отец
допрашивал о каких-либо проделках, а он злился и молчал, не желая
поддаться отцу. Это воспоминание может заставить пациента закрыться в
аналитической ситуации в силу перенося качеств отца на терапевта.
2. Сопротивление переноса. Для облегчения развития негативного
переноса на первом этапе терапии аналитик ведет себя как
фрустрирующий объект по отношению к пациенту с одновременной
компенсацией в виде вербализации накапливающихся негативных эмоций.
Стратегия работы заключается в исследовании привычных реакций на
взаимодействие для определения стратегий работы. Направление
исследования – определение отношения пациента к аналитику либо как к
отдельному объекту, либо как к части Я, то есть используются ли
нарциссически-трансферентные или объект-трансферентные паттерны
взаимодействия.
88
3. Объект-трансферные и нарциссически-тренсферные
паттерны. Объект-трансферные паттерны характеризуются наличием
прямого обращения и подразумевают, что пациент видит в терапевте
отдельный объект. Сопротивление переноса здесь выражается в том, что
пациент не может выразить прямо своего гнева в отношении
фрустрирующего его аналитика
Нарциссически-трансферные паттерны, характерные для
доэдипова уровня, отличаются тем, что создают впечатление, что пациент
разговаривает сам с собой и ответы терапевта никак им не
воспринимаются. Вытесняемая агрессия полностью направляется на
самого себя, а страх и стыд становятся реакциями на нее. Недоверие к
терапевту воспринимается и озвучивается пациентом как недоверие к
самому себе. Нарциссически-трансферное сопротивление представляет
собой сообщение пациента на доступном ему языке о вещах, которые для
него совершенно неприемлемы. Осознание и анализ этого сопротивления
является центральным в лечении доэдиповых пациентов.
Элементы техники.
Первый контакт с пациентом.
Сбор краткого семейного анамнеза и выяснение возможных
препятствий терапии. Для серьезно нарушенных пациентов в первую
очередь необходимо отметить их способность переносить стрессовую
ситуацию посещения терапевта, а также возможные отклонения в
поведении, информация о симптомах на этом этапе второстепенна. Любые
подозрения возможного органического происхождения симптомов
являются обязательным поводом для направления пациента на
соответствующее обследование.
Сбор анамнеза проводится с помощью т.н. объект-ориентированных
вопросов, поскольку Эго у доэдиповых пациентов очень хрупкое и прямая
адресация к нему может вызвать желание защищаться. Важной
информацией являются сведения о самих родителях, дедушках и
бабушках, братьях и сестрах, их профессиях и заболеваниях, причинах
смерти. Эта информация может помочь в выявлении семейных паттернов
заболеваний.
Часто во время первой встречи пациенты просят рассказать об их
заболеваниях и его причинах, продолжительности лечения и его
возможных результатах, самом терапевте. Позиция терапевта здесь
должна быть направлена на всестороннее изучение таких просьб, по
возможности, без прямого их удовлетворения. В пользу такой позиции
89
говорят ряд факторов: возможное развитие в дальнейшем негативного
переноса может сделать результаты обратными ожидаемым;
профессиональное или личностное раскрытие может быть истолковано
пациентом как слабость или некомпетентность терапевта. Исследование
запроса пациента должно производиться с помощью контр-вопросов.
Информация о заболевании должна даваться обычным, бытовым языком,
без технической и диагностической терминологии.
Продолжительность предварительного интервью обычно составляет
от 1-й до 3-х сессий.
Терапевтический контракт. Договор между пациентом и
аналитиком об условиях будущей терапии в целом не отличается от
обычного психоаналитического контракта, однако, учитывая особенности
доэдиповой патологии, имеет ряд особенностей. Так первоначально,
составляется предварительный договор с установленным испытательным
сроком, например, на 6 недель. За это время терапевт должен решить
вопрос о том, сможет ли он работать с данным пациентом. Если такая
работа для терапевта окажется невозможной, то по истечении
испытательного срока он сообщает пациенту, что не сможет быть полезен
пациенту так, как хотел бы этого и, при необходимости, рекомендует
другого терапевта. В случае положительного решения, договор продляют
на 1–2 года с правом пациента прекратить лечение в любое время или
сделать в нем перерыв.
Основным пунктом, определяющим готовность аналитика
участвовать в процессе лечения, является способность пациента
ВЕРБАЛЬНО участвовать в процессе, придерживаясь 4-х стандартных
правил: приходить к оговоренному времени, занимать рабочее положение,
говорить, оплачивать лечение.
Для сильно нарушенных пациентов, условие проговаривания всего
приходящего в голову материала, может оказаться сложным и им
предлагают (а иногда и приказывают) говорить что угодно.
Рабочее положение – лежа на кушетке с целью: 1) ощущение чувства
безопасности; 2) контроля со стороны терапевта за поведением пациента
с тем, чтобы предупредить возможные деструктивные отреагирования; 3)
блокирование моторики, что должно приводить к усилению вербальной
активности.
В случае опозданий или досрочного прекращения сессии важно дать
понять пациенту, что такое поведение приемлемо, однако он, таким
образом, приносит себе вред.
90
Частота сессий в начале работы с доэдиповым пациентом обычно
составляет одну сессию в неделю и сохраняется таковой до тех пор, пока
не станет очевидным, что она недостаточна, обычно это длится несколько
месяцев. Просьбы о дополнительных сессиях, как правило, всегда
удовлетворяют. Здесь важно донести до пациента предпочтительность
дополнительных сессий для решения каких-либо конкретных проблем,
например, сложностей на работе, перед сессиями, вызванными
необходимостью снижения тревоги, поскольку психоанализ является
плохим транквилизатором, да и целью аналитического лечения не
является прямое снижение тревоги. Медленный начальный темп
предохраняет пациента от лавинообразного развития негативного
переноса, одновременно это время позволяет пациенту обучиться
чувствовать и вербализовывать свои негативные эмоции. Идеальным
является такое состояние пациента, когда он испытывает легкое желание
прийти на сессию («голод»).
Частота сессий не оказывает прямого влияния на продолжительность
лечения, которое для шизофренического пациента составляет минимально
5 лет.
Финансовые отношения. Для терапии очень важным позитивным
фактором будет укрепление своего финансового положения пациентом в
процессе лечения с тем, что бы он был способен сам платить за свое
лечение.
Для терапевта, гонорар должен создавать умеренную мотивацию,
слишком низкий гонорар может создать ощущение работы даром и
вызвать рост контртрансферного сопротивления к работе с данным
пациентом, слишком высокий также может усилить такое сопротивление
через ощущения сверхотвественности за данного пациента или иным
образом. Кроме этого, существенное отклонение от среднего гонорара
может способствовать усилению собственных проблем аналитика,
связанных с недостаточной их проанализированностью. Размер гонорара
желательно не пересматривать без объективной к тому необходимости.
Любые изменения в гонораре обсуждаются заранее и до тех пор, пока не
станет ясным, что они не вызовут непреодолимых сопротивлений к
продолжению лечения.
Важным является то обстоятельство, что лечение не прекращается
автоматически в случае, если пациент не сможет за него платить, здесь
необходим гибкий подход. Так, если пациент утверждает, что не сможет
платить какое-то время, поскольку сильно потратился на какую-либо
дорогую покупку, например, автомобиль, то будет уместным предложить
91
прервать лечение на то время, пока он не сможет платить в нормальном
режиме. С другой стороны, регулярное переплачивание должно быть
исследовано с точки зрения представлений пациента о надежности
терапевта.
Сессии, пропущенные из-за соматического заболевания, обычно
оплачивать не предлагают, если сессия пропущена по немедицинским
причинам и терапевт не был оповещен об этом не позднее чем за сутки, то
обычно она оплачивается. Непредвиденные случаи здесь не являются
исключениями, однако в их отношении могут быть установлены какие-
либо иные условия, например, оплата в полном объеме, но с
предоставлением дополнительной бесплатной сессии.
Контакт с семьей. В психоаналитическом лечении препятствиями
являются как внутренние сопротивления, так и внешние, проявляющие
себя часто в виде противодействия окружения пациента аналитической
работе. В этом случае можно попросить прийти такого близкого человека
для беседы. Материал сессий без согласия пациента при этом не
раскрывается.
Внеаналитические интервенции. На протяжении длительного
лечения возникает необходимость обсуждения желания пациента
обратиться к другим психологическим и психотерапевтическим
практикам. Обычно в таких ситуациях имеет место сопротивление
проговариванию своего недовольства терапевтом, однако это не
исключает и иных мотивов, например, любопытства. Важно помнить, что
терапевт не может влиять на пациента вне терапевтических рамок, однако,
в случае обращения к явно деструктивным психологическим
направлениям, необходимо удержать пациента советом или прямым
запретом.
Отпуск терапевта для некоторых пациентов является очень тяжелым
стрессом и здесь необходимо за несколько недель до него обсудить это с
пациентом с тем чтобы он смог вербализовать свои чувства, выяснив у
пациента что он думает о поддержании с ним связи в какой-либо иной
форме, например по почте или телефону или не ли необходимости в
другом терапевте во время перерыва. Побуждать пациента брать отпуск
вместе с терапевтом или оплачивать пропущенные за время его отпуска
сессии не следует.
Вопрос о телефонный звонках обычно встречается контр-вопросом –
«Почему нет?». Позитивно настроенный пациент не станет прибегать к
ним без крайней необходимости, одновременно возможность позвонить
92
для них усилит их собственные Эго-возможности, негативно настроенный
сочтет это за предложение и также звонить не будет.
В качестве общего замечания можно отметить, что терапевтические
правила могут быть сформулированы любые, если они подчинены цели
помочь пациенту сотрудничать с терапевтом. При этом важно избегать
ритуального соблюдения правил, поскольку за этим чаще всего стоит
нежелание терапевта работать с пациентом (контртрансферное
сопротивление).
Стратегия работы с сопротивлением. В начале лечения терапевт
демонстрирует допустимость сопротивления пациента. Определяющим
здесь является представление о том, что нарциссическая психологическая
защита доэдипова пациента это единственный приспособительный
механизм, который у него есть. До тех пор, пока не появятся более зрелые
защитные механизмы, нарциссическую защиту трогать нельзя. Развитие
зрелых защит не избавляет пациента от прежних паттернов накопления
агрессии, но оно освобождает его от слепого и навязчивого следования
им. В этом случает пациент получает возможность выбирать, находиться
ли ему в позиции открытой конфронтации с аналитиком, подчиняться ли
ему или сотрудничать с ним.
За сопротивление необходимо принять различные психотические
проявления, а работа с ним и есть лечение. Для его разрешения терапевт
отражает (постоянно контролируя степень фрустрации, которую пациент
способен выносить и проговаривать, не допуская превышения
способности пациента ее переносить) попытки пациента войти в контакт с
собой и вмешивается лишь для облегчения вербализации накопленных
агрессивных эмоций. Пациент никак не ограничивается в раскрытии
психотического материла (например, бреда), а смысл такого материала
ему не истолковывается. Сопротивление необходимости говорить
минимизируется, если пациенту предлагается просто говорить все что
угодно без обучения его методу свободных ассоциаций. Работа с
сопротивлением говорению представляет собой аналог конфронтации в
классическом анализе.
В отличие от классической техники, при работе с доэдиповыми
пациентами акцент переносится на вербальную способность пациента.
Если в классической технике основным «лекарством» является
интерпретация аналитика, то в работе с доэдиповыми пациентами более
важным интегрирующим, связующим процессом становится вербальная
активность пациента. Он постепенно обучается превращать внутреннюю
93
речь в слова, а инсайт здесь возникает как побочный продукт при
установлении связей между желаниями, чувствами и словами.
Негативный перенос. Работа с негативным переносом имеет
существенные отличия от классической техники работы с переносом. В
работе с эдиповым пациентом негативные чувства появляются позже
позитивных и анализируются лишь постольку, поскольку они мешают
работе. Для доэдипова пациента негативный перенос является
центральным. Позитивные чувства здесь могут способствовать
консервированию проблемы или спровоцировать психотические реакции.
Вместо избегания негативного переноса целесообразно помочь ему
развиваться, при этом важно контролировать эти чувства с тем, чтобы не
допустить их невербального, деструктивного отреагирования. Работать
необходимо на том уровне негатива, который может быть вербализован
пациентом. Основной технический прием для этого – поддержание
оптимального уровня фрустрации с помощью отражения желания
пациента контактировать с аналитиком. Остальные виды сопротивления
разрешаются вместе с разрешением негативного переноса, поэтому на
«нарциссической» фазе лечения их можно лишь отмечать, но не
прорабатывать, с тем, что бы не вызывать у пациент чувства нереальности
и спутанности, поскольку осознать механизмы этих сопротивлений он еще
не способен физически.
Управление регрессией. Для доэдипова пациента характерно бегство
от фрустрирующего объекта, причем, как физическое так и
психологическое. Возврат к опасным воспоминаниям даже из спокойного
состояния может вызвать глубокую защитную регрессию в виде
психотического срыва. Поэтому глубина регрессии в аналитическом
процессе должна жестко контролироваться. До тех пор пока пациент не
научится относительно спокойно вербализовывать свою враждебность,
его прошлое не исследуется. После появления такого навыка,
исследование воспоминаний производится выборочно (лишь тех, которые
не могут вызывать глубокой психотической регрессии) и коротко с тем,
что бы пациент мог справиться с этим материалом.
Исследование сновидений. Сновидения вначале исследуются
молчаливо и лишь как источник бессознательной информации, которую
пациент не вербализует. Не проявляя особого интереса к сновидениям,
аналитик не провоцирует сопротивление пациента, которое может
выражаться в том, что он будет либо «затапливать» ими терапевта,
стремясь угодить, либо наоборот, скрывать их. Формальная
94
интерпретация сновидения производится лишь после установления четких
границ между Эго и объектом.
Фокус работы с доэдиповым пациентом направлен на исследование
и разрешение специфических сопротивлений, которые проявляют себя
следующим образом.
1. Сопротивление в виде лечебно-деструктивных паттернов. Это
сопротивление занимает первое место в иерархии сопротивлений. Оно
включает последствия фрагментации Эго в виде аффективных нарушений,
бредовых идей, галлюцинаций и проч. Эти паттерны никак не
комментируются до тех пор, пока они не мешают свободной вербализации
чувств. Вмешательство аналитика необходимо лишь для снижения уровня
фрустрации до переносимого пациентом уровня.
2. Сопротивление Status Quo. Это сопротивление разворачивается на
фоне некоторого улучшения состояния пациента в начальном периоде
анализа (обычно первые 6 месяцев). Пациент стремится удержать
достигнутое состояние, скрывая свои «плохие» мысли и желания с тем,
чтобы соответствовать своим представлениям о «хорошем» пациенте.
Когда эти отношения «приятности» станут очевидными, терапевт может
конфронтировать пациента с происходящим, взяв ответственность за
отсутствие продвижения на себя. Здесь важно донести до пациента ту
мысль, что двигаться дальше, сохраняя прежние отношения, невозможно.
4. Сопротивление прогрессу характерно для срединного этапа
анализа и является логическим продолжением сопротивления Status Quo.
Этот вид сопротивления прорабатывают тогда, когда возникают сильные
эмоциональные затруднения при вербализации. Основным методом
работы с ним является присоединение.
5. Сопротивление кооперации. После разрешения первых трех видов
сопротивления, в отношениях с пациентом начинает проявляться
тенденции, препятствующие совместной работе. Пациент при этом
очевидно прогрессирует, может свободно говорить и разряжать
негативные эмоции вербально на сессиях, он способен регрессировать и
возвращаться к реальности. Однако, вместо обсуждения отношений с
аналитиком, он все еще концентрируется на самом себе, часто не слышит
обращенных к нему слов, утаивает информацию – «пусть аналитик
разбирается во всем самостоятельно».
6. Сопротивление окончанию лечения. Чаще всего пациент
негативно относится к мысли о необходимости закончить лечение, либо к
вынужденным перерывам в нем. Поэтому о прекращении лечения или о
95
предстоящем перерыве необходимо предупредить пациента
заблаговременно с тем, что бы он мог полностью озвучить свои мысли и
чувства по этому поводу. Проработка этого сопротивления занимает
много времени, при этом могут актуализироваться старые проблемы
пациента или появиться новые. Очень важно на этом этапе убедиться, что
достигнутые результаты устойчивы к стрессам. Это достигается путем
проговаривания терапевтом своих негативных чувств к пациенту и
оценкой реакции на них.
Особенности реакций контрпереноса. Здесь важно уметь
различать объективные и субъективные реакции, поскольку
нарциссическое сопротивление таких пациентов индуцирует в терапевте
такие чувства, которые выглядят совершенно не относящимися к
пациенту. Эти чувства могут порождать, в свою очередь,
контртрансферное сопротивление к работе с пациентом. Основными
источниками такого сопротивления являются потребность не чувствовать
ненависть, потребность нравиться, быть правым, опасение навредить
пациенту, нежелание заражаться чувствами пациента, потребность быть
лучше, чем родители пациента (первичные объекты).
Лечебные интервенции: команды, вопросы, объяснения,
присоединение, интерпретации. Целью любой интервенции является
разрушение сопротивления к вербализации чувств или мыслей. Доэдипов
пациент требует постоянного повторения одних и тех же интервенций в
течение длительного времени. В процессе лечения интервенции
изменяются от коротких команд и вопросов к зрелым интерпретациям.
Важно придерживаться старой поговорки: «Если не можешь победить –
присоединяйся».
Команды обычно используются в начале лечения вместо вопросов,
переформулированных в утверждения, для пациентов, которые не выносят
расспросов,
Вопросы в начале лечения формулируются в объект-
ориентированном виде («почему он так сделал?, как я это делаю? и т.д.»),
постепенно переходя к эго-ориентированным («как Вы это чувствуете?,
что бы для Вас сейчас было хорошо?»). Фактические вопросы (даты,
факты, названия, имена и т.д.) могут задаваться для обеспечения
ущербности односторонней позиции, например, пациента, неумеренно
нахваливающего своих родителей, можно спросить: «Ваши родители
действительно такие замечательные люди?». Эта группа вопросов может
помочь прояснить проекции пациента, например, пациента, считающего
что аналитик на него сердится, можно спросить не сердился ли аналитик
96
на него, когда он уходил с прошлой сессии, а затем, после того как
пациент вспомнит, что этого не было, спросить: «Почему я сержусь на Вас
сегодня?». И так до тех пор, пока проекция пациента не станет очевидной.
Эго-дистонное присоединение. Эго-дистонное присоединение
возможно только на той фазе лечения, когда пациент будет относиться к
аналитику как к отдельному объекту.
Например, пациента, занудливо жалующегося на плохую погоду,
можно спросить: «Полагаете, это Вы ее испортили?». Встреча угроз
пациента угрозами аналитика, например, раздраженный молчанием
аналитика пациент может сказать: «Если Вы не ответите мне, я не буду
больше к Вам ходить». Ответ аналитика может звучать так: «Если Вы не
будете говорить так как я предлагал, я закончу сессию прямо сейчас».
Этот вид присоединения может происходить и с усилением эмоции,
например, в острой ситуации, пациент может сказать: «Я сейчас встану и
ударю Вас по голове». На что аналитик может отреагировать так: «Я
ударю Вас первым». Для проявления крайне эгоцентричного настроя
пациента, аналитик может представить себя точно таким же: «Я самый
умный на свете человек – Я тоже самый лучший аналитик на свете». Это
позиция двойника. Тоже можно сделать и самоуничижительным
отношением пациента: «Я – худший из людей – Я тоже».
Эго-синтонное присоединение. Здесь может иметь место теплое,
сочувственное согласие с пациентом, например, присоединение к его
негативным взглядам на членов его семьи или политическим взглядам.
Моделирование будущего поведения. Элементы такого поведения
озвучиваются в виде таких фраз аналитика как: «Вы не должны со мной
соглашаться; Вы должны сказать мне, что бы я замолчал; Вы не должны
терпеть меня и т.д.».
Аналитик может предложить пациенту сделать что-либо вместо
него, а затем совместно рассмотреть все последствия такого шага. Этот
прием называется «вспомогательное эго» и используется в случае
сомнений пациента в том, что он способен что-то сделать.
Зрелые интерпретации. На этом этапе лечения сопротивления уже
не являются следствием дефектов Эго и аналитик может объяснять их
природу в терминах причины и следствия. Так чувства
самоненавистничества интерпретируются в терминах ранних отношений с
родителями, например: «Многие люди в детстве предпочитали ненавидеть
себя вместо того, чтобы ненавидеть родителей».
97
Вопросы для самопроверки к теме 4
Список литературы:
Темы рефератов:
98
52. Основные приемы раскрывающей техники Х. Спотниеца.
53. Экспрессивная модель аналитической терапии по О. Кернбергу.
54. Экспрессивная терапия с подростками.
55. Базовые принципы классической аналитической техники.
99
второму изданию Фрейд, указывая на субъективность книги, содержаще
множество толкований собственных сновидений, пишет: “Для меня лично
эта книга имеет еще другое субъективное значение, которое я сумел
понять лишь по ее окончании. Она оказалась отрывком моего самоанализа
– реакцией на смерть моего отца, на крупнейшее событие и тягчайшую
утрату в жизни человека” [1; С. 9].
Другим основанием появления на свет «Токования сновидений»
называют приснившийся Фрейду 24 июля 1895 года сон об инъкции Ирме,
после чего Фрейд открыл для себя основное положение теории
сновидений о том, что сон является осуществлением неисполненного
желания.
Своеобразие жанра этой книги заключается в том, что она носит
исповедальный, “самоаналитический” характер, так как написана по
материалам собственных сновидений автора. Благодаря этому мы имеем
возможность соприкоснуться с биографическим материалом Фрейда, а
работу можно считать своеобразной автобиографией создателя
психоанализа, при этом «истинная цель книги, раскрытие языка
сновидений, осуществляется как бы лишь попутно» [3; С.72]. Вместе с
тем, Фрейда упрекают в том, что относительно многих событий и
содержания сновидений в книге есть лишь туманные полунамеки,
«сообщения всюду завуалированы», что вполне объясняет личностный
характер работы.
Стиль этой работы настолько ярко охарактеризован Ф.Виттельсом,
что можно ограничиться его цитатой: «При всем том Фрейд
первоклассный писатель, намного превосходящий своих учеников. Если
он хочет, в его распоряжении блестящие образы, уничтожающая
диалектика, блестящий слог. Суровая лапидарность его стиля напоминает
античные образцы; правда, иногда, подобно этим образцам, он становится
темным непроницаемым» [3; С.73].
Первое издание книги, опубликованной в 1900 году, не привлекло
внимания специалистов. «Мои коллеги-психиатры, - пишет Фрейд в
предисловии ко второму изданию, - не дали себе труда разделаться с тем
первоначальным недоумением, которое должно было вызвать в них мое
новое понимание сновидений, а философы, привыкшие смотреть на
проблему сновидения как на добавление к вопросам сознания, не поняли,
что именно отсюда можно извлечь кое-что, ведущее к коренному
преобразованию всех наших психологических теорий» [1; С.8]. Поэтому
второе издание было опубликовано в 1909 году, затем издавалась все
чаще, переводилась на многие языки и, наконец, получила международное
100
признание. На сегодняшний день можно с уверенностью признать, что
после Фрейда никому не удалось предложить иной, но качественной и
конкурентноспособной теории сновидений.
Несколько переизданий книги при жизни Фрейда не привели его,
тем не менее, к переработке теории, в отличие от остальных концепций:
«Все существенное же о сновидении и его толковании, а также
вытекающие из последнего общие психологические принципы остались
без изменения» [1; С.9]. Сам Фрейд объясняет это тем, что первый выход
в свет книги был очень тщательно подготовлен, теория проработана.
Ф.Виттельс видит иные причины: «Фрейд не мог решиться на
основательную переработку «Толкования сновидений». Вследствие
самоанализа книга сделалась для него табу: imago отца и его
преодоление» [3; С.73].
Тем не менее, в 1901 году появилось краткое изложение
психоаналитической теории сновидений в очерке «О сновидении»; в 1915-
16 гг. появилась первая часть “Лекций по введению в психоанализ”,
являющаяся повторным, но менее личностным изложением теории
сновидений.
103
потребностями, и сновидения, возникшие под действием определенных
доминирующих ситуаций. Первые – те, которые возникают в течение всей
жизни и связаны с императивными потребностями тела (внутренними
соматическими раздражениями): голодом, жаждой, сексуальной
потребностью. Вторые – короткие и ясные сновидения, причиной которых
стали психические раздражения: сновидения, выражающие нетерпение и
«удобные» сновидения. Основное объединяющее свойство всех
описанных сновидений – отсутствие искажения.
104
внутреннего равновесия сил в сторону бессознательного [см. 1; С.475].
Топографическая теория утверждает, что «инфантильный характер всех
душевных событий во время работы сновидения является следствием
единой и тотальной регрессии от системы предсознательного
(проявляющейся также в качестве вторичного процесса) к системе
бессознательного (первичному процессу)» [4; С.323]. Также
топографической модели принадлежит понятие «цензура сновидений».
В более поздних работах З.Фрейд включил функцию цензуры в
структурную модель, где она относится не к предсознательному, как в
топографической модели, а к функции Я под влиянием Сверх-Я: «Под
этой цензурой мы, однако, не понимаем никакой особой силы, а выбрали
это выражение для определенной стороны господствующих над Я
вытесняющих тенденций, обращенной к мыслям сновидения. Стоит нам
дальше проникнуть в структуру Я, то в Я-идеале и в динамических
проявлениях совести мы сможем также обнаружить цензора сновидений»
[цит. по 4; С. 324]. Другим словами, в бодрствующем состоянии цензура в
сновидении соответствует защитной функции Я.
Описание процесса образования сновидений с экономической точки
зрения на языке топографической и структурной модели выглядит
следующим образом: «Желание во сне пытается вобрать в себя все
посланные от Я катексисы и создать абсолютный нарциссизм. Это всегда
удается только отчасти, поскольку вытесненное в системе
бессознательного не следует за этим желанием. Следовательно, должна
сохраниться также часть контркатексиса и остаться, пусть и не в полной
мере, цензура между бессознательным и предсознательным. Насколько
простирается господство Я, обе системы освобождаются от катексисов.
Чем сильнее катексисы влечений из бессознательного, тем стабильнее
сон» [там же].
Разделение психического аппарата на системы сознательного,
предсознательного и бессознательного позволяет рассматривать
сновидение как симптом, проводя аналогии и выстраивая в ряд с иными
невротическими проявлениями (заболеваниями). «Если существует
система бессознательного или нечто ей аналогичное, - пишет Фрейд, - то
сновидение не может быть единственным ее выражением; каждое
сновидение может быть осуществлением желания, но помимо сновидений
должны быть налицо и другие формы анормальных осуществлений
желаний» [1; С. 494]. Все невротические симптомы также являются
осуществлением желаний, локализованных в бессознательном. Понимание
105
природы сновидения важно для психиатра, равно как и различия между
сновидением и другими психическими нарушениями.
Отличием системы бессознательного является то, что процессы его
не имеют конечности. Это проявляется при неврозах, и, прежде всего, при
истерии: «Бессознательный ход мысли, направляющийся к своему
разряжению в припадке, тотчас же вновь доступен для прохождения, как
только накопится достаточное раздражение [1; C. 503]. При истерическом
симптоме существуют и совпадают два течения психической жизни: к
симптому как проявлению Бсз прибавляется противоположное желание
их Псз, детерминируемое реакцией на бессознательное желание и
осуществляемое с помощью того же симптома. Невротические симптомы
отражают, таким образом, конфликт сфер Бсз и Псз и являются
компромиссными результатами этого конфликта: «С одной стороны, они
служат выходом для раздражений в системе Бсз, с другой же – дают
возможность системе Псз до некоторой степени властвовать над системой
Бсз» [1; С.505]. К психологии неврозов Фрейд относит учение о
сновидениях страха. Страх в сновидении является проблемой не
сновидения, а страха, а так как невротический страх имеет
происхождением сексуальные источники, то в мыслях, скрытых за
сновидением страха, лежит сексуальный материал.
Применяя это же объяснение к детским припадкам страха, Фрейд
указывает на их сексуальное происхождение, оговариваясь в «Толковании
сновидений», что доказательная база для этого утверждения слишком
мала.
107
Если в «Токовании сновидений» Фрейд делает попытку рассмотреть
действие процессов сгущения, смещения и изобразительности
распределенными во времени, то в более поздних работах («О
сновидении») он говорит о параллельном протекании этих процессов.
4. Вторичная переработка призвана приблизить сновидение к
нашим наглядным восприятиям. Это работа по упорядочиванию
сновидения: «…из четырех факторов сновидения она в действительности
наиболее доступна и близка нам…Ее воздействие…проявляется…в
подборе и сортировке готового психического материала в мыслях,
скрывающихся за сновидением…» [1; С. 435].
Задача психотерапии: сделать процессы Бсз забытыми и
прекратившимися, подчинив систему Бсз системе Псз. В сновидении
бессознательные процессы, подвергшиеся воздействию системы Псз,
связываются: «Заполнение, идущее со стороны системы Псз навстречу
сновидению, ставшему восприятием, его поправляет раздражение
сновидения и обезвреживает его нарушающее действие» [1; С. 503].
Определяя сновидение как часть преодоленной душевной жизни
ребенка, Фрейд замечает, что при психозах подавляемые при
бодрствовании примитивные формы деятельности снова проявляются и
«обнаруживают свою неспособность к удовлетворению наших
потребностей по отношению к внешнему миру [1; С.493].
108
определил как «непроизвольные мысли». Так как сновидение
рассматривается как продукт регрессии, превращающей мысли в образы,
свободно ассоциирующий на кушетке пациент, по мнению Фрейда, также
находится в регрессии, то есть в наиболее благоприятных условиях для
описания образов сновидения и их интерпретаций.
З.Фрейд, постулируя необходимые для понимания сновидения
качественные отношения между сопротивлением и требованиями к
ассоциациям, писал во «Введении в психоанализ»: «Иногда требуется
всего лишь одна ответная реплика или несколько, чтобы привести нас от
элемента сновидения к бессознательному материалу, который за ним
стоит, в то время как в других случаях для этого требуются длинные
ассоциативные цепочки и преодоление многочисленных критических
возражений». Техника свободных ассоциаций развивалась в применении
ее к интерпретации сновидений: открытие свободных ассоциаций,
истоком которых Фрейд называет ассоциативную психологию Вундта,
привело к появлению «лечения разговорами», активной позиции пациента
в построении психотерапевтического диалога, что, в конечном итоге,
способствовало развитию метода свободных ассоциаций. Фрейд отмечает
в «Толковании сновидений», что уже после первого получения
инструкций большинство клиентов принимают некритическую позицию
самонаблюдения.
В поздних работах основные принципы интерпретации не
пересматриваются, но больший акцент делается на внимание к дневным
остаткам.
Символическая интерпретация, отличающаяся тем, что символы
имеют общую валидность, тем не менее, ставится под сомнения из-за
представлений о символах сновидения как особых формах смещения
(Холт).
А.Беккер указывает, что первоначально Фрейд стремился избежать
символического толкования, так как это напоминало бы составление
сонника. Однако, позже он принял символы как устоявшиеся переводы,
позволяющие иногда толковать сновидения не спрашивая сновидца. Такое
толкование, учитывающее символику сновидения и личность сновидца,
напоминает перевод с листа. Символическое толкование Фрейд
рассматривает как дополнение к ассоциативной технике, а не ее замену,
указывая на возможную опасность внешнего эффекта этой техники.
109
6. Символика сновидения и проблема примата в работе
бессознательного инфантильного сексуального переживания. Типические
сновидения как проявление принципа константности символического
ряда бессознательного.
Символику сновидения З.Фрейд определяет как второй и
независимый фактор искажения сновидения, наряду с цензурой, которая
пользуется символикой с целью сделать сновидение странным и
непонятным.
«Большинство сновидений взрослых, - утверждает Фрейд, - имеет в
основе своей сексуальный характер» [1; С.284]. И в символике
сновидений, и в толковании типических сновидений Фрейд ссылается на
обращение во сне к раннем сексуальным переживаниям спящего.
Так, в основе типического сновидения о наготе лежит то раннее
воспоминание, когда «мы показывались перед нашими близкими,
воспитателями, прислугой и гостями недостаточно одетыми и в то же
время не стыдились своей наготы» [1; С.249]. Особенно подробно
описывает Фрейд отношение к раннему детскому опыту в сновидении о
смерти родителей. Фрейд замечает, что подобное сновидение чаще
касается смерти родителя противоположного пола и делает глубокий
экскурс в проблематику эдипового комплекса. Сновидение с летанием
воспроизводят также впечатления детства, когда при играх с родителями
пробуждаются сексуальные ощущения.
Символы сновидений также содержат в себе инфантильный
сексуальный опыт. Приводя примеры символов, Фрейд дает следующие
объяснения:
- есть много символов, означающих всегда или почти всегда
одно и то же;
- символ может проявляться в сновидении не только в
символической форме, но и в своем истинном значении;
- в качестве символа спящий может использовать все;
- наиболее употребительные сексуальные символы не всегда
содержат в себе один символ.
Фрейд перечисляет наиболее употребительные символы и их
значение:
Король и королева Родители спящего
Принц или принцесса Сам спящий
110
Продолговатые Мужской половой
предметы, палки, трости, орган
деревья, зонты, длинные и
острые орудия, ножи,
кинжалы, пики, пилка для
ногтей, воздушный шар,
аэроплан,
пресмыкающиеся, рыбы,
змея
Коробки, жестянки, Половая сфера
ящики, шкафы, печки, женщины
пещеры, копи, двери,
ворота, банки, стол книга,
церковь, капелла
Комнаты в Женщины
сновидениях
Спасение через Публичный дом
анфиладу комнат
Лестницы, подъем по Коитус
ним и схождение
Голые стены, по Карабканье детей по
которым карабкается телу родителей
спящий, фасады домов, с
которых он спускается
Гладкие стены Мужчины
Столы Женщины, постель
Женская шляпа Мужские половые
органы
Галстук Пенис
Сложные машины, Половые органы
аппараты, ландшафты,
особенно такие, где имеются
мосты и горы, поросшие
111
лесом.
Непонятные новые Соединение слов,
словообразования относящиеся к половой
жизни
Возня с маленьким Онанистический акт
ребенком, его физическое
наказание, игра,
фортепианная игра,
скольжение, скатывание,
выпадение и вырывание
зуба, срывание ветки
Сладости Половое наслаждение
Быть задавленным Насилие
113
10.«Сновидение о ночных разбойниках и привидениях» отражают
инфантильные переживания при насильственном пробуждении,
разбойники при этом всегда символизируют отца, привидения имеют
женский род.
114
Поскольку техника интерпретации, в отличие от концептуальных
теоретических основ, за более чем столетнюю историю претерпела
значительное изменение, можно остановиться на этом подробнее. Начать,
видимо, следует с утверждения о том, что «техника интерпретации
сновидений, описанная Фрейдом как «классическая», почти забыта» [7;
С.241].
Томэ и Кэхеле предлагают относиться к свободным ассоциациям
«прагматически и не упускать из виду значительной роли, которую играет
аналитик, просто активно слушая, в создании связей, которые он
интерпретирует». Они же указывают на то, что на сегодняшний день
метод свободных ассоциаций не является просто инверсией работы
сновидения. Используемое ими выражение «ассоциации в связи с темой»
описывает ассоциации сновидца, которого побуждает аналитик в связи с
отдельными элементами сновидения.
Крис понимает метод и процесс свободных ассоциаций как
обычный процесс, при помощи которого сновидец пытается выразить
свои мысли и чувства словами, а аналитик помогает ему в этом.
Исследование форм, которые принимают свободные ассоциации к
сновидению, позволило Райс выделить проблему, заключающуюся в том,
что пациенты не всегда способны дать ассоциацию к сновидению.
Спенс делит ассоциации на первичные и вторичные. Исходным для
этого положением является положение о том, что ассоциации
соответствуют мыслям сновидения, потому что регрессия во время
ассоциирования соответствует состоянию «доброкачественной регрессии»
во время сна или влюбленности. Первичные ассоциации причинно
связаны со сновидением и приводят к восстановлению его подробностей.
Вторичные ассоциации бывают подсказаны самим сновидением и уводят
от восстановления его подробностей.
Шпехт, указывая на расплывчатость концепций и правил
психоаналитической интерпретации, предлагает понимать интерпретации
сновидений не только как описательные утверждения, но и как
рекомендации. Его концепция и принципы работы со сновидениями
позволяет включить дневные остатки, травмы многолетней давности.
117
12. Основные отличительные черты фрейдистского,
адлерианского и юнгианского подходов к пониманию природы
сновидений и способу их истолкования.
К.Г.Юнг рассматривал сновидение как проявление
бессознательного, указывая на то, что, в принципе, интерес к сновидению
может быть в том случае, когда признается наличие самого
бессознательного. В противном случае сновидение является лишь
«бессмысленным конгломератом осколков дневных впечатлений» [11; С.
155]. Оппонируя Фрейду по вопросу о природе сновидения и связи его с
бессознательной и сознательной сферами, Юнг пишет: «Обнаружилось,
что многие сны представляют образы и ассоциации, аналогичные
первобытным идеям, мифам и ритуалам. Эти сновидческие образы были
названы Фрейдом "архаическими пережитками", само выражение
предполагает, что они являются психическими элементами, "выжившими"
в человеческом мозгу в течение многих веков. Эта точка зрения
характерна для тех, кто рассматривает бессознательное лишь как придаток
к сознанию (или, более образно, как свалку, куда сбрасывается все, от чего
отказалось сознание). Дальнейшее исследование показало, что такое
отношение несостоятельно и должно быть отвергнуто. Я обнаружил, что
ассоциации и образы подобного рода являются интегральной частью
бессознательного и могут возникать везде - вне зависимости от
образованности и степени ума человека. И эти ассоциации и образы ни в
коей мере не безжизненные или бессмысленные "пережитки". Они до сих
пор живут и действуют, оказываясь особенно ценными в силу своей
"исторической" природы. Они образуют мост между теми способами,
которыми мы сознательно выражаем свои мысли, и более примитивной,
красочной и живописной формой выражения. Но эта форма обращена
непосредственно к чувству и эмоциям. Эти "исторические" ассоциации и
есть звено, связующее рациональное сознание с миром инстинкта» [14].
Юнг опосредует содержание сновидения стадией
психотерапевтического лечения. Так, в соответствии с точкой зрения
Фрейда, он считает, что сновидение в первоначальный период лечения
является показателем этиологически существенного фактора: «То, о чем
сознательная предыстория болезни только позволяет догадываться…
предстает в сновидении самым ярким образом» [11; С. 157]. Поэтому при
анализе сновидения Юнг предлагает учитывать тот факт, что “сновидение
является выражением, манифестацией внутренней ситуации, в которой
сознание либо вообще не желает признаться, либо “делает это с крайней
неохотой” [11; С. 158].
118
На начальной стадии аналитической терапии сновидение
используется аналитиком для постановки диагноза, позволяя понять
этиологию гнвроза, спрогнозировать ситуацию и показывает ту часть
психики, которая нуждается в терапии. Сновидение, по Юнгу, показывает:
а) этиологический фактор; б) прогноз лечения; в) антиципацию; г)
терапевтическую подсказку.
На начальной стадии сновидения прозрачны и имеют четкую
структуру.
На следующей стадии терапии сновидения перестают быть ясными.
Они являются симптомами перехода на вторую стадию. Пациент
перестает понимать свои сновидения, а понимание аналитика не помогает,
так как «предвосхищает собственное развитие пациента и оказывает на
него тем самым парализующее воздействие» [11; С.162]. Юнг считает
неприемлемым внушение со стороны аналитика, так как внушение в
принципе несовместимо с аналитической терапией, стоящей «намного
выше внушения» [11; С. 163]. Проблема техники, внушения и
интерпретации сновидений в аналитической психологии поднимается
Юнгом в ряде работ. Он пишет, в частности: «Сам анализ не столько
техника, которую можно выучить, а затем применять согласно правилам,
сколько диалектический многосоставной обмен между двумя личностями.
Если его проводить механически, то индивидуальная психическая
личность теряется и терапевтическая проблема сводится к простому
вопросу: чья воля будет доминировать - пациента или аналитика?»[14].
Содержание сновидений по Юнгу. Юнг указывает, что взгляд на
сновидение как на исполнение желания устарел. Кроме этого, «в
сновидениях нам могут являться неприкрытые истины, философские
сентенции, иллюзии, безудержные фантазии, воспоминания, планы,
предвосхищения грядущего, даже телепатические видения,
иррациональные переживания и Бог знает что еще» [11; С. 163].
Работа с неясным сновидением. Тщательное установление
контекста, метод: «тщательное, вполне осознанное выявление
ассоциативных связей, объективно группирующихся вокруг
сновидческого образа». Нужно обязательно учитывать при этом, что
смысл сновидения заключен в явленном сознанию сновидческом образе и
нужно придерживаться этих рамок.
Важен анализ серии сновидений, а не отдельно взятого сновидения,
так как «благодаря последующим сновидениям удается исправить
ошибки, закравшиеся в истолкование предыдущих»[11; С. 167].
119
Существуют также сновидения, которые показывают не этиологию,
а отношение к аналитику. М.Якоби в работе, отвечая на вопрос, влияет ли
перенос на сновидения, указывает: «Как только мы начинаем проходить
анализ, содержание аналитических бесед занимает наше сознание, и на это
со стороны бессознательного следует соответствующая реакция. Правда и
то, что мы полностью осознаем, что в дальнейшем этот сон будет
обсуждаться с аналитиком…Именно поэтому сны очень часто содержат
некое послание, обращенное к аналитику» [13; С.41].
Отношение между сновидением и бессознательным, по Юнгу,
строится на принципе компенсации, который является, по утверждению
Юнга, и одним из наиболее проверенных работающих принципов
толкования снов: «Для сохранения постоянства разума и, если угодно,
физиологического здоровья, бессознательное и сознание должны быть
связаны самым тесным образом, двигаться параллельными путями. Если
же они расщеплены или "диссоциированы", наступает психологическая
нестабильность. В этом отношении символы сна - важные посланники от
инстинктивной к рациональной составляющей человеческого разума, и их
интерпретация обогащает нищету сознания, так как она учит его снова
понимать забытый язык инстинктов» [14]. Вопрос, решаемый Юнгом при
анализе сновидения: «Какая из сознательных установок компенсируется
конкретным сновидением?» Сновидение приводится в тесную связь с
состоянием сознания, оно – не изолированное событие, находящееся в
отрыве от сознания. Между сновидением и сознанием существует
строжайшая причинная связь. В бессознательном же сновидца всегда есть
тенденция, породившая сновидение. Главный вопрос: зачем (а не почему)
сновидцу приснился сон? В сновидении гармонично сочетаются,
интегрируются сферы бессознательного и сознания.
Функция сновидения – быть информативным и контролирующим
органом, фактором формирования личности: «Общая функция снов
заключается в попытке восстановить наш психический баланс
посредством производства сновидческого материала, который
восстанавливает - весьма деликатным образом - целостное психическое
равновесие. Я назвал бы это дополнительной (или компенсаторной) ролью
снов в нашей психической жизни» [14].
При толковании сновидения, кроме конкретной сознательной
ситуации, нужно обращать внимание на философские, религиозные,
моральные убеждения, свойственные сознательной сфере. Если Фрейд
признает наличие устойчивых сексуальных символов, то по Юнгу,
символику сновидения следует рассматривать в виде выражения еще не
120
осознанного и не оформленного понятийного содержания, связанного с
сознанием. В качестве обоснования особенности своего подхода к
символике сновидения Юнг обращается к фаллическим символам: «даже
дикари и древние, весьма свободно обращавшиеся с фаллической
символикой, никогда не допускали отождествления фаллоса в качестве
ритуального символа с пенисом. Фаллос постоянно выступал в качестве
выражения творческой манны» [11; С.175]. Тем не менее, в работе
«Архетип и символ» Юнг признает наличие общеупотребимых символов:
«Правда, есть сны и отдельные символы (я бы предпочел назвать их
"мотивами"), достаточно типичные и часто встречающиеся. Среди таких
мотивов наиболее часты падения, полет, преследование хищными зверями
или врагами, появление в публичных местах в голом или полуголом виде
или в нелепой одежде, состояние спешки или потерянности в
неорганизованной толпе, сражение в безоружном состоянии или с
негодным оружием, изматывающее убегание в никуда. Типичным
инфантильным мотивом является сон с вырастанием до неопределенно
больших размеров или уменьшением до неопределенно малых, или
переходом из одного в другое, - что мы часто встречаем, к примеру, у
Льюиса Кэролла в "Алисе в стране чудес". Но следует подчеркнуть, что
эти мотивы необходимо рассматривать в контексте всего сна, а не в
качестве самообъясняющих шифров» [14].
В теоретическом, научном аспекте толкования сновидений символы
возводят к архетипам. В практическом смысле – нужно соотносить
значение символа и сознательную ситуацию, т.е. отказаться от
предвзятого мнения и попытаться узнать, что оно значит для пациента.
Юнг требовал от пациентов ведения дневника сновидений и их
толкований, прихода на сеанс с заранее написанным сновидением, на
позднейших стадиях терапии – самостоятельный разбор сновидения как
самостоятельное обращение со своим бессознательным. Во «Введении в
аналитическую психологию» Р.Робертсон пишет: «Поскольку сновидения
существуют на грани сознания и бессознательного, то, записывая и
анализируя их, мы строим мост между этими двумя областями» [12; С.95].
Робертсон предложил методику анализа собственных сновидений в
рамках аналитической психологии. Его рекомендации сновидцу поэтапны:
1) Выделите людей и объекты, присутствующие в ваших
сновидениях и рассмотрите их как символы;
121
2) Найдите и проанализируйте свои ассоциации с этими
объектами, выделите ассоциации, имеющие наибольшее значение, при
этом не игнорируя остальные;
3) Поработайте со словом (возможно, с помощью словаря),
находя все обозначения и смыслы;
4) Если элемент сновидения вызовет воспоминание о мифе, то
перечитайте его и подумайте, как он проясняет сновидение;
5) Доверяйте ощущениям: если Вы чувствуете, что сновидение
было значимым, или если сновидение кажется неважным, то отложите
анализ и вернитесь к нему позже;
6) Постарайтесь почувствовать связь со сновидением каким-то
необычным способом (например, закрыть глаза и вернуться в сон),
вернитесь в ту часть сновидения, которая привела Вас в замешательство с
помощью метода «активной имажинации», разговаривайте с людьми или
предметами из сновидения с помощью «горячего стула», либо запишите
на бумаге, возможно с помощью медитативных техник или театральных
средств.
122
Приложение 1
О ВОЗРОЖДЕНИИ И РАЗВИТИИ
ФИЛОСОФСКОГО,
КЛИНИЧЕСКОГО И ПРИКЛАДНОГО ПСИХОАНАЛИЗА
УКАЗ
ПРЕЗИДЕНТА РФ
19 июля 1996 года
N 1044
(РГ 96-140)
Приложение 2
Этический кодекс
Американской психоаналитической ассоциации
Вступление
124
терапевтического процесса*. Постоянная самопроверка и рефлексия
психоаналитика, а также обращение за консультациями к коллегам,
обеспечат безопасные условия как для пациента, так и для самого
аналитика.
Ни одно из правил этики не может быть общим и отвечающим на все
этические вопросы, возникающие в практике психоанализа. Здравые
суждения и честность аналитика - необходимое условие реализации
принципов этики в различных ситуациях и по отношению к различным
индивидам. Главная цель данного кодекса - способствовать деятельности
психоаналитика во всех сферах аналитической работы и поддерживать
своевременное и полное обсуждение вопросов этики психоанализа с
коллегами и членами локальных и национальных комитетов по этике.
Данные "Принципы" предполагают обязательство психоаналитика
действовать в соответствии с этикой психоанализа на протяжении всей
своей профессиональной деятельности и поощрять и поддерживать
этическое поведение своих коллег и студентов. Предполагается, что со
временем все психоаналитики сделают свои дополнения в данные
"Принципы" в соответствии с их опытом и ценностями. Таким образом,
"Принципы" будут формироваться на основе непосредственного
профессионального опыта.
125
поведения психоаналитика, которое пренебрегает границами отношений
переноса-контрпереноса, нанося вред пациенту, родителям или опекунам.
В новом кодексе делается попытка определить параметры высоких
стандартов работы психоаналитика в области лечения, преподавания и
исследовательской практики. Данный кодекс создан для того, чтобы с
помощью специальных стандартов поведения информировать всех
психоаналитиков о необходимости следования этике профессии, а также
предостеречь членов АРА и кандидатов от отклонений от приемлемых
видов психоаналитической практики. В случае если возникают сомнения
относительно этичности поведения психоаналитика, необходимо
своевременное вмешательство. Опыт показывает, что когда имеют место
этические нарушения, срочная консультация психоаналитика у коллег и
размышления на темы этики - лучший выход для всех участников
процесса. Если потребуется изучить процедуры исследования и
устранения нарушений этики психоанализа, то следует обращаться к
пункту "Положения об обеспечении Принципов и стандартов этики
психоанализа".
Бывают ситуации, когда этические принципы вступают в
противоречие, усложняя выбор верного хода действий в том или ином
случае. При определении этических обязательств следует исходить из
интересов пациента. В случае, если пациентом является ребенок или
подросток, существуют также этические обязательства по отношению к
родителям или воспитателям; данные обязательства изменяются по мере
взросления. Этические обязательства также существуют по отношению к
профессии в целом, к студентам и коллегам, а также к обществу.
Этическая практика психоанализа требует, чтобы психоаналитик был
знаком с данными "Принципами" и "Стандартами"; постоянно производил
самоисследование; своевременно консультировался у коллег в случае
возникновения этических проблем; предпринимал обоснованные решения
в отношении действий своих коллег.
126
2. Уважение личности и отсутствие дискриминации.
Психоаналитик должен проводить лечение пациентов и их семей, а также
обучать студентов и коллег с уважением и заботой. Дискриминация на
основании возраста, нетрудоспособности, этническую принадлежности,
пола, расы, религиозной принадлежности, сексуальной ориентации или
социально-экономического статуса, противоречит этике психоанализа.
3. Взаимность и информированное согласие. Терапевтические
отношения между пациентом и психоаналитиком основываются на
доверии и обоюдном информированном согласии. В начале лечения
пациенту должны быть известны показания к применению психоанализа и
альтернативных форм психотерапии. Психоаналитик должен в тактичной
форме достичь согласия с пациентом по поводу времени встреч, оплаты и
других правил и обязательств, адекватно объяснить суть реальных и
терапевтических отношений. Обещания должны быть честными.
Если пациентом является ребенок, действуют те же самые
принципы, к которым добавляются также возраст пациента и стадия
развития его личности, которые указывают терапевту, какие должны быть
достигнуты дополнительные соглашения и с кем.
4. Конфиденциальность. Конфиденциальность по отношению ко
всем высказываниям пациента является основным правом пациента и
неотъемлемой частью эффективного психоаналитического лечения и
исследовательской практики. Психоаналитик должен предпринять все
необходимые меры, чтобы не нарушить конфиденциальность по
отношению к настоящему или бывшему пациенту. Психоаналитик не
имеет право обсуждать наблюдения или интерпретации, полученные в
результате психоаналитического лечения, за рамками консультативного,
образовательного или терапевтического контекста. Если психоаналитик
использует материалы случаев при обсуждениях с коллегами с
консультативными, образовательными или научными целями, данные о
личности пациента должны быть существенно изменены для того, чтобы
пациент не мог быть узнан. Разрешение пациента на презентацию случая
может быть получено с помощью открытого обсуждения целей
презентации, а также выгоды и риска для пациента и права пациента на
отказ.
5. Честность. Честность лежит в основе терапевтических отношений
в психоанализе. Психоаналитик должен взаимодействовать с пациентами,
их семьями (в случае, когда пациент ребенок или подросток), студентами
и коллегами, честно и открыто. Осознавая неоднозначность и сложность
человеческих взаимоотношений и общения, психоаналитик должен
127
активно заниматься самомониторингом с целью достичь прозрачных
терапевтических и профессиональных отношений.
6. Запрет на эксплуатацию пациента. В связи с тем, что пациент
достаточно уязвим в неравных отношениях в диаде "Аналитик - пациент"
аналитику следует настойчиво избегать всех форм эксплуатации пациента
и его семьи и ограничивать, насколько это возможно, собственные
интересы и желания в отношении пациента. Сексуальные отношения
между аналитиком и пациентом или членами его семьи наносят вред
обеим сторонам терапевтического процесса и находятся за пределами
этических норм.
7. Научные обязательства. Психоаналитику следует
способствовать продвижению научного знания и повышению
образовательного уровня студентов и коллег. Психоаналитические
исследования следует проводить в соответствии с принципами научного
исследования, основываясь на соответствующих теоретических
источниках. Особую осторожность следует соблюдать в отношении
объекта исследования (человека) и при использовании клинического
материала. Данные предосторожности касаются соблюдения прав
пациента на конфиденциальность и сведения к минимуму возможности
навредить пациенту.
8. Охрана профессионального сообщества и общества в целом от
некомпетентности. Психоаналитику следует защищать пациента от тех
коллег, которые известны своей недостаточной компетентностью и могут
навредить пациенту. Аналитик должен рекомендовать таким коллегам
обратиться за помощью. Информация о неэтичном поведении любого
аналитика должна поступать в соответствующие комитеты локальных или
национальных уровней.
9. Социальная ответственность. Психоаналитику следует вести
себя в соответствии с законом и требованиями социальных органов,
которые действуют в интересах пациента и общества. В данных
"Принципах" предусмотрено, что бывают случаи, когда сознательное
неповиновение законам или органам представляется наиболее этичным
поведением. Если пациент, или, в случае если пациентом является
ребенок, родители или попечители, требуют, чтобы психоаналитик
совершил действия, противоречащие правилам этики, он должен
отказаться. Психоаналитику следует тратить свое время и свой талант
только в ту деятельность, которая работает в интересах пациента и
общественного блага.
10. Целостность. Психоаналитик должен быть чутким,
внимательным и честным во всех профессиональных взаимоотношениях,
128
поддерживающим честь и достоинство своей профессии и принимающим
ограничения, накладываемые профессией. Он должен оказывать своим
коллегам, принадлежащим к близким профессиям, уважение,
соответствующее их компетентности.
129
2. Психоаналитикам следует отказаться от участия в политических
движениях, дискриминирующих людей по возрасту, нетрудоспособности,
этнической принадлежности, полу, расе, религиозной принадлежности,
сексуальной ориентации и социально-экономическому статусу.
III. Взаимность и информированное согласие
1. Психоаналитическое лечение осуществляется на добровольной и
открытой основе с помощью обоюдного соглашения между пациентом и
психоаналитиком (или родителями (опекунами) пациента в случае если
пациентом является ребенок).
2. Для психоаналитика не является этичным извлечение выгоды из
трансферентных отношений с пациентами, студентами или
супервизируемыми, а также поощрение даров и подношений со стороны
настоящих или прошлых пациентов. Такое поведение является неэтичным
также в отношении родителей или опекунов несовершеннолетнего
пациента.
3. Для психоаналитика неэтично использовать свое положение в
психоаналитическом сообществе, профессиональный статус или
специфические отношения с пациентом (родителями или опекунами
несовершеннолетнего пациента) для принуждения пациента к лечению.
4. Следует с особым вниманием отнестись к процессу обращения за
помощью, чтобы избегать конфликтов интересов с другими пациентами
или коллегами.
5. Все аспекты терапевтического контракта следует обсудить с
пациентом на первой встрече. Политика терапевта относительно оплаты
пропущенных сессий должна быть осознана пациентом до того, как нужно
будет оплачивать пропущенную сессию. В случаях, когда оплата
производится третьей стороной, этот аспект также должен быть обсужден
заранее и согласован с пациентом. Если пациентом является ребенок, то
вопрос о пропущенных сессиях должен быть обсужден как с родителями
(опекунами), так и самим ребенком, если его возраст позволяет это
сделать.
6. Льготная оплата психоаналитических сессий никоим образом не
дает право на снижение этических требований к процессу лечения.
7. Психоаналитику не следует в одностороннем порядке прекращать
лечение без специального обсуждения с пациентом или, если пациент
несовершеннолетний - с его родителями (опекунами). Также по окончании
лечения должна быть проведена консультация о возможностях
дальнейшего лечения.
IV. Конфиденциальность
130
1. Вся информация об особенностях жизни пациента, включая его
имя и факты, ставшие известными в ходе лечения, строго
конфиденциальна. Психоаналитику следует препятствовать любому
разглашению конфиденциальной информации, за которое он несет
полную ответственность. Более того, считается этичным, хотя и не
обязательным, если психоаналитик отвергнет правовые, гражданские или
административные нормы для сохранения конфиденциальности даже в тех
случаях, если пациент согласен на разглашение информации, и примет
вместо этого правовые последствия такого отказа1).
2. Психоаналитику не следует делиться конфиденциальной
информацией, касающейся пациента, с третьими лицами, не имеющими
прямого отношения к лечению (например, представителями страховых
компаний), без согласия на то пациента или родителей (опекунов)
несовершеннолетнего пациента. Однако не будет нарушением
конфиденциальности обмен информации с психоаналитиком-
консультантом, на которого принцип конфиденциальности также
распространяется. Если третья сторона, оплачивающая психотерапию,
либо сам пациент, либо родители (опекуны) несовершеннолетнего
пациента требуют, чтобы психоаналитик не соблюдал "Принципы",
этичным для психоаналитика будет отказаться от этих требований,
несмотря на согласие на разглашение конфиденциальности со стороны
пациента или его родителей (опекунов)2).
3. Если пациентом является ребенок, психоаналитик должен также
стремиться сохранять конфиденциальность по отношению к пациенту в
моменты, когда он информирует родителей (опекунов) о процессе
лечения. Возможности сохранения конфиденциальности зависят от
возраста, стадии развития пациента, клинической ситуации и данными
"Принципами".
4. Психоаналитик должен позаботиться о том, чтобы записи
пациента и другие документы, связанные с психоанализом, хранились
таким образом, чтобы не нарушить конфиденциальность пациента.
Психоаналитик может дать указание судебным исполнителям уничтожить
записи и документы в случае его смерти.
5. Нарушением правила конфиденциальности не является
обсуждение конфиденциальной информации на формальных
консультациях и супервизиях, на которых консультант или супервизор
также выполняют требования конфиденциальности, обозначенные в
данных "Принципах". Выбирая консультанта, психоаналитик сначала
должен удостовериться, что консультант или супервизор знает и
принимает требования Стандарта конфиденциальности.
131
6. Если психоаналитик использует конфиденциальный материал
случая для клинической презентации, либо он обсуждает случай с
коллегами в научных или образовательных целях, материал случая
должен быть изменен таким образом, чтобы не дать возможность
идентифицировать пациента, либо должно быть получено согласие
пациента на презентацию. В последнем случае психоаналитик должен
обсудить цель(и) такой презентации, возможный риск и выгоду для
лечения пациента, а также право пациента отказаться или позже
расторгнуть договоренность. В случае несовершеннолетнего пациента
обсуждение возможности презентации случая должно обсуждаться с
родителями (опекунами) пациента, а если позволяет возраст и стадия
развития - и с самим пациентом.
7. Супервизоры, консультанты и студенты, участвующие в
супервизиях, клинических презентациях или научных дискуссиях, также
должны соблюдать правило конфиденциальности.
8. Кандидаты, проходящие тренинг, обязательно должны достичь
согласия пациента до начала лечения на разглашение конфиденциальной
информации в тренинговой группе или в письменных отчетах. В случае,
если пациент несовершеннолетний, согласие должно быть достигнуто со
стороны родителей (опекунов), а также, если позволяет возраст и стадия
развития, - со стороны самого пациента.
V. Честность
1. Кандидаты, проходящие тренинг, обязательно должны
информировать своих пациентов о том, что они проходят тренинг и
супервизии. В случае несовершеннолетнего пациента родители (опекуны)
также должны быть проинформированы. Если пациент специально
расспрашивает аналитика, то тот не должен отрицать, что супервизии
являются обязательным условием прохождения тренинга.
2. Психоаналитику следует открыто обсудить с будущим пациентом
(родителями или опекунами несовершеннолетнего пациента) выгоды и
сложности психоаналитического лечения.
3. Психоаналитику следует избегать введения в заблуждение
пациентов (родителей или опекунов несовершеннолетних пациентов), а
также общественности посредством заведомо неверных утверждений
относительно психоаналитического лечения.
VI. Запрет на эксплуатацию пациента
1. Сексуальные отношения, включающие любой вид сексуальной
активности между психоаналитиком и пациентом (бывшим пациентом),
родителями (опекунами) несовершеннолетнего пациента или членами его
семьи, независимо от того, инициированы они пациентом или лечащим
132
психоаналитиком, выходят за рамки этики психоанализа. Физические
прикосновения обычно также не приветствуются в качестве техники
психоаналитического лечения. Если прикосновения имеют место быть,
независимо от того, с чьей стороны - пациента или психоаналитика - это
тревожный сигнал для психоаналитика, говорящий о том, что существует
неправильное понимание ситуации пациентом или аналитиком. В этом
случае необходимо задуматься об опасности данной ситуации для
последующего лечения и обратиться за консультацией. Консультацию
следует проводить в том случае, когда существует беспокойство
относительно будущего курса лечения.
Если дело касается ребенка, не достигшего пубертата,
прикосновения между психоаналитиком и пациентом обычно имеют
место в играх пациента. Если ребенок проявляет разрушительные
действия или его поведение выходит из-под контроля, следует сдержать
его. Психоаналитик должен быть внимательным к тем многочисленным
смыслам, которые могут лежать в прикосновении ребенка. Может
оказаться полезным обсуждение таких ситуаций с родителями или
опекунами. В случае тревоги психоаналитика, возникающей в этих
ситуациях, следует обратиться за консультацией.
2. Брак между психоаналитиком и пациентом (бывшим пациентом)
или между психоаналитиком и родителями (опекунами) пациента
(бывшего пациента) выходит за рамки этики, несмотря на отсутствие
жалоб со стороны супругов и наличие правовых основ этого акта.
3. Для психоаналитика неэтично включаться в любые финансовые
отношения с пациентом, а также с родителями (опекунами)
несовершеннолетнего пациента, за исключением оплаты лечения. Также
неэтично использовать информацию, предоставленную пациентом или
родителями (опекунами), с целью получения психоаналитиком
финансовой выгоды.
4. Для психоаналитика неэтично занимать или брать деньги у
пациента (бывшего пациента) или родителей (опекунов) пациента.
Психоаналитик не имеет право также давать данные пациента или его
родителей (опекунов) для финансовых расчетов со своими кредиторами.
5. Если пациент или родители (опекуны) пациента хотят подарить
психоаналитической организации какую-либо денежную сумму, то это
должно рассматриваться в психоаналитическом ключе и, при
необходимости, пациента следует проинформировать о том, что его
конфиденциальность может быть нарушена в связи с тем, что
психоаналитик должен будет отказаться от участия в принятии решения
относительно использования денег. Если денежный дар, тем не менее,
133
будет сделан, то психоаналитик должен воздержаться от участия в
принятии решений относительно использования этих денег.
6. Если пациент (бывший пациент) или родители (опекуны) пациента
(бывшего пациента) делают добровольный финансовый вклад, или дают
кредит или пожертвование в пользу своего психоаналитика (в пользу его
научной работы, его семьи), либо дар делается не в пользу
непосредственно психоаналитика, но под его контролем, - принятие
такого вклада выходит за рамки этики психоанализа.
7. Для психоаналитика этично принять посмертный дар бывшего
пациента при условии, что пожертвование будет перечислено
организации, от которой психоаналитик или его семья не может иметь
личной выгоды и в которой он не занимает руководящий пост.
8. Для психоаналитика неэтично использовать свой
профессиональный статус, отношения или руководящий пост в
психоаналитической организации с целью побуждения к денежным
вкладам, сексуальным отношениям, особо близким отношениям и другим
выгодам по отношению к пациенту, родителям (опекунам) пациента,
членам семьи пациента, обучающимся психоаналитикам и
супервизируемым. Сексуальные взаимоотношения между супервизором и
супервизируемым также являются неэтичными.
VII. Научные обязательства
1. Психоаналитику следует соблюдать меры предосторожности в
использовании клинического материала, соблюдая права пациента на
тайну его личной жизни. В случаях, когда пациентом является ребенок,
право на конфиденциальность распространяется также на родителей
(опекунов). Особенно осторожно следует относиться к материалам
анализа пациентов, проходящих терапию в текущий момент.
2. Неэтично для психоаналитика делать публичные презентации или
отдавать для публикации в научных журналах фальсифицированные
материалы, которые не соответствуют клинической действительности.
Клинические материалы должны быть замаскированы с целью
невозможности идентификации пациента.
3. Психоаналитику следует быть осторожным при изменении
клинического материала, чтобы не ввести в заблуждение коллег и не
фальсифицировать свои научные выводы.
VIII. Охрана профессионального сообщества и общества в целом
от некомпетентности
1. Психоаналитику следует обращаться за консультацией в случаях,
когда в процессе лечения возникают продолжительные ситуации, в
которых либо психоаналитик, либо пациент, либо и тот и другой
134
чувствуют себя сбитыми с толку и лишенными чувства равновесия. Если
пациентом является ребенок, то отношения психоаналитика с
родительскими фигурами также могут нарушать его состояние. В таких
ситуациях также показана консультация.
2. Психоаналитику, страдающему серьезным заболеванием, либо
находящемуся в процессе выздоровления, или если его способности к
психоаналитической работе снижены по другим причинам, следует
обратиться за консультацией к коллегам или врачам для определения
способности к продолжению аналитической работы.
3. Если пациент, или родители (опекуны) пациента, или коллеги
считают, что психоаналитику требуется консультация, то это требование
должно быть принято психоаналитиком с уважением и рассмотрено.
4. Если психоаналитик официально проинформирован
представительством института или профессионального общества о том,
что его клинические умозаключения и способность к анализу не
соответствует требуемому уровню, то ему следует обратиться за
консультацией, как минимум, к двум коллегам, один из которых может
быть врачом - не аналитиком, - для оценки своего состояния. Если
обнаружены нарушения, следует предпринять соответствующие меры,
чтобы не был нанесен вред пациентам, а также предотвратить нарушение
принципов оказания помощи, принятых для данной профессии.
5. Этично консультировать пациента своего коллеги без
уведомления его об этом, если пациенту требуется такая консультация.
6. Этика позволяет психоаналитику вмешаться в ход лечения, если
психоаналитик заключает (прямо или косвенно) из консультации пациента
либо супервизии своего коллеги, что коллега ведет себя с пациентом
неэтично или может навредить пациенту.
7. Для психоаналитика этично взять на лечение пациента своего
коллеги, если консультация с третьим коллегой показала, что данная мера
предпринята в интересах пациента.
8. В случаях, когда психоаналитик понимает, что пациент может
нанести физический вред третьему лицу, то он должен предпринять
необходимые меры по информированию третьего лица и предотвращению
нанесения вреда, и, таким образом, может нарушить конфиденциальность
пациента в случае необходимости, но только до той степени, до которой
это необходимо для предотвращения вреда. То же самое действует в
случаях потенциального суицида пациента.
9. Если пациентом является ребенок и психоаналитик сталкивается с
потенциальной опасностью серьезного самоповреждения или суицида со
стороны пациента, психоаналитик должен предпринять необходимые
135
меры. Меры могут включать информирование родителей (опекунов), даже
если это нарушает конфиденциальность пациента. В этих обстоятельствах
любое нарушение конфиденциальности должно быть сведено к
минимуму, необходимому для предотвращения опасности для ребенка.
10. Когда психоаналитику становится известно, что в жизни
пациента имеет место насилие, психоаналитик может сообщить о факте
злоупотребления по отношению к пациенту (либо со стороны пациента к
другому лицу) в соответствующие органы. Если пациентом является
ребенок, информирование родителей (опекунов) пациента также
обязательно. В данных обстоятельствах нарушение конфиденциальности
пациента должно быть по возможности минимальным. Однако в
соответствии с Принципом №9 психоаналитик может и не сообщать о
насилии в соответствующие органы, если он уверен, что это нанесет вред
лечению и опасно для пациента. Принимая во внимание сложность
принятия решения в такой ситуации, психоаналитик, столкнувшийся с
фактом насилия над ребенком или взрослым, может продолжать
вскрывать подробности и обратиться за консультацией с тем, чтобы
выработать наиболее оптимальную стратегию поведения.
11. Местные психоаналитические организации и институты должны
повышать компетентность своих членов и организовывать
конфиденциальные расследования в ответ на нарушение этики.
IX. Социальная ответственность
1. Психоаналитику следует соблюдать право пациента на
конфиденциальность во всех смыслах: правовом, гражданском,
административном. Он должен также заботиться о том, чтобы его записи
не попали в поле внимания третьих лиц, а также соблюдать все этические
правила сохранения тайны частной жизни, необходимые для
психоаналитического лечения.
2. Психоаналитику следует поддерживать законы и социальную
политику, которые действуют в интересах пациента и этических правил
психоанализа.
3. Психоаналитику следует вкладывать свое время и способности
(при необходимости даже при отсутствии денежного вознаграждения) в
консультативную и образовательную активность, имеющую своей
основной целью улучшение качества жизни психически больных и
терпящих экономические сложности членов общества.
X. Целостность
1. Психоаналитики и кандидаты, проходящие тренинг, должны быть
знакомы с "Принципами этики" и "Стандартами", а также с другими
этическими правилами и их приложением к психоанализу.
136
2. Психоаналитикам следует быть уверенными в собственных
убеждениях, ценностях, потребностях и ограничениях и отслеживать эти
личностные вклады в работе с пациентом.
3. Психоаналитикам следует включаться в исследования этических
процедур поведения, соответствующих Условиям выполнения принципов
и стандартов этики психоанализа. Отказ от участия в таких мероприятиях
сам по себе является нарушением этики.
Принципы обеспечения
принципов и стандартов этики психоанализа
137
(3) В соответствии с приведенными ниже процедурами
просматривать решения филиалов общества, исследовательских групп,
аккредитованных и условно аккредитованных тренинговых институтов
(названных в последующем все вместе "локальные группы") на предмет
жалоб на то, что кто-либо из членов ассоциации нарушил "Принципы".
Такие обзоры позволят Комитету: (а) принять свое решение относительно
возможности членства данного психоаналитика в Ассоциации на основе
исследования данного случая локальной группой и принятого ей решения;
(б) в необходимых случаях дать рекомендации локальным группам
относительно регулирования и преодоления таких случаев.
II. Процедуры рассмотрения случаев неэтичного поведения
А. Рекомендательные мнения.
(1) Запросы для рекомендательных мнений будут отправляться
Председателю комитета по этике. Копии также отправляются Президенту
и Председателю Совета.
(2) Комитет будет готовить резюме совещательных мнений,
представленных по каждому случаю. Резюме будут распределены между
членами после одобрения Исполнительным комитетом или Советом по
профессиональным стандартам и Исполнительным комитетом.
В. Вынесение решений.
(1) Жалобы на нарушение "Принципов" членами Ассоциации
должны быть направлены непосредственно в локальные группы.
(2) Если жалоба на нарушение "Принципов" адресована Ассоциации,
она будет направлена в локальную группу, к которой принадлежит
обвиняемый, на расследование.
(3) Ассоциация может также обратиться в локальную группу за
дополнительной информацией о члене группы, на которого поступила
жалоба. Информация может включать данные о противозаконных
действиях, деятельности, противоречащей законам профессионального
сообщества, потере или ограничении лицензии. Кроме того, Ассоциация
должна требовать расследования по фактам такой информации.
III. Вынесение решений на локальном уровне
А. Комитет по этике Локальной группы. Каждая локальная группа
будет иметь свой Комитет по этике для работы с жалобами на неэтичное
поведение.
Б. Практика информирования и решение.
(1) Каждая локальная группа будет рассматривать жалобу, чтобы
определить, направить ее по формальным процедурам, описанным в
разделе 3, или направить ее через скорее неформальные, чем
138
наказывающие процедуры с целью повышения образовательного уровня
члена локальной группы и применения к нему коррекционных мер.
(2) Мероприятия, проводимые локальной группой, должны включать
описание любых неформальных механизмов для решения проблемы,
которые удовлетворят жалующегося, а также описание любых ранее
использовавшихся неформальных процедур, с помощью которых
локальная группа может разрешить конфликт альтернативными мерами
эффективнее, чем с помощью формальных процедур.
В. Первоначальная реакция на жалобу. Локальная группа должна
предоставить любому жалующемуся копии описания процесса работы с
жалобами на неэтичное поведение, принятого в группе, а также
"Принципы" и "Условия", принятые в Ассоциации.
Жалующийся также должен быть проинформирован о том, что
любая жалоба предполагает идентификацию обвиняемого
психоаналитика, которая производится в письменной форме и
подписывается предъявляющим жалобу. В жалобе должны быть четко
описаны факты и обстоятельства неэтичного поведения, если это
возможно, указаны принципы, которые были нарушены. Жалоба должна
сопровождаться подписанным согласием на использование данных,
представленных в жалобе, и других материалов, представленных
жалующимся в интересах расследования.
Г. Сообщение обвиняемому. Локальная группа должна затем
сообщить обвиняемому о жалобе, предоставив ему копию жалобы и
другие материалы, предоставленные жалующимся, а также описание
процедур по работе с жалобами на неэтичное поведение и "Условия"
Ассоциации.
Д. Определение того, заслуживает ли жалоба специального
расследования. Локальная группа будет определять, заслуживает ли
жалоба специального расследования в соответствии с этическими
стандартами, представленными в "Принципах". Если нет, то жалующийся
и обвиняемый член локальной группы должны быть уведомлены об этом в
письменной форме. Если жалоба требует дальнейшего расследования,
обвиняемый должен быть также уведомлен об этом в письменной форме и
ему должно быть предоставлено право быть выслушанным. Также
обвиняемому предоставляются права, приведенные в Разделе "Е".
Е. Процедуры, проводимые в Локальной группе. Процедуры по
работе с жалобами на неэтичное поведение, проводимые в локальной
группе, должны быть справедливыми и предоставить обвиняемому
следующее:
(1) возможность быть в курсе содержания обвинений;
139
(2) право быть представленным юридическим органом;
(3) право слушания, включая право голоса, право на проверку и
сравнение показаний очевидцев, а также предоставление обоснованных
альтернатив жалобе;
(4) уведомление не менее, чем за 30 дней о дате месте и времени
слушаний, об ожидаемых свидетелях, а также о правах обвиняемого члена
группы во время слушаний;
(5) право предоставить заявление в письменной форме в конце
каждого слушания;
(6) право делать записи во время процесса слушания и иметь копию
регистрации платежа по обоснованному обвинению;
(7) право на получение (а) письменного окончательного решения или
рекомендаций комитета по этике или другого органа, включающих
обоснованные причины решения и (б) если орган, в котором проводилось
слушание, дает рекомендации в локальную группу или другой орган
локальной группы, право на окончательное письменное решение группы,
включающее обоснованные причины решения. Обвиняемый член группы
должен быть информирован о том, что относящиеся к делу данные не
выйдут за рамки слушания дела и не будут посылаться в суд.
Ж. Решение локальной группы. Независимо от того, в какой форме
проходили формальные процедуры, после полного и беспристрастного
рассмотрения жалобы и всех имеющихся данных, представленных на
слушании, локальная группа должна прийти к окончательному решению.
В дополнение к любому другому решению процедуры, проводимые в
локальной группе, могут позволить: (1) заключить, что неэтичное
поведение имело место, но не рекомендовать никаких конкретных
действий и санкций до заключения об исправительных действиях,
рекомендованных и согласованных с обвиняемым членом локальной
группы; или (2) снятие обвинений, сопровождаемое замечаниями о том,
что есть проблемы с практикой данного аналитика, и увещевание этого
аналитика, что дальнейшее образование, консультации и супервизии
могут выступить как возможные санкции.
З. Извещение обвиняемого и Американской психоаналитической
ассоциации. После принятия решения локальная группа будет извещать
обвиняемого, жалующегося, а также президента Ассоциации и
председателя Совета по профессиональным стандартам, также как и
Комитет по этике о мерах, принятых в локальной группе.
IV. Проверка Ассоциацией решений локальной группы и
принятых мер
140
А. Цели проверки. Ассоциация будет проверять расследование,
проведенное локальной группой, и принятое решение для того, чтобы (1)
определить приемлемость данных мер для Ассоциации; и (2) при
надобности дать рекомендации в локальную группу в отношении данного
случая.
Б. Обстоятельства проверки. Ассоциация будет проверять
проведенное расследование и принятое локальной группой решение при
следующих обстоятельствах:
(1) Автоматическая проверка. Если член Ассоциации осужден,
временно отстранен или исключен из локальной группы, либо его статус в
аккредитованном институте ограничивается в связи с жалобой на
неэтичное поведение, проверка случая должна быть проведена
немедленно.
(2) Проверка по требованию. Если принятое решение отлично от
осуждения, временного отстранения, исключения из локальной группы,
ограничения статуса в аккредитованном институте, Ассоциация будет
проводить проверку в случае официального требования такой проверки со
стороны президента Ассоциации, обвиняемого, жалующегося, либо со
стороны локальной группы в течение 60 дней после решения локальной
группы.
(а) Любое требование обвиняемого или жалующегося будет
включать причины неудовлетворенности мерами, принятыми на
локальном уровне.
(б) Любое требование обвиняемого также будет включать
адекватную информацию об обвинении и аргументы в защиту.
(в) Каждое требование локальной группы будет включать
конкретные имена обвиняемого, а также людей, включенных в процесс,
описание всех попыток разрешить ситуацию и причины обращения в
Ассоциацию.
В. Процесс проверки.
(1) Первоначальная проверка расследования и принятого в
локальной группе решения будет проведена Комитетом по этике
Ассоциации, который будет согласовывать свои действия с Президентом и
юристом Ассоциации.
(2) Комитет по этике потребует все записи расследования,
проведенного локальной группой, и проверит процедуры, проведенные
локальной группой, их интерпретации и применение "Принципов"
Ассоциации, а также решение, принятое локальной группой относительно
поведения, на которое выдвинута жалоба, и примененные санкции.
141
(3) В процессе проверки Комитет по этике может, однако не обязан,
запросить краткие резюме жалующегося или консультанта жалующегося,
обвиняемого или консультанта обвиняемого, локальной группы или
консультанта локальной группы. Любое резюме, полученное от
жалующегося или от локальной группы, должно быть предоставлено
обвиняемому, которому дается 30 дней для ответа. Личное присутствие
жалующегося, обвиняемого или локальной группы перед Комитетом
также может быть затребовано.
(4) Комитет по этике будет готовить письменное резюме по
рассматриваемому случаю, включающее решение Комитета и основание
для этого решения.
Г. Результаты проверки Комитета по этике.
(1) На основании проверки расследования и решения локальной
группы Комитет большинством голосов (голосующих "против" или
воздержавшихся должно быть не более двух), примет решение о том,
какие меры предпримет Ассоциация против обвиняемого в связи с
жалобой. Базирующееся на информации, собранной локальной группой,
решение Комитета по этике может отличаться от решения, принятого
локальной группой. Комитет по этике будет голосовать за следующие
решения:
(а) Оправдание. Обвиняемый признается невиновным в связи с
отсутствием неэтичного поведения.
(б) Снятие жалобы с учетом подобных жалоб в будущем. Данное
решение предполагает, что необходимы новые процедуры для
рассмотрения подобных жалоб в будущем, т.е. решение по существу дела
не может быть принято из-за отсутствия надежных данных либо из-за
других процедурных недочетов.
(в) Отмена жалобы без учета подобных случаев в будущем. Жалоба
снимается в связи с отсутствием неэтичного поведения; процедуры для
рассмотрения подобных жалоб могут не вводиться в правила.
В необходимых случаях такие отмены жалоб могут сопровождаться
письмами с указаниями, сообщения о том, что, на взгляд Ассоциации,
возникают вопросы относительно поведения данного аналитика и
рекомендации ему по поводу дальнейшего образования, консультаций и
супервизий.
(г) Выговор.
(д) Временное исключение из Ассоциации. Такое исключение будет
устанавливаться на определенный период, не превышающий трех лет с
начала исключения.
142
(е) Исключение из списка. Повторный прием в ассоциацию может
быть рассмотрен не менее, чем через пять лет со времени исключения.
(ж) Полное исключение из Ассоциации.
(2) На основании проверки Комитет может также принять решение
проконсультировать локальную группу в отношении процедур
расследования жалобы на неэтичное поведение, его интерпретаций в
рамках "Принципов" Ассоциации, принятого решения и предпринятых
санкций. Однако Комитет или Ассоциация не могут изменить решение
локальной группы.
Д. Дальнейшие действия Комитета по этике.
(1) Комитет по этике пересылает резюме рассмотренного случая,
включающее основания принятого решения, Президенту ассоциации.
Президент ставит в известность обвиняемого, жалующегося и локальную
группу относительно принятого решения и предоставляет обвиняемому
копию резюме.
(2) Если решение Комитета по этике сняло обвинение с
обвиняемого, отменило жалобу или сделало выговор, обвиняемый также
должен знать, что решение Комитета окончательное и не подлежит
апелляции.
(3) Если решение Комитета по этике включало временное или
постоянное исключение обвиняемого, решение не является
окончательным до тех пор, пока оно не будет ратифицировано
Исполнительным Советом согласно процедурам, приведенным в Разделе
IV (Г) (4) ниже.
(4) Ратификация Исполнительным Советом или апелляция. Пойдя
все процедуры, описанные выше, председатель комитета по этике будет
презентировать случай и его решение в Исполнительном Совете на
заседании Исполнительной сессии.
(а) Апелляция не требуется. Когда обвиняемый не подает на
апелляцию, Исполнительный совет принимает решение, ратифицировать
решение Комитета по этике или нет.
- Если Исполнительный совет большинством голосов решает
ратифицировать решение Комитета по этике, решение становится
окончательным. Исполнительный совет может представить свое
собственное решение по поводу рассматриваемого случая либо принять
решение Комитета по этике как решение ассоциации.
- Если Исполнительный совет отказывается ратифицировать
решение Комитета по этике, совет может вернуть материалы назад в
Комитет по этике для дальнейшего обсуждения, обозначив особо важные
вопросы.
143
- Если Исполнительный совет возвращает материалы назад в
Комитет по этике, Комитет должен заново рассмотреть свое решение в
соответствии с процедурами, описанными в разделе IV (В), (Г), (Д).
Президент должен сообщить всем заинтересованным сторонам о решении
Исполнительного Совета, предоставить обвиняемому данные о текущем
состоянии дел и напомнить ему о праве на апелляцию (IV) (Д)(3). Если
обвиняемый не воспользуется правом на апелляцию, материалы вновь
представляются в Исполнительный совет.
- О ратификации решения Комитета по этике Исполнительным
советом, независимо от того произошла она с первого раза или нет,
сообщается обвиняемому, жалующемуся и локальной группе.
Обвиняемому предоставляется копия решения.
(б) Апелляция требуется. Если обвиняемый воспользовался правом
на апелляцию решения Комитета по этике, Президент и Председатель
Совета совместно обращаются в Комитет апелляций по этике
Исполнительного совета, состоящий из пяти человек, по меньшей мере
два из которых являются старшими консультантами и один из которых -
исполнительный консультант. Оставшиеся два человека - бывшие члены
Комитета по этике. Если рассматриваемый случай касается ребенка, то
комитет по апелляциям должен включать также детского психоаналитика.
Назначение и определение состава Комитета по апелляциям производится
большинством голосов членами Исполнительного Совета. Комитет по
апелляциям уполномочен действовать от имени Исполнительного совета
для рассмотрения дел по запросу обвиняемого. Решение этого комитета
является окончательным. Комитет будет просматривать записи процедур
на предмет их правомерности. Если Комитет по апелляциям сочтет
нужным, он может отправить материалы обратно в Комитет по этике для
дальнейшего рассмотрения и обсуждения. По завершении проверки
материалов Комитет по этике должен отчитаться о принятых решениях и
пересмотрах в Комитет по апелляциям. Окончательное решение
принимается большинством голосов в Комитете по апелляциям.
Окончательное решение должно быть представлено в совет и будет
рассматриваться как решение совета без дополнительного голосования
членов совета.
V. Конфиденциальность и открытость
Вся информация и записи, касающиеся обвинения в неэтичном
поведении, расследование и достигнутые решения должны быть
конфиденциальными. Раскрытие информации возможно в следующих
случаях:
144
А. Информация может быть открыта тем членам Ассоциации и
внешним консультантам, которые нуждаются в информации для
разработки плана действий.
Б. Решение относительно обвинения в неэтичном поведении,
которое было проверено и ратифицировано Исполнительным советом:
(1) будет представлено с включением имени обвиняемого на
собрании членов Ассоциации в протоколе Исполнительного совета,
который распространяется по почте всем членам Ассоциации, если
решением было временное или постоянное исключение обвиняемого из
Ассоциации;
(2) будет представлено членам Ассоциации с называнием имени
обвиняемого по настоянию Исполнительного совета так же, как в п.V (В)
(1) выше, если решением было вынесение выговора;
(3) будет представлено членам Ассоциации так же как в случаях,
приведенных выше, с идентификацией имени обвиняемого - в случаях
снятия обвинения - по требованию самого обвиняемого.
В. Комитет по этике может по собственному усмотрению сообщать
решение или раскрывать материалы, полученные ранее, другим
подразделениям и лицам, принадлежащим Ассоциации. При этом имена
сторон не разглашаются.
Г. Комитет по этике будет предоставлять информацию по
обвинению в неэтичном поведении, включая имя обвиняемого, в Комитет
по членству Ассоциации и Комитет по сертификации в тех случаях, когда
какой-либо из этих комитетов рассматривает заявление лица, которое
было санкционировано за неэтичное поведение. Данная информация
должна быть предоставлена в Комитет по назначению руководителей
исполнительных органов.
Д. Комитет по этике может раскрыть свое решение по обвинению в
неэтичном поведении другим подразделениям, занимающимся вопросами
этики, или, по необходимости, государственным органам права.
Е. Исполнительный совет может сообщить о неэтичном поведении в
органы, занимающиеся лицензированием, в профессиональное
сообщество и другие организации или другим лицам, если такие шаги
необходимы для охраны общественности.
VI. Отставка обвиняемого
От ассоциации не требуется принимать заявление об уходе
обвиняемого в неэтичном поведении. Поданное заявление об уходе,
независимо от того, принимается оно Ассоциацией или нет, не требует ни
завершения расследования по факту неэтичного поведения, ни защиты
информации о решении, принятом по факту обвинения.
145
VII. Компенсации
Будучи членом Ассоциации, каждый психоаналитик должен быть
согласен сотрудничать с деятельностью Комитета по этике по особому
требованию и сделать все возможное, чтобы предохранить Ассоциацию от
возможных претензий:
А. являющихся результатом расследования неэтичного поведения и
раскрытием санкций, принятых в связи с таким поведением;
Б. связанных с вниманием к третьей стороне или процедурами,
направленными против обвиняемого и опирающимися на "Принципы и
стандарты" Ассоциации или любые этические процедуры, проводимые
Ассоциацией для всех ее членов.
Примечания
*)
Когда в качестве пациента выступает ребенок или подросток,
родители или опекуны играют важную роль в лечении. В таких ситуациях
функции ролей психоаналитика и пациента трансформируются по мере
изменения возраста, стадии развития, диагноза, а также роста
способностей пациента. Взаимодействие психоаналитика с пациентом и
его семьей будет отражать эти изменения. Очень важно работать с этими
изменениями в прямой и открытой манере. Следует осознавать потенциал
власти в терапевтических отношениях, а также влияние переноса-
контрпереноса между психоаналитиком, пациентом и родительскими
фигурами (или другими значимыми членами семьи). Если данные правила
игнорируются или плохо выполняются, то процесс лечения может быть
нарушен и даже прерван.
1)
Отказ в случае запроса конфиденциальной информации, будучи
этичным, может иметь серьезные последствия для пациента, например
потерю средств к существованию, потерю трудоспособности и т.д., что
может привести пациента к совершению правовых действий против
психоаналитика. Этичность данных действий вряд ли сможет защитить
психоаналитика в таких обстоятельствах, если только психоаналитик не
сможет с самого начала и на протяжении процесса четко обозначить свою
позицию. Однако даже в этом случае незащищенность психоаналитика
имеет место быть.
2)
Здесь подходит предостережение, выраженное в сноске (1). Опять
же, психоаналитик может отказаться от выполнения требований пациента
вести себя не соответствующим принципам образом. В то время как это
может защитить аналитика против обвинений в неэтичном поведении, это
вряд ли защитит его от обвинений в несоблюдении норм права.
146
147