RELATRIO MUNDIAL DA SADE

Sade mental: nova concepo, nova esperana

RELATRIO MUNDIAL DA SADE

Sade mental: nova concepo, nova esperana

Ministrio da Sade Direco-Geral da Sade

Ttulo original

The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope Direco-Geral da Sade, 2002 / OMS Todos os direitos reservados.

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ISBN 972-675-082-2 Depsito Legal n. ??????????????? 1. edio, Lisboa, Abril de 2002

A Organizao Mundial da Sade receber com satisfao pedidos de autorizao para reproduzir as suas publicaes, no todo ou em parte. Os pedidos para esse fim e as solicitaes de informao devem ser endereados a: Office of Publication, World Health Organization, 1211 Genebra 27, Sua. Aquele escritrio ter prazer em fornecer as informaes mais recentes sobre quaisquer modificaes no texto, planos para novas edies e reimpresses, bem como as tradues j disponveis. As designaes empregues nesta publicao e a apresentao de dados, figuras e mapas nela includos no implicam a tomada de posio por parte da Secretaria da Organizao Mundial da Sade relativamente situao jurdica dos pases, territrios, cidades e zonas, ou s suas autoridades, nem em relao ao traado dos seus limites ou fronteiras. As linhas pontilhadas nos mapas representam fronteiras aproximadas cujo traado no foi ainda objecto de pleno acordo. A meno especfica de empresas e produtos comerciais no implica o endosso ou recomendao dos mesmos pela Organizao Mundial da Sade de preferncia a similares que no tenham sido mencionados. Salvo erro ou omisso, os nomes com iniciais maisculas designam a marca comercial registrada dos frmacos. Informaes sobre o relatrio podem ser pedidas a: World Health Report World Health Organization 1211 Genebra 27, Sua Fax : (41 22) 791 4870 Endereo electrnico: whr@who.int

A ilustrao da capa incorpora o logtipo do Dia Mundial da Sade 2001, desenhado por Mark Bizet. A infografia original da autoria de Marilyn Langfeld.

APRESENTAO DA EDIO PORTUGUESA

No mbito das actividades desenvolvidas no transcurso do ano de 2001, que foi dedicado discusso do tema Sade Mental pela Organizao Mundial da Sade, temos a satisfao de apresentar esta edio em lngua portuguesa do Relatrio Mundial de Sade 2001, que traz uma importante contribuio para o aprofundamento do nosso conhecimento neste campo relevante da Sade Pblica. Nesta edio, optou-se por publicar apenas o contedo especfico referente Sade Mental, podendo o anexo estatstico geral ser consultado na pgina WEB da OMS, em http://www.who.int/whr/.

Os redactores principais do presente relatrio foram Rangaswamy Srinivasa Murthy (redactor-chefe), Jos Manoel Bertolote, JoAnne Epping-Jordan, Michelle Funk, Thomson Prentice, Benedetto Saraceno e Shekhar Saxena. O relatrio foi preparado sob a direco de uma comisso coordenadora formada por Susan Holck, Christopher Murray (Presidente), Rangaswamy Srinivasa Murthy, Thomson Prentice, Benedetto Saraceno e Derek Yach. Toda a equipa do relatrio tem a agradecer as contribuies recebidas de Gavin Andrews, Sarah Assamagan, Myron Belfer, Tom Bornemann, Meena Cabral de Mello, Somnath Chatterji, Daniel Chisholm, Alex Cohen, Leon Eisenberg, David Goldberg, Steve Hyman, Arthur Kleinmann, Alan

Lopez, Doris Ma Fat, Colin Mathers, Maristela Monteiro, Philip Musgrove, Norman Sartorius, Chitra Subramanian, Naren Wig e Derek Yach. Foi recebida a valiosa contribuio de um grupo consultivo interno e de um grupo de referncia regional cujos nomes esto listados no Apndice. A equipa do relatrio expressa a sua gratido aos Directores Regionais, aos Directores Executivos da Sede da OMS e aos assessores especiais da Directora-Geral pela sua assistncia e conselhos suplementares. A organizao editorial do relatrio esteve a cargo de Angela Haden e Barbara Campanini. A preparao das tabelas e figuras foi coordenada por Michel Beusenberg.

Produzido por Climepsi Editores sob encomenda da Direco-Geral da Sade

Traduo Capa Reviso Paginao Impresso e acabamento Gabinete de Traduo Climepsi Editores Paulo Novo Fernanda Fonseca Miguel Velez Moinho Velho Loja de Edio, Lda.

CLIMEPSI EDITORES CLIMEPSI Sociedade Mdico-Psicolgica, Lda. Rua Pinheiro Chagas, 38, 1. D.to 1050-179 LISBOA PORTUGAL Telefone: +351 213174711 Fax: +351 213528574 E-mail: info@climepsi.pt www.climepsi.pt

NDICE

Mensagem da directora-geral .................................................................... XI Panorama geral ........................................................................................ XV Trs cenrios para a aco ....................................................................... XIX

1. A sade mental pelo prisma da sade pblica ...................................... 27 Introduo ........................................................................................... 29 Para compreender a sade mental ........................................................ 31 Compreenso das perturbaes mentais e comportamentais ................ 39 Uma abordagem integrada de sade pblica ........................................ 47

2. O peso das perturbaes mentais e comportamentais .......................... 51 Identificao das perturbaes ............................................................. 53 Diagnstico das perturbaes .............................................................. 54 Prevalncia das perturbaes ............................................................... 55 Impacte das perturbaes ..................................................................... 58 Algumas perturbaes comuns ............................................................. 68 Co-morbilidade ................................................................................... 79 Suicdio ................................................................................................ 80 Determinantes das perturbaes mentais e comportamentais ............... 83

3. A resoluo de problemas de sade mental .......................................... 91 Um paradigma em mudana ................................................................ 95 Princpios dos cuidados ..................................................................... 103

Ingredientes dos cuidados ..................................................................111 Exemplos de eficcia..........................................................................118

4. Poltica e prestao de servios de sade mental ................................135 Formulao de polticas.....................................................................137 Formulao da poltica de sade mental ............................................142 Promoo da sade mental ................................................................168 A participao de outros sectores.......................................................174 Promoo da pesquisa .......................................................................178

5. O caminho a seguir............................................................................183 Fornecer solues eficazes..................................................................185 Recomendaes gerais .......................................................................186 Medidas a tomar em funo dos recursos disponveis ........................190

Referncias .............................................................................................195 Agradecimentos ......................................................................................205

MENSAGEM DA DIRECTORA-GERAL

A doena mental no sinal de malogro pessoal. No acontece s aos os outros. Todos nos lembramos de uma poca, ainda no h muito tempo, em que no se podia falar abertamente sobre cancro. Era segredo de famlia. Ainda hoje muitos de ns preferiramos no falar sobre SIDA. Estas barreiras esto a ser, pouco a pouco, derrubadas. O Dia Mundial da Sade 2001 teve por lema Cuidar, sim. Excluir, no. A sua mensagem era a de que no se justifica excluir das nossas comunidades as pessoas que tm doenas mentais ou perturbaes cerebrais h lugar para todos. No entanto, muitos de ns ainda nos afastamos assustaD.ra Gro Harlem Brundtland dos de tais pessoas ou fingimos ignor-las como se no nos atrevssemos a compreender e a aceitar. O tema deste relatrio Nova Concepo, Nova Esperana. Ele mostra como a cincia e a sensibilidade se combinam para derrubar as barreiras reais prestao de cuidados e cura em sade mental. Isso porque existe uma nova compreenso que oferece uma esperana real aos doentes mentais: a compreenso de como factores genticos, biolgicos, sociais e ambientais se juntam para causar doenas da mente e do crebro; a compreenso de como so realmente inseparveis a sade mental e a fsica, e de como complexa e profunda a influncia de uma sobre a outra. E isso apenas o comeo. Para mim, falar sobre sade sem falar em sade mental como afinar um instrumento e deixar algumas notas dissonantes. A OMS est a fazer uma declarao muito simples: a sade mental negligenciada durante demasiado tempo essencial para o bem-estar geral das pessoas, das sociedades e dos pases, e deve ser universalmente encarada sob uma nova luz.

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O nosso apelo ter a adeso da Assembleia Geral das Naes Unidas, que celebra este ano o dcimo aniversrio dos direitos dos doentes mentais proteco e assistncia. Acredito que o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 vem renovar a nfase dada aos princpios proclamados, pela ONU, h uma dcada. O primeiro desses princpios o de que no dever existir discriminao por doenas mentais. Outro o de que, na medida do possvel, deve conceder-se, a todo o doente, o direito de ter os cuidados necessrios na sua prpria comunidade. E o terceiro o de que todo o doente dever ter o direito de ser tratado de forma menos restritiva e intrusiva, num ambiente o menos limitativo possvel. Durante 2001, os nossos Estados-Membros fizeram avanar a nossa luta, concentrando a ateno em vrios aspectos mdicos, sociais ou polticos da sade mental. Neste ano, a OMS apoiou tambm a organizao e o lanamento de campanhas globais sobre o controlo da depresso e a preveno do suicdio, da esquizofrenia e da epilepsia. A Assembleia Mundial da Sade de 2001 discutiu a sade mental em todas as suas dimenses. Para ns, na Organizao Mundial da Sade e na comunidade geral das profisses de sade, esse enfoque, aperfeioado e sustentado, oferece uma oportunidade e um desafio. Ainda h muito por fazer. No sabemos quantas pessoas no esto a receber os cuidados de que necessitam que esto disponveis e podem ser obtidos sem um custo elevado. As estimativas iniciais indicam que cerca de 450 milhes de pessoas actualmente vivas sofrem de perturbaes mentais ou neurobiolgicas ou, ento, de problemas psicossociais, como os relacionados com o abuso de lcool e de drogas. Muitas sofrem em silncio. Alm do sofrimento e da falta de cuidados, encontram-se as fronteiras do estigma, da vergonha, da excluso e, mais frequentemente do que desejaramos reconhecer, da morte. A depresso grave actualmente a principal causa de incapacitao em todo o mundo e ocupa o quarto lugar entre as dez principais causas de patologia, a nvel mundial. Se estiverem correctas as projeces, caber depresso, nos prximos 20 anos, a dbia distino de ser a segunda das principais causas de doenas no mundo. Em todo o globo, 70 milhes de pessoas sofrem de dependncia do lcool. Cerca de 50 milhes tm epilepsia; outros 24 milhes, esquizofrenia. Um milho de pessoas cometem anualmente suicdio. Entre 10 e 20 milhes tentam suicidar-se. Rara a famlia poupada de um encontro com perturbaes mentais. Uma em cada quatro pessoas ser afectada por uma perturbao mental em dada fase da vida. O risco de certas perturbaes, inclusive a doena de Alzheimer, aumenta com a idade. As concluses so bvias para a populao que est a envelhecer no mundo. A carga social e econmica da doena mental tremenda. Sabemos hoje que a maioria das doenas, mentais e fsicas, influenciada por uma combinao de factores biolgicos, psicolgicos e sociais. A nossa

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compreenso da relao entre sade mental e fsica vem aumentando rapidamente. Sabemos que as perturbaes mentais resultam de muitos factores e que tm a sua base fsica no crebro. Sabemos que elas podem afectar a todos, em toda a parte. E sabemos que, mais frequentemente do que se pensa, podem ser tratadas eficazmente. Este relatrio aborda as perturbaes depressivas, a esquizofrenia, o atraso mental, as perturbaes da infncia e da adolescncia, a dependncia das drogas e do lcool, a doena de Alzheimer e a epilepsia. Todas estas perturbaes so comuns, e todas causam grave incapacidade. A epilepsia, embora no seja uma doena mental, foi includa porque enfrenta muitas vezes os mesmos estigmas, a mesma ignorncia e o mesmo medo associado s doenas mentais. O nosso relatrio uma reviso geral daquilo que sabemos sobre o peso actual e futuro de todas essas perturbaes e dos principais factores que para elas contribuem. Ele aborda a eficcia da preveno e a disponibilidade, bem como os obstculos, do tratamento. Examinamos detidamente a prestao e o planeamento de servios. E o relatrio termina enunciando resumidamente as polticas necessrias para assegurar o fim do estigma e da discriminao, bem como a implantao da preveno e do tratamento eficaz, com financiamento adequado. Em diferentes contextos, fazemos esta simples afirmao: dispomos dos meios e do conhecimento cientfico para ajudar os portadores de perturbaes mentais e cerebrais. Os Governos tm-se mostrado descuidados, tanto como a comunidade da sade pblica. Por acidente ou por desgnio, todos somos responsveis por esta situao. Como principal instituio mundial de sade pblica, a OMS tem uma e apenas uma opo: assegurar que a nossa gerao seja a ltima a permitir que a vergonha e o estigma tomem a dianteira sobre a cincia e a razo. Gro Harlem Brundtland Genebra Outubro de 2001

PANORAMA GERAL

Esta marcante publicao da Organizao Mundial da Sade procura despertar a conscincia do pblico e dos profissionais para o real nus dos perturbaes mentais e os seus custos em termos humanos, sociais e econmicos. Ao mesmo tempo, empenha-se em ajudar a derrubar muitas das barreiras especialmente o estigma, a discriminao e a insuficincia dos servios que impedem milhes de pessoas em todo o mundo de receber o tratamento de que necessitam e que merecem. Em muitos aspectos, o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 proporciona uma nova maneira de compreender as perturbaes mentais, oferecendo uma nova esperana aos doentes mentais e s suas famlias em todos os pases e todas as sociedades. Apanhado geral do que se sabe sobre o peso actual e futuro destes problemas, bem como dos seus principais factores, o relatrio analisa o mbito da preveno, a disponibilidade e os obstculos do tratamento. Examina minuciosamente a prestao e o planeamento de servios e termina com um conjunto de recomendaes de longo alcance que cada pas pode adaptar de acordo com as suas necessidades e os seus recursos. As dez recomendaes para a aco so as seguintes:

1. Proporcionar tratamento em cuidados primrios

O controlo e tratamento de perturbaes mentais, no contexto dos cuidados primrios, um passo fundamental que possibilita ao maior nmero possvel de pessoas ter acesso mais fcil e mais rpido aos servios preciso reconhecer que muitos j esto a procurar ter assistncia a esse nvel. Isso no s proporciona melhores cuidados, como tambm reduz o desperdcio, resultante de exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no especficos.

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Para que isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral receba formao quanto s aptides essenciais dos cuidados em sade mental. Essa formao garante o melhor uso dos conhecimentos disponveis para o maior nmero de pessoas e possibilita a imediata aplicao das intervenes. Assim, a sade mental deve ser includa nos programas de formao, com cursos de actualizao destinados a melhorar a eficcia no tratamento de perturbaes mentais nos servios gerais de sade.

2. Disponibilizar medicamentos psicotrpicos

Devem ser fornecidos, e estar constantemente disponveis, medicamentos psicotrpicos essenciais em todos os nveis de cuidados de sade. Estes medicamentos devem ser includos nas listas de medicamentos essenciais de todos os pases, e os melhores, para tratamento das afeces, devem estar disponveis sempre que possvel. Em alguns pases, isso pode exigir modificaes na legislao reguladora. Esses medicamentos podem atenuar os sintomas, reduzir a incapacidade, abreviar o curso de muitas perturbaes e prevenir as recorrncias. Muitas vezes, eles proporcionam o tratamento de primeira linha, especialmente em situaes em que no esto disponveis intervenes psicossociais nem profissionais altamente qualificados.

3. Proporcionar cuidados na comunidade

A prestao de cuidados, com base na comunidade, tem melhor efeito sobre o resultado e a qualidade de vida das pessoas com perturbaes mentais crnicas do que o tratamento institucional. A transferncia de doentes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tambm eficaz em relao ao custo e respeita os direitos humanos. Assim, os servios de sade mental devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponveis. Os servios de base comunitria podem levar a intervenes precoces e limitar o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos, de tipo carcerrio, devem ser substitudos por servios de cuidados na comunidade, apoiados por camas psiquitricas em hospitais gerais e cuidados domicilirios, que respondam a todas as necessidades dos doentes que eram da responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudana para os cuidados comunitrios requer a disponibilidade de trabalhadores em sade e servios de reabilitao a nvel da comunidade, juntamente com a prestao de apoio, em face de crises, e proteco na habitao e no emprego.

P ANORAMA G ERAL

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4. Educar o pblico
Devem ser lanadas, em todos os pases, campanhas de educao e sensibilizao do pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os obstculos ao tratamento e aos cuidados, aumentando a conscincia sobre a frequncia das perturbaes mentais, a sua susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperao e o respeito pelos direitos humanos das pessoas com tais perturbaes. As opes de cuidados disponveis e os seus benefcios devem ser amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da populao em geral, dos profissionais, dos media, dos formuladores de polticas e dos polticos reflictam os melhores conhecimentos disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases e em vrias organizaes nacionais e internacionais. Uma campanha de sensibilizao e educao do pblico bem planeada pode reduzir o estigma e a discriminao, fomentar a utilizao dos servios de sade mental e conseguir uma aproximao maior entre a sade mental e a sade fsica.

5. Envolver as comunidades, as famlias e os utentes

As comunidades, as famlias e os utentes devem ser includos na formulao e na tomada de decises sobre polticas, programas e servios. Isso deve resultar num melhor dimensionamento dos servios face s necessidades da populao e na sua melhor utilizao. Alm disso, as intervenes devem levar em conta a idade, o sexo, a cultura e as condies sociais, a fim de atender s necessidades das pessoas com perturbaes mentais e das suas famlias.

6. Estabelecer polticas, programas e legislao nacionais

A poltica, os programas e a legislao sobre sade mental constituem fases necessrias de uma aco significativa e sustentada, devendo basear-se nos conhecimentos actuais e na considerao pelos direitos humanos. A maioria dos pases ter de aumentar as suas verbas para programas de sade mental. Alguns, que recentemente elaboraram ou reformularam as suas polticas e leis, registaram progressos na implementao dos seus programas de cuidados em sade mental. As reformas da sade mental devem fazer parte das reformas maiores do sistema de sade. Os planos de seguros de sade no devem discriminar as pessoas com perturbaes mentais, proporcionando um maior acesso ao tratamento e reduzindo os encargos da prestao de cuidados.

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7. Preparar recursos humanos

A maioria dos pases em desenvolvimento precisa de aumentar e aperfeioar a formao de profissionais para a sade mental, que prestaro cuidados especializados e apoiaro programas de cuidados primrios de sade. Falta, na maioria dos pases em desenvolvimento, um nmero adequado de especialistas, para preencher os quadros dos servios de sade mental. Uma vez formados, esses profissionais devem ser estimulados a permanecer nos seus pases, em cargos que faam melhor uso das suas aptides. Essa formao de recursos humanos especialmente necessria em pases que dispem actualmente de poucos recursos. Embora os cuidados primrios ofeream o contexto mais vantajoso para o tratamento inicial, h necessidade de especialistas para prover toda uma srie de servios. Em condies ideais, as equipas especializadas em cuidados de sade mental deveriam incluir profissionais mdicos e no mdicos, tais como psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais, que podem trabalhar em conjunto, tendo em vista os cuidados e a integrao total dos doentes na comunidade.

8. Estabelecer vnculos com outros sectores

Outros sectores, para alm do da sade, como educao, trabalho, previdncia social e direito, bem como certas organizaes no-governamentais, devem participar na melhoria da sade mental das comunidades. As organizaes no-governamentais devem mostrar-se muito mais actuantes, com papis mais bem definidos, assim como devem ser estimuladas a dar maior apoio a iniciativas locais.

9. Monitorizar a sade mental na comunidade

A sade mental das comunidades deve ser monitorizada, mediante a incluso de indicadores de sade mental nos sistemas de informao e de notificao de sade. Os indicadores devem incluir tanto o nmero de indivduos com estes problemas e a qualidade dos cuidados que recebem, como algumas medidas mais gerais da sade mental das comunidades. Essa monitorizao ajuda a determinar tendncias e a detectar mudanas na sade mental, em resultado de eventos externos, tais como catstrofes. A monitorizao necessria para verificar a eficcia dos programas de preveno e tratamento de sade mental e, alm disso, fortalecer os argumentos a favor da dotao adequada de recursos. So necessrios novos indicadores para a sade mental das comunidades.

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10. Apoiar mais a pesquisa

H necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biolgicos e psicossociais da sade mental, a fim de melhorar a compreenso das perturbaes mentais e de desenvolver intervenes mais eficazes. Tais pesquisas devem ser levadas a cabo numa ampla base internacional, visando a compreenso das variaes de uma para outra comunidade e um maior conhecimento dos factores que influenciam a origem, evoluo e resultado das perturbaes mentais. urgente o fortalecimento da capacidade de investigao nos pases em desenvolvimento.

Trs cenrios para a aco

Para que estas recomendaes sejam efectivamente postas em prtica, crtica a aco internacional, porque muitos pases carecem dos recursos necessrios. Os organismos tcnicos e de desenvolvimento das Naes Unidas, assim como outros, podem ajudar os pases no incremento das infra-estruturas de sade mental, na formao de recursos humanos e no fortalecimento da capacidade de pesquisa. Para ajudar a orientar os pases, o relatrio sugere, na parte final, trs cenrios para a aco, de acordo com os diferentes nveis de recursos nacionais para a sade mental no mundo. O Cenrio A, por exemplo, aplica-se aos pases economicamente mais pobres, onde tais recursos esto completamente ausentes ou so muito limitados. Mesmo nesses casos, podem aplicar-se aces especficas, tais como preparar todo o pessoal, disponibilizar medicamentos essenciais em todos os servios de sade e tirar da priso os doentes mentais. Para os pases com nveis moderados de recursos, o Cenrio B sugere, entre outras aces, o encerramento dos hospitais custodiais para doentes mentais e outras medidas, no sentido de integrar os cuidados de sade mental nos cuidados de sade geral. O Cenrio C, para os pases que tm mais recursos, prope aperfeioamentos do tratamento em cuidados primrios de sade, acesso mais fcil a novos medicamentos e servios de cuidados comunitrios que proporcionem 100% de cobertura. Todas estas aces e recomendaes so reflexo do prprio relatrio.

Configurao do relatrio
O Captulo 1 apresenta ao leitor uma nova concepo de sade mental e explica porque esta to importante a sade fsica quanto para o bem-estar geral dos indivduos, das famlias, das sociedades e das comunidades.

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A sade mental e a sade fsica so dois elementos da vida estreitamente entrelaados e profundamente interdependentes. Avanos na neurocincia e na medicina do comportamento j mostraram que, como muitas doenas fsicas, as perturbaes mentais e comportamentais resultam de uma complexa interaco de factores biolgicos, psicolgicos e sociais. Com o avano da revoluo molecular, os investigadores esto a adquirir a capacidade de observar o trabalho do crebro humano vivo e pensante e de ver e compreender porque, s vezes, funciona pior do que poderia funcionar. Avanos futuros traro uma compreenso mais completa de como o crebro est relacionado com formas complexas de funcionamento mental e comportamental. Inovaes no levantamento de imagens cerebrais e outras tcnicas de investigao permitiro um filme em tempo real do sistema nervoso em aco. Entretanto, a evidncia cientfica trazida do campo da medicina do comportamento demonstrou a existncia de uma relao fundamental entre sade mental e fsica por exemplo, que a depresso pressagia a ocorrncia de perturbao cardaca. As pesquisas mostram que existem duas vias principais pelas quais a sade fsica e a mental influenciam-se mutuamente. Uma dessas vias so os sistemas fisiolgicos, como o funcionamento neuroendcrino e imunitrio. Os estados afectivos angustiados e deprimidos, por exemplo, desencadeiam uma cascata de mudanas adversas no funcionamento endcrino e imunitrio e criam uma maior susceptibilidade a toda uma srie de doenas fsicas. Outra via o comportamento saudvel, que diz respeito a, por exemplo, regime alimentar, exerccio, prticas sexuais, uso de tabaco e observncia de tratamentos mdicos. O comportamento de uma pessoa em matria de sade depende muito da sua sade mental. Por exemplo, indcios recentes vieram mostrar que os jovens com problemas psiquitricos, como a depresso e o abuso de substncias, tm mais probabilidades de se tornarem fumadores e ter um comportamento sexual de alto risco. Os factores psicolgicos do indivduo esto tambm relacionados com o desenvolvimento de perturbaes mentais. A relao da criana com os seus pais, ou outros prestadores de cuidados, durante a infncia tem um carcter crtico. Seja qual for a causa especfica, a criana privada de um envolvimento afectivo tem mais probabilidades de sofrer perturbaes de comportamento, seja na infncia seja mais tarde. Factores sociais, como a urbanizao descontrolada, a pobreza e a rpida transformao tecnolgica so tambm relevantes. particularmente importante a relao entre sade mental e pobreza: os pobres e os carentes apresentam uma maior prevalncia de perturbaes, inclusive o abuso de substncias. So grandes as lacunas no tratamento da maioria destes problemas. Para os pobres, porm, essas lacunas so enormes.

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O Captulo 2 comea por encarar a falta de tratamento como um dos mais importantes problemas de sade mental de hoje. F-lo, descrevendo inicialmente a magnitude e o nus das perturbaes mentais e comportamentais. O captulo mostra que so comuns, afectando 20%-25% de todas as pessoas, em dado momento, durante a sua vida. So tambm universais, afectando todos os pases e sociedades, bem como indivduos de todas as idades. Estas perturbaes tm um pronunciado impacte econmico, directo e indirecto, nas sociedades, incluindo o custo dos servios. tremendo o impacte negativo sobre a qualidade de vida dos indivduos e famlias. H estimativas de que, em 2000, as perturbaes mentais e neurolgicas foram responsveis por 12% do total de anos de vida ajustados por incapacitao (AVAI) perdidos, por todas as doenas e leses. Prev-se que, at 2020, o peso dessas doenas ter crescido para 15%. E, no entanto, apenas uma pequena minoria das pessoas actualmente afectadas recebe qualquer tratamento. O captulo apresenta um grupo de perturbaes comuns que, geralmente, causam incapacidade grave, descreve como so identificadas e diagnosticadas, bem como o seu impacte sobre a qualidade de vida. Fazem parte do grupo as manifestaes depressivas, a esquizofrenia, as resultantes do abuso de substncias, a epilepsia, o atraso mental, as perturbaes da infncia e da adolescncia e a doena de Alzheimer. A epilepsia, embora seja uma perturbao claramente neurolgica, tambm includa por ter sido historicamente encarada como doena mental e ser ainda considerada como tal em muitas sociedades. Assim como os portadores de perturbao mental, os epilpticos so estigmatizados e sofrem tambm de incapacidade grave, quando no so tratados. Os factores que determinam a prevalncia, a manifestao e o decurso desses problemas so a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catstrofes, as doenas fsicas graves e o ambiente familiar e social. Muitas vezes, ocorrem juntas, no mesmo indivduo, duas ou mais afeces mentais e comum a ocorrncia de ansiedade combinada com perturbaes depressivas. O captulo examina a possibilidade de suicdio associado com tais problemas. Trs aspectos do suicdio tm importncia em sade pblica. Primeiro, esta a principal causa de morte entre os jovens, na maioria dos pases desenvolvidos e em muitos dos pases em desenvolvimento. Segundo, h considerveis variaes nas taxas de suicdio de um pas para outro, entre os sexos e entre os diferentes grupos etrios, o que indica uma complexa interaco de factores biolgicos, psicolgicos e socioculturais. Em terceiro lugar, os suicdios dos mais jovens e de mulheres passaram recentemente a constituir um crescente problema em muitos pases. A preveno do suicdio um dos temas abordados no captulo seguinte. O Captulo 3 aborda a soluo dos problemas de sade mental. Pe em evidncia um tema-chave de todo o relatrio, um tema que figura destacadamente

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nas recomendaes gerais. Trata-se da transferncia positiva, recomendada para todos os pases e j em curso em alguns, dos hospitais ou instituies de tipo clausura para a prestao de cuidados na comunidade, com apoio na disponibilidade de camas para casos agudos nos hospitais gerais. Na Europa, no sculo XIX, a doena mental era vista, por um lado, como assunto legtimo para a pesquisa cientfica: a psiquiatria germinou como disciplina mdica e os portadores de perturbao mental passaram a ser considerados pacientes da medicina. Por outro lado, os portadores dessas perturbaes, tais como os que tinham muitas outras doenas e formas indesejveis de comportamento social, eram isolados da sociedade em grandes instituies carcerrias, os manicmios pblicos, que vieram depois a ser chamados hospitais psiquitricos. Essas tendncias foram depois exportadas para a frica, as Amricas e a sia. Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no paradigma dos cuidados de sade mental, devida, em grande parte, a trs factores independentes. Primeiro, registou-se um progresso significativo na psicofarmacologia, com a descoberta de novas classes de medicamentos, especialmente agentes neurolpticos e antidepressivos, bem como o desenvolvimento de novas formas de interveno psicossocial. Segundo, o movimento dos direitos humanos transformou-se num fenmeno verdadeiramente internacional, sob a gide da recm-criada Organizao das Naes Unidas, e a democracia fez avanos em todo o mundo. Em terceiro lugar, foi firmemente incorporado um elemento mental no conceito de sade definido pela recm-criada OMS. Juntas, essas ocorrncias estimularam o abandono dos cuidados em grandes instituies carcerrias a favor de um tratamento, mais aberto e flexvel, na comunidade. O malogro dos manicmios evidenciado por repetidos casos de maus-tratos aos doentes, isolamento geogrfico e profissional tanto das instituies quanto do seu pessoal, insuficincia dos procedimentos para notificao e prestao de contas, m administrao e gesto ineficiente, m aplicao dos recursos financeiros, falta de formao do pessoal e procedimentos inadequados de inspeco e controlo da qualidade. Por outro lado, na perspectiva comunitria, o que se procura proporcionar bons cuidados e a emancipao das pessoas com perturbao mental e de comportamento. Na prtica, a perspectiva comunitria implica o desenvolvimento de uma ampla gama de servios, em contextos locais. Esse processo, que ainda no comeou em muitas regies e pases, tem em vista assegurar que sejam proporcionadas integralmente algumas das funes do asilo e que no sejam perpetuados os aspectos negativos das instituies. As caractersticas da prestao de cuidados, no mbito comunitrio, so as seguintes:

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servios situados perto do domiclio, inclusive os cuidados proporcionados por hospitais gerais na admisso de casos agudos, e instalaes residenciais de longo prazo na comunidade; intervenes relacionadas tanto com as deficincias quanto com os sintomas; tratamento e outros cuidados especficos para o diagnstico e resposta s necessidades de cada indivduo; uma ampla gama de servios que tem em conta as necessidades das pessoas com perturbaes mentais e comportamentais; servios que so combinados e coordenados entre profissionais de sade mental e organismos da comunidade; servios ambulatrios e no estticos, inclusive aqueles que podem oferecer tratamento no domiclio; parceria com os prestadores de cuidados e atendimento das suas necessidades; legislao de suporte a todos estes aspectos.

Este captulo, porm, no recomenda o encerramento de hospitais para doentes mentais sem que existam alternativas comunitrias, nem, por outro lado, a criao de alternativas comunitrias sem fechar os hospitais psiquitricos. As duas coisas tero de ocorrer ao mesmo tempo, de forma paulatina e bem coordenada. Um processo de desinstitucionalizao bem fundamentado tem trs componentes essenciais: preveno das admisses imprprias em hospitais psiquitricos, mediante o fornecimento de servios comunitrios; regresso comunidade dos doentes institucionais de longo prazo, que tenham passado por uma preparao adequada; estabelecimento e manuteno de sistemas de apoio comunitrio para doentes no institucionalizados.

Em muitos pases em desenvolvimento, os programas de cuidados em sade mental tm baixa prioridade. A dotao de recursos limitada a um pequeno nmero de instituies que geralmente esto com excesso de lotao e pessoal insuficiente e ineficiente. Os servios denotam pouca compreenso das necessidades dos doentes ou da variedade de abordagens disponveis para tratamento. No h cuidados psiquitricos para a maioria da populao. Os nicos servios existentes esto situados em grandes hospitais psiquitricos, que funcionam numa perspectiva mais penal do que teraputica. No so facilmente acessveis e convertem-se em comunidades fechadas, isoladas da sociedade em geral. No obstante as grandes diferenas nos cuidados de sade mental, entre pases em desenvolvimento e desenvolvidos, todos tm um problema comum:

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muitas pessoas que poderiam ser beneficiadas no tiram partido dos servios psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos, menos de metade das pessoas que necessitam de cuidados os utiliza. Isto tem a ver tanto com o estigma ligado a portadores de perturbaes mentais e comportamentais, quanto com a inadequao dos servios prestados. O captulo identifica importantes princpios dos cuidados em sade mental. Incluem-se entre eles o diagnstico, a interveno precoce, o uso racional de tcnicas de tratamento, a continuidade dos cuidados e uma ampla variedade de servios. Constituem princpios adicionais a participao dos utentes, as associaes com as famlias, o envolvimento da comunidade local e a integrao nos cuidados primrios de sade. O captulo descreve tambm trs ingredientes fundamentais dos cuidados medicao, psicoterapia e reabilitao psicossocial de que sempre necessria uma combinao equilibrada. Analisa, ainda, a preveno, o tratamento e a reabilitao no contexto das perturbaes destacadas no relatrio. O Captulo 4 trata da poltica de sade mental e do fornecimento de servios. Proteger e melhorar a sade mental da populao constituem uma tarefa complexa que envolve mltiplas decises. Requer a fixao de prioridades entre necessidades de sade mental, condies, servios, tratamentos e estratgias de preveno e promoo, bem como escolhas a serem feitas em relao ao seu financiamento. preciso que os servios e as estratgias de sade mental sejam bem coordenados tanto entre si como com outros servios, tais como a segurana social, educao, emprego e habitao. Os resultados em sade mental devem ser monitorizados e analisados, para que as decises possam ser continuamente ajustadas, no sentido de fazer face a novos desafios. preciso que os Governos, como gestores finais da sade mental, assumam a responsabilidade de assegurar que essas complexas actividades sejam levadas a cabo. Uma funo crtica dessa gesto a formulao e implementao de polticas. Para isso, preciso identificar os principais problemas e objectivos, definir os respectivos papis dos sectores pblico e privado no financiamento e na proviso, e identificar os instrumentos de poltica e dispositivos organizacionais necessrios no sector pblico, e possivelmente no privado, para atingir objectivos de sade mental. So tambm necessrios incentivos, para o reforo de capacidades e de desenvolvimento organizacional, e orientaes, para a definio de prioridades nos gastos, ligando, assim, a anlise de problemas com as decises sobre a atribuio de recursos. O captulo analisa minuciosamente esses aspectos, comeando pelas opes de esquemas de financiamento para a prestao de servios de sade mental, assinalando, ao mesmo tempo, que as suas caractersticas no devem ser diferentes das dos servios de sade em geral. necessrio proteger as pessoas contra riscos financeiros catastrficos, o que implica minimizar os pagamentos a cargo dos utentes em favor de mtodos de pagamento antecipado, seja

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pela via da tributao geral seja pelo seguro social obrigatrio ou pelo seguro privado voluntrio. Os sos devem subsidiar os doentes mediante mecanismos de pr-pagamento, e um bom sistema de financiamento significar tambm, pelo menos em certo grau, o subsidiar dos pobres pelos abastados. O captulo prossegue com um esboo da formulao da poltica de sade mental, que muitas vezes, conforme se observa, separada das polticas sobre o lcool e as drogas. Assinala tambm que as polticas sobre sade mental, lcool e drogas devem ser formuladas no contexto de um conjunto complexo de polticas governamentais de sade e bem-estar e polticas sociais gerais. H que identificar as realidades sociais, polticas e econmicas a nvel local, regional e nacional. A formulao de polticas deve respaldar-se em informaes, actualizadas e idneas, relativas comunidade, aos indicadores de sade mental, aos tratamentos eficazes, s estratgias de preveno e de promoo e aos recursos para a sade mental. Ser preciso rever periodicamente essas polticas. As polticas devem dar destaque aos grupos vulnerveis com necessidades especiais de sade mental, tais como as crianas, os idosos e as mulheres vtimas de abusos, bem como os refugiados e as pessoas deslocadas em pases onde h guerras civis ou conflitos internos. As polticas devem incluir tambm a preveno do suicdio. Isso significa, por exemplo, reduzir o acesso a venenos e armas de fogo, bem como a desintoxicao do gs de uso domstico e do escape dos automveis. Tais polticas devem garantir a prestao de cuidados no s a indivduos particularmente em risco, tais como os que tm depresso, esquizofrenia ou dependncia do lcool, mas tambm para o controlo do lcool e das drogas ilcitas. Em muitos pases, as verbas para a sade mental so aplicadas principalmente na manuteno de cuidados institucionais, com pouca ou nenhuma disponibilizao de recursos para servios mais eficazes na comunidade. Na maioria dos pases, os servios de sade mental precisam de ser avaliados, reavaliados e reformulados, para proporcionarem o melhor tratamento disponvel. O captulo aborda trs formas de melhorar a forma como os servios so organizados, mesmo com recursos limitados, no sentido de que possa plenamente utiliz-los quem deles necessita. So elas: retirada dos cuidados do mbito dos hospitais psiquitricos, desenvolvimento de servios de sade mental comunitrios e integrao dos servios de sade mental nos cuidados gerais de sade. O captulo examina tambm aspectos, tais como a garantia da disponibilidade de psicotrpicos, a articulao intersectorial, a escolha de opes de sade mental, os papis pblico e privado na prestao de servios, a formao de recursos humanos, a definio de papis e funes dos trabalhadores de sade e a promoo da sade mental e dos direitos humanos das pessoas com perturbaes mentais. Neste ltimo caso, indispensvel uma legislao capaz de garantir a proteco dos seus direitos humanos fundamentais.

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Impe-se uma colaborao intersectorial entre rgos do Governo, para que as polticas de sade mental beneficiem de uma estratgia concertada nos programas governamentais. Alm disso, so necessrios os contributos do sector da sade mental, para assegurar que todas as actividades e polticas governamentais contribuam para a sade mental, e no a prejudiquem. Isto requer mo-de-obra e emprego, comrcio e economia, educao, habitao e outros servios de bem-estar social, bem como o sistema de justia criminal. O captulo observa que as mais importantes barreiras a superar na comunidade so o estigma e a discriminao, e que torna-se necessria uma abordagem a diversos nveis, incluindo a utilizao da comunicao social e dos recursos comunitrios, para estimular a mudana. O Captulo 5 contm as recomendaes e os trs cenrios para a aco enunciados no incio deste panorama geral. D ao relatrio uma concluso optimista, acentuando que existem e esto disponveis solues para as perturbaes mentais. Os avanos cientficos realizados no seu tratamento significam que a maioria dos indivduos e famlias podem receber ajuda. Para alm de tratamento e reabilitao efectivos, h estratgias disponveis para a preveno de certas perturbaes. Uma poltica e uma legislao apropriadas e progressistas para a sade mental muito podem fazer a favor da prestao de cuidados aos que deles necessitam. H uma nova concepo e uma nova esperana.

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A sade mental to importante como a sade fsica para o bem-estar dos indivduos, das sociedades e dos pases. No obstante, s uma pequena minoria dos 450 milhes de pessoas que apresentam perturbaes mentais e comportamentais est a receber tratamento. Avanos na neurocincia e na medicina do comportamento j mostraram que, como muitas doenas fsicas, estas perturbaes resultam de uma complexa interaco de factores biolgicos, psicolgicos e sociais. Embora ainda haja muito por aprender, j temos os conhecimentos e as capacidades necessrios para reduzir o peso que as perturbaes mentais e comportamentais representam em todo o mundo.

A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA

Introduo
Para todas as pessoas, a sade mental, a sade fsica e a social so fios da vida estreitamente entrelaados e profundamente interdependentes. medida que cresce a compreenso desse relacionamento, torna-se cada vez mais evidente que a sade mental indispensvel para o bem-estar geral dos indivduos, das sociedades e dos pases. Lamentavelmente, na maior parte do mundo, est-se ainda longe de atribuir sade mental e s perturbaes mentais a mesma importncia dada sade fsica. Em vez disso, so, em geral, ignorados ou negligenciados. Em grande parte por isso, o mundo est a sofrer de uma crescente carga de problemas de sade mental e de um crescente desnvel de tratamento. Hoje, cerca de 450 milhes de pessoas sofrem de perturbaes mentais ou comportamentais, mas apenas uma pequena minoria tem tratamento, ainda que elementar. Nos pases em desenvolvimento, deixada maioria das pessoas, com perturbaes mentais graves, a tarefa de resolverem, como puderem, os seus problemas de depresso, demncia, esquizofrenia e dependncia de substncias. Em termos globais, transformam-se em vtimas por causa da sua doena e convertem-se em alvos de estigma e discriminao. Provavelmente haver aumento do nmero de doentes, devido ao envelhecimento da populao, ao agravamento dos problemas sociais e desestabilizao civil. As perturbaes mentais j representam quatro das dez principais causas de incapacidade em todo o mundo. Esse crescente nus representa um custo enorme em termos de sofrimento humano, incapacidade e prejuzos econmicos.

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Embora, segundo estimativas, os problemas de sade mental respondam a 12% da peso mundial de doenas, os oramentos destinados sade mental representam, na maioria dos pases, menos de 1% dos seus gastos totais com a sade. A relao entre a dimenso do problema e as verbas que lhe so afectadas visivelmente desproporcional. Mais de 40% dos pases tm falta de polticas de sade mental e mais de 30% no tm programas nessa esfera. Mais de 90% dos pases no tm polticas de sade mental que incluam crianas e adolescentes. Alm disso, os planos de sade, frequentemente, no abordam as perturbaes mentais e comportamentais ao mesmo nvel das demais doenas, criando significativos problemas econmicos para os doentes e as suas famlias. E, assim, o sofrimento continua e os problemas aumentam. Esta situao no pode continuar. A importncia da sade mental reconhecida pela OMS, desde a sua origem, o que se reflecte na sua prpria definio de sade, como no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade, mas como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social. Nos ltimos anos, esta definio ganhou um maior destaque, em resultado de muitos e enormes progressos nas cincias biolgicas e comportamentais. Estes, por sua vez, aperfeioaram a nossa maneira de compreender o funcionamento mental e a profunda relao entre sade mental, fsica e social. Desta nova concepo emerge uma nova esperana. Sabemos, hoje, que a maioria das doenas mentais e fsicas influenciada por uma combinao de factores biolgicos, psicolgicos e sociais (ver figura 1.1). Sabemos que as perturbaes mentais tm a sua base no crebro. Sabemos que elas afectam pessoas de todas as idades, em todos os pases, e que causam tanto sofrimento s famlias e comunidades, quanto aos indivduos. E sabemos que, na maioria dos casos, podem ser diagnosticadas e tratadas de uma forma eficaz em relao ao custo. Em resultado deste conhecimento, os portadores de perturbaes mentais e comportamentais tm hoje uma nova esperana de levar vidas plenas e produtivas nas respectivas comunidades. Este relatrio apresenta informaes referentes ao estado actual dos conhecimentos sobre as perturbaes mentais e comportamentais, sobre a sua magnitude e os seus custos, sobre as estratgias de tratamento eficazes e as estratgias para reforar a sade mental, atravs de polticas e desenvolvimento de servios. O relatrio mostra claramente que os Governos tm tanta responsabilidade pela sade mental como pela sade fsica dos seus cidados. Uma das principais mensagens aos Governos a de que os asilos para doentes mentais, onde ainda existem, devem ser fechados e substitudos pela prestao, bem organizada, de cuidados na comunidade e a dotao de camas psiquitricas em hospitais gerais. preciso acabar com a ideia de enclausurar pessoas com perturbaes mentais e comportamentais em instituies psiquitricas. A grande maioria dos portadores de perturbaes mentais no violenta. S uma pequena proporo destas afeces est associada ao aumento do risco de vio-

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lncia, podendo esta probabilidade ser diminuda por servios abrangentes de sade mental. Como gestores finais de qualquer sistema de sade, os Governos precisam de assumir a responsabilidade de assegurar a elaborao e implementao de polticas de sade mental. Este relatrio recomenda estratgias em que os pases devem empenhar-se, inclusive a integrao do tratamento e dos servios de sade mental no sistema geral de sade, e especialmente nos cuidados primrios. Esta abordagem est a ser aplicada, com xito, em vrios pases. Porm, em muitas partes do mundo, h ainda muito mais a fazer.

Para compreender a sade mental

Estudiosos de diferentes culturas definem diversamente a sade mental. Os conceitos de sade mental abrangem, entre outras coisas, o bem-estar subjec-

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tivo, a auto-eficcia percebida, a autonomia, a competncia, a dependncia intergeracional e a auto-realizao do potencial intelectual e emocional da pessoa. Numa perspectiva transcultural, quase impossvel definir sade mental de uma forma completa. De um modo geral, porm, concorda-se quanto ao facto de que a sade mental algo mais do que a ausncia de perturbaes mentais. importante compreender a sade mental e, de um modo mais geral, o funcionamento mental, porque a reside a base sobre a qual se formar uma compreenso mais completa do desenvolvimento das perturbaes mentais e comportamentais. Nos ltimos anos, novas informaes dos campos da neurocincia e da medicina do comportamento trouxeram expressivos avanos nossa maneira de ver o funcionamento mental. Est a tornar-se cada vez mais claro que o funcionamento mental tem um substrato fisiolgico e est indissociavelmente ligado ao funcionamento fsico e social e aos ganhos em sade.

Avanos nas neurocincias

O Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 aparece num momento empolgante da histria das neurocincias. Estas constituem um ramo da cincia que se dedica anatomia, fisiologia, bioqumica e biologia molecular do sistema nervoso, especialmente no que se refere ao comportamento e aprendizagem. Avanos espectaculares na biologia molecular esto a propor uma viso mais completa dos blocos de que so formadas as clulas nervosas (neurnios). Esses avanos continuaro a proporcionar uma plataforma crtica para a anlise gentica das doenas humanas e contribuiro para novas abordagens de tratamento. O conhecimento da estrutura e do funcionamento do crebro evoluiu nos ltimos 500 anos (figura 1.2). medida que prossegue a revoluo molecular, ferramentas como a neuroimagem e a neurofisiologia permitem aos investigadores observar o funcionamento do crebro humano vivo, enquanto sente e pensa. Usadas em combinao com a neurocincia cognitiva, as tcnicas de imagem permitem, cada vez mais, identificar as partes especficas do crebro usadas para diferentes aspectos do pensamento e da emoo. O crebro tem a responsabilidade de combinar informaes genticas, moleculares e bioqumicas com informaes procedentes do exterior. Como tal, um rgo extremamente complexo. Dentro dele h dois tipos de clulas: neurnios e neurglias. Os neurnios so responsveis pelo envio e recepo de impulsos ou sinais nervosos. Colectivamente, existe mais de um bilio de neurnios no crebro, compreendendo milhares de tipos diferentes. Cada um deles comunica com os outros por meio de estruturas especializadas denomi-

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nadas sinapses. Mais de cem diferentes produtos qumicos cerebrais, denominados neurotransmissores, comunicam entre si atravs das sinapses. No total, provavelmente existem mais de 100 trilies de sinapses no crebro. Circuitos formados por centenas ou milhares de neurnios do lugar a complexos processos mentais e comportamentais. No estado fetal, os genes determinam a formao do crebro. O resultado uma estrutura especfica e altamente organizada. Esse desenvolvimento inicial pode ser tambm influenciado por factores ambientais como a nutrio da gestante e o uso de substncias (lcool, tabaco e outras substncias psicoactivas) ou a exposio a radiaes. Aps o parto e durante toda a vida, experincias de todos os tipos tm o poder no s de produzir comunicao imediata entre

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neurnios mas tambm de desencadear processos moleculares que remodelam as conexes sinpticas (Hyman, 2000). Este processo, descrito como plasticidade sinptica, modifica, literalmente, a estrutura fsica do crebro. Podem ser criadas sinapses novas, removidas sinapses velhas, fortalecidas ou enfraquecidas sinapses existentes. O resultado a modificao do processamento de informaes dentro do circuito, para acomodar a nova experincia. Antes do nascimento, na infncia e durante toda a vida adulta, os genes participam numa srie de interaces inextricveis. Cada acto de aprendizagem processo que depende tanto de determinados circuitos como da regulao de determinados genes modifica fisicamente o crebro. O notvel xito evolutivo do crebro humano est no facto de, dentro de certos limites, manter-se plstico durante toda a vida. A recente descoberta de que a plasticidade sinptica vitalcia representa uma reviravolta das teorias anteriores, segundo as quais a estrutura do crebro humano seria esttica (ver Caixa 1.1). Por notveis que tenham sido as descobertas feitas at agora, a neurocincia ainda est no incio. Progressos futuros traro uma compreenso mais completa de como o crebro est relacionado com complexos processos mentais e comportamentais. Inovaes no campo de estudo das imagens cerebrais per-

Caixa 1.1. O crebro: uma nova compreenso ganha Prmio Nobel.

O Prmio Nobel de Fisiologia e Medicina de 2000 foi atribudo aos professores Arvid Carlsson, Paul Greengard e Eric Kandel, pelas suas descobertas acerca de como as clulas cerebrais comunicam entre si1. Estas pesquisas sobre a transduo de sinais no sistema nervoso, que ocorre nas sinapses (pontos de contacto entre clulas cerebrais), so cruciais no avano da compreenso do funcionamento normal do crebro e de como as perturbaes dessa transduo de sinais podem resultar em perturbaes mentais e comportamentais. Essas descobertas j levaram ao aperfeioamento de novos medicamentos eficazes. A pesquisa de Arvid Carlsson revelou que a dopamina um transmissor cerebral que ajuda a controlar os movimentos e que a doena de Parkinson est relacionada com a carncia de dopamina. Em virtude dessa descoberta, existe hoje um tratamento eficaz (L-DOPA) para o parkinsonismo. O trabalho de Carlsson demons1

trou tambm como actuam outros medicamentos, especialmente as drogas usadas no tratamento da esquizofrenia, e levou ao aperfeioamento de uma nova gerao de antidepressivos eficazes. Paul Greengard descobriu como a dopamina e vrios outros neurotransmissores exercem a sua influncia na sinapse. A sua pesquisa veio esclarecer o mecanismo pelo qual actuam vrios medicamentos psicoactivos. Eric Kandel mostrou como mudanas na funo sinptica esto no centro da aprendizagem e da memria. Ele descobriu que o desenvolvimento da memria de longo prazo exige uma mudana na sntese de protenas que pode levar tambm a mudanas na forma e funo da sinapse. Essas pesquisas, aumentando a compreenso dos mecanismos cerebrais cruciais para a memria, aumenta a possibilidade de aperfeioamento de novos tipos de medicamentos para melhorar o funcionamento da memria.

Butcher, J. (2000). A Nobel pursuit. The Lancet, 356; 1331.

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mitiro, juntamente com estudos neuropsicolgicos e electrofisiolgicos, visualizar em tempo real o trabalho do sistema nervoso. Tais imagens combinar-se-o com a crescente capacidade de registar o que ocorre em grande nmero de neurnios ao mesmo tempo; deste modo, ser possvel decifrar a sua linguagem. Outros avanos basear-se-o no progresso da gentica. J est disponvel no domnio pblico (em http://www.ornl.gov/hgmis/) um anteprojecto de levantamento da sequncia funcional do genoma humano. Uma das utilizaes significativas da informao sobre o genoma ser o fornecimento de uma nova base para o desenvolvimento de tratamentos eficazes das perturbaes mentais e comportamentais. Outro instrumento importante, que fortalecer a compreenso dos elementos moleculares do desenvolvimento, da anatomia, da fisiologia e do comportamento, a gerao de ratos geneticamente modificados. Quase todos os genes humanos tm um gene anlogo no rato. Essa conservao da funo dos genes nos seres humanos e nos ratos parece indicar que os modelos baseados naqueles roedores traro vislumbres fundamentais para a fisiologia e patologia humanas (OBrien e col., 1999). Muitos laboratrios, mundo fora, esto envolvidos na insero ou remoo sistemtica de genes identificados; outros esto empenhados em projectos de gerar mutaes aleatrias no genoma do rato. Estas abordagens ajudaro a associar os genes com a sua aco nas clulas, nos rgos e nos organismos. A integrao dos resultados das pesquisas com neuroimagem e neurofisiologia com os da biologia molecular devem levar a um maior conhecimento da gnese da funo mental normal e anormal, bem como ao desenvolvimento de tratamentos mais eficazes.

Avanos na medicina do comportamento

Tm-se verificado avanos no s na compreenso do funcionamento mental mas tambm no conhecimento de como essas funes influenciam a sade fsica. A cincia moderna est a descobrir que, embora seja operativamente conveniente, para fins de discusso, separar a sade mental da sade fsica, isso constitui uma fico criada pela linguagem. Sabe-se que a maioria das doenas mentais e fsicas influenciada por uma combinao de factores biolgicos, psicolgicos e sociais. Alm disso, reconhece-se hoje em dia que os pensamentos, os sentimentos e o comportamento exercem um impacte significativo na sade fsica. Da mesma forma, reconhece-se que a sade fsica exerce uma considervel influncia sobre a sade e o bem-estar mental. A medicina do comportamento uma ampla rea interdisciplinar, que visa a integrao dos conhecimentos das cincias comportamentais, psicossociais e biomdicas, pertinentes compreenso da sade e das doenas. Nos ltimos

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20 anos, a evidncia cientfica acumulada, no campo da medicina comportamental, demonstra a existncia de uma conexo fundamental entre sade mental e sade fsica (ver Caixa 1.2). Pesquisas j demonstraram, por exemplo, que mulheres com cancro da mama avanado, que participam em terapia de grupo de apoio, vivem significativamente mais do que as que no participam em terapia de grupo (Spiegel e col., 1989); que a depresso antecipa a incidncia de doena cardaca (Ferketich e col., 2000); e que a aceitao realista da prpria morte est associada com uma diminuio do tempo de sobrevida na SIDA, mesmo depois de levada em conta toda uma srie de indicaes preditivas de mortalidade (Reed e col., 1994). De que forma o funcionamento mental e o fsico se influenciam reciprocamente? As pesquisas indicam duas vias principais, atravs das quais a influncia mtua se exerce, no decorrer do tempo. A primeiro a via directa, atravs dos sistemas fisiolgicos, como o funcionamento neuroendcrino e imunit-

Caixa 1.2. Dor e bem-estar.

A dor persistente um grave problema de sade pblica, responsvel por indescritveis sofrimentos e perda de produtividade em todo o mundo. Embora variem as estimativas especficas, h concordncia no sentido de que a dor crnica debilitante e dispendiosa, situando-se entre as dez principais razes de consultas por motivos de sade e de absentismo no trabalho por motivo de doena. Uma recente investigao da OMS sobre 5447 pessoas em 15 centros de estudo situados na sia, frica, Europa e nas Amricas, examinou a relao entre dor e bem-estar1. Os resultados mostraram que as pessoas com dor persistente tinham mais de quatro vezes maior probabilidade de sofrer de ansiedade ou de perturbaes depressivas do que as que no tinham dor. Essa relao foi observada em todos os centros de estudo, independentemente da localizao geogrfica. Outros estudos indicaram que ocorre interaco entre a intensidade da dor, a incapacidade e a ansiedade/depresso, levando manifes1

tao e persistncia de um estado de dor crnica. Um recente estudo, sobre cuidados de sade primrios, de 255 pessoas com dor nas costas mostrou que uma interveno de grupo, dirigido por leigos, diminui as preocupaes, reduzindo a incapacidade2. A interveno baseou-se num modelo de autocuidado de doenas crnicas e consistiu em quatro sesses de duas horas, uma vez por semana, com 10-15 participantes por grupo. Os monitores informais, que tinham tambm dor crnica ou recorrente nas costas, tiveram dois dias de formao, dada por um clnico familiarizado com o tratamento de dor nas costas e com o programa de tratamento. No se registou qualquer problema significativo com os monitores e a sua capacidade de desenvolver as intervenes foi considerada digna de nota. Este estudo indica que pessoas, no profissionais de sade, podem produzir, com xito, intervenes comportamentais estruturadas, facto que se afigura promissor para as aplicaes noutras reas patolgicas.

George, O., e col. (1998). Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. Journal of the American Medical Association, 280(2): 147-151. 2 Von Korff e col. (1998). A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients in primary care. Spine, 23(23): 2608-2615.

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rio. A segunda acompanha os estilos de vida saudveis. Entende-se por estilos de vida saudvel uma ampla srie de actividades, tais como comer com sensatez, praticar exerccios regularmente e dormir adequadamente, evitar o tabaco, adoptar prticas sexuais sadias, usar cinto de segurana e seguir risca o tratamento mdico (ver Caixa 1.3). Embora sejam diferentes, as vias fisiolgica e comportamental no so independentes uma da outra, dado que os estilos de vida saudvel podem afectar a fisiologia (por exemplo, fumar e levar uma vida sedentria decrescem o funcionamento do sistema imunitrio), ao passo que o funcionamento fisiolgico pode afectar o comportamento saudvel (por exemplo, o cansao pode levar ao esquecimento de regimes mdicos). O que resulta um modelo abrangente de sade mental e fsica, no qual os vrios componentes se inter-relacionam e influenciam reciprocamente.

Caixa 1.3. Adeso s recomendaes do mdico.

Os doentes nem sempre seguem ou aderem s recomendaes dos seus prestadores de cuidados de sade. Uma reviso da bibliografia indica que a taxa mdia de adeso para tratamento farmacolgico de longa durao de pouco mais de 50%, ao passo que muito baixa a taxa de manuteno de mudanas nos estilos de vida, como, por exemplo, alterao do regime alimentar. Em geral, quanto mais demorado, complexo ou disruptivo for o regime mdico, menores so as probabilidades de adeso por parte do doente. Outros factores importantes na adeso ao tratamento so a capacidade de comunicao dos prestadores de cuidados, a convico do doente quanto utilidade do regime recomendado e a sua capacidade de obter medicamentos ou outros tratamentos recomendados a um custo razovel.
1

A depresso desempenha um papel importante na no-adeso s recomendaes mdicas. O doente deprimido tem trs vezes mais probabilidades de no seguir o regime mdico do que o no deprimido1. Isso significa, por exemplo, que o diabtico deprimido tem mais probabilidades de seguir um regime alimentar deficiente, de ter mais frequentemente hiperglicemia, de ter maior incapacidade e de suportar custos de cuidados de sade mais elevados do que os diabticos no deprimidos2,3. O tratamento da ansiedade e da depresso em doentes diabticos redunda na melhoria dos resultados mentais e fsicos4-6. O forte relacionamento entre a depresso e a falta de observncia indica que estes doentes, especialmente os que no seguem o tratamento, devem passar por triagens frequentes e, se necessrio, serem tratados da depresso.

DiMatteo, M. R., e col. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Archives of Internal Medicine, 160: 2101-2107. 2 Ciechanowski, P. S., e col. (2000). Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Archives of Internal Medicine, 160: 3278-3285. 3 Ziegelstein, R. C., e col. (2000). Patients with depression are less likely to follow recommendations do reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction. Archive of Internal Medicine, 2000, 160: 1818-1823. 4 Lustman, P. J., e col. (1995). Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes: results of a double-blind, placebocontrolled trial. Diabetes Care, 18(8): 1133-1139. 5 Lustman, P. J., e col. (1997). Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes: results of a doubleblind, placebo-controlled trial. Psychosomatic Medicine, 59(3): 241-250. 6 Lustman, P. J., e col. (2000). Fluoxetine for depression in diabetics: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Diabetes Care, 23(5): 619-623.

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A via fisiolgica
Num modelo de sade integrado e baseado na evidncia, a sade mental (incluindo as emoes e os padres de pensamento) emerge como determinante-chave da sade geral. O estado afectivo angustiado e deprimido, por exemplo, inicia uma cascata de mudanas adversas no funcionamento endcrino e imunitrio e cria uma maior susceptibilidade a uma srie de doenas fsicas. Sabe-se, por exemplo, que existe uma relao entre o stress e o desenvolvimento do resfriado comum (Cohen e col., 1991) e que o stress atrasa a cicatrizao de feridas (Kielcot-Glaser e col., 1999). Embora muitas perguntas sobre os mecanismos especficos dessas relaes ainda estejam sem resposta, evidente que a sade mental debilitada desempenha um papel significativo na diminuio do funcionamento imunitrio, no desenvolvimento de certas doenas e na morte prematura.

A via do comportamento saudvel

particularmente importante a compreenso dos determinantes do comportamento saudvel, dado o papel que ele desempenha no estado geral da sade. As doenas no transmissveis, como as doenas cardiovasculares e o cancro, cobram um enorme tributo em vidas e no nvel de sade em todo o mundo. Muitas delas esto estreitamente ligadas a formas pouco saudveis de comportamento, como o uso de lcool e tabaco, regime alimentar deficiente e vida sedentria. Os estilos de vida saudvel so tambm um dos principais determinantes na propagao de doenas transmissveis, inclusive a SIDA, por prticas sexuais inseguras e partilha de agulhas hipodrmicas. Numerosas doenas podem ser evitadas com a adopo de estilos de vida saudvel. Esta adopo, por cada indivduo, depende muito da sua sade mental. Assim, por exemplo, as doenas mentais e o stress psicolgico afectam os comportamentos saudveis. Indcios recentes mostraram que os jovens com perturbaes psiquitricas, como depresso e toxicomania, por exemplo, tm mais probabilidades de ter prticas sexuais de alto risco, em comparao com os que no tm qualquer perturbao psiquitrica. O que os coloca em alto risco de uma srie de doenas sexualmente transmissveis, inclusive a SIDA (Ranrakha e col., 2000). Mas outros factores tambm influenciam o comportamento saudvel. As crianas e os adolescentes aprendem atravs da experincia directa, da informao e da observao, aprendizagem essa que condiciona os seus comportamentos. J se demonstrou, por exemplo, que o uso de drogas antes dos 15 anos de idade est grandemente associado com o desenvolvimento do abuso de drogas e de lcool na idade adulta (Jaffe, 1995). Influncias ambientais como a pobreza ou as normas sociais e culturais tambm afectam os estilos de vida saudvel.

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Por ser ainda recente essa observao cientfica, a associao entre sade mental e sade fsica ainda no foi inteiramente reconhecida nem levou a intervenes no sistema de sade. Os indcios, porm, no deixam dvida: a sade mental est profundamente vinculada com os resultados em sade fsica.

Compreenso das perturbaes mentais e comportamentais

Embora a promoo da sade mental positiva para todos os membros da sociedade seja evidentemente uma meta importante, ainda h muito que aprender sobre como atingir esse objectivo. Por outro lado, existem hoje intervenes eficazes para toda uma srie de problemas de sade mental. Dado o grande nmero de pessoas afectadas por perturbaes mentais e comportamentais, muitas das quais nunca recebem tratamento, bem como o fardo da resultante, este relatrio concentra-se nas perturbaes mentais e comportamentais, mais do que no conceito mais amplo de sade mental. As perturbaes mentais e comportamentais so uma srie de perturbaes definidas pela Classificao Internacional das Doenas (ICD-10). Embora os sintomas variem consideravelmente, tais comportamentos caracterizam-se, geralmente, por uma combinao de ideias, emoes, comportamentos e relacionamentos anormais com outras pessoas. So exemplos a esquizofrenia, a depresso, o atraso mental e as perturbaes pelo uso de substncias psicoactivas. Uma considerao mais minuciosa das perturbaes mentais e comportamentais aparece nos Captulos 2 e 3. O continuum que vai das flutuaes normais de humor s perturbaes mentais e comportamentais ilustrado na figura 1.3 para o caso dos sintomas depressivos. A separao artificial dos factores psicolgicos e sociais tem constitudo um tremendo obstculo a uma verdadeira compreenso destes problemas. Na verdade, estas perturbaes so semelhantes a muitas doenas fsicas, pelo facto de resultarem de uma complexa interaco de todos aqueles factores. Durante muitos anos, os cientistas discutiram a importncia relativa dos factores genticos versus factores ambientais no desenvolvimento das perturbaes mentais e comportamentais. A evidncia cientfica moderna indica que elas resultam de factores genticos e ambientais, ou, por outras palavras, da interaco da biologia com factores sociais. O crebro no reflecte simplesmente o desenrolar determinista de complexos programas genticos, nem o comportamento humano o mero resultado do determinismo ambiental. J desde antes do nascimento e por toda a vida, os genes e o meio ambiente esto envolvidos numa srie de complexas interaces. Estas interaces so cruciais para o desenvolvimento e a evoluo das perturbaes mentais e comportamentais.

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A cincia moderna mostra, por exemplo, que a exposio a agentes de stress durante o desenvolvimento inicial est associada com a hiper-reactividade cerebral persistente e o aumento da probabilidade de depresso numa fase posterior da vida (Heim e col., 2000). promissor o facto de se ter mostrado que a terapia comportamental para perturbaes obsessivo-compulsivas provoca mudanas na funo cerebral, que podem ser observadas usando tcnicas

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de registo de imagens e que so iguais s que se podem obter mediante o uso de terapia medicamentosa (Baxter e col., 1992). No obstante, a descoberta de genes associados ao aumento do risco de perturbaes continuar a fornecer instrumentos criticamente importantes, os quais, juntamente com um maior conhecimento dos circuitos neuronais, viro trazer novas e importantes achegas quanto ao desenvolvimento das perturbaes mentais e comportamentais. Ainda h muito que aprender sobre as suas causas especficas, mas as contribuies da neurocincia, da gentica, da psicologia e da sociologia, entre outras, desempenharam um importante papel informativo na nossa maneira de compreender estas complexas relaes. Uma apreciao cientificamente fundamentada das interaces entre os diferentes factores contribuir, fortemente para erradicar a ignorncia e pr cobro aos maus tratos infligidos s pessoas com estes problemas.

Factores biolgicos
A idade e o sexo esto associados com perturbaes mentais e comportamentais, que sero examinadas no Captulo 2. J foi demonstrada a associao das perturbaes mentais e comportamentais com perturbaes da comunicao neuronal no interior de circuitos especficos. Na esquizofrenia, anormalidades na maturao dos circuitos neuronais podem produzir alteraes detectveis na patologia a nvel das clulas e dos tecidos grossos as quais resultam no processamento incorrecto ou mal adaptado de informaes (Lewis e Lieberman, 2000). Na depresso, contudo, possvel que no ocorram anormalidades anatmicas distintas, e o risco de doena pode ser devido antes a variaes na resposta dos circuitos neurais (Berke e Hyman, 2000). Estas, por sua vez, podem reflectir alteraes quase imperceptveis na estrutura, na localizao ou nos nveis de expresso de protenas crticas para a funo normal. Certas perturbaes mentais, como a dependncia de substncias psicoactivas, por exemplo, podem ser encaradas em parte como resultado de plasticidade sinptica desadaptativa. Por outras palavras, alteraes das conexes sinpticas, resultantes quer da aco de frmacos quer da experincia, podem produzir alteraes, a longo prazo, no pensamento, na emoo e no comportamento. Paralelamente ao progresso na neurocincia, registaram-se avanos na gentica. Quase todas as perturbaes mentais e comportamentais graves comuns esto associadas a um significativo componente de risco gentico. Estudos do modo de transmisso de perturbaes mentais entre diversas geraes de famlias extensas e estudos que comparam o risco de perturbaes mentais em gmeos monozigticos (verdadeiros), em oposio a gmeos dizigticos (falsos), levaram, porm, concluso de que o risco das formas comuns de

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perturbaes mentais geneticamente complexo. As perturbaes mentais e comportamentais devem-se predominantemente interaco de mltiplos genes de risco com factores ambientais. Alm disso, possvel que a predisposio gentica para o desenvolvimento de determinada perturbao mental ou comportamental se manifeste apenas em pessoas sujeitas a certos factores de stress que desencadeiam a patologia. Os exemplos de factores ambientais poderiam abranger desde a exposio a substncias psicoactivas no estado fetal at a desnutrio, infeco, perturbao do ambiente familiar, abandono, isolamento e trauma.

Factores psicolgicos
Existem tambm factores psicolgicos individuais que se relacionam com a manifestao de perturbaes mentais e comportamentais. Uma importante descoberta, ocorrida no sculo XX e que deu forma aos conhecimentos actuais, a importncia decisiva do relacionamento com os pais e outros prestadores de cuidados durante a infncia. O cuidado afectuoso, atento e estvel permite ao lactente e criana pequena desenvolver normalmente funes como a linguagem, o intelecto e a regulao emocional. O insucesso pode ser causado por problemas de sade mental, doena ou morte de um prestador de cuidados. A criana pode ficar separada do cuidador devido pobreza, guerra ou ao deslocamento populacional. A criana pode carecer de cuidados por no haver servios sociais disponveis na comunidade maior. Seja qual for a causa especfica, a criana privada de afecto por parte de seus cuidadores tem mais probabilidades de manifestar perturbaes mentais e comportamentais, seja durante a infncia ou numa fase posterior da vida. A comprovao dessa descoberta foi dada por lactentes que viviam em instituies que no lhes proporcionavam estmulos sociais suficientes. Embora recebessem nutrio adequada e cuidados corporais, essas crianas tinham grandes probabilidades de apresentar graves alteraes nas interaces com outras, na expresso emocional e na maneira de fazer face a acontecimentos stressantes. Em certos casos, verificaram-se tambm dfices intelectuais. Outra descoberta-chave que o comportamento humano configurado, em parte, atravs de interaces com o meio ambiente natural ou social. Essas interaces podem resultar em consequncias quer desejveis quer indesejveis para os indivduos. Basicamente, estes tm mais probabilidades de ter comportamentos que so recompensados pelo ambiente e menos probabilidades de praticar comportamentos que so ignorados ou castigados. Assim, as perturbaes mentais e comportamentais podem ser consideradas como comportamento mal-adaptativo que foi aprendido seja directamente seja pela observao de outros no decorrer do tempo. Provas disso vm de dcadas de

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investigao sobre aprendizagem e comportamento, confirmadas ainda pelo xito da terapia do comportamento, que usa esses princpios para ajudar as pessoas a alterar padres mal-adaptativos de pensamento e comportamento. Finalmente, a cincia psicolgica mostrou que certos tipos de perturbaes mentais e comportamentais, como a ansiedade e a depresso, podem ocorrer em consequncia da incapacidade de fazer face adaptativamente a um acontecimento vital gerador de stress. De um modo geral, as pessoas que procuram no pensar nos factores de stress ou que no os enfrentam tm mais probabilidades de manifestar ansiedade ou depresso, enquanto as que discutem os seus problemas com outras e procuram encontrar meios de controlar esses factores funcionam melhor com o decorrer do tempo. Essa descoberta levou ao desenvolvimento de intervenes que consistem em ensinar aptides para enfrentar a vida. Colectivamente, essas descobertas contriburam para a nossa compreenso das perturbaes mentais e comportamentais. Alm disso, constituram a base do desenvolvimento de toda uma srie de intervenes eficazes, que so examinadas mais em pormenor no Captulo 3.

Factores sociais
Embora se tenha estabelecido uma associao de factores sociais, como urbanizao, pobreza e mudana, com o desenvolvimento de perturbaes mentais e comportamentais, no h razo para supor que as consequncias da mudana social para a sade mental sejam as mesmas para todos os sectores de uma dada sociedade. As mudanas geralmente exercem efeitos diferenciais baseados no estatuto econmico, no sexo, na raa e na etnia. Entre 1950 e 2000, a proporo da populao urbana na sia, frica e Amrica Central e do Sul subiu de 16% para nada menos que a metade dos habitantes daquelas regies (Harpham e Blue, 1995). Em 1950, as cidades do Mxico e de So Paulo tinham, respectivamente, 3,1 milhes e 2,8 milhes de habitantes, mas em 2000 as populaes estimadas de ambas eram de 10 milhes de habitantes. A natureza da urbanizao moderna pode ter consequncias deletrias para a sade mental, devido influncia de maiores factores de stress e de acontecimentos vitais adversos mais numerosos, como o congestionamento e a poluio do meio ambiente, a pobreza e a dependncia numa economia baseada no dinheiro, com altos nveis de violncia ou o reduzido apoio social (Desjarlais e col., 1995). Aproximadamente metade das populaes urbanas em pases de rendimento mdio e baixo vive na pobreza e h dezenas de milhes de adultos e crianas sem tecto. Em certas zonas, o desenvolvimento econmico fora um nmero crescente de indgenas a migrar para zonas urbanas em busca de uma forma vivel de ganhar a vida. Via da regra, a migrao no produz melhoria do

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bem-estar social; pelo contrrio, resulta frequentemente em elevados ndices de desemprego e condies de vida miserveis, expondo milhares de migrantes ao stress social e a um risco maior de perturbaes mentais devido ausncia de redes sociais de apoio. Os conflitos, as guerras e a instabilidade social esto associados com o aumento das taxas de problemas de sade mental, e esses aspectos so examinados no Captulo 2. A vida real tambm est cheia de problemas para muitas pessoas. So problemas comuns o isolamento, a falta de transportes e comunicaes, e as limitadas oportunidades educacionais e econmicas. Alm disso, os servios mentais e sociais tendem a concentrar os recursos e a percia clnica nas grandes reas metropolitanas, deixando limitadas opes para os habitantes das zonas rurais que necessitam de cuidados de sade mental. Um estudo recente sobre o suicdio de pessoas idosas em certas zonas rurais da provncia de Hunan, na China, mostrou um ndice de suicdios mais elevado nas reas rurais (88,3 por 100 000) do que nas urbanas (24,4 por 100 000) (Xu e col., 2000). Noutros pases, foram registadas taxas de depresso entre as mulheres das zonas rurais mais de duas vezes superiores s das estimativas para o total da populao feminina (Hauenstein e Boyd, 1994). Existe uma relao complexa e multidimensional entre pobreza e sade mental (figura 1.4). Na sua definio mais estrita, pobreza a falta de dinheiro ou de posses materiais. Em termos mais amplos, e talvez mais apropriados para discusses relacionadas com perturbaes mentais e comportamentais, pode-se entender como pobreza a situao em que se dispe de meios insuficientes, nomeadamente os recursos sociais ou educacionais. A pobreza e as condies que lhe esto associadas, como o desemprego, o baixo nvel de instruo, a falta de habitao e outras carncias, no s esto muito difundidas nos pases pobres, como tambm afectam uma minoria considervel nos pases ricos. Os pobres e os desfavorecidos acusam uma prevalncia maior de perturbaes mentais e comportamentais, inclusive as causadas pelo uso de substncias. Esta maior prevalncia pode ser explicada tanto por uma maior susceptibilidade dos pobres como pelo eventual empobrecimento dos doentes mentais. Embora haja controvrsia no que toca determinao de qual desses dois mecanismos responsvel pela maior prevalncia entre os pobres, os indcios disponveis parecem indicar que ambos so relevantes (Patel, 2001). Por exemplo, o mecanismo causal pode ser vlido para perturbaes de ansiedade e depresso, enquanto a teoria do empobrecimento seria aplicvel para uma maior prevalncia das perturbaes psicticas e da toxicomania entre os pobres. Os dois, porm, no se excluem mutuamente: um indivduo pode ser predisposto a perturbaes mentais devido sua situao social, enquanto outro, que apresenta perturbaes, pode estar a passar por graves carncias, pelo facto de estar doente. Tais carncias abrangem nveis mais baixos de aproveitamento escolar, desemprego e, em casos extremos, falta de abrigo. As per-

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turbaes mentais podem causar incapacidade grave continuada, inclusive a incapacidade de trabalhar. No havendo apoio social disponvel, como acontece frequentemente nos pases em desenvolvimento, sem instituies de bem-estar social organizadas, o empobrecimento verifica-se com grande rapidez.

H tambm indcios de que a progresso das perturbaes mentais e comportamentais determinada pelo estatuto socioeconmico do indivduo. Isto pode ser devido carncia geral de servios de sade mental, combinada com as dificuldades, no acesso aos cuidados, enfrentadas por certos grupos socioeconmicos. Os pases pobres dispem de muito poucos recursos para os cuidados de sade mental, e tais recursos muitas vezes no esto disponveis para os sectores mais pobres da sociedade. Mesmo nos pases ricos, a pobreza, juntamente com factores associados, tais como a falta de cobertura de seguros, nveis de instruo mais baixos, desemprego e situao minoritria em termos de raa, etnia e idioma, pode criar barreiras insuperveis aos cuidados. O desnvel de tratamento para a maioria das perturbaes mentais, que j grande, torna-se efectivamente enorme para a populao pobre. A todos os nveis socioeconmicos, a mulher, pelos mltiplos papis que desempenha na sociedade, corre maior risco de perturbaes mentais e com-

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portamentais do que outras pessoas na comunidade. As mulheres continuam a arcar com o fardo das responsabilidades de serem, simultaneamente, esposas, mes, educadoras e prestadoras de cuidados e a terem, uma participao cada vez mais essencial no trabalho, sendo a principal fonte de rendimento em cerca de um quarto a um tero das famlias. Alm das presses impostas s mulheres em virtude do alargamento dos seus papis, no raras vezes em conflito, elas enfrentam uma significativa discriminao sexual e as concomitantes pobreza, fome, desnutrio, excesso de trabalho e violncia domstica e sexual. Assim, no de surpreender que as mulheres tenham acusado maior probabilidade do que os homens de receber prescrio de psicotrpicos (ver figura 1.5). A violncia contra a mulher constitui um problema social e de sade pblica significativo que afecta mulheres de todas as idades e de todos os estratos socioeconmicos e culturais. O racismo tambm levanta questes importantes. Embora ainda haja relutncia, em certos sectores, no debate do preconceito racial e tnico no contexto das preocupaes sobre sade mental, pesquisas psicolgicas, sociolgicas e antropolgicas j demonstraram que o racismo est relacionado com a perpetuao dos problemas mentais. A julgar pelos indcios disponveis, as pessoas que so alvo de racismo por muito tempo tm maior risco de apresentar problemas mentais ou sofrer agravamento de problemas j existentes. E j se demonstrou que as prprias pessoas que praticam e perpetuam o racismo tm ou vm a ter certos tipos de perturbaes mentais. Psiquiatras que estudavam a relao entre racismo e sade mental em sociedades onde o racismo prevalecente observaram, por exemplo, que o racismo pode acentuar a depresso. Numa recente resenha de dez estudos sobre diferentes grupos sociais na Amrica do Norte, num total de 15 000 depoimentos, verificou-se uma associao positiva firmemente estabelecida entre experincias de racismo e angstia psicolgica (Williams e Williams-Morris, 2000). A influncia do racismo pode tambm ser considerada ao nvel da sade mental colectiva de grupos e sociedades. O racismo tem fomentado muitos sistemas sociais opressores, atravs dos tempos no mundo. Na histria recente, o racismo permitiu aos sul-africanos brancos definir os sul-africanos negros como inimigos, e assim cometer actos que, noutras circunstncias, teriam considerado moralmente repreensveis. As propores e a rapidez extraordinrias da mudana tecnolgica no final do sculo XX outro factor associado manifestao de perturbaes mentais e comportamentais. Essas mudanas tecnolgicas, e especialmente a revoluo nas comunicaes, oferecem excelentes oportunidades para um aumento da disseminao de informaes e da emancipao dos seus utilizadores. A telemedicina possibilita, hoje, o tratamento distncia. Esses avanos tm, contudo, o seu lado negativo. H indcios de que apresentaes nos meios de comunicao social exercem influncia sobre os nveis

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de violncia, o comportamento sexual e o interesse pela pornografia, e que a exposio violncia dos jogos de vdeo faz aumentar o comportamento agressivo e outras tendncias agressivas (Dill e Dill, 1998). Hoje em dia, os gastos em publicidade, em todo o mundo, ultrapassam num tero o crescimento da economia mundial. A comercializao agressiva desempenha um papel substancial na globalizao do uso de lcool e tabaco entre os jovens, aumentando assim o risco de perturbaes relacionadas com o uso de substncias e as condies fsicas associadas (Klein, 1999).

Uma abordagem integrada de sade pblica

Os vnculos essenciais entre factores biolgicos, psicolgicos e sociais no desenvolvimento e progresso das perturbaes mentais e comportamentais constituem a base de uma mensagem de esperana para os milhes que sofrem desses problemas incapacitantes. Embora ainda haja muito que aprender, a evidncia cientfica clara: temos nossa disposio o conhecimento e a capa-

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cidade necessrios para reduzir significativamente a carga das perturbaes mentais e comportamentais em todo o mundo. Essa mensagem um apelo aco visando reduzir a carga estimada de 450 milhes de pessoas com perturbaes mentais e comportamentais. Considerando a simples magnitude do problema, a sua etiologia de muitas faces, o estigma e a discriminao generalizada e a significativa diferena de nvel de tratamento que existe em todo o mundo, uma abordagem de sade pblica ser o mtodo de resposta mais apropriado. Pode-se definir estigma como um sinal de vergonha, infelicidade ou reprovao, que resulta num indivduo rejeitado, tornado objecto de discriminao e excludo da participao em vrias reas diferentes da sociedade. O Relatrio do Director-Geral de Sade dos Estados Unidos sobre Sade Mental (DHHS, 1999) descreveu o impacte do estigma nestes termos: O estigma destri a convico de que as perturbaes mentais so condies patolgicas vlidas e tratveis. Ele leva as pessoas a evitar a socializao com portadores de perturbaes mentais, ao no querer trabalhar ao seu lado nem lhes alugar moradias para eles ou morar perto deles. Alm disso, o estigma impede o pblico de querer pagar pelos cuidados e reduz, consequentemente, o acesso dos utentes aos recursos e s oportunidades de tratamento e servios sociais. A consequente incapacidade de obter tratamento fortalece padres destrutivos de baixa auto-estima, isolamento e desespero. O estigma, tragicamente, priva as pessoas da sua dignidade e interfere na sua plena participao na sociedade. Numa perspectiva de sade pblica, muita coisa pode ser feita para reduzir a carga das perturbaes mentais: formular polticas destinadas a melhorar a sade mental das populaes; assegurar o acesso universal a servios apropriados e econmicos, inclusive servios de promoo da sade mental e de preveno; garantir a ateno e a proteco adequada dos direitos humanos dos doentes institucionalizados com perturbaes mentais mais graves; avaliar e monitorizar a sade mental das comunidades, inclusive as populaes vulnerveis, tais como crianas, mulheres e pessoas idosas; promover estilos de vida saudveis e reduzir os factores de risco de perturbaes mentais e comportamentais, tais como ambientes familiares instveis, maus tratos e instabilidade civil; apoiar uma vida familiar estvel, a coeso social e o desenvolvimento humano; fortalecer a pesquisa sobre as causas das perturbaes mentais e comportamentais, o desenvolvimento de tratamentos eficazes e a monitorizao e avaliao dos sistemas de sade mental.

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O resto deste relatrio dedicado a esses aspectos cruciais. Com a apresentao de informaes cientficas sobre perturbaes mentais e comportamentais, a OMS espera que o estigma e a discriminao venham a ser reduzidos, que a sade mental seja reconhecida como um problema urgente de sade pblica e que os Governos em todo o mundo tomem medidas para melhorar a sade mental. O Captulo 2 fornece as mais recentes informaes epidemiolgicas sobre a magnitude, o peso e as consequncias econmicas das perturbaes mentais e comportamentais em todo o mundo. O Captulo 3 apresenta informaes sobre tratamentos eficazes para pessoas com perturbaes mentais e comportamentais, enunciando princpios gerais e estratgias especficas para o tratamento dessas perturbaes. O Captulo 4 oferece aos poderes decisrios algumas estratgias para a superao de obstculos comuns e a melhoria da sade nas respectivas comunidades. O Captulo 5 destaca as actividades prioritrias a serem levadas a cabo, de acordo com o nvel de recursos disponveis.

O PESO DAS PERTURBAES MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

As perturbaes mentais e comportamentais so comuns e afectam mais de 25% da populao em dada altura da sua vida. So tambm universais, atingindo pessoas de todos os pases e sociedades, de todas as idades, mulheres e homens, ricos e pobres, populaes de zonas urbanas e rurais. Exercem um impacte econmico sobre as sociedades e sobre o padro de vida das pessoas e das famlias. Esto presentes, em qualquer momento, em cerca de 10% da populao adulta. Aproximadamente 20% de todos os doentes atendidos por profissionais de cuidados primrios de sade tm uma ou mais perturbaes mentais e comportamentais. Uma ou mais famlias provavelmente tero pelo menos um membro com uma perturbao mental ou comportamental. Essas famlias proporcionam no s apoio fsico e emocional, mas suportam tambm o impacte negativo do estigma e da discriminao. Calcula-se que, em 1990, as perturbaes mentais e comportamentais tenham sido responsveis por 10% do total de AVAI perdidos, por todas as doenas e leses. Essa proporo chegou a 12% em 2000. At 2020, prev-se um crescimento do peso representado por essas perturbaes para 15%. As perturbaes comuns, que geralmente causam incapacidade grave, abrangem perturbaes depressivas, perturbaes causadas pelo uso de substncias, esquizofrenia, epilepsia, doena de Alzheimer, atraso mental e perturbaes da infncia e da adolescncia. Os factores associados com a prevalncia, a manifestao e a progresso destes problemas compreendem a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catstrofes, graves doenas fsicas e o ambiente familiar e social.

O PESO DAS PERTURBAES MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

Identificao das perturbaes

Entendem-se por perturbaes mentais e comportamentais condies clinicamente significativas caracterizadas por alteraes do modo de pensar e do humor (emoes) ou por comportamentos associados com a angstia pessoal e/ou deteriorao do funcionamento. As perturbaes mentais e comportamentais no so apenas variaes dentro da escala do normal, mas sim fenmenos claramente anormais ou patolgicos. Uma incidncia de comportamento anormal ou um curto perodo de anormalidade do estado afectivo no significa em si mesmo a presena de perturbao mental ou comportamental. Para serem classificadas como perturbaes, preciso que essas anormalidades sejam continuadas ou recorrentes e que resultem numa certa deteriorao ou perturbao do funcionamento pessoal numa ou mais esferas da vida. Estes problemas caracterizam-se tambm por sintomas e sinais especficos e, geralmente, seguem um curso natural mais ou menos previsvel, a menos que ocorram intervenes. Nem todas as alteraes denotam perturbao mental. As pessoas podem sofrer de angstia em virtude de circunstncias pessoais ou sociais. A menos que sejam satisfeitos todos os critrios pertinentes a determinada perturbao, essa angstia no constitui uma perturbao mental. H diferena, por exemplo, entre estado afectivo deprimido e depresso diagnosticvel (ver figura 1.3). Diferentes modos de pensar e de se comportar, entre diferentes culturas, podem influenciar a maneira pela qual se manifestam as perturbaes mentais, embora no constituam, em si mesmos, indcios de perturbao. Assim, variaes normais, determinadas pela cultura, no devem ser rotuladas como perturbao, como o caso das crenas sociais, religiosas ou polticas.

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A Classificao das Perturbaes Mentais e Comportamentais ICD-10: Descries Clnicas e Normas de Diagnstico (OMS, 1992b) contm uma lista completa de todas as perturbaes mentais e comportamentais (ver Caixa 2.1). Critrios de diagnstico adicionais para a investigao esto tambm disponveis, para uma definio mais precisa dessas perturbaes (OMS, 1993a). Toda a classificao de perturbaes mentais diz respeito a sndromes e condies, mas no a indivduos. Estes podem sofrer de uma ou mais perturbaes durante um ou mais perodos da vida, mas nunca um indivduo deve ser rotulado por um qualquer diagnstico. Ningum deve ser equiparado a uma perturbao, fsica ou mental.

Diagnstico das perturbaes

As perturbaes mentais e comportamentais so identificadas e diagnosticadas por mtodos clnicos semelhantes aos utilizados nas afeces fsicas. Esses mtodos incluem uma cuidadosa anamnese colhida junto do indivduo e de outros, inclusive da famlia; um exame clnico sistemtico para definir o estado mental; e os testes e exames especializados que sejam necessrios. Registraram-se, nas ltimas dcadas, avanos na padronizao da avaliao clnica e aumentou a fiabilidade dos diagnsticos. Graas a esquemas estruturados de entrevistas, a definies uniformes de sinais e sintomas e a critrios padronizados de diagnstico, possvel hoje em dia atingir um elevado grau de fiabilidade e de validade no diagnstico das perturbaes mentais. Os esquemas estruturados e as listas de verificao de sinais e sintomas permitem, aos profissionais de sade mental, colher informaes, usando perguntas padronizadas e respostas codificadas. Os sinais e sintomas foram definidos minuciosamente para permitir uma aplicao uniforme. Finalmente, os critrios de diagnstico para perturbaes mentais foram padronizados internacionalmente. Hoje em dia, possvel diagnostic-las de forma to fivel e precisa como a maioria das perturbaes fsicas comuns. A concordncia entre dois especialistas em diagnstico de perturbaes mentais apresenta mdias de 0,7 a 0,9 (Wittchen e col., 1991; Wing e col., 1974; WHO, 1992; APA, 1994; Andrews e col., 1995). Estes valores esto na mesma faixa das relativas a afeces fsicas como diabetes mellitus, hipertenso ou doena hipertensiva das coronrias. Uma vez que o diagnstico correcto um requisito essencial para uma interveno adequada, a nvel individual, bem como para a epidemiologia e a monitorizao rigorosas, a nvel da comunidade, os avanos nos mtodos de diagnstico vieram facilitar consideravelmente a aplicao de princpios clnicos e de sade pblica no campo da sade mental.

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P ERTURBAES M ENTAIS

COMPORTAMENTAIS

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Prevalncia das perturbaes

As perturbaes mentais no so exclusivas deste ou daquele grupo especial; elas so verdadeiramente universais. Observam-se em pessoas de todas as regies, de todos os pases e de todas as sociedades. Esto presentes em mulheres e homens em todas as fases da vida. Esto presentes entre ricos e pobres e entre pessoas que vivem em zonas urbanas e rurais. simplesmente errada a ideia de que as perturbaes mentais so problemas das zonas industrializadas e relativamente mais ricas. igualmente incorrecta a crena de que as comunidades rurais, relativamente no afectadas pelo ritmo rpido da vida moderna, no so atingidas pelas perturbaes mentais. Anlises efectuadas recentemente pela OMS mostram que as condies neuropsiquitricas, que incluam uma seleco destas perturbaes, registaram uma prevalncia agregada de cerca de 10% para adultos (CGD, 2000). Calculou-se em 450 milhes o nmero de pessoas que sofriam de afeces neuropsiquitricas. Essas afeces compreendiam perturbaes depressivas unipolares, perturbaes afectivas bipolares, esquizofrenia, epilepsia, problemas devidos ao abuso do lcool e de determinadas drogas, doena de Alzheimer e outras demncias, ps-stress traumtico, perturbao obsessiva e compulsiva, pnico e insnia primria. As taxas de prevalncia diferem, conforme se refiram a pessoas que apresentam uma dada afeco em certo ponto da sua vida (prevalncia de ponto), a qualquer tempo durante um perodo (prevalncia de perodo) ou a qualquer tempo durante a sua vida (prevalncia vitalcia). Embora sejam referidos valores de prevalncia de ponto, frequentemente, inclusive neste relatrio, as taxas de prevalncia em perodos de um ano so mais teis para dar uma indicao do nmero de pessoas que podem necessitar de servios por ano. Os valores de prevalncia variam tambm, de acordo com os conceitos

Caixa 2.1. Classificao das perturbaes mentais e comportamentais na ICD-10.

Encontra-se uma lista completa de todas as perturbaes mentais e comportamentais na Classificao de Perturbaes Mentais e Comportamentais ICD-10: Descries Clnicas e Normas de Diagnstico1. Esto tambm disponveis outros critrios de diagnstico para uma definio mais precisa dessas perturbaes2. Esse material, que aplicvel em diferentes culturas, foi desenvolvido a partir do Captulo V (F) da Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas (ICD-10)3 com base numa reviso internacional da bibliografia cientfica, consultas e consenso mundiais. O Captulo V da ICD-10 dedica-se exclusivamente s perturbaes mentais e comportamentais. Alm de denominar doenas e perturbaes, como os demais captulos, inclui descries clnicas e directrizes para diagnstico, bem como os critrios de diagnstico para investigao. As grandes categorias de perturbaes mentais e comportamentais contempladas na ICD-10 so as seguintes:

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Caixa 2.1. Classificao das perturbaes mentais e comportamentais na ICD-10 (continuao).

Perturbaes mentais orgnicas, inclusive as sintomticas por exemplo, demncia na doena de Alzheimer, delrio. Perturbaes mentais e comportamentais devidos ao abuso de substncia psicoactiva por exemplo, consumo prejudicial de lcool, sndrome de dependncia de opiceos. Esquizofrenia, perturbaes esquizotpicas e perturbaes delirantes por exemplo, esquizofrenia paranide, perturbaes delirantes, perturbaes psicticas agudas e transitrias. Perturbaes do humor (ou afectivas) por exemplo, perturbao afectiva bipolar, episdios depressivos. Perturbaes neurticas, perturbaes relacionadas com o stress e perturbaes somatoformes por exemplo, ansiedade generalizada, perturbaes obsessivo-compulsivas. Sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a factores fsicos por exemplo, perturbaes da alimentao, perturbaes no-orgnicas do sono. Perturbaes da personalidade e do comportamento do adulto por exemplo, perturbaes paranicas da personalidade, transexualismo. Atraso mental por exemplo, atraso mental ligeiro. Perturbaes do desenvolvimento psicolgico por exemplo, perturbaes especficas da leitura, autismo infantil. Perturbaes do comportamento e perturbaes emocionais que aparecem habitualmente na infncia e na adolescncia por exemplo, perturbaes hipercinticas, perturbaes do comportamento, tiques. Perturbao mental no especificada tais so includas em perturbaes neuropsiquitricas no anexo estatstico deste relatrio. Esse grupo inclui a perturbao afectiva bipolar, as psicoses, a epilepsia, a dependncia do lcool, a doena de Alzheimer e outras demncias, a doena de Parkinson, a esclerose mltipla, a dependncia de drogas, a perturbao da dependncia pstraumtica de drogas, as perturbaes obsessivo-compulsivas, as perturbaes de pnico e as perturbaes do sono.

O relatrio concentra-se numa seleco de perturbaes que geralmente causam incapacidade grave quando no tratadas adequadamente e que impem pesados encargos comunidade. So eles as perturbaes depressivas, as perturbaes por abuso de substncias, a esquizofrenia, a epilepsia, a doena de Alzheimer, o atraso mental e as perturbaes da infncia e da adolescncia. A incluso da epilepsia explicada mais adiante neste captulo. Algumas das perturbaes mentais e comportamen1

The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines (1992b). Genebra, Organizao Mundial da Sade. 2 The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research (1993a). Genebra, Organizao Mundial da Sade. 3 International statistical classification of diseases and related health problems, Tenth revision 1992 (ICD-10). Vol. 1: Tabular list. Vol. 2: Instruction manual. Vol. 3: Alphabetical Index (1992a). Genebra, Organizao Mundial da Sade.

e as definies das perturbaes includas no estudo. Quando se consideram todas as perturbaes includas na ICD-10 (ver Caixa 2.1), tm sido encontradas maiores taxas de prevalncia. Pesquisas realizadas tanto em pases desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento mostraram que,

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durante toda a sua vida, mais de 25% das pessoas apresentam uma ou mais perturbaes mentais e comportamentais (Regier e col., 1988; Wells e col., 1989; Almeida Filho e col., 1997). A maioria dos estudos chegou concluso de que a prevalncia geral das perturbaes mentais aproximadamente a mesma no sexo masculino e no feminino. As diferenas porventura existentes so explicadas pela distribuio diferencial das perturbaes. As perturbaes mentais graves tambm so praticamente comuns, com excepo da depresso, mais frequente no sexo feminino, e das perturbaes causadas pelo abuso de substncias, que ocorrem mais frequentemente no sexo masculino. A relao entre pobreza e perturbaes mentais examinada mais adiante, neste captulo.
Tabela 2.1 Prevalncia de perturbaes psiquitricas major em cuidados primrios de sade.

Cidades

Depresso actual

Ansiedade generalizada

Dependncia do lcool

(%)
Ancara, Turquia Atenas, Grcia Bangalore, ndia Berlim, Alemanha Groningen, Holanda Ibad, Nigria Munique, Alemanha Manchester, GB Nagasaki, Japo Paris, Frana Rio de Janeiro, Brasil Santiago, Chile Seattle, E.U.A. Shanghai, China Verona, Itlia Total
a

(%)
0,9 14,9 8,5 9,0 6,4 2,9 7,9 7,1 5,0 11,9 22,6 19,7 2,1 1,9 3,7 7,9

(%)
1,0 1,0 1,4 5,3 3,4 0,4 7,2 2,2 3,7 4,3 4,1 2,5 1,5 1,1 0,5 2,7

Todas as perturbaes mentais (segundo a CIDIa) (%)

16,4 19,2 22,4 19,3 23,9 9,5 23,6 24,8 9,4 26.3 35,5 52,5 11,9 7,3 9,8 24,0

11,6 6,4 9,1 6,1 15,9 4,2 11,2 16,9 2,6 13,7 15,8 29,5 6,3 4,0 4,7 10,4

CIDI: Composite International Diagnostic Interview. Fonte: Goldberg, D. P.; Lecrubier, Y. (1995). Form and frequency of mental disorders across centres. Em stn, T. B., Sartorius, N., orgs. Mental illness in general care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons para a OMS: 332-334.

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Perturbaes observadas no contexto dos cuidados primrios de sade

As perturbaes mentais e comportamentais so comuns entre os utentes dos servios de cuidados primrios de sade. til uma avaliao do grau e do padro dessas perturbaes, nesse contexto, pelas potencialidades que h na identificao e no tratamento de perturbaes, a este nvel. Os estudos epidemiolgicos, em cuidados primrios, tm-se baseado na identificao de perturbaes mentais, atravs do uso de instrumentos de triagem, no diagnstico clnico por profissionais de cuidados primrios ou atravs de entrevistas para o diagnstico psiquitrico. O estudo transcultural, realizado pela OMS em 14 locais (stn e Sartori, 1995; Goldberg e Lecrubier, 1995), usou trs diferentes mtodos de diagnstico: um instrumento breve de triagem, uma entrevista minuciosa estruturada e um diagnstico clnico pelo mdico de cuidados primrios. Embora houvesse considerveis variaes nas prevalncias, em diferentes locais, os resultados demonstram claramente que uma proporo substancial (cerca de 24%) de todos os doentes, naquele nvel, evidenciava perturbao mental (ver tabela 2.1). No contexto dos cuidados primrios, os diagnsticos mais comuns so a depresso, a ansiedade e perturbaes pelo abuso de substncias. Estes problemas esto presentes isoladamente ou em conjunto com uma ou mais afeces fsicas. No h diferenas constantes na prevalncia entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento.

Impacte das perturbaes

As perturbaes mentais e comportamentais exercem um considervel impacte sobre os indivduos, as famlias e as comunidades. Os indivduos no s apresentam sintomas inquietantes do seu problema, como sofrem tambm por estarem incapacitados de participar em actividades de trabalho e lazer, muitas vezes por discriminao. Eles preocupam-se pelo facto de no poderem arcar com as suas responsabilidades para com a famlia e os amigos e receiam ser um fardo para os outros. Segundo estimativas, uma em quatro famlias tem pelo menos um membro que sofre actualmente de uma perturbao mental ou comportamental. Estas famlias vem-se obrigadas a proporcionar no s apoio fsico e emocional, mas tambm a suportar o impacte negativo do estigma e da discriminao, presentes em toda a parte do mundo. Embora no tenha sido adequadamente estudado o peso dos cuidados a um familiar com perturbao mental ou comportamentais, as indicaes disponveis parecem mostrar que essa carga realmente substancial (Pai e Kapur, 1982; Fadden e col., 1987; Winefield e Harvey, 1994). Os encargos que recaem sobre a famlia vo desde os custos econmi-

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cos s reaces emocionais s doenas, ao stress face a um comportamento perturbado, disrupo da rotina domstica e restrio das actividades sociais (OMS, 1997a). Os gastos com o tratamento de doenas mentais muitas vezes recaem sobre a famlia, seja por no haver seguro disponvel, seja porque o seguro no cobre as perturbaes mentais. Alm do peso directo, preciso ter em conta as oportunidades perdidas. As famlias que tm um membro que sofre de perturbao mental fazem diversos ajustes e compromissos, que impedem outros familiares de atingir o seu pleno potencial no trabalho, nas relaes sociais e no lazer (Gallagher e Mechanic, 1996). Esses so os aspectos humanos do custo das perturbaes mentais, difceis de avaliar e quantificar, no obstante a sua importncia. As famlias vem-se na contingncia de dedicar uma parcela considervel do seu tempo para cuidar de um parente mentalmente doente, e sofrem privaes econmicas e sociais por essa pessoa no ser inteiramente produtiva. H tambm o constante temor de que a recorrncia da doena possa causar uma perturbao repentina e inesperada na vida dos membros da famlia. grande, e tem mltiplos aspectos, o impacte das perturbaes mentais sobre as comunidades. H o custo da prestao de cuidados, a perda de produtividade e certos problemas legais (inclusive violncia) associados com algumas perturbaes, embora a violncia seja causada, muito mais frequentemente, por pessoas normais do que por indivduos com perturbaes mentais. Uma variedade especfica de nus a que recai sobre a sade. Esse aspecto tem sido tradicionalmente medido em estatsticas de sade nacionais e internacionais s em termos de incidncia/prevalncia e de mortalidade. Embora esses ndices sejam adequados para doenas agudas que causam morte ou resultam em recuperao plena, o seu uso em doenas crnicas e incapacitantes enfrenta graves limitaes. Isso particularmente verdadeiro no caso das perturbaes mentais e comportamentais, que so causas mais frequentes de incapacidade do que de morte prematura. Uma maneira de explicar a cronicidade das perturbaes e a incapacidade por elas causada a metodologia da Carga Global de Doenas (CGD). A metodologia da CGD 2000 descrita resumidamente na Caixa 2.2. Nas estimativas iniciais calculadas para 1990, as perturbaes mentais e neurolgicas representavam 10,5% do total de AVAI perdidos por todas as doenas e leses. Esse valor demonstrou, pela primeira vez, o pesado nus devido a esses problemas. A estimativa para 2000 de 12,3% para AVAI (ver figura 2.1). Trs condies neuropsiquiticas situam-se entre as 20 principais causas de AVAI para todas as idades, e seis para a faixa etria de 15-44 anos (ver figura 2.2). No clculo de AVAI, estimativas recentes da Austrlia, baseadas em mtodos minuciosos e diferentes fontes de dados confirmaram as perturbaes mentais como principal causa do nus da incapacidade (Vos e Mathers, 2000). Uma anlise das tendncias indica claramente que essa carga crescer rapidamente no futuro. As projeces indicam que

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Caixa 2.2. A Carga Global de Doenas 2000.

Em 1993, a Escola de Sade Pblica de Harvard, em colaborao com o Banco Mundial e a OMS, avaliou a Carga Global de Doena (CGD)1. Alm de gerar o conjunto mais abrangente e consistente de estimativas de mortalidade e morbilidade por idade, sexo e regio j produzido, a CGD introduziu tambm um novo parmetro de medida ano de vida ajustado por incapacidade (AVAI) para quantificar a carga das doenas2,3. O AVAI mede o desnvel de sade, combinando informaes sobre o impacte da morte prematura com a incapacidade e outros resultados no fatais. Pode-se considerar como um AVAI um ano perdido de vida saudvel, e a carga das doenas como uma medida do desnvel entre o status de sade actual e uma situao ideal na qual todos chegam velhice livres de doenas e deficincias. Encontra-se uma resenha do desenvolvimento dos AVAI e dos progressos recentes na aferio da carga de doenas em Murray e Lopez (2000)4. A Organizao Mundial da Sade empreendeu uma nova avaliao da Carga Global de Doena para o ano 2000, a CGD 2000, com os seguintes objectivos especficos: quantificar o nus da mortalidade prematura e da incapacidade por idade, sexo e regio, para 135 causas ou grupos de causas major; analisar a contribuio para esse nus de factores de risco seleccionados, usando um quadro de referncia comparvel; desenvolver vrios cenrios de projeco da carga das doenas nos prximos 30 anos.

Os AVAI referentes a uma doena so a soma dos anos de vida perdidos em virtude de mortalidade prematura (AVP) na populao e os anos perdidos em virtude de incapacidade (API) pela incidncia de doenas na populao. O AVAI uma medida do desnvel de sade que amplia o conceito de anos potenciais de vida perdida em virtude de morte prematura (VPMP), incluindo anos equivalentes de vida sadia perdidos em estados de sade menos do que plena, denominada, grosso modo, incapacidade. Os resultados da CGD 2000 para perturbaes neuropsiquitricas referidos neste relatrio baseiam-se numa ampla anlise de dados de mortalidade de todas as regies do mundo, juntamente com resenhas sistemticas de estudos epidemiolgicos e pesquisas sobre sade mental baseadas na populao. Os resultados finais da CGD 2000 sero publicados em 2002.

Banco Mundial (1993). World development report 1993: investing in health. Nova Iorque, Oxford University Press para o Banco Mundial. 2 Murray, C. J. L.; Lopez, A. D., orgs. (1996a). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 an projected to 2020. Cambridge, M. A.; Harvard School of Public Health para a Organizao Mundial da Sade e o Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I). 3 Murray, C. J. L.; Lopez, A. D., orgs. (1996b). Global health statistics. . Cambridge, MA, Harvard School of Public Health para a Organizao Mundial da Sade e o Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. II). 4 Murray, C. J. L.; Lopez, A. D. (2000). Progress and direction in refining the global burden of disease approach: a response to Williams. Health Economics, 9: 69-82.

crescer para 15% at ao ano 2020 (Murray e Lopez, 1996a). As propores globais e regionais de AVAI e AVI para as condies neuropsiquitricas, so indicadas na figura 2.1. Considerando apenas a componente incapacidade, as estimativas da CGD 2000 mostram que as afeces mentais e neurolgicas respondem por 30,8% de todos os anos vividos com incapacidade (AVI). De facto, a depresso causa a maior proporo de incapacidade, representando quase 12% do to-

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tal. Seis afeces neuropsiquitricas situaram-se entre as 20 principais causas de incapacidade (AVI) no mundo, desdobrando-se em perturbaes depressivas unipolares, perturbaes pela utilizao do lcool, esquizofrenia, perturbaes afectivas bipolares, doena de Alzheimer e outras demncias, e hemicrania (ver figura 2.3). A taxa de incapacidade, devida a perturbaes mentais e neurolgicas, elevada em todas as regies do mundo. Como proporo do total, porm, ela relativamente menor nos pases em desenvolvimento, em resultado, sobretudo, do enorme peso das doenas transmissveis, maternas, perinatais e nutricionais naquelas regies. Mesmo assim, as perturbaes neuropsiquitricas respondem por 15% de todos os AVI em frica. H diferentes graus de incerteza nas estimativas de AVAI e AVI da CGD 2000 para perturbaes mentais e neurolgicas, nomeadamente quanto prevalncia de diversas condies em diferentes regies do mundo, e ainda quanto variao das suas distribuies segundo a gravidade. De um modo particular, h considervel incerteza quanto s estimativas de prevalncia de perturbaes mentais em muitas regies, reflectindo as limitaes relativas aos instrumentos de autonotificao para classificar sintomas de sade mental, de forma comparvel, entre diferentes populaes; possibilidade de generalizao de pesquisas em subpopulaes para grupos populacionais maiores e informao disponvel para classificar a gravidade dos sintomas de incapacidade nas condies de agravos sade mental.

Custos econmicos para a sociedade

O impacte econmico das perturbaes mentais profundo, durvel e enorme. Estes problemas impem ao indivduo, famlia e comunidade no seu todo uma srie de custos. Parte desse tributo evidente e mensurvel, enquanto outra parte quase impossvel de medir. Entre os componentes mensurveis esto os servios sociais e de sade, a perda de emprego e a reduo da produtividade, o impacte nas famlias e nos prestadores de cuidados, os nveis de criminalidade e a segurana pblica e o impacte negativo da mortalidade prematura. Alguns estudos, principalmente de pases industrializados, calcularam os custos econmicos agregados das perturbaes mentais. Um desses estudos (Rice e col., 1990) concluiu que o custo agregado para os Estados Unidos correspondeu a 2,5% do produto nacional bruto. Alguns estudos da Europa estimaram a proporo dos gastos, neste domnio, em relao aos custos de todos os servios de sade: na Holanda, essa relao foi de 23,2% (Meerding e col., 1998), e no Reino Unido, para gastos com doentes internados, a proporo foi de 22% (Patel e Knapp, 1998). Embora no haja estimativas cien-

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tficas disponveis para outras regies do mundo, provvel que os custos das perturbaes mentais em relao economia global sejam tambm elevados. Embora as estimativas de custos directos possam ser baixas, em pases onde a disponibilidade e a cobertura de cuidados em sade mental so pequenas, tais estimativas no so muito credveis. Os custos indirectos, decorrentes da perda de produtividade, respondem por uma proporo maior do total do que os custos directos. Alm disso, os baixos custos do tratamento (devido falta dele) podem efectivamente elevar os custos indirectos, ao fazer aumentar a durao das perturbaes no tratadas e da concomitante incapacidade (Chisholm e col., 2000). Com quase toda a certeza, estas estimativas de avaliaes econmicas so inferiores aos custos reais, uma vez que no tm em conta os custos de oportunidade perdida pelos indivduos e as suas famlias.

Impacte na qualidade de vida

As perturbaes mentais e comportamentais causam tremendas perturbaes na vida dos que so afectados e das suas famlias. Embora no seja possvel medir toda a gama de sofrimento e infelicidade, um dos mtodos de aferir o seu impacte usar instrumentos que meam a qualidade de vida (QDV) (Lehman e col., 1998). As medidas de QDV usam as classificaes subjectivas do indivduo em diversas reas, procurando avaliar o impacte dos sintomas e perturbaes sobre a vida (Orley e col., 1998). H diversos estudos sobre a qualidade da vida das pessoas que sofrem de perturbaes mentais, que concluem que o impacte negativo, embora no seja substancial, sustentado (UK700 Group, 1999). J se demonstrou que a qualidade da vida continua a ser baixa, mesmo depois da recuperao, em virtude de factores sociais que incluem a persistncia do estigma e da discriminao. Os resultados dos estudos de QDV indicam tambm que os indivduos com perturbaes mentais graves, com internamento prolongado em hospitais psiquitricos, tm uma qualidade de vida mais baixa do que os que vivem na comunidade. Um estudo recente demonstrou claramente que as necessidades sociais e de funcionamento bsicas no satisfeitas foram os mais importantes previsores de uma baixa qualidade de vida entre pessoas com perturbaes mentais graves (UK700 Group, 1999). O impacte sobre a qualidade da vida no fica limitado s perturbaes mentais graves. As perturbaes de ansiedade e de pnico tambm tm um efeito significativo, especialmente no que se refere ao funcionamento psicolgico (Mendlowicz e Stein, 2000; Orley e Kuyken, 1994).

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Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades e na faixa etria de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000a
Ambos os sexos, todas as idades
1 Infeces das vias areas inferiores 2 Condies perinatais 3 HIV/SIDA 4 Perturbaes depressivas unipolares 5 Doenas diarreicas 6 Isquemia cardaca 7 Doenas cerebrovasculares 8 Acidentes de viao 9 Malria 10 Tubercolose 11 Doena pulmonar obstrutiva crnica 12 Malformaes congnitas 13 Sarampo 14 Anemia ferripriva 15 Perda da audio na idade adulta 16 Quedas 17 Leses autoprovocadas 18 Perturbaes por utilizao de lcool 19 Desnutrio proteico-energtica 20 Osteoartrite
a

% do total
6,4 6,2 6,1 4,4 4,2 3,8 3,1 2,8 2,7 2,4 2,3 2,2 1,9 1,8 1,7 1,3 1,3 1,3 1,1 1,1

Masculino, todas as idades

1 Condies perinatais 2 Infeces das vias areas inferiores 3 HIV/SIDA 4 Doenas diarreicas 5 Isquemia cardaca 6 Acidentes de viao 7 Perturbaes depressivas unipolares 8 Doenas cerebrovasculares 9 Tubercolose 10 Malria 11 Doena pulmonar obstrutiva crnica 12 Malformaes congnitas 13 Perturbaes por utilizao de lcool 14 Sarampo 15 Perda da audio na idade adulta 16 Violncia 17 Anemia ferripriva 18 Quedas 19 Leses autoprovocadas 20 Cirrose heptica

% do total
6,4 6,4 5,8 4,2 4,2 4,0 3,4 3,0 2,9 2,5 2,4 2,2 2,1 1,8 1,8 1,6 1,5 1,5 1,5 1,4

Feminino, todas as idades

1 HIV/SIDA 2 Infeces das vias areas inferiores 3 Condies perinatais 4 Perturbaes depressivas unipolares 5 Doenas diarreicas 6 Isquemia cardaca 7 Doenas cerebrovasculares 8 Malria 9 Malformaes congnitas 10 Doena pulmonar obstrutiva crnica 11 Anemia ferripriva 12 Tubercolose 13 Sarampo 14 Perda da audio na idade adulta 15 Acidentes de viao 16 Osteoartrite 17 Desnutrio proteico-energtica 18 Leses autoprovocadas 19 Diabetes mellitus 20 Quedas

% do total
6.5 6,4 6,0 5,5 4,2 3,3 3,2 3,0 2,2 2,1 2,1 2,0 2,0 1,7 1,5 1,4 1,2 1,1 1,1 1,1

As afeces neuropsiquitricas e leses autoprovocadas esto destacadas.

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Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades e na faixa etria de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000 a (continuao)
Ambos os sexos, 15-44 anos
1 HIV/SIDA 2 Perturbaes depressivas unipolares 3 Acidentes de viao 4 Tubercolose 5 Perturbaes por utilizao de lcool 6 Leses autoprovocadas 7 Anemia ferripriva 8 Esqizofrenia 9 Perturbaes afectivas bipolares 10 Violncia 11 Perda da audio na idade adulta 12 Doena pulmonar obstrutiva crnica 13 Isquemia cardaca 14 Doenas cerebrovasculares 15 Quedas 16 Complicaes do treabalho de parto 17 Aborto 18 Osteoartrite 19 Guerra 20 Perturbaes de pnico
a

% do total
13,0 8,6 4,9 3,9 3,0 2,7 2,6 2,6 2,5 2,3 2,0 1,5 1,5 1,4 1,3 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2

Masculino, 15-44 anos

1 HIV/SIDA 2 Acidentes de viao 3 Perturbaes depressivas unipolares 4 Perturbaes por utilizao de lcool 5 Tubercolose 6 Violncia 7 Leses autoprovocadas 8 Esqizofrenia 9 Perturbaes afectivas bipolares 10 Anemia ferripriva 11 Perda da audio na idade adulta 12 Isquemia cardaca 13 Guerra 14 Quedas 15 Cirrose heptica 16 Perturbaes por utilizao de drogas 17 Doenas cerebrovasculare 18 Doena pulmonar obstrutiva crnica 19 Asma 20 Afogamento

% do total
12,1 7,7 6,7 5,1 4,5 3,7 3,0 2,5 2,4 2,1 2,0 1,9 1,7 1,7 1,6 1,6 1,5 1,5 1,4 1,1

Feminino, 15-44 anos

1 HIV/SIDA 2 Perturbaes depressivas unipolares 3 Tubercolose 4 Anemia ferripriva 5 Esqizofrenia 6 Complicaes no trabalho de parto 7 Perturbaes afectivas bipolares 8 Aborto 9 Leses autoprovocadas 10 Sepse materna 11 Acidentes de viao 12 Perda da audio na idade adulta 13 Clamdia 14 Perturbaes de pnico 15 Doena pulmonar obstrutiva crnica 16 Hemorragia materna 17 Osteoartrite 18 Doenas cerebrovasculares 19 Hemicrania 20 Isquemia cardaca

% do total
13,9 10,6 3,2 3,2 2,8 2,7 2,5 2,5 2,4 2,1 2,0 2,0 1,9 1,6 1,5 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1

As afeces neuropsiquitricas e leses autoprovocadas esto destacadas.

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Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades e na faixa de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000 a
Ambos os sexos, todas as idades
1 Perturbaes depressivas unipolares 2 Perda da audio na idade adulta 3 Anemia ferripriva 4 Doena pulmonar obstrutiva crnica 5 Perturbaes por utilizao de lcool 6 Osteoartrite 7 Esquizofrenia 8 Quedas 9 Perturbaes afectivas bipolares 10 Asma 11 Malformaes congnitas 12 Condies perinatais 13 Alzheimar e outras demncias 14 Cataratas 15 Acidentes de viao 16 Desnutrio proteico-energtica 17 Doenas cerebrovasculares 18 HIV/SIDA 19 Hemicrania 20 Diabetes mellitus

% do total
11,9 4,6 4,5 3,3 3,1 3,0 2,8 2,8 2,5 2,1 2,1 2,0 2,0 1,9 1,8 1,7 1,7 1,5 1,4 1,4

Masculino, todas as idades

1 Perturbaes depressivas unipolares 2 Perturbaes por utilizao de lcool 3 Perda da audio na idade adulta 4 Anemia ferripriva 5 Doena pulmonar obstrutiva crnica 6 Quedas 7 Esquizofrenia 8 Acidentes de viao 9 Perturbaes afectivas bipolares 10 Osteoartrite 11 Asma 12 Condies perinatais 13 Malformaes congnitas 14 Cataratas 15 Anemia ferripriva 16 Alzheimar e outras demncias 17 Doenas cerebrovasculares 18 HIV/SIDA 19 Filarase linftica 20 Perturbaes por utilizao de drogas

% do total
9,7 5,5 5,1 4,1 3,8 3,3 3,0 2,7 2,6 2,5 2,3 2,2 2,2 1,9 1,8 1,8 1,7 1,6 1,6 1,6

Feminino, todas as idades

1 Perturbaes depressivas unipolares 2 Anemia ferripriva 3 Perda da audio na idade adulta 4 Osteoartrite 5 Doena pulmonar obstrutiva crnica 6 Esquizofrenia 7 Perturbaes afectivas bipolares 8 Quedas 9 Alzheimar e outras demncias 10 Complicaes no trabalho de parto 11 Cataratas 12 Hemicrania 13 Malformaes congnitas 14 Asma 15 Condies perinatais 16 Clamdia 17 Doenas cerebrovasculares 18 Desnutrio proteico-energtica 19 Aborto 20 Perturbaes de pnico

% do total
14,0 4,9 4,2 3,5 2,9 2,7 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 2,0 1,9 1,8 1,8 1,8 1,8 1,6 1,6 1,6

As condies neuropsiquitricas esto destacadas.

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Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades e na faixa de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000a (continuao)
Ambos os sexos, 15-44 anos
1 Perturbaes depressivas unipolares 2 Esqizofrenia 3 Anemia ferripriva 4 Perturbaes afectivas bipolares 5 Perturbaes afectivas bipolares 6 Perda da audio na idade adulta 7 HIV/SIDA 8 Doena pulmonar obstrutiva crnica 9 Osteoartrite 10 Acidentes de viao 11 Perturbaes de pnico 12 Complicaes no trabalho de parto 13 Clamdia 14 Quedas 15 Asma 16 Perturbaes por utilizao de drogas 17 Aborto 18 Hemicrania 19 Perturbaes obsessivocompulsivas 20 Sepse materna
a

% do total
16,4 5,5 4,9 4,9 4,7 3,8 2,8 2,4 2,3 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,9 1,8 1,6 1,6 1,4 1,2

Masculino, 15-44 anos

1 Perturbaes depressivas unipolares 2 Perturbaes por utilizao de lcool 3 Esqizofrenia 4 Perturbaes afectivas bipolare 5 Anemia ferripriva 6 Perda da audio na idade adulta 7 Acidentes de viao 8 HIV/SIDA 9 Perturbaes por utilizao de drogas 10 Doena pulmonar obstrutiva crnica 11 Asma 12 Quedas 13 Osteoartrite 14 Filarase linftica 15 Perturbaes de pnico 16 Tuberculose 17 Gota 18 Perturbaes obsessivocompulsivas 19 Violncia 20 Gonorreia

% do total
13,9 10,1 5,0 5,0 4,2 4,1 3,8 3,2 3,0 2,6 2,5 2,4 2,1 2,1 1,6 1,6 1,3 1,3 1,2 1,1

Feminino, 15-44 anos

1 Perturbaes depressivas unipolares 2 Anemia ferripriva 3 Esqizofrenia 4 Perturbaes afectivas bipolares 5 Complicaes no trabalho de parto 6 Perda da audio na idade adulta 7 Clamdia 8 Aborto 9 Perturbaes de pnico 10 HIV/SIDA 11 Osteoartrite 12 Sepse materna 13 Doena pulmonar obstrutiva crnica 14 Hemicrania 15 Perturbaes por utilizao de lcool 16 Arttrite reumatide 17 Perturbaes obsessivocompulsivas 18 Quedas 19 Estado de ps-stress traumtico 20 Asma

% do total
13,9 10,6 3,2 3,2 2,8 2,7 2,5 2,5 2,4 2,1 2,0 2,0 1,9 1,6 1,5 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1

As condies neuropsiquitricas esto destacadas.

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Algumas perturbaes comuns

As perturbaes mentais e comportamentais apresentam um quadro variado e heterogneo. Enquanto algumas so ligeiras, outras so graves. Umas duram poucas semanas, ao passo que outras podem durar a vida inteira. Algumas no chegam a ser sequer discernveis, a no ser atravs de um exame minucioso, ao passo que outras so impossveis de ocultar mesmo a um observador casual. Este relatrio concentra-se em algumas perturbaes comuns que impem pesadas cargas comunidade e so geralmente encaradas com grande preocupao. o caso das perturbaes depressivas, das devidas utilizao de substncias, da esquizofrenia, da epilepsia, da doena de Alzheimer, do atraso mental e das perturbaes da infncia e da adolescncia. A incluso da epilepsia requer uma explicao. Trata-se de uma perturbao neurolgica e est classificada no Captulo VI da ICD-10 com outras doenas do sistema nervoso. Antigamente, porm, a epilepsia era considerada uma perturbao mental e ainda considerada como tal em muitas sociedades. Tal como os portadores de perturbaes mentais, as pessoas com epilepsia so alvo de estigma e podem ter incapacidade grave, se a doena no for tratada. O controlo da epilepsia , muitas vezes, da responsabilidade de profissionais de sade mental, dada a alta prevalncia desta perturbao e a relativa escassez de servios neurolgicos especializados, especialmente nos pases em desenvolvimento. Alm disso, muitos pases tm legislao que impede as pessoas com perturbaes mentais e epilepsia de assumirem certas responsabilidades civis. A seco seguinte descreve resumidamente a epidemiologia, a carga, a progresso/resultado e as caractersticas especiais de algumas perturbaes, como exemplos, para dar contexto discusso das intervenes disponveis (no Captulo 3) e s polticas e aos programas de sade mental (no Captulo 4).

Perturbaes depressivas
A depresso caracteriza-se por tristeza, perda de interesse nas actividades e diminuio da energia. Outros sintomas so a perda de confiana e auto-estima, o sentimento injustificado de culpa, ideias de morte e suicdio, diminuio da concentrao e perturbaes do sono e do apetite. Podem estar presentes tambm diversos sintomas somticos. Embora os sentimentos depressivos sejam comuns, especialmente depois de passar por reveses na vida, o diagnstico da depresso s se faz quando os sintomas atingem um certo limiar e perduram por, pelo menos, duas semanas. A depresso pode variar em gravidade, desde a depresso ligeira at muito grave (ver figura 1.3). Ocorre muitas vezes episodicamente, mas pode ser recorrente ou crnica. mais comum no sexo feminino do que no masculino. A CGD 2000 estima que a prevalncia de

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ponto dos episdios depressivos unipolares se situar em 1,9% no sexo masculino e em 3,2% no feminino; e que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres passaro por um episdio depressivo num perodo de 12 meses. Estes valores de prevalncia variam entre as diferentes populaes, podendo ser mais elevados em algumas delas. A anlise da CGD 2000 mostra tambm que as perturbaes depressivas unipolares impem um encargo pesado sociedade, situando-se em quarto lugar, entre todas as doenas, nas que originam mais encargos, respondendo por 4,4% do total de AVAI e sendo a principal causa de AVI, de cujo total representam 11,9%. Na faixa etria dos 15 aos 44 anos, foi a segunda maior causa de nus, totalizando 8,6% de AVAI perdidos. Embora essas estimativas demonstrem claramente o muito elevado nvel actual da carga resultante da depresso, as perspectivas para o futuro so ainda mais sombrias. At 2020, se persistirem as tendncias da transio demogrfica e epidemiolgica, a carga da depresso subir a 5,7% da carga total de doenas, tornando-se a segunda maior causa de AVAI perdidos. Em todo o mundo, s a doena isqumica cardaca a suplantar em AVAI perdidos, em ambos os sexos. Nas regies desenvolvidas, a depresso que ter, ento, mais peso na carga de doenas. A depresso pode afectar as pessoas em qualquer fase da vida, embora a incidncia seja mais alta nas idades mdias. H, porm, um crescente reconhecimento da depresso durante a adolescncia e o princpio da vida adulta (Lewinsohn e col,. 1993). A depresso essencialmente um episdio recorrente durando geralmente cada um entre alguns meses e alguns anos, com um perodo normal entre eles. Em cerca de 20% dos casos, porm, a depresso evolui, sem remisso, para a cronicidade (Thornicroft e Sartorius, 1993), especialmente quando no h tratamento adequado disponvel. A taxa de recorrncia para os que recuperam do primeiro episdio situa-se volta dos 35% aos 2 anos, e cerca de 60% aos 12 anos. A taxa de recorrncia mais elevada nos indivduos com mais de 45 anos de idade. Um dos resultados particularmente trgicos de uma perturbao depressiva o suicdio. Cerca de 15%-20% dos doentes depressivos pem termo vida cometendo suicdio (Goodwin e Jamison, 1990). O suicdio continua a ser um dos resultados frequentes e evitveis da depresso. A perturbao afectiva bipolar uma perturbao depressiva acompanhada de episdios manacos caracterizados por humor expansivo, aumento da actividade, autoconfiana excessiva e deteriorao da concentrao. Segundo a CGD 2000, a prevalncia de ponto das perturbaes bipolares de aproximadamente 0,4%. Em suma, a depresso uma perturbao mental comum que gera um nus de doena muito elevado e dever mostrar uma tendncia ascendente nos prximos 20 anos.

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Perturbaes pela utilizao de substncias

As perturbaes mentais e comportamentais resultantes da utilizao de substncias psicoactivas incluem as perturbaes devidas utilizao de lcool, opiceos, tais como pio ou herona, canabinides como cannabis, sedativos e hipnticos, cocana, outros estimulantes, alucinognios, tabaco e solventes volteis, e so originadas por intoxicao, uso nocivo, dependncia e perturbaes psicticas. Faz-se o diagnstico de utilizao nociva quando se verifica dano da sade fsica ou mental. A sndrome de dependncia envolve desejo pronunciado de tomar a substncia, dificuldade de controlar o uso, estados de supresso fisiolgica, tolerncia, diminuio ou abandono da participao noutros prazeres e interesses e uso persistente no obstante os danos causados ao prprio e aos outros. Embora o uso de substncias (juntamente com as perturbaes a elas associadas) varie de uma regio para outra, o tabaco e o lcool so, em geral, as substncias de maior uso no mundo e as que tm mais graves consequncias para a sade pblica. O uso do tabaco extremamente comum, na maioria dos casos sob a forma de cigarros. O Banco Mundial estima que, nos pases de elevado rendimento, os cuidados de sade relacionados com o tabagismo correspondem a 6%-15,1% dos custos anuais dos cuidados de sade (Banco Mundial, 1999). Hoje, cerca de um em quatro adultos, ou 1,2 bilies de pessoas, fuma. At 2025, o nmero dever subir para mais de 1600 milhes. Segundo estimativas, o tabaco foi responsvel por mais de 3 milhes de mortes em 1990, atingindo 4 milhes de mortes em 1998. Estima-se que as mortes imputveis ao tabaco subiro a 8,4 milhes em 2020 e chegaro a 10 milhes por volta de 2030. Esse aumento, porm, no ser igualmente dividido: nos pases em desenvolvimento, as mortes devero subir 50%, de 1,6 para 2,4 milhes, ao passo que, na sia, elas subiro de 1,1 milho, em 1990, para o nvel estimado de 4,2 milhes em 2020 (Murray e Lopez, 1997). Alm dos factores sociais e comportamentais associados com o incio do tabagismo, observa-se uma clara dependncia da nicotina na maioria dos fumadores crnicos. Esta dependncia impede esses indivduos de deixarem de fumar e de manterem o tabaco distncia. A caixa 2.3 descreve o vnculo entre perturbaes mentais e o uso do tabaco. O lcool tambm uma substncia de uso comum na maioria das regies do mundo. A prevalncia de ponto das perturbaes devidas ao uso de lcool (uso patolgico e dependncia) em adultos foi estimada em cerca de 1,7% em todo o mundo, segundo anlise da CGD 2000. As taxas so de 2,8% para o sexo masculino e 0,5% para o feminino. A prevalncia de perturbaes pela utilizao de lcool acusa variaes considerveis entre diferentes regies do mundo, indo de nveis muito baixos nalguns pases do Mdio Oriente, a mais de 5% na Amrica do Norte e partes da Europa oriental.

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Caixa 2.3. Utilizao do tabaco e perturbaes mentais.

O vnculo entre a utilizao do tabaco e perturbaes mentais complexo. Os resultados das pesquisas do fortes indcios de que os profissionais de sade mental precisam de prestar muito mais ateno ao uso do tabaco pelos seus doentes durante e depois do tratamento, a fim de evitar problemas correlacionados. As pessoas com perturbaes mentais tm cerca de duas vezes mais probabilidades de fumar do que as outras; as com esquizofrenia e dependncia do lcool so particularmente propensas a fumar excessivamente, com taxas que vo at 86%1-3. Um estudo recente, feito nos EUA, mostrou que as pessoas com perturbaes mentais acusavam um ndice de tabagismo de 41%, em comparao com 22,5% na populao em geral, e estimou que 44% dos cigarros fumados no pas so consumidos por pessoas com perturbaes mentais4. A utilizao habitual do tabaco comea mais cedo nos adolescentes do sexo masculino com perturbaes de dfice de ateno5 e os indivduos com depresso tm mais probabilidades de serem fumadores6. Embora o pensamento tradicional tenha sido o de considerar que as pessoas deprimidas tendem a fumar mais devido aos seus sintomas, novos indcios mostram que pode ocorrer justamente o contrrio. Um estudo em adolescentes mostrou que os que se tornavam deprimidos acusavam uma maior prevalncia de tabagismo anterior o que indicaria que, efecti1

vamente, o consumo de tabaco resultou em depresso naquela faixa etria7. Os doentes com perturbaes por utilizao de lcool e drogas tambm mostram mudanas sistemticas no seu comportamento tabagista durante o tratamento. Um estudo recente constatou que, embora os fumadores inveterados fumassem menos quando hospitalizados para desintoxicao, os moderados aumentavam substancialmente o consumo de tabaco8. As razes do elevado ndice de tabagismo entre pessoas com perturbaes mentais e comportamentais no so conhecidas claramente, mas j se indicou a possibilidade de que ele seja devido a mecanismos neuroqumicos 9. A nicotina um agente altamente psicoactivo que tem diferentes efeitos no crebro: tem propriedades reforadoras e activa o sistema de recompensa do crebro; leva tambm a um aumento da liberao de dopamina em zonas do crebro que esto estreitamente relacionadas com perturbaes mentais. possvel tambm que a nicotina seja consumida numa tentativa de reduzir a angstia e outros efeitos indesejveis dos sintomas mentais. O ambiente social, inclusive o isolamento e o tdio, podem tambm contribuir para isso, o que particularmente evidente num contexto institucional. Sejam quais forem as razes, no h dvida quanto ao facto de que as pessoas com perturbaes mentais pem a sua sade ainda mais em perigo ao fumar excessivamente.

Hughes, J. R. e col. (1985). Prevalence of smoking among psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 143: 933-997. 2 Golf, D. C. e col. (1992). Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopathology and medication sideeffects.. American Journal of Psychiatry, 149: 1189-1194. 3 True, W. R. e col. (1999). Common genetic vulnerability for nicotine and alcohol dependence in men. Archives of General Psychiatry, 56: 655-661. 4 Lasser, K. e col. (2000). Smoking and mental illness: a population-based prevalence study. Journal of the American Medical Association, 284: 2606-2610. 5 Castellanos, F. X. e col. (2000). Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 151(12): 1791-1796. 6 Pomerleau, O. F. e col.(1995). Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Substance Abuse, 7(3): 373-368. 7 Goodman, E.; Capitman, J. (2000). Changes in cigarette smoking among alcohol and drug misusers during inpatient detoxification. Addiction Biologogy, 5: 443-450. 8 Batra, A. (2000). Tobacco use and smoking cessation in the psychiatric patient. Forschritte de Neurologie-Psychiatries, 68: 80-92.

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O uso do lcool est a aumentar rapidamente em algumas regies em desenvolvimento (Jernigan e col., 2000; Riley e Marshall, 1999; WHO, 1999), com possibilidades de agravar problemas relacionados com o lcool (OMS, 2000b). O uso do lcool tambm um importante motivo de preocupao em relao s populaes indgenas em todo o mundo, que mostram uma prevalncia mais elevada de utilizao e dos problemas correlacionados. O lcool tem uma posio elevada entre as causas da carga de doenas. O projecto sobre a carga mundial de doenas (Murray e Lopez, 1996a) calculou que o lcool seria responsvel por 1,5% de todas as mortes e por 2,5% do total de AVAI. Essa carga inclui danos fsicos (como cirrose) e leses (como, por exemplo, leses por acidentes de viao) imputveis ao lcool. O lcool impe sociedade um elevado custo econmico. Segundo uma estimativa, o custo econmico anual do abuso do lcool nos EUA seria de US$148 bilies, incluindo US$19 bilies para gastos em cuidados de sade (Harwood e col., 1998). No Canad, os custos econmicos do lcool atingem aproximadamente US$18,4 bilies, representando 2,7% do produto interno bruto. Estudos feitos noutros pases avaliaram o custo dos problemas relacionados com o lcool em cerca de 1% do PIB (Collins e Lapsely, 1996; Rice e col., 1991). Um estudo recente demonstrou que os gastos hospitalares relacionados com o lcool no Novo Mxico, EUA, em 1998, somaram US$51 milhes, em comparao com US$35 milhes arrecadados em impostos sobre o lcool (New Mexico Department of Health, 2001), mostrando claramente que as comunidades gastam mais dinheiro em cuidados com problemas ligados ao lcool do que o que conseguem arrecadar com ele. Alm do tabaco, h tambm o abuso de grande nmero de substncias geralmente agrupadas na categoria geral de drogas. Estas compreendem drogas ilcitas, como herona, cocana e cannabis. A prevalncia do perodo do abuso e dependncia de drogas vai de 0,4% a 4%, mas o tipo de drogas usadas varia muito de uma regio para outra. A anlise da CGD 2000 indica que a prevalncia de ponto por perturbaes por utilizao de herona e cocana de 0,25%. As drogas injectveis trazem em si considervel risco de infeces como a hepatite B, a hepatite C e o HIV. Calcula-se que existem cerca de 5 milhes de pessoas no mundo que injectam drogas ilcitas. A prevalncia da infeco por HIV entre os que usam drogas injectveis de 20%-80% em muitas cidades. O crescente papel do uso deste tipo de drogas na transmisso do HIV tem despertado uma considervel preocupao em todo o mundo, especialmente nos pases da Europa central e oriental (UNAIDS, 2000). A carga imputvel s drogas ilcitas (herona e cocana) foi estimada em 0,4% da carga total de doenas segundo a CGD 2000. O custo econmico do uso patolgico e da dependncia de drogas nos EUA foi estimado em US$98 bilhes (Harwood e col., 1998). Essas estimativas da carga de doenas e do seu custo no tm em conta diversos efeitos sociais negativos causados pela

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utilizao de drogas. O uso de tabaco e de lcool comea tipicamente durante a juventude e actua como facilitador da utilizao de outras drogas. Assim, o tabaco e o lcool contribuem indirectamente para uma grande proporo da carga de outras drogas e para as doenas que delas derivam. Pergunta-se muitas vezes se as perturbaes pela utilizao de substncias so realmente perturbaes ou se devem ser consideradas antes como comportamentos desviantes de pessoas que se entregam propositadamente a uma actividade que lhes causa danos. Embora a deciso de experimentar substncias psicoactivas tenha geralmente um carcter pessoal, criar dependncia aps o uso repetido, torna-se no uma deciso consciente e informada, nem o resultado de uma fraqueza moral, mas, antes, o produto de uma complexa combinao de factores genticos, fisiolgicos e ambientais. muito difcil determinar com preciso quando uma pessoa se torna dependente de uma substncia (seja qual for o seu estatuto legal), havendo indicaes de que, em vez de ser uma categoria claramente definida, a dependncia instala-se de forma progressiva do uso inicial, sem dependncia significativa, dependncia grave, com consequncias fsicas, mentais e socioeconmicas. H tambm crescentes indcios de alteraes neuroqumicas no crebro associadas com muitas das caractersticas da dependncia de substncias, e causadoras, de facto, de muitas delas. Os prprios indcios clnicos parecem mostrar que a dependncia de substncias deve ser encarada ao mesmo tempo como uma doena mdica crnica e como um problema social (Leshner, 1997; McLellan e col., 2000). As razes comuns da dependncia de uma srie de substncias e a elevada prevalncia de dependncia mltipla indicam tambm que este poblema deve ser considerado como uma perturbao mental complexa, possivelmente com base no funcionamento do crebro.

Esquizofrenia
A esquizofrenia uma perturbao grave que comea, tipicamente, perto do fim da adolescncia ou no incio da idade adulta. Caracteriza-se por distores fundamentais do pensamento e da percepo e por emoes imprprias. A perturbao envolve as funes mais bsicas que do pessoa normal um sentido de individualidade, singularidade e autodireco. O comportamento pode mostrar-se gravemente perturbado durante certas fases da perturbao, levando a consequncias sociais adversas. A firme crena em ideias que so falsas e sem qualquer base na realidade (delrio) outro aspecto desta perturbao. A esquizofrenia segue um curso varivel, com completa recuperao sintomtica e social em cerca de um tero dos casos. Pode ter, porm, uma evoluo crnica ou recorrente, com sintomas residuais e recuperao social incomple-

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ta. Indivduos com esquizofrenia crnica eram, outrora, uma grande parte dos residentes em instituies mentais, continuando ainda a s-lo em lugares onde essas instituies existem. Com os modernos avanos no tratamento medicamentoso e no tratamento psicossocial, quase metade dos indivduos na fase inicial da esquizofrenia podem esperar uma recuperao plena e duradoura. Quanto aos restantes, s cerca de um quinto continua a enfrentar limitaes graves nas suas actividades quotidianas. Observa-se esquizofrenia em propores iguais entre os sexos, embora, nas mulheres, a sua manifestao inicial tenda a ocorrer mais tardiamente, e tambm, a ter uma melhor evoluo e melhores resultados. A CGD 2000 mostra uma prevalncia de ponto de 0,4% para a esquizofrenia. Esta perturbao causa um elevado grau de incapacidade. Num estudo recente, em 14 pases, sobre a incapacidade associada com condies fsicas e mentais, a psicose activa foi colocada em terceiro lugar entre as condies mais incapacitantes (mais alta do que a paraplegia e a cegueira) pela populao em geral (stn e col., 1999). No estudo sobre a carga global de doenas, a esquizofrenia responsvel por 1,1% do total de AVAI e 2,8% dos AVI. O custo econmico da esquizofrenia para a sociedade tambm elevado. Calculou-se que o seu custo, nos EUA em 1991 foi de US$19 bilies em gastos directos e US$46 bilhes em perda de produtividade. Mesmo depois de desaparecidos os sintomas mais evidentes desta perturbao, alguns sintomas residuais podem permanecer. So eles a falta de interesse e de iniciativa no trabalho e nas actividades do dia-a-dia, a incompetncia social e a incapacidade de manifestar interesse em actividades ldicas. Estes sintomas podem causar incapacidade permanente e uma baixa qualidade de vida. Podem tambm impor um fardo considervel s famlias (Pai e Kapur, 1982). Tem sido repetidamente demonstrado que a esquizofrenia tem uma evoluo menos grave nos pases em desenvolvimento (Kulhara e Wig, 1978; Thara e Eaton, 1996). Por exemplo, num dos estudos internacionais em locais mltiplos, a proporo de doentes que acusaram remisso total aps dois anos foi de 63% nos pases em desenvolvimento contra 37% nos pases desenvolvidos (Jablensky e col., 1992). Embora tenham sido feitas tentativas para explicar melhor esse resultado como consequncia de um apoio familiar mais forte e de menos exigncias feitas aos doentes, no esto claras as razes dessas diferenas. Um nmero considervel de indivduos com esquizofrenia tenta o suicdio, em dado momento, durante o curso da sua doena. Um recente estudo mostrou que 30% dos doentes diagnosticados com esta perturbao tinham tentado o suicdio, pelo menos uma vez, durante a vida (Radomsky e col., 1999) e que aproximadamente 10% das pessoas com esquizofrenia morrem por suicdio (Caldwell e Gottesman, 1990). Em todo o mundo, a doena esquizofrnica reduz o perodo de vida da pessoa afectada numa mdia de 10 anos.

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Epilepsia
A epilepsia a perturbao cerebral mais frequente na populao em geral. Caracteriza-se pela recorrncia de ataques causados por descargas de actividade elctrica excessiva numa parte do crebro ou no seu todo. A maioria das pessoas com epilepsia no apresenta qualquer anormalidade cerebral evidente ou demonstrvel alm das alteraes elctricas. Contudo, uma proporo dos indivduos com esta perturbao pode sofrer de leso cerebral concomitante, susceptvel de causar outras disfunes fsicas, tais como espasticidade ou atraso mental. As causas de epilepsia compreendem predisposio gentica, leses cerebrais, intoxicao e tumores. Entre as causas infecciosas da epilepsia, nos pases em desenvolvimento, contam-se a cisticercose (tnia ou solitria), esquistossomase, toxoplasmose, malria e encefalite tubercular ou por vrus (Senanayake e Romn, 1993). Os ataques epilpticos variam muito em frequncia, de vrios, num dia, a um, de poucos em poucos meses. A manifestao de epilepsia depende das regies do crebro comprometidas. Em regra, o indivduo sofre perda de conscincia repentina e pode ter movimentos espasmdicos do corpo. Podem ocorrer ferimentos devidos a quedas durante o ataque. A CGD 2000 estima em cerca de 37 milhes o nmero de pessoas que sofrem de epilepsia primria, em todo o mundo. Quando se inclui a epilepsia causada por outras doenas, o nmero total de pessoas afectadas sobe para cerca de 50 milhes. H estimativas de que mais de 80% das pessoas com epilepsia vivem em pases em vias de desenvolvimento. Esta doena impe uma carga significativa s comunidades, especialmente nos pases em desenvolvimento, onde um grande nmero de doentes pode permanecer sem tratamento. A CGD 2000 estima a carga agregada, devida epilepsia, em 0,5% da carga total de doenas. Alm da incapacidade fsica e mental, a epilepsia resulta muitas vezes em graves consequncias psicossociais para o indivduo e a famlia. O estigma ligado epilepsia impede que os indivduos que a tm participem em actividades normais, inclusive no que respeita a educao, casamento, trabalho e desporto. Geralmente, a epilepsia manifesta-se na infncia e pode (embora nem sempre) ter uma progresso crnica. A taxa de recuperao espontnea substancial, com muitos dos identificados como portadores de epilepsia mostrando-se livres de ataques aps trs anos.

Doena de Alzheimer
A doena de Alzheimer uma doena degenerativa primria do crebro. A demncia na doena de Alzheimer classificada como perturbao mental e

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comportamental na ICD-10. Caracteriza-se pelo declnio progressivo das funes cognitivas, como a memria, o pensamento, a compreenso, o clculo, a linguagem, a capacidade de aprender e o discernimento. Diagnostica-se demncia quando esses declnios so suficientes para prejudicar as actividades pessoais da vida diria. A doena de Alzheimer tem um incio insidioso, com deteriorao lenta. Esta doena precisa de ser claramente diferenciada do declnio normal das funes cognitivas associado ao envelhecimento. O declnio normal muito menor, muito mais gradual e resulta em incapacidades menores. O incio da doena de Alzheimer geralmente ocorre aps os 65 anos de idade, embora no seja raro o incio mais cedo. Com o avano da idade, aumenta rapidamente a incidncia (que duplica, aproximadamente, a cada cinco anos). Isto tem bvias repercusses no nmero total de pessoas que vivem com esta perturbao, medida que aumenta a esperana de vida na populao. A incidncia e a prevalncia da doena de Alzheimer tm sido amplamente estudadas. As amostras de populao so geralmente compostas por pessoas maiores de 65 anos, embora alguns estudos tenham indicado populaes mais jovens, especialmente em pases onde o perodo esperado de vida mais curto (por exemplo, a ndia). A ampla variao dos valores de prevalncia (1%-5%) explica-se, em parte, pelas diferenas de idade, nas amostras, e dos critrios de diagnstico. Na CGD 2000, a demncia de Alzheimer e outras demncias tm uma prevalncia de ponto mdia de 0,6%. A prevalncia entre os maiores de 60 anos de aproximadamente 5%, para o sexo masculino, e 6% para o feminino. No h indcios de qualquer diferena na incidncia por sexo, mas o nmero de mulheres com a doena de Alzheimer maior, por ser maior a longevidade no sexo feminino. A causa exacta da doena de Alzheimer permanece desconhecida, embora tenham sido sugeridos diversos factores. So eles as perturbaes do metabolismo e da regulao de protena amilide precursora, protenas relacionadas com placas, protenas tau, zinco e alumnio (Droust e col., 2000; Cuajungco e Lees, 1997). Segundo estimativa da CGD 2000, os AVAI devidos s demncias chegam a 0,84% e os AVI a 2,0%. Com o envelhecimento da populao, especialmente nas regies industrializadas, esta percentagem provavelmente ter um aumento rpido nos prximos 20 anos. A doena de Alzheimer j representa um custo tremendo para a sociedade (Rice e col., 1993), custo esse que continuar a crescer (Brookmeyer e Gray, 2000). Os custos totais, directos e indirectos, desta perturbao, nos EUA, foram calculados em US$536 milhes e US$1,75 bilies, respectivamente, para o ano 2000.

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Atraso mental
O atraso mental um estado definido por inibio do desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto da mente, caracterizado pelo prejuzo das aptides e da inteligncia geral em reas tais como a cognio, a linguagem e as faculdades motoras e sociais. Descrito tambm como insuficincia ou deficincia mental, o atraso mental pode ocorrer com ou sem outras perturbaes fsicas ou mentais. Embora o aspecto caracterstico desta perturbao seja a reduo do nvel de funcionamento intelectual, o diagnstico s se faz se ela estiver associada diminuio da capacidade de adaptao s exigncias dirias do ambiente social normal. O atraso mental tambm classificado como ligeiro (nveis de QI de 50-69), moderado (nveis de QI de 35-49), grave (nveis de QI de 20-34) e profundo (nveis de QI inferiores a 20). Os dados sobre a prevalncia variam consideravelmente devido variao dos critrios e mtodos usados nas pesquisas, bem como s diferenas na margem de idades das amostras. Acredita-se que a prevalncia geral de atraso mental esteja situada entre 1% e 3%, correspondendo ao atraso moderado, grave e profundo a taxa de 0,3%. A sua ocorrncia mais comum nos pases em desenvolvimento devido a uma incidncia maior de leses e anxia no recm-nascido e de infeces cerebrais na primeira infncia. Uma causa comum de atraso mental a carncia de iodo, que resulta em cretinismo (Sankar e col., 1998). A deficincia de iodo a maior causa de leso cerebral evitvel e de atraso mental no mundo (Delange, 2000). O atraso mental impe uma pesada carga ao indivduo e famlia. No atraso mais grave, isso envolve assistncia no desempenho das nossas actividades do dia-a-dia e no cuidado pessoal. No h estimativas disponveis do peso do atraso mental na carga geral das doenas, mas tudo parece indicar que substancial o nus causado por essa condio. Na maioria dos casos, o nus perdura por toda a vida.

Perturbaes da infncia e da adolescncia

Ao contrrio da crena popular, as perturbaes mentais e comportamentais so comuns durante a infncia e a adolescncia. A ateno que se presta a esta rea da sade mental insuficiente. Num relatrio recente, o Director-Geral de Sade dos Estados Unidos (DHHS, 2001) afirmou que o pas est a passar por uma crise na sade mental dos lactentes, crianas e adolescentes. Segundo o relatrio, embora um em cada dez jovens sofra de doena mental suficientemente grave para causar um certo nvel de prejuzo, menos de um em cinco recebe o tratamento necessrio. muito provvel que a situao seja ainda menos satisfatria em grandes regies do mundo em vias de desenvolvimento.

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A ICD-10 identifica duas grandes categorias especficas da infncia e da adolescncia: perturbaes do desenvolvimento psicolgico e perturbaes comportamentais e emocionais. Os primeiros caracterizam-se pela deteriorao ou atraso do desenvolvimento de funes especficas como a fala e a linguagem (dislexias) ou por perturbaes globais do desenvolvimento (autismo, por exemplo). Estas perturbaes tm uma evoluo constante, sem remisso ou recorrncia, embora a maioria tenda a melhorar com o tempo. O grupo geral das dislexias compreende perturbaes de leitura e grafia. A sua prevalncia ainda incerta, mas pode situar-se em cerca de 4% para a populao em idade escolar (Spagna e col., 2000). A segunda categoria, perturbaes comportamentais e emocionais, inclui perturbaes hipercinticas (na ICD-10), perturbaes de hiperactividade/ /dfice de ateno (no DSM-IV, APA, 1994), perturbaes comportamentais e perturbaes emocionais da infncia. Alm disso, muitas das perturbaes mais frequentemente observadas em adultos podem ter incio durante a infncia. Exemplo disso a depresso, que tem vindo a ser identificada com crescente frequncia em crianas. A prevalncia geral de perturbaes mentais e comportamentais em crianas foi investigada em vrios estudos de pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Os resultados de uma seleco de estudos aparecem na tabela 2.2.
Tabela 2.2 Prevalncia de perturbaes da infncia e adolescncia, estudos seleccionados

Pas
Alemanha Espanha 2 Etipia 3 E. U. A. 4 ndia 5 Japo 6 Sua 7
1

Idade (anos)
1215 8, 11, 15 15 15 116 1215 115

Prevalncia (%)
20,7 21,7 17,7 21,0 12,8 15,0 22,5

1 Weyerer S et al. (1968). Prevalence and treatment of psychiatric disorders in 3-14-year-old children: results of a representative field study in the small rural town region of Traunstein, Upper Bavaria. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77: 290-296. 2 Gomez-Beneyto M et al. (1994).Prevalence of mental disorders among children in Valencia, Spain. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89: 352-357. 3 Tadesse B et al. (1999). Childhood behavioural disorders in Ambo district, Western Ethiopia: I. Prevalence estimate. 100 (Suppl): 92-97. 4 Shaffer D et al. (1996). The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children version 2.3 (DISC-2.3): description acceptability, prevalence rates, and performance in the MECA study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35: 865-877. 5 Indian Council of Medical Research (2001). Epidemiological study of child and adolescent psychiatric disorders in urban and rural areas. New Delhi, ICMR (dados inditos). 6 Morita H et al. (1993). Psychiatric disorders in Japanese secondary school children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34: 317-332. 7 Steinhousen HC et al. (1998). Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders: the Zurich Epidemiological Study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98: 262-271.

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Embora os valores de prevalncia variem consideravelmente entre os estudos, 10%-20% das crianas parecem ter um ou mais problemas mentais. H que fazer uma ressalva a estas estimativas elevadas de morbilidade entre crianas e adolescentes. Como a infncia e a adolescncia so fases do desenvolvimento, difcil traar limites claros entre fenmenos que fazem parte do desenvolvimento normal e outros que so anormais. Muitos estudos fazem uso de listas de verificao do comportamento por pais e professores para detectar casos. Essa informao, embora til na identificao de crianas que poderiam necessitar de cuidados especiais, pode nem sempre corresponder a um diagnstico definido. As perturbaes mentais e comportamentais da infncia e da adolescncia custam muito caro sociedade em termos tanto humanos como financeiros. A carga agregada de doenas gerada por estas perturbaes no foi estimada e seria muito complexo o seu clculo, porque muitas das perturbaes podem ser precursoras de perturbaes muito mais incapacitantes durante uma fase posterior da vida.

Co-morbilidade
comum a ocorrncia simultnea de duas ou mais perturbaes mentais no mesmo indivduo. Isto no muito diferente da situao das perturbaes fsicas, que tendem tambm a ocorrer juntas muito mais frequentemente do que poderia ser explicado pelo acaso. particularmente comum com o avano da idade, quando diversas perturbaes fsicas e mentais podem co-ocorrer. Os problemas de sade fsica podem no s coexistir com distrbios mentais, como a depresso, como podem tambm prognosticar o incio e a persistncia da depresso (Geerling e col., 2000). Dentre os estudos metodologicamente vlidos de amostras representativas nacionais, um foi feito nos EUA (Kessler e col., 1994) e mostrou que 79% de todos os doentes apresentavam co-morbilidade. Por outras palavras, s em 21% dos doentes se verificou a ocorrncia de uma perturbao mental isolada. Mais de metade das perturbaes de toda a vida ocorreu em 14% da populao. Resultados semelhantes foram obtidos em estudos de outros pases, embora no seja copiosa a informao disponvel dos pases em desenvolvimento. A ansiedade e as perturbaes depressivas ocorrem muitas vezes em simultneo. Observa-se essa co-morbilidade em aproximadamente metade das pessoas com estas perturbaes (Zimmerman e col., 2000). Outra situao comum a presena de perturbaes mentais associadas com a utilizao e dependncia de substncias. Entre pessoas atendidas por servios relacionados com a utilizao de lcool e drogas, entre 30% e 90% apresentam uma per-

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turbao dupla (Gossop e col., 1998). A taxa de perturbaes por utilizao de lcool tambm elevada entre os que procuram os servios de sade mental (65% segundo a comunicao de Rachliesel e col., 1999). As perturbaes por utilizao de lcool so tambm comuns (12%-50%) entre pessoas com esquizofrenia. A presena de co-morbilidade substancial tem srias repercusses na identificao, tratamento e reabilitao das pessoas afectadas. A incapacidade dos indivduos sofredores e o encargo para as famlias tambm crescem na mesma proporo.

Suicdio
O suicdio resulta de um acto deliberado, iniciado e levado a cabo por uma pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal. O suicdio constitui hoje um grande problema de sade pblica. Tomada como mdia para 53 pases dos quais h dados completos disponveis, a taxa agregada e padronizada de suicdio em 1996 foi de 15,1 por 100 000. A taxa de suicdio quase universalmente mais elevada entre homens, em comparao com as mulheres, por um coeficiente agregado de 3,5:1. Nos ltimos 30 anos, as taxas de suicdio nos 39 pases dos quais h dados completos disponveis para o perodo de 1970-96, os ndices de suicdio parecem ter-se mantido bastante estveis, mas as taxas agregadas actuais ocultam significativas diferenas quanto aos sexos, grupos etrios, geografia e tendncias a longo prazo. Geograficamente, verificam-se considerveis variaes dos ndices de suicdio. As tendncias observadas nos megapases do mundo os que tm mais de 100 milhes de habitantes provavelmente proporcionaro informaes idneas sobre a mortalidade por suicdio. H informaes disponveis de 7 de 11 desses pases nos ltimos 15 anos. As tendncias variam de um aumento de quase 62% no Mxico a um declnio de 17% na China, enquanto os EUA e a Federao Russa se encaminham em direces opostas pelos mesmos 5,3%, como mostra a figura 2.4. So necessrias duas observaes: primeiro, muito provvel que s o tamanho das suas populaes coloque esses pases na mesma categoria, uma vez que so diferentes em praticamente todos os outros aspectos. Segundo, a magnitude da mudana no reflecte a verdadeira magnitude dos ndices de suicdio naqueles pases. No ano mais recente para o qual h dados disponveis, os ndices de suicdio variam de 3,4 por 100 000 no Mxico a 14,0 por 100 000 na China e 34,0 por 100 000 na Federao Russa.

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muito difcil, seno mesmo impossvel, encontrar uma explicao comum para essa diversidade de variaes. A mudana socioeconmica (em qualquer sentido) muitas vezes apontada como possvel factor contribuinte para um aumento dos ndices de suicdio. Contudo, embora isso tenha sido documentado em vrias ocasies, tm sido tambm observados aumentos dos ndices de suicdio em perodos de estabilidade socioeconmica, assim como se tm observado taxas de suicdio estveis em perodos de grandes transformaes socioeconmicas. No obstante, estes valores agregados podem ocultar diferenas significativas entre alguns sectores da populao. Por exemplo, uma evoluo plana dos ndices de suicdio pode ocultar um aumento das taxas para o sexo masculino estatisticamente compensado por uma diminuio das taxas para o sexo feminino (como ocorreu, por exemplo, na Austrlia, Chile, Cuba, Espanha e Japo); aplicar-se-ia o mesmo a grupos etrios extremos, tais como os adolescentes e os idosos (por exemplo, na Nova Zelndia). J se mostrou que os aumentos das taxas de desemprego so, geralmente mas nem sempre, acompanhados de uma baixa dos ndices de suicdio na populao em geral (por exemplo, na Finlndia), mas tambm de uma subida dos ndices de suicdio entre os idosos e reformados (por exemplo, na Sua).

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O consumo de lcool (por exemplo, nos Estados Blticos e na Federao Russa) e a facilidade de acesso a certas substncias txicas (por exemplo, na China, ndia e Sri Lanka) e a armas de fogo (por exemplo, em El Salvador e nos EUA) parecem mostrar uma correlao positiva com os ndices de suicdio em todos os pases industrializados ou desenvolvidos at agora estudados. Mais uma vez, os valores agregados podem esconder grandes discrepncias entre, por exemplo, reas rurais e urbanas (por exemplo, na China e na Repblica Islmica do Iro). O suicdio uma das principais causas de morte de jovens adultos. Situa-se entre as trs maiores causas de morte na populao de 15-34 anos. Como se observa nos dois exemplos da figura 2.5, o suicdio predominante no grupo etrio de 15-34 anos, no qual a primeira ou a segunda causa de morte para ambos os sexos. Isso representa uma tremenda perda para a sociedade em pessoas jovens nos anos produtivos da vida. S existem dados disponveis sobre tentativas de suicdio de alguns pases; eles indicam que o nmero de tentativas de suicdio pode ser at 20 vezes maior do que o de suicdios consumados. As leses autoprovocadas, inclusive o suicdio, foram a causa de cerca de 814 000 mortes em 2000. Segundo a CGD 2000, foram responsveis por 1,3% dos AVAI totais.

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Das perturbaes mentais que levam ao suicdio, a mais comum a depresso, embora tambm se registem taxas elevadas de esquizofrenia. Alm disso, o suicdio relaciona-se muitas vezes com a utilizao de substncias seja na pessoa que o comete, seja dentro da famlia. A maior proporo de suicdios em alguns pases da Europa central e oriental foi recentemente atribuda ao uso de lcool (Rossow, 2000). bem conhecido o facto de a disponibilidade de meios para cometer suicdio tem um impacte significativo nos suicdios ocorridos em qualquer regio. Este aspecto foi mais estudado em relao disponibilidade de armas de fogo, tendo-se verificado que ocorre uma elevada mortalidade por suicdio entre pessoas que compraram tais armas um passado recente (Wintemute e col., 1999). De todas as pessoas que morreram devido a leses com armas de fogo nos Estados Unidos, em 1997, um total de 54% morreram por suicdio (Rosenberg e col., 1999). A explicao precisa das variaes dos ndices de suicdio deve ser sempre considerada no contexto local. H uma premente necessidade de vigilncia epidemiolgica e de pesquisa local apropriada para contribuir para uma melhor compreenso desse grave problema de sade pblica e para melhorar as possibilidades de preveno.

Determinantes das perturbaes mentais e comportamentais

Diversos factores determinam a prevalncia, o incio e a evoluo das perturbaes mentais e comportamentais. Estes factores so sociais e econmicos, factores demogrficos como o sexo e a idade, ameaas graves tais como os conflitos e desastres, a presena de doena fsica grave e o ambiente familiar, que so aqui descritos resumidamente para ilustrar o seu impacte na sade mental.

Pobreza
A pobreza e as condies a ela associadas desemprego, baixo nvel de instruo, privao e ausncia de habitao no s so generalizadas em pases pobres como tambm afectam uma minoria considervel em pases ricos. Dados de pesquisas transculturais feitas no Brasil, Chile, ndia e Zimbabu mostram que as perturbaes mentais mais comuns so cerca de duas vezes mais frequentes entre os pobres do que entre os ricos (Patel e col., 1999). Nos EUA, observou-se em crianas das famlias mais pobres um risco maior destas

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perturbaes, razo de 2:1 para perturbaes de comportamento e 3:1 para estados co-mrbidos (Costello e col., 1996). Uma resenha de 15 estudos indicou uma razo mdia para a prevalncia total de perturbaes mentais entre as categorias socioeconmicas mais baixas e mais altas de 2,1:1 para um ano e 1,4:1 para a prevalncia vitalcia (Kohn e col., 1998). Foram anunciados resultados semelhantes em estudos recentes realizados na Amrica do Norte, Amrica Latina e Europa (OMS Consortium International of Psychiatric Epidemiology, 2000). A figura 2.6 mostra que a depresso ocorre mais frequentemente entre os pobres do que entre os ricos.

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H indcios tambm de que a evoluo das perturbaes determinada pelo estatuto socioeconmico do indivduo (Kessler e col., 1994; Saraceno e Barbui, 1997). Isso pode ter sido o resultado do uso de variveis pertinentes a diferentes servios, inclusive obstculos ao acesso aos cuidados. Os pases pobres tm menos recursos para a sade mental e esses recursos muitas vezes no esto disponveis para os sectores mais pobres da sociedade. Mesmo em pases ricos, a pobreza e os factores a ela associados, como falta de cobertura de seguros, nveis de instruo mais baixos, desemprego e estatuto racial, tnico e lingustico minoritrio criam barreiras intransponveis aos cuidados. A diferena de nvel de tratamento para a maioria das perturbaes mentais considervel, assumindo, porm, propores macias para a populao pobre. Alm disso, os pobres muitas vezes suscitam preocupaes de sade mental quando procuram tratamento para problemas fsicos, como se indica na caixa 2.4.

Caixa 2.4. As doenas do corpo e da mente vistas pelos pobres.

Quando interrogados sobre a sua sade, os pobres mencionam uma grande variedade de leses e doenas: membros fracturados, queimaduras, envenenamento por substncias qumicas e poluio, diabetes, pneumonia, bronquite, tuberculose, HIV/SIDA, asma, diarreia, febre tifide, malria, doenas parasitrias da gua contaminada, infeces cutneas e outras doenas debilitadoras. Muitas vezes, vm tona problemas de sade mental ao lado de inquietaes fsicas e frequentemente so tambm discutidas dificuldades relacionadas com o abuso de drogas. O stress, a ansiedade, a depresso, a falta de auto-estima e o suicdio esto entre os efeitos da pobreza e da sade debilitada comummente identificados pelos grupos de discusso. Um tema que volta sempre o stress resultante da incapacidade de sustentar a prpria famlia. As pessoas associam muitas formas de doena com o stress, a angstia e o mal-estar, mas muitas vezes destacam trs como especiais referncias: HIV/SIDA, alcoolismo e drogas. O HIV/SIDA tem um impacte marcante. Na Zmbia, um grupo de jovens encontrou um vnculo causal entre pobreza e prostituio, a SIDA e, finalmente, a morte. Discusses de grupo na Argenti1

na, Gana, Jamaica, Tailndia, Vietname e em vrios outros pases tambm mencionam o HIV/SIDA e doenas correlatas como problemas que afectam o seu modo de vida e sobrecarregam a extensa famlia. Muitas pessoas consideram o uso de drogas e o alcoolismo como causas de violncia, insegurana e roubo, e vem o gasto de dinheiro com lcool ou outras drogas, embriaguez entre os homens e violncia domstica como sndromes de pobreza. Muitos grupos de discusso de todas as regies do conta de problemas de maus-tratos fsicos de mulheres quando os maridos chegam a casa embriagados, e vrios grupos acham que beber cerveja leva promiscuidade e doena. O alcoolismo especialmente prevalecente entre homens. Em frica, tanto urbana como rural, os pobres mencionam-no mais frequentemente do que as drogas. Faz-se uma referncia frequente a drogas nas reas urbanas, especialmente na Amrica Latina, Tailndia e Vietname. As drogas so tambm mencionadas em algumas partes da Bulgria, da Federao Russa, da Quirguzia e do Uzbequisto. As pessoas que tm o vcio das drogas so infelizes, e o mesmo ocorre com as suas famlias.

Narayan, D. e col. (2000). Voices of the poor, crying out for change. Nova Iorque, Oxford University Press, para o Banco Mundial.

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A relao entre perturbaes mentais e comportamentais, inclusive as relacionadas com a utilizao de lcool, e o desenvolvimento econmico das comunidades e pases, no foi sistematicamente explorada. Parece, contudo, que o ciclo vicioso da pobreza e das perturbaes mentais ao nvel da famlia (ver figura 1.4) pode muito bem estar a actuar aos nveis da comunidade e do pas.

Sexo
Tem-se dado um destaque cada vez maior s diferenas sexuais no estudo da prevalncia, causalidade e evoluo das perturbaes mentais e comportamentais. Nos sculos passados, observou-se uma maior proporo de mulheres entre os internados em asilos e outras instituies de tratamento, mas no se sabe ao certo se as perturbaes mentais eram de facto mais prevalecentes no sexo feminino ou se eram mais numerosas as mulheres que se apresentavam para tratamento. Recentes estudos comunitrios, usando uma metodologia bem fundamentada, revelaram algumas diferenas interessantes. A prevalncia geral de perturbaes mentais e comportamentais no parece ser diferente entre homens e mulheres. As perturbaes da ansiedade e a depresso, contudo, so mais comuns no sexo feminino, ao passo que as perturbaes devidas ao uso de substncias so mais comuns no sexo masculino (Gold, 1998). Quase todos os estudos mostram uma prevalncia maior de perturbaes depressivas e de ansiedade entre mulheres, observando-se usualmente uma razo de 1,5:1 a 2:1. Esses resultados tm sido apurados no s em pases desenvolvidos como tambm em vrios pases em desenvolvimento (Patel e col., 1999; Pearson, 1995). interessante assinalar que as diferenas sexuais quanto aos ndices de depresso mostram uma forte correlao com a idade: as maiores diferenas ocorrem na vida adulta, sem diferenas assinaladas na infncia e poucas na velhice. Tm sido admitidas vrias razes para a maior prevalncia de perturbaes depressivas e da ansiedade. No h dvida que os factores genticos e biolgicos desempenham algum papel, como o indica particularmente a relao temporal estreita entre uma prevalncia mais elevada e a faixa de idades produtivas com as alteraes hormonais associadas. Esto bem documentadas as mudanas abruptas de humor relacionadas com alteraes hormonais, como parte do ciclo menstrual e o ps-parto. De facto, a ocorrncia de depresso no puerprio pode marcar o incio de uma perturbao depressiva recorrente. Contudo, factores psicolgicos e sociais tambm pesam significativamente na diferena entre os sexos nas perturbaes depressivas e da ansiedade. possvel que haja mais factores de stress, tanto reais como percebidos, entre as mulheres. O papel tradicional por elas desempenhado na sociedade expe as

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mulheres a um stress maior e, desta forma, torna-as tambm menos capazes de mudar o seu ambiente gerador de stress. Outra razo das diferenas sexuais nas perturbaes mentais comuns a elevada taxa de violncia domstica e sexual a que as mulheres esto sujeitas. Ocorre violncia domstica em todas as regies do mundo, e as mulheres suportam a maior parte da sua carga (OMS, 2000b). Uma resenha de estudos (OMS, 1997a) verificou que a prevalncia de violncia domstica durante a vida situa-se entre 16% e 50%. comum tambm a violncia sexual. J se estimou que uma em cada cinco mulheres sofre estupro ou tentativa de estupro durante a sua vida. Essas ocorrncias traumticas tm consequncias psicolgicas, sendo as mais comuns as perturbaes depressivas e as devidas ansiedade. Um estudo recente feito na Nicargua mostrou que as mulheres com angstia emocional tinham seis vezes mais probabilidades de dar parte de maus-tratos conjugais, em comparao com as mulheres sem essa angstia (Ellsberg e col., 1999). Alm disso, as mulheres que sofreram sevcias graves, durante o ltimo ano, mostraram 10 vezes mais probabilidades de passar por angstia emocional do que as mulheres que nunca tinham sofrido maus tratos. O Estudo Multipases da OMS sobre a Sade das Mulheres e a Violncia Domstica e os Estudos Mundiais sobre Abuso em Ambientes Familiares (WorldSAFE), da Rede Internacional de Epidemiologistas Clnicos (INCLEN, 2001) esto a analisar a prevalncia e as consequncias da violncia exercida por parceiros ntimos na sade das mulheres, com base em amostras de populao colhidas em contextos diferentes. Em ambos os estudos, pergunta-se s mulheres se elas pensaram ou tentaram o suicdio. Os resultados preliminares indicam uma relao altamente significativa entre essa violncia e a ideia de suicdio (ver tabela 2.3). Alm disso, observaram os mesmos padres significativos s para a violncia sexual, assim como em combinao com a violncia fsica.
Tabela 2.3 Relao entre violncia domstica e intenes suicidas.
Percentagem de mulheres que j pensaram em suicidar-se ( p<0,001) Experincia de violncia fsica pelo parceiro ntimo Nunca J ocorreu
1

Brasil1 (n=940) 21 48

Chile2 (n=631) 11 36

Egipto2 (n=631) 7 61

ndia2 (n=6327) 15 64

Indonsia3 (n=765) 1 11

Filipinas2 (n=1001) 8 28

Peru1 (n=1088) 17 40

Tailndia1 (n=2073) 18 41

WHO Multi-country Study on Womens Health and Domestic Violence (preliminary results, 2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento indito). 2 International Network of Clinical Epidemiological (INCLEN 2001). World Studies of Abuse in Family Environment (WorldSAFE). Manila, International Network of Clinical Epidemiologists. Esta pesquisa interrogou mulheres sobre violncia fsica grave. 3 Hakimi, M. e col. (2001). Silence for the sake of harmony: domestic violence and womens health in Central Java. Yogyakarta, Indonsia. Program for Appropriate Technology in Health.

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Em contraste com as perturbaes depressivas e as devidas ansiedade, as perturbaes mentais graves, como a esquizofrenia e as perturbaes afectivas bipolares, no acusam diferenas claras de incidncia ou de prevalncia (Kessler e col., 1994). A esquizofrenia, contudo, parece comear mais cedo e ter uma evoluo mais incapacitadora no sexo masculino (Sartorius e col., 1986). Quase todos os estudos mostram que as perturbaes devidas ao uso de substncias e as perturbaes da personalidade anti-social so muito mais comuns entre homens do que entre mulheres. A co-morbilidade mais comum nas mulheres do que nos homens. Na maioria dos casos, toma a forma de ocorrncia simultnea com perturbaes depressivas, perturbaes devidas ansiedade e perturbaes somatoformes, correspondendo s ltimas a presena de sintomas fsicos que no podem ser atribudos s doenas fsicas. H indcios de que as mulheres comunicam um nmero maior de sintomas fsicos e psicolgicos do que os homens. H tambm indcios de que a prescrio de medicamentos psicotrpicos mais elevada entre as mulheres (ver figura 1.5); esses medicamentos incluem frmacos contra a ansiedade, antidepressivos, sedativos, hipnticos e antipsicticos. Esse uso excessivo de medicamentos pode ser parcialmente explicado por uma prevalncia maior de perturbaes mentais comuns e um elevado ndice de comportamentos de procura de ajuda. Um factor significativo seria provavelmente a atitude dos mdicos que, face a um caso psicossocial complexo que requer psicoterapia, optam pela sada mais fcil, a da prescrio de medicamentos. Observa-se em todo o mundo uma prevalncia maior de perturbaes por utilizao de substncias e perturbaes de personalidade anti-social no sexo masculino. Em muitas regies, porm, estas perturbaes esto a aumentar rapidamente no sexo feminino. As mulheres suportam tambm com o fardo mais pesado dos cuidados com os doentes mentais dentro da famlia. Este aspecto est a tornar-se cada vez mais crtico, pelo facto de um nmero cada vez mais elevado de pessoas com perturbaes mentais crnicas estar a receber cuidados na comunidade. Em resumo, as perturbaes mentais tm factores sexuais visveis, que precisam de ser melhor compreendidos e pesquisados no contexto da avaliao da carga geral das doenas.

Idade
A idade um factor importante nas perturbaes mentais. A ocorrncia de perturbaes mentais na infncia e na adolescncia j foi descrita resumidamente. Observa-se tambm uma elevada prevalncia de perturbaes na velhice. Alm da doena de Alzheimer, de que j se tratou, as pessoas idosas sofrem tambm de diversas outras perturbaes mentais e comportamentais. De um modo geral, a

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prevalncia de certas perturbaes tende a crescer com a idade. Predomina entre estes a depresso. A depresso comum entre os idosos: estudos mostram que 8%-20% dos que recebem cuidados na comunidade e 37% dos que os recebem a nvel primrio sofrem de depresso. Um estudo recente, numa amostra comunitria de pessoas com mais de 65 anos, observou depresso entre 11,2% dessa populao (Newman e col., 1998). Outro estudo recente, contudo, verificou que a prevalncia de ponto das perturbaes depressivas de 4,4% para as mulheres e 2,2% para os homens, embora os valores correspondentes para a prevalncia durante toda a vida fossem de 20,4% e 9,6%. A depresso mais comum entre os idosos com perturbaes fsicas incapacitantes (Katona e Livingston, 2000). A presena da depresso aumenta ainda mais a incapacidade nessa populao. As perturbaes depressivas entre os idosos deixam de ser detectadas ainda mais frequentemente do que entre os jovens adultos, por serem muitas vezes erradamente consideradas como fazendo parte do processo de envelhecimento.

Conflitos e desastres
Os conflitos, inclusive guerras e convulses civis, e os desastres afectam um grande nmero de pessoas e resultam em problemas mentais. Estima-se que, em todo o mundo, cerca de 50 milhes de pessoas so refugiadas ou esto deslocadas internamente. Alm disso, milhes so afectadas por catstrofes naturais tais como terremotos, inundaes, tufes, furaces e grandes calamidades similares (IFRC, 2000). Estas situaes cobram um pesado tributo sade mental das pessoas afectadas, a maioria das quais vive em pases em vias desenvolvimento, onde a capacidade de fazer face a esses problemas extremamente limitada. Entre um tero e metade de todas as pessoas afectadas sofrem de ansiedade. O diagnstico feito com maior frequncia o da perturbao ps-stress traumtico, muitas vezes ao lado de perturbaes depressivas ou de ansiedade. Alm disso, a maioria das pessoas refere sintomas psicolgicos que no chegam a constituir perturbaes. A perturbao ps-stress traumtico manifesta-se depois de uma ocorrncia de carcter excepcionalmente ameaador ou catastrfico que gera tenso, e caracterizado por lembranas intrusivas, fuga s circunstncias associadas com o factor desendadeador de stress, perturbaes do sono, irritabilidade e ira, falta de concentrao e vigilncia excessiva. A prevalncia de ponto da perturbao ps-stress traumtico na populao em geral, segundo a CGD 2000, de 0,37%. O diagnstico especfico desta perturbao tem sido posto em causa, sob a alegao de que culturalmente especfico e de ser tambm feito com demasiada frequncia. De facto, a perturbao ps-stress traumtico j foi acusada de ser uma categoria de diagnstico que teria sido inventada com base em necessidades sociopolticas (Summerfield, 2001). Embora a propriedade deste diagnstico especfico pos-

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sa ser considerada incerta, aceita-se geralmente que as pessoas so atingidas por uma perturbao mental quando expostas a traumatismos graves. Estudos sobre vtimas de catstrofes naturais indicam uma taxa elevada de perturbaes mentais. Na China, um estudo verificou recentemente uma elevada taxa de sintomas psicolgicos e uma baixa qualidade de vida entre os sobreviventes de terremotos. O estudo mostrou tambm que o apoio depois da catstrofe foi positivo na melhoria do bem-estar (Wang e col., 2000).

Doenas fsicas graves

A presena de doenas fsicas graves afecta a sade mental das pessoas, tanto como de toda a famlia. A maioria das doenas gravemente incapacitantes ou ameaadoras da vida, inclusive cancros em homens e mulheres, tem esse impacte. O caso do HIV/SIDA descrito aqui como exemplo desse efeito. O HIV est a propagar-se rapidamente no mundo inteiro. No final de 2000, um total de 36,1 milhes de pessoas tinha HIV/SIDA, ao passo que 21,8 milhes j tinham falecido (UNAIDS, 2000). Dos 5,3 milhes de novas infeces em 2000, 1 em cada 10 ocorreu em crianas e quase metade em mulheres. Em 16 pases da frica subsariana, mais de 10% da populao em idade reprodutiva esto hoje infectados pelo HIV. A epidemia de HIV/SIDA diminuiu o ritmo do crescimento econmico e est a reduzir a esperana de vida, at 50%, nos pases mais afectados. Em muitos pases, o HIV/SIDA hoje considerado uma ameaa segurana nacional. No havendo cura nem vacina, a preveno da transmisso continua a ser a principal arma, ao passo que os cuidados e o apoio so o modo de interveno que se segue para os que tm HIV. As consequncias desta epidemia para a sade mental so considerveis. Uma proporo das pessoas sofre consequncias psicolgicas (tanto perturbaes como problemas) por causa dessa infeco. Os efeitos do intenso estigma e da discriminao contra pessoas com HIV/SIDA desempenham tambm um importante papel no stress psicolgico. As perturbaes vo da ansiedade ou das perturbaes depressivas s perturbaes da adaptao (Maj e col., 1994a). So tambm detectados dfices cognitivos quando procurados especificamente (Maj e col., 1994b; Starace e col., 1998). Alm disso, os membros da famlia tambm sofrem as consequncias do estigma e, posteriormente, da morte prematura dos seus familiares infectados. Os efeitos psicolgicos sobre os membros das famlias desfeitas e sobre as crianas deixadas na orfandade pela SIDA no foram estudados em pormenor, mas provavelmente sero substanciais. Essas situaes complexas em que uma afeco fsica traz consequncias psicossociais ao nvel do indivduo, da famlia e da comunidade exigem uma avaliao de ordem geral a fim de determinar o seu impacte total sobre a sade mental. H necessidade de mais pesquisa nessa rea.

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Factores familiares e ambientais

As perturbaes mentais esto firmemente enraizadas no ambiente social do indivduo. Diversos factores sociais influenciam o incio, a progresso e o resultado dessas perturbaes. Ao longo da vida, as pessoas passam por uma srie de acontecimentos significativos, tanto menores como maiores. Eles podem ser desejveis (como uma promoo no trabalho) ou indesejveis (por exemplo, luto ou frustrao nos negcios). J se observou que h uma acumulao de acontecimentos vitais imediatamente antes do incio das perturbaes mentais (Brown e col., 1972; Leff e col., 1987). Embora predominem as ocorrncias indesejveis antes do incio ou da recada nas perturbaes depressivas, uma ocorrncia maior de todos os acontecimentos (indesejveis e desejveis) precede outras perturbaes mentais. Estudos indicam que todos os acontecimentos significativos na vida actuam como factores de stress e, quando ocorrem numa sucesso rpida, predispem o indivduo a perturbaes mentais. Este efeito no se limita a perturbaes mentais e j foi demonstrada a sua associao com diversas doenas fsicas, como o enfarte do miocrdio, por exemplo. Evidentemente, os acontecimentos vitais so apenas um dos vrios factores em interaco (como, por exemplo, a predisposio gentica, a personalidade e as aptides para enfrentar a vida) na causa das perturbaes. A relevncia da pesquisa sobre acontecimentos vitais est, principalmente, na identificao de pessoas com maior risco, por terem passado por acontecimentos vitais maiores numa sucesso rpida (por exemplo, perda de emprego, perda de cnjuge, mudana de residncia). Inicialmente, observou-se esse efeito na depresso e na esquizofrenia, mas posteriormente veio a descobrir-se uma associao entre acontecimentos vitais e diversas outras perturbaes e afeces mentais e comportamentais. Destaca-se entre elas o suicdio. O ambiente social e emocional dentro da famlia tambm desempenha um papel nas perturbaes mentais. Embora se tenha vindo a fazer, h muito tempo, tentativas de ligar perturbaes mentais graves, como esquizofrenia e depresso, com o ambiente familiar (Kuipers e Bebbington, 1990), tm-se registrado alguns progressos definitivos nos ltimos anos. O ambiente social e emocional dentro da famlia foi claramente correlacionado com recadas na esquizofrenia, mas no necessariamente com a sua manifestao inicial. A observao inicial era a de que os doentes com esquizofrenia, que voltavam a viver com os pais aps um perodo de hospitalizao, sofriam recadas mais frequentes. Isso deu azo a pesquisas sobre a causa desse fenmeno. A maioria dos estudos usou o conceito de emoes expressas de membros da famlia para com a pessoa com esquizofrenia. As emoes expressas nesses estudos incluram comentrios crticos, envolvimento e calor emocional excessivo.

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Um grande nmero de estudos de todas as regies do mundo demonstrou que a emocionalidade expressa pode pressagiar a progresso da esquizofrenia, inclusive as recorrncias (Butzlaff e Hooley, 1998). H tambm indcios de que a mudana do clima emocional dentro das famlias pode ter um efeito adicional na preveno de recadas com utilizao de medicamentos antipsicticos. Esses resultados so teis para a melhoria dos cuidados de determinados doentes dentro do seu ambiente familiar e recordam tambm a importncia dos factores sociais no decurso e no tratamento de perturbaes mentais graves, como a esquizofrenia.

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No ltimo meio sculo, o modelo de cuidados em sade mental substituiu a institucionalizao de indivduos portadores de perturbaes mentais por uma abordagem baseada nos cuidados comunitrios, apoiados na disponibilidade de camas para casos agudos nos hospitais gerais. Esta mudana baseia-se tanto no respeito pelos direitos humanos das pessoas com perturbaes mentais, como no uso de intervenes e tcnicas actualizadas. fundamental um diagnstico objectivo correcto, bem como a escolha do tratamento adequado. O tratamento apropriado para as perturbaes mentais e comportamentais implica o uso racional de intervenes farmacolgicas, psicolgicas e psicossociais de uma forma clinicamente significativa e integrada. O controlo de condies especficas consiste em intervenes nas reas da preveno, tratamento e reabilitao.

A RESOLUO DE PROBLEMAS DE SADE MENTAL

Um paradigma em mudana
Os cuidados a pessoas com perturbaes mentais e comportamentais reflectiram sempre os valores sociais predominantes em relao percepo social dessas doenas. Ao longo dos sculos, os portadores de perturbaes mentais e comportamentais foram tratados de diferentes maneiras (ver Caixa 3.1). Foi-lhes atribudo um estatuto elevado nas sociedades que acreditavam serem eles os intermedirios junto dos deuses e dos mortos. Na Europa medieval, foram maltratados e queimados na fogueira. Eram trancados em grandes instituies. Eram explorados como objectos cientficos. Mas tambm receberam cuidados e foram integrados nas comunidades a que pertenciam. Na Europa, o sculo XIX foi testemunha de tendncias divergentes. Por um lado, consideravam-se as doenas mentais como tema legtimo para a investigao cientfica: a psiquiatria prosperou como um ramo da medicina e as pessoas com perturbaes mentais eram consideradas doentes da medicina. Por outro lado, os portadores de perturbaes mentais, como os de muitas outras doenas e formas indesejveis de comportamento social, eram isolados da sociedade em grandes instituies de tipo carcerrio, os hospitais estatais para doentes mentais, outrora conhecidos como asilos de loucos. Essas tendncias vieram a ser exportadas para a frica, as Amricas e a sia. Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no paradigma dos cuidados em sade mental, devido, em grande parte, a trs factores independentes: A psicofarmacologia fez progressos significativos, com a descoberta de novas classes de drogas, particularmente neurolpticos e antidepressivos,

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bem como foram desenvolvidas novas modalidades de interveno psicossocial. O movimento a favor dos direitos humanos converteu-se num fenmeno verdadeiramente internacional, sob a gide da recm-criada Organizao das Naes Unidas, e a democracia avanou em todo o globo, embora a diferentes velocidades (Merkl, 1993). Componentes sociais e mentais foram incorporados com firmeza na definio de sade (ver Captulo 1) da recm-criada OMS, em 1948.

Essas ocorrncias tcnicas e sociopolticas contriburam para uma mudana de nfase dos cuidados nas grandes instituies carcerrias, que com o tempo se tinham tornado repressivas e regressivas, para cuidados mais abertos e flexveis na comunidade.

Caixa 3.1. Cuidados em sade mental: ento ou agora?

As trs declaraes que se seguem do indcios claros das atitudes e polticas, com vista mudana, pelas quais passou o tratamento dos doentes mentais nos ltimos 150 anos. J se vo 16 anos desde que o uso de restrio mecnica [de doentes mentais] camisa-de-fora, mordaa, grilheta, algema, cadeira restritiva ou outros foi abolido. Em toda a parte onde foi feita a tentativa, esta foi decididamente bem sucedida [...] No pode haver falcia maior do que considerar o uso moderado de restries ajustado com o plano geral de tratamento completo, no discutvel e humano em todo os demais aspectos. [A sua] abolio deve ser absoluta; de contrrio, [esse uso] no pode ser eficiente.
1856. John Conolly (1794-1866). Mdico ingls, director do Asilo para Alienados de Hanwell. Em The treatment of the insane without restrain. Londres, Smith, Elder & Co.

mentais o mesmo alto padro de cuidados mdicos geralmente aplicado aos fisicamente doentes.
1908. Clifford Beers (1873-1943). Fundador nos EUA do movimento internacional da higiene mental, ele prprio foi internado muitas vezes em hospitais para doentes mentais. Em A mind that found itself: an autobiography. Nova Iorque, Longmans Green.

Quando se organizou a Comisso Nacional, a principal preocupao era humanizar os cuidados aos alienados: erradicar os abusos, brutalidades e o abandono tradicionalmente impostos aos doentes mentais; concentrar os cuidados do pblico na necessidade de reforma; transformar os asilos em hospitais; ampliar as facilidades de tratamento e elevar os padres de cuidados; obter para os doentes

Levantamo-nos contra o direito dado a certos homens, estreitos de mente ou no, de realizar as suas investigaes nos domnios da mente mediante sentenas de priso perptua. E que priso! Sabemos de facto no sabemos que os asilos, longe de serem lugares de asilo, so crceres atemorizantes onde os detidos formam uma fora de trabalho barata e conveniente; onde o abuso de regra; tudo isso tolerado pelos senhores. O hospital mental, sob a proteco da cincia e da justia, pode-se comparar a casernas, penitencirias, colnias penais.
1935. Antonin Artaud (1896-1948). Poeta, actor e dramaturgo francs que passou muitos anos em hospitais psiquitricos. Em Open letter to medical directors of madhouses. Paris, La Rvolution Socialiste, n. 3

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As falhas dos manicmios so postas em evidncia por repetidos casos de maus tratos aos doentes, isolamento geogrfico e profissional das instituies e do seu pessoal, procedimentos deficientes de notificao e prestao de contas, m administrao, gesto ineficiente, m aplicao dos recursos financeiros, falta de treino de pessoal e procedimentos inadequados de inspeco e controlo de qualidade. Alm disso, as condies de vida nos hospitais psiquitricos em todo o mundo so deficientes, resultando em violaes dos direitos humanos e em cronicidade. No que se refere a padres absolutos, poder-se-ia argumentar que as condies nos hospitais dos pases desenvolvidos so melhores do que os padres de vida em muitos pases em desenvolvimento. Porm, em termos de padres relativos comparando os padres hospitalares com os padres da comunidade em geral em determinado pas pode-se dizer justificadamente que as condies em todos os hospitais psiquitricos so deficientes. J foram documentados alguns exemplos de abuso dos direitos humanos nos hospitais psiquitricos (Caixa 3.2). Os cuidados na comunidade, pelo contrrio, esto empenhados na emancipao de pessoas com perturbaes mentais e comportamentais. Na prtica, os cuidados comunitrios implicam o desenvolvimento de uma ampla variedade de servios em contextos locais. Esse processo, que ainda no se iniciou em muitas regies e pases, tem em vista garantir que certas funes protectoras dos asilos sejam proporcionadas integralmente na comunidade e que os aspectos negativos das instituies no sejam perpetuados. Os cuidados na comunidade, enquanto abordagem, significam: servios que esto prximos do domiclio, incluindo o hospital geral para admisso de casos agudos e dependncias residenciais de longo prazo na comunidade; intervenes relacionadas tanto com as incapacidades como com os sintomas; tratamento e cuidados especficos para o diagnstico e as necessidades de cada pessoa; uma ampla gama de servios que atendem s necessidades das pessoas com perturbaes mentais e comportamentais; servios que so coordenados entre profissionais de sade mental e organismos da comunidade; servios mais ambulatrios do que fixos, inclusive os que podem oferecer tratamento a domiclio; parceria com os prestadores de cuidados e atendimento das suas necessidades; legislao em apoio dos aspectos dos cuidados mencionados.

A acumulao de indcios das deficincias do hospital psiquitrico, combinada com o aparecimento do institucionalismo a manifestao de incapa-

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Caixa 3.2. Abuso dos direitos humanos nos hospitais psiquitricos. Comisses de Direitos Humanos encontraram condies estarrecedoras e inaceitveis quando visitaram vrios hospitais psiquitricos na Amrica Central1 e na ndia2 durante os ltimos cinco anos. Encontram-se condies semelhantes em muitos outros hospitais psiquitricos de outras regies, em pases tanto industrializados como em desenvolvimento. Elas incluem condies de vida abjectas, vasos sanitrios entupidos, soalhos carcomidos e portas e janelas quebradas. A maioria dos doentes visitados ficava de pijamas ou nua. Alguns eram confinados em pequenas reas de enfermarias residenciais onde podiam sentar-se, andar ou deitar-se directamente no cho o dia inteiro. Crianas eram deixadas em esteiras no cho, algumas cobertas de urina e fezes. Era comum o uso indevido de restrio fsica: observaram-se muitos doentes amarrados s camas. Pelo menos um tero dos indivduos eram doentes com epilepsia ou atraso mental, para os quais a institucionalizao psiquitrica desnecessria e no traz benefcios. Eles poderiam perfeitamente voltar
1

a viver na comunidade, se fosse possvel dar-lhes medicao apropriada e toda uma srie de servios e sistemas de apoio de base comunitria. Muitos hospitais conservavam a estrutura carcerria de origem, quando tinham sido construdos nos tempos coloniais. Os doentes eram chamados de detidos e ficavam a maior parte do dia ao cuidado de carcereiros, cujos supervisores eram chamados de capatazes, enquanto as enfermarias eram chamadas de cercas. Usavam-se quartos para isolamento na maioria dos hospitais. Em mais de 80% dos hospitais visitados, no se faziam exames rotineiros de sangue e urina. Pelo menos um tero dos indivduos no tinha diagnstico psiquitrico para justificar a sua presena ali. Na maioria dos hospitais, o registo em pronturios era extremamente inadequado. Havia enfermeiros psiquitricos treinados em menos de 25% dos hospitais, e menos da metade destes contava com psiclogos clnicos ou assistentes sociais psiquitricos.

Levav, I.; Gonzales, V. R. (2000). Rights of persons with mental illness in Central America. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101: 86-86. 2 National Human Rights Commission (1999). Quality assurance in mental health. Nova Deli, National Human Rights Comission of India.

cidades em consequncia do isolamento e dos cuidados institucionais em asilos distantes levou ao movimento pela desinstitucionalizao. Embora seja uma parte importante da reforma da sade mental, desinstitucionalizao no sinnimo de desospitalizao. Desinstitucionalizao um processo complexo que leva implementao de uma rede slida de alternativas comunitrias. Fechar hospitais mentais sem alternativas comunitrias to perigoso como criar alternativas comunitrias sem fechar hospitais psiquitricos. preciso que as duas coisas ocorram ao mesmo tempo, de uma forma bem coordenada

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e paulatina. Um processo de desinstitucionalizao bem fundamentado tem trs componentes essenciais: preveno de admisses erradas em hospitais psiquitricos mediante o fornecimento de servios comunitrios; alta para a comunidade de doentes internados h muito tempo em instituies e que tenham recebido a preparao adequada; estabelecimento e manuteno de sistemas de apoio na comunidade para doentes no institucionalizados.

A desinstitucionalizao no tem constitudo um xito sem reservas, e os cuidados comunitrios ainda enfrentam muitos problemas operacionais. Entre as razes da falta de melhores resultados esto o facto de os Governos no terem atribudo aos cuidados na comunidade os recursos poupados com o encerramento de hospitais; no houve uma adequada preparao de profissionais para aceitar a mudana dos seus papis; e os estigmas imputados s perturbaes mentais continuam fortes, resultando em atitudes negativas do pblico para com os portadores dessas perturbaes. Em alguns pases, muitas pessoas com perturbaes mentais graves so transferidas para prises ou ficam sem abrigo. Reflectindo a mudana de paradigma do hospital para a comunidade, foram introduzidas mudanas de longo alcance nas polticas de vrios pases. Por exemplo, a Lei 180, promulgada na Itlia em 1978, encerrando todos os hospitais para doentes mentais, formalizou e acelerou a tendncia preexistente nos cuidados dos doentes mentais. As disposies principais da lei italiana prescrevem que no se admitiro novos doentes nos grandes hospitais estatais e que no devero ocorrer readmisses. No se construiro novos hospitais psiquitricos. As enfermarias psiquitricas dos hospitais gerais no devero ter mais de 15 camas e devero filiar-se obrigatoriamente a centros comunitrios de sade mental. Servios baseados na comunidade com pessoal de sade mental so responsveis por determinada rea de captao. A Lei 180 teve um impacte que vai muito alm da jurisdio italiana. Em muitos pases europeus, o modelo dominante na organizao dos cuidados psiquitricos gerais tem sido a criao de reas geograficamente definidas, denominadas sectores. Esse conceito foi desenvolvido em Frana, em meados do sculo XX, e, a partir da dcada de 1960, o princpio da organizao baseada em sectores propagou-se por quase todos os pases da Europa ocidental, variando o seu tamanho de 25 000 a 30 000 habitantes. O conceito de distrito sanitrio da estratgia dos cuidados primrios de sade tem muitos aspectos em comum com a abordagem dos sectores. Em muitos pases em desenvolvimento, os programas de cuidados a indivduos com problemas mentais e comportamentais tm pouca prioridade. A pres-

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tao de cuidados limita-se a um pequeno nmero de instituies geralmente congestionadas, com pessoal insuficiente e ineficiente e os servios reflectem pouca compreenso em relao s necessidades dos doentes ou da variedade de abordagens disponveis para o seu tratamento e os cuidados. Na maioria dos pases em desenvolvimento, no existem cuidados psiquitricos para a maior parte da populao: os nicos servios disponveis so os de hospitais para doentes mentais. Como esses hospitais psiquitricos so geralmente centralizados e de acesso difcil, as pessoas s os procuram como ltimos recurso. Os hospitais, de grande tamanho, so construdos tendo em vista mais o funcionamento econmico do que o tratamento. De certa maneira, o prprio asilo converte-se numa comunidade, com muito pouco contacto com a sociedade em geral. Os hospitais operam sombra de leis que so mais penais do que teraputicas. Em muitos pases, leis que j tm mais de 40 anos erguem barreiras admisso e alta. Alm disso, a maioria dos pases em desenvolvimento no conta com programas de treinos adequados a nvel nacional para preparar psiquiatras, enfermeiros psiquitricos, psiclogos clnicos, assistentes sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais. Como existem poucos profissionais especializados, a comunidade vai procurar os curandeiros tradicionais disponveis (Saeed e col., 2000). Um resultado desses factores a imagem institucional negativa de pessoas com perturbaes mentais, que refora o estigma de quem sofre perturbaes mentais ou de comportamento. Ainda hoje, essas instituies no esto a acompanhar o que acontece no que diz respeito aos direitos humanos das pessoas com perturbaes mentais. Alguns pases em desenvolvimento, particularmente na Regio do Pacfico Oriental, procuraram formular planos nacionais de servios de sade mental, preparar recursos humanos e integrar a sade mental nos cuidados gerais de sade, de acordo com as recomendaes de uma comisso de peritos da OMS em 1974 (OMS, 1975; Mohit ,1999). Em 1991, a Assembleia Geral das Naes Unidas adoptou os princpios para a proteco das pessoas com doenas mentais e a melhoria dos cuidados de sade, dando realce aos cuidados na comunidade e aos direitos das pessoas com perturbaes mentais (Naes Unidas, 1991). Reconhece-se hoje que podem ser perpetradas violaes dos direitos humanos tanto pela falta de ateno para com o doente por causa da discriminao, incria e falta de acesso aos servios, como por intervenes invasivas, restritivas e regressivas. Em 1990, a OMS/OPAS lanou uma iniciativa para a reestruturao dos cuidados psiquitricos na Regio das Amricas, da qual resultou a Declarao de Caracas (Caixa 3.3). A Declarao pede o desenvolvimento dos cuidados psiquitricos estreitamente vinculados aos cuidados primrios de sade e no contexto dos sistemas de sade locais. As ocorrncias, acima descritas, contriburam para estimular a organizao dos cuidados em sade mental nos pases em desenvolvimento.

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Caixa 3.3. A Declarao de Caracas1.

Os legisladores, associaes, autoridades sanitrias, profissionais de sade mental e juristas reunidos na Conferncia Regional sobre a Reestruturao dos Cuidados Psiquitricos na Amrica Latina dentro do Modelo de Sistemas Locais de Sade [...] DECLARAM: 1. Que a reestruturao dos cuidados psiquitricos com base nos Cuidados Primrios de Sade e no contexto do Modelo de Sistemas Locais de Sade permitir a promoo de modelos alternativos de servio que sejam baseados na comunidade e integrados nas redes sociais e de cuidados de sade. Que a reestruturao dos cuidados psiquitricos na Regio implica uma reviso crtica do papel predominante e centralizador desempenhado pelos hospitais psiquitricos na prestao de servios de sade mental. Que os recursos, os cuidados e o tratamento disponveis devem: (a) salvaguardar a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis; (b) basear-se em critrios que sejam racionais e tecnicamente apropriados; e (c) empenhar-se em assegurar que os doentes permaneam nas suas comunidades. A legislao nacional deve ser reformulada para que: (a) os direitos humanos e civis dos doentes mentais sejam protegidos; e (b) a organizao de servios de sade mental comunitrios garanta a observncia desses direitos. Que a formao em sade mental e psiquitrica deve usar um modelo de servio que seja baseado no centro de sade comunitrio e estimule a admisso psiquitrica em hospitais gerais, de acordo com os princpios que esto na base do movimento de reestruturao. Que as organizaes, associaes e outros participantes nesta Conferncia se comprometem pela presente a defender e a desenvolver ao nvel de pas, programas que promovam a reestruturao desejada, e ao mesmo tempo se empenham em monitorizar e defender os direitos humanos dos doentes mentais de acordo com a legislao nacional e tratados internacionais. Para tanto, conclamam os Ministrios da Sade e da Justia, os Parlamentos, a Previdncia Social e outras instituies prestadoras de cuidados, organizaes profissionais, associaes de utentes, universidades e outras instituies de formao, bem com os veculos dos media, a apoiar a reestruturao dos cuidados psiquitricos, garantindo assim o seu desenvolvimento bem sucedido para o beneficio da populao da Regio.

5.

2.

6.

3.

4.

Extrado do texto adoptado em 14 de Novembro de 1990 pela Conferncia Regional sobre a Reestruturao dos Cuidados Psiquitricos na Amrica Latina, reunida em Caracas, Venezuela, por convocao da Organizao Pan-Americana da Sade/ /Departamento Regional da OMS para as Amricas. International Digest of Health Legislation, 1991, 42(2): 336-338.

Nos pases do mundo em desenvolvimento onde foram iniciados servios organizados de sade mental nos ltimos anos, estes fazem geralmente parte dos cuidados primrios de sade. Num primeiro nvel, pode-se ver nisso uma necessidade, face escassez de profissionais treinados e de recursos para pres-

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tar servios especializados. Noutro nvel, isso reflecte a oportunidade de organizar os servios de sade mental de uma forma capaz de evitar o isolamento, o estigma e a discriminao. A abordagem baseada na utilizao de todos os recursos disponveis na comunidade tem o atractivo de emancipar o indivduo, a famlia e a comunidade para incluir a sade mental na agenda do pblico, e no na dos profissionais. Actualmente, porm, a sade mental nos pases em desenvolvimento no est a receber a ateno de que necessita. Mesmo em pases onde foi demonstrado em programas piloto, o valor da integrao dos cuidados em sade mental nos cuidados primrios (por exemplo, na frica do Sul, Brasil, China, Colmbia, Filipinas, ndia, Paquisto, Repblica Islmica do Iro, Senegal e Sudo), essa abordagem no foi ampliada para cobrir todo o pas. No obstante as significativas diferenas entre os cuidados em sade mental nos pases em desenvolvimento e nos desenvolvidos, todos eles tm um problema comum: a m utilizao dos servios psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos, menos da metade dos indivduos que necessitam de cuidados faz uso dos servios disponveis. Isso deve-se tanto ao estigma ligado aos indivduos com perturbaes mentais e comportamentais como insuficincia dos servios prestados (ver Tabela 3.1).
Tabela 3.1 Utilizao de servios profissionais para problemas mentais, Austrlia, 1997.

Consultas devidas Sem distrbio % a problemas mentais

Somente clnico geral a Somente profissional de sade mental b Somente outro profissional de sade c Combinao de profissionais de sade Qualquer profissional de sade d
a

Qualquer distrbio %
13,2 2,4 4,0 15,0 34,6

> 3 distrbios %
18,1 3,9 5,7 36,4 64,0

2,2 0,5 1,0 1,0 4,6

Refere-se a pessoas que tiveram pelo menos uma consulta com um clnico geral nos ltimos 12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade. b Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com um profissional de sade mental (psiquiatra/psiclogo/equipa de sade mental) nos ltimos 12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade. c Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com outro profissional de sade (enfermeiro/mdico especialista no psiquitrico/farmacutico/atendente de ambulncia/assistente social ou conselheiro) nos ltimos 12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade. d Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com qualquer profissional de sade nos ltimos 12 meses.

Fonte: Andrews G et al. (2000). Prevalence, comorbidity, disability and service utilization: overview of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178: 145-153.

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O problema do estigma foi destacado no Relatrio do Director-Geral de Sade dos Estados Unidos de 1999 (GHHS, 1999). O relatrio observa que no obstante a eficcia das opes de tratamento e as muitas maneiras possveis de obter um tratamento de eleio, quase metade de todos os americanos que tm doenas mentais graves no procura tratamento. Na maioria dos casos, a relutncia em procurar tratamento o lamentvel resultado de barreiras muito reais. Destaca-se entre estas o estigma que muitos, na nossa sociedade, atribuem doena mental e s pessoas que tm doenas mentais. Em resumo, o ltimo meio sculo foi testemunha de uma evoluo nos cuidados, passando a um paradigma de cuidados na comunidade. Isso baseia-se em dois esteios principais: primeiro, o respeito pelos direitos humanos dos indivduos com perturbaes mentais; e segundo, o uso de intervenes e tcnicas actualizadas. Na melhor das hipteses, isso traduziu-se num processo responsvel de desinstitucionalizao, apoiado por trabalhadores em sade, utentes, familiares e outros grupos progressistas da comunidade.

Princpios dos cuidados

A ideia de cuidados em sade mental baseada na comunidade constitui mais uma abordagem global do que uma soluo organizacional. Os cuidados baseados na comunidade do a entender que a grande maioria dos doentes que necessitam de cuidados em sade mental deve ter a possibilidade de ser tratada a nvel comunitrio. Os cuidados em sade mental devem ser no s locais e acessveis, como tambm devem estar em condies de atender s mltiplas necessidades dos indivduos. Em ltima anlise, eles devem visar a emancipao e usar tcnicas de tratamento eficientes, que permitam s pessoas com perturbaes mentais aumentar as suas aptides de autocuidados, incorporando o ambiente social informal da famlia bem como mecanismos de apoio formais. Os cuidados baseados na comunidade (ao contrrio dos cuidados baseados no hospital) podem identificar recursos e criar alianas saudveis que, noutras circunstncias, ficariam ocultas e inactivas. O uso desses recursos ocultos pode evitar a ocorrncia de situaes em que os doentes que recebem alta so abandonados, pelos servios de sade, aos cuidados das suas famlias no preparadas para tal (com as conhecidas consequncias psicossociais negativas e uma carga para ambos). Ela permite um controlo bastante eficaz da carga social e familiar, tradicionalmente aliviada pelos cuidados institucionais. Esse tipo de servio est a ganhar popularidade nalguns pases europeus, nalguns estados dos EUA, na Austrlia, no Canad e na China. Alguns pases da Amrica Latina, frica, Mediterrneo Oriental, Sudeste Asitico e Pacfico Oriental introduziram servios inovadores (OMS, 1997b).

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Os bons cuidados, no importa como e onde sejam aplicados, fluem a partir de princpios orientadores bsicos, alguns dos quais so particularmente relevantes para os cuidados em sade mental. So eles: diagnstico, interveno precoce, participao do utente, parceria com a famlia, envolvimento da comunidade local e integrao nos cuidados primrios de sade.

Diagnstico e interveno
Um diagnstico objectivo correcto fundamental para o planeamento dos cuidados individuais e para a escolha do tratamento apropriado. As perturbaes mentais e comportamentais podem ser diagnosticadas com um elevado nvel de acuidade. Como diferentes tratamentos so indicados para diferentes doenas, o diagnstico um importante ponto de partida para qualquer interveno. O diagnstico pode ser feito em termos nosolgicos (isto , de acordo com uma classificao e nomenclatura internacional de doenas e perturbaes), no que se refere ao tipo e ao nvel de incapacidade sofrido pela pessoa, ou, de preferncia, em termos de ambas as coisas. A interveno precoce fundamental no bloqueio do progresso rumo a uma doena plenamente instalada, no controlo dos sintomas e na melhoria dos resultados. Quanto mais depressa for instituda uma sequncia de tratamento, melhor ser o prognstico. A importncia da interveno precoce posta em evidncia pelos seguintes exemplos: Na esquizofrenia, a durao da psicose no tratada tem vindo a ter a sua importncia confirmada. As demoras no tratamento tm probabilidade de acarretar piores resultados (McGony, 2000; Thara e col., 1994). Triagens e intervenes breves, para os indivduos que correm grande risco de apresentar problemas relacionados com o lcool, so positivas na reduo do consumo de lcool e dos problemas a ele associados (Wilk e col., 1997).

O tratamento apropriado das perturbaes mentais implica o uso racional de intervenes farmacolgicas, psicolgicas e psicossociais de uma forma clinicamente significativa, equilibrada e bem integrada. Devido extrema importncia dos ingredientes dos cuidados, estes so examinados minuciosamente mais adiante neste captulo.

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Continuidade dos cuidados

Certas perturbaes mentais e comportamentais tm uma evoluo crnica, embora com perodos de remisso e recorrncias que podem imitar perturbaes agudas. No obstante, no que se refere ao controlo, elas so semelhantes s doenas fsicas crnicas. Assim, o modelo dos cuidados crnicos mais apropriado no seu caso do que o geralmente usado para doenas transmissveis agudas. Isso tem particulares repercusses no que se refere ao acesso aos servios, disponibilidade de pessoal e aos custos para os doentes e as famlias. As necessidades dos doentes e das suas famlias so complexas e mutveis, e a continuidade dos cuidados importante. Isso requer mudanas na forma como os cuidados so organizados actualmente. Algumas das medidas para assegurar a continuidade dos cuidados compreendem: clnicas especiais para grupos de doentes com os mesmos diagnsticos ou problemas; conferir aptides de cuidados aos prestadores; prestao de cuidados aos doentes e s suas famlias pela mesma equipa de tratamento; educao em grupo de doentes e das suas famlias; descentralizao dos servios; integrao dos cuidados nos cuidados primrios de sade.

Ampla gama de servios

As necessidades das pessoas com doenas mentais e das suas famlias so mltiplas, variadas e diferem nas diversas fases da doena. Requer-se uma ampla variedade de servios para proporcionar cuidados abrangentes a algumas das pessoas que tm doenas mentais. Os que recuperam da doena necessitam de ajuda para readquirir as suas aptides e retomar os seus papis na sociedade. Os que se recuperam apenas parcialmente precisam de assistncia para competir numa sociedade aberta. Alguns doentes que se submeteram a um tratamento menos favorvel, especialmente nos pases em desenvolvimento, podem mesmo assim beneficiar dos programas de reabilitao. Esses servios podem fornecer medicamentos ou proporcionar servios especiais de reabilitao, domiclio, assistncia jurdica ou outras formas de apoio socioeconmico. A presena de pessoal especializado enfermeiros, psiclogos clnicos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e voluntrios j demonstrou o seu valor como elemento intrnseco em equipas flexveis de cuidados. As equipas multidisciplinares so particularmente relevantes no controlo de perturbaes mentais, dadas as complexas necessidades dos doentes e das suas famlias nas diferentes etapas da sua doena.

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Parcerias com doentes e famlias

A projeco dos movimentos de utentes em diversos pases mudou a forma como so consideradas as opinies dos interessados. Essas organizaes so geralmente compostas por pessoas com perturbaes mentais e pelas suas famlias. Em muitos pases, os movimentos de utentes cresceram paralelamente aos grupos de presso tradicionais a favor da sade mental, como os movimentos familiares. O movimento de utentes baseia-se na crena no exerccio de escolha individual pelo doente no que se refere ao tratamento e a outras decises (ver Caixa 3.4).

Caixa 3.4. O papel dos utentes nos cuidados em sade mental.

As pessoas que utilizam os servios de sade mental so tradicionalmente encaradas dentro do sistema como receptores passivos, incapazes de expressar as suas prprias necessidades e desejos, e sujeitas a formas de cuidados ou tratamento sobre as quais coube a outros a formulao e a deciso. Nos ltimos 30 anos, contudo, eles comearam, como utentes, a expressar a sua prpria viso dos servios que precisam e querem. Entre os temas mais fortes que vieram tona encontram-se: o direito de autodeterminao; a necessidade de informao sobre medicao e outras formas de tratamento; a necessidade de servios para facilitar a participao activa da comunidade; o fim do estigma e da discriminao; o aperfeioamento das leis e das atitudes do pblico, removendo obstculos integrao na comunidade; a necessidade de servios alternativos operados pelos utentes; melhores direitos legais e proteco legal dos direitos existentes; e o fim do internamento de pessoas em grandes instituies, muitas vezes para o resto da vida. Variam entre os utentes e as suas organizaes as opinies sobre qual seria a melhor maneira de atingir as suas metas. Alguns grupos querem uma cooperao e uma colaborao activas com os profissionais de sade mental, enquanto outros querem uma completa separao deles. H tambm grandes diferenas sobre o quanto deve ser estreita a cooperao, se houver, com organizaes que representam membros das famlias dos doentes. evidente que as organizaes de utentes de todo o mundo querem que as suas vozes sejam ouvidas e consideradas na tomada de decises sobre as suas vidas. As pessoas diagnosticadas com doenas mentais tm o direito de se fazerem ouvir nas discusses sobre polticas e prticas de sade mental que envolvem profissionais, familiares, legisladores e lderes de opinio. Por trs das etiquetas e dos diagnsticos encontram-se pessoas reais que, no importa o que possam pensar outras pessoas, tm ideias, pensamentos, opinies e ambies. Aqueles que foram diagnosticados com doenas mentais no so diferentes das outras pessoas e querem as mesmas coisas bsicas da vida: rendimento adequado; lugar decente para morar; oportunidades educacionais; estgio para o emprego, levando a colocaes reais e significativas; participao nas vidas das suas comunidades; amizades e relaes sociais; e relaes pessoais amorosas.

Colaborao de Judi Chamberlin (MadPride@aol.com), National Empowerment Center, Lawrence, MA, EUA (http://www.power2u.org).

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O melhor exemplo de movimento de utentes ser provavelmente os Alcolicos Annimos, que se popularizou em todo o mundo e conseguiu taxas de recuperao comparveis s obtidas com os cuidados psiquitricos formais. A disponibilidade de tratamento com a ajuda de computadores e o apoio on line de ex-doentes abriram novas maneiras de obter cuidados. Os doentes com perturbaes mentais podem ser muito bem sucedidos na auto-ajuda, e o interapoio tem-se mostrado importante em vrias condies para a recuperao e a reintegrao na sociedade. O movimento de utentes influenciou consideravelmente a poltica de sade mental em numerosos pases. De modo particular, incrementou o emprego de pessoas com perturbaes no sistema tradicional de cuidados em sade mental, bem como noutros organismos de assistncia social. Por exemplo, no Ministrio da Sade da Provncia da Colmbia Britnica, Canad, uma pessoa com perturbao mental foi recentemente nomeada para o cargo de Director de Cuidados Alternativos, colocando-se assim numa posio forte para influenciar a poltica e os servios de sade mental. A presso exercida pelos utentes apontou para o tratamento involuntrio, os cuidados auto-administrados, o papel dos utentes na pesquisa, a prestao de servios e o acesso aos cuidados. Os programas executados por utentes incluem centros de captao abertos, programas de controlo de casos, programas de extenso e servios durante as crises. O papel positivo das famlias nos programas de cuidados em sade mental foi reconhecido h relativamente pouco tempo. A viso anterior da famlia como factor causal no vlida. O papel das famlias estende-se agora para alm dos cuidados do dia-a-dia, chegando aco organizada a favor dos doentes mentais. Essa aco teve um papel predominante na mudana da legislao sobre sade mental nalguns pases, bem como, noutros, na melhoria dos servios e no desenvolvimento de redes de apoio. H considerveis indcios que demonstram os benefcios da participao da famlia no tratamento e controlo de esquizofrenia, atraso mental, depresso, dependncia do lcool e perturbaes do comportamento na infncia. O papel da famlia no tratamento de outras afeces ainda est por demonstrar, atravs de novas experincias controladas. H indcios que o resultado para doentes que vivem com as suas famlias melhor do que o observado naqueles que vivem em instituies. Muitos estudos internacionais, contudo, estabeleceram uma forte relao entre atitudes de grande emoo expressa entre parentes e um ndice mais elevado de recorrncia para doentes que vivem em companhia deles. Mudando-se o clima emocional no lar, possvel reduzir a taxa de recorrncia (Leff e Gamble, 1995; Dixon e col., 2000). O trabalho com as famlias para reduzir as recadas foi sempre considerado um complemento da medicao de manuteno, e no a sua substituta. De facto, j se demonstrou que a terapia familiar, quando acrescentada medica-

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Caixa 3.5. Parcerias com as famlias.

Os trabalhadores de sade mental, as famlias de pessoas com doenas mentais e as organizaes de apoio familiar tm muito que aprender uns com os outros. Mediante contactos regulares, o pessoal de sade pode aprender das famlias que conhecimentos, atitudes e aptides so necessrios para permitir que trabalhem juntos de uma forma positiva. Eles inteiram-se tambm dos problemas, tais como a limitao dos recursos, as cargas enormes de trabalho e o treino insuficiente, que impede os mdicos e os servios clnicos de prestar servios eficientes. Nesses casos, pode-se considerar que a defesa da causa por uma organizao familiar tem maior valor do que o interesse adquirido do trabalhador profissional. Quando ocorre uma doena mental, os trabalhadores profissionais beneficiam, ainda no incio, da formao de uma parceria com a famlia. Atravs desses empreendimentos conjuntos, podem discutir informaes sobre uma ampla gama de questes relacionadas com a doena, explorar as reaces familiares e formular um plano de tratamento. As famlias, por sua vez, beneficiam da aprendizagem de um processo de resoluo de problemas a fim de ter um conhecimento mais positivo da doena. So descritas, a seguir, resumidamente duas associaes de apoio familiar que tm conseguido um xito considervel no atendimento das necessidades dos respectivos representados e no estabelecimento de vnculos com profissionais. A Alzheimers Disease International (ADI) uma organizao que agrupa 57 associaes nacionais para a doena de Alzheimer em todo o mundo. O seu objectivo apoiar a formao e o aumento da eficcia das associaes de Alzheimer nacionais existentes e das novas associaes, mediante actividades tais como o Dia Mundial de Alzheimer, uma conferncia anual e a Universidade de Alzheimer (que organiza uma srie de seminrios que pem em evidncia os problemas bsicos da organizao). Alm disso, atravs do seu site na Internet (http://www.alz.co.uk), a ADI proporciona informaes, dados, brochuras e boletins noticiosos. As associaes de Alzheimer nacionais dedicamse ao apoio a pessoas em cujas famlias ocorre demncia. Elas proporcionam no s informao como tambm ajuda prtica e emocional, na forma, por exemplo, de linhas telefnicas de aconselhamento, grupos de apoio e cuidados nas folgas dos prestadores de cuidados. Alm disso, oferecem treino aos prestadores de cuidados, profissionais e servios de defesa junto dos Governos. The World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders (WSF) acentua o facto de que a partilha de conhecimentos o conhecimento profissional dos trabalhadores em sade mental e o conhecimento adquirido pelas famlias e pelos utentes mediante experincias de vida vital para o desenvolvimento da confiana. Sem confiana, muitas vezes no possvel uma aliana teraputica efectiva, e os clnicos, familiares e utentes podem encontrar-se em conflito uns com os outros. Uma parceria contnua tem em vista o desenvolvimento da assertividade dos prestadores familiares de cuidados, para que eles possam resolver os muitos e complicados desafios com que se defrontam, em vez de ter de confiar sempre no apoio de profissionais. Denomina-se esse processo passagem dos cuidados passivos aos cuidados activos. reforado pelo encaminhamento a organizaes de apoio familiar, que os profissionais devem recomendar enfaticamente como parte importante do tratamento a longo prazo e do plano de cuidados. Pode-se obter mais informaes sobre essa associao atravs de correio electrnico para info@world-squizophrenia.org.

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o antipsictica, mais eficaz do que a medicao pura e simples na preveno da recorrncia na esquizofrenia. Uma meta-anlise da Cochrane Collaboration (Pharaoh e col., 2000) mostrou uma reduo mdia das taxas de recorrncia para cerca de metade, tanto num como em dois anos. Resta saber, porm, se as equipas clnicas comuns podem reproduzir os excepcionais resultados dos grupos pioneiros de pesquisas que realizaram o seu trabalho principalmente em pases desenvolvidos. Nos pases em desenvolvimento, a famlia fica geralmente envolvida no tratamento do doente psiquitrico individual, quer por curandeiros tradicionais quer por servios biomdicos. Local e nacionalmente, a formao de redes familiares criou parcerias entre prestadores de cuidados e profissionais (Caixa 3.5). Alm de proporcionar apoio mtuo, muitas redes converteram-se em defensoras, educando o pblico em geral, aumentando o apoio da parte dos formuladores de polticas e combatendo o estigma e a discriminao.

Envolvimento da comunidade local

As crenas, atitudes e respostas sociais definem muitos aspectos dos cuidados de sade mental. Os portadores de doenas mentais so membros da sociedade e o ambiente social um importante determinante do resultado. Quando favorvel, o ambiente social contribui para a recuperao e a reintegrao. Quando negativo, pode reforar o estigma e a discriminao. Entre os esforos para aumentar o envolvimento das comunidades locais contam-se a disseminao de informaes correctas sobre perturbaes mentais e o uso de recursos da comunidade para iniciativas especficas, tais como voluntrios na preveno do suicdio e colaborao com curandeiros tradicionais. A prpria passagem dos cuidados em instituies para a comunidade pode alterar as atitudes e respostas desta e ajudar as pessoas que tm doenas mentais a viver uma vida melhor. Estudos feitos em muitos pases africanos e asiticos mostram que cerca de 40% dos clientes dos curandeiros tradicionais sofrem de doenas mentais (Saeed e col., 2000). Isto no diverge muito do quadro revelado por muitos estudos realizados no mbito dos cuidados de sade geral. Assim, o trabalho com curandeiros tradicionais uma importante iniciativa de sade mental. Os profissionais do aos curandeiros informaes correctas sobre perturbaes mentais e comportamentais, estimulando o seu funcionamento como agentes encaminhadores e no incentivando prticas tais como a privao de alimentos e castigo. Os profissionais, por sua vez, so levados a compreender as aptides dos curandeiros no tratamento de perturbaes psicossociais. Coube s organizaes no-governamentais um papel importante nos movimentos pela sade mental ao longo da histria. Foi um utente, Clifford

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Beers, que criou em 1906 a primeira organizao no-governamental bem sucedida no trato de doenas mentais, precursora da Federao Mundial para a Sade Mental. As contribuies de organizaes desse tipo so inegveis. H numerosos caminhos para trazer mudanas comunidade. O mais importante de entre eles o uso dos veculos de comunicao de massas em campanhas educativas orientadas para o pblico em geral. Exemplos disso so os dsticos Vamos derrotar a depresso, Mudando ideias todas as famlias do pas e, no Dia Mundial da Sade 2001, Cuidar, sim. Excluir, no. Campanhas gigantescas de consciencializao em pases como a Austrlia, o Canad, os EUA, a Malsia, o Reino Unido e a Repblica Islmica do Iro modificaram as atitudes da populao para com as perturbaes mentais. A Associao Mundial de Psiquiatria (AMP) lanou em diversos pases um programa para combater o estigma e a discriminao contra os que sofrem de esquizofrenia (Caixa 4.9). O programa usa os veculos dos media, as escolas e os membros das famlias como agentes da mudana. Embora a discriminao contra os portadores de doenas mentais no seja praticada pela comunidade em muitos pases em desenvolvimento, as crenas na feitiaria, nas foras sobrenaturais, no destino, no desagrado dos deuses, etc., podem interferir na procura de assistncia e na adeso ao tratamento. Um dos melhores exemplos de como as comunidades podem transformar-se em prestadoras de cuidados encontrado na pequena cidade belga de Gheel, sede do que sem dvida o mais antigo programa comunitrio de sade mental no mundo ocidental. Desde o sculo XIII, mas com origens talvez ainda no sculo VIII, as pessoas com doenas mentais graves so acolhidas de braos abertos pela Igreja de Santa Dympha ou por famlias adoptivas da cidade, com as quais vivem, frequentemente por muitas dcadas. Hoje, tais famlias em Gheel cuidam de cerca de 550 doentes, metade dos quais tm empregos em oficinas protegidas.

Integrao nos cuidados primrios de sade

Outro princpio importante que desempenha um papel crucial na organizao dos cuidados em sade mental a integrao nos cuidados primrios de sade. O papel fundamental dos cuidados primrios no sistema de sade em geral de qualquer pas foi claramente enunciado na Declarao de Alma-Ata. Esse nvel bsico de cuidados funciona como filtro entre a populao geral e os cuidados de sade especializados. As perturbaes mentais so comuns e a maioria dos doentes recebe apenas cuidados primrios, mas as suas perturbaes muitas vezes no so detectadas (stn e Sartorius, 1995). Alm disso, a morbilidade psicolgica um aspecto comum das doenas fsicas e muitas vezes os profissionais de cuidados

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primrios de sade vem (mas nem sempre reconhecem) angstia emocional. A preparao do pessoal de cuidados primrios e cuidados de sade geral para detectar e tratar perturbaes mentais e comportamentais comuns uma importante medida de sade pblica. Esta preparao pode ser facilitada pela ligao com o pessoal de sade mental baseado na comunidade local, que quase sempre tem grande interesse em compartilhar a sua percia. A qualidade e a quantidade dos servios de sade mental especializados necessrios dependem dos servios que so prestados a nvel de cuidados primrios. Por outras palavras, preciso equilibrar a prestao de servios entre os cuidados na comunidade e os cuidados hospitalares. Os doentes que recebem alta de enfermarias psiquitricas (de hospitais gerais ou especializados) podem ter um acompanhamento eficaz pelos mdicos dos cuidados primrios de sade. Evidentemente, os cuidados primrios desempenham um papel importante nos pases onde no existem servios de sade mental baseados na comunidade. Em muitos pases em desenvolvimento, trabalhadores de cuidados primrios de sade bem treinados proporcionam um tratamento adequado aos doentes mentais. interessante observar que a pobreza de um pas no significa necessariamente que o tratamento dos doentes mentais seja deficiente. Experincias em alguns pases africanos, asiticos e latino-americanos mostram que o treino adequado de trabalhadores de cuidados primrios de sade no reconhecimento e controlo precoce de perturbaes mentais pode reduzir a institucionalizao e melhorar a sade mental dos utentes.

Ingredientes dos cuidados

O controlo das perturbaes mentais e comportamentais qui mais particularmente do que o de outras afeces mdicas pede uma combinao equilibrada de trs ingredientes fundamentais: medicao (ou farmacoterapia), psicoterapia e reabilitao psicossocial. O controlo racional das perturbaes mentais e comportamentais requer uma dosagem habilidosa de cada um desses ingredientes. As quantidades necessrias variam em funo no s do diagnstico geral como tambm de qualquer co-morbilidade fsica e mental, da idade do doente e do grau actual da doena. Por outras palavras, o tratamento deve ser dimensionado segundo as necessidades do indivduo; mas estas mudam com a evoluo da doena e com a mudana das condies de vida do doente (ver figura 3.1). Uma combinao equilibrada de intervenes implica a adeso aos seguintes princpios orientadores:

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Cada interveno tem uma indicao especfica, de acordo com o diagnstico, isto , deve ser usada em condies clnicas especficas. Cada interveno deve ser usada numa quantidade determinada, isto , o nvel de interveno deve ser proporcional gravidade da afeco. Cada interveno deve ter uma durao determinada, isto , deve durar o tempo exigido pela natureza e pela gravidade da afeco, assim como deve ser suspensa logo que seja possvel. Devem-se monitorizar periodicamente a adeso ao tratamento e os resultados esperados de cada interveno, bem como os efeitos adversos, e a pessoa que recebe a interveno deve ser sempre um parceiro activo nessa monitorizao.

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O controlo efectivo das perturbaes mentais e comportamentais inclui zelosos cuidados observncia do tratamento. H casos em que as perturbaes mentais so afeces crnicas, exigindo por isso regimes de tratamento que se estendem por toda a vida adulta. A adeso a tratamentos de longa durao mais difcil de obter do que a observncia de tratamentos por um breve perodo. O problema torna-se ainda mais complicado pelo facto de existir uma relao comprovada entre perturbaes mentais ou de comportamento e a falta de observncia rigorosa dos regimes de tratamento. Existem importantes pesquisas sobre os factores que melhoram a adeso ao tratamento. So eles: uma relao mdico/doente baseada na confiana; gasto de tempo e energia na educao do doente tendo em vista a finalidade da terapia e as consequncias da boa e da m adeso; um plano de tratamento negociado; envolvimento de familiares e amigos para apoiar o plano teraputico e a sua implementao; simplificao do regime de tratamento; e reduo das consequncias adversas do regime de tratamento.

Ao longo dos anos, foi-se estabelecendo consenso entre os clnicos quanto eficcia de certas intervenes para o tratamento das perturbaes mentais; essas intervenes so descritas adiante. Lamentavelmente, as informaes disponveis sobre custo/eficcia so limitadas. As principais limitaes so: primeiro, o carcter crnico de certos problemas mentais, que requerem um longo acompanhamento para que a informao seja significativa; segundo, os diferentes critrios clnicos e metodolgicos utilizados nos poucos estudos feitos sobre o custo/eficcia dessas intervenes; terceiro, o facto de a maioria dos estudos disponveis compararem abordagens avanadas no tratamento de determinado problema, poucas das quais so exequveis em pases em desenvolvimento. Por isso, as intervenes descritas adiante foram seleccionadas com base na confirmao da sua eficcia no obstante o facto de muitas pessoas no terem acesso a elas e no no critrio de custo/eficcia. Incluem-se, porm, quando disponveis, informaes actualizadas sobre o custo/eficcia das intervenes.

Farmacoterapia
A descoberta e o aperfeioamento de medicamentos teis no tratamento das perturbaes mentais, que ocorreram na segunda metade do sculo XX, foram reconhecidos em muitos sectores como uma revoluo na histria da psiquiatria.

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Existem, basicamente, trs classes de frmacos psicotrpicos, que visam sintomas especficos de perturbaes mentais: antipsicticos para os sintomas psicticos, antidepressivos para a depresso, antiepilpticos para a epilepsia e ansiolticos ou tranquilizantes para a ansiedade. Usam-se diferentes tipos para problemas relacionados com drogas e lcool. importante lembrar que estes frmacos visam os sintomas das doenas, e no as prprias doenas ou as suas causas. No se destinam, portanto, a curar as doenas, mas, antes, a reduzir ou controlar os sintomas ou evitar recidivas. Perante a eficcia da maioria desses medicamentos, que j era evidente antes do uso muito difundido de testes clnicos controlados, a maioria dos estudos econmicos recentes concentrou-se no no custo/eficcia da farmacoterapia activa, em contraposio aos placebos ou ausncia total de cuidados, mas no custo/eficcia relativo das classes mais novas de medicamentos face aos seus similares mais antigos. Isso aplica-se particularmente aos antidepressivos e antipsicticos mais novos, em comparao com, respectivamente, os antidepressivos tricclicos e os neurolpticos convencionais. Uma sntese da evidncia disponvel indica que, embora tenham menos efeitos colaterais adversos, esses novos psicotrpicos no so significativamente mais eficazes e geralmente custam mais caro. Os custos consideravelmente mais elevados da aquisio dos medicamentos mais novos so, porm, compensados por uma reduo da necessidade de outras formas de cuidados e tratamento. Os frmacos da nova classe de antidepressivos, por exemplo, podem representar uma opo mais atraente e financeiramente acessvel para a prescrio em pases de baixo rendimento quando expirarem as suas patentes ou onde elas j so disponveis a um custo semelhante aos de medicamentos mais antigos. A Lista de Medicamentos Essenciais da OMS inclui actualmente os frmacos necessrios num nvel mnimo para o controlo satisfatrio das perturbaes mentais e neurolgicas de importncia na sade pblica. No obstante, os doentes dos pases em desenvolvimento no devem ficar privados, por motivos unicamente econmicos, dos benefcios trazidos pelos avanos na psicofarmacologia. necessrio trabalhar com vista completa disponibilizao dos melhores medicamentos para o tratamento de uma dada perturbao. Isso exige uma abordagem flexvel da lista de medicamentos essenciais.

Psicoterapia
A psicoterapia refere-se a intervenes planeadas e estruturadas visando influenciar o comportamento, o humor e os padres emocionais de reaco face a diferentes estmulos, com uso de meios psicolgicos verbais e no verbais. No faz parte da psicoterapia o uso de qualquer meio bioqumico ou biolgico.

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Vrias tcnicas e abordagens derivadas de diferentes fundamentos tericos tm mostrado a sua eficcia em relao a diversas perturbaes mentais e comportamentais. Contam-se entre elas a terapia do comportamento, a terapia cognitiva, a terapia interpessoal, as tcnicas de relaxamento e as tcnicas e terapias de apoio (aconselhamento) (OMS, 1993b). A terapia do comportamento consiste na aplicao de princpios psicolgicos de base cientfica soluo de problemas clnicos (Cottraux, 1993). Baseia-se nos princpios da aprendizagem. As intervenes comportamentais cognitivas visam a alterao dos padres de pensamento e de comportamento mediante a prtica de novas maneiras de pensar e agir, ao passo que a terapia interpessoal vem de um diferente modelo conceptual, que se centra em quatro reas problemticas comuns: conflitos de papis, transies de papis, luto no resolvido e dfices sociais. O relaxamento visa a reduo do estado de excitao e consequentemente da ansiedade a nveis aceitveis, atravs de diversas tcnicas de relaxamento muscular derivadas de mtodos como o ioga, a meditao transcendental, o treino autognico e o biofeedback. Pode ser um complemento de outras formas de tratamento, facilmente aceitvel pelos doentes e pode ser auto-aprendido (OMS, 1988). A terapia de apoio, que provavelmente a forma mais simples de psicoterapia, baseia-se no relacionamento mdico/doente. Outros componentes importantes dessa tcnica so a auto-afirmao, o esclarecimento, a ab-reaco, o aconselhamento, a sugesto e o ensino. Alguns vem nesta modalidade de tratamento o prprio alicerce da boa prestao clnica e propem a sua incluso como componente intrnseco dos programas de formao para todos os que se dedicam a actividades clnicas. Vrios tipos de psicoterapia e especialmente as intervenes comportamentais cognitivas e a terapia interpessoal so eficazes no tratamento de fobias, dependncia de drogas e lcool e sintomas psicticos, tais como delrios e alucinaes. Ajudam tambm o doente deprimido a aprender como melhorar as estratgias de controlo e reduzir a angstia sintomtica. Recentemente, vieram tona indcios animadores em relao ao custo/eficcia das abordagens psicoteraputicas no tratamento de psicoses e de toda uma srie de perturbaes do humor e relacionadas com o stress, em combinao com a farmacoterapia ou como alternativa a ela. Uma constatao que sempre aparece nas pesquisas a de que as intervenes psicolgicas levam a um aumento da satisfao e da concordncia com o tratamento, o que pode contribuir significativamente para reduzir as taxas de recorrncia, limitar as hospitalizaes e diminuir o desemprego. Os custos adicionais do tratamento psicolgico so neutralizados por uma reduo da necessidade de outras formas de apoio ou contacto com os servios de sade (Schulberg e col., 1998; Rosenbaum e Hylan, 1999).

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Reabilitao psicossocial
A reabilitao psicossocial um processo que oferece aos indivduos que esto debilitados, incapacitados ou deficientes, devido perturbao mental, a oportunidade de atingir o seu nvel potencial de funcionamento independente na comunidade. Envolve tanto o incremento de competncias individuais como a introduo de mudanas ambientais (OMS, 1995). A reabilitao psicossocial um processo abrangente, e no simplesmente uma tcnica. As estratgias de reabilitao psicossocial variam segundo as necessidades do utente, o contexto no qual promovida a reabilitao (hospital ou comunidade) e as condies culturais e socioeconmicas do pas onde levada a cabo. As redes de habitao, reabilitao profissional, emprego e apoio social constituem aspectos da reabilitao psicossocial. Os principais objectivos so a emancipao do utente, a reduo da discriminao e do estigma, a melhoria da competncia social individual e a criao de um sistema de apoio social de longa durao. A reabilitao psicossocial um dos componentes do tratamento abrangente em sade mental com base na comunidade. Por exemplo, em Xangai, China, foram aperfeioados modelos de reabilitao psicossocial em cuidados primrios de sade, com apoio familiar, apoio psiquitrico de retaguarda, superviso comunitria e interveno de reabilitao nos locais de trabalho. A reabilitao psicossocial permite a muitas pessoas adquirir ou recuperar as aptides prticas necessrias para viver e conviver na comunidade e ensinar-lhes a maneira de fazer face s suas incapacidades. Inclui assistncia no desenvolvimento das aptides sociais, interesses e actividades de lazer, que do um sentido de participao e de valor pessoal. Ensina tambm aptides de vida, tais como regime alimentar, higiene pessoal, cozinhar, fazer compras, fazer oramentos, manter a casa e usar diferentes meios de transporte.

Reabilitao profissional e emprego

Em pases como a Alemanha, Argentina, Brasil, China, Costa do Marfim, Espanha, Holanda e Itlia, doentes psiquitricos, assistentes sociais e por vezes outros doentes no psiquitricos tm organizado cooperativas de trabalhadores. Essas oportunidades vocacionais procuram no criar um clima artificialmente protegido, proporcionando aos doentes psiquitricos, em vez disso, formao profissional que lhes permitir dedicar-se a actividades economicamente eficientes. Alguns desses exemplos so descritos na caixa 3.6. A activao dos recursos ocultos na comunidade cria um novo modelo, com profundas repercusses na sade pblica. O modelo, denominado empresa social, atingiu um nvel sofisticado de desenvolvimento nalguns pases

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Caixa 3.6. Oportunidades de trabalho na comunidade.

Podem-se encontrar em todo o mundo muitos milhares de bons exemplos de pessoas com perturbaes mentais no s integradas nas respectivas comunidades, mas desempenhando efectivamente papis produtivos e economicamente importantes. S na Europa, cerca de 10 000 indivduos esto a trabalhar em negcios e empresas que foram criados para lhes dar emprego. Aqui esto alguns dos muitos exemplos de oportunidades encontradas na comunidade1. Comeando com um punhado de pessoas com doenas mentais, algumas das quais estiveram acorrentadas durante anos, estabeleceu-se um avirio em Bouak, Costa do Marfim. Encarado inicialmente com desconfiana pela populao local, o estabelecimento veio a tornar-se uma empresa importante, da qual a comunidade local agora depende. A resistncia inicialmente encontrada foi dando lugar, pouco a pouco, a um cordial apoio, particularmente quando o avirio se viu necessitado de braos e comeou a contratar gente da comunidade local, transformando-se em importante empregador na regio. Em Espanha, uma grande organizao no-governamental criou 12 centros de servio que empregam mais de 800 pessoas com perturbaes mentais. Um desses centros, em Cabra, Andaluzia, uma fbrica de mveis que tem 212 empregados, a maioria dos quais com passagens prolongadas por hospitais psiquitricos. A fbrica muito moderna e tem diferentes linhas de montagem, onde
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as necessidades e habilidades de cada trabalhador so tidas em considerao. Ainda h poucos anos, aqueles trabalhadores viviam trancados em hospitais, como continua a acontecer com muitos outros portadores de perturbaes mentais noutros lugares. Hoje, os seus produtos esto a ser vendidos em toda a Europa e nos EUA. Uma cooperativa de emprego para portadores de perturbaes mentais fundada em Itlia, em 1981, com apenas nove pessoas tem agora mais de 500 membros que voltaram a uma vida produtiva e esto integrados na sociedade. Uma de entre centenas do mesmo tipo, em Itlia, a cooperativa oferece servios de limpeza, servios sociais para os idosos e para adultos e crianas deficientes, programas de formao profissional, conservao de parques e jardins e actividades gerais de manuteno. Em Pequim, China, uma das maiores fbricas nacionais de produtos de algodo mantm centenas de apartamentos para seus empregados, bem como um hospital de 140 camas e duas escolas. Recentemente, uma jovem empregada foi diagnosticada com esquizofrenia e hospitalizada por um ano. Ao receber alta, voltou ao seu apartamento e ao seu antigo emprego, com salrio integral. Depois de um ms, porm, ela verificou que j no podia acompanhar o ritmo dos seus colegas e foi transferida para um escritrio. Esta soluo resulta do cumprimento, por parte do seu empregador, da obrigao legal de receber a mulher de volta, aps a doena.

Harmois, G. ; Gabriel, P. (2000). Mental health and work: impact, issues and good practices. Genebra, Organizao Mundial da Sade e Organizao Internacional do Trabalho (WHO/MSD/MPS/00.2).

do Mediterrneo (de Leonardis e col., 1994). A cooperao entre os sectores pblico e privado numa empresa social promissora, do ponto de vista da sade pblica. Alm disso, compensa a carncia de recursos e cria uma soluo alternativa reabilitao psicossocial convencional. As pessoas com perturbaes podem ter uma participao mais activa no saudvel processo de trabalho cooperativo e, consequentemente, na criao de recursos.

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Habitao
A habitao, alm de ser um direito bsico, em muitos lugares um factor de limitao crucial no processo de desinstitucionalizao e reforma psiquitrica. Todos precisam de habitao decente. No h dvida alguma quanto necessidade de camas psiquitricas para pessoas com problemas mentais. As perturbaes mentais especficas tornam o uso de camas inevitvel em duas circunstncias: primeiro, na fase aguda; segundo, durante a convalescena ou na fase crnica irreversvel que alguns doentes apresentam. A experincia de muitos pases das Amricas, da sia e da Europa j demonstrou que, no primeiro caso, uma cama localizada num hospital geral o recurso mais adequado. No segundo, os asilos de outrora tm sido substitudos com xito por dependncias residenciais na comunidade. Em algumas situaes, haver sempre a necessidade de outros contextos residenciais. Estes so componentes no contraditrios de cuidados globais e esto de pleno acordo com a estratgia dos cuidados primrios de sade. Alm dos exemplos acima mencionados, esto a ocorrer interessantes experincias no campo da reabilitao psicossocial na frica do Sul, Botsuana, Brasil, China, Espanha, Grcia, ndia, Malsia, Mali, Mxico, Paquisto, Senegal, Repblica Islmica do Iro, Sri Lanka e Tunsia (Mohit, 1999; Mubbashar, 1999; WHO, 1997b). Nestes pases, a abordagem orienta-se mais para as actividades vocacionais e o apoio social da comunidade. No h dvida de que a reabilitao psicossocial, muitas e muitas vezes, no enfrenta a questo da habitao, por no haver habitao disponvel. Assim, os doentes com perturbaes que necessitam de abrigo no tm alternativa seno a institucionalizao. As estratgias de habitao actuais custam demasiado caro para muitos pases em desenvolvimento, obrigando a procurar solues inovadoras.

Exemplos de eficcia
Podem-se classificar as intervenes para tratamento das perturbaes mentais e comportamentais em trs grandes categorias: preveno, tratamento e reabilitao. Estas correspondem aproximadamente aos conceitos de preveno primria, secundria e terciria (Leavell e Clark, 1965). Preveno (preveno primria ou proteco especfica) a tomada de medidas aplicveis a certa doena ou grupo de doenas, para interceptar as suas causas antes que estas envolvam o indivduo; por outras palavras, para evitar que ocorra a afeco.

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Tratamento (preveno secundria): refere-se s medidas tomadas para suster um processo patolgico j iniciado, a fim de evitar maiores complicaes e sequelas, limitar a incapacidade e evitar a morte. Reabilitao (preveno terciria): envolve medidas orientadas para indivduos incapacitados, restaurando a sua situao anterior ou maximizando o uso das suas capacidades restantes. Compreende tanto intervenes a nvel do indivduo como modificaes no meio ambiente.

Os exemplos que se seguem apresentam uma srie de intervenes eficazes, importantes em sade pblica. Para algumas dessas perturbaes, a interveno mais eficaz a aco preventiva, ao passo que a abordagem mais eficiente, para outros, o tratamento ou a reabilitao.

Depresso
No existem actualmente indcios de que as intervenes propostas para a preveno primria da depresso sejam eficazes, salvo nalguns estudos isolados. H indicaes, porm, da eficcia de certas intervenes, tais como a formao de sistemas de redes de apoio para grupos vulnerveis, intervenes concentradas em eventos especficos e intervenes orientadas para famlias e indivduos vulnerveis, bem como dispositivos adequados de triagem e de tratamento de perturbaes mentais como parte dos cuidados primrios para a incapacidade fsica (Paykel, 1994). Diversos programas de triagem, educao e tratamento para mes mostraram-se eficazes na reduo da depresso em mes e na preveno de resultados de sade adversos para seus filhos. Estes programas podem ser executados no contexto dos cuidados primrios de sade, por exemplo, por visitantes sanitrios ou trabalhadores de sade da comunidade. No tm sido, porm, amplamente disseminados nos cuidados primrios, mesmo nos pases industrializados (Cooper e Murray, 1998). As metas da terapia so a reduo dos sintomas, a preveno de recidivas e, em ltima anlise, a remisso completa. O tratamento de primeira linha, para a maioria dos doentes com depresso, consiste hoje em medicao antidepressiva, psicoterapia ou uma combinao das duas. Os medicamentos antidepressivos so eficazes em todos os graus de gravidade dos episdios depressivos major. Nos episdios depressivos ligeiros, a taxa geral de resposta de cerca de 70%. Nos episdios graves, a taxa de resposta mais baixa e a medicao mais eficaz do que os placebos. Alguns estudos indicaram que os antidepressivos mais antigos (tricclicos), denominados ADT, so to eficazes como os medicamentos mais novos e so mais baratos: o custo dos ADT de aproximadamente US$2-3 por ms em muitos pases em desenvolvimento. Os novos medicamentos antidepressivos so eficazes

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no tratamento de episdios depressivos graves, com menos resultados indesejveis e maior aceitao pelos doentes, mas a sua disponibilidade continua limitada em muitos pases em desenvolvimento. Esses medicamentos podem oferecer vantagens nas faixas etrias mais velhas. A fase aguda requer 6 a 8 semanas de medicao, durante as quais os doentes so visitados semanalmente ou de duas em duas semanas e mais frequentemente nas fases iniciais para monitorizao de sintomas e efeitos colaterais, ajuste da dosagem e apoio. A fase aguda bem-sucedida do tratamento com antidepressivo ou psicoterapia deve ser quase sempre seguida de pelo menos seis meses de tratamento contnuo. Os doentes so visitados uma ou duas vezes por ms. O objectivo primrio dessa fase de acompanhamento evitar recorrncia; de facto, pode diminuir o ndice de recorrncias de 40%-60% para 10%-20%. A meta final a remisso completa, seguida de recuperao. H certos indcios, embora fracos, de que a recorrncia, aps o tratamento bem-sucedido, menos comum com terapia comportamental cognitiva do que com antidepressivos (ver tabela 3.2).
Tabela 3.2 Eficcia das intervenes para depresso.

Interveno
Placebo Agentes tricclicos Psicoterapia (cognitiva e interpessoal)

% de remisso aps 35 meses

27 48-52 48-60

Fontes: Mynors-Wallis, I. e col. (1996). Problem-solving treatment: evidence for objectiveness and feasibility in primary care. International Journal of Psychiatric Medicine, 26: 249-162. Schulberg, H. C. e col. (1996). Treating major depression in primary care practice: eight-month clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 58: 112-118.

A fase da chamada farmacoterapia de manuteno tem por finalidade evitar a recorrncia futura de perturbaes do humor e , via de regra, recomendada para pessoas com histria de trs ou mais episdios depressivos, depresso crnica ou sintomas depressivos persistentes. Essa fase pode prolongar-se por muitos anos e em geral requer visitas mensais ou trimestrais. Algumas pessoas preferem a psicoterapia ou o aconselhamento aos medicamentos para tratamento da depresso. Vinte anos de pesquisas verificaram que vrias formas de psicoterapia de durao limitada so to eficazes como os frmacos nas depresses ligeiras a moderadas. Essas terapias especficas da depresso incluem a psicoterapia comportamental cognitiva e a psicoterapia interpessoal, dando nfase colaborao activa e educao do doente. Numerosos estudos do Afeganisto, EUA, Holanda, ndia, Paquisto, Reino Uni-

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do, Sri Lanka e Sucia mostram a viabilidade da formao de clnicos gerais para proporcionar essa forma de cuidados e o seu custo/efectividade (Sriram e col., 1990; Mubbashar, 1999; Mohit e col., 1999; Tansella e Thornicroft, 1999; Ward e col., 2000; Bower e col., 2000). Mesmo nos pases industrializados, s uma minoria de pessoas que sofrem de depresso procura ou recebe tratamento. Parte da explicao est nos prprios sintomas. A baixa auto-estima, culpa excessiva e falta de motivao impedem os indivduos de procurar assistncia. Alm disso, muitos tm poucas probabilidades de aquilatar os benefcios potenciais do tratamento. Outros inibidores so as dificuldades financeiras e o temor do estigma. Alm dos prprios indivduos, os prestadores de cuidados de sade podem no reconhecer os sintomas nem seguir as melhores prticas recomendadas, porque podem no ter tempo nem recursos para proporcionar um tratamento baseado na evidncia, no contexto dos cuidados primrios.

Dependncia do lcool
necessrio encarar a preveno da dependncia do lcool no contexto da meta mais ampla da preveno e reduo dos problemas relacionados com o lcool a nvel da populao (acidentes relacionados com o lcool, leses, suicdio, violncia, etc.). Essa abordagem abrangente analisada no Captulo 4. Existem valores culturais e religiosos associados a baixos nveis de utilizao do lcool. As metas da terapia so a reduo da morbilidade e da mortalidade relacionadas com o lcool e a reduo de outros problemas sociais e econmicos vinculados ao seu consumo crnico e excessivo. O reconhecimento precoce de problemas de consumo de bebida, a interveno precoce em face de tais problemas, as intervenes psicolgicas, o tratamento dos efeitos nocivos do lcool (inclusive sintomas de abstinncia e outras consequncias mdicas), o ensino de novas aptides para fazer face a situaes associadas com alto risco de consumir bebida e de sofrer recorrncia, a educao da famlia e a reabilitao so as principais estratgias de eficcia comprovada para o tratamento de problemas relacionados com a dependncia de lcool e outras substncias. A pesquisa epidemiolgica mostrou que a maioria dos problemas manifesta-se entre aqueles que no so significativamente dependentes, tais como as pessoas que ficam embriagadas e conduzem um automvel ou exibem comportamentos de risco e aquelas que esto a beber em nveis de risco mas continuam a ter emprego e a ir escola e a manter relaes e estilos de vida relativamente estveis. Entre os doentes que vo aos centros de sade e consomem lcool em nveis de risco, apenas 25% so dependentes dele.

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Para as pessoas que bebem de maneira perigosa mas que no so dependentes do lcool, h intervenes breves, compreendendo diversas actividades orientadas. Essas intervenes tm baixa intensidade e curta durao, consistindo tipicamente em 5-60 minutos de aconselhamento e educao, geralmente com um mximo de trs a cinco sesses. Elas tm por finalidade prevenir a manifestao inicial de problemas relacionados com o lcool. O contedo dessas intervenes breves varia, mas a maioria tem carcter instrutivo ou motivacional, destinando-se a equacionar formas especficas de comportamento no consumo de bebida, com retroalimentao da triagem, educao, fortalecimento de aptides, estmulo e conselhos prticos, mais do que a anlise psicolgica intensiva ou tcnicas de tratamento prolongado (Gomel e col., 1995). Para os problemas iniciais de consumo de bebidas, foi demonstrada em vrios estudos a eficcia de intervenes breves por profissionais de cuidados primrios (OMS, 1996; Wilk e col., 1997). Tais intervenes reduziram em at 30% o consumo de lcool e o consumo excessivo em perodos de 6-12 meses ou mais. Alguns estudos demonstraram tambm que essas intervenes so eficazes em relao ao seu custo (Gomel e col., 1999). Para os doentes com dependncia mais pronunciada do lcool, esto disponveis opes claramente eficazes de tratamento ambulatrio e com internamento, embora o tratamento ambulatrio seja consideravelmente mais barato. Vrios tratamentos psicolgicos mostraram-se igualmente eficazes. So eles o tratamento cognitivo comportamental, o uso de entrevistas motivacionais e a abordagem dos Doze Passos, associada ao tratamento profissional. As abordagens baseadas no estmulo comunitrio, como a dos Alcolicos Annimos, durante e depois do tratamento profissional, so invariavelmente associados a resultados melhores do que s o tratamento. A terapia para os cnjuges e membros da famlia, ou simplesmente o seu envolvimento, traz benefcios tanto para a iniciao como para a manuteno do tratamento da dependncia do lcool. prefervel a desintoxicao (tratamento de supresso de lcool) dentro da comunidade, excepto para aqueles que tm dependncia grave, histria de delirium tremens ou convulses devidas abstinncia, um ambiente domstico que nega apoio ou tentativas malogradas anteriores de desintoxicao (Edwards e col., 1997). O internamento para tratamento continua a ser uma opo para doentes com morbilidade grave ou perturbaes psiquitricas. As intervenes psicossociais por auxiliares e familiares tambm constituem elementos importantes do processo de recuperao, especialmente quando ocorrem outros problemas a par da dependncia do lcool. No h provas a indicar que o tratamento coercivo seja eficaz. pouco provvel que tal tratamento (seja deciso da justia civil, sentena do sistema de justia criminal ou qualquer outra interveno) traga benefcios (Heather, 1995).

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A medicao no pode substituir o tratamento psicolgico da pessoa com dependncia do lcool, mas alguns medicamentos mostraram-se eficazes como tratamento complementar para reduzir as taxas de recorrncia (NIDA, 2000).

Dependncia de drogas
preciso encarar a preveno da dependncia de drogas no contexto da meta mais ampla de preveno e reduo de problemas ligados ao uso de drogas no nvel da populao. A abordagem geral analisada no Captulo 4. A terapia tem por meta reduzir a morbilidade e a mortalidade causadas pela utilizao de substncias psicoactivas ou a ela associadas, at que os doentes possam ter uma vida livre de drogas. As estratgias incluem o diagnstico precoce, a identificao e controlo do risco de doenas infecciosas, bem como outros problemas mdicos ou sociais, estabilizao e manuteno com farmacoterapia (para a dependncia de opiceos), aconselhamento, acesso aos servios e oportunidades de conseguir a integrao social. As pessoas com dependncia de drogas muitas vezes tm necessidades complexas. Correm o risco de VIH e outros agentes patognicos veiculados pelo sangue, perturbaes fsicas e mentais, problemas com mltiplas substncias psicoactivas, envolvimento em atividades criminosas e problemas nas relaes pessoais, laborais e em casa. As suas necessidades exigem vnculos entre profissionais de sade, servios sociais, o sector voluntrio e o sistema de justia criminal. Os cuidados partilhados e a integrao de servios so exemplos de boa prtica na prestao de cuidados aos toxicmanos. Os clnicos gerais podem identificar e tratar episdios agudos de intoxicao e privao, bem como proporcionar aconselhamento breve e imunizao, testes de VIH, exame cervical, orientao sobre planeamento familiar e encaminhamento. O aconselhamento e as outras terapias comportamentais so componentes cruciais no tratamento eficaz da dependncia, uma vez que podem abordar a motivao, a capacidade de luta, as aptides para resolver problemas e as dificuldades nas relaes interpessoais. No caso particular dos dependentes de opiceos, as farmacoterapias de substituio so complementos eficazes do aconselhamento. Como a maioria dos toxicmanos fumam, devem ser oferecidas terapias de aconselhamento para supresso do tabagismo e substituio da nicotina. Grupos de ajuda mtua podem tambm complementar e alargar a eficcia do tratamento por profissionais de sade. A desintoxicao mdica apenas a primeira fase do tratamento da dependncia e no altera por si mesma o uso de drogas a longo prazo. preciso proporcionar cuidados de longa durao, bem como tratamento das perturbaes, a fim de reduzir as taxas de recorrncia. A maioria dos doentes requer um mnimo de trs meses de tratamento para obter melhoria significativa.

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A injeco de drogas ilcitas traz uma ameaa especial sade pblica. O uso comum de equipamento hipodrmico est associado transmisso de agentes patognicos veiculados pelo sangue (especialmente VIH e hepatites B e C), sendo responsvel pela propagao do VIH em muitos pases, sempre que h uso muito difundido de drogas injectveis. As pessoas que injectam drogas e que no iniciam o tratamento tm seis vezes mais probabilidades de contrair infeco por VIH do que as que iniciam e mantm o tratamento. Assim sendo, os servios de tratamento deveriam proporcionar avaliao para VIH/SIDA, hepatites B e C, tuberculose e outras doenas infecciosas, bem como, sempre que possvel, tratamento para aquelas condies e aconselhamento para ajudar os doentes a abandonar o uso de prticas inseguras na aplicao de injeces. O tratamento da dependncia de drogas efectivo em relao ao custo na reduo da sua utilizao (40%-60%) e das consequncias associadas com a sade e sociais, tais como infeco por VIH e actividade criminosa. A eficcia do tratamento da dependncia de drogas compara-se aos ndices de xito para o tratamento de outras doenas crnicas, tais como diabetes, hipertenso e asma (NIDA, 2000). J se demonstrou que o tratamento resulta mais barato do que outras alternativas, tais como deixar de tratar os dependentes ou simplesmente prend-las. Por exemplo, nos EUA, o custo mdio anual do tratamento de manuteno com metadona cerca de US$4700, ao passo que um ano de priso custa cerca de US$18 400 por pessoa.

Esquizofrenia
Actualmente, no possvel a preveno primria da esquizofrenia. Recentemente, porm, esforos de pesquisa concentram-se no aperfeioamento de meios para detectar pessoas em risco de esquizofrenia o mais precocemente possvel ou mesmo antes da sua manifestao inicial. A deteco precoce aumentaria as probabilidades de interveno precoce, diminuindo positivamente o risco de uma evoluo crnica ou de sequelas residuais graves. A eficcia dos programas de deteco ou interveno precoce deve ser avaliada mediante seguimento de longa durao (McGorry, 2000). O tratamento da esquizofrenia tem trs componentes principais. Primeiro, h medicamentos para aliviar os sintomas e evitar a recidiva. Segundo, a educao e as intervenes psicossociais ajudam os doentes e os seus familiares a fazer face doena e s suas complicaes, bem como a evitar recorrncias. Terceiro, a reabilitao ajuda os doentes a reintegrarem-se na comunidade e a recuperar o funcionamento educacional e ocupacional. O verdadeiro desafio na prestao de cuidados s pessoas que sofrem de esquizofrenia est na necessidade de organizar servios que garantam uma aco contnua desde a identificao precoce at ao tratamento regular e reabilitao.

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As metas dos cuidados consistem em identificar a doena o mais cedo possvel, tratar os sintomas, conferir aptides aos doentes e seus familiares, manter a melhoria durante um certo perodo de tempo, evitar recorrncias e reintegrar as pessoas enfermas na comunidade, para que elas possam levar uma vida normal. Existem indcios concludentes a mostrar que o tratamento diminui a durao e a cronicidade da doena, paralelamente ao controlo de recidivas. Utilizam-se actualmente dois grupos de frmacos no tratamento da esquizofrenia: antipsicticos padro (antes denominados neurolpticos) e antipsicticos novos (tambm denominados antipsicticos de segunda gerao ou atpicos). Os primeiros medicamentos antipsicticos padro foram introduzidos h 50 anos e mostraram-se teis na reduo e, por vezes, na eliminao de sintomas de esquizofrenia tais como perturbaes do pensamento, alucinaes e delrios. Alm disso, podem tambm diminuir sintomas afins, tais como agitao, impulsividade e agressividade. Pode-se chegar a isso em questo de dias ou semanas em cerca de 70% dos doentes. Tomados realmente, esses medicamentos podem tambm reduzir para metade o risco de recada. Os medicamentos actualmente disponveis parecem ser menos eficazes na reduo de sintomas como apatia, desligamento social e pobreza de ideias. Os medicamentos de primeira gerao so mais baratos, no chegando a mais de US$5 por ms de tratamento nos pases em desenvolvimento. Alguns deles podem ser dados por meio de injeces de aco prolongada, em intervalos de 1-4 semanas. Os medicamentos antipsicticos podem ajudar os doentes a beneficiar das formas psicossociais de tratamento. Os antipsicticos mais novos tm menos probabilidades de induzir certos efeitos colaterais, ao mesmo tempo que melhoram alguns sintomas. No h indicaes claras de que os medicamentos antipsicticos mais novos sejam apreciavelmente diferentes dos mais antigos quanto eficcia, embora haja diferenas nos seus efeitos colaterais mais frequentes. A durao mdia do tratamento de 3-6 meses. O tratamento de manuteno prolonga-se, pelo menos, por um ano aps o primeiro episdio da doena, por 2-5 anos aps o segundo episdio e por perodos mais longos em doentes com episdios mltiplos. Nos pases em desenvolvimento, a resposta ao tratamento mais positiva, a dosagem de medicamentos mais baixa e a durao do tratamento menor. Nos cuidados globais ao doente, importante o apoio da famlia. Alguns estudos mostraram que a combinao de medicao regular, educao e apoio da famlia pode reduzir as recidivas de 50% para menos de 10% (ver tabela 3.3) (Leff e Gamble, 1995; Dixon e col., 2000; Pharaoh e col., 2000). A reabilitao psicossocial das pessoas com esquizofrenia abrange diversas medidas, que vo da melhoria da competncia social e das redes de apoio ao

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Tabela 3.3 Eficcia das intervenes para esquizofrenia.

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Placebo Carbamazepina Fenobarbital Fenitona

% de remisso aps 1 ano

No disponvel 52 54-73 56

Fontes: Dixon, L. B.; Lehman, A. F. (1995). Family interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4): 631-643. Dixon, L. B. e col. (1995). Conventional antipsychotic medications for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4): 567-577.

apoio familiar. No centro disso, coloca-se a emancipao do utente e a reduo do estigma e da discriminao, mediante o esclarecimento da opinio pblica e a introduo de legislao pertinente. O respeito pelos direitos humanos um dos princpios orientadores dessa estratgia. Hoje em dia, poucos doentes com esquizofrenia necessitam de hospitalizao de longa durao; quando necessitam, a durao mdia da hospitalizao de apenas 2-4 semanas, em comparao com um perodo de um ano antes da introduo das terapias modernas. A reabilitao em centros de dia, oficinas protegidas e casas transitrias melhora a recuperao nos casos de doenas de longa durao ou de incapacitao residual na forma de lentido, falta de motivao ou desligamento social.

Epilepsia
As aces eficazes para a preveno da epilepsia so os cuidados pr-natais e ps-natais adequados, boas condies para o parto, controlo de febre em crianas, controlo de doenas parasitrias e infecciosas e preveno de leso cerebral (por exemplo, controlo da presso sangunea e uso de cintos de segurana e capacetes). As metas da terapia so controlar os ataques, evitando a sua ocorrncia por dois anos, pelo menos, e reintegrar as pessoas com epilepsia na vida educacional e comunitria. O diagnstico precoce e a proviso constante de medicamentos de manuteno so fundamentais para chegar a um resultado positivo. A epilepsia quase sempre tratada com uso de medicamentos antiepilpticos (MAP). Estudos recentes em pases tanto desenvolvidos como em desenvolvimento mostram que at 70% dos casos recm-diagnosticados de crianas e adultos com epilepsia podem ser tratados com xito com MAP, razo pela qual as pessoas em questo ficaro livres de ataques, desde que tomem regularmente os

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seus medicamentos (ver tabela 3.4). Aps 2-5 anos de tratamento bem-sucedido (cessao dos ataques epilpticos), o tratamento pode ser suspenso em 60%-70% dos casos. Os demais tm de continuar com a medicao pelo resto da vida, mas, desde que tomem os medicamentos regularmente, muitos tm probabilidades de se manter livres de ataques, ao passo que noutros a frequncia ou gravidade dos ataques podem ser consideravelmente reduzidas. Para alguns doentes com epilepsia intratvel, o tratamento neurocirrgico pode ter xito. Tambm til o apoio psicolgico e social (ILAE/IBE/WHO, 2000). O fenobarbital transformou-se no antiepilptico de primeira linha nos pases em desenvolvimento, talvez porque outros medicamentos custam 5-20 vezes mais. Um estudo na ndia rural verificou ter havido xito no tratamento de 65% dos que receberam fenobarbital, com a mesma proporo respondendo bem fenitona; os eventos adversos foram semelhantes em ambos os grupos (Mani e col., 2001). Na Indonsia, um estudo concluiu que, no obstante certas desvantagens, o fenobarbital deve continuar a ser usado como medicamento de primeira linha no tratamento de epilepsia em pases em desenvolvimento. Estudos no Equador e no Qunia compararam o fenobarbital com a carbamazepina e no encontraram diferenas significativas entre os dois no tocante eficcia e segurana (Scott e col., 2001). Na maioria dos pases, o custo, por ano, do tratamento com fenobarbital pode no ultrapassar os US$5 por doente.
Tabela 3.4 Eficcia das intervenes para epilepsia.

Interveno
Placebo Carbamazepina Fenobarbital Fenitona

% de remisso aps 1 ano

No disponvel 52 54-73 56

Fontes: Feksi, A. T. e col.,(1999). Comprehensive primary health care antiepileptic drug treatment programme in rural and semi-urban Kenya. The Lancet, 337(8738): 406-409. Pal, D. K . e col. (1998). Randomized controlled trial to assess acceptability of phenobarbital for epilepsy in rural India. The Lancet, 35(9095): 19-23.

Doena de Alzheimer
Actualmente, no possvel a preveno primria da doena de Alzheimer. As metas dos cuidados passam por manter o funcionamento da pessoa, reduzir a incapacidade devida perda de funes mentais, reorganizar rotinas, a fim de maximizar o uso das funes restantes, minimizar funes disruptivas,

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tais como sintomas psicticos (por exemplo, desconfiana), agitao e depresso, e dar apoio s famlias. Uma meta central da pesquisa sobre o tratamento da doena de Alzheimer a identificao de substncias que retardem o incio, diminuam o ritmo da progresso ou melhorem os sintomas da doena. Os agonistas receptores colinrgicos (AChEs) tm-se mostrado geralmente benficos quanto disfuno cognitiva global e so os mais eficazes na melhoria dos cuidados. Tem-se observado com menos firmeza a melhoria da aprendizagem e reduo da deteriorao da memria, que constituem os mais proeminentes dfices cognitivos na doena de Alzheimer. O tratamento com esses inibidores AChE parecem tambm beneficiar os sintomas no cognitivos da doena de Alzheimer, como os delrios e os sintomas comportamentais. O tratamento da depresso em doentes com Alzheimer tem possibilidades de elevar a capacidade funcional. Dos sintomas comportamentais experimentados por pacientes com a doena de Alzheimer, a depresso e a ansiedade ocorrem mais frequentemente nas fases iniciais, s ocorrendo mais tarde os sintomas psicticos e o comportamento agressivo. Face ao nmero crescente de pessoas idosas, o assegurar o seu bem-estar constitui um desafio para o futuro (caixa 3.7). Caixa 3.7. Prestao de cuidados aos avs de amanh.
O significativo aumento da populao idosa que se est a verificar em todo o mundo resultado no s de mudanas socioeconmicas como tambm de um prolongamento da durao da vida ocorrido no sculo XX, devido em grande parte a melhoramentos no saneamento e na sade pblica. Esse progresso, porm, levanta tambm um dos maiores desafios para as prximas dcadas: como cuidar do bem-estar dos idosos que, at ao ano 2025, sero mais de 20% da populao mundial total. O envelhecimento da populao provavelmente ser acompanhado de grandes mudanas na frequncia e distribuio das perturbaes somticas e mentais e nas inter-relaes entre esses dois tipos de perturbaes. Os problemas de sade mental entre os idosos so frequentes e podem ser graves e diversos. Alm da doena de Alzheimer, observada quase exclusivamente nesse grupo etrio, muitos outros problemas, tais como depresso, ansiedade e perturbaes psicticas, tm tambm elevada prevalncia. Os ndices de suicdio atingem os seus picos, especialmente entre homens idosos. O uso indevido de substncias, inclusive lcool e medicamentos, tambm tem alta prevalncia, embora seja quase sempre ignorado. Esses problemas podem criar um alto nvel de sofrimento no s para os prprios idosos como tambm para seus familiares. Em muitos casos, membros da famlia vem-se obrigados a sacrificar boa parte da sua vida pessoal para se dedicarem inteiramente ao parente doente. A carga assim criada para as famlias e comunidades pesada, e, com maior frequncia do que se desejaria, a insuficincia dos recursos para a prestao de cuidados de sade deixa os doentes e as suas famlias sem o apoio necessrio. Muitos desses problemas poderiam ser enfrentados eficientemente, mas a maioria dos pases no tem polticas, programas ou servios preparados para responder a tais necessidades. Um estigma duplo e generalizado ligado s perturbaes mentais em geral e ao fim da vida em particular em nada contribui para facilitar o acesso aos cuidados necessrios. O direito vida e o direito qualidade de vida reclamam profundas modificaes quanto forma como as sociedades encaram os seus idosos, impondo tambm a quebra dos tabus associados. A maneira como as sociedades se organizam para cuidar dos idosos uma boa indicao da importncia que atribuem dignidade do ser humano.

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So extremamente importantes as intervenes psicossociais na doena de Alzheimer, tanto para os doentes como para os prestadores familiares de cuidados, que tambm se acham em risco de depresso, ansiedade e problemas somticos. Incluem-se entre elas a psicoeducao, o apoio, as tcnicas cognitivo-comportamentais, a auto-ajuda e a assistncia durante as folgas dos prestadores de cuidados. Segundo um estudo, a interveno psicossocial aconselhamento individual e familiar acompanhado de participao num grupo de apoio voltada para os cnjuges que prestam cuidados pode retardar por quase um ano a institucionalizao de doentes com demncia (Mittleman e col., 1996).

Atraso mental
Dada a gravidade do atraso mental e a pesada carga que impe aos indivduos afectados, s famlias e aos servios de sade, extremamente importante a preveno. Ante a variedade de diferentes etiologias do atraso mental, a aco preventiva deve ser orientada para factores causais especficos. So exemplos a adio de iodo gua e ao sal para evitar o atraso mental por deficincia de iodo (cretinismo) (Mubbashar, 1999), a abstinncia do consumo de lcool pelas gestantes para evitar a sndrome de alcoolismo fetal, o controlo diettico para evitar o atraso mental em pessoas com fenilcetonria, o aconselhamento gentico como medida preventiva de certas formas de atraso mental (como a sndrome de Down, por exemplo), os cuidados pr-natais e ps-natais adequados e controlo do meio ambiente para evitar o atraso mental devido a intoxicao por metais pesados, como o chumbo. As metas do tratamento so o reconhecimento precoce e a utilizao ptima das faculdades intelectuais do indivduo atravs de formao, mudana de comportamento, educao e apoio famlia, formao vocacional e oportunidades de trabalho em ambientes protegidos. A interveno precoce compreende esforos planeados para promover o desenvolvimento, mediante uma srie de manipulaes de factores ambientais ou experimentais, e iniciada durante os primeiros anos de vida. Os objectivos so acelerar o ritmo de aquisio e desenvolvimento de novas formas de comportamento e aptides, fortalecer o funcionamento independente e minimizar o impacte da incapacidade. A criana tpica recebe treino sensorial motor dentro de um programa de estmulo do lactente, juntamente com intervenes de apoio psicossociais. A capacidade dos pais para actuarem no desenvolvimento das aptides do quotidiano passou a ser o ponto central da prestao de cuidados a pessoas com atraso mental, especialmente em pases em desenvolvimento. Isso significa que os pais precisam de estar cientes dos princpios de aprendizagem e adquirir

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conhecimentos em tcnicas de mudana de comportamento e formao vocacional. Alm disso, os pais podem apoiar-se mutuamente atravs de grupos de ajuda mtua. A maioria das crianas com atraso mental tem dificuldade em acompanhar o programa escolar regular. Requerem ajuda adicional e precisam, em certos casos, de frequentar escolas especiais, onde a nfase recai em actividades dirias relacionadas com o comer, o vestir, as aptides sociais e o conceito de nmeros e letras. As tcnicas de mudana de comportamento desempenham importante papel no desenvolvimento de muitas dessas aptides, assim como no incentivo a comportamentos desejveis, reduzindo ao mesmo tempo os comportamentos indesejveis. A formao vocacional em ambientes protegidos e com uso de aptides comportamentais tem permitido a um grande nmero de pessoas com atraso mental levar vidas activas.

Perturbaes hipercinticas
desconhecida a etiologia precisa das perturbaes hipercinticas (hiperactividade na criana, muitas vezes com espasmos musculares involuntrios), razo pela qual no possvel actualmente a preveno primria. Mas possvel evitar, por meio de intervenes preventivas junto das famlias e escolas, as manifestaes iniciais de sintomas, que muitas vezes so erradamente diagnosticadas como perturbaes hipercinticas. O tratamento das perturbaes hipercinticas no pode ser considerado sem primeiro verificar se o diagnstico adequado ou apropriado. Com demasiada frequncia, so diagnosticadas perturbaes hipercinticas mesmo que o doente no apresente os critrios de diagnstico objectivos. Um diagnstico inadequado prejudica a resposta do doente s intervenes teraputicas. Podem-se observar sintomas hipercinticos em toda uma srie de perturbaes para as quais h tratamentos especficos mais apropriados do que o tratamento de perturbaes hipercinticas. Por exemplo, algumas crianas e adolescentes com sintomas de perturbao hipercintica esto a sofrer de psicose ou podem estar a manifestar perturbao obsessivo-compulsiva. Outras podem ter perturbaes especficas da aprendizagem. E outras ainda podem estar dentro da margem normal de comportamento mas so observadas em ambientes onde h reduzida tolerncia aos comportamentos que so notificados. Algumas crianas manifestam sintomas hipercinticos em resposta ao stress agudo na escola e no lar. Assim, essencial um rigoroso processo de diagnstico, para o qual muitas vezes necessrio o apoio de um especialista. Embora hoje seja comum o tratamento com estimulantes semelhantes anfetamina, h quem defenda o uso de terapia do comportamento e manipu-

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lao ambiental para reduzir os sintomas hipercinticos. As terapias devem ser avaliadas quanto sua propriedade como tratamentos de primeira linha, especialmente quando h dvida quanto ao diagnstico de perturbao hipercintica. Na ausncia de orientaes universalmente aceites para o uso de psicoestimulantes em crianas e adolescentes, importante comear com umas dosagens baixas, aumentando-a gradualmente at chegar, sob observao constante, a uma dose apropriada de psicoestimulantes. Existem hoje medicamentos de aco contnua, mas aqui tambm se aplica a mesma advertncia quanto dosagem apropriada. H notcias do uso de antidepressivos tricclicos e outras medicaes, mas, actualmente, eles no so medicamentos de primeira linha. O diagnstico de perturbao hipercintica muitas vezes s feito quando a criana chega idade escolar, quando pode beneficiar de um reforo na estrutura do ambiente escolar ou de mais instruo individualizada. No ambiente domstico, o apoio dos pais e a atenuao de expectativas pouco realistas ou conflitos podem facilitar a reduo dos sintomas hipercinticos. Considerada outrora uma perturbao que desaparece com o crescimento da criana, sabe-se hoje que, para certas pessoas, a perturbao hipercintica persiste na idade adulta. O reconhecimento desse facto pelo doente pode ajud-lo (a ocorrncia rara no sexo feminino) a encontrar situaes de vida que se adaptem melhor limitao dos efeitos debilitadores do problema no tratado.

Preveno do suicdio
H indcios convincentes de que a preveno e o tratamento adequados de certas perturbaes mentais e comportamentais podem reduzir os ndices de suicdio, sejam essas intervenes orientadas para indivduos, famlias, escolas ou outros sectores da comunidade geral (caixa 3.8). A deteco e o tratamento precoces de depresso, dependncia do lcool e esquizofrenia so estratgias importantes na preveno primria do suicdio. So particularmente importantes os programas educativos para formao de mdicos e profissionais de cuidados de sade primrios para o diagnstico e tratamento de doentes deprimidos. Num estudo de um programa desse tipo na ilha de Gotland, Sucia (Rutz e col., 1995), o ndice de suicdio, particularmente de mulheres, caiu significativamente no ano seguinte ao incio de um programa educacional para clnicos gerais, mas subiu logo que o programa terminou. A ingesto de substncias txicas, tais como pesticidas, herbicidas ou medicamentos, o mtodo preferido dos que cometem suicdio em muitos lugares, especialmente nas zonas rurais dos pases em desenvolvimento. Por exemplo, na Samoa Ocidental, em 1982, a ingesto do herbicida paraquat tornou-se o mtodo de suicdio predominante. A reduo da disponibilidade de paraquat

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Caixa 3.8. Duas abordagens nacionais sobre a preveno do suicdio.

FINLNDIA. Entre 1950 e 1980, os ndices de suicdio na Finlndia subiram quase 50% no sexo masculino, at 41,6 por 100 000, tendo duplicado para 10,8 por 100 000 no sexo feminino. O Governo finlands respondeu lanando em 1986 uma campanha inovadora e abrangente de preveno do suicdio. J em 1996, registava-se uma reduo geral dos ndices de suicdio para 17,5% em relao ao ano de pico de 1990. A avaliao interna do processo e a pesquisa de campo1 mostraram que a operao do programa desde o princpio como empreendimento colectivo foi decisivo para o seu bom andamento. Segundo uma pesquisa de avaliao, cerca de 100 000 profissionais haviam participado na preveno. Isso envolveu cerca de 2000 unidades operativas, ou 43% de todas as unidades de servios humanos. Embora no haja anlise definitiva disponvel para explicar a reduo, o conjunto de intervenes organizado como parte do projecto nacional ter desempenhado um papel significativo. Factores especficos provavelmente relacionados com a reduo sero a diminuio do consumo de lcool (devido recesso econmica) e o aumento do consumo de medicamentos antidepressivos. NDIA. Mais de 95 000 indianos puseram termo vida em 1997, com o equivalente a um suicdio em cada seis minutos. Um em cada trs ocorreu
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na faixa etria dos 15-19 anos. Entre 1987 e 1997, o ndice de suicdios subiu de 7,5 para 10,03 por 100 000 habitantes. Das quatro maiores cidades da ndia, a de Chennal acusou o ndice mais alto, com 17,23. A ndia no tem poltica nacional ou programa de preveno do suicdio, e, para uma populao de 1 bilio de habitantes, existem apenas 3500 mdicos psiquiatras. A enormidade do problema, combinada com a escassez de servios, levou formao da Sneha, uma organizao beneficente voluntria para preveno do suicdio, filiada da Befrienders International, organizao que proporciona escuta teraputica, com contacto humano e apoio emocional.2 A Sneha funciona de manh cedo at noite, todos os dias do ano, e tem um quadro de pessoal inteiramente constitudo por voluntrios cuidadosamente seleccionados e preparados, que sabem ouvir com simpatia e intervir efectivamente. At agora, a Sneha j recebeu mais de 100 000 telefonemas de pessoas desesperadas. Segundo se estima, 40% das chamadas so consideradas de mdio a alto risco de suicdio. A Sneha ajudou a formar 10 centros semelhantes em vrias partes da ndia, aos quais proporciona formao e apoio. Juntos, esses centros funcionam como a organizao Befrienders ndia. Hoje, a Sneha est a ajudar a formar os primeiros grupos de apoio aos sobreviventes na ndia.

Upanne, M. e col., (1999). Can suicide be prevented? The suicide project in Finland 1992-1996: goals, implementation and evaluation. Saarijvi, Stakes. 2 Vijayakuma, I. (2001). Comunicao pessoal.

para o pblico em geral resultou em significativas redues no total de suicdios, sem aumento correspondente do suicdio por outros mtodos (Bowles, 1995). Exemplos igualmente bem-sucedidos relacionam-se com o controlo de outras substncias txicas e com a desintoxicao do gs domstico e do escape dos automveis. Em muitos lugares, a falta de cuidados de emergncia facilmente acessveis faz que a ingesto de substncias txicas que na maioria dos pases industrializados seria uma tentativa de suicdio seja outro caso fatal. Na Federao Russa, assim como noutros pases vizinhos, o consumo de lcool aumentou verticalmente nos ltimos anos e est ligado a um aumento

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dos ndices de suicdio e envenenamento pelo lcool (Vroublevsky e Harwin, 1998) e a um declnio da esperana de vida no sexo masculino (Notzon e col., 1998; Leon e Schkolnikov, 1998). Vrios estudos mostraram uma associao entre a posse de pequenas armas de fogo no lar e os ndices de suicdio (Kellerman e col., 1992; Lester e Murrell, 1980). Leis que restrinjam o acesso a armas de fogo podem ter efeito benfico. Isso indicado por estudos nos EUA, onde as restries compra e venda de pequenas armas de fogo foram associadas a uma diminuio dos ndices de suicdio por armas de fogo. Os estados com as leis mais rigorosas de controlo de pequenas armas de fogo acusaram os mais baixos ndices de suicdio por essas armas de fogo, no se tendo verificado mudana para um mtodo alternativo de suicdio (Lester, 1995). Tal como se verifica com as intervenes que envolvem restrio do acesso aos mtodos de suicdio comuns, est demonstrado que as intervenes baseadas na escola, envolvendo a gesto de crises, o fortalecimento da auto-estima, o desenvolvimento de aptides para enfrentar a vida e um processo sadio de tomada de decises tambm reduzem o risco de suicdio entre os jovens (Mishara e Ystgaard, 2000). Os rgos de comunicao social podem ajudar na preveno, limitando a apresentao grfica e desnecessria de suicdios e evitando a notcia sensacionalista de tais eventos. Em muitos pases, a ocorrncia de um declnio nos ndices de suicdio coincidiu com o concordncia da comunicao social em minimizar a divulgao de notcias de suicdios e em seguir directrizes propostas. O sensacionalismo do suicdio pode levar imitao.

POLTICA E PRESTAO DE SERVIOS DE SADE MENTAL

Os Governos, como gestores finais da sade mental, precisam de estabelecer polticas no contexto dos sistemas gerais de sade e dos esquemas financeiros que iro proteger e melhorar a sade mental da populao. Em termos de financiamento, as pessoas devem ser protegidas contra riscos financeiros catastrficos; os saudveis devem subsidiar os doentes, e os ricos, os pobres. A poltica de sade mental deve ser fortalecida por medidas coerentes de combate ao lcool e s drogas, bem como por servios de bem-estar social como, por exemplo, a habitao. As polticas devem ser formuladas com a participao dos interessados e baseadas em informaes fiveis. Devem assegurar o respeito pelos direitos humanos e ter em conta as necessidades dos grupos vulnerveis. Os cuidados devem ser transferidos dos grandes hospitais psiquitricos para os servios comunitrios que sejam integrados nos servios gerais de sade. preciso disponibilizar medicamentos psicotrpicos e dar formao aos profissionais de sade. Os veculos de divulgao de massas e as campanhas de sensibilizao do pblico podem ser eficazes na reduo do estigma e da discriminao. As organizaes no-governamentais e as associaes de utentes devem tambm receber apoio, uma vez que podem ter um papel decisivo na melhoria da qualidade dos servios e das atitudes pblicas. H necessidade de mais pesquisas para o aperfeioamento das polticas e dos servios, especialmente para ter em conta diferenas culturais.

POLTICA E PRESTAO DE SERVIOS DE SADE MENTAL

Formulao de polticas
A tarefa de proteger e melhorar a sade mental da populao complexa e envolve mltiplas decises. Exige a fixao de prioridades entre necessidades, condies, servios, tratamentos e estratgias de promoo e preveno de sade mental, bem como escolhas sobre o que financiar. Os servios e as estratgias de sade mental devem ser bem coordenados entre si e com outros servios, tais como a segurana social, a educao, o emprego e a habitao. Os resultados de sade mental devem ser monitorizados e analisados para que as decises possam ser constantemente ajustadas para responder aos desafios existentes. Os Governos, como gestores finais da sade mental, precisam de assumir a responsabilidade de garantir que essas complexas actividades sejam levadas a cabo. Um papel crtico da gesto o desenvolvimento e implementao de polticas. Uma poltica identifica as principais questes e objectivos, define os papis que correspondem respectivamente aos sectores pblico e privado no financiamento e na prestao, identifica instrumentos de poltica e esquemas organizacionais necessrios no sector pblico e possivelmente no sector privado para atingir objectivos de sade mental, estabelece a agenda para o fortalecimento da capacidade e desenvolvimento organizacional e proporciona a orientao sobre a prioridade dos gastos, vinculando assim a anlise de problemas s decises pertinentes distribuio de recursos. A funo de gesto na sade mental est muito pouco desenvolvida em muitos pases. O Projecto Atlas da OMS (ver caixa 4.1) coligiu informaes bsicas sobre recursos para a sade mental em 181 pases. De acordo com esses dados, que so usados para ilustrar os principais pontos deste captulo, um tero dos

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Caixa 4.1. O Projecto Atlas.

O projecto Atlas de Recursos de Sade Mental da OMS um dos mais recentes a examinar a situao actual dos sistemas de sade mental nos pases1. O projecto envolve 181 Estados Membros da OMS, cobrindo assim 98,7% da populao mundial. A informao foi obtida dos Ministrios da Sade no perodo de Outubro de 2000 a Maro de 2001, usando um breve questionrio, e foi validado parcialmente com base em relatrios de peritos e da literatura publicada. Embora essa informao d uma indicao dos recursos de sade mental no
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mundo, preciso ter em mente certas limitaes. A primeira que a informao baseia-se em notificao espontnea e no foi possvel validar independentemente todas as respostas. A segunda que nem todos os Estados-Membros responderam, e isso, juntamente com outros dados ausentes sobre alguns aspectos da pesquisa, provavelmente ter viciado os resultados. Finalmente, os resultados no do uma anlise abrangente de todas as variveis pertinentes sade mental, deixando, por isso, vrias perguntas sem resposta.

Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade (Fact Sheet N. 260, Abril de 2001).

pases no indica a existncia de oramentos especficos para a sade mental, embora se possa presumir que lhe dediquem alguns recursos. Dos restantes, metade atribui menos de 1% do seu oramento de sade pblica sade mental, muito embora os problemas neuropsiquitricos representem 12% da carga global de doenas. Um oramento para a sade mental inexistente ou limitado constitui um obstculo significativo prestao de cuidados. Relaciona-se com este problema oramental o facto de, aproximadamente, quatro em dez pases no terem polticas especficas de sade mental e cerca de um tero no terem polticas sobre drogas e lcool. A falta de uma poltica especificamente relacionada com a criana e o adolescente ainda mais dramtica (Graham e Orley, 1998). Poder-se-ia argumentar que uma poltica no necessria nem suficiente para chegar a bons resultados e que, para os pases que no tm poltica de sade mental, seria suficiente contar com um programa ou plano definido nessa rea. Um tero dos pases, contudo, no tem programa e um quarto no tem poltica nem programa. Essas verificaes indicam a falta de empenho expresso em enfrentar os problemas de sade mental e a ausncia de condies para levar a cabo o planeamento, a coordenao e a avaliao, a nvel nacional, das estratgias, servios e capacidade na rea da sade mental (ver figura 4.1).

Disposies sobre sistemas de sade e financiamento

A poltica e a prestao de servios de sade mental ocorrem no contexto geral dos sistemas de sade e esquemas de financiamento. Na formulao e

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implementao de polticas necessrio considerar as implicaes desses esquemas na prestao de servios de sade mental. Nos ltimos 30 anos, os sistemas de sade dos pases desenvolvidos evoluram de um modelo altamente centralizado para um sistema descentralizado, em que a responsabilidade pela implementao de polticas e prestao de servios foi transferida das estruturas centrais para as locais. Esse processo afectou tambm a configurao dos sistemas de muitos pases em desenvolvimento. Em regra, observam-se dois aspectos principais da descentralizao: reformas orientadas para a conteno de custos e a eficincia (abordadas nesta seco); recurso a contratos com prestadores de servios pblicos e privados (abordado mais adiante em relao prestao de servios de sade mental). As caractersticas do bom financiamento dos servios de sade mental no so diferentes do que seria o bom financiamento dos servios de sade em geral (OMS, 2000c, Captulo 5). Existem trs desideratos principais. Primeiro, o pblico precisa de ser protegido contra riscos financeiros catastrficos, para o que necessrio minimizar os pagamentos do prprio bolso e, particularmente, exigir tais pagamentos s para pequenas despesas com bens ou servios financeiramente acessveis. Todas as formas de pagamento antecipado, seja como parte da tributao geral, seja como contribuio obrigatria para a segurana social ou seguro privado voluntrio, so preferveis neste caso particular, porque combinam riscos e permitem que o uso dos servios fique pelo menos parcialmente separado do pagamento por eles. Muitas vezes, os problemas mentais so crnicos e, por isso, o que est em questo no s o custo de um tratamento ou servio individual, mas a probabilidade da sua repetio por longos perodos. O que estaria ao alcance de um indivduo ou de uma famlia uma vez, numa crise, pode tornar-se inacessvel a longo prazo, tal como acontece com outros problemas crnicos no transmissveis, como a diabetes. Segundo, as pessoas saudveis devem subsidiar as doentes. Qualquer mecanismo de pagamento antecipado faz isso em termos gerais o que no acontece com o pagamento do prprio bolso mas o encaminhamento das verbas na direco correcta da sade mental depende de o pagamento prvio se destinar a cobrir necessidades especficas dos portadores de doena mental. Nesse caso em particular, poderia ser adequado um sistema de financiamento para muitos servios, mas ainda sem transferir recursos dos saudveis para os doentes, no que se refere a problemas mentais ou comportamentais, simplesmente porque tais problemas no so cobertos. O efeito de determinado esquema de financiamento sobre a sade mental depende, portanto, da escolha das intervenes a financiar. Finalmente, um bom sistema de financiamento significar tambm o apoio monetrio dos pobres pelos ricos, pelo menos at certo ponto. Esta a caracterstica mais difcil de assegurar, porque depende da cobertura e da progressividade do sistema fiscal e de quem est coberto por seguro social ou

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privado. O seguro s fora os ricos a subsidiar os pobres se ambos os grupos estiverem includos, em vez de o seguro ser limitado aos ricos; e se as contribuies forem, pelo menos parcialmente, relacionadas com o rendimento, e no pagamentos uniformes ou relacionados somente com o risco. Como sempre, a magnitude e o encaminhamento do subsdio dependem tambm dos servios que sejam cobertos. Tipicamente, o pagamento antecipado cobre uma parcela maior do gasto total em sade nos pases mais ricos, e isso tem repercusses no financiamento da sade mental. Quando um Governo cobre 70%-80% de tudo quanto gasto em sade, como se observa em muitos pases da OCDE, as decises quanto prioridade a atribuir sade mental podem ser directamente implementadas atravs do oramento, no tendo provavelmente mais do que uma pequena incidncia no gasto privado. Quando um Governo entra com apenas 20%-30% do financiamento total, como na China, Chipre, ndia, Lbano, Mianmar, Nepal, Nigria, Paquisto e Sudo (OMS, 2000), e h pouca cobertura de seguros, a sade mental provavelmente acaba por ser afectada em relao a outros problemas de sade porque a maior parte dos gastos tem de ser paga do prprio bolso. Os indivduos com perturbaes mentais, especialmente nos pases em desenvolvimento, geralmente so mais pobres do que o resto da populao e muitas vezes tm menos capacidade ou disposio para procurar cuidados, devido ao estigma ou a experincias anteriores negativas com os servios. Assim, ter de pagar as despesas do seu prprio bolso ou do das suas famlias constitui um obstculo ainda maior do que seria no caso de muitos problemas de sade fsica graves. Encontrar meios de aumentar a parcela de pagamento antecipado, particularmente para procedimentos caros ou repetidos, conforme recomenda o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2000, pode, portanto, beneficiar preferencialmente os gastos com a sade mental, desde que uma poro suficiente do pagamento adicional seja dedicada a perturbaes mentais e comportamentais. O movimento na direco oposta do pagamento antecipado da despesa feita pelo prprio, como ocorreu com a transio econmica em vrios pases da antiga Unio Sovitica provavelmente diminuir os recursos para a sade mental. Em pases onde o pagamento antecipado representa uma parcela pequena e h dificuldades no aumento de receitas fiscais ou no alargamento da segurana social, pelo facto de uma grande parte da populao ser rural e no ter emprego formal, os esquemas de financiamento comunitrio podem parecer uma forma atraente de reduzir o peso dos pagamentos do prprio bolso. Os indcios do seu xito at agora so escassos e mal definidos, devendo-se observar, porm, que, se no receberem subsdios substanciais de governos, organizaes no-governamentais ou doadores externos, tais esquemas tero poucas probabilidades de resolver os problemas crnicos de uma parte facilmente identificvel da populao beneficiria. As pessoas que se dispem a ajudar os

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seus vizinhos nas crises de sade mostrar-se-o muito menos dispostas a contribuir para um apoio mais permanente. Assim, no se pode contar com elas como fonte significativa de financiamento da sade mental: os servios baseados na comunidade no devem implicar um financiamento de base comunitria ou depender dele. Aqueles pases pobres muitas vezes dependem consideravelmente de doadores externos para custear os cuidados de sade. Isso uma fonte potencialmente valiosa de fundos para a sade mental, como para outros problemas, mas os doadores muitas vezes tm prioridades prprias que nem sempre coincidem com as do Governo. De modo particular, eles hoje em dia raramente atribuem alta prioridade sade mental em relao s doenas transmissveis. Nesse caso, cabe aos Governos decidir se tentaro convencer os doadores a colaborar mais estreitamente com as prioridades do pas ou ento a usar os seus limitados recursos prprios em reas negligenciadas pelos doadores, especialmente pela atribuio de uma proporo maior de recursos nacionais aos problemas mentais.

Formulao da poltica de sade mental

Dentro da poltica geral de sade, necessrio prestar especial ateno poltica de sade mental, bem como s polticas sobre lcool e drogas, devido no s ao estigma e s violaes de direitos humanos sofridas por muitas pessoas com tais problemas mentais e comportamentais, mas tambm ajuda de que uma grande parte delas necessita para encontrar habitao apropriada ou apoio monetrio. A formulao de polticas sobre sade mental, lcool e drogas deve ser levada a cabo no contexto de um completo quadro de polticas governamentais de sade, bem-estar e de ordem social. As realidades sociais, polticas e econmicas devem ser reconhecidas aos nveis local, regional e nacional. Na definio dessas polticas, devem levantar-se diversas questes (ver caixa 4.2). As polticas sobre lcool e drogas constituem uma questo especial, porque tm de incluir a aplicao das leis e outros controlos sobre o fornecimento de substncias psicoactivas e de considerar a variedade de opes para fazer face s consequncias negativas do uso de substncias que constituem uma ameaa segurana pblica, alm da necessidade de considerarem a educao, a preveno, o tratamento e a reabilitao (OMS, 1998). Um passo importante na elaborao de uma poltica de sade mental a identificao pelo Governo dos responsveis pela sua formulao. O processo de elaborao de polticas tem de incluir necessariamente uma ampla variedade de interessados: doentes (por vezes denominados utentes), familiares, pro-

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Caixa 4.2. Questes-chave na formulao de polticas.

A formulao de uma poltica de sade mental ser bem conseguida se ficar assegurado que ela responde afirmativamente s seguintes perguntas: A poltica promove o desenvolvimento de cuidados de sade baseados na comunidade? Os servios so abrangentes e integrados nos cuidados primrios de sade? A poltica estimula a formao de parcerias entre indivduos, famlias e profissionais de sade? A poltica promove a emancipao dos indivduos, famlias e comunidades? A poltica cria um sistema que respeita, protege e fomenta os direitos humanos das pessoas com perturbaes mentais? Faz-se uso, sempre que possvel, das prticas baseadas na evidncia? Existe uma adequada dotao de prestadores de servios convenientemente preparados para garantir que a poltica possa ser implementada? So reconhecidas as necessidades especiais de mulheres, crianas e adolescentes? Os servios de sade mental esto equiparados aos outros servios de sade? A poltica exige monitorizao e avaliao contnuas dos servios? A poltica cria um sistema que responde s necessidades das populaes mais desfavorecidas e vulnerveis? dada ateno adequada s estratgias de preveno e promoo? A poltica fomenta a vinculao intersectorial do sector da sade mental com outros sectores?

fissionais, polticos e outras partes interessadas. Alguns, como os empregadores e os membros do sistema de justia criminal, podem no se considerar interessados, mas necessrio convenc-los da importncia da sua participao. A poltica deve fixar prioridades e delinear abordagens, com base nas necessidades identificadas e tendo em conta os recursos disponveis. Nalguns pases, a sade mental est a ser integrada nos cuidados primrios de sade, mas no esto a ser executadas reformas fundamentais nos hospitais psiquitricos e em relao s opes de base comunitria. Importantes reformas nos sectores da sade, em curso em muitos pases, oferecem oportunidades para fortalecer a posio da sade mental e iniciar o processo de integrao aos nveis da poltica, dos servios de sade e da comunidade. No Uganda (ver caixa 4.3), por exemplo, ainda recentemente era dada muito pouca prioridade sade mental.

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Caixa 4.3. Reforma da sade mental no Uganda.

Os servios de sade mental no Uganda foram descentralizados na dcada de 1960, tendo sido instaladas unidades de sade mental em hospitais regionais de referncia. Essas unidades assemelhavam-se a prises e eram guarnecidas por funcionrios com formao em psiquiatria. Os servios eram dificultados pelo baixo moral dos funcionrios, por uma escassez crnica de medicamentos e falta de fundos para quaisquer actividades comunitrias. A maioria das pessoas pouco compreendia as perturbaes mentais ou no tinha conhecimento da disponibilidade de tratamentos e servios eficazes. At 80% dos doentes procuravam curandeiros tradicionais antes de recorrerem ao sistema de sade1. Em 1996, encorajado pela OMS, o Ministrio da Sade comeou a fortalecer os servios de sade mental e a integr-los nos cuidados primrios de sade. Foram definidos padres e normas para os cuidados em epilepsia e para a sade mental de crianas e adultos, desde o nvel comunitrio at s instituies tercirias. Os profissionais de sade
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receberam formao para reconhecer e tratar ou encaminhar os problemas mentais e as perturbaes neurolgicas comuns. Estabeleceu-se um novo sistema de referncia juntamente com uma rede de apoio de superviso. Foram estabelecidas ligaes com outros programas, como os da SIDA, sade dos adolescentes e reprodutiva e educao para a sade. Envidaram-se esforos para fomentar a conscincia da sade mental na populao em geral. A Lei de Sade Pblica foi reformulada e integrada na Lei dos Servios de Sade. Medicamentos para perturbaes mentais e neurolgicas foram includos na lista de medicamentos essenciais. A sade mental foi includa como componente do pacote nacional de cuidados mnimos de sade. Hoje, a sade mental faz parte do oramento do Ministrio da Sade. Esto para ser instaladas unidades de sade mental em 6 dos 10 hospitais de referncia regionais, e a capacidade do hospital psiquitrico nacional de 900 camas dever ser reduzida para metade.

Baingana, F. (1990). Comunicao pessoal.

Estabelecimento de uma base de informao

A formulao de polticas deve basear-se em informao actualizada e idnea, relativamente comunidade, a indicadores de sade mental, tratamentos eficazes, estratgias de preveno e promoo e recursos para a sade mental. A poltica ter de ser periodicamente revista para permitir a modificao ou actualizao dos programas. Uma tarefa importante a recolha e anlise de informao epidemiolgica para identificar os grandes determinantes psicossociais dos problemas mentais, bem como proporcionar informao quantitativa sobre o grau e o tipo de problemas na comunidade. Outra tarefa importante fazer um levantamento completo dos recursos e das estruturas existentes nas comunidades e regies, juntamente com uma anlise crtica sobre a sua capacidade de resposta s necessidades definidas. Neste particular, til usar uma matriz econmica mista para construir o mapa dos diferentes sectores prestadores, dos recursos com que eles esto dotados e das formas pelas quais tais sectores e recursos se interligam. Os servios de sade mental e os que lhe so inerentes, como os de apoio social e de

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habitao, poderiam ser proporcionados por organizaes ou grupos pblicos (o Estado), privados (com fins lucrativos), voluntrios (sem fins lucrativos) ou informais (famlia ou comunidade). Na realidade, a maioria das pessoas recebe poucos servios formais, no conjunto dos apoios informais da famlia, de amigos e da comunidade. Esses servios seriam financiados por uma combinao de cinco modalidades de recursos: do prprio bolso, planos de seguros privados, segurana social, tributao geral e doaes de instituies beneficentes (organizaes no-governamentais). Uma vez estabelecida a matriz, pode-se levar a cabo uma anlise mais sistemtica dos tipos e da qualidade dos servios, seus principais prestadores e as questes de acesso e equidade. Tanto a formulao como a avaliao de polticas requerem a existncia de um sistema de informao que funcione bem e seja bem coordenado para aferir um nmero mnimo de indicadores de sade mental. Actualmente, cerca de um tero dos pases no conta com sistemas de publicao anual de dados sobre sade mental. Os que contam com tais sistemas muitas vezes carecem de informaes suficientemente pormenorizadas para permitir a avaliao da eficcia de polticas, servios e tratamentos. Cerca de metade dos pases no possui os meios necessrios para colher dados epidemiolgicos ou de servio a nvel nacional. Os Governos necessitam investir recursos no desenvolvimento de sistemas de monitorizao da informao que incorporem indicadores para os principais determinantes demogrficos e socioeconmicos da sade mental, a situao da sade mental da populao em geral e a dos que esto em tratamento (incluindo categorias especficas de diagnstico por idade e sexo), bem como dos sistemas de sade. Para estes, os indicadores poderiam incluir, por exemplo, o nmero de camas psiquitricas em hospitais gerais, o nmero de admisses e readmisses hospitalares, a durao da permanncia, a durao da doena no primeiro contacto, padres de utilizao do tratamento, ndices de recuperao, nmero de consultas em ambulatrio, frequncia de consultas nos cuidados de sade primrios, frequncia e dosagem da medicao e nmero de profissionais e dispositivos de formao. Os mtodos de medio poderiam incluir pesquisas de populao, recolha sistemtica de dados de doentes tratados nos nveis tercirio, secundrio e primrio de cuidados e o uso de dados sobre mortalidade. A configurao dos sistemas implantados nos pases deve possibilitar o cotejo e a anlise sistemtica, a nvel nacional, de informaes levantadas local e regionalmente.

Destaque dos grupos vulnerveis e problemas especiais

A poltica deve pr em destaque os grupos vulnerveis que apresentam necessidades especiais de sade mental. Na maioria dos pases, tais grupos

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compreenderiam crianas, pessoas idosas e mulheres submetidas a sevcias. provvel que existam tambm grupos vulnerveis especficos do ambiente socioeconmico dentro dos pases, como, por exemplo, refugiados e pessoas deslocadas em regies onde esto em curso guerras civis ou conflitos internos. Para as crianas, as polticas devem visar a preveno de incapacidade mental infantil mediante nutrio adequada, ateno pr-natal e perinatal, evitamento do consumo de lcool e drogas durante a gravidez, imunizao, iodao do sal, medidas de segurana da criana, tratamento de perturbaes comuns na infncia como a epilepsia, deteco precoce a nvel dos cuidados primrios, identificao precoce e promoo da sade atravs das escolas. Esta ltima vivel, como o mostra a experincia de Alexandria, Egipto, onde conselheiros para a criana receberam formao para trabalhar em escolas com vistas deteco e tratamento de perturbaes mentais e comportamentais da infncia (El-Din e col., 1996). A Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana reconhece que as crianas e adolescentes tm direito a servios apropriados (ONU, 1989). Os servios para os jovens, que devem ser coordenados com as escolas e os cuidados primrios de sade, podem abordar a sade mental e fsica de uma forma integrada e abrangente, cobrindo problemas como gravidez precoce e no desejada, consumo de tabaco, lcool e outras substncias, comportamento violento, tentativa de suicdio e preveno do VIH e de doenas sexualmente transmissveis. Para os idosos, as polticas devem apoiar e melhorar os cuidados que j lhes so proporcionados pelas famlias, incorporar a avaliao e a gesto da sade mental nos servios gerais de sade e proporcionar meios que assegurem perodos de descanso aos membros da famlia, que so frequentemente os principais prestadores de cuidados. Para as mulheres, as polticas precisam de superar a discriminao no acesso a servios de sade mental, tratamento e servios comunitrios. H que criar servios na comunidade e ao nvel dos cuidados primrios e secundrios para apoiar as mulheres que sofreram violncia sexual, domstica ou de outras formas, bem como as que tm problemas de consumo de lcool e drogas. Para os refugiados e deslocados dentro do prprio pas, as polticas devem fazer face a problemas de habitao, emprego, abrigo, vesturio e alimentao, bem como aos efeitos psicolgicos e emocionais resultantes de guerras, deslocamento e perda de entes queridos. A interveno da comunidade deve ser a base da aco poltica. Diante das especificidades do comportamento suicida, as polticas devem reduzir os factores ambientais, particularmente o acesso aos meios usados mais frequentemente para cometer suicdio em dado lugar. As polticas devem assegurar os necessrios cuidados aos indivduos em risco, particularmente aos que tm perturbaes mentais e aos sobreviventes de tentativas de suicdio. Os problemas relacionados com o lcool no se limitam s pessoas que dependem do lcool. A aco de sade pblica deve ser dirigida mais a todo o

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conjunto da populao que bebe do que aos que so dependentes do lcool. A viabilidade poltica, a capacidade de resposta do pas em questo, a aceitao por parte do pblico e a probabilidade de impacte tm de ser consideradas na definio das polticas. As polticas mais eficazes de controlo do lcool envolvem o aumento do seu preo global e dos impostos aplicveis s bebidas alcolicas; a restrio do seu consumo atravs do controlo da sua disponibilidade, incluindo o uso de legislao sobre a idade mnima em que seria permitido beber e a limitao do nmero, dos tipos e das horas de servio dos estabelecimentos que servem ou vendem lcool; leis para os que dirigem embriagados; sensibilizao dos prprios fornecedores (mediante polticas e formao com vista recusa de servir lcool a pessoas embriagadas). So tambm importantes o controlo da publicidade do lcool, especialmente a que dirigida aos jovens; a promoo de educao pblica sobre as consequncias negativas do consumo de lcool (por exemplo, atravs da comunicao social e de campanhas de marketing social); rtulos com advertncias; controlo rigoroso da segurana dos produtos; implementao de medidas contra a produo e venda ilegal de bebidas alcolicas. Finalmente, a disponibilidade de tratamento para pessoas com problemas relacionados com o lcool deve fazer parte das responsabilidades da sociedade no tocante aos cuidados de sade e ao servio social (Jernigan e col., 2000). As polticas referentes a drogas ilcitas devem ter em vista o controlo do fornecimento dessas drogas, a reduo da procura atravs da preveno e de outros meios, a reduo das consequncias negativas da dependncia de drogas e a oferta de tratamento. Essas polticas devem ter por alvo a populao em geral e os vrios grupos de risco. O desenvolvimento de programas e servios eficazes requer uma compreenso da extenso do consumo de drogas e dos problemas inerentes, bem como da forma como eles se alteram com o tempo, de acordo com os padres de consumo das substncias. preciso que a divulgao da informao seja correcta e apropriada para o grupo alvo. Essa divulgao deve evitar o sensacionalismo, promover a competncia psicossocial mediante aptides para a vida e conferir aos indivduos poderes para fazerem escolhas mais saudveis em relao ao consumo de drogas. Como o consumo de substncias est estreitamente ligado a diversos problemas sociais e excluso, os esforos de preveno provavelmente lograro maior xito se estiverem integrados em estratgias que visem a melhoria da vida das pessoas e comunidades, como o caso do acesso educao e aos cuidados de sade.

Respeito pelos direitos humanos

As polticas e programas de sade mental devem promover os seguintes direitos: igualdade e no discriminao; o direito privacidade; autonomia

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individual; integridade fsica; direito informao e participao; liberdade de religio, reunio e movimento. Os instrumentos sobre direitos humanos exigem tambm que todo o planeamento ou elaborao de polticas ou programas de sade mental envolva os grupos vulnerveis (como as populaes indgenas e tribais, as minorias nacionais, tnicas, religiosas e lingusticas, os trabalhadores migrantes, os refugiados e os aptridas, as crianas e os adolescentes e os velhos). Alm da Conveno Internacional sobre Direitos Civis e Polticos e da Conveno Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, que tm fora de lei e que se aplicam aos direitos humanos dos que sofrem perturbaes mentais e comportamentais, o mais significativo e srio esforo internacional para proteger os direitos dos mentalmente doentes a Resoluo 46/ /119, da Assembleia Geral das Naes Unidas, sobre a Proteco das Pessoas com Doenas Mentais e Melhoria dos Cuidados em Sade Mental, adoptada em 1991 (ONU, 1991). Embora no tenha validade jurdica, a resoluo rene um conjunto de direitos bsicos que a comunidade internacional considera inviolveis, seja na comunidade seja quando as pessoas mentalmente doentes recebem tratamento atravs do sistema de sade. H 25 princpios que caem em duas categorias gerais: direitos e procedimentos civis e acesso a cuidados de qualidade. Os princpios incluem declaraes das liberdades fundamentais e dos direitos bsicos das pessoas mentalmente doentes, critrios para a determinao das doenas mentais, proteco da confidencialidade, padres de cuidados e tratamento, inclusive admisso involuntria e consentimento para o tratamento, direitos das pessoas mentalmente doentes em estabelecimentos de sade mental, garantia de recursos para tais estabelecimentos, existncia de mecanismos de reviso, garantia de proteco dos direitos dos delinquentes com doena mental e salvaguarda de procedimentos para proteger os direitos das pessoas mentalmente doentes. A Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana (1989) d orientao para o desenvolvimento de polticas especificamente relevantes para crianas e adolescentes. Ela cobre a proteco contra todas as formas de maus tratos fsicos e mentais, a no discriminao, o direito vida, sobrevivncia e ao desenvolvimento, os interesses superiores da criana e o respeito pelos seus pontos de vista. Existem tambm vrios instrumentos regionais para proteger os direitos dos doentes mentais, como a Conveno Europeia para a Proteco dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais, que tem o apoio do Tribunal Europeu dos Direitos Humanos; a Recomendao 1235 (1994) sobre Psiquiatria e Direitos Humanos, adoptada pela Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa; a Conveno Americana sobre Direitos Humanos, de 1978; a Declarao de Caracas, adoptada pela Conferncia Regional sobre Reestruturao dos Cuidados Psiquitricos na Amrica Latina em 1990 (ver caixa 3.3).

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Os organismos que monitorizam os tratados sobre direitos humanos representam um exemplo de subutilizao de meios para fortalecer a chamada dos Governos responsabilidade no que se refere sade mental e para moldar o direito internacional no sentido de serem consideradas as questes de sade mental. As organizaes no-governamentais e as profisses mdicas e de sade pblica devem ser encorajadas a fazer uso desses mecanismos existentes para obrigar os Governos a proporcionar recursos para o cumprimento das suas obrigaes relativas prestao de cuidados de sade s pessoas com perturbaes mentais, protegendo-as contra a discriminao na sociedade e salvaguardando outros direitos humanos pertinentes.

Legislao sobre sade mental

A legislao sobre sade mental deve codificar e consolidar os princpios fundamentais, valores, metas e objectivos da poltica de sade mental. Esse tipo de legislao indispensvel para garantir que a dignidade dos doentes seja preservada e que os seus direitos humanos fundamentais sejam protegidos. Dos 160 pases que forneceram informaes sobre legislao (OMS, 2001), quase um quarto no tem leis sobre sade mental (figura 4.1). Aproximadamente metade das leis existentes foi formulada na ltima dcada, mas quase um quinto remonta a mais de 40 anos, antes de a maioria dos mtodos de tratamento actuais se encontrarem disponveis. Os Governos precisam de formular leis nacionais actualizadas para a sade mental, que sejam condizentes com as obrigaes internacionais na rea dos direitos humanos e que apliquem os importantes princpios acima mencionados, inclusive a Resoluo 46/119 da Assembleia Geral das Naes Unidas.

A proviso de servios
Muitas barreiras limitam a disseminao de intervenes eficazes para perturbaes mentais e comportamentais (figura 4.2). As barreiras especficas dentro dos sistemas de sade variam entre os pases, havendo, porm, certos aspectos comuns relacionados com a falta absoluta de servios de sade mental, a m qualidade do tratamento e dos servios e problemas de acesso e equidade. Embora muitos pases tenham realizado reformas ou tenham em curso o processo de reformar os seus sistemas de sade mental, o alcance e os tipos de reforma tambm variam tremendamente. Nenhum pas conseguiu efectivar todo o espectro de reformas necessrias para superar todas as barreiras.

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A Itlia reformou com xito os seus servios psiquitricos, mas no tocou nos servios de prestao de cuidados primrios de sade (caixa 4.4). Na Austrlia (caixa 4.5), as despesas com a sade mental aumentaram e houve uma mudana a favor dos cuidados primrios na comunidade. Houve tambm tentativas de integrar a sade mental nos cuidados primrios e aumentar a participao dos utentes no processo de deciso. Os cuidados primrios comunitrios, contudo, tm sido extremamente dbeis em certos lugares. Embora no sejam recomendadas instituies psiquitricas com grande nmero de camas para os cuidados primrios em sade mental, essencial contar com um certo nmero de camas em hospitais gerais para os cuidados em casos agudos. H uma considervel variao no nmero de camas disponveis para os cuidados em sade mental (figura 4.3). O nmero mdio para a populao mundial de 1,5 por 10 000 habitantes, variando entre 0,33, na Regio do Sudeste Asitico da OMS, e 9,3, na Regio da Europa. Para quase

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Caixa 4.4. Reforma da sade mental na Itlia.

H 20 anos, o Parlamento italiano aprovou a Lei 180, que tinha por finalidade produzir uma mudana radical nos cuidados psiquitricos em todo o pas. A lei compreendia legislao estrutural (legge quadro) que conferia s regies as tarefas de formular e implementar normas, mtodos e cronogramas minuciosos para converso dos princpios gerais da lei em aco especfica. Para o tratamento de doenas psiquitricas, foram estabelecidas trs alternativas para os hospitais psiquitricos: camas psiquitricas em hospitais gerais, dependncias residenciais no hospitalares, com pessoal a tempo inteiro e parcial, e dependncias de ambulatrio no residenciais, incluindo hospitais de dia, centros de dia e clnicas de ambulatrio1. Nos primeiros dez anos aps a aprovao da lei, o nmero de hospitais para doentes mentais caiu 53%. O nmero total desactivado nas duas ltimas dcadas, porm, no conhecido com preciso. As admisses compulsivas, como percentagem das admisses psiquitricas totais, acusaram declnio constante, de cerca de 50% em 1975 para cerca de 20% em 1984 e 11,8% em 1994. O fenmeno da porta giratria readmisso de pacientes que receberam alta evidente somente em reas onde faltam servios de base comunitria eficientes e bem organizados. Mesmo no contexto dos novos servios, pesquisas recentes mostram que os doentes psiquitricos poucas probabilidades tm de receber uma farmacoterapia ideal, e os modelos de tratamento psicossocial baseados na evidncia so desigualmente distribudos entre os servios de sade mental. Por exemplo, embora a interveno psicoeducacional seja geralmente considerada
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como essencial nos cuidados a doentes com esquizofrenia, somente 8% das famlias receberam alguma forma de tratamento desse tipo. Os poucos dados disponveis parecem mostrar que as famlias assumiram informalmente parte dos cuidados aos familiares doentes, que antes era responsabilidade do hospital psiquitrico. Pelo menos algumas das vantagens para os dentes parecem ser atribuveis mais ao apoio familiar quotidiano do que aos servios prestados. Podem-se extrair as seguintes lies: primeiro, no se consegue a transio de um servio de base predominantemente hospitalar para um servio predominante-mente baseado na comunidade pelo simples encerramento das instituies psiquitricas: preciso proporcionar estruturas alternativas apropriadas, como se verificou na Itlia. Segundo, necessrio empenho poltico e administrativo para que os cuidados baseados na comunidade sejam eficazes. Ser preciso fazer investimentos em construes, formao de pessoal e proviso de dependncias de apoio. Terceiro, a monitorizao e a avaliao so aspectos importantes da mudana: o planeamento e a avaliao devem andar ombro a ombro e a avaliao deve ter, quando possvel, uma base epidemiolgica. Finalmente, uma lei de reforma deve no s proporcionar directivas (como na Itlia), mas deve tambm ser prescritiva: ser preciso estabelecer padres mnimos em termos de prestao de cuidados e na implantao de um sistema de monitorizao digno de crdito; ser necessrio formular cronogramas obrigatrios para implementao dos servios previstos; e h necessidade de mecanismos centrais para verificao, controlo e comparao da qualidade dos servios.

de Girolamo, G.; Cozza, M (2000). The Italian psychiatric reform: a 20-year perspective. Journal of Law and Psychiatry, 23(3-4): 197-214.

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Caixa 4.5. Reforma da sade mental na Austrlia.

Na Austrlia, onde a depresso se situa em quarto lugar entre as causas mais comuns da carga global de doenas e a causa mais comum de incapacitao 1, a primeira estratgia nacional de sade mental do pas foi adoptada em 1992 pelo Governo federal e pelos ministros da sade de todos os estados. Estabeleceu-se uma estrutura de colaborao para prosseguir as prioridades acordadas durante um perodo de cinco anos (1993-98). Esse programa quinquenal demonstrou as mudanas que podem ser obtidas na reforma nacional da sade mental. A despesa nacional com a sade mental cresceu 30% em termos reais, ao passo que os gastos em servios de base comunitria cresceram 87%. Em 1998, a proporo de despesa em sade mental dedicada aos cuidados a pessoas na comunidade subiu de 29% para 46%. Os recursos disponibilizados atravs do redimensionamento institucional cobriram 48% do cres1

cimento dos servios baseados na comunidade e nos hospitais gerais. O nmero de profissionais de sade que prestam cuidados comunitrios cresceu 68%, acompanhando o aumento da despesa. As instituies psiquitricas isoladas, s quais eram antes destinados 49% dos recursos totais para a sade mental, viram reduzida a sua quota a 29% daqueles recursos, enquanto o nmero de camas nas instituies caa 42%. Ao mesmo tempo, o nmero de camas para casos psiquitricos agudos em hospitais gerais cresceu 34%. Foram criados mecanismos para participao dos utentes e prestadores de cuidados por 61% das organizaes pblicas de sade mental. O sector governamental aumentou a sua participao geral no financiamento para a sade mental de 2% para 5%, e os fundos atribudos a organizaes no-governamentais para dar apoio comunitrio a pessoas com incapacidade psiquitrica cresceram 200%.

Whiteford, H., e col. (2000). The Australian mental health system. International Journal of Law and Psychiatry, 23(3-4): 403-417.

dois teros da populao mundial, mais de metade de todas as camas ainda esto em instituies psiquitricas, que muitas vezes oferecem servios mais de tipo prisional do que cuidados em sade mental. O facto que, em muitos pases, grandes instituies de cuidados diferenciados, com servios para casos agudos e de longa permanncia, continuam a ser o meio predominante de prestao de cuidados e tratamento. Tais dispositivos esto associados a fracos resultados e violaes dos direitos humanos. O facto de o oramento da sade mental em muitos pases estar voltado para a manuteno dos cuidados institucionais significa que so poucos ou inexistentes os recursos disponveis para servios mais eficientes em hospitais gerais e na comunidade. Os dados indicam que no h servios baseados na comunidade disponveis em 38% dos pases. Mesmo naqueles que promovem os cuidados comunitrios, a cobertura est longe de ser completa. Dentro dos pases, h grandes variaes entre regies e entre reas rurais e urbanas (ver caixa 4.6). Na maioria dos pases, os servios de sade mental precisam de ser avaliados, reavaliados e reformulados para proporcionar o melhor tratamento e os melhores cuidados disponveis. H maneiras de melhorar a organizao dos

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servios, mesmo com recursos limitados, de tal forma que os que deles necessitem possam fazer pleno uso dos mesmos. A primeira retirar os cuidados dos hospitais psiquitricos; a segunda, desenvolver servios comunitrios de sade mental; a terceira, integrar os servios de sade mental nos cuidados de sade geral. O grau de colaborao entre servios de sade mental e outros servios no relacionados com a sade, a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos essenciais, os mtodos de seleco de intervenes de sade mental e os papis dos sectores pblico e privado na efectivao de intervenes tambm so questes cruciais para a reorganizao dos servios, como se expe abaixo.

Fim da prestao de cuidados nos grandes hospitais psiquitricos

A meta final a prestao de tratamento e cuidados com base na comunidade. Isso implica o encerramento dos grandes hospitais psiquitricos

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Caixa 4.6. Servios de sade mental: o desequilbrio urbano-rural.

A provncia de Neuqun, na Argentina, proporciona cuidados em sade mental tanto a comunidades urbanas como a comunidades rurais remotas, mas o peso dos recursos humanos especializados em sade mental ainda vai mais para os centros urbanos. As cidades tm clnicas de cuidados primrios, unidades psiquitricas de nvel secundrio em hospitais gerais e centros tercirios de sade mental, ao passo que as comunidades rurais so atendidas por trabalhadores de sade comunitrios, visitas quinzenais de clnicos gerais e postos locais de cuidados de sade primria. Assim, tambm, existe na capital um programa de reabilitao de base comunitria para doentes com doenas mentais graves que no tem correspondente nas reas rurais da provncia2. Na Nigria, os hospitais urbanos contam com mais pessoal mdico e as suas unidades de apoio funcionam com mais eficincia em comparao com os hospitais governamentais do pas3. Na Costa Rica, a maior parte dos trabalhadores de cuidados de sade mental ainda est concentrada em cidades e vilas, havendo carncia de pessoal nas regies rurais4. Entre os pases rabes, so geralmente encontradas instalaes comunitrias de cuidados em sade mental s nas grandes cidades5. Embora a Arbia Saudita tenha clnicas psiquitricas dentro de alguns hospitais gerais em reas rurais6. Tambm na ndia, apesar da nfase dada ao desenvolvimento de servios rurais, a maioria dos profissionais de sade mental mora em reas urbanas7. Na China, a prestao de servios comunitrios obedece a um modelo urbano/ /rural, embora a maioria da populao seja predominantemente rural. Os servios de cuidados comunitrios nas cidades so operados por comits de vizinhana e fabris8. Nos pases da antiga Unio Sovitica, os servios de sade mental ainda so organizados por burocracias de planeamento centralizadas e esto claramente demarcados em termos de servios de administrao local e central. A autoridade reside no centro isto , nos centros urbanos ao passo que as reas rurais distantes so obrigadas a proporcionar servios concebidos e financiados pela burocracia central9. Na Turquia, esto disponveis servios especializados de sade mental privados e pblicos em cidades e vilas, ao passo que os doentes nas reas rurais e semi-rurais tm de procurar servios locais de sade mental no centro de sade de cuidados primrios10.

1 Collins, P. Y. e col. (1999a). Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuquen, Argentina. International Journal of Mental Health, 28: 3-16. 2 Collins, P. Y. e col. (1999b). Using local resources in Patagonia: a model of community-based rehabilitation. International Journal of Mental Health, 28: 17-24. 3 Gureje, O. e col. (1995). Results from the Ibadan centre. Em T. B, stn e N. Sartorius, orgs. Mental Illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 157-173. 4 Gallegos, A., Montero, F. (1999). Issues in community-based rehabilitation for persons with mental illness in Costa Rica. International Journal of Mental Health, 28: 25-30. 5 Okasha, A.; Karam, E. (1998). Mental health services and research in the Arab world. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98: 406-413. 6 Al-Subaie, A. S. e col. (1997). Psychiatric emergencies in a university hospital in Riyadh, Saudi Arabia. International Journal of Mental Health, 25: 59-68. 7 Srinivasa Murthy, R. (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39. 8 Pearson, V. (1992). Community and culture: a Chinese model of community care for the mentally ill. International Journal of Social Psychiatry, 38: 163-178. 9 Tomov, T. (1999). Central and Eastern European countries. Em G. Thornicroft e G. Tansella, orgs. The mental health matrix: a manual to improve services. Cambridge, Cambridge University Press: 216-227. 10 Rezaki, M. S. e col. (1995). Results from the Ankara centre. Em T. B. stn e N. Sartorius, orgs. Mentali Illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 39-55.

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(ver tabela 4.1). Fazer isso imediatamente pode no ser realista. Como medida a curto prazo, isto , at que todos os doentes possam ser integrados na comunidade, com apoio comunitrio adequado, ser preciso tornar pequenos os hospitais psiquitricos, melhorar as condies de vida dos doentes, formar pessoal, estabelecer procedimentos para proteger os doentes de admisses involuntrias e tratamentos suprfluos e criar entidades independentes para monitorizar e rever as condies hospitalares. Alm disso, ser preciso converter os hospitais em centros de tratamento activo e de reabilitao.

Desenvolvimento de servios comunitrios de sade mental

Os servios comunitrios de sade mental tm de proporcionar tratamento e cuidados de carcter geral e de base local que estejam realmente ao alcance dos doentes e das suas famlias. Os servios devem ser de tal modo abrangentes que permitam responder s necessidades de sade mental da populao em geral e de grupos especiais, tais como as crianas, os adolescentes, as mulheres e os idosos. Em condies ideais, os servios deveriam assegurar: nutrio, admisso de casos agudos em hospitais gerais, cuidados em ambulatrio, centros comunitrios, servios perifricos, lares residenciais, substitutos para as folgas de familiares e cuidadores, apoio ocupacional, vocacional e de reabilitao e ainda necessidades bsicas, tais como habitao e vesturio (ver tabela 4.1). No caso de se pretender a desinstitucionalizao, devem-se desenvolver servios comunitrios paralelamente. Todas as funes positivas da instituio devem ser reproduzidas na comunidade, sem perpetuar os aspectos negativos. Para o financiamento, devem ser consideradas trs recomendaes chave. A primeira consiste em disponibilizar recursos para o desenvolvimento de servios comunitrios mediante o encerramento parcial de hospitais. A segunda, em usar financiamento transitrio para investimento inicial em novos servios, a fim de facilitar a passagem dos hospitais para a comunidade. A terceira manter financiamento paralelo para continuar a cobertura financeira de um certo nvel de cuidados institucionais, depois de estabelecidos os servios baseados na comunidade. Os pases enfrentam alguns problemas nas suas tentativas de criar servios de sade mental abrangentes, em virtude da escassez de recursos financeiros. Embora seja possvel nalguns pases reorientar ou reinvestir os fundos nos cuidados de sade comunitrios em consequncia da desinstitucionalizao, raramente isso basta por si s. Noutros pases, pode ser difcil a reorientao de fundos. Na frica do Sul, por exemplo, onde os oramentos so integrados dentro dos vrios nveis de cuidados primrios, secundrios e tercirios, muito embora tenha sido adoptada uma poltica de desinstitucionalizao, difcil

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transferir para os cuidados primrios ou para o nvel de cuidados comunitrios verbas aplicadas nos cuidados hospitalares. Mesmo que o dinheiro possa ser retirado do oramento hospitalar, poucas so as garantias de que ele v ser efectivamente utilizado em programas de sade mental ao nvel comunitrio. Devido a restries oramentais, tudo indica que os cuidados alargados baseados na comunidade tm poucas probabilidades de ser uma opo vivel sem o apoio dos servios de cuidados primrios e diferenciados.
Tabela 4.1 Efeitos da transferncia de funes do hospital psiquitrico tradicional para os cuidados comunitrios.
Funes do hospital psiquitrico tradicional Acesso fsico e tratamento Tratamento ativo para permanncias de durao curta ou intermediria Custdia de longa durao Efeitos da transferncia sobre a ateno comunitria Talvez seja prefervel transferir para os cuidados primrios ou para servios gerais de sade Tratamento mantido ou melhorado, mas com resultados no generalizveis Geralmente melhorada em lares residenciais para aqueles que necessitam de apoio maior e prolongado Alguns pacientes continuam vulnerveis explorao fsica, sexual e financeira Podem ser melhorados se forem desenvolvidos servios locais acessveis, ou podem deteriorar-se se no forem; muitas vezes necessrio renegociar responsabilidades entre organismos de sade e sociais Melhorados em ambientes normais Em risco; da a necessidade de esclarecer as responsabilidades e a coordenao Geralmente sem alterao: lugar de tratamento no lar compensado por potencial de maior apoio profissional famlia A descentralizao traz novas oportunidades

Proteco contra a explorao Servios de ateno diurna e ambulatorial

Servios ocupacionais, vocacionais e de reabilitao Abrigo, vesturio, nutrio e renda bsica Folga para familiares e cuidadores

Pesquisa e treinamento

Fonte: Thornicroft. G.; Tansella, M. (2000). Balancing community-based and hospital-based mental health care: the new agenda. Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento indito).

Integrao dos cuidados de sade mental nos servios gerais de sade

A integrao dos cuidados de sade mental nos servios gerais de sade, especialmente ao nvel dos cuidados primrios de sade, oferece muitas vantagens, a saber: menos estigma em relao aos doentes e ao pessoal, pelo facto de as perturbaes mentais e comportamentais serem observadas e controladas juntamente com problemas de sade fsica; melhor triagem e tratamento e, especialmente, melhores taxas de deteco de pacientes com queixas somticas mal

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definidas e relacionadas com perturbaes mentais e comportamentais; um potencial de melhor tratamento dos problemas fsicos dos que sofrem doenas mentais e vice-versa; melhor tratamento dos aspectos mentais associados aos problemas fsicos. Para o gestor, as vantagens compreendem uma infra-estrutura compartilhada que resulta em economias de custo-eficcia, um potencial para proporcionar a cobertura universal de cuidados de sade mental e a utilizao de recursos comunitrios, que podem compensar parcialmente a limitada disponibilidade do pessoal de sade mental. A integrao exige uma cuidadosa anlise do que e do que no possvel para o tratamento e cuidados de problemas mentais em diferentes nveis de cuidados. Por exemplo, as estratgias de interveno precoce para o lcool so implementadas mais eficazmente no nvel primrio de cuidados, mas as psicoses agudas poderiam ser manejadas melhor num nvel mais elevado para beneficiarem da disponibilidade de maior percia, dependncias para pesquisa e medicamentos especializados. Os doentes devem ser ento encaminhados novamente ao nvel primrio para continuao do controlo, dado que o pessoal de sade primria est em melhor posio para dar apoio contnuo aos doentes e s suas famlias. As formas especficas pelas quais a sade mental deve ser integrada nos cuidados gerais de sade dependero em grande parte da actual funo e do estatuto dos nveis de cuidados primrios, secundrios e tercirios dentro dos sistemas de sade dos pases. A caixa 4.7 mostra resumidamente experincias de integrao de servios no Camboja, ndia e Repblica Islmica do Iro. Para que a integrao seja bem sucedida, os formuladores de polticas devem ter em considerao o seguinte: O pessoal de sade geral deve possuir conhecimentos, aptides e motivao para tratar e controlar doentes que sofrem de perturbaes mentais. preciso que haja um nmero suficiente de membros do pessoal com conhecimentos e autoridade para receitar psicotrpicos nos nveis primrio e secundrio. Devem existir psicotrpicos bsicos disponveis nos nveis de cuidados primrios e secundrios. Cumpre aos especialistas em sade mental dar apoio ao pessoal de cuidados de sade geral e monitoriz-lo. necessrio que existam elos de referncia eficazes entre os nveis de cuidados primrios, secundrios e tercirios. preciso redistribuir recursos financeiros do nvel tercirio de cuidados para o secundrio e o primrio ou atribuir novas verbas. preciso estabelecer sistemas de registo para permitir a contnua monitorizao, avaliao e actualizao das actividades integradas.

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Caixa 4.7. Integrao da sade mental nos cuidados de sade primrios.

A organizao de servios de cuidados de sade em pases em desenvolvimento foi iniciada em cooperao h pouco tempo. A OMS apoiou o movimento para a prestao de cuidados em sade mental no mbito dos servios gerais de sade nos pases em desenvolvimento1 e mandou realizar um estudo de viabilidade de sete anos sobre a integrao com os cuidados primrios de sade no Brasil, Colmbia, Egipto, Filipinas, ndia, Senegal e Sudo. Vrios pases tm usado essa abordagem para organizar servios de sade essenciais. Nos pases em desenvolvimento com recursos limitados, isso significou um recomeo dos cuidados para pessoas com perturbaes mentais. A ndia iniciou a preparao de trabalhadores em sade primria em 1975, formando a base do Programa Nacional de Sade Mental formulado em 1982.
1

Actualmente, o Governo apoia 25 programas de nvel distrital em 22 estados2. No Camboja, o Ministrio da Sade treinou um grupo nuclear de pessoal em sade mental comunitria, e esse grupo por sua vez preparou pessoal mdico geral seleccionado em hospitais distritais3. Na Repblica Islmica do Iro, os esforos no sentido de integrar os cuidados em sade mental tiveram incio na dcada de 1980, e o programa, desde ento, foi ampliado para todo o pas, com servios que hoje cobrem cerca de 20 milhes de pessoas4. Foram adoptadas abordagens semelhantes por pases como o Afeganisto, a Malsia, o Marrocos, o Nepal, o Paquisto5, a Arbia Saudita, a frica do Sul, a Repblica Unida da Tanznia e o Zimbabu. Foram realizados alguns estudos para avaliar o impacte da integrao, mas h uma necessidade urgente de outros.

World Health Organization (1975). Organization of mental health services in developing countries. Sixteenth report of the WHO Expert Committee on Mental Health, December 1974. Genebra, Organizao Mundial da Saude (OMS Technical Report Series, No. 564). 2 Srinivasa Murthy, R. (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39. 3 Somasundaram, D. J. e col. Starting mental health services in Cambodia. Social Science and Medicine, 48(8): 10291046. 4 Mohit, A. e col. (1999). Mental health manpower development in Afghanistan: a report on a training course for primary health care physicians. Eastern Mediterranean Health Journal, 5: 231-240. 5 Mubbashar MH (1999). Mental health services in rural Pakistan. M. Tansella e G. Thornicroft, orgs., Common mental disorders in primary care. Londres, Routledge.

Embora seja evidente que a sade mental deve ser financiada com os mesmos recursos e os mesmos objectivos tendo em vista a distribuio das cargas financeiras nos cuidados de sade geral, ainda no est claramente definida qual a melhor forma de canalizar os fundos para perturbaes mentais e comportamentais. Uma vez levantados e atribudos os fundos, surge a questo da rigidez com que deveria ser separada a sade mental dos demais itens a serem financiados pelas mesmas verbas ou se deve ser proporcionada uma verba global para dada constelao de instituies ou servios e permitir que a parcela usada para a sade mental seja determinada pela procura, pelas decises locais e por outros factores (recordando que os gastos do prprio bolso no esto consignados no oramento e so dirigidos apenas pelo utente). Num extremo, os oramentos lineares que especificam gastos em cada entrada para cada servio ou programa so excessivamente rgidos e no deixam margem aos administradores, e assim quase garantem a ineficincia. No possvel lanar mo deles imediatamente para contratar prestadores privados. Mesmo

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no mbito dos dispositivos pblicos, eles podem resultar em desequilbrio entre entradas e dificultar a resposta a mudanas na procura ou necessidade. Apesar da ausncia de provas, justificado dizer que tais problemas provavelmente no poderiam ser minimizados atribuindo-se verbas globais quer aos organismos compradores que podem subcontratar quer aos servios individuais. As vantagens de oramentos desse tipo so a simplicidade administrativa, o estmulo participao de mltiplos organismos na tomada de decises, o incentivo inovao por via da flexibilidade financeira e incentivos aos prestadores de cuidados primrios de sade para que colaborem com os prestadores de cuidados em sade mental e proporcionem cuidados ao nvel primrio. Se, porm, o oramento no preparado de acordo com o uso final e no existe proteco especfica para determinados servios, a parcela que toca sade mental pode continuar a ser muito pouco elevada, devido aparente baixa prioridade e falsa impresso de que a sade mental no importante. Observa-se particularmente esse risco quando a inteno reformar e ampliar os servios de sade mental em relao a servios mais estabelecidos e bem financiados. Para reduzir esse risco, pode-se atribuir um montante especfico sade mental, o qual no possa ser facilmente desviado para outros usos, mas ainda concedendo aos gerentes de servios de sade uma certa flexibilidade na determinao de prioridades entre problemas e tratamentos. Essa forma de pr-distribuio dos recursos para a sade mental pode ser usada para garantir a sua proteco e estabilidade por algum tempo. De um modo particular, para pases que tm actualmente um mnimo de investimentos em servios de sade mental, essa pr-distribuio pode ser pertinente para a indicao da prioridade atribuda sade mental e no arranque dos programas de sade mental. Isso no deve implicar necessariamente um abandono da organizao dos servios, nem deve impedir que os departamentos de sade mental recebam o seu quinho dos fundos adicionais que se tornem disponveis para a sade.

A garantia da disponibilidade de medicamentos psicotrpicos

A OMS recomenda um conjunto limitado de frmacos essenciais para o tratamento e controlo de perturbaes mentais e comportamentais atravs da sua lista de medicamentos essenciais. comum, porm, verificar que muitos desses frmacos no esto disponveis nos pases em desenvolvimento. Dados do Projecto Atlas mostram que cerca de 25% dos pases no acusam disponibilidade de medicamentos antipsicticos, antidepressivos e antiepilpticos receitados comummente no nvel primrio de cuidados.

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preciso que os Governos assegurem a atribuio de fundos suficientes para a compra dos psicotrpicos bsicos essenciais e a sua distribuio entre os diferentes nveis de cuidados, de acordo com a poltica adoptada. Onde existe poltica de cuidados comunitrios e integrao nos servios gerais de sade, necessrio no s que sejam disponibilizados medicamentos essenciais naqueles nveis como tambm que os trabalhadores de sade desses nveis tenham autorizao para administrar os medicamentos. Mesmo em pases onde foi adoptada a abordagem dos cuidados primrios para o controlo de problemas mentais, um quarto no conta com os trs frmacos essenciais para o tratamento de epilepsia, depresso e esquizofrenia disponveis no nvel primrio. Os medicamentos podem ser comprados sob nomes genricos, de organizaes sem objectivo de lucro como a ECHO (Equipment for Charitable Hospitals Overseas) e a Diviso de Abastecimento do UNICEF em Copenhaga, que fornece medicamentos de boa qualidade a preos baixos. Alm disso, a OMS e a Management Sciences for Health (2001) publicam um guia anual indicador de preos de frmacos essenciais, o qual inclui os endereos e os preos de vrios fornecedores conceituados de diferentes psicotrpicos, a preos por grosso no mercado mundial sem fins lucrativos.

A criao de vnculos intersectoriais

Muitas perturbaes mentais exigem solues psicossociais. Assim, preciso estabelecer vnculos entre servios de sade mental e vrios organismos comunitrios a nvel local, para que a habitao apropriada, a ajuda financeira, os benefcios aos incapacitados, o emprego e outras formas de apoio sejam mobilizados a favor dos doentes e visando implementar de modo mais eficaz as estratgias de preveno e reabilitao. Em muitos pases pobres, a cooperao entre sectores muitas vezes visvel a nvel dos cuidados primrios. No Zimbabu, a coordenao entre acadmicos, prestadores de servio pblico e representantes da comunidade local ao nvel dos cuidados primrios levaram formao de um programa baseado na comunidade para detectar, aconselhar e tratar mulheres com depresso. Na Repblica Unida da Tanznia, uma estratgia intersectorial resultou num programa agrcola inovador para a reabilitao de pessoas que sofrem de perturbaes mentais e comportamentais (ver caixa 4.8).

A escolha de estratgias de sade mental

Seja qual for a situao econmica de um pas, haver sempre a impresso de que so muito poucos os recursos para financiar actividades, servios e

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Caixa 4.8. Vnculos intersectoriais para a sade mental.

Na Repblica Unida da Tanznia, as vilas agrcolas para reabilitao psiquitrica encerram uma resposta intersectorial das comunidades locais, do sector de sade mental e do curandeirismo tradicional ao tratamento e reabilitao de pessoas com doenas mentais graves em reas rurais1. Os doentes e familiares vivem com a populao existente de uma aldeia de agricultores, pescadores e artesos e so tratados tanto pelo sector mdico como pelos curandeiros tradicionais. Enfermeiros de sade mental, assistentes de enfermagem e artesos locais supervisionam as actividades teraputicas; um psiquiatra e um assistente social encarregam-se da assis1

tncia e das consultas semanais; e o envolvimento de curandeiros tradicionais depende das necessidades expressas de cada doente e dos seus familiares. H tambm planos para uma colaborao mais formal entre os sectores tradicionais e o da sade mental, incluindo reunies e seminrios regulares. Curandeiros tradicionais tm participado em programas de preparao de sade mental comunitria e compartilhado os seus conhecimentos e aptides no tratamento de doentes; eles poderiam desempenhar um papel cada vez maior no controlo de perturbaes relacionadas com o stress na comunidade.

Kilonzo, G. P.; Simmons, N. (1998). Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future. Social Science and Medicine, 47: 419-428.

tratamentos. Para a sade mental, como para a sade em geral, h que fazer escolhas entre um grande nmero de servios e uma ampla gama de estratgias de preveno e promoo. Essas escolhas tero, naturalmente, diferentes efeitos em diferentes condies de sade mental e diferentes grupos populacionais necessitados. importante, porm, reconhecer que ser preciso, em ltima anlise, fazer escolhas dentro das estratgias chaves de referncia a faz-las dentro das perturbaes especficas. consideravelmente limitado o que se sabe sobre os custos e resultados de diferentes intervenes, particularmente em pases pobres. Onde existem elementos de avaliao, preciso agir com muita cautela na aplicao de concluses a contextos diferentes daqueles que os geraram: pode haver grandes diferenas de custo e muitos e muitos resultados, dependendo da capacidade do sistema de sade para efectivar a interveno. Ainda que se soubesse mais, no existe uma frmula simples para determinar que intervenes devem ser enfatizadas, e muito menos para determinar o montante a ser gasto em cada uma delas. O gasto privado e do prprio bolso no est sob o controlo de nenhuma pessoa, excepto o do consumidor, e o reembolso privado dos gastos com cuidados de sade mental muito baixo em quase todos os pases. Para os Governos, a deciso crucial est em como usar os fundos pblicos. A eficcia/custo uma considerao importante em diversas circunstncias, mas nunca o nico critrio importante. O financiamento pblico deve tambm ter em conta se uma interveno um bem pblico ou parcialmente pblico, isto , se impe custos ou confere benefcios a outras pessoas alm daquelas que recebem o servio. Embora seja desejvel a maximizao da eficincia na

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distribuio de recursos, os Governos tero de abrir mo de alguns ganhos de eficincia para redistribuir recursos na procura da equidade. Embora a avaliao dos servios de sade mental e a tomada de decises pertinentes despesa pblica devam ser feitas, via da regra, da mesma forma que para os outros servios de sade, pelo menos uma parte das intervenes de sade mental tm caractersticas que as tornam claramente diferentes. Uma o facto de que o controlo de certas perturbaes mentais pode ter efeitos benficos significativos. Ao contrrio dos efeitos externos do controlo das doenas transmissveis, em que o tratamento de um caso pode permitir que outros sejam evitados, e da imunizao da maioria da populao susceptvel, que protege tambm os no vacinados, os benefcios dos cuidados em sade mental manifestam-se muitas vezes noutras esferas que no a da sade, como, por exemplo, na forma de uma reduo dos acidentes e leses no caso do consumo de lcool, ou de uma diminuio do custo de certos servios sociais. Uma anlise de eficcia/custo no pode ter em conta esses efeitos, cuja deteco s possvel num estudo do benefcio social global dos ganhos obtidos na esfera da sade tanto como das no relacionadas com a sade. Outra diferena possivelmente significativa vem da natureza crnica de certas perturbaes mentais. Isso torna-as como certas patologias clnicas e ao contrrio das necessidades mdicas agudas e imprevisveis difceis de cobrir com seguros privados e por isso mesmo particularmente apropriadas para o seguro pblico, seja este explcito (na forma de previdncia social) ou implcito (atravs dos impostos gerais). Finalmente, enquanto muitos problemas de sade contribuem para a pobreza, as perturbaes mentais de longa durao esto particularmente associadas com a incapacidade de trabalhar e, consequentemente, com a pobreza, razo pela qual se torna necessrio dar nfase aos cuidados aos pobres nos oramentos para os servios de sade mental. Por mais difcil que possa ser a deduo de prioridades da variedade de critrios relevantes, qualquer considerao racional dos problemas acima mencionados oferece a oportunidade de melhorar a distribuio arbitrria ou simplesmente histrica de recursos. Isso particularmente verdadeiro quando se quer dar aos cuidados de sade mental um volume substancialmente maior de recursos pblicos: a expanso em propores iguais do que actualmente financiado teria poucas probabilidades de ser eficiente ou equitativa. A distribuio com base nas necessidades um modo mais equitativo de repartir recursos, mas pressupe uma concordncia quanto definio de necessidade. Alm disso, as necessidades em si mesmas no constituem prioridades, porque nem toda a necessidade corresponde a uma interveno eficaz descontado o facto de que pode no haver coincidncia entre aquilo que as pessoas necessitam e aquilo que reclamam. Isso j constitui um problema no caso de doenas fsicas, quando o consumidor tem competncia para expressar as suas exigncias, e torna-se ainda mais complicado quando aquela competncia limitada por alguma perturbao mental.

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Como j foi acentuado, o financiamento atribudo sade mental tem de ser realmente destinado a servios, e isso pode depender de como os fundos so organizados por meio de oramentos ou acordos de compra. Uma tcnica para chegar a essa conexo especificar certos servios de sade mental escolhidos com base nos critrios ainda agora descritos, como parte de um pacote geral de intervenes bsicas ou essenciais que o sector pblico promete financiar efectivamente, seja ou no especificada no oramento a quantia a ser aplicada em cada um desses servios. Em princpio, poder-se-ia usar a mesma abordagem na regulamentao dos seguros privados, exigindo que as seguradoras incluam certos servios de sade mental no pacote bsico coberto por todas as aplices dos clientes. Como as seguradoras tm um estmulo forte para escolher clientes com base no risco (e os potenciais clientes tm um forte incentivo para ocultar os seus riscos conhecidos e comprar seguro contra eles), muito mais difcil impor essa frmula no sector privado do que no pblico. Ainda assim, certos pases o Brasil e o Chile so exemplos entre os pases de rendimento mdio exigem que as seguradoras privadas ofeream os mesmos servios que so garantidos pelo financiamento pblico. duvidoso que essa opo seja vivel em muitos pases mais pobres, dada a cobertura muito mais baixa dos seguros privados e a capacidade menor do Governo para regulamentar. Decidir at que ponto se devem impor prioridades pblicas a pagadores e prestadores privados sempre uma questo complexa, talvez ainda mais no caso de problemas mentais do que no de perturbaes fsicas. Dados do Atlas indicam que o seguro como fonte primria de financiamento de cuidados em sade mental s est presente num quinto dos pases.

Compra ou prestao de servios: os papis dos sectores pblico e privado

As consideraes acima referidas pem em destaque o papel financeiro do sector pblico mesmo quando este entre com apenas uma pequena parcela do gasto total, porque a que se afigura mais fcil efectivar a reforma da sade mental e porque certos aspectos dos servios de sade mental so particularmente apropriados para o financiamento pblico. No existe, porm, conexo necessria entre dinheiros pblicos e prestao pblica, embora a maioria dos Governos gaste tradicionalmente a maior parte ou a totalidade dos fundos para a sade nas suas instituies prestadoras prprias. Uma vez que a viragem para a descentralizao, como tambm a concesso a dependncias pblicas de um monoplio dos recursos pblicos, remove qualquer incentivo competitivo eficincia ou a servios mais sensveis s necessidades dos doentes, observa-se nos pases um crescente desnivelamento entre a compra e a prestao de servios (OMS, 2000c, Captulo 3).

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Embora sejam claros os benefcios tericos da introduo de mais concorrncia e regulamentao como meio de substituir a prestao pblica directa, ainda so escassos os indcios do xito de tais disposies. Muitas vezes, faltam nos pases em desenvolvimento os recursos e a experincia para regulamentar acordos contratuais entre adquirentes e prestadores de cuidados de sade e para forar a prestao dos servios ajustados no contrato quando h a percepo de que o prestador est a dar uma fraca prioridade aos servios. Sem esses controlos, h um grande potencial para o desperdcio e mesmo a fraude. Se esse o caso nos contratos com prestadores de servios cobrindo servios gerais de sade, pode ser ainda mais difcil contratar a prestao eficaz de servios de sade mental, dada a grande dificuldade de aferir os resultados. Em pases onde antes no existiam servios de sade mental ou os que havia eram prestados directamente pelo Ministrio da Sade, pode haver necessidade de um contrato minucioso em separado para os servios de sade mental. Por todas essas razes, a separao entre financiamento e prestao deve ser abordada com cautela quando esto em considerao servios de sade mental. No obstante, convm consider-la sempre que existam prestadores no-governamentais ou de Governos locais com capacidade para assumir a prestao e haja capacidade suficiente para fiscaliz-los. Em muitos pases, as dependncias de sade ambulatrias pblicas no prestam servios de sade mental devido nfase dada pelo financiamento aos cuidados em regime de internamento hospitalar. Devido a isso, possvel que a separao entre financiamento e prestao seja especialmente vantajosa como meio de promover a transferncia desejvel dos hospitais psiquitricos pblicos para os cuidados proporcionados na comunidade. A mudana das prioridades oramentais pblicas, sem envolver prestadores no-governamentais, pode ser mesmo essencialmente impossvel, devido resistncia interna inovao e falta de aptides e de experincia necessrias. Onde existe prestao privada substancial, paga em carcter privado, sem financiamento nem regulamentao pblica, manifestam-se vrios problemas que requerem o exerccio de poderes tutelares. Provavelmente, existir um sistema inadequado de referncia entre prestadores de servios de sade mental no sujeitos a regulamentao, tais como curandeiros tradicionais e servios ambulatrios de sade mental localizados em hospitais de cuidados primrios e distritais. Os pobres podem consumir grande quantidade de cuidados de sade mental de baixa qualidade, concedidos por prestadores no sujeitos a regulamentos, tais como vendedores de medicamentos, curandeiros tradicionais e terapeutas no habilitados. Quando o departamento de sade governamental no tem capacidade para forar a observncia do regulamento dos servios ambulatrios privados, os utentes ficam sujeitos explorao financeira e a procedimentos ineficazes para o tratamento de perturbaes mentais que no so tidos em conta pelo sistema pblico de sade. Contratos para

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prestadores primrios e secundrios, a adopo de directrizes relativas aos itens e custos dos servios e a creditao de diferentes prestadores de cuidados ambulatrios de sade mental, so algumas das possveis respostas a esses problemas, que no requerem que o Governo gaste muito nem que assuma a total responsabilidade pela prestao dos servios. Os Governos deveriam considerar tambm a regulamentao de grupos especficos de prestadores dentro do sector informal da sade, como os curandeiros tradicionais, por exemplo. Essa regulamentao poderia incluir a introduo do registo de praticantes para proteger os doentes contra intervenes nocivas e impedir a fraude e a explorao financeira. Tem-se vindo a observar um progresso considervel na integrao da medicina tradicional na poltica geral de sade na China, no Vietname e na Malsia (Bodekar, 2001). Os cuidados administrados (Managed Care), o sistema de prestao de servios de cuidados de sade com grande popularidade nos EUA, combina a funo de aquisio e o financiamento dos cuidados de sade para grupos populacionais definidos. Uma grande preocupao est na possibilidade de os cuidados administrados se concentrarem mais na reduo de custos do que na qualidade dos servios, bem como a de que ela transfira os custos dos cuidados para aqueles que no podem pagar seguros, do sistema de sade pblica para as famlias ou instituies beneficentes (Hoge e col., 1998; Gittelman, 1998). No caso das perturbaes mentais e comportamentais, os esforos at agora empregues pelos cuidados administrados no conseguiram dar ainda uma resposta adequada necessidade de tratamento mdico combinado com o apoio social de longa durao e uma estratgia de reabilitao, embora tenham ocorrido algumas excepes dignas de nota. Alm disso, a percia, as aptides e a abrangncia dos servios de um sistema de cuidados administrados esto muito alm da capacidade actual da maioria dos pases em desenvolvimento (Talbott, 1999).

Formao de recursos humanos

Nos pases em desenvolvimento, a carncia de especialistas e trabalhadores de sade com os conhecimentos e aptides necessrias para o tratamento de perturbaes mentais e comportamentais constitui uma significativa barreira prestao de tratamento e cuidados. Para que os sistemas de sade possam avanar, ser preciso investir tempo e energia na avaliao do nmero e dos tipos de profissionais e trabalhadores necessrios nestes prximos anos. A proporo de especialistas em sade mental entre os trabalhadores em sade geral varia de acordo com os recursos existentes e as abordagens dos cuidados. Com a integrao dos cuidados em sade mental no sistema de sade geral, aumentar a procura de generalistas

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com preparao em sade mental e diminuir a de especialistas, embora deva perdurar a necessidade de uma massa crtica de especialistas em sade mental para ministrar o tratamento eficaz e evitar tais perturbaes. H uma considervel disparidade quanto ao tipo e aos nmeros na fora trabalhadora em sade mental em todo o mundo. O nmero mdio de psiquiatras varia de 0,06 por 100 000 habitantes em pases de baixos rendimentos a 9 por 100 000 em pases de rendimento elevado (figura 4.4). No caso dos enfermeiros psiquitricos, a mdia varia de 0,1 por 100 000 em pases de baixos rendimentos a 33,5 por 100 000 em pases de rendimento elevado (figura 4.5). Em quase metade do mundo, h menos de um neurologista por cada milho de habitantes. Ainda pior a situao quanto a prestadores de cuidados para crianas e adolescentes. A mo-de-obra de sade com probabilidades de se envolver na sade mental consiste em clnicos gerais, neurologistas e psiquiatras, pessoal de cuidados primrios de sade e comunitrios, profissionais de sade equiparados (tais como enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psiclogos e assistentes sociais) e outros grupos tais como o clero e os curandeiros tradicionais. Os curandeiros tradicionais constituem a principal fonte de assistncia para pelo menos 80% das populaes rurais dos pases em desenvolvimento. Eles podem actuar como localizadores de casos activos, assim como podem facilitar o encaminhamento e

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proporcionar o aconselhamento, a monitorizao e os cuidados de acompanhamento. A adopo de um sistema de cuidados integrados com base na comunidade impor uma redefinio dos papis de muitos prestadores de cuidados de sade. Um trabalhador em cuidados gerais de sade pode ter agora a responsabilidade adicional pela identificao e pelo controlo de perturbaes mentais e comportamentais na comunidade, inclusive a triagem e a interveno precoce em perturbaes por utilizao de tabaco, lcool e outras drogas, e o psiquiatra que antes trabalhava numa instituio pode ter necessidade de fornecer mais preparao e superviso ao ser transferido para um contexto comunitrio. Com a transferncia das responsabilidades de gesto e administrao para o nvel local, a descentralizao dos servios de sade mental tambm tem probabilidades de exercer impacte nas funes e responsabilidades. A redefinio de funes tem de ser explcita, a fim de assegurar uma adopo mais pronta das novas responsabilidades. Ser tambm preciso preparao para conferir as aptides necessrias para o desempenho das novas funes e responsabilidades. Sem dvida, a mudana de papis trar tona questes de poder e de controlo, as quais actuaro como barreiras mudana. Por exemplo, os psiquiatras percebem e resistem sua perda de poder quando dada a outros trabalhadores de sade menos experimentados a autoridade para lidar com perturbaes mentais.

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Nos pases tanto desenvolvidos como em desenvolvimento, necessrio actualizar os currculos das escolas de medicina para assegurar que todos os mdicos que se formem estejam aptos para diagnosticar e tratar pessoas que sofrem de perturbaes mentais. O Sri Lanka ampliou recentemente a durao da formao em psiquiatria e incluiu-a como matria sujeita a exame final na formao mdica. Os profissionais de sade equiparados, tais como enfermeiros e assistentes sociais, necessitam de preparao para compreender as perturbaes mentais e comportamentais e a variedade de opes de tratamento disponveis, concentrando-se nas reas mais relevantes para o seu trabalho no campo. Todos os cursos devem incorporar a aplicao de estratgias psicolgicas assentes em bases factuais e no fortalecimento das aptides nas reas de gesto e administrao, formulao de polticas e mtodos de pesquisa. Nos pases em desenvolvimento, nem sempre esto disponveis oportunidades educacionais de nvel mais elevado; em vez disso, a formao muitas vezes procurada noutros pases. Isso nem sempre tem dado resultados satisfatrios: muitos dos que vo estudar no exterior no regressam aos seus pases, e com isso a sua percia fica perdida para a sociedade em desenvolvimento. preciso dar uma soluo durvel a esse problema, mediante o estabelecimento de centros de qualidade superior para formao e educao dentro dos pases. Uma abordagem promissora o uso da Internet para levar preparao e ouvir o parecer de especialistas em questes de diagnstico e controlo. O acesso Internet tem vindo a crescer rapidamente nos pases em desenvolvimento. H trs anos, s 12 pases da frica tinham acesso Internet; actualmente, esse acesso est disponvel em todas as capitais africanas. Hoje, a formao precisa de incluir o uso da tecnologia da informao (Fraser e col., 2000).

Promoo da sade mental

Est disponvel toda uma srie de estratgias para melhorar a sade mental e prevenir perturbaes mentais. Essas estratgias podem tambm contribuir para a reduo de outros problemas, tais como a delinquncia juvenil, os maus tratos das crianas, a desistncia escolar e as perdas de dias de trabalho devidas a doenas. O ponto de partida mais apropriado para a promoo da sade mental depender tanto das necessidades como do contexto social e cultural. O alcance e o nvel das actividades sociais variar dos nveis locais para os nacionais, assim como variaro os tipos especficos de aces de sade pblica adoptadas (desenvolvimento de servios, poltica, divulgao de informaes, sensibilizao etc.). Encontram-se adiante exemplos de diferentes pontos de partida para intervenes. Intervenes orientadas para os factores que determinam ou mantm a sade debilitada. O desenvolvimento psicossocial e cognitivo dos lactentes e

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crianas pequenas depende da sua interaco com os seus pais. Programas capazes de fortalecer a qualidade dessas relaes podem melhorar substancialmente o desenvolvimento emocional, social, cognitivo e fsico das crianas. Por exemplo, o programa Steps Toward Effective Enjoyable Parenting (STEEP), dos EUA, tinha por alvo mes primparas e outras com problemas de criao de filhos, especialmente famlias com baixo nvel de instruo (Erickson, 1989). Observaram-se indcios de reduo da ansiedade e da depresso nas mes, vida familiar melhor organizada e a criao de ambientes mais estimulantes para as crianas. Intervenes orientadas para grupos de populao. Em 2025, haver no mundo 1,2 bilies de pessoas com mais de 60 anos, quase trs quartos delas nos pases em desenvolvimento. Para ser uma experincia positiva, porm, preciso que o envelhecimento seja acompanhado de melhoramentos na qualidade de vida daqueles que chegaram velhice. Intervenes orientadas para determinados contextos. crucial o papel das escolas na preparao das crianas para a vida, mas elas precisam de ter um envolvimento maior no fomento de um desenvolvimento social e emocional saudvel. Ensinar aptides para a vida tais como a resoluo de problemas, o raciocnio crtico, a comunicao, as relaes interpessoais, a empatia e os mtodos para fazer face s emoes, permitir s crianas e aos adolescentes desenvolver uma sade mental firme e positiva (Mishara e Ystgaard, 2000). Uma poltica escolar amiga da criana, que incentive a tolerncia e a igualdade entre meninos e meninas e entre diferentes grupos tnicos, religiosos e sociais promover um ambiente psicolgico sadio (OMS, 1990). Promover tambm a participao activa e a cooperao, evitar o uso de castigos fsicos e no tolerar a bravata intimidante. Alm disso, ajudar a estabelecer vnculos entre a vida escolar e familiar, estimular a criatividade tanto como as aptides acadmicas e promover a auto-estima e a autoconfiana das crianas.

Sensibilizao do pblico
De todas as barreiras a superar na comunidade, a mais importante o estigma e a discriminao com ela associada para com pessoas que sofrem de perturbaes mentais e comportamentais. Para atacar o estigma e a discriminao necessria uma abordagem em diversos nveis, abrangendo a educao dos profissionais e trabalhadores de sade, o encerramento de instituies psiquitricas que servem para preservar e reforar o estigma, a prestao de servios de sade mental na comunidade e a implementao de leis para proteger os direitos dos doentes mentais. O combate ao estigma requer tambm campanhas de informao pblica para educar

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e informar a comunidade sobre a natureza, o grau e o impacte das perturbaes mentais, a fim de dissipar mitos comuns e incentivar atitudes e comportamentos mais positivos.

Papel dos veculos de comunicao de massas

Os diversos meios de comunicao de massas podem ser usados para fomentar atitudes e comportamentos mais positivos da comunidade para com pessoas com perturbaes mentais. Podem ser tomadas medidas para monitorizar, remover ou impedir o uso de imagens, mensagens ou notcias dos meios de comunicao que poderiam ter consequncias negativas para as pessoas que sofrem de perturbaes mentais e comportamentais. Os veculos dos meios de comunicao podem tambm ser usados para informar o pblico, persuadir ou motivar a mudana individual de atitudes e comportamentos e advogar a mudana nos factores sociais, estruturais e econmicos que afectam as perturbaes mentais e comportamentais. A publicidade comercial, embora custe caro, til para aumentar a conscincia dos problemas e ocorrncias, bem como para neutralizar concepes erradas. A propaganda uma forma relativamente mais barata de criar notcias capazes de atrair a ateno do pblico e de configurar os problemas e aces de modo a conseguir a sensibilizao. A colocao de mensagens de sade ou sociais nos veculos de entretenimento til para promover mudanas de atitudes, crenas e condutas. Entre os exemplos de campanhas de informao pblica que fizeram uso dos meios de comunicao para vencer o estigma contam-se Changing minds every family in the land, do Royal College of Psychiatrists do Reino Unido, e a campanha Open the doors, da Associao Mundial de Psiquiatria (ver caixa 4.9). A Internet um poderoso instrumento para a comunicao e o acesso a informaes sobre sade mental. Ela tem vindo a ser usada cada vez mais como meio de informar e educar doentes, estudantes, profissionais de sade, grupos de utentes, organizaes no-governamentais e a populao em geral sobre sade mental; para promover encontros de ajuda mtua e grupos de discusso; e para proporcionar cuidados clnicos. Com a Internet como fonte de informao, a comunidade ter mais conhecimentos e, por isso mesmo, expectativas maiores em relao ao tratamento e cuidados que recebe dos prestadores. Do lado negativo, elas tero de analisar e compreender uma enorme quantidade de publicaes complexas, com diferentes graus de exactido (Griffiths e Christensen, 2000). Os utilizadores da Internet contaro cada vez mais com a possibilidade de ganhar acesso fcil a tratamentos e consultas com profissionais de sade, inclusive prestadores de cuidados em sade mental, variando das indagaes simples s consultas em vdeo mais complexas ou telemedicina.

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Caixa 4.9. No ao estigma.

Open the doors o primeiro programa de carcter global j lanado para combater o estigma e a discriminao associados com a esquizofrenia. Lanado pela Associao Psiquitrica Mundial em 19991,2, o programa tem como finalidade aumentar a conscincia e o conhecimento da natureza da esquizofrenia e das opes de tratamento, melhorar as atitudes do pblico para com as pessoas que tm ou tiveram esquizofrenia e as suas famlias; e gerar aces para eliminar o estigma, a discriminao e o preconceito. A Associao produziu um guia minucioso para a formulao de um programa de combate ao estigma, e divulga notcias sobre a experincia de pases que adoptaram o programa, alm de coligir informaes de todo o mundo sobre outros esforos contra o estigma. O material foi testado na Alemanha, ustria, Canad, China, Egipto, Espanha, Grcia, ndia e Itlia, e outros lugares esto a comear tambm a trabalhar com o programa. Em cada um desses lugares, formou-se um grupo do programa incluindo representantes do Governo e
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de organizaes no-governamentais, jornalistas, profissionais dos cuidados de sade, membros de organizaes de doentes e familiares, assim como outros empenhados em combater o estigma e a discriminao. Os resultados dos programas de diferentes pases so inseridos na base de dados global, para que esforos futuros beneficiem da experincia anterior. Alm disso, a Associao produziu um apanhado das mais recentes informaes disponveis sobre diagnstico e tratamento de esquizofrenia, bem como estratgias para a reintegrao de indivduos afectados na comunidade. O estigma ligado esquizofrenia cria um crculo vicioso de alienao e discriminao levando ao isolamento social, incapacidade para o trabalho, ao abuso do lcool e das drogas, falta de abrigo ou institucionalizao excessiva diminuindo assim as possibilidades de recuperao e vida normal. Open the doors abrir as portas permitir s pessoas com esquizofrenia voltar para as suas famlias, para a escola e para o local de trabalho, e enfrentar o futuro com esperana.

Sartorius, N. (1997). Fighting schizophrenia and its stigma. A new World Psychiatric Association educational programme. British Journal of Psychiatry, 170: 297. 2 Sartorius, N. (1998a). Stigma: what can psychiatrists do about it? The Lancet, 352(9133): 1058-1059.

Os grandes desafios esto no uso dessa tecnologia da informao para beneficiar a sade mental nos pases em desenvolvimento. Isso requer melhoria do acesso Internet (de um total de 700 milhes de pessoas em frica, menos de um milho tem esse acesso) e a disponibilidade de informaes sobre sade mental em diversos idiomas.

Uso de recursos da comunidade para estimular mudanas

Embora o estigma e a discriminao tenham origem na comunidade, no se deve esquecer que a comunidade pode tambm ser um importante recurso e contexto para atacar as suas causas e efeitos e, de um modo mais geral, para melhorar o tratamento e os cuidados proporcionados a pessoas que sofrem de perturbaes mentais e comportamentais.

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O papel da comunidade pode variar da promoo do esforo individual e da ajuda mtua ao exerccio de presso em prol de mudanas nos cuidados e nos recursos para a sade mental, ao desenvolvimento de actividades educativas, participao na monitorizao e avaliao dos cuidados e defesa de mudanas de atitudes e reduo do estigma. As organizaes no-governamentais tambm so valiosas como recurso comunitrio para a sade mental. Elas mostram-se muitas vezes mais sensveis s realidades locais do que aos programas centralizados, alm de demonstrarem, geralmente, um decidido empenho a favor da inovao e da mudana. Organizaes no-governamentais internacionais ajudam no intercmbio de experincias e funcionam como grupos de presso, ao passo que organizaes no-governamentais dos pases so responsveis por muitos dos programas e solues inovadoras a nvel local. Muitas vezes, na ausncia de um sistema de sade mental formal ou que funcione bem, elas desempenham um papel extremamente importante, cobrindo a lacuna entre as necessidades da comunidade e os servios e estratgias comunitrias disponveis (ver caixa 4.10). Tm-se projectado organizaes de utentes como uma fora vigorosa, sonora e activa, no raras vezes insatisfeita com a prestao estabelecida de cuidados e tratamento. Essas organizaes tm tido uma actuao decisiva na reforma da sade mental (OMS, 1989). Existe hoje, em muitas partes do mundo, um grande nmero de associaes de utentes com interesses, compromissos e envolvimento na rea da sade mental. Vo elas dos agrupamentos informais sem compromisso s organizaes maduras, formadas constitucional e legalmente. Embora tenham alvos e objectivos diferentes, todas defendem com vigor o ponto de vista dos utentes. As autoridades responsveis pela prestao de servios, tratamento e cuidados so chamadas responsabilidade perante os utentes do sistema. Um passo importante para conseguir a responsabilizao envolver os utentes na criao de servios, na reviso de padres hospitalares e na formulao e implementao de polticas e leis. Em muitos pases em desenvolvimento, as famlias desempenham um papel chave nos cuidados dos doentes mentais e so, em muitos aspectos, as prestadoras de cuidados primrios. Com o encerramento gradual dos hospitais psiquitricos em pases com sistemas de cuidados desenvolvidos, as responsabilidades tambm esto a ser transferidas para as famlias. Estas podem ter um impacte positivo ou negativo em funo da sua compreenso, conhecimento, aptides e capacidade de prestar cuidados s pessoas afectadas por perturbaes mentais. Por estas razes, uma estratgia importante, baseada na comunidade, a de ajudar as famlias a compreender as doenas, a estimular a adeso medicao, a reconhecer os primeiros sinais de recorrncia e a assegurar a pronta resoluo de crises. Isso resultar numa melhor recuperao e reduzir a incapacidade social e pessoal. Enfermeiros visitantes comunitrios e

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Caixa 4.10. A Iniciativa de Genebra.

A Iniciativa de Genebra sobre Psiquiatria foi fundada em 1980 para combater o abuso poltico da psiquiatria como instrumento de represso. Apesar do seu nome, a iniciativa internacional tem sede na Holanda. A Sociedade Pan-Sovitica de Psiquiatras e Neuropatologistas (SPPN), da antiga URSS, desligou-se da Associao Mundial de Psiquiatria (AMP) em princpios de 1983, em resposta a presses de campanhas da Iniciativa de Genebra, e em 1989 o Congresso da AMP estabeleceu condies rigorosas para a sua readmisso. A Federao Russa reconheceu que a psiquiatria tinha sido sujeita a abusos para fins polticos e convidou a AMP a enviar uma equipa de observadores Rssia. Ao mesmo tempo, um nmero crescente de psiquiatras procurou a Iniciativa de Genebra para pedir ajuda na reforma dos cuidados em sade mental. Naquela altura, a situao estava a mudar dramaticamente: nos dois anos anteriores, praticamente todos os presos polticos tinham sido libertados das prises, campos, exlio e hospitais psiquitricos. Entre 1989 e 1993, a Iniciativa concentrou-se em poucos pases da Europa oriental, particularmente na Romnia e na Ucrnia. Tornou-se evidente que era necessria uma nova maneira de abordar o movimento de reforma da sade mental. Embora houvessem sido empreendidas muitas reformas em toda a regio e muitas pessoas tivessem adquirido novos conhecimentos e aptides, no existiam vnculos entre os reformadores e havia falta de confiana e unidade. Com o apoio financeiro da Fundao Soros, foi organizada a primeira reunio de Reformadores da Psiquiatria, em Bratislava, Eslovquia, em Setembro de 1993. Desde ento, houve mais de 20 reunies semelhantes da Rede. Hoje, a Rede de Reformadores liga cerca de 500 reformadores da sade mental em 29 pases da Europa central e oriental e os novos Estados independentes, e tem ligaes com mais de 100 organizaes no-governamentais de sade mental. Os seus membros so psiquiatras, psiclogos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais, socilogos, advogados, familiares de portadores de perturbaes mentais e um nmero cada vez maior de utentes de servios de sade mental. Graas principalmente a essa rede, a Iniciativa de Genebra opera agora em mais de 20 pases, onde administra cerca de 150 projectos. A Iniciativa de Genebra bate-se pela melhoria estrutural e assim concentra-se em programas interessados na reforma de polticas, cuidados institucionais e educao. Ela procura combater a inrcia, atingir a sustentabilidade e manter o financiamento. No ano passado, a Iniciativa foi laureada com o Prmio Genebra para Direitos Humanos em Psiquiatria.

Podem-se encontrar mais informaes sobre a Iniciativa no site da Internet http://www. geneva-initiative.org/geneva/index.htm

outros trabalhadores de sade podem desempenhar uma importante funo de apoio, assim como o podem fazer as redes de grupos de ajuda mtua para as famlias e o apoio financeiro directo. Vem a propsito um par de observaes cautelares. Primeiro, a eroso da famlia extensa nos pases em desenvolvimento, combinada com a migrao para as cidades, apresenta um desafio aos planejadores da utilizao deste recurso para os cuidados aos doentes. Segundo, quando o ambiente familiar no propcio aos cuidados de boa qualidade e ao apoio, e pode ser mesmo prejudicial, a soluo familiar pode no ser uma opo vivel.

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A participao de outros sectores

As guerras, os conflitos, as catstrofes, a urbanizao no planeada e a pobreza so no s importantes determinantes das doenas mentais como tambm so barreiras significativas reduo do desnvel de tratamento. Por exemplo, as guerras e os conflitos podem destruir as economias nacionais e os sistemas de sade e previdncia social, assim como podem traumatizar populaes inteiras. Com a pobreza vem o aumento da necessidade de servios de sade e comunitrios a par de verbas limitadas para o desenvolvimento de servios de sade mental abrangentes a nvel nacional e uma reduo da capacidade de pagar por esses servios a nvel do indivduo. A poltica de sade mental pode corrigir parcialmente os efeitos dos determinantes ambientais mediante o atendimento das necessidades especiais dos grupos vulnerveis e a garantia da existncia de estratgias para impedir a excluso. Pelo facto, porm, de que muitos dos macrodeterminantes da sade mental envolvem quase todos os departamentos do Governo, o grau da melhoria da sade mental de uma populao tambm determinado, em parte, pelas polticas dos outros departamentos governamentais. Ou seja, outros departamentos do Governo so responsveis por alguns dos factores pertinentes s perturbaes mentais e comportamentais e devem assumir a responsabilidade por algumas das solues. A colaborao intersectorial entre departamentos do Governo fundamental para que as polticas de sade mental beneficiem dos grandes programas estatais (ver tabela 4.2). Alm disso, torna-se necessria uma colaborao da sade mental para assegurar que todas as actividades e polticas do Governo contribuam para a sade mental e no se levantem contra ela. Antes de serem postas em prtica, as polticas devem ser analisadas em funo das suas repercusses na sade mental, e todas as polticas governamentais devem ter em conta as necessidades especficas e os problemas das pessoas que sofrem de perturbaes mentais. Apresentaremos a seguir alguns exemplos.

Trabalho e emprego
O ambiente de trabalho deve ser livre de todas as formas de discriminao assim como de assdio sexual. conveniente definir condies de trabalho aceitveis e proporcionar servios de sade mental, directa ou indirectamente, atravs de programas de assistncia aos empregados. As polticas devem maximizar as oportunidades de emprego para toda a populao e reter as pessoas na fora trabalhadora, particularmente por causa da associao entre perda do emprego e aumento do risco de perturbao mental e suicdio. O trabalho deve ser usado como mecanismo de reintegrao na comunidade das

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Tabela 4.2 Colaborao intersectorial para a sade mental.

Sector governamental Trabalho e emprego Oportunidades para melhorar a sade mental Criar um ambiente de trabalho positivo, livre de discriminao, com condies de trabalho aceitveis e programas de assistncia aos empregados Integrar pessoas com doenas mentais graves na fora trabalhadora Adoptar polticas que incentivem altos nveis de emprego, manter as pessoas na fora de trabalho e assistir os desempregados Adoptar polticas de reforma econmica que reduzam tanto a pobreza relativa como a pobreza absoluta Analisar e corrigir qualquer impacte potencialmente negativo da reforma econmica sobre as taxas de desemprego Pr em prtica polticas para evitar a desistncia antes de terminada a educao escolar secundria Introduzir polticas antidiscriminatrias nas escolas Incorporar as aptides no currculo, assegurar a existncia de escolas amigas da criana Considerar os requisitos das crianas com necessidades especiais, por exemplo, as que tm dificuldades de aprendizagem Dar prioridade ao alojamento de pessoas com perturbaes mentais Estabelecer dependncias habitacionais (como habitaes transitrias, por exemplo) Evitar discriminao na localizao da habitao Evitar a segregao geogrfica Considerar a presena e a gravidade das doenas mentais como fatores prioritrios para receber benefcios da previcncia social Estabelecer benefcios disponveis para membros da famlia quando estes so os principais prestadores de cuidados Formar o pessoal dos servios de previdncia social Evitar a priso injustificada de pessoas com perturbaes mentais Disponibilizar o tratamento de perturbaes mentais e comportamentais dentro das prises Reduzir as conseqncias do confinamento para a sade mental Treinar pessoal de todo o sistema de justia criminal

Comrcio

Educao

Habitao

Servios de bem-estar social

Sistema de justia criminal

pessoas com perturbaes mentais. As pessoas com perturbaes mentais graves acusam taxas de desemprego mais altas do que as com deficincias fsicas. A poltica do Governo pode ter uma influncia significativa na prestao de incentivos para que os empregadores contratem pessoas com perturbaes mentais graves e na aplicao de uma poltica antidiscriminatria. Nalguns pases, os empregadores so obrigados a contratar uma certa percentagem de pessoas deficientes como parte da sua mo-de-obra, e ficam sujeitos a multa quando no o fazem.

Comrcio e economia
Algumas polticas econmicas podem afectar negativamente os pobres ou resultar num aumento das taxas de perturbaes mentais e suicdios. Muitas das reformas econmicas em curso nos pases tm por objectivo principal a reduo da pobreza. Dada a associao entre pobreza e sade mental, poder-se-ia espe-

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rar que essas reformas viessem a reduzir os problemas mentais. Contudo, as perturbaes mentais esto relacionadas no s com os nveis absolutos de pobreza como tambm com a pobreza relativa. Os imperativos da sade mental so claros: as desigualdades devem ser reduzidas como parte das estratgias para elevar os nveis absolutos de rendimentos. Outro desafio so as possveis consequncias adversas da reforma econmica sobre os ndices de emprego. Em muitos pases onde uma grande reestruturao econmica est em curso, como, por exemplo, a Hungria (Kopp e col., 2000) e a Tailndia (Tangchararoensathien e col., 2000), a reforma causou uma elevada perda de empregos e aumentos correlativos das taxas de perturbaes mentais e suicdios. Qualquer poltica econmica que envolva uma reestruturao deve ser avaliada em termos do seu impacte potencial sobre os ndices de emprego. Se houver consequncias potencialmente adversas, ser necessrio reconsiderar tais polticas ou adoptar estratgias para minimizar o seu impacte.

Educao
Um determinante importante da sade mental a educao. Embora os esforos actuais estejam concentrados no aumento do nmero de crianas que frequentam e concluem o curso primrio, o principal risco de sade mental tem mais probabilidades de resultar da falta de ensino secundrio (10-12 anos de escola) (Patel, 2000). Assim, preciso que as estratgias para a educao procurem impedir a desistncia antes do fim do curso secundrio. H que considerar tambm a relevncia do tipo de educao oferecido, a ausncia de discriminao na escola e as necessidades dos grupos especiais, como, por exemplo, as crianas com dificuldade para aprender.

Habitao
A poltica habitacional pode apoiar a poltica para a sade mental dando prioridade aos doentes mentais nos planos habitacionais estatais, instituindo esquemas de habitao subsidiada e, quando vivel, exigindo que as autoridades locais estabeleam toda uma gama de dispositivos residenciais, tais como casas transitrias e lares para estada prolongada. preciso, e isto muito importante, que a legislao sobre a habitao inclua disposies para impedir a segregao geogrfica das pessoas mentalmente doentes, o que exige disposies especficas para impedir a discriminao na localizao e distribuio de habitaes tanto como servios de sade para pessoas com perturbaes mentais.

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Outros servios de previdncia social

O tipo, a variedade e a extenso dos outros servios de previdncia social variam entre os pases e dentro deles, e dependem, em parte, do nvel de rendimentos e da atitude geral da comunidade perante os grupos necessitados. As polticas que definem benefcios e servios de previdncia social devem incorporar diversas estratgias. Primeiro, a incapacidade resultante de uma doena mental deve ser um dos factores a ter em conta na fixao de prioridades entre os grupos que recebem benefcios e servios de previdncia social. Segundo, em certas circunstncias, os benefcios da previdncia social devem ser disponibilizados tambm para as famlias, a fim de proporcionar cuidados e apoio aos familiares que sofrem de perturbaes mentais e comportamentais. Terceiro, o pessoal que trabalha nos vrios servios sociais precisa de estar equipado com aptides e conhecimentos para reconhecer e ajudar as pessoas com perturbaes mentais como parte do seu trabalho quotidiano. De uma forma particular, preciso que estejam em condies de avaliar quando e como os problemas mais graves devem ser encaminhados para os servios especializados. Quarto, necessrio mobilizar benefcios e servios para grupos com probabilidades de sofrer os efeitos negativos da implementao da poltica econmica.

Sistema de justia criminal

Os portadores de perturbaes mentais vem-se muitas vezes em contacto com o sistema de justia criminal. Em geral, observa-se nas prises um nmero excessivo de pessoas com perturbaes mentais e de grupos vulnerveis, devido, na maioria dos casos, falta de servios, pelo facto de o seu comportamento ser encarado como perturbao da ordem e por causa de outros factores, tais como crimes relacionados com a utilizao de drogas e a conduo de veculos sob a influncia do lcool. Ser preciso adoptar polticas para evitar a priso indevida de doentes mentais e para facilitar o seu encaminhamento ou transferncia para centros de tratamento. Alm disso, o tratamento e os cuidados das perturbaes mentais e comportamentais devem estar disponveis, rotineiramente, dentro das prises, mesmo quando a priso no se justifica. Os padres internacionais aplicveis ao tratamento de prisioneiros esto especificados nas Normas Padro Mnimas para Tratamento de Prisioneiros, que estipulam que todas as instituies devem contar com os servios de pelo menos um mdico habilitado, que deve ter certos conhecimentos de psiquiatria (adoptados pelo Primeiro Congresso dos Pases Unidos para a Preveno do Crime e o Tratamento dos Prisioneiros em 1955 e aprovados pelo Conselho Econmico e Social em 1957 e 1977).

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A poltica referente ao confinamento de grupos vulnerveis precisa de ser examinada com referncia ao aumento do risco de suicdio, e preciso que haja uma estratgia de preparao para melhorar os conhecimentos e as aptides do pessoal no sistema de justia criminal, para que possa manejar as perturbaes mentais e comportamentais.

Promoo da pesquisa
Embora o nosso conhecimento das perturbaes mentais e comportamentais tenha crescido ao longo dos anos, existem ainda muitas variveis desconhecidas que contribuem para o desenvolvimento de perturbaes mentais, a sua progresso e o seu tratamento eficaz. Alianas entre entidades de sade pblica e instituies de pesquisa em diferentes pases facilitaro a formao de conhecimentos para ajudar a compreender melhor a epidemiologia das perturbaes mentais e a eficcia, a efectividade e a rendibilidade dos tratamentos, servios e polticas.

Pesquisa epidemiolgica
Os dados epidemiolgicos so essenciais para a determinao de prioridades no mbito da sade e no da sade mental, bem como para projectar e avaliar intervenes de sade pblica. Ainda assim, escassa a informao disponvel sobre a prevalncia e a carga das grandes perturbaes mentais e comportamentais em todos os pases, e especialmente nos em desenvolvimento. Assim tambm, h carncia de estudos longitudinais que examinem a progresso das grandes perturbaes mentais e comportamentais e o seu relacionamento com os determinantes psicossociais, genticos, econmicos e de outros tipos. A epidemiologia tambm importante, entre outras coisas, como instrumento de sensibilizao, mas o facto que um grande nmero de pases no dispe de dados para apoiar a promoo da sade mental.

Pesquisa de resultados do tratamento, preveno e promoo

S ser possvel reduzir a carga das perturbaes mentais e comportamentais se forem formuladas e disseminadas intervenes eficazes. H necessidade de pesquisa para aperfeioar frmacos mais eficazes que sejam especficos na aco e tenham menos efeitos colaterais adversos; tratamentos psicolgicos e

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comportamentais mais eficazes; e programas mais eficazes de preveno e promoo. H tambm a necessidade de pesquisa sobre a eficcia/custo desses tratamentos. So necessrios mais conhecimentos para compreender que tratamento, isoladamente ou combinado com outro, d melhores resultados, e para quem. Como a adeso ao tratamento ou a um programa de preveno ou promoo pode afectar directamente os resultados, h tambm a necessidade de pesquisa para ajudar a compreender os factores que afectam essa adeso. Nisso se incluiria o exame de factores ligados s crenas, atitudes e comportamentos dos doentes e prestadores de cuidados; prpria perturbao mental e comportamental; complexidade do regime de tratamento; ao sistema de prestao de servios, incluindo o acesso ao tratamento e a sua acessibilidade econmica; e a certos determinantes gerais da sade e das doenas mentais, como a pobreza, por exemplo. Continua a existir uma lacuna de conhecimentos no que toca eficcia e efectividade de toda uma srie de intervenes farmacolgicas, psicolgicas e psicossociais. Ao passo que a pesquisa de eficcia se refere ao exame dos efeitos de dada interveno sob condies experimentais altamente controladas, a pesquisa de efectividade investiga os efeitos das intervenes em contextos ou condies nos quais a interveno vir a ser realmente levada a cabo. Quando existe uma base estabelecida de conhecimentos a respeito da eficcia dos tratamentos, como o caso de numerosos frmacos psicotrpicos, preciso que haja uma mudana de nfase da investigao para a realizao de pesquisas de eficcia. Alm disso, h uma necessidade urgente de levar a cabo pesquisas de implementao ou disseminao dos factores com maiores probabilidades de fomentar a adopo e a utilizao de intervenes efectivas na comunidade.

Pesquisa sobre polticas e servios

Os sistemas de sade mental esto a passar por grandes reformas em muitos pases, tais como a desinstitucionalizao, o desenvolvimento de servios baseados na comunidade e a integrao no sistema geral de sade. interessante assinalar que essas reformas foram inicialmente estimuladas por factores ideolgicos, pelo desenvolvimento de novos modelos de tratamento farmacolgico e psicoteraputico e pela crena de que as formas alternativas de tratamento comunitrio seriam mais eficazes em relao ao custo. Felizmente, existe hoje uma base indicativa, derivada de numerosos estudos controlados, a demonstrar a eficcia desses objectivos polticos. At agora, contudo, a maioria das investigaes desenvolveu-se em pases industrializados e h dvidas quanto viabilidade da generalizao dos resultados para os pases em desenvolvimento. H, por isso, necessidade de pesquisas para orientar as actividades de reforma nestes ltimos pases.

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Dada a importncia crtica dos recursos humanos para a administrao de tratamentos e a prestao de servios, preciso que a pesquisa examine os requisitos de preparao para os prestadores de cuidados em sade mental. Existe, em particular, a necessidade de pesquisas controladas sobre o impacte a longo prazo das estratgias de preparao e sobre a eficcia diferencial dessas estratgias para diferentes prestadores de cuidados de sade operando em diferentes nveis do sistema de sade. Assim tambm, h a necessidade de pesquisa para compreender melhor o importante papel desempenhado pelo sector informal e determinar se, como e de que maneira a participao dos curandeiros tradicionais pode melhorar ou afectar negativamente os resultados do tratamento. Por exemplo, como pode o pessoal dos cuidados primrios aumentar a colaborao com curandeiros tradicionais para melhorar o acesso, a identificao e o tratamento bem-sucedido de pessoas que sofrem de perturbaes mentais e comportamentais? H necessidade de mais pesquisas para compreender melhor os efeitos de diferentes tipos de decises sobre polticas em relao ao acesso, equidade e resultados do tratamento, tanto de carcter geral como para os grupos menos favorecidos. Entre os exemplos de reas para pesquisa contam-se o tipo de disposies contratuais entre adquirentes e prestadores que poderia levar a uma prestao melhor de servios de sade mental e a melhores resultados entre os doentes; o impacte de diferentes mtodos de reembolso aos prestadores sobre o acesso e o uso de servios de sade mental; e o impacte da integrao das verbas para a sade mental nos sistemas de financiamento geral da sade.

Pesquisa econmica
As avaliaes econmicas das estratgias de tratamento, preveno e promoo fornecero informaes teis para o apoio a um planeamento racional e a escolha de intervenes. Embora j tenham sido feitas algumas avaliaes econmicas de intervenes de perturbaes mentais e comportamentais (por exemplo, esquizofrenia, perturbaes depressivas e demncia), a avaliao econmica das intervenes em geral tende a ser rara. Neste caso, tambm, a maioria esmagadora procede de pases industrializados. Existe em todos os pases uma certa necessidade de mais pesquisas sobre os custos das doenas mentais e para avaliaes econmicas dos programas de tratamento, preveno e promoo.

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Pesquisas em pases em desenvolvimento e comparaes transculturais

Em muitos pases em desenvolvimento, h uma carncia visvel de pesquisas cientficas sobre epidemiologia da sade mental; servios, tratamento, preveno e promoo; e polticas. Sem tais pesquisas, no h base racional para guiar a sensibilizao pblica, o planeamento e a interveno (Sartorius, 1998b; Okasha e Karam, 1998). No obstante muitas similaridades entre os problemas e servios de sade mental em diferentes pases, o contexto cultural em que ocorrem pode apresentar diferenas marcadas. Assim como os programas precisam de se adaptar cultura local, assim tambm ocorre com a pesquisa. No se devem importar instrumentos e mtodos de pesquisa de um pas para outro sem uma cuidadosa anlise da influncia e do efeito de factores culturais sobre a sua fiabilidade e validade. A OMS formulou diversos instrumentos e mtodos transculturais de pesquisa, tais como o Exame da Condio Actual (ECA), o Sistema de Avaliao Geral em Neuropsiquiatria (SCAN), o Diagnstico Composto Internacional para Entrevistas (CIDI), o Self Reporting Questionnaire (SRQ), o International Personality Disorder Examination (IPDE), os Diagnostic Criteria for Research (IDC-10 DCR), o World Health Organization Quality of Life Instrument (WHO-QOL) e o World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO-DAS) (Sartorius e Janca, 1996). Estes e outros instrumentos cientficos tero de ser mais aperfeioados para permitir comparaes internacionais vlidas que possam ajudar a compreender os aspectos comuns e as diferenas na natureza das perturbaes mentais e seu controlo em diferentes culturas. Uma lio dos ltimos 50 anos a de que atacar as perturbaes mentais requer uma interveno no s da sade pblica como tambm da cincia e da poltica. O que se pode conseguir com uma boa poltica oficial de sade publica e uma boa cincia pode ser destrudo pela poltica. Mesmo que haja apoio do ambiente poltico para a sade mental, ainda necessrio que a cincia faa avanar a compreenso das causas complexas das perturbaes mentais e aperfeioar o seu tratamento.

O CAMINHO A SEGUIR

responsabilidade dos Governos dar prioridade sade mental. Alm disso, para muitos pases, indispensvel o apoio internacional para iniciar programas de sade mental. As aces a serem adoptadas em cada pas dependero dos recursos disponveis e da situao actual dos cuidados em sade mental. Em geral, o relatrio recomenda o seguinte: proporcionar o tratamento de perturbaes mentais no contexto dos cuidados primrios; assegurar a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos; substituir os grandes hospitais mentais carcerrios por servios comunitrios apoiados por camas psiquitricas em hospitais gerais e pela assistncia domiciliria; lanar campanhas de consciencializao do pblico para superar o estigma e a discriminao; envolver comunidades, famlias e utentes na tomada de decises sobre polticas e servios; estabelecer polticas, programas e legislao nacionais; preparar profissionais de sade mental; vincular a sade mental a outros sectores sociais; monitorizar a sade mental; e apoiar a pesquisa.

O CAMINHO A SEGUIR

Fornecer solues eficazes

Este relatrio mostrou que j houve considerveis avanos na compreenso da sade mental e na sua relao inevitvel com a sade fsica. Esta nova concepo confere um cunho no s desejvel mas exequvel abordagem da sade mental pelo prisma da sade pblica. Este relatrio descreve tambm a magnitude e a carga das perturbaes mentais, demonstrando que elas so comuns afectam pelo menos um quarto das pessoas em algum momento da sua vida e ocorrem em todas as sociedades. Demonstra tambm que as perturbaes mentais so ainda mais comuns entre os pobres, os idosos, as populaes afectadas por conflitos e catstrofes e os que esto fisicamente doentes. A carga imposta a essas pessoas e s suas famlias em termos de sofrimento humano, incapacidade e custos econmicos tremenda. H solues eficazes disponveis para as perturbaes mentais. Graas a progressos registados no tratamento mdico e psicolgico, a maioria dos indivduos e das famlias pode receber ajuda. Certas perturbaes mentais podem ser evitadas, e a maioria pode ser tratada. Uma poltica e uma legislao esclarecidas sobre sade mental apoiadas pela formao de profissionais e pelo financiamento suficiente e sustentvel podem contribuir para uma prestao apropriada de servios aos que deles necessitam em todos os nveis dos cuidados de sade. S alguns pases contam com recursos suficientes para a sade mental. Outros quase no os possuem. As j grandes desigualdades entre os pases, e dentro deles no que se refere aos cuidados de sade em geral, so ainda agravadas em

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relao aos cuidados de sade mental. As populaes urbanas, e particularmente os ricos, gozam de melhores condies de acesso, ficando os servios essenciais fora do alcance das grandes populaes. E para os doentes mentais, as violaes dos direitos humanos so ocorrncias corriqueiras. Existe uma necessidade visvel de iniciativas globais e nacionais para fazer face a esses problemas. As recomendaes aqui contidas para a aco baseiam-se em dois nveis de evidncia. O primeiro a experincia cumulativa do desenvolvimento dos cuidados em sade mental em muitos pases e em diversos nveis de recursos. Parte dessa experincia, j ilustrada nos Captulos 3 e 4, inclui a observao de iniciativas que tiveram xito e as que falharam, muitas delas apoiadas pela OMS, numa ampla variedade de contextos. O segundo nvel de indcios provm da pesquisa cientfica disponvel na bibliografia nacional e internacional. Embora a pesquisa operacional sobre o desenvolvimento de servios de sade mental ainda esteja no comeo, existem indcios iniciais dos benefcios do desenvolvimento de programas de sade mental. A maior parte da pesquisa disponvel vem de pases de rendimentos elevados, embora tenham sido feitos alguns estudos em pases de rendimentos baixos durante os ltimos anos. A aco pode trazer benefcios em muitos nveis. Estes compreendem os benefcios directos dos servios na atenuao dos sintomas associados com perturbaes mentais, reduzindo o nus geral dessas doenas mediante uma diminuio da mortalidade (por suicdio, por exemplo) e da incapacidade, e uma melhoria do funcionamento e da qualidade de vida dos doentes e das suas famlias. Existe tambm a possibilidade de benefcios econmicos (pelo aumento da produtividade) com a prestao oportuna de servios, embora ainda sejam escassos os indcios que comprovem este aspecto. Os pases tm a responsabilidade de dar prioridade sade mental no seu planeamento para a sade, bem como de pr em prtica as recomendaes dadas adiante. Alm disso, indispensvel que haja apoio internacional para que muitos pases possam iniciar programas de sade mental. Esse apoio dos organismos de desenvolvimento dever incluir tanto assistncia tcnica como financiamento.

Recomendaes gerais
O relatrio faz dez recomendaes de carcter geral.

1. Proporcionar tratamento nos cuidados primrios

O controlo e tratamento das perturbaes mentais no contexto dos cuidados primrios um passo fundamental que permite ao maior nmero possvel

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de pessoas ter um acesso mais fcil e mais rpido aos servios preciso reconhecer que muitos j procuram assistncia a esse nvel. Isso no s proporciona melhores cuidados como tambm reduz o desperdcio resultante de exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no especficos. Para que isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral receba treino nas aptides essenciais dos cuidados de sade mental. Esse treino garante o uso mais adequado dos conhecimentos disponveis para o maior nmero de pessoas e possibilita a imediata aplicao de intervenes. Assim, a sade mental deve ser includa nos programas de formao, com cursos de actualizao destinados a melhorar a eficcia no controlo de perturbaes mentais nos servios gerais de sade.

2. Disponibilizar medicamentos psicotrpicos

Devem ser fornecidos e estar constantemente disponveis medicamentos psicotrpicos essenciais para todos os nveis dos cuidados de sade. Esses medicamentos devem ser includos nas listas de frmacos essenciais de todos os pases, e os melhores frmacos para o tratamento de afeces devem estar disponveis sempre que for possvel. Em alguns pases, isso pode exigir modificaes na legislao regulamentadora. Esses medicamentos podem atenuar sintomas, reduzir a incapacidade, abreviar o curso de muitas perturbaes e prevenir recorrncias. Muitas vezes, eles proporcionam o tratamento de primeira linha, especialmente em situaes nas quais no esto disponveis intervenes psicossociais nem profissionais altamente capacitados.

3. Proporcionar cuidados na comunidade

Os cuidados baseados na comunidade tm um melhor efeito sobre o resultado e a qualidade de vida das pessoas com perturbaes mentais crnicas do que o tratamento institucional. A transferncia de doentes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tambm positiva em relao ao custo e no que respeita aos direitos humanos. Assim, os servios de sade mental devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponveis. Os servios de base comunitria podem levar a intervenes precoces e limitar o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos de tipo carcerrio devem ser substitudos por servios de cuidados na comunidade, apoiados por camas psiquitricas em hospitais gerais e cuidados domicilirios que atendam a todas as necessidades dos doentes que eram da responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudana para os cuidados comunitrios requer a disponibilidade de trabalhadores de sade e servios de reabilitao ao nvel da comunidade,

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juntamente com a prestao de apoio face a crises e proteco no domiclio e no emprego.

4. Educar o pblico
Devem ser lanadas em todos os pases campanhas de educao e sensibilizao do pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os empecilhos ao tratamento e aos cuidados, aumentando a conscincia da frequncia das perturbaes mentais, a sua susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperao e os direitos humanos das pessoas com tais perturbaes. As opes de cuidados disponveis e os seus benefcios devem ser amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da populao geral, dos profissionais, dos media, dos formuladores de polticas e dos polticos reflictam os melhores conhecimentos disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases e em vrias organizaes nacionais e internacionais. Uma campanha bem planeada de sensibilizao e educao do pblico pode reduzir o estigma e a discriminao, fomentar o uso dos servios de sade mental e conseguir uma maior aproximao entre a sade mental e a sade fsica.

5. Envolver as comunidades, as famlias e os utentes

As comunidades, as famlias e os utentes devem ser includos na formulao e na tomada de decises sobre polticas, programas e servios. Isso deve resultar num melhor dimensionamento dos servios s necessidades da populao e na sua melhor utilizao. Alm disso, as intervenes devem ter em conta a idade, o sexo, a cultura e as condies sociais, a fim de atender s necessidades das pessoas com perturbaes mentais e das suas famlias.

6. Estabelecer polticas, programas e legislao nacionais

A poltica, os programas e a legislao sobre sade mental constituem fases necessrias de uma aco significativa e sustentada. E devem basear-se nos conhecimentos actuais e na considerao dos direitos humanos. A maioria dos pases ter de elevar o nvel actual das suas verbas para programas de sade mental. Alguns que recentemente elaboraram ou reformularam as suas polticas e leis registaram progressos na implementao dos seus programas de cuidados em sade mental. As reformas da sade mental devem fazer parte das mais amplas reformas do sistema de sade. Os planos de seguros de sade no

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devem discriminar pessoas com perturbaes mentais, a fim de proporcionar um maior acesso ao tratamento e reduzir o nus dos cuidados.

7. Preparar recursos humanos

A maioria dos pases em desenvolvimento precisa de aumentar e de aperfeioar a formao de profissionais para a sade mental, que aplicaro cuidados especializados e apoiaro programas de cuidados primrios de sade. Falta, na maioria dos pases em desenvolvimento, um nmero adequado daqueles especialistas para preencher os quadros dos servios de sade mental. Uma vez formados, esses profissionais devem ser estimulados a permanecer nos seus pases, em cargos que faam melhor uso das suas aptides. Essa formao de recursos humanos especialmente necessria para pases que dispem actualmente de poucos recursos. Embora os cuidados primrios ofeream o contexto mais vantajoso para os cuidados iniciais, h uma necessidade de especialistas para prestar toda uma srie de servios. Em condies ideais, as equipas especializadas em cuidados de sade mental deveriam incluir profissionais mdicos e no mdicos, tais como psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais, que podem trabalhar juntos tendo em vista os cuidados e a integrao total dos doentes na comunidade.

8. Formar vnculos com outros sectores

Outros sectores alm do da sade, como a educao, o trabalho, a previdncia social e o direito, bem como certas organizaes no-governamentais, devem ter uma participao na melhoria da sade mental das comunidades. As organizaes no-governamentais devem mostrar-se muito mais actuantes, com papis mais bem definidos, assim como devem ser estimuladas a dar maior apoio a iniciativas locais.

9. Monitorizar a sade mental na comunidade

A sade mental das comunidades deve ser monitorizada mediante a incluso de indicadores de sade mental nos sistemas de informao e notificao sobre sade. Os indicadores devem incluir tanto o nmero de indivduos com perturbaes mentais e a qualidade dos cuidados que recebem como algumas medidas mais gerais de sade mental das comunidades. Essa monitorizao ajuda a determinar tendncias e a detectar mudanas na sade mental em resultado de acontecimentos

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externos, tais como catstrofes. A monitorizao necessria para verificar a eficcia dos programas de preveno e o tratamento de sade mental, e fortalece, alm disso, os argumentos a favor da prestao de mais recursos. So necessrios novos indicadores para a sade mental das comunidades.

10. Dar mais apoio pesquisa

So necessrias mais pesquisas sobre os aspectos biolgicos e psicossociais da sade mental a fim de melhorar a compreenso das perturbaes mentais e desenvolver intervenes mais eficazes. Tais pesquisas devem ser levadas a cabo numa base internacional ampla, visando a compreenso das variaes de uma para outra comunidade e um maior conhecimento dos factores que influenciam a causa, a evoluo e o resultado das perturbaes mentais. preciso fortalecer com urgncia a capacidade de investigao nos pases em desenvolvimento.

Medidas a tomar em funo dos recursos disponveis

Embora sejam aplicveis de um modo geral, pareceria que a maioria das recomendaes acima est muito alm do alcance dos recursos de muitos pases. Mas h aqui de tudo para todos. Tendo isto em mente, apresentam-se trs cenrios diferentes para ajudar a orientar, em especial, os pases em desenvolvimento para o que possvel fazer dentro dos limitados recursos de que dispem. Os cenrios podem ser usados para identificar aces especficas. Alm de serem relevantes para diferentes pases, eles pretendem ser tambm relevantes para diferentes grupos populacionais dentro daqueles pases. Isso reconhece o facto de que existem reas ou grupos em desvantagem em todos os pases, inclusive aqueles que dispem dos melhores recursos e servios.

Cenrio A (Baixo nvel de recursos)

Este cenrio refere-se principalmente a pases de baixos rendimentos onde h uma falta absoluta de recursos para a sade mental ou onde tais recursos so muito limitados. Estes pases no tm polticas, programas ou legislao apropriada sobre sade mental; ou, se existem, tais programas ou leis no so realmente implementados. Os recursos financeiros governamentais disponveis para a sade mental so minsculos, no chegando, muitas vezes, a 0,1% do oramento total

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da sade. No existem psiquiatras nem enfermeiros psiquitricos, ou os que existem so muito poucos para populaes muito grandes. Os estabelecimentos existentes para doentes internados actuam, quando existem, como hospitais psiquitricos centralizados que oferecem mais cuidados carcerrios do que cuidados em sade mental, e muitas vezes tm menos de um lugar por cada 10 000 habitantes. No h servios de sade mental em cuidados primrios ou comunitrios, e raramente h medicamentos psicotrpicos essenciais disponveis. Embora este cenrio seja observado principalmente em pases de baixos rendimentos, os servios de sade mental essenciais continuam fora do alcance das populaes rurais, grupos indgenas e outros em vrios pases de rendimentos elevados. Em suma, o cenrio A caracteriza-se por uma fraca conscincia do problema e pouca disponibilidade de servios. O que se pode fazer em tais circunstncias? Mesmo com recursos muito limitados, os pases podem reconhecer imediatamente que a sade mental parte integrante da sade geral e comear a organizar os servios bsicos de sade mental como uma parte dos cuidados primrios de sade. Nem preciso que isso venha a ser um exerccio dispendioso, que seria grandemente fortalecido pela proviso de medicamentos neuropsiquitricos essenciais e pelo treino em servio de todo o pessoal de sade em geral.

Cenrio B (nvel mdio de recursos)

Em pases compreendidos neste cenrio, existem alguns recursos disponveis para a sade mental, tais como centros de tratamento em grandes cidades ou programas piloto de cuidados comunitrios. Esses recursos, porm, no proporcionam sequer servios essenciais de sade mental para a populao total. Provavelmente, tais pases contam com polticas, programas e legislao sobre sade mental, que no so, todavia, plenamente implementados. O oramento governamental para a sade mental inferior a 1% do oramento total para a sade. H um nmero insuficiente de especialistas em sade mental tais como psiquiatras e enfermeiros psiquitricos para atender populao. Os prestadores de cuidados primrios no tm geralmente formao em cuidados de sade mental. As dependncias para cuidados especializados tm menos de cinco lugares por cada 10 000 habitantes, e a maioria delas encontra-se em grandes hospitais psiquitricos centralizados. A disponibilidade de medicamentos psicotrpicos e tratamento das principais perturbaes mentais nos cuidados primrios limitada e os programas comunitrios de sade mental so raros. As nicas informaes disponveis nos sistemas de notificao sanitria vm dos registros de admisso e alta de hospitais psiquitricos. Em resumo, o cenrio B caracteriza-se por uma conscincia mdia e acesso mdio aos cuidados em sade mental.

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Para esses pases, a aco imediata deve ser a ampliao dos servios de sade mental para cobrir a populao total. Pode-se fazer isso aumentando a formao de todo o pessoal de sade em cuidados essenciais de sade mental, proporcionando medicamentos neuropsiquitricos em todos os servios e colocando todas essas actividades no mbito da poltica de sade mental. O ponto de partida deveria ser o encerramento dos hospitais de tipo carcerrio e a construo de dependncias de cuidados comunitrios. Os cuidados em sade mental podem ser introduzidos nos lugares de trabalho e nas escolas.

Cenrio C (elevado nvel de recursos)

Este cenrio relaciona-se principalmente com pases industrializados com um nvel relativamente elevado de recursos para a sade mental. As polticas, programas e legislao de sade mental so implementados de uma forma razoavelmente eficaz. A proporo das verbas totais de sade atribuda sade mental de 1% ou mais do oramento da sade e existe um nmero suficiente de profissionais especializados em sade mental. A maioria dos prestadores de cuidados primrios tem treino em cuidados de sade mental. Embora se faam esforos para identificar e tratar as perturbaes mentais major no mbito dos cuidados primrios, a eficcia e a cobertura podem ser insuficientes. As dependncias de cuidados especializados so mais abrangentes, mas a maioria delas pode estar ainda situada em hospitais psiquitricos. Os psicotrpicos no so difceis de obter e geralmente h servios de base comunitria disponveis. A sade mental faz parte dos sistemas de informao sanitria, embora possam ser includos uns poucos indicadores apenas. Mesmo nestes pases, h muitos obstculos utilizao dos servios disponveis. As pessoas com perturbaes mentais e os seus familiares sofrem estigma e discriminao. As polticas de seguros no proporcionam cobertura para cuidados das pessoas com perturbaes mentais no mesmo grau em que a proporcionam para doenas fsicas. A primeira medida que se impe aumentar a conscincia do pblico, visando principalmente a reduo do estigma e da discriminao. Segundo, os medicamentos e as intervenes psicossociais mais recentes devem ser disponibilizados como parte dos cuidados em sade mental de rotina. Terceiro, devem-se desenvolver sistemas de informao sobre sade mental. Quarto, devem ser iniciadas ou incentivadas pesquisas sobre eficcia/custo, assim como reunidas evidncias sobre preveno de perturbaes mentais e levadas a cabo pesquisas bsicas sobre as causas das perturbaes mentais. As aces mnimas recomendadas, necessrias para os cuidados de sade mental nos trs cenrios, esto resumidas na tabela 5.1. A tabela supe que

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as aces recomendadas para os pases do cenrio A j tenham sido adoptadas pelos pases dos cenrios B e C, e que haja uma acumulao daquelas aces em pases com elevados nveis de recursos.
Tabela 5.1 Aco mnima necessria para cuidados de sade mental, com base em recomendaes de carcter geral.
Dez recomendaes de ordem geral Cenrio A: Baixo nvel de recursos Cenrio B: Nvel mdio de recursos Elaborar material de treinamento com relevncia local Proporcionar treinamento de atualizao a mdicos da ateno primria (100% de cobertura em 5 anos) Cenrio C: Alto nvel de recursos Melhorar a eficincia no manejo de transtornos mentais na ateno primria de sade Melhorar os padres de encaminhamento

1. Proporcionar tratamento na ateno primria

Reconhecer a sade mental como componente da ateno primria de sade Incluir o reconhecimento e tratamento de transtornos mentais comuns nos currculos de formao de todo o pessoal de sade Proporcionar treinamento de atualizao a mdicos da ateno primria (pelo menos 50% de cobertura em 5 anos) Assegurar a disponibilidade de 5 medicamentos essenciais em todos os contextos de ateno de sade Tirar das prises as pessoas com transtornos mentais Redimensionar para menos os hospitais psiquitricos e melhorar a ateno dentro deles Desenvolver unidades psiquitricas em hospitais gerais Proporcionar dependncias para ateno na comunidade (pelo menos 20% de cobertura) Promover campanhas pblicas contra o estigma e a discriminao Apoiar organizaes no-governamentais na educao do pblico Apoiar a formao de grupos de ajuda mtua Financiar planos para organizaes no-governamentais e iniciativas de sade mental

2. Disponibilizar medicamentos psicotrpicos

Assegurar a disponibilidade de todos os psicotrpicos essenciais em todos os contextos de ateno de sade Fechar os hospitais psiquitricos carcerrios Iniciar projetos piloto sobre integrao da ateno em sade mental na ateno de sade geral Proporcionar dependncias para ateno na comunidade (pelo menos 50% de cobertura)

Proporcionar acesso mais fcil a psicotrpicos mais novos em planos de tratamento pblicos ou privados Fechar os hospitais psiquitricos restantes Desenvolver dependncias residenciais alternativas Proporcionar dependncias para ateno na comunidade (100% de cobertura) Proporcionar ateno individualizada na comunidade a pessoas com transtornos mentais graves

3. Proporcionar ateno na comunidade

4. Educar o pblico

Usar os veculos de comunicao de massa para promover a sade mental, fomentar atitudes positivas e ajudar a evitar transtornos Assegurar a representao de comunidades, famlias e usurios nos servios e na formulao de polticas

Lanar campanhas pblicas para reconhecimento e tratamento de transtornos mentais comuns

5. Envolver as comunidades, famlias e usurios

Fomentar iniciativas de sensibilizao

6. Estabelecer polticas, programas e legislao nacionais

7. Preparar recursos humanos

Revisar a legislao com base no conhecimento atual e na considerao dos direitos humanos Formular os programas e a poltica de sade mental Aumentar as verbas para ateno em sade mental Formar psiquiatras e enfermeiros psiquitricos

Criar polticas sobre drogas e lcool nos nveis nacionais e subnacionais Aumentar as verbas para ateno em sade mental

Assegurar a eqidade no financiamento da sade mental, inclusive os seguros

Criar centros nacionais de treinamento para psiquiatras, enfermeiros psiquitricos, psiclogos e assistentes sociais psiquitricos

Formar especialistas com aptides para tratamento avanado

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Tabela 5.1 Aco mnima necessria para cuidados de sade mental, com base em recomendaes de carcter geral (continuao).
Dez recomendaes de ordem geral 8. Formar vnculos com outros setores Cenrio A: Baixo nvel de recursos Cenrio B: Nvel mdio de recursos Fortalecer programas de sade mental nas escolas e locais de trabalho Cenrio C: Alto nvel de recursos Proporcionar dependncias nas escolas e locais de trabalho para pessoas com transtornos mentais Iniciar programas de promoo da sade mental baseados em evidncias, em colaborao com outros setores Desenvolver sistemas avanados de monitorizao da sade mental Monitorizar a efetividade dos programas preventivos Ampliar as pesquisas sobre as causas dos transtornos mentais Realizar pesquisas sobre prestao de servios Investigar indicadores sobre preveno de transtornos mentais

Iniciar programas de sade mental nas escolas e locais de trabalho Incentivar as atividades de organizaes no-governamentais

9. Monitorizar a sade mental na comunidade

Incluir os transtornos da sade mental nos sistemas de informaes bsicas de sade Investigar grupos populacionais de alto risco Fazer realizar estudos em contextos de ateno primria sobre prevalncia, evoluo, resultados e impacto dos transtornos mentais na comunidade

Instituir a vigilncia de transtornos especficos na comunidade (por exemplo, depresso)

1- Dar mais apoio 0. pesquisa

Instituir estudos de efetividade e efetividade/custo para manejo de transtornos mentais comuns na ateno primria de sade

Este relatrio reconhece que, em todos os cenrios, o lapso transcorrido entre o incio das aces e os benefcios resultantes pode ser longo. Esta, porm, uma razo a mais para encorajar todos os pases a tomar medidas imediatas para melhorar a sade mental das suas populaes. Para os pases mais pobres, embora esse passos iniciais possam ser pequenos, vale a pena d-los assim mesmo. Para os ricos tanto como para os pobres, o bem-estar mental to importante como a sade fsica. Para todos os que sofrem de perturbaes mentais, h esperana; pertence aos Governos a responsabilidade de transformar essa esperana em realidade.

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AGRADECIMENTOS

Grupo Consultivo Central Anarfi Asamoa-Baah Ruth Bonita Jane Ferguson Bill Kean Lorenzo Savioli Mark Szczeniowski Bedirhan stn Eva Wallstam Grupos Consultivos Regionais: AFRO Jo Asare (Gana) Florence Baingana (Banco Mundial) Mariamo Barry (Guin) Mohammed Belhocine (AFRO) Tecla Butau (AFRO) Fidelis Chikara (Zimbbue) Joseph Delafosse (Costa do Marfim) Fatoumata Diallo (AFRO) Melvin Freeman (frica do Sul) Geeneswar Gaya (Ilhas Maurcio) Eric Grunitzky (Togo) Momar Gueye (Senegal) Mohammed Hacen (AFRO) Dia Houssenou (Mauritnia) Baba Koumare (Mali) Itzhack Levav (Israel) Mapunza-ma-Mamiezi (Repblica Democrtica do Congo) Custodia Mandlhate (AFRO) Elisabeth Matare (WFMH) Ana Paula Mogne (Moambique) Patrick Msoni (Zmbia) Mercy Ngowenha (Zimbbue) Felicien NTone Enime (Camares) Olabisi Odejide (Nigria) David Okello (AFRO) Michel Olatuwara (Nigria)

Brian Robertson (frica do Sul) Bokar Toure (AFRO) AMRO Jos Miguel Caldas de Almeida (AMRO-PAHO) Ren Gonzales (Costa Rica) Matilde Maddaleno (AMRO-PAHO) Maria Elena Medina-Mora (Mxico) Cludio Miranda (AMRO-PAHO) Winnifred Michel-Frable (EUA) Grayson Norquist (EUA) Juan Ramos (EUA) Darrel Regier (EUA) Jorge Rodriguez (Guatemala) Heather Stuart (Canad) Charles Thesiger (Jamaica) Benjamin Vincente (Chile) EMRO Youssef Adbdulghani (Arbia Saudita) Ahmed Abdullatif (EMRO) Fouad Antoun (Lbano) Ahmed Abou Dannoun (Jordnia) Abdullah El Eryani (Imen) Zohier Hallaj (EMRO) Ramez Mahaini (EMRO) Abdel Masih Khalef (Sria) Abdelhay Mechbal (EMRO) Driss Moussaoui (Marrocos) Malik Mubbashar (Paquisto) Mounira Nabli (Tunsia) Ayad Nouri (Iraque) Ahmad Okasha (Egito) Omar Shaheen (Egito) Davoud Shahmohammadi (Repblica Islmica do Iro) Gihan Tawile (EMRO) EURO Fritz Henn (Alemanha)

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Clemens Hosman (Holanda) Maria Kopp (Hungria) Valery Krasnov (Rssia) Ulrik Malt (Noruega) Wolfgang Rutz (EURO) Danuta Wasserman (Sucia) SEARO Nazmul Ahsan (Bangladesh) Somchai Chakrabhand (Tailndia) Vijay Chandra (SEARO) Chencho Dorji (Buto) Kim Farley (WR - ndia) Mohan Issac (ndia) Nyoman Kumara Rai (SEARO) Sao Sai Lon (Mianm) Rusdi Maslim (Indonsia) Nalaka Mendis (Sri Lanka) Imam Mochny (SEARO) Davinder Mohan (ndia) Sawat Ramaboot (SEARO) Diyanath Samarasinghe (Sri Lanka) Omaj Sutisnaputra (SEARO) Than Sein (SEARO) Kapil Dev Upadhyaya (Nepal) WPRO Abdul Aziz Abdullah (Malsia) Iokapeta Enoka (Samoa) Gauden Galea (WPRO) Helen Herrman (Austrlia) Lourdes Igncio (Filipinas) Linda Milan (WPRO) Masato Nakauchi (WPRO) Masahisa Nishizono (Japo) Bou-Yong Rhi (Repblica da Coria) Shen Yucun (China) Nguyen Viet (Vietn) Colaboraes Adicionais de: Sarah Assamagan (EUA) Jos Ayuso-Mateos (WHO) Meena Cabral de Mello (WHO) Judy Chamberlain (EUA) Carlos Climent (Colmbia) John Cooper (Reino Unido) Bhargavi Davar (ndia) Vincent Dubois (Blgica) Alexandra Fleischmann (WHO) Alan Flisher (frica do Sul) Hamid Godhse (INCB) Zora Cazi Gotovac (Crocia) Gopalakrishna Gururaj (ndia) Rosanna de Guzman (Filipinas) Nick Hether (Reino Unido) Rachel Jenkis (Reino Unido) Sylvia Kaaya (Tanznia) Martin Knapp (Reino Unido) Robert Kohn (EUA) Julian Leff (Reino Unido) Margaret Leggot (Canad) Itzhak Levav (Israel)

Felice Lieh Mak (Hong Kong) Ian Locjkhart (frica do Sul) Jana Lojanova (Eslovquia) Crick Lund (Reino Unido) Pallav Maulik (WHO) Pat Mc Gorry (Austrlia) Maria Elena Medina Mora (Mxico) Brian Mishara (Dinamarca) Protima Murthy (ndia) Helen Nygren-Krugs (WHO) Kathryn OConnel (WHO) Inge Peterson (frica do Sul) Leonid Prilipko (WHO) Lakshmi Ratnayeke (Sri Lanka) Morton Silverman (EUA) Tirupathi Srinivasan (ndia) Avdesh Sharma (ndia) Michele Tansella (Itlia) Rangaswami Thara (ndia) Graham Thornicroft (Reino Unido) Lakshmi Vijayakumar (ndia) Frank Vocci (EUA) Erica Wheeler (WHO) Harvey Whiteford (Austrlia) Sik Jun Young (Repblica da Coria) Escritrios da Organizao Mundial da Sade: Escritrio Central: Organizao Mundial de Sade 20, Av. Appia CH 1211 Geneva 27 E-Mail: info@who.int Website: http://www.who.int Organizao Panamericana de Sade 525, 23rd Street N.W. Washington, D.C. 20037, USA E-Mail: postmaster@paho.org Website: http://www.paho.org Oficina Regional da frica Hospital Parirenyatwa P.O. Box BE 773 Harare, Zimbabwe E-mail: regafro@whoafr.org Website: http://www.whoafr.org Oficina Regional do Oriente Mdio: WHO Post Office Abdul Razzak Al Sanhouri Street Nasr City Cairo 11371, Egypt E-Mail: emro@who.sci.eg Website: http://www.who.sci.org Oficina Regional da Europa 8, Scherfigsvej DK-2100 Copenhagen E-Mail: postmaster@who.dk Website: http://www.who.dk

AGRADECIMENTOS

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Oficina Regional do Sudeste Asitico World Health House Indraprastha Estate Mahatma Gandhi Road New Delhi 110002, India E-mail: postmaster@whosea.org Website: http://www.whosea.org Oficina Regional do Pacfico Ocidental P.O. Box 2932 Manila 1099, Philipines

E-Mail: postmaster@who.org.ph Website: http://www.wpro.who.int Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer 150, cours Albert-Thomas F-69372 Lyon Cdex 08 E-mail: webmaster@iarc.fr Website: http://www.iarc.fr

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