Frmacos utilizados en insuficiencia cardiaca 2011

Frmacos Utilizados en Insuficiencia Cardaca Claudia lvarez Legorreta

INTRODUCCIN El vigor de la contraccin del msculo cardaco es producto de la interaccin del calcio activador liberado del retculo sarcoplsmico, con el sistema actina-troponina-tropomiosina. En el msculo cardaco el potencial de accin est producido por la apertura de los canales rpidos de sodio y por la de los canales lentos de calcio-sodio, estos ltimos se abren con mayor lentitud y permanecen as durante varias dcimas de segundo, durante este tiempo fluye una gran cantidad de iones sodio y calcio a travs de estos canales hacia el interior de la clula cardaca y esto mantiene un perodo prolongado de despolarizacin, dando lugar a la meseta del potencial de accin cardaco (Fig. 1). Inmediatamente despus del inicio del potencial de accin, la permeabilidad de la membrana a los iones potasio disminuye drsticamente debido al exceso de flujo de entrada de calcio, esto reduce mucho el flujo de salida de iones potasio durante la meseta, por lo que impide el regreso rpido del voltaje del potencial de accin a su nivel de reposo. Cuando los canales lentos de calcio-sodio se cierran y se interrumpe e flujo de entrada de iones calcio y sodio, aumenta rpidamente la permeabilidad de la membrana a los iones potasio lo que devuelve el potencial de membrana a su nivel de reposo, adems la bomba sodio-potasio (Na+/K+ ATPasa) retira el sodio intracelular, finalizando el potencial de accin.
Figura 1 Potencial de accin cardaco

Es importante mencionar el papel de los iones calcio en el proceso de acoplamiento excitacin-contraccin, mediante el cual el potencial de accin hace que las miofibrillas del msculo se contraigan. Cuando un potencial de accin pasa sobre la membrana del msculo cardaco el potencial se propaga hacia el interior de la fibra muscular cardaca a lo largo de las membranas de los tbulos transversos (T); estos potenciales de accin de los tbulos T, actan sobre las membranas de los tbulos sarcoplsmicos para producir la liberacin de iones calcio hacia el sarcoplasma desde el retculo sarcoplsmico, estos iones calcio difunden hacia las miofibrillas favoreciendo el deslizamiento de los filamentos de actina y miosina entre s, dando lugar a la contraccin. Una gran cantidad de iones calcio adicionales difunde hacia el sarcoplasma desde los propios tbulos T, lo que provee de mayor fuerza de contraccin al msculo cardaco. La fuerza de contraccin depende en gran medida de la concentracin de iones calcio en el lquido

Frmacos utilizados en insuficiencia cardiaca 2011 extracelular, los tbulos T atraviesan directamente la membrana de la clula muscular cardaca hacia los espacios extracelulares que rodean las clulas, esto permite que el lquido extracelular se introduzca en los tbulos T, as, la fuerza de contraccin del msculo esqueltico se ve afectada por cambios moderados de la concentracin de calcio en el lquido extracelular porque la concentracin del msculo est producida por los iones calcio que son liberados por el retculo sarcoplsmico del interior de la propia fibra muscular. Si alguno de los procesos mencionados se ve alterado, la funcin del corazn como bomba tambin se ver afectada, por ejemplo, en la insuficiencia cardaca, el gasto cardaco es inadecuado para proporcionar el oxgeno y nutrientes que el organismo necesita debido a una disfuncin ya sea, sistlica, en donde la contractilidad y la fraccin de expulsin estn disminuidas en menos del 45%, o una disfuncin diastlica, en donde existe rigidez y prdida de relajacin que reducen el gasto cardaco, sin embargo la fraccin de expulsin ser normal. Los frmacos utilizados en la insuficiencia cardaca tienen influencia sobre los procesos de intercambio de iones para la contraccin cardaca ya mencionados. DIGITLICOS Son derivados de la planta Digitalis purpurea, su prototipo, la digoxina, proviene de la planta Digitalis lanata. Digoxina Farmacocintica: Se absorbe del 65-80% despus de su administracin va oral, tiene una vida media de 36-48 horas y se administra una vez al da, se distribuye en todos los tejidos, incluyendo el sistema nervioso central. No es metabolizada de manera extensa y 66% se excreta sin cambio por los riones por lo que se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Farmacodinamia: Inhibicin de la Na+/K+ ATPasa. Efectos cardacos Aumento de la contraccin del sarcmero cardaco por aumento de la concentracin de calcio libre (en el sarcoplasma), esto es resultado del aumento del sodio intracelular y del decremento de la expulsin de calcio de las clulas, este aumento del calcio intracelular es secuestrado por el retculo sarcoplsmico para su posterior liberacin; el resultado de estas acciones es el aumento en la contractilidad cardaca. Efectos elctricos Son una mezcla de acciones directas y autnomas. Las acciones directas comprenden una prolongacin inicial breve del potencial de accin seguida por un perodo amplio de acortamiento de la fase de meseta principalmente, esto causado por un incremento en la conduccin de potasio ocasionado por la mayor concentracin de calcio intracelular. En concentraciones ms altas, el potencial de membrana en reposo se reduce (se hace menos negativo), conforme aumenta la toxicidad aparecen pospotenciales oscilatorios de despolarizacin despus de los potenciales de accin evocados normalmente (posdespolarizaciones demoradas o tardas). Esto ocasionar taquicardia autosostenida y posteriormente fibrilacin. Dentro de las acciones autnomas, a dosis bajas predominan los efectos parasimpticomimticos, esta accin implica sensibilizacin de los barorreceptores, estimulacin vagal central y facilitacin de la transmisin muscarnica en las clulas del msculo cardaco, afectando principalmente la actividad

Frmacos utilizados en insuficiencia cardiaca 2011 nodal auricular y auriculoventricular. En concentraciones txicas, aumenta el flujo simptico eferente. (Ver toxicidad) Efectos en otros rganos En el aparato digestivo los efectos incluyen anorexia, nusea, vmito y diarrea. Los efectos en sistema nervioso central incluyen estimulacin de la zona vagal y quimiorreceptora, desorientacin, alucinaciones y trastornos visuales. Ginecomastia (raro). Toxicidad: Las manifestaciones ms comunes son Latidos ectpicos en la unin auriculoventricular o ventriculares, bloqueo auriculoventricular, respuesta ventricular baja a la fibrilacin auricular o marcapaso acelerado de la unin auriculoventricular, adems de Bradicardia sinusal, paro sinoauricular, retraso de la conduccin auriculoventricular de segundo o tercer grado, efectos que responden bien a la administracin de atropina. Tambin se puede presentar un aumento de la automaticidad de la unin auriculoventricular o ventricular, casos en los que se debe considerar la administracin de potasio. En caso de arritmias ventriculares con alteracin hemodinmica utilizar lidocana o fenitona. Dosis: Digitalizacin rpida (24 a 36 horas) en emergencias: Administrar 4 a 6 comprimidos (1 a 1.5 mg) seguido de 0.25 mg en intervalos adecuados. Digitalizacin lenta (3 a 5 das): Administrar 2 a 6 comprimidos (0.5 a 1.5 mg) al da dividido en varias dosis a intervalos adecuados hasta alcanzar la compensacin. Tratamiento de mantenimiento: Administrar a 3 comprimidos (0.125 a 0.75 mg) al da. Esta dosis puede ser administrada al inicio del tratamiento (digitalizacin gradual). BIPIRIDINAS Se usan solo en caso de insuficiencia cardaca aguda o por una exacerbacin de insuficiencia cardaca crnica. Farmacocintica: La inamrinona y la milrinona inhiben tienen actividad va oral y parenteral, pero solo se administran por esta ltima, su vida media es de 3-6 horas con una excrecin urinaria de 10-40%. Administracin intravenosa. Farmacodinamia: Aumentan la contractilidad del miocardio aumentando la entrada de calcio al corazn durante el potencial de accin; modifican los movimientos intracelulares de calcio por su accin en el retculo sarcoplsmico. Efecto vasodilatador. Toxicidad: Nuseas, vmito, arritmias, trombocitopenia, alteraciones de las enzimas hepticas. OTROS Otros frmacos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardaca son los diurticos, receptores antagonistas de la aldosterona, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores del receptor de angiotensina, vasodilatadores, beta-agonistas como la dopamina y el pptido natriurtico.