SUMARIO

URGENCIAS

EN

AP

Manejo del paciente con dolor torcico agudo en Atencin primaria

J. A. MUOZ AVILA*, J. M. TORRES MURILLO*, J. M. CALDERN DE LA BARCA GZQUEZ*, E. I. GARCA CRIADO**, L. M. JIMNEZ MURILLO***
*Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. **Mdico del S.E.U. del Ambulatorio de la Avda. de Amrica. Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. ***Coordinador del Servicio de Urgencias Hospitalario del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba y del S.E.U. de Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba.
Semergen 24 (2): 137-145.

s Introduccin
El dolor torcico agudo (DTA) constituye una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencia, especialmente los hospitalarios, estimndose en el 5-7% de la demanda asistencial. Representa un desafo para el profesional, ya que le obliga a realizar, en un breve perodo de tiempo, un diagnstico, al menos sindrmico, del que se deriva una actitud teraputica urgente. La importancia del DTA radica tanto en la gravedad de la propia enfermedad que lo produce como por la forma que la viven tanto el paciente como sus familiares, repercutiendo en los profesionales sanitarios que deben adaptarse a la situacin. El paciente percibe el DTA, sobre todo el dolor localizado en la regin precordial, con gran angustia y un sentimiento de riesgo inminente para su vida. La triada dolor en el pecho = infarto = muerte est generalizada en el sentir popular.

5) Dada la frecuencia de las patologas que lo originan pueden coexistir, en algunos casos, en el mismo paciente varias causas productoras de DTA. 6) En un Servicio de Urgencia, la valoracin de un DTA conlleva una serie de peculiaridades, como: a) Suele llevar poco tiempo de evolucin, careciendo de todas sus caractersticas semiolgicas. Adems, podemos encontrarnos con la ausencia de algunos sntomas o signos asociados que ayuden a su diagnstico. b) Se dispone, en general, de poco tiempo para la valoracin sistemtica del paciente, siendo, con frecuencia, la primera vez que se le asiste, desconociendo sus antecedentes, no aportando casi nunca informes clnicos previos, debindose, no obstante, adoptar una decisin inmediata: ingreso, traslado a centro hospitalario, observacin o alta. c) Las pruebas complementarias disponibles en cada Servicio de Urgencia, cuando existen, son limitadas, por lo que la anamnesis y la exploracin fsica adquieren su mximo valor y rentabilidad.

s Concepto
En un sentido amplio, el dolor torcico agudo (DTA) se define como toda sensacin lgica localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente, requirindose un diagnstico precoz ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente. Su diagnstico entraa una dificultad sobreaadida porque: 1) Es importante diferenciar entre el dolor somtico y el visceral, dado que ste es, frecuentemente, la expresin de procesos con riesgo vital. 2) Muchas estructuras torcicas generan dolor con la misma localizacin, dado que la inervacin sensitiva corresponde al mismo segmento espinal (dermatomas C2 a D6). Por ejemplo, el dolor de origen esofgico y el coronario. 3) Se localizan en el mismo sitio y con clnica similar cuadros potencialmente graves y patologas banales. 4) No siempre existe una buena correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patologa causante.

s Valoracin en urgencias del DTA

El objetivo principal en la valoracin en urgencias del DTA es el despistaje precoz de las causas que puedan poner en peligro la vida del paciente. Para ello disponemos de 2 herramientas bsicas: la historia clnica y las exploraciones complementarias. Los pasos a seguir, de forma secuencial, son: I ) Anlisis del estado hemodinmico. II) Diagnstico sindrmico. III) Diagnstico etiolgico o, en su defecto, descargar patologas urgentes. IV) Tratamiento urgente. V) Destino del paciente. I) Estado hemodinmico El estado hemodinmico se encuentra alterado: 1. De forma directa: Por la patologa productora del DTA.

137

SEMERGEN

TABLA I
Patrn clnico coronario Localizacin: Ms frecuente: Retroesternal. Otras: Precordio, cualquier zona de irradiacin. Irradiacin: Cara anterior de trax, miembros superiores, regin interescapular. Calidad: De tipo visceral. Opresin, quemazn, disconfort.. Inicio y evolucin: Nunca es sbito. Aumenta progresivamente. Entre los episodios no hay dolor. Intensidad: Variable, dependiendo del sujeto y de la causa. Umbral del dolor: Variable, menor por la maana. Duracin: Variable, segn la causa. Desde 1 a 10 minutos. En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos. Factores desencadenantes y agravantes: Cualquiera que aumente el consumo de oxgeno miocrdico (estrs, ejercicio fsico, anemia). Puede no haber factor desencadenante. Factores que lo alivian: Supresin del factor desencadenante. En general el reposo psicofsico. Nitroglicerina sublingual.

TABLA II
Patrn clnico pericrdico Localizacin: Ms frecuente: precordial, retroesternal. Irradiacin: Similar al coronario. Calidad. Tipos de dolor: Pleurtico. Isqumico (similar al contrario). Dolor sincrnico con los latidos cardacos. Inicio y evolucin: Inicio agudo, raras veces sbito. Aumenta progresivamente de intensidad. Intensidad: Variable, desde molestia a gran intensidad. Duracin: Variable. En general, das. Factores desencadenantes y agravantes: No relacionado con el esfuerzo. Se agrava con la tos, inspiracin, deglucin. Aumenta con el decbito supino, la rotacin del trax y elevacin de los brazos. Factores que los alivian: La sedestacin, posicin genupectoral, decbito prono. Antiinflamatorios. Sntomas asociados: Segn la etiologa. Exploracin Fsica: Roce pericrdico.

Por la aparicin de complicacin (es) de la patologa productora del DTA. 2. De forma indirecta: Porque el DTA descompense una patologa previa del paciente.

Los datos clnicos sugestivos de inestabilidad hemodinmica son: disnea, sncope, hipotensin o hipertensin arterial, cortejo vegetativo, bajo gasto cardaco y trastornos graves del ritmo cardaco. Las patologas ms frecuentes productoras de DTA e

138

URGENCIAS

EN

AP

TABLA III
Patrn clnico: diseccin artica aguda Localizacin: Retroesternal, cara anterior del trax. Regin interescapular, abdomen. Irradiacin: Cuello, espalda, abdomen, regin lumbar, extremidades Inferiores a medida que avanza la diseccin, disminuyendo el dolor en las zonas de inicio. Calidad: Desgarrante, lacerante. Inicio y evolucin: Inicio muy sbito. Evoluciona en minutos a horas. Intensidad: Mxima desde el inicio. Se mantiene o disminuye de forma progresiva. Duracin: Variable. En general de minutos a horas. Factores desencadenantes y agravantes: Aumento de la T.A. Se agrava mientras persista la TA elevada. Factores que lo alivian: La normalizacin de la TA. Analgsicos narcticos. Sntomas asociados: Sntomas vegetativos. Segn los rganos afectados por la diseccin arterial. Exploracin Fsica: Asimetra de pulsos. Signos derivados de los rganos afectados. Soplo de insuficiencia artica.

TABLA IV
Patrn clnico pleural Localizacin e irradiacin: Costado, regin mamaria o inframamaria. Pleura mediastnica: Regin retroesternal y cuello. Pleura diafragmtica: En el lmite toracoabdominal, con irradiacin a cuello y hombro. Nios y adolescentes: Puede aparecer en el abdomen (homolateral). Vrtice pulmonar: Hombro y cara interna del brazo. Calidad: Punzante. Inicio y evolucin: Inicio variable segn la causa. Evoluciona de forma estable. Si hay derrame pleural disminuye de intensidad. Intensidad: Variable, muy intenso en el neumotrax. Influye la rapidez de instauracin. Duracin: Variable segn la causa. En general de horas a das. Factores desencadenantes y agravantes: Dependen de la causa. Se agrava con la tos, inspiracin, estornudo, flexin y extensin de la columna dorsal. Factores que los alivian: La aparicin de derrame lateral. Inmovilizacin del hemitrax afecto. Decbito sobre el hemitrax afecto. Respiracin abdominal. Sntomas asociados: Tos, dsnea. Otros sntomas segn la causa. Exploracin Fsica: Normal. Segmiologa de neumotrax, neumona o derrame pleural.

inestabilidad hemodinmica son: angina inestable, infarto agudo de miocardio, diseccin artica aguda, pericarditis

con derrame, tromboembolismo pulmonar, neumotrax a tensin, perforacin de esfago y volet costal.

139

SEMERGEN

TABLA V
Patrn clnico: tromboembolismo pulmonar (TEP) Localizacin: En regin torcica lateral. Irradiacin: Resto del trax, cuello y hombro. Calidad: Tipos de dolor: Pleurtico. Isqumico (similar al coronario) Mecnico. Inicio y evolucin: Inicio sbito. Evoluciona de forma estable. Disminuye de forma progresiva. Intensidad: Variable. Falta hasta en un 20% de los casos. Duracin: Variable. En general de horas a das. Factores desencadenantes y agravantes: Dependen del tipo de dolor. Factores que lo alivian: Segn el tipo de dolor. Sntomas y signos asociados: Segn la intensidad del cuadro. Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad, febrcula, taquipnea, hasta hipotensin, shock y muerte sbita. Factores de riesgo: Factores de riesgo tromboemblico.

TABLA VI
Patrn clnico esofgico Localizacin: Retroesternal. Irradiacin: Similar al coronario. Calidad: Urgente, constrictivo, quemazn. Inicio y evolucin: Segn la causa. Desde sbito (perforacin) a progresivo. Intensidad: Variable, segn la causa. Duracin: Desde segundos hasta horas. En la perforacin es ms prolongado. Factores desencadenantes y agravantes: Bebidas alcohlicas, ingesta de alimentos cidos, el vmito... Aumenta con el decbito, la deglucin y las maniobras de Valsalva. Factores que lo alivian: Reflujo gastroesofgico: los anticidos, el ortoestatismo. Espasmo esofgico: Nitratos y antagonistas del calcio. Sntomas y signos asociados: Pirosis en el reflujo. Disfagia en los trastornos de motilidad. Perforacin: vmitos, DTA y enfisema subcutneo (Triada de Mackler). Exploracin Fsica: Normal, salvo en caso de perforacin.

II) Diagnstico sindrmico Se basa en los datos recogidos por la anamnesis (antecedentes familiares, antecedentes personales, enfermedad actual) y la exploracin fsica. Los patrones clnicos tpicos ms frecuentes se expresan en las tablas I a X.

III) Diagnstico etiolgico del DTA Una vez analizado el estado hemodinmico y realizado el diagnstico sindrmico del DTA mediante la anamnesis y la exploracin fsica, se investigar la entidad etiolgica, ayudndonos de las exploraciones complementarias disponibles (Tabla XI).

140

TABLA VII
Patrn clnico osteomuscular Calidad: Punzante en los casos agudos. Sordo en los casos crnicos. Evolucin: Intermitente. Intensidad: Variable. Factores desencadenantes y agravantes: Sobrecarga de peso. Traumatismos recientes o antiguos, poco importantes u olvidados. Movimientos de la caja torcica y extremidades superiores. Respiracin profunda. Palpacin de la zona dolorosa. Factores que lo alivian: Calor local, reposo, analgsicos. Sntomas y signos acompaantes: Nunca se acompaa de datos objetivos de gravedad ni de cortejo vegetativo. Exploracin Fsica: Deben buscarse puntos lgidos que se desencadenan con la presin o la movilizacin.

TABLA VIII
Patrn clnico articular Dolor Inflamatorio De predominio matutino. Tras el descanso nocturno presenta dolor y rigidez que mejora con la actividad a lo largo del da. No suele mejorar con el reposo. Es diurno y nocturno. Dificulta el sueo. Aumenta con la movilizacin de la zona afecta, lo que impide la actividad fsica normal del paciente. Se acompaa de otros signos de inflamacin. Hay limitacin de la movilidad, aunque los movimientos articulares no se afectan en la misma media. Es frecuente que se acompae de manifestaciones sistmicas. Dolor Mecnico Se desencadena siempre al movilizar la articulacin afecta. Mejora por la maana tras el reposo nocturno. Cede con el reposo, salvo estados muy avanzados. Mejora con el calentamiento de la articulacin y reaparece con la sobrecarga. Hay escasa limitacin de la movilidad. Predomina en las articulaciones de carga. No suele aumentar con todos los movimientos articulares. No se acompaa de otros signos inflamatorios. No se acompaa de manifestaciones sistmicas.

Como complemento a lo anterior existen unos test diagnstico-teraputicos de fcil uso en la medicina de urgencia, tiles si son positivos, aunque deben valorarse con mucha cautela y nunca deben sustituir a la historia clnica ni a las pruebas complementarias, ya que estn sujetos a errores de interpretacin en casos concretos (Tabla XII). El estudio detallado de las diferentes patologas productoras de DTA se escapa del propsito de esta monografa. A continuacin se enumeran las causas ms frecuentes de DTA (Tabla XIII). IV) Tratamiento urgente Los objetivos son:

Estabilizar el estado hemodinmico. Tratamiento etiolgico. Tratamiento sintomtico. En esta Unidad Didctica slo comentaremos la estabilizacin del estado hemodinmico. Las medidas a tomar son: Reposo. Permeabilidad de las vas areas, oxigenoterapia (mascarillas faciales, ventilacin asistida, controlada). Monitorizacin de constantes vitales (TA, pulso, frecuencia respiratoria). Monitorizacin ECG. Fluidoterapia intravenosa. Administracin de drogas vasoactivas, vasodilatadoras, analgesia (segn la causa), antiarrtmicos, etc.

141

SEMERGEN

TABLA IX
Patrn clnico neurolgico Neuritis y Neuralgias Localizacin: Siguiendo el recorrido del nervio afectado. Calidad: Urente. Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio y duracin: Rpido. Mnimo horas. Puede durar varios das. Factores que lo alivian: Infiltracin del nervio (anestsicos locales). Analgsicos (escasa utilidad). Sntomas y signos asociados: Lesiones cutneas. Parestesias, hipoestesias, paresias. Radiculalgias Localizacin: Trayecto y territorio de las races afectadas. Calidad: Urente, como paso de corriente, como calor. Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio y duracin: Rpido relacionado con el factor desencadenante. Variable, de minutos a horas. Factores Desencadenantes y Agravantes: La traccin de la columna. Reposo en decbito supino. Analgsicos (poca utilidad). Sntomas y signos asociados: Parestesias e hipoestesias, paresias.

TABLA X
Patrn clnico psicgeno Dolor atpico sin ajustarse a niguno de los patrones anteriores. Existen datos de neurosis, depresin. Suele relacionarse con un precipitante emocional. Carcter no fisiolgico. Mejora del dolor con el uso de placebos. Nunca despierta al paciente. Suele localizarse sobre la punta cardaca.

V) Destino del paciente Viene dado por la importancia de la patologa que se trate y por los medios disponibles. Los criterios de derivacin hospitalaria son: a) DTA e inestabilidad hemodinmica. b) DTA secundario a patologa potencialmente grave, an con estabilidad hemodinmica. c) Pacientes con DTA secundario a patologa no vital, pero subsidiaria de estudio urgente. d) Realizacin de tratamiento urgente, no disponible en su medio de trabajo.

TABLA XI
Exploraciones complementarias de urgencia Disponibles en los Servicios de Urgencia Hospitalarios Hemograma con frmula y recuento leucocitario. Estudio enzimtico (CK, CK-MB, AST). Bioqumica sangunea. Anlisis de orina. Gasometra de sangre arterial. Electrocardiograma. Radiografa (columna, trax, abdomen). Estudio radiolgico baritado esofgico. Ecografa abdominal. Disponibles en algunos Centros Hospitalarios Endoscopia digestiva alta. Ecocardiogafa (normal y transesofgica). Gammagrafa pulmonar (de perfusin o de ventilacinperfusin). TAC torcico. Aortografa. Arteriografa pulmonar.

142

TABLA XII
Test diagnstico - teraputico de inters clnico 1. La administracin de nitratos (nitroglicerina) por va sublingual alivia el dolor coronario en 1 a 5 minutos. No obstante, tambin mejora el dolor de origen esofgico (espasmo esofgico) aunque necesita, al menos unos 20 minutos. 2. La administracin de anticidos y anti-H2, suele mejorar el dolor en las epigastralgias y esofagitis de origen pptico en unos 15 a 20 minutos. 3. Los salicilatos y otros AINEs calman el dolor de origen mecnico, pleural y pericrdico y alivian algo el de origen neurolgico. 4. Los ansiolticos y los placebos alivian el dolor de origen psicgeno. 5. La infiltracin anestsica local o regional elimina el dolor de origen osteomuscular y neurolgico. ALGORITMOS DEL DOLOR TORCICO AGUDO DTA Situacin Hemodinmica Inestable Pulmonar Patrn Pleural Pared torcica Patrn Osteomuscular Cardiovascular Patrn Coronario Angina Inestable. Infarto agudo de Miocardio DTA Situacin Hemodinmica Estable Cardiovascular Patrn Coronario Patrn Pericrdico Pulmonar Patrn Pleural Neumotrax Neumona Pleurodinia Patrn Esofgico Trastornos de la motilidad Reflujo gastroesofgico Digestivo Causas Abdominales Ulcus Pptico S. de distensin gstrica S. del ngulo esplnico Patrn Pericrdico Diseccin Artica Aguda Digestivo Patrn Esofgico

Neumotrax a Tensin

TEP

Volet Costal

Pericarditis con taponamiento

Perforacin de Esfago

Angina Estable Pericarditis Taquiarritmias Aguda Bradiarritmias Miocardiopata Hipertrfica Miocardiopata Hipertensiva Pared Torcica Valvulopatas Anemia Grave Patrn Osteomuscular Mialgia Gripal Traumatismos Costocondritis Artropatas cervicotorcicas degenerativas
Figura 1. Algoritmos del dolor torcico agudo.

Patrn Neurolgica

Causas No Orgnicas

Herpes Zster Neuralgia Postherptica Compresin de races

Palpitaciones DTA Idioptico Reumatismo Psicgeno

143

SEMERGEN

TABLA XIII
Etiologa del dolor torcico agudo (Causas ms frecuentes) I) PARED TORCICA A) Muscular 1) Distensiones musculares y traumatismos. 2) Dolor musculart por sobrecarga funcional. 3) Mialgias. B) Osteoarticular 1) Traumatismos (Contusiones y fracturas). 2) Procesos degenerativos. 3) Procesos inflamatorios. C) Cartilatginoso 1) Traumatismos. 2) Costocondritis (Sndrome de Tietze). D) Nervios y Races Nerviosas 1) Neuritis del herpes zster. 2) Neuralgia postherptica. 3) Compresin de races nerviosas. II) PLEUROPULMONAR A) Vas areas 1)Traqueobronquitis aguda. B) Pulmn y pleura 1) Neumotrax. 2) Pleurodinia y pleuritis. 3) Neumona. C) Tromboembolismo Pulmonar. III) ABDOMINAL QUE CURSA CON DOLOR TORCICO A) S. de distensin gstrica. B) S. del ngulo esplnico. C) Patologa de vas biliares. D) Ulcus gastroduodenal. E) Patologa pancretica. F) Perforacin de vscera hueca (estmago, duodeno). IV) ESOFGICO A) Trastornos de la motilidad. B) Reflujo gastroesofgico. C) Perforacin de esfago. V) CARDIOVASCULAR A) Patrn de dolor coronario: 1) Enfermedad coronaria. Angina de pecho. Infarto agudo de miocardio. 2) Taquiarritmias y bradiarritmias. 3) Valvulopatas: a) Mitral. b) Artica. 4) Miocardiopata hipertrfica. 5) Miocardiopata hipertensiva. 6) Anemia grave. B) Patrn de dolor pericrdico: Pericarditis. 1) Pericarditis aguda benigna. 2) Pericarditis postinfarto. - Epistenocrdica. - Sndrome de Dressler. 3) Sndrome postpericardiotoma. 4) Pericarditis urmica. 5) Pericarditis actnica. C) Diseccin artica aguda (Aneurisma disecante de aorta) VI) CAUSAS NO ORGNICAS DE DOLOR TORCICO A) Palpitaciones. B) Dolor torcico agudo idioptico. C) Reumatismo psicgeno (Dorsalgia benigna). VII) DOLOR TORCICO AGUDO DE CAUSA DESCONOCIDA

Los criterios de ingreso son: a) Patologa potencialmente grave, con riesgo vital: Area de Observacin o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

b) Patologa no vital que requiera estudio y tratamiento reglados. Dependiendo de los criterios de cada tipo de patologa ingresar en planta de hospitalizacin o ser dado de alta para estudio y tratamiento ambulatorio. t

Bibliografa
1.- BRAUNWALD E. Dolor o molestia torcica. Braunwald E. Tratado de Cardiologa, 4. ed. Interamericana McGraw-Hill, Madrid, 1993: 4-7. 2.- COTO LPEZ A, MORALES JM, GUTIRREZ RODERO F, GONZLEZ E. Dolor torcico. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Gutirrez Rodero F y Garca Daz JD. 2. ed. Madrid, 1990: 165-172. 3.- DURN SERANTES M, CALDERN DE LA BARCA GZQUEZ JM, ROMERO MORENO M, MARTNEZ GUILLN J, MONTERO PREZ FJ, JIMNEZ MURILLO L. Cardiopata

144

SUMARIO

isqumica (I): Angor. Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Jimnez Murillo L. y Montero Prez FJ. Mosby/Doyma Libros S.A. Barcelona 1996: 51-56. 4.- MARTNEZ DE LA IGLESIA J, MONTERO PREZ FJ, JIMNEZ MURILLO L. Tromboembolismo pulmonar. Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Jimnez Murillo L. y Montero Prez FJ. Mosby/Doyma Libros S.A. Barcelona 1996: 65-69. 5.- MUOZ AVILA JA, MONTERO PREZ FJ, JIMNEZ MURILLO L, SERRANO ALFREZ I, DURN SERANTES M., JIMNEZ PEREPREZ JA. Manejo del dolor torcico agudo. Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. jimnez Murillo L. y Montero Prez FJ. Mosby/Doyma Libros S.A. Barcelona 1996: 289-297. 6.- OWENS GM. Chest pain. Primary Care 1986; 13: 55-61. 7.- RUTHERFORD JD, BRAUNWALD E. Diagnstico diferencial del dolor precordial. En: Braunwald E: Tratado de Cardiologa, 4. edicin. Interamericana McGraw-Hill, Madrid, 1993: 14481449. 8.- TORRES MURILLO JM, SNCHEZ MEDINA C, ROMERO MORENO MA, DURN SERANTES M, MONTERO PREZ FJ, JIMNEZ MURILLO L. Cardiopata isqumica (II): Infarto agudo de miocardio. Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Jimnez Murillo L. y Montero Prez FJ. Mosby/Doyma Libros S.A. Barcelona 1996: 57-64. 9.- TORRES MURILLO JM, ROMERO MORENO MA, LPEZ GRANADOS A, MESA RUBIO D, MONTERO PREZ FJ, JIMNEZ MURILLO L. Arritmias cardacas. Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Jimnez Murillo L. y Montero Prez FJ. Mosby/Doyma Libros S.A. Barcelona 1996: 25-46. 10.- WALSH RA, OROURKE RA. Enfermedades del corazn y de los grandes vasos sanguneos. Sndromes clnicos: Dolor torcico y entidades nosolgicas especficas. En: Stein JH, Daly WJ, Easton JD et al. Medicina Interna, 3. ed. Barcelona, Salvat 1991: 59-62. 11.- WILLIAMS ES. Approach to the patient with chest pain. En: Kelley WN, ed. Text-book of Internal Medicine. Filadelfia JB. Lippincott Company, 1989: 374-379.

Correspondencia: Jos A. Muoz Avila. C/Poeta Juan Ramn Jimnez, n. 7. 14012 Crdoba.