Ситуационная задача №1 (фтизиатрия)

Больной Т., 48 лет, при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на слабость,
повышенную утомляемость, температуру (утрами — не выше 37°C, вечерами — до 38,5 °C), одышку при
движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4-х раз
в день.
Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми обострениями. Курит по 1
пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее туберкулезом не болел. Контакт с больным
туберкулезом отрицает. ФЛГ — регулярно. Последняя 1 год назад без патологии.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания,
кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно –
укорочение легочного звука паравертебрально с обеих сторон, аускультативно – дыхание везикулярное,
при форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше справа, ЧДД –
21 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс – 80 в мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Живот
правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной
области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Клинический анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 11,2×109/л,
эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты
– 15%, моноциты – 14%; СОЭ – 38 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологических изменений.
Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – небольшое количество.
Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа): КУМ не найдены.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих сторон тотально, но
гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с
нечеткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I-II ребра в обоих легких – полости
распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
Ситуационная задача №1
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
МКБ-10: А16 (туберкулез органов дыхания без бацилловыделения), А18 (внелегочные локализации
туберкулеза).
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, С1-2cv, тот/С1-2cv, тот, МБТ
(Циль-Нельсон), туберкулез кишечника.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада обоснован, обоснован
обнаружением на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции с обеих сторон тотально,
но гуще в верхних полях, очаговых теней средней интенсивности, разных размеров, с нечеткими
контурами, местами склонных к слиянию. На уровне I-II ребра в обоих легких – полости распада от 1,5 до
3 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей. Диагноз туберкулеза
кишечника обоснован болью в животе, жидким стулом до 4-х раз в день.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Пациенту необходимо провести анализы на ВИЧ, 3-х кратные посевы мокроты и кала на плотную и
жидкую питательные среды с выделением чистой культуры возбудителя, и определение лекарственной
устойчивости методами прямых концентраций. Кроме этого необходим анализ мокроты и кала методом
ПЦР на обнаружение ДНК микобактериального комплекса и чувствительность к противотуберкулезным
препаратам.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
Необходима дифференциальная диагностика с полисегментарной очаговой деструктивной пневмонией,
канцероматозом легких, гранулематозами легких, кишечными инфекциями другого генеза.
5. Определите тактику ведения пациента.
 Необходима госпитализация пациента в стационар противотуберкулезного учреждения.
 Лечение больного ТБ (интенсивная фаза в условиях круглосуточного стационара), выбор режима
противотуберкулезной терапии с учетом лекарственной устойчивости возбудителя. До определения
чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам – лечение по 1 стандартному
режиму (HRZE)
 Совместно с фтизиатром проведение мероприятий оздоровления очага туберкулезной инфекции:
изоляция детей от больного; диспансерный учет всех членов семьи (IV группа), обследование 2 раза в
год; химиопрофилактика контактных с бацилловыделителем; вакцинация и ревакцинация БЦЖ детей
с отрицательной реакцией на пробу Манту; обучение больного ТБ и членов семьи санитарно-
гигиеническим навыкам.
 Ситуационная задача №2 (фтизиатрия)
Больной Н., 48 лет, в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 6 месяцев
беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает
повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с
заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом
обследовании выявлены патологические изменения в легких.
Рентгенографически в правом легком от верхушки до III ребра определяется негомогенное
затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечеткие. В окружающей ткани легкого –
очаговые тени малой интенсивности.
В общем анализе крови: лейкоциты – 11,0×10 9/л, палочкоядерные нейтрофилы – 12%,
сегментоядерные нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 19%, моноциты – 11%, СОЭ – 18 мм/час.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ: папула 11 мм. В связи с возникшим легочным кровотечением
исследование мокроты на МБТ не произведено.
Вопросы:
1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.
2. Поставьте диагноз.
3. Дайте обоснование диагноза.
4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.
5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.
Ситуационная задача №2
1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.
 Деструктивная пневмония верхней доли правого легкого,
 Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада,
 Периферический рак верхней доли правого легкого с распадом,
 Абсцесс верхней доли правого легкого,
 Нагноившаяся киста верхней доли правого легкого.
2. Поставьте диагноз.
МКБ-10: А16 (туберкулез органов дыхания без бацилловыделения). Инфильтративный туберкулез легких
в фазе распада и обсеменения, С1-2cv/0, осложнение – легочное кровотечение
3. Дайте обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
 Анамнеза: жалобы на нарастающую слабость, быструю утомляемость, кашель с мокротой в течение
последних 6 месяцев, периодическое повышение температуры тела, наличие сахарного диабета.
 Данных рентгенографии органов грудной клетки – в правом легком от верхушки до III ребра
определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечеткие. В
окружающей ткани легкого – очаговые тени малой интенсивности.
4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.
Малая выраженность клинической симптоматики обусловлена:
 Снижением общей реактивности и резистентности организма в условиях сахарного диабета,
 Характером микрофлоры, МБТ не выделяют экзо- или эндотоксинов,
 Преобладанием реакций ГЧЗТ.
5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.
 Необходимо вызывать санитарный транспорт для эвакуации больного в ближайшее лечебное
учреждение, лучше, если в нем есть торакальное хирургическое отделение. Больного необходимо
усадить на кровати со спущенными вниз ногами. Это облегчает откашливание крови и уменьшает
интенсивность легочного кровотечения за счет уменьшения притока крови к сердцу по
ортостатическим причинам.
 Необходимо убедить больного в необходимости кашлять и не бояться откашливать из себя все, что
попадает в дыхательные пути, поскольку возможные причины смерти в этой ситуации (асфиксия
кровью или развитие аспирационной сливной пневмонии) обусловлены фактом наличия крови в
дыхательных путях.
 Надо выдать больному любую подручную емкость для сбора откашливаемой кровяной массы для
отправки вместе с ним в лечебное учреждение.
 В машине скорой помощи транспортировку осуществлять в положении сидя.
 Первоначальная госпитализация может быть проведена в инфекционный бокс любого лечебного
учреждения, где должна быть предпринята попытка временной остановки легочного кровотечения
методом управляемой медикаментозной гипотонии. В дальнейшем больной должен быть переведен
в торакальное хирургическое отделение ПТД или центр эндоваскулярной хирургии для окончательной
остановки легочного кровотечения.
 Возможные пути окончательной остановки легочного кровотечения:
 Усиление противотуберкулезной терапии с использованием искусственного пневмоторакса на
стороне кровотечения.
 Постановка обратного бронхиального клапана в кровоточащий бронх вовремя лечебно-санационной
бронхоскопии.
 Эндоваскулярная окклюзия кровоточащей бронхиальной артерии.
 Хирургическое вмешательство (резекционное или торакопластическое), которое соответствует
характеру изменений в легких
 Ситуационная задача №3 (фтизиатрия)
Больной М., 33 лет, переведен в стационар противотуберкулезного диспансера из инфекционной
больницы в тяжелом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре СПИД, в настоящее время – с
диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования». Заболел
остро неделю назад – поднялась температура до 38°С, появились выраженная слабость, потливость,
одышка в покое, приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
Объективно: кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой выражен слабо. Аскультативно над
всей поверхностью легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД – 36 в ми. Тоны сердца ритмичные, ясные,
АД – 90/60 мм рт. ст., ЧСС – 122 в ми.
Рентгенологически в обоих легких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные
мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечеткими
размытыми контурами.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: отрицательная.
Клинический анализ крови: лейкоциты – 15,0×10 9/л, палочкоядерные нейтрофилы – 10%,
сегментоядерные нейтрофилы – 76%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, СОЭ – 46 мм/час.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии 3-х-кратно МБТ не обнаружены.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.
3. С какими неспецифическими болезнями легких следует дифференцировать данное заболевание?
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией.
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.
Ситуационная задача №3
1. Поставьте предположительный диагноз.
Осн.: МКБ-10: В20, А16 (туберкулез органов дыхания без бацилловыделения).
ВИЧ-инфекция IVВ стадии (вторичных заболеваний), милиарный гематогенно-диссеминированный
туберкулез легких, печени, МБТ –.
Осл.: дыхательная недостаточность 3 ст.
2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.
Ложноотрицательная проба Манту обусловлена фактом ВИЧ-инфекции (снижение интенсивности всех
иммунологических реакций), массивностью поражения легких (массовый уход иммунокомпетентных
клеток в зону казеозного воспаления), сроком развития заболевания для туберкулеза характерна ГЧЗТ,
проба Манту становится положительной в срок около 2 месяцев от момента туб инфицирования)
3. С какими неспецифическими болезнями легких следует дифференцировать данное заболевание.
 полисегментарная пневмония,
 канцероматоз легких,
 милиарный туберкулез
 различные гранулематозы, прежде всего саркоидоз.
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией.
При рентгенологическом исследовании пневмоцистная пневмония характеризуется диффузным
усилением легочного рисунка по ячеистому типу, очаговостью в виде «хлопьев снега» в прикорневых и
наддиафрагмальных отделах. При бактериоскопии мокроты могут быть выявлены пневмоцисты.
При милиарном туберкулезе диффузное распространение мелких однотипных очагов, первоначально
бацилловыделения нет ввиду гематогенного распространения инфекции и отсутствия распада.
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.
 Необходима госпитализация пациента в экстренном порядке в стационар противотуберкулезного
учреждения.
 В первые три дня проводят обследование больной с троекратным забором мокроты для
бактериологического исследования. В эти сроки противотуберкулезные препараты не назначают.
Используют антибиотики широкого спектра действия (например, цефазолин, цефтриаксон),
противогрибковые препараты, патогенетическое лечение (дезинтоксикация, кислородотерапия, дача
антиферментных препаратов, гепатопротекторов.
 После троекратного забора материала и, возможно, определения лекарственной устойчивости
возбудителя ускоренными молекулярно-генетическими методами исследования начинают
этиотропную терапию туберкулеза с использованием только тех препаратов, к которым сохранена
чувствительность. В данном случае (отсутствие сведений о возбудителе) можно проводить
стандартную химиотерапию туберкулеза по 1 режиму (HRZE). Длительность интенсивной фазы
лечения 2-3 месяца. После уменьшения интоксикации и улучшения общего состояния пациентки
можно ставить вопрос о добавлении/усилении АРВТ.
 Ситуационная задача №4 (фтизиатрия)
Пациент М., 20 лет, поступил на госпитализацию в неврологическое отделение городской больницы
с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, а также на общее недомогание,
снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по вечерам.
Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в ногах.
Неоднократно обращался к участковому терапевту, который оценивал состояние пациента как
проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал ходить, в связи с чем осмотрен
неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный склероз. В детстве был контакт с больным
туберкулёзом асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии
пациент воспитывался бабушкой.
В стационаре проведён комплекс диагностических мероприятий. На обзорной рентгенограмме (в
двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция тел XI-XII грудных позвонков и I
поясничного позвонка с формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела
спинного мозга.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 8,9×10 9/л, эозинофилы – 3%,
палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 17%, моноциты
– 4%, СОЭ – 21 мм/час.
Общий анализ мочи: в пределах нормы.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 22 мм папула.
На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?
4. По какой группе диспансерного учёта подлежит наблюдению больной и почему?
5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.
Ситуационная задача №4
1. Сформулируйте диагноз.
Осн.: МКБ-10: А18 (туберкулез внелёгочной локализации).
Туберкулезный спондилит Th11-L1, спондилитическая стадия, фаза разгара, МБТ –.
Осл.: нижний парапарез без нарушения функции тазовых органов.
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?
 гематогенный остеомиелит,
 туберкулезный спондилит,
 метастатическое поражение позвоночника из любой локализации рака.
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?
 Необходим перевод пациента в специализированный противотуберкулезный стационар.
 Постельный режим, организация скелетного вытяжения подмышечным или тазовым способами.
 Проведение пункции паравертебрального натечника (лучше с УЗ-навигацией) с последующим
морфологическим и бактериологическим исследованием биоматериала. Бактериологическое
исследование предполагает бактериоскопию с окраской по Цилю-Нельсону (или люминесцентную
микроскопию), посев на жидкие и плотные питательные среды, ПЦР.
 Проведение противотуберкулезной химиотерапии с учетом чувствительности возбудителя. При
отсутствии сведений – 1 стандартный режим (HRZE).
 Планирование в сроки 1-2 месяца хирургического вмешательства, включающее в себя декомпрессию
спинного мозга, реклинацию позвоночника, некрэктомию, пластику позвоночника имплантами (с
учетом возраста – пористые импланты из никелида титана), стабилизацию позвоночника
внутренними металлическими конструкциями или наружным способом (Бызова-Лаврова).
4. По какой группе диспансерного учёта подлежит наблюдению больной и почему?
IА группа диспансерного учета, активный процесс.
5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.
Проведение противотуберкулезной химиотерапии с учетом чувствительности возбудителя. При
отсутствии сведений – 1 стандартный режим (HRZE).
 изониазад 10 мг/кг однократно (лучше после завтрака),
 рифампицин 10 мг/кг однократно (лучше за 30 мин до завтрака),
 пиразинамид 25 мг/кг однократно (лучше после обеда),
 этамбутол 20/кг однократно (лучше за 30 мин до ужина).
 Ситуационная задача №5 (фтизиатрия)
При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были выявлены единичные
очаговые тени в области верхушки правого лёгкого. Рентгенолог оценил эти очаги как остаточные
изменения после перенесённого туберкулёза и не вызвал больного на дообследование. Через 4 месяца
этот больной обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную
температуру по вечерам, потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством
слизистой мокроты. При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого лёгкого от
верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами
сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре. В мокроте
методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии туберкулёза.
Вопросы:
1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой ответ.
2. Правильно ли поступил рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 месяца назад? Обоснуйте
свой ответ.
3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте свой ответ.
Ситуационная задача №5
1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой ответ.
Заболевание выявлено несвоевременно. Проведение полноценного обследования при первичном
выявлении рентгенологических изменений могло бы соответствовать раннему активному выявлению
туберкулеза.
2. Правильно ли поступил рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 месяца назад?
Обоснуйте свой ответ.
Рентгенолог поступил неправильно. Для определения активности процесса необходимо было провести
бактериологическое и общеклиническое обследование, пробную терапию, контрольное
рентгенологическое обследование через 2 месяца.
3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?
 Необходимо было направить больного в противотуберкулезный диспансер.
 Фтизиатр должен был организовать оценку активности процесса.
 Для этого необходимо было провести бактериологическое и общеклиническое обследование,
пробную терапию, контрольное рентгенологическое обследование через 2 месяца.
 Бактериологическое обследование предполагает бактериоскопию с окраской по Цилю-Нельсону (или
люминесцентную микроскопию), посев на жидкие и плотные питательные среды, ПЦР.
 Проведение пробной противотуберкулезной химиотерапии с учетом чувствительности возбудителя.
При отсутствии сведений – 1 стандартный режим (HRZE).
– изониазад 10 мг/кг однократно (лучше после завтрака),
– рифампицин 10 мг/кг однократно (лучше за 30 мин до завтрака),
– пиразинамид 25 мг/кг однократно (лучше после обеда),
– этамбутол 20/кг однократно (лучше за 30 мин до ужина).
 Контрольное рентгенологическое исследование через 2 месяца для оценки динамики процесса.
4. Сформулируйте клинический диагноз.
МКБ-10: А15 (туберкулез органов дыхания с бацилловыделением). Инфильтративный туберкулез легких в
фазе распада и обсеменения, С1-2cv/0, МБТ+ (Циль-нельсон)
5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному?
1. Необходима госпитализация пациента в стационар противотуберкулезного учреждения.
2. В первые три дня проводят обследование больной с троекратным забором мокроты для
бактериологического исследования. В эти сроки противотуберкулезные препараты не назначают.
3. После троекратного забора материала и, возможно, определения лекарственной устойчивости
возбудителя ускоренными молекулярно-генетическими методами исследования начинают этиотропную
терапию туберкулеза с использованием только тех препаратов, к которым сохранена чувствительность. В
случае отсутствия сведений о возбудителе можно проводить стандартную химиотерапию туберкулеза по
1 режиму (HRZE). Наличие деструктивных изменений с одной стороны может быть показанием для
наложения ИПТ.
 Ситуационная задача №6 (фтизиатрия)
Больной Б., 24 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры
до 38,5 °С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку в
покое, ночные поты. Имеет контакт с больным туберкулёзом отцом.
Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась
слабость, одышка в покое. Обратился к врачу-терапевту участковому; после рентгенологического
обследования выявлена патология в лёгких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом
«внебольничная двусторонняя очаговая пневмония».
Объективно: кожные покровы бледные, румянец щёк, периферические лимфоузлы не увеличены.
При перкуссии над лёгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.
Клинический анализ крови: эритроциты – 3,3×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 11,8×109/л,
эозинофилы – 4%, палочкоядерные нейтрофилы – 14%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%,
лимфоциты – 18%, моноциты – 12%, СОЭ – 30 мм/час.
Общий анализ мочи: соломенно-жёлтая, прозрачная, кислая, удельный вес – 1017, белок – 0,066‰,
эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 5-6 в поле зрения.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л: отрицательная.
Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии: МБТ не обнаружены.
Рентгенография органов грудной клетки: в лёгких определяется тотальная мелкоочаговая
диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с
чёткими контурами, без склонности к слиянию.
Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта не дала.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Какие ещё заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?
4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?
5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

Ситуационная задача №6
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
МКБ-10: А19 (милиарный туберкулез).
Милиарный гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, МБТ-.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
Диагноз поставлен на основании семейного контакта по туберкулезу, рентгенологической картины
(милиарная диссеминация), острого течения с выраженной интоксикацией и дыхательной
недостаточностью.
3. Какие ещё заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?
Необходима дифференциальная диагностика с полисегментарной очаговой пневмонией,
канцероматозом легких, гранулематозами легких (прежде всего саркоидозом)
4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?
Пациенту необходимо провести анализы на ВИЧ, 3-х кратные посевы мокроты и крови на плотную и
жидкую питательные среды с выделением чистой культуры возбудителя, и определение лекарственной
устойчивости методами прямых концентраций. Кроме этого необходим анализ мокроты и крови
методом ПЦР на обнаружение ДНК микобактериального комплекса и чувствительность к
противотуберкулезным препаратам.
5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.
 Необходим перевод пациента в стационар противотуберкулезного учреждения.
 В первые три дня проводят обследование больного с троекратным забором мокроты для
бактериологического исследования. В эти сроки противотуберкулезные препараты не назначают.
Используют антибиотики широкого спектра действия (например, цефазолин, цефтриаксон),
противогрибковые препараты, патогенетическое лечение (дезинтоксикация, кислородотерапия, дача
антиферментных препаратов, гепатопротекторов.
 После троекратного забора материала и, возможно, определения лекарственной устойчивости
возбудителя ускоренными молекулярно-генетическими методами исследования начинают
этиотропную терапию туберкулеза с использованием только тех препаратов, к которым сохранена
чувствительность. В данном случае (отсутствие сведений о возбудителе) можно проводить
стандартную химиотерапию туберкулеза по 1 режиму (HRZE). Длительность интенсивной фазы
лечения 2-3 месяца.
 Ситуационная задача №7 (фтизиатрия)
Больной П., 44 лет, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с прожилками
крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.
Ранее ничем не болел. Флюорография ежегодно, последняя год назад, на дообследование не
вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулезом на работе в рефрижераторном депо во время
длительной командировки.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание
везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные
хрипы, ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 80 в мин., АД – 120/70 мм рт. ст.
Клинический анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 9,7×10 9/л,
эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 59%, лимфоциты
– 24%, моноциты – 8%, СОЭ – 22 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, удельный вес – 1010, реакция кислая, лейкоциты – 1-2
в поле зрения, эпителий пл. – 1-2 в поле зрения.
Общий анализ мокроты: цвет – кровянистый, эритроциты – покрывают все поле зрения, лейкоциты –
единичные, свежие эластические волокна – единичные. При бактериоскопии преобладают кокки.
МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену: не выявлены.
Диаскинтест: инфильтрат 12 мм.
Флюорография: справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности
неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без четких контуров, неоднородной структуры за счет
просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы
свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип инфильтрата у данного
больного.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

Ситуационная задача №7
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
МКБ-10: А16 (туберкулез органов дыхания без бацилловыделения). Инфильтративный туберкулез легких
(облаковидный инфильтрат) в фазе распада, С1-2cv/0, осложнение – легочное кровотечение
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
 Диагноз инфильтративный туберкулеза легких в фазе распада обоснован, обоснован обнаружением
на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции справа в верхней доле участок
инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без четких
контуров, неоднородной структуры за счет просветления около 1 см в диаметре в центре, с
«дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны.
 В анамнезе контакт с больными туберкулезом.
 Диаскинтест 12 мм – положительный.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
 Деструктивная пневмония верхней доли правого легкого,
 Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада,
 Периферический рак верхней доли правого легкого с распадом,
 Абсцесс верхней доли правого легкого,
 Нагноившаяся киста верхней доли правого легкого.
4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип инфильтрата у
данного больного.
 Бронхолобулярный инфильтрат,
 Округлый инфильтрат,
 Облаковидный инфильтрат,
 Перициссурит,
 Казеозная пневмония.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
 Необходимо вызывать санитарный транспорт для эвакуации больного в ближайшее лечебное
учреждение, лучше, если в нем есть торакальное хирургическое отделение. Больного необходимо
усадить на кровати со спущенными вниз ногами. Это облегчает откашливание крови и уменьшает
интенсивность легочного кровотечения за счет уменьшения притока крови к сердцу по
ортостатическим причинам.
 Необходимо убедить больного в необходимости кашлять и не бояться откашливать из себя все, что
попадает в дыхательные пути, поскольку возможные причины смерти в этой ситуации (асфиксия
кровью или развитие аспирационной сливной пневмонии) обусловлены фактом наличия крови в
дыхательных путях.
 Надо выдать больному любую подручную емкость для сбора откашливаемой кровяной массы для
отправки вместе с ним в лечебное учреждение.
 В машине скорой помощи транспортировку осуществлять в положении сидя.
 Первоначальная госпитализация может быть проведена в инфекционный бокс любого лечебного
учреждения, где должна быть предпринята попытка временной остановки легочного кровотечения
методом управляемой медикаментозной гипотонии. Для этого устанавливают систему внутривенного
введения жидкостей (обычно – физиологический раствор натрия хлорида, введение с минимальной
скоростью для поддержания венозного доступа). Болюсно вводят 1 мл дециразведенного раствора
пентамина под контролем АД. Обычно кратность введения – через 20-30 минут, поддерживать
уровень систолического АД 90 мм рт. ст. (при начальном давлении 120-140 мм рт. ст.).
 Производят внутривенное введение гемостатических средств (аминокапроновая кислота,
дицинон/этамзилат, хлористый кальций, викасол).
 Необходима лечебно-диагностическая санационная бронхоскопия.
 В дальнейшем больной должен быть переведен в торакальное хирургическое отделение ПТД или
центр эндоваскулярной хирургии для окончательной остановки легочного кровотечения.
 Возможные пути окончательной остановки легочного кровотечения:
 Усиление противотуберкулезной терапии с использованием искусственного пневмоторакса на
стороне кровотечения.
 Постановка обратного бронхиального клапана в кровоточащий бронх вовремя лечебно-санационной
бронхоскопии.
 Эндоваскулярная окклюзия кровоточащей бронхиальной артерии.
 Хирургическое вмешательство (резекционное или торакопластическое), которое соответствует
характеру изменений в легких.
 Необходимо проведение противотуберкулезной химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости
возбудителя.
 Ситуационная задача №8 (фтизиатрия)
Мужчина П., 24 лет, обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой половине
грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость.
Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились
указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. Контакт с больным
туберкулезом отрицает. Последняя флюорография год назад, на дообследование не вызывали.
Объективно: правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания, а при перкуссии
определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание
не прослушивается, ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной
артерией, ЧСС – 86 в мин., АД – 130/70 мм рт. ст.
Клинический анализ крови: эритроциты – 4,8×1012/л, гемоглобин – 141 г/л, лейкоциты – 11,7×109/л,
эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 67%,
лимфоциты – 13%, моноциты – 8%, СОЭ – 40 мм/час.
Общий анализ мочи: соломенно-желтый, удельный вес – 1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая,
лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в нижних отделах справа определяется интенсивное,
гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы.
Небольшое смещение средостения влево.
Больной направлен в легочно-хирургическое отделение областного туберкулезного диспансера, где
ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 литров плевральной
жидкости соломенно-желтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением
фибрина и мелкими, белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулемы с казеозным
некрозом, окруженные валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и
фуксинофильные палочки.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
4. Определите трудоспособность пациента.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
Ситуационная задача №8
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
МКБ-10: А16 (туберкулез органов дыхания без бацилловыделения). Туберкулез плевры. Экссудативный плеврит справа
туберкулезного генеза.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
 Анамнез: жалобы на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С,
слабость. Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились указанные
симптомы.
 Данных объективного исследования: правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания, а при перкуссии
определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается.
 На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа определяется интенсивное, гомогенное
затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение
средостения влево.
 При торакоскопии париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими, белесоватыми бугорками.
Гистологически обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окруженные валом эпителиоидных клеток, среди которых
встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
За исключением туберкулеза, плеврит всегда является осложнением того или иного легочного или внелегочного заболевания.
Таким образом, необходима дифференциальная диагностика следующих патологических состояний.
 Плеврит туберкулезного генеза, в т.ч. туберкулез плевры
 Легочные заболевания, осложнившиеся развитием гидроторакса:
– Неспецифическая плевропневмония,
– Туберкулез легких,
– Мезотелиома плевры.
 Внелегочные заболевания:
– Патология поджелудочной железы,
– Коллагенозы,
– Почечная недостаточность,
– Сердечная недостаточность,
– Канцероматоз плевры вследствие злокачественных новообразований любой локализации.
4. Определите трудоспособность пациента.
Больной нетрудоспособен на время основного курса лечения туберкулеза. Временно нетрудоспособен 4-6 месяцев
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
 Необходима госпитализация в противотуберкулезный круглосуточный стационар.
 Первым лечебно-диагностическим мероприятием является проведение плевральной пункции (видеоторакоскопии)
справа, эвакуация плевральной жидкости и проведение ее лабораторного исследования.
 Необходимо провести анализ плевральной жидкости (для туберкулеза характерно преобладание лимфоцитов в
клеточной осадке), бактериологическое исследование как плевральной жидкости, так и биоптатов из внешне измененной
плевры: бактериоскопия, посев на жидкие и плотные питательные среды, ПЦР.
 В дальнейшем необходимо стационарное дообследование и лечение в соответствии с полученными результатами.
 В случае лекарственно чувствительного туберкулеза - проведение стандартной терапии туберкулеза по 1 режиму (HRZE) в
течение 6 месяцев. При обнаружении признаков лекарственной устойчивости возбудителя необходима коррекция схемы
лечения.
 При развитии выраженных плевральных наслоений показано введение ферментных препаратов в полость плевры,
электрофорез с противотуберкулезными препаратами, возможно хирургическое лечение – плеврэктомия.
 Ситуационная задача №9 (фтизиатрия)
Больная С., 21 года, в течение двух недель отмечает слабость, сонливость, повышенную
раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет, также отмечается непостоянная головная боль
без четкой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, не связанная с приемом пищи, без
предшествующей тошноты. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства.
После проведенного обследования врачом-терапевтом участковым выставлен диагноз «ОРВИ,
средней степени тяжести». Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие, антигистаминные
препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на прием через три дня. На фоне проводимого
лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала интенсивность головной боли, температура
повысилась до 39°С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на
лице и груди. Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания, врачом-
терапевтом участковым назначена консультация невролога. При исследовании неврологического
статуса выявлены положительные менингиальные симптомы, расширение зрачка, расходящееся
косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена в инфекционное отделение.
При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление (жидкость вытекает
струей), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 90%), хлориды – 70 ммоль/л, сахар – 0,6
ммоль/л, белок – 1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе обнаружены МБТ.
Клинический анализ крови: эритроциты – 3,5×1012/л, гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 9,4×10 9/л,
эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 61%, лимфоциты
– 17%, моноциты – 12%, СОЭ – 22 мм/час.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Какая пара черепно-мозговых нервов поражена у больного? Какие еще черепно-мозговые нервы могут
поражаться при данном заболевании?
3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.
4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.
Ситуационная задача №9
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
МКБ-10: А17 (туберкулез нервной системы). Базилярный туберкулезный менингит, МБТ –.
2. Какая пара черепно-мозговых нервов поражена у больного? Какие еще черепно-мозговые нервы
могут поражаться при данном заболевании?
На первом месте по частоте поражения черепно-мозговых нервов при туберкулезном менингите стоит
глазодвигательный нерв. При параличе глазодвигательного нерва наблюдаются такие симптомы, как
птоз, расширение зрачка (мидриаз), расходящееся косоглазие; глазное яблоко на здоровой стороне
глядит прямо, а на пораженной повернуто наружу и слегка вниз.
3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.
Для туберкулезного менингита характерны следующие патологические изменения спинномозговой
жидкости: повышается внутричерепное давление в пределах от 300 до 500 мм вод. ст., а иногда и выше
(в норме 100-200 мм вод. ст.); повышается содержание белка (от 0,6 до 1,5-2 %о; в норме 0,3 %о); цитоз
от 100 до 600 клеток в 1 мм 3, преимущественно лимфоцитарный (в норме до 3-5 лимфоцитов в 1 мм 3).
Снижен по сравнению с нормой уровень сахара и хлоридов; из этих показателей особое значение имеет
уровень сахара (в норме 40-60 мг % сахара, 600-700 мг % хлоридов).
Обнаружение МБТ в ликворе бывает редко, но у данной больной они найдены
4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
 Гнойный менингит,
 Негнойные (серозные и вирусные) менингиты,
 Токсико-аллергические менингизмы.
5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.
 Этиотропная терапия проводится только теми препаратами, к которым сохранена чувствительность
возбудителя. Если сведений о чувствительности флоры нет – лечение по 1 стандартному режиму
(HRZE).
– Изониазад 10 мг/кг однократно (лучше после завтрака),
– Рифампицин 10 мг/кг однократно (лучше за 30 мин до завтрака),
– Пиразинамид 25 мг/кг однократно (лучше после обеда),
– Этамбутол 20/кг однократно (лучше за 30 мин до ужина).
 При невозможности энтерального приема препаратов возможна замена на ректальные суппозитории
или инъекционные формы препаратов второго ряда из расчета: вместо одного препарата первого
ряда два препарата резерва. При обнаружении резистентности флоры – коррекция лечения.
 Симптоматическая дегидратационная терапия: внутривенные вливания 40% раствора глюкозы,
хлорида кальция, внутримышечные введения 25% раствора сульфата магния, мочегонные.
 Ситуационная задача №10 (фтизиатрия)
В приемный покой многопрофильного стационара доставлен мужчина 26 лет с жалобами на
повышение температуры до 39°С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой с примесью крови, одышку.
Профессия – учитель в школе.
Из анамнеза: в течение 4-х месяцев постепенно нарастала слабость, снижение аппетита, похудание.
В прошлом году имел контакт с больным туберкулезом родственником. Ухудшение 3 дня назад:
повышение температуры, кашель.
Объективно: состояние средней тяжести, истощен. Кожные покровы бледные, акроцианоз. При
кашле сплевывает кровь, выделено 30-40 мл крови. Правая половина грудной клетки отстает в акте
дыхания. Укорочение перкуторного звука над верхней долей правого легкого, там же бронхиальное
дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, ЧДД – 30 в мин. в покое. Тоны сердца приглушены. Печень
на 1 см выступает из-под края реберной дуги. В остальном – без особенностей.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,8×10 12/л, лейкоциты – 15,0×109/л,
палочкоядерные нейтрофилы – 14%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 1%, моноциты
– 7%, лимфоциты – 8%, СОЭ – 45 мм/ч.
В анализе мокроты: кислотоустойчивые палочки.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхней доле правого легкого массивная неоднородная
инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги обсеменения в нижних отделах обоих
легких.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?
5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий. Назначьте и
обоснуйте лечение.

Ситуационная задача №10

1. Поставьте предварительный диагноз.
Осн.: МКБ-10: А15 (туберкулез органов дыхания с бацилловыделением). Инфильтративный туберкулез
легких в фазе распада и обсеменения, в/д CV, очаги тот/очаги н/д, МБТ + (бактериоскопия),
Осл.: легочное кровотечение, ДН 2-3 ст.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
 Анамнез, контакт с больными туберкулезом, постепенное развитие заболевания в течение 4 мес.
 Клиническая картина,
 Результатами рентгенологического исследования,
 Обнаружением МБТ в мокроте.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
 Мониторинг АД (перспективный контроль управляемой медикаментозной гипотонии).
 ВИЧ, гепатиты, сифилис. (концепция инфекционного минимума).
 КАК, ОАМ, ЭКГ, биохимия (билирубин, трансаминазы, сахар, ПТИ, коагулограмма,
мочевина/креатинин). (оценка свертывающей системы крови).
 ЭКГ.
 КТ органов грудной клетки.
 УЗИ печени, почек.
 Бактериологическое исследование предполагает посев мокроты на обычные питательные среды,
посев на среду Левенштейна-Йенсена роведение ПЦР для возможного обнаружения ДНК
микобактериального комплекса и определение лекарственной устойчивости к
противотуберкулезным препаратам.
 ФВД + сатурация крови кислородом (оценка дыхательных нарушений и возможности
оксигенотерапии)
4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?
IА группа диспансерного учета, активный процесс
5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий. Назначьте и
обоснуйте лечение.
 Легочное кровотечение:
– Необходим перевод больного санитарным транспортом противотуберкулезное учреждение, лучше,
если в нем есть торакальное хирургическое отделение. Больного необходимо усадить на кровати со
спущенными вниз ногами. Это облегчает откашливание крови и уменьшает интенсивность легочного
кровотечения за счет уменьшения притока крови к сердцу по ортостатическим причинам.
– Необходимо убедить больного в необходимости кашлять и не бояться откашливать из себя все, что
попадает в дыхательные пути, поскольку возможные причины смерти в этой ситуации (асфиксия
кровью или развитие аспирационной сливной пневмонии) обусловлены фактом наличия крови в
дыхательных путях. Надо выдать больному любую подручную емкость для сбора откашливаемой
кровяной массы для отправки вместе с ним в противотуберкулезное учреждение.
– В машине скорой помощи транспортировку осуществлять в положении сидя.
– При невозможности транспортировки первоначальная госпитализация может быть проведена в
инфекционный бокс любого лечебного учреждения, где должна быть предпринята попытка
временной остановки легочного кровотечения методом управляемой медикаментозной гипотонии.
Для этого устанавливают систему внутривенного введения жидкостей (обычно – физиологический
раствор натрия хлорида, введение с минимальной скоростью для поддержания венозного доступа).
Болюсно вводят 1 мл дециразведенного раствора пентамина под контролем АД. Обычно кратность
– введения – через 20-30 минут, поддерживать уровень систолического АД 90 мм рт. ст. (при начальном
давлении 120-140 мм рт. ст.).
– Производяи внутривенное введение гемостатических средств (аминокапроновая кислота,
дицинон/этамзилат, хлористый кальций, викасол).
– Необходима лечебно-диагностическая санационная бронхоскопия.
– В дальнейшем больной должен быть переведен в торакальное хирургическое отделение ПТД или
центр эндоваскулярной хирургии для окончательной остановки легочного кровотечения.
– Возможные пути окончательной остановки легочного кровотечения:
– Усиление противотуберкулезной терапии с использованием искусственного пневмоторакса на
стороне кровотечения.
– Постановка обратного бронхиального клапана в кровоточащий бронх вовремя лечебно-санационной
бронхоскопии.
– Эндоваскулярная окклюзия кровоточащей бронхиальной артерии.
– Хирургическое вмешательство (в данном случае с учетом двусторонней диссеминации наиболее
оправдана верхняя задняя торакопластика).
 Дыхательная недостаточность 2-3 ст.
– Необходима оксигенотерапия путем ингаляции кислорода через носовой катетер, в/в ведение
эуфиллина.
 Противотуберкулезная химиотерапия:
– проведение противотуберкулезной химиотерапии с учетом чувствительности возбудителя. При
отсутствии сведений – 1 стандартный режим (HRZE),
– изониазад 10 мг/кг однократно (лучше после завтрака),
– рифампицин 10 мг/кг однократно (лучше за 30 мин до завтрака),
– гиразинамид 25 мг/кг однократно (лучше после обеда),
– этамбутол 20/кг однократно (лучше за 30 мин до ужина).