Cia Pre Hospitalar

Ministrio da Sade Instituto Nacional de Emergncia Mdica
MANUAL V.M.E.R. 2 edio
Direco dos Servios Mdicos / Direco dos Servios de Formao 1999
Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999
TOMO II
PROCEDIMENTOS CLNICOS
2 Manual VMER Tomo II
V.M.E.R. Protocolos de Actuao V.M.E.R.
2 EDIO
Colaboradores
Alexandra Almeida Assistente de Anestesiologia (Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia) lvaro Antunes - Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Amndio Henriques Consultor de Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Coimbra) Antnio Marques Assistente de Anestesiologia (Hospital Geral de Santo Antnio - Porto) Antnio Pais Martins Assistente de Anestesiologia (Hospital Egas Moniz Lisboa) Cristina Sousa Assistente de Gastrenterologia (Hospital Pulido Valente Lisboa) Domingos Marques Consultor de Anestesiologia (Hospital Geral de Santo Antnio - Porto) Edgardo Milheiro Assistente de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva (Hospital de So Joo Porto) Elsa Mouro Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Elsa Santos Assistente de Pediatria (Hospital Garcia da Orta) Ftima Rato Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Fernanda de Jesus Assistente de Anestesiologia (Hospital Egas Moniz Lisboa) Fernando Simes Assistente de Pediatria (Hospital Garcia da Orta) Francisco Marco - Clnico Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Graa Bastos Assistente de Pediatria (Hospital Garcia da Orta) Helena Cruz Assistente de Ortopedia (Hospital Garcia da Orta Almada) Humberto Machado Assistente de Anestesiologia (Hospital Geral de Santo Antnio - Porto) Isabel Santos Assistente de Cardiologia (Hospital Egas Moniz - Lisboa) Jorge Reis Assistente Graduado de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva (Hospital So Joo Porto) Jos Amarante Director do Servio de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva do Hosp. So Joo Jos Silva Assistente de Medicina Interna HUC - Professor da Faculdade Medicina de Coimbra Lima Monteiro Consultor de Psiquiatria (Centro Hospitalar de Gaia) Lus Meira Assistente de Anestesiologia (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Porto) Maria Lusa Sousa Interna Complementar de Ginecologia / Obstetrcia (Centro Hospitalar Gaia) Miguel Ghira Assistente de Anestesiologia (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Olvia Costa Assistente de Medicina Interna (Hospital So Sebastio Vila da Feira) Paula Azeredo Assistente de Pediatria (Hospital Garcia da Orta) Regina Pimentel - Consultora de Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Coimbra) Teresa Almodovar - Assistente de Anestesiologia (Instituto Portugus Oncologia Lisboa) Teresa Pinto Clnica Geral (Instituto Nacional de Emergncia Mdica - Lisboa) Vtor Almeida Assistente de Med. Familiar e Interno Complementar de Anestesiologia (H.U.Coimbra) Walter Alves Assistente de Pediatria (Hospital Geral de Santo Antnio - Porto)
ndice Nota Introdutria 1 Desobstruo das Vias Areas 2 Paragem Cardio-Respiratria- Suporte Bsico de Vida 3 Paragem Cardio-Respiratria Suporte Avanado de Vida 4 Disrritmias Peri-paragem Cardio-Respiratria 5 Cardiopatia Isqumica 6 Edema Agudo do Pulmo 7 Afogamento/Acidente de Submerso 8 Reaco anafilctica 9 Asma 10 Hemorragia Digestiva 11 Emergncias Neurolgicas 12 Hipoglicemia 13 Queimados 14 Analgesia Pr-hospitalar 15 Overdose por Opiides 16 Intoxicao por Inibidores das Colinesterases 17 Intoxicao por Paraquato 18 Emergncias Obsttricas 19 Reanimao do Recm Nascido 20 Emergncias Peditricas 21 Abordagem do Politraumatizado 22 Trauma Craneo-enceflico 23 Trauma Vertebro-medular 24 Trauma Torcico 25 Trauma Abdominal 26 Tratamento Pr-hospitalar de fracturas 27 Trauma na Grvida 28 Trauma Peditrico Anexo 1 Choque Anexo 2 Tcnicas de Imobilizao e Remoo de Vtimas Anexo 3 tica e Aspectos Legais na Emergncia Mdica Anexo 4 Leso Oculta Anexo 5 Via Area Anexo 6 Aspectos prticos sobre sedao e analgesia Anexo 7 Aspectos prticos sobre ventilao mecnica Anexo 8 Abordagem das vtimas de amputao traumtica de membros Anexo 9 Aspectos prticos sobre o doente com patologia psiquitrica Anexo 10 Guia de Recomendaes para Transporte de Doentes Crticos Glossrio
Pg. 6 10 15 33 42 51 66 70 75 82 88 95 102 108 122 126 131 138 143 147 162 189 196 203 209 220 226 235 242 252 263 282 285 294 304 313 317 326 332 343
Nota introdutria da 1 edio
OBJECTIVO
Os Protocolos de Actuao foram criados para definir um standard mnimo e uniforme de abordagem das situaes de emergncia mdica mais frequentes e graves na fase prhospitalar. Estes foram elaborados e revistos por mdicos experientes na medicina prhospitalar, nomeadamente na Viatura de Mdica de Emergncia e Reanimao (VMER) e/ou Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica (SHEM), e representativos de diversas regies do Pas. A Direco dos Servios Mdicos aprovou o seu contedo e recomenda a sua utilizao como base de trabalho, bem como defende o seu valor na definio das cargas das viaturas e o contedo dos cursos de formao de profissionais destinados a trabalhar nas VMER. Sempre que possvel, introduzido o denominador comum A- Via Area, B- Ventilao, C- Circulao, DDisfuno Neurolgica E - Exposio, a linguagem que rege os critrios de prioridade na emergncia mdica seja qual for a situao em causa. Deve ser dada nfase monitorizao contnua e reavaliao do estado clnico ao longo do acompanhamento. Para alm destas consideraes relativas avaliao e tratamento, existe ainda a necessidade de enquadramento das situaes no contexto da emergncia mdica pr-hospitalar sendo necessrio a manuteno de suporte emocional e psicolgico. Em ltima anlise, os protocolos visam apoiar o tcnico de sade na persecuo de trs grandes objectivos: 1)Preservar a vida 2)No agravar ou provocar leses 3)Entregar o doente nas melhores condies no local mais apropriado
MBITO
Embora prioritariamente dirigidos actuao na fase pr-hospitalar, os protocolos possuem um significado mais alargado na medida em que:
Serve como um dos suportes de texto para o Curso VMER. Serve como suporte de texto para o Curso Unidades de Sade, pressupondo que os objectivos mnimos de abordagem e estabilizao na fase pr-hospitalar e no hospital com urgncia mdico-cirrgica so semelhantes, isto antes da transferncia ou tratamento definitivo. Serve como suporte de base a partir da qual efectuada a derivao para textos dirigidos a outros grupos, nomeadamente os Tripulantes de Ambulncia de Socorro. Esta noo importante para estabelecer um fio condutor ou linha mestra ainda que os protocolos em si apresentem nveis de complexidade diferentes. Serve como um dos instrumentos a ser utilizado na avaliao de desempenho e auditoria.
Assim, o mbito e interesse no limitado actuao mdica em si mas define toda a poltica de socorro da instituio.
INTERPRETAO DOS PROTOCOLOS
Tendo em conta o objectivo de promover uma uniformizao de normas de actuao, e prevendo a existncia de Tcnicos de Sade diferenciados no local capazes de executar manobras de Suporte Avanado de Vida e Trauma, igualmente importante referir que os protocolos apenas podem ser considerados como um guia sendo que, nem todos os doentes ou casos clnicos esto previstos nos mesmos e que estes no substituem o bom senso clnico. No se pretende um documento exaustivo ou de texto base, mas apenas uma referncia adequada e dedicada ao trabalho especfico no INEM devendo este material ser complementado pelo estudo e preparao a outros nveis.
Ningum deve exceder o seu nvel de preparao tcnica na abordagem do doente devendo no entanto o objectivo ser nivelar pelo standard preconizado no protocolo. A fim de promover a aquisio dos conhecimentos necessrios, a Biblioteca do INEM ser reforada bem como os Centros de Formao regionais sero igualmente dotados de alguma bibliografia recomendada Igualmente, nenhum elemento deve colocar-se em situao de perigo desnecessrio, sendo mandatrio o respeito por normas de segurana na estrada e precaues universais na abordagem do doente, isto pressupondo que todo o indivduo pode constituir um risco de infeco.
CONCLUSO
A feitura de protocolos de actuao representa um marco importante no percurso a caminho de solues institucionais que promovam a qualidade de desempenho, padres de referncia para a medio deste, critrios objectivos para o equipamento e procedimentos preconizados na poltica de formao. Sempre que possvel, foram incorporados conceitos e normas internacionais a fim de adoptar uma postura de mrito reconhecido. Periodicamente sero sujeitos a reviso e actualizao. So os votos sinceros da Direco de Servios Mdicos que os mesmos contribuam para o bom funcionamento do Sistema Integrado de Emergncia Mdica, e em ltima anlise, para o proveito do utente necessitando tratamento urgente.
Lisboa, 98.08.19
O DIRECTOR DOS SERVIOS MDICOS
(DR. ANTNIO MARQUES)
O INEM agradece a valiosa contribuio das equipas de reviso, e os peritos de vrias especialidades, que em muito contriburam para a produo final deste conjunto de protocolos: 1 Equipa: Humberto Machado, Regina Pimentel e Maria Jos Campos 2 Equipa: Domingos Marques, Vtor Almeida e Fernanda de Jesus.
Nota Introdutria 2 edio
Reconhecendo a importncia da definio dos procedimentos clnicos, procedeu-se elaborao dos Protocolos de Actuao VMER. Existindo a conscincia da complexidade da tarefa e a utilidade da sua repetida reviso, sujeitamos a 1 edio avaliao de grupos alvo seleccionados, nomeadamente quadros mdicos do INEM, dirigentes regionais e pessoal afecto formao. Reconhecendo que o valor dos protocolos como instrumentos na definio da actuao e na formao necessria, existem outras reas relevantes, nomeadamente na definio da carga VMER e na elaborao de documentao destinada a outros nveis de desempenho, como por exemplo, o Manual de Tripulante de Ambulncia de Socorro, garantindo assim um fio condutor entre os diversos projectos. No decurso dos trabalhos, optou-se por agregar aos Protocolos clnicos outro projecto, as Normas VMER. Assim, surge o Manual VMER constitudo por dois Tomos, o primeiro dedicado aos procedimentos no clnicos e o segundo aos procedimentos clnicos. Apesar da designao de norma ou protocolo, de admitir que nem sempre existir a capacidade tcnica para a execuo de tudo que preconizado. Cada um deve apenas efectuar aquilo para o qual se encontra apto sendo que, com a colaborao dos responsveis VMER e dos diversos centros de formao, ser vivel promover uma actuao cada vez mais homognea em torno dos objectivos propostos. Mesmo com mltiplas revises e o fornecimento ou reviso de protocolos por entidades idneas, ser sempre de admitir a possibilidade de melhoramento da proposta. Da, que se agradece que eventuais observaes sejam comunicadas Direco dos Servios Mdicos, por escrito, isto a fim de serem consideradas e eventualmente serem consignadas em futuras edies de actualizao. Como exemplo de cooperao com outras entidades de realar o Conselho Portugus de Ressuscitao (Suporte Avanado de Vida e Disritmias Peri-paragem), Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, Sociedade Portuguesa de Cirurgia Plstica, Reconstrutiva e Esttica, Sociedade Portuguesa de Queimados, Sociedade Portuguesa de Microcirurgia e Sociedade Portuguesa de Pediatria. A experincia adquirida permitiu a elaborao desta 2 edio que julgamos reunir as condies para uma divulgao alargada. A iniciativa contou com o apoio de uma vasta equipa de mbito nacional. Esperamos que, na medida do possvel, seja adoptada pelas diversas unidades existentes, promovendo a uniformidade e constituindo a base para a criao de novas VMER. Contamos com o seu apoio. Lisboa, 27/04/99 O Director dos Servios Mdicos Dr. Antnio Marques
2- OBSTRUO DAS VIAS AREAS CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
1. 2. 3. 4. 5. 6.
ALTERAES DE CONSCINCIA APNEIA DISPNEIA / DIFICULDADE RESPIRATRIA ESTRIDOR CIANOSE SUDORESE
ACTUAO
Manobras para desobstruir a via area So diferentes consoante se trate de um adulto ou de uma criana. No adulto consciente, 5 pancadas inter-escapulares que se no forem eficazes devem indicar a execuo da Manobra de Heimlich. Esta consiste numa srie de 5 compresses fortes exercidas no andar superior do abdmen, de forma a criar um aumento de presso intra-torcica que fora o corpo estranho a sair. Executa-se colocando a mo fechada na linha mdia do abdmen entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical, a outra mo cobre a primeira exercendo-se ento presso (com fora suficiente) dirigida de baixo para cima e da frente para trs. Nos doentes conscientes, esta manobra executada com a vtima de p ficando a pessoa que a executa por trs dela. Nos doentes inconscientes, coloca-se a vtima em decbito dorsal, e quem executa a manobra ficar de joelhos por cima da vtima exercendo a presso com os membros inferiores estendidos. Para alm da manobra de Heimlich pode realizar-se, apenas nos doentes inconscientes, a desobstruo digital que consiste na elevao da mandbula com uma mo enquanto que com o dedo indicador da outra mo se faz a explorao digital da orofaringe, retirando, se possvel, o corpo estranho. Nas crianas com menos de um ano, a tcnica para desobstruir a via area consiste na colocao do beb em decbito ventral sobre a mo e antebrao de quem executa a manobra, com a cabea mais baixa que o trax, executando-se ento uma srie de pancadas no dorso entre as omoplatas, com a fora adequada ao tamanho da criana. Alternado com as pancadas no dorso executam-se compresses torcicas, colocando trs dedos sobre o esterno com o dedo indicador na direco da linha intermamilar; levantando o dedo indicador fazem-se as compresses torcicas apenas com os dedos mdio e anelar. No caso de edema dos tecidos da via area, a causa mais comum a reaco anafilctica (ver protocolo especfico). Outras causas incluem a neoplasia e a epiglotite (mais frequente nas crianas). A manuteno da permeabilidade da via area pode passar pela ventilao com presso positiva, logo que possvel com intubao endotraqueal. Se necessrio, efectuar cricotirodotomia. Manter FiO2 a 100%.
Desobstruo das Vias Areas

ESTRIDOR TAQUIPNEIA DISPNEIA CIANOSE
OBSTRUO ANATMICA
OBSTRUO MECNICA
OBSTRUO PATOLGICA
HIPEREXTENSO CERVICAL E ELEVAO DA MANDBULA CNULA DE GUEDELL (SE TOLERAR) (ATENO AO VMITO)
CONSCIENTE
INCONSCIENTE
LARINGOSPASMO ANAFILAXIA
NEOPLASIA EPIGLOTITE
RESPIRA TOSSE CHORA FALA
NO RESPIRA NO TOSSE NO CHORA NO FALA
NO RESPIRA
ALGORITMO DE REACO ANAFILTICA
INTUBAO O.T. VENTILAO IPPV CRICOTIROTOMIA
RESPOSTA ADEQUADA (MELHORIA DOS SINAIS E SINTOMAS)
NO INTERFERIR ENCORAJAR A TOSSE ADMIN. O2 HUIDIFICADO TRANSPORTAR SENTADO NO **** VENTILAR SBV e SAV
ADULTO - Man. Heimlich CRIANA 5 PANCADAS NAS COSTAS
DESOBSTRUO VIA AREA 1 TENTATIVA e / ou LARINGSCOPIA
INTUBAO O.T. VENTILAO IPPV CRICOTIROTOMIA
SAV (se necessrio)
SIM (DIAGNOSTICA E TRATAR A CAUSA, EX: OVERDOSE, HIPOGLICEMIA)
HOSPITAL
SADA DO CORPO ESTRANHO*
SBV VENTILAO (Boca-mscara ou Insuflador-mscara)
SAV (se necessrio)
SI M
NO
NO Intubao O.T. Ventilao IPPV CRICOTIROTOMIA
SIM HOSPITAL
HOSPITAL
PANCADAS COSTAS COMPRESSES TORCICAS
SAV (se necessrio)
CRIANA CONSCIENTE
SIM (Regressar a * )
NO **** VENTILAR SBV e SAV
TEXTO DE APOIO
A obstruo das vias areas pode ocorrer como resultado de muitas causas. Pode ser parcial (permitindo a passagem de algum fluxo), ou pode ser completa (impedindo totalmente o fluxo de ar para os pulmes). Funcionalmente as obstrues podem ser divididas em trs categorias: anatmicas, mecnicas (corpo estranho) e patolgicas. Apesar de todos os tipos de obstruo poderem apresentar os mesmos sintomas, o tratamento de cada tipo muito diferente; por esta razo devemos estar preparados para identificar rapidamente a causa da obstruo e actuar apropriadamente.
OBSTRUO ANATMICA
A causa mais frequente a queda da lngua. Num doente inconsciente, a lngua, que est unida mandbula, pode encostar contra a orofaringe, devido ao total relaxamento dos msculos da mandbula, combinado com a flexo do pescoo. O resultado a dificuldade do ar em fluir atravs da via area superior. Dependendo do grau de relaxamento, o fluxo de ar pode diminuir ou ficar totalmente obstrudo. Deve-se suspeitar de obstrues deste tipo em todos os doentes inconscientes. As manobras a executar, que tm como objectivo deslocar a lngua e abrir a via area, incluem a hiperextenso do pescoo com elevao da mandbula ou a subluxao do maxilar inferior, ou seja, traco com anteprojeco sem hiperextenso do pescoo, nos casos em que existe suspeita da leso da espinal medula.
OBSTRUO MECNICA (corpo estranho)
mais frequente nas crianas. A causa mais comum so os pedaos de comida grandes e mal mastigados. Se o corpo estranho obstruir completamente a via area, no possvel qualquer movimento de ar. A vtima no capaz de respirar, tossir ou falar. No caso de a obstruo ser
parcial podem existir boas ou ms trocas gasosas devendo, no ltimo caso, a vtima ser tratada como se de uma obstruo total se tratasse.
*Obstruo parcial com boas trocas gasosas: -O doente consegue tossir vigorosamente com respirao sibilante entre os acessos de tosse -Encorajar a vtima a tossir e a continuar os esforos ventilatrios -No interferir com o esforo da vtima em expelir o corpo estranho *Obstruo parcial com ms trocas gasosas: -A tosse da vtima fraca e ineficaz -A inspirao produz estridor -Respirao difcil com cianose -Tratar como se trata a obstruo completa *Obstruo completa - vtima consciente: -Vtima incapaz de respirar, tossir ou falar -Esforos ventilatrios exagerados sem trocas gasosas *Obstruo completa - vtima inconsciente: -Facilmente reconhecida pela incapacidade de conseguir ventilar o doente
OBSTRUO PATOLGICA
Este tipo de obstruo resulta do edema dos tecidos da via area. A causa mais comum a reaco anafilctica. Outras causas incluem a neoplasia e a epiglotite (mais frequente nas crianas). A manuteno da permeabilidade da via area pode passar pela ventilao com presso positiva, logo que possvel com intubao endotraqueal. Se necessrio, cricotirodotomia. Manter FiO2 a 100%. efectuar
2 PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA (Suporte Bsico de Vida)

Introduo Reanimao Cardio-Pulmonar o termo genrico aplicvel ao conjunto de medidas utilizadas para restabelecer a vida de uma vitima em paragem ventilatria (sem funcionamento do aparelho respiratrio) e em paragem cardaca (sem funcionamento do sistema cardiocirculatrio), nomeadamente a avaliao inicial, libertao da via area, ventilao e compresso cardaca externa. Embora seja desejvel a uniformizao da linguagem, de acordo com a prtica internacional e tendo em conta a terminologia utilizada pelo Conselho Europeu de Ressuscitao, licito utilizar igualmente os seguintes termos: Reanimao Cardio-Respiratria, Paragem Cardio-Respiratria, Massagem Cardaca Externa e Compresses Torcicas.
Quando se inicia a Reanimao Cardio-Pulmonar?
- A actuao deve ser imediata e eficiente uma vez que no 1 minuto aps a paragem cardaca e ventilatria, as hipteses de sobrevivncia so de 98%. No 4 minuto so j de 50% e no 6 minuto, de 11 %. Se as clulas do crebro forem privadas de sangue oxigenado por mais de 4 a 6 minutos, as leses a nvel cerebral podem tornar-se irreversveis. Estes valores mostram bem a importncia de uma actuao rpida.
As manobras de R.C.P. devem ser sempre iniciadas to depressa quanto possvel e as suas etapas devem ser executadas na ordem descrita a seguir:
Reanimao Cardio-Pulmonar (R.C.P.)
A- Abertura das Vias Areas B- Ventilao Boca-a-Boca C- Compresses Torcicas (Ventilao Artificial) (Circulao Artificial)
O primeiro objectivo da execuo das manobras de R. C. P. o de fornecer oxignio ao crebro e ao corao, at que o tratamento mdico possa ser institudo e venha a restabelecer o normal funcionamento cardaco e ventilatrio, pelo que um pronto inicio do Suporte Bsico de Vida (SBV) a chave de sucesso na reanimao Cardio-Pulmonar. O termo Suporte Bsico de Vida significa
a instituio de manobras de reanimao Cardio-Pulmonar sem equipamentos. Poder ser vivel considerar o SBV com alguns meios simples, como por exemplo, o eventual uso de mscara para a proteco do reanimador, tubo de guedell ou a mscara de bolso prpria para ventilao boca - mscara. O suporte Avanado de Vida implica a utilizao de frmacos e a desfibrilao elctrica. O reanimador, deve ser versado no SBV:
Verificar e assegurar condies de segurana para o socorrista e a vitima;
Avaliar a vitima e ver se responde. Perguntar em voz alta Est tudo bem? enquanto abana levemente os ombros;
Se responder, deixar na posio encontrada, pedir ajuda, reavaliar periodicamente;
Se no responde, pedir ajuda e proceder com as medidas descritas em seguida.
Ventilao artificial em adultos

Abertura das vias areas e avaliao da ventilao
- A R. C. P., deve ser executada com a vitima em decbito dorsal, no cho ou sobre o plano duro.
A Abertura das Vias Areas fundamental para que a Reanimao Cardio-Pulmonar seja bem sucedida. A abertura das vias areas feita fcil e rapidamente, inclinando a cabea da vtima para trs, e elevando o maxilar inferior. O reanimador deve ajoelhar-se ao lado da vtima e colocar uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da outra mo sob o maxilar inferior.
- Se no for indicado ou aconselhvel fazer a inclinao da cabea por se suspeitar de traumatismo da coluna, o reanimador dever fazer a elevao do maxilar inferior.
Para verificar se a vitima ventila, aps ter feito a abertura das vias areas, o reanimador vai :
Ver se o trax e o abdmen se expandem com os movimentos ventilatrios; Ouvir se existem rudos de sada de ar pela boca e nariz da vitima; Sentir na sua face se h sada de ar pela boca e nariz da vitima.
- O facto de sentir e ouvir os rudos de sada do ar, mais importante do que ver os movimentos de trax. - Se a vtima tiver obstruo das vias areas, possvel que no haja passagem de ar, embora existam movimentos do trax e abdmen com as tentativas que a vtima faz para ventilar. Numa pessoa vestida, estes movimentos podem ser difceis de detectar. - Aps a abertura das vias areas, o reanimador deve pesquisar durante 10 segundos se a vitima ventila. Se no ventila, deve solicitar ajuda e iniciar imediatamente a ventilao artificial. Se um reanimador se encontra sozinho, deve solicitar ajuda rapidamente e depois regressar junto da vtima e iniciar a ventilao. Apenas no caso em que o reanimador se encontra sozinho e a vtima uma criana, afogado ou traumatizado que o deve ventilar durante 1 minuto (10 ventilaes) s depois ir solicitar ajuda.
Tcnica para execuo da ventilao boca - a - boca

- Para fazer a ventilao boca - a - boca, o reanimador mantm uma mo sobre a testa da vtima e os dedos indicador e mdio da outra mo sob o maxilar inferior - extenso da cabea;
- Com os dedos da mo que est sobre a testa, aperta o nariz da vtima com o polegar e o indicador, continuando a pressionar a testa com a palma da mo.
Faz, ento, uma inspirao profunda, abre a boca e coloca-a volta da boca da vtima e insufla, fazendo 2 insuflaes profundas e pausadas, cada uma com a durao de 1,5-2 segundos e uma quantidade de ar de 400 a 600 ml. - O reanimador deixa, em seguida, que a vtima expire passivamente, libertando o nariz e a boca. Pesquisa novamente, durante 4 segundos, se a ventilao se restabeleceu.
Se a vtima continua sem ventilar por si, faz-se uma insuflao cada 4 segundos, do modo j explicado. Assim, considerando que cada insuflao demora 2 segundos e existe intervalo de 4 segundos entre as insuflaes, o que perfaz cerca de 10 ventilaes por minuto.
Para avaliar se a ventilao artificial est a ser feita de um modo adequado, o reanimador pesquisa em cada insuflao:
1 Se sente ao insuflar o ar, resistncia nos pulmes da vtima entrada do ar, medida que estes se expandem;
2 Se o trax se eleva e baixa;
3 Se ouve e sente o ar a sair durante a expirao.
- Se existe dificuldade em ventilar com sucesso: 1 Verificar se existe obstruo da boca e remover qualquer obstruo;
2 Verificar que existe uma inclinao da cabea para trs e um levante do maxilar inferior eficaz;
3 Efectuar at 5 tentativas de realizar 2 ventilaes;
4 Se no for eficaz, passar avaliao da circulao.
Tcnicas para ventilao boca-a-nariz

A ventilao boca-a-nariz deve ser recomendada quando: 1 impossvel abrir a boca da vtima; 2 impossvel ventilar atravs da boca devido a leses graves da face; 3 Existe dificuldade em adaptar bem a boca do reanimador de uma vtima sem dentes.
- Para a tcnica da ventilao boca-a-nariz, o reanimador mantm a cabea da vtima inclinada para trs, com uma mo na testa usando a outra mo para levantar a mandbula, ao mesmo tempo que lhe cerra os lbios.
- O reanimador faz ento uma inspirao profunda, coloca a sua boca volta do nariz da vtima e insufla. Quando retira a boca, a vtima expira por sua vez, passivamente.
Quando se utiliza a ventilao boca-a-nariz, pode ser necessrio abrir a boca da vtima para permitir a sada do ar durante a expirao; o ciclo das insuflaes igual ao utilizado na ventilao boca-a-boca, ou seja, primeiro 2 insuflaes profundas e pausadas, seguindo-se 1 insuflao em cada 4 segundos.
Tcnicas para ventilao em vtima traqueostomizada

Existem indivduos que, por motivo de doena ou acidente so operados laringe, ficando com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruda.
Aps essa operao, estas pessoas deixam de respirar pelas vias areas normais (nariz e boca) e passaram a faz-lo pr um orifcio que comunica directamente com a traqueia e que se situa na base do pescoo, imediatamente acima do esterno (orifcio de traqueostomia).
importante saber que uma pessoa que tenha sofrido uma operao destas, pode levar uma vida normal durante muitos anos e, por isso, nunca se deve desprezar a ideia de lhe fazer a Reanimao Cardio-Pulmonar.
Perante esta situao, o reanimador no tem de se preocupar em fazer a inclinao da cabea, pois no existe o perigo de a lngua obstruir as vias areas, uma vez que o estoma (orifcio de traqueostomia) se encontra localizado abaixo desta.
Resumo dos passos a seguir

Avaliar o estado de conscincia da vtima; Abrir as vias areas; Pesquisar durante 10 segundos, se a vtima ventila; Fazer 2 insuflaes profundas e pausadas, cada uma com a durao de 1,5 a 2 segundos; Pesquisar durante 4 segundos se a ventilao se restabeleceu Se a ventilao no se restabeleceu fazer 1 insuflao cada 4 segundos, em adultos, obtendo assim 10 ventilaes minuto.
Para executar ventilao artificial num adulto podem ser utilizadas as tcnicas do boca-a-boca ou boca-a-nariz, em que o reanimador insufla ar para dentro da boca ou nariz da vtima.
O ar que expiramos e vamos insuflar na vtima contm ainda cerca de 16% de oxignio, o que suficiente para manter a vida da vtima.
As ventilaes devem efectuar-se a um ritmo que permita obter 10 a 12 insuflaes por minuto.
Circulao artificial em adultos (Compresses Torcicas)

O reanimador aps:
1 Verificar o estado de conscincia; 2 Abrir as vias areas; 3 Pesquisar movimentos ventilatrios durante 10 segundos; 4 Fazer 2 insuflaes profundas e pausadas cada uma com a durao de 2 segundos.
Deve:
Pesquisar o pulso carotdeo durante 10 segundos.
Avaliao do pulso carotdeo
Para fazer avaliao do pulso carotdeo, o reanimador mantm a extenso da cabea com uma mo na testa da vitima e com a ponta dos dedos, indicador e mdio da outra mo, localiza a ma de Ado e desliza os dedos lateralmente at encontrar o sulco formado entre a larnge e os msculos do lado do pescoo. Este o local em que passa a artria cartida e onde o pulso carotdeo palpado.
O pulso carotdeo no deve ser pressionado, apenas deve ser palpado!
Deve-se tentar palpar a artria cartida at um mximo de 10 segundos. Nunca devem ser palpados os dois pulsos carotdeos em simultneo.
Razes para se utilizar o pulso carotdeo para palpao em vez de outros pulsos:
1 O reanimador j se encontra ao p da cabea da vitima para executar a ventilao artificial, e a artria cartida, encontra-se na mesma zona; 2 A rea do pescoo mais acessvel, sem ser necessrio retirar roupa; 3 As artrias cartidas so artrias centrais e por vezes, o pulso nestas artrias ainda persiste quando outros pulsos perifricos j no se palpam.
No caso de palpar um pulso:
Continuar a ventilar;
Aps cada 10 ventilaes (cerca de 1 minuto) pesquisar novamente pulso at um mximo de 10 segundos;
No caso de no se palpar pulso, efectuar novamente ciclo de 10 ventilaes e pesquisar pulso;
No caso de ausncia de pulso indicao para comear imediatamente a circulao artificial, atravs de compresses torcicas.
Tcnicas para a execuo das compresses torcicas

- A vitima tem que estar colocada na posio horizontal, em decbito dorsal, sobre uma superfcie dura. - A elevao dos membros inferiores, enquanto se mantm na posio horizontal o resto do corpo, pode auxiliar o retorno da circulao venosa e aumentar o volume de sangue da circulao artificial, a nvel dos principais rgo, durante as compresses. - O reanimador deve ajoelhar-se ao lado da vitima e localizar a zona das compresses - metade inferior do esterno- acima do apndice xifoideu. Para isso, desliza os dedos, indicador e mdio, da mo mais prxima dos ps da vitima ao longo do rebordo costal at chegar ao esterno, palpa a ponta deste e coloca dois dedos sobre a extremidade inferior - o apndice xifoideu. - De seguida, coloca a base da outra mo ( a que estava sobre a testa da vtima ) sobre o esterno acima dos dois dedos. Este o local correcto para se efectuarem as compresses torcicas em adultos.
Para comprimir o esterno, o reanimador deve sobrepor a mo que localizou o apndice xifoideu quela que contacta o esterno e entrecruzar os dedos.
Durante o perodo de compresso, apenas a base de uma mo fica em contacto com a metade do inferior do esterno.
Mantendo os seus braos esticados e sem flectir os cotovelos, o reanimador inclina-se sobre a vtima de modo a que os seus ombros fiquem perpendiculares ao esterno da vtima.
Est, agora, na posio correcta para poder fazer as compresses torcicas.
1 Exera presso verticalmente sobre a metade inferior do esterno, de modo a que este baixe de 4 a 5 cm. 2 As compresses devem ser regulares, ritmadas e sucessivas em que cada compresso deve ser seguida de um perodo de descompresso, da mesma durao.
3 A base da mo no deve ser retirada do trax da vtima durante o perodo de descompresso, embora a fora deixe totalmente de ser exercida, permitindo assim ao trax retomar a sua posio normal de repouso entre as compresses.
recomendvel fazer a contagem em voz alta do nmero de compresses que se est a fazer: um; e dois; e trs; e quatro; e cinco;.........
O tempo e serve para permitir uma eficaz descompresso do esterno, to importante quanto a compresso. As Compresses Torcicas devem ser feitas ao ritmo de 100 por minuto e as Ventilaes ao ritmo de 10 a 12 por minuto. Considerando que so necessrios 12 segundos para executar 15 compresses cardacas externas e 6 segundos para 2 ventilaes, ento a RCP efectuada por um socorrista dever resultar em 8 ventilaes e 60 compresses cardacas externas por minuto. S com bastante prtica em modelos adequados e com a superviso de instrutores, se poder ficar apto para realizar eficazmente as compresses torcicas.
R.C.P em adultos
Como fazer a R.C.P. s com um Reanimador
1 Verificar que existem condies de segurana;
2 Ajoelhar-se junto do tronco da vitima, em decbito dorsal, sobre um plano duro, colocando um dos joelhos a nvel da zona do peito e o outro joelho a nvel da cabea da vitima;
3 Chamar pela vitima e abanar ligeiramente os seus ombros. Se responde deixar a vitima na posio encontrada e pedir ajuda. Se no responde pedir ajuda com grito Ajuda!;
4 Abrir as vias areas e inclinar a cabea da vitima para trs (extenso da cabea ou elevao do maxilar inferior);
5 Avaliar a Ventilao - ver, ouvir e sentir durante 10 segundos;
6 Se no ventila, solicitar que algum pea ajuda. Se socorrista est sozinho, deve ir pedir ajuda e regressar para iniciar ventilao artificial. Apenas no caso do reanimador estar sozinho e vitima ser uma criana, afogado ou traumatizado que se ventila durante 1 minuto (10 ventilaes) antes de ir pedir ajuda;
7 Fazer 2 insuflaes pausadas e profundas cada uma com a durao de 2 segundos;
8 Avaliar a Circulao por palpao do pulso carotdeo, durante o mximo de 10 segundos. O reanimador deve palpar a artria sem a comprimir demasiado e do lado em que se encontra ajoelhado;
9 Se no palpar pulso, iniciar imediatamente 15 Compresses Torcicas, (CT), seguidas de 2 insuflaes, e assim alternadamente de uma forma cclica;
15 CT em 12 segundos (ao ritmo de 100/m);
2 insuflaes, cada uma com a durao de 2 segundos, com 2 segundos no intermeio para a expirao passiva, num total de 6 segundos;
10 Valores mdios ao fim de 60 segundos: 4 ciclos de 15 CT seguidos de 2 insuflaes cada, num total de 60 CT e 8 insuflaes;
11 Manter as manobras de RCP at:
Chega ajuda mais diferenciada;
A vtima demonstra sinais de vida;
O socorrista fica exausto e encontra-se incapaz de continuar com as manobras.
Como fazer a R.C.P. com dois Reanimadores

1 Localizao dos reanimadores: Um ajoelha-se ao lado da cabea de vtima, enquanto que o outro se ajoelha junto ao trax, do lado oposto ao primeiro; 2 Abertura das vias Areas: Inclinao da cabea (extenso da cabea - elevao do maxilar inferior ); efectuado pelo reanimador que se encontra perto da cabea da vitima: Ver, ouvir e sentir durante 10 segundos para certificar-se que a vtima no ventila;
3 Ventilao: O reanimador que se encontra junto da cabea da vitima faz 2 insuflaes pausadas e profundas, com a durao de 2 segundos cada uma; 4 Verificao do pulso carotdeo: De seguida, o mesmo reanimador procurar sentir se a vtima tem pulso palpando a cartida do seu lado, durante 10 segundos. Se no tem pulso, dir no tem pulso;
5 Circulao artificial - compresses torcicas (CT): O outro reanimador que, entretanto j colocou devidamente as mos sobre o esterno (tendo o cuidado de no lesar o apndice xifoideu), Iniciar Imediatamente ciclos de 5 CT (ao ritmo de 100/minuto) com a durao de 3 a 4 segundos por cada ciclo de 5 CT, e contando alto depois de cada compresso (1, e 2, e 3, e 4, e 5);
6 Continuar com ciclos de 1 ventilao para 5 compresses externas nos ritmos e com os tempos acima descritos.
Tcnicas de desobstruo das vias areas

b) Obstruo parcial
Na obstruo parcial das vias areas, a vtima comea a tossir. A tosse considerada como um mecanismo de defesa natural, na tentativa de desobstruir as vias areas.
Actuao
1 Se a vtima est a respirar, no interferir com a tentativa natural e espontnea da vtima de tentar expelir o corpo estranho, mas encorajar a vtima a tossir;
2 Aconselhar a vtima a inclinar-se para baixo, pois esta posio ajuda o corpo estranho a sair para o exterior, pela prpria aco da gravidade;
3 Se a vtima no recuperar, actuar como se se tratasse de obstruo total.
b) Obstruo total Na obstruo total das vias areas, a vtima apresenta uma expresso de angstia bem patente no seu rosto: olhos muitos abertos, boca aberta, querendo desesperadamente falar, sem conseguir emitir qualquer som; frequentemente ambas as mos agarram o pescoo, parecendo querer arrancar qualquer coisa.
ATENO 1 - A obstruo total das vias areas = asfixia total 2 - A asfixia total = a paragem ventilatria (morte da vtima)
ACTUAO
Se a vitima est a ficar cansada e fraca ou j no tosse ou respira:

1 Retirar qualquer corpo estranho da boca e colocando-se ao lado da vtima, estando esta inclinada para a frente sobre o brao do socorrista, efectuar 5 pancadas nas costas entre as omoplatas, com a base da palma da mo. Se estiver deitada, rolar a vtima para o lado, de frente para o socorrista, e efectuar as 5 pancadas entre as omoplatas .
2 Se as pancadas entre as omoplatas no forem eficazes, iniciar de imediato a desobstruo das vias areas atravs da aplicao da Manobra Heimlich, ou seja, compresso abdominal:
- Colocar-se atrs da vitima e com o s prprios braos, envolver a cintura da vtima;
- Com a mo fechada em punho, colocar o dedo polegar contra o abdmen da vtima, a meio de uma linha imaginria, entre o umbigo e o apndice xifoideu da vtima. Com a outra mo, envolver o punho fechado;
3 Efectuar 5 compresses abdominais - cada compresso dever ser pausada, segura e seca.
A Manobra de Heimlich dever ser SEMPRE utilizada, quando existe obstruo total das vias areas, quer a vitima esteja consciente ou inconsciente.
Se a vtima ficar inconsciente, o reanimador deve coloc-la em decbito dorsal sobre plano duro (cho) e aplicar a manobra de Heimlich, posicionando as mos sobrepostas sobre o andar superior do abdmen, entre a apndice xifoideia e a cicatriz umbilical, e exercer 5 compresses secas e pausadas para baixo e para cima (em direco cabea). No comprimir sobre as costelas. Se a obstruo se mantm, ento verificar novamente a boca e retirar corpo estranho eventualmente presente, e continuar com 5 pancadas entre os omoplatas e 5 compresses abdominais, de uma forma alternada e cclica.
Nas situaes em que a vitima fica inconsciente, ento proceder com a sequncia de avaliao e actuao da RCP em conjunto com as medidas de desobstruo acima descritas.
RESUMO
Perante uma vitima com obstruo total das vias areas e em paragem Cardio-Pulmonar, o reanimador deve:
1 Certificar-se que a vtima est inconsciente;
2 Fazer a manobra de extenso da cabea com elevao do maxilar inferior e verificar durante10 segundos se a vitima ventila;
3 Remover qualquer corpo estranho;
4 Se a vitima no ventilar, fazer de imediato 2 insuflaes profundas e pausadas;
5 Se sentir resistncia entrada do ar que insufla, deve reposicionar a cabea da vtima, ou seja, aplicar de novo a manobra da elevao do maxilar inferior e tentar ventil-la fazendo mais 2 insuflaes profundas e pausadas;
6 Se for possvel ventilar, continuar com manobras consoante a necessidade. Se no for possvel ventilar, continuar a alternar 5 pancadas nas costas com 5 compresses abdominais e tentar ventilar no fim de cada ciclo destas manobras (5 + 5).
Situaes de excepo aplicao das compresses abdominais

As compresses abdominais na manobra de Heimlich, no devem ser aplicadas em:
Mulheres grvidas;
Vtimas obesas, nas quais o reanimador tenha dificuldade em abranger o abdmen da vitima;
Crianas com menos de 1 ano de idade.
Nestes trs casos, o reanimador dever substituir as compresses abdominais por compresses esternais, como manobra de desobstruo das vias areas.
Compresses esternais para desobstruo de vias areas
A localizao da zona de aplicao das compresses esternais, para desobstruo das vias areas, a mesma que a utilizada durante as manobras de R.C.P. - poro inferior do esterno, acima do apndice xifoideu. As compresses esternais, podem ser aplicadas em vtimas conscientes ou inconscientes. O nmero de compresses a aplicar vtima, sero tantas quantas as necessrias para desobstruir as vias areas. Cada compresso dever ser aplicada de uma forma pausada e segura.
Problemas na execuo da R.C.P.

Se as manobras de RCP forem executadas de modo deficiente, e a ventilao, no sero eficazes para manter a vida. Enumeram-se, de seguida, ponto importantes a ter em conta, quando se efectuam manobras de RCP:
a) A ventilao artificial, quando mal executada, causa frequentemente distenso do estmago. A distenso do estmago devido ao ar que entra pelo esfago, ao fazer as insuflaes, em virtude do mau posicionamento da cabea. Se a distenso grande, pode-se tornar perigoso pois pode provocar regurgitao com vmito. Se se verificar distenso gstrica, durante a ventilao artificial, reposicionar a cabea para assegurar uma boa abertura das vias areas. Devem-se evitar insuflaes que introduzam demasiado ar. A quantidade de ar insuflado deve ser necessria para se obter uma expanso normal do trax, posicionando a cabea da vitima de modo correcto, (em extenso).
b) Nunca interromper a RCP, por mais de 10 segundos. Quando se transporta a vitima, por uma escada, difcil continuar a executar RCP eficazmente. Em seguida a sinal combinado, interrompe-se a RCP, e desce-se ou sobe-se at ao patamar seguinte onde se recomea a RCP.
A interrupo no deve, porm, exceder 30 segundos. A cabea da vitima deve ser transportada a um nvel igual ou inferior ao do resto do corpo.
c) No se deve deslocar a vtima para um local mais conveniente at que se tenha estabilizado a situao e esteja em condies de ser transportada, ou at que se tenham tomado as previdncias necessrias para que a RCP no se interrompa durante o transporte.
d) Nunca se deve comprimir o apndice xifoideu, pois pode provocar lacerao do fgado com grande hemorragia interna.
e) Entre as compresses, a base da mo deve deixar de exercer qualquer presso. Contudo, deve manter-se em contacto com a parede do trax, sobre a metade inferior do esterno.
f) Os dedos no devem tocar na caixa torcica da vitima durante as compresses, e o entrecruzar os dedos das duas mo, pode ajudar a evit-lo. A presso exercida pelos dedos nas costelas, ou presso exercida lateralmente, aumenta a possibilidade de fracturas de costelas.
g) Quando se comprime o trax, devem evitar-se movimentos secos e bruscos. Pelo contrrio, as compresses devem ser ritmadas, regulares e seguidas ( 50% do ciclo deve ser compresso e 50% descompresso).
h) Os ombros do reanimador que est a efectuar as compresses, devem estar na vertical, sobre o esterno da vtima. Os cotovelos devem ser mantidos esticados. A presso deve ser exercida verticalmente de cima para baixo na metade inferior do esterno. Todos estes pormenores garantem um mximo de eficcia nas compresses, um mnimo de fadiga para o reanimador e um menor risco de complicaes para a vtima. Quando a vtima se encontra no cho, o reanimador pode ajoelhar-se a seu lado. Se a vtima est numa cama ou numa maca alta, o reanimador precisa de um estrado ou de se ajoelhar na cama ou na maca. Com uma maca mais baixa, o reanimador pode ficar de p, ao lado da vtima. O mais difcil a execuo da RCP dentro de uma ambulncia, com uma maca alta e em andamento.
i) A metade inferior do esterno, de um adulto, deve abaixar cerca de 4 a 5 cm de profundidade. Compresses menos profundas, so ineficazes.
j) As compresses torcicas mal executadas, podem provocar leses graves, (fracturas do esterno, fracturas de arcos costais, leso do fgado, pr exemplo). No entanto necessrio ter em conta que as manobras bem realizadas tambm podem provocar o mesmo tipo de leses.
O risco do surgimento de complicaes ser minimizado se for empregue uma correcta tcnica de R.C.P.
ATENO No entanto, nunca esquecer que, quando uma, vitima se apresenta em Paragem CardioPulmonar, a R.C.P. absolutamente necessria, mesmo que traga complicaes, uma vez que a alternativa reanimao a morte!
Deciso de iniciar e terminar a R.C.P.

A R.C.P. mais eficaz quando se inicia imediatamente, depois da paragem cardaca. Se a paragem tiver uma durao superior a 10 minutos, antes de iniciar a R.C.P. pouco provvel que se estabelea a vida de modo a que a vtima fique sem leses do sistema nervoso central. Se o reanimador no presenciou a R.C.P. deve, ao chegar junto da vitima, iniciar imediatamente, as manobras de R.C.P. como se a P.C.P. tivesse ocorrido nesse momento. O reanimador deve manter as manobras de R.C.P. at que surja uma das seguintes situaes: 1 Sejam retomadas espontaneamente a circulao e ventilao; 2 Se transfira a execuo das manobras para outro tcnico responsvel, devidamente treinado; 3 Um mdico no local assuma a responsabilidade; 4 A vtima seja entregue a um mdico na unidade de sade (Hospital, CATUS, etc); 5 O elemento que procede RCP esteja completamente exausto e incapaz de continuar a Reanimao. ATENO A deciso de parar as manobras de RCP, do mbito exclusivamente do mdico.
SUPORTE BSICO DE VIDA Verificar Estado de Conscincia

Abanar suavemente e chamar pelo nome
Sem Resposta
Gritar por ajuda: Tenho aqui uma vtima inconsciente
Abrir Via Area

Extenso da cabea, Levantar o queixo, Subluxao da mandbula
Verificar se Respira
Ver, ouvir e sentir at 10 seg.
Respira
Colocar em P.L.S.
No Respira
Pedir ajuda Tenho aqui uma vtima em paragem respiratria e 2 insuflaes
Verificar Circulao No Tem Pulso Massagem Cardaca e Insuflaes 15/2 ou 5/1 para 100 comps./min.
Tem Pulso
Palpar pulso carotdeo durante 10 seg.
Continuar Insuflaes e Verificar Pulso de 1/1 min
3 PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA
ACTUAO
Texto preparado pelo Conselho Portugus de Ressuscitao Para ser utilizado na formao dos operacionais do INEM
Algoritmos Teraputicos
As alteraes do ritmo cardaco na paragem cardaca Podem ser divididas em dois grandes grupos: o grupo da fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV) e o grupo dos outros ritmos, que inclui a assistolia e a dissociao electromecnica (DEM), tambm chamada: actividade elctrica sem pulso. No grupo da FV/TV sem pulso a prioridade absoluta a desfibrilao precoce, qual se devem submeter todas as restantes intervenes. As outras intervenes incluem: suporte bsico de vida, intubao traqueal, acesso venoso, administrao de adrenalina e identificao e correco de factores contribuintes,
comuns a todos os algoritmos e indicadas em todos os casos. O corolrio deste conceito foi a criao de um algoritmo nico para o tratamento da paragem cardaca, que pode ser utilizado com desfibriladores manuais ou automticos. Embora o algoritmo seja universal, h subgrupos de doentes em que a paragem cardaca ocorre em situaes especiais, como hipotermia, intoxicao ou afogamento. Os princpios mantm-se inalterados, mas podem ser necessrias intervenes adicionais especficas para aumentar as hipteses de sucesso.
Fibrilao ventricular / Taquicardia ventricular sem pulso

(FV/TV sem pulso) No adulto, o ritmo de paragem cardaca mais frequente a FV, que pode ser precedida por um perodo de TV sem pulso. A maioria dos sobreviventes provem deste grupo. O sucesso do tratamento depende da rapidez e eficcia com que se faz a desfibrilao e se restabelece a circulao espontnea. As hipteses de sucesso da desfibrilao diminuem rapidamente com o tempo, medida que se esgotam as reservas energticas do miocrdio. A probabilidade de xito reduz-se em cerca de 5-10% por minuto. O esgotamento das reservas energticas no pode ser evitado, mas o suporte bsico de vida eficaz pode retard-lo e ganhar tempo at chegada da equipa de Suporte Avanado de Vida (SAV). Por isso prioritrio identificar o ritmo = monitorizar o electrocardiograma (ECG) usando um Monitor-Desfibrilhador automtico, com as ps do desfibrilador ou com os elctrodos para registo em monitor ou ECG.
Identificar o Ritmo
Pesquisar Pulso
FV / TV
Desfibrilar 3 vezes
se necessrio
S.B.V. 1 minuto
Fig. 1 algoritmo da fibrilao ventricular / taquicardia ventricular sem pulso
Se no h desfibrilador mo a prioridade passa a ser pedir ajuda e iniciar suporte bsico de vida (SBV) de imediato sem nunca atrasar a desfibrilao. Se a paragem foi testemunhada ou monitorizada pode-se aplicar um nico murro pr-cordial.
O murro pr-cordial
Um murro pr-cordial aplicado no externo com o punho fechado gera uma pequena quantidade de energia cintica que pode ser suficiente, se aplicado precocemente , para converter uma fibrilao ventricular em ritmo sinusal. Recomendao: o murro pr-cordial pode ser aplicado sempre que a paragem testemunhada (mesmo antes da identificao do ritmo) ou monitorizada (quando reconhecida FV ou TV sem pulso mas no h desfibrilador disponvel no imediato). O receio de poder transformar um ritmo de baixo dbito em FV ou TV sem pulso com o murro pr-cordial parece no ter fundamento. Nesta perspectiva o murro pr-cordial pode ser visto como o desfibrilador de mais baixa energia disponvel. Recomendao: aplicar s um murro pr-cordial. No tratamento da FV/TV sem pulso, os trs choques iniciais so de: 200 J, 200 J e 360 J Recomendao: entre os choques no se palpa o pulso carotdeo, a no ser que aps qualquer um dos choques, surja um ritmo que possa ser hemodinmicamente eficaz, incluindo a taquicardia ventricular. Se o ritmo mudar e o pulso for palpvel no so necessrios mais choques. Recomendao: as ps devem ser deixadas no toras em posio enquanto o desfibrilador recarregado, observando simultaneamente o monitor do ECG de forma a detectar qualquer alterao do ritmo. O objectivo administrar at trs choques (se forem necessrios) em menos de 1 minuto. importante lembrar que aps um choque, h muitas vezes um perodo de segundos(com aparelhos mais antigos mais prolongado) at obter um traado de ECG que permita a leitura e diagnstico. Mesmo quando se obtm um ritmo compatvel com a existncia de dbito cardaco, h frequentemente um perodo durante o qual a contractilidade do miocrdio insuficiente para produzir circulao eficaz. Este fenmeno deve ser tido em conta e impe a reavaliao peridica e continuada do ritmo e dos sinais de circulao eficaz. A desfibrilao deve ser iniciada a 200 j , porque um choque inicial com esta energia causa pouca leso miocrdica e, na maioria das situaes recuperveis, suficiente para desfibrilar o doente. O segundo choque deve ser a 200 j porque o primeiro diminui a impedncia transtorcica aumentando a energia que atinge o corao com o segundo. O terceiro choque e subsequentes so a 360 j. Se durante a reanimao, um doente em FV / TV sem pulso retomar circulao espontnea e depois voltar a FV / TV sem pulso o algoritmo recomea do incio: o primeiro choque deve ser de 200 J.
Se a FV persistir aps os trs choques iniciais, a atitude mais capaz de restaurar um ritmo com circulao ainda a desfibrilao, mas devem-se iniciar manobras de suporte bsico de vida durante um minuto (aproximadamente 10 ciclos de 5:1) para manter viabilidade miocrdica e cerebral, e procurar identificar e corrigir causas reversveis de paragem. Em simultneo deve-se assegurar a permeabilidade da via area. A intubao traqueal o mtodo de referncia para assegurar a permeabilidade da via area, mas a mscara larngea ou o Combitube so alternativas aceitveis. O objectivo qualquer que seja a tcnica utilizada, fornecer a maior concentrao de oxignio possvel, preferencialmente 100%. Se h um acesso venoso esse que se utiliza de imediato depois de confirmada a sua permeabilidade. Se a vitima no tem ainda nenhum acesso vascular deve-se assegurar a cateterizao I.V.. Os acessos centrais permitem que o medicamento chegue mais depressa circulao central pelo que so a via de administrao ideal se j estiverem implantados antes da paragem cardaca. Mas a cateterizao central tem riscos alguns dos quais potencialmente fatais, obriga a parar as manobras de reanimao, exige operador experiente e leva demasiado tempo para o contexto da reanimao. Recomendao: a cateterizao venosa perifrica geralmente mais rpida, fcil e segura. Contudo, a administrao de medicamentos por esta via deve ser seguida de blus de 10 a 20 ml de SF para acelerar a chegada desse medicamento circulao central. A operao completa-se com elevao do membro e asperso das veias no sentido proximal. A escolha da via de acesso venoso depende das aptides do operador e do equipamento disponvel na altura. Recomendao: Administrar adrenalina, 1 mg, I.V. ou 2mg endotraqueal. A adrenalina endotraqueal deve ser diluda em pelo menos 10ml de SF e a administrao deve ser seguida de cinco ventilaes para dispersar o medicamento pela rvore brnquica perifrica e aumentar a absoro. O papel da adrenalina maximizar a eficcia do suporte bsico de vida, uma vez que o seu efeito alfa-adrenrgico causa vasoconstrio arteriolar, e reorienta o fluxo sanguneo para a circulao cerebral e miocrdica. Nas intoxicaes por solventes ou por drogas com aco simpaticomimtica como por exemplo a cocana, a administrao de adrenalina tem de ser cautelosa. Recomendao: verificar a posio das ps / elctrodos e confirmar se o meio intermdio adequado (ex.: gele ou placas de gele). Se ao fim de um minuto a FV / TV sem pulso persiste, administrar mais trs choques a 360 J , com verificao do traado no monitor entre cada um, como foi previamente descrito. importante Ter em conta que a m aplicao das ps ou dos elctrodos uma importante causa para o insucesso na desfibrilao. Recomendao: O intervalo entre o 3 e o 4 choques no devem exceder 1 minuto. Recomendao: o algoritmo continua com sequncias de trs choques seguidas de SBV durante 1 minuto. Recomendao: as tentativas para assegurar a permeabilidade da via area e obter um acesso venoso, se no tiver sido conseguido previamente, fazem-se no intervalo entre desfibrilaes. Recomendao: administrar 1 mg de adrenalina de 3 em 3 minutos.
Quando a FV refractria ao tratamento, isto aps 12 choques sem sucesso, devem-se utilizar anti-arrtmicos (ex.: lidocana ou bretlio), a menos que haja Uma razo forte para considerar o seu uso mais precocemente (ex.: alguns casos de paragem cardaca induzida por medicamentos ou drogas de abuso). O SBV praticado correctamente retarda a instalao da acidemia. A administrao de bicarbonato de sdio resulta em aumento de CO2 intracelular, requerendo tratamento por hiperventilao para evitar a sua acumulao. Recomendao: o uso de bicarbonato deve ser limitado a 50 mmol (50 ml a 8,4%) e s nas situaes de paragem associada: a intoxicao por antidepressivos tricclicos, hipercalimia, pH arterial < 7,1 ou base excess 10 mmol/L.
A administrao de doses adicionais depende da situao clnica e do resultado de gasometrias arteriais seriadas. Se no h gasometria, razovel considerar o uso de bicarbonato aps 20 25 minutos de manobras, sobretudo se estas tiverem sido tardias ou imperfeitas. A posio das ps pode ser mudada para anteroposterior e, se possvel, pode ser tentado outro desfibrilador/ps. extremamente importante excluir a presena das causas potencialmente reversveis, uma vez que qualquer uma delas pode impedir o sucesso da desfibrilao . O n. de vezes que se percorre a ansa do algoritmo: trs desfibrilaes e 1 minuto de SBV, deve ser decidida caso a caso, com base num juzo clnico, tendo em considerao as circunstncias e o prognstico a probabilidade de sucesso. Se o incio da reanimao for considerada apropriado, geralmente considera-se justificado prosseguir enquanto persistir em FV/TV.
Ritmos no FV/TV sem pulso

O prognstico relativamente mau, a menos que o diagnstico tenha sido precoce ou tenha sido identificada uma causa reversvel susceptvel de tratamento adequado.
Assistolia
essencial o diagnstico correcto. Os principais erros so: confuso com FV por desconexo de elctrodo; voltagem incorrecta, artefacto de movimento ou falha do equipamento. Recomendao: se persiste a dvida seguir o algoritmo de FV. Os riscos de no tratar uma FV, que tem grande potencial de sucesso, so maiores que os riscos de aplicar trs choques (desnecessrios) a uma assistolia.
Recomendao: o SBV deve ser iniciado/ reiniciado e mantido durante 3 minutos, durante os quais: se assegura a permeabilidade da via area; a oxigenao e ventilao adequadas; acesso venoso e se administra a primeira dose de adrenalina. Algoritmo de tratamento dos ritmos no FV / TV
Recomendao: administrar Atropina 3 mg (ou 6 mg por via endotraqueal num volume mximo de 20 ml) coma inteno de bloquear a actividade vagal Recomendao: em todos os doentes com diagnstico de assistolia, deve-se avaliar o ECG cuidadosamente, para excluir a presena de ondas P ou de actividade ventricular lenta. Nestes casos pode haver indicao para implantao de pace cardaco externo ou transvenoso dependendo da aptido do operador e equipamento disponvel.
Identificar o Ritmo
Pesquisar Pulso
No FV / TV
S.B.V. 3 minutos
( a seguir a FV SBV 1 minuto e avaliar o pulso)
Fig. 2 algoritmo da assistolia Recomendao: quando h indicao para implantar pace que no rapidamente acessvel deve-se ensaiar a percusso cardaca externa murro no trax que pode ser suficiente para gerar estmulo elctrico seguido de contraco miocrdica. Esta prtica pode-se manter o tempo necessrio at proceder ao tratamento definitivo.
Recomendao: a administrao de adrenalina faz-se de 3 em 3 minutos enquanto se considere justificado prosseguir a reanimao, a menos que o ritmo mude para FV / TV sem pulso. Recomendao: pesquisar sempre e tratar factores reversveis ou agravantes (que so os mencionados no algoritmo da FV / TV sem pulso). Recomendao: se aps trs ciclos no houver recuperao, pode-se considerar o uso de adrenalina em alta dose 5 mg administrados uma nica vez.
Dissociao electromecnica (DEM) (actividade elctrica sem pulso, AEP)

Na DEM h um ritmo elctrico potencialmente eficaz mas no h sinais de circulao detectveis. Nesta situao, a probabilidade de sobrevida, maximizada pela identificao e tratamento rpido da causa subjacente / precipitante, pelo que essa a prioridade absoluta depois de garantir o suporte bsico eficaz.
Recomendao: Na DEM o objectivo imediato a identificao de causas reversveis, enquanto se: inicia e mantm o SVB; se assegura e permeabiliza a via area; se assegura ventilao eficaz; se garante acesso vascular; se administra adrenalina (1mg) de 3 em 3 min.
Causas de paragem cardaca potencialmente reversveis

Para facilitar a memorizao costumam-se agrupar em dois grupos os 4 Hs e os 4 Ts Hipxia Hipovolmia Hiper/Hipocalimeia / alteraes metablicas Hipotermia pneumo Trax hiperTensivo Tamponamento Txicos / iaTrogenia medicamentos Tromboembolismo/obstruo mecnica
Os quatro Hs Se Hipxia Recomendao: intubao endotraqueal (ou tcnica alternativa para assegurar a permeabilidade da via area)e ventilao com 100% de O2.
Se Hipovolmia Recomendao: repor rapidamente o volume intravascular com colides e derivados do sangue quando indicado associados a cirurgia urgente se necessrio. No adulto a causa mais frequente de
DEM a hemorragia. No traumatizado a causa pode ser bvia, mas h que considerar outras situaes com a possibilidade de hemorragia digestiva, ruptura de aneurisma da aorta... Se Hipercalimia ou hipocalcmia Recomendao: cloreto de clcio I.V. cuja utilizao se restringe a estas duas situaes. A hipercalimia, a hipocalcmia e outras alteraes metablicas s podem ser diagnosticadas por anlises bioqumicas. Contudo, podem ser sugeridas pela anamnese, por exemplo pela existncia de insuficincia renal. O ECG pr-paragem tambm pode ser sugestivo ou diagnstico. A Hipotermia um diagnstico a considerar em todos os casos de afogamento e a excluso ou confirmao do diagnstico faz-se com termmetro de baixas temperaturas. O reaquecimento essencial (ver captulo 11), mas a sequncia da reanimao obedece ao algoritmo geral. Os quatro Ts Pneumo T rax hiper T ensivo um diagnstico clnico; Recomendao: drenagem imediata com abocath 14 ou 16 seguida de drenagem pleural, sempre que indicado. Pode ser a causa primria de DEM ou pode coexistir com a paragem surgindo depois da tentativa de cateterizar veia central. O T amponamento cardaco um diagnstico a suspeitar pela clnica, quando em presena da trade de Beck (distenso das veias jugulares, hipotenso e sons cardacos diminudos). A histria e o exame fsico podem ser teis, revelando, por exemplo, uma ferida perfurante no prcordio. Recomendao: em contexto sugestivo, com quadro clnico compatvel e em presena de DEM, deve ser tentada a Pericardiocentese. A causa mais frequente de falncia cardaca obstrutiva ou mecnica o Tromboembolismo pulmonar. A teraputica definitiva pode exigir remoo cirrgica do cogulo com recurso a bypass cardiopulmonar. Finalmente, pode-se tratar de ingesto acidental ou deliberada de substncias Txicas ou ia Trognica. Na ausncia de histria especfica, a causa pode ser revelada por testes laboratoriais. Na grande maioria dos casos o tratamento apenas de suporte de funes vitais, mas, sempre que existam, antdotos apropriados devem ser usados. Sumrio Uma vez estabelecido o diagnstico de paragem cardaca, deve-se monitorizar o ECG logo que possvel para identificar os casos de FV/TV. Quando a paragem em FV/TV deve ser feita desfibrilao de imediato. A desfibrilao precoce maximiza a probabilidade de sobrevida sem sequelas. Nas vitimas com outros ritmos ou que so refractrios a desfibrilaes mltiplas tm as suas hipteses de sobrevida maximizadas se forem identificadas e adequadamente tratadas causas potencialmente reversvel, que entretanto possam Ter sido identificadas.
Outra leitura: Resuscitation 1998; 37:81-90
Paragem Cardaca
Iniciar Suporte Bsico de Vida
de acordo com o algoritmo de SBV
Murro pr-cordial
quando indicado
Monitorizar
Identificar o ritmo Pesquisar pulso
FV / TVsp
Durante a reanimao
Se no estiver feito:
no FV / TVsp
verificar os elctrodos, posio das ps e dos contactos
desfibrilar 3 vezes
se necessrio
Proceder ou confirmar:
intubao traqueal e acesso vascular; administrar epinefrina: 1mg cada 3min; corrigir as causas reversveis de PCR;
S.B.V. 3 MINUTOS
a seguir a fibrilao ventricular: 1 minuto e avaliar o pulso
S.B.V. 1 minuto
considerar indicaes para: corrigir desequilbrios cido base, anti-arritmcos atropina / pacing
CAUSAS DE PCR POTENCIALMENTE REVERSVEIS HIPXIA HIPOVOLMIA HIPER / HIPOCALIMIA/

ALTERAES METABLICAS
PNEUMOTRAX
HIPERTENSIVO
TAMPONAMENTO TXICOS / IATROGENIA MEDICAMENTOS TROMBOEMBOLISMO /
HIPOTERMIA
OBSTRUO MECNICA
4 DISRRITMIAS PERI-PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA
ACTUAO
Texto preparado pelo Conselho Portugus de Ressuscitao Para ser utilizado na formao dos operacionais do INEM
Objectivos: 1. reconhecer e valorizar a importncia das disritmias pri-paragem; 2. compreender os princpios de abordagem destas disritmias; 3. saber quando necessrio recorrer ajuda de peritos Introduo As disritmias cardacas so complicaes bem conhecidas dos sindromes isqumicos do miocrdio e algumas delas prenunciam ou antecedem os ritmos de paragem cardaca. O mdico que se ocupa destes doentes tem de saber reconhecer as disritmias que constituem risco potencial e iniciar o seu tratamento em tempo oportuno. Nesse sentido, em contexto de paragem cardaca, agrupam-se as perturbaes de ritmo em trs grandes Grupos:
bradiarritmias taquidisritmias de complexos largos taquidisritmias de complexos estreitos
Princpios gerais de tratamento: O tratamento de todas as disritmias deve iniciar-se pela resposta a duas questes: 1. Como est o doente ( em particular do ponto de vista cardiocirculatrio)? 2. Qual a disritmia? Obtidas as respostas planeia-se o tratamento decidindo em primeiro lugar se uma situao em que esteja recomendada: Cardioverso elctrica; Tratamento com medicamentos; Implantao do pacemaker.
Argumentos para decidir

Cardioverso: Nalguns casos a deciso de cardioverter deve ser imediata: ritmo desfibrilvel com colapso cardiocirculatrio. Noutros casos a situao hemodinmica permite ponderar a melhor opo a pesar: a acessibilidade imediata de desfibrilador, o risco de fibrilao ventricular em algumas disritmias submetidas a cardioverso elctrica e a disponibilidade de equipamento e operadores experientes que minimizem o risco para o doente e para a equipa.
Antiarrtmicos: Tm a sua principal indicao nas taquidisritmias em doentes suficientemente estveis do ponto de vista cardio-circulatrio, so menos eficazes na capacidade de reverter a ritmo sinusal, mas tm menor risco de complicaes fatais. No caso das bradiarritmias os medicamentos no so to eficazes como o pacemaker, mas em regra so muito mais acessveis no imediato e de administrao muito mais fcil. A Atropina sempre o tratamento de primeira inteno seguida quando necessrio de pacemaker.
Ao utilizar um anti-arrtmico devem-se ter em mente dois pontos essenciais:
1. todos os anti-arritmcos tm potencial disritmizante por isso a deteriorao clnica pode ser consequncia do tratamento anti-arrtmico e no da sua falta de eficcia;
2. quando no h dbito cardaco os antiarrtmicos so ineficazes Pacemaker til no tratamento da maioria das bradiarritmias e algumas taquidisritmias. A implantao de pace interno / intravenoso, exige experincia e tem indicao no tratamento de bradiarritmias que no respondem atropina. Na impossibilidade de o fazer no imediato h que recorrer ao pace externo, que pode ser suficiente para assegurar circulao eficaz enquanto se renem condies para implantar o pace interno.
Sinais de gravidade
So os sinais a pesquisar quando em presena de uma destas disritmias porque em funo da sua presena ou ausncia que se vo decidir os procedimentos recomendados e a sua prioridade no tempo e na sequncia das atitudes.
1.Baixo dbito Consequncias possveis: Pr-cordialgia (angina) por dfice de perfuso coronria; Palidez, sudao , extremidades frias (hiperactividade simptica) Alteraes do nvel de conscincia ( baixo dbito cerebral) Hipotenso
2.Taquidisritmia com frequncia elevada Quando a frequncia cardaca muito elevada, o tempo de distole fica muito reduzido pelo que pode redundar em isqumia do miocrdio por baixo dbito coronrio, j que a perfuso coronria ocorre essencialmente durante a distole. Quando a frequncia cardaca, nas disritmias de complexos estreitos atinge os 200 / min ou nas taquidisritmias de complexos largos chega aos 150 / min maior a probabilidade de falncia crdio-circulatria. 3.Bradicardia externa Bradicardia externa, por conveno, define-se por uma frequncia cardaca < 40 / min. Importa contudo salientar que h doentes com reserva cardaca to limitada que no toleram frequncias < 60 / min. 4. Insuficincia cardaca A disritmia pode ser suficiente para precipitar a falncia do corao por reduo do fluxo coronrio e consequente hipoperfuso do miocrdio, em situaes em que a reserva cardaca limtrofe. Quando a descompensao de predomnio esquerdo expressa-se sob a forma de edema pulmonar. Quando a descompresso de predomnio direito traduz-se por hepatomegalia dolorosa, refluxo hepato-jugular, turgescncia das jugulares e edema no territrio da cava inferior. Os casos de associao dos dois quadros descrito como insuficincia cardaca congestiva.
Bradicardia
Em presena de bradicardia e face questo de tratar ou no a bradicardia, o clnico deve responder a duas questes: 1 . H risco de assistolia ? 2 . H sinais de gravidade ? O risco de assistolia identifica-se pela presena de uma ou mais das seguintes manifestaes :
a) b) c) d)
histria prvia de assistolia; presena de BAV de 2 grau Mobitz tipo II; presena de bloqueio AV completo, em particular se tem QRS alargado; pausas com durao >3 s.
Estas situaes so todas sinais de gravidade a exigir tratamento imediato.
Recomendao: A primeira atitude a administrao de Atropina I.V. seguida de pedido de ajuda especializada porque a maioria destas situaes exige implantao de pacemaker I.V. ( ver algoritmo) Recomendao: A presena de sinais de gravidade, atrs descritos, impe a administrao imediata de Atropina e caso no haja resposta imediata, com melhoria dos sinais de gravidade , deve ser implantado pacemaker externo, se no for possvel implantar de imediato pacemaker I.V.. Em qualquer dos casos
imprescindvel apoio imediato de especialista capaz de providenciar a implantao de pacemaker I.V.
Recomendao: enquanto se prepara a implantao do pace a eficcia elctrica deve ser assegurada com pace externo ou perfuso de Isoprenalina I.V. (ver algoritmo), no caso de no ser suficiente a resposta atropina.
Taquicardias de complexos largos

Recomendao: Em contexto de disritmia pri-paragem, as taquicardias de complexos largos devem ser assumidas como sendo de origem ventricular. H duas questes essenciais que exigem resposta imediata quando em face de uma destas disritmias: 1 . A vitima tem sinais de circulao (pulso) ? 2 . H sinais de gravidade ? Recomendao: Se no tem pulso, trata-se segundo o algoritmo da taquicardia ventricular sem pulso, que o mesmo da fibrilao ventricular (ver algoritmo)e que portanto impe desfibrilao no sincronizada e imediata. Recomendao: Se tem pulso, a questo seguinte a de saber se tem sinais de gravidade. Recomendao: Se h sinais de gravidade deve ser pedida a ajuda de perito. Na maior parte dos casos est indicada a cardioverso sincronizada, depois de sedar o doente. Se a cardioverso no for eficaz h que tentar o uso de anti-arritmcos (ver algoritmo)e de seguida voltar a tentar a cardioverso sincronizada, caso a disritmia persista. Recomendao: Se tem pulso e NO h sinais de gravidade, o tratamento pode-se iniciar, pela correco de eventuais alteraes inicas e perfuso de antiarrtmicos (ver algoritmo).
Recomendaes: A perturbao que importa corrigir primeiro a hipocalimia, que se associa muitas vezes a hipomagnesmia, pelo que h duas correces (I.V.) a fazer em simultneo e com urgncia. Se os desequilbrios inicos no forem corrigidos o potencial arritmognico dos medicamentos anti-arritmcos , em particular da lidocana , aumenta . Recomendao: A ausncia de resposta aos anti-arrtmicos outra das indicaes para solicitar apoio especializado tendo em considerao a possibilidade de tentar cardioverso elctrica sincronizada, depois de sedar o doente. Recomendao: O ECG de doze derivaes deve ser feito sempre com a inteno de caracterizar a disritmia.
Taquicardia de complexos estreitos

Recomendao: Em contexto de disritmia pri-paragem presume-se que seja uma disritmia supraventricular. Por essa razo as primeiras atitudes teraputicas so as manobras vagais e a utilizao de Adenosina. As manobras vagais tm a inteno de aumentar o tnus vagal em consequncia reduzir conduo A-V. As que se utilizam com mais frequncia so a mensagem do seio carotdeo e a manobra de Valsalva. Recomendao: A massagem do seio carotdeo tem risco conhecidos pelo que no deve ser tentada se houver: sopros carotdeos ou histria de placas de ateroma carotdeas (risco de embolizao cerebral por destacamento das placas de ateroma carotdeas) intoxicao digitlica (risco aumentado de paragem cardaca por disritmia).
A Adenosina uma substncia natural que entra na composio do ATP. Tem uma semi-vida de apenas 10-15 s, razo pela qual deve ser administrada em blus muito rpidos, seguida de um blus de SF e de preferncia em acesso central. Recomendao: Deve-se iniciar com uma dose de 3 mg, que se no for eficaz se pode duplicar em administraes sucessivas at aos 120 mg. O doente tem de ser avisado dos efeitos secundrios associados sua administrao, nomeadamente: sensao de desconforto pr-cordial; sensao de nuseas; sensao de morte eminente; flushing;
Qualquer uma destas intervenes pode ser insuficiente para corrigir a taquidisritmia e a lentificao do ritmo, quando ocorre pode revelar a existncia de fibrilao auricular subjacente. Em qualquer dos casos h que solicitar a ajuda de perito se estiverem presentes sinais de gravidade.
Nestas circunstncias pode ser necessrio ensaiar a cardioverso, que pode Ter de ser repetida depois de feita tentativa de impregnao com anti-arrtmico em perfuso (amiodarona)
Se no h sinais de gravidade h vrias alternativas de tratamento anti-arrtmico que podem ser ensaiadas, em funo da experincia pessoal:
verapamil; amiodarona; digoxina e esmolol
Recomendao: O ECG de 12 derivaes imprescindvel na definio e clarificao do tipo de disritmias e pode influenciar a opo teraputica.
Sumrio: As disritmias mencionadas neste captulo podem exigir tratamento com a inteno de prevenir a paragem cardaca ou podem ser complicaes ps recuperao da paragem cardaca A opo teraputica deve ser determinada: 1. pelo estado cardio-circulatrio da vitima; 2. pelo tipo de disritmia e 3. pelo risco de paragem cardaca associado. importante assinalar que em qualquer desta disritmias deve ser pedida ajuda especializada precocemente e no ficar espera de que se instalem as complicaes
Em todos os casos essencial oxigenar bem o doente e assegurar de imediato um acesso I.V.
BRADICARDIA
Risco de assistolia
NO Histria de assistolia prvia Bloqueio AV Mobitz tipo II Qualquer pausa com durao > 3seg. Bloqueio AV completo com complexos largos
SIM
Atropina I.V. dose inicial de 0,5mg mximo 3mg
Sinais de risco
NO
Sinais clnicos de baixo dbito Hipotenso: sistlica < 90mmHg Insuficincia cardaca Frequncia cardaca < 40/min Arritmias ventriculares a exigir tratamento
SIM
considere o pedido de ajuda especializada
pace intravenoso Considere, como medidas provisrias: Pace externo Isoprenalina I.V.
Atropina I.V.
dose inicial de 0,5 mg mximo 3 mg pea ajuda especializada
NO Vigie / monitorize
SIM
Resposta satisfatria
Em todos os casos: administrar O2 e assegurar acesso I.V.

Doses calculadas para o peso mdio de um adulto normal 48 Manual VMER Tomo II
Taquicardia de complexos largos

(taquicardia ventricular sustentada)
Pulso?
SIM
NO Use o protocolo da FV
considerar pedido de ajuda especializada
NO
Sinais de gravidade
Presso arterial sistlica < 90mmHg Prcordialgia Insuficincia cardaca Frequncia cardaca > 150 / min
SIM
pedir ajuda especializada Sedao
50mg de lidocana I.V. em 2min

a repetir cada 5min - dose total 200mg perfuso com 2mg / min, depois do 1 blus
cardioverso sincronizada com 100J, 200J e 360J se hipocalimia: 30mmol / h de KCl at corrigir iniciar lidocana KCl e Mg 10mL de sulfato de Mg a 50% em perfuso em 1h
considerar pedido de ajuda especializada
sedao nova cardioverso se necessrio cardioverso sincronizada com 100J, 200J e 360J
300mg de amiodarona em 5-15min

I.V. de preferncia por cateter central
Seguida de 600mg em perfuso de 1h
Nas situaes refractrias considerar tratamentos alternativos: procainamida,

flecainamida, bretilium e overdrive pacing

Taquicardia de complexos estreitos

(taquicardia supraventricular)
manobras vagais
(ateno possibilidade de intoxicao digitlica isqumia aguda do miocrdio ou sopro carotdeo)
adenosina 3mg I.V. em blus

repetida se necessrio cada 1-2min com 6mg, seguida de 12mg e de novo 12mg fibrilao auricular ( > 130/min ) considerar pedido de ajuda especializada
H sinais de gravidade?
NO
hipotenso: sistlica < 90mmHg prcordialgia insuficincia cardaca alteraes do nvel de conscincia frequncia cardaca > 200 / min
SIM
optar entre:
esmolol:
40mg em 1min + 4mg / min em perfuso os blus I.V. podem ser repetidos e acompanhados de aumento da perfuso at 12mg / min
Sedao
digoxina:
dose mxima 0,5mg em 30min x 2
Cardioverso sincronizada
100J; 200J; 360J
verapamil:
5-10mg I.V.
amiodarona:
300mg em perfuso em 1h, a repetir se necessrio
amiodarona:
300mg em perfuso em 15min seguida de 300mg em 1h, de preferncia por acesso central e repete
overdrive pacing
cardioverso

5 - CARDIOPATIA ISQUMICA CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
1)PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA
2)DOENTE INCONSCIENTE
3)PRESSO ARTERIAL SISTLICA < 100 mmHg
4)FREQUNCIA CARDACA < 50 OU > 100
5)DISPNEIA INTENSA (risco de edema agudo do pulmo)
6)DOR INTENSA PERSISTENTE (SEM QUALQUER ALIVIO APS NITRATOS S.L.) 7)SUDORESE ABUNDANTE / PALIDEZ
8)AGITAO / ANSIEDADE MARCADAS
EM TODO O DOENTE COM DOR TORCICA SUSPEITA DE SER DE ORIGEM CARDACA
DOR REFERIDA COMO APERTO, PRESSO, PESO, CONSTRIO, ESMAGAMENTO, OPRESSO, DESCONFORTO Localizao retroesternal e/ou epigstrica (habitualmente no lateral) Ocupando uma rea grande (doente aponta com mo aberta, no com a ponta do dedo) Irradiao tpica (pescoo e maxilar inferior, MSE e/ou MSD, dorso) - pode no existir
ACTUAO
1)Manter ambiente calmo e evitar que o doente faa qualquer tipo de esforo
2) Recolher dados sobre antecedentes e medicao.
3)Avaliar: Estado de conscincia Pulso, Frequncia respiratria, Presso arterial Estado da pele: palidez, sudao
4) Administrar Oxignio a um dbito de 5-8 litros / minuto, por cateter nasal ou mscara (consoante a tolerncia do doente). O receio de aumentar o PaCO2 por dbito de O2 alto no se justifica em ambiente pr-hospitalar, com acompanhamento mdico, existindo vantagem clara em administrar FiO2 alto no contexto da situao em anlise. 5) Administrar 0.5 mg Nitroglicerina S.L. = 1 comp. de Nitromint (sempre que a dor persista) se: P.A. sistlica 100 mmHg e FC 55/min e 110/min e ltima administrao de nitratos S.L. h 5 min. 6) Administrar 150 mg de A.A.S. por via oral (s aps verificar que Nitromint administrado S.L. j est totalmente dissolvido)
7) Iniciar a Monitorizao cardaca 8) Realizar ECG (se PA sistlica 90 mmHg realizar tambm as derivaes precordiais direitas).Procurar supra ou infradesnivelamento do segmento ST ou padro BCR. Um nico ECG no pode ser utilizado para excluir enfarte miocrdio.
9) Estabelecer um acesso venoso perifrico, no mnimo G16 mantendo perfuso de Soro Fisiolgico a 20 ml/h (20 microgotas/min).
10) Transmitir dados para o CODU 1)Queixas do doente 2)Durao das queixas 3)Dados da avaliao efectuada 4)Antecedentes e medicao Completar a avaliao clnica (com o objectivo de): Definir grau de compromisso hemodinmico Detectar sinais de falncia cardaca
11) Aliviar a dor - Administrar Sulfato de Morfina 2-4 mg E.V., repetido de 3-3 ou 5-5 minutos conforme necessrio para alivio do desconforto / ansiedade do doente. Se: Vmitos (induzidos por opiceos ou acompanhando o quadro de dor): Metoclopramida 10 mg EV Bradicardiahipotenso (induzidas pelos opiceos): Atropina fraccionada 0,5 mg EV at efeito desejado Depresso respiratria (induzida pelos opiceos): Naloxona 0,4 mg EV Repetir conforme necessrio
12) Sedar se muito ansioso. Diazepam 5-10 mg EV. Lembrar limitaes em doentes respiratrios.
13)Confirmar existncia de indicaes indiscutveis para teraputica tromboltica Dor sugestiva. Forte suspeita clnica de enfarte agudo do miocrdio. e Dor prolongada (> 30 minutos - < 6 horas) no aliviada por nitratos S.L. Embora menos eficaz, considerar possibilidade de tratamento entre as 6 e as 12 horas. e Alteraes ECG inequvocas (supradesnivelamento do segmento ST em 2 ou mais derivaes contguas, 1 mm nas derivaes clssicas ou 2 mm nas derivaes prcordiais). Considerar igualmente indicao para teraputica tromboltica na existncia das duas primeiras premissas e ECG com padro de BCRE.
Verificar inexistncia de Contra-indicaes para teraputica tromboltica
ECG normal ou no disponvel (no caso de ECG normal e forte suspeita de EAM considerar
A B S O L U T A S
repetir ECG algum tempo depois porque as alteraes inequvocas podem surgir mais tarde). TCE, Cirurgia intracraniana nos ltimos 3 meses ou AVC (hemorragia a qualquer altura no passado ou acidente isqumico no ltimo ano). Patologia intracraniana conhecida (tumor, aneurisma, malformaes artrio-venosas). Hemorragia gastrointestinal activa ou durante o ltimo ms. Disseco da aorta (Dor c/ intensidade mxima desde inicio, alteraes pulsos). Perturbaes da coagulao conhecidas. Cirurgia ou trauma major recentes ( < 10 dias). Teraputica tromboltica prvia (> 5 dias e < 2 anos Estreptokinase ou Anistreplase).
R E L A T I V
Acidente isqumico transitrio nos ltimos 6 meses. Teraputica com anticoagulantes orais. Hipertenso arterial refractria (PA > 180/110 mmHg). Presso arterial sistlica < 90 mmHg (tromboltico em si pode originar hipotenso). RCP traumtica, isto com suspeita de fractura de costelas (no decurso do episdio actual). Puno de locais no acessveis a compresso. Gravidez.
As Retinopatia diabtica se submetida recentemente a teraputica com laser.
Se estiver indicada a realizao de teraputica tromboltica (Indicao indiscutvel e inexistncia de contra-indicaes absolutas) comunicao da situao ao CODU (orientao do doente para UCI se possvel).
Antes de iniciar administrao de tromboltico estabelecer um segundo acesso venoso (exclusivamente para esse efeito). Qualquer manobra invasiva (inclusive a algaliao) dever efectuar-se antes da tromblise.
Se indicado administrar Anistreplase 30 UI, E.V. lento (durante 3-5)
Durante administrao de tromboltico se ocorrer:

Hipotenso: Interromper temporariamente a administrao Elevao Membros inferiores Expanso de volume Retomar administrao logo que possvel (PA sistlica = 100 mmHg) Disritmias de reperfuso (Ritmo ideoventricular acelerado) no necessitam tratamento Taquicardia Ventricular ou Fibrilao Ventricular: Interromper temporariamente a administrao tratar conforme indicado Tratamento das complicaes retomar administrao logo que possvel Bradidisritmias Tratar tal como descrito no ponto anterior (TV ou FV) Hemorragia nos locais de puno venosa, ou epistxis: compresso local Gengivorragias no necessitam tratamento especfico no necessrio suspender tromboltico Sinais neurolgicos focais ou hemorragia digestiva activa parar administrao de tromboltico Reaces anafilticas: raras - surgem habitualmente + de 10 aps administrao se ocorrerem durante administrao para e actuar de acordo com protocolo prprio (apenas as manifestaes graves como Choque anafiltico ou Crises asmatiformes necessitam tratamento)
14) Iniciar o transporte logo que possvel (se ainda no tiver sido iniciado) mantendo vigilncia de: ritmo e frequncia cardaca sinais de falncia cardaca dor e analgesia. complicaes
VIGILNCIA E TRATAMENTO DAS COMPLICAES
x Insuficincia cardaca sem Hipotenso (No Edema Pulmonar Agudo) Oxignio como indicado anteriormente Furosemido 10-40 mg EV Nitroglicerina 0,5 mg S.L. y Edema Pulmonar Agudo Actuar de acordo com o protocolo prprio z Choque cardiognico ou Insuficincia cardaca severa com hipotenso Excluir Enfarte inferior com extenso ao ventrculo direito (neste caso passar ao ponto {) e iniciar perfuso de Dopamina na dose de 5g/Kg/min e aumentar conforme necessrio at 10 g/Kg/min. sempre em seringa elctrica (diluir 200 mg em 50 cc SF). 50 Kg 5g/Kg/min 60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg 100 Kg
0,9 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,7 ml/h 1,8 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 2,8 ml/h 3,2 ml/h 3,7 ml/h
7,5 g/Kg/min 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h
10 g/Kg/min 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h
Restantes medidas tal como ponto x
{ Enfarte inferior com extenso ao Ventrculo Direito Diagnstico: EAM inferior + quadro de choque + PVJ + ST em V3R e V4R Soro fisiolgico 200 ml EV em 10;repetido se necessrio at 600 ml Seguido de perfuso de Soro fisiolgico a 200 ml/h No administrar nitratos | Paragem Cardio-Respiratria Actuar de acordo com os protocolos Conselho Europeu de Ressuscitao. } Taquidisritmias Fibrilao ventricular (FV) (ver ponto |)
Taquicardia ventricular (TV) polimrfica causando sincope ou com durao > 30 seg. Tratar como a FV.
TV monomrfica (complexos largos) com compromisso hemodinmico (angor, EPA, PA < 90 mmHg) Cardioverso Elctrica (CVE) sincronizada 100 J energia sucessivamente se 1 choque no eficaz
TV monomrfica (complexos largos) sem compromisso hemodinmico Lidocana 1 a 1,5 mg/Kg em blus; Blus subsequentes 0,5 a 1 mg/kg de cada 5 a 10 minutos Amiodarona 300 mg em 10 min. seguido de perfuso a 1 mg/min (300 mg em 50 cc glucosteril 5% a 10 ml/h) em seringa elctrica. Cardioverso sincronizada 50 J. Nos doentes conscientes necessrio sedao prvia com Midazolam 1 mg EV, repetindo progressivamente (com blus de 1 mg) at obter o efeito desejado e aguardando cerca de 1min. antes de nova administrao.
~ Bradidisritmias Bradicardia sinusal ou BAV de 2 grau (sintomticos) ou BAV de 3 grau c/ ritmo de escape ventricular de QRS estreitos Na ausncia de hipotenso, angor, disritmias ventriculares e se FC > 40/min no necessitam tratamento Se FC<40/min, PA<80 mmHg, angor, ou arritmias ventriculares Atropina 1mg EV, repetido at 3 mg Pacing transcutneo na ausncia de resposta a atropina
No contexto de enfarte agudo de miocrdio de localizao inferior, se BAV de 3 grau com ritmo de escape ventricular de complexos QRS largos Pacing transcutneo
TEXTO DE APOIO
CONSIDERAES GERAIS O enfarte agudo do miocrdio (EAM) tem uma mortalidade global aos 28 dias de cerca de 50%. Cerca de metade das mortes ocorrem nas primeiras 2 horas aps inicio dos sintomas e cerca de 2/3 ocorrem na comunidade, sem que o doente tenha assistncia mdica (cerca de 14% do total de doentes). Cuidados hospitalares iniciados apenas vrias horas aps o inicio dos sintomas, tm como tal, apenas um pequeno impacto na mortalidade global. A realidade Portuguesa actual, conforme evidenciado pelo Estudo Cooperativo Nacional Tromblise em Portugal, demonstra que os doentes chegam aos servios hospitalares bastante tarde aps o incio dos sintomas e que mesmo aps a chegada ao hospital existe um hiato temporal considervel at ao incio do tratamento. Idealmente os first responders devero poder proporcionar ao doente com EAM/suspeita de EAM: 1- Reanimao em caso de paragem Cardio-Respiratria (PCR) 2- Alivio da dor 3- Tromblise (se indicada) 1- A PCR na fase aguda do enfarte agudo do miocrdio pode ocorrer com uma frequncia de 5% dos casos. Ocorre mais frequentemente em fibrilao ventricular (FV). Se eficazmente revertida a ocorrncia de FV ou taquicrdia ventricular (TV) no altera o prognstico a longo prazo. A ocorrncia de FV, mas no a de TV, est aumentada caso seja administrado tromboltico. 2- O alvio da dor assume grande importncia no apenas por razes humanitrias mas tambm porque a dor est associada a estimulao do sistema nervoso simptico que causa vasoconstrio e aumento do consumo de oxignio reduzindo a perfuso coronria e aumentando a extenso do enfarte. 3- A administrao de tromboltico no hospital 4-5 horas aps o incio dos sintomas salva 2030 vidas por 1000 (ao ms). O benefcio adicional da tromblise no pr-hospital pode ser da ordem das 60-80 vidas salvas em 1000 por cada hora de antecipao do tratamento. Isto equivale a dizer que 1 em 10 vidas so salvas com tromblise pr-hospitalar. A magnitude do benefcio da teraputica tromboltica tal que a torna um procedimento considerado to urgente, no enfarte agudo do miocrdio, como as manobras de reanimao em caso de Paragem Cardio-Respiratria.
AVALIAO INICIAL DO ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO A avaliao inicial de um doente com suspeita de EAM deve, idealmente, ser efectuada em 10 minutos e, certamente, no deve exceder os 20 minutos. A primeira etapa consiste em estabelecer o diagnstico. O diagnstico de enfarte agudo do miocrdio baseia-se na existncia de dor torcica com carcter opressivo, de localizao retroesternal, com 20 minutos (ou mais) de durao sem alivio com nitroglicerina sublingual. Dados importantes que podem contribuir para o diagnstico so a existncia de doena coronria prvia ou de factores de risco para doena coronria e a irradiao da dor para o dorso, mandbula ou brao esquerdo. No exame objectivo, no existem sinais diagnsticos de enfarte agudo do miocrdio, mas a maioria dos doentes apresenta evidncia de activao do sistema nervoso autnomo caracterizada por palidez e sudorese. Um ECG deve se realizado assim que possvel. Mesmo numa fase inicial raramente normal e o melhor mtodo para estabelecer o diagnstico. A maioria das vezes apresenta alteraes inequvocas (supradesnivelamento do segmento ST) que podem ser flutuantes ou persistentes; pode ainda revelar infradesnivelamento do segmento ST, inverso de ondas T ou aparecimento de ondas Q de novo (to precocemente como 2 horas aps inicio da sintomatologia). sempre til a comparao com ECGs prvios. Mesmo numa fase precoce o diagnstico feito no domicilio est habitualmente correcto com apenas cerca de 1% de discordncia com o diagnstico hospitalar. A realizao de um ECG previamente admisso hospitalar pode acelerar o tratamento inhospital.
ACTUAO NA FASE INICIAL DO EAM Oxignio A administrao de oxignio, na fase inicial e enquanto persiste dor, justifica-se pela existncia frequente de hipoxemia que ocorre, no contexto de EAM quase sempre secundria a alteraes da relao ventilao-perfuso. especialmente importante nos doentes com hipoxemia documentada (SaO2 < 90%), existncia de dispneia, evidncia de insuficincia cardaca ou choque. Habitualmente suficiente administrar oxignio por mscara ou sonda a 5-8 l/min. Nitratos Os principais efeitos dos nitratos so hemodinmicos, sendo tambm eficazes no alivio da dor. No devem, no entanto, ser utilizados em alternativa aos opiceos. Justifica-se a sua utilizao numa primeira fase, previamente existncia de um acesso venoso, ou no caso de existirem sinais de insuficincia cardaca. No devem ser usados nos doentes com hipotenso ou bradicardia ou taquicardia excessivas.
Beta- Bloqueadores Importantes no controle da dor e beneficiam prognstico. Contra-indicaes importantes como a insuficincia cardaca, bloqueio AV ou asma. AAS A administrao de aspirina constitui um importante benefcio adicional ao uso de tromboltico, alcanando-se uma reduo combinada de mortalidade de 50 doentes por cada 1000 tratados.(6) Mesmo no caso de no ser efectuada teraputica tromboltica, est de igual modo recomendada a administrao de aspirina porque se sabe que a sua utilizao isoladamente reduz consideravelmente a mortalidade. O seu benefcio de tal modo importante que se recomenda o seu uso em todas as situaes de enfarte agudo do miocrdio excepto se existir alergia aspirina claramente documentada. Morfina Os opiceos (morfina ou petidina) so os frmacos de escolha para alivio da dor no EAM; devem ser administrados por via endovenosa comeando com doses baixas (Morfina 2-4 mg), aumentando a dose e repetindo (cada 3 a 5 minutos) conforme necessrio para alivio da dor. Os efeitos secundrios incluem nuseas e vmitos, hipotenso e bradicardia e depresso respiratria e so habitualmente facilmente controlveis. Podem ser administrados concomitantemente antiemticos para as nuseas e vmitos; o quadro de bradicardiahipotenso responde habitualmente administrao de atropina; se ocorrer depresso respiratria pode ser revertida com Naloxona EV. Tromblise Nos doentes que apresentem clinicamente um EAM com evidncia no ECG de supradesnivelamento do segmento ST ou BCRE deve ser tentada a reperfuso precoce. Para doentes que se apresentam nas primeiras 12 horas de evoluo a evidncia geral de benefcio com tromblise esmagadora. A evidncia de benefcio inequvoco tanto maior quanto mais precoce for a administrao de tromboltico. No foram encontradas diferenas significativas em termos de mortalidade com a utilizao dos diversos trombolticos (estreptoquinase, anistreplase ou alteplase). Excepto se claramente contra-indicado os doentes com diagnstico de enfarte agudo do miocrdio feito com base nos critrios anteriormente definidos (supradesnivelamento do segmento ST ou BCRE) devem receber tromblise no menor espao de tempo possvel. Um objectivo considerado realista o de iniciar tromblise nos primeiros 90 min aps o doente ter chamado socorro (call to needle time).
Est contra-indicada a administrao de tromboltico nos doentes que tenham histria de: Acidente vascular cerebral, traumatismo craniano ou cirurgia intracraniana nos ltimos 3 meses Patologia intracraniana conhecida (ex: tumor, aneurisma, MAVs etc.) Hemorragia gastrointestinal durante o ltimo ms ou activa no momento Perturbaes da coagulao conhecidas Aneurisma dissecante da aorta Cirurgia ou trauma major recentes (< 10 dias) Teraputica tromboltica prvia (> 5 dias e < 2 anos com Estreptokinase ou Anistreplase) Deve ser ponderado o risco/benefcio da administrao de tromboltico nos doentes que apresentem: Acidente isqumico transitrio nos ltimos 6 meses Teraputica com anticoagulantes orais (ex: Varfine Sintrom) Gravidez Puno de locais no acessveis a compresso Ressuscitao traumtica (fractura de costelas) Hipertenso arterial refractria (TA sistlica > 180 mmHg na altura de inicio da tromblise) Retinopatia diabtica recentemente submetida a teraputica com laser
Efeitos secundrios da teraputica tromboltica no pr-hospital so raros e, excepto no caso de PCR, no so graves. A Anistreplase foi avaliada em ensaios clnicos de grande dimenso, no hospital e na comunidade, tendo sido claramente demonstrada a sua eficcia e segurana. Das possveis complicaes hemorrgicas as intracranianas so as mais temveis. O risco de hemorragia intracraniana da ordem dos 1 a 6 em 1000; aumenta com a existncia de baixo peso corporal, idade avanada, AVC prvio, HTA no controlada, perturbaes da coagulao ou teraputica anticoagulante. Este risco no se relaciona, no entanto, com a precocidade da teraputica. A teraputica tromboltica est associada com um ligeiro aumento (< 1%) de hemorragias no intracranianas com necessidade de transfuso, as quais raramente so fatais e nunca foram encontradas no pr-hospital. O risco de morte por enfarte agudo do miocrdio excede largamente o risco de morte por hemorragia digestiva causada por tromblise. Est referida a ocorrncia de hipotenso em cerca de 10% dos doentes, sendo menos frequente do que com a administrao de Estreptokinase, e pode ser facilmente controlada com expanso de volume e elevao dos membros inferiores. Durante a administrao de Anistreplase e nos 90 minutos seguintes, so frequentes as perturbaes do ritmo cardaco. So habitualmente consideradas indicadoras de reperfuso e no requerem tratamento especfico. O mais importante distinguir o ritmo ideoventricular acelerado da TV. Ambos os ritmos se apresentam como uma taquicardia de complexos largos
mas no ritmo ideoventricular a frequncia no excede os 120/min enquanto na TV , habitualmente, de 180/min. Podem surgir reaces de tipo alrgico se tiver havido administrao prvia de APSAC ou Estreptokinase ou por reaces cruzadas com antignios estreptoccicos. Tm, no entanto, uma incidncia muito baixa (0,2%) e habitualmente pouco significado clnico. Cerca de metade dos casos surgem, apenas, mais de 10 aps a administrao do frmaco. Podem surgir reaces anafilticas (febre, calafrios, erupes cutneas ou urticria, prurido, crises asmatiformes) ou mesmo choque anafiltico, mas apenas as duas ltimas necessitam tratamento. Tais complicaes no se verificam com a alteplase ou a reteplase. Como alternativa, a reteplase pode ser administrada 10U seguidas de 10U 30 depois. Mais caro. Opo mais adequada no EAM anterior ?? Monitorizao Todos os doentes com suspeita de EAM devem ser monitorizados precocemente para deteco de disritmias (taquidisritmias ou bradidisritmias) que so frequentes nas primeiras horas de evoluo.
TRATAMENTO DAS COMPLICAES EAM no complicado cursa com normotenso e ausncia de sinais de falncia cardaca. O espectro de possveis complicaes vasto, sendo classicamente, divididas em mecnicas e arritmicas. Insuficincia cardaca As manifestaes de insuficincia cardaca podem variar de ligeiras a severas. Caracterizamse pela existncia de dispneia associada a estase pulmonar que pode ocupar apenas as bases dos campos pulmonares ou a totalidade de ambos campos pulmonares, traduzindo-se por edema pulmonar agudo (EPA). Podem cursar associadas a normotenso ou hipotenso, podendo chegar a um quadro de choque cardiognico. Existe habitualmente nestes casos hipoxemia, taquicardia e sinais de m perfuso perifrica. Os quadros de insuficincia cardaca ligeiros e moderados sem hipotenso respondem habitualmente a administrao de oxignio, furosemido EV e nitratos por via oral ou S.L.. Os casos de EPA devem ser tratados da forma habitual, conforme referido no protocolo prprio. Nas situaes de insuficincia cardaca severa com hipotenso ou de choque cardiognico, alm das medidas j anteriormente referidas, necessrio iniciar suporte inotrpico. Deve ser iniciada perfuso de Dopamina na dose de 5 g/Kg/min a qual pode ser aumentada conforme necessrio at 10 g/Kg/min. Nestes casos, considerar dobutamina (no existe na carga VMER). Os casos mais graves que podem corresponder a rupturas em parede livre ou para o pericrdio ou ruptura de cordas tendinosas com regurgitao mitral major no respondem teraputica e tm elevada mortalidade.
fundamental, nestas situaes, excluir a existncia de enfarte inferior com extenso ao ventrculo direito, antes de iniciar teraputica, pois trata-se de uma situao que tambm se manifesta por um quadro de choque cardiognico mas que tem uma abordagem teraputica diferente. Suspeitar desta situao sempre que, no contexto de um enfarte inferior, exista hipotenso e ingurgitamento jugular, sem estase pulmonar. O diagnstico confirma-se pela presena de supradesnivelamento do segmento ST nas derivaes precordiais direitas ( V3r e/ou V4r). No enfarte do ventrculo direito importante manter o pr-load evitando (se possvel) administrao de frmacos vasodilatadores. Efectuar expanso de volume administrando, de forma rpida, Soro fisiolgico EV (200 ml em 10 minutos at 600 ml em 30 minutos).
Paragem cardio-respiratria Devem ser aplicados os protocolos habituais para a paragem cardio-respiratria.
Taquidisritmias A administrao profiltica de qualquer anti-arrtmico est contra-indicada existindo evidncia de que tal pode ser prejudicial e contribuir para aumento da mortalidade. No devem ser tratadas as extrassstoles ventriculares isoladas ou em pares, os episdios de ritmo ideoventricular acelerado nem runs de TV no sincopais ou com durao inferior a 30 segundos. A TV monomrfica sustida (durao > 30 segundos) mesmo que no sejam acompanhados de compromisso hemodinmico (PA < 90 mmHg, EPA ou angor) devem ser tratados. Podem ser utilizados vrios regimes teraputicos: Lidocana: 1 a 1,5 mg/Kg em blus; seguido de blus de 0,5 a 1 mg/Kg cada 5 a 10. Amiodarona: 300 mg em 10 minutos; seguido de perfuso a 1 mg/min. Cardioverso elctrica (CVE) sincronizada; iniciar com 50 Joules e aumentar conforme necessrio; esta opo implica sedao prvia. Caso exista compromisso hemodinmico o tratamento de escolha a CVE sincronizada com uma energia inicial de 100 Joules. A TV polimrfica sustida ou sincopal deve ser tratada tal como a FV i. e. desfibrilao com energia inicial de 200 J repetindo 200 J se no eficaz e posteriormente 360 J.
Bradidisritmias Os casos de BAV completo com ritmo de escape ventricular de complexos QRS largos necessitam habitualmente de tratamento independentemente da sintomatologia que causam. So indicadores de perturbao da conduo a um nvel baixo do sistema de conduo e raramente respondem atropina. Deve ser efectuada estimulao ventricular com pacing transcutneo com sedao prvia do doente.
Os casos de BAV completo com escape ventricular de QRS estreitos, BAV de 1 e 2 grau ou mesmo a bradicardia sinusal se cursarem com FC < 40/min, angor, hipotenso ou arritmias ventriculares tambm necessitam tratamento. Deve ser administrada atropina inicialmente na dose de 1 mg EV (doses mais baixas pode agravar a bradicardia por efeito parassimpaticomimtico) podendo ser repetidas at 3 mg no total (dose vagoltica mxima). Na ausncia de resposta atropina efectuar estimulao ventricular tal como indicado anteriormente. As restantes bradidisritmias no necessitam tratamento.
6 - EDEMA AGUDO DO PULMO CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
DISPNEIA COM: -TAQUICARDIA -HIPERSUDORESE -AGITAO -CIANOSE -DOR TORCICA -EXTREMIDADES FRIAS -TOSSE E EXPECTORAO ROSEA
Noo de conjunto de sinais e sintomas e no contexto de patologia associada do foro cardiovascular.
ACTUAO
1-Sentar o doente com as pernas pendentes. Facilita a respirao e reduz o retorno venoso. 2-O2 a 100% 3-Monitorizar 4-Acesso venoso perifrico: soro no glicosado 5-Furosemida 40 a 100 mg EV em blus. Causa venodilatao e promove a diurese, reduzindo o retorno venoso. 6-Nitratos 5 mg SL. Causam venodilatao diminuindo o pr-load. 7-Morfina 2 a 5 mg EV em blus. Reduz a ansiedade, a actividade simptica, causa venodilatao e reduz o pr-load. 8-Aminofilina 240 a 480 mg em 100 cc de soro fisiolgico EV a perfundir em +/- 30 min., se o doente apresentar broncospasmo; Tambm aumenta o fluxo plasmtico renal, a excreo de sdio, a contractilidade cardaca, causa venodilatao e diminui a resistncia vascular perifrica 9-Digoxina 0.25 mg EV lentamente, se o doente apresentar fibrilao auricular
Se as medidas anteriores no forem eficazes, usar torniquetes nos membros. Garrotar trs membros simultaneamente durante 15 a 20 minutos. Esta manobra no deve atrasar os passos acima descritos. Se as medidas iniciais no corrigirem o edema pulmonar ou se a administrao de medicamentos for limitada pelo desenvolvimento de hipotenso, agentes inotrpicos e vasodilatadores parenterais podem ser administrados Se no for possvel manter ventilao adequada pode ser necessrio intubao com ventilao mecnica para a oxigenao e reduzir o trabalho respiratrio
Quando o tratamento inicial no eficaz, pensar em: Enfarte agudo do miocrdio Embolismo pulmonar Infeco (incluindo endocardite) Anemia, Tirotoxicose, Gravidez Hipertenso arterial Arritmia
TEXTO DE APOIO
Fisiopatologia
O edema agudo do pulmo consequncia do desequilbrio das foras de Starling, com acumulao de fluido no interstcio e alvolos pulmonares.
Os mecanismos responsveis pela manuteno do interstcio e alvolos pulmonares secos: - Presso onctica plasmtica (25 mm/hg) superior presso capilar pulmonar (7 12 mm/hg) - Barreiras celulares e tecido conjuntivo relativamente impermeveis s protenas - Sistema linftico permevel
As principais foras responsveis pela transferncia de fludo para o interstcio so a presso capilar pulmonar e a presso onctica plasmtica.
Etiologia
I Alterao da permeabilidade capilar

- Edema pulmonar de causa infecciosa - Inalao de toxinas - Pneumonia de aspirao - Uremia - Pr afogamento - Reaces imunolgicas - Inalao de fumo - ARDS
II Aumento da presso capilar pulmonar

Causas cardacas: - Insuficincia ventricular esquerda - Estenose mitral - Endocardite
Causas no cardacas -Fibrose pulmonar -Estenose congnita das veias pulmonares -Doena veno-oclusiva pulmonar Iatrognica: -Sobrecarga de fludos
III Diminuio da presso onctica -Hipoalbuminmia secundria a trs patologias: Renal Heptica Nutricional
IV Insuficincia linftica
V Causas mistas e/ou de mecanismos desconhecidos: - Edema pulmonar de alta altitude - Edema pulmonar neurognico (Trauma SNC, Hemorragia sub-aracnoideia) - Overdose de herona - Embolismo pulmonar - Doena pulmonar parenquimatosa - Eclampsia - Cardioverso
As causas mais frequentes so patologias cardacas.
7 - ACIDENTES DE SUBMERSO CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
1) PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA
2) DISPNEIA
3) ALTERAES DE CONSCINCIA
4) SEMPRE QUE EXISTE A MNIMA SUSPEITA DE PR-AFOGAMENTO
ACTUAO
PRESSUPOSTO FUNDAMENTAL: SOCORRER EM SEGURANA 1 - REMOO DA GUA -Considerar leso Vertebro-medular concomitante -Retirada na horizontal. At prova em contrrio existe fractura cervical, e da, necessrio manter eixo cabea, pescoo, tronco alinhado. 2 - DESOBSTRUO CUIDADOSA DAS VIAS AREAS com imobilizao cervical - Ateno a corpos estranhos e vmito - Aspirao de secrees cuidada e repetida 3 - OXIGNIO EM ALTAS CONCENTRAES - FiO2 100% 4 - SUPORTE VENTILATRIO, se necessrio - Se broncospasmo -> Aminofilina 240 mg em 100 ml SF EV lento ao longo de 30 min. - Ventilao ideal com PEEP (no caso de pr-afogamento mas no na sobrepresso pulmonar) 5 - IMOBILIZAO REGIO CERVICAL COM COLAR 6 - SE PARAGEM CARDACA -> Suporte de Vida -Ateno ao Diagnstico Diferencial de Paragem Cardaca e Bradicardia por Hipotermia -Hipotermia pode dificultar diagnstico. Necessidade de manobras prolongadas at 45 min.. Situao de excepo: aps paragem, efectuar 1 min de manobras antes de pedir ajuda. 7 - MONITORIZAO CARDACA 8 - LINHA ENDOVENOSA G16 ou G14 COM LACTATO DE RINGER 9 - AQUECIMENTO- ( DESPIR, LIMPAR, SECAR E AQUECER ) 10 - ENTUBAO NASOGSTRICA a menos que suspeita de TCE 11 Considerar a possibilidade de leso traumtica oculta ou associada, embolismo gasoso, intoxicao, ou doena mdica. 12 Nas situaes de acidentes de descompresso rpida existem bolhas em circulao verificando-se existir beneficio em administrar hidrocortisona 200 mg EV.
Dados a recolher e transmitir para o CODU:
- HORA E LOCAL DA OCORRNCIA - TEMPO DE SUBMERSO - TEMPERATURA E ESTADO DE SALUBRIDADE DA GUA - LESES ASSOCIADAS - TRATAMENTO EFECTUADO - EVOLUO DO ESTADO DE CONSCINCIA - ANTECEDENTES PESSOAIS: - Epilepsia - Cardiopatias - Alcoolismo - Toxicodependencias
TEXTO DE APOIO
AFOGAMENTO:
Morte devido a acidente de submerso ( e habitualmente asfixia ), em gua ou outro fludo, nas 24 horas seguintes ao acidente.
PR-AFOGAMENTO:
Acidente de submerso do qual a vtima sobrevive, pelo menos temporariamente (mais de 24 horas).
AFOGAMENTO SECUNDRIO OU TARDIO:
Episdio de pr-afogamento no qual aps um perodo livre de queixas ( horas a dias ) surge quadro de Dificuldade Respiratria.
SINDROME DE IMERSO:
Paragem cardaca aps exposio repentina a gua fria (< 20o C), desencadeada por reflexo vagal ( reflexo do mergulho ).
AFOGAMENTO SECO :
Acidente de submerso em que no existe aspirao de lquido, devido a laringospasmo (ocorre em aproximadamente 10% dos casos).
NOTAS:
- O principal acontecimento fisiopatolgico aps a imerso (seja em gua doce ou salgada) a hipoxmia arterial; - Enquanto os nveis de hipoxmia atingidos so letais, os valores de hipercpnia e acidose no o so; - Na prtica, abordagem e tratamento segundo ordem ABCDE igual seja a gua doce ou salgada - A principal causa de morte tardia (mais de 24 horas) devida a leso anxica ou encefalopatia ps-anxica do SNC; - As complicaes tardias so: - Infeco pulmonar (Pneumonias bacterianas por germens atpicos). - Barotrauma. - Leso pulmonar ps-reanimao. - Corpos estranhos nas vias areas. - Edema pulmonar agudo neurognico. - Leso cerebral hipxica. - Sindrome Dificuldade Respiratria do Adulto.
8- REACO ANAFILCTICA CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
1)DISPNEIA 2)SUDORESE 3)AGITAO 4)CIANOSE 5)ALTERAO DA CONSCINCIA Ateno aos sinais de risco: Estridor, broncospasmo Edema pulmonar Hipotenso arterial Arritmia, isqumia Desorientao Convulses Coma
ACTUAO
1-Suspenso do contacto com o Alergeno.
2-Manuteno da Permeabilidade das Vias Areas.
3-O2-100% e garantir ventilao. Inicialmente, se vivel, insuflador-mscara. Se risco de obstruo (estridor, rouquido, disfagia, angioedema da vula ou orofaringe) ou frequncia respiratria superior a 30 ciclos/min, proceder intubao endotraqueal aps sedao com Propofol 1-2 mg/ kg EV lento. Se impossvel assegurar via area por outra via, prever a hiptese de cricotirotomia. Devido ao edema, esta ltima poder ser inevitvel se o doente em risco no for intubado precocemente.
4- Se reaco grave: Adrenalina 1:10000, 5 a 10 ml EV lento. Acessos Venosos Perifricos de grande calibre - AbbocathG14 ou 16. Se Dificuldade no Acesso Venoso: Via Endotraqueal ou Sublingual. Ateno: Alteraes no ECG ou Angor. Se reaco moderada: Adrenalina 1:1000, 0,1 a 0,3 ml SC ou IM (EV sempre que existir hipotenso). Repetir 2 a 3 vezes com 15 minutos de intervalo. No deixar de utilizar a adrenalina devido idade do doente (idoso) especialmente se existe risco de obstruo iminente da via area. Em situao de picada de abelha ou outro insecto, no esquecer de remover o ferro.
5- Broncospasmo Aminofilina 4 a 6 mg/Kg EV em 10 a 15 min Hidrocortisona 5 mg/Kg EV 6-Hipotenso Dopamina se necessrio(diluir 200 mg em 50 cc SF em seringa elctrica). 50 Kg 5g/Kg/min 60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg 100 Kg
0,9 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,7 ml/h 1,8 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 2,8 ml/h 3,2 ml/h 3,7 ml/h
7,5 g/Kg/min 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h
10 g/Kg/min 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h
Expanso de Volume: Cristalides SF ou LR 1 a 3 litros rapidamente. Evitar Colides sintticos dado o risco de reaco alrgica.
7-Insistir na correco da presso arterial e se edema pulmonar, furosemida 20-40 mg EV (ver protocolo especfico).
8-Logo que possvel: Monitorizao ECG, PA, Sat O2 .
9-Elevao do Membro e colocao de torniquete proximal porta de entrada do Antignio ou Veneno. Medida de eficcia discutvel que no deve atrasar outras manobras.
10-Ateno possibilidade de recorrncia de sintomas ao fim de 4-8 horas.
TEXTO DE APOIO
1 - DEFINIO
Choque anafiltico - reaco alrgica, sistmica exagerada ao antignio. O termo reaco anafilactide traduz uma reaco alrgica, clnica e fisiologicamente semelhante reaco anafilctica diferindo apenas no mecanismo no imunolgico de libertao dos mediadores qumicos responsveis (IgE).
2 - CAUSAS
Existe um longo e variado nmero de substncias capazes de desencadear uma reaco anafilctica. Os alrgenos agentes capazes de originar a reaco alrgica podem ser classificados em dois grupos: a) Completos - geralmente de natureza proteca e alto peso molecular, como por ex. venenos de cobras ou insectos, hormonas protecas (insulina e extractos hipfise) e alimentos (crustceos, nozes, morangos) b) Haptenos - substncias no proteicas de baixo peso molecular, que adquirem propriedades antignicas aps ligao a uma molcula de alto peso, geralmente a albumina. Ex. antibiticos (penicilinas, cefalosporinas) produtos de contraste, anestsicos locais, AINE e vit. B1,.B2, B12). mais frequente a ocorrncia de reaces anafilticas em indivduos com histria de alergias mltiplas.
3 - FISIOPATOLOGIA
O choque anafiltico ocorre quando existe libertao de medidores qumicos dos grnulos basoflicos presentes no sangue e dos mastcitos tecidulares. Esta desgranulao basoflica, resulta da interaco entre o antigneo e as molculas de anticorpos IgE produzidos pelos linfcitos B durante o perodo de imunizao. A libertao sistmica destes mediadores qumicos (substncias vasoactivas) entre os quais a histamina, as prostaglandinas, factores plaquetrios e os produtos do metabolismo do cido
araquidnico, vo produzir efeitos graves na permeabilidade dos vasos capilares pulmonares. Assim, h lugar perda de lquido para o 3 espao com a formao de edema generalizado e, ocasionalmente, edema pulmonar. De realar que certas substncias, tais como os contrastes iodados, podem activar directamente os receptores dos mastcitos e basfilos no sendo necessrio neste caso uma exposio prvia. Trata-se, como anteriormente foi referido, de uma reaco anafilactide.
Resumidamente, as consequncias da libertao dos mediadores na reaco anafiltica so: 1) aumento da permeabilidade vascular 2) aumento de secrees nasais e brnquicas. 3) contraco do msculo liso dos vasos sanguneos, brnquios, gastro-intestinal e tero 4) aumento de produo de bradicininas 5) induo de agregao plaquetria. Clinicamente estes factores vo produzir uma vasoconstrico coronria com possibilidade de desenvolvimento de isqumia, enfarte e taquidisritmias. Uma vasodilatao arteriolar generalizada vai produzir hipotenso. A contraco do msculo liso provoca broncospasmo, nuseas, vmitos e diarreia. A activao da cascata da coagulao pode resultar em coagulopatia ligeira ou, em casos mais graves, progredir para coagulao intravascular disseminada (CID). Um papel fundamental no desenvolvimento da hipotenso e do colapso cardiovascular desempenhado pela hipovolmia. Esta originada pela dilatao dos vasos tecidulares e pelo aumento da permeabilidade capilar.
4 - CLNICA
Os sinais e sintomas do choque anafiltico so um reflexo da libertao dos mediadores nos rgos e sistemas. Urticaria, angioedema, obstruo respiratria e colapso vascular so os elementos major da anafilaxia. Os sintomas drmicos so geralmente os primeiros a desenvolverem-se com o aparecimento de prurido generalizado, urticria e angioedema, especialmente edema periorbital.
Tambm exuberantes so as queixas respiratrias com congesto nasal, dispneia, tosse e rouquido por edema das mucosas, estridor larngeo e edema das cordas vocais. Assim, o exame fsico do doente em choque anafiltico mostra um doente cianosado, com rouquido ou estridor e taquipneia. Pulso perifrico filiforme ou no palpvel. O murmrio vesicular diminudo bilateralmente com fervores e sibilos frequentes ou trax silencioso no espasmo muito grave. Os sintomas cardiovasculares ocorrem por vrios motivos. Os efeitos directos da histamina so a diminuio da perfuso coronria no sendo raras as arritmias, bem como as alteraes de repolarizao. Pode ocorrer paragem cardaca. O choque pode desenvolver-se rapidamente com a queda da presso arterial e diminuio da resistncia vascular sistmica. Hemodinmicamente o choque em parte hipovolmico ( fuga de lquidos para o 3 espao) e, por outro lado, cardiognico (falncia cardaca) e circulatrio (diminuio da resistncia vascular sistmica). A nvel do tubo digestivo, a nusea, vmito e a diarreia so um reflexo do edema da mucosa gstrica e intestinal.
Em resumo,
1. HISTRIA Antecedentes de Alergia Incio de Sintomas num curto espao de tempo aps o contacto com o Alergeno Quanto mais rpido o incio do quadro clnico (Maior a gravidade)
2. OBSERVAO POR ORGOS E SISTEMAS SNC - Zumbidos, Vertigens, Desorientao, Convulses, Coma Pele - Urticria, Diaforese, Angioedema Olhos - Conjuntivite Respiratrio - Rinite, Edema da Laringe, broncospasmo, Edema Pulmonar Cardaco - Hipotenso, Arritmias, Isqumia, Enfarte Intestinal - Nuseas, Vmitos, Dor Abdominal, Diarreia
3. DIAGNSTICO O desenvolvimento num curto intervalo de tempo aps a exposio ao antigeno do quadro clnico acima descrito, estabelece habitualmente o diagnstico.
4.DIAGNSTICO DIFERENCIAL Mal Asmtico Sncope Vaso-vagal Pneumotrax Hipertensivo Obstruo Mecnica das Vias Respiratrias Superiores Edema Pulmonar Choque Cardiognico Embolia Pulmonar Angioedema Hereditrio Urticria Idioptica Choque Sptico
6 - TRATAMENTO
Idealmente, deve-se evitar as causas precipitantes. O tratamento do choque anafiltico envolve a remoo, quando possvel, do agente causador e a manuteno duma via area adequada, ventilao e oxigenao eficaz. Os broncodilatadores, os corticides e os antihistamnicos H1 so adjuntos valiosos. Pode ser necessrio a intubao traqueal ou mesmo a cricotirotomia. A correco da hipovolmia feita com cristalides. O preenchimento vascular poder ser facilitado pela elevao dos membros inferiores a 30. A fim de manter uma presso arterial adequada, poder ser necessria a administrao rpida de grande quantidade de liquidos, eventualmente 2,5lt ou a utilizao de aminas suporte inotrpico (eventualmente adrenalina).
9 ASMA CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
CRISE MODERADA OU GRAVE DE ASMA (ambulncia no caso de crise ligeira) Critrios de gravidade de uma crise asmtica: Moderada O doente no consegue completar uma frase sem interrupo Pieira audvel Tiragem supra esternal Frequncia respiratria superior a 24 por minuto Frequncia cardaca superior a 110 por minuto Grave Cianose Sudao Silncio respiratrio Tiragem intercostal O doente no consegue completar trs palavras sem interrupo (no consegue dizer o nome) Sentado e inclinado para a frente Exausto Bradicardia Pulso paradoxal
ACTUAO
ACTUAO PERANTE CRISE ASMA MODERADA DOENTE CONSCIENTE E COLABORANTE

1-Oxignio por sonda ou mscara Dbito inicial a 15 l por min. e regular em funo da resposta. Objectivo: melhoria clnica e SaO2 superior a 95%.
2-Salbutamol Nebulizao com 0,5 ml de soluo respiratria em 5 ml de SF. Ateno sobredosagem: tremor, taquicardia e extrassistolia. No deixar de utilizar porque o doente j fez administrao anterior.
3-Cateterizar veia perifrica (sistema com torneira) e perfuso de SF.
4-Hidrocortisona 2 a 4 mg por Kg EV.
5-Aminofilina: Induo 4- 5 mg por Kg ou 240 mg em 100 cc SF ao longo de 20 min. EV. Manuteno: perfuso EV contnua 0,5 a 1 mg por Kg por hora. Se estiver a tomar xantinas orais no efectuar induo.
6- Se no houver melhoria clnica: Adrenalina (1 por 1000) 0,5 a 1 ml SC.
Logo que possvel: monitorizar FR, FC, TA, ECG e SaO2.
ACTUAO PERANTE CRISE ASMA GRAVE

DOENTE NO COLABORANTE, CIANOSADO, EM FALNCIA RESPIRATRIA
(ateno hiptese de trax silencioso sem sibilos devido constrio intensa)
1-Oxignio por mscara Dbito inicial: 15 l por min. Objectivo SaO2 superior a 95%.
2-Adrenalina (1 para 1000) 0,5 a 1 ml SC.
3-Cateterizar veia perifrica (sistema com torneira) e perfuso de SF.
4-Salbutamol Induo: 5 a 10 mcg por Kg durante 10 min EV. Manuteno: 0,1 mcg por Kg por min EV. Evidncia de sobredosagem: tremor, taquicardia e extrassistolia.
5-Hiodrocortisona 3 a 4 mg por Kg EV
6-Aminofilina: Induo 4- 5 mg por Kg ou 240 mg em 100 cc SF ao longo de 20 min. EV. Manuteno: perfuso EV contnua 0,5 a 1 mg por Kg por hora. Se estiver a tomar xantinas orais no efectuar induo.
Logo que possvel: monitorizar FR, FC, TA, ECG e SaO2
Preparado para, em caso de alterao do estado de conscincia, exausto ou falncia persistente, proceder intubao endotraqueal e ventilao assistida: Pr-oxigenao com O2 a 100%. Propofol 1 a 2 mg por Kg EV como hipntico (manuteno 4 6 mg/Kg/hora EV). Idealmente, utilizar relaxante muscular: succinilcolina 1 a 1,5 mg por Kg EV. Ventilao controlada com volume corrente de 10-15 ml/kg, frequncia respiratria de 12 e FiO2 ajustado em funo da SaO2. Objectivo: Manter SaO2 superior a 90 % at chegar ao hospital ou resolver crise.
TEXTO DE APOIO
CONSIDERAES GERAIS: A Asma Brnquica uma doena comum com um largo espectro clnico. Embora a maioria dos doentes tenha uma asma moderada, facilmente controlvel, uma crise de asma pode ser rapidamente fatal. A incidncia da asma e das mortes por asma tem vindo a aumentar no mundo ocidental. Definies: Asma Brnquica: um sndroma caracterizado por aumento da resposta das vias areas a vrios estmulos, que se manifesta por obstruo varivel, que reverte espontaneamente ou com teraputica. Status Asmaticus :Define-se como a obstruo grave das vias areas, persistente passado 1 hora ou horas, acompanhada de sintomas de asma, isto apesar de se ter efectuado a teraputica adequada. Asma com risco de vida (asma potencialmente fatal) define-se como a obstruo das vias areas devida a asma associada a falncia respiratria que se manifesta por hipercpnia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: O diagnstico de asma brnquica clnico. Devem-se admitir e excluir seguinte: - Obstruo das vias areas superiores - Inalao de corpo estranho - Embolia Pulmonar - Edema Agudo de Pulmo - DPCO agudizada - Fibrose Qustica - Pneumotrax
AVALIAO INICIAL: A avaliao inicial deve ser o mais breve possvel e incluir: 1- Avaliao do doente: Confirmao da tosse, dispneia, pieira e sensao de aperto torcico. Existncia de broncospasmo ou silncio respiratrio, sinais de dificuldade respiratria com utilizao de msculos acessrios e tiragem intercostal, nvel de conscincia. 2- Avaliao sucinta do diagnstico de asma, teraputica em curso, possveis desencadeantes da crise (infeces, contacto com alergenos conhecidos e medicamentos) qual os medicamentos que j tomou e quando. 3 Pesquisa de complicaes: Pneumotrax, arritmias.
TERAPUTICA: Consideraes fundamentais na teraputica: 1- Oxignio 2- A teraputica anti-inflamatria (corticides) , embora no tenha eficcia imediata essencial no tratamento da crise asmtica grave. 3- O manejo inicial da asma grave com risco de vida centra-se no uso agressivo de teraputica broncodilatadora inalada. 4- A causa mais frequente de falncia respiratria no doente com asma a acidose respiratria aguda e a insuficincia ventilatria. Isto deve-se ao aumento do trabalho respiratrio devido associao da diminuio da compliance com o aumento do volume minuto (polipneia ). A acidose respiratria aguda pode levar a uma diminuio do nvel de conscincia e consequente perda de proteco da via area. 5- Doentes com status asmaticus podem no responder s medidas teraputicas iniciais e necessitar de teraputica prolongada e agressiva.
ABORDAGEM TERAPUTICA INICIAL: 1- As preocupaes iniciais devem dirigir-se para uma teraputica mdica agressiva, deciso sobre necessidade de intubao e ventilao e reconhecimento das complicaes e seu tratamento. 2- Embora seja necessrio administrar O2 a hipoxmia no habitualmente um problema grave sendo corrigvel com aumento da FIO2 com O2 por mscara ou sonda nasal. 3- Os critrios para intubao antes da teraputica mdica so: nvel de conscincia, cianose central e fadiga extrema- exausto (volumes pequenos com taquipneia superior a 30 ciclos/min. e SaO2 inferior a 90%). 4- Quando o doente se apresenta hipotenso, antes de qualquer manobra teraputica, pensar sempre em a) Pneumotrax hipertensivo (semiologia), b) arritmias (monitorizao) ou c) acidose respiratria grave. 5- A teraputica de eleio so os 2 inalados ex. salbutamol. O uso da via subcutnea ou endovenosa deve ser ponderado cuidadosamente perante o risco de arritmias. 6- Nos casos de broncospasmo severo recomendado o uso de anticolinrgicos inalados. Estes no fazem parte da carga VMER. 7- A teraputica com xantinas endovenosas controversa, obriga monitorizao do doente e s deve ser iniciada aps a teraputica inalada ou se esta for impossvel. Tem que se considerar o risco de arritmias e de hipocalimia. 8- Administrao de corticides sistmicos inicial, embora sem efeito imediato, fortemente aconselhada.
AVALIAO DA RESPOSTA
A avaliao da resposta teraputica essencialmente clnica traduzindo-se pelo alivio sintomtico, reaparecimento de murmrio vesicular, desaparecimento do broncospasmo, melhoria do estado de conscincia e subida da SaO2.
TRATAMENTO DAS COMPLICAES:
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO a complicao de asma brnquica que necessita de teraputica imediata por colocar o doente em risco de morte iminente. O tratamento a drenagem torcica (ver tcnica descrita no protocolo sobre trauma torcico).
ARRITMIAS Frequentemente devido a hipxia ou efeitos secundrios da medicao, a administrao de O2 e a suspenso da teraputica EV geralmente resolvem estas arritmias.
10 - HEMORRAGIA DIGESTIVA CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER

1)PALIDEZ E HIPERSUDORESE 2)HEMATEMESES REPETIDAS DE SANGUE VIVO OU COM COGULOS E HEMATOQUSIAS 3)CHOQUE 4)SE VIVEL OBTER DADOS: TAQUICARDIA - FREQUNCIA CARDACA > 120 BPM TA SISTLICA < 90 mmHg
Ateno possibilidade de doena associada: Doena Heptica Crnica ou Dilise
ACTUAO
1 - Oxignio a 10-12 L/min.
2 - Manter via area permevel, aspirao de sangue.
3 - Acesso venoso perifrico: 2 G14 nunca inferior a G16.
4 - Infuso de Lactato de Ringer e/ou colide de acordo com perdas e resposta. No subestimar o significado e volume da hemorragia atrasando assim a reposio volmica mais agressiva.
5 - Perante a hemorragia grave, no controlada com instabilidade hemodinmica, administrar uma dose em blus de Octretido, isto , sandoztatina 50 mcg (1/2 ampola) EV.
6 - Avaliao: Estigmas de doena heptica crnica.
7 - Observao do vmito /dejeco (caractersticas e quantidade).
8 - Intubao naso-gstrica com drenagem e lavagem se houver dvidas quanto persistncia e gravidade da hemorragia (este procedimento efectuado no local no altera a sobrevida da a nfase deve ser reposio da volmia e o transporte para o hospital).
9 - Transporte em decbito lateral esquerdo, tendo em ateno a possibilidade de vmito e aspirao. Importncia de assegurar a via area e manter aspirador mo.
TEXTO DE APOIO
1. INTRODUO
A hemorragia digestiva uma entidade clnica frequente, que quando grave, constitui importante ameaa vida do doente. O primeiro objectivo do seu tratamento a manuteno das funes vitais, nomeadamente a via area, ventilao e estabilidade hemodinmica. O diagnstico preciso bem como a teraputica endoscpica ou cirrgica dirigida etiologia da hemorragia surge em segundo plano. Assim, quanto mais precoce for o incio das medidas de suporte hemodinmico, maior probalidade de sucesso elas tero com obvias vantagens no prognstico do doente.
A abordagem pr-hospitalar da hemorragia digestiva permite a determinao da sua gravidade numa fase precoce, a rpida instituio de medidas adequadas, e a orientao preferencial do doente para um servio hospitalar vocacionado para a patologia em causa.
2. SINAIS E SINTOMAS
A hemorragia digestiva normalmente dividida em hemorragia digestiva alta (com origem proximal ao ligamento de Treitz), de hemorragia digestiva baixa (normalmente sinnimo de hemorragia do clon). O jejuno e o ileon so locais raros de hemorragia. A presena de sangue no lumen gastrointestinal revela-se por um dos seguintes sinais ou sintomas: Hematemeses - vmito com sangue sinnimo de hemorragia digestiva alta, embora a sua ausncia no a exclua. importante caracterizar o aspecto do sangue (vermelho vivo, com cogulos, ou tipo borra de caf), e o nmero de episdios para analisar a gravidade da hemorragia. Episdios repetidos de hematemeses de sangue vivo traduzem uma situao bem mais grave do que um episdio de vmito com borra de caf h 24 horas, que no se repetiu.
Melenas - a presena de sangue no tubo digestivo por mais de 14 horas leva sua degradao pelas bactrias do clon, produzindo um contedo negro, pouco consistente e de cheiro intenso. Quanto mais distante do recto for a hemorragia digestiva, mais provvel ser o aparecimento de melenas. No entanto, uma hemorragia de baixo dbito do clon direito, em presena de um trnsito intestinal lento, pode resultar tambm em melenas. Assim, as melenas traduzem normalmente uma hemorragia alta, embora no sendo patognomnicas desta situao como as hematemeses.
Hematoqusia - quando a passagem do contedo hemtico no clon rpida, no h tempo para a sua decomposio completa, e surgem dejeces de sangue vermelho vivo ou de cor tijolo, por vezes com cogulos visveis. Podem ser dejeces isoladas de sangue, ou vir misturadas com fezes relativamente normais. A hematoqusia normalmente a traduo de uma hemorragia digestiva baixa. No entanto, uma hemorragia alta com dbito hemorrgico grande, pode estimular a motilidade gastrintestinal de tal modo que as fezes atingem o anus rapidamente. Nesta situao, a hematoqusia no s traduz uma hemorragia alta, como um importante indicador da sua gravidade.
Rectorragias - apesar de etiologicamente incorrecto no sentido em que normalmente usado, este termo entrou de tal modo no vocabulrio do mdico que se aceita a sua utilizao para designar pequenas perdas de sangue vermelho vivo durante a defecao. Traduz patologia ano-rectal, resultando normalmente em perdas hemorrgicas irrelevantes.
A sintomatologia acompanhante da hemorragia, alerta para a gravidade da mesma. As queixas de tonturas, suores, lipotimia, taquicardia e hipotenso ortosttica traduzem queda da volmia. Tardiamente, o angor e a dispneia podem significar compromisso cardio-respiratrio pela sbita hipovolmia. So sintomas reveladores de grave compromisso de outros rgos, que agravam bastante o prognstico.
3.ANTECEDENTES PESSOAIS
O interrogatrio da histria pregressa orienta essencialmente para a etiologia da hemorragia. No muito relevante para a actuao no pr-hospitalar, mas d informao valiosa ao clnico que recebe o doente. No deve constituir factor de demora na resoluo da situao no local, mas pode ser executado durante o transporte, se o estado do doente o
permitir. Episdios anteriores de hemorragia digestiva sugerem que a causa da situao actual seja semelhante. A doena heptica e a patologia ulcerosa so as principais causas de hemorragia digestiva alta, e o doente pode saber dizer se padece de alguma delas. Os hbitos farmacolgicos podem revelar patologias que o doente no sabe explicar. A prescrio recente de frmacos lesivos da mucosa gstrica, com particular relevo para os anti inflamatrios no esterides, importante. A ingesto, voluntria ou no, de txicos, e os hbitos alcolicos devem ser questionados.
4 EXAME OBJECTIVO
A observao do doente permite avaliar a gravidade da situao, e principalmente o grau de compensao cardiovascular da mesma. Taquicrdia >120 bpm e hipotenso com sistlica< 90mmHg so, grosso modo, traduo de hemorragia grave. A pele fria, plida e suada factor de alarme. A evoluo da situao ser provavelmente para o choque hipovolmico, com prostrao e coma, tenso baixa ou imensurvel, pulso rpido e fino. Os estigmas de doena heptica crnica so sinais clnicos que alertam para a existncia de uma doena heptica avanada. Nestes doentes, as hemorragias so normalmente graves e mal toleradas. Dos estigmas hepticos de fcil reconhecimento, saliento:
- aranhas vasculares - localizadas na metade superior do tronco e na face, lembram pequenos aranhios vermelhos, cuja colorao desaparece com a presso central, para voltar logo a seguir. - hipertrofia bilateral das partidas. - ginecosmastia - rarefaco pilosa peitoral, axilar, pbica - eritema palmar - colorao avermelhada na periferia da palma das mos (eminncias tenar e hipotenar), com palidez no centro. - contratura de Dupuytren - fibrose da fascia palmar que pode condicionar retraco dos dedos com impossibilidade de extenso completa da mo. - Aumento de volume abdominal a ascite um achado frequente nestes doentes, acompanhando-se de circulao visvel na parede abdominal.
5. ACTUAO PR-HOSPITALAR
As medidas pr-hospitalares na hemorragia digestiva visam obter a estabilidade hemodinmica do doente, para que rapidamente se possa intervir na etiologia da hemorragia. No local da ocorrncia devem ser obtidos dois acessos endovenosos com bom dbito, G 14 ou no mnimo G 16. A administrao de cristalide (soro fisiolgico, lactado de Ringer) ou colide (Gelofundina) depender da gravidade da hemorragia e da tolerncia do doente mesma. Os cristalides administram-se numa relao de 3:1 entre o volume a infundir e a hemorragia enquanto que a relao para os colides de 1:1. A administrao de O2 por sonda nasal permite melhorar a oxigenao tecidular. A intubao naso-gstrica com lavagem, permite aliviar as queixas de desconforto epigstrico frequentes nesta situao, recolher dados acerca da actividade da hemorragia, e preparar o doente para a interveno endoscpica que provavelmente se seguir. No entanto, no existe alterao da sobrevida pela instituio desta medida no pr-hospitalar devendo nesta fase insistir-se na reposio de volume e transporte como prioridades. A somatostatina das nicas armas teraputicas com eficcia comprovada no controle da hemorragia activa. Deve ser administrada endovenosa, inicialmente em blus e logo de seguida de perfuso. A sua semi-vida de poucos minutos obriga administrao da perfuso logo a seguir ao blus. No h efeitos secundrios significativos, nem contraindicaes. Os cuidados recomendados so a diluio em soro fisiolgico pela incompatibilidade com solues dextrosadas, e no utilizao em grvidas e puerperas, pela ausncia actual de estudos nesse sentido. Dado que o Octretido (sandoztatina) tem uma semi-vida de 1-2 horas, opta-se por recomendar este evitando a perfuso com seringa elctrica na fase pr-hospitalar. A dose de 50mg (1/2 ampola) EV. No hospital pode ser complementado por 300mg em 1000SF ao longo de 12 horas EV. O doente deve ser transportado em decbito lateral esquerdo at ao centro hospitalar de destino, com especial ateno para a eventualidade do vmito e aspirao.
Drenagem gstrica - a intubao naso-gstrica uma tcnica fcil, e que ajuda a esclarecer a localizao da hemorragia, o seu dbito, e as suas caractersticas. Permite ainda aliviar o doente e proporcionar o esvaziamento e limpeza da cavidade, o que vai facilitar a teraputica endoscpica que espera a maioria dos doentes.
A sonda introduzida por uma narina aps lubrificao da sua extremidade com gel anestsico. O primeiro obstculo so os cornetos nasais, ultrapassveis com suaves movimentos rotatrios da sonda. Perante a resistncia, nunca forar. Contra-indicao no TCE at excluso de fractura da base de crnio. Na orofaringe podemos encontrar segundo obstculo correspondendo ao esfncter esofgico superior. A flexo da cabea sobre o tronco (movimento do queixo ao peito) oclui a laringe, facilitando a descida da sonda para o esfago (tcnica contra-indicada no contexto de trauma). Se no existir trauma e se consciente, eventualmente pedir ao doente para engolir um pouco de gua, aproveitando a deglutio para a introduo da sonda. A sonda estar no estmago quando a marca com 3 traos estiver sensivelmente ao nvel da asa do nariz do doente. A verificao do seu posicionamento pode ser feita atravs da insuflao de ar de uma seringa na extremidade da sonda, com auscultao simultnea no epigastro logo a baixo do apndice xifoideu. A audio de um gorgolejo soprado confirma o seu correcto posicionamento. A ausncia de rudo significa que a sonda no est no estmago. Deve ser retirada e re-introduzida. Se a drenagem confirma a presena de sangue, pode ser continuada a lavagem gstrica durante o transporte do doente, introduzindo gua (ou soro) com a seringa, e deixando drenar para o saco colector. A drenagem pela sonda tem o mesmo significado da hematemese, ou seja, afirma a localizao alta da hemorragia digestiva. A ausncia de drenado no a exclui: pode haver hemorragia bulbar com piloro espstico, ou hemorragia parada na altura da intubao sem restos hemticos no estmago. O aspecto macroscpico do drenado e a sua quantidade ajudam a avaliar a gravidade da hemorragia.
11 - EMERGNCIAS NEUROLGICAS CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
1. CONVULSES
2. ALTERAES DO ESTADO DE CONSCINCIA
ACTUAO
CONVULSES
ALTERAO DO ESTADO DE CONSCINCIA
1. Evitar Traumatismos Associados Desviar objectos Proteger extremidades e Crnio
1. Evitar Aspirao Vmito e Assegurar Oxigenao Cerebral Ventimask 50% FiO2 se consciente Intubao endotraqueal se E. C. Glasgow 8 persistentemente
(ver anexo via area intubao traqueal)
2. Parar a Convulso Acesso endovenoso e G 5% Diazepam 10 mg EV
(Tiopental 1-2 mg/kg EV nos casos que no cedem ao Diazepam E.V.) 2. Assegurar Perfuso Cerebral Manter Tenso Arterial Mdia entre 60 e 150 mmHg (+ 20% nos hipertensos)
3. Assegurar Oxigenao Ventimask 50% FiO2 se consciente Intubao endotraqueal se
E. C. Glasgow 8 persistentemente
(ver anexo via area intubao traqueal)
4-Evitar Recorrncia da Convulso Avaliar e corrigir glicemia (ver protocolo especfico). Se hipertermia, paracetamol 1gr EV (adulto mdio),
diludo em 100 cc de Cloreto de sdio 0,9% (para administrao em 15 min.).
TEXTO DE APOIO CONVULSES

Objectivos: 1. Evitar traumatismos secundrios 2. Parar a convulso 3. Assegurar a oxigenao adequada 4. Evitar a aspirao de vmito 5. Evitar a recorrncia da convulso
1-Evitar traumatismos secundrios
Perante a constatao de um doente em crise tnico-clnica, dever-se- afastar do doente todos os objectos potencialmente perigosos e/ou capazes de causar traumatismos em qualquer zona do corpo. Se possvel, dever-se- colocar o doente sobre uma superfcie mais confortvel, por forma a suavizar a violncia da crise. Se possvel, colocar um tubo de Guedell para evitar a mordedura da lngua.
2-Parar a convulso
Enquanto um dos elementos da equipa procede como descrito no ponto anterior, o outro dever: Puncionar uma veia perifrica Colocar 500 cc de Soro Glicosado 5% a correr Administrar Diazepam 10 mg EV (0,2 mg/kg), repetir se necessrio 1 ou 2 vezes Caso no se observe melhoria, preparar Tiopental e administrar 1-2 mg/kg ( 75-150 mg para o adulto mdio). Necessrio estar preparado para assegurar a via area e ventilao em caso de depresso respiratria. Caso no seja possvel puncionar uma veia perifrica, administrar 15 mg de Midazolam i.m.
3-Assegurar a oxigenao adequada
- Observar o padro respiratrio - Desobstruir a via area: necessidade urgente de evitar hipxia ou aspirao. - Administrar Oxignio a 100%
DECIDIR
Hiptese 1
- Doente em estado ps-crtico, consciente, capaz de tossir, cumprindo ordens.
- Transportar em ventilao espontnea, com ventimask e O2 a 100%
Hiptese 2
Doente em estado ps-crtico persistentemente com Esc. Coma Glasgow 8 e/ou obstruo das vias areas altas e/ou baixas - Intubao com tubo oro-traqueal (ver anexo de via area para tcnica de intubao)
Se necessrio, conectar ao ventilador de transporte e assegurar estabilidade do tubo OT (fita de nastro ou adesivo). Se necessrio sedar durante transporte, propofol 1-2 mg/kg EV seguido de 4-6 mg/kg/hora EV em perfuso na seringa elctrica.
4-Evitar a aspirao de vmito O evitar deste tipo de ocorrncia est directamente relacionado com a deciso do ponto anterior. Se se tiver optado por transportar em ventilao espontnea, antes de sair do local administrar: Metoclopramida 10 mg e.v (adulto mdio)
5-Evitar a recorrncia da convulso
Considerar a utilizao de benzodiazepinas para sedao do doente (Hiptese 2); Midazolam ou Diazepam. No caso de causas frequentes de convulses (hipertermia na criana) tomar medidas com vista a contrariar o factor alegadamente desencadeador. Avaliar as funes vitais aps a convulso. Considerar hiptese de convulses quando se observa doente prostrado. Pensar na hiptese de leso traumtica associada.
Nota - No caso de um doente com epilepsia conhecida prope-se o seguinte: Epilepsia conhecida Convulso Estado ps-crtico Recuperao da conscincia Doente consciente e orientado Foi feito reforo teraputico Contacto com mdico assistente NO SER OBBRIGATRIO O TRANSPORTE AO HOSPITAL
Alteraes do estado de conscincia

CAUSAS MAIS FREQUENTES
Encefalopatia Metablica Alcoolismo, Hiperosmolar, Frmacos/Drogas, Hipotiroidismo, Hipoglicmia, Coma Cetoacidose Coma diabtica, Coma
Heptico,
Urmico,
Alteraes
hidroelectrolticas
Encefalopatia Vascular Cerebral Hemorragia subaracnoideia, Hemorragia Intracerebral, Encefalopatia Hipertensiva, Isqumia Cerebro-vascular de qualquer origem
Infeco do Sistema Nervoso Central Meningite, Encefalite, Abcesso Cerebral
Leses Ocupantes de Espao Intracranianas Tumores slidos ou outras neoplasias
Estados Ps-Crticos (ver 1 parte deste protocolo) Traumatismo Craneo-enceflico (Ver protocolo de TCE)
OBJECTIVOS DE ACTUAO 1. Assegurar a oxigenao cerebral e evitar a aspirao do vmito ou contedo gstrico 2. Assegurar a perfuso cerebral 3. Iniciar medidas teraputicas dirigidas
1. Assegurar a oxigenao e evitar a aspirao do vmito
Nvel de Conscincia
(Escala Coma Glasgow) Menor ou Igual a 8 Intubao oro-traqueal e Ventilao Controlada com O2 a 100% (Proceder como descrito anteriormente) Maior que 8 O2 a 100% por ventimask.
2. Assegurar a perfuso cerebral

Tenso Arterial
Objectivo: Tenso Arterial Mdia entre 60 e 150 mmHg (Perante um doente hipertenso considerar o intervalo 25-40% acima destes valores)
3. Iniciar medidas teraputicas dirigidas

Nas situaes de causa previsivelmente reversvel iniciar teraputica Acesso venoso e iniciar fluidoterapia com soro glicosado a 5% Avaliar e corrigir Glicemia
Suspeitar de txicos potencialmente reversveis e actuar de acordo (morfinomimticos, benzodiazepinas). Em caso de associao de antidepressivos e benzodiazepinas, no administrar flumazenil sob pena de agravar convulso perante reverso de efeito das benzodiazepinas. Pensar na possibilidade. Ver protocolo especfico.
12-HIPOGLICMIA
CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
A hipoglicmia um dos diagnsticos diferenciais obrigatrios nas seguintes situaes
1)INCONSCINCIA
2)CONVULSES
3)ALTERAES DE CONSCINCIA, DESORIENTAO E AGITAO
4)DEFICES NEUROLGICOS CENTRAIS EM DOENTE DIABTICO
ACTUAO
HIPOGLICMIA
GLICMIA CAPILAR < 50 mg/dl SIM CONSCIENTE INCONSCIENTE VENTILA TEM PULSO NO SE APRESENTAR SINTOMAS SEGUIR COMO INDICADO
SEM SINTOMAS
COM SINTOMAS ACESSO VENOSO GLICOSE a 30% e.v. AT REVERSO DE SINTOMAS E GLICMIA CAPILAR > 100 SIM
ACESSO VENOSO
GUA COM AUCAR VIA ORAL
NO
GLICOSE a 30% e.v. AT REVERSO DE SINTOMAS e GLICMIA CAPILAR > 100 P.L.S. e CONSIDERAR TRANSPORTE ao HOSPITAL
GLUCAGON 1 mg I.M. ou S.C. (RISCO de VMITO)
CONSIDERAR SONDA NASO-GSTRICA
P.L.S. e CONSIDERAR TRANSPORTE ao HOSPITAL
NO
SIM
PASTA de AUCAR FACE INTERNA da FACE ("BOCHECHA")
20 g de AUCAR DILUDO em 2 a 30 ml de GUA ou 2 AMPOLAS de GLICOSE a 30 % P.L.S. e CONSIDERAR TRANSPORTE ao HOSPITAL
P.L.S. e CONSIDERAR TRANSPORTE ao HOSPITAL
TEXTO DE APOIO
1-INTRODUO
A glicose a principal fonte de energia do crebro, sendo utilizada pela maior parte das suas clulas sem interveno da insulina. As reservas cerebrais de glicose e de glicognio esgotam-se cerca de 2 minutos aps a cessao do fornecimento de glicose ao crebro, pelo que a concentrao desta no sangue um dos factores mais importantes para a manuteno do metabolismo cerebral. A hipoglicemia severa e prolongada pode ser causa de morte ou de leses cerebrais irreversveis. Do ponto de vista clnico a hipoglicemia definida pela trade de Whipple: glicemia inferior a 50 mg/dl + sintomas associados diminuio da concentrao sangunea de glicose + reverso ou melhoria desses sintomas com a elevao da glicemia. A correco precoce da hipoglicemia no contexto da assistncia pr-hospitalar pode ser um factor determinante da diminuio da mortalidade e morbilidade associadas a esta situao. medida que os valores de glicemia baixam, a gravidade da situao traduz-se pela instalao progressiva de sinais e sintomas neurolgicos. Essa escalada de gravidade, se no for interrompida com o tratamento adequado, acaba por resultar em coma e morte. No entanto, o estabelecimento de um "cut point" para o accionamento da VMER, alm de tecnicamente difcil (e discutvel) pode ser perigoso dada a diversidade de respostas individuais hipoglicemia. A determinao da glicemia capilar com tiras reagentes e aparelhos de leitura ptica (Accutrend, Reflexolux, One Touch, etc.) um procedimento simples, rpido e suficientemente preciso para ser utilizado como base de diagnstico e orientao teraputica. Convm frisar que o valor da glicemia no um dado absoluto pois se um adulto saudvel pode tolerar valores bastante inferiores a 50 mg/dl com sintomatologia mnima ou ausente, um diabtico com glicemias habitualmente elevadas pode exibir sintomatologia exuberante mesmo tendo a glicemia dentro de valores considerados normais.
2-SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas de hipoglicemia encontrados no contexto da emergncia prhospitalar so habitualmente os decorrentes de alteraes do estado de conscincia. Pensar na hiptese e pesquisar. A suspeita de hipoglicemia pode surgir noutras situaes pelo que a determinao da glicemia capilar, alm de mandatria em todos os doentes com alteraes do estado de conscincia, deve ser feita sempre que existirem elementos de ordem clnica que sugiram haver alterao dos valores da glicemia.
Os principais sinais e sintomas so essencialmente de dois tipos:
1)
ADRENRGICOS
Resultantes dos efeitos das hormonas contrarreguladoras libertadas em resposta diminuio da glicemia, so tanto mais marcados quanto mais rpida for essa diminuio. Em situaes de estabelecimento lento da hipoglicemia (por ex. na desnutrio) podem estar completamente ausentes.
Taquicardia e hipertenso Taquipneia Palidez e pele fria Sudorese Trmulo Excitabilidade
2)
NEUROGLICOPNICOS
Resultam do dfice de glicose a nvel cerebral e o seu aparecimento implica a entrada numa fase de risco de leses cerebrais irreversveis.
Letargia Discurso arrastado Comportamento bizarro Agitao Comportamento agressivo e hostil Confuso Dfices neurolgicos Convulses Coma
3-CAUSAS DE HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia severa na emergncia pr-hospitalar pode representar cerca de 2,5 % dos casos. Destes, apenas cerca de 8 % ocorrem em doentes no diabticos, pelo que a maioria dos casos surge em doentes medicados com insulina e/ou anti-diabticos orais (sulfonilureias) e resultam do desequilbrio entre a alimentao, a actividade fsica e a teraputica. Outras causas so: - hipoglicemia reactiva funcional (a mais comum em adultos no diabticos, surge 2-4 horas aps a refeio) - hipoglicemia reactiva como manifestao precoce de diabetes (surge 3-5 horas aps a refeio) - hipoglicemia induzida pelo lcool (frequentemente associada a m nutrio) - hipoglicemia por desnutrio (rara no adulto, mais frequente na criana) - hipoglicemia por insuficincia heptica (nos estados avanados) - hipoglicemia induzida por frmacos (salicilatos, propanolol, etc.)
-causas menos frequentes como insulinomas, neoplasias extra-pancreticas, alteraes endcrinas hipofisrias, supra-renais e tiroideias, ps-cirurgia gastroduodenal, tentativa de suicdio com insulina ou anti-diabticos orais (1),etc.
Excepto no caso de haver suspeita de alcoolismo crnico, o estabelecimento de um diagnstico etiolgico no contexto da emergncia pr-hospitalar no modifica o tratamento da hipoglicemia pois este independente da causa. No entanto pode justificar o recurso a outras medidas como, por exemplo, a lavagem gstrica e o uso de carvo activado no caso de uma intoxicao com frmacos hipoglicemiantes.
No esquecer tambm que a presena no local da ocorrncia (frequentemente o domiclio) e o contacto com familiares e conhecidos permite a obteno de elementos fundamentais para a posterior orientao e tratamento do doente a nvel hospitalar. Com sulfunilureias (Daonil, Semi-daonil, Euglucon, Semi-euglucon, Diamicron,
(1)
Minidiab)
13 QUEIMADOS

Accionamento da VMER sempre que na perspectiva do mdico regulador, se suspeite tratar de um queimado moderado ou crtico ou de um acidente que, pela sua dimenso e nmero de vitimas, exija um posto de triagem local.
Classificao das queimaduras: Grave ou crtico 2 grau 25 % superfcie corporal 3 grau > 10 % superfcie corporal complicadas de queimadura respiratria envolvendo a face , mos, ps ou perneo complicadas de fracturas ou leses importantes dos tecidos moles queimaduras elctricas ou qumicas em doentes com patologia associada importante como diabetes ou doena coronria nas crianas e nos idosos
Moderada 2 grau 15 a 25 % superfcie corporal 3 grau 2 a 10 % superfcie corporal
Minor 2 grau < 15 % superfcie corporal 3 grau < 2 % superfcie corporal
Texto revisto e aprovado pela Sociedade Portuguesa de Cirurgia Plstica, Reconstrutiva e Esttica e pela Sociedade portuguesa de Queimados.
ACTUAO
Abordagem segundo ABCDE sempre respeitando as regras de segurana (perigo elctrico, qumico ou de fogo):
1) A - Controle da via area com imobilizao cervical.
2) B- Ventilao -O2 a 15 L/min. - Ateno queimadura e edema da via area, facial e cervical. Perante dificuldade respiratria e risco de edema da glote, com edema da orofaringe, rouquido ou estridor, proceder intubao endotraqueal antes de falncia respiratria. Pr-oxigenao com O2 a 100% e Propofol 1-2 mg/kg EV ou Ketamina 1-2 mg/kg EV (este ltimo com diazepam 0,2 mg/kg EV). Fixar tubo com fita de nastro e no adesivo. -Broncodilatao com nebulizao de salbutamol e/ou aminofilina EV (ver protocolo de asma).
3) C - Circulao -Cateterizao de 2 acessos venosos com G14, mnimo de G16, se difcil considerar safena ou cateter central ex. numa veia jugular. -Lactato de Ringer aplicando a frmula de Parkland: 4 ml/kg/% rea queimada/dia sendo metade do LR administrado nas primeiras 8 horas e o restante na seguintes 16 horas. Em transportes superiores a 60 minutos o doente dever ser algaliado. -Manuteno de TA pode requerer aminas: Dopamina 5-15 micg/kg/min. -Ateno s arritmias na queimadura elctrica ou posteriormente quando existe hipotermia. Monitorizar ECG tendo cuidado de no colocar elctrodos nas reas queimadas. -Escarotomia de urgncia no recomendada na fase pr-hospitalar, mesmo perante queimadura circunferencial, a menos que transporte demore mais do que 1 hora e exista pessoal treinado no local.
4) D - Disfuno neurolgica
5) E - Exposio -Evitar a hipotermia; isto embora seja necessrio lavar abundantemente com SF ou gua a fim de arrefecer e evitar a progresso da queimadura em profundidade. Aps esta lavagem est formalmente indicado cobrir o doente com manta isotrmica e proporcionar o transporte ao hospital nas melhores condies de controle de temperatura. -Nas queimaduras qumicas: remover roupa, limpar com compressas e irrigar com grande quantidade de SF ou gua durante pelo menos 30 minutos. Ateno s regras de asspsia. 6) Analgesia com morfina 0,1 mg/kg EV ou, especialmente se acesso venoso difcil, Ketamina 6-8 mg/kg IM 7) Avaliao secundria. Considerar hiptese de leso oculta (trauma ou queimadura) especialmente perante cenrio de exploso ou queda. 8) Lembrar risco de intoxicao por monxido de carbono no detectado dado que SaO2 alto e raramente o doente apresenta ruborizado caracterstico. Risco de intoxicao por cianetos. 9) Nas vtimas electrocutadas ou com leses de esmagamento ocorre mioglubinria e hemoglobinria pelo que a fluidoterapia no deve ser protelada para evitar leso renal. Nestes casos pode simultaneamente iniciar-se a alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio 1 mEq/Kg EV. Em caso de electrocusso, queimadura grave extensa ou esmagamento administrar manitol 100 a 200 ml/70 kg EV a fim de promover a diurese e evitar a insuficincia renal. 10) Um grande queimado, aps arrefecimento da queimadura com soro, dever ser colocado na maca sobre um lenol de queimados (com face no aderente voltada para a vtima), coberto com outro lenol da embalagem e o conjunto envolvido com a cobertura isotrmica para evitar o arrefecimento corporal global. 11) Transmisso de dados para o CODU no esquecendo de relatar o mecanismo da leso, % de rea queimada e leses associadas. Dada a exiguidade de vagas para queimados no pas, considerar Helitransporte para um centro adequado.
TEXTO DE APOIO
1-INTRODUO
As queimaduras so dos acidentes mais frequentes, ocorrendo em variadssimas circunstncias e em todas as idades. A maioria so leses minor que decorrem sem grandes complicaes. Contudo, algumas podem ser fatais ou potencialmente fatais, pelo que o seu tratamento deve ser correcto e o mais precoce possvel, pois dele depende no s o resultado funcional e esttico como a sobrevivncia imediata. A actuao pr-hospitalar consiste resumidamente em arrefecer a queimadura, administrar oxignio, infundir Lactato de Ringer ou SF, cobrir com um lenol esterilizado, evitar a hipotermia e controlar a dor com morfina.
2-EPIDEMIOLOGIA
Um estudo de 1986 nos EUA revelou uma incidncia de 4,7%, correspondendo a 2,4% dos casos de trauma. A incidncia no sexo masculino o dobro de no sexo feminino, maior nas crianas com menos de 5 anos e nos adultos entre os 25 e os 34 anos. A maioria dos acidentes ocorre em casa ou no trabalho. 2/3 so devidos a substncias quentes ou corrosivas e devido a fogo ou chamas. Embora pouco frequentes, de todos os desastres em que h mais de 20 mortos, 70% so classificados como fogos ou exploses devidas a colises de comboio, acidentes areos e desastres subterrneos.
3-CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS
H quatro tipos de queimaduras quanto sua etiologia: trmicas (chamas, lquido fervente, solares, gelo), elctricas (alta ou baixa voltagem), qumicas (cidos bases) e por radiao (nuclear, Rx). Uma possvel classificao de queimaduras em trs categorias de acordo com a distribuio e grau da prpria queimadura e existncia ou no de leses associadas. De uma
forma mais simplificada, define-se uma queimadura major como superior a 20% nos adultos (2 ou 3 grau) ou maior de 10% nas crianas.
Classificao das queimaduras: Grave ou crtico 2 grau 25 % superfcie corporal 3 grau > 10 % superfcie corporal complicadas de queimadura respiratria envolvendo a face , mos, ps ou perneo complicadas de fracturas ou leses importantes dos tecidos moles queimaduras elctricas ou qumicas em doentes com patologia associada importante como diabetes ou doena coronria nas crianas e nos idosos
Moderada 2 grau 15 a 25 % superfcie corporal 3 grau 2 a 10 % superfcie corporal
Minor 2 grau < 15 % superfcie corporal 3 grau < 2 % superfcie corporal
4-OBSERVAO E CARACTERSTICAS DO ACIDENTE
No caso de fogo, a vtima deve ser colocada deitada para diminuir a inalao de fumos. As chamas devem ser rapidamente extintas com um cobertor, com gua (se disponvel) ou soro. O arrefecimento precoce reduz a progresso em profundidade da queimadura e diminui a dor. Faz-se atravs de lavagem abundante com soro fisiolgico ou gua. necessrio cautela para evitar a hipotermia que se pode instalar rapidamente e que uma causa de fibrilao ventricular e assistolia. O gelo pode agravar a leso cutnea pelo que no deve ser utilizado.
Nas queimaduras qumicas, a medida inicial consiste em remover a roupa contaminada, limpar a pele com compressas secas e seguidamente irrigar (NO ingerir) com grandes quantidades de gua ou soro. A limpeza inicial com compressas importante se o agente for em p (ex: cal) ou insolvel em gua (ex: fenol). A lavagem pode durar, se possvel, pelo menos 30 minutos e prosseguir mesmo durante o transporte at o hospital. A queimadura com cido fluordrico constitui excepo: a lavagem deve durar 5 a 10 minutos e a vitima rapidamente evacuada para o hospital para tratamento especfico. De um modo geral, a neutralizao qumica provoca uma reaco exotrmica pelo que no deve ser realizada. A atitude correcta DILUIR o qumico, mesmo quando este reage com gua. Nos electrocutados, necessrio desligar a corrente elctrica e s depois observar a vtima. Nos acidentes com corrente de alta tenso, no se deve aproximar da vtima sem indicao do pessoal autorizado (companhia da electricidade, caminhos de ferro, etc.) por risco de se provocar um arco voltaico.
5-EXAME PRIMRIO
Como noutras situaes de trauma consiste em dirigir a ateno para o ABCDE e para a necessidade de imobilizar a coluna cervical.
Via Area
As vitimas com leso inalatria ou com traumatismo da face, pescoo, ou trax devem ser identificadas imediatamente e a necessidade de suporte ventilatrio equacionada logo desde o inicio e de forma continuada. A inalao de vapor e gases quentes provoca edema da via area superior, que pode evoluir rapidamente para obstruo. Rouquido progressiva um sinal de obstruo iminente, pelo que a intubao endotraqueal deve ser feita antes que se torne impossvel. A fixao do tubo pode ser difcil no caso de queimadura da face podendo ser necessrio utilizar fita de nastro.
Suspeitar de queimadura respiratria quando: Existe histria de: Queimadura em espao fechado Inalao de vapores Perda de conhecimento (por hipxia ?) A observao revela: Queimadura da face Queimadura de clios nasais Queimadura da mucosa oral Rouquido ou tosse Expectorao fuliginosa Broncospasmo
Indicaes para intubao traqueal no perodo pr-hospitalar: - Vtima inconsciente, com suspeita de envolvimento da via area - Dificuldade respiratria aguda - Quando se prev instalao de dificuldade respiratria importante antes da chegada ao hospital, especialmente se este foi demorado (< 1 hora) - A deciso de intubar uma vitima suscita maiores dvidas quando esta se encontra consciente ou com um grau superficial de coma e, simultaneamente, com alguma dificuldade respiratria. A experincia do mdico no local um factor importante a ponderar. Intubar a via area com uma mucosa edemaciada, frivel e com as referncias anatmicas distorcidas provavelmente muito difcil e a manipulao desta rea pode agravar a obstruo e ser fatal.
Num estudo realizado em Colnia (1993), no pr-hospitalar a maioria dos queimados apresentava-se com um trauma score (TS) de 14 a 16 independentemente da extenso da queimadura. Com TS de 14, metade dos doentes foram intubados e abaixo disso quase todos. Isto contrasta com outras situaes de trauma em que so raros os doentes com score 14 a 16 que so intubados.
Ventilao
A principal causa de morte num incndio a inalao de gases nocivos e no a leso trmica em si. Apesar de assegurada a permeabilidade da via rea, a ventilao pode no ser eficaz devido inalao de fumo. O monxido de carbono e o cianeto de hidrognio (libertado na combusto de polmeros sintticos - por ex: revestimentos de cozinha, interiores de automvel) so os principais produtos txicos implicados. Mesmo na ausncia de leso inalatria, o aumento de permeabilidade da microcirculao pode contribuir para o aparecimento de edema pulmonar.
Os sinais de intoxicao por monxido de carbono so: 0-15% CO - nenhum sintoma 15-20% CO - cefaleia e confuso 20-40% CO - desorientao, fadiga, perturbaes visuais 40-60% CO - alucinaes , coma 60% CO - morte Nota: No se observa cianose nem descida da saturao de O2.
A administrao de oxignio a 100% reduz a semi-vida da carboxihemoglobina de 4 horas para 1. A intoxicao por cianetos tambm reduz a disponibilidade de O2 e constitui outra indicao para oxigenoterapia. Oxignio em alta concentrao, de preferncia humidificado, deve ser administrado a todas as vitimas mesmo sem sinais bvios de dificuldade respiratria. Doentes queimados com intubao endotraqueal devem ser ventilados com 100% de oxignio. Na presena de broncospasmo est indicada a administrao de um broncodilatador (salbutamol ou aminofilina ver protocolo especfico). As queimaduras circunfernciais do trax podem, em casos extremos, formar uma couraa e causar um sndrome respiratrio. A escarotomia de emergncia s deve ser realizada no local do acidente se absolutamente imprescindvel. A tcnica inclui duas incises em linhas cefalocaudais, paralelas, laterais aos mamilos unidas por uma inciso perpendicular na regio abdominal alta. Esta deve ser realizada mnima e deve interessar apenas a escara para que no se torne sangrativa. No kit de parto existe um pequeno bisturi.
Circulao
Apesar da rapidez com que se pode instalar o estado de choque num queimado, quando isso acontece no perodo pr-hospitalar importante pesquisar outras causas para alm da queimadura, muito especialmente considerar hiptese de coexistncia de trauma. As queimaduras circunferenciais nas extremidades podem fazer efeito de garrote e tornam o pulso perifrico no palpvel. A escarotomia de emergncia no recomendada no pr-hospital, excepto quando se prev um transporte demorado ( mais de 1 hora) e o mdico da VMER conhece a tcnica. Queimaduras elctricas podem tambm ser causa de ausncia de pulso palpvel (por edema muscular). De igual modo, a fasciotomia de emergncia no deve ser realizada, excepto nos casos referidos anteriormente.
Monitorizao
Para alm da vigilncia clinica, recomenda-se monitorizar a oximetria de pulso, o ECG e a presso arterial. O oxmetro, para alm da saturao do oxignio e frequncia de pulso, fornece informao sobre a perfuso dos tecidos e sobre a eficcia da oxigenoterapia. Contudo, este dispositivo no distingue a oxihemoglobina da carboxihemoglobina e pode falsamente registar valores altos de saturao em vtimas com intoxicao por monxido de carbono. A monitorizao com ECG recomendada quando no se consegue obter uma leitura satisfatria com o oxmetro. Contudo considera-se fundamental nas vtimas electrocutadas. Por vezes, a colocao dos elctrodos tem de se fazer em locais atpicos, o que pode originar um traado alterado. Em caso de necessidade, os elctrodos podem ser colocados em zonas queimadas. A medio da presso arterial pode ser dificultada pela presena de queimadura ou edema das extremidades. A frequncia de pulso pode, nalguns casos, ser mais til do que a presso arterial na avaliao do estado hemodinmico. A taquicardia, alm de poder indicar ansiedade ou dor, pode constituir um sinal precoce de hipovolmia.
Imobilizao cervical
Deve ser colocado colar cervical em todos os queimados envolvidos em exploses ou acidentes com desacelerao. Medida a ter em conta no controle da via area e ventilao.
6-EXAME SECUNDRIO
Para determinar a existncia de outros problemas para alm das queimaduras bvias, torna-se necessrio re-observar as caractersticas do acidente, identificar os mecanismos de leso, proceder a um interrogatrio e exame objectivo. Retiram-se todas as roupas que ainda possam estar a arder e os adereos (anis, pulseiras). Se a roupa estiver aderente pele, deve ser recortada e os fragmentos aderentes embebidos em soro.
7-REA DA QUEIMADURA
importante o clculo da rea de pele queimada e avaliao da profundidade das leses (1, 2 e 3 graus). Disso pode depender a deciso de iniciar fluidoterapia ou de evacuar directamente para um hospital com unidade de queimados. Em situaes de catstrofe permite fazer uma triagem dos indivduos que no necessitam de evacuao prioritria e dos que tm pouca probalidade de sobreviver mesmo que assistidos numa unidade de queimados: Leses minor: locais no crticos - penso Leses minor: locais crticos (mos, ps, face e perneo) - internar Leso minor e associadas ex. vias areas - tratar de imediato e internar rea 20-60 % - internar em unidade de queimados > 60 % - mortalidade elevada
8-QUEIMADURAS QUMICAS
Na avaliao das queimaduras qumicas, para alm do clculo da extenso da queimadura necessrio identificar uma eventual leso inalatria e suspeitar de toxicidade sistmica. exemplo disso a queimadura por cido fluordrico (comum na indstria vidreira e presente nos limpa ferrugem), que apresenta risco de morte por hipocalcmia e hipomagnesimia. As manifestaes incluem hipotenso, prolongamento do intervalo QT, arritmias ventriculares e paragem cardaca. A morte nestas circunstncias muito pouco frequente no pr-hospitalar. No se recomenda a introduo de gluconato de clcio na mala da VMER com este nico objectivo.
9-QUEIMADURAS ELCTRICAS
Deve-se caracterizar se a queimadura ocorreu com alta (>1000V) ou baixa tenso, se com corrente alterna ou contnua. Podem produzir leses internas gravssimas e exteriormente serem pouco evidentes. importante observar as portas de entrada e de sada. Estas nem sempre so aparentes no exame fsico chegada ao hospital. A observao da vtima no local, orientada pelas caractersticas do acidente muitas vezes a melhor maneira de identificar as queimaduras.
A electrocusso frequentemente causa de morte por paragem respiratria ou cardaca. A reanimao cardio-respiratria nestas vtimas relativamente bem sucedida mas pode tornar-se prolongada.
10-LESES ASSOCIADAS
Dependendo das caractersticas do acidente, deve-se pesquisar a existncia de outros tipos de leses: -Critrios de suspeio de queimaduras respiratria j referidos. -No excluir a hiptese de intoxicao por CO ou cianetos.
-Leses de acelerao/desacelerao como fracturas, traumatismo craniano e cervical ou outros, podem ser observadas em vitimas de exploso ou queimadura elctrica. -Nas queimaduras elctricas pode haver leso do miocrdio com arritmias, leses musculo-esquelticas (devidas aos movimentos durante a electrocusso), alteraes neurolgicas (convulses, delrio, coma, quadriplegia).
Frequentemente, podem encontrar-se tambm situaes mdicas como, por exemplo, estados demenciais, ou intoxicao alcolica.
11-TERAPUTICA
Genericamente: Permeabilidade das vias areas Fluidoterapia Lavagem Analgesia
O inicio da fluidoterapia mandatrio em todas as queimaduras major e nas queimaduras elctricas (excepto as mais pequenas e com baixa tenso). Contudo, a obteno de linha endovenosa, duas G14 ou 16, no deve atrasar o transporte ao hospital especialmente se: O acesso difcil, o transporte se prev inferior a 1 hora e possvel continuar os esforos durante o mesmo. No hesitar em utilizar a via intra-ssea no adulto. Em crianas com menos de 5 anos de idade. Utilizar via intra-ssea. Devem preferencialmente ser cateterizadas duas veias em membro superior numa rea de pele s. Contudo correcto puncionar uma veia do membro inferior ou atravs de pele queimada. Uma fluidoterapia insuficiente pode ser causa de insuficincia renal irreversvel ou insuficincia heptica. O clculo das necessidades em soros orientado por algumas frmulas, entre as quais a de Parkland, j referida, das mais usadas. A ttulo de exemplo e segundo este mtodo, um queimado de 30% com 70 Kg deveria receber nas primeiras horas cerca de 525 ml de soro em cada hora.
A queimadura inalatria implica uma rea de queimadura no visvel. Leses traumticas associadas podem tambm aumentar as necessidades hdricas. O soro mais frequentemente recomendado o Lactato de Ringer. No utilizar soro glicosado para repor volume. A utilizao de colides nas primeiras horas, embora preconizada por alguns autores desaconselhada em muitos centros por se considerar pouco eficaz e poder interferir com o tratamento da queimadura. No pr-hospitalar, simplificando, preconiza-se infundir durante o transporte at ao hospital, 500 a 1000 ml/h de LR no adulto, 250ml na criana com mais de 5 anos e 150 ml/h nas mais pequenas devendo estes volumes ser superiores se a situao hemodinmica ou a durao do transporte o justificar. Nas vtimas electrocutadas ou com leses de esmagamento ocorre mioglobinria e hemoglobinria pelo que a fluidoterapia no deve ser protelada para evitar leso renal. Nestes casos pode simultaneamente iniciar-se a alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio 1 mEq/Kg, e.v.. Em caso de electrocuo, queimadura grave extensa ou esmagamento administrar manitol 100 a 200 ml/70 kg EV a fim de promover a diurese e evitar a insuficincia renal.
12-CUIDADOS COM AS REAS QUEIMADAS
Estas devem ser protegidas com um material no aderente e estril. Utilizar lenis esterilizados. No caso de queimaduras de pequena dimenso aps lavagem com soro fisiolgico, pode cobrir-se a leso e proteger com compressas ou penso de abdmen. Se a rea queimada for grande, o nico modo expedito de proteger a queimadura com o lenol para queimados ou a cobertura de alumnio. Esta ltima para alm de permitir a preservao da humidade tem a vantagem de evitar a irradiao do calor, contudo a sua esterilidade no garantida. Um grande queimado, aps arrefecimento da queimadura com soro, dever ser colocado na maca sobre um lenol de queimados (com face no aderente voltada para a vitima), coberto com outro lenol da embalagem e o conjunto envolvido com a cobertura isotrmica para evitar o arrefecimento corporal global.
Existem produtos como o Water- Jel ou o Brulstop que permitem fazer um penso que simultaneamente interrompe o processo de queimadura e proporciona analgesia. Pode ser aplicado mesmo sobre queimaduras conspurcadas pois ao ser retirado no hospital arrasta consigo alguma desta sujidade.
Os membros queimados devem ser elevados se possvel. Os olhos, se envolvidos, devem ser cobertos com um penso ocular humedecido.
13-ANALGESIA
A cobertura das queimaduras o primeiro passo para diminuir a dor. Morfina (0,1 mg/Kg e.v.) o analgsico recomendado. Na prtica pode ser administrado em incremento de 2 a 4 mg. Em princpio, a via intramuscular e subcutnea no devem ser utilizadas porque a absoro dos frmacos se vai tornar demasiado imprevisvel. Se no existirem acessos vasculares endovenosos, considerar Ketamina 0,3 0,7 mg/kg IM.
14-OUTROS CUIDADOS
-Os grandes queimados arrefecem com facilidade por perda de termorregulao. A hipotermia pode ser prevenida evitando pensos molhados em evaporao livre e usando cobertas isotrmicas. -A dilatao gstrica frequente nos grandes queimados. Se a evacuao for por helicptero, a descompresso com sonda naso-gstrica reconhecida (se no existir contraindicao). -Imunizao contra o ttano (no hospital). -Vigilncia do dbito urinrio como medida da eficcia da perfuso tendo como alvo 1 ml/kg/hora )algaliao no hospital).
14 - ANALGESIA PR-HOSPITALAR ACTUAO
CLICA RENAL
DOR PR-CORDIAL
DOR TORCICA
DOR ABDOMINAL
DOR PS-TRAUMTICA e QUEIMADOS
AINE na carga Aspirina 1g. EV Ver texto Morfina 0,05-0,1 mg/kg EV No mascarar quadro clnico
Trax, Abdmen, Membros, Coluna MORFINA 0,05-0,1 mg/kg EV FENTANIL 0,5-1,5 mcg/kg EV PROPARACETAMOL 1 gr EV KETAMINA 0,3-0,7 mg/kg EV KETAMINA 1-2 mg/kg IM
1 - Como alternativa, a morfina pode ser administrada na dose de 0,03 mg/kg EV em intervalos de 5-10 min at alivio ou dose total de 0,1 mg/kg, isto a menos que FC menor que 50/min, FR menor que 10/min ou TA sistlica menor que 90 mmHg. 2 - O uso destes frmacos para as situaes clnicas acima descritas pode implicar a utilizao de outros, com o intuito de minorar os seus efeitos laterais (ex.: metoclopramida 10 mg EV no caso dos analgsicos opiides ou diazepam 0,06 mg/kg EV e atropina 0,02 mg/kg EV no caso da ketamina). 3 - Em caso de depresso respiratria devido aos opiceos administrar Naloxona 400 microcg EV (ver protocolo especfico).
TEXTO DE APOIO
1-FUNDAMENTOS E PRECAUES PARA O TRATAMENTO DA DOR NO PR-HOSPITALAR
A melhoria do bem estar do doente uma das motivaes base da prtica clnica. As consequncias do no tratamento da dor podem ser muito prejudiciais para o doente. A dor no tratada um factor de mau estar e potenciao dela prpria. A activao do tnus simptico que a acompanha um factor gerador de instabilidade cardiovascular conhecido (arritmias, hipertenso arterial); o perigo de agravamento de uma isquemia miocrdica num doente com doena coronria um dos acontecimentos a combater no mbito da analgesia pr-hospitalar. A dor torcica de causa no cardaca, quando no tratada, tem consequncias importantes do ponto de vista da oxigenao; a defesa, respirao superficial, dificuldade em mobilizar secrees que os doentes com este tipo de dor adoptam, traduz-se invariavelmente por dessaturao e hipxia de maior ou menor gravidade. A resposta neuroendcrina ao stress induzido pela dor, tem tambm consequncias negativas para o indivduo acidentado; a libertao de cortisol, aldosterona e hormona antidiurtica so factores de mau prognstico renal, dada a reteno hdrica e oligria que provocam. A analgesia eficaz pode melhorar a qualidade ventilatria em doentes em que esta funo se torna dolorosa. A manipulao de doentes encarcerados torna-se mais fcil quando a dor despertada por esta foi minorada. A existncia de frmacos cujos efeitos laterais podem ser revertidos torna a sua utilizao segura e mandatria. O incremento da especificidade, sensibilidade e variedade de tcnicas de imagem e outros meios auxiliares de diagnstico tornam a analgesia imprescindvel no tratamento dos doentes, no havendo razo para no ser instituda nos dias de hoje.
2-PRECAUES
Em ambiente pr-hospitalar devem, sempre que possvel, utilizar-se frmacos cujos efeitos possam ser revertidos. A via de administrao de eleio, pela previsibilidade da sua absoro, a
intravenosa. Como alternativa, pode ser utilizada a via intramuscular, ex. ketamina. Todos os frmacos devem ser diludos em soro fisiolgico e as doses administradas devem ser sempre tacteadas, observando-se a resposta do doente dose administrada. As doses devem ser sempre calculadas em unidades de massa por quilograma de peso do doente (ex: g/kg ou mcg/kg, mg/kg, g/kg). aconselhvel que cada clnico adquira experincia na utilizao de alguns frmacos, ficando estes a fazer parte do seu armamentrio; a actual multiplicidade de analgsicos torna a sua utilizao complexa para o cenrio pr-hospitalar. As limitaes decorrentes da patologia dos doentes devem estar sempre na mente do prescritor, no devendo, no entanto, ser factor desencorajador da sua administrao. O clnico dever saber que efeitos laterais sero possveis e tambm aqueles que sero provveis com a administrao destes frmacos. Dever tambm saber actuar quando necessitar de tratar estes efeitos adversos. Devido ao risco de mascarar o quadro, como norma genrica opta-se por no recomendar a analgesia da dor abdominal no fase pr-hospitalar.
3-FRMACOS PROPOSTOS
Morfina, Fentanil, AINE e Ketamina.
A escolha destes frmacos baseou-se no que est descrito para analgesia de situaes gerais de medicina de urgncia e tambm no mbito da actuao pr-hospitalar, potncia, vias de administrao alternativas e facilidade de manuseamento. So frmacos bastante conhecidos, tanto no modo de administrao e dosagens, como nos aspectos farmacolgicos de cada um. Tendo por objectivo a reduo da carga, obrigatrio perante o espao limitado, no se optou por introduzir outros frmacos por ventura eficazes mantendo o mnimo na VMER e deixando resto para a actuao hospitalar.
A possibilidade de administrar Ketamina por via intramuscular com alguma segurana em termos de previsibilidade de absoro, faz dela um candidato para a analgesia nas situaes de difcil acesso ao doente. A utilizao de metoclopramida como anti-emtico parecer ser muito importante num contexto de administrao de morfina por via endovenosa. A administrao de atropina (para diminuir as secrees orais) e de benzodiazepinas (para minimizar a ocorrncia de emoes desagradveis) concomitantemente com a Ketamina est documentada.
15 OVERDOSE OPIIDES
1. BRADIPNEIA
2. ALTERAES DA CONSCINCIA
ACTUAO
AVALIAO CLNICA A - Via area permevel - hiptese de vmito, aspirao B Ventilao: Frequncia ventilatria bradipneia necessitando apoio C Circulao: Pulso, Presso arterial e estado da pele e mucosas - sinais de picada D - Dfice neurolgico: Estado de conscincia e Dimetro das pupilas - miose bilateral E Exposio: pertinente se exposto s intempries
OVERDOSE DE OPIIDES
CONSCIENTE INCONSCIENTE
Avaliao do grau de orientao temporo-espacial
Desobstruco das vias areas Suporte ventilatrio O2 a alto dbito
Orientado sem sintomas
Obnubilado/confuso/sonolento Naloxona EV *
Administrar dose fraccionada de 400 mcg at efeito ou dose mxima de 2 a 3mg
No necessita de teraputica ou de transporte ao hospital
Naloxona EV * Obnubilado / confuso sonolento

Sinais de recuperao presentes naloxona 400mcg IM
Recuperou
Mantm alteraes do estado de conscincia

Considerar hipoglicmia Ou outras intoxicaes associadas
Recuperou sem sintomas
Naloxona 400mcg IM
Transporte ao hospital
Transporte ao hospital * SC , IM, SL ou Tubo ET-apenas no caso de no ser possvel o acesso venoso
TEXTO DE APOIO
1. INTRODUO
A herona um frmaco que pertence ao grupo dos opiceos. utilizada como substncia de abuso, sendo a sua administrao efectuada com mais frequncia por via endovenosa, isoladamente ou em associao com a cocana (speed-ball). Embora a herona possa ser igualmente fumada ou inalada (chinesinha), a intoxicao por via parentrica que provoca frequentemente as denominadas OVERDOSES.
2. AVALIAO CLNICA
A sobredosagem aguda de herona apresenta um quadro clnico caracterizado por: - Depresso do Sistema Nervoso Central - Depresso Respiratria Coma
Bradipneia - Apneia
- Cianose mais ou menos evidente, conforme o grau de depresso respiratria. - Miose
No que diz respeito ao estado das pupilas existem alguns casos, embora raros, em que estas podem apresentar um tamanho intermdio devido ao facto de ter sido efectuada uma administrao simultnea de cocana que possui um efeito midritico. Para alm dos parmetros acima referidos devero ser avaliados numa segunda fase, o pulso, a presso arterial e o valor do BM-Test uma vez que os toxicodependentes tm com frequncia insuficincias alimentares apresentando-se com valores baixos de glicmia. Em consequncia de uma overdose de herona pode tambm verificar-se a ocorrncia de um edema agudo do pulmo, situao felizmente pouco frequente, mas que j teve alguma correspondncia prtica ao longo da experincia do INEM.
3. CINTICA
Aps injeco endovenosa a herona atinge o seu efeito mximo quase de imediato, pelo que alguns toxicodependentes podem ser encontrados ainda com a seringa in situ. A semi-vida de eliminao de 60 a 90 minutos.
4. TERAPUTICA
Se a vtima se encontrar inconsciente, e enquanto a naloxona no for administrada, deve proceder-se instituio das respectivas medidas de suporte nomeadamente:
4.1 - Desobstruo das vias areas, atravs da extenso da cabea ou o posicionamento em decbito lateral esquerdo. Se necessrio proceder ao suporte ventilatrio com insuflador manual (raramente se revelou necessria a intubao endotraqueal) e a administrao de oxignio a alto dbito.
4.2 - A teraputica de uma overdose de herona baseia-se fundamentalmente na administrao do respectivo antdoto - NALOXONA. Este frmaco est disponvel nas cargas das viaturas em ampolas pr-preparadas de 0,4 mg (400g).
4.2.1 - Vias de administrao
A naloxona deve ser administrada preferencialmente por via endovenosa (em conformidade com as situaes previstas no protocolo em anexo). Nas situaes em que no for possvel canalizar uma veia pode proceder-se sua administrao por via subcutnea, intramuscular ou tubo endotraqueal. Este frmaco tem o seu incio de aco 1 a 2 minutos aps injeco EV e 2 a 5 minutos aps injeco SC ou IM. Nas situaes em que seja necessria a administrao endovenosa de naloxona, mas no exista possibilidade de estabelecer um acesso venoso, as medidas de suporte podem ter de ser mantidas durante um perodo ligeiramente mais prolongado, at que a naloxona IM / SC inicie o seu efeito.
4.2.2 - Doses
A dose de naloxona a administrar depende da evoluo clnica verificada. Contudo h vrios aspectos que devem ser considerados: - Entre os blus de naloxona deve manter-se uma estimulao fsica e verbal da vtima no sentido de facilitar a recuperao do seu estado de conscincia.
- A partir da stima frmula de naloxona, embora possa prosseguir-se com a administrao do frmaco se a situao clnica evidenciar alguma resposta favorvel, deve ponderar-se a existncia de outra eventual intoxicao associada ou outro tipo de patologia.
4.2.3 - Durao de aco
A durao de aco da naloxona depende da via de administrao, sendo mais prolongada aps injeco intramuscular do que aps injeco endovenosa. Tal facto justifica a incluso no protocolo da teraputica intramuscular com este frmaco.
4.2.4 - Semi-vida de eliminao
A naloxona tem uma semi-vida de eliminao de 60 a 90 minutos no adulto.
5. PROGNSTICO / ADMISSO HOSPITALAR
Habitualmente este tipo de vtimas no necessita nem aceita a admisso hospitalar. Contudo, h situaes em que dever ponderar-se o transporte ao hospital, nomeadamente:
- se aps 2 3 mg de Naloxona a vtima no recuperar; - se, apesar de consciente, a vtima mantiver um quadro de obnubilao / confuso mental; - se ocorreu crise convulsiva; - se persistir dificuldade respiratria; - se existir suspeita de intoxicao medicamentosa ou outra associada; - se existir suspeita de outra patologia que justifique a observao em meio hospitalar.
16 INTOXICAO POR INIBIDORES DAS COLINESTERASES
ACCIONAR SEMPRE QUE EXISTE SUSPEITA DE INTOXICAO DESTE TIPO
ACTUAO
INTOXICAO POR INIBIDORES DAS COLINESTERASES

Arejamento, segurana da equipa, despir e lavar da vtima
CONSCIENTE
INCONSCIENTE
INTUBAO ENDOTRAQUEAL SEM SINTOMAS COLINRGICOS COM SINTOMAS COLINRGICOS COM SINTOMAS COLINRGICOS PCR
LAVAGEM gstrica abundante at soro limpo CARBOMIX LINHA EV ASPIRAO SECREES OXIGNIO LINHA EV ATROPINIZAO LAVAGEM gstrica abundante at soro limpo CARBOMIX
RCR
VIGILNCIA DE SINTOMATOLOGIA COLINRGICA
ATROPINIZAR
HOSPITAL
TEXTO DE APOIO
1- INTRODUO
Os inibidores das colinesterases so insecticidas que actuam provocando a acumulao de acetilcolina nas terminaes nervosas. Este grupo de pesticidas inclui dois subgrupos:
- Inibidores reversveis: CARBAMATOS
- Inibidores irreversveis: ORGANOFOSFORADOS
Considerando este facto os Organofosforados so habitualmente mais txicos do que os Carbamatos. Contudo, no que diz respeito ao grau de toxicidade h outros aspectos a ter em conta. Assim, a formulao do produto e a concentrao de substncia activa que o mesmo possui pode condicionar igualmente o seu potencial txico. Por exemplo, um concentrado para emulso que contenha uma percentagem elevada de um Carbamato, pode ser mais txico do que uma formulao em p de um organofosforado, que tem necessariamente uma concentrao menor do princpio activo. Dentro do grupo dos organofosforados e dos carbamatos tambm h substncias com maior toxicidade do que outras.
2- SINAIS / SINTOMAS
Como j foi referido a intoxicao por inibidores das colinesterases condiciona uma acumulao de acetilcolina nas terminaes nervosas, provocando uma estimulao das fibras ps-ganglionares do parasimptico. Como consequncia desta acumulao de acetilcolina surge um quadro clnico caracterizado por:
2.1 - SINDROME MUSCARNICO: miose, hipersecreo lacrimal, salivar, sudorpara e brnquica, nuseas, vmitos, dores abdominais e diarreia, hipotenso arterial e bradicardia.
2.2 - SINDROME NICOTNICO: midrase, taquicardia e fasciculaes, inicialmente localizadas nos msculos da lngua, oculares e faciais. Este tipo de sintomatologia surge num estadio inicial da intoxicao e por vezes pode ser encontrada em associao com sintomatologia muscarnica (Ex: Vtima com fasciculaes, taquicardia e secrees). Considerando os aspectos j anteriormente referidos no que concerne ao tempo de interveno da equipa mdica, fundamental ter em conta que a presena exclusiva de sintomatologia nicotnica, numa situao de suspeita de intoxicao com inibidores das colinesterases, deve deixar o mdico de sobreaviso em relao ao evoluir da situao para um quadro de sintomatologia muscarnica.
2.3 - SINTOMAS AO NVEL DO SNC: ansiedade, cefaleias, ataxia, vertigens, convulses e coma. As vtimas deste tipo de intoxicao podem apresentar alteraes da conscincia que vo desde o estado vigil at ao coma. Na grande maioria dos casos a interveno mdica ocorrer numa fase muito precoce da intoxicao, pelo que os doentes podero ainda estar conscientes. Contudo, sobretudo quando j estiverem presentes sintomas colinrgicos, a perda de conscincia ocorre na maioria das vezes num curto espao de tempo.
3- AVALIAO CLNICA
O estado de conscincia, a presena de sintomatologia colinrgica e o estado da pele, devem ser avaliados prioritariamente. No que diz respeito pesquisa de sinais e sintomas colinrgicos deve dar-se ateno presena / ausncia de secrees brnquicas atravs da auscultao pulmonar, avaliao do pulso e ao dimetro pupilar.
4 - CINTICA
Os pesticidas inibidores das colinesterases so absorvidos por via digestiva, cutnea e inalatria, podendo em qualquer destas situaes ocorrer sintomatologia sistmica. de salientar a ocorrncia de intoxicaes graves e por vezes fatais em crianas, nas quais so aplicados estes pesticidas no couro cabeludo, para desparasitao.
5 - TERAPUTICA
A teraputica da intoxicao por inibidores das colinesterases baseia-se em quatro aspectos:
5.1 - Diminuir / Evitar a absoro
5.2 - Reverso Efeitos Muscarnicos
5.3 - Antdoto
5.4- Teraputica sintomtica e de suporte
A ordem de prioridades pela qual estas medidas so estabelecidas est directamente dependente da clnica, conforme se encontra retratado no protocolo em anexo.
Deve ser efectuada uma lavagem gstrica abundante com soro fisiolgico, at que se obtenha um aspirado totalmente limpo. No caso dos tripulantes de uma ambulncia INEM chegarem ao local antes da VMER, devem proceder de imediato administrao de Carvo Activado (CARBOMIX), no caso da vtima se encontrar consciente. Uma vez efectuada a lavagem gstrica e independentemente de ter ocorrido ou no ingesto prvia de carvo activado, deve sempre deixar-se no estmago uma dose deste produto:
ADULTO - 50 Gr ( 1 emb. Carbomix) CRIANA - 25 Gr (1/2 emb. Carbomix)
Deve efectuar-se igualmente uma lavagem corporal com gua e sabo.
5.2 - Reverso Efeitos Muscarnicos
A administrao de sulfato de atropina est indicada apenas nas situaes em que existe sintomatologia muscarnica estabelecida. No absolutamente necessrio que estejam presentes os trs sinais da trade caracterstica (Miose, Bradicardia, Secrees) para que se proceda sua administrao. A presena / ausncia de secrees constitui habitualmente o melhor parmetro a considerar.
A dose recomendada de:
ADULTO - 2 a 4 mg EV em blus CRIANA - 0,05 mg / Kg EV em blus
Os blus devem ser repetidos a um ritmo tal que permita obter uma correcta atropinizao. Poder ser necessrio a utilizao de perfuso contnua com frasco 250 ml de atropina. Objectivo: taquicardia, midrise e sem secrees. A atropinizao tem de ser mantida at que o txico absorvido seja metabolizado, e existam nveis compatveis de actividade das colinesterases, o que na prtica se traduz pela administrao de atropina durante pelo menos 48 Horas, e nos casos mais graves vrios dias ou at semanas.
5.3- Antdoto
Atropina - (j descrito) Obidoxima - na dose de 3 a 5 mg/kg EV apenas eficaz aps a atropinazao pelo que a existir interesse apenas ser no hospital. Apenas til nos organofosforados, no nos carbamatos.
5.4-Teraputica sintomtica e de suporte
Para alm das medidas anteriormente indicadas fundamental garantir-se as funes vitais da vtima. Assim, no caso dos doentes inconscientes deve assegurar-se uma correcta permeabilizao das vias areas, efectuando-se uma intubao endo-traqueal antes do incio
da lavagem gstrica, independentemente da vtima se encontrar ou no em paragem ventilatria. A administrao de oxignio a alto dbito mandatria nas situaes em que se procede atropinizao, a fim de diminuir o risco de fibrilao ventricular. Sempre que ocorram convulses a droga de 1 linha o diazepam (ver protocolo especfico). Alis, a sua administrao revela-se tambm de grande utilidade no controlo das fasciculaes e ainda nas situaes de agitao que os doentes atropinizados habitualmente apresentam.
6 - PROGNSTICO / ADMISSO HOSPITALAR
Estes doentes devero ser sempre transportados ao Hospital e nas situaes de intoxicao grave de preferncia para Unidades de Cuidados Intensivos. O prognstico depende muito do grau de toxicidade do produto, da quantidade ingerida, do tempo que mediou at instituio da teraputica adequada e da resposta individual a esta teraputica.
17- INTOXICAO POR PARAQUATO
SEMPRE QUE EXISTIR SUSPEITA DE INTOXICAO POR VIA DIGESTIVA
ACTUAO
N O D A R O X IG N IO
C O N SC IE N T E IN C O N S C IE N T E
C O N T R O L O V IA A R E A M O N IT O R I Z A O C A R D A C A
L A V A G E M G S T R IC A
C A R B O M IX 50 G R AD ULT O 2 5 G R C R IA N A
SOROS EV
H O S P IT A L ( U C I)
TEXTO DE APOIO
1. INTRODUO
O Paraquato um herbicida de elevada toxicidade, com uma dose fatal no ser humano de 4 mg / Kg. comercializado em Portugal com o nome comercial de GRAMOXONE 2000, possuindo esta formulao uma cor verde-alface.
2. CINTICA
O Paraquato um txico intracelular que possui caractersticas de causticidade para a pele e mucosas, o que facilita a sua absoro atravs destas vias.
2.1.1 - Absoro por via digestiva
Aps uma determinada administrao oral, apenas so absorvidos 5 a 10% da dose inicial. Contudo, considerando a dose fatal j referida (4 mg/Kg), existe uma grande probabilidade de se estabelecer uma intoxicao na sequncia da ingesto do produto, pelo que o protocolo teraputico contempla apenas esta via.
2.1.2 - Absoro por via cutnea
O paraquato absorvido atravs da pele, apenas se existirem solues de continuidade. No entanto, as j referidas caractersticas de causticidade que este pesticida possui, podem provocar a ocorrncia de leses que facilitem uma posterior absoro.
2.1.3 - Absoro por via inalatria
A inalao de paraquato pode, em determinadas circunstncias, provocar uma fibrose pulmonar tardia.
3. SINAIS / SINTOMAS
Conforme se assinalou na alnea anterior, ser dada especial ateno s intoxicaes por via digestiva, pois so estes os casos que com maior frequncia evoluem de forma negativa. Numa fase inicial as vtimas encontram-se frequentemente assintomticas, podendo contudo ocorrer alguma sintomatologia digestiva - nuseas, vmitos, odinofagia e disfagia. Nas 24H a 96H aps a ingesto estabelece-se um quadro de leso heptica grave, com sinais e sintomas de insuficincia heptica aguda. Se o doente consegue sobreviver s fases anteriormente descritas, vai desenvolver uma fibrose pulmonar progressiva, que habitualmente se inicia 3 a 14 dias aps a ingesto, evoluindo posteriormente para a morte, na maioria dos casos superior a 90%. H situaes, embora muito raras, em que os doentes podem apresentar-se partida com um compromisso grave do estado de conscincia ou mesmo em coma.
4. AVALIAO CLNICA
Aps uma curta anamnese contemplando aspectos fundamentais da abordagem da intoxicao (Ex.: confirmao do txico, quantidade ingerida, hora de ingesto), fundamental prosseguir com a avaliao da vtima. Conforme j foi referido estes doentes encontram-se habitualmente conscientes, e como so abordados pela equipa da VMER numa fase muito precoce da sua intoxicao, podem no apresentar alteraes significativas dos sinais vitais. Relativamente pele e mucosas, devem procurar-se com especial ateno leses derivadas da corrosividade do pesticida em causa.
5. TERAPUTICA
O mecanismo de toxicidade do paraquato parece estar relacionado com a inibio da SUPERXIDO DISMUTASE nos pulmes, tornando-os especialmente susceptveis toxicidade pelo oxignio. Assim, A ADMINISTRAO DE OXIGNIO nesta intoxicao EST TOTALMENTE CONTRAINDICADA.
No existe qualquer antdoto para o paraquato pelo que a abordagem teraputica da intoxicao se baseia em trs aspectos:
- Diminuir / Evitar a absoro
Pr - hospitalar
- Teraputica sintomtica e de suporte Pr - hospitalar - Aumentar a eliminao Hospitalar
Deve ser efectuada uma lavagem gstrica abundante, de preferncia com carvo activado, pois sendo o paraquato um produto com to elevada toxicidade, mesmo aps uma absoro mnima e no existindo antdoto, este o nico mtodo realmente eficaz para diminuir a mortalidade associada a esta intoxicao. No caso dos tripulantes de uma ambulncia INEM chegarem ao local antes da VMER, devem proceder de imediato administrao de uma embalagem de carvo activado (CARBOMIX). Uma vez efectuada a lavagem gstrica, e independentemente de ter ocorrido ou no ingesto prvia de carvo activado, deve sempre deixar-se no estmago uma dose deste produto: Adulto = 50 gr ( 1 emb. Carbomix) Criana = 25 gr ( emb. Carbomix) Se existir suspeita de contaminao da pele, deve efectuar-se igualmente uma lavagem abundante da mesma com gua e sabo.
5.2 - Teraputica sintomtica e de suporte
O estabelecimento de linha endovenosa e a instituio de outras medidas de suporte complementam a teraputica pr-hospitalar desta intoxicao.
6. PROGNSTICO / ADMISSO HOSPITALAR
Estas vtimas devero ser sempre transportadas ao hospital, de preferncia a UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS, onde possam efectuar TCNICAS DE ELIMINAO nomeadamente a HEMOCARBOPERFUSO. O prognstico de uma intoxicao por via digestiva com paraquato muito reservado.
18 EMERGNCIAS OBSTRTRICAS
- PARTO IMINENTE E TRIPULAO DE AMBULNCIA NO LOCAL SEM FORMAO - HEMORRAGIA VAGINAL - CONVULSES ( POSSIBILIDADE DE ECLMPSIA )
- CASOS PARTICULARES A PESQUISAR E ACTIVAR EM CASO AFIRMATIVO: - RETENO DE CABEA - DISTOCIA DE OMBROS
ACTUAO
TRABALHO PARTO
DADOS A RECOLHER 1. N de Gestas 2. N de Pras 3. Tempo de gestao 4. Contraces 5. Frequncia 6. Rotura bolsa de guas 7. Sada rolho mucoso 8. Cor do liquido amnitico 9. Antecedentes pessoais: HTA 10. Antecedentes pessoais: Diabetes 11. Sinais de gravidade: cefaleias 12. Sinais de gravidade: convulses 13. Sinais de gravidade: hemorragia 14. Outras Queixas INFORMAR CODU
DECIDIR CONSOANTE EXISTA
APARECIMENTO COROA CEFLICA

SIM (aparece coroa ceflica) No transportar Preparar para Parto Assistir Parto: nunca puxar o RN antes de aparecerem as axilas Cuidar do R.N. Verificar se mecnio Cortar Cordo No esperar pela dequitadura Sem mecnio e > 36 sem Informar o CODU e transportar para o hospital mais prximo Mecnio ou < 36 sem Informar o CODU e sempre que posssvel transportar para hospital com neonatologia No esquecer: -Boletim gravidez -Exames Dx prvios CASOS PARTICULARES Eclampsia a) OBJECTIVO DA ACO PR-HOSPITALAR: 1 - Prevenir convulses 2 - Se ocorrem, controlar rapidamente b) ACTUAO - Decbito lateral esquerdo - Oxignio - Linha E. V. com soro glicosado - Transporte calmo sem sinais sonoros ou luminosos - Se convulso: * Diazepam 5 - 10 mg E.V. Transportar at hospital onde deve fazer sulfato de magnsio NO (no aparece coroa ceflica) Transportar em D.L.E. No permitir ir ao WC O2 Ventimask 50 % Acesso Vascular
O2 e acesso vascular com LR
CASOS PARTICULARES Prolapso do cordo Se o cordo umbilical a primeira zona a sair, o parto no pode ser feito fora do hospital.
POSICIONAR A GRVIDA Decbito dorsal com elevao sustentada da regio gltea em superfcie no depressvel.
IMPEDIR COMPRESSO DO CORDO -Com os dedos indicador e mdio da mo direita introduzidos na vagina da parturiente empurrar o feto para cima. -Manter as duas ltimas manobras continuamente at ao hospital. -O2. -Acesso venoso com LR ou SF -Aviso CODU -Transportar rapidamente ao servio de obstetrcia mais prximo
CASOS PARTICULARES Apresentao Plvica
PERODO EXPULSIVO Problema potencial: reteno da cabea ltima (Interrupo do trabalho de parto quando aparecem as axilas) Procedimento - Meter dedos, indicador e mdio no canal vaginal com a palma da mo voltada para a face do RN. - Deslizar dedos at encontrar o queixo e o nariz e afast-los depois para que o ar possa passar e o R.N no sufoque. - Manter manobra at que a cabea saia completamente. - Simultaneamente, pedir a um ajudante que exera presso forte na regio suprapbica e incentivar a parturiente a desenvolver esforo expulsivo sustentado. DEVE-SE ADMINISTRAR OXIGNIO ME E TRANSPORTAR RAPIDAMENTE PARA O HOSPITAL.
19 REANIMAO RECEM NASCIDO
A IMPORTNCIA DESTE TEXTO E A CONSERVAO DE TODOS OS ASPECTOS DA MENSAGEM QUE TRANSMITE, NO FOI COMPATVEL COM A ALTERAO DA SUA ORDENAO, SEMELHANTE MANUAL. EFECTUADA NOUTROS PROTOCOLOS DESTE
AS RAZES QUE LEVARAM A ESTA DECISO REPORTAM-SE AO FACTO DE SE TRATAR DE UM PROTOCOLO DE CONSENSO NACIONAL PUBLICADO COM AUTORIZAO DA SECO DE NEONATOLOGIA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA.
REANIMAO DO RN PREMBULO
Por solicitao da seco de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria elaboramos uma proposta de protocolo sobre Reanimao Neonatal, luz dos avanos tericos e da realidade nacional, com o fim de ser discutida nos Hospitais Centrais e Distritais, procurando uma uniformizao de procedimentos. Tal tarefa reveste-se de particular dificuldade, quer no plano terico em que vrios aspectos se mantm polmicos, quer no plano prtico, dada a diversidade de equipamento e pessoal disponveis nos mltiplos locais onde se nasce em Portugal. Em cada hospital ter de haver discusso e adaptao das propostas sua realidade. Nenhuma criana deve nascer sem que haja algum na Sala/Bloco de Partos com preparao suficiente para avaliar e iniciar o processo de reanimao. No suficiente haver Pediatria de chamada, para ocorrer Sala de Partos, quando o recmnascido se apresenta com asfixia. H que iniciar de imediato todo o processo em que cada segundo que passa pode significar a diferena entre uma vida com qualidade ou uma existncia seriamente comprometida.
I.
FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA
Nascer, isto , passar da vida intra-uterina para a vida extra-uterina um perodo sensvel da vida humana. A adaptao ao meio areo, implica todo um conjunto de alteraes fisiolgicas, as quais tm de garantir uma respirao pulmonar regular e a passagem da circulao sangunea do tipo fetal para o tipo adulto. Para que estas adaptaes se processem tem de haver uma adequada oxigenao do recm-nascido. Quando o feto ou recm-nascido so privados de oxignio (O2) tm uma resposta inicial de movimentos respiratrios rpidos, que acabam por cessar se a situao se prolonga. A frequncia cardaca baixa e pode haver uma ligeira subida da tenso arterial. Entram num perodo denominado de apneia primria. Nesta fase, a ministrao de O2 e a estimulao induzem o reinicio da respirao na maioria dos casos. A apneia primria mantm-se durante 1 ou 2 minutos, aps o que se inicia novo perodo de movimentos respiratrios, agora irregulares e ineficazes que vo diminuindo de frequncia e vigor at pararem completamente. A frequncia cardaca, a tenso arterial e a presso parcial de O2 vo baixando. O perodo que premeia entre o cessar dos movimentos respiratrios e a paragem cardaca denomina-se apneia secundria ou terminal. Nesta fase o recm-nascido no responde administrao de O2 ou estimulao sendo necessria a ventilao com presses positivas para uma reanimao eficaz. Um atraso no inicio da ventilao implica uma maior demora no estabelecimento da respirao espontnea e uma maior probalidade de sequelas neurolgicas.
Como se depreende, o recm-nascido pode estar em apneia secundria logo ao nascer. A apresentao clinica da apneia primria ou secundria pode ser semelhante, com frequncia cardaca inferior a 100 bat./minuto. Face a um recm-nascido em apneia a reanimao deve iniciar-se de imediato, sendo ajustada constantemente sua resposta.
II. ANTECIPAO E PREPARAO

Antecipao, preparao, equipamento e pessoal adequados avaliao precisa e incio imediato, so as chaves do sucesso da Reanimao Neonatal. Algumas estatsticas referem que cerca de 6-10% de todos os recm-nascidos precisam de manobras de auxilio por altura do parto, para estabelecer uma passagem segura e eficaz da vida intrauterina para a vida extrauterina. Esta percentagem aumenta para 80% se o recm nascido tem peso inferior a 1500 gramas. Antecipao A melhor forma de estar preparado para a reanimao neonatal antecipar as situaes em que pode ocorrer asfixia. (Quadro 1). Para que tal se verifique necessrio o contacto permanente Obstetra/Pediatra com adequada informao clinica, e toda a equipa deve estar preparada para a eventualidade da reanimao. H no entanto situaes imprevisveis e nestas, um dos elementos que assiste ao parto dever tomar as atitudes correctas at chegada da equipa de reanimao. Condies Maternas Diabetes Mellitus Pr-Eclmpsia Hipertenso Crnica Anemia (Hb < 10 g/dl) Isoimunizao Descolamento da placenta Metrorragias 2 e 3 trimestre Abuso de drogas Intxicao lcolica Morte perinatal anterior Ruptura prematura de mebranas Lupus Doena cardaca Febre/amniotite Fluxometria anormal Condies do Trabalho de Parto Extraco instrumental Pelve / Aprsentao anormal Incompatibilidade feto-plvica Cesareana Prolapso do Cordo Compresso do cordo Hipotenso materna Hemorragia materna Condies Fetais Parto pr-termo Parto ps-termo Acidose Fetal Liq. Amnitico Meconial Oligoamnio Polihidramnio ACIU CTG anormal Macrossomia Imaturidade Pulmonar Malformaes fetais Hidropsia fetal Parto mltiplo
Preparao Se no existe uma Sala de Reanimao ou Unidade de Neonatologia (em alguns hospitais distam vrios minutos da Sala de Partos, noutros nem sequer existem) anexa h Sala/Bloco de Partos, esta deve estar equipada com material necessrio (Quadro 2) para a possibilidade de uma reanimao completa e estabilizao subsequente do recm-nascido.
QUADRO 2: MATERIAL PARA A REANIMAO NEONATAL

Mesa de reanimao (luz/controle trmico/aspirao/ventilao) Estetoscpio Aspirao mecnica com manmetro Sondas de aspirao F (6,8.10) Sonda de alimentao F8 e seringa de 20ml Fonte de O2 com fluxmetro e tubagem Balo de reanimao neonatal Mscara facial 0,1 e 2 Tubo Mayo 0 e 1 Laringoscpio de lmina recta 0 e 1 (lmpadas e pilhas extra) Tubo endotraqueal 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 Pina de Magyl peditrica Material para cateterismo umbilical tesoura, estilete, porta agulhas pina de dissecao simples, pina dente de rato, bisturi cateter umbilical venoso e arterial campo com janela/lenol esterilizado torneira de trs vias fita de nastro esterilizada, fita mtrica esterilizada seda 3/0 Luvas Tesoura Adesivos Seringas1-2-5-10-20-50 ml Agulhas 25- 23- 21- 18 G Compressas esterilizadas Fitas de glicmia Monitor de saturao O2 e T (desejvel) Dinamap neonatal (desejvel) Frmacos e fluidos Adrenalina expansores de volume bicarbonato de sdio dopamina naloxona soro glicosado a 5% - 10% soro fisiolgico gua destilada
Nunca ceda tentao de transportar em situao precria o recm-nascido asfixiado, para uma Unidade distante da Sala de Partos. uma perda de tempo e uma agresso trmica que tem consequncias nefastas.
Na reanimao de um recm-nascido gravemente asfixiado a equipa deve ter idealmente trs elementos, (elemento Aavaliao e suporte respiratrio; elemento B reanimao cardaca e farmacologia ; elemento C apoio aos anteriores) cabendo a cada um deles funes bem definidas - (Quadro 3) - pelo que cada hospital deve desenvolver aces de formao em reanimao neonatal para todo o pessoal que trabalha na Sala de Partos. QUADRO 3: EQUIPA DE REANIMAO NEONATAL Elemento A Avaliar recm-nascido Cuidar das vias areas Intubao (se necessrio) Ventilao manual Segurar Tubo Endotraqueal
Elemento B Auscultar frequncia cardaca Massagem cardaca externa (se necessrio) Cateterizar a veia umbilical Manter patncia de cateter Assegurar a perfuso Colher sangue para gasimetria Colher sangue para culturas Administrao de fluidos e frmacos Manter avaliao do recm-nascido
Elemento C Secar o recm - nascido Aplicar elctrodo Sap O2 Verificar calor do aquecedor Registo de sinais vitais e ndice de Apgar Registo de fluidos, volume e dbito de base e expansores Ajudar elemento A aspirao de Tubo Endotraqueal ajuste de FiO2 fixar Tubo Endotraqueal Ajudar elemento B preparar medicao e expansores em seringas Monitorizao da temperatura e glicmia do recm- nascido
III ESTABILIZAO E AVALIAO CLINICA INICIAL
fcil perder a noo do tempo quando se reanima. Cada segundo precioso. Ligue o relgio assim que criana nascer. Controlo trmico - Todo o recm-nascido tem dificuldade em tolerar ambientes frios. Quando asfixiado ainda mais vulnervel agresso trmica, qual agrava o seu processo de degradao metablica. O recm-nascido que perde calor tem um catabolismo acelerado e consome mais oxignio Tenha sempre preparadas toalhas esterilizadas aquecidas (cuidado com o excesso de aquecimento), para o secar logo que chega mesa de reanimao. Seque-o cuidadosamente, sem esquecer a cabea dado esta representar uma percentagem elevada da sua superfcie corporal. Depois no envolva nas toalhas j usadas. Rejeite-as e deixe-o seco e descoberto, para poder aproveitar totalmente o calor do aquecedor. Avaliao inicial - Os trs parmetros fundamentais que condicionam e orientam a reanimao so (Fluxograma-Fig. 2): frequncia cardaca Avaliar a Respirao actividade respiratria cor
Colocar sob fonte de calor Secar e remover toalha molhada Posicionar Suco boca e nariz Estimulao inicial tctil 20-30 seg. Nenhuma
Espontnea
Vent.Press.Positiva com O2 a 100% 15-30 seg.

Avaliar Frequncia Cardaca
Avaliar Frequncia Cardaca
< 60
Ventilao e MCE
60-100
FC no FC Aumenta Aumenta Continuar Continuar Ventilao Ventilao MCE se FC<80
> 100
Parar ventilao quando houver respirao espontnea
Avaliar Cor
Rosado ou Acrocianose
Observar
Cianose
Dar O2
Iniciar medicao se: FC < 80, 30 seg. aps VPP com O2 a 100 % e /MCE)
O ndice de Apgar, apesar de ser til na avaliao do recm-nascido em tempos bem definidos, no determinante para o inicio da reanimao. De qualquer modo, se ao 5 minuto de vida o ndice de Apgar for inferior a 7, deve continuar a avali-lo de 5 e 5 minutos at aos 20 minutos ou at obter 2 avaliaes consecutivas > 8. Aps a avaliao inicial, os passos seguintes visam a permeabilidade das vias areas, a ventilao eficaz e a manuteno da circulao, fazendo parte do chamado ABCD da reanimao neonatal (Fig.3).
AVALIAO A - permeabilidade vias areas (Airway) B ventilao eficaz (Breathing) C manuteno da circulao (circulation) D medicaes e fludos (Drugs) AVALIAO IV - ABCD DA REANIMAO NEONATAL A- PERMEABILIDADE DAS VIAS AREAS BPosicionamento - Deite o recm-nascido na mesa de reanimao em decbito dorsal, em Trendlemburg ligeiro e com ligeira extenso do pescoo. Aspirao - Aspire a boca com suavidade e logo depois o nariz para retirar muco e sangue que obstruam as vias areas superiores. Evite aspirao prolongada e profunda dado o risco de reflexo vagal apneia e bradicardia subsequentes. Use sonda de aspirao de acordo com o tamanho do recm-nascido e fluidez de secrees. Se usar sistema de vcuo evite presses superiores a 100 mm Hg. Todo o processo de secagem, posicionamento e aspirao, no deve demorar mais de 20 -30 segundos, podendo por si s constituir estimulo suficiente para o inicio da respirao.
Tempo
Temperatura
B - ESTABELECIMENTO DA VENTILAO EFICAZ Estimulao eficaz - em alguns recm-nascidos necessria uma estimulao tctil mais intensa para estabelecimento da ventilao: piparotes nos calcanhares, palmadas suaves nas regies plantares ou estimulao da regio latero-dorsal. Evite aces agressivas. Aps estimulao tctil, trs situaes se podem verificar: 1) O recm - nascido chora activamente, a frequncia cardaca superior a 100 batimentos por minuto, est rosado e o tnus normal.
Mantenha-se atento mas deixe-o sossegado e aquecido. 2) O recm - nascido no tem respirao regular, est plido ou cianosado Deve administrar-lhe oxignio a 100% por mscara, evitando o uso prolongado do jacto de O2 na face. Se ele recupera e estabelece um padro de respirao normal, tem frequncia cardaca superior a 100 bat./min, est rosado e reactivo, retire gradualmente o O2 e mantenha-o em observao. Se no houver recuperao imediata (30 Seg.) deve iniciar ventilao com presso positiva. 3) O recm-nascido no inicia movimentos respiratrios e espontneos e/ou tem frequncia cardaca inferior a 100 batimentos por minuto. Inicie de imediato ventilao com presso positiva. Ventilao com presso positiva Ventilao com mscara e balo Inicie a ventilao com presso positiva e oxignio a 100%, por mscara e balo a um ritmo de 40/60 ciclos por minuto. A 1 insuflao deve ser mais forte e mais prolongada (30-40 cm H2O). Nas insuflaes seguinte a presso varia entre 15 e 20 cm H2O. Em recm-nascidos com doena pulmonar com diminuio da compliance (ex: doena das membranas hialina) pode ser necessria uma presso de 30-40cm em H2O em todas as insuflaes. O tipo de mscara a utilizar (circular ou anatmica) deve ter bordo acolchoado e um tamanho adequado para uma adaptao perfeita face do recm-nascido. Use um balo que permita administrar O2 a 100% e tenha vlvula de segurana. No se esquea do acumulador de O2 caso utilize balo autoinsuflvel. Se a ventilao com mscara e balo prolongada introduza uma sonda orogstrica para esvaziamento do ar que entra no estmago e condiciona restrio da expanso pulmonar.
Verifique se a ventilao eficaz A cada insuflao deve corresponder um movimento torcico simtrico semelhante a um movimento respiratrio superficial. O movimento abdominal no deve ser usado para aferir da boa ventilao. Se notar um movimento torcico muito amplo, reduza a presso de insuflao. No se esquea que a que a capacidade pulmonar do recmnascido de termo de 20-30 ml e que os bales mais pequenos em uso tem 240 ml. Se no h movimentos torcicos ou se a auscultao dos sons respiratrios nula, reavalie o ajuste mscara /face, reveja a posio do recm-nascido e a de secrees nas vias areas.
- Ventilao com tubo endotraqueal A intubao deve ser efectuada com tubo liso em material pouco rgido para evitar traumatismos desnecessrios. Se utilizar mandril, tenha cuidado com a sua fixao de modo a no ultrapassar a extremidade do tubo endotraqueal A relao entre o calibre do tubo e o peso do recm-nascido est definida (Quadro 4).
Peso < 1000 g 1000-2000 g 2001-3000 g > 3000 g
Tubo endotraqueal (calibre/mm) 2,5 3,0 3,5 4,0
Use um laringoscpio de lmina recta, calibre 0 para o recm nascido pr-termo e calibre 1 para o de termo. Aps a intubao verifique o adequado posicionamento do tubo, observando os movimentos do trax, auscultando, auscultando sobretudo na regio axilar, ouvindo os sons da insuflao e avaliando da sua simetria. A distenso do abdmen poder indicar que o tubo est mal posicionado. A recuperao deve ser rpida (30-60 segundos). Se no h respirao eficaz e/ ou se mantm a bradicardia inicie massagem cardaca externa (MCE). Nunca comece MCE sem estabelecer uma ventilao eficaz. C - Manuteno da circulao Massagem cardaca externa As tcnicas de MCE variam segundo o tamanho do recm-nascido. Coloque as mo envolvendo o trax e com os polegares justapostos pressione o esterno imediatamente abaixo da linha intermamilar, evitando o apndice xifide. No recmnascido mais pequeno sobreponha os polegares. Pressione 120 vezes por minuto em sincronismo com as insuflaes, numa relao de 3 - 1. Os dedos no devem deixar de contactar com a parede torcica na fase de descompresso. Verifique a eficcia da MCE palpando os pulsos femurais. Se aps 30 segundos de ventilao adequada com oxignio a 100 % por tubo endotraqueal mais MCE, no h recuperao da frequncia cardaca para valores superiores a 80 batimentos por minuto inicie medicao.
D- Frmacos e fludos O uso de frmacos e fludos um recurso no muito frequente, mas em algumas situaes fundamental. Se, em relao a alguns frmacos o seu emprego indiscutvel e aceite, noutros , como veremos, ainda controverso. So trs as vias de administrao preferenciais em reanimao neonatal: veia umbilical, veia perifrica e tubo endotraqueal. A veia umbilical e o tubo endotraqueal so os mais vezes utilizados pela maior facilidade de acesso. Use um cateter radiopaco com orifcio terminal nico, colocado na veia umbilical com a extremidade imediatamente abaixo do nvel da pele, amenos de 5 cm. Remova-o logo que reanimao termine. Se o acesso vascular desejvel por um perodo prolongado prefira cateterizao da artria umbilical ou de uma veia perifrica., depois da estabilizao inicial. A ministrao via tubo endotraqueal dever eliminar a necessidade da injeco intracardaca.
Os principais frmacos que devem estar disponveis e prontos a usar imediatamente, numa sala de reanimao de recm-nascidos so (quadro 5): ADRENALINA EXPANSORES DE VOLUME BICABORNATO DE SDIO DOPAMINA NALOXONA
Iniciar se: FC zero ou FC < 80, aps VPP e MCE
Dar Adrenalina
Repetir cada 5 min. se necessrio

Suspender Medicao
FC > 100
SIM
Acidose Metablica Dar Bicarbonato
Evidncia de Hemorragia Aguda com sinais de hipovolmia Dar Expansor de Volume CHOQUE
Iniciar Dopamina
Depresso Respiratria e Histria de Administrao de Narcticos me 4 h antes do parto DAR NALOXONA
A adrenalina habitualmente o primeiro frmaco a usar. Tem um potente efeito beta 1 com estimulao cardaca tambm um efeito alfa com vasoconstrio perifrica o que origina um aumento do fluxo cerebral e miocrdio. Use uma dose de 0,1-0,3 ml/Kg numa diluio de 1: 10.000 rapidamente, no tubo endotraqueal ou por via endovenosa. Repita a dose cada 5 minutos, se necessrio. Se dada no tubo pode ser diluda em soro/fisiolgico em partes iguais, para uma melhor distribuio nos campos pulmonares. Outros frmacos sero necessrios se, apesar de uma ventilao adequada e de uso de adrenalina, o recm-nascido se mantiver em assistolia ou com frequncia cardaca inferior a 80 batimentos/minuto. Se o recm-nascido se apresenta em choque hipovolmico (palidez persistente aps oxigenao, pulsos fracos, resposta pobre a manobras de reanimao e descida da presso arterial) dever utilizar os expansores de volume. As situaes que mais frequentemente originam este estado so: hemorragia por descolamento placentrio, transfuso feto-fetal, inciso da placenta durante a cesariana , hipotenso materna ou ocluso venosa por compresso do cordo.
Os expansores mais utilizados so : sangue total, albumina a 5%, soro fisiolgico e o Lactato de Ringer. Administre-os por via endovenosa, lentamente (5-10 minutos) e na dose de 10 ml/Kg. O sangue total compatvel o melhor expansor, mas pode ser difcil de se obter com rapidez (exceptuando os casos em que antecipadamente se conhece a situao), pelo que os outros podero ser utilizados. Monitorize o recm-nascido e logo que haja evidncia de boa perfuso perifrica, interrompa a infuso. Os outros recm-nascidos podero apresentar-se em choque por diminuio da funo miocrdia e do dbito cardaco no decurso de uma asfixia, com um componente varivel de acidose metablica. A distino entre esta situao e a resultante do choque hipovolmico complexa se no h evidncia de hemorragia, mas muito importante em termos de actuao, dado que os expansores de volume podem ser prejudiciais se utilizados numa criana que no est hipovolmica. O uso de bicarbonato de sdio nestas situaes seguramente a atitude teraputica mais polmica na reanimao neonatal. Alguns estudos sugerem que o bicarbonato pode ser prejudicial pela descida do pH intracelular. No entanto, a maioria dos autores aconselha o uso do bicarbonato se a criana est correctamente ventilada e se h uma acidose metablica grave comprovada ou fortemente suspeita. Nunca recomendado em caso de paragem cardaca breve ou episdios de bradicardia. Em situaes avanadas de reanimao num recm-nascido que est correctamente ventilado e que no responde as medidas teraputicas anteriores, se no h evidncia de choque hipovolmico e se h uma acidose metablica comprovada ou assumida, utilize o bicarbonato na dose de 2 mEq/Kg. Dilua a concentrao (bicarbonato a 4,2%-0,5 mEq/ml) e faa a perfuso a um ritmo lento, nunca superior a 1 mEq/Kg/min ( para evitar um aumento sbito da osmolaridade e assim minimizar o risco de hemorragia cerebral) Logo que a frequncia cardaca ultrapasse os 100 bat/min interrompa a infuso. Em algumas situaes de asfixia, o compromisso do miocrdio de tal maneira grave que, apesar das medidas j inumeradas, o recm-nascido mantm-se em choque. Nestes casos utilize dopamina. Em doses baixas, para alm do efeito inotrpico positivo obtm-se moderada vasodilatao renal, mesentrica e cerebral. Doses altas esto associadas a vasoconstrio perifrica generalizada. S a deve ministrar em perfuso contnua (bomba perfusora) e com ritmo lento. Tenha monitorizao contnua da frequncia cardaca e da tenso arterial. Use uma dose inicial de 5 ug/Kg/min e aumente-a at 20 g/Kg/min se necessrio. Uma frmula, universalmente aceite, d-nos a quantidade de dopamina a acrescentar a 100 ml de soluo preparada. Assim, multiplicando 6 vezes o peso da criana em Kg pela dose desejada de dopamina (g/Kg/min) e dividindo pela quantidade de fluido a perfundir em ml/h, tem-se o valor de mg de dopamina a acrescentar em 100 ml de soro (quadro 6).
Medicao
Dose e Concentrao
0,1-0,3 ml/kg/dose 5/5 min. sol. 1: 10000
Preparao
Ampolas de 1mg/1ml (sol. 1:1000) Diluir 1 ampola em 9 ml de SF (0,1 mg/ml) (sol. 1:10000) Albumina a 20% Diluir das dose calculada em de SF (sol. Albumina a 5%) Ampolas de 20 ml a 8,4% (1 mEq/ml) Diluir 1 ampola em 20 ml de gua Destilada fica 0,5 mEq/ml (sol. 4,2%)
Vias
Dose Total
1kg.....0,1-0,3 ml 2kg.....0,2-0,6 ml 3kg.....0,3-0,9 ml 4kg.....0,4-1,2 ml
Precaues
Dar rapidamente No misturar com Bicarbonato Se ET diluir 1:1 Com SF
Adrenalina
et, ev
Peso...Alb.20%...SF....Total
ev 1 kg....2,5 ml...7,5 ml...10 ml 2 kg....5 ml.....15 ml....20 ml 3 kg...7,5 ml...2,5 ml....30 ml 4 kg....10 ml...30 ml...40 ml Dar durante 5 min.
Albumina
10 ml/kg sol. a 5%
Peso...Bic.8,4%...guaDest.....Total
ev 1 kg....2 ml....2ml......4ml 2 kg....4 ml....4ml.......8ml 3 kg....6 ml.....6ml.....12 ml 4 kg....8 ml.....8ml......16ml
Bicarbonato
2 mEq/kg/dose sol. a 4,2%
Dar s se RN est a ser eficazmente ventilado Lento (em 2 min.)
Dopamina
6 x peso(kg) x dose desejada (g/kg/min.) fludo desejado (ml/h) mg de dopamina por 100 ml de soluo Iniciar com 5 g/kg/min. (aumentar at 20 g/kg/min. se necessrio)
Peso
ev
Total
1 kg..........5-20 micg/min. 2 kg..........10-40 micg/min 3 kg..........15-60 micg/min 4 kg..........20-80 micg/min
Dar em perfuso contnua Monitorizar FC e TA Dar rpido No dar a filho de toxicodependente
Peso Dose Total Total

et, ev 1 kg.....0,1 mg.....0,25 ml 2 kg.....0,2 mg.....0,5 ml 3 kg.....0,3 mg.....0,75 ml 4 kg.....0,4 mg.....1 ml
Naloxona
0,1 mg/kg/dose
Ampolas de 1 ml 0,4 mg/ml
A Naloxona tem uso muito especifico na reanimao neonatal. um antagonista dos narcticos que reverte a depresso respiratria induzida por estes. A depresso respiratria no recm-nascido no rara quando me forem aplicados analgsicos narcticos nas 4 horas que antecederam o parto. Habitualmente est-se perante um recm-nascido com boa frequncia cardaca mas incapaz de executar movimentos respiratrios espontneos. Se em alguns casos a ventilao do recm-nascido resolve a situao, noutros necessria a administrao da naloxona. No a use numa criana em cuja me se suspeite que haja dependncia de narcticos, porque pode induzir um sndroma de privao Mantenha vigilncia do RN pois a durao de aco dos narcticos pode exceder a da naloxona (1-4 horas), podendo obrigar repetidas doses. Tal como os estudos mais recentes recomendam, use uma dose de 0,1 mg/Kg de uma soluo a 0,4 mg/ml. Prefira a via endovenosa ou tubo endotraqueal. Outros frmacos, como a atropina e o gluconato de clcio no so recomendados na reanimao na Sala de Partos. Estas medidas tem indicaes especificas (por exemplo na hipercalimia) que geralmente no acontecem imediatamente aps o parto. Durante todo o processo de reanimao a monitorizao da glicmia mandatria devendo a situao de hipoglicemia ser controlada. Evite infuso rpida de solues hiperosmolares e situao de hiperglicemia. Podem provocar o agravamento de leses cerebrais e leses vasculares graves.
Aps a correco da hipoxemia e da acidose deve iniciar uma perfuso de glicose a 5 mg/Kg/min. Todo o recm-nascido sujeito a manobras de reanimao deve ser mantido em observao pelo menos 24 horas. Quando a recuperao difcil, isto , quando o recm-nascido tem um ndice de Apgar inferior a 5 ao 5 minuto, mesmo que depois haja aparente recuperao total deve ficar sob vigilncia em cuidados especiais. Em alguns recm-nascidos a possibilidade de encefalopatia hipxico isqumica e a necessidade de controlar a falncia multi-rgos (cardaca, renal, gastrointestinal....) aps a asfixia grave impe o seu internamento em cuidados intensivos.
V- SITUAES ESPECIAIS
Presena de mecnio A primeira atitude a aspirao das vias areas superiores logo aps a exteriorizao da cabea, ainda antes da libertao dos ombros. Use uma sonda de aspirao com calibre > 10. Aps o nascimento no estimule o recm-nascido. Evite manobras que o levem a inspirar ou a chorar. Aspire o mecnio residual da hipofaringe sob visualizao directa com laringoscpio e de imediato a traqueia atravs do tubo endotraqueal. Desde que haja impregnao meconial, mesmo que no observe mecnio na hipofaringe, deve fazer aspirao da traqueia. Aplique o vcuo directamente no tubo endotraqueal enquanto o vai retirando. Repita a manobra de intubao, aspirao e extubao quantas vezes as necessrias at no haver mais sada de mecnio. Tente manter o recm-nascido bem oxigenado com O2 a 100%. Monitorize a frequncia cardaca. Apesar do mecnio presente, se instala uma bradicardia persistente inicie ventilao com presses positivas. Aspire o contedo gstrico e prossiga com os restantes passos com em qualquer outro caso, rendo em ateno que o risco de pneumotrax e de desenvolvimento de hipertenso pulmonar persistente muito maior nestes recm-nascidos Recm-nascido pr-termo A reanimao destes RN comea in tero. Devem nascer em Centros com pessoal especializado. O seu transporte da Sala/blocos de Partos para as Unidades de Neonatologia deve fazer-se com a mnima perturbao possvel, de preferncia em incubadora de transporte. Exigem maior cuidado e delicadeza nas manobras iniciais de reanimao (secar e aquecer), na administrao de O2 (a menor fraco possvel) e na utilizao de fludos e frmacos. Existe alguma controvrsia em relao a intubao endotraqueal electiva dos RNs com peso inferior a 1250 gramas. Alguns autores recomendam a sua intubao imediata. Outros aceitam uma atitude de expectativa, com avano imediato para a intubao ao menor sinal de degradao.
Hrnia diafragmtica absolutamente contra-indicado o uso da mscara e balo quando h suspeita de hrnia diafragmtica. O recm-nascido deve ser entubado e ventilado preferencialmente com presses positivas inferiores a 30cm H2O Uma sonda gstrica ser colocada logo que possvel, para evitar a distenso gasosa das vsceras, e consequente reduo da capacidade respiratria. Malformaes da face Nas situaes malformativas em que h compromisso das vias areas superiores - atrsia das coanas, sndroma de Pierre Robin - importante o uso de uma via oral (tubo de Mayo) que mantenha a boca aberta. O tubo coloca-se sobre a lngua, tendo cuidado de no empurrar. Deve atingir a faringe, ficando a outra extremidade a cobrir os lbios. Hidrpsia fetal sempre uma reanimao difcil. Idealmente a situao deve ser conhecida e caracterizada antes do parto, permitindo o reforo da equipa de reanimao e a preparao de sangue total ou concentrado de glbulos compatveis (mesmo nos casos de hidropsia fetal no imune, se o hematcrito muito baixo necessria a correco) Determine o hematcrito logo que a criana nasce. A capacidade pulmonar destes recm-nascidos est comprometida pela hipoplasia pulmonar, pela presena de liquido intra-alveolar e pela compresso exercida quer pela efuso pleural quer pela ascite. Intube o recm-nascido e ventile com presses altas e FiO2 elevados. Outro elemento executa paracentese e depois toracocentese Mesmo aps a sada do liquido asctico e pleural a dificuldade respiratria pode manter-se devido presena dos outros factores anteriormente referidos. Mantenha o recm-nascido ventilado mecanicamente Cateterize a veia umbilical e obtenha a presso venosa central Cateterize uma artria umbilical e obtenha gasometria A presso venosa central serve para orientar a forma de executar o passo seguinte que a transfuso permuta-parcial. Transfunda o sangue total ou concentrado de glbulos. Se h sinais de hipovolmia a quantidade a transfundir ter de ser superior quantidade de sangue retirada. No use plasma nem albumina at correco do hematcrito Corrija a acidose metablica para uma melhor perfuso pulmonar D furosemida porque o aumento da diurese melhora a funo pulmonar. VI - INFORMAO AOS PAIS Aps a reanimao no esquea a necessidade de informar os pais e de promover o seu contacto com o recm-nascido.
VII - NOTA DOS AUTORES
Duas questes polmicas foram levantadas durante a apresentao e discusso deste protocolo: 1. Uso de oxignio a 100 % Apesar dos alertas surgidos quanto ao risco da formao de radicais livres de O2 na asfixia perinatal, toda a bibliografia, mesmo a de 1994, unnime em aconselhar o uso do oxignio a 100% na reanimao neonatal. 2. Adrenalina diluio No captulo sobre Reanimao Neonatal do Texbook of Neonatology ( Roberton 2nd edition 1992 - Churchill Livingstone) Roberton baseado em trabalhos de Lindemann e Vincent, aconselha-se o uso de adrenalina a 1/1000, por via endotraquueal quando a actividade cardaca nula. Se a actividade cardaca se mantm nula aps 3-4 minutos de reanimao, a adrenalina deve ser utilizada por via endovenosa na mesma diluio.. Toda a restante bibliografia consultada refere a utilizao de adrenalina a 1/10.000
20 EMERGNCIAS PEDITRICAS

IPARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA
II-
FALNCIA RESPIRATRIA IMINENTE
III-
FALNCIA CIRCULATRIA IMINENTE
IV-
ALTERAES DO ESTADO DE CONSCINCIA / COMA
SINAIS E SINTOMAS DE ALERTA

POLIPNEIA BRADIPNEIA SIBILOS RONCOS RESPIRAO RUIDOSA ESFORO RESPIRATRIO CIANOSE PALIDEZ ACENTUADA CONVULSES SONOLNCIA ANORMAL
ACTUAO
chegada da equipa de transporte ao local h que iniciar de imediato uma avaliao e actuao sistematizadas, que se baseiam no clssico ABCDE da reanimao, tendo sempre em mente as caractersticas especficas das diferentes idades peditricas.
A Via Area
Posicionamento:
Se consciente adoptar a posio que lhe mais favorvel. Proteco da coluna cervical, essencial no politraumatizado, mas tambm no prafogado, intoxicado e no coma de causa desconhecida.
Manobras clssicas de posicionamento, no esquecendo que pela diferente anatomia da criana se deve fazer a elevao da mandbula sem hiperextenso do pescoo exagerada, em posio neutra na criana pequena e de fungador na criana mais velha e que a lngua contribui para obstruir a via area.
Desobstruo da via area:
Aspirao das vias areas e tentativa de remoo de corpos estranhos, que no devem ser esquecidos como causa de dificuldade respiratria essencialmente em crianas com idade igual ou inferior a 3 anos.
Ponderar a utilizao de tubos de Guedell, de tamanho adequado, geralmente mal tolerados.
Via area artificial:
Se a via area permanece obstruda, instvel ou existe uma ventilao ineficaz, h que efectuar intubao traqueal aps pr-oxigenao.
Ter presente que existe o risco de aspirao o que implica manobras de proteco da via area na intubao pressionando a cricode (manobra de Sellick).
Laringoscpio com lmina recta na criana pequena; na criana mais velha com lmina curva; de tamanho adequado.
TET:
Dimetro semelhante ao do 5 dedo da mo ou
Nmero = 4 + Idade em anos 4 Ter sempre disponvel um nmero acima e abaixo. TET com cuff contra-indicado antes da idade pr-pbere. Tubo demasiado introduzido uma complicao frequente na criana ( distncia oro-traqueal 3 x n do TET )
Colocar sonda naso-gstrica em todos os doentes aps a intubao ET Drogas na intubao: Indicadas se doente consciente, agitado ou com risco de hipertenso intra-craniana
Administrao rpida de vagoltico + sedativo
+ relaxante muscular
ATROPINA+ MIDAZOLAM + SUCCINILCOLINA 0,01 mg / kg 0,3 mg / kg 1 mg / kg EV
Nalgumas situaes h que considerar a utilizao de outros frmacos.

Efeito Vagoltico Sedao
Droga ATROPINA MIDAZOLAM KETAMINA
Dose EV 0,01 mg/kg Mn 0,1 mg 0,3 mg/kg 2 mg/kg
Observaes Preveno da bradicardia Amnsia PIC Broncodilatao Sem efeito hipotensivo efeito hipotensivo No dar em : D. neuro-muscular Hipercalimia Usar no T.C.E.
Relaxante musc.
FENTANYL SUCCINILCOLINA
Preveno do PIC
LIDOCAINA
Tabela 1
1-4 mcg/kg RN: 3mg/kg Criana: 2mg/kg Adolesc: 1 mg/kg 1 mg/kg
- Cricotiroidotomia uma medida de recurso extremo, a utilizar apenas se a via area superior permanece obstruda com impossibilidade de ventilao. Deve ser realizada com tcnica de agulha em crianas com idade < 12 anos, utilizar agulha de calibre entre 14 e 18 G, ligando ao insuflador manual com o conector de um TET n3 ou n 3,5.
B Respirao ( Breathing)
Administrar sempre Oxignio a 100% (>12 l/min) Se ventilao inadequada iniciar ventilao:
# utilizando mscara , sendo obrigatrio um bom selo, pelo que importante mscara de tamanho adequado idade e insuflador manual (com concentrador de Oxignio) (Fig.6) # pressionando a cricode para evitar aspirao # evitando a hiper extenso do pescoo sobretudo nos lactentes
Insuflaes lentas com o mnimo de presso eficaz diminuem a distenso gstrica Reavaliar aps 5 insuflaes: se instabilidade / ventilao ineficaz intubao traqueal
Ventilar manualmente com frequncia respiratria de acordo com a idade.(tabela 2). Verificar sempre a eficcia da ventilao quer atravs da observao (expanso torcica, cor), quer da auscultao (murmrio vesicular audvel e simtrico).
C Cardiovascular
Se ausncia de pulso ou inadequado (< 60/min no lactente) por um perodo >10 s: Massagem Cardaca Lactente 1 cm abaixo da linha intermamilar sobre o esterno Usar 2 dedos de uma mo ou rodeando o trax com os dois polegares; Criana mais velha 1 a 2 cm acima do apndice xifoideu Usar 1 ou os 2 punhos (consoante o tamanho da criana). 5 compresses/1 ventilao 20 destes ciclos/min para FC de 100/min
SE INEFICAZ: Adrenalina (1:1000) - 0,1ml/kg (0,1mg/kg) ET / EV / IO repetir se necessrio 3 / 3 m
Se ineficaz: Bicarbonato Na a 8,4% 1ml/kg
Se bradicardia: Atropina 0,02ml/kg
A Adrenalina o frmaco mais importante em reanimao porque aumenta a presso diastlica artica (mecanismo adrenrgico ) mas tambm aumenta a contractilidade e estimula contraces espontneas.
A obteno de acesso vascular perifrico, idealmente dois, de largo calibre (no inferior a 20G num lactente e no inferior a 18G na criana mais velha), primordial e deve ser conseguido de imediato.
A utilizao de agulhas intra-sseas (IO) na criana com < 7 anos uma alternativa rpida e eficaz, que permite administrar fluidos, drogas e derivados do sangue a um ritmo elevado, pelo que deve ser utilizada aps duas tentativas falhadas de acesso venoso perifrico. Est contra-indicada apenas em ossos fracturados. Geralmente evita a necessidade de colocao de um cateter venoso central que tem riscos significativos em reanimao pr-hospitalar.
Perante sinais de instabilidade vascular deve iniciar-se de imediato medidas agressivas de reposio de volmia: Cristalide Soro Fisiolgico, 10 a 20 ml/kg em blus rpido EV/IO Repetir se necessrio
No dever ser dado Lactato de Ringer no lactente pela dificuldade em o metabolizar em bicarbonato com consequente agravamento da acidose. Pode ser ainda utilizado aps Soro Fisiolgico um Colide ( sinttico ) na dose de 1020ml/kg.
Aps preenchimento vascular considerar- Aminas - Dopamina: 10-20 mcg/kg/min EV / IO (ver tabelas de clculo rpido)
O erro mais comum no tratamento da criana com choque hipovolmico a no administrao de lquidos em quantidade suficiente. No choque sptico pode ser necessrio administrar > 80ml/kg .
Choque que no responde a 2 blus de volume (= 40ml/kg) necessita de suporte ventilatrio e implica pensar em hemorragia persistente, spsis ou compromisso cardaco primrio, este raro na criana.
D Neurolgico / Coma ( Disability):

Indicaes neurolgicas para intubao traqueal Coma profundo (Glasgow < 8 ou P ou U do Score AVPU ) ou sinais de hipertenso intracraniana / encravamento iminente)
Actuao perante hipertenso intracraniana / encravamento iminente: Hiperventilao manual Como drogas para intubao usar: Atropina + Midazolam + Succinilcolina + Lidocana ( tabela 8 ) Manitol a 20% 2 ml/kg (0,4g /kg) EV/IO Elevao da cabeceira a 30 na linha mdia
- Na presena de alteraes neurolgicas de etiologia no evidente, importante excluir a hipoglicemia: Administrar Glicose a 10% - 5 ml/kg EV / IO
- Se o contexto sugerir intoxicao por opiceos: Administrar Naloxona 0,25 ml/kg da concentrao de 0,4 mg/ml (0,1 mg/kg ) em blus EV, a repetir se necessrio aps uma resposta inicial.
- Na situao de mal convulsivo: Diazepan 0,3 mg / kg EV ou 0,5 mg / kg rectal, repetir aps 5 minutos se necessrio. Se persistncia das crises dificultando ventilao ou depresso respiratria secundria teraputica intubao traqueal Considerar Fenitoina 20 mg/kg EV em perfuso durante 20 min e/ou Fenobarbital 20 mg /kg em blus EV (ateno ao efeito depressor respiratrio cumulativo com o Diazepam).
Resumo da actuao ( A.B.C.)

LACTENTE (at 1 ano) A. Via Area Posio da cabea B . Respirao Ventilao inicial
(Oxignio a 100%)
CRIANA PEQ. (1 4 anos) FUNGADOR 5
CRIANA MAIOR (a aprtir dos 4-5 anos) FUNGADOR 5
NEUTRA 5
C. Circulao Pulso Massagem cardaca Local
BRAQ. ou FEMOR. 1 cm abaixo da linha intermamilar sobre o esterno Dois dedos ou circular 20 G / I.O. 5:1 20
CAROTIDEO 1 cm acima do apndice xifoideu Uma mo 18 G / I.O. 5:1 20
CAROTIDEO 2 cm acima do apndice xifoideu Duas mos 16 G. 5:1 ( 15:2) 20 (4)
Tcnica Acesso vascular Reanimao CR Relao Ciclos /min
Frmacos
Adrenalina 1:1.000 0,1 ml/kg (0,1 mg/kg) ET / EV / IO

De 3/ 3 min se necessrio
Bicarbonato de Sdio a 8,4% - 1ml / kg EV / IO Se bradicardia : Atropina 0,02 ml/kg ET /EV / IO
Fludos EV
Soro Fisiolgico 20 ml / kg blus rpido EV / IO
EM PEDIATRIA A PARAGEM CARDIO RESPIRATRIA. , EM REGRA, SECUNDRIA A FALNCIA RESPIRATRIA / HIPOXMIA RESTABELECIMENTO DA RESPIRAO MUITAS VEZES SUFICIENTE.
TEXTO DE APOIO
ndice
Critrios para accionar o VMER Actuao Texto de Apoio Introduo Particularidades Anatmicas Particularidades Fisiolgicas Particularidades Psicolgicas Reconhecimento da criana gravemente doente: Falncia respiratria iminente Falncia circulatria iminente Falncia iminente do S.N.C. Fluxograma da Reanimao Peditrica Algumas causas de falncia respiratria e actuao especfica Obstruo Respiratria Alta Obstruo Respiratria Baixa Algumas causas de falncia circulatria e actuao especfica Choque Anafiltico Alteraes do Ritmo Cardaco Algumas causas de falncia multiorgnica e actuao especfica Intoxicaes Pr-Afogamento Grande Queimado Tabela de Frmacos Glossrio
INTRODUO
A existncia de uma equipa treinada em reanimao/transporte da criana gravemente doente, tem como objectivo promover a diminuio da sua mortalidade e morbilidade, atravs de uma estabilizao precoce, prevenindo a hipoxmia, a hipovolmia e a leso secundria do SNC. As crianas no so adultos pequenos Com este texto pretendemos essencialmente chamar a ateno para aspectos particulares (anatmicos, fisiolgicos e psicolgicos) das diferentes idades peditricas e suas implicaes na actuao de emergncia. Para alm do tamanho (o bvio) as crianas tm doenas diferentes e respondem aos insultos de um modo distinto.
Particularidades anatmicas
Tamanho absoluto
Peso, estatura, superfcie corporal: usar material e doses adequadas Peso mdio por idade Idade Peso (Kg) RN 3,5 1 a 6 meses 7 6 a 12 meses 7 10 1 a 2 anos 10 12 2 a 6 anos 12 20 6 a 12 anos 20 40 >12 anos >40
Tabela 1
Propores relativas: Dificuldade em posicionar Obstruo das vias areas superiores Lmina recta
- Cabea grande, pescoo curto - Lngua volumosa - Epiglote post., laringe mais alta e ant. ( C2 /C3 no lactente) - Cricide estreita (Com epitlio pseudoestratificado)
Tubos sem cuff em idade pr-pbere
- Traqueia curta e mole
Colapso se hiper extenso do pescoo Maior risco extubao acidental Pequenas obstrues maior gravidade Fadiga mais fcil Menor expanso torcica Pequenas perdas maior gravidade Facilidade da perfuso intra-ssea
- Vias areas mais pequenas - Respirao diafragmtica - Costelas horizontais - Volmia menor -Cortical ssea mais fina, medula ssea mais abundante
Particularidades fisiolgicas:
Respirao: A criana tem uma taxa metablica e de consumo de oxignio mais elevados, uma das
razes para uma frequncia respiratria maior, que vai diminuindo com a idade. Frequncia respiratria (em repouso) / Idade Idade FR /min < 1 Ano 30 40 2-5 Anos 25 30 5 a 12 Anos 20 25 > 12 Anos 15 20 Tabela 2 Circulao: No lactente o dbito cardaco mantido, sobretudo, custa da frequncia cardaca, pela existncia de um volume de ejeco relativamente menor e fixo. Suporta por perodos prolongados frequncias at 200/m sem insuficincia cardaca. Pela idade dos 2 anos a funo miocrdica e a resposta aos fluidos semelhante do adulto.
Frequncia cardaca(em repouso) / Idade Idade FC / min < 1 Ano 110 160 2-5 Anos 95- 140 5 a 12 Anos 80 120 > 12 Anos 60 - 100 Tabela 3
As resistncias vasculares vo aumentando com a idade, o que contribui para a elevao progressiva dos valores da tenso arterial.
Tenso arterial sistlica / Idade Idade TA sistlica (mmHg) < 1 Ano 70 90 2-5 Anos 80 100 5 a 12 Anos 90 110 > 12 Anos 100 120 Tabela 4 A medio da TA deve ser feita com uma braadeira adequada ao tamanho da criana (pelo menos 2/3 do comprimento do brao). Nem sempre fcil avaliar as caractersticas do pulso (amplitude e ritmo). Deve-se avaliar na art. femural ou na braquial no lactente e na femural ou na cartida na criana mais velha.
Particularidades psicolgicas:
Na idade peditrica o suporte emocional fundamental. O acompanhamento da criana por uma pessoa conhecida mandatrio e contribui para:
- uma melhor avaliao do estado de conscincia e da gravidade da situao, facilitada por quem conhece o estado habitual da criana. - auxiliar a comunicao, diminuindo o medo e melhorando a colaborao,. evitando o agravamento da situao de base ( ex. obstruo respiratria alta ). - ajudar alguns gestos teraputicos fundamentais ( ex. administrao de O2 ). Este suporte portanto tambm condicionante da melhoria clnica.
RECONHECIMENTO DA CRIANA GRAVEMENTE DOENTE
Para reconhecer a existncia de uma doena grave fundamental a colheita de uma histria concisa facilitando uma melhor compreenso, a observao correcta e rpida da situao permitindo interveno adequada e a sua monitorizao para detectar eventual agravamento e reajuste de atitudes.
Falncia respiratria iminente:
A patologia respiratria a mais comum na idade peditrica, e se a maior parte das vezes se trata apenas de doenas minor, outras podem no entanto pr em risco a vida do doente.
Para avaliar da gravidade do quadro respiratrio h que ter em conta:
Esforo respiratrio - Taquipneia / respirao irregular - Tiragem (supra-esternal, inter-costal e infra-costal) - se presente em crianas mais velhas, com menor compliance torcica, indica problema respiratrio grave. - Adejo nasal - Balanceio da cabea - Gemido expiratrio - Estridor inspiratrio.
Alterao da ventilao - Sibilncia - Diminuio ou ausncia de murmrio vesicular - Apneia
Hipoxmia / Hipercpnia : - Sat O2 < 90% ( excepto se cardiopatia congnita ) - Palidez ( vasoconstrio cutnea ) - Cianose ( por vezes mascarada pela palidez ) - Sudao - Taquicardia Bradicardia ( pr terminal )
- Alterao do estado de conscincia: agitao ( hipoxemia ) ou sonolncia e coma ( hipoxmia prolongada e hipercpnia ).
Nalgumas situaes especficas pode no ser evidente o esforo respiratrio aumentado ou sibilncia, mesmo em falncia respiratria iminente (por exausto, depresso do SNC ou doena neuromuscular). De lembrar ainda que outras doenas, que no respiratrias, podem apresentar os mesmos sinais. So exemplos a polipneia na acidose metablica, cianose em cardiopatias congnitas, gemido expiratrio em patologia abdominal. Num lactente pequeno os sinais de dificuldade respiratria so mesmo, por vezes, uma manifestao inespecfica de doena.
Falncia Circulatria iminente:
Na idade peditrica a falncia circulatria surge em regra na sequncia de hipoxmia /hipovolmia. Em mais de dos casos a paragem cardaca em assistolia. De contrrio suspeitar de intoxicao, alterao metablica ou doena cardaca de base. Na avaliao da falncia circulatria h que ter em conta as variaes com a idade da FC e TA (Tabelas 3 e 4). Num lactente uma frequncia cardaca inferior a 60/min corresponde a uma bradicardia acentuada com circulao ineficaz. So sinais indirectos importantes de falncia circulatria: Pele marmoreada e fria Tempo de recolorao capilar (TRC) > 3 segundos Alteraes do pulso Dificuldade respiratria, sobretudo taquipneia Agitao, sonolncia, coma Oligo-anria
A hipotenso e o pulso filiforme so sinais tardios e graves, sendo fundamental o diagnstico do choque na sua fase inicial (compensado) implicando atitudes de reposio de volmia imediatas.
Avaliao do grau de choque

Frequncia Cardaca Tenso Arterial Sistlica Amplitude do pulso TRC (N< 3seg) Pele Frequncia Respiratria Estado de Conscincia Compensado N ou N ou N ou Fria, plida Agitao Descompensado N ou a Fria, marmoreada Letrgico,no colaborante Tabela 5 Pr-terminal ou Fria, palidez cadavrica Irregular Reage s dor / no-reactivo
Falncia iminente do Sistema Nervoso Central
Para o reconhecimento de potencial falncia do SNC (com etiologias diversas) h que realizar uma avaliao neurolgica rpida e sumria, aps garantidas as fases ABC da reanimao. Esta avaliao baseia-se essencialmente em: Estado de conscincia: Podem ser utilizadas duas escalas, uma mais pormenorizada (Glasgow) com adaptao idade peditrica, outra de mais fcil e rpida execuo (AVPU).
Escala de Glasgow com adaptao peditrica

Glasgow (4 a 15 anos) Resposta Score Olhos Abre espontaneamente 4 Ao comando verbal 3 dor 2 No abre 1 Melhor resposta motora: Comando verbal: Obedece 6 Estmulo doloroso: Localiza a dor 5 Flexo com a dor 4 Flexo anormal 3 Extenso 2 No responde 1 Adaptao peditrica (< 4 anos) Resposta Score Olhos Abre espontaneamente 4 fala 3 dor 2 No abre 1 Melhor resposta motora: Espontnea adequada ou obedece a ordem verbal 6 Estmulo doloroso: Localiza a dor 5 Retira 4 Flexo anormal 3 (postura descorticao) Extenso anormal 2 (postura descerebrao) No responde 1 Melhor resposta verbal Sorri, orientado aos sons, segue 5 objectos, interage Choro consolvel, interaco 4 inapropriada Choro inconsistentemente 3 consolvel, interaco fraca Choro inconsolvel, irritvel na 2 interaco No responde 1 Tabela 6 Glasgow < 8 Glasgow 8 11 alterao grave da conscincia alterao moderada da conscincia
Melhor resposta verbal Orientado e conversa Desorientado e conversa Palavras inapropriadas Sons incompreensveis No responde
5 4 3 2 1
Escala
A V D S Alerta (alerta) Voz (reage voz) Dor (reage dor) Sem Resposta(no reage) Tabela 7 Pontuao D ou S alterao grave da conscincia.
Postura / resposta dor: - Hipotonia - Assimetrias - Descerebrao, descorticao Reflexos pupilares: - Midrase - No reactividade - Anisocria. Repercusso respiratria: - Hiper ventilao - Cheyne-Stokes - Apneia. Repercusso circulatria (resposta de Cushing): - Hipertenso - Bradicardia
Midrase bilateral, anisocria, hipertenso arterial, bradicardia, e padro respiratrio anmalo e/ou postura em descerebrao ou descorticao so sinais de aumento de presso intracraniana / herniao iminente e implicam uma atitude emergente. Na presena de convulses importa observar as suas caractersticas, no esquecendo que se mantidas podem originar leses irreversveis do SNC. Resumo do reconhecimento da criana gravemente doente: AVALIAO CLNICA RPIDA (Exame Primrio) Vias areas e Respirao: Esforo respiratrio Frequncia e ritmo Estridor / Sibilncia Auscultao Cor da pele Circulatrio: Frequncia cardaca Pulso Tempo de recolorao capilar Temperatura da pele Neurolgico: Estado de conscincia Postura Pupilas
A AVALIAO COMPLETA NO DEVE LEVAR MAIS DE UM MINUTO A SER FEITA. S DEPOIS DE AVALIADO E ESTABILIZADO SE DEVE TRATAR A SITUAO DE BASE FUNDAMENTAL A REAVALIAO CONTNUA
FLUXOGRAMA DA REANIMAO PEDITRICA Exame primrio + O2 + Acesso vascular + Monitorizao
A
VIAS AREAS
Livre E Estvel Livre E Instvel
B
RESPIRAO
Mov. respiratrios PCR TET Drogas Compresso Torcica
C
CARDIOVASCULAR
Instvel Estvel
D
NEUROLGICO
Estado conscincia Pupilas / S. focais
Obstruida (ver protocolo) Sim
No
Reposio de volmia Se > 2x 20 ml/kg
O2 vigiar
O2 e vigiar
Ventilao adequada
Ventilao inadequada
Glasgow>8 (AouV) Aminas
Glasgow <8 (P ou U) Sinais Hipert.IC
Mscara e ambu Estvel Instvel
Intubao ET
ALGUMAS CAUSAS DE FALNCIA RESPIRATRIA E FORMAS DE ACTUAO ESPECFICAS OBSTRUO RESPIRATRIA ALTA:
Causas mais frequentes: Laringite, epiglotite, corpo estranho Clnica: Traduz-se por - estridor, tosse rouca, disfonia, sialorreia, tiragem supraesternal e posio sentado com hiperextenso do pescoo.
A intensidade do estridor no um bom indicador da severidade da obstruo, sendo mais preocupante o grau de tiragem supraesternal e infracostal, a agitao, a cianose e a sudao. Actuao: ADMINISTRAR O2 Se consciente no contrariar a posio adoptada pela criana Monitorizao CR + Saturao O2 1 6 anos Ar sptico Febre alta Sialorreia Posio preferencial Tosse +/Voz abafada EPIGLOTITE 6M 3 anos Hist. Recorrente c/ ou s/ febre s/ ar txico Tosse rouca Rouquido LARINGITE < 3 anos SDR sbito Hist. Engasgamento seguido de cianose
CORPO ESTRANHO MANOBRAS DE DESOBSTRUO Lactente pancadas nas costas, compresso no no peito Criana maior - Manobra de Heimlich Considerar cricotiroidotomia Transporte com O2 humidificado
STRESS MNIMO (o choro agrava SDR): no tentar canalizar veia nem visualizar orofaringe AEROSSOL DE ADRENALINA 1:10001ml + SF 3 ml e O2, Repetir se necessrio Transporte com O2 humidificado Se a suspeita for de Epiglotite: A intubao ET arriscada; s se paragem CR. Ter ainda em considerao o risco do uso de sedativos e miorrelaxantes. Considerar cricotiroidotomia
OBSTRUO RESPIRATRIA BAIXA:
Causas mais frequentes: asma, bronquiolite (lactentes) Clnica: Traduz-se por dificuldade respiratria, tosse, sibilncia; so sinais de maior gravidade: cianose, dificuldade em falar, dormir e andar, alterao do estado de conscincia, diminuio da tiragem por exausto e murmrio vesicular e sibilncia quase inaudveis por hipoventilao acentuada.
Actuao:
O2 A ALTO DBITO (p/ Sat.90%) Monit.CR+Sat.O2 AEROSSOL COM SALBUTAMOL em contnuo se necessrio 1 cc salbutamol 3 cc de S. F. O2 a 6 l/min
Intubao ET se: Hipoxmia persistente com exausto ou paragem respiratria
ALGUMAS CAUSAS DE FALNCIA CIRCULATRIA E FORMAS DE ACTUAO ESPECFICAS
Causas mais frequentes - spsis, hemorragia, vmitos e diarreia, queimaduras, prafogamento, anafilaxia. raro o choque cardiognico na criana (doena cardaca conhecida, miocardite ou disritmia).
Actuao - alm do ABC, necessitam de actuao especfica:
CHOQUE ANAFILTICO Remoo do alergeno Adrenalina 1:1.000 0,1 ml/kg EV. Repetir conforme for necessrio ou prosseguir com infuso na dose de 0,1 a 5 mcg/kg/min. Hidrocortisona 4 mg/kg EV ou Metilprednisolona 35 mg/kg EV Se dificuldade respiratria com estridor / broncospasmo: Aerossol com Adrenalina 1:1.000 1 ml + SF 3 ml + O2 Se obstruo total das vias areas: TET ou cricotiroidotomia No esquecer o preenchimento vascular
ALTERAES DO RITMO CARDACO
de ter sempre presente as variaes com a idade da frequncia cardaca (tabela 3) Bradicrdia 1. ABC 2. Se no est em choque, monitorize e transporte - Se a bradicardia persistir administrar sucessivamente: Adrenalina 1:1.000 0,1 ml/kg EV. Repetir conforme for necessrio ou prosseguir com perfuso na dose de 0,1 a 5 g/kg/min Atropina - 0,02 ml/kg EV - Se a bradicardia persistir e criana em choque ponderar: Pace-maker externo
Taquicrdia
A Taquicardia Supra-Ventricular a disritmia primria mais frequente na idade peditrica, na maioria dos casos por mecanismo de reentrada com conduo aberrante (complexos largos).
T. Supra-Ventricular FC > 220ppm
T. Ventricular FC 120-250ppm Pulso presente Sim No Protocolo FV
Choque
Choque
No Manobras vagais Adenosina 50 g/kg, EV Adenosina 100 g/kg, EV Adenosina 250 g/kg, EV Considerar: CV Sncrona Digoxina 10g/kg EV
Sim CV sncrona 0,5 J/kg CV sncrona 1 J/kg CV sncrona 2 J/kg
Sim CV no sncrona 0,5 J/kg CV no sncrona 1 J/kg CV no sncrona 2 J/kg
No Lidocana 0,5mg/kg Lidocana 1 mg/kg Considerar: CV Sncrona Amiodarona 5 mg/kg em 20min ou Fenitona 20 mg/kg em 30 min
Considerar Antiarrtmicos
Considerar Antiarrtmicos
-Manobra vagal na criana pequena consiste na aplicao de gelo na face. -Na ausncia de resposta a doses crescentes de Adenosina deve-se actuar de acordo com protocolo de Taquicardia Ventricular -A Fenitona particularmente eficaz na taquicardia ventricular provocada pelos antidepressivos tricclicos
Fibrilao ventricular
Murro pr-cordial (PCR testemunhada) Desfibrilao (no sincronizada) 2 J/kg (usar ps peditricas se < 10 kg) Desfibrilao 2 J/kg Ventilar com O2 alto dbito Desfibrilao 4 J/kg
Intubar Acesso EV / IO
Adrenalina 1:1.000 0,1 ml/kg EV ou IO
Desfibrilao 4 J/kg ( 3 vezes )

Aps 1 min ou 20 x 5:1 ciclos RCP
Lidocana 1mg/kg EV / IO
Adrenalina 1:1.000 - 0,1 ml/kg EV / IO
ALGUMAS CAUSAS DE FALNCIA MULTI ORGNICA E ACTUAO ESPECFICA
INTOXICAES
Causas mais frequentes: Intoxicaes acidentais so predominantes na idade prescolar e as voluntrias na adolescncia ( medicamentos. produtos de uso domstico ou agrcola, lcool, drogas )
Clnica : Suspeitar perante alterao aguda do comportamento, convulses, ataxia, coma, alteraes do ritmo respiratrio e cardaco. Alguns txicos originam manifestaes clnicas especficas ( tabela de Toxisndromes)
Actuao: ABCD + tentativa de colheita de histria
O qu? Quanto? Quando? Avaliao clnica : Txicos, Idade / Peso
NATUREZA DESCONHECIDA OU TOXICIDADE IMPORTANTE DESCONTAMINAO: Remover roupa e lavar a criana: No caso de intoxicao por via cutnea (ex. organofosforados)
Contraindicado se: - Custicos / hidrocarbonetos Implica TET se no h proteco da via area
Lavagem gstrica: Se alta toxicidade e Ipeca ineficaz Se depresso estado de conscincia
TERAPUTICA ESPECFICA Txico Opiceos Benzodiazepinas Organofosforados Antdoto / Dose Naloxona - 0,01mg/kg ; Max. 0,8mg Flumazenil 0,01mg/kg/dose em 30seg; podese repetir; Max 2mg Atropina 0,05mg/kg 10 em 10min at atropinizao
Nota: Na suspeita de intoxicao por organofosforados, no espere pela confirmao para iniciar teraputica: A B C / Descontaminao eficaz / Atropinizao ( a dificuldade em atropinizar fortemente sugestiva de intoxicao por organofosforados ) que deve ser mantida com blus sucessivos ou com perfuso
TOXISNDROMES: Droga Simpaticomimticos Anticolinrgicos Grau conscincia Agitao Delrio Alucinaes Alteraes do estado conscincia Coma Agitao Sedao Coma Convulses Sedadao Coma Agitao Coma Pupilas Dilatadas Dilatadas Sinais vitais FC,TA e temp FC e temp. Outros Tremores, sudao, arritmia, convulses Pele/mucosas secas Reteno urinria R.H. Areos
Opiceos
Punctiformes
FR,FC e TA Salivao,lacrimejo secrees bronq. Fasciculaes Ataxia, distonia Arritmia ventricular QRS largo Convulses Vmitos, acidose metablica, K Diarreia, cibras
Inibidores das Colinesterases Fenotiazinas Tricclicos Salicilatos
Miose
FRe TA ou TA e temp FC, TA ou temp. TA e FR
Miose Dilatadas
Hiperexcitabil. Coma Delrio Sndrome de Privao Alucinaes
Dilatadas
FC e TA
PR-AFOGAMENTO
Imerso em gua salgada ou doce no implica diferente atitude no imediato
Actuao: ABCDE Assumir possvel leso da coluna cervical Esvaziamento gstrico; considerar intubao traqueal para proteco da via area Aquecimento externo lento se temperatura central > 32 e aquecimento core se <32 No descontinuar reanimao enquanto hipotermia
GRANDE QUEIMADO
Se queimado num incndio existe o risco de: Falncia respiratria por queimadura das vias areas, pneumonia de inalao Intoxicao por Monxido de Carbono ( Oxignio a 100%)
- Actuao ABCDE Assumir provvel leso da coluna cervical Intubao traqueal se: deteriorao do estado de conscincia queimaduras profundas da face e pescoo leso visvel da mucosa das vias areas superiores sintomas respiratrios Analgesia: Morfina - 0,05mg/kg EV (lento)
TABELA DE FRMACOS ( DOSE POR PESO ) FRMACO

ADRENALINA (bolus) ATROPINA BICARBONATO Na 8,4% DIAZEPAM FENITOINA FENOBARBITAL FENTANYL FLUMAZENIL IPECA (oral) KETAMINA LIDOCAINA 1 % MANITOL 20% MIDAZOLAN MORFINA (diluir 1:10) NALOXONA SUCCINILCOLINA
Concentrao Dose mg / kg 1 : 1000 0,5 mg / ml 1 mEq / ml 5 mg / ml 250 mg / ml 100 mg / ml 0,05 mg / ml 0,1 mg / ml 0,1 mg / kg 0,01 mg / kg 1 mEq / kg 0,3 mg / kg 20 mg / kg 20 mg / kg) 0,001 mg /kg 0,01 mg /kg 1 ml / kg 10 mg / ml 10 mg / ml 200 mg / ml 5 mg / ml 1mg / ml 0,4 mg / ml 50mg / ml 2 mg / kg 1 mg / kg 250 mg / kg 0,3 mg/kg 0,05 mg/kg 0,1 mg / kg 3 a 1 mg / kg
5 Kg 0,5 ml 0,2 ml 5 ml 0,3 ml 0,4 ml 1 ml 0,1 ml 0,5 ml 10 ml 1 ml 0,5 ml 6, 25 ml 0,3ml 0,25ml 1,25 ml 0,3ml
10 Kg 1 ml 0,2 ml 10 ml 0,6 ml 0,8 ml 2 ml 0,2 ml 1 ml 10 ml 2 ml 1 ml 12,5 ml 0,6ml 0,5ml 2,5 ml 0,4ml
20 Kg 2 ml 0,4 ml 20 ml 1,2ml 1,6 ml 4 ml 0,4 ml 2 ml 20 ml 4 ml 2 ml 25 ml 1,2ml 1ml 5 ml 0,8ml
30 Kg 3 ml 0,6 ml 30 ml 1,8ml 2,4 ml 6 ml 0,6 ml 3 ml 30 ml 6 ml 3 ml 37,5 ml 1,8ml 1,5ml 7,5 ml 1,2ml
40 Kg
0,8 ml 40 ml 2ml 3,2 ml 8 ml 0,8 ml 4 ml 30 ml 8 ml 4 ml 50 ml 2ml 2ml 10 ml 0,8ml
-Adrenalina / Atropina / Midazolam - se necessrio podem ser administrados por via intra nasal ( dose igual ) -Atropina dose mnima 0,1mg <> 0,2ml -Bicarbonato Na 8,4% - No administrar no TET, com clcio (precipita ) ou aminas (inactiva ) -Frmula para calcular perfuses: 6 x peso em Kg = mg da droga a diluir em 100ml de soro, deste preparado - 1ml / hora = 1mcg / kg / min
Para pesos superiores a 40Kg utilizar doses de adulto
4 ml
21 - ABORDAGEM DO POLITRAUMATIZADO
Sinais Clnicos:
1-DISPNEIA MODERADA OU SEVERA (FREQUNCIA RESPIRATRIA < 12 OU > 25) 2-HEMORRAGIA DE DIFCIL CONTROLE 3-FC < 50 OU > 110 4-TA SISTLICA < 90 5-CHOQUE 6-VTIMA AGITADA (SINAL PRECOCE DE HIPOVOLMIA OU LESO SNC) 7-ALTERAO DO ESTADO DE CONSCINCIA (ESCALA COMA GLASGOW 13) 8-ALTERAES DE SENSIBILIDADE E OU PARESIA 9-DUAS OU MAIS FRACTURAS OSSOS LONGOS 10-TRAUMA PELVIS 11-QUEIMADURAS ASSOCIADAS
Mecanismo de leso:
Vtima projectada da viatura Vtima encarcerada (mesmo sem qualquer leso aparente) Acidente por excesso de velocidade Viatura gravemente deformada Capotamento de viatura Queda superior a 3 metros (igual ou mais do que 1 andar) Sobrevivente de acidente em que houve mortos Atropelamento a mais de 15 km/hora
Veculo de 2 rodas imobilizado (que no anda mais aps acidente) Veculo de 4 rodas imobilizado (que no anda mais aps acidente) Incndio de veculo (qualquer extenso) Acidente com 3 ou mais veculos
Outros factores a ter em considerao:

Factores de risco como coagulopatia ou anti-coagulante, epilpsia, alcoolismo. Idade (idoso ou crianas). Longa distncia at hospital - tempo de chegada > 1 hora.
ACTUAO
Protocolo de avaliao e actuao concomitante no sendo lcito passar para o seguinte item sem o presente estar sob controle. A nfase deve ser dada estabilizao dos parmetros vitais remetendo o diagnstico da maioria das situaes especficas para o hospital.
AVALIAO PRIMRIA
A- Via area com controle cervical B- Ventilao C- Circulao com controle da hemorragia externa D- Disfuno neurolgica E- Exposio com controle da temperatura
A - VIA AREA - Assegurar permeabilidade da via area com imobilizao cervical e subluxao da mandbula - Aspirao da orofaringe, extraco de prteses dentrias e/ou corpos estranhos - Uso de tubos orofaringeos Guedel - Alinhamento anatmico, traco e imobilizao da coluna cervical com colar cervical (exame da regio antes de colocar colar) - Se houver necessidade, intubao endotraqueal. Esta poder ser efectuada sem colar mas exige sempre imobilizao manual da cabea e pescoo. Contra-indicao: intubao nasotraqueal dado que at prova em contrrio de presumir fractura da base do crnio
Indicaes para intubao endotraqueal: - Apneia - Escala Coma de Glasgow < ou = 8 - Leso das vias areas superiores que oferea perigo ventilao - Risco elevado de aspirao - Traumatismo instvel da face - Convulses mantidas - Incapacidade de manter a permeabilidade da via area ou a oxigenao - Falncia respiratria: FR > 30 c/min, VC baixo, utilizao musc. acessrios
Metodologia: Pr-oxigenao com O2 a 100 % (mscara e insuflador manual) 30 segundos Intubao sequencial rpida com: Tiopental 5-6 mg/kg EV. Perigo de hipotenso especialmente com propofol. Em caso de instabilidade hemodinmica com TA sistlica de 80-100 mmHg considerar etomidato 0,3 mg/kg EV rpido (pode originar movimento mioclnicos). De preferncia: Succinilcolina 1,5 mg/kg EV e aps 1 min. ou fasciculaes intubar Manobra de Sellick (presso sobre a cartilagem cricoideia) Manter presso cricoideia at cuff insuflado Fixar e verificar periodicamente permeabilidade e posicionamento No administrar frmacos em caso de : PCR e Escala Coma Glasgow de 3
Alternativas intubao endotraqueal: - Mscara larngea, se no existir trauma da via area. Risco de aspirao. - Combitubo, se no existir trauma da via area. - Cricotirotomia, de preferncia com kit especifico, no caso de impossibilidade de assegurar via area de outra forma, sendo possvel assegurar esta via durante cerca de 30 minutos at traqueostomia no hospital.
B-VENTILAO - Manuteno de oxigenao adequada com Ventimask FiO2 40-50 % sendo eventualmente necessrio apoiar com: - Mscara facial ou tubo endotraqueal e insuflador manual: O2 a 100 %, 10-15 l/min, com 12 ventilaes/min. - Se ventilao mecnica: Volume corrente 8-12 ml/kg e FR 12/min e FiO2 50 %
- Em caso de dificuldade considerar: Obstruo da via area: considerar hiptese de cricotirotomia se outras opes falharem Pneumotrax: drenar rapidamente em caso de compromisso respiratrio Hemotrax (ver protocolo trauma torcico) Retalho costal: imobilizar rapidamente (ver protocolo trauma torcico) Leso diafragmtica com herniao
Diagnstico requer avaliao seriada do doente e integrao de dados da inspeco, palpao, percusso e auscultao no devendo existir hesitao na actuao perante diagnstico de leso que ponha a vida em perigo.
C-CIRCULAO
Avaliar Pulso: valorizar taquicardia como sinal precoce de hipovolmia Temperatura e colorao da pele: hipotermia, sudorese e palidez Preenchimento capilar: leito ungeal Presso arterial: inicialmente estar normotenso Estado de conscincia: agitao como sinal de hipovolmia
Considerar relao entre % de hemorragia e sinais clnicos: CLASSE 1 PERDA SANGUNEA (ml) PERDA SANGUNEA (%) FREQUNCIA CARDACA TENSO ARTERIAL PREENCHIMENTO CAPILAR FREQUNCIA RESPIRATRIA DBITO URINRIO (ml/hora) ESTADO MENTAL FLUIDOTERAPIA (REGRA 3:1) At 750 At 15% < 100 Normal Normal 14 20 30 ou mais CLASSE 2 750-1500 15-30% > 100 Normal Diminudo 20 30 20 30 CLASSE 3 1500-2000 30-40 % > 120 Diminuda Diminudo 30 40 5 15 Ansioso confuso Cristalide e Sangue CLASSE 4 > 2000 > 40% >140 Diminuda Diminudo > 35 Praticamente ausente Ligeirament Moderadame e ansioso Cristalide nte ansioso Cristalide Confuso letrgico Cristalide e Sangue
A indicao para administrao de sangue nas classes 3 e 4 revelam a gravidade da situao e constitui uma indicao apenas vivel no hospital.
Actuao
1-RCP se necessrio
2-Controle de hemorragia com compresso externa
3-Reposio de volume sendo necessrio bons acessos venosos. O traumatizado deve ter 2 acessos e com cateteres grossos G14, nunca trabalhando em funo de menos do que G16.
4-Em caso de trauma torcico ou abdominal grave: um acesso acima e outro abaixo do diafragma.
5-Sempre que possvel colocar um cateter de alto dbito nos membros superiores (cateteres curtos de 7,5 ou 8 French).
6-No existe indicao para cateter central a menos que de todo em todo seja impossvel um acesso devendo a ordem ser a seguinte: cateter perifrico (eventualmente, poder ser colocada cateter numa jugular externa no sendo esta considerada propriamente um cateterismo central), via intra-ssea (a considerar tambm no adulto), abordagem desbridamento da safena e cateter central. Este ltimo, em ambiente pr-hospitalar, constitui a ltima opo a ser considerada e apenas quando as solues perfricas estiverem esgotadas.
7-A escolha entre cristalides e colides no deve basear-se necessariamente no grau de choque no estando provada qualquer diferena de prognstico na utilizao de um ou outro. O volume a infundir relaciona-se com as perdas e a resposta clnica. Uma relao de 1:3 e 1:1 no caso de perdas:cristalides a administrar e perdas:colides a administrar, respectivamente.
8-Ateno aos TCE, TVM e grvida politraumatizada sendo partida, ainda que discutvel, mais lgico privilegiar colides.
9-Regra geral, no utilizar soros glicosados no traumatizado existindo apenas interesse destes no diabtico ou na hipoglicmia. Por norma, os soros administrados na fase pr-hospitalar num adulto politraumatizado no chegam para originar um edema pulmonar, mesmo em doentes
cardacos. No se deve insistir tanto na recomendao de cuidado com a possibilidade de sobrecarga num a situao de hipovolmia, mas sim tratar esta ltima agressivamente.
- Vigiar estado de conscincia e perfuso cutnea avaliando parmetros vitais de forma seriada.
D-DISFUNO OU DFICE NEUROLGICO
Avaliar - GCS (Escala Coma Glasgow) de uma forma seriada - Tamanho, simetria/assimetria pupilar e reactividade luz - Funo motora (lateralizao dor)
Actuao
- Administrar Oxignio 10-12 L e actuao de acordo com protocolo especfico - Imobilizao coluna vertebral com colar, imobilizadores laterais da cabea com plano duro ou maca de vcuo -Regra: no originar mais leso, evitando leso secundria fruto de hipxia e hipotenso
E-EXPOSIO - Despir e avaliar possveis leses que possam ter passado despercebidas mantendo cuidados de imobolizao da coluna. Utilizar tcnicas de rolamento. - Evitar a hipotermia. Utilizar manta isotrmica.
Manter: Vigilncia parmetros vitais e imobilizao Analgesia de acordo com as necessidades: morfina 2 mg (0,03 a 0,05 mg/kg) EV blus (1 ampola de 10 mg diluda at 10 ml SFG e administrar 2ml = 2mg). Titular consoante resposta e se necessrio administrar mais, de 1 a 2 ml de cada vez, da diluio at mximo de 0,1 mg/kg. Manter naloxona preparada em caso de necessidade: 400 mcg EV.
AVALIAO SECUNDRIA
Explorao detalhada da cabea aos ps a ser completada no hospital com reavaliao e exames radiolgicos pertinentes. Muito importante: Pesquisar e presumir leso associada em funo do mecanismo da leso, ex. queda sobre calcneo com fractura coluna vertebral.
VERIFICAR ANTES DE TRANSPORTAR
Via area com imobilizao cervical Ventilao (com tubo orotraqueal se GCS < 8) e oxigenao Acessos Venosos e fluidoterapia EV (no glicosado) Avaliao seriada da GCS Equipamento na ambulncia: no mnimo O2, aspirador, mala mdica, saco de reanimao
INFORMAR CODU /MDICO NO HOSPITAL
Local Nmero de pacientes Idade e sexo Mecanismo de leso Sinais vitais no local e evoluo GCS e evoluo Procedimentos efectuados e resposta teraputica Estimativa do tempo at chegada ao hospital
22 - TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

1-CONSIDERAR INDICAES J DESCRITAS PARA O POLITRAUMATIZADO
2-ALTERAES DE CONSCINCIA, CONFUSO MENTAL
3-HISTRIA DE PERDA DE CONHECIMENTO (MAIS GRAVE SE > 5 MIN)
4-LESES CRANEANAS EVIDENTES: ASSIMETRIAS, LACERAES, HEMATOMA PERIOCULAR OU MASTOIDEU, PERDA DE SANGUE OU LIQUOR PELO NARIZ OU OUVIDO, CORPOS ESTRANHOS/ARMAS BRANCAS
5-CONVULSES
6-TCE COM VMITO
7-TRAUMA ASSOCIADO: CERVICAL, TORCICO, ABDOMINAL, BACIA, MEMBROS.
ACTUAO
Avaliao inicial = ABCDE: Avaliar e tratar imediatamente passo a passo.
A - Via area - desobstruo, considerar hiptese trauma cervical B - Ventilao - hiperventilar na presena de sinais de hipertenso intracraneana C - Circulao - manuteno de presso arterial D - Estado neurolgico: GCS, pupilas, lateralizao dor, paresias evidentes E - Exposio: evitar hipotermia
Actuao
1-O2 a 12-15l/min Ventimask se GCS > 8.
2-Manter imobilizao cervical.
3-Intubao oro-traqueal: at prova em contrrio todo o TCE tem fractura da base do crnio e da contraindicao para tubos naso-traqueais ou sondas naso-gstricas. -Indicaes genricas: Sem reflexos larngeos eficazes - GCS < 8 Ventilao irregular ou taquipneia 30c/min Sinais de HIC ou focais -Tiopental 3-5 mg/kg EV ou Etomidato 0,3 mg/kg EV rpido -Considerar succinilcolina 1,5 mg/kg EV e lidocana nas cordas vocais ou 1 mg/kg EV -Ventilao: 10 ml/kg volume corrente, FR 12 c/min e FiO2 > ou 50 %
4-Acesso venoso - 2 cateteres G14.
5-Evitar a hipotenso arterial e a hipoventilao. Perante TCE com hipotenso arterial, esperar outra causa e procurar trauma associado No utilizar soros glicosados e privilegiar colides na relao de 1:1 (perfuso:perdas).
Controlar hemorragia, comprimir com cuidado evitando presso sobre fracturas com afundamento.
6-No tratar HTA com vasodilatadores (ex. Nifedipina). Tolerar HTA como mecanismo que garante presso de perfuso cerebral perante aumento da presso intracraneana.
7-Convulses: diazepam 0,1 mg/kg EV casos resistentes tiopental 1-4 mg/kg EV.
8-Perante sinais de HIC: alteraes do estado de conscincia, anisocria, cefaleia, nusea, vmito, ventilao irregular, bradicardia e/ou hipertenso arterial, assimetria de resposta motora): tratar com hiperventilao e diurticos manitol 0,5-1 gr/kg EV ao longo de 20-30 minutos. Em caso de sinais focais, muito particularmente anisocria e assimetria de resposta, administrar manitol 250 ml/70KG ao longo de 15-20 min.
9-Asspsia das feridas abertas, no explorar feridas.
10-Documentar situao, medidas tomadas e resposta.
Registar:
-Nvel de conscincia de uma forma seriada, histria de perda de conhecimento, durao e evoluo.
-Leses craneanas evidentes: assimetrias, laceraes, hematoma peri-ocular ou mastideu, perda de sangue ou liquor pelo nariz ou ouvido, corpos estranhos/armas brancas (nunca remover objectos empalados).
-Observao neurolgica sumria: pupilas (tamanho, reactividade e simetria), movimentos dos membros, sinais focais, convulses.
-Trauma associado, cervical, torcico, abdominal, membros (verificar e procurar)
Verificar antes de transportar:
1-Via area com imobilizao cervical 2-Ventilao (com tubo orotraqueal se GCS < 8) e oxigenao 3-Acessos Venosos e fludoterapia EV (no glicosado) 4-Avaliao seriada da GCS 5-Equipamento na ambulncia: no mnimo O2, aspirador, mala mdica, saco de reanimao
Informar CODU /mdico no hospital:
-Nmero de pacientes -Idade e sexo -Mecanismo de leso -Sinais vitais no local e evoluo -GCS e evoluo -Procedimentos efectuados e resposta teraputica -Estimativa do tempo at a chegada ao hospital
Erros comuns a evitar:
1-Controle inadequado da via area. Hipoventilao ou ventilao de GCS < 8 sem tubo orotraqueal. Intubao traqueal de doente reactivo sem sedao adequada. Intubao naso-traqueal ou colocao de sonda naso-gstrica. 2-Perante a hipotenso arterial, no excluir correctamente leso associada. 3-No reconhecer ou considerar a hiptese de trauma cervical. No imobilizar sistematicamente. 4-No registar valores seriados de GCS. 6-Subvalorizao da situao clnica devido existncia de um intervalo de lucidez entre episdios de alteraes de conscincia. 7-Atribuir alteraes da conscincia a lcool ou frmacos / estupefacientes. 8-Subvalorizao de alteraes de comportamento, lentido, amnsia (poder indicar hematoma subdural crnico).
TEXTO DE APOIO
Introduo
Este protocolo no tem por objectivo constituir uma anlise exaustiva do tema, mas sim, apenas uma reviso dos pontos importantes a ter em conta na abordagem do TCE no ambiente pr-hospitalar. As recomendaes adequadas s especificidades do trabalho e aos meios disponveis na VMER. O TCE constitui uma fonte significativa de morbilidade e mortalidade sendo a causa mais frequente de morte em indivduos jovens. Em grande parte este panorama deve-se s leses secundrias resultante de um socorro, levantamento e transporte deficiente.
Objectivos
- Optimizar a oxigenao, evitar a hipercapnia e manter o dbito cardaco de forma a evitar um aumento da presso intracraneana e isqumica por diminuio da presso de perfuso cerebral. A hipotenso arterial, hipxia e hipercapnia so causas frequentes e graves de leso secundria. Evitar igualmente a hipo/hiperglicemia, dor, reaco ao tubo endotraqueal, intubao acordada no doente reactivo e factores de infeco.
- Reduzir a hipertenso intra-craniana (HIC) e tolerar uma presso arterial + alta: manter a presso de perfuso cerebral (presso arterial mdia - presso intra-craniana).
- Prevenir, reconhecer e tratar leses associadas, por ex. cervicais.
Avaliao Inicial
- Via area - desobstruo, considerar trauma cervical. - Ventilao - adequada e regular, hiperventilar na presena de sinais de HIC. - Circulao - controle de hemorragia, manuteno de presso arterial/perfuso cerebral. - Estado Neurolgico - GCS, pupilas, lateralizao dor, paresias evidentes. - Exposio.
Registo contnuo e Avaliao Secundria
- Nvel de conscincia = Escala de Coma de Glasgow (GCS), classificao: TCE ligeiro GCS 1315, moderado 9-12, grave 3-8. A memorizao da GCS obrigatria.
- Histria de perda de conhecimento (mais grave se > 5 min.), evoluo do estado de conscincia.
- Leses cranianas evidentes: assimetrias, laceraes, hematoma peri-ocular ou mastideu, perda de sangue ou liquor pelo nariz ou ouvido, corpos estranhos/armas brancas (nunca remover objectos empalados).
- Observao neurolgica sumria - pupilas (reactividade e simetria), movimentos dos membros, sinais focais, convulses.
- Trauma associado - cervical, torcico, abdominal, bacia, membros (verificar, procurar, estar atento hiptese).
Gesto da Situao
1- Oxigenioterapia com Fio2 alto 50-100%.
2- Intubao OROtraqueal (com sedao prvia a menos que GCS=3) se:
Sem reflexos larngeos eficazes - GCS <8, Ventilao irregular ou taquipneia >30-35/min; Sinais de HIC ou sinais focais.
- At prova em contrrio todo o TCE tem fractura da base do crnio: contra-indicao para tubos naso-traqueais ou sondas naso-gstricas.
- Se necessitar ventilao assistida: de preferncia com volumes correntes mais altos (10-12 ml/kg) e frequncia respiratria mais baixa (10-12/min.).
3- Controlar hemorragia, comprimir com cuidado (risco de presso excessiva sobre fracturas com afundamento), cuidados asspsia das feridas abertas, lavar com cuidado de forma a evitar introduo de material conspurcado em feridas abertas, no explorar feridas.
- Repor a volmia: no utilizar soros glicosados a menos que exista hipoglicmia, idealmente dois acessos venosos.
- Tolerar a hipertenso arterial (consoante doente/patologia associada) at sistlica de 180 e diastlica de 120 mmHg (poder ser o garante da presso de perfuso cerebral em situaes de HIC). Valor mais importante a TA mdia - tolerar at mximo de 140-150 mmHg. No tratar a HTA com vasodilatadores cerebrais (ex. nifedipina) pois estes diminuem a TA e aumentam o fluxo sanguneo cerebral/presso intra-craneana (combinao desastrosa para a presso de perfuso cerebral).
4- Se existirem sinais de HIC (alteraes do estado da conscincia, anisocria, cefaleia, nusea, vmito, ventilao irregular, bradicardia e/ou hipertenso arterial): Hiperventilao + Diurticos: manitol 0,5-1gr/kgEV ao longo 20-30 min.
5- Convulses: diazepam 0,1mg/kg EV (adulto mdio = 5-10mg EV), casos resistentes: tiopental 1-4mg/kg EV ou propofol 1-2mg/kg EV (tendo em ateno efeitos respiratrios e cardiovasculares).
6- Monitorizar e estabilizar sinais vitais, evitar a hipotenso arterial e a hipoventilao.
7- Se necessrio, sedar com benzodiazepina (diazepam 0,1-0,2mg/kg EV ou hipntico (propofol 1-2mg/kg). Ateno ao mascaramento do quadro neurolgico bem como aos efeitos sobre os sinais vitais. Excluir dor e globo vesical como causa de agitao.
Situaes especficas Fractura com afundamento - Risco de convulses e infeco. Fractura da base do crnio - Escoriao/contuso/hematoma mastideu ou peri-ocular. - Otorraquia/otorragia ou rinorraquia/rinorragia.
23 - TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR
1-CONSIDERAR CRITRIOS DE ACCIONAMENTO PERANTE POLITRAUMATIZADO
2-AUSNCIA DE SENSIBILIDADE A NVEL DOS MEMBROS SUPERIORES OU INFERIORES
3-AUSNCIA DE MOBILIDADE A NVEL DOS MEMBROS, ESPECIALMENTE QUANDO ASSOCIADO A ALTERAES DA SENSIBILIDADE
4-TA SISTLICA < 100 MMHG (hiptese de choque medular ou hemorragia por leso associada)
5-DIFICULDADE RESPIRATRIA (trauma cervical alto com compromisso da ventilao)
6-ARRITMIA EX. BRADICARDIA por bloqueio simptico
ACTUAO
Avaliao primria:
ABCDE descrito no protocolo do politraumatizado tendo sempre em mente a hiptese de trauma cervical e a necessidade de imobilizao.
Actuao:
1-Administrao de Oxignio a 10-12 l/min.
2-Nas leses medulares a nvel cervical estar preparado para eventual dificuldade ou paragem respiratria.
3- Imobilizao da coluna: sempre com colares de 4 apoios e maca coquille. No caso de vtima em viatura, utilizar colete de extraco.
4-Acessos venosos: 2 e G14, nunca inferior a G16 (existe sempre a hiptese de leso associada).
5-Monitorizar ritmo cardaco: risco de bradicardia sendo eventualmente necessrio, se hipotenso com TA sistlica < 90 mmHg, considerar atropina 0,5 mg EV e ou dopamina 5-10 mcg/kg/min. EV. Necessidade imperiosa de manter TA pois a perfuso deste tecido obedece aos mesmos princpios do TCE: garantir presso de perfuso de tecido nervoso. Proibida a utilizao de soros glicosados a menos que em hipoglicemia. Perante choque medular, com o consequente bloqueio simptico, algum perigo de sobrecarga de soros na tentativa de corrigir hipotenso: privilegiar aminas, por ex. Dopamina.
6-Administrar Metilprednisolona 2 gr EV diludo em 100 SF (sensivelmente 30 mg/kg) ao longo de 15 min seguido de perfuso contnua a 5,4 mg/kg/h em seringa ou 8 mg diludo em 1000 SF ao longo de 23 horas
7- Evitar hipotermia acentuada sendo que hipotermia ligeira poder ser neuroprotectora. Nos traumatizados vrtebro-medulares todos os esforos evidenciados para diminuir o metabolismo basal so benficos na eventual recuperao do doente.
8-Ponderar o tipo de evacuao e trajecto evitando situaes que possam agravar leso. Conduo lenta e privilegiar trajectos com pisos regulares. No hesitar em utilizar Helitransporte.
Registar:
- Dor local e/ou palpao - Diminuio da fora muscular - Ausncia de mobilidade - Parestesias - Diminuio ou ausncia da sensibilidade (registar dermatomo e traar com uma caneta, o nvel de sensibilidade que deve ser avaliado periodicamente e novamente registado) - Sinais de traumatismo directo da coluna (equimoses, hematomas, feridas) - Incontinncia de esfncteres
Avaliao secundria: Avaliao global do indivduo (da cabea ponta do p), com destaque especial para a avaliao neurolgica e o sistema msculo esqueltico.
TEXTO DE APOIO
1- GENERALIDADES As leses vrtebro-medulares so situaes graves que influenciam dramaticamente a qualidade de vida de uma vtima, podendo ser fatais nas leses da coluna cervical, exigindo o mximo de cuidado e percia na sua manipulao. Simulam como que uma amputao abaixo da rea lesada ao cortarem a auto-estrada de comunicao entre o crebro e a periferia. A actuao pr-hospitalar nas leses vrtebro-medulares passa basicamente pela preveno do aparecimento ou agravamento das leses existentes. O diagnstico deste tipo de leses inicialmente um diagnstico de suspeita, que deve ser ponderado sempre que: Acidentes de viao (50%) Acidentes de mergulho Quedas (20%) ou saltos de altura Traumatismos acima das clavculas Leses por soterramento Choques elctricos Armas de fogo Politraumatizados Vtimas inconscientes aps traumatismo craniano Traumatismo directos da coluna fundamental na observao de uma vtima com suspeita de leso vrtebro-medular determinar se: - A vtima foi mexida (por quem ?) - A vtima se mexeu aps o acidente (75% dos doentes dentro deste grupo recuperam a sua funo normal) - Os sintomas se esto a alterar progresso do quadro. Nas leses cervicais importante ter conhecimento que as leses a nvel de C5 conduzem paralisia dos msculos intercostais e a nvel de C4, ou acima, paralisia diafragmtica com consequente paragem ventilatria.
2-SINAIS E SINTOMAS Dor local e/ou palpao da coluna Parestesias Alteraes da sensibilidade a nvel dos membros Incontinncia de esfncteres Diminuio da fora muscular a nvel dos membros Paralisias Dificuldade ou paragem ventilatria Alteraes parmetros vitais (diminuio da T.A. por bloqueio simptico) Choque rosado. No esquecer hiptese de hemorragia por leso associada.
3-TRATAMENTO PR-HOSPITALAR
O tratamento pr-hospitalar dos traumatismos vrtebro-medulares passa basicamente pela preveno do agravamento das leses sofridas. importante ter a noo de leso secundria por hipxia e hipotenso ou mobilizao intempestiva. O objectivo fundamental pois impedir que a vtima se mova, mantendo um perfeito alinhamento da coluna (ponta do nariz, umbigo e ps) que passa basicamente pelo cumprimento de algumas regras fundamentais na abordagem destas vtimas: Todas as vtimas inconscientes aps acidente deveram ser tratadas como traumatizados vrtebro-medulares. Estas vtimas NUNCA devem ser mobilizadas excepto se houver perigo de vida no local onde se encontram (desabamento, exploso, fogo, etc.) ou se houver necessidade de iniciar manobras de suporte bsico/avanado de vida. Utilizar sempre manobras de levantamento em bloco com no mnimo quatro elementos, isto aps colocao de colar e apoios laterais da cabea. Imobilizar a vtima em maca de vcuo que dever estar sempre que possvel sobre plano rgido. Manter a vitima aquecida Transporte calmo e suave evitando trepidao
Na estabilizao pr-hospitalar destes doentes devemos ainda ter em especial ateno a sua incapacidade de vasoconstrio (bloqueio simptico) que conduz a: Perdas calricas elevadas com evoluo fcil para a hipotermia Hemorragias de difcil controle Quando em choque os sinais habituais (palidez) no esto presentes podendo induzir erro na avaliao (em choque e rosado)
Para alm destas medidas de imobilizao de uma vtima com traumatismo vrtebromedular, importante do ponto de vista teraputico diminuir o mais possvel o metabolismo basal destes doentes pelo que podero ter que ser sedados (cuidado com os efeitos respiratrios e hemodinmicos dos frmacos num doente j instvel). A ansiedade provocada por uma situao deste tipo vai repercutir-se com aumento do referido metabolismo e originar agitao indesejada.
Assim propem-se ainda em termos teraputicos: O2 em alto dbito FiO2 50 % ABCDE j descrito tendo em ateno especial trauma cervical alto, bloqueio simptico e suas consequncias na avaliao e teraputica Inicio do protocolo com metilprednisolona NASCIS 2 1. 1 HORA - blus de 30 mg/Kg peso (valor mdio de 2g) diludo em 100cc de S.F. durante 15 minutos 2. 2 24 HORA: Em perfuso contnua 5,4mg/Kg/hora (valor mdio de 8 g) diludos em 1000 cc de S.F. = 16 gotas/minuto durante as 23 horas. Sempre que possvel, preferir seringa elctrica. NOTA: O protocolo da metilprednisolona em que nos basemos o NASCIS 2. Apesar deste protocolo permitir o seu incio at um mximo de 8 horas aps o acidente, o que de certa forma invalidaria a necessidade do seu uso na VMER, a pesquisa demonstra a possibilidade de melhores resultados com o uso da metilprednisolona se for vivel o seu incio to precoce quanto possvel.
24 - TRAUMATISMO TORCICO
1-CONSIDERAR CRITRIOS NO PROTOCOLO DE ABORDAGEM DO POLITRAUMATIZADO
2-TRAUMATISMO ABERTO
3-DISPNEIA MODERADA A SEVERA
4-INCONSCINCIA
5-CHOQUE
ACTUAO
1) AVALIAO INICIAL DO TRAUMATIZADO
A B C D E
Airway Breathing Circulation Disability Exposure
Via area (com controle da coluna cervical) Respirao Circulao (com controle de hemorragia externamente visvel) Estado neurolgico (registo dos dfices encontrados) Exposio (com controle da temperatura)
Esta avaliao deve ser interrompida se for necessrio proceder a manobras de suporte de vida. Se qualquer uma das situaes seguintes for detectada, deve-se proceder imediatamente sua correco, dado o risco imediato de vida que elas representam:
OBSTRUO DA VIA AREA FERIDA TORCICA ABERTA PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
HEMOTRAX MACIO RETALHO COSTAL (VOLLET COSTAL) TAMPONAMENTO CARDACO
ADJUVANTES DO EXAME PRIMRIO (A REALIZAR EM SIMULTNEO, NA MEDIDA DO POSSVEL) 1- Oxignio - Qualquer que seja o seu estado, deve ser fornecido O2 ao traumatizado pelo menos a 50 % ou 12 a 15 L/min. 2- Monitorizao: Saturao de O2 por oximetria de pulso, tenso arterial e electrocardiograma. 3- Acesso venoso - Qualquer traumatismo torcico moderado a grave deve motivar a colocao de dois cateteres venosos que permitam a infuso rpida de fludos (no adulto, cateteres G14 ou cateter de alto dbito). A escolha do tipo de soluo a ser utilizada (cristalide Vs. colide) no traumatizado em choque permanece controversa. Sugere-se a utilizao de um colide (Haemacel) no primeiro acesso venoso a ser conseguido e de um cristalide (Lactato de Ringer) no segundo.
Aps excluir a existncia de qualquer leso do tipo indicado atrs, ou de se ter efectuado o seu tratamento, deve ser iniciada a avaliao secundria.
2) AVALIAO SECUNDRIA
Nesta fase, devem ser pesquisadas outras leses especficas de acordo com o tipo de traumatismo e as circunstncias em que ele ocorreu.
Leses associadas - ateno a escoriaes na base do hemitrax e no flanco esquerdo (eventual leso heptica e/ou esplnica). Ver anexo leso oculta.
Transporte - O traumatizado que permanece instvel apesar da infuso rpida de soros, e aps se ter excludo qualquer uma das situaes de risco de vida imediato ou se ter efectuado o seu tratamento, deve ser imediatamente transportado para o Hospital mais adequado em coordenao com o CODU.
Uma vez que nos traumatismos torcicos a possibilidade de se verificar uma rpida mudana no estado dos doentes significativa, o transporte rpido (no apressado) para o Hospital de referncia deve ser uma das prioridades da equipe mdica, mesmo quando os doentes esto estveis. Existe a necessidade de avaliao cirrgica precoce.
3) SITUAES QUE CONSTITUEM RISCO DE VIDA IMEDIATO
Alm dos cuidados indicados nos pontos anteriores, devem ser efectuados os procedimentos seguintes em cada uma das situaes que constituem risco de vida imediato.
a) OBSTRUO DA VIA AREA
- Remover ou minimizar a causa da obstruo: Ver protocolo especfico. - Se necessrio, proceder a intubao oro-traqueal, ventilao manual/mecnica com O2 a 100 % e aspirao endo-traqueal de sangue e secrees.
b) FERIDA TORCICA ABERTA (PNEUMOTRAX ABERTO)
- Selar imediatamente a ferida com um penso estril que impea a passagem de ar. Esse penso deve ser suficientemente grande para cobrir completamente a ferida e permitir a sua fixao cutnea em todo o permetro, excepto numa dos lados. A no fixao do penso num dos lados permite a sada de ar durante a expirao, reduzindo o risco de converter um pneumotrax aberto num pneumotrax hipertensivo. - Se necessrio, proceder a intubao oro-traqueal, ventilao manual/mecnica com O2 a 100 % e aspirao endo-traqueal de sangue e secrees. - Avaliar repetidamente.
c) PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
- Se o pneumotrax hipertensivo resultar de um pneumotrax aberto imperativo selar imediatamente a ferida para impedir a entrada de mais ar para a cavidade pleural (ver alnea anterior). - Drenar imediatamente o pneumotrax: Tcnica: Introduzir um Abocath G14 em aspirao a que se adaptou uma seringa de 20 cc no 2 espao intercostal a nvel da linha mdio-clavicular. Aps colocao do cateter na cavidade pleural deve ser removida a agulha e seringa. O diagnstico confirmado pelo barulho caracterstico da sada do ar colectado sob presso na cavidade pleural. Assim que possvel deve ser colocado um dreno torcico no hemitrax em questo. Se possvel deve ser utilizada uma tcnica aberta, no esquecendo a anestesia local da pele no local da inciso com bisturi, nos doentes conscientes.
- Se for necessrio efectuar intubao traqueal, no esquecer que a ventilao manual/mecnica pode provocar o reaparecimento do pneumotrax sob tenso. Neste caso a colocao do dreno torcico essencial. H tambm a possibilidade de tentar avanar o tubo traqueal de modo a efectuar uma intubao selectiva do brnquio principal direito o que s se justifica se se verificam todas as condies seguintes 1) o pneumotrax esquerda; 2) refaz-se rapidamente e 3) a ventilao com o tubo bem posicionado no eficaz.
- Avaliar repetidamente e registar.
d) HEMOTRAX MACIO
- Se, apesar do fornecimento de O2, o traumatizado apresentar grave dificuldade respiratria com baixa acentuada da Sat O2, justifica-se a drenagem do hemotrax: Tcnica: Nas melhores condies de asspsia, colocar um dreno torcico (#38) no 3 espao intercostal homolateral, entre a linha axilar mdia e a anterior, rasando o bordo superior da costela inferior (a 4). possvel entrar mais baixo mas poder ser manobra arriscada, especialmente direita. Contudo, o 3, 4 ou 5 espao intercostal pode ser utilizado. Sempre que possvel, utilizar tcnica aberta de introduo em vez de percutnea (mais perigosa).
- Se se verificar a drenagem imediata de 1500 cc ou mais de sangue h indicao para a realizao de toracotomia, pelo que devem ser tomadas as medidas necessrias para o aviso e o transporte rpido para uma Unidade Hospitalar capaz de realizar esta interveno (em concertao com o CODU).
- Tratar o choque que sempre est associado a esta situao.
- Se necessrio, proceder a intubao oro-traqueal, ventilao manual/mecnica com O2 a 100 % e aspirao endo-traqueal de sangue e secrees.
e) RETALHO COSTAL (VOLLET COSTAL)
- Optimizar a ventilao e a oxigenao: O2 por ventimask com a maior FiO2 que se conseguir; se possvel, posicionar em decbito lateral sobre o lado afectado. Se possvel, tentar imobilizar com faixa e rolo (ex. rolo de pensos abdominais) no fim da expirao. - Se necessrio, proceder a intubao oro-traqueal, ventilao manual/mecnica com O2 a 100 % e aspirao endo-traqueal de sangue e secrees.
f) TAMPONAMENTO CARDACO
- Administrar fludos e corrigir choque hipovolmico. Note-se que, mesmo no doente que no est hipovolmico, a administrao de soros permite uma melhoria do seu estado hemodinmico fazendo ganhar algum tempo para proceder ao transporte para o Hospital ou para preparar devidamente a pericardiocentese. - Se aps a administrao de fludos o traumatizado permanece hemodinamicamente instvel e existe uma forte suspeita clnica de tamponamento deve ser executada a pericardiocentese por via sub-xifoideia:
Tcnica: com o doente em decbito dorsal e devidamente monitorizado (ECG, tenso arterial e Sat O2) e a fazer O2 na maior FiO2 possvel, preparar o procedimento nas melhores condies de asspsia possveis. Montar uma seringa de 20 cc num Abocath G18 ou G16 longo (15 cm). Confirmar no haver nenhum desvio do mediastino significativo (posio da traqueia, auscultao e palpao). Puncionar 1 a 2 cm abaixo da juno xifo-condral do lado esquerdo com o Abocath num ngulo de cerca de 45o com a pele e dirigido para a ponta da omoplata esquerda. Avanar lentamente em aspirao e observar o ECG para o aparecimento de um padro de leso miocrdica (alteraes de ST-T e/ou complexos QRS grandes e alargados). Se isso ocorrer significa que se atingiu o miocrdio pelo que o Abocath deve ser retirado e reorientado. Quando se atingir o saco pericrdico cheio de sangue no coagulado, aspirar a maior quantidade possvel controlando sempre o ECG. No fim da aspirao remover a agulha do Abocath deixando e fixando o cateter no local e adaptar a este uma torneira de 3 vias que se deixa fechada at ser necessrio aspirar mais sangue.
- Avaliar repetidamente.
- Transportar rapidamente o traumatizado, preferencialmente para um centro de cirurgia crdio-torcica.
4)
SITUAES QUE NO CONSTITUINDO RISCO DE VIDA IMEDIATO REQUEREM PROCEDIMENTOS ESPECFICOS
a) ROTURA DIAFRAGMTICA
O diagnstico extra-hospitalar extraordinariamente difcil e resulta quase sempre da deteco de sinais da presena de rgos intra-abdominais (estmago e/ou intestino) no hemitrax esquerdo. Na suspeita desta leso, e no havendo contra-indicao, deve ser colocada uma sonda naso ou oro-gstrica.
b) OBJECTOS EMPALADOS
No tentar remover. Controlar hemorragia e estabilizar o objecto. Repor volmia e suporte de funes vitais at centro cirrgico com a maior brevidade.
TEXTO DE APOIO
TRAUMATISMOS TORCICOS
As leses torcicas so directamente responsveis por 25 % das mortes devidas a traumatismo, geralmente por hipxia e/ou choque hipovolmico. So ainda factor contribuinte noutros 25 %. Deve estar sempre presente a probabilidade (geralmente alta) de coexistncia de leses associadas. Pelas implicaes evidentes em termos de cuidados com a manipulao do traumatizado, merecem particular destaque os traumatismos vrtebro-medulares. No esquecer tambm que os traumatismos torcicos podem provocar leses de rgos intra-abdominais, particularmente quando h fracturas das ltimas costelas. Os traumatismos torcicos podem ser divididos em traumatismos abertos ou fechados; dessa diviso no devem ser extradas concluses quanto gravidade do traumatismo. No entanto essa diviso permite salientar alguns aspectos:
- Os traumatismos abertos podem facilitar a avaliao das leses deles resultantes na medida em que a localizao da ferida e o conhecimento das circunstncias em que ela foi produzida podem fazer suspeitar de determinado tipo de leses. - Embora a presena de sinais (marcas, equimoses ou abrases) a nvel da parede torcica possa sugerir determinadas leses no caso de um traumatismo fechado a verdade que, frequentemente, esses sinais so poucos ou nenhuns. - Um caso particular merece destaque: as feridas provocadas por armas de fogo. Nunca esquecer que a um orifcio de entrada de um projctil geralmente (mas nem sempre) est associado um orifcio de sada, quase sempre maior. Nunca partir do princpio que um projctil segue sempre em linha recta e no se fragmenta. Para que estas duas premissas deixem de se verificar basta que o projctil atinja uma estrutura ssea.
- Num traumatismo aberto com um objecto empalado nunca se deve tentar a remoo do mesmo. Deve-se controlar a hemorragia estabilizar o objecto da melhor maneira. A ttulo de exemplo, uma faca ou punhal podem ser estabilizados envolvendo-os com compressas e tapando tudo com um copo de plstico invertido e devidamente seguro.
As leses resultantes de traumatismos torcicos podem ser de vrios tipos mas existem seis situaes que representam risco de vida imediato e que exigem uma interveno rpida e life saving, passvel de ser realizada em ambiente extra-hospitalar:
OBSTRUO DA VIA AREA FERIDA TORCIACA ABERTA PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
HEMOTRAX MACIO RETALHO COSTAL (VOLLET COSTAL) TAMPONAMENTO CARDACO
Por uma questo de mtodo, as situaes acima indicadas devem ser especificamente descartadas durante a avaliao inicial do traumatizado. As restantes leses torcicas variam entre os traumatismos minor (por ex. fractura costal simples) que requerem apenas cuidados gerais e vigilncia ou representam situaes catastrficas que geralmente evoluem de forma rpida para a morte do traumatizado (leso dos grandes vasos) ou que obrigam ao transporte imediato para um centro de cirurgia crdiotorcica. A
OBSTRUO DA VIA AREA INFERIOR
como resultado de um traumatismo torcico
condiciona uma incapacidade efectiva de efectuar as trocas gasosas a nvel alveolar. A consequncia imediata a hipxia com o aparecimento de agitao, dispneia, cianose e baixa Sat O2. Se essa obstruo resultar, por exemplo, de um hemotrax macio impe-se a sua drenagem imediata. Existe ainda a possibilidade de essa obstruo se localizar a nvel alveolar, como consequncia de uma hemorragia ou de uma contuso pulmonar. Neste caso, a actuao possvel em ambiente extra-hospitalar consiste na intubao traqueal com aspirao endotraqueal de sangue e secrees e na ventilao assistida com O2 a 100 %. de salientar que, em caso de contuso pulmonar, a administrao de soros deve ser muito cautelosa, dadas as implicaes negativas da hiper-hidratao.
A ferida torcica aberta (PNEUMOTRAX ABERTO) resulta na entrada de ar para o espao pleural atravs de uma soluo de continuidade da parede torcica (sucking chest wound). Essa entrada de ar condiciona o colapso do pulmo homolateral, consequente alterao da ventilao e hipxia. O diagnstico evidente inspeco constatando-se a existncia de uma ferida que produz um rudo caracterstico (de aspirao). A selagem da ferida, ao impedir a entrada de ar, o tratamento especfico. No entanto, existe a possibilidade de condicionar o aparecimento de um pneumotrax hipertensivo. Para minimizar este risco deve-se deixar um dos vrtices do penso livre de modo a criar um mecanismo valvular que, impedindo o ar de entrar, permite a sua sada da cavidade pleural
O PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO resulta da entrada de ar para o espao pleural atravs de uma soluo de continuidade da parede torcica ou do prprio pulmo e em que um mecanismo valvular permite a entrada desse ar mas impede a sua sada do espao pleural. Os principais elementos de diagnstico so dispneia, ausncia unilateral de rudos respiratrios, hiperressonncia percusso do hemitrax em causa, desvio contralateral da traqueia, choque, distenso das veias do pescoo e cianose. Esta situao rapidamente fatal se no se proceder rpida descompresso do pneumotrax. importante voltar a salientar que esta situao pode complicar o encerramento de um pneumotrax aberto.
O HEMOTRAX MACIO resulta da rpida acumulao de mais de 1500 cc de sangue no espao pleural. A perda de sangue complicada com a hipxia resultante do colapso pulmonar. O diagnstico feito ao constatar-se ausncia de sons respiratrios e macicez num hemitrax de um traumatizado em choque. O tratamento consiste na drenagem do hemotrax e na correco do choque hipovolmico.
RETALHO COSTAL MVEL (VOLLET COSTAL)
surge quando um segmento da parede
torcica deixa de estar solidrio com o resto da grade costal em consequncia da fractura de vrias costelas. Este segmento vai sofrer um movimento paradoxal (para dentro durante a inspirao e para fora na expirao), patognomnico desta leso. A gravidade desta situao geralmente no resulta deste movimento paradoxal mas sim da contuso pulmonar subjacente que condiciona hipxia.
O tratamento inicial consiste em optimizar a ventilao e a oxigenao. Se necessrio, deve-se proceder intubao traqueal com ventilao assistida e O2 a 100 %. Como j foi referido, a administrao de soros deve ser muito cautelosa para evitar a hiperhidratao.
TAMPONAMENTO CARDACO
resulta da acumulao de sangue no saco pericrdico,
interferindo com a actividade do corao ao reduzir de forma drstica o enchimento das cavidades cardacas. O diagnstico feito pela clssica trade de Beck: aumento da presso venosa central com distenso ou turgescncia das veias do pescoo, baixa da tenso arterial e ensurdecimento dos sons cardacos. Note-se que no doente em choque hipovolmico a distenso das veias do pescoo apenas ser evidente aps adequado preenchimento vascular. Por outro lado, o ensurdecimento dos sons cardacos geralmente difcil de avaliar. A dissociao electromecnica na ausncia de hipovolmia e de pneumotrax hipertensivo fortemente sugestiva de tamponamento cardaco. A actuao nesta situao consiste na administrao de fludos para melhorar o estado hemodinmico do doente e o transporte rpido para o Hospital de referncia. Se, apesar do fornecimento adequado de fludos, a instabilidade se mantiver deve ser realizada uma pericardiocentese por via sub-xifoideia com aspirao de sangue no coagulado. Uma vez que este procedimento no isento de riscos, a sua execuo em ambiente extra-hospitalar apenas se justifica se houver forte suspeita clnica e se o doente permanecer instvel aps adequado preenchimento vascular.
25 - TRAUMA ABDOMINAL CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
1-CONSIDERAR CRITRIOS PROTOCOLO DE ABORDAGEM DE POLITRAUMATIZADO
2-TRAUMATISMO ABERTO
3-DEFESA ABDOMINAL
4-INCONSCINCIA
5-SUSPEITA DE CHOQUE
ACTUAO
1) AVALIAO INICIAL DO TRAUMATIZADO
A B C D E
Airway Breathing Circulation Disability Exposure
Via area (com controle da coluna cervical) Respirao Circulao (com controle de hemorragia externamente visvel) Estado neurolgico (registo dos dfices encontrados) Exposio (com controle da temperatura)
Esta avaliao deve ser interrompida se for necessrio proceder a manobras de suporte de vida. No se deve prosseguir para o prximo passo at a situao presente estar sob controle mnimo sob pena de risco de vida para o doente. O traumatizado abdominal em choque representa uma emergncia prioritria, apenas devendo ser adoptadas as medidas bsicas para o tentar estabilizar: - manobras de suporte de vida se necessrio - controlar qualquer hemorragia externa - garantir acessos venosos (pelo menos dois G14) que permitam a infuso rpida de fludos - transportar rapidamente para o Hospital mais prximo (em coordenao com o CODU) com capacidade para efectuar laparotomia exploradora de emergncia.
Os traumatismos abdominais podem no permitir estabilizar o doente pelo que ser das poucas situaes em que lcito transportar um doente instvel. Como foi assinalado atrs, os traumatismos abdominais podem causar hemorragias apenas controlveis com cirurgia emergente. A escolha do tipo de soluo a ser utilizada (cristalide Vs. colide) no traumatizado em choque permanece controversa. Sugere-se a utilizao de um colide (Haemacel) no primeiro acesso venoso a ser conseguido e de um cristalide (Lactato de Ringer) no segundo. Embora tenha sido sugerido que a reposio agressiva de volume poder aumentar a hemorragia interna, deve-se proceder com a perfuso de fluidos no glicosados e evitar o choque. Estas manobras no devem atrasar o transporte na medida em que a chave do sucesso o tratamento cirrgico precoce.
Se no for detectada nenhuma leso associada que exija manobras life saving e o traumatizado est estvel hemodinmicamente deve-se proceder avaliao secundria.
2) AVALIAO SECUNDRIA DETALHADA
Nesta fase devem ser pesquisadas rapidamente outras leses associadas de acordo com o tipo de traumatismo e as circunstncias em que ele ocorreu. Por ex. procurar orifcio de sada no caso de ferimento por arma de fogo e ter noo das possveis leses durante trajecto, pensar no efeito do volante caso a vtima de acidente de viao tenha sido o motorista, etc.. Qualquer que seja o seu estado, deve ser fornecido O2 ao traumatizado pelo menos a 50%. Se possvel deve ser monitorizada a Saturao de O2 por oximetria de pulso. Qualquer traumatismo abdominal moderado a grave deve motivar a colocao de dois cateteres venosos que permitam a infuso rpida de fludos (no adulto, cateteres G14 ou de maior calibre cateter de alto dbito). Considerar colocao de sonda naso ou oro-gstrica para drenagem de contedo gstrico. Conceito discutvel na fase pr-hospitalar quando se compara o tempo que a manobra ocupa e o eventual benefcio nesta fase. A colocao de sonda naso-gstrica formalmente contra-indicada perante a suspeita de TCE. Pensar na hiptese de vmito no doente sem via area protegida e que o traumatizado considerado um doente com estmago cheio. Uma vez que nos traumatismos abdominais a possibilidade de se verificar uma rpida mudana no estado dos doentes significativa, o transporte rpido (no apressado) para o Hospital de referncia deve ser uma das prioridades da equipe mdica, mesmo quando os doentes esto estveis.
3) SITUAES QUE REQUEREM PROCEDIMENTOS ESPECFICOS
a) RUPTURA DIAFRAGMTICA
O diagnstico extra-hospitalar extraordinariamente difcil e resulta quase sempre da deteco de sinais da presena de rgos abdominais (estmago e/ou intestino) no hemitrax esquerdo. Na suspeita desta leso deve ser colocada uma sonda naso ou oro-gstrica. Se TCE associado obrigatrio oro-gstrica.
b) OBJECTOS EMPALADOS
No tentar remover. Controlar hemorragia e estabilizar o objecto.
c) FERIDA COM SADA DE VSCERAS (EVISCERAO)
Controlar hemorragia. No tentar recolocar as vsceras na cavidade abdominal. Proceder cuidadosamente limpeza com soro, tentando evitar empurrar detritos para dentro da cavidade abdominal.. Aps a limpeza cobrir com compressas esterilizadas molhadas com SF.
TEXTO DE APOIO
TRAUMATISMOS ABDOMINAIS
As leses abdominais e plvicas so responsveis por 10 % das mortes devidas a traumatismo, geralmente por choque hipovolmico. Os traumatismos abdominais podem causar hemorragias apenas controlveis com cirurgia emergente. Assim, todo o traumatismo abdominal, aberto ou fechado, deve ser rapidamente avaliado por um cirurgio. O objectivo primordial da actuao pr-hospitalar no o estabelecimento de um diagnstico especfico mas to somente a manuteno do parmetros vitais e, neste caso, a determinao de haver ou no uma leso abdominal. O estabelecimento de um diagnstico preciso, no sendo impossvel, consome tempo. Esse tempo pode ser fundamental para o controle de uma leso intra-abdominal e pode significar a diferena entre a sobrevivncia ou a morte do traumatizado. Deve estar sempre presente a probabilidade (geralmente alta) de coexistncia de leses associadas. Ter sempre presente que os traumatismos torcicos, particularmente os que causam fracturas das ltimas costelas, podem provocar leses de rgos intra-abdominais. Os traumatismos abdominais podem ser divididos em traumatismos abertos ou fechados; dessa diviso no devem ser extradas concluses quanto gravidade do mesmo. Um traumatismo abdominal fechado, sem qualquer sinal a nvel da parede abdominal pode causar uma hemorragia fulminante ao passo que uma ferida abdominal com sada de vsceras pode evoluir sem complicaes significativas. De qualquer forma importa reter alguns pontos:
Nas feridas provocadas por armas de fogo, nunca esquecer que a um orifcio de entrada de um projctil geralmente (mas nem sempre) est associado um orifcio de sada, quase sempre maior. Pode no ser suficiente controlar a hemorragia de um orifcio, o doente atingido por arma de fogo deve ser sempre examinado cuidadosamente. Nunca partir do princpio que um projctil segue sempre em linha recta e no se fragmenta. Para que estas duas premissas deixem de se verificar basta que o projctil atinja uma estrutura ssea.
Num traumatismo aberto com um objecto empalado nunca se deve tentar a remoo do mesmo. Deve-se controlar a hemorragia e estabilizar o objecto da melhor maneira. A ttulo de exemplo, uma faca ou punhal podem ser estabilizados envolvendo-os com compressas e tapando tudo com um copo de plstico invertido e devidamente seguro.
26 - TRATAMENTO PR-HOSPITALAR DE FRACTURAS

1-CONSIDERAR CRITRIOS DE ACCIONAMENTO PERANTE POLITRAUMATIZADO
2-AMPUTAO TRAUMTICA
3-FRACTURAS ASSOCIADAS A SINAIS DE CHOQUE (AINDA QUE PRECOCES)
4-FRACTURAS COMPLICADAS DE HEMORRAGIA ABUNDANTE
5-FRACTURAS ASSOCIADAS A COMPROMISSO NEUROVASCULAR
6-POLIFRACTURADOS
7-FRACTURAS COMPLICADAS DE GRANDE ESFACELOS
8-FRACTURAS COM EXPOSIO SSEA
9-SUSPEITA DE LESO DA BACIA
ACTUAO
Avaliao primria: ABCDE j descrito na abordagem do politraumatizado com destaque especial para a avaliao das perdas sanguneas e controle da hemorragia.
Observar e registar:
-Deformidades -Sinais de leso neurovascular -Feridas e esfacelos -Graus de exposio -Crepitaes (no procurar com insistncia) -Instabilidade plvica: Ateno a leso de rgos intra-plvicos no caso de trauma da bacia (no algaliar). Suspeita perante equimoses e hematomas da regio peri-anal e escroto
Estimativa de perdas sanguneas perante fracturas (ver protocolo de politraumatizado):
-Femur - 1 a 1,5 L -Ossos perna - 0,5 a 1 L -Ossos antebrao - 0,250 L -Bacia instvel - 2 a 3 L ou mais podendo chegar aos 5 L -Expostas regra geral sangram mais -Quanto maior a massa muscular maior a hemorragia
Lembrar que a fractura mais frequentemente esquecida ou no diagnosticada a segunda fractura. Ateno ao mecanismo de leso.
ACTUAO
1) Oxignio a 10-12 L/min via mscara. 2) Controle da hemorragia com compresso. 3) Reposio de volume com 2 acessos venosos G14, nunca inferior G16, e soros no glicosados. Usar manga de presso sempre que necessrio. 4) Nas fracturas expostas (fracturas em que h contacto dos topos sseos com o exterior) lavagem com pelo menos 1,5 L de SF e soluo iodada espuma antes de qualquer manobra de alinhamento do membro. 5) No caso de fracturas com exposio ssea, com grande conspurcao dos tecidos, evitar a reentrada do osso durante as manobras de realinhamento do membro. 6) Proceder imobilizao da fractura de acordo com a seguinte sequncia: traco alinhamento imobilizao. 7) Utilizar sempre talas de madeira. As talas insuflveis esto contra-indicadas na medida em que podem ocasionar isqumia do membro. 8) Nos ossos longos imobilizar sempre a articulao acima e abaixo da fractura, 9) Nas leses articulares imobilizar sempre o osso longo acima e abaixo da articulao. 10) Aps a imobilizao vigiar o estado neurovascular avaliando cor, temperatura e pulso seriadamente. 11) Sempre que o estado geral o permitir, imobilizar individualmente cada fractura. Caso contrario, imobilizar o indivduo como um todo em maca de vcuo. 12) Nos casos de suspeita de fractura da bacia utilizar sempre que possvel as tcnicas de levantamento, e no de rolamento, com estabilizao em maca Coquille. 13) Sempre que necessrio, proceder analgesia e sedao com morfina (a agitao motora aumenta a hemorragia). Uma boa imobilizao diminui a dor. 14) Em doentes polifracturados em choque cujo acesso venoso perifrico se revele difcil, utilizar via intraossea com Kit para reposio de volmia, particularmente importante na pediatria mas aplicvel ao adulto.
TEXTO DE APOIO
1-GENERALIDADES
As fracturas dos membros embora de um modo geral no coloquem em perigo a vida de uma vtima, podem quando tratadas incorrectamente condicionar tempos de internamento e morbilidades mais elevadas. A abordagem pr-hospitalar das fracturas passa basicamente pela sua correcta imobilizao, nica arma no auxilio do controle da hemorragia. Ateno estimativa de perdas sanguneas muito especialmente da bacia e fmur (> 1 litro).
2-CLASSIFICAO
As fracturas classificam-se de uma forma bsica em: Exposta: * Grau I - Ferida < 1 cm * Grau II - Ferida > 1 cm e < 5 cm * Grau III - Ferida > 5 cm que pode ser com ou sem leso tecidular Complicadas de ferida Fechadas
3-SINAIS E SINTOMAS
-Dor: diminui com a traco e imobilizao da fractura; o sintoma mais fiel.
-Impotncia funcional: por vezes possvel a mobilizao do membro mas sempre de uma forma dolorosa e limitada.
-Deformidade: resulta da angulao dos topos sseos e encurtamento do membro.
-Crepitao: sensao de mobilidade anormal que se pode ouvir e sentir, no devendo no entanto ser pesquisada dado ser muito dolorosa.
-Edema: Quase sempre j que representa uma reaco normal do organismo agresso traumtica.
-Equimoses ou Hematomas: mais frequentes nos traumatismos directos. Quando presentes na regio perineal e escroto esto habitualmente associados a fracturas mais ou menos graves da bacia.
-Exposio dos topos sseos: significa habitualmente grande violncia traumtica.
4-TRATAMENTO PR - HOSPITALAR DAS FRACTURAS CONCEITOS GERAIS
-Uma fractura ou suspeita de fractura deve ser sempre imobilizada independentemente da distncia ao hospital.
-Nas fracturas dos ossos longos deve-se imobilizar sempre a articulao acima e abaixo da fractura, assim como nas fracturas das regies articulares os ossos longos acima e abaixo desta devem ficar imobilizados.
-A sequncia de imobilizao de uma fractura passa pela traco prvia da mesma segundo o eixo em que se encontra o membro, seguida de alinhamento e finalmente imobilizao. No entanto quando as leses so articulares a traco a exercer deve ser mnima e feita com a
participao activa do doente, devendo ser imobilizada na posio em que se encontra caso se determine a existncia de resistncia.
-A imobilizao deve ser feita com talas de madeira, tendo o cuidado de atender sempre ao estado circulatrio do membro. Avaliar cor, pulso e temperatura.
Na presena de fracturas expostas a lavagem e desinfeco abundantes com soro fisiolgico e soluo iodada, so fundamentais no combate infeco, verdadeiro terror da Ortopedia.
5-TRATAMENTO PR - HOSPITALAR DAS FRACTURAS EXEMPLOS TIPICOS
1 . Fracturas da cintura escapular
Resultam habitualmente de traumatismos directos. No carecem de grandes cuidados em termos de tratamento pr-hospitalar, bastando uma imobilizao com suspenso do brao e passagem de uma banda torcica para evitar os movimentos de rotao.
2 - Fracturas do mero
Podem complicar-se de leses vasculares e nervosas, devendo sempre pesquisar-se alteraes da sensibilidade, mobilidade, cor, temperatura e pulso. A leso do nervo radial, com o sinal de mo pendente, sem dvida a complicao que com maior frequncia podemos encontrar neste tipo de fracturas. As fracturas medianas ou distais devem ser mobilizadas com talas de madeira at axila, enquanto as fracturas proximais devem ser imobilizadas como as leses da cintura escapular.
3. Leses do cotovelo
Podem resultar de traumatismos directos (queda sobre o cotovelo) ou indirectos (queda sobre a mo com o brao em extenso). As fracturas da extremidade distal do mero (regio
supracondiliana) por vezes complica-se de leso vascular da artria umeral, devendo sempre fazer-se o despiste destas leses palpando o pulso radial. A imobilizao deve ser feita com a mxima extenso possvel sem forar, evitando assim que o edema de instalao rpida neste tipo de leses associado flexo impossibilite a circulao.
4. Fracturas do antebrao
Ter apenas em ateno que os sintomas de fractura a este nvel podem estar mascarados se somente um dos ossos estiver fracturado j que o outro serve de tala.
5. Fracturas do punho e mo
A fractura mais frequente a este nvel a fractura de Colles do idoso e que cursa com uma deformidade tpica em garfo. Como todas as fracturas articulares deve ser imobilizada na posio em que se encontra, com a mo em posio anatmica colocando uma ligadura na palma da mo. No carecem de cuidados especiais devendo no entanto durante o transporte ser feita a mxima elevao possvel do membro.
6.Fracturas da bacia
Podem ocorrer por traumatismos directos (foras de compresso ou esmagamento) ou indirectos (acidentes de viao frontais por exemplo em que o tablier da viatura ao recuar embate nos joelhos). Estas fracturas quando complexas podem colocar em risco de vida uma vtima por: -Hemorragia que nos casos mais graves pode ascender aos 5 litros. -Leses dos rgos intra-plvicos (maior incidncia para o aparelho urinrio). Este tipo de leses, exige uma manipulao cuidadosa com imobilizao em maca Coquille e transporte suave at unidade hospitalar. A TCNICA DE ROLAMENTO DEVE SER EVITADA A TODO O CUSTO NA MANIPULAO DESTAS VTIMAS.
7. Fracturas do fmur
As leses mais frequentes a este nvel so as fracturas do colo do fmur do idoso que cursam com rotao externa do p e encurtamento do membro. Lembrar que o doente ambulatrio pode ter fractura do colo de fmur alinhada, suspeitar e imobilizar. A sequncia de traco, alinhamento e imobilizao igualmente vlida para este tipo de fracturas, devendo existir o cuidado de imobilizar a bacia. Nunca tentar levantar ou sentar o doente. As fracturas diafisrias do fmur resultam habitualmente de traumatismo muito violentos sendo portanto obrigatria a pesquisa de outras leses distncia. Imobilizam-se segundo as regras bsicas de imobilizao de fracturas, utilizando talas at cintura.
8. Leses a nvel do joelho
As leses a nvel do joelho podem ser graves j que no raramente se associam a leses vasculo-nervosas (nervo citico, popliteu externo e artria popliteia). Quando a leso resulta de um traumatismo directo devemos estar atentos possibilidade de leses associadas distncia (fracturas do fmur e bacia). A imobilizao segue os princpios j descritos para o cotovelo ou seja, imobilizar com a mxima extenso possvel sem forar e de preferncia com a colaborao activa do doente. Nos casos de fractura exposta devemos ser ainda mais insistentes na sua lavagem e desinfeco j que nesta regio anatmica, para alm de infectar facilmente, as infeces so de difcil resoluo e extraordinariamente incapacitantes.
9 Fracturas dos ossos da perna
Tal como a nvel dos ossos do antebrao os sinais e sintomas podem encontrar-se mascaradas se s um dos ossos estiver lesado. So as fracturas que mais frequentemente sofrem exposio dada a sua situao anatmica praticamente subcutnea. As fracturas da extremidade mais proximal da perna, quando cominutivas, desenvolvem com alguma frequncia sndromas de compartimento para os quais devemos estar atentos presena de palidez, parestesias, dor intensa para alm do normal mesmo aps a imobilizao e ausncia de pulso. Considerar um transporte urgente a fim de rapidamente ser efectuada fasciotomia.
10. Leses a nvel da tibio-trsica e p
O edema a este nvel de rpida instalao pelo que o calado deve ser retirado to precoce quanto possvel. Nas leses da tibio-trsica associadas a luxao em que exista compromisso vascular do p, deve-se tentar o alinhamento do membro com gestos no bruscos e, se necessrio com sedao do doente (ex. morfina). Em caso de grande resistncia imobilizar na posio encontrada e transportar rapidamente ao hospital. Nas fracturas a nvel do p considera-se de particular importncia as fracturas do calcneo, muitas vezes bilaterais e habitualmente resultantes de quedas em p de uma determinada altura. Apresentam como leso associada mais frequente fracturas a nvel da coluna sobretudo na sua transio toracolombar. No raro, estas fracturas da coluna passam desapercebidas com consequncias mais ou menos graves para a vtima. Finalmente, e sempre que possvel, dar indicao para transportar com o membro elevado as vtimas com leses a nvel do p ou tibio-trsica, o que diminui substancialmente a formao de edema.
27 - TRAUMA NA GRVIDA CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
1 - GRVIDA QUE SEJA VTIMA OU PARTICIPE NUM ACIDENTE
2 QUANDO SE VERIFICAREM OS MESMOS CRITRIOS DE QUALQUER POLITRAUMATIZADO
ACTUAO
1-P R I M E I R A O B S E R V A O
A grvida pode perder at 35% de sangue e no apresentar sinais de choque (contraco da circulao utero-placentria que deriva sangue para a me)
Podemos estar perante uma situao de trauma na grvida, pelo que h que seguir o ABCDE (airway breathing circulation disfunction exposure) e administrar oxignio
A me pode estar aparentemente bem e o feto em choque profundo Devemos iniciar cristalides agressivamente e avisar C.O.D.U. para prevenir obstetrcia e hematologia do hospital de destino (especialidade obrigatria chegada na sala de trauma no hospital)
Evitar vasopressores para subir ta da me (pioram a circulao placentria)
2.-ACTUAO
Via area Nunca esquecer que a grvida um estmago cheio Se necessrio intubao endotraqueal, deve-se utilizar uma tcnica sequencial rpida, isto : Pr oxigenar com O2 a 100% Tiopental 5-6 mg/kg EV (ou etomidato 0,3-0,5 mg/kg e.v. se hemodinmicamente instvel) rpido seguido de succinilcolina 1-1,5 mg/kg e.v Compresso cricode aps inconscincia (manobra de Sellick) No ventilar com mscara durante 1 min e proceder intubao traqueal
Posicionamento da doente grvida

(Se no existe suspeita de traumatismo vrtebro-medular)
Colocar a doente em semi decbito dorsal esquerdo para ser observada e transportada. Pode ser factor importante para evitar diminuio de perfuso placentria e hipotenso da gravida.
Se existe suspeita de traumatismo vrtebro-medular

(at prova em contrrio existe sempre)

Est indicado o uso de colar cervical O colete de extraco deve ser usado adaptando-o ao tamanho da doente Se tivermos que manter a doente em decbito dorsal, elevar a anca direita e deslocar manualmente o tero para a esquerda
Acessos venosos: Dois acessos G 16 ou G 14 (mnimo) Fluidoterapia Sempre lactato de Ringer (soro fisiolgico consome tampes e agrava a acidose fetal) Considerar colides (haemacell-500 cc equivalente na capacidade de preenchimento vascular a 1500 cc de lactato de Ringer)
3-O B S E R V A O S E C U N D R I A Observao por segmentos anatmicos e aparelhos e sistemas Proceder conforme os protocolos das vrias seces Nota: Em caso de paragem cardio-respiratria, est formalmente indicado manter suporte avanado de vida at chegar ao hospital. Nesta situao deve-se pedir ao C.O.D.U.. Para prevenir obstetrcia do hospital para se preparar para uma cesariana emergente - me em paragem cardio-respiratria.
Erro comum a evitar: no reconhecer ou pensar na hiptese de gravidez perante mulher vtima de trauma.
4-M O N I T O R I Z A O
Grvida Monitorizao standard (de acordo com carga da VMER): tenso arterial, electrocardiograma, oximetria pulso Feto Monitorizao da frequncia cardaca fetal Estetoscpio vulgar de difcil utilizao nesta situao Prestar especial ateno ao feto mantendo presso arterial e oxigenao da me
TEXTO DE APOIO
1-ALTERAES ANATOMO-FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ (algumas das quais pertinentes na vtima de trauma)
Sistema respiratrio Edema dos tecidos moles dificultando o manuseamento da via area Aumento do volume corrente em 20 % sem alterao da frequncia respiratria Hipocapnia resultante de hiperventilao Diminuio do volume residual e, consequentemente, da capacidade de reserva de O2 Sistema cardio-circulatrio Aumento do volume sanguneo at 40-50 % pela 34 semana de gravidez Diminuio do hematcrito dado que aumento do volume maior do que glbulos rubros: anemia fisiolgica Aumento da frequncia cardaca em cerca de 20 por minuto Diminuio da ta em cerca de 10 mmhg durante o 2 trimestre Risco de hta na pr-eclampsia ou eclampsia Aumento do dbito cardaco at 20-30% no final do 1 trimestre Ecg: desvio esquerdo do eixo e ondas t achatadas ou invertidasem iii, avf ou prcordiais Compresso aorto-cava pelo tero na posio de decbito dorsal (fim da gravidez) podendo originar diminuio do retorno venoso e dbito cardaco at 40%
Aparelho digestivo Esvaziamento gstrico lentificado e incompetncia esfncter esofgico inferior: risco de regurgitao e aspirao
Sistema urinrio Aumento dbito urinrio e glicosria com diminuio da ureia e creatinina
tero e placenta tero protegido pela snfise pbica at a 12 semana Nvel da cicatriz umbilical pela 20 semana Altura mxima na 36 semana Parede uterina mais fina com a evoluo da gravidez e da menos protectora Risco de descolamento de placenta durante o trauma dado que esta estrutura menos elstica do que o msculo uterino: risco de morte para o feto e embolia materna (liquido amnitico na circulao com dor pr-cordial, dispneia, cianose, hipotenso e alteraes da coagulao) Risco de hemorragia oculta significativa Sistema nervoso Vertigens e desequilbrio no 3 trimestre Convulses na eclampsia ( com edema , HTA, proteinria) : mais frequente na primpara aps as 28 semanas
Sistema osteo-articular Relaxamento dos ligamentos e das articulaes
2-MECANISMOS DE LESO Leso penetrante Leso fechada
Leso penetrante maior o Aumento do volume uterino, maior a probabilidade de leso Camada muscular absorve muita energia das leses penetrantes Relativa proteco das vsceras abdominais A pequena frequncia de leses viscerais confere relativo bom prognstico me
Leso fechada Lquido amnitico actua como tampo de leses fetais Leso fetal indirecta por contacto violento contra superfcie ou mecanismo acelerao/desacelerao Cinto de segurana protege me mas aumenta a incidncia de leso fetal Cinto de segurana pode provocar ruptura uterina Cintos verticais com proteco de ombros melhoram o prognstico do feto em caso de acidente (a fora de desacelerao mais distribuda)
3-GRAVIDADE DAS LESES
Severidade das leses determina o prognstico da me e feto Mtodo de tratamento depende da severidade das leses maternas Incidncia de morte materna 25% Incidncia de morte fetal 60% Mortalidade de 80% nas grvidas traumatizadas admitidas em choque no servio de urgncia Mesmo as pequenas leses devem ser cuidadosamente observadas; h grande probabilidade de hemorragia materno fetal e/ou insuficincia placentria As leses fetais so mais frequentes no ltimo trimestre da gravidez As leses fetais mais frequentes so fracturas crnio e hemorragia subaracnoideia Como regra geral, o melhor mtodo para tratar o feto cuidar bem da me dado que aquele se encontra totalmente dependente do sistema cardio-circulatrio desta Todas as grvidas traumatizadas devem ser levadas para um hospital com servio de obstetrcia
28-TRAUMA PEDITRICO CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER
1-CONCEITOS PRECONIZADOS NO ADULTO TRAUMATIZADO 2-PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA 3-DISPNEIA MODERADA A SEVERA 4-ESTRIDOR OU ROUQUIDO (SUSPEITAR OBSTRUO VIAS AREAS) 5-TOSSE ASSOCIADA A TRAUMATISMO 6-VTIMA AGITADA COM HIPERSUDORESE (SINAL PRECOCE DE HIPOVOLMIA OU TRAUMA SNC) 7-HEMORRAGIA DE DIFICIL CONTROLE 8-SUSPEITA DE CHOQUE (PECAR POR EXCESSO) 9-ALTERAES DO ESTADO DE CONSCINCIA 10-VMITOS ASSOCIADOS A TRAUMATISMO 11-ALTERAES SENSIBILIDADE E/OU PARSIAS 12-TRAUMA TORCICO OU ABDOMINAL (SITUAO MAIS GRAVE DO QUE NO ADULTO) 13-HIPOTERMIA (DOCUMENTADA COM TERMMETRO OU NO - CRIANA MOLHADA APS ACIDENTE) 14-HISTRIA DE MAUS TRATOS 15-LONGAS DISTNCIAS (TEMPO DE CHEGADA 1H)
ACTUAO
Como no adulto, seguir avaliao / tratamento inicial de acordo com ABCDE. Particularidades na criana:
1-VIA AREA Ventilao eficaz, criana consciente
administrar oxignio
Ventilao no eficaz (sat.O2 < 90% com FiO2 a 100%) ou ESCALA COMA GLASGOW 8
Mscara e insuflador manual com O2, preparar para intubao traqueal
PROCEDIMENTO: Pr-oxigenar com oxignio a 100% com mscara facial Atropina 0,01 mg/kg ou seja 0,15 a 0,3 mg e.v (evitar resposta vagal intubao) Administrar 3-5 mg/kg Tiopental e.v + succinilcolina 1 mg/kg e.v (facultativa) OU 0,2-0,3 mg/kg Midazolam e.v (se criana hipotensa) + succinilcolina 1 mg/kg e.v (facultativa) Intubar com tubo oro-traqueal (tamanho em mm = idade (em anos)/4 + 4 ) Conectar ao ventilador: volume corrente 8-10 ml/kg, frequncia respiratria 20cic/min e FiO2 50%
2-CHOQUE
ACESSOS VENOSOS: Cnulas perifricas com maior calibre possvel (mnimo duas) Usar agulha intra-ssea: colocao na face anterior da tbia (em crianas com menos de 6 anos se aps duas tentativas no estiver nenhuma veia canalizada)
FLUIDOTERAPIA: 20 ml/kg cristalide em blus Observar melhorias Novo blus de 20 ml/kg se se mantiver o mesmo estado hemodinmico Se no h melhoria comunicar o facto para o CODU avisar imunohemoterapia
3-TRAUMATISMO TORCICO Considerar existncia de choque em todas estas crianas Nunca explorar feridas no pr-hospitalar Estabilizar os objectos empalados Esperar deteriorao hemodinmica e/ou respiratria sbita Actuar conforme protocolo de trauma torcico
4-TRAUMATISMO ABDOMINAL Considerar existncia de choque em todas estas crianas Nunca explorar feridas no pr-hospitalar Estabilizar os objectos empalados Esperar deteriorao hemodinmica e/ou respiratria sbita Actuar conforme protocolo de trauma abdominal
5-TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO Actuar activamente na preveno da hipxia, hipotenso e convulses Intubao e ventilao controlada se escala coma glasgow (ECG) 8 10 - 20 ml/kg lactato Ringer (blus): precauo perante risco de hipertenso intra-craniana, no entanto, no deixar de tratar eventual hipovolmia. Manter presso de perfuso cerebral. Diazepam 0,25 mg/kg (e.v lento) ou Tiopental 4-5 mg/kg nos casos resistentes Nunca abordar uma via area sem sedao se escala coma glasgow > 3 Em caso de hipertenso intra-craniana documentada (pupila dilatada unilateralmente, com lateralizao da resposta motora e depresso do estado de conscincia) usar manitol na dose 0,5-1 g/kg. Evitar hipotenso e hipxia, os principais factores responsveis pela leso secundria.
6-TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR Usar colar cervical em todas as crianas Usar estabilizadores de cabea e velcro frontal Usar colete de extraco 7-TRAUMATISMO DAS EXTREMIDADES Actuao/cuidados especiais: Fracturas de ossos longos (no apenas fmur) ou bacia podem condicionar hipovolmia suficiente para condicionar um choque hipovolmico Traco e imobilizao (articulao acima e abaixo da zona de fractura) As fracturas expostas sujas devem ser cobertas com pano esterilizado aps lavagem com soro fisiolgico mandatrio assumir uma criana destas como um politraumatizado e suspeitar fortemente de outras leses
8-ANALGESIA APLICAR DIRECTRIZES DO PROTOCOLO ANALGESIA PR-HOSPITALR Usar morfina: administrar 0,05-0,1 mg/kg e.v. Considerar paracetamol 10-20 mg/kg e.v, aps prvia diluio em soro fisiolgico
TEXTO DE APOIO
1-INTRODUO
A criana vtima de qualquer traumatismo fsico apresenta-se, no ambiente prhospitalar, como um desafio destreza e aplicao de conhecimentos dos mdicos, enfermeiros e tripulantes de ambulncia que trabalham nas viaturas mdicas de emergncia. No se trata de um adulto de menores dimenses, mas sim um tipo de doentes com caractersticas especiais, que decorrem do seu incompleto desenvolvimento e maturao. Dado que se trata de um tema muito vasto parece valer a pena concentrar os esforos de melhoria de qualidade de actuao nas reas que podero ser potencialmente ameaadoras da vida e cujos cuidados podero fazer a diferena, em termos de actuao pr-hospitalar. A leitura e compreenso destas recomendaes no dispensa um estudo individual sobre estes assuntos, antes requer uma formao que passa pela prtica clnica dirigida.
2- VIA AREA PRIMEIRO OBJECTIVO da avaliao da criana: OXIGENAO EFICAZ Anatomia da via area da criana Desproporo cabea/face Posio laringe mais alta e mais anterior do que no adulto
No necessrio pequena elevao da cabea para intubao Evitar extenso excessiva do pescoo Proteger vrtebras cervicais para laringscopia 3 dedo da mo direita atrs das vrtebras cervicais para apoio Tecidos moles orofaringe ocupam mais espao Estenose traqueal aps cordas vocais Intubao endobrnquica direita inadvertida muito frequente Evitar esta situao com auscultao pulmonar cuidadosa, respeitar as marcas dos tubos traqueais e fix-los bem
Actuao Criana consciente com ventilao eficaz ventimask Est contra-indicado o uso de tubos de guedell para evitar a queda da lngua; para este efeito fazer a extenso da mandbula e/ou reposicionar a criana Criana inconsciente e mantendo-se assim intubao endotraqueal limpar secrees e administrar oxignio por
Est contra-indicada a intubao nasal na criana politraumatizada: utilizar tcnica de intubao oro-traqueal sob viso directa por laringscopia com estabilizao cervical Lminas rectas at 1 ano de idade At aos 10 anos usar tubos SEM cuff Frequncia ventilatria acima de 16 ciclos/min. Com volumes correntes 7-10 ml/kg (at aos 2 anos freq.resp. At 25 ciclos/min.) O uso de adjuvantes farmacolgicos est indicado (propofol 0,5-3mg/kg) Cricotirotomia deve ser com tcnica de agulha
3- CHOQUE Criana possui uma grande reserva fisiolgica. Sinais de choque so tardios, s aps enorme perda sangunea (25%). At uma queda de 15-20 % da volmia os unicos sinais verificados precocemente so a tumefaco local (eventualmente) e taquicardia
desproporcional. Erro comum: atribuir a taquicardia apenas ansiedade ou dor em vez de hipovolmia. PERDA 25% CV SNC PELE RIM
PULSO FRACO, FC LETRGICO FRIA, PLIDA, CIANOSE
PERDA 25-45%
FC
HIPOTENSO
PERDA > 45%

FC OU FC
COMATOSO
IRRITVEL FRACA RESPOSTA DOR CIANOSE MAIS INTENSA DBITO URINRIO
PREENCHIMENTO CAPILAR
SEM DBITO URINRIO URINA CONCENTRADA
DBITO URINRIO
2 ANOS PR-ESCOLAR
ADOLESCENTE
FREQ.CARDACA TENSO ARTERIAL FREQ.RESPIRATRIA 160 80 40 120 90 30 100 100 20 TASIST. = 80 + (2 X IDADE) TADIAST. = 2/3 TASIST.
Fluidoterapia Volmia normal = 80-90 ml/kg Hipotenso na criana um sinal tardio e corresponde a uma perda significativa da volmia Em caso de suspeita de choque administrar de 10 minutos Observar melhorias (FC < 130, melhoria perfuso perifrica, melhoria sinais neurolgicos) Em caso de inexistncia de melhorias novo blus de 20ml/kg de cristalide. Se no existir resposta aps um total de 40 ml/kg de cristalides deve-se transfundir com glbulos rubros (informar o CODU para avisar o hospital) Acessos venosos

20 ml/kg de cristalide em blus ao longo
Cnulas perifricas com o maior calibre possvel Se ao fim de duas tentativas no estiver canalizada uma veia usar agulha intra-ssea (regra nas crianas com menos de seis anos)
Regularizao da temperatura Mantas isotrmicas Papel alumnio e algodo a cobrir cabea (at 2 anos) Remover ou cortar roupa molhada se no existir contra-indicao 4-TRAUMATISMO TORCICO E ABDOMINAL Causa mais frequente - traumatismo fechado Grande sensibilidade e propenso ao pneumotrax hipertensivo e Vollet Costal Nas situaes de suspeita de fractura de costelas pensar em grandes leses internas ( necessria uma grande violncia para uma leso deste tipo) Actuar de acordo com o respectivo protocolo (traumatismos torcicos) Nunca explorar feridas no pr-hospitalar Considerar existncia de choque hipovolmico em todas as crianas com este tipo de traumatismo As feridas abertas devem ser apenas cobertas com campos esterilizados Os traumatismos abdominais isolados so raros; a presena potencial de traumatismo cranio-enceflico uma constante. Nesta medida no usar sondas naso-gstricas.
5.-TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFLICO
A sobrevida das crianas com TCE relaciona-se mais com os factores de co-morbilidade (hipotenso, hipxia, hipovolmia, convulses) do que propriamente com o traumatismo cranioenceflico Manter sempre a actuao ABCDE (Airway Breathing Circulation Disfunction Exposure)
Avaliao Pode existir hipotenso por sangramento de estruturas cranianas Crianas com TCE, sem suturas encerradas toleram melhor leses expansivas Coma na criana pequena (< 3 anos) normalmente muito grave Vmitos no implicam hipertenso intracraniana (HIC) Edema cerebral como causa de HIC frequente Escala de coma de glasgow deve ser adaptada para utilizao na criana (< 4 anos) Adaptao Escala Coma Glasgow - resposta verbal 1 2 3 4 5 nenhuma resposta agitado, inquieto persistentemente irritvel chora mas consolvel palavras apropriadas, sorriso social, fixa e segue com olhar
Actuao Actuar activamente na preveno da hipxia, hipotenso e convulses Intubao e ventilao controlada se escala coma glasgow (ECG) 8 20 ml/kg lactato Ringer (blus) Diazepam 0,25 mg/kg (e.v lento) ou Tiopental 4-5 mg/kg Respectivamente (Nunca abordar uma via area sem sedao se ECG > 3)
Em caso de hipertenso intracraniana documentada usar manitol na dose 0,5-1 g/kg (esta uma medida de excepo no pr-hospitalar, o que melhora mais o prognstico o evitar as 3 situaes acima descritas)
6-TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR Diferenas anatmicas Maior flexibilidade das estruturas ligamentares e capsulares Corpos vertebrais deslocados para a frente e tendem a aumentar esta posio em caso de flexo (ateno posio da cabea e pescoo durante a intubao traqueal - no flectir) Usar colar cervical e estabilizadores de cabea e velcro frontal Na impossibilidade de usar o colete de extraco (s existe para adultos) utilizar um pequeno plano duro para estabilizar a coluna vertebral para o acto de desencarceramento
7-TRAUMATISMO DAS EXTREMIDADES
Os conceitos gerais dos adultos so aplicveis: ver protocolo Actuao / cuidados especiais Fracturas de ossos longos (no apenas fmur) ou bacia podem condicionar hipovolmia suficiente para condicionar um choque hipovolmico Traco e imobilizao (articulao acima e abaixo da zona de fractura) As fracturas expostas sujas s devem ser cobertas com compressa esterilizada, com lavagem prvia e abundante com soro fisiolgico mandatrio assumir uma criana destas como um politraumatizado e suspeitar fortemente de outras leses
8-ANALGESIA
De acordo com o protocolo de analgesia pr-hospitalar ser de lembrar 3 pontos importantes:
Dor causa de agitao (possvel interferncia com avaliao neurolgica)
Dor consumidora de reserva fisiolgica, to necessria na altura de um traumatismo grave
No humanamente admissvel transportar uma criana vtima de um ou vrios traumatismos sem analgesia, com analgsicos disposio na carga da viatura
Recomendaes gerais::(ver protocolo de analgesia) Se for usada ketamina, nunca esquecer a utilizao concomitante de uma benzodiazepina e de um antisialogogo Usar sempre frmacos por via endovenosa (nica excepo ketamina)
9-SUPORTE EMOCIONAL E PSICOLGICO Uma criana vtima de trauma no capaz de compreender o ocorrido e lidar com o stress num ambiente estranho o que poder originar um comportamento regressivo. Este pode ocasionar um crescimento psicolgico anmalo devendo a equipa rapidamente estabelecer uma relao de suporte com a criana a fim de evitar sequelas psicolgicas. A equipa deve estar atento s necessidades da criana e da sua famlia. Esta deve ser informada e mantido o dilogo com a criana.
Anexos
Anexo 1 - CHOQUE
1- INTRODUO
O choque uma entidade clnica bem definida, que constitui uma emergncia mdica. um diagnstico que, frequentemente, quase intuitivo. Assim, ao socorrermos um doente com uma hemorragia, que se encontra plido, suado, frio, hipotenso e taquicrdico, traduo clnica de uma situao em que o aporte de sanguneo e oxignio no suficiente face s necessidades, no hesitamos em dizer que ele est em CHOQUE.
2.-DEFINIO E REVISO FISIOPATOLGICA
O diagnstico de CHOQUE aplica-se, ento, a um episdio de insuficincia circulatria aguda. Define uma situao de hipoperfuso tecidular, com incapacidade de nutrir convenientemente as clulas em causa, e de remover os catabolitos correspondentes. Se esta insuficincia circulatria se mantiver, origina isqumia tecidular que, se irreversvel, torna inevitvel a morte celular. Os factores condicionantes da perfuso tecidular so o dbito cardaco e as resistncias vasculares perifricas . O dbito cardaco o resultado do volume de ejeco ventricular multiplicado pela frequncia cardaca. A capacidade de ejeco sistlica do corao est, por outro lado dependente do volume de sangue que este recebe na distole (pr-load ou pr carga), da capacidade contrctil do miocrdio, e da resistncia encontrada ejeco de sangue na sstole (after-load ou ps-carga). Assim sendo, vrias situaes podem comprometer o dbito cardaco, actuando nas diferentes fases descritas: 1. Uma hemorragia abundante reduz a volmia circulante, comprometendo a adequada chegada de sangue ao corao. Teremos um baixo dbito cardaco por reduo do pr-load. A tentativa de compensao levar ao aumento da frequncia cardaca,
procurando ejectar esse reduzido volume de sangue num maior nmero de vezes por minuto, para assim assegurar a perfuso perifrica. 2. Um enfarte agudo do miocrdio ou uma miocardite grave, impedem a adequada contraco miocrdica. Neste caso, apesar de uma volmia correcta, o msculo cardaco est impossibilitado de cumprir a sua funo de bomba, comprometendo assim o dbito cardaco. 3. A existncia de um obstculo ejeco do sangue, quer por valvulopatia aguda, por trombo, tumor intra-cavitrio, ou por hipertenso pulmonar (para as cavidades direitas), ou sistmica (para as esquerdas), implica um esforo suplementar para o esvaziamento ventricular. Estas situaes implicam um aumento do after-load, e so as terceiras causas de reduzido volume de ejeco ventricular.
Tambm as resistncias vasculares perifricas tm os seus condicionantes: A resistncia encontrada pelo sangue para percorrer o sistema vascular varia em razo directa com o comprimento dos vasos e com a viscosidade do prprio sangue, e em razo inversa com o dimetro dos vasos. Nas fases iniciais de uma situao de CHOQUE, o nosso organismo vai tentar compensar a hipoperfuso que comea a existir. Assim, a diminuio do volume vascular e a reduo da sua presso, vo estimular respectivamente os mecanorreceptores e os baroreceptores. Daqui resultam essencialmente trs mecanismos compensatrios: 1. A estimulao da hormona antidiurtica (ADH), com a consequente reteno de gua no rim, para tentar aumentar a volmia; 2. A estimulao do centro da sede, que leva o indivduo a beber gua, com o mesmo objectivo; 3. A estimulao da resposta simptica do sistema nervoso autnomo, que se traduz em taquicrdia ( para aumentar o dbito cardaco), e vasoconstrio perifrica (para permitir canalizar o sangue preferencialmente para rgos vitais, e aumentar a tenso arterial). O aparelho renal justa-glomerular tambm responde prontamente isqumia, estimulando o eixo renina-angiotensina-aldosterona, que contribui para a reteno de sdio e gua.
3-QUADRO CLNICO
A observao de um doente em CHOQUE revela-nos, normalmente, um individuo hipotenso, taquicrdico, com pulsos perifricos finos, com as extremidades frias, suadas, mal perfundidas, taquipneico, em oligria ou anria, e com estado de conscincia alterado, podendo estar apenas ansioso, agitado ou, mais frequentemente, prostrado e comatoso. A hipotenso normalmente definida como uma TA mdia =TAsistlica + 2(TAdiastlica) 3 < 60 mm Hg. Convm lembrar que, num doente hipertenso, podemos encontrar evidncia clara de hipoperfuso perifrica (CHOQUE), com valores tensionais acima dos referidos. Queixas de hipotenso ortosttica ( tonturas e lipotimia ao passar da posio de decbito para a supina) devem alertar para a existncia de hipovolmia, mesmo em presena de valores tensionais razoveis. O indivduo chocado apresenta-se normalmente frio, suado e plido. A excepo a esta regra o chamado choque quente, cujo exemplo obrigatrio o do choque sptico. Nesta situao, como iremos ver em pormenor posteriormente, h uma vasodilatao perifrica marcada, traduzindo-se numa pele quente e seca. A traduo clnica do choque depende da sua gravidade. Havendo apenas ligeira reduo da volmia, o doente pode tolerar razoavelmente bem a situao em causa, talvez referindo sede, alguma ansiedade, e apresentando-se ligeiramente taquicrdico. Nas situaes com gravidade progressivamente maior, comea a haver isqumia de rgos vitais, traduzindo-se em alterao do estado de conscincia, hipotenso, taquicrdia e polipneia. Analiticamente estar presente uma hipoxmia e acidose metablica.
4-CLASSIFICAO ETIOLGICA DO CHOQUE
H 4 mecanismos principais para o desenvolvimento do CHOQUE: CHOQUE HIPOVOLMICO

Como o prprio nome indica, devido diminuio do volume intra-vascular. Pode ser devido a perdas hemticas (hemorragias externas ou internas ), ou a perda de outros fludos, como acontece nos queimados ou nos gravemente desidratados. CAUSAS de CHOQUE 1. Hipovolmico hemorragias externas hemorragias internas queimaduras vmitos, diarreia desidratao 2. Cardiognico enfarte agudo do miocrdio cardiomiopatia dilatada regurgitao mitral defeito septo ventricular aneurisma ventricular arritmia 3. Obstrutivo Extra-Cardaco tamponamento pericrdico pericardite constrtiva trombo embolismo pulmonar macio hipertenso pulmonar severa coartao da aorta 4. Distributivo sepsis reaco anafiltica trauma vertebro-medular (neurognico)
CHOQUE CARDIOGNICO
Traduz as situaes em que, havendo uma volmia normal, o corao no
consegue manter um dbito adequado, por patologia intra-cardaca. Pode ser devida insuficincia da sua funo como bomba, nomeadamente por arritmia, ou por
alteraes mecnicas, devidas a enfarte ou valvulopatia.
CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDACO Neste caso, no h qualquer problema intra-cardaco. O reduzido dbito cardaco deve-se ao obstculo ao enchimento ventricular, por patologia extra-cardaca. O exemplo de eleio o tamponamento cardaco, que, funcionando como uma carapaa pouco distensvel, impede o enchimento ventricular diastlico. Outra situao frequente o trombo-embolismo pulmonar macio, condicionando hipertenso pulmonar sbita, com a consequente dificuldade de ejeco para o ventrculo direito.
Os trs exemplos anteriores resultam em hipoperfuso por reduo do dbito cardaco.
HIPOVOLMICO pr-load
CARDIOGNICO capacidade sistlica
OBSTRUTIVO capacidade telediastlica
DISTRIBUTIVO das resist. vasc. perif.
volume de ejeco dbito cardaco HIPOPERFUSO TECIDULAR hipotenso m distribuio da volmia
CHOQUE DISTRIBUTIVO
O choque distributivo o resultado da falha no outro componente regulador da perfuso tecidular, as resistncias vasculares perifricas. A abertura de comunicaes arterio-venosas anmalas (shunts), e a desregulao da permeabilidade vascular resulta na diminuio das resistncias vasculares, com a perda do tnus dos vasos e a consequente hipotenso. O choque sptico o exemplo mais frequente desta situao. O choque verificado nas reaces anafilticas e nos traumatismos vrtebro-medulares tambm explicado pelo mesmo mecanismo. O choque traumtico no uma entidade reconhecida como tal. O politraumatizado um doente susceptvel de desenvolver um quadro de choque, mas cuja etiologia , com certeza, uma das anteriormente expostas. O choque pode ser hipovolmico por hemorragia interna ou externa, pode ser obstrutivo por tamponamento devido a hemopericrdio, ou neurognico devido a trauma vrtebro-medular.
Apesar de, por vezes, ser difcil avaliar qual o tipo de choque presente, essa determinao indispensvel para uma correcta abordagem teraputica. Assim sendo, importante relembrar alguns sinais e sintomas que podem, precocemente, alertar para a etiologia do choque: no choque sptico o doente encontra-se corado, com a pele quente e seca, e com boa perfuso perifrica, apesar de estar hipotenso e taquicrdico. A tenso diastlica pode estar proporcionalmente mais reduzida que a sistlica. no choque hipovolmico pode haver evidncia de hemorragia bvia. A queixa de sede frequente. As veias jugulares, localizadas na regio lateral do pescoo, encontram-se colapsadas devido hipovolmia. a existncia de prcordialgia a anteceder o desenvolvimento do choque, alerta para a probabilidade de choque cardiognico. Com frequncia acompanha-se de dispneia com farfalheira, podendo complicar-se de edema pulmonar. As veias jugulares encontram-se engurgitadas, traduzindo a acumulao de sangue a montante do corao. o choque obstrutivo aquele que tem menos achados patognomnicos. Apresenta-se de modo semelhante ao cardiognico, e deve ser suspeitado no doente com tamponamento cardaco ou com trombo-embolismo pulmonar, que entra em choque.
5- ABORDAGEM TERAPUTICA GERAL
De uma forma geral, um indivduo encontrado em choque beneficia de uma srie de medidas que visam melhorar a isqumia tecidular de que alvo, e evitar o agravamento da situao: Pensar e agir sempre em funo de AVALIAO PRIMRIA A-Via area com controle cervical B-Ventilao C-circulao D-disfuno neurolgica E-exposio
coloc-lo em decbito dorsal administrar oxignio entre 10 e 12 l/min manter a permeabilidade das vias areas controlar hemorragias e pensar na possibilidade de perdas ocultas po ex. trax ou bacia canalizar 2 veias perifricas com G14 de preferncia colocar cateter de alto dbito administrar fludos endo-venosos, cristalides no glicosados ou colides monitorizao seriada de parmetros vitais e GCS imobilizar os traumatizados evitar hipotermia A escolha do soluto a administrar na veia perifrica est dependente de vrios factores. Os cristalides so produtos facilmente disponveis e de custo reduzido. No entanto, a sua fraca osmolaridade torna-os hipo ou isotnicos em relao ao meio vascular. Assim, apenas cerca de 25% ir permanecer no espao intra-vascular. Englobam as dextroses, as vrias apresentaes de soro fisiolgico, os polielectrolticos, e o lactato de Ringer. Este ltimo o cristaloide que permite uma maior expanso do volume vascular mas, com a excepo dos glicosados que no devem ser utilizados neste contexto, a escolha discutivel. O SF poder contribuir para alteraes acido-base enquanto que o LR a uma sobrecarga de lactato. Genericamente prefere-se o LR como expansor. Os colides so consttuidos por particulas maiores, o que lhes dificulta a sada dos vasos, permitindo um razovel aumento da presso onctica. So ptimos expansores plasmticos porque a sua hipertonicidade chama mais lquido para o espao intra vascular. Neste grupo encontramos a gelafundina, os dextranos, as albuminas, e o sangue e derivados. Os seus inconvenientes traduzem-se no alto custo, na possibilidade de desencadearem reaces anafilticas e de transmitirem doenas. No contexto pr-hospitalar apenas defensvel o uso de colides tipo gelofundina que possuem um risco de reaco adversa baixo mas no devem ser administrados > 2000ml/70 kg devido possibilidade de interferncia na tipagem ou coagulao.
6.-ABORDAGEM ESPECFICA
6.1
CHOQUE HIPOVOLMICO
A abordagem desta situao tem que permitir a rpida reposio da volmia. Assim sendo, para alm das medidas gerais preconizadas, importante infundir rapidamente solues endo-venosas. Os colides sero os mais indicados. O doente deve ser grupado precocemente, para a necessidade de ser transfundido. O dador universal, a utilisar em situao desesperada, dever ser o sangue do tipo O Rh-. Quando as perdas hemticas no forem bvias, h que procurar exaustivamente hemorragias internas, tendo o cuidado de solicitar o apoio da cirurgia.
6.2
CHOQUE CARDIOGNICO
Deve ser suspeitado sempre que houver queixas cardacas anteriores ao estabelecimento do choque. A abordagem teraputica vai depender do estado de repleo vascular. A infuso de soros deve restringir-se aos cristalides, e deve ser lenta. importante lembrar que no h significativa perda de volmia, mas sim a sua acumulao no territrio venoso. Assim, a infuso de soros deve ser apenas a suficiente para corrigir a hipoperfuso arterial, e permitir a infuso de drogas. Normalmente necessrio o uso de aminas vasoactivas, cuja escolha e dose varia consoante os casos. Ser sensato iniciar a teraputica com dopamina numa dose intermdia para um inotropismo correcto (melhoria da contractilidade). Frequentemente a forma de optimizar a teraputica a associao da vrias aminas, nomeadamente dopamina e dobutamina. A falncia cardaca pode acompanhar-se de outros eventos, necessitando de teraputica especfica. o caso das disritmias, das valvulopatias e do edema pulmonar agudo, em que a teraputica preconizada ser a habitual dessas situaes.
6.3
CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDACO
Julgo ser das etiologias mais difceis de determinar, necessitando com frequncia de exames complementares esclarecedores. O tamponamento cardaco deve ser suspeitado na presena de sons cardacos distantes, de marcado engurgitamento jugular, de baixa voltagem no ECG, e de um pulso
paradoxal (pulso dificilmente palpvel na inspirao profunda, ou, mais correctamente, uma diminuio da presso sistlica > 10 mm Hg na mesma situao). A gravidade de situao pode exigir uma pericardiocentese imediata. O trombo-embolismo pulmonar macio deve ser suspeitado mediante um quadro de toracalgia e dispneia sbita, com as tradicionais alteraes no ECG (desvio direito do eixo, S1 Q3 T3). A anti-coagulao ou a tromblise pode ser necessria.
6.4
CHOQUE DISTRIBUTIVO
O CHOQUE SPTICO surge normalmente em doentes internados com uma infeco conhecida, ou em indivduos imunodeprimidos. o chamado choque quente pelo quadro clnico que condiciona. As medidas teraputicas visam o combate da infeco atravs da antibioterapia, e a administrao de solutos para encher um sistema vascular anormalmente alargado. Os colides podem ser necessrios, assim como aminas vasoactivas, recaindo a escolha sobre a noradrenalina pelo seu potente efeito vasoconstritor perifrico.
O CHOQUE ANAFILTICO est normalmente relacionado com a administrao recente de qualquer droga ou frmaco. Surge com frequncia num contexto de urticria, broncoespasmo e edema larngeo eventual. A necessidade de intubao endo-traqueal deve ser vigiada de forma apertada, para ser efectuada precocemente. A droga de eleio a adrenalina, administrada preferencialmente de forma sub-cutnea. Em situaes menos dramticas, a abordagem teraputica passa pelos anti-histamnicos, corticides, aminofilina.
O CHOQUE NEUROGNICO acompanha quadros de traumatismo vrtebro-medular, e surge por perda do tnus vasomotor. Deve ser corrigido atravs da administrao de fludos, eventualmente acompanhados de noradrenalina.
A figura seguinte resume a abordagem esquemtica de uma situao de CHOQUE.
CHOQUE ? estado conscincia pele fria, suado TA , FC anria CHOQUE
deitar o doente manter vias areas parar hemorragias O2 acesso venoso fludos e.v. monitorizar
re-examinar para averiguar etiologia

edema larngeo broncoespasmo injeco recente mordida ANAFILTICO manter V.A. adrenalina cristalides corticides anti-histamnicos hemor. interna ? cirurgia cardiologia queimado politraumatizado hemorragia HIPOVOLMICO colides tipagem E.C.G. cristalide, lento aminas ? queixas cardacas alteraes ECG jugulares distendidas edema pulmonar CARDIOGNICO SPTICO cristalide ou colide aminas ? antibitico infeco
CLASSE 1 PERDA SANGUNEA (ml)
CLASSE 2
CLASSE 3
CLASSE 4
At 750
750-1500
1500-2000
> 2000
PERDA SANGUNEA (%)
At 15%
15-30%
30-40 %
> 40%
FREQUNCIA CARDACA
< 100
> 100
> 120
>140
TENSO ARTERIAL PREENCHIMENTO CAPILAR
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
Normal
Diminudo
Diminudo
Diminudo
FREQUNCIA RESPIRATRIA
14 20
20 30
30 40
> 35
DBITO URINRIO (ml/hora)
30 ou mais
20 30
5 - 15
Praticamente ausente
Ligeiramente ESTADO MENTAL ansioso
Moderadamente ansioso
Ansioso confuso
Confuso letrgico
FLUIDOTERAPIA (REGRA 3:1)
Cristalide
Cristalide
Cristalide e Sangue
Cristalide e Sangue
Anexo 2 - TCNICAS DE IMOBILIZAO E REMOO DE VTIMAS
1-Remoo do Capacete
2-Aplicao do Colar Cervical
3-Rolamento
4-Levantamento
5-Aplicao do Colete de Extraco
6-Remoo de vitimas com Colete de Extraco
7-Aplicao do Meio Plano
8-Chave de Rautek
9-Transporte para o Hospital
10-Mudana no Hospital
11-Imobilizaes nos membros superiores Da Cintura Escapular e do mero Do Cotovelo, do antebrao, do punho e da mo
12-Imobilizaes nos membros inferiores Da cintura plvica Do Fmur Do Joelho, da Perna e do P
Devem ser evitados movimentos desnecessrios na execuo das tcnicas.
Remoo do Capacete
RETIRAR O CAPACETE: Para observar a calote craniana e a face Para despistar ou controlar hemorragias ou outras leses Para executar Reanimao Crdio-Pulmonar Para ter acesso via area Para estabilizar correctamente a coluna cervical NO RETIRAR O CAPACETE: Se no interferir com o acesso via area Se ao retir-lo provocar agravamento de leses existentes Se for possvel estabilizar correctamente a coluna cervical A TCNICA: 1 O chefe da equipa imobilizar a Cabea e o Capacete da vtima.
O segundo elemento cortar o aperto do capacete e, colocando-se na melhor
posio, lateralmente e olhando para a face da vtima, aplicar as mos abertas em chave polegar indicador, uma sob o Maxilar Inferior e a outra em posio oposta na Regio Occipital a fim de fazer a traco e o alinhamento possveis e a imobilizao da Cabea e da Coluna Cervical.
O primeiro elemento abrindo lateralmente o capacete retira-lo-, com muito
cuidado, com movimentos lentos, com ateno ao nariz e avisando do ressalto final.
Este primeiro elemento, aplicando lateralmente cabea da vtima as mos
abertas tambm em chave polegar indicador, com os dedos Polegares nas Regies Malares e os Indicadores na Regio occipital, ou em posio inversa, ou intermdia conforme a posio, substituir o segundo elemento na imobilizao da Coluna Cervical, sempre com ateno ao local de chegada do corpo da vtima, caso o movimento seguinte seja um rolamento, mantendo esta posio durante os movimentos que for necessrio realizar de seguida.
Aplicao do Colar Cervical

NOTA: Esta tcnica deve ser executada sempre que haja dvida sobre a existncia de traumatismo da coluna, nas vtimas de traumatismo craniano, e em vtimas de traumatismo inconscientes, aps Remoo do um Capacete, se for o caso, e antes de Aplicar um Colete de Extraco ou de efectuar um Levantamento, ou depois de efectuar um Rolamento ( ver tcnica do rolamento ).
A TCNICA: 1 O primeiro elemento far ou manter a traco, alinhamento e imobilizao da
Coluna Cervical, utilizando sempre a chave polegar indicador, e apoios nas Regies Malares e na Regio Occipital, conforme a posio da vtima e de acordo com a situao, deixando liberto o pescoo, para que seja mais fcil a aplicao do Colar Cervical.
O segundo elemento, seguindo a regra prtica de aplicao de cada tipo de colar,
procede primeiro ao ajuste da frente do colar ao pescoo da vtima, fazendo o mesmo de seguida a parte de trs. Nas vtimas em posio horizontal a parte de trs do colar metida entre o solo e a coluna, antes de ajustar a parte da frente.
Este segundo elemento completar o ajuste e fixao do colar utilizando as fitas
existentes.
O primeiro elemento manter sempre o alinhamento e imobilizao segundo o
eixo Nariz, Umbigo, Ps durante os movimentos que for necessrio realizar de seguida com a vtima.
Rolamento
NOTAS: Para realizar correctamente so necessrios, pelo menos, quatro elementos. Devem ser evitados movimentos desnecessrios. Optar pela tcnica de Levantamento nas vtimas em decbito dorsal com: Fracturas da cintura plvica, Evisceraes ou Objectos espetados Poli traumatismos laterais
A TCNICA: 1 O chefe da equipa far ou manter a imobilizao e a traco e o alinhamento
possveis da coluna cervical, segundo o eixo Nariz, Umbigo, Ps, aps retirar o capacete, se for o caso, e comandar os movimentos que se seguem, sempre com ateno ao alinhamento e ao local de chegada da vtima, durante e aps o rolamento. 2.1.1 Se a vtima estiver em decbito dorsal o segundo elemento colocar-se-
lateralmente, de joelhos, com o Plano Duro entre si e o corpo daquela, inclinado, encostado s suas coxas, de forma a que um topo fique ao nvel superior da cabea da vtima. 2.1.2 O terceiro e o quarto elementos, no lado oposto, colocaro correctamente os
membros da vtima por forma a permitir o rolamento e, sempre a comando do chefe de equipa, com a ajuda do segundo elemento e eventualmente de mirones orientados, rolaro para eles o corpo, mantendo o alinhamento e a imobilizao da coluna, para que o segundo elemento ajuste o Plano Duro regio dorsal. 2.1.2 De seguida, enquanto este segundo elemento vai diminuindo a inclinao do
Plano Duro o terceiro e o quarto vo rolando o corpo da vtima para cima dele, acompanhando o movimento, at horizontal. 2.2 Se a vtima estiver em decbito ventral o segundo elemento ajustar o Plano Duro
ao corpo da vtima, do lado da regio occipital enquanto o terceiro e o quarto elementos ficaro do lado oposto. Faro o rolamento do corpo da vtima para cima do Plano, tendo em ateno o brao do lado do plano que, se for possvel, dever ficar rodado para o lado da cabea. 3 A comando do chefe de equipa a vtima centrada no plano duro e aplicado o
Colar Cervical.
Levantamento
NOTA: Para realizar um Levantamento correcto so necessrios, pelo menos, quatro elementos, at nmero ideal de seis.
A TCNICA: 1 Deve fazer-se ou manter-se a traco, alinhamento e imobilizao cervical, e, aps
retirar o capacete, se for caso disso, aplicar o Colar Cervical antes de realizar o Levantamento. O chefe da equipa manter a imobilizao e o alinhamento segundo o eixo Nariz, Umbigo, Ps e comandar os movimentos. 2 O segundo e o terceiro elementos, de um e do outro lado da vtima, com o mesmo
joelho no cho, colocaro correctamente os membros da vtima por forma a permitir o Levantamento, o quarto pegar no Plano Duro, que a seu tempo introduzir debaixo da vtima. ( Ajoelhar! ) ( Plano Duro! ) 2.1 Colocaro alternadamente as mos sobre a vtima a primeira ao nvel da cintura
escapular, a terceira ao nvel da cintura plvica e a quarta ao nvel dos membros. Se um mirone, orientado, pegar no Plano Duro, o quarto elemento, ao lado do segundo, colocar a sexta mo ao nvel dos membros. ( Colocar mos! ) 2.2 Introduziro as mos debaixo da vtima, sem perturbar o alinhamento, com
movimentos de deslizamento. ( Introduzir! ) 2.3 2.4.1 Faro o levantamento em bloco. ( Levantar! )
O Plano Duro ser introduzido por baixo da vtima, pelo lado dos ps, de forma a
que um topo do plano fique ao nvel superior da cabea da vtima, com ateno aos joelhos dos outros elementos. 2.4 2 ( Plano Duro! )
Na ausncia de Plano Duro, existindo Maca Coquille, esta, previamente
endurecida, pode ser utilizada como plano duro inicial. A Maca Coquille pode ainda ser usada, enrolada da parte que ficara para a cabea em direco aos ps, colocada do lado dos ps da vtima e desenrolada na direco da cabea, deslizando-a se necessrio para que fique bem colocada. 2.5 3 Faro de seguida o abaixamento em bloco. ( Baixar! ) Continuando com ateno coluna cervical, para que o transporte seja mais
cuidado, se a vtima estiver num Plano Duro, no havendo apoio da cabea, poder ser colocada em cima de uma Maca Coquille, sendo feito depois novo levantamento, para retirar o Plano, e ajustar de seguida a Maca.
Aplicao do Colete de Extraco ( Ferno Ked )

NOTAS: Verificar se surge dificuldade respiratria Vigiar correctamente os Sinais Vitais Devem ser evitados movimentos desnecessrios. Alguns autores executam os pontos 4 e 5 por ordem inversa A TCNICA: A vtima j se encontra com o Colar Cervical mantendo um elemento a imobilizao e o alinhamento segundo o eixo Nariz, Umbigo, Ps.
Abre-se o colete guardando os cabrestos e a almofada em local propcio sua
prxima utilizao. Segura-se o colete, frente do nosso corpo, pelas "abas inferiores", apanhando conjuntamente as precintas dos membros inferiores, entretanto desprendidas dos seus locais de fixao, uma de cada um dos respectivos lados. 2 Introduz-se lateralmente o Ferno Ked, fazendo-o deslizar pelas costas da vtima
por forma a que as abas e as precintas passem para o outro lado. 3 Ajustam-se as abas s axilas e ao trax e fixa-se primeiro a precinta do meio e de
seguida a precinta inferior. O ajustamento inicial faz-se segurando a precinta a meio do trax com uma mo e traccionando com a outra na parte da precinta logo a seguir ao fecho, sempre com ateno a possveis leses da vtima nesta rea do corpo. 4 Dobra-se a almofada por forma a preencher a curvatura cervical e coloca-se no
espao entre o Ferno Ked e a Coluna Cervical. Aplicam-se de seguida os "cabrestos", comeando pelo frontal, de forma a que este prenda em baixo, e depois o do mento que prende em cima. 5 Colocam-se as precintas dos membros inferiores por baixo das razes das coxas
no sentido do meio das pernas, fazendo-as deslizar at ao local correcto, para depois, passando por cima da outra coxa, prenderem nas pegas que se encontram nas abas contra laterais. Fixa-se de seguida a precinta superior do trax. 6 Por fim, segurando sempre antes do fecho com uma mo e traccionando com a
outra na parte a seguir aquele, ajustam-se todas as precintas.
Remoo de vtimas com Colete de Extraco

NOTAS: Verificar se surge dificuldade respiratria Vigiar correctamente os Sinais Vitais Devem ser evitados movimentos desnecessrios. A TCNICA: Aps a aplicao correcta da Tala de Extraco inicia-se a remoo da vtima mantendo a imobilizao e o alinhamento segundo o eixo Nariz, Umbigo, Ps.
Um elemento manter a imobilizao e o alinhamento da vtima, segundo o eixo
Nariz, Umbigo, Ps, e, com a ajuda das pegas traseiras, comandar a rotao, da forma combinada, para que se proceda remoo. Enquanto um outro elemento segurar os membros inferiores da vtima sempre flectidos at que possam ser aliviadas as precintas. 2 Conforme as circunstncias, ou as dificuldades de espao ou outras, pode retirar-
se a vtima pelas costas, por um lado ou pelo outro, com a ajuda de um Plano Duro ou pela frente em "cadeirinha". 2.1 Um outro elemento apoia o Plano Duro lateralmente, enquanto os restantes
rodam, colocam e deslocam a vtima sobre este plano, onde depois se ir remover, podendo ser de seguida colocada numa Maca Coquille, caso exista, atravs de Manobra de Levantamento, sem necessidade de retirar o Colete de Extraco, mantendo sempre os membros inferiores flectidos, se ainda no tiverem sido aliviadas as precintas. 2.2 Rodada a vtima de frente para o exterior com os membros inferiores flectidos
pode ser retirada em "cadeirinha" e colocada sobre um Plano Duro ou, caso exista, logo sobre uma Maca Coquille, sem necessidade de retirar o Colete de Extraco, mantendo os membros inferiores sempre flectidos at que possam ser aliviadas as precintas. 3 So nesta altura aliviadas as precintas dos membros inferiores e, aps alinhar a
vtima, voltam a reajustar-se as precintas. 4 Caso no exista Plano Duro ou Maca Coquille, a vtima poder ( ter de ) ser colocada directamente na Maca da Ambulncia.
Aplicao do Meio Plano

Aplicao das precintas no Meio Plano: As duas metades da precinta toraco-abdominal devero estar fixadas de um e do outro lado, nos segundos orifcios laterais inferiores. As metades superiores das outras duas precintas, as que tem os fechos, devero estar fixadas de um e do outro lado, nos primeiros orifcios superiores, proximais zona cervical. As duas metades inferiores destas
precintas devero estar fixadas nos ltimos orifcios laterais, de um e do outro lado.
NOTAS: Verificar se surge dificuldade respiratria Vigiar correctamente os Sinais Vitais A TCNICA: A vtima j se encontra com o Colar Cervical mantendo um elemento a imobilizao e o alinhamento segundo o eixo Nariz, Umbigo, Ps.
Um outro elemento colocar o Plano Duro fazendo-o deslizar lateralmente pelas
costas da vtima por forma a que a parte superior do Plano fique ao nvel da cabea e que as meias precintas do lado oposto seja entregues e fiquem acessveis ao terceiro elemento. 2 3 As duas metades da precinta toraco-abdominal sero fechadas e ajustadas. Coloca-se a almofada prpria entre o Meio Plano e a zona cervical e aplicam-se de
seguida os "cabrestos", comeando pelo frontal, de forma a que este prenda em baixo, depois o do mento que prende em cima. 4 As metades superiores das outras duas precintas, as que tem os fechos far-se-o
passar por cima dos ombros da vtima de um e do outro lado. 5 As duas metades inferiores das precintas far-se-o passar por baixo das coxas de
um e do outro lado e iro apertar nas duas meias precintas anteriores depois de terem cruzado o trax.
Chave de Rautek
NOTAS: uma manobra que s poder ser usada em situaes de life saving, para retirar vtimas de viaturas ou espaos fechados, ou para colocar vtimas inconscientes em decbito dorsal, quando est presente apenas um socorrista, no havendo tempo para aplicar as tcnicas mais adequadas.
AS TCNICAS: 1.1.1 Na vtima sentada o elemento que vai aplicar a tcnica dever colocar-se lateral
vtima, olhando na mesma direco. 1.1.2 O seu membro superior do lado do acidentado entrar por trs do ombro mais
afastado da vtima. Passar por baixo da axila e fixar a mo nos dois punhos do acidentado. ( Quando no possvel fixar a mo nos dois punhos, fixa-a apenas no punho contra lateral da vtima, ou no outro punho, ou no cinto, ou em vesturio...). 1.1.3 O seu outro membro superior entrar, tambm, por trs do outro ombro da vtima
passar por baixo da axila e subir para fixar a Coluna Cervical e a Cabea contra o seu corpo, com a mo aberta em chave polegar indicador aplicada por baixo no maxilar inferior. 1.1.4 O socorrista retirar ento o acidentado apoiado contra o seu corpo, sem perder a
ateno coluna cervical, fazendo-o deslizar e colocando-o no solo ou sobre um plano duro. 1.2.1 Na vtima deitada o elemento que vai aplicar a tcnica dever colocar-se lateral
vtima, do lado da nuca, olhando na mesma direco. 1.2.2 O seu membro superior do lado contrrio ao acidentado fixar a regio occipital
da vtima em chave polegar indicador, com o polegar do lado do acidentado. 1.2.3 O seu membro superior do lado do acidentado entrar por baixo da axila e fixar
com a mo aberta em chave polegar indicador aplicada por baixo no maxilar inferior a coluna cervical do acidentado. 1 2.4 O socorrista, sem perder a ateno coluna cervical, utilizando o seu antebrao
do lado do acidentado, que se encontra encostado ao seu trax, para o fazer.
Afastada a vtima da hiptese de correr algum risco, exploso ou outro, podero
depois ser realizadas as tcnicas que se seguirem.
Transporte para o Hospital

NOTAS: Verificar se surge dificuldade respiratria Vigiar correctamente os Sinais Vitais Devem ser evitados movimentos desnecessrios. A TCNICA: 1.1. Em Maca Coquille 1.1.1 A Maca Coquille, previamente estendida e distribuindo de forma equilibrada o seu
contedo, depois de nela ser colocada a vtima, com ou sem Colete de Extraco, dever ser ajustada com cuidado, com ateno s zonas a imobilizar, cabea, aos membros inferiores e aos membros superiores que no devem ficar de fora. 1.1.2. Extrai-se de seguida o ar da Coquille, com a ajuda do aspirador ou com a bomba prpria, mantendo o ajustamento cuidado, aps o que se podem aliviar as precintas do Colete de Extraco, se for o caso.
1.2. No Plano Duro Se necessrio a vtima poder seguir em Plano Duro, de preferncia com apoio da cabea, at ao Hospital. No havendo apoio da cabea, manter sempre ateno imobilizao cervical, devendo ser fixadas as precintas do Plano Duro e ou ajustadas e fixadas as precintas da Maca da Ambulncia.
1.3. Noutro plano A vtima poder ainda ser transportada at ao Hospital na Maca da Ambulncia apenas no Colete de Extraco, devendo ser sempre ajustadas e fixadas as precintas da Maca da Ambulncia.
2.
O transporte dever ser sempre calmo e seguro, com as precintas da Maca da
Ambulncia ajustadas e fixadas.
Mudana no Hospital
NOTA: Uma vtima poder ser sujeita a RX na Maca Coquille e ou com o Colete de Extraco. AS TCNICAS: 1 A vtima deve ser mudada na Maca Coquille, ou no Plano Duro, da maca da Ambulncia para a maca Hospitalar, que ter de ser um Plano Duro.
Antes de retirar a vtima da Maca Coquille, ou do Plano Duro, no Hospital, devem reajustar-se as precintas do Colete de Extraco, se for esse o caso.
Com ateno ao tipo de imobilizao que foi feita e mantendo o apoio da Cabea e Coluna ( Imobilizao e alinhamento ), para retirar o Plano Duro aplica-se a tcnica de levantamento.
De igual forma, com ateno ao tipo de imobilizao que foi feita e mantendo o apoio da Cabea e Coluna ( Imobilizao e alinhamento ), tambm atravs da aplicao da tcnica de Levantamento, aps abrir a vlvula, a fim de que o ar entre, pode retirar-se a Maca Coquille.
Tambm o Colete de Extraco, aps libertar as precintas, remover os "Cabrestos" e a Almofada, com ateno ao tipo de imobilizao que foi feita e mantendo o apoio da Cabea e Coluna ( Imobilizao e alinhamento ), pode ser retirado, lateralmente, para a parte superior, segurando juntamente todas as extremidades das precintas, no mesmo lado e atravs da aplicao da tcnica de Levantamento.
Mantendo a ateno coluna cervical ( Imobilizao e alinhamento ) pode trocar-
se o Colar Cervical.
Imobilizaes provisrias da Cintura Escapular
NOTAS: Devem ser evitados movimentos desnecessrios. Ateno s possveis leses crnio-enceflicas ou da coluna. Pesquisar pulso radial, sensibilidade e mobilidade.
A TCNICA: 1 O chefe da equipa manter a imobilizao e o alinhamento segundo o eixo Nariz,
Umbigo, Ps e comandar os movimentos.
2.1
Nas vtimas sentadas, o segundo elemento ajustar comodamente o membro
superior lateralmente, com o antebrao flectido para a frente do corpo. O terceiro elemento aplicar as ligaduras, imobilizando o brao contra o trax e apoiando o antebrao.
2.2 Nas vtimas deitadas, o segundo elemento ajustar comodamente o membro superior do acidentado enquanto outros elementos aplicaro uma Maca Coquille.
Estas vtimas devem ser transportadas, imobilizadas em Maca Coquille.
Imobilizaes provisrias do mero
NOTAS: Ateno s possveis leses crnio-enceflicas ou da coluna. Pesquisar pulso radial, sensibilidade e mobilidade.
2.1
Nas vtimas sentadas, o segundo elemento ajustar sob traco mas
comodamente o brao a uma tala de madeira almofadada, lateralmente, com o antebrao flectido para a frente do corpo. O terceiro elemento aplicar as ligaduras, imobilizando o brao contra a tala e depois contra o trax, apoiando o antebrao.
2.2 Nas vtimas deitadas, o segundo elemento ajustar sob traco mas comodamente o membro superior do acidentado a uma tala de madeira almofadada, o terceiro elemento aplicar as ligaduras, imobilizando o membro contra a tala enquanto outros elementos aplicaro um Plano Duro ou uma Maca Coquille.
Estas vtimas devem ser transportadas, imobilizadas em Plano Duro ou Maca Coquille.
Imobilizaes provisrias do cotovelo
2.1
Nas vtimas sentadas, o segundo elemento ajustar comodamente o membro
superior do acidentado a duas talas de madeira almofadadas, colocadas lateralmente, com o antebrao na mxima extenso possvel. O terceiro elemento aplicar as ligaduras, imobilizando o brao e o antebrao contra as talas e depois contra o trax, apoiando o antebrao.
2.2
Nas vtimas deitadas, o segundo elemento ajustar comodamente o membro
superior do acidentado a duas talas de madeira almofadadas, colocadas lateralmente, com o antebrao na mxima extenso possvel. O terceiro elemento aplicar as ligaduras, imobilizando o brao e o antebrao contra as talas enquanto outros elementos aplicaro um Plano Duro ou uma Maca Coquille.
Imobilizaes provisrias do antebrao, punho e mo
O segundo elemento ajustar, sob traco, mas comodamente, o membro
superior do acidentado a uma tala de madeira almofadada, colocada do lado que no apresenta tumefaco. O terceiro elemento, colocando um rolo de ligadura entre a palma da mo e a tala, quando for o caso, aplicar as ligaduras, imobilizando o membro contra a tala desde o brao at mo.
2.1
Nas leses da mo os procedimentos so idnticos, sendo a imobilizao apenas
do antebrao at mo.
Imobilizaes provisrias da Cintura Plvica
NOTAS: Devem ser evitados movimentos desnecessrios.. Nas fracturas da bacia as vtimas podem perder 3 Litros de sangue. A fractura do Acetbulo implica normalmente fractura do Ureter. A fractura do Acetbulo e do Ramo Isquiopbico implica normalmente fractura do Ureter e da Bexiga e Hemoperitoneu. A fractura do Ramo Isquiopbico, do Iliopbico e da Sacroilaca normalmente 70% mortal. Ateno possveis leses crnio-enceflicas ou da coluna. Ateno possvel leso de outros rgos. A reduo da Luxao da Anca feita sob anestesia geral.
AS TCNICAS:
A tcnica de rolamento no deve ser aplicada em vtimas encontradas em decbito dorsal, devendo ser aplicada nas vtimas encontradas em outras posies usando a melhor tcnica para as colocar em decbito dorsal e proceder sua imobilizao
Podem ser utilizadas as tcnica de Levantamento e de Extraco com Colete, plano duro ou Maca Pluma.
Estas vtimas devem ser transportadas, imobilizadas em Maca Coquille.
Imobilizaes provisrias do Fmur

NOTAS: Ateno s possveis leses crnio-enceflicas, da coluna ou da bacia. Na Fractura do Colo do fmur o p est, normalmente, em Rotao para fora. Nas fracturas do fmur as vtimas podem perder 0,5 a 1,5 Litros de sangue. A TCNICA: 1 O chefe da equipa manter a imobilizao e o alinhamento segundo o eixo Nariz,
Umbigo, Ps, com a vtima em decbito dorsal, e comandar os movimentos. 2 O segundo far e manter, at que seja completada a imobilizao, a traco e
alinhamento do membro inferior atravs das duas pontas de uma ligadura, com cerca de 1,5 metros, que colocada a meio na planta do p e em que cada uma das duas pontas subir lateralmente, cruzando por baixo de uma pequena tala de madeira almofadada que entretanto colocada por baixo na parte posterior da perna ao nvel do tero inferior, descendo depois pelo lado contrrio, cruzar de novo agora no dorso do p e dar uma volta sobre a ligadura ascendente, continuando em direco planta do p, por onde feita a traco. 3 Outros dois elementos faro a aplicao lateralmente de duas talas de madeira
almofadadas, uma interior outra exterior, ou noutra posio alternativa se houver ferida ou fractura exposta, talas que devero ultrapassar para baixo as plantas dos ps, ultrapassando para cima a bacia a exterior e sendo almofada a zona inguinal na interior. Comearo a imobilizao com ligaduras a nvel da perna, sempre a desenrolar de dentro para fora, em direco zona da bacia. A, saindo da regio inguinal, aps fixar a tala interior, a ligadura dirigir-se- ao topo da tala exterior e cruzar posteriormente a regio dorso lombar para o lado oposto e cruzando depois a regio abdominal em direco coxo-femural, passar de seguida por baixo em direco novamente regio inguinal completando um oito. Este movimento ser repetido at fixao, descendo depois com a ligadura para completar a imobilizao do membro inferior e fazer a traco no p. Para se conseguir a traco a nvel do p, a ligadura que vem de trs da perna cruzar no dorso do p, passar por fora em direco ponta da tala desse lado, equina inferior e
subir interiormente cruzando por cima do dorso do p para fazer movimento idntico do outro lado, at completa imobilizao. estas vtimas devem ser transportadas imobilizadas em Maca Coquille
Imobilizaes provisrias do Joelho
NOTAS: Devem ser evitados movimentos desnecessrios. Ateno possveis leses crnio-enceflicas ou da coluna. Pesquisar pulso pedioso, sensibilidade e mobilidade. Na fractura exposta lavar fanaticamente No forar a traco, imobilizar na posio.
A TCNICA:
O chefe da equipa manter a imobilizao e o alinhamento segundo o eixo Nariz,
O segundo elemento ajustar comodamente ao membro inferior do acidentado
duas talas de madeira almofadadas, colocadas lateralmente. O terceiro elemento aplicar as ligaduras, imobilizando a coxa e a perna contra as talas e apoiando depois o membro.
Imobilizaes provisrias dos Ossos da Perna Tornozelo ou P
NOTAS: Devem ser evitados movimentos desnecessrios. Ateno possveis leses crnio-enceflicas ou da coluna. Pesquisar pulso pedioso, sensibilidade e mobilidade. Nas fracturas dos ossos da perna as vtimas podem perder 0,5 Litros de sangue. No tornozelo, dor palpao nos salincias sseas. Se houver alterao circulatria (P roxo ) tentar alinhar Ateno s fractura de coluna nas quedas de p Retirar o sapato. A TCNICA:
O chefe da equipa manter a imobilizao e o alinhamento segundo o eixo Nariz,
O segundo elemento ajustar comodamente ao membro inferior do acidentado
duas talas de madeira almofadadas, colocadas lateralmente. O terceiro elemento aplicar as ligaduras, imobilizando da coxa ao p contra as talas, utilizando a tcnica de traco do p.
Anexo 3 TICA E ASPECTOS LEGAIS NA EMERGNCIA PR-HOSPITALAR

1-CONSIDERAES GERAIS
A tica define um standard de conduta devendo o profissional de sade ter por objectivo o fornecimento de apoio mdico competente, proteger a vida, evitar sequelas, aliviar sofrimento e efectuar o seu dever com respeito pela dignidade humana. A fim de definir os conceitos envolvidos, cdigos de conduta e legislao, tem sido apresentadas normas referentes privacidade, consentimento, triagem, e obrigaes morais e legais. Colocado em cenrios complexos na emergncia pr-hospitalar, o tcnico de sade enfrentar situaes que desafiam a lgica de trabalho habitual noutras reas de prestao de servio.
2-TRIAGEM
O mdico obrigado a avaliar todas as situaes no sendo no entanto obrigado a tratar todos, muito especialmente quando as exigncias so superiores aos recursos. Vrios critrios tem sido propostos sendo que o captulo especfico referente s situaes de Excepo descreve o preconizado pelo INEM. A metodologia da avaliao ser sempre A -Via rea, B-Ventilo, C-Circulao, D-Disfuno neurolgica e E- exposio. A norma bsica ser a classificao dos doentes em Urgncias Absolutas, Relativas, No Urgentes e Mortos. A regra de ouro que perante uma situao em que existem meios capazes de oferecer resposta a todos os doentes, ento o que ameaa a vida deve ser prioritrio. Porem, perante a impossibilidade de tratar todos em simultneo, a prioridade recai sobre os doentes com maior probabilidade de sobrevivncia.
3-ACTUAO MDICA
O tcnico de sade possui o dever de actuar de acordo com o melhor que souber, embora lhe seja exigido um mnimo de capacidade de desempenho de acordo com a norma que, o padro de referncia ser a aptido de um profissional comum que exerce actividade de acordo com as normas e critrios de actuao compatveis com a competncia mdica mdia. Assim, no existe negligncia apesar de tudo que poderia ser efectuado no o foi se os procedimentos em causa so habitualmente do domnio de um perito de elevada competncia. Embora a Lei de vrios pases no obrigue o tcnico de sade a actuar perante um doente, o facto que existe um dever moral e tico para efectuar o que for possvel no interesse de preservar a vida.
4-REANIMAO
O tcnico de sade no deve deixar de proceder s manobras de reanimao cardiorespiratria com base na idade do doente, doena pr-existente ou custos do tratamento. No entanto, lcito e tico suspender ou no iniciar manobras se existir paragem cardaca irreversvel, doena terminal eminente (dentro de dias), recusa do doente ou morte cerebral. Obviamente que, as duas ltimas situaes no podem ser determinadas com rigor na fase prhospitalar, sendo que aqui no usual a aplicao de normas DNI (do not ressuscitate). Frequentemente existem situaes complexas, de ponto de vista mdico, social e legal, dificultadas ainda mais pela ansiedade e emotividade dos familiares, bem como a ausncia de capacidade, ou tempo til , de colheita de dados fidedignos. Perante a dvida, de iniciar e continuar as manobras muito especialmente perante situaes peditricas, hipotermia e intoxicaes. A idade, trauma significativo ou tempo aparente de paragem no devem constituir impedimentos no incio de manobras. Perante a Lei, na ausncia de mdico no possvel verificar o bito excepo de rigidez cadavrica e livores, sinais evidentes de putrefaco ou decapitao. Noutras situaes o socorro deve ser iniciado e o doente transportado at o mdico (estabelecimento de sade ) mais prximo.
5-RECUSA DE TRATAMENTO
O doente possui o direito de recusar tratamento devendo objectivar, se possvel, a sua atitude assinando termo de responsabilidade. Cenrios com componentes de agitao psicomotora, ansiedade significativa, alteraes de conscincia, directrizes ambguas e informaes familiares questionveis, frequentes na emergncia pr-hospitalar, obrigam ao mdico iniciar o tratamento da forma mais completa possvel a menos que no haja dvidas da competncia do doente para assumir uma deciso ou risco de segurana para a equipa de socorro.
6-ASPECTOS LEGAIS
Existem mltiplas situaes merecedoras de esclarecimento legal. No sentido de definir claramente os procedimentos perante questes mais frequentes e pertinentes, foram solicitados pareceres jurdicos referentes ao encaminhamento de cadveres, abordagem de doentes psiquitricos agitados ou violentos, e accionamento rotineiro para o domiclio de meios com tripulantes de ambulncia das foras de segurana.
7-CONCLUSO
A emergncia inevitavelmente obriga ao estabelecimento de prioridades e ao conhecimento de protocolos de actuao bem como, na ausncia de dados, frequentemente ter que assumir atitudes teraputicas perante casos de prognostico reservado. Seja qual for a situao clnica, na ausncia de morte, doena terminal iminente ou recusa num doente competente, existe a obrigao de tratar e acompanhar o doente. A equipa apenas deve efectuar procedimentos de acordo com a percia existente, sendo no entanto fundamental garantir um nvel mnimo consentneo com a competncia mdia de um elemento da mesma categoria profissional. A segurana da equipa de socorro no deve ser menosprezada, devendo esta primar pela eficcia mas nunca colocar-se em situao de perigo.
Anexo 4 LESO OCULTA

1. INTRODUO O trabalho nas VMER (viatura mdica de emergncia e reanimao) difere do trabalho desenvolvido nos hospitais pelo facto de ser levado a efeito na rua. As implicaes deste facto prendem-se fundamentalmente com o autocontrole de cada um e com a sistematizao do trabalho, designadamente com a abordagem dos doentes. Na rea do trauma a abordagem do politraumatizado segue um padro de prioridades que gerido pela resoluo prioritria dos problemas que mais depressa ameaam a vida do politraumatizado. Esta metodologia alis seguida na abordagem dos doentes em geral. Acredita-se, com fundamentao em estudos credenciados, que a metodologia A B C D E (A - via area com controle cervical, B - ventilao, C - circulao com controle da hemorragia externa, D disfuno neurolgica e E - exposio com controle da temperatura) com respectiva resoluo dos problemas medida que vo surgindo claramente benfica. No contexto do trauma, no s mas fundamentalmente neste, h uma grande preocupao com as leses que no so visveis; nessa medida h frequentemente a actuao do " trata-se da leso X at prova em contrrio". A confirmao de determinada leso , no geral, de mbito hospitalar; assim cabe aos tcnicos de sade que desenvolvem trabalho no ambiente pr-hospitalar lidar sistemtica e frequentemente com a chamada leso oculta. Por questes de organizao e sistematizao acredita-se que vale a pena pensar nestes problemas de forma ordenada e sistemtica. Uma das maneiras de organizar o pensamento pensar em termos de segmentos anatmicos. Sendo assim prope-se: cabea, pescoo, coluna vertebral, trax, abdmen e extremidades. 2. CABEA Neste segmento anatmico existe a possibilidade de existirem leses ocultas que podero ser potencialmente ameaadoras de vida num tempo diferido em relao ao momento em que estamos a observar o doente. O traumatismo craniano (TCE) pode ser classificado de diversas formas (tipo de traumatismo, gravidade, mecanismo de leso); a gravidade do TCE pode ser aferida pela pontuao da Escala de Coma de Glasgow (ECG) e ser classificado como LIGEIRO (ECG 1415), MODERADO (ECG 9-13) e SEVERO (ECG 3-8); o mecanismo de leso pode diferenciar os TCE fechados e penetrantes; o tipo de traumatismo pode ser dividido em fracturas de crnio (da
calote ou da base) e leses intracranianas (focais - extradurais, subdurais e intracerebrais; difusas - concusso leve, concusso clssica e leso axonal difusa). Apesar desta classificao h sinais de suspeio e de perigo que devem alertar quem lida com estes doentes. A existncia de perda de conscincia num doente que recuperou pode ter vrios significados; pode corresponder a um TCE moderado com prognstico benigno ou por corresponder fase inicial de um hematoma extradural. A amnsia para o acidente pode ser uma manifestao de um TCE ligeiro ou pode tambm corresponder a um TCE de maior gravidade. Ser de lembrar que cerca de 3% dos doentes com TCE ligeiro e 10-20% com TCE moderado deterioram abruptamente entrando em coma (ECG 8). Em qualquer doente com histria de TCE ter tambm at prova em contrrio uma fractura da lmina cribiforme do etmide; este facto dever lembrar que a colocao de sonda naso-gstrica est totalmente contra-indicada, dever optar-se por sonda oro-gstrica. No deve ser assumida a pouca gravidade de um TCE pela suspeita de intoxicao alcolica ou por outros depressores do sistema nervoso central (SNC) concomitante a uma situao de trauma. 3. PESCOO Esta estrutura anatmica pode ser definida como aquela que se situa entre o trax e a cabea. O pescoo contm praticamente todas as estruturas vitais do homem. Por questes de organizao e sistematizao poder ser til pensar em: estruturas da via area e ventilao, vasculares, nervosas, osteo-ligamentares e de partes moles. A leso oculta da via area a 1 que poder ameaar a vida do traumatizado, comprometendo de seguida a ventilao; a presena de rouquido, tosse com expectorao com sangue vivo e a presena de aumento de volume do pescoo so muito indicativas de fractura do eixo laringo-traqueal; estas situaes devero ser abordadas prontamente sob pena do doente deteriorar abruptamente a eficcia da sua ventilao. Pode estar indicado assegurar a via area desde logo, seja com sedao e intubao traqueal ou cricotirotomia. Por vezes os sinais de traumatismo da via area so tnues e depende do grau de suspeio do mdico a abordagem e sucesso teraputico destas situaes. As leses vasculares podem apresentar-se desde o incio catastrficas quando um vaso arterial que est lesado, mas o desenvolvimento de um hematoma por leso vascular venosa pode desenvolver-se mais lentamente. A comunicao ao CODU (centro de orientao de doentes urgentes) sobre situaes deste tipo so fundamentais para a eficaz drenagem e transporte destes doentes e aviso da equipe mdica que vai receber o doente e a equipa prhospitalar. A leso neurolgica oculta uma possibilidade associada ou no leso osteoarticular. H leso neurolgica at prova em contrrio pelo que as medidas de controle cervical
devem ser tomadas, para todas as manobras, at excluso definitiva do diagnstico (no hospital). As leses osteo-articulares sero tratadas adiante na seco de coluna vertebral. As leses de partes moles podem estar relacionadas com as anteriormente descritas mas vale a pena lembrar o problema das feridas penetrantes do pescoo. Perante uma histria compatvel e visualizando-se uma ferida com orifcio que poder ser indicativo devemos ter fortes suspeitas sobre a integridade das estruturas subjacentes e actuar de acordo, nomeadamente em "expectativa armada" (via area que se pode deteriorar, ventilao ineficaz a qualquer momento, hematoma expansivo eminente, tetraplegia e/ou insuficincia respiratria potencial). 4. COLUNA VERTEBRAL Quando num traumatizado nos possvel observar equimoses, escoriaes em regies determinadas, palpar regies dolorosas, nomeadamente sobre o trajecto da coluna vertebral, ou observar dfices neurolgicos temos pistas muito concretas sobre a possibilidade de existir uma leso ssea, ligamentar e/ou neurolgica. O grande desafio suspeitar sobre essa possibilidade nas situaes em que no existe qualquer tipo de clnica indicativa. Neste mbito a histria do acidente e o mecanismo de leso so fundamentais para elevar o nosso grau de suspeio e obrigar a que sejam tomadas medidas de acordo com tal suspeita. A coluna vertebral nos seus 4 segmentos (Cervical 7, Torcico 12, Lombar 5 e Sagrado 5) tem estruturas de suporte bem concebidas e arquitectadas para resistirem a grandes traumatismos. Com o evoluir dos tempos evoluram tambm as mltiplas possibilidades de traumatismo assim como a sua gravidade. Assim apesar disto h zonas consideradas mais frgeis ou susceptveis ao trauma. Os mecanismos de leso so variados (carga axial, flexo, extenso, rotao, lateralizao, toro, etc.) resultando destes uma srie de leses neurolgicas que podem ou no ser clinicamente aparentes. A pesquisa da fora muscular dever ser constante pela informao que proporciona na avaliao dos vrios dfices (Grau 0 a 5 - 0 paralisia, 1 contraco visvel ou palpvel, 2 movimentao sem superar a fora da gravidade, 3 movimentao superando apenas a fora da gravidade, 4 movimentao com fora menor que o normal e 5 fora normal). Da mesma forma o nvel de sensibilidade e motricidade devem ser pesquisados sistematicamente devendo o nvel de sensibilidade ser assumido como o mais caudal com sensibilidade normal bilateral e o motor de igual modo com uma fora mnima de grau 3/5. A leso neurolgica pode ser total ou parcial cabendo equipa zelar pelo no agravamento das mesmas. A ausncia de dfices no exclui leso neurolgica, a presena de dfices pode significar uma leso incompleta com grande potencial de recuperao.
As zonas mais instveis so a cervical (C1-C7 e T1), a transio T11-T12-L1 e a regio Lombar no seu todo. Pelo expostos devem ser tomadas SEMPRE medidas de proteco com os dispositivos de imobilizao ao dispor, devendo ser sempre mantida imobilizao em caso de necessidade de efectuar qualquer procedimento. 5. TRAX O trax um segmento anatmico especialmente vulnervel ocorrncia de leses quer visveis quer ocultas; a sua dimenso, localizao e mecanismos de leso habitualmente presentes nos acidentes de viao, quedas ou outros traumatismos (leses penetrantes) concorrem para uma to levada frequncia de leses. A presena de equimoses, escoriaes, crepitao palpao ou enfisema subcutneo devem fazer suspeitar de impactos de grande intensidade evidenciando a possibilidade de leses sseas (grades costal anterior e posterior, cintura escapular), leses parnquimatosas (contuso pulmonar e/ou cardaca), leses de rgos abdominais (fractura de costelas baixas). Em termos de actuao emergente importa referir que algumas das leses potencial e rapidamente ameaadoras de vida decorrentes do trauma do trax se apresentam normalmente fechadas: pneumotrax hipertensivo (diminuio importante dos sons pulmonares, hiperressonncia percusso do trax, engurgitamento das veias do pescoo, desvio da traqueia para o lado oposto, hipotenso arterial, dispneia intensa com aspecto de "fome de ar", cianose), hemotrax macio (macicez percusso do trax, diminuio dos sons pulmonares, hipotenso, dificuldade respiratria), Vollet Costal (sinais cutneos de traumatismo - equimose, escoriaes -, dificuldade respiratria, dor, movimento paradoxal do segmento torcico envolvido, crepitao subcutnea), Tamponamento Cardaco (hipotenso, histria de trauma torcico, engurgitamento das veias do pescoo, ensurdecimento dos sons cardacos); mesmo nestas situaes, que na maior parte dos casos no se apresentem de forma pura h variaes que desafiam a capacidade de suspeio do mdico; em contexto de hipovolmia importante no de esperar engurgitamento das veias do pescoo nos casos atrs referidos. A chave do diagnstico ou da sua suspeita est na integrao dos achados do exame fsico com os conhecimentos do mecanismo de leso; no deve ser esquecido o estado em que ficou a viatura (nos casos de acidente de viao). Um volante deformado, um vidro partido, mais de 20 minutos para desencarcerar uma vtima, motorizada desfeita, vtima que foi projectada pelo vidro de um carro, cinto de segurana simples (s cintura), impactos laterais nas portas, deformidade do habitculo so, entre outros, factores muito importantes para a suspeita de leses ocultas.
6. ABDMEN O abdmen um segmento anatmico com rgos slidos, ocos, fixos e mveis. Um rgo mvel est mais sujeito a leses por desacelerao, um rgo fixo poder sofrer bastante nos casos de leses por compresso ou esmagamento. Os rgos slidos esto especialmente vulnerveis a leses por leses provocadas por fragmentos de costelas fracturadas. No mbito do doente politraumatizado a presena de escoriaes ou equimoses so sinais de alerta para regies subjacentes (flanco e hipocndrio esquerdo - bao e rim esquerdo; flanco e hipocndrio direito fgado e rim esquerdo). Ao mencionar este tipo de leses importa referenciar as fracturas da bacia; este tipo de fractura pode ser responsvel por grande fonte de sangramento com hipovolmia importante. A procura de deformidades, encurtamento de um membro, equimoses perineal, sangue no meato urinrio, so sinais que podero fazer suspeitar fortemente de fractura da bacia. Esta pode cursar com leses de qualquer rgo plvico ou abdominal inferior. A frequncia de leses de rgos abdominais no trauma fechado bao (50%), Fgado (40%), Hematoma Retroperitoneal (15%). No trauma penetrante Fgado (40%), Intestino Delgado (30%), Diafragma (20%), Clon (15%). No contexto do trauma abdominal e torcico (como no trauma em geral), importa avaliar a resposta aos nossos actos, no que diz respeito hemodinmica. O tipo de resposta fluidoterapia pode fazer-nos suspeitar de leses no evidentes num primeiro exame. exactamente por esta razo que a reavaliao constante mandatria. Todo o exame fsico (inspeco, palpao, percusso e auscultao) deve ser cumprido assim que o A B C D E o permitir com o intuito de no abdmen encontrar causas para alguma anormalidade encontrada . Tambm aqui a integrao de conhecimentos sobre o mecanismo de leso com os achados do exame fsico, complementados pelas melhorias com a teraputica e a suspeita de determinada leso podero em conjunto contribuir para o sucesso da nossa abordagem. 7. EXTREMIDADES O traumatismo das extremidades ocorre em 85 % dos doentes traumatizados. A presena de sinais externos de trama, como escoriaes, equimoses leva a suspeitar de leso interna; se tambm existir edema e limitao funcional por dor, acompanhados por sensao de crepitao o diagnstico de fractura muito provvel. Nas situaes de traumatismos das extremidades alm de haver a possibilidade de ocorrncia de leso vascular e/ou nervosa h locais especialmente propensos ocorrncia de sndromes de compartimento (antebrao, e perna sem esquecer da possibilidade de qualquer outro segmento).
A presena de pulsos perifricos apenas nos diz que h continuidade de aporte de sangue arterial ao local onde estamos a palpar; com efeito na fase inicial do sndrome de compartimento (SC) os pulsos arteriais distais esto presentes, deixam de estar quando a presso dos tecidos sob tenso ultrapassam a tenso arterial sistlica; nesta fase a viabilidade do membro est enormemente comprometida. Na fase inicial o SC h dor (maior do que esperado para o tipo de leso subjacente), parestesias, diminuio funcional dos nervos que atravessam o territrio e edema sob tenso. O preenchimento capilar no d informaes vlidas neste contexto. Este SC deve ser uma preocupao nas situaes de Desencarceramento prolongado j que uma leso dependente do tempo. Est indicada fluidoterapia generosa pelo risco de insuficincia renal por precipitao de mioglobina nos tbulos renais. A imobilizao das fracturas dos ossos longos importante porque diminui o sangramento, a dor podendo diminuir a possibilidade de embolia gordas. O aparecimento de petquias juntos das pregas axilares no costuma ser to rpida mas poder vir a constituir um problema fatal. A presena de uma fractura de um membro que tambm tem uma ferida aberta faz-nos assumir que essa fractura exposta at prova em contrrio; isto tambm verdade para leses aparentemente distantes entre si mas que so no mesmo membro. 8. TRAUMA NA GRVIDA E NA CRIANA Os extremos de idade e de estado fisiolgico so habitualmente aqueles que facilmente enganam os mdico, no sentido de que frequentemente esto associados a leses que passam despercebidas. A grvida sofre algumas modificaes no que respeita sua fisiologia inicial como mulher adulta. O estado de hipervolmia fisiolgica que lhe caracterstica poder fazer com que s a partir de determinada magnitude de hemorragia seja possvel comear a ter alguns sinais clnicos. Costuma tambm haver um certo grau de hipocpnia no final da gravidez; ser de suspeitar de leso que comprometa a ventilao em caso de normocpnia. O feto est em grande risco pelo facto de s ser possvel suspeitar de hipovolmia na me a partir de hemorragia que j deletria para o feto. Nesta medida est indicado ter grandes suspeitas sobre a hemodinmica da me porque o bem estar do feto depende totalmente do bem estar volmico da me. A grvida tem relativamente menor risco de leso de rgos abdominais altos, no final da gravidez; por outro lado o risco para o feto e para perfurao uterina ou placenta abrupta muito elevado. A criana tem uma enorme reserva fisiolgica do ponto de vista cardiovascular; ela compensa hipovolmia aumentando a frequncia cardaca ( a forma que tem para aumentar o seu dbito cardaco). Este aumento tem grande possibilidade de mascarar sinais perfuso tecidular insuficiente (choque). A descompensao neste casos costuma ser abrupta; o quadro tpico a criana que est bem, apenas ligeiros sinais de hipoperfuso para subitamente
descompensar e depois ser extremamente difcil compensar este estado; devemos por isto ser extremamente desconfiados em relao ao bem estar da criana. Por razes diferentes mas com eplogo semelhante a via area da criana extremamente passvel de se tornar um problema; nesta medida vale a pena lembrar que a causa mais frequentemente de paragem cardaca na criana a hipxia. Relativamente a algumas particularidades anatmicas dir-se-ia que a compliance do trax da criana maior do que a do adulto; assim se se observar ou suspeitar de fractura de costelas numa criana de esperar que o traumatismo foi de grande violncia e podero existir leses importantes intratorcicas. Neste mbito, do trauma da grvida e da criana, importa lembrar as situaes de violncia domstica (sobre a me) ou criana maltratada.
Sinais de Criana Maltratada

Hematomas subdurais mltiplos Hemorragia retiniana Leses peri-orais Ruptura vscera oca (sem evidncia de trauma fechado) Trauma genital ou perianal Cicatrizes antigas Fracturas antigas Fracturas ossos longos em crianas > 3 anos Leses bizarras (queimaduras cigarros, marcas de corda, dentadas) Queimaduras de 2 ou 3 grau demarcadas linearmente
Sinais de Violncia Domstica

Leses inconsistentes com a histria Imagem prpria diminuda, depresso, tentativa de suicdio Auto-abuso Visitas frequentes ao mdico Sintomas de abuso de substncias Leses atribudas ao prprio Parceiro insiste em estar presente na consulta e monopoliza a discusso
MECANISMOS DE LESO
PADRES DE LESO
Leso Cervical Vollet Costal Contuso Miocrdica Pneumotrax Ruptura Aorta Fractura Bao e/ou Fgado Fractura/Luxao da ANCA e/ou Joelho Leso Pescoo contra lateral Leso Cervical Vollet Costal Pneumotrax Ruptura Aorta Ruptura Diafragma Fractura do Bao, Fgado ou Rim Fractura Bacia e/ou Acetbulo Leso Cervical Leso parte moles Pescoo Elevado risco de qualquer leso Elevada mortalidade TCE Ruptura da Aorta Leses Abdominais Fracturas Bacia e Membros Inferiores
IMPACTO FRONTAL
IMPACTO LATERAL
IMPACTO TRASEIRO EJECO DO VECULO
VECULO A MOTOR - PEO
REVISED TRAUMA SCORE

(A) Frequncia Respiratria
(B) Tenso Arterial Sistlica
(C) Glasgow Coma Scale Adulto O + M + V Criana O + M + V

ABERTURA OLHOS
RESPOSTA MOTORA
RESPOSTA VERBAL
RESPOSTA VERBAL PEDITRICA
REVISED TRAUMA SCORE
Pontuao Inicial Variveis 10-29 4 > 29 3 6-9 2 1-5 1 0 0 > 89 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 0 0 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 <4 0 Espontnea 4 Voz 3 Dor 2 Nenhuma 1 Obedece 6 Localiza a DOR 5 Afasta DOR 4 Flete DOR 3 Estende DOR 2 Nenhuma 1 Orientada 5 Confusa 4 Inapropriada 3 Incompreensvel 2 Nenhuma 1 Apropriada 5 Consolvel 4 Irritvel 3 persistente/mente Agitada 2 Nenhuma 1 A+B+C
Final
Anexo 5 Via Area

ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anatomia Exame Fsico Equipamento Abordagem Bsica Abordagem Avanada Situaes de Emergncia Concluses
ANATOMIA
A via area pode ser dividida em alta (VAA) e baixa (VAB). A VAA estende-se at s cordas vocais. Contm a poro nasal (fossas nasais, septo nasal, cornetos, e os adenides), a cavidade oral (lngua e dentes), faringe (amgdalas, vula e epiglote) e glote. A VAB inclu as estruturas abaixo das cordas vocais inclusive, e contm: cordas vocais (factor limitante para o tamanho do tubo traqueal) e a laringe (localizada entre C4-C6 contendo 9 cartilagens - impares: tiride, cricide e epiglote / pares: aritnoides, corniculadas e cuneiformes). CRICIDE: nico anel cartilagneo situando-se abaixo da cartilagem tiride, a poro mais estreita da via area na criana. MEMBRANA CRICOTIRIDEIA: conecta a cartilagem tiride cartilagem cricide mede aproximadamente 0,9 x 0,3 cm e o local de puno ou inciso (deve ser horizontal) na cricotirotomia. TRAQUEIA: tubo fibromuscular, com 10-12 cm de comprimento e cerca de 20 mm de dimetro. Suportada por 20 anis cartilagneos em forma de U. Bifurca-se em 2 brnquios principais ao nvel de T 4. O Brnquio principal direito tem 2,5 cm comprimento com um ngulo de 25 com a horizontal, o esquerdo tem 5 cm de comprimento com um ngulo de 45 com a horizontal. MSCULOS LARNGEOS podem ser divididos em 2 grupos: abrem e fecham a glote (cricoaritnoideu lateral, cricoaritnoideu posterior e aritnoideu transverso) e os msculos que controlam a tenso dos ligamentos vocais (cricotiroideu, vocalis, tiroaritnoideu). INERVAO: sensitiva - glossofarngeo (1/3 posterior da lngua e orofaringe, da sua juno com a nasofaringe para incluir as superfcies farngeas do palato mole, epiglote e fauces, at juno da faringe e esfago). Larngeo superior (ramo do vago enerva a mucosa da epiglote e cordas vocais). Larngeo recorrente (ramo do vago enerva a mucosa abaixo das cordas em direco traqueia). Motora - ramo externo do Larngeo superior para o msculo cricotirideu e Larngeo recorrente para todos os msculos intrnsecos da laringe excepto o cricotirideu.
Em resumo, a via area do homem tem 2 aberturas, o nariz - que conduz naso-farnge - e a boca - que conduz oro-farnge. Estas 2 passagens so separadas anteriormente pelo palato mole mas juntam-se posteriormente. Na base da lngua a epiglote separa funcionalmente a laringe (que continuada pela traqueia e se situa anteriormente) da hipofaringe (que continuada pelo esfago e se situa posteriormente). A epiglote previne a aspirao (passagem de material lquido ou slido para a laringe) tapando a glote (abertura da laringe e limitada lateralmente pelas cordas vocais) na altura em que engoli-mos qualquer coisa. Como bvio no possvel ao ser humano engolir e respirar ao mesmo tempo, sob pena de aspirar material estranho via area.
HISTRIA & EXAME FSICO

A abordagem da via area em contexto de emergncia no se presta muito recolha de qualquer tipo de histria ou exame fsico detalhado; de qualquer forma h alguns antecedentes e achados que nos podem ser teis na abordagem destes doentes. Se tivermos oportunidade de saber se o doente tem antecedentes de cirurgia do pescoo, das articulaes temporomandibulares, da coluna cervical, queimaduras do pescoo ou radioterapia prvia nesta zona, podemos suspeitar de que algo pode no acontecer da forma como espervamos. Os 3 factores mais frequentemente aceites como preditivos de uma via area difcil so: a magnitude de abertura da boca (classe 1-4: 1 v-se tudo [vula, palato mole, parede posterior da faringe], 2 no se v a ponta da vula, s a base e s parte do palato mole, 3 s se v a base do palato mole e por vezes mal [ou no se v], 4 s se v o palato duro), a magnitude da extenso atlanto - occipital (a dificuldade de intubao acompanha a menor mobilidade desta articulao em ambiente pr-hospitalar isto NO DEVE ser pesquisado) e a distncia tiro-mentoniana (se menor que 6 cm ser de prever maiores dificuldades ex. pessoas com retrognatia) Consultar para esclarecimento Benumof JL. Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 75:1090, 1991. A existncia de dentes incisivos proeminentes, pescoo curto e gordo, e os doentes morbidamente obesos so factores habitualmente associados a abordagens difceis da via area.
EQUIPAMENTO
A perda do tonus dos msculos farngeos nos doentes inconscientes pode provocar a queda da lngua contra a parede posterior da faringe com a subsequente obstruo da via area. Via Area Nasal e Oral Via area nasal - melhor tolerada pelos doentes, no deve ser usada nas situaes de traumatismo cranio-enceflico, deve ser lubrificada antes da insero; no devem ser usados
em doentes hipocoagulados e devem ser inseridos com grande cuidado nas crianas com adenide proeminentes Via area oral (tubo de Guedell) - s deve ser usado em doentes sedados ou com diminuio do estado de conscincia pelo risco de provocarem o vmito e de no serem tolerados; o tamanho adequado dado por comparao pondo-se o tubo junto da comissura labial junto da face do doente e escolhendo aquele cuja ponta chega ao ngulo da mandbula ou lobo da orelha; a introduo com a concavidade superior e subsequente rotao de 180 aps a passagem do 1/3 anterior-1/3 mdio da lngua est contra-indicada abaixo dos 12 anos por perigos de leses mucosas, alis estes tubos so mal tolerados pelas crianas). Estes dispositivos vo interpor-se entre a base da lngua e a parede posterior da faringe cirando assim uma passagem para o ar aliviando a obstruo. No constituem uma abordagem definitiva nem protegem a via area de um possvel aspirao; servem para libertar a via area se a causa for a queda da lngua, pressupe-se que previamente sua insero a orofaringe do doente foi aspirada e foram retirados todos os corpos estranhos (incluindo dentes postios). Mscaras Faciais Estes dispositivos servem para ventilar os doentes manualmente com um insuflador manual preferencialmente conectados a uma fonte de oxignio. Existem vrios modelos sendo que os transparentes tm a vantagem de se poder observar o embaciamento da mscara o que mostra uma ventilao em princpio eficaz. A possibilidade de ocorrer regurgitao de contedo digestivo pode ser facilmente monitorizada e institudas medidas (aspirao e se no for contraindicado rotao da cabea para um dos lados) para minorar este problema. Existem vrios tamanhos sendo aconselhvel escolher o mais indicado para o doente a ser ventilado; este facto prende-se com a eficcia da ventilao, se no for utilizado o tamanho correcto ir existir fugas que prejudicaro a oxigenao do doente. Estas fugas so minoradas se quando se instituir a ventilao se obtiver uma correcta e total adaptao da mscara face do doente. Em determinadas situaes pode ser necessrio que duas pessoas intervenham nesta manobra, uma delas adapta a mscara face do doente com as duas mos e a outra insuflar o insuflador manual. A tcnica, no entanto, geralmente descrita para uma pessoa. As mscaras faciais tm um formato anatmico com o aspecto de um tringulo; o vrtice deve ser orientado sobre o nariz e a base deve ser colocada abaixo do lbio inferior. Existem no mercado mscaras totalmente redondas que se destinam a doentes peditricos; mais uma vez, a sua escolha depender da qualidade da coaptao com a pele da face. Insufladores Manuais Existem vrios modelos sendo que a diferena principal se prende com o seu tamanho; globalmente existem insufladores de adulto e peditricos. So constitudos por: conexo mscara, balo, vlvula anti-reinalao e conexo a fonte de oxignio (por vezes esta tem acoplado um pequeno saco que serve de reservatrio de oxignio). Destes componentes dir-seia que a vlvula anti-reinalao a poro que permite que o gs (ar e/ou oxignio) insuflado
no volta a s-lo uma segunda vez. Dever lembrar-se que um fluxo de oxignio muito elevado poder destituir de funcionamento esta vlvula porque esse mesmo fluxo a ocluir no sentido anterior da vlvula deixando esta de ser eficaz. Os modelos peditricos tm uma estrutura de balo que lhes permite executar ou ser compatveis com frequncias ventilatrias mais elevadas, que so normalmente indicadas nos doentes peditricos. Mscara Larngea Alguns manuais e livros de texto referem-se mscara larngea (LMA) como um dispositivo a utilizar em situaes de emergncia (no se consegue intubar nem ventilar o doente com mscara facial). De facto poder ser uma alternativa no entanto se tal for conseguido devem ser assumidos dois factos: 1) a LMA no protege a via area de uma aspirao de contedo digestivo, 2) a LMA no uma soluo definitiva para o problema e mais tarde ou mais cedo tem de ser encontrada outra soluo. A LMA constituda por duas partes principais: o tubo (com respectivo local para insuflao de um cuff de 25 cc) e a mscara (esta com o referido cuff). A regio da mscara vai assentar, depois de introduzida, junto da glote sobre as cordas vocais deixando a epiglote aberta ou em posio vertical. A janela central da mscara tem ou um orifcio que tem 3 pequenas barras plsticas deixando, no entanto, passar ar sobre ela, ar este que vem do tubo qual ela est conectada. volta desta janela com respectivo orifcio existe uma almofada (cuff) que depois de insuflada como que ajusta a mscara na sua posio peri-gltica. A introduo da LMA feita s cegas, sem ajuda de qualquer outro dispositivo, e deve ser feita com o doente sedado ou se este tiver algum grau de depresso do grau da conscincia, sob pena de induzir o vmito ou provocar um laringospasmo ou broncospasmo. Deve ser introduzida com a poro convexa (onde se encontra a janela) dirigida anteriormente; aps a progresso de alguns centmetros pode sentir-se um certo encravamento que significa que a mscara dever estar em posio. A confirmao dada aps a insuflao do cuff (20-30 cm de ar), observao do tipo de ventilao e auscultao pulmonar. Existem vrios tamanhos sendo geralmente usada a n3 para a mulher adulta e a n. 4 para o homem adulto. Combitube Trata-se de um tubo de duplo lumen destinado a situaes de emergncia (no se consegue intubar nem ventilar um doente). um tubo para ser introduzido s cegas, podendo portanto entrar no esfago ou na traqueia. A sedao do doente fundamental a menos que este j tenha algum grau de depresso do estado de conscincia. Aps a sua introduo necessrio (para que o Combitube possa ser utilizado) fazer o diagnstico acerca de qual dos lumens vamos utilizar. Tal situao pode ser esclarecida atravs da auscultao pulmonar, da observao da elevao do trax e da tentativa de ventilar num dos lumens. Trata-se de um mtodo um pouco grosseiro mas a tentativa e o erro que nos vo dar o diagnstico. O final dos dois lumens no igual; num deles observamos um orifcio clssico como em qualquer
outro tubo noutro observamos uma srie de pequenos orifcios. Isto significa que no possvel aspirar secrees respiratrias se o lumen a utilizar para ventilar for aquele cujo final termina naquela pequena srie de orifcios. Este facto e a circunstncia de s existir um nico n. deste tubo so os factores limitantes na sua utilizao. necessrio referir tambm que este tubo tem dois cuffs um para cada lumen, um deles at 85 cc e outro at 12 cc. Estes cuffs devem ser insuflados cuidadosamente e sempre com observao da qualidade da ventilao para verificar a funcionalidade do Combitube. Laringoscpio O laringoscpio o aparelho que permite realizar uma laringscopia directa e proceder a uma intubao traqueal. constitudo por duas partes principais, o cabo e a lmina. O cabo a parte que serve para pegar e fazer o movimento de bscula para "afastar" a lngua e a sua base da "frente" da glote e permitir a intubao da traqueia. tambm no cabo que ficam colocadas as pilhas que servem de alimentador de energia a uma lmpada que normalmente faz parte da outra estrutura anteriormente referida - a lmina. Existem vrios tamanhos e dois tipos principais, as rectas e as curvas. A lmina articula-se com cabo (acendendo-se a lmpada) fazendo os dois um ngulo de aproximadamente 90, em posio de utilizao. A utilizao do laringoscpio faz-se pegando no cabo com a mo esquerda e introduzse a lmina na boca, com a concavidade anterior e pela comissura labial direita. O avanar da lmina deve ser lenta por forma a permitir a identificao das estruturas anatmicas medida que progredimos. A ponta da lmina deve assentar na insero da epiglote devendo depois fazer-se um movimento de bscula no sentido anterior e superior, expondo assim as cordas vocais; depois seguir-se- a introduo do tubo que ficar completa com a insuflao do cuff, auscultao pulmonar bilateral e fixao do tubo. Tubo traqueal Os tubos traqueais pode ser introduzidos pelo nariz ou pela boca. Existem vrios tamanhos sendo que para o adulto mdio varia entre o n.7 e o n.8. Na criana o n. do tubo pode ser rapidamente visto pelo dimetro do dedo mnimo da mo (ver frmula no protocolo de emergncias peditricas). Os tubos so constitudos por: conexo fonte de gs (insuflador ou ventilador via tubagem prpria), corpo do tubo, cuff e extremidade distal (biselada e com um orifcio). Interessa referir que o uso de tubos com cuff s permitido em crianas acima dos 10 anos de idade sob pena de lesar a mucosa da traqueia ou provocar leses de barotrauma se a coaptao cuff-traqueia for 100% (em pediatria uma ligeira fuga volta do tubo defensvel porque em caso de volume corrente inadvertidamente elevado previne o barotrauma). Estes tubos podem ser introduzidos com laringscopia directa pela boca, pelo nariz s cegas (s com o doente a respirar e se no for TCE ou hipocoagulado), pelo nariz com ajuda de laringscopia e pina de Magill (tcnica que requer mais experincia).
Ventilador Trata-se de uma mquina que pode ter dezenas de variaes em termos de modelos e funes. No contexto pr-hospitalar importa referir apenas os aspectos fundamentais de funcionamento e regras bsicas de segurana. Como qualquer mquina o ventilador ventilar o doente com os parmetros ou instrues que lhe foram dadas. Assim, importa referir quais as variveis que habitualmente so passveis de serem ajustadas ao doente. Frequncia respiratria (FR): 10-14 ciclos/min. no adulto mdio com tendncia a aumentar com a diminuio da idade 18-25 ciclos/min. na criana. Volume corrente (VC): 8-12 ml/kg. Presso das Vias Areas (Pva): por vezes este parmetro no manipulvel directamente, aparece-nos como resultado das instrues relativamente ao VC e/ou FR. Dever ser de valores que rondem os 15-25 cmH2O. A sua monitorizao muito importante na ventilao de crianas porque a possibilidade de leso pulmonar iatrognica muito real. FiO2: na maior parte dos ventiladores de transporte h a possibilidade de escolher entre 40% e 100% de FiO2; esta escolha depende do critrio clnico e da patologia do doente em questo. H outras variantes que tero importncia para o sucesso teraputico da interveno mdica, contudo o leitor convidado a consultar bibliografia sobre o assunto dado que a total explanao deste assunto foge do mbito deste manual. Mandril de Intubao & Pina de Magill Estes dois dispositivos servem para ajudar na tcnica de intubao por laringscopia directa. O mandril de intubao dever introduzir-se no tubo traqueal (aps lubrificao) sendo ento moldado para permitir uma melhor progresso na direco pretendida. A pina de Magill poder dar um ajuda preciosa no encaminhamento do tubo traqueal na direco das cordas, principalmente nos casos de intubao naso-traqueal.
ABORDAGEM BSICA
A abordagem bsica da via area tem por objectivo permitir a oxigenao do doente nas circunstncias em que a sua desobstruo poder ser suficiente para que a ventilao se torne eficaz. No contexto pr-hospitalar, no qual o trauma muitas vezes o responsvel pela activao das VMER, devemos actuar sempre com preocupaes de controle cervical. O levantamento do queixo e a sub-luxao da mandbula so manobras teis, amplamente aceites e eficazes quando a obstruo acontece por queda da lngua. A utilizao da via area oral ou nasal (conforme referido anteriormente) tambm contribuem para permeabilizar a via area num contexto de abordagem bsica. Quando a necessidade de oxigenao eficaz no cumprida com as manobras citadas o passo seguinte a ventilao com mscara facial.
A uso da mscara larngea acarreta menos custos em termos de formao e eficcia de utilizao quando comparada com a mscara facial. H j pases em que a LMA est a fazer parte da abordagem bsica da via area; acreditamos que uma vez generalizado o seu uso que poder ser muito til mesmo em contexto pr-hospitalar.
ABORDAGEM AVANADA
A abordagem avanada da via area compreende duas tcnicas que habitualmente so descritas como procedimentos que asseguram a via area de forma definitiva; 1) intubao traqueal, 2) cricotirotomia. Intubao Traqueal O objectivo desta tcnica a insero de um tubo traqueal (TT) dentro da traqueia de um doente, ao que se segue a insuflao de um cuff (com ar se for para transporte terrestre ou com soro fisiolgico se for para transporte areo) e subsequente fixao face do doente com adesivo ou fita de nastro. A introduo deste TT na traqueia pode ser por via oral ou por via nasal (esta contraindicada em todos os traumatizados de crnio e nos doentes em apneia). A via oral a mais fcil e que requer menos treino; normalmente executada atravs de um laringscopia directa que nos expe as cordas vocais e respectiva abertura gltica por onde deve passar o tubo. Vale a pena referir que a execuo de um laringscopia um acto muito agressivo do ponto de vista de estimulao de reas reflexogeneas; a libertao de catecolaminas aps uma laringscopia sem sedao correcta equivalente a uma disseco da superfcie cutnea com bisturi. Desta forma est FORMALMENTE indicado sedar um doente que se mostra agitado ou combativo para que seja possvel realizar uma laringscopia. O preo a pagar pela realizao deste procedimento a seco uma estimulao adrenrgica tal que obteremos valores de tenso arterial e aumentos de frequncia cardaca nada saudveis no contexto de, por exemplo, um traumatizado de crnio. defensvel afirmar que qualquer doente que no tenha um valor da escala de coma de glasgow de 3 poder vir a necessitar de alguma sedao. Obviamente que um doente com 5 precisar de menos que um doente com 8; possvel que alguns doentes beneficiem com a utilizao de um relaxante muscular alm de sedao (o que tambm facilita muito a tcnica). Sobre esta situao recomenda-se a leitura dos protocolos VMER e de livro de texto.
A sequncia de procedimentos proposta para intubao traqueal ser ento a seguinte: INTUBAO ORO TRAQUEAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Verifica que tem todo o material e que est a funcionar Desaperta o colar cervical e mantm estabilizao cervical em linha Pr- oxigenao (mscara facial e insuflador manual) Administrao de Hipntico Presso na Cartilagem Cricide com a inconscincia Administrao de Succinilcolina (1-2 mg/kg) e.v. Espera 45-60 segundos Realiza laringscopia Introduz tubo na traqueia do doente Insufla cuff Deixa de fazer presso na Cricide Auscultao pulmonar com ventilao simultnea com insuflador manual Fixa o tubo traqueal Liga o doente ao ventilador se for um caso com indicao
A tcnica para intubao naso-traqueal exige alguma experincia com o manuseio da via area no geral mas ser til fazer referncia a alguns aspectos mais crticos da sua execuo. Como j foi referido s o devemos tentar em doentes com ventilao expontnea, trata-se de uma tcnica que assenta na audio do fluxo ventilatrio e inclui a utilizao de anestsico tpico para a fossa nasal em questo. Por estas razes achamos que NO uma tcnica que se deva utilizar no contexto pr-hospitalar. Cricotirotomia H situaes em que no possvel abordar a via area de forma eficaz em tempo til; so aqueles doentes em que no possvel intubar nem ventilar. Neste conjunto incluem-se: 1. doentes com trauma facial (desde o muito grave at ao pouco grave que com o passar do tempo edema, secrees, cogulos se torna muito grave); 2. doentes com queimaduras faciais que inicialmente no apresentam sinais de compromisso da via area mas que com o passar do tempo deterioram a ventilao, sendo apenas possvel oxigen-los procedendo a esta tcnica; 3. doentes com uma via area difcil por razes anatmicas pessoais (no abrem bem a boca, tm o pescoo curto ou obeso, tm problemas de anquilose atlantooccipital, tm incisivos proeminentes, retrognatia etc.).
A partir de determinada altura do processo de assegurar uma via area obrigatrio comear a por esta hiptese de abordagem se realmente no conseguimos OXIGENAR convenientemente o nosso doente. A colocao de uma cnula deste tipo dentro da via area de um doente concede-nos cerca de 30-45 minutos para transportar at ao Hospital mais prximo onde se poder avanar para um traqueostomia definitiva. Nas crianas at aos 12 anos s se dever utilizar a tcnica de agulha (abocath 14) pelo facto de ainda no existir total maturao do eixo laringo-traqueal. A consciencializao de que temos de avanar por via anterior atravs do eixo laringotraqueal , por vezes, difcil e eventualmente traumatizante para o mdico, mas lembraramos que ainda mais do que isso sem dvida um doente vir a falecer porque no executmos uma manobra, que fcil, e no fundo uma medida destinada a salvar aquela vida. A tcnica de cricotirotomia proposta dever seguir os seguintes passos: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Confirmao do material necessrio Desinfeco mnima do local Confirmao de referncias anatmicas Inciso horizontal com lmina (1 cm) Afastamento de partes moles Introduo de cnula do KIT Retirar mandril Adaptao de insuflador manual com fonte de oxignio Auscultao pulmonar Fixao da cnula com fita de nastro
SITUAES DE EMERNCIA
NECESSIDADE DE VIA AREA DEFINITIVA Suspeita Leso Cervical
Doente em Apneia
Doente com Leso Maxilo-Facial Severa
Doente a Respirar
Intubao Oro-traqueal (Estabilizao Cervical em Linha)
No Possvel Intubar
No Possvel Intubar
No Possvel Intubar
VIA AREA CIRRGICA (CRICOTIROTOMIA)
Utilizao de Frmaco Adjuvante
Intubao Oro-traqueal (Estabilizao Cervical em Linha)
No Possvel Intubar
CONCLUSES Este texto no se destina a substituir a leitura de qualquer manual ou livro de texto clssico na rea da abordagem da via area; antes destina-se a chamar ateno para alguns dos pontos importantes sobre esta matria. A importncia deste tema prende-se com o facto de que a deteriorao da funcionalidade e patncia da via area o primeiro factor que contribui para a morte de um doente.
Anexo 6
Aspectos prticos sobre sedao e analgesia INTRODUO O alvio da dor e da ansiedade so das teraputicas mais importantes que o mdico, que exerce medicina de emergncia, pode proporcionar ao doente. Apesar disto, existe uma tendncia para no utilizar com a frequncia desejada, agentes analgsicos e ansiolticos. As razes mais frequentemente apontadas para este facto so a falta de conhecimento e vontade com os frmacos ou a existncia de ideias pr-concebidas. Terminologia Ansilise o aliviar da apreenso sem alterao do estado de conscincia. Amnsia a perda de memria de um evento ou perodo de tempo. Sedao a depresso do estado de conscincia sobre o ambiente circundante e minimizao das resposta aos estmulos externos. Sedao consciente refere-se a uma sedao leve em que o doente mantm os reflexos da via area e a sua capacidade para cooperar em tarefas simples. Sedao profunda um estado de maior depresso de resposta aos estmulos externos em que os reflexos da via area no esto mantidos. Analgesia o alvio da dor sem sedao ou alterao do estado de conscincia.
Os frmacos discutidos neste texto tm tipicamente mais do que uma das aces acima mencionadas, embora uma delas predomine claramente. Ser dada nfase administrao endovenosa porque a via de eleio em ambiente de emergncia. BENZODIAZEPINAS As benzodiazepinas (BZD) so uma classe de frmacos que actuam atravs da estimulao dos receptores das BZD no sistema nervoso central (SNC). A estimulao do receptor causa um influxo de cloro (Cl-), hiperpolarizao e diminuio da excitao neuronal associada a determinadas reas do SNC, produzindo ansilise e sedao. Estes frmacos tambm tm a capacidade para produzir amnsia e tm actividade anti-convulsivante. No tm propriedades analgsicas. O efeito secundrio mais significativo a depresso respiratria. A depresso cardiovascular outro efeito lateral, mas frequentemente pouco importante nas doses
habituais, a no ser que exista hipovolmia associada ou for administrado em conjunto com analgsicos de aco central. As principais diferenas entre estes frmacos relacionam-se com a via de administrao, incio de aco, metabolismo e acumulao de metabolitos. A sua maior utilizao na ansilise e sedao e como adjuvante dos analgsicos. Em doentes no intubados devem ser utilizadas doses fraccionadas sendo sempre desejvel que se inicie a administrao pela dose mais baixa que recomendada; poder-se- progredir a administrao at atingir o efeito desejado. So tambm frmacos de primeira linha nas convulses.
MIDAZOLAM O Midazolam uma BZD hidrossolvel de curta durao de aco til para a sedao de curta durao e ansilise em procedimentos breves. Est disponvel para administrao endovenosa (IV). A gama de doses recomendada no adulto mdio de 2-5 mg, sendo que no idosos podero ser suficientes 1-3 mg. A dosagem peditrica de 0,15 mg/kg IV ou IM. O incio de aco rpido com um pico aos 5 minutos e a durao de aco varia entre os 60-90 minutos. Tem metabolizao heptica microssomal e no afectado pela insuficincia renal.
DIAZEPAM O Diazepam uma BZD de maior durao de aco desenvolvido inicialmente para uso IV. insolvel na gua e h actualmente preparaes comerciais mais favorveis do que as inicialmente disponveis, que com elevada frequncia provocavam irritao vascular. A absoro intramuscular deve ser fortemente evitada sendo mesmo contra-indicada nas novas formulaes de caracter lipossolvel. A formulao oral tambm existe no mercado. A dose intravenosa para o adulto mdio de 10-20 mg IV. O incio de aco rpido e a sua durao de aco de 2-4 horas. Tem metabolizao heptica e tem metabolitos activos com grandes semi-vidas (36-90 horas). Por estas razes no muito til para administraes repetidas especialmente para infuses contnuas. Pode ter uma aco til no controle das convulses, especialmente nas situaes mais recorrentes. SEDATIVOS BARBITRICOS E NO- BARBITRICOS Os frmacos desta classe so sedativos potentes utilizados para sedao para a intubao traqueal e sedao emergente; incluem-se procedimentos dolorosos quando combinados com analgsicos. Tm propriedades sedativas primrias, conferem alguma amnsia e no tm actividade analgsica.
TIOPENTAL O tiopental um barbitrico de curta durao de aco, com rpido incio de aco e uma durao de aco de 5-20 minutos. mais frequentemente usado como um indutor para a intubao traqueal. A dose varia entre 2-4 mg/kg com menores doses para os idosos e para os doentes crticos. Pode ser utilizado em doses fraccionadas como sedativo para procedimentos curtos, em dosagens de 25 mg (menor nos doentes peditricos). Especialmente quando existe hipovolmia de esperar alguma hipotenso aps a sua administrao. Uma dose completa de 4 mg/kg poder causar apneia na maioria dos doentes. um potentssimo anti-convulsivante devendo ser seriamente equacionada a sua utilizao nas convulses resistentes s benzodiazepinas.
PROPOFOL O Propofol composto do isopropilfenol substitudo preparado em emulso lipdica a 10 %, no um barbitrico. Foi introduzido como um indutor da anestesia mas ganhou grande aceitao como sedativo de curta durao para administrao em blus ou em perfuso IV contnua. Tem um rpido incio de aco (1-2 minutos) e uma curta durao de aco (10-20 minutos, mas esta dose dependente). A sua Clearance no depende da funo renal ou heptica. um depressor respiratrio e cardiovascular, que so os factores limitantes no seu uso em emergncia. A administrao fraccionada (incrementos de 10 20 mg, no adulto) faz do Propofol um frmaco ideal para procedimentos de curta durao. Pode ser tambm usado para sedao de doentes com m adaptao ao ventilador em ventilao controlada. Esta modalidade de perfuso contnua poder ser iniciada com 5-10 g/kg/min., e aumentada de forma gradual at ser atingido o efeito desejado (at 50-60 g/kg/min, embora podero ser necessrias doses superiores). A monitorizao da tenso arterial deve ser instituda sem excepes durante as perfuses. O uso prolongado (mais de 6 horas) de perfuses em crianas est associado a acidoses lcticas e no recomendado.
ETOMIDATO O Etomidato um composto imidazlico no barbitrico que possui propriedades sedativas. Tem um incio de aco rpido e uma durao de 15-30 minutos. A grande vantagem deste frmaco a conjugao dos seus efeitos sedativos com a mnima actividade cardiovascular que apresenta; praticamente no induz hipotenso arterial aps a sua administrao. A sua maior aplicao a sedao para intubao traqueal, particularmente em doentes em risco ou de risco hemodinmico potencial (idosos, politraumatizados, doentes com hipovolmia, doentes com
patologia cardaca ou cerebro-vascular). As doses recomendadas variam entre 0,3-0,4 mg/kg no adulto e na criana. Em doentes crticos esta dose poder se reduzida at 0,2 mg/kg. Pode ser utilizado para procedimentos de curta durao com doses fraccionadas de 2-3 mg. Esta frmaco produz depresso da funo adrenocortical, contudo este efeito no clinicamente significativo durante as administraes de curta durao. A perfuses contnuas no so recomendadas; o veculo do frmaco , em Portugal, o propileno-glicol, o que tambm torna as perfuses contnuas de Etomidato algo contra-indicadas. OPIIDES Os opiides ou morfinomimticos, so agente que conferem analgesia sistmica e alguma ansilise e ligeira sedao. No do amnsia digna de registo. Actuam por ligao e agonismo de receptores especficos no SNC e medula espinal (SPM). So os melhores analgsicos disposio para uso intra e extra-hospitalar.
MORFINA A morfina o analgsico mais antigo e mais bem conhecido que existe disposio da classe mdica. Administrada IV tem um rpido incio de aco e uma durao de aco de 3-4 horas. A dosagem habitual varia entre 0,1 e 0,15 mg/kg (5-10 mg iniciais no adulto mdio sem hipovolmia). Pode ser administrada por via intramuscular (IM), mas tem menor efeito analgsico e incio de aco mais tardio. A hipotenso e a libertao de histamina so efeitos secundrios frequentemente mencionados. A administrao lenta minimiza estes efeitos. A depresso respiratria no comum nas doses mencionadas mas pode ser um problema se associam sedativos (ex. benzodiazepinas). A morfina o frmaco frequentemente escolhido para analgesia sistmica em trauma.
FENTANIL O Fentanil um opiide sinttico potente que tem algumas caractersticas que o tornam atraente em ambiente de emergncia. Tem uma curta durao de aco (1-2 horas) e efeitos cardiovasculares muito reduzidos, por exemplo hipotenso. A depresso respiratria no comum mas este efeito secundrio dura mais que o efeito analgsico. A dose (IV) no adulto de 1-3 g/kg (0,05-0,2 mg no adulto mdio 1-4 cc), poder ser fraccionada em incrementos de 50 ou 100 g (1-2 cc). o frmaco preferido para situaes de curta durao, uma alternativa morfina no trauma, no qual a componente hemodinmica um problema a considerar. 1-3
g/kg/h pode ser a dose necessria para perfuso contnua como adjuvante de sedao prolongada.
MEPERIDINA (PETIDINA) Este frmaco ganhou popularidade nos servios de urgncia por razes variadas. Tem uma durao de aco intermdia entre a morfina e o fentanil (2-3 horas). A dose IV de 0,5-1 mg/kg inicialmente (35-100 mg no adulto mdio). A petidina tem efeitos parassimpaticolticos ligeiros, sendo o nico opiide que pode conferir ao doente um ligeiro aumento da frequncia cardaca. Tem metabolitos activos, que podem vir a ser importantes nas situaes de falncia renal. No oferece vantagens sobre o fentanil e a morfina; a sua preferncia actual permanece pouco explicada, sendo que o uso habitual e o vontade dos clnicos possa ser a uma das explicaes possveis. ANALGSICOS NO-OPIIDES QUETAMINA A quetamina um analgsico/anestsico de curta durao de aco com propriedades dissociativas. Tem um mecanismo de actuao que produz um estado no qual a respirao e os reflexos da via area so mantidos, mas o doente fica ausente em relao ao que o rodeia. Em doses baixas o doente pode responder a ordens simples e parece no perceber e/ou sentir os estmulos dolorosos. Raramente produz depresso hemodinmica. Dada IV tem um incio de aco rpido e uma durao de cerca de 30 minutos. A dose de 1-2 mg/kg IV produz tipicamente um estado dissociativo. Um efeito adverso o acordar deste estado que pode ser repleto de alucinaes, que tipicamente se desenvolvem nesta altura. Esta reaco parece ser mais severa no adulto e pode ser atenuada pelo uso concomitante de uma benzodiazepina como o midazolam, que deve ser administrado antes do recobro. Outro efeito adverso o laringospasmo; embora abordvel com tcnicas conservadoras, devem existir recursos humanos e materiais disponveis para o caso de uma situao desta acontecer. A quetamina uma boa escolha para as crianas nas quais a analgesia e a inconscincia so muitas vezes essenciais. A sua utilizao no adulto pode tambm estar indicada nos doentes mais instveis hemodinmicamente. Tem efeitos broncodilatadores e aumenta a quantidade de secrees (est indicado o uso de atropina).
ABORDAGEM DA SEDAO E ANALGESIA
Os objectivos teraputicos da sedao em emergncia incluem o conforto do doente, amnsia dos processos traumticos e reduo do stress fisiolgico. Os objectivos da analgesia sistmica so o alvio da dor ou a sua substancial reduo. A compreenso que a dor aps um processo traumtico apenas parte do processo conduz concluso de que o uso concomitante de sedativos proporcionam um mais completo alvio do doente. As indicaes para a sedao em meio hospitalar so inmeras, contudo necessrio no esquecer que o processo traumtico se inicia na rua e que poder ser j neste local que o tratamento, tambm nesta vertente, pode comear a ser institudo. Existem situaes que constituem indicao formal para o uso de sedativos, sob pena de no ser possvel executar determinado acto e de ser claramente prejudicial para o doente faz-lo sem sedao; o exemplo mais frequente e mais indicativo desta situao a intubao traqueal em doentes que no esto em paragem cardio-respiratria. A ventilao mecnica e a adaptao de um doente a um ventilador outra indicao formal para sedao, sob pena de agravar variveis fisiolgicas que supostamente deveriam ser melhoradas com a prpria ventilao associada a outras medidas (ex. broncospasmo, hipertenso intracraniana). Caso seja necessrio utilizar relaxantes musculares num doente para qualquer procedimento ou teraputica a sedao mandatria. A agitao de um doente uma vez excluda a dor e o desconforto, por exemplo provocado pela vontade de urinar, e que no responde a medidas conservadoras comportamentais (conversao) outra indicao para sedao (isto particularmente verdade quando a agitao tem repercusses cardiovasculares e/ou respiratrias. A utilizao de benzodiazepinas poder actuar sinergicamente com os opiides e da resultar uma menor utilizao de ambos. importante ter uma classificao do grau de sedao para que seja possvel comunicar com os outros tcnicos de sade e para poder estabelecer objectivos; a escala de Ramsay, simples, conhecida e permite trocar dados com alguma preciso: Nvel 1: ansioso e agitado; Nvel 2: colaborante, orientado e tranquilo; Nvel 3: responde apenas a estmulos verbais; Nvel 4: adormecido com resposta fcil ao estmulo; Nvel 5: adormecido com resposta difcil ao estmulo; Nvel 6: adormecido sem resposta ao estmulo.
A administrao de opiide e fenotiazinas no segue os parmetros do sinergismo; a impossibilidade de reverter sedao pelas fenotiazinas fazem destas frmacos um escolho pouco recomendada em ambiente de emergncia. H claras vantagens em usar frmacos para os quais existe antdoto. Os doentes respondem de forma diferente aos frmacos, sendo que as duraes de aco mencionadas servem apenas como guia genrico. Isto ser para lembrar a necessidade de reavaliar de forma constante o estado de conscincia dos doentes e a sua resposta teraputica. Em emergncia s dever ser usada a via IV, apesar de existirem frmacos que podem, em situaes extremas ser administrados por via IM. Quando utilizada a via IV o efeito do frmaco pode ser completamente monitorizado em tempo real e sem demoras, que uma vantagem em doentes instveis dos vrios pontos de vista. Permite tambm avaliar correctamente a necessidade de novas doses e tactear verdadeiramente o efeito do frmaco em causa. Todos os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados em relao aos seus parmetros vitais, incluindo tenso arterial, frequncia cardaca, frequncia respiratria e oximetria de pulso. O contacto verbal permanente deve ser uma constante e no deve ser substitudo pela monitorizao automtica de parmetros vitais. Todas as administraes deste tipo de frmacos devem ser baseadas no peso dos doentes (mg/kg).
ANTAGONISTAS FLUMAZENIL O Flumazenil um antagonista competitivo das benzodiazepinas. O seu incio de aco de 2 minutos aps administrao IV, com um pico de efeito aos 10 minutos. A sua durao de aco relacionada com a dose, mas tipicamente inferior das benzodiazepinas de maior durao de aco, sendo por vezes necessrio repetir a dose. A dose inicial no adulto de 1 mg, fraccionando incrementos subsequentes de 0,2 mg at a obteno do efeito desejado. De ser tido em conta que em certos doentes, que fazem medicao crnica, pode haver precipitao de convulses com o uso de flumazenil.
NALOXONE O Naloxone um antagonista dos opiides. O seu incio de aco aps administrao IV rpido, produzindo efeitos aos 2-3 minutos. A durao da aco relaciona-se com a dose e pode
ser inferior dos opiides de durao mais longa. A repetio da dosagem e a vigilncia so recomendadas. A dose inicial no adulto de 0,4 mg IV podendo ser repetida at aos 2 mg (dose total). RECOMENDAES Consentimento Informado A prtica da no prescrio de sedativos e/ou analgsicos a um doente no pressuposto de que sob o efeito destes frmacos no estar em condies de autorizar uma cirurgia, deve ser formalmente repudiada. O uso judicioso destes frmacos ir proporcionar um estado de calma ao doente que s contribuir para uma melhor aceitao e compreenso de todos os problemas em causa naquele momento. A analgesia contribui de forma j provada para um melhor e mais capaz poder de deciso.
Dor Abdominal A administrao de analgsicos no mascara a dor impossibilitando qualquer exame, por exemplo abdominal, subsequente. Este preconceito surgiu com a monografia do Dr. Cope (1921) sobre o valor da caracterizao da dor abdominal. A informao mais recente que est disponvel revela que no s possvel o exame abdominal aps a administrao de analgsicos como apresenta a analgesia como um meio de rentabilizar o referido exame. O uso de opiides especialmente til nesta situao porque o seu efeito pode ser rapidamente revertido e na medida que for necessrio; o fraccionamento de doses de naloxone permite reverter a analgesia at certo ponto por forma a esclarecer todas as dvidas que possam existir face a um doente com analgesia eficaz. A mudana de atitudes de certa forma lenta pelo que se recomenda a troca de impresses entre os mdicos das vrias especialidades envolvidas, para que seja possvel beneficiar claramente os doentes dando-lhes acesso a analgesia num contexto de emergncia mdico-cirrgica e trauma.
O doente instvel A deteriorao hemodinmica ou a precariedade do estado de um doente no dever constituir razo para analgesiar determinado doente. Existem actualmente frmacos com poucos efeitos laterais que comprometam o perfil hemodinmico; mesmo assim parece defensvel que em caso de necessidade se deve construir um plano teraputico que inclua a analgesia e/ou outros frmacos que a suportem do ponto de vista hemodinmico. Do plano teraputico devem constar frmacos que primem pela estabilidade aps administrao IV.
Toxicodependencia A dependncia resulta da administrao crnica de frmacos com o objectivo de provocar euforia e prazer. A administrao de analgsicos para o controle da dor em condies agudas NO est associado a dependncia, mesmo se forem utilizadas doses elevadas. No mbito da dor crnica (benigna ou maligna) no devem ser recusados analgsicos a doentes que eventualmente j tenham desenvolvido dependncia a determinado frmaco; da continuao do tratamento da dor depender a qualidade de vida daquele doente.
Em resumo, a administrao de analgsicos e sedativos uma parte importante do armamentarium do mdico que exerce medicina de emergncia. A familiaridade com os agentes disponveis permitir que o seu uso seja rentabilizado de forma segura e eficaz, contribuindo claramente para o conforto e tratamento dos doentes.
BIBLIOGRAFIA
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Anexo 7 Aspectos prticos sobre ventilao mecnica

Tem havido grandes progressos no que respeita ventilao mecnica (VM) e s alteraes fisiopatolgicas associadas ventilao com presso positiva. Apesar das inmeras recomendaes sobre esta matria, que existem disponveis na literatura, parece importante referir que a ventilao apenas um meio de suporte para o doente e que o essencial no piorar a sua condio. Nesta medida importa relembrar as consequncias adversas do barotrauma e da toxicidade do oxignio e de como estas podem ser evitadas. MODOS DE VENTILAO Existem vrios duas estratgias principais de ventilao por presso positiva: volume controlado e presso controlada. Ventiladores de Presso Controlada A presso inspiratria de pico ou mxima (PP) estabelecida e os pulmes so insuflados at que essa presso seja atingida, sendo a expirao passiva. Nesta modalidade o volume de cada inspirao varia com a variao da compliance torcica e pulmonar e com a resistncia das vias areas. A dinmica da mecnica pulmonar do doente crtico pode limitar a utilidade deste modo ventilatrio. Apesar desta desvantagem terica o baixo custo destes ventiladores tende a mante-los em uso. Ventiladores de Volume Controlado Nesta modalidade de ventilao a inspirao procede at que seja fornecido determinado volume corrente (VC), sendo a expirao passiva. As presses de pico e de planalto da via area variam com as alteraes da compliance pulmonar e resistncia da via area. TIPOS DE VENTILAO MECNICA Ventilao Mandatria Continua (CMV) Os ciclos respiratrios so fornecidos a intervalos pr-estabelecidos, independentemente do esforo respiratrio do doente. Este modo ventilatrio frequentemente utilizado em doentes apneicos ou paralisados. Ventilao Mandatria Intermitente (IMV) Os ciclos respiratrios so fornecidos a intervalos pr-estabelecidos, mas a respirao espontnea permitida entre estes ciclos. A respirao espontnea ocorre contra a resistncia das tubuladuras e vlvulas do ventilador, situao que se pode tornar pouco recomendada durante demasiado tempo. Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada (SIMV) O ventilador fornece os ciclos respiratrios pr-estabelecidos em coordenao com o esforo respiratrio do doente. A respirao espontnea permitida no intervalo dos ciclos fixos. A sincronizao limita a possibilidade de barotrauma, que pode ocorrer em IMV, quando um ciclo pr-estabelecido administrado a um doente que j inspirou completamente ou est a tentar expirar.
Ventilao Assistida-Controlada (A/C) O ventilador fornece ciclos pr-estabelecidos em coordenao com o esforo respiratrio do doente. A respirao espontnea no permitida entre os ciclos. Com cada esforo respiratrio, o ventilador fornece um volume corrente completo de forma assistida (o desencadeador do ciclo respiratrio o doente). A escolha inicial do modo ventilatrio (SIMV ou A/C) depende do mdico e da sua percepo de qual ser melhor para o doente. A A/C, tal como na CMV, um modo ventilatrio completo em que o ventilador faz quase todo o trabalho respiratrio. Estes modos ventilatrios so benficos para doentes que necessitam de uma elevada ventilao/minuto. Este suporte completo reduz o consumo de oxignio e a produo de CO2 dos msculos respiratrios. Uma possvel desvantagem da A/C no doente com doena obstrutiva o agravamento do air-trapping. Em doente Ventilao por Suporte de Presso (PSV) Para o doente que respira espontaneamente, a PSV tem sido referenciada como limitadora do barotrauma e do trabalho respiratrio. A PSV difere da A/C e da IMV no aspecto de que o nvel de presso que pr-estabelecido e no o volume corrente, para assistir cada esforo respiratrio espontneo. A presso da via area de suporte mantida at que o fluxo inspiratrio desa abaixo de determinado limite (25% do fluxo de pico). Com alguns ventiladores existe a possibilidade de ter um certo nmero de ciclos de IMV pr-estabelecidos programados para o caos do esforo espontneo cessar. CONSEQUENCIAS ADVERSAS DA VENTILAO MECNICA Efeitos Pulmonares O barotrauma resulta em enfisema intersticial, pneumomediastino, pneumoperitoneu, pneumotrax e pneumotrax hipertensivo. Presses de insuflao superiores a 40 cm H2O esto associadas a aumento de incidncia de barotrauma. A disfuno celular alveolar ocorre em ambientes de altas presses. A depleo de surfactante resultante leva formao ode atelectasias, que requerem maiores aumentos de presso para que se mantenham os volumes pulmonares. As presses elevadas resultam em supra-disteno alveolar (volume-trauma) e aumento da permeabilidade microvascular e leso parenquimatosa. As FiO2 superiores a 50% resultam na formao de radicais livres com leso celular secundria. Estas mesmas concentraes de oxignio podem levar a lavagem de azoto e atelectasias secundrias de absoro. Efeitos Cardiovasculares O corao, grandes vasos e rede vascular pulmonar encontram-se no trax e esto sujeitos ao aumento da presso intratorcica durante a ventilao. O resultado uma diminuio do dbito cardaco (DC) por diminuio do retorno venoso ao ventrculo direito (VD), disfuno do VD e alterao da distensibilidade do ventrculo esquerdo (VE). A diminuio do DC pela reduo do preload do VD mais pronunciado no doente hipovolmico e responde fluidoterapia. A variao exagerada da curva de presso arterial com a respirao um dado muito importante que indica que a ventilao est a afectar o retorno venoso e o DC. Se tivermos uma boa linha
de pletismografia pelo aparelho de oximetria de pulso poderemos inferir tambm este problema. Uma reduo destas variaes aps fluidoterapia confirma estas suspeitas. Efeitos Renais, Hepticos e Gastrointestinais A ventilao com presso positiva responsvel pelo declnio geram da funo renal com diminuio do volume de urina e excreo de sdio. A funo heptica afectada adversamente pela diminuio do DC, aumento das resistncias vasculares hepticas e aumento da presso nos ductos biliares. A mucosa gstrica no tem capacidade autoreguladora; assim, pode existir isqumia da mucosa e sangramento secundrio diminuio do DC e aumento da presso venosa gstrica. RECOMENDAES DE PARMETROS VENTILATRIOS Volume Corrente (VC) A observao dos efeitos adversos do barotrauma e volume-trauma levaram seguinte recomendao: VC 5-10 ml/kg. Um VC inicial de 5-8 ml/kg est indicado em doentes com doena obstrutiva ou ARDS (sindrome de stress respiratrio do adulto). O objectivo ajustar o VC por forma a que as presses de planalto no excedam os 35 cm H2O. Frequncia Respiratria (FR) So recomendados 8-12 ciclos/min. As frequncias elevadas permitem menos tempo para a expirao, aumentam a presso mdia da via area e causam air-trapping, principalmente em doentes obstrutivos. A frequncia inicial pode ser de 5-6 ciclos/min. num asmtico, permitindo um certo grau de hipercpnia. Oxigenoterapia Suplementar (FIO2) A menor FiO2 que produz uma saturao maior que 90 % e uma PaO2 maior que 60 mmHg recomendada. No existem dados que suportem a preocupao de possvel leso de clulas parenquimatosas com FiO2 inferiores a 40 %. Ratio Inspirao/expirao (I/E ratio) A razo inicial deve ser de 1:2. Esta pode ser reduzida para 1:4 ou 1:5 em doentes com doena obstrutiva com o objectivo de minorar a ocorrncia de air-trapping ou tambm chamada autoPEEP. Presso Positiva no Final da Expirao (PEEP) A PEEP desvia o lquido pulmonar para fora dos alvolos para o espao intersticial perivascular. Isto no diminui a quantidade total de lquido extravascular. comum aplicar 3-5 cmH2O de PEEP para prevenir diminuies da capacidade residual funcional dos pulmes normais. O que se pretende obter com o aumento da PEEP na ventilao dos doentes crticos proporcionar uma oxigenao aceitvel e reduzir a FiO2 para nveis no txicos (FiO2 < 50%). O nvel de PEEP deve ser balanceado por forma a que no exista uma excessiva presso intra-torcica, com o resultante decrscimo do retorno venoso e DC. Fluxo de Gases Um fluxo de 60 litros/min. o que tipicamente utilizado em ventilao controlada. Este pode ser aumentado at 100 litros/min. para fornecer volumes correntes de forma mais rpida e
permitir que exista tempo para uma expirao prolongada em doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica. Sensibilidade Com a ventilao assistida, a sensibilidade ou trigger tipicamente regulado para 1 ou 2 cm de H2O . O desenvolvimento de PEEP intrnseca (PEEPi ) aumenta a dificuldade na gerao de fora negativa suficiente para a suplantar, bem coma sensibilidade previamente estabelecida no ventilador. MONITORIZAO DURANTE O SUPORTE VENTILATRIO Monitorizao do Doente recomendado que sejam monitorizados os seguintes parmetros: tenso arterial, frequncia cardaca, oximetria de pulso, saturao arterial da hemoglobina com oxignio e capnometria. No hospital deve ser obtida uma gasimetria aps a instituio de ventilao controlada. Os valores de PaO2 e da saturao podero indicar o correcto ajuste da FiO2. O valor da PaCO2, pH e bicarbonato podero indicar correces do volume minuto. Monitorizao do Ventilador A presso inspiratria de pico e de planalto devem ser activamente monitorizadas (estes parmetros aparecem na monitorizao da maior parte dos ventiladores actualmente em uso). Os parmetros ventilatrios devem ser estabelecidos por forma a no serem ultrapassados os 35 cm de H2 O volume expiratrio deve ser verificado inicialmente e periodicamente (continuamente se o ventilador o permitir) para garantir que o volume corrente estabelecido fornecido. Nos doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica essencial monitorizar o grau de auto-PEEP. CONCLUSO Em ambiente de emergncia os doentes necessitam frequentemente de apoio ventilatrio total. SIMV e A/C so boas opes como suporte inicial. A SIMV uma escolha melhor em doentes com doena obstrutiva das vias areas e um esforo respiratrio conservado. Os parmetros iniciais de um ventilador devero ser guiados pela fisiopatologia pulmonar do doente. A limitao do barotrauma, volume-trauma e toxicidade do oxignio ir aperfeioar os parmetros inicialmente projectados para o doente. A avaliao da resposta fisiolgica ventilao mecnica um processo continuo. BIBLIOGRAFIA Cawley MJ, Skaar DJ, Anderson HL: Mechanical ventilation and pharmacologic strategies for acute respiratory distress syndrome. Pharmacotherapy 1998; 18(1): 140-155. Deb B, Pearl RG: Mechanical ventilation and adjuncts in acute respiratory distress syndrome. Int Anest Clinics 1997; 35(1): 109-124. Gammon RB, Strickland JH, Kennedy JI: Mechanical ventilation: A review for the internist. Am J Med 1995; 99(5): 553-562. Stock MC, Perel A: Handbook of mechanical ventilatory support. Baltimore Williams & Wilkins 1997;. Tobin MJ: Current concepts: Mechanical ventilation. NEJM 1994; 330(15): 1056-1061. Hess DR, Kacmareck RM: Essentials of mechanical ventilation. McGraw-Hill 1996
Anexo 8 Abordagem das vtimas de amputao traumtica de membros
O presente protocolo foi fornecido pela Sociedade Portuguesa de Microcirurgia. O texto subordinado a este tema publicado com a autorizao do autores e da revista da Sociedade Portuguesa de Cirurgia.
ATITUDE PERANTE SEGMENTOS DE MEMBROS AMPUTADOS

1 Indicaes para reimplantaes: Amputaes em crianas Mltiplos dedos Dedo nico com seco distal insero do flexor superficial dos dedos Polegar Amputaes proximais (r. palmar, punho e antebrao distal) 2 Contra indicaes para reimplantaes:
Relativas
Tempo de isqumia quente prolongada > 6 horas Amputaes envolvendo msculo > 12 horas Amputao da mo e dedos Tempo de isqumia fria prolongada > 12 horas Amputaes envolvendo msculo Extremidade amputada congelada Leso com componente de esmagamento ou avulso
Absolutas
Extremidade com amputaes em mltiplos nveis Dedo nico com seco proximal insero do flexor superficial dos dedos Contaminao extrema (leses agrcolas) Leso grave com esmagamento, avulso ou estiramento de tecidos Extremidade com funo afectada antes da leso Condies mdicas gerais que possam pr a vida em risco Leses associadas que possam pr em risco (politraumatizado) Doentes mentalmente instveis (doena do foro psiquitrico) Vasos arteriosclerticos 3 Analgesia: Procedimentos idnticos prestada a outros traumatizados 4 Hemostase local Penso compressivo e apenas se necessrio laqueao de vasos (material delicado, fios de pequeno calibre, colocados o mais prximo do nvel de amputao) 5 Administrao de soros Procedimentos idnticos prestada a outros traumatizados 6 Transporte e acondicionamento dos segmentos amputados a) colocao do segmento amputado dentro de um saco de plstico (de preferencia esterilizado como por exemplo luva cirrgica) o qual posteriormente introduzido dentro de um outro recipiente com gelo (+ 4, o ideal seria caixa termicamente isolada) b) Atitude perante segmentos de membros amputados parcialmente Atitude idntica aos segmentos amputados dando prioridade hemostase local e posterior imobilizao do membro lesado com tala em posio adequada.
INTRODUO A investigao, o treino experimental no animal, o avano da tecnologia ptica e instrumental e do material de sutura verificado nas ltimas trs dcadas, teve repercusses marcadas no rpido avano da microcirurgia e no sucesso das reimplantaes. A microcirurgia aplicada recuperao de membros amputados iniciou-se com a primeira reimplantao bem sucedida de uma mo, na China, em 1963 (1). Em 1968, Komatsu e Tamai (2) realizaram a primeira reimplantao de um dedo totalmente amputado. O primeiro centro de atendimento permanente de reimplantaes na Europa foi fundado em Viena por Millesi e Berger (3). Com a melhoria do equipamento e das tcnicas, o sucesso da reimplantao no dever ser apenas avaliado em termos de viabilidade do segmento amputado mas atender, tambm, funo. A tcnica microvascular est padronizada de tal modo que podemos actualmente concentrar esforos de modo a aperfeioar os resultados funcionais. Como foi referido em 1973 por Chen Chun Wei, a sobrebrevida sem recuperao da funo no considerada um sucesso (4). Os critrios de avaliao da funo da mo, tais como a amplitude do movimento articular, fora muscular, readaptao profissional, sensibilidade, cosmtica e satisfao do paciente, tm sido salientados por vrios autores (5-11) como sendo fundamentais na avaliao do resultado das reimplantaes. O insucesso de uma reimplantao pode estar relacionado com um dos seguintes trs factores (12): sensibilidade, mobilidade articular e perfuso sangunea. Normalmente o doente e a famlia desejam a reimplantao e esperam um resultado final milagroso. O cirurgio deve explicar ao doente ou familiares as hipteses de sucesso da revascularizao, e da possibilidade de recuperao das funes motora, sensitiva e cosmtica que se espera obter. O tempo operatrio, de hospitalizao, de recuperao e de absentismo ao trabalho, caso se opte pela amputao ou pela reimplantao, devem ser tambm esclarecidos com o doente.
Seleco dos doentes a reimplantar

Embora cada caso necessite de uma avaliao individual, tendo em conta a motivao, profisso e ocupao do doente, ser til estabelecer normas gerais para a seleco de doentes com indicao para ser realizada a reimplantao, de modo a podermos vaticinar o resultado definitivo.
Existe unanimidade entre os cirurgies de que dever ser tentada a reimplantao de qualquer amputao traumtica ocorrida em crianas (13) (Quadro I). Porm, tm sido realizadas com xito, um nmero aprecivel de reimplantaes em doentes idosos, provavelmente, devido ao aumento da experincia cirrgica, o que permitiu diminuir o tempo operatrio a par da utilizao cada vez mais comum da anestesia regional, reduzindo tambm deste modo a morbilidade. As condies mdicas gerais do doente continuam a ser um factor fundamental a ter em conta previamente interveno cirrgica. So contra-indicaes para reimplantao, a doena cardaca, arteriosclerose, diabetes no controlada, hbitos tabgicos acentuados, outras doenas graves pr-existentes, e alteraes do estado psicolgico. Tambm igualmente importante despistar doenas agudas que possam pr em risco a vida do doente e que, como tal, tambm so contra-indicaes reimplantao (Quadro II).
Transporte e acondicionamento dos segmentos amputados

Um dos muitos factores que contribuem para o xito das reimplantaes o transporte e acondicionamento do segmento amputado. A refrigerao protege os tecidos das leses provocadas pela isqumia quente. A reimplantao no aconselhada se o tempo de isqumia quente do segmento amputado for superior a 6 horas, para uma amputao do membro superior proximal ao carpo. Os casos de amputaes dos dedos com isqumia quente superior a 12 horas, no devero tambm ser reimplantados, embora tenha sido descrito uma reimplantao de um polegar, com xito, aps 18 horas de isqumia quente (14).
Quadro I Indicaes para reimplantao
Amputaes em crianas Mltiplos dedos Dedo nico com seco distal insero do flexor superficial dos dedos Polegar Amputaes proximais (r. palmar, punho e antebrao distal)
Quadro II Contra-indicaes para reimplantao
Relativas Tempo de isqumia quente prolongada > 6 horas Amputaes envolvendo msculo > 12 horas Amputaes da mo e dedos Tempo de isqumia fria prolongada > 12 horas Amputaes envolvendo msculo Extremidade amputada congelada Leso com componente de esmagamento ou avulso
Absolutas Extremidade com amputaes em mltiplos nveis Dedo nico com seco proximal insero do flexor superficial dos dedos Contaminao extrema (leses agrcolas) Leso grave com esmagamento, avulso ou estiramento de tecidos Extremidade com funo afectada antes da leso Condies mdicas gerais que possam pr a vida em risco (politraumatizado) Mentalmente instveis (doena do foro psiquitrico) Vasos arterioesclerticos
Nas amputaes proximais ao carpo, tambm no aconselhada a reimplantao se o tempo de isqumia fria do membro amputado for superior a 12 horas. Nas amputaes digitais, a reimplantao pode ser realizada com tempo prolongado de isqumia fria at 24 horas, havendo mesmo relatos de tempos de isqumia de 33 a 42 horas (15, 16). A extremidade amputada nunca deve ser colocada directamente em gelo. H basicamente dois mtodos de a preservar. Um mtodo consiste em envolver o segmento amputado em gaze humedecida com lactato de Ringer ou soluo salina e introduzi-lo num recipiente estril, fechado. Este deve estar em contacto com outro recipiente onde colocado gelo, fornecendo deste modo, uma melhor proteco durante o transporte (17). Este o mtodo que o nosso
Servio, normalmente aconselha (Fig. 1, 2). O outro mtodo, conhecido como a tcnica de imerso, consiste em imergir num saco estril, o segmento amputado em lactato de Ringer ou soluo salina, e colocar este saco em gelo (13, 19). Urbaniak, embora preferindo o mtodo de imerso, provou que usando qualquer dos referidos mtodos de preservao de extremidades amputadas em animais, as taxas de viabilidade de reimplantao so sobreponveis (19). Tem sido tambm chamada a ateno para a importncia da hipotermia intermdia, especialmente em amputaes major, nas quais existe uma quantidade aprecivel de msculo na regio amputada (16, 18). A refrigerao prolongada em banho de gelo pode ser prejudicial para a preservao tecidular. Aps uma refrigerao rpida da parte amputada, a manuteno da temperatura de 10 C permite prolongar a preservao dos tecidos.
Avaliao do tipo de leso

O mecanismo de trauma assim como a gravidade da leso influencia grandemente o sucesso da reimplantao. De modo a definir indicaes e contra-indicaes de reimplantao, e estandardizar os sistemas de classificao, os resultados funcionais das reimplantaes foram comparados por vrios autores, baseando-se nos critrios de Millesi em Evaluation and Registration of Hand Function assim como no sistema de pontos de Tamai, recomendado pela International Federation of Societies of Surgeons of the Hand, Subcomittee of Replantation (1983) (3, 6). As leses so muitas vezes descritas como seco tipo guilhotina, seco contusa provocada por serra, esmagamento e desluvamento ou avulso. Enquanto que as leses com seco tipo guilhotina se apresentam como as que tm melhores condies para reimplantao, o componente de esmagamento e contuso apresentado na maioria dos acidentes industriais leva a um resultado menos previsvel. Nos primeiros anos da histria das reimplantaes, a principal causa de insucesso era a trombose vascular (20). medida que se comeou a estudar e entender a zona de leso, a taxa de sucesso foi aumentando. O sinal da linha vermelha indica que uma fora de traco lacerou os vasos, levando a sangramento ao longo da artria (21). Esta uma contra-indicao absoluta para reimplantao. O sinal da fita tambm alerta para leses com estiramento dos vasos, o que em regra corresponde a reas de leso mais extensas (22). Assim, deveremos realizar uma disseco para alm da rea lesada, com visualizao directa da ntima, obtendo deste modo um cenrio ptimo para a revascularizao. Tem-se tornado cada vez mais habitual realizar encurtamento sseo do membro e recorrer a enxertos
de interposio de veia, dado que a tenso exagerada que pode verificar-se na anastomose levar trombose e ao insucesso. As leses por avulso ou desluvamento continuam a ser um tpico de interesse ao longo dos anos. A classificao proposta por Urbaniak e colaboradores baseada na descrio prtica e simples das leses por avulso, provocadas por anis (ring finger) (23). Nos ltimos anos, vrios autores subdividiram e descreveram novas divises dentro da classificao original (24). A maioria dos autores ainda concorda que o melhor tratamento para o desluvamento ou avulso de um nico dedo, proximal insero do flexor superficial, a amputao. As leses mais distais ou de menor gravidade tm indicao para reparao microcirrgica (25). Devem ser realizados todos os esforos para reimplantar as leses de desluvamento do polegar, especialmente se forem amputaes proximais regio metacarpo-falngica (24).
Nvel de amputao
Durante os primeiros anos da histria da reimplantao, eram consideradas indicaes para reimplantao, a maioria das amputaes. Actualmente, a avaliao crtica dos resultados funcionais modificou esta tendncia (7, 9, 11, 20, 26) (Quadro I). contra-indicao absoluta para reimplantao, as extremidades que apresentam seces traumticas a vrios nveis (16, 18) (Quadro II). Os resultados das reimplantaes de um s dedo, proximal insero do flexor superficial, tm sido desencorajadores devido mobilidade limitada e consequentemente aos resultados funcionais pobres, que estas apresentam (27). Mesmo quando uma reimplantao de um s dedo bem sucedida, com boa perfuso e recuperao sensitiva satisfatria, o paciente pode sentir-se incomodado pela restrio articular. A maioria dos autores concorda que a reimplantao a este nvel s deve ser realizada em crianas (16, 18). Outros autores consideram ainda boa indicao a tentativa de reimplantao em pacientes altamente motivados ou doentes do sexo feminino, por razes estticas (28). Na dvida, deve ser a experincia do cirurgio a Ter em conta na deciso se a reimplantao exequvel, e qual das opes, reimplantao ou amputao, a deciso mais aconselhada para o doente individualizado. Os resultados funcionais motores, sensitivos e cosmticos das reimplantaes de dedos amputados, distalmente em relao insero do flexor superficial, so normalmente bons, pelo que tem indicao formal para serem executadas, mesmo que se trata de um s dedo.
Os avanos da microcirurgia e as tcnicas de alongamento sseo tm permitido utilizar vrias opes na reconstruo de um polegar amputado. Porm, devem ser realizados todos os esforos possveis para a reimplantao deste dedo, qualquer que seja o nvel da leso. A reimplantao imperativa se houver amputao de vrios dedos (9, 11, 20). O facto de no ser possvel neste caso, prever a qualidade funcional dos dedos reimplantados, dever ser tentada a reimplantao do maior nmero possvel. Reimplantar-se- primeiramente o dedo de maior valor funcional, sendo os restantes reimplantados de acordo com a sua importncia. Isto justifica-se at que se tentem reimplantaes heterotpicas ou transposicionais de modo a que os dedos melhor preservados sejam reimplantados em posies de maior funo. Muitas das vezes tambm se recorre a dedos no reimplantveis como banco para dadores de artria, veia, nervo, tendo ou enxertos sseos, permitindo uma reimplantao funcional num s tempo operatrio. Amputaes proximais ao metacarpo, punho e regio distal do antebrao continuam a ser reimplantaes prioritrias. Estes nveis de amputao tm consistentemente demonstrado bons a excelentes resultados funcionais, dado os mltiplos factores favorveis (29, 30). Tecnicamente a reparao na macroreimplantao mais fcil, devido ao maior calibre das estruturas lesadas. O cirurgio deve ser mais selectivo nas reimplantaes proximais a nvel do antebrao pois existe normalmente esmagamento e avulso de tecidos, com grande traumatismo muscular e posterior necrose, frequentemente associada a infeco. O potencial de recuperao pode tambm ser limitado, no s pela longa distncia que a regenerao nervosa tem de percorrer, mas tambm pela presena de tecidos esmagados e estruturas musculares grandemente lesadas. A este nvel, as estruturas so muito mais sensveis anoxia, mesmo quando sua tolerncia aumentada pela refrigerao. Tem sido considerado como limite mximo para sobrevivncia muscular em isquemia quente, 6 horas (18). Por estas razes, estes reimplantes podem estar associados ao sndrome de Bywater e, por tal motivo, estes pacientes devem estar monitorizados numa Unidade de Cuidados Intensivos, durante o perodo ps-operatrio imediato. A reconstruo secundria atravs de enxertos nervosos e transplantao muscular oferece-nos vrias possibilidades de melhoria funcional; assim, nem sempre os defeitos musculares e nervosos so considerados contra-indicaes para reimplantes.
CONCLUSO
A reconstruo satisfatria da funo da mo o principal objectivo da reimplantao. Os critrios descritos na literatura, tendo em vista a execuo de reimplantaes ao nvel da mo, esto na sua maior parte relacionados com a funo motora (6, 7, 9); porm, a funo sensitiva de extrema importncia, reportando-se capacidade de identificao de objectos pelo tacto e sua manipulao durante as actividades dirias, nomeadamente, a realizao de tarefas relacionadas com trabalho (10). A satisfao do paciente relativamente reimplantao est tambm, habitualmente, relacionada com a possibilidade da recuperao da funo da mo lesada.
Figura 1
Figura 2
Anexo 9 Aspectos prticos sobre o doente com patologia psiquitrica

Uma emergncia em psiquiatria tambm uma emergncia mdica, embora muitas vezes o simples facto de no se encontrar uma etiologia palpvel cria no mdico uma desorientao que o pode levar a considerar a situao de uma farsa. muitas vezes essa atitude (farsa), que ser o objecto de exame psiquitrico. Uma emergncia em psiquiatria, uma situao em que h risco evidente para a vida do doente, mas tambm para terceiros, e uma intolerncia do meio, face a estas ms condutas, pelo que urge com arte e firmeza por parte do mdico estabelecer uma relao com o doente e as suas circunstncias. Numa situao de emergncia psiquitrica o que ento importante avaliar e como vamos actuar ? Dentro das possibilidades do contexto h que nunca esquecer o exame somtico do doente ( inclui exame neurolgico ) e logo aps teremos como objectivo estabelecer uma relao clnica com um dos grandes agrupamentos de sndromes psiquitrico, e sua gravidade ( risco de sucidio, perigosidade etc ), para desta forma encontrarmos melhor resoluo para esta crise, que muitas vezes no s mdica, mas tambm do meio envolvente ( familiares, amigos, etc. ). Para o cabal esclarecimento da situao importante que o mdico / socorrista se informe de : - Quem fez a chamada de urgncia ? - Qual o motivo invocado como urgncia ? - Como vivido pelo paciente esta chamada de urgncia ? Alm de durante a entrevista tentarmos saber dos antecedentes mdicos e psiquitricos fundamental darmos especial ateno : * * * * * Apresentao Funes Intelectuais Alteraes de Percepo : Contedo do Pensamento : Alterao do Humor :
Aps esta avaliao vamos ento tentar enquadrar a situao clnica num dos grandes SNDROMES PSICOPATOLGICOS. 1 - ESTADOS DE ANSIEDADE Estes estados so caracterizados no s pela sensao de inquietao, mas muitas vezes tambm por sintomas somticos : - Falta de ar - Peso no trax - Tremores - Taquicardia - Etc. Dentro destes estados de ansiedade, gostaria de destacar as crises de pnico cujo diagnstico feito pela histria de crises recorrentes sem factores desencadeantes com as caractersticas de sentimentos de morte eminente a que se associam sintomas somticos de ansiedade O tratamento das crises passa por ansioltico de aco rpida(Ex: Diazepam oral ou EV) e orientao posterior para a consulta.
2 - ESTADOS DE AGITAO E VIOLNCIA Nestas situaes existe muitas vezes perigo, no s para o paciente como para os outros, e esse deve ser avaliado pelo mdico. O mdico deve actuar no s no sentido de acalmar a situao, muitas vezes deitando mo prescrio de sedativos, podendo ser necessria a conteno fsica que deve ser temporria. Tratamento : - A teraputica deve incluir neuroltico ( Ex: Haloperidol EV / IM) e muitas ansoltico( Diazepam oral ou EV). - Hospitalizao com orientao para a psiquiatria
3 - PERTURBAES DE HUMOR Existem 2 tipos de situaes que esto carregadas de risco : * Depresses graves O risco de suicdio est presente a qualquer momento. So situaes em que o mdico deve usar de diplomacia, pois por vezes existe desespero e recusa de tratamento. Existe aqui em geral lentificao psicomotora, tristeza, ideias de morte ( que devero ser sempre investigadas ), culpabilidade e auto-desvalorizao. Tratamento : Pe-se sempre a hiptese de internamento pelos riscos que esta situao comporta. Acesso Manaco Aqui pe-se sempre problemas mdico-legais relativamente a prejuzos causados e perigo de vida por exausto do prprio paciente. O quadro de exaltao do humor, com logorreia, fuga de ideias e alegria inapropriada. Tratamento: Alm da sedao com neurolptico( Haloperidol) e Benzodiazepinas (Diazepam), h que equacionar a necessidade de internamento 4 - ESTADOS PSICTICOS Nestas situaes tudo acontece sem alterao da conscincia ou desorientao temporo-espacial ( o que distingue da confuso mental ) e o quadro caracterizado por um processo produtivo com alucinaes, delrios, interpretaes, perplexidade que podem aparecer pela primeira vez ou no curso de uma psicose crnica descompensada. Tratamento :. Alm da teraputica com Neuroltico ( Haloperidol ) h que questionar a necessidade de internamento. *
5 - TOXICOMANIAS
A pedra de toque das toxicomanias como situao de urgncia a overdose ( herona ) que pode cursar com coma e depresso respiratria, e neste caso teremos de deitar mo da Naloxona ( 1 ml EV ). Pode ser repetida 3 vezes com intervalos de 5 min. As Anfetaminas podem originar um quadro de delrio paranide com agitao psicomotora e delrio de perseguio com ansiedade e risco de impulso agressivo (usa neuroltico Haloperidol - e possvel hospitalizao). 6 - COMPLICAES DO ALCOOLISMO Nesta situao fundamental um bom exame fsico para excluir outras causas orgnicas. Aps esta excluso poderemos ter : * Coma Etlico Em geral surge em alcoolmias superiores a 3 g/l. O quadro clnico caracterizado por : - Hipotermia - Depresso respiratria - Colapso - Risco de hipoglicemia Requer hospitalizao urgente e reanimao * Embriaguez Patolgica - Pode surgir intolerncia ou sensibilidade especial ao lcool, com uma crise de excitao psico-motora ( com violncia ). - Pode existir um quadro confuso-onrico ou confuso-delirante com alucinaes aterradoras e por vezes tema de cime e perseguio. Pode requerer internamento em quarto isolado sem imobilizao e por vezes tratamento sedativo ( de preferncia Neurolticos ). * Problemas de Privao Delirium Tremens Aparece em geral 2 a 4 dias aps paragem de ingesto de lcool em alcolico crnico. Este quadro em geral precedido por : Pr - Delrio * * * Intensificao de tremor digital. Inquietao e incapacidade de conciliar o sono. Por vezes crise convulsiva.
Quadro Estado * Confuso com desorientao Tempo / Espao. * Iluses e alucinaes ( fundamentalmente visuais - micropsias ); o local enche-se de seres terrficos. Quadro confuso-onrico vivido com muita angstia. O doente tenta apanhar ou sacudir as criaturas que v.
* *
Sintomas fsicos : - Tremor digital intenso. - Sudorese profusa com desidratao. - Febres altas com convulses possveis. Tratamento : Lugar tranquilo com vigilncia sem conteno fsica, iluminao tnue mas contnua, pois no escuro o quadro alucinatrio intensifica-se. Sedao oral ou EV - Tiapridal (R). Hidratao oral ou EV - mais ou menos 3 litros por dia. Vitamina B1. 7 - EFEITOS SECUNDRIOS DOS NEUROLTICOS A - Manifestaes extra - piramidais * * * * * Discinsia Crises oculogiras Protrao da lngua Movimentos da boca, lngua Salivao * Torcicolos opistotunos ( cedem rpidamente a uma injeco de Akinetom ( Biperideno) ) Acatisia - grande necessidade de se movimentar : - Agentes Anti - Parkinsnicos. - Diazepam. - Diminuio de neurolticos ou mudana. *
* * *
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B - Sndrome maligno dos Neurolticos Aqui h risco de vida. Quadro Clnico : * * * Histria de medicao anterior com Neurolticos : Hipertermia ( 40C ), mais de 24 h sem etiologia certa. Palidez Flutuao de conscincia Sndrome Neurolgico : Embotamento, acatisia e hipertonia generalizada. * O que fazer : * * Parar de imediato com os Neurolticos. Envio para unidade de cuidados intensivos. * Rehidratao ( com reequilbrio hidro-electrlitos, funo respiratria e renal ). Antiparkinsnicos ( injectveis ). Vitaminoterapia ( Vitamina B1 ) Corticoterapia ( pequenas doses ) Pequenas doses de Cloropromazina ( Lagartil ).
* * * *
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Anexo 10 Guia de Recomendaes para Transporte de Doentes Crticos
Transcrito da rede global para o presente documento com a autorizao expressa da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos.
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GUIA PARA O TRANSPORTE DE DOENTES CRTICOS Princpios Gerais 1.DECISO 2.PLANEAMENTO 3.EFECTIVAO TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE DOENTES CRTICOS Introduo 1.COORDENAO PR-TRANSPORTE 2.PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O DOENTE 3.EQUIPAMENTO QUE ACOMPANHA O DOENTE 4.MONITORIZAO DURANTE O TRANSPORTE TRANSPORTE INTER - HOSPITALAR DE DOENTES CRTICOS Introduo 1.COORDENAO PR-TRANSPORTE 2.PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O DOENTE 3.EQUIPAMENTO 4.MONITORIZAO 5.DECISO PARA TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DE DOENTES CRTICOS ANEXO 1 - FRMACOS DISPOSIO DE UMA EQUIPA DE TRANSPORTE NO HOSPITAL DE ORIGEM ANEXO 2: ALGORTMO DE DECISO PARA TRANSPORTE DE DOENTES CRTICOS INTER-HOSPITALAR Consultar: http://www:spci.org ANEXO 3: FORMULRIO DE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DE DOENTES CRTICOS Consultar: http://www:spci.org
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NOTA INTRODUTRIA O documento-guia que agora se apresenta constitui uma compilao de normas divulgadas, e de conhecimentos prticos propriedade dos membros do grupo de trabalho, todos possuidores de experincia no transporte de doentes em estado crtico. As regras do bom desempenho da medicina e da enfermagem foram considerados princpios essenciais para que os riscos inerentes instabilidade que caracteriza uma aco de transporte sejam diminudos ou anulados. Foram tambm considerados os instrumentos legais actualmente em vigor sobre a matria (Portaria 293/93 - Regulamento de Transporte de Doentes, Decreto-Lei 38/92 Enquadramento Legal do Transporte de Doentes, Lei 48/90 - Lei de Bases da Sade, Lei 12/97 que regula a actividade de transporte de doentes por corpos de bombeiros e Cruz Vermelha Portuguesa). O grupo de relatores resolveu limitar o mbito da actuao do documento ao transporte secundrio de doentes em estado crtico. Tendo em conta o trabalho desenvolvido no transporte de recm-nascidos, admite-se como desejvel a extenso do conceito de recm-nascido (28 dias de vida) para uma maior idade / peso, tendo como limite o espao disponvel com segurana na incubadora / ambulncia. Considerou-se que cada instituio deve preparar e manter operacionais equipas de transporte, particularmente para as deslocaes entre hospitais. O conjunto normativo ser reavaliado periodicamente de acordo com os princpios do processo de melhoria de qualidade continuada. GUIA PARA O TRANSPORTE DE DOENTES CRTICOS PRINCPIOS GERAIS Define-se como doente crtico aquele que, por disfuno ou falncia profunda de um mais rgos ou sistemas, a sua sobrevivncia depende de meios avanados de monitorizao e teraputica. O transporte destes doentes envolve alguns riscos mas justifica-se, entre hospitais e entre servios de um mesmo hospital, pela necessidade de facultar um nvel assistencial superior, ou para realizao de exames complementares de diagnstico e/ou teraputica no efectuveis no servio ou instituio onde o doente se encontra internado. O transporte de doentes crticos envolve as seguintes fases : 1.Deciso 2.Planeamento 3.Efectivao
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1 . DECISO A deciso de transportar um doente crtico um acto mdico. Como tal, a responsabilidade do mdico que assiste o doente mas, tambm, do chefe de equipa e do director de servio. 2 . PLANEAMENTO O planeamento da aco feito pela equipa mdica e de enfermagem do servio ou unidade referente, e tomar em considerao os seguintes problemas : Escolha e contacto com o servio receptor, avaliando a distncia a percorrer e o respectivo tempo de demora; Escolha do meio de transporte; Seleco dos meios adequados de monitorizao; Previso individualizada das complicaes possveis; Seleco orientada de meios de teraputica gerais e especficos; Escolha da equipa de transporte (de acordo com as disponibilidades da unidade referente e as caractersticas do doente a transportar). 3 . EFECTIVAO A efectivao do transporte fica a cargo da equipa de transporte seleccionada, cuja responsabilidade tcnica e legal s cessa no momento da entrega do doente ao corpo mdico do servio destinatrio, ou no regresso ao servio de origem (no caso da deslocao ser justificada pela realizao de exames complementares ou actos teraputicos). Idnticas responsabilidades cabem aos mdicos responsveis pela deciso da deslocao. A qualidade da vigilncia e da interveno teraputica durante o transporte no devem ser inferiores s verificadas no servio de origem. Objectivo: Elaborao de normas prticas para o transporte intra e inter-hospitalar de doentes em estado crtico. Fontes: Reviso de bases de dados bibliogrficos filtradas com palavras chave (Medline) , exposio sistematizada de experincias prprias. Grupo de trabalho: mdicos e enfermeiros scios da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos -SPCI-, com prtica de transporte de doentes em estado crtico. Palavras chave: Transporte intra-hospitalar, transporte inter-hospitalar, estado crtico, transporte areo, politraumatizado, ambulncia, responsabilidade mdico-legal, protocolos.
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TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE DOENTES CRTICOS INTRODUO Os doentes crticos admitidos no Servio de Urgncia, depois de reanimados, so frequentemente transportados de salas de emergncia para unidades de cuidados intensivos (UCI) ou blocos operatrios e, destes para salas de recobro ou para UCIs. Os doentes com estas caractersticas ainda necessitam, por vezes, de ser transportados dentro do hospital, a fim de serem submetidos a procedimentos teraputicos e diagnsticos. O desenvolvimento tecnolgico torna cada vez mais necessria a deslocao de doentes das unidades para outras reas do hospital, onde as possibilidades de actuao de emergncia so muitas vezes inadequadas, nomeadamente os servios de imagiologia (tomografia axial computorizada, ressonncia magntica, angiografia invasiva e no invasiva) e de medicina nuclear. O perodo de transporte caracteriza-se por grande instabilidade para o doente, podendo agravar o seu estado clnico e originar complicaes que devem ser previstas. Se se presumir que um exame de diagnstico no vai alterar a teraputica ou o prognstico do doente, e se o transporte constitui um risco srio, ento a sua realizao deve ser reavaliada. Este documento-guia apresenta os requisitos mnimos que devem ser disponibilizados durante o transporte de qualquer doente crtico. O transporte intra-hospitalar do doente crtico deve obedecer s seguintes regras : 1.Coordenao pr-transporte Confirmao prvia de que a rea para onde o doente vai ser transportado est pronta para o receber e iniciar imediatamente o exame ou teraputica programada; O mdico responsvel dever acompanhar o doente ou, quando a responsabilidade do transporte do doente assumida por uma equipa diferente, deve estabelecer-se comunicao mdico a mdico e/ou enfermeiro a enfermeiro, no que diz respeito situao clnica do doente e teraputicas em curso, antes e aps o transporte; Determinao do risco de "inoculao" ou "contaminao" por sangue, secrees, excrees ou leses cutneas Registo no processo clnico das indicaes para o transporte e da evoluo do estado do doente durante o mesmo. 2.Profissionais que acompanham o doente O doente crtico quando transportado deve ser acompanhado no mnimo por dois profissionais ( mdicos / enfermeiros ) Um dos acompanhantes deve ser o enfermeiro responsvel pelo doente, com experincia em reanimao ou
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especialmente treinado em transporte de doentes crticos; De acordo com a gravidade e instabilidade do doente, o segundo elemento pode ser um enfermeiro de formao geral ou um mdico; Um mdico deve acompanhar os doentes que apresentem instabilidade fisiolgica e que possam necessitar de interveno emergente ou urgente 3.Equipamento que acompanha o doente Monitor de transporte; Leitor da presso arterial; Material de intubao endotraqueal com sondas de calibres adequados ao doente, e ressuscitador manual (com vlvula de presso positiva); Fonte de Oxignio de capacidade previsvel para todo o tempo de transporte, com reserva adicional para 30 minutos; Ventilador porttil, capaz de oferecer volume/minuto, presso, FiO2 de 100% e PEEP que o doente esteja a fazer previamente, com alarme de desconexo e alarme de altas presses na via area; durante o transporte peditrico a FiO2 deve ser rigorosamente controlada; Frmacos de ressuscitao, nomeadamente adrenalina, lidocana, atropina, e bicarbonato de sdio; Fluidos endovenosos e frmacos contnuos regulados por seringas ou bombas infusoras com bateria de modo a no interromper nenhuma das medicaes j em curso; Medicaes adicionai s que possam ser administradas intermitentemente de acordo com prescrio mdica. Nota : Em qualquer ponto do trajecto deve estar disponvel um aspirador e carro de emergncia (com desfibrilhador) num tempo mdio de quatro minutos. 4.Monitorizao durante o transporte Nota : dividiram-se os nveis de monitorizao segundo a seguinte classificao nvel 1 - obrigatrio; nvel 2 - fortemente recomendado; nvel 3 - ideal. Monitorizao contnua com registo peridico : ECG (nvel 1); Oximetria de pulso (nvel 1); Monitorizao intermitente e registo : Presso arterial (nvel 1); Frequncia cardaca (nvel 1); Frequncia respiratria (nvel 1 em pediatria e nvel 2 nos outros doentes). Em doentes seleccionados ( pelo seu estado clnico ) Capnografia (nvel 2); Medio contnua da presso arterial (nvel 3); Medio da presso da artria pulmonar (nvel 3);
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Medio da presso intracraniana (nvel 3); Medio intermitente da PVC (nvel 3); Nos doentes intubados e ventilados mecanicamente deve ser monitorizada a presso da via area (nvel 1, nestes casos). TRANSPORTE INTER - HOSPITALAR DE DOENTES CRTICOS INTRODUO O principal motivo para transferncia de um doente crtico entre hospitais a inexistncia de recursos (humanos e tcnicos) no hospital de origem para tratar ou dar continuidade ao tratamento iniciado, no sendo de excluir a possibilidade de transporte inter-hospitalar para a realizao de exames complementares, no disponveis no hospital de internamento. A deciso de transferncia de um doente com estas caractersticas pressupe que houve avaliao de benefcios e riscos inerentes ao transporte. Risco de transporte envolve duas componentes : o risco clnico (situao clnica do doente, efeitos das vibraes, a da acelerao-desacelerao e mudanas de temperatura - factores que afectam a fisiologia cardio-respiratria e a fiabilidade da monitorizao) e o risco de estrada (vibrao, acelerao-desacelerao, risco de coliso, todos eles elevando-se significativamente com a velocidade). No sentido de minimizar os riscos do transporte, o doente deve ser previamente estabilizado no hospital de origem, devendo a efectuar-se as intervenes diagnsticas e teraputicas que se prevejam necessrias durante o transporte (acessos venosos, drenagens torcicas, intubaes, e outras). Antes de se efectuar um transporte, o doente ou o seu representante legal deve ser informado do facto, sendo explicada a situao, a necessidade de transporte, o nome do hospital de destino e, quando praticvel, obtendo o seu consentimento expresso. O transporte deve ser considerado como uma extenso do hospital que envia o doente, cabendo ao servio referente a responsabilidade tcnica e legal durante as duas primeiras fases (Deciso e Planeamento). Na etapa da Efectivao, a responsabilidade caber equipa que assegura o transporte. 1.Coordenao pr-transporte Uma vez tomada a deciso, a transferncia deve ser efectuada o mais rapidamente possvel; os exames complementares de diagnstico devem acompanhar o doente; mdico responsvel pela transferncia deve contactar a unidade ou servio para onde pretende enviar o doente e confirmar se este pode disponibilizar os meios necessrios ao tratamento e se tem vagas. O servio
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que vai receber o doente deve ser informado detalhadamente da situao clnica e das intervenes teraputicas previsveis; contacto inicial realiza-se antes do transporte (e nunca durante ou depois) devendo ser personalizado; no processo de transferncia ficaro registados os nomes e contactos dos intervenientes; Determinao do risco de "inoculao" ou "contaminao" por sangue, secrees, excrees ou leses cutneas Os registos clnicos e de enfermagem (notas de transferncia ou fotocpias) e os exames complementares de diagnstico devem acompanhar o doente. Deve existir um processo de registo do transporte uniforme entre os vrios hospitais (Anexo 3). A escolha do meio de transporte (ambulncia ou helicptero) deve ter em conta : A situao clnica do doente ( transporte "emergente", "urgente" ou "electivo"); A distncia/durao do transporte; As intervenes mdicas necessrias durante o transporte; A disponibilidade de pessoal e recursos; As informaes meteorolgicas. Nota : Se o transporte se efectuar por via area importante o conhecimento das possveis alteraes fisiolgicas com a altitude, e suas influncias na clnica. 2.Profissionais que acompanham o doente A equipa que acompanha o doente crtico deve ser constituda pela tripulao habitual da ambulncia e, pelo menos, mais dois elementos (um mdico e um enfermeiro), ambos com experincia em reanimao, manuseamento e manuteno do equipamento. 3.Equipamento 1.Equipamento que acompanha o doente (equipamento mnimo) Ressuscitador manual e mscaras adequados ao doente, vlvula de PEEP; Tubos de larngeos, laringoscpio, tubos traqueais e fios guia; Fonte de oxignio com capacidade adequada: O2 necessrio = [( 20 + Vmin ) x FiO2 x tempo de transporte*] + 50% * em minutos; Aspirador elctrico (com baterias) e sondas; Drenos torcicos, conjunto de introduo e acessrios; Monitor de transporte e desfibrilhador; leitor automtico de TA e braadeiras convenientes; Material para puno e manuteno de perfuses
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endovenosas e respectivas seringas ou bombas volumtricas com bateria (agulhas, catteres venosos, seringas, sistemas de soros, etc.); Soros (cristalides e colides) com mangas para administrao sobre presso; Frmacos para suporte avanado de vida, e outros que se julguem necessrios ou especficos (teraputicas continuadas, ou intermitentes pr-programadas); Ventilador de transporte com volume/minuto, presso, PEEP, e FiO2 regulveis de forma fivel, capacidade de monitorizao da presso das vias areas, alarme de desconexo e alarme de alta presso. Durante o transporte peditrico a FiO2 e o volume ou presso efectuados devem ser controlados rigorosamente; Equipamento de comunicaes (permitindo contactos entre os hospitais de origem e destino). 2.Frmacos que devem estar disponveis para o transporte: Frmacos - Anexo 1. 4.Monitorizao Nota : Dividiram-se os nveis de monitorizao segundo a seguinte classificao: nvel 1 - obrigatrio; nvel 2 - fortemente recomendado; nvel 3 - ideal. Monitorizao contnua com registo peridico: ECG ( nvel 1); Oximetria de pulso ( nvel 1). Monitorizao intermitente e registo : Presso arterial no invasiva ( nvel 1); Frequncia cardaca ( nvel 1); Frequncia respiratria ( nvel 1 em pediatria e nvel 2 nos outros doentes ). Em doentes seleccionados (pelo seu estado clnico) Capnografia ( nvel 2); Medio contnua da presso arterial (nvel 3); Medio da presso da artria pulmonar (nvel 3); Medio da presso intracraniana (nvel 3); Medio intermitente da PVC (nvel 3); Nos doentes intubados e ven tilados mecanicamente, deve ser monitorizada a presso da via area (nvel 1, nestes casos ). 5.Deciso para transporte inter-hospitalar de doentes crticos Proceder conforme algortmo (anexo 2)
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ANEXO 1
FRMACOS DISPOSIO DE UMA EQUIPA DE TRANSPORTE NO HOSPITAL DE ORIGEM

Adenosina; Adrenalina; Alfentanil; Aminofilina; Amiodarona; Atropina; Bicarbonat o de sdio; Captopril; Cefotaxima; Dexametasona; Diazepam; Digoxina; Dinitrato de Isossorbido; Dobutamina; Dopamina; Etomidato; Fenobarbital; Flumazenil; Furosemida; Gluconato de Clcio; Glucose Hipertnica; Heparina; Hidralazina; Hidrato de Cloral; Insulina Actrapid; Isoprenalina; Labetalol; Lidocana a 2% ev (+gel e spray); Manitol; Metilprednisolona; Midazolam; Morfina; Naloxona; Nifedipina; Nitroglicerina s.l.; Noradrenalina; Paracetamol; Propofol; Salbutamol ; Succinilcolina; Sulfato de Magnsio; Tiopental sdico; Vecurnio; Verapamil.
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Grupo de Trabalho
(Sociedade Portuguesa de Cuidados ntensivos e Instituto Nacional de Emergncia Mdica)
Enfermeiro Antnio Jos Sousa Matos Dra. Cristina Maria Simes Verssimo Dr. Joo Estrada Dr. Joo Paulo Almeida e Sousa Dr. Humberto Silva Machado Dr. Joo Vitor de Gouveia Miranda S Dr. Lus Artur Fonseca Reis Dr. Ramiro Carvalho Figueira Dra. Rita Perez Fernandes da Silva Data de criao: 17 de Novembro de 1997 ltima actualizao: 17 de Dezembro de 1997 Copyright 1997 Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos Contacto: info@spci.org
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Glossrio: CR Cardio respiratrio CV Cardio verso EV Endovenosa FC Frequncia cardaca FR Frequncia respiratria FV Fibrilao ventricular G Gauge IO Intra-ssea PIC Presso intra-craniana PCR Paragem cardio respiratria RCP Reanimao cardio pulmonar RH Rudos hidro-areos RN Recm nascido Sat Saturao O2 SaO2 Saturao O2 SDR Sindrome de dificuldade respiratria SF Soro fisiolgico SNC Sistema Nervoso Central TA Tenso arterial TCE Traumatismo crnio-enceflico TVM Traumatismo Vertebro-medular Temp. Temperatura TET Tubo endotraqueal TRC Tempo de recolorao capilar VC Volume Corrente
Reservados todos os direitos. Esta publicao no pode ser reproduzida nem transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo electrnico, mecnico, fotocpia, gravao ou outros, sem prvia autorizao escrita do Autor.
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Ministrio da Sade Instituto Nacional de Emergncia Mdica

MANUAL V.M.E.R. 2 edio

Direco dos Servios Mdicos / Direco dos Servios de Formao 1999

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

2 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

V.M.E.R. Protocolos de Actuao V.M.E.R.

3 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

4 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

5 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Nota introdutria da 1 edio

6 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

INTERPRETAO DOS PROTOCOLOS

7 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

(DR. ANTNIO MARQUES)

8 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

Nota Introdutria 2 edio

9 Manual VMER Tomo II

Instituto Nacional de Emergncia Mdica DSM/DSF 1999

2- OBSTRUO DAS VIAS AREAS CRITRIOS DE ACCIONAMENTO DA VMER

ALTERAES DE CONSCINCIA APNEIA DISPNEIA / DIFICULDADE RESPIRATRIA ESTRIDOR CIANOSE SUDORESE

10 Manual VMER Tomo II

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11 Manual VMER Tomo II

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Desobstruo das Vias Areas

RESPIRA TOSSE CHORA FALA

NO RESPIRA NO TOSSE NO CHORA NO FALA

ALGORITMO DE REACO ANAFILTICA

INTUBAO O.T. VENTILAO IPPV CRICOTIROTOMIA

RESPOSTA ADEQUADA (MELHORIA DOS SINAIS E SINTOMAS)

ADULTO - Man. Heimlich CRIANA 5 PANCADAS NAS COSTAS

DESOBSTRUO VIA AREA 1 TENTATIVA e / ou LARINGSCOPIA

INTUBAO O.T. VENTILAO IPPV CRICOTIROTOMIA

SAV (se necessrio)

SIM (DIAGNOSTICA E TRATAR A CAUSA, EX: OVERDOSE, HIPOGLICEMIA)

SADA DO CORPO ESTRANHO*

SBV VENTILAO (Boca-mscara ou Insuflador-mscara)

SAV (se necessrio)

NO Intubao O.T. Ventilao IPPV CRICOTIROTOMIA

PANCADAS COSTAS COMPRESSES TORCICAS

SAV (se necessrio)

NO **** VENTILAR SBV e SAV

12 Manual VMER Tomo II

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OBSTRUO MECNICA (corpo estranho)

13 Manual VMER Tomo II

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14 Manual VMER Tomo II

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2 PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA (Suporte Bsico de Vida)

Quando se inicia a Reanimao Cardio-Pulmonar?

Reanimao Cardio-Pulmonar (R.C.P.)

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Verificar e assegurar condies de segurana para o socorrista e a vitima;

Se responder, deixar na posio encontrada, pedir ajuda, reavaliar periodicamente;

Se no responde, pedir ajuda e proceder com as medidas descritas em seguida.