AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO UNA SOLUCIN CONSERVADORA PARA LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR

Dr. Mario Romero-Flix Diplomado en Odontologa General ACDRC, Lake Worth Florida Diplomado en Oclusin, Dawson Center forAdvanced Dental Education, St. Petersburg Florida Profesor Principal de Oclusin, INCAFOE-G Presidente AORYBG mromero@buenaliento.com RESUMEN Hoy en da podemos definir como una oclusin fisiolgica a toda aquella que no presenta signos ni sntomas de inestabilidad (hipermobilidad, hipersensibilidad y desgastes excesivos acompaados o no por dolores musculares o chasquidos articulares). Pero, qu conceptos oclusales manejamos en pacientes que presentan problemas generalmente como consecuencia de tratamientos restauradores realizados en la misma relacin intermaxilar que lo llevaron a la destruccin de su sistema? Es el objetivo primordial de este trabajo el describir un tratamiento simple y poco invasivo que logra devolverle la funcin y estabilidad al sistema estomatogntico de una forma predecible.

SUMMARY Today we can define as phisiologic occlusions those that are free of signs of instability (hypermobility, hypersensitivity and excesive wear with or without muscular pain and popping of the TMJ). But, what occlusal concepts do we manage in patients with problems generally as a consequence of restorative treatments done in the same intermaxilary relationship that lead the system to its destruction? It is the primary objective of this article to describe a simple and minimally invasive treatment option that will help our patients achieve function and stability of the stomathognatic system in a predictable manner.

INTRODUCCIN La posicin fisiolgica de los cndilos en su respectiva fosa glenoidea depende del cumplimiento de dos puntos importantes: 1.- Sincronizacin completa de la funcin muscular y 2.- Ausencia de interferencias oclusales.

SINCRONIZACIN COMPLETA DE LA FUNCIN MUSCULAR La funcin muscular coordinada del sistema masticatorio se da siempre como resultado de la

integracin correcta de todos sus elementos, es por esto importante el determinar, inicialmente, su estado. Muchos pacientes a los que se les realiza odontologa restauradora primaria, sufren como consecuencia de la misma, alteraciones mnimas en su relacin oclusal que repercuten en la posicin final de cndilo mandibular en su respectiva fosa. Otros tantos presentan problemas similares como consecuencia de movimientos ortodnticos que no respetan patrones fisiolgicamente determinados. Generalmente estas pequeas discrepancias pasan desapercibidas por el operador y por el paciente, siendo el primer signo caracterstico de esta inestabilidad los desgastes excesivos que se presentan principalmente a nivel gingival (lesiones abfractivas) de premolares (foto 1), molares e incluso a nivel de incisivos (este orden guarda relacin con su cronologa de aparicin).

Estas lesiones deben de diferenciarse de las lesiones de V clase causadas por erosin (qumica) y por abrasin (mecnica).

Foto 1: Lesiones abfractivas en piezas #24 y 25 FUNCIN MUSCULAR COORDINADA Es de suma importancia que el odontlogo conozca los eventos que se suscitan durante los diferentes movimientos mandibulares. Durante el cierre mandibular slo deben estar activos los msculos elevadores masetero, temporal y pterigoideo interno, los cuales llevan a los cndilos hacia arriba (temporal y masetero) y hacia adentro (pterigoideo interno), haciendo que los cndilos mandibulares lleguen a ubicarse en su posicin de relacin cntrica, esto es, contra la eminencia articular y asentado contra hueso compacto a nivel del polo medio de la fosa glenoidea. Todo lo contrario debe de ocurrir durante la apertura, esto es, relajacin de los msculos elevadores y contraccin de los msculos depresores suprahioideos y el haz inferior del pterigoideo externo. Es este ltimo el de mayor importancia en este evento debido a su insercin en el borde anterior del cuello del cndilo mandibular, lo que hace que este msculo gue el movimiento de apertura hacia abajo y adelante contra la eminencia articular. Sola falta un msculo del sistema que mencionar y este es el haz superior del pterigoideo externo que cumple una funcin antagnica al haz inferior que ayuda al mantenimiento de la alineacin del complejo cndilo disco. Cuando este msculo se contrae (durante el cierre) produce la liberacin

de la tensin del ligamento retrodiscal y del estrato elstico superior, haciendo que el disco rote hacia delante y se mantenga la zona de carga de los cndilos sobre la porcin media (avascular y anerviosa) del disco, y todo lo contrario ocurrir durante el movimiento de apertura, esto es, liberacin de su contraccin lo que permite que la tensin del ligamento retrodiscal y estrato elstico superior roten al disco hacia atrs para as mantener, la zona de carga.

AUSENCIA DE INTERFERENCIA OCLUSALES Es de conocimiento de todos que las fuerzas oclusales que no causan dao a la estructura dentaria y periodontal son las que estn dirigidas longitudinalmente al eje del diente.

Contactos oclusales paralelos al eje dentario Una interferencia oclusal es exactamente lo contrario, esto es, un contacto dentario ubicado en las inclinaciones bucales, linguales, o distales de cspides funcionales o no funcionales.

Interferencia en inclinacin bucal

Interferencia en inclinacin lingual

Interferencia en inclinacin distal Estas interferencias producen desviaciones mandibulares en diferentes sentidos, lo que obliga a los cndilos a salirse de su fosa glenoidea para permitir que ocurra la mxima intercuspidacin dentaria durante el cierre, dicho de otra manera, como consecuencia de una interferencia se produce una funcin muscular incoordinada.

CLASIFICACIN DE LAS INTERFERENCIAS OCLUSALES Las interferencias oclusales se clasifican de acuerdo a su direccin de deslizamiento en: 1.- Interferencias al arco de cierre, las que deslizan a la mandbula hacia delante (foto 2). 2.- Interferencias a la lnea de cierre, las que deslizan la mandbula hacia los lados (hacia las mejillas o lengua) (foto 3). Todas las interferencias al arco de cierre se localizan en inclinaciones distales de molares y/o premolares mandibulares o en inclinaciones mesiales de molares y/o premolares maxilares, mientras que las interferencias a la lnea de cierre se van a encontrar en las inclinaciones bucales o linguales de premolares o molares tanto mandibulares como maxilares.

Foto 2:Contacto prematuro en inclinacin distal de #36 La flecha negra indica la direccin del deslizamiento (hacia delante)

Foto 3: Contacto prematuro en inclinacin lingual de pieza # 47 La flecha verde indica la direccin de deslizamiento (hacia la mejilla). LA SOLUCIN El tratamiento que escojamos para este tipo de problemas depender de la complejidad del mismo, pero siempre ser sensato el iniciar un tratamiento con los cndilos en su posicin fisiolgica y esto lo logramos realizando un ajuste oclusal por desgaste selectivo, que en muchos casos, ser el nico tratamiento que vamos a realizar. En el caso clnico que presentaremos a continuacin podremos observar la ausencia completa de odontologa restauradora, pero la presencia de desgastes excesivos y lesiones abfractivas que corroboraban, junto con la presencia de sintomatologa dolorosa, nuestro diagnstico de disfuncin tmporo mandibular. Con el uso de rollos de algodn procedemos a desactivar la memoria propioceptiva de los msculos de la zona (foto 4), principalmente el haz inferior del pterigoideo externo quin es el responsable de que los cndilos no lleguen a su posicin fisiolgica (esto puede tomar varios minutos).

Foto 4: Provocando relajacin muscular Luego, a travs de la tcnica de manipulacin bimanual de Dawson (foto 5) guiamos a los cndilos a su posicin fisiolgica y una vez que hemos comprobado que los cndilos estn en cntrica (esto se logra solamente cuando no hay presencia de sintomatologa en mxima carga de los cndilos), guiamos a la mandbula hacia el cierre y le pedimos al paciente que nos indique con alguna sea el momento en que sienta su primer contacto (foto 6).

Foto 5: Tcnica de manipulacin

Foto 6: Primer contacto, ntese como no hay mxima intercuspidacin En este punto le pedimos al paciente que provoque un cierre completo, esto har que deslice su

mandbula desde el primer contacto hasta mxima intercuspidacin. Es importante que observemos la direccin del deslizamiento para saber donde buscar luego el contacto prematuro (ver cuadro de clasificacin de interferencias oclusales). Observen la foto 7 y comprenla con la foto 6, podemos concluir entonces que ha habido un deslizamiento anterior de aproximadamente 2mm y uno hacia la izquierda de aproximadamente 1mm (fjense en la lnea media de ambas fotos), lo que nos indica que el primer contacto dentario est localizado en una inclinacin distal de un molar inferior y en una inclinacin lingual de un molar superior (foto 8), lo que la hace una interferencia combinada

Foto 7: Mxima intercuspidacin

Foto 8: Interferencia combinada SECUENCIA CLINICA DEL AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO 1. Desgaste de todas las interferencias en cntrica 2. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad derecha lado de trabajo 3. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad derecha lado de balance 4. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad izquierda lado de trabajo 5. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad izquierda lado de balance 6. Desgaste de todas las interferencias en protrusiva (gua anterior)

Desgastes de todas las interferencias en cntrica

El objetivo es lograr puntos solo y exclusivamente en cspides funcionales, surcos centrales y rebordes marginales, todo lo que se sale de este marco debe ser eliminado

Desgastes de todas las interferencias en lateralidad

Desgastes de todas las interferencias en protrusiva

Como resultado final obtenemos contactos simultneos y con igual intensidad en toda la arcada dentaria, permitiendo siempre que lo cndilos lleguen a relacin cntrica (posicin fisiolgica determinada por msculo). En este caso en particular se obtuvo: cero interferencias en cntrica, funcin de grupo (canino y primer premolar) en lateralidad derecha y gua canina pura en lateralidad izquierda.

CONCLUSIONES Todos los tratamientos restaurativos deben de estar apegados a conceptos oclusales que respeten

siempre los parmetros fisiolgicos determinados por la funcin muscular, de lo contrario nuestros tratamientos terminarn provocando, tarde que temprano, un desbalance ocluso/muscular.

BIBLIOGRAFA 1. PE. Dawson. Occlusal Equilibration. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. Second Edition. Mosby 1989 MF Romero. El punto de partidaOclusin en la odontologa restauradora. Frmula Odontolgica, Organo oficial de AORYBG. No. 2; 2003