Disfunes da deglutio

Nelsoni de Almeida

Introduo As patologias da deglutio so caracterizadas pela disfagia a qual descrita pela maioria dos autores como a inabilidade de ingerir ou transportar nutrientes vitais ou secrees endgenas ao corpo humano. No uma patologia em si, mas parte da sintomatologia clnica de diversas doenas tanto da orofaringe quanto sistmicas (Tabela 1). Estima-se que a prevalncia de disfagia em pessoas acima dos 50 anos seja de 16 a 22%, podendo subir para 20-40% em subgrupos com trauma craniano, acidentes vasculares cerebrais e doena de Parkinson e para at 60% em populaes atendidas em regimes de Homecare. Nesse ltimo grupo, quando associado com aspirao pulmonar, apresenta mortalidade de 45% em um perodo de 12 meses. Nesse seminrio estudaremos a abordagem clnica de um paciente com disfagia e suas principais patologias associadas, amparados em uma abordagem sistemtica da anatomofisiologia da deglutio. Fisiologia As fases da deglutio so a oral, farngea e esofageana, existindo controvrsia na literatura sobre a existncia de uma primeira fase denominada de oral preparatria, sendo todas descritas abaixo: Fase oral preparatria: Fase voluntria, inicia-se com a prova do alimento, sendo misturado com a saliva e ento formado o bolo alimentar com tamanho e consistncia adequadas para impulso para faringe e esfago. Nesse momento a lngua tem atuao importante no sentido de deslocar o alimento (slido) em direo superfcie mastigatria dos dentes, alm de mistur-lo com a saliva. Simultaneamente e de maneira coordenada ocorre a elevao da lngua em direo ao palato duro (ao: digstricos, genioglossos, genio-hiides e milo-hiideos) e contato do palato mole contra a base da lngua (ao: palatoglossos), permitindo a respirao nasal. Fase oral: Ainda de maneira voluntria ocorre a elevao e impulso posterior do bolo alimentar (ao: estiloglosso) em direo aos pilares amigdalianos anteriores e faringe, iniciando o reflexo da deglutio, cujos receptores esto espalhados pelos pilares amigdalianos, base da lngua, epiglote e seios piriformes. Pelas vias aferentes do V, IX e X pares cranianos o estmulo chega aos centros da deglutio do crtex e tronco cerebrais.

Tabela 1. Causas de disfagia orofarngea.

Iatrognicas Efeitos adversos medicamentosos (neurolpticos, anticolinrgicos...) Ps-cirurgicos Radioterapia Corrosivo (intencional) Infecciosos Difteria Botulismo Doena de Lyme Sfilis Mucosite (herpes, citomegalovrus, candida) Metablicas Amiloidose Sndrome de Cushing Tireotoxicose Doena de Wilson Miopticas Doenas do tecido conectivo Dermatomiosite Miastenia gravis Distrofia Miotnica Poliomiosite Sarcoidose Sndromes paraneoplsicas Neurolgicas Tumores de sistema nervoso central Trauma cranioenceflico Acidentes vasculares enceflicos Paralisia cerebral Sndrome de Guillain-Barr Doena de Huntington Esclerose mltipla Poliomielite Discinesia tardia Encefalopatias metablicas Esclerose lateral amiotrfica Doena de Parkinson Demncia Estruturais Divertculo de Zencker Membranas cervicais Tumores de orofaringe Ostefitos Congnitos

Fase farngea: Representada principalmente pelo reflexo farngeo, comandando por um estmulo motor do IX e X pares cranianos. Nessa fase ocorre a parte mais complexa da deglutio, porm com durao total de apenas um segundo. Conforme o bolo lanado posteriormente, ocorre reposicionamento do osso hiide anteriormente (ao: geni-hiideo) e superiormente (ao: milo-hiide, estilo-hioideo e digstricos), ocasionando movimento decorrente da laringe nessas direes em encontro com a base da lngua que nesse momento se projeta posteriormente, empurrando e horizontalizando a epiglote sobre a supraglote. Esses movimentos musculares ocasionam uma presso negativa na faringe, que em conjunto com o aumento da presso supragltica derivado do encontro e fechamento dos esfncteres larngeos (pregas ariepiglticas, falsas e verdadeiras cordas vocais) causam inibio da respirao e gradiente pressrico favorvel para a passagem do bolo para a faringe e esfago, protegendo as vias areas inferiores. Conforme o alimento se dirige faringe ocorrem contraes do

msculo constritor da faringe e elevao do palato mole fechando a nasofaringe, combinado com o relaxamento do msculo cricofarngeo, tambm chamado de esfncter esofgico superior. Fase esofgica: Completamente autnoma, mediada pelo nervo vago e gnglios simpticos cervicais e torcicos, iniciando com a passagem do alimento pelo esfncter esofgico superior, sendo ento o bolo impulsionado pela musculatura esqueltica do esfago cervical e torcico. Existem duas ondas peristlticas, a primria inicia na faringe e vai por todo o esfago e a secundria que inicia no corpo do esfago e continua at o estmago. O trmino da passagem do bolo alimentar se d na transio esfago-gstrica, aps a passagem pelo esfncter esofagiano inferior.

Avaliao do paciente com distrbio da deglutio

Primeiramente necessrio o conhecimento de que a quase totalidade dos pacientes apresentaro queixa de disfagia como sintoma predominante. Cabe ao otorrinolaringologista avaliar se trata-se de disfagia verdadeiramente, se a mesma orofarngea ou esofgica e avaliar as possveis etiologias correlacionadas, bem como as repercusses clnicas da mesma. A nfase deste seminrio ser a disfagia orofarngea, que segundo a American Gastroenterology Association apresenta alguns aspectos particulares: presena de dficits neurolgicos freqentes que prejudicam a anamnese, ocorrncia de disfagia orofarngea geralmente em um contexto de parte de uma doena sistmica e a ausncia de deformidades estruturais na maioria dos casos, caracterizando na maioria das vezes uma deficincia funcional e no anatmica. Devemos ter em mente ento sempre a avaliao global do paciente, sendo necessrio a caracterizao do sintoma, a pesquisa de doenas sistmicas, a excluso de causas anatmicas obstrutivas, a avaliao da nutrio, hidratao e, principalmente, do risco de aspirao pulmonar de cada paciente individualmente. Anamnese: disfagia pode ser resumida como a dificuldade na deglutio. Na sua caracterizao os fatores mais importantes a serem esclarecidos so a que tipo de alimento ocorre, tempo de durao, curso e sintomas associados. Disfagia somente para slidos geralmente indica leses estruturais, porm sendo de pequeno valor para diferenciar a disfagia orofarngea da esofgica. O tempo de durao auxilia na diferenciao entre processos benignos e malignos, sendo os ltimos caracteristicamente de evoluo rpida e com curso progressivo, de dificuldade para deglutir slidos para dificuldade para deglutir lquidos. Sensao de parada do alimento na regio cervical geralmente indica disfagia farngea, porm obstruo esofgica distal pode manifestar-se com o mesmo sintoma em at 30% das vezes. A odinofagia pode representar causas neoplsicas, infecciosas ou inflamatrias. Uma histria mdica pregressa e um inventrio das medicaes utilizadas so de suma importncia, visto ser a disfagia na maioria das vezes uma desordem sistmica e que medicaes com efeitos anticolinrgicos, neurolpticos e quaisquer medicaes que causem miopatias (ex. hipolipemiantes-estatinas) podem causar ou piorar a disfagia. Os principais sintomas associados com doenas sistmicas selecionadas se encontram na tabela 2. Em suma, pacientes com disfagia orofarngea podem ter comprometimento de

qualquer uma das fases da deglutio supracitadas. Sintomas tpicos so a disfuno da musculatura labial ou facial, inabilidade em mastigar ou impulsionar o alimento, dificuldade em iniciar a deglutio, regurgitao nasal, necessidade de vrias degluties para esvaziar a faringe e tosse em paroxsmos ao deglutir. Disfonia tambm sugere disfagia orofarngea, apesar de no ser especfica. Faz-se necessrio a diferenciao de disfagia com o globus, sensao no dolorosa de volume em orofaringe ou regio cervical, sem disfagia associada, aliviando geralmente com a alimentao, podendo ser associado com dismotilidade esofgica. Xerostomia ou boca seca geralmente associada com disfagia, sendo comum em idosos, em pacientes ps radioterapia de cabea e pescoo e naqueles com doenas do tecido conectivo, devido falha na umidificao e lubrificao do bolo alimentar. Exame fsico: O exame fsico inicia com o primeiro contato com o paciente. O estado geral, grau de hidratao, sinais de emagrecimento fazem parte da avaliao global do paciente. Especial importncia reside em identificarmos sinais de infeco pulmonar, os quais so tosse, expectorao, aumento da freqncia respiratria ou alteraes da ausculta pulmonar. Entretanto, em cerca de 50% das vezes a avaliao clnica isolada falha em identificar pacientes com aspirao pulmonar, detectados pelo exame radiolgico do trax. Sempre deveremos realizar um exame otorrinolaringolgico especializado com ateno principal para cavidade oral e estado de conservao da arcada dentria, desvios, assimetrias e tnus do palato, musculatura mastigatria e lngua. A regio do pescoo deve ser examinada para deteco de massas, linfonodopatias e presena de bcio. Fundamental tambm a realizao de exame neurolgico detalhado, pois na maioria das vezes dficits neurolgicos focais apontaro para uma causa neurolgica de disfagia. Consideraes sobre o exame fsico de patologias selecionadas so colocadas na tabela 2.

Avaliao complementar Envolve nfase na deteco de aspirao pulmonar, diagnstico etiolgico da disfagia e avaliao das fases da deglutio. A solicitao dos exames laboratoriais ser ditada pelos achados de anamnese e exame fsico, tendo como principal objetivo o diagnstico etiolgico, sendo os principais listados na tabela 2. A solicitao de radiografia de trax ajuda na deteco de aspirao pulmonar j instalada, visto a j citada baixa sensibilidade da avaliao clnica isolada. Endoscopia digestiva ajuda a afastar causas estruturais de disfagia, sendo especialmente importante na avaliao de disfagia esofgica. Atualmente, os principais exames complementares para avaliao das fases e mecanismos da deglutio so a manometria, videoendoscopia da deglutio e a videofluoroscopia da deglutio, todas descritas abaixo:

Tabela 2. Patologias selecionadas que cursam com disfagia orofarngea. Patologia Etiologia/ Anamnese Exame fsico Fisiopatologia
Difteria Causada pela toxina do Corynebacterium diphtheria Obstruo respiratria, rinorria, sintomas de insuficincia cardaca Pseudomembrana acinzentada caracterstica em faringe. Sinais de insuf. Cardaca. Neuropatia, primeiro em pares cranianos, justificando disfagia. Paralisia de pares cranianos, iniciando geralmente com diplopia. Disfagia e insuf. respiratria Candida oral em caso de esofagite por candida.

Exames complementares
Diagnstico clnico confirmado por cultura

Botulismo

Causada pela toxina do Clostridium botulinum

Mucosites

Diversos microorganismos: candida, citomegalovrus, herpes Deposio de proteinas amilides, em um ou mais rgos, podendo ser primrio ou associado com outras doenas Doenas sistmicas de causa desconhecida

Amiloidose

Paralisia aguda muscular, especialmente respiratria e pares cranianos 12 a 26 horas aps ingesto da bactria ou toxina prformada. Disfagia, odinofagia, febre, geralmente associados com alguma forma de imunossupresso. Dependentes dos stios de acometimento, rins, fgado, sistema nervoso central, cardaco, neuropatia perifrica

Deteco da toxina botulnica no sangue ou alimentos ingeridos.

Endoscopia digestiva, avaliao do aspecto da leso, cultura e bipsia.

Dermatomiosite/ Polimiosite

Fraqueza muscular proximal, rash cutneo, ppulas, inflamao de musculatura estriada.

Miastenia gravis

Doena autoimune contra receptores de acetilcolina, por vezes associada com tumores do timo ou tireotoxicose Dano vascular trombtico, emblico ou hemorrgico em reas localizadas do encfalo ou tronco cerebral.

Acidentes cerebrais

vasculares

Doena de Parkinson

Divertculo de Zencker

Causado pela deficincia de dopamina na substncia nigra, podendo ser idioptica ou secundria (parkinsonismo, comum em uso de neurolpticos, metoclopramida e reserpina) Protuso da mucosa farngea localizada na juno faringoesofgica

Ptose, diplopia, fraqueza muscular localizada ou generalizada, flutuante. Disfagia e dificuldade na mastigao podem ser sintomas iniciais Sintomatologia aguda. Varia desde dficits neurolgicos mnimos at coma. Disfagia queixa freqente, melhorando geralmente em duas semanas. Tremores, rigidez e bradicinesia

Similar ao descrito na anamnese. Macroglossia caracterstica de amiloidose primria, disfagia pode ocorrer por infiltrao muscular e neuropatia autonmica No afeta musculatura ocular. Cerca de 1/3 tem disfagia por acometimento da musc. farngea e retardo no reflexo farngeo. Fraqueza respiratria, ptose, envolvimento de musculatura ocular extrnseca.

Bipsia dos stios afetados com colorao Vermelho Congo. Em casos sistmicos prefere-se bipsia de gordura abdominal CPK, e aldolase aumentadas. Bipsia muscular.

Eletroneuromiografia Deteco de anticorpos contra receptores de acetilcolina.

Dependem do territrio vascular atingido. Afasia, disfagia, paresia de pares cranianos e hemiparesias so manifestaes mais comuns. Ausncia de fraqueza muscular. Disfonia, disfagia e diminuio da velocidade dos movimentos voluntrios. Instabilidade postural, tremor de repouso

Diagnstico clnico com suporte radiolgico: Tomografia computadorizada ou Ressonncia nuclear magntica Diagnstico clnico

Disfagia e regurgitao de alimentos de carter insidioso

Halitose, cervical

protuso

Esofagograma contrastado

Manometria: Envolve a utilizao de um cateter com transdutores de presso multicanais alocados em vrios pontos da faringe e esfago, sendo atualmente indicada apenas para diagnstico de acalsia e espasmo esofagiano difuso. Vantagens: 1. o teste atualmente disponvel para avaliao pressrica das ondas peristticas faringo-esofgicas. Desvantagens: 1. No visualiza leses. 2. Dificuldade na validao dos resultados.

Videofluoroscopia da deglutio: Atualmente considerada o padro-ouro para avaliao da deglutio. Realizada com a presena de um radiologista e um especialista da deglutio presentes em uma sala de fluoroscopia onde o paciente recebe alimentos lquidos, pastosos e slidos radiopacos em volumes crescentes, sendo examinado em posies ntero-posterior e principalmente lateral. Vantagens: 1. Tcnica consagrado e difundida. 2. Teste compreensivo e com viso fisiolgica de todas as fases da deglutio. 3. Estudo dinmico da anatomia. 4. Permite avaliao de manobras de posio da cabea e de alterao da consistncia do alimento na execuo da deglutio. Desvantagens: 1. Necessita de raios-x, complicando sua utilizao naquele subgrupo de pacientes que necessita de reavaliaes com freqncia. 2. Depende de marcao conjunta de mais de um profissional para sua realizao. 3. No passvel de utilizao em pacientes em centros de terapia intensiva. 4. Avaliao anatmica baseada em sombras por vezes culmina em avaliao imprecisa da mesma. 5. Avaliao neurolgica e de sensibilidade inexistente. Videoendoscopia da deglutio: Realizado com equipamento de nasofibrolaringoscopia, introduzido at a faringe, avaliando-se num momento inicial toda a anatomia do trato aerodigestivo superior e a sensibilidade do mesmo. Aps, so introduzidos e deglutidos alimentos na consistncia de lquidos, pastosos e slidos em volumes crescentes, sendo o exame gravado em fitas de vdeo.

Vantagens: 1. O equipamento simples e disponvel, j fazendo parte da rotina da maioria dos otorrinolaringologistas. 2. O equipamento porttil e pode ser transportado para uma variedade de locais, incluindo centros de terapia intensiva. 3. No necessita de raios x. 4. Melhor mtodo para avaliao da anatomia e aspectos neurolgicos como a sensibilidade faringo-larngea. Desvantagens: 1. A fase farngea da deglutio no bem visualizada, nem temos uma avaliao direta das demais fases da deglutio. 2. O esfncter esofagiano superior e o esfago no so estudados.

Protocolo de realizao: 1. Explicao dos procedimentos a seguir ao paciente. 2. Anestesia tpica de uma fossa nasal. 3. Avaliao anatmica e funcional antes da administrao de quaisquer alimentos: posicionamento do endoscpio na parte posterior da fossa nasal e observao do palato em repouso e durante fala, procurando massas e assimetrias. 4. Posicionamento do nasofibroscpio no limite do palato, com viso panormica da faringe e laringe: observar presena e quantidade de saliva em seios piriformes, valcula e vestbulo larngeo. Observar mobilidade da lngua com movimentos ltero-laterais. 5. Aparelho focado na laringe, na altura da epiglote: observar movimentao e fechamento das pregas vocais. 6. Checar sensibilidade reflexa tocando vrias partes da laringe e hipofaringe, observando sempre assimetrias ou ausncia de respostas. 7. Avaliao com administrao de alimentos na consistncia de lquidos, pastosos e slidos. Geralmente iniciamos com pastosos, corados com azul de metileno, com volumes de administrao diferentes conforme o protocolo, geralmente 3, 5 e 10 ml. O nasofibroscpio pode estar localizado na altura do palato (viso panormica) ou ao nvel da epiglote (viso langea), Eventualmente em pacientes traqueostomizados ou em pacientes com sensibilidade larngea diminuda poderemos ter uma viso traqueal. Devemos procurar por diminuies no reflexo da deglutio, aspirao antes, durante ou aps a deglutio, presena de tosse reflexa e capacidade de expectorao. Poderemos ver a aspirao antes da deglutio em pacientes com diminuio do reflexo larngeo, durante a deglutio (presena de alimento no vestbulo larngeo quando a viso endoscpica retorna aps fase farngea) e aps a deglutio, quando imediatamente aps deglutio alimento presente em hipofaringe visualizada penetrando epiglote. Sempre retestar essa fase com manobras posturais ou de compensao para avaliar a eficcia das mesmas.

Tratamento O tratamento baseia-se nas intervenes na causa base da disfagia que frequentemente representada pelo tratamento das doenas associadas. Esse tratamento pode modificar o prognstico do paciente. Abordagem especfica da disfagia tem o objetivo primordial de evitar a aspirao pulmonar, o que realizado atravs de exerccios voltados para melhorar a fisiologia da deglutio ou manobras que modulem sua execuo. Quando essas tentativas so falhas poderemos optar por formas de alimentao no oral ou cirurgias especficas. Prognosticar risco de aspirao pulmonar tarefa por vezes rdua e de especial interesse teraputico. Acredita-se que o mtodo mais sensvel para deteco de aspirao pulmonar seja a videofluoroscopia, apesar de no termos comprovao cientfica essa afirmativa. Alguns subgrupos apresentam especial propenso para aspirao pulmonar, como os pacientes ps acidente vascular cerebral, os quais apresentam taxa geral de 30%, podendo subir at 67% em casos de leses de tronco enceflico com mortalidade geral de cerca de 50% em um ano. Como identificarmos ento pacientes em risco para pneumonia aspirativa? Primeiro necessrio a compreenso que nem sempre a deteco de aspirao durante a deglutio ser obrigatoriamente seguida de infeco pulmonar, apesar de que para efeitos prticos na maioria das vezes sejamos obrigados a considerar verdadeira essa premissa. Alguns elementos preditivos no apresentaram confirmao prognstica, como a ausncia do reflexo de vmito (presente em apenas 60% dos casos) e disfonia (valor preditivo positivo de 58%). Atualmente a demonstrao de resposta farngea para deglutio retardada ou ausente adicionada de pobre contrao farngea representa o maior risco para aspirao pulmonar. Similarmente a presena de disfuno larngea com aspirao severa presente tambm altamente preditiva de pneumonia aspirativa. Ao decidirmos qual a melhor abordagem para um paciente devemos levar em conta as vaiveis preditoras de aspirao pulmonar e o mecanismo fisiopatolgico da disfagia. As opes atualmente disponveis so alimentao por sonda enteral, gastrostomia cirrgica ou endoscpica, alimentao parenteral e cirurgias corretivas. Acredita-se que as duas situaes supracitadas de alto risco de aspirao sejam indicaes de alimentao enteral no oral. Quando espera-se uma utilizao curta da mesma, como por exemplo em pacientes ps acidente vascular cerebral recente, que podem apresentar melhora importante em duas semanas optamos por sondas nasoenterais. Em casos em que j se antecipa uso prolongado de alimentao enteral, gastrostomias, relativamente pouco invasivas hoje talvez sejam mais confortveis. Entretanto, no existe evidncia mdica absoluta de que qualquer uma essas manobras diminuam o risco de pneumonia aspirativa Tratamento Clnico Consistem na utilizao de drogas que diminuam a salivao, j que essa tambm pode ser aspirada para o pulmo e causar pneumonia, sendo empregado mais comumente antidepressivos tricclicos como a amitriptilina devido s propriedades anticolinrgicas dessa classe de medicaes, tendo cuidado em pacientes com glaucoma, prostatismo e arritmias. Outra maneira no cirrgica de controlar a salivao atravs da utilizao de toxina botulnica nas glndulas salivares maiores, tendo porm efeito fugaz necessitando de mltiplas aplicaes. O tratamento do refluxo gastroesofgico tambm de suma importncia pois a aspirao de

cido sabidamente mais nociva ao epitlio pulmonar.

Terapia fonoaudiolgica da deglutio: Existem descritos na literatura duas abordagens bsicas dessa tcnica. Na primeira esto as chamadas terapias facilitadoras, ou seja, aquelas desenvolvidas para melhorar a fisiologia da deglutio. Por outro lado, as chamadas terapias compensadoras visam exercer controle externo sobre o processo da deglutio. As terapias posturais podem eliminar a aspirao em at 50% dos casos. As principais tcnicas da terapia da deglutio se encontram descritas na Tabela 3.

Tabela 3. Terapia da deglutio: tcnica, indicao e racional.

Tcnica Modificao na dieta Liquidos engrossados Lquidos Manobras Deglutio supragltica Deglutio supersupragltica Trancar respirao, deglutir por duas vezes, expirao forada (fora fechamento larngeo) Trancar respirao com Valsalva associada (fora fechamento larngeo) Aumento do deslocamento anterior das aritenides Fora ao da lngua, aumentando seu deslocamento posterior. Aumento da amplitude de movimentao do hiide, atravs de palpao manual Deslocar a cabea posteriormente no incio da deglutio (melhora do esvaziamento oral pela gravidade) Deslocar lateralmente a cabea para o lado no afetado Queixo para baixo (alarga valcula, desloca lngua e epiglote posteriormente) Rotao da cabea para o lado afetado (isola o lado afetado do caminho do alimento), com ou sem presso sobre cartilagem tireide (aumenta aduo) Desloca alimento do vestbulo da laringe Aspirao: reduzido/tardio fechamento gltico Aspirao: fechamento larngeo pobre. Execuo (racional) Reduo na tendncia ao alimento cair pelos bordos da lngua Menor resistncia ao fluxo alimentar Indicao Dificuldades na funo da lngua Diminuio no fechamento larngeo Contrao farngea fraca Diminuio na abertura cricofarngea

Deglutio forada Manobra de Mendelsohn Ajustes posturais Deslocamento posterior da cabea Deslocamento Lateral da cabea Abaixamento do queixo Rotao da cabea

Pobre movimentao posterior da lngua Pobre esvaziamento faringeo e movimentao larngea.

Pobre controle da lngua

Fraqueza farngea unilateral Aspirao, demora na resposta farngea, reduo da mobilidade posterior da lngua Reduo da fora farngea e/ou larngea, unilateral

Decbito lateral

Aspirao, diminuio bilateral da funo farngea ou diminuio da elevao larngea.

Terapias facilitadoras Exerccios de fortalecimento oral Estimulao sensria

Vrios Trmica, presso digital (aumenta rapidez do reflexo larngeo)

Pacientes com neoplasia oral, principalmente aps radioterapia Diminuio da sensibilidade faringolarngea

Tratamento Cirrgico Os tratamentos cirrgicos especficos so indicados em resseces extensas de cabea e pescoo, quando a aspirao ps-operatria pode ser antecipada como um problema em potencial, quando mtodos clnicos e invasivos mais conservadores falham em controlar a aspirao. Geralmente indicado em pacientes j em uso de traqueostomia, alimentao enteral e gastrostomia por perodo de pelo menos 3 meses. Os procedimentos cirrgicos mais comuns so descritos abaixo: Cirurgia das glndulas salivares: Remoo cirrgicas das glndulas submandibulares segura, mas ineficiente devido persistncia das partidas e das glndulas menores. Parotidectomia carrega riscos de leso do facial, sendo a ligadura do ducto de Stenon mais prtica e segura, levando atrofia posterior da glndula e diminuio significativa da saliva. Miotomia do cricofarngeo: Indicada principalmente no divertculo de Zencker e em qualquer outra patologia que curse com hipertonia do cricofarngeo. Realizado por via externa, apresenta como complicaes a persistncia da disfagia (resultados variveis), a leso do larngeo recorrente e a doena do refluxo gastroesofgico. Medializao das cordas vocais: Com a paralisia de prega vocal a aspirao ocorre pelo fechamento gltico incompleto e pela diminuio da sensibilidade larngea. A medializao pode ser alcanada pela injeo de vrias substncias (gelfoam, Teflon, silicone, colgeno...) na parte mais lateral da prega vocal. Outra maneira de obter esse resultado atravs da tireoplastia tipo I de Ishiki. Traqueostomia: Facilita principalmente a higiene brnquica, podendo ter efeitos deletrios sobre a deglutio, por fixao da laringe impedindo a correta elevao e posicionamento anterior da mesma e compresso posterior do esfago. Separao laringotraqueal (Procedimento de Lindeman modificado): Tcnica mais amplamente utilizada, podendo ser utilizada no tratamento de crianas. Pode ser realizada com anestesia local ou geral, potencialmente reversvel, no mobiliza estruturas glticas. Consiste basicamente de um fechamento da laringe na regio subgltica, com fechamento da traquia superior em fundo cego na altura do primeiro anel traqueal e confeco de traqueostoma com a sutura da poro inferior diretamente na pele. Controla em 100% dos casos a aspirao. Fstula complicao mais freqente, seguido de deiscncia de sutura e celulite peritraqueostoma. Bibliografia: 1. Tratado de Otorrinolaringologia/ editores, Carlos Alberto Herrerias de Campos, Henrique Olavo Olival da Costa So Paulo: Roca, 2002. 2. Otolaryngologic Clinics of North Amrica. 31:3. 1998. 3. Bayley BJ, Healy GB, Johnson JT et al. Head & Neck Surgery Otolaryngology. 2001. 4. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999 Feb;116(2):455-78. 5. Alm N, Parnes P. Augmentative and alternative communication: past, present and future. Folia Phoniatr Logop. 1995;47(3):165-92. 6. Manrique, Dayse. Cirurgia para controle da aspirao. In: Laringologia e voz: tcnicas cirrgicas. 7. Braunwald E, Fauci AS, Kasper D. Harrisons Principles of Internal Medicine. 2001.