MEDICAMENTELE ANTIPSIHOTICE. NEUROLEPTICELE Neurolepticele se mai numesc i tranchilizante majore sau antipsihotice i au fost introduse n terapie n anii 50.

Descoperirea lor a reprezentat un pas uria n dezvoltarea psihiatriei, nlocuind n tratamentul psihozelor cmaa de for. Principalele tipuri de psihoze sunt: - schizofrenia - psihoza maniaco-depresiv - psihozele organice cauzate de alcoolism, boli organice sau traumatisme craniene. Neurolepticele sunt folosite n tratamentul schizofreniei. Aceasta este o boal ce afecteaz aproximativ 1% din populaie, debuteaz la vrst tnr, cel mai adesea n adolescen, are evoluie cronic i o important component ereditar. Principalele manifestri ale bolii sunt reprezentate de halucinaii, delir, tulburri de gndire, acestea constituind simptomatologia pozitiv a bolii. Formele cu simptomatologie negativ sunt autismul i indiferena afectiv. Clasificarea medicamentelor antipsihotice. Principala clasificare a medicamentelor neuroleptice este realizat dup criteriul clinic, potrivit cruia neurolepticele se mpart n neuroleptice tipice (clorpromazina, haloperidol, etc) i neuroleptice atipice (clozapina, risperidona, sulpiridul, olanzapina). Distincia ntre cele dou grupe se bazeaz pe: - inciden redus a efectelor extrapiramidale la cele atipice - eficacitatea n formele rezistente - eficacitatea asupra simptomatologiei negative Din punct de vedere al structurii chimice exist mai multe clase de neuroleptice: a) fenotiazine b) tioxantene c) butirofenone d) neuroleptice cu structur chimic divers (cele atipice) Efectele farmacologice ale neurolepticelor. Aceste efecte pot fi ncadrate n aa-numitul sindrom neuroleptic, care apare la bolnavii psihotici dup doze mari de neuroleptice i este caracterizat prin urmtoarele efecte: 1. Efect ataractic Sedarea produs de neuroleptice este diferit de cea pe care o produc celelalte clase de medicamente deprimante ale SNC. La omul normal efectul ataractic se traduce printr-o stare de indiferen fa de stimulii din mediul extern, indiferen afectiv, apatie, scderea iniiativei, diminuarea performanelor psihomotorii. (ataraxie = pacea minii, cuvnt grecesc) La bolnavii psihotici, sedarea produs de neuroleptice este benefic prin diminuarea agitaiei caracteristice bolii. La animalele de experien, neurolepticele reduc activitatea motorie spontan, iar n doze mari produc catalepsie (stare n care animalele rmn nemicate, chiar imobilizate ntr-o poziie nefireasc). Intensitatea efectului sedativ este variabil pentru diferitele medicamente. Unele dintre neuroleptice au efect sedativ marcat fiind denumite neuroleptice sedative n timp ce la alte neuroleptice efectul sedativ este redus. Neurolepticele poteneaz efectele altor deprimante ale SNC, inclusiv al alcoolului. La schizofreni, neurolepticele amelioreaz tulburrile de somn existente.

2. Efectul antipsihotic: Neurolepticele sunt capabile s atenueze tulburrile de gndire care apar n schizofrenie, delir, halucinaii, stri confuzive, agresivitatea, simptomatologia negativ. n funcie de aciunea lor asupra unuia sau altuia dintre simptome, neurolepticele au fost clasificate n neuroleptice sedative, la care predomin efectul de linitire a pacientului i neuroleptice incisive, halucinolitice, unele dintre acestea acionnd i asupra simptomatologiei negative. 3. Efectele vegetative Pe lng receptorii dopaminergici, majoritatea neurolepticelor blocheaz i receptorii colinergici, adrenergici, histaminergici i serotoninergici avnd aciuni M-colinolitice, -adrenolitice, antihistaminice i antiserotoninice. Efectele M-colinolitice se traduc prin xerostomie, tulburri de vedere, miciuni dificile, constipaie, tahicardie. Datorit efectelor adrenolitice poate s apar hipotensiune ortostatic, congestie nazal, inhibiia ejaculrii. Alte efecte vegetative ale neurolepticelor sunt reprezentate de efectul antivomitiv, datorat inhibrii zonei chemoreceptoare a vomei din bulb, i efectul hipotermizant care se produce prin inhibarea centrilor termoreglatori hipotalamici. 4. Efectele endocrine Prin blocarea receptorilor dopaminergici se produce creterea secreiei de prolactin, ceea ce poate determina apariia sindromului amenoreegalactoree, creterea libidoului, pozitivarea fals a testelor de sarcin la femei, scderea libidoului i ginecomastie la brbai. 5. Efectele extrapiramidale: Acestea apar dup folosirea ndelungat a tratamentului i sunt reversibile i ireversibile. Neurolepticele incisive i cele cu poten mare produc mai frecvent fenomene extrapiramidale. 6. Efectele cardiovasculare se traduc prin hipotensiune cu caracter ortostatic, datorat blocadei receptorilor alfa-adrenergici. Compensator apare tahicardie. 7. Efecte neurofiziologice: neurolepticele produc modificri n frecvena i amplitudinea traseului EEG, determinnd apariia de unde lente i creterea sincronizrii traseelor 8. Mecanism de aciune Neurolepticele acioneaz asupra receptorilor dopaminergici centrali pe care i blocheaz. La nivelul creierului exist 5 sisteme dopaminergice: - sistemul nigrostriat care controleaz activitatea motorie voluntar - sistemul mezolimbic-mezocortical care regleaz comportamentul afectiv - sistemul tuberoinfundibular care regleaz secreia de prolactin - sistemul medulo-periventricular cu posibile implicaii n comportamentul alimentar - sistemul hipotalamic incerto-lateral care conecteaz hipotalamusul cu nucleul septal lateral, avnd funcie incert. Toate neurolepticele blocheaz receptorii dopaminergici. Aciunea antipsihotic se datoreaz blocrii receptorilor D n sistemul mezolimbicmezocortical. Efectele extrapiramidale sunt produse prin blocarea receptorilor dopaminergici n corpii striai cu nlturarea controlului inhibitor asupra unor neuroni colinergici. Hiperprolactinemia se explic prin blocarea receptorilor dopaminergici n sistemul tuberoinfundibular, iar modificrile comportamentului alimentar se datoreaz blocrii receptorilor dopaminergici n sistemul medular periventricular. Receptorii dopaminergici centrali (D) sunt ncadrai n dou mari familii: D1-like i D2-like.

Familia D1-like cuprinde receptorii D1 i D5. Aceti receptori sunt receptori n serpentin i au ca mesager secund stimularea adenilat ciclazei i creterea cAMP. Familia D2-like include receptorii D2, D3 i D4. Toi sunt receptori cuplai cu proteinele G, avnd ca mesager secund inhibarea adenilat-ciclazei, scderea cAMP, blocarea canalelor de Ca i deschiderea canalelor de K. Efectul antipsihotic este legat de blocarea receptorilor D2. Pentru a se instala efectul antipsihotic este necesar blocarea a 80% din receptorii D2. Neurolepticele clasice blocheaz n egal msur receptorii D1 i D2. Neurolepticele de generaie nou, atipice, prezint selectivitate, blocnd numai receptorii D2. Clozapina acioneaz selectiv asupra receptorilor D4 pe care i blocheaz. Reaciile adverse ale neurolepticelor Efecte adverse ale neurolepticelor decurg din exagerarea efectelor farmacologice ale acestor medicamente. Efecte neurologice: neurolepticele produc dup administrare fenomene de tip extrapiramidal. Acestea pot fi reversibile i ireversibile. Tulburrile extrapiramidale reversibile includ: acatisia (nelinite motorie cu tendina de micare continu), parkinsonismul i reaciile distonice acute. Parkinsonismul const n manifestri asemntoare celor din boala Parkinson; poate remite spontan dup 3-4 luni de tratament sau poate s cedeze la administrarea de anticolinergice centrale (Trihexifenidil). Reaciile distonice acute se manifest ca i torticolis, spasme tonice, grimase faciale etc. Acestea apar mai frecvent la adolesceni i adulii tineri, avnd caracter trector. Cedeaz la administrarea de anticolinergice centrale. Reaciile extrapiramidale ireversibile: Cele mai grave reacii de tip extrapiramidal sunt diskineziile tardive, care apar dup tratament ndelungat cu doze mari de neuroleptice i sunt ireversibile. Pentru a preveni apariia lor, se impune pe ct posibil folosirea de medicamente n cea mai mic doz capabil s controleze simptomele, de asemenea este recomandat folosirea neurolepticelor de nou generaie, cu potenial de a produce astfel de reacii mai redus. Efecte metabolice i endocrine: hiperprolactinemie cu amenoree la femei i ginecomastie la brbai, obezitate (datorit efectului antiserotoninic). Efecte cardiovasculare: hipotensiune ortostatic, aritmii ventriculare (mai ales la tioridazin) Alte efecte adverse includ: - sedarea aparut la unele neuroleptice (se dezvolt toleran dup tratament prelungit) - fenomene M-colinolitice ca: uscciunea gurii, constipaie, creterea presiunii intraoculare. Neurolepticele care au aciuni M-colinolitice pronunate produc efecte extrapiramidale mai sczute (clozapina, tioridazin). - icter (mai ales la fenotiazine) - leucopenie i agranulocitoz (mai ales la clozapin) - sindromul neuroleptic malign caracterizat prin hipertermie, acidoz i rigiditate muscular, putnd preta la confuzii de diagnostic cu o boal infecioas. Se pare ca se datoreaz blocrii excesiv de rapide a receptorilor dopaminergici postsinaptici. Poate fi tratat cu miorelaxante de tip Dantrolen sau Diazepam. Indicaiile neurolepticelor 1. Schizofrenie acut

2. Recurena puseelor de schizofrenie acut, tratamentul cronic al schizofreniei care permite reinseria social a multor bolnavi tratai corect 3. Schizofrenie cu simptomatologie negativ (eficien redus) 4. Adjuvante n manie 5. Tratamentul tulburrilor de comportament n boala Alzheimer 6. Antiemetice: Tietilperazina, Proclorperazina, Haloperidolul, Clorpromazina. 7. Preanestezie: neurolepticele cu proprieti antihistaminice H1. 8. Neuroleptanalgezie: Droperidolul 9. Hipotermie controlat n unele intervenii chirurgicale Farmacocinetic Absorbia digestiv este inegal, mai bun dup administrare i.m. Se leag n proporie crescut de proteinele plasmatice, se acumuleaz n creier. Sunt metabolizate hepatic i eliminate renal sub form modificat. Contraindicaii: pruden la vrstnici, ateroscleroz avansat, alergie specific. Compuii cu proprieti colinolitice marcate nu se vor folosi n caz de glaucom cu unghi nchis, adenom de prostat, constipaie. Reprezentani FENOTIAZINELE Neurolepticele fenotiazinice au n molecula lor nucleul fenotiazinic, o structur triciclic ce cuprinde dou inele benzenice legate printr-un atom de sulf i unul de azot. CLORPROMAZINA (Clordelazin+, Largactil, Plegomazin) drj 25 mg f. 5 ml cu 25 mg. A fost primul medicament neuroleptic utilizat. Este o fenotiazin cu caten alifatic, cu proprieti sedative marcate. Efectul antihalucinator este moderat, iar cel antiautistic slab. Are i efect antiemetic. Produce rspunsuri vegetative pronunate, mai ales hipotensiune arterial ortostatic. Se administreaz p.o. drj.25 mg. sau i.m n stri psihotice acute. Dozele recomandate 100-500 mg/zi, doze la care se ajunge treptat. La copil doza este de1 mg/kg/zi. Ca antiemetic se administreaz 10 50 mg de 2 ori pe zi. Efectele secundare sunt cele cunoscute la neuroleptice: sedare, tulburri endocrine, convulsii la doze mari. Avantaje: este un medicament ieftin, exist mult experien clinic cu acesta. LEVOMEPROMAZINA (Levomepromazina+) cpr. 2 mg i 25 mg, f. 25 mg/ml Este o fenotiazin cu proprieti sedative marcate, aciune antipsihotic slab, avnd i proprieti analgezice. Se administreaz p.o sau i.m n doza de 100-200 mg/zi. TRIFLUPROMAZINA (Trifluoperazin+) drj. 5 mg, f. 2mg/ml Asemntoare Clorpromazinei, are efect sedativ mai redus. Se administreaz n doza de 50-150 mg/zi. TIORIDAZINA (Tioridazin+) drj. 5 mg i 50 mg Este un neuroleptic fenotiazinic cu proprieti anxiolitice i sedative puternice; nu modific pragul convulsivant i nu determin tulburri motorii extrapiramidale marcate. n doze mari poate produce aritmii ventriculare. Indicat n psihoze i nevroze. PERICIAZINA (Neuleptil) caps. 10 mg, sol. de uz intern 4% Fenotiazin cu proprieti antiagresive i anxiolitice puternice. Este folosit n tratamentul tulburrilor de comportament i al ncpnrii patologice la copil i

adolescent. De asemenea se indic n agresivitatea alcoolicilor, a epilepticilor i a oligofrenilor. Dozele utile n aceste cazuri sunt de :15-30 mg/zi. n psihoze, dozele sunt mai mari, pn la 250-300 mg/zi.
PIPOTIAZINA (Piportil) f .1 ml. sol. uleioas pentru inj. i.m. 25 mg Compus fenotiazinic cu proprieti halucinolitice, dezinhibitorii, care se poate folosi injectabil n preparate retard. Efectul sedativ este slab. TRIFLUOPERAZINA (Trifluoperazin+) drj. 5 mg, f. 2 mg/ml Are poten mare i proprieti polivalente. Determin frecvent manifestri extrapiramidale. FLUFENAZINA (Lyogen) cpr.1 mg Are proprietati antipsihotice marcate, mai ales efectul halucinolitic, avnd efect sedativ slab. Se folosesc esterii acesteia sub form injectabil retard, o fiol la 2-3 sptmni.

TIOXANTENELE Sunt asemntoare fenotiazinelor, fiind mai uor suportate de ctre pacieni dect acestea. CLORPROTIXENUL (Truxal) Asemntor Clorpromazinei, este un neuroleptic sedativ care se administreaz oral sau n injecii i.m. CLOPENTIXOLUL (Clopenthixol) Este un neuroleptic activ, are i proprieti sedative. Exist i preparate retard administrate i.m. o dat la 2-3 sptmni. FLUPENTIXOLUL(Fluanxol Depot) f 1 ml 20 mg Neuroleptic tioxantenic cu proprieti antipsihotice, anxiolitice, sedative. Esterul su decanoat se administreaz retard i.m., 10-40 mg. la 3 sptmni, asigurnd o complian mai bun a pacienilor psihotici. Este relativ bine suportat. BUTIROFENONELE. HALOPERIDOLUL (Haloperidol+, Haldol) cpr. 2 mg, sol. uz int., f. 50 mg/ml Este unul dintre cele mai folosite neuroleptice butirofenonice. Are proprieti halucinolitice marcate, antimaniacale, dezinhibitorii. Este de asemenea i antiemetic. Se administreaz p.o. 2-4 mg. Doza poate crete n cazurile grave pn la 50-60 mg/zi. Ca reacii adverse, tulburrile motorii extrapiramidale sunt frecvente. Mai poate produce insomnie, stri confuzive, convulsii; rar se poate produce sindromul neuroleptic malign. DROPERIDOLUL (Droperidol) f. 25 mg Neuroleptic butirofenonic folosit n neuroleptanalgezie mpreun cu Fentanylul.
FLUSPIRILENUL (Imap) este un derivat butirofenonic cu proprieti antipsihotice marcate i efect durabil. Se administreaz n tratamentul cronic al schizofreniei o dat pe sptmn 2-6 mg. PENFLURIDOLUL (Semap), PIMOZIDUL (Orap), PENFLURIDOLUL (Semap) sunt derivai butirofenonici asemntori haloperidolului, cu proprieti antipsihotice marcate, care pot fi administrai n preparate retard.

ALTE CLASE DE NEUROLEPTICE. NEUROLEPTICELE ATIPICE CLOZAPINA (Leponex) cpr. 25 mg i 100 mg. Este un neuroleptic atipic cu proprieti antipsihotice polivalente. Mecanismul su de aciune este diferit fa de al celorlalte neuroleptice. Antagonizeaz receptorii D4, 5-HT2, alfa-adrenergici i receptorii colinergici muscarinici. Se indic n cazurile de schizofrenie care nu rspund la tratamentul obinuit. Are avantajul c provoac foarte rar tulburri motorii extrapiramidale, riscul pentru diskineziile tardive fiind minim.

Reaciile adverse constau n: hipotensiune ortostatic, sedare, convulsii, agranulocitoz. Agranulocitoza este rar, de natur toxic i impune oprirea tratamentului. In timpul administrrii este necesar supraveghere hematologic. RISPERIDONA (Rispolept) cpr.1 mg, 2 mg, 4 mg i 6 mg. Este un neuroleptic atipic care acioneaz blocnd receptorii D2, 5HT2. Are efect sedativ slab, acionnd asupra simptomelor pozitive i negative ale schizofreniei. Reaciile adverse produse de risperidon sunt: cefalee, insomnie, cretere n greutate. Reaciile extrapiramidale sunt rare. Doza este de 4-8 mg/zi n una sau dou doze. OLANZAPINA (Zyprexa) cpr. 2,5 mg, 5mg, 7,5 i 10 mg. Neuroleptic atipic care produc n msur redus tulburri extrapiramidale. SULPIRIDUL (Eglonyl) cpr.200 mg., f. 100 mg. Este un neuroleptic atipic folosit n doze mari ca i neuroleptic dezinhibitor. n doze mai reduse se poate folosi i n tratamentul unor nevroze, sindroame vertiginoase, ulcer, sindrom psihovegetativ. LOXAPINA (Loxapac) este un antipsihotic polivalent. Poate produce reacii adverse de tip extrapiramidal. MOLINDONA (Molindon) produce mai puine reacii adverse extrapiramidale. MEDICAMENTELE ANTIDEPRESIVE Antidepresivele sunt medicamente eficace n tratamentul psihozelor afective, fiind capabile s amelioreze dispoziia afectiv alterat n depresii. Simptomele depresiei includ componente emoionale i biologice. Simptomele emoionale sunt: apatie, pesimism, durere moral, sentimente de vinovie, iar cele biologice sunt reprezentate de: ncetinirea gndirii, scderea libidoului, anorexie, tulburri de somn. Exist 2 tipuri de sindrom depresiv: - depresii unipolare care sunt la rndul lor reactive i endogene (cu component familial). Depresia reactiv este frecvent, aproximativ 75% din totalul depresiilor, nu are component ereditar, este asociat cu evenimente personale i se nsoete de agitaie i anxietate. Depresia endogen (melancolia) are component ereditar important, nu este asociat cu evenimente declanatoare.. - depresii bipolare, cnd depresia alterneaz cu mania. Mecanismul de aciune al antidepresivelor Conform teoriei monoaminelor propus n 1965, depresia este rezultatul deficitului monoaminergic funcional la nivelul sistemului nervos central (scad monoaminele cerebrale noradrenalina i serotonina, precum i transmiterea sinaptic la nivelul creierului). Studii biochimice efectuate pe pacieni depresivi nu confirm n totalitate ipoteza monoamnergic. Dei ipoteza monoaminergic n forma sa simpl nu poate explica n totalitate patogenia depresiilor, eficacitatea clinic a medicamentelor antidepresive este corelat cu potenialul de inhibare o recaptrii Na i/sau a serotoninei n neuronii centrali. Aceste medicamente acioneaz inhibnd transportorul membranar specific care asigur trecerea noradrenalinei din fanta sinaptic n terminaiile adrenergice. Antidepresivele triciclice (ADT) inhib att recaptarea neuronal a noradrenalinei ct i a serotoninei, n timp ce antidepresivele atipice mpiedic selectiv recaptarea serotoninei. Inhibarea recaptrii neuronale a noradrenalinei i serotoninei crete disponibilul monoaminelor cerebrale n creier, care este sczut n depresie. Se consider c ameliorarea simptomelor emoional afective apare ca urmare a amplificrii transmisiei serotononergice, n timp ce simptomele biologice sunt

diminuate datorit facilitrii transmiterii sinaptice noradrenergice. Se pare c la efectul antidepresiv ar contribui i procesul de down-regulation al receptorilo i al receptorilor 5-HT2 cerebrali, produs de unele ADT. Pe lng efectul lor asupra recaptrii monoaminelor cerebrale majoritatea ADT acioneaz i asupra receptorilor muscarinici, histaminergici i serotoninergici; blocarea receptorilor muscarinice este responsabil de efectele adverse M-colinolitice pe care le au majoritatea ADT. Clasificarea medicamentelor antidepresive 1. Antidepresive triciclice (ADT) 2. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) 3. Inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO) 4. Antidepresive atipice i tetraciclice 1. ANTIDEPRESIVE TRICICLICE (ADT) ADT sunt structural asemntoare cu fenotiazinele, structura lor chimic difer de cea a fenotiazinelor prin prezena unui atom n plus n nucleul central. Efecte farmacologice 1. Efectul antidepresiv La omul normal administrarea ADT provoac sedare, confuzie, anxietate, incoordonare motorie, hipotensiune arterial i tulburri de vedere. In cazul bolnavilor depresivi, ADT determin ameliorarea dispoziiei afective, efect vizibil la bolnavii depresivi dup un tratament de 2-3 sptmni. Sunt nlturate inhibiia, apatia i pesimismul dureros caracteristice depresiei. n unele cazuri tratamentul prelungit poate produce inversarea dispoziiei afective, cu trecerea spre manifestri maniacale. Unele ADT au efect sedativ i anxiolitic care poate fi util n depresiile cu note anxioase. Efectul sedativ este mai pregnant la nceputul tratamentului i uneori apare ca i efect advers. Unele ADT au proprieti psihotone i psihostimulante util n depresiile cu inhibiie psihomotorie. 2. Efectele vegetative ADT au importante efecte de tip M-colinolitic i 1 adrenolitice. Efectele vegetative sunt mai pronunate la aminele teriare, de intensitate redus la aminele secundare i nu apar la antidepresivele atipice. 3. Toxicitatea cardiac ADT n doze mari deprim miocardul, scznd fora de contracie i prelungind conducerea atrioventricular a impulsurilor. De asemenea pot produce aritmii ventriculare grave. Pe ECG n mod caracteristic produc aplatizarea sau inversarea undei T, prelungirea intervalelor PR i QT. Toxicitatea cardiac se manifest cu precdere la bolnavii cu tulburri cardiace preexistente, astfel nct folosirea antidepresivelor la bolnavii cardiaci impune foarte mult pruden. Farmacocinetic ADT se absorb bine dup administrarea oral ns biodisponibilitatea lor variaz datorit fenomenului primului pasaj hepatic. Se leag n proporie mare de proteinele plasmatice i se distribuie larg n esuturi. Epurarea lor se face mai ales prin metabolizare hepatic, compuii rezultai n urma metabolizrii fiind activi. Metabolizarea hepatic prezint variaii interindividuale mari, ceea ce explic diferenele mari n concentraiile plasmatice pentru aceeai doz

de medicament. Timpul de njumtire este lung, ceea ce permite administrarea lor n doz unic n tratamentul cronic. Tratamentul antidepresiv se face n mod obinuit pe cale oral, n 2-3 prize, ultima doz fiind administrat la distan de ora de culcare. Efectul antidepresiv se instaleaz lent, dup 2-3 sptmni. Indicaii clinice: 1. Depresii reactive 2. Depresii endogene 3. Depresii bipolare (faza depresiv a psihozei maniaco-depresive) 4. Obsesii / fobii 5. Dureri cronice rebele (nevralgii severe, nevrit diabetic, zona Zoster, adjuvante n cancer) 6. Enurezis nocturn 7. Ticuri 8. Tulburri anxioase paroxistice (atacul de panic, agorafobia, stri anxioase posttraumatice) 9. Tulburri psihice obsesional compulsive 10. Sindrom de deficit de atenie la copii (encefalopatie infantil sechelar) 11. Fobia colar 12. Narcolepsie Reacii adverse: - M-colinolitice: xerostomie, tulburri de vedere, constipaie, retenie urinar - Hipotensiune arterial ortostatic - Sedare, oboseal - Agitaie, insomnie. - Efecte cardiotoxice la doze mari, aciune deprimant miocardic de tip chinidinic, tulburri de conducere, blocuri atrioventriculare, aritmii - Tahicardie - Tremor - Inversarea dispoziiei afective cu trecerea spre manifestri maniacale - Modificarea pragului convulsivant Contraindicaii: - Glaucom cu unghi nchis - Adenom de prostat - Vrstnici (pruden) - Boli cardiace - Hipotensiune arterial - Nu se asociaz cu IMAO - Nu se asociaz cu ISRS! Intoxicaia acut: Este o intoxicaie relativ frecvent, se produce mai ales n scop suicidar. Doza letal este n jur de 2 g. Intoxicaia acut se manifest iniial prin fenomene de excitaie, tulburri motorii extrapiramidale, convulsii tonico-clonice, febr, tulburri cardiace, dezechilibru hidro-electrolitic, com. Moartea se produce prin deprimarea respiratorie i colaps circulator. Tratamentul este simptomatic i const n administrarea de Diazepam i.v., Lidocain, Propranolol sau alte antiaritmice, reechilibrare hidro-electrolitic. Pentru combaterea fenomenelor M-colinolitice se poate administra fizostigmin, ns aceasta la rndul ei are toxicitate mare, raportul risc beneficiu fiind discutabil.

Interaciuni medicamentoase ADT pot intra n competiie cu alte medicamente pentru locurile de legare pa albumine, ceea ce poate crete concentraia formei libere a ADT i toxicitatea acestora. Astfel pot interaciona cu fenilbutazona, fenitoina, aspirina i fenotiazinele. Concentraia formei libere poate fi modificat prin interaciuni la nivelul procesului de metabolizare hepatic; astfel unele medicamente cum sunt barbituricele, carbamazepina sau fumul de igar reduc eficacitatea ADT, n timp ce fenotiazinele inhib metabolizarea ADT i cresc toxicitatea acestora. Nu se asociaz cu medicamente M-colinolitice sau deprimante miocardice din cauza potenrii efectelor. Reprezentani a) Amine teriare IMIPRAMINA (Antideprin+) drj.25 mg Este o amin teriar derivat aminodibenzilic. Inhib recaptarea de noradreanalin i serotonin, are efect sedativ, M-colinolitic i efect 1-adrenergic periferic. CLOMIPRAMINA (Anafranil) drj. 10 i 25 mg. Amin teriare cu 2 grupri metil ataate la atomul de azot. Inhib n special recaptarea neuronal a serotoninei. TRIMIPRAMINA (Surmontil) cpr.25 mg i 100 mg., f.25 mg/ml Are efecte atropinice i -adrenolitice marcate. De asemenea produce sedare accentuat i efect anxiolitic. AMITRIPTILINA (Amitriptilin +) cpr. 25 mg. Prezint efecte antidepresive, anxiolitice i vegetative accentuate. DOXEPINA (Doxepin+) drj.25 mg. Compus triciclic asemntor amitriptilinei. Are i efecte antihistaminice fiind folosit sub form de unguent n dermatozele pruriginoase. b) Amine secundare NORTRIPTILINA (Nortriptilin+) drj.10 mg. Este preferat la persoanele n vrst avnd mai puine efecte secundare. MAPROTILINA (Ludiomil) cpr. filmate 10 mg, 25 mg i 100 mg Este un compus tetraciclic asemntor desipraminei. Inhib selectiv recaptarea noradrenalinei. Are efect sedativ marcat util n depresiile nsoite de agitaie. DESIPRAMINA (Pertrofan) Este un metabolit al imipraminei cu efecte anticolinergice reduse. Provoac rar hipotensiune ortostatic. Se prefer la vrstnici. AMOXAPINA (Moxadil) Pe lng efectul antidepresiv are i efect antipsihotic, fiind folosit n depresiile nsoite de manifestri psihotice. Produce hipotensiune ortostatic i tulburri extrapiramidale. 2. INHIBITORII SELECTIVI AI RECAPTRII SEROTONINEI (ISRS) Sunt cele mai prescrise antidepresive la ora actual. Se mai utilizeaz i n tulburri anxioase, atac de panic, tulburri obsesiv-compulsive Aceast grup de antidepresive nu provoac reacii adverse de tip M-colinolitic i cardiovasculare. De asemenea toxicitatea lor acut este mult mai mic dect a ADT riscul intoxicaiilor acute fiind mic. Eficacitatea lor este comparabil cu a ADT i IMAO n tratamentul depresiilor de intensitate moderat fiind inferioare acestora n tratamentul depresiilor severe.

Farmacocinetic: Se absorb bine pe cale digestiv, au T1/2 lung. Efectul antidepresiv apare dup 2-4 sptmni de tratament. Se elimin renal. Reacii adverse: - Grea, insomnie, scderea libidoului, disfuncii sexuale - Crete agresivitatea, crete violena (la fluoxetin) - Nu se asociaz cu IMAO pentru c provoac sindromul serotoninic manifestat prin tremor, hipertermie, colaps, rigiditate muscular, cu evoluie grav, chiar letal. Reprezentani FLUOXETINA (Prozac) caps. 20 mg Antidepresiv lipsit de efect sedativ. La ora actual este cel mai Are i efecte euforizante fiind folosit i ca substan de abuz. Poate produce erupii cutanate care impun oprirea medicaiei. FLUVOXAMINA (Fevarin) cpr. 50 i 100 mg SERTRALINE (Zoloft) caps.50 mg PAROXETINE (Seroxat) caps.100 mg Toi aceti compui sunt antidepresive de ultim generaie fr efecte M-colinolitice, sedative i toxice cardiace. Se administreaz n doz unic zilnic, avnd T 1/2 lung. 3. INHIBITORII DE MONOAMINOXIDAZA (IMAO) Sunt o grup de antidepresive nrudite cu amfetaminele care inhib monoaminoxidazele. Au efect antidepresiv de intensitate medie, care apare la 2-3 sptmni dup nceperea tratamentului. La ora actual, sunt n mare parte nlocuite de celelalte clase de medicamente antidepresive n tratamentul depresiilor, datorit efectelor secundare. MAO este o enzim care se gsete n majoritatea esuturilor organismului, localizat intracelular n mitocondrii. Exist dou izoenzime: MAO-A i MAO-B. MAO are dou funcii principale: - n terminaiile nervoase presinaptice, MAO regleaz concentraia intracelular de noradrenalin i serotonin, nefiind implicat n inactivarea neurotransmitorilor eliberai n fanta sinaptic. - produce inactivarea monoaminelor endogene sau exogene, de exemplu tiramina. MAO-A are ca substrat principal serotonina i este responsabil pentru efectul antidepresiv al acestei clase de medicamente. MAO-B dezamineaz feniletilamina, ambele enzime acionnd asupra noradrenalinei i dopaminei. Exist compui de generaie nou care inhib selectiv MAO-A. Refacerea activitii enzimatice dureaz 2 sptmni, dup sinteza de noi molecule de enzim. IMAO nu au aciune specific, acionnd i asupra altor enzime, unele dintre acestea fiind implicate n metabolizarea altor medicamente, ceea ce explic numeroasele interaciuni medicamentoase ale acestei clase de medicamente. La omul normal IMAO determin creterea activitii motorii, hiperexcitabilitate i euforie. La pacienii depresivi, IMAO determin ameliorarea dispoziiei afective, dup un interval de laten de 2-3 sptmni. Reacii adverse. - hipotensiune ortostatic - fenomene M-colinolitice. Sunt mai puin exprimate dect n cazul ADT. - cretere n greutate

10

stimulare SNC: tremor, nelinite, insomnie, convulsii la doze mari leziuni hepatice Interaciuni medicamentoase i alimentare Interaciunile medicamentelor din aceast clas cu alte medicamente sau cu alimentele au limitat mult utilizarea lor terapeutic. Reacia la ca este consecina inhibiiei MAO i apare la consumul unor alimente care conin tiramin (amin biogen produs n timpul procesului de fermentaie). Astfel de alimente sunt: brnzeturile fermentate, vinul rou, berea etc. n mod normal tiramina este metabolizat de ctre MAO n peretele intestinal i n ficat, cantiti minime ajungnd n circulaia general. Datorit inhibiiei MAO dup administrarea IMAO, tiramina nu mai este metabolizat, astfel nct cantiti mari ajung n circulaia general determinnd rspunsuri severe hipertensive, cefalee, n cazurile grave chiar hemoragie cerebral. Pentru producerea acestor crize hipertensive grave sunt suficiente 10 mg de tiramin. Administrarea unor simpatomimetice indirecte (amfetamin, efedrin) n timpul tratamentului cu IMAO produce de asemenea crize hipertensive severe. Episoade hipertensive severe, hiperexcitabilitate i insomnie se produc i dac se asociaz IMAO cu ADT n tratamentul depresiilor. Asocierea IMAO cu petidina determin hiperpirexie, agitaie i hipotensiune arterial sever, com; mecanismul de producere al acestei reacii nu este cunoscut. n timpul tratamentului cu IMAO nu se consum alcool. n general pe durata tratamentului cu IMAO nu se recomand folosirea altor medicamente. Reprezentani TRANILCIPROMINA Compus chimic nrudit cu amfetamina; are efect antidepresiv i stimulant psihomotor de tip amfetaminic. FENELZINA este asemntoare are efecte de durat mai lung. MOCLOBEMIDA (Aurorix) cpr. 100 i 150 mg. Este un derivat de benzamid care inhib selectiv MAO-A. Reaciile adverse sunt mai reduse dect n cazul celorlalte IMAO, interaciunile medicamentoase de asemenea puin importante. 4. ANTIDEPRESIVELE ATIPICE Reprezint un grup heterogen de compui cu proprieti asemntoare ADT, fa de care prezint unele avantaje: - reacii adverse mai rare, sunt mai bine suportate ca ADT - toxicitate acut mai redus - debutul efectului este mai rapid, perioada de laten mai mic - sunt eficace la pacienii care nu rspund la ADT sau IMAO Nu au mecanism de aciune comun, unele inhib recaptarea neuronal a monoaminelor. Antidepresivele atipice pot fi mprite n dou categorii: - compui cu structur non-ciclic, acioneaz similar ADT prin blocarea recaptrii noradrenalinei. Nu influeneaz recaptarea serotoninei. (Nomifensina, Venlafaxina) - Medicamente care nu influeneaz recaptarea neuronal a monoaminelor cerebrale, avnd mecanism de aciune necunoscut. (Mianserina, Trazodona, Bupropionul) Reprezentani VENLAFAXINA (Efectin)) cpr. 37,5 mg i 75 mg.

11

Nu are efect sedativ, hipotensiv, aciuni anticolinergice i deprimante miocardice. Debutul efectului antidepresiv este mai rapid fa de ADT. TRAZODONA (Trittico) cpr. retard 75 i 150 mg. Acioneaz prin mecanism necunoscut. Are efect sedativ marcat util n depresiile nsoite de insomnie. MIANSERINA (Lerivon) cpr.10, 20, 30 i 60 mg. Compus cu proprieti antidepresive marcate i efect mai rapid dect ADT. Nu este cardiotoxic, efectele secundare sunt mai reduse. Poate produce inversiune afectiv . BUPROPIONUL (Wellbutrin) cpr. retard 100 mg i 150 mg. Acioneaz prin mecanism necunoscut. Pe lng strile depresive se folosete i n tratamentul dependenei la nicotin ca suport al renunrii la fumat. Modific pragul convulsivant. Ca reacii adverse poate produce febr, tahicardie, hipotensiune ortostatic, convulsii. LITIUL Cation monovalent utilizat ca medicament antimaniacal i pentru realizarea stabilitii comportamentale n cazul psihozei maniaco-depresive. La omul normal dozele terapeutice nu modific comportamentul. La bolnavii cu psihoz maniaco-depresiv amelioreaz tulburrile afective i previne recderile. Mecanismul de aciune nu este cunoscut. Indicaii terapeutice: - faza maniacal a psihozei maniaco-depresive, asociat cu neuroleptice i benzodiazepine - manie - adjuvant n depresii asociat cu antidepresivele Dozajul trebuie individualizat existnd variaii mari ale concentraiei plasmatice pentru aceeai doz. Reacii adverse: - tremor, ataxie, disartrie, afazie - tulburri psihotice la doze mari - scade funcia tiroidian - leziuni renale - edeme - bradicardie - erupii acneiforme - administrat la mamele care alpteaz trece n lapte i provoac la nou-nscut letargie, cianoz, hepatomegalie. Se administreaz oral sub form de sruri: carbonat de litiu. Preparate: CARBONAT DE LITIU+ cpr. 250 mg i 450 mg.

12