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SECIP. Monitorizacin

Monitorizacin de la funcin respiratoria en el nio con ventilacin mecnica (II): complianza, resistencia, hiperinsuflacin dinmica, espacio muerto y trabajo respiratorio
J. Lpez-Herce Cid
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Existen diversos parmetros que pueden ayudar a conocer la mecnica respiratoria del nio sometido a ventilacin mecnica. La complianza es una medida de la distensibilidad del sistema respiratorio. En ventilacin mecnica puede medirse la complianza esttica (distensibilidad del pulmn), en modalidades volumtricas mediante la aplicacin de una pausa inspiratoria con el sistema respiratorio en reposo (paciente sedado sin respiracin espontnea), o con ms frecuencia la complianza dinmica (distensibilidad de todo el sistema respiratorio), que no precisa pausa inspiratoria ni sistema respiratorio en reposo. La complianza puede ser calculada numricamente o expresada grficamente en la curva de volumen-presin. Muchos respiradores pueden calcular tambin la resistencia de la va area (que incluye tambin la del tubo endotraqueal) durante la inspiracin y espiracin. Para valorar la existencia de hiperinsuflacin dinmica se utilizan diversas medidas (medicin de PEEP intrnseca o auto-PEEP, volumen areo atrapado) tras la aplicacin de una pausa espiratoria prolongada. Los respiradores de ltima generacin permiten realizar estas mediciones de forma casi automtica. Tambin es posible medir el trabajo y esfuerzo respiratorio realizado por el paciente mediante el clculo de diversas medidas (producto de la presin inspiratoria por el tiempo, trabajo respiratorio impuesto, presin 0,1, mximo esfuerzo inspiratorio). Sin embargo, estas medidas no han sido todava estandarizadas en el paciente peditrico.

RESPIRATORY FUNCTION MONITORING II: COMPLIANCE, AIRWAY RESISTANCE, DYNAMIC HYPERINFLATION, PULMONARY DEAD-SPACE, WORK OF BREATHING
Several parameters can be used to study respiratory mechanics in children on mechanical ventilation. Compliance is a measure of the distensibility of the respiratory system. In mechanical ventilation two measures of compliance can be used. Static compliance (pulmonary distensibility) can be measured in volume modes by the application of an inspiratory pause with the respiratory system at rest (sedated patients without inspiratory effort). Dynamic compliance does not require an inspiratory pause and the respiratory system need not be at rest. Compliance can be calculated numerically or expressed graphically in the volume-pressure curve. Many respirators can calculate inspiratory and expiratory airway resistance (including endotracheal tube resistance). Several measures can be used to detect dynamic hyperinflation (intrinsic PEEP, auto-PEEP, trapped air volume) after application of an expiratory pause. The latest respirators can perform these measurements almost automatically. Work of breathing and respiratory effort can also be analyzed by measuring several parameters (pressure-time product, imposed work of breathing, P 0.1, maximum inspiratory pressure). However, these measures have not yet been standardized in children.

Palabras clave:
Complianza. Distensibilidad pulmonar. Resistencia. Atrapamiento areo. Trabajo respiratorio. Mecnica respiratoria.

Key words:
Compliance. Pulmonary distensibility. Airway resistance. Pulmonary hyperinflation. Work of breathing. Respiratory mechanics.

Correspondencia: Dr. J. Lpez-Herce Cid. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. Espaa. Correo electrnico: pielvi@retemail.es Recibido en abril de 2003. Aceptado para su publicacin en abril de 2003.

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INTRODUCCIN
Hasta hace poco tiempo, la monitorizacin de la funcin respiratoria en los nios sometidos a VM exiga sofisticados y complicados aparatos y laboriosas tcnicas que slo estaban disponibles en determinadas unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIP) y se empleaban, nicamente, para estudios de investigacin. Pero en los ltimos aos, los respiradores de ltima generacin han incorporado las grficas respiratorias como un parmetro de monitorizacin habitual e, incluso, algunos de ellos permiten realizar con sencillez diversas pruebas de funcin respiratoria. El objetivo de este captulo es analizar la utilidad de la monitorizacin de las curvas respiratorias en la valoracin de la VM en el nio y de algunas pruebas de funcin pulmonar como la complianza, resistencia, atrapamiento areo, medicin del espacio muerto y del trabajo respiratorio. Estas pruebas pueden ayudar en el diagnstico de algunas alteraciones pulmonares, sirven para determinar algunos parmetros que no pueden valorarse con una monitorizacin convencional, y ayudan a evaluar la respuesta teraputica a modificaciones de la ventilacin mecnica o la administracin de frmacos.

manualmente una pausa inspiratoria prolongada (generalmente de 0,5 s) para medir la presin meseta. Complianza esttica = volumen corriente/presin meseta-presin espiratoria final 2. Complianza dinmica. Valora no slo la complianza del pulmn y de la pared torcica, sino tambin la resistencia de las vas areas. Se puede medir tanto en modalidades de volumen como de presin. Complianza dinmica = volumen corriente/presin pico-presin espiratoria final La complianza dinmica es del 10 al 20% menor que la esttica. 3. Complianza especfica. Es la relacin entre la complianza y el volumen al que sta se mide (capacidad funcional residual) C esp (1/cmH2O) = C/CFR. Algunos autores prefieren utilizar la complianza especfica para poder comparar pacientes ventilados con volmenes diferentes. Existen pocos estudios que analicen los valores de complianza en nios sometidos a VM. Se consideran normales valores de complianza (ml/cmH2O), de 2 peso (kg) en lactantes, 1,64 10-3 (2,54 altura en cm)2.18 en nios, y 200 en adultos (tabla 1).

COMPLIANZA
Concepto
La complianza es una medida de la elasticidad del sistema respiratorio, que relaciona el volumen corriente con la presin necesaria para introducir ese volumen en el pulmn. Complianza (ml/cmH2O) = volumen (ml)/presin (cmH2O) En ventilacin mecnica se consideran dos tipos de complianza1-6: 1. Complianza esttica. Mide la elasticidad del pulmn y la caja torcica en situacin de reposo, es decir cuando el flujo es 0. Medicin. Slo puede medirse aplicando una pausa inspiratoria al final de la inspiracin, es decir, en modalidades programadas por volumen. Algunos respiradores la miden automticamente y en otros hay que programar

Curva de volumen-presin
La relacin entre el volumen y la presin puede expresarse grficamente por una curva de volumen-presin o de complianza. Esta curva es de tipo sigmoideo con una rama inspiratoria y otra espiratoria, refleja la impedancia del sistema respiratorio (elasticidad toracopulmonar ms resistencia de las vas areas), en la que la bisectriz representa la complianza (fig. 1). En los volmenes intermedios, que es donde se produce la respiracin normal, la relacin volumen/presin es bastante lineal. Sin embargo, a volmenes pulmonares bajos o altos la complianza es mucho menor y, por tanto, la curva se aplana1,3,6. La curva de volumen-presin permite representar grficamente la complianza y valorar los cambios de la misma tras modificaciones de la asistencia respiratoria. Adems, permite determinar los puntos de inflexin inferior

TABLA 1. Valores normales de complianza y resistencia segn la edad

Pretrmino Recin nacidos 1 ao 7 aos Adulto

Complianza pulmonar (ml/cmH2O) Complianza especfica (cmH2O-1) Resistencia de las vas areas (cmH2O/l/s) Espacio muerto anatmico (ml)

01,5 000,06 80 0 03 0

50 00,06 40 00 60

15 00 00,06 15 00 20 00

50 00 00,07 40 50 00

60-100 000,08 02 0 150 00

Complianza especfica: complianza dividida por la capacidad funcional residual.

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ms precisa de los puntos de inflexin y los volmenes de apertura.

Utilidad
E Volumen Punto de inflexin superior

Punto de inflexin inferior Presin

Figura 1. Curva de volumen-presin o de complianza. Puntos de inflexin inferior (apertura alveolar) y superior (sobredistensin).

TABLA 2. Disminucin de complianza. Enfermedades pulmonares restrictivas

Pulmonares Aumento de la tensin superficial por alteracin del surfactante Enfermedad de las membranas hialinas SDRA Ocupacin de los alvolos por lquido o inflamacin Edema pulmonar Neumona Alteracin de la estructura del pulmn Edema intersticial Neumonitis Fibrosis Disminucin del volumen disponible para la ventilacin Atelectasia SDRA Derrame pleural-neumotrax Torcicas Distensin abdominal Malformaciones congnitas de la pared torcica Enfermedades neuromusculares
SDRA: sndrome de dificultad respiratoria aguda.

1. La medicin de la complianza puede servir para caracterizar el tipo de alteracin pulmonar (obstructiva o restrictiva)6,7. 2. Tambin ayuda a cuantificar la evolucin clnica del paciente y los cambios secundarios a las modificaciones de asistencia respiratoria, por ejemplo tras administracin de surfactante o aplicacin de la PEEP. 3. La curva de volumen-presin sirve para determinar los puntos de inflexin inferior (apertura de los alvolos) y superior (hiperinsuflacin) y su modificacin con la asistencia respiratoria; fundamentalmente para valorar la PEEP ptima. 4. Indicador de la posibilidad de extubacin: En adultos una complianza esttica menor de 25 ml/cmH2O es un indicador de que el paciente no puede ser retirado del respirador. No existen estudios que analicen su capacidad predictiva en nios.

Causas de alteracin de la complianza

Disminucin de complianza: 1. En el nio, la complianza torcica es mayor que en el adulto, debido a la menor osificacin de las costillas y, por el contrario, la complianza pulmonar es mucho menor. Esto hace que la capacidad residual funcional sea menor lo que aumenta el riesgo de produccin de atelectasias y de hipoxemia. 2. En el paciente crtico la complianza de la pared torcica vara con la ciruga, dolor, distensin abdominal, sedacin, contraccin de los msculos respiratorios y relajacin muscular. 3. Las enfermedades restrictivas (tabla 2), aumentan las fuerzas de retraccin elsticas de los pulmones o la caja torcica, y disminuyen la complianza. Aumento de complianza: muy raro en nios. Enfisema pulmonar.

(presin a la que empiezan a abrirse los alvolos) y superior (presin a la que empieza a producirse sobredistensin) (fig. 1). La curva de complianza se traza mientras se hinchan y se deshinchan pasivamente los pulmones de forma escalonada por medio de la tcnica de la superjeringa6,8. Este mtodo es muy laborioso, por lo que no se utiliza habitualmente en la prctica clnica, reservndose solamente para estudios clnicos. Actualmente, muchos respiradores dibujan la curva de volumen-presin de cada respiracin, lo que permite valorar grficamente la complianza7, e incluso algunos de ellos, por ejemplo Galileo Gold (Hamilton), permiten adems trazar la curva de volumen-presin paso a paso, consiguiendo una valoracin

RESISTENCIAS
Concepto
La resistencia respiratoria es igual a la suma de las resistencias de las vas areas y las del tejido pulmonar. En la prctica se considera slo la resistencia de las vas areas, producida fundamentalmente por los bronquios de mediano calibre, ya que la resistencia del tejido pulmonar se mantiene constante y contribuye relativamente poco a la resistencia total. La resistencia de las vas areas depende del volumen pulmonar (menor cuanto mayor sea el volumen pulmonar) y del tipo de flujo (laminar o turbulento); y es directamente proporcional a la viscosi-

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dad del aire, a la longitud de la va area y a la velocidad del flujo de aire, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio1,3-5.

Medicin
La resistencia se calcula dividiendo el cambio de presin entre la entrada y salida del circuito por el flujo de aire. Resistencia = Diferencia de presin/flujo (cmH2O/l/s) Durante la ventilacin mecnica pueden medirse tanto las resistencias inspiratorias como las espiratorias. Los valores normales de la resistencia de las vas areas en nios por encima de ao de edad pueden calcularse por la frmula R = 3,87 106 altura-2.6 (tabla 2). La medicin de la resistencia de las vas areas vara entre un respirador y otro dependiendo del lugar donde est situado el sensor de flujo y de presin en el circuito respiratorio: 1. Los respiradores en los que el sensor de flujo y presin est cerca del tubo endotraqueal miden la resistencia causada por el tubo endotraqueal y las vas areas durante la inspiracin o la espiracin. 2. Los respiradores en los que el sensor est a la entrada y salida del respirador miden la resistencia causada por el tubo endotraqueal, las vas areas, los humidificadores, el capngrafo y las tubuladuras durante la inspiracin o la espiracin. La medicin de la resistencia de las vas areas tambin puede estar artefactada por las respiraciones activas del paciente. La resistencia del aparato respiratorio puede expresarse grficamente mediante la curva de presin-volumen7,8. La amplitud del asa de la curva volumen-presin suele usarse como una estimacin cuantitativa del comportamiento resistivo (fig. 2), y cuando ste se divide por el flujo se obtiene la resistencia.
Volumen Aumento de resistencias

Presin

Figura 2. Curva de volumen-presin. Valoracin de la resistencia. El aumento de la resistencia hace que la curva se ample.

TABLA 3. Aumento de resistencias. Enfermedades pulmonares obstructivas

Acodamiento del tubo endotraqueal Asma Aumento de secreciones Broncodisplasia Broncospasmo Bronquiolitis Bronquitis Cuerpo extrao Estenosis traqueobronquial Flujo areo elevado Sedacin inadecuada Tubo endotraqueal pequeo

Utilidad
1. Valoracin y cuantificacin de la resistencia de las vas areas en la patologa pulmonar del paciente8. Las causas ms frecuentes de aumento de resistencia en el nio con ventilacin mecnica vienen recogidas en la tabla 3. 2. Valoracin del efecto de los broncodilatadores.

paciente durante la inspiracin. Se ha denominado de diversas formas, atrapamiento de aire, hiperinsuflacin dinmica, auto-PEEP o PEEP intrnseca, lo que ha contribuido a dificultar la comprensin de este concepto9,10. El atrapamiento de aire ocurre cuando el tiempo espiratorio es demasiado corto debido a: 1. Un volumen corriente excesivo. 2. Una frecuencia respiratoria muy elevada. 3. Una relacin inspiracin:espiracin muy alargada. 4. Una impedancia del circuito muy elevada. 5. La existencia de obstruccin espiratoria de la va area. 6. Un pico de flujo espiratorio muy bajo. Cuando existe atrapamiento areo aumenta el riesgo de volutrauma y barotrauma, de compromiso hemodinmico con hipotensin y, en pacientes con respiracin espontnea, aumenta el trabajo respiratorio.

ATRAPAMIENTO DE AIRE-HIPERINSUFLACIN DINMICA-AUTO-PEEP

Concepto
El atrapamiento de aire durante la VM refleja la imposibilidad de espirar todo el aire que se ha introducido al

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I Volumen

Flujo

E Tiempo

Figura 3. Atrapamiento areo en la curva de volumentiempo. La inspiracin comienza antes de que el volumen llegue a la situacin basal durante la espiracin.

Tiempo

Figura 6. Atrapamiento areo en la curva de flujo-volumen. La inspiracin empieza antes de que el flujo espiratorio llegue a 0.

Medicin
E E Volumen

La valoracin del atrapamiento areo o hiperinsuflacin pulmonar puede realizarse de diversas formas (radiografa de trax, medicin de la constante de tiempo, curvas de volumen o flujo, medicin de la PEEP total, medicin del volumen atrapado).
I

Presin

Figura 4. Atrapamiento areo en la curva de volumenpresin.

1. Curvas de volumen y flujo: en las curvas de volumen-tiempo (fig. 3) y volumen-presin (fig. 4), se observa que la inspiracin empieza antes de que el volumen espiratorio haya llegado a la situacin basal. En las curvas de flujo-tiempo (fig. 5) y flujo-volumen (fig. 6) se aprecia que la inspiracin empieza antes de que el flujo espiratorio llegue a cero8. 2. La constante de tiempo espiratorio mide el tiempo de vaciamiento de los pulmones y es el producto de la complianza por la resistencia espiratoria. En una constante de tiempo se elimina el 63 % del VC, en dos constantes el 86,5 %, en tres el 95 %, y en cuatro el 98 %. Las enfermedades que producen un aumento de la complianza y/o de la resistencia espiratoria aumentan tambin el tiempo necesario para eliminar el aire de los pulmones. Si el tiempo espiratorio es menor de 3 constantes de tiempo se producir un vaciado pulmonar incompleto con atrapamiento del aire. 3. Auto-PEEP o PEEP intrnseca: la PEEP total puede medirse en cualquier respirador que pueda realizar una pausa espiratoria prolongada (muchos respiradores antiguos lo pueden hacer). El problema en ellos es poder valorar adecuadamente los resultados. La metodologa es la siguiente9: a) Mantener al paciente sedado y adaptado al respirador. La medicin exige que el paciente no interfiera con la respiracin del aparato; por tanto, no puede determinarse con fiabilidad en nios en respiracin espontnea.

Flujo

Tiempo

Figura 5. Atrapamiento areo en la curva de flujo-tiempo. La inspiracin empieza antes de que el flujo espiratorio llegue a 0.

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b) Tras una inspiracin producir una pausa espiratoria prolongada (fig. 7). 4. En algunos respiradores antiguos el mdico decide la duracin de la pausa espiratoria hasta que el valor de la presin se estabiliza en el manmetro. Este valor es la PEEP total. El valor de auto-PEEP o PEEP intrnseca es igual al valor de PEEP total menos el de PEEP programada en el respirador: Auto-PEEP (PEEP intrnseca) = = PEEP total-PEEP extrnseca 5. En otros respiradores el mdico prolonga la pausa espiratoria hasta que el aparato avisa que se ha medido la PEEP total. 6. En algunos respiradores recientes el aparato realiza una pausa espiratoria fija de 3 a 10 s (segn sea lactante o nio-adulto) y mide automticamente la auto-PEEP y el volumen atrapado. 7. Algunos respiradores de ltima generacin, adems de poder realizar maniobras de pausa espiratoria manual, miden continuamente la auto-PEEP en cualquier modalidad sin necesidad de interrumpir la ventilacin ni realizar maniobras de oclusin, pero esta medida es poco fiable cuando el paciente est respirando activamente.

Oclusin vlvula respiratoria

Auto-PEEP PEEP

Figura 7. Medicin de la auto-PEEP.

tabla 1) y espacio muerto alveolar, que es el volumen de aire que alcanza los alvolos, pero que no interviene en el intercambio gaseoso debido a que estos alvolos no estn perfundidos. Si aumenta el espacio muerto anatmico (broncodilatacin, aumento de la distancia entre las tubuladuras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embolia pulmonar, bajo gasto cardaco, uso de PEEP) y el volumen minuto no se incrementa de forma compensadora, se producir una disminucin de la ventilacin alveolar.

Medicin Utilidad
1. Medicin y cuantificacin del atrapamiento areo, y de su variacin con las modificaciones de la asistencia respiratoria9,10. 2. Prevencin del dao asociado a ventilacin mecnica y de la fatiga respiratoria9,10. El espacio muerto fisiolgico (VD/VT) se mide en la prctica por la diferencia entre la PaCO2 y la PetCO2 (VD/VT = PaCO2-PetCO2/PaCO2). El valor normal del espacio muerto es menor a 0,3. Si aumenta el espacio muerto fisiolgico la diferencia PaCO2 menos PetCO2 se incrementa.

Tratamiento
1. En pacientes con tiempo espiratorio corto se debe intentar alargar el tiempo espiratorio ajustando la frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio y la relacin I:E. 2. En pacientes con limitacin del flujo espiratorio por colapso de la va area, el aumento de la PEEP externa hasta alcanzar el 75 o 100 % de la PEEP intrnseca puede mejorar el atrapamiento porque mantiene abierta la va area. 3. En pacientes con ventilacin espontnea aumentar la presin de soporte o variar la sensibilidad de inicio de la espiracin para que la inspiracin termine antes.

Utilidad
En un estudio reciente en adultos con sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se ha encontrado que el VD/VT es un buen predictor de mortalidad, mejor incluso que la puntuacin de gravedad o la medicin de complianza respiratoria11.

TRABAJO RESPIRATORIO
Hasta hace poco tiempo, la medicin del trabajo respiratorio era muy laboriosa, por lo que estaba reservada a trabajos de experimentacin clnica. En el momento actual algunos respiradores informan automticamente de algunos parmetros relacionados con el trabajo respiratorio, lo cual permite su empleo en la prctica clnica cotidiana.

ESPACIO MUERTO
Concepto
El volumen de aire enviado por el respirador puede dividirse en ventilacin alveolar y espacio muerto. El espacio muerto fisiolgico es el volumen de aire que no participa en el intercambio gaseoso, y a su vez se divide en espacio muerto anatmico que es el aire que llena la va area (sus valores normales varan con la edad y estn recogidos en la

Producto de la presin inspiratoria por el tiempo (PTP) y trabajo respiratorio impuesto (WOBimp) (j/l)
Los equipos de VM y la va respiratoria artificial (vlvula respiratoria, tubuladuras, humidificador) aaden una resistencia que el paciente debe vencer para conseguir el aire. Este esfuerzo (trabajo impuesto o adicional) es realizado

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PEEP PTP Tiempo

La P 0.1 ha demostrado su utilidad para predecir el xito de la extubacin en algunos trabajos en adultos. Una P 0.1 menor o igual a 4 cmH2O indica un esfuerzo adecuado, y una P 0.1 mayor o igual 6 cmH2O indica un esfuerzo excesivo con riesgo de fatiga respiratoria y probable fracaso de la extubacin. En estos casos hay que valorar aumentar la presin de soporte o acortar el tiempo de rampa. La medicin de la P 0.1 es sencilla, pero slo est disponible en algunos respiradores de ltima generacin12-14, y existe muy poca experiencia en nios15. Son necesarios estudios que analicen su capacidad predictiva del xito de la extubacin en pacientes peditricos.

Presin

Figura 8. Medicin del producto presin-tiempo (PTP), area rayada, en la curva de presin-tiempo.

Mximo esfuerzo o presin inspiratoria mxima (PImx)

Valora la mxima capacidad de esfuerzo respiratorio realizado por el paciente (la capacidad muscular contrctil, sobre todo diafragmtica, y la integridad del estmulo neurolgico). Se valora ocluyendo la vlvula espiratoria de forma prolongada y pidiendo al paciente que realice una inspiracin mxima12. La medicin de la PImx depende de la colaboracin del paciente, por lo que slo es posible medirla en nios mayores de 6 a 7 aos, aunque tambin puede intentarse sin colaboracin del paciente mediante un perodo de oclusin de la va area de 20 s. En adultos, una PImx mayor de 30 cmH2O indica posibilidad de xito de la extubacin, mientras que una PI mxima menor de 20 cmH2O orienta a un fracaso de sta. Sin embargo, la especificidad predictiva de este parmetro es muy baja. Existen muy pocos estudios que hayan valorado su utilidad en el paciente peditrico15.

exclusivamente por el paciente y, por tanto, slo puede ser medido en las respiraciones iniciadas por el paciente. 1. El PTP es la presin realizada por el paciente multiplicada por el tiempo que tarda en alcanzar el nivel de PEEP o CPAP. EL PTP no mide el trabajo realizado para trasladar el aire por el tubo endotraqueal, las vas respiratorias y los pulmones, pero es un buen indicador de la adaptacin del paciente al respirador. Se determina midiendo el rea bajo la curva (AUC) en la grfica de presin-tiempo desde que empieza el esfuerzo inspiratorio hasta que se alcanza el nivel de PEEP (fig. 8), aunque en la actualidad algunos respiradores lo miden de forma automtica. Todava no se han publicado valores normales del PTP para nios. 2. El trabajo respiratorio impuesto se mide valorando la presin en la va area integrada sobre el volumen inspiratorio, hasta que la presin alcanza el nivel de PEEP. Algunos respiradores lo miden de forma automtica. Tampoco existen referencias de los valores normales en nios. Si el PTP o el trabajo respiratorio impuesto aumentan se debe: 1. Mirar si hay agua o secreciones en las tubuladuras. 2. Aumentar la sensibilidad o valorar pasar a sensibilidad de flujo. 3. Pasar a una modalidad espontnea. 4. Acortar el tiempo de rampa o de retardo inspiratorio.

Trabajo respiratorio
El trabajo respiratorio es proporcional a la presin generada por los msculos respiratorios para provocar un cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio se divide en trabajo resistivo (empleado para vencer la resistencia de las vas areas, que depende del flujo y la resistencia) y trabajo elstico (empleado para distender el pulmn, que depende del volumen y la complianza)12,13. El trabajo realizado por el paciente depende de: 1. La intensidad del esfuerzo del paciente. 2. El tipo de sensibilidad (flujo o presin) y la sensibilidad programada. 3. El volumen y la resistencia del circuito respiratorio. El trabajo respiratorio se representa grficamente en la curva de volumen-presin por el rea comprendida entre la curva y el eje de volumen8 (fig. 9). El trabajo respiratorio realizado por el paciente puede calcularse a partir de la presin esofgica medida con un catter-baln y de las mediciones de flujo, volumen y presin obtenidas del respirador o de un neumotacgrafo que se intercala en el circuito respiratorio. En los pacientes con respiracin asistida, el trabajo respiratorio del paciente se calcula superponien-

Presin 0.1 (P 0.1)

Es la mxima presin ejercida por el paciente en los primeros 100 ms de la inspiracin, cuando la va area est ocluida durante una respiracin tranquila, sin que el paciente sea consciente de que se le est realizando la prueba. Ms que una medida del trabajo respiratorio, se considera que la P 0.1 valora el funcionamiento del centro respiratorio y que es independiente del esfuerzo voluntario del paciente y de su mecnica respiratoria12.

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Trabajo respiratorio

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Volumen

Presin

Figura 9. Valoracin del trabajo respiratorio en la curva de volumen-presin.

do las curvas de volumen-presin de las respiraciones controladas y las asistidas. Sin embargo, estos clculos son laboriosos, por lo que no se utilizan en la prctica clnica habitual12,13. Recientemente, algunos respiradores de ltima generacin han incorporado el clculo automtico del trabajo respiratorio realizado por el paciente y el respirador. El trabajo respiratorio informa del esfuerzo respiratorio realizado por el paciente para conseguir el volumen minuto respiratorio y puede orientar sobre la necesidad de modificacin de la asistencia respiratoria y la posibilidad de extubacin. Todava no hay estudios en nios que validen las mediciones del trabajo respiratorio obtenidos por el respirador, ni el rango de valores normales en relacin a la edad o el peso, por lo que en el momento actual estas determinaciones deben ser valoradas con reserva.

BIBLIOGRAFA
1. Prez Fontn JJ, Haddad GG. Fisiopatologa respiratoria. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editores. Nelson: Tratado de Pediatra. 16. ed. (ed. esp.). Madrid. McGraw-Hill- Interamericana, 2000; p. 1358-66.

Abreviaturas
CPAP: FiO2: PA: PaCO2: PACO2: PaO2: PAO2: Paw: PCP: PCO2: PEEP: PH2O: presin positiva continua en va area. fraccin inspiratoria de oxgeno. presin arterial. presin parcial arterial de anhdrico carbnico. presin parcial alveolar de anhdrico carbnico. presin parcial arterial de oxgeno. presin parcial alveolar de oxgeno. presin media de la va area. presin capilar pulmonar. presin parcial de anhdrico carbnico. presin positiva telespiratoria. presin del vapor de agua. PO2: presin parcial de oxgeno. PVC: presin venosa central. PvO2: presin parcial venosa de oxgeno. SatHb: saturacin arterial de la hemoglobina. SatO2: saturacin de oxgeno en sangre arterial. SIMV: ventilacin mecnica intermitente mandatoria sincronizada. VC: volumen corriente. VM: ventilacin mecnica. VMC: ventilacin mecnica convencional. VNI: ventilacin no invasiva. VNIP: ventilacin no invasiva con presin positiva.

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An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

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