FEDERACIN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE SEXOLOGA Y EDUCACIN SEXUAL FLASSES

MANUAL DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES EN SEXOLOGA

Segunda Edicin, Septiembre 2008

FEDERACIN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE SEXOLOGA Y EDUCACIN SEXUAL FLASSES Comit Ejecutivo 2006 - 2010
Presidente Vice-Presidente 1 Vice-Presidente 2 Secretario General Tesorero : Dr. Rubn Hernndez Serrano / Venezuela : Dra. Teresita Blanco / Uruguay : Dra. Silvia Cavalcanti / Brasil : Licda. Cristina Fridman / Argentina : Licdo. Antonio Casaubon / Espaa

Comit Latinoamericano de Nomenclatura Sexolgica

Dr. Fernando J. Bianco C. / Venezuela Dr. Leon Roberto Gindin / Argentina Dra. Laura Caldiz / Argentina Dr. Adrin Sapetti / Argentina Dr. Eusebio Rubio / Mxico

Comisin Preparatria de la Segunda Edicin

Dr. Fernando J. Bianco C. Dra. Rosaurora Crdenas Dra. Brigitte Baena Dr. Carlos Cotiz Dr. Carlos Quijada Dra. Ester Mejas Dr. Edison Pazmio / Ecuador Dr. Fernando Torres Dr. Fernando Bianco T / USA Dra. Luz Jaimes
Este Manual recoge todas las recomendaciones que durante estos ltimos quince aos han realizado los Drs. Len Roberto Gindin, Ricardo Cavalcanti, Andrs Flores Colombino, Eusebio Rubio, Juan Carlos Kutnessof, Adrin Sapetti, Ester Corona, Miguel Sira, Arnaldo Cogorno, Jess Gonzlez Lpez, Gerson Lpez. Mariela Castro, Luis Flores, Cesar Bracho, Rodolfo Rodrguez Carrin, Gladis Llanos, Elena Seplveda.

Dr. Rafael Garca / Rep. Dominicana Dr. Lzaro Hernndez C / Cuba Dr. Celestino Vasallo / Cuba Dr. Rubn Hernndez S Dr. Jess Guerrero Dr. Rubn Hernndez Prez / Espaa Dr. Alexis Vsquez Dra. Alicia Garzn / Ecuador Dra. Katherine Bianco / USA

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE SEXOLOGIA Y EDUCACION SEXUAL FLASSES ACTA No. 7 En la ciudad de Belo Horizonte, Brasil, el da 25 de Agosto de 1.992, en ocasin de celebrarse el VI Congreso Latinoamericano de Sexologa y Educacin Sexual, siendo las 14 hs., se rene la Asamblea General Ordinaria de la FLASSES en cumplimiento de los artculos 9, 10 y 11 del Estatuto de la Federacin El Presidente del Comit de Nomenclatura, Dr. Rubn Hernndez Serrano informa que el Comit realiz un trabajo del que participaron el Dr. Rafael Garca (Repblica Dominicana), la Licenciada Laura Caldiz (Argentina) y el Dr. Miguel Ramos (Per) y en el mes de Noviembre de 1991 sometieron a la Presidencia del Comit Ejecutivo el MANUAL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES EN SEXOLOGIA, preparado por el Dr. Fernando Bianco, para que sea adoptado como gua para la clasificacin oficial de FLASSES de las enfermedades en sexologa y solicita que la Asamblea ratifique la aprobacin de la Presidencia del Comit Ejecutivo. El Dr. Giraldo Neira pide la palabra y dice que el Comit de Nomenclatura se excedi en sus funciones ya que su mandato era el de elaborar definiciones y no aprobar un Manual ya que la Sexologa tiene diferentes enfoques que no comparten muchos sexlogos latinoamericanos y que por lo tanto la existencia del Manual encuadra la Sexologa latinoamericana dentro de un enfoque parcializado. El Dr. Rafael Garca manifiesta que como miembro del Comit de Nomenclatura el propsito de haber aprobado el Manual fue para que los investigadores posean lneas de pensamiento acordes; que la existencia del Manual no encuadra ni amarra a nadie ya que es simplemente un instrumento que clasifica entidades clnicas. El Dr. Artdoro Cceres dice que el Manual tiene dos objetivos hablar un lenguaje comn que permita ordenar un desorden lingstico, que tambin es conceptual y agrega que el Manual no es un ideario ni un index, sino una gua, ya que la palabra manual indica eso, es algo que est abierto y en permanente revisin y enriquecimiento. Felicita al Comit de Nomenclatura por su labor. La Dra. Dora Rada aclara que toda clasificacin es taxonmica y que por lo tanto es funcin del Comit de Nomenclatura aprobar este Manual. El Dr. Vctor Ynez afirma que debe existir una unidad de criterio entre los investigadores cientficos y que atento a eso el Manual resultar un documento base de gran utilidad. El Dr. Celestino Vasallo dice que la ciencia es infinita, no finita, la Sexologa es una ciencia, por lo tanto es importante tener un Manual que deber ir enriquecindose y creciendo y que los latinoamericanos no debemos esperar que el Manual venga de otras latitudes. El Dr. Jorge Paniagua agrega que el Manual es un instrumento y que un instrumento no constituye una ideologa, sino que por el contrario la ideologa se apropia de los instrumentos. Cerrado el debate, el Presidente del Comit de Nomenclatura solicita la aprobacin de la siguiente propuesta:

1. El Comit Latinoamericano de Nomenclatura de la FLASSES recibi copia del Manual Diagnstico de las Enfermedades en Sexologa, lo analiz y discuti en su seno, decidiendo que la FLASSES aprueba el Manual como su clasificacin oficial de Enfermedades en Sexologa, que el Comit Latinoamericano lo revise y actualice permanentemente y que se solicite a las Sociedades e Instituciones miembros de la FLASSES que comiencen a utilizar dicho Manual con la finalidad de conocer sus beneficios y sus dificultades. 2. Que el Comit de Nomenclatura realice las gestiones necesarias para la publicacin del Manual en Espaol y Portugus, de manera que el mismo est disponible para todos los miembros de las diferentes Sociedades de FLASSES. 3. Que Se designe a los siguientes pases: Argentina, Brasil, Cuba, Per, Republica Dominicana y Venezuela como Centros Pilotos donde se operacionalizar el uso del Manual. 4. Debido a la labor realizada por el Dr. Fernando Bianco C., en la elaboracin de dicho Manual, que se designe al mismo como COORDINADOR INTERNACIONAL de los Centros Pilotos de manera que se mantenga el espritu original del instrumento 5. Que el Comit de Nomenclatura se rena con los representantes de los pases para que designe los representantes de cada uno de ellos. Puesto a votacin se aprueba con un solo voto en contra, el de la Sociedad Colombiana de Sexologa, que solicita que su voto negativo figure en Acta. Se concede un voto de aplauso al Dr. Fernando Bianco por su labor en la elaboracin del Manual

CONTENIDO

Pag. INTRODUCCION CAPITULO I: SEXOLOGIA. DEFINICION Y CONCEPTO CAPITULO II: PATOLOGIA EN SEXOLOGIA DEFINICION, CONCEPTO, CRITERIOS CAPITULO III: ETIOLOGIA CAPITULO IV: CLASIFICACION PATOLOGIA EN SEXOLOGIA CAPITULO V: ENFOQUE CLINICO EN SEXOLOGIA CAPITULO VI: PATOLOGIA EN SEXOLOGIA CAPITULO VII: CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES NOVENA REUNION CM)2008. ICD-10 WHO. DSM-IV-R APA.

(ICD-9-

CAPITULO VIII: FLASSES PATOLOGIA EN SEXOLOGIA CORRELACION con IDC-9-CM, ICD-10 WHO y DSM-IV-R REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA TABLAS , FIGURAS y CUADROS FIGURA 1: LAMINA MAESTRA FIGURA 2: SEXOLOGIA. ENFOQUE CLINICO FIGURA 3: SEXOLOGIA. ENFOQUE CLINICO. EJEMPLOS TABLA I : SINTESIS DE GLUCORTIDOIDES Y ANDROGENOS TABLA II : PATOLOGIAS A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACION/ESTIMULO SEXUAL, CONOCIDAS COMO PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES
CUADRO Nro1. Cariotipos del Sndrome de Turner y sus frecuencias

CUADRO Nro 2 .Cariotipos del Sndrome de Klinefelter y sus frecuencias CUADRO Nro 3. Clasificacin de las Patologas del Componente Cerebral de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo.

INTRODUCCIN
FLASSES considera necesario establecer algunos trminos para la comprensin ptima del presente Manual. Definir: es fijar con claridad, exactitud y precisin la significacin de una palabra o la naturaleza de una persona o cosa; mientras que Definicin es la accin y efecto de definir. Concepto: es la idea que concibe o forma el entendimiento. En otras palabras, es un pensamiento expresado con palabras que indican una opinin o juicio. Formar Concepto: determinar algo en la mente despus de examinadas las circunstancias. Es la idea que se forma un autor despus de la observacin de una situacin. Del hecho al entendimiento. Constructo: Secuencia de palabras vinculadas gramaticalmente entre s, que permiten una interpretacin o explicacin. Es un producto intelectual. Definicin Operativa o Operacional: Constructo que permite fijar con claridad, exactitud y precisin la significacin, obra y efecto de una palabra. Concepto Operativo o Conceptualizacin Operativa: Constructo que expresa la idea, obra y accin que concibe o forma el entendimiento. Pensamiento expresado con palabras que indican una opinin o juicio que se forma(n) un(os) autor(es) despus de la observacin de una situacin. La propuesta de Segunda Edicin del Manual esta basada en la estructura y contenido de la Primera Edicin del Manual Diagnostico de Enfermedades en Sexologia, la cual no ha sido modificada en su fundamento durante el desarrollo de su Segunda Edicin. Al documento oficial de la FLASSES, aprobado en la Sptima Asamblea Ordinaria de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Sexologia y Educacin Sexual -FLASSES- celebrada el 25 de agosto de 1992 en la Ciudad de Bello Horizonte, Brasil y publicado en 1993 por la Editorial Greco ubicada en Caracas, Venezuela., solamente se le han realizado los agregados pertinentes producto del desarrollo del campo de la Sexologia. Esta propuesta de Segunda Edicin ser presentada ante la Asamblea Ordinaria de la FLASSES, que se celebrara en Guayaquil, Ecuador, dentro del

Marco del XIV Congreso Latinoamericano de Sexologia y Educacin Sexual (2008), para su aprobacin.

CAPITULO I SEXOLOGA
DEFINICIN Y CONCEPTO Sexologa: etimolgicamente, viene del Latn SEXUS que significa SEXO y del griego LOGOS que significa TRATADO o ESTUDIO. Se define como Estudio/Tratado del Sexo (1). Sexo: se define como la condicin orgnica la cual distingue al varn de la hembra, donde condicin alude a ndole, naturaleza o propiedad de las cosas, mientras que orgnica/o se refiere a cuerpo dispuesto o apto para vivir. Por tanto, la palabra SEXO conceptualiza la existencia de una estructura anatmica la cual permite distinguir al Varn de la Hembra; estructura por la distribucin y orden de las partes de un todo y anatmica que es la rama del conocimiento que trata de la estructura y dems disposiciones de las diferentes partes de los cuerpos orgnicos, animales o vegetales. Toda estructura anatmica posee una FUNCIN; entindase: una actividad que le es propia. Las actividades propias del SEXO se definen con la palabra SEXUAL. Por tanto, el constructo FUNCIN SEXUAL expresa las actividades propias del SEXO. De all la afirmacin: El SEXO es una estructura anatmica que posee una FUNCIN (2) En consecuencia, FLASSES mantiene como Definicin Operativa de Sexologa: el Tratado/Estudio del Sexo y su Funcin. (3, 3-A) La prctica clnica ha hecho posible observar y concluir que la condicin orgnica que permite distinguir al varn de la hembra -SEXO- es producto de un Proceso de Diferenciacin que se inicia cuando el espermatozoide se une al vulo formando un huevo o cigoto (4), mientras que la actividad propia del Sexo -FUNCIN SEXUAL- es producto de un Proceso de Activacin que se inicia cuando se pone en funcionamiento la Unidad: Situacin/Estmulo Sexual Respuesta Sexual (5).

1Estructura Anatmica caracterizada por un cromosoma 23 con cariotipo XY, la presencia de testculos, vas espermticas, escroto, pene, mecanismos espermticos cerebrales y ncleos del sexo en la base del cerebro bien diferenciados. Estructura Anatmica caracterizada por un cromosoma 23 con cariotipo XX, la presencia de ovarios, trompas de Falopio, tero, vagina y vulva, lneas mamarias, mamas, mecanismos ovulatorios cerebrales y ncleos del sexo en la base del cerebro bien diferenciados.

En consecuencia, FLASSES conceptualiz a la Sexologa como la rama del conocimiento cientfico que estudia el SEXO y la FUNCIN SEXUAL (3, 3-A). Igualmente la prctica clnica ha permitido observar alteraciones, es decir cambios en la esencia o en la forma a nivel del SEXO y/o de la FUNCIN SEXUAL, ello motiv a FLASSES a conceptualizar operativamente a la Sexologa como: la rama del conocimiento cientfico que estudia el SEXO, su PROCESO DE DIFERENCIACIN y alteraciones, y la FUNCIN SEXUAL, su PROCESO DE ACTIVACIN y alteraciones (3, 3-A). Al analizar esta conceptualizacin operativa, se entiende que el SEXO constituye la estructura anatmica que posee una persona lo cual le permite, tanto al entorno como a s misma, su identificacin como VARN o como HEMBRA, ya se seal que la estructura anatmica es consecuencia de un PROCESO DE DIFERENCIACIN. FLASSES conceptualiz el constructo PROCESO4 DE DIFERENCIACIN DEL SEXO como: El conjunto de fases sucesivas que conllevan una serie progresiva de diferencias de complejidad gradual en el desarrollo de la condicin orgnica del varn y la hembra, el cual se debe sobre todo, a factores biolgicos.(3, 3-A) El Proceso de Diferenciacin del Sexo que se inicia con la unin del espermatozoide y el vulo, resultando un huevo o cigoto, tiene dos fases: la Gentica y la Anatmica. (Figura No 1). a) La Fase Gentica la determina el factor cromosmico, el cual est constituido por el Par Cromosmico 23. El Huevo o cigoto posee 23 pares de cromosomas; 22 de ellos son denominados autosomas - por ser iguales - el par 23 esta constituido de dos maneras XY o XX y es denominado Par Cromosmico del Sexo. Dicho par induce cambios inmuno histo - qumicos a nivel de la gnada indiferente del embrin, formndose as: testculos u ovarios; en consecuencia, cuando el Par Cromosmico del Sexo - par 23 est configurado por los cromosomas XY se formarn los testculos, cuando la configuracin es XX se desarrollarn ovarios (6). Se ha descrito la presencia de un gen denominado SRY (Sex Determining Regin Y) en el cromosoma Y, que dirige el desarrollo de los testculos (7).

Hasta agosto de 1992 se utilizo el vocablo GENERO como sinnimo de SEXO en publicaciones latinoamericanas y aun se sigue utilizando; sin embargo, el Profesor Rodrguez hizo ver que la acepcin utilizada no corresponda al trmino preciso que se le en la lengua castellana; lo que no sucede en la lengua anglosajona, donde SEX y

muchas de las Alexis Mrquez asigna al SEXO

GENDER son sinnimos. (Con la Lengua. El Nacional Caracas, Venezuela. Indicaciones en las ediciones del 21/2/88; 22/1/89; 8/10/89 y 10/12/89), razn por la cual FLASSES acord emplear el vocablo SEXO(3)
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Todo Proceso tiene fases y toda fase tiene factores que la determinan.

Proceso de Diferenciacin del Sexo

FASE GENETICA F E C U N D A C I N FASE ANATOMICA

vulo XX XY Cigoto XX
Espermatozoide
Componentes: Cerebral y Gonadal

XY
TIEMPO DEL PROCESO: 9 MESES (38 - 40 sem.)

Figura Nro 1. Proceso de Diferenciacin del Sexo

b) La Fase Anatmica posee dos componentes (Gonadal y Cerebral). Componente Gonadal: Comprende como factores fundamentales la secrecin de sustancias (hormonales o no) provenientes del testculo u ovario fetal. Dichas sustancias provocarn la diferenciacin anatmica genital y la hipotalmica. A nivel genital se desarrollarn los genitales externos e internos (pene, escroto, epiddimo, vescula seminal en el varn y trompas de Falopio, tero, vagina y vulva en la hembra) y a nivel hipotalmico las estructuras que garantizarn los ritmos biolgicos (ciclo menstrual y galactognesis en la hembra y espermatognesis en el varn)
(8, 9).

Componente Cerebral: Posee como factor principal estructuras enucleadas localizadas en la base del cerebro que permitir la aceptacin de los rganos que se poseen5 (10,11, 12, 13, 14, 15, 16). El Proceso de Diferenciacin del Sexo tiene un tiempo de duracin de nueve meses que culmina con el nacimiento del nuevo ser. El entorno sociocultural -al discriminarlo como varn o como hembra- le indicar el aprendizaje progresivo de conductas masculinas o femeninas (estereotipos) que varan de pas a pas y de regin a regin, en cada pas (17,18,19,20). Cuando el Proceso de Diferenciacin del Sexo presenta cambios en su esencia hablamos de alteraciones, es decir de anormalidad en su funcionamiento, constituyndose las Patologas del Proceso de Diferenciacin del Sexo. Continuando con el anlisis de la conceptualizacin operativa antes sealada, FLASSES entiende que la FUNCIN SEXUAL constituida por las actividades propias del SEXO es consecuencia del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Sexual- Respuesta Sexual (3, 3-a). FLASSES conceptualiz el constructo Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Sexual Respuesta Sexual como el conjunto de fases que excitan a una accin simultnea cuando se sitan cambios en el ambiente interno o externo del organismo, el cual conlleva a la ejecucin de una actividad sexual accesible a la observacin y al control (3, 3-A). En consecuencia, la Funcin Sexual tiene dos fases: la Situacin/Estmulo Sexual y la Respuesta Sexual (21). (Figura No 2)

Es importante sealar que una vez culminado el Proceso de Diferenciacin, lo cual ocurre con el nacimiento del nuevo ser, el entorno sociocultural -al discriminarlo como varn o como hembra- le indicar el aprendizaje progresivo de conductas masculinas o femeninas (estereotipos) que varan de pas a pas y de regin a regin, en cada pas

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FIGURA Nro 2. Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estimulo Sexual Respuesta Sexual

Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Sexual Respuesta Sexual

FASE FASE

FACTORES QUE LA DETERMINAN:

S/Es
MTODO

Rs
FACTORES QUE LA DETERMINAN:

ADMINISTRADOR FRECUENCIA

ANATMICOS NEURALES HORMONALES VASCULARES ENDOTELIALES FUNCIONALES

TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL DEL PROCESO: VARIABLE

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A) La Fase Situacin/Estmulo Sexual (S/Es) es Conceptualizada como: la accin de situar cualquier cambio en el ambiente externo o interno de un organismo con el fin de provocar la ejecucin de una actividad de carcter sexual (3, 3-A) Su estudio permite, hasta ahora, determinar tres factores que la determinan: 1. Factor Administrador de la Situacin/Estmulo Sexual: se refiere a la accin o efecto de ubicar la Situacin/Estimulo Sexual, es decir ponerla en determinado sitio. La Situacin/Estimulo Sexual pude ubicarse entre un varn y una hembra se denomina Situacin Heterosexual; entre dos varones o dos hembras es denominada Situacin Homosexual; entre varones y hembras indistintamente a varones y hembras es denominada Situacin Bisexual; a uno mismo se denomina Situacin Autosexual6, entre seres humanos y animales se denomina Situacin Zooflica; y as sucesivamente.(22) 2. Factor Mtodo de Aplicacin de la Situacin/Estmulo Sexual: se refiere a destinar la Situacin/Estimulo Sexual, sea ponerla en ejecucin. La Situacin/Estimulo Sexual tiene infinidad de destinos, sin embargo, todos tienen como denominador comn la activacin de cualquier rgano de los sentidos, del pensamiento (fantasas) o de la memoria (evocaciones). De all la diversidad de formas de estimulacin sexual que han sido descritas. (22, 23, 24) 3. Factor Frecuencia de la Situacin/Estmulo Sexual: se refiere al nmero de veces que se repite la Situacin/Estmulo Sexual por unidad de tiempo, es decir cuantas veces en un perodo determinado la persona activa su Situacin/Estimulo Sexual. Encontramos tres: Frecuencia Alta: Cuando la unidad de tiempo de activacin de la Situacin/Estimulo Sexual es diaria o cada dos, tres o cuatro das. Frecuencia Media o Moderada: .Cuando la unidad de tiempo de activacin de la Situacin/Estimulo Sexual es cada cinco, seis, siete, ocho o nueve das. Frecuencia Baja: Cuando la unidad de tiempo de activacin de la Situacin/Estimulo Sexual es cada diez, once, doce, trece o catorce das.

La Frecuencia de funcionamiento sexual es la operacionalizacin de lo que ha sido llamado lbido, deseo, necesidad, drive, ganas estar verriondo, estar arrecho, entre otros trminos (22, 25, 26,27).
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Denominado Auto ejercicio de la Funcin Sexual

B) La Fase de la Respuesta Sexual (Rs) es conceptualizada como: toda actividad caracterizada por presencia de activacin cortical y medular en el

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sistema nervioso la cual se correlaciona con un fenmeno de tumescencia (Fase de Excitacin y Meseta); de contractibilidad muscular lisa y/o estriada(Fase Orgsmica) y fenmeno de detumescencia tanto a nivel genital como extragenital (Fase Resolutiva), efecto de una Situacin/Estmulo Sexual (3, 3-A). Factores anatomo hormono neuro - vsculo endotelial determinan esta fase. Tales factores han venido siendo estudiados por distintos investigadores Masters & Johnson (28), Bianco (5), Wagner (29), Grabber (30), Perry (31), Rivas (32), Komisaruk, Beyer-Flores, Whipple (33), Gindin (34), Kustnesoff (35), Cavalcanti (36), Lue (37), Kaplan (38), Hernandez (39), Goldstein (40), Vasallo (41), Flores Colombino (42), Garcia (43), Lopes (44), entre otros. El Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estimulo Sexual --- Respuesta Sexual tiene una duracin variable. Ello se conoce como Tiempo de Funcionamiento Sexual que es conceptualizado como: el intervalo que transcurre entre el inicio del Proceso de Activacin de la Situacin/Estmulo Sexual hasta que concluye la Respuesta Sexual (3, 3-A). Como el rango fisiolgico del intervalo del tiempo de funcionamiento sexual no se conoce, FLASSES recomienda tomar como criterio el reporte verbal de la persona, el cual puede ser: soy muy rpido, me tardo mucho o estoy conforme/satisfecho con m tiempo. Recordemos que la Relacin Velocidad Tiempo es inversamente proporcional, sea si el perodo de tiempo es corto la velocidad es rpida, si el perodo de tiempo es largo la velocidad es lenta, lo cual explica y valida el reporte verbal de la persona. Cuando el Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estimulo Sexual -Respuesta Sexual presencia cambios en su esencia hablamos de alteraciones es decir, de anormalidad en su funcionamiento, constituyndose las Patologas del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estimulo Sexual Respuesta Sexual. En la Figura No. 3 denominada Lmina Maestra apreciamos claramente la Definicin y el Concepto Sexologa, sus aspectos y caractersticas.

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LMINA MAESTRA
SEXO
Proceso de Diferenciacin

FUNCIN SEXUAL
Proceso de Activacin

FASE ANATOMICA C. Cerebral C. Gonadal

Administrador Mtodo Frecuencia

Excitacin

S/E S/Ess

R Rs s

Meseta Orgasmo Resolucin

Tiempo de Funcionamiento Sexual

FASE Cigot Cigoto GENTICA

Espermatozoide

Espermatozoide

vulo

Fuente: Manual Diagnstico de Enfermedades en Sexologa, FLASSES.1993 (3)

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CAPITULO II PATOLOGIA EN SEXOLOGIA

DEFINICION, CONCEPTO, CRITERIOS FLASSES define operacionalmente la Sexologa como: el Tratado/Estudio del Sexo y su Funcin y la Conceptualizarla operacionalmente como: una rama del conocimiento que estudia el Sexo, su Proceso de Diferenciacin y Alteraciones y la Funcin Sexual, su Proceso de Activacin y Alteraciones, ello le otorga a la Sexologa un campo que le es propio y le delimita dos grandes reas de estudio (3, 3-A). FLASSES al tratar de aproximarse a la definicin, al concepto y a los criterios de Patologa en Sexologa record que Patologa es el Tratado/Estudio de las Enfermedades (45), por tanto, defini operacionalmente Patologa en Sexologa como: el Tratado/Estudio de las Enfermedades del Sexo y su Funcin (3, 3-A). Enfermedad alude a alteracin de la salud, a desrdenes en el funcionamiento del cuerpo, a cambios en su esencia, a alteraciones en su funcionamiento, en consecuencia, el criterio de alteraciones en el funcionamiento establece la presencia de una enfermedad (3, 3-A). La aplicacin de lo precedente al campo de la Sexologa permiti a FLASSES conceptualizar Patologa en Sexologa como: el Estudio de las alteraciones en el funcionamiento del Proceso de Diferenciacin del Sexo y/o del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Sexual - Respuesta Sexual (3, 3-A). Es oportuno recordar el concepto de Fisiologa: se refiere al funcionamiento de todos los tejidos y rganos que componen el cuerpo (46). Esencialmente los tejidos y los rganos estn organizados por un gran nmero de clulas, a menudo de tipos muy variados, cuya actividad esta controlada a travs de diversos mecanismos (neurales, hormonales, etc.) Estos conjuntos complejos responden a estmulos especficos de una manera integral (46). La condicin orgnica que permite el funcionamiento del organismo es denominada Variante Fisiolgica (47). EL constructo Variante Fisiolgica aplicado al Sexo y su Funcin es conceptualizado como La condicin orgnica que permite el funcionamiento del Proceso de Diferenciacin del Sexo y del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin /Estmulo Sexual - Respuesta Sexual (47). La fisiologa establece la existencia de un Rango de Variabilidad, el cual es requisito indispensable para afirmar que el funcionamiento existe y est preservado. Cavalcanti y Cavalcanti hablan de rigidez biolgica, la cual contiene: intensidad, latencia y magnitud (36). Por tanto, la Alteracin en el Funcionamiento, como criterio, significa la alteracin en el Rango de Variabilidad Fisiolgica, lo cual llevar al 17

establecimiento de enfermedades, vale decir, a desrdenes en el funcionamiento del cuerpo, a cambios en su esencia, cuya expresin en sntomas y signos constituyen sndromes, es decir, entidades clnicas. En consecuencia, al aplicar este criterio al campo de la sexologia tendremos patologas a nivel del Sexo y a nivel de la Funcin Sexual

PATOLOGAS DEL SEXO

FLASSES ha afirmado que el Sexo es producto de un Proceso de Diferenciacin que se inicia cuando el espermatozoide se une al vulo para producir un huevo o cigoto, que el Proceso tiene dos Fases La Gentica y La Anatmica reguladas por factores biolgicos cada una de ellas y que culmina con el nacimiento (3, 3-A); las alteraciones en el funcionamiento, en cualquiera de estas dos fases, es debido a algn desorden en el factor fundamental que las determina, lo cual dar origen a las diferentes Patologas del Proceso de Diferenciacin del Sexo, ellas son: a. LAS ALTERACIONES DE LA FASE GENTICA implican un desorden en el Factor Cromosmico del Par 23. FLASSES lo denomina: Par Cromosmico del Sexo. a.1) Sndrome de Turner - Par 23XO a.2) Sndrome de Klinefelter -Par 23 XXY a.3) Sndrome del Super Varn- Par 23 XYY a.4) Sndrome de la Super Hembra-Par 23 XXX b. LAS ALTERACIONES EN LA FASE ANATMICA pueden estar ubicadas en alguno de sus dos componentes: en el Gonadal o en el Cerebral. Estas alteraciones son causadas por desrdenes en los factores que determinan a cada componente de esta fase. b.1) Componente Gonadal: Debido a Desrdenes hormonales o no hormonales, errores metablicos, entre otros b.1.1 Hermafroditismo Verdadero, b.1.2 PSeudohermafroditismo: masculino y femenino b.2) Componente Cerebral: Debido a Desrdenes en los ncleos del sexo ubicados en la base del cerebro b.2.1 Transexualismo Completo (Primario) b.2.2 Transexualismo Transitorio (Secundario) b.2.3 Ella/El(She/male); El/Ella (Male/she)

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PATOLOGAS DE LA FUNCIN SEXUAL

FLASSES ha sealado que la Funcin Sexual es el resultado del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estimulo Sexual- Respuesta Sexual, conceptualizado como el conjunto de fases que excitan a una accin simultnea cuando se sitan cambios en el ambiente interno o externo del organismo el cual conlleva la ejecucin de una actividad sexual accesible a la observacin y al control (3, 3-A). El Proceso de Activacin de la Funcin Sexual tiene dos Fases: la Situacin/Estmulo Sexual, la Respuesta Sexual, las cuales suceden en un Tiempo de Funcionamiento Sexual; cada fase tiene factores que la determinan (22). Las Patologas del Proceso de Activacin de la Funcin Sexual, reflejan alteraciones en el funcionamiento de los factores que determinan las fases que lo constituyen o en el tiempo de funcionamiento sexual A) ALTERACIONES A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL FLASSES ha conceptualizado a la Situacin/Estmulo Sexual como la accin de situar cualquier cambio en el ambiente externo o interno de un organismo con el fin de provocar la ejecucin de una actividad de carcter sexual (3, 3-A); cuando la accin de situar es especfica y necesaria para que haya Funcin Sexual, estamos en presencia de una alteracin en el funcionamiento. Como la Fase de la Situacin/Estmulo Sexual posee tres factores que la determinan (22), las alteraciones en el funcionamiento pudiera estar en alguno/s de ellos: 1. Factor Administrador de la Situacin/Estmulo Sexual: Se refiere a la accin o efecto de ubicar la Situacin/Estmulo Sexual, es decir ponerla en determinado sitio. Las patologas a este nivel se caracterizan porque el Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Respuesta Sexual, ocurre slo en un tipo especfico de SITUACIN, ejm: con un/a nio/a, con un animal u objeto. 2. Factor Mtodo de Aplicacin de la Situacin/Estmulo Sexual: Se refiere a destinar la Situacin/Estimulo Sexual, es decir ponerla en ejecucin. En este caso el Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estimulo Respuesta Sexual, ocurre slo con un tipo especfico de DESTINO o EJECUCION, ejm: provocar dolor, ver sin ser visto, mostrar los genitales

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3. Factor Frecuencia de la Situacin/Estmulo Sexual: Se refiere al nmero de veces que se repite la Situacin/Estimulo Sexual por unidad de tiempo, es decir el nmero de veces que en un perodo determinado la persona activa su Situacin/Estimulo Sexual. En este caso el Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Respuesta Sexual, ocurre un nmero de veces especficas en un periodo determinado lo cual afecta el funcionamiento social o la relacin de pareja., ejm: muchas veces en un da, pocas veces en un ao. Sobre la base de las consideraciones anteriores, cabe agregar que puede existir especificidades mixtas, donde se involucran a dos de los tres factores que determinan la Fase de la Situacin/Estmulo Sexual ejm: Sadismo Pedoflico, Fetichismo Transvestista, Satiriasis Transexoflica, Masoquismo Transexoflico (22). B) ALTERACIONES A NIVEL DE LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL Recodemos que FLASSES conceptualiza la Respuesta Sexual como toda actividad caracterizada por presencia de activacin cortical y medular en el sistema nervioso la cual se correlaciona con un fenmeno de tumescencia (Fase de Excitacin y Meseta); de contractibilidad muscular lisa y estriada- (Fase Orgsmica) y un fenmeno de detumescencia -tanto a nivel genital como extragenital- (Fase Resolutiva), todas estas efecto de una Situacin/Estmulo Sexual (3, 3-A). Factores anatomohormono- neuro- vsculo-endotelial determinan esta fase (22). Cuando hay una alteracin de alguno/s de estos factores se establece un desorden de funcionamiento lo cual afecta algunas o todas las caractersticas de la respuesta sexual, producindose entidades clnicas como la Disfuncin Orgsmica, la Disfuncin Erctil, el Vaginismo, entre otras. C) ALTERACIONES A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL FLASSES ha conceptualizado el Tiempo de Funcionamiento Sexual como el intervalo que pasa entre el inicio del Proceso de Activacin de la Situacin/Estimulo Sexual hasta que concluye la Respuesta Sexual (3, 3A). Las causas que alteran el tiempo de funcionamiento sexual estn en estudio, sin embargo se ha observado que algunos frmacos, el alcohol, la cocana, y situaciones relacionadas con la conduccin nerviosa pueden afectar esta fase. Cuando hay un desorden del funcionamiento a este nivel, el intervalo de tiempo se hace especifico bien sea muy corto o muy largo establecindose entidades clnicas como la Eyaculacin Rpida (48) o el Orgasmo Retardado.

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CAPITULO III ETIOLOGA

El estudio de las diferentes causas (Etiologa) que alteran el Proceso de Diferenciacin del Sexo o el Proceso de Activacin de la Funcin Sexual, est ms all del propsito de este Manual. Sin embargo, es importante sealar que los desrdenes en el funcionamiento del Proceso de Diferenciacin del Sexo darn origen a las diferentes Patologas del Sexo causadas por: 1. Alteraciones en el mecanismo de unin (junctional) a nivel del Par Cromosmico 23 debido a razones an no bien claras (49, 50). 2. Alteraciones en la sntesis hormonal, o en el receptor hormonal, debido a razones explicadas por diversos autores (51). 3. Alteraciones en los Ncleos del Sexo ubicados en la base del Cerebro (52,53). Los desrdenes de funcionamiento del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estimulo---Respuesta Sexual, que darn origen a las diferentes Patologas de la Funcin Sexual son el resultado de una alteracin en el Rango de Variabilidad Fisiolgica causada por daos a nivel anatmico, hormonal, neural, vascular (venas y arterias) o endotelial debidas a razones infecciosas, degenerativas, neoplsicas, metablicas o de aprendizaje (22, 53-A). FLASSES transcribe lo expuesto por el Dr. John Money durante una presentacin realizada en el VII CONGRESO MUNDIAL DE SEXOLOGA (NEW DELHI, INDIA, 1985) (54), por que considera que aun mantiene vigencia: La Sexologa como cualquier ciencia, tiene su basamento terico en la metafsica de la causalidad. Tal como otras ciencias biolgicas, la Sexologa est dividida en: a) Causalidad en relacin a un Determinismo Teleolgico y b) Causalidad en relacin a un Determinismo Mecanicista. El Determinismo Teleolgico en la Sexologa deriva de la Psicologa, principal mecanismo motivacional conceptualizado en trminos de impulsos y drives (necesidades) conscientes e inconscientes. El Determinismo Evolutivo tambin tiene una pequea parte como otra manifestacin de la Teleologa en la Sexologa. El Determinismo Mecanicista en Sexologa tambin se deriva de la Psicologa.

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Tiene dos formas principales: el Determinismo Asociativo y el Determinismo Orgnico. El Determinismo Asociativo ha sido conceptualizado como Modificacin de Conducta derivado histricamente de las Teoras: Estmulo-Respuesta, Condicionamiento Operante y Aprendizaje Social. El Determinismo Orgnico est conceptualizado como causado por la Anatoma y Fisiologa del cuerpo, especialmente su Patologa; es biomdico y est bajo el tutelaje de especialidades mdicas, quirrgicas y radiolgicas. En la vida de la ciencia, la antigua divisin Metafsica entre Teleologa y Mecanicismo, ha pasado a travs de intentos conceptuales de unificacin, como lo indican los trminos: Psicosomtico, Psicobiolgico, Psico endocrinolgico y Sociobiolgico. Con la familiaridad del uso continuo, la divisin re-emerge nuevamente en trminos que llevaron al dualismo MENTE-CUERPO. En la divisin mentecuerpo, la Teleologa es asignada a la mente y el Mecanicismo al cuerpo. Uno predomina sobre el otro; por consiguiente, Psicosomtico implica que una Determinante Psicolgica causa una Disfuncin Somtica. Por contraste, la Psicobiologa implica Determinantes Biolgicos de las Funciones Psicolgicas. La Socio biologa implica Determinantes Biolgicos Evolutivos de la Psicologa Social o de las conductas Sociolgicas. La Psiconeuroendocrinologa implica que los estmulos neuroendocrinos determinan respuestas psicolgicas. Quizs pueda haber algunos disidentes de las definiciones que sealan la interaccin en una sola va por stas, sin embargo, prevalecen en el sentido idiomtico de los cuatro trminos. En la Sexologa, como en todas las ciencias de la vida, la divisin entre el Determinismo Teleolgico y el Determinismo Mecanicista tiene una influencia relevante y fundamental. Todas las formulaciones de la Sexologa, en el anlisis final, son derivadas de una asuncin ms consciente que cubierta, proveniente del Determinismo Teleolgico o del Determinismo Mecanicista. Los dos son mutuamente excluyentes. Consecuentemente estos lineamientos llevan a posiciones irreconciliables en Sexologa. La divergencia que existe hoy da entre la Sexologa Humanista y la Sexologa Experimental es un vivo ejemplo de lo afirmado anteriormente. La Sexologa Humanstica es Teleolgicamente basada en la Motivacin. La Sexologa Experimental es Mecanicisticamente, basada en la Fisiologa o en el conductismo Estmulo - Respuesta. FLASSES no asume posicin, sin embargo apoya toda iniciativa que permita determinar factores etiolgicos ya que ello conlleva a desarrollar Programas de Promocin de la Salud Sexual y de Prevencin y Anticipacin de las Enfermedades a nivel del Sexo o de la Funcin Sexual.

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CAPTULO IV CLASIFICACIN DE LAS PATOLOGAS EN SEXOLOGA CLINICA

FLASSES ha conceptualizada operativamente la Sexologa como: la rama del conocimiento cientfico que estudia el SEXO, su Proceso de Diferenciacin y alteraciones, y la FUNCIN SEXUAL, su Proceso de Activacin y alteraciones (3, 3-A). Patologa en Sexologa, FLASSES, operativamente la conceptualiza como el estudio de las alteraciones en el Proceso de Diferenciacin del Sexo y/o del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Respuesta Sexual(3), este constructo conlleva a una accin fundamental: establecer una Clasificacin Clnica de las Patologas que se presentan a nivel del Sexo o de la Funcin Sexual, objetivo bsico del presente Manual Diagnstico. (3, 3-A)

I. PATOLOGAS A NIVEL DEL SEXO

El Proceso de Diferenciacin del Sexo puede presentar desrdenes en el funcionamiento en cualquiera de sus dos fases: -Gentica y Anatmica - debido alteraciones de sus factores fundamentales. FLASSES propone hablar de Patologa del Sexo porque expresa que hay diferentes sndromes involucrados lo cual no sucede con el trmino Disforias de Genero.

A. PATOLOGAS DEL SEXO7

Los desrdenes de funcionamiento se ubican en alguna de las fases del Proceso Diferenciacin del Sexo. (No incluidas dentro de las Disforias de Gnero mencionadas en el DSM IV TR, en otras clasificaciones tiene otra ubicacin) A.1. Patologas a nivel de la Fase Gentica La caracterstica principal es que hay una alteracin en el Par Cromosmico 23 o Par Cromosmico del Sexo; la persona nace lesionada (55).
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La adquisicin de comportamientos socioculturales tipificados como masculinos o femeninos por parte de mujeres y hombres, frecuentemente conocidas como alteraciones en el rol sexual (Gender role) no son cuadros patolgicos. Por lo tanto no deben ser incluidos en la clasificacin. Nos referimos al hombre afeminado y a la mujer hombruna

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Se han descrito las siguientes entidades clnicas: A.1.1. Sndrome de Turner: Al Par Cromosmico del Sexo le falta total o parcialmente un cromosoma. El Cariotipo mas frecuente es el 45, XO A.1.2. Sndrome de Klinefelter: El Par Cromosmico del Sexo tiene un cromosoma X adicional. Cariotipo 47,XXY. A.1.3.Sndrome del Super Hombre: El Par Cromosmico del Sexo tiene un cromosoma Y adicional. Cariotipo 47, XYY. A.1.4. Sndrome de la Super Mujer: El Par Cromosmico del Sexo tiene un cromosoma X adicional. Cariotipo 47,XXX. A.2. Patologas a nivel de la Fase Anatmica Las alteraciones pueden estar en alguno de los dos componentes Gonadal o Cerebral - de la Fase Anatmica. A.2.1. Patologas en el Componente Gonadal de la Fase Anatmica Su principal caracterstica es una alteracin en el proceso de virilizacin o feminizacin del embrin, como consecuencias de disfunciones gonadales, la cual se observa al nacer o aos despus (56, 57, 58). (Conocidas como Estados Inter- Sexuales en otras Clasificaciones). Se describen las siguientes entidades clnicas: A.2.1.1. Hermafroditismo Verdadero: La caracterstica principal es la presencia, en el individuo, de un testculo y un ovario o un ovotestes, que conlleva a genitales ambiguos con grados variables de masculinizacin o feminizacin. A.2.1.2. Pseudohermafroditismo Masculino: La caracterstica principal es la presencia de testculos no funcionales que conlleva a grados variables de feminizacin.

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A.2.1.2.1 Pseudohermafroditismo Masculino tipo I La caracterstica principal es la anomala en la sntesis de andrgenos que conlleva a niveles importantes de feminizacin. A.2.1.2.2 Pseudohermafroditismo Masculino tipo II La caracterstica principal es una anomala en los receptores andrognicos que conlleva a una feminizacin completa. Conocido como Sndrome de Insensibilizacin Andrognica. A.2.1.3. Pseudohermafroditismo Femenino: La caracterstica principal es la presencia de ovarios no funcionales que conlleva a grados variables de virilizacin. A.2.2. Patologas en el Componente Cerebral de la Fase Anatmica Su principal caracterstica es una alteracin en los ncleos del sexo ubicados en la base del cerebro, lo cual conduce a identificarse como miembro del sexo opuesto, rechazando los aspectos anatmicos de su sexo cromosmico. (12,13). (Conocidas como Gender Disphoria, Alteraciones de la Identidad, Defecto Psicolgico, Transexualismo.). A.2.2.1. Transexualismo completo o primario La caracterstica principal es la sensacin persistente de rechazo, desde la infancia, a los aspectos anatmicos de su sexo cromosmico acompaado de un deseo constante de vivir como miembro del sexo opuesto (59, 60).
A.2.2.2. Transexualismo Transitorio o Secundario

La caracterstica principal es la sensacin transitoria de rechazo a los aspectos anatmicos de su sexo cromosmico, acompaado generalmente de un deseo, igualmente transitorio, de vivir como miembro del sexo opuesto. Aparece en la etapa de adolescencia o la adultez ante situaciones bien determinadas. (61, 62, 63). A.2.2.3. Ella/El (Shemale). El/ELLA (Maleshe) La caracterstica principal es la sensacin persistente, desde la infancia, de rechazo a su sexo morfolgico, sin incluir el pene o la vulva - vagina, acompaado con un deseo persistente de vivir como miembro del sexo opuesto. (64, 65, 65-A).

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II. PATOLOGAS A NIVEL DE LA FUNCIN SEXUAL

FLASSES ha establecido que la Funcin Sexual es el Proceso de Activacin de la Unidad Situacin /Estmulo Sexual Respuesta Sexual. (3, 3-A) Dicho Proceso tiene dos fases; La Situacin/Estmulo, La Respuesta y un Tiempo de Funcionamiento Sexual (22). En consecuencia, se pueden encontrar alteraciones en cualquiera de las fases o a nivel del tiempo. FLASSES ha recomendado utilizar el constructo: Patologa de la Funcin Sexual para denominar cualquier alteracin de la Funcin Sexual (3, 3-A). Debe sealarse la fase donde se encuentra la alteracin: a nivel de la Fase de la Situacin/Estmulo Sexual, a nivel de la Fase de la Respuesta Sexual o si se encuentra a nivel del Tiempo de Funcionamiento Sexual. (22) Generalmente el Ejercicio de la Funcin Sexual se realiza individualmente o en pareja -en oportunidades se realiza en grupos- de all que debe tomarse en cuenta esta variable cuando se intenten Clasificar las Patologas de la Funcin Sexual, ya que en algunos casos tienen preservada su Funcin Sexual Individualmente, pero presentan alteraciones cuando realizan el Ejercicio de la Funcin Sexual en Pareja, stas situaciones clnicas constituyen cuadros clnicos bien delimitados y caractersticos.

B. PATOLOGAS DE LA FUNCIN SEXUAL

B.1. EN EL INDIVIDUO
B.1.1. PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL La caracterstica principal es la necesidad persistente, objetiva o imaginaria, de una Situacin/Estmulo Sexual Especfica para activar la Funcin Sexual. Este es un requerimiento esencial y es referido por el paciente como una caracterstica permanente (66, 67, 68). (Denominadas Aberraciones Sexuales, Desviaciones Sexuales y/o Parafilias en otras clasificaciones). Como ya se mencion la Fase de la Situacin/Estimulo Sexual, posee tres factores que la determinan, la especificidad puede estar localizada en cualquiera de ellos. B.1.1.1. PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN / ESTMULO SEXUAL. FACTOR: ADMINISTRADOR ESPECFICO La ESPECIFICIDAD se refiere a una persona u objeto B.1.1.1.1. PEDOFILIA Situacin/Estmulo Sexual especfica: -nios/as, prepberes.

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B.1.1.1.2. ZOOFILIA Situacin/Estmulo Sexual especfica:-animales. B.1.1.1.3. FETICHISMO Situacin/Estmulo Sexual especfica:- vestidos u otros objetos. B.1.1.1.4. SOMATOFILIA O PARCIALISMO Situacin/Estmulo Sexual especfica:- con una nica parte del cuerpo. B.1.1.1.5 GERONTOFILIA Situacin/Estmulo Sexual especfica: con personas ancianas. B.1.1.1.6 EFEBOFILIA O JUVENTOFILIA Situacin/Estmulo Sexual especfica: con personas adolescentes. B.1.1.1.7 TRIOLISMO Situacin/Estmulo Sexual especfica: con dos personas. B.1.1.1.8 NECROFILIA Situacin/Estmulo Sexual especfica: con un tejido muerto. B.1.1.1.9 UROFILIA Situacin/Estmulo Sexual especfica: con orina. B.1.1.1.10 COPROFILIA Situacin/Estmulo Sexual especfica: con heces. B.1.1.1.11 MISOFILIA Situacin/Estmulo Sexual especfica: con suciedad. B.1.1.1.12 PORNOFILIA Situacin/Estmulo Sexual especfica: con material sexualmente explcito (videos, fotos, revistas y medios informticos (Internet).

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B.1.1.1.13 TRANSEXOFILA Situacin/Estmulo Sexual especfica con un Ella - El (SheMale) o El - Ella (MaleShe). B.1.1.2. PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL FACTOR: METODO ESPECFICO La ESPECIFICIDAD est referida a un mtodo B. 1.1.2.1. SADISMO SEXUAL Mtodo especfico:- provocar dolor o sufrimiento. B.1.1.2.2. MASOQUISMO SEXUAL Mtodo especfico:- sentir dolor o sufrimiento. B.1.1.2.3. EXHIBICIONISMO Mtodo especfico:-mostrar los genitales en pblico y por sorpresa. B.1 .1.2.4. VOYEURISMO Mtodo especfico:- mirar a terceros sin ser visto. B.1 .1.2.5. TRANSVESTISMO Mtodo especfico:- vestirse con ropas del sexo opuesto. B.1.1.2.6. FROTISMO Mtodo especfico:- frotar el cuerpo contra otras personas en forma disimulada y en publico B.1.1.2.7. ESCAPTOFILIA Mtodo especfico:- observacin directa del rea genital. B.1.1.2.8. KLISMASFILIA Mtodo especfico:- recibir enemas. B.1.1.2.9. BRAQUIPROCTOSIGMOIDISMO Mtodo especfico:- introduccin de la mano, hasta el antebrazo, a travs del ao.

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B.1.1.2.10. TELEFONOESCAPTOLOGIA Mtodo especfico:- obtener excitacin a travs de una conversacin telefnica ertica. B.1 .1.2.11.ASFIXIOFILIA Mtodo especfico:- obtener excitacin a travs de la falta total o parcial de oxigeno. B.1.1.2.12 CYBERSEXOFILIA Mtodo especfico:- obtener excitacin a travs del contacto directo, no fsico mediante la red electrnica. B.1.1.2.13 ORGASMOFILIA. Mtodo especfico:- El orgasmo se obtiene solamente con la estimulacin de una parte especfica del cuerpo. B.1.1.3. PATOLOGAS EN LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL FACTOR FRECUENCIA ESPECFICA. La ESPECIFICIDAD se refiere al nmero de veces que el individuo (l ella) desea activar su Funcin Sexual en un lapso de tiempo lo cual altera su Funcionamiento en otras reas de su vida. B.1.1.3.1. FRECUENCIA EXCESIVAMENTE ALTA La ESPECIFICIDAD es referida al nmero de veces que se activa la Funcin Sexual en el da, la cual es excesivamente alta obligando a la persona a abandonar sus responsabilidades rutinarias. (Llamada Ninfomana en la mujer y Satiriasis o Don Juanismo en el hombre en otras clasificaciones.) B.1.1.3.2. FRECUENCIA EXCESIVAMENTE BAJA La ESPECIFICIDAD se refiere al escaso nmero de veces que se activa la Funcin Sexual (una vez al mes o menos) lo cual repercute en la estabilidad y funcionamiento de la pareja. (Denominada tambin Inhibicin del Deseo Sexual o Anorexia Sexual en otras clasificaciones) B.1.2. PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL La caracterstica principal es la ausencia total o parcial de las fases que constituyen el ciclo sexual, en otras palabras, los cambios anatmo hormono neuro vsculo - endoteliales que integran la Respuesta sexual estn alterados. (69, 70, 71, 72, 73). (Conocidas como Impotencia y Frigidez, Respuesta Sexual

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Inadecuada, Disfunciones Sexuales o Disfunciones Psicosexuales en otras clasificaciones.) Como consecuencia de que existen dos sexos -Varn y Hembra- tenemos que dividir estas alteraciones atendiendo a esta variable. B.1.2.1. PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE DE RESPUESTA SEXUAL EN EL VARN B.1.2.1.1 AUSENCIA DE LAS FASES DE EXCITACIN Y/O MESETA Alteracin en el fenmeno de Tumescencia peneana (Conocida tambin como Impotencia o Disfuncin Erctil). B.1.2.1.2. AUSENCIA DE LAS FASES ORGSMICA Y DE RESOLUCIN Alteracin en el fenmeno de Contractibilidad orgsmica y consecuentemente en el fenmeno de detumescencia. (Conocida como Incompetencia Eyaculatoria o Disfuncin Eyaculatoria). B.1.2.2. PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL EN LA MUJER B.1.2.2.1. AUSENCIA DE LAS FASES: ORGASMICA Y RESOLUTIVA EXCITACIN, MESETA,

Alteracin en el fenmeno de Tumescencia y en consecuencia en el fenmeno de Contractibilidad orgsmica y de Detumescencia. ni me xito ni acabo (Conocida como Frigidez o Disfuncin Orgsmica Tipo I). B.1.2.2.2. AUSENCIA DE LAS FASES: ORGSMICA Y RESOLUCIN Alteracin en el fenmeno de Contractibilidad orgsmica y consecuentemente en el de Detumescencia me xito y no acabo. (Conocida como Disfuncin Orgsmica Tipo II). B.1.2.3. ALTERACION MUSCULAR A NIVEL VULVAR DURANTE LA FASE DE EXCITACIN Se describen dos tipos de entidades: B.1.2.3.1. Contraccin Hipertnica de los msculos pubococcigeos Conocida como Vaginismo B.1.2.3.2. Contraccin Hipotnica de los msculos pubococcigeos Conocida como Debilidad Pubococcgea

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B.1.2.4. ALTERACION VASCULAR A NIVEL VAGINAL DURANTE LA FASE DE EXCITACIN Se observan dos tipos: B.1.2.4.1.Exceso de Lubricacin Vaginal Conocida como mujer mojada, empapada B.1.2.4.2 Dficit de Lubricacin Vaginal Conocida como mujer seca B.1.3. PATOLOGIAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL Son considerados como una categora diferente debido a que todos los cambios anatomo-hormono- neuro- vasculo endoteliales que subyacen en el Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estimulo-Respuesta Sexual, estn preservados; la patologa se refiere a la alteracin en el tiempo de funcionamiento que consume el mencionado proceso. (Sealadas como una forma de Impotencia o Frigidez, posteriormente incluidas entre las Disfunciones Sexuales o Trastornos Psicosexuales en otras clasificaciones) B.1.3.1. PATOLOGIAS DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL EN EL VARON B.1.3.1.1. TIEMPO EXCESIVAMENTE RAPIDO Conocido como Eyaculacin Rpida, Eyaculacin Precoz, Eyaculacin Prematura B.1.3.1.2. TIEMPO EXCESIVAMENTE LENTO Conocido como Eyaculacin Retardada B.1.3.2. PATOLOGIAS DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL EN LA HEMBRA B.1.3.2.1. TIEMPO EXCESIVAMENTE RAPIDO Conocido como Orgasmo Prematuro B.1.3.2.2. TIEMPO EXCESIVAMENTE LENTO Conocido como Orgasmo Retardado

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B.2. EN LA PAREJA
B.2.1. PATOLOGAS EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL La caracterstica principal es la necesidad persistente, objetiva o imaginaria, de utilizar una Situacin/Estmulo Sexual Especfica para activar la Funcin Sexual en la pareja (3, 3A). (Clasificadas errneamente o no descritas en otras clasificaciones) Como la Fase de la Situacin/Estmulo Sexual posee tres factores que la determinan, la especificidad puede estar localizada en cada uno de ellos. B.2.1.1. PATOLOGAS EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL FACTOR: ADMINISTRADOR ESPECFICO La especificidad se refiere a una persona u objeto exclusivo. B.2.1.1.1. SINDROME DE DISFUNCIN SEXUAL TIPO I Individuos que refieren la incapacidad de ejercer la Funcin Sexual con otra persona distinta a su compaero/a habitual (legalizado o no) B.2.1.1.2. SINDROME DE DISFUNCIN SEXUAL TIPO II Individuos que refieren la incapacidad de ejercer la Funcin Sexual con su compaero/a habitual pero no as con otras personas. B.2.1.2. PATOLOGAS EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL. FACTOR: MTODO ESPECFICO La especificidad se refiere a un mtodo en especial. B.2.1.2.1. DISFUNCIN ORGSMICA COITAL Individuos que refieren la incapacidad de obtener orgasmo durante el ejercicio coital, no as de otra forma. B.2.1.2.2. DISFUNCIN ORGSMICA MASTURBATORIA Individuos que refieren incapacidad de obtener un orgasmo durante la manipulacin de sus genitales, por parte de su pareja, no as de otras formas.

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B.2.1.2.3 SNDROME DE POBRE AJUSTE COITAL (APRAXIA COITAL) Individuos que refieren ejercicio coital deficitario debido a una incoordinacin de los movimientos plvicos en la pareja durante el coito. B.2.1.3. PATOLOGA EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL. FACTOR: FRECUENCIA SEXUAL ESPECFICA B.2.1.3.1. SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL. Conocida tambin como Discronaxia Sexual (74). Caracterizado porque los miembros de la pareja poseen una frecuencia dispar. Por ejemplo, l de frecuencia Alta y ella de frecuencia Baja. de cada cinco bsquedas pego una B.2.1.3.2.SINDROME DE DISPARIDAD TIEMPO/FRECUENCIA Caracterizada porque los miembros de la pareja poseen una frecuencia igual, pero a destiempo (no coincidentes). Conocido como Sndrome Chacn (75) Cuando ella desea yo no y viceversa B.2.2. PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL La caracterstica principal es la presencia de una Patologa de Respuesta Sexual (Vaginismo, Disfuncin Erctil) en uno de los miembros de la pareja. El otro miembro de la pareja, el cual funciona sin dificultad, desarrolla una Patologa en la Fase de la Respuesta Sexual como consecuencia de la interaccin prolongada (de 6 meses como mnimo) con su pareja. (Clasificadas errneamente o no descritas en otras clasificaciones) B.2.2.1. SNDROME DE LA DISFUNCIN SEXUAL DE LA PAREJA Clnicamente se ha observado en la mujer con vaginismo, su compaero desarrolla Disfuncin Erctil; en el varn con disfuncin erctil, su compaera desarrolla Disfuncin Orgsmica; en la mujer con disfuncin orgsmica, su compaero desarrolla Disfuncin Erctil; en el varn con eyaculacin rpida, su compaera desarrolla una Frecuencia de Funcionamiento excesivamente baja. B.2.2.2. MATRIMONIO INCONSUMADO Es un Sndrome donde la pareja no puede consumar el acto coital, debido, en la mayora de los casos, a que la mujer presenta un

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Vaginismo y su compaero desarrolla una Disfuncin Erctil. A veces el varn presenta una Eyaculacin Rpida severa que le imposibilita el coito. En ambos casos no se puede consumar el acto coital por periodos prolongados, meses y aos. La relacin afectiva en la pareja est preservada. B.2.3 PATOLOGAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL La caracterstica principal es la presencia de un Tiempo de Funcionamiento Sexual dispar cuando se ejerce la Funcin Sexual con la pareja habitual, dicho problema no se presenta en el Tiempo de Funcionamiento Sexual cuando se est con otro/a persona. (Clasificadas errneamente o no descritas en otras clasificaciones) B.2.3.1. SNDROME DE INCOMPATIBILIDAD FUNCIONAMIENTO SEXUAL DEL TIEMPO DE

Ambos miembros de la pareja refieren un Tiempo de Funcionamiento Sexual operativo, Sin embargo, cuando ejercen la Funcin Sexual, el varn es ms rpido que la hembra, o viceversa, ello repercute en el Ejercicio de la Funcin Sexual y posteriormente en la estabilidad de la pareja.

III. OTRAS PATOLOGIAS EN SEXOLOGIA

En esta seccin se incluyen las Patologas en Sexologa que no aparecen descritas en las categoras antes mencionadas. C.- OTRAS PATOLOGAS A NIVEL DEL SEXO Y DE LA FUNCIN SEXUAL C.1. AVERSIONES SEXUALES (Fobia Sexual) Rechazo extremo, persistente y recurrente a la actividad sexual C.2. DISPAREUNIA Dolor durante o despus del coito C.3. ORGASMO DOLOROSO Dolor durante el orgasmo C.4. SNDROME DE KORO (Pene Menguante) Temor a la invaginacin de los genitales C.5 PRIAPISMO Ereccin persistente y dolorosa C.6. DOLOR MASTURBATORIO Dolor durante el auto ejercicio de la Funcin Sexual

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C.7. ANHEDHONIA ORGASMICA. Ausencia de placer durante el orgasmo C.8. CEFALEA POSTCOITAL Dolor de cabeza despus del coito C.9. INCAPACIDAD PARA EL CORTEJO Ausencia de habilidades durante el acercamiento y la Intimidad C.10. EUFORIA POSTCOITAL Euforia y Elacin despus del coito C.11. SINDROME DE EXCITACIN SEXUAL PERSISTENTE Excitacin Persistente en ausencia de factores que la motiven. C.12. SNDROME DE CONGESTION PELVICA Congestin a nivel plvico acompaada de dolor C.13. SNDROME DE PENE PEQUEO Percepcin incorrecta de tener el pene pequeo. C.13. SNDROME DE RECHAZO SEXUAL POR REPELENTES SEXUALES Suspensin sbita de la Funcin Sexual por la aparicin de un Repelente Sexual.

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CAPTULO V ENFOQUE CLNICO EN SEXOLOGA CLNICA

En concordancia con lo expuesto en captulos anteriores, FLASSES recomienda que ante un Posible Paciente Sexolgico (2PS), dos variables deban estar en la mente del Sexlogo Clnico: a) Que la Patologa que presenta el posible paciente este a nivel del Sexo o a nivel de la Funcin Sexual, o en ambos niveles (3, 3-A). b) Que el cuadro clnico que presenta el posible paciente sea: b.1. Una experiencia Sintomatolgica b.2. Un sntoma de una Enfermedad b.3. Un Sndrome Sexolgico propiamente dicho En consecuencia cuando se asiste a una persona y se sospecha la presencia de una Patologa a nivel del Sexo, debe considerarse que la clnica que presenta puede ser una manifestacin de una alteracin a nivel de la Fase Gentica, o a nivel de la Fase Anatmica; bien sea en su Componente Gonadal, o en su Componente Cerebral. De sospecharse que la Patologa este a nivel de la Funcin Sexual, hay que considerar primero si esta presente en la persona o en la pareja o en ambas. Posteriormente determinar si la clnica corresponde a una Patologa de la Fase de la Situacin/Estimulo Sexual, de la Fase de la Respuesta Sexual o del Tiempo de Funcionamiento Sexual. Una vez que la posible patologa este ubicada a nivel del Sexo o de la Funcin Sexual o en ambas, hay que determinar si se esta ante la presencia de una experiencia sintomatolgica, de un sntoma de una enfermedad no sexolgica o de un sndrome sexolgico propiamente dicho. a) EXPERIENCIA SINTOMATOLGICA Es un constructo conceptualizado como un conjunto de sntomas o signos a nivel del Sexo o de la Funcin Sexual que presenta una persona en un momento dado y que ocurre generalmente ante una situacin bien conocida (3, 3-A). Son actividades sexuales no rutinarias; es decir no son comunes en ese sujeto. Ejemplos: Vestir cruzado con la intencin de vivir esa experiencia.

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Una falla erectiva en una persona con la Funcin Sexual preservada. El aumento pronunciado de la Frecuencia de Funcionamiento Sexual que se observa en personas de frecuencia medio o baja al inicio de una relacin amorosa apasionada. Disparidad en el Tiempo y Frecuencia Sexual que se presenta ocasionalmente en algunas parejas.

b) SNTOMA DE UNA ENFERMEDAD NO SEXOLGICA Es conceptualizado como una alteracin a nivel del Sexo o de la Funcin Sexual, la cual es debida a una enfermedad sistmica o local. No olvidemos que existe una constante interaccin entre las diferentes funciones del organismo, ello puede conducir a que alteraciones de una funcin especfica, puedan repercutir a nivel del Sexo o de la Funcin Sexual. Al tratar la enfermedad primaria desaparece esta sintomatologa. Ejemplos: Alteraciones en el Componente Cerebral de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo, conocida como Transexualismo Transitorio o secundario que se presenta como sntoma de un Tumor Cerebral, de una Epilepsia del Lbulo Temporal, o de una Intoxicacin por cocana; estos pacientes refieren sentir que pertenecen al Sexo contrario y algunos expresan incluso deseo de ser reasignados. La Disfuncin Erctil como primera manifestacin de un Prolactinoma. Cambios en el Patrn Sexual como primera manifestacin de un Tumor Cerebral.

c) SNDROME SEXOLGICO PROPIAMENTE DICHO Es un constructo conceptualizado como -una entidad clnica donde existe una clara alteracin a nivel del Sexo, de la Funcin Sexual o en ambas. De ser a nivel de la Funcin Sexual puede estar presente en la persona o en la pareja. Ejemplos: Sndrome de Turner: entidad clnica consecuencia de una alteracin de la Fase Gentica del Proceso de Diferenciacin del Sexo. Transexualismo Completo: entidad clnica consecuencia de una alteracin en el componente cerebral de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo.

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Pedofilia: entidad clnica consecuencia de una alteracin del Factor Administracin de la Fase Situacin/Estimulo Sexual. Voyeurismo: entidad clnica consecuencia de una alteracin del Factor Mtodo de la Fase Situacin/Estimulo Sexual. Anorexia Sexual: entidad clnica consecuencia de una alteracin del Factor Frecuencia de la Fase Situacin/Estimulo Sexual. Disfuncin Erctil: entidad clnica consecuencia de una alteracin de la Fase de Respuesta Sexual en el varn. Disfuncin Orgsmica: entidad clnica consecuencia de una alteracin de la Fase de Respuesta Sexual en la hembra. Eyaculacin Rpida: entidad clnica consecuencia de una alteracin en el Tiempo de Funcionamiento Sexual en el varn. Orgasmo Retardado: entidad clnica consecuencia de una alteracin en el Tiempo de Funcionamiento Sexual en la mujer. Sndrome de Disfuncin Orgsmica Coital: entidad clnica consecuencia de una alteracin del Factor Mtodo de la Fase Situacin/Estimulo Sexual en la Pareja. Discronaxia Sexual (Sndrome de Incompatibilidad de Frecuencia): entidad clnica consecuencia de una alteracin del Factor Frecuencia de la Fase Situacin/Estimulo Sexual en la pareja. Sndrome de Disfuncin Sexual de la Pareja: entidad clnica consecuencia de una alteracin en la Fase de Respuesta Sexual en la pareja.

En las Figuras 4 y 5 se puede apreciar el Enfoque Clnico y diversos ejemplos de Experiencia Sintomatologca, Sntoma de una Enfermedad no Sexolgica y Sndrome Sexolgicos propiamente dichos.

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FIGURA 4. ENFOQUE CLNICO EN SEXOLOGA

FRENTE A UN POSIBLE PACIENTE SEXOLGICO (2PS)

LA SINTOMATOLOGA PUEDE ESTAR A NIVEL:

SEXO Y/O FUNCIN SEXUAL Pudiendo ser:

UNA EXPERIENCIA SINTOMATOLGICA

UN SNTOMA DE UNA ENFERMEDAD NO SEXOLGICA

UN SNDROME SEXOLGICO PROPIAMENTE DICHO

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FIGURA 5 - ENFOQUE CLNICO EN SEXOLOGA

DIAGNSTICO EN SEXOLOGA

CAPTULO VI
SEXO FUNCIN SEXUAL
Una falla erectiva en una persona con la Funcin Sexual preservada.

El
EXPERIENCIA SINTOMATOLGICA Vestir Cruzado de forma transitoria
que

aumento se

pronunciado en

de

la de

Frecuencia de Funcionamiento Sexual observa personas frecuencia medio o baja al inicio de

una relacin amorosa apasionada. Disparidad en el Tiempo y Frecuencia que se presenta ocasionalmente en algunas parejas.

Transexualismo Transitorio o secundario que se presenta SNTOMA DE UNA ENFERMEDAD NO SEXOLGICA como sntoma de un Tumor Cerebral, de una Epilepsia del Lbulo Temporal, o de una Intoxicacin por cocana

Incompetencia

Eyaculatoria

consecuencia de lesin quirrgica de los nervios pudendos. La Disfuncin Erctil como primera manifestacin de un Prolactinoma. Cambios en el Patrn Sexual como primera manifestacin de un Tumor Cerebral. Pedofilia Voyeurismo Sadismo Disfuncin Erctil

SNDROME SEXOLGICO PROPIAMENTE DICHO

Sndrome de Turner
Transexualismo Completo

Disfuncin Orgsmica Eyaculacin Rpida Sndrome de Disfuncin Orgsmica Coital

Sndrome de Incompatibilidad de
Frecuencia.

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PATOLOGA EN SEXOLOGA
A. PATOLOGAS DEL PROCESO DE DIFERENCIACIN DEL SEXO
A.1 PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE GENTICA A.1.1. SNDROME DE TURNER GENERALIDADES En 1938 Turner reporta seis casos, presentndole como un nuevo Sndrome (76). Las caractersticas principales eran: Fenotipo femenino Baja estatura Ausencia de pubertad Amenorrea primaria, con esterilidad Se sabe que el Sndrome de Turner est correlacionado con un cariotipo 45 XO. En un tiempo fue denominado Sndrome de Bonnevie Ulrich, tambin se ha utilizado el trmino Digenesia o Agenesia Gonadal, pero ambas terminologas actualmente son poco usadas. Las caractersticas somticas del Sndrome de Turner pueden ser observadas con fenotipo de varn, denomina Sndrome de Nooman (77). FRECUENCIA 0,4 por cada 1 000 fenotipos de hembras, es decir, 1 de cada 4000 nias nacidas vivas (78). Segn Braunwald y col. afecta del 1 al 2 % de todos los embarazos (79). Estos autores tambin sealan que del 5 al 10% de los sujetos con Sndrome de Turner tiene cierta cantidad de material perteneciente al cromosoma Y, en todas o algunas de sus clulas y se encuentra en situacin de riesgo de padecer un gonadoblastoma. Se ha recomendado que se debe realizar un cuidadoso estudio de deteccin de material procedente del cromosoma Y en cualquier sujeto con Sndrome de Turner, en el que no se haya encontrado material correspondiente a un cromosoma X adicional (78). As mismo, la nica monosoma que puede ser compatible con la vida es el Sndrome de Turner, aunque del 39 al 40% de los cigotos 45 XO son abortados (79). Berhman y col. refieren que la mortalidad intrauterina del Sndrome de Turner suele asociarse a edema intenso e higroma qustico. Si se obstruye la deglucin

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fetal, aparece polihidramnios. En muchos casos de edema fetal intenso, los derrames pulmonares obstaculizan el desarrollo de los pulmones. No obstante, los lactantes que nacen vivos tienen un pronstico excelente. Entre otros factores que se han encontrado como frecuentes en este sndrome se mencionan : Edad promedio de los padres: entre los lmites promedios Duracin promedio del embarazo: 9 meses. Peso promedio al nacer: 2 500 - 2 900 kilogramos. Talla promedio: (Vrtice. taln) 45 - 47,5 centmetros. (3, 3-A) CARACTERSTICAS PRINCIPALES Los fenotipos descritos a continuacin son realmente amplios y generales, ya que es poco usual que todos los rasgos estn presentes en un mismo paciente; existe una gran diversidad fenotpica dependiente de la diversidad cariotpica. Por otro lado, de acuerdo a las observaciones realizadas en las personas con Sndrome de Turner, se ha determinado que el segundo cromosoma X es necesario para el desarrollo del ovario, para el crecimiento normal, y para el desarrollo del sistema nervioso (80). Aunque la enfermedad generalmente se diagnostica en el recin nacido por las malformaciones presentes, puede sospecharse tambin en la infancia, por retardo del crecimiento, o en la adolescencia, por Amenorrea Primaria relacionada con infertilidad. En la infancia puede ser diagnosticada por las siguientes caractersticas: baja estatura, linfedema de manos y pies (muy tpico, restringido al dorso de las manos y pies, caracterizado por ser duro y no inflamatorio, el cual desaparece generalmente durante el segundo ao de vida) y por exceso de piel en cuello y nuca que, eventualmente, se transforma en un Pterigium Coli. En jvenes y adolescentes, las caractersticas primordiales son: baja estatura y falta de pubertad; la altura es 3 a 4 desviaciones Standard por debajo del promedio para una determinada edad. CARACTERSTICAS ASOCIADAS 1 Malformaciones Craneofaciales: son muy distintivas en la mayora de los casos: la cara triangular, las fisuras parpebrales oblicuas "achinadas", eventualmente hay epicanto uni o bilateral y, a veces, ptosis. La boca puede lucir cada, los dientes revelan implantacin y el paladar tiene la forma de arco elevado, hay hipoplasia mandibular y retrognatia. Las orejas son, generalmente, de baja implantacin. 2 Trax y abdomen: la lnea del pelo es muy baja, incluso llegando a los hombros en algunos casos. El cuello es corto y se contina con Pterigium Coli. El trax est caractersticamente deformado: dimetro biacromial aumentado, trax amplio con pezones muy distanciados. 44

3 Extremidades: es clsico el Cubitus Valgus y es distintivo el corto tamao del cuarto y quinto metacarpio; los miembros inferiores aparecen frecuentemente deformados. 4 Piel y Uas: es caracterstica la presencia de nevus en cualquier parte del cuerpo; las uas son hipoplsicas y exageradamente convexas. Hay tendencia a formar cicatrices queloides. 5 Genitales: los genitales externos mantienen apariencia infantil, el vello pbico es escaso o inexistente al igual que el vello axilar. Mediante Laparotoma o Ecosonografa se revela atrofia gonadal, tero hipo trfico, las trompas pueden ser normales o cortas. Tpicamente la histologa de las gnadas no revela presencia de estructuras foliculares o clulas germinales, pero la fibrosidad del tejido se asemeja al estroma de la corteza ovrica. Las caractersticas sexuales secundarias no aparecen. MALFORMACIONES SISTMICAS 1. Corazn y grandes vasos: en un 20% de los pacientes con cariotipo 45 X0, existe algn tipo de malformacin, la mitad de stos corresponde a coartacin artica. 2. Riones: en un 40 a 60% de los casos, se presenta riones en herradura, rotaciones, hipoplasia y agenesia, as como hidronefrosis, entre las ms comunes. 3. Esqueleto: edad sea retardada, Silla Turca pequea, malformaciones de las rodillas, los codos, las muecas y las manos. 4. rganos de los sentidos: miopa severa, cataratas congnitas, sordera congnita o dificultades de la audicin. ESTUDIOS HORMONALES La deficiencia de hormonas es compatible con una falta de pubertad, de origen gonadal. Hay ausencia de estrgenos y pregnadiol, con aumento de FSH por encima de 40 mUI/ml y los 17 cetoesteroides estn en niveles a menudo bajos, funcin tiroidea normal. DESARROLLO PSICOMOTOR Es muy variable de un paciente a otro, hay retardo mental moderado en la mayora de los casos.

CUADROS CLNICOS

45

La baja estatura puede ser considerada como caracterstica constante; en algunos casos, puede haber desarrollo de mamas y vello pbico y axilar con menstruaciones. Han sido reportados casos de embarazos, aunque la estadstica es desconocida en verdaderos 45, XO. CARIOTIPO En relacin a este aspecto, los autores varan en cuanto a frecuencias. Se puede estimar que el Cariotipo Homogneo 45 X0 es observado en, aproximadamente, el 55% de los pacientes. El Mosaicismo ms frecuente es el Mosaico 46 XX/45 XO, y la anomala estructural ms frecuente es un isocromosoma en el brazo largo del cromosoma X. (81) (ver cuadro No 1). Cuadro N1. Cariotipo del Sndrome de Turner y sus frecuencias*
*Frecuencias respecto del total de pacientes con Sndrome de Turner

Cariotipo 45, X 46, XX/45, X 47, XXX/45, X

Categora de la Anomala Numrica (monosoma libre) Numrica (mosaicismo+/monosmico) Numrica (mosaicismo trismico/monosmico) Numrica (mosaicismo triple) Estructural (isocromosoma Xq) Estructural (isocromosoma Xp) Numrica y estructural (mosaicismo del isocromosoma X Estructural (deleciones con mosaicismo o sin l) Estructural y numrica (cromosoma X anular y mosaicismo) Estructural, mutacional,etc

Frecuencia 55%

10% (todos los mosaicismos)

47, XXX/46, XX/45, X 46, X,t(Xq) 46, X,i(Xp)

20% (todos los que tienen isocromosoma X)

46, X,i(Xq)/45, X y otros

46, X, del (Xp) o del (Xq) o mosaicos 46, X,r(X)/45, X Otros(46, XY,etc)

5% (todos los que tienen delecin en el X) 5% 5%

A.1.2. SNDROME DE KLINEFELTER GENERALIDADES

46

En el ao 1.942, Klinefelter y col. (82) describieron un Sndrome que comprenda: ginecomastia y atrofia testicular con azoospermia sin atrofia de las clulas de Leydig y con aumento de la excrecin de FSH. Otros autores, Bradbury (83), y Polani (84), investigaron acerca de este sndrome; pero finalmente fueron Jacobs y Strong (85), quienes demostraron que el Cariotipo del Sndrome era 47, XXY. Recurdese que la presencia del cromosoma Y es, generalmente, determinante para la aparicin del fenotipo masculino. FRECUENCIA 1.18 por cada 1 000 fenotipos de varn, y aumenta con la edad materna. (78) Edad promedio de los padres: - Materna: 31,3 aos - Paterna: 35,5 aos CARACATERSTICAS PRINCIPALES El Sndrome de Klinefelter no presenta alteraciones morfolgicas significantes, aparte de las que mencionaremos a continuacin. Slo en casos de estudios sistemticos de poblacin, el Sndrome puede ser diagnosticado en el momento del nacimiento. Tambin es raro diagnosticarlo en la infancia, a no ser por la observacin de malformaciones asociadas en los genitales tales como: ectopia testicular, hipospadias o hipoplasia de pene y escroto; la enfermedad es diagnosticada, generalmente, durante la pubertad. La ginecomastia aparece, casi siempre, alrededor de los 12 a 13 aos de edad, presentando volumen moderado, inicialmente asimtrica, pero simtrica en el adulto, sin hiperpigmentacin, estando presente en un tercio o un cuarto de los pacientes. La atrofia testicular contrasta con una pubertad normal y un desarrollo normal del pene y escroto. La morfologa de los sujetos es variable, y no es criterio diagnstico. Sin embargo, algunos sujetos son muy altos, con extremidades largas y apariencia ginecoide; gran nmero de ellos poseen morfologa masculina normal. De hecho, el diagnstico es realizado en ocasiones slo por la esterilidad que presenta el paciente. CARACTERSTICAS ASOCIADAS De escasa relevancia, se observa: pobre desarrollo muscular, piel delicada y ausencia casi total de vello corporal. En el nio, la histologa testicular es prcticamente normal; en la pubertad los tbulos seminferos estn ordenados de manera irregular, atrofiados e hialinizados con clulas de Sertoli. Se observan algunos elementos germinales, pero rara vez van ms all de espermatocitos. La azoospermia es una caracterstica constante. Las clulas de Leydig aparecen como racimos alargados 47

entre los atrofiados tbulos. La esclerohialinosis aumenta despus de la pubertad. ESTUDIOS HORMONALES Antes de la pubertad, la excrecin urinaria hormonal no est alterada, puede haber aumento de los niveles de FSH en la pubertad. La excrecin de cetoesteroides es normal, pero en la mitad de los casos se puede encontrar diminuida. DESARROLLO PSICOMOTOR En la mayora de los sujetos 47, XXY es adecuado. Sin embargo, en nmero de sujetos hay Retardo Mental ms o menos severo o trastornos psicticos. El coeficiente intelectual de estos individuos es algo inferior al normal, con retraso mental notable en el 20% de los casos. As mismo, el 1% de los reclusos en instituciones psiquitricas estn representados por personas que padecen este sndrome. (86) En este mismo contexto, la mayor parte de los estudios de este sndrome se han hecho en instituciones psiquitricas (87) Se ha sealado que a medida que aumenta el nmero de cromosomas X (polisemias), se observa una disminucin gradual del coeficiente intelectual; en pacientes con 49, XXXXY puede estar entre el 25 al 50%.(81) CARIOTIPO En el 80% de los casos el cariotipo es homogneo y corresponde al clsico Sndrome Klinefelter: 47 XXY. En el 20% restante puede observarse mosaicismo: 48,XXXX - 47,XXY/46,XY - 46,XY / 45,XY 47,XXY / 46,XY / 46,XX. (84,85). En el cuadro N 2 se muestran los cariotipos segn Solari (81).

Cuadro N 2 Cariotipos Observados en el Sndrome de Klinefelter y sus Frecuencias

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*Nmero de corpsculos de Barr por ncleo. A.1.3. SINDROME DEL SUPER HOMBRE

Cariotipo
47, XXY 48, XXY/45, X

Categora de la Anomala
Numrica Numrica (polisoma sexual con crom. Y) Numrica (polisoma sexual con crom. Y) Numrica (polisoma sexual con crom. Y) Numrica (mosaicismos)

C. de Barr*
1 2

Frecuencia
80%

49, XXXXY

5% (En conjunto las polisomas con Y)

18, XXYY 47, XXY/46, XY y otros

1 Variable (0,1 >) 15% (total de mosaicismos)

GENERALIDADES La constitucin gentica 47, XYY fue observada por primera vez en 1961 por Sandberg (88), en un sujeto de inteligencia normal con una numerosa descendencia. Jacobs y col, en 1965, (85,89) sugirieron que la presencia de dos cromosomas Y pudiera conducir a conductas agresivas anormales y adems, hicieron notar que los sujetos eran inusualmente altos. Estos estudios causaron sensacin y se le denomin al cromosoma Y adicional cromosoma del crimen. Tanbien es conocido como Sndrome XYY. Al paso del tiempo y con nuevos datos, se conoce ahora que el cariotipo anormal 47, XYY es uno de los ms frecuentes, y que dichos sujetos no difieren de la poblacin en general. Por tanto, el significado que previamente se le haba dado, perdi toda importancia. FRECUENCIA 1,1 por cada 1 000 fenotipo de varn. Edad promedio de los padres: sin relevancia El 2 % de los recluidos en instituciones penitenciarias presentan este cariotipo al igual que el 3% de varones recluidos en instituciones psiquitricas (86). CARACTERSTICAS PRINCIPALES

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El fenotipo es normal, sin embargo a menudo se observan individuos altos entre un 1,80 y 1,86 cm de estatura. Se han reportado algunas modificaciones del EEG, pero sin mayor significacin. Las concentraciones hormonales son normales. Son usualmente frtiles, Se han descrito lesiones de las gnadas con detencin ms o menos completa de las espermatognesis, lo cual es infrecuente. RIESGO SOCIAL El examen psiquitrico de los 47, XYY ha revelado: precocidad en trastornos de la personalidad, perodos de adecuada estabilidad con perodos de pobre integracin social, inestabilidad emocional, baja tolerancia a la frustracin, impulsividad con poco auto control y agresividad hacia los objetos y no hacia las personas. El hallazgo de este Sndrome, en un nio o adulto joven, es generalmente accidental y no permite predecir la subsecuente adaptacin social del sujeto; en el presente, los expertos no tienen criterios claros en relacin a la significacin clnica real de este Sndrome. Un aspecto de inters es que los varones XYY no tienen tendencia a procrear hijos varones con su cariotipo. (86). A.1.4. SNDROME DE LA SUPER MUJER GENERALIDADES El cariotipo 47, XXX fue descrito por primera vez en 1.959 por Jacobs y col., (89) bajo el nombre de Sper Mujer por analoga a observaciones de anomalas presentes en las Drosophilas. Tambin denominado Sndrome Triple X en otras revisiones. Esta alteracin es frecuente, pero no se relaciona con un sndrome clnico verdadero. FRECUENCIA 0,8 por cada 1 000 fenotipos de hembra Edad promedio de los padres: - Materna: 32,8 aos - Paterna: 36,5 aos Peso promedio al nacer: 2,350 kilogramos Embarazo: a trmino

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CARACTERSTAS PRINCIPALES En la mayora de los pacientes el fenotipo, la pubertad y fertilidad son normales; en algunas se presentan ligeros trastornos menstruales. DESARROLLO PSICOMOTOR El 30% de los casos es considerado subnormal y el 60% posee coeficiente intelectual ligeramente bajo; se ha observado sintomatologa esquizofrnica. De hecho, la frecuencia de pacientes en hospitales psiquitricos, con cariotipo 47,XXX es elevada.(89) CARIOTIPO Es 47, XXX homogneo, o mosaicismo 47, XXX / 46, XX. A.2. PATOLOGAS DE LA FASE ANATMICA Las alteraciones pueden estar en alguno de sus dos componentes: A.2.1. PATOLOGAS EN EL COMPONENTE GONADAL Comnmente conocido como Estados Intersexuales. A.2.1.1. HERMAFRODITISMO VERDADERO GENERALIDADES En los pacientes con alteraciones en el componente gonadal de la fase anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo, los Hermafroditas Verdaderos son la variedad menos frecuente; actualmente su reporte ha aumentado en frecuencia, debido al inters de los clnicos por aquellos pacientes poseedores de ambigedad en sus genitales externos. Ambos tejidos gonadales, tanto de testculo y ovario, estn presentes en el paciente (3, 3-A). William Van Niekerk afirma que el verdadero hermafrodita es un individuo que posee ambos tejidos gonadales: testculo y ovario, uno en cada gnada, o mitad y mitad en cada gnada (ovotestes). Los casos estudiados por Van Niekerk confirman la presencia de ambos tejidos gonadales, aislados o mezclados, lo cual es condicin imperativa en el hermafroditismo (56). Los primeros en utilizar el trmino Hermafrodita fueron Teofrasto y Alkifron (ao 300 a.c.) Proviene de la unin de los nombres de los dioses griegos Hermes (Rey de los Atletas) y Afrodita (Reina del Amor) quienes fueron sus padres. Hermafrodita tena un cuerpo con la belleza y la delicadeza de una mujer y el vigor y la cualidad de un hombre.

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Hasta la dcada pasada, en la literatura, han sido reportados 302 casos de Hermafroditismo Verdadero, desde la descripcin del primero de ellos hecha por Salem en 1.899 (56). Para el contexto legal, entender operativamente esta situacin permitir consideraciones jurdicas ms justas. CARACTERSTICAS PRINCIPALES Los genitales externos pueden presentar variados grados de ambigedad entre varn y hembra; en 2/3 de los casos los genitales externos aparentan ser ms de varn, presentan Hipospadia y/o Criptorquidia; al recin nacido se le asigna el sexo varn. En la pubertad, las mamas se desarrollan en 8 de cada 10 casos; posteriormente el crecimiento mamario se manifiesta en 5 de cada 10 casos. El examen de los genitales internos muestra la persistencia de los conductos Paramesonfricos o Mesonfricos. Existen numerosas clasificaciones de Hermafroditismo Verdadero (Klebs, 1979; Hinman, 1935; Jones y Scott, 1958; Sasaki y Makino, 1960) con parmetros diferentes; unos basados en el tipo de gnada frecuentemente encontrada y otros en el grado de ambigedad presente (56).Tres formas clsicas han sido descritas: a. Hermafroditismo Lateral o Alternado: un ovario de un lado y un testculo del otro lado, 40%. b. Hermafroditismo Bilateral: ovotestes en ambos lados, 20%. c. Hermafroditismo Unilateral: ovotestes de un lado y un ovario/testculo del otro, 40% (81). CARIOTIPO Han sido observados diferentes tipos: el ms frecuente (59.5%) 46, XX (an se desconoce como en ausencia del cromosoma Y, estos pacientes pueden poseer tejido testicular); cariotipo 46, XY en un (12.3%) y mosaicismos (12.8%) (79). FLASSES recomienda hacer el diagnstico al nacer, esto obliga a realizar un Cariotipo, lo cual ser la gua fundamental para la asignacin como varn o como hembra del paciente.

A.2.1.2. PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO GENERALIDADES

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El Pseudo-Hermafroditismo Masculino es definido por la ambigedad de los genitales externos en presencia de tejido gonadal exclusivamente testicular. Esta ambigedad genital es reconocida al momento del nacimiento y a menudo, el recin nacido es asignado al sexo hembra, lo cual ha probado ser errneo por la evolucin clnica observada durante la adolescencia en estos pacientes. En la edad adulta, la morfologa que desarrolla el individuo es de varn, con genitales externos, en los cuales hay un pene de tamao variable. Siempre est presente un seno urogenital ms o menos diferenciado. En casos raros se observa morfologa femenina con piel suave. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN La virilidad defectuosa del embrin al cual se le ha denominado Pseudohermafroditismo Masculino, puede ser el resultado de alteraciones relacionadas con la sntesis de los andrgenos en el Pseudo-hermafroditismo Masculino Tipo I y con alteraciones a nivel de receptor andrognico en el Pseudohermafroditismo Masculino Tipo II. A.2.1.2.1 PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO TIPO I (Anomala en la Sntesis de los Andrgenos). Hay descritas hasta ahora cinco deficiencias enzimticas que producen o resultan en defectos de la sntesis de testosterona y que se traducen en una virilizacin incompleta del embrin durante la embriognesis; cada una de las cinco enzimas es catalizadora de un paso bioqumico crtico en la transformacin del colesterol en testosterona. Dichas enzimas son: a. 20, 22 Desmolasa b. Beta-hidrosteroide-deshidrogenasa. c. 17 Alfa-hidroxilasa Estas tres primeras enzimas son comunes en la sntesis de otras hormonas adrenales, por lo tanto su deficiencia produce el Sndrome de Hiperplasia Suprarrenal Congnita Las otras dos enzimas son: d. 17, 20 desmolasa e. 17 Beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa. Son esenciales para la sntesis de andrgenos y su deficiencia produce solamente Pseudohermafroditismo Masculino Tipo I. (Tabla 1).

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TABLA N 1

SNTESIS DE GLUCOCORTICOIDES Y ANDRGENOS

COLESTEROL
ACTH 20, 22 DESMOLASA

PREGNANOLONA
3 - HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA

PROGESTERONA DESOXICORTICOSTERONA 17 HIDROXIPROGESTERONA

21 HIDROXILASA 17, 20 DESMOLASA

HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA Y PSEUDO HERMAFRODITISMO MASCULINO

PSEUDO HERMAFRODITISMO MASCULINO PURO

11 DESOXICORTISOL HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA Y PSEUDO HERMAFRODITISMO FEMEMNINO

ANDROSTENEDIONA
17 B HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA

HIDROCORTISONA
(VA DE LOS GLUCOCORTICOIDES)

TETOSTERONA
(VA DE LOS ANDROGENOS)

55

Estos Sujetos poseen una forma gentica 46, XY, por tanto no hay tero o trompas, lo cual indica que la funcin de la sustancia Inhibidora de los Conductos Paramesonfricos producida por los testculos fetales, es normal durante la embriognesis Sin embargo, la masculinizacin del tracto Mesonfrico del seno urogenital, el tubrculo genital y el grado de virilizacin en la pubertad vara grandemente, desde casi ser normal hasta ausencia total. Por esta razn, el cuadro clnico oscila en un rango que va desde el individuo fenotpicamente varn con leve hipospadias hasta el individuo fenotpicamente hembra. Se presume que esta extrema variabilidad sea consecuencia de una gran cantidad de defectos enzimticos en los diferentes pacientes y de los diversos efectos de los esteroides acumulados en sentido proximal al paso metablico bloqueado. En pacientes con defectos parciales, en los cuales los niveles de Testosterona Plasmtica son normales, el diagnstico slo puede hacerse por la medicin de los esteroides acumulados en el sentido proximal; por el bloqueo metablico en cuestin. En aquellos casos de deficiencia de la 17 Beta-hidroxiesteroideo deshidrogenasa est impedido el ltimo paso de la biosntesis de los andrgenos [la reduccin de los grupos de los 17-cetos androstenoidina para formar testosterona] lo cual causa Pseudo-hermafroditismo Masculino Tipo I. Los embriones XY afectados que poseen un fenotipo femenino, generalmente presentan una vagina muy corta y ausencia de los derivados del tracto mlleriano, estando presentes estructuras resultantes de la virilizacin del tracto Wolffiano y testculos abdominales o inguinales. Durante la pubertad, hay signos de virilizacin [crecimiento del pene y desarrollo del vello facial y corporal] y se presentan grados variados de desarrollo mamario. El diagnstico temprano es esencial para la asignacin como varn, ya que el Cariotipo XY es la gua fundamental para su desarrollo futuro. A.2.1.2.2. PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO TIPO II En estos individuos, existen un fenotipo femenino, con un cariotipo 46, XY, el cual tiene un gen mutante que se cree est localizado en el cromosoma X. Se describen dos Sndromes: a. FEMINIZACIN TESTCULAR COMPLETA, es el sndrome ms comn: 1/ 20 000- 1/64 000 nacimientos con cariotipo de varn [XY] b. FEMINIZACIN TESTCULAR INCOMPLETA [1/10 parte de incidencia con respecto a la anterior]. (90) Cada uno de estos Sndromes resulta, de una anomala en el receptor de andrgenos. La feminizacin en estos trastornos ocurre como resultado de dos fenmenos relacionados entre s:

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Primero: los andrgenos y estrgenos tienen efecto antagnico a nivel perifrico y la virilizacin normal ocurre cuando la relacin andrgeno estrgeno es de 100:1 ms; en ausencia de andrgenos la accin estrognica comienza. Segundo: la produccin de estradiol es mayor que en el varn normal.

En el Sndrome de Feminizacin Testicular Completa, el defecto en la virilizacin es ms severo, y el efecto feminizante de los estrgenos se expresa en toda su magnitud. La produccin estrognica en la Feminizacin testicular incompleta como en el Sndrome de Reifenstein es igual o mayor que en el Sndrome de Feminizacin Testicular Completa, pero la resistencia a la accin andrognica es menos severa y trae como consecuencia un fenotipo predominante masculino, unido a una feminizacin menos evidente (86). En el Sndrome del Varn infrtil, los cambios hormonales se asemejan a los otros sndromes de alteracin a nivel de receptor, pero en menor grado.

a) SNDROME

DE FEMINIZACIN TESTICULAR COMPLETA O SNDROME DE INSENSIBILIDAD ANDROGNICA. Pacientes que consultan por presentar una hernia inguinal durante la etapa prepuberal o Amenorrea Primaria (91), su fenotipo es de hembra, altas con buen desarrollo mamario post-puberal y distribucin de la grasa corporal tpica de la hembra. El vello axilar y vulvar es escaso o est ausente; no hay vello facial. Los genitales externos son femeninos con cltoris normal, la vagina es corta; el resto de los genitales internos est ausente, excepto las gnadas, situadas intra-abdominal o a nivel de los conductos inguinales, los cuales son testculos con abundantes clulas de Leydig y conductos seminferos sin espermatognesis. Son indistinguibles de una hembra normal en cuanto a conductas y estereotipos asignados. Se comportan como una mujer infrtil. Est indicada la extirpacin de las gnadas, debido a su alta incidencia de malignizacin.

b) SNDROME DE FEMINIZACIN TESTCULAR INCOMPLETA

Es similar al anterior, solo que existe un ligero grado de virilizacin en los genitales externos, y fusin parcial de los labios mayores con clitorimegalia. En el Sndrome de Rifenstein el fenotipo, ms comn, es el de un varn con hipospadias y ginecomastia, pero la virilizacin defectuosa va desde varones con ginecomastia, criptorquidia y azoospermia, a fenotipos de hembra con pseudovaginas. Desde el punto de vista psicolgico, su desarrollo es masculino. La hipospadias, la criptorquidia y la ginecomastia se pueden corregir quirrgicamente.

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La infertilidad depende del grado de virilizacin y de la sensibilidad a los andrgenos del que dispongan estos individuos, producindose en una buena parte de ellos un grado mnimo de azoospermia, como en el sndrome de Reifenstein. (86). A.2.1.3. PSEUDO HERMAFRODITISMO FEMENINO Cuando el defecto est localizado en las dos ltimas enzimas de la sntesis de Glucocorticoides (21-hidroxilasa y 11-Beta hidroxilasa), no se forma la hidrocortisona, por tanto, hay un aumento compensatorio del ACTH, y acumulacin de los esteroides previos al paso metablico bloqueado. Como consecuencia, se produce una Hiperplasia Suprarrenal con virilizacin, en embriones 46, XX, (ver tabla 1). El cuadro de dficit de 21 hidroxilasa (95% de las Hiperplasias Suprarrenales congnitas), es la causa ms frecuente de genitales ambiguos en los recin nacidos. La virilizacin es notada al nacimiento en embriones 46, XX. Al nacer, hay una hipertrofia de cltoris, asociada a la presencia de una banda o cuerpo ventral, con un grado variable de fusin de las prominencias labio -escrotales y un grado variable de virilizacin de la uretra. Los genitales internos son normales. La configuracin de los genitales en las hembras afectadas, se asemejan a la de un varn con criptorquidia o hipospadia. Slo en pocos casos, la virilizacin es intensa y se desarrolla la uretra peneana, la uretra y la prstata; por tanto, al nacimiento ocurre una asignacin errnea del sexo (se le asigna sexo Varn a un 46, XX). Se deben utilizar mtodos diagnsticos ms especficos (Rx por contraste y/o Ecosonograma), para demostrar la presencia de vagina, tero y trompas. La asignacin como hembras, debido al Cariotipo XX presente, es fundamental para la crianza lo cual evitara conflictos de identidad intensos durante la adolescencia. A.2.2.1 PATOLOGAS EN EL COMPONENTE CEREBRAL Comnmente conocidas como Disforia del Gnero (del ingls Gender Disphoria), Alteraciones de la Identidad, Defecto Psicolgico, Transgnero, entre otras. FLASSES recomienda utilizar la denominacin Patologa del Componente Cerebral de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo. (3, 3-A) GENERALIDADES El Transexualismo, el Transexualismo Transitorio, las Ella/El (She/males), y los El/Ella (Males/she), son las entidades clnicas hasta ahora descritas que constituyen las Patologas del Componente Cerebral de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo. Sin embargo, para comprender estas alteraciones y evitar las confusiones, es preciso puntualizar terminologas que fueron utilizadas en el pasado.

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En primer lugar, se utiliz el trmino identidad de gnero para conceptualizar el estado que refleja la sensacin de saberse hombre o mujer. Por tanto, una persona con identidad de gnero no patolgica es capaz de decir sin ambigedades soy varn o soy hembra. (90). En segundo lugar, el trmino rol de gnero fue usado para describir el patrn de conducta externa que refleja el sentido ntimo de la identidad de gnero. Se basa en actitudes determinadas socioculturalmente y en otros atributos que van asociados a lo masculino o lo femenino. Se planteaba que en circunstancias ideales, la identidad de gnero y el rol de gnero eran congruentes: Una hembra que se siente mujer comunica con conviccin al resto del mundo, actuando como tal y un varn que se siente hombre, actuaba acorde. En tercer lugar, se hablo de sexo gentico, sexo anatmico, sexo psicolgico, sexo social y sexo legal, con la finalidad de sealar los distintos factores que intervenan en la formacin del varn y de la hembra. Cuando se hablaba de sexo biolgico o morfolgico se hacia referencia al sexo anatmico. En cuarto lugar, por mucho tiempo se utiliz el trmino disforia de gnero para significar un trastorno en la identidad de gnero, de all la denominacin Trastorno de identidad de gnero. (93,94) La Asociacin Internacional de Disforia de Gnero Harry Benjamn, propuso utilizar la denominacin Sndrome de Benjamin con la finalidad de sustituir la palabra Transexual, sugiriendo que era una condicin intersexual. (97) En los ltimos aos se ha acuado la palabra Transgnero que incluye en un mismo concepto la homosexualidad, la transexualidad, el travestismo, la bisexualidad, la intersexualidad, las ella/el y los el/ellas. CONCEPTO La caracterstica fundamental de estos Sndromes es la sensacin persistente de incomodidad hacia sus partes anatmicas y el deseo constante de vivir como miembro del sexo opuesto. Dicho de otra manera, son entidades clnicas que se caracterizan por la inconformidad del o de la paciente con el sexo de asignacin gentica y anatmica. Popularmente el/la paciente afirma: estar atrapado/a en un cuerpo que no le corresponde (3, 3-A). EPIDEMIOLOGA La mayora de las estimaciones de prevalencia se basan en el nmero de personas que solicitan intervenciones quirrgicas de reasignacin de sexo (98). No obstante, segn la Asociacin Internacional Harry Benjamn (2001), en un estudio realizado en Holanda en el ao 2000, indican una tasa de 1 por cada

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11.900 varones Transexuales de varn para hembra y 1 por cada 30. 400 hembras Transexuales de hembra para varn (98). Pauly (99) estima que existe una incidencia de 1 por cada 100 000 varones Transexuales de varn a hembra y 1 por cada 130 000 hembras Transexuales de hembra a varn. En diferentes centros clnicos localizados en EE.UU., para la atencin de este tipo de problema, se aprecia que consultan con mayor frecuencia los hombres con Sndrome Transexual de varn a hembra, no as en Venezuela donde la mayor incidencia es Transexuales de hembra a varn. (100) ETIOLOGA Aunque existen muchas teoras que tratan de explicar las patologas del proceso de diferenciacin del sexo a nivel del componente cerebral de la fase anatmica, la ms sustentada por la mayora de los autores, es aquella en donde se seala la existencia de una alteracin en la diferenciacin sexual del cerebro durante la etapa prenatal, la cual, es dependiente de hormonas (101) Estos estudios realizados en animales de experimentacin evidencian en una regin del rea preptica interna del hipotlamo, diferencias en cuanto a la proporcin de las sinapsis que se encuentran en las espinas o en los troncos de las dendritas tras la seccin completa de las estras terminales aferentes. En ratas manipuladas hormonalmente despus del nacimiento, esta diferencia estructural sigue exactamente la misma direccin. En la rata existe una notable diferencia sexual a nivel de un grupo de neuronas conocidas como ncleo sexualmente dimorfo del rea preptica. El volumen de este ncleo es 5 veces mayor en el macho que en la hembra y dicho tamao esta influenciado por la accin perinatal de las hormonas gonadales. Tambin hay diferencias sexuales en neurotransmisores, neuropptidos y neuroreguladores en varias regiones cerebrales. El mecanismo de accin que explica esta teora y que se ha sido evidenciado en ratas es el siguiente: Los estrgenos masculinizan la funcin cerebral, siendo requisito previo las aromatizacin de testosterona a estrgenos. En ratas recin nacidas de ambos sexos, el nivel de estrgenos es alto. Una protena heptica llamada alfa-feto protena heptica que se une a los estrgenos pero no a la testosterona, esta presente en grandes cantidades de sangre durante las primeras semanas de la vida postnatal. La alfa-feto protena heptica, enlaza niveles fisiolgicos plasmticos de estrgenos y lo secuestra, protegiendo de esta forma al cerebro femenino de la exposicin masculinizante. En los machos, la testosterona testicular no se une a la alfa-feto protena heptica, y por lo tanto puede penetrar en las neuronas donde es aromatizada hacia estrgenos y donde ejerce su funcin masculinizante. (102) CLASIFICACIN Durante el Encuentro de Expertos Venezolano Cubano, realizado en Caracas durante el mes de julio de 2008, sobre las patologas del componente Cerebral de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo se recomend (103):

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a.- Tomar como referencia la Fase Gentica del Proceso de Diferenciacin del Sexo, para clasificar al Transexualismo en: a 1. Transexual de Varn a Hembra, cuando posee un Cariotipo 46, XY, y a 2. Transexual de Hembra a Varn, cuando su Cariotipo es 46, XX. b.- Con relacin a la Funcin Sexual del Transexual el criterio a utilizar es el Componente Cerebral de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo, de manera que sentirse mujer o sentirse hombre es la gua para determinar si la administracin es heterosexual, homosexual o bisexual dependiendo si ejercen la Funcin Sexual con mujeres, con hombres o con ambos. Ejemplo: Transexual de Varn a Hembra que ejerce la funcin sexual con hombres es heterosexual, si la realiza con mujeres es homosexual y si la ejecuta con ambos en bisexual. c.- Utilizar los siguientes criterios para caracterizar los diferentes cuadros clnicos que constituyen las patologas a nivel del Componente Cerebral de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo. c.1 Tiempo en que aparece la sintomatologa (infancia, adolescencia o edad adulta). c.2 Mantenimiento o no de la sintomatologa durante la vida c.3 Rechazo a la Fase Gentica y al componente gonadal de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo la cual se propone denominarlo con el constructo: sexo morfolgico. c.3.1. El rechazo puede ser persistente o no c.3.2. El rechazo puede o no incluir el rea genital De acuerdo a estos criterios existen tres entidades clnicas: 1. TRANSEXUALISMO COMPLETO O PRIMARIO Rechazo persistente al sexo morfolgico desde la infancia, mantiene en el tiempo, vale decir durante la vida de la persona el cual se

2. TRANSEXUALISMO TRANSITORIO O SITUACIONAL Rechazo no persistente al sexo morfolgico que puede aparecer durante la infancia, adolescencia o adultez y que no se mantiene en el tiempo. 3. ELLA/EL (SHE/MALE O LADY BOYS) Y LOS EL/ELLA (MALE/SHE O BOY/LADIES). Rechazo persistente al sexo morfolgico que no incluye el rea genital el cual aparece en la infancia y se mantiene en el tiempo. (Ver Cuadro N 3) FLASSES acoge las recomendaciones del Encuentro de Expertos. 61

Cuadro N 3. Clasificacin de las Patologas del Componente Cerebral de la Fase Anatmica del Proceso de Diferenciacin del Sexo.

ENTIDAD CLNICA

INICIO

CRITERIOS
Rechazo al Sexo Morfolgico

EVOLUCIN

FUNCIN SEXUAL

Transexualismo completo o primario Transexualismo transitorio, situacional o secundario Ella/El (She/male, lady boys) El/Ella (Male/she, boys lady)

Desde la Infancia

Se mantiene en el tiempo

HTS, HMS, BS

En la Infancia, adolescencia o adultez

Rechazo al Sexo Morfolgico

No se mantiene en el tiempo HTS, HMS, BS

Desde la Infancia

No hay rechazo al Sexo Morfolgico

Se mantiene en el tiempo

HTS, HMS, BS

HTS: HETEROSEXUAL HMS: HOMOSEXUAL BS: BISEXUAL

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CARACTERSTICAS ASOCIADAS Estos pacientes pueden presentar Trastornos de la Personalidad, en grado moderado o severo; con frecuencia se encuentran Estados de Ansiedad y Depresin que el paciente puede atribuir a su inhabilidad para vivir en la forma que ha sido educado. Sin embargo son socialmente productivos y acadmicamente competentes. A.2.2.1. TRANSEXUALISMO COMPLETO o PRIMARIO El primero en utilizar el trmino Transexualismo fue Cauldwell en 1949, (95) cuando describi a una muchacha que quera ser un muchacho. Tambin fue usado por Benjamn en 1.953, (96); esta alteracin ha sido conocida desde hace mucho tiempo, siendo confundida, muchas veces, con el Transvestismo y con otras entidades relacionadas con Alteraciones en el Proceso de Diferenciacin del Sexo. El Transexualismo es una patologa del Proceso de Diferenciacin del Sexo en el componente cerebral de la Fase Anatmica, en donde la persona desde la infancia presenta sintomatologa caracterizada particularmente por la inconformidad o rechazo con el sexo de asignacin gentica y anatmica (sexo morfolgico).Popularmente el o la paciente afirma: estar atrapado(a) en un cuerpo que no le corresponde. quteme el pene y pngame una vagina Este rechazo se mantiene en el tiempo, en todas las etapas de la vida. Este sentimiento por lo general produce la conviccin en la persona de eliminar las caractersticas fsicas y conductuales que posee y adquirir las del sexo opuesto. La identificacin cruzada del sexo es acompaada por incomodidad constante con la anatoma que se tiene y por una sensacin de inconveniencia a las conductas que de el o ella se esperan. Para las nias, el transexualismo puede implicar la expresin insistente de querer tener un pene y un inters vido por los juegos y deportes activos, suelen jugar con nios. No les interesa jugar con muecas ni casitas. Pueden llegar a negarse a orinar sentadas, pretendiendo que tienen o que les esta creciendo el pene y afirman que cuando crezcan se convertirn en hombres. (16). Un nio con este trastorno puede manifestar que ser una mujer cuando crezca, demostrar disgusto con su pene y preocuparse de manera exhaustiva por actividades consideradas femeninas. Sienten cierta preferencia por vestirse con ropa de nia o de mujer y pueden improvisar ese vestuario con objetos que tienen a mano si no disponen de los artculos originales. Las muecas suelen ser su pasatiempo favorito y sus compaeras de juego preferidas son nias. Pueden quejarse porque los testculos y el pene les parezcan asquerosos y creer que les desaparecern ms tarde o que seria mejor no tenerlos (16).

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Los transexuales tienden a exhibir conflictos con su identidad sexual desde nios y reportan en la consulta sentimientos transexuales en al infancia. Los nios transexuales reportan haber sido llamados en la infancia mariquitas y las nias marimachos. El transexualismo es mucho ms comn en nios que nias. Los sntomas y signos son similares en los adolescentes y los adultos. Cuando padecen este trastorno, manifiestan un claro deseo de pertenecer al otro sexo y desean vivir o ser tratados como si fueran del sexo contrario. Adems, desean adquirir caractersticas sexuales de acuerdo a sus aspiraciones, pudiendo creer a veces, que han nacido con el sexo equivocado y suelen hacer afirmaciones tpicas del estilo me siento como una mujer atrapada en el cuerpo de un hombre o viceversa. Los adolescentes o adultos con frecuencia solicitan procedimientos mdicos o quirrgicos para reasignar su sexo. Ellos sienten repugnancia por sus genitales. Es importante sealar que en la prctica clnica se ha reportado un grupo de personas transexuales que por situaciones de conveniencia econmicas se prostituyen y usan sus genitales por un periodo transitorio para obtener la cantidad de dinero suficiente para costear la reasignacin quirrgica; posterior a ello, dejan la prostitucin lo cual va acompaado de la reasignacin social y legal. A.2.2.2.TRANSEXUALISMO TRANSITORIO, SITUACIONAL O SECUNDARIO Entidad clnica caracterizada por la sensacin transitoria de incomodidad hacia su sexo morfolgico acompaada del deseo de vivir como miembro del sexo opuesto. Puede iniciarse en la infancia, adolescencia o adultez ante situaciones que por lo general se pueden determinar (epilepsia, tumor cerebral, intoxicacin por cocana). La sintomatologa desaparece con el tratamiento. La equivocacin diagnstica (creer que es un Transexualismo Completo) ha conducido a situaciones agresivas entre el paciente y el medico despus de reasignaciones quirrgicas no reversibles. A.2.2.3. ELLA/EL(SHE/MALE; LADYBOYS), EL/ELLA (MALE/SHE, BOYLADY) Entidad clnica caracterizada por el deseo persistente desde la infancia de vivir como miembro del sexo opuesto acompaado de una sensacin constante de incomodidad hacia su sexo morfolgico, lo cual no incluye el rea genital. Por tanto, NO sienten repugnancia por sus genitales (pene, testculos, vulva vagina) y los usan en sus actividades sexuales. Esta situacin tambin hace que no deseen hacerse reasignacin de su sexo a nivel genital, no as en el resto del cuerpo. Por tanto, solicitan procedimientos mdicos o quirrgicos para cambiar su apariencia fsica, que involucran el aumento de mamas, liposuccin, cirugas plsticas, entre otros; ya que su objetivo es obtener la mejor apariencia y expresiones corporales de mujer o de hombre posible, segn el caso (104, 105). Su mayor incidencia se ha reportado en pases asiticos como Tailandia, en el Brasil y en los Estados Unidos.

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Dado que el tema se presta a confusiones, y con la intencin de aclarar dudas sobre el mismo, a continuacin se describe en forma de ilustrativa las variables: Tipo de Patologa en el Componente Cerebral, tipo de Administrador Sexual e Interaccin de la Funcin Sexual.

Interrelacin de las variables tipo de Patologa en el Componente Cerebral, tipo de Administrador Sexual e Interaccin de la Funcin Sexual.

ENTIDAD CLINICA

ADMINISTRADOR SEXUAL

GRAFICAMENTE Y SOCIOCULTURALMENTE LUCE

INTERACCION DE LA FUNCION SEXUAL

Transexualidad de varn a hembra (T-VaH)

HETEROSEXUAL

Varn

Homosexual

Transexualidad de varn a hembra (T-VaH)

HOMOSEXUAL

Hembra
Transexualidad de varn a hembra (T-VaH)

Heterosexual

Varn

Hembra Hetero - Homosexual

BISEXUAL

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Interrelacin de las variables tipo de Patologa en el componente Cerebral, tipo de Administrador Sexual e interaccin de la Funcin Sexual.

ENTIDAD CLINICA

ADMINISTRADOR SEXUAL

GRAFICAMENTE Y SOCIOCULTURALMENTE LUCE

INTERACCION DE LA FUNCION SEXUAL

Transexualidad de hembra a varn (T-HaV)

HETEROSEXUAL

Hembra

Homosexual

Transexualidad de hembra a varn (T-HaV)

HOMOSEXUAL

Varn
Transexualidad de hembra a varn (T-HaV)

Heterosexual

Varn

Hembra Hetero-homosexual

BISEXUAL

66

Interrelacin de las variables tipo de Patologa en el Componente Cerebral, tipo de Administrador Sexual e interaccin de la funcin sexual.

ENTIDAD CLINICA

ADMINISTRADOR SEXUAL

GRAFICAMENTE Y SOCIOCULTURALMENTE LUCE

INTERACCION DE LA FUNCION SEXUAL

Transexualidad de varn a hembra (T-VaH)

Transexual de a varn a hembra (T-VaH)

HOMOSEXUAL

Homosexual
Transexual de hembra a varn (T-HaV) HETEROSEXUAL

Transexualidad de varn a hembra (T-VaH)

Heterosexual
Transexualidad de hembra a varn a (T-HaV) Transexualidad de hembra a varn a (T-HaV)

HOMOSEXUAL

Homosexual

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Interrelacin de las variables tipo de Patologa en el Componente Cerebral, tipo de Administrador Sexual e interaccin de la funcin sexual.

ENTIDAD CLINICA

ADMINISTRADOR SEXUAL

GRAFICAMENTE Y SOCIOCULTURALMENTE LUCE

INTERACCION DE LA FUNCION SEXUAL

SHE/MALE

TRANSEXOFILIA

Varn

Heterosexual

SHE/MALE

TRANSEXOFILIA

Hembra

Homosexual

SHE/MALE

SHE/MALE

HOMOSEXUAL

Homosexual

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Interrelacin de las variables tipo de Patologa en el Componente Cerebral, tipo de Administrador Sexual e interaccin de la funcin sexual.

ENTIDAD CLINICA

ADMINISTRADOR SEXUAL

GRAFICAMENTE Y SOCIOCULTURALMENTE LUCE

INTERACCION DE LA FUNCION SEXUAL

MALE/SHE TRANSEXOFILIA

Varn

Homosexual

MALE/SHE

TRANSEXOFILIA

Hembra

Heterosexual

MALE/SHE

MALE/SHE

HOMOSEXUAL

Homosexual

B. PATOLOGA DE LA FUNCIN SEXUAL

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B.1. EN EL INDIVIDUO B.1.1 Patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Fase de la Situacin/Estmulo Sexual (Conocidas como Parafilias DSM IV TR y CIE 9 - CM; y trastornos de inclinacin sexual en el CIE 10 (94-A, 94-B, 128). GENERALIDADES En general, la Patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Fase Situacin/Estmulo Sexual involucra a un individuo que necesita una Situacin/Estmulo Sexual especfica (real o imaginaria) para iniciar su Proceso de Activacin de la Funcin Sexual. Esta Situacin/Estmulo Sexual especfica es persistente, recurrente y tiene un desarrollo mnimo entre 6 meses a un ao. (3, 94). El individuo est consciente de su situacin y conoce como activar su especificidad. Como es posible deducir, el Rango de Variabilidad Fisiolgica est alterado, porque la nica forma en que se activa la Unidad Situacin/Estmulo Sexual - Respuesta Sexual es cuando existe la Situacin/Estmulo Sexual especfica (Figura 4) . (22) Figura N 4. Patologa a Nivel de la Fase de la Situacin/Estmulo Sexual

Patolgico

Especificidad

Rango de Variabilidad Fisiolgica

Primario

Funcin Sexual
Patolgico

Especificidad

Rango de Variabilidad Fisiolgica

Secundario
Discriminacin

Funcin Sexual
Es conveniente mencionar que ms del 50% de las patologas a nivel de la Fase de la Situacin/Estimulo Sexual se presenta antes de los 18 aos. La incidencia de estas patologas alcanza su pico mximo entre los 15 y los 25 aos y luego 70

va declinando gradualmente (94- C). Si el desorden est presente desde el inicio de la vida Sexual del individuo, se denomina Primario; si se desarrolla despus de un periodo de vida sexual operativa, se llama Secundario. Algunos pacientes pueden presentar entre tres a cinco de estas alteraciones, es decir entidades patolgicas combinadas ya sea simultneamente, o bien alternando en distintos momentos de su vida. (90) En la Tabla No2 se describe la frecuencia de las principales patologas a nivel de la Fase Situacin/Estmulo Sexual.
TABLA II

Frecuencia de actos paraflicos cometidos por pacientes paraflicos en tratamiento ambulatorio

Categora diagnstica Pacientes que solicitan asistencia ambulatoria (%) 45 25 12 6 3 3 3 2 1 Actos por cada paciente (media) 5 50 17 30 36 25 3 3 2

Pedofilia Exhibicionismo Voyeurismo Frotteurismo Masoquismo sexual Travestismo fetichista Sadismo sexual Fetichismo Zoofilia

Fuente: Gene G. Abel, citado por Kaplan (90)

Es importante sealar para el diagnstico definitivo que las Situaciones/Estmulos Sexuales son mltiples y se podra decir infinitas (106); sin embargo, la sociedad establece normas de conducta e indica cuales deben ser las Situaciones/Estmulo con las que l o ella, deben activar su Funcin Sexual. Fuera de esos lmites estara prohibido funcionar; de hacerlo, l o ella, crearn situaciones de conflicto dentro del orden social. Muchas de stas con repercusiones legales, las cuales pueden conducir a prisin (107). FLASSES recomienda que a los individuos que sufren de una Patologa de la Fase Situacin/Estmulo Sexual se les indique tratamiento sexolgico apropiado, igualmente sugiere que los Procedimientos Legales sean revisados. (108). Hay que recordar que la Fase Situacin/ Estmulo Sexual tiene tres Factores que la determinan: 1. Factor Administracin.

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2. Factor Mtodo. 3. Factor Frecuencia. Por tanto, la Situacin/Estmulo Sexual Especfica puede estar en cualquiera de ellos. Muchas de las Situaciones/Estmulos Sexuales Especficas pueden no representar riesgo para los individuos involucrados en sta, y podran ser -de hecho- muy placenteras; sin embargo, en algunos casos podran producirse daos o ser desagradables para la pareja con o sin su consentimiento. Debe sealarse que la Situacin/Estmulo Sexual Especfica es un requerimiento para activar la Funcin Sexual del individuo, ya sea en pareja, o estando solo (Auto ejercicio de la Funcin Sexual) (3, 3-A). La Etiologa de estas Patologas an es desconocida, pero se describen mecanismos orgnicos y socioculturales que alteran a la Situacin/Estmulo Sexual. Dentro de los mecanismos orgnicos se han asociado desordenes endocrinos, neurolgicos, y hasta genticos por ejemplo el 74% de los pacientes tenan niveles hormonales anormales, el 27% presentaba signos neurolgicos leves o graves, el 24% presentaba anormalidades cromosmicas, el 9% era dislxico, el 9% sufra de epilepsia, el 4% presentaban EEG anormales sin crisis y el 4% sufra de trastornos mentales graves. (90) Tambin se describen los mecanismos socioculturales como fenmenos de aprendizaje, que condicionan o socializan al individuo para la realizacin de un acto especfico. (109). Algunos de los aspectos ms comunes de estas entidades patolgicas son: a. Muchos pacientes estn preocupados acerca de la reaccin de otras personas, lo cual es -de hecho- su problema principal. b. Ellos aceptan su situacin, y no desean ser rechazados. c. Muchos pacientes se sienten asustados, culpables y pueden desarrollar una sintomatologa depresiva o Paranoide. d. Su habilidad para involucrarse en una relacin de pareja est afectada, algunos autores los consideran emocionalmente poco asertivos. e. La estabilidad de la pareja est en muchos casos afectada, comnmente, ellos tienen problemas sociales y/o legales. f. Algunas Situaciones/Estmulos Sexual Especficas pueden tener como consecuencia un dao fsico; por ejemplo, el Masoquismo Sexual y la Zoofilia. Otros pueden tener como resultado procedimientos legales y prisin, por ejemplo: el Voyeurismo, el Exhibicionismo. Otros casos pueden tener consecuencias fatales como la asfixiofilia.

B.1.1.1. PATOLOGA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ ESTMULO SEXUAL. B.1.1.1.1. Especificidad a nivel del Factor Administracin de la Fase Situacin/Estimulo Sexual 72

Se refiere a un tipo especfico de administracin de la Situacin/Estmulo Sexual. B.1.1.1.1.1. PEDOFILIA La actividad sexual con nios o nias y pre-pberes (actos y fantasas) constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin es persistente y constante pudiendo ser de tipo Primario o Secundario. El curso clnico tiende a ser crnico, muchos de ellos terminan en prisin, debido a la repercusin legal de su alteracin. La Pedoflia puede ocurrir en varones y hembras heterosexuales, homosexuales o bisexuales. Sin embargo, han sido reportados ms casos en varones homosexuales, (que por lo general nunca han contrado matrimonio), en los casos de varones heterosexuales ellos pueden o no estar casados. Un perodo de ntima amistad (entre 3 meses a un ao aproximadamente) es una constante frecuente antes de que el encuentro sexual ocurra. El pedfilo debe ser mayor de 16 aos y al menos 5 aos mayor que su vctima. Segn el DSMIV-TR son pedoflicos aquellos que mantienen actividad sexual con nios menores de 11 aos (94). Los encuentros sexuales se caracterizan principalmente por observacin, besos, caricias; muy rara vez hay coito. Se ha observado que algunos Pedoflicos son coleccionistas, por ello toman fotografas de los nios, hacen pelculas, videos, organizndolos de manera muy metdica. El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Experiencia Pedoflica, la cual es un acto sexual aislado con un nio pre-pber, esto ha sido observado en hogares donde existe Discordia Marital, durante el luto ocasionado despus de una prdida reciente, durante la intoxicacin etlica aguda, en medio de una soledad intensa, en personas de avanzada edad o en situaciones de promiscuidad. As mismo debe considerarse el pornoflico quien se dedica a la realizacin de fotos y videos de nios en situaciones erticos con fines de lucro. Se puede encontrar como sntoma de un Sndrome Cerebral Orgnico, de un Retardo Mental o de una Esquizofrenia. Los pacientes Exhibicionistas pueden mostrarse a pre pberes constituyndose en una entidad mixta Exhibicionismo Pedofilico. En algunos casos, el Sadismo ha sido asociado con la Pedoflia convirtindose en un Sadismo Pedoflico. B.1.1.1.1.2 ZOOFILIA La actividad sexual con animales (acto o fantasa) constituye la especificidad fundamental. Generalmente su aparicin es secundaria y se ve ms al final de la adultez, en personas que viven solas, solteras, viudas, divorciadas y que comparten su soledad con alguna mascota (perros, gatos entre otros).

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Cuando el curso clnico es Primario la sintomatologa aparece al finalizar la adolescencia o surge en la adultez temprana; por lo general la persona vive en una granja o en una hacienda. El tipo de contacto sexual vara segn el tipo de animal as como la posibilidad de ser daado fsicamente. Segn Williams y Weinberg, citado por Hyde, (110) recibir sexo oral y coito anal eran las actividades mas frecuentes con perros, en tanto que realizar coito vaginal y anal eran mas frecuentes con caballos, yeguas, burras y chivas. El curso clnico tiende a ser crnico. El Diagnstico Diferencial a considerar es una Experiencia Zooflica, la cual es regularmente observada durante la adolescencia, cuando el sujeto vive en haciendas o en granjas. El haber tenido muchas desilusiones amorosas, vivir regularmente con una mascota, o sentirse inmensamente slo, parecen ser factores que condicionan la aparicin de este tipo de experiencia durante la adultez. Aproximadamente 8% de los varones y el 4% en las hembras en la muestra de Kinsey informaron haber tenido experiencias sexuales con animales. (111,111-A). B.1.1.1.1.3 FETICHISMO La actividad sexual con objetos no vivientes (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin puede ser de tipo Primario (adolescencia), o Secundario. Una vez establecido el cuadro clnico, su curso es crnico. (3) Con frecuencia es reportado mayormente en varones, quienes pueden ser Heterosexuales u Homosexuales donde los individuos pueden estar casados o no. Un acto Fetichista realizado sin compaa, puede constituir toda la actividad sexual del individuo, por ejemplo: masturbarse con un zapato, con una pantaleta; o por el contrario el acto puede estar integrado al Ejercicio de la Funcin Sexual realizado en pareja. Los fetiches que son objetos inanimados pueden dividirse en dos subcategoras: fetiches de medios o textura (telas, pieles, plsticos entre otros) y fetiches de forma, entre estos tenemos: artculos de vestir: zapatos, botas, ropa interior, medias, correas, entre otros, que son frecuentemente usados (112). El Diagnstico Diferencial debe realizarse con el Transvestismo y con los auxiliares sexuales utilizados durante la estimulacin sexual.

B.1.1.1.1.4 SOMATOFILIA O PARCIALISMO

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La actividad sexual con una parte del cuerpo (acto o fantasa) excluyendo a las dems partes, constituye la especificidad fundamental, como por Ej.: la axila, los pies. El trmino Somatoflia fu propuesto por Carlos Quijada (113). Esta alteracin puede ser de tipo Primario (adolescencia), o Secundario. Una vez establecido el cuadro clnico, su curso es crnico. La persona refiere la necesidad de hacer contacto fsico con una parte especfica del cuerpo, por ejemplo los pies, a los cuales observa, acaricia, huele, besa, lame, chupa y se lo frota, lo cual le produce una intensa estimulacin sexual. No busca contacto con otras zonas del cuerpo. El diagnstico diferencial debe realizarse con el fetichismo y con un trastorno obsesivo compulsiva. B.1.1.1.1.5 GERONTOFILIA Las actividades sexuales con personas ancianas (actos o fantasas) constituyen la especificidad fundamental. Hay escasa informacin acerca de esta patologa; sin embargo, ha sido reportado como de tipo Primario, ocurre durante la adolescencia y tiene tendencia a la cronicidad. Generalmente la persona se inicia con un familiar que sobrepasa los 60 aos de edad. FLASSES propone 35 aos de diferencia como criterio mnimo entre las personas involucradas. El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Experiencia Gerontoflica y con una sintomatologa psictica. B.1.1.1.1.6 EFEBOFILIA O JUVENTOFILIA Las actividades sexuales con personas adolescentes (actos o fantasas) constituyen la especificidad fundamental. El trmino Juventofilia fue propuesto por Carlos Cotiz. (114). La informacin acerca de esta Patologa es escasa; sin embargo ocurre durante la tercera edad y tiene tendencia a la cronicidad, de all que sea de tipo secundario. Generalmente el juventoflico busca personas jvenes cuya edad oscila entre 13 a 20 aos. FLASSES propone 35 aos de diferencia como criterio mnimo entre las personas involucradas Se presenta tanto en adultos mayores homosexuales o heterosexuales de ambos sexos, pero se observa con ms frecuencia en varones que en hembras.

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El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Experiencia Juventofilica, conocido en la sociedad como Viejo/a Verde, con la Pedofilia y con una sintomatologa psictica. B.1.1.1.1.7 TRIOLISMO La actividad sexual con dos personas (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental. No hay informacin sistemtizada disponible, sin embargo, se reporta que puede suceder con dos miembros de su mismo sexo, o con dos miembros del sexo contrario, sea un hombre con dos mujeres, o una mujer con dos hombres, la posibilidad de un hombre con una mujer y otro hombre ha sido reportada al igual que una mujer con un hombre y con otra mujer. El estudio realizado por Garzn presenta una aproximacin a la caracterizacin de esta patologa. (115) El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Experiencia Triolista. B.1.1.1.1.8 NECROFILIA La actividad sexual con tejido muerto humano (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental. Esta asociada a estados psicticos severos, principalmente de tipo esquizofrnico. Personas con necrofilia se han reportado en establecimientos de servicios funerarios, salas de anatoma, morgues y cementerios. El diagnstico diferencial es con la Experiencia Necroflica la cual se observa en sujetos que trabajan en morgues o funerarias. B.1.1.1.1.9 UROFILIA La actividad sexual con orina (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental. Es poco frecuente, sin embargo, se ha asociado con Trastornos de la Personalidad (Personalidad Anti-social). Bsicamente, el Uroflico se excita manteniendo la orina en su boca siendo baado con la orina, o probando la orina mientras realiza una relacin orogenital. La Experiencia Uroflica no es infrecuente, ha sido reportada en varones y hembras cuando ellos han estado inmersos en relaciones emocionales intensas. El diagnstico diferencial con la eyaculacin femenina debe realizarse, en estos casos la mujer expulsa un lquido durante el orgasmo a travs de la uretra distinto a la orina (115 A). En Panam a las mujeres con esta caracterstica son llamadas bellas locas.(115-B).

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B.1.1.1.1.10 COPROFILIA La actividad sexual con heces (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental. Recibir los excrementos en la cara y/o en el cuerpo, suelen ser las formas ms frecuentes de activar la Funcin Sexual. Por lo general est asociado a alteraciones psicticas. El Diagnstico Diferencial debe realizarse con la Misofilia, y la Coprolagnia que consiste en una actividad sexual viendo defecar a otros (116.) B.1.1.1.11 MISOFILIA La actividad sexual con una situacin de suciedad (cuerpo y/o medio ambiente), constituye la especificidad fundamental. La falta de aseo y la superacin del asco por la erotizacin de la suciedad en s, caracteriza a esta patologa (117). La presencia de un sndrome pacientes. B.1.1.1.1.12 PORNOFILIA La actividad sexual con material sexualmente explcito de videos, fotos, revistas y medios informticos (Internet) constituye la especificidad fundamental. El trmino Pornofilia fue propuesto por la comunicadora social Elizabeth Ann Cote, en mayo de 1988 durante las Reuniones preparatoria del IX Congreso Mundial de Sexologa (118). Esta alteracin aparece usualmente en la adolescencia, y se desarrolla a lo largo de la vida. Se caracteriza por comprar, rentar, intercambiar o descargar de la red fotos o videos pornogrficos. Cooper et al., en 1999 realizaron un estudio, en el cual describe que el 8% de sus encuestados informaba ocupar 11 horas o mas por semana para tal actividad en la red. Para el ao 2003, Mathy y Cooper en un estudio basado en ms de 40 000 usuarios evalu la relacin entre frecuencia y la duracin de su uso de Internet y salud mental. Ellos concluyeron que el nmero de horas por semana que cada persona pasaba en lnea se asociaba con antecedentes de problemas y tratamientos de salud mental. (110) Con frecuencia es reportado principalmente en varones, quienes pueden ser Heterosexuales u Homosexuales; por lo general es de tipo Secundario; los pacientes pueden estar casados o no. El Diagnstico Diferencial debe ser hecho con el Voyeurismo, con el Fetichismo, con la Compulsin Masturbatoria, y con la Cibersexofilia. psictico debe siempre descartarse en estos

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B.1.1.1.1.13 TRANSEXOFILIA Trmino acuado por Rubn Hernndez-Serrano (119). Es conveniente no confundir con el termino Ginecomimetismo utilizado por John Money, para denominar a los transexuales (62, 120). El Ejercicio de la Funcin Sexual con un Ella/l (SheMale) o El/Ella (MaleShe) constituye la especificidad fundamental. Se presentan en personas heterosexuales, homosexuales y bisexuales durante la adultez, por tanto es de tipo secundario. Los varones heterosexuales reportan, que cuando ejercen la Funcin Sexual con un Ella/El estn con una mujer con un cltoris grande, a mi no me disgusta su pene porque ella es una mujer, los hombres no me gustan. La mujer homosexual informa para mi ella es tan mujer como yo, pero tiene un pene el cual no me disgusta, si fuera un hombre no lo aceptara. (22). El Diagnstico Diferencial debe ser hecho con la Transexualidad, y con el Transvestismo. B.1.1.1.2 Especificidad a nivel del Factor Mtodo de Aplicacin de la Fase Situacin/Estmulo Sexual Se refiere a un tipo especfico de destino o ejecucin de la Situacin/Estmulo Sexual. B.1.1.1.2.1 SADISMO SEXUAL Actividad sexual donde provocar dolor fsico o psicolgico (sufrimiento) a otra persona, constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin puede ser de tipo Primario o Secundario, siendo esta ltima la presentacin ms frecuente. Durante la niez dichos pacientes reportan haber tenido fantasas sexuales sadistas. El curso clnico tiende a ser crnico; muchos de estos sujetos se ven envueltos en problemas legales. La alteracin ocurre mas frecuentemente en varones que en hembras ya sean heterosexuales, homosexuales o bisexuales. El paciente sadista puede que logre el consentimiento de su pareja. Se ha reportado humillacin con o sin simulacin, el empleo de correas y fuetes que producen daos corporales ligeros es comn; en otros casos los daos son extensos, pudiendo ser permanentes. En ocasiones algunos de estos actos pueden conducir a la muerte. Durante el procedimiento el sadista siente el

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dominio, el (ella) es el MASTER, ello le produce una gran excitacin. La posibilidad de copular no siempre sucede, como quieres, no te poseo. En ocasiones no infrecuentes el sadista no cuenta con el consentimiento de la pareja, para ellos la sensacin de terror que muestra la persona humillada, castigada, es muy importante. Dominarlo contra su voluntad, llevarlo al quiebre, produce niveles intensos de excitacin. La copula por lo general existe. La elaboracin del acto sadista lo distingue de la violacin. (121,122,123) El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Violacin o Asalto Sexual en donde la resistencia de la persona atacada es fundamental para que el violador active su Funcin Sexual. Se ha observado clnicamente en pacientes psicticos, con Sndrome Cerebral Orgnico y con Personalidad Psicoptica o Esquizoide. B.1.1.1.2.2 MASOQUISMO SEXUAL Actividad sexual donde sentir dolor fsico o psicolgico (sufrimiento) constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin puede ser Primaria o Secundaria. El curso clnico tiende a ser crnico. Comnmente se reporta que dichos pacientes han tenido fantasas sexuales masoquistas durante su niez. Muy rara vez confrontan problemas legales. Se puede encontrar mas frecuente en varones que en hembras que administran la Situacin/Estimulo Sexual en forma Heterosexual, Homosexual o Bisexual. La caracterstica clnica es la excitacin sexual que provoca ser humillado, golpeado, atado, torturado o sufrir de alguna otra manera. El dolor es excitante para tales personas, el cual se provoca durante de un ritual cuidadosamente gobernado por un guin, por el MASTER. Han sido reportadas situaciones de verdadero peligro; an ms, en algunos casos, la vida del paciente est amenazada. (121, 122,123). Los masoquistas refieren sentir niveles de excitacin que los lleva a suplicar por un coito en busca de sentir un orgasmo. duele pero gusta, acabar en medio de un dolor es lo mximo El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Fantasa Masoquista y la Experiencia Masoquista. B.1.1.1.2.3 EXHIBICIONISMO Actividad sexual donde mostrar los genitales de manera sorpresiva a un extrao, constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin puede ser de tipo Primario o Secundario, siendo esta ltima la presentacin ms frecuente, generalmente a partir de los 25 aos de edad. 79

El curso clnico tiende a ser crnico pero se ha observado que la severidad del cuadro tiende a decrecer a medida que la edad del paciente progresa. Muchos de ellos son arrestados porque suelen volver al mismo sitio donde han realizado el acto exhibicionista. Generalmente se reporta en varones, pero puede suceder en hembras. Un rasgo comn en estos individuos es la falta de aspectos asertivos en su personalidad. La caracterstica clnica es la exposicin de los genitales de manera sorpresiva a un extrao. El deseo de sorprender o de impactar al observador es un elemento importante para la excitacin. Muy pocos de ellos se masturban mientras ensean sus genitales. El observador puede ser cualquier persona. El exhibicionista es inofensivo, posee un patrn repetitivo, en cuanto al lugar y forma de hacerlo (124). El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Pedofilia, donde generalmente ocurre interaccin sexual no coital. B.1.1.1.2.4 VOYEURISMO La actividad sexual en la cual mirar a personas que no estn al tanto de ello, constituye la especificidad fundamental (3, 3-A). Actividad sexual en la cual mirar a personas desnudas, o que estn ejerciendo la funcin sexual o realizando el aseo personal, que no saben que estn siendo observadas, constituye la especificidad fundamental (observar sin ser visto) (90). En trminos generales, esta entidad clnica aparece durante la adolescencia y en la adultez en individuos que tienen una vida sexual activa, siendo, por tanto, en estos casos de tipo Secundario. El curso clnico tiende a ser crnico. Esta alteracin puede ocurrir en varones y hembras. Un factor comn es la falta de aspectos asertivos en su personalidad. No son frecuentes las repercusiones legales. La caracterstica clnica consiste en el acto repetitivo de observar a travs de ventanas, puertas, binculos, telescopios o cmaras escondidas a personas extraas o no, cuando se desvisten, estn desnudas o teniendo actividad sexual. El acto de observacin es popularmente conocido como bucear, o ser mirn. No hay intencin de tener actividad sexual con la persona observada. A veces hay masturbacin asociada, o puede suceder luego con las memorias vividas. (124) El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Experiencia Voyeurista y con la Pornofilia (filmada o en vivo). B.1.1.1.2.5. TRAVESTISMO La actividad sexual donde el vestirse como un miembro del otro sexo (vestirse cruzado), constituye la especificidad fundamental.

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Esta alteracin puede ser de tipo Primaria o Secundaria, frecuentemente comienza en la niez o en el principio de la adolescencia, pero comienza a ser notoria iniciando la adultez. Muchos de estos pacientes han sido castigados en sus primeros aos vistindolos con ropa del sexo opuesto; ellos pueden vestir cruzado total o parcialmente, pero siempre usan ms de una prenda de vestir. Sin embargo, en perodos durante los cuales no utilizan la vestimenta cruzada, demuestran una conducta muy masculina o muy femenina dependiendo del caso. El curso clnico tiende a ser crnico; sin embargo, al principio es ms intermitente; posteriormente comienza a hacerse frecuente y habitual. Algunos de estos pacientes pueden desarrollar un cuadro Transexual. El Fetichismo Travestista cuya caracterstica se refiere a varones heterosexuales, los cuales activan su Funcin Sexual usando las prendas del sexo opuesto (vestir cruzado) ha sido reportado. La imposibilidad de poder usar socialmente este tipo de vestimenta, produce una intensa respuesta de frustracin. En la situacin de uso de dichas prendas, el sujeto muestra amaneramientos femeninos. De manera general ellos han tenido experiencias sexuales con pocas hembras y rara vez, encuentros homosexuales. Es importante sealar que en algunos varones Homosexuales se visten como una hembra, con el fin de atraer a otros varones (125). Cabe decir tambin que los transformistas femeninos son hombres que visten de mujer, con frecuencia como parte de sus trabajos como artistas del espectculo. Este comportamiento no necesariamente implica una vida de travestismo. (110). El Diagnstico Diferencial debe hacerse con el Transexualismo (stos desean reasignacin de su sexo); con una sintomatologa travestista que se presenta en personas que han consumido cocana y con Fetichismo (cuando ellos usan una o dos prendas femeninas). B.1.1.1.2.6 FROTISMO Actividad sexual donde frotarse en publico contra el cuerpo de un extrao de forma disimulada, constituye la especificidad fundamental.(3.3-A) Este frotamiento es hecho donde hay mucha gente, por ejemplo: en autobuses, en el metro, en mtines, en aglomeraciones pblicas, etc. La metodologa consiste en frotarse en forma disimulada. Dichos pacientes poseen un dficit de asertividad en su personalidad, no son peligrosos (110-A). Generalmente son varones que administran la Situacin/Estmulo Sexual de tipo Heterosexual y de curso clnico secundario. B.1.1.1.2.7 ESCAPTOFILIA Actividad sexual donde se requiere observacin directa del rea genital, lo cual constituye la especificidad fundamental. Informacin sistematizada de esta patologa no existe.

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B.1.1.1.2.8 KLIMASFILIA Actividad sexual durante la cual ponerse un enema y retenerlo, constituye la especificidad fundamental. Generalmente los sujetos que presentan esta Patologa se comunican con otros utilizando avisos en la prensa local o en la red. La retencin con expulsin posterior produce un intenso placer, por lo general hay elementos sadomasoquistas presentes. Los casos ms particulares son aquellos donde la persona logra el orgasmo al mismo tiempo que expulsa el contenido del enema. B.1.1.1.2.9 BRAQUIOPROCTOSIGMOIDISMO Actividad sexual donde el sujeto acepta los dedos, mano, mueca antebrazo a travs del ano hacia el recto e intestinos, ello constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin ha sido observada en varones con Patrn Homosexual. B.1.1.1.2.10. TELEFONOESCAPTOLOGIA Actividad sexual donde la conversacin ertica u obscena por telfono, ya sea por voz o mensajera de texto, constituye la especificidad fundamental. Las personas participantes se excitan y masturban mientras hablan por telfono o se escriben por texto. En muchos casos se inicia como una experiencia y termina con un desarrollo patolgico. B.1.1.1.2.11. ASFIXIOFILIA Actividad sexual donde inducir un estado de deficiencia de oxgeno crea subjetivamente una intensidad mayor en la excitacin sexual y/o en el orgasmo lo cual constituye la especificidad fundamental (125-A). Los asfixiofilicos se excitan y se masturban o copulan mientras son privados de la respiracin con las manos o con medios fsicos como por ejemplo estrangulados con una cuerda alrededor del cuello, una almohada sobre la cara, una bolsa de plstico sobre la cabeza. Se observa mas frecuente en hombres jvenes donde la inexperiencia de esta prctica, puede llegar hasta la muerte. El diagnstico diferencial debe hacerse con grados extremos de Sadismo. B.1.1.1.2.12 CYBERSEXOFILIA Actividad sexual donde el contacto directo, no fsico a travs de la red, de persona a persona bien sea escrito, visual o ambos constituye la especificidad fundamental. El trmino Cybersexofilia fue propuesto por Edison Pazmio (126).

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Esta patologa ha venido tomando fuerza en el medio actual ya que dicha actividad ha sido causa de prdida de empleos, dificultades de relacin o divorcio y otras consecuencias adversas. Cooper et al., 2000 realiz una investigacin en la que utiliz una escala de compulsividad sexual a la red, demostrando que el 83% no eran compulsivos, 11% obtuvieron puntuaciones moderadas, 4.6% eran sexualmente compulsivos y el 1% eran compulsivos del cibersexo y que ocupaban ms de 11 horas por semana en asuntos sexuales en lnea. Se considera que la Internet posee una probabilidad especial de provocar conductas adictivas, compulsivas y/o paraflicas por su fcil accesibilidad, asequibilidad y anonimato. (110) Para esta patologa se utilizan los Chat Rooms, o videoconferencia, para establecer los contactos directos y de esta forma crear vnculos con el objetivo de ejercer la Funcin Sexual de manera virtual, pueden o no existir contenidos obscenos. Esta patologa se puede presentar en varones o hembras heterosexuales, homosexuales, bisexuales, lady/boys o She/males, siendo ms frecuente en la segunda y tercera dcada de la vida ya sea estando solos o dentro de una relacin de pareja. El diagnstico diferencial debe hacerse con la pornofilia. B.1.1.1.2.13. ORGASMOFILIA Actividad sexual donde estimularse una parte especfica del cuerpo es fundamental para que se produzca el orgasmo y/o eyaculacin. El termino Orgasmofilia fue propuesto por Fernando Bianco (127). Los pacientes refieren tener que tocarse una zona especifica del cuerpo para poder disparar el Orgasmo o la Eyaculacin, lo mas frecuentemente reportados en la mujer es la necesidad de tocarse el cltoris o que sus pechos sean estimulados y en los hombres la estimulacin del ano o la presin con frotamiento del pene. As mismo, una posicin especifica en la mujer o un estiramiento del cuerpo en el hombre para poder obtener el orgasmo y la eyaculacin han sido motivo de consulta. Los pacientes adems consultan por la incomodidad que conduce este tipo de especificidad. En relacin a la aparicin puede ser primaria (desde el inicio de la actividad sexual o secundaria o sea de instalacin progresiva luego de haber tenido por aos una actividad sexual operativa. En ambas situaciones el curso tiende a ser crnico y la eficiencia del mtodo tiende a perder eficacia, de all que las complicaciones que se presentan son la disfuncin orgsmica y el retardo orgsmico en la mujer y la incompetencia eyaculatoria y la disfuncin erctil en el hombre. El diagnstico diferencial debe hacerse con la Somatofilia.

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B.1.1.1.3

ESPECIFICIDAD A NIVEL FACTOR: FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO DE LA FASE SITUACION/ESTIMULO SEXUAL ESPECFICA

La especificidad se refiere al nmero de veces que en un lapso de tiempo, se activa la Situacin/Estmulo Sexual. B.1.1.1.3.1. FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA (Conocida como Ninfomana en la hembra y Satiriasis o Don Juanismo, en el varn.)(94,128) La especificidad fundamental est constituida por una actividad sexual donde existe un excesivo nmero de veces que durante el da se realiza la Funcin Sexual. Esta alteracin, contrario a lo que comnmente se cree, es muy rara; generalmente se observa durante la edad adulta, siendo por tanto de tipo Secundaria. El curso clnico tiende a ser crnico, con inestabilidad en todas las reas (familiar, marital, laboral, escolar, entre otros.). Debido a su alta frecuencia son sexualmente promiscuos y les resulta muy difcil desarrollar una relacin de tipo afectivo y cumplir con sus responsabilidades diarias. El Patrn Bisexual es muy comn en estos casos, pero es posible encontrar Patrones Heterosexuales u Homosexuales. La caracterstica clnica es de: un varn o una hembra, con edades entre 28 y 33 aos, cuyo motivo de consulta es necesito realizar la actividad sexual frecuentemente durante el da, cada da. Esta necesidad impide cumplir sus responsabilidades diarias. El Ejercicio de la Funcin Sexual solo o en pareja, la observacin de pelculas o revistas pornogrficas, se realiza varias veces durante el da, cada da. Por lo general, han tenido una niez muy difcil, poseen rasgos de personalidad antisocial y se quejan de haber sido incapaces de desarrollar una relacin afectiva significativa (128-A). Su actuacin escolar es muy pobre y pueden usar la prostitucin como medio de vida. El Diagnstico Diferencial debe hacerse con aquellas personas que poseen una Frecuencia de Funcionamiento Alta (su funcionabilidad, a nivel de sus responsabilidades ordinarias, est preservada), y con el Sndrome de Excitacin Persistente. La aparicin de este cuadro clnico en personas mayores de 40 aos obliga a descartar la presencia de un tumor a nivel de la masa cerebral (71). Esta Patologa ha sido reportada como sntoma de una Epilepsia del Lbulo Temporal o un Tumor Cerebral.

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B.1.1.3.2. FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA (Tambin conocida como Sndrome de Pobre Respuesta Sexual, Deseo Sexual Inhibido, Deseo Sexual Hipoactivo, Inhibicin del Deseo Sexual o Anorexia Sexual) (91, 128, 129). La especificidad fundamental est constituida por una actividad sexual escasa. Una vez por mes o, cada dos o tres meses. Esta alteracin no es frecuente, puede ser de tipo Primaria o Secundaria, siendo la de tipo primario la ms frecuente en la prctica clnica. El curso es crnico a menos que se reciba tratamiento. Son comunes los problemas interpersonales de pareja, los cuales pueden dar origen a discordias maritales, inclusive separacin y divorcio. En otras reas de su vida poseen un buen nivel de funcionamiento (trabajo, casa, etc.). Puede suceder tanto en varones como en hembras, es de mayor incidencia en hembras. Por lo general cuando ejercen la actividad sexual funcionan bien. La excesiva baja frecuencia de funcionamiento sucede sin relacin al Patrn Sexual. La caracterstica clnica: varn o hembra entre 28 y 44 aos que se queja porque no siente la necesidad de una interrelacin sexual, lo cual ocasiona problemas en su vida de pareja, busca ayuda porque su pareja est sufriendo y ellos han entrado en stress o conflicto. Es muy comn encontrar en la historia clnica el antecedente de haber tenido una educacin muy ortodoxa y/o principios educativos muy rgidos. Generalmente el afecto por su pareja est bastante intacto, no as el de su pareja. El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la escasa Frecuencia de Funcionamiento que se observa como sntoma en enfermedades sistmicas (anemia, hipotiroidismo), de igual forma puede ser secundaria a alguna Patologa Sexual (bien sea a nivel de la Situacin/Estmulo Sexual, o de la Respuesta Sexual) y pudiera ser la primera manifestacin de una depresin encubierta (conocida como Depresin Larvada). 3.1.2. PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL (Conocidas como Respuesta Sexual Inadecuada, Disfunciones Sexuales, Disfunciones Psicosexuales o Alteraciones en la Respuesta Sexual). GENERALIDADES La respuesta sexual fue estudiada y descrita de una manera didctica por Master y Johnson lo cual publicaron en 1966 (28). Ellos sealaron que en la Respuesta Sexual existe un ciclo, el cual posee cuatro fases; cada una de ellas con cambios objetivos caractersticos que se suceden en progresin. Estas fases son I. Excitacin. II. Meseta. III Orgasmo y IV. Resolucin. Otros autores han estudiado el componente anatomo-hormono-neuro - vasculo endotelial subyacente, el cual es responsable de los cambios objetivos que 85

fueron descritos en el ciclo sexual. Wagner (29) describe cuatro fases del ciclo erectivo: I. Fase de reposo. II Fase de tumescencia. III Fase erectiva. IV fase de detumescencia; a. rpida. b. lenta o de restitucin. La descripcin completa de estos descubrimientos se puede encontrar en las fuentes originales (31,32), y en otras fuentes (130, 130 A, 138-A). Es importante recalcar que la respuesta sexual es una respuesta general es decir abarca la totalidad del cuerpo, no solamente el rea plvica (genital), ello debe tenerse presente cuando una parte del cuerpo ha sido eliminada, no existe, o no est funcionando. Un buen ejemplo es la mujer a la cual se le ha practicado una histerectoma; al ella activar su funcin sexual, puede obtener una respuesta sexual completa, lo nico que no presenta es el componente uterino durante las diferentes fases de la respuesta sexual, lo cual no interfiere con ningn otro fenmeno involucrado. Otro aspecto a considerar es aquel que hace suponer a los seres humanos y a muchos cientficos que todo individuo ha nacido con un sistema sexual intacto, fisiolgicamente perfecto. Esta suposicin ha perjudicado a la Sexologa. No todo individuo nace con el Sistema Sexual Preservado; FLASSES recomienda a los sexlogos trabajar en el desarrollo de procedimientos que permitan determinar si el recin nacido posee o no un sistema sexual intacto, vale decir una Funcin Sexual preservada (3). Las quejas de los pacientes pueden estar presentes durante toda su vida o luego de un funcionamiento sexual operativo, a tales condiciones FLASSES recomienda denominarlas, de tipo primario y de tipo secundario respectivamente. En virtud de ello, y a los fines de este manual, recalcamos que usaremos el trmino PRIMARIO, para indicar que la alteracin en la respuesta sexual se ha presentado desde el comienzo de la vida sexual del individuo y SECUNDARIO, para indicar que la alteracin en la respuesta sexual ocurri despus de haber tenido una funcin sexual operativa y la alteracin ha estado presente durante un tiempo no menor de un ao. Un criterio importante para el diagnstico de alteracin en la respuesta sexual, es que dicha situacin clnica debe presentarse cada vez que el individuo trate de ejercer la funcin sexual (solo o acompaado), y no nicamente durante ciertas situaciones, o con determinadas personas. La sintomatologa debe ser persistente y recurrente, por tanto no ocasional. A veces la alteracin puede tomar un curso alternante, periodos sintomticos y asintomticos; la falta de funcionalidad debe ocurrir tambin durante el auto ejercicio de la funcin sexual (masturbacin). Este es un punto importante a recordar, las personas con alteraciones a nivel de la respuesta sexual, la deben presentar tambin durante el auto ejercicio de la funcin sexual. En relacin a la etiologa, lo cual escapa al alcance de este manual entendemos que todas las entidades clnicas que constituyen las patologas de la respuesta sexual, tienen algn tipo de alteracin en el componente anatomo hormono neuro-vsculo- endotelial. Esta alteracin puede ser producto de una enfermedad local, como sucede en la enfermedad de Peyronie; de una enfermedad sistmica como ocurre en la Diabetes Mellitus; de una condicin psiquitrica como se observa en la Esquizofrenia, en la Depresin, en los Obsesivo-compulsivos; por

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efecto colateral de un frmaco, como ocurre con los psicotrpicos, hipotensores, o como un fenmeno aprendido. (138-A, 138-B, 138- C). FLASSES recomend no continuar usando el enfoque de Orgnico vs Psicolgico sino Sndrome de Disfuncin Erctil el cual tiene diversos factores etiolgicos. (3, 3-A). Es importante recordar que, en muchas ocasiones, una patologa a nivel de la fase de la respuesta sexual puede complicarse, dando origen a otras patologas a nivel de la misma respuesta sexual, por ejemplo: la disfuncin erctil observada en sujetos que han tenido eyaculacin rpida por aos. En resumen, los diferentes sndromes que constituyen la patologa de la respuesta sexual, tienen como caracterstica comn, ser persistentes y recurrentes pueden presentarse desde el comienzo de la vida sexual o luego de un periodo de vida sexual operativa, suceden tanto durante el auto ejercicio de la funcin sexual como en el ejercicio de la funcin sexual en pareja. Sus causas pueden deberse a una enfermedad local, una enfermedad sistmica, una enfermedad psiquitrica, igualmente pueden estar relacionadas con efectos secundarios durante el uso de frmacos o ser un fenmeno aprendido. B.1.2.1. PATOLOGAS EN LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL EN VARONES. B.1.2.1.1 AUSENCIA DE LA FASE DE EXCITACIN Y /O DE MESETA (Corresponde a una alteracin en las fases de tumescencia y erectiva del ciclo erctil conocida como Disfuncin Erctil, Impotencia) (Popularmente el paciente refiere ya no funciono, no me llega la sangre al miembro). FLASSES recomienda utilizar la denominacin Disfuncin Erctil. DEFINICIN Para FLASSES es la incapacidad consistente o recurrente en el hombre para lograr y/o mantener una ereccin peniana suficiente para ejercer una funcin sexual operativa; cuadro clnico que debe tener al menos tres meses de instalado, debe ocurrir cuando se ejerce la Funcin Sexual tanto solo como en pareja (3, 3-A, 131). La Consulta Internacional realizada en Francia en 2003, diez aos despus de la Primera Edicin de este Manual, la define como: Incapacidad persistente para lograr y/o mantener una ereccin peniana suficiente para realizar ejercicio de la funcin sexual durante 6 meses al menos. (132). INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA La incidencia de la Disfuncin Erctil aumenta con la edad, lo cual fu mencionada por Kinsey y col. en 1948, solo 1 de cada 50 hombres a la edad de 40 aos, y 1 de cada 4 alrededor de los 65 aos (111). En 1990, Diokno y col.

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informaron que el 35% de los hombres casados mayores de 60 aos de edad padecan de disfuncin erctil. Con la finalidad de obtener datos de prevalencia de la Disfuncin Erctil, en los Estados Unidos se realizaron dos estudios que utilizaron tcnicas modernas de muestreo de probabilidad: el Massachussets Male Aging Study (MMAS) y el National Health and Social Life Survey ( NHSLS) (133 ). De las tasas de prevalencia informadas en el estudio MMAS, entre las edades de 40 y 70 aos, la probabilidad de Disfuncin Erctil completa aument del 5,1 al 15%, la disfuncin moderada aument del 17 al 34 % y la disfuncin leve permaneci constante en alrededor del 17 %.(134) En el informe del NHSLS, se present la tasa de prevalencia para Disfuncin Erctil: 7 % entre 18 a 29 aos de edad, 9 % entre 30 a 39 aos, 11 % entre 40 a 49 aos y 18 % entre 50 a 59 aos. Resultados similares se informaron en estudios europeos para Disfuncin Erctil. Del estudio MMAS se encontr que la tasa de incidencia bruta de Disfuncin Erctil en los varones blancos en los Estados Unidos es de 25,9 casos/ 1000 hombres al ao; las tasa de incidencia anuales aumentaron con cada dcada de edad. EL estudio sobre Disfuncin Erctil de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaso, Chile, realizado en el 2004, en una muestra de 1447 hombres en edades de 40 a 92 aos se encontr que la Disfuncin Erctil se present en el 51, 5 % (135). Otro estudio realizado en Mxico en 2001, de prevalencia de Disfuncin Erctil en la poblacin de Guadalajara y Monterrey, en una muestra de 1800 encuestados entre 18 y 40 aos, se encontr una prevalencia de 9,7%.(136). El estudio DENSA sobre prevalencia y factores de riesgo asociados a la Disfuncin Erctil realizado en Colombia, Ecuador y Venezuela en 1998, en una muestra de 1946 hombres de los tres pases con una edad promedio de 55 +/11, se concluy que aproximadamente 20% de los individuos encuestados reportaron Disfuncin Erctil moderada a completa y 34% Disfuncin Erctil mnima, siendo la prevalencia total (54%) concordante con la reportada en el MMAS. La tasa de prevalencia para Venezuela correspondi al 55,2% siendo la edad el factor de riesgo ms importante, as como los factores socioeconmicos, nivel de ingreso, niveles de educacin tambin fueron asociados con Disfuncin Erctil, llegando a considerarse el empleo como un factor protector (137). Otro estudio sobre la prevalencia en Venezuela presentado en el ao 2000 se concluy que la Disfuncin Erctil afecta a ms del 50% de los hombres mayores de 40 aos, siendo los factores de riesgo implicados concordantes con los reportados en el MMAS y en el DENSA y que el empleo juega un papel protector, como se evidenci en DENSA (138). ETIOLOGA. 1) FUNCIONAL El comportamiento sexual y la ereccin peniana son controlados por el hipotlamo, el sistema lmbico y la corteza cerebral. Por consiguiente los

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mensajes estimuladores o inhibitorios pueden ser enviados a los centros medulares de la ereccin para facilitar o inhibir la ereccin. Se han propuesto dos posibles mecanismos para explicar la inhibicin de la ereccin en la Disfuncin Erctil: la inhibicin directa del centro medular de la ereccin por el cerebro como una exageracin de la inhibicin suprasacra normal (139) y la descarga simptica excesiva de los niveles perifricos de catecolaminas, que pueden incrementar el tono del msculo liso peniano lo cual impide la relajacin necesaria para la ereccin. Desde el punto de vista clnico, se informaron niveles ms elevados de noradrenalina srica en los pacientes con Disfuncin Erctil Funcional en comparacin a los controles normales o los pacientes con Disfuncin Erctil vasculgena. (86 ,138-A). Bancroft y Cansen formularon que la teora de la respuesta sexual masculina depende del equilibrio entre los impulsos excitadores e inhibitorios dentro del Sistema Nervioso Central. (138) 2) NEURGENA Dado que la ereccin posee un componente e neurovascular, cualquier enfermedad o trastorno que afecte el cerebro, la mdula espinal, el nervio pudendo, las terminaciones nerviosas y los msculos lisos cavernosos, puede inducir una Disfuncin Erctil. (57) 3) VASCULOGNICA En la mayora de los pacientes con Disfuncin Erctil arterigena, se observa un deterioro de la perfusin peniana como consecuencia del proceso arterioesclertico generalizado. Los factores de riesgo comunes asociados con la insuficiencia arterial incluyen: hipertensin, diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaquismo, traumatismo cerrado perineal o pelviano e irradiacin pelviana (139). El fracaso de la oclusin venosa fue propuesto como una de las causas mas comunes de la Disfuncin Erctil vasculognica. (140). La disfuncin veno oclusiva puede ser el resultado de los siguientes procesos fisiopatolgicos: la presencia o desarrollo de canales venosos grandes que drenan los cuerpos cavernosos, cambios degenerativos (Enfermedad de Peyronie, Vejez y Diabetes), lesin traumtica en la tnica albugnea por fractura peniana que produce la compresin inadecuada de las venas subalbugneas y emisarias. Mediante la liberacin de agentes vaso activos, el endotelio del cuerpo cavernoso puede modificar el tono del msculo liso adyacente y afectar el desarrollo de la ereccin. Se ha demostrado que la diabetes y la hipercolesterolemia alteran la funcin de relajacin del msculo liso cavernoso mediada por el endotelio y perjudican la ereccin. (138). 4) ENDOCRINA El hipogonadismo es un hallazgo bastante frecuente en la poblacin de sujetos con Disfuncin Erctil. Los andrgenos influyen en el crecimiento y desarrollo del

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tracto reproductor masculino y en las caractersticas sexuales secundarias, sus efectos en el deseo y el comportamiento sexual estn bien establecidos. Cualquier disfuncin del eje hipotlamo- hipofisiario puede producir hipogonadismo. El hipogonadismo hipogonadotrpico puede ser congnito o estar producido por tumores, lesiones gonadales, ciruga u orquitis urliana. La hiperprolactinemia, ya sea por adenoma o por frmacos, produce disfuncin reproductiva y sexual. Los sntomas pueden incluir prdida del deseo sexual, disfuncin erctil, galactorrea, ginecomastia e infertilidad. La hiperprolactinemia se asocia con niveles circulantes bajos de testosterona, que parecen ser secundarios a la inhibicin de la hormona liberadora de gonadotropina por los niveles elevados de prolactina (141). La Disfuncin Erctil tambin puede relacionarse con el hiper o el hipotiroidismo. El hipertiroidismo por lo general se acompaa de disminucin del deseo sexual, que es debido a un mayor nivel de estrgenos circulantes. Con menor frecuencia se observa Disfuncin Erctil. En el hipotiroidismo, la secrecin baja de testosterona y los niveles elevados de prolactina contribuyen a la Disfuncin Erctil. La Diabetes Mellitus, si bien es el trastorno ms comn, causa Disfuncin Erctil por sus complicaciones vasculares, neurolgicas, endoteliales y funcionales ms que por la deficiencia hormonal en s. 5) INDUCIDA POR FRMACOS Los frmacos que interfieren en el control neuroendocrino central o neurovascular local de la musculatura lisa del pene pueden causar Disfuncin Erctil. Las vas de los neurotransmisores centrales, como 5-hidroxitriptaminrgica, noradrenrgica y dopaminrgica, involucradas en la funcin sexual, pueden ser alteradas por los antipsicticos y antidepresivos y algunos frmacos antihipertensivos que actan a nivel central. (141-A, 141-B). Los simpaticolticos de accin central, como metildopa, clonidina y reserpina, al igual que los beta adrenrgicos causan Disfuncin Erctil. La accin de los diurticos derivados de la tiazida, con efectos muy variados sobre la funcin erctil, y la espironolactona produce falla erctil, as como, disminucin del deseo sexual. Los antipsicticos pueden disminuir el deseo sexual, con falla erctil y disfuncin eyaculatoria. Los antidepresivos tricclicos, tetraciclcos, inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina e inhibidores de la monoaminoxidasa causan Disfuncin Erctil. La cimetidina, un antagonista H2, suprime el deseo sexual, y produce falla erctil, se cree que acta como una antiandrgeno y aumenta la prolactina. Otros frmacos que producen Disfuncin Erctil son los estrgenos, el Ketoconazol, el acetato de ciproterona. Algunos antineoplsicos pueden

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provocar prdida progresiva del deseo sexual, neuropata perifrica, azoospermia y Disfuncin Erctil. (138). 6) ENDOTELIAL La ereccin necesita de un endotelio sano, de all que cualquier alteracin en el endotelio cavernoso puede ser causa de Disfuncin Erctil. La vasculopata macro y micro arterial, expresan una severa alteracin de la fisiologa del endotelio. Como consecuencia, se presenta una prdida de la autorregulacin vascular, del control de la hemostasia, y se produce un dao en la regulacin de la secuencia de Oxido Ntrico y Endotelina 1. (140, 142, 142-A). Esto supone que la Disfuncin Erctil es un marcador temprano de dao vascular sistmico, y aunque muchas veces aparece como consecuencia de enfermedades concomitantes, puede predecirlas. El dao endotelial altera el control del tono vascular, por accin de los radicales de oxgeno que se producen durante la hiperglucemia (143). Los productos avanzados de la glicosilacin en los tejidos de los diabticos alteran la fisiologa del oxido ntrico (ON). Se ha propuesto que alteran la fisiologa del endotelio peniano a travs de la induccin del INOS (inductora Oxido Nitrico Sintetasa) que ejerce una retroalimentacin negativa sobre el endotelio, alterando la secrecin fisiolgica del Oxido Ntrico. Lo mismo ocurre en pacientes con hiperlipidemia e hipertensin arterial (144, 145, 146, 147,148). Toda lesin de la ntima endotelial, o del msculo cavernoso, o del mecanismo de contencin venosa puede producir dificultades en la ereccin del pene (138,138A). 7) TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y DROGADICCIN El fumar ejerce un efecto negativo sobre el endotelio arterial, debido al efecto vasoconstrictor de la Nicotina disminuyendo la capacidad de la accin vasodilatadora y de intercambio de sustancias, al alterar la produccin del oxido ntrico en el endotelio. Condiciones asociadas como arteriosclerosis, hipertensin arterial, liberacin de radicales libres, complican an ms el estado de salud general debido a que la accin nicotnica no es localizada al pene sino es sistmica (149,150). En 1993 se realiz un estudio estadstico en Massachussets, USA, en una poblacin cercana a 1300 varones entre 40 y 70 aos de edad, se demostr que el tabaquismo duplica el riesgo de empeorar la funcin erctil. (133). Otro estudio observ reversibilidad de la Disfuncin Erctil despus de 24 horas de supresin del hbito de fumar (151). Historia de 5, 10, 20 paquetes/ao se asocia a 15, 20 y 70% de incidencia de enfermedad arterial oclusiva en la arteria peniana comn (152). El alcohol en pequeas cantidades mejora las erecciones e incrementa el deseo sexual debido a su efecto vasodilatador y supresor de ansiedad, pero grandes cantidades producen sedacin central, disminucin del deseo sexual y disfuncin 91

erctil transitoria (86). El alcoholismo crnico est relacionado con hepatopatas crnicas e hipogonadismo produciendo desbalance hormonal, neuropatas y afectacin cerebral que pueden conducir a la Disfuncin Erctil (149, 150). El consumo prolongado de cannabinoides (marihuana), la codeina, meperidina, as como la cocana son causa de disfuncin erctil, por los efectos que estos tienen en el tono adrenrgico, manteniendo una vasoconstriccin generalizada. Estos efectos impiden la relajacin de los cuerpos cavernosos en forma adecuada, imposibilitando la ereccin. (150-A, 150-B) En un estudio hecho en Caracas sobre cocana y disfuncin erctil se encontr que el 76 % de los consumidores de cocana tenan algn grado de disfuncin erctil. (150-C) 8) SNDROME METABLICO Las personas con sndrome metablico tienen una conjuncin de los siguientes factores de riesgo que son comunes a la Disfuncin Erctil:

Obesidad central, es decir, un exceso de grasa en la zona abdominal Diabetes Mellitus Niveles elevados de triglicridos y niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL o colesterol bueno) en la sangre Hipertensin arterial

Expertos reunidos en la Cumbre Anual de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual (SLAMS) resaltaron la necesidad de tratar la disfuncin erctil asociada a esta entidad clnica. (142,153, 138-A, 142-A). CLINICA La incapacidad persistente y recurrente en el hombre de lograr y/o mantener una ereccin peniana suficiente para ejercer una funcin sexual operativa puede aparecer desde el inicio de la actividad sexual siendo de curso Primario o aparecer luego de una vida sexual operativa constituyendo un cuadro clnico de curso Secundario, en ambos casos, debe tener al menos tres meses de instalada la sintomatologa y debe presentarse cuando se ejerce la Funcin Sexual solo y en pareja (3, 3-A, 131). La Disfuncin Erctil Primaria sucede desde la adolescencia, cuando se intenta por primera vez, o durante la adultez temprana. El paciente que consulta por lo general est entre los 17 a 25 aos, y refiere expresiones como no funciono, cuando lo intento no se me para, Intent tener relaciones con una prostituta, con la domestica o con la novia y no tuve ereccin, estaba muy nervioso, tembloroso y con sudor mientras intentaba interactuar con ella , se levant pero no pude ya que apenas penetr se me cay la ereccin; ahora cada vez que lo intento pienso, no voy a poder. Estos pacientes por lo general han tenido una crianza muy sobre protectora y rgida, muchos de ellos practican un culto religioso de manera muy ortodoxa. Sus niveles de informacin sexual por lo general no son muy adecuados. 92

Rasgos obsesivos compulsivos estn presentes y son de grado variable. Pensamientos homosexuales los cuales son utilizados mientras auto ejerce la Funcin Sexual deben ser descartados ya que usualmente ocultan esta informacin lo cual hace que se realice un diagnostico incorrecto. Por lo general los exmenes para clnicos estn dentro de la normalidad. Rara vez la Disfuncin Erctil Primaria es debida a una deficiencia hormonal o a una alteracin vascular. La Disfuncin Erctil Secundaria aparece por lo general despus de los 40 aos de edad, aumentando su incidencia con las dcadas etreas. Los pacientes se quejan con frases como estoy perdiendo la fuerza, parece que no me llega la sangre, se pone sorocho, cabecea y cabecea y nada. el enano no quiere trabajar, ya no soy el mismo. La instalacin del cuadro clnico es progresiva. Esta situacin le trae conflictos con la pareja y en su vida en general. Antecedentes tabaquitos son frecuentes, as como la presencia de sntomas y signos compatibles con un sndrome metablico. El diagnostico diferencial con una falla erctil , disfuncin sexual tipo I o tipo II, orgasmofilia, somatofilia y sintomatologa obsesiva convulsiva debe hacerse.

B.1.2.1.2. AUSENCIA DE LAS FASES ORGSMICA Y DE RESOLUCIN (Corresponde a una alteracin en las fases de contractilidad orgsmica y detumescencia del ciclo erctil conocida como Disfuncin Eyaculatoria, Incompetencia eyaculatoria, Disfuncin Orgsmica, Inhibicin Orgsmica, Anorgasmia Psicgena, Trastorno Orgsmico Masculino). (Popularmente el paciente refiere no puedo eyacular, lucho y lucho y no acabo, no me vengo). FLASSES recomienda utilizar la denominacin Disfuncin Eyaculatoria. DEFINICIN Para FLASSES es la imposibilidad de eyacular, luego de un periodo operativo de activacin de la funcin sexual; cuadro clnico que debe tener al menos tres meses de instalado, debe ocurrir tanto durante el auto ejercicio de la Funcin Sexual como cuando se ejerce la Funcin Sexual en pareja (3, 3-A). Los pacientes con retardo eyaculatorio no se clasifican en este grupo INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA La Disfuncin Eyaculatoria se presenta por lo general desde el inicio de la vida sexual de la persona, vale decir desde la adolescencia, aunque un grupo de los pacientes reportados inician el ejercicio de su funcin sexual despus de lo veinticinco aos. La incidencia no se conoce con exactitud, sin embargo se estima que esta presente en 1 de cada 1000 varones cuando inician su funcin sexual. La Disfuncin Eyaculatoria se puede presentar durante el curso de la

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vida, es decir en personas que han funcionado sexualmente de manera operativa, en este caso se denomina secundaria y la incidencia es mucho menor, por lo general aparece despus de los cuarenta aos. ETIOLOGA. La eyaculacin posiblemente tiene su base a nivel hipotalmico y lmbico. El hipotlamo y las estructuras contiguas regulan tanto las hormonas como la conducta sexual. El hipotlamo anterior y las reas prepticas son sensibles a las hormonas sexuales circulantes, regulan y hacen posible la conducta sexual, todava hacen falta investigaciones para entender a fondo como regulan la conducta sexual. Algunas investigaciones sealan que el sistema lmbico tiene entre otras funciones regular las emociones, el placer, y tiene que ver con la ereccin y la eyaculacin. La corteza cerebral est ntimamente conectada con el hipotlamo, a travs del cual se relaciona con la hipfisis, con la medula espinal, con otras estructuras nerviosas, con las glndulas endocrinas y con el aparato genital, tambin se relacionan muy directamente con el sistema lmbico, de este modo la corteza cerebral recibe y elabora la informacin que le llega, y a su vez remite ordenes e informacin al resto de las estructuras nerviosas, influyendo notablemente en muchos aspectos de la respuesta sexual. Estudios experimentales en roedores sugieren que la prolactina (PRL) acta junto a la hormona estimulante del folculo (FSH) y la hormona leuteinizante (LH) para estimular la espermatognesis y la sntesis y secrecin de esteroides gonadales respectivamente. Estos eventos son necesarios para una cpula apropiada. Sin embargo, la correlacin entre los niveles sistmicos de prolactina y de esteroides gnadales y su influencia en la conducta sexual ha sido poca estudiada (154). INDUCIDA POR FRMACOS Los frmacos que interfieren en el control neuroendocrino central o neurovascular local del msculo liso peniano pueden causar Disfuncin Eyaculatoria. Alfa y Betabloqueantes como el labetalol puede producir alteraciones en la eyaculacin, por los efectos propios del bloqueo alfa. Hipotensores de accin central como la metildopa, la clonidina son simpticolticos de accin central producen alteracin de la eyaculacin, se han relacionado con dificultades para el orgasmo y/o con franca anorgasmia. Los bloqueantes alfa - adrenrgicos como la prazosina, olanzapina, quetiapina, risperidona, pueden producir alteracin en la eyaculacin. Los Psicotrpicos bloqueantes adrenrgicos (tricclicos, IMAO, neurolpticos), se asocian a problemas de eyaculacin as como algunos antidepresivos serotoninrgicos (IRSR, IMAO, Clomipramina, Bupropion), estn relacionados a retraso en el orgasmo y anorgasmia.

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Las benzodiacepinas como alprazolam, ketazolam, clordiazepoxido, clonazepan, diazepan, se han asociado a disminucin del deseo sexual, disfuncin erctil, y anorgasmia. Algunos analgsicos opiaceos (metadona, herona), estimulan la liberacin de prolactina, con disminucin secundaria de LH y de los niveles de testosterona produciendo alteraciones sexuales entre ellas trastorno de la eyaculacin y del orgasmo. Antiinflamatorios como el naproxeno estn relacionados a alteraciones de la eyaculacin, as como el cido aminocaproico (antihemoflico) el cual se asoci, con la eyaculacin retrgada y la Gabapentina con anorgasmia. (155, 156, 157, 158). CLNICA Los pacientes con Disfuncin Eyaculatoria Primaria, pueden desarrollar angustia creciente, dificultad progresiva en las relaciones interpersonales y Disfuncin Erctil. Generalmente su curso es primario, rasgos obsesivos compulsivos por lo general estn presentes; la gran mayora de ellos eyaculan mientras duermen. Todos refieren la Disfuncin Eyaculatoria tanto durante el Auto Ejercicio de la Funcin Sexual como cuando funcionan en pareja. En los que presentan Disfuncin Eyaculatoria Secundaria, por lo general se puede determinar un evento traumatizante previo. Siempre hay que descartar que se deba a un efecto secundario de un frmaco. Al funcionar en pareja, en principio, su compaera est satisfecha, ms posteriormente comienza el cuestionamiento, porque no acabas?, Qu te pasa?, vamos a parar, estoy cansada y esto repercute en la vida sexual y relacional de la pareja. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de esta patologa debe hacerse con la Orgasmofilia, de una Disfuncin Orgsmica Masturbatoria de la Pareja, de un sntoma de una Enfermedad Sistmica, del retardo eyaculatorio. La Disfuncin Eyaculatoria como experiencia posee una frecuencia no despreciable.

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B.1.2.2. PATOLOGA DE LA RESPUESTA SEXUAL EN LA MUJER B.1.2.2.1.AUSENCIA DE LAS FASES DE EXCITACIN, MESETA, ORGASMO Y RESOLUTIVA Corresponde a la alteracin en la fase de tumescencia, lo cual conlleva a una alteracin en las fases de contractibilidad orgsmica y detumescencia (conocida como Disfuncin Orgsmica Tipo I, Inhibicin de Excitacin Sexual). La paciente refiere ni me excito, ni acabo. Antiguamente conocida como frigidez, ella es una mujer fra, generalmente verbaliza la pareja. FLASSES recomienda el termino Disfuncin Orgsmica Tipo I. CONCEPTO La Disfuncin Orgsmica Tipo I es una Patologa de la Funcin Sexual de la mujer a nivel de la Respuesta Sexual, caracterizada por la ausencia de todas las fases del ciclo sexual (3. 3-A). La queja principal de la paciente es su incapacidad para activar la Funcin Sexual. Es clsico que afirme: para que, si al hacerlo no siento nada. Son muy observadoras de su propio comportamiento sexual, su capacidad para fantasear (morbo sano) es inexistente, se ven invadidas por pensamientos distractores; cruzan pensamientos que nada tienen que ver con la actividad sexual, refieren las pacientes. Investigaciones recientes indican que la Disfuncin Orgsmica Tipo I es una patologa poco frecuente (159). En un estudio de 600 mujeres colombianas entre 17y los 54 aos se encontr un promedio de anorgasmia del 18%, la cual es mas frecuente en los niveles socioculturales mas bajos. As mismo, entre las que tenan estudios universitarios fue del 8% y entre las mujeres que tenan educacin primaria fue del 30% respectivamente. (160) CLASIFICACIN: 1 Primaria: cuando aparece desde que intenta iniciar su vida sexual. Se observa en la adolescencia o en aos posteriores, cuando ella trata de iniciar su vida sexual cada vez que lo intento no siento nada, por lo general estas pacientes nunca han ejercido el auto ejercicio de la Funcin Sexual o masturbacin y de haberlo realizado informan que no se activan. 2 Secundaria o adquirida cuando aparece en la mujer despus de una vida sexual operativa. El antecedente de haber sufrido una situacin dolorosa (fsica o moral), relacionada con el Ejercicio de la Funcin Sexual, es bastante frecuente. Posteriormente se observa evasin del Ejercicio de la Funcin Sexual, lo cual es caracterstico.

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ETIOPATOGENIA: En la Disfuncin Orgsmica Tipo I Primaria, antecedentes como la complacencia sexual a la pareja por temor al rechazo, la falta de autonoma como persona, las creencias, mitos y errores de conceptos, una formacin religiosa rigurosa, tendencias feministas relacionadas con la creencia de que el orgasmo es una forma de entrega o sumisin al otro sexo, el abuso sexual infantil, el vivir con stress crnico y el poseer rasgos obsesivos compulsivos notorios son hallazgos frecuentes en mujeres con esta condicin clnica. En casos de Disfuncin Orgsmica Tipo I Primaria cuadros clnicos como: la neurosis histrica severa, la neurosis fbica y la aversin sexual deben ser descartados. En casos de Disfuncin Orgsmica Tipo I Secundaria debe considerarse los siguientes antecedentes: 1 Trastornos neurolgicas como: esclerosis mltiple, tumores y traumas de la medula espinal que afecte el centro nervioso S2- S4, neuropata diabtica, esclerosis lateral amiotrfica, daos a los nervios motores que produzcan debilidad de los msculos del piso plvico. 2 Trastornos Vasculares como: Hipertensin arterial, arteriosclerosis, aneurisma abdominal y obstruccin trombtica, enfermedades vasculares derivadas del tabaquismo y alcoholismo. 3 Trastornos hormonales: enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, hipotiroidismo e hipertiroidismo, deficiencia de estrgenos, diabetes (161). 4 Complicaciones Post Quirrgicas a una histerectoma parcial o total, a una reconstruccin o plastia vaginal, a una episorrafia, a fstulas urogenitales y rectovaginales y a adherencias clitoridias. 5 Efectos colaterales durante la utilizacin de los siguientes frmacos: tomoxifeno, fenotiazidas y butiferonas, clordiacepoxido, diazepam, y clonazepam, antidepresivos tipo ISRS (inhibidores de la recaptacin de serotonina), antihipertensivos como espirinolactona, antialrgicos y antihistaminicos (155). Las pacientes con Disfuncin Orgsmica Tipo I Primaria o Secundaria pueden desarrollar una Discordia de Pareja como a consecuencia de su situacin clnica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En las Pacientes con Disfuncin Orgsmica Tipo I Primaria el diagnstico diferencial debe hacerse con la anorexia nervosa, esquizofrenia simple, neurosis histrica severa, neurosis fbica, aversin sexual y personalidad pasivo dependiente. En ocasiones pacientes con dispareunia y/o frecuencia sexual baja pudieran desarrollar una Disfuncin Orgsmica Tipo I Secundario.

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B.1.2.2.2. AUSENCIA DE LAS FASES DE ORGASMICA Y RESOLUTIVA Corresponde a la alteracin en las fases de contractibilidad orgsmica lo cual conlleva a una alteracin en la fase de detumescencia, conocida como Disfuncin Orgsmica Tipo II, Orgasmo Femenino Inhibido (me excito pero no acabo, no me corro, no me vengo). FLASSES recomienda utilizar el termino Disfuncin Orgsmica Tipo II. CONCEPTO La paciente se queja de incapacidad para obtener el orgasmo, luego de haber tenido un periodo operativo de actividad sexual, (las fases de Excitacin y Meseta estn preservadas), reporta: me excito, disfruto, pero no acabo, ocurre igual durante el Auto Ejercicio de la Funcin Sexual (masturbacin).(3. 3-A) Se ven invadidas por pensamientos distractores, que no tienen nada que ver con la actividad sexual que estn realizando, habitualmente poseen informacin sexual y frecuentemente se permiten experimentar nuevas metodologas que podran llevarlas a un mayor disfrute. Estas pacientes generalmente estn en auto observacin de su propio comportamiento sexual, y refieren sentirse frustradas por no conseguir el orgasmo. CLASIFICACIN: 1 Primaria: cuando aparece desde el inicio de la vida sexual de la mujer, sienten placer, disfrute y su capacidad para fantasear (morbo sano) est preservada, no rehsan al encuentro sexual, lo disfrutan al igual que cuando estn solas. 2 Secundaria: cuando aparece en la mujer, despus de una vida sexual operativa. El antecedente de haber padecido una situacin dolorosa (fsica o moral), relacionada con el Ejercicio de la Funcin Sexual, es bastante frecuente. ETIOPATOGENIA En la Disfuncin Orgsmica Tipo II Primaria antecedentes como: una educacin familiar basada en restricciones y prohibiciones, una formacin religiosa ortodoxa la cual crea creencias, mitos, y errores de conceptos, tendencias homosexuales reprimidas, rasgos obsesivos compulsivos notorios, deben ser considerados. En el caso de la Disfuncin Orgsmica Tipo II Secundaria antecedentes como los indicados a continuacin deben siempre considerarse: 1. Trastornos neurolgicas como: esclerosis mltiple, tumores y traumas de la medula espinal que afecte el centro nervioso S2- S4, neuropata diabtica, esclerosis lateral amiotrofica, daos a los nervios motores que produzcan debilidad de los msculos del piso plvico (140).

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2. 3. 4.

5.

6. 7.

Trastornos Vasculares como: Hipertensin arterial, arteriosclerosis, aneurisma abdominal y obstruccin trombtica, enfermedades vasculares derivadas del tabaquismo y alcoholismo (140). Trastornos hormonales: enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, hipotiroidismo e hipertiroidismo, deficiencia de estrgenos, diabetes, ovarios poliqusticos, ciruga de ovarios (161). Complicaciones Post Quirrgicas a una histerectoma parcial o total, a una reconstruccin o plastia vaginal, a una episorrafia, aun embarazo ectpico, a fstulas urogenitales y rectovaginales y a adherencias clitoridias. Efectos colaterales durante la utilizacin de los siguientes frmacos: tamoxifeno, fenotiazidas y butiferonas, clordiacepoxido, diazepam, y clonazepam, antidepresivos tipo ISRS (inhibidores de la recaptacin de serotonina), antihipertensivos como espirinolactona, antialrgicos y antihistaminicos. (155-156) Infecciones como: bartolinitis, vaginitis, cervititis y endometriosis. Experiencias Traumticas como: infidelidad, violacin, experiencias homosexuales, maltrato fsico y verbal.

Las pacientes con Disfuncin Orgsmica Tipo II pueden desarrollar un sndrome de congestin crnica pelviana (34-66-140), una discordia de pareja, depresin y ansiedad persistente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En las Pacientes con Disfuncin Orgsmica Tipo II Primaria cuadros clnicos como: la neurosis histrica, la presencia de rasgos paranoides, deben ser descartados. En ocasiones pacientes con dispareuna pueden presentar una Disfuncin Orgsmica Tipo II Secundaria. Debe diferenciarse clnicamente del Sndrome de Orgasmo Retardado, donde las pacientes luego de mucho rato y trabajo alcanzan el orgasmo. Las pacientes con Sndrome de Retardo Orgsmico pueden eventualmente desarrollar una Disfuncin Orgsmica tipo II Secundaria. Igualmente debe considerarse una Patologa de la Fase Situacin Estimulo Sexual, Factor Mtodo Especfico, Sndrome de Baja Frecuencia Sexual y enfermedades psiquitricas como la depresin. B.1.2.2.3. ALTERACION MUSCULAR A NIVEL VULVAR DURANTE LA FASE DE EXCITACION Corresponde a una disfuncin de los Msculos Pubococcgeos durante la Fase de Tumescencia. Existen dos tipos: 1 Contraccin Hipertnica de los musculos pubococcigeos (conocida como Vaginismo) 2 Contraccin Hipotnica de los musculos pubococcigeos (conocida como Debilidad Pubococcgea).

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B.1.2.2.3.1. CONTRACCION HIPERTONICA DE LOS MUSCULOS PUBOCOCCIGEOS (Conocido como Vaginismo, Vaginosis Funcional). FLASSES recomienda el termino Vaginismo CONCEPTO El Vaginismo es una patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Respuesta Sexual de la mujer que se presenta durante la fase de excitacin caracterizada por una contraccin o espasmo involuntario de los msculos Pubococcgeos lo cual cierra el tercio externo o entrada de la vagina, impidiendo la insercin del pene, dedos, espculos u otros objetos, lo cual repercute en el coito vaginal (3. 3-A). Esta contraccin involuntaria es de aparicin persistente y recurrente, provoca dolor durante el momento de la penetracin vaginal; en muchos casos repercute en la relacin de pareja. La queja fundamental de las pacientes es sentir dolor quemante, lacerante al intentarse la penetracin vaginal, lo cual interfiere con el coito; refieren sentir como una punta caliente; clnicamente este dolor sucede independientemente de la presencia de un periodo operativo de excitacin, durante el cual pudo o no experimentar o no orgasmo. Estas pacientes disfrutan del Pre Coito (besos, caricias, abrazos, contacto oro genital), pero evitan la penetracin vaginal debido al dolor que les provoca, lo cual no les impide auto ejercer la Funcin Sexual. Un grupo importante de este tipo de pacientes disfrutan del coito anal pudiendo alcanzar el orgasmo. CLASIFICACIN 1. Vaginismo Primario: cuando aparece desde el inicio de la vida sexual de la mujer, probablemente durante la adolescencia o en la adultez temprana. La capacidad para fantasear (morbo sano) y de funcionar sexualmente esta preservado. Se observa con mayor frecuencia en mujeres con una educacin muy estricta o que profesan un culto religioso con rigor. El antecedente de una violacin hay que descartarlo. Vaginismo Secundario: cuando aparece despus de una vida sexual operativa. El antecedente de haber padecido una situacin dolorosa (fsica o moral), relacionada con el Ejercicio de la Funcin Sexual, es bastante frecuente (parto traumtico, violacin, conducta infiel de la pareja, encuentro homosexual, maltrato fsico y verbal.)

2.

CLNICA En la historia clnica de las pacientes con Vaginismo se registra que conservan el goce sexual, igual que el deseo, pero la penetracin es imposible, a pesar del deseo conciente de la penetracin (3,3-4). Estas mujeres siempre sealan que nunca pudieron introducir nada en la vagina, ya fuera tapones, vulos, sus dedos

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o los de su compaero. De hecho la contraccin se produce frente a cualquier intento de penetracin, incluso frente al examen ginecolgico. (34,42). En el examen ginecolgico estas pacientes se ponen muy tensas, puede observarse la contraccin de los msculos de los muslos, emanando una sensacin de calor plvica lo cual impide continuar con el examen. La entrada vulvar esta cerrada y la pacientes refieren dolor al intentarse introducir los dedos o el especulo. El ncleo del Perin esta duro, e hipersensible y doloroso al tacto y a la presin. El tacto rectal generalmente es aceptado sin dificultad. ETIOLOGA En el Vaginismo Primario antecedentes como haber recibido una educacin muy estricta o una educacin religiosa muy rgida son frecuentes. Ha sido reportado con una frecuencia no despreciable el haber padecido de abuso sexual durante la infancia o haber sido violada. El Temor al embarazo en mujeres que no han legalizado su situacin de pareja ha sido reportado, as como el consejo materno antes del matrimonio:hija yo espero que lo ames mucho. porque eso duele bastante!!! En el Vaginismo Secundario antecedentes de un parto traumtico, de una episiotoma que se complic, de una dispareuna o de una violacin han sido reportados. Como respuesta a la estimulacin torpe e inadecuada por parte de la pareja, a la hostilidad de este/a (mal trato de pareja fsico o verbal) o al rechazo a la pareja por infidelidad, se ha reportado. Algunas pacientes desarrollan un Vaginismo secundaria como consecuencia a trastornos erctiles de su pareja. El deseo de no querer tener ms hijos o hijas y por tanto temor al embarazo se reporta con alguna frecuencia. En ambos tipos la posibilidad de la existencia de un patrn homosexual establecido o en desarrollo debe explorarse. Con la finalidad de descartar que el Vaginismo se una consecuencia de su deseo de no ser penetrada por el pene. Infecciones vaginales frecuentes, uso de desodorantes ntimos que irritan, alergia al caucho del condn o diafragma vaginal, cicatrices dolorosas en la entrada de la vagina, insuficiencia hormonales originadas por la deficiencia de estrgenos, tumores de la vulva o de la vagina deben siempre descartarse porque puede precipitar la instalacin de un Vaginismo. Estas pacientes pueden desarrollan una conducta de evitacin que en casos de Vaginismo Primario pueden conducir a un Matrimonio Inconsumado, y en casos de Vaginismo Secundario precipitar una disfuncin erctil de su pareja. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial del vaginismo debe hacerse con: Fobias Sexuales, Neurosis Histrica, Dispareunia, Sndrome de Dficit de Lubricacin, Infeccin local como Vaginosis, Himen Imperforado, Atresia Vaginal, Doble Vagina, entre otras.

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B.1.2.2.3.2. CONTRACCIN HIPOTNICA DE LOS MUSCULOS PUBOCOCCIGEOS (Conocida como Debilidad Pubococcgea) CONCEPTO La Debilidad Pubococcgea es una patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Respuesta Sexual de la mujer que se manifiesta durante la fase de excitacin o tumescencia caracterizada por una alteracin muscular donde existe una debilidad de los msculos Pubococcgeos dando la impresin del que el pene esta nadando dentro de la vagina, lo cual interfiere con el placer coital.(3.3-A) Estas pacientes pueden tener un perodo operativo de excitacin, durante el cual refiere experimentar o no orgasmo por otros medios. Ellas pueden disfrutar del Ejercicio de la Funcin Sexual, pero la penetracin no es placentera debido a la sensacin de vaco que sienten. La queja fundamental es sentir que el pene nada dentro de la vagina, lo cual interfiere con el coito. El compaero dice siento que el pene baila dentro de la vagina Las manifestaciones clnicas pueden aparecen al principio de la vida sexual de la persona afectada; sin embargo, se encuentran con mayor frecuencia luego de una vida sexual activa satisfactoria es decir el tipo secundario es mas consultado. Al examen fsico encontramos una vagina flcida, poco sensible, cuya capacidad para contraerse es mnima. La flacidez de los msculos pubococcgeos puede ser debida a: Infecciones vaginales graves con afectacin de nervios, deficiencia de estrgenos, vaginoplastias por tumores de la vulva o de la vagina, lesiones de la vagina por radioterapia, quimioterapia, lesiones medulares, diabetes, cistoceles. El antecedente obsttrico como la multiparidad, es importante tenerla en consideracin, as mismo, debe descartarse episiotomas exageradas, episiorrfias mal afrontadas, dehiscencias de suturas que lesionan la musculatura o el nervio pudendo. Complicaciones: se presenta respuesta de evitacin a la Funcin Sexual, lo cual repercute en la frecuencia de funcionamiento y se pueden desarrolla discordias de pareja. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial debe realizarse con el Sndrome de Lubricacin Excesiva, Prolapso Genital, Cistocele, Rectocele.

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B.1.2.2.4. ALTERACION VASCULAR A NIVEL VAGINAL DURANTE LA FASE DE EXCITACION Se distinguen dos tipos: la Ausencia de Lubricacin Vaginal y el Exceso de Lubricacin Vaginal. B.1.2.2.4.1 SNDROME DE AUSENCIA DE LUBRICACIN VAGINAL CONCEPTO La Ausencia de Lubricacin Vaginal es una patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Respuesta Sexual de la mujer durante la fase de excitacin o tumescencia, caracterizada por una alteracin de los vasos sanguneos de la vagina, produciendo ausencia de lubricacin, interfiriendo con el coito (3.3-A, 161-A). CLNICA La queja principal de la paciente es la ausencia de lubricacin: estoy muy seca, no me mojo , durante el Ejercicio de la Funcin Sexual. El compaero refiere sentir la sequedad y que el pene se le raspa durante la penetracin, siento que la vagina es como una lija, es spera refieren. Tanto la mujer como el hombre se quejan frecuentemente de dolor a nivel de la vagina y del pene. La activacin del Ejercicio de la Funcin Sexual es ejecutada fcilmente, hay aceptacin, entretenimiento e incluso orgasmo; en algunos casos la mujer utiliza lubricantes ntimos y no es frecuente que los use el compaero. Al examen fsico se observa una vagina seca, sin lubricacin, plida, con una buena capacidad de contraccin. Si el curso clnico es de tipo secundario y la paciente es mayor de 40 aos se debe diferenciar de la resequedad que se presenta en la menopausia, as como, tambin la observada en aquellas mujeres con tabaquismo. El curso clnico de tipo primario es menos frecuente y debe descartarse el tener como antecedente una educacin familiar estricta, o un culto religioso ortodoxo. ETIOPATOGNIA Segn la patogenia el Sndrome de Ausencia de Lubricacin Vaginal puede ser debido a deficiencia de estrgenos, infecciones vaginales graves con afectacin de nervios, vaginoplastias por tumores de la vulva o de la vagina, lesiones de la vagina por radioterapia, quimioterapia, insuficiencias vasculares por varices en la vagina o vasculitis como el Sndrome de Triada Oculo Buco Genital de Behcet, cistoceles, prolapso vaginal, anomalas congnitas de la vagina cuando la uretra desemboca en la pared vaginal, infecciones vaginales severas. Complicaciones como dispareunia, baja frecuencia sexual y anorgasmia pueden presentarse.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial del Sndrome de Ausencia de Lubricacin Vaginal debe hacerse con el Vaginismo, la atresia de la vagina y con el himen imperforado. B.1.2.2.4.2 SNDROME DE EXCESIVA LUBRICACIN VAGINAL CONCEPTO La Excesiva Lubricacin Vaginal es una patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Respuesta Sexual de la mujer que se manifiesta durante la fase de excitacin o tumescencia caracterizada por una alteracin de los vasos sanguneos de la vagina, produciendo excesiva lubricacin, interfiriendo con el coito (3.3-A). CLNICA La paciente se queja de estar muy mojada,de que el pene se resbala mucho y de sentir la necesidad de secarse la vagina con frecuencia durante el coito, algunas deben usar toallas para secar la lubricacin, interfiriendo as el ritmo del coito y por lo tanto de la funcin sexual. El compaero refiere sentir que su pene se resbala en la vagina La activacin del Ejercicio de la Funcin Sexual es ejecutada fcilmente, hay aceptacin, entretenimiento e incluso orgasmo. Al examen fsico se observa una vagina hmeda, congestiva, rosada, con una buena capacidad de contraccin. ETIOPATOGENIA Segn la patogenia el Sndrome de Lubricacin Vaginal Excesiva puede ser debido a trastornos endocrinos como hipertiroidismo, hiperestrogenismo, hiperprolactinemia y alteraciones vasculares no bien precisadas (140, 161). Esta patologa casi siempre es de aparicin secundaria y puede complicarse con una anorgasmia, con un Sndrome de Baja Frecuencia Sexual o con una Discordia Marital. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial del Sndrome de Exceso de Lubricacin Vaginal, debe hacerse con el Sndrome de Debilidad Pubococcigea, con flujos de carcter infeccioso e Incontinencia Urinaria.

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B.1.3. PATOLOGA DE LA FUNCIN SEXUAL A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL (Anteriormente sealada como una forma de impotencia o frigidez, despus incluida entre las Disfunciones Sexuales o Trastornos Psicosexuales.) GENERALIDADES FLASSES los considera como una categora nueva debido a que todos los cambios anatomo hormona - neuro- vsculo - endoteliales que ocurren en el Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Sexual Respuesta Sexual estn preservados, solo que ocurren con mucha rapidez o con mucha lentitud (3, 3-A). Los cuadros clnicos incluidos en esta categora se caracterizan por la presencia de una alteracin en el tiempo de duracin del Proceso Situacin / Estimulo Sexual Respuesta Sexual. El individuo posee la capacidad operativa para recibir la Situacin /Estimulo Sexual y el fenmeno anatomo hormona neurovsculo - endoteliales que subyacen en la Respuesta Sexual esta preservado, pero el tiempo en el cual se cumple el proceso es muy rpido, o es muy lento. Por lo tanto, constituyen entidades patolgicas individuales, de all esta nueva categora. El cuadro clnico se caracteriza por ser recurrente y persistente presentndose en todas las forma del ejercicio de la Funcin Sexual, vale decir solo o acompaado. Resumiendo, en los cuadros clnicos de tipo PRIMARIO, un antecedente fundamental constituye el hecho de que el primer Ejercicio de la Funcin Sexual se haya realizado en situacin ansignica. En los de tipo SECUNDARIO es conveniente buscar la posibilidad de una causa estructural, o causas locales. En conclusin estas entidades clnicas se caracterizan por: una alteracin en el Tiempo de Funcionamiento Sexual, el Individuo tiene la capacidad operativa para recibir Situacin /Estmulo Sexual y emitir la Respuesta Sexual, el Tiempo en el cual se cumple el proceso es muy rpido o muy lento, el curso clnico por lo general es de tipo primario, de comienzo abrupto, es recurrente y persistente, y se presenta tanto en el Auto Ejercicio de la Funcin Sexual como durante el ejercicio sexual en pareja. Cuando el curso clnico es de tipo Secundario se caracteriza por un comienzo gradual, pudiendo ocurrir a cualquier edad, sin distincin de persona o administrador.

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B.1.3.1. EN LOS VARONES B.1.3.1.1. EXCESIVA RAPIDEZ EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL (Conocido en el pasado como Eyaculacin Prematura, Eyaculacin Precoz) FLASSES recomienda utilizar el termino Eyaculacin Rpida (48). CONCEPTO La Eyaculacin Rpida es una Patologa de la Funcin Sexual del Varn a nivel del Tiempo de Funcionamiento Sexual, caracterizada por una excesiva rapidez en el tiempo de funcionamiento sexual que sucede tanto en el Auto Ejercicio de la Funcin Sexual como en el Ejercicio de la Funcin Sexual en Pareja. La Academia Internacional de Sexologa Medica considera que la eyaculacin Rpida es una condicin persistente o recurrente en la cual el varn no puede percibir y/o controlar las sensaciones propioceptivas que preceden el reflejo eyaculatorio, produciendo malestar en la persona y en su relacin de pareja. (48) La queja fundamental es la incapacidad de eyacular cuando se desea. Muchos individuos reportan acabo muy rpido, soy como el gallo, eyaculo muy rpido, inclusive muchas veces antes de la penetracin vaginal, anal u oral. EPIDEMIOLOGA La eyaculacin rpida probablemente sea la disfuncin sexual ms frecuente, es de hecho, el mayor motivo de consulta masculina en los consultorios sexolgicos (162, 163,164). La incidencia de esta patologa en la poblacin venezolana es alta, se seala que alcanza hasta un 45% de los varones (48). Para el ao 1989, Bianco, Hernndez et al. realizaron encuesta a una comunidad de 1235 hombres de diferentes estratos sociales, encontrando que en hombres mayores de 25 aos un 39% tenan un tiempo de funcionamiento sexual no operativo, vale decir rpido, y en menores de 25 aos un 32% de varones eran eyaculadores rpidos ( 39, 48). En Brasil en una poblacin de 2835 varones, el 46,2% tenan algn grado de dificultad del control eyaculatorio. En Europa del 15 al 40% de la poblacin masculina padece de Eyaculacin Rpida. (48). En una poblacin de 2500 pacientes estudiados en Caracas entre 1995 y 2005, el 57% consult por eyaculacin rpida. El Grupo etario de mayor consulta oscila entre 15 a 40 aos (162). CLASIFICACIN Primaria: aparece desde el inicio de la vida sexual del individuo. Secundaria: aparece despus de una vida sexual operativa. 106

Dentro del contexto clnico se ha observado que la Eyaculacin Rpida puede ocurrir independientemente de las circunstancias o personas y se denomina Eyaculacin Rpida General, mientras que cuando ocurre en determinadas circunstancias o con determinadas personas, se denomina Eyaculacin Rpida Situacional o circunstancial (48). De acuerdo al grado clnico de severidad la Eyaculacin Rpida se clasifica en tres grados. Grado I o leve: cuando el individuo eyacula luego de la penetracin y despus de un escaso nmero de movimientos citales. Grado II o moderado: cuando eyacula inmediatamente luego de la penetracin. Grado III o severo: cuando eyacula antes de la penetracin (eyaculacin ante portas (48). ETIOLOGA En la Eyaculacin Rpida deben considerarse factores que pudieran contribuir a acelerar las distintas fases del ciclo sexual, como la edad, la novedad de la pareja, el lugar, el tiempo de abstinencia y la discronaxia. La Eyaculacin Rpida es ms frecuente entre universitarios que entre los hombres con una menor formacin, lo cual podra explicarse por la preocupacin que genera la ansiedad por el desempeo sexual. Factores cognitivos comportamentales que provocan una respuesta de ansiedad durante el ejercicio de la Funcin Sexual, aceleran la velocidad de la conduccin neural, por tanto, del Tiempo de Funcionamiento Sexual. La ignorancia de como se hace, la vergenza, el miedo a la vagina, o condiciones negativas como el primer ejercicio de la Funcin Sexual con una prostituta la cual por lo general exige rapidez en el coito, o cuando se produce en situaciones donde hay temor a ser descubiertos (como en el asiento trasero de un auto, o en la casa de los padres de la novia), pueden condicionar una Eyaculacin Rpida. En fin todo aquello que presione el desempeo sexual puede precipitar la aceleracin de la velocidad de conduccin neural lo cual se traduce en una rapidez en el tiempo de funcionamiento sexual (48-A). Factores orgnicos habitualmente no son detectables en la Eyaculacin Rpida Primaria. En los cuadros Secundarios, es decir que se presentan luego de una vida sexual activa, la presencia de una alteracin estructural debe ser descartada. Se ha afirmado que las alteraciones orgnicas que pueden ocasionar Eyaculacin Rpida son mnimas, del 1% al 5% de los casos. (3, 3-A). Procesos urolgicos de tipo infeccioso como verumontanitis, prostatitis, uretritis, neurolgicos como Esclerosis Mltiple, Polineuritis, Esclerosis Lateral , lesiones medulares, deben descartarse as como la posibilidad de que sea consecuencia de efectos farmacolgicos colaterales. Hay medicamentos que aceleran o potencian la Eyaculacin entre ellos tenemos: Antagonistas serotoninrgicos, ciproheptadina, Pizotifeno, yohimbina, efedrina, la testosterona en forma de

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enantato, mesterolona, y la dihidroepiandrosterona (DHEA), la estricnina, la dopamina , antidepresivos y drogas de abuso como el xtasis (48,155). En un grupo de pacientes con Eyaculacin Rpida Secundaria se han reportado como factores de importancia demandas excesivas de la pareja, reaccin ante la infidelidad, dificultades en el ajuste interpersonal, celos, hipersensibilidad interpersonal, expectativas matrimoniales irreales. CLNICA El cuadro clnico caracterstico es: un paciente de aproximadamente 25 aos que consulta porque ha empezado a tener conflictos en su relacin de pareja, ya que ella se queja, de que l eyacula muy rpido. Refiere que su primer coito fue durante la adolescencia con una prostituta, en la casa de su novia, en su carro o con la domstica. Durante sus coitos sucesivos siempre fue rpido y pensaba en otras cosas para evitar la rapidez eyaculatoria, a veces ingera alcohol, anestsicos locales en forma de crema o se masturbaba antes de la relacin sexual. Una vez formalizada una relacin de pareja, la situacin de rapidez provoca en su compaera/o comprensin al principio y luego progresivamente disgusto, frustracin y rabia exigindole que consulte a un especialista. En los casos de curso crnico secundario el paciente por lo general tiene mas de 40 aos, refiriendo que de una forma progresiva a empezado a eyacular rpido lo cual le perturba en su desempeo sexual. Es importante mencionar que algunos de estos pacientes dicen: soy como el gallo, acabo muy rpido, apenas penetro eyaculo, las parejas refieren: el me deja a mitad de camino, el se satisface y yo no, mi pareja ni bien se monta se baja, el es como un fsforo mojado. En la prctica clnica se ha encontrado que pacientes con Eyaculacin Rpida, han referido que cuando le dicen a su compaera yo soy bueno en el segundo, no en el primero, han logrado retardar el tiempo de funcionamiento durante el segundo coito. Muchos de estos pacientes han usado anestsicos locales, polvos mgicos, retardantes, distintos frmacos como los antidepresivos e inclusive la ingestin moderada de alcohol antes del Ejercicio de la Funcin Sexual. Las personas con Eyaculacin Rpida pueden presentar complicaciones secundarias luego de varios aos de Ejercicio de la Funcin Sexual como: Disfuncin Erctil, discordia marital, disminucin de la frecuencia en el ejercicio de la funcin sexual. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de esta patologa debe realizarse con la Eyaculacin Rpida despus de periodos largos de abstinencia, de la inducida por frmacos..

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B.1.3.1.2. EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL (Conocido como Eyaculacin Retardada, sobre control eyaculatorio). FLASSES recomienda el termino Eyaculacin Retardada. (3, 3-A) CONCEPTO La Eyaculacin Retardada es una Patologa de la Funcin Sexual a nivel del Tiempo de Funcionamiento, caracterizada por una excesiva lentitud en el Tiempo de Funcionamiento Sexual que sucede tanto durante el Auto Ejercicio de la Funcin Sexual como durante el Ejercicio de la Funcin Sexual en Pareja. La eyaculacin retardada fue denominada por Master y Johnson como una Incapacidad eyaculatoria, en el DSM III R se denomina Orgasmo Masculino inhibido y en el DSM IV, como Trastorno Orgsmico Masculino. (48) EPIDEMIOLOGA La incidencia de este trastorno es menor que el de la Eyaculacin Rpida y la Disfuncin Erctil. Masters y Johnson reportaron una incidencia de solo un 3, 8 % en un grupo de 447 varones con Patologas a nivel de la Funcin Sexual. La prevalencia general es de un 5% (34,42). La eyaculacin retardada constituye el 5.1% de los trastornos sexuales del varn de acuerdo a Flores Colombino (34,42). CLASIFICACIN Primaria o de toda la vida cuando aparece desde el inicio de la vida sexual del individuo. Secundaria o adquirida cuando aparece en el individuo despus de una vida sexual operativa. Dentro del contexto clnico se ha observado que la Eyaculacin Retardada puede ocurrir independientemente de las circunstancias o personas y se denomina Eyaculacin Retardada General, mientras que cuando ocurre en determinadas circunstancias o con determinadas personas, se denomina Eyaculacin Retardada Situacional o circunstancial (42). ETIOPATOGENIA En la Eyaculacin Retardada deben considerarse causas que pudieran contribuir a retardar las distintas fases del ciclo sexual, como la edad, el lugar, la obligacin matrimonial conocida como dbito. Factores cognitivos comportamentales que provocan una respuesta de ansiedad durante el ejercicio de la Funcin Sexual, pueden retardar la velocidad de la

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conduccin neural por tanto del Tiempo de Funcionamiento Sexual como: experiencias sexuales traumticas, temor al embarazo, infidelidad, coitus interruptus, ansiedad por el desempeo sexual, prdida de la atraccin sexual que despierta la pareja o las demandas de pareja de un mayor grado de compromiso que incluya las relaciones sexuales, han sido reportados como antecedentes importantes en pacientes con Retardo Eyaculatorio. En fin todo aquello que presione el desempeo sexual puede condicionar, en algunas personas, disminucin en la velocidad de la conduccin neural lo cual se traduce en un retardo en el tiempo de funcionamiento sexual. Factores orgnicos habitualmente no son detectables en la Eyaculacin Retardada Primaria. En los cuadros Secundarios, es decir que se presentan luego de una vida sexual activa la presencia de una alteracin estructural debe se descartada. Particular atencin se le debe prestar aquellas circunstancias que pudieran lesionar la innervacin de los genitales lo cual pudiera llevar a retardos en la eyaculacin, como: intervenciones quirrgicas sobre la vejiga, prstata, ciruga arterial del abdomen inferior y resecciones testiculares y rctales neuropatas y trastornos traumticos de la medula espinal, mieloptias no traumticas (esclerosis en placas), neuropatas perifricas (diabticas y reumticas). Algunos trastornos endocrinos, deben ser considerados. Efectos farmacolgicos colaterales como medicamentos que retardan o inhiben la eyaculacin entre ellos se encuentran los analgsicos opioides como la morfina, el licor de brompton, la codena, y los opioides sintticos como sulfentanilo y el tramadol. Los antihipertensivos alfabloqueantes adrenergicos como la doxazosina y la prazosina. Entre otros frmacos el finasteride que se utiliza para el tratamiento de la alopecia y de la Hiperplasia Prosttica Benigna puede disminuir el volumen del eyaculado, pudiendo retardar la eyaculacin (149, 155,156). En un grupo de pacientes con Eyaculacin Retardada Secundaria se han reportado como factores de importancia demandas excesivas de la pareja, reaccin ante la infidelidad, dificultades en el ajuste interpersonal, celos, hipersensibilidad interpersonal, expectativas matrimoniales irreales. CLNICA Se caracteriza por la inhibicin especfica del reflejo de la eyaculacin, aun cuando hay una excitacin operativa, la frecuencia de funcionamiento esta preservada. La persona tiene un impulso sexual generalmente muy alto y una buena potencia, pero se tarda en eyacular, la pareja debe tolerar el pene inserto y erecto por un tiempo prolongado. La queja principal es el retardo con que se eyacula aunque haya ocurrido un periodo pre - coital operativo. Estos pacientes refieren que al principio estaban muy felices porque complacan muy bien a sus parejas, pero posteriormente se

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les ha convertido en una situacin dolorosa tanto para ellos como para sus parejas. (3, 3-A) Cuando el trastorno es de toda la vida es posible que proceda de un entorno rgido y puritano, que perciba al sexo como una actividad pecaminosa y los genitales como algo sucio o que tenga deseo incestuosos conscientes o inconscientes que le provocan sentimientos de culpa, estos pacientes suelen tener problemas en las relaciones parejas, mas all de la esfera estrictamente sexual. Muchos de estos pacientes poseen rasgos o trastornos obsesivos compulsivos. Esta patologa es menos frecuente que el orgasmo retardado en la mujer (orgasmo femenino inhibido). En adultos mayores son mas frecuentes las causas orgnicas y como consecuencia de efectos colaterales de medicamentos. Los individuos pueden presentar complicaciones secundarias durante el ejercicio de la Funcin sexual como disfuncin erctil de tipo secundario, y sus parejas desarrollar Sndrome de Frecuencia de funcionamiento excesivamente baja y vaginismo. La discordia de pareja es una constante en la evolucin crnica de este Sndrome. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de esta patologa debe realizarse con: la patologa a nivel de la Situacin /Estimulo Sexual Factor Mtodo, Eyaculacin Retrograda y con la Aneyaculacin. B.1.3.2. EN LAS HEMBRAS B.1.3.2.1. EXCESIVA RAPIDEZ EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL (Conocido como orgasmo prematuro, disfuncin psicosexual atpica) FLASSES recomienda el termino Orgasmo Prematuro. (3, 3-A) CONCEPTO El Orgasmo Prematuro es una Patologa de la Funcin Sexual de la mujer a nivel del Tiempo de Funcionamiento Sexual, caracterizada por una excesiva rapidez en el Tiempo de Funcionamiento, en donde la hembra alcanza un orgasmo rpidamente, seguido de un deseo de no continuar con la actividad sexual lo cual frustra a su pareja. (3, 3-A) ETIOPATOGENIA No existen estudios sistematizados que expliquen la aceleracin de la velocidad de la conduccin neural, por tanto del Tiempo de Funcionamiento durante el

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ejercicio de la Funcin Sexual. Factores cognitivo comportamentales que provocan una respuesta de ansiedad durante el ejercicio de la Funcin Sexual han sido sealados lo cual, acelera la conduccin neural, por tanto el Tiempo de Funcionamiento. Este tipo de sintomatologa ha sido reportada durante la utilizacin de drogas como anfetaminas, marihuana, alcohol, anorexgenos, incluso cocana (34). CLNICA La queja fundamental de las pacientes es alcanzo el orgasmo muy rpido y no deseo continuar la actividad sexual porque me siento satisfecha, generalmente la paciente consulta porque la situacin esta alterando la relacin con su pareja. El se queja de quedarse en la mitad de la actividad sexual, sealando me quedo con la carabina al hombro, me dejan solo a mitad del camino. El orgasmo precoz que se observa durante la adolescencia o la adultez temprana es ms comn que aquellos de curso secundario. Es una patologa poco frecuente, equivalente a la Eyaculacin Rpida del varn. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El Orgasmo Prematuro se puede presentar en mujeres con Frecuencia Sexual Alta que han tenido un periodo largo de abstinencia sexual, tambin puede ocurrir en parejas con Discordia de Pareja. El diagnstico diferencial de esta patologa debe hacerse con la Disfuncin Sexual Tipo I y II. B.1.3.2.2. EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL (Conocido orgasmo retardado, orgasmo femenino inhibido) FLASSES recomienda el termino Orgasmo Retardado (3, 3-A). CONCEPTO Es una Patologa de la Funcin Sexual de la mujer a nivel del Tiempo de Funcionamiento Sexual, caracterizada por una excesiva lentitud en el Tiempo de Funcionamiento, en donde la mujer presenta una demora o retraso persistente y recurrente para alcanzar el orgasmo despus de una fase de excitacin operativa, provocando malestar en ella y en su pareja (3,3-A). CLNICA La queja fundamental es soy muy lenta, disfruto de toda la actividad sexual pero me tardo mucho en acabar, eso me disgusta y a el tambin. Frecuentemente, estas pacientes refieren que pierden concentracin durante ejercicio de la funcin sexual o estn desatentas. Sus compaeros sexuales refieren que la actividad sexual se convierte en un trabajo, se me cansan los dedos, la lengua,

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el pene y por fin acaba, muchas veces termino con dolor en la boca, en la mandbula y en la lengua. Que mujer tan dura! La evolucin clnica indica que luego de un periodo de intentar que la pareja regularice su respuesta orgsmica se desarrolla una conducta de evitacin que puede traer consecuencias a la relacin de pareja. Algunas pacientes pueden desarrollar una disfuncin orgsmica tipo II, una disminucin en la Frecuencia de Funcionamiento Sexual, o una Orgasmofilia. Pacientes con Neurosis Obsesiva Compulsiva pueden presentar este tipo de sintomatologa. Frecuentemente se instale una discordia de pareja. CLASIFICACIN Primaria: cuando aparece desde el inicio de la vida sexual, es mas comn en solteras que en las casadas. Secundaria: cuando aparece en la mujer operativa. ETIOPATOGENIA No hay estudios sistematizados que expliquen el retardo de la velocidad de la conduccin neural, por tanto, del Tiempo de Funcionamiento Sexual. Factores cognitivo comportamentales que provocan una respuesta de ansiedad durante el ejercicio de la Funcin Sexual han sido sealados, lo cual retarda la conduccin neural, es decir, el Tiempo de Funcionamiento. Este tipo de sintomatologa se presenta como efecto colateral de frmacos que retardan o inhiben el orgasmo como los antihipertensivos, betabloqueantes, alfabloqueantes adrenergicos (155,166), antiepilpticos a altas dosis como clonazepam, diazepam, clonazepam, la gabapentina. Cuando el trastorno es de toda la vida es posible que la mujer proceda de un entorno rgido y puritano, que perciba al sexo como una actividad pecaminosa y los genitales como algo sucio que le provocan sentimientos de culpa y rechazo, estas pacientes suelen tener rasgos obsesivos compulsivos y problemas en las relaciones parejas. Se ha mencionado que son altamente intelectuales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de esta patologa debe hacerse con una patologa a nivel de la Fase de la Situacin /Estimulo Sexual Factor: Mtodo especfico. (Generalmente una especificidad por el cltoris o cualquier otra),de la Apraxia Coital y de la Disfuncin Sexual Tipo I y II. despus de una vida sexual

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B.2. PATOLOGIAS EN LA PAREJA GENRALIDADES El ejercicio de la Funcin Sexual en Pareja, es una de las formas ms frecuente de actividad sexual. Se realiza en parejas heterosexuales, homosexuales o bisexuales. En un nmero significativo de parejas se ha observado que presentan alteraciones durante el Ejercicio de la Funcin Sexual, sin embargo individualmente no presentan alteracin alguna de su Funcin Sexual (3,3-A). Estas alteraciones pueden estar presentes desde la constitucin de la pareja o luego de haber tenido una actividad sexual operativa por un ao al menos. El curso clnico es crnico, vale decir, de instalacin progresiva con incremento en la severidad. Teniendo repercusiones en la estabilidad de la relacin, casi siempre se instala un Sndrome de Discordia de la Pareja, el cual podra llevar a la disolucin de la misma (109). Cada uno de los miembros de la pareja esta consciente de que su Funcin Sexual esta bien, pero que al momento de interactuar en pareja no es operativa, ellos no funcionan. Es importante sealar que en ocasiones ocurre lo contrario, es decir, una Discordia Marital o de Pareja puede precipitar el desarrollo de este tipo de situacin clnica. Como el proceso de activacin de la Unidad Situacin/ Estimulo SexualRepuesta Sexual posee dos fases, las alteraciones pueden presentarse en cada una de ellas o a nivel del tiempo de funcionamiento sexual B.2.1. PATOLOGA DE LA FUNCIN SEXUAL EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE SITUACIN/ ESTMULO SEXUAL EL criterio diagnstico es la necesidad objetiva o imaginaria de una Situacin/ Estimulo Sexual especfica para provocar o activar la Funcin Sexual. Este requerimiento se presenta cuando se funciona en Pareja. Como la Fase de la Situacin/ Estimulo Sexual posee tres Factores que la determinan, la especificidad puede estar localizada en cualquiera de ellos. B.2.1.1. PATOLOGIA EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACION/ESTIMULO SEXUAL. FACTOR: ADMINISTRADOR ESPECFICO Los cuadros clnicos que aqu se incluyen se caracterizan porque la activacin de la Funcin Sexual en pareja se presenta con alguna(s) persona(s) y no con otras. La Funcin Sexual en cada uno de los miembros de la pareja esta preservada.

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B.2.1.1.1. SINDROME DE DISFUNCIN SEXUAL TIPO I CONCEPTO EL Sndrome de Disfuncin Sexual Tipo I es una patologa en la pareja, a nivel del Factor Administrador de la Fase Situacin/Estmulo Sexual, caracterizado por presentar alteraciones en el Ejercicio de la Funcin Sexual cuando se intenta funcionar con una persona distinta a su compaero/a, habitual o cnyuge regular. Ellos reportan con ella puedo funcionar, con otras no, puedo con mi esposo, no con los dems; como que me echaron una brujera me calzonearon. Ellos o ellas pueden auto ejercer la Funcin Sexual sin dificultad. La instalacin del cuadro clnico es progresiva, con tendencia a la cronicidad, es mas frecuente en el miembro masculino de la pareja que en el femenino. El desarrollo de ansiedad, inseguridad, minusvala y prdida en la afirmacin personal (asertividad) es predecible. ETIOPATOGENIA: Antecedentes como experiencias traumticas durante el intento del Ejercicio de la Funcin Sexual con una persona distinta a su pareja habitual, temor a embarazarla o embarazarse de otra persona que no sea de su conyugue, miedo a contraer una infeccin de transmisin sexual, miedo a ser descubierto por su pareja en un acto de infidelidad, ansiedad por el rendimiento sexual con personas desconocidas (109), personas obsesivas con rituales sexuales preconcebidos, han sido reportados (165). Alteraciones anatmicas como cicatrices postquirrgicas, quemaduras, defectos fsicos, tumoraciones, pueden condicionar un temor al rechazo lo cual impide el funcionamiento con otras personas. Estos pacientes pueden complicarse desarrollando algn tipo de patologa en la Respuesta Sexual o en el Tiempo de Funcionamiento Sexual, as en el varn encontramos una Disfuncin Erctil, o una Eyaculacin Rpida o Retardada, en la hembra pudiera encontrarse una Disfuncin Orgsmica o un Orgasmo Retardado.(3, 3-A) B.2.1.1.2. SNDROME DE DISFUNCIN SEXUAL TIPO II CONCEPTO EL Sndrome de Disfuncin Sexual Tipo II es una patologa en la pareja, a nivel del Factor Administrador de la Fase de la Situacin/Estimulo Sexual, caracterizada por la incapacidad que tiene el individuo de ejercer la Funcin Sexual con su compaera(o), habitual o cnyuge regular. Logran ejercer la Funcin Sexual operativamente con otras personas o durante el auto ejercicio de la Funcin Sexual (3, 3-A). Ellos reportan puedo funcionar con otras y no con mi mujer, Con mi esposo nada pero con mis amigos si, ella (el) no me da nota .

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ETIOPATOGENIA Antecedentes como perdida de atraccin sexual hacia la pareja, resentimientos emocionales por conflictos no resueltos, infidelidad, temor a un embarazo no deseado, miedo a tomar la virginidad de su pareja, experiencias sexuales traumticas con la pareja, se han reportado (109,165). Alteraciones anatmicas como cicatrices postquirrgicas, quemaduras, defectos fsicos, tumoraciones, infecciones, pueden condicionar un temor al rechazo, lo cual condiciona a no funcionar sexualmente con su pareja y viceversa. La instalacin de este cuadro clnico es progresivo, con una severidad in crescendo, generalmente el afecto esta preservado, pero muy maltratado, existiendo el deseo de que todo funcione, sin embargo hay un grado importante de insatisfaccin sexual a nivel de la pareja, lo cual puede conllevar al desarrollo de una discordia marital (pareja) de grado variable (3,3-A). El /la paciente refiere: temor, nerviosismo, sudoracin, y torpeza cuando realiza la Funcin Sexual con su pareja. Las cogniciones no voy a funcionar,quiero cumplir, tengo que hacerlo estn presentes. COMPLICACIONES El varn puede desarrollar una Disfuncin Erctil y la mujer Disfuncin Orgsmica, y ambos una disminucin en la frecuencia de funcionamiento sexual. B.2.1.2. PATOLOGA EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL. FACTOR: MTODO ESPECFICO Las entidades que se sealan se caracterizan por la incapacidad de obtener orgasmo mediante un mtodo en particular, cuando se funciona en pareja, pudiendo lograrse con otros mtodos. La Funcin Sexual individual est preservada. B.2.1.2.1. DISFUNCIN ORGSMICA COITAL CONCEPTO La Disfuncin Orgsmica Coital, es una patologa en la pareja, a nivel del Factor Mtodo de la Fase Situacin/Estmulo Sexual, caracterizado por la incapacidad que tiene uno de los miembros de la pareja de completar su Respuesta Sexual, es decir de eyacular o alcanzar el orgasmo durante el coito. (3,3-A) CLNICA La instalacin del cuadro clnico es insidiosa, el paciente desarrolla progresivamente ansiedad, inseguridad, aprehensin, sudoracin y taquicardia

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durante los periodos precoital y coital. Ellos(as) refirieren eyacular u obtener orgasmos por otros mtodos. La conducta de evitacin al coito con su pareja se instala en el tiempo con una disminucin subsiguiente de la Frecuencia Coital, no siempre hay discordia en la vida de pareja. ETIOPATOGENIA Hay ausencia de estudios sistematizados en relacin a este cuadro clnico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Esta entidad clnica se debe diferenciar de las Patologas a nivel de la Fase Situacin/Estimulo Sexual Factor Mtodo Especfico como la Orgasmofilia (fijacin a cltoris en la mujer o fijacin a la mano masturbacin- en el hombre), as como tambin Patologas de la Fase de la Respuesta Sexual como el Sndrome de Exceso o Dficit de Lubricacin Vaginal, Vaginismo o Debilidad de los Msculos Pubococcgeos, Eyaculacin Retardada, Disfuncin Orgsmica Tipo I y II. B.2.1.2.2. DISFUNCIN ORGSMICA MASTURBATORIA CONCEPTO La Disfuncin Orgsmica Masturbatoria, es una patologa en la pareja, a nivel del Factor Mtodo de la Fase Situacin/Estimulo Sexual, caracterizado por la incapacidad que tiene el individuo de completar su Respuesta Sexual, es decir, de eyacular o alcanzar el orgasmo durante el Ejercicio de la Funcin Sexual con su pareja cuando este/a le manipula los genitales. (3, 3-A). CLNICA La instalacin del cuadro clnico pasa desapercibida; hasta que la pareja se da cuenta que posee esta incapacidad. La repercusin es mnima en la vida sexual de pareja y en su relacin matrimonial. El motivo de consulta por lo general es la curiosidad de saber el significado de dicha incapacidad ms no por presentar un conflicto en la relacin de pareja (3,3-A). Ellos(as) refirieren eyacular u obtener orgasmos mediante otros mtodos. En consecuencia la Funcin Sexual en ellos esta preservada. ETIOPATOGENIA Antecedentes como el abuso o manipulacin de los genitales en la infancia, falsas creencias relacionadas con el tocar o besar los genitales, educacin religiosa rgida han sido reportado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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Esta entidad clnica se debe diferenciar de las Patologas a nivel de la Fase Situacin/Estimulo Sexual Factor Mtodo Especfico como la Orgasmofilia (fijacin a la vagina), Eyaculacin Retardada, Disfuncin Orgsmica Tipo I y II. B.2.1.2.3. SNDROME DE POBRE AJUSTE COITAL (Conocida como Apraxia Coital) (127,127-A). CONCEPTO El Sndrome de Pobre Ajuste Coital es una patologa en la pareja, a nivel del Factor Mtodo de la Fase Situacin/Estimulo Sexual, caracterizado por la incapacidad que tienen ambos de sincronizar adecuadamente sus movimientos citales, es decir los movimientos plvicos son incoordinados entre ellos, lo cual, no les permite un Ejercicio de la Funcin Sexual operativo. (3,3-A). CLNICA Estos pacientes por lo general poseen poca informacin sexual y escasa experiencia. Es una patologa sexual frecuente en parejas que se estn iniciando sexualmente, que no saben que hacer, pero tienen el deseo de hacerlo bien. Entre ellos ha existido poca comunicacin con respecto a su experiencia. El nivel afectivo de dichas parejas llama la atencin por su transparencia e intensidad; ellos refieren nos amamos y deseamos hacerlo bien. ETIOPATOGNIA Antecedentes como defectos anatmicos de la vagina y del pene (curvaturas anormales del pene, enfermedad de Peyronie) pueden ser la causa de esta condicin clnica, as como tambin la falta de educacin y experiencia (habilidades y destrezas) sexual junto con errores de concepto relacionados con la dinmica coital. Se a propuesto el trmino de Apraxia Coital en un todo y de acuerdo con el planteamiento terico metodolgico que estos pacientes puedan tener problemas de coordinacin motora no detectados (127-A). B.2.1.3 PATOLOGA EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACION/ESTIMULO SEXUAL. FACTOR: FRECUENCIA SEXUAL ESPECFICA Las situaciones clnicas que a continuacin se describen, tiene como peculiaridad una alteracin en la Frecuencia de Funcionamiento Sexual en la Pareja, sus integrantes poseen individualmente una frecuencia operativa. La Funcin Sexual en ellos esta preservada. B.2.1.3.1 SNDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA

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(Conocido con el nombre de Discronaxia) (34) CONCEPTO El Sndrome de Incompatibilidad de Frecuencia es una patologa en la pareja, a nivel del Factor Frecuencia de Funcionamiento de la Fase de la Situacin/Estimulo Sexual, caracterizada por una Frecuencia Sexual dispar entre los miembros de la pareja, uno de ellos posee una Frecuencia de Funcionamiento Alta y el otro Baja, esto conduce a una Incompatibilidad en el Funcionamiento Sexual de la Pareja. Ambos refieren disfrutar del Ejercicio de la Funcin Sexual y no tener problema alguno. (3.3-A). Gindn ha recomendado utilizar el termino DISCRONAXIA SEXUAL. FLASSES acuerda utilizarlo (34). CLNICA La presentacin clnica tpica es la queja por parte del compaero de que ella le gusta muy poco; es muy aptica; las mujeres refieren: debe ser que el no me quiere porque lo hacemos muy poco, el solo piensa en sexo, quiere todo el tiempo, no ser que tiene otra pareja, ser que es homosexual. Es frecuente en estos pacientes el desconocimiento que el nmero de veces que una persona desea activarse sexualmente es individual, es decir, cada persona tiene su propia Frecuencia de Funcionamiento Sexual, de all que el concepto de debito conyugal sea una quimera, lo que trae como consecuencia el desarrollo de situaciones conflictivas, con la posibilidad que se instale una Discordia Marital (3, 3-A). B.2.1.3.2. SNDROME DE DISPARIEDAD EN EL TIEMPO/FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL. (Conocido como Sndrome de Chacn)(75). CONCEPTO El Sndrome de Disparidad en el Tiempo/Frecuencia de Funcionamiento Sexual es una patologa en la pareja a nivel del Factor Frecuencia de Funcionamiento de la Fase de la Situacin/Estimulo Sexual, caracterizado por una Frecuencia Sexual igual o parecida en ambos miembros de la pareja, pero que no coinciden en el tiempo de su activacin, es decir, cuando un miembro de la pareja desea el otro no y viceversa. CLNICA Antecedentes como distintos horarios laborales, profesionales, poca comunicacin en los miembros de la pareja con respecto a sus necesidades sexuales, poca insistencia al llamado de motivacin sexual, no entender el repertorio de seales del cortejo para el apareamiento sexual, son hallazgos en la clnica de estas personas.

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En estas parejas llama la atencin la presencia solapada de una Discordia de Pareja la cual debe ser develada. Chacn puntualizo este Sndrome en las postrimeras de la dcada del setenta (75). B.2.2. PATOLOGAS EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL El criterio diagnstico es la presencia de una Patologa en la Respuesta Sexual de uno de los miembros de la pareja (Vaginismo, Disfuncin Erctil), lo cual conlleva al desarrollo de una Patologa de la Respuesta Sexual en el otro miembro, como consecuencia de la interaccin sexual frecuente entre ellos. Como criterio de instalacin de esta patologa exige un mnimo de 6 meses (3, 3 A). B.2.2.1. SNDROME DE DISFUNCIN SEXUAL DE LA PAREJA Adems de lo sealado anteriormente, debemos decir que el desarrollo de este Sndrome, por lo general se inicia con la conformacin de la pareja, a medida que el tiempo transcurre el cuadro clnico se torna ms evidente. A pesar de lo anterior, en algunas parejas el rea afectiva se intensifica lo cual permite que contine su funcionamiento. En otras, en cambio, podra desarrollarse una discordia progresiva, que lleva a la ruptura. Las asociaciones mas frecuentes observadas en la clnica son: 1.- Paciente con vaginismo su compaero desarrolla Disfuncin Erctil. 2.- Paciente con Disfuncin Erctil su compaera desarrolla Disfuncin Orgsmica. 3.- Paciente con Disfuncin Orgsmica su compaero desarrolla Disfuncin Erctil. 4.- Paciente con Eyaculacin Rpida su compaera desarrolla un Sndrome de Baja Frecuencia de Funcionamiento Sexual. B.2.2.2. MATRIMONIO INCONSUMADO CONCEPTO Es una patologa de Pareja donde comnmente la mujer tiene un Vaginismo y su compaero desarrolla una Disfuncin Erctil producto de los frecuentes intentos fallidos durante la interaccin coital, ello trae como consecuencia la imposibilidad de consumar el coito y por tanto el matrimonio. En algunas ocasiones el compaero (esposo) presenta Disfuncin Erctil o Eyaculacin Rpida lo cual condicionara el desarrollo de un Vaginismo o una Disfuncin Orgsmica en su compaera imposibilitando la consumacin del matrimonio. (3, 3-A, 165-A) Este Sndrome clnico se considera instalado luego de un periodo mnimo de seis meses donde se ha intentado el coito de manera regular sin que se logre la penetracin vaginal (34, 165).

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En ambas casos se observa una disminucin progresiva de la Frecuencia de Funcionamiento Sexual con un incremento del aspecto afectivo lo cual preserva el funcionamiento de la pareja y les motiva a consultar en buscar de ayuda. Tras una estadstica realizada por Kinsey (38) se encontr que el 2% de las parejas en edad de copulacin no consuman el acto sexual, observndose con mucha frecuencia que las parejas que viven esta situacin siguen juntas, compartiendo un secreto del que se sienten los nicos depositarios; muy pocos se divorcian y obtienen incluso anulacin del matrimonio (90). B.2.3. PATOLOGA DE LA FUNCIN SEXUAL EN LA PAREJA A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL EL criterio diagnstico es la alteracin en los tiempos de funcionamiento Sexual de la pareja, donde ambos miembros de la pareja poseen un tiempo de funcionamiento operativo. La alteracin se presenta cuando se funciona en Pareja. B.2.3.1. SNDROME DE INCOMPATIBILIDAD DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL Es un Sndrome de la Pareja donde cada uno de forma individual tienen un Tiempo de Funcionamiento Sexual Operativo, vale decir, se sienten satisfechos, pero cuando ejercen la Funcin Sexual en pareja, el hombre es ms rpido que ella y viceversa. Por Ej. la mujer tiene un orgasmo muy rpido y no desea continuar y l no completa su Respuesta Sexual, la misma situacin puede suceder al contrario. Cuando esto ocurre de forma irregular o azarosa, no repercute en la pareja, pero si constituye un patrn en el Ejercicio de la Funcin Sexual entre ellos, genera una serie de conflictos, tanto en el mbito sexual como en otras reas. Se ha observado, como consecuencia: disminucin de la Frecuencia de Funcionamiento Sexual, desarrollo de una Disfuncin Erctil y/o Disfuncin Orgsmica, as como la instalacin progresiva de una Discordia Marital(3,3-A). Es importante hacer hincapi en una aspiracin que algunas parejas reportan: tener orgasmos al mismo tiempo, es decir que la respuesta orgsmica sea simultnea. Esta situacin es conocida como orgasmo cabalgante, lo cual puede ser deseable, pero no debe convertirse en un objetivos de la pareja, ya que la bsqueda constante del orgasmo simultaneo puede tener repercusiones negativas en la pareja.

C. OTRAS PATOLOGIAS DEL SEXO Y DE LA FUNCION SEXUAL C.1. AVERSIONES SEXUALES

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CONCEPTO Las fobias o aversiones sexuales, se les define como un rechazo extremo, persistente o recurrente, hacia toda actividad de tipo sexual, caracterizada por temor, rechazo y una evitacin de todos o casi todos los contactos sexuales y genitales, lo cual es irracional y compulsivo. Puede aparecer junto a un trastorno obsesivo compulsivo o a una depresin mayor. En casos extremos los pacientes llegan a desencadenar verdaderos ataque de pnico con compromiso somtico, que requiere intervencin teraputica urgente. Hay pacientes que muestran una fobia integral en relacin con la sexualidad y que experimentan angustia o repulsin ante todo tipo de sensaciones, emociones o pensamientos erticos. Se encuentra en el 1,6 % de los adultos, con mayor frecuencia en las mujeres (34,42, 90) Generalmente lo argumentan con una buena explicacin racional y habitualmente llegan a la consulta con muchos aos de evolucin. Genera un alto grado de sufrimiento que impide a las personas que lo padecen, el coito o goce sexual. Aunque pueden concientemente desearlo con intensidad. Kaplan (34) describe 12 fobias sexuales especficas comunes observadas: A tocar o acariciar el cuerpo (especialmente los pechos, pezones y muslos). A mirar los genitales (los propios o los del compaero/a) A tocar los genitales de la pareja A besar (la boca, los pechos, los genitales) A la penetracin vaginal (en las mujeres: ser penetradas con cualquier objeto o solo con el pene). A las secreciones sexuales y olores (semen, secreciones vaginales) A la excitacin sexual (la propia o de la pareja) Al orgasmo (temor a perder el control) Al sexo oral (recibir o dar estimulacin oral) Al embarazo (quedar embarazada) A contraer una enfermedad sexual A la desnudez (propia o la de la pareja)

Entre otras fobias menos frecuentes encontramos: temor a daar el pene de la pareja, creencia de que la sumisin de la mujer implica inferioridad, desagrado extremo hacia el pene o la vagina. Los pacientes sexofbicos desarrollan estrategias especiales para evitar potenciales compaeras(os) sexuales, estas estrategias frecuentemente ensombrecen y distorsionan sus vidas (90). CLASIFICACIN Primaria: cuando aparece desde el inicio de la vida sexual del individuo. Es mas comn en las mujeres solteras que en las casadas. Secundaria: cuando aparece en la persona despus de una vida sexual operativa. Se observa en hombres que han tenido divorcios traumticos.

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ETIOPATOGENIA: Antecedentes como una educacin sexual restringida, maltrato fsico en la infancia, traumatismo sexuales (incestos, abuso y/o, ataque sexual), incapacidad de los padres para la aceptacin del nio que ha padecido abusos sexuales, creencia de que la vagina es agresiva y dentada (22), individuos con baja autoestima y/o autoimagen (varones con ginecomastia, hembras con hirsutismo, obesidad o acn grave), primeras experiencias sexuales dolorosas, padres abusadores, dominantes, violentos, pero tambin seductores que los obligan a ser nios buenos, buenas nias y evitar expresiones de agresividad, han sido reportados. Complicaciones Crisis de pnico, el problema fbico sexual absorbe por completo su existencia lo cual lo conlleva a ser vrgenes, solteros y carentes de afecto, Matrimonio Inconsumado, Frecuencia Sexual baja, Disfuncin Erctil y Depresin, entre otras han sido observadas. El Diagnstico Diferencial debe hacerse de un Vaginismo, de una Neurosis Obsesivo Compulsiva, de una Neurosis Fbica y de una Disfuncin Erctil. C.2. DISPAREUNIA (Conocido tambin como Coito Doloroso). CONCEPTO La Dispareunia es el dolor genital persistente o recurrente en una mujer u hombre durante o despus de la relacin coital que afecta a la pareja y no se debe a un vaginismo, falta de lubricacin, uso de sustancias o a una enfermedad. Se caracteriza por ser un dolor real y hace que el coito resulte desagradable y a veces imposible. Los pacientes refiere el coito me despierta dolor el dolor aparece durante el coito o despus. Esta alteracin del ejercicio coital es mas frecuente en mujeres, que en hombres y a veces se confunde con un vaginismo; en ocasiones coincide con l. CLASIFICACIN Primaria: cuando aparece desde el inicio de la vida sexual del individuo. Secundaria: cuando aparece en el individuo despus de una vida sexual operativa. ETIOPATOGENIA Antecedentes como dolor histrico de conversin, hipocondraco y reacciones obsesivas han sido reportados

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Antecedentes como: cicatrices de la episiotoma, fragilidad y adelgazamiento de la vagina postmenopausica, desplazamiento o prolapso del tero, plipos, quistes o tumoraciones, vaginitis, endometriosis, bartolinitis, reacciones alrgicas a espumas o geles anticonceptivos o a preservativos de ltex o diafragmas, anomalas del tracto genital femenino (tabiques vaginales), liquen escleroso, deben ser estudiados Las causas en el hombre pueden ser debidas a una prostatitis, a una inflamacin de las vesculas seminales, o de los conductos eyaculadores, a una verumontanitis, a una irritacin del glande no circuncidado, a una enfermedad de Peyronie, entre otros (140,161). La exploracin fsica aporta hallazgo fundamentales para confirmar el diagnostico presuntivo. C.3. ORGASMO DOLOROSO CONCEPTO Es cualquier manifestacin sugestiva de dolor genital o extragenital persistente o recurrente en la mujer u hombre durante la fase de orgasmo del ciclo de la Respuesta Sexual. Es una patologa muy poco frecuente. CLASIFICACIN Primaria: cuando aparece desde el inicio de la vida sexual del individuo. Secundaria: cuando aparece en el individuo despus de una vida sexual operativa. ETIOLOGIA Debe descartarse procesos inflamatorios silentes que este ocurriendo en la prstata, en las vas espermticas, en las vesculas seminales y en el trgono vesical en el hombre o en las Trompas de Falopio, en el tero (Miomatosis Uterina, endometriosis), en la Vagina y en las Glndulas de Bartolino en la mujer. Anomalas del tero, como bifurcacin uterina, retroversiones uterinas debe descartarse as como verumontanitis. Antecedentes quirrgicos tales como bridas y adherencia han podido formarse lo cual pudiera explicar el dolor durante el orgasmo (161). C.4. SNDROME DE KORO CONCEPTO El Sndrome de Koro o Pene Menguante es una extraa enfermedad, caracterizada por un pnico agudo o una reaccin de ansiedad ante la posibilidad de una retraccin del pene en el hombre, o de la vulva y pezones en la mujer. Los afectados creen ver reducidos el tamao de los genitales y que estos se puedan perder dentro del cuerpo, lo cual es acompaado de una sensacin de

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muerte. Es un Sndrome que se report inicialmente en el sudeste asitico y China, posteriormente se han notificado casos en el Oriente Medio, Europa, Amrica y frica. Se han descrito casos con aparicin epidmica, asociados a fenmenos disociativos, donde la clnica que predomina es el pnico. Suele asociarse con patologas Psiquitricas como trastornos de ansiedad, depresin, abuso de txicos, o esquizofrenia. Los enfermos de Koro, entran en estados de pnico que les hace llegar a cualquier extremo con tal de detener esa retraccin, ya sea mediante el uso de acupuntura, o mtodos radicales como pesas colgantes o que el pene sea amarrado y jalado mientras se esta durmiendo (166). C.5. PRIAPISMO CONCEPTO El Priapismo es una ereccin persistente que se acompaa de dolor la cual no fue producida por deseo o excitacin sexual. Cuadro clnico caracterizado por una ereccin prolongada acompaada de dolor donde el cuerpo del pene es firme y el glande es blando. Solo hay ereccin de los cuerpos cavernosos, no del cuerpo esponjoso donde se aloja la uretra y que incluye el glande (138). El priapismo puede aparecer secundariamente a una actividad sexual prolongada, a una discrasia sangunea como: anemia drepanoctica, falciforme, una leucemia, un hematoma, neoplasia plvica, enfermedades cerebromedulares (sfilis, tumores), infecciones o inflamaciones genitales (prostatitis, uretritis, cistitis) o por traumatismos. Por efectos de ciertos frmacos como trazodona, clorpromazina, metacualona, prazosin; determinados antihipertensivos, anticoagulantes y esteroides. Se presenta tambin durante el tratamiento para la Disfuncin Erctil, ya sea con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 o con inyecciones intracavernosas (155, 156) Puede complicarse con necrosis de los cuerpos cavernosos, si no se trata rpido, comprometiendo la funcin sexual. Eventualmente puede instalarse una necrosis del pene. C.6. DOLOR MASTURBATORIO CONCEPTO Es el dolor que se presenta durante el auto ejercicio de la funcin sexual, el curso clnico es persistente, tanto en la mujer como en el hombre.

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El dolor masturbatorio puede aparecer secundariamente debido a causas orgnicas como, desgarros vaginales, lesiones del cltoris, o de la vulva, Enfermedad de Peyronie. La masturbacin dolorosa debe diferenciarse de la masturbacin compulsiva, algunas personas pueden masturbarse hasta el extremo de lesionarse los genitales, sintiendo el dolor en las siguientes masturbaciones por el trauma que produjo el exceso masturbatorio (90) y debe descartarse de la patologa de la Situacin Estimulo/Sexual, Factor Mtodo Especifico (Fijacin a la mano). C.7. ANHEDONIA ORGSMICA (Conocida como Orgasmo Inhibido) CONCEPTO La Anhedonia Orgsmica es una patologa caracterizada por la ausencia de la sensacin de placer durante el orgasmo, aun cuando los componentes fisiolgicos de la Respuesta Sexual se mantienen intactos (90, 90A). La principal queja es no siento el placer del orgasmo, eyaculo pero no siento placer, la mujer cree que acaba pero no siente placer. Patologa poco frecuente, puede presentarse tanto en hombres como en mujeres. CLINICA En los hombres hay una buena ereccin con un Tiempo de Funcionamiento Sexual operativo, eyaculan y refieren no sentir placer. En la mujer existe una lubricacin vaginal operativa con movimientos citales apropiados, tienen orgasmos pero no lo sienten, por lo general su pareja refiere ella dice que no acaba, que no termina, pero yo creo que si (22). Ambos presentan una adecuada frecuencia sexual. Esta entidad tiene un curso clnico primario o secundario. ETIOPATOGENIA En los pacientes con curso clnico primario antecedentes como sentimientos de culpa extrema por experimentar placer sexual en personas con educacin estricta, con un culto religioso ortodoxo, o haber tenido o tener relaciones incestuosas, deben de explorarse. En los pacientes con curso clnico secundario se ha observado luego de lesiones sacras o ceflicas que interfieren con las vas aferentes que van de los genitales a la corteza y en aquellos con sndrome de deficiencia de testosterona. Efectos colaterales de medicamentos que retardan o inhiben el orgasmo, entre ellos se encuentran los anestsicos de accin local, que pueden enmascarar la sensacin de placer. (48)

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Estos pacientes se pueden complicar con Disfuncin Erctil, Disfuncin Orgsmica, Orgasmo Retardado, disminucin de la Frecuencia Sexual y desarrollar una conducta de evitacin a las actividades de tipo sexual. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse el diagnstico diferencial, con una patologa a nivel de la Fase de de la Situacin/Estmulo Sexual Factor Mtodo Especfico por ejemplo una Orgasmofilia, Somatofilia; con Eyaculacin Retardada, Orgasmo Retardado, Neurosis Histerica, Neurosis Obsesiva Compulsiva, Depresin y Esquizofrnica. C.8. CEFALEA POSTCOITAL CONCEPTO Es un trastorno caracterizado por la aparicin de una cefalea referido como un latido localizado en el rea frontal u occipital, inmediatamente despus del orgasmo, a menudo incapacitante, que puede durar varias horas, pero que rara vez amenaza la vida del paciente. ETIOPATOGENIA Antecedentes como: hipertensin arterial severa, malformaciones arteriovenosas, hipoxia cerebral, tumor cerebral, anemia, uso de sustancias vasoactivas y migraa deben descartase. Sentimientos de culpa derivados de una conducta infiel, actos incestuosos, agresin fsica, experiencia homosexual, entre otros, as como temores a embarazo no deseado, contraer una infeccin de transmisin sexual, deben siempre explorarse (161). C.9. INCAPACIDAD PARA EL CORTEJO. CONCEPTO Situacin clnica sugerida por Gindin, caracterizada por una ausencia de habilidades en el momento de aproximarse, cortejar y posteriormente ejercer la funcin sexual con una persona (34). Los pacientes refieren sentirse muy ansiosos e inadecuados lo que impide besar, tocar y acariciar operativamente, llevndolos a detener el acercamiento con la aparicin posterior de evadir situaciones de intimidad. La pareja se queja: que no sabe besar o acariciar, es tosco/a, torpe. CLNICA Curso clnico Primario se presenta desde que intenta realizar la Funcin Sexual, es decir desde la adolescencia, refieren haber sido rechazados constantemente, no logra levantar, cautivar a nadie.

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Curso clnico Secundario: se presenta en personas que han tenido una vida en pareja por muchos aos y luego enviudan o se divorcian. Encontrarme otra vez en la va, me atemoriza, sal con un amigo y me sent completamente inadecuada y no pude seguir. Muchos de estos pacientes refieren haber sido fieles durante su relacin de pareja. La historia clnica de estas personas permite determinar que fueron educados en forma rgida y moral, asociado por lo general con el ejercicio riguroso de un culto religioso. La observacin de la moralidad es conducta meta en estos pacientes. El diagnstico diferencial es con una neurosis obsesiva compulsiva, con una personalidad pasivo dependiente y con la ausencia de repertorio asertivo. C.10. EUFORIA POST COITAL Sintomatologa caracterizada por un estado de euforia, inclusive con niveles de elacin del afecto, que se presenta posterior a un ejercicio de la Funcin Sexual satisfactorio. Se ha observado en parejas que estn en medio de una relacin afectiva intensa, posterior al orgasmo ejecutan conductas, impulsivas, locas, socialmente rechazadas de las cuales se sienten orgullos sin importarles las consecuencias posteriores. En otras oportunidades se presentan durante una relacin casual en personas que tenan tiempo sin un encuentro sexual satisfactorio y que por lo general estaban en un estado de soledad importante. En estos casos la persona posterior al orgasmo siente que se enamor de forma intensa e instantnea, verbaliza fcilmente, promete cualquier cosa, inclusive matrimonio, toma decisiones de las cuales se arrepiente posteriormente (hace regalos ostentosos); es como una crisis maniaca situacional. (22). El Diagnostico Diferencial debe realizarse con una manifestacin temprana de un tumor cerebral, trastorno bipolar y consumo de drogas (cocana). C.11. SNDROME DE EXCITACIN SEXUAL PERSISTENTE CONCEPTO El Sndrome de Excitacin Sexual Persistente es una patologa donde existe una excitacin genital espontnea, persistente, acompaada o no de orgasmo, en ausencia de estmulos sexuales previo. Este sndrome fue documentado por primera vez en el 2001 por Leiblum, es poco frecuente, hasta ahora se ha reportado en mujeres y no esta relacionado con la hipersexualidad que se presenta en la Ninfomana (167). CLNICA

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En esta entidad clnica por ms que se tenga Ejercicio de la Funcin Sexual, nada es suficiente, convirtindose en una situacin muy angustiante. En este trastorno la mujer experimenta una excitacin muy intensa que puede permanecer durante extensos periodos de tiempo, algunas veces das, o incluso semanas, el orgasmo puede calmar temporalmente los sntomas, pero estos retornan en cuestin de horas. Son personas que se excitan fcilmente y ante cualquier situacin como por ejemplo viajar en coche, o en tren, con las vibraciones de los telfonos celulares mviles; eventos como estos pueden agravar los sntomas de forma insoportable. Este sndrome interfiere con la vida cotidiana de la persona, es tan molesto que tienen que abandonar sus actividades, sus relaciones de pareja, puede llevarla a una depresin y hasta intentos de suicidio. Presentan agotamiento fsico y dificultad de concentracin en las tareas cotidianas. Se tiene referencia de una estadounidense que padece esta enfermedad y que afirma haber tenido hasta 300 orgasmos en un da (167). ETIOPATOGENIA Sobre este Sndrome se conoce muy poco, por lo que no se sabe a profundidad sus causas, se cree que es consecuencia de una alteracin en los nervios sensitivos y que afecta mas a las mujeres que estn atravesando la postmenopausia (de 40 a 50 aos) o aquellas que siguen tratamientos hormonales, o que han tenido tratamientos antidepresivo o por malformaciones arteriovenosas plvicas. Kusnetzoff, afirma que la persona que sufre este Sndrome de pronto tiene excitacin sexual pero de ninguna manera tiene que ver con tomar algn afrodisaco, sino tiene que ver con un cuadro maniaco. El aclara que la obtencin del orgasmo es apenas una cuestin pequea en relacin a todos los problemas que trae este tipo de cuadro (167). C.12. SNDROME DE CONGESTIN PLVICA CONCEPTO Entidad clnica caracterizada por la aparicin de un dolor que es consecuencia de una vaso congestin no resuelta. En el hombre se presenta dolor testicular agudo asociado a un aumento del tamao de los testculos y de la temperatura local, luego de una intensa y prolongada activacin de la Funcin Sexual, donde no hubo orgasmo ni eyaculacin. Esta condicin clnica es conocida popularmente como cojonera, clico de huevo (5).

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En la mujer el dolor ovrico agudo se intensifica cuando se palpa la Fosa Iliaca, donde la paciente refiere sentir el dolor, de igual forma, aparece luego de una intensa y prolongada activacin de la funcin sexual; es escasamente reportado por la mujer. En los casos de curso crnico, la mujer refiere, sensacin de peso en la zona vulvar, dolor en la cintura, en la nuca y cefalea frecuente., que se han instalado progresivamente; a veces reportan insomnio. Estas pacientes verbalizan que frecuentemente se activan sexualmente pero no tienen orgasmos. ETIOPATOGENIA Factores congnitos, mecnicos, circulatorios, hormonales y procuagulantes pueden precipitar la aparicin de esta condicin, de all que hay personas que son ms proclives de padecer la congestin pelviana. La ausencia de la fase orgsmica, retarda la resolucin de los cambios vasculares y musculares que se presentan durante las fases de excitacin y meseta del ciclo sexual, lo cual, condiciona la aparicin de la clnica de este sndrome.(168). Esta entidad clnica puede estar asociada en la mujer a una Orgsmica y en el hombre a una disfuncin eyaculatoria.. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con: adherencias postoperatorias, enfermedad inflamatoria plvica, traumatismos pelvianos y lesiones ocupantes de espacio a ese nivel. C.13 SNDROME DEL PENE PEQUEO Es un trastorno caracterizado por la creencia que su pene es pequeo, producto de errores de concepto generados por la comparacin de su pene con los que observa en pelculas erticas, baos pblicos o situaciones intimas. (169) En ocasiones los padres acuden a consulta por la preocupacin de que su hijo tiene el pene pequeo, refieren: mi hijo tiene el pene chiquito es normal?. Rara vez estos pacientes acuden voluntariamente a consulta. Estudios estadsticos sobre el tamao del pene realizado por Master y Johnson en 1970, refieren que un pene de 8 cms. o menos en flacidez puede duplicar su tamao o ms, en ereccin. Un pene de 10 cms. o mas en flacidez, generalmente solo aumenta en ereccin 2 o 3 cms, nunca duplica su tamao (28). Hay que destacar que la plataforma orgsmica en la mujer, es la parte ms sensitiva de la vagina, su ubicacin es en el tercio externo y mide entre 3 a 5 cms; por esta razn un pene de 5 cms. en capaz de suministrar satisfaccin a la pareja, en consecuencia es un mito que el tamao del pene es directamente Disfuncin

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proporcional a la satisfaccin que suministra. Lo importante no es tamao, es el manejo (22). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. El diagnstico diferencial debe hacerse con micropene, hermafroditismo verdadero y seudohermafroditismo.(169) C.13. SNDROME DE RECHAZO SEXUAL POR REPELENTES SEXUALES Situacin Clnica caracterizada por una suspensin sbita, abrupta, de la Funcin Sexual por la aparicin de una variable extraa que Boscan ha propuesto denominar Repelente Sexual (170). Entre los Repelentes Sexuales encontramos: 1.- Olores inhibitorios: halitosis (mal aliento), axilas malolientes (popularmente conocido como Violn), pies malolientes (popularmente conocidos como pie piche, huelen a queso madurado), genitales malolientes (popularmente conocido como huele a FO huele a pescado pasado). 2.Falta de aseo en el cuerpo (popularmente necesitas un baito).

3.- Sonidos desagradables: flatulencias malolientes (popularmente peos perfumados), eructos, flatulencia vaginales popularmente conocida como vagina sonoras. 4.Interferencia de terceros: suegra/o, amigos o amigas, el jefe laboral.

5.- Presencia de una Mascota que interfiere con la intimidad. (perros, gatos, entre otros). 6.- Instrumentos electrnicos: celular, computadora, video juegos. 7.- Instrumentos radioelctricos: televisin, radio, despertadores no silenciosos. 8.9.Ropa intima inapropiada: pantaletas cuello de tortuga, interiores de varones Tipo short, adems rotas (os) y viejas. Errores verbales: - Llamar a la compaera o al compaero con otro nombre: por Ejemplo decirle Luisa a Diana o Roberto a Juan, en medio del encuentro - Utilizar vocablos inapropiados: prtemela en dos, goza mi puta pdelo, mtemelo fuerte. 10- Exceso de vello en el cuerpo. Zonas genitales o corporales muy peludas.

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La Funcin Sexual es inhibida instantneamente. La posibilidad de recuperarla en ese momento es prcticamente imposible. El diagnstico diferencial debe hacerse con los estmulos distractores que son aquellos que pueden interferir con la funcin sexual sin que necesariamente termine el encuentro sexual El repelente sexual provoca experiencias desagradables que ensean al ser humano a ser ms delicado y respetuoso cuando considera ejercer la funcin sexual.

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CAPTULO VII CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES NOVENA REVISIN MODIFICACIONES CLNICAS (ICD-9-CM) EDICIN 2008

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO. DCIMA REVISIN (ICD- l0) WHO

MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE ENFERMEDADES MENTALES (DSM- IV- R)

Para los fines de este Manual es importante sealar cmo son clasificadas las Enfermedades en Sexologa por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y por la Asociacin Americana de Psiquiatra. (APA) En muy pocos pases, entre ellos Venezuela, la Sexologa es considerada como un campo independiente del saber. Ello obliga a revisar otras clasificaciones y a presentar un cuadro homologado con la clasificacin de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Sexologa y de Educacin Sexual. FLASSES.

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CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES NOVENA REUNION (ICD-9-CM) EDICION 2008

758. Anomalas Cromosmicas. 758.6 Disgenesia Gonadal: Sndrome de Turner 758.7 Sndrome de Klinefelter 758.8 Otros Sndromes debidos a anomalas cromosmicas 758.81 Otros Sndromes dados por anomalas de los cromosomas sexuales: Complemento XXX Complemento XXY 752. Anomalas Congnitas de los rganos Sexuales. 752.7 Sexo Indeterminado y Pseudohermafroditismos: Hermafroditismos Ovotestis Pseudohermafroditismos femenino y masculino Disgenesia Gonadal Pura. Excluye: 255.2 Pseudohermafroditismo adrenocortical 257.8 Pseudohermafroditismo masculino con desorden gonadal 758.0-758.9 Pseudohermafroditismo con anomala cromosmica especifica. 259.5 Sndrome de Feminizacin Testicular. 752.8 Otras Anomalas Especficas de los rganos Genitales. femenino con desorden

134

255 Desordenes de la Glndula Suprarrenal 255.2 Desordenes Adrenogenitales: Sndromes adrenogenitales, virilizacin o feminizacin, independientemente que sea adquirida o asociada a hiperplasia suprarrenal congnita como consecuencia a defectos congnitos en la sntesis de hormonas. Sndrome Achard- Thiers Hiperplasia Adrenal Congnita Pseudohermafroditismo suprarrenal femenino Pseudohermafroditismo Suprarrenal Masculino: Macrogenitosomia precoz Precocidad Sexual com Hiperplasia Adrenal Virilizacin Suprarrenal Femenina Excluye: 255.0 Hiperplasia Suprarrenal debida a Exceso de ACTH 256.4 Virilizacin Isosexual por Ovario Poliquistico

259.0 Otros Desordenes Endocrinos 259.5 Sindrome de Insensibilidad a los Andrgenos: Insensibilidad Parcial a los Andrgenos Sndrome de Reifenstein. 302. Desordenes Sexuales y de Identidad de Genero Excluye: Manifestaciones Sexuales de: 290.0-294.9, 310.0-310.9. Sndromes Cerebrales Orgnicos 295.0-298.9 Psicosis. 302.0 Orientacin Sexual Ego- distnica: Lesbianismo Ego-distnico Desorden Conflicto Orientacin Sexual

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Excluye: 302.2 Pedofilia homosexual 302.1 Zoofilia Bestialismo 302.2 Pedofilia 302.3 Fetichismo Trasvesti. Excluye: 302.5 Transexualismo 302.4 Exhibicionismo 302.5 Transexualismo: Status quirrgico de la reasignacin sexual Excluye: 302.3 Trasvestismo 302.50 Transexualismo con historia sexual inespecfica 302.51 Transexualismo con historia asexual 302.52 Transexualismo con historia sexual homosexual 302.53 Transexualismo con historia sexual heterosexual 302.6 Desordenes de Identidad de Gnero en Nios: Feminismo en varones Desordenes de identidad de gnero inespecficos Excluye: 302.85 Desordenes de identidad de genero en el adulto 302.50-302.53 Transexualismo 302.3 Trasvestismo 302.7 Disfunciones Psicosexuales Excluye: 799.81 Disminucin inespecfica del deseo sexual 607.84 Disfuncin erctil de origen orgnico Sntomas Transitorios Normales por ruptura del himen Fallas Transitorias u ocasionales de la ereccin debido a fatiga, ansiedad, alcohol o drogas. 302.70 Disfunciones Psicosexuales no especficas: Disfuncin sexual no especfica 302.71 Deseo Sexual Hipoactivo 136

Excluye: 799.81 Disminucin del deseo sexual no especificado 302.72 Disfunciones Psicosexuales de la excitacin sexual: Desordenes de la excitacin sexual femenina Frigidez Disfuncin erctil 302.73 Desordenes del Orgasmo Femenino 302.74 Desordenes del Orgasmo Masculino 302.75 Eyaculacin Prematura 302.76 Dispareunia, Psicgena 302.79 Otras disfunciones psicosexuales especificas: Desorden de Aversin Sexual 302.8 Otros Desordenes Psicosexuales Especficos: 302.81 Fetichismo 302.82 Voyeurismo 302.83 Masoquismo Sexual 302.84 Sadismo Sexual 302.85 Desorden de Identidad de gnero en adolescentes y adultos 302.5 Use adicionalmente el cdigo que identifica para el estatus de la reasignacin sexual quirrgica. Excluye: 302.6 Desorden no especifico de Identidad de gnero 302.6 Desorden de identidad de gnero en nios 302.89 Otros: Froterismo Ninfomana Satiriasis 302.9 Desorden Psicosexual Inespecficos Parafilias inespecficas Patologa sexual inespecfica Desviacin sexual inespecfica Desorden sexual inespecfico

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607.

Enfermedades del Pene 607.84 Disfuncin Erctil de Origen orgnico

799. Otros Ill- Otras causas de enfermedad definidas y desconocidas de morbilidad y mortalidad. 799.8 Otras condiciones definidazas de enfermedad 799.81 Deseo sexual disminuido Excluye: 302.71 Disfuncin psicosexual con inhibicin del deseo sexual.

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CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD DCIMA REVISIN-1992

ICD-1 O (7*)
CAPITULO V: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO, se incluyen las enfermedades mentales, all la Patologa Sexual se describe dentro de las siguientes categoras: TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLOGICAS Y FACTORES SOMATICOS F52 DISFUNCIONES SEXUALES NO ORGANICAS (307.2) F52.0 F52.1 AUSENCIA O PRDIDA DEL DESEO SEXUAL RECHAZO SEXUAL O AUSENCIA DEL PLACER SEXUAL F52.10 RECHAZO SEXUAL F52.11 AUSENCIA DE PLACER SEXUAL F52.2 F52.3 F52.4 F52.5 F52.6 F52.7 F52.8 F52.9 FRACASO DE LA RESPUESTA GENITAL DISFUNCIN ORGSMICA EYACULACIN PRECOZ VAGINISMO NO ORGANICO DISPAREUNIA NO ORGANICA IMPULSO SEXUAL EXCESIVO OTRAS DISFUNCIONES SEXUALES NO DEBIDAS A ENFERMEDADES O TRASTORNOS ORGANICOS DISFUNCION SEXUAL NO ESPECIFICADA, NI DEBIDA A ENFERMEDAD O TRASTORNO ORGANICO

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO DEL ADULTO F64 TRASNORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (302) F64.0 F64.1 F64.2 F64.8 F64.9 TRANSEXUALISMO TRANSVESTISMO NO FETICHISTA (DE DOBLE ROL) TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL DE LA INFANCIA OTROS TRASNORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL TRASNORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL NO ESPECIFICADO

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F65

TRASTORNO DE LA INCLINACION SEXUAL F65.0 F65.1 F65.2 F65.3 F65.4 F65.5 F65.6 F65.8 F65.9 FETICHISMO TRASVESTIMO FETICHISTA EXHIBICIONISMO VOYEURISMO PAIDOFILIA SADOMASOQUISMO TRASTORNOS MLTIPLES DE LA INCLINACION SEXUAL OTROS TRASTORNOS DE LA INCLINACION SEXUAL TRASTORNO DE LA INCLINACION SEXUAL NO ESPECIFICADO

F66

TRASTORNOS PSICOLGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO DEL DESARROLLO Y LA ORIENTACION SEXUAL F66.0 F66.1 F66.2 F66.3 F66.8 F66.9 TRASTORNO DE LA MADURACION SEXUAL ORIENTACIN SEXUAL EGODISTNICA TRASTORNO DE LA RELACION (INTERPERSONAL) SEXUAL CONDUCTA SEXUAL OFENSIVA OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL TRASTORNO NO ESPECIFICADO DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL

140

MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE ENFERMEDADES MENTALES DSM-IV-TR (8*)

La Asociacin Americana de Psiquiatra ha venido publicando desde 1.960 su Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales. La cuarta edicin revisada del Manual fue publicada en el 2002. En ella la Patologa en Sexologa est descrita en los AXIS I y II. Categoras y cdigos. ALTERACIONES USUALMENTE EVIDENTES DURANTE LA INFANCIA, NIEZ Y ADOLESCENCIA ALTERACIONES DE LA IDENTIDAD DEL GNERO 302.60 ALTERACIONES DE LA IDENTIDAD DEL GNERO DURANTE LA INFANCIA TRANSEXUALISMO ALTERACIONES DE LA IDENTIDAD DEL GNERO DURANTE LA ADOLESCENCIA Y ADULTEZ DE TIPO NO TRANSEXUAL

302.50 302.85

ALTERACIONES SEXUALES 302.40 PARAFILIAS EXHIBICIONISMO FETICHISMO 302.89 302.20 302.83 302.84 302.30 302.82 302.90 FROTISMO PEDOFILIA MASOQUISMO SEXUAL SADISMO SEXUAL TRANSVESTISMO FETICHISTA VOYEURISMO PARAFILIA NO SEALADA EN OTRA PARTE . DISFUNCIONES SEXUALES - Alteraciones del Deseo Sexual DESEO SEXUAL HIPOACTIVO

302.71

141

302.79

AVERSIN SEXUAL - Alteraciones de la Excitacin Sexual 302.72

ALTERACIN DE LA EXCITACIN SEXUAL EN LA MUJER 302.72 302.73 302.74 302.76 ALTERACIN EN LA ERECCIN MASCULINA INHIBICION DEL ORGASMO EN LA MUJER Alteraciones en el Orgasmo INHIBICION DEL ORGASMO EN EL HOMBRE DISPAREUNIA Alteraciones Sexuales Dolorosas VAGINISMO DISFUNCIONES SEXUALES NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE

302.51 302.70

- Otras Alteraciones Sexuales 302.90 ALTERACIONES SEXUALES NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE

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CAPITULO VIII La correlacin de LA CLASIFICACION DE ENFERMEDADES EN SEXOLOGIA DE LA FEDERACION LATINOMERICANA DE SOCIEDADES DE SEXOLOGIA Y EDUCACION SEXUAL FLASSES- con las entidades clnicas mencionadas en el CEI-9-CM edicin 2008,CIE-10 dcima revisin 2002, ambas de la Organizacin Mundial de la Salud OMS- y con las descritas en el DSM-lV-TR (2002) de la . American Psychiatric Association APA- . Se sealan a travs de sus cdigos. A. PATOLOGIAS DEL SEXO A.1. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA FASE GENTICA (758 en CIE-9-CM) A.1.1 SNDROME DE TURNER (758.6 en CIE-9-CM) A.1.2 SNDROME DE KLINEFELTER (758.7 en CIE-9-CM) A.1.3 SNDROME DEL SUPER HOMBRE (758.81en CIE-9-CM) A.1.4 SNDROME DE LA SUPER MUJER (758.89 en CIE-9-CM) A.2. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA FASE ANATMICA A.2.l. Patologa del Componente Gonadal de la Fase Anatmica: A.2.1.1 HERMAFRODITISMO VERDADERO (752.7 en CIE-9-CM) A.2.1.2 PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO A.2.1.2.1 A.2.1..2.2 PSEUDOHERMAFRODITISMO PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO MASCULINO TIPO I (255.2 en CIE-9-CM) TIPO II (259.5 en CIE-9-CM) A.2.1.3 PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO (255.2 en CIE9-CM) A.2.2. Patologas en el Componente Cerebral de la Fase Anatmica: A.2.2.1 TRANSEXUALISMO COMPLETO O PRIMARIO (302.5 y 302.6 en CIE-9-CM, F64.0 y F 64.2 en CIE-10, F64.X y F64.2 en DSM-VI TR)

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A.2.2.2 TRANSEXUALISMO TRANSITORIO O SECUNDARIO (No aparece en CIE-9-CM, F64.8 y F64.9 en CIE-10 y no aparece en DSM IV TR) A.2.2.3 SHEMALE; LADY BOYS ( no aparece en CIE-9-CM, F64.8 y F64.9 en CIE-10 y no aparece en DSM IV TR) Ella/El (Shemale). EL/Ella (MaleShe). B. PATOLOGAS DE LA FUNCIN SEXUAL (F 65 en CIE-10) B.1. EN EL INDIVIDUO B.1.1. PATOLOGIAS B.1.1.1. A NIVEL A DE LA DE LA FASE FASE DE DE LA LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL (302.9 en el CIE-9 CM) PATOLOGIA NIVEL SITUACION/ESTIMULO SEXUAL, FACTOR:

ADMINISTRADOR ESPECFICO. B.1.1.1.1 PEDOFILIA (302.2 en CIE-9 CM, F.65.4 en CIElO; F65.4 en DSM-IV TR) B.1.1.1.2 ZOOFILIA (302.1 en CIE-9 CM, no aparece en CIE-lO ni en DSM IV TR) B.1.1.1.3 FETICHISMO (302.81 en CIE-9 CM, F.65.0 en CIE-lO; F65.0 en DSM-IV TR) B.1.1.1.4 SOMATOFILIA O PARCIALISMO (no aparece en CIE-9 CMF65.8 en CIE- 10, F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.1.5 GERONTOFILIA (no aparece en CIE-9 F65.8 en CIE 10, F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.1.6 EFEBOFILIA O JUVENTOFILIA (no aparece en CIE-9 CM F65.8 en CIE 10, F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.1.7 TRIOLISMO (no aparece en CIE-9 F65.8 en CIE 10, F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.1.8 NECROFILIA (no aparece en CIE-9 CM F65.8 en CIE -10, F65.9 en DSM IV TR)

144

B.1.1.1.9 UROFILIA (no aparece en CIE-9 CM F65.8 en CIE- 10, F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.1.10 COPROFILIA (no aparece en CIE-9 F65.8 en CIE- 10, F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.1.11 MISOFILIA (no aparece en CIE-9 F65.8 en CIE10, F65.9 en DSM IV TR) B1.1.1.12 PORNOFILIA (no aparece en CIE-9 F65.8 en CIE -10, F65.9 en DSM IV TR) B1.1.1.13 TRANSEXOFILIA (no aparece en CIE-9 CM F65.8 en CIE- 10, F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.2. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACION/ ESTIMULO SEXUAL, FACTOR METODO ESPECIFICO (302.9 en CIE 9 CM, F65 en CIE-10) B.1.1.2.1. SADISMO SEXUAL (302.84 en CIE-9 CM F.65.5 en CIE-lO y DSM-IV TR) B.1.1.2.2. MASOQUISMO SEXUAL (302.83 en CIE-9 CM F.65.5 en CIE-10 y DSM TR B.1.1.2.3. EXHIBICIONISMO (302.40 en el CIE-9 CM F.65.2 en CIE-lO y DSM IV TR B.1.1.2.4. VOYEURISMO (302.40 en el CIE-9 CM, F.65.3 en CIE-lO y DSM IV) B.1.1.2.5. TRANSVESTISMO (302.3 en CIE-9 CM , F65.1 en CIE-10 y DSM-IV-TR). B.1.1.2.6. FROTISMO (302.89 en CIE- 9 CM, F65.8 en CIE- 10 y DSM IV T R B1.1.2.7. ESCAPTOFILIA (302.9 en CIE- 9 CM , F65.8 en CIE-10 y F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.2.8. KLISMAFILIA (302.9 en CIE- 9 CM , F65.8 en CIE-10 y F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.2.9. BRAQUIOPROCTOSIGMOIDISMO (302.9 en CIE-9 CM , F65.8 en CIE-10 y F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.2.10. TELEF0NOESCAPTOLOGA (302.9 en CIE-9 CM , F65.8 en CIE 10 y F65.9 en DSM IV TR) 145

B.1.1.2.11 ASFIXIOFILIA (302.9 en CIE- 9 CM , F65.8 en CIE 10 y F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.2.12 CYBERSEXOFILIA (302.9 en CIE- 9 CM , F65.8 en CIE -10 y F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.2.13. ORGASMOFILIA (302.9 en CIE- 9 CM, F65.8 en CIE 10 y F65.9 en DSM IV TR) B.1.1.3. PATOLOGIAS FRECUENCIA. B.1.1.3.1. FRECUENCIA EXCESIVAMENTE ALTA: (302.89 en CIE-9 CM, F52.7 en CIE-10 no aparece en DSM IV TR) - NINFOMANA (VARN) - SATIRIASIS (HEMRA) B.1.1.3.2. FRECUENCIA DE FUNCINAMIENTO EXCECIVAMENTE BAJA 302.71 EN CIE-9 CM y F52.0 en CIE-10 Y DSMIV TR) EN LA FASE DE LA

SITUACION/ESTIMULO SEXUAL, FACTOR ESPECFICO:

B.1.2. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA SEXUAL

FASE DE LA RESPUESTA

B.1.2.1. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL EN EL VARON. B.1.2.1.1. AUSENCIA DE LAS FASES DE EXCITACIN Y/0 MESETA (302.72 y 607.84 en CIE-9 CM, F52.2 y N48.4 en CIE-10, F52.2 en DSM IV TR B.1.2.1.2. AUSENCIA DE LAS FASES ORGASMICAS Y DE RESOLUCION (302.74 en CIE-9 CM no aparece en CIE-10 y F 52.3 en DSM-IV TR). B.1.2.2. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL EN LA MUJER.

146

B.1.2.2.1. AUSENCIA DE LAS FASES: EXCITACIN, MESETA, ORGASMO Y RESOLUCIN (302.72 en el CIE-9 CM, F52.3 en CIE-10 y DSM-VI TR) B.1.2.2.2. AUSENCIA DE LAS FASES: EXCITACIN Y MESETA (302.73 en CIE-9 CM y F52.3 en CIE10 y DSM-IV TR) B.1.2.3. ALTERACIN MUSCULAR A NIVEL VULVAR DURANTE LA FASE DE EXITACIN. B.1.2.3.1CONTRACCIONES HIPERTONICAS-VAGINISMO (306.51 en CIE-9 CM , F52.5 y N94.2 en CIE-10 y F52.5 en DSM VI TR). B.1.2.3.2. CONTRACCIONES HIPOTNICAS. DEBILIDAD PUBOCOCCIGEA (no mencionado en el CIE-9 CM, ni en CIE-10, ni DSM IV TR) B.1.2.4. ALTERACION VASCULAR A NIVEL VAGINAL DURANTE LA FASE DE EXCITACIN. (no mencionado en el CIE-9 CM, ni en CIE-10). B.1.2.4.1. EXCESO DE LUBRICACIN VAGINAL B. 1.2.4.2. DFICIT DE LUBRICACIN VAGINAL B.1.3. PATOLOGIAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL B.1.3.1. PATOLOGIAS DE LA FASE DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL EN EL VARON. B.1.3.1.1. TIEMPO EXCESIVAMENENTE RPIDO. (302.75 en el CIE- 9 CM, F52.4 en el CIE10 y en el DSM -IV). B.1.3.1.2. TIEMPO EXCESIVAMENENTE LENTO. (302.74 en CIE-9 CM y no aparece en el CIE-10, F52.3 en el DSM- IV TR). B.1.3.2. PATOLOGIAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL EN LA HEMBRA.

147

B.1.3.2.1 TIEMPO EXCESIVAMENENTE RPIDO.(no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) B.1.3.2.2. TIEMPO EXCESIVAMENENTE LENTO (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) B2. EN LA PAREJA B.2.1. PATOLOGIAS EN LA PAREJA A NIVEL DE LA SITUACION/ESTIMULO SEXUAL. B.2.1.1. PATOLOGAS EN LA PAREJA ANIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULOSEXUAL, FACTOR ADMINISTRADOR ESPECFICO. B.2.1.1.1 SNDROME DE DISFUNCIN SEXUAL TIPO I (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV). B.2.1.1.2. SNDROME DE DISFUNCIN SEXUAL TIPO II.(no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE10 ni en el DSM-IV). B.2.1.2. PATOLOGAS EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULOSEXUAL, FACTOR METODO ESPECIFICO. B.2.1.2.1. DISFUNCIN ORGSMICA COITAL. (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) B.2.1.2.2.DISFUNCIN ORGSMICA MASTURBATORIA. ( no mencionado en el CIE9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) B.2.1.2.3. SNDROME DE POBRE AJUSTE COITAL APRAXIA COITAL. (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV). B.2.1.3. PATOLOGA EN LA PAREJA A NIVEL DE LA FASE DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL, FACTOR: FRECUENCIA ESPECFICA. 148 DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL FASE DE LA

B.2.1.3.1. SNDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FUNCIONAMIENTO en el DSM-IV) B.2.1.3.2. SNDROME DE DISPARIDAD TIEMPO FRECUENCIA, DISCRONANCIAS SEXUALES .(no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) B.2.2. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL B.2.2.1 SNDROME DE LA DISFUNCIN SEXUAL DE LA PAREJA. (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) B.2.2.2 MATRIMONIO INCONSUMADO (no mencionado en el CIE9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) SEXUAL. (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni

B.2.3. PATOLOGIAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO B.2.3.1. SNDROME DE INCOMPATIBILIDAD DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO.(no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) C. OTRAS PATOLOGIAS A NIVEL DEL SEXO Y LA FUNCIN SEXUAL. C.1. AVERSIONES SEXUALES.FOBIA SEXUAL (no mencionado en el CIE9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) C.2. DISPAREUNIA (625.0 y 302.76 en CIE-9 CM, F94.1 en CIE 10, F 52.6 en DSM-IV C.3. ORGASMO DOLOROSO. (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) C.4. SINDROME DE KORO. PENE MENGUANTE(no mencionado en el CIE9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) C.5. PRIAPISMO.(no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSMIV) C.6. DOLOR MASTURBATORIO. (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE10 ni en el DSM-IV)

149

C.7. ANHEDONIA ORGSMICA C.8. CEFALEA POSTCOITAL. (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) C.9. INCAPACIDAD PARA EL CORTEJO (no mencionado en el CIE-9 CM ni en CIE-10 ni en el DSM-IV) C.10. EUFORIA POST CIOITAL C.11. SINDROME DE EXCITACIN SEXUAL PERSISTENTE. C.12. SINDROME DE CONGESTION PELVICA C.13. SINDROME DEL PENE PEQUEO C.14. SNDROME DE RECHAZO SEXUAL POR REPELENTES SEXUALES

APNDICE

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Topologas Clnicas y Fenomenolgicas de las Patologas a nivel de la Situacin/Estimulo Sexual denominadas en otras clasificaciones Parafilias Acrofilia Acrotomofilia Acusticofilia Agorafilia Anfifilia Anaclitismo Androginofilia Androidismo Androfilia Antropofagia Apodisofilia Apotemofilia Asfixofilia Autoasesinofilia Autoflagelacin Automutilacin Autonecrofilia Autonefiofilia Autopedofilia Autopederastia Autofilia Autoscopofilia Axilismo Biastofilia Bestialismo Capnolagnia : Aviones : Fantasas con ausencias de partes corporales. : Or paredes, sonidos especficos : Sexo en espacios abiertos : Bisexuales : Paales, objetos infantiles, chupones : Sexo con andrginos : Muecas, maniques, robots : Exaltacin de patrones masculinos : Alimentacin con seres vivos : Exhibicionismo : Sexo con amputados o personas con ausencia de partes : Autoestrangulacin ertica. : Actuacin teatral con suicidio masoquista. : Autouso de ltigos. : Prdida de parte del cuerpo causada por s mismo : Fantasa de imaginacin de uno mismo en forma de cadver. : Caracterizacin como nio. : Placer con fantasas de caricias infantiles. : Insercin del propio pene en el ano. : Placer causado por la admiracin de s mismo. : Placer disfrutando de la observacin de propios genitales : Sexo utilizando las axilas. : Placer con asalto sorpresivo y violento. : Sexo casi exclusivamente con animales. : Placer con cigarrillos, tabacos o puros. 151

Adolescentilismo : Sexo con adolescentes casi exclusivamente

Andromimetofilia : Ginecomimetismo

Autoagonistofilia : Placer siendo observado en escenarios.

Automasoquismo : Dolor causado por s mismo.

Braquioproctosigmoidismo: Introduccin del brazo a travs del ano.

Crematisofilia Claustrofilia Cleptomana Cleptofilia Coito a cheval Coprografa Coprolagnia Coprofaga Coprofilia Coreofilia Dacrifilia Diaperismo Dismorfofilia Ecoteurismo Emetofilia Eonismo Efebofilia Erotolalia Erotomana Escoptofilia

: Preferente pago de servicios sexuales. : Placer en espacios cerrados. : Placer sexual robando objetos. : Robos compulsivos. : Placer con caballos. : Uso de heces para escribir/grafitis. : Fantasas con uso de heces. : Ingesta de heces con fines erticos. : Uso preferente de heces para oler, jugar o tocar con heces. : Sexo preferente en bailes de conjunto. : Sexo llorando. : Uso de paales en adulto. : Sexo con enanos o personas con anomalas congnitas. : Or o imaginar actos sexuales a travs de voces, equipos : Sexo con personas vomitando. : Hombre que disfruta vestir de mujer. : Atraccin hacia adolescentes. : Lenguaje casi exclusivamente ertico. : Atraccin excesiva hacia todo lo sexual.

Conducta sexual compulsiva: Incapacidad para controlar impulso sexual.

Entomocismofilia : Sexo con insectos, moscas.

: Observacin de actos sexuales con instrumentos, telescopios. Escatologa telefnica: Placer sexual a travs de conversacin telefnica. Exhibicionismo Falofilia Fetichismo Figefilia Filatelofilia Fobofilia Formicofilia Froteurismo Gerontofilia : Bsqueda de placer sexual al mostrar rganos sexuales. : Bsqueda de personas con pene grande : Placer sexual con objetos inanimados : Sexo con cartas. : Placer sexual con estampillas. : Placer sexual a travs de miedos temores/fobias. : Placer sexual con serpientes. : Placer sexual al rozar a otras personas. : Bsqueda de placer sexual con personas mayores.

Ginecomimetofilia : Placer sexual con personas con sexo ambivalente. 152

Ginofilia Harmatofilia Harpaxofilia Heterofilia Hierofilia Homilofilia Homicidofilia Hemofilia Hibristofilia Higrofilia Hifenofilia Hiposifilia Homofobia Incesto Infantilismo Insuflacin Inuccin Klismafilia Lactafilia Latexfilia Maieusofilia Matrimonofilia Masoquismo

: Exaltacin de patrones femeninos. : Placer al romper frecuentemente las reglas : Placer al robar. : Predileccin excesiva por el sexo opuesto : Placer con objetos religiosos. : Placer ertico asistiendo a conferencias. : Asesinato lujurioso. : Placer exclusivo con personas del mismo sexo. : Placer con personas con prontuario criminal. : Placer preferente con fluidos humanos. : Placer tocando o sintiendo cueros, pieles. : Placer produciendo hipoxia. : Odio hacia homosexuales. : Placer sexual con personas en primer grado de consanguinidad. : Placer adoptando conductas pueriles. : Placer sexual obtenido por absorcin de gases. : Placer con cremas, lociones, ungentos. : Placer sexual a travs de enemas. : Placer sexual con leche. : Placer sexual con objetos de ltex, condones. : Placer con mujeres embarazadas. : Placer sexual jugando a matrimonio. : Placer a travs del dolor.

Juego patolgico : Excitacin sexual a travs del juego.

Masturbacin compulsiva: Incapacidad para controlar impulsos masturbatorios. Mixoscopia : Observar a mi pareja en actividad sexual con otra. Mixoscopia bestial: Observar a mi pareja en actividad sexual con animales. Morfofilia Mucofagia Multifilia Misoginia Misofilia Narratofilia Nasofilia : Preferencia sexual hacia parte especfica del cuerpo. : Placer sexual ingiriendo moco. : Bsqueda incesante de nuevas parejas. : Odio hacia la mujer. : Actividad sexual en medio ambiente sucio o podrido. : Placer sexual oyendo cuentos/estmulos erticos. : Sexo preferente utilizando la nariz. 153

Necrofilia Nefiofilia Ninfomana Nudismofilia Oculofilia Odontofilia Olfatofilia Onirofilia Andinismo Ofidiofilia Orga sexual Pecatifilia Pederastia Pedomana Pedofilia Pictofilia Pediofilia Piercing Pigmalionismo Piromana Podofilia Poliandria Politerofilia Pornofilia Prostitutofilia Psicrocismofilia Raptofilia Renifleurismo Rinofilia Sadismo Saliromana Salirofilia

: Placer sexual con objetos muertos, morgues. : Placer sexual jugando a los padres. : Hiperfilia femenina. : Placer sexual preferente en campos nudistas. : Placer sexual preferente con los ojos. : Placer sexual preferente con dientes, mordiscos. : Placer sexual a travs de olores particulares. : Placer sexual con personas durmiendo. : Placer sexual en piscinas, jacuzzi, playas. : Placer sexual con serpientes. : Planificacin de actividad en grupo. : Placer sexual pecando a propsito. : Placer sexual siendo penetrado por el ano. : Placer sexual con los pies. : Placer sexual con nios, generalmente caricias/MB. : Placer sexual con pinturas, pelculas o cintas de vdeo. : Placer sexual con muecas. : Colocacin de objetos metlicos en el cuerpo. : Placer sexual con estatuas. : Placer sexual produciendo fuego/incendios. : Placer sexual con los pies. : Sexo promiscuo con varias parejas. : Repeticin ritual de actividades sexuales. : dem. : Placer sexual slo con prostitutas. : Placer sexual con la lluvia o nieve. : Placer sexual con fantasas de rapto. : Placer con olores particulares. : Placer sexual a travs de olores especficos. : Placer sexual produciendo dolor. : Placer sexual en medio de suciedad o deformidades. : Placer sexual en medio del sudor. 154

Pornografomana : Placer sexual preferente con objetos pornogrficos.

Sadomasoquismo : Interaccin recproca placer/dolor.

Satiriasis Sexo en grupo Sexo ritual Sitofilia Streching Somnofilia Spanking Sinforofilia Tafofilia Tatuaje ertico Telefonicofilia Tickling Timofilia Tricofilia Transexofilia Transvestismo Transvestofilia Troilismo Urofilia Uretroplomofilia Urolagnia Vampirismo Videofilia Violacin Voyeurismo Xenofilia Zoolagnia Zoofilia Zoosadismo

: Hiperfilia masculina. : Participacin de varias personas. : Sexo que sigue un ritual caracterstico. : Placer sexual con alimentacin. : Placer sexual con prendas de vestir apretadas. : Placer sexual acariciando extraos durmiendo. : Placer sexual a travs de palmadas. : Placer sexual simulando desastres. : Placer sexual en cementerios. : Placer sexual mostrando o utilizando tatuajes. : Placer sexual a travs de conversacin telefnica. : Cosquilleos. : Monedas, billetes. : Placer sexual con cabello/pelos. : Placer sexual con transexual falso. : Placer sexual vistiendo prendas del sexo opuesto. : Placer sexual con personas que visten diferente a su sexo. : Sexo entre tres, menage a trois. : Sexo con la orina. : Placer sexual introduciendo objetos de plomo en uretra. : Olor a orina. : Sexo con sangre. : Placer sexual preferente con vdeos erticos/particulares. : Placer sexual obtenido solo a travs de violacin/actos. : Placer sexual observando actividad sexual en vivo. : Placer sexual con extraos. : Contacto oral con animales. : Placer sexual preferente con animales. : Causar dolor en animales para producir excitacin sexual.

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