Обзоры
doi: 10.17116/hirurgia2016873-82
Диагностика и лечение приобретенной трахеомаляции у пациентов
с рубцовым стенозом трахеи
В.Д. Паршин*, И.М. Королева, М.А. Мищенко, В.В. Паршин
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Россия
Ключевые слова: приобретенная трахеомаляция, рубцовый стеноз трахеи — методы лечения.
Diagnosis and treatment of acquired tracheomalacia in patients with cicatrical tracheal stenosis
V.D. Parshin, I.M. Koroleva, M.A. Mishchenko, V.V. Parshin
Sechenov First Moscow State Medical University, Russia
Keywords: acquired tracheomalacia, cicatrical tracheal stenosis, methods of treatment.
Трахеомаляция (трахея + маляция (греч.) — мяг-
кость, размягчение) — патологическое состояние,
обусловленное слабостью хрящевых полуколец тра-
хеи, обеспечивающих каркасную функцию дыха-
тельных путей [47, 48]. При трахеомаляции проис-
ходит спадение стенок трахеи во время как вдоха,
так и выдоха или при кашле, что препятствует про-
хождению воздуха по трахее. Эти нарушения более
выражены при выдохе. Кроме фазы дыхания, на сте-
пень спадения стенок трахеи влияет локализация
трахеомаляции относительно грудной апертуры. В
шейном отделе трахеи патологическая подвижность
трахеальных стенок более выражена во время вдоха,
когда в дыхательных путях создается отрицательное
давление. Выдох осуществляется пассивно за счет
тяжести грудной клетки и частично работы вспомо-
гательных скелетных мышц. В связи с этим в груд-
ной полости создается положительное давление,
которое оказывает влияние и на трахею, сдавливая
ее со всех сторон. Таким образом, спадение мягких
стенок грудного отдела трахеи будет более выражено
во время выдоха. В результате нарушения прохожде-
ния воздуха по дыхательным путям большого диа-
метра снижается объем его захвата, уменьшается
воздушный поток во время выдоха. Все это обуслов-
ливает дыхательную недостаточность. Кроме того,
нарушается эвакуация мокроты из трахеобронхи-
ального дерева вплоть до обтурации дыхательных
путей скоплением бронхиального секрета, что мо-
жет приводить не только к нарушению вентиляции,
но и к рецидиву воспалительного процесса в легких.
© Коллектив авторов, 2016
Хирургия 8, 2016
Тяжелая степень трахеомаляции препятствует экс-
тубации при проведении искусственной вентиля-
ции легких (ИВЛ) [55, 86]. Разрушение хрящевой
составляющей стенки трахеи с потерей ее каркасной
функции практически всегда присутствует при руб-
цовом стенозе трахеи (РСТ) [24, 26]. Неадекватная
диагностика или невнимание к трахеомаляции при
РСТ может привести к нерадикальной операции,
рецидиву заболевания, ухудшению качества жизни
пациентов, повышению риска осложнений и удли-
нению срока реабилитации. Необходимо отметить
также, что трахеомаляция является самой распро-
страненной причиной возможной дислокации эн-
допротеза, установленного при лечении РСТ, когда
стент не фиксируется в мягких тканях трахеи [29].
В последние десятилетия прослеживается тен-
денция к увеличению числа больных с РСТ, поэтому
актуальность усовершенствования диагностики не
вызывает сомнений [16, 18, 21, 24]. Частота заболе-
ваний у пациентов, перенесших трахеостомию или
ИВЛ, может достигать 25% [38—40]. Эндоскопиче-
ское исследование остается основным в выявлении
стенотических заболеваний дыхательного пути. Ис-
ключением может быть диагностика трахеомаля-
ции, при которой требуется обеспечение физиоло-
гических условий дыхания. Наличие эндоскопа
между голосовыми складками, а тем более трахео-
стома, не позволяет создать соответствующие разре-
шение и давление воздуха в дыхательном пути, не-
*В.Д. Паршин — д.м.н., проф., зав. отд-нием торакальной хирур-
гии клиники факультетской хирургии им. Н.И. Бурденко; 119991
Москва, Б. Пироговская, д. 6; e-mail: dparshin@yandex.ru
73
 Обзоры
обходимое для выявления трахеомаляции. Новые
лучевые методы визуализации могут дать полноцен-
ную информацию об интрамуральном изменении
стенки трахеи и тем самым помочь своевременной и
достоверной визуализации изменений, происходя-
щих в стенке трахеи при РСТ. Представляется, что
новые методики, включенные в алгоритм обследо-
вания пациентов с РСТ, позволят достоверно выяв-
лять трахеомаляцию, оценивать ее протяженность,
степень выраженности.
Трахеомаляция при РСТ остается важной и до
конца не решенной хирургической проблемой. На-
личие этого патологического состояния осложняет
лечение основного заболевания, требует выполне-
ния сложных, зачастую многоэтапных хирургиче-
ских вмешательств. Доказано, что недооценка тра-
хеомаляции может привести к осложнениям и по-
вторным операциям [3, 80]. Клиническая выражен-
ность трахеомаляции варьирует от легкой дыхатель-
ной недостаточности до угрожающего стридора [30,
31, 39, 40]. По данным ряда авторов [3, 31, 50, 68],
при тяжелой степени трахеомаляции имеет место
высокая летальность (до 80%).
Анатомия, этиология, патофизиология. Каркас-
ную функцию трахеи обеспечивают C-образные
хрящевые полукольца, расположенные по передней
полуокружности трахеальной трубки и занимающие
более 2/3 ее диаметра. Задняя стенка трахеи пред-
ставлена тонкой мембраной [23, 24]. Стенка трахеи
состоит из четырех оболочек: слизистой, подслизи-
стой, фиброзно-мышечно-хрящевой и соедини-
тельнотканной (адвентициальной). Фиброзно-мы-
шечно-хрящевая часть состоит из 16—22 хрящевых
колец (в среднем 20). Они соединены между собой
межкольцевыми связками. Длина двух колец со
связками составляет примерно 1 см. В норме соот-
ношение хряща и мягких тканей трахеи составляет
4,5/1, а при ТМ — 2/1 [2]. Анатомически трахею
подразделяют на две части — шейную, составляю-
щую 1/3 ее длины, и грудную — 2/3. В грудной части
трахеи в свою очередь выделяют верхнегрудной,
среднегрудной и надбифуркационный отделы [24,
53]. В поперечном сечении трахея имеет округлую
форму с уплощением задней мембранозной стенки.
Диаметр просвета трахеи у мужчин равен 15—23 мм,
у женщин — 11—18 мм. Среднее расстояние между
боковыми стенками трахеи составляет 20 мм, а в
переднезаднем направлении — 18 мм [35].
Во время форсированного выдоха в грудной
клетке увеличивается внутриплевральное давление,
что приводит к развитию физиологического умень-
шения площади поперечного сечения трахеи не бо-
лее чем на 50%. Изменения происходят вследствие
сокращения продольных и поперечных гладкомы-
шечных волокон мембранозной части трахеи. При
потере тонуса мембранозной части трахеи развива-
ется патологическое состояние, известное как экс-
74
пираторный стеноз. При ослаблении хрящевой
стенки трахеи происходит коллапс просвета за счет
подвижности передней и/или боковых стенок, что
является признаком трахеомаляции. Этот патологи-
ческий процесс лучше проявляется при форсиро-
ванном выдохе и кашле [34, 50, 53]. Таким образом,
чрезмерное сужение дыхательных путей на выдохе
либо кашле может быть вызвано трахеомаляцией
(спадение трахеи за счет потери жесткости хряща)
или экспираторным стенозом (коллапс мембраноз-
ной части трахеи) [2, 9, 47, 48]. В отечественной ли-
тературе часто встречается подмена понятий
«трахео­маляция» и «экспираторный стеноз». Экс-
пираторный стеноз — сужение трахеи из-за чрез-
мерного пролабирования атоничной мембранозной
части в ее просвет [2]. Этиопатогенез трахеомаля-
ции и экспираторного стеноза разный, вследствие
чего требуется различное лечение [47].
Наиболее часто утрата каркасной функции хря-
щевой ткани трахеи возникает у пациентов с РСТ
после длительной ИВЛ, трахеостомии [23, 34, 39].
В 75—95% наблюдений РСТ является осложнением
при ИВЛ либо при трахеостомии (через интубаци-
онную или трахеостомическую трубку) [8, 10, 13, 23,
38]. Непосредственная травма трахеи при трахеосто-
мии либо ишемическое повреждение слизистой
оболочки чрезмерно раздутой манжетой трубки соз-
дает входные ворота для инфекции [24, 44, 50, 59,
86]. Интрамурально в трахее развивается гнойно-
некротическое воспаление, исходом которого явля-
ется разрастание грубой соединительной ткани, су-
живающей просвет дыхательного пути. Гнойно-не-
кротическому воспалению подвергаются и хряще-
вые полукольца. В результате лизиса последних
происходят размягчение стенок и потеря каркасно-
сти трахеи. Таким образом, при РСТ и трахеомаля-
ции имеют место одни этиопатогенетические фак-
торы, часто сочетающиеся у одного пациента.
Трахеомаляция может возникнуть после опера-
тивных вмешательств на шее, врожденных анома-
лий трахеобронхиального дерева (ТБД), а также при
хронической обструктивной болезни легких
(ХОБЛ), хроническом воспалении [44—46, 50, 53,
62, 70, 78]. Все перечисленные выше заболевания
способствуют ослаблению и размягчению хрящевой
ткани дыхательного пути. К менее распространен-
ным причинам развития трахеомаляции относят
хроническую компрессию стенки трахеи вследствие
сдавления трахеи сосудистым кольцом, доброкаче-
ственным медиастинальным зобом, абсцессом, ки-
стой, злокачественным образованием и т.п. [45, 50].
При этом нарушается кровообращение тканей тра-
хеи, возникает хондролизис, что приводит к размяг-
чению стенки трахеи, к трахеомаляции. Развитие
трахеомаляции у взрослых может быть тесно связа-
но с ХОБЛ [19, 20, 50, 68]. У значительной части па-
циентов с тяжелой эмфиземой имеется легкая сте-
Хирургия 8, 2016
пень размягчения стенки трахеи. Чрезмерный кол-
лапс трахеи на выдохе снижает клиренс дыхатель-
ных путей, который в свою очередь приводит к ре-
цидивирующей инфекции. N. Sverzellati и соавт. [87]
предположили, что нестабильность стенки трахеи
при ХОБЛ происходит из-за разрушения эластич-
ных волокон, которое вызывает коллапс дыхатель-
ного пути при дыхании.
К факторам, способствующим появлению и
прогрессированию РСТ и трахеомаляции, относят
гипергликемию, ожирение, прием высоких доз сте-
роидов, лучевую терапию, гастроэзофагеальную
рефлюксную болезнь [32, 45, 70, 78].
При эндоскопическом исследовании у пациен-
тов, перенесших оротрахеальную интубацию в тече-
ние 3 сут, А.С. Осипов [22] выявил катаральные и
эрозивные поражения слизистой оболочки гортани
и трахеи. При ИВЛ в течение 3—5 сут у 11—17%
больных появляются изъязвления стенок, одно- и
двусторонние парезы. Обратимый воспалительный
стеноз гортани II—III степени и разрастания грану-
ляций диагностируют у 31 и 18% пациентов соответ-
ственно. После ИВЛ на протяжении 6—10 сут по-
добные изменения приобретают более выраженный
стойкий характер. У 46% пациентов выявляют ла-
рингиты, одно- и двусторонние парезы со стенозом
гортани II—III степени, у 17% — разрастания грану-
ляций. При интубации трахеи свыше 10 сут у всех
пациентов диагностируется постинтубационный
ларингит, одно- и двусторонний парез, который со-
четается со стенозом гортани II—III степени (у 63%
больных). Разрастание соединительной ткани и гра-
нуляций выявили у 26% пациентов. Наличие неза-
живающей язвы слизистой оболочки трахеи и горта-
ни в течение 2 мес приводит к бурному росту грану-
ляций, деструкции хрящевых структур и формиро-
ванию соединительной ткани и трахеомаляции [22].
А.В. Инкина [12] выявила в зоне расположения
манжетки интубационной трубки уже после 24 ч
ИВЛ узурацию хрящей трахеи. После ИВЛ, продол-
жавшейся свыше 48 ч, диагностируют отек перихон-
дрия и его отслойку, а в ряде наблюдений возможно
отсутствие перихондрия. При интубации трахеи в
течение более 3 сут выявляют значительные де-
структивные повреждения хряща с образованием
глубоких щелей, кровоизлиянием, хондролизисом,
секвестрацией «мертвой» хрящевой тканью, очаго-
вой пролиферацией хондроцитов, утолщением и
фиброзом перихондрия. На 8—10-е сутки ИВЛ про-
исходит замещение соединительной тканью струк-
тур нормального гиалинового хряща трахеи. Нару-
шение процессов пролиферации хондроцитов и ре-
генерации хрящевой ткани может привести к секве-
страции, к петрификации и оссификации послед-
ней. Гнойно-воспалительный процесс распростра-
няется как минимум на 2—3 хрящевых полукольца.
Отсутствие нормальной хрящевой поддержки тра-
Хирургия 8, 2016
хеи приводит к нарушению опорной функции тра-
хеи, т.е. к трахеомаляции.
Ю.В. Шевченко и соавт. [42, 43] обратили вни-
мание на важность изменения толщины стенки тра-
хеи для выявления трахеомаляции при РСТ. На ос-
новании этого критерия больные были разделены
на несколько групп: 1-я группа — полукольца трахеи
равномерной толщины, без обызвествления, 2-я
группа — полукольца трахеи равномерной толщи-
ны, несколько уплотнены, 3-я группа — полукольца
трахеи истончены, частично обызвествлены, 4-я
группа — полукольца трахеи утолщены, частично
лизированы и не визуализируются на протяжении.
Таким образом, в основе патогенеза трахеомаля-
ции лежит фрагментация хряща с атрофией его про-
дольных эластических волокон вплоть до хондроли-
зиса, что наблюдается в том числе и при РСТ. В ре-
зультате разрушения гиалиновых хрящей происхо-
дит их необратимое замещение грубой фиброзной
тканью с потерей каркасной функции трахеи [34].
Частота приобретенной трахеомаляции. С учетом
патогенеза заболевания частота возникновения ТМ
напрямую коррелирует с частотой РСТ. Однако ви-
зуализация признаков трахеомаляции затрудни-
тельна, поэтому ее часто не диагностируют [76]. Си-
туация усугубляется еще и тем, что имеется «свет-
лый» промежуток, когда разрушение трахеи произо-
шло, но нарушений дыхания еще нет. За этот период
пациента успевают выписать из клиники, а после
появления жалоб они поступают уже в другие лечеб-
ные учреждения [24, 41].
Первичная (врожденная) ТМ встречается у 1 на
2100 детей [49, 92]. Вторичную трахеомаляцию
Б.В. Петровский и соавт. [27] в 1978 г. констатиро-
вали у 4,6% пациентов с различными заболевания-
ми органов дыхания, которым проведено эндоско-
пическое исследование. В проведенных сериях
бронхоскопии R. Baroni и соавт. [47, 48] выявили
приобретенную трахеомаляцию в 5—23% наблюде-
ний. В 1977 г. K. Jokinen и соавт. [69] при эндоско-
пических исследованиях трахеи 2150 пациентов у 94
(4,5%) из них диагностировали патологическую
подвижность стенок трахеи. При этом в группе из
214 больных, страдающих хроническим бронхитом,
трахеомаляцию выявляли значительно чаще — в 50
(23%) наблюдениях. Об увеличении частоты ТМ с
возрастом сообщали R. Gilkeson и соавт. [60].
Основываясь на результатах аутопсий и морфо-
логических исследований, T. Kovesi и S. Rubin [71],
указывают на присутствие признаков трахеомаля-
ции в патологически измененных образцах тканей у
75% больных с атрезией пищевода и трахеопище-
водным свищом, но клинически значима она была
только у 10—20% пациентов. R. Gilkeson и соавт.
[60], анализируя результаты нескольких крупных
исследований, предполагают, что истинная частота
трахеомаляции варьирует от 5 до 10% у пациентов с
75
 Обзоры
легочными жалобами и у 10—15% больных с хрони-
ческим кашлем. A. Ernst и соавт. [57, 58] диагности-
ровали трахеомаляцию у 44% пациентов, перенес-
ших бронхоскопию по поводу хронического брон-
хита. При КТ трахеи в фазу выдоха трахеомаляцию
выявляли чаще — у 53% больных с ХОБЛ. R. Baroni
и соавт. [47, 48] диагностировали трахеомаляцию у
23% человек с симптомами хронического бронхита
и у 14% некурящих пациентов с хроническим каш-
лем.
С. Kandaswamy и соавт. [70] отмечают, что ис-
тинная частота трахеомаляции в отделениях интен-
сивной терапии остается неизвестной, однако, ос-
новываясь на рентгенологических исследованиях,
полагают, что распространенность хондролизиса
трахеи у взрослых составляет 7,1—10,5% у мужчин и
17,1% у женщин. А.И. Крюков и соавт. [16—18] при
эндоскопическом контроле хронических канюлено-
сителей выявили трахеомаляцию у 35,6% больных.
Классификация. Одну из первых классификаций
трахеомаляции предложили J. Baxter и J. Dunbar в
1963 г. Они разделили это заболевание на две боль-
шие группы — первичное (врожденное) и вторичное
(приобретенное). Более подробная классификация
предложена с учетом формы и типа сужения просве-
та трахеи на выдохе. При этом трахеомаляцию раз-
деляют на «саблевидную», или «щелевидную» фор-
му (уменьшение билатерального размера), «полу-
лунную» (уменьшение переднезаднего размера) и
концентрическую форму (комбинированный, или
смешанный тип) — изменение просвета трахеи за
счет спадения всех стенок. «Саблевидная» форма
трахеомаляции часто встречается и при ХОБЛ, ком-
бинированная форма — после перенесенного поли-
хондрита [2, 50, 85]. Выделяют еще один тип трахео-
маляции — двояковыпуклая конфигурация («рыбий
рот»), при которой изменение формы обусловлено
наличием выпуклых боковых стенок трахеи. При
этой форме сагиттальный размер больше, чем коро-
нарный.
По локализации трахеомаляции подразделяют
на несколько вариантов: ларингомаляция — пора-
жение хрящей гортани; трахеомаляция — размягче-
ние хрящей на участке или по всей длине трахеи;
трахеобронхомаляция — поражение трахеи и глав-
ных бронхов; бронхомаляция — изолированное по-
ражение бронхов. Возможно тотальное пораже-
ние — ларинготрахеобронхомаляция [45, 46, 68, 85].
Трахеомаляция может быть ограниченной и распро-
страненной [34, 46, 50, 53, 68]. При РСТ постинтуба-
ционной или посттрахеостомической этиологии
трахеомаляция чаще имеет сегментарный характер
и соответствует распространенности стеноза.
Предложено несколько классификаций, осно-
ванных на эндоскопической картине. При этом
J. Nuutinen, A. Leinonen подразделяют трахеомаля-
цию на три степени тяжести. Уменьшение просвета
76
трахеи при форсированном дыхании либо кашле бо-
лее чем на 1/2 определяют как мягкую степень, на
3
/4  — как умеренную. При тяжелой степени задняя
стенка трахеи соприкасается с передней [82]. По
классификации W. Pan уменьшение просвета трахеи
при выдохе на 1/3 и более расценивают как легкую
степень, уменьшение на 1/2 и более — как среднюю.
Спадение дыхательных путей на 4/5 и более считает-
ся тяжелой степенью трахеомаляции. По А. Ernst и
соавт. [57, 58], уменьшение диаметра трахеи менее
чем на 50% считается нормой. Дальнейшее умень-
шение этого показателя относительно интактного
отдела у конкретного человека подразделяют по сте-
пени тяжести: от 51 до 75% — мягкая степень трахео­
маляции, от 76 до 90% — умеренное размягчение, от
91 до 100% — тяжелое.
Таким образом, предложено большое количе-
ство классификаций, но нет общепринятой, наибо-
лее полной, которая могла бы быть пригодной для
клинического использования.
Жалобы, клиническая картина, физикальные ме-
тоды диагностики трахеомаляции. Размягчение сте-
нок дыхательного пути трудно распознать на осно-
вании клинических признаков, так как симптомы
схожи с клинической картиной других легочных за-
болеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, эмфизема
легких, хронический бронхит) [16, 24, 50, 53, 85].
Клиническая картина у пациентов с РСТ и трахео-
маляцией мало отличается от таковой у больных с
РСТ без трахеомаляции. С прогрессированием по-
следней симптомы становятся более выраженными.
У некоторых пациентов трахеомаляция бывает бес-
симптомной. Так, по данным Н.Т. Калаева и
О.Т. Бекузаровой [13], у 10% пациентов с трахеома-
ляцией жалобы отсутствовали. Клинические прояв-
ления могут варьировать от легкой одышки, хрони-
ческого кашля до более серьезной обструкции дыха-
тельных путей [83]. Чаще при трахеомаляции в со-
четании с РСТ больные жалуются на одышку, за-
труднение дыхания, сухой кашель или кашель с мо-
кротой, кровохарканье, периодически возникающее
удушье, стридор. Редко отмечается боль в грудной
клетке [50, 74, 75].
У большинства пациентов одышка при физиче-
ской нагрузке возникает лишь при обструкции тра-
хеобронхиального дерева на 50% и более по сравне-
нию с нормальным диаметром трахеи [24]. При
уменьшении размера просвета на 75% диагностиру-
ют стридор в покое. Нестабильность ТБД, особенно
в проксимальном отделе, делает кашель малоэф-
фективным, а в сочетании с нарушением мукоцили-
арного клиренса ведет к задержке бронхиального
секрета и, как следствие, к рецидивирующим респи-
раторным инфекциям [19, 20]. У больных с выра-
женным размягчением стенки трахеи часто развива-
ется тяжелая пневмония и отмечается замедленное
ее купирование по сравнению с пациентами, у кото-
Хирургия 8, 2016
рых диагностирована легкая или умеренная степень
ТМ [84].
У больных с трахеостомой или у пациентов, на-
ходящихся на ИВЛ, выявить трахеомаляцию сужен-
ного участка практически невозможно. Из-за уста-
новленной трахеостомической трубки стенки трахеи
не могут спадаться, вследствие чего отсутствует кли-
ническая картина трахеомаляции [2]. В такой ситуа-
ции проявление патологического процесса возмож-
но лишь после деканюляции или экстубации.
Таким образом, трахеомаляция имеет широкий
спектр неспецифических клинических проявлений,
ее патогномоничных симптомов нет.
Инструментальная диагностика трахеомаляции
при РСТ. Статические методы лучевой диагностики
не позволяют визуализировать этот патологический
процесс. Трахеомаляция — это нефиксированное
сужение, которое может быть выявлено лишь при
функциональных исследованиях во время выдоха
или кашля. Такое патологическое состояние тради-
ционно диагностируют с помощью эндоскопиче-
ских методов и рентгеноскопии.
Рентгенологическая диагностика. Рентгеногра-
фия трахеи имеет низкую чувствительность (65%),
но относительно высокую специфичность (80%) в
выявлении динамических изменений трахеи. В не-
которых случаях при неспособности больных к со-
трудничеству и выполнению команд рентгенологи-
ческое динамическое исследование бывает невоз-
можным [79]. Коллапс трахеи визуализируется на
рентгенографическом изображении в фазу выдоха
либо при кашле. Оптимальным является сравнение
изображений трахеи на парных снимках ТБД в фазы
вдоха и выдоха или динамического исследования
воздушного столба при рентгеноскопических или
флюорографических записях [59, 60, 88]. Однако па-
тологическую подвижность стенки трахеи трудно
выявить вследствие сложной топографии исследуе-
мого органа и наложения тканей, расположенных в
непосредственной близости от воздушного столба
трахеи [5]. Классическая томография и контрастная
контурная трахеография не могут быть рекомендо-
ваны как методы диагностики трахеомаляции.
Мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ) в настоящее время является основной в лу-
чевой диагностике заболеваний органов дыхания.
Чувствительность метода в диагностике РСТ дости-
гает 95,8%, специфичность — 98,3% [24, 38, 39, 52].
Высокая диагностическая эффективность МСКТ
позволяет выявить разнообразные патологические
состояния гортани и трахеи, недоступные для обыч-
ных рентгенологических и эндоскопических мето-
дов исследования [17]. Она позволяет диагностиро-
вать повреждения мелких трахеальных структур,
обызвествление хрящей [14].
МСКТ подразумевает постпроцессинговую об-
работку и анализ данных. К ним относятся объем-
Хирургия 8, 2016
ный рендеринг, мультипланарные реформирова-
ния, проекция максимальной интенсивности, вир-
туальная бронхоскопия, 3D-реконструкция [72].
Методика виртуальной бронхоскопии основана
на математическом анализе МСКТ-срезов, позво-
ляющем получить виртуальное внутрипросветное
изображение полых органов — гортани, трахеи и
главных бронхов. В отличие от классической эндо-
скопической трахеоскопии виртуальная эндоско-
пия позволяет визуализировать как внутреннюю,
так и наружную поверхности органа [14]. К ее недо-
статкам следует отнести отсутствие возможности
выполнять биопсию и терапевтические манипуля-
ции (которая имеется при эндоскопии), возмож-
ность получения ложных результатов при наличии в
просвете вязкого секрета [39, 64, 65]. Публикации о
применении виртуальной трахеобронхоскопии при
рубцовом стенозе трахеи имеют эпизодический ха-
рактер. Сведения о ценности двухфазной виртуаль-
ной бронхоскопии для диагностики трахеомаляции
полностью отсутствуют [50]. Методика трехмерного
МСКТ-изображения позволяет создать модель хря-
щевого остова гортани и трахеи [14, 66], однако не
дает возможности диагностировать трахеомаляцию.
Из лучевых методик наиболее полную информа-
цию о ТМ можно получить с помощью динамиче-
ской МСКТ (дМСКТ) путем регистрации измене-
ния просвета трахеи во все фазы дыхания или лишь
в конце выдоха [15, 47, 48, 72—74]. Для индикации
трахеомаляции предпочтительны срезы в аксиаль-
ной проекции для определения площади попереч-
ного сечения просвета трахеи на фоне форсирован-
ного вдоха и выдоха с дальнейшим подсчетом изме-
нения процента спадения стенок трахеи.
Высокая точность измерения геометрических
соотношений по сравнению с бронхоскопией явля-
ется преимуществом МСКТ [14, 91]. дМСКТ позво-
ляет провести дифференциальную диагностику
между трахеомаляцией и экспираторным стенозом,
внешней компрессией. Она может быть использова-
на в качестве критерия эффективности проведенно-
го хирургического лечения больных с трахеомаля-
цией [63]. К недостаткам метода следует отнести
лучевую нагрузку, поэтому его частое повторение не
всегда оправдано. Недостатками МСКТ считают и
невозможность полной оценки патологических из-
менений интрамурального компонента трахеи, а
также определения истинной толщины стенки тра-
хеи при фиброзных изменениях в паратрахеальной
зоне [25, 75].
Электронно-лучевая томография. При подозре-
нии на трахеомаляцию пациентов обследуют с по-
мощью электронно-лучевой томографии, как и
МСКТ, без введения контрастных веществ. Скани-
рования можно проводить либо в две серии — в фа-
зы форсированного дыхания (на вдохе и на полном
выдохе), либо в динамическом режиме (multislice
77
 Обзоры
mode). R. Baroni и соавт. [47, 48] провели оценку
чувствительности при диагностике степени коллап-
са трахеи с помощью динамической электронно-лу-
чевой КТ и двухфазной спиральной КТ и выявили,
что их информативность составляет 77 и 59% соот-
ветственно. Сравнение дМСКТ и динамической
электронно-лучевой КТ в обе фазы дыхания не про-
водилось, поэтому рекомендовать этот метод как
оптимальный для диагностики трахеомаляции не
предоставляется возможным.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет
преимущества по сравнению с традиционными ме-
тодами визуализации органов средостения, таких
как простая рентгеноскопия, компьютерная томо-
графия и УЗИ. Показания к МРТ для выявления
РСТ в клинической практике все еще остаются
крайне ограниченными. В большинстве случаев ее
производят при противопоказаниях или невозмож-
ности КТ, в том числе при непереносимости вну-
тривенного контрастного вещества. Также МРТ ча-
сто расценивают как дополнительный или уточняю-
щий метод диагностики [36, 37]. С ее помощью
можно выявить магистральные сосуды без введения
контрастного вещества, определять их взаимоотно-
шения с трахеей. Исследование может отражать не
только внутрипросветные и интрамуральные изме-
нения трахеи, но и состояние окружающих органов
и тканей [7]. МРТ дает полную информацию о лока-
лизации, степени и распространенности РСТ [89,
90]. Введение контрастного вещества помогает диф-
ференцировать патологические изменения в глуб-
жележащих структурах стенки трахеи [89]. С помо-
щью МРТ возможна оценка толщины трахеальной
стенки по всей ее окружности. При трахеомаляции
толщина стенки трахеи становится неравномерной,
может широко варьировать и составлять 1—3 мм
[56].
Для выявления трахеомаляции при МРТ необ-
ходимо проведение двухфазного исследования: ста-
тические изображения просвета трахеи во время
форсированных вдоха и выдоха либо динамического
исследования, проведенного при непрерывном ска-
нировании трахеи во время форсированного дыха-
ния либо кашля. Диагноз трахеомаляции основан на
определении уменьшения диаметра трахеи более
чем на 50% во время выдоха как при статических,
так и при динамических сканированиях. На основе
полученных данных по аксиальной проекции про-
изводят расчет показателя спадения стенок трахеи
на выдохе.
дМРТ имеет потенциальные преимущества по
сравнению с дМСКТ. Основным из них является
возможность без вреда для пациента провести по-
вторные дыхательные маневры и исследования для
оценки каркасной функции трахеи. Количество по-
добных эпизодов неограничено. Получаемое изо-
бражение не имеет теневых наложений, как бывает
78
при рентгеноскопии, и позволяет провести геоме-
трические измерения с более высокой точностью
[14]. МРТ дает полную информацию о функцио-
нальном состоянии стенки трахеи, тем самым по-
зволяет дифференцировать трахеомаляцию от экс-
пираторного стеноза. С помощью метода можно
определить истинную толщину стенки трахеи, оце-
нить патологические интрамуральные изменения —
воспалительные изменения, локальное истончение
или надрыв слизистого и подслизистого слоев тра-
хеи, участки фиброза и рубцовой ткани, разрушение
хрящевых полуколец трахеи. В сочетании с бронхо-
скопией МРТ предоставляет достаточную информа-
цию для планирования стратегии оперативного ле-
чения [89, 90]. дМРТ не связана с лучевой нагрузкой
и может быть использована для оценки эффектив-
ности хирургического лечения больных с РСТ и тра-
хеомаляцией.
К недостаткам дМРТ можно отнести длительное
время исследования, что затруднительно у пациен-
тов с нарушением дыхания. Ряд существующих
стандартных противопоказаний к МРТ также явля-
ется недостатком метода. В настоящее время место
МРТ в алгоритме диагностики пациентов с РСТ еще
не определено. Кроме того, отсутствуют данные о
чувствительности и специфичности метода в диа-
гностике как при РСТ, так и при трахеомаляции.
Эндоскопическая диагностика. Эндоскопическое
исследование остается основным в диагностике
внутрипросветных патологических процессов орга-
нов дыхания. Это «золотой стандарт» при выявле-
нии заболеваний гортани, трахеи и бронхов. Эндо-
скопический метод позволяет определить наличие
стеноза, его локализацию, протяженность, степень
сужения. Только при трахеоскопии можно опреде-
лить стадию зрелости рубцовых изменений, выявить
гиперемию слизистой оболочки и степень воспали-
тельного процесса, а также обнаружить грануляции
и эрозии [6, 29]. Метод позволяет получить не толь-
ко визуальную, но и морфологическую (при биоп-
сии) информацию о характере изменений в ТБД.
Диагностика трахеомаляции с помощью эндоско-
пических методов заключается в определении суже-
ния просвета трахеи более чем на 1/2 диаметра во
время форсированного дыхания или при кашле [2].
Характерная эндоскопическая картина при трахео-
маляции — сужение просвета трахеи на выдохе в ви-
де рыбьего рта [33]. Весомым преимуществом этого
метода служит возможность при критическом суже-
нии трахеи диагностическую процедуру трансфор-
мировать в лечебную [24, 29]. Метод позволяет на-
дежно дифференцировать трахеомаляцию от экспи-
раторного стеноза. Эндоскопическая диагностика, а
именно трансиллюминация, практически всегда ис-
пользуется во время операции для уточнения гра-
ниц рубцового поражения трахеи и визуальной
оценки адекватности межтрахеального анастомоза
Хирургия 8, 2016
[24]. Вместе с тем интраоперационная трахеоскопия
не подразумевает диагностику изменений интраму-
рального компонента стенотического участка, вы-
явление трахеомаляции и оценку кровоснабжения
стенки трахеи.
К недостаткам эндоскопического метода можно
отнести его инвазивность и нефизиологичность.
Введенный через голосовую щель в просвет трахеи
фибробронхоскоп не позволяет герметизировать
дыхательные пути на уровне голосовых складок. От-
сутствие этого герметизма дает ложную информа-
цию о подвижности трахеальной стенки во время
форсированного дыхания, что может спровоциро-
вать недооценку степени и распространенности па-
тологического процесса. Также в диагностике тра-
хеомаляции бронхоскопия не обеспечивает точного
измерения размера дыхательных путей, и часто эти
данные основаны на субъективной оценке [54]. Фи-
бробронхоскопия не всегда хорошо переносится па-
циентами и требует локальной седации [77, 81]. При
седации также невозможно получить максимальный
вдох и резкий полный выдох из-за более низких ле-
гочных объемов и вследствие этого судить об изме-
нениях размера дыхательных путей во время форси-
рованного дыхания [91]. Отрицательным моментом
является также невозможность оценки толщины
стенки трахеи, состояния хрящевых полуколец [24].
Функция внешнего дыхания (ФВД). Исследова-
ние ФВД продолжает оставаться основным методом
прижизненной функциональной диагностики в
пульмонологии и отчасти в торакальной хирургии.
При трахеомаляции меняются объемные и скорост-
ные показатели воздушного потока, что может быть
зафиксировано на кривой, отражающей ФВД. Ос-
новной патофизиологический механизм при трахео­
маляции — спадение тех или иных участков трахеи
при форсированном выдохе. При этом выявляется
зазубренность на восходящем и начальном нисходя-
щем отрезках кривой. Величина зазубрин варьирует
от 2 мм до 1/2 амплитуды кривой форсированного
выдоха, появляется «зуб акулы». При проведении
пробы с бронхолитиками изменения могут нарас-
тать за счет уменьшения физиологического тонуса
бронхов [26]. Также выявляются обструкция и огра-
ничение вентиляционной функции. Спирометриче-
ские данные обычно показывают уменьшение про-
ходимости ТБД пропорционально тяжести размяг-
чения [1, 2, 84]. Для обструкции верхних дыхатель-
ных путей характерны снижение жизненной емко-
сти легких, индекса Тиффно, изменение скорост-
ных показателей и выявление «провала» на спиро-
метрическом графике. При длительно существую-
щем стенозе регистрируются рестриктивные изме-
нения ФВД [16]. Эти функциональные показатели
характерны для РСТ, трахеомаляции, экспиратор-
ного стеноза, обструктивной эмфиземы, бронхиаль-
ной астмы, что создает условия для ошибочной диа-
Хирургия 8, 2016
гностики основного заболевания и может привести
к недооценке имеющейся трахеомаляции [1, 28, 34].
Исследование ФВД может быть информативно
при неинвазивной оценке функции ТБД у пациен-
тов с РСТ в реабилитационном периоде и при ран-
ней диагностике рестеноза [24]. При анализе ФВД в
оценке РСТ выявили, что чувствительность иссле-
дования составляет лишь 55%, в то время как спец­и­
фичность может достигать 90%.
Лечение. Если относительно РСТ методы лече-
ния довольно хорошо разработаны и в условиях спе-
циализированных медицинских учреждений, как
правило, затруднений не вызывают, то говорить о
такой ситуации при трахеомаляции еще преждевре-
менно [24, 26, 27, 80]. Методы лечения трахеомаля-
ции при РСТ ограничены, единого стандарта веде-
ния пациентов не существует. Наличие у пациента
РСТ должно насторожить врача в отношении
трахео­маляции [67]. При недостаточной диагности-
ке РСТ и трахеомаляции хирургическое лечение мо-
жет быть безуспешным, поскольку при иссечении
зоны стеноза могут остаться невыявленные участки
трахеи, лишенные хрящевого каркаса. Этот отрезок
трахеи ввиду отсутствия жесткости не обеспечивает
больному нормального дыхания и спадается при
дыхании либо кашле [3, 4]. Клинически это прояв-
ляется рестенозом. В послеоперационном периоде
при нерадикальной операции трахеомаляция может
симулировать несостоятельность анастомоза с пол-
ным расхождением краев трахеи. Основным мето-
дом диагностики в этот момент является трахеоско-
пия, однако она требует от специалиста серьезного
опыта, так как в условиях воспаления, фибринозно-
го трахеита правильно оценить ситуацию бывает
крайне трудно.
При ограниченном РСТ основным методом ле-
чения является циркулярная резекция трахеи с фор-
мированием анастомоза для восстановления це-
лостности дыхательного пути. При наличии у паци-
ента трахеомаляции объем оперативного вмеша-
тельства расширяется. В некоторых наблюдениях от
резекции следует отказаться в пользу этапно-рекон-
структивных операций с формированием просвета
дыхательного пути на Т-образной трубке. Консерва-
тивное лечение трахеомаляции следует рассматри-
вать как паллиативное, оно заключается в противо-
воспалительной терапии и санации ТБД [24]. При
выраженных дыхательных нарушениях может по-
требоваться трахеостомия или эндостентирование
[44]. Возможны имплантация аутотканей, установка
биосовместимых керамических колец и т.д. [11, 24,
50]. Разрабатываются гибридные и биоразлагаемые
стенты, но оценка их клинической эффективности
еще не проводилась, поэтому они не имеют широ-
кого распространения [50]. Новым методом лечения
является установка напечатанных на 3D-принтере
саморассасывающихся стентов дыхательных путей,
79
 Обзоры
такой метод лечения проверяется на эффективность
[92]. Трахеостомия может оказаться эффективной,
но и этот вариант следует расценивать как паллиа-
тивный, поскольку после деканюляции вероятность
рецидива нарушения дыхания из-за трахеомаляции
крайне высока. Эндоскопическая склерозирующая
терапия, аналогичная таковой при экспираторном
стенозе трахеи, при трахеомаляции не используется
и говорить о ее эффективности не приходится.
Выбор тактики лечения пациентов с РСТ в со-
четании с трахеомаляцией должен быть индивиду-
Литература
1. Белов А.А., Данилогорская Ю.А., Лакшин А.А. Основные методы
функциональной диагностики в клинике внутренних болезней. Ру-
ководство для врачей. 2003;86.
2. Бродская О.Н. Экспираторный коллапс трахеи и крупных брон-
хов. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013;4:8-11.
3. Быстренин А.В. Рубцовые стенозы шейного отдела трахеи с хон-
дромаляцией ее суженного участка. Новости оториноларинголо-
гии и логопатологии. 2000;2:24-26.
4. Быстренин В.А., Быстренин А.В. Восстановление просвета тра-
хеи при рубцовом заращении верхнего ее отдела, сопровождаю-
щемся лизированием хрящевого каркаса. Вестник оторинола-
рингологии. 1998;6:21-23.
5. Власов П.В., Кармазановский Г.Г., Никитаев Н.С. Рентгеноло-
гическое исследование гортани и глотки. Медицинская визуали-
зация. 2007;6:38-48.
6. Гаврилова А.К., Цыбикдоржиев Б.Д., Гармаева Л.М., Дашацы-
ренова Д.Б. Эндоскопическая диагностика рубцовых стенозов
трахеи и гортани, прогноз и лечебная тактика. Бюллетень ВСНЦ
СО РАМН. 2009;3(67):315-316.
7. Гасанов А.М., Осипов А.С., Пинчук Т.П. Повреждения гортани
и трахеи: эндоскопическая диагностика и лечение. Эндоскопиче-
ская хирургия. 2010;2:55-60.
8. Голуб И.Е., Пинский С.Б., Нетесин Е.С. Постинтубационные
повреждения трахеи. Сибирский медицинский журнал. 2009;4:124-
128.
9. Дамбаев Г.Ц., Топольницкий Е.Б., Шефер Н.А., Гюнтер С.В.,
Гюнтер В.Э. Новые технологии в диагностике и лечении экспи-
раторного стеноза трахеи и главных бронхов. Вестник экспери-
ментальной и клинической хирургии. 2011;IV:4:701-704.
10. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений
гортани и трахеи. М.: Медкнига; 2007.
11. Ивановская К.А., Муравьев В.Ю., Иванов А.И. Эндоскопическое
стентирование трахеи. Практическая медицина. 2013;2(67):123-
125.
12. Инкина А.В. Повышение эффективности лечения больных с хрони-
ческими стенозами гортани и трахеи: Дис. ... канд. мед. наук 2008.
13. Калаев Н.Т., Бекузарова О.Т. Эндоскопическая диагностика
пост­интубационных изменений гортани и трахеи. Вестник новых
медицинских технологий. 2009;ХVI:2:63.
14. Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г., Мамедов Р.Ф. Значение компью-
терной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи раз-
личной этиологии. Русский медицинский журнал. Оториноларин-
гология. 2012;9:467-470.
15. Котив Б.Н., Попов И.Б., Бисенков Л.Н., Шалаев С.А. Хирурги-
ческая анатомия изменений, вызванных рубцовыми стенозами
трахеи. Вестник Российской военно-медицинской академии.
2012;1(37):40-43.
16. Крюков А.И., Кирасирова Е.А., Тарасенкова Н.Н. Синдром ды-
хательной недостаточности у больных со стенозом гортани и
трахеи. Оториноларингология. 2010;6(57):26-28.
80
альным [61]. Опыт стабилизации дыхательных пу-
тей в такой ситуации все еще крайне ограничен, од-
нозначного результата не получено [51], что требует
дальнейших исследований.
Таким образом, диагностика при рубцовом сте-
нозе трахеи должна быть направлена на выявление
не только сужения просвета дыхательного пути, но и
интрамуральных изменений стенки трахеи, в том
числе трахеомаляции. Последнее усложняет лече-
ние и долж­но рассматриваться как отягощающий
фактор.
17. Крюков А.И., Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф.,
Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков Р.А. Мультиспираль-
ная компьютерная томография рубцового стеноза гортани и тра-
хеи. Медицинский совет. 2013;2:60-62.
18. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Кирасирова Е.А., Лафутки-
на  Н.В. Диагностика, лечение и профилактика осложнений у
хронических канюленосителей. Медицинский совет. Хирургиче-
ская оториноларингология. 2014;3:45-47.
19. Марченков Я.В. Многослойная спиральная компьютерная то-
мография в диагностике заболеваний органов дыхания на дого-
спитальном этапе. Вестник современной клинической медицины.
2012;5:1:26-36.
20. Марченков Я.В., Пашкова Т.Л., Чучалин А.Г., Синицын В.Е.
Диагностическая оценка функционального состояния трахеи у
больных ХОБЛ. Пульмонология. 2005;3:62-68.
21. Мосин И.В., Сангинов А.Б., Бажанов А.А. Комплексное лечение
протяженных рубцовых стенозов верхней трети трахеи. Хирургия.
2011;2:37-39.
22. Осипов А.С. Постинтубационные трофические повреждения
гортани и трахеи. Эндоскопическая диагностика, профилактика
и лечение. Хирургия. 2011;4:68-72.
23. Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и
их лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008;176.
24. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом опера-
тивной хирургии. М.: Альди-Принт; 2010.
25. Перевозникова И.А., Козак А.Р. Комплексная лучевая диагно-
стика рубцовых стенозов трахеи. Лучевая диагностика и терапия.
2010;3(1):33-38.
26. Перельман Ю.М. Хирургия трахеи. М.: Медицина; 1972.
27. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеоброн-
хиальная хирургия. М. 1978.
28. Пюрова Л.П. Эндоскопическая диагностика рубцовых стенозов
гортани и трахеи и их коррекция. Эндоскопическая диагностика.
2010;5:15-17.
29. Русаков М.А., Паршин В.Д., Кочнева З.В. Эндоскопическая ди-
агностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Клиническая эн-
доскопия. 2006;2(8):26-34.
30. Сангинов А.Б. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи и
дистального отдела гортани: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2011.
31. Сангинов А.Б., Мосин И.В., Мосина Н.В. Этиология и патоге-
нез рубцовых стенозов трахеи. Вестник Авиценны. 2010;1:33-39.
32. Серебренникова Е.В., Короткевич А.Г., Григорьев Е.В., Ники-
форова Н.В., Леонтьев А.С. Прогностическая значимость неко-
торых факторов риска постинтубационных стенозов трахеи при
длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Медицина
в Кузбассе. 2012;11:4:42-46.
33. Солдатский Ю.Л. Заболевания гортани. Педиатрическая фарма-
кология. 2007;4:6:6-15.
34. Татур А.А. Профилактика развития рубцовых стенозов трахеи и
трахеопищеводных свищей. Военная медицина. 2014;1:128-132.
Хирургия 8, 2016
35. Торсен Б.М. Норма при рентгенологических исследованиях. М.:
МЕДпресс-информ; 2009;288.
36. Тюрин И.Е. Возможности современных методов торакальной ра-
диологии. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2007;4:7-13.
37. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной клетки.
СПб. 2003.
38. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Молчанов И.В., Парфенова
А.В., Толмачева Т.В. Сравнительный анализ диагностических
методов исследования патологии гортани и трахеи. Эндоскопиче-
ская хирургия. 2006;12:6:20-25.
39. Чернова Е.А., Ким С.Ю., Ховрин В.В., Сандриков В.А., Паршин
В.Д. Обзор возможностей лучевых методов исследования рубцо-
вых стенозов трахеи. Российский электронный журнал лучевой ди-
агностики. 2012;2:2:647-649.
40. Чернова Е.А. Сравнительная характеристика методов лучевой
диагностики неопухолевых заболеваний трахеи: Дис. ... канд. мед.
наук. 2014.
41. Черный С.С. Реконструктивная хирургия протяженных и муль-
тифокальных рубцовых стенозов трахеи: Дис. ... канд. мед. наук.
2011.
42. Шевченко Ю.В., Селиверстов П.В., Нечаев Е.В. Изометрия сте-
нозов гортани и трахеи с помощью мультиспиральной компью-
терной томографии. Сибирский медицинский журнал. 2014;1:117-
120.
43. Шевченко Ю.В., Селиверстов П.В. Мультиспиральная компью-
терная томография как эффективный метод диагностики стено-
зов гортани и трахеи. Радиология — практика. 2013;5:36-41.
44. Adliff M, Ngato D, Keshavjee S et al. Treatment of Diffuse Tracheo-
malacia Secondary to Relapsing Polychondritis With Continuous
Positive Airway Pressure. CHEST. 1997;112(6):1701-1704.
45. Bacon JL, Patterson CM, Madden BP. Indications and interventional
options for non-resectable tracheal stenosis. Journal of Thoracic Dis-
ease. 2014;6:3:258-270.
46. De Baets F, De Schutter I, Aarts C, Haerynck F, Van daele S, Wachter
EDe, Malfroot A, Schelstraete P. Malacia, inflammation and bron-
choalveolar lavage culture in children with persistent respiratory symp-
toms. European Respiratory Journal. 2012;39:2:392-395.
47. Baroni RH, Ashiku S, Boiselle PM. Dynamic CT Evaluation of the
Central Airways in Patients Undergoing Tracheoplasty for Tracheo-
bronchomalacia. AJR. 2005;184:1444-1449.
48. Baroni RH, Feller-Kopman D, Nishino M et al. Tracheobronchoma-
lacia: comparison between end-expiratory and dynamic expiratory CT
for evaluation of central airway collapse. Radiology. 2005;235:635-641.
49. Boogaard R, Huijsmans SH, Pijnenburg MWH. Tracheomalacia and
Bronchomalacia in Children. CHEST. 2005;128:5:3391-3397.
50. Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA. Tracheomalacia and Tracheo-
bronchomalacia in Children and Adults. Chest. 2005;127(3):984-1005.
51. Cengiz Özdemir, Sökücü SN, Karasulu L, Altjn S, Dalar L. Tracheo-
malacia Treatment Using a Large-Diameter, Custom-Made Airway
Stent in a Case with Mounier-Kuhn Syndrom. Hindawi Publishing
Corporation. Case Reports in Pulmonology. 2014. Article ID 910135,
http://www.hindawi.com/journals/cripu/2014/910135/
52. Chen J, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Killeen KL, Dutton RP. Us-
ing CT to Diagnose Tracheal Rupture. AJR. 2001;176:1273-1280.
53. Chung JH, Kanne JP, Gilman MD. CT of diffuse tracheal diseases.
AJR. 2011;196:240-246.
54. Ciet P, Wielopolski P, Manniesing R, Lever S, Bruijne M, Morana G,
Muzzio PC, Lequin MH. Tiddens Spirometer controlled cine-mag-
netic resonance imaging to diagnose tracheobronchomalacia in pedi-
atric patients. Eur Respir J. 2014;43(1):115-124.
55. Dixon L, Diaz-Cano S, Schulte K. Psittacosis infection and tracheo-
bronchomalacia in a patient undergoing thyroidectomy. BMJ. 2011.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3207757/
56. Eom JS, Kim H, Jeon K et al. Tracheal Wall Thickening Is Associated
with the Granulation Tissue Formation Around Silicone Stents in Pa-
tients with Post-Tuberculosis Tracheal Stenosis. Yonsei Med J.
2013;54(4):949-956.
57. Ernst A, Majid A, Feller-Kopman D, Guerrero J, Boiselle P, Loring S
et al. Airway stabilization with silicone stents for treating adult tracheo-
Хирургия 8, 2016
bronchomalacia: A prospective observational study. Chest.
2007;132:609-616.
58. Ernst A, Odell DD, Michaud G et al. Central Airway Stabilization for
Tracheobronchomalacia Improves Quality of Life in Patients With
COPD. CHEST. 2011;140(5):1162-1168.
59. Feist JH, Johnson TH, Wilson RJ. Acquired tracheomalacia: etiology
and differential diagnosis. Chest. 1975;68(3):340-345.
60. Gilkeson RC, Ciancibello LM, Hejal RB, Montenegro HD, Lange P.
Tracheobronchomalacia: dynamic airway evaluation with multidetec-
tor CT. Am J Roentgenol. 2001;176:205-210.
61. Goyal V, Masters BI, Chang AB. Interventions for primary (intrinsic)
tracheomalacia in children. Sao Paulo Med J. 2013;131(1):66.
62. Hasegawa I, Boiselle PM, Raptopoulos V, Hatabu H. Tracheomalacia
Incidentally Detected on CT Pulmonary Angiography of Patients with
Suspected Pulmonary Embolism. AJR. 2003;181:1505-1509.
63. Hein E, Rogalla P, Hentschel C, Taupitz M, Hamm B. Dynamic and
quantitative assessment of tracheomalacia by electron beam tomogra-
phy: correlation with clinical symptoms and bronchoscopy. J Comput
Assist Tomogr. 2000;24:247-252.
64. Heyer CM, Nuesslein TG, Jung D et al. Tracheobronchial Anomalies
and Stenoses: Detection with Low-Dose Multidetector CT with Vir-
tual Tracheobronchoscopy — Comparison with Flexible Tracheobron-
choscopy. Radiology. 2007;242:2:542-549.
65. Hoppe H, Walder B, Sonnenschein M, Vock P, Dinkel HP. Multide-
tector CT virtual bronchoscopy to grade tracheobronchial stenosis. Am
J Roentgenol. 2002;178:1195-1200.
66. Horton KM, Horton MR, Fishman H. Advanced Visualization of Air-
ways with 64-MDCT: 3D Mapping and Virtual Bronchoscopy. AJR.
2007;189:1387-1396.
67. Javaid MR, Tan LK, Ahmed YN. A very sudden onset of tracheomala-
cia with an unknown cause. British Medical Journal. 2013. http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3669963/
doi: 10.1136
68. Jiang Ai-Gui, Gao Xiao-Yan, Hui-Yu Lu. Diagnosis and management
of an elderly patient with severe tracheomalacia: A case report and re-
view of the literature. Experimental and therapeutic medicine.
2013;6:765-768.
69. Jokinen K, Palva T, Sutinen S, Nuutinen J. Acquired tracheobroncho-
malacia. Ann Clin Res. 1977;9:52-57.
70. Kandaswamy C, Bird G, Gill N, Math E, Vempilly JJ. Severe Tracheo-
malacia in the ICU: Identification of Diagnostic Criteria and Risk
Factor Analysis From a Case Control Study. Respiratory care.
2013;2:340-347.
71. Kovesi T, Rubin S. Long-term Complications of Congenital Esopha-
geal Atresia and/or Tracheoesophageal Fistula. CHEST.
2004;126:3:915-925.
72. Lee EY, Tracy DA, Bastos M, Casey AM, Zurakowski D, Boiselle PM.
Expiratory Volumetric MDCT Evaluation of Air Trapping in Pediatric
Patients With and Without Tracheomalacia. AJR. 2010;194:1210-1215.
73. Lee EY, Boiselle PM. Tracheobronchomalacia in Infants and Chil-
dren: Multidetector CTEvaluation. Radiology. 2009;252:1:7-22.
74. Lee EY, Boiselle PM, Cleveland RH. Multidetector CT Evaluation of
Congenital Lung Anomalies. Radiology. 2008;247:3:632-648.
75. Lee KS, Sun MRM, Ernst A, Feller-Kopman D, Majid A, Boiselle
PM. Comparison of Dynamic Expiratory CT With Bronchoscopy for
Diagnosing Airway Malacia. CHEST. 2007;131:758-764.
76. Masters IB, Zimmerman PV, Pandeya N. Quantified Tracheobron-
chomalacia Disorders and Their Clinical Profiles in Children. CHEST.
2008;133:2:461-467.
77. Morshed K, Trojanowska A et al. Evaluation of tracheal stenosis: com-
parison between computed tomography virtual tracheobronchoscopy
with multiplanar reformatting, flexible tracheofiberoscopy and intra-
operative findings. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(4):591-597.
78. Muzumdar H, Nandalike K, Bent J, Arens R. Obstructive Sleep apnea
due to Extrathoracic tracheomalacia. Journal of Clinical Sleep Medi-
cine. 2013;9:2:163-164.
79. Godoy MC, Leitman BS, de Groot PM, Vlahos I, Naidich DP. Chest
Radiography in the ICU: Part 1, Evaluation of Airway, Enteric, and
Pleural Tubes. AJR. 2012;198:563-571.
81
 Обзоры
80. Nair S, Mohan S, Mandal G, Nilakantan A. Tracheal Stenosis: Our
Experience at a Tertiary Care Centre in India with Special Regard to
Cause and Management. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.
2014;66(1):51-56.
81. Nuutinen J, Leinonen A. Acquired tracheobronchomalacia. A cinera-
diographic study with bronchological correlations. Ann Clin Res. 1977;
9:365.
82. Nuutinen J. Acquired tracheobronchomalacia. Eur J Respir Dis.
1982;63:380-387.
83. Pacheco-Lopez PC, Berkow LC, Hillel AT, Lee MA. Complications
of Airway Management. Respiratory care. 2014;59:6:1006-1021.
84. Pan W, Peng D, Luo J, Liu E, Luo Z, Dai J, Fu Z, Li Q, Huang Y.
Clinical features of airway malacia in children: a retrospective analysis
of 459 patients. Int J Clin Exp Med. 2014;7(9):3005-3012.
85. Ridge CA, O’Donnell CR, Lee EY, Majid JA, Boiselle PM. Tracheo-
bronchomalacia Current Concepts and Controversies. Thorac Imag-
ing. 2011;26:4:278-289.
86. Scott K, Epstein. Late Complications of Tracheostomy. Respiratory
care. 2005;50:4:542-549.
82
87. Sverzellati N, Rastelli A, Chetta A, Schembri V, Fasano L, Pacilli AM,
Scioscio V, Bartalena T, Massimo De Filippo, Zompatori M. Airway
malacia in chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, mor-
phology and relationship with emphysema, bronchiectasis and bron-
chial wall thickening. Eur Radiol. 2009;19:1669-1678.
88. Tsail J, Lee EY, Restrepo R, Eisenberg RL. Focal Large Airway Anoma-
lies and Abnormalities in Pediatric Patients. AJR. 2013;201:163-173.
89. Vogl TJ, Steger W, Balzer JO, Bergman C, Lissner J. MRI of the hypo-
pharynx, larynx and neck. Eur Radiol. 1992;2:391-408.
90. Vogl TJ, Diebold T, Bergman C, Döhlemann C, Mantel K et al. MRI
in pre- and postoperative assessment of tracheal stenosis due to pul-
monary artery sling. J Comput Assist Tomogr. 1993;17(6):878-886.
91. Williamson JP, McLaughlin RA, Phillips MJ et al. Using Optical Co-
herence Tomography To Improve Diagnostic and Therapeutic Bron-
choscopy. CHEST. 2009;136:272-276.
92. Zopf DA, Flanagan CL, Wheeler M, Hollister SJ, Green GE. Treat-
ment of severe porcine tracheomalacia with a 3-dimensionally printed,
bioresorbable, external airway splint. JAMA Otolaryngol Head Neck
Surg. 2014;140(1):66-71.
Хирургия 8, 2016