Ministerio de Ciencia , Tecnologa e Innovacin Productiva Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica Fondo de Promocin de la Industria del Software

- FONSOFT LLAMADO A PRESENTACIN DE PROYECTOS para la PROMOCIN del EMPRENDEDORISMO FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE:

SUBSIDIOS A EMPRENDEDORES Convocatoria EMPRENDEDORES FONSOFT 2010 Modalidad I: Desarrollo de Productos de Software y Servicios Informticos

FORMULARIO A IDENTIFICACION DEL PROYECTO

Para uso exclusivo de la ANPCyT

1. TITULO DEL PROYECTO

El proyecto debe llevar un ttulo que exprese en forma sinttica su contenido, haciendo referencia al resultado que se pretende lograr. El ttulo debe representar al objetivo principal del proyecto y ser inteligible.

2. NOMBRE DE LOS SOLICITANTES DEL BENEFICIO (*)

(*) Se debern identificar todos los solicitantes que figuran en el punto 3 (Datos de los Solicitantes). Ver punto 5 de las bases respecto de quines pueden ser beneficiarios de esta convocatoria.

3. DATOS DE LOS SOLICITANTES I:

Persona Fsica* Nombre Nro.de CUIL o CUIT Ao Constitucin (para empresas): Inicio de Actividades (para empresas): CIIU** (para empresas): * En caso de persona fsica deber completar su nmero de CUIL o CUIT. Se considera como empresa Unipersonal, a la persona fsica contribuyente d Regimen General de la AFIP el (autnomos) y a los inscriptos en el regimen de monotributo en la categora F o superior. Las empresas Unipersonales deben tener menos de 24 meses desde su inscripcin a la fecha del S.A S.R.L De hecho Otro Uniperso nal*

cierre de la Convocatoria y no pueden asociarse para la realizacin del proyecto. Ver punt 5 o de las Bases del llamado. ** CIIU: Cdigo Industrial Internacional Uniforme, consultar listado en pgina Web. Debe representar a la actividad principal de la empresa

II:
Persona Fsica Nombre Nro. De CUIL o CUIT

III:
Persona Fsica Nombre Nro. De CUIL o CUIT

IV:
Persona Fsica Nombre Nro. De CUIL o CUIT

V:
Persona Fsica Nombre Nro. De CUIL o CUIT Nota. Si el grupo emprendedor est compuesto por ms de cinco personas fsicas, por favor, solicitar un formulario adaptado a fonsoft@mincyt.gob.ar

4. DOMICILIO DOMICILIO DEL SOLICITANTE I: (*)

Domicilio: Localidad: Provincia: Telfono: Correo electrnico: Pgina Web: Cdigo Postal: Fax:

(*) Este domicilio tendr carcter de constituido y en l se producirn las notificaciones en relacin a la presente convocatoria. Cualquier modificacin debe ser notificada

fehacientemente. Si el solicitante fuera una empresa, ste deber ser el domicilio fiscal de la misma. Domicilio:

DOMICILIO DEL SOLICITANTE II: (*)

Domicilio: Localidad: Provincia: Telfono: Correo electrnico: Pgina Web: Cdigo Postal: Fax:

(*) Este domicilio tendr carcter de constituido y en l se producirn las notificaciones en relacin a la presente convocatoria. Cualquier modificacin debe ser notificada fehacientemente.

DOMICILIO DEL SOLICITANTE III: (*)

Domicilio: Localidad: Provincia: Telfono: Correo electrnico: Pgina Web: Cdigo Postal: Fax:

(*) Este domicilio tendr carcter de constituido y en l se producirn las notificaciones en relacin a la presente convocatoria. Cualquier modificacin debe ser notificada fehacientemente.

DOMICILIO DEL SOLICITANTE IV: (*)

Domicilio: Localidad: Provincia: Telfono: Correo electrnico: Pgina Web: Cdigo Postal: Fax:

(*) Este domicilio tendr carcter de constituido y en l se producirn las notificaciones en relacin a la presente convocatoria. Cualquier modificacin debe ser notificada fehacientemente.

DOMICILIO DEL SOLICITANTE V: (*)

Domicilio: Localidad: Cdigo Postal: Provincia: Telfono: Fax: Correo electrnico: Pgina Web: (*) Este domicilio tendr carcter de constituido y en l se producirn las notificaciones en relacin a la presente convocatoria. Cualquier modificacin debe ser notificada fehacientemente.

5. LOCALIZACION DEL PROYECTO (Indicar el domicilio donde se realizar el proyecto)

Localidad: Dpto. : Provincia: Telfono: Correo electrnico:

Cdigo Postal:

Fax:

6. REPRESENTANTE LEGITIMADO ANTE LA AGENCIA (*)

Nombre: Apellido: Entidad en la que se desempea: Cargo: Domicilio: Localidad: Cdigo Postal: Provincia: Telfono: Fax: Fecha Nacimiento: CUIT o CUIL: Correo electrnico: (*) Debe ser en el caso de una S.A. el presidente de la misma o el apoderado legal, en una S.R.L. el socio gerente o el apoderado legal y en una empresa unipersonal el titular de la misma. Si los presentantes fueran un grupo de personas individuales, stos debern designar un representante mediante poder, ante escribano. 7. DIRECTOR DEL PROYECTO (Adjuntar Curriculum Vitae) Nombre: Apellido: Entidad en la que se desempea: Cargo: Domicilio: Localidad: Provincia: Telfono: Fecha Nacimiento: CUIT o CUIL: Correo electrnico:

Cdigo Postal: Fax:

8. DURACIN DEL PROYECTO (en meses): meses)

(mxima duracin 24

9. FECHA DE INICIO DEL PROYECTO :

Nota: La convocatoria reconoce los gastos tanto a cargo de la Empresa como de la AGENCIA, a partir de la fecha de apertura de la Convocatoria.

10. RESUMEN DESCRIPTIVO DEL PROYECTO

Presentar los rasgos sobresalientes del proyecto (objetivos, principales tareas, plazo de ejecucin estimado, y toda otra informacin relevante que permita tener una idea acabada del proyecto y el impacto del mismo en la empresa).

11. CIIU DEL PROYECTO

12. ENTIDADES INTERVINIENTES EN EL PROYECTO

Indicar el nombre de todas las entidades, incluyendo a los solicitantes del beneficio. Para cada una de ellas especificar muy brevemente el tipo de intervencin en el proyecto e indicar, sintticamente, las etapas especficas de intervencin y actividades a desarrollar por la entidad. Adjuntar documentacin respaldatoria: cartas de intencin, contratos, convenios, etc. Tipo de entidad Individuos o Empresas Unidades de Vinculacin Tecnolgica Entidades que realizan Investigaciones Tecnolgicas Otros Nombre Tipo de intervencin en el proyecto y Relacin contractual que mantiene con la entidad solicitante actividades a desarrollar

Instructivo a tener en cuenta para completar el formulario B (lase con detenimiento). 1. DIAGNSTICO
En este punto se debe presentar el diagnstico que da origen al proyecto, haciendo constar, tanto las debilidades, fortalezas, amenazas y oportunidades del emprendimiento, como las posibilidades que surgen del mercado y del horizonte tecnolgico del sector productivo. Al redactar el diagnstico, se debe: a) Describir el problema o necesidad que da origen al proyecto, y la situacin actual de los solicitantes en relacin con el proyecto. b) Mencionar las principales caractersticas del sector productivo en el que se encuadra el proyecto, con especial referencia a las caractersticas del mercado correspondiente. Se debe dar una idea de la problemtica del sector en la regin y si es posible en la Argentina. c) Describir el potencial exportador del emprendimiento a partir de la situacin actual del mercado extranjero y de sus requerimientos. (No ms de 400 palabras)

2. OBJETIVOS DEL PROYECTO

Explicar qu se pretende lograr con el proyecto; esto es, cules son sus objetivos. Se deben explicitar los objetivos econmicos y tcnicos. En lo referente a los objetivos tcnicos se deber indicar el alcance del proyecto, los mdulos que lo compondrn y sus funcionalidades. Los objetivos econmicos estn relacionados a impactos en el posicionamiento econmico de los beneficiarios, como por ejemplo, apertura a nuevos mercados, profundizacin de mercados actuales, etc.

3. ANTECEDENTES, ORIGINALIDAD TECNOLGICA DEL PROYECTO

DEL

PROYECTO

JUSTIFICACIN

Indicar tecnologa y metodologa de desarrollo. Indicar si existen antecedentes locales e internacionales que permitan sustentar la solucin tecnolgica elegida en este proyecto, llevadas a cabo por el grupo tcnico interviniente u otros. Explicitar si la tecnologa es de uso libre o restringido, si existen patentes directamente relacionadas con la alternativa tecnolgica elegida, en el nivel nacional, y en lo posible, internacional. Justificar la alternativa tecnolgica escogida, demostrando haber considerado otras posibilidades, indicando las ventajas y desventajas de cada una. Indicar si ya existe un prototipo.

4. FACTORES O CIRCUNSTANCIAS CRTICAS

Indicar los principales factores y hechos que podran poner en peligro la posibilidad de xito en el logro de los objetivos tcnicos del proyecto.

5. ANTECEDENTES DEL EQUIPO DE TRABAJO

Indicar los antecedentes y experiencia previa del equipo de trabajo a cargo del proyecto En . especial, destacar los antecedentes de stos relacionados con el tema que ocupa el proyecto con el objeto de garantizar la ejecucin del mismo. Anexar Curriculum Vitae de aquellos participantes que realicen un aporte sustantivo al proyecto.

6. AVANCE TECNOLGICO
Indicar el grado de innovacin del proyecto.

7. PRINCIPAL INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPAMIENTO PRODUCTIVO

Describir la infraestructura y equipamiento disponible, y la infraestructura y equipamiento necesarios para llevar adelante el proyecto.

8. TECNOLOGIAS Y PRINCIPALES PROCESOS EN USO

Describir las tecnologas que domina actualmente la unidad ejecutora, y las tecnologas cuyo dominio se requiere para llevar adelante el proyecto.

9. VINCULACIN TECNOLGICA:
Indicar el grado de vinculacin con Instituciones Nacionales pblicas o privadas de investigacin y desarrollo acreditadas para el desarrollo de este proyecto.

10. INSCRIPCIN EN EL RGIMEN DE LA LEY 25.922 (EN EL CASO DE UNA EMPRESA)

Indicar si la empresa est inscripta en el rgimen de promocin de la Ley 25.922.

11. ESCALA ECONMICA (EN EL CASO DE UNA EMPRESA)

Indicar el nivel mximo de valor de las ventas totales anuales del ltimo ejercicio fiscal, excluido el Impuesto al Valor Agregado y el impuesto interno que pudiera corresponder, expresado en PESOS ($).

12. PROMOCIN DE LA INTERDISCIPLINA

Indicar si la unidad ejecutora es interdisciplinaria (con disciplinas acordes a los requerimientos del proyecto). .

13. REAS ESTRATGICAS

Indicar si el proyecto est destinado a alguna de las siguientes reas estratgicas o no: Videojuegos, Agroindustria, Informtica industrial, Bioinformtica, Medicina y salud, Telefona inalmbrica y celular, Internet inalmbrica y mvil, Seguridad, Gobierno electrnico, GIS, Procesamiento de imgenes y seales, Turismo.

14. DESCRIPCION DE LAS TAREAS A DESARROLLAR EN CADA ETAPA

Indicar los mtodos y las tcnicas que habrn de utilizarse para el logro de los objetivos propuestos. La descripcin de la metodologa debe permitir la comprensin, desde el punto de vista tecnolgico, de las caractersticas centrales del proyecto. Este punto, por lo tanto, debe contener un desarrollo preciso de las etapas a seguir para el logro de los objetivos propuestos, la secuencia de tales etapas y una explicacin de los aspectos tecnolgicos ms destacados de cada una de ellos. Completar el desarrollo de este punto con una lista de las etapas en el cuadro correspondiente, (remitirse a planilla 16.10- formulario Excel) identificando cada etapa con una letra, que ser puesta en la casilla denominada cdigo de etapa. Deben considerarse como etapas aquellas que dan lugar a un resultado tangible -parcial o final- del proyecto. Ejemplo: diseo de mdulo X, pruebas unitarias de Y, etc. Las actividades que componen cada etapa se deben explicitar en el punto siguiente (remitirse a planilla 16.11 formulario Excel).

15. RESULTADOS ESPERADOS AL FINAL DE CADA ETAPA DEL PROYECTO

Indicar los resultados a alcanzar en cada una de las etapas previstas. Presentar hitos claramente especificados, relacionados con la ejecucin de cada etapa o tarea. Estos hitos deben ser de verificacin inequvoca en las actividades previstas de monitoreo de la ejecucin de su proyecto.

16. PLANILLAS DE COSTOS DEL PROYECTO

De la informacin detallada provista en el proyecto, debe resultar claro: i) Qu es lo que usted y su equipo van a realizar, ii) Cul es el enfoque tecnolgico que va a ser empleado, iii) Por qu se llevarn a cabo las actividades propuestas. iv) Cunto cuestan esas actividades.

FORMULARIO B: MEMORIA TECNICA DEL PROYECTO Ttulo del proyecto: Nombre de los solicitantes del beneficio :

Para uso exclusivo de la ANPCyT

1. DIAGNSTICO

(No ms de 400 palabras)

2. OBJETIVOS DEL PROYECTO

(No ms de 300 palabras)

3. ANTECEDENTES, ORIGINALIDAD DEL PROYECTO Y JUSTIFICACION TECNOLOGICA DEL PROYECTO

(No ms de 500 palabras)

4. FACTORES O CIRCUNSTANCIAS CRTICAS

(No ms de 300 palabras)

5. ANTECEDENTES DEL EQUIPO DE TRABAJO

6. AVANCE TECNOLGICO
Indicar el grado de innovacin del proyecto. Marcar con una cruz lo que corresponda y justificar en hoja aparte. Innovacin a nivel de la regin productiva (Dpto./ Partido / Provincia). Innovacin a nivel nacional. Innovacin a nivel internacional.

7. PRINCIPAL INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPAMIENTO PRODUCTIVO

Describir la infraestructura y equipamiento disponible, y la infraestructura y equipamiento necesarios para llevar adelante el proyecto.

8. TECNOLOGIAS Y PRINCIPALES PROCESOS EN USO

Describir las tecnologas que domina actualmente la unidad ejecutora, y las tecnologas cuyo dominio se requiere para llevar adelante el proyecto.

9. VINCULACIN TECNOLGICA:
Indicar el grado de vinculacin con Instituciones Nacionales pblicas o privadas de investigacin y desarrollo acreditadas. Marcar con una cruz lo que corresponda: Inexistencia de vinculacin tecnolgica. Vinculacin tecnolgica formal de carcter parcial (La institucin de I+D realiza parte del proyecto o servicios transitorios). Participacin de la institucin de I+D como unidad ejecutora en el proyecto mediante convenio de integracin. Participacin de la institucin de I+D en el desarrollo y transferencia con contrato firmado de asociacin, regalas, negocio tecnolgico, etc.

10. INSCRIPCIN EN EL RGIMEN DE LA LEY 25.922 (EN EL CASO DE UNA EMPRESA)

Indicar si la empresa est inscripta en el rgimen de promocin de la Ley 25.922. Marcar con una cruz lo que corresponde: La empresa est inscripta en el rgimen de la Ley 25.922 La empresa no est inscripta en el rgimen de la Ley 25.922 No Aplica. No es empresa

11. ESCALA ECONMICA (EN EL CASO DE UNA EMPRESA)

Se medir la escala econmica de la empresa a travs del nivel mximo de valor de las ventas totales anuales, excluido el impuesto al Valor Agregado y el impuesto interno que pudiera corresponder, expresado en PESOS ($). Marcar con una cruz lo que corresponde: (*)
De $ 0 a $ 450.000 De $ 450.001 a $ 3.240.000 De $ 3.240.001 a $ 10.000.000 De $ 10.000.001 a $ 21.600.000 Ms de $21.600.000 No Aplica. No es empresa

(*) Indicar el valor correspondiente al ltimo ejercicio fiscal.

12. PROMOCIN DE LA INTERDISCIPLINA

Indicar si la unidad ejecutora es interdisciplinaria (con disciplinas acordes a los requerimientos del proyecto). Marcar con una cruz lo que corresponde:

La unidad ejecutora es interdisciplinaria La unidad ejecutora no es interdisciplinaria

13. REAS ESTRATGICAS

Indicar si el proyecto est destinado a alguna de las siguientes reas estratgicas o no: Videojuegos, Agroindustria, Informtica industrial, Bioinformtica, Medicina y salud, Telefona inalmbrica y celular, Internet inalmbrica y mvil, Seguridad, Gobierno electrnico, GIS, Procesamiento de imgenes y seales, Turismo. Marcar con una cruz lo que corresponde: El proyecto est destinado a alguna de las siguientes reas estratgicas: Videojuegos, Agroindustria, Informtica industrial, Bioinformtica, Medicina y salud, Telefona inalmbrica y celular, Internet inalmbrica y mvil, Seguridad, Gobierno electrnico, GIS, Procesamiento de imgenes y seales, Turismo. El proyecto est destinado a otras reas.

14. DESCRIPCIN DE LAS TAREAS A DESARROLLAR EN CADA ETAPA (*)

ETAPA N DESCRIPCION

(*) Las Etapas indicadas deben coincidir con las descriptas en el punto 1 6.11 del formulario B Excel.

15. RESULTADOS ESPERADOS AL FINAL DE CADA ETAPA DEL PROYECTO

Indicar los resultados a alcanzar en cada una de las etapas previstas. Presentar hitos claramente especificados, relacionados con la ejecucin de cada etapa o tarea. Estos hitos deben ser de verificacin inequvoca en las actividades previstas de monitoreo de la ejecucin de su proyecto. ETAPA N RESULTADOS ESPERADOS

16. PLANILLAS DE COSTOS DEL PROYECTO

De la informacin detallada provista en el proyecto, debe resultar claro: i) Qu es lo que usted y su equipo van a realizar, ii) Cul es el enfoque tecnolgico que va a ser empleado,

iii) Por qu se llevarn a cabo las actividades propuestas. iv) Cunto cuestan esas actividades.

FORMULARIO C: MEMORIA ECONMICA DEL PROYECTO

Para uso exclusivo de la ANPCyT

TITULO DEL PROYECTO:

Nombre de los solicitantes del beneficio:

1. IMPACTO ESPERADO EN EL GIRO COMERCIAL

1.1. Impacto del proyecto en la actividad de la empresa (formada o a formarse). Indicar la situacin actual de las variables (situacin sin proyecto), y proyectar sobre las mismas el impacto del proyecto (situacin con proyecto). En el caso de empresas an no formadas, se deber completar la situacin con proyecto esperada. 1.1.1 Variables cuantitativas SIN PROYECTO Nombre del producto / servicio Mercado de destino Mercado interno Mercado Externo Mercado interno Mercado Externo Mercado interno Mercado Externo Unidad de medida Cantidad Precio Unitario Valor de Produccin total

CON PROYECTO (*) Corresponde a la etapa de la actividad industrial y comercial, una vez finalizado el proyecto. Valor de Nombre del producto / Mercado Unidad de Precio Cantidad Produccin servicio de destino medida Unitario total Mercado interno Mercado Externo Mercado interno Mercado Externo Mercado interno Mercado Externo 1.1.2 Costos totales de produccin.

COSTOS TOTALES Materias primas Mano de obra Energa y combustibles Otros costos de fabricacin Costos de administracin Costos de comercializacin Otros TOTAL

Sin proyecto

Con proyecto (*)

(*) Al momento de iniciar la actividad industrial y comercial del proyecto 1.2. Impacto esperable en el empleo permanente en la empresa Cuantificar el impacto, tanto el aumento como la disminucin de la ocupacin de estos recursos al momento de la actividad industrial/comercial del proyecto. En el caso de empresas an no formadas, cuantificar el estado esperado despus de ejecutado el proyecto. Empleo permanente actual Profesionales Tcnicos Operarios Calificados Operarios no Calificados Total Empleo permanente despus de ejecutar el proyecto Profesionales Tcnicos Operarios Calificados Operarios no Calificados Total

2. DESCRIPCION DEL MERCADO ASOCIADO AL PRODUCTO / SERVICIO OBJETIVO DEL PROYECTO 2.1 - Seleccione el/los mercado/s o sector/es de actividad que ataca / atacar con su proyecto: Tecnologas de la Informacin Software: Herramientas de Negocio Software: Educacin y Capacitacin Software: Servicios Financieros Software: Entretenimiento Software: Salud Comercio Electrnico Servicios Profesionales Servicios de Integracin de Sistemas Servicios para Internet Comunicaciones Hardware Conectividad y Networking Electrnicos Almacenamiento de Datos Otros

aclarar:
2.2. Informacin de la demanda Explique con claridad las caractersticas del mercado relacionado con el proyecto y las fortalezas o nuevas oportunidades que la empresa adquirira a partir de la ejecucin del emprendimiento. Si es posible aporte informacin cuantitativa de mercado. El objetivo, es fundamentar la viabilidad econmica del proyecto.

Principales clientes

2.3. Informacin de la oferta Fraccin del mercado interno que ocupa actualmente Producto: Nombre o razn social Propia Competidor 1 Competidor 2 Competidor 3 2.4. Informacin de la competencia Productos competidores, ventajas y debilidades Sin y Con proyecto. %

2.5. Ventajas competitivas Enumere y describa tres caractersticas de su producto / servicio que lo diferenciarn de sus competidores.

3. IMPACTO DE LOS RESULTADOS DEL PROYECTO EN LA EXPORTACIN:

Si el producto de la innovacin posibilita la insercin en mercados externos. Explicar las posibilidades y modos de integracin como resultante del proyecto.

4. IMPACTO DE LOS RESULTADOS DEL PROYECTO EN LA SUSTITUCION DE IMPORTACIONES

Explicar si el producto de la innovacin posibilita la sustitucin de importaciones por productos de mayor contenido tecnolgico relativo.

5. PLAN DE NEGOCIOS (Obligatorio)

Adjuntar el plan de negocios.

6. INDICAR SI LOS SOLICITANTES HAN RECIBIDO OTROS BENEFICIOS PARA FINANCIAR PROYECTOS POR PARTE DEL GOBIERNO NACIONAL O GOBIERNOS PROVINCIALES, A TRAVES DE CUALQUIER PROGRAMA DE PROMOCION.
Otorgante Monto Fecha Tipo de Beneficio Fecha de finalizacin Resultado del proyecto

7 ACOMPAAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACION (segn corresponda)

y Para Personas Jurdicas: Copia del Estatuto o Contrato Social. Copia del Acta de Asamblea, Directorio o Reunin de Socios, que se encuentre vigente, donde se resuelve la distribucin de cargos del rgano de administracin de la Sociedad. Si la presentacin es firmada por apoderado, Copia del poder que lo acredite como tal. Para Personas Fsicas con CUIT Copia de la constancia de inscripcin en la AFIP. Si la presentacin es firmada por apoderado, Copia del poder que lo acredite como tal. Para Personas Fsicas sin CUIT Fotocopia de DNI. Si la presentacin es firmada por apoderado, Copia del poder que lo acredite como tal. Para Asociacin de Personas Fsicas Copia del poder designando a un representante legitimado ante la Agencia del proyecto.

La presentacin del Proyecto importa de parte de las Empresas solicitantes el pleno conocimiento de toda la normativa que rige los Subsidios a Emprendedores, la evaluacin de todas las circunstancias asociadas, la previsin de sus consecuencias y la adhesi n incondicional a las Bases y Condiciones de la Convocatoria. En los casos que terceros se comprometan a realizar aportes al proyecto de modo de financiar los gastos de contraparte, se deber presentar la documentacin respaldatoria respectiva. El presente formulario tiene carcter de declaracin jurada

Lugar y fecha . Cargo

. Firma del representante del proyecto . Aclaracin

DECLARACIN JURADA
El que suscribe, , en su carcter de (Documento de Identidad: Tipo N ) de , quin acredita identidad con

MANIFIESTA CON CARACTER DE DECLA RACION JURADA: 1) Que para la financiacin parcial del proyecto de investigacin y desarrollo objeto de la solicitud de asignacin de SUBSIDIOS A EMPRENDEDORES , correspondiente a la Convocatoria a Concurso Pblico efectuada por Resolucin ANPCyT N / , titulado:

NO HA SOLICITADO HA SOLICITADO Y SE ENCUENTRA EN TRAMITE HA OBTENIDO (mrquese lo que corresponda) un beneficio promocional no susceptible de reintegro - adicional a la referida asignacin de SUBSIDIOS A EMPRENDEDORES -, del Estado Nacional, Provincial o Municipal, conforme con el siguiente detalle: a. Rgimen del beneficio adicional solicitado/obtenido: b. Organismo o dependencia estatal ante quien se solicito/de quien se obtuvo c. Monto solicitado/obtenido del beneficio promocional adicional:

2) Que se compromete a informar dentro de los CINCO (5) das hbiles administrativos anteriores a la firma del correspondiente contrato de SUBSIDIOS A EMPRENDEDORES o, en su caso, notificacin de otorgamiento de un beneficio adicional no susceptible de reintegro, cualquier modificacin relativa a la situacin declarada en el apartado precedente.

........................................................ FIRMA

(La firma de la presente declaracin jurada ser certificada por autoridad judicial, escribano pblico, en su caso, con firma legalizada, o bien puesta en presencia de funcionario de la ANPCyT, el que dejar de ello debida constancia)