Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
2005
PARTICIPANTES
Depto. Ciclo Vital y Nutricin Divisin Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio de Salud
Nutr. Nelson Campos Villalobos Nutr. Ada Vergara Doyhamboure Nutr. Corina Jara Inostroza Nutr. Nancy Orellana Pinto Dra. Aida Maggi Molfino Dra. Mara Teresa Torres Carrasco Dra. Ilse Gonzlez Rodrguez
Se agradece la colaboracin del Consejo Asesor en Nutricin del Ministerio de Salud (CONSENA), de las Sociedades Cientficas, de los Colegios Profesionales, de los profesionales de los Servicios de Salud del pas y de los expertos que contribuyeron a la revisin de este documento.
INDICE
Pg
PRLOGO INTRODUCCIN EVALUACIN, CALIFICACIN Y DIAGNSTICO NUTRICIONAL RECOMENDACIN PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL DEL NIO (A) CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIO (A) MALNUTRIDO ATENCIN DEL NIO(A) CON MANULTRICION POR DFICIT PROGRAMA PARA EL NIO (A) CON MALNUTRICIN POR EXCESO ANEXOS BIBLIOGRAFA
5 7 9
11 13 15 21 27 41
PRLOGO
El nuevo modelo de atencin propuesto por la Reforma en Salud, est dirigido a la consecucin de una mejor calidad de vida para las personas, las familias y la comunidad, con nfasis en la anticipacin de los problemas y por consiguiente basados en la Promocin de la Salud y Prevencin de las Enfermedades. Este panorama representa un desafo para el Sistema de Salud y para los equipos multidisciplinarios, los cuales tradicionalmente han destinado sus esfuerzos a atender al binomio madre y nio, y que hoy recobra importancia reorientando sus acciones a la promocin de la salud y a la prevencin de las patologas emergentes en la poblacin, para reducir los factores de riesgo asociados a enfermedades crnicas del adulto. Los cambios de la situacin demogrfica y epidemiolgica observados en el pas durante los ltimos 20 aos, muestran una prevalencia creciente de enfermedades crnicas no transmisibles del adulto (ECNTs), donde los estilos de vida relacionados con la alimentacin y nutricin constituyen uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de estas patologas. Estos cambios exigen disear y potenciar un modelo de atencin en Salud Pblica acorde a las nuevas demandas y necesidades, que incorpore estrategias a desarrollar mediante acciones definidas a travs del ciclo vital. En este sentido el Ministerio de Salud ha diseado un proyecto de intervencin nutricional para la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles, desde las primeras etapas de la vida. Este proyecto considera una visin integrada de los programas matriciales de salud en un plan estratgico de intervencin como parte de la reforma del sector salud, a travs de una serie de acciones tendientes a prevenir estas patologas con actividades de promocin en estilos de vida saludable, con nfasis en alimentacin y actividad fsica, en la poblacin expuesta, precozmente. En este marco conceptual el Ministerio de Salud, conform una Comisin Regional en la V Regin con la colaboracin de un equipo tcnico de profesionales de los Servicios de Salud y acadmicos, para actualizar la Norma de Manejo Ambulatorio del Nio/a Menor de 6 aos con Malnutricin.
INTRODUCCIN
El sistema de evaluacin y vigilancia nutricional implementado por el Ministerio de Salud desde el ao 1994, permite disponer de informacin sistemtica para todos los indicadores nutricionales y contar con datos de nuestra poblacin actualizados permanentemente, lo que a su vez ha permitido programar las intervenciones nutricionales necesarias. Segn estos datos la prevalencia de desnutricin en nios(as) menores de 6 aos ha disminuido significativamente en los ltimos 10 aos, al mismo tiempo que han aumentado las cifras de sobrepeso y obesidad (Tabla N 1). Por otro lado, la Encuesta Nacional de Salud 2003 revela que la prevalencia de obesidad y sobrepeso en la poblacin adulta en Chile, llega a cifras de 60%, con riesgo cardiovascular alto y muy alto de ms del 50%. En este contexto la Estrategia de Intervencin Nutricional a travs del Ciclo Vital es un plan de promocin de salud y prevencin que destaca en todas las acciones de salud, la importancia de la alimentacin saludable y el fomento de la actividad fsica, como aspectos relevantes de un estilo de vida saludable. Para cumplir esta tarea se identificar a la mujer en etapa pregestacional como de alto o
bajo riesgo de desarrollar ECNTs, a fin de seguirla durante su vida reproductiva. As tambin se seguir a todos los recin nacidos, con especial nfasis en aquellos macrosmicos o de bajo peso de nacimiento, como tambin a los hijos de padres obesos, por el riesgo que esto implica. Con esto se est incorporando el concepto de factores de riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles para
la accin precoz en nios; con consulta nutricional en el nio(a) sano al 5to mes de edad y a los 3 aos 6 meses de edad, con el objetivo de educar en estilos de vida saludables; y controles nutricionales de la mujer en edad frtil, de la gestante y su seguimiento post parto, con el fin de conseguir peso adecuado pre embarazo y evitar acumulacin de peso en los sucesivos embarazos.
el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo, es un parmetro explicado por factores genticos y nutricionales y es un buen ndice de cronicidad. Un nio(a) normal puede crecer siguiendo los canales definidos para el ndice talla/edad siguiendo una lnea paralela a la media de la poblacin de referencia, en cambio, aplanamientos de la curva de crecimiento lineal o desviaciones que lo lleven a cambiar de canal pueden ser causadas por alteraciones nutricionales que deben ser debidamente investigadas y evaluadas de acuerdo a los procedimientos establecidos en la presente norma. En el anlisis de la estatura del nio(a), se debe considerar la talla de los padres y, as, identificar el potencial gentico de crecimiento, por lo que siempre que sea posible, se debe medir la talla materna y paterna registrando ambos datos en la ficha clnica y en la grfica talla/edad del nio(a). Las alteraciones de este parmetro se analizan en el anexo 2.
Peso para la Talla (P/T): Es un buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la edad. Es til para el diagnstico, tanto de desnutricin como de sobrepeso y obesidad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como desnutridos a algunos nios(as) que efectivamente lo sean. Permetro o Circunferencia Ceflica (CC): El permetro ceflico en relacin a la edad es un buen indicador de crecimiento cerebral y debe incluirse en la valoracin de crecimiento y estado nutricional en los nios(as) segn el esquema propuesto ms adelante (cabe recordar que el crecimiento del cerebro es ms rpido en los primeros tres aos de edad). Las alteraciones de este parmetro se analizan en los anexos1, 6 y 7. Por lo anteriormente expuesto, se recomienda el uso combinado de todos los indicadores descritos para realizar un completo diagnstico nutricional, permitiendo una evaluacin ms precisa.
1.
2. 3. 4.
CRITERIOS DIAGNSTICOS (estos criterios contribuyen al diagnstico nutricional integrado): Riesgo Desnutrir: Aquel nio(a): Menor de 1 ao: con indicador antropomtrico P/E entre 1DS y 2DS. Mayor de 1 ao: con indicador P/T entre 1DS y 2DS. Su diagnstico ha sido confirmado de acuerdo a lo establecido en esta norma. Desnutrido: aquel nio(a): Menor de 1 ao: con indicador antropomtrico P/E 2DS . Mayor de 1 ao: con indicador P/T y/o T/E 2DS*. Sobrepeso: aquel nio(a) mayor de 1 mes que: Tiene su indicador antropomtrico P/T entre +1DS y +2DS. Excepto nio(a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva Obesidad: aquel nio(a) mayor de 1 mes que: Tiene su indicador antropomtrico P/T +2DS Excepto nio(a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva
* El parmetro talla para la edad debe ser integrado para confirmar el diagnstico de desnutricin. Por s solo hace diagnstico de talla baja.
10
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL DEL NIO(A) CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
El crecimiento de los nios(as) alimentados con lactancia materna difiere de aquellos alimentados con frmula, por lo que se requiere conocer bien las caractersticas normales de los nios(as) amamantados para analizar su crecimiento y compararlos con los estndares NCHS (basados en nios(as) alimentados con frmula). Los nios(as) alimentados con lactancia materna exclusiva presentan inicialmente un crecimiento mayor que los nios alimentados con frmula, y despus de los 4 a 6 meses se produce un freno fisiolgico en la velocidad de crecimiento. Estudios longitudinales para evaluar el impacto de la lactancia materna a largo plazo y los patrones de crecimiento de nios(as) amamantados, por al menos 12 meses, arrojaron como conclusiones principales, las siguientes: n Los patrones de crecimiento de los nios(as) amamantados difieren de los patrones de referencia NCHS actualmente en uso. n Las ventajas de la lactancia materna desde un punto de vista nutricional, inmunolgico y psicosocial han sido ampliamente documentadas. n Estudios relativos a enfermedades crnicas no transmisibles del adulto demuestran las ventajas de la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida y la mantencin de lactancia materna como fuente lctea, junto a slidos, para los siguientes 12 meses. El estudio prospectivo desarrollado por la Dra. Gabriela Juez en un grupo seleccionado de nios(as) chilenos, coincide con los estudios descritos, en relacin al patrn de crecimiento de nios(as) alimentados con lactancia materna exclusiva. Por otro lado estudios recientes en Chile demuestran que las cifras de lactancia materna exclusiva al sexto mes se han triplicado en los ltimos 10 aos, siendo actualmente para lactancia materna exclusiva de un 43% y lactancia materna predominante de un 57%. Los nios(as) menores de 6 meses, con lactancia materna exclusiva se califican segn los indicadores expuestos (P/E, P/T, T/E), y aunque su calificacin P/T sea > + 1 DS, su diagnstico nutri11
Los nios(as) con malnutricin por dficit, independiente de la edad y del estado de lactancia materna, deben ser intervenidos.
Durante el primer ao de vida el uso de las tablas NCHS se realiza teniendo presente lo siguiente: 1. Los incrementos de peso mensuales en el primer ao de vida en el lactante alimentado con leche materna, muestran un patrn tpico de mayor velocidad de crecimiento durante el primer trimestre, que se desacelera en coincidencia con el logro de pesos absolutos apropiados en relacin a la edad. 2. La ganancia de peso en el control peridico del nio debe ser analizada en relacin al peso absoluto y el canal de crecimiento que el nio(a) sigue. 3. El aplanamiento de la curva de crecimiento del nio(a) alimentado con leche materna exclusiva, despus del 4 mes, no debe ser motivo de suspensin de la lactancia materna exclusiva o de decidir la introduccin de suplementos lcteos. Se debe analizar la evolucin de cada caso en particular, tomando en consideracin el canal de crecimiento y el examen fsico cuidadoso del nio(a).
12
su curva pondoestatural previa y al menos los siguientes antecedentes: Peso, talla y circunferencia craneana al nacer y catalogacin segn edad gestacional Edad, peso, talla y circunferencia craneana actuales Encuesta alimentaria Anlisis cuantitativo y cualitativo de la dieta Registro de actividad fsica Patologas agudas recientes Velocidad de crecimiento pondoestatural Antecedentes de diagnstico de riesgo nutricional previamente Caractersticas Antropomtricas de los padres Bsqueda dirigida de co-morbilidad: antecedente de diarrea a repeticin, vmitos, reflujo gastroesofgico, apetencia, intolerancia alimentaria especfica, cuadros respiratorios repetidos, sntomas urinarios, cansancio o sudoracin al alimentarse, cianosis, apneas, retraso desarrollo sicomotor, talla baja, alteraciones del crecimiento de la circunferencia craneana, infecciones a repeticin, hipertensin arterial (pesquisado
mediante la toma de presin arterial), signos de resistencia insulnica (acantosis nigricans), etc. Antecedentes familiares de patologa crnica de relevancia nutricional (infarto agudo al miocardio, accidente vascular enceflico, dislipidemias, diabetes, enfermedad celaca, fibrosis qustica, enfermedades renales, cardiopatas congnitas, etc). En todos los consultorios se debe conformar un Comit de Nutricin integrado idealmente por el encargado de sector, mdico, nutricionista, enfermera, kinesilogo, matrona, asistente social u otro profesional en caso necesario. Esta instancia se podr reunir con al menos 2 integrantes de los descritos (siendo uno de ellos obligatoriamente el profesional nutricionista), para discutir los casos complejos y colaborar en el manejo y proponer acciones especficas. Este comit deber contar con un coordinador que ser responsable de dejar acta de sus reuniones, de registrar el plan a seguir en la fichas clnicas correspondientes y de coordinarse con el nivel secundario, a fin de estar disponibles para seguimiento del paciente y para las supervisiones que la autoridad determine.
14
curva de crecimiento; continuar con su calendario de controles de salud habitual, se registrar como normal y se le suprimir el PNAC de refuerzo. Si durante este perodo de observacin el nio(a) ha deteriorado su curva de crecimiento , deber ser analizado en el Comit de Nutricin para determinar la conducta a seguir; ya sea continuar con consultas nutricionales mensuales hasta nueva reevaluacin en los siguientes 3 meses, o derivacin. n Si contina con consultas nutricionales mensuales, el nio(a) puede ser dado de alta en cualquiera de estas consultas si recupera o mantiene una curva de crecimiento pondoestatural normal y en ese caso continuar con su calendario de controles de salud habitual, se registrar como normal y se le suprimir el PNAC de refuerzo. n Si se decide derivar al nivel secundario para estudio y manejo por especialista, igualmente seguir accediendo al PNAC de refuerzo, para lo cual necesita siempre tener registrado sus consultas nutricionales en el carn de control de salud. El especialista puede mantenerlo completamente (nutrilogo y/o nutricionista) en controles en el nivel secundario (en ese caso se suspenden las consultas nutricionales del nivel primario), o en caso de no contar con nutrilogo o nutricionista en este nivel, manejarlo con apoyo de la nutricionista del nivel primario; o puede contrareferirlo completamente, con indicaciones especficas de manejo nutricional, al nivel primario. n Si transcurridas 3 consultas nutricionales ms, el nio(a) contina con diagnstico de riesgo de desnutrir 16
deber ser reevaluado por el Comit de Nutricin. En todo este tiempo el nio(a) continuar recibiendo el beneficio del PNAC de refuerzo hasta su alta (independiente del tiempo transcurrido).
DESNUTRIDO (Anexo 4) Aquel nio(a) con diagnstico de Desnutricin ingresar a un programa de intervencin especial que consiste en: n Una primera consulta nutricional, que deber realizarse dentro de las siguientes 48 horas, y que estar a cargo del nutricionista, para diagnstico nutricional integrado e implementacin del plan de intervencin nutricional (refuerzo de lactancia materna, referencia a clnica de lactancia materna, educacin en alimentacin, hbitos de vida saludable, ingreso al PNAC de refuerzo, indicaciones dietticas). n Ingreso al Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC) de Refuerzo en forma inmediata al diagnstico nutricional integrado. n Una segunda consulta, por mdico, en un plazo no mayor a 7 das de efectuado el diagnstico nutricional integrado, con el objeto de reevaluar situacin nutricional, descartar patologa que condicione desnutricin, con especial nfasis en anamnesis y examen fsico y reforzar indicaciones. En caso de sospecha de desnutricin secundaria que no pueda ser resuelta a nivel primario, el nio(a) ser derivado al especialista que corresponda, a fin de proceder al control y tratamiento de su enfermedad de base en el nivel secundario y continuar reci-
biendo PNAC de refuerzo hasta su alta, en iguales condiciones descritas para el nio(a) en riesgo. El nio(a) que contine en atencin primaria recibir una consulta nutricional mensual por nutricionista y su control de salud habitual, difirindose en 15 das cuando ambas coincidan. En cualquier consulta que se constate ascenso hasta 1DS o ms en el canal de crecimiento, se dar el alta del diagnstico de desnutricin y se ingresar al diagnstico correspondiente (riesgo de desnutricin o normal) siguiendo el manejo como corresponda de acuerdo a la norma. El nio(a) que del diagnstico de desnutricin pase a riesgo de desnutrir se integrar al plan de riesgo de desnutrir y ser controlado por nutricionista en el plazo de 1 mes para reevaluacin. El nio(a) que despus de tres controles por nutricionista, contine con diagnstico de desnutricin, se someter a discusin por el Comit de Nutricin para decidir si contina en el nivel primario o es referido al nivel secundario. Dada la importancia de estos casos, es necesarios contar con el mdico que evalu a este nio(a) previamente. Si el Comit de Nutricin decide mantener al nio(a) en atencin primaria, se continuar en el esquema de control mensual por nutricionista reevalundose la situacin con el Comit de Nutricin, cada 3 meses o antes si fuera necesario. En el caso de los nios(as) que ingresan a la actividad del nio(a) con dficit nutricional con una edad prxima al ao por el indicador P/E 2 DS, al cambiar de edad (mayor de 1 ao) stos debern ser evaluados por el
indicador correspondiente aplicando los criterios establecidos en los prrafos anteriores para este grupo de edad y reevaluar el diagnstico nutricional integrado. En los casos en que haya discordancia entre P/E y P/T y con T/E < -2 DS debe primar el parmetro T/E y se interconsultar el nivel secundario.
INTERVENCIONES COMUNES EN EL NIO(A) CON MALNUTRICIN POR DFICIT Los nios(as) calificados en riesgo de desnutrir o desnutridos recibirn las siguientes actividades complementarias definidas en el Programa de Salud del Nio(a), con especial nfasis en: Refuerzo de lactancia materna en aquellos casos que corresponda. Potenciar clnicas de lactancia materna. Educacin individual o grupal especfica orientada a pautas de vida saludable (alimentacin y actividad fsica). En caso de detectar que la condicin socioeconmica o familiar est relacionada con el diagnstico, se deber derivar a asistente social en el ms corto plazo para evaluacin de situacin, necesidad de visita domiciliaria e insercin en la red social de apoyo para estos casos. En caso de sospecharse patologa asociada deber interconsultarse al nivel secundario correspondiente. Solicitud de exmenes por mdico slo segn sea necesario en cada caso, segn datos anamnsticos y del examen fsico que orienten a patologa secundaria. 17
Algunos indicadores para interconsulta al nivel secundario, para los nios(as) con dficit nutricional: Talla menor a - 2 DS Vomitadores crnicos Diarreas a repeticin Anorexia persistente Anomalas especficas del examen fsico Retraso del desarrollo sicomotor Distribucin anmala de la grasa corporal Signos carenciales Otros que se estimen pertinentes
objeto de decidir su reingreso al programa, si corresponde, y su acceso al PNAC de refuerzo. El lapso entre el control de salud y la consulta nutricional no deber exceder de un mes.
El nivel secundario es parte fundamental de la red de atencin ambulatoria, las Direcciones de los Servicios de Salud Deber mantenerse adems una ade- en conjunto con los Hospitales base, decuada coordinacin con JUNJI, INTEGRA, bern disponer las medidas pertinentes Municipalidades y CONIN si correspon- que aseguren la disponibilidad de los rediera, con el objeto de lograr una comu- cursos humanos y materiales que perminicacin oportuna de los nios(as) mal- tan la continuidad de la atencin de estos nutridos que lo requieran y coordinar los nios(as), asegurando oportunidad, calirecursos de la comunidad en la bsqueda dad y accesibilidad a las acciones propias de una atencin integral de cada caso. de este nivel. Recursos Humanos en el Nivel Requisitos de interconsulta: haPrimario: se requiere disponer de ho- ber cumplido las etapas establecidas en ras mdico con formacin en pediatra, esta norma, e interconsulta del Comit horas nutricionista, enfermera, asistente de Nutricin del consultorio, con informe social, profesional de salud mental y tcni- social, nutricional y diettico, y con interco paramdico. Las acciones, rendimientos pretacin de la evolucin clnica. e instrumentos de la actividad Consulta Los nios(as) interconsultados al nivel del Nio(a) malnutrido corresponden a secundario con riesgo de desnutrir o las que estn definidas en el Programa de desnutridos: Deben mantener su calendario de Salud del Nio(a). Las acciones, concencontrol de salud al da. traciones, rendimientos e instrumentos de Continuarn retirando PNAC de las actividades complementarias menciorefuerzo en el consultorio de orinadas corresponden a las definidas en el gen hasta su alta de malnutricin Programa de Salud del Nio(a). por dficit o por edad. Las consultas nutricionales que le Criterios de reingreso a la Activicorrespondan, por norma, por su dad Consulta al nio(a) con dficit: diagnstico de dficit, podrn ser Los menores cuya curva de crecirealizadas en el nivel secundario si miento se aplane o se haga descendense cuenta con el recurso nutriciote sern referidos a una nueva consulta nista en ese nivel, registrndose este nutricional para ser reevaluados, con el
18
control en el carn infantil del control de salud. En esta situacin no corresponder el control respectivo en el nivel primario como requisito para la entrega del PNAC. De no existir nutricionista en el nivel secundario, excepcionalmente esta consulta se realizar en el nivel primario de acuerdo a las indicaciones del especialista. Objetivos Bsicos del Programa de Control de la Malnutricin Infantil en el Nivel Secundario: 1. Estudiar y definir causales y manejo de malnutricin del nio(a) derivado. 2. Unificar criterios de manejo de la Malnutricin en conjunto con el nivel primario. 3. Establecer, manejar, monitorear y evaluar protocolos de atencin en el nivel secundario, en grupos especficos segn criterios de referencia. 4. Realizar clnicas satlites (asistencia de especialista del nivel secundario) en el nivel primario, para coordinar y asesorar el tratamiento de los nio(as) cerca de su domicilio. 5. Asegurar el cumplimiento de los flujogramas de atencin y los criterios de alta de los nios(as) en control en ese nivel. 6. Adecuar, a la realidad de cada Servicio de Salud, y en conjunto, los equipos peditricos con el nivel primario, evaluar los criterios de derivacin establecidos en esta normativa, as como su monitoreo y evaluacin.
Recursos Humanos en el Nivel Secundario: Se requiere disponer de horas pediatra con formacin en nutricin, horas nutricionista, profesional de salud mental, enfermera, asistente social y horas tcnico paramdico. Otros Recursos Necesarios: apoyo diagnstico de laboratorio, imgenes, histologa, y especialistas. Coordinacin Nivel Primario/ Nivel Secundario y Contrarreferencia: Es indispensable que el especialista del nivel secundario emita un informe al coordinador del Comit de Nutricin del consultorio de origen con el diagnstico, estudio, tratamiento y seguimiento del caso evaluado, en forma peridica (cada 2 a 3 meses), a travs del carn de salud del nio y hoja de interconsulta. El alta del nivel secundario, cuando corresponda, deber ser informada al coordinador del Comit de Nutricin, con una epicrisis. El nio(a) que siga en control en el nivel secundario seguir accediendo al PNAC de refuerzo y a los controles de salud habituales. El nio (a) que se contrarrefiera al nivel primario por no ser de manejo del nivel secundario, se reintegrar al plan de malnutricin por dficit en el consultorio de origen, donde se planificar una nueva estrategia en el Comit de Nutricin local en base al informe del nivel secundario.
19
20
tamientos que incluyen dietas con restriccin calrica, ejercicios fsicos, terapias cognitivas, sean efectivos sin la participacin de las familias y el compromiso parental. Conciente de los mltiples factores involucrados en esta problemtica, el Ministerio de Salud ha planteado la Promocin de la Salud como una de las respuestas a las necesidades de la poblacin y a las demandas del actual perfil epidemiolgico social del pas. Para ello, a partir de 1998 en forma participativa ha puesto en marcha un Plan Nacional, mediante un modelo de gestin descentralizado e intersectorial, basado en la participacin social y en el desarrollo de Planes Regionales y Comunales de Promocin de la Salud. El Ministerio en conjunto con el Consejo Nacional VIDA CHILE formul prioridades sanitarias y condicionantes de salud a intervenir desde la promocin, comprometindose en noviembre del ao 2000, con metas de impacto sobre los condicionantes de la salud (alimentacin, actividad fsica, tabaco) y los factores protectores psicosociales y ambientales de la salud. Cabe mencionar que estas metas intersectoriales, fueron incorporadas por el Ministerio de Salud en los objetivos sanitarios de la Reforma de Salud para la dcada 2000-2010. Una de estas metas/objetivos apunta directamente a la disminucin en la prevalencia de la obesidad, en 3 puntos porcentuales, en el menor de 6 aos. Una escuela o jardn infantil promotor de salud es un establecimiento donde la comunidad educativa desarrolla conocimientos, habilidades, destrezas y responsabilidad en el cuidado de la salud personal, familiar y comunitaria. Esta estrategia incluye profesores, alumnos, padres, y a la comunidad. Hoy en la medida que junto a las acciones de carcter 22
individual y colectivo se desarrollen esfuerzos y actividades que motiven cambios en el ambiente de los individuos, se podrn modificar conductas hacia estilos de vida ms saludables. En este contexto es fundamental que los establecimientos de Atencin Primaria potencien las actividades de promocin de hbitos alimentarios y de actividad fsica que ya realizan en coordinacin con los dems sectores responsables de implementar las estrategias de Promocin en Salud. Existen adems una serie de otras actividades tendientes a promover estilos de vida saludable, proyectadas desde diferentes mbitos de salud, en conjunto con otras instituciones pblicas y privadas y con la empresa de productos alimentarios; entre las que vale destacar la optimizacin de productos de programas alimentarios ministeriales (PNAC y PACAM), actualizacin peridica del Reglamento Sanitario de los Alimentos, etiquetado nutricional obligatorio de los alimentos, actualizacin de Guas de Alimentacin para la Poblacin Chilena, desarrollo de Guas de Vida Sana y de Actividad Fsica y promocin de kioscos saludables en colegios y lugares de trabajo, entre otras. La presente norma del nio(a) con malnutricin por exceso se desarrollar en una primera etapa de prevencin primaria y luego una de prevencin secundaria.
PREVENCIN PRIMARIA EN MALNUTRICIN POR EXCESO DEFINICIN: Intervenciones predictivas de la malnutricin por exceso. La deteccin y la posibilidad de intervenir precozmente en los factores condicionantes de la malnu-
tricin por exceso asociada al manejo de estilos de vida saludable con especial nfasis en conductas alimentarias y actividad fsica. OBJETIVOS: Incorporar estrategias metodolgicas interdisciplinarias que impacten en las conductas, en estilos de vida, en los menores de 6 aos bajo control, con factores de riesgo de malnutricin por exceso, y en sus familias. Ejecutar las actividades descritas en la norma tcnica para contener el avance y disminuir la obesidad infantil en el nivel Primario de Atencin de Salud.
2. Aplicacin de pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutricin por exceso en el control de salud de todos los nios(as) una vez por ao a partir del primer mes de vida. Los menores eutrficos que presenten 2 o ms factores de riesgo de malnutricin por exceso deben ser citados slo por una vez a la actividad taller grupal, con carcter obligatorio, la citacin y/o la asistencia condicionarn la entrega de alimentos del PNAC. La aplicacin de los factores condicionantes de riesgo de obesidad es de responsabilidad del o la profesional que realiza la actividad control de salud, y deben consignarse en la contratapa de la ficha clnica y en el carn de control de salud. Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutricin por exceso: Madre y/o padre obeso Lactancia materna exclusiva inferior a 4 meses Recin nacido (RN) pequeo para la edad gestacional (PEG) o macrosmicos (peso mayor o igual a 4 kg). Antecedentes de diabetes gestacional en ese embarazo Diabetes tipo II en padres y/o abuelos 3. Taller grupal a los nios(as) eutrficos con riesgo: actividad educativa dirigida a la madre, padre o adulto que cuida al nio(a) eutrfico con al menos 2 factores de riesgo, y su familia. Este taller ser otorgado por algn profesional o tcnico del equipo de salud. Contenidos: Grupo no superior a 10 beneficiarios, con rendimiento 1 por hora. 23
ACTIVIDADES Y ACCIONES DE PREVENCIN DE MALNUTRICIN POR EXCESO (Anexo 5): Las principales actividades y acciones a aplicar son: 1. Consulta Nutricional a todos los nios(as) bajo control: se incorpora esta actividad por nutricionista: A los 5 meses de edad: con el objetivo de educar sobre reforzamiento de lactancia materna si corresponde y reforzar la educacin en la incorporacin de alimentos slidos, de acuerdo a las bases fisiolgicas de la alimentacin infantil (Norma Alimentacin Menor de 2 aos, Minsal), y evitar la introduccin precoz de alimentos de alta densidad calrica y proteica. A los 3 aos 6 meses de edad: con el objeto de educar en estilos de vida saludable, con nfasis en alimentacin y actividad fsica.
Instrumentos: hora nutricionista, hora mdico, hora enfermera, hora matrona, hora tcnico paramdico. Contenidos: Alimentacin - Educacin basada en consejera nutricional, guas alimentarias y norma de alimentacin del nio menor de 2 aos (Minsal). - Incorporacin gradual de mezclas de alimentos que incluyan uno nuevo por vez en forma progresiva de modo que permita al nio incorporar nuevos sabores. - Seleccin de alimentos de diferentes tipos para ampliar la gama de colores, sabores, olores, textura y consistencia. - Preparacin de los alimentos sin adicin de sal, azcar, ni saborizantes salados o dulces. - Importancia de establecer un ritmo horario de alimentacin evitando que el hambre le provoque ansiedad e inquietud, considerar la flexibilizacin de horarios de acuerdo a las necesidades del nio/a, promoviendo 4 alimentaciones diarias en el mayor de 1 ao (desayuno, almuerzo, once y cena) y eventualmente una colacin de lcteos de bajo contenido graso y/o frutas en el menor de 2 aos. - Otorgar alimentacin en un entorno agradable y tranquilo, con la tcnica adecuada y ptimas condiciones de higiene. - Evitar mitos alimentarios asociados a la obesidad como: comer ms all de la saciedad (dejar el plato vaco); premiar o gratificar a travs de los alimentos, entre otros. 24
- Ensear a comprar sano y a leer etiquetado nutricional. Actividad fsica: - Se pretende lograr el cambio de conducta respecto a la actividad fsica y al ejercicio de acuerdo a lo sealado en las guas de actividad fsica del Minsal.
PREVENCIN SECUNDARIA DE MALNUTRICIN POR EXCESO DEFINICIN: Corresponde a las actividades y acciones orientadas a la intervencin de los nios(as) con malnutricin por exceso. OBJETIVOS: 1. Normalizar la velocidad de incremento ponderal individual. 2. Prevenir el desarrollo de otras enfermedades crnicas no transmisibles (ECNTs). ACTIVIDADES Y ACCIONES: Una vez hecho el diagnstico antropomtrico de malnutricin por exceso en el control de salud, el nio/a ingresar a un plan de intervencin nutricional que consiste en una primera consulta nutricional: en el plazo de 1 mes, por profesional nutricionista quien realizar diagnstico nutricional integrado, aplicar pauta de factores de riesgo de ECNTs y lo clasificar; determinar la necesidad de control mdico inmediato y elaborar el plan especfico de intervencin individual y familiar en alimentacin y actividad fsica y plan de seguimiento:
1. Diagnstico nutricional integrado: Reevaluacin nutricional Clasificacin del nio(a) con malnutricin segn presencia o no de factor de riesgo de ECNTs. 2. Factores de riego de ECNTs, asociados a la malnutricin exceso: Madre y/o padre obeso Lactancia materna exclusiva inferior a 4 meses RN PEG o macrosmicos (peso mayor o igual a 4 kg) Antecedentes de diabetes gestacional en ese embarazo Diabetes Mellitus (DM) tipo II, en padres y/o abuelos Comorbilidad clnica: hipertensin arterial (HTA), signos clnicos de resistencia insulnica o de dislipidemias y otros Factores de riesgo cardiovascular en familiares de primer grado: HTA, dislipidemias, DM tipo II, accidente vascular enceflico y/o infarto agudo al miocardio en padres menores de 55 aos Factores de riesgo social hijo nico, primer hijo, padre y/o madre ausente, madre que trabaje fuera del hogar, baja escolaridad materna, enfermedad siquitrica de la madre, y otros. 3. Derivacin inmediata a mdico: 3 o ms factores de riesgo de ECNTs, adems del exceso de peso Talla baja Retraso del desarrollo sicomotor Apnea del sueo Cefalea repetida Dolor abdominal recurrente
Dolor invalidante de rodilla y/o caderas Acantosis nigricans Presin arterial mayor al percentil 90 para edad y sexo (Anexo 8 y 9) P/T 140% Dismorfias Hirsutismo Cara de luna y dorso de bfalo Trastornos de la conducta con especial nfasis en conducta alimentaria y social Otros 4. Consejera en estilo de vida saludable con nfasis en alimentacin y actividad fsica
PLAN DE INTERVENCIN DEL NIO(A) CON MALNUTRICIN POR EXCESO SIN FACTORES DE RIESGO: Estos nios(as) tendrn acceso a 2 talleres grupales educativos (descritos anteriormente) orientados a estilos de vida saludable, especialmente en temas de alimentacin y actividad fsica. Perodo intertaller no deber ser superior a 2 meses. La asistencia a esta actividad es obligatoria y condiciona la entrega de productos del PNAC. Continuarn con sus controles de salud habituales en los que se deber monitorear la situacin nutricional y reforzar la educacin en consejera en estilos de vida saludable. 3 meses despus del ltimo taller grupal el nio(a) deber tener una reevaluacin nutricional que puede ser realizada durante el control
25
de salud, si le coincide esta actividad; si no coincidiera, se realizar un control individual a cargo de algn profesional o tcnico del equipo de salud. Si esta reevaluacin determina que el nio(a) contina empeorando (aumento del canal de crecimiento) deber integrarse al plan del nio(a) malnutrido(a) con factor de riesgo.
PLAN DE INTERVENCIN DEL NIO(A) CON MALNUTRICIN POR EXCESO CON FACTORES DE RIESGO: Aquellos nios(as) con malnutricin por exceso que presenten al menos un factor de riesgo asociado al exceso y/ o que sin tenerlo hayan evolucionado persistentemente mal con la actividad de talleres grupales para los nios(as) sin factores de riesgo, se incorporarn a un plan de intervencin y seguimiento multidisciplinario que consistir en: Consulta mdica nivel primario: slo para aquel nio(a) que fue derivado desde la consulta nutricional por la presencia de alguna de las caractersticas descritas asociadas a su malnutricin por exceso. El objetivo es confirmar la presencia de los hallazgos asociados a la obesidad, evaluar la necesidad de derivacin a nivel secundario y/o continuar con el esquema alternativo e implementar un manejo mdico especfico. Consulta nutricional: Un mes despus de la primera consulta nutricional,
para aquel nio(a) que no requiere por ninguna causal de las descritas, ser visto por mdico. El objetivo de esta consulta es evaluar adhesividad al tratamiento, problemas y necesidad de cambios en el plan diettico y de actividad fsica individual y familiar y enviarlo a 2 talleres grupales. Talleres grupales: Sern otorgados por nutricionista y mdico, e idealmente con apoyo de psiclogo y kinesilogo o profesor de educacin fsica. Ambos talleres separados por no ms de 40 das, sern de similares caractersticas al descrito para los nios(as) eutrficos, pero ms orientado a evaluacin grupal del tratamiento y dificultades en su implementacin, educacin en riesgo de complicaciones, actividad fsica grupal y orientacin en trminos de salud mental. Consulta nutricional de alta: independiente de su evaluacin nutricional al completar el esquema descrito, los nios(as) sern dados de alta con refuerzo de las sugerencias de estilos de vida saludable; el nio(a) continuar con sus controles de salud habituales en los que deber existir una preocupacin especial en evaluar su situacin nutricional y en hbitos saludables. Reingreso: despus de completado el esquema descrito, el paciente ser dado de alta y slo podr reingresar a repetir el esquema (desde la segunda consulta nutricional), al cabo de 6 meses, si la familia manifiesta compromiso escrito de cumplir indicaciones del equipo de salud. Salvo excepciones, no podr ingresar por tercera vez.
26
Criterios de xito: Entrar en un canal de crecimiento ponderal normal Descenso del canal de crecimiento ponderal Normalizacin o freno del incremento ponderal Detencin transitoria del incremento ponderal sin compromiso del crecimiento en talla
Evaluacin: Las evaluaciones del impacto que las actividades establecidas en esta normativa tienen en la poblacin beneficiaria, deben ser medidas de acuerdo a la variacin observada en los criterios de xito antes establecidos. Los equipos tcnicos de la Autoridad Sanitaria deben supervisar y hacer evaluaciones de la realidad local en los establecimientos de la red de atencin primaria correspondiente. El impacto a nivel nacional ser medido a travs de las cifras de prevalencia.
27
28
ANEXOS
29
30
ANEXO 1
PERMETRO CRANEANO
Interpretacin de las Alteraciones del Circunferencia Craneana La medicin de circunferencia craneana (CC) es una rutina del control de salud del nio(a), debe realizarse en todos los controles hasta los 2 aos. La presencia de macrocefalia (CC > Perc. 95) y/o microcefalia (CC < Perc. 5) deber motivar la evaluacin por mdico en el nivel local. Para decidir la derivacin al nivel secundario se considerar: 1. Las sucesivas mediciones de la CC, si sta es paralela o no a la curva normal, aceleracin y/o desaceleracin de la velocidad de crecimiento 2. Simetra craneana 3. Fontanelas y suturas de acuerdo a la edad del paciente 4. Desarrollo psicomotor 5. Evidencias de hipertensin endocraneana 6. Antecedentes familiares de macrocefalia y/o microcefalia
31
ANEXO 2
TALLA BAJA MANEJO AMBULATORIO DEL NIO(A) MENOR DE 6 AOS CON COMPROMISO DE TALLA La talla en los nios(as) es un indicador muy til del estado de su salud, por lo cual una desviacin de la curva de crecimiento estatural puede ser manifestacin de una alteracin clnica importante. Es indispensable incorporar el parmetro talla a los otros parmetros nutricionales y evaluarlo en el contexto de su historia alimentario nutricional y gentica. Clasificacin de las causas de talla baja: 1.- Variantes normales: Talla baja familiar Retraso constitucional: nios(as) normales en su talla al nacer, que crecen normalmente varios meses y luego desvan su patrn de crecimiento entre los 6 y 36 meses de vida, despus de este periodo el ritmo de crecimiento se normaliza, la pubertad se presenta retrasada y la aceleracin del crecimiento o estirn de la adolescencia es ms tardo, alcanzando una talla final normal a su potencial Gentico. 2.- Trastornos primarios del crecimiento: Alteraciones esquelticas, trastornos del desarrollo intrauterino y anormalidades de los cromosomas. 3.- Trastornos secundarios del crecimiento: alteraciones secundarias a nutricin inadecuada, enfermedades crnicas (renales, pulmonares, cardiacas o endocrinolgicas, entre otras). Clasificacin segn curvas NCHS: 1.Talla normal: parmetro T/E entre - 2 DS y + 2 DS (entre - 1 y - 2 normal baja) 2. Talla baja: parmetro T/E bajo 2 DS 3. Enanismo: parmetro T/E bajo 3 DS Conducta frente a parmetro T/E menor a 2 DS: El 80% de los nios(as) con talla baja
32
corresponden a una variante normal de crecimiento (talla baja familiar o retardo de talla constitucional). Los nios(as) con talla baja sern derivados a mdico del nivel local con el objeto de pesquisar la presencia o no de algn factor patolgico asociado. Debern ser referidos al policlnico de especialidad del nivel secundario si se sospecha talla baja patolgica, cuando sta se asocie a: - dismorfias - obesidad - retardo mental - nios(as) que crecen menos del 75% de lo esperado para su edad en ms de 2 controles sucesivos - sospecha enfermedad crnica (cuadros diarreicos o bronquiales a repeticin, mal incremento ponderal, etc). Los nios con parmetro T/E entre 1 y 2 DE debern ser evaluados ms acuciosamente, segn curva de crecimiento y antecedentes familiares para descartar la constitucionalidad. Los nios (as) catalogados como enanos debern ser derivados siempre a policlnico de especialidad en el nivel secundario. Evaluacin Talla Baja 1. Anamnesis - Antecedentes perinatales: edad gestacional (correccin por EG), patologa del embarazo y del recin nacido, peso y talla de nacimiento. - Historia nutricional y curva antropomtrica - Morbilidades agudas y crnicas
Antecedentes familiares: talla de los padres, enfermedades crnicas en padres y hermanos, cronologa puberal de los padres (pubertad retrasada) Frmula propuesta de talla esperada segn talla de los padres:
Nia: (Talla materna cm + Talla paterna cm) - 6.5 2 Nio: (Talla materna cm + Talla paterna cm) + 6.5 2 Ejemplo: Madre 1.58 Mt. Padre 1.75 Mt. Talla esperada para la hija: Es igual a: 158 + 175 = 333 / 2 = 166,5 - 6,5 = 160, 0 Talla esperada para el hijo: Es igual a: 158 + 175 = 333 /2 = 166,5 + 6,5 = 173,7 2. Examen Fsico: - Antropometra - Dismorfias y expresiones fenotpicas de diversos sndromes que cursan con talla baja. Se debe explorar especialmente: crneo, cara, manos y genitales externos (reas de mxima expresin de esto sndromes) - Otros signos clnicos de enfermedades crnicas o destacables.
33
ANEXO 3
34
ANEXO 4
35
ANEXO 5
36
ANEXO 6
37
ANEXO 7
38
ANEXO 8
10
11
12
13
14
15
16
17
39
ANEXO 9
Edad aos PA Perc. 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th 50 th 90 th 95 th 99 th
10
11
12
13
14
15
16
17
40
BIBLIOGRAFA
1. Albala C., Kain J., Burrows R., Daz E. Obesidad: un desafo pendiente. Editorial Universitaria. Chile. 2000. Alvear J., Vo F., Juez G. Lactancia materna, mucho ms que slo nutricientes. Rev. Chil. Nutr.Vol. 28, Suplemento N1, Enero 2001 Burrows R. Obesidad infantil y juvenil: Consecuencias sobre la salud y la calidad de vida futura. Chil. Nutr. Vol. 27: 141-148, Suplemento N1, Agosto 2000. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. Report of a WHO Joint Who/Fao Expert Consultation. World Health Organization, 2003 (WHO Technical Report Series, N 916). Dietz WH. Prevalence of obesity in children. En: Bray GA, Bouchard C., James WPT, eds Handbook of obesity. New York Marcel Deckker, 1998:93-102. Dewey K., Peerson J., Hiening M., Nommsen L., Lonnerdal B., Lpez de Romaa G., Black R., and Brown K.: Patrones de Crecimiento de lactantes amamantados de poblacin afluente (EEUU) y comunidades pobres (Per). Publicacin del Depto. de Nutricin de la Universidad de California. Hodgson MI. Manual de pediatra. Obesidad infantil. Pontificia Universidad Catlica. Chile. 2002. Juez G., Daz S., Peralta O., Croxatto H., Casado M.E., Salvatierra A.M., Durn E., y Fernndez M.: Lactancia Materna Exclusiva: Crecimiento del Lactante en un Grupo seleccionados de nios chilenos. Rev. Chil. Pediatr. 1984, 55 N 4, pp 225-230. Norma Tcnica: Alimentacin del nio menor de dos aos. Ministerio de Salud. Chile. 2000. Norma Tcnica: Manejo ambulatorio del nio con malnutricin. Resolucin exenta N 536. Ministerio de Salud. Chile. 1993. Norma Tcnica Manual Programa Nacional de Alimentacin Complementaria. Ministerio de Salud. 1988. Manual de desnutricin primaria y secundaria. Corporacin para la Nutricin Infantil CONIN-CREDES.
2.
7.
8.
3.
4.
9.
10.
5.
11.
6.
12.
41
13.
14.
15.
16.
17. 18.
19.
20.
Mulvihill C., Quigley R. The management of obesity and overweight. An analisys of reviews of diet, physical activity and behavioural approaches. Evidence briefing. Health Development Agency 2003. Consejo Nacional para la Promocin de la Salud Vida Chile. Construyendo un pas ms saludable. Plan estratgico de promocin de la salud 2001-2006. metas intersectoriales al 2006. Santiago, noviembre2000. Rey J., Bresson JL. Consecuencias a largo plazo de la nutricin en la infancia. Nutricin clnica en la infancia. Volumen 2, Nestec S.A., Vevey / Raven Press, Ltd., New York. 1995 Salazar G. Nutricin humana y riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles en la vida adulta. Rev. Chil. Nutr. Vol. 27, Suplemento N1: 135-140. Agosto 2000. Valenzuela A. Obesidad. Editorial Mediterrneo. Chile. 1997. 2003 Update on the task force report (1987) on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the national high blood pressure education program nih publication no. 96-3790 september 1996 Vo F., Albala C. Epidemiologa de la obesidad en Chile. Rev. Chil. Nutr. Vol. 27, Suplemento N1 : 97-104. Agosto 2000. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Joint WHO/FAO Ex-
21.
22.
23.
24.
25.
pert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases (2002 : Geneva, Switzerland) Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation, Geneva, 28 January -- 1 February 2002. Organizacin de un consultorio de referencia de nutricin infantil integrado a los servicios de salud. Rev. Chil. Nutr. 1994; 22:175-182. Prevencin integrada de las enfermedades no transmisibles, Proyecto de estrategia mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD CONSEJO EJECUTIVO EB113/44 Add.1. 113 reunin. 27 de noviembre de 2003 Estrategia mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud Informe de la Secretara 57 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD A57/9 Punto 12.6 del orden del da provisional 17 de abril de 2004. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics Vol 114 N2 Agosto 2004; 555 - 576
42
43
44