Cuidados Paliativos

SNTOMAS DIGESTIVOS. CUIDADOS DE ENFERMERA

Los sntomas digestivos son causantes de una importante disminucin de la calidad de vida de los pacientes terminales. Dentro de estos sntomas encontramos: NAUSEAS Y VMITOS. ESTREIMIENTO. PATOLOGAS DE LA CAVIDAD BUCAL. DIARREA. OBSTRUCCIN INTESTINAL. SNDROME DE COMPRESIN GSTRICA. NAUSEAS Y VMITOS La nusea es una sensacin desagradable, subjetiva, asociada al epigastrio y el abdomen, que frecuentemente se acompaa de impulsos de vmito o que precede a este. El vmito es la expulsin violenta y forzada del contenido gstrico y del tercio superior del intestino delgado, a travs de la boca. La nuseas se presentan en el 40% de los pacientes con enfermedad terminal avanzada y en el 30% los vmitos, siendo debidos ambos a causas muy variadas, por lo que es importante conocer el origen, para un correcto control de estos sntomas. Los vmitos pueden ser: 1. GASTROINTESTINALES: vmitos relacionados con la ingesta y se suelen acompaar de sintomatologa local, como dolor o pirosis. Estos vmitos son producidos por: Irritacin o distensin gstrica. Retardo en el vaciamiento gstrico. Obstrucciones intestinales altas. Gastritis, provocada por AINEs. 2. REFLEJOS: se acompaan de un cuadro clnico intra o extradigestivo, como clico renal, peritonitis, traumatismos, irritacin farngea. No estn relacionados con la ingesta y se suelen presentar bruscamente en el contexto del cuadro que lo ha desencadenado. Los ms usuales en este tipo de enfermos son los provocados por obstruccin, debidos al estreimiento, que son de aparicin tarda a la ingesta de alimentos. Se hacen progresivamente ms intensos y suelen ser de contenido fecaloideo si se prolongan en el tiempo. 3. POR ESTIMULACIN DEL CENTRO VESTIBULAR: son tambin vmitos reflejos, provocados por un sndrome vestibular como laberintinitis, Menire..., y se conocen tambin como POSICIONALES o de MOVIMIENTO. Son improductivos, biliosos y sin relacin con la ingesta. 4. SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO: son vmitos sin relacin con la ingesta y pueden ser provocados por la quimioterapia, la radioterapia u otros frmacos. Se pueden acompaar de sntomas locales como epigastralgia y coinciden con la ingesta de un nuevo frmaco o con el aumento de la dosis de uno ya utilizado previamente. 5. CENTRALES: producidos por irritacin directa o estimulacin del SNC. El vmito se presenta bruscamente sin relacin con la ingesta y, a veces, se acompaan de un cuadro neurolgico. Existen muchos cuadros que pueden producir este tipo de vmitos: Enfermedades endocrinometablicas:

- Hipercalcemia: comn en este tipo de pacientes. - Hiperuricemia. Enfermedades infecciosas: como la meningoencefalitis. Aumento de la PIC: los vmitos acompaan a una cefalea o a un aumento de esta. 6. PSICGENOS: provocados por: Dolor. Anorexia. Ansiedad: es frecuente vmitos debidos a un cuadro de ansiedad, sobre todo, debido a los olores y a la presin familiar para que coma. Depresin. Tratamiento: La base principal del tratamiento anitiemtico es la administracin del frmaco adecuado para la causa del vmito. Pasos a seguir: 1. Confirmar el vmito. 2. Revisar frmacos antiemticos. 3. Comprobar si el paciente lleva ms de 4-5 das sin defecar. 4. Valorar hipercalcemia, ya que un paciente bien controlado y que se descompensa sin causa aparente, puede estar empezando a sufrir de esta. Por otra parte, el tratamiento antiemtico debe administrarse de manera anticipatoria, antes de cada situacin que pueda dar lugar a vmitos, como la quimioterapia, administracin de morfina..., y si pasados unos das, los vmitos no han aparecido se puede suspender el tratamiento. Se utilizar la va oral siempre que sea posible y solo se usar la va rectal o subcutnea cuando: - El enfermo vomita despus de la ingesta o de la administracin del frmaco. - Si el paciente vomita varias veces cada 8 horas, a pesar del antiemtico. - Por obstruccin intestinal y aumento de los sntomas.

Los frmacos ms utilizados en el tratamiento sintomtico son: METOCLOPRAMIDA: va oral, en dosis de 5-10 mg. en el desayuno, comida y cena. La aparicin de sndromes extrapiramidales es muy frecuente, lo que aumenta en pacientes con su estado general debilitado. Produce sequedad de boca, estreimiento, sedacin y otros efectos secundarios. Este frmaco no se recomienda en infusin continua, ya que la dosis necesaria ocupa mucho volumen. Si es necesario, la administracin subcutnea se dejar una palomilla subcutnea y se le ensear a la familia a administrar la medicacin en bolos, en caso de que es paciente se encuentre en su domicilio. DOMPERIDONA: va oral en dosis de 5-10 mg/6-8 h. TIETILPERAZINA: va rectal en dosis de 6,5 mg/12 h. Al igual que la clorpromacina, es una fenotiacina, que se usa en vmitos leves o mederados. Sus efectos secundarios, tales como sedacin, hipotensin, limitan la utilizacin de dosis altas. HALOPERIDOL: va oral, en dosis de 1,5 mg en dosis nocturna (15 gotas) o 2,5-5 mg por va subcutnea cada 24 h. Tambin pertenece al grupo de las fenotiacinas. Tiene una vida plasmtica de 15-25 h., por eso se da en monodosis. Es eficaz para controlar el vmito inducido por la morfina y por estmulos vestibulares. Poduce menos efectos secundarios que la clorpromacina, aunque produce efectos extrapiramidales con frecuencia, que suelen aparecer con la sobredosificacin. Es eficaz tambin en los vmitos postirradiacin, tambin tiene propiedades antipsicticas y ansiolticas. Ms de 5 mg diarios incrementan el riesgo de efectos extrapiramidales. HIDROXICINA: tranquilizante con efecto ansioltico, con propiedades antiemticas, antihistaminicas y antiespasmdicas. Sirve tambin para combatir el vmito inducido por

la morfina. Se emplea cuando se busca un efecto ms sedante que antiemtico. CORTICOESTEROIDES: eficaces para los vmitos de origen central, provocados por la quimioterapia y poseen menos efectos secundarios que otros antiemticos. Tambin son eficaces en vmitos por edema cerebral, compresiones locales del tejido nervioso o compresiones de vsceras huecas. BENZODIACEPINAS: ayudan en pacientes con episodios de ansiedad a reducir los vmitos. Tambin se emplean en pacientes con vmitos por sobrepresin familiar...

Cuidados de enfermera: - Ambiente relajado y tranquilo. - Paciente sentado o semisentado. - No obligar a comer al paciente, es preferible darle pocas cantidades y a demanda. - Dietas de fcil masticacin. - Dar infusiones. - Cuidados de la boca con frecuencia. - Lquidos frescos. - Evitar olores fuertes: limpiadores, colonias, comidas muy condimentadas. - Evaluar impactacin fecal, distensin abdominal o dolor. - Tratar la ansiedad. - Si paciente encamado: posicin de Fowler para la ingesta y una hora despus para favorecer el trnsito, y al mismo tiempo evitar complicaciones en caso de vmito. - Si paciente inconsciente: decbito lateral.

ESTREIMIENTO El estreimiento es la evacuacin de heces duras menos de 2-3 veces a la semana y la incapacidad o dificultad para la defecacin. Los pacientes con debilidad extrema sufren estreimiento en un 60% de los casos y en el 80% los pacientes tratados con opioides, y precisarn de laxantes de forma regular. Es uno de los sntomas que ms preocupan al paciente y de ms difcil solucin.

Causas: SECUNDARIO A LA INGESTA DE FRMACOS: el estreimiento es un efecto secundario conocido de ciertos frmacos, sobre todo, de los opioides, provocando disminucin de la motilidad intestinal. DISMINUCIN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS Y DE LQUIDOS: esto se debe a la importante anorexia que presentan este tipo de enfermos. Esto influye de una manera importante en el volumen de masa fecal y se altera el ritmo de la defecacin. Este tipo de enfermos adems de comer poco, tambin beben poco, lo que provoca el endurecimiento de las heces, lo cual tambin aumenta el problema. DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA: estos pacientes, sobre todo, en las ltimas fases de la enfermedad, permanecen largos periodos de tiempo encamados y esto contribuir a la aparicin del problema. ALTERACIONES BIOQUMICAS: debido a la patologa de base, pueden aparecer alteraciones bioqumicas como la hipercalcemia, que influye en la aparicin del estreimiento. ALTERACIONES PSICOLGICAS: depresin, ansiedad... LOCALIZACIN DEL TUMOR: que el tumor est localizado en intestino y su crecimiento

produzca obstruccin parcial o total.

Tratamiento farmacolgico: El objetivo del tratamiento debe ser conseguir una buena defecacin, antes que una determinada frecuencia de evacuacin. El estreimiento requerir un tratamiento con laxantes, los cuales los podemos dividir en: 1. LAXANTES ABLANDADORES: A. SURFACTANTES: - Docusasto sdico: dosis habitual 300 mg/da, tambin tiene efecto estimulante del peristaltismo y promueve la secrecin de agua, cloro y sodio en yeyuno y colon. B. OSMTICOS: retienen agua en la luz intestinal. Pueden producir flatulencia y requieren una ingesta abundante de lquidos. - Lactulosa (Duphalac ): dosis 30 mg/da. - Lactitol (Emportal ): dosis 20 mg/da. - Polietilenglicores (Movicol ): dosis de inicio 2 sobres/da y despus se ajustar segn respuesta del paciente. C. FORMADORES DE VOLUMEN: aumentan la masa fecal y disminuyen su consistencia. Se precisa abundante ingesta de agua para ser efectivos, en general, se utilizan poco y son poco tiles. - Salvado de trigo: 1-2 g/da. - Metilcelulosa: 250-750 mg/da. - Miclago Plantago ovata (Cenat ): 3-4 g/da. D. LAXANTES SALINOS: sales de magnesio que combinan el efecto osmtico con la estimulacin del peristaltismo. E. LUBRICANTES: lubrifican la superficie de las heces y ablandan su consistencia. Muy tiles en patologa anorectal dolorosa, como el aceite de parafina (Emuliquen simple ). 2. ESTIMULANTES DE LA PERISTALSIS: actan aumentando la motilidad y la secrecin intestinal. Son muy tiles en estreimiento secundario a la administracin de opioides, pero su empleo no debe ser muy prolongado, ya que dosis excesivas producen dolor abdominal clico. Contraindicados en obstruccin intestinal completa. A. ANTRACNICOS: - Sensidos (Pursenid ): dosis 12-24 mg/da. B. POLIFENLICOS: - Bisacodilo (Dulco-Laxo ): dosis 5-10 mg/da. - Picosulfato sdico: dosis 5 mg /da C. LAXANTES DE ACCIN LOCAL: - Supositorios de glicerina. - Supositorios de Bisadodilo. - Canuletas de Citrato sdico (Micralax ). - Enemas de Fosfato sdico (Enema Cassen ). 3. COMBINADOS: combinacin de los anteriores laxantes, existiendo frmulas ya establecidas: - Lactulosa 5 ml + Sensidos 5 ml + Parafina 5 ml: dosis 15-30 ml /8-12 h. 4. MANIOBRAS MECNICAS: estas pueden ser necesarias si tras tres das de tratamiento laxante no se logra defecar por otros mtodos, as como tambin en el caso de impactacin fecal. 5. EXTRACCIN MANUAL: ante fecalomas de gran dureza o inercia rectal, debiendo siempre que se realice esta tcnica: Informar, de forma comprensible, al paciente antes del procedimiento. Utilizar lubricante anestsico. Inspeccin anal cuidadosa. En caso de agitacin o confusin por parte del paciente, valorar la administracin de

premedicacin, como analgsicos o diacepan. Realizar una dilatacin anal suave y lenta. Si resulta extremadamente doloroso, realizar en varias sesiones. 6. ENEMAS DE LIMPIEZA: en impactaciones altas o en caso de fracaso de laxantes orales y rectales: De 1 a 1,5 litros de agua tibia, segn la tolerancia del paciente. Decbito lateral izquierdo y cama horizontal. Utilizar lubricante anestsico e introducir la cnula suavemente. Material: irrigador, sonda de Foley y en caso de incontinencia anal, mantener 10 minutos inflada. Adems, pueden aadirse lubricantes, agentes osmticos..., segn los casos.

Tratamiento no farmacolgico 1.- DIETA: es una de las primeras medidas. Se intentar un incremento de la ingesta rica en fibras y tambin aumentar de manera muy importante la ingesta de lquidos. 2.- INTENTAR AUMENTAR LA ACTIVIDAD FSICA: caminar, terapia ocupacional... 3.- MASAJE ABDOMINAL: puede ser til en el tratamiento laxante en estreimientos por opioides o disminucin del peristaltismo, siempre y cuando, se realice por manos expertas. Complicaciones del estreimiento. 1.- DOLOR: el estreimiento puede provocar dolor o aumentar el ya existente. Esto es un punto a tener en cuenta, ya que, puede suceder que al paciente se le aumenten las dosis de analgsicos por aumento del dolor y realmente el dolor aumenta por un estreimiento no tratado. 2.- OBSTRUCCIN INTESTINAL: por formacin de fecalomas, que es la causa ms frecuente en pacientes terminales. 3.- DIARREA: hay que vigilar esto, ya que suele suceder que un paciente que lleve muchos das sin defecar y comience con una diarrea bruscamente, suele ser debido a una diarrea de rebosamiento al tener fecalomas que obstruyen la luz intestinal. 4.- DISFUNCIN URINARIA: con incontinencia, provocada por la compresin de los esfnteres de la vejiga por una impactacin fecal.

Cuidados de enfermera: Valorar hbitos de defecacin y consistencia de las heces. Saber cuando fue la ltima defecacin. Registro diario de deposiciones. Uso profilctico de laxantes. Favorecer ingesta de lquidos y alimentos ricos en fibras, siempre que sea posible. Aumentar el ejercicio fsico moderado, siempre que sea posible. Proporcionar intimidad en el momento de la evacuacin. Procurar, siempre que sea posible, que el paciente defeque en el bao. Realizacin de tacto rectal, si en tres das no hay defecacin, para comprobar la presencia de fecaloma.

PATOLOGAS DE LA CAVIDAD BUCAL

En los pacientes terminales, la boca precisa una atencin especial, ya que, esta es el

asiento de numerosas patologas que van a dificultar el tratamiento del paciente y a condicionar su calidad de vida de forma importante, adems de dar lugar a sntomas muy incmodos y dolorosos, problemas en la alimentacin e, incluso, dificultad en el habla. Halitosis La halitosis es el mal olor bucal. Es un sntoma muy frecuente asociado a sabor pastoso desagradable. Esto produce un aislamiento del paciente, falta de comunicacin con los dems, provocando un deterioro en su estado emocional. Pueden ser varias las causas que producen halitosis: Higiene defectuosa. Caries. Enfermedad periodontal. Prtesis dentales con mala higiene. Tabaco, alcohol... Disminucin de la secrecin salival, debida al ayuno. Enfermedades ORL. Enfermedades respiratorias, como absceso pulmonar, tumores. Enfermedades digestivas como cncer esofgico, divertculos esofgicos. Enfermedades metablicas. El tratamiento consistir en tratar la enfermedad causante, una higiene bucal estricta y gargarismos con Povidona Yodada al 7,5%.

Micosis por Cndidas Se conoce tambin como CANDIDIASIS y se manifiesta por placas blanquecinas en cualquier punto de la cavidad bucal. Es una patologa relativamente frecuente en pacientes con procesos en fase terminal y suele provocar alteracin del gusto, sensacin de aspereza en la lengua e, incluso, dificultad para la deglucin. Las causas ms frecuentes son: Tratamiento con corticoides. Tratamiento qumioterpico o radioterpico. Tratamiento con antibiticos. Sequedad de boca. Prtesis dentales movibles. El tratamiento se har: 1. POR VA TPICA: * Enjuagues con solucin de Nistatina (Mycostatin ): dosis 5 ml/da durante 14 das y se deber retrasar, tanto como sea posible, la ingesta de otro lquido. Si el paciente es portador de prtesis dental, la sumergir todas la noches en la misma solucin. 2. VA ORAL: esta va se utilizar cuando la candiadiasis es extensa y se acompaa de disfagia. Fluconazol (Diflucan ): es el frmaco de eleccin. La dosis ser, el primer da 200 mg y seguir con 100 mg/da durante 7-14 das. Ketoconazol (Fungares ): es de accin sistmica y se debe utilizar con precaucin debido a su hepatotoxicidad. Xerostoma La xerostoma en la sensacin de boca seca. Este sntoma aparece, en general, en el

40% de los pacientes en fase terminal. Las causas pueden ser: El propio tumor. Afectacin de las glndulas salivares, ya sea por infiltracin del propio tumor o por otra causa. Hipercalcemia. Ansiedad y depresin. Disnea. Oxigenoterapia. Deshidratacin. Infecciones. Radioterapia sobre la cavidad oral, cabeza o cuello. Frmacos, como opioides, diurticos, anticonvulsivantes... Las medidas a tomar sern: * Disminuir el nmero de frmacos, siempre que sea posible. * Instruir al paciente sobre la higiene bucal (lavados cada 4 h.). * Intentar incrementar la salivacin de forma natural. Tratamiento: * Utilizacin de saliva artificial. Existen preparados con carboxi-metilcelulosa en spray o hidroxipropilmetil celulosa. lceras aftosas recurrentes Son pequeas prdidas de sustancia de la mucosa oral, adquiriendo una coloracin blanquecina que se rodea de un halo eritomatoso. Producen dolor, escozor y dificultad para la ingesta de alimentos. El tratamiento ser: Tpico: - Acetnido de tiamcinolona al 0,1%: 2-3 veces al da. - Lidocana viscosa al 2%: enjuagues antes de comer. - Enjuagues con antispticos orales como clorhexidina, clorhidrato de tetraciclina: 250 mg diluidos en 10 ml de agua. Sistmico: - Colchicina. - Sulfonas orales. - Aporte de Fe, vitamina B12, cido flico. Los cuidados generales de enfermera sern: - Cepillarse los dientes y lengua despus de las comidas y al acostarse. Si el paciente presenta sangrado la limpieza se har con una torunda. - Utilizar seda dental encerada una vez al da. - Enjuagarse la boca con cloruro sdico al 0,05% por la noche. - Si existen placas bacterianas, costras o suciedad se utilizarn soluciones desbridantes: * partes de agua + parte de agua oxigenada + una cucharada de bicarbonato sdico. * partes de suero fisiolgico + parte de agua oxigenada. * Tambin se pueden usar bebidas carbonatadas, ya que debido a esto sirven como desbridantes.

DIARREA

Es la evacuacin frecuente de heces en forma lquida, y suele darse en un 10% de los enfermos terminales en las ltimas etapas de la enfermedad. La diarrea en este tipo de pacientes puede ser causada por: - EXCESO DE LAXANTES. - FECALOMA CON SOBREFLUJO O PSEUDODIARREA. - SECUNDARIA A RADIOTERAPIA. - MALABSORCIN. - INFECCIONES. - SECUNDARIA A FRMACOS. - OBSTRUCCIN INTESTINAL PARCIAL. Tratamiento Se debe valorar la causa de la diarrea, antes de iniciar cualquier tratamiento. Los frmacos ms utilizados son: * LOPERAMIDA: dosis de 4 mg por va oral, seguidos de 2 mg despus de cada deposicin. Dosis mxima 16 mg/24 h. * CODENA: dosis de 10-60 mg/4-6 h. por va oral. * DIHIDROCODENA: dosis de 60-120 mg/12 h. por va oral. Dosis mxima 240 mg/24 h. * MORFINA: se ajustar la dosis segn el tratamiento antilgico. Cuidados de enfermera Estos cuidados tendrn como objetivo conservar la integridad de la piel, manteniendo limpio y seco al paciente, y reforzar psicolgicamente al enfermo para evitar la prdida de su autoestima: - Realizar higiene perianal al paciente despus de cada deposicin y lo antes posible. - En el aseo no utilizar productos irritantes y si las deposiciones son muy frecuentes utilizar solamente agua. - Colocar paales o empapadores en la cama y cambiarlos cada vez que sea necesario. - Si paciente inconsciente, revisar de forma peridica el paal o empapador. - No utilizar el trmino paal delante del enfermo, para conservar su autoestima. - Dieta astringente, segn estado general del paciente, siempre que no exista obstruccin intestinal. -Incrementar la ingesta de lquidos, si el estado el paciente lo permite, para evitar la deshidratacin. - Si la causa de la diarrea es impactacin fecal, utilizar enemas de limpieza. - Aplicar en la zona perianal pomadas protectoras, para evitar maceracin de la piel.

OBSTRUCCIN INTESTINAL Es la detencin completa y persistente del trnsito gastrointestinal por oclusin de la luz y/o alteraciones de la motilidad intestinal. La obstruccin intestinal puede ser provocada por: CRECIMIENTO TUMORAL. IMPACTACIN FECAL. SECUNDARIA AL TRATAMIENTO: - Quirrgico: por aparicin de adherencias. - Radioterapia: por aparicin de fibrosis. Los signos de alerta nos pueden hacer sospechar de la existencia de obstruccin intestinal:

Diarrea-estreimiento. Pseudodiarrea. Distensin abdominal. Dolor clico. Vmitos.

Tratamiento Lo podemos dividir en: 1. FARMACOLGICO: ser un tratamiento sintomtico: - DEL DOLOR: * Suspender laxantes, estimulantes o purgantes. * Morfina va subcutnea, aumentando las dosis previas, en caso de tratamiento anilgico con la misma. * Utilizacin de espasmolticos por va subcutnea. * N-Butilbromuro de hioscina: dosis de 20 mg/6-8 h., por va subcutnea en bolo. * Escopolamina bromhidrato: dosis de 0,5-1 mg/24 h. en infusin continua 1,5-3 mg/24 h. por va subcutnea en bolos pautados. - DE NUSEAS Y VMITOS: * Haloperidol: dois de 5-15 mg/24 h. por va subcutnea. * Corticoides: frmaco de eleccin en las obstrucciones altas. Suele utilizarse la Metilprednisolona en dosis de 125 mg IM y disminucin de las dosis segn respuesta. * Cloruro mrfico: dosis segn tratamiento previo con este frmaco. 2. QUIRRGICO: este tratamiento en enfermos en fase terminal presenta una alta mortalidad (15-30%), un alto riesgo de fstulas enterocutneas y unos malos resultados. Por otra parte, existen una serie de condiciones para la realizacin de este tipo de tratamiento: * Expectativa de vida superior a 2 meses. * Buen estado general. * Obstruccin nica. * Consentimiento informado del paciente. Los factores de mal pronstico en este tratamiento son: * Edad avanzada. * Asctis. * Masa abdominal. * Masa abdominal palpable. * Radioterapia abdominal o plvica previa. * Antecedentes de quimioterapia. * Obstruccin mltiple.

SNDROME DE COMPRESIN GSTRICA Es un cuadro secundario al crecimiento de una masa adyacente al estmago, que comprime este y provoca enlentecimiento del trnsito hasta su detencin. En el enfermo produce: Sensacin de plenitud. Nuseas. Vmitos. Acidez. Dolor de estmago. Hipo. En este cuadro se recomienda comer poca cantidad de alimentos y en ms tomas al da.

Para la disminucin de la masa tumoral se administran corticoides, dexametasona, 2 mg cada comida. Se pueden administrar: * ANTICIDOS: - Almagato: dosis de 1-1,5 g una hora antes de cada comida y al acostarse. - Magaldrato: dosis de 400-800 mg una hora antes de cada comida y al acostarse. * PROCINTICOS: se utilizan para aumentar el vaciamiento gstrico. - Cisaprida: dosis de 5-10 mg quince minutos antes de cada comida. - Domperidona: dois de 10-20 mg, 10-15 minutos antes de cada comida. - Metoclopramida: dosis de 10 mg, 30 minutos antes de cada comida.

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