8)
ББК 54.58я73 Т65
Авторский коллектив:
Г . М . Кавалерский, Л.Л.Силин, А. В. Гаркави, [Х.А. Мусалатов|,
А. И. Проценко, Н. В. Петров, А.Д. Ченский, С. 3. Горшков, ПТС. Юмашев!, А. Г.Аганесов,
С.В.Бровкин, А.Т.Елисеев, В.И.Тарасов, З.А.Черкашина, М.Н.Елизаров, Е.А.Таламбум,
С. Н.Пузин, О.А. Малахов, В. Н.Лавров, А. В. Скороглядов, А.Д.Калашник, С.К. Макиров,
А.Р.Дрогин, А.Э. Пихлак, М. В. Боев, Е. А. Кашигина, В. М. Панфилов, В. Ю. Мурылев,
К. С. Терновой
Рецензенты:
д-р мед. наук, профессор В. И. Зоря;
д-р мед. наук, профессор В. Г. Голубев
УДК 616-001(075.8)
ББК 54.58я73
3
же в условиях чрезвычайных ситуаций и компьютерные программы и т.д. Вместе с
массовых поражений. Широкое признание несомненными преимуществами эта
нашла концепция травматической болезни, ситуация таит в себе и значительную
в рамках которой проводится определение опасность формирования на основе
прогноза и выработка лечебной тактики у частного мнения того или иного автора
пациентов с множественными, одностороннего или искаженного
сочетанными и комбинированными понимания проблемы. В связи с этим
повреждениями. Расширены возможности учебник сегодня должен являться уже не
противошоковой терапии, существенные основным источником информации и
сдвиги достигнуты в понимании фактического материала, а своеобразным
механизмов развития эндотоксикоза при путеводителем, расставляющим основные
механической, ишемической, термической акценты, ориентирующим в главных
травмах. принципах и направлениях, формирующим
Новые возможности диагностики и у будущего врача идеологию современной
лечения отражены и в современных травматологии и ортопедии.
классификациях повреждений и Все это привело к необходимости не
заболеваний опорно-двигательной очередного переиздания старого, а
системы, которые стали более написания нового учебника в соответствии
универсальными и отражают потребности с Государственным образовательным
прежде всего практической медицины. стандартом по специальностям 040100
Коренные изменения у нас в стране «Лечебное дело», 040200 «Педиатрия»,
произошли в организации оказания 040300 «Медико-профилактическое дело».
медицинской помощи. Появление Авторы, опираясь на достижения мировой и
страховой, коммерческой медицины, отечественной травматологии и ортопедии,
существенное повышение стоимости собственный опыт практической медицины
лечения на фоне дифференциации и преподавания, постарались сделать этот
общества по имущественному признаку, учебник не только информативным и
изменения в социальной и медицинской полезным, но и интересным для будущего
сферах не могли не повлиять на отношения врача.
между врачом и пациентом. Нередко выбор Впервые в написании учебника
лечебной тактики определяется в основном приняли участие не только сотрудники
доступностью той или иной кафедры травматологии, ортопедии и
высокотехнологичной методики. хирургии катастроф Московской
Существенно изменились условия медицинской академии им. И. М.Сеченова,
подготовки врачебных кадров. Сегодня но и ведущие специалисты других научных
любому студенту доступно огромное институтов и кафедр, что, по нашему
количество специальной литературы — мнению, можно отнести к его
учебные пособия и руководства, достоинствам.
монографии, научные статьи как Все отзывы, замечания и пожелания
отечественных, так и зарубежных авторов, будут приняты авторами с благодарностью.
обучающие и контролирующие
Р АЗДЕЛ I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
Глава 1
КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
5
но в классический период. Необычайно циях на костях выскабливанием, резекцией
велик вклад отца медицины Гиппократа, загрязненных и пораженных участков до
жившего в IV в. до н.э. Древнегреческие «кровяной росы», приводит описание ряда
врачи занимались в основном той отраслью инструментов для выполнения операций:
хирургии, которая сегодня включает в себя трепан для операций на черепе, долото,
травматологию и десмургию. В молоток, резекционные щипцы. Цельс
классический период древнегреческие постоянно заботился о мерах,
врачи не имели специальных знаний по предупреждающих возможность
анатомии, так как не вскрывали тела возникновения гангрены и
умерших; однако у Гиппократа и его тугоподвижности суставов. При открытых
учеников были довольно правильные переломах обработку раны считал
представления о строении важнейшей задачей хирурга: «Рана должна
опорнодвигательного аппарата, так как привлекать больше внимания, чем кость».
костную систему возможно было изучать При неправильном срастании костей
на скелетах, не вступая в конфликт с рекомендовал прибегать к повторному
религиозными представлениями того перелому. Для иммобилизации костей
времени. голени Цельс впервые предлагает
Гиппократ призывал «лечить не желобоватые шины с упором для стопы,
болезнь, а больного». В сочинениях «О захватывающие коленный сустав.
переломах», «О ранах головы», «О Изложение клинических вопросов Цельс
вправлении суставов», «О рычаге» предваряет анатомическими справками,
подробно описаны симптомы и методы превосходящими по точности те же разделы
лечения вывихов, переломов не только книг Гиппократа.
ручными методами, но и с использованием Почти в одно время с Цельсом жил
разных механических рычаго- вых римский врач Гален (130—210 гг. н.э).
устройств. После вправления вывиха Кроме огромного вклада в медицину
рекомендовалась надежная вообще, им описаны скручивание сосуда
иммобилизация. При невозможности для остановки кровотечения, шелковые
вправления отломков при открытом швы, техника некоторых пластических
переломе Гиппократ рекомендовал операций. Ему же мы обязаны появлением
отпиливать загрязненный выступающий в терминов «лордоз», «кифоз», «сколиоз».
рану конец кости. Из консервативных После крушения Римской империи
методов лечения рекомендовались развитие медицинской науки остановилось
солнечные ванны, растирания, на века и вновь началось на Востоке,
постукивания по кости. Большое внимание достигнув наибольших успехов в период
уделялось строгой чистоте повязок. Арабских халифатов. Наиболее яркой
Эстафету у Древней Греции во всех фигурой этой эпохи был Абу Али ибн Си на
областях культуры, науки и медицины (980—1037 гг.). В Европе он известен под
принял Древний Рим. В I в. до н.э. был именем Авиценна. Им написано более ста
написан трактат «О медицине», автором книг, которые представляют значительный
которого был Авл Корнелий Цельс — вклад в мировую культуру по всем
свободный римлянин из знатной семьи. В отраслям человеческого знания, из них них
восьмой книге трактата Цельс шестнадцать — по медицине, среди
рассматривает вопросы костной хирургии и которых «Канон медицины», остававшийся
травматологии. Он углубляет вплоть до XVIII в. руково
представление Гиппократа о ранах,
дополняет понятие об опера
6
дящим пособием и источником знаний На Руси в древнейшие времена при
медиков Востока и Запада. Авиценна травмах оказывали помощь наложением
описывает симптоматологию и дает четкое повязок, палочек. Врачевателями были
определение ушибов, растяжений, волхвы, знахари. Во времена Киевской Руси
вывихов, переломов, приводит способы их лечением занимались монахи. Благодаря
лечения. Главы, посвященные способам знаниям языков, связям с Византией, они
вправления вывихов, долгое время служили были знакомы с трудами Гиппократа.
руководством для хирургов Средней Азии Хирургия в России начала развиваться с
и Европы. Всесторонне описано Авиценной XVII в. Войны, которые велись
лечение переломов с указанием методов государством в то время, требовали
репозиции костных отломков. подготовки медицинского персонала для
Дальнейшее развитие хирургии, а оказания помощи раненым. В августе 1654
вместе с ней и травматологии произошло в г. в Аптекарский приказ были взяты 30
эпоху Возрождения и тесно связано с стрельцов и стрелецких детей «для учения
Амбруазом Паре, родившимся в начале лекарскому делу». Так возникла первая на
XVI в. и по праву называемым «отцом Руси Московская медицинская школа,
современной хирургии». В 1545 г. он имевшая два отделения — лекарское и ко-
опубликовал труд по военно-полевой стоправное. Костоправ Первушка Петров и
хирургии «Способ лечить огнестрельные его ближайшие ученики по праву могут
раны, а также раны, нанесенные стрелами, быть названы родоначальниками ортопедов
копьями и др.». Второй бессмертной и травматологов в нашей стране.
заслугой Паре нужно считать его учение об В 1707 г. по приказу Петра I в Москве
ампутациях и способах остановки была открыта больница «за Яузой- рекой
кровотечений. Он первым начал говорить против Немецкой слободы». При ней
вопреки господствующему еще с древних открылась первая в России
времен мнению, что «ампутировать нужно медико-хирургическая школа. В 1733 г.
в здоровых участках, причем сохранять открыта медико-хирургическая школа в
елико возможно больше конечности». Санкт-Петербурге. В 1764 г. при
Вместо прижигания культи раскаленным Московском университете был открыт
железом для остановки кровотечения он медицинский факультет, где наряду с
ввел перевязку сосудов. обшемедицинскими дисциплинами
Никто до А. Паре никогда не описывал преподавали костоправное дело. Наиболее
так подробно протезы и ортопедические выдающимся преподавателем хирургии в
аппараты. А. Паре является основателем Московском университете был Е.О.Мухин,
учения о «гноекровии, происходящем от (1766— 1850). В 1806 г. вышла в свет его
проникновения в раны зараженного книга «Первые начала костоправной
воздуха». Ощупью, зачастую интуитивно, науки». Лечение переломов
не зная очень многого, он пришел к рассматривалось ученым как единство
применению употребляемых и ныне «целебных сил натуры» и врачебного
антисептических средств. Им предложена искусства. Благодаря Е. О. Мухину,
операция удаления вросшего ногтя, даны отечественная хирургия впервые получила
первые описания переломов шейки бедра, оригинальное руководство на русском
сколиоза, удаления свободного тела из языке, основанное на твердых началах
коленного сустава и т.д. анатомии и большом личном опыте.
7
В 1798 г. в Петербурге открылась базируется на принципе Н. И. Пирогова —
Медико-хирургическая академия. Первым нуждаемость в помощи и ее очередность
профессором хирургии в новой академии зависит от характера повреждения. Н. И.
был И. Ф. Буш (1764—1846) — создатель Пирогов первым в военно-полевых
школы русских хирургов. Центральное условиях применил эфирный наркоз при
место в его «Руководстве к преподаванию операциях, гипсовую иммобилизацию в
хирургии» (1808) отведено вопросам «о массовых масштабах, стал
переломах, вывихах костей, о главных родоначальником костно-пластической
повязках и машинах». хирургии, вплотную подошел к разгадке
Среди учеников И.Ф. Буша можно сущности раневой инфекции. Впервые в
выделить виртуозного хирурга-новато- ра, мире во время русско-турецкой войны 1877
выдающегося анатома И. В. Б у я л ь - ского — 1878 гг. Н. И. Пироговым в широких
(1789— 1866), атакже Х.Х.Со- ломона масштабах были применены принципы
(1796— 1851). И.В.Буяльский разработал антисептики. Им разработано учение о
много новых операций, впервые применил боевой травме и реакции организма на нее,
крахмальную повязку при переломах и даны классические описания
вывихах конечностей. Х.Х. Соломон много травматического шока, раневого
внимания уделял лечению огнестрельных истощения.
ран, считая непозволительным ушивание В 1895 г. В. К. Рентген, сообщив об
их наглухо и рекомендуя «расширять раны открытии рентгеновских лучей, открыл
через разрез». новую эпоху в развитии многих отраслей
Выдающимся хирургом своего науки, в том числе медицины. Появилась
времени, оставившим глубокий след во возможность не только уточнения наличия
всех областях хирургии, был Н. И. П и - и характера перелома, контроля хода его
рогов (1810—1881). «Народ, имевший лечения, но и раннего распознавания
своего Пирогова, имеет право гордиться», заболеваний и деформаций скелета. Такие
— говорил Н. В.Склифосовский. Н. И. виды патологии как асептический некроз,
Пирогов внес неоценимый вклад в остеохондропатии и многие другие впервые
медицину. Он создал топографическую были выявлены в начале XX в. с помощью
анатомию, разработал методику многих рентгенологического исследования.
операций, заложил основы военно-полевой В конце XIX в. появились первые
хирургии. Определение Н. И. Пирогова: специалисты, посвятившие себя целиком
«Война есть травматическая эпидемия» ортопедии. Термин «ортопедия» был
вошло во всю мировую медицинскую введен в медицину еще в XVIII в.
литературу и стало классическим. Великий французским профессором физики и
хирург и блестящий организатор, он деканом медицинского факультета в
широко использовал госпитальные палатки Париже Андри. Он впервые привел и
для размещения раненых в военно-полевых рисунок искривленного дерева с
условиях, впервые привлек женщин для привязанной к стволу палкой, признанный
оказания помощи раненым, ввел обучение впоследствии эмблемой ортопедии во всем
личного состава войск приемам само- и мире.
взаимопомощи, высказал идею создания Первыми ортопедами были в Германии
маневренного коечного фонда на войне. До — Крауз, Келликер, Вольф, Адольф Лорец
сих пор сортировка раненых и Гофф, в Америке — Тайлор, Сайр,
Гибней, в Англии —
8
Теби, Джонс, в Италии — Панцери и В 1906 г. при Военно-медицинской
Кодивилла, во Франции — Кермис- сон и академии в Петербурге был создан первый в
Редар. В 1891 г. вышел первый немецкий России институт ортопедии, который
учебник по ортопедии, написанный возглавил Р. Р. В р е д е н (1867 — 1934),
Альбертом Гоффом. разработавший около 30 оперативных
В России мысль о необходимости методов лечения хирургических
дополнить медицинское образование заболеваний и ортопедических
преподаванием ортопедии зародилась в деформаций, в том числе при плоскостопии,
Военно-медицинской академии в искривлении позвоночника, детских
С.-Петербурге на кафедре десмургии и параличах. Р. Р. Вреден — автор
механургии, которую в 1895 г. возглавил руководства по военно-полевой хирургии,
Г.И.Турнер (1858—1941), ставший ставшего настольной книгой всех военных
основоположником отечественной школы врачей. Ныне созданный им
ортопедов. Заметный след оставили работы ортопедический институт в С. -Петербурге
Г. И.Турнера по усовершенствованию носит имя Р. Р. Вредена.
гипсовой техники и способов остеосинтеза, В Ленинграде работали такие известные
лечению патологии тазобедренного хирурги как С. С. Гирголав, В. Г.
сустава, травматического эпифизеолиза, Вайнштейн, Ю. Ю. Джанелидзе,
застарелых переломов надколенника, A. Д.Озеров, М.И.Куслик и др.
болезни Бехтерева, маршевых переломов, В 1907 г. был организован медицинский
туберкулезных спондилитов, институт в Харькове, первым
спондилолистезов, люмбалгий. Благодаря руководителем которого стал Н.Ф. Вег- нер.
его настойчивости в 1900 г. были открыты Впоследствии этот институт возглавил
первые в России кафедра и клиника М.И.Ситенко (1885—1940), явившийся
ортопедии (С.-Петербург); до конца своих создателем украинской школы
дней Г.И.Турнер руководил созданным по ортопедов-травматологов, основателем
его инициативе детским ортопедическим журнала «Ортопедия и травматология». Его
институтом, которому в дальнейшем было учениками и сотрудниками были Н. П.
присвоено имя Г.И.Турнера. Новаченко,
Дело профессора Г. И.Турнера B. О. Маркс, С.Л.Трегубов и др.
продолжили его ученики, одним из которых Помимо войн и связанного с ними
являлся Г.А.Альбрехт (1878 — 1933). Вся массового появления калек, страшный урон
его деятельность связана с созданным им приносил здоровью населения, особенно
Ленинградским институтом детского, костный туберкулез. Решение
протезирования. Г.А.Альбрехт научно научных проблем в этой области и
обосновал принципы протезирования, организация борьбы с костным
занимался конструированием туберкулезом в СССР тесно связаны с
ортопедических корсетов и аппаратов, именем Т.П.Краснобаева (1865 — 1952) —
ортопедической обуви, активных протезов создателя санаторноортопедического
обеих верхних конечностей, метода лечения. Благодаря усилиям Т.
ампутированных выше локтевых суставов и П.Краснобаева и его коллег детская
так называемых «рабочих ортопедия получила дальнейшее развитие
приспособлений». Г.А.Альбрехт, по сути, как самостоятельная наука.
явился в России основоположником В 1917 г. в Петрограде начал работать
протезирования как научно- практической Физиохирургический институт, созданный
дисциплины. А.Л. Поленовым. По его инициативе была
организована первая
9
в России Станция первой помощи, которая ством разрабатывались вопросы
работала в содружестве с институтом. восстановительного лечения деформаций
Организация Станции первой помощи опорно-двигательной системы,
(потом их стали называть «Станциями консервации тканей и трансплантации
скорой помощи») имела громадное органов. По его инициативе в Москве было
значение для улучшения оказания создано Общество травматологов и
специализированной помощи при ортопедов.
повреждениях. В 1919 г. по образцу Учитывая большую актуальность
Петроградского физиохирургического лечения пострадавших и больных с
института в Москве открывается Станция патологией опорно-двигательной системы,
первой помощи, вошедшая затем в а также достижения отечественной
Институт скорой помощи им. Н. травматологии и ортопедии, в 1932 г. на
В.Склифосовского, в котором под XXII Всесоюзном съезде хирургов было
руководством профессора В. В. Гори принято решение выделить травматологию
невской было организовано хирургическое и ортопедию в отдельную отрасль
отделение по лечению повреждений. хирургии.
По-прежнему остро стоял вопрос об К концу 1930-х гг. в СССР было уже
оказании специализированной помощи в девять научно-исследовательских
Москве. Видный представитель институтов и 27 кафедр травматологии и
отечественной хирургии В. Н. Розанов в ортопедии. В крупных городах: Москве и
кратчайшие сроки создал на базе Ленинграде, Харькове (М.И.Си- тенко, Н.
хирургического отделения Солдатен- П. Новаченко), Киеве (И.О.Фрумин),
ковской (ныне им. С. П. Боткина) больницы Казани (М.О.Фрид- ланд), Свердловске
госпиталь для раненых. В. Н. Розанову и (В.Д. Чаклин), Минске (М.Н. Шапиро)
его ученикам Н. Н. Приорову и А.Д. формировались свои научные школы.
Очкину принадлежит большая роль в Развитие травматологии в СССР к
создании протезного дела в Москве. В началу Второй мировой войны достигло
начале 1919 г. по инициативе В. Н. высокого уровня. Это дало возможность
Розанова созданы первые специальные вернуть в строй до 72 % числа раненых. В
курсы для подготовки тех- период Великой Отечественной войны
ников-конструкторов по протезному делу. разрабатывались важнейшие, насущные
В 1921 г. в Москве был создан проблемы лечения шока, кровотечений,
Лечебно-протезный институт, директором огнестрельных ранений, в том числе
которого был назначен Н.Н.Прио- ров суставов конечностей и др. После войны
(1885—1961), с именем которого связано был издан фундаментальный 35-томный
дальнейшее развитие в СССР ортопедии и труд «Опыт советской медицины в Великой
травматологии. На базе этого института в Отечественной войне 1941 — 1945 гг.», в
1940 г. был создан Центральный институт котором большое место отведено ранениям
травматологии и ортопедии (ЦИТО), опорно-двигательной системы и их
которому после кончины Н.Н. Приорова в последствиям. Первоочередными задачами
1961 г. было присвоено имя его в послевоенный период стали лечение
бессменного директора. раневых осложнений и организация
В 1931 г. Н.Н. Приоров организовал протезно-ортопедической помощи. Во всех
первую в Москве кафедру травматологии и крупных городах организовывались
ортопедии. Под его руковод специализированные
ортопедо-травматологические
10
отделения, а в дальнейшем — B. В. Кузьменко, А.С. Имамалиев, Г. А.
региональные институты травматологии и Илизаров, О. Н. Гудушаури и др.).
ортопедии. Интенсивно разрабатывались Важным теоретическим и практическим
новые методы лечения переломов, достижением отечественной травматологии
дегенеративных и воспалительных и ортопедии явилась разработка и
заболеваний опорно-двигательной обоснование
системы, врожденных и приобретенных компрессионно-дистракционного
деформаций у детей. Бурно развивалась остеосинтеза. На основе его принципов
оперативная техника. С учетом опыта создан ряд универсальных и узкоцелевых
отечественных и зарубежных аппаратов внешней фиксации: (Г.А.
травматологов в послевоенный период Илизаров, О.Н.Гудушаури, Т.К.Ткаченко,
были разработаны и внедрены новые М. В. Волков, О. В. Оганесян, В. К. Калн-
методики остеосинтеза, пластики костных берз и др).
дефектов, ортопедической коррекции Проблемы раневой и костно-суставной
патологии опорнодвигательной системы. инфекции нашли свое отражение в работах
Ведущим в России остается созданный В.Ф. Войно-Ясенец- кого, М. И. Кузина, В.
Н. Н. Приоровым Центральный институт И.Стручкова, Ю. Г. Шапошникова, А. В.
травматологии и ортопедии, воспитавший Каплана,
блестящую плеяду ученых и практиков, О. Н. Марковой, Н.Е.Махсона,
которые во многом определили дальнейшее C. С. Ткаченко.
направление развития травматологии и Значительные успехи были достигнуты
ортопедии. Институтом в разное время в реконструктивной хирургии с
руководили крупнейшие использованием консервированных тканей.
ортопеды-травматологи Н.Н. Приоров, М. Основой достижений в этой области
В. Волков, Ю. Г. Шапошников, С. П. явились работы И. М.Ситен- ко, Р. Р.
Миронов. Вредена, Н. П. Новаченко, В.Д. Чаклина, Я.
Существенную роль в развитии Г.Дуброва, Г. С. Юмашева, А.С.
травматологии и ортопедии сыграли Имамалиева, А.А. Коржа, и др.
научные общества, конференции, съезды. Сформировалось новое направление
После основателя Всесоюзного общества травматологии и ортопедии — хирургия
ортопедов-травматологов Н.Н. Приорова кисти, особых успехов в которой ученые
его председателями были Н. П. Новаченко, достигли с появлением
М. В. Волков, С.Т. Зацепин, В.Д.Дедова, Ю. микрохирургических методов: появилась
Г. Шапошников, С. П. Миронов. возможность реплантации пальцев кисти,
В центре внимания более успешными стали операции
ортопедов-травматологов оставалась реконструктивной
проблема лечения переломов костей. кожно-сухожильно-костной пластики (Л.
Совершенствовались функциональные Г.Фишман, Е. В. Усольцева, С. И.
методы лечения, методики вытяжения (Н. Баренбойм, В. И. Розов, И. Г. Гришин, В.
П. Новаченко, А. В. Каплан, В. В. В.Азолов, А.И.Ашкенази, В.Ф.Коршунов,
Ключевский), остеосинтеза диафизарных А.А.Лазарев, В. Г. Голубев и др).
переломов (Я. Г.Дубров, Ф.Р. Богданов, Больших успехов достигла
М.О.Фридланд, И.Л.Крупко, В. А. отечественная оперативная вертебрология,
Чернавский, К. М. Сиваш, В. П.Охотский, в основе которой лежали работы В. Д.
А. Г.Сувалян), лечения ложных суставов Чаклина. Дальнейшее развитие это
(Г.С. Юмашев, направление получило в трудах А. И.
Казьмина, Я.Л.Цивьяна, А. И.Осна, Г.С.
Юма
11
шева, И. М. Митбрейта, А. И. Проценко, Развитие современной детской
С.Т. Ветрилэ, X. А. Мусалатова, Л. Л. травматологии и ортопедии во многом
Силина. Под руководством Г. С. Юмашева связано в России с именами Н.Н. Приорова,
создана система лечения и реабилитации М. В. Волкова, П.Я.Фишенко, В.Д.Дедовой,
пациентов с повреждениями и О. П. Малахова.
заболеваниями позвоночника. Большое значение в современном мире
Отдельной отраслью травматологии приобретает проблема геронтологии в
стала артроскопия, превратившись во всем травматологии и ортопедии, в разработку
мире в послевоенные годы из которой большой вклад внесли А. В.
диагностической в самостоятельную Каплан, М.О.Фридланд, В. А. Чернавский,
хирургическую дисциплину. Зарождение В. Г. Вайнштейн, Ф. Р. Богданов, И. В.
артроскопии относят к началу XX в. Шумада и др.
Прогресс в этой отрасли был связан с Отдельной отраслью травматологии и
появлением фиброволоконной оптики в ортопедии стало лечение травм у
послевоенный период. В 1957 г. вышел спортсменов. С 1952 г. в ЦИТО открыто
первый цветной артроскопи- ческий атлас отделение спортивной и балетной травмы,
Watanabe. которое возглавила 3. А. Миронова.
В России развитие артроскопии связано Опыт чрезвычайных ситуаций
с именами 3. С. Мироновой, С. П. природного и техногенного характера, а
Миронова, О. А.Ушаковой, Л.Л.Силина, А. также локальных вооруженных конфликтов
К.Орлецкого, А. В. Королева и др. показал ведущую роль механических и
Много внимания уделяется проблеме термических повреждений при
эндопротезирования, в разработку которой катастрофах. Новая отрасль — медицина
весомый вклад внесли К. М. Сиваш, А. В. катастроф, сформировавшаяся в 1990-х гг.,
Каплан, Я.Л.Цивьян, А. А. Корж, В. И. своим становлением во многом обязана
Нуждин, В. В.Тро- ценко, И.А. Мовшович, ортопедам-травма- тологам Х.А.
В. И.Фиш- кин, А. С. Имамалиев, В. Н. Мусалатову, В. В.Азоло- ву, В. М.
Гурьев, И. Г. Гришин. Исследования К. М. Розинову, А. В.Гаркави, Л. Л. Силину.
Сиваша по тотальному Наука на месте не стоит. Намечаются
эндопротезированию тазобедренного новые горизонты ее развития. Надеемся,
сустава заслужили всемирное признание и что новые поколения трав-
послужили основой для формирования матологов-ортопедов не только
современных подходов к приумножат достижения, но и будут
эндопротезированию суставов. помнить славные традиции отечественной
травматологии.
Глава 2
ТРАВМА, ТРАВМАТИЗМ
12
воздействия одного и того же у контингента лиц, находящихся в одной
травмирующего агента на определенную обстановке, однотипных условиях труда и
часть тела). быта. Существуют причинно-следственные
В зависимости от вида повреждающего связи между внешними условиями (работа,
фактора выделяют травмы механические, занятия спортом, особенности быта,
термические, химические, радиационные, пользование транспортом и др.) и
биологические и других видов. В данном состоянием организма (питание, возраст,
учебнике будут рассмотрены хронические заболевания, климатические
преимущественно механические особенности), позволяющие изучать и
повреждения. прогнозировать характер и частоту травм у
На эффект действия внешнего фактора определенного контингента людей,
влияют характер и продолжительность предпринимать меры по профилактике
воздействия, направление травмирующей (табл. 2.1).
силы, кинетическая энергия Особо отмечают детский
травмирующего агента. травматизм, в котором, помимо всех
Механические повреждения перечисленных видов (преимущественно
классифицируют по ряду признаков в непроизводственного) травматизма,
зависимости от: выделяют родовой (при родах) и школьный
точки приложения силы: прямые (в (в процессе пребывания ребенка в школе
месте приложения силы) и непрямые (на или дошкольном учреждении или при
удалении от точки приложения силы); выходе из них). При изучении детского
действия механической силы: сжатие, травматизма учитывают следующие
скручивание, разрыв, растяжение, возрастные группы: грудной возраст (до
противоудар (повреждение участка, одного года), ясельный (от одного года до
противоположного месту приложения трех лет), дошкольный (от трех до семи
силы); лет), школьный (от семи до 16 лет).
характера повреждения тканей: ушиб, Уровень травматизма определяется
растяжение, разрыв, перелом, вывих, количеством травм на 100 или 1000 человек
ранение; за определенный период (месяц, год).
вида поврежденных областей тела: Коэффициент частоты травм на
полостная травма (повреждения органов предприятии вычисляется делением числа
брюшной, грудной полостей, полости случаев травм за отчетный период на общее
черепа) и скелетная травма (повреждения число работающих.
костей, суставов, скелетной мускулатуры); В России общее число травм превышает
количества поврежденных органов: 12,5 млн случаев в год. Оказание
изолированная, или монотравма медицинской помощи, лечение и
(повреждение одного внутреннего органа реабилитация пострадавших требуют
или травма в пределах одного сегмента привлечения больших средств,
опорно-двигательной системы) и материальных и кадровых ресурсов.
политравма (в свою очередь она Поэтому большое внимание должно
разделяется на множественную, уделяться профилактике травматизма,
сочетанную и комбинированную; выявлению его причин.
подробнее эта классификация будет Производственный травматизм связан,
рассмотрена в гл. 3.7 «Политравма»). прежде всего, с условиями труда,
Травматизм — совокупность травм в исправностью техники, контролем за
определенных группах населения или соблюдением техники безопасно-
13
Таблица 2.1
Виды травматизма
Г лава 3
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
14
бенностей травматологии и ортопедии. 3.1. Жалобы
Примерная схема обследования
больного: Жалобы могут быть главными и
1. Выяснение жалоб. второстепенными, хотя это деление
2. Сбор анамнеза: условно. Главными можно считать жалобы
• история настоящего заболевания на то, что не только беспокоит больного
(anamnesis morbi), больше всего, но и непосредственно связано
• история жизни (anamnesis vitae). с данным повреждением или заболеванием
3. Настоящее состояние больного: опорно-двигательной системы.
• общий осмотр и физикальное Весьма важно умение врача при беседе
обследование больного (status praesens), с пациентом на основании знания типичных
• осмотр и обследование места симптомов повреждений выделить главные
повреждения или заболевания (status local жалобы, уточнить их характер, связь с
is). движением или нагрузкой, момент
При этом используются следующие появления.
приемы: оценка осанки, походки, Если основу жалоб составляет боль,
анатомических контуров, пальпация, необходимо выяснить ее точную
перкуссия, аускультация, изучение локализацию, иррадиацию, интенсивность,
периферического кровоснабжения и продолжительность.
иннервации конечностей, определение Локализация боли не всегда
деформаций, определение амплитуды точно соответствует локализации
движения в суставах, измерение длины и повреждения.
окружности конечностей, определение В некоторых случаях боль может
мышечной силы. иррадиировать в другие области и
4. Неинвазивные дополнительные расцениваться пациентом как основное
методы исследования (рентгенография, страдание — например, при патологии
рентгеноскопия, компьютерная и тазобедренного сустава иногда больные
ядерно-магнитно-резонансная томография, предъявляют жалобы в основном на боль в
ультразвуковое исследование, коленном суставе.
сцинтиграфия, ангиография, электро-
При множественных
физиологическое, биомеханическое
повреждениях пострадавший может
обследования).
предъявлять жалобы на боль лишь в
5. Инвазивные дополнительные
одной, наиболее беспокоящей его
методы обследования (пункция, биопсия,
зоне, не акцентируя внимание на
артроскопия).
других локализациях.
6. Лабораторная диагностика.
После обследования пациента должен Например, при прыжке с высоты на
быть установлен диагноз. ноги типичным является сочетание
Обследование больных, поступающих переломов пяточных костей и
со свежими повреждениями позвоночника, но пациент часто жалуется
(травматологические больные) и с лишь на сильные боли в области стоп при
последствиями повреждений или с попытках ходьбы и не обращает внимания
заболеваниями опорно-двигательной на умеренные боли в поясничной области.
системы (ортопедические больные) Пациенты, находящиеся в тяжелом
осуществляется в разных условиях и состоянии, могут предъявлять весьма
поэтому имеет некоторые существенные
особенности.
15
несущественные жалобы или не лого общего состояния или ретроградной
предъявлять их вовсе. амнезии при черепно-мозговой травме.
Нельзя также упускать из виду Поэтому анамнез собирают со слов не
стрессовое состояние пострадавших после только самого пациента, но и его
полученной травмы, в силу чего они не родственников, очевидцев, сотрудников
всегда способны адекватно оценивать свое «Скорой помощи», правоохранительных
общее состояние и формулировать жалобы. органов. Данные, полученные из разных
Больные же с хронической патологией источников, порой взаимодополняющие,
опорно-двигательной системы часто позволяют воссоздать полную картину
находятся «в плену» ранее поставленных происшедшего. Вместе с тем врач — не
им диагнозов, а также собственных следователь и не может настаивать на
представлений о своем заболевании. Это получении сведений, которые
приводит порой к настойчивому пострадавший хочет скрыть. Анамнез
акцентированию одних жалоб и собирают исключительно с целью
умолчанию других (которые больной максимально эффективно оказать
считает не относящимися к делу). медицинскую помощь. Следует обратить
Подробное выяснение жалоб и их внимание на следующие аспекты:
разделение на главные и А. Что и где с л у ч и л о с ь ?
второстепенные, являясь фактически Обстоятельства травмы во многом
началом обследования, имеет определяют направление диагностического
важнейшее значение, может как поиска. Очевидно, что удар, нанесенный в
существенно облегчить постановку область тазобедренного сустава палкой или
диагноза, так и дезориентировать бампером грузового автомобиля (так
врача. называемая низко- или
высокоэнергетическая травма) может
При дальнейшем обследовании
привести к повреждениям различной
необходимо постоянно сопоставлять
тяжести. Вместе с тем выяснение
жалобы пациента с объективными
обстоятельств травмы имеет не только
данными, устанавливать их соответствие, а
медицинское, но и юридическое значение.
при необходимости — снова уточнять Информация, сообщенная врачу о
характер жалоб. производственной травме, дорожной
ситуации и номерах машин при
3.2. Анамнез дорожно-транспортной аварии, именах или
приметах нанесших травму людей, иногда
История бывает весьма важной при определении
настоящего заболевания меры ответственности должностных лиц
(anamnesis morbi) или отдельных граждан, назначении
материального пособия пострадавшему.
Известно, что тот, кто хорошо Сбор такой информации и ее фиксация в
расспрашивает, хорошо ставит диагноз. медицинских документах является
«Искусство собирания анамнеза обязанностью медицинского персонала, к
заключается в умелом отбрасывании всего исполнению которой необходимо
ложного, второстепенного и извлечении подходить со всей ответственностью.
достоверных сведений, способствующих Б. Как произошло
правильному установлению диагноза» (Р. повреждение (каков механизм
Р. Вреден). Порой сам пострадавший не трав
может рассказать об обстоятельствах
травмы в силу тяже
16
м ы)? Различают прямой и непрямой возможности закрытого вправления
механизмы повреждений. При прямом вывихов, репозиции переломов,
механизме точка приложения силы и место выполнения первичного шва нервов и
повреждения совпадают (например, сухожилий.
перелом обеих костей голени на одном Г. Х а р а к т е р о к а з а н н о й р а н е е
уровне при ударе бампером автомобиля — медицинской помощи или
«бамперный перелом»). При непрямом п р о в о д и м о г о л е ч е н и я . Оказание
механизме область повреждения не (или неоказание) медицинской помощи
совпадает, а порой и значительно отстоит от пострадавшему в первые минуты и часы
точки приложения силы (например, после травмы существенно влияет на
перелом хирургической шейки плеча при клиническую картину. При неадекватно и
падении на кисть отведенной руки). (или) с запозданием оказанной первой
Существует ряд типичных механизмов помощи могут появиться симптомы,
травмы, на основании которых можно связанные уже с развитием ранних
заподозрить тот или иной вариант наиболее осложнений — нарушения
часто встречающихся повреждений. Так, периферического кровоснабжения и
при падении с высоты с приземлением на иннервации из- за сдавления неправильно
ноги наиболее характерна комбинация наложенной шиной, повязкой, образование
переломов пяточных костей и позвонков в эпидермальных пузырей (фликтен) из-за
верхнепоясничном или нижнегрудном нарастающего отека, перфорация кожи
отделе; при резком торможении костным отломком при несостоятельной
(столкновении) автомобиля — «хлыстовая» иммобилизации и др. Своевременно же
травма шейного отдела позвоночника у вправленный вывих, точная репозиция
водителя. Практически каждая костных отломков могут существенно
анатомическая область изменить характер жалоб пациента,
опорно-двигательной системы имеет свой уменьшить или свести почти на нет
типичный механизм травмы. интенсивность болей.
Знание типичных механизмов При ранее проводившемся лечении как
травмы позволяет правильно пострадавших с острой травмой, так и
сориентировать диагностический пациентов с заболеваниями
поиск и избежать многих ошибок. опорно-двигательной системы, необходимо
оценить точность диагноза, эффект
В. Д а т а и ч а с т р а в м ы. Знание
лечения, учесть возможность развития
срока, прошедшего с момента
осложнений (в том числе — и ятрогенных).
повреждения, может в значительной
Важно составить полное представление о
степени облегчить диагностику и
том, как лечился пациент ранее, чтобы
выработку лечебной тактики. Так,
сохранить преемственность лечения или
информация о том, развился ли
провести его коррекцию.
выраженный отек стопы «молниеносно», в
течение получаса после травмы, или История жизни (anamnesis vitae)
постепенно нарастал в течение недели, уже Традиционно обязательны сведения,
в определенной степени позволяет оценить собираемые вне зависимости от характера
тяжесть повреждения. Значительное время патологии (рождение, развитие,
(свыше двух недель), прошедшее с момента перенесенные заболевания,
повреждения, существенно влияет, аллеогологический анамнез, вредные
напримео, ни оценку
17
привычки, условия труда и быта и др.). В то роны родственников и друзей, возможность
же время при обследовании пациентов продолжения предписанного
ортопедо-травматологического профиля реабилитационного лечения в домашних
следует обратить особое внимание: условиях, способность дополнительного
• на состояния, приводящие или приобретения порой дорогостоящих
могущие привести к нарушениям ортезов, имплантатов, медикаментов.
структуры костной ткани и изменениям При врожденной ортопедической
репаративной способности (сахарный патологии у больного необходимо
диабет, тиреотоксикоз, коллаге- нозы, выяснить протекание беременности матери,
туберкулез, гормонотерапия, климакс, особенности родов, физическое развитие в
беременность, профессиональные младенчестве и в школе, контакты с
вредности); детским ортопедом.
• вредные привычки (особенно
систематическое употребление алкоголя),
способные привести к развитию 3.3. Настоящее состояние
остеопороза, психическим и больного
неврологическим расстройствам и др.;
• ранее перенесенные травмы, их 3.3.1. Общий осмотр
последствия, функциональные результаты и физикальное обследование
по завершении лечения; (status praesens)
• условия труда и быта (занятия В начале осмотра следует отметить
спортом), связанные с получением особенности поведения больного, его
микротравм, повышенными или внешний вид, выражение лица, походку,
существенно сниженными физическими и телосложение, пропорции тела. Оценивают:
функциональными нагрузками на • общее состояние
опорно-двигательную систему; (удовлетворительное, средней тяжести,
• аллергические реакции, вызванные тяжелое, крайне тяжелое);
общими и местными анальгетиками, • уровень сознания и степень
антибиотиками (как медикаментами, психической адекватности (обращая
наиболее часто применяемыми в внимание на возможное наркотическое или
травматологии), а также на кожные алкогольное опьянение — при подозрении
заболевания (экземы, контактные на такое состояние проводится
дерматиты). соответствующее клиническое и
Если пациент длительно лабораторное обследование и оформляется
нетрудоспособен, нужно собрать акт);
трудовой анамнез — • характер телосложения и питания
продолжительность больничного листа, (нормостенический, астенический,
изменение условий работы в связи с гиперстенический, кахексия, ожирение);
травмой или заболеванием, наличие • описание органов по системам (кожа
инвалидности. и подкожная клетчатка, дыхание,
Важно выяснить также кровообращение, пищеварение,
социальный статус пациента, мочеполовая, эндокринная, нервная
от которого зависит очень многое: системы). Обследование проводится по
осознанное сотрудничество пациента с традиционным схемам. Если из анам-
врачом в процессе лечения, мотивация
восстановления или сохранения
трудоспособности и качества жизни,
помощь в уходе и реабилитации со сто
18
неза известно о заболевании какой- тела больного, даже если он не предъ- либо системы,
она описывается более являет конкретных жалоб. Если паци- подробно. При повреждении
какой- ент в состоянии, его просят пройтись либо из перечисленных систем ее опи- для
оценки походки, осанки, переко- сание выносится в описание места сов таза, формы талии.
Обязательно повреждения (status localis). нужно посмотреть, как больной вста-
При осмотре и обследовании важ- ет с постели, со стула, как сидит, как но обратить
внимание на все участки опускается или поднимается по лест-
Т абл и ца 3 .1
Некоторые типичные нарушения походки
Вид и причина изменения походки Характеристика походки
Щадящая хромота (боль при Больной избегает полностью нагружать ногу,
нагрузке на ногу) опирается на нее осторожно и кратковременно.
Туловище в связи с разгрузкой ноги отбрасывается в
сторону с наклоном, коленный и тазобедренный
суставы фиксированы, вся нога несколько отведена,
возможна ротация
Нещадящая хромота (укорочение Тяжесть тела переносится в сторону укороченной
ноги на > 3 см без болевых ноги, туловище опускается; при значительном
ощущений) укорочении ноги опорой являются только пальцы
стопы
Подпрыгивающая походка Больной или «укорачивает» больную ногу, сгибая ее
(удлинение ноги, например, при в тазобедренном и коленном суставах, или
«конской стопе») «удлиняет» здоровую ногу, устанавливая стопу в
положение подошвенного сгибания и опираясь на
пальцы стопы. Удлиненная нога при ходьбе
описывает боковую кривую
Анкилоз в коленном суставе в Пораженная нога описывает дугу, таз на больной
разогнутом положении стороне приподнимается
«Утиная» походка при нарушении «Раскачивающаяся» походка — туловище
тазового кольца, врожденном попеременно отклоняется то в одну, то в другую
вывихе бедер, двустороннем кокс- сторону
артрозе
Косолапость (деформация стопы) «Работа мельничного колеса» — при каждом шаге
больной приподнимает стопу над землей выше
обычного, чтобы переступить через другую
косолапую ногу, которая является препятствием
Паралитическая или паретическая При параличе разгибателя бедра — четырехглавой
походка при изолированных мышцы больной фиксирует бедро над коленным
выпадениях функции отдельных суставом, чтобы избежать его прогибания. При
мышц параличе малоберцового нерва — «петушиная
походка»: из-за отвисания стопы больной поднимает
ногу выше здоровой
Спастическая походка — связана с Ноги тугоподвижны, больной с трудом поднимает
повышенным мышечным тонусом стопы, волоча ноги, шаркая подошвами,
(спастические параличи) передвигается мелкими шагами, иногда ноги
перекрещиваются
19
нице, как выполняет обычные функции — бежать риска усугубления тяжести
пишет, ест, одевается. Вид обуви пациента, состояния, нанесения дополнительной
ее неравномерная изношенность говорят об травмы.
асимметрии походки. При осмотре обязательно сравнивают
Важно выяснить симметричные участки туловища и
функциональную конечностей. Для этого необходимо раздеть
приспособленность больного к больного.
поражению опорно-двигательной Осмотр можно считать
системы, т.е. степень его полноценным, только если он
компенсации. проведен при полном обнажении
О характере ряда заболеваний можно пациента.
судить, еще не видя самого больного, а Положение больного или
только прислушиваясь к его походке и поврежденного сегмента на момент
ритму шагов. При болях только в одной осмотра может быть активным, пассивным
ноге вместо нормального ритма шагов или вынужденным. Активное
можно услышать аритмичную походку — положение свидетельствует, как
осторожное короткое наступание на
здоровую ногу и удлиненное правило, об относительном благополучии,
акцентированное — на больную ногу когда заболевание или повреждение
(«болевая хромота»). Если длина существенно не отразилось на функции
конечностей разная, но наступание на опорно-двигательной системы.
укороченную ногу безболезненное, то П а с с и в н о е п о л о ж е н и е означает
походка будет ритмичной, но полную неподвижность и чаше всего
акцентированной со стороны короткой свидетельствует о тяжелом поражении
ноги («безболевая хромота»). При ту- головного мозга (кома) или спинного мозга
гоподвижности крупных суставов нижних (паралич). Пассивное положение
конечностей или парезе походка будет отдельного сегмента бывает столь
шаркающей (табл. 3.1).
характерным, что рассматривается, как
правило, в ряду типичных симптомов того
3.3.2. Осмотр и обследование
или иного повреждения (например,
места повреждения или
пассивное положение стопы при
заболевания (status localis)
повреждении малоберцового нерва —
«конская стопа»). Вын у ж д е н н о е
Больного с острой травмой можно
п о л о ж е н и е всего тела или отдельного
осматривать в положении стоя, сидя или
сегмента больной принимает сознательно
лежа в зависимости от характера
или неосознанно для уменьшения или
полученной травмы и общего его
прекращения болевых ощущений.
состояния. Различают вынужденное положение,
Однако больных с множественными, вызванное:
сочетанными и комбинированными • болевым синдромом — «щадящая
травмами, доставляемыми в тяжелом установка» (например, положение верхней
состоянии, нужно осматривать даже не конечности при вывихе плеча, полусидячее
перекладывая с носилок на каталку, при положение и ограничение экскурсии
необходимости совмещая диагностику с грудной клетки при переломах ребер);
проведением реанимационных и • морфологическими изменениями в
противошоковых мероприятий. Одежду с тканях (контрактуры, неправильно
тяжелых больных лучше срезать сросшиеся переломы, обширные кожные
ножницами, чтобы из рубцы);
20
• компенсаторными и патологическими со всех сторон — спереди, сзади и сбоку.
установками, которые часто выявляются Признаки нормальной осанки:
вдали от пораженного участка • симметричные очертания
(гиперлордоз поясничного отдела шейноплечевых линий;
позвоночника при сгибательной • линия, соединяющая углы лопаток,
контрактуре тазобедренного сустава, горизонтальна;
перекос таза при неправильно сросшемся • симметричность треугольников
переломе костей голени). талии, образованных боковой
Осмотр кожных покровов проводят в поверхностью туловища и внутренним
сравнении с неповрежденными частями краем верхних конечностей;
тела, обращая внимание на наличие • правильная линия физиологических
повреждений (ран, ссадин, язв, свищей, искривлений позвоночного столба (шейный
рубцов, эпидермальных пузырей, лордоз, грудной кифоз, поясничный
травматической отслойки кожи), лордоз);
кровоподтеков (например, па- • срединное положение линии остистых
раорбитальные гематомы могут отмечаться отростков позвонков;
при тяжелой черепно-мозговой травме, • линия, соединяющая верхушки
гематомы в области промежности — при крыльев подвздошных костей,
повреждении таза), кожные высыпания горизонтальна.
(например, пете- хиальные высыпания при Нарушения указанных
жировой эмболии), асимметрию кожных взаимоотношений могут быть обусловлены
складок. непосредственно патологией позвоночника
Определение осанки, оси или таза и компенсаторными изменениями,
конечностей, симметрии тела. О с а н к а вызванными, например, укорочением бедра
определяется положением таза, изгибами или голени.
позвоночного столба и положением головы Важным для диагностики патологии
по отношению к туловищу. опорно-двигательной системы является
Определять осанку следует в определение изменения оси
положении больного стоя: ноги к о н е ч н о с т е й (табл. 3.2).
выпрямлены, пятки сдвинуты, носки Искривление оси конечности в
разведены, руки свободно свисают вдоль сагиттальной плоскости приводит к
туловища. Осмотр при этом проводят образованию угла, открытого кпереди (ан-
Т абл и ца 3 .2
Типичные деформации оси конечностей
21
Рис. 3.1. Деформации оси нижней и верхней конечностей:
1 , 5 — норма; 2 , 6 — варусная деформация; 3 ,7 — вальгусная деформация; 4 — рекурвация
22
Симметрия туловища
определяется с помощью пяти точек:
/ — верхушка мечевидного отростка
грудины;
II — передние верхние ости
подвздошных костей справа (D) и слева
(S);
III — верхушки внутренних лодыжек
правой (D) и левой (5) голеней.
Соединенные между собой, эти точки
образуют пятиугольник. При равенстве I—
II и II— III правой и левой сторон точки II и
III лежат на параллельных линиях,
перпендикулярных оси тела, что
свидетельствует о полной симметрии
туловища и нижних конечностей. При
изменении одной из линий возникает
простая асимметрия. Асимметрия
считается некомпенсированной, если
расстояния /— III справа и слева не равны
между собой (рис. 3.2).
Пальпация — очень важный и
информативный метод обследования. Она
проводится всей кистью, кончиками
пальцев одной или обеих кистей, кончиком
одного пальца.
Пальпация позволяет выявить
локальную гипертермию (при
воспалительных процессах) или
гипотермию (при нарушениях
Рис. 3.2. Симметрия туловища
периферического кровотока), отек,
флуктуацию, инфильтрацию, пульсацию ность которой при различных состояниях
крови в сосудах, смещаемость или будут существенно отличаться. Причинами
втяжение кожи. С помощью пальпации в возникновения крепитации могут быть:
ряде случаев можно определить наличие • воспалительные и рубцовые
костных отломков под кожей, характер их изменения сухожильных влагалищ и
смещения, наличие патологической суставных сумок (тендовагиниты,
подвижности, проконтролировать бурситы);
эффективность репозиции. Пальпация • деформирующий артроз суставов,
суставов и параартикулярных тканей наличие внутрисуставных поражений и
позволяет определить наличие в суставе инородных тел;
жидкости (гидрартроз), выявить изменение • наличие воздуха в подкожной
контуров сустава и взаимоотношений клетчатке — подкожная эмфизема (травма
анатомических ориентиров. груди с повреждением легкого, газовая
Большое значение имеет выявление гангрена);
к р е п и т а ц и и , характер и интенсив- • трение костных отломков одного о
другой при переломах.
23
Особое внимание следует обращать на занной с определенным положением тела
наличие болезненности при пальпации. В или сегмента.
некоторых случаях именно Аускультация, перкуссия. Снижение
пальпаторная или отсутствие передачи перкуторного
болезненность позволяет звука на фонендоскоп при постукивании по
определить локализацию повреждения при кости может говорить о переломе.
клиническом осмотре. Болезненность Звукопроводимость костной ткани также
может быть локальной или разлитой, резко снижена при опухолях, ложных суставах.
выраженной или незначительной, Аускультативно можно определить
постоянной или свя- крепитацию при движениях в суставе
(например, при деформирующем
остеоартрозе). Однако с появлением
современных высокоинформативных
методов исследования (прежде всего —
радиологических), аускультацию и
перкуссию в диагностике переломов
применяют весьма ограниченно. Эти
методы исключительно важны для
диагностики осложнений и последствий
травм (гемопневмоторакса, пневмонии,
наличия свободной жидкости в брюшной
полости и др.), хронической патологии
опорно-двигательной системы.
Измерение длины конечностей
Можно определять изменение длины
конечностей (чаще всего — укорочения)
методом сравнения <на глаз» (при осмотре
согнутых в локтевых суставах верхних
конечностей, согнутых в коленном и
тазобедренном суставах нижних
конечностей). Однако метод этот
недостаточно точен и может дать результат
лишь при явном несоответствии длины
сегментов (рис. 3.3). Более точно
сравнительное измерение
сантиметровой лентой, позволяющее не
только определить разницу, но и
объективно зафиксировать ее, а в
дальнейшем — определить динамику
изменений. Измерение осуществляется
между опознавательными костными
выступами. Передние верхние ости
подвздошных костей при этом должны
располагаться на линии, перпендикулярной
оси туловища, а руки и ноги вытянуты
Рис. 3.3. Сопоставление длины сегментов вдоль продольной оси.
конечностей:
а — голеней; б — плечей
24
Если такое положение из-за ограничений Кажущееся
движений придать не удается, конечностям (функциональное) укорочение
должно быть придано симметричное возникает при фиксированной
положение. Сантиметровая лента при этом патологической установке в одном или
должна быть натянута без провисания. нескольких суставах (контрактура, анкилоз,
Измерение длины конечности ригидность). При этом посегментное
имеет смысл лишь при сравнении ее со измерение не выявляет изменений длины
здоровой. (рис. 3.4).
Клиническое (суммарное)
Существуют три вида изменений длины
изменение длины конечности объединяет
(чаще всего — укорочения) конечности:
перечисленные.
абсолютное, относительное и кажущееся.
При сравнении абсолютного и
Абсолютное (истинное,
относительного изменения длины
анатомическое) укорочение —
конечности (рис. 3.5) дистальная точка
уменьшение анатомической длины измерения остается неизменной, различие
сегмента, кости вследствие неправильно заключается лишь в выборе проксимальной
сросшегося перелома, нарушения роста точки измерения (табл. 3.3).
кости, импрессии эпифизов. Кроме указанных, существуют способы
Относительное измерения длины других сегментов:
(суставное) укорочение (или ширины кисти (между головками II—V
удлинение) происходит при вывихах или пястных костей); длины пальца кисти (от
внутрисуставных переломах и основания до кончика пальца); длины стопы
свидетельствует о повреждении сустава. (от конца пяточной кости до конца I
пальца); длины переднего отдела стопы (от
шейки таранной кости до конца I пальца);
вы-
25
А Рис. 3.5. Измерение длины конечностей:
а — относительной длины верхней конечности; б
— абсолютной длины плеча; в — абсолютной
длины предплечья; г — относительной длины
нижней конечности; д — абсолютной длины
бедра; е — абсолютной длины голени
26
Та б л и ца 3 .3
Костные ориентиры при измерении длины конечностей и их сегментов
Нижняя Верхняя
Точка конечность Бедро Голень конечность Плечо Предплечье
27
Таблица 3.4
Основные виды движений в суставах конечностей
Плоскость Исключения
Суставы конечностей
движения
Голеностопный сустав Лучезапястный сустав
Фронтальная* Отведение (абдукция), — Ульнарное и радиар-
приведение (аддукция) ное отведение
Сагиттальная Сгибание (флексия), Подошвенное Ладонное сгибание,
разгибание (экстензия) сгибание, тыльное тыльное сгибание
сгибание — —
Вокруг Наружная ротация**
продольной оси Внутренняя ротация
Та б л и ца 3.5
Исходное положение для крупных суставов конечностей
28
тывать, что при сгибательной контрактуре Грубые и насильственные
тазобедренного сустава имеется манипуляции при обследовании не
компенсаторный лордоз поясничного только опасны для пациента, но и не
отдела позвоночника, что не позволяет позволяют получить объективную
уложить пациента в исходное положение. картину состояния суставов.
Для устранения лордоза перед измерением
здоровую ногу максимально сгибают в Результаты измерений оценивают в
тазобедренном суставе (рис. 3.7). сравнении со здоровой конечностью, а
При обследовании сустава необходимо также с нормальными средними данными
избегать резких движений, так как это здорового человека тех же пола и возраста
приведет к возникновению болевых (табл. 3.6).
ощущений, мышечному напряжению. Движение в позвоночнике происходит
за счет всех его отделов — шейного (самого
подвижного), пояснич-
Т абл и ц а 3 .6
29
Рис. 3.7. Измерение амплитуды движений в суставах конечностей:
плечевом ( а — отведение; б — сгибание-разгибание); локтевом (в ); лучезапястном ( г — сгибание-
разгибание; д — приведение-отведение); тазобедренном (е — сгибание; ж — разгибание; з —
отведение; и — при сгибательной контрактуре); коленном ( к ) ; голеностопном (л)
30
Та б л и ца 3 .8
Балльная шкала оценки мышечной силы
31
сосудов, нервов). Поэтому такие симптомы болезненность может свидетельствовать не
могут выявляться только самопроизвольно только о переломе, но и об ушибе мягких
в процессе перекладывания пациента, его тканей, локальном гнойно-воспалительном
транспортировки, наложении процессе, а также иметь нейрогенную
транспортных шин. природу; локальный отек может являться
Специально вызывать симптомы следствием хронического тромбофлебита,
крепитации, патологической кардиальной или почечной патологии.
подвижности костных отломков с Диагноз перелома может быть
целью установления диагноза поставлен лишь на основании
недопустимо! совокупности нескольких косвенных
К о с в е н н ы е признаки могут быть признаков.
вызваны не только переломом, но и Наиболее часто встречающиеся
другими повреждениями или косвенные признаки переломов:
заболеваниями. Например, локальная
32
локальная болезненность (в покое, при чья эти три точки образуют
движениях или функциональной нагрузке, равнобедренный, а при сгибании до 90° —
при пальпации или перкуссии); равносторонний треугольник (рис. 3.8, б).
нарушение функции; Линия Розера—Нелатона,
изменение контуров сегмента, соединяющая седалищный бугор с
припухлость, изменение цвета кожных передневерхней остью крыла подвздошной
покровов, локальная гипертермия, наличие кости, на эту линию в норме проецируется
эпидермальных пузырей (фликтен); вершина большого вертела бедренной кости
наличие ран, ссадин, кровоподтеков, (рис. 3.8, в).
подкожных и внутрикожных гематом; Линия Шумахера, соединяющая
периферические расстройства вершину большого вертела бедренной кости
кровообращения и иннервации; с передневерхней остью крыла
асимметрия тела (может быть связана подвздошной кости, в норме не должна
не только с повреждением, но и с болевой проходить ниже пупка (рис. 3.8, г).
патологической установкой). Для каждой локализации повреждения
Нарушение звукопроводимости кости, существуют свои характерные симптомы,
а также симптом осевой нагрузки которые будут описаны в соответствующих
(локальная болезненность в зоне разделах учебника.
предполагаемого перелома при легком
поколачивании, направленном по оси 3.4. Неинвазивные
кости), хотя и встречаются чаще всего при дополнительные методы
переломах, также относятся к косвенным
обследования
признакам, так как могут встречаться и при
локальных патологических процессах
Клиническое обследование пациента,
(опухоль, остеомиелит).
как правило, позволяет установить лишь
При вывихах или переломовывихах
предварительный диагноз. Поставить
(сочетаниях вывиха с переломом) в
окончательный диагноз, составив полное
суставах конечностей могут определяться
представление о характере патологии
симптомы пружинящего сопротивления
опорно-двигательной системы, определить
при попытках движения в суставе,
конкретную лечебную тактику, при
скопление жидкости в полости сустава
необходимости осуществить
(гидрартроз), а также нарушение
предоперационное планирование в
симметрии внешних ориентиров.
большинстве случаев возможно лишь после
Наибольшее значение имеют следующие
проведения дополнительных исследований,
ориентиры.
в ряду которых ведущее место занимают
Линия Маркса, соединяющая костные
методы дополнительной визуализации. В
выступы мыщелков плечевой кости, в
последнее время в связи с существенным
норме расположена перпендикулярно ее
расширением возможностей этих методов
оси (рис. 3.8, а).
они заняли одно из ведущих мест в
Треугольник Гютера. В положении
проведении комплексного обследования
полного разгибания предплечья вершина
пациентов ортопедо-травматологического
локтевого отростка расположена на линии,
профиля.
соединяющей мыщелки плечевой кости.
Рентгенография традиционно является
При сгибании предпле
наиболее распространенным и доступным
методом дополнительной
2 Канцлерский 33
визуализации. Это исследование в же выполняют исследование с нагрузкой,
подавляющем большинстве случаев при определенных движениях
повреждений и заболеваний («функциональные рентгенограммы»), с
опорно-двигательной системы является использованием контрастирования (ангио-,
обязательным и подчас достаточным для фистуло-, пневмоартро-, миелография).
установления окончательного диагноза. Скиаграфия — обводка контуров
Правила проведения рентгенограмм, определение
рентгенологического исследования: геометрических соотношений между рент-
• стандартная рентгенография генконтрастными структурами. С ее
проводится в двух взаимно помощью можно измерить угол
перпендикулярных проекциях деформации оси, размеры костных
(передне-задней и боковой). При образований, просвет суставной щели.
необходимости используются проекции с Скиаграфия необходима при проведении
поворотом на 45°, а также специальные планирования операций, особенно у
атипичные проекции; больных с ортопедическими
• при выполнении рентгеновских деформациями, так как позволяет точно
снимков необходимо строго соблюдать рассчитать объем иссекаемых участков
типичное положение пациента и костной ткани, угол предполагаемой
исследуемого сегмента коррекции оси кости, размеры
(«рентгенологическая укладка»); трансплантатов.
• поврежденная область должна Ангиография — метод
находиться в центре рентгеновского рентгенологического исследования
снимка. Для этого врач должен или артерий, вен и лимфатических сосудов с
присутствовать при рентгеновском помощью специальных контрастных
исследовании или маркировать для веществ (кардиотраст, майодил, урографин,
рентгенолога центр предполагаемой верографин и др.), вводимых в сосуды с
патологии; помощью иглы или катетера. Метод дает
• при исследовании длинных представление о состоянии
трубчатых костей рентгенограмма должна кровоснабжения органов, тканей, костей.
включать смежные суставы, особенно Визуализация осуществляется с помощью
обязательно рентгенологическое серии рентгенограмм, выполняемых через
исследование обоих смежных суставов при определенные промежутки времени на
переломах костей голени или предплечья; специальной ангиографической
• рентгеновский снимок должен быть рентгеновской установке. При этом
хорошего качества; при исследовании получают картину всех фаз кровотока в
кости на нем должна визуализироваться исследуемой области — артериальной,
«структура» костной ткани (костные балки капиллярной (фаза микроциркуляции) и
и их направление). венозной. Чаще всего этот сложный в
Попытка дать заключение при исполнении и небезразличный для
несоблюдении указанных правил пациента метод применяют в
свидетельствует о травматологии и ортопедии при
некомпетентности врача и может повреждениях или заболеваниях сосудов,
привести к грубым диагностическим оценке степени жизнеспособности
ошибкам. конечности, диагностике опухолевых
образований, планировании
При необходимости используют
онкологических, реконструктивных,
сравнительную рентгенографию
органосохраняющих
пораженного и здорового сегментов, а так
34
операций. Существенную помощь щают в специальную камеру, в которой
ангиография может оказать при фиксируется радиоактивное излучение от
диагностике и определении тактики организма пациента. Фотосканограммы (как
лечения пациентов с асептическими всего тела, так и отдельных его частей) при
остеонекрозами, врожденными этом получают в разных проекциях.
аномалиями развития костно-мышечной Радионуклидное сканирование скелета
системы. может подтвердить наличие патологии,
Ультразвуковое исследование (УЗИ) показать ее распространение и
не предусматривает использования выраженность по изменению
ионизирующей радиации. Это метаболической активности тканей.
относительно недорогой метод, Показанием к сцинтиграфии являются
позволяющий сравнивать полученные травмы, новообразования (первичные и
данные с противоположной («здоровой») метастатические), артриты разной
стороной. Мобильность аппаратуры делает локализации, инфекционные и
возможным выполнение УЗИ вне метаболические поражения костной ткани.
специально оборудованных кабинетов. Обнаруженные участки аномального
Ультразвук в травматологии и ортопедии накопления радиофармпрепарата можно
применяют при исследовании мышц, разделить на участки пониженного
сухожилий (в частности ахиллова), накопления (например, в ранней стадии
диагностике некоторых мягкотканных остеонекроза) или повышенного
опухолей (например, гемангиом). накопления (переломы, опухоли, очаг
Достаточно информативно УЗИ при остеомиелита).
обследовании суставов, так как позволяет Сцинтиграфия — чувствительная, но не
выявить наличие жидкости в полости очень специфичная методика исследования.
сустава и параартикулярной зоне, Иногда сложно определить, какие процессы
подколенную кисту, повреждения связок вызвали изменение метаболической
менисков. активности исследуемой зоны. И в ряде
Ультразвук часто используют при случаев сцинтиграфия помогает уточнить
исследовании детского тазобедренного диагноз, например, при множественной
сустава, для которого УЗИ является, по миеломе или при остеоид-остеоме.
мнению ряда авторов, методом выбора, При повреждениях, обусловленных
позволяя выявить взаимоотношение между травмой, сцинтиграфия эффективна для
головкой бедренной кости и вертлужной ранней диагностики компрессионных
впадиной. переломов, зачастую остающихся
Доплерография — методика незамеченными при рентгено- или
визуализации «цветного потока», томографии. У пациентов с остеопорозом с
отражающая движение эритроцитов в помощью сцинтиграфии могут быть
сосудистом русле. Это исследование в диагностированы микропереломы, тогда
основном используется для диагностики как на рентгенограммах патология еще не
сужения артериального русла или обнаруживается.
венозного тромбоза, и в ортопедии и Основным и наиболее частым
травматологии носит вспомогательный показанием к применению сцинтиграфии
характер. являются неопластические процессы.
Сцинтиграфия (радиоизотопное Сцинтиграфия может дать представление о
сканирование) — методика, отражающая распространенности первичной опухоли,
распределение в организме введенных правда, уступая
внутривенно радионуклидных ядер. После
внутривенного введения
радиофармпрепарата пациента поме
35
возможностям компьютерной и ти слабую дифференциацию тканей.
магнитно-резонансной томографии. Наличие металлических имплантатов
Рентгеновская компьютерная (эндопротезы, стержни, пластины, спицы,
томография (КТ) позволяет получать винты) в интересующей области может
рентгеновские изображения с толщиной привести к появлению нежелательных
среза от 0,1 до 11 мм. Использование артефактов и существенно снизить
мощных графических станций позволяет информативность исследования. Кроме
при необходимости из перекрывающихся того, доза радиации, получаемая
срезов реконструировать т р е х м е р н ы е пациентом, может быть относительно
и з о б р а ж е н и я , которые значительно высока, особенно при проведении
облегчают пространственное исследования с перекрывающимися
представление о расположении отломков срезами при большой зоне обследования.
кости, особенно при взрывных и Магнитно-резонансная томография
оскольчатых переломах разной (МРТ). Метод ядерно-магнитного
локализации. Трехмерные реконструкции резонанса основан на реэмиссии
используются при изучении областей со поглощенного протонами и (или)
сложной анатомией (кости лица, таза, нейтронами высокочастотного сигнала,
позвоночного столба, голеностопного которые находятся в сильном магнитном
сустава, стопы и кисти). поле. Магнитно-резонансный томограф
КТ играет значительную роль при состоит из магнита, радиочастотных
диагностике костных опухолей и катушек (излучатель и приемник),
внутрикостных полостей (кисты, градиентных катушек и компьютера с
инфекционные очаги). Ввиду отсутствия накопителями информации большого
сум- мационного эффекта (наложение объема.
теней) использование компьютерной Костно-мышечная система идеально
томографии при визуализации опухолей в подходит для МРТ вследствие высокой
таких областях, как лопатка, кости таза и разницы сигналов от тканей. Различие
крестца имеет несомненное преимущество. сигналов позволяет дифференцировать
При необходимости в пункционной компоненты тканей, включая мышцы,
аспирационной биопсии таких образований связки, сухожилия, сосуды, нервы,
КТ позволит выполнить ее под визуальным гиалиновый хрящ, а также кортикальную и
контролем. трабекулярную кости. Очень хорошо
Большое значение имеет возможность выявляются и диагностируются на МРТ
точного количественного анализа травматические изменения костей и мягких
состояния и плотности костной ткани. Это тканей. Такие поражения, как контузия или
в значительной мере способствует микропереломы трабекулярной кости, не
выявлению очагов остеопороза и других определяемые на рентгенограммах и КТ,
метаболических нарушений в кости. хорошо выявляются при МРТ-
КТ позволяет диагностировать и исследовании. При исследовании
некоторые внутрисуставные повреждения, патологии суставов МРТ — на сегодня
а также наличие свободных тел в полости самый информативный метод исследования
сустава, спинномозговом канале. — практически полностью вытеснил
К несомненным недостаткам обычную рентгеновскую ар- трографию.
компьютерной томографии можно отнес При MPT-исследовании возможно
использование внутривенного или
36
внутрисуставного контрастирования с вать эффективность реабилитационных
помощью солей гадолиния Gd-DTPA. мероприятий.
В травматологии и ортопедии нашла Все перечисленные методы
применение и МР-ангиография — исследования имеют достоинства и
методика, позволяющая визуализировать недостатки и должны рассматриваться не
кровеносные сосуды, получая изображения как самостоятельные, а как дополнительные
в любой плоскости, а также создавая или вспомогательные методы диагностики
трехмерные модели. Используя данную при клиническом обследовании больного.
методику, можно оценить состояние
кровообращения при травмах конечностей 3.5. Инвазивные
и васкуляризацию новообразован и й. дополнительные методы
В диагностике заболеваний и травм
обследования
позвоночника МРТ — наиболее
информативный метод, так как позволяет
оценить состояние спинного мозга, Пункция — введение иглы или
спинномозговых корешков, инструмента через неповрежденные ткани.
межпозвонковых дисков. Пункция может носить как чисто
К недостаткам МРТ можно отнести диагностический, так и
типичные противопоказания к лечебно-диагностический характер.
использованию данного метода — наличие Различают пункции мягкотканых полостей
у пациентов водителей ритма, клипсов на (гематома, абсцесса, кисты), сустава, кости,
сосудах и клаустрофобии (для проведения полостей тела (плевральной, брюшной),
исследования пациента помещают в желудочков головного мозга,
замкнутую камеру), а также наличие спинномозговую пункцию и др. Пункция
металлических имплантантов. позволяет получить содержимое полости
Металлические объекты приводят к полной (пунктат), оценить его визуально и
потере сигнала, «дыры» в изображении с подвергнуть лабораторному анализу.
возможным искажением сигнала вокруг Пункция полости сустава в
такого предмета. диагностических целях используется, как
Электромиография (регистрация и правило, при наличии в суставе
анализ биоэлектрической активности избыточного количества жидкости
мышечных волокон) и (гидрартроз). В большинстве случаев это
электронейромиография (определение и кровь (гемартроз), синовиальная жидкость
изучение вызванных потенциалов мышцы и (синовит), гной (гнойный артрит),
нерва, полученных в результате их сочетание этих жидкостей. По характеру
электрической стимуляции) применяются пунктата даже визуально можно получить
для изучения нейромоторного аппарата много дополнительной информации. Так,
пациентов. Электрические потенциалы при гемартрозе наличие капелек жира в
мышцы регистрируются с помощью пунк- тате может говорить о
накожных или игольчатых электродов. Это внутрисуставном переломе (косвенный
исследование позволяет уточнить характер признак), наличие примеси синовиальной
нарушения периферической иннервации, жидкости говорит о давности травмы.
причины мышечных атрофий, а также Мутная синовиальная жидкость с хлопьями
проводить динамический контроль (в норме синовиальная жидкость
состояния нервной и мышечной систем, прозрачная и имеет соломенно-желтый
оцени цвет) говорит о наличии инфек-
37
ционно-воспалительных изменений. Посев, ния и квалификации врача приближается к
лабораторное и цитологическое 100%. Артроскопическому исследованию
исследование суставного пунктата дает доступны практически все истинные
еще больше информации относительно суставы (диартрозы), однако наиболее
нагноения, неспецифических процессов часто выполняют артро- скопию коленного
(гонорея, туберкулез, хламидоз), и плечевого суставов. При артроскопии
содержания минеральных солей, визуализируют все отделы сустава (при
ферментов и др. Пункция сустава, этом возможны фотографирование или
выполненная с диагностической целью, видеозапись исследования), специальными
является также и лечебной, так как инструментами проверяют целостность,
удаление из полости сустава избыточного прочность внутрисуставных образований, в
количества жидкости уменьшает случае необходимости под контролем
растяжение капсулы, снижая болевой видеокамеры выполняют биопсию. В
синдром и увеличивая объем движений. подавляющем большинстве случаев при
Морфологическое исследование артроскопии преследуют не только
объективно подтверждает клинический диагностические, но и лечебные цели —
диагноз. Получить материал для после завершения диагностического этапа
исследования можно с помощью выполняют тот или иной вид
б и о п с и и . Биопсия может быть взята с эндоскопического оперативного
поверхности кожи, раны, слизистых вмешательства на внутрисуставных
оболочек, а также после рассечения тканей структурах. Поэтому арт- роскопию можно
(интраоперационная биопсия) или пункции назвать л е ч е б н о д и а г н о с т и ч е с к о й
(пункционная биопсия). Пункционная операцией.
биопсия глубоко лежащих тканей
выполняется под контролем 3.6. Лабораторная диагностика
электронно-оптического преобразователя,
помогающего корректировать направление В травматологии и ортопедии
продвижения пункционной иглы в применяют широкий спектр современных
процессе ее введения. Особенно велико возможностей лабораторной диагностики.
диагностическое значение биопсии при Большинство лабораторных исследований
опухолях костномышечной системы. входит в комплекс обязательного
Морфологическому исследованию обследования, позволяющего судить об
подлежат также удаленные в общем состоянии здоровья пациента.
п р о ц е с с е о п е р а ц и и т к а н и при Вместе с тем при некоторых вариантах
пограничных с опухолями заболеваниях, патологии опорнодвигательной системы
хронических воспалительных процессах, (прежде всего — при наследственных
дегенеративно-дистрофических метаболических поражениях скелета)
поражениях суставов. лабораторное обследование играет
Артроскопия — эндоскопическое важнейшую роль.
обследование сустава. Отсутствие разреза, Одним из достоинств лабораторной
минимальная травматичность позволяют диагностики является ее способность в
выполнить в процессе арт- роскопии отдельных случаях выявить доклинические
весьма широкий спектр манипуляций в стадии (например, изменение параметров
полости сустава. Точность фосфорно-кальциевого обмена при рахите,
артроскопической диагностики при повышение уровня активности щелочной
наличии соответствующего оборудова фосфатазы при формировании
параартикулярно-
38
го оссификата у спинальных больных). В шему оказывают неотложную помощь, а
некоторых случаях диагноз нельзя считать также определяют план дальнейшего
окончательным без результатов обследования (рентгенография, пункция,
лабораторного исследования (например, лабораторные исследования и др.). После
анализа содержания мочевой кислоты в его проведения (с подробным сбором
сыворотке крови при подагре). анамнеза, детальным осмотром
Из биохимических исследований чаше пострадавшего с привлечением
всего практическое применение находит дополнительных методов), устанавливают
оценка состояния минерального обмена. к л и н и ч е с к и й д и а г н о з , который
Большое значение имеют также также в процессе дальнейшего
эндокринологические, иммунологические, обследования и лечения может быть
серологические исследования. уточнен или дополнен, в некоторых случаях
неоднократно. На основании его
3.7. Алгоритм обследования определяют план лечения пациента и (если
это необходимо) дальнейшего детального
больных
обследования. Окончательный
ортопедотравматологического
д и а г н о з может быть выставлен не сразу,
профиля а через несколько дней, на основании чего
определяют план исчерпывающего (до
Диагностика повреждений у окончательного результата) лечения и
пострадавших с острой травмой реабилитации (рис. 3.9).
отличается тем, что проводится, как Диагностика при ортопедических
правило, в условиях дефицита времени, заболеваниях или последствиях травм
отсутствия возможности полноценного отличается тем, что у врача, как правило,
клинического и инструментального есть достаточно времени для беседы с
обследования. Не всегда можно больным, его детального осмотра,
рассчитывать на сотрудничество пациента, выполнения необходимого комплекса
который может быть неадекватен, дополнительных исследований.
агрессивен, заторможен или вообще без Угрожающих жизни расстройств,
сознания. Поэтому сначала необходимо требующих оказания экстренной
оценить общее состояние пострадавшего, медицинской помощи, не отмечается.
выявить угрожающие жизни нарушения Поэтому на основании предварительного
(шок, кровотечение, острая дыхательная диагноза назначают, как правило, лишь
недостаточность) и параллельно с комплекс клинического обследования, и
диагностикой проводить необходимые только на основании клинического диагноза
мероприятия по поддержанию или приступают к лечению (рис. 3.10).
восстановлению жизненно важных Формулирование диагноза имеет
функций организма. важное значение.
П р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з ставят Предварительный диагноз
на основании легко и быстро определяемых должен ориентировать в тяжести и ло-
достоверных, а если необходимо — и кализации повреждения, наличии ранних
косвенных признаков повреждения. осложнений. Он может требовать
Формулировка предварительного диагноза уточнений, даже содержать вопросы. При
должна быть краткой, отражать суть формулировании предварительного
повреждения и его локализацию. На диагноза допускается гипердиагностика,
основании предварительного диагноза т.е. указание всех подо-
пострадав
39
Рис. 3.9. Алгоритм действий при диагностике острых повреждений
40
зреваемых повреждений. Например: диагноз: Сочетанная травма. Закрытый
«Сочетанная травма. Закрытый перелом трансцервикальный варусный перелом
проксимального отдела левого бедра, ушиб шейки левого бедра, сотрясение головного
головного мозга, перелом костей таза, мозга, закрытый перелом правой наружной
закрытый переломо- вывих правого лодыжки без смешения. Осложнения:
голеностопного сустава. правосторонняя гипостати- ческая
Компенсированный шок». пневмония. Сопутствующие заболевания:
Клинический диагноз, гипертоническая болезнь ПА,
установленный после проведения пневмосклероз, эмфизема легких».
дополнительного обследования, уже Те же принципы должны соблюдаться и
должен содержать сведения о типе при формулировании ортопедического
перелома, характере смешения костных диагноза, однако в этих случаях особенно
отломков, наличии сопутствующих следует помнить о тесной взаимосвязи
заболеваний и может быть следующим: общесоматической и ортопедической
«Сочетанная травма. Закрытый патологий и в окончательном диагнозе не
трансцервикальный варусный перелом путать причину и следствие. Например,
шейки левого бедра, легкая закрытая если пациенту с ревматоидным
черепно-мозговая травма в объеме полиартритом проводится лечение по
сотрясения головного мозга, закрытый поводу деформирующего артроза
перелом правой наружной лодыжки без коленного сустава или перелома
смещения. Гипертоническая болезнь НА». надколенника, то в первом случае
О к о н ч а т е л ь н ы й д и а г н о з . При ревматоидный полиартрит должен быть
его формулировании необходимо четко представлен в качестве основного
разделить основное заболевание, его заболевания, а во втором — в качестве
осложнения и сопутствующую патологию. сопутствующего.
Например: «Основной
Глава 4
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
41
го клея» с образованием в нем волокнистых сти костных фрагментов. Пространство
структур, т.е. происходит преобразование между отломками прорастает сосудистой
мезенхимальной ткани в остеогенную. сетью, которая затем заполняется клетками
В третьей фазе возникают очаги из гаверсовых систем. Такое заживление
гомогенизации костной мозоли и кости называют истинным, или
формируются примитивные костные ба- первичным.
лочки, вначале единичные, но со временем Если не исключена подвижность между
образующие достаточно густую сеть. Эту отломками, сохраняется диастаз,
фазу обозначают также фазой остеоидной прорастание между ними сосудов
мозоли. становится затрудненным или вообще
Четвертая фаза характеризуется невозможным. В таких случаях можно
дальнейшим развитием и обызвествлением рассчитывать на вторичное заживление
остеоидной мозоли. кости через формирование костной мозоли
Пятая фаза — завершающая, протекает других видов — периостальной,
под воздействием на место перелома эндостальной, параоссаль- ной (рис. 4.1).
статодинамических нагрузок. Костная Периостальная (наружная)
мозоль перестраивается с рассасыванием костная мозоль возникает за счет клеток
избыточных структур или их уплотнением, камбиального слоя надкостницы, имеющей
формированием костных балок, хорошее кровоснабжение и прекрасные
приближающихся по форме и структуре к регенераторные возможности. Расположена
анатомическим. Формирование такая мозоль на стороне периоста, т.е. с
окончательной костной мозоли может наружной поверхности кости.
длиться годами. Эндостальная (внутренняя)
Виды костной мозоли. При сращении костная мозоль образуется из клеток
кости может формироваться костная эндоста и костного мозга. Расположена она
мозоль одного из четырех видов. на стороне эндоста, т.е. со стороны
И н т е р м е д и а р н а я костная мозоль костно-мозгового канала.
возникает между непосредственно П а р а о с с а л ь н а я костная мозоль
контактирующими (зазор не более 0,1 мм) возникает за счет мягких тканей,
костными отломками при условии прилежащих к месту перелома, и выражена
максимальной обездвиженно- тем сильнее, чем больше были
травмированы эти ткани при
возникновении перелома или в процессе
лечения. Параоссальная мозоль имеет вид
перемычки, или «моста», перекинутого
между костными отломками. В некоторых
случаях она достигает значительных
размеров, однако не может сама по себе
гарантировать прочность сращения.
Если непосредственно в зоне перелома
сращение (за счет других видов костной
мозоли) отсутствует, то возможны
переломы параоссальной мозоли даже при
сравнительно небольших нагрузках.
42
Варианты сращения кости. При Вторая стадия ( м я г к о й к о с т н о й
нормальном сращении кости и достижении м о з о л и ) продолжается 10 — 50 сут. В
идеальной репозиции костных отломков ходе ее отломки становятся все менее
вначале формируются периостальная и подвижными. Периостальная костная
эндостальная костные мозоли, которые мозоль определяется пальпаторно, а при
удерживают костные отломки в состоянии некоторых локализациях и визуально.
неподвижности, пока не сформируется ин- Однако костная мозоль еще податлива на
термедиарная мозоль, а затем изгиб — симптом упругой деформации.
редуцируются. Интермедиарная же мозоль Боли при этом пациент практически не
трансформируется и принимает ощущает. Нагрузка по оси поврежденной
морфологическую структуру нормальной кости при диафизарных переломах
кости. Такой вид сращения оптимален, сопровождается более отчетливой
происходит в минимальные сроки и подвижностью костных отломков.
приводит к наилучшему восстановлению Идеальная закрытая репозиция костных
структуры кости. фрагментов на этой стадии практически
При сохраняющемся смещении невозможна, но возможно частичное
костных отломков ведущая роль в устранение угловой деформации и
сращении перелома принадлежит смещения костных фрагментов по длине и
надкостнице, за счет которой и происходит ширине.
вторичное заживление кости с Третья стадия (костного
образованием выраженной периостальной с р а щ е н и я ) , длящаяся от 30 до 90 сут и
мозоли. более, соответствует морфологической фазе
В отличие от диафизарных переломов, обызвестления остеоидной мозоли.
где процесс мозолеобразования проходит Клинически отмечаются все признаки
стадию хрящевой ткани, при заживлении сращения перелома: отсутствует упругая
губчатой кости (в том числе и при деформация кости и подвижность отломков
метаэпифизарных переломах) при осевой нагрузке; костная мозоль
соединительнотканная мозоль метапла- различима клинически и
зируется непосредственно в костную, а рентгенологически; отсутствует болевой
периостальная мозоль не выражена. синдром. Но процесс консолидации
Клинические стадии костной перелома с восстановлением
регенерации. Первая стадия физиологической целостности кости еще не
(первичного спаяния, завершен. Сохраняются нарушения
« с к л е и в а н и я » ) костных фрагментов. венозного оттока, трофические изменения
Продолжительность этой стадии 3 — 1 0 мягких тканей. Наружную иммобилизацию
сут соответствует морфологической фазе конечности прекращают и рекомендуют
формирования и дифференциации дозированную нагрузку на конечность,
мезенхимальной ткани. Отмечаются постепенно увеличивая экспозицию и силу
рассасывание гематомы, снижение отека и нагрузки. Ограничение нагрузки
проявлений травматического воспаления. продиктовано фактом незавершенной
Костные фрагменты подвижны, легко консолидации перелома на этой стадии.
смещаются, но боль в месте перелома Завершается консолидация перелома
стихает. Это позволяет на данной стадии кости в четвертой стадии
выполнять репозицию костных морфологическим и
фрагментов, если она ранее не была функциональным
исполнена или наступило вторичное восстановлением
смещение. п о в р е ж д е н н о й к о с т и . Продолжи
43
тельность данной стадии — до года и ваний, в определенной мере — социальный
более. статус.
Следует помнить, что до завершения Не умаляя значимости перечисленных
консолидации под воздействием общих условий, все же ведущее значение в
чрезмерных нагрузок на поврежденную исходе перелома кости принадлежит
конечность возможно замедление м е с т н ы м ф а к т о р а м , таким как:
репаративной регенерации или ее локализация перелома, характер
прерывание с образованием ложного повреждения, смещение костных отломков,
сустава. Кроме того, при повторной, даже присутствие интерпозиции, состояние
незначительной, травме не исключена мягких тканей и периферического
вероятность повторного перелома — кровообращения, присоединение раневой
рефрактуры. инфекции. Поэтому в лечении переломов
костей особое внимание следует обратить
на устранение локальных факторов,
4.2. Условия сращения
негативно сказывающихся на процессе
переломов консолидации.
К местным условиям, способствующим
Для сращения переломов необходимо, консолидации, относят:
как правило, не столько помогать • репозицию (устранение смещения)
сращению, сколько не мешать ему. Для костных отломков;
формирования полноценной костной • надежную иммобилизацию;
мозоли необходимо сочетание общих и • сохранение адекватного
местных условий. кровоснабжения костных фрагментов;
О б щ и е условия — восстановление и • раннюю функциональную нагрузку
поддержание гомеостаза, коррекция при сохранении стабильности фиксации;
нарушений, связанных как с травмой и ее • местные воздействия, направленные
осложнениями, так и с наличием на стимуляцию регенерации кости.
хронических заболеваний. Известна прямая
зависимость физиологической регенерации Репозиция костных отломков
от возраста пострадавших. Смещение костных отломков при
Чем моложе человек, тем более переломах возможно в разных
выражена физиологическая регенерация направлениях: по длине, по ширине, вокруг
тканей вообще и костной ткани в продольной оси (ротационное смещение),
частности. Наиболее интенсивен процесс под углом. Выделяют также вколоченные
регенерации тканей в детском и переломы, когда костные фрагменты
юношеском возрасте. С годами этот внедряются один в другой (рис. 4.2).
процесс становится менее интенсивным, а Помимо непосредственного направленного
потому у пожилых людей и стариков воздействия травмирующего агента,
высока вероятность замедленной важную роль в возникновении смещения
консолидации переломов. Общими играют мышцы. Характер смещения во
факторами, сказывающимися на сращении многом зависит от взаи- моположения
переломов, являются также конституция л и н и и перелома и мест прикрепления
пациента, его физическое развитие, мышц. Как правило, имеется комбинация
нервно-психическое состояние, состояние вариантов смещения, причем в большин-
эндокринной системы, обмен веществ,
питание, наличие сопутствующих заболе
44
а б в д
45
Тракцию необходимо проводить на костные отломки, но и осуществление
плавно, без резких движений не только во визуального или пальпаторно- го контроля
избежание усиления болевого синдрома и за качеством репозиции).
дополнительного травмирования тканей в Одномоментная репозиция
области повреждения, но и с учетом того, выполняется вручную (ручная репозиция)
что растяжение является одним из или с помощью специальных устройств
факторов, вызывающих мышечные (аппаратная репозиция). Основным
сокращения. преимуществом ручной репозиции является
Репозицию проводят одномоментно контроль усилий, прилагаемых к тканям
или постепенно, в течение нескольких пациента, что позволяет избежать
часов или суток. Различают закрытую нанесения дополнительных травм кожным
репозицию (когда воздействие на костные покровам, мышцам, связочному аппарату.
отломки осуществляется опосредованно, Аппаратная репозиция позволяет
через неповрежденные мягкие ткани) и осуществить постоянную, достаточно
открытую репозицию (когда через сильную и плавную тракцию, освободив
травматическую или операционную рану руки врача для выполнения
возможно не только непосредственное дополнительных репозиционных
воздействие
46
манипуляций. Это относится как к чительном, повреждении, так как создание
закрытым (консервативным), так и к максимального покоя способствует
открытым (оперативным) методикам (рис. уменьшению боли, постгравма- тического
4.4). отека, локального воспаления.
Постепенная репозиция Различают временную (или
предполагает постоянное усилие, транспортную) и лечебную
приложенное к костному отломку (или иммобилизацию. Такое деление, возможно,
отломкам) в одном или нескольких формально не вполне корректно (любая
направлениях (вытяжение). иммобилизация преследует лечебные цели),
Преимущество метода вытяжения но помогает определить круг поставленных
заключается, прежде всего, в возможности перед этими видами иммобилизации задач.
достижения репозиции без приложения Показания для наложения
значительной силы. Постоянная тракция временной (транспортной)
приводит к физиологическому утомлению иммобилизации:
сопротивляющихся растяжению мышц, • необходимость транспортировки
вследствие чего уменьшается смещение пострадавшего в другое лечебное
костных отломков и облегчается учреждение, где ему может быть оказана
проведение необходимых дополнительных исчерпывающая медицинская помощь;
манипуляций. Постепенная репозиция • тяжелое общее состояние
может быть достигнута также с помощью пострадавшего, когда дополнительные
аппаратов чрескожной фиксации (спи- манипуляции, связанные с репозицией
цевых, стержневых или их комбинации). костных отломков, могут представлять
В некоторых случаях репозиция бывает угрозу жизни;
затруднена или вообще невозможна. Одной • необходимость дополнительного
из наиболее частых причин является так обследования (например, рентгенография)
называемая интерпозиция, когда между для уточнения диагноза и определения
костными отломками внедряются мягкие характера необходимой медицинской
ткани или костный фрагмент (рис. 4.5). помощи;
Клинически определить наличие • психическая неадекватность, когда
мягкотканной интерпозиции можно по пострадавший не может выполнять
отсутствию крепитации костных отломков предписанный режим лечения.
(между ними — мягкотканная Временную иммобилизацию, в отличие
«прокладка») или симптому «умбили- от лечебной, выполняют с целью лишь
кации», или «втяжения» (при смещении профилактики шока, вторичных
костных отломков в проекции линии повреждений тканей, вторичных
перелома определяется втяже- ние кожи). кровотечений, инфекционных осложнений
Затруднена репозиция и при ран. Задача репозиции и удержания костных
значительных сроках с момента травмы, отломков в функционально выгодном
начиная со второй стадии сращения положении не ставится.
перелома, когда положение костных Осуществляют временную
отломков уже фиксировано за счет иммобилизацию с использованием
формирования мягкой мозоли. подручных средств, бинтовых повязок,
Иммобилизация необходима при табельных транспортных шин или
любом, даже на первый взгляд незна отмоделиро- ванных гипсовых повязок.
47
Лечебная иммобилизация срастаются со значительным трудом.
выполняется с целью излечения Существенно нарушают васкуляризацию
пострадавшего после полноценного выделение и скелетирование костных
обследования, определения клинического отломков в ходе операции, контакт
диагноза и лечебной тактики. Средства имплантата с костью на значительной
лечебной иммобилизации: площади (сосуды надкостницы
• иммобилизация положением (укладка придавливаются металлической
пострадавшего в функционально выгодном пластиной). Нарушается локальное
положении); кровоснабжение как при сохраняющейся
• мягкие (бинтовые и марлевые) значительной подвижности костных
повязки; отломков (за счет дополнительной
• гипсовые повязки; травматизации), так и при абсолютной
• ортопедические внешние фиксаторы неподвижности сегмента (за счет
фабричного производства; существенного снижения объема кровотока
• постоянное вытяжение (скелетное в обездвиженных тканях).
или накожное); Таким образом, при выборе метода
• остеосинтез (погружные фиксаторы, репозиции и иммобилизации перелома
аппараты внеочагового остеосинтеза). необходимо, прежде всего, сопоставить
Главная цель лечебной иммобилизации негативные (усугубление нарушения
при переломах — надежная фиксация кровоснабжения) и позитивные (более
костных отломков после их репозиции. быстрое восстановление кровоснабжения
Сохранение адекватного при точной репозиции и фиксации) стороны
кровоснабжения костных отломков — предполагаемых манипуляций и операций.
одно из определяющих условий для Ранняя функциональная нагрузка
полноценного сращения перелома. В при сохранении стабильности фиксации.
непосредственной близости от линии Ошибочно полагать, что чем дольше
перелома кость лишается кровоснабжения поврежденный сегмент будет пребывать в
и некротизируется. Эту область иногда состоянии абсолютного покоя, тем лучше и
называют зоной резорбции быстрее пойдет процесс сращения
к о с т н о й т к а н и , рентгенологически перелома. Помимо развивающихся в
она проявляется на четвертые-шестые результате длительного бездействия
сутки после травмы. Поддерживается мышечных атрофий, ограничений
жизнедеятельность лишь поверхностного подвижности суставов (контрактур),
слоя кости за счет диффузии. В этом отсутствие функциональной нагрузки
отношении крайне велика роль приводит к нарушениям микроциркуляции,
надкостницы, повреждение которой на что в свою очередь препятствует сращению
значительном протяжении в момент перелома. В связи с этим при выборе
травмы или в результате неправильных оптимального варианта иммобилизации
хирургических действий может привести к костных отломков нужно учитывать
развитию уже более обширных областей возможность максимально ранней
остеонекроза и несрашению перелома. безболезненной функциональной нагрузки
Переломы, локализующиеся в местах, поврежденного сегмента (как мини7 мум —
анатомически лишенных надкостницы осуществление движений в смежных
(шейка бедренной кости, таранная кость, суставах).
ладьевидная кость)
48
Глава 5
ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
49
Таблица 5.1
Диагностика повреждений опорно-двигательной системы в догоспитальном периоде
при разных видах медицинской помощи
50
Рис. 5.1. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим
с повреждением опорно-двигательной системы в догоспитальном периоде
52
Рис. 5.2. Способы временной остановки наружного кровотечения:
а — пальцевое прижатие артерии; б — максимальное сгибание конечности; в — наложение жгу-
та-закрутки; г — наложение давящей повязки; д — наложение зажима на сосуд в ране
53
ния жгута на конечности не должно цинской помощи пострадавшим с
превышать 2 ч, а в холодное время — 1 — повреждениями опорно-двигательной
1,5 ч). системы.
Обезболивание. На ранних этапах Выполнение новокаиновых блокад
применяют общие анальгетики требует тщательного соблюдения правил
наркотического и ненаркотического ряда (в асептики и антисептики. При отсутствии
зависимости от медикаментозной надлежащих условий стерильной
оснащенности). Врач должен владеть перевязочной (на улице, дома, в машине
техникой выполнения новокаиновых «скорой помощи») введение иглы,
блокад, среди которых следует отдать особенно в область перелома, представляет
предпочтение тем, которые технически значительную опасность тяжелых
наиболее просты, имеют минимальный инфекционных осложнений.
риск осложнений, и их выполнение не Поэтому показания к выполнению
требует значительных затрат времени. новокаиновых блокад вне стен
Наиболее распространенными на медицинского учреждения должны
догоспитальном этапе являются: блокада выставляться с осторожностью, только при
области перелома при закрытых выраженном болевом синдроме и быть
повреждениях (анестетик вводится абсолютно необходимы для профилактики
непосредственно в гематому, окружающую развития шока.
перелом), циркулярная или футлярная Иммобилизация повреждений.
блокада конечности проксимальнее уровня Различают транспортную и лечебную
повреждения, а также некоторые иммобилизацию. В отличие от лечебной,
специальные виды блокад (внутритазовая цель транспортной иммобилизации —
блокада по Школьникову при переломах обездвиживание зоны повреждения на
таза, блокада межреберных нервов и ваго- момент транспортировки пострадавшего в
симпатическая блокада при повреждениях то медицинское учреждение, где возможно
груди, паранефральная блокада при оказание исчерпывающей медицинской
обширных ожогах или синдроме помощи. Таким образом, транспортная
длительного сдавления) (рис. 5.3). иммобилизация выполняет задачу
Наиболее распространенный местный профилактики шока, вторичных
анестетик — новокаин. Для блокады повреждений тканей (кожи, мышц, сосудов,
области перелома используют его 2% (до нервов) смещающимися костными
20,0 мл) или 1 % (до 40,0— отломками, инфекционных раневых
50.0 мл) раствор, для внутритазовой, осложнений.
вагосимпатической, паранефральной Показаниями к транспортной
блокад — 0,25 %, что дает возможность при иммобилизации являются повреждения
необходимости вводить большие объемы костей и суставов, магистральных
анестетика (до 300,0— кровеносных сосудов и нервных стволов,
400.0 мл). массивные повреждения мягких тканей,
Блокады периферических нервов ожоги, отморожения, синдром длительного
(«проводниковые»), когда анестетик сдавления конечностей. Противопоказаний
подводится непосредственно к нервному к транспортной иммобилизации
стволу, технически более сложны, требуют практически не существует.
определенных навыков, дополнительного Средства транспортной иммобилизации
времени, и не нашли широкого применения разделяют на табельные (стандартные
на догоспитальном этапе оказания меди шины) и подручные. Они
54
Рис. 5.3. Основные виды новокаиновых
блокад:
а — область перелома; б — циркулярная попе-
речного сегмента конечности; в — внутрита-
зовая по Школьникову; г — межреберных нер-
вов; д — вагосимпатическая
55
должны отвечать следующим требованиям: ных средств и некоторых табельных шин
• обеспечивать надежную (лубковые, деревянные) относится
иммобилизацию и по возможности невозможность их точного моделирования.
фиксировать конечность в функционально 6. Шину нельзя прибинтовывать
выгодном положении; слишком туго, так как это может вызвать
• быть простыми в использовании и не (особенно при нарастании отека) сдавление
требовать много времени для применения; мягких тканей с развитием тяжелых
• быть портативными, легкими, ишемических расстройств.
недорогими в изготовлении. 7. При закрытых переломах перед
Правила наложения наложением шины нужно провести легкое и
транспортных шин: плавное вытяжение конечности (тракцию) с
1. Транспортная иммобилизация целью исправления деформации оси. В
должна быть выполнена как можно раньше большинстве случаев это позволяет
от момента повреждения. уменьшить смещение отломков, ослабив их
2. Помимо поврежденного сегмента, давление на окружающие мягкие ткани и,
транспортные шины должны обеспечить прежде всего, — на кожу. При открытых
иммобилизацию не менее двух смежных переломах этого делать нельзя, так как при
суставов. По три сустава должны быть тракции выстоящие над кожей костные
иммобилизированы при повреждениях отломки «уходят» под мягкие ткани,
бедра (тазобедренный, коленный, дополнительно инфицируя рану.
голеностопный) и плеча (плечевой, 8. В зимнее время
локтевой, лучезапястный). иммобилизированную конечность
3. При иммобилизации конечности необходимо дополнительно утеплить.
необходимо придать по возможности При отсутствии табельных шин
среднефизиологическое положение, не иммобилизацию осуществляют
преследуя цели создания специального подручными средствами (ветки деревьев,
положения для репозиции костных доски, шиты, картон, фанера и др.),
отломков. позволяющими если не полностью, то хотя
4. Транспортные шины накладывают бы частично соблюсти вышеизложенные
поверх одежды или обуви с целью, правила. При отсутствии даже подручных
во-первых, избежать дополнительной средств следует использовать так
травматизации при раздевании, а во- называемую аутоиммобилизацию, суть
вторых, использовать одежду в качестве которой в том, что поврежденную верхнюю
мягкой прокладки. конечность марлевыми бинтами или
5. Чтобы избежать дополнительных косыночной повязкой фиксируют к
повреждений тканей (пролежней, туловищу, а поврежденную нижнюю
потертостей), шина должна быть еще до конечность — к здоровой ноге.
наложения отмоделирована по контуру Табельные транспортные
тела пострадавшего, конечность обернута ш и н ы (рис. 5.4):
мягким материалом, а на костные выступы Лестничные шины (Крамера) хорошо
наложены прокладки из марли или ваты. моделируются, что позволяет фиксировать
Моделировать шину после наложения конечность в любом положении. Они
недопустимо, это вызывает усиление универсальны, с помощью лестничных шин
болевого синдрома, наносит или их комбинации
дополнительную травму. К недостатку
сделанных из подруч
56
а
57
Рис. 5.5. Бинтовые повязки для фиксации верхней конечности:
а — Дезо; б — Вельпо; в — косыночная
58
Сетчатые шины изготовлены из Основные способы
тонкой проволоки и смотаны в рулон транспортной иммобилизации
наподобие бинта. Они не отличаются при разных повреждениях.
высокой прочностью и пригодны для Повреждения лопатки и надплечья
иммобилизации повреждений мелких фиксируют при помощи повязок Дезо,
костей, например, стопы или кисти. Вельпо или косыночной повязки, при этом в
Шина Дитерихса принципиально подмышечную впадину рекомендуется
отличается тем, что позволяет подложить небольшой валик (рис. 5.5).
осуществлять с целью лучшей При переломах плечевой кости или
иммобилизации еще и вытяжение повреждениях локтевого сустава
поврежденной ноги. Прямыми показаниями иммобилизации достигают с помощью
для наложения такой шины являются отмоделированных лестничных шин от
повреждения бедренной кости, здорового надплечья до пястно-фаланговых
тазобедренного и коленного суставов. суставов. Конечности придают
Шина Дитерихса изготовлена из дерева и функционально выгодное положение:
состоит из четырех частей: двух сгибание в локтевом суставе 90° и среднее
раздвижных планок разной длины — положение предплечья между пронацией и
наружной (171 см) и внутренней (146 см) супинацией. Кисть разогнута в
шириной по 8 см, подошвы-подстоп- ника и лучезапястном суставе до 45°. Шину
закрутки в виде палочки со шнуром. дополнительно фиксируют или с помощью
Пневматические шины по внешнему тесемок к шее, или с помощью косыночной
виду напоминают двойные чехлы с повязки к туловищу (рис. 5.6).
застежкой-молнией. После застегивания При повреждениях предплечья также
молнии шину накачивают из специального используют лестничную шину, накладывая
баллона со сжатым газом, а при его ее по наружной поверхности от верхней
отсутствии — насосом или просто трети плеча до пястно-фаланговых
надувают воздухом изо рта. Недостатком суставов. Функционально выгодное
таких шин является то, что они могут быть положение конечности придают так же, как
повреждены с утратой герметичности. и при переломах плеча. Дополнительно
Повышение давления в такой шине фиксацию осуществляют косыночной
улучшает иммобилизацию, но усиливает повязкой (рис. 5.7).
давление на мягкие ткани и может вызвать При повреждениях лучезапястного
их ишемию. При открытом повреждении сустава или пальцев кисти, кроме
пневматическая шина может вызвать лестничной шины, можно использовать
усиление кровотечения из раны, сетчатые, а также лубковые шины. Шины
функционируя как венозный жгут. располагают по ладонной поверхности от
Вакуумные шины наполнены локтевого сустава до кончиков пальцев,
гранулами. Чтобы шина приобрела иммо- кисти придают положение умеренного
билизационные свойства, необходимо разгибания, а в ладонь вкладывают плотный
выкачать из нее воздух с помощью валик (см. рис. 5.4, в).
специального насоса. По этому же При повреждениях бедра и
принципу устроены вакуумные носилки и тазобедренного сустава иммобилизацию
вакуумные матрасы, применяющиеся при осуществляют с помощью шины Дитерихса.
повреждениях позвоночника или таза. Перед наложением шины обувь
59
Рис. 5.7. Наложение лестничной шины при переломе костей предплечья:
а — подготовка; б — наложение шины: в — рука в шине; г — подвешена на косынке
60
наружной (от подмышечной области)
раздвижных планок, которые должны
выходить за край подошвенной
поверхности стопы на 12 — 15 см для
осуществления вытяжения. Подобранную
длину фиксируют с помощью деревянных
или металлических штырей, закрепленных
на планке. Первой устанавливают
внутреннюю планку с упором в паховую
область (избегая сдавления половых
органов!), в отверстие ее дистального упора а
проводят шнур для вытяжения. Затем
устанавливают наружную планку с упором
в подмышечную область, после чего планки
соединяют под стопой. Раздвижные планки
фиксируют специальными ремнями или
марлевым бинтом к туловищу в не менее
чем пяти точках: в области грудной клетки,
таза, верхней трети бедра, коленного
сустава, нижней трети голени. Вначале
выполняют фиксацию проксимальнее
области перелома (при повреждении
диафиза бедра это три верхние точки, при
Рис. 5.9. Иммобилизация лестничными
повреждении тазобедренного сустава —
шинами при переломе костей голени: а
две верхние), затем вращением закрутки
— подготовка шин; б — наложение
осуществляют вытяжение, после чего
закрепляют палочку закрутки и завершают
фиксацию в дистальных точках (рис. 5.8). В к оси голени. Затем иммобилизацию
отсутствие шины Дитерих- са можно укрепляют еще двумя лестничными (или
применить комбинацию из шин Крамера, лубковыми, что менее эффективно) шинами
соблюдая те же уровни и точки фиксации, с наружной и внутренней сторон (рис. 5.9).
но без вытяжения, что менее эффективно. Повреждения в области
При повреждениях костей голени голеностопного сустава и стопы
применяют чаще всего комбинацию из фиксируют с помощью лестничных шин от
лестничных шин. Учитывая большую коленного сустава (уровень головки
подвижность костных отломков и малоберцовой кости) до кончиков пальцев,
опасность перфорации кожи, шины положение стопы — под прямым углом к
накладывают с трех сторон. Перед оси голени.
шинированием осуществляют плавную При повреждениях шеи
тракцию за стопу с целью исправления оси иммобилизацию осуществляют
голени. Шины накладывают, не прекращая несколькими способами. Наименее
тяги. Вначале накладывают заднюю шину эффективный, но наиболее простой способ
от верхней трети бедра до кончиков — укладывание пострадавшего на носилки
пальцев стопы с фиксацией стопы под навзничь с ватно-марлевым кругом под
прямым углом головой (затылок находится в отверстии
круга). Значительно лучше выполнять
иммобилизацию с помо-
61
Таблица 5.2
Противошоковые мероприятия, проводимые при разных видах медицинской помощи
на догоспитальном этапе
62
щью ватно-марлевой или картонно- затратами времени при малейшем
ватно-марлевой повязки (типа «воротника подозрении на повреждение шейного
Шанца»), упирающейся в затылочный отдела позвоночника. Эти воротники почти
бугор и оба сосцевидных отростка, а снизу полностью заменили фанерную шину или
— в грудную клетку. При правильно повязку Башмакова из лестничных шин
наложенной фиксирующей повязке (рис. 5.10).
пострадавшему трудно открыть рот. Сейчас При повреждениях позвоночника и
выпускают в качестве табельного средства таза транспортировка должна
иммобилизации специальные осуществляться на жесткой поверхности
головодержатели в виде воротника на (щите).
застежках, которые накладывают с В отсутствие щита на брезентовые
минимальными носилки укладывают специальную
63
конструкцию из скрепленных широких При оказании первой медицинской помощи
лестничных шин. При повреждении применяют щелочное питье, начиная с
нижнегрудного и поясничного отделов доврачебной помощи — инфузионную
позвоночника транспортировку терапию (направления этой терапии, ее
осуществляют с валиком под поясницу для состав и объем будут рассмотрены в гл. 12).
сохранения естественного лордоза. Система основных противошоковых
Возможна транспортировка и на мероприятий в зависимости от вида
животе с подкладыванием широкого валика медицинской помощи представлена в табл.
под грудь и голову. При повреждениях таза 5.2.
пострадавшего транспортируют на спине с
валиком в подколенной области (рис. 5.11).
5.4. Профилактика
Вакуумные носилки и матрасы дают
возможность более полноценной инфекционных осложнений
иммобилизации при указанных
повреждениях, так как позволяют Инфекционные осложнения могут быть
зафиксировать практически любую позу. местными и общими.
В качестве средства транспортной Местные осложнения связаны с
иммобилизации можно использовать и развитием инфекции в зоне повреждения,
гипсовые лонгетные повязки. где всегда имеется благоприятная среда для
Под гипс обязательно помешают мягкую микрофлоры в виде гематомы,
прокладку из ваты и марли. Принципы некротизированных или ограниченно
фиксации остаются прежними. жизнеспособных тканей на фоне
Преимущество гипсовых транспортных нарушенной микроциркуляции. Особенно
шин в том, что их можно идеально опасны в этом отношении ранения мягких
отмоделировать по рельефу поврежденного тканей, когда имеются широкие ворота для
сегмента (это важно при необходимости проникновения инфекции.
длительной транспортировки), недостаток Общие осложнения связаны с
— необходимость длительного высыхания развитием пневмонии, а также
повязки до достижения максимальной генерализацией раневой инфекции.
прочности и снижение прочности при Наложение асептических повязок.
намокании. Профилактикой развития раневой
Поддержание функции сердечной инфекции может служить первичная
деятельности и дыхания. хирургическая обработка раны. Однако на
Медикаментозная коррекция догоспитальном этапе такую обработку
артериального давления и стимуляция практически никогда не проводят (за
дыхания, являясь, по сути своей, исключением поверхностных небольших
симптоматической, позволяет при тяжелых кожных ран в перевязочной амбулатории).
травмах продлить пострадавшему жизнь и Поэтому необходимо наложить на рану
выиграть время для проведения асептическую повязку с целью
патогенетического лечения и воспрепятствовать дополнительному
транспортировки в специализированный проникновению микробов в рану в
стационар (подробнее см. гл. 12). процессе транспортировки и до доставки
Восстановление ОЦК и коррекция пострадавшего в стационар лишь при
гомеостаза является одной из важнейших необходимости поправлять и
задач противошоковой терапии. подбинтовывать ее, не делая лишних
перевязок.
64
Антибактериальная терапия подлежат также те, у кого имеются
предусматривает прежде всего следующие повреждения:
раннее(профилактическое) назначение • открытые переломы, открытые и
антибиотиков широкого спектра действия закрытые повреждения крупных суставов
при наличии ран, и особенно — открытых конечностей;
переломов. Необходимо проводить • закрытые переломы длинных
профилактику столбняка (по трубчатых костей со смещением или
установленной схеме) и анаэробной переломовывихи;
инфекции (эти вопросы будут подробно • повреждения позвоночника или таза,
рассмотрены в гл. 8 «Раны и раневая обширные и (или) глубокие раны мягких
инфекция»). тканей;
Антибактериальная терапия должна • повреждения опорно-двигательной
быть начата в первые часы после получения системы, нуждающиеся в оперативном
травмы. Если по каким-то причинам за это лечении.
время пострадавший не оказался в Это не значит, что во всех
стационаре, антибактериальную терапию перечисленных случаях имеются показания
начинают уже на догоспитальном этапе. к стационарному лечению. После уточнения
диагноза и оказания экстренной
5.5. Определение показаний специализированной медицинской помощи
к госпитализации пострадавший может быть направлен на
амбулаторное лечение.
(направлению в
специализированный
стационар) 5.6. Транспортировка
пострадавших
Не подлежат направлению в стационар
лишь пострадавшие с легкими травмами, С одной стороны, общей является
для которых соблюдены следующие пагубность транспортировки для
условия: пострадавших с тяжелыми повреждениями:
• отсутствует угроза жизни любая транспортировка, перекладывание с
пострадавшего или развития осложнений носилок на носилки утяжеляют состояние
травмы; пациента и могут привести к необратимым
• в амбулаторных условиях установлен последствиям. С другой стороны, все
окончательный диагноз, не вызывающий транспортабельные пострадавшие с
сомнений, полностью определена лечебная тяжелыми травмами должны быть
тактика; возможно быстрее эвакуарованы в
• имеются условия для проведения специализированный стационар. И если
полноценного обследования и оказания избежать транспортировки нельзя,
исчерпывающей медицинской помощи, при необходимо сделать ее наиболее щадящей.
необходимости — динамического Эту задачу можно решать сразу в
наблюдения, проведения нескольких направлениях.
реабилитационных мероприятий в 1. Выполнение адекватного
амбулаторных условиях. обезболивания и создание полноценной
На этом основании, помимо иммобилизации повреждений.
пострадавших с тяжелыми повреждениями 2. Обеспечение медицинского
или с неясным диагнозом, безусловному сопровождения и продолжение проведе
направлению в стационар
3 Кавалерский
65
ния противошоковых мероприятий в 5.7. Оказание
процессе транспортировки. квалифицированной и
В условиях системы здравоохранения специализированной
крупного города существенно медицинской помощи
пересмотрены критерии
пострадавшим с
транспортабельности пострадавших.
Сегодня транспортировка в реанимобиле с повреждениями
участием опорно>двигательной системы
реанимационно-анестезиологической в амбулаторных условиях
бригады возможна даже в состоянии
лечебного наркоза с искусственной В условиях городского
аппаратной вентиляцией легких. Созданы здравоохранения амбулаторное звено при
даже специальные автомобили, самолеты и оказании экстренной медицинской помощи
вертолеты, в которых возможно и лечения пострадавших с повреждениями
развертывание операционной с опорно-двигательной системы
выполнением сложных операций в представлено сетью травматологических
процессе транспортировки. На первый план пунктов.
выходит не столько техническая В отношении пострадавших с острой
возможность транспортировки пациента в травмой работа травматологического
тяжелом состоянии, сколько ее пункта заключается:
целесообразность, результирующая всех • в круглосуточном оказании
выгод (перемещение в экстренной амбулаторной
специализированный стационар, где травматологической помощи;
медицинская помощь может быть оказана • в проведении медицинской
наиболее адекватно) и опасностей (риск сортировки пострадавших и определении
ухудшения состояния в пути). необходимости направления в
3. Использование наиболее щадящего и специализированный стационар в
эффективного вида транспорта. зависимости от характера повреждения или
Сегодня таким транспортом является возможности исчерпывающего
воздушный. Санитарные вертолеты амбулаторного лечения;
оправдывают себя не только при • в выполнении необходимых
необходимости эвакуации пострадавших из манипуляций (проведение обследования,
отдаленных и труднодоступных районов, блокады, иммобилизации) и амбулаторных
но и в условиях мегаполиса, когда операций в процессе подготовки к
автомобильные пробки на дорогах транспортировке в стационар или при
парализуют работу колесного осуществлении лечения в условиях
медицинского транспорта. травматологического пункта.
Разработаны специальные вертолеты со Для долечивания выписанных из
сниженным уровнем шума для полетов над стационара больных в травматологическом
городом. Во всех строящихся крупных пункте существуют кабинеты первичного и
больницах проектируются, а в старых повторного приема больных,
дополнительно строятся вертолетные рентгеновский кабинет, гипсовая,
площадки. перевязочная, операционная. В
4. Определение направления эвакуации операционной выполняют пункции
с целью максимально уменьшить суставов, первичные хирургические
протяженность (как по расстоянию, так и обработки ран; в перевязочной и гипсовой
по времени) транспортировки. — обезболивание переломов, репозиции,
вправление вывихов, проводят
противостолбнячную иммунизацию.
66
Глава 6
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
Многообразие методов, направленных поврежденного сегмента на весь период
на достижение сращения переломов, лечения. При лечении положением
разделяют на две группы — фактически осуществляется
консервативные и оперативные. Их иммобилизация без использования
важность и значимость в лечении внешних или погружных фиксаторов. В
переломов примерно одинакова. Не раз в качестве примеров можно привести лечение
истории развития травматологии с стабильных переломов костей таза в «позе
появлением новых операционных лягушки» (колени согнуты и разведены,
технологий формировался «крен» в сторону пятки сведены), стабильных
оперативных методик, однако в компрессионных переломов поясничного
дальнейшем баланс вновь отдела позвоночника на реклинирующем
восстанавливался. Это связано с тем, что валике с соблюдением строгого
нет и не может быть единого постельного режима. Преимущество такого
универсального метода лечения; каждый метода в отсутствии необходимости
метод имеет свои показания и ношения фиксирующих повязок,
противопоказания, преимущества и недостаток — в необходимости
недостатки. Консервативные методы, длительного соблюдения фиксированного
возможно, менее «эффектны», но в положения, что неблагоприятно для
опытных руках, примененные по пожилых, а также страдающих
показаниям, не менее эффективны, хотя хроническими соматическими
требуют значительно большей заболеваниями пациентов. Сфера
травматологической квалификации, применения метода ограничена небольшим
врачебной эрудиции и глубокого спектром конкретных локализаций
понимания принципов лечения переломов. повреждений, а также противопоказаниями,
К консервативным методам лечения связанными с длительным фиксированным
переломов относят: лечение положением, положением пациента.
гипсовыми повязками и постоянным
вытяжением. Они могут быть использованы 6.2. Мягкие повязки
как основные и как вспомогательные (т.е. в
качестве дополнения к другим методам). Мягкие повязки можно использовать
Кроме того, существуют методы, как самостоятельный способ лечебной
направленные на стимуляцию сращения иммобилизации или как вспомогательный.
перелома, снятие болевого синдрома, С целью лечебной иммобилизации
уменьшение местных воспалительных используют, как правило, марлевые бинты
явлений. или марлевую ткань. Некоторые наиболее
распространенные виды мягких повязок
6.1. Лечение положением изготавливают фабричным способом
(например, косыночную повязку на
Часто лечение положением называют верхнюю конечность, мягкие фиксирующие
функциональным методом, однако это повязки из эластичной ткани на коленный,
неправильно. Функциональный метод локтевой, голеностопный, лучезапястный
предусматривает полное или частичное суставы).
сохранение функции
67
Рис. 6.1. Мягкие бинтовые повязки:
а — Дезо; б — Вельпо (показаны видимые туры); в — «змейка»; г — косыночная; д
— кольца
Дельбе; е — 8-образная
Основные достоинства мягких повязок К недостаткам следует отнести
как самостоятельного средства лечебной недостаточно жесткую иммобилизацию,
иммобилизации — комфортность для необходимость периодической коррекции
пациента (минимальная дополнительная или даже перекладывания повязки при
масса повязки, исключено жесткое ослаблении фиксации или загрязнении
давление на ткани и подлежащие костные бинта. В связи с этим мягкие повязки
выступы), а также возможность имеют ограниченную сферу применения.
постоянного контроля состояния тканей Необходимо также тщательное соблюдение
под повязкой. пациен
68
том рекомендованного режима лечения. также твердеющие бинты не с гипсовой, а с
Бинтовая повязка требует полимерной пропиткой, однако их
постоянного контроля и не может стоимость достаточно высока, и полностью
быть применена с целью лечебной заменить гипс они не могут (большая
иммобилизации у пациентов с жесткость повязки создает опасность
неадекватным поведением. сдавления тканей при нарастании отека).
Для наложения используют гипсовые
Наиболее распространены повязки
бинты или лонгеты (раскатывая сухой бинт
Дезо, Вельпо, «змейка», кольца Дель- бе,
в несколько слоев). Гипсовый бинт или
косыночная, 8-образная (рис. 6.1).
лонгету погружают в теплую воду,
Бинтовые повязки могут быть применены и
дожидаются прекращения выделения
как вспомогательные в сочетании с
пузырьков воздуха (признак полного
другими (например, с гипсовой повязкой).
пропитывания), достают из воды и
отжимают. Лонгету расправляют и
6.3. Гипсовые повязки тщательно разглаживают на ровном столе
или на весу. При отвердевании гипса
Гипс — обезвоженный сульфат происходит экзотермическая реакция, и
кальция, который при добавлении воды повязка несколько нагревается. Следует
превращается в кашицеобразную массу и различать отвердевание гипса (когда он
быстро затвердевает. Несмотря на теряет пластичность) от его полного
периодическое появление ряда высыхания. Для отвердевания гипса
альтернативных (прежде всего — достаточно несколько минут. Чем холоднее
полимерных) материалов, гипс уже более вода, в которой гипс замачивают, тем
100 лет остается наиболее оптимальным дольше идет отвердевание. Увеличение
материалом для внешней иммобилизации температуры воды ускоряет этот процесс.
повреждений. К основным достоинствам При температуре воды 15 °С гипс застывает
гипса относятся: простота использования, примерно за 10 мин, при 40 °С — за 4 мин.
пластичность, широкие возможности Оптимальной считается температура воды
моделирования повязки в процессе около 40 °С. В то же время замачивание
отвердевания, прочность после высыхания, гипса в очень горячей воде может вообще не
высокая гигроскопичность и сорбционная привести к отвердеванию. Для полного
емкость, хорошая теплопроводность, высыхания гипса (особенно массивных
низкая стоимость. Эти и ряд других повязок) необходимо от нескольких часов
достоинств с лихвой компенсируют до 1 — 2 сут, однако этот процесс можно
недостатки (необходимость особых ускорить, обрабатывая влажную повязку
условий хранения во избежание попадания специальными сушильными лампами или
влаги, сравнительно большой вес повязки). бытовым феном. До полного высыхания
Ранее гипсовые повязки готовили гипса (когда он приобретает максимальную
непосредственно перед использованием, прочность) должны быть исключены даже
втирая гипсовый порошок в марлевые незначительные движения в
бинты. В настоящее время применяют фиксированных суставах, так как это может
неосыпные гипсовые бинты заводского привести к образованию трещин и складок
производства. Существуют на сгибательной поверхности и вызвать не
только несостоятель-
69
Рис. 6.2. Специальные приспособления для накладывания гипсовых повязок:
а — ортопедический стол; б — рама Гоффа
70
6.3. Виды гипсовых повязок:
а — лонгетная; 6 — лонгетно-циркулярная; в — циркулярная рассеченная; г —
окончатая; д — мостовидная; е — шарнирная; ж — торакобрахиальная; з —
торакокраниальная; и — коксит-
ная; к — корсетная
некрозу подлежащих тканей), а в процессе отека (отекающие ткани способны
наложения — тщательно от- моделирована несколько «раздвинуть» края повязки).
по рельефу тела пациента. После
некоторого отвердения повязки ее Слишком толстая (свыше 12— 15
фиксируют циркулярными турами слоев) лонгетная повязка не может
марлевого или эластичного бинта. изменять свой внутренний объем при
К достоинствам лонгетной повязки нарастании отека и в этом отношении
следует отнести; не отличается от циркулярной.
• возможность инспектировать
При необходимости лонгетная повязка
состояние кожных покровов в местах, не
может быть переведена в циркулярную с
прикрытых гипсовой повязкой;
помощью туров гипсового бинта.
• возможность периодически снимать
Циркулярная гипсовая повязка
повязку (например, при необходимости
(круговая, сплошная, глухая) обеспечива
перевязок);
• снижение опасности развития
ишемии мягких тканей при нарастании
71
ет более полноценную иммобилизацию. В (сначала — лонгетная повязка, затем после
«классическом» варианте наложения спадения отека через несколько дней —
гипсовый бинт погружают в воду, и после циркулирование гипсовым бинтом).
его пропитывания и отжимания бинтуют Циркулярная первично
конечность от периферии к центру. Каждый р а с с е ч е н н а я повязка — циркулярная
последующий тур бинта должен повязка, которую сразу же после
перекрывать предыдущий на 2/з- После отвердевания рассекают в продольном
каждых двух-трех туров повязку направлении, чем почти без ущерба
моделируют. Дойдя до верхней границы прочности фиксации снижается опасность
повязки, бинтование повторяют вновь с ишемических нарушений при возможном
дистальных отделов, и так — несколько нарастании отека.
раз. При наложении о к о н ч а т о й повязки
в циркулярной повязке вырезают отверстие
Туры гипсового бинта при («окно») над участком, подлежащем
наложении повязки должны контролю, процедурам или перевязкам.
ложиться без малейшего натяжения, Чаще всего оконча- тые повязки применяют
ни в коем случае не врезаясь в при наличии ран. В то же время размеры
мягкие ткани! «окна» не должны превышать половины
Следует помнить, что при нарастании окружности, иначе повязка теряет
отека циркулярная повязка может вызвать прочность.
тяжелейшие ишемические расстройства, Мостовидная повязка
вплоть до ишемических контрактур и накладывается вместо окончатой, когда
некроза конечности. требуется более обширный доступ.
Мостовидная повязка состоит из двух
В случаях, когда опасность циркулярных, скрепленных перемычками
увеличения отека велика (при (как правило, металлическими).
свежей травме, после выполнения Ш а р н и р н о-г и п с о в а я повязка
травмирующих манипуляций или также состоит из двух циркулярных муфт,
операций), от наложения но скрепленных в области сустава не
циркулярных гипсовых повязок жесткими конструкциями, а подвижными
следует отказаться. шарнирами. Такую повязку применяют для
Даже при отсутствии угрозы профилактики контрактур, однако в
нарастания отека после наложения последние годы эту задачу более
циркулярной гипсовой повязки требуется эффективно выполняют специальные
стационарное наблюдение за состоянием ортопедические изделия — шарнирные
иммобилизированного сегмента не менее ортезы или шинно-гильзовые аппараты.
суток. Этапная гипсовая повязка
Существует ряд вариантов применяется при лечении стойких арт-
циркулярной гипсовой повязки, каждый из рогенных контрактур, когда в области
которых имеет свои особенности и деформации клиновидно рассекают ранее
показания к применению (см. рис. 6.3). наложенную циркулярную гипсовую
Комбинированная лонгет- н повязку, без приложения усилия
о - ц и р к у л я р н а я повязка формируется выполняют умеренную коррекцию и в этом
на базе лонгетной путем укрепления положении вновь закрепляют повязку
лонгеты турами не марлевого, а гипсового гипсовым бинтом.
бинта. Она может быть наложена
одномоментно (как вариант техники
формирования циркулярной повязки) или в
два этапа
72
Эту манипуляцию повторяют несколько
раз.
Кроме перечисленных, применяются
специальные повязки, предназначенные для
лечения конкретных повреждений или
заболеваний: то рак о б р а х и а л ь н а я ,
торакокра- ниальная,
к о к с и т н а я , к о р с е т н а я и др. Все они
являются разновидностями циркулярной
гипсовой повязки.
Правила наложения гипсовых
повязок
1. До начала манипуляции проверить
наличие необходимых инструментов и
материала, а также качество
гипсовых бинтов (намочить
гипсовый бинт и дать ему высохнуть).
2. Для полноценной фиксации
повреждения конечности должны быть
иммобилизованы все или как минимум два
смежных с повреждением
сустава (существующие методики
лечения переломов без фиксации смежных
суставов являются исключением из
правила, применяются ограниченно и
Рис. 6.4. Костные выступы, подлежащие
требуют постоянного врачебного защите от давления при наложении
контроля). гипсовой повязки
3. Если задачи достижения и
сохранения репозиции отломков не 7. В области краев гипсовой повязки
требуют обратного, при фиксации между ней и кожными покровами нужно
конечности придается поместить м я г к у ю п р о к л а д к у (для
функционально выгодное предотвращения травмирования мягких
положение на случай развития тканей). Края повязки не должны быть
постиммобилизационных стойких острыми, их необходимо тщательно
контрактур. отмоделировать. Прокладки помещают
4. Повязка не д о л ж н а м е ш а т ь также над костными
отправлению естественных в ы с т у п а м и , д а в л е н и е на которые
надобностей. гипсовой повязкой может привести к
5. К о н ц е в ы е фаланги возникновению потертостей и пролежней
п а л ь ц е в конечности следует оставлять (рис. 6.4).
открытыми для контроля состояния 8. Гипсовая лонгета должна быть
кровоснабжения и иннервации. р а з г л а ж е н а без оставления малейших
6. После наложения повязки кожу в неровностей и складок до наложения и
этих местах следует полностью отм ы т ь тщательно о т м о д е л и р о - в а н а в
о т г и п с а для контроля состояния процессе наложения. Повязку
кожных покровов. приглаживают всей ладонью до ощущения
контуров иммобилизируемой
73
поверхности; особенно тщательно При сдавлении гипсовой повязкой
моделируют повязку над костными нарастание ишемии гораздо опаснее
выступами. возможного вторичного смещения
9. Туры гипсового бинта накладывают отломков при разведении краев или
без натяжения, складок и даже смене гипсовой повязки.
перегибов, «внахлест» по типу Одной из типичных ошибок является
спиральной повязки. Его не натягивают, а рассечение циркулярной гипсовой повязки
свободно «раскатывают», при этом верхние не по всей длине, а лишь на небольшом
туры не должны быть натянуты больше, протяжении. Это приводит к усугублению
чем подлежащие. отека дистальнее уровня сохраненного
10. Поддерживать конечность при циркулярного гипса и еще большему
наложении повязки следует всей ухудшению кровоснабжения
к и с т ь ю , а н е п а л ь ц а м и , чтобы не периферических отделов конечности.
оставить вдавлений.
В случае сдавления гипсовую
11. И з м е н е н и е ф о р м ы гипсовой
повязку следует рассекать сразу по
повязки (при выполнении репозиции)
всей длине.
можно осуществлять только до н а ч а л а
ее отвердевания. До полного Локальные некрозы мягких
высыхания гипсовой повязки с ней следует т к а н е й . Наиболее опасно развитие
обращаться осторожно, так как она может некрозов в области находящихся
сломаться. непосредственно под кожей костных
12. После наложения гипсовую выступов, а также краев гипсовой повязки,
повязку необходимо м а р к и р о в а т ь . В однако при неправильном или небрежном
«классическом» варианте на гипсовой моделировании гипсовой повязки развитие
повязке должна быть указана схема некрозов возможно и в других местах.
повреждения костей и три даты — день Насторожить врача должны упорные боли в
травмы, день наложения гипса и день его месте давления гипса на мягкие ткани. Не
предполагаемого снятия, а также фамилия надо забывать, что при уже
врача, наложившего повязку. Сегодня в сформировавшемся некрозе боли исчезают.
практической медицине такую полную При подозрении на развитие некроза
информацию на гипсовой повязке необходимо рассечь повязку или
встретить трудно, однако абсолютно сформировать «окно» для ревизии кожных
обязательным является указание на гипсе покровов.
даты наложения повязки. Эпидермальные пузыри
( ф л и к т е н ы ) могут возникать при
Осложнения при наложении
неплотном прилегании и постоянном
гипсовых повязок
смещении гипсовой повязки, а также при
Сдавление гипсовой значительном отеке мягких тканей или
повязкой — наиболее грозное грубых репозиционных манипуляциях.
осложнение, способное привести к Сами по себе фликтены большой опасности
тотальному некрозу. Заподозрить не представляют, однако требуют местного
сдавление можно на основании сильных лечения для предотвращения развития
локальных болей и признаков нарушения инфекционных осложнений. При наличии
кровообращения дистальнее наложенной фликтен гипсовую повязку необходимо
повязки. В таких случаях повязку снять или перевести в окончатую.
необходимо срочно рассечь на всем
протяжении и развести ее края.
74
Периферические невриты. Гипсовые повязки могут применяться
Плохо отмоделированная гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения, а
может оказывать постоянное давление на также как вспомогательный в комбинации с
зоны прохождения периферических нервов. другими. Например, гипсовая
Типичный пример — неврит иммобилизация после выполнения
малоберцового нерва. Избежать этих погружного остеосинтеза, сочетание
осложнений поможет тщательное гипсовой повязки с аппаратом чрескостной
моделирование и использование мягких фиксации.
прокладок под гипсом. Кроме гипса, используют ряд других
Несостоятельность материалов на основе синтетических
гипсовой п о в я з к и приводит к полимеров (поливик, скотч-каст и др.).
образованию потертостей и даже Однако, несмотря на ряд достоинств
пролежней в местах ее излома. (прочность, легкость, устойчивость к
Несостоятельная гипсовая намоканию), они не могут полностью
повязка, не обеспечивая заменить гипс.
полноценной иммобилизации,
приносит больше вреда, чем пользы, 6.4. Ортопедические внешние
и должна быть немедленно фиксаторы
исправлена (заменена или
В последние годы все большую
укреплена).
популярность завоевывают внешние
Вторичное смещение фиксаторы, изготовленные промышленным
о т л о м к о в в гипсовой повязке. При способом (эластичные фиксирующие
достижении адекватной репозиции отек повязки, ортезы). Из их преимуществ перед
мягких тканей обычно быстро гипсовой повязкой следует отметить
уменьшается. Гипсовая повязка при этом относительный комфорт для пациента,
прилегает уже не так плотно, что создает небольшой вес, прочность, эстетичный
предпосылки для вторичного смещения внешний вид, возможность более широкого
костных отломков. Для предотвращения использования шарниров с регулируемой
этого лонгетную гипсовую повязку по мере амплитудой движений (рис. 6.5).
спадения отека периодически Но повязки, изготовленные фабричным
«подтягивают» плотными турами способом, даже по индивидуальному
марлевого или эластичного бинта. Одним заказу, не применимы при лечении
из клинических признаков нарушения переломов со смещением в остром периоде
репозиции или неадекватности гипсовой травмы, так как не в состоянии удержать
фиксации служит длительно достигнутую репозицию. Это нельзя
сохраняющийся отек. назвать недостатком, так как у фабричных
К о н т а к т н ы е д е р м а т и т ы . Это ортопедических изделий другое
осложнение, связанное с индивидуальной назначение. Их широко применяют при
реакцией на гипс, встречается редко. реализации как самостоятельного варианта
Истинная непереносимость гипса как фиксации (неосложненные повреждения
химического вещества вообще крайне мягких тканей, травма или хроническая
редка, в этих случаях применение гипсовых нестабильность связочного аппарата
повязок противопоказано. Чаще всего суставов), так и вспомогательного метода
избежать контактного дерматита можно, иммобилизации (в послеоперационном
применяя подкладочные повязки. периоде, после ле-
75
Рис. 6.S. Ортопедические внешние фиксаторы:
повязки: а — мягкая из эластичной ткани; б —косыночная; ортезы: в — жесткий на
нижнюю
конечность; г — шарнирный; д — торакобрахиальный
чения на скелетном вытяжении, для ся скелетное вытяжение, которое наиболее
устранения постиммобилизационных и распространено в травматологии взрослых.
послеоперационных контрактур). У детей, когда используемые грузы не так
велики, а нанесение дополнительной
6.5. Постоянное вытяжение травмы растущей кости нежелательно,
применяется и накожное (клеевое)
Различают скелетное и накожное вытяжение. Манже- точное вытяжение
вытяжение. При скелетном чаще применяют в ортопедии, при
вытяжении тягу осуществляют необходимости создания разгрузки сустава
непосредственно за кость с помощью (например, при деформирующем
металлической спицы, шурупа или стержня остеоартрозе).
с винтовой резьбой. Накожное Скелетное вытяжение имеет мало
вытяжение осуществляют, фиксируя тяги к противопоказаний. Основными
коже с помощью медицинского клея, принципами скелетного вытяжения
лейкопластыря, а также используя являются:
специальные мягкие манжеты (рис. 6.6). • расслабление мышц поврежденного
При постоянном использовании сегмента;
больших грузов оптимальным являет • постепенное устранение смещения
костных отломков;
76
• удержание репозиции за счет Следует, однако, помнить о некоторых
постоянной тяги в нужном направлении. особенностях лечения на
Преимуществом скелетного вытяжения вытяжении.
является, прежде всего, возможность 1. Необходимо осознанное
широкого доступа к области повреждения сотрудничество самого больного, который
для контроля, проведения перевязок, должен длительно соблюдать
лечебных процедур, исследований. определенный режим.
Постоянная регулируемая тяга возможна Когда пациент неадекватен,
практически в любом направлении, что применение скелетного вытяжения
позволяет не только длительно удерживать противопоказано.
костные отломки в нужном положении, но
и при необходимости корректировать его. Это относится как к ряду взрослых
пациентов (состояние аффекта,
хроническое психическое заболевание,
77
деменция, алкогольное или наркотическое Наложение скелетного вытяжения
опьянение, делириозное состояние), так и к следует рассматривать как операцию.
маленьким детям (ребенку в возрасте до
Выполнять эту операцию нужно в
пяти лет практически невозможно
условиях операционной или специально
объяснить необходимость соблюдения
оборудованной стерильной перевязочной.
режима вытяжения).
Наличие гнойников, ссадин, язв является
2. Лечение повреждений нижних, а при
противопоказанием к проведению спиц в
некоторых методиках — и верхних
этом месте.
конечностей методом вытяжения на
Наиболее распространено скелетное
длительный срок «приковывает» пациента
вытяжение с помощью спицы Киршнера
к постели. Он становится практически
(длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую
нетранспортабельным, для
проводят через кость ручной или
транспортировки режим вытяжения
электрической дрелью, фиксируют и
приходится нарушать. Фиксированное
натягивают в специальной скобе (рис. 6.7).
положение, трудности активизации
Основным видом тяги, который
практически исключают применение
необходимо обеспечить с помощью
вытяжения у соматически отягощенных
скелетного вытяжения, является тяга по оси
пациентов, прежде всего — преклонного
поврежденного сегмента («тракция»). Для
возраста из-за опасности развития
этого в зависимости от локализации
гипостатической пневмонии, пролежней,
повреждения существуют наиболее
усугубления сердечно-легочной
распространенные точки проведения спиц
недостаточности.
(рис. 6.8):
Техника наложения
• надмыщелковая зона
скелетного вытяжения не
сложна, но требует точности и строгого
бедренной кости: спица проводится
изнутри кнаружи, точка введения на 1,5 —
соблюдения правил асептики и
2 см выше верхнего края надколенника и на
антисептики. В местах проведения спиц
середине переднезаднего диаметра
или шурупов через кость могут возникнуть
бедренной кости (у детей моложе 18 лет
воспалительные и инфекционные
точка введения расположена
осложнения, вплоть до развития так
проксимальнее на 2 см, чтобы не повредить
называемых «спицевых остеомиелитов».
ростковую зону);
• бугристость
большеберцовой кости: спица
проводится снаружи кнутри, точка
введения на 1 см дистальнее и на 1,5 см
дорсальнее верхушки бугристости (у детей
спицу проводят не через бугристость, а
через метафиз большеберцовой кости,
чтобы избежать ее прорезывания);
• надлодыженная область:
спица вводится перпендикулярно оси
голени со стороны внутренней лодыжки на
1 — 1,5 см проксимальнее наиболее
выступающей ее части;
• пяточная кость: спица
вводится в точке пересечения диагоналей
Рис. 6.7. Скоба ЦИТО со спицей квадра-
Киршнера
78
Рис. 6.8. Расчет точек проведения спиц для скелетного вытяжения через
надмыщелковую зону бедренной кости (я), бугристость большеберцовой кости (б),
надлодыжечную область (в), пяточную кость (г), локтевой отросток (д)
79
Рис. 6.9. Скелетное плеча — 3 — 5 кг. Следует учитывать
вытяжение за ногтевые потери при подвешивании груза, зависящие
фаланги пальцев по от блока и подвески.
Кляппу
Сила, действующая на кость при
скелетном вытяжении, всегда меньше
груза.
Величина груза зависит также от
степени смещения отломков по длине,
давности перелома, мышечной массы
пациента.
руют петлю и осуществляют вытяжение Нельзя подвешивать весь расчетный
резиновыми растяжками за металлическую груз сразу, так как резкое растяжение мышц
дугу, укрепленную на конечности гипсом может вызвать их стойкое ответное
(рис. 6.9). сокращение. Сначала подвешивают Уз—
Массу груза рассчитывают, */ 2 расчетного груза, постепенно (по 1 кг
исходя из массы сегмента. Так, масса бедра через 1 — 2 ч) увеличивая его.
составляет около У7 массы тела, голени — Укладывание конечности
У14. В среднем при переломах бедра для вытяжения имеет большое значение для
применяют груз 6—12 кг, костей голени — достижения хорошего резуль-
4 — 7 кг, диафиза
80
Рис. 6.11. Скелетное вытяжение за локтевой отросток:
а — на отводящей шине ЦИТО; б — на балканской раме с боковым
пелотом
81
дения, переломы костей таза (когда для
выравнивания таза накладывают
параллельное вытяжение на
неповрежденной стороне), необходимость
выполнения регулярных перевязок при
обширных циркулярных ранах, отслойке
кожи, ожогах. Раньше множественное
вытяжение применяли при осложненной
травме позвоночника (особенно — шейного
отдела) с повреждением спинного мозга и
тетра- плегией для профилактики развития
пролежней — пациент «висел» над
кроватью на нескольких спицах,
проведенных симметрично за крылья
подвздошных костей, надмыщелки бедер,
надлодыжечные области. Сегодня с такими
целями множественное вытяжение
накладывают реже, так как с этой задачей
справляются специальные
противопролежневые кровати и матрасы.
Рис. 6.12. Использование спиц с упорной Основные показания к
площадкой для устранения смещения
лечению методом скелетного
отломков по ширине на скелетном
вытяжении вытяжения.
1. В качестве самостоятельного метода
ломков с формированием диастаза). Такой лечения:
иммобилизации, которая достигается с • репозиция и удержание внутри- и
помощью циркулярной гипсовой повязки, внесуставных переломов бедренной,
на скелетном вытяжении достичь не плечевой, большеберцовой, плюсневых и
удается. Однако небольшие качательные пястных костей, пяточной кости, лопатки,
движения в области перелома, вызывая фаланг пальцев;
образование микрогематом, только • репозиция и разгрузка
стимулируют остеогенез. Затем, после тазобедренного сустава при переломе дна
образования фиброзной мозоли, возникает вертлужной впадины;
возможность снять вытяжение и наложить • разгрузка тазобедренного сустава
внешний фиксатор (гипсовую повязку или после вправления вывиха бедра;
ортез) до полной консолидации перелома. • переломы костей таза с нарушением
В отдельных случаях внешную повязку не целости тазового кольца и смещением.
накладывают, тогда вытяжение является 2. В качестве вспомогательного метода
единственным методом иммобилизации, лечения:
примененным в процессе лечения. • подготовка к вправлению застарелых
При определенных повреждениях и невправимых вывихов бедра и плеча;
применяют множественное • подготовка к оперативному лечению
вытяжение с тягой за спицы, переломов (остеосинтез,
проведенные в трех, четырех и более эндопротезирование);
точках. Показаниями к такому вытяжению
могут служить множественные повреж
82
• иммобилизация переломов при Гипербарическая
повреждении и заболевании кожных о к с и г е н а ц и я (лечение кислородом под
покровов (фликтены, раны, ссадины, повышенным давлением) проводится в
дерматиты), выраженных отеках; специальной барокамере для устранения
• разгрузка тазобедренного и гипоксии как на организменном уровне
коленного суставов в комплексном лечении (травматический шок, невоз- мещенная
деформирующих остеоартрозов. кровопотеря), так и мест- но (ишемия
конечностей, анаэробная инфекция).
6.6. Общее лечение Применяют также У В Ч-т е р а п и ю
(тепловое воздействие токов ультравы-
и стимуляция
сокой частоты для снятия местных
костной
воспалительных явлений, болевого
регенерации синдрома), электростимуляцию
(подача слабого электрического тока на
В связи с усилением процессов электроды, подведенные к зоне перелома),
катаболизма восполнение белков, л а з е р т е р а п и ю (подведение лазерного
минеральных веществ, витаминов, луча к зоне перелома через тонкий световод
микроэлементов должно идти не только за или воздействие на мягкие ткани через
счет внутренних ресурсов организма, но и кожные покровы), м а г н и т о т е р а п и ю
извне (медикаментозная и инфузионная (электромагнитное поле усиливает
терапия, полноценное рациональное интенсивность обменных процессов,
питание). Пища должна быть иммунных реакций, стимулирует костную
легкоусвояемой, полноценной по регенерацию, оказывает анальгетическое
калорийности и составу. Полезно включать действие), иглоукалывание
в рацион мясо, рыбу, яйца, кисломолочные (направлено в основном на ликвидацию
продукты, свежие овощи и фрукты. болевого синдрома),
В первые дни после травмы возможно бальнеотерапию
повышение содержания сахара в крови, на (вреабилитационном периоде).
что особенно следует обратить внимание Массаж улучшает
при лечении пациентов, страдающих микроциркуляцию, местный обмен веществ
сахарным диабетом. в тканях, повышает сократимость мышц,
В медикаментозной терапии снижает возбудимость периферической
применяются анальгетики, белковые нервной системы. Массаж нельзя проводить
препараты и аминокислоты, витамины на фоне выраженного отека тканей,
группы В. С момента наступления второй гнойничковых заболеваний кожи,
стадии костной регенерации (10—14-е заболеваний периферических вен,
сутки) целесообразно назначение воспалительных заболеваний суставов.
препаратов кальция. Способствуют костной Лечебная физкультура
регенерации такие биогенные проводится с первых дней после травмы и
стимуляторы, как алоэ, ФиБС, преследует несколько целей:
стекловидное тело. общеукрепляющее воздействие,
Следует также обращать внимание на профилактику последствий гиподинамии
психологический комфорт (пневмоний, пролежней), борьбу с
пациента, его активное осознанное мышечными атрофиями, профилактику и
сотрудничество с врачом. Без этого эффект лечение контрактур.
лечения будет снижен.
83
Глава 7
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
84
ражение: «Пациенты ходят не на эти вопросы будут более подробно
рентгенограммах, а на ногах». рассмотрены в главах, посвященных
При определении показаний к конкретным повреждениям.
оперативному лечению необходимо Безусловными показаниями к
помнить, что: выполнению оперативного вмешательства
• длительная иммобилизация приводит при переломах являются:
к развитию остеопороза, фиброзу и атрофии • невозможность достигнуть
мышц, ограничению подвижности удовлетворительной репозиции закрытым
суставов; способом (из-за локализации повреждения
• отсутствие точной репозиции при или интерпозиции мягкими тканями или
внутрисуставных повреждениях приводит к костными отломками) или сложность
развитию посттравматического удержания достигнутой репозиции до
деформирующего артроза, формированию сращения перелома;
болевого синдрома, выраженной • анатомические особенности
дисфункции сустава. поврежденной зоны, когда сращение
Нужно учесть еще ряд аспектов, перелома без операции невозможно;
влияющих на принятие решения о выборе • опасность повреждения смещенными
оперативного метода лечения: костными отломками сосудисто-нервного
• опасность самой операции (трав- пучка, перфорации кожи;
матичность, возможные осложнения, риск • открытые переломы (необходимость
анестезиологического пособия, общее хирургической обработки костной раны и
тяжелое состояние пациента, наличие создания максимальной иммобилизации
сопутствующей патологии) не должна отломков для профилактики инфекционных
превышать планируемых выгод от ее осложнений);
проведения; • переломы, осложненные
• операция должна быть полностью повреждениями сосудов и нервов (перед
технически подготовлена (оснащение реконструкцией сосуда или нерва
операционной, наличие достаточного необходимо выполнить надежную
ассортимента имплантатов и инструментов, фиксацию перелома, чтобы избежать их
квалификация хирурга) с учетом повторного повреждения).
возможных интраоперационных Показания к оперативному
осложнений и технических трудностей; вмешательству расширяются при:
• психический статус пациента, его • внутрисуставных переломах
психологический настрой и (необходимость точной репозиции и ранних
социально-бытовые условия должны движений);
обеспечить адекватное проведение • необходимости ранней мобилизации
послеоперационного периода, выполнение пожилых и ослабленных пациентов
всех рекомендаций, осознанное активное (профилактика гипостатических
сотрудничество с врачом. осложнений — пролежней, пневмоний,
Лучше отказаться от операции, мышечных атрофий, обострения
чем выполнить ее недостаточно хронической соматической патологии) и
качественно и полноценно. облегчения ухода;
• замедленной консолидации перелома
Таким образом, к выбору метода
при консервативном лечении.
лечения каждого пациента, при каждой
локализации повреждения следует Общие принципы остеосинтеза
относиться строго индивидуально; Основа для заживления перелома —
сохраненное кровоснабжение костных
85
отломков. Без этого даже идеальная что наименее стабильно из-за большого
репозиция и абсолютно надежная фиксация массива мягких тканей между костью и
не приведут к сращению. Однако любое гипсом. Для оперативного шинирования
оперативное вмешательство ухудшает и без используют имплантаты в виде пластин или
того нарушенное в процессе травмы штифтов, а также аппараты внеочаговой
костное кровоснабжение. Особенно фиксации — спицевые и стержневые (рис.
неблагоприятно выделение в ходе операции 7.1). Одни фиксаторы (интрамедуллярные
костных отломков на значительном штифты) допускают скольжение отломков
протяжении с их скеле- тированием (вместо вдоль имплантата, другие (накостные
живой кости мы получаем пластины) не допускают скольжения,
деваскуляризованный аутотрансплантат), принимая на себя всю нагрузку.
фиксация массивными пластинами с Изготовляют фиксаторы, как правило,
большой площадью контакта с костью (в из нержавеющей стали специальных марок
местах контакта кровоснабжение и титановых сплавов. Используют для
прекращается, развивается поверхностный фиксации также ауто- и гомокость, углерод,
некроз), а также применение циркулярного специальные полимерные, в том числе
проволочного серкляжа (в месте рассасывающиеся, материалы, однако они
затягивания проволоки кровоснабжение по уступают металлическим имплантатам и не
сосудам надкостницы полностью получили такого широкого
прерывается, как при наложенном жгуте). распространения.
Не следует забывать и о состоянии мягких При шинировании имплантат должен
тканей, повреждающихся при переломе. нести всю функциональную нагрузку до тех
Травматичное обращение с мягкими пор, пока не произойдет сращение
тканями в процессе операции приводит к перелома. В противном случае необходимо
еще большему снижению их принимать определенные меры
жизнеспособности, созданию предосторожности (дополнительные
благоприятной среды для развития раневой внешние фиксаторы, ограничение
инфекции, образованию ригидных рубцов. нагрузки) для предотвращения разрушения
Учет этих обстоятельств привел к фиксатора. Отметим, что жесткость
разработке специальных фиксаторов и металлических имплантатов при осевой
малоинвазивных методик операций, с нагрузке соответствует жесткости кости, но
помощью которых удается достичь при сгибании и скручивании во много раз
хорошей репозиции и фиксации костных ей уступает.
отломков при минимальной трав- К о м п р е с с и я позволяет достичь
матичности самого оперативного пособия, эффективной стабилизации, приводя
выполняемого в некоторых случаях даже поверхности в состояние плотного
без обнажения линии перелома. контакта. Однако ошибочно полагать, что
Используют два основных принципа чем больше компрессия, тем лучше
фиксации перелома — шинирование и срастается перелом. Кость — это живая
компрессию. ткань, и при избыточной компрессии в ней
Шинирование уменьшает развиваются процессы аваскулярного
подвижность отломков кости, перенося некроза и резорбции. Задачей компрессии,
нагрузку на шину. При консервативном как и шинирования, является удержание
лечении переломов в качестве шин репониро- ванных отломков. Компрессию
используют гипсовые повязки, осуще-
86
Рис. 7.1. Виды оперативного шинирования переломов:
а — пластиной; 6 — интрамедуллярным штифтом; в — спицевым аппаратом
(Илизарова); г —
стержневым аппаратом
ствляют проведением специальных должны соблюдаться условия асептики и
стягивающих шурупов (имеющих резьбу антисептики: нагноение в области
лишь в дистальной своей части) имплантата в большинстве случаев ведет к
перпендикулярно поверхности излома, необходимости его досрочного удаления,
компрессионных пластин, которым перед неудаче операции, а порой — инвалидности
наложением придают необходимое пациента.
напряжение, а также используя метод Фиксаторы для остеосинтеза
«стягивающей петли» (рис. 7.2). Широкие
Шурупы используют или как
возможности для создания компрессии (в
самостоятельные фиксаторы, или для
том числе — этапной) дают аппараты
прикрепления пластин к кости. Различают
внеочаговой фиксации.
шурупы к о р т и к а л ь н ы е (с неглубокой
Любой имплантат как инородное тело
резьбой по всей длине) и
является источником повышенной
с п о н г и о з н ы е (с тонким телом и
опасности раневых инфекционных
широкой и глубокой резьбой, позволяющей
осложнений! Поэтому при выполнении
хорошо фиксировать шуруп в губчатой
остеосинтеза особо тщательно
кости). Для создания комп-
87
Рис. 7.2. Компрессия костных отломков:
а — стягивающим шурупом; б — компрессионной пластиной; в — стягивающей
петлей
89
сации участков кости со сложной н ы с клинком V-образного профиля,
анатомией (прежде всего — при расположенным под определенным углом
околосуставных переломах), ее (наиболее часто 130 или 95°) к пластине.
конструкция позволяет в широких Пластины различают по длине и углу
пределах перед наложением изменять наклона клинка, длине самой пластины.
форму без потери прочности. Аналог такой пластины для фиксации
Мостовидные пластины иногда проксимального отдела бедра — балка
применяют при многооскольчатых Бакычарова — имеет меньшую прочность и
переломах с целью восстановления оси и сегодня применяется редко.
сохранения длины фрагмента, такая Весьма эффективны фиксаторы,
фиксация не является стабильной и основанные на принципе сохраняющихся
приводит к образованию периостальной динамических нагрузок посредством
мозоли. перемещения мыщелкового винта во втулке
Большая проблема при использовании пластины — динамический
накостного остеосинтеза — формирование бедренный винт (DHS), и
зоны аваскулярного некроза на динамический мыщелковый
кортикальном слое кости, непосредственно винт (DCS), применяющиеся для
прижатом к пластине. Площадь такого фиксации переломов проксимального и
некроза в зависимости от размера пластины дистального отделов бедренной кости (рис.
может быть весьма значительна, что 7.5).
нарушает процесс консолидации, снижает Интрамедуллярные фиксаторы (рис.
прочность, приводит к развитию 7.6). Введение стержня в костномозговой
остеопороза. Разработанные на базе DCP канал позволяет добиться высокой
пластины ограниченного прочности на изгиб, но плохо предохраняет
к о н т а к т а имеют выемки на нижней от ротационных смещений, поэтому
поверхности, что в основном решает эту стержень должен очень плотно прилегать к
проблему. стенкам костномозгового канала, что
Для фиксации переломов достигается предварительным
проксимального и дистального отделов рассверливанием
бедра применяют у г л о в ы е п л а с т и
а б
Рис. 7.5. Динамические винты:
а — бедренный DHS; б — мы шелковый
DCS
90
Рис. 7.6. Интрамедуллярные фиксаторы, штифты:
а — Кюнчера; б — НИИХАИ; в — Богданова; г — интрамедуллярный с возможностью прокси-
мального и дистального блокирования; д — проксимальный бедренный PFN
91
ствие необходимости пользоваться ромиального конца ключицы при вывихе).
погружными фиксаторами делает внеоча- Металлические спицы могут
говый остеосинтез методом выбора при применяться для временной
открытых или инфицированных переломах. трансартикулярной фиксации
Прочие вццы фиксации. Существует нестабильных вывихов и переломовывихов,
еще достаточно много фиксаторов, чрескожной диафиксации переломов,
созданных для решения конкретных задач, внутрикостного остеосинтеза мелких
из которых можно выделить трубчатых костей. Проволока
фиксаторы с памятью фор- м используется для остеосинтеза по методу
ы. Эти фиксаторы изготавливают из стягивающей петли (чаще при переломах
специального сплава; они становятся надколенника или локтевого отростка),
пластичными при охлаждении и когда при сгибании в суставе возникает
восстанавливают первоначально заданную компрессия между отломками,
форму после имплантации; применяются скользящими по направляющим
для создания постоянного усилия в нужном параллельным спицам. Применение
направлении (компрессия костных проволочного серкляжа признано
отломков, удержание ак неблагоприятным для кровоснабжения
кости и используется редко.
92
Такие фиксаторы, как трехлопастной
гвоздь для остеосинтеза переломов шейки
бедренной кости, болт-стяжка для создания
межкостной компрессии (например, в зоне
дистального межберцового синдесмоза),
уже почти не применяются, им на смену
пришли более совершенные конструкции.
Эндопротезирование. Особое место,
которое занимает эндопротезирование в
травматологии и ортопедии, обусловлено
тем, что до сих пор этот метод часто
является единственным, с помощью
которого можно вернуть к нормальной
жизни множество пациентов не только с
заболеваниями, но и с травмами или
последствиями повреждений суставов. Рис. 7.8. Эндопротезы тазобедренного
Наиболее распространены эндопротезы сустава:
тазобедренного и коленного суставов, а — однополюсный; б — тотальный
однако существуют эндопротезы и для
других суставов конечностей. Разработано массивных повреждений при травме или
свыше 100 конструкций и модификаций резекции (остеомиелит, опухоль,
эндопротезов, что свидетельствует об декомпрессивная трепанация), так и для
отсутствии оптимальной конструкции, ее стимуляции костеобразования при
поиск продолжается. Материалом для замедленной консолидации или ложном
изготовления эндопротезов могут служить суставе. Костный трансплантат может быть
металл, специальная пластмасса, керамика, взят у самого пациента (аутопластика), у
углерод. Различают о д н о п о л ю с н ы е другого человека— донора или трупа
эндопротезы, моделирующие только один (аллопластика) или у животного
— дистальный — компонент сустава, и (ксенопластика).
двухполюсные (или тоталь- н Существуют специальные методы
ы е), замещающие обе суставные консервации и стерилизации донорской
поверхности (рис. 7.8). Тотальные кости: хранение в формалине, при низких
эндопротезы более функционально температурах, в жидких питательных
выгодны, долговечны, однако и более средах и полимерах, лиофи- лизация
дорогостоящи, операция по их установке (вакуумная обработка), вываривание и
более травматична. Различают эндопротезы мацерирование. Консервированный
также по способу крепления их костный трансплантат не может быть
компонентов — с использованием или без ассимилирован организмом в собственную
использования специального костного кость, однако он служит основой для
цемента; каждый из этих вариантов имеет прорастания костной ткани.
свои преимущества и недостатки. Аутотрансплантат обычно берут из
Костная пластика — пересадка костной гребня подвздошной кости (губчатый
ткани, применяющаяся как для заполнения трансплантат), из гребня большеберцовой
дефектов кости после ее кости (кортикальный трансплантат) или
используют утильную кость (костные
фрагменты из очага оперативного
вмешательства). Из рас-
93
или удлинения кости при неправильно
сросшихся переломах, пороках развития,
приобретенных деформациях, укорочениях.
В зависимости от поставленных задач на
основании проведенного
предоперационного планирования
выполняют поперечную, косую,
Z-образную, клиновидную и другие виды
остеотомий.
Операции на суставах
Различают операции на мягких тканях
сустава (артротомия — вскрытие сустава,
синовэктомия — иссечение суставной
сумки, пластика капсулы сустава или
связочного аппарата) и на костях,
образующих сустав.
Р е з е к ц и я с у с т а в а — иссечение
суставных концов, пораженных
патологическим процессом.
А р т р о п л а с т и к а — преследует
цель восстановления подвижности сустава.
При поражении патологическим процессом
или разрушении суставных концов, и,
прежде всего, — суставного хряща, заново
Рис. 7.9. Костная пластика:
формируют конфигурацию суставных
а — «перевернутым» костным поверхностей, укрывая их пластическим
трансплантатом
по Хахутову; б — интра- и материалом — фасцией, аллопластиче-
экстрамедуллярны- скими или полимерными материалами.
ми костными трансплантатами по Чаклину Артрориз — искусственное
пространенных вариантов костной частичное ограничение движений в суставе,
пластики можно указать пластику по выполняют чаще всего при параличе или
Хахутову «перевернутым» местным парезе отдельных мышц (например, при
костным трансплантатом и по Чаклину «конской стопе» для ограничения сгибания
(рис. 7.9). и улучшения походки). Показания к
Рассчитывать не только на артроризу ограничены, чаще всего лучших
приживление, но и на стимуляцию результатов удается добиться с помощью
остеогенеза позволяет костная пластика на артродеза.
питающей сосудистой ножке с Артродез — искусственное
использованием микрохирургической создание неподвижности сустава. За счет
сосудистой техники. полной утраты функции снимается болевой
Для заполнения костных дефектов синдром и восстанавливается опорность
применяют и специальные полимерные конечности. Для выполнения артродеза
материалы. необходимо резецировать суставные
Остеотомия — рассечение поверхности до губчатой кости, плотно
(пересечение) кости. Выполняется сопоставить концы
специальной пилой или острым долотом.
Применяется обычно в ортопедических
целях для исправления конфигурации
94
и, обеспечив жесткую фиксацию, при застарелых повреждениях с
добиваться костного сращения, как при формированием краевых рубцовых
переломе. Для фиксации используют изменений применяют п л а с т и к у с
спицевые или стержневые аппараты, использованием свободных или
металлические штифты, костные перемещенных аутотрансплантатов, а для
трансплантаты, гипсовые повязки. Важно сухожилий — и искусственных материалов
добиться сращения в функционально (лавсан, углерод).
выгодном для пациента положении, для При рубцовых сращениях выполняют
чего тщательно планируют ход операции. операцию в ы д е л е н и я и з р у б ц о в
А р т р о с к о п и я — эндоскопическая мышц (миолиз), сухожилий (тенолиз),
операция, отличающаяся малой нервов (невролиз).
травматичностью, высокой точностью Операции рассечения мягких
интраоперационной диагностики и тканей выполняют при контрактурах
возможностью «точечного» вмешательства суставов (мио-, тено-, фасциотомия) или
на всех компонентах сустава изнутри под спастических параличах (нервото- мия).
визуальным контролем. С развитием Фасциотомию применяют также при
артроскопической техники постоянно «туннельном синдроме» — нарастающем
расширяется круг возможностей этого отеке мышц вследствие ишемического
метода. Выполняют резекцию и поражения или травмы для предотвращения
реконструкцию менисков, пластику связок, их сдавления в фасциальных футлярах.
обработку и реконструкцию суставных При ортопедической патологии, чаше
поверхностей (хондропластика), обработку всего — в случаях контрактур, парезов или
и заполнение пластическим материалом параличей применяют разные операции на
костных полостей, рассечение рубцовых сухожильно-мышечном аппарате:
спаек, укрепление или ушивание капсулы у д л и н е н и е , у к о р о ч е н и е , а также
сустава, удаление внутрисуставных тел. т р а н с п о з и ц и ю (перемещение) для
Наиболее распространена артроскопия изменения направления тяги и т е н о д е з
коленного и плечевого суставов, однако все (фиксацию сухожилия к надкостнице или
шире выполняют ар- троскопию локтевого, кости).
голеностопного, лучезапястного, К о ж н а я п л а с т и к а применяется
тазобедренного суставов, а также мелких для закрытия кожных дефектов. Среди
суставов кисти. вариантов кожной пластики выделяют
свободную пластику (трансплантат
Операции на мягких тканях
укладывают на раневую поверхность без
Мягкие ткани не менее значимы для сохранения питающих его сосудов),
восстановления функции поврежденного пластику местными тканями (сближение
сегмента, чем костные структуры. Поэтому краев раны после послабляющих разрезов,
часто приходится выполнять операции на перемещение
коже, мышцах, сухожилиях, фасциях, кожно-подкожно-фасциально-мышеч- ных
нервных стволах. лоскутов), а также пластику с
При острой травме мышц, сухожилий, использованием полнослойных лоскутов,
нервов выполняют с ш и в а н и е «конец в взятых в отдалении от раны на питающей
конец». сосудистой ножке («итальянская» пластика,
При повреждениях со значительным стебель Филатова, использование
дефектом, когда не удается сопоставить микрохирургического сосудистого шва).
ткани без натяжения, или
95
Глава 8
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
4 К;ж,1 к |ч кип 97
обеспечивающей заживление раны, в ных тел, полноценный гемостаз,
частности, коллагеновых волокон. По мере дренирование всех участков раневого
нарастания количества коллагеновых канала и реконструкцию (восстановление)
волокон наступает период рубцевания, поврежденных тканей.
характеризующийся уменьшением числа Обязательным условием для
сосудов и клеточных элементов. проведения ПХО является полноценная
Различают первичное и вторичное анестезия. Операция включает три
заживление ран. последовательно выполняемых этапа:
Заживление первичным Рассечение тканей должно
натяжением возможно при выполняться настолько широко, чтобы
определенных условиях: отсутствие очагов можно было визуально инспектировать все
некроза и гематом, небольшая микробная отделы раны, вскрыв при этом все слепые
обсемененность (менее 100 000 микробных карманы. Однако следует избегать широких
тел в 1 г вещества). При соприкосновении разрезов в тех анатомических областях
краев раны к шестым-седьмым суткам (лицо, кисть), где сами разрезы могут
формируется мягкий соединительнотканый привести к инвалид изаци и.
рубец. И с с е ч е н и е тканей. Необходимо
Заживление вторичным удалить все нежизнеспособные ткани, при
натяжением происходит после этом кожу, фасцию, мышцы иссекают
очищения раневой поверхности от экономно, а подкожно-жировую клетчатку
гнойно-некротических масс и заполнения — широко. Признаки гибели тканей
ее грануляциями, с последующей известны, и определить их несложно.
эпителизацией и рубцеванием. Заживление Трудности могут возникнуть при оценке
ран больших размеров (шириной или состояния мышц. Некротическая мышечная
диаметром свыше 5 см) требует ткань изменяет цвет (становится тусклой,
хирургического лечения, в частности, темной), при захвате пинцетом она легко
кожно-пластических операций. разрывается, отсутствуют кровоточивость и
рефлекторное сокращение волокон.
Хирургическая обработка ран
Обязательно удаляют все инородные тела,
Хирургическая обработка является осуществляют тщательный гемостаз. После
основой лечения ран. Различают этого рану вакуумируют, промывают
п е р в и ч н у ю хирургическую обработку растворами антисептиков, а обширные
(выполняемую по поводу прямых и загрязненные раны дополнительно
непосредственных последствий обрабатывают ультразвуком, озоном.
повреждения) и вторичную Реконструкция поврежденных
хирургическую обработку (по поводу тканей (костей, мышц, нервов, сухожилий,
осложнений течения раневого процесса, кожи) — обязательный компонент ПХО,
прежде всего — инфекционных). без которого эту операцию нельзя считать
Первичная хирургическая обработка полноценно выполненной. Однако при
(ПХО) проводится в основном в целях тяжелом общем состоянии пострадавшего
профилактики нагноения и создания этап реконструкции может быть сокращен
условий для первичного заживления. Для до минимума и выполнен после
решения этих задач необходимо выполнить стабилизации жизненно важных функций
визуальную ревизию раны со вскрытием и организма.
аэрацией всех ее отделов, удаление
нежизнеспособных тканей, гематом,
инород
98
На заключительном этапе проводят несколько дней при благоприятном течении
активное «поэтажное» дренирование. раневого процесса.
Важным моментом является В т о р и ч н о - р а н н и е ш в ы (через
наложение швов на кожу. Не всегда 8—14 сут после операции) накладывают на
возможно или допустимо ушивать рану гранулирующую рану после ее очищения от
непосредственно в ходе ПХО. гнойно-некротических масс до развития
В зависимости от сроков наложения рубцового процесса. Края такой раны
различают несколько видов швов. удается сблизить без особого натяжения и
П е р в и ч н ы е швы (в день операции) дополнительных манипуляций.
всегда накладывают при проникающих Вторично-поздние швы
ранениях суставов, открытой применяют через три недели после травмы
черепно-мозговой травме, проникающих и позже. В эти сроки края раны рубцово
ранениях грудной клетки и брюшной изменены и ригидны, сблизить их простым
полости, ранении области лица, кисти, натяжением не удается. Необходимо
гениталий, а также у пострадавших с провести иссечение грануляций, рассечение
радиационным поражением. Во всех рубцов, отсе- паровку краев раны.
остальных случаях при наложении
первичных швов должны быть соблюдены
8.2. Раневая инфекция
следующие условия:
• срок операции — первые 6—8 ч после
травмы (за это время микроорганизмы не При развитии воспалительных
успевают проникнуть в глубину тканей и осложнений принято выделять гнойную,
могут быть удалены в процессе ПХО); гнилостную и анаэробную инфекции.
• уверенность в радикальности Последние два вида относят к особым
выполненной операции с удалением всех формам раневой инфекции, к которым
патологических тканей и осуществлением также относят столбняк и ряд других редко
надежного гемостаза (это условие встречающихся нозологий (таких как
практически невыполнимо при обширных сибирская язва, сифилис ран, туберкулез
размозженных и особенно огнестрельных ран, дифтерия ран, актиномикоз и др.).
ранах); Гнойная раневая инфекция
• края раны должны сближаться встречается наиболее часто. Возбудителем
свободно, без натяжения (в противном в настоящее время является стафилококк,
случае нарушения микроциркуляции который в 60—70 % случаев высеивается в
приводят к некрозу кожи); составе ассоциаций с другими
• возможность постоянного врачебного микроорганизмами.
наблюдения. К гнойной инфекции относят:
Если не соблюдено хотя бы одно из осложненное течение ран разных видов,
этих условий, от наложения первичных гнойные затеки, флегмоны, абсцессы (в том
швов следует воздержаться. числе — постинъекционные),
П е р в и ч н о-о т о р о ч е н н ы е ш в ы лимфадениты, тромбофлебиты,
(через 2 — 7 сут после операции) остеомиелиты и т.д.
накладывают при отсутствии в эти сроки При рассмотрении гнойных
нагноения раны. К их разновидности осложнений целесообразно выделить две их
относят п р о в и з о р н ы е ш в ы , которые разновидности — ранние осложнения,
накладывают в день операции, но возникшие в ближайшее время (через
затягивают не сразу, а через
99
сутки — трое) после травмы, и поздние биотики), так и физические методы
осложнения. воздействия (местное применение
Р а н н и е о с л о ж н е н и я имеют ряд сорбентов, кварцевание, вакуумирование,
признаков, позволяющих вовремя озонирование, обработку ультразвуком,
поставить диагноз. Отмечают как общие лазером, электрическими токами). В
признаки интоксикации (повышение последние годы для перевязок широко
температуры тела, общее недомогание, применяют специальные раневые покрытия
диспепсические расстройства и др.), так и на основе коллагена, альгината и других
местные симптомы (дергающие и веществ, стимулирующих репаративные
стреляющие постоянные боли, увеличение процессы, не травмирующие раневую
отека, локальная гиперемия и поверхность при перевязках и обладающие
гипертермия). При наличии этих признаков значительной сорбционной способностью.
должны быть предприняты меры, Они существенно эффективнее
направленные на обнаружение очага традиционных мазевых и марлевых
воспаления и его дренирование (инцизия повязок.
или распускание швов). Разработан метод раннего активного
При глубоком воспалении (например, хирургического лечения гнойных ран,
нагноении межмышечной гематомы) согласно которому после стихания острых
обнаружение очага может вызвать воспалительных явлений, не дожидаясь
затруднение. В этих случаях в последовательной смены всех фаз раневого
предполагаемой зоне гнойника проводят процесса, выполняют повторную обработку
диагностическую пункцию. ран с тщательным иссечением всех
После купирования местного патологических тканей, налаживанием
воспалительного процесса при небольшом активного промывного дренирования и
дефекте кожи могут быть наложены ушиванием раны наглухо. Однако этот
вторичные (ранние или поздние) швы, а при метод может быть применен только по
значительном дефекте выполняют кожную строгим показаниям и в условиях
пластику. специализированного стационара.
П о з д н и е о с л о ж н е н и я . Вболь- Особую роль отводят
шинстве случаев сопровождаются не общеукрепляющей и дезинтоксикационной
только местными проявлениями, терапии, восстановлению и поддержанию
связанными с нагноением раны, но и белково-электролитного баланса. С
общими изменениями (интоксикация, гнойным отделяемым теряется большое
снижение иммунитета, нарушения количество белка, интоксикация приводит к
белкового и водно-электролитного развитию анемии. При нарушении
баланса), требующими обязательной гомеостаза репаративные процессы
коррекции. замедляются, извращаются, и заживление
Местное лечение проводится с учетом раны становится проблематичным.
стадийности раневого процесса и включает Анаэробная инфекция.
очищение раны (механическое и Возбудителями являются клостридии
химическое) от нежизнеспособных тканей, четырех видов — cl. perfringens, cl.
подавление микрофлоры, создание oedematiens, cl. hystoliticum и cl. septicum,
благоприятных условий для репаративных которые выделяют экзотоксины,
процессов. Используют как химические и вызывающие некроз соединительной ткани
биологические препараты и мышц, а также гемолиз эритроцитов,
(протеолитические ферменты, тромбоз сосудов с поражением миокарда,
антисептики, солевые растворы, анти
100
печени, почек. Для развития клостри- подозрении на анаэробную инфекцию —
диальной инфекции характерно полностью изолировать пациента.
газообразование и развитие выраженного По преобладанию клинической картины
отека. в течении газовой гангрены выделяют:
Газовая гангрена относится к наиболее • клостридиальный целлюлит (отечная
опасным для жизни осложнениям. форма) при преимущественном поражении
Считалось, что наибольшее подкожно-жировой клетчатки;
распространение она имеет в военное время • клостридиальный миозит
(до 1,5 % всех ран), но и в мирные дни (эмфизематозная форма) при
следует помнить о возможности преимущественном поражении мышц —
возникновения клостридиальной раневой встречается наиболее часто;
инфекции — тем более, что для этого • смешанную форму (при вовлечении в
имеются объективные предпосылки. процесс всех мягких тканей).
Анаэробы обнаруживаются более чем в 70 В начале развития газовой инфекции
% всех ран. Однако инфекция развивается преобладают местные явления. При
лишь в 1 —2 % случаев. Следовательно, наличии распирающих болей без четкой
необходимы особые условия для ее локализации и быстро
развития, к которым относят: распространяющегося отека не характерны
• обильное загрязнение раны землей, локальная гиперемия и гипертермия. Рана
наличие инородных тел; почти без отделяемого, покрыта налетом
• наличие питательной среды для грязно-серого цвета. При кло-
микрофлоры (несвоевременная или стридиальном миозите мышцы тусклые,
некачественно выполненная ПХО раны); лишены эластичности, распадаются при
• анаэробные условия в ране захвате пинцетом, выбухают в рану. Газ,
(наложение кровоостанавливающего жгута проникая в глубь мышечных массивов,
на длительное время, наличие слепых вызывает их фрагментацию, отчетливо
полостей, ушивание раны наглухо без выявляемую рентгенологически. Уже через
показаний, тугая длительная тампонада несколько часов симптом крепитации
раны, повреждение магистральных отмечается далеко от раны. При клостри-
сосудов); диальном целлюлите основное значение
• неполноценная транспортная приобретает отек. При этом сдавливаются
иммобилизация. сосуды, питающие кожу, и она,
У 50 % числа пострадавших первые обескровливаясь, приобретает белый цвет
признаки анаэробной инфекции («белая рожа»), становится напряженной,
прослеживаются в течение ближайших блестящей. При вовлечении в процесс
трех-пяти суток после получения травмы. мышечной ткани (смешанная форма) на
Однако инкубационный период может быть белом фоне появляются багрово-синюшные
более продолжительным (до двух-трех пятна разных размеров и форм.
недель) или составлять всего несколько Наблюдается отслойка эпидермиса на
часов. значительном протяжении с образованием
Клостридиальная раневая инфекция пузырей, наполненных желтым или
является высококонтагиозным коричневым экссудатом. На быстром
заболеванием. Поэтому даже при прогрессировании отека основан «симптом
подозрении на газовую гангрену
необходимо соблюдать строгий
противоэпидемический режим, при
малейшем
101
лигатуры», для определения которого мозженных, нежизнеспособных тканей,
вокруг пораженной конечности мочевые флегмоны при переломах костей
накладывают в свободном состоянии таза, огнестрельные и укушенные раны.
лигатуру, которая через 2 —4 ч глубоко Возбудителями наиболее часто являются
врезается в мягкие ткани. кишечная палочка, стрептококк,
Общее состояние пострадавших синегнойная палочка, протей. Выделяемые
вследствие интоксикации прогрессивно этими микробами токсины обусловливают
ухудшается. Тяжелый токсико-ин- тяжесть обще- клинических (озноб,
фекционный шок может привести к потере высокая температура, менингеальные
сознания со значительным снижением симптомы, диспепсические расстройства) и
температуры тела. местных (некроз тканей с последующим их
Патогенетическое лечение включает гнилостным распадом) проявлений.
санацию раневого очага с устранением При гнилостной инфекции некроз
бактериального фактора, нейтрализацию распространяется медленно, но упорно, без
циркулирующих в крови токсинов, склонности к отграничению. Процесс
антибактериальную, дезин- распада тканей сопровождается
токсикационную и общеукрепляющую брожением, выделением обильного
терапию. Абсолютно показано раннее геморрагического экссудата и зловонного
оперативное лечение, заключающееся в газа. Репаративные процессы
широком рассечении пораженных тканей прекращаются, появляется опасность
до кости («лампасные разрезы») с возникновения вторичных кровотечений
иссечением всех нежизнеспособных тканей при распространении некроза в зоне
(прежде всего мышц) и постоянным расположения магистральных сосудов.
промыванием кислородоактивными Проявления гнилостной инфекции
растворами (перекисью водорода, отличаются от анаэробной медленным
специальными растворами перманганата распространением, наличием газа только в
калия). После такой операции рану ведут подкожно-жировой клетчатке,
открытым способом (аэрация), весьма интактностью мышц.
эффективна окси- генобаротерапия. Основной метод лечения —
Альтернативой в тяжелых случаях является хирургический с радикальным иссечением
ампутация конечности гильотинным мертвых тканей, вскрытием затеков,
способом без ушивания культи. налаживанием активного дренирования.
В послеоперационным периоде Рану не ушивают. Назначают антибиотики
назначают антибиотики (пенициллин или под контролем чувствительности
его производные в крайне высоких дозах — микрофлоры. Обязательно применяют
до 80 млн ЕД/сут). Нейтрализуют токсин дезинтоксикационное и общеукрепляющее
внутривенным введением 150000 ЕД лечение. Благоприятный исход возможен
поливалентной проти- вогангренозной только при своевременно начатом лечении.
сыворотки, предварительно разведенной в При прогрессировании гнилостного
три — пять раз физиологическим распада и распространении процесса за
раствором. При необходимости через сутки пределы первичной раны может встать
введение сыворотки повторяют. вопрос об ампутации пораженной
Обязательна массивная общеукрепляющая конечности.
и дезин- токсикационная терапия. Столбняк. Возбудитель столбняка —
Гнилостная инфекция часто cl. tetani, анаэробный спорообразующий
осложняет раны с большим количеством
раз
102
грамположительный микроб. Споры его ления столбняка часто ошибочно трактуют,
отличаются высокой устойчивостью к как невралгию тройничного нерва, ангину
факторам внешнего воздействия. Они со спазмом челюстей, болезненное жевание
выживают при кипячении или сухожаровой и т.д.
стерилизации при температуре до 150 °С в В дальнейшем присоединяются
течение 1 ч. В обычных условиях они судорожные сокращения
сохраняются многие годы. Входными мимической мускулатуры
воротами для палочки столбняка являются («сардоническая улыбка»), т о н и ч е с к и е
раны любых, даже самых незначительных, и к л о н и ч е с к и е с у д о р о г и при
размеров, а также отслоенный эпидермис самом ничтожном раздражении (шум, свет),
(фликтены) при ожогах, выраженных о п и с т о т о н у с (резкое пере- разгибание
отеках. При размножении палочка туловища при одномоментном
выделяет двухфракционный экзотоксин: тетаническом сокращении мышц),
тетаноспазмин, который, поражая нервную асфиксия (ларингоспазм, паралич
систему, приводит к возникновению диафрагмы, спазм дыхательной скелетной
судорог, и тетано- лизин, вызывающий мускулатуры). Судороги продолжаются
гемолиз эритроцитов. несколько секунд или минут, достигая
По данным ВОЗ, от столбняка большой силы, что может привести к
ежегодно погибают более 160 тыс. чел., что разрывам мышц, переломам костей (в
превышает число умерших от чумы, частности, позвонков), вывихам в суставах.
холеры, бешенства вместе взятых. Нарушается дыхание, усиливается кашель,
Смертность от столбняка составляет в может произойти аспирация рвотными
среднем 30—40 %. Причины летальных массами.
исходов в большинстве случаев — Лечение столбняка включает методы
легочные осложнения, нарушения общего и местного воздействия и
сердечной деятельности. проводится по трем направлениям.
Инкубационный период заболевания Специфическая серотерапия
обычно длится 4 — 1 4 дней, но иногда преследует единственную цель —
первые симптомы появляются уже в нейтрализацию свободно циркулирующих в
течение первых суток. Столбняк может крови токсинов. Этого достигают разовым
развиться и позже, даже после заживления введением 200000 ME противостолбнячной
раны. сыворотки. На вторые сутки вводят ту же
Выделяют следующие формы дозу, на третий день — 2/з Дозы.
столбняка: острую (бурное течение), резко Дополнительно в остром периоде для
выраженную, стертую, хроническую. создания активного иммунитета вводят
В инкубационном периоде отмечаются троекратно столбнячный анатоксин по 1 мл.
головная боль, бессонница, Противосудорожную
раздражительность, потливость, боли, т е р а п и ю начинают, вводя нейролептики,
парестезии и подергивание м ы ш ц в барбитураты (гексенал, тиопентал натрия
области раны (ранние проявления). В или хлоралгидрат в клизмах).
дальнейшем развивается классическая Положительно зарекомендовали себя ней-
триада: т р и з м (судорожное подергивание роплегические коктейли (например,
жевательных мышц), д и с - ф а г и я (боли и аминазин, анальгин, промедол, димедрол),
затруднение при глотании), оказывающие одновременно
ригидность затылочных мышц. противосудорожное, антигистаминное и
Эти первичные прояв седативное действия. Доза и частота
103
введения зависят от тяжести заболевания. гают троекратным введением подкожно 0,5
Если указанными мероприятиями не мл столбнячного анатоксина с интервалом
удается ликвидировать сильные и частые между 1-й и 2-й иммунизацией в 1,5 мес,
судороги, применяют миоре- лаксанты в между 2-й и 3-й — 9 — 1 2 мес. В
сочетании с искусственной вентиляцией дальнейшем анатоксин вводят 1 раз в пять
легких (ИВЛ). лет. Экстренная профилактика у
Вспомогательная терапия, иммунизированных пострадавших
направленная на устранение действия осуществляется введением подкожно
токсинов на различные органы, проводится 0,5—1,0 мл анатоксина. Во всех остальных
по общепринятым стандартам и случаях, а также при наличии обширно
рассматриваются как составная часть загрязненных ран (даже у
общеукрепляющего лечения. иммунизированных пациентов) введение
Цель м е с т н о г о л е ч е н и я — анатоксина (активная иммунизация)
удаление самого возбудителя — от дополняется введением 3000 ME
хирургической обработки раны до противостолбнячной сыворотки (пассивная
ампутации. иммунизация). Во избежание возможного
Профилактика столбняка анафилактического шока она вводится в
имеет большое значение. Различают три приема (по А. М. Безредке). Детям
плановую и экстренную противостолбнячную сыворотку не вводят.
серопрофилактику. При плановой
профилактике стойкий активный
иммунитет дости
Глава 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
104
сонов в периферический отрезок лезнен, то можно предположить полное
происходит со скоростью 1 мм/сут. нарушение проводимости чувствительных
Анатомический перерыв нервного ствола волокон. Если боль весьма интенсивна и
со значительным расхождением концов или возникает не только при давлении, но и при
же непреодолимым препятствием между легком постукивании пальцем по рубцу,
двумя его отрезками (грубые рубцы, можно предположить наличие невромы
осколки костей, инородные тела) обычно центральной культи нерва. Наличие
влечет за собой образование невромы. болезненности при давлении на нерв ниже
Последняя может возникнуть и после места повреждения в ранние сроки после
ушиба нерва с кровоизлиянием в ствол ранения может указывать на сохранность
даже при отсутствии анатомического проводимости по крайней мере части
перерыва. чувствительных волокон, появление же
Клиническая картина при повреждении этой болезненности в более поздние сроки,
нерва складывается из двигательных, после длительного периода ее отсутствия,
чувствительных и вазомоторно- можно расценить как один из признаков
секреторно-трофических расстройств. регенерации.
Двигательные расстройства При полном нарушении проводимости
носят характер периферического паралича чувствительных волокон возникают
или пареза с атонией, атрофией мышц и анестезии, при раздражении нерва —
арефлексией. Распространение параличей гиперестезии на участках кожи,
зависит от уровня повреждения нерва, при соответствующих иннервации данного
наиболее проксимальном его поражении нерва. Следует принять во внимание, что
выпадают функции всех иннервируемых зоны анестезии нередко бывают
мышц; при более дистальном поражении значительно меньше зон иннервации. Это
мышцы, получающие двигательную объясняется тем, что отдельные участки
иннервацию от ветвей нерва, отходящих кожи иннервируются не автономно одним
выше места поражения, сохраняют свою нервом, а нередко также и соседними. Из
функцию. качественных изменений чувствительности
Чувствительные чаще всего отмечают гиперпатии, наиболее
р а с с т р о й с т в а могут проявляться в типичные для определенных фаз
виде симптомов раздражения (боль, регенерации нерва, в некоторых случаях
гиперестезия), выпадения (гипестезия, частичного нарушения проводимости его и
анестезия) или сочетания тех и других. особенно при каузальгии.
Поражение ряда нервов (срединного, Вазомоторные, секреторные
большеберцового) вызывает интенсивные и трофические расстройства
боли. При поражении других нервных являются частыми симптомами при
стволов (лучевой нерв, кожные нервы поражении одних нервов (срединного,
предплечья, бедра) отчетливых болей не большеберцового) и редкими при
возникает, а отмечаются лишь парестезии. поражении других (лучевого,
Пальпаторное исследование при малоберцового). Сосудистые расстройства,
повреждении нерва может иметь известное как правило, сопровождаются цианозом,
диагностическое значение. Если при реже (при раздражении нерва) —
давлении в области рубца или выше гиперемией, при этом наступают
возникает боль, проецирующаяся в соответствующие из-
дистальном направлении в зону
иннервации, а ниже нерв безбо
105
Рис. 9.1. Поражение локтевого нерва:
а — «когтистая лапа»; б — зона нарушения чувствительности; в — функциональная проба (при
сжатии кисти в кулак IV и V пальцы не сгибаются)
106
Рис. 9.3. Поражение срединного нерва:
а — положение кисти по типу «обезьянья лапа»; б — зона нарушения чувствительности; в —
функциональная проба (при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются)
107
стволов — в подключичной зоне часто
является причиной сочетанных
повреждений плечевого сплетения с
подключичной и подкрыльцовой
артериями, венами, плеврой, легкими. Эти
сопутствующие повреждения
затушевывают симптоматику травмы
плечевого сплетения, часто целиком
фиксируя на себе внимание врача.
Массивные кровоизлияния затрудняют
диагностику; по мере рассасывания
гематом постепенно проявляются
выпадения, обусловленные травмой
плечевого сплетения.
При ранениях шеи на границе средней и
нижней трети по наружному краю
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы
может быть повреждена верхняя часть
плечевого сплетения в области корешков.
Для поражения V и VI шейных корешков
характерно выпадение функции
дельтовидной, двуглавой, плечевой и
плече- лучевой мышц; часто наблюдается
выпадение иннервации надостной,
подостной и подлопаточной мышц, а также
передней зубчатой и широчайшей мышц
спины. При поражении корешков нижней
части плечевого сплетения, составляющих
внутренний ствол, происходит выпадение
функции локтевого и частично срединного
нервов. При этом наступает паралич мелких
Рис. 9.5. Поражение малоберцового мышц кисти и пальцев. Повреждение
нерва: заднего вторичного ствола, где
а — зона нарушения чувствительности; б — формируются стволы лучевого и
«конская» стопа
подкрыльцового нервов, вызывает
нарушение функции трехглавой мышцы,
всех разгибателей кисти и пальцев с
Повреждения малоберцового нерва.
типичным для лучевого нерва выпадением
Характерны невозможность тыльного
чувствительности и функции
сгибания стопы — стопа отвисает вниз и
подкрыльцового нерва. Иногда отмечают
внутрь (рис. 9.5), анестезия наружной
парез широчайшей мышцы спины
поверхности голени и тыла стопы.
вследствие выпадения функции тыльного
Повреждения плечевого сплетения
нерва грудной клетки.
чаще наблюдаются при непрямом
При повреждении всего плечевого
механизме травмы, сопровождающемся
сплетения (т.е. всех трех первичных
переломом ключицы и вывихом в плечевом
суставе. Топографическое расположение
плечевого сплетения в надключичной
области, а его вторичных
108
стволов или всех пяти корешков сплетения)
с полным нарушением проводимости
развивается вялый паралич руки с
отсутствием сухожильных и
периостальных рефлексов, утратой всех
произвольных движений верхней
конечности и плечевого пояса. Отмечают
анестезию верхней конечности (за
исключением верхних участков
дельтовидной области и внутренней
поверхности плеча), выпадение
суставно-мышечного чувства до
лучезапястного сустава.
Повреждение отдельных стволов
плечевого сплетения характеризуется
симптомами, объединяемыми в синдромы в
зависимости от уровня поражения.
Рис. 9.6. Паралич Эрба—Дюшена:
П а р а л и ч Э р б а — Д ю ш е н а , или
синдром верхнего паралича, возникает при а — внешний вид больного; б — функциональ-
ная проба — попытка поднять руки
поражении V и VI шейных корешков (из
которых формируется верхний ствол
сплетения) или верхнего первичного В зависимости от тяжести поражения
ствола. Характеризуется невозможностью различают четыре типа акушерских
отведения плеча и ротацией его, параличей:
выпадением сгибания предплечья в связи с • верхний корешковый Эрба—Дюшена;
нарушением функции мышц, • нижний корешковый Дежерин-
перечисленных ранее. Большинство Клюмке;
движений кисти и пальцев, а также • полный паралич сплетения;
хватательная функция кисти сохраняются • смешанный.
(рис. 9.6). Лечение акушерского паралича зависит,
Паралич Дежерин-Клюмке, главным образом, от развития
или синдром нижнего паралича, возникает паралитических явлений. Если они
при повреждении V I I I шейного и I незначительны, то все внимание должно
грудного корешков или нижнего быть обращено на предупреждение развития
первичного ствола сплетения, контрактур. Если признаки паралича
характеризуется параличом мелких мышц и выступают на первый план с самого
сгибателей кисти и пальцев в сочетании с рождения ребенка, то лечение должно быть
расстройством чувствительности по направлено на восстановление функции
внутреннему краю плеча, предплечья и пораженного плечевого сплетения.
кисти. Часто развивается синдром Горнера. Большинство хирургов настаивают на
Акушерский паралич—одна позднем оперативном вмешательстве,
из разновидностей вялых параличей, совмещении его с ортопедическими
встречающихся в детском возрасте и мероприятиями и пластическими
связанных чаще всего с родовой травмой. операциями на мягких тканях.
Причиной его является поражение Консервативные мероприятия должны
плечевого сплетения. включать правильную установку
конечности, шинирование,
109
электро-, физио- и механотерапию, ки денервируемых мышц и лечебный
бальнеологическое лечение. массаж для борьбы с отеком за счет
Лечение травм нервных стволов улучшения крово-, лимфообращения и
нормализации обменных процессов в зоне
Консервативное лечение. травмы и операции.
Проводится при травмах нарушения Очень важным моментом
анатомической целостности нерва (ушибы, консервативного лечения является
растяжения, гематомы), а также в пред- и электростимуляция мышц с
послеоперационном периодах. элементами активной электрогимнастики,
Консервативные методы должны: когда больной пытается вызвать
• уменьшить развитие рубцовой ткани сокращения денер- вируемой мышцы.
в зоне травмы, тем самым создавая более Целесообразно применение
благоприятные условия для прорастания электрофореза с препаратами йода,
аксонов из центрального отрезка в новокаина, магнитотерапии. В более
дистальный; позднем периоде показаны тепловые
• стимулировать регенерацию; процедуры (парафин, озокерит, ванны),
• улучшать состояние денервиро- а с целью стимуляции регенерации нерва —
ванных мышц, предупреждать развитие использование ультразвука.
контрактур и трофических изменений. Важную роль в комплексной терапии
В комплекс консервативных играет медикаментозная терапия
мероприятий входят иммобилизация — витаминотерапия (В,, В6, В12), дибазол,
сегмента в остром периоде с целью разгруз фенатин. Выраженным ан-
тихолинэстеразным эффектом обладает
прозерин, который назначают с
110
первых дней после травмы или операции. ральный шов. При значительном диастазе
Оперативное лечение. или дефекте необходимо прибегать к
Характер операций и показания к их аутопластике за счет менее
выполнению зависят от характера функционально важного нерва. Наиболее
повреждения и времени, прошедшего после удачным для трансплантации является n.
травмы. suralis.
При свежих повреждениях нервного
ствола с анатомическими нарушениями его 9.2. Туннельные невропатии
непрерывности оптимальным является
первичный шов нерва. В настоящее время Туннельные невропатии — поражение
применяют два вида соединения концов периферических нервов в анатомических
нерва. сужениях (туннелях): ригидных
Эпиневральный шов выполняют после костно-фиброзных и фиброзномышечных
хирургической обработки концов нерва каналах, апоневротических щелях и
(удаление обрывов перинев- рия, гематом, отверстиях в связках. Указанные зоны
поврежденных аксонов). Как правило, служат фактором риска для развития
накладывают пять — шесть швов за компрессии и ишемии нервов в строго
эпиневрий (рис. 9.7). При этом стволы определенных участках. Туннельные
нерва должны быть сопоставлены без поражения нервов являются ведущей
значительного натяжения и причиной развития «спонтанных» (не
перекручивания. При наличии диастаза связанных с ранениями) мононевропатий.
более 2 см предпочтение должно быть Решающую роль в их развитии играет
отдано аутопластике дефекта. длительная микротравматизация
Микрохирургический шов выполняют (профессиональная, бытовая, спортивная).
интрафасцикулярно с использованием В подавляющем большинстве случаев
атравматического шовного материала под туннельных полиневропатий паль- паторно
оптическим увеличением. Эта методика определяется локальная, соответствующая
малотравматична и позволяет сопоставить месту компрессии болезненность нервного
большее число пучков, чем при ствола. Ценным диагностическим
эпиневральном шве, однако требует признаком служит симптом Тинеля:
специального оснащения и квалификации возникновение болезненных парестезий в
хирурга. зоне иннервации исследуемого нерва при
При сохраненной анатомической его перкуссии. Следует отметить
целостности нерва, когда причиной диагностическую роль
нарушений является грубый рубцовый новокаин-гидрокортизо- новой
процесс, выполняют операцию невролиза. параневральной инъекции в зоне
Нерв освобождают от сдавления рубцовой предполагаемой компрессии нерва. Если
тканью как вокруг, так и внутри нервного подобная процедура не приносит хотя бы
ствола, причем последний этап выполняют, частичного преходящего облегчения, то с
используя оптическое увеличение и большой долей вероятности можно
специальные инструменты. исключить компрессию нерва на
При застарелом полном анатомическом исследуемом уровне. Примерная частота
перерыве нерва выполняют на первом этапе сдавления срединного нерва в запястном
операцию невролиза, резецируют невромы канале 45 %, локтевого нерва в кубитальном
и при диастазе не более 2 см накладывают канале 15%, малоберцового нерва около
эпинев головки малоберцовой кости 10 %, лу
111
чевого нерва на плече 4%, • в канале локтевого нерва
большеберцового нерва в тарзальном (кубитальный канал), образованном
канале 3%. Другие туннельные синдромы бороздкой локтевого нерва, расположенной
встречаются с частотой 1 — 2 % каждый. позади внутреннего надмыщелка плеча, и
Невропатии срединного нерва фиброзной пластинкой, натянутой между
внутренним надмыщелком плеча и
Пронаторный синдром. В локтевым отростком;
верхней трети предплечья срединный нерв • в месте выхода локтевого нерва из
может сдавливаться при его прохождении кубитального канала, где он сдавливается
через круглый пронатор. Причиной служит фиброзной аркой, натянутой между двумя
хроническая профессиональная, бытовая головками локтевого сгибателя запястья.
или спортивная травма при повторяющейся Клиническая картина однотипна.
напряженной пронации предплечья и кисти Пальпация и перкуссия ствола локтевого
с одновременным сгибанием пальцев руки. нерва на уровне локтевого сустава
Основная жалоба при пронатор- ном сопровождается болезненностью и
синдроме — боль в области верхней парестезиями в зоне иннервации локтевого
половины валярной поверхности нерва на кисти. По мере развития болезни
предплечья с иррадиацией в дистальные возникают двигательные расстройства,
отделы. При пальпации выявляется проявляющиеся слабостью отведения и
локальная боль в области круглого приведения V и IV пальцев, типичным
пронатора (валярная поверхность верхней положением пальцев руки по типу
трети предплечья); в этой же зоне «когтистой кисти», атрофией мышц
вызывается симптом Тинеля. возвышения мизинца и межкостных,
Синдром запястного особенно I межкостной мышцы.
к а н а л а — самый частый вариант Компрессия локтевого
туннельных невропатий. Основной фактор нерва на уровне
развития синдрома — перенапряжение лучезапястного сустава и
мышц и сухожилий, проходящих через к и с т и происходит на двух типичных
запястный канал. Физическими уровнях, в соответствии с которыми
перегрузками могут служить как бытовые различают синдром ложа Гийона и синдром
(вязание, вышивание), так и глубокой ветви локтевого нерва. Ложе
профессиональные (доярки, шлифовщики, Гийона образовано с локтевой стороны
операторы ЭВМ) факторы. Клиническая сухожилием локтевого сгибателя запястья и
картина характеризуется преимущественно гороховидной кистью, с ладонной стороны
ночными и утренними болезненными — ладонной связкой запястья и с тыльной
онемениями пальцев рук: чаще — I, II, III, — удержи- вателем сгибателя. В ложе
реже — всех. Пальпация и перкуссия Гийона располагается ладонная ветвь
ствола срединного нерва пораженной руки локтевого нерва вместе с локтевыми
на уровне лучезапястного сустава вызывает артериями и венами. Синдром ложа Гийона
парестезии в пальцах. проявляется болью и парестезиями в зоне
Невропатии локтевого нерва иннервации ладонной ветви локтевого
Компрессия локтевого нерва, слабостью приведения и отведения V
нерва на уровне локтевого и IV пальцев кисти.
с у с т а в а может локализоваться: Невропатия лучевого нерва чаще
возникает в результате его сдавления
112
на уровне дистальных отделов спирального аналгезия. Пальпация и перкуссия ствола
канала у места прободения нервом нерва внутри от передней верхней ости
наружной межмышечной перегородки подвздошной кости вызывают локальную
плеча на границе средней и нижней третей. боль с иррадиацией в область иннервации.
Клиническая картина — Нередко болезнь Рота протекает по типу
симптомокомплекс тотального поражения перемежающейся хромоты — боль и
основного ствола нерва: паралич парестезии возникают только во время
разгибателей кисти и пальцев («висячая ходьбы.
кисть»), нарушение чувствительности на Невропатия бедренного нерва.
тыльной стороне предплечья вследствие Типичным местом сдавления бедренного
сдавления тыльного кожного нерва нерва является область позади паховой
предплечья, проходящего на уровне складки, где нерв проходит из
спирального канала вместе с лучевым забрюшинного пространства на бедро в
нервом, и в некоторых случаях — непосредственной близости к капсуле
нарушение чувствительности на тыльной тазобедренного сустава.
поверхности радиальной половины кисти, Невропатия седалищного нерва. Нерв
включая тыльную поверхность основных ущемляется между крестцовоостистой
фаланг I и II пальцев. связкой и спастически сокращенной
Невропатия запирательного нерва грушевидной мышцей (синдром
встречается весьма редко и обусловлена грушевидной мышцы). Отмечаются жгучая
сдавлением нерва в запирательном канале боль и парестезии в области голени и стопы
грыжей или измененными тканями, преимущественно в зоне иннервации
формирующими канал. Отмечаются боль в малоберцового нерва, значительно реже —
паховой области, иррадиирующая в слабость в мышцах голени и стопы и
нижнемедиальные отделы бедра, снижение чувствительности. При
гипалгезия медиальной поверхности бедра пальпации выявляется боль в области
выше коленного сустава и слабость подгрушевидного отверстия часто с
приводящих мышц бедра. При иррадиацией по ходу седалищного нерва.
запирательной грыже боль усиливается при Определяется также снижение ахиллова
кашле или натужи- вании. рефлекса.
Невропатия наружного кожного Невропатия общего малоберцового
нерва бедра (болезнь Рота) — один из нерва. В типичных случаях поражение
самых частых вариантов туннельных общего малоберцового нерва происходит
синдромов. Нерв выходит на бедро кнутри дистальнее головки малоберцовой кости,
от передней верхней ости подвздошной где нервный ствол ущемляется между
кости, где он прободает наружные пучки малоберцовой костью и фиброзным краем
паховой (пупартовой) связки. Этот участок длинной малоберцовой мышцы. При резком
является типичным местом компрессии подошвенном сгибании и супинации стопы
нерва. Зона нарушений иннервации — ствол нерва ущемляется между фиброзным
передненаружная поверхность средней краем длинной малоберцовой мышцы и
трети бедра (размером с ладонь). Основной малоберцовой костью, при этом возникает
симптом — онемение или жгучая боль по острая, а при повторных дис- торсиях —
передненаружной поверхности бедра. На хроническая травматизация нерва,
более поздних стадиях болезни в зоне приводящая к нарушению его функций.
иннервации возникает Компрессия происходит также при
выполнении определенных
113
работ в положении на корточках (работа в Лечение туннельных невропатий
низких туннелях, ручная циклевка
паркетных полов, некоторые Наиболее адекватный метод лечения —
сельскохозяйственные работы), может инъекции глюкокортикоидов
явиться следствием вынужденной позы непосредственно в соответствующие
(положение сидя с ногой, закинутой на каналы или ткани, окружающие нерв. В
ногу). Возможна компрессия общего зависимости от вида туннельного
малоберцового нерва гипсовой повязкой. поражения периферического нерва
При невропатии общего малоберцового применяют разные дозы гидрокортизона (с
нерва возникает паралич разгибателей новокаином или без него). Так, при
стопы и ее пальцев, аналгезия по наружной синдроме запястного канала в запястный
поверхности нижней половины голени, канал вводят однократно или повторно 50
тыльной поверхности стопы и 1 —IV мг гидрокортизона с перерывами шесть —
пальцев. При длительном поражении семь дней.
возникает атрофия передней и наружной Радикальный метод лечения
групп мышц голени. большинства туннельных синдромов —
Невропатия большеберцового нерва оперативное вмешательство. Показанием к
(синдром тарзального канала). операции следует считать безуспешность
Сдавление большеберцового нерва глюкокортикоидной терапии, а также
возникает преимущественно в случаи, когда инъекции гл юкокорти
костно-фиброзном тарзальном канале, коидов проти вопоказан ы. Грубые
стенки которого образованы спереди выпадения двигательных и чувствительных
внутренней лодыжкой, с наружной функций, а также быстрое нарастание
стороны — пяточной костью, с внутренней симптоматики, сопровождающееся
— фиброзной пластинкой удерживателя прогрессирующим выпадением функций
сухожильных сгибателей, натянутой между нерва, являются безусловными
внутренней лодыжкой и пяточной костью. показаниями к операции. Оперативное
Компрессия может вызываться отеком лечение относительно несложное и
содержимого канала и гематомой при заключается в рассечении тканей,
травме в области голеностопного сустава. сдавливающих нерв (невролиз) и создании
Ведущий симптом — боль в области оптимальных условий для нервного ствола,
подошвенной поверхности стоп и пальцев предупреждающих его травмати- зацию. В
во время ходьбы («перемежающая послеоперационном периоде используют
хромота»), встречается и преимущественно весь арсенал физиотерапевтических
ночная боль. средств и нейростимуляторы.
Глава 10
ИШЕМИЧЕСКАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ
114
стей тканей в кислороде (например, при их нарушениями, связанными с деком-
охлаждении) или уменьшить при пенсированным шоком или общим
повышении этих потребностей переохлаждением, и местную.
(интенсивная мышечная работа). Различают следующие причины
Ткани имеют разную устойчивость к местной недостаточности кровообращения:
гипоксии — от нескольких минут • компрессионная, возникающая
(головной мозг, сердечная мышца) до вследствие сдавления тканей извне, когда
нескольких часов (скелетные мышцы, сдавливается вся масса тканей (попадание
кожа). под завалы при обрушении зданий,
Масштабы ишемии могут быть неправильно наложенная гипсовая повязка
разными: затрагивать весь организм, при нарастании отека);
отдельные жизненно важные органы • турникетная, когда пережимаются
(головной мозг, сердце, почки) или иметь только магистральные сосуды,
локальный характер при поражении кровоснабжающие данную область
органов и тканей, не имеющих жизненно (наложенный кровоостанавливающий жгут,
важного значения (например, конечностей). внешнее длительное давление в проекции
Но даже локальная гипоксия может магистрального сосуда);
приводить как к местным, так и к общим • ранение магистрального сосуда;
осложнениям. Местные осложнения • эмболия, когда просвет
(некроз) приводят к локальной магистрального сосуда перекрывается
дисфункции. Общие осложнения связаны с изнутри;
цитолизом, высвобождением токсических • травматический отрыв конечности с
продуктов и их поступлением в организм из последующей ее реплантацией;
очага ишемии («ишемический токсикоз»), • отморожения (не путать с
что может представлять непосредственную переохлаждением: отморожение носит
угрозу жизни. локальный характер, а общее
В зависимости от причин, вызывающих переохлаждение вызывает изменения сразу
тканевую гипоксию, выделяют на организменном уровне).
относительную и абсолютную Широко известен также синдром
недостаточность кровообращения. позиционного сдавления, причиной
Относительная недостаточность которого является длительное неподвижное
кровообращения вызвана повышенными положение пострадавшего, находящегося в
функциональными нагрузками, когда бессознательном состоянии (наркотическое
нормального кровотока недостаточно для или алкогольное опьянение, эпилепсия,
покрытия существенно возрастающих утрата сознания при черепно-мозговой
потребностей тканей (при длительном беге травме, медикаментозный наркоз) или в
или спортивной ходьбе, многочасовом тесном замкнутом пространстве (полость в
марш-броске у военнослужащих). завалах при обрушении зданий). Причина
Возникающее при этом состояние назвали местной недостаточности кровообращения
«маршевая миоглобинурия». при этом может быть или компрессионная
Абсолютную недостаточность (сдавление тканей массой собственного
кровообращения разделяют на общую, тела), или турникетная (локальное давление
вызванную прекращением системного на магистральный сосуд).
кровотока вследствие клинической смерти, При развитии местной ишемии первыми
а также существенными его страдают мышцы, более устойчивы к
гипоксии кожа и подкожная
115
клетчатка. Гипоксия является мощным ишемической травмы во многом зависят
негативным фактором, непосредственно тяжесть второго периода и окончательный
угрожающим жизнедеятельности не только прогноз.
отдельных тканей, но и всего организма, Период реперфузии характеризуется
поэтому целесообразно рассматривать этот восстановлением циркуляции крови и
фактор как травмирующий и говорить об лимфы. С одной стороны, восстановление
острой ишемической травме, в которой перфузии благоприятно для
различают два периода — ишемии и ишемизированных тканей, позволяя
реперфузии. прекратить воздействие травмирующего
Период ишемии характеризуется фактора (ишемии) и уменьшить гипоксию.
прекращением (или значительным С другой стороны, чем быстрее и
уменьшением) локального кровотока, полноценнее восстановлена перфузия, тем
развитием тканевой гипоксии. Наибольшее активнее образовавшиеся в течение
патогенетическое значение в этом периоде периода ишемии токсические вещества
имеют болевой фактор (механическая поступают в общий кровоток, вызывая
травма, ишемические нарастающие боли) и опасный для жизни эндогенный токсикоз.
психоэмоциональный стресс. Развивается Очень важна скорость «вымывания»
шокоподобное состояние с падением токсинов из пораженного сегмента. При
уровня артериального давления, сравнительно небольшой скорости их
централизацией кровообращения, поступления в общий кровоток токсическое
развитием дефицита ОЦК. Нарушение воздействие менее выражено благодаря
сознания пострадавшего в период ишемии включению детоксикационных
(например, при позиционном сдавлении) механизмов, адаптационных реакций
практически сводит на нет влияние организма. Однако, как правило, кровоток
болевого и эмоционального факторов, восстанавливается быстро (устранение
вследствие чего шокоподобная реакция внешнего сдавливающего фактора,
может быть не выражена. Спустя 4 ч восстановление проходимости
наступает колликвационный некроз магистрального сосуда), и происходит так
ишемизированных мышц, в тканях называемый «залповый» выброс токсинов,
накапливаются токсические продукты что наименее благоприятно.
миолиза (миоглобин, креатинин, ионы Быстро развивается ишемический отек
калия и кальция, лизо- сомальные тканей. В его основе рациональный
ферменты и др.). Чем больше время биологический смысл — уменьшение
ишемии и масса пораженных тканей, тем активности перфузии тканей пораженного
больше высвобождается токсинов. В то же сегмента, своеобразная «самоизоляция»
время воздействие этих эндотоксинов не токсического очага. Однако рациональная
проявляется до тех пор, пока они не адаптивная реакция вскоре переходит в
поступят в общий кровоток, т.е. до патологическую, принося больше вреда,
восстановления перфузии чем пользы, еще больше усугубляя
ишемизированного сегмента. патологические изменения. При быстро
Непосредственной опасности для жизни нарастающем отеке мышцы «сами себя
период ишемии не представляет, сдавливают» в неповрежденных
нарушения системного кровотока носят, фасциальных футлярах, не обладающих
как правило, обратимый характер. Однако способностью к растяжению («туннельный
от продолжительности и течения первого синдром»). Развивается вторичная ишемия,
периода вызванная отеком, и
116
ишемизированные ткани продолжают В почках развивается сосудистый стаз и
погибать. тромбоз как в корковом, так и в мозговом
Неэффективность системной веществе. Просвет канальцев заполняется
гемодинамики сосудистого генеза, продуктами распада клеток вследствие
вызванная эндогенной интоксикацией, а токсического нефроза. Миоглобин в кислой
также непосредственное воздействие среде переходит в нерастворимый
поступающих в кровоток продуктов солянокислый гематин, который вместе со
цитолиза приводят к многочисленным спущенным эпителием закупоривает
функциональным и морфологическим почечные канальцы и приводит к
нарушениям, которые можно определить нарастающей почечной недостаточности. В
как полиорганную патологию, где ведущее первой стадии, несмотря на нарушение
место (как по срокам возникновения, так и почечной функции (снижается диурез, моча
по показателям летальности) занимает приобретает лаковокрасную окраску, в ней
острая почечная недостаточность. определяется высокое содержание белка,
В клиническом течении периода гематин, цилиндры, кровяной детрит,
реперфузии можно выделить следующие миоглобин), диурез еще поддается
стадии. стимуляции.
Ранняя стадия эндогенной Основной угрозой жизни на стадии
и н т о к с и к а ц и и . Продолжительность эндогенной интоксикации является
этой стадии — 1—2 сут. До восстановления нестабильная гемодинамика.
кровотока состояние пострадавшего может
При стабилизации гемодинамики может
быть относительно удовлетворительное,
наступить «светлый промежуток» с
однако затем оно начинает ухудшаться.
временным субъективным улучшением
Вначале возбужденный, эйфоричный
самочувствия без изменений показателей
пострадавший становится вялым при
крови, диуреза и состава мочи.
сохраненном сознании. Артериальное
П р о м е ж у т о ч н а я с т а д и я острой
давление падает. Усиливается болевая
почечной недостаточно- сти.
импуль- сация, сдавленная конечность
Продолжительность от 3 — 4 сут до 3 — 5
становится цианотичной, отек приобретает
нед. Развивается полиорганная патология
деревянистую плотность (не удается даже
при относительно стабильных показателях
сформировать вмятину при надавливании
гемодинамики. К 4— 6 сут начинается
на кожу) и распространяется за пределы
отторжение некротизированных тканей с
сдавленного участка, на коже появляются
развитием раневой инфекции. В условиях
пузыри с серозным или
истощения адаптационных возможностей
серозно-геморрагическим содержимым.
организма, угнетения иммунного фона
Активные движения в суставах конечности
раневой процесс протекает очень тяжело, с
затруднены, пассивные болезненны.
тенденцией к генерализации инфекции,
Нарушены все виды кожной
развитию сепсиса. Большой массив
чувствительности. Быстрое поступление в
некротических тканей представляет
кровоток продуктов цитолиза приводит к
благоприятную среду для развития
выраженной гиперкатехолемии и
анаэробной инфекции. На 5 — 7-е сутки
гиперкалиемии с нарушениями сердечной
присоединяется легочная недостаточность
деятельности. Эндотоксикоз нарастает, но
на фоне пневмонии,
еще не достиг максимума, работают
детокси- кационные механизмы.
117
интерстициального отека легких. В Ишемия небольшого сегмента (например,
желудке и кишечнике возможно появление кисти) может привести к тяжелейшим
стрессовых язв. местным нарушениям, но не представляет
Острая почечная недостаточность существенной опасности в плане развития
продолжает нарастать, стимуляция диуреза описанных выше общих токсических
уже неэффективна. Развивается осложнений. Небольшое (< 2 ч) время даже
олигоанурия, моча становится темнобурой полной ишемии конечности не приводит к
(признак миоглобинурии). необратимым изменениям и также не может
Основной угрозой жизни на вызвать эндогенную интоксикацию.
промежуточной стадии является Считают, что говорить об ишемическом
острая почечная недостаточность. токсикозе можно при ишемии массы
тканей, превышающей
При уже развившейся на фоне 1000,0 г (приблизительно масса мягких
ишемической травмы острой почечной тканей кисти вместе с предплечьем), в
недостаточности летальность достигает течение не менее 3 —4 ч.
30% и более, что является одним из самых При кратковременной компрессии
высоких показателей летальности в тканей со значительной силой (падение
хирургии. тяжелого предмета, сдавление прессом)
В дальнейшем на фоне развивающейся происходит раздавливание (размозжение)
полиорганной патологии, присоединения тканей, и на первый план выходят не
печеночной недостаточности развивается ишемические нарушения, а механические
уремический синдром с гиперазотемией. повреждения. Интоксикация при этом
Уровень мочевины может повышаться до > может развиться за счет не длительной
25, креатинина — до 0,4—0,7 ммоль/л. ишемии тканей, а их механического
Некоторые авторы выделяют это состояние разрушения и (или) присоединения раневой
в отдельную стадию — азотемической инфекции.
интоксикации. Определение степени тяжести
Стадия реконвалесценции ишемической травмы конечностей в полной
начинается с непродолжительной по- мере может быть реализовано в условиях
лиурии, что свидетельствует о разрешении специализированного стационара в ходе
острой почечной недостаточности. динамического наблюдения с
Постепенно восстанавливается гомеостаз. привлечением дополнительных
Однако признаки полиорганной патологии (функциональных, лабораторных) методов
могут сохраняться в течение нескольких обследования. В то же время очень важно
лет. еще на догоспитальном этапе на основании
В результате гнойно-некротических быстро определяемых признаков оценить
изменений мягких тканей, поражения тяжесть поражения.
сосудов и нервов восстановить полностью Исходя из этой задачи, традиционно
функцию пораженной конечности выделяют четыре степени тяжести
практически никогда не удается, требуется ишемической травмы:
длительное ортопедическое и 1- я ( л е г к а я ) степень — ишемия
реабилитационное лечение по поводу небольшого сегмента конечности (голень
остеомиелитов, контрактур, невритов и др. плечо, предплечье) в течение 3 — 4 ч.
Тяжесть ишемической травмы Непосредственной угрозы жизни нет,
зависит, прежде всего, от массы ишемический токсикоз, как правило, не
пораженных тканей и длительности развивается.
ишемии.
118
2- я ( с р е д н е й т я ж е с т и ) степень лочное питье, начало и н ф у з и о н - н н о й
— ишемия одной — двух конечностей в т е р а п и и (солевые и низкомолекулярные
течение 4 ч. Ишемический токсикоз коллоидные растворы) должны быть
развивается, имеется угроза острой предприняты как можно раньше, иногда —
почечной недостаточности, излечение без до восстановления периферического
оказания специализированной кровотока и освобождения конечности
медицинской помощи невозможно. (если это связано с протяженным во
3- я ( т я ж е л а я ) степень — ишемия времени извлечением пострадавшего из
одной или двух конечностей в течение 7 завала при проведении
—8 ч. У пострадавшего наблюдаются аварийно-спасательных работ).
выраженный ишемический токсикоз, Устранение травмирующего
угрожающие расстройства гемодинамики. ф а к т о р а заключается в восстановлении
Острая почечная недостаточность кровотока и возможно на догоспитальном
развивается у всех пострадавших, которые этапе в случае наличия внешней
нуждаются в проведении интенсивной компрессии. При этом важно попытаться
терапии и активной детоксикации в избежать «залпового» выброса токсинов в
условиях специализированного стационара. общий кровоток. Для этого вначале у
4- я ( к р а й н е тяжелая)степень— основания конечности накладывают
ишемия обеих нижних конечностей свыше кровоостанавливающий резиновый жгут.
8 ч. Смерть, как правило, наступает на фоне Затем освобождают конечность от
грубых нарушений гемодинамики, острая сдавления. Кровоток не восстанавливается
почечная недостаточность просто не из-за наложенного жгута, что дает время
успевает развиться. Пострадавшие для выполнения главной манипуляции —
нуждаются в проведении реанимационных бинтования конечности эластичным
мероприятий, направленных на бинтом. Этим предотвращается венозный
восстановление гемодинамики, что часто сброс по поверхностным венам. При
не приводит к желаемому эффекту. наличии ран или ссадин до эластичного
Догоспитальная помощь. бинта накладывают асептическую повязку.
Догоспитальный период оказания Потом жгут медленно распускают,
медицинской помощи пострадавшим восстанавливая кровоток. Если до
охватывает, как правило, период ишемии и освобождения конечности не удалось
первую (раннюю) стадию периода наложить жгут, эластичное бинтование все
реперфузии. Поскольку основной угрозой равно необходимо выполнить.
для жизни являются шокогенные реакции с Для повышения устойчивости тканей к
нарушениями гемодинамики, необходимо гипоксии используют локальную
проведение всего комплекса г и п о т е р м и ю . Кроме того, холод
противошоковых мероприятий с учетом, уменьшает интенсивность
однако, специфики ишемической травмы. микроциркуляции, что также препятствует
Такие действия как введение быстрому поступлению токсинов в
а н а л ь г е т и к о в (всем пострадавшим), кровяное русло. Однако при охлаждении
вазопрессоров и кардиотоников (при конечности следует помнить об опасности
критическом падении артериального отморожений, так как при ишемической
давления), седативных препаратов (при травме чувствительность кожи (в том числе
наличии возбуждения), ще температурная) снижена.
119
Транспортная ская помощь может быть оказана лишь в
иммобилизация абсолютно специализированном стационаре. Поэтому,
необходима даже при отсутствии чем раньше пострадавший будет туда
признаков механических повреждений: доставлен, тем больше у него шансов на
максимальный покой способствует выживание.
выживанию тканей, подвергшихся Никакие лечебные или
ишемической травме. Целесообразно диагностические манипуляции не
использовать пневматические шины, должны являться причиной задержки
выполняющие еше и функцию тугой транспортировки пострадавшего в
эластичной повязки. специализированный стационар.
В определенных ситуациях действия по
Алгоритм оказания медицинской
оказанию догоспитальной помощи могут
помощи пострадавшим с ишемической
быть скорректированы.
травмой конечности, вызванной внешней
Оценка степени жизнеспособности
компрессией, показан рис. 10.1.
конечности проводится врачом на
Лечение. Основой оказания
основании определения вида ишемии:
медицинской помощи на госпитальном
• компенсированная ишемия
этапе являются детоксикационная терапия,
(сохранены движения, тактильная и
болевая чувствительность) — конечность борьба с ишемическим отеком и его
жизнеспособна, угрозы массивных последствиями, профилактика и борьба с
инфекционными осложнениями, коррекция
некрозов нет;
полиорганной патологии, стимулирующая
• д е к о м п е н с и р о в а н н а я ишемия
терапия, восстановление и поддержание
(утрачены активные движения, снижена
гомеостаза.
или утрачена тактильная и болевая
чувствительность) — конечность условно Детоксикационная терапия. Г е м о-
жизнеспособна, для ее спасения дилюция и форсированный
д и у р е з могут применяться в ранней
необходимо экстренное восстановление
стадии периода реперфузии, когда еще не
адекватного кровотока;
развилась анурия. Суть метода в снижении
• н е о б р а т и м а я ишемия (утрачены
концентрации токсинов в кровяном русле
даже пассивные движения, наступило
трупное окоченение мышц) — сохранение путем инфузии солевых и
конечности невозможно, единственно низкомолекулярных коллоидных растворов
(гемодилюция), и стимуляции диуреза. При
возможная дальнейшая тактика — ее
этом устанавливают катетер в мочевой
ранняя ампутация.
пузырь для контроля количества и состава
Определив, что ишемия необратима,
отделяемой мочи, обязательно учитывают
необходимо оставить или вновь наложить
кровоостанавливающий жгут на другие потери жидкости (рвота, понос,
конечность и транспортировать перспирация).
Экстракорпоральная
пострадавшего в стационар с наложенным
детоксикация (плазмаферез,
жгутом. Цель — максимально изолировать
гемодиализ, гемосорбция) является
заведомо нежизнеспособный сегмент как
наиболее эффективной. При плазмаферезе
источник интоксикации до ампутации.
Основным фактором, способствующим производят эксфузию крови, разделяя ее на
достижению благоприятного исхода, форменные элементы и содержащую
токсины плазму, которую удаляют.
является фактор времени. Ишемическая
Форменные элементы вместе с до-
травма в большинстве случаев
представляет серьезную угрозу жизни, а
полноценная медицин
120
Рис. 10.1. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с компрессионной
ишемической травмой конечностей на догоспитальном этапе
121
синов из толстого кишечника). Основная Профилактика и борьба с
цель — профилактика вторичной инфекционными осложнениями.
интоксикации на фоне развивающегося Антибиотико- терапия должна быть начата
пареза желудочно-кишечного тракта со как можно раньше и использоваться не
скоплением продуктов кишечного обмена и только для лечения, но, прежде всего, —
кишечной флоры, снижения барьерной для профилактики инфекционных
функции слизистой оболочки кишечника. осложнений. При этом необходимо
Борьба с ишемическим отеком и его категорически исключить применение
последствиями. Вторичная ишемия, нефро- и гепатотоксичных препаратов. Для
возникающая из-за сдавления отекающих восстановления иммунологической
мышц в неповрежденных фасциальных реактивности применяют
футлярах, представляет серьезную иммуномодуляторы.
опасность и может существенно повлиять Помимо проведения медикаментозной
на прогноз. Для борьбы с этим грозным антибактериальной терапии, важно не
осложнением традиционно выполняли создавать дополнительных возможностей
фасциотомию, предоставляя мышцам для развития инфекции. Показания к
пространство для развития отека. С другой хирургическим методам лечения при
стороны, в условиях снижения защитных ишемической травме очень ограничены.
функций организма, угнетения иммунного Исходят из предпосылки, что любая рана
статуса практически любая рана, даже обязательно нагноится.
нанесенная в условиях стерильной Абсолютно необходимы такие
операционной, обязательно приводит к операции, как некрэктомия, ампутация,
развитию раневых инфекционных вскрытие и дренирование гнойников,
осложнений (нагноению). Предложенные остановка кровотечения, и они
варианты ушивания кожных покровов выполняются по экстренным показаниям.
после рассечения фасции или так Все же реконструктивные операции, в том
называемой «подкожной фасцио- томии», числе и по поводу переломов, проводятся
как выяснилось, не снижают существенно только в стадии реконва- лесценции.
опасность нагноения. Сегодня существует Коррекция полиорганной патологии,
возможность путем проведения активной поддерживающая и стимулирующая
детоксикацион- ной терапии, реотерапии, терапия. Ввиду полиморфности изменений
регионарной перфузии быстро добиться трудно определить какую-либо единую
уменьшения отека параллельно со схему этой коррекции, которая проводится
снижением уровня токсинов. В связи с этим симптоматически. Важно осуществлять
чреватая тяжелыми осложнениями постоянный контроль за функцией органов
операция фасциотомии становится и систем. Исследуются почасовой диурез,
ненужной. Однако это справедливо только показатели гемодинамики, состав крови и
при условии своевременного поступления мочи, ЭКГ, проводится клинический и
пострадавшего в специализированный рентгенологический контроль состояния
стационар. Если же такая эвакуация легких. Рекомендуется двусторонная
невозможна (отдаленная сельская паранефральная новокаиновая блокада,
больница, условия чрезвычайной уменьшающая спазм почечных сосудов,
ситуации), в некоторых случаях однако в общем комплексе проводимого
приходится выбирать из двух зол меньшее лечения эта манипуляция не имеет
и выполнять операцию фасциотомии. решающего значения. Выполня
122
ют реинфузию аутокрови после ее обращение оксигенированной кровью
ультрафиолетового облучения (УФО). прекращает дальнейшее развитие аноксии
Особое внимание уделяют тканей, но не позволяет удалить токсины.
поддержанию гомеостаза, проводя Детоксикацию тканей проводят с помощью
коррекцию белкового, подключения в пер- фузионный контур
водно-электролитного баланса, диализатора, сорбента, а также
развивающейся анемии. биологически активных детоксикаторов
Ампутация конечности под прессом. (донорских печени и почки или
При тяжелых формах ишемического консервированной печеночной ткани).
поражения (большая масса Разработана также упрощенная модель
ишемизированных тканей и значительное регионарной реанимации, когда
время ишемии) восстановление артериальное кровоснабжение
регионарного кровотока представляет восстанавливается сразу, а венозная кровь
настолько значительную опасность, что из канюлированной магистральной вены
вынуждает выполнить раннюю ампутацию перед возвращением в общий кровоток
конечности, не снимая проходит через колонки с сорбентами и
кровоостанавливающего жгута («под диализаторами. При таком методе всю
прессом»). Эта операция позволяет венозную кровь пропустить через
устранить источник интоксикации, однако, детоксикатор невозможно, так как часть
поскольку выполняется в ранние сроки, на крови оттекает в организм по коллатералям.
фоне выраженных нарушений системной В комплекс лечебных мероприятий
гемодинамики, представляет угрозу жизни включается также гипербарическая
и не может быть широко рекомендована. оксигенация с помещением конечности в
Поэтому показания к операции ампутации специальную барокамеру.
под прессом ограничены случаями тяжелых В эксперименте методика регионарной
ишемических поражений большой массы реанимации разработана достаточно полно,
мягких тканей и невозможностью однако практическое ее применение в
своевременного проведения всего клинике ограничено требованиями высокой
комплекса детоксикационных технической оснащенности и раннего
мероприятий. начала регионарной перфузии. Для
Регионарная реанимация. Чтобы эффективного проведения мероприятий
сохранить конечность и избежать регионарной реанимации пострадавший
токсического поражения жизненно важных должен быть доставлен в
органов, можно применить изолированное специализированное отделение с
искусственное кровообращение при наложенным кровоостанавливающим
сохраненном разобщении жгутом, что лимитирует сроки этой
ишемизированных тканей с общим доставки одним часом.
кровотоком. Искусственное крово
Глава 11
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
123
щей силы, и в т о р и ч н о о т к р ы т ы е
п е р е л о м ы , при которых целостность
кожи нарушается изнутри острыми
концами костных отломков (рис. 11.1).
Повреждение кожи при вторично
открытом переломе может произойти у
пострадавших с закрытыми переломами
при неумело осуществляемой транспортной
иммобилизации, попытке пострадавшего
изменить положение конечности или
неадекватных лечебных манипуляциях. К
вторично открытым переломам относятся
также случаи, когда вследствие тяжелой
закрытой травмы или в результате давления
смещенными отломками изнутри
развивается некроз мягких тканей с
постепенным обнажением кости.
а — первично открытый; б — вторично Особую группу составляют
открытый о г н е с т р е л ь н ы е п е р е л о м ы . Они
дов лечения, а также таит в себе опасность отличаются обширностью местных
развития воспалительных осложнений (все поражений и тяжестью клинического
открытые переломы являются микробно течения. Это обусловлено в основном
загрязненными). Даже если рана не особенностями современного оружия,
сообщается с костными отломками, вызывающего значительные разрушения
воспалительный процесс при всех тканей на большом протяжении.
неблагоприятном течении может Под открытыми
углубиться с переходом на кость. внутрисуставными
Классификация. Следует различать переломами подразумевают
первично открытые повреждения в метаэпи- физарной зоне, при
п е р е л о м ы , при которых повреждения которых вскрывается полость сустава. При
кости и мягких тканей происходят этом на-
одновременно под воздействием
травмирую
Т а б л и ц а 11.1
Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей
(по А. В. Каплану и О. Н. Марковой, сокращенный вариант)
Раны
Тяжесть и обширность
повреждения мягких тканей 1 — до 1,5 см 11 — от 1,5 до 9 III — свыше 9 IV
(малая) см (средняя) см (большая)
А — легкое (колотые и Крайне тяжелый тип с
1А ПА 111А нарушением жизне-
рубленые раны)
способности
Б — средней тяжести конечности
(ушибленные и рваные 1Б 11Б ШБ
(раздавливание мягких
раны) тканей на большом
В — тяжелое протяжении,
(размозженные и 1В МВ 111В повреждение
раздавленные раны) магистральных
артерий)
124
Т а б л и ц а 11.2
Классификация повреждений мягких тканей при открытых переломах (по Muller)
125
Рис. 11.2. Повреждения кожи при открытых переломах (по Muller)
126
Лечение. Успех лечения открытых
переломов во многом определяется
адекватным и своевременным оперативным
вмешательством и зависит от соблюдения
ряда обязательных условий, направленных
прежде всего на профилактику
инфекционных осложнений.
С р о к и о п е р а ц и и . Оптимальным
сроком считают первые 6 —8 ч после
травмы. За это время микроорганизмы не
успевают проникнуть в глубину раны, и
при первичной хирургической обработке
могут быть удалены вместе с пораженными
тканями.
Тщательное выполнение
первичной хирургической
о б р а б о т к и . При повреждениях мягких
тканей типа 0-1, как правило, обходятся без Рис. 11.4. Поэтажное дренирование раны
широкого иссечения краев раны, при при открытом переломе
повреждениях типа костной раны следует отнести
0- 2 можно выполнить полноценную необходимость тщательной обработки (а в
хирургическую обработку раны (ив отдельных случаях — и экономной
некоторых случаях ушить рану наглухо с ее резекции) краев костных отломков. Мелкие
поэтажным дренированием (рис. 11.4)), при костные фрагменты должны быть удалены.
повреждениях типа 0-3 ввиду глубины и
обширности повреждений Удаление крупных осколков кости
(сопровождающихся, как правило, общим при первичной хирургической
тяжелым состоянием пациента) никогда обработке является ошибкой,
нельзя быть уверенным, что первичная влекущей образование костных
хирургическая обработка выполнена дефектов, не- сращение перелома,
полноценно, с иссечением всех деформацию, укорочение конечности.
нежизнеспособных тканей, поэтому от Особенно недопустимо удалять костные
ушивания раны наглухо следует отказаться. отломки, имеющие связь с надкостницей, а,
При иссечении нежизнеспособных значит, сохранившие источник
тканей в процессе первичной кровоснабжения.
хирургической обработки кожу стараются Стабильная фиксация
иссекать экономно, подкожную клетчатку перелома. Стабильная фиксация
— максимально широко, мышцы — в отломков важнее их точной репозиции, так
пределах жизнеспособных тканей (до как является существенным условием
появления фибриллярного подергивания и профилактики инфекционных осложнений.
капиллярного кровотечения), костные Так как при открытых переломах раны
осколки (за исключением мелких) микробно загрязнены, применение
стараются сохранить. погружного остеосинтеза связано с
Бережное отношение к повышенным риском развития инфекции.
к о с т н о й т к а н и . К особенностям Поэтому методом выбора при открытых
первичной хирургической обработки переломах длительное вре-
127
мя считали лишь применение внеоча- При открытых переломах с повреждением
гового остеосинтеза (спицевые или сосудов или нервов их реконструкции
стержневые аппараты). Современные должен предшествовать стабильный
возможности профилактики инфекционных остеосинтез. В этих случаях допустимо
раневых осложнений (озонирование раны, использовать и погружные фиксаторы.
антибиотики широкого спектра действия, При тяжелом состоянии пострадавшего
эндолимфатическая антибиотикотерапия), используют щадящие методы остеосинтеза
а также малоинвазивные методы (транскутанная фиксация спицами,
погружного остеосинтеза позволили диафиксация, наложение облегченных
расширить выбор вариантов фиксации модулей аппаратов). Консервативные
костных отломков при открытых варианты фиксации (гипсовая повязка,
переломах. скелетное вытяжение), как правило, не
При условии полноценно проведенной позволяют достичь полноценной
первичной хирургической обработки раны иммобилизации, что неблагоприятно
в случаях повреждений типа 0-1 и в сказывается на течении раневого процесса.
некоторых случаях 0-2 допустим Ликвидация раневого
погружной остеосинтез взамен массивных д е ф е к т а . При завершении первичной
накостных фиксаторов. При диафизарных хирургической обработки, вне зависимости
переломах Д-1 возможен от того, будет или нет рана ушита наглухо,
интрамедумярный остеосинтез с необходимо укрыть кость (опасность
блокированием, а при вторичного инфицирования, развития
внутрисуставных переломах типа М-2 — локального некроза, остеомиелита) и
фиксация спонгиозными герметизировать сустав при его
шурупами. При переломах типа Д-2 и проникающем ранении. При ушивании
М-1 методом выбора остается раны следует помнить о недопустимости
внеочаговый остеосинтез с натяжения кожи, которое может возникнуть
использованием спицевых, стержневых или или усилиться при развитии
комбинированных (спице-стержне- вых) посттравматического отека. Наибольшую
аппаратов. трудность представляет лечение пациентов
При повреждениях мягких тканей типа с повреждениями типа 0-3,
0-3 аппараты остаются наиболее сопровождающимися дефектом кожных
предпочтительны для костной фиксации покровов. Наложение первичных швов на
(как временной — до стихания острых небольшой (до 2 — 3 см) кожный дефект
явлений, так и окончательной). может сопровождаться нанесением
послабляющих продольных разрезов
(насечек) (рис. 11.5).
При более обширных повреждениях
использование местных тканей для
закрытия кожного дефекта (кожные
насечки, местные перемещенные лоскуты)
не приводит к желаемому результату
(велика вероятность развития некроза), так
как швы накладывают на травмированные
ткани со сниженной жизнеспособностью, а
до-
128
полнительные разрезы усугубляют Общеукрепляющая,
нарушения микроциркуляции. В таких стимулирующая и
случаях или следует временно отказаться дезинтоксика- ционная
от закрытия кожного дефекта, или терапия не имеет каких-либо
использовать свободную кожную пластику особенностей при лечении именно
в ходе первичной хирургической обработки открытых переломов, однако роль ее очень
(с интактной поверхности кожи берут велика.
кожный аутотрансплантат, тщательно После стабилизации общего состояния
очищают от подкожно-жировой клетчатки, и нормализации местных обменных
перфорируют и помещают на рану, можно процессов (обычно через 7 —10 сут после
непосредственно на кость). При травмы) становится возможной
приживлении свободного кожного лоскута к о р р е к ц и я д е й с т в и й , выполненных
образуется грубый спаянный с костью в остром периоде.
рубец, но основная цель пластики — Полноценная репозиция и стабильная
профилактика инфекционных осложнений фиксация после первичного заживления
достигается, а в дальнейшем можно раны может быть достигнута с
выполнить более сложную использованием уже всего арсенала
кожно-пластическую операцию. методов остеосинтеза, включая массивные
Антибактериальное лечение накостные фиксаторы (не раньше трех
включает механическое (промывное недель после травмы) или консервативного
дренирование, использование раневых лечения (гипсовые повязки, ортезы). Если
сорбентов), физическое (обработка озоном, рана не зажила, методом выбора при
ультразвуком), химическое (орошение выполнении остеосинтеза остаются
растворами антисептиков), биологическое стержневые или спицевые аппараты, в том
(общая и местная антибиотикотерапия) числе — шарнирные при внутри- и
воздействие. Помимо общепринятых путей околосуставных повреждениях.
введения антибиотиков (внутримышечно, Рубцовая ткань, сформировавшаяся на
внутривенно), все большее уровне перелома, не обеспечивает
распространение получает эндолимфатиче- адекватного кровоснабжения кости, что
ский путь. Эффективность метода нарушает консолидацию. Кроме того,
обусловлена созданием высокой грубый ригидный рубец склонен к
концентрации препарата непосредственно изъязвлению, повторной трав- матизации,
в зоне травмы при введении его в создавая опасность рецидива воспаления.
периферический лимфатический сосуд. Ликвидация такого рубца возможна с
помощью несвободной кожной пластики.
Глава 12
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Реакции организма на полученную шок, кровопотеря, эндотоксикоз,
травму весьма многообразны. Ранее дыхательная и сердечная недостаточности,
распространенный подход к изучению тромбоэмболия, белково-электролитный
изменений, вызываемых травмой, дисбаланс, гнойно-воспалительные
подразумевал рассмотрение каждого осложнения и др.) с последующей
нарушения в отдельности (болевой попыткой «собрать» весь этот
130
дается в реанимационных и водят к дезинтеграции механизмов
противошоковых мероприятиях, жизнедеятельности, выраженной
интенсивной терапии. Острый период кислородной задолженности,
разделяют на три фазы. несостоятельности детоксикационных
Фаза нестабильности механизмов, иммунной системы.
жизненно важных функций. Развивается полиорганная патология,
Протяженность ее совпадает по времени с которая достаточно полиморфна и во
развитием шока. На первый план в лечении многом зависит от характера
выходят коррекция угрожающих жизни доминирующего поражения. Существуют
нарушений, реанимационные мероприятия. общие закономерности течения этого
Фаза относительной периода, который разделяют на следующие
стабилизации жизненно фазы.
в а ж н ы х ф у н к ц и й (по терминологии Катаболическая фаза
некоторых авторов — «неустойчивой характеризуется лизисом
адаптации») — сохраняется опасность некротизированных тканей, усилением
декомпенсации систем жизнеобеспечения опасности интоксикации, развития
организма, пациент нуждается в гнойно-воспалительных осложнений,
интенсивной терапии. Адаптивные тромбозов и эмболий. Влияние местных
механизмы истощены, поэтому создаются (нанесенная травма) и общих факторов на
предпосылки к развитию ранних тяжесть состояния пациента примерно
осложнений, прежде всего — равнозначно. Протяженность этой фазы —
инфекционных. до 7 сут с момента травмы, после чего
Фаза устойчивой начинают преобладать анаболические
стабилизации жизненно процессы.
важных функций («устойчивой Анаболическая фаза
адаптации»). В этой фазе становится характеризуется пролиферативными
возможным самостоятельное поддержание процессами в поврежденных тканях с
организмом своей жизнедеятельности, на формированием грануляций, а
первый план выходят профилактика и впоследствии рубцеванием и
борьба с ранними осложнениями, прежде эпителизацией. В поврежденных органах
всего — инфекционными. развиваются дистрофические и
Относительная стабилизация склеротические процессы. Преобладает
параметров гомеостаза и витальных влияние общих факторов на течение
функций происходит и при осложненном, травматической болезни (полиорганная
но благоприятном течении травмы. патология). Основными причинами
Организм в этом случае адаптируется на смертности в этой фазе являются
низком уровне жизнеспособности, при осложнения: гнойно-воспалительные
котором формируется так называемое (местные — нагноение ран, и общие —
«устойчивое патологическое пневмонии, тра- хеобронхиты,
состояние». При благоприятном течении и уроинфекция, сепсис), токсические
правильном лечении наступает второй (почечная и печеночная недостаточность),
период травматической болезни. постишемические и трофические
Период развернутой клинической (пролежни, жировая эмболия,
картины. Необходимость кардинальной тромбоэмболия, отек мозга, отек легких).
перестройки физиологических процессов Продолжительность этой фазы — от
организма, чрезвычайные затраты нескольких недель до нескольких месяцев.
внутренней энергии при шоке при Некоторые авторы разделяют
анаболическую фазу на раннюю
(протяженностью до 2 нед, с преобладанием
пролиферативных процес- 131
Т а б л и ц а 12.1
Оценка степени тяжести травматической болезни и определение прогноза на основе
шкалы T S
2. Словесный ответ:
ориентированный — 5 спутанный — 4 14-15 5
11-13 4
неприемлемые слова — 3 8-10 3
непонятные звуки — 2 5-7 2
нет — 1 3-4 1
3. Двигательный ответ:
выполнение команд — 6 осмысленный
болевой — 5 отдергивание (боль) — 4
сгибание (боль) — 3 разгибание (боль) — 2
нет — 1
132
сов) и позднюю (фиброзирование шок, в периоде развернутой клинической
грануляционной ткани, рубцевание). картины — более двух осложнений, прогноз
Период реабилитации включает не чаше неблагоприятный. Преобладают
только физические, но и психологические, общие нарушения, полиорганная
социальные, профессиональные аспекты. недостаточность.
Продолжительность этого периода может Для определения степени тяжести
растягиваться на много лет. Физическая травматической болезни можно
реабилитация включает коррекцию использовать шкалу TS, основанную на
хронической полиорганной совокупной оценке показателей
недостаточности, борьбу с контрактурами, гемодинамики, дыхания и реакций пациента
нарушениями периферического шкалы ком Глазго (табл. 12.1).
кровообращения и иннервации,
мышечными атрофиями и др. При этом
12.2. Основные
могут преобладать как общие, так и
местные нарушения. Наступает адаптация нарушения жизненно
организма к стойким последствиям травмы. важных функций в
Существуют также и другие варианты остром периоде
классификации травматической болезни: травматической болезни
по наличию осложнений (осложненная и
неосложненная), по характеру 12.2.1. Шок
повреждений (изолированные,
множественные, сочетанные и Термин «шок» — собирательный, им
комбинированные поражения), по характеризуют нарушения жизненно
локализации доминирующего повреждения важных функций организма, возникающие
(грудь, живот, опорно-двигательная в результате чрезвычайного по силе или
система, черепно-мозговая травма). Однако продолжительности внешнего или
все они носят вспомогательный характер. внутреннего воздействия или расстройства,
Степени тяжести травматической выражающегося в комплексе нарушений
болезни: деятельности физиологических систем,
I с т е п е н ь — острый период слабо главным образом, кровообращения,
выражен, осложнения в периоде метаболизма и центральной нервной
развернутой клинической картины редки, системы. При шоке сердечно-сосудистая
прогноз благоприятный, сроки лечения система не способна обеспечить
зависят от местных повреждений; достаточное кровоснабжение тканей, в
II с т е п е н ь — в остром периоде результате чего нарушается доставка к ним
отмечается компенсированный шок, в кислорода и питательных веществ.
периоде развернутой клинической картины Шок определяют как синдром
развиваются одно-два осложнения, в гипоциркуляции с нарушением перфузии
основном инфекционного характера. тканей, возникающим в ответ на
Прогноз, как правило, благоприятный, механические повреждения и другие
местные и общие нарушения примерно патологические воздействия, а также их
равнозначны, сроки лечения не менее 2,5 непосредственные осложнения,
мес; приводящие к декомпенсации жизненно
III с т е п е н ь — в остром периоде важных функций. Причины шока весьма
отмечается декомпенсированный разнообразны, однако в дальнейшем
развиваются однотипные изменения,
связанные с гипоксией тканей.
Дополнительные же нередко ветре-
133
чающиеся определения шока До определенных пределов (дефицит
(травматический, геморрагический, ОЦК до 10%) венозные сосуды
токсико- инфекционный и др.) отражают не адаптируются к изменившемуся объему
столько изменения в организме, сколько их крови. С истощением веномоторного
причины. механизма уменьшается центральное
Ведущим нарушением при шоке, венозное давление (ЦВД), снижается
вне зависимости от причин его венозный возврат. Это ведет к развитию
возникновения, является синдрома малого выброса,
гиповолемия, приводящая в свою характеризующегося значительным
очередь к тканевой гипоксии и снижением объемного кровотока, в том
метаболическим расстройствам. числе — в сердечной мышце (что может
привести к ишемии миокарда, развитию
Шок может быть также определен как острой сердечной недостаточности). В этих
состояние, при котором пот р е б л е н и е условиях адаптационные реакции
кислорода т к а н я м и организма направлены прежде всего на
н е а д е к в а т н о и х п о т р е б н о с т я м сохранение магистрального кровотока в
для аэробного метаболизма. жизненно важных органах (мозг, сердце) за
Гиповолемия подразделяется на счет периферической вазоконстрикции,
абсолютную и относительную. обеспечивающей поддержание
Абсолютная г и п о в о л е м и я артериального давления выше
возникает вследствие выхода крови или критического (феномен централизации
плазмы за пределы сосудистого русла кровообращения) и становящейся тем
(кровотечение, интерстициальные отеки). менее целесообразной, чем длительнее она
Даже при отсутствии массивного существует. Нарастает стаз и
наружного кровотечения возможно депонирование крови в венулах и
развитие острой кровопотери за счет капиллярах — происходит своеобразное
кровотечения в полости тела, образования «кровотечение в собственные сосуды».
забрюшинных и межмышечных гематом. Вследствие гипоксии тканей и
Так, при закрытых переломах костей объем стимуляции анаэробного обмена нарастает
кровопотери может достигать 1,5 —2 л. количество недоокисленных
Ориентировочный объем, мл, промежуточных продуктов, развивается
кровопотери при переломах: метаболический ацидоз. Форменные
элементы крови в капиллярах склеиваются
в «монетные столбики» (сладж- синдром).
таза ............................................ 1500—2000 Из-за уменьшения объемной скорости
бедренной кости ......................... 800—1200 кровотока ткани успевают «выбрать» почти
большеберцовой кости ............... 350—650 весь кислород, что приводит к снижению
плечевой кости ............................ 200—500 содержания кислорода в венозной крови с
ребра ............................................. 100—150 14—15 до 4—5 об.%. Развитие гиперпноэ с
О т н о с и т е л ь н а я г и п о в о л е м и я включением в акт дыхания
возникает вследствие депонирования крови вспомогательных мышц малоэффективно
в периферических сосудах в результате из-за резкого повышения потребности в
блокады микроцир- куляторного русла кислороде для работы дыхательной
продуктами распада или бактериями, а мускулатуры. Кроме того, возникновение
также вазодилятации. При этом кровь или функциональных сосудистых шунтов в
плазма не покидают сосудистого русла, но легких не позволяет насы
и не участвуют в кровообращении.
134
тить кровь кислородом. К развивающейся за), обструктивный шок (резкое снижение
дыхательной недостаточности сердечного выброса при тромбоэмболии
присоединяется сердечная легочной артерии, тампонаде сердца,
недостаточность, нарушаются функции напряженном гемопневмотораксе) (табл.
печени (прежде всего 12.2).
дезинтоксикационная) и почек Очень важно при оказании
(уменьшение диуреза). Кишечные токсины медицинской помощи своевременно по
попадают в кровоток, развивается ряду признаков выявить, развился у
эндогенная интоксикация. пострадавшего шок или еще нет, а при уже
При травматическом шоке на первый развившемся шоке определить степень его
план в качестве этиологических факторов тяжести.
нарушения жизненно важных функций Уровень систолического
выступают: массивная кровопотеря (38 %); артериального давления —
повреждение жизненно важного органа — крайне важный показатель, косвенно
сердца, печени, головного или спинного характеризующий в том числе мозговой и
мозга (30 %); острые расстройства коронарный кровоток.
газообмена (21 %); интоксикация При падении систолического АД ниже
организма или жировая эмболия (5 %). 60 мм рт.ст. резко уменьшается перфузия
Нередко отмечается одновременное мозга, развивается олигоанурия. В то же
действие сразу нескольких факторов. время доступность и распространенность
Изменения сердечного выброса определения этого показателя зачастую
отмечаются при всех состояниях, заставляют врача преувеличивать его
сопровождающихся развитием шока, в том значимость для оценки состояния
числе при механических или термических гемодинамики, побуждая лечить не
поражениях (переломы костей, обширные больного, а его «артериальное давление».
ожоги, компрессионная травма мягких Врача может успокоить подъем
тканей, осложненная травма позвоночника, артериального давления, только
повреждения внутренних органов, острая если он сочетается с нормализацией
кровопотеря и др.). центрального венозного давления,
Выделяют гиповолемический шок почасового диуреза, потеплением и
(абсолютная гиповолемия); кардиоген- ный порозовением кожи.
шок (острая ишемия миокарда вследствие
И н д е к с А л г о в е р а представляет
ушиба сердца или его механического
отношение частоты пульса к величине
повреждения), перераспределительный,
систолического давления. В норме этот
или септический шок (сепсис, токсемия
показатель равен 0,5—0,6. При
разного гене-
Т а б л и ц а 12.2
Изменения гемодинамики при шоке разной этиологии
Давление Сердечный Общее периферическое
Тип шока наполнения левого сосудистое
выброс
желудочка сопротивление
Г иповолемический i U
т
Кардиогенный т 1 г
Перераспределительный i т т
Обструктивный и 1 т
135
его повышении до 1,5 и выше шок считают прямой кишки на глубине 8 — 10 см и
необратимым. температурой кожи на тыле стопы у
Центральное венозное основания I пальца. В норме РКГТ
д а в л е н и е (ЦВД). Этот показатель составляет 3 —5°С. Важно, что РКГТ
определяемый с помощью катетера, позволяет объективно оценивать состояние
введенного в центральную вену, микроциркуляции как при гипотонии, так и
характеризует венозный приток к сердцу и при нормо- или гипертензии. Наблюдение
способность миокарда справиться с этим за динамикой РКГТ позволяет
притоком. Нормальные значения ЦВД контролировать эффективность
находятся в интервале 60—140 мм вод. ст. противошоковой терапии и дает
Почасовой диурез — возможность прогнозировать исход течения
показатель, характеризующий органный шока. Как дополнение можно использовать
кровоток. Нижняя граница нормы 30 мл/ч. сравнение ректальной и
Высокая диагностическая и подмышечной температуры: если
прогностическая важность этого последняя ниже первой более чем на 1 °С,
показателя обусловливает его обязательное перфузия периферических тканей снижена.
определение при всех тяжелых травмах. Температура смешанной
Всем, получившим тяжелую в е н о з н о й к р о в и при шоке может
травму, показана постоянная снижаться до 30 °С. При положительной
катетеризация мочевого пузыря. динамике патологического процесса эта
температура повышается, при
Цвет и температура кожных
отрицательной — снижается.
покровов конечностей дают
Эффект от противошоковой
представление о периферическом
терапии. Отсутствие прессорной
кровотоке. Холодная бледная кожа с
реакции на внутривенное введение
бледными ногтями чаше всего, даже
норадреналина (15 мг в 500 мл раствора)
несмотря на некоторое повышение АД либо на внутриартериальное нагнетание
(особенно — диастолического), крови или кровезаменителей
свидетельствует о значительной гипово- свидетельствует о необратимом шоке.
лемии. Появление мраморности кожи,
цианотичных ногтей, цвет которых при Стадии течения шока
надавливании легко становится белым, Большинство авторов выделяют
говорит о переходе от спазма э р е к т и л ь н у ю (двигательное и речевое
периферических сосудов к их парезу, что возбуждение, увеличение или сохранение
служит грозным симптомом наступающих систолического АД) и т о р п и д н у ю
необратимых нарушений. В норме (заторможенность, снижение
длительность заполнения капилляров систолического АД) фазы шока. Однако
ногтевого ложа после надавливания протяженность эректильной фазы шока
составляет не более 2 с, превышение этого невелика, и врач в большинстве случаев
времени называют «симптомом встречается с пострадавшим уже во время
пятна». развившейся торпидной фазы. Однако
Ре кт ал ь н о - к о ж н ы й г р а д и е н т торпидная фаза объединяет разные
температуры (РКГТ) — состояния по характеру патологических
объективный и весьма чувствительный процессов, направлениям необходимой
критерий оценки периферической терапии и прогнозу, что не позволяет
гемоперфузии — рассчитывают как ограни-
разность между температурой в просвете
136
Т а б л и ц а 12.3
Критерии оценки тяжести шока
00
I > 90
Cj
0
1
о
10
70-90 0,9-1,2 Сохранено
11 20
137
Декомпенсированный необратимый Некоторые особенности течения
шок является в сущности фазой еще более шока
глубоких нарушений, начавшихся в период
При травмах нижней
декомпенсации кровообращения. Дефицит
п о л о в и н ы т е л а в первые часы
ОЦК достигает 50 % и более. Появление
ведущий фактор развития шока — острая
акроцианоза на фоне общей бледности
кро- вопотеря, а затем растет роль
кожных покровов вместе с гипотонией и
токсемии. При т р а в м а х груди,
анурией является грозным симптомом,
помимо кровопотери, большое значение
свидетельствующим о приближении
имеют нарушения газообмена и насосной
необратимой фазы шока. Термин
функции сердца, раздражения обширного
«необратимый» можно считать условным,
рецепторного поля. Наибольшие трудности
но вместе с тем изменения и их последствия
в диагностике шока представляют
в организме при этой стадии столь глубоки,
сочетанные повреждения с доминирующей
что ликвидация их и восстановление
черепно-мозговой травмой.
исходного состояния чаще всего возможны
Артериальное давление при таких тяжелых
лишь теоретически. Если декомпенсация
поражениях длительно может быть
кровообращения длится долго (более 12 ч)
нормальным или даже повышенным.
и имеет тенденцию к углублению, шок
следует считать необратимым. Индекс Нормотония при травмах головы
Алговера при этом составляет 1,5 и выше, и беспокойном поведении больного
РК.ГТ > 16 °С, температура венозной крови нередко свидетельствует о
ниже 30 °С, прессорная реакция на терапию нарастающей гипоксии мозга и
отсутствует. должна настораживать, а не
Разумеется, не каждый пострадавший успокаивать врача!
должен пройти через все указанные стадии.
Характер течения и исход шока определяют Ряд особенностей течения шока присущ
совокупностью влияния патогенетических разным контингентам пострадавших.
факторов, основными из которых при У лиц п о ж и л о г о в о з р а с т а ,
травме являются: афферентная (болевая и страдающих, как правило, хроническими
неболевая) импульсация из очага заболеваниями, компенсаторные
повреждения, крово- и плазмопотери, возможности существенно снижены. Шок у
эндогенная интоксикация, повреждение этих пациентов развивается при
жизненно важных органов, значительно меньшем исходном дефиците
психоэмоциональный стресс. ОЦК, чем у более молодых, «Нормальный»
Наихудшее влияние на прогноз уровень артериального давления у пожилых
оказывает позднее или неполноценное людей на фоне хронической
устранение воздействия четырех факторов: гипертонической болезни, особенно вскоре
1) гиповолемии; 2) дыхательной после травмы, может послужить поводом
недостаточности; 3) кровотечения; 4) для обманчивой благополучной оценки их
болевого синдрома. состояния.
Для д е т е й характерной чертой
Шок, как правило, становится является способность организма длительно
«необратимым», если полноценная поддерживать нормальный уровень
помощь опаздывает на 2—4 ч. артериального давления, даже после
тяжелой травмы. Вместе с тем длительная и
стойкая централизация
138
кровообращения при отсутствии Препятствие для доставки кислорода
соответствующей терапии внезапно тканям и выведение углекислого газа при
сменяется декомпенсацией гемодинамики, травмах может возникнуть в любом звене
которая у детей значительно труднее газообмена: внешнее
поддается коррекции, чем у взрослых. Чем дыхание—кровь—система
младше ребенок, тем более кровообращения—тканевое дыхание.
неблагоприятным прогностическим Нарушенная проходимость дыхательных
признаком при шоке является гипотония. путей, механические разрушения легких,
У б е р е м е н н ы х ж е н щ и н под нарушения герметичности плевральной
влиянием стресса, обусловленного полости и каркас ности грудной клетки
травмой, организм пытается поддержать приводят к д ы х а т е л ь н о й гипоксии. В
свой гомеостаз за счет гомеостаза плода. В результате кровопотери, уменьшения
связи с этим противошоковые количества гемоглобина развивается
мероприятия, направленные на борьбу с г е м и ч е с к а я гипоксия. Неизбежные при
гипотонией и гипоксией у матери, должны шоке расстройства кровообращения,
проводиться как можно раньше после особенно в системе микроциркуляции,
получения травмы, до того, как у плода приводят к развитию ц и р к у л я т о р н о й
произойдут необратимые изменения. При гипоксии. Циркуляция в крови токсических
противошоковом лечении необходимо веществ (эндогенные, бактериальные
перелить количество жидкости (крови), как токсины) вызывает токсическую
минимум на 25 % превышающее гипоксию.
«расчетный» объем, учитывая увеличение Любая тяжелая травма
объема ОЦК во второй половине сопровождается поражением
беременности. Приблизительно у 10% органов дыхания, даже если грудная
женщин на второй половине беременности клетка не повреждена.
возникает гипотензия в положении лежа на
Совокупность нарушений газообмена,
спине. В связи с этим беременных,
возникающих при травмах, можно
пострадавших при несчастных случаях,
объединить в единый травматический
следует транспортировать в положении
синдром острой дыхательной
лежа на боку.
недостаточности (ОДН).
Разные причины ОДН при травмах:
12.2.2. Острая дыхательная открытый и напряженный пневмотораксы,
недостаточность гемоторакс, форсированное сдавление
Дыхательную недостаточность можно грудной клетки (травматическая асфиксия
определить как неспособность системы — синдром Петерса), травмы позвоночника
дыхания обеспечить адекватную функцию с повреждением спинного мозга, тяжелые
газообмена. черепномозговые травмы, которые могут
Расстройства газообмена при тяжелых сопровождаться аспирацией крови или
травмах встречаются в 56,3 — 61,3 % рвотных масс объединены общими
наблюдений и распространяются на всю патофизиологическими механизмами,
систему легкие — кровь — ткани. основу которых составляют нарушение
Нарушения газообмена диагностируют работы двигательного аппарата дыхания,
после травмы в 50 % случаев, а смерть от обструкция дыхательных путей на разных
дыхательной недостаточности уровнях, ретракция легких из- за
констатируют в 20 % наблюдений. компрессии (положительное атмо
139
сферное давление, излившаяся в тается по своему характеру венозной.
плевральную полость кровь), Установлено, что при легочном шунте,
кровоизлияния в паренхиму, достигающем 50 % (норма 5 — 7 %),
интерстициальный отек, диффузионные летальность в группе пострадавших с
расстройства из- за утолщения механическими повреждениями достигает
альвеолярно-капиллярной мембраны почти 100%.
(сосудисто-альвеолярный шунт). Все это При снижении концентрации
ведет к тяжелой гипоксии, углубляемой альбумина в крови у пациентов создаются
повышением кислородной цены дыхания все условия для развития отека ин-
из-за возрастающей нагрузки на терстиция и формирования особого
дыхательную мускулатуру. структурно-функционального состояния
Расстройства легочного газообмена при легочной паренхимы, получившего
травмах и шоке возникают главным название «шоковое легкое». Совокупность
образом за счет изменения оптимального клинических проявлений этого состояния
соотношения вентиляции и кровотока, а характеризуется прогрессирующим
также вследствие усиления венозного нарастанием тахи- и гиперпноэ,
шунтирования крови в легких. выраженной тахикардией, наличием
Нарушение перфузии кровью влажных хрипов на фоне минимального
а л ь в е о л приводит к увеличению так количества мокроты в трахеобронхиальном
называемого физиологического «мертвого дереве. Значительно снижается
пространства». Избыточная его вентиляция эластичность легочной ткани,
снижает долю эффективной альвеолярной увеличивается работа по вентиляции
вентиляции, что способствует развитию легких; возрастает «мертвое пространство»;
артериальной гипоксии. В н у т р и л е - нарастает артериальная гипоксемия,
г о ч н о е ш у н т и р о в а н и е венозной резистентная к оксигенотерапии.
крови также приводит к нарушению Летальность составляет 40—50%, а прогноз
гемооксигенации. В норме легочные шунты зависит от способности пациента ответить
составляют не более 5 — 7 % общего на лечение повышением р02.
объема. К усилению внут- рилегочного Респираторный дистресс-синдром
шунтирования венозной крови приводят взрослых (РДСВ) — еще одна форма
перфузия невентили- руемых альвеол, патологии легких. Своеобразие термина
сдавленных отечной жидкостью или определяет сходство синдрома по
коллабированных вследствие основным клинико-морфологическим
бронхиолоконстрикции, а также изменения данным с паренхиматозной дыхательной
в сосудистой системе легких, недостаточностью у детей, рожденных в
способствующие сбросу не- состоянии асфиксии. В обоих вариантах
оксигенированной крови через анастомозы нарушается полноценность сурфактанта —
в легочные вены. Эти изменения поверхностно активного вещества,
обусловлены микротромбозами капилляров поддерживающего альвеолы в
легких с последующей блокадой кровотока расправленном состоянии. РДСВ был
в них, что приводит к повышению впервые описан Ashbaugh в 1967 г. как
сосудистого сопротивления в малом круге острое поражение легочного ин- терстиция
кровообращения. Притекающая в легкие эндо- или экзотоксически- ми факторами.
кровь, проходя через невентилируемые После тяжелых ранений и травм РДСВ
альвеолы, перестает насыщаться наблюдается в среднем в 6 % всех случаев.
кислородом, освобождаться от углекислого Применительно к травмам — это спутник
газа и ос тяжелых и со
140
метанных повреждений с явлениями (особенно голени) или таза,
глубокого шока, жировой и воздушной сопровождающаяся стойкой гипоксемией
эмболии, тяжелых черепно-мозговых (р02 < 65 мм рт.ст.), нарушениями психики,
травм, ответ на массивные трансфузии, а выключением сознания, а также другими
также следствие продолжительного клиническими и лабораторными
вдыхания высоких концентраций изменениями, с большой вероятностью
кислорода. Травматический шок в можно рассматривать как следствие
наибольшей мере способствует развитию жировой эмболии.
РДСВ, так как на фоне нарушений В организме действуют два главных
микроциркуляции сопровождается механизма компенсации ОДН —
переливаниями значительных объемов стимуляция внешнего дыхания и
крови, жидкостей. Летальность при РДСВ возрастающее поглощение тканями
достигает 75 %. В поздние сроки РДСВ кислорода. Одышка — первый
чаше развивается в связи с возникновением компенсаторный ответ организма, для
сепсиса, первичным очагом для которого которого энергетически выгоднее вначале
чаше всего является гнойно-инфекционный увеличивать глубину вдоха; учащается
процесс в легких или брюшной полости. В дыхание. На фоне чрезмерного тахи- пноэ
патогенезе РДСВ установлена ведущая наблюдается быстрое понижение
роль распада микроэмболов из дыхательного объема, жизненной емкости
тромбоцитов и фибрина, в процессе легких. Другой компенсаторный акт —
которого образуются токсические возрастающее потребление и более полная
субстанции, воздействующие на эндотелий утилизация кислорода клетками —
легочных сосудов, пневмо- циты, продукты реализуется за счет повышения
дегенерации фибрина. Поражение коэффициента использования кислорода и
эндотелия дает начало интерстициальному сдвигов, благоприятствующих диссоциации
отеку легких с явлениями бронхоспазма, оксигемоглобина в тканях.
повышением давления в малом круге В течении острой дыхательной
кровообращения, утратой легочной недостаточности любой этиологии принято
паренхимой эластических свойств. За сутки выделять компенсированную и
— двое альвеолы заполняются отечной декомпенсированную стадии. Для
жидкостью, содержащей белок, фибрин, компенсированной стадии
эритроциты, лейкоциты. Развивается характерны бледность кожных покровов,
тяжелая форма острой дыхательной умеренное участие в дыхании
недостаточности (выраженный цианоз, вспомогательных мышц, одышка не более
стойкая гипоксия), в основе которой лежит 35 дыхательных движений в минуту; при
нарушение альвеолярной диффузии газов. аускультации над легкими определяются
Жировая эмболия с достаточным рассеянные, в основном сухие, хрипы,
основанием считается потенциальной тахикардия до 100 ударов в минуту.
причиной поражения легочных сосудов, При неустраненных патологических
приводящей к РДСВ. Посттравматическое влияниях наступает декомпенси-
повышение содержания липазы в крови р о в а н н а я стадия ОДН: общее состояние
способствует тяжелое, резкая бледность и цианоз
альвеолярно-интерстициальному отеку. покровов и подногтевых лож; число
Тяжелая острая дыхательная дыхательных движений в минуту 40 и
недостаточность после переломов костей более, активное участие в дыхательном акте
конечностей вспомогательных мышц
141
и крыльев носа; грубые сухие и влажные нейший фактор, способствующий
хрипы слышны на расстоянии; выраженная благоприятному исходу. Основные
тахикардия, нередко аритмия, гипотензия. факторы, способные нарушить этот покой,
Следует помнить, что при острой — лечебные и диагностические
кровопотере артериальная гипоксемия манипуляции или операции,
может протекать и без цианоза, для транспортировка пострадавшего. Любые
появления которого необходима 5 % дополнительные нагрузки на систему
концентрация редуцированного компенсации могут вызвать тяжелые, порой
гемоглобина, а условий для его необратимые последствия. Поэтому в
образования часто не бывает из-за утраты остром периоде травматической болезни
гемоглобина вместе с кровью. Гиперкапния все манипуляции или операции, не
при травмах наблюдается редко. относящиеся непосредственно к
Большую помощь в диагностике может проведению противошоковых мероприятий
оказать рентгенологическое исследование, (например, лапаротомия для остановки
позволяющее еще на ранних стадиях внутреннего кровотечения), должны быть
обнаружить признаки развития острой категорически исключены, а в фазе
дыхательной недостаточности (усиление неустойчивой адаптации периода
сосудистого рисунка, признаки венозной развернутых клинических проявлений их
гипертензии и др.). выполнение крайне нежелательно и опасно.
При травматической болезни
12.3. Основные принципы ранние (срочные) операции должны
лечения травматической быть выполнены или по витальным
показаниям в первые сутки, или по
болезни
истечении 2 нед, а
Лечение травматической болезни реконструктивные операции — не
должно проводиться с учетом основных раньше третьей — четвертой
принципов, сформулированных на основе недели, после наступления поздней
понимания ее патогенеза и этапности анаболической фазы.
течения. Профилактика и
Выявление и устранение превентивное лечение
причины, вызвавшей расстройство о с л о ж н е н и й . Наиболее типичными
жизненно важных функций организма, осложнениями являются раневая инфекция,
должно проводиться параллельно с пневмония. Эти осложнения, вызванные как
реанимационными и противошоковыми экзогенной, так и эндогенной
мероприятиями. (желудочно-кишечного тракта,
И н ф у з и о н н а я т е р а п и я является мочевыводящих и дыхательных путей,
одним из главных мероприятий, покровных тканей) микрофлорой, при
направленных не только на выведение тяжелых повреждениях следует скорее
пострадавшего из шока в остром периоде, рассматривать как закономерность и
но и на профилактику ранних и поздних осуществлять их профилактику с первых же
осложнений. Ее содержание и объем дней. К профилактическим относятся
должны соответствовать характеру прежде всего антибиотики широкого
повреждений и фазе течения спектра и средства пассивной
травматической болезни. иммунокоррекции (гипериммунная
Функциональный покой плазма).
необходимо рассматривать как важ Реабилитационное лечение,
которому иногда не придают
142
большого значения, крайне необходимо намики с помощью инфузии жидкостей
ввиду развития при травматической (солевые и коллоидные растворы) и
болезни полиорганной патологии с вазопрессоров (дофамин, адреналин,
возможной стойкой дисфункцией. Помимо норадреналин, фенилэфрин). Может
проведения полноценного комплекса возникнуть необходимость в применении
реабилитации, пациенту необходимо антибиотиков, хирургических
диспансерное наблюдение в течение ряда вмешательств, санации возможных
лет. источников инфекции. Если нет
надпочечниковой недостаточности,
12.3.1. Особенности лечения применение кортикостероидов в лечении
травматической болезни в остром септического шока не
периоде показано.Лечение обструктивного
ш о к а начинают с поддержания жизненно
Шок представляет значительную важных функций, внутривенной
опасность для жизни пациента, поэтому инфузионной терапии и введения
профилактика и лечение шока должны быть вазопрессоров. Поскольку шок, как
начаты как можно раньше. правило, бывает следствием
Существует так называемый морфологических нарушений, важно
комплекс противошоковой быстро распознать причину обструкции и
т е р а п и и , выполнение которого является начать экстренное патогенетическое
обязательным при оказании всех видов лечение (перикардиоцентез, дренаж
медицинской помощи: плевральной полости, тромболитическая
• устранение непосредственного терапия, эмболэктомия). Основа лечения ги
воздействия шокогенного фактора; п о в о л е м и ч е с к о го ш о к а — быстрое
• остановка кровотечения; восполнение ОЦК с помощью инфузии
• обезболивание; солевых, коллоидных растворов и
• иммобилизация повреждений; препаратов крови. Параллельно проводят
• поддержание функции дыхания и коррекцию нарушений свертываемости
сердечной деятельности; крови и электролитных расстройств, а
• нормализация ОЦК и коррекция также необходимые диагностические и
нарушений метаболизма. лечебные процедуры (в том числе
Главной задачей является оперативное пособие).
восстановление потребления кислорода Инфузионно-трансфузионная
тканями для поддержания в них как можно терапия. Для современной
более адекватного метаболизма. Тактика трансфузиологии характерно научно
зависит от типа шока. обоснованное ограничение
При всех формах шока наиболее гемотрансфузии. При коррекции ОЦК
неотложной задачей является широко используют кри- сталлоидные и
восстановление ОЦК. Исключение — коллоидные растворы, а также компоненты
к а р - д и о г е н н ы й ш о к , при котором крови. При этом преследуют цели: не
приоритетно поддержание АД, сердечного только возмещения ОЦК, но и борьбы с
выброса и перфузии миокарда путем генерализованной дегидратацией тканей,
введения жидкостей, вазоконстрикторов и коррекции нарушенных водного и
средств с положительным инотропным электролитного балансов, детоксикации. В
действием. При условиях декомпенсации необходим
перераспределительном шоке контроль кислотно-основного состояния
лечение включает поддержание гемоди крови (pH и щелочного резер
143
ва), так как вместо ожидаемого влечения дополнительной жидкости в
метаболического ацидоза при декомпенси- кровяное русло;
рованном шоке, особенно в условиях • препараты плазмы и крови:
несвоевременного начала инфузионной белковые препараты (альбумин, протеин),
терапии, нередко встречается эритроцитарная и тромбоцитарная масса,
метаболический алкалоз. плазма, близкие по белковому составу,
Рутинные бесконтрольные сохраняющие некоторые свойства крови
вливания щелочных растворов (гемостатические, транспортные);
(бикарбоната натрия) могут усугубить • цельную кровь, которая, являясь
тяжесть состояния больного. оптимальной средой для качественного и
количественного восполнения
Задачи инфузионно-трансфузион- ной кровопотери, остается чужеродной тканью
терапии при всем их многообразии могут и может вызывать при трансфузии ряд
быть сведены к количественному тяжелых осложнений, в связи с чем
(волемическому) и качественному применение цельной крови сегодня
воздействию. Количественное существенно ограничено.
воздействие направлено на заполнение При р а с ч е т е о б ъ е м а и н ф у - з и
кровяного русла, восполнение дефицита о н н о-т рансфузионной
ОЦК и может быть осуществлено как за т е р а п и и можно пользоваться оценкой
счет объема введенной инфузионной степени тяжести дефицита ОЦК. Дефицит
среды, так и за счет редепонирования крови до 15% ОЦК компенсируется организмом и
из кровяных депо, а также привлечения практически не имеет клинических
воды из интерстициального пространства. проявлений. При дефиците 20 —25 % ОЦК
Качественное воздействие наступает умеренная гиповолемия, 30 —
заключается в реологическом действии, 40% — средней тяжести (может отмечаться
восстановлении кислородной емкости оли- гурия) и свыше 40% — тяжелая
крови, гемостатическом эффекте. (сопровождающаяся опасными для жизни
Не существует единой универсальной нарушениями).
среды, в полной мере отвечающей всем Проведение инфузионно-трансфу-
этим требованиям, поэтому возникает зионной терапии должно соответствовать
необходимость использования разных сред следующим основным правилам:
или их комбинаций. Различают следующие • при значительном дефиците ОЦК,
инфузионно- трансфузионные среды: острой кровопотере главным является не
• кристаллоидные (солевые) вид инфузионной среды, а
растворы, дающие возможность быстрого, своевременность, объем и скорость
в том числе — струйного введения без введения;
побочных реакций, но сохраняющие в • объем инфузий должен превышать
кровяном русле лишь около 25 % дефицит ОЦК в 1,5 — 2 раза, необходимо
введенного объема; достичь умеренной гемодилюции с
• коллоидные растворы поддержанием гематокрита на уровне
(гемокорректоры), обладающие высокой 30-35%;
молекулярной массой (желатиноль — 35 • коллоидные и кристаллоидные
000, реополиглюкин — 40 000, полиглю- растворы применяют в сочетании, причем
кин — 70 000) и дающие увеличение ОЦК в их соотношение по объему должно
1,2—1,3 раза больше введенного приблизительно составлять 1 : 2 ;
собственного объема за счет при
144
• доля препаратов крови не должна норадреналин) без восполнения дефицита
превышать объема кровопотери, при ОЦК не приведет к желаемому эффекту.
компенсированном шоке гемотрансфузии Недопустимо рассматривать
не показаны; введение сосудосуживающих
• при определении характера ин- средств как альтернативу
фузионно-трансфузионной терапии инфузионной терапии при дефиците
ведущим критерием ее адекватности ОЦК.
является не столько объем кровопотери,
Мероприятия по нормализации
сколько реакция на проводимую терапию
газообмена. При необходимости
(эффект оценивают по стабилизации
восстановление и непрерывное
артериального давления, уменьшению
поддержание проходимости воздухоносных
ЦВД, восстановлению диуреза,
путей (например, при механической
уменьшению РКТГ).
асфиксии) — решающая мера в борьбе со
Расчет инфузионно-трансфузион- ной
смертельными нарушениями дыхания; им
терапии при травматическом шоке и острой
принадлежит ведущая роль в профилактике
кровопотере приведен в табл. 12.4.
вторичных легочных осложнений. Большое
Медикаментозная коррекция
значение имеет также восстановление
гемодинамики. Величина сосудистого
механизма «вдоха-выдоха», например, при
тонуса определяет не только параметры
гемопневмотораксе, нарушении
системного кровообращения (сердечный
каркасности грудной клетки при травмах. В
выброс, артериальное давление), но и
разных случаях для этого приходится
распределение крови по нутритивному и
прибегать к наложению окклюзионной
шунтовому путям, что существенно влияет
повязки или торакопластике (открытый
на степень оксигенации. Состояние пре- и
пневмоторакс), пункции или дренированию
посткапиллярного сопротивления сосудов
плевральной полости (напряженный
влияет на обмен жидкости на участке
пневмоторакс, большой гемоторакс),
капилляр — ткань, а также на величину
внешней фиксации ребер или
объема циркулирующей крови за счет ее
искусственной вентиляции легких
депонирования или выхода из депо. Вместе
(флотация грудной стенки при
с тем искусственное повышение
повреждениях). Поскольку дыхательная
сосудистого тонуса (адреналин,
недостаточность, как правило,
сопровождается
Т а б л и ц а 12.4
Ориентировочная программа инфузионно-трансфузионной терапии при
травматическом
шоке и кровопотере (по Г. И. Назаренко)
Объем вводимой жидкости, мл
Скорость введения, мл/ч
Кровопо-
Шок
теря, мл кровь и ее коллоид кристал-
ные лоидные всего в первые Зч средняя
препараты
растворы растворы
Компенси < 500 — 500 1000-1500 150-200 150-200
1000
рованный
Декомпен- 500-1500 500 1500-2500 350 350
1000 1000
сированный
> 2000 2000 1500 2000 2500-5500 600 300
145
гипокапнией, оксигенотерапия на первый нически проявляется как синдром
взгляд кажется достаточно простым полиорганной
способом лечения этого состояния. Тем не недостаточности, нередко
менее оксигенотерапия показана не при приводящий к летальному исходу.
всех видах ОДН. Инсуффляция кислорода Кислородная задолженность —
при массивной кровопотере, нормальных дефицит кислорода, возникающий во время
числах НЬ02 ухудшает диссоциацию ишемии тканей. У ряда пациентов со
оксиге- моглобина в тканях и способствует сниженными компенсаторными
углублению гипоксии. Кислород полезен способностями организма высок риск
лишь при гипоксии в сочетании с развития стойкой ишемии с необратимым
гиперкапнией (наличие цианоза). поражением жизненно важных органов.
Поэтому после выведения пациента из
12.3.2. Осложнения острого периода шока необходимо продолжить наблюдение
травматической болезни и в случае кислородного долга провести
лечебные мероприятия, направленные на
После проведения противошоковых существенный рост VQ2 (выше
мероприятий могут отмечаться следующие нормального уровня). Это поможет
синдромы, связанные с сохранением предотвратить поражения органов,
ишемических нарушений. ведущие к неблагоприятному исходу.
Невосстановленный органный
Стресс-язвы. Покрывая поверхность
кровоток характеризуется устойчивой слизистой оболочки желудка, слизь
гипоперфузией тканей. Полагают, что это предохраняет ее от действия кислоты и
явление обусловлено накоплением ионов механических повреждений грубой пищей.
кальция в гладких мышцах сосудов во При недостаточном кровотоке в слизистой
время ишемии, вызывающим оболочке этот барьер нарушается, и она
вазоконстрикцию, которая затем
сама подвергается непосредственному
сохраняется несколько часов после острой повреждающему воздействию соляной
фазы шока. Особенно подвержены кислоты. Появляющиеся в результате
указанному процессу сосуды головного поверхностные эрозии называют
мозга и внутренних органов. Ишемия стресс-язвами. Таким образом, основная
желудочно-кишечного тракта может причина возникновения стресс-язв —
нарушить защитный барьер слизистой
ишемия стенки желудка. Стресс-язвы
оболочки стенки кишечника, что делает остаются поверхностными и не вызывают
возможным попадание микрофлоры перфораций. Основной проблемой является
кишечника через кишечную стенку в крово- потеря, которая чаше бывает
системное кровообращение (феномен скрытой и обнаруживается лишь при
транслокации). Стойкая церебральная исследовании содержимого желудка на
ишемия может вызвать неврологический
скрытую кровь. Возможны острые
дефицит. Ишемия участков легочной ткани кровотечения. Кровотечения из стресс-язв
с открытием в них венозно-артериальных обнаруживают у 20% пациентов, длительно
шунтов располагает к проникновению находящихся в отделении реанимации. В
жировых эмболов в мозг с развитием большинстве случаев такое кровотечение
мозговой формы жировой прекращается спонтанно, медикаментозное
э м б о л и и и очагового неврологического
воздействие мало эффективно. Массивные
дефицита. В отдаленные сроки феномен кровотечения встречаются лишь у 5 % по
невосстановления кровотока кли
146
страдавших, но летальность при этом дней. Причинами такого состояния можно
превышает 80 %. считать массивную антибиоти- котерапию,
Стресс-язвы возникают в первые- энтеральное несбалансированное питание, а
вторые сутки после травмы, поэтому также ишемические повреждения слизистой
целесообразна профилактика не их оболочки при шоке. Помимо устранения (по
появления (это — следствие системного возможности) вызывающих диарею
нарушения органного кровотока при шоке), факторов, для лечения применяют холес-
а возможного кровотечения из них. Для тирамин, ванкомицин.
этого применяют ан- тациды, антагонисты Таким образом, травматическая болезнь
Н2-рецепторов, энтеральное питание (в представляет сложный комплекс
частности, растворами глюкозы), патологических и адаптивных процессов, в
гастропротекторы (сукралфат), основе которых лежит реакция организма
своевременное опорожнение желудка. на травму (как на местном, так и на
Госпитальная диарея — осложнение, общеорганизмен- ном уровне). Понимание
способное потенциально представлять общих закономерностей развития
угрозу жизни. Оно может развиться в травматической болезни позволяет не
периоде развернутой клинической картины только более эффективно бороться с уже
травматической болезни и наблюдается в развившимися угрожающими
50 % случаев у пострадавших, получавших нарушениями, но и предпринимать
противошоковую терапию и находившихся превентивные меры, предупреждая
в отделениях реанимации или интенсивной развитие типичных осложнений или хотя
терапии в течение нескольких бы снижая степень их выраженности.
Глава 13
ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит можно определить как теомиелит. На основе этиологического
гнойно-некротический процесс с фактора выделяют остеомелит
вовлечением кости (костной ткани, 1) экзогенный:
надкостницы, костного мозга). В то же • посттравматический (после
время остеомиелит не ограничивается открытой, закрытой, огнестрельной
только патологией кости. В процесс травмы),
вовлекаются окружающие мягкие ткани, • постоперационный;
отмечаются как местные, так и общие 2) эндогенный (гематогенный):
реакции. • склерозирующий Гарре,
В основе патогенеза остеомиелита • альбуминозный Олье,
лежит нарушение кровоснабжения костной • внутрикостный абсцесс Броди.
ткани на фоне механических повреждений
и (или) инфекционного процесса с 13.1. Экзогенный
развитием некротических изменений. остеомиелит
В зависимости от активности
гнойно-некротического процесса При экзогенном остеомиелите
различают о с т р ы й и х р о н и ч е с к и й нарушение кровообращения в кости
ос происходит в момент травмы и связано как
с повреждением мягких тканей.
147
надкостницы с ее развитой сосудистой кокк (60—80 %) в составе ассоциаций с
сетью, так и с разрывом собственных другими микроорганизмами, нередко с
артерий кости. Чем сильнее повреждаются аспорогенными анаэробами. В последние
мягкие ткани, тем больше страдает годы прослеживается смешение
местный кровоток. При огнестрельном микробиологического спектра в сторону
поражении эти процессы еще более грамотрицательной флоры. Особое место
выражены. Ткани поражаются не только в занимает синегнойная палочка, которая в
результате прямого разрушения, но и ассоциации со стафилококком может дать
вследствие разрывов сосудов и тяжелую интоксикацию с обширным
молекулярного сотрясения. Это деструктивным процессом.
сказывается на кровоснабжении При экзогенном остеомиелите
надкостницы, к которой питающие сосуды главным этиологическим фактором
идут от мышечных артериальных ветвей. является нарушение
В результате воздействия кровоснабжения кости с развитием
травмирующей силы происходят некротических изменений и
разрушение костного мозга и отслойка последующим присоединением
надкостницы на разном протяжении. гнойной инфекции.
Обнажаются концы основных отломков,
Таким образом, микробный фактор не
которые лишаются кровоснабжения,
является главным, а приобретает значение
иннервации и в ряде случаев
лишь на фоне снижения жизнеспособности
секвестрируются.
ишемизированных костных фрагментов.
Выраженные нарушения
Этому способствуют недостаточная
кровоснабжения кости могут развиться и
иммобилизация (как транспортная на
вследствие оперативного вмешательства
догоспитальном этапе, так и лечебная),
(травматичный операционный доступ,
неполноценная хирургическая обработка
неаккуратное обращение с мягкими
раны, травматичная операция.
тканями, избыточное скеле- тирование
костных отломков, использование Хорошо кровоснабжаемая,
массивных накостных фиксаторов и жизнеспособная кость весьма
проволочных серкляжей). устойчива к микробной инфекции.
При закрытых переломах опасность Поскольку развитие и течение
инфекционных осложнений значительно постоперационного остеомиелита зависят в
снижается, однако не исключается совсем. основном от правильно определенных
Причиной инфицирования кости могут показаний, а также качества выполненного
служить как гематогенный занос при оперативного вмешательства,
наличии сопутствующей инфекционной целесообразно уделить основное внимание
патологии, так и непосредственное диагностике и течению
поступление микроорганизмов в процессе посттравматического остеомиелита.
пункции области перелома для выполнения Клиника и диагностика. О с т р ы й
анестезии. посттравматический
Ишемизированные костные фрагменты о с т е о м и е л и т развивается через две —
(особенно — свободно лежащие осколки) четыре недели с момента травмы и
являются благоприятной средой для характеризуется бурным течением с
развития микрофлоры. Основным распространенным гнойно-гнилостным
возбудителем остеомиелита в настоящее поражением кости, костного мозга и
время является стафило окружающих мягких тканей. Клиниче
148
ские проявления включают общую области нагноившейся раны должен
реакцию организма с развитием токси- являться показанием к принятию мер для
ко-резорбтивной лихорадки (гипертермия профилактики и лечения остеомиелита.
38 — 39 °С и выше, слабость, диспепсия, Острый посттравматический
снижение гемоглобина, ги- попротеинемия, остеомиелит отмечают лишь в 20 %
повышение СОЭ, лейкоцитоз), случаев, т.е. у большинства пострадавших
вовлечением в воспалительный процесс процесс минует острую фазу и сразу
мягких тканей поврежденного сегмента переходит в хроническую стадию.
(инфильтрация, резкая отечность, Хронический
гиперемия, гнойный налет на дне раны, посттравматический остео м и
обильное гнойное отделяемое, бледные е л и т развивается через 1 — 2 мес и
грануляции) и поражением кости с ее протекает более спокойно с преобладанием
секвестрацией (лат. sequestra — местных изменений.
«отделяю»). В клиническом течении хронического
Различают первичные костные остеомиелита целесообразно выделить три
секвестры (лишенные кровоснабжения этапа:
костные отломки, образовавшиеся при 1. До образования костной мозоли (2 —
травме) и вторичные («истинные», 3 нед после травмы). Характерны общие и
«остеомиелитические») секвестры, местные клинические признаки обострения
отделившиеся от кости на почве развития воспалительного процесса. На
гнойно-некротического процесса. рентгенограммах определяют периостит,
При дальнейшем прогрессировании остеопороз, уплотнение тени
острого остеомиелита на фоне некротизированных костных фрагментов,
сохраняющейся тахикардии температура зоны остеолиза (рис. 13.1, а);
снижается до субфебрильной, что следует
расценивать как неблагоприятный фактор.
Развивается раневое истощение с вялостью,
землистым цветом лица, дряблостью
кожных покровов. Рана без тенденции к
заживлению. Возрастает опасность
развития сепсиса, который без массивной
комплексной терапии (общеукрепляющей,
дезинтоксикационной, антибактериальной,
иммунокорригирующей) и своевременной
радикальной операции (санация гнойного
очага) может привести к летальному
исходу.
Специфические рентгенологические
признаки остеомиелита в ранние сроки
определить, как правило, не удается.
В ряде случаев при остром экзогенном
остеомиелите трудно в ранние сроки
отличить воспаление мягких тканей от
поражения кости. В то же время сам факт
наличия перелома в
Рис. 13.1. Этапы течения
посттравматического остеомиелита (а, , в
— соответственно первый—третий этапы)
149
2. Этап образования костной мозоли 3. Третий этап (после образования
(начинается через 3 — 6 нед после травмы) костной мозоли) начинается через
характеризуется образованием пять—шесть месяцев после травмы. Этот
остеомиелитических полостей. Явления ареактивный затяжной период может
воспаления уменьшаются, раны начинают наступить как на фоне консолидации
заживать. Остаются узкие свищевые ходы, перелома, так и при ее отсутствии. Он
сообщающиеся с пораженными участками отличается спокойным течением,
кости. Появление выступающих из отсутствием обострений, постепенной
свищевого хода грануляций нормализацией гомеостаза. На месте
свидетельствует о наличии в нем секвестра, пораженных тканей формируются
раздражающего мягкие ткани. На рубцовые массивы, свищевые ходы.
рентгенограммах на фоне жизнеспособной Рентгенологически наряду с признаками
остеопорозной костной ткани консолидации перелома отмечаются
определяются склерозиро- ванные участки дегенеративно-дистрофические изменения
мертвой кости. Формирующаяся между в окружающих тканях (обширные, плотные
отломками костная мозоль перифокальные разрастания). В костной
отграничивается от них зоной остеопороза, мозоли образуется «секвестральная
переходящей в участки остеосклероза. В коробка» — полость, покрытая изнутри
области отломков имеются обширные грануляциями и содержащая мелкие
периостальные разрастания. В зоне участки кости, секвестры, гной, инородные
секвестров периостит отсутствует. тела. В секвестральной коробке имеются
Имеются костные полости (рис. 13.1, б). отверстия, сообщающиеся со свищевыми
ходами. Эта полость является очагом
хронического воспаления (рис. 13.1, в).
Пограничная с патологическим очагом
кость уплотняется (остеосклероз) и
утолщается (гиперостоз). В патологический
процесс вовлекается весь пораженный
сегмент — наступают рубцовое
перерождение и атрофия мышц,
трофические изменения кожи, нарушается
крово- и лимфообращение (рис. 13.2).
На всех этапах течения хронического
остеомиелита возможны периоды
обострения с типичной картиной местных и
общих проявлений. Это связано главным
образом с ослаблением дренажной функции
свищей (глубоко расположенный очаг
поражения кости, закупорка свищевого
хода мелким секвестром, «заживление»
наружного отверстия свища, а также
отсутствие стабильной фиксации
отломков).
Длительно протекающий хронический
остеомиелит, особенно при
Рис. 13.2. Внешний вид конечности при
хроническом посттравматическом
остеомиелите
150
частых обострениях, оказывает лазеротерапии, гемосорбции, оксиге-
инфекционно-токсическое воздействие на нобаротерапии;
организм, приводя к потере белка с 2. Антибактериальное лечение. Для
гнойным отделяемым, развитию профилактики гнойных осложнений и
амилоидоза, раневого истощения, по- обострений остеомиелита применяют
лиорганной недостаточности. Метаэпи- специфическую иммунизацию (активную и
физарные остеомиелитические очаги могут пассивную). К методам активной
привести к развитию гнойного артрита. иммунизации относят введение вакцин,
Наиболее проста диагностика стафилококкового анатоксина. Пассивной
хронического остеомиелита при свищевых иммунизации достигают введением
формах. Лабораторные методы готовых антител, содержащихся в
исследования помогают определить общую синегнойной, протейной или
реакцию организма на наличие антистафилококковой плазме, а также
хронической инфекции. При бессви- щевых иммуноглобулина.
формах диагноз помогают поставить Антибиотикотерапию проводят с
радиологические методы исследования. учетом чувствительности микрофлоры на
Выполняют: основе результатов микробиологического
• рентгенологическое исследование: исследования. При остеомиелите
обзорную рентгенографию, фистуло- повышается резистентность микрофлоры к
графию при наличии свища (для выявления антибиотикам. Отметим, что
топографии и конфигурации свищевого отрицательный результат посева часто
хода); говорит не о стерильности раны, а о
• сцинтиграфию (повышение присутствии анаэробной флоры, для
накопления радиофармпрепарата обнаружения которой необходимы
свидетельствует об активности специальные оборудование и среды. Если
воспалительного процесса); по каким-либо причинам невозможно
• компьютерную и определить видовой состав флоры раны
магнитно-резонансную томографию для лабораторным способом, то о ее характере
определения костных полостей и может свидетельствовать вид гноя.
секвестров, структуры костной ткани, Стафилококки образуют густой гной
состояния костномозгового канала; можно желтоватого цвета, который при перевязках
выполнить также объемную «тянется» за тампоном, стрептококки —
реконструкцию сегмента; жидкий гной желто-зеленого цвета,
• ультразвуковое исследование (для кишечная палочка — гной коричневого
определения мягкотканных очагов цвета с характерным запахом, синегнойная
деструкции, полостей, свищевых ходов). палочка — зеленоватый гной с резким
Лечение. Консервативное запахом.
л е ч е н и е остеомиелита направлено в При выборе антибиотика следует
основном на подготовку к хирургическому учитывать органотропность препаратов.
вмешательству и проводится по трем Высокую концентрацию в мягких тканях
направлениям: обеспечивают аминогликозиды,
1. Общее воздействие эритромицин, фузидин и полусинте-
(общеукрепляющая и дезинтоксикационная тические пенициллины. Линкомицин и в
терапия, коррекция гомеостаза, реотера- меньшей степени тетрациклин обладают
пия, иммунокоррекция). Хороший эффект тропизмом к костной ткани. Для усиления
получен при использовании эффекта используют комбинации
ультрафиолетового облучения крови, антибиотиков.
151
Эффективным методом лечения ному еще предстоит выполнить повторную
остеомиелита является введение операцию на завершающем этапе лечения,
антибиотика в периферические так как все реконструктивные пластические
лимфатические сосуды операции осуществляют в хронической
(эндолимфатическое введение) или в стадии.
подкожную клетчатку по специальной Операция по поводу хронического
методике (лимфо- тропное введение); остеомиелита вне обострения
3. Местное консервативное состоит из нескольких последовательно
лечение гнойного очага заключается в выполняемых этапов, включающих
физической (дренирование, промывание, удаление очага воспаления, устранение
использование сорбентов) и химической дефектов кости и мягких тканей,
(антисептики) его санации. налаживание активного дренирования,
Консервативные методы лечения иммобилизацию.
имеют вспомогательное значение, так В зависимости от распространенности
как вылечить остеомиелит без процесса выделяют ограниченную и
операции невозможно. тотальную формы остеомиелита. При
ограниченной форме возможна обработка
Оперативное лечение костной полости с сохранением
включает вмешательство на очаге, непрерывности кости (по типу кюретажа),
ликвидацию костных полостей, используя фрезы или острые долота, до
налаживание полноценного дренирования появления капель «кровавой росы»,
и иммобилизацию. Кроме того, в указывающих на жизнеспособность кости.
показанных случаях осуществляют Оставшуюся костную полость обязательно
ликвидацию дефекта мягких тканей в заполняют мышечным лоскутом, костным
сочетании с мероприятиями, трансплантатом или искусственными
направленными на нормализацию материалами, среди которых следует
процессов остеогенеза. выделить коллапан (препарат на основе
Имеются существенные отличия в гипдроксиапатита с антибиотиками). При
тактике оперативного лечения острого и тотальной форме остеомиелита с
хронического остеомиелита. поражением всего диаметра кости или
Главным в лечении острого большей его части выполняют резекцию
посттравматического пораженного участка с внеоча- говой
остеомиелита является удаление всех фиксацией костных фрагментов. Следует
патологически измененных тканей. Во помнить, что одномоментное укорочение
время операции вскрывают затеки, рану конечности более чем на 5 см недопустимо
вакуумируют, неоднократно промывают из-за опасности возникновения сосудистых
растворами антисептиков, осуществляют расстройств.
«поэтажное» дренирование и стабильную При определении операционной
фиксацию отломков методом внеочагово- тактики следует учитывать состояние
го остеосинтеза с ликвидацией раны. Рану костных отломков. Хронический
не ушивают при наличии особо остеомиелит может развиться на фоне
вирулентной микрофлоры (гнилостная и сросшегося или замедленно срастающегося
анаэробная инфекция). перелома, ложного сустава или дефекта
При обострении хронического костной ткани. Любые имплантаты, в
остеомиелита главной задачей также частности — погружные
является обеспечение полноценного металлоконструкции, являясь инородным
дренирования инфекционного очага; телом, поддерживают инфекци
тотальная некросеквестрэктомия не
является абсолютно обязательной. Боль
152
онный процесс. Поэтому санация промывное дренирование на достаточно
остеомиелитического очага длительный срок ( 1 — 4 нед), до
предусматривает удаление погружных ликвидации общих признаков
фиксаторов. При необходимости интоксикации и местных симптомов
иммобилизации перелома следует отдать воспаления.
предпочтение внеочаговому остеосинтезу.
Большое значение имеет также
13.2. Эндогенный
состояние мягких тканей (главным
образом, кожи). Над бывшим очагом (гематогенный) остеомиелит
воспаления должен быть восстановлен
полноценный кожный покров, так как Причиной развития эндогенного
рубцовая ткань всегда инфицирована и таит остеомиелита является попадание
в себе опасность рецидива инфекции. инфекционного начала в кость
Кроме того, обширные рубцы являются гематогенным путем. Вследствие этого
основной причиной формирования нарушается микроциркуляция (сдавление
хронической сосудистой (в основном внутрикостных сосудов за счет пери-
венозной) недостаточности конечности, с васкулярного воспалительного отека,
развитием отека, лимфо- стаза, нарушением возникает окклюзия сосуда микробными
трофики. эмболами), что приводит к ишемическому
Восстановление адекватного местного некрозу.
кровотока имеет решающее значение для Для экзогенного остеомиелита
достижения благоприятного результата первичным звеном в патогенезе
лечения. Снижение местного объемного является нарушение
кровотока на 20 % ведет к прекращению кровоснабжения с последующим
процессов регенерации, а при снижении присоединением инфекции, а для
более чем на 40 % мягкие ткани теряют эндогенного остеомиелита —
способность сопротивляться инфекции. инфицирование с последующим
Поэтому, помимо стабильной фиксации ишемическим некрозом.
костных отломков, выполняют Гематогенный остеомиелит обычно
несвободную кожную пластику разных наблюдается в детском и юношеском
видов (сосуды несвободного лоскута со возрастах, у взрослых он встречается
временем анастомозируют с сосудами сравнительно редко. Особенности
окружающих тканей, улучшая местный кровообращения метаэпифизарных зон
кровоток). трубчатых костей (богатая сосудистая сеть,
Разработаны разные варианты замедленный венозный ток) обусловливают
пластических операций, позволяющие наиболее частое поражение именно этих
выполнять их с одновременной стабильной областей.
фиксацией отломков, что позволяет Клиника и диагностика. По
радикально ликвидировать клиническим проявлениям различают
воспалительный процесс, сокращает общие острый и хронический гематогенный
сроки лечения, способствует ранней остеомиелит. Источником инфекции
реабилитации с восстановлением функции является воспалительный очаг любой
пораженной конечности. локализации (хронический тонзиллит,
В послеоперационном периоде на фоне простудные заболевания, мастит,
проведения описанной выше пиодермия, фурункул, панариций, кариес и
консервативной терапии обязательно др.).
При о с т р о м гематогенном
о с т е о м и е л и т е на фоне сниженно
153
го иммунитета и сенсибилизации симптомно, не имеет ярких клинических
организма могут наблюдаться выраженные проявлений, не сопровождается
септические явления. Иногда возникают повышением температуры тела и
множественные очаги поражения в разных выраженными болями. Выявление его часто
участках скелета (полилокаль- пая форма) носит характер случайной находки при
за счет распространения инфекции гемато- рентгенологическом обследовании
и лимфогенным путями, однако чаще (определяется полость округлой формы,
образуется одиночный очаг в обычно — в губчатом веществе
метаэпифизарной зоне со свищевым ходом. метаэпифизов большеберцовой, реже —
Хронический гематогенный бедренной костей). Полость содержит не
о с т е о м и е л и т является, как правило, гной, а слизеподобную стерильную
исходом острого воспаления кости, в жидкость, однако наличие пиогенной
котором участвуют костный мозг капсулы указывает на гнойную природу
(истинный остеомиелит), компактная кость полости.
(остит), надкостница (периостит) и При склерозирующем остеомиелите
окружающие мягкие ткани (свищи, Гарре (также форме
гнойные полости, гранулемы). При первично-хронического остеомиелита) очаг
хроническом течении очаг воспаления гнойного воспаления и некроза возникает в
может периодически давать вялые кортикальном слое диафиза кости без
обострения, сопровождающиеся усилением вовлечения в процесс костномозговой
болей, субфебрилитетом без образования полости (рис. 13.3, б). Типичное место
свищей. локализации такого очага — внутренняя
Костный абсцесс Броди (рис. 13.3, а) стенка бедренной кости чуть дистальнее
является формой первично-хронического малого вертела. Особенностью
остеомиелита. Он возникает бес- рентгенологической картины является
резко выраженный склероз, на фоне
которого отмечаются небольшие участки
разрежения костной ткани; костномозговой
канал со временем сужается, диафиз кости
веретенообразно утолщается.
Альбуминозный остеомиелит Олье
встречается редко. В отличие от обычного
остеомиелита никогда не происходит
нагноения, но образуется богатый белком
(альбуминами) серозный, клейкий, тягучий
экссудат. Надкостница отслаивается на
большом протяжении, наступает частичное
окостенение периостальных структур.
Рентгенологическая картина соответствует
обычной форме остеомиелита, поэтому
точный диагноз ставится нередко только во
время операции.
Радиологическая диагностика
является определяющей не только для
уточнения диагноза, но, порой, и для
Рис. 13.3. Первично-хронические формы
выявления гематогенного остеомиелита.
гематогенного остеомиелита:
а — костный абсцесс Броди; б — склерозиру-
ющий остеомиелит Гарре
154
Помимо стандартных рентгенограмм, в Оно заключается в обнажении пораженного
двух проекциях выполняют компьютерную участка кости с наложением нескольких
томографию, позволяющую точно трепанационных отверстий (диаметром не
определить глубину залегания и размеры более 1 см) для создания декомпрессии,
очага, осуществить предоперационное дренирования и промывания полости
планирование. При наличии свищей растворами антисептиков.
(острый гематогенный остеомиелит) При хроническом гематогенном
выполняют фистулографию. остеомиелите лечение оперативное.
Лечение. При остром Проводят радикальную фистул-некро-
гематогенном остео м и ел ите секвестрэктомию. Иссекают все свищи,
лечение может быть консервативным и удаляют грануляции, нежизнеспособные
оперативным. ткани. Из вскрытой на всем протяжении
Консервативное лечение состоит из полости удаляют все патологические ткани,
общего воздействия на организм больного фрезой обрабатывают внутреннюю
(общеукрепляющее лечение, де- зи нтокси поверхность костной полости до появления
кация, антибиоти котерап ия, коррекция «кровавой росы» (признак
иммунитета). Иммобилизация конечности жизнеспособности костной ткани).
способствует отграничению процесса и Костную полость вакуумируют, промывают
уменьшению болевого синдрома. антисептиками, возможна обработка
Антибиотикотерапия проводится на ранних ультразвуком, озоном. После этого костную
стадиях. Наряду с внутримышечным полость заполняют (чаще — перемещенной
используются внутривенный, мышечной тканью) и ушивают рану
внутриартериальный, эн- долимфатический наглухо с оставлением промывных
и лимфотропный пути введения трубчатых дренажей.
антибиотиков. При скоплении гноя под Первично-хронические гематогенные
надкостницей его удаляют пункционным остеомиелиты в ряде случаев ведут
методом с введением антибиотиков в консервативно, так как очаги имеют четкие
полость по пункционной игле. границы без признаков общей
Оперативное лечение показано при интоксикации, а иногда и без существенных
неэффективности консервативной терапии клинических проявлений.
или бурном развитии процесса.
Глава 14
НАРУШЕНИЯ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ.
ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
Сроки консолидации переломов случаях делают ее вообще невозможной.
вариабельны. Не всегда для сращения Процесс консолидации может полностью
перелома созданы идеальные условия. или частично приостановиться на стадии
Недостаточно точная репозиция костных мягкой мозоли без последующей
отломков, неполноценная иммобилизация, оссификации. Однако это не означает, что в
политравма с развитием травматической области перелома больше не происходит
болезни, сопутствующие соматические никаких изменений. При длительном
заболевания замедляют консолидацию, а в отсутствии костной консолидации фор
некоторых
155
мируется так называемый ложный сустав Ф и б р о з н о-с и н о в и а л ь н ы й
(псевдоартроз). псевдоартроз (истинныйложный
Выделяют следующие виды нарушений сустав) в настоящее время встречается
консолидации. достаточно редко, так как для его
Замедленная консолидация формирования требуется длительное время,
— задержка образования костной мозоли в течение которого пациент, как правило,
на этапе перехода фиброзной мозоли в успевает получить адекватную
костную. Клинически при этом медицинскую помощь, имеющую целью не
определяется незначительная подвижность допустить развития истинного
костных фрагментов, при боковой нагрузке псевдоартроза. Признаки истинного
отмечается феномен эластичного ложного сустава:
сопротивления на уровне перелома. • сглаженность концов обоих костных
Рентгенологические признаки костной отломков с полным закрытием
мозоли недостаточно выражены, линия костномозгового канала;
перелома прослеживается отчетливо. • развитие соединительной ткани и
Замедленная консолидация обратима, хряща на концах поврежденной кости;
применение консервативных методов • формирование соединительнотканой
лечения (продление сроков «сумки» в области перелома наподобие
иммобилизации, функциональная нагрузка капсулы сустава, заполненной жидкостью,
для улучшения локальной сходной с синовиальной;
микроциркуляции, обще- стимулирующая • сохранение практически
терапия) может привести к сращению безболезненной подвижности костных
перелома. фрагментов.
Фиброзный псевдоартроз — Клинически в отличие от фиброзного
промежуточное состояние между псевдоартроза истинный ложный сустав
замедленной консолидацией и истинным отличается большей подвижностью
ложным суставом. Клинически отмечают костных фрагментов. Конечность
разной степени выраженности становится неопороспособной. Возможно
подвижность костных фрагментов, но чаще появление нарастающей деформации с
эта подвижность незначительна. укорочением конечности. Оперативное
Рентгенологически определяют вмешательство является абсолютно
отчетливую линию перелома, склероз необходимым для достижения сращения
концевых отделов дистального и перелома.
проксимального отломков, остеофиты на Псевдоартроз с потерей
костных фрагментах костномозговой канал костной ткани («болтающийся»
на обоих концах кости закрыт. Таким ложный сустав) возможен после открытых
образом, плоскости перелома как бы оскольчатых переломов, осложненных
разделены зонами склерозиро- ванной раневой инфекцией, особенно — при
ткани — непреодолимым препятствием для огнестрельных переломах. Основной
пролиферации клеток эндоста, периоста, причиной формирования «болтающегося»
костного мозга. Поэтому диагноз: ложного сустава является значительное
«псевдоартроз» говорит о невозможности разобщение костных фрагментов, как
достичь консолидации консервативными правило, при первичных травматических
методами, автоматическое продление дефектах костной ткани (огнестрельные
сроков иммобилизации заведомо не или минно-взрывные переломы), а также
приведет к сращению перелома, после удаления костных отломков или
необходимо оперативное вмешательство. секвестров
156
в процессе хирургической обработки, Прежде всего необходимо выяснить ее
резекции кости при остеомиелите. На этом причины и попытаться их устранить.
основании дальнейшее лечение определено Причинами нарушения консолидации могут
необходимостью замещения дефекта кости быть:
разными хирургическими методами • характер повреждения — локализация
(компрессионнодистракционный перелома в плохо кровоснабжаемой зоне
остеосинтез, костнопластические (шейка бедра, ладьевидная кость),
операции). «Болтающийся» ложный сустав массивные разрушения кости и
в настоящее время также встречается редко. окружающих мягких тканей при травме
Таким образом, при переломах (что вызывает выраженные нарушения
возможны два исхода — сращение с микроциркуляции в области перелома),
формированием того или иного вида повреждения сосудов и периферических
костной мозоли и несращение с нервов, множественные и сочетанные
формированием ложного сустава. повреждения с развитием травматической
Существуют средние сроки как болезни, сопутствующая ишемическая
консолидации переломов, так и травма поврежденного сегмента;
формирования ложного сустава. Считают, • интерпозиция (попадание между
что при отсутствии дефекта костной ткани в отломками мягких тканей или небольших
зоне перелома консолидация диафизарно- костных фрагментов);
го перелома должна наступить не позже • неправильное лечение — отсутствие
чем через четыре месяца с момента адекватной репозиции, нестабильный
перелома, после чего можно говорить о остеосинтез, неполноценная или часто
замедленной консолидации. Если прерываемая (для перевязок, инспекции
консервативное лечение в течение еще поврежденного сегмента) иммобилизация,
четырех месяцев не привело к сращению, чрезмерно ранняя функциональная
можно говорить о возможном нагрузка, несоблюдение пациентом
формировании ложного сустава. Вместе с предписанного режима лечения;
тем указанные сроки весьма • наличие раневой инфекции в области
приблизительны и не могут определять перелома;
диагноз. При определенных условиях, с • сопутствующие заболевания и
одной стороны, стадия замедленной физиологические состояния — авитаминоз,
консолидации может растянуться до года и беременность, нарушение функции
более, а с другой, ложный сустав может паращитовидных желез и надпочечников,
сформироваться менее, чем за шесть туберкулез, сифилис, онкологическая
месяцев. Диагноз ложного сустава патология, сахарный диабет, анемия,
подразумевает необходимость кахексия, лучевая болезнь, длительное
оперативного вмешательства, поэтому он употребление гормональных препаратов и
должен быть верифицирован на основании др.
не только клинического обследования, но и Консервативное лечение
радиологических исследований может заключаться в продлении сроков
(рентгенография, в некоторых случаях — иммобилизации с использованием
сцинтиграфия, КТ, МРТ). гипсовых повязок или ортезов,
Лечение нарушений консолидации. физиотерапии, электростимуляции слабыми
При замедленной консолидации могут быть токами, стимуляции лазерным излучением,
предприняты попытки продолжения назначении препаратов кальция и
консервативного лечения. анаболических гормонов,
157
реотерапии, коррекции соматической • «освежение» области перелома
патологии и гомеостаза, борьбе с местными (иссекают склерозированные плохо
инфекционными процессами, обеспечении кровоснабжаемые края костных отломков
полноценного сбалансированного питания. до появления «кровяной росы»; устраняют
Необходимо помнить, что длительное интерпонирующие ткани между отломками
отсутствие полноценной функциональной — рубцы, фрагменты мышц, мелкие
нагрузки на поврежденный сегмент не костные осколки; вскрывают
только ухудшает периферическое костномозговые каналы);
кровоснабжение, но и приводит к стойкой • точная репозиция и плотная фиксация
мышечной атрофии, ограничению костных отломков;
подвижности в иммобилизированных • биологическая стимуляция
суставах (контрактурам). Все эти регенерации с помощью костной пластики.
нарушения даже при сращении перелома При замедленной консолидации иногда
потребуют достаточно длительной можно обойтись без костной пластики, а в
реабилитации для восстановления отдельных случаях — даже без освежения
нарушенной функции сегмента. зоны перелома.
Современные методы оперативного Операция туннелизации по Беку
лечения переломов позволяют разрешить заключается в просверливании в различных
раннюю функциональную нагрузку, в направлениях каналов, проходящих через
некоторых случаях еще до полной костной линию перелома из одного костного
консолидации. Поэтому попытки отломка в другой. По этим каналам в
продолжения консервативного лечения при дальнейшем прорастают сосуды, что
замедленной консолидации оправданны, способствует консолидации. Операция
лишь когда клинически и оправданна только при достижении
рентгенологически процесс сращения удовлетворительной репозиции отломков,
перелома уже прослеживается отчетливо, края которых должны соприкасаться (рис.
но еще не завершен. Если прогнозируемые 14.1, а).
сроки консолидации перелома Операция по типу «русского замка»
увеличиваются более чем на 1 — 1,5 мес, заключается в увеличении площади
следует, как правило, предпочесть соприкасающихся поверхностей костных
оперативное лечение, не дожидаясь отломков, для чего после освежения
развития указанных осложнений, а тем перелома пилой на костных отломках
более формирования ложного сустава. формируют «ступеньки» с последующим
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е может остеосинтезом (рис. 14.1, б).
быть предпринято как по абсолютным Компрессионно-дистракционный
показаниям (значительный дефект костной остеосинтез позволяет, не раскрывая
ткани в зоне перелома, формирование области перелома, сначала создать
псевдоартроза, наличие мягкотканной или компрессию между костными отломками
костной интерпозиции, неудачные попытки (тем самым разрушив образующуюся
закрытой репозиции костных отломков), между ними фиброзную ткань и
так и по относительным показаниям активизировав процесс костной
(замедленная консолидация без отчетливой регенерации), а затем, ослабив компрессию,
тенденции к сращению перелома). При обеспечить абсолютно жесткую
ложном суставе операция должна включать иммобилизацию без ограничения
три основных элемента: подвижности смежных суставов, а также
возможность практически полной ранней
функциональной нагрузки (рис. 14.1, в).
При ложных суставах в некоторых слу-
158
а
159
Рис. 14.3. Замещение дефекта
большеберцовой кости по Гану:
а — «болтающийся» ложный сустав: — пер
Рис. 14.2. Билокальный остеосинтез вый и второй этапы операции
Глава 15
КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ
160
и ротационную контрактуры. Развиваются паления сухожилий в результате их спаек с
контрактуры вследствие патологических окружающими тканями (в том числе —
изменений как самого сустава, так и мягких костью), а также после полного разрыва
тканей, функционально связанных с сухожилия, когда мыш- цы-антагонисты, не
данным суставом (мышц, встречая противодействия, отклоняют
апоневротических растяжений, сухожилий, сустав от среднефизиологического
кожи, нервов). Длительные нарушения положения.
функции при контрактурах суставов Миогенные контрактуры
приводят к фиброзному перерождению встречаются после ишемической или
мягких тканей, развитию остеопороза и механической травмы, а также
склерозированию костной ткани в местах воспалительного заболевания мышц.
повышенной нагрузки. Наступающие в результате рубцовые
Классификация. Контрактуры бывают изменения в мышце приводят к стойкому ее
врожденные и приобретенные. В основе укорочению и изменению положения
врожденных контрактур лежат: сустава. Миогенная контрактура может
недоразвитие костей, мышц, гипоплазия являться ранним симптомом
кожных покровов и др. патологического процесса, например, в
П р и о б р е т е н н ы е контрактуры могут тазобедренном или коленном суставах.
быть травматического, воспалительного, Артрогенные контрактуры
паралитического, дистрофического и образуются при поражении тканей,
фиксационного (длительная вынужденная непосредственно образующих сустав
неподвижность, в том числе — вследствие (кости, капсула сустава, суставные связки,
лечебной иммобилизации при переломе) мениски, хрящевая поверхность) в
происхождения. Первоначально результате механической травмы или
поражается обыкновенно какая-либо одна заболевания (туберкулез, опухоль и др.).
ткань: кожа, подкожная клетчатка, Патологические изменения,
апоневроз, фасция, сухожилия, мышцы, возникающие первично в костях или
нервы или суставные связки с суставной капсуле сустава, вызывают вторичные
капсулой. В соответствии с этим различают изменения в окружающих мягких тканях. В
дермато-, десмо-, апонев- ро-, фасцио-, свою очередь ограничение подвижности
тендо-, мио-, невро- и артрогенную сустава вследствие патологии окружающих
контрактуры. тканей вызывает внутрисуставные
Дермато-десмогенные нарушения. Поэтому чаще возникают
контрактуры возникают после ожогов или артромиогенные или
обширных травматических повреждений артротендомиогенные
кожи, если вторичное заживление раны контрактуры.
приводит к формированию грубого Особую разновидность представляет
ригидного рубца. Рубцы стягивают и ш е м и ч е с к а я , или фолькма- новская,
конечность и устанавливают суставы в контрактура, развивающаяся вследствие
определенном положении, ограничивая острой ишемии не только мышц, как
движения. Затем в суставе обычно полагал Фолькман, но и нервов. Причиной
наступают вторичные изменения, и даже такой контрактуры может служить
после удаления рубца функция сустава длительное нахождение жгута на
может восстановиться неполностью. конечности, сдавление гипсовой повязкой,
Тендогенные контрактуры перерастяжение сосудов и нервов при
возникают после повреждения или вос дистракции аппаратом и др.
6 Кавалерский
161
Неврогенные контрактуры травматических поражений
возникают, как правило, после предпочтительнее избрать вариант
повреждения, сдавления или ушиба нервов. иммобилизации, допускающий ранние
Иногда даже незначительная травма нерва движения в суставах. Современные
без нарушения его анатомической принципы оперативного лечения
целостности вызывает тяжелые переломов предусматривают
рефлекторные контрактуры (например, в использование функционально стабильного
суставах кисти). Такая контрактура может остеосинтеза, позволяющего в большинстве
стать стойкой, если не будут своевременно случаев отказаться от наложения
применены профилактические и лечебные фиксирующих суставы внешних повязок и
мероприятия. Своеобразную форму начать ранние (с первых дней
рефлекторной контрактуры представляет послеоперационного периода) движения в
сведение кисти и пальцев вследствие суставах. При необходимости длительной
травматического неврита тыльного иммобилизации и паралитических
межкостного нерва (болезнь Турнера). поражениях фиксирующие повязки
Нередко контрактуры бывают сложные, накладывают в функционально выгодном
возникают в результате одновременного положении, что позволяет избежать
вовлечения в процесс ряда тканей (мышц, значительной утраты функции при
нервов, суставов, сосудов). Чаще всего развитии контрактуры. Таким положением
такие контрактуры развиваются после для плечевого сустава является отведение
огнестрельных ранений. на 10° при выдвижении плеча кпереди на
Диагноз самой контрактуры 15°; для локтевого сустава — сгибание до
установить достаточно просто на прямого или острого (80— 85°) угла в
основании оценки результатов измерений среднем положении между супинацией и
объемов движений в суставе в сравнении с пронацией; для лучезапястного сустава —
противоположной конечностью и разгибание до 20°; для пальцев кисти —
среднестатистическими полусгибание при отведении большого
антропометрическими данными. пальца (положение охвата); для
Трудности, особенно в застарелых случаях, тазобедренного и коленного суставов —
могут возникнуть в отношении выпрямленное положение (170— 180°); для
установления причины возникновения голеностопного сустава — прямой угол при
контрактуры и той ткани, которая была среднем положении между супинацией и
поражена первично. пронацией (или очень легкая супинация).
Прогноз тем лучше, чем раньше начато Во всех случаях контрактур после
лечение контрактуры, чем моложе больной, исчезновения острых явлений показаны
пластичнее ткани на стороне контрактуры массаж, лечебная гимнастика,
(способность к растяжению), а также чем электростимуляция, тепловые процедуры:
меньше они перерастянуты и лучше ванны, парафиновые, озокери- товые,
сохранились активные сокращения грязевые аппликации, диатермия,
мышц-антаго- нистов. УВЧ-терапия. При повреждениях кожи
Профилактика контрактур начинается развитие контрактур предупреждают
со своевременного и рационального своевременной кожной пластикой, при
лечения основной патологии, угрожающей повреждениях сухожилий —
контрактурой. В острой стадии восстановлением их целостности, при
воспалительных и в свежих случаях параличе мышц — пересадкой
(транспозицией) части мышц-антагонистов.
162
Во избежание ишемической При рубцовых (дермато-десмогенных)
контрактуры следует соблюдать контрактурах иссечение рубца и кожная
определенные предосторожности при пластика являются основой для
использовании кровоостанавливающего последующего успешного восстановления
жгута и наложении гипсовых повязок. Во движений. Иссечениерубцово
избежание развития артрогенной перерожденной клетчатки и ладонного
контрактуры после дисторсий, вывихов и апоневроза является типичной операцией
внутрисуставных переломов, при контрактуре Дюпюитрена.
сопровождающихся гемартрозом, Фасциотомию чаще всего применяют на
необходимо как можно раньше широкой фасции бедра при сгибательной
эвакуировать кровь из сустава (пункция), контрактуре тазобедренного сустава.
восстановить конгруэнтность суставных Широко применяют
поверхностей (вправление вывиха, при мышечнопластические операции в виде
переломе — закрытая репозиция или тено-мио- томий, удлинения или
оперативное лечение). укорочения сухожилий, миотенолиза
Ортопедическая обувь, корригирующая (высвобождение мышц и сухожилий из
неравномерную длину ног, предупреждает стесняющих их рубцов с иссечением
возникновение функциональных последних), а также перемещений и
контрактур, развивающихся в результате пересадок мышц.
неодинаковой мышечной нагрузки. Нейропластические методы лечения
Лечение. Лечение контрактур контрактур представлены, главным
заключается в применении образом, невролизом (высвобождением
физиотерапевтических процедур, лечебной нерва от сдавливающих его тканей).
гимнастики, массажа, а также оперативных Невротомию и неврэктомию применяют
вмешательств на мягких тканях и костных при лечении спастических контрактур в
структурах. виде частичного иссечения двигательных
Основой эффективной ветвей или резекции нервных веточек
консервативной т е р а п и и при непосредственно перед вступлением их в
контрактурах является комбинированное спастически сведенную мышцу (операция
применение тепла, осторожного массажа, Штоффеля). При спастическом сведении
активной гимнастики, пассивных приводящих мышц бедра применяют
движений, механотерапии. Во многих перерезку запирательного нерва. С этой же
случаях, когда еще нет самостоятельных целью используют спирт-новокаино- вые
активных движений или когда они блокады (2 г новокаина, 80 г 96 % этилового
незначительны, важно сочетать активные и спирта, 20 г дистиллированной воды в
пассивные движения. При пассивных количестве 10 — 20 мл на инъекцию),
движениях следует решительно избегать повторяемые каждые 5 — 10 дней, всего 2
насильственной редрессации, так как это — 3 раза.
может привести к дополнительной Корригирующие операции на костях
травматизации сустава и околосуставных проводят при стойких контрактурах в
тканей и усугублению контрактуры. случае отсутствия эффекта от
Оперативное лечение консервативного лечения и операции на
применяют, как правило, при стойких мягких тканях. Выполняют остеотомии
контрактурах, когда попытки разных видов — поперечную, косую,
консервативного лечения не приводят к дугообразную. В случаях тяжелых арт-
достижению положительного результата. рогенных контрактур показано
эндопротезирование пораженного сустава.
163
15.2. Анкилозы стей, изменяется их форма, меняется
внутренняя архитектура костей. Движения
При развитии глубоких
в суставе отсутствуют, что приводит к
дистрофических процессов в капсуле и
исчезновению болей. Этого эффекта
соприкасающихся суставных поверхностях
стремятся достичь при выполнении
ограничение движений в суставе может
операции артродеза («замыкания»
закончиться полной его неподвижностью,
патологически измененного сустава), когда
что сопровождается полным или
восстановление его безболезненной
частичным исчезновением основных
функции не представляется возможным.
признаков, присущих нормальному суставу
В н е с у с т а в н ы е а н к и л о з ы могут
(суставной щели, конгруэнтных суставных
возникнуть после гнойных процессов
поверхностей). Такое состояние называют
вблизи сустава, а также в результате
анкилозом. Значительные патологические
образования гетеротопических
изменения при анкилозе претерпевают и
оссификатов, когда в параартикуляр- ной
окружающие сустав мягкие ткани (связки,
зоне возникает костная перемычка,
мышцы, сухожилия). Изменения формы
«перекрывающая» сустав. Суставная щель
сустава сводятся к образованию
при этом прослеживается, а движениям
остеофитов, деформации метаэпифизарных
препятствуют измененные ткани,
зон, укорочению конечности.
окружающие сустав.
Анкилозы развиваются вследствие
Клиническая картина. Функция всей
деструктивных изменений на почве
конечности при наличии анкилоза в одном
воспалительного процесса, в результате
из суставов нарушается весьма различно.
разрушения суставных поверхностей при
Зависит это от функциональной значимости
повреждении и в некоторых случаях при
сустава и характера возникшей
длительной фиксации сустава с лечебной
деформации. Если угол между костями в
целью.
анкилозированном суставе функционально
Классификация. Анкилозы делятся на
удобен, то наступившие расстройства могут
внутрисуставные и внесуставные.
быть относительно невелики. В
Внутрисуставные анкило- з
особенности это относится к суставам
ы формируются при развитии
нижней конечности, к которым прежде
патологического процесса
всего предъявляются статические
непосредственно в суставе (артриты,
требования (опорная нагрузка).
внутрисуставные повреждения, длительная
Лечение. При всех заболеваниях,
иммобилизация). При этом суставная щель
грозящих развитием анкилоза, необходимо
замещается фиброзной или костной
уже в начале лечения придать суставу
тканью.
функционально выгодное положение,
Фиброзный анкилоз характеризуется
которое в суставах верхней конечности
значительными изменениями в капсуле
обеспечивает лучшее использование
сустава, связочном аппарате. Суставной
сохранившихся механизмов движения
хрящ имеет множественные очаги
руки, а в нижней — обеспечивает
деструкции, капсула и связочный аппарат
возможность опорной нагрузки (табл. 15.1).
сустава ригидны. В суставе может
Хирургическое лечение развившегося
сохраняться незначительная подвижность,
анкилоза преследует цель улучшения
нередко очень болезненная.
функции конечности. Оно может быть
При костном анкилозе происходит
направлено на исправление
гибель гиалинового хряща, наступает
костное спаяние суставных поверхно
164
Т а б л и ц а 15.1
Функционально удобные углы для отдельных суставов при анкилозировании
Сустав Положение
Плечевой Отведение на 80° с выведением плеча кпереди от фронтальной
плоскости на 30°
Локтевой
Для лиц, занимающихся физическим трудом, угол 100—110°, не
связанных с физическим трудом — 80—90°
Лучезапястный Тыльное сгибание кисти на 15 — 20°
Тазобедренный Отведение на 20°, сгибание на 10° и небольшая ротация бедра кнаружи
Коленный Сгибание до угла в 170°
Голеностопный Угол немного больше прямого (100°) для женщин и 90° для мужчин
Глава 16
АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
165
травматические костные обширные мальнее уровня усечения конечности.
дефекты, врожденные или приобретенные Операция состоит из четырех этапов.
деформации, недоразвитие конечностей). Рассечение мягких тканей.
Различают п е р в и ч н ы е ампутации При необходимости максимально
(в процессе проведения первичной уменьшить время операции (тяжелое общее
хирургической обработки раны до развития состояние пациента) или в тех случаях,
инфекционных осложнений) и когда не ставится задача формирования
вторичные ампутации (при полноценной культи (гангрена,
неэффективности проводимого лечения на ишемическая травма, тяжелый
фоне угрожающих жизни осложнений и, гнойно-инфекционный процесс) мягкие
как правило, развившегося инфекционного ткани рассекают одномоментно через все
процесса). Кроме того, выделяют слои или в несколько этапов под прямым
п о в т о р н ы е ампутации (реампутации) углом к оси конечности — «круговая»
при неудовлетворительных результатах ампутация (рис. 16.1). Последующее
ранее проведенной операции (некрозы и пересечение кости на этом же уровне
нагноение культи, дальнейшее определяет такую операцию как
прогрессирование основного заболевания, «гильотинную» ампутацию. Более
а также необходимость формирования распространены лоскутные способы
культи, удобной для протезирования). ампутации, когда из кожи и
Большое значение имеет определение подкожно-жировой клетчатки выкраивают
уровня ампутации. При экстренных один или два лоскута для последующего
(первичных) ампутациях следует укрытия сформированной культи. Если в
стремиться максимально сохранить состав лоскута включают фасцию,
жизнеспособные ткани, определяя уровень ампутация называется фас-
усечения конечности возможно дистальнее. циопластической (рис. 16.2), если опи- лы
В ряде случаев даже выполняется не костей покрывают входящим в состав
типичная ампутация с формированием лоскута фрагментом кости, — костнопл
культи, а расширенная хирургическая астичес кой.
обработка раны с иссечением Распил и обработка кости.
нежизнеспособных тканей. При Мягкие ткани специальным ретрактором
выполнении вторичной ампутации выбор сдвигают в проксимальном направлении,
уровня усечения конечности должен обнажая кость. Наиболее оптимальным
определяться задачами последующего является предварительное рассечение
протезирования. Ранее существовали четко надкостницы в месте предполагаемого
определенные уровни ампутации, при распила и сдвигание ее распатором в
которых протезирование было эффективно. проксимальном направлении.
Сегодня протез можно изготовить при Перепиливание осуществляют
практически любом уровне ампутации, медленно, специальной ручной пилой или
поэтому общим принципом является пилкой Джигли, орошая место распила
выполнение максимально сберегающей физраствором для предотвращения
операции в пределах здоровых тканей. локального ожога и некроза.
Операцию ампутации выполняют под При ампутации голени передний край
общим или региональным обезболиванием опила большеберцовой кости должен быть
с наложением кровоостанавливающего скошен, а малоберцовая кость перепилена
жгута на 10— 12 см прокси на 2 — 3 см проксимальнее. Острые края
опила сглаживают рашпилем.
166
Рис. 16.1. Трехмоментная круговая ампутация по Н.И.Пирогову
167
случаях обязательно оставление в ране до тонкой работы пальцами кисти.
дренажей. Учитывая необходимость привыкания к
После ампутации необходима протезу как всего организма больного, так и
имм о б и л и з а ц и я гипсовой лонгетной усеченной конечности, вначале
повязкой во избежание контрактуры в целесообразно использовать так
порочном положении. Лечебную называемые учебно-тренировочные
физкультуру (сокращение мышц) начинают протезы.
через 5 — 7 дней. Современная техника протезирования
Протезирование — возмещение позволяет изготовить легкие и удобные
отсутствующего сегмента или всей протезы практически при любом уровне
конечности с помощью специальных ампутации.
устройств, предназначенных для Следует помнить о том, что при утрате
частичного восстановления ее формы и нижней конечности приоритетной
функции. К этому виду изделий относят функцией при протезировании является ее
собственно протезы (устройства, опорность, а при утрате верхней
замещающие утраченный сегмент), конечности или ее сегмента — объем и
ортопедические поддерживающие точность движений, а также достижение
аппараты (ортезы, корсеты, бандажи) и косметического эффекта.
ортопедическую обувь. Помимо О р т е з ы делятся на несколько групп:
компенсации утраченных функций, • ортезы для верхних и нижних
протезно-ортопедические изделия конечностей: бесшарнирные (туторы) и
предупреждают развитие вторичных шарнирные (в том числе с регулируемым
деформаций опорно-двигательной системы объемом движений в суставах);
и создают оптимальные условия для • ортопедические корсеты для
дальнейшего лечения и реабилитации позвоночника: фиксирующие (жесткие,
пациента. полужесткие и мягкие) и корригирующие
Возможность и целесообразность (при сколиозе, кифосколиозе);
протезирования определяется состоянием • бандажи (изделия из эластичной
культи, функцией сохраненных суставов, ткани для фиксации позвоночника,
наличием или отсутствием суставов конечностей).
периферических неврологических и Следует помнить, что длительное
сосудистых нарушений, общим ношение ортезов приводит к развитию
соматическим и психическим статусом мышечных атрофий, что необходимо
пациента. Очень важен также компенсировать регулярными занятиями
психологический настрой пациента на лечебной физкультурой.
овладение протезом, достижение Ортопедическая обувь
компенсации утраченной функции, подразделяется на лечебную,
социальную реабилитацию. профилактическую и обувь на протезы.
П р о т е з ы (рис. 16.3) делятся на Ношение ортопедической обуви преследует
косметические, активно косметические следующие цели: компенсация укорочения,
(восстанавливающие утраченную увеличение площади опоры,
функцию) и рабочие (для выполнения перераспределение нагрузки, коррекция
конкретных производственных или деформаций стоп, облегчение ходьбы в
бытовых операций). Выделяют ортопедических аппаратах, маскировка
биоуправляемые протезы, снабженные косметического дефекта. Наиболее часто
внешними источниками энергии и используют ортопедическую обувь при
позволяющие осуществлять достаточно врожденных или
сложный комплекс движений, вплоть
168
приобретенных деформациях стоп (как ному слепку), а также укорочении
правило, эти деформации весьма конечности (обувь с высоким каблуком, на
многовариантны и требуют толстой подошве, с двойным следом).
индивидуального изготовления обуви по
специаль
Глава 17
ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
169
лечения больного человека, предложенный витием гипотонии и гипотрофии,
и развитый корифеями отечественной снижением сократительной способности
медицинской науки и практики М.Я. мышц, их выносливости.
Мудровым, Г.А.Захарьиным, С. П. Влияние физических упражнений
Боткиным и др. на организм больного
Руководствуясь этим принципом,
Важную роль в предупреждении и
необходимо лечить не только перелом той
ликвидации указанных выше нарушений
или иной кости, но больного с переломом,
играют физические упражнения —
имея в виду разнообразные изменения на
специально организованные с
организменном уровне, возникающие в
определенной целью и строго
результате травмы и последующей
дозированные движения. Они являются
гиподинамии, особенно если лечение
одним из важных факторов,
связано с пребыванием на постельном
поддерживающих жизнедеятельность
режиме. В основе развития многих
организма здорового человека и
расстройств деятельности организма при
стимулирующих восстановительные и
гиподинамии лежит снижение
компенсаторные механизмы в организме у
интенсивности и даже извращение
человека больного, так как через систему
кинестезических раздражений, что
центральных регуляций вовлекаются все
приводит к нарушению динамического
приспособительные процессы для
стереотипа физиологических функций,
обеспечения гомеостаза.
базой которого являются
И. П. Павлов отмечал, что движение
моторно-висцеральные рефлексы. Сюда же
представляет естественную функцию,
относится угнетенное состояние психики,
необходимую для существования человека,
обусловленное тяжестью травмы,
биологический фактор, воздействующий на
опасением последствий, болевым
весь организм и относящийся «к главной
синдромом.
реактивной деятельности организма».
Существенные изменения возникают в
Регулярное выполнение физических
деятельности органов кровообращения:
упражнений создает доминантные очаги
ухудшается кровообращение в зоне травмы
возбуждения в коре головного мозга, что по
в связи с имеющимся рефлекторным
механизму отрицательной индукции
напряжением мышц этой области,
приводит к подавлению очагов застойного
уменьшаются ударный объем сердца и
возбуждения, т.е. ликвидирует «больные
минутный объем кровообращения,
пункты».
скорость кровотока (особенно в венулах и
Систематическое применение в
мелких венах), масса циркулирующей
комплексном лечении больного
крови при одновременном повышении ее
физических упражнений ликвидирует
вязкости и свертываемости. Ухудшается
отрицательное влияние гиподинамии на
вентиляция, снижается жизненная емкость
организм, оказывает разностороннее
легких, что сказывается в первую очередь
благоприятное воздействие.
на состоянии центральной нервной
В первую очередь необходимо
системы, наиболее чувствительной к
отметить положительное влияние
нарушению вентиляции.
физических упражнений на нервную
Гиподинамия замедляет рассасывание
систему и психическое состояние больного:
образующейся при травме гематомы,
улучшается настроение, эмоциональное
неблагоприятно сказывается на состоянии
состояние, повышается общий тонус
мышечной системы с раз
организма, появляется уве
170
ренность в благоприятном исходе лечения, гиподинамии. При отсутствии мышечных
улучшается динамика процессов в коре сокращений сила мышцы снижается
головного мозга. Повышается тонус довольно быстро — на 5 % в сутки, а при
вегетативной нервной системы, улучшается рациональной тренировке рост мышечной
ее адаптация к потребностям организма. силы может составить до 12 % в неделю.
Суть этого влияния в стимулировании Таким образом, лечебная физкультура
коры головного мозга и других отделов является средством неспецифической,
центральной нервной системы потоком патогенетической терапии, в значительной
проприоцептивных импульсов, а мере повышающим реактивность
двигательный анализатор в свою очередь организма, всех его органов и систем,
положительно воздействует на мышцы и увеличивающим его защитные силы,
внутренние органы. Под влиянием способствующим лучшему протеканию
дозированной мышечной нагрузки процессов саноге- неза. Правильно
временно нормализуется сосудистый тонус подобранные и дозированные физические
у больных с дистонией, увеличивается упражнения оказывают как общее действие
просвет капилляров, возрастает утилизация на организм, так и местное действие на
тканями кислорода и питательных веществ. патологический очаг, в связи с чем
Экскурсия грудной клетки, сокращения и рассматриваются как важный компонент в
расслабления диафрагмы при дыхании комплексном лечении больных с
увеличивают присасывающие действия повреждениями и заболеваниями
грудной клетки и внут- рибрюшное опорно-двигательной системы.
давление — это увеличивает венозный Общие принципы лечебной
приток в правое сердце. Существенно физкультуры
влияют физические упражнения на
Упражнения для больных подбирают с
желудочно-кишечный тракт, приводя к
учетом их пола, возраста, показателей
усилению перистальтики и облегчению
физического развития. Определенную роль
газоотхождения, нормализации
играет профессия, так как она
секреторной и моторной функций желудка.
свидетельствует о степени адаптации к
Ритмичное сокращение и расслабление
физическим нагрузкам.
скелетных мышц, натяжение и
Занятия лечебной гимнастикой —
расслабление сухожилий способствует
процесс, требующий активного,
улучшению венозного оттока,
сознательного участия больного. Важна
профилактике венозного застоя,
предварительная осведомленность
нормализации микроциркуляции в тканях.
пациента о характере и влиянии на
При этом улучшается проницаемость
организм курса лечебной гимнастики.
барьера между клеткой и кровью (лимфой),
Физические упражнения условно
вследствие чего активизируется тканевое
подразделяют на общеукрепляющие
дыхание и метаболизм. Активизация
(общеразвивающие) и специальные, т.е.
обменных процессов повышает
оказывающие более выраженное местное
регенераторные способности тканей.
воздействие. При этом используют феномен
Физические упражнения
реперкуссии, позволяющий
предупреждают развитие атрофий и
укорачивать время отдыха и воздействовать
дегенеративных изменений в разных тканях
на патологический очаг, находящийся в
и органах, возникающих вследствие
области, возможность которой
осуществлять активные
171
движения резко ограничена. Для более В целях дозирования нагрузки
быстрого и полноценного восстановления используют многочисленные методические
работоспособности утомленных мышц приемы, заключающиеся в изменении:
используют активный отдых — • темпа выполнения упражнений,
соблюдение принципа р а с с е и в а н и я • количества повторений при
н а г р у з к и . Не менее строго надо выполнении упражнений,
соблюдать принцип д о с т у п н о с т и , в • амплитуды движения,
соответствии с которым больному для • плоскости движения,
выполнения предлагаются только те • степени усилия (мышечного
упражнения, которые он может технически напряжения) при выполнении упражнений,
правильно выполнить. Однако нельзя • исходного положения (разрешенных
слишком долго выполнять одни и те же на данном этапе лечения пределов),
упражнения, так как при этом уменьшается • количества и продолжительности
их тренировочное воздействие на организм. пауз для отдыха и выполнения
Постепенно усложняют упражнения, дыхательных упражнений.
увеличивают нагрузку на организм в целом В зависимости от пола, возраста,
и на отдельные функциональные системы общего состояния больного, степени
— этого требует соблюдение принципа адаптации его к физической нагрузке и
п о с л е д о в а т е л ь н о с т и («от простого задач, решаемых на данном этапе лечения,
к сложному», «от легкого к трудному»). применяют те или иные методические
Принципу с и с т е м а т и ч н о с т и — приемы дозирования нагрузки. Например,
одному из важнейших дидактических если уменьшение количества повторений
принципов — следует придать большое специальных упражнений нецелесообразно,
значение, так как физические упражнения можно замедлить темп выполнения
эффективны только при постоянном, упражнения или заменить вертикальную
систематическом их выполнении. В плоскость движения на горизонтальную.
соответствии с принципом К концу занятия частота пульса,
наг л я д н о с т и больному не только артериальное давление, частота
объясняют упражнения и особенности их дыхания должны быть равными или
выполнения, но и показывают правильное близкими к исходным показателям.
выполнение, задействуя первую
сигнальную систему больного. Виды упражнений у пациентов с
Занятия лечебной гимнастикой на повреждениями
протяжении всего курса лечения следует опорнодвигательной системы
проводить с учетом указанных принципов и Дыхательные упражнения
при строгом их соблюдении. показаны абсолютно всем пациентам вне
Очень важна правильная д о з и р о в к а зависимости от локализации повреждения.
ф и з и ч е с к о й н а г р у з к и . Чтобы она Эти упражнения улучшают легочную
была оптимальной для больного, вентиляцию и сердечную деятельность,
руководствуются результатами регулярно нормализуют легочный и тканевой
проводимого контроля ответной реакции газообмен, стимулируют репаративные
гемодинамики и дыхания, особенно у способности организма.
больных, имеющих существенные Дыхательные упражнения принято
отклонения в состоянии этих подразделять на статические и дина
функциональных систем.
172
мические. Обычно статические Изометрические
дыхательные упражнения выполняют при у п р а ж н е н и я . При их выполнении не
желании не давать больному выраженной происходит сближения точек прикрепления
нагрузки или после упражнений, в которых мышц, и мышцы не укорачиваются. Это
принимали участие крупные мышечные дает возможность избирательно
группы. Целесообразно при этом воздействовать на любую мышечную
использовать «носо-легочный рефлекс»: группу в оптимальном исходном
при дыхании через нос раздражаются положении.
рецепторы слизистой оболочки носа, в Напряжение ниже 20 % возможного не
результате чего рефлекторно расширяются дает эффекта, усиливающего мышцы, но
бронхиолы и углубляется дыхание. играет важную роль в профилактике
Значительное внимание уделяют гипотрофий, гипотоний и снижения силы
тренировке редкого и глубокого дыхания. при выключении мышцы или группы мышц
Правильным является «полное дыхание», из обычного функционирования.
когда в акте дыхания принимают участие и Наилучший эффект получают при
грудная клетка, и диафрагма. Раздельно выполнении изометрических упражнений
тренируют «грудное», «диафрагмальное» и 3—4 раза в день с напряжениями около 40
полное дыхание. — 50 % от абсолютной силы.
Идеомоторные упражнения Оптимальные промежутки
(воображаемые движения) применяют для эффективного изометрического напряжения
профилактики гипотонии, гипотрофии и при использовании околопредельных по
снижения силы иммобилизированных величине усилия напряжений находятся в
мышц, как правило, в первые дни после интервале 5 — 7 с, поскольку увеличение
травмы, так как в эти сроки сокращение времени не дает большего эффекта.
этих мышц противопоказано. При выполнении упражнений в
Больной должен четко представлять, изометрическом режиме больные не
что выполняет движение, хорошо ему должны задерживать дыхание, общим
знакомое и неоднократно ранее требованием к дыханию является его
выполнявшееся. При этом к равномерность, глубина и некоторое
соответствующим мышцам поступают удлинение фазы выдоха.
нервные импульсы подпороговой Непосредственно после изометрических
величины. Они не вызывают сокращения упражнений выполняют упражнения в
мышц, но увеличивают приток крови, произвольном расслаблении для получения
улучшают процессы обмена, повышают эффективной релаксации мышц, которая
биоэлектрическую готовность к лучше всего достигается последовательной
сокращению. Чтобы исключить посылку сменой произвольного напряжения мышц и
импульса надпороговой величины, который их расслабления.
непременно вызовет сокращение мышцы, Курс лечебной физкультуры при
следует научить больного выполнению лечении больного может проводиться в
этого идеомоторного упражнения разных двигательных режимах (строгий
первоначально на здоровой одноименной постельный, постельный, палатный,
конечности под пальпаторным контролем свободный). При этом используют разные
врача, методиста ЛФК или самого больного формы (гигиеническая гимнастика, занятия
— мышца не должна напрягаться. с методистом ЛФК, самостоятельные
занятия) и методы заня-
173
-рь Иммобилизационный период
177
Окончание табл. 17.1
Глава 18
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ
ИНВАЛИДОВ
Т а б л и ц а 18.1
Ограничение жизнедеятельности в зависимости от групп инвалидности
Виды I группа II группа III группа
жизнедеятель (способность (способность (способность умеренно
ности отсутствует) ограничена) ограничена)
Способность к Полная зависимость Передвижение с Самостоятельное
самостоятельн от других лиц использованием передвижение при большей
ому вспомогательных затрате времени, дробности
передвижению средств или с помощью выполнения и сокращении
других лиц расстояния
Способность к Самообслуживание с Самообслуживание с
самообслужива использованием использованием
нию вспомогательных вспомогательных средств
средств или с помощью
других лиц
Способность к Неспособность к Труд в специально Снижение квалификации
трудовой труду созданных условиях с или уменьшение объема
деятельности использованием производственной
вспомогательных деятельности; утрата
средств и (или) основной профессии
специально
оборудованного
Способность к Неспособность к рабочего места
Только в специальных В учебных заведениях
обучению обучению учебных заведениях общего типа при
или по специальным соблюдении специального
программам в режима учебного процесса
домашних условиях и (или) с использованием
вспомогательных средств, с
помощью других лиц
179
Примерный перечень патологии укорочение одной нижней конечности
опорно-двигательной системы, более чем на 7 см в сочетании с
приводящей к инвалидности, выглядит деформирующий артрозом крупного
следующим образом. сустава III степени на другой нижней
I группа инвалидности конечности, кифоз или сколиоз III степени,
определяется при значительно выраженных остеохондроз с выраженным болевым
нарушениях функции обеих нижних синдромом, выраженные спон- дилопатии,
конечностей (ходьбы и стояния) в болезнь Бехтерева III степени, фиброзный
результате гонартрозов, коксартрозов III анкилоз голеностопных суставов,
—IV степеней, ревматоидных артритов III эквино-варусная деформация стоп и др.
—IV степеней, анкилозов крупных При этом снижается способность
суставов верхних или нижних конечностей удовлетворять основные физиологические
в функционально невыгодном положении, потребности (прием пищи, личная гигиена,
болезни Бехтерева IV степени с одевание, физиологические отправления),
вовлечением в процесс крупных суставов выполнять повседневные бытовые задачи
нижних конечностей и позвоночника, (покупка продуктов, промтоваров,
кифосколи- озе четвертой степени, а также приготовление пищи, уборка помещения и
значительно выраженных нарушениях др.), пользоваться обычными
функций верхних конечностей в результате жилищно-бытовыми предметами.
грубых деформирующих артрозов пальцев III г р у п п а инвалидности
кистей рук, лучезапястных, локтевых, определяется при артропатиях, артрозах II
плечевых суставов в функционально степени (коксартрозы, гонарт- розы),
невыгодных положениях. Указанные деформирующих артрозах II степени
заболевания приводят к нарушению крупных суставов верхних конечностей
способности самостоятельно (одной или обеих), выраженных
передвигаться, действовать пальцами, деформациях пальцев рук, кифозе или
хватать и удерживать предметы, выполнять сколиозе II степени, остеохондрозе и
повседневные дела, соблюдать личную спондилопатиях (анкилозиру- ющий
гигиену, мыться в ванне, одеваться, спондилит II степени, спондилез II степени)
принимать пищу. Возникает с умеренным болевым синдромом.
необходимость в постоянном постороннем Эндопротезирование суставов сделало
уходе и помощи, становятся невозможны возможным улучшение
трудовая деятельность и учеба. стато-динамических функций в течение
II г р у п п а инвалидности года после операции с изменением группы
определяется при выраженных нарушениях инвалидности и клиническим улучшением
функции ходьбы и стояния, снижении в течение трех лет. В связи с этим
способности бегать, преодолевать бессрочная группа инвалидности после
препятствия, подниматься по лестнице, а эндопротезирования определяется только у
также при выраженных нарушениях лиц пенсионного возраста. Для
функции суставов верхних конечностей. К клинико-функциональной оценки
таким нарушениям приводят состояния тазобедренного и коленного
деформирующие го- нартрозы и суставов у больных, перенесших
коксартрозы III степени, анкилоз эндопротезирование, используются
тазобедренного, коленного или специальные оценочные тесты.
голеностопного суставов в функционально Реабилитация. Согласно
невыгодном положении, Федеральному закону «О социальной
защите
180
инвалидов в Российской Федерации» двигательных функций, ходьбы,
(1995), реабилитация инвалидов приспособления к самообслуживанию,
определяется как система медицинских, выработки трудовых навыков (стол- станок
педагогических, социально-экономических с набором изделий для выработки
мероприятий, направленных на устранение дифференцированных движений пальцев
или возможно более полную компенсацию рук);
ограничений жизнедеятельности, • массаж (классический ручной,
вызванных нарушением здоровья со аппаратный, точечный, подводный);
стойким расстройством функций • рефлексотерапию;
организма. Це