Guia Actuac Urg Pediatric As

http://MedicoModerno.Blogspot.
com
http://MedicoModerno.Blogspot.com
GUA DE ACTUACIN
EN URGENCIAS PEDITRICAS
A. MONTESDEOCA MELIN Y. MESA FUMERO
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra 2009 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona ISBN: ??? Depsito Legal: ???
A los pequeos pacientes. A los recuerdos que viven para siempre
A partir de una idea original del Dr. Lpez-Almaraz
Autores
Cobo Costa, Alejandro (M.I.R. Pediatra). Concepcin Garca, Angelines (Pediatra. Hospital Virgen de las Nieves de La Palma). Fernndez Sarabia, Javier (Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos). Garca Rodrguez, Victoria E (M.I.R. Pediatra). Garrone, Giangiacomo (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas). Gonzlez Barrios, Desir (M.I.R. Pediatra). Gonzlez Bravo, Nieves (Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos). Gonzlez Cruz, Macarena (M.I.R. Pediatra). Gonzlez de Eusebio, Alicia (M.I.R. Pediatra). Herrera Prez, Mario (Ciruga Ortopdica y Traumatologa). Len Quintana, Cristina (Pediatra. Hospital Insular de Lanzarote). Lpez Almaraz, Ricardo (Pediatra. Unidad de Oncohematologa Peditrica). Martn Viota, Luca (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas). Martnez Pineda, Begoa (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas). Mateos Durn, Mercedes (M.I.R. Pediatra). Mesa Fumero, Yudith (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas). Montesdeoca Melin, Abin (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas). Murray Hurtado, Mercedes (M.I.R. Pediatra). Pareja Ros, Alicia (Servicio de Oftalmologa). Prez Hernndez, Rosala (Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos). Ramos Martn, Virginia (M.I.R. Pediatra). Sancho Pascual, Ana (Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas). Velasco Gonzlez, Valle (Pediatra. Unidad de Neumologa Peditrica). Villafruela lvarez, Cristina (Pediatra. Servicio de Pediatra). Villanueva Accame, M Victoria (M.I.R. Pediatra).
Prlogo
Aquel que salva una vida salva al mundo El Talmud. Como escribiera A. Greenbank en su Libro de la Supervivencia, para hacer frente a una situacin imposible, no se necesitan los reflejos de un piloto de Gran Prix, los msculos de un Hrcules, ni la mente de un Einstein. Simplemente hay que saber qu hacer. En la vida profesional pocas experiencias son tan emocionantes y vitales como la de atender urgentemente a un nio enfermo o herido en estado crtico. La actuacin inicial muchas veces tiene lugar en una atmsfera agitada , en la que hay poco tiempo para pensar o deliberar sobre las opciones diagnstico-teraputicas. El xito depende del trabajo en equipo organizado y de la utilizacin de protocolos de control sistemticos y bien ensayados que han de implantarse durante los primeros y decisivos momentos. Es evidente que en el inicio de la profesin mdica es agradecido encontrarse siempre con un manual de bolsillo de mayor o menor extensin segn la actividad a desarrollar que ayude a afrontar estas situaciones. Su contenido es la gua esencial para el principiante y recordatorio til para el experimentado, albergando los conocimientos necesarios en un espacio limitado que obliga a una seleccin de temas y datos, y que sin perder su orientacin prctica, incluya la actualizacin de definiciones, clasificaciones, datos clnicos fundamentales, esquemas, scores, algoritmos, mtodos diagnsticos y diferenciales, y frmulas y dosificaciones del tratamiento en todos los campos. La consulta rpida para resolver dudas y ayudar a tomar decisiones est resuelta en este manual para unos 38 temas, distribuidos entre oftalmolgicos, otorrinoloragingolgicos, neumolgicos, digestivos, infecciosos, neurolgicos, nefrourolgicos, endocrinolgicos, cardiolgicos, oncolgicos, hematolgicos, ortopdicos, etc., y no faltan los ms eminentemente tpicos de urgencias como: Alergias, mordeduras y picaduras, quemaduras, ahogamiento, accidentes e intoxicaciones, reanimacin cardiopulmonar, etc.
*6
Prlogo
La Sociedad Canaria de Pediatra de S.C. de Tenerife, se enorgullece y felicita al grupo de mdicos adjuntos jvenes y residentes del Hospital Universitario de Canarias, que partiendo del inquietante quehacer diario y del anlisis detallado y profundo en el Servicio de Urgencias, han conseguido plasmar por escrito este primoroso Manual o Gua, probablemente en edicin pionera peditrica canaria, que ser de gran utilidad para cualquier pediatra sin distincin de edad, lugar de trabajo ni momento de consulta. Es de desear que todos los colegas canarios obtengan en estas pginas gran nmero de respuestas y orientaciones necesarias en muchos de los complejos problemas clnicos a tratar, para que sus pacientes sean los primeros beneficiados. Honorio Armas Ramos Presidente de la Sociedad Canaria de Pediatra S.C. de Tenerife La Laguna, Diciembre de 2008
ndice
1. Entrevista mdica e historia clnica en pediatra
Abin Montesdeoca Melin
1 7 13 23 31 47 53 59 69 77 85 95 103 115 123
2. Triaje en Urgencias de Pediatra

Yudith Mesa Fumero
3. Lactante febril
Javier Fernndez Sarabia,Yudith Mesa Fumero
4. Diagnstico diferencial de las masas cervicales

Ana Sancho Pascual
5. Infecciones Otorrinolaringolgicas
Begoa Martnez Pineda
6. Laringitis
Mercedes Mateos Durn
7. Bronquiolitis
Alejandro Cobo Costa, Yudith Mesa Fumero
8. Crisis asmtica
Valle Velasco Gonzlez, Virginia Ramos Martn
9. Neumona adquirida en la comunidad

Alejandro Cobo Costa
10. GEA. Deshidratacin. Fluidoterapia

Ana Sancho Pascual, Giangiacomo Garrone
11. Dolor abdominal

Mercedes Murray Hurtado, Victoria Eugenia Garca Rodrguez
12. Hemorragia digestiva

Desir Gonzlez Barrios, Luca Martn Viota
13. Exantemas
Begoa Martnez Pineda, Abin Montesdeoca Melin
14. Meningitis aguda

Cristina Villafruela Alvarez, Macarena Gonzlez Cruz
15. Convulsiones
Luca Martn Viota
16. Ataxia y vrtigo

Luca Martn Viota
129 139 145 151 157 163 169
17. La cefalea en urgencias

Angelines Concepcin, Luca Martn Viota
18. Infeccin del tracto urinario

Cristina Villafruela lvarez, Macarena Gonzlez Cruz
19. Escroto agudo

Mercedes Murray Hurtado, Alicia Gonzlez de Eusebio
20. Hematuria
Mercedes Murray Hurtado, Victoria E. Garca Rodrguez
21. Urolitiasis. Clico renal

Mercedes Murray Hurtado, Desir Gonzlez Barrios
22. Urgencias diabetolgicas

Ricardo Lpez Almaraz
23. Protocolo del maltrato infantil y abuso sexual en la infancia 179

Cristina Len Quintana, Alicia Gonzlez de Eusebio
24. Urgencias oncolgicas

187 205 211 223 259 265 273 283 289 307
25. El nio que cojea

Ana Sancho Pascual
26. Monoartritis
Abin Montesdeoca Melin, Mario Herrera Prez
27. Traumatologa infantil

Mario Herrera Prez
28. Urticaria, angioedema y anafilaxia

M Victoria Villanueva Accame
29. Mordeduras y picaduras

Giangiacomo Garrone, Mercedes Mateos Durn
30. Quemaduras en la edad peditrica

M Nieves Gonzlez Bravo
31. Ahogamiento
Yudith Mesa Fumero, Virginia Ramos Martn
32. Intoxicaciones en Pediatra

M Victoria Villanueva Accame, Yudith Mesa Fumero
33. Urgencias hematolgicas

34. Urgencias oftalmolgicas

Mercedes Mateos Durn, Alicia Pareja
313 321 329 333 341
35. Urgencias cardiolgicas

Javier Fernndez Sarabia
36. Dolor torcico

37. Sncope
38. Atencin inicial al paciente peditrico politraumatizado

Rosala Prez Hernndez
39. Reanimacin cardiopulmonar peditrica en la Unidad de Urgencias

357 365
40. Sedoanalgesia en la urgencia peditrica

Entrevista mdica e historia clnica en Pediatra

La principal causa de reclamaciones al mdico en el mbito profesional no es la mala praxis ni los errores diagnstico/teraputicos entendidos como negligencias. Las quejas de los pacientes y familiares se fundamentan, en la mayora de las ocasiones, en problemas de tipo relacional mdico-paciente y, sobre todo, en dificultades a la hora de transmitir la informacin (comunicacin). Por mltiples razones, hay que tener siempre presente que, por defecto, los pacientes y familiares NO NOS COMPRENDEN cuando hablamos en trminos mdicos, lo cual no significa que no puedan llegar a hacerlo si nos esforzamos mnimamente. Este hecho motiva que un objetivo tan importante como el correcto diagnstico y tratamiento del enfermo es el conseguir una buena comunicacin con sus familiares.
BASES DE UNA CORRECTA ENTREVISTA Es fundamental realizarla en un ambiente adecuado. Ser deseable emplear siempre un lenguaje llano, inteligible, repitiendo las veces que sea necesario para que la familia y el paciente nos comprendan. Hemos de saber que la mayor parte de nuestra comunicacin ser comunicacin no verbal y, por ello, debemos cuidarla. Cordialidad. Es fundamental, primero, presentarse. Sonrer es barato y establece un primer contacto agradable. El contacto fsico (dar la mano o tocar durante la entrevista) contribuye tambin a mejorar la relacin entre mdico y familiar y representa un hecho muy valorado por parte de las familias (me dio la mano y todo!). Sirve de ayuda el alabar aspectos positivos del nio (qu nia ms buena) o prestar unos segundos a jugar con l/ella durante la entrevista. Incluso los padres ms enfadados por estar esperando mucho tiempo a ser atendidos, suelen relajarse ante esta actitud por nuestra parte (vivimos en un mundo hostil). Baja reactividad. Hace referencia al tiempo que el mdico espera para interrumpir el discurso espontneo del paciente. Existen numerosos estudios que valoran la reactividad del mdico y Espaa es uno de los pases a la cabeza (menos de 30 segundos!). El discurso espontneo tiene un valor
fundamental, ya que posteriormente nuestro interrogatorio puede influir/orientar o restar valor a la informacin (por prejuicios, temores del familiar). Si dejamos hablar a una madre de forma espontnea, permitiremos que libere su tensin, la haremos francamente partcipe de la entrevista y podremos hacernos rpidamente una imagen de ella (sus miedos, su nivel educativo/social, su personalidad de base, su preocupacin principal, sus prejuicios). Todos estos datos nos pueden ser de mucha utilidad a la hora de reconducir la entrevista posteriormente. Empata. El hecho de tener un hijo enfermo es algo muy angustiante y no hay que quitarle nunca importancia. Es normal que genere tensin y miedos entre los familiares, aunque el problema no revista gravedad en absoluto. Es algo que no podemos olvidar nunca y, como en cualquier relacin entre personas, el mdico ha de ponerse constantemente en la piel del familiar o el paciente. Es importante expresar durante la entrevista ese sentimiento de comprensin, haciendo ver a los familiares que entendemos lo que estn pasando. No hay que frivolizar en este sentido ni tachar a nadie de histrico/a, sino al contrario, aprovechar esta estrategia para tranquilizar tambin a la madre (siempre que podamos hacerlo) o al menos, informarle de la gravedad de su hijo con delicadeza. Tampoco conviene quitar hierro a un proceso grave ni mentir acerca del estado actual del paciente. Los familiares agradecen frases como est muy grave, est con un tubo para respirar, pero est tranquilo y no sufre dolor. En la medida de lo posible hay que preguntar tambin a los familiares por su estado y apoyarles en lo que precisen. Es necesario servir de ayuda a la familia, intentando que asimilen la informacin que les damos poco a poco, no entrando en consideraciones futuras casi siempre sin base cierta. No es tico preocupar innecesariamente a una familia para despus dar slo buenas noticias y sacarle brillo a nuestra imagen como mdicos ni tampoco lo es mentir a una familia en cuanto al pronstico para tranquilizarlos en ese momento. La informacin sobre un nio grave ha de ser clara, concisa y repetida cuantas veces sea necesario. En la medida de lo posible, hay que hacer partcipe a la familia de las decisiones que vamos a tomar, huyendo del paternalismo. Asertividad. Cuando se consulta a un mdico se busca seguridad en sus respuestas. Cuando se desconoce algn aspecto es mejor consultar previamente, antes de dar informaciones subjetivas que pueden llevar a error. Aplazar no implica mentir ni dejar de sentir la necesidad de informar correctamente. En ninguna ocasin podemos trasladar al familiar o al paciente nuestras dudas o miedos, ni tampoco se debe dejar participar al familiar en aspectos puramente mdicos. Cada parte tiene su papel en esta relacin (sobre todo en cuidados intensivos). Cosa muy distinta es el plantear opciones y dejar que el familiar d su opinin o en algunos casos decida entre
varias posibilidades teraputicas. El mdico ha de aportar la informacin necesaria para que el familiar se sienta con la confianza suficiente de ejercer su papel libremente. La autodeterminacin adquiere en pediatra aspectos muy especiales, ya que el paciente no es el que decide (excepto adolescentes). Los aspectos legales de proteccin al menor debemos tenerlos presentes en todo momento. La presencia del mdico no se restringe a la actividad puramente teraputica. Los aspectos psicolgicos o afectivos tambin son importantes y nuestro apoyo no debe tampoco finalizar cuando la medicina no pueda hacer nada por salvar la vida de un enfermo. Es fundamental prestar informacin y consuelo (empata) tambin en el proceso de muerte (pacientes terminales) y una vez producida sta. No hay que huir de enfrentarse a unos familiares que acaban de perder a un hijo/a despus de haber sido nosotros parte integrante de su proceso de enfermedad. El duelo de la familia se ve facilitado cuando el mdico no desaparece de escena una vez que ya no puede hacer nada por salvar su vida. Hemos de luchar a diario por evitar la deshumanizacin del acto mdico.
HISTORIA CLNICA EN PEDIATRA. PECULIARIDADES La Pediatra es muy amplia, ms que ninguna otra especialidad mdica, por lo que encontraremos diferencias a la hora de historiar a nuestros pacientes segn la situacin en la que nos encontremos. La idea principal es que de la historia clnica y la exploracin fsica hemos de extraer unas hiptesis diagnsticas (o lista de problemas, segn la escuela) para orientar, si es preciso, la peticin de pruebas complementarias. A la hora de estructurarla hemos de tener presente las peculiaridades del nio (podr participar en ocasiones), de la madre o familiar (su informacin ser subjetiva) y del mdico (no somos todos iguales). En nuestra actividad diaria mezclamos dos modelos de historia: la tradicional y la historia por problemas. Motivo de consulta Ha de ser una frase escueta que resuma la razn por la que el paciente consulta. No es imprescindible, pero si se aade, no hay que incluir en l diagnsticos que barajemos por tener una visin global, por ejemplo, no sera correcto escribir nio que consulta por neumona. Antecedentes personales (mejor si se aportan informes): Gestacionales y perinatales: embarazo y parto (tiempo de evolucin, tratamientos, lugar del parto, duracin, etc.).
Neonatales: primeros das de vida, sospecha de sepsis de transmisin vertical, problemas del primer mes de vida, etc. Resto de etapas: enfermedades exantemticas, hospitalizaciones, tratamientos, accidentes, alergias, alimentacin, crecimiento y desarrollo. Tratamientos crnicos, tipo de control, fechas de citas (enfermedades crnicas). Quirrgicos: tipo de intervencin, fecha, transfusiones, anestesia. Aspectos de control ambulatorio: centro de salud al que pertenece, nombre del pediatra, vacunaciones, programa del nio sano. Aspectos sociales y familiares: etnia, condiciones de vida, contacto con animales, viajes internacionales. Antecedentes familiares rbol genealgico, edades de los padres, profesin si es de inters, enfermedades, consanguinidad, etc. Hbitos txicos familiares. Enfermedad actual/anamnesis Conviene que sea clara, ordenada y fcilmente inteligible por cualquier mdico que la lea. Es importante precisar la edad y sexo del paciente, el momento de inicio de los sntomas, sus caractersticas y la situacin basal de la que se parte. Se intentar no hacer interpretaciones de los sntomas y expresar (con lenguaje adecuado) lo que la familia refiere. Se debe relatar cada aspecto tal y como la familia lo expresa, y, si se detallan cuestiones de forma literal, hay que reflejar en el documento lo que la familia entiende por tal o cual detalle (fatiga, flemas, etc.). Los diagnsticos o los datos de la exploracin no tienen cabida en este apartado (hizo una convulsin, al llegar tena una TA de 90/50 mmHg) excepto para describir anteriores consultas mdicas durante la evolucin del proceso (fue diagnosticado de faringoamigdalitis aguda). Si se incluyen tratamientos recibidos, se debe detallar principio activo, dosis e intervalo, as como duracin y respuesta. No es necesario especificar datos ausentes en nuestro interrogatorio excepto cuando pueden tener inters en el caso (no tena fiebre). Exploracin fsica Igualmente muy detallada y completa. Se deben hacer constar las constantes (variables) vitales (TA, FR, FC, T, satO2, etc.) y peso y talla cuando sea posible. A la hora de llevarla a cabo hay que adecuarla a cada edad, utilizar estrategias de relacin con el nio y mantener a los padres cerca del paciente (aunque a veces dificultan ms la exploracin). Es prudente comenzar por una auscultacin cardiopulmonar (antes de que llore) y finalizar por
garganta y odos (ms molesto). El nio ha de estar completamente desnudo (respetando en ocasiones el pudor del adolescente) y no hay que centrarse en el origen de la sintomatologa (dolor abdominal y neumona). Debe ser completa y reflejar cada detalle aunque no revierta importancia (comprobacin de que se ha explorado bien). La descripcin de los signos ha de ser literal y sin incluir tampoco diagnsticos (exantema variceloso). Juicio clnico. Hiptesis diagnsticas Encaminarn y orientarn investigaciones posteriores. Variarn segn la edad y el sexo del paciente, datos de AP, anamnesis y exploracin fsica. Las pruebas complementarias han de tener siempre una base para ser solicitadas. No hay que olvidar que, en muchas ocasiones, el diagnstico efectuado en Urgencias, sobre todo en nios que requieren ingreso hospitalario, ser un diagnstico sindrmico y lo fundamental ser orientarlo de forma adecuada. Exmenes complementarios QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA, NO ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA. Slo se solicitarn si dependiendo de sus resultados variaremos nuestra actitud teraputica. Hay que tener en cuenta las caractersticas del paciente y su historia/exploracin, la urgencia con la que las pediremos, su aprovechamiento mximo (pinchazos), los resultados que podemos obtener y adecuar nuestra actitud en base a todo el conjunto (no slo a un dato de una prueba complementaria). Se deben detallar los resultados ms relevantes y, con su ayuda, elaborar un juicio diagnstico o ir acotando las posibilidades.
BIBLIOGRAFA
1. Snchez Etxaniz J. La comunicacin en la asistencia en urgencias de pediatra. Protocolos de urgencias peditricas del Hospital de Cruces. Mayo 2006. 2. Hernndez-Torres I. Importancia de la comunicacin mdico-paciente en medicina familiar. Arch Med Fam Vol 8 (2); 137-43. 3. Belln JA. Habilidades de comunicacin y utilizacin de las consultas de atencin primaria. An Sist San Nav Vol 24, Supl 2.
Triaje en Urgencias de Pediatra

Yudith Mesa Fumero
INTRODUCCIN La OMS define como urgencia la aparicin fortuita en cualquier sitio de un problema de etiologa diversa y gravedad variable que genera la vivencia de necesidad de atencin por parte del sujeto o su familia. Por tanto, la urgencia as definida tiene un evidente componente subjetivo que habr de ser evaluado mediante una adecuada valoracin profesional inicial que decidir si se trata de una autntica situacin de urgencia objetiva, diferencindose entre una urgencia no vital de la situacin con compromiso vital o emergencia. Cada una de las situaciones anteriores requiere una actuacin de los servicios sanitarios radicalmente distinta. Establecidas estas diferencias y dada la creciente demanda asistencial de los servicios de urgencias, es de obligacin realizar una valoracin previa y establecer unos sistemas de seleccin que determinen la prioridad de la urgencia, clasificando a los pacientes que acuden a este servicio antes de que reciban asistencia mdica, siguiendo criterios de gravedad que determinarn las necesidades del paciente con respecto al medio hospitalario derivndolos a donde mejor convenga, atendiendo a diversas variables: disponibilidad de recursos, medio fsico, demanda de atencin en el servicio, etc. Esto es lo que entendemos por TRIAJE.
DEFINICIN El concepto de triaje en el mbito sanitario se entiende como la funcin de clasificar a los enfermos antes de que reciban la atencin asistencial que precisan. Por ello, se necesita una escala de clasificacin vlida, til y reproducible y de un equipo tanto humano como material que permita realizar una priorizacin de los pacientes en base a su grado de urgencia segn un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable. El objetivo del sistema de triaje en un servicio de urgencias es ayudar tanto al tratamiento clnico del paciente individual como a la organizacin del servicio, y ste se consigue mejor con la asignacin de una prioridad clnica adecuada. A grandes rasgos, el mtodo de triaje requiere que el profesional seleccione de entre las diferentes presentaciones clnicas un determinado nmero de
sntomas y signos en cada nivel de prioridad. Los signos y sntomas que diferencian entre las prioridades clnicas son llamados discriminadores y son dispuestos en forma de diagramas de presentacin clnica. Los discriminadores que indican mayor nivel de prioridad son los primeros en ser buscados.
OBJETIVOS Identificar rpidamente a los pacientes en situacin de riesgo vital. Diferenciar los casos realmente urgentes de aquellos que no lo son a partir de una serie de preguntas y protocolos establecidos, clasificando a los enfermos segn criterios de gravedad y no de llegada. Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin. Mejorar la calidad asistencial del servicio garantizando la equidad en la asistencia, valorando el nivel de gravedad y el tiempo de espera. Asegurar una reevaluacin peridica que no presente condiciones de riesgo vital. Garantizar una buena gestin de los recursos existentes, tanto fsicos como humanos.
ESCALAS DE TRIAJE La comunidad cientfica internacional coincide en recomendar los sistemas de triaje basados en escalas de cinco niveles de priorizacin, uniformes y estandarizadas, de mbito nacional, como medida fundamental para garantizar la accesibilidad y mejorar la calidad de los servicios de urgencias hospitalarios. Actualmente existen, de acuerdo con las recomendaciones de la Medicina basada en la evidencia, cinco escalas con suficiente peso especfico para ser consideradas como de triaje estructurado: Australasian Triage Scale (ATS). Publicada el 1993 y revisada el 2000. Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale (CTAS). Desarrollada en 1995. Manchester Triage System (MTS). Introducida en 1996. Emergency Severity Index (ESI). Desarrollada en EE.UU. en 1999. Modelo Andorrano de Triaje (MAT). Aprobada por el Servicio Andorrano de Atencin Sanitaria en el ao 2000. Estos modelos estn diseados para el paciente adulto. La necesidad de crear un modelo de triaje especfico peditrico est justificada por las abismales diferencias entre el nio y el adulto que abarcan desde las patologas, los sntomas y la entrevista, hasta los procedimientos, tcnicas y materiales.
Los nios presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los adultos, pero tienen ms riesgo de presentar signos o sntomas de enfermedad grave de forma sutil, o deterioro rpido. La valoracin de los sntomas en el nio, especialmente en los pequeos, es difcil e interferida por la angustia familiar. La valoracin de la edad peditrica, del estado fisiolgico del nio ajustado a la edad (nivel de conciencia y reactividad, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y perfusin) y las reevaluaciones frecuentes son fundamentales en el triaje infantil.
CARACTERSTICAS DE LOS SISTEMAS DE TRIAJE Fiabilidad: alto nivel de concordancia interobservador (reproducible). Utilidad: relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente. Validez-Relevancia: asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente estn en ese nivel (los clasifica correctamente).
PROCESO DE TRIAJE Viene determinado por la realizacin consecutiva de tres pasos: 1. Tringulo de evaluacin peditrica. Sistemtica de evaluacin sin mediacin tcnica, que permite estimar la estabilidad clnica del paciente y por lo tanto nos define el grado de urgencia o emergencia vital. Se centra en la valoracin de:
Apariencia
Trabajo respiratorio
Circulacin de la piel
Apariencia: valora aspecto, tono, conexin ambiental, calidad del llanto, consolable. Refleja adecuada oxigenacin, funcin cerebral. Trabajo respiratorio: valora sonidos anormales, retracciones, posiciones anmalas, aleteo nasal. Refleja estado de oxigenacin, eficacia de la ventilacin.
10
Circulacin: valora palidez, coloracin moteada, cianosis. Refleja gasto cardiaco, perfusin de rganos vitales. Con esta simple valoracin en la que no se deben invertir ms all de 30-60 seg se consigue clasificar en los pacientes en estable o inestable, en funcin del nmero de lados del tringulo que estn alterados y tener una primera aproximacin del nivel de gravedad, as como del problema principal del paciente. 2. Motivo de consulta. Entrevista corta con recogida de datos principales (peso, alergias medicamentosas, calendario vacunal, etc.) y asignacin a un grupo sintomtico segn los que estn preestablecidos. 3. Constantes vitales. Temperatura, frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y signos de dificultad respiratoria, nivel de conciencia, irritabilidad.
NIVELES DE PRIORIZACIN Los pacientes sern valorados en el menor tiempo posible por el profesional encargado del triaje, el cual aplicar los criterios de la escala para asignar el nivel de urgencia adecuado dentro de los cinco niveles descritos: Nivel I. Se adjudica a los pacientes que requieren resucitacin, con riesgo vital inmediato. Nivel II. Pacientes en situacin de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y cuya intervencin depende radicalmente del tiempo. Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiolgica o dolor intenso. Nivel III. Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que generalmente requieren mltiples exploraciones diagnsticas y/o teraputicas en pacientes con estabilidad fisiolgica (constantes vitales normales). Nivel IV. Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una complejidad-urgencia significativa. Suelen necesitar una exploracin diagnstica y/o teraputica. Nivel V. Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna exploracin diagnstica y/o teraputica.
Nivel de gravedad Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V Asistencia mdica Inmediato 15 min 30 min 60 min 120 min Respuesta fractil 98% 95% 90% 85% 80%
11
Esto determinar el orden en que los pacientes sern atendidos por el personal facultativo y de enfermera, con tiempos de espera asignados, as como de reevaluacin. Puede concluirse que definir unos criterios de seleccin asumibles incluso por el personal administrativo, parece un mtodo eficaz y equiparable a la realizacin de un triaje clnico en pacientes peditricos para ofrecer una ms pronta y mejor asistencia al paciente que lo requiere. Este mtodo de seleccin aporta como ventaja frente al triaje clnico el poder optimizar los recursos humanos, pues en el sistema de triaje clnico supone en muchas ocasiones duplicar el nmero de visitas para el pediatra de urgencias. Como principal inconveniente puede argumentarse la existencia de un nmero elevado de visitas innecesariamente priorizadas; sin embargo, es evidente que es preferible equivocarse en este sentido que tener pacientes con procesos susceptibles de atencin preferente en las salas de espera.
BIBLIOGRAFA
1. Loscertales Abril M, Alonso Salas M, Cano Franco J, Charlo Molina T. Mesa Debate: "Controversias en urgencias peditricas en atencin primaria y hospitalaria". Vox Paediatrica 2004, 12,2 (7-14). 2. Benito FJ, Mintegui S, Snchez EJ. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 4 ed. 2006. 3. Mark A. Hostetler, Sharon Mace, Kathleen Brown, Joseph Finkler, Dennis Hernandez, Steven E. Krug, Neil Schamban. Emergency Department Overcrowding and Children. Pediatric Emergency Care ,Volume 23, Number 7, July 2007. 4. Genevieve Santillanes, Marianne Gausche-Hill and Bernardo Sosa. Preparedness of Selected Pediatric Offices to Respond to Critical Emergencies in Children. Pediatric Emergency Care. Volume 22, Number 11, November 2006. 5. Concheiro Guisn A, Garca Garca JJ, Daz Gonzlez EP, Luaces Cubells C, Pou Fernndez J. Aplicacin de criterios de atencin preferente (triage) en un servicio de urgencias. An Esp Pediatr 2001;54:233-237. 6. Serge Gouin, Jocelyn Gravel, Devendra K. Amre, Sylvie Bergeron. Evaluation of the Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale in a pediatric ED. American Journal of Emergency Medicine 2005;23:243247. 7. Sylvie Bergeron, Serge Gouin, Benoit Bailey, Devendra K. Amre, and Hema Patel. Agreement Among Pediatric Health Care Professionals With the Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale Guidelines. Pediatric Emergency Care. Volume 20, Number 8, August 2004. 8. Steven M. Green. Pediatric Wound Triage Protocols. Ann Emerg Med 2003;42:25-26. 9. Andrew Worster, Christopher M. Fernandes, Kevin Eva and Suneel Upadhye. Predictive validity comparison of two five-level triage acuity scales. European Journal of Emergency Medicine 2007;14(4).
Lactante febril
Javier Fernndez Sarabia, Yudith Mesa Fumero
La fiebre es el principal motivo de consulta en los servicios de Urgencias de Pediatra (ms frecuente cuanto menor es la edad del nio). Aunque habitualmente es debida a infecciones vricas poco importantes, en ocasiones la fiebre puede ser reflejo de un proceso infeccioso potencialmente grave.
QU ES LA FIEBRE? Temperatura rectal mayor de 38C.
CON QU TERMMETROS? Los termmetros timpnicos no son exactos a estas edades porque no se visualiza la membrana timpnica ya que el CAE en los lactantes es tortuoso o contiene cerumen. Tampoco son recomendables los termmetros que funcionan por colorimetra. En el lactante se ha de recoger rectal, con termmetro de mercurio, durante 3 minutos. Consideraciones respecto a la fiebre La fiebre tomada por unos padres fiables en casa debe considerarse como tomada en el servicio de Urgencias. Hay que tener en cuenta que los nios pequeos, sobre todo los menores de 3 meses pueden sufrir sobrecalentamiento, con lo que si el nio estaba muy abrigado hay que desnudarlo y a los 15 minutos debemos tomar la temperatura. Lo consideraremos afebril si en ese momento no tiene fiebre y no haba tomado antipirticos. El ambiente debe tener una temperatura de 20-22C.
QU ENTENDEMOS POR FIEBRE SIN FOCO? Temperatura superior a 38C en determinacin rectal y su duracin es menor de 72 horas de evolucin, no descubrindose la fuente de la misma despus de una historia y exploracin fsica cuidadosa.
14
Lactante febril
POR QU ES IMPORTANTE EL DIAGNSTICO DE LA FIEBRE EN URGENCIAS? Porque puede ser la traduccin de una EBPG (enfermedad bacteriana potencialmente grave), como sepsis, meningitis bacteriana, neumona, bacteriemia oculta, infeccin del tracto urinario alto, gastroenteritis aguda bacteriana (en < 3 m), celulitis e infecciones osteoarticulares. Aproximadamente el 20% de los nios menores de 3 aos que se presentan con fiebre lo hacen sin foco aparente tras una historia y exploracin fsica adecuada, con lo que constituye una patologa lo suficientemente frecuente como para merecer un estudio exahustivo.
A QU SE DENOMINA BACTERIEMIA OCULTA? Es el aislamiento de una bacteria patgena en el hemocultivo de un nio con buen estado general y sin foco de infeccin (2% de los nios entre 336 meses).
QU FACTORES CLNICOS INFLUYEN EN EL RIESGO DE EBPG? Edad Los nios en los primeros meses de vida poseen una disminucin en la actividad de opsonizacin, funcin macrofgica y actividad de los neutrfilos. El punto de corte entre los menores de un mes est ampliamente reconocido; el siguiente punto de corte que es el menor de 3 meses es algo ms arbitrario y debera considerarse como un continuo: < 1 mes: alrededor del 20%. Los grmenes ms frecuentemente aislados son Estreptococo del grupo B (S. agalactiae), E. coli y, menos frecuentemente en los ltimos aos, L. monocytogenes. Lactantes entre uno y tres meses: del 3-9%. Los grmenes implicados son S. pneumoniae, N. meningitidis y BGN. En los mayores de 3 meses: del 3-15%. En este perodo encontramos S. pneumoniae (90% de las bacteriemias ocultas en nuestro medio), N. meningitidis y BGN como Salmonella spp. Temperatura Existe relacin entre la cuanta de la fiebre y el riesgo de bacteriemia oculta. As a la edad de 3-36 meses:
Lactante febril
15
Temperatura axilar 39 40,5 41
Riesgo de bacteriemia 3-11% 13% 26%
En cambio, la respuesta a los antitrmicos, que intuitivamente podra considerarse como marcador de EBPG, no es as. Existe recomendacin de Nivel A que expresa claramente que no debera tomarse en consideracin para la toma de decisiones respecto al paciente ya que no es un criterio de gravedad.
ANAMNESIS Fiebre Cmo y dnde la tom (recomendable rectal y durante 3 minutos). Hasta qu temperatura lleg. Qu aspecto tena el nio con la fiebre (coloracin de la piel, cianosis peribucal, si se acompa de tiritona o no). Administr medicacin o descendi sola, y qu medicacin y cunto dio. Cada cunto precis el uso de antitrmicos. Cmo es el aspecto del nio entre los picos febriles. Antecedentes personales Perinatales: infecciones durante el embarazo, edad gestacional, peso, necesidad de ingreso perinatal. Enfermedades padecidas hasta la actualidad (ingresos hospitalarios, acudir a urgencias hospitalarias, uso de antibioterapia, etc.). Alimentacin: si leche materna y leche artificial. Estado vacunal: completo +/- vacunacin antineumoccica (7, 10 o 13 valente cuando se disponga de ellas). Acude a guardera. Antecedentes familiares Enfermedades infecciosas, viajes recientes, etc. Tiene hermanos y qu edad tienen, padecen de algo. EXPLORACIN FSICA Es bsica, por rganos y aparatos. La presencia de hiperemia farngea o rinorrea leve no excluye el criterio de fiebre sin foco.
16
Lactante febril
Los nios han de ser desnudados por completo. La presencia de petequias en un nio con fiebre eleva al 2-8% la posibilidad de infeccin bacteriana grave, siendo la mayora de ellas causada por Neisseria meningitidis. En base a los factores clnicos, qu nios precisan de un estudio ms profundo que incluya pruebas complementarias y por qu?
ESCALAS DE VALORACIN Lactantes < 3 meses: YIOS

Parmetro clnico Perfusin perifrica Estado/esfuerzo 1 punto Normal 2 puntos Alteracin moderada 3 puntos Afectacin grave
Respuesta social
Sonrosado Extremidades Plido, shock Extremidades calientes fras moteadas No deterioro/ Compromiso respiratorio Dificultad respiratoria vigoroso leve-moderado grave, esfuerzo (taquipnea >60 rpm) respiratorio inadecuado, retracciones o quejoso apnea, fallo respiratorio Sonrie o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable
Puntuacin 7 Sensibilidad: 76%; especificidad: 75%; valor predictivo negativo: 96% para detectar IBG.
Lactantes 3-36 meses: YALE

Parmetro clnico Coloracin 1 punto Normal Sonrosada 2 puntos Alteracin moderada 3 puntos Afectacin grave
Palidez de extremidades Palidez o cianosis o acrocianosis o color grisceo Respuesta social Sonre o est alerta Sonre brevemente No sonre o facies o est alerta ansiosa, inexpresiva brevemente o no est alerta Reaccin al estmulo Llora brevemente y Llanto intermitente Llanto continuo o se calma o est contento responde con dificultad Calidad del llanto Fuerte con tono normal Lloriqueando Dbil o con tono alto o contento y sin llorar o sollozando Hidratacin Piel y ojos normales Piel y ojos normales Piel pastosa con pliegue y mucosas hmedas y boca discretamene y mucosas secas y/o seca ojos hundidos Nivel de conciencia Si est despierto, Cierra los ojos Tendencia al permanece despierto brevemente o se sueo, no se Si est dormido, al estimularlo despierta con despierta se despierta fcilmente estimulacin prolongada Puntuacin 10 Bajo riesgo de IBG; puntuacin 11-16 Riesgo medio de IBG; puntuacin 16 Alto riesgo de IBG-
Lactante febril
17
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Recuento leucocitario Ms de 15.000 leucocitos/mm3: sensibilidad del 50-70% y especificidad del 70-75%. Su valor predictivo positivo para EBPG es del 6%. Ms de 10.000 neutrfilos/mm3: con una sensibilidad y especificidad similar al recuento leucocitario. El nmero de formas leucocitarias inmaduras (cayados) es superior a 1.500/mm3. Si nos centramos en el grupo de nios menores de 3 meses, con leucocitos mayores de 15.000 y sobre todo por encima de 20.000, el riesgo de bacteriemia es de 2 a 3,5 veces superior, respectivamente, a aquellos con analticas normales. La leucopenia por debajo de 5.000 aumenta en 4 el riesgo de EBPG. El ndice I/T superior a 0,2 es til para detectar a RN con infeccin por S. agalactiae. Protena C reactiva Valores por encima de 30 mg/L tienen una sensibilidad para la deteccin de EBPG superior a la leucocitosis (75-80%) con una especificidad similar (75%). Sus principales limitaciones son que tarda 12 h en elevarse. Puede elevarse en procesos vricos, con lo que su uso aislado aumenta el nmero de prescripciones antibiticas. Procalcitonina (PCT) Es un pptido precursor de la calcitonina. En condiciones normales apenas es detectable en el plasma (< 0,5 ng/ml), pero se eleva rpidamente y de forma proporcional a la gravedad en las infecciones bacterianas graves. Valores de PCT > 0,5 ng/ml son indicativos de IBG y > 2 ng/ml de infecciones muy graves como sepsis o meningitis. En el perodo neonatal inmediato (< 3 das) existe un elevacin fisiolgica transitoria; a partir de este da, valores de PCT > 2 ng/ml son indicativos de IBG. Sus mayores ventajas son: 1. Se eleva de forma precoz en la infeccin bacteriana grave (a las tres horas). 2. Los niveles plasmticos cursan de forma paralela a la evolucin del cuadro (empiezan a descender al mejorar la enfermedad). 3. No se eleva en las infecciones vricas, ni en las conectivopatas o enfermedades autoinmunes.
18
Lactante febril
4. Tambin aumenta en los nios inmunodeprimidos que padecen una infeccin bacteriana grave. Radiografa de trax Con grado de recomendacin B: no estara indicado realizar radiografa de trax a todos los lactantes febriles menores de 3 meses, deben cumplir al menos uno de los sntomas sugestivos de patologa pulmonar: Auscultacin patolgica: estertores crepitantes, roncus, sibilancias. Signos de dificultad respiratoria: taquipnea > 60 rpm en los menores de 6 m, > 52 rpm entre 6-11 meses, y > 42 rpm entre 1-2 aos. Se debe contar durante 60 segundos la frecuencia respiratoria. En el grupo de menores de 2 aos la taquipnea posee una sensibilidad 73,8% y una especificidad del 76,8%. Retracciones, estridor, aleteo nasal. Sntomas catarrales: coriza, tos. Pulsioximetra < 95%. Anlisis de orina La infeccin urinaria (ITU) es la infeccin bacteriana ms frecuente en los lactantes febriles (4-7%). Es ms probable en los nios menores de 1 ao no circuncidados, en las nias menores de 2 aos con temperatura mayor de 39C y si existen antecedentes de infeccin urinaria o de alteraciones en las vas urinarias. Tira reactiva Es el mtodo ms til y barato para la deteccin de ITU. El parmetro ms especfico son los nitritos, aunque con menor sensibilidad que los leucocitos. Excepto la tincin con Gram o el examen de la orina en fresco, el sedimento urinario no aporta ms ventajas para la deteccin de ITU que la tira reactiva. No obstante puede existir una ITU en nios con sedimento urinario y tira reactiva normales, sobre todo en los menores de 6 meses. Urocultivo Es la prueba definitiva para el diagnstico de ITU. Es fundamental que la tcnica de recogida de la orina sea con el mtodo ms estril posible (puncin suprapbica, sondaje uretral, miccin espontnea media). Lquido cefalorraqudeo Su anlisis est indicado en los nios menores de 3 meses con factores de riesgo de IBG o en los nios que presenten fiebre con alteracin del estado general, convulsiones repetidas o exantema purpreo.
Lactante febril
19
CMO MANEJAMOS A ESTOS PACIENTES? RN febril sin foco menor de un mes En un principio, antes de que Rochester introdujera en 1985 los criterios de bajo o de alto riesgo de EBPG, a todos los nios menores de 2 meses se les trataba como una sepsis. Si bien debemos conocer que an cumpliendo estos criterios existe un 0,5% de veces que tienen una EBPG, por ello debemos ingresarlos y vigilarlos.
Recin nacido
Estudio completo de sepsis
Hemograma, bioqumica, PCR, VSG. Hemocultivo Orina: A/S y urinocultivo LCR: bioqumica y cultivo Rx de trax sin sntomas respiratorios
Criterios de bajo riesgo de Rochester PCR < 30-40 mg/L PCT < 0,5
No Ampicilina + cefotaxima iv
S Ingreso y vigilancia sin ATB
Criterios de Rochester
RNT 37 semanas sin ingreso perinatal Lactante previamente sano No evidencias de infeccin Criterios de laboratorio: Leucocitos: 5.000-15.000/mm3 A/S: < 10 leucocitos/campo Posibilidad de control peditrico en 24 horas
20
Lactante febril
Los criterios de Rochester nos ayudan a seleccionar en este grupo de edad a los pacientes que presentan menor riesgo de EBPG, pero en este grupo tendremos la opcin de realizar o no la puncin lumbar en dependencia de si decidimos darle el alta mdica de urgencias con o sin tratamiento antibitico, opcin que analizaremos en dependencia de las posibilidades de seguimiento. Debemos recordar que en los nios que cumplen criterios de bajo riesgo de Rochester desciende la posibilidad de EBPG: El 0,5% en los que se realiz puncin lumbar. El 1,1% en los que no se realiz puncin lumbar, ninguno present meningitis bacteriana.
Lactante entre 1-3 meses 1. Hemograma, PCR, hemocultivo 2. Orina S/A, urocultivo 3. Rx trax, slo si sntomas respiratorios Criterios de bajo riesgo de Rochester: PCR < 30-40 mg/L PCT < 0,5 TVR
S Alta sin ATB, si condiciones aseguradas y revisin peditrica de zona en 24 h
No Cefotaxima + Ampicilina iv, previo LCR, salvo si ITU
Domicilio lejos del hospital Imposibilidad de control peditrico en 24 h Angustia familiar Malas condiciones sociofamiliares Rechazo de alimentacin Enfermedad subyacente Ingreso sin ATB
Lactante febril sin foco entre 1-3 meses (TVR: test rpido de deteccin de virus respiratorios (Influenza, VRS).
Lactante febril
Lactante entre 3-36 meses Temperatura > 39,5C S No
Vacunacin antineumoccica 2 dosis S No*
Orina si: Nias < 24 meses Nios < 12 meses Alta Control en 24 h Orina Hemograma + RFA Hemocultivo Analtica alterada Sospecha de ITU
Alta T > 39: 2-3 meses, considerar hemograma y hemocultivo Orina si: Nias < 24 meses Nios < 12 meses Valorar entorno social Control en 24 h
* Epidemia gripal
No
TVR Influenza + Considerar Rx trax, LCR, ingreso y tto. antibitico emprico
Analtica y tira reactiva normal
No
Alta Control en 24 h
Tratamiento de ITU
Considerar orina Alta
21
Lactante febril sin foco entre 3-36 meses.
22
Lactante febril
BIBLIOGRAFA
1. Galetto-Lacour A, Zamora SA, Gervaix A. Bedside procalcitonin and Creactive protein tests in children with fever without localizing signs of infection seen in a referral centre. Pediatrics 2003;112:105460. 2. C-Reactive Protein in Febrile Children 1 to 36 Months of Age With Clinically Undetectable Serious Bacterial Infection Patrick N. Pulliam, Magdy W. Attia and Kathleen M. Cronan Pediatrics 2001;108;1275-1279. 3. Diagnostic markers of infection: comparison of procalcitonin with C reactive protein and leucocyte count. Mark Hatherill, Shane M Tibby, Kim Sykes, Charles Turner, Ian A Murdoch. Arch Dis Child 1999;81:417421. 4. Serious bacterial infections in febrile infants 1 to 90 days old with and without viral infections. Carrie L. Byington, F. Rene Enriquez, Charles Hoff, Richard Tuohy, E. William Taggart, David R. Hillyard, Karen C. Carroll and John C. Christenson. Pediatrics 2004;113;1662-1666. 5. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12. 6. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000;36:602-14. 7. Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infection. BMJ 2003;327:10947. 8. How useful is C-reactive protein in detecting occult bacterial infection in young children with fever without apparent focus? Nitin Maheshwari 2006;91;533535 Arch. Dis. Child. 9. Bernadette Antonyrajah and Deepa Mukundan. Fever without apparent source on clinical examination. Current Opinion in Pediatrics 2008;20:96-102 10. Jolt Roukema, Eout W. Steyerberg, Johan Van der Lei, Henritte A. Moll. Randomized Trial of a Clinical Decision Support System: Impact on the Management of Children with Fever without Apparent Source. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:107113. 11. Smitherman, Hannah F, Macid, Charles G. Evaluation and maanagement of fever in the neonate and young infant (less three months of age). Up To Date. Mayo, 2008. 12. Smitherman, Hannah F, Macid, Charles G. Strategies for the evaluation of fever in neonates and infants (less 3 months of age). Up To Date. Mayo, 2008. 13. Allen L Hsiao, Lei Chen, Douglas Baker M. Incidence and Predictors of Serious Bacterial Infections Among 57- to 180-Day-Old Infants. Pediatrics 2006;117;1695-1701. 14. Benito-Fernndez J, Mintegi Raso S, Pocheville-Gurutzeta I, SnchezEtxaniz J, Azcunaga-Santibaez B, Capap-Zache S. Pneumococcal Bacteremia Among Infants With Fever Without Known Source Before and After Introduction of Pneumococcal Conjugate Vaccine in the Basque Country of Spain. Pediatr Infect Dis J 2007;26:667671. 15. Coburn H Allen. Fever without a source in children 3 to 6 months of age. Up To Date. Mayo, 2008.
Diagnstico diferencial de las masas cervicales

Ana Sancho Pascual
INTRODUCCIN La consulta mdica por tumoracin cervical es un hecho muy frecuente en Pediatra, por lo que conviene plantear un adecuado diagnstico diferencial y una correcta intervencin teraputica de dicho proceso. Las adenopatas cervicales (ganglios linfticos > 1-2 cm) son con diferencia las masas ms comunes identificadas en el cuello en la infancia, pero existen otras causas.
DEFINICIONES Linfadenopata: aumento del tamao de un ganglio linftico. Linfadenitis: adenopata inflamada. Linfadenitis aguda/subaguda/crnica: duracin pocos das/semanas/ meses. Adenopata generalizada: aumento del tamao de ganglios linfticos de ms de dos regiones no contiguas (suelen ser consecuencia de una enfermedad sistmica). Adenopata fisiolgica: las inguinales o cervicales, < 1cm, en < 14 aos. Adenopata patolgica: Las palpables > 0,5 cm, en recin nacidos. Tamao > 2 cm en cualquier localizacin. Ulceracin cutnea o fijacin a planos profundos. Las localizaciones: supraclavicular, epitroclear, popltea, mediastnica o abdominal.
ANATOMA En ms del 80% de los casos de adenitis cervicofaciales en nios estn implicados los ganglios submaxilares y cervicales profundos, ya que son los responsables de la mayor parte del drenaje linftico de la cabeza y del cuello.
24
ETIOLOGA Infecciosa La ms frecuente. Adenitis aguda bilateral: es la forma de presentacin ms frecuente. En la mayora de los casos es secundaria a una infeccin viral de vas respiratorias altas (enterovirus, adenovirus, influenza, etc.). Son infecciones de curso benigno y autolimitadas, aunque las adenopatas pueden persistir durante semanas. Suelen existir otros sntomas como tos, rinorrea, congestin nasal o dolor farngeo. En estos casos, las adenopatas suelen ser pequeas, elsticas, sin eritema ni calor o dolor y mviles. Tambin se denominan reactivas. Otros agentes infecciosos pueden dar lugar a adenopatas agudas bilaterales: estreptococo del grupo A (S. pyogenes), CMV, VEB, Mycoplasma pneumoniae, etc. Adenitis aguda unilateral: son menos frecuentes y habitualmente de origen bacteriano. Los principales agentes implicados son: Estafilococcus aureus/ Estreptococo grupo A (40-80% de casos): En menores de 5 aos. Suelen asociar fiebre, taquicardia u otros sntomas sistmicos, pero rara vez aspecto txico. Los ganglios (50% submandibulares), de unos 3-6 cm, presentan eritema, calor, rubor y dolor y son poco mviles. En 1/3 o1/4 de los casos pueden presentar fluctuacin o supuracin. Estreptococo del grupo B (S. agalactiae): En nios de 3-7 semanas (7 das-3 meses). Manifestacin tarda de la infeccin por EGB (celulitis-adenitis), que cursa adems con fiebre, irritabilidad y disminucin de las ingestas. Eritema facial-submandibular, edema e inflamacin. Son frecuentes la bacteriemia y la meningitis. Bacterias anaerobias: sospechar en nios mayores, con antecedentes de patologa periodontal. Otras: Francisella tularensis (tularemia). Adenitis subaguda/crnica bilateral: la causa ms frecuente son las infecciones por virus de Epstein Barr y citomegalovirus, que dan lugar a mononucleosis infecciosa (fiebre, faringitis exudativa, adenopatas, con frecuencia generalizadas y hepatoesplenomegalia) o sndrome mononuclesico respectivamente.
25
Adenitis subaguda/crnica unilateral: pueden estar causadas por distintos agentes infecciosos, entre los que destacan las mycobacterias no tuberculosas, Bartonella henselae (causante de la enfermedad por araazo de gato), Mycobacterium tuberculosis (causante de tuberculosis) y Toxoplasma gondii (toxoplasmosis). No infecciosa Menos frecuentes, pero dada su trascendencia siempre debemos pensar en ellas. Enfermedades del tejido conectivo: fiebre prolongada, rash cutneo, artralgias, etc. Neoplasias: leucemia o linfoma (sospechar si VIH, CMV y VEB negativos asociado a adenopatas crnicas o generalizadas y sntomas sistmicos (prdida de peso, fiebre, astenia, etc.). Enfermedad de Kawasaki: adenopata cervical unilateral, fiebre, rash cutneo, conjuntivitis, mucositis y descamacin de manos y pies. Sndrome PFAPA: fiebre recurrente + estomatitis aftosa + faringitis + adenitis cervical. En nios preescolares. Otras: endocrinas (hipertiroidismo, enfermedad de Addison), tesaurismosis (Gaucher, Niemann-Pick), miscelnea (sarcoidosis, enfermedad de Kikuchi, enfermedad de Kimura, enfermedad granulomatosa crnica, enfermedad de Castelman, etc.).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Existen otras causas de tumefacciones cervicales, que habitualmente se localizan en lnea media y con las cuales debemos realizar siempre un diagnstico diferencial: Parotiditis (unilateral-benigna, litisica, bacteriana, postvacunal, viral, neoplsica, disecante). Quistes del conducto tirogloso. Quistes del arco branquial (regin superior del cuello, anterior al ECM). Higroma qustico (masa no dolorosa, que se palpa superior a la clavcula y posterior al ECM). Bocio/tumores tiroideos (normalmente en nios son ndulos solitarios asintomticos). Quistes dermoides-teratomas. Laringoceles. Malformaciones vasculares-linfticas. Otros.
26
Tringulo anatmico Preauricular
Patologa Adenopatas (conjuntivitis) Fstulas y apndices preauriculares Parotiditis Otros (quiste dermoide, lipomas, etc.) Adenopatas (procesos dentales, bucales) Quiste del conducto tirogloso Adenopatas (cuero cabelludo, rubola, etc.) Dermoides Otras Parte superior: Adenopatas (procesos faringoamigdalares) Quistes branquiales Linfomas Otras Tercio medio e inferior: Adenopatas (tiroiditis, linfomas, etc.) Quistes y fistulas branquiales Otros Adenopatas (virales) Linfangiomas Tumores malignos
Submaxilar Occipital
Cervical anterior
Posteriores
HISTORIA CLNICA Las adenopatas cervicales son muy frecuentes en nios, y en la mayora de los casos su causa es un proceso benigno y autolimitado. Por este motivo es imprescindible la realizacin de una adecuada anamnesis y exploracin fsica, ya que de ello dependern la realizacin de pruebas complementarias e inicio de tratamiento: Duracin o tiempo de evolucin y lateralidad de la adenopata. Cambios en el tamao. Sntomas asociados (prdida de peso, fiebre, artralgias, dolor farngeo, etc.). Contacto con enfermos (infecciones de VRA, CMV, VEB, SGA, TBC, etc.). Ingesta de leche no pasteurizada (brucelosis, Mycobact. bovis, etc.), o alimentos no cocinados (toxoplasmosis). Problemas dentarios o bucales (anaerobios, gingivoestomatitis herptica, etc.). Lesiones cutneas o traumatismos (S. aureus, SGA, HVS, enfermedad por araazo de gato, etc.).
27
Contacto con animales (brucelosis, toxoplasmosis, tularemia, etc.). Estado vacunal. Medicacin (fenitona, carbamacepina, isoniacida, corticoides, etc.). Localizacin geogrfica y viajes recientes.
EXPLORACIN FSICA General, por rganos y aparatos. Sistema linftico: Hgado y bazo: si hepatoesplenomegalia pensar en CMV, VEB, VIH, TBC, sfilis o enfermedades del tejido conectivo. Ganglios: describir caractersticas, nmero, localizacin, consistencia, tamao, calor, dolor, turgor, rubor, movilidad o adherencia a planos profundos, etc. - Reactivos: discretos, mviles y poco inflamados. - Infecciosos: aislados, asimtricos, eritematosos, calientes, dolorosos, poco mviles y a veces fluctuantes. Malignos: duros, no inflamados, fijos a estructuras subyacentes. Cavidad oral: lesiones periodontales, gingivoestomatitis, faringitis, etc. Ojos: inyeccin conjuntival (sndrome oculoglandular de Parinaud, enfermedad de Kawasaki). Piel: Rash generalizado: infeccin viral. Punto de inoculacin: enfermedad de araazo de gato, tularemia. Otros: infecciones por Nocardia spp, actinomicosis, peste, difteria.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Adenitis aguda Si existe poca afectacin general: Actitud conservadora y seguimiento cada 1-2 semanas. Si gran afectacin general o ganglio progresivo/persistente: Hemograma, hemocultivo. Bioqumica con perfil heptico. VSG y PCR. Valorar test rpido para Streptococo si faringoamigdalitis aguda exudativa. Mantoux. Serologa de VEB, CMV y VIH. Otras en funcin de la historia clnica (toxoplasma, sfilis, araazo de gato, etc.).
28
Ecografa: si dudas para determinar la existencia de absceso/TAC (previo a ciruga). Si fluctuacin: incisin y drenaje del absceso. Recogida de muestras para Gram, cultivo de bacterias aerobias, anaerobias, mycobacterias y hongos, as como para histopatologa. Si no fluctuacin: valorar PAAF de la adenopata. Adenitis subaguda/crnica Hemograma, hemocultivo. Bioqumica con perfil heptico. VSG y PCR. Mantoux. Biopsia escisional: realizar precozmente si alta sospecha de mycobacterias no tuberculosas o malignidad (en estos casos est contraindicada la incisin y drenaje de la adenopata). Cultivos (Gram, anaerobias, aerobias, mycobacterias y hongos e histopatologa). Serologa de VEB, CMV, VIH (sobre todo si bilaterales). Serologa de Bartonella, tularemia, toxoplasma, etc., si sospecha clnica o por la historia. Si no diagnstico: Rx de trax y ampliar serologas.
TRATAMIENTO Adenitis aguda (ver Algoritmo 1) Si bilateral o unilateral con poca afectacin: No tratamiento antibitico. Antiinflamatorios: ibuprofeno vo: 7-10 mg/kg/8 h (siempre en adenitis agudas). Hielo local. Nunca corticoides. Si afectacin moderada: antibioterapia oral: Duracin: 10-14 das. Amoxicilina-clavulnico: 40 mg/kg/da, c/8 h. Alternativas: clindamicina (30 mg/kg/da c/6-8 h), cefalosporinas de 1 generacin. Respuesta en 48-72 horas (el ganglio puede tardar en desaparecer hasta 4-6 semanas). Si gran afectacin del estado general: antibioterapia intravenosa: Duracin: 10-14 das (completo: iv + oral). Amoxicilina-clavulnico: 100 mg/kg/da, c/6 h.
MASA CERVICAL Historia clnica completa Exploracin fsica Adenitis crnica
Adenitis aguda
Afectacin del estado general? Severa
Leve
Moderada
No tratamiento antibitico
Tratamiento antibitico vo 10-14 das
Hemograma, hemocultivo Bioqumica, GOT, GPT, VSG y PCR Serologa VEB, CMV y VIH Ecografa Biopsia escisional: Precoz si alta sospecha de mycobacterias no tuberculosas o malignidad Si malignidad contraindicada Diagnstico S Tto. adecuado en funcin etiologa No Rx trax Ampliar serologas
Antiinflamatorios: Ibuprofeno vo Hielo local Nunca corticoides
Tratamiento antibitico iv Hemograma, hemocultivo 10-14 das Bioqumica, GOT, GPT, VSG y PCR Valorar TDR streptococo Amoxicilina-clavulnico Amoxicilina-clavulnico Serologa VEB, CMV y VIH Cefalosporinas 3 generacin Clindamicina Valorar ecografa Cefalosporinas 1 generacin Asociar vancomicina si o trimetroprim-sulfametoxazol aspecto txico
2 semanas
Desaparece
Absceso
Persiste
ALTA
DRENAJE
PAFF
29
Algoritmo 1. Manejo de adenopatas.
30
Alternativas: clindamicina (40 mg/kg/da, c/ 6-8 h) o cefalosporina. Asociar vancomicina (45 mg/kg/da) c/8 h (mx: 2-4 g/da si aspecto txico. Respuesta en 48-72 horas. Si no respuesta: PAAF y cultivos. Adenitis subaguda/crnica Tratamiento adecuado en funcin de su etiologa.
BIBLIOGRAFA
1. Beiler HA, Eckstein TM. Specific and nonspecific lymphadenitis in childhood: etiology, diagnosis and therapy. Pediatr Surg Int 1997;12:108-112. 2. Donato H, Rosso A. Comit de hematologa de la SAP. Adenomegalias en nios. Normas de diagnstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr 2003;101(3):229233. 3. Waseem M, Devas G. A child with palpable supraclavicular node. Pediatr Emerg Care 2006;22(1):55-8. 4. Martn E, Del Castillo F. Abscesos periamigdalino y retrofarngeo: estudio de 13 aos. An Pediatr (Barc) 2006;65(1):32-6. 5. Dong N, Hyo L. Differential diagnosis of cervical lymphadenopathy: Usefulness of color doppler sonography. AJR 1997;168:1311-16. 6. Lpez Almaraz R, Mesa Y. Evaluacin inicial y manejo en atencin primaria de las adenomegalias en pediatra. En: Gua para el diagnstico y manejo de procesos hemato-oncolgicos peditricos en atencin primaria. Ed. Servicio Canario de Salud. Sociedad Canaria de Pediatra. 7. Douglas S. Swanson, MD. Etiology and clinical manifestations of cervical lymphadenitis in children. UpToDate. Mayo 2008. 8. Douglas S. Swanson, MD. Diagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis in children. UpToDate. Mayo 2008. 9. Alison M. Friedman. Evaluation and management of linphadenopathy in children. Pediatrics in Review 2008;29:53-60. 10. Lpez Almaraz, R. Deteccin y derivacin precoz de nios con sospecha de cncer. BSCP Can Ped Volumen 31, n1.
Infecciones otorrinolaringolgicas
Begoa Martnez Pineda
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Definicin Proceso agudo febril que cursa con inflamacin de la regin faringoamigdalar. Etiologa Los principales agentes etiolgicos son virus (45%): adenovirus, coxsackie, Parainfluenzae, virus Epstein-Barr, citomegalovirus. El principal agente bacteriano es el estreptococo beta hemoltico del grupo A - S. pyogenes (15-30% del total). Por debajo de los 2 aos la amigdalitis estreptoccica es infrecuente. Otros: estreptococos de grupos C y G, S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium spp. El pronstico de la faringoamigdalitis es bueno, incluso la estreptoccica tiende a la resolucin espontnea en los individuos inmunocompetentes. El tratamiento antibitico tiene como objetivo el evitar las complicaciones supurativas (abscesos periamigdalinos y retrofarngeos) y la fiebre reumtica. Diagnstico La clave en el manejo de esta patologa estriba en el correcto diagnstico etiolgico. Prcticamente la totalidad de los autores defiende que el diagnstico correcto basado nicamente en la clnica no es posible. Incluso en pacientes que cumplen los criterios clsicos de la amigdalitis estreptoccica existe un 44% de posibilidades de que el paciente no tenga una infeccin por EHGA, con el consiguiente abuso de antibiticos que esto supone. La sospecha clnica, por tanto, debe ser confirmada mediante un test de laboratorio: un test de deteccin rpida de antgenos estreptoccicos o cultivo de un frotis farngeo en un medio agar-sangre. Los test de deteccin rpida:
32
Tienen una alta especificidad (95-100%). Coste aceptable (lo mismo que una tanda de 10 das del antibitico ms barato). Su sensibilidad es del 80%. Un resultado negativo debe ser siempre confirmado mediante un cultivo. Resultados en 5 minutos. Realizar si: fiebre >38,5C, hiperemia farngea, no ha recibido tratamiento antibitico, 3-15 aos, comienzo sbito, no hay sntomas catarrales a no ser sospecha de sobreinfeccin y no hay otro foco de fiebre. Cultivo: es el Gold Standard para el diagnstico. Es importante una correcta recogida de la muestra y tcnica de cultivo para que los resultados sean fiables: Si prueba rpida negativa y si existe duda diagnstica. La muestra debe cogerse de las amgdalas y la pared posterior de la faringe, sin tocar el resto de la mucosa de la boca. La lectura debe hacerse a las 48 h de cultivarlo.
Escala de Breeese Meses del ao: Feb-Abr Ene, May, Dic Jun, Oct, Nov Jul-Sep Edad 5-10 aos 4 u 11-14 aos 3 o > 15 aos < 3 aos Dolor de garganta S No Desconocido Fiebre > 38C < 38C Desconocido Tos 4 3 2 No S Cefalea S No Desconocido 4 2
4 3 2 1
4 2 2
Anomalas en faringe S 4 Np 1 Adenopatas cervicales S 4 No 2 Leucocitos/mm3 No realizado > 20.500 13.500-20.500 10.500-13.500 8.500-10.500 < 8.500
4 2 2
4 2 2
3 6 5 3 2 1
33
Correlacin escala-cultivo 14-25 puntos: 26-29 puntos: 30-31 puntos: 32-38 puntos: Escasa (cultivo positivo: 6%) Baja (cultivo posivito: 36%) Intermedia (cultivo positivo: 56%) Alta (cultivo positivo: 84%)
Cuadro clnico Ausencia de sntomas y signos de amigdalitis viral (rinorrea, conjuntivitis, inicio progresivo, afona, diarrea) Presencia de al menos dos de los siguientes: Ausencia de tos Adenopata cervical anterior dolorosa Fiebre > 38C Exudados amigdalares
Podremos realizar un diagnstico de sospecha clnica de faringoamigdalitis aguda por EHGA, en nios mayores de 3-4-aos y que presenten tres o ms de los siguientes datos (SEUP): 1. Fiebre > 38C. 2. Exudado amigdalar. 3. Adenopata cervical dolorosa. 4. Dificultad en la deglucin. 5. Toxicidad sistmica. 6. Exantema escarlatiniforme (asegura el diagnstico etiolgico).
Etiologa Edad Estacin Evolucin Temperatura Sntomas
Vrica
Bacteriana
< 3 aos > 3 aos Cualquiera Final de invierno, primavera Curso solapado Comienzo brusco Febrcula Fiebre alta (>38,5C) Anorexia, coriza, rinorrea, hiperemia Odinofagia, cefalea, conjuntival, afona, diarrea vmitos, dolor abdominal Exudado amigdalar En membranas o punteado En placas (si existe) Otros hallazgos Vesculas, lceras o aftas Petequias en paladar, hiperemia intensa Adenopatas Pequeas, salvo VEB y CMV Adenitis intensa Exantema (si existe) Maculopapular Escarlatiniforme Visceromegalias En algunos casos No
34
En general no es preciso realizar pruebas complementarias, excepto si se sospecha alguna complicacin, o como ayuda diagnstica en la sospecha de mononucleosis: Test Rpido positivo y clnica sugerente de EBHGA: tratamiento antibitico inmediato. Test Rpido negativo y clnica sugerente de EBHGA: cultivo farngeo y tratamiento hasta resultado del cultivo. Tratamiento Existe cierta flexibilidad a la hora de iniciar un tratamiento antibitico ante la sospecha de una amigdalitis estreptoccica: Esta enfermedad es autolimitada, con tendencia a la resolucin espontnea de los sntomas en 3-4 das. No est claro que el inicio precoz de antibitico suponga una mejora significativa de los sntomas. Algunos autores incluso afirman que el retraso del antibitico 48-72 h puede tener ciertas ventajas: disminuye el nmero de pacientes tratados incorrectamente; disminuye el nmero de recurrencias (parece que mejora la respuesta inmune). Posponer el tratamiento 48-72 h no supone aumento de las complicaciones. En el caso de la fiebre reumtica, se puede posponer el tratamiento antibitico hasta 9 das sin que haya un aumento del riesgo. Lo ideal sera esperar a tener el resultado microbiolgico antes de tratar. Amigdalitis viral: tratamiento sintomtico (reposo, antitrmicos, lquidos azucarados). En la amigdalitis estreptoccica, adems del tratamiento sintomtico debe iniciarse un tratamiento antibitico: Penicilina V oral (40 mg/kg/da): sigue siendo el antibitico de eleccin. No se han documentado hasta ahora casos de resistencia in vitro a la penicilina de los EBHGA: Menores de 12 aos: 250 mg, cada 12 horas, durante 10 das. Mayores de 12 aos: 500 mg, cada 12 horas, durante 10 das. Penicilina G benzatina im: reservado para los casos en los que se duda del cumplimiento del tratamiento o intolerancia oral: < 25 kg: 600.000 UI, en dosis nica. > 25 kg: 1.200.000 UI, en dosis nica. Amoxicilina oral (40-50 mg/kg/da, cada 8 horas, durante 10 das). Hoy en da el ms usado por su variedad posolgica, aceptable sabor, bajo coste y espectro limitado.
35
Alrgicos a betalactmicos: eritromicina (40 mg/kg/da, cada 8 horas, durante 10 das), Claritromicina (15 mg/kg/da, cada 12 horas, durante 10 das) o azitromicina (10 mg/kg/da, cada 24 horas/5 das). La duracin del tratamiento para una correcta erradicacin del estreptococo debe ser de 10 das. Aunque se estn estudiando tandas ms cortas de antibioterapia, sobre todo con algunas cefalosporinas y azitromicina, y se han demostrado resultados bacteriolgicos similares, por su alto coste y espectro amplio, hoy en da estos antibiticos no deben ser tratamiento de primera lnea y no estn aceptadas tandas ms cortas. Si un paciente con diagnstico confirmado de amigdalitis bacteriana persiste sintomtico despus de las 72 h de correcto tratamiento, debe ser reevaluado para descartar: Complicaciones supurativas. Patologa viral coexistente. Mal cumplimiento del tratamiento. En caso de falta de respuesta en 48-72 horas o recurrencias: amoxicilina + cido clavulnico (40 mg/kg/da) 10 das va oral. Tambin podramos utilizar: Cefalosporinas de 2 o 3 generacin va oral: - Cefuroxima-Axetilo: 20 mg/kg/da/10 das. - Cefixima: 8 mg/kg/da/10 das. Complicaciones Complicaciones supurativas. Frecuencia decreciente, se producen por la extensin por contigidad desde la infeccin: Otitis. Sinusitis. Mastoiditis. Adenitis purulenta cervical. Celulitis periamigdalar. Absceso periamigdalar. Absceso retrofarngeo. Complicaciones no supurativas. Son consecuencia de reacciones inmunolgicas: Fiebre reumtica. Glomerulonefritis. Las complicaciones sistmicas son excepcionales en el nio, incluyen formas invasivas (sepsis) y el shock txico estreptoccico ocasionado por la toxina TSS que provoca una insuficiencia aguda multiorgnica.
36
Criterios de ingreso Pausas de apnea debidas a la gran hipertrofia amigdalar; indicado el tratamiento antiflamatorio con corticoides (prednisona o metilprednisolona: 1 mg/kg/da, en 2-3 dosis) o incluso la extirpacin quirrgica (habitualmente tras tratamiento mdico). Complicaciones supuradas (poco frecuentes), sospecharlas ante faringoamigdalitis de trpida evolucin con afectacin del estado general: Absceso periamigdalino: > 8 aos, fiebre alta, dolor intenso, dificultad para hablar y tragar, trismo y tortcolis, abombamiento del pilar anterior, protusin amigdalar asimtrica, linfadenitis. Absceso retrofarngeo: < 5 aos, fiebre alta, aspecto txico, dolor intenso, dificultad para hablar y respirar, babeo e hiperextensin del cuello. Bultoma en la pared posterolateral de faringe, linfadenitis y meningismo. Suele necesitarse la realizacin de TAC para un correcto diagnstico. Ingreso, tratamiento endovenoso con amoxicilina-clavulnico (100 mg/kg/da). Si flucta o presenta compromiso respiratorio est indicado el drenaje del absceso.
OTITIS EXTERNA Muy comn en los nios, sobre todo en verano, relacionado con la inmersin en el agua. Otitis externa aguda Etiologa ms frecuente: Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Clnica: prurito/dolor, eritema y edema en CAE y secrecin seropurulenta y obstruccin del mismo. Signo de Vacher (dolor al presionar el trago). Diagnstico diferencial: fornculo (inflamacin localizada), cuerpo extrao, otitis media (tras la otorrea, deja de doler). Tratamiento: Sintomtico del dolor: paracetamol/ibuprofeno. Gotas tpicas de corticoides y antibiticos como neomicina, polimixina o ciprofloxacino de 5 a 7 das: Otix, Colircus Gentadexa, Septocipro tico. En caso de existir celulitis periauricular y repercusin general, se debe realizar tratamiento con antibioterapia sistmica: amoxicilina-clavulnico o cefuroxima, cloxacilina va oral, valorando aadir un aminoglucsido im o iv segn el grado de afectacin.
37
Otitis externa mictica Producida por Candida albicans, Aspergillus niger y fumigatus en relacin con la humedad y traumatismos del CAE. Prurito intenso y exudacin. En el CAE se aprecian masas de color blanquecino, grisceas o negras. Tratamiento: alcohol boricado de 70 a saturacin, antimicticos tpicos: Pevaryl sol spray 1% (econazol), Fungowas sol tpica 1% (ciclopiroxolamina) cada 12 horas por 10-14 das.
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Definicin El diagnstico de OMA confirmada requiere: Comienzo agudo. Signos de efusin en odo medio: abombamiento de la membrana timpnica, movilidad limitada, nivel lquido-aire, otorrea. Signos y sntomas de inflamacin del odo medio: hiperemia intensa. OMA probable Otalgia con imposibilidad de confirmacin de exudado en el odo medio. Confirmacin de exudado en el odo medio por otoscopia, pero sin otalgia.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE OTITIS MEDIA AGUDA Otitis media aguda confirmada Otorrea de aparicin en las ltimas 24-48 horas, u Otalgia de aparicin en las ltimas 24-48 horas ms abombamiento timpnico con o sin enrojecimiento Otitis media aguda probable (dx individualizado) Sin otalgia. Evidencia de exudado en el odo medio, con importante enrojecimiento mirngeo y catarro reciente Sin otoscopio. Otalgia explcita en el nio mayor o llanto injustificado, de inicio brusco, frecuentemente nocturno y despus de varias horas en el lactante ms catarro reciente *Una OMA probable debe considerarse confirmada si: inicio de OMA antes de los 6 meses de vida, OMA recurrente, familiares de 1 grado con complicaciones ticas y si cuadro catarral reciente.
Etiologa Principalmente bacteriana (75%): Neumococo (25-50%), H. influenzae (15-30%), M. catarralis (3-20%). Las OMA por neumococo han disminuido aproximadamente un 6% tras la instauracin de la vacuna antineumoccica heptavalente.
38
Virus (16-25%): VRS, influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus. Portadores de tubos de timpanocentesis: pueden presentar OMA por S. aureus, S. epidermidis o Pseudomonas aeruginosa (recoger cultivo de exudado). Diagnstico Clnica y otoscopia compatibles. Pruebas complementarias (analtica, hemocultivo) no se deben realizar de forma rutinaria ya que no son predictivas de complicaciones. S estn indicados en caso de afectacin del estado general, sospecha de deshidratacin o de complicaciones (mastoiditis). Tratamiento Medidas generales: tratamiento eficaz del dolor (paracetamol, ibuprofeno), lavados nasales con SSF, no estn indicadas las gotas ticas. Instaurar en las primeras 24 horas independientemente del uso de antibiticos. Dolor leve o moderado: paracetamol o ibuprofeno. Dolor moderado o severo: analgsicos con codena o anlogos. Se puede optar por la observacin sin antibiticos y diferir el tratamiento antibacteriano por 48-72 horas, limitando el manejo al alivio sintomtico debido a: a) Curacin espontnea del 80-90%. b) Nios seleccionados. c) Los padres deben tener un medio rpido de comunicacin con el mdico.
Edad <6 meses 6 meses a 2 aos 2 o ms aos Diagnstico cierto Antibioterapia Antibioterapia Antibioterapia si afectacin importante o factores de riesgo Diagnstico probable Antibioterapia Antibioterapia si afectacin importante Observacin
Sin afectacin importante: otalgia leve y fiebre < 39C en las ltimas 24 horas. Afectacin importante: moderada o severa otalgia o fiebre > 39C: Mayores de 2 aos con diagnstico dudoso y buen estado general. Mayores de 2 aos con diagnstico certero y todos los siguientes puntos:
39
- Otalgia leve-moderada. - Fiebre menor de 39C. - Vigilancia domiciliaria. - Posibilidad de valoracin en 48-72 horas. - No asistencia a guardera. - No uso de tratamiento antibitico el mes antes. - No otitis recurrentes. - No inmunodeprimidos. Si se opta por observacin: administrar antibiticos si a las 48 horas los sntomas persisten o empeoran. Tratamiento antibitico Indicaciones: los no incluidos en el apartado anterior. Lo ideal sera iniciarlo tras conocer el cultivo de secrecin de odo medio, pero no se realiza de rutina, por lo que se aconseja terapia emprica. Hay que recordar que los neumococos resistentes a macrlidos lo son tambin a clindamicina (en nuestro medio). Si se decide tratamiento antibitico: amoxicilina (80-90 mg/kg/da). Nunca la 1 opcin si: tratamiento previo con amoxicilina en los 30 das previos, Sndrome otitis-conjuntivitis por H. influenza, nios con profilaxis con amoxicilina por OMA recurrentes e ITU. Amoxicilina/clavulnico oral: 80-90 mg/kg/da si: Etiologa bacteriana resistente (productor de -lactamasas). Tratamiento antibitico en los ltimos 30 das. Asistencia a guardera especialmente si es menor de 2 aos. Persistencia de la clnica a las 48 horas de iniciar el tratamiento con amoxicilina o severamente enfermos. Si el paciente es alrgico pero no hipersensibilidad tipo I (urticaria o anafilaxia): cefdinir (14 mg/kg/da), cefpodoxima (10 mg/kg/da) o cefuroxima (30 mg/kg/da). En casos de reaccin tipo I: azitromicina (10 mg/kg/da) el primer da, seguidos de (5 mg/kg/da) por 4 das o claritromicina (15 mg/kg/da) o clindamicina (30 mg/kg/da). En pacientes con vmitos incoercibles o intolerancia oral, una sola dosis de ceftriaxona (50-100 mg/kg/da) puede ser efectiva en el tratamiento inicial de OMA y observar tras las siguientes 48 horas, administrando una segunda y tercera dosis si no hubiera respuesta. Si falla la amoxicilina-clavulnico, est indicado tratamiento con ceftriaxona parenteral durante 3 das, valorar miringotoma y cultivo de exudado.
40
Duracin del tratamiento: incierta. < 2 aos o con enfermedad severa o los que tienen historia de OMA recurrente, 10 das. > 2 aos con enfermedad leve o moderada y especialmente los > 6 aos, 5-7 das. Si existe una recada temprana (OMA persistente), repetir la misma antibioterapia, pero con una duracin ms prolongada en el segundo ciclo. Valorar miringotoma (interconsulta a ORL): casos refractarios al tratamiento adecuado, inmunodeficiencia, parlisis facial, laberintitis secundaria, nios con aspecto txico o dolor intenso.
MASTOIDITIS Definicin Es una complicacin infrecuente de OMA, en la que la infeccin pasa del odo medio a las celdas mastoideas. Ocurre en menos de un 0,5% y es ms frecuente en los menores de 3 aos. Etiologa La misma de OMA. Clnica y exploracin fsica A lo largo del curso de la otitis, incluso a veces tras un perodo de mejora de los sntomas, reaparece la fiebre, otalgia e hipoacusia, apreciando eritema local, con edematizacin y desaparicin del surco retroauricular y desplazamiento del pabelln auricular hacia delante y hacia abajo. Diagnstico Es fundamentalmente clnico. En la otoscopia adems de encontrar signos de OMA, podemos observar abombamiento post-superior del conducto auditivo. Hemograma, RFA, coagulacin, hemocultivo y cultivo de exudado tico. Para confirmar el diagnstico se podra realizar una radiografa en proyeccin de Schller que nos permite observar opacificacin de las celdas mastoideas (no siempre es necesaria). Para valorar la extensin de la lesin se recomienda realizar un TAC regional. La indicacin de realizarlo de urgencias o no, depende de si el resultado puede variar nuestra actitud o no. Criterios de ingreso Siempre.
41
Tratamiento Sintomtico con analgesia (paracetamol o ibuprofeno). El uso de corticoides no es generalizado, pero alivia el dolor y la inflamacin. Se usa metilprednisolona (1-2 mg/kg/da). Antibitico: amoxicilina-clavulnico iv (100 mg/kg/da, mx. 3 g/da), ceftriaxona iv (100 mg/kg/da) o cefotaxima iv (150 mg/kg/da). Se puede pasar el tratamiento a va oral cuando lleve 2-3 das afebril y sin signos inflamatorios externos, mantener 10-14 das. Miringotoma y drenaje transtimpnico (interconsulta a ORL siempre). En algunos casos (25%) es preciso tratamiento quirrgico.
SINUSITIS AGUDA Definicin Inflamacin que afecta preferentemente al epitelio que tapiza los senos paranasales. Hasta un 10% de las infecciones del tracto respiratorio superior se complican con una sinusitis aguda. Los senos maxilares y etmoidales, aunque son pequeos, estn presentes desde el nacimiento. El seno frontal se desarrolla a partir de los 5-6 aos y no se completa hasta la adolescencia tarda. Los principales agentes bacterianos que la producen son el neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxella catarralis. Rinosinusitis Infeccin viral de las VRA por rinovirus, VRS, parainfluenzae, adenovirus, influenzae A y B de menos de 10 das de evolucin que cursa con secrecin nasal y catarro de vas altas. Tratamiento sintomtico. Sinusitis aguda La triada clsica es rinorrea, congestin nasal y tos. Existen dos formas clnicas de presentacin: 1. Persistencia de sntomas respiratorios de vas altas con una duracin mayor de 10 das y menor de 30 das. Estos sntomas son la descarga nasal o postnasal de cualquier caracterstica y tos diaria, de predominio nocturno, fiebre ligera o ausente y halitosis. El dolor que se reproduce a la presin o percusin directa sobre un seno es muy indicativo de sinusitis aguda, aunque este tipo de presentacin no es comn en la infancia. Lo mismo ocurre con el dolor facial espontneo y la cefalea.
42
2. Menos frecuentemente se presenta como un CVA con sntomas severos: temperatura > 39C y mucosidad nasal purulenta, que dura ms all de 3-5 das. Sinusitis crnica Historia de sintomas respiratorios ms de 30 das y sin mejora, en pacientes con alergias de VA, FQ, inmunodeficiencias, discinesia ciliar y alteraciones anatmicas por grmenes productores de beta lactamasas, Pseudomona y grmenes anaerobios. Diagnstico Sospecha clnica. No est recomendada la realizacin de radiografa para confirmar el diagnstico (baja sensibilidad y especificidad), especialmente en menores de 6 aos. Tratamiento Antibitico El objetivo del tratamiento antibitico es proporcionar una mejora sintomtica, prevenir las complicaciones supurativas y el paso a la cronicidad. Tratamiento antibitico de eleccin: Amoxicilina (80 mg/kg/da): si cumple los siguientes criterios de bajo riesgo de resistencia a B-lactmicos, > 2 aos, no asiste a guardera, no ha tomado antibiticos en los ltimos 3 meses. Amoxicilina-clavulnico (80-90 mg/kg/da), si no cumple los criterios anteriores o si no mejoran con la amoxicilina. En alergia a la penicilina: azitromicina, claritromicina, cefuroxima. La duracin del tratamiento vara entre 10 y 28 das, generalmente hasta llevar una semana asintomtico. Tratamiento sintomtico Lavados nasales con suero salino. No estn recomendados ni tienen beneficios comprobados los antihistamnicos, descongestivos nasales ni corticoides nasales. Descongestionantes: Tpicos: NO administrar ms de 3-5 das a fin de evitar el efecto rebote descrito por edema de mucosa y rinitis medicamentosa. Sistmicos y antihistamnicos: no son aconsejables, ya que disminuyen la normal secrecin de los senos, secndolos, pudiendo disminuir el aclaramiento mucociliar.
43
Corticoides: se ha evaluado el papel potencial de esteroides intranasales tpicos como adyuvantes de los antibiticos en la sinusitis bacteriana aguda. Tienen un potente efecto antiinflamatorio con pocos efectos colaterales, como tales tienen mayor inters y pueden ejercer un efecto beneficioso en la primera semana de tratamiento.
CELULITIS ORBITARIA Y PRESEPTAL Definicin Infeccin de los tejidos periobitarios u orbitarios, con frecuencia secundaria a una infeccin regional o sistmica (bacteriemia). Etiologa Depende fundamentalmente del origen de la infeccin: Traumatismo o herida local: S. aureus, S. pyogenes. Si la herida es consecuencia de una mordida, sospechar anaerobios. Bacteriemia: S. pneumoniae. Sinusitis: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarralis, S. pyogenes. Celulitis orbitaria en muchas ocasiones polimicrobiana. Clnica y examen fsico Preseptal. Infeccin que afecta a los prpados y tejido celular subcutneo alrededor del ojo sin sobrepasar el tabique orbitario o septo (preseptal). Suele afectar a menores de 5 aos. Fiebre. Edema y eritema palpebral. Raro la hiperemia conjuntival. Movilidad ocular normal sin dolor durante el movimiento. Visin conservada. Reactividad pupilar. Afectacin leve del estado general. Diagnstico diferencial con conjuntivitis tanto infecciosas (bacterianas y vricas) como alrgicas, traumatismos oculares, picaduras y conjuntivitis orbitaria. Hay que descartar la existencia de sinusitis como foco de la infeccin. Orbitaria. Infeccin de los prpados y tejido celular subcutneo que afecta a las estructuras que se encuentran por dentro del tabique orbitario o septo. Suele afectar a mayores de 5 aos. Proptosis del globo ocular. Movilidad ocular afectada y dolorosa. Visin normal o disminuida. Reactividad pupilar normal o disminuida. Frecuente la hiperemia conjuntival. Afectacin importante del estado general. Diagnstico Clnica y exploracin fsica.
44
Pruebas de laboratorio: hemograma, RFA, hemocultivo y cultivo de secrecin ocular o de heridas. Buscar el foco primario. Si se sospecha sinusitis est indicada la realizacin de Rx de senos. En menores de 12 meses, con afectacin del estado general y sin foco se debe realizar una puncin lumbar para descartar meningitis. Si se sospecha celulitis orbitaria hay que realizar una TC de rbita. Criterios de ingreso Todas las celulitis orbitarias (interconsulta a oftalmologa) y las preseptales con gran afectacin del estado general o en menores de 2 aos. Las que no tendrn seguimiento por su pediatra en 48 horas. Las que no responden a tratamiento oral durante 48 horas. Tratamiento Preseptal: la mayora no precisan ingreso. Tratamiento va oral con amoxicilina clavulnico (100 mg/kg/da) durante 10 das. Si endovenoso; amoxicilina-clavulnico o una cefalosporina con cloxacilina si existe puerta de entrada. Orbitaria: precisa tratamiento multidisciplinar (pediatra, oftalmlogo, ORL). Tratamiento antibitico intravenoso con ceftriaxona (100 mg/kg/da) o cefotaxima iv (200 mg/kg/da) a la que se aade cloxacilina (50-100 mg/kg/da), clindamicina (25-45 mg/kg/da) en alrgicos a las beta-lactamasas o vancomicina (40 mg/kg/dia) si se sospecha que el germen es meticiln resistente. Durante al menos 10 das. En ocasiones es preciso el drenaje quirrgico de los abscesos.
BIBLIOGRAFA
1. lvez F. Faringoamigdalitis aguda. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 2. Bisno A, Gerber M. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis.CID 2002; 35:113-25. 3. Lieberthal A. Clinical practice guideline of AAP. Diagnosis and management of acute otitis media. 4. Del Castillo F. Otitis media. Mastoiditis. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 5. Beers S, Abramo T. Otitis externa review. Pediat Emerg Care 2004 Apr;20(4):2506.
45
6. Rodrigo Gonzalo de Liria C, Arstegui J. Sinusitis aguda. Celulitis periorbitaria. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 7. Givner L. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J 2002 Dec;21(12): 1157-8. 8. Manejo de la faringoamigdalitis en Urgencias de Pediatra. Ana Fernandez Landaluce, 2004. Hospital de Cruces. 9 Guas de actuacin clinica de la SEUP.
Laringitis
Mercedes Mateos Durn
DEFINICIN Afona. Tos perruna. Estridor. Dificultad respiratoria. El trmino crup alude a un heterogneo grupo de procesos que afectan a la va area superior en nios: laringitis, laringotraquetis, laringotraqueobronquitis, traquetis bacteriana y crup espasmdico. Entidades con curso e historia natural diferentes pero cuyo tratamiento en la Unidad de Urgencias Peditricas no difiere: la laringotraquetis aguda viral (LAV) y el crup espasmdico, de probable base alrgica. Nos referiremos preferentemente a la LAV.
ETIOLOGA Virus parainfluenza tipo 1 (75%). Virus parainfluenza tipos 2 y 3, influenza A y B, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rinovirus, enterovirus, sarampin y metapneumovirus. De forma inhabitual M. pneumoniae produce una forma leve de la enfermedad. La LAV puede complicarse por sobreinfeccin bacteriana: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes o Moraxella catarrhalis.
EPIDEMIOLOGA 3 meses - 3 aos. Septiembre-enero.
PATOGENIA Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porcin subgltica de la va area, que resulta ser la ms estrecha en el nio.
48
Laringitis
CLNICA Sntomas catarrales 24-72 horas previos. Aparicin ms o menos brusca. Por la noche. Trada tpica del crup: tos perruna, afona y estridor de predominio inspiratorio. La agitacin, el llanto y la posicin horizontal empeoran los sntomas. Puede asociar fiebre no muy alta. Evolucin fluctuante: empeora o mejora en una hora. Duracin: 2-3 das, aunque la tos puede persistir un perodo mayor. La presencia de rash, conjuntivitis, exudado farngeo y adenopatas es sugestivos de infeccin por adenovirus. Valoracin de la gravedad mediante la clasificacin de Taussing: 1. 0-6 puntos: leve. 2. 7-8 puntos: moderado. 3. > 9 puntos: grave.
0 Estridor Ventilacin Coloracin Tiraje Conciencia No Normal Normal No Normal Escaso Decaimiento Moderado Estupor 1 Leve Ligeramente diminudo 2 Moderado Disminudo 3 Intenso/ausente Muy disminudo Cianosis Intenso Coma
DIAGNSTICO Clnico Hemograma: no ofrece alteraciones significativas. Rx anteroposterior del cuello: signos de estenosis subgltica en punta de lpizo en reloj de arena. Indicada en: 1. Casos dudosos. 2. Curso atpico. 3. Sospecha de aspiracin de cuerpo extrao. 4. Si el crup es recurrente. 5. Si no responde al tratamiento. Identificar el agente viral para estudios epidemiolgicos en muestras de hipofaringe, trquea y lavados nasales.
Laringitis
49
Diagnstico diferencial Aspiracin o ingestn de cuerpo extrao. Reaccin alrgica. Edema agudo angioneurtico. Herida o quemadura de va area superior. Anomala congnita de va area superior.
Laringitis viral Edad Prdromos Inicio Disfagia Fiebre Estridor Babeo Postura Radiografa 6 m-3 a Catarro de vas altas Gradual +/ +/ +++ No Normal Estenosis subgltica Laringitis espasmdica 2-6 a No Brusco +/ No ++ No Normal Est subgltica (o normal) Epiglotis aguda 2-5 a No vas altas Brusco +++ Elevada ++ +++ Sentado Supraglotis agrandada Traquetis bacteriana 2-10 a Catarro agudo Variable +/ Elevada +++ +/ Variable Irregularidad subgltica Absceso retrofarngeo >5a Faringitis aguda Lento +++ Variable + +++ Variable Retrofaringe ensanchada
TRATAMIENTO Las nebulizaciones precisan un flujo de aire de 5 L/min, para favorecer el depsito de las mismas en la laringe. Budesonida inhalada: efecto entre 2-4 horas tras la administracin. Dosis: 2 mg en 4 ml de SSF. Alternativa a dexametasona im o iv, si el nio vomita o presenta distrs respiratorio severo. En estos casos se puede administrar simultneamente con adrenalina. Budesonida inhalada y dexametasona oral son igual de eficaces, siendo esta ltima de eleccin por el bajo coste. Dexametasona oral: mejora clnica a las 1-2 horas de su administracin. Mantiene niveles durante 36-72 horas. Dosis: 0,15-0,6 mg/kg, (mx. 10 mg). En el crup leve, la dexametasona a 0,15 mg/kg se ha demostrado igual de eficaz que a dosis mayores. Se puede emplear la ampolla de dexametasona iv (4 mg/ml) para administracin por va oral mezclada con sirope. Adrenalina nebulizada: su efecto comienza a los 10 min de su administracin, duracin 2 horas. Dosis: 2,5-5 ml = dos ampollas y media a 5 ampollas = 0,5 ml/kg/dosis, hasta 10 ml SSF.
50
Leve (< 6 Taussig) Aspecto txico Taquipnea y tiraje graves Estridor marcado Cianosis 1. Adrenalina L nebulizada (3 en 90 min) 2. Budesonida nebulizada 3. Dexametasona im/iv (0,6 mg/kg); (prednisolona 1 mg/kg/12 h vo/SNG)
Moderado (7-8 Taussig)
Grave (> 9 Taussig)
Estridor-tos perruna No hay tiraje o es leve Aspecto no txico
Estridor moderado en reposo Tiraje sub-intercostal moderado Taquipnea
Humidificacin (nebulizacin de 5 ml SSF = controvertido) y/o dexametasona vo (0,15 mg/kg monodosis) y/o budesonida nebulizada (2 mg en 4 ml de SSF Sin mejora Mejora Adrenalina nebulizada Observar 3-4 horas Mejora Sin mejora Mantener en observacin y valorar ingreso hospitalario
Budesonida o adrenalina L nebulizada (0,5 ml/kg/dosis mx. 5 ml hasta 10 ml de SSF) y desametasona vo/im (0,3-0,6 mg/kg
Mejora
Sin mejora Intubacin (ingreso en UCI)
Observar 3-4 horas
ALTA
Como alternativa a la dexametasona vo, valorar otro corticoide oral (prednisona o prednisolona 1 mg/kg/da durante 3 das
Laringitis
Algoritmo de actuacin.
Laringitis
51
Ojo al efecto rebote de la adrenalina = observacin 3-4 horas. Intubacin endotraqueal: mejor acceso nasotraqueal. Dimetro del tubo 0,5 a 1 mm menor de lo que corresponde para su edad. No existe evidencia de que las nebulizaciones de aire humidificado sean eficaces en crup no espasmdico. En el crup espasmdico: calmar la ansiedad del paciente y administrar aire humidificado. Raramente responden a corticoides o adrenalina. El heliox disminuye el trabajo respiratorio, puede ser usado en espera de que los corticoides hagan efecto. Sin embargo, los ensayos clnicos no han demostrado mayor beneficio que el oxgeno humidificado o la adrenalina. Crup severo secundario a influenza A o B: oseltamivir puede ser considerado aunque no se ha demostrado la eficacia. Los antitusivos y descongestivos no tienen papel en el tratamiento de la laringitis aguda.
CRITERIOS DE INGRESO Necesidad de oxgeno suplementario. Taquipnea y distrs respiratorio progresivo. Mala respuesta al tratamiento. Aspecto txico. Mala tolerancia oral y deshidratacin. Menor de 6 meses. Entorno familiar. Acude varias veces a Urgencias en 24 horas.
BIBLIOGRAFA
1. Woods C. Approach to the management of croup. UpToDate 2008. www.uptodate.com 2. Cherry J. Clinical Practice. Croup.N Engl J Med 2008 Jan 24;358(4):384-91. 3. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for trating croup. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19;3:CD002870. 4. Worrall G. Croup. Can Fam Physician 2008 Apr;54(4):573-4. 5. Chub-Uppakarn S, Sangsupawanich P. A randomized comparison of dexamethasone 0.15 mg/kg versus 0.6 mg/kg for the treatment of moderate to severe croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007 Mar;71(3):473-7. Epub 2007 Jan 8. 6. Fifoot AA, Ting JY. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical trial. Emerg Med Australas 2007 Feb;19(1):51-8.
52
Laringitis
7. Garca Martn FJ, Moreno Prez. Laringitis. Protocolos de la AEP. Infectologa. www.aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm 8. Ozlem E, Tulunay OE. Laryngitis-diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am 2008 Apr;41(2):437-51, ix. 9. Dworkin JP. Laryngitis: types, causes, and treatments. Otolaryngol Clin North Am 2008 Apr;41(2):419-36, ix. 10. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008 Jan 26;371(9609):329-39.
Bronquiolitis
Alejandro Cobo Costa, Yudith Mesa Fumero
CONCEPTO Enfermedad respiratoria aguda tpica de nios menores de 2 aos (sobre todo < 1 ao) obstruccin inflamatoria de los bronquiolos secundaria a un proceso infeccioso cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, en nios previamente sanos. Primer episodio de sibilancias espiratorias en la vida de un nio.
ETIOLOGA VRS (50-80%), tpica distribucin estacional de su incidencia: invierno, con pico mximo en los meses de enero-febrero. Metapneumovirus humano (HMPV): como agente aislado o coinfeccin. Otros: parainfluenza 1,2 y 3; influenza; adenovirus; coronavirus; rinovirus; bocavirus; mycoplasma; Chlamydia; Simkania negevensis.
EPIDEMIOLOGA Ms del 95% de los nios < 2 aos ha estado en contacto con el VRS. El desarrollo del cuadro clnico (30%) va a depender del estado inmunolgico del nio, la virulencia del germen, etc. Predominio en el sexo masculino 1:1,5. Coincide con la epidemia anual del VRS, aunque hay casos espordicos durante todo el ao. El contagio se produce generalmente a partir de un adulto con una infeccin viral con escasos sntomas, como un resfriado comn. La va de transmisin es a travs de las gotitas de flgge eliminadas al estornudar o toser, o por inoculacin a partir de superficies contaminadas.
FACTORES DE RIESGO Prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, edad (< 6-12 semanas), enfermedad pulmonar crnica (broncodisplasia pulmonar, fibrosis
54
Bronquiolitis
qustica, etc.), cardiopata congnita, inmunodepresin, defectos neurolgicos, defectos congnitos o anatmicos de la va area, factores ambientales (exposicin al humo del tabaco, hacinamiento domiciliario, asistencia a guardera (activa o pasiva).
CLNICA El cuadro se desarrolla a lo largo de 5-7 das. Comienza con sintomatologa de vas respiratorias altas (rinitis, tos y estornudos). Al cabo de 23 das aparece dificultad respiratoria con taquipnea, retracciones intercostales, subcostales, xifoideas, etc. En la auscultacin pulmonar aparecen alargamiento del tiempo espiratorio, sibilancias, crepitantes, etc. No es habitual la progresin a insuficiencia respiratoria, aunque se considera que con taquipnea > 60 rpm aparecen hipoxemia e hipercapnia. A los 5-7 das mejora notablemente el cuadro, aunque puede persistir la tos o el alargamiento de la espiracin, incluso durante semanas. En ocasiones puede asociarse, en el curso de la enfermedad, una otitis media o una neumona.
DIAGNSTICO H clnica + semiologa respiratoria: sibilancias espiratorias, tiempo espiratorio alargado, estertores crepitantes finos inspiro-espiratorios dispersos + signos de dificultad respiratoria. Radiografa de trax (no imprescindible): atrapamiento areo, aplanamiento de costillas, refuerzo perihiliar, atelectasias laminares. Equilibrio cido-base: PCO2 + PO2 normal por hiperventilacin en casos leves; PO2 en casos moderados y PCO2 en casos graves. La gasometra se realiza en los nios que presentan un cuadro severo o tienen una enfermedad respiratoria o cardaca de base. Etiolgico: deteccin de antgeno de VRS y otros virus respiratorios en moco nasal.
TRATAMIENTO Oxgeno: es el pilar ms importante del tratamiento y se administrar en aquellos casos en que exista hipoxia, de forma humidificada y caliente. Medidas generales: lavados nasales, aspiracin de secreciones de las vas altas, postura semiincorporada, etc. Las medidas fsicas utilizadas clsicamente como la fisioterapia y la humedad ambiental se han mos-
Bronquiolitis
55
trado ineficaces e incluso perjudiciales en muchos casos, quedando contraindicada la fisioterapia en pacientes graves, salvo que est en fase secretora y apreciemos una mejora tras su realizacin. Fluidoterapia y nutricin: el aporte de lquidos o alimentos ser si es posible va oral, con tomas ms escasas y frecuentes. Si el nio presenta un distrs moderado o severo, se utilizar la va intravenosa. Broncodilatadores (salbutamol, terbutalina, adrenalina, bromuro de ipratropio): la respuesta es variable. Cuando se administra va nebulizada, se puede diluir tanto en SSF (4 cc), como en suero salino hipertnico al 3% (se mezcla 8,9 cc de SSF y 1,1 cc de CL Na 20% y de la mezcla se cogen 4 cc). Hay estudios que han demostrado que la administracin de terbutalina y la de adrenalina, diluidas con suero hipertnico al 3% en vez de SSF, es ms eficaz. El bromuro de ipratropio no ha podido demostrar una mejora superior al placebo; siempre que se utilice, se debe asociar al salbutamol por la potenciacin del efecto broncodilatador. Corticoides: no est demostrado su beneficio, aunque se emplean en casos severos y parecen disminuir el tiempo de estancia en UCIP en pacientes intubados. Antibiticos: se utilizan en casos de sobreinfeccin bacteriana. Ribavirina: se puede considerar su administracin en nios de riesgo, aunque no existen pruebas que avalen su utilidad en la bronquiolitis aguda. Heliox: gas inerte con menor densidad que la del aire u oxgeno. Reduce el trabajo respiratorio al disminuir la resistencia al flujo areo, aumentando la proporcin de flujo laminar y mejorando el intercambio gaseoso. Se recomienda una mezcla de 70/30 administrada con mascarilla y reservorio, humidificada y calentada. Puede ser til en bronquiolitis moderadas/severas, aunque su uso est limitado si existe hipoxia por su bajo contenido en O2. Otros tratamientos: surfactante, Palivizumab (Synagis), inmunoglobulina iv.
PROFILAXIS Lavado de manos (soluciones alcohlicas). Evitar la exposicin al humo del tabaco. Palivizumab en menores de 35 semanas, pacientes con EPC y cardipatas que requieran tratamiento. La lactancia materna (al menos 4 meses) representa un factor protector para padecer bronquiolitis.
56
Bronquiolitis
MANEJO EN URGENCIAS 1. Monitorizacin: FC, FR, T, SatO2 (pulsioximetra). 2. Cabecera incorporada 30. 3. Ambiente tranquilo. 4. Oxigenoterapia si precisa para mantener SatO2 > 90%. 5. Sueroterapia si precisa (taquipnea, fiebre, hiporexia, etc.). ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRS
Puntuacin 0 1 2 3 Sibilancias No Finas espiracin Toda espiracin Inspiracin y espiracin Tiraje No Sub/intercostal Supraclavicular/ aleteo nasal Supraesternal e intercostal FR < 30 31-45 46-60 > 60 FC < 120 > 120 Ventilacin Cianosis Simtrica-Buena No Simtrica-Regular S Muy disminuida Trax silente
Leve (WDF < 4, FR < 60 rpm, SatO2 > 95%): Control en el domicilio (T, signos de empeoramiento respiratorio, apneas, control de ingesta de lquidos, etc.). Valoracin por pediatra de zona en 24-48 horas. Medidas generales (hidratacin, lavados nasales, terapia antipirtica, tomas ms pequeas y frecuentes, evitar irritantes como el humo del tabaco). Valorar iniciar o no tratamiento farmacolgico. Moderada (WDF 4-8, FR 60-70 rpm, SatO2 91-94%): Observacin en Urgencias (mnimo 1-2 h). Prueba con 2 agonista nebulizado: Salbutamol (solucin 5 mg/1 ml), a dosis de 0,02-0,03 ml/kg, dosis mnima 0,2 cc y mxima 1 cc, nebulizado con suero salino fisiolgico (SSF) y con un flujo de oxgeno igual o superior a 6 litros: Buena respuesta: tratamiento en MDI en domicilio con cmara espaciadora adecuada (salbutamol 2-4 puffs/4-6-8 horas o terbutalina 12 puffs/4-6-8 horas). No respuesta: adrenalina nebulizada (0,1-0,5 ml/kg/dosis) al 50% con SSF o suero salino hipertnico: - Buena respuesta: vigilar en la siguiente hora; si estabilidad Tto domicilio (dem bronquiolitis leve). - No respuesta: ingreso hospitalario (aislamiento de contacto y respiratorio).
Bronquiolitis
57
Grave (WDF > 8, FR > 70 rpm, SatO2 < 90%): Ingreso en UCIP. Medidas de soporte (monitorizacin, oxigenoterapia, etc.). Tto: adrenalina nebulizada (0,5 ml/kg/dosis). Ventilacin mecnica invasiva/no invasiva si llega a ser necesario. Valorar en casos seleccionados el tratamiento con Dexametasona, Ribavirina, surfactante pulmonar, etc.
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA DE PEDIATRA/UCIP Formas graves y moderadas que no responden al tratamiento inicial. Letargia, aspecto txico. Mala tolerancia oral, deshidratacin moderada-severa. Distrs respiratorio marcado (riesgo de agotamiento y PCR). Hipoxemia. Falta de control peditrico en las siguintes 24-48 horas, entorno familiar poco favorable, etc. Factores de riesgo asociados.
CRITERIOS DE ALTA El paciente respira sin dificultad, con FR < 60 rpm; saturacin de O2 > 92% en aire ambiente. Se alimenta de forma aceptable. Padres capaces de cuidar y valorar la evolucin en casa segn las instrucciones dadas.
BIBLIOGRAFA
1. Pedro A Piedra y cols. Treatment; outcome and prevention of bronchiolitis in infants and children. www.uptodate.com, enero 2008. 2. Pedro A Piedra y cols. Clinical features and diagnosis of bronchiolitis in infants and children. www.uptodate.com, enero 2008. 3. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics Vol. 118 No. 4, octubre 2006, pp. 1774-1793. 4. Martinez FD. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:S76. 5. Lozano JM. Bronchiolitis. Clin Evid 2005; :285. 6. King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:127.
58
Bronquiolitis
7. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2006. 8. Menon K, Sutcliffe T, Klassen TP. A randomized trial comparing the efficacy of epinephrine with salbutamol in the treatment of acute bronchiolitis. J Pediatr 1995;126:1004. 9. Blom D, Ermers M, Bont L, et al. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronchiolitic wheezing. Cochrane Database Syst Rev 2007. 10. Patel H, Platt R, Lozano J, Wang E. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004. 11. Mandelberg A, Tal G, Witzling M, et al. Nebulized 3% hypertonic saline solution treatment in hospitalized infants with viral bronchiolitis. Chest 2003; 123:481. 12. Cambonie G, Milesi C, Fournier-Favre S, et al. Clinical effects of heliox administration for acute bronchiolitis in young infants. Chest 2006; 129:676.
Crisis asmtica
Valle Velasco Gonzlez, Virginia Ramos Martn
ENFOQUE CLNICO Historia clnica: gravedad y duracin de los sntomas, posible/s detonantes, medicacin actual y previa (dosis y sistema de inhalacin), respuesta obtenida al tratamiento empleado, evolucin de episodios previos, enfermedad de base y factores de riesgo para fallecimiento por asma: Historia de asma casi fatal (intubacin y/o ventilacin mecnica). Hospitalizacin o visita a Servicio de Urgencias por asma en el ltimo ao. Uso actual o reciente de esteroides orales. No empleo actual de esteroides inhalados. Abuso de beta dos adrenrgicos de accin corta. Enfermedad psiquitrica o distocia psicosocial. Historia de pobre adherencia al tratamiento para el asma. Exploracin fsica: aspecto general, signos vitales, signos de hipoxemia, signos de deshidratacin, auscultacin pulmonar, signos sugestivos de complicaciones (crepitacin, asimetra del murmullo vesicular, distensin abdominal, etc.). Niveles de oxgeno: pulsioximetra continua. Equilibrio cido base arterial ante importante compromiso o deterioro clnico. Grado de obstruccin de la va area: medicin del pico flujo (L/min) en nios colaboradores 5 aos mediante el uso del peak flow meter.
OBJETIVO Evaluar la gravedad de la crisis asmtica para proporcionar el tratamiento adecuado de inmediato. GINA diciembre 2008 (WHO)
Parmetro Disnea Leve Al andar Moderada Al hablar Dificultad para alimentarse Llanto dbil Grave En reposo Rechazo de alimentacin Fallo respiratorio inminente
60
Crisis asmtica
Parmetro
Leve
Moderada Sedestacin Frases cortas Agitado 100-120 Muy aumentada S Espiratorias intensas 10-25 mmHg 60-80% 91-95% > 60 mmHg > 45 mmHg
Grave
Fallo respiratorio inminente
Postura Tolera decbito Habla Normal Conciencia Normal FC* < 100 FR** Aumentada Msc. accesorios No Sibilancias Moderada (final espiracin) < 10 mmHg
Pulso paradjico PEF > 80% > 95% SatO2 Normal PaO2 (basal) PaCO2 (basal) < 45 mmHg
Incorporado Palabras Muy agitado Confuso/somnoliento > 120 Bradicardia Muy aumentada S Disbalance tracoabdominal InspiroAusente espiratorias 20-40 mmHg Ausente sugestivo de fatiga muscular < 60% < 90% < 60 mmHg > 45 mmHg
*FC : Lactantes (2-12 meses) < 160/min,1-2 aos: <120 /min, 2-8 aos: <110/min. **FR: < 2 meses: <60/min, 2-12 meses: <50/min, 1-5 aos: <40/ min, 6-8 aos: <30/min. Si fiebre: por cada C de incremento en la T, se debe considerar un incremento de hasta 4-10 respiraciones por minuto.
Pulmonary Score (PS) para la valoracin clnica del asma, 2007

Puntuacin 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria < 6 aos > 6 aos < 30 31-45 46-60 > 60 < 20 21-35 36-50 > 50 Sibilancias No Final espiracin Toda espiracin Inspiro-espiratorias Tiraje No Dudoso incremento Incremento aparente Actividad mxima
Leve 3; Moderada 4-6; Grave 7. Tabla valoracin global de la gravedad de la crisis integrando el Pulmonary Score (PS) y la saturacin de oxgeno (Sat O2):
PS Leve Moderada Grave 0-3 4-6 7-9 Sat O2 > 90% 91-94% < 91%
*En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno se utilizar la de mayor gravedad.
Crisis asmtica
61
Peak-Flow
Gravedad Leve Moderada Grave PF > 80% 60-80% < 60%
*Se refiere al porcentaje respecto al valor predicho para sexo y estatura o bien al porcentaje respecto al mejor valor personal conocido por el paciente.
Escala Clnica de Valoracin

Parmetro FC FR Sibilancias Tiraje Sat O2 PF 0 N N No No 97% > 80% 1 Discreto >30% VN* Final espiracin discreto 95% > 80% 2 30-50% VN Toda espiracin < 94% 60-80% 3 o bradicardia > 50% VN Inspiroespiratorias, hipoventilacin < 91% < 60%
Valoracin gravedad: Leve < 6; Moderada 6-12; Grave 13.
Valores Normales de Frecuencia Respiratoria y Cardiaca segn edad

Valores normales FC FR Lactantes < 150 < 50 1-5 aos < 120 < 40 6-10 aos < 110 < 30 10-15 aos < 100 20
*Se trata de un compendio de elaboracin propia a partir de las escalas de valoracin existentes, tomando como referencia los parmetros y rangos validados en cada una de ellas.
Radiografa de trax Primer episodio (descartar cuerpo extrao), signos de escape areo, dolor torcico, fiebre y afectacin del estado general, crepitacin localizada, asimetra auscultatoria, insuficiencia respiratoria de inicio (gasomtrica o estimada por pulsioximetra) o hipoxemia mantenida.
62
Crisis asmtica
TRATAMIENTO Los frmacos beta 2 adrenrgicos constituyen la primera lnea de tratamiento. Para el tratamiento de la crisis asmtica su uso mediante inhalador presurizado (MDI) y cmara espaciadora es tan efectivo como mediante nebulizacin. En la actualidad no existe consenso sobre la dosis equivalente de los frmacos beta 2 adrenrgicos a emplear mediante el sistema de nebulizacin y mediante el sistema MDI con cmara de inhalacin. El tratamiento inicial de la crisis de asma es comn para cada escaln de gravedad y consiste en la repeticin de la dosis del frmaco broncodilatador (dosis de salbutamol en MDI segn gravedad: 2-10 pulsaciones de 100 g) cada 20 minutos hasta conseguir respuesta. Para las crisis leves una tanda de 2-4 pulsaciones puede ser suficiente y en las crisis graves puede ser necesario administrar hasta 10 pulsaciones. Crisis leve: PS 3, Escala clnica < 6, GINA leve Broncodilatador de 1 eleccin Salbutamol inhalado (MDI): 2-4 puff (0,2-0,4 mg) con cmara espaciadora/dosis. 1 puff= 100 g (0,1 mg). Salbutamol nebulizado: pacientes no colaboradores para realizar una tcnica correcta de inhalacin mediante cmara (0,03 ml/kg/dosis, mximo 1 ml) (5 mg/1 ml). Dosis habitual de salbutamol nebulizado: 0,15-0,2 mg/kg/dosis. Repetir cada 20 minutos, de 1 a 3 tandas hasta obtener respuesta. Si respuesta adecuada: alta domiciliaria con salbutamol 2-4 puff cada 4-6 horas + revaloracin por su pediatra en 24-48 horas + reforzar educacin y tcnica inhalatoria. Pobre respuesta/ empeoramiento: actuar como en crisis moderada. Crisis moderada: PS 4-6, Escala clnica 6-12, GINA moderada Oxigenoterapia, para SatO2 95%. Broncodilatadores: Salbutamol inhalado (MDI): 6-8 puff (0,6-0,8 mg) con cmara espaciadora/dosis. Bromuro de ipratropio inh: (1 puff = 20 g). Administrar de 2 a 4 puff como dosis sucesivas asociadas a las dosis de salbutamol. Nios en los que el uso de cmara de inhalacin no sea efectivo, presenten signos claros de dificultad respiratoria o de hipoxemia, considerar:
Crisis asmtica
63
Tratamiento nebulizado: Salbutamol sol. para nebulizar (5 mg/ml): 0,03 ml/kg/dosis + Bromuro de ipratropio (aadir en la misma cubeta junto al salbutamol) - < 2-3 aos: 125 g. - < 30 kg: 250 g. - > 30 kg: 500 g. + SSF para completar 4 mL de volumen lquido en el nebulizador. Recordar utilizar flujos de O2 altos para una nebulizacin adecuada (810 L/min). Corticoides: prednisona o 6-metilprednisolona. En ausencia de vmitos o compromiso importante, la va oral es de eleccin. Si se decide retirar la medicacin antes de los 10 das no es preciso reducir la dosis progresivamente. Bolo: 2 mg/kg/dosis (mx. 60 mg) y, a continuacin, mantenimiento: 1-2 mg/kg/da durante 3-5 das, suspendindose sin reduccin de dosis. *Si existe deterioro clnico tras tratamiento con 2-agonistas: Sulfato de magnesio iv (40 mg/kg/dosis) (mx. 2 g) dosis nica a pasar en 20 min. Si respuesta adecuada (PEF > 70%/Clnica y SatO2) (< 6-8 horas en Urgencias): alta domiciliaria con salbutamol (4-6 puff cada 4 horas) + ciclo de corticoides orales de 3 a 5 das (1-2 mg/kg/da) + considerar aumentar su tratamiento de base + revaloracin 24 horas. Pobre respuesta en 6-8 horas: ingreso y segn evolucin actuar como en crisis grave. Se debe tener la precaucin de mantener al paciente hasta 60 minutos en observacin previo a su alta para objetivar la posible reaparicin de sintomatologa. Crisis grave: PS 7, Escala clnica 13. GINA grave Ingreso. Oxigenoterapia. Heliox. El heliox (70/30) se podr ensayar en aquellos pacientes que precisen menos de 30% de FiO2 con un flujo no inferior a 12 L/min. No se ha demostrado evidencia clara de su beneficio considerndose en aquellos pacientes que no responden al tratamiento estndar. Broncodilatadores. Tres nebulizaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio + bolo de corticoides iv (2 mg/kg) + fluidoterapia. En los casos indicados, usar el heliox tambin para administrar las nebulizaciones.
64
Crisis asmtica
Si no existe adecuada respuesta considerar traslado a UCIP (ver criterios) iniciando durante el traslado o una vez all: Salbutamol nebulizado de forma continua (0,3-0,5 mg/kg/hora hasta 20 mg/hora). Metilxantinas iv: eufilina en bolo 6 mg/kg/dosis en 20 min y posteriormente, mantenimiento: - RN: 0,16 mg/kg/hora. - 1-6 meses: 0,5 mg/kg/hora. - 7-12 meses: 0,85mg/kg/hora. - 1-9 aos: 1 mg/kg/hora. - 10-15 aos: 0,75 mg/kg/hora. - Margen teraputico (niveles sricos): 5-15 g/ml. Atencin a los posibles efectos secundarios. Monitorizacin de niveles sricos y ECG. Salbutamol iv: (15 g/kg en bolo 10 min, luego 1-2 mcg/ kg/ min en BICdosis mx. 5 g/kg/min). Recordar que la va iv confiere mayor riesgo y tiene pocas ventajas frente a la va nebulizada continua. Su uso se reserva a UCI en pacientes que no han respondido a otros tratamientos. - Corticoterapia iv (metilprednisolona): idem crisis moderada. - Sulfato de magnesio iv: idem crisis moderada. - Evitar fisioterapia respiratoria y no administrar mucolticos. Ver algoritmo de actuacin.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Crisis graves (salvo respuesta excepcional). Crisis moderadas con pobre respuesta al tratamiento en urgencias (6-8 horas de estancia mxima), PF < 60% o uso de musculatura accesoria tras tratamiento inicial. Paciente de alto riesgo. SatO2 < 90% basal pretratamiento o < 94% tras tratamiento intensivo. Neumotrax, neumomediastino. Factores sociales que hagan difcil un correcto tratamiento en domicilio.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP Crisis de asma grave con falta de respuesta. Confusin, mareo, disminucin del nivel de conciencia. Criterios gasomtricos de insuficiencia respiratoria a pesar de oxgeno suplementario: PaCO2 > de 45 y/o PaO2 < 60 o SatO2 menor o igual al 90%. PEF < 30%.
Crisis asmtica
CRISIS ASMTICA Moderada PS 4-6 Escala clnica 6-12 GINA moderada Grave PS 7-9 Escala clnica 13 GINA grave Oxigenoterapia Canalizar va venosa Salbutamol x 3 tandas 20 min Nebulizado 0,03 ml/kg horario Valorar asociar bromuro ipatropio Corticoides iv: metilprednisolona 2 mg/kg Valorar heliox, sulfato de magnesio Revalorar en 1-2 horas Revalorar en 60-90 minutos Adecuada respuesta? S No S Mejora? No S Criterios UCIP?
No
Leve PS 3 Escala clnica < 6 GINA leve Oxgeno si precisa para SatO2 95% Salbutamol x 3 tandas en 20: MDI 6-8 puff Nebulizado 0,03 ml/kg Valorar asociar bromuro ipatropio Corticoides vo prednisona o metilprednisolona 2 mg/kg
Salbutamol: MDI 2-4 puff Nebulizado 0,03 ml/kg
Revalorar en 15-20 minutos Valorar 2-3 tandas
Adecuada respuesta?
No
UCIP Ingreso en planta Oxigenoterapia si precisa Salbutamol nebulizado segn estado Corticoterapia vo/iv
65
Alta domiciliaria Salbutamol 2-4 puff/4-6 h Revaloracin por su pediatra en 24-48 h
Alta domiciliaria Salbutamol 4-6 puff/4-6 h Corticoides orales 1-2 mg/kg/d 3-5 das Revaloracin por su pediatra en 24-48 h
66
Crisis asmtica
AVANCES/LNEAS DE INVESTIGACIN Sulfato de magnesio nebulizado junto a -2 agonistas. El tratamiento de MgSO4 inhalado junto con agonistas 2 parece mejorar la funcin pulmonar inmediata de los pacientes con exacerbaciones graves de asma y parece disminuir la necesidad de ingreso hospitalario. Estos beneficios no han podido demostrarse an en nios. La administracin de MgSO4 inhalado a pacientes con esta patologa parece ser segura. SMART rgimen (Symbicort Maintenance and Relief Therapy) (budesonida/formoterol) como tratamiento de mantenimiento, as como, de rescate asociando dosis adicionales. Bien tolerado y efectivo, supone una estrategia que puede simplificar enormemente el manejo del asma peditrico.
BIBLIOGRAFA
1. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatra. Escribano A, Garca- Marcos et al. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP) , Sociedad Espaola de Inmunologa y Alergia Peditrica (SEICAP), Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y de Atencin Primaria (SEPEAP). Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria. An Pediatr (Barc) 2007;67(3):253-73. 2. OByrne P, Bateman E, Bousquet J et al. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2007. URL: www.ginasthma.org 3. Outpatient management of acute asthma exacerbations in children. Richard J Scarfone. January 2008. UpToDate. 4. Cates CJ, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Cmaras espaciadoras vs nebulizadores para el tratamiento del asma aguda con betaagonistas. Revisin Cochrane 2003. 5. Benito J et al. Broncodilatadores inhalados mediante MDI con cmara espaciadora en urgencias peditricas: cal es la dosis? An Esp Pediatr 2006; 64 (1): 46-51. 6. Connet GJ, Lenney W. Use of pulse oxymetry in the hospital management of acute asthma in chidhood. Pediatr Pulmono 1993;15:345-9. 7. Keogh KA, et al. Predictors of hospitalization in children with acute asthma. J Pediatr 2001;139(2):273-7. 8. Scarfone RJ, Friedlander EY. Beta2-agonists in acute asthma: the envolving state of the art. Pediatr Emerg Care 2002;18(6):442-7. 9. Gua espaola para el manejo del asma. URL: www.gemasma.com 10. Becker A, Brub D et al. Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated to December 2004) CMAJ. 2005 Sep 13;173(6 Suppl):S12-4. 11. Smith SR et al. Validation of the pulmonary score: an asthma severity score for children.Acad Emerg Med 2002;9:99-104.
Crisis asmtica
67
12. Blitz M et al. Aerosolized magnesium sulfate for acute asthma: a systematic review. Chest 2005;128(1):337-44. 13. Blitz M et al. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst. Review 2005 (4) CD 003898. 14. Dudosos beneficios del sulfato de magnesio inhalado asociado a agonistas beta en el asma aguda. Evid Pediatr 2006; 2-6. 15. Budesonide/ formoterol Maintenance Plus Reliever Therapy. A new strategy in pediatric asthma. Bisgaard et al. Chest 2006;130: 733-1743. 16. Phisiology and clinical uses of Heliox. UpToDate 2006.
Neumona adquirida en la comunidad

Alejandro Cobo Costa
DEFINICIN Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, secundaria al dao producido por la accin de uno o varios microorganismos. Se define como NAC aquella neumona que ocurre en pacientes no inmunodeprimidos y que, o bien no han estado hospitalizados en los ltimos 7-10 das, o bien han sido hospitalizados antes de 2-4 das del inicio de los sntomas. La incidencia global se sita entre 10 y 40 casos/1.000 nios/ao.
ETIOLOGA La edad del nio es un dato bastante orientativo, as como la poca del ao: 1. En menores de 3 aos la principal causa (hasta un 85%) son los virus. El ms frecuente es el VRS; tambin parainfluenzae, adenovirus, influenzae. 2. En mayores de 3 aos, sobre todo en mayores de 5 aos, la etiologa principal es bacteriana (S. pneumoniae, M. pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae). Tras la vacunacin antineumoccica es probable un incremento en los casos de neumona de etiologa estafiloccica. El diagnstico microbiolgico es muy difcil, hasta en un 60% de los casos el agente causal no es identificado. Adems, en la NAC de manejo ambulatorio no son imprescindibles los estudios microbiolgicos, establecindose en la mayora de los casos un tratamiento emprico segn la etiologa sospechada.
CLNICA Y DIAGNSTICO Los signos y sntomas son muy variables, dependen mucho de la edad del nio y de la etiologa del proceso, aunque los principales hallazgos se resumen en las tres T: Temperatura elevada. Taquipnea. Tos.
70
La taquipnea es el signo clnico ms fiable para diferenciar las infecciones de las vas respiratorias altas o bajas en los nios con fiebre. Adems, es el que mejor predice la existencia de alteraciones radiolgicas, especialmente en nios mayores. Taquipnea segn la OMS: < 2 meses, > 60 rpm; 2-12 meses, > 50 rpm; > 12 meses, > 40 rpm. El dolor abdominal, los vmitos, la cefalea y el decaimiento tambin forman parte del sndrome con frecuencia. Se debe sospechar tambin neumona en nios que presentan un cuadro respiratorio aparentemente de vas altas de varios das de evolucin, que comienzan repentinamente con fiebre elevada, aunque tengan una auscultacin normal. Dada la imposibilidad del diagnstico etiolgico en la mayora de los casos, es la valoracin conjunta de la edad del nio y los signos y sntomas que presenta, con o sin el patrn radiolgico y estudios de laboratorio, los que permitirn clasificar las neumonas en tpicas, atpicas o indeterminadas. Radiografa de trax (PA y lateral): debe solicitarse, aunque no existe un consenso establecido, bsicamente ante los hallazgos de cuadros febriles con sntomas y signos respiratorios o ante la ausencia de estos si a la fiebre sin foco se aade leucocitosis > 20.000 con reactantes de fase aguda elevados. En la radiografa se diferencian dos patrones: patrn alveolar (condensacin con broncograma areo) y patrn intersticial (infiltrado retculo-nodulillar difuso). Estudios de laboratorio (hemograma, RFA, bioqumica bsica, etc.): son precisos en caso de ingreso. Los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) no nos permiten diferenciar claramente las infecciones bacterianas y virales en los nios, por lo que no deberan hacerse de rutina. Ecografa torcica: si se sospecha derrame pleural asociado. Cuando existe, debera ser aspirado con fines diagnsticos, enviando muestras para examen microscpico y cultivo, si es mayor de 1 cm. Diagnstico etiolgico. Microbiologa: se debe realizar hemocultivo (muy especfico pero poco sensible), Mantoux, serologa de atpicas, PCR de virus respiratorios en exudado nasal, cultivo de exudado farngeo y, si expectora, cultivo de esputo. Slo en casos muy seleccionados ser necesario recurrir a tcnicas invasivas para un diagnstico etiolgico (puncin transtraqueal, broncoaspirado, BAL, biopsia pulmonar, etc.). Para los adultos se han propuesto unos criterios diferenciales entre neumona tpica y atpica, que an no son del todo aceptados en la edad peditrica ya que solapan muchos de los criterios:
71
N. tpica (debe cumplir al menos 3 de 7 criterios): Fiebre alta de presentacin brusca. Dolor costal o equivalente, como dolor abdominal o meningismo. Signos caractersticos de presencia de lquido en el alveolo en la auscultacin. Tos hmeda. Herpes labial. Radiografa de trax con signos de ocupacin del parnquima pulmonar (aumento de densidad con broncograma areo). Leucocitosis con neutrofilia. N. atpica: (debe cumplir al menos 5). Es muy caracterstica la disociacin clnico-radiolgica: BEG. Clnica de instauracin lenta. Fiebre < 39C. Sntomas respiratorios preponderantes. Auscultacin variada con signos patolgicos difusos. Signos radiolgicos de afectacin de parnquima e intersticio, afectacin radiolgica bilateral. Sin leucocitosis ni neutrofilia. Mala respuesta a tratamiento antibitico con -lactmicos. N. indeterminada: se solapan criterios de tpica y atpica. Las neumonas bacterianas suelen presentarse de forma aguda, con fiebre alta, escalofros, dolor costal y tos productiva. Radiolgicamente se presenta como una condensacin alveolar con broncograma areo, que puede asociarse a complicaciones como derrame pleural, neumatoceles, etc. Suele acompaarse de leucocitosis, neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda. Las neumonas vricas se presentan en menores de 3 aos con un comienzo gradual, tos no productiva, dificultad respiratoria, asociando en ocasiones rash cutneos, diarrea, conjuntivitis, faringitis, mialgias, etc. La auscultacin suele ser patolgica bilateralmente. En la radiografa presentan infiltrados perihiliares bilaterales y/o un patrn difuso intersticial. Las neumonas producidas por bacterias atpicas (M. pneumoniae) se presentan en nios mayores de 3 aos con varios miembros de la familia afectos, presentando fiebre, cefalea, malestar general, afectacin ORL, etc. En la auscultacin destacan estertores crepitantes y roncus dispersos. La neumona por M. pneumoniae suele presentar en la radiologa infiltrados parcheados alveolo-intersticiales en un lbulo o lbulos contiguos.
72
Viral Edad Estacin Inicio Fiebre Taquipnea Tos Otros sntomas Expl. fsica Leucocitosis Radiologa D. pleural < 3 aos Invierno Variable Variable Comn No productiva Proceso vas altas Exantema Variable Sibilancias Variable Linfocitosis Infiltrados Difusos bilat. Excepcional
Bacteriana Todas Invierno Brusco Alta Comn Productiva Dolor abdominal Punta costado (?) Estertores Subcrepitantes Leucocitosis Desviacin izquierda Condensacin lobar y/o segmentaria Frecuente
Mycoplasma De 5 a15 aos Todo el ao Insidioso No muy elevada Rara No productiva Faringitis Estertores finos Sibilancias Rara Variable Entre el 10-20%
TRATAMIENTO Medidas generales: oxigenoterapia si precisa; analgesia y antitrmicos; broncodilatadores si hay broncoespasmo; sueroterapia si no tolera el alimento o hay deshidratacin asociada; medidas de aislamiento cuando sea preciso, etc. La fisioterapia respiratoria es de dudosa eficacia salvo si hay componente atelectsico y en pacientes con patologas especficas (fibrosis qustica, bronquiectasias). Antibioterapia: se recomienda el tratamiento emprico, en base a la edad y el tipo de neumona que sospechamos: Menores de 3 meses: ingreso. Ampicilina + cefotaxima iv. Tres meses y 5 aos: - Ambulatorio: Tpica: amoxicilina o amoxicilina-clavulnico vo. Atpica: > 3 aos: eritromicina o claritromicina vo, tratamiento sintomtico. - Hospitalizado: Tpica: penicilina G o amoxicilina-clavulnico iv. Si no responde al anterior en 48 horas y se sospecha resistencia al tratamiento, comenzar con cefotaxima o ceftriaxona iv. Atpica: eritromicina o claritromicina iv.
73
> 5 aos: - Ambulatorio: Tpica: amoxicilina o amoxicilina-clavulnico vo. Atpica: eritromicina, claritromicina o azitromicina vo. - Hospitalizado: Tpica: dem menor de 5 aos. Atpica: eritromicina o claritromicina iv. Si es indeterminada, utilizar un frmaco de cada grupo. Dosis recomendadas Amoxicilina vo: 80 mg/kg/da, en 3 o 4 dosis. Amoxicilina/clavulnico vo: 80 mg/kg/da (de amoxicilina), en 3 o 4 dosis. Azitromicina vo: 10 mg/kg/da, en 1 dosis. Claritromicina vo: 15 mg/kg/da, en 2 dosis. Eritromicina vo: 40 mg/kg/da, en 4 dosis. Amoxicilina/Clavulnico iv: 100 mg/kg/da (de amoxicilina), en 3 dosis. Ampicilina iv: 150-200 mg/kg/da, en 3-4 dosis. Cefotaxima iv: 150-200 mg/kg/da, en 3-4 dosis. Ceftriaxona iv: 75-100 mg/kg/da, en 1-2 dosis. Cefuroxima iv.: 100-150 mg/kg/da, en 3 dosis. Claritromicina iv: 7,5-15 mg/kg/da, en 2 dosis. Eritromicina iv: 40 mg/kg/da, en 4 dosis. Gentamicina iv: 5-7,5 mg/kg/da, en 1 dosis. Penicilina G iv: 300.000 UI/kg/da, en 4 dosis. Vancomicina iv: 40 mg/kg/da, en 3-4 dosis. Duracin del tratamiento antibitico: Tpica, 7-10 das. Atpica, 14 das, excepto azitromicina, 5 das. S. aureus > 21 das. Si est ingresado, continuar tratamiento intravenoso como mnimo hasta 48 horas tras la remisin de la fiebre si la tolerancia oral es adecuada. El paciente requerir un seguimiento por parte de su pediatra para garantizar la completa resolucin del cuadro. Se ha de atender a criterios clnicos ms que radiolgicos para dar por finalizado el tratamiento, ya que los hallazgos radiolgicos tardarn en desaparecer varias semanas. Una Rx de trax de control slo debera realizarse en caso de atelectasia, neumona con derrame, neumonas recurrentes o sintomatologa persistente. Criterios de ingreso Menores de 4-6 meses. Enfermedad de base: inmunodepresin, malnutricin, fibrosis qustica, asma severo, cardiopata, etc. Signos de gravedad: shock, hipoxemia, sepsis, apneas, etc.
74
Deshidratacin, ingestas muy escasas, vmitos de repeticin, etc. Complicaciones pulmonares: neumona multilobar, derrame pleural, absceso pleural, neumotrax, atelectasia importante, etc. Ambiente social desfavorecido. Falta de respuesta al tratamiento oral en 48-72 horas.
DERRAME PLEURAL El 1-2% de las neumonas se complica con derrame pleural, con ms frecuencia las de etiologa neumoccica. Algunos serotipos neumoccicos, como el serotipo 1 parecen relacionarse con mayor frecuencia con la aparicin de empiema como complicacin. Una de las causas que hay que considerar ante una neumona que no mejora a pesar del tratamiento correcto es la existencia de un derrame. Los derrames pleurales paraneumnicos suelen ser exudados y conviene diferenciarlos de los derrames pleurales de otro origen (con frecuencia trasudados), secundarios a insuficiencia cardaca, conectivopatas, hipoalbuminemia (sndrome nefrtico). El diagnstico puede precisar de radiografa en decbito lateral sobre el lado afecto, para detectar pequeas cantidades de lquido (si es <10 mm no suele estar indicada la toracocentesis diagnstica), pero actualmente se prefiere la ecografa. La ecografa permite localizar exactamente el derrame para la toracocentesis o drenaje. Adems visualiza las posibles tabicaciones. La toracocentesis, indicada si hay derrame significativo (ms de 10 mm), sirve como orientacin diagnstico-teraputica. Analtica a solicitar pH, recuento/frmula, glucosa, LDH, protenas. Cultivo aerobio y anaerobio, Gram, Ziehl, Lwenstein y hongos.
Exudados Trasudado pH Leucocitos/ml Glucosa mg/dl LDH U/L Cultivo, Gram Protenas g/dl > 7,3 < 1.000 > 60 < 200 <3 Derrame simple < 7,3 > 10.000 40-60 200-1.000 >3 Derrame complicado Leve Complejo 7,0-7,2 > 10.000 40-60 > 1.000 >3 < 7,0 > 10.000 < 40 > 1.000 + >3 Empiema < 7,0 > 15.000 < 40 > 1.000 + >3
75
Tratamiento
Derrame no significativo (< 10 mm) Derrame simple Derrame complicado leve Derrame complicado complejo o empiema no tabicados Derrame complicado complejo o empiema tabicados Antibiticos Antibiticos + toracocentesis seriadas Antibiticos + drenaje pleural Antibiticos + drenaje pleural + fibrinolticos (estreptocinasa, urocinasa)
Antibiticos: intravenosos un mnimo de 10 das, cefotaxima/penicilina G (segn nivel de resistencias a penicilina de neumococo) + clindamicina, hasta resolver el derrame pleural. Tras el alta, tratamiento oral durante 1-3 semanas
BIBLIOGRAFA
1. Rodrigo Gonzalo de Liria C, Arstegui J. Neumona adquirida en la comunidad. Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 2. Velasco V, Prez R, Len C, Villafruela C. Diagnstico y tratamiento de las neumonas infantiles adquiridas en la comunidad. BSCP Can Ped 2005; 29 (1): 2334. 3. BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood British Thoracic Society of standards of care committee. Thorax 2002;57;124. 4. Figuerola J, Osola B. Neumona nosocomial. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 5. Hernndez Merino A, Guerra Garca F. Neumona. Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico, 2006. 6. Prez Mndez C. Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad. Protocolos de Patologa respiratoria. Servicio de Pediatra, Hospital de Cabuees (Gijn). Bol Pediatr 2007;47(supl 2):23-28. 7. Benito FJ, Mintegi S, Snchez Etxaniz J. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. Cap. 10.7: Neumona. 4 ed. 2006. Urgencias de Pediatra, Hospital de Cruces. 8. Servicio de Pediatra, Hospital de Marina Alta, Denia. Protocolo de manejo de la neumona. Julio 2003.
GEA. Deshidratacin. Fluidoterapia

Ana Sancho Pascual, Giangiacomo Garrone
10
DEFINICIN DE DIARREA OMS: eliminacin de heces lquidas o semilquidas en nmero de 3 o ms en 12 horas o bien una sola deposicin con moco, sangre o pus. Aguda: duracin 2 semanas; prolongada, >2 semanas; crnica, >4 semanas (precisa seguimiento en Gastroenterologa Infantil). GEA: sndrome clnico habitualmente autolimitado (menos de dos semanas) de comienzo brusco, que cursa con diarrea, vmitos y con frecuencia fiebre, ligado a una infeccin del tracto gastrointestinal.
ETIOLOGA Infecciones del tracto digestivo, el 25-75% coprocultivo negativo: Virus: 60-80%. Bacterias: 20-30%. Parsitos: 5-10%. Viral: proceso catarral asociado; meses fros; precedidos de fiebre y vmitos. Rotavirus. Bacteriana: inicio brusco; fiebre elevada; dolor abdominal, tenesmo; diarrea con sangre y moco. Salmonella, Yersinia, Shigella, Campylobacter. Parasitaria: asintomticas o alternancia con estreimiento; anorexia; estancamiento ponderal; dolor abdominal. Oxiuros, Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica: Infecciones enterales no inflamatorias con mecanismo secretor enterotxico: diarrea acuosa sin sangre ni moco. Infecciones enterales inflamatorias con mecanismo enteroinvasivo: diarrea con moco, sangre o pus. Infecciones no enterales: OMA, ITU, neumona, sepsis. Problemas alimentarios: transgresiones dietticas, frmulas hiperconcentradas, intoxicaciones. Alteraciones anatmicas: malrotacin intestinal, Hirschprung. Malabsorcin intestinal: celiaqua, fibrosis qustica.
78
Endocrinopatas: hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo. Neoplasias: feocromocitoma, sndrome de Zollinger-Ellison. Otras: intolerancia a protenas de leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, post-antibioterapia.
ANAMNESIS Epidemiologa: poca del ao, viajes, edad, guardera, enfermedad aguda/crnica, antibioterapia, miembros de la familia con sntomas similares. Sntomas acompaantes: fiebre, vmitos, dolor abdominal, tenesmo, sntomas respiratorios. Caractersticas de las deposiciones: nmero, volumen, consistencia, moco, pus y/o sangre. Presencia/ausencia de diuresis. Tratamiento efectuado: aporte de lquidos y tipo de alimentacin.
EXPLORACIN FSICA. GRADO DE DESHIDRATACIN CLNICA Edad, nmero de deposiciones y vmitos. Leve < 5 deposiciones/da. Moderada: 5-10 deposiciones/da. Grave: >10 deposiciones/da. Peso, T, FC, FR y TA. Prdida ponderal: En lactantes: < 3%, leve; 3-7%, moderada; >7%, grave. En nios mayores: <5%: leve, 5-10%: moderada, >10%: grave. Signos de alarma (OMS): ojos hundidos, sequedad de mucosa oral, pliegue cutneo, alteraciones neurolgicas, sed, ausencia de lgrima, relleno capilar.
Score de Gorelick Ojos hundidos Mucosas secas Ausencia de lgrimas Prdida de turgencia cutnea Deterioro del estado general Relleno capilar > 2 seg Pulso radial dbil FC > 150 lpm Respiracin anormal Oliguria < 3 puntos: leve (< 5%). 3-5 puntos: moderada (5-10%), 6-10 puntos: grave (> 10%).
79
TIPO DE DESHIDRATACIN
Parmetros Natremia Osmolaridad Compartimento afecto Riesgo de shock Clnica Mucosas Signo del pliegue Alt. metablica Cloro Hipotnica < 130 < 250 Extracelular +++ Hipotona Algo hmedas ++ Acidosis +++ Isotnica 130-150 280-130 Extracelular + Hipotona Secas + Acidosis ++ /N Hipertnica > 150 > 310 Intracelular Casos graves Irritabilidad-fiebre Pastosas Acidosis+/hiperglucemia
DIAGNSTICO Clnico. Coprocultivo: escasa rentabilidad. Realizar si: Diarrea que precise ingreso. Diarrea con moco y/o sangre. Inmunodeficiencia o malnutricin. Evolucin trpida, diarrea grave o prolongada. Diarrea del viajero con factores de riesgo. Inters epidemiolgico. Analtica: si deshidratacin grave, signos clnicos/anamnesis sugerentes de hipernatremia o si rehidratacin iv. Iones, urea, creatinina, glucemia; EAB venoso; hemograma.
TRATAMIENTO Rehidratacin oral: Fase de rehidratacin. Fase de mantenimiento. Rehidratacin iv. Alimentacin precoz. Tratamiento farmacolgico: antibiticos (cuando estn indicados), antiemticos (evitar su uso generalizado), antidiarreicos (no modificadores de la motilidad intestinal), probiticos. Rehidratacin oral Tratamiento de eleccin (seguro, sencillo, eficaz, barato, disminuye la morbimortalidad y las visitas a centros de salud y servicios de urgencias hospitalarios).
80
En deshidrataciones leves y moderadas. Soluciones de rehidratacin oral hiposdicas. No utilizar como SRO: agua de arroz, bebidas azucaradas, zumo de manzana, caldo de pollo, bebidas comerciales reconstituyentes, limonada alcalina casera. Fase de rehidratacin (necesidades basales + correccin del dficit + prdidas continuadas): 1. Usar soluciones hipotnicas (< 250 mOsm/l y Na de 40-60 mEq/l). 2. Dficit: a. DH leve (3-5%): 30-50 ml/kg. b. DH moderada (6-9%): 75-100 ml/kg. c. DH graves (>10%): 100-150 ml/kg. 3. Prdidas continuadas: 5-10 ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg por cada vmito. 4. Tiempo de rehidratacin: a. DH iso/hiponatrmicas: 4-6 horas. b. DH hipernatrmicas: 8-12 horas. 5. Controles: a. Diuresis (densidad urinaria, que debe ir disminuyendo). b. Nmero y volumen de deposiciones y vmitos. c. Ganancia ponderal al finalizar la fase de rehidratacin. 6. Sonda nasogstrica: a dbito continuo, si persistencia de los vmitos o lceras bucales. Bien tolerada (sobre todo en menores de 2 aos). Fase de mantenimiento (necesidades basales + prdidas continuadas): Soluciones de rehidratacin oral hiposdicas. Volumen: Necesidades basales: 100 ml/kg/da. Prdidas continadas: 5-10 ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg por cada vmito. Aporte mnimo de 10-15 ml/kg/h. Mximo: 150 ml/kg/da. Contraindicaciones de la rehidratacin oral DH >15% y shock hipovolmico. Sepsis o inestabilidad hemodinmica. leo paraltico (hasta que haya ruidos intestinales). Abdomen quirrgico. Alteraciones de la conciencia. Prdidas fecales > 10 ml/kg/hora. Relativa: vmitos.
81
No contraindicacin: edad, alteraciones electrolticas ni de funcin renal. Rehidratacin iv (en neonatos, calcular dficits de forma independiente para optimizar la reposicin de agua e iones): Dficit estimado: directamente con la prdida de peso o segn signos clnicos multiplicar el porcentaje de deshidratacin estimado por el peso corporal total del nio. Necesidades basales: regla de Holliday: 0-10 kg 100 ml/kg/da. 10-20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg que supere los 10 kg. > 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg que supere los 20 kg. Si existe fiebre se aumentar 10 ml/kg/da por cada grado que supere los 37C. Prdidas continuadas: por deposicin o vmito. Nunca iniciar la rehidratacin con soluciones hipotnicas! GS 0,9% en las primeras horas despus: DH isonatrmica. Suero glucosalino 1/3: NB + dficit (corregir la 1/2 en las primeras 8 h y la otra 1/2 en las siguientes 16 h). DH hiponatrmica. Suero glucosalino 1/2: NB + dficit (corregir la 1/2 en las primeras 8 h y la otra mitad en las siguientes 16 h). DH hipernatrmica. Suero glucosalino 1/5 : NB + dficit (corregir la 1/2 en las primeras 24 h y la otra 1/2 en las siguientes 24 h). Atencin, riesgo de hiponatremia de rebote o correccin muy rpida. A pesar de dichas recomendaciones existe una tendencia actual a usar generalmente sueroterapia isotnica rpida de inicio sea cual sea la natremia. Si hiponatremia grave: Na (mEq/24 h): (Na deseado Na real) x 0,6 x kg de peso. Si acidosis metablica con pH < 7,20 y HCO3 < 8 mEq/l Frmula de Astrup: nmEq de HCO3 = kg de peso x EB x 0,3, a pasar en 6-8 horas.
DIETA Mantener la lactancia materna. Si lactancia artificial no diluir la leche. Si toma papillas utilizar papillas de arroz. No introducir alimentos nuevos. Si persiste la GEA valorar el pH y la presencia de cuerpos reductores en las deposiciones: si pH < 6 y cuerpos reductores > 0,5% introducir leche sin lactosa (diarrea postgastroenteritis).
82
Alimentos recomendados: yogures, arroz, patatas, zanahorias, manzana, pescado, carne. Evitar grasas y azcares simples.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Antidiarreicos: No indicados: los que disminuyen la motilidad (loperamida). Racecadotrilo: inhibidor selectivo de las encefalinasas intestinales (inhibicin de la secrecin intestinal de agua y electrlitos). No acta sobre la motilidad intestinal. No tiene accin sobre el SNC. Se administra a 1,5 mg/kg 3 veces al da: - 3-9 meses (hasta 9 kg): 10 mg/8 horas. - 9-36 meses (9-13 kg): 20 mg/8 horas. - 3-9 aos (13-27 kg): 30 mg/8 horas. - > 9 aos (> 27 kg): 60 mg/8 horas. En las ltimas guas de la ESPGHAN/ESPID (2008) para el manejo de la gastroenteritis aguda en nios, se citan varios estudios bien diseados sobre la utilidad del racecadotrilo, concluyendo que su uso contribuye a un acortamiento en el tiempo de diarrea (48 h), as como a una disminucin en el nmero de deposiciones y, por ende, unas menores necesidades de rehidratacin oral en comparacin con el grupo placebo. Estos estudios han sido realizados en nios hospitalizados en diversos pases y demuestran la utilidad del frmaco en el tratamiento de la diarrea acuosa en nios, aunque sera ideal contar con estudios amplios en poblacin ambulatoria antes de hacer una recomendacin generalizada de su uso en todos los pacientes. Antiemticos: No recomendados de forma rutinaria. Evitaremos la metoclopramida (efectos adversos idiosincrsicos). Slo se ha probado el papel de ondansetrn iv, im y oral (0,1 mg/kg, mx: 6 mg) como apoyo a la rehidratacin oral. Domperidona 0,3 mg/kg vo 3-4 veces al d a, con efectividad dudosa. Modificadores de la flora intestinal (probiticos): tiles en la diarrea postantibioterapia y en la diarrea acuosa infantil (sobre todo por Rotavirus). Amplios estudios con Lactobacillus GG (L. ramnosus y L. reuteri). Antibiticos: pueden prolongar la duracin del cuadro diarreico por alteracin de la flora intestinal, producir diarrea secundaria a su utilizacin, y en el caso de la diarrea por Salmonella enteritidis pueden aumentar el tiempo de portador. Slo indicados en:
83
Salmonella: en pacientes inmunodeprimidos, neoplasias, lactantes <3 meses, bacteriemia, infeccin diseminada, hemoglobinopatas, fiebre entrica. Amoxicilina-clavulnico (40 mg/kg/da, 10-15 das) o ceftriaxona 50-100 mg/kg/da, 10-15 das). Campylobacter: en GEA prolongadas. Eritromicina (40 mg/kg/da, 7 das). Azitromicina 10 mg/kg/da en dosis nica diaria, 3 das. Shigella: enfermedad grave, immunodeprimidos. Azitromicina 10 mg/kd/dia, 3 das. Ceftriaxona 50-80 mg/kg/da im, iv en 1-2 dosis durante 5 das. Yersinia: en caso de septicemia comprobada con cultivo, < 3 meses y en GEA prolongada. Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP 6-12 mg/kg/da y SMX 30-60 mg/kg/da, 5 das).
BIBLIOGRAFA
1 Benito J, Mintegui S. Enfermedades y sntomas digestivos. Diarrea aguda. Deshidratacin. En: Diagnstico y tratamiento de Urgencias Pediatrcas. Urgencias de pediatra del Hospital de Cruces. 4 edicin. 335-350.
2. Alados FJ, Rodrguez J. Deshidratacin. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. Fluidoterapia. En: Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. Residentes del Hospital infantil La Paz. Universidad Autnoma de Madrid. 4 Edicin. 44-55. 3. Freijo MC. Gastroenteritis aguda. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 4. lvarez G, Rivas A. Deshidratacin aguda. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 5. Red book Enfermedades Infecciosas en Pediatra. 27 edicin.661. 6. Endom E, Somers M. Treatment of hypovolemia (dehydration) in children. Maintenance fluid therapy in children. URL: http://www.uptodate.com 7. Stanton B, Evans J. Oral rehydration therapy. URL: http://www.uptodate.com 8. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 May;46(5):619-21.
Dolor abdominal
Mercedes Murray Hurtado, Victoria Eugenia Garca Rodrguez
11
TIPOS Visceral: origen en vsceras huecas o slidas o en peritoneo visceral. Mal localizado, ms en lnea media, sordo. Parietal: origen en peritoneo parietal. Bien localizado, muy intenso. Referido: en un lugar alejado de su origen. Visceral o somtico. Ejemplos: el dolor de vas biliares se refiere a escpula, el diafragmtico a hombro, etc.
ETIOLOGA Causa mdica ms frecuente: gastroenteritis aguda. Causa quirrgica ms frecuente: apendicitis.
Menores 2 aos Clico del lactante GEA Estreimiento ITU Traumatismo/maltratado Invaginacin Anomalas congnitas Hernia incarcerada Vlvulo 2-5 aos GEA Apendicitis Estreimiento ITU Traumatismo Infecciones virales Neumona Anemia clulas falciformes Mayores 5 aos GEA Apendicitis Estreimiento Dolor funcional Traumatismo Infecciones virales ITU Enfermedad inflamatoria plvica Dismenorrea Anemia clulas falciformes
Otras: la fiebre por s misma puede originar dolor abdominal, determinados medicamentos (antibiticos, corticoides, hierro, etc.), intolerancias alimentarias, tumores, intoxicaciones, divertculo de Meckel, prpura de Schnlein-Henoch, sndrome hemoltico-urmico, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, lcera pptica, pancreatitis, quistes ovricos, litiasis renal, torsin testicular u ovrica, etc.
86
Dolor abdominal
ANAMNESIS Caractersticas del dolor: Modo de presentacin: cundo se inici, brusco o gradual, agudo o crnico. Evolucin: constante o intermitente, en aumento o no. Localizacin e irradiacin: que seale a punta de dedo el lugar de mximo dolor. Cuanto ms alejado de la lnea media, ms probabilidad de organicidad y/o gravedad. Tipo: clico, opresivo, urente. Gravedad: en escala de 1 a 10, si la edad del nio lo permite. Si no, la estimaremos con la ayuda de los padres. Factores que agravan o alivian. Sndrome acompaante: vmitos, diarrea, estreimiento, rectorragias, fiebre, sndrome miccional, sntomas respiratorios, ictericia, acolia, coluria, etc. En nias adolescentes: menarquia, fecha de la ltima regla, caractersticas menstruales, caractersticas del flujo vaginal, sndrome premenstrual, existencia de relaciones sexuales. Antecedentes personales: dolor abdominal recurrente, diarreas de repeticin, estreimiento crnico, vmitos cclicos, anorexia, prdida de peso, ciruga abdominal previa, traumatismos abdominales recientes, medicaciones que est recibiendo. Antecedentes familiares.
EXPLORACIN FSICA Constantes: FC, FR, TA. Inspeccin: estado general, postura en reposo y al caminar, hidratacin, coloracin, cicatrices, exantemas, etc. Exploracin por rganos y aparatos (Ojo! el dolor abdominal es muchas veces manifestacin de enfermedad extraabdominal). Explorar siempre genitales. Valorar orificios herniarios. No olvidaremos la puopercusin renal. Abdomen: se debe dejar para el final, una vez se ha conseguido un ambiente de confianza con el nio. Mientras se explora, es conveniente distraerlo con una conversacin adecuada a su edad. Inspeccin: distensin, masas visibles, peristaltismo visible, etc. Auscultacin: calentar el fonendo previamente, ejercer una presin progresiva y en diferentes zonas determinando la localizacin del dolor y la existencia de defensa muscular localizada o generalizada, as como la presencia o ausencia de peristaltismo. Percusin: suave, para valorar timpanismo o matidez y tambin la respuesta dolorosa.
Dolor abdominal
87
Palpacin: con manos calientes, delicadamente, comenzando por la zona ms alejada del punto de mximo dolor, y observando la expresin del nio. Primero palpacin superficial y luego profunda. Buscar el rea ms dolorosa, masas o megalias, hernias y la presencia de defensa abdominal: - Signo de Blumberg: la descompresin brusca de la regin cecal es ms dolorosa que la compresin en apendicitis con peritonitis. - Signo de Murphy: en afecciones de vescula biliar, no se puede realizar inspiracin profunda por dolor si el explorador presiona bajo el reborde heptico. - Signo de Rovsing: dolor en FID al presionar en reas alejadas (FII). - Maniobra del psoas: dolor al extender la cadera derecha o elevar el miembro inferior derecho en extensin contra resistencia. - Maniobra del obturador: dolor a la rotacin interna pasiva del muslo flexionado. - Tos, salto sobre una pierna, etc. Tacto rectal: no indicado de rutina. Slo en casos de fecaloma, duda diagnstica, sospecha de apendicitis retrocecal o patologa anexial. Si el diagnstico inicialmente no est claro, se ha demostrado til la reevaluacin repetida por el mismo mdico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En funcin de la sospecha diagnstica: Labstix de orina y S/A: de rutina, valorando leucocituria/nitraturia, glucosuria, hematuria, proteinuria, etc. Hemograma, reactantes de fase aguda (sospecha de etiologa infecciosa o inflamatoria), coagulacin (paciente quirrgico), bioqumica general con iones y EABv (vmitos o diarrea importantes, deshidratacin), hemocultivo, transaminasas, bilirrubina, amilasa, lipasa, etc. Radiografa de trax (dolor abdominal en cuadrantes superiores) y simple de abdomen en decbito supino y en bipedestacin (prueba de imagen inicial cuando se sospechan perforacin u obstruccin intestinal, o ante duda diagnstica en estreimiento). Ecografa abdominal: cuando se sospeche invaginacin intestinal, patologa ovrica, clico nefrtico, pancreatitis, colecistitis o colelitiasis, hallazgo de masa a la palpacin abdominal y en casos de abdomen agudo de etiologa no aclarada con los exmenes previos (muy til en sospecha de apendicitis). Otras: hemofec, coprocultivo, amilasa en orina, test de embarazo, TAC abdominal, etc.
88
Dolor abdominal
INDICACIONES DE CONSULTA AL SERVICIO DE CIRUGA Abdomen agudo. Vmitos biliosos o fecaloideos. Trauma abdominal significativo. Sospecha de patologa quirrgica (apendicitis o absceso apendicular, invaginacin no resuelta por neumoenema, vlvulo intestinal, peritonitis, torsin testicular, hernia incarcerada, torsin de ovario, absceso tubo-ovrico, algunos traumatismos). Dolor abdominal sin causa clara.
INDICACIONES DE INGRESO Afectacin importante del estado general. Vmitos importantes, sobre todo si son biliosos o hemticos, signos de deshidratacin, mala tolerancia oral. Colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, invaginacin intestinal. Cetoacidosis diabtica. Todos los cuadros quirrgicos.
TRATAMIENTO Dieta absoluta y sueroterapia si vmitos, mala tolerancia oral o sospecha de cuadro quirrgico. Analgesia: controvertida. Existen varios estudios randomizados, doble ciego, que preconizan el uso precoz de analgsicos opioides iv en nios con dolor abdominal sin que esto enmascare la clnica ni retrase o impida el diagnstico de apendicitis. (BMJ 1992, Pediatrics 2005, Arch Pediatr Adolesc Med 2005, Annals of Emergency Medicine. 50(4):371-378, October 2007. Up to date afirma que se debe administrar analgesia adecuada con un grado 1B de evidencia). Cuidado: NO AINEs. Tratamiento especfico.
ALGUNAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL DE CONSULTA URGENTE EN PEDIATRA Invaginacin intestinal Introduccin de un segmento intestinal en otro contiguo. Causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 3 meses y los 6 aos de edad.
Dolor abdominal
89
Clnica: dolor clico, vmitos y diarrea sanguinolenta (slo en un tercio de los pacientes, en cuadros avanzados). Crisis intermitentes de 10-15 min de irritabilidad inconsolable con encogimiento de piernas, palidez y sudoracin fra, encontrndose asintomticos intercrisis. Exploracin fsica: defensa muscular, en un tercio se puede palpar una masa (cabeza de la invaginacin) en el hemiabdomen derecho. Es preferible no realizar tacto rectal hasta no haber realizado radiografa, para no introducir aire en la ampolla rectal. Manejo: 1. Radiografa simple de abdomen, apariencia de masa (signo de la media luna) o distribucin anmala del aire intestinal (ausencia de aire en FID o a nivel distal). 2. Ecografa abdominal, imgenes de donut o diana en cortes transversales. 3. Va venosa y analtica general de urgencias que incluya hemograma, iones, glucosa, creatinina y BUN, osmolaridad, EAB, APTT, tiempo de protrombina y fibringeno. 4. Reduccin por radilogo (enema neumtico) o en quirfano si signos de perforacin o peritonitis o si imposibilidad para reducirlo con enema. Es aconsejable que el cirujano se encuentre presente en la reduccin por neumoenema. 5. Ingreso. Apendicitis aguda Inflamacin aguda del apndice vermiforme, ms frecuente entre los 6 y los 14 aos: Clnica: dolor epigstrico o periumbilical que luego migra hacia la fosa ilaca derecha (punto de MacBurney), continuo y progresivo, acompaado de fiebre moderada (su ausencia no la excluye), nuseas, vmitos y anorexia. A veces: diarrea, estreimiento o disuria. Exploracin: el paciente suele permanecer en decbito supino, evitando movimientos, con la cadera derecha ligeramente flexionada. Puede presentar cambios en la coloracin, sudoracin, hipotensin, como consecuencia del dolor. Habitualmente la percusin digital dolorosa suele relacionarse con afectacin peritoneal. La tos exacerba significativamente el dolor en FID. El dolor de rebote (Blumberg) es un signo con frecuentes falsos positivos y negativos y es muy doloroso, por lo que a veces se recomienda sustituirlo por la simple palpacin profunda. Ruidos intestinales disminuidos o abolidos.
90
Dolor abdominal
Manejo: 1. Va venosa: hemograma, bioqumica general y reactantes, coagulacin. 2. Dieta absoluta, sueroterapia de mantenimiento. Indispensable la analgesia si se ha efectuado el diagnstico y el paciente espera para entrar en quirfano. 3. Contactar con ciruga infantil para evaluacin conjunta. 4. Valorar ecografa. TC si an con la ecografa existen dudas. Adenitis mesentrica Adenitis reactiva a cuadros infecciosos banales, generalmente ORL o gastrointestinales, provocando dolor abdominal que puede llegar a simular una apendicitis. El dolor suele ser intermitente y los sntomas no progresan. En caso de duda, ecografa abdominal, ingreso en observacin y reevaluacin repetida. Estreimiento Causa muy frecuente de dolor abdominal, el 95% es idioptico. Clnica: disminucin en la frecuencia (< 3/sem), deposiciones dolorosas o retencin de heces (con o sin encopresis). Exploracin fsica: completa por rganos y aparatos, abdominal (dolor, escbalos, matidez, distensin), inspeccin anal (heces, fisuras, eritema) y tacto rectal (tono, heces en ampolla, sangre, despeo diarreico; contraindicado si fisuras o sospecha de abuso sexual). Buscar signos que hagan sospechar organicidad. Manejo: 1. Pruebas complementarias: generalmente no necesarias. 2. Educacin: alimentacin adecuada, desmitificar, actitud positiva y de apoyo hacia el nio, darle responsabilidad si es mayor, llevar un diario, adquirir una rutina defecatoria. 3. Desimpactacin: Va oral: solucin de polietilenglicol y electrlitos de aceite mineral emoliente, como parafina lquida. Va rectal: enemas hipertnicos de fosfatos, 2-3 das, mximo 5 das. Enemas de aceite mineral o de SSF: poco efectivos, evitar enemas de agua jabonosa. El uso repetido de supositorios de glicerina est contraindicado. 4. Mantenimiento: Alimentacin adecuada: abundantes lquidos, fruta, verdura, legumbres y fibra. No ms de 500 ml de lcteos al da. Evitar comidas con exceso de grasas, ejercicio fsico.
Dolor abdominal
91
Hbito de defecacin (> 2 aos y medio): tras las comidas, 5-10 min. Con refuerzo positivo (premios). Laxantes: mnimo 3-6 meses; dosis: para obtener 1-2 deposiciones blandas/da. En lactantes, no enemas, laxantes estimulantes ni aceites minerales: - Lubricantes (aceites minerales): parafina. Evitar su uso en lactantes. - Osmticos: lactulosa, lactitol, fsforo + magnesio, sorbitol. - Estimulantes: uso espordico, para desimpactacin, o en estreimiento grave, resistente a tratamiento convencional: bisacodilo oral o rectal, glicerina rectal, picosulfato sdico. Clico del lactante Causa de dolor abdominal en los primeros 3-6 meses de vida. Su etiologa contina siendo un misterio: Clnica: llanto intermitente sin causa explicable durante ms de 3 horas al da, de predominio vespertino, con flexin de miembros inferiores sobre el abdomen. Con frecuencia abdomen distendido y timpanizado. Asintomtico entre episodios. Adecuada tolerancia oral. Curva ponderoestatural normal Manejo: tranquilizar y explicar a los padres. La ansiedad de los padres parece aumentar la sintomatologa. El mejor consejo: mucha paciencia. A veces se alivian con masajes en el abdomen, sonidos rtmicos, ambiente agradable, paseos en el cochecito o en coche. Evitaremos medicar. Aspectos conductuales asociados (tratamiento nutricional?).
Diagnstico Clico del lactante Edad 3-6 meses Clnica Exploracin Imagen No necesaria
Llanto intermitente Abdomen distendido y causa explicable timpanizado predominio vespertino flexin de miembros inferiores sobre el abdomen
Invaginacin
3 meses6 aos
Crisis intermitentes 10-15 Defensa muscular Radiografa simple: min de irritabilidad 1/3 se puede palpar una signo de la media luna inconsolable, masa (cabeza de o ausencia de FID o a encogimiento de piernas, invaginacin) en nivel distal palidez y sudoracin fra hemiabdomen derecho Ecografa: imgenes de donut o diana en cortes transversales Dolor epigstrico o Posicin antilgica, dolor Ecografa: apndice periumbilical que luego en FID cecal visible > 6 mm migra hacia la fosa ilaca Rsls disminuidos o Edema de pared, derecha (punto de abolidos signos inflamatorios MacBurney), continuo y progresivo
Apendicitis
6-14 aos
92
Dolor abdominal
Diagnstico Adenitis mesentrica
Edad Sin predominio
Clnica Dolor intermitente y los sntomas no progresan
Exploracin Palpacin abominal dolorosa Rsls normales
Imagen Ecografa: ganglios mesentricos > 1 cm No necesaria
Extreimiento Ligero predominio en nios mayores
Disminucin en la Abdominal (dolor, frecuencia (<3/sem) escibalos, matidez, deposiciones dolorosas distensin) inspeccin anal o retencin de heces (heces, fisuras, eritema) (con o sin encopresis) tacto rectal (tono, heces en ampolla, sangre, etc.)
BIBLIOGRAFA
1. Mark I Neuman. Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 2. George D Ferry. Causes of acute abdominal pain in children. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 3. George D Ferry. Constipation in children: Etiology and diagnosis. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 4. George D Ferry. Treatment of chronic functional constipation and encopresis in infants and children. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 5. Teri Lee Turner. Clinical features and etiology of colic. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 6. Teri Lee Turner. Evaluation and management of colic. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 7. Seiji Kitagawa. Intussusception in children. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 8. David E Wesson. Evaluation and diagnosis of apendicitis in children. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 9. Garca Aparicio J, Abdomen agudo en el nio. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra/ urgencias. Asociacin espaola de Pediatra. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 10. Green R, Bulloch B. Early analgesia in children with acute abdominal pain. Pediatrics 2005;116:978-983. 11. Benito F, Mintegi S. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 edicin. Javier Benito F, Mintegi Raso S, Snchez Etxaniz J (eds). Madrid, 2006: 312-324;361-373. 12. Kokki H. Oxycodone vs placebo in children with undifferentiated abdominal pain: a randomized, double-blind clinical trial of the effect of analgesia on diagnostic accuracy. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159(4):320-5. 13. Leung A, Sigalet D. Acute Abdominal Pain in Children. Am Fam Physician 2003; 67(11):2321-6.
Dolor abdominal
93
14. Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero-Fernndez J, Galn de Dios J, Romero Albillos A, et al. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 edicin. Publicacin de libros mdicos, S.L.U. Madrid, 2005:56-66;241-243. 15. Urruzuno Tellera P, Bousoo Garca C, Cilleruelo Pascual ML. Dolor abdominal. Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. An Esp Pediatr 2002;56:452-458. 16. Polo Martin P, Caballero Balanza S, lvarez de Laviada T. Revisin sistemtica: tratamiento nutricional del clico del lactante (y II). Acta Pediatr Esp 2008; 66(6):261-270. 17. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA 2007;298(4):438-451. 18. Bailey, B, Bergeron, S, Gravel, J, et al. Efficacy and Impact of Intravenous Morphine Before Surgical Consultation in Children With Right Lower Quadrant Pain Suggestive of Appendicitis: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2007;50:371.
Hemorragia digestiva
Desir Gonzlez Barrios, Luca Martn Viota
12
DEFINICIONES Hemorragia digestiva alta (HDA), de porciones proximales al ngulo de Treitz: Hematemesis: vmito de sangre fresca. Vmitos "en posos de caf": hemorragia de menor magnitud, sangre parcialmente digerida. Hemorragia digestiva baja (HDB), distales al ngulo de Treitz: Rectorragia: emisin por el ano de sangre, cualquiera que sea su origen. Hematoquecia: emisin por el ano de sangre evidente, roja, fresca, mezclada o independiente de las heces. Sangrados de regiones distales del tubo digestivo. Melena: sangre qumicamente alterada, color negro brillante. Se observan en sangrados discretos o moderados de lugares superiores a leon distal. Hemorragia masiva: Infrecuente en pediatra, normalmente procede de tracto digestivo alto y puede ser motivo de colapso hemodinmico. Hemorragia oculta, su nica manifestacin puede ser la anemia ferropnica: Sangre deglutida: procesos ORL (infecciones, extraccin dental, tumores, cuerpo extrao, etc.). Lesin esofgica: esofagitis por reflujo o causticacin, cuerpo extrao, rotura esofgica, varices esofgicas. Lesin en la unin esofagogstrica: sndrome de Mallory-Weiss. Lesin gastroduodenal: ulcus, gastritis (estrs, frmacos), vlvulo, tumores, enfermedad celaca, gastroenteritis eosinoflica. Procesos generales: coagulopatas (enfermedad hemorrgica del RN), sepsis, sndrome hemoltico-urmico, neoplasias, etc.
96
ETIOLOGA Segn grupos de edad

Neonatos Sangre deglutida Enf. hemorrgica de RN Enterecolitis necrotizante Vlvulo IPLV Lactantes Sangre deglutida GEA Invaginacin intestinal ERGE Frmacos (AINEs) IPLV Fisura anal Divertculo de Meckel Nios GEA Infecciones ORL Frmacos (AINEs) Plipos Ulcus/gastritis Prpuras Fisura anal Divertculo de Meckel Preadolescentes GEA Infecciones ORL Frmacos (AINEs) Ulcus/gastritis Enf. inflamatoria intestinal Plipos Sndrome MalloryWeiss Hemorroides
Segn forma clnica de presentacin

Hematemesis Grietas pezn materno ORL: epistaxis, infecciones, tras vmitos repetidos, tumores, traumatismos Esofagitis, varices esofgicas Mallory-Weiss Gastritis. lcera pptica Enf. sistmicas: coagulopatas, malformacin vascular, SHU, enf. hemorrgicas del RN Invaginacin, divertculo de Meckel GEA bacteriana IPLV HDA importante Vasculitis Plipos intestinales juveniles Enfermedad inflamatoria intestinal Hiperplasia folicular linfoide Enterocolitis necrotizante Fisura anal Fstulas Hemorroides Abuso sexual
Melena o hematoquecia
Hematoquecia/rectorragia
Diagnstico topogrfico de la hemorragia

Nivel Hemorragia alta Hemorragia baja Sntomas Hematemesis o melenas Rectorragia Aspirado gstrico Hemorrgico Claro o bilioso Ruidos intestinales Aumentados Normales BUN/ creatinina > 30 < 30
97
Pueden ayudar a orientar el diagnstico: Sangre con aspecto de "jalea": hiperemia y congestin vascular, sugestiva de invaginacin intestinal. Mezcla de moco y sangre con las heces: proceso inflamatorio o infeccioso. Emisin de gotas o estras de sangre roja sobre las deposiciones: lesiones de regin anorrectal. Tono negruzco: zona duodenoyeyunal, aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo.
ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Anamnesis Trastornos mdicos subyacentes: reflujo gastrointestinal, enfermedad heptica crnica, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia. Antecedentes personales: de esofagitis, situaciones de estrs, ingesta de gastroerosivos (cido acetilsaliclico, AINE, corticoides, cido valproico, fenitona y tetraciclinas), cateterizacin umbilical en neonatos, antecedentes familiares de ulcus, poliposis, coagulopata, enfermedad inflamatoria intestinal, hiperelasticidad y telangiectasias. Hbito intestinal, si existe proctalgia, tenesmo o dolor abdominal. Caractersticas del sangrado como color, cantidad y duracin. La hematemesis acompaada de odinofagia suele indicar esofagitis infecciosa o medicamentosa. Una hematemesis tras un vmito previo no hemtico orienta hacia un sndrome de Mallory-Weis o ulcus. Rectorragia e irritabilidad en un lactante es sugestiva de invaginacin intestinal, la rectorragia indolora y copiosa sugiere divertculo de Meckel o malformacin intestinal. Excluir procesos extradigestivos: Hemoptisis o epistaxis, deglucin de sangre materna, extracciones dentarias, adenoamigdalectoma reciente, faringitis o hematuria. Sustancias que pueden confundir con hemorragia digestiva: colorantes alimentarios, gelatinas, remolacha. Pueden simular heces melnicas la ampicilina, el fenobarbital, preparados de hierro y bismuto, espinacas, arndanos, regaliz y cerezas. *El OC- Hemodia (aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos antihemoglobina 1 humana) es el mtodo cuantitativo ms sensible y especfico. Exploracin fsica Estado general apariencia, respiratorio y circulatorio. Constantes vitales. Exploracin abdominal completa.
98
Examen en fresco de las heces o contenido del vmito, caractersticas de la sangre. Buscar signos de hipertensin portal como ascitis, hepatomegalia, distensin abdominal, araas vasculares, etc. Lesiones cutneas pueden orientar ditesis hemorrgica o vasculitis (petequias, prpuras, equimosis), angiomas (malformaciones vasculares digestivas), etc. Regin perianal: descartar la presencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y dermatitis de paal con escoriaciones. Determinar el nivel de sangrado Hematemesis: lesin proximal al ngulo de Treitz. Melena: prdida sangunea significativa del tracto digestivo superior. Tambin en lesiones proximales a la vlvula ileocecal si el trnsito es lento y si las bacterias de la flora intestinal oxidan la hemoglobina en los tramos distales del intestino delgado y colon. Hematoquecia: desde el colon izquierdo hasta la regin anorrectal. Tambin en hemorragias digestivas altas masivas, con trnsito intestinal muy acelerado. El aspirado gstrico ayuda a la localizacin: hemtico HDA, aunque si negativo no la excluye (existen lesiones duodenales sin reflujo duodenogstrico).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Analtica (no de rutina): Si sangrado abundante o melena: Hemograma, iones, urea, creatinina, coagulacin. Valoracin de hematocrito, cociente BUN/creatinina. A tener en cuenta: La cada significativa del hematcrito, en ocasiones precisa un plazo de hasta 24 horas. El descenso conjunto del hematcrito, la hemoglobina y el volumen corpuscular pueden indicar sangrado crnico. La elevacin del BUN sanguneo con niveles normales de creatinina (aumento del cociente BUN/creatinina > 30) se produce por la deplecin de la volemia y absorcin de protenas, indicando acumulacin de sangre en intestino delgado. 2. Sondaje nasogstrico: Si HDA activa, para localizarla y para tratar de parar el sangrado, disminuir el dolor, disconfort y vmitos que origina el acmulo de sangre a nivel gstrico.
99
3. 4.
5.
6.
La aspiracin a travs de la sonda nunca debe ser vigorosa ya que se pueden provocar lesiones mucosas o desprender cogulos sobre la lesin sangrante. Preparacin preendoscpica. Coprocultivo: si HDB. Deteccin de sangre oculta en heces: existen anticuerpos monoclonales que permiten detectar hemoglobina humana obviando interferencias con otras hemoglobinas animales. Test de Apt-Downey (NAOH1N): se utiliza para discriminar si la sangre, ante una hemorragia digestiva neonatal, proviene del propio recin nacido o de la sangre materna deglutida por l. No es una prueba de rutina en el Servicio de Urgencias. Mtodos radiolgicos, endoscpicos, isotpicos, angiografa y laparoscopia: en general no indicacin de urgencia, salvo HDA severa o signos de irritacin peritoneal.
TRATAMIENTO Valorar situacin clnica (Algoritmo 1): Signos de shock o anemia: La taquicardia es el indicador ms sensible de hemorragia aguda y grave. La hipotensin y el relleno capilar lento son signos de hipovolemia y shock. Criterios de gravedad: taquicardia < taquipnea < hipotensin ortosttica < relleno capilar enlentecido < hipotensin arterial en decbito < oliguria < letargia < pulsos no palpables + inconsciencia.
Grado I Prdida sangunea Tensin arterial Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Diuresis < 15% Normal Grado II Grado III Grado IV 40-50% Pulso no palpable Comatoso Comatoso
Incremento pulso 10-20% Taquipnea 3540 rpm Normal
20-25% 30-35% Disminucin de TA Pulso dbil Hipotensin ortosttica Taquicardia > 150 lpm Igual clase II Taquipnea > 40 rpm > 1 ml/kg/hora Igual clase II
< 1 ml/kg/hora > 1 ml/kg/hora
Sangrado lento con prdidas de hasta un 16% de la volemia sin repercusin.
100
SANGRADO DIGESTIVO Valoracin hemodinmica Anamnesis rpida Exploracin fsica Inestabilidad hemodinmica?
Hemorragia digestiva alta Grave
Mantener adecuada oxigenacin Dos vas venosas perifricas Expansin volemia con SSF Pruebas complementarias Tratamiento especfico segn etiologa
Hemorragia digestiva baja Leve-Moderada Abdomen agudo? S Valoracin por ciruga peditrica No Remitir consulta Gastroenterologa peditrica
Leve
Moderada
Severa
Tolera va oral?
No
Tt. antisecretor: Ranitidina, omeprazol Observacin Valorar endoscopia Alta digestiva
Ingreso Dieta absoluta Sueroterapia SNG Ranitidina, omeprazol iv
Ingreso UCIP Dieta absoluta Sueroterapia SNG Ranitidina, omeprazol iv
Valorar endoscopia precoz Valoracin por ciruga peditrica
Algoritmo de manejo.
101
Si inestabilidad hemodinmica o shock UCIP Mantener adecuada oxigenacin. Coger dos vas venosas perifricas. Expansin de la volemia con SSF. Tratamiento especfico segn etiologa. Pruebas complementarias: hemograma, coagulacin, electrlitos, BUN, Cr, grupo sanguneo, pruebas cruzadas. Hemorragia alta leve Dieta absoluta. Evitar AINES. Sonda nasogstrica para determinar cuanta: aspiracin suave, instilacin de suero salino a temperatura ambiente, haciendo pases hasta aclarar el contenido gstrico. Gastroproteccin: Ranitidina a 1,25-2,25 mg/kg/12 horas (mximo 300 mg/da), va oral. Alternativa: omeprazol 0,5-1 mg/kg/12-24 horas (< 20 kg: 10 mg; >20 kg: 20 mg). Tratamiento etiolgico si procede. Si cede el sangrado y se comprueba tolerancia oral. Alta con protector gstrico y control por su pediatra. Hemorragia alta moderada Canalizar dos vas perifricas, analtica, perfusin con SSF valorando la necesidad de administrar sangre. Ranitidina va intravenosa: 1-1,5 mg/kg/6-8 horas. Posteriormente pasar a vo. Como alternativa usar omeprazol iv: 60-80 mg/1,73 m2, seguido de 40 mg/1,73 m2/12 horas, o 0,25-0,5 mg/kg/12-24 horas, a pasar lento. Valoracin por Ciruga Infantil. Endoscopia raramente indicada: de manera urgente, como mtodo diagnstico-teraputico, si sangrados incoercibles o compromiso hemodinmico. Hemorragia alta severa Ingreso en UCIP y tratamiento especfico. En la mayora de los casos, el sangrado gstrico es autolimitado y cede con reposo digestivo durante algunas horas tratamiento mdico. La realizacin de pruebas complementarias no est indicada de rutina salvo sangrados abundantes o melenas. Hemorragia digestiva baja Presenta cese espontneo hasta en un 90% de los casos, siendo su tratamiento generalmente el especfico del proceso causal.
102
BIBLIOGRAFA
1. Hemorragias digestivas. Hospital de Cruces. Urgencias de pediatra. 2. Hemorragia digestiva. Guas de actuacin clnica. Sociedad espaola de Urgencias Peditricas.http://www.seup.org/seup/index.html 3. http://www.saludaliamedica.com/Med/protocolos/seup/SEUP_hemorragiadigestiva/protocolo.htm . 4. Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J. Tratado en Urgencias de Pediatra. Ergon, 2005. 5. Approach to upper gastrointestinal bleeding in children. Enero 2008. www.uptodate.com 6. Approach to lower gastrointestinal bleeding in children. Enero 2008. www.uptodate.com 7. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr Rev 2008;29;39-52 8. Benito F, Mintegui S, Snchez J. Hemorragias digestivas. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 Edicin. Madrid, 2006; 350-60. 9. Argelles F, Quero L. Hemorragia digestiva alta. Urgencias gastrointestinales en el nio. Barcelona. 2000; 73-86. 10. Calabuig M, Ramos GM. Hemorragia digestiva alta y baja: Protocolo diagnstico/teraputico. Guas prcticas sobre Gastroenterologa (VIII) An Esp Pediatr 2002; 57:476-79. 11. Leung A. Wong A. Lower gastrointestinal bleeding in children. Ped Emerg Care Aug 2002; 18: 319-23. 12. Nelson R. Non surgical therapic for anal fissure. Cochrane data base syst rev 2003. 13. Peter JM et al. Managament gastrointestinal bleeding in children. Curr Treat Obtions Gastroenterol 2002 Oct;5(5):399-413. 14. M Stephen Murphy. Management of bloody diarrhoea in children in primary care. BMJ 2008;336:1010-5. 15. John T. Boyle. Gastrointestinal Bleeding in Infants and Children. Pediatr Rev 2008;29;39-52.
Exantemas
Begoa Martnez Pineda, Abin Montesdeoca Melin
13
En general podemos dividir los exantemas en dos grandes grupos: 1. Infecciosos. 2. No infecciosos o constitucionales.
ORIGEN INFECCIOSO Clsicamente, se describan seis enfermedades exantemticas de origen infeccioso. Con las amplias coberturas vacunales que se dan en nuestro pas y la mejora de las condiciones socioeconmicas que hemos experimentado en las ltimas dcadas, algunas de ellas son ahora rarezas en la prctica clnica habitual. Sarampin Muy rara en la actualidad en nuestro medio. Actualmente representa una alarma epidemiolgica el diagnosticar un caso. Se puede ver en bolsas de no vacunados (sur de la isla), hijos de madres no inmunizadas (nacidas entre 1967 y 1976), inmunodeprimidos e inmigrantes. Agente productor. Virus ARN. Familia paramixovirus, gnero morbilivirus. Contagio. A travs de rinofaringe y conjuntiva (gotitas de Pflgge y contacto directo). Es contagioso desde el perodo prodrmico y hasta cinco das despus del exantema. Clnica:
Perodo de incubacin 10 das Perodo prodrmico (3-4 das) con fiebre alta fluctuante, conjuntivitis, fotofobia, rinitis, tos, laringitis (facies sarampionosa). Al final, signo de Koplik (enantema) y descenso de la fiebre Exantema maculopapuloeritematoso (marrn, hemorrgico, petequial) inicio craneofacial y progresin centrfuga en das. Confluyendo, respeta palmas y plantas
Perodo exantemtico (a los 14 das). Sube la fiebre, se acentan los sntomas catarrales Tras el tercer da de exantema, mejora y descamacin furfurcea
104
Exantemas
Diagnstico. Clnico, analtico (leucopenia con linfocitosis y ausencia de eosinfilos), serolgico (IgM antes de pasadas 72 h de exantema) y microbiolgico (PCR y cultivo en orina). Complicaciones. OMA, bronconeumona bacteriana secundaria, meningoencefalitis sarampionosa, excepcionalmente miocarditis. Actitud. Ingreso, declaracin urgente, tratamiento sintomtico (antitrmicos, colirios, antitusgenos), no profilaxis antibitica, gammaglobulina a inmunodeprimidos y no vacunados (0,5 ml/kg-mx. 15 ml) o susceptibles (0,2 ml/kg) en los primeros cinco das tras el contacto y entre 5-10 das postcontacto, atena el sarampin (0,15 ml/kg). Rubola Rara en la actualidad. Alto riesgo en mujeres jvenes/nias de origen sudamericano y chino (no vacunadas). Agente causal. Virus ARN. Familia togavirus, gnero rubivirus. Contagio y clnica. Contagioso desde 7 das antes del exantema y hasta 2 semanas despus (aunque en descenso). En RN con rubola congnita hay excrecin en heces, orina y nariz hasta 12 meses tras el nacimiento.
Incubacin 14-21 das Perodo exantemtico (4-5 das) Fiebre moderada, exantema morbiliforme (ms claro y no tan confluente) y adenopatas Perodo prodrmico de 24-48 h Febrcula, catarro y adenitis leves Las adenomegalias persisten y casi no hay descamacin
Diagnstico. Clnico, analtico (leucopenia con clulas plasmticas aumentadas), serolgico (1 o 2 das tras aparecer exantema) y microbiolgico (poco usado). Complicaciones. Poco frecuentes en la infancia, artritis de pequeas articulaciones en mujeres adolescentes, prpura trombopnica, encefalitis, neuritis. Actitud. Manejo ambulatorio, tratamiento sintomtico, evitar contactos de riesgo (embarazadas no inmunizadas). Profilaxis pasiva. Gammaglobulina srica slo en mujeres embarazadas expuestas a la rubola que no consideran el aborto teraputico. Eritema infeccioso, megaloeritema epidmico o quinta enfermedad Muy frecuente, entre los 2 y los 15 aos. Las complicaciones hematolgicas (anemia aplsica en pacientes con anemias hemolticas e inmuno-
Exantemas
105
deficientes) y articulares (poliartritis-artralgias) son las ms frecuentes. Causa muerte embrionaria por anemia hemoltica grave e hidrops fetal. Agente causal. Eritrovirus (Parvovirus B19). Contagio. A travs de las gotitas expectoradas por el enfermo. Mxima contagiosidad entre 6 y 15 das posteriores a la infeccin (no epidemias). Clnica:
Incubacin 1-2 semanas No existe perodo prodrmico conocido Exantema en tres fases El nio no parece enfermo Cara abofeteada 2-3 das Exantema cartogrfico en nalgas, extremidades. Una semana Variedad de exantema en guante y calcetn Recidivas con llanto, sol, calor, rascado
Diagnstico. Clnico y serolgico (slo ante complicaciones o dudas importantes). Eosinofilia presente en ocasiones. Actitud. Tratamiento sintomtico, vida normal. Exantema sbito La ms frecuente de las exantemticas en menores de 2 aos. Producida por el herpes virus 6 y 7. Se desconocen el tipo y perodo de contagio. Frecuentemente relacionado con convulsiones febriles. Clnica. Tres das de fiebre alta, irritabilidad, anorexia y, en las 24 horas siguientes, exantema maculopapular pequeo, no confluente, inicialmente en tronco y posteriormente en cara y extremidades. Dura 48 horas y desaparece sin descamacin. Diagnstico. Clnico. Actitud. Tratamiento sintomtico. Advertir de la posibilidad de aparicin de convulsiones febriles. Escarlatina Ha disminudo mucho en frecuencia y gravedad. Especialmente en invierno y primavera. Agente causal. Estreptococo grupo A (S. pyogenes). Exotoxina. Contagio. Gotitas de Pflgge. En ausencia de tratamiento es contagiosa durante semanas.
106
Exantemas
Clnica:
Incubacin de 2 a 4 das Faringoamigdalitis aguda sin sntomas catarrales, con fiebre alta, dolor abdominal, nuseas Exantema: eritema pruriginoso confluente de inicio en cuello con microppulas, pseudoictericia al presionarlo, lneas de pastia, respeta tringulo nasobucal, lengua aframbuesada Complicaciones secundarias (nefritis)
A las 24 horas, exantema y enantema
Descamacin furfurcea en piel y laminar en extremidades
Diagnstico. Clnico, analtico (leucocitosis con neutrofilia y eosinfilos normales o altos, PCR elevada), serolgico (ASLO) y microbiolgico (deteccin en frotis farngeo de la bacteria o pruebas rpidas). Actitud. Penicilina oral o Amoxicilina a 40 mg/kg/da durante 10 das. La eritromicina a 40 mg/kg/da, la claritromicina a 20 mg/kg/da son alternativas vlidas en nios alrgicos a penicilina (10 das). Antipirticos y reposo. El estreptococo puede persistir y presentar recurrencias. Otros exantemas Existe multitud de exantemas de origen infeccioso que, por la benignidad de los agentes que los producen, se manejan con tratamiento sintomtico sin indagar en su etiologa. En las pocas de verano y otoo abundan las infecciones por enterovirus, las cuales pueden presentarse con fiebre y exantema de diferentes caractersticas (maculopapulosos que se originan en la cara y luego se extienden, papulovesiculosos (boca-mano-pie), urticariformes o petequiales). En ellos la anamnesis (clnica catarral, diarrea, mialgias) y la exploracin fsica (caractersticas de las lesiones, herpangina acompaante o meningismo) permiten descartar los procesos con nombre propio y tratamiento especfico. Ser fundamental convencer a los padres de la benignidad de la virosis y dar tratamiento sintomtico al nio. Otros exantemas a tener en cuenta son los aparecidos tras vacunacin (SARUPA) y en el contexto de otras enfermedades (Gianotti-Crosti). Siempre habr que hacer diagnstico diferencial con procesos alrgicos, dermatitis atpica, colagenosis, neoplasias y enfermedades carenciales. Varicela No entra dentro de las enfermedades exantemticas, es vesiculosa, pero puede incluirse en ocasiones en el diagnstico diferencial. Es muy frecuen-
Exantemas
107
te y habitualmente benigna, aunque puede presentar complicaciones importantes. Actualmente se recomienda la vacunacin en mayores de 12 meses que no hayan padecido la enfermedad con dos dosis separadas 4-8 semanas entre s. Agente causal. Virus varicela-zoster. Primoinfeccin. Contagio. Las gotitas expectoradas por enfermos que vehiculan al virus. Muy contagioso. Se contagia desde el inicio del perodo prodrmico hasta que todas las lesiones estn en forma de costra. Clnica:
Incubacin de 14 a 21 das Perodo exantemtico. Enantema, fiebre, adenopatas y exantema muy pruriginoso Declinacin durante una semana. Fase costrosa Perodo prodrmico de 1 o 2 das. Febrcula, conjuntivitis, irritabilidad
Exantema en brotes, en cielo estrellado, de inicio en cuero cabelludo y cara. Propagacin centrpeta. Una semana
Resolucin/complicaciones
Diagnstico. Clnico. En raras ocasiones se utiliza la serologa (casos dudosos en pacientes de especial riesgo). Complicaciones. Sobreinfeccin de las vesculas, neumona rara pero grave, diseminacin sistmica en inmunodeprimidos (encefalitis, neumona, hepatitis), encefalitis con signos cerebelosos, trombopenia, sndrome de Reye. Actitud. En el nio sin factores de riesgo el tratamiento es sintomtico. Antipirticos (evitar AAS), antihistamnicos orales, calamina o avena en crema, jabn o locin, medidas higinicas (uas cortas y limpias) y evitar contacto con personas de riesgo (inmunodeprimidos, embarazadas no inmunizadas). Desinfeccin de las vesculas rotas con clorhexidina, solucin yodada o sulfato de cobre. Si hay sobreinfeccin leve bacteriana de las lesiones tratar con mupirocina tpica dos veces al da y amoxicilina/clavulnico a 40 mg/kg/da en tres dosis 7 das y en el caso de celulitis, ingreso para tratamiento iv. Si inmunodeprimidos o complicaciones severas, ingreso con aciclovir iv (25-50 mg/kg/da cada 8 horas) durante 7 das. Valorar aciclovir oral en nios no intensamente inmunodeprimidos y en las primeras 24 horas: < 1 ao y > 13 aos.
108
Exantemas
Profilaxis pasiva. Gammaglobulina antivaricela-zoster en las primeras 72 horas postexposicin a los contactos inmunodeprimidos, embarazadas (1 trimestre) y recin nacidos de madre con varicela entre 5 das antes del parto y 2 das postparto. Dosis: 1 ml/kg. Igualmente puede utilizarse gammaglobulina genrica si no se dispone de la especfica contra varicela-zster. ORIGEN CONSTITUCIONAL Tres tipos de enfermedades: Dermatitis irritativa de contacto. Dermatitis seborreica. Dermatitis atpica. Dermatitis por contacto irritativa Consecuencia del contacto con una sustancia qumica. Accin irritante directa que provoca una reaccin inflamatoria en la piel, sin que medien mecanismos inmunolgicos. Sensibilidad variable. Lactantes ms vulnerables a los irritantes. Lesiones limitadas a la zona donde se produce el contacto. Formas agudas con ppulas o placas eritematosas y edematosas, vesculas o ampollas, exudacin, erosiones y costras. Formas crnicas con aspecto descamativo, liquenificacin y formacin de grietas o fisuras. Prurito, escozor, quemazn o incluso dolor. Orina y heces, responsables de la dermatitis del paal. Dermatitis del paal Proceso cutneo irritativo e inflamatorio debido a las especiales condiciones de humedad, maceracin, friccin y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes, plsticos, perfumes) que se producen en la zona cubierta por el paal durante un perodo muy concreto de la edad del individuo. Agente irritativo no nico, sino diversos factores. Dao en epidermis, con prdida de la funcin barrera. Ambos sexos, 6-12 meses de edad. Incidencia 3-4 veces > si diarrea. Paales extraabsorbentes reducen la frecuencia y severidad. Dermatitis irritativa de las zonas convexas Lesiones cutneas con un contacto ms directo con el paal. Genitales externos, nalgas y zonas perineales.
Exantemas
109
Segn su gradacin se distinguen: Eritema en W: eritema en glteos, genitales y superficies convexas de los muslos, dejando libre el fondo de los pliegues. Eritema confluente: eritema ms intenso con afectacin de los pliegues y signos de exudacin. Dermatitis erosiva: ulceraciones superficiales en sacabocados y salpicadas en nmero reducido. Dermatitis irritativa lateral Afectacin en la zona lateral de las nalgas, corresponden a parte del paal sin material absorbente con contacto directo y prolongado de la piel con el material plstico. Nios gruesos. Dermatitis irritativa por qumicos Irritacin cutnea primaria por antispticos, detergentes, custicos o perfumes en la zona del paal. Dermatitis irritativa perianal Irritacin de la zona anal y perianal por contacto prolongado o repetido con las heces y friccin excesiva con productos de limpieza. Complicaciones Infecciosas o intrtrigo candidisico: Sobreinfeccin por Candida albicans, no es saprofito habitual de la piel pero existe en la microflora oral, gastrointestinal o genital. Patgena si alteraciones inmunitarias del husped. Eritema intenso de tinte rojo violceo, afectacin del fondo del pliegue en espejo y simtrica. Tratamiento Establecidas las lesiones, el tratamiento es el general de los eczemas. Corticoide tpico y si gran componente exudativo puede combinarse con fomentos o baos en una solucin antisptica-secante. Sulfato de cobre, sulfato de zinc o combinaciones de sulfatos. En casos graves, administracin de antihistamnicos y corticoides orales, raro en la infancia. Aplicar un producto protector que asle la piel del contacto con el paal, adecuadas las pastas o pastas al agua con xido de zinc como frmulas magistrales o como productos envasados comercialmente. En dermatitis moderadas o severas, corticoides tpicos de baja o moderada potencia reducen o eliminan la inflamacin.
110
Exantemas
Absorcin de los corticoides en la zona del paal incrementada por la oclusin. Antibiticos tpicos si sobreinfeccin bacteriana demostrada. Tratamiento de la candidiasis del paal. Siempre tpico. Nistatina, imidazoles, naftifina, ciclopiroxolamina o terbinafina durante 5-7 das. Productos astringentes, antispticos y secantes (permanganato potsico al 1/10.000, sulfato de zinc al 1/1.000). Evitar la humedad persistente y el resto de factores condicionantes, como la poca ventilacin y la mala higiene. Dermatitis seborreica Primera o segunda semanas de vida, en el vrtex y puede extenderse hacia reas frontales. Lesiones clsicas en frente, pabellones auriculares, cejas, pliegues retroauriculares y nasogenianos, prpados y cuello. Puede extenderse hacia el tronco, en la zona periumbilical, axilas, ingles, trax anterior y espalda. En los miembros, en pliegues antecubitales y poplteos. Afectacin de la zona del paal en los pliegues inguinales, interglteo y genitales externos. En la zona del paal no tiene utilidad diferenciar entre una dermatitis irritativa del paal y una dermatitis seborreica perineal. Tratamiento y pronstico son los mismos. La mayor parte de los eczemas del paal no estn sobreinfectados por Candida albicans. Complicaciones habituales de tipo infeccioso, sobreinfeccin por Candida albicans o por bacterias. Resolucin espontnea en pocas semanas y muy escasas las recurrencias. Tratamiento No ser agresivo con el tratamiento. Corticoides tpicos de potencia moderada durante pocos das. Respuesta teraputica rpida en 3 o 4 das con efectos secundarios nulos. Corticoides orales en casos muy generalizados y severos durante pocos das. Queratolticos en cuero cabelludo para la disolucin del componente costroso con la aplicacin tpica de cido saliclico en vaselina al 3 o 5% o agentes oleosos como aceite de oliva.
Exantemas
111
Atencin al cido saliclico! puede ser absorbido si existen microtraumatismos en las zonas de aplicacin. Tras la aplicacin durante 1 o 2 horas, retirar las escamas reblandecidas. Posteriormente, una crema de corticoides o emoliente. Antifngicos, ketoconazol 2%, dos veces al da durante 10 a 14 das en los casos ms inflamatorios y menos descamativos de cara y cuello. Respuesta al ketoconazol ms lenta que la de los corticoides tpicos. En la zona del paal la dermatitis seborreica responde bien a la pasta al agua o pasta Lassar (xido de zinc). El uso preventivo de antimicticos no es til. Casos de dermatitis seborreica del lactante errneamente diagnosticada de candidiasis o sobreinfeccin por Candida y tratada con antifngicos tpicos irritantes que agravan la lesin de base. Conviene evitar tambin los corticoides por su mayor absorcin por el efecto oclusivo del paal. Dermatitis atpica Conjunto de anomalas y lesiones cutneas relacionadas con respuestas mediadas por IgE y alteraciones de la inmunidad celular y de la reactividad vascular. No es una alergia a ninguna sustancia determinada. Manifestaciones tpicas Dermatitis atpica del lactante: Cinco meses de vida. Localizacin habitual en cara respetando las zonas alrededor de los ojos, nariz y boca. Frecuentes en cuero cabelludo, orejas, dorso de manos y las zonas de extensin de las extremidades. Ppulas o placas eritematosas y edematosas con erosiones, exudacin y costras. Es raro apreciar vesculas caractersticas del eczema. El prurito es un sntoma constante. Dermatitis atpica infantil: Inicio a los 2 aos y final entre los 7 aos y la pubertad. Lesiones caractersticas en flexuras de codos y rodillas. Fcil ver lesiones eczematosas con vesculas. El intenso prurito hace que se transformen en erosiones con exudacin y formacin de costras.
112
Exantemas
Manifestaciones atpicas: Piel seca o xerosis. Pitiriasis alba. Prurito atpico. Acrovesiculosis o dishidrosis. Dermatitis plantar juvenil. Eritrodermia. Queilitis atpica. Eczema del pliegue anterior de las axilas y periumbilical. Blefaritis atpica. Pulpitis atpica. Conducto auditivo externo. Foliculitis atpica frustrada. Dermatitis estivales. Tratamiento Corticoide tpico de potencia baja o media por la maana asociado a la aplicacin de una crema o pasta por la noche y siempre asociado a un anti-H1 de primera generacin. Uso insustituible de un anti-H1 oral por su efecto secundario sedante. Evitar el rascado para solucionar el brote. En erupciones extensas y exudativas, uso sistmico de antibitico durante los primeros 8-10 das. Tres frmacos: corticoide, crema tratante y anti-H1 oral dos veces al da durante 15 das seguidos. Al tercer da buena respuesta, pero si se suspende el tratamiento antes de los 10 das las posibilidades de recidiva son elevadas. Los corticoides orales deben usarse en casos rebeldes a los tratamientos anteriores y durante perodos cortos. Una vez realizado el tratamiento del brote de 15 a 21 das, pasar a la fase de prevencin. Diferenciar el tratamiento del brote de lo que es prevencin de los futuros brotes.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE DERMATITIS ATPICA 1. Corticoide tpico por la maana, no ms de 15 das seguidos cada vez y nunca como tratamiento nico, siempre acompaado de una crema tratante de soporte. 2. Crema tratante al medioda y noche, o slo por la noche durante el mismo tiempo que el corticoide tpico.
Exantemas
113
3. Antihistamnico oral de primera generacin el mismo tiempo que el corticoide matinal y la crema tratante de la noche. 4. Antibitico en los casos extensos y/o intensos durante los primeros 10 das. 5. Crema emoliente hidratante, emulsin o leche como tratamiento de mantenimiento slo entre brote y brote. Mal toleradas en fases agudas. El uso continuado evita, minimiza o retarda la aparicin de un futuro brote. Novedades teraputicas Inhibidores de la calcineurina por va tpica, tacrolimus y pimecrolimus. TIMS entre un corticoide y un emoliente. En fase aguda, corticoide tpico y luego TIMS para evitar el rebrote. A veces los emolientes no son suficientes como tratamiento de base y es necesario algo ms para evitar los brotes. Uso continuo sin los riesgos de los corticoides. Publicaciones recientes sobre inmunosupresin y neoplasias por el uso de estos frmacos han provocado gran confusin con la seguridad de los mismos. No existe motivo para relacionar el uso de los TIMS con la aparicin de ningn tipo de neoplasia. En nios mayores de 2 aos. Pimecrolimus en las fases iniciales para evitar la progresin del brote. Tacrolimus si intensidad moderada o grave, rebeldes al tratamiento convencional o si los corticoides tpicos estn contraindicados.
BIBLIOGRAFA
1. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Problemas dermatolgicos frecuentes. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas 4 edicin. Madrid 2006; 758-74. 2. De la Torre M. Diagnstico diferencial de los exantemas. En: Urgencias y tratamiento del nio grave. Casado Flores J. Ed Ergon. Madrid, 2000. 3. Moraga Llop F. Protocolos diagnsticos y teraputicos en dermatologa peditrica. URL: http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm 4. Sladden MJ, Graham AJ. Common skin infections in children. BMJ 2004; 329: 95-99. 5. Behrman R, Kliegman R, Jenson H. En: Nelson Tratado de Pediatra, 17 Edicin, Ed. Elsevier Espaa, Madrid 2004. 6. Peter G, Hall C, Halsey N et al. En: Red Book. Enfermedades infecciosas en pediatra. 24 edicin, Ed. Panamericana, Madrid 1999. 7. Ramon Grimalt Santacana. Eczemas: Un reto diario. Ramon. 8. Grimalt Santacana. 33 Curso de Pediatra Extrahospitalaria. Barcelona junio 2006.
Meningitis aguda
Cristina Villafruela Alvarez, Macarena Gonzlez Cruz
14
DEFINICIN Meningitis es la respuesta inflamatoria de las clulas leptomenngeas y del espacio subaracnoideo ante agresiones que pueden ser de naturaleza infecciosa, qumica (contrastes, medicaciones), tumoral (meningitis carcinomatosa) o autoinmune (vasculitis). Meningitis infecciosas: en Espaa se declaran anualmente de 3.000 a 4.000 casos, aunque la incidencia es probablemente mayor. Segn la edad y la etiologa, puede llegar a tener una mortalidad del 10% y una morbilidad del 20-40%.
ETIOLOGA Bacteriana: Neonato- 1 meses: Streptococcus agalactiae, Bacilos gram negativos y Listeria monocytogenes. 1-3meses: Streptococcus agalactiae (manifestacin tarda), Streptococcus pneumoniae (mayor predisposicin si OMA, mastoiditis, implante coclear, fractura base de crneo), Neisseria meningitidis B y C, Listeria monocytogenes (menos frecuente), bacilos gram negativos, Haemophilus influenzae b (raro en poblaciones con amplia cobertura vacunal). 3 meses-5 aos: N. meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenza b (en no vacunados). Atencin a los inmunodeprimidos, portadores de vlvula de derivacin ventriculoperitoneal, malformaciones del SNC, puesto que pueden desarrollar meningitis por cocos gram positivos (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. epidermidis) y bacilos gram negativos, e incluso Lysteria, valorar hongos. En absceso cerebral por foco infeccioso contiguo flora mixta. Virus: Cursan de forma epidmica, ms frecuente en meses clidos. Enterovirus no polio (los ms frecuentes): Coxsackie, Echovirus, etc. Herpes virus 1, 2, 6, parvovirus, virus influenzae, parainfluenzae, varicela-zoster, adenovirus, VEB, CMV.
116
Meningitis aguda
Micobacterias: Rara complicacin en el contexto de la primoinfeccin tuberculosa en inmunodeprimidos o menores de 2 aos. Espiroquetas: Treponema pallidum spp, Leptospira interrogans. Parsitos: Toxoplasma gondii, neurocisticercosis. Hongos: Inmunodeprimidos.
DIAGNSTICO Anamnesis y exploracin fsica Recin nacido. Predominan las manifestaciones de sepsis: fiebre o hipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo de las tomas, vmitos o polipnea. Convulsiones, parlisis de pares craneales, auras de apnea, fontanela llena. Lactantes. Fiebre, hipotermia (< 3 meses), llanto e irritabilidad, abombamiento fontanelar, apneas (< 3 meses), vmitos, rechazo de las tomas, depresin del nivel consciencia, convulsiones, postura en opisttonos. La rigidez de nuca no aparece en menores de 3 meses y los signos menngeos (Kernig, Brudzinski) rara vez aparecen en menores de 8-10 meses. Mayores de 1 ao. Fiebre, cefalea, fotofobia, sonofobia, rigidez de nuca y signos menngeos (Kernig, Brudzinski), vmitos, postracin, depresin del nivel de consciencia, convulsiones, etc. Segn la etiologa, las meningitis pueden presentarse de distinta forma: las meningitis vricas tienen un curso menos agudo que las bacterianas asociando artromialgias, rinitis, conjuntivitis, diarrea, somnolencia o exantema. Las meningitis bacterianas pueden presentarse como un cuadro sptico severo o como un cuadro de hipertensin intracraneal brusco. Por otra parte, la meningitis tuberculosa tiene una evolucin insidiosa con sintomatologa inespecfica durante 2-3 semanas que puede asociar prdida de peso, astenia, alteraciones del carcter, cefalea, dolor cervical, febrcula, adenopatas y disfunciones de los pares craneales (VI par). Pruebas complementarias Analtica sangunea. Hemograma, bioqumica con iones (Na, K, Cl), PCR (se eleva a las 6-8 horas de iniciado el proceso), VSG. Si existe prpura, coagulacin. Hemocultivo. Realizar en todos los casos para detectar bacteriemia. Puncin lumbar: Contraindicada en caso de inestabilidad respiratoria o hemodinmica, focalidad neurolgica, alteraciones locales en el punto de puncin, plaquetopenia grave.
Meningitis aguda
117
Indicada: criterios clnicos de meningitis, todos los recin nacidos con sospecha de sepsis, en sepsis meningoccica aunque no hayan signos menngeos, considerar en lactantes afectados con sgnos inespecficos. No se recomienda como rutina en convulsiones febriles, pues solo se ha encontrado meningitis en el 5% de los casos y siempre con otros sntomas sugestivos. La puncin lumbar debe realizarse en el espacio intervertebral L3-L4, L4-L5 utilizando las palas ilacas como referencia topogrfica, siendo la posicin ms segura a la hora de practicarla, el decbito lateral. Deben extraerse tres tubos de muestra: bioqumica, gram-aglutinaciones-cultivo bacteriano, cultivo y PCR virus. Si sospechamos meningitis tuberculosa sacar otro tubo para estudio de micobacterias. Las escasas clulas existentes normalmente en el LCR fuera del perodo neonatal son de estirpe mononuclear y por encima de los 2 meses de vida, ms de 5-10 clulas/campo o mm3 se considera pleocitosis y debera estudiarse. TC. Indicada en pacientes con focalidad neurolgica o sospecha de hipertensin intracraneal. Una TC normal no descarta la posibilidad de hipertensin intracraneal, pero una TC patolgica proscribe la realizacin de la puncin lumbar. Caractersticas del lquido cefalorraqudeo segn la edad
Clulas/mm3 RN prematuro RN trmino 1-2 meses > 2 meses < 35 < 30 < 20 5 PMN (%) 60 60 0-5 0-5 Protenas (mg/dL) 65-150 20-170 < 40 < 40 Glucosa (% plasma) 55-105 44-248 60 60
En las convulsiones febriles puede encontrarse ligera pleocitosis (< 20 cls.) con hiperproteinorraquia, as como en nios con migraa y fiebre puede existir ligero aumento de clulas mononucleares. Segn el resultado bioqumico inicial, se puede sospechar la etiologa de la meningitis. Caractersticas del LCR segn la etiologa de la meningitis
Bacteriana N clulas Tipo celular Glucosa Protenas PCR 50-10.000 PMN Baja Altas Alta Vrica 50-1.000 L Normal Normal Baja Fngica 50-500 L Normal-baja Altas Baja TBC 50-500 L Baja Altas Alta
118
Meningitis aguda
Inicialmente pueden predominar los polimorfonucleares. En las meningitis bacterianas en la poca neonatal y por Listeria monocytogenes, en un 10% predominan los linfocitos. En meningitis por S. pneumoniae, si el recuento celular es bajo en LCR, la concentracin de bacterias suele ser elevada, por lo que empeora el pronstico. En la encefalitis herptica pueden observarse hemates en el LCR hasta en un 50% de los casos. Meningitis parcialmente tratada. El uso de antibiticos previos puede negativizar los cultivos bacterianos (meningococo desde la primera hora y neumococo desde las 4 horas) y disminuye la positividad del Gram, sin cambiar la morfologa del microorganismo, ni la bioqumica en Haemophilus influenzae y S. pneumoniae. Prueba de aglutinacin de partculas de ltex y PCR especficas: sensible y til cuando el gram no demuestra grmenes en el LCR o el cultivo sea negativo, como en la meningitis parcialmente tratada. En ocasiones es preciso aplicar una puntuacin que nos diferencie el cuadro entre vrico y bacteriano: Score de Boyer corregido
0 Fiebre Prpura Complicaciones neurolgicas Clulas/mm3 LCR PMN en LCR Protenas en LCR Glucosa en LCR Leucocitos/mm3 sangre < 39,5C No No < 1.000 < 60% < 90 > 35 < 15.000 1 39,5C S S 1.000-4.000 60% 90-140 20-35 15.000 > 4.000 > 140 < 20 2
0-2 puntos: no antibiticos, vigilancia. Probable meningitis vrica. 3-4 puntos: dudoso. Valorar segn evolucin, observacin o antibiticos. 5 puntos: instaurar tratamiento antibitico inmediato. No aplicable a cuadros parcialmente tratados o menores de 1 ao.
MANEJO Y TRATAMIENTO Meningitis vrica/lquido claro: Ambiente tranquilo, sueroterapia. Analgesia:
Meningitis aguda
119
Paracetamol vo/iv (10-15 mg/kg/4-6 h). Metamizol vo/rectal/iv (20-40 mg/kg/6-8 h). Antiinflamatorios: Ibuprofeno (5-10 mg/kg/6 horas). Ketorolaco vo: 0,1-0,2 mg/kg/6 h; bolo iv 1mg/kg en 20 minutos (mx. 60 mg), mantenimiento: 0,5-1 mg/kg/6 horas (mx. 30 mg). Antiemticos: Ondasetrn: 0,15 mg/kg y posteriormente < 4 aos, 2 mg; 4 -11 aos, 4 mg; > 11 aos, 8 mg, cada 8-12 horas (mximo 36 mg/da). Ingreso vs tratamiento ambulatorio. Requisitos que se deben cumplir para tratamiento ambulatorio Requisitos imprescindibles: Paciente con clnica compatible, buen estado general y ausencia de clnica neurolgica (alteracin del nivel de consciencia, focalidad). Examen citoqumico del LCR: - Ausencia de grmenes en la tincin de Gram. - Pleocitosis moderada (< 1.000/ l) con predominio de clulas mononucleadas. - Pleocitosis discreta (< 100/l) aunque inicialmente pueda existir un predominio de polinucleadas. - Glucorraquia > 60% de la glucemia. Observacin sin incidencias durante unas horas en el hospital. Edad >1 ao. Requisitos relativos: Fcil accesibilidad al hospital. Ambiente epidemiolgico. Recuento leucocitario < 20.000 /mm3. Protena C reactiva srica < 30 mg/l. No ingesta de antibitico previa. Edad mayor de 2 aos. Instrucciones administradas a las familias (explicar posibles complicaciones como SSIADH/meningoencefalitis): Reposo domiciliario. Antitrmicos/analgsicos. Seguimiento en las siguientes 24 horas por su pediatra. Reacudir si: - Afectacin del estado general. - Cefalea intensa. - Vmitos persistentes. - Radiculalgia intensa.
120
Meningitis aguda
Meningitis bacteriana Asegurar va area, sueroterapia de mantenimiento, evaluacin hemodinmica (comenzar expansin con SSF y aminas si precisa) y neurolgica. Iniciamos antibioterapia emprica a la espera del gram-aglutinacionescultivo: < 3 meses: cefotaxima 300 mg/kg/da (cada 6 horas) + ampicilina 200 mg/kg/da (cada 6 horas) iv. > 3 meses: - Si alta sospecha de Streptococo pneumoniae: cefotaxima 350-400 mg/kg/da (cada 4 horas) iv +/- vancomicina (60 mg/kg/da en 4 dosis, mximo 2 g/da), segn patrn de resistencias de neumococos circulantes a penicilina. - Si sospecha de Neisseria meningitidis/Haemophilus (pacientes no correctamente vacunados): cefotaxima 300 mg/kg/da (cada 6 horas) iv. Si alergia a penicilina o cefalosporinas: cloranfenicol 75-100 mg/kg/da iv, cada 6 horas, mximo 2-4 g da. - Duracin: neumoccicas y Haemophilus influenzae 10-14 das, meningococo 7 das, estreptococo y Listeria monocytogenes 21 das, enterobacterias mnimo de 21 das. - Se debe individualizar o prolongar el tratamiento si: desarrollo de complicaciones, retraso en la esterilizacin del LCR, fiebre prolongada y desarrollo de infecciones nosocomiales. Situaciones especiales: - Postneurociruga, post TCE, vlvula de derivacin: cefotaxima o ceftazidima iv + vancomicina 60 mg/kg/da (cada 6 horas). Retirar drenaje ventriculoperitoneal si lo tuviese. - Inmunodeprimidos: Cefotaxima o ceftazidima iv + aminoglucsido iv. Valorar meningitis por hongos. Uso de corticoides: su uso en estos cuadros para evitar secuelas neurolgicas, fundalmentalmente auditivas, es controvertido. Tan slo se han demostrado resultados beneficiosos en las meningitis por H. influenzae tipo b, no consiguindose resultados concluyentes en las producidas por neumococo y meningococo (en poblacin peditrica). Sin embargo, la Cochrane (2003) sigue apostando por su uso emprico dexametasona: 0,15 g/kg/dosis cada 6 horas durante dos das (8 dosis), o 0,8 mg/kg/da en 2 dosis durante dos das, administrndose la primera dosis 1-2 horas antes de la primera dosis de antibiticos. Puede enmascarar la fiebre y el estado general. Recomendada en todos los nios con meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, considerarla en infeccin por S. pneumoniae. En los casos de S. pneumoniae en los que se
Meningitis aguda
121
asocia vancomicina a la cefalosporina de tercera generacin, puede dificultar el paso de antibiticos al LCR y con ello fracaso teraputico. Considerarla en nios menores de 6 semanas con fuerte sospecha de meningitis, valorar riesgo/beneficio. No administrar en caso de abscesos cerebrales. Criterios para repetir la puncin lumbar Si en 48 horas no hay mejora, en neumococo repetir siempre a las 24-48 horas, sobre todo si resistente a penicilina o se ha instaurado dexametasona, valorar en neonatos a las 48 horas, en fiebre prolongada, ms de 10 das o fiebre secundaria (aparicin de fiebre tras 24 horas afebril). Profilaxis de los contactos Tan solo deben recibirla los contactos estrechos con meningitis meningoccica (escuela, guardera, familia, y contactos frecuentes o continuados) o por Haemophilus tipo b confirmada (todos los convivientes de la familia, independientemente de su edad, cuando existan en ella nios menores de 4 aos y los contactos prximos del paciente en la escuela o guardera menores de 2 aos). Meningococo: Rifampicina durante 2 das: - < 1 mes: 5 mg/kg/12 horas. - > 1 mes 10 mg/kg/12 horas (mx. 600 mg/dosis). - Adultos: 600 mg/12 horas. Alternativa: ceftriaxona im dosis nica: - < 12 aos: 125 mg im. - > 12 aos-adulto: 250 mg im. Haemophilus tipo b: Rifampicina durante 4 das: - Nios: 20 mg/kg/da en una dosis (mx. 600 mg/dosis). - Adultos: 600 mg/da (dosis mxima).
BIBLIOGRAFA
1. Sheldon L Kaplan, MD. Treatment and prognosis of acute bacterial meningitis in children. 2. Sheldon L Kaplan, MD. Dexamethasone and other measures to prevent neurologic complications of bacterial meningitis in children 3. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Meningitis. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas 4 edicin. Madrid 2006; 200-6.
122
Meningitis aguda
4. Chaudhuri A. Adjunctive dexametasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurol 2004;3(1):54-62. 5. Jaffe M, Srugo I. The ameliorating effect of lumbar puncture in viral meningitis. Am J Dis Child 1989;143:682-5. 6. Kaplan S, Mason E et al. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 childrens hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal vaccine. Pediatrics 2004;113:443-49. 7. Mintegui S, Snchez J et al. Tratamiento extrahospitalario de los nios con meningitis viral. An Esp Pediatr 2000;52:430-34. 8. Rubio G, Mintegui S et al. Caractersticas clnicas y diagnstico virolgico. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998;16:14-18. 9. Van de Beek D. Corticosteroids in in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3): CD0004305. 10. Waisman Y, Lotem Y et al. Management of children with aseptic meningitis in the emergency department. Pediatr Emerg Care 1999;15:314-17.
Convulsiones
Luca Martn Viota
15
DEFINICIN Descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que puede manifestarse con sintomatologa motora, sensitiva, autonmica o de carcter psquico, con o sin prdida de consciencia. Se pueden desencadenar por un estmulo transitorio que afecta a la actividad cerebral o ser de carcter idioptico (si recurrentes epilepsia). Pueden ser reflejo de un trastorno del SNC por lo que requieren una evaluacin y un tratamiento especficos.
EPIDEMIOLOGA El 15% de nios < 15 aos padece un trastorno paroxstico: 10% Trastornos paroxsticos no epilpticos. 3-4% convulsiones febriles. 1-1,5% crisis epilpticas (50% carcter nico). Son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. La mayora acude al servicio de Urgencias en postcrtico.
MANEJO Estabilizacin de las funciones vitales: A Posicin de seguridad. Aspirar secreciones. Cnula orofarngea. B Administrar O2 100%. C Canalizar va iv: glucemia (BMTest) hipoglucemia: SG 25% (2 ml/kg). Hemograma, BQ, EbABv, coagulacin, txicos, niveles de antiepilpticos, etc.. Administracin de medicacin anticonvulsiva: Min 0: diacepam 0,3 mg/kg iv en 2-4 min (mx. 10 mg). No va: diacepam rectal 0,5 mg/kg: < 3 aos 5 mg, > 3 aos 10 mg. Min 5-10: repetir la dosis de diacepam. Min 10: fenitona 15-20 mg/kg iv (mx. 1 g) en 10-20 min ECG y TA.
124
Convulsiones
Min 20: nueva dosis de diacepam, riesgo de depresin respiratoria. Min 30: fenitona 10 mg/kg iv o fenobarbital 15-20 mg/kg iv (mx. 300 mg). ESTATUS (coma barbitrico).
ANAMNESIS Fue una verdadera convulsin? Caractersticas de la crisis: factores desencadenantes, prdromos, manifestaciones clnicas (tono, movimientos, etc.), duracin, perodo posterior. Antecedentes personales y familiares. Es la primera, toma medicacin (niveles bajos), antecedentes perinatales, desarrollo psicomotor, rendimiento escolar, antecedentes familiares de convulsiones o enfermedades neurolgicas. Mltiples cuadros clnicos confunden: sncope vaso-vagal (lo ms frecuente), febril, VPB, espasmos del sollozo, crisis histricas, tics (pueden suprimirse voluntariamente), ataques de pnico, migraa. Sospechar que no son crisis: Desencadenada en situaciones o momentos concretos (ms de da que de noche, donde hay ms gente). El movimiento cede con maniobras mecnicas o con distracciones emocionales. Realiza movimientos anormales (cierra fuertemente los ojos).
EXPLORACIN FSICA 1. Valorar el estado general, constantes habituales sepsis, HTIC. 2. Exploracin sistematizada infeccin focal, deshidratacin, piel (estigmas cutneos), fontanela y PC en lactantes ( HIC, micro-macrocefalia), desarrollo psicomotor, si es posible fondo de ojo. 3. Exploracin neurolgica exhaustiva y repetidamente alterada por medicacin.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Innecesarias generalmente, basta con una historia clnica y exploracin fsica adecuadas: Laboratorio: en base a la sospecha clnica (deshidratacin, intoxicacin, etc.).
Convulsiones
125
Puncin lumbar: si sospecha de meningitis o encefalitis (< 6 m, alteracin persistente de la conciencia o signos menngeos). TC craneal: Nios de alto riesgo: - Trastornos de la coagulacin. - HIV +. - TCE cerrados. - Oncolgicos. - Menores de 1 ao. Nuevos dficits neurolgicos. Alteracin prolongada del nivel de consciencia. EEG: Diversidad de opiniones. Si se decide hacerlo, varias semanas tras la convulsin. Hasta un 5% de nios sin convulsiones presentan EEG patolgico, y hasta un 20% de nios con epilepsia tienen EEG normales.
TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO Disminuye el riesgo de recurrencia, 51-25%. No mejora el pronstico de la epilepsia. No est exento de riesgos. Debe ser considerado individualmente.
CONVULSIONES FEBRILES Generalidades Causa ms frecuente de convulsiones en la edad peditrica. Incidencia del 2-4%, hasta el 15%. La mayora: Entre los 12-18 meses. Sexo masculino. Durante el ascenso rpido de la temperatura. En el 25% es el primer signo de la enfermedad. Criterios diagnsticos Fiebre > 38C. Sin patologa del SNC o anomala metablica. Paciente 6 meses-6 aos. Sin historia de convulsin afebril previa.
126
Convulsiones
Convulsin simple < 15 minutos, si seriada < 30 min Generalizada No recurre en las siguientes 24 horas Paresia postictal
Convulsin atpica > 15 minutos, seriada > 30 min Focales Recurrente
Etiologa y patognesis Infecciones vricas (HHV-6) o bacterianas. Vacunas (DTP, TV). Anomalas de neurotransmisores (GABA). Del 10-20% familiares de primer grado (HAD, multifactorial). Semiologa Generalizadas (90-93%), tnico-clnicas (55-94%). Involucrada la musculatura facial y respiratoria. Cortas 1-3 minutos (90%). El estatus es raro. Diagnstico diferencial Sncopes febriles. Infecciones del SNC (40% meningitis sin signos menngeos). Delirio febril, escalofros (bilateral, sin prdida de consciencia). Trastornos metablicos. Epilepsia mioclnica severa. Encefalopatas agudas. Intoxicaciones medicamentosas. Pruebas complementarias LCR: < 12 meses. CF atpica. No se excluye meningitis. Sangre: Signos de deshidratacin o edema. Historia de vmitos, diarrea o disminucin de ingestas. EEG: No predice recurrencia o desarrollo de epilepsia. En CF atpicas, ms all de los 7 das. TC/RMN: Exploracin neurolgica anormal.
Convulsiones
127
Signos o sntomas de HIC. No es preciso en las CF atpicas. Tratamiento Agudo: si duracin > 5 minutos. Recurrentes: Educacin a los padres: - Significado de las crisis febriles y actuacin urgente. - CF recurrentes. - Mltiples factores de recurrencia. - Prolongadas, > 10 minutos. Antiepilpticos: - Reducen la recurrencia (cido valproico, fenobarbital). - No reducen riesgo de epilepsia. - Mayor riesgo que beneficios, no justificados. Antipirticos: ineficaces en prevencin de recurrencias.
BIBLIOGRAFA 1 Arteaga R. Primera crisis epilptica. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra/ urgencias. Asociacin espaola de Pediatra. URL: http://www.aeped.es/ protocolos/index.htm
2. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Convulsin. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 edicin. Madrid 2006; 425-35. 3. Armon K, Stephenson T et al. An evidence and consensus based guideline for the management of a child after a seizure. Emerg Med J 2003; 20: 13-20. 4. Baumann R, Duffner P. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP practice parameter. Pediatr Neurol 2000; 23: 11-17. 5. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Longterm Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics 2008;121: 1281-1286. 6. Philippe Major and Elizabeth A Thiele. Seizures in Children: Laboratory Diagnosis and Management. Pediatr. Rev. 2007;28:405-414. 7. Philippe Major and Elizabeth A Thiele. Seizures in Children: Determining the Variation. Pediatr. Rev. 2007;28:363-371. 8. D. Hirtz, MD et all. Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizure in children. Neurology 2000;55:616-623. 9. Appleton R, Martland T, Phillips B. Tratamiento farmacolgico para las convulsiones agudas tonicoclnicas, incluido el estado epilptico convulsivo en nios. Revisiones Cochrane.
Ataxia y vrtigo
Luca Martn Viota
16
ATAXIA Concepto La ataxia es un trastorno que origina una dificultad para mantener el equilibrio y una incoordinacin de movimientos intencionados. Define un sndrome de desequilibrio o inestabilidad en la marcha lo que provoca un aumento de la base de sustentacin y en los casos ms graves imposibilidad para mantener la bipedestacin. Se clasifica, en funcin de su origen, en cerebelosa (cerebelitis aguda), vestibular (laberintitis y neuronitis vestibular), central (hidrocefalia), cordonal posterior (ataxia de Friedrich) y radiculoneurtico (Guillain-Barr). La ataxia cerebelosa se puede acompaar de otros signos de disfuncin de cerebelo, como nistagmo, disartria, dismetra, disdiadococinesia, temblor intencional o hipotona. En las lesiones que afectan al vermis, ataxia esttica, lo ms afectado es la esttica y la marcha mientras que si la afectacin es hemisfrica, ataxia cintica, provoca signos cerebelosos en el mismo lado de la lesin. La ataxia vestibular, por alteracin de las conecciones existentes entre el cerebelo y el sistema vestibular, asocia sensacin de giro (vrtigo) y nistagmo ocular. Son frecuentes los vmitos y los signos de disfuncin del sistema nervioso autnomo (palidez, sudoracin, taquicardia, etc.). La ataxia central, por afectacin de sustancia blanca supratentorial (lbulos frontales), se acompaa de signos focales y datos sugerentes de HTIC. La ataxia sensitiva, por disfuncin de cordones posteriores medulares, se asocia a debilidad en miembros inferiores, hiporreflexia y signo de Romberg positivo. En la ataxia de origen radiculoneurtico, por afectacin de races y nervios perifricos, predomina la debilidad proximal de miembros inferiores con hiporreflexia o arreflexia. Diagnstico diferencial Inseguridad en la marcha (12-18 meses). Vrtigo (asocia sensacin rotatoria).
130
Ataxia y vrtigo
Debilidad y/o paresia de miembros inferiores. Marcha histrica (inestabilidad exagerada, sin dficit de coordinacin ni debilidad, desaparece al girar sobre su eje o caminar hacia atrs). Causas Cerebelitis aguda o ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa: Disfuncin cerebelosa transitoria, fundamentalmente en nios < 5 aos. Suele existir un proceso infeccioso previo (1-2 semanas antes), lo ms frecuente una varicela, viriasis respiratoria o gastroenteritis aguda. Se manifiesta como un sndrome cerebeloso vermiano, o ms raramente de tipo global o hemisfrico, sin signos focales ni alteracin del nivel de conciencia. El diagnstico es de exclusin. EEG y LCR habitualmente normales (50% pleocitosis linfocitaria y elevacin de protenas). Suelen ser autolimitados (de dos semanas a un mes), no precisan tratamiento habitualmente. Intoxicaciones: Frmacos sedantes e hipnticos (anticomiciales, antihistamnicos, antidepresivos, benzodiacepinas, barbitricos, metoclopramida), y txicos (etanol, monxido de carbono, plomo, mercurio, insecticidas organofosforados, disolventes). No olvidarse de la posibilidad de consumo de drogas (marihuana, inhalacin de pegamentos, drogas de diseo). Suelen asociar otros sntomas: somnolencia y debilidad generalizada, alteracin del comportamiento y signos propios de cada frmaco. Efecto masa en fosa posterior: Por tumores (meduloblastomas, astrocitomas qusticos del cerebelo y tumores del troncoencfalo), hidrocefalias (tumorales o no) o abscesos (cerebelosos o del troncoencfalo). Cuadros atxicos lentamente progresivos (agudos si sangrado o necrosis). Suelen presentar signos de HTIC y dficits neurolgicos focales. Diagnstico con pruebas de imagen (TC, RM). Infecciones del SNC: Meningoencefalitis aguda primaria (vrica o bacteriana) y encefalitis postinfecciosas (virus, bacterias, mycoplasma, etc.). Rara vez la ataxia es el nico signo de disfuncin neurolgica (sndrome menngeo, dficit focales y/o clnica de HTIC). Diagnstico por anlisis del LCR. Postraumtica:
Ataxia y vrtigo
131
Ataxia de aparicin precoz tras el traumatismo (sndrome postconmocin, asocian cefalea, vmitos y somnolencia) o ataxia diferida (hematoma intracraneal, signos focales, depresin del nivel de conciencia y signos de HTIC). Enfermedades desmielinizantes: La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad del adulto joven, aunque puede debutar en la adolescencia y de forma muy infrecuente en la infancia. El primer brote de EM puede cursar con ataxia aguda. La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es ms comn en nios, sobre todo entre los 5 y los 8 aos, y en ella la ataxia (presente en el 65% de los casos) se acompaa de encefalopata y afectacin multifocal del SNC. Es habitual encontrar el antecedente de infeccin previa o de vacunacin. En ambas entidades, la RM craneal es diagnstica y en la EM es caracterstico encontrar produccin intratecal de bandas oligoclonales. Patologa cerebrovascular: muy rara en la edad peditrica, pero la afectacin del territorio vertebrobasilar puede provocar ataxia de instauracin brusca acompaada de disfuncin de pares craneales y/o vas largas. Debe tenerse en cuenta si hay antecedentes de enfermedad cardaca hematolgica, de vasculopata o traumatismo previo. Otras causas: Las crisis epilpticas (como manifestacin ictal o como signo postictal) o la migraa vertebrobasilar (episodios paroxsticos recurrentes de cefalea asociada a vmitos y signos de disfuncin del cerebelo y troncoencfalo) se pueden manifestar como cuadros de ataxia aguda intermitente. Otros tipos de ataxia, como el sndrome de Kinsbourne (encefalopata mioclnica de Kinsbourne), sndrome de Guillain-Barr (debilidad aguda ascendente, arreflexia y disociacin albuminocitolgica en LCR) y de Miller-Fisher (ataxia, arreflexia y oftalmopleja), las de origen metablico (hipoglucemia, hiponatremia, enfermedades metablicas) y la etiologa vascular (hemorragias, infartos, vasculitis), son menos frecuentes. Vrtigo paroxstico benigno infantil, laberintitis aguda y neuronitis vestibular. Valoracin de un nio con ataxia aguda El principal objetivo es identificar tres procesos bsicos: las intoxicaciones y las cerebelitis, por ser las causas ms frecuentes de ataxia aguda infantil, y el efecto masa en fosa posterior, por la potencial gravedad del cuadro clnico subyacente.
132
Ataxia y vrtigo
Una historia clnica completa (que incluya ingestin de txicos, procesos intercurrentes asociados, etc.) y la exploracin neurolgica detallada nos orientarn hacia la etiologa y al uso adecuado de pruebas complementarias. Anamnesis Proporciona una orientacin diagnstica y permite definir la etiologa: Antecedentes familiares. Positivos en la migraa, enfermedades metablicas y ataxias hereditarias. Antecedentes personales. Preguntar por antecedentes traumticos, infecciosos, psiquitricos y la posible ingesta de txicos o frmacos. Edad. Muchas ataxias guardan relacin con la edad. Por debajo de los 5 aos predominan la ataxia postinfecciosa, la intoxicacin accidental, el TCE y la encefalopata opsoclonomioclnica. Entre los 5 y los 10 aos las causas ms frecuentes son las encefalitis y los tumores. En los adolescentes hay que sospechar en primer lugar una intoxicacin y luego un tumor cerebral, primer brote de esclerosis mltiple o migraa tipo basilar. Exploracin fsica Objetivo: definir la semiologa de la ataxia y los posibles signos de disfuncin neurolgica asociados. Se indagar sobre la presencia de: Signos de proceso infeccioso focal o sistmico (fiebre, exantemas, ORL, afectacin del estado general, etc.). Sndrome cerebeloso (global, vermiano o hemisfrico). Sndrome vertiginoso (central o perifrico). Sndrome de HTIC (excluir papiledema en fondo de ojo). Afectacin de la conciencia. Signos de disfuncin focal de SNC. Sndrome menngeo. Pruebas complementarias Se valorar segn la clnica la conveniencia de realizarlas. En ataxias agudas, salvo en casos evidentes de cerebelitis postinfecciosa tras varicela o en pacientes con intoxicaciones bien definidas, se debe considerar la realizacin de una TC craneal urgente. En las formas agudas-intermitentes recoger suero y orina para estudios metablicos en fase aguda y segn semiologa neurolgica aguda se realizar TC craneal y/o puncin lumbar. Criterios de ingreso Sospecha de metabolopata, ataxia grave, semiologa de HTIC, otros signos de disfuncin neurolgica, vmitos incoercibles y evidencia inicial de pato-
Ataxia y vrtigo
133
loga potencialmente grave (sndrome de Guillain-Barr, infecciones del SNC, efecto masa fosa posterior, intoxicaciones con afectacin sistmica, etc.). Tratamiento Monitorizacin. Tratamiento sintomtico y medidas de soporte general. Tratamiento etiolgico o etiopatognico.
VRTIGO Concepto Ilusin de movimiento propio o ambiental, definido habitualmente como sensacin de giro, en nios mareo, y originada por una disfuncin del sistema vestibular (mantiene el equilibrio y la sensacin posicional), bien perifrico (canales semicirculares, vestbulo o nervio vestibular) o central (trocoencfalo, cerebelo o corteza cerebral). Habitualmente existe cortejo vegetativo ms o menos intenso y casi todos los pacientes tendrn nistagmo. En la exploracin fsica destaca inclinacin del tronco y desviacin de la marcha hacia el lado de la lesin vestibular y el signo de Romberg es positivo (inclinacin hacia el lado de la lesin al cerrar los ojos). Motivo de consulta infrecuente en la edad peditrica, la mayora de las causas no son graves y se resuelven espontneamente o pueden tratarse de manera fcil. Clasificacin segn el origen de la lesin Perifrico Comienzo brusco, ms intensos pero recortados. El vrtigo es armnico (desviacin de la marcha y el nistagmo hacia el mismo lado), se acompaa frecuentemente de cortejo vegetativo. El nistagmo es en la misma direccin, nunca vertical, fatigable y proporcional a la intensidad del vrtigo, con componente rpido hacia el lado contrario a la lesin, es agotable con la repeticin y desaparece al fijar la mirada. En estos pacientes, debido a la proximidad anatmica del laberinto con la cclea, se puede ver afectada la capacidad auditiva. Central Comienzo ms insidioso, ms leves pero ms duraderos. El vrtigo es disarmnico, con desequilibrio en todos los sentidos de la marcha y con
134
Ataxia y vrtigo
escaso componente vegetativo. El nistagmo es horizontal, vertical o rotatorio en varias direcciones y desproporcionado a la intensidad del vrtigo, no es fatigable, el componente rpido seala el lado lesionado. Pueden asociarse otros sntomas neurolgicos.
Perifricos: I. Disfuncin laberntica: a. Enfermedad de Mnire b. VPPB y VPB c. Larerintitis: infecciones, txicos, traumatismos, isquemia, fstulas. d. Otras: otitis, cuerpo extrao auditivo, etc. II. Disfuncin VIII par: a. Neuronitis vestibular b. Tumores (neurinoma, meningioma, colesteatoma, etc.) Centrales: I. Disfuncin bulbar o cerebelosa: a. Tumores fosa posterior b. Vasculopats vertebrobasilar c. Esclerosis mltiple d. TCE e. Migraa basilar f. Otros: siringobulbia, Arnold-Chiari II. Disfuncin suprabulbar a. TCE b. Epilepsia parcial
Clasificacin segn la forma de presentacin Vrtigos agudos Comienzo repentino, no suelen recurrir: Afectacin del odo medio: otitis media (una de las causas ms habituales de vrtigo perifrico), mastoiditis, colesteatoma. Cuerpos extraos o tapones de cerumen. Neuritis y neuronitis vestibular: Afeccin aguda y reversible del nervio vestibular o ncleos vestibulares. Ms frecuente en mayores de 10 aos, precedidos o acompaados de proceso febril, generalmente viral. Aparece de forma aguda vrtigo sin dficit de audicin, que se acenta con los movimientos bruscos de la cabeza, y nistagmo. Existe hiporreflexia laberntica. La neuritis evoluciona espontneamente a la curacin en semanas.
Ataxia y vrtigo
135
La neuronitis evoluciona peor, con recadas hasta alcanzar la normalidad en 2-3 meses. Laberintitis aguda infecciosa: Muy rara en la actualidad. Aparicin brusca de una severa sensacin de vrtigo y sordera que puede durar de das a una semana. El enfermo acostumbra tumbarse sobre su "lado bueno". Suele compaarse de una otitis media, si no se encuentra una afectacin tica evidente, debe descartarse una meningitis. Vrtigo postraumtico: A los pocos das o semanas despus de un TCE o por conmocin laberntica (vrtigo perifrico con complejo vegetativo). En el caso de encontrar sangre o lquido claro en CAE, o una parlisis facial asociada, hay que descartar mediante TC craneal una fractura de la base del crneo. Vrtigo central: Suelen asociar otros sntomas o signos de disfunsin neurolgica. Ante la sospecha de lesin intracraneal se realizarn pruebas de imagen. La esclerosis multiple de localizacin en mdula, puente o pednculos cerebelosos, puede ocasionarlo en el debut (5-10%). Mareos de locomocin: Ocurren por movimiento pasivo (automviles, barco, atracciones de feria., etc.), o cuando hay movimiento continuo alrededor de un individuo estacionado. Txicos: salicilatos, aminoglucsidos, anticomiciales, hipnticos, furosemida, etanol.
Vrtigos recurrentes Episodios que se repiten durante meses-aos: Vrtigo paroxstico benigno (VPB): Causa ms frecuente de vrtigo, junto con la epilepsia, en nios de 1-5 aos. Episodios bruscos de prdida de equilibrio con incapacidad para mantener la postura y tendencia a sujetarse a la persona cercana o a objetos o cayndose al suelo. Pueden acompaarse de nistagmo horizontal y cortejo vegetativo. Estos episodios duran alrededor de 1 min, en el que el nio se muestra asustado, conservando la conciencia, sin mostrar obnubilacin ni somnolencia posterior. La frecuencia es variable, repitindose con intervalos de semanas.
136
Ataxia y vrtigo
Tiene una evolucin espontnea hacia la curacin, disminuyendo en intensidad y frecuencia hasta desaparecer totalmente en edad escolar (5-7 aos). Las pruebas calricas con agua fra demuestran una respuesta vestibular (nistagmo, mareo) disminuida o ausente en uno o ambos odos. Epilepsia parcial-compleja: Puede aparecer un vrtigo como aura precediendo a una convulsin compleja que comienza en la corteza temporal o ser parte de ella. Habitualmente hay sueo postictal y no tienen nistagmo ni alteracin de las pruebas calricas. Tortcolis paroxstica benigna (TPB): Episodios de desviacin de la nuca con inclinacin lateral de la cabeza a un lado u otro, y mareos de minutos u horas de duracin. Cualquier esfuerzo de enderezar la nuca encuentra resistencia por parte de los nios, que vuelven a su posicin "torcida". Se pueden acompaar de vmitos. Suelen ocurrir en el primer ao de vida, resolvindose en varios meses o pocos aos. Migraa vertebrobasilar. En nias adolescentes en fase premenstrual, que pueden presentar sintomatologa compleja en diferentes asociaciones: dficit visual, sensitivo, disartria, vrtigo, ataxia, hemipleja, afectacin de pares (VI, VII, VIII, XII), junto a cefalea occipital bilateral. Sndromes de hipoperfusin cerebral. En adolescentes, en ciertas circunstancias (un susto, estar de pie sin movimiento largo rato, calor), derivados de una situacin transitoria de hipotensin arterial por reflejos vasovagales. Sndrome de Mnire: Solamente un 3% de ellos se presentan entre los 10-20 aos. Son episodios de tinnitus, hipoacusia, vrtigo y sensacin de opresin en el odo, que duran horas o unos pocos das. Fstula perilinftica: Comunicacin anormal entre odo interno y medio. Por malformacin congnita del hueso temporal o de forma adquirida. Imita al sndrome de Mnire. Vrtigo paroxstico posicional benigno (VPPB): Suele ocurrir en la segunda dcada de la vida. Consiste en paroxismos de vrtigo matinales, resultado de movimientos de rotacin que hace el paciente al despertarse. Alivia la sensacin al girar la cabeza en direccin contraria. Etiologa desconocida.
Ataxia y vrtigo
137
Se puede confirmar el diagnstico por la maniobra de Hallpike-Dix (colocar rpidamente la oreja afectada en posicin inferior, producindose tras una latencia de 3-30 segundos un nistagmo rotatorio que dura varios segundos). Mareos psicolgicos: En nios mayores de 6 aos, con episodios recurrentes donde la descripcin del evento parece muy exagerado, acompandose frecuentemente de otros sntomas de ansiedad. El paciente dice que flota o que ve cosas dando vueltas dentro de su cabeza. Vrtigos crnicos En nios con sordera y dao vestibular congnitos, de causa malformativa, txica, infecciosa o degenerativa. Pruebas complementarias Ante un vrtigo verdadero, con sensacin de giro de objetos, y sin focalidad neurolgica, es excepcional la necesidad de realizacin de pruebas complementarias de manera urgente. Las pruebas de laboratorio y de imagen se realizarn en funcin de la sospecha diagnstica. Otras pruebas como las de estimulacin calrica, EEG, o los potenciales evocados auditivos, estn indicadas ms raramente y tras consultar con otros especialistas. Tratamiento sintomtico Reposo en cama evitando los movimientos rotatorios de cabeza. En funcin de la intensidad de la sensacin vertiginosa se pueden administrar sedantes labernticos: Dimenhidrato (Biodramina): 5 mg/kg/da, cada 6 horas, va oral o rectal (comp. 50 mg, supositorios 50 y 100 mg). Tietilperazina (Torecn): en mayores de 10 aos, 6,5 mg/8-12 horas (oral o supositorios 6,5 mg). Cinarizina (Stugern): 30-60 mg (10-20 gotas)/12 horas (gotas: 1 ml = 25 gotas = 75 mg). Si gran descarga vegetativa: Sueroterapia intravenosa . Antiemticos: metoclopramida (Primpern) i.v.: 0,1 mg/kg (mx. 5 mg). Ondansetrn: 0,1 mg/kg (mx. 4 mg). Para la cinetosis: Biodramina, 30 minutos antes del viaje y luego cada 4-6 horas.
138
Ataxia y vrtigo
BIBLIOGRAFA
1. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Ataxia. Vrtigo. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas 4 edicin. Madrid 2006; 463-471. 2. Camacho A. et al. Ataxia aguda.Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra/ neurologa. Asociacin Espaola de Pediatra. 3. Sanchez J. Ataxia y vrtigo. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra/ urgencias. Asociacin Espaola de Pediatra. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 4. Martnez Granero MA, Arcas Martnez J. Ataxia. Vrtigo. Manual de urgencias pediatria.hospital cruces.com. 5. Nussinovitch M et al. Post-infectious acute cerebellar ataxia in children. Clin Pediatr 2003;42:581-84. 6. Martnez MJ et al. Ataxia de aparicin aguda en la infancia: etiologa, tratamiento y seguimiento. Rev Neurol 2006;42(6):321-324.
La cefalea en Urgencias
Angelines Concepcin, Luca Martn Viota
17
La cefalea es el tercer sntoma en frecuencia que se refiere al acudir al servicio de Urgencias. Muchas son prodrmicas de una viriasis pues es frecuente una consulta precoz, otras frecuentes son las cefaleas tensionales y la migraa. Sin embargo, puede ser la primera manifestacin de procesos graves como meningitis, tumor o hemorragia cerebral. Lo fundamental es discriminar entre una cefalea benigna cuyo manejo puede ser domiciliario con tratamiento sintomtico de primera lnea, de una que requiere estudio por posibilidad de que se deba a una alteracin estrutural que requiera tratamiento agresivo. De los procesos infantiles crnicos, un tipo de cefalea la migraa ocupa el segundo lugar en frecuencia tras la obesidad. La cabeza duele por activacin de receptores nociceptores extracerebrales situados en piel, tejido celular subcutneo, msculo, arterias extracerebrales, periostio, duramadre, senos venosos intracraneales, ojos, odos, senos paranasales, nervios craneales y cervicales. El parnquima cerebral es indoloro. Causas: inflamacin, traccin-desplazamiento, contraccin muscular, vasodilatacin, irritacin menngea, incremento de presin intracraneal y/o perturbacin de las proyecciones serotoninrgicas.
VALORACIN La historia clnica: es el instrumento fundamental de diagnstico, debe ser minuciosa y sistemtica. Las caractersticas de la cefalea ayudan a identificar su causa: Edad de inicio, si coincidi con algo. Frecuencia. Modo, momento y lugar de inicio: Cefalea tensional: continua o se incrementa a lo largo del da, intensificndose por la noche. Cefalea migraosa: no predominio horario. Orgnicas: continuas pero sobre todo matutinas, al despertar. Descripcin del dolor: uno o varios tipos de cefalea, cmo y dnde comienza, localizacin, carcter, intensidad, duracin, irradiacin, etc.
140
Patrn de cefaleas anteriores: Aguda: tipicamente secundarias (infeccin). Aguda recurrente: migraa o cefalea tensional (caractersticas fcilmente descritas). Crnica progresiva: tumor, absceso, hemorragia (aumentan en frecuencia y severidad). Crnica no progresiva: cefalea tensional (no han cambiado de caractersticas). Aura o signos previos. Sntomas acompaantes: fiebre y vmitos, cambios de comportamiento, prdida de peso, dficits visuales, polidipsia-poliuria, ataxia, temblores. Exposicin ambiental: intoxicacin por CO. Factores desencadenantes: ansiedad o depresin en las tensionales, chocolate, quesos, frutos secos, fresas, ctricos en la migraa. Respuesta al tratamiento. Cambios recientes en el dolor, alteraciones acompaantes: otros signos de ansiedad en las tensionales (irritabilidad, trastornos del sueo, mareos), fotofobia, sonofobia, nuseas, vmitos en la migraa.
EXPLORACIN FSICA General. Somatometra, permetro ceflico, morfologa ceflica, suturas, fontanelas, signos vegetativos, tensin arterial, temperatura ACP, exploracin abdominal, facies, rea ORL, articulacin temporomandibular, alteraciones dentales, cuello, manchas acrmicas o caf con leche. Neurolgica. Nivel de consciencia, atencin, orientacin, memoria, pares craneales, agudeza visual y fondo de ojo, tono muscular, motilidad, coordinacin, sensibilidad, reflejos osteotendinosos, signos menngeos, etc.
SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA Sntomas: Cambio de caractersticas. Exacerbada al cambiar de postura. Intensa de inicio reciente. Interfiere con el sueo. Empeora progresivamente. Matutina, diaria. Vmitos proyectivos, matutinos. Convulsiones.
141
Cambio de carcter. Disminuye el rendimiento escolar. Menor de 5 aos. Dolor brusco e intratable. Sntomas neurolgicos. Signos: Focalidad neurolgica. Manchas hipocrnicas o caf con leche. Edema de papila. Meningismo fiebre. HTA. Sntomas visuales persistentes. Macrocefalia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No son necesarias de rutina. Para situaciones en que no se puede establecer un diagnstico concreto y segn orientacin clnica: Hemograma y RFA: si sospecha de infeccin menngea o intracraneal. Puncin lumbar: sospecha de meningitis/encefalitis, confirmar hemorragia subaracnoidea, medir presin de salida en sospecha de hipertensin endocraneal benigna. Prueba de imagen: a considerar si aparicin reciente de cefalea severa, cambio en el tipo-patrn de cefalea o si se asocia a signos que sugieran disfuncin neurolgica, Investigacin toxicolgica. Valoracin oftalmolgica.
Caractersticas Migraa C. tensional Organicidad
Edad de inicio Infancia Frecuencia 1-30 aos Tiempo de evolucin Aos Desencadenantes Diversos: emocin estrs Localizacin Frontal/hemicraneal Horario Variable Intensidad Moderada/intensa Calidad Pulstil Asociada con Aura visual, vmitos fotofobia Duracin Horas (> 3 y < 72)
Adolescencia Variable Diario Diario Meses Semanas/meses Ansiedad, depresin HTIC, Vasalva Occipital, holocraneal Variable Vespertino Matutino Leve/moderada Leve/moderada Opresiva Opresiva Ansiedad, maeros, Cambios de conducta, fonofobia signos neurolgicos Constante (30 minDiaria ????
142
CRITERIOS DE INGRESO Cefalea de gran intensidad, rebelde al tratamiento oral, con vmitos. Cefalea con alteracin de la exploracin neurolgica.
ENVIO A CONSULTA DE PEDIATRA/NEUROLOGA Cefalea con signos/sntoma de alarma. Migraa con aura. Migraa + 2 crisis/mes o cefalea tensional + 15/mes.
TRATAMIENTO Individualizado, teniendo en cuenta el origen de la cefalea y las caractersticas del nio. Medidas ambientales: lugar tranquilo, con poca luz y sin ruido, reposo en cama, dejarlo descansar o dormir. Analgsicos menores: Ibuprofeno: 10-15 mg/kg/dosis/6-8 h (mx. 50 mg/kg/dosis o 3,2 g/da). Paracetamol: 15-20 mg/kg/dosis/4-6 h (mx. 1 g/dosis; 90 mg/kg/da o 4 g/da). En adolescentes se puede aadir codena, a dosis de 1 mg/kg/dosis/6 horas o usar naproxeno 10 mg/kg/dosis. Antiemticos (darlos 10-30 min. antes del analgsico): Domperidona: 5-10 mg/dosis. Metoclopramida: 5-10 mg/dosis (0,2 mg/kg/dosis, mx. 10 mg). Ondasetrn: 0,15 mg/kg/dosis. Analgesicos iv: Metamizol: 20-40 mg/kg/6-8 horas (0,1 ml/kg/dosis). Meperidina: 1-2 mg/kg/3-4 horas. Triptanes: Mayores de 12 aos con crisis de migraa frecuentes y severas. Contraindicados en HTA, insuficiencia heptica y ACV. Sumatriptn en formulacin nasal: 10-20 mg. Se puede administrar una segunda dosis pasadas dos horas si ha habido una respuesta inicial con recurrencia. No > 2 dosis de 20 mg/da.
BIBLIOGRAFA
1. Winner P, Wasiewski W, Gladstein J, Linder S. Multicenter prospective evaluation of proposed pediatric migraine revisions to the IHS criteria. Headache 1997, 37:545-548.
143
2. Artigas J, Grau R, Canosa P et al. Prevalence and characteristics of infantile headache in a selected area. Cephalalgia 1997;17:293. 3. Romero-Snchez J, Picazo B, Tapia L, Romero-Gonzlez J, Daz Cabrera R, Romero-Snchez I. Efectividad de los estudios de neuroimagen en nios con cefalea. An Esp Pediatr 1998;49:487-490. 4. Hernndez Gallego J. Migraa y epilepsia. Rev Neurol 1995;23(Supl. 2):240242. 5. Herranz JL, Argumosa A. Cefaleas. Protocolos de neuropediatra del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla de Santander. 6. Lewis D, Ashwal S, Hershey A, et al. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2004;63:221-5. 7. Pearlman E. Special treatment situations: pediatric migraine. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004; 98-107.
8. Management of migraine headache in children. www.uptodate.com 9. Approach to the child with headache. www.uptodate.com. 10. Emergent evaluation of headache in children. www.uptodate.com 11. Lewis D, Ashwal S et al. Practice parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002; 59:490498. 12. Kabbouche M, Linder S. Acute Treatment of Pediatric Headache in the Emergency Department and Inpatient Settings. Pediatric Annals Jun 2005; 34(6):466471. 13. Donald W. Lewis. Pediatric Migraine. Pediatr Rev 2007;28;43-53.
Infeccin del tracto urinario

Cristina Villafruela lvarez, Macarena Gonzlez Cruz
18
DEFINICIN Infeccin del tracto urinario (ITU): Positividad del urinocultivo de muestra extrada con mtodo adecuado, aadido a clnica sugestiva acompaante. La ITU puede ser la primera manifestacin de una alteracin en las vas urinarias, la ms frecuente de ellas el reflujo vesicoureteral (RVU), lo cual puede favorecer la produccin de dao renal permantente, la denominada nefropata por reflujo, importante ya que puede causar hipertensin arterial (presente en el 9% de nios con cicatrices renales, frente al 6% que slo sufrieron ITU) e insuficiencia renal crnica (IRC) (riesgo bajo y limitado a portadores de cicatrices renales en ambos riones).
CONCEPTOS Cistitis. Infeccin de las vas urinarias bajas con clnica de sndrome urinario (disuria, polaquiuria, tenesmo). Ms frecuente en los mayores de 3 aos. Pielonefritis. Infeccin del tracto urinario superior predominando fiebre, irritabilidad, rechazo de las tomas, dolor abdominal, nuseas, vmitos y molestias lumbares. Producen alteraciones transitorias de la morfologa y funcin renal. Bacteriuria asintomtica. Cultivo positivo sin clnica acompaante. NO debe tratarse y suele ser debida a E. coli no virulentos, habitualmente protectores y que no deben eliminarse.
EPIDEMIOLOGA Muy frecuente en lactantes febriles < 2 aos, donde son ms frecuentes las malformaciones y secuelas. Se desconoce la verdadera prevalencia de la ITU en Espaa, se trata de una de las infecciones ms frecuentes durante la infancia. En EE.UU. la padecen cada ao entre el 2,4% y el 2,8% de los nios.
ETIOLOGA El 90% estn producidos por bacilos gram negativos (enterobacterias: E. coli) y Proteus (es tambin responsable de muchas contaminaciones por
146
formar parte de la flora prepucial). Otros: Pseudomonas, Klebsiella, S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, Haemophylus spp o Streptococo grupo B.
FACTORES PREDISPONENTES Edad y sexo: mayor posibilidad de producir lesin renal cuanto menor es la edad del nio, aunque el riesgo de lesin renal puede acontecer a lo largo de toda la infancia, existe mayor riesgo en menores de 2 aos. El sexo tiene un papel importante, aunque durante los tres primeros meses de vida el riesgo es mayor para los varones, por encima de esa edad las nias se hallan ms expuestas a desarrollar ITU sintomticas, alcanzando en nias una prevalencia del 6%, los primeros 6 aos, y en nios un 1,8%. Obstruccin del flujo urinario: producida sobretodo por la existencia de malformaciones congnitas, se asocia con elevado riesgo de desarrollar cicatrices pielonefrticas. Reflujo vesicoureteral: existe estrecha correlacin entre la existencia de infeccin urinaria, reflujo vesicoureteral y pielonefritis cicatricial. El reflujo estril a alta presin puede causar dao renal, la accin nociva se ejerce cuando ste se asocia a infecccin urinaria. Virulencia del germen. Retraso teraputico: la cicatriz renal se puede prevenir si la infeccin se trata en las primeras 5-12 horas de la llegada de los grmenes al parnquima renal.
CLNICA Neonatos: vmitos con/sin diarrea, curva ponderal lenta, irritabilidad. Fiebre o perodos de hipotermia, hipotona o convulsiones, cianosis, ictericia, anorexia. Lactante: fiebre, dolor abdominal, irritabilidad, distensin abdominal, mal olor de la orina, anorexia, escasa ganancia ponderal. Nios mayores: fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos + sndrome miccional (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, eneuresis, afebril). Micromacrohematuria, puopercusin en fosa renal positiva.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS Tiras reactivas Nitritos: son expresin de la capacidad de ciertas bacterias de transformar los nitratos en nitritos, tras permanecer la orina en vejiga al menos
147
4 horas.Tienen una sensibilidad del 53% y una especificidad del 98%, lo que quiere decir que su presencia asegura el diagnstico pero su ausencia no descarta infeccin: Falsos positivos: presencia de grmenes en prepucio o introito. Falsos negativos: corta estancia de la orina en la vejiga, infeccin por gram positivos, Pseudomonas spp, no poductores de nitritos. Esterasa leucocitaria: tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 78%. Existen falsos positivos: fiebre, deshidratacin, malformaciones urolgicas, etc. Sedimento y anormales Tiene gran valor para establecer un grado razonable de sospecha inmediata de infeccion urinaria. Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. Leucocituria: Nios: > 10 leucocitos/campo en una muestra de Nias: > 50 leucocitos/campo orina fresca no centrifugada Falsos positivos: Mmalformaciones renales, nefritis intersticial no bacteriana, litiasis, hipercalciuria, glomerulonefritis, vulvovaginitis, fiebre. Falsos negativos: neutropenia severa, pH alcalino, orina diluda, bacteriuria asintomtica, fase inicial de la infeccin, Proteus. Bacteriuria/leucocituria: valor predictivo positivo, 85% til para tomar la decisin de tratamiento antibitico emprico a la espera de cultivos.
Cultivo Se considera positivo si: > 100.000 colonias/mm3 de un solo germen en dos urinocultivos consecutivos, con muestra bien recogida procedente de miccin media. > 100.000 colonias/mm3 de un solo germen en un urinocultivo, con clnica compatible de ITU, con muestra bien recogida procedente de miccin media. >1.000.000 colonias/mm3 obtenida por bolsa perineal o compresa. > 10.000 colonias/mm3 si el mtodo de recogida fue el sondaje vesical. Cualquier crecimiento de bacilo gram negativos > 1000 colonias/ mm3 de cocos gram positivos si se recoge mediante puncin suprapbica. Falsos positivos: mala tcnica de recogida, vulvovaginitis, fimosis, balanitis, contaminacin durante la manipulacin, almacenamiento prolongada o temperatura inadecuada. Falsos negativos: contaminaciones, tratamiento previo con antibiticos, orina muy concentrada o diluda, vaciado vesical frecuente, contami-
148
nacin de la tcnica por antispticos locales, siembra en medio inadecuado, obstruccin uretral, infeccin intraqustica. Mtodo de recogida En los nios continentes ( > 2 aos) se puede recoger orina directamente de miccin media; en los nios incontinentes (< 2 aos) el mtodo inicial de recogida de la orina debe ser mediante bolsa; cuando la tira reactiva o el sedimento recogido por bolsa sea dudoso, debe repetirse la tira reactiva y el sedimento, as como urinocultivo de una muestra extrada por sondaje vesical. Igualmente, si el aspecto del paciente nos obliga a comenzar sin demora el tratamiento antibitico, debe extraerse la muestra por sondaje vesical o puncin suprapbica. Analtica sangunea: hemograma,VSG, PCR, procalcitonina, creatinina, iones, hemocultivo (aconsejada en las ITU febriles/sospecha de pielonefritis, deshidratacin, mala tolerancia oral, hospitalizacin). Alta sospecha de pielonefritis si leucocitos > 15.000/mm3 y PCR > 30 mg/dl. Puncin lumbar: neonatos menores de 15 das y neonatos mayores/lactantes con sospecha de ITU y aspecto txico-sptico. Ecografa renal: si fiebre elevada de ms de 72 horas de evolucin o persistencia de la fiebre alta en casos ya diagnosticados tras 48 horas de tratamiento oral.
TRATAMIENTO Medidas generales: beber suficientes lquidos, buena higiene genital. ITU baja Tratamiento durante una semana: Fosfomicina (2 g dosis nica en mayores de 6 aos). Amoxicilinaclavulnico vo: 50 mg/kg/da (cada 8 horas). Cefixima vo: 8 mg/kg/da (cada 12 horas). Existen trabajos donde se propone tanda de antibioterapia oral durante 2 a 4 das en ITU baja, con igual efectividad. Pielonefritis aguda: tratamiento durante 10-14 das Existen trabajos amplios en la literatura mdica en los que se sugiere que el tratamiento oral de las infecciones urinarias febriles en nios de ms de 1 mes de edad con cefixima puede ser igual de efectivo que el tratamiento intravenoso con cefotaxima, siempre que el lactante tenga buen estado general y buena tolerancia oral al antibitico/alimento.
149
A los menores de 1 ao, los enviaremos a la consulta de Pediatra General, con la peticiones hechas, para que de la forma ms temprana posible se pueda realizar el estudio de ITU protocolizado. Mayores de 1 mes: Buen estado general: cefixima vo: 8 mg/kg/da (cada 12 horas) o amoxicilina-clavulnico vo: 50 mg/kg/da (cada 8 horas). Mal estado general: INGRESO. No antecedentes de patologa renal: cefotaxima iv 150 mg/kg/da. Antecedentes de uropata o cicatrices: cefotaxima iv 150 mg/kg/da + gentamicina iv 5 mg/kg/da. Menores de 1 mes: cefotaxima iv 150 mg/kg/da + gentamicina iv 5 mg/kjg/da.
CRITERIOS DE INGRESO Edad (aunque en la literatura se defiende que un paciente con adecuado aspecto general y tolerancia oral, puede a partir del primer mes de vida continuar tratamiento oral domiciliario, el punto de corte en las guas son 3 meses). Sospecha de anomalas genitourinarias. Disminucin de la funcin renal apreciable en analtica sangunea. Sndrome febril con aspecto txico. Mala tolerancia oral, incluyendo antibioterapia. Trastornos hidroelectroltitos. Cuidados deficitarios. Deshidratacin o imposibilidad de ingerir lquidos. Dificultad para el seguimiento. Nios con afectacin sistmica. Deterioro a pesar del tratamiento antibitico. Ausencia de mejora tras tres das de tratamiento antibitico va oral.
CONSIDERACIONES SOBRE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecografa: Ppoco sensible para descartar pielonefritis, hidrourter o reflujo. Se debe solicitar dentro del estudio general inicial. Test de concentracin con desmopresina: (<1 ao:10 g > 1 ao: 20 g). Normal si la mayor concentracin en lactantes > 500 mosm/kg y en mayores de 1 ao > 800-835 mosm/kg). Gammagrafa: detecta foco agudo de pielonefritis y cicatrices posteriores. En un primer momento, su realizacin confirma de forma morfolgica la existencia de un foco de pielonefritis y debe realizarse duran-
150
te el perodo agudo, pero es igualmente de inters solicitarla a los 6 meses de vida para evaluar cicatrices residuales. CUMS: si la ecografa y el test de cocentracin son normales, no es preciso solicitarlo.
BIBLIOGRAFA
1. Wennerstrom M, Hansson S, Jodal U, Sixt R, Stokkland E. Renal function 16 to 26 years after the first urinary tract infection in childhood. Arch Pediatr Adolesc Med 200;154:339-45. 2. Wennerstrom M, Hansson S, Hedner T. Himmelmann A,Jodal U,Ambulatory blood presure 16-26 years after the first urinaty tract infection in chilhood, J Hyopertns. 2000;18;485-91. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:339-45. 3. Nader Shaikh, Alejandro Hoberman, Clinical features and diagnosis of urinary tract infection in children. Medline febrero 2008. 4. Nader Shaikh, Alejandro Hoberman,Epidemiology and risk factors for urinaty tract infections in children. Medline febrero 2008. 5. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Infeccin urinaria. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas 4 edicin. Madrid 2006; 386-400. 6. Mlaga Guerrerp S. Evidencias cientficas en la infeccin urinaria. An Pediatr (Barc) 2007;67:431-4. 7. Ochoa Sangrador C, Brezmes Valdivieso MF. Mtodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario. An Pediatr (Barc) 2007;67(5);4429 8. Bachur R. Pediatric Urinary tract infection. Clin Ped Emerg Med 2004; 5:28-36. 9. Tran D et al. Short-course vs conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr 2001;139:93-9. 10. Bloomfield P, et al. Antibiotics for acute pyelonephritis in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. 11. Subcommittee on urinary tract infection. AAP Practice parameter. The diagnosis, treatment and evaluation of the inicial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-53. 12. Molina Carbaero JC, Ochoa Sangrador C. Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias. An Pediatr (Barc) 2007;67(5);469-77.
Escroto agudo
Mercedes Murray Hurtado, Alicia Gonzlez de Eusebio
19
Mientras no se demuestre lo contrario, un escroto agudo es una torsin testicular
DEFINICIN Conjunto de cuadros clnicos que se manifiestan por dolor e inflamacin escrotal.
ETIOLOGA Causas ms frecuentes (95%): torsin testicular, torsin de apndices testiculares, orquiepididimitis aguda.
Dolorosa Torsin testicular Torsin de apndice Epididimitis/orquitis Traumatismo testicular Hernia incarcerada Hemorragia aguda en tumor testicular No dolorosa Hernia inguinoescrotal Hidrocele Varicocele Edema escrotal idioptico Prpura Scholein-Henoch Sndrome de Kawasaki Tumor testicular Torsin neonatal
EXPLORACIN FSICA Reflejo cremastrico: se roza suavemente la cara interna del muslo superior, constatando la existencia de un movimiento de ascenso del teste dentro de la bolsa escrotal. Signo de Prehn: la elevacin del testculo afecto disminuye el dolor.
TORSIN TESTICULAR Dos picos de frecuencia: neonatal y adolescente.
152
Escroto agudo
Clnica Dolor testicular o escrotal muy intenso, de inicio brusco (lleva a consultar en las primeras 12 h), irradiado a ingle o a cuadrante abdominal inferolateral ipsilateral. Suele ir asociado de nuseas y vmitos. En ocasiones precedido de traumatismo leve o esfuerzo fsico. Adems: En algunos pacientes existen antecedentes de episodios previos similares con detorsin espontnea. Es muy tpico el paciente que refiere despertarse con dolor escrotal en medio de la noche o por la maana. Si dolor abdominal, con o sin masa inguinal dolorosa, y escroto vaco: sospechar torsin en teste no descendido. Exploracin Teste indurado y aumentado de tamao, horizontalizado y elevado. Presentacin anterior del epiddimo. Signo de Prehn negativo (aumento de dolor al elevar el testculo). Ausencia de reflejo cremastrico. Transiluminacin: escaso lquido libre. Teste aumentado de tamao y de densidad. Diagnstico El diagnstico es clnico. Eco Doppler: disminucin del flujo testicular. S y E de casi el 100%. Debera realizarse si el diagnstico no es claro y no retrasa el tratamiento. Gammagrafa testicular con Tc99: no disponible en Urgencias, requiere ms tiempo y no ha demostrado ser superior a la ecografa. En caso de duda llamar siempre al urlogo de guardia. Tratamiento URGENCIA QUIRRGICA a ser posible en las primeras 6 horas. Detorsin y orquidopexia o extirpacin segn viabilidad. Fijacin del teste contralateral. Detorsin manual (hacia fuera): slo por personal experimentado en la tcnica, con sedoanalgesia, o si la exploracin quirrgica se retrasara horas. Pronstico Un 90% de supervivencia del teste en las primeras 6 horas. Un 70% entre 6 y 12 horas.
Escroto agudo
153
< 20% tras 12 horas de evolucin. >24 horas, prcticamente 0%. NOTA: La ciruga nunca debe ser retrasada ante la sospecha de no viabilidad basada en la clnica o la duracin de la torsin. Muchos pacientes con clnica prolongada pueden haber hecho torsiones intermitentes siendo el testculo todava viable. Torsin neonatal: generalmente intratero. Masa testicular indolora con o sin equimosis y/o edema. Prcticamente todos inviables. Tratamiento controvertido.
TORSIN DE APNDICES TESTICULARES Ms entre los 7 y 12 aos. Apndice testicular o de Morgagni (resto del conducto de Mller): 90% de los casos. El otro que se torsiona es el apndice del epiddimo. Clnica Dolor menos brusco de ascenso gradual (mx. a las 12-48 h), de intensidad moderada. Generalmente sin nuseas, vmitos, fiebre o sntomas urinarios. Exploracin Escasos signos inflamatorios. Teste de tamao y posicin normales. Dolor localizado en polo superior. Teste en s prcticamente indoloro. Ndulo doloroso que puede aparecer como una mancha azulada a la transiluminacin (Blue dot sign). Reflejo cremastrico normal. Diagnstico Generalmente clnico. Realizar eco-Doppler si existen dudas (revela una lesin de baja ecogenicidad con rea hipoecognica con flujo normal o aumentado en todo el testculo). Tratamiento De soporte: reposo en cama, antiinflamatorios, sostn y elevacin escrotal. Extirpacin quirrgica si el dolor no cede o existen sntomas incapacitantes durante ms de una semana.
154
Escroto agudo
Pronstico Resolucin espontnea en 2-3 das. Necrosis del apndice, lo que no repercute sobre la funcin testicular.
ORQUIEPIDIDIMITIS Ms frecuente a partir de la pubertad. Poco frecuente en edad peditrica, en la que habr que sospechar anomalas del tracto urinario: Adolescentes sexualmente activos: Chlamydia, es el ms comn, N. gonorrhea. Nios, despus de una infeccin como M. pneumoniae, enterovirus y adenovirus. No infecciosa, debido a reflujo urinario, poco comn. Generalmente se trata de epididimitis, con o sin orquitis secundaria. Clnica Dolor moderado de aparicin progresiva (consultan ms all de las 24 horas). Sin cortejo vegetativo. A veces con sntomas urinarios y fiebre. Exploracin Signos inflamatorios uni o bilaterales. Dolor localizado en epiddimo, que est engrosado. Reflejo cremastrico presente. Signo de Prehn (el dolor disminuye al elevar el teste). Diagnstico Realizar siempre sedimento y cultivo de orina (positivos slo en un 15%), pueden tener leucocitosis y piuria. Si se sospecha transmisin sexual: exudado uretral, estudio de N. gonorrhea, C. trachomatis, sfilis y VIH. Eco-Doppler si existen dudas diagnsticas (aumento de vascularizacin). Realizar a posteriori pruebas de imagen (ecografa, CUMS) en todo paciente con ITU concomitante o sin historia de actividad sexual. Tratamiento De soporte: reposo, AINES y suspensin testicular, si sedimiento o cultivos negativos. Si sedimento o cultivos positivos o factores de riesgo para ITU: antibioterapia.
Escroto agudo
155
a. Transmisin sexual: ceftriaxona (250 mg im en dosis nica), ms b. Prepberes: TMP-SMX (6-12 mg de TMP/kg/da en dos dosis), o c. Cefalexina (25-50 mg/kg/da en 3-4 dosis.
TRAUMATISMO ESCROTAL No se debe asumir como normal un edema o dolor escrotal prolongado secundario a un traumatismo: Cuando persiste ms de una hora se debe excluir el diagnstico de rotura o torsin testicular. Descartar con estudio ecogrfico. El dolor que desaparece despus del traumatismo y reaparece en unos dos das despus es sugestivo de epididimitis traumtica, asocia hiperemia y edema escrotal, se confirma con eco-doppler. Diagnstico diferencial
Torsin testicular Edad Neonato/puberal Inicio Sbito Dolor tiempo < 12 h Episodios previos Frecuente Carcter dolor Muy intento Signo Prehn Prehn Nuseas/vmitos 30% Fiebre Raro Sndrome miccional Raro Trauma previo Ocasional Localizacin dolor Todo el hemiescroto Posicin teste Elevado/horizontal Inflamacin 35% Refl. cremastrico Ausente Transiluminacin Aumento tamao teste/ hidrocele Eco-Doppler Disminucin flujo Tratamiento Quirrgico Torsin de hidtide Prepuberal Variable > 12 h Raro Leve/moderado Raro Raro Raro Raro Polo superior Normal 8% Presente Mancha azul en punto sup. Aumentado/normal Mdico Orquiepididimitis Postpuberal Gradual < 24 h Raro Leve/moderado Prehn + Raro 20% 15% Raro Epiddimo Normal 66% Presente Lquido libre Aumentado/normal Mdico
BIBLIOGRAFA
1. Brenner JS, Ojo A. Causes of scrotal pain in children and adolescents. UpToDate 2007. URL: www.uptodate.com
156
Escroto agudo
2. Brenner JS, Ojo A. Evaluation of scrotal pain or sewelling in children and adolescentes 2007. URL: www.uptodate.com 3. Clemente Milln MJ. Escroto agudo. Manejo de urgencias. Sem Emergen 25 (11): 977-980. 4. Galejs LE. Diagnosis and treatment of the acute scrotum. Am Fam Physician. 1999;59(4):817-24. 5. Javier Benito F, Mintegi Raso S. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 edicin. Madrid, 2006; 800-809. 6. Kadish HA, Bolte RG. A Retrospective Review of Pediatric Patients With Epididymitis, Testicular Torsion, and Torsion of Testicular Appendages. Pediatrics 1998;102(1):73-76. 7. Pou i Fernndez J. Escroto agudo. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra/ urgencias. Asociacin espaola de Pediatra. http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 8. Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera R. En: Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 ed. Publicacin de libros mdicos, S.L.U. Madrid, 2005; 149-151. 9. Gmez F. Escroto agudo. En: Guas de Urgencias. URL: www.fepafem.org
Hematuria
Mercedes Murray Hurtado, Victoria E. Garca Rodrguez
20
La hematuria consiste en la presencia de glbulos rojos en cantidad superior a lo normal. Constituye una de las manifestaciones ms frecuentes de enfermedad nefrourolgica de la infancia, precedida nicamente por la infeccin de orina. Generalmente es transitoria, no indicativa de enfermedad importante.
DEFINICIN Hematuria macroscpica: > 500.000 hemates/min. Detectable a simple vista. Hematuria microscpica (ms frecuente): 1 + en tira reactiva, > 5 hemates/mm3 en orina no centrifugada, > 5 hemates/campo en orina centrifugada, o > 5.000 hemates/min. Deben considerarse como hallazgos dentro de la normalidad: 5 hemates/campo o indicios en la tira reactiva Ante el hallazgo de una supuesta hematuria SIEMPRE hay que confirmar su presencia mediante tiras reactivas (sensibilidad: 91-100%; especificidad: 65-99%) y el estudio microscpico de la orina.
ERRORES FRECUENTES NO toda orina roja es hematuria. NO siempre la hematuria es roja o sonrosada. NUNCA quedarse slo con la tira reactiva, confirmar con sedimento de orina (falsos postitivos en la tira: Hb libre, Mb, hipoclorito, povidona yodada, lectura tarda; falsos negativos: aumento de cido ascrbico en orina, mala tcnica). La intensidad del color generalmente NO es factor pronstico ni diagnstico (1 ml de sangre por litro de orina ya de hematuria macroscpica).
158
Hematuria
COLORACIN DE ORINA NO HEMATRICA (tira reactiva y estudio microscpico: negativos)

Rosada, rojo burdeos, t, anaranjada 1. Asociada a enfermedad: Mioglobinuria Porfirinuria Hemoglobinuria Uratos Infeccin por S. marcescens 2. Ingestin de frmacos Pirazolonas Cloroquina Deferoxamina Difenilhidantona Fenazopiridina Fenacetina Ibuprofeno Nitrofurantona Rifampicina Sen (laxantes) Sulfasalazina 3. Ingestin de alimentos y colorantes Moras Remolacha Setas Colorantes nitrogenados Fenolftalenas (laxantes) Rodamina (confitera) Marrn oscuro o negra 1. Asociada a enfermedad Alcaptonuria Aciduria homogentsica Melanina Metahemoglobinuria Tirosinosis 2. Ingestin de frmacos y txicos Alanina Metronidazol Metildopa Resorcinol Timol
LOCALIZACIN DE LA HEMATURIA: glomerular vs no glomerular

Glomerular Macroscpico Pardo o coca-cola Color uniforme durante la miccin No cogulos No glomerular Sonrosado, rojo brillante Color no uniforme Cogulos
Signos y sntomas Generales: astenia, edemas, HTA, etc. Sntomas urinarios: polaquiuria, dolor suprapbico, disuria, urgencia miccional, etc. Microscpico 2+ de proteinuria (no valorable si hemat. macrosc.) Cilindros hemticos > 80% hemates dismrficos > 5% acantocitos VCM < al sanguneo < 2+ de proteinuria No cilindros hemticos < 20% hematies dismrficos No acantocitos VCM similar al sanguneo
ETIOLOGA MS FRECUENTE SEGN LA FORMA DE PRESENTACIN Hematuria macroscpica: extraglomerular: hipercalciuria, ITU, irritacin de meato o perineo, malformaciones del aparato urinario, traumatismos. Glomerular: glomerulonefritis.
Hematuria
159
Hematuria microscpica asintomtica: hipercalciuria o hiperuricosuria, hematuria por ejercicio, etc. Si es persistente: hipercalciuria idioptica, hematuria familiar benigna, nefropata IgA, etc. Hematuria microscpica con signos o sntomas clnicos: glomerulonefritis primarias y secundarias. Hematuria microscpica con proteinuria: enfermedad glomerular.
EVALUACIN DE UN NIO CON HEMATURIA Anamnesis Patrn: duracin, macro/micro, transitoria/intermitente/persistente, relacin con la miccin. Color, cogulos. Sntomas asociados. AP: trauma, ejercicio, infeccin respiratoria o cutnea, menstruacin, alimentos, etc. AF: hematuria, IRC, litiasis, sordera, coagulopata, etc. Exploracin Estado general, hidratacin, signos de anemia, etc. Constantes, incluida TA. Exploracin por aparatos. Especial atencin a edemas, masas abdominales, dolor abdominal, puopercusin, visualizacin de genitales, signos de traumatismo, exantemas y prpura, etc. Pruebas complementarias Sangre: hemograma, bioqumica (iones, urea, creatinina), coagulacin. Orina: inspeccin, tira reactiva, sedimento, morfologa de hemates en orina fresca, urocultivo y Gram. Resto de pruebas segn orientacin diagnstica.
ALGORITMOS DIAGNSTICOS Pasos a seguir: 1, Confirmar hematuria (sedimento de orina). 2. Orientacin etiolgica. 3. Valorar gravedad del proceso.
160
Hematuria
HEMATURIA Anamnesis + exploracin fsica + pruebas complementarias
Glomerular Ingreso. Nefrlogo Proteinuria orina 24 h ASLO, ANA, anti-DNA Ogs sricas C3, C4 Proteinograma (Serologa VHB y VHC, audiometra, biopsia)
Complemento GN aguda postinfecc. GN membranoprolif. Nefritis de shunt LES Complemento N Sndrome de Alport Hemat. recurrente benigna familiar Nefropata IgA Schnlein-Henoch Hemat. benigna no familiar
GN membranosa Glomeruloesclerosis focal
No glomerular Valorar criterios de ingreso Calciuria, c. rico en orina Ca/Crea en orina Eco renal y vas urinarias (CUMS, DMSA, UIV, cistoscopia, Rx abdomen)
Ecografa patolgica Malformacin Litiasis Traumatismo Poliquistosis Tumores Uropatas
Ecografa normal ITU Hipercalciuria Traumatismo Hiperuricosuria Frmacos y txicos Drepanocitosis Hemat. de esfuerzo Sd. de nutcracker Causa desconocida
MACROHEMATURIA O MICROHEMATURIA SINTOMTICA

Historia de trauma?: TC abdominoplvico Signos o sntomas de ITU?: urocultivo y tratamiento AB Signos o sntomas de irritacin perineal o de meato?: tratamiento sintomtico Signos o sntomas de litiasis?: ver ms adelante NO: protocolo anterior
Hematuria
161
MICROHEMATURIA ASINTOMTICA CON PROTEINURIA

Cuantificar proteinuria en orina de 24 h o cociente Prot/Crea en primera orina de la maana > 4 mg/m2/h o Prot/Crea > 0,2: enfermedad glomerular Nefrlogo Hematuria y proteinuria Hematuria aislada Protocolo microhematuria asintomtica < 4 mg/m2/h o Prot/Crea < 0,2 Repetir en 2-3 semanas Sedimiento normal Alta
MICROHEMATURIA ASINTOMTICA AISLADA

Repetir sedimento 2-3 veces en las siguientes 2-4 semanas Se repite Reevaluar: EF, H familiar, urocultivo, etc. Negativo Cada 3 meses: EF, tira reactiva, sedimento (proteinuria o sntomas: aplicar protocolos especficos) 1 ao con hemat. persistente: NEFRLOGO Negativizacin Alta
CRITERIOS DE INGRESO Hematuria cuantiosa con repercusin hemodinmica. Hematuria importante que provoca retencin aguda de orina por presencia de cogulos. Anemia grave y/o alteraciones de la coagulacin que justifiquen el sangrado.
162
Hematuria
Hematuria de origen glomerular (deterioro de la funcin renal, HTA, edemas, proteinuria o cilindros hemticos, etc.). Hematuria macroscpica postraumtica.
ACTITUD EN URGENCIAS 1. Requiere tratamiento urgente?: Evaluacin del estado hemodinmico: generalmente no comprometido. Si lo est: va venosa, sueroterapia, transfusin si es necesario, balance hdrico. Si existe hematuria masiva con cogulos que suponen un obstculo para la eliminacin de orina: sondaje y lavado vesical a ritmo rpido con SSF fro. 2. Anamnesis, exploracin y pruebas complementarias bsicas para orientar el diagnstico etiolgico; aplicar protocolo correspondiente. 3. Valorar necesidad de ingreso y realizacin de pruebas ms especficas. 4. Si se da el alta: Ingesta de abundantes lquidos. Tratamiento especfico si se ha llegado al diagnstico. Seguimiento por su pediatra.
BIBLIOGRAFA
1. Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance of asymptomatic gross an microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:353355. 2. Quigley, Raymond. Evaluation of hematuria and proteinuria: how should a pediatrician proceed? Current Opinion in Pediatrics 2008;20(2):140-144, 3. Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. En: Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B (eds). Nefrologa peditrica. 2 ed. Grupo Aula Mdica. Madrid 2006; 915-1006;413-424. 4. Hematuria. Protocolos sociedad espaola de urgencias peditricas (SEUP). 5. Hernndez R, Marn J. Hematuria. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 6. Javier Benito F, Mintegi Raso S, Snchez Etxaniz J. En: Javier Benito F, Mintegi Raso S, Snchez Etxaniz J (eds). Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 edicin. 2006; 377-381;319-321;400-402. 7. Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero-Fernndez J, Galn de Dios J, Romero Albillos A, et al. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 ed. Publicacin de libros mdicos, S.L.U. Madrid 2005; 663-665.
Urolitiasis. Clico renal

Mercedes Murray Hurtado, Desir Gonzlez Barrios
21
La litiasis renal y el dolor clico secundario a sta son infrecuentes en la infancia, aunque con una frecuencia en ascenso. Ms frecuente: clculos clcicos, de oxalato (sobre todo) o fosfato clcico, cuyo factor predisponente habitual es la hipercalciuria idioptica. Los segundos en frecuencia son los de estruvita (fosfato amnico magnsico), como resultado de ITU por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Serratia marcescens. La litiasis renal puede ser asintomtica, o manifestarse como hematuria recurrente, ITU de repeticin o dolor. La resolucin espontnea del clculo puede ser esperada en alrededor del 50% de los nios dentro de las dos semanas desde el inicio de los sntomas (sobre todo en clculos menores de 5 mm situados a nivel distal). Hablaremos exclusivamente del clico renal y no de la litiasis en s, dado que en Urgencias ser habitualmente ste el motivo de consulta.
DEFINICIN Dolor producido por la obstruccin del urter, generalmente por un clculo.
FACTORES DE RIESGO Hipercalciuria, hiperuricosuria, hipocitraturia, hiperoxaluria, hipomagnesuria, reduccin en la eliminacin urinaria de fitatos. Orina persistentemente cida, deplecin de bicarbonato (diarrea crnica). Defectos en la acidificacin urinaria (acidosis tubular renal). Tubulopatas: cistinuria, sndrome de Bartter, etc. Dieta: baja ingesta de calcio o de lquidos, o dieta rica en protenas animales o vitamina C. Consumo elevado de sodio. Historia previa de nefrolitiasis. Historia familiar positiva. Absorcin de oxalatos disminuda (por ejemplo, sndrome de intestino corto).
164
ITU de repeticin (uropata obstructiva, lesiones medulares, etc.). Frmacos (diurticos, esteroides, ciclosporina, indinavir, aciclovir, suplementos de calcio o vitamina D, tratamiento prolongado con ceftriaxona, etc.). Prematuridad (nefrocalcinosis). HTA, diabetes, obesidad, EIIC, FQ. Inmovilizacin prolongada.
ANAMNESIS Antecedentes personales: perinatales, manchas rojas o marrones en el paal (cristaluria), crecimiento y desarrollo, antecedentes de dolor abdominal o torcico, dieta, factores de riesgo antes descritos, enfermedades padecidas. Antecedentes familiares: litiasis, hematuria, insuficiencia renal. La clnica tpica, sobre todo en nios mayores, consiste en dolor clico en flancos, espalda (fosa lumbar) o siguiendo el trayecto ureteral, hasta genitales. En ocasiones dolor abdominal difuso. Se acompaa de gran inquietud y cortejo vegetativo importante (vmitos, sudoracin, palidez), as como de clnica urinaria. En lactantes y nios pequeos: irritabilidad, llanto, orina oscura, trastornos GI, fiebre, etc. Hematuria: macro o microscpica, est presente en la mayora de los pacientes. Clnica derivada de complicaciones: obstruccin del tracto urinario, ITU, afectacin renal parenquimatosa. Asintomtico, como hallazgo casual en pruebas de imagen.
EXPLORACIN FSICA Estado general, hidratacin, etc. Constantes. Exploracin por aparatos. Especial atencin a edemas, masas abdominales, dolor abdominal, puopercusin, genitales, signos de traumatismo, etc.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Orina: Siempre solicitar S/A y urinocultivo: infeccin de orina, hematuria, cristales, etc. pH urinario.
165
2. Sangre (no en casos leves en Urgencias; slo si afectacin importante que requiera sueroterapia iv): electrlitos, EABv, calcio, fsforo, creatinina, cido rico. 3. Pruebas de imagen: Radiografa de abdomen: slo se ven clculos radioopacos (los clcicos, y en menor medida los de cistina y estruvia, no los de cido rico y xantinas). No se ver el clculo si se superpone con estructuras seas. No permite objetivar si existe obstruccin. Ecografa: permite diagnosticar la casi totalidad de los clculos mayores de 2 mm, y evaluar la presencia de obstruccin. TC abdominal: slo si persisten los sntomas sugerentes de urolitiasis y no se ha llegado al diagnstico con la ecografa.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS Recomendable el ingreso hospitalario (para control de la sintomatologa y ampliar estudio). Analgesia: es fundamental. En casos leves: AINES (diclofenaco: Voltarn, ibuprofeno, ketorolaco: Toradol) o metamizol va oral. Si el dolor es intenso o no existe tolerancia va oral: analgesia intravenosa, en la que se pueden utilizar AINES u opioides (meperidina: Dolantina, tramadol: Adolonta), aunque segn una revisin Cochrane, los opioides conllevan ms efectos adversos y requieren ms medicacin de rescate. Reposo. Calor seco local. Hidratacin adecuada: va oral o iv si existe importante afectacin general. Comprobar previamente que no existe IRA u obstruccin urinaria. Si ITU: tratamiento especfico.
CONSULTA URGENTE AL URLOGO IRA. Anuria. Sntomatologa incontrolable. Clculo no expulsado espontneamente.
DIAGNSTICO SISTEMATIZADO DURANTE EL INGRESO Aparte de lo solicitado en Urgencias, y desde el primer episodio de nefrolitiasis:
166
PTH, 1,25(OH)2 D3 en sangre (slo si se sospecha hiperparatiroidismo o existe hipercalcemia). Ecografa de abdomen si no se ha realizado previamente. Determinaciones en orina (tomar dos muestras de orina de 24 h en nios mayores o muestra aislada posterior a la primera de la maana en nios pequeos o lactantes, tomando una dieta normal): calcio, sodio, creatinina, citrato, cido rico, cistina y oxalato (si ste est alterado, se recomienda la determinacin de glicolato y glicerato en orina, y el oxalato plasmtico). Si se detecta en la orina la presencia del clculo expulsado, es conveniente recogerlo para analizar su composicin.
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRRGICO O CON LITOTRICIA Dolor intratable. Obstruccin persistente. Infeccin urinaria rebelde al tratamiento.
RECOMENDACIONES AL ALTA Ingesta de abundantes lquidos. Dieta normoclcica, pobre en sal, restringiendo protenas animales.
Sustancia Calcio 24 h Muestra aislada (UCa/Cr, mg/mg) (en general, un valor de Ca/Cr >0,21 en mayores de 2 aos se correlaciona bien con calciuria de 4 mg/kg/d) Citrato 24 h Muestra aislada cido rico (24 h o muestra aislada) (mg/dl FG) Oxalato 24 h Muestra aislada Glicolato 24 h Muestra aislada Glicerato (24 h) Cistina (24 h) Valores normales < 4 mg/kg 1er ao: < 0,86 1-2 aos: <0,60 2-7 aos: < 0,5 7-10 aos: < 0,25 10-17 aos: < 0,24 > 5 mg/kg > 400 mg/g creatinina RN < 3,3 > 3 aos < 0,56 < 40 mg (0,4 mmol) < 0,31 uoxalato/Cr, mg/mg < 70 mg/mg Cr < 0,26 uglicolato/Cr, mg/mg < 19 mg/mg Cr < 60 mg
167
BIBLIOGRAFA
1. Aronson MD, Rose BD. Diagnosis and acute management of suspected nephrolitiasis. UpToDate 2006. URL: www.uptodate.com 2. Camacho Daz JA, Jimnez Llort A, Garca Garca L. Litiasis renal. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra/ urgencias. Asociacin espaola de Pediatra. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 3. Nicoletta JA, Lande MB. Medical evaluation and treatment of urolithiasis. Pediatr Clin North Am 2006;53(3):479-91. 4. Palmer JS, Donaher ER, ORiordan MA, Dell KM. Diagnosis of pediatric urolithiasis: role of ultrasound and computarizad tomography. J Urol 2005;174(4 Pt 1):1413-6. 5. Hulton S-A. Evaluation of urinary tract calculi in children. Arch Dis Child 2001;84:320-323. 6. Acute management of nephrolithiasis in children. UpToDate 2008. www.uptodate. com 7. Clinical features and diagnosis of nephrolithiasis in children. UpToDate 2008. www.uptodate.com 8. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Litiasis renal. www.aeped.es/ protocolos 9. Medical evaluation and treatment of urolithiasis. Pediatr Clin North Am 2006; 53(3); 479-91.
Urgencias diabetolgicas
Ricardo Lpez Almaraz DEBUT DIABTICO
22
Valoracin inicial Anamnesis (poliuria, nicturia, polidipsia, prdida de peso, dolor abdominal, vmitos, confusin, etc.). Exploracin fsica (T, FC, FR, TA, P, T, SC, estado de consciencia, grado de deshidratacin). Si CAD hacer EKG. Glucemia capilar (BM-test) y cetonuria (labstix) cetonemia o - hidroxibutirato capilar (VN 0,5 mM/L, cetosis establecida: 0,6-1, cetoacidosis > 3), y si alteradas: Va venosa: suero salino 0,9% (SSF). Analtica sangunea: hemograma, glucosa, BUN, Cr, Na, K, Ca, P, protenas totales, Osm y *gasometra venosa (*reclamar el resultado inmediatamente). Formas de presentacin El debut de una diabetes mellitus tipo 1 en un nio puede ser de tres formas clnicas: 1. Cetoacidosis diabtica (CAD): Hiperglucemia (> 250 mg/dl). Acidosis (pH venoso < 7,3 y/o bicarbonato < 15 mEq/l). Glucosuria con cetonuria/cetonemia positiva. Deshidratacin 5%. Presencia de vmitos estupor. 2. Hiperglucemia con cetonuria/cetosis: Hiperglucemia en ayunas 126 mg/dl, o 200 mg/dl al azar. Glucosuria con cetonuria/cetonemia positiva. pH venoso 7,3. 3. Hiperglucemia sin cetonuria/cetosis: Hiperglucemia en ayunas 126 mg/dl, o 200 mg/dl al azar. Glucosuria con cetonuria/cetonemia negativa. Criterios de ingreso Un debut diabtico en la infancia debe, inicialmente, ingresar siempre.
170
Criterios de ingreso en UCIP Coma o disminucin de conciencia. Shock o inestabilidad cardiovascular. Vmitos persistentes. Acidosis grave (pH 7,1). Alteraciones hidroelectrolticas graves con cambios en el EKG. Los menores de 5 aos con CAD. Imposibilidad de monitorizacin y cuidados adecuados en la planta de Pediatra. El resto de los pacientes ingresan en la planta de Pediatra (preferentemente en una cama de Endocrinologa infantil).
MANEJO TERAPUTICO DE LA CAD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HASTA QUE INGRESA Objetivo. Normalizacin hemodinmica-resucitacin: Sueroterapia con SSF. Valorar los signos de shock o pre-shock. No insulinoterapia en el Servicio de Urgencias! El paciente debera ingresar en menos de 1 hora desde que se le atiende inicialmente.
Shock Inminente o establecido 20 ml/kg/h, hasta recuperacin No. Deshidratacin 10 ml/kg/h
NOTA: No est justificado el uso de bicarbonato con pH > 7. Con pH 6,9 utilizar bicarbonato im (1 ml/kg) mezclado con el SSF que se est administrando.
MANEJO TERAPUTICO TRAS EL INGRESO CAD Reposicin hidroelectroltica y mantenimiento Tras la fase anterior (1-2 horas), tras recuperar la TA y los pulsos perifricos.
171
a) Volumen (para 24 horas): no hace falta restar los lquidos administrados en la primera fase salvo que fueran mayores al total de las necesidades basales del paciente. Volumen diario total = Mantenimiento + 50% del dficit acumulado + Prdidas mantenidas (en las siguientes 8 horas segn se produzcan) Mantenimiento (NB): frmula de Holliday o 1.500 ml/m2 sc. Dficit acumulado (5-10%); p. ej., dficit del 7% = 70 ml/kg. Prdidas mantenidas: diuresis > 3 ml/kg/hora, vmitos, diarrea, hiperventilacin, fiebre. En la mayora de las ocasiones no es necesario reponerlas, salvo que las prdidas sean tan cuantiosas que perpeten el estado de deshidratacin. No pasar de 4 l/m2 sc/da o 8-10 ml/kg/hora! b) Iones: Sodio (Na): 80 mEq/L. Calcular la natremia corregida = Na medido + 1,6 x (Glucemia-100)/100 Potasio (K): 40 mEq/L, una vez reanudada la diuresis. Fsforo (P): no hay suficiente evidencia cientfica para la suplementacin sistemtica, salvo si < 1,9 mg/dl con fosfato monopotsico (PK) (1/2 del aporte total de K, durante las primeras 12 horas de rehidratacin). Calcio (Ca): slo si se da P y una vez corregida la acidosis; con gluconato clcico al 10% = 0,5 ml/kg/6 horas (mx. 5 ml por dosis, lento y diluido 1:1 con glucosa al 5%). c) Glucosa: se inicia cuando glucemia < 300 mg/dl o si desciende ms de 100 mg/dl/hora. Utilizar concentraciones de glucosa al 2,5-5-7,5-10% para mantener glucemia entre 150-250 mg/dl (ver tipos de sueros). Tipos de sueros (sistema de las dos bolsas):
Suero A S. salino 0,3% = 500 ml ClNa 20% = 4 ml CIK 15% = 10 ml
BIC
Suero B Glucosa 10% = 500 ml ClNa 20% = 12 ml CIK 15% = 10 ml

BIC
S. salino 0,3%: 51 mEq/L de Na, Cl Na 20%: 3,4 mEq/ml de Na, ClK 15%: 2 mEq/ml de K, PK: 1 mEq/ml de K, Glucosa 10%: 10 g/100 ml
172
Ritmo de cada suero segn glucemia:

Glucemia (mg/dl) > 300 300-250 250-200 200-150 < 150 C. de glucosa 0 2,5% 5% 7,5% 10% Vol. suero A (ml/h) 100 75% 50% 25% 0 Vol. suero B (ml/h) 0 25% 50% 75% 100%
Insulinoterapia iv Se inicia al instaurar la fase de reposicin y mantenimiento. No comenzar hasta que el K > 3 mEq/L. Insulina regular en perfusin contnua (BIC) = 0,1 UI/kg/hora (se recomienda iniciar a 0,05 UI/kg/hora en 5 aos) Preparacin: 25 UI en 50 ml de SSF (0,2 ml/kg/hora = 0,1 UI/kg/hora) Cambiar la mezcla y purgar el sistema cada 24 horas. Ritmo de la perfusin de insulina segn glucemia: Si a las 2 horas de inicio de la perfusin de insulina el descenso de glucemia es menor del 10% de la inicial: aumentar la dosis a 0,15-0,2 UI/kg/hora, tras haber descartado algn fallo en la entrada de la insulina. Si la glucemia < 150 mg/dl con sueroterapia a una concentracin de glucosa al 10% (antes no, ya que sin los aportes adecuados de glucosa se dificulta la eliminacin de la cetosis), disminuir el ritmo de perfusin:
Glucemia (mg/dl) 150-100 100-50 < 50 P. de insulina (UI/kg/hora) 0,075 0,05 0,025
No se recomiendan ritmos < 0,05 UI/kg/hora. Tratamiento tras la fase aguda: a) Lquidos va oral. Cuando la fase de gravedad haya pasado, con un pH al menos > 7,2, y con el nio ya adecuadamente hidratado; se puede iniciar tolerancia oral lquida a demanda con tomas muy fraccionadas (manzanilla, zumos de frutas, leche, caldo o similar). Si son bien tolerados, en funcin del volumen de las entradas, los lquidos intravenosos deberan reducirse.
173
b) Paso a insulina regular sc y suspensin de la sueroterapia. Cuando el nio est estable, se hayan corregido los trastornos hidroelectrolticos y del EAB (debe cumplir todos: glucemia < 180 mg/dl, pH > 7,3 y cetonuria/cetonemia negativa), con tolerancia oral lquida favorable). Calcular la dosis total utilizada hasta ese momento ( 0,5-1,2 UI/kg/da) y repartirla cada 4-6 horas (30 min antes del desayuno, almuerzo, merienda, cena y recena), segn las glucemias (control de BM-test antes de comidas). La primera dosis sc se administra 30 min antes de la primera toma. Suspender todas las perfusiones 1 hora despus de la primera dosis de insulina sc. Dieta diabtica repartida en 6 tomas divididas en raciones de hidratos de carbono, ajustando horarios en funcin de la insulina regular. Hiperglucemia con tres o ms (+) de cetonuria Insulinoterapia subcutnea Se iniciar con insulina regular (preferentemente), o con un anlogo de insulina rpida (total 5 dosis/da): Primera dosis 30-15 minutos antes de una comida: 0,15 ( 5 aos) 0,25 (> 5 aos) UI/kg/dosis. Posteriormente 0,15-0,25 UI/kg/dosis cada 4-6 horas (30-15 minutos antes de comidas -desayuno, almuerzo, merienda y cena- y ajustando el horario de las mismas -ver alimentacin-). A las 2 de la madrugada hay que poner una dosis algo menor (0,1-0,15 UI/kg). En funcin del grado de hiperglucemia y cetonuria, suplementos sobre la dosis calculada inicialmente: habitualmente aumentar 1 UI de insulina por cada 50 mg/dl que exceda de 150 mg/dl y por cada (+) de cetonuria antes de las comidas (1/2 UI en de 5 aos). Alimentacin Dieta diabtica adaptada a la edad. Caloras (Kcal/da): 10 aos: 1.000 + (100 x edad en aos). > 10 aos: 2.000-2.500 (mx. mujer 2.000 Kcal/da y mx. varn 2.500 Kcal/da). Repartida en raciones de hidratos de carbono (55 % de las Kcal totales) y horario:
174
Desayuno (8,30) 20%
M. maana (11) 10%
Almuerzo (13,30) 30%
Merienda (17) 10%
Cena (21) 25%
Recena (2,30) 5%
1 racin = 10 g de hidratos de carbono = 4 Kcal. Controles BM-test antes de cada dosis de insulina y/o comida. Labstix (cetonuria) en cada miccin. Peso diario. Hiperglucemia con 2 o menos (+) de cetonuria o sin cetonuria Insulinoterapia subcutnea Se iniciar con un anlogo de insulina intermedia o insulina Detemir (Levemir ), y un anlogo de insulina rpida o insulina Aspart (NovoRapid) en un total de 2-3 dosis/da, 15 minutos antes de las comidas: Dosis total: 0,5 ( 5 aos)-0,75 (> 5 aos) UI/kg/da. Distribucin de la dosis fija: Antes del desayuno: 2/3 de la dosis total calculada (70% Levemir + 30% NovoRapid). Antes de la cena: 1/3 de la dosis total calculada (70% Levemir + 30% NovoRapid). Suplementos de insulina NovoRapid en funcin de la cifra de glucemia y/o cetonuria: antes del almuerzo, desayuno y cena con 1 UI de insulina por cada 50 mg/dl que exceda de 150 mg/dl y por cada (+) de cetonuria antes de las comidas (1/2 UI en de 5 aos). Alimentacin Igual que antes, pero con un horario diferente (horario definitivo):
Desayuno (8,30) 20% M. maana (11) 10% Almuerzo (13,30) 30% Merienda (16,30) 10% Cena (20,30) 25% Recena (23,30) 5%
Controles Igual que antes.
175
SOLICITUDES DE E. COMPLEMENTARIOS DIFERIDOS Sangre: perfil bioqumico, lipidograma, HbA1c, IGF1, BP3, pptido C, T4 libre, TSH, anticuerpos antitiroideos e, inmunologa (despistaje de enfermedad celaca y estudio de autoanticuerpos de DM). Orina: microalbuminuria de 24 horas (slo si > 10 aos). Rx de mano izquierda: edad sea. Se dejarn pedidas, a poder ser, el da del ingreso.
DESCOMPENSACIN DEL NIO DIABTICO CONOCIDO Valoracin inicial Idntica a la que se hace con un debut diabtico, investigando en la anamnesis la posible causa de la descompensacin (proceso infeccioso intercurrente, transgresiones dietticas, errores en la dosificacin de la insulina, etc.) y apuntar la pauta de insulina que se pone habitualmente (cada vez ms se utilizan los anlogos y/o mezclas en plumas precargadas y bombas de insulina sc). Formas de presentacin 1. Descompensacin cetoacidtica: criterios clnicos y analticos de CAD. 2. Descompensacin hiperglucmica: BEG, nivel de conciencia normal. Hiperglucemia. Glucosuria con cetonuria/cetonemia positiva o negativa. pH venoso 7,3. 3. Hipoglucemia. Manejo teraputico en el Servicio de Urgencias Descompensacin cetoacidtica Manejo igual que la CAD al debut Ingreso segn criterios en planta de Pediatra o UCIP (ver CAD). Descompensacin hiperglucmica Puede corregirse en unas horas, sin ser preciso su ingreso hospitalario: Insulinoterapia subcutnea: Mantener su dosis habitual de insulina intermedia o lenta. Suplementos con anlogos de insulina regular (Levemir o Humalog) en funcin de la hora que es atendido en Urgencias:
176
- Si coincide con la hora habitual de ponerse la insulina; la dosis del anlogo de insulina regular que el nio se administra habitualmente antes de las ingestas: 1 UI (si se pone < 30 UI/da), o 2 unidades (si 30 UI/da) por cada (+) de cetonuria. - Si no coincide con la hora habitual; dosis extra del anlogo de insulina regular en funcin de cifras de glucemia:
Si < 30 UI/da 200-250 250-300 300-350 > 350 2 3 4 5 Si 30 UI/da 4 5 6 7
Si tolera bien va oral: Tras la administracin de los suplementos de insulina, tomar lquidos con hidratos de carbono de absorcin rpida (un jugo). Dieta diabtica habitual; [1.000 + (100 x edad en aos)] Kcal/da, 1530 min despus de la dosis de insulina y repartida en raciones de hidratos de carbono (55 % de las Kcal totales):
Desayuno 20% M. maana 10% Almuerzo 30% Merienda 10% Cena 25% Recena 5%
Si dolor abdominal y/o vmitos: sueroterapia (glucosalino 0,3 + ClK al 15%) calculada segn el grado de deshidratacin. Cuando desaparezcan, iniciar tolerancia oral (ver punto anterior). Controles: BM-test antes de cada dosis de insulina y/o comida. Labstix (cetonuria) en cada miccin. Se le puede dar el alta de Urgencias una vez que haya negativizado la cetonuria/cetonemia y mejorado/normalizado los controles glucmicos (< 180 mg/dl tras comida). Hipoglucemia Glucemia capilar < 60 mg/dl o venosa < 55 mg/dl. El tratamiento depende del nivel de conciencia: Normal: 1 Un jugo o 2 sobres de azcar diluidos en agua. 2 Si lejos de la hora de comer, tres galletas de agua o 20 g de pan. Obnubilado o inconsciente:
177
Sin va; glucagn im, 1 mg (> 3 aos) o 0,5 mg ( 3 aos). Con va; glucosa iv, 0,2-0,5 mg/kg (2-5 ml/kg de glucosa al 10%) y posteriormente se sigue con un glucosalino 0,3 a necesidades basales, hasta que tolere va oral.
BIBLIOGRAFA
1. Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D. Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Pediatr Clin North Am 2005;52:1553-78. 2. Glaser N, Kuppermann N. The evaluation and management of children with diabetic ketoacidosis in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2004; 20:477-81. 3. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WR, et al. Diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes 2007;8:28-43. 4. Curtis JA, Hagerty D. Managing diabetes in childhood and adolescence. Can Fam Physician 2002;48:499-502. 5. Miles HL, Acerini CL. Insulin analog preparations and their use in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Paediatr Drugs 2008;10:163-76. 6. Ryan C, Gurtunca N, Becker D. Hypoglycemia: a complication of diabetes therapy in children. Pediatr Clin North Am 2005;52:1705-33.
Protocolo del maltrato infantil y abuso sexual en la infancia

Cristina Len Quintana, Alicia Gonzlez de Eusebio
23
DEFINICIN (segn la OMS) Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva de derechos y de bienestar al nio, que amenaza o interfiere su ordenado desarrollo fsico, psquico o social y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad.
INTRODUCCIN La identificacin de sospecha de abuso fsico en el nio es importante que sea detectada tempranamente, no slo para tratar la lesin actual, sino para proteger al nio de sucesivas y ms serias lesiones. Un nio maltratado tiene ms del 50% de posibilidades de sufrir nuevas lesiones y hasta el 10% de posibilidades de morir a causa de un maltrato que no es detectado en su presentacin inicial.
TIPOS DE MALTRATO INFANTIL Maltrato fsico. Abuso sexual. Abandono fsico o negligencia. Maltrato emocional. Sndrome de Mnchausen por poderes.
FACTORES DE RIESGO DEL MALTRATO INFANTIL Nios prematuros. Retraso psicomotor o retraso escolar. Nios hiperactivos. Problemas en la alimentacin. Madre adolescente o soltera. Alcoholismo o drogadiccin. Enfermedades mentales. Delincuencia o marginacin.
180
ANAMNESIS No separar en la entrevista a los nios y familiares inicialmente; si hubiera alta sospecha pedir permiso a los padres para entrevistar al nio en privado. Interrogar al menor en un clima adecuado, con preguntas en relacin con la edad del nio. Intentar un clima de seguridad y confianza. Se anotarn a ser posible las palabras exactas que utilice el nio con nombres propios que mencione. Es importante explicar a los padres el porqu de realizar una investigacin hacindoles entender que es por la seguridad del nio. Si hubiera negativa se considera bandera roja del abuso infantil. No repetir las entrevistas, realizndolas por personal con experiencia desde el principio. Comportamiento paterno de sospecha: enfrentamiento o violencia, discusin con el personal sanitario, falta de interaccin emocional entre los padres o entre los padres y el nio, retraso en asistencia a centro mdico, confesin parcial de los padres (lo golpe pero no demasiado fuerte).
EXPLORACIN FSICA Es necesaria una evaluacin general de la apariencia del nio incluyendo el estado de la ropa (si es adecuada para la estacin, si est limpia o en buen estado). Explorar siempre al nio totalmente desnudo. Exploracin sistemtica incluyendo genitales externos. Evitarse las reexploraciones. Fotografiar las lesiones previa autorizacin de los padres o tutor legal. Se debe realizar una radiografa de cuerpo entero y de las lesiones especficas o ropa con signos de violencia. Si la familia se negase a la toma de fotografas y existe una alta sospecha de maltrato, el juez evaluar la necesidad de obtener pruebas fotogrficas y stas las realizar el forense.
LESIONES EN LA EXPLORACIN FSICA Contusiones Suele ser la forma ms frecuente de presentacin de maltrato. Sospechar cuando aparezcan en: glteos, espalda, extremo proximal del brazo y piernas, palmas de manos y pies, cuello, cuero cabelludo, genitales.
181
Tambin sospecharlo cuando sean hematomas mltiples o aparezcan en nios menores de un ao. A veces tienen forma de mano, son alargadas por contusin con un cinturn, son circulares por erosin con un cable, etc. Cronologa de los hematomas:
Tiempo 24 horas 1-5 das 5-7 das 7-10 das > 2 semanas Coloracin Azul oscuro, negro Rojo, prpura Violceas Verdosas Amarillentas
Quemaduras Tipos de quemaduras: Quemaduras por contacto. Suelen ser circulares y circunscritas de manera definida con excavacin profunda. Suelen dejar marcas claras: parrilla, plancha, utensilios de cocinas. Quemaduras por cigarrillo. Suelen ser circulares de 8-10 mm de dimetro, uniformes y con borde indurado. Suelen aparecer en la cara y en el dorso de manos y pies. No confundir con imptigo. Quemaduras por inmersin. Suelen aparecer en nalgas y extremidades. Distribucin en guante o calcetn. Lnea clara de delimitacin entre piel sana y quemada. No se aprecian las tpicas lesiones de salpicadura. Suelen ser de 2-3 grado. Fracturas Es la segunda forma ms frecuente de maltrato en nios. Hasta en el 55% de los abusos fsicos existen fracturas. No hay formas de fracturas patognomnicas de maltrato pero se debe sospechar en determinados casos: 1. Historia inconsistente, por ejemplo, lesin ms importante de lo esperado en relacin al traumatismo o con el desarrollo psicomotor del nio. 2. Fracturas en espiral de huesos largos en nios menores de tres aos. 3. Fracturas mltiples sobre todo si estn en distinto estadio. 4. Fracturas costales epifisodiafisiarias, provocadas por la compresin brusca del trax entre ambas manos o por la sacudida contra un objeto duro. 5. Fracturas por avulsin de clavcula o acromion. Siempre preguntar por el mecanismo de cualquier fractura y valorar su congruencia con la lesin.
182
SNDROME DE MNCHAUSEN POR PODERES Consiste en que un progenitor, generalmente la madre, induzca enfermedades en su hijo o hija intencionada y deliberadamente, o proporcione a los mdicos informacin falsa acerca de la salud de su hijo, inventando enfermedades o sntomas que su hijo no padece. Pueden inducir vmitos, provocar hemorragias, administrar sobredosis de frmacos, producir lesiones, inyectar sustancias nocivas o grmenes, etc. Sospechar ante una hipernatremia inexplicable recurrente en los primeros seis meses de la vida por ingestin excesiva de sal.
SNDROME DEL NIO SACUDIDO Producido por sacudidas bruscas del nio sin llegar a golpearle la cabeza. Nios sin signos aparentes de TCE, pero donde se observan hemorragias retinianas. A veces signos neurolgicos secundarios a hematoma subdural o hemorragia subaracnoidea.
NEGLIGENCIA INFANTIL Es la forma ms prevalente de abuso infantil. Es definida como fallo en proporcionar al nio los cuidados fsicos, emocionales, de educacin o mdicos necesarios: Maltrato fsico: fallo al proveer comida, ropa, higiene e inadecuada supervisin. Negligencia emocional: fallo al proporcionar amor, afecto, seguridad y apoyo emocional. Negligencia en educacin: ausencia de escolarizacin, o de proporcionar al nio los materiales o la ropa necesaria para la escolarizacin adecuada. Negligencia mdica: Negativa o retraso en buscar cuidados mdicos resultando en dao o riesgo para la salud del nio.
ACTUACIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Realizar parte de lesiones al juzgado. Debe realizarse en todos los traumatismos atendidos en Urgencias sobre todo en aquellas lesiones sospechosas. Si hay maltrato fsico real o abuso sexual se enviar al Juzgado de Instruccin de guardia de manera urgente.
183
Realizar interconsulta a la Unidad de Trabajo Social del hospital. Mdico forense. Su peritaje es necesario: Si existen lesiones graves. Necesidad de recoger muestras biolgicas por alta sospecha de abuso sexual. Para solicitar exploracin conjunta con el pediatra ante una sospecha de maltrato. Cuando la familia se niegue a la exploracin ginecolgica o urolgica y sta se considere esencial. Ingreso hospitalario Necesario si: Gravedad de lesiones que requieran ingreso. Existencia real de riesgo en el entorno familiar. Se tomarn las siguientes medidas: Restriccin de visitas con exclusin de los presuntos maltratadores, dictaminada por el Juez. Invalidar el alta voluntaria. Antes del alta: - Coordinacin con los servicios sociales de zona si el menor es dado de alta en domicilio. Se declararn medidas de proteccin, asignacin del menor a familia extensa o retirada de tutela e ingreso en centro de acogida, se harn segn recomendaciones de Servicios Sociales y previa orden judicial.
ABUSO SEXUAL Definicin Cualquier actividad sexual (incluyendo penetracin anal/vaginal, contacto orogenital, genito-genital, caricias o tocamientos, visin forzada de la anatoma sexual y mostrar pornografa a un menor o utilizarlo en la produccin de pornografa) que involucre a un nio el cual es incapaz de dar su consentimiento. Al menos el 75% de las vctimas son nias y hasta el 50% tiene entre 6-12 aos. La mayora de los causantes del abuso son varones conocidos del menor, implicndose el padre en el 25% de los casos. Aproximadamente un 5-10% de los nios que sufren abuso sexual adquieren una ETS.
184
Evaluacin Debemos avisar previamente a los profesionales implicados en la valoracin (forense, gineclogo, pediatra). Presentacin Las vctimas de un abuso sexual pueden presentarse con una gran variedad de quejas mdicas. A veces acuden para evaluacin especfica de un abuso sexual o pueden acudir por un problema mdico o de comportamiento al Servicio de Urgencias. Algunos de los indicadores del abuso sexual son los siguientes:
Fsicas Molestias genitales Genital, anal, o trauma uretral, sangrado o prurito Dolor crnico genital o anal Infecciones genitales Cuerpo extrao genital o anal Vulvitis o vulvovaginitis Inflamacin anal ETS Embarazo Disuria Infecciones del tracto urinario recurrentes Quejas mdicas continuas Anorexia Dolor abdominal Dolores de cabeza Enuresis, encopresis Estreimiento crnico Dolor en la defecacin Psicolgicas Cambios de comportamiento Rabietas, agresiones, autolesiones Pesadillas, problemas del sueo Alteraciones del apetito Miedos, fobias Depresin, bajo estado de nimo Problemas sociales Problemas en el colegio Abuso de sustancias Ideacin suicida Descripciones explcitas de conductas sexuales Curiosidad excesiva sobre conductas sexuales Masturbacin compulsiva
Exploracin fsica Ayuda a corroborar la historia clnica pero su normalidad no lo excluye, slo es positiva en el 20% de los casos. Es deseable contar con el Mdico Forense de guardia. Solicitar asesoramiento a Ginecologa. Iniciar exploracin general; explorar genitales y regin anal posteriormente explicndole al menor por qu se realizan, sin forzarle nunca. Realizar fotografas. Signos caractersticos: Vaginal: himen con laceraciones y cortes nuevos o cicatrizados, laceraciones de horquilla posterior, desgarros de la pared vaginal, cicatrices o desgarros de labios y cltoris.
185
Ano: laceraciones o cicatrices perianales, dilatacin anal ( AP >20 mm sin heces en ampolla rectal), enrojecimiento, mordeduras, deshiscencia de tejidos en regin peneana). Presencia de esperma y semen en genitales, boca o ropa (evidencia clara). Mordeduras en los genitales o la cara interna de los muslos, inflamacin de tejidos blandos o fracturas en torno a las races plvicas. Exploraciones complementarias Toma de muestras para cultivos de las zonas uretral, vaginal, anal, farngea o de lesiones cutneas para estudio de ETS. Se debe incluir gonococo, sfilis, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, virus del herpes simple tipo II y virus del papiloma humano. Si hubieran transcurrido menos de 72 horas tras el abuso: deteccin de espermatozoides y fosfatasa cida. Enviar en una semana a la consulta para estudio serolgico de VIH, VHB y VHC. Si hubieran transcurrido ms de 72 horas o existiera historia de abuso previo, realizar en Urgencias el estudio de ETS y serologas. Realizar test de embarazo en nias que han comenzado la menarquia. Enviar a la consulta para repetir los cultivos a las dos semanas y estudio serolgico:
ETS Sfilis VIH VHC VHC Calendario de serologas 0-6-12-24 semanas 0-6-12 meses, tambin a las 6 semanas 0-6-12 meses, tambin a las 6 semanas 0-6-12 meses
Diagnstico Historia proporcionada por la vctima (en ms del 96% de los casos de abuso no se encuentran hallazgos indicativos del mismo en la exploracin fsica). Hallazgos sugestivos de abuso en la exploracin fsica. Presencia de embarazo, esperma, semen, sfilis, gonococia, Chlamidia, herpes tipo II y VIH sin relacin con el embarazo o el parto. Tipificacin del ADN del agresor en muestras de sangre, semen, esperma o final. Probablemente diagnsticos: condiloma acuminado despus de los 3 aos, herpes genital y Trichomona vaginalis (muy sospechoso); herpes tipo I y verrugas no venreas (pueden autoinocularse en el rea genitorrectal o transmitirse por medio de la boca o mano del agresor).
186
Actuacin Ingreso: si hay necesidad de proteccin, necesidad de cuidados mdicos, estrs nervioso, demanda del paciente o la familia, valoracin mdica ante la duda diagnstica. Cura de heridas. Tratamiento y seguimiento psicolgico. Notificacin urgente al Juzgado de Guardia y Asistencia social. Profilaxis de infecciones:
Medida Profilaxis ETS (discusin antes de la pubertad) Profilaxis VHB Tratamiento Ceftriaxona, 125 mg, dosis nica im Flagyl 2 g dosis nica vo Doxiciclina 100 mg/12 h/7 das vo Vacunado: no hacer nada Incorrectamente vacunado: completar vacunacin No vacunado: Ig especfica im (0,06 ml/kg, mx. 5 ml) antes de 24 h tras agresin + comenzar vacunacin Zidovudina + lamivudina + indinavir
Profilaxis VIH (considerar muy bien los riesgos de infeccin por la toxicidad de los antirretrovirales, no administrar pasadas 72 h) Prevencin de embarazo
Levonorgestrel 1,5 mg (dosis nica o dos dosis de 0,75 mg cada 12 h) debe iniciarse en las primeras 24-48 h
BIBLIOGRAFA
1. Physical abuse in children: Epidemiology and clinical manifestations:. Erin E.Endom, MDD. www.uptodate.com 2008. 2. Dubowitz H, Bennett S. Physical abuse and neglect of children. Lancet 2007; 369:1891. 3. Kellogg ND. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics 2007; 119:1232.
4. Erin E. EndomPhysical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. MDD. www.uptodate.com 2008. 5. Kirsten Bechtel MD. Evaluation of sexual abuse in children and adolescents. www.uptodate.com 2008. 6. Erin E. Endom MD. Child neglect and emocional abuse. www.uptodate.com 2008. 7. V Jordan Greebaum MD. Ophthalmologic aspects of inflicted head injury in infants (the shaken baby syndrome). wwww. uptodate.com 2008 8 Manual de urgencias en pediatria. Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla. 2007. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 4 ed. F. Javier Benito et al. Urgencias de pediatra hospital de Cruces.
Urgencias oncolgicas
24
FIEBRE EN EL PACIENTE ONCOHEMATOLGICO PEDITRICO Conceptos La fiebre en un paciente oncolgico se define como una temperatura (T) axilar aislada 38,5C, o dos valores comprendidos entre 38-38,4C tomados en el intervalo de una hora, en ausencia de situaciones ambientales que la justifiquen. La neutropenia en un paciente oncolgico febril se define como una cifra de neutrfilos absolutos (RAN) 0,5 x 109/L (500/mm3), o < 1 x 109/L (1.000/mm3) con expectativas de bajar en las siguientes 24-48 horas por haber recibido quimioterapia recientemente. Etiologa La causa ms frecuente de fiebre en un paciente oncolgico durante su tratamiento de base es una infeccin establecida u oculta. Clnica La fiebre suele ser el primer y nico signo de infeccin. En ocasiones pueden presentar clnica de sepsis, incluso shock sptico. Otros sntomas segn la localizacin de la infeccin, teniendo en cuenta que los signos y sntomas de inflamacin suelen ser mnimos si presenta una neutropenia grave o muy grave (escasa capacidad celular de respuesta inicial a la infeccin). Entre las reas ms frecuentemente afectadas se encuentran las encas y la mucosa oral, faringe, pulmn, perin (incluyendo ano), genitales, ojos, piel, puntos de puncin, regin periungueal y, sobre todo, los catteres venosos centrales (CVC).
ACTUACIN INICIAL EN EL NIO ONCOLGICO FEBRIL Anamnesis detallada (horas de evolucin de la fiebre, tipo de neoplasia que padece el nio, estado de su enfermedad de base, y cundo y qu tipo de quimioterapia ha recibido en los das/semanas previas).
188
Exploracin fsica rigurosa y minuciosa. La piel y las mucosas son los lugares ms frecuentes de punto de entrada de infecciones, especialmente boca y zona perianal. Otro punto importante es la inspeccin de la zona del reservorio subcutneo, en busca de signos inflamatorios locales (eritema, dolor, fluctuacin). Exmenes complementarios: Sangre: hemograma y PCR siempre, y en funcin del estado general u otros datos clnicos; aadir bioqumica y coagulacin. Se recogern al menos dos parejas de hemocultivos (uno de sangre perifrica y otro del CVC con reservorio subcutneo). Orina: sedimento y anormales (S/A) si ste es patolgico o en cualquier nio 5 aos extraer urocultivo (la ITU es poco frecuente en estos pacientes, pero hay que descartarla por el riesgo de bacteriemia). Radiografa de trax: realizarla exclusivamente en pacientes con sntomas o signos de afeccin respiratoria. Radiografa y/o ecografa abdominal: si alta sospecha de infeccin intraabdominal (enterocolitis neutropnica o tiflitis, etc.). Cultivos de cualquier zona sospechosa de infeccin: de heridas, drenajes, LCR, etc, o coprocultivos si diarrea asociada. El factor ms determinante tanto para su evaluacin como para instaurar un tratamiento (habitualmente emprico), es la presencia o no de neutropenia.
Neutropenia Con foco 1y3 Sin foco 1y2 No neutropenia Con foco 1* y 3 Sin foco 1* y 4
1: Hemograma, PCR, hemocultivos urocultivo. Rx trax y otros segn signos clnicos. *No siempre necesario si control analtico reciente. 2: Ingreso y antibioterapia emprica iv. Reevaluar a las 72 horas. 3: Tratamiento especfico e ingreso, o control evolutivo en la consulta externa OHP. 4: Observacin domiciliaria y control evolutivo en la consulta externa OHP.
Fiebre sin neutropenia Etiologa Pueden presentar cualquier proceso infeccioso viral o bacteriano con foco o sin foco aparente, que habitualmente cursa sin complicaciones como
189
el resto de los nios. Sin embargo, se debe tener en cuenta la posibilidad de infecciones graves sin neutropenia. Tratamiento Fiebre sin foco. No suele ser necesario iniciar un tratamiento antibitico emprico. Habitualmente es suficiente el realizar una observacin domiciliaria con antitrmicos; aunque se deber extremar el control con vigilancia hospitalaria si el diagnstico no est claro. Infeccin localizada. Tratamiento antibitico especfico, en funcin de la localizacin (generalmente amoxicilina-clavulnico oral), con las mismas normas de vigilancia que en los procesos febriles sin foco. Neutropenia febril Etiologa Los microorganismos responsables de las infecciones en estos pacientes suelen proceder de su propia flora (oportunistas) y van a ser principalmente de tres tipos: Bacterias gram positivas (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Streptococcus spp. y Enterococcus spp.); hoy en da representan los grmenes ms frecuentemente aislados en el neutropnico febril y se encuentran muy relacionados con la infeccin de CVC. Bacterias gram negativas (Pseudomona aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia marcescens, etc); en muchos de los casos, resistentes a multitud de antibiticos por ser adquiridas en el medio hospitalario (cambios en la flora habitual). Son responsables de las infecciones potencialmente ms graves. Hongos (Candida spp. o Aspergillus spp.); mayoritariamente aparecen como sobreinfecciones en pacientes con neutropenia grave de ms de 7 das de evolucin tratados con antibioterapia de amplio espectro, aunque tambin son frecuentes las infecciones primarias por estos patgenos. Clasificacin de los pacientes segn criterios de riesgo El manejo actual del paciente neutropnico febril pasa por clasificar a los enfermos como de alto o bajo riesgo de presentar una infeccin grave, atendiendo a criterios clnicos y analticos. Con dos o ms criterios de bajo riesgo que no se cumplan, se ha comprobado un riesgo alto de infeccin grave. Criterios asociados a un alto riesgo de bacteriemia: T 39C, monocitos < 0,1 x 109/L, PCR > 90 mg/L, e hipotensin.
190
Criterios de bajo riesgo de infeccin (ISDA) RAN > 0,1 x 109/L y monocitos > 0,1 x 109L Funcin renal y heptica normal Duracin de la neutropenia menor a 7 das Resolucin esperada de la neutropenia en menos de 10 das Edad > 2 aos Ausencia de signos de infeccin local del catter Leucemia en remisin o tumor slido controlado Temperatura mxima < 39C Ausencia de comorbilidad (mucositis grave, dolor abdominal, vmitos o diarrea, hipotensin, ditesis hemorrgica, taquipnea o hipoxemia, alteracin neurolgica o del estado mental
Tratamiento Antibioterapia emprica de amplio espectro Esquemas de tratamiento segn el riesgo (HUC): a. Monoterapia: indicada en pacientes de bajo riesgo. Posibilidades: Cefalosporina de 3 o 4 generacin: ceftazidima: 150 mg/kg/da, cada 8 h (mx. 6 g/da) o cefepima: 150 mg/kg/da, cada 8 h (mx. 6 g/da), o Carbapenem: Meropenem: 60 mg/kg/da, cada 8 h (mx. 3 g/da). b. Doble terapia (sin glucopptido): indicada en pacientes de alto riesgo, se han propuesto diversas combinaciones, todas con resultados equiparables. La sinergia contra las bacterias gram negativas (BGN) y la prevencin de aparicin de resistencias son sus grandes ventajas. A la hora de elegir una u otra se valorarn la toxicidad, las resistencias bacterianas de cada centro y los costes: Aminoglucsido (gentamicina: 5-7,5 mg/kg/da, cada 8 h; o amikacina: 15-20 mg/kg/da, cada 8 h; o tobramicina: 5-7,5 mg/kg/da, cada 8 h) + carboxipenicilina antipseudomona (ticarcilina/clavulnico: 200300 mg/kg/da, cada 4-6 h, mx. 24 g/da) o ureidopenicilina (piperacilina/ tazobactam: 300 mg/kg/da, cada 4 h, mx. 12 g/da). Aminoglucsido + cefalosporina antipseudomona (cefepima o ceftazidima). Aminoglucsido + carbapenem (meropenem). c. Terapia con glucopptido iv + uno o dos antimicrobianos: la inclusin de la vancomicina: 60 mg/kg/da, cada 6 h, (mx. 3 g/da) o teicoplanina: 10 mg/kg/12 h x 3 dosis y posteriormente 10 mg/kg/24 h (mx. 400 mg/dosis) en terapias empricas ha de tener indicaciones muy precisas, para evitar la rpida aparicin de resistencias: Infeccin local relacionada con el CVC, como celulitis local o supuracin.
191
Colonizacin conocida por neumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas o por Staphylococcus meticiln resistente (MRSA). Mucositis grado III-IV, dado el riesgo que existe de bacteriemia y sepsis por Estreptococcus viridans. Hipotensin u otro dato de afectacin sistmica importante. Observacin de bacterias gram positivas en hemocultivo antes de la identificacin definitiva y la realizacin del antibiograma. La pauta ms recomendada en la actualidad es: Vancomicina + cefepima o meropenem aminoglucsido. Factores estimulantes de colonias granulocitarias (G-CSF) Su uso, como tratamiento en pacientes neutropnicos febriles, no est estrictamente indicado, aunque si se utilizan pueden acortar algn da la duracin de la neutropenia. S que estaran indicados en pacientes con infeccin grave (sepsis, disfuncin multiorgnica, neumona grave, infecciones fngicas sistmicas) y/o si se espera una recuperacin de la neutropenia en ms de 1 semana. Se utilizan el rHuG-CSF (Filgrastim) (Neupogen) o el rHuG-CSF glicosado (Lenograstim) (Granocyte) subcutneo: 5 g/kg/da.
Manejo diagnstico-teraputico inicial (antibioterapia emprica) en nios con neutropenia febril Anamnesis y exploracin fsica Sangre (hemograma, PCR perfil hepatorrenal y coagulacin Rx de trax Cultivos (hemocultivos y urocultivo. Otros en funcin de la clnica) Valoracin de factores de riesgo Bajo riesgo Infeccin localizada Fiebre sin foco Alto riesgo Con criterios de glucopptido Vancomicina + 1 o 2 antibiticos Sin criterios de glucopptido Doble terapia
Tratamiento especfico
Monoterapia
SNDROME DE LISIS TUMORAL (SLT) Alteraciones metablicas que resultan de la destruccin rpida de clulas neoplsicas con un alto ndice de proliferacin y de la liberacin de su contenido intracelular al espacio extracelular tras la instauracin de trata-
192
mientos citotxicos (ms habitualmente) o de forma espontnea. Se caracteriza por hiperuricemia, hiperfosforemia e hiperkaliemia, que en su evolucin puede desembocar en una insuficiencia renal aguda (IRA). Etiologa Tumores con alta tasa de crecimiento, gran masa tumoral o diseminacin, sensibles a tratamiento citotxico: Ms frecuentes (1/5 del total): linfomas no Hodgkin (LNH), especialmente los de tipo Burkitt, y leucemias linfoblsticas agudas (LLA) con hiperleucocitosis como las de estirpe T. Mucho menos frecuentes: hepatoblastoma, neuroblastoma 4S, algunas leucemias mieloblsticas agudas (LMA) como la M4 y M5, y otras LLA. Clnica Hiperuricemia: Con 10-15 mg/dl: letargo, nuseas y vmitos. Si > 20 mg/dl: IRA. Hiperkaliemia: sntomas digestivos, astenia. Si > 7 mEq/l, riesgo de arritmias/fibrilacin ventricular (FV) y asistolia. Hiperfosforemia: prurito cutneo, necrosis cutneas, inflamacin ocular y/o articular e IRA. Hipocalcemia: anorexia, vmitos, calambres, espasmos carpopedales, tetania, convulsiones, alteraciones de la conciencia y parada cardaca. Diagnstico Ante cualquier sospecha de debut de proceso oncolgico, especialmente leucemias y linfoma de Burkitt, con riesgo de presentar SLT, debemos realizar: Anamnesis y exploracin fsica que incluya T, FC, FR, TA, P, T, SC y estado de conciencia. Exmenes complementarios: Sangre: hemograma, BUN, Cr, Na, K, Ca, P, cido rico, LDH y gasometra. En caso de hiperleucocitosis puede haber una pseudohiperkaliemia (por lisis espontnea de los blastos en la muestra). Si esto sucede determinar el K en plasma en vez de en suero. Orina: S/A, pH, Cr, Na y K. Radiografa de trax PA/lateral. Ecografa abdominal: valorar hepatoesplenomegalia, masa tumoral abdominal, e infiltracin tumoral renal o hidronefrosis. EKG si K > 6 mEq/L (si > 7 mEq/l puede mostrar un ensanchamiento del QRS y/o ondas T picudas.
193
Se debe establecer, segn los datos clnico-analticos obtenidos, el grupo de riesgo para desarrollar un SLT:
Bajo Funcin renal Leucocitosis (x 109/L) Linfoadenopatas Hepatoesplenomegalia c. rico (mg/dl) Otros Normal < 50 Mnimas No Bajo Medio Cr normal-alta 50-100 Importantes Moderada (2-3 cm) < 7,5 Alto Fallo renal preexistente > 100 Masivas o derrames malignos Muy importante 7,5 LLA L3, con de Cr o P
Profilaxis del SLT Objetivo. Prevenir el desarrollo de alteraciones metablicas y de una IRA. Se puede comenzar el mismo da del ingreso (sospecha de debut de una leucemia o linfoma de Burkitt), o 24 horas antes del inicio de la quimioterapia, siempre tras estabilizacin hematolgica (transfusiones de hemates y/o plaquetas) del paciente segn precise, y se mantendr hasta 5-7 das despus: Hiperhidratacin: glucosalino 0,3 o 0,45, 3 litros/m2/da, inicialmente sin aadir ClK. Mantener una diuresis > 3 ml/kg/hora. Alcalinizacin urinaria: bicarbonato sdico 1 M, 50-100 mEq/L (3-5 mEq/kg/da) diluido al 1/2 o en los sueros del da, para mantener un pH orina > 7 y < 7,5 (si > 7,5 habr precipitacin fosfato clcico e hipoxantina). Disminucin de los niveles de cido rico en funcin del riesgo de producir SLT (ver Tabla): Bajo y medio: alopurinol vo, 150 mg/m2/12 horas (inhibe la produccin de cido rico), o una sola dosis de rasburicasa iv. Alto: rasburicasa iv: 0,2 mg/kg/da, en 30 min disuelto en 50 ml de SSF (uricoltico). Monitorizaciones Balance de lquidos cada 8 horas y pH de orina en cada miccin. Hemograma, BUN, Cr, Na, K, Ca, P, cido rico y gasometra cada 24 horas (si bajo-medio riesgo de SLT) y cada 8 horas (si alto riesgo) Tratamiento del SLT (ingreso en UCIP, tras consulta previa con Oncohematologa peditrica, y sondaje vesical). Objetivo. Control de las alteraciones metablicas instauradas y prevenir el desarrollo de una IRA o permanente: 1. Hiperuricemia (cido rico > 7 mg/dl): Con funcin renal normal: hiperhidratacin + alcalinizacin urinaria + rasburicasa (igual pauta que en prevencin).
194
Con funcin renal anormal (diuresis < 70% del volumen infundido): asociar furosemida iv, 1 mg/kg/6-8 horas, para forzar diuresis. Puede ser til la dopamina BIC a dosis diurtica (< 5 g/kg/min). Si no responden probar con manitol al 20%: 0,5 g/kg/6-8 horas, en 15 min diluido al 1/2 en SSF. Siempre descartar una uropata obstructiva. Si escasa o nula respuesta y/o IRA: hemodilisis. 2. Hiperkaliemia (K > 5,5 mEq/l): Si 5,5-6 mEq/l y asintomtico: suspender el aporte exgeno de K y asociar furosemida iv (inicio del efecto a los 20 min y dura 4 h) y comenzar con resinas de intercambio inico oral [Resincalcio] (evitar la va rectal): 1 g/kg/da, repartido en 4 dosis y mezclado en 1 ml/kg de glucosa 10% (inicio a los 60 min y dura 4-6 h). Si > 6 mEq/l o alteracin electrocardiogrfica o sintomtica: 1. Gluconato clcico 10%: 1 ml/kg iv, diluido al 1/2 con SSF en 10 min (mx. 10 ml). Monitorizar EKG y si bradicardia, parar la infusin. El inicio del efecto es inmediato y dura 30-60 min. 2. Bicarbonato sdico 1 M: 1-2 mEq/kg, diluido al 1/2 con glucosa 5% en 10 min. No mezclar con calcio, porque precipita. Inicio a los 20 min y dura 1-4 horas. Vigilar hipocalcemia. 3. Insulina regular iv: 0,1 UI/kg diluida en 0,5 g/kg de glucosa (glucosa 25%: 2 ml/kg) en 30-60 min y puede repetirse a la hora. Inicio a los 30 min y dura 2-4 horas. Vigilar hipoglucemia. Si escasa o nula respuesta y/o si IRA: hemodilisis. 3. Hiperfosforemia (P > 7 mg/dl): Aumentar la excrecin renal de fosfatos, si la funcin renal es adecuada: hiperhidratacin + rasburicasa + furosemida iv. Aumentar la excrecin intestinal de fosfatos: Hidrxido de aluminio (algeldrato) vo: 150 mg/kg/da, repartido en 4 dosis -Pepsamar-. Si escasa o nula respuesta y/o si IRA: hemodilisis. 4. Hipocalcemia (Ca < 7 mg/dl): Si hiperfosforemia: tratamiento de la hiperfosforemia sin calcio. Hipocalcemia sintomtica: gluconato clcico 10%: 1 ml/kg iv (100 mg/kg), se puede repetir a los 10 min y mantenimiento posterior a 12 ml/kg/6-8 horas. Siempre diluido al 1/2 (mx. 10 ml/dosis). Si escasa o nula respuesta y/o si IRA: hemodilisis. Indicaciones para dilisis en pacientes peditricos con SLT 1. Sobrecarga hdrica (diuresis horaria < 50 % del volumen infundido) derrame pleural, pericrdico o ascitis. 2. IRA (Cr x 2 veces superior al valor normal para su edad). 3. K > 6 mEq/l que no responde al tratamiento farmacolgico.
195
4. 5. 6. 7.
Hiperuricemia que aumenta rpidamente o > 10 mg/dl. Hiperfosforemia que aumenta rpidamente o > 10 mg/dl. Hipocalcemia sintomtica que no responde al tratamiento. Hipertensin incontrolable. Preferentemente la hemodilisis (sobre todo para corregir la hiperuricemia e hiperfosforemia), o la hemofiltracin veno-venosa (en pacientes muy graves que no toleran los cambios osmticos relacionados con la hemodilisis).
HIPERLEUCOCITOSIS Se define como el recuento de leucocitos en sangre perifrica 100 x 109/L ( 100.000/mm3). Etiologa LMA (12-22%); sobre todo en M4, M5 y en la variante microgranular de la M3 o leucemia promieloctica. Factor asociado a alta mortalidad. LLA (6-18%), sobre todo de estirpe T y con masa mediastnica. Leucemia mieloide crnica (LMC) en fase crnica (casi siempre). Patogenia La viscosidad sangunea aumenta y es posible que el endotelio vascular se dae. Se produce entonces leucostasis (oclusin vascular por agregados de clulas leucmicas al endotelio vascular) con afectacin de la circulacin pulmonar, cerebral o de otros rganos. Clnica Asintomtico, o si leucocitos > 200 x 109/L en LMA*, y > 300 x 109/L en LLA y LMC mayores posibilidades de presentar complicaciones: Leucostasis pulmonar: insuficiencia respiratoria aguda. Riesgo de hemorragia pulmonar. Leucostasis cerebral: cefalea frontal, visin borrosa, agitacin, convulsiones, estupor, coma y muerte. Riesgo de hemorragia (si trombocitopenia y coagulopata) o trombosis intracraneal. Otras: SLT, priapismo, dactilitis, hemorragias o trombosis retinianas, infarto de miocardio, trombosis vena renal, e IRA. Diagnstico Anamnesis y exploracin fsica exhaustiva. Exploraciones complementarias: Sangre: mismas determinaciones que en debut de leucemia/SLT.
196
Rx trax: puede revelar una masa mediastnica y/o infiltrados pulmonares difusos. Se programar, ya ingresado, aspirado de mdula sea (AMO) para el diagnstico del tipo de leucemia. Diagnstico diferencial (DD) de la leucostasis cerebral con la meningiosis leucmica, complicaciones de la quimioterapia u otras causas de hemorragias o trombosis. Tratamiento Si coagulopata u otras complicaciones, ingresar en UCIP. 1. Tratamiento de soporte: Profilaxis del SLT para paciente de riesgo alto (ver apartado SLT), es la medida fundamental. En LLA del 81,5% de leucocitos en un perodo medio de 36 horas. Transfusiones de plaquetas para mantenerlas > 20 x 109/L. Se deben evitar las transfusiones de hemates (no pasar de Hb > 10 g/dl), ya que aumenta la viscosidad de la sangre. Si precisara (inestabilidad cardiovascular) utilizar volmenes pequeos (5 ml/kg). Tratar la coagulopata (tratamiento de la CID). 2. Para disminuir con rapidez el nmero de leucocitos y la carga metablica, sobre todo en LMA (no en M3) y si leucostasis; aunque con el hndicap de un rebote rpido, se puede utilizar: Leucoafresis con separadores de flujo contnuo ( del 48-62 % de leucocitos). Problemas: necesidad de un acceso venoso de gran calibre y anticoagulacin, por lo que su uso en nios es limitado. Exanguinotransfusin ( del 52-66%). Si LMA se puede utilizar hidroxiurea oral (50 mg/kg/da x 4 das) (71% consiguen del 50%) y/o dosis bajas de citarabina en infusin continua. En todos los casos, es necesario iniciar el tratamiento antileucmico especfico tan pronto se estabilice el nio. 3. Tratamiento de las complicaciones: Si leucostasis cerebral: las medidas previas. Si insuficiencia respiratoria grave: ventilacin mecnica NO.
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS), SNDROME DEL MEDIASTINO SUPERIOR (SMS) Y OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (OVAS) El SVCS se refiere al conjunto de signos y sntomas como consecuencia de la obstruccin o compresin extrnseca de la vena cava superior (VCS). Aparece en el 10% de los nios con una masa en el mediastino anterior.
197
Si adems hay compresin de la trquea se habla de SMS. El 75% de los nios con una masa en el mediastino anterior tienen algn grado de compromiso respiratorio. Etiologa Causas ms frecuentes: LNH (el 70% debutan con masa mediastnica, principalmente linfoblstico o de clulas grandes) y LLA (sobre todo de clulas T). Menos frecuentes: linfoma de Hodgkin (el 30% debutan con masa mediastnica), teratomas/tumores de clulas germinales, timomas y en raras ocasiones neuroblastomas, sarcomas y algunos tumores benignos (linfangiomas y hemangiomas). Trombosis asociada al uso de CVC, cada vez ms frecuente. Patogenia Se origina por la obstruccin parcial o completa del flujo sanguneo de la VCS, quedando limitado el retorno venoso de la cabeza, cuello y miembros superiores hacia la aurcula derecha y aumentando la presin venosa distal a la obstruccin. El SMS se produce por obstruccin progresiva de la va area. Hasta en un 50% de los casos puede dar lugar a trombosis, que agrava el cuadro. Clnica SVCS: sudoracin excesiva, pltora y cianosis facial, edema del cuello y miembros superiores (edema en esclavina), cambios de color (en especial palidez sbita), distensin venosa yugular, sufusin conjuntival. Pulso paradjico y cambios en la tensin arterial. La disminucin del retorno venoso produce el sndrome del cerebro hmedo (cefalea, vrtigos, alteraciones de la conciencia, visuales y sncope). Empeoramiento de los sntomas con la maniobra de Valsalva. SMS: tos, disnea, ortopnea, sibilancias, estridor, cianosis y dolor torcico. OVAS: estridor, tos irritativa, ortopnea, cianosis y palpacin de masa en la regin anterior del cuello o desviacin traqueal. Diagnstico Anamnesis y exploracin fsica con pulsioxmetro (StcO2). Exploraciones complementarias: Sangre: hemograma, BUN, Cr, perfil bioqumico e iones con cido rico y LDH. Rx trax PA/lateral: ensanchamiento mediastnico. En ocasiones compresin o desviacin traqueal, derrame pleural y/o pericrdico.
198
TC torcico con contraste para valorar vas respiratorias (gran riesgo de muerte durante la intubacin si reduccin del dimetro traqueal > 50%), defectos de llenado de la VCS y de la circulacin colateral. EKG y ecocardiograma para valorar la contractilidad cardaca, el grado de deterioro del retorno venoso y el riesgo de anestesia. Ya ingresado se debe intentar llegar al diagnstico histolgico de la forma menos invasiva: AMO, toracocentesis o pericardiocentesis, marcadores tumorales (AFP y -HCG), biopsia de ganglio perifrico o si no hay otra posibilidad biopsia del mediastino. Valorar el riesgo de morbimortalidad asociado con la anestesia o sedacin y la ciruga! Tratamiento 1. Medidas de soporte (ingreso en UCIP, previo contacto con Oncohematologa peditrica): Canalizacin de va venosa en un miembro inferior (medir PVC). Evitar puncin venosa en extremidades superiores, por el riesgo de hemorragia masiva por la presin intravascular aumentada. Para disminuir la congestin venosa: cabecera elevada, oxgeno, normohidratacin y diurticos (mejora transitoria, aunque la hemoconcentracin aumenta el riesgo de trombosis). Mantenimiento de la va area. 2. Intentar llegar al diagnstico etiolgico (Fig. 3), ya que el tratamiento definitivo depender del mismo. Slo si el riesgo quirrgico para realizar una biopsia es elevado o no se obtiene un diagnstico definitivo, estara indicado iniciar un tratamiento emprico para aliviar los sntomas y evitar la progresin de la obstruccin de la va area. Si sospechamos LNH, LLA o linfoma de Hodgkin: Radioterapia (100-200 cGy x 2 veces al da); ha sido el tratamiento tradicional. Respuesta rpida, pero puede causar edema traqueal y deteriorar ms la respiracin. No de primera eleccin en Pediatra. Corticoides* (m-prednisolona iv: 40 mg/m2/da, repartida en 4 dosis) son una buena alternativa. Reevaluar al paciente en 24-48 horas para intentar realizar la biopsia. Tener en cuenta que cualquiera de estos tratamientos pre-biopsia pueden dificultar la interpretacin del diagnstico histolgico. 3. Tratamiento definitivo: Protocolo especfico segn el tipo de tumor. Si trombosis del CVC: consulta con Angiorradiologa. Retirada del CVC. Heparina subcutnea o fibrinolticos.
199
Gua para el manejo de nios con una masa en mediastino anterior con riesgo de producir SVCS o SMS u OVAS Sospecha clnica de SVCS o SMS u OVAS Rx trax: masa en mediastino anterior Exploraciones complementarias Diagnstico histolgico Tratamiento Dificultad de diagnstico histolgico Alto riesgo para anestesia Tratamiento emprico (corticoides*, radioterapia) Valorar respuesta a las 24-48 h Alto riesgo para anestesia Bajo riesgo para anestesia Bajo riesgo para anestesia Biopsia Tratamiento
Tratamiento para el diagnstico ms probable
SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR La compresin de la mdula espinal o de sus races, en el espacio epidural, es una rara y seria complicacin que puede suceder en nios con cncer (3-5%), a menudo al diagnstico. Un 5-10% de los nios con patologa oncolgica pueden tener dolor de espalda aislado, que debe diferenciarse del sndrome de compresin medular. Mecanismos de produccin 1. Diseminacin tumoral por contigidad a travs de los agujeros de conjuncin intervertebrales (la mayora de las veces). 2. Extensin de metstasis seas al espacio epidural. 3. Metstasis hematgenas epidurales (plexo de Batson). 4. Colapso vertebral. Etiologa Ms frecuentes: sarcoma de Ewing, neuroblastoma, rabdomiosarcoma y osteosarcoma. Menos frecuentemente: otros sarcomas de partes blandas, linfoma de Hodgkin, leucemias y LNH, tumores de clulas germinales, quiste seo aneurismtico y astrocitoma o ependimoma a nivel intramedular.
200
Puede ser la forma de debut en neuroblastomas, linfomas, leucemias y sarcomas de Ewing o aparecer en la evolucin/recada de osteosarcomas o rabdomiosarcomas. Clnica Sntomas ortopdicos: dolor de espalda localizado o radicular (80%), que puede agravarse con el movimiento, en decbito, al elevar la pierna recta, por flexin del cuello y con la maniobra de Valsalva, a cualquier nivel de la espalda. Puede aparecer semanas, incluso meses antes del diagnstico. Sntomas y signos neurolgicos: posteriormente aparece debilidad muscular, prdida de fuerza, dficits sensitivos (ms frecuentes de EEII), parestesias, parapleja y alteracin de esfnteres (incontinencia o retencin urinaria o fecal); estos ltimos hallazgos son tardos y de mal pronstico funcional. El nivel de la compresin se localiza con mayor frecuencia a nivel torcico, seguido de la localizacin cervical y lumbosacra. Diagnstico Anamnesis: cualquier dolor de espalda en un nio o adolescente con cncer, o cuando es persistente o inexplicado en cualquier otro paciente, debe considerarse como un sntoma de compresin medular hasta que no se demuestre lo contrario. Examen neurolgico completo que debe determinar el nivel sensorial y motor. Valoracin funcional en grados de la compresin medular: Capacidad de deambular con o sin hipotona de EEII o ataxia. No deambula, pero eleva la EEII contra gravedad en decbito supino. Parapleja. No eleva la EEII. Asocia o no trastorno esfinteriano. El pronstico de la recuperacin neurolgica se relaciona en su mayor parte con el grado de incapacidad y la duracin de los sntomas cuando se hace el diagnstico. La posibilidad de revertir el cuadro es mayor en los estadios precoces, logrndose a veces la restitucin completa. Si se prolonga, causa un dao neurolgico irreversible. Exmenes complementarios: Rx de columna: anormal (colapso vertebral), slo en un 30-35%. RM de columna: es el mtodo diagnstico de eleccin. Localiza la lesin, valora la extensin respecto al canal medular y el nmero de espacios raqudeos afectos. Tambin puede ser de utilidad la TC de columna, si no disponemos de RM de urgencia.
201
ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA Si disfuncin de la mdula espinal de progresin rpida o hallazgo de dficits neurolgicos: Dexametasona iv en bolo: 1-2 mg/kg, y RM de columna urgente. Dexametasona iv de mantenimiento: 0,25-0,5 mg/kg/6 horas, durante 48 horas y posterior descenso progresivo. Si dolor de espalda, pero sin dficits neurolgicos progresivos: dexametasona vo o iv: 0,25-0,5 mg/kg/6 horas, seguido de RM de columna en las 24 horas siguientes. En los tumores en los que no se conoce el diagnstico: consulta urgente al servicio de Neurociruga (laminectoma descompresiva o laminotoma con biopsia de la tumoracin). En los tumores ya diagnosticados: Quimioterapia en tumores quimiosensibles. Radioterapia en tumores radiosensibles.
Manejo diagnstico-teraputico del dolor de espalda en nios con riesgo de compresin medular Dolor raqudeo Examen neurolgico Normal Rx de columna Normal Analgesia y observacin Anormal Anormal Disfuncin progresiva Dexametasona iv: 1-2 mg/kg RM de columna urgente Dexametasona y Ciruga y/o Radioterapia o Quimioterapia Disfuncin estable Dexametasona iv o vo: 0,25-0,5 mg/kg 6 h RM de columna en las 24 h siguientes, previa Rx de columna
SNDROME DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HTI) Etiologa Tumores cerebrales. Muchos de ellos son infratentoriales (astrocitomas, meduloblastomas y ependimomas, principalmente), y pueden bloquear la circulacin del LCR a nivel del tercer o cuarto ventrculo. Afectacin neuromenngea de leucemias y LNH.
202
Metstasis cerebrales de un tumor a distancia (raro en Pediatra). Clnica Vara segn la edad del paciente: Lactantes: cambio de carcter, vmitos, letargia, prdida de las habilidades motoras adquiridas, convulsiones, sntomas de hidrocefalia obstructiva y aumento del permetro ceflico. Nios: cefalea (sntoma ms comn; intermitente al inicio y luego recurrente de predominio matutino) con o sin vmitos, diplopa, ataxia, trastornos motores, del lenguaje, de la personalidad, rigidez del cuello, vrtigos, letargo y coma. Descartar signos de herniacin cerebral inminente: trada de Cushing (bradicardia + hipertensin arterial + respiracin irregular/apnea) y/o cambios en el tipo respiratorio, el tamao y reactividad de las pupilas, movimientos extraoculares, funcin motora espontnea, reaccin a estmulos verbales y fsicos: a. Hernia transtentorial central: signos de disfuncin descendente y progresiva (agitacin o somnolencia, hiperventilacin neurgena central y tardamente midriasis arreactiva bilateral). b. Hernia transtentorial lateral o uncal: clnica ms rpida y menos predecible con dilatacin pupilar ipsilateral y hemiparesia unilateral (contralateral, a veces ipsilateral). c. Hernia subtentorial o amigdalina: signos asimtricos de disfuncin del tronco cerebral. Diagnstico Anamnesis, exploracin fsica y se recomienda valoracin por servicio de oftalmologa (buscar papiledema). Exploraciones complementarias: TC cerebral sin/con contraste (prueba de screening inicial para descartar la presencia de un proceso expansivo intracraneal, hidrocefalia, etc.) y/o RM cerebral (necesaria posteriormente para obtener mayor resolucin anatmica e informacin). Consulta urgente al Servicio de Neurociruga. Puncin lumbar: contraindicada inicialmente en tumores del SNC. Diagnstica si meningiosis leucmica (citologa de LCR con > 5 blastos/mm3, en ausencia de puncin lumbar traumtica). Tratamiento 1. Tratamiento mdico (valorar ingreso en UCIP, en funcin del estado clnico del paciente):
203
No est indicada la restriccin hdrica: glucosalino 0,9 a necesidades basales. Dexametasona iv: Bolo inicial: 0,5-1 mg/kg. Mantenimiento: 0,25-0,5 mg/kg/6 horas (mx. 10 mg/6 horas). En ocasiones puede ser necesario asociar manitol 20%: 0,5-1 g/kg en 20 min y reponer el exceso de diuresis con SSF. Se puede repetir cada 6 horas. En casos resistentes (siempre ingresados en UCIP): Intubacin y ventilacin mecnica (se recomienda mantener una PaO2 > 90 mmHg con normocapnia). Como mtodo ms rpido para disminuir la PIC se puede hiperventilar (PaCO2: 30 mmHg) de forma puntual y breve. Prevencin y/o tratamiento de las convulsiones: difenilhidantona iv o midazolam bic (ver protocolo de crisis convulsivas). 2. Neurociruga: si el deterioro neurolgico progresa a pesar del tratamiento mdico o tras estabilizar al paciente, est indicada ciruga derivativa de la hidrocefalia (colocacin de drenaje ventricular externo o vlvula de derivacin ventrculoperitoneal). Se valorar la extirpacin tumoral en el mismo acto, o preferiblemente diferida en los das siguientes.
BIBLIOGRAFA
1. Lpez Almaraz R. Urgencias oncolgicas en Pediatra y terapia de soporte. 1 ed. Madrid: Grficas Enar, S.A., 2005. 2. Kelly KM, Lange B. Oncologic emergencies. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 809-30. 3. Rheingold SR, Lange BJ. Oncologic emergencies. En: Pizzo PA, Poplack DG (eds). Principles and practice of Pediatric Oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006; 1202-1230. 4. Benito Bernal A, Madero Lpez L. Emergencias oncolgicas en pediatra. En: Madero Lpez L, Muoz Villa A (eds). Hematologa y Oncologa peditricas. 2 ed. Madrid. Ediciones Ergon 2005; 409-429. 5. Castillo LA. Emergencias oncolgicas. En: Sierrasesmaga L, Antilln Klussmann F (eds). Tratado de Oncologa peditrica. 1 ed. Madrid. Pearson Educacin S. A. 2006; 707-724. 6. Taylor DS, Penny AS. Oncologic emergencies. En: eMedicine Journal 2006. http://www.emedicine.com/ped/topic2590.htm 7. Aut C. Oncological emergencies in the pediatric intensive care unit. AACN Clin Issues 2005;16: 232-45.
El nio que cojea

Ana Sancho Pascual
25
La cojera en un nio nunca es normal, aunque en la mayora de los casos son episodios autolimitados y estn relacionados principalmente con pequeos traumatismos, actividad fsica excesiva o enfermedad intercurrente. Dada la gran cantidad de posibles etiologas, es importante realizar una anamnesis y exploracin fsica sistemtica, incluyendo la columna vertebral, la pelvis y las extremidades inferiores.
ETIOLOGA 1. Traumtica: es la causa ms frecuente: fracturas, contusiones de tejidos blandos, esguinces. 2. Infecciosa: osteomielitis, artritis sptica, celulitis, artritis reactiva postinfecciosa, etc. 3. Neoplsica: tumores espinales, tumores seos benignos (osteoma osteoide, osteoblastoma), tumores seos malignos (osteosarcoma, sarcoma de Swing), linfoma, leucemia, etc. 4. Inflamatoria: sinovitis transitoria de cadera, artritis crnica juvenil, lupus eritematoso sistmico, etc. 5. Congnita: luxacin congnita de cadera, acortamiento congnito del fmur, anemia de clulas falciformes. 6. Neuromuscular: parlisis cerebral, neuropatas sensitivomotoras hereditarias, sndrome de Guillain-Barr. 7. Ortopdica: enfermedad de Perthes, osteocondrosis. En funcin de la edad del nio podremos sospechar diferentes patologas: A cualquier edad: artritis sptica, osteomielitis, celulitis, fractura de estrs, neoplasias, enfermedades neuromusculares. Menores de 3 aos: artritis sptica de cadera, luxacin o subluxacin de cadera. 4-10 aos: sinovitis transitoria de cadera, enfermedad de Perthes, artritis crnica juvenil. Mayor de 11 aos: Osgood-Schlatter, epifisilisis de la cabeza femoral, osteocondrosis tarsales, artritis sptica gonoccica.
206
El nio que cojea
ANAMNESIS Localizacin del dolor y su irradiacin: el dolor de cadera suele referirse a la rodilla, la ingle y cara interna del muslo. Los nios mayores localizan ms fcilmente el dolor, pero en los lactantes y nios pequeos puede ser til preguntar si el nio se desplaza arrastrndose o camina a gatas, ya que en ese caso sospecharemos patologa a nivel del pie. Ritmo del dolor y duracin: en el dolor mecnico (traumatismo, enfermedad de Perthes, epifisilisis, etc.) el dolor aumenta con la deambulacin y a lo largo de la actividad fsica, y al final del da. Si el dolor es inflamatorio (sinovitis, artritis infecciosa, artritis reumatoide, etc.) el dolor y la dificultad para la macha son ms intensos al inicio, despus de perodos prolongados de reposo (sobre todo por las maanas), y ceden o mejoran despus, as como con antiinflamatorios. El dolor nocturno, especialmente si despierta al nio, debe sugerir un proceso maligno. En los casos de osteoma osteoide, caractersticamente, el dolor aparece por la noche y mejora con AAS. El dolor nocturno de ambas extremidades inferiores, poco localizado y que se calma con masajes y calor es sugestivo de dolores de crecimiento. Modo de aparicin: si es brusca debe sugerir traumatismo, si es gradual sugiere infeccin y si es lento, neoplasia, inflamacin o mecnico. Intensidad: valorar la limitacin de las actividades habituales. Si el dolor es muy importante pensar en artritis spticas. Si despierta por la noche y no mejora con los analgsicos habituales sospechar un proceso tumoral. Sntomas generales: fiebre (procesos inflamatorios o infecciosos), astenia, cansancio, prdida de peso, anorexia, exantemas, alteraciones gastrointestinales, aftas bucales, afectacin ocular, etc. Una infeccin de vas respiratorias altas reciente nos debe hacer pensar en artritis reactiva postestreptoccica. Antecedentes personales: traumatismos, realizacin de deportes, vacunacin (inyecciones im), infecciones previas (respiratorias o gastrointestinales), tratamientos recibidos (corticoides, antibiticos, etc.), hemofilia, etc. Antecedentes familiares: de enfermedades reumticas (AR, LES, ACJ), psoriasis, EEII, enfermedades autoinmunes y neuromusculares.
EXPLORACIN FSICA 1. Exploracin general: buscar megalias abdominales, adenopatas, focos infecciosos ORL, soplos cardacos, lesiones cutneas, bucales u oculares, afectacin del estado general, etc.
El nio que cojea
207
2. Actitud y posicin espontnea del nio: en pie (escoliosis, asimetras de pliegues, relieves seos, pie girado hacia fuera en la epifisilisis). Un nio que no permite en absoluto que se le toque o se le mueva la extremidad puede padecer una artritis sptica o una osteomielitis. En las artritis spticas de cadera el miembro inferior estar en flexin o semiflexin, rotacin externa y abduccin. 3. Marcha: hacer caminar al nio normal, de puntillas y de talones. Si afectacin de rodillas o tobillos stas dos ltimas estarn dificultadas. 4. Inspeccin: signos inflamatorios, hematomas rasguos y puertas de entrada de infeccin. Medicin de la longitud de las piernas (cresta ilaca antero-superior a malolo interno del tobillo): diferencias >1 cm se pueden ver en la enfermedad de Perthes, epifisilisis y luxacin congnita de cadera. Medicin de la circunferencia de la pierna (5 cm por encima de la rodilla) y de la pantorrilla. 5. Palpacin: explorar primero las articulaciones y zonas no dolorosas. Siempre realizar una exploracin comparada de ambas extremidades. Explorar siempre todas las articulaciones (columna vertebral, cadera, rodilla y tobillo), aunque el dolor est localizado en una de ellas, por la posibilidad de dolor referido (de la cadera a la rodilla, ingle o muslo, y de la columna vertebral y articulacin sacroilaca a las nalgas y cara posterior del muslo). Buscar puntos de crepitacin, hipersensibilidad u otros signos inflamatorios. Test de Fabere: flexin de cadera, abduccin y rotacin externa, que sern dolorosas si patologa sacroilaca. Test de Galeazzi: si positivo (rodillas tienen diferente altura) sugiere asimetra de longitud de EEII o displasia de cadera. Para diferenciar la artritis sptica de la sinovitis transitoria de cadera se puede colocar al paciente en decbito supino y sujetando el primer dedo del pie, realizar una rotacin de la extremidad inferior. Si la rotacin de la cadera (sin dolor) es un arco de 30 o ms es ms probable el diagnstico de sinovitis. En las entesitis encontraremos dolor agudo a la presin de ciertos puntos (rtula, taln de Aquiles, tuberosidad tibial anterior, etc.). 6. Movilidad activa y pasiva de todas las articulaciones: explorar la flexo-extensin, las rotaciones externa e interna, y la abduccin-adduccin. En la cadera si hay irritacin sern dolorosas la rotacin interna y la extensin. 7. Exploracin neurolgica completa.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, VSG, PCR y PCT, si fiebre o afectacin del estado general, sin antecedente claro de traumatismo.
208
El nio que cojea
Coprocultivo, frotis farngeo, ASLO, hemocultivo, serologas de Salmonella, Brucella, Yersinia, Shigella, Mycoplasma, VEB, parvovirus B19, Borrelia, Chlamydia, etc., en sospechas de artritis spticas o reactivas. Inmunoglobulinas, factor reumatoide, ANAs, anti-DNA y anticuerpos anticitoplasma; CH50, C3 y C4 en sospechas de enfermedades sistmicas. CPK, si sospecha de miositis. Puncin lumbar si sospecha de Guillain-Barr. Rx de caderas (AP y axial), rodillas, pie, etc. Siempre bilaterales, para comparar. Ecografa de caderas, si sospechamos artritis de cadera (veremos lquido intraarticular). Gammagrafa sea en las sospechas de artritis spticas y osteomielitis. Puncin aspirativa articular para bioqumica, Gram y cultivo, en las sospechas de artritis sptica (sobre todo si VSG > 20 mm/h y temperatura > 37,5C). ALGORITMO DIAGNSTICO DEL NIO CON COJERA
Cojera aguda Traumatismo S Valorar Rx Causa traumtica Consulta a COT Artritis sptica Osteomielitis Crisis drepanoctica Sospecha enfermedad reumatolgica Tratamiento especfico (antibiticos, analgesia, AINES, hidratacin Ingreso vs manejo ambulatorio S Analtica/Rx No Fiebre? No Ausencia de otros signos de alarma y/o virosis precedente
Tratamiento antiinflamatorio y reposo 5-7 das Control post tratamiento Mejora Probable sinovitis transitoria de cadera Seguimiento ambulatorio No mejora Rx/Analtica PC segn sospecha
El nio que cojea
209
Sinovitis transitoria de cadera Edad Sexo Dolor 2-10 aos Hombre Agudo, intenso, en ingle, muslo y rodilla S BEG, BEG, afebril
Artritis sptica
Enfermedad Epifisilisis de Perthes (coxa vara: desplazamiento (necrosis avascular de la cabeza femoral en de la cabeza femoral) relacin al cuello) 2-10 aos Hombre Insidioso, intermitente, a veces asintomtico Discreta Afebril A veces episodios previos Cadera en F+ABD+ROT EXT, ms leve Adolescentes Sbito
3 aos Agudo, intenso en ingle, muslo y rodilla S Afectacin variable, fiebre Cuadro en ORL-GI 10 antes
Cojera Otros sntomas Antecedentes
S BEG, afebril Obesidad, hipogonadismo, hipo/hipertiroidismo Limitacin de los movimientos
Exploracin Imagen
Cadera en F+ABD +ROT EXT RX normal. ECO: espacio intraarticular Normal
Cadera en F+ ABD+ROT EXT Rx normal espacio intraarticular Leucocitosis, VSG; hemocultivo y lq. sinovial + Drenaje, lavado articular y antibioterapia iv
Radiolucencia de la Desplazamiento medial cabeza femoral; cscara hacia abajo y hacia atrs de huevo (proyec. axial) de la cabeza femoral Normal Normal
Analtica
Tratamiento Reposo y analgesia
Frula de descarga/ ciruga Control traumatolgico
Reposo + ciruga en la fase precoz Control traumatolgico Condrlisis, necrosis asptica, artrosis, etc.
Evolucin
Resolucin en das Puede recidivar
BIBLIOGRAFA
1. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Orientacin de un nio con cojera. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 ed. Madrid 2006; 512-30. 2. Sim S, Gallego C, Garca-Consuegra J, Merino R. Cojera. En: Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. Residentes del Hospital infantil La Paz. Universidad Autnoma de Madrid. 4 ed. Madrid 2003; 71-4. 3. Garrido R, Luaces C. Cojera en la infancia. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 4. Mark C. Approach to the child with a limp. UpToDate, enero 2008. www.uptodate.com. 5. Mark C. Overview of the causes of limp in children. UpToDate, enero 2008. www.uptodate.com.
Monoartritis
Abin Montesdeoca Melin, Mario Herrera Prez
26
INTRODUCCIN Hablamos de monoartritis cuando observamos en el examen clnico general del nio signos de inflamacin (tumefaccin, calor, rubor y/u ocupacin) en una sola articulacin, ya sea en el contexto de una enfermedad sistmica o de forma aislada. No es sinnimo de artralgia, pues no siempre duelen. La podemos clasificar en aguda o crnica, segn sea su duracin inferior o superior a las 4-6 semanas. Ya en la definicin se incide en la importancia de la valoracin clnica (el diagnstico sindrmico) por encima de los exmenes complementarios, los cuales sern de gran ayuda para la investigacin etiolgica, pero debern ser orientados segn la sospecha inicial extrada de una anamnesis y una exploracin fsica minuciosas (diagnstico diferencial). La colaboracin entre el pediatra de urgencias, el traumatlogo y el reumatlogo peditricos resulta de importancia en el adecuado manejo del paciente. Especialmente en menores de 3 aos, la causa de la monoartritis es infecciosa mientras no se demuestre lo contrario.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA De inters resulta recoger informacin sobre sexo, edad, raza, origen y ambiente social. Se preguntar de forma exhaustiva sobre traumatismos recientes, presencia de fiebre, forma de debut, tipo de dolor (intermitente vs persistente), rigidez asociada, factores que mejoran/empeoran la sintomatologa, exantema acompaando al cuadro, picaduras de artrpodos, heridas en piel o mucosas, ingesta de alimentos, sntomas respiratorios, diarrea, aftas orales/genitales, tratamiento inmunosupresor previo, respuesta a AINES, prdida de peso, sntomas oftalmolgicos, dolor en otra localizacin (migratorio, coincidente), curso de la inflamacin, apata-astenia. Antecedentes personales: ingresos previos, contacto con animales, viajes internacionales, vacunaciones recientes, intervenciones quirrgicas, hemopatas, coagulopatas, enfermedades crnicas, otras manifestaciones articulares o yuxtaarticulares.
212
Monoartritis
Antecedentes familiares de artropatas, conectivopatas, convivientescontactos UDVP, trabajadores en el mbito sanitario (portadores MARSA), psoriasis, ETS (neonatos), coagulopatas y otras enfermedades autoinmunes. Exploracin fsica general exhaustiva (bsqueda de heridas, exantema, lesiones orales-genitales, etc.) y examen de la articulacin (inspeccin, palpacin, movilizacin activa, pasiva y contrarresistencia, grados de movimiento, deambulacin, dolor, sensacin de ocupacin articular), partes blandas, signos de entesitis y atrofia muscular.
ETIOLOGA La monoartritis se puede clasificar segn su origen en seis grandes categoras: sptica, postinfecciosa (incluyendo reactivas), viral, inflamatoria, traumtica y otros (entre las que se incluyen causas ms raras en la infancia, como tumores o hemartros secundario a trastornos de la coagulacin, y las asociadas a enfermedades sistmicas como la enfermedad inflamatoria intestinal o la endocarditis bacteriana).
TABLA I. Aspectos diferenciales segn la etiologa de la monoartritis SPTICA Presencia del microorganismo (con mayor frecuencia bacterias) en el lquido articular. El agente implicado en la mayora de los casos es S. aureus. Patgeno emergente: K. kingae. Especialmente causada por Parvovirus B19, varicela y rubola. No olvidaremos la posibilidad de una artritis sptica por S. pyogenes en el contexto de una varicela.
VIRAL
POSTINFECCIOSA El lquido articular es estril y es consecuencia de un foco infeccioso distante a la articulacin. En determinadas circunstancias es denominada reactiva. Con mayor frecuencia es poliarticular. INFLAMATORIA Habitualmente de curso crnico: artritis idioptica juvenil (oligoarticular), espondiloartropatas, psoriasis, etc. La sinovitis transitoria de cadera, causa ms frecuente de cojera aguda en el nio, puede considerarse una artritis inflamatoria aguda de etiologa an incierta (relacin con infecciones virales previas). Con mayor frecuencia presente en deportistas o nios muy activos, secundaria a microtraumatismos repetidos. Tambin en traumatismos de intensidad moderada con/sin lesin de partes blandas/seas asociada. El posible origen neoplsico de la monoartritis debe ser tambin valorado en la infancia a pesar de su rareza (osteoma osteoide, hemangioma sinovial, sinovitis villonodular, sinoviomas malignos, metstasis). La endocarditis bacteriana, la sarcoidosis, algunas filariosis y trastornos de la coagulacin pueden en ocasiones originar derrame articular (o hemartros), celulitis o inflamacin periarticular confundibles con monoartritis.
TRAUMTICA
OTRAS
Monoartritis
213
ARTRITIS SPTICA (EXCLUDA LA VIRAL) Diagnstico a descartar desde el inicio, fundamentalmente en menores de 3 aos. Se ha demostrado que un retraso de ms de 5 das en el diagnstico y tratamiento de una artritis sptica se relaciona con la aparicin de dao irreversible en el cartlago articular. En un 93% de los casos la afectacin es monoarticular (4% biarticular, 2% triarticular, 0,5% tetraarticular). Mayoritariamente se afecta el miembro inferior (rodilla y cadera fundamentalmente) y los nios la sufren dos veces ms que las nias. Suele ser de curso agudo, aunque las asociadas a la enfermedad de Lyme o las producidas por micobacterias pueden presentarse de forma insidiosa. Clnica. En muchos casos la presentacin es tpica; con inicio agudo de cojera o llanto al apoyar (o mover) la extremidad que alberga a la articulacin afecta, aadindose al cuadro fiebre y signos inflamatorios locales (calor, rubor, aumento de volumen). En la rodilla se puede presentar derrame importante que cursa con choque o peloteo rotuliano. En otros casos, cada vez ms frecuentes, la enfermedad no est an evolucionada y no ha aparecido el patrn sindrmico caracterstico, dificultando el diagnstico diferencial. Algo parecido puede ocurrir en neonatos o lactantes, donde la irritabilidad, la febrcula y una pseudoparesia pueden conformar la sintomatologa inicial (en ocasiones no aparece fiebre). En estos pacientes el alto grado de sospecha, la anamnesis y un minucioso examen clnico son fundamentales para llegar a un diagnstico acertado. No debemos olvidar explorar las caderas ante un nio que se presenta con gonalgia. Exmenes complementarios. La radiologa simple aporta escasos datos en estos nios, revelando aumento de partes blandas o ensanchamiento del espacio articular. Su valor reside en excluir otras causas de artritis (traumatismo o ms raramente, un tumor). La ultrasonografa puede resultar de utilidad en la diferenciacin entre artritis e infeccin de partes blandas (celulitis), ante la sospecha de artritis de cadera o para objetivar la presencia de lquido intraarticular (localizando en ocasiones el lugar idneo para puncionar). La ecografa no es capaz de diferenciar un derrame articular inflamatorio de uno infeccioso y no est indicada en todos los casos. El anlisis citobioqumico del lquido articular extrado por puncin representa la clave en el manejo de estos nios. Es la base sobre la que se sustenta el diagnstico y el tratamiento posterior. Cabe esperar una rentabilidad no superior al 70% en los cultivos (aunque con la utilizacin de medios de transporte de muestras enriquecidos o la utilizacin de tcnicas como la PCR, cabe esperar mejores resultados). En mayores de 8 aos (o menores colaboradores) podemos realizarla con anestesia local y/o con protxido de nitrgeno inhalado, mientras
214
Monoartritis
que en los menores de esa edad suele ser necesaria una sedoanalgesia ligera. Dicha tcnica se realizar siempre que exista la mnima duda del origen infeccioso de la monoartritis, tras obtener consentimiento informado de los familiares para realizar ambos procedimientos (sedacin y puncin) y en un lugar adecuado para dar soporte vital al paciente. Huelga decir que quien realice la puncin no debe ser la misma persona que coordine la sedoanalgesia, y que debe hacerse en condiciones de mxima asepsia. Se enviarn muestras al laboratorio de anlisis clnicos (citologa, bioqumica), al de microbiologa (gram, cultivos convencionales [bacterias, hongos, micobacterias], Ziehl-Nielsen, PCR viral/bacteriana/Tbc) y excepcionalmente al de anatoma patolgica. Desde el reconocimiento de Kingella kingae como patgeno emergente causante de artritis spticas en nios menores de 5 aos, es aconsejable la recogida de muestras para cultivo en frascos de hemocultivos o en medios enriquecidos (incluso siembra directa en placas de Agar-sangre) para aumentar las posibilidades de detectar a este peculiar microorganismo. Ms del 50% de las artritis spticas en menores de 2 aos con cultivos negativos estn producidas por este patgeno. En la tabla II se esquematiza los hallazgos citobioqumicos caractersticos encontrados en lquido articular segn la etiologa de la artritis (inflamatorio, mecnico, sptico o hemtico). En el lquido sinovial encontraremos habitualmente ms de 50.000 leucocitos por mm3 con predominio de PMN (exceptuando micobacterias).
TABLA II. Hallazgos citobioqumicos en lquido sinovial segn etiologa Edad (aos) Sptica (AB) Vrica Postinfeccosa AIJ oligoartritis AIJ con entesitis Traumtica <6 >7 >8 <3 Sexo Aspecto LA V Turbiopurulento Amarillotransparente Amarillo-turbio M Amarillo-turbio V Amarillo-turbio V Amarillo transparente o hemtico Hemtico No precisa Recuento celular/mm3 > 50.000 < 10.000 > 10.000 > 10.000 > 10.000 < 2.000 Gram y cultivo + Datos clave Dolor, fiebre Exantema, leucopenia Infeccin distante previa Uvetis, ANA + Entesitis, HLA B27 + Traumatismo
Coagulopata 3-12
Variable
Hematomas Antecedente de infeccin viral
Monoartritis
215
Ningn valor de laboratorio (sangre) de forma aislada permite descartar la presencia de una artritis sptica, por lo que las decisiones no deben ser tomadas exclusivamente siguiendo criterios analticos. En el hemograma buscaremos leucocitosis (ausente hasta en el 40% de los casos) con neutrofilia y presencia de ms del 5% de cayados en sangre perifrica (desviacin a la izquierda). De mayor valor resultan los reactantes de fase aguda como la VSG, la PCR o la procalcitonina, aunque estudios recientes han demostrado que, de forma aislada, la PCR presenta un escaso valor predictivo positivo. Sin embargo, una PCR inferior a 10 mg/L mostr un valor predictivo negativo del 87%, por lo que resulta muy valiosa a la hora de monitorizar la respuesta al tratamiento antibitico (adems de la clnica). No se tiene experiencia suficiente con la interpretacin de niveles de reactantes de fase aguda en lquido sinovial. Aunque la rentabilidad de los hemocultivos no supera el 40%, es imperativo extraer las muestras de sangre antes de iniciar la antibioterapia. Cuando exista sospecha fundada de artritis tuberculosa, se solicitar adems Mantoux/IFN gamma. Con el objeto de hacer diagnstico diferencial entre la artritis sptica de cadera y la sinovitis transitoria, se han publicado diversos scores clnico/analticos que ayudan al manejo de estos pacientes (Kocher et al. y Taylor-Clarke). Los usados por Taylor y Clarke fueron fiebre (>38C), dolor intenso, gran inflamacin (lquido a tensin en espacio articular) y elevacin de VSG. La presencia de dos o ms factores desvel una sensibilidad del 95% para detectar la presencia de una artritis sptica. Se considerar diagnstico de certeza en los siguientes tres supuestos: 1) tincin de gram positiva en lquido articular; 2) cultivo positivo de lquido sinovial, y 3) hemocultivo positivo con citobioqumica de lquido articular compatible. Etiologa. Variar segn edad, antecedentes personales de enfermedad, tratamientos concomitantes, estado de vacunacin, etc... Cuanto menor es el paciente ms suele retrasarse el diagnstico. El agente causal ms frecuentemente asociado a artritis sptica en todas las edades es el estafilococo dorado. En la mayora de las ocasiones, la artritis sptica es consecuencia de una diseminacin hematgena de microorganismos que encuentran una va de entrada distante a la localizacin de la articulacin. La siembra de patgenos en zonas como la metfisis o la epfisis se ve favorecida por las peculiaridades de la vascularizacin de la zona en menores de 3 aos. Las artritis spticas en menores de 18 meses implican, en un porcentaje alto de casos, la afectacin coincidente del hueso (osteoartritis), teniendo al hueso como el origen de la infeccin. En las tablas III y IV se esquematizan los
216
Monoartritis
TABLA III. Agentes causales de artritis sptica por grupos etarios Edad 0-2 meses < 5 aos > 5 aos Adolescentes Microorganismo S. aureus, S. agalactiae, bacilos gram negativos, Candida spp S. aureus, S. pyogenes, K. kingae, S. pneumoniae, H. influenzae tipo b S. aureus, S. pyogenes S. aureus, N. gonorrhoeae
TABLA IV. Otros agentes causales de artritis sptica segn factores de riesgo Factor de riesgo Zona endmica Viajes/contactos Mordedura de roedores Infeccin viral Neonato con catter central Microorganismo B. burgdorferi M. tuberculosis complex S. moniliformis, S. minus Rubola, parvo B19, VVZ, HVB, VHS Candida spp
agentes patgenos implicados con mayor frecuencia en la artritis sptica por grupos de edad y segn factores de riesgo. Factores de riesgo: Menores de 3 aos. Inmunodeprimidos (congnita, adquirida). Artritis inflamatoria crnica previa. Portadores de prtesis o dispositivos. Enfermedades crnicas (DM, hemoglobinopatas, FQ). Puncin (dx-tto), ciruga articular. Adolescentes sexualmente activos, UDVP. Receptores de transfusiones. Cirugas sucias. Traumatismo previo. Lesiones cutneas. Terapia intraarticular (puncin), ciruga articular o artrocentesis. Cardiopatas con riesgo aumentado de endocarditis. Tratamiento. Inicialmente parenteral y, si el gram no nos ayuda a acotar el espectro, se eligir la antibioterapia emprica segn edad y factores de riesgo (Tabla V). En las producidas por S. pneumoniae, K. kingae, S. pyogenes, H. influenzae tipo b y N. gonorrhoeae es suficiente con 2-3 semanas de duracin. Las artritis por S. aureus y bacilos gram negativos precisan 34 semanas. Cada vez se apuesta ms por una terapia secuencial, pasando a va oral tras 48 horas sin fiebre, mejora de signos inflamatorios y PCR en descen-
Monoartritis
217
TABLA V. Antibioterapia emprica parenteral (sin factores de riesgo) Edad 0-2 meses < 5 aos > 5 aos Antibitico I.v. Cloxacilina o cefazolina* + cefotaxima gentamicina** Cloxacilina o cefazolina* + cefotaxima o amoxicilina-clavulnico o cefuroxima Cloxacilina o cefazolina o clindamicina*
*Si la tasa de SAMR-AC es > 5-10% est indicada vancomicina/clindamicina. **En pacientes spticos.
so. Al indicar tratamiento oral con beta-lactmicos se aumentar 2-3 veces las dosis habituales (cuando exista participacin sea), manteniendo las dosis de lincosamidas, quinolonas, cotrimoxazol o linezolid. La emergencia de cepas de estafilococo dorado meticiln resistente en la comunidad (SARM-AC), algo de momento inusual en nuestro entorno, pero de inters en determinados inmigrantes procedentes de Amrica, puede hacer variar la terapia emprica inicial en el momento en el que se sospeche esta resistencia o el porcentaje de SARM-AC supere el 10% en total. En ese caso se usar vancomicina o clindamicina (si existe menos del 10% de resistencia inducible [compartida con macrlidos]) en lugar de la cloxacilina. No hay que olvidar que la cloxacilina es un antiestafiloccico que supera en potencia a los glicopptidos (en cepas sensibles). Otros tratamientos mdicos como los glucocorticoides (dexametasona) han demostrado reducir sensiblemente la duracin de los sntomas en algunos estudios realizados en series de pacientes peditricos. La ciruga est indicada de forma precoz en la artritis de grandes articulaciones y en osteoartritis con abscesos subperisticos o intraseos. En artritis de cadera es ms efectiva la miniartrotoma (lavado con suero fisiolgico y drenaje paraarticular 5-7 das), en rodilla puede intentarse la puncin-lavado repetida (lavados repetidos con suero fisiolgico cada 3 o 4 das) y posteriormente inmovilizacin con yeso pelvipdico unas 4 semanas. En nios mayores es muy til el lavado artroscpico.
ARTRITIS VRICA Algunos virus pueden producir invasin directa de la articulacin o relacionarse con cuadros de poliartralgias/artritis postinfecciosas, la mayora con curso benigno. Sin embargo, algunas artritis relacionadas con infecciones virales pueden seguir un curso crnico que obligue a un diagnstico diferencial con formas de AIJ (parvovirus B19, VVZ). Los virus de la rubola, varicela, parvovirus B19, hepatitis B (sndrome de artritis-dermatitis), VHS, VEB, CMV, enterovirus, parotiditis, sarampin o VIH pueden ser causa
218
Monoartritis
de artritis. En el caso de la varicela habr que diferenciar la artritis viral de una artritis sptica por S. pyogenes, fundamentalmente. Las inmunizaciones con virus vivos pueden causar tambin artritis virales (p. ej., rubola), las cuales se presentan con mayor frecuencia como una poliartropata inflamatoria aguda con manifestaciones clnicas menos acusadas que las artritis spticas bacterianas. An as, la afectacin monoarticular no es infrecuente. Diagnstico. La clnica resulta de nuevo fundamental, donde buscaremos otros sntomas/signos caractersticos de enfermedad viral (p. ej., exantema). Los reactantes de fase aguda suelen encontrarse en rango normal o ms bajos que en las artritis spticas y no suele aparecer leucocitosis. La celularidad en lquido sinovial, aunque sea predominantemente a costa de polimorfonucleares, no suele llegar a los niveles de las artritis bacterianas. Los estudios serolgicos continan siendo de utilidad, aunque el perfeccionamiento de las tcnicas de PCR y su cada vez ms frecuente disponibilidad en muchos hospitales, han aumentado el porcentaje de diagnsticos especficos, detectando material gentico viral en lquido articular, sangre, etc. Tratamiento. Suele ser suficiente usar un AINE como el ibuprofeno a 30 mg/kg/da, hielo local y reposo de la articulacin. Se valorar el riesgobeneficio del uso de AINES en infecciones como la varicela, dada su posible relacin con la aparicin del sndrome de Reye en la infancia.
ARTRITIS POSTINFECCIOSA Con el trmino de artritis postinfecciosa se hace referencia a un cuadro caracterizado por la inflamacin asptica de una o varias articulaciones en relacin con una infeccin localizada en un lugar distante a la articulacin. Suele aparecer tras un perodo de latencia que no suele superar el mes. Microorganismos como S. pyogenes, B. burgdorferi, G. lamblia, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, M. tuberculosis complex, M. pneumoniae y Brucella spp. se han relacionado con la aparicin de artritis postinfecciosa. Como ya se ha comentado, tambin pueden observarse tras algunas infecciones virales. Las que aparecen tras infecciones por Salmonella no tifoidea, C. jejuni, C. parvum, S. flexneri, Y. enterocolitica, C. trachomatis y U. urealyticum se denominan artritis reactivas y si coinciden con positividad del antgeno HLA B27, suelen evolucionar a espondiloartropata (varones mayores de 7 aos con mayor frecuencia, donde el fenotipo HLA predispone a la artritis reactiva). En ocasiones se observa asociacin con uretritis y conjuntivitis (sndrome de Reiter).
Monoartritis
219
Se producen como consecuencia de una respuesta autoinmunitaria frente a antgenos presentes en las articulaciones por un fenmeno de mimetismo molecular. No hay que olvidar que muchos de estos microorganismos que se relacionan con la aparicin de artritis postinfecciosas pueden ser causa tambin de artritis spticas. Aunque no se ha demostrado, se sospecha que ciertos microorganismos pueden desencadenar determinados tipos de AIJ. Diagnstico. Suele ser de exclusin. Los reactantes de fase aguda suelen encontrarse aumentados y el lquido articular es de caractersticas inflamatorias con ms de 10.000 leucocitos/mm3 (predominando los PMN). El diagnstico etiolgico, ms complejo, requiere la realizacin de serologas especficas o extraccin de muestras de faringe, heces o exudado uretral para cultivo o PCR (segn la sospecha). Tratamiento. AINES, reposo y ampliacin de estudios si se objetiva tendencia a la cronicidad (vigilar tambin sntomas de EII).
SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA Caractersticamente aparece en nios de entre 2 y 10 aos. La etiologa es incierta, pero se encuentra relacionada con procesos infecciosos a distancia, generalmente de las vas respiratorias superiores (VRS), en los das o semanas previas. Diagnstico. Es clnico. El prototipo es un nio que acude a Urgencias con coxalgia y limitacin de rotacin interna de comienzo gradual que le produce cojera. La clnica puede ser indistinguible de la artritis sptica, pues puede aparecer fiebre (usualmente febrcula). Muchas veces no hay coxalgia y refieren dolor en rodilla (el nervio femoral se irrita en la cadera y se refiere a la rodilla), por tanto, siempre debemos explorar caderas ante un nio con dolor en rodillas. El aumento del dolor al explorar pasivamente la rotacin interna de la cadera es muy caracterstico. Por ecografa se detecta y mide el grado de derrame articular (hasta en un 80%) y de distensin capsular. Si el derrame es abundante y la clnica muestra signos txicos de fiebre y leucocitosis con aumento de RFA, est indicada la aspiracin guiada por ecografa y el estudio del lquido (el cual suele ser acelular en la STC o con <1.000 leucocitos/mm3). No debemos olvidar que algunas leucemias debutan como una cojera (vase captulo El nio que cojea). La gammagrafa sea est indicada ante la sospecha de enfermedad de Perthes (sntomas que persisten ms de dos semanas y hay derrame persistente con distensin capsular evidente) u osteomielitis. Laboratorio: hemograma, bioqumica y RFA para descartar otras causas de sinovitis aguda.
220
Monoartritis
Tratamiento: La afeccin es autolimitada y los sntomas desaparecen en una o dos semanas. El tratamiento fundamental es el reposo domiciliario y los AINES (ibuprofeno). En determinados casos con problemas de hiperactividad o intolerancia al tratamiento descrito est indicado el ingreso hospitalario, colocndose una traccin de partes blandas bilateral hasta que cedan los sntomas.
ARTRITIS POSTRAUMTICAS Suelen presentarse como monoartritis y en la mayora de los casos existe un antecedente evidente de un traumatismo importante. En ocasiones tambin podemos encontrar derrame articular postraumtico y cojera en nios que practican deporte y sufren microtraumatismos repetidos en la misma zona. Mencin especial merecen los hemartros que pueden aparecer como consecuencia de traumatismos banales en los pacientes con coagulopatas (p. ej., hemofilias) o las fracturas del Toddler. Diagnstico. Bastar con la realizacin de una radiografa simple de la articulacin para descartar fractura o tumor seo subyacente. En el lquido articular habitualmente existe un recuento celular inferior a 2.000 leucocitos/mm3 (aunque no suele realizarse). En casos seleccionados, la TAC o la RMN pueden tener un papel esclarecedor. El tratamiento consiste en reposo, AINES y medidas especficas segn hallazgos (fractura, tumor subyacente, etc.).
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL OLIGOARTICULAR Representa la causa ms frecuente de monoartritis crnica en la infancia (50% de las AIJ). Por definicin, debe afectar a cuatro o menos articulaciones (aunque pueden ser ms en la evolucin: forma extendida) y suele aparecer sin manifestaciones extraarticulares salvo la uvetis (muchas veces asintomtica). Para ser catalogada como tal, debe durar ms de 6 semanas (EULAR 3 meses). La oligoartritis (antigua ACJ oligoarticular tipo I EULAR) aparece con mayor frecuencia en nias menores de 6 aos. La articulacin que ms se afecta es la rodilla y es rara la afectacin de la cadera. Se acompaa de uvetis hasta en un cuarto de las pacientes. La artritis asociada a entesitis (antigua tipo II EULAR) afecta a varones mayores de 8 aos, donde la cadera y la rodilla son las articulaciones protagonistas. Se puede acompaar de talalgias y el curso es habitualmente intermitente.
Monoartritis
221
En ambas formas la articulacin aparece inflamada y a menudo caliente, pero no es muy dolorosa y no acostumbra a haber eritema. Diagnstico. Adems de la clnica (puede haber fiebre), es til la realizacin de hemograma (anemia, trombocitosis) y RFA (elevados en la fase de actividad). En el lquido articular habr un recuento moderadamente elevado de leucocitos (10.000-20.000/mm3). Tratamiento. La actitud conservadora de antao ha cambiado, pues se ha demostrado destruccin del cartlago articular preferente en los dos primeros aos de la enfermedad. Los AINES a dosis altas representan la eleccin inicial.
ACTUACIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Monoartritis Fiebre o sospecha de AS Hemograma, RFA, bioqumica, coagulacin, hemocultivos, radiologa (valorar artrocentesis) Normal Ibuprofeno y valorar en Alteracin o persiste 48-72 horas (Pediatra) sospecha aunque normal Atrocentesis AS Ingreso hospitalario, qx Antibioterapia emprica Inflamatorio, vrico, reactivo Ibuprofeno y valorar en 48-72 horas (Pediatra) Traumtico Ibuprofeno y valorar en 48-72 horas (COT) Anamnesis y EF No fiebre o baja sospecha de AS Antibioterapia previa? No Individualizar pruebas complementarias segn sospecha Seguimiento ambulatorio COT vs Pediatra
Ausencia de mejora: plantear ingreso, artrocentesis, TAC, gammagrafa, RMN, puncin sea, serologas
222
Monoartritis
BIBLIOGRAFA
1. Clark MC. Overview of the causes of limp in children. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 2. Merino R. Monoartritis. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra/ reumatologa. URL: http://www.aeped.es/protocolos/reumat/index.htm 3. Wilking AP. An approach to the child with joint pain. UpToDate 2008. URL: www.uptodate.com 4. Navarro Gmez ML, Megas Montijano A, Hernndez-Sampelayo Matos T. Artritis sptica. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra/infectologa. URL: http://www.aeped.es/protocolos/reumat /index.htm 5. Ferres i Serrat F. Orientacin diagnstica ante um nio con monoartritis. URL: www.comtf.es/pediatria/Congreso_AEP_2000/Ponencias-htm/Francs_Ferrer.htm 6. Shah SS. Abnormal gait in a child with fever. Pediatr Emerg Care. 2005 May;21(5): 336-41 7. Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatol. 2008 Jul; 20(4): 457-62. 8. Grimprel E, Lorrot M, Haas H, Pinquier D, Parez N, Ferroni A, Cohen R. Osteoarticular infections: clinical studies. Arch Pediatr. 2008 Oct;15 Suppl 2:S68-73. 9. Grimprel E, Cohen R. Epidemiology and physiopathology of osteoarticular infections in children (newborns except). Arch Pediatr. 2007 Oct;14 Suppl 2:S81-5. 10. Cohen R, Grimprel E. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antimicrobial therapy used in child osteoarticular infections Arch Pediatr. 2007 Oct;14 Suppl 2:S122-7. 11. Merino Muoz R, Martn Vega A, Garca Caballero J, Garca-Consuegra Molina J. Evaluation of a clinical pathway for septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2007 Jul; 67(1):22-9. 12. Christiansen P, Frederiksen B, Glazowski J, Scavenius M, Knudsen FU. Epidemiologic, bacteriologic, and long-term follow-up data of children with acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: a ten-year review. J Pediatr Orthop B. 1999 Oct;8(4):302-5. 13. Tien I. Update on the management of skin, soft-tissue, and osteoarticular infections in children. Curr Opin Pediatr. 2006 Jun;18(3):254-9. 14. Arnold SR, Elias D, Buckingham SC, Thomas ED, Novais E, Arkader A, Howard C. Changing patterns of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Pediatr Orthop. 2006 Nov-Dec;26(6):703-8. 15. Odio CM, Ramirez T, Arias G, Abdelnour A, Hidalgo I, Herrera ML, Bolaos W, Alpzar J, Alvarez P. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J. 2003 Oct;22(10):883-8. 16. Saphyakhajon P, Joshi AY, Huskins WC, Henry NK, Boyce TG. Empiric antibiotic therapy for acute osteoarticular infections with suspected methicillin-resistant Staphylococcus aureus or Kingella. Pediatr Infect Dis J 2008 Aug;27(8):765-7.
Traumatologa infantil
Mario Herrera Prez
27
GENERALIDADES Los nios no son adultos pequeos. El desarrollo y crecimiento del sistema esqueltico desde la gestacin hasta la maduracin producen cambios interrelacionados entre las estructuras fibrosas, tendinosas, cartilaginosas y seas que determinan patrones de susceptibilidad y de reparacin especficos que distinguen al nio del adulto. Como regla general, cuanto ms pequeo sea el nio mayor es la capacidad de remodelacin; as, reducciones anatmicas absolutas son menos importantes que en los adultos. Epidemiologa Excepto en el primer ao de vida, los accidentes suponen la primera causa de muerte en nios entre el primer ao y los 14 aos de vida. El traumatismo esqueltico representa un 10-15% de todas las lesiones infantiles, representando el 15% de lesiones del cartlago de crecimiento. Predominio de varones: 2,7/1, pico de incidencia en varones a los 16 aos, en las nias a los 12 aos. Las fracturas suelen ocurrir durante la actividad deportiva, son ms frecuentes en primavera y verano. La mueca es la regin anatmica ms afectada. Recuerdo anatmico El hueso infantil tiene mayor contenido acuoso y menor contenido mineral por unidad de volumen. Por esta razn tiene un menor mdulo de elasticidad (menos quebradizo o frgil) y un mayor pico de resistencia a la fractura. El cartlago es ms abundante en el nio, esto mejora la elasticidad en general pero dificulta por otro lado la interpretacin radiolgica. El cartlago de crecimiento o fisis es una estructura cartilaginosa nica que vara en grosor segn la edad y localizacin. Es ms dbil que el hueso en torsin, cizallamiento y flexin.
224
El periostio en nios es una estructura fibrosa gruesa (de hasta algunos milmetros) metablicamente activa que envuelve todo el hueso excepto las epfisis. Como regla general, los ligamentos en nios son funcionalmente ms fuertes que en adultos, por esto los esguinces son excepcionales y debemos sospechar siempre fracturas o epifisilisis no desplazadas. Mecanismo lesional y fracturas tpicas de la edad infantil Por las diferencias estructurales, las fracturas peditricas tienden a ocurrir con menor energa que en los adultos. La mayora son secundarias a fuerzas de compresin, torsin o flexin: Fracturas por compresin: suelen ocurrir a nivel de la unin metafisodiafisaria y se denominan fracturas en rodete o torus. El tratamiento es la simple inmovilizacin dos o tres semanas sin manipulacin.
Fractura en torus o en rodete
Fracturas por torsin: presentan dos patrones diferentes de fractura, segn la maduracin de la fisis: Nios recin nacidos o lactantes: falla antes el hueso que la fisis, producindose una fractura espiroidea diafisaria de hueso largo, tpicamente de la tibia, es la denominada Toddler fracture o fractura del nio que empieza a caminar. El tratamiento es con una simple frula posterior de yeso cruropdica tres o cuatro semanas, posteriormente hay que indicar a los padres que la cojera puede persistir algunos meses. Nios mayores, el mismo mecanismo produce lesin de la fisis. Fracturas por flexin: Nios menores de 4-5 aos. El momento flexor produce la tpica fractura en tallo verde (greenstick fracture), en estas fracturas una cortical falla en compresin y se rompe, permaneciendo la otra cortical con su periostio a tensin y sin fractura. Ocurren tambin tpicamente en radio distal, su tratamiento es la reduccin simple invirtiendo las fuerzas deformantes utilizando como bisagra el periostio del lado intacto; algunos autores abogan por romper la cortical indemne para evitar la recidiva de la deformidad.
225
Fractura en tallo verde
Nios mayores. El mismo mecanismo produce fracturas transversas u oblicuas cortas. Incurvacin traumtica o deformacin plstica. Se trata de una deformacin de un hueso largo sin llegar a producir fractura. Afecta sobre todo a cbito, radio y peron. En el antebrazo (lo ms frecuente) puede afectar a cbito y radio al mismo tiempo, produciendo dficit de pronosupinacin, as como dolor, deformidad e impotencia funcional. En la pierna, el peron se incurva generalmente en valgo. El tratamiento es la abstencin teraputica en menores de 4-6 aos; en nios mayores de 9-10 aos los resultados son peores y se realiza una reduccin incruenta, inmovilizando el antebrazo en supinacin con yeso braquiopalmar durante 6-8 semanas; la pierna se inmoviliza con un yeso inguinopdico 6 semanas. Diagnstico clnico Evaluacin traumatolgica completa y ABC en caso de politraumatismo. Dificultad para historiar al nio: ganarse su confianza. Generalmente el nio tolera ms el dolor y colabora en las maniobras de reduccin, especialmente si se le explica lo que se le va a hacer y no se le miente. Desarrollo motor del nio: importante a la hora de valorar al paciente realizar una historia clnica encaminada a conocer el desarrollo experimentado por el paciente. En lneas generales, hay que estudiar un posible trastorno psicomotor si: No se da la vuelta a los 6 meses. No se mantiene sentado sin apoyo a los 8 meses. El uso preferente de una mano se desarrolla demasiado pronto (a los 12 meses), pues ello puede indicar una anomala del lado opuesto. No anda a los 18 meses (normalmente anda con apoyo a los 12 meses, solo a los 15 meses y corre a los 18 meses). No pronuncia ninguna palabra a los 14 meses. Evaluacin neurovascular obligatoria antes y despus de manipular, descartar siempre sndrome compartimental (especialmente en fracturas supracondleas de hmero). Fracturas repetidas o iterativas: sospechar malos tratos o fractura patolgica (osteognesis imperfecta, artrogriposis).
226
Sospechar malos tratos si: fractura espiroidea de hueso largo sobre todo si el nio an no camina, mecanismo lesional e historia relatada por los padres no concuerda con el patrn de la fractura, una fractura sin aparente antecedente traumtico, fracturas a mltiples niveles en diferentes estadios de consolidacin, fractura craneal, estigmas cutneos (quemaduras de cigarrillo, cardenales en diferentes estadios de evolucin, etc.). Diagnstico radiolgico Incluir dos proyecciones ortogonales o perpendiculares entre s, generalmente anteroposterior y lateral del hueso implicado y de articulaciones vecinas. Los ncleos de osificacin presentes en el nacimiento son los diafisarios y los epifisarios distal de fmur y proximal de tibia. Radiografas comparadas tiles para diferenciarlas de los ncleos de crecimiento. Importancia de las partes blandas, como el caso del paquete adiposo del codo. Mapa seo indicado ante sospecha de abuso o maltrato. TAC para fracturas con trazo intraarticular. Gammagrafa sea si sospechamos tumores, osteomielitis o fracturas ocultas (radiologa simple negativa). Tratamiento Diferente a los adultos por presencia de grueso periostio en fracturas diafisarias y fisis abiertas en las metfisis. El periostio tiene ventajas al permitir, por ejemplo, servir de fulcro para reduccin de fracturas, e inconvenientes, al interponerse en el foco de fractura e impedir una reduccin correcta. Alta capacidad de remodelacin: se permiten considerables deformidades fsicas. Todas las fracturas deben inmovilizarse inicialmente con frulas; la exploracin neurovascular y de la movilidad es fundamental. Las fracturas epifisilisis intraarticulares (S-H tipo III o IV) requieren reduccin anatmica para restaurar la congruencia articular y minimizar la formacin de barras o puentes fisarios. Indicaciones generales de reduccin abierta de fracturas en nios Todas las edades: Fractura de cndilo lateral de hmero. Fracturas supracondleas desplazadas de hmero.
227
Salter-Harris III y IV. Politraumatizados. Fracturas articulares desplazadas (> 2 mm de escaln articular). Mayores de 10 aos de edad: Fracturas diafisarias de fmur. Fracturas desplazadas de antebrazo medio. Final del crecimiento: Fractura triplanar de tibia distal. Lmites aceptables de deformidad angular con capacidad de remodelacin completa: Se trata de lmites recomendables.
Hmero proximal < 10 aos > 10 aos 40-70 Distal: 20-40 20-30 Distal: < 20 Antebrazo Difisis:10-20 Difisis: 10 Fmur 20-30 15-20 Tibia 10-15 10-15
LESIONES DEL CARTLAGO DE CRECIMIENTO O EPIFISILISIS Epidemiologa Suponen una fractura exclusiva de la edad peditrica, representan el 15% del total de fracturas en la edad infantil. Afectan en mayor o menor medida a la fisis o cartlago de crecimiento. Ms frecuentes en nios que en nias, con dos picos de presentacin: lactantes y nios de 10-12 aos. Constituyen un problema especial, debido a que pueden significar el crecimiento asimtrico del miembro afecto e incluso la detencin precoz del mismo. Clasificacin Salter-Harris, cinco tipos. Ogden aade cuatro tipos ms denominados fracturas perifisarias, en los que no se afecta la fisis directamente, pero se produce una lesin del aporte arterial a la misma que se traduce en una alteracin del desarrollo: Tipo I. Fractura transfisaria o desprendimiento epifisario. Se trata de una fractura a travs de la fisis, afectando a las capas hipertrfica y calcifi-
228
cada de la misma. El pronstico es excelente. Ocurre frecuentemente en lactantes y tambin en la pubertad (epifisilisis de fmur proximal). Tipo II. Fractura transfisaria con trazo metafisario (producindose un fragmento metafisario denominado fragmento de Thurston-Holland). El manguito peristico est intacto en el lado del fragmento, por lo que el pronstico es excelente. Es el tipo ms frecuente, ocurre en nios mayores y raras veces provoca un crecimiento anormal. Tipo III. Fractura transfisaria con trazo epifisario que produce disrupcin articular; la reduccin anatmica y la fijacin sin daar la fisis es obligatoria; pronstico reservado pues no es raro observar cese parcial del desarrollo o malformaciones angulares. Tipo IV. Fractura que atraviesa la epfisis y la fisis, saliendo por la metfisis, es decir, es una escisin de la fisis y de la epfisis, lesionando la superficie articular. Tipo V. Aplastamiento de la fisis; aspecto benigno pero produce cese del crecimiento y epifisiodesis (barras fisarias). Suele diagnosticarse retrospectivamente y el pronstico es infausto.
Diagnstico Clnico y por imagen (generalmente basta con la radiologa simple, utilizndose la TAC y la RMN para diagnosticar el tipo V y las secuelas). Tratamiento S-H tipos I y II: reduccin cerrada si hay desplazamiento e inmovilizacin. S-H tipos III, IV y V: quirrgico, reduccin anatmica para evitar la formacin de puentes fisarios.
Clasificacin de Salter-Harris
TRAUMATISMOS EN EL RECIN NACIDO Epidemiologa La incidencia en el mundo occidental es < 2/1.000 recin nacidos vivos y est disminuyendo con los avances en el cuidado obsttrico. Se relacionan con la presentacin de nalgas, distocia de hombros y peso mayor de 4
229
kg. Tambin se observan en prematuros y neonatos de muy bajo peso. Las lesiones ms frecuentes son, por orden, la fractura de clavcula y las parlisis del plexo braquial. Lesiones especficas 1. Fracturas de clavcula. Fracturas ms frecuentes en el neonato (40% del total). Factores de riesgo particulares: peso mayor de 4 kg y una presentacin con distocia de hombros, sobre todo del tercio medio. Clnicamente hay dolor a la manipulacin del neonato y pseudoparlisis del miembro afecto (no lo mueve por el dolor). Un 5% de estas fracturas se asocian a parlisis del plexo braquial, por lo que los neonatos deben ser nuevamente evaluados neurolgicamente a las dos semanas del nacimiento. El tratamiento requerido generalmente es el cuidado paterno, manipulacin cuidadosa y, ocasionalmente, un cabestrillo para mantener el brazo inmovilizado. Suelen evolucionar favorablemente, presentando consolidaciones cercanas al 100% de los casos. Frecuente la presencia del callo de fractura (con el tiempo este callo se reabsorber por remodelacin, y hay que explicar a los padres que puede estar presente durante varias semanas). 2. Lesiones del plexo braquial (parlisis obsttricas). En el 0,8/1.000 recin nacidos vivos tras producirse un mecanismo de traccin del brazo o la cabeza durante el perodo expulsivo, constituyendo el 40% de todas las lesiones neonatales. Fractura de clavcula asociada en un 10-15% de casos. El diagnstico es a veces evidente, presentando el miembro flccido, o bien realizado tras una exploracin dirigida en el caso de expulsivos dificultosos. Siempre radiografas de hombro de rutina para descartar una fractura de clavcula asociada. Se distinguen tres tipos de parlisis: Parlisis de Erb-Duchenne. Es la ms frecuente. Afecta al tronco superior del plexo y ocurre cuando se abduce la cabeza durante el expulsivo, estirndose la raz C5-C6. Brazo en rotacin interna y aduccin, con el antebrazo en pronacin. S es capaz de producir flexin activa de los dedos (mueve la mano). Esta parlisis acarrea el mejor pronstico: recuperacin completa en el 75-90% de los casos. Parlisis de Djerine-Klumpke. Es ms rara. Afecta al tronco inferior, raz C8-T1, y se observa ms frecuentemente en las presentaciones de nalgas, con abduccin severa de los brazos y extensin del cuello durante el expulsivo. Afecta al antebrazo y a la mano (mueve el brazo), con una mano en garra y anestesia en el territorio del n. cubital. Puede haber un signo de Horner asociado, que indica mal pronstico. Estn descritas parlisis bilaterales. Parlisis braquial completa. Se observa ocasionalmente, a menudo con el signo de Horner positivo (ptosis, miosis, enoftalmos). El brazo com-
230
pleto est flccido e insensible. Muy mal pronstico con escasas posibilidades de recuperacin espontnea.
Parlisis de Erb-Duchenne
Parlisis de Djerine-Klumpke
El principio del tratamiento es mantener una movilidad pasiva (rehabilitacin), hasta un 80-90% de los casos pueden recuperarse.
LESIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR Fracturas de clavcula Diafisarias: ms frecuentes, sobre todo en su tercio medio. Tratamiento conservador (salvo que se trate de lesiones abiertas o con compromiso neurovascular) mediante simple cabestrillo o vendaje en 8 durante unas 4 semanas (en nios ms pequeos puede ser necesario un vendaje de Velpeau pues son menos colaboradores, aunque el cabestrillo suele ser suficiente en la mayora de casos). Fisarias: difcil su diagnstico pues se confunden con lesiones de la articulacin acromioclavicular o esternoclavicular. Tratamiento conservador, slo inmovilizacin en cabestrillo sin reduccin ni manipulacin (excelente remodelacin y recuperacin). Fracturas de tercio proximal de hmero El cartlago de crecimiento proximal del hmero es uno de los ms activos del esqueleto (proporciona el 80% de la longitud del hmero), con una capacidad extraordinaria de remodelacin. Diagnstico. En recin nacidos se presenta la tpica pseudoparlisis del miembro, en nios mayores se observa la deformidad, el dolor y la impotencia funcional. Importante la exploracin neurovascular. El diagnstico radiolgico se basa en la proyeccin anteroposterior y axial; en recin nacidos puede ser til la ecografa (la epfisis an no est calcificada). Tratamiento. Depende de la edad y patrn fracturario; recomendaciones generales: Recin nacidos: suelen ser S-H tipo I, pronstico excelente, la ecografa es til en el diagnstico; tratamiento mediante inmovilizacin con
231
brazo pegado al trax durante unas 2 semanas independientemente de la angulacin y el alineamiento. 1-4 aos: S-H tipo I o menos frecuentemente tipo II; tratamiento mediante reduccin cerrada e inmovilizacin en cabestrillo o Velpeau unas 2 semanas. 5-12 aos: S-H tipo II (metafisaria) es la ms comn; tratamiento mediante reduccin cerrada e inmovilizacin en cabestrillo o Velpeau.
Epifisilisis tipo II hmero proximal
Vendaje de Velpeau
12 aos-adolescencia: S-H tipo II o menos frecuentemente tipo I; menos potencial remodelador, tratamiento mediante reduccin e inmovilizacin en cabestrillo. Adolescentes al final del crecimiento: la metfisis puede introducirse como un ojal en el deltoides: Si angulacin < 60: inmovilizacin simple. Si angulacin > 60: reduccin cerrada. Si fractura inestable: fijacin con agujas de Kirschner. Maniobra de reduccin: traccin longitudinal en el eje llevando el hombro en abduccin, flexin con desplazamiento posterior y ligera rotacin externa del fragmento diafisario respecto al fragmento proximal. Indicaciones de tratamiento quirrgico (reduccin cerrada y fijacin percutnea con agujas de Kirschner): Politraumatizados. Fracturas inestables. Piel a tensin, con riesgo de dehiscencia. Traumatismos del codo Epidemiologa. El 8-9% de fracturas ocurren en el nio. El 86% tienen lugar en el hmero distal (80% de ellas son supracondleas). Entre los 5 y los 10 aos de edad, predominio en varones. Variabilidad estacional, siendo ms frecuentes en los meses de verano. Anatoma. El codo consta de tres articulaciones: humerocubital, radiocapitelar y radiocubital proximal. Las superficies articulares del cndilo y trclea se proyectan hacia delante unos 45. El codo slo representa un 20%
232
del crecimiento longitudinal de la extremidad superior. Es importante en el nio la evaluacin de los ncleos de osificacin secundarios, para distinguirlos de las fracturas. Para esto se utiliza la regla nemotcnica CRITOL, que indica el orden de aparicin de la osificacin de los siguientes ncleos (esto quiere decir que si, por ejemplo, vemos el ncleo de osificacin de la trclea debera existir el de la epitrclea, que aparece antes, y si no est pensar en una fractura con atrapamiento intraarticular).
C R I T O L
Capitellum Cabeza radial Epicndilo interno (6 m-3 aos) (4 aos) o epitrclea (3-5 aos)
Trclea (5-7 aos)
Olcranon Epicndilo lateral (7-9 aos) (9-11 aos)
Anatoma radiolgica Radiografa anteroposterior: el parmetro ms importante es el ngulo de Baumann, medido entre una lnea a travs de la fisis del cndilo respecto a la perpendicular al eje mayor del hmero, mide de 15 a 20.
Radiografa lateral: con el codo a 90, son tiles cinco parmetros: Lnea radiocondlea: la prolongacin del eje mayor del radio corta al centro del cndilo humeral en cualquier posicin del codo.
Signo de la lgrima: sombra radiolgica formada por el margen posterior de la fosa coronoidea anteriormente, el margen anterior de la fosa olecraniana posteriormente y el margen superior del centro de osificacin del capitellum inferiormente. ngulo diafisocondleo: entre el eje de la difisis y el eje del cndilo, mide de 40 a 45 anteriormente.
233
Lnea humeral anterior: una lnea que prolongue la cortical anterior de la difisis humeral debe cortar el tercio medio del ncleo de osificacin del capitellum.
Lnea coronoidea: la prolongacin de la lnea que sigue a la apfisis coronoides se contina sin interrupcin con la cortical anterior del hmero.
Signo del paquete o almohadilla grasa del codo. til para detectar fracturas ocultas; en el codo existen bsicamente dos paquetes grasos, el anterior, que suele ser visible en codos normales como una sombra radiotransparente anterior al hmero distal, y el posterior, que si es visible suele ser patolgico. De este modo, la visualizacin de un paquete graso anterior desplazado o de un paquete graso posterior, indica la presencia de hemartros, y deber siempre descartarse una fractura no desplazada supracondlea de hmero, de la cabeza radial o de la epitrclea. El tratamiento sera inmovilizar con frula posterior durante 7-10 das y posteriormente explorar al nio de nuevo: si no existe clnica, no hay que realizar ms radiografas, si existe clnica se repetirn las proyecciones.
234
Almohadilla anterior
Almohadilla posterior Almohadilla anterior
Codo normal
Codo hemartros
Pronacin dolorosa del codo de Broca (codo de niera o subluxacin transitoria de cabeza radial) Epidemiologa. El 28% de todas las lesiones del codo, ms frecuente en nias (2/1), ocurre entre los 6 meses y los 5-6 aos (raro por encima de esta edad), con un pico de incidencia a los 2-3 aos. La tasa de recidiva oscila del 5 al 30%. Mecanismo de produccin. Traccin longitudinal sbita forzada de la mano con el antebrazo pronado y el codo extendido. Por lo comn ocurre cuando el nio es levantado de la mano por la madre o cuidadora para evitar que cruce la calle o se caiga al suelo. Lo que ocurre es que se produce una desinsercin parcial del ligamento anular del radio quedando atrapado entre la cabeza y el cndilo humeral, todo ello favorecido por el menor tamao de la cabeza respecto al cuello radial.
Diagnstico. Clnico: historia compatible, el nio llora por dolor y adopta una posicin caracterstica sosteniendo con la otra mano el codo que se encuentra parcialmente flexionado y con el antebrazo pronado, rehusando a mover o utilizar dicho miembro. Radiolgico: normal. Tratamiento. Sostener el codo con una mano para evitar la rotacin del hombro y con la otra mano realizamos una supinacin completa del antebrazo presionando al mismo tiempo con nuestro pulgar sobre la cabeza radial, a la vez que llevamos el codo a la flexin mxima mientras mantenemos la supinacin, percibindose un clic caracterstico. Alternativamente podemos realizar varias pronaciones y supinaciones seguidas hasta
235
lograr la reduccin. Si fracasa se ha descrito otra maniobra que consiste en una hiperpronacin forzada del antebrazo. Normalmente el nio reanuda su actividad cogiendo de nuevo los objetos que le ofrecemos. El cabestrillo se puede mandar para una mayor comodidad.
Reduccin del codo de niera
Complicaciones agudas. Recidiva (rara tras los 5 aos), luxacin irreductible por interposicin del ligamento anular (reduccin abierta y reparacin de la rotura del ligamento anular). Fractura supracondlea de hmero Epidemiologa. El 60% de todas las fracturas de codo, Nios entre 5 y 8 aos (pico a los 6 aos y medio), tras esta edad son ms frecuentes las luxaciones. Predominio masculino 2/1. Mecanismo lesional. por hiperextensin tras cada (98%) y por hiperflexin (traumatismo en cara posterior con el codo flexionado, 2%). Clasificacin. Gartland, segn el grado de desplazamiento, fracturas en extensin: Tipo I: no desplazada. Tipo II: desplazada con crtex posterior intacto; puede haber cierta angulacin o rotacin. Tipo III: desplazada sin contacto entre fragmentos; segn la localizacin del fragmento distal puede ser posteromedial (75%) o posterolateral. Diagnstico. Clnico: dolor, inflamacin y deformidad en codo, a menudo con forma de S si es tipo III (dos puntos de angulacin). La exploracin inicial puede ser difcil debido al edema precoz, pero el diagnstico clnico diferencial con la luxacin de codo estriba en que el denominado tringulo de Nelaton, tringulo equiltero formado con el codo a 90 de flexin entre las prominencias seas del epicndilo, epitrclea y punta del olcranon, est preservado en la fractura supracondlea y alterado en la luxacin (estos mismos tres puntos se encuentran unidos por la misma lnea recta horizontal cuando el codo est en extensin). El signo de la arruga se refiere a la incarceracin cutnea producida por la penetracin del fragmento proximal en el msculo braquial, es importante porque puede indicar que la fractura es irreductible por mtodos cerrados. Exploracin neu-
236
rovascular (nervios mediano, cubital y radial) y relleno capilar antes y despus de la manipulacin. Radiolgico: radiografa anteroposterior y lateral de codo estndar Tratamiento. Es una de las pocas urgencias traumatolgicas en nios, especialmente en fracturas completamente desplazadas que cursan sin pulso. Fracturas en extensin Tipo I: inmovilizacin con frula posterior braquiopalmar con codo entre 90-120 de flexin durante 3 semanas (ms de 120 puede comprometer la vascularizacin). Tipo II: reduccin cerrada e inmovilizacin 3 semanas, valorar fijacin percutnea con agujas de Kirschner en fracturas inestables. Maniobra de reduccin: 1) Traccin longitudinal con codo en extensin y antebrazo en supinacin mientras un ayudante estabiliza el brazo. Una vez recuperada la longitud se realiza hiperextensin para colocar los fragmentos en contacto y manteniendo la traccin se va rotando el antebrazo para corregir la angulacin en varo o valgo. 2) Una vez corregidos el acortamiento y la rotacin se pasa a flexionar el codo por encima de 90 aplicando presin anterior con el pulgar de la otra mano sobre el olcranon para facilitar la reduccin del fragmento distal. 3) Finalmente se estabilizan ambos fragmentos pronando el antebrazo (si la fractura es posteromedial, lo ms frecuente), o mantenindolo supinado (si es posterolateral).
Tipo III: reduccin cerrada y fijacin percutnea con agujas de Kirschner. Reduccin abierta en fracturas rotacionalmente inestables, abiertas o aquellas con lesin neurovascular documentada. Complicaciones. Lesin neurolgica (7%), suelen ser neuroapraxias (radial: 45%, en posteromediales, mediano e interseo anterior: 32%, cubital: 23%, en las fracturas en flexin). La lesin vascular (arteria humeral) suele ser secundaria a vasoespasmo o tambin a la inflamacin posterior del codo, la actitud es la reduccin de urgencia y esperar a recuperar pulso.
237
Fractura de la epitrclea Epidemiologa. El 10% de todas las lesiones del codo en los nios. Las fracturas son raras antes de los 10 aos y normalmente las lesiones por avulsin en el contexto de la luxacin de codo pueden ser tratadas conservadoramente. Las lesiones ms graves pueden asociarse con luxacin del codo e inestabilidad de ligamento colateral lateral. El fragmento puede ocasionalmente quedar atrapado en la articulacin (recordar regla nemotcnica CRITOL).
Fractura de epitrclea
Tratamiento: Conservador en la mayora de casos; fracturas no desplazadas o desplazadas < 5 mm, inmovilizacin en frula posterior braquiopalmar con codo a 90 y antebrazo en neutro durante 7-10 das y movilizacin precoz. Quirrgico: fragmento atrapado en la articulacin, desplazamiento > 1 cm, inestabilidad severa en valgo de codo o si existe lesin significativa del nervio cubital. Luxacin de codo Como la lesin aislada es rara, en 2/3 de los casos se asocia a fracturas de la regin del codo, sobre todo de la epitrclea, tambin de la cabeza radial y apfisis coronoides. Diagnstico. Clnico: dolor, deformidad e impotencia funcional; se interrumpe el tringulo de Nelaton (DD con fractura supracondlea). Radiolgico: radiografa anteroposterior y lateral de codo. Luxacin pura. Tratamiento mediante reduccin cerrada e inmovilizacin durante 2 semanas. Posteriormente movilizacin precoz. Luxacin con avulsin de la epitrclea. Aplicar el criterio CRITOL para descartar que la epitrclea est atrapada en la articulacin. Sospecharemos esta lesin si tras la reduccin de la luxacin el espacio articular sigue aumentado y el movimiento es irregular o est limitado. Si se confirma el atrapamiento intentaremos liberarla extendiendo el codo mientras el antebrazo est supinado. Si esto no funciona est indicada la ciruga. Fractura de olcranon Lesiones infrecuentes y pueden estar asociadas a fracturas del cuello radial.
238
Tratamiento: Conservador: fracturas no desplazadas o con desplazamiento < 2-3 mm: frula posterior braquiopalmar a unos 30 de flexin durante 3-4 semanas. Quirrgico: fracturas desplazadas. Fractura de la cabeza y cuello del radio Fundamentos bsicos. La osificacin de la epfisis proximal del radio se desarrolla aproximadamente a los 4-5 aos. Gran parte del cuello del radio es intracapsular. Mecanismo de produccin. Cada con brazo hiperextendido y codo en extensin, adems se aade un componente de valgo forzado. Generalmente la principal fuerza deformante acta sobre la cabeza del radio transmitindose luego al cuello. Clasificacin. Segn Wilkins: GRUPO I. Desplazamiento de la cabeza radial: A. Fracturas en valgo: Salter-Harris tipos I y II. Salter-Harris tipo IV. Metafisaria. B. Fracturas asociadas a luxacin de codo (luxacin de la cabeza radial, es rara la luxacin aislada, suele ser en el contexto de una luxacin de codo): Durante la reduccin: cabeza del radio inferior y posterior al cndilo. Durante la luxacin: cabeza del radio anterior al cuello radial. GRUPO II. Desplazamiento del cuello radial. A. Lesiones angulares (variantes de Monteggia tipo III). B. Lesiones torsionales.
Clasificacin de Wilkins: fractura tipos II, IV y I de Salter-Harris (de izquierda a derecha).
Fractura radial durante la luxacin de codo (cabeza radial anterior al cuello radial).
Tratamiento: Fracturas:
239
Si angulacin < 30, aceptarla; comenzar la movilizacin al cabo de 1-2 semanas. Si angulacin 30-60, recurrir a la manipulacin, pero aceptar los resultados del mtodo cerrado. Si angulacin > 60 o hay luxacin, efectuar una manipulacin y si fracasa, reduccin percutnea, la tcnica de Metaizeau es un alternativa efectiva. Luxacin de cabeza radial: reduccin abierta y fijacin con agujas de Kirschner. Tcnicas de manipulacin (bajo anestesia): hay varias, quizs las ms inocuas sean la de Patterson y la de Israeli: Mtodo de Patterson: adecuada relajacin; el ayudante sujeta el brazo proximalmente, con una mano situada medialmente en codo y la otra sobre el hmero distal. El cirujano aplica traccin con antebrazo en supinacin, realiza varizacin y adems presiona con su pulgar directamente sobre la cabeza radial para completar la reduccin.
Fracturas diafisarias de antebrazo Epidemiologa. Fracturas muy frecuentes, terceras en frecuencia de la extremidad superior (tras las distales de radio y las supracondleas de hmero), representando el 13% de todas las fracturas peditricas. Predominio en varones (3/1). El 80% ocurre en nios mayores de 5 aos. El pico de incidencia corresponde con el pico de velocidad cuando el hueso est ms dbil debido a una disociacin entre el crecimiento seo y la mineralizacin. Un 15% de casos presenta fractura ipsilateral supracondlea. Mecanismo lesional. Suele ser indirecto al caer con el miembro superior hiperextendido, aadindose un componente rotacional que determina la direccin de la angulacin: Pronacin: lesin por hiperflexin (angulacin dorsal). Supinacin: lesin por extensin (angulacin volar). Tambin puede darse el mecanismo directo, impacto directo en la difisis de alguno de estos huesos, sobre todo en el cbito.
240
Clasificacin. Descriptiva, segn localizacin (tercio proximal, medio o distal), patrn (incompletas o en tallo verde y completas), desplazamiento y deformidad rotacional. Diagnstico. Clnico: dolor, inflamacin y deformidad en antebrazo bastante evidente. Siempre explorar mueca y codo para descartar lesin de Monteggia o Galeazzi, respectivamente. La radiografa anteroposterior y lateral es suficiente. Funcin normal y objetivos del tratamiento. Facilitar la consolidacin en una posicin que permita la pronosupinacin normal (pronacin: 50-80, supinacin 80-120). Con unos 100 de rotacin del antebrazo se realizan la mayor parte de actividades, tener en cuenta que una limitacin de la pronacin se compensa ms fcilmente por la abduccin del hombro. Tratamiento. Al contrario que en los adultos, donde estas fracturas son quirrgicas, en los nios, el tratamiento ortopdico es el de eleccin: la remodelacin es mayor si el nio es menor de 10 aos y cuanto ms distal sea la fractura. Conservador: Fracturas en tallo verde: histricamente se completaban para aumentar el tamao del callo y prevenir la refractura, actualmente esto no se recomienda y estas fracturas deben reducirse con rotacin del antebrazo de tal manera que la palma de la mano se dirija hacia el pex de la fractura. As en fracturas con pex volar (mayora) secundarias a una carga axial en supinacin, se debe pronar el antebrazo; por otra parte, en fracturas con pex dorsal, se debe supinar el antebrazo. Inmovilizacin con yeso braquiopalmar moldeado en tres puntos (tres puntos de fuerza aplicados con el yeso o frula; dos de los puntos en las porciones proximal y distal de la extremidad, y un tercer punto justo opuesto al vrtice) en dicha posicin unas 6-8 semanas (la refractura es muy frecuente).
Principio de apoyo en tres puntos: se estabilizar la fractura cuando los tejidos blandos que hacen de puente en la fractura acten como bisagra bajo tensin.
Fracturas completas: se reducen mediante una combinacin de traccin y rotacin, la aposicin en bayoneta es tolerable. Inmovilizacin con yeso braquiopalmar moldeado en tres puntos durante 6-8 semanas. Quirrgico: fracturas abiertas, fracturas en pacientes prximos a la maduracin esqueltica, fracturas irreductibles, fracturas inestables tras la
241
reduccin, fractura luxacin de Monteggia con una cabeza radial inestable y una angulacin cubital residual, fracturas patolgicas (suele utilizarse en enclavijado percutneo endomedular; en fracturas dobles de antebrazo se enclavija el hueso ms desplazado y se evala la estabilidad del otro con la pronosupinacin, enclavijndose ste si muestra inestabilidad). Complicaciones. Consolidacin defectuosa, refractura, sinostosis, sndrome compartimental, lesin vascular. Fractura luxacion de Monteggia Fractura de cbito proximal asociada a luxacin de la cabeza radial; la fractura de cbito se localiza en la unin del tercio proximal con el medio. Epidemiologa. El 0,4% de todas las fracturas de antebrazo, pico de incidencia entre los 4-10 aos. Principio. La cabeza del radio se luxa siguiendo una lnea trazada a travs del fragmento cubital distal. Incluso un ligero descenso del cbito puede indicar una deformacin plstica del cbito y, posiblemente, una subluxacin de la cabeza del radio. Clasificacin. De Bado, basada en la direccin hacia donde se luxa la cabeza del radio: Tipo I: luxacin anterior de cabeza radial con fractura y angulacin anterior del cbito. Por pronacin forzada. Tipo II: luxacin posterior/posterolateral de cabeza radial con fractura y angulacin posterior del cbito. Carga axial en antebrazo con codo flexionado. Tipo III: luxacin anterior/anterolateral de la cabeza radial con fractura metafisaria del cbito. Por abduccin forzada del codo. Tipo IV: luxacin anterior de cabeza radial con fractura al mismo nivel del tercio proximal de cbito y radio. Por pronacin forzada ms fallo de la difisis del radio.
Tipo I Tipo II
Tipo III Tipo IV
242
Tratamiento Reduccin cerrada. El mecanismo para la reduccin es bsicamente igual al que se emplea para reducir la fractura del cbito, esto es, traccin en el eje; adems aadimos supinacin presionando sobre la cabeza radial en los tipos de Monteggia anterior y lateral. Si no se logra reducir la cabeza del radio, o no es posible mantener la reduccin, hay que practicar un enclavamiento del cbito. Si con el enclavamiento no se puede reducir la cabeza, practicar una reduccin abierta. Fractura distal de cbito y radio Generalidades. Las fracturas del antebrazo en los nios son las fracturas de huesos largos ms frecuentes, aproximadamente el 40% de todas las fracturas peditricas. Las regiones distales del cbito y del radio son las localizaciones ms frecuentes. Son tres veces ms frecuentes en varones, secundarias a actividades recreativas o deporte. Pueden aparecer a cualquier edad, siendo ms frecuentes durante el brote de crecimiento de la adolescencia. Mecanismo de produccin. Habitualmente mecanismo directo al caerse con la mano y mueca extendida, como medida de proteccin. Diagnstico. Clnico: dolor en antebrazo distal, dolor a la palpacin sobre el foco de fractura y limitacin de movilidad de mueca y mano. La deformidad depende del grado de desplazamiento de la fractura. Las radiografas estndar suelen ser diagnsticas. Son frecuentes las fracturas asociadas de codo y mano. Un traumatismo directo o una cada con la mueca y la mano flexionada ocasionalmente puede provocar un desplazamiento volar del fragmento distal. Clasificacin. Las fracturas metafisarias son las ms frecuentes, seguidas de las epifisilisis; en cualquiera de estos dos tipos de lesiones el fragmento distal se encuentra en extensin. La clasificacin general es la siguiente: Fracturas fisarias o epifisilisis: radio distal o cbito distal. Fractura metafisaria distal (radio o cbito): rodete, tallo verde, fracturas completas. Fractura-luxacin de Galeazzi: desplazamiento dorsal o volar.
Fractura metafisaria distal completa de cbito y radio
Fractura epifisilisis grado II
243
Tratamiento Fracturas en rodete o completas no desplazadas. Yeso antebraquial durante 3-4 semanas segn la edad del nio. Fracturas desplazadas, incluyendo epifisilisis grados I y II. Reduccin cerrada, bajo sedacin e incluso anestesia general. La mayora de estas fracturas tienen un desplazamiento dorsal y proximal de la epfisis con una deformidad en extensin de angulacin volar. La maniobra de reduccin (ver dibujo) se lleva a cabo bajo distraccin suave (1), primero aumentamos la deformidad para desimpactar los fragmentos hasta llegar a ms de 90 (2) y luego flexionamos la epfisis distal, carpo y mano sobre la metfisis proximal (3). El periostio dorsal intacto sirve de tirante facilitando la reduccin y la estabilizacin de la fractura (4):
Maniobra de reduccin
A continuacin se inmoviliza con yeso braquiopalmar moldeado en tres puntos. A las 3-4 semanas se cambia a yeso antebraquial. La aposicin en bayoneta es tolerable si se corrigen la rotacin y la angulacin. Debe realizarse un control radiolgico a los 7-10 das para asegurarnos de que no se ha reproducido la deformidad. Epifisilisis grados I o II desplazadas y metafisarias, con marcada tumefaccin de los tejidos blandos volares y neuropata del mediano o con fracturas ipsilaterales del codo y del radio: reduccin cerrada y fijacin percutnea con agujas de Kirschner de pequeo calibre transfisarias en las epifisilisis, o bien agujas transestiloideas en las fracturas metafisarias. Epifisilisis grados I y II irreductibles, fracturas abiertas, fracturas asociadas a sndrome de tnel carpiano o un sndrome compartimental agudo, epifisilisis grados III o IV desplazadas (> 1 mm) o las fracturas equivalentes a la triplanar de tobillo: reduccin abierta. Fractura luxacin de Galeazzi. Rara lesin en nios, pico de incidencia entre los 9-12 aos. Presentan una mayor tasa de xito con tratamiento no quirrgico que las lesiones similares en los adultos. En los
244
nios, la fractura distal de radio es generalmente una fractura en tallo verde, estable tras la reduccin e inmovilizacin con yeso braquiopalmar en supinacin para reducir la luxacin de la radiocubital distal. En adolescentes el tratamiento es similar al adulto. Lmites de deformidad aceptable: Epifisilisis: gran capacidad de remodelacin, se acepta hasta un 50% de desplazamiento si al menos quedan 1,5 aos de crecimiento. Metafisarias distales: Remodelacin angular: excelente capacidad; si quedan al menos 5 aos de crecimiento, se aceptan hasta 30-35 en el plano sagital y 10 en el plano coronal. Otros autores aceptan hasta 15 de angulacin inicial y 1 cm de acortamiento en nios de hasta 14 aos de edad y nias de hasta 12 aos. En cualquier caso, aunque la remodelacin no llegue a ser completa, el resultado cosmtico y funcional suele ser bueno. Posicin en bayoneta: excelente remodelacin en nios hasta los 12 aos. Complicaciones. Consolidacin defectuosa, cierre fisario, sndrome de impactacin cubitocarpiano, desgarros del complejo fibrocartilaginoso triangular, desplazamiento secundario, refractura, neuropata, sndrome del tnel carpiano. Lesiones de la mano La mayora tras accidentes domsticos o recreacionales, afecta sobre todo a las partes blandas. Lesiones de partes blandas Lesiones nerviosas. Deben ser reparadas mediante tcnicas microquirrgicas, los resultados son excelentes, superiores a los de los adultos. Lesiones por aplastamiento en la punta de los dedos. Lesiones frecuentes en la edad infantil. El tratamiento es conservador. Son tiles los lavados domiciliarios dos veces al da, sumergiendo la punta del dedo en una mezcla de suero, betadine y agua oxigenada. Amputacin de la punta del dedo. Lesiones muy frecuentes (sobre todo al trillarse con puertas). El tratamiento en la mayora de los casos se realiza dejando la herida abierta y curacin por segunda intencin. Siempre debera intentarse la sutura de la punta del dedo, pues en los nios pueden esperarse excelentes resultados. Laceraciones tendinosas. Est indicado reparar todas las lesiones primariamente e inmovilizar tres o cuatro semanas. Los resultados suelen ser satisfactorios.
245
Amputaciones digitales. En general debe siempre intentarse el reimplante, dos tercios de los dedos reimplantados en nios sobreviven. Fracturas de la mano Son frecuentes y potencialmente serias, pues pequeas deformidades pueden producir impotencia funcional. Principios generales: en bebs con fracturas digitales debe descartarse abuso infantil. Vigilar el desplazamiento de la fractura, especialmente en fracturas de falange proximal y distal. Vigilar siempre la malrotacin (cascada digital y alineacin de uas con la flexin de los dedos) y evitar sobreestimar la capacidad de remodelacin. Indicaciones de reduccin abierta: luxaciones irreductibles y fracturas articulares de pequeas articulaciones. Fracturas de los metacarpianos Diafisarias. Comprobar la rotacin de los dedos con la flexin de los mismos; reduccin cerrada y valorar fijacin con agujas en fracturas inestables. Inmovilizacin con frula posterior en posicin funcional. Cuello. Fracturas por flexin (del boxeador), aceptan hasta una angulacin de 45, sobre todo en el quinto metacarpiano (si es mayor, reducir e inmovilizar en posicin funcional). Base del primer metacarpiano. Pueden ser extraarticulares o intraarticulares (de Bennett o de Rolando). El tratamiento de estas ltimas es quirrgico. Fracturas de falanges Epifisilisis de la falange proximal. Lesiones frecuentes. Suele ser tipo II (fractura ms frecuente de la mano infantil). Se reduce de forma cerrada (utilizando un lpiz o un instrumento similar que nos sirva de fulcro para ejercer la reduccin) o abierta si son de tipo S-H III o IV. Explorar la rotacin en flexin de dedos. Utilice una fijacin interna si es inestable.
Maniobra de reduccin de fractura epifisilisis tipo II de falange proximal utilizando lpiz como fulcro.
Epifisilisis de las falanges media y distal. Son ms raras, pero pueden producir detencin del crecimiento y deformidad. Fracturas diafisarias. Realizar radiografas anteroposteriores y laterales puras para asegurar el grado de alineacin. Se alinean y fijan internamente si son inestables.
246
Dedo en martillo. Puede aparecer en las epifisilisis S-H tipo I en el nio pequeo y a menudo en las S-H tipo III en el adolescente. Se reducen en hiperextensin y se estabilizan con una frula digital. Las epifisilisis S-H tipo III requieren reduccin anatmica. Fracturas del penacho falngico. Se asocian frecuentemente a lesiones por aplastamiento. En caso de fractura abierta, debe tratarse con antibiticos, lavado exhaustivo y seguimiento. El resultado est determinado por el estado de las partes blandas. Las complicaciones incluyen osteomielitis y lesiones ungueales. Fracturas del carpo Fractura de escafoides. Lesiones infrecuentes en nios. La ms frecuente del carpo. Diagnstico difcil (esqueleto cartilaginoso, varios centros de osificacin escafoideos, etc.).Dolor y tumefaccin en tabaquera anatmica tras cada con apoyo de la mano con hiperextensin de mueca, proyecciones de escafoides. Dos tercios de estas fracturas ocurren en el tercio distal. Un 12% pasan desapercibidas Tratamiento: espica de pulgar (yeso o frula antebraquiopalmar con la mueca en dorsiflexin y desviacin radial, incluyendo la articulacin MCF del pulgar, dejando la IF libre) 6-8 semanas. Otras fracturas del carpo. Fracturas del hueso grande, trapecio, ganchoso y trapezoide son muy raras en nios. La mayora se tratan mediante inmovilizacin con escayola.
LESIONES DEL MIEMBRO INFERIOR Cadera dolorosa infantil

Dolor + limitacin de la rotacin interna Neonato con factores de riesgo (antec. familiares, parto en podlica, etc. Displasia de la cadera en desarrollo Nio 3-6 aos con infeccin reciente Sinovitis transitoria vs artritis sptica Nio 4-9 aos sin antecedentes Nio 10-15 aos obesos o endocrinopata Epifisilisis proximal de fmur
Perthes
Epifisilisis proximal de fmur Epidemiologa. Afecta a varones en un 60% de casos. Predominio en la raza negra. Sobre todo cadera izquierda (bilateral en un 35% de casos,
247
pudiendo aparecer al mismo tiempo o dentro de los primeros 18 meses tras el episodio inicial). Causa ms frecuente de coxalgia en la adolescencia. Tiene lugar en la poca de crecimiento rpido (10-14 aos), ocurriendo en varones entre 13-15 aos y en nias entre 12-13 aos (unos 2 aos antes). Mecanismo de produccin. Etiologa incierta y probablemente multifactorial. Parece haber factor hormonal, pues se relaciona con el denominado sndrome adiposogenital de Frhlich (nios obesos con escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios), alteraciones metablicas como hipotiroidismo o tratamiento con hormona de crecimiento exgena. La causa se cree que es la combinacin de una mayor verticalidad de la fisis junto con una retroversin del cuello femoral (ms frecuente en la obesidad) y la vulnerabilidad biolgica de la fisis en el adolescente. Diagnstico. Clnico: el prototipo es un preadolescente obeso que acude a urgencias con coxalgia y limitacin de rotacin interna. A menudo no hay coxalgia y refiere dolor en la rodilla (el nervio femoral se irrita en la cadera y se refiere a la rodilla), por tanto, siempre explorar caderas ante un nio con dolor en rodillas. Puede adoptar postura antilgica de cadera, con flexin, aduccin y rotacin externa de la misma. Radiolgico: fundamental realizar dos proyecciones, anteroposterior y axial en posicin de rana o de Lauestein; en la anteroposterior observamos el signo de Trethowan (consiste en que la lnea de Klein, que prolonga la cortical superior del cuello femoral cortando siempre el ncleo epifisario de la cabeza, no lo corta). En la axial observaremos perfectamente el desplazamiento, que suele ser posteroinferior.
Clasificacin. La clasificacin ms importante a la hora del tratamiento es la que divide a las epifisilisis en estables (el nio puede apoyar) e inestables (el nio no puede apoyar). Tratamiento. El tratamiento de urgencia est indicado ante una epifisilisis aguda inestable, realizndose la reduccin suave en quirfano si est
248
desplazada y fijndose el ncleo epifisario con agujas de Kirschner o tornillos canulados. Realizar seguimiento radiogrfico de las dos caderas: la fijacin profilctica de la cadera sana es controvertida, aceptndose en nios con claros factores predisponentes. En casos crnicos no est indicado la manipulacin intempestiva, siendo preferible la fijacin in situ, corrigindose posteriormente las secuelas (osteotomas, etc.). Fracturas avulsin de la pelvis Epidemiologa. Relativamente frecuentes, sobre todo de la espina ilaca anteroinferior (recto anterior), trocnter menor (psoas) y espina ilaca anterosuperior (sartorio). Las avulsiones del trocnter mayor (abductores) y tuberosidad isquitica (isquiotibiales) son menos frecuentes pero ms serias. Pueden ser agudas o por estrs (traumatismos repetidos). Diagnstico. En lesiones crnicas, el diagnstico diferencial es con tumores o infecciones. La localizacin del dolor, las imgenes radiogrficas y la mejora tras el reposo, ayudan en el diagnstico. Tratamiento. Conservador mediante reposo. En avulsiones isquiticas superiores a 1 cm debe considerarse la reposicin para evitar asimetras o pseudoartrosis. La fractura avulsin del trocnter mayor debe ser reducida y fijada. Fractura diafisaria de fmur Epidemiologa. Fractura diafisaria de hueso largo ms frecuente en traumatologa peditrica de urgencias. Supone el 1,6% de todas las fracturas del nio. Varones: 2,6:1; bimodal: 2-4 aos y preadolescentes. En nios no deambulantes (<1 ao) el 80% suponen malos tratos. En adolescentes, ms del 90% son secundarias a accidentes de trfico. Mecanismo lesional. Directo: ms frecuente, secundario a accidentes de trfico, cadas o mal trato. Indirecto: por un mecanismo de giro. Patolgicas: osteognesis imperfecta, artrogriposis, fibroma no osificante, quistes seos, tumores. Clasificacin. Descriptiva. Diagnstico. Clnico: en caso de alta energa, valoracin del politraumatizado, dolor, deformidad e impotencia funcional evidentes. Exploracin neurovascular fundamental; siempre explorar cadera y rodilla ipsilateral. Valorar posible trada de Waddell: lesin cerebral, lesin intraabdominal o intratorcica y fractura de fmur. Descartar sndrome compartimental. Radiolgico: anteroposterior y lateral de fmur. RMN y gammagrafa sea para confirmar lesiones ocultas como fracturas en rodete, no desplazadas o fracturas de estrs. Tratamiento. Segn la edad y el mecanismo lesional, en general se acepta lo siguiente:
249
Recin nacidos-2 aos: yeso pelvipdico o arns de Pavlik (algunos autores defienden el uso de la traccin al cnit, es decir, con su propio peso, los primeros das antes de colocar el yeso en quirfano, para saber si est bien colocada, debemos poder pasar nuestra mano sin obstculo entre las nalgas del nio y la cama).
Traccin al cnit
2-6 aos: < 2 cm de superposicin: yeso pelvipdico. > 2 cm de superposicin: traccin esqueltica en fmur distal 9090 (90 de flexin de cadera y rodilla) durante 3 semanas, seguida de un yeso pelvipdico. Politraumatizado y fractura abierta: fijador externo.
Yeso pelvipdico (espica)
6-15 aos: reduccin cerrada y fijacin percutnea con clavos elsticos endomedulares. >15 aos: similar a un adulto (enclavado endomedular fresado evitando la fosita piriforme por el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral). Fracturas de la rodilla Fracturas de tuberosidad tibial Aparecen al final del crecimiento cuando la fisis es incapaz de aguantar la carga tensil en el adolescente. Clasificacin: Ogden diferencia tres tipos, aadiendo una cuarta categora: la rotura del tendn rotuliano. Cada tipo se subdivide en dos subtipos, dependiendo de la severidad del desplazamiento y conminucin: Tipo I: fractura a travs del mismo centro de osificacin. Tipo II: trazo fracturario ms anterior puenteando el centro de osificacin y englobando parte de la epfisis proximal tibial.
250
Tipo III: el trazo fracturario engloba la tuberosidad y toda porcin anterior llegando a la articulacin (por debajo de los meniscos).
Tratamiento: Tipos I y II: inmovilizacin con yeso inguinopdico con la rodilla en extensin. La fractura desplazada severamente puede requerir reduccin y fijacin para evitar una prominencia residual incapacitante. Tipo III: requieren reduccin abierta y fijacin interna. Fracturas rotulianas Las fracturas de la rtula tienen una gran variedad de formas: Fracturas transversas: si estn desplazadas se reducen anatmicamente y se fijan con agujas sujetas con bandas de tensin, tal y como se hace con los adultos. Fracturas marginales: pueden ocurrir en los lados medial, superior o lateral de la rtula. Normalmente slo se desplaza un pequeo borde seo, pero el fragmento de cartlago es habitualmente grande. El tratamiento para este tipo de fractura es la inmovilizacin inguinopdica con rodilla en extensin durante 4-6 semanas. Fractura arrancamiento: se caracteriza por avulsin del tendn rotuliano del polo distal de la rtula. Como el fragmento incluye cartlago, ste es considerablemente mayor que el defecto radiogrfico. A veces se necesita una resonancia magntica para mostrar la existencia de la lesin. El tratamiento es quirrgico. Fracturas tibiales Fracturas del nio que empieza a caminar toddler fracture Se dan tpicamente en nios de entre 1 y 4 aos de edad tras un mnimo traumatismo. El mecanismo es por una rotacin externa del pie con la rodilla fija, produciendo un fractura espiroidea de tibia. Diagnstico: principalmente de sospecha ante un nio que no camina y refiere dolor en la pierna; en ocasiones la lnea de fractura no puede verse en las radiografas hasta los 7-10 das (se observa la neoformacin peristica) y se hace necesaria la realizacin de una gammagrafa sea (raras veces se realiza, pues suele confirmarse radiolgicamente a partir de la primera semana).
251
Tratamiento: inmovilizacin con frula posterior inguinopdica durante 3 semanas y posteriormente una botina de yeso u ortesis que permita carga otras dos semanas (importante avisar a los padres que el nio puede permanecer con cierta cojera durante algunas semanas tras la fractura). Fracturas cerradas de difisis tibial Dentro de este grupo encontramos las siguientes: Fracturas tibiales aisladas: son ms frecuentes en el tercio distal. Tratamiento: reduccin e inmovilizacin del miembro inferior con la rodilla en flexin de 30. Siempre hay que comprobar que la rotacin sea correcta (la desviacin en varo suele ser frecuente debido a que el peron est intacto). Fracturas de tibia y peron: son ms fciles de manejar que las tibiales aisladas. Tratamiento: Conservador: hay que evitar el acortamiento excesivo y tener en cuenta que la angulacin en varo se corrige mejor que la deformidad en valgo. Se debe de moldear la escayola de tal forma que se corrijan las deformidades que pasen de 5-10. Quirrgico: puede necesitarse la fijacin quirrgica de las fracturas de la tibia en el adolescente si la longitud o la alineacin no pueden tratarse satisfactoriamente mediante inmovilizacin con una frula. Existen bsicamente dos mtodos para la fijacin quirrgica: la fijacin intramedular flexible (mejores resultados cosmticos con cicatrices mnimas y buena fijacin) y la fijacin externa. Lesiones ligamentarias y meniscales de la rodilla Exploracin Lesiones graves de partes blandas: sugieren la posibilidad de lesiones ocultas de hueso, cartlago o ligamentos. Puede ser necesario realizar una resonancia magntica para averiguar la extensin de la lesin. Estudios de imagen: incluirn radiografas AP y laterales. Se deben aadir proyecciones especiales y estudios de resonancia magntica ante la sospecha de lesiones ligamentosas o meniscales. Hay que tener en cuenta que la resonancia magntica es menos fiable en nios pequeos porque son ms comunes las malformaciones congnitas. Cuando existan mltiples lesiones, la resonancia magntica tambin es de gran utilidad. Cuerpos extraos: suelen penetrar cuando el nio se cae. El cuerpo extrao puede verse fcilmente o requerir pruebas especiales de imagen como ecografa o resonancia magntica que demuestren objetos radiotransparentes. Habr que retirar cualquier cuerpo extrao de dentro de la articulacin.
252
Fracturas de difisis femoral o tibial: pueden asociarse a lesiones ligamentosas de la rodilla o lesiones fisarias. Hemartros: es a menudo un indicador de una lesin importante de la rodilla. La presencia de grasa en el aspirado es compatible con una fractura osteocondral. Un hemartros o una lesin severa de la rodilla puede ser una indicacin de una exploracin artroscpica. Artroscopia: est indicada si tras un hemartros persisten los sntomas en la rodilla. Los hallazgos ms frecuentes de una artroscopia incluyen lesiones meniscales y ligamentosas, evidencia de luxacin rotuliana y fracturas osteocondrales. Lesiones meniscales Las lesiones meniscales son cada vez ms frecuentes ya que los nios hacen cada vez ms deporte. En la actualidad cada vez es ms fcil la demostracin de este tipo de lesiones gracias a las mejoras en tcnicas tales como la resonancia magntica y la artroscopia. Las lesiones meniscales aumentan con la edad. En los nios jvenes, las roturas normalmente se asocian a un menisco externo discoideo. Lesiones de los ligamentos colaterales Clnica: cursan con dolor localizado, inflamacin sobre el ligamento afecto e inestabilidad. Se debe excluir una fractura fisaria como causa posible de inestabilidad. Como pruebas complementarias diagnsticas tenemos: la radiografa en carga (normalmente es diagnstica) y otros estudios de imagen menos fiable para lesiones meniscales o del ligamento cruzado anterior. Pueden aparecer juntas lesiones meniscales y de los ligamentos cruzados anterior y posterior. Tratamiento: El tratamiento agudo en los grados 1 y 2 es la inmovilizacin. El tratamiento de las lesiones del grado 3 en el adolescente es controvertido. Hay que valorar la reparacin del ligamento cuando las lesiones sean mltiples o muy graves y/o cuando se planifique un regreso a las actividades. Lesiones de los ligamentos cruzados Estas lesiones son cada vez ms frecuentes en los atletas inmaduros, especialmente entre las chicas. Hay que sospecharla si persisten los sntomas y si los signos fsicos son constantes. Es frecuente que existan lesiones meniscales asociadas. Tratamiento: el tratamiento conservador es a menudo intil y la reconstruccin ser necesaria si el paciente desea regresar a las actividades que realizaba antes de la lesin.
253
Luxacin rotuliana Las luxaciones agudas de la rtula aparecen en adolescentes con lesiones en flexin y valgo, y son ms frecuentes en individuos con alteraciones anatmicas que hacen que la rtula sea menos estable. Estas alteraciones incluyen una escotadura poco profunda, rodilla en valgo o mala alineacin rotacional. Los individuos con laxitud ligamentosa suelen ser ms propensos a la luxacin, pero es menos frecuente que sufran fracturas osteocondrales. Exploracin: En aproximadamente el 40% de los casos aparecen fracturas osteocondrales asociadas. El lugar de la fractura vara. Las radiografas anteroposterior, lateral y de la escotadura muestran a menudo las lesiones. La resonancia magntica puede demostrar inflamacin y erosiones en el cndilo femoral y fracturas en el retinculo medial. La artroscopia demostrar las lesiones y permitir un tratamiento precoz. Tratamiento: Reduccin de urgencia: extensin progresiva de la rodilla al tiempo que empujamos la rtula hacia medial, notndose un chasquido seco al reducirse. Podemos opcionalmente aspirar el hemartros e infiltrar con 5 cc de anestsico intraarticular antes de la reduccin. Posteriormente inmovilizacin con calza de yeso o frula inguinopdica con rodilla en unos 20 de flexin unas tres semanas. Artroscopia: es la ms invasiva, pero la apropiada si se observa o se sospecha un fragmento osteocondral. Hay que retirar los pequeos fragmentos osteocondrales y recolocar y fijar los fragmentos grandes. Fracturas de tobillo Epidemiologa. Representan el 25-38% de las epifisilisis, superadas slo por el radio distal. Ms de la mitad de las lesiones ocurren durante la prctica deportiva. Los esguinces y lesiones ligamentarias son raros, debido a que los ligamentos son ms fuertes que el hueso en este perodo. Diagnstico. Clnicamente observamos a un nio con el tobillo tumefacto que le duele al cargar o caminar. Radiolgicamente procedemos a realizar radiografa anteroposterior, lateral y de mortaja (20 de rotacin interna) del tobillo. Fracturas especficas de la edad infantil Fracturas epifisilisis (ver tema especfico), fractura de Tillaux juvenil. fractura triplanar.
254
Fractura de Tillaux juvenil Se trata de una epifisilisis grado III del borde anterolateral de la tibia secundaria a una fuerza de rotacin externa que hace que el ligamento tibioperoneo anterior arranque su insercin sea. Epidemiologa. Ocurre tpicamente entre los 12 y 14 aos, cuando las porciones central y medial de la tibia ya se encuentran unidas a la difisis, permaneciendo la porcin externa an sin unirse durante un promedio de 18 meses. Diagnstico. Clnico y radiolgico. La TAC ayuda a distinguirla de la fractura triplanar. Tratamiento: Conservador. La maniobra de reduccin consiste en traccin suave, rotacin interna y presin directa sobre el borde anterolateral de la tibia. Si es satisfactoria, se coloca una inmovilizacin inguinopdica con rodilla flexionada a 20 y pie en ligera rotacin interna durante 3 semanas, y botina de yeso de carga otras 3 semanas. Quirrgico. Fracturas inestables (fijacin con agujas tras la maniobra anterior) y fracturas desplazadas > 2 mm e irreductibles (reduccin abierta y fijacin interna).
Fractura de Tillaux
Fractura triplanar Fractura en los tres planos: transverso, coronal y sagital. El mecanismo ms frecuente implicado es la rotacin externa del pie y tobillo. Se explica por la forma de fusionarse de la tibia distal: de central a anteromedial, luego posterolateral y, finalmente, lateral. Suele acompaarse de fractura de peron oblicua, a unos 4-6 cm de la punta del malolo peroneo. Diagnstico. Clnico y radiolgico; la TAC es la prueba de eleccin en la definicin de estas fracturas. Clasificacin. Se han descrito dos patrones: Fractura en dos partes: medial, fragmento coronal posteromedial y lateral, fragmento coronal posterolateral. Fractura en tres partes: fragmento similar al Tillaux; otro fragmento que incluye la fisis con una espica posterolateral de la metfisis y el remanente de la metfisis distal de la tibia.
255
Fractura triplana en 2 partes
Tratamiento: Conservador. Fracturas no desplazadas: inmovilizacin inguinopdica con rodilla a 20 de flexin durante 3-4 semanas y botina de yeso de carga otras 3 semanas (til realizar TAC para verificar reduccin adecuada). Quirrgico. Desplazamiento articular > 2 mm (intentar reduccin cerrada y fijacin percutnea, y si falla, reduccin abierta y osteosntesis). Fracturas del pie Fracturas de astrgalo Epidemiologa. Extremadamente raras en nios. La mayora a travs del cuello del astrgalo. Mecanismo lesional. Dorsiflexin forzada tras accidente de alta energa (trfico), suele producir fractura de cuello, que es extraarticular. Las fracturas de la cpula astragalina y del cuerpo son muy raras. Diagnstico. Clnico: dolor severo al cargar peso con la extremidad afectada, movilidad activa y pasiva dolorosa y tumefaccin en cara anterior de tobillo y retropi. Radiolgico: radiografa anteroposterior, lateral y de mortaja de tobillo (20 de rotacin interna); radiografa anteroposterior y oblicua del pie. Proyeccin de Canale: ideal para visualizar el cuello del astrgalo; con el pie en equino y pronado 15, se dirige el tubo de rayos 15 hacia ceflico. Clasificacin. Descriptiva (localizacin, angulacin, desplazamiento, luxacin asociada subastragalina, astragaloescafoidea o de tobillo, patrn). Tratamiento: Conservador. Fracturas no desplazadas: consta de una inmovilizacin con yeso inguinopdico con rodilla a 20 de flexin, para evitar que el nio apoye. Se mantiene de 6 a 8 semanas y posteriormente una botina de yeso de carga durante otras 2-3 semanas segn evolucin. Quirrgico: indicado en fracturas desplazadas (> 5 mm de desplazamiento o > 5 de mala alineacin en la radiografa anteroposterior). Es una urgencia si se asocia cualquier tipo de luxacin. La maniobra de reduccin en caso de fracturas con mnimo desplazamiento (tipo II) consiste en realizar flexin plantar del antepi con eversin o inversin
256
del retropi, segn la direccin del desplazamiento. Posteriormente se puede optar por el tratamiento conservador o bien realizar una fijacin percutnea si la reduccin es inestable. Complicaciones agudas. La principal complicacin a corto plazo es la necrosis avascular del astrgalo, cuyo porcentaje aumenta con el tipo fracturario (42% en tipo II y > 90% en tipos III y IV). De ah la importancia de la reduccin precoz. Fractura de calcneo Epidemiologa. Lesin rara que suele afectar a nios mayores de 10 aos y adolescentes. La mayora suele ser extraarticular, afectando a la apfisis o tuberosidad. Por la presencia de cartlago de crecimiento se disipan las fuerzas deformantes, por lo que los patrones clsicos de fractura que observamos en los adultos son menos frecuentes. Un tercio de estas fracturas se asocia a otras lesiones a tener en cuenta, como fracturas vertebrales y lesiones ipsilaterales de los miembros (meseta tibial, fmur, pelvis). Mecanismo lesional. Tras cada o salto desde una altura. Diagnstico. Clnico: incapacidad para la deambulacin con tumefaccin y deformidad del taln. Exploracin neurovascular. Explorar siempre columna lumbar y miembros inferiores (pelvis, caderas, rodillas). Radiolgico: suele bastar con una radiografa lateral y axial de calcneo; la TAC es la prueba de eleccin para fracturas intraarticulares (planificacin quirrgica). Tratamiento: Conservador. Fracturas extraarticulares y fracturas intraarticulares no desplazadas: frula posterior corta hasta que ceda la inflamacin (7-10 das) y posteriormente vendaje compresivo. Mantener unas 6-8 semanas en descarga. Quirrgico. Fracturas articulares desplazadas, especialmente en nios mayores de 9-10 aos y adolescentes. En nios pequeos, las pequeas incongruencias articulares se remodelan bastante bien. Fracturas de metatarsianos Frecuentes en nios; incidencia verdadera desconocida. El mecanismo lesional suele ser indirecto, tras giro violento del antepi o carga axial sobre el tobillo en flexin plantar. Consideraciones anatmicas. Las fracturas de estrs son menos frecuentes que en adultos (2% frente a 14%) y las fracturas de cuello son ms frecuentes. El 2 metatarsiano constituye la clave en la restauracin del arco metatarsal. Es importante distinguir la fractura del 5 metatarsiano del centro de osificacin secundario de la apfisis; radiolgicamente, la fractura
257
suele ser perpendicular al eje mayor del metatarsiano, mientras que el centro de osificacin suele estar paralelo a dicho eje, siendo adems redondeado y no aparece hasta los 8 aos de edad, unindose a la difisis a los 12 aos en nias y 15 aos en nios. Tambin hay que hacer diagnstico diferencial con el os vesalianum (hueso sesamoideo proximal a la insercin del peroneo lateral corto) que tambin presenta bordes redondeados.
Fractura avulsin
Tratamiento: Conservador. De eleccin en nios; inmovilizacin con frula posterior suropdica hasta que ceda la inflamacin y posterior botina de yeso 3-4 semanas segn edad y evolucin. Las fracturas de Jones verdaderas (a nivel de la unin metafisodiafisaria) tiene ndices de consolidacin ms altos en nios que en adultos, por lo que puede optarse por un tratamiento ortopdico. Las fracturas de estrs se tratan con una botina de yeso de carga 2-3 semanas. Quirrgico. Fracturas inestables, consideradas aquellas muy desplazadas, sobre todo del primer y quinto metatarsiano. Fracturas de falanges Raras; incidencia verdadera desconocida. Tras impacto directo o cada de objetos pesados. Tratamiento. Conservador de eleccin en la gran mayora, sindactilia al dedo vecino durante 2 semanas, permitiendo el apoyo. Quirrgico en caso de severa incongruencia articular o fractura desplazada inestable de la primera falange.
BIBLIOGRAFA
1. Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna, Catedrtico: Dr. Harry Friend. Curso 2003-2004. 2. XI Jornadas de Ciruga de la Mano. Hospital Virgen de la Torre. Madrid, 2005. 3. Ciruga Ortopdica. Campbell. 9 ed. Harcourt-Brace, 1998. 4. Fracturas en nios, Rockwood y Green, 5 Edicin. Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
258
5. Fracturas infantiles. Conceptos y Principios. De Pablos, Gonzlez. Herranz. 2 ed., 2001. 6. Handbook of fractures, Koval y Zuckerman, 2 Edicin. Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 7. Manual de Ortopedia Peditrica. Sponeseller y Stephens. 1 edicin espaola. Masson Little, Brown. 2000. 8. Manual de Urgencias en ortopedia y traumatologa. Iversen y Swiontkowski. Masson Little, Brown. 1999. 9. Manual SECOT de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Varios autores. Ed. Mdica Panamericana. 2003. 10. Neurologa Ortopdica. S.Hoppenfeld. 10 impresin. Manual Moderno, Mxico, 1981. 11. Orthopaedic Radiology. Burnett, Taylor y Watson. W.B. Saunders, 2000. 12. Orthopedic Physical Asessment. David J. Magee. 4 ed. Saunders, 2002. 13. Ortopedia Clnica Peditrica. Tachdjian. Ed.Mdica Panamericana, 1999. 14. Ortopedia Peditrica. Staheli. Marbn Libros S.L. 2003. 15. Patologa del antepi. Antonio Viladot. 4 ed. Springer-Verlag Ibrica, 2001. 16. Tratado de Patologa Quirrgica. Piulachs. Ed.Toray, Barcelona. 1971. 17. Tratamiento prctico de fracturas. Mcrae y Esser. Elsevier. 2003.
Urticaria, angioedema y anafilaxia

28
INTRODUCCIN Motivo de consulta frecuente, un 20% de la poblacin lo presenta en su vida. Urticaria: lesiones cutneas eritematohabonosas de tamao variable, generalmente bien circunscritas, localizadas o generalizadas, pruriginosas y que se blanquean a la presin. Evoluciona en 24-48 horas sin secuela pero pueden aparecer otras nuevas en diferentes localizaciones. Aguda: < 6 semanas; crnica: > 6 semanas. Angioedema: tumefaccin en dermis profunda y tejido subcutneo, no pruriginoso, pero que puede causar sensacin de opresin y/o quemazn. Distribucin asimtrica. Afecta a regin periorbitaria, labios, lengua, genitales y zonas distales de extremidades pudiendo afectarse tambin el tracto respiratorio y digestivo. Puede coincidir con urticaria en el 39% de casos. Anafilaxia: reaccin aguda de afectacin multiorgnica y causa inmunolgica, que pone en peligro la vida del paciente. Afecta a varios rganos (mnimo dos). Comienza en los 30 minutos siguientes a la exposicin (15 minutos pico mximo), pero puede retrasarse 60-120 minutos y experimentar una recrudescencia en 4-8 horas.
PATOGENIA Liberacin por parte de basfilos y mastocitos de mediadores inflamatorios, principalmente la histamina, por medio de IgE, activacin del complemento u otros mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos.
ETIOLOGA Infecciones: los virus son la causa ms frecuente de urticaria (adenovirus, VEB, enterovirus, etc.), bacterias (estreptococo), parsitos, etc. Alimentos: leche de vaca, huevo, pescado, frutos secos, legumbres, marisco, etc. causa ms frecuente de anafilaxia. Medicamentos: betalactmicos, AAS, carbamacepina, vacunas, etc. Aeroalergenos: polen, caros, etc.
260
Picaduras de insectos. Contacto: plantas, ltex, etc. Agentes fsicos: fro, calor, presin, ejercicio, dermografismo, etc. Enfermedades sistmicas: LES, tumores, mastocitosis, etc. Trastornos genticos. Psicgena.
CLNICA Urticaria y angioedema: lesiones ya descritas. Anafilaxia: Prodrmicas: prurito palmo-plantar, pabellones auriculares, prurito nasal, estornudos, parestesias, intranquilidad, malestar general. Cutneos: eritema, prurito, urticaria, angioedema. Respiratorios: - Larngeos: prurito y sensacin de opresin de garganta, disfagia, disfona, ronquera, tos seca. - Pulmonar: disneas, opresin torcica, tos ronca, sibilancias. - Nasal-tico: congestin nasal, prurito nasal y del pabelln auditivo externo, rinorrea, estornudos. Oral: prurito de labios, lengua, paladar y edema de labios y lengua. Gastrointestinal: dolor abdominal, vmitos y diarrea. Cardiovascular: dolor torcico, sncope, arritmia, hipotensin, shock. Otros: afectacin del estado general, conjuntivitis, incontinencia.
DIAGNSTICO Fundamentalmente clnico, sin llegar a una etiologa en el 70% de los casos: Anamnesis: descripcin de sntomas, relacin temporal con posibles desencadenantes y factores de riesgo. Exploracin: distribucin y morfologa de lesiones cutneas, sntomas respiratorios, articulares, etc. Exploraciones complementarias: derivar a consulta si es necesario. Diagnstico diferencial: Urticaria: eritema multiforme, exantema infeccioso, pitiriasis rosada, etc. Angioedema: celulitis, erisipela, dermatitis aguda, etc. Anafilaxia: sncope vasovagal, hipoglucemia, pnico, epilepsia, etc.
261
TRATAMIENTO Eliminar la causa si llegamos a conocerla as como desencadenantes inespecficos. Farmacolgico: en funcin del nivel de afectacin (Anexo1). Urticaria leve-moderada: AntiH1: Primera generacin (sedantes): - Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/da/6-8 horas (> 2 aos) (Polaramine). - Hidroxicina: 1-2 mg/kg/da (< 1 ao: 2,5 mg/8 horas; 1-5 aos: 5 mg/8 horas; > 5 aos: 10 mg/8 horas) (Atarax). Segunda generacin (no sedantes) : > 2 aos, urticarias prolongadas. - Cetirizina: < 20 kg: 2,5 mg/da; < 30 kg: 5 mg/da; >30 kg: 10 mg/da (Zyrtec) - Loratadina: < 30 kg: 5 mg/da; > 30 kg: 10 mg/da (Clarytine). Si mala respuesta: valorar metilprednisolona 1-2 mg/kg im/iv, continuando con prednisona oral 1-2 mg/kg/da 10 das y suspender. Cambio o asociacin de dos antiH1 o antiH1 y antiH2 (cimetidina o ranitidina). Urticaria grave y/o angioedema con compromiso de vas respiratorias: Adrenalina im: 1/1.000; 0.01 ml/kg (0,3 ml dosis mx.). AntiH1: dexclorfeniramina iv 0,1 mg/kg o hidroxicina vo 5-25 mg/812 horas. Valorar metilprednisolona iv o im 1-2 mg/kg o prednisona vo 1-2 mg/kg/da/4-6 horas. Broncodilatadores si broncoespasmo asociado. Observacin unas horas y alta si mejora, con antiH1 y prednisona si precisa. Ingreso si no mejora. Anafilaxia grave: Oxgenoterapia. Monitorizacin. Va venosa. Evaluacin ABC. Adrenalina 1/1.000, 0,01ml/kg im o iv si hipotensin profunda, alteracin conciencia, obstruccin respiratoria grave o no respuesta a im. Expansin de volemia: 20 ml/kg SSF. Corticoides: hidrocortisona iv 7-10 mg/kg seguido de 5 mg/kg/6 horas o metilprednisolona iv 1-2 mg/kg seguido de igual dosis cada 6 horas. AntiH1: difenhidramina 5 mg/kg/da/6-8 horas iv o dexclorfeniramina 5 mg iv. Salbutamol o terbutalina inhalado si broncoespasmo. Dopamina: 2-20 g/kg/min en hipotensin refractaria a adrenalina. Noradrenalina, en hipotensin refractaria.
262
Glucagn: 5-15 g/kg/min en hipotensin refractaria a adrenalina o noradrenalina y pacientes en tratamiento con betabloqueantes. Observacin 24 horas mnimo y alta si mejora con antiH1 y prednisona 3-5 das. Ingreso en UCIP si no mejora. Adrenalina subcutnea domiciliaria Asmticos con alergia alimentaria conocida o pacientes con broncoespasmo y alergia alimentaria. Alergia alimentaria con reaccin previa que incluya va area y sistema cardiovascular. Alrgicos a frutos secos y pescados. Alergia alimentaria con familiar directo que haya padecido reaccin anafilctica. Dosis: <10 kg: 0,01 ml/kg de ampolla adrenalina 1/1.000. 10-20 kg: 0,15 mg de Adreject nios. 20-28 kg: 0,15 mg de Adreject nios. 0,30 mg de Adreject adultos. > 28 kg: 0,30 mg de Adreject adultos. Derivacin a especialista en alergologa Urticaria crnica. Urticaria recidivante. Urticaria aguda en relacin con frmacos, alimento o picaduras de insectos. Angioedema recidivante. Anafilaxia.
BIBLIOGRAFA
1. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Urticaria, angioedema, anafilaxia. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 ed. Madrid 2006; 776-84. 2. Martn L, Sim S De Lucas R. Urticaria. En: Manual de diagnstico y teraputico en Pediatra. Residentes del Hospital infantil La Paz. Universidad Autnoma de Madrid. 4 Edicin. Madrid 2003; 804-6. 3. Martn MJ, Nebreda V. Urticaria-angioedema. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 4. Chowdhury BA, Meyer RJ. Intramuscular versus subcutaneous injection of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 720-1.
Sospecha de urticaria Anamnesis Clnica Exploracin Grave y/o angioedema Anafilaxia grave Oxigenoterapia. Monitorizacin. Va venosa Evaluar ABC Adrenalina: 1/1.000; 0,01 ml/kg im o iv Expansin de volemia: 20 ml/kg SSF Salbutamol o terbutalina inhalado si broncoespasmo Mejora Mejora S S Alta AntiH1 vo + corticoterapia oral No No Ingreso UCIP
Leve-Moderada
AntiH1: 1 generacin (sedantes): Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/da (> 2 aos) Hidroxicina: 1-2 mg/kg/da 2 generacin (no sedantes): > 2 aos, urticarias prolongadas Cetirizina: < 20 kg: 2,5 mg/da: < 30 kg: 5 mg/da; > 30 kg: 10 mg/da Loratadina: < 30 kg: 5 mg/da; > 30 kg: 10 mg/da
Adrenalina im: 1/1.000; 0,01 ml/kg (0,3 ml dosis mxima) AntiH1: dexclorfeniramina iv 0,1 mg/kg o hidroxicina vo 5-25 mg/8-12 horas Prednisona vo 1-2 mg/kg/da/4-6 horas Broncodilatadores si broncoespasmo asociado
Mejora
No
Alta AntiH1 vo
Metilprednisolona 1-2 mg/kg im/iv
Corticoides: hidrocortisona iv 7-10 mg/kg seguido de 5 mg/kg/6 horas o metilprednisolona iv 1-2 mg/kg seguido de igual dosis cada 6 horas AntiH1: difenhidramina 5 mg/kg/da/6-8 horas iv o dexclorfeniramina 5 mg iv Observacin 24 horas Alta con tratamiento AntiH1 vo + corticoterapia oral
263
Mordeduras y picaduras
Giangiacomo Garrone, Mercedes Mateos Durn
29
MORDEDURAS DE MAMFEROS Tipos

Animal Perro Gato Frecuencia Las ms frecuentes 2 frecuencia Localizacin Cara, cuello y EESS Manos Incidencia infeccin 5-15% 50-80% Causa (polimicrobiana) S. viridans P. multocida P. multocida S. aureus F. tularensis Streptococcus spp S. aureus
Humana
2 frecuencia
Cualquiera
10-50%
Mordedura de rata Nios de ambiente social marginal. Causante de fiebre por mordedura de rata o Sodoku (lcera + linfadenopata + fiebre). Streptobacillus moniliformis. Manejo Herida Irrigacin con SSF a presin con jeringa y aguja de gran calibre. Extirpar el tejido desvitalizado y material inorgnico (suciedad). Cepillado con Betadine. Explorar la herida en busca de lesiones seas, articulares, tendinosas o cartilaginosas. Cierre primario de todas las heridas limpias (< 6 horas, superficial, sin tejidos desvitalizados, sin contaminanes, lineal). Cierre primario diferido de las heridas de alto riesgo no infectadas 72 horas despus.
266
Heridas profundas, las atendidas ms all de las 8 horas de la mordedura, las que tienen aspecto infectado, las que afectan a las manos y aqullas sospechosas de transmitir la rabia NO deben ser suturadas. El miembro debe ser inmovilizado en posicin funcional, con elevacin del mismo para disminuir el edema. Profilaxis antibitica (secundaria) Consulta tras 8 horas de la mordedura. Heridas profundas y las que no se pueden desbridar adecuadamente. Las localizadas en manos, pies, rea genital y cara. Mordeduras de humanos, gatos y monos. En simios del Viejo Mundo, procedentes de Asia y norte de frica, existe el riesgo de transmitir el virus B o Cercopithecine herpesvirus, por lo que en mordeduras producidas sobre todo por macacos, se recomienda aadir aciclovir o valaciclovir a la profilaxis de infecciones. En lactantes, diabticos o nios inmunodeprimidos. Amoxicilina-clavulnico vo (50 mg/kg/da) o Cefuroxima-axetilo (15 mg/kg/12 h) durante 5-7 das
(Si alergia: cefalosporina amplio espectro o CTMX + clindamicina)
Profilaxis antitetnica
Herida sucia Vacunacin ausente o incompleta Herida limpia
Comenzar primovacunacin Comenzar primovacunacin o completar + IgT o completar Nada Nada 1 sola dosis DTPa Actuar como ausente si no se puede comprobar
Vacunacin completa < 5 aos Nada 5-10 aos 1 sola dosis DTPa > 10 aos 1 sola dosis DTPa + IgT No recuperada Actuar como ausente si no se puede comprobar
IgT = 250 UI. Debemos evitar la sobreadministracin de dosis de vacuna antitetnica (vacuna puesta, vacuna vlida). Profilaxis antirrbica Asegurarse del estado vacunal del animal agresor. Actualmente, el riesgo en Espaa es muy bajo (exceptuando Ceuta y Melilla). Si existen dudas, contactar con los servicios locales de epidemiologa.
267
Si es preciso, detencin del animal en cuarentena para vigilar la aparicin de sntomas de rabia. Ante mordeduras de perros y gatos salvajes, murcilagos o zorros rabiosos: Irrigacin de la herida con SSF y Betadine. No suturar la herida. Profilaxis: inmunizacin pasiva con Ig humana antirrbica (20 UI/kg, la mitad alrededor de la herida y la otra mitad im) e inicio de vacunacin (5 dosis im de 1 ml a los das 0-3-7-14-28). Indicaciones de ingreso Heridas penetrantes que afecten a articulaciones, nervios, huesos, tendones o SNC. Heridas importantes en cara o cabeza o que precisen ciruga reconstructiva. Celulitis importante de la zona. Manifestaciones sistmicas (fiebre, escalofros). Paciente con diabetes o inmunodeprimidos si la herida es de alto riesgo o presenta signos de infeccin. Infecciones resistentes a la antibioterapia oral. Amoxicilina-clavulnico iv (100 mg/kg/da) o Ceftriaxona iv (50-75 mg/kg/da c/12-24 h)) o Ampicilina-sulbactam iv
(Si alergia: cefalosporina amplio espectro o CTMX + clindamicina)
PICADURAS DE INSECTOS
Especie Himenpteros (abeja, avispa) Reaccin local Dolor localizado urente y ppula con eritema, edema y prurito. A veces reaccin exagerada con gran edema (mediada por AcIgE) por lo que se presentar ante cada nueva picadura Las lesiones varan desde ppulas eritematosas hasta urticaria intensa dispuestas en zigzag Ppula pruriginosa precedida de eritema e hinchazn que suele durar de horas a da Reaccin sistmica Anafilaxia: eritema difuso con calor y prurito seguido de una urticaria generalizada, dificultad respiratoria, vmitos, diarrea, calambres y colapso vascular. Inmediata o tarda Eccemas y sobreinfeccin por rascado En personas sensibilizadas, urticaria, fiebre y malestar general. Anafilaxia en caso de picaduras mltiples. Sobreinfeccin
Hemipteros (chinches) Dpteros (mosquitos)
268
Especie Afanpteros (pulgas) (infecciones especficas) Piojos (infecciones especficas)
Reaccin local Ppula eritematosa, prurito y sufusiones hemorrgicas dispuestas en fila o en grupo
Reaccin sistmica En personas sensibilizadas, urticaria, erupciones vesiculares o eritema multiforme. Piodermitis y fornculos por el rascado Imptigo y forunculosis por rascado. Adenopatas. Cuadro de toxicosis parecido al sndrome de Guillain-Barr
Ppula eritematosa y pruriginosa
El aguijn de la avispa no queda clavado en la piel porque este insecto muerde y no pica. Puede atacar mltiples veces. Tratamiento Local: Extraccin del aguijn (abeja). Limpieza local con antispticos. Hielo local. Antihistamnico tpico, pramoxina, solucin de calamina o corticoides tpicos de potencia leve (Vaspit). Sistmico: Paracetamol. Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/da/6-8 horas (> 2 aos). Hidroxicina: 1-2 mg/kg/da (< 1 ao: 2,5 mg/6-8 horas; 1-5 aos: 5 mg/68 horas; >5 aos: 10 mg/6-8 horas). Prednisona vo: 0,5-1 mg/kg/da. Anafilaxia: ver protocolo de anafilaxia. Prevencin Desensibilizacin 14 das despus de una picadura grave por himenpteros. Si reaccin anafilctica, llevar siempre a mano un set con una jeringa precargada de adrenalina (Adreject 0,15 mg/2 ml o 0,3 mg/2 ml). En viajes, seguir recomendaciones internacionales (uso de mosquiteros, ropa larga de colores claros, evitar salidas al amanecer o atardecer y uso de repelentes sobre la piel con dietiltoluamida o permetrina para los tejidos/mosquiteros).
269
PICADURAS DE ARCNIDOS
Especie Reaccin local Reaccin sistmica Latrodectismo: a los 15-90 min agitacin, sudoracin y ansiedad con dolores urentes y espasmos musculares. A las pocas horas rigidez torcica y abdominal, fallo renal, convulsiones y PCR Loxoscelismo: fiebre, mialgias, vmitos, diarreas, anemia hemoltica intensa, fracaso renal agudo, CID y coma
Viuda negra Dos puntos equimticos (Lactrodectus separados por menos de trdecimguttatus) 6 mm con eritema, edema y dolor Venero neurotxico Araa reclusa Dos puntos equimticos o parda dolorosos y edematosos con (Lososceles rufescens) vesculas serosas en su Veneno citoltico y interior lcera escara hemoltico cicatrizacin lenta Garrapata (infecciones especficas) Una ppula eritematosa indolora y otras veces dolor y lcera necrtica
Parlisis flcida: das despus de la picadura aparece irritabilidad y 14-48 h ms tarde debilidad de MMII con hipotona y ROT abolidos, pudiendo afectar la musculatura del tronco y respiratoria produciendo la muerte
Tratamiento Local: Lavado con agua y jabn y desinfeccin con un agente que no coloree (clorhexidina). Reposo del miembro afecto y hielo local. Infiltracin con anestsico local. Loxoscelismo cutneo: lceras < 2 cm, desinfeccin local peridica; las lceras > 2 cm, desinfeccin y desbridamiento quirrgico dejando que la lcera cure por granulacin, valorando posteriormente el injerto. Garrapata: hay que extraerla matndola previamente con ter, laca de uas, gasolina, o realizando una traccin y elevacin de 45 con unas pinzas. Sistmico: Analgsico no morfnico (paracetamol). Profilaxis antitetnica segn indicacin. Si sobreinfeccin: amoxicilina-clavulnico (50 mg/kg/da). Gluconato clcico 10% 0,1 ml/kg en infusin muy lenta, en caso de espasmos musculares (monitorizacin EKG por riesgo de arritmias). Antihistamnicos iv (dexclorfeniramina o hidroxicina). Sedacin con diacepam 0,1 mg/kg o fenobarbital si agitacin psicomotora. Soporte vital avanzado si precisa.
270
En casos graves, tratamiento especfico con suero polivalente antiarcnido (inespecfico) y antilatrodctico/antiloxosclico (especfico).
PICADURA DE ANIMALES MARINOS

Especie Medusas Anemonas Estrella de mar, erizo de mar Araa marina Escorpin marino Raya Reaccin local Dolor local, eritema, edema Impronta del tentculo Hiperpigmentacin lesiones Eritema lceras dolorosas Dolor lancinante, prurito Edema. Necrosis Dolor lancinante, edema. Infeccin, gangrena Reaccin sistmica Calambres musculares Nuseas, vmitos. Sncope Debilidad y parlisis msculos de cara, labios y lengua Arritmias Dificultad respiratoria Palidez, sudoracin, vmitos, diarrea, arritmias
Tratamiento Retirada de pas, espinas. Inactivar con vinagre o bicarbonato antes de retirar los tentculos de las anmonas. Limpiar la herida con SSF fro para arrastrar restos de tegumento y aguijn. Sumergir el miembro afecto en agua caliente para inactivar las toxinas termolbiles (raya y pez escorpin). Analgsicos no mrficos (paracetamol). Si preciso, infiltrar anestsico local. Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/da/6-8 horas (> 2 aos), Hidroxicina: 1-2 mg/kg/da (< 1 ao: 2,5 mg/6-8 horas; 1-5 aos: 5 mg/6-8 horas; > 5 aos: 10 mg/6-8 horas). Prednisona vo: 0,5-1 mg/kg/da. Amoxicilina-clavulnico (40 mg/kg/da) (si mala evolucin pensar en Mycobacterium marinum, Aeromonas sp., Vibrio vulnificus). Desbridamiento quirrgico. Soporte vital avanzado si es preciso.
BIBLIOGRAFA
1. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Picaduras y mordeduras. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 ed. Madrid 2006; 649-64.
271
2. Hernndez F, Rivas S, Queizn A. En: Manual de diagnstico y teraputico en Pediatra. Residentes del Hospital infantil La Paz. Universidad Autnoma de Madrid. 4 ed. Madrid 2003; 121-5. 3. Barcones F, Aguilar F. Mordeduras de animales. En: Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP. URL: http://www.aeped.es/protocolos/index.htm 4. Kahn A, Bauche P, Lamoureux J. Child victims of dog bites treated in emergency departaments: a prospective survey. Eur J Pediatr 2003; 162: 254-8. 5. Soft tissue infections following water exposure. www.uptodate.com 6 Peter G, Hall C, Halsey N, Marcy S et al. Informe del comit de enfermedades infecciosas de la American Academy of Pediatrics. Red Book. Ed. Panamericana. Madrid 2003; 129-33.
7. Pineda V. Ttanos. En: Manual de vacunas en pediatra 2005. Comit asesor de vacunas de la AEP. Pg: 238-48.
Quemaduras en la edad peditrica

M Nieves Gonzlez Bravo
30
EPIDEMIOLOGA De los pacientes que acuden a Urgencias por quemaduras la tercera parte son nios, y mayoritariamente son menores de 4 aos. De los pacientes que requieren ingreso por quemaduras, el 20-25% son nios. La mortalidad es < 3% de los que precisan ingreso. Pero las quemaduras son la tercera causa de mortalidad por accidente y la primera cuando este sucede en el ambiente domstico. Y la mortalidad est en relacin con el tamao de la quemadura y la asociacin de sndrome de inhalacin. Su incidencia se ve favorecida por la menor capacidad de prevencin de riesgos en la edad peditrica.
ETIOLOGA 1. Escaldadura (70%). Sobre todo en menores de 4 aos. Grandes superficies afectadas. Se producen generalmente en la cocina y el bao. 2. Por llama: sobre todo en menores de 5 aos. Se pueden asociar a sndrome de inhalacin. 3. Por contacto con slido caliente. 4. Por electricidad. 5. Qumicas. La mayora se producen en el domicilio (escaldaduras, incendios). Cada da tienen ms auge los fuegos artificiales. Del 3% al 10% de las quemaduras en la edad peditrica no son accidentales. Deben ser motivo de ingreso. Se debe sospechar si: Historia social de riesgo. Nios menores de 3 aos. Otros signos de malos tratos. Retraso en la atencin, historia inconsistente. Actitud huidiza o de miedo del menor. Quemaduras con forma obvia de cigarrillo o de plancha, etc. Quemaduras en la planta de los pies, en la zona gltea o genital, reas de flexin, etc.
274
Escaldaduras de bao sin signos de salpicadura, simtricas, con zonas de piel quemada bien circunscritas rodeadas de piel sana, etc.
PREVENCIN El 90% de las quemaduras se pueden prevenir EDUCACIN Y LEGISLACIN.
FISIOPATOLOGA Respuesta local: zona de coagulacin, zona de stasis (potencialmente recuperable si se asegura la perfusin) y zona de hiperemia. Una quemadura es una herida dinmica. Respuesta sistmica: cuando la superficie corporal quemada supera el 15% en el nio pequeo y el 20% en el nio mayor y adolescente: Cardiovascular: permeabilidad capilar aumentada con vasoconstriccin esplcnica y perifrica, disminucin de la contractilidad cardaca y prdida de lquidos hacia la quemadura y otros tejidos. Respiratoria: broncoconstriccin y edema alveolar no cardiognico. Inmunolgica: disminucin de la inmunidad humoral y celular. Respuesta metablica: estado hipercatablico con gran gasto de energa y catabolismo proteico que perdurar durante semanas. Manejo del paciente quemado en la edad peditrica Primeros auxilios. Transporte. Manejo inicial, primer examen. Segundo examen. Tratamiento de mantenimiento. Primeros auxilios Con frecuencia personal no sanitario. Retirar de la fuente de calor o de la corriente elctrica, con seguridad para el interviniente. Retirar ropa que pueda mantener calor. Si hay tejidos adheridos a la quemadura o sustancias pegadas como alquitrn se deben enfriar lavando bien con agua, sin retirar. Enfriar las quemaduras con agua tibia (15 C) es beneficioso porque para el proceso de la quemadura, minimiza el edema, reduce el dolor y limpia la herida. Es efectivo sobre todo si se realiza en los primeros 30 minutos, debe continuarse sobre 20 minutos. Especialmente indicado en las quemaduras qumicas. No usar agua helada. Si las superficies de piel afectadas son grandes, en los nios pequeos puede llevar a hipotermia.
275
Analgesia. El enfriamiento y cubrir las superficies quemadas alivia el dolor. En cuanto sea posible, analgesia farmacolgica: inicalmente evitar la va oral a no ser que se est seguro que no ser preciso sedacin para la cura de la herida; en este caso los antinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 5-10 mg/6 h vo, vr) pueden ser tiles. Tambin metamizol (20-40 mg/kg/6h iv,vo o vr), paracetamol (10-15 mg/4-6 h vo, iv o 20-30 mg/6 h vr), solo o con codena. Cubrir idealmente con apsitos que eviten la prdida de calor y no se adhieran. Manejo inicial Objetivos: Iniciar soporte vital avanzado adaptado para el paciente quemado. Estimar extensin y profundidad de las quemaduras. Establecer accesos venosos para lquidos y medicacin. Analgesia (aunque no haya acceso venoso). Proteger de la hipotermia. Obtener muestras de sangre para controles analticos. A VA AREA, ESTADO DE ALERTA, CONTROL CERVICAL Maniobra frente-mentn, triple maniobra, cnula orofarngea si hay inconsciencia, collarn cervical, oxgeno al 100%. Evaluacin cuidadosa de la necesidad de intubacin. Mejor intubacin precoz que tarda. Ojo! si alguna o varias de las siguientes condiciones: Quemadura en la cara o circunferencial del cuello. Quemadura en los pelos de la nariz. Ronquera/disfona o estridor. Tos, disnea. Esputo carbonceo. Historia de incendio en un sitio cerrado. Ingestin de castico o lquido caliente. Coma, irritabilidad. B RESPIRACIN Evaluamos: Dificultad respiratoria. Quemaduras extensas del trax: pueden ser precisas las escariotomas. Incendio en sitio cerrado: carboxihemoglobina y cido cianhdrico. EAB: carboxihemoglobina elevada y acidosis lctica no explicada.
276
La pulsioximetra puede no ser certera. Oxgeno al 100% y optimizar ventilacin si es preciso. Hidroxicobalamina (Cyanokit): 70 mg/kg iv en las primeras 6 horas, si hay exposicin a incendio en sitio cerrado con sospecha/riesgo de inhalacin de cido cianhdrico. C CIRCULACIN Acceso intravenoso, o intraseo si no fuese posible otro. Preferiblemente en tejidos no quemados. El acceso venoso central se puede diferir al segundo examen fsico. Control de TA, perfusin perifrica y diuresis. El shock inicial responde bien a lquidos. La hipovolemia importante debe hacernos pensar en disfuncin miocrdica, prdida de sangre oculta (abdomen, pelvis, trax), hipoxia tisular severa (cido cianhdrico) o que estamos en fases ms avanzadas. Vigilar cuidadosamente la perfusin distal de miembros con quemaduras circunferenciales. Pueden ser precisas escariotomas. Sacar estudio analtico: hemograma, coagulacin, BUN, creatinina, iones, glucosa, protenas totales, cido lctico y EAB con cooximetra; CPK-NAC y CPK-MB si quemadura elctrica. Pruebas cruzadas. D VALORACIN NEUROLGICA La agitacin debe hacernos pensar en dolor, estrs o hipoxia. La disminucin del nivel de conciencia en hipovolemia, hipoxia o acidosis respiratoria. Valorar la reaccin pupilar. E EXPOSICIN Y VALORACIN DE LAS QUEMADURAS Revisin total de todo el cuerpo para estimar la profundidad de las quemaduras y superficie afectada por las mismas. Avisar al Servicio de Ciruga Plstica o de Ciruga de Guardia. Evitar la hipotermia porque la hipoperfusin incrementa la quemadura. Profundidad: es difcil de estimar y cambia con la resucitacin. Primer grado o superficial: afecta slo a la epidermis. Eritema y dolor (quemadura solar). Palidece a la vitropresin. Segundo grado superficial o drmica superficial: afecta a la epidermis y capas superficiales de la dermis. Ampolla. Discrimina el tacto. Sangran con facilidad. Palidecen a la vitropresin, pero se recuperan lentamente. Segundo grado profundo o drmica profunda: profundiza ms en la dermis. No discrimina el tacto. Menos dolorosas y con sensacin de acor-
277
chadas Son ms blanquecinas, con moteado rojizo, exudativas. No cambian a la vitropresin. Tercer grado o profundas: afectan a la epidermis y a todo el grosor de la dermis. No dolorosas. Blanquecinas, secas, La mayora de las quemaduras son una mezcla de diferentes profundidades y pueden empeorar en extensin y profundidad tras la primera evaluacin (herida dinmica) dependiendo de la efectividad de la resucitacin. Esto afecta a la programacin del tratamiento local, pero no a los clculos de los lquidos. Superficie corporal quemada (SCQ). Este clculo es el que nos permite calcular el volumen de lquidos en la resucitacin. La regla de Lund y Browder aporta un esquema sencillo de calcular la superficie corporal quemada segn las diferentes edades. Pero generalmente se hace con una estimacin aproximada, que suele fallar incluso en personal habituado. No se deben incluir las reas slo eritematosas. Para superficies pequeas suele ser til recordar que la palma de la mano ocupa aproximadamente el 1% de la superficie corporal. Si el rea quemada es muy extensa puede ser ms til.
A A
13
12
12
12 21 21
12
11
11
11
11
13
13
13
13
F LQUIDOS Quemaduras de ms del 10% requieren formalmente un esquema de resucitacin con lquidos. Tambin cualquier quemadura con inhalacin de humos.
278
Las frmulas son slo guas para pautar los lquidos, pero las cantidades finalmente se deben ajustar a los parmetros hemodinmicos de cada paciente. El principal objetivo de la resucitacin con lquidos es mantener la perfusin de la zona de stasis para evitar el crecimiento de la quemadura. Pocos lquidos causan hipoperfusin, y muchos facilitan aparicin de ms edema, que finalmente causa hipoxia tisular. En las primeras 8-12 horas hay una prdida de lquido del espacio intravascular al intersticial. Esto quiere decir que cualquier lquido que administremos en este perodo de tiempo indefectiblemente se escapar del espacio intravascular. En las primeras 24 horas. El tiempo se cuenta a partir de la quemadura, no del ingreso. Inicialmente si hay shock, bolo de suero fisiolgico (20 ml/kg). Hipotensiones muy profundas no son esperables en los momentos iniciales. De las cantidades de lquidos calculadas se descuentan todos los lquidos que se le administren al paciente. Necesidades basales: glucosalino 0,9% /salino 0,9% dependiendo de la glucemia. Generalmente los nios ms pequeos van a necesitar aportes de glucosa. Sin potasio hasta valorar diuresis y kaliemia. La reposicin en base a la SCQ: Ringer lactato (ClNa 0,7%) o salino 0,45% (ClNa 0,45%; aadiendo potasio-1,3 ml de ClK en 500 cc- y calcio) si nos da problemas el Ringer lactato por el lactato o el sodio, por tendencia a retener sodio pasadas las primeras 16-24 horas. Frmula de Parkland modificada. 2-4 ml/% SCQ/kg. 2-3 ml en nios < 20 kg y SCQ 10-30%. 3-4 ml en nios > 20 kg y SCQ > 30%. La mitad en las primeras 8 horas. La mitad en las siguientes 16 horas. El objetivo es una diuresis de 1-1,5 ml/kg/h. Control hidroelectroltico (incluidos calcio y fsforo) cada 6 horas. Si se trata de una quemadura elctrica precisar el doble de lquidos que otro tipo de quemadura. El objetivo de la diuresis es mayor para prevenir la tubulopata. Si en un paciente quemado es preciso administrar > 6 ml /kg/SCQ es preciso investigar con otras medidas de monitorizacin la situacin hemodinmica del mismo. Puede ser preciso utilizar: Dopamina. Dobutamina: si disfuncin miocrdica. Investigar prdidas de sangre o lquidos ocultos o la presencia de un sndrome de inhalacin de humo.
279
A partir de las 16-24 horas, si la superficie corporal quemada es superior al 20-30%, se pueden aadir coloides: en forma de albmina al 5% en Ringer lactato o suero fisiolgico (una parte de albmina al 20% y tres partes de suero fisiolgico o Ringer lactato): 0,3 ml/kg/SCQ/24 h si es del 20-50%. 0,4 ml/kg/SCQ/24 h si es del 50-70%. 0,5 ml/kg/SCQ/24 h si es > 70%. A partir de las 24 horas los lquidos sern las necesidades basales y la mitad o las 2/3 partes de los lquidos extras que fueron precisos el primer da. Ojo al sodio y la glucosa. El objetivo del MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO PEDITRICO es mantener la perfusin de la zona de stasis y limitar la extensin de la respuesta sistmica: 1. Consciente y confortable, o inconsciente y bien sedoanalgesiado si no es posible que mantenga el nivel de conciencia. 2. Normotermia. 3. Tensin y frecuencia cardaca normales: Neonatos y lactantes TAS > 60 y 120 lpm. Nios > 1 ao: 70 + (2 x edad en aos) y 70-90 lpm. 4. Diuresis: 1-1,5 ml/kg/h. 5. Sin acidosis. Segundo examen Incluye una exploracin exhaustiva de la cabeza a los pies reevaluando el estado hemodinmico, respiratorio y neurolgico. Reevaluar pruebas complementarias que hayan podido quedar pendientes: controles analticos sucesivos (hidroelectroltico cada 6 horas), iones, densidad y osmolaridad en orina. Si quemadura elctrica, mioglobinuria y hemoglobinuria. Uso liberal de TC de crneo, torax y abdomen inicialmente si trauma asociado. Radiografa de trax si se acompaa de sntomas respiratorios. Reevaluar SNG, TET, sonda vesical, va central, etc. Valorar la presencia de sndrome de inhalacin de humo. Vigilar, si ya empiezan los edemas, los sndromes compartimentales por quemaduras amplias que vayan a precisar escariotomas o drenaje abdominal. Iniciar la alimentacin enteral lo antes posible. Actualizar la profilaxis antitetnica. Optimizar analgesia y sedacin. Investigar posibles causas o factores desencadenantes para aliviar sentimiento de culpa parental o indicar investigacin social si se sospecha quemadura no accidental.
280
Analgesia En el quemado grave usar mrficos. Fentanilo 2-3 g/kg/h o morfina en perfusin continua. Si es un nio mayor consciente se puede utilizar la analgesia controlada por el paciente (PCA). Como sedante en el paciente grave, midazolam (2-4 g/kg/min) o propofol (1-3 mg/kg/h que adems aade el efecto antipruriginoso). Para las curas: analgesia y sedacin. Un mrfico y propofol es una buena opcin. Indicaciones de ingreso Todas las superiores al 10%. Las quemaduras de segundo grado profundo o tercer grado. Los nios < 1 ao. Las que afectan a zonas especiales: manos, pies, cara, perin, articulaciones (que puedan dejar retracciones al cicatrizar), si son de segundo grado o mayor. Las quemaduras elctricas. Si hay problema social o sospecha de malos tratos. Las quemaduras en pacientes de riesgo. Enfermedades crnicas, malnutridos, etc. Indicaciones de ingreso en UCIP Las quemaduras profundas superiores al 10%. Las quemaduras parcialmente profundas superiores al 15-20%. Las que asocian inhalacin de humos o quemaduras faciales o del cuello amplias. Las quemaduras elctricas de alto voltaje. Las quemaduras que se asocian a otros mecanismos traumticos. Si las quemaduras son leves y no requieren ingreso Contactar con el Servicio de Ciruga Plstica o Ciruga General. Cura local. Limpiar bien con suero fisiolgico y clorhexidina al 0,5%. Cubrir con Furacn, Linitul o Tulgrasum. Analgesia: Metamizol: 20-40 mg/kg/6 h (se puede tomar va oral la ampolla iv, con refrescos de Cola). Paracetamol: 10-15 mg/kg/4 horas, incluso con codena. Ibuprofeno: 5-10 mh/kg/8 horas. Si es preciso aadir sedacin: Diacepam: 0,1-0,3 mg/kg iv o vr. Loracepam: 0,05 mg/kg/dosis iv o vo.
281
BIBLIOGRAFA
1. Hudspith J, Ryatt S. ABC of Burns. First aid and treatment of minor burn. BMJ 2004; 328:1487-1489. 2. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Inical managemente of a mayor burn: I-overview. BMJ 2004; 328:1555-1557. 3. Duncan R, Dun K. Inmediate management of Burn. Surgery 24(1): 9-14. 4. Joffe MD. Emergency care of moderate and severe termal burns in children. UptoDate 2008 www.uptodate.com. 5. Grunwald T, Garner W. Acute Burn. Plastic and Reconstructive Surgery 2008; 125(5): 311-319e. 6. Holland A. Pediatric burns: the forgotten trauma of childhood. Can J Surg 2006; 49(4): 272-277. 7. Sheridan R. Burns. Crit Care Med 2002; 30(11):S501-514. 8. Sheridan R, Schnitzer J. Management of the high-risk pediatric burn patient. J of Pediatr Surgery 2001; 36(8): 1308-1312. 9. Ratcliff S, Brown A, Rosenberg L, Rosenberg M, Robert R, Cuervo L, Villareal C, Thomas C, Meyer III W. The effectiveness of a pain and anxiety protocol to treat the acute pediatric burn patient. Burn 2006; 32: 554-562.
Ahogamiento
Yudith Mesa Fumero, Virginia Ramos Martn
31
DEFINICIN Clsicamente: Ahogamiento: muerte producida por asfixia dentro de un plazo de 24 horas tras la inmersin en un medio lquido. Casi-ahogamiento: si el paciente sobrevive a la inmersin, al menos de forma temporal. Ahogamiento hmedo (80-90%): cuando el agua (tambin arena, lodo o vmito) es aspirado a los pulmones. Ahogamiento seco (10-20%): atribuido al laringoespasmo que persiste hasta que acontece la muerte por anoxia. The American Heart Association (2000) sugiere el trmino de accidentes de inmersin/sumersin para los episodios que sobreviven a las 24 horas, abandonando el trmino de casi-ahogamiento. Alteracin respiratoria primaria como consecuencia de la inmersin/ sumersin en un medio lquido (World Congress on Drowning, 2002). Por tanto, el concepto actual de ahogamiento debe usarse independientemente del pronstico.
EPIDEMIOLOGA En el mundo, 500.000 muertes/ao, el 40% en nios < 5 aos. En Espaa, la incidencia se estima en 1,5 casos /100.000 habitantes/ao. Edad: nios < 4 aos, seguido de adolescentes entre 15 y 19 aos. Sexo: hombres 5:1, en cualquier grupo de edad peditrica. La mayora en agua dulce: Lactantes en baeras (descuido o malos tratos). 1-4 aos: piscinas privadas, particulares (silenciosos). Adolescentes en ros, canales, lagos, etc. (alcohol, drogas, deportes de riesgo, etc.). Meses de verano, junio y agosto, y fines de semana. Condiciones mdicas: epilepsia (retraso mental, convulsiones mal controladas, cambio reciente de medicacin, etc.). La inmersin en agua fra puede estimular una arritmia en pacientes con sndrome de QT largo.
284
Ahogamiento
FISIOPATOLOGA Escasa diferencia clnica demostrada entre agua dulce o salada (necesaria la aspiracin de 11 ml/kg para cambios en la volemia y ms de 22 mL/kg de agua para trastornos electrolticos considerables). El pulmn de estos pacientes presenta un dficit de surfactante pulmonar y un aumento de la permeabilidad capilar, lo que conlleva la produccin de hipoxemia e hipercarbia. Aumento del shunt intrapulmonar, alteracin V/Q, atelectasia y disminucin de la compliancia pulmonar Edema pulmonar no cardiognico y SDRA. La hipoxia, la hipercarbia y la acidosis pueden disminuir la contractilidad cardaca, aumentar las resistencias vasculares pulmonares y producir arritmias cardacas (bradicardia, asistolia y fibrilacin ventricular), as como alteraciones renales (NTA). La prolongacin de la asfixia: PCR. Otros factores determinantes: la temperatura del agua, contaminantes del agua (bacterias Aeromonas, Proteus, etc.). La consecuencia ms devastadora del ahogamiento y principal causa de muerte es el dao hipxico-isqumico en el cerebro: Duracin de la parada. Desarrollo de la lesin secundaria tras la reanimacin (episodios de hipoxia posterior, hipertermia, inadecuado flujo sanguneo cerebral, etc.).
CLNICA Las caractersticas clnicas del casi-ahogamiento son variables y dependen de muchos factores, como la cantidad y tipo de agua aspirada, y la rapidez y eficacia del tratamiento, predominando, en general, las alteraciones pulmonares y neurolgicas: Respiratorias: tos, taquipnea, distrs, etc. Neurolgicas: agitacin coma, convulsiones, etc. (ojo ingesta de drogas). Cardiocirculatorias: hipotensin, FC, arritmias generalmente secundarias a acidosis e hipotermia, enlentecimiento de relleno capilar, etc. Renales: oligoanuria, hematuria, IRA (hipovolemia, rabdomilisis, etc.). Fiebre > 38C frecuente en las primeras 24 horas.
VALORACIN Y TRATAMIENTO Los determinantes ms importantes de una supervivencia neurolgica sin secuelas graves son:
Ahogamiento
285
1. El rescate temprano desde el agua. 2. La institucin inmediata de un soporte vital bsico de calidad (actuacin prehospitalaria).
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS (EN LA REANIMACIN) Estabilizacin: ABC, Normotermia si consciente. Anamnesis: Tiempo de inmersin. Asociacin o no a traumatismo. Enfermedades previas (epilepsia, diabetes, cardiopatas, etc.). Tipo de agua (dulce o salada) y temperatura aproximada. Cmo fue rescatado (en parada, movimientos respiratorios, etc.) y si necesit RCP bsica y/o avanzada. Exploracin fsica: Completa por rganos y aparatos. Valoracin del estado neurolgico inicial (Conn y Modell clasificacin neurolgica postinmersin):
Grupo A (Awake): Alerta, consciente (Glasgow 15) Grupo B (Blunted): Estuporoso, despierta ante estmulos. Respuesta al dolor normal (Glasgow 10-13) Grupo C (Coma): C1: Decorticacin, respuesta en flexin. Respiracin irregular C2: Descerebracin, respuesta extensora. Pupilas fijas y dilatadas. C3: Flccido, sin respuesta. Apnea
En B y C manejar como lesin cervical (collarn) mientras no se demuestre lo contrario
Valorar respiracin: - No intentar sacar el agua de los pulmones, antes de ventilar, mediante compresiones torcicas. - En funcin de la eficacia de la respiracin, valorar Intubacin. Indicaciones:
286
Ahogamiento
Si precisa RCP avanzada. Si coma o estupor. Si no es capaz de conseguir PaO2 > 60 mmHg con una FiO2 del 60% y/o insuficiencia respiratoria, an sin patologa pulmonar objetivable en Rx de trax. Si PCR se iniciar RCP avanzada (ver protocolo RCP) en todos los casos y se debe continuar hasta la falta total de respuesta con T rectal > 34C (independiente de no respuesta a los 30 min). Medidas generales: Monitorizar TA, FC, FR, Sat O2 y T rectal. Considerar hipotermia teraputica (T 32-34 C) 12-24 h en nios en coma con estabilidad cardiovascular. Si hipotermia grave < 32 C o moderada (32-34 C con inestabilidad CV o coagulopata: realizar maniobras de calentamiento externo progresivo (0,5-1 cada hora), no sobrecalentar, atencin a los cuidados de la piel). O2 en mascarilla o gafas nasales a 5 L/m en pacientes conscientes + hipoxemia. BM test frecuentes (mantener normoglucemia). SNG para descompresin y evacuacin gstrica SNG (diuresis). Va perifrica con SSF a ritmo de mantenimiento. Pruebas complementarias: - Analtica: hemograma, BUN, Cr, glucosa, Na, K, Ca, GOT, GPT, coagulacin y EAB valores de txicos si sospecha. - Orina: A/S, labstix frecuentes, valorar txicos (adolescentes, situacin no clara, etc.). - Rx de trax, valorar Rx de columna cervical y TC craneal corporal en sospecha de traumatismo. - No estn indicados los antibiticos profilcticos ni los corticoides como protectores del dao cerebral. 1. El tratamiento de estos pacientes requiere su ingreso en UCIP por sospecha o fallo de uno o ms rganos: si a su llegada requiere RCP, tiene alteracin neurolgica y/o insuficiencia respiratoria. 2. Si el paciente est consciente y alerta: est indicado su ingreso durante 24 horas si la inmersin fue >1 min, present apnea o cianosis o requiri RCP. 3. Sin embargo, la mayora de los nios que llegan al hospital: - No han requerido maniobras de RCP. - Estn asintomticos. - Presentan un Glasgow >13. - Observacin entre 6-8 horas y si la saturacin de oxgeno y el exa-
Ahogamiento
287
men fsico son normales y alta (la radiografa de trax no es imprescindible en estos casos, aunque algunas fuentes la exigen para dar el alta).
PRONSTICO Segn la clasificacin clsica de Conn: Grupo A: supervivencia del 100%. Grupo B: 90%. Grupo C: 66%. Segn el PRISM (pacientes que ingresaron en UCIP): 16, supervivencia sin secuelas neurolgicas; 24, muerte o secuelas neurolgicas graves; 17-23, evolucin impredecible (segn estudios publicados en Pediatr Emerg Care. 2001 y Arch Pediatr Adolesc Med. 1998).
FACTORES DE MAL PRONSTICO (ORLOWSKI) Ms de 10 min sin haberse iniciado RCP. Ms de 5 min inmerso. Menores de 3 aos. Coma profundo (Glasgow < 5) y en PCR al ingreso. pH < 7,10 al ingreso.
PREVENCIN El 80% de los ahogamientos se podran prevenir. Los esfuerzos deben dirigirse hacia una supervisin adecuada, el vallado de piscinas y educacin sobre seguridad en agua (los nios no estn lo suficientemente preparados para recibir lecciones de natacin hasta los 4 aos; las clases de natacin precoces no sustituyen la supervisin adecuada). Los adolescentes deben estar entrenados en RCP bsica, etc. Los pediatras debemos apoyar el aprendizaje y el entrenamiento en RCP.
BIBLIOGRAFA
1. Dipak Chandy, MD et al. Submersion injuries (near-drowning). UpToDate2008. 2. Lpez Y, Pons M. Ahogamiento. An Pediatr Contin 2008;6(2):85-92. 3. Papa L et al. Systematic review for drawning incidents. Resuscitation 2005; 65: 255-64. 4. Harris M. Near drowning. Clinical review. BMJ. December 2003;327:1336-38.
288
Ahogamiento
5. Callejo H, MF, Martnez L, HO. Sndrome de casi ahogamiento. Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(1):52-61. 6. Velsquez TA. Ahogados por inmersin. Revisin bibliogrfica especial, monografas.com. 2004. 7. Casado FJ, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. 1ed. 2000. 8. Ruiz D, JA, Montero R, R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero-Fernndez J, Galn de Dios J, Romero A, A, Lpez V, GN. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 ed. 2003. 9. Benito FJ, Mintegui S, Snchez EJ. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 4 ed. 2006.
Intoxicaciones en Pediatra
M Victoria Villanueva Accame, Yudith Mesa Fumero
32
INTRODUCCIN La sospecha de intoxicacin supone el 0,3% de las consultas en urgencias. Mayora no txica y no necesidad de exploracin complementaria ni tratamiento (32,5%). Grupos de edad: Menores de 5 aos (1-2 aos): grupo ms frecuente. Accidentales, hogar, consulta rpida, asintomticos, txico conocido. Adolescentes: intencionales, mayor evolucin, sintomtico, manejo complejo. Txicos ms frecuentes: Frmacos: - Antitrmicos: paracetamol. - Psicofrmacos: adolescentes. - Antitusivos y anticatarrales: 2 en < 4 aos. Productos del hogar: custicos, principalmente cosmticos, detergentes, hidrocarburos. Etanol: primera en > 12 aos junto a drogas ilegales. CO: ms de un miembro de la familia afecto. Drogas ilegales. Se debe sospechar intoxicacin en: alteracin del nivel de conciencia, ataxia, conducta anormal, convulsiones, dificultad respiratoria, shock, arritmias, acidosis metablica o vmitos sin otra enfermedad que los justifique.
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Estabilizacin Monitorizacin. ABC. Si el paciente est en coma o con alteracin del nivel de conciencia:
290
Mantener va area libre. Colocar SNG. Canalizar va venosa. Realizar glucemia. Administrar: - Glucosa si alteracin de la conciencia e hipoglucemia. - Naloxona si alteracin de la conciencia con miosis, bradipnea o sospecha de intoxicacin por opiceos. - Flumacenilo si alteracin de conciencia con sospecha de intoxicacin por benzodiacepinas y sin contraindicaciones (ingestin de txicos epileptgenos, epilepsia previa, dependencia grave de benzodiacepinas).
Identificacin del txico Anamnesis: Qu? Nombre comercial, principio activo, presentacin, productos habituales en casa, etc. Cunto? Envase si es posible, clculo aproximado (< 3 aos: 5 ml, 3-10 aos: 10 ml, adolescente: 15 ml). Cundo? Hora del da, tiempo transcurrido, etc. Va de entrada, sntomas iniciales, tratamiento previo (en casa o en Centro de Salud). Exploracin fsica: Alteracin de los signos vitales. Alteracin del nivel de conciencia. Signos neurolgicos: reaccin pupilar alterada, convulsiones, ataxia, etc. Exploracin por rganos y aparatos: importante piel y mucosas. Olor del aliento y de la ropa. Diagnsticos clnicos: Sospecha ante cuadros bruscos en nios < 5 aos. Orientacin diagnstica mediante el uso de tablas de sndromes txicos (Anexo 1) o desglose por sntomas tpicos de los frmacos posiblemente implicados (Anexo 2). Pruebas diagnsticas: En casos de intoxicacin grave y/o producto desconocido: - Sangre: hemograma, gasometra, iones, glucosa, creatinina, osmolaridad, anin-gap, enzimas hepticas, carboxihemoglobina y metahemoglobina. - Orina: pH, sedimento, densidad. - Radiografa de trax: productos irritantes de VRA, sospecha de aspiracin.
291
- Radiografa de abdomen: txicos radioopacos (metales, yodo, pilas, cubierta entrica). - EKG: intoxicaciones graves por productos que produzcan arritmias (antihistamnicos, ADT, etc.), por metales, si existen alteraciones electrolticas. Anlisis toxicolgicos: Sangre o suero: antidepresivos, paracetamol, salicilatos, CO, Pb, Hg, etanol, metanol, paraquat, organofosforados, carboxi y metaHb, etc. Orina: barbitricos, BZD, cannabis, anfetaminas, metadona, herona, cocana, etc. (Anexo 3). Impedir absorcin del txico Va respiratoria: retirar de fuente y dar oxgeno si precisa. Va cutnea: retirar ropa, lavar paciente con agua y jabn 2 veces. Va parenteral (venenos): hielo local y adrenalina. Va digestiva: descontaminacin intestinal (en primeras 2 horas): Carbn activado: - Mtodo ms til. - Mayor eficacia en la primera hora (til durante ms tiempo en frmacos de liberacin sostenida). - Dosis repetidas si txicos de eliminacin prolongada, cantidades con potencial riesgo vital de carbamacepina, fenobarbital, quinina, frmacos que disminuyan la motilidad (anticolinrgicos, ADT). - Contraindicado: - Alteracin del nivel de conciencia. - Intoxicacin por hidrocarburos, custicos y sustancias con poca o nula absorcin: lcalis, etanol, pesticidas, etc. - Obstruccin o hemorragia gastrointestinal. - Administracin: diluir 25 g en 200 ml de agua, zumo, chocolate, evitar mezclar con lcteos. Dosis nica: 1 g/kg. Dosis mltiples: 0,5-1 g/kg/2-4 horas hasta mejora clnica o analtica. Jarabe de ipecacuana: - NO es de uso rutinario. Retrasa uso y efectividad de otros tratamientos. - Media hora tras ingesta de un txico con nula o poca afinidad por carbn activado. - Contraindicado: - < 6 meses.
292
- Ingesta de custicos, txicos aspirables, objetos punzantes, frmacos bradicardizantes, depresores SNC. - Enfermedad renal, cardaca, ditesis hemorrgica, ciruga abdominal. - Alteracin de la conciencia. - Administracin: 1 dosis y repetir a los 20 minutos una sola vez si no resulta eficaz: - 6-12 meses: 10 ml + 120 ml agua o zumo. - 1-12 aos: 15 ml + 120-240 ml agua o zumo. - >12 aos: 15-30 ml + 240 ml agua o zumo. Lavado gstrico: NO debe ser de uso rutinario y su uso junto con carbn est discutido. Slo si sobredosis grave en la primera hora tras ingesta y txicos no absorbibles con carbn activado (4-12 horas si sustancia de liberacin retardada). Contraindicado: - Alteracin nivel de conciencia, a no ser que el paciente est intubado. - Ingesta de custicos, hidrocarburos, objetos punzantes. - Riesgo de hemorragia o perforacin intestinal, ciruga de esfago. Administracin: paciente en Trendelenburg, sonda orogstrica gran calibre, una dosis de carbn activado, aspirar cuando est en estmago y posteriormente ciclos de lavado-aspiracin hasta lquido claro, con 10-15 ml/kg de suero salino (0,9% o 0,45% en pequeos) a 38C. Lavado intestinal total: en casos de txicos no absorbidos con carbn activado, metales y minerales, paquetes de droga, sustancias de liberacin sostenida o absorcin intestinal: Contraindicado: - Menores de 9 meses. - Obstruccin o perforacin intestinal. - Hemorragia gastrointestinal, vmitos incoercibles. - Inestabilidad hemodinmica, compromiso respiratorio. Administracin: - Solucin de Bohm por SNG hasta que heces claras. - Dosis: 9 meses-6 aos: 500 ml/h. 6-12 aos: 1.000 ml/h. < 12 aos: 1.500 ml/h.
293
- SI posible usar tras carbn, NO al mismo tiempo. Catrticos: Uso discutido. Disminuye tiempo del txico o txico y carbn en el intestino y til para evitar estreimiento que este ltimo puede provocar. Contraindicado: - Obstruccin intestinal. - Ciruga abdominal reciente, enfermedad cardaca o renal. - Sustancia corrosiva. Administracin: - Sorbitol: 1 dosis 1-2 g/kg al 35%. - Citrato magnsico: 4 ml/kg al 10%.
INTOXICACIONES NO MEDICAMENTOSAS Custicos lcalis Capacidad lesiva con pH mayor o igual a 12. Necrosis por licuefaccin, penetrando en profundidad. Lo podemos encontrar en: Hidrxido sdico: productos de limpieza, limpiahornos, etc. Sales sdicas: lavavajillas, detergentes, etc. Hipoclorito sdico (leja): desinfeccin de agua, productos de limpieza, etc. Amonaco: limpiadores de WC, tintes capilares, etc. cidos Capacidad lesiva con pH inferior a 4. Necrosis por coagulacin con escasa penetracin. Los podemos encontrar en: Sulfrico: pilas, bateras, agua fuerte, etc. Oxlico: desinfectantes, limpiadores de WC, etc. Clorhdrico: disolventes, limpiadores de WC y piscinas, etc. Fosfrico y bisulfito sdico: limpiadores de WC, etc. Formaldehdo: fumigantes, etc. Carblico: antispticos, conservantes, etc. La gravedad depende de: pH. Presencia o ausencia de comida.
294
Volumen ingerido. Presencia o ausencia de reflujo. Grado de viscosidad. Duracin del contacto. Tiempo de trnsito.
Clnica Afectacin larngea: disfona y/o estridor. Afectacin esofgica: odinofagia y/o disfagia; taquipnea, disnea, dolor torcico, enfisema subcutneo y shock si perforacin esofgica. Afectacin gstrica: epigastralgias, nuseas o hematemesis, signos de irritacin peritoneal si perforacin. Afectacin cutnea: eritema, edema, vesculas, etc. La ausencia de lesiones orofarngeas no descarta la existencia de lesiones en esfago. Pruebas complementarias Si sintomatologa: Hemograma, coagulacin, pH, gases, electrlitos, urea y creatinina. pH del producto y de la saliva. Radiografa de trax y abdomen: descartar neumonitis, mediastinitis y perforacin. Endoscopia: indicada si sintomatologa o lesiones orofarngeas en las 6-24 horas postingesta. NO si obstruccin VAS, signos o sntomas de perforacin, inestabilidad, shock, > 48 horas postingesta (relativa). Tratamiento NO carbn activado, ni neutralizante, ni lavado, ni ipecacuana. Si lesiones cutneas u oculares, irrigar con agua o SSF abundante. Si ingestin importante confirmada con/sin signos clnicos INGRESO: Mantenimiento de la va area. Dieta absoluta con sueroterapia. Analgesia. Anticidos. Corticoides: debatido, NO si perforacin o sangrado intestinal. Antibioterapia: si perforacin o administracin de corticoides. Detergentes Agentes tensioactivos aninicos: la mayora del hogar. Escasa o nula toxicidad salvo detergentes para lavavajillas.
295
Agentes tensioactivos catinicos: si concentracin 5-10%, tratar como custico.

Intoxicacin de detergente no custico No decontaminacin Si no vomita, dilucin con agua o leche
Asintomtico Contiene tensioactivos catiticos? No S Observacin en Urgencias Observacin en domicilio
Sintomtico Vmitos diarrea franca Hto, ionograma gasometra Rehidratar Alt. musculares Confusin, tetania agitacin, otros SNC Rx trax Bq con Ca+ Gasometra Tos disnea
Ingreso
Hidrocarburos Toxicidad sistmica: SNC, cardaca, respiratoria, heptica, etc.: Halogenados y alifticos: tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano, cloruro de metileno (presentes en insecticidas, herbicidas y disolventes de pinturas). Aromticos: benceno, anilinas (tambin metahemoglobinemia). Toxicidad local: neumona aspirativa. Gasolina, queroseno, abrillantador de muebles. Toxicidad mixta: tolueno, xileno, bencina, etc. Tratamiento NO se recomienda ipecacuana o lavado, salvo ingestas masivas con toxicidad sistmica (5 ml/kg) y/o sustancias con poder letal. No es til el carbn. Observacin 6 horas en los de toxicidad local y Rx de trax si clnica. Ingreso si existen anomalas radiolgicas o sintomatologa: oxigenoterapia suplementaria, broncodilatadores y antibiticos a valorar.
296
Plaguicidas
Organofosforados Clnica: Inicialmente miosis, diarrea, broncoespasmo y bradicardia (efecto muscarnico) Diagnstico: Niveles bajos de acetilcolinesterasa en plasma y eritrocitos Tratamiento: Descontaminacin gstrica, medidas de soporte vital. Atropina. Pralidoxima Tratamiento: Descontaminacin gstrica y tratamiento Organoclorados Clnica: Diarrea, estimulacin de SNC y convulsiones Rodenticidas Clnica: Ditesis hemorrgica, gingivorragia, hipoprotrombinemia Diagnstico: Tiempo de protrombina Tratamiento: Descontaminacin gstrica y vitamina K iv
Atropina iv, im, endotraqueal <12 aos: 0,05-01 mg/kg cada 15 minutos. >12 aos: 2-4 mg. Pralidoxima Tras atropina: <12 aos: 25-50 mg/kg en 100 ml SSF en 30 minutos. >12 aos: 1-2 gr en 100 ml. Carbamatos Toxicidad similar a organofosforados, pero inicio ms rpido y menor duracin y no es til la medicin de colinesterasa. Tratamiento: carbn y atropina. Pralidoxima si intoxicacin mixta. Paraquat Herbicida potencialmente fatal que puede producir fallo multisistmico: edema pulmonar, insuficiencia renal y cardaca, fallo heptico y suprarrenal. Tratamiento: descontaminacin gastrointestinal inmediata (6 horas postingesta) con bentonita al 7,5%, Terra de Batn al 15% (2 g/kg) o carbn activado. Hidratacin adecuada. Monxido de carbono Generado por combustin incompleta de hidrocarburos. Unin a Hb con 240 veces ms afinidad que O2, por lo que provocar hipoxia tisular. Tambin unin a mioglobina, peroxidasas, etc.
297
Clnica Poco especfica, amplia y afecta a diversos sistemas. Muy confusa en nios pequeos: Formas leves: cefalea, nuseas, vmitos, sensacin de mareo. Formas moderadas: se aade taquicardia, taquipnea, debilidad y ataxia. Formas graves: sncopes, convulsiones, hipotensin, coma y muerte. Es raro encontrar el clsico color rojo cereza de la piel.
Exposicin a CO demostrada Sospecha de intoxicacin por CO: Sntomatologa compatible Varias personas afectas Mejora al salir del lugar
Coma (Glasgow < 9) Arritmias o signos de isquemia en EKG Deterioro neurolgico Signos de hipertensin intracraneal S
A: Intubacin (Glasgow < 9, HIC) B: Ventilacin con Q al 100% C: Va venosa, obtencin de muestras UCIP Pruebas complementarias (1) Monitorizacin (2) Deterioro a pesar de O2 normobrico en las siguientes 4 horas Valorar cmara hiperbrica (1) Hemograma, gasometra, coagulacin, iones, glucosa
No
O2 al 100% Canalizacin de va venosa perifrica y determinacin de COHb COHb < 5% Paciente asintomtico ALTA COHb 5-25% Reposo O2 al 100% COHb < 5% Paciente asintomtico ALTA COHb 25-40% Reposo O2 al 100% Pruebas complementarias Monitorizacin COHb < 5% Paciente asintomtico ALTA COHb >40% UCIP Pruebas complementarias Monitorizacin Deterioro a pesar de O2 normobrico en las siguientes 4 horas Valorar cmara hiperbrica
Metahemoglobinemia Nitratos inorgnicos: zanahoria, acelga, coliflor, especialmente si se guardan en nevera tras preparacin. Anilinas: tintes, pinturas, barnices. Medicamentos: sulfonamidas, antimalricos, anestsicos locales. Aguas contaminadas. Clnica Cianosis color chocolate refractaria a oxgeno, cefalea, mareos, taquipnea, acidosis metablica, convulsiones, coma.
298
Manejo: Gasometra. O2 al 100%. Descontaminacin gastrointestinal 2-4 horas postingesta. Azul de metileno: Si metaHb 20-30% o sintomtico. 1-2 mg/kg (mx. 7 m/kg). Contraindicado si dficit de G-6-PD por hemlisis exanguinotranfusin y oxgeno hiperbrico. Etanol Bebidas alcohlicas, colonias, antitusivos, etc. Clnica Depende de los niveles de alcoholemia. Euforia, incoordinacin, hipotermia, hipoglucemia, coma. Manejo 1. Solicitar nivel de etanol si sintomatologa (imprescindible si complicaciones o alteracin del nivel de conciencia). 2. Clculo de toxicidad: Etanol en plasma = (dosis consumida/VD) x peso (kg) x 10 (mg/dl): Dosis consumida = etanol ingerido (cc) x % de etanol x 800 VD = volumen de distribucin = 0,7 L/kg > 400 mg/dl: potencialmente letal 3. Evacuacin gstrica y lavado hasta 1-2 horas postingesta. Hemodilisis si > 400 mg/dl. 4. Descartar, prevenir y tratar complicaciones: hipotermia, hipoglucemia, etc.
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS Intoxicacin por paracetamol El paracetamol es el analgsico-antipirtico ms utilizado en el mundo. Su fcil accesibilidad y su presencia en la mayora de los hogares lo convierte en la primera causa de intoxicacin medicamentosa y de insuficiencia heptica aguda. La dosis mxima en Pediatra es de 15 mg/kg/dosis, cada 6 horas (mximo 1 g/dosis, 90 mg/kg/da o 4 g/da). Como antdoto se usa la N-acetilcistena (NAC). Dosis potencialmente txica en el nio a partir de 200 mg/kg.
299
Clnica
Sintomatologa Fase I 0-24 h El enfermo est asintomtico o presenta nuseas y vmitos, malestar general, diaforesis o anorexia a partir de las 6 horas de la ingesta Desaparecen los sntomas previos y el enfermo permanece subclnico o refiere hipersensibilidad a la palpacin del hipocondrio derecho Anorexia, malestar, nuseas y vmitos progresivos; inicio franco de sntomas de insuficiencia heptica y/o renal: coagulopata, ictericia, alteraciones del nivel de conciencia o oligoanuria Evolucin progresiva hacia el coma heptico y/o renal y xitus o autorresolucin de la sintomatologa Analtica Normal
Fase II 24-48 h
Hipertransaminemia, Quick alargado, hiperbilirrubinemia leve, elevacin de creatinina Picos analticos de alteracin heptica y renal; caractersticamente gran hipertransaminemia (hasta > 20.000 UI/I) Alteraciones progresivas o normalizacin en semanas
Fase III 48-96 h
Fase IV 4 d-2 sem
Actitud
Ingesta < 200 mg/kg Alta + Observacin domiciliaria > 200 mg/kg Niveles sanguneos (no < 4 h) + GOT/GPT Txicos NAC (dosis de carga 150 mg/kg) No txicos Alta + observacin Normograma de Rumack-Matthew
Administracin de NAC Precursor del glutatin. Va iv de eleccin, va oral posible. Indicaciones: primeras 10 horas de la ingestin, presentacin tarda con alteracin de la coagulacin, fallo heptico.
300
Dosis: 150 mg/kg en 30-60 minutos, diludo en 200 mL de G5% 50 mg/kg en siguientes 4 horas (en 500 mL de G5%) 100 mg/kg en siguientes 16 horas (en 1.000 mL de G5%) Criterios de finalizacin: asintomtico, normalizacin de enzimas hepticas y niveles de paracetamol < 10 g/mL.
(S.I. Units) M per L
5.000 4.000 500 2.000
M per L
1.000
Acetaminophen plasma concentration
1.300 1.000 800 600 400 300 200
200 150 100 50
Probable hepatic toxicity
Po ss
100 80 60 40 5 20 400 0 4 8 12 10
No hepatic toxicity
ible
hep
atic
tox
icit
y
} 25%
16
18
24
Hours after ingestion
Intoxicacin por ibuprofeno Constituye el segundo antitrmico ms utilizado en nuestro medio y el AINE ms ampliamente utilizado entre la poblacin infantil, generalmente causa sntomas mnimos. Se describe toxicidad principalmente gastrointestinal, renal y neurolgica. Dosis teraputica: antipirtica, 10-15 mg/kg; antiinflamatoria, 30-70 mg/kg. Dosis txica: 100 mg/kg (400 mg/kg convulsiones, coma, etc.). Clnica Nuseas, vmitos, pirosis, oliguria y/o hematuria, posible alteracin de la coagulacin.
301
Actitud Posibilidad de carbn activado, medidas de soporte y observacin por si clnica neurolgica. Intoxicacin por salicilatos Cada vez menos utilizado en nuestro medio, pero no as en poblacin inmigrante principalmente sudamericana. Dosis teraputica: antipirtica, 10-15 mg/kg; antiinflamatoria, 100 mg/kg, antiagregante, 2-7 mg/kg. Dosis txica: 150 mg/kg. Clnica Sudoracin, taquipnea (alcalosis respiratoria), deshidratacin (trastornos electrolticos sobretodo K), trastornos de coagulacin, letargia, coma. Actitud Salicilemia a las 6 horas (normograma de Done), descontaminacin gastrointestinal, reposicin hdrica, reposicin de volemia, alcalinizacin de la orina, diuresis forzada, EAB frecuentes as como pH urinario y coagulacin.
160 140 120 100 90
Valorar sricos salicidato (mg/dL)
Grave Moderada
80 70 60 50 40
Leve
30
20
Asintomtica
10 0 6 12 24 36 48 60
Horas despus de la ingesta
302
Intoxicacion por anticatarrales Los frmacos incluidos dentro del grupo de los anticatarrales (antihistamnicos, descongestivos, antitusgenos y mucolticos-expectorantes), aunque en la mayora de las ocasiones no tienen acreditada su efectividad teraputica, son ampliamente utilizados con o sin prescripcin mdica para el tratamiento sintomtico de los procesos de vas respiratorias. Su ingesta accidental constituye la segunda causa de intoxicacin en nios menores de 4 aos en nuestro pas. En ms de la mitad de los casos, son preparados con ms de un principio activo, fundamentalmente sustancias adrenrgicas y antihistamnicos. Clnica Antihistamnicos: somnolencia (1 generacin) sequedad de mucosas, taquicardia, rubor facial, retencin urinaria, arritmias cardacas. Descongestivos: bajo GC, HTA, bradicardia, ansiedad, agitacin. Antitusgenos: Con actividad opiode codena: produce sntomas con dosis de 1 mg/kg y parada respiratoria con 5 mg/kg. La trada diagnstica consiste en depresin del sensorio, respiracin superficial y pupilas puntiformes. Tambin puede causar convulsiones. Sin actividad opiode dextrometorfano: los efectos txicos aparecen a dosis 10 veces superior a la teraputica (dosis 2 a 5 aos: 1 mg/kg/da). La mayor expresividad clnica se produce en SNC como ataxia, alteracin de la conducta, psicosis con alucinaciones, episodios de distona, hipertona e hiperexcitabilidad, confusin e incluso se han descrito convulsiones con diversos grados de disminucin del nivel de conciencia. A nivel ocular, puede producir miosis o paradjicamente midriasis por parlisis del cuerpo ciliar del iris. Mucolticos (acetilcistena, carbocistena, ambroxol): generalmente sintomatologa digestiva, como nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal y/o reacciones de hipersensibilidad. Actitud Como norma general, los pacientes que han ingerido dosis inferiores a 3 veces la dosis mxima diaria, pueden ser observados en domicilio. Si hay sntomas o la dosis es superior a 4 veces la mxima diaria, el paciente debe ser observado al menos 4-6 horas. Si son preparados de absorcin lenta pueden requerir perodos ms largos de observacin: Medidas generales de estabilizacin y descontaminacin intestinal segn estado. Tratamiento especfico: naloxona, 0,01 mg/kg/dosis iv (mx. 2 mg).
303
Intoxicacion por benzodiacepinas Psicofrmacos ms comnmente implicados en las intoxicaciones peditricas, efecto depresor del SNC, debe incluirse en el diagnstico diferencial en la presentacin de disminucin del nivel de conciencia agudo y de ataxia en la infancia. Dosis teraputica y/o txica en funcin del frmaco ingerido. Clnica Somnolencia, bradipsiquia, depresin respiratoria, sequedad de boca, ataxia, etc. Actitud Medidas de soporte vital avanzado. Decontaminacin gastrointestinal con carbn activado. Antdoto: flumazenil 0,01 mg/kg (mx. 0,2 mg/dosis) repetir cada minuto si persiste clnica (mx. 1 mg). Ojo! riesgo de resedacin tras 1-2 horas de administracin sobretodo en frmacos de semivida larga.
ANEXO 1. SNDROMES CLNICOS

Estimulante Inquietud Excesiva habla y actividad motora Temblor Insomnio Taquicardia Alucinaciones Sedativo hipntico Sedacin Confusin Delirio Alucinaciones Coma Parestesias Disestesias Diplopa Visin borrosa Habla poco clara Ataxia Nistagmo Opiceos Estado mental alterado Miosis Bradicardia Bradipnea Respiracin superficial leo Hipotermia Anticolinrgico Fiebre leo Rubor facial Taquicardia Piel seca Retencin urinaria Visin borrosa Midriasis Mioclonus Coreoatetosis Psicosis Alucinaciones Convulsiones Colinrgico Sialorrea Lagrimeo Diarrea Poliuria Broncorrea Vmitos Bradicardia
304
ANEXO 2. PRESENTACIN CLNICA

Frecuencia cardaca Taquicardia Bradicardia Anticolinrgicos Antihistamnicos Anfetaminas Clonidina Cianuro Cafena CO Cocana Teofilina - bloqueantes Colinrgicos Digoxina Nicotina Organofosforados Parasimpticomimticos Bloqueantes de canales de calcio Tensin arterial Hipertensin Hipotensin Anticolinrgicos Antihistamnicos Anfetaminas AC Clonidina Cocana Organofosforados Teofilina -bloqueantes CO Diurticos Fenotiacinas Hierro Hipnticosedantes Nitritos Opioides Teofilina Temperatura Hipertermia Hipotermia Anticolinrgicos Fenotizinas IMAO Metales Slicilatos Simpticomimticos -bloqueantes CO Colnrgicos Atanol Hipnticosedantes ADO
Coma Miosis Alcohol Anticolinrgicos Arsnico -bloqueantes Colinrgicos CO Plomo Litio Opioides Fenotiacinas Salicilatos Hipntico-sedantes
Pupilas Midriasis Anticolinrgicos Glutetimida Meperidina Simpticomimticos Colinrgicos Clonicina Nicotina Fenotiacinas
Esfuerzo respiratorio Disminuido Aumentado Alcohol Barbitricos CO Drogas que inducen acidosis metablica, fallo heptico o metahemoglobinemia
ANEXO 3. ANLISIS TOXICOLGICO

Txico Deteccin y cuantificacin en plasma de sustancias con inters teraputico Tiempo de Repetir extraccin Implicaciones teraputicas si es positivo extraccin 2-4 horas Normalmente no necesaria Cada 2 h hasta nivel 0 12 horas Cada 3 h hasta <1 mEq/L 3 horas 24-48 horas fin quelacin Cada 3 h hasta valores 0 4-8 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas Ac. antidigoxina si valores extremos til para diagnstico diferencial Presencia y valores condiciona uso antdoto Eliminacin forzada segn valores Segn valor, uso, antdoto (desferroxiamina) Segn valor de hemodilisis repetidas Si > 30% usar azul de metileno Uso de quelantes Su presencia y valores condicionan uso de etanol (antdoto) Segn valores uso de NAC Identificacin y cuantificacin Eliminacin forzada segn valores Eliminacin forzada segn valores O2 100% o hiperbrica
Digoxina 2-4 horas Etanol 0,5-1 hora Etilenglicol 0,5-1 hora Fenobarbital 1-2 horas Hierro 2-4 horas Litio 0,5-1 hor Metahemoglobina 1-2 horas Metales 1-2 horas Metanol 0,5-1 horas Paracetamol Paraquat Saliciatos Teofilina Carboxihemoglobina 4 horas 0,5-2 horas 6 horas 1-12 h (si preparado retard) Inmediatamente
305
BIBLIOGRAFA
1. Mintegui S. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones. Manual de intoxicaciones en Pediatra. Ediciones Ergon, 2008. 2. Ruiz D, JA, Montero R, R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero-Fernndez J, Galn de Dios J, Romero A A, Lpez V, GN. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 ed 2003. 3. Benito FJ, Mintegui S, Snchez EJ. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 4 ed 2006. 4. Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. LWW. 5th ed 2006. 5. Committe on Drugs. Acetaminophen Toxicity in Children. Pediatrics 2001;108; 1020-1024. 6. Peira MA, Lucenab MI, Ruiz-Extremerac A, Jarad P, Romero-Gonzlez J, Andrade RJ. Toxicidad heptica por frmacos.Dnde estamos y hacia dnde caminamos. An Esp Pediatr 2002;56:434-442. 7. Mintegui Raso S, Benito Fernndez J, Vzquez Ronco MA, Fernndez Landaluce A, Gortzar Arias P, Grau Bolado G. Intoxicaciones en urgencias: cambios epidemiolgicos en los ltimos 10 aos. An Esp Pediatr 2002;56:23-29. 8. Criddle Laura M. An Overview of Pediatric Poisonings. AACN Advanced Critical Care 2007;18(2):109-118.
Urgencias hematolgicas
33
ANEMIA Concepto Disminucin de la concentracin de la hemoglobina (Hb) por debajo de dos desviaciones estndar (DE) con respecto a la media normal para su edad y sexo. La mayora de los nios con anemia estn asintomticos. El grado de la anemia y el tiempo en instaurarse (aguda, subaguda o crnica) determinarn la sintomatologa.
Edad VALORES NORMALES DE SERIE ROJA EN LA EDAD PEDITRICA Hb (g/dl) Hto (%) VCM (fL) Media - 2 DE Media - 2 DE Media - 2 DE 16,5 17,5 16,5 11,5 12 12,5 13 13,5 13,5 14 14 15 14 16 13,5 13,5 12,5 9 10,5 11 11,5 12 12 12,5 12 13 12 14 51 54 51 35 37 38 39 40 41 43 41 46 42 47 42 42 42 30 33 34 35 36 36 37 36 38 37 40 108 107 105 96 77 79 81 83 85 84 87 86 90 90 98 88 86 77 70 73 75 76 78 77 79 78 80 80
Recin nacido 1 semana 2 semanas 2 meses 6 meses a 2 aos 2 a 4 aos 5 a 7 aos 8 a 11 aos 12 a 14 aos M V 15 a 17 aos M V > 18 aos M V
Etiopatogenia Anemia aguda: Prdida sangunea (hemorragias agudas). Aumento de la destruccin eritrocitaria (hemlisis): anemia hemoltica autoinmune (AHAI), crisis hemolticas no inmunes en el dficit de G-6-PDh, o en la esferocitosis hereditaria. Anemia subaguda-crnica:
308
Carencial: la causa ms frecuente de anemia en nuestro medio es la anemia ferropnica. Otra mucho menos frecuente es la anemia megaloblstica por dficit de B12 o cido flico. Aumento de la destruccin eritrocitaria (hemlisis): esferocitosis hereditaria, talasemias, enfermedad de clulas falciformes o drepanocitosis, dficit de piruvatokinasa, infecciones (paludismo). Fallo medular (aplasias medulares congnitas y adquiridas, crisis eritroblastopnicas o aplsicas secundarias a infecciones en la esferocitosis hereditaria, drepanocitosis, o transitorias), invasin medular por neoplasia hematolgica o metstasis, y anemia de las enfermedades crnicas. Prdida sangunea (hemorragias crnicas). Clnica del sndrome anmico Cansancio, debilidad, sensacin de mareo, cefalea, palidez cutneomucosa, taquicardia con sensacin de palpitaciones y soplo sistlico en el mesocardio. Si es muy intensa y brusca puede dar lugar a un fallo cardaco congestivo y shock. En los cuadros hemolticos adems aparece ictericia coluria y posteriormente hepatoesplenomegalia. Actitud diagnstico-terapetica ante una anemia aguda/subaguda Se debe canalizar una o mejor dos vas venosas. Solicitar siempre las siguientes pruebas complementarias en sangre: hemograma reticulocitos (no en L. de Urgencias), bioqumica con bilirrubina y LDH, y pruebas cruzadas (test de Coombs directo). Si se confirma una AHAI, intentar detectar el tipo de autoanticuerpos: fros (IgM) o calientes (IgG). Antes de transfundir a una anemia hemoltica es muy til realizar las extracciones necesarias para alcanzar un diagnstico etiolgico. Siempre ingresan: 1. Si hemorragia aguda (politraumatismo o similar): manejo segn el protocolo de AITP intrahospitalario, transfundir concentrado de hemates, tratar la causa del sangrado e ingreso en UCIP. 2. Si AHAI (ms del 75% por anticuerpos calientes); ingreso en UCIP si sntomas clnicos graves y/o Hb < 4 g/dl, el resto en la planta de Pediatra: Se deben restringir las transfusiones de concentrado de hemates a las formas clnicas ms graves (habitualmente es una panaglutinina con pruebas cruzadas positivas): 5 ml/kg en 4 horas, eligiendo unidades menos positivas con Rh idntico.
309
cido flico oral: 2,5 (< 5 aos)-5 mg (> 5 aos)/da. Corticoides: prednisona vo o m-prednisolona iv a 1-2 mg/kg/da. No son de utilidad en las AHAI por anticuerpos fros; pero inicialmente se ponen. Si por anticuerpos fros: eritromicina (muchos casos secundarios a infeccin por Mycoplasma pneumoniae) y evitar el fro. 3. Si crisis hemoltica no inmune: transfusin de concentrado de hemates (15 ml/kg) para mantener Hb > 6 g/dl, y cido flico oral. 4. Crisis/complicaciones agudas en la anemia de clulas falciformes: consultar el protocolo DREP-2002-SEHP.
PRPURA AGUDA Aparicin en piel y/o mucosas de petequias (lesiones purpricas puntiformes) y equimosis (lesiones purpricas mayores), de forma aguda. Patogenia Pueden producirse por fallo de los distintos mecanismos de la hemostasia: Prpuras vasculares: fallo de la integridad de la pared vascular. Prpuras plaquetarias: fallo en el nmero (prpura trombocitopnica) o en la funcin plaquetar (prpura tromboptica). Alteraciones del sistema de la coagulacin. Etiologa Prpuras trombocitopnicas: Prpura trombocitopnica inmune (PTI), que es la causa ms frecuente (95%) de trombocitopenia verdadera en la edad peditrica. Otras (no inmunes): infecciones, coagulacin intravascular diseminada (CID) prpura fulminans, y el sndrome hemoltico urmico (SHU). Prpuras no trombocitopnicas: Aumento de la presin intravascular: tos, vmitos, etc. Vasculitis (es una prpura palpable): infecciones, prpura de Schnlein-Henoch (PSH), edema agudo hemorrgico del lactante. Clnica de las entidades ms frecuentes PTI aguda: Aparicin brusca de lesiones purpricas asimtricas y generalizadas, en un nio de cualquier edad (ms frecuente entre 2-6 aos) con buen estado general. Los hallazgos clnicos dependen de la cifra de plaquetas (en general, aparecen con < 20.000-10.000 /mm3): Prpura seca: petequias en piel y mucosas, equimosis y hematomas.
310
Prpura hmeda: epistaxis, gingivorragias, sangrado gastrointestinal, genitourinario y/o hemorragia intracraneal (0,5-1%). PSH: prpura palpable y simtrica en zonas declives y que puede asociar dolor abdominal difuso o diarrea sanguinolenta, dolores articulares y hematuria. Ms frecuente entre 2-12 aos, y rara en < 2 aos (DD con el edema agudo hemorrgico del lactante). Actitud diagnstico-teraputica Se debe canalizar una va venosa. Solicitar siempre las siguientes pruebas complementarias: Sangre: Hemograma y estudio bsico de la coagulacin (TP, APTT y fibringeno). Si se confirma la trombocitopenia aislada, se recomienda que el hematlogo de guardia valore el frotis de sangre perifrica. Si sospecha de PSH aadir bioqumica, VSG, y si dolor abdominal lipasa y amilasa. Si fiebre + petequias aadir PCR y hemocultivo. Si se sospecha CID avisar urgente a UCIP e iniciar medidas de soporte vital avanzado (oxigenacin, expansin volumtrica, etc.). Orina: Labstix, y si aparece hematuria y/o proteinuria realizar S/A. Criterios de ingreso en planta de Pediatra PTI con plaquetas 20.000/mm3. Si cifras mayores remitir preferente a la consulta externa de Onco-Hematologa peditrica. PSH con alteracin del estado general, dolor abdominal intenso (realizar ecografa abdominal), vmitos de repeticin, melenas o afectacin renal. El resto pueden hacer un seguimiento ambulatorio en su centro de salud, o en consultas externas de Pediatra. Criterios de ingreso en UCIP CID. SHU. PTI complicada con hemorragias de riesgo vital.
MANEJO INICIAL DE LA PTI AGUDA QUE INGRESA Evitar las inyecciones intramusculares y punciones venosas en vasos de difcil compresin, restringir la actividad fsica, no administrar AAS y evitar el metamizol, junto a vigilancia de sangrados. Si prpura hmeda: IGIV, 0,8 g/kg a pasar en 6-8 horas en 1 dosis.
311
Si persiste la clnica de sangrado 24 horas ms tarde, o plaquetas 20.000/mm3 a las 72 horas: prednisona vo (ver pauta siguiente). Si prpura seca: prednisona vo, 4 mg/kg/da, cada 8 horas (mx. 180 mg/da). Si la respuesta es favorable a la semana disminuir la dosis a la mitad, y cada semana a la mitad de la previa hasta la suspensin. Si a las 72 horas persiste 20.000/mm3: asociar una dosis de IGIV. Si hemorragia con riesgo vital (muy infrecuente): 1) m-prednisolona iv, 10 mg/kg; 2) IGIV: 0,8 g/kg, y 3) transfusin de plaquetas (1 U/510 kg/6-8 h). Si ciruga, TCE o politraumatismo con plaquetas < 50.000/mm3: IGIV.
PANCITOPENIA/BICITOPENIA Afectacin simultnea de las tres series hematopoyticas (bicitopenia, si estn afectadas dos). Habitualmente remitido por el pediatra de AP o hallazgo al realizar un hemograma por sospecha clnica de un sndrome anmico prpura/sangrados, linfoadenopatas, hepatoesplenomegalia, etc. En raras ocasiones es un hallazgo casual en Urgencias. Si fuera as, repetir el hemograma para confirmarlo. Actitud: Considerar siempre la posibilidad de estar ante el debut de una leucemia aguda o un fallo medular. Tambin puede ser consecuencia de una crisis aplsica, de una esferocitosis hereditaria o de hemoglobinopatas como la drepanocitosis. Se recomienda que el hematlogo de guardia valore el frotis de sangre perifrica. Ingreso en la planta de Pediatra (camas de Onco-Hematologa peditrica) para realizar estudio de mdula sea si sospecha de leucemia o aplasia medular. Estabilizacin hematolgica (transfusiones), y en los casos indicados valorar inicio de profilaxis de SLT (ver apartado SLT).
BIBLIOGRAFA
1. Lanzkowsky P. Classification and diagnosis of anemia during childhood. In: Lanzkowsky P (ed). Manual of pediatric haematology and oncology. 4th ed. San Diego, California: Elsevier 2005; 1-11. 2. Sevilla Navarro J, Fernndez-Plaza S, Madero Lpez L. Anemias hemolticas I. Alteraciones de la membrana eritrocitaria. Anemias por defectos enzimticos. Anemia hemoltica autoinmune. En: Madero Lpez L, Muoz Villa A (eds). Hematologa y Oncologa peditricas. 2 ed. Madrid. Ediciones Ergon, 2005; 59-74.
312
3. Fernndez-Delgado R, Monteagudo Montesinos E. Fisiologa y semiologa de los trastornos de la hemostasia. Prpuras vasculares y plaquetares. En: Madero Lpez L, Muoz Villa A (eds). Hematologa y Oncologa peditricas. 2 ed. Madrid. Ediciones Ergon, 2005, 109-125. 4. Lanzkowsky P. Disorders of platelets. In: Lanzkowsky P (ed). Manual of pediatric haematology and oncology. 4th ed. San Diego, California: Elsevier 2005; 250-294. 5. Bhatnagar SK, Chandra J, Narayan S, Sharma S, Singh V, Dutta AK. Pancytopenia in children: etiological profile. J Trop Pediatr 2005;51:236-9. 6. Memon S, Shaikh S, Nizamani MA. Etiological spectrum of pancytopenia based on bone marrow examination in children. J Coll Physicians Surg Pak 2008; 18:163-7.
Urgencias oftalmolgicas
Mercedes Mateos Durn, Alicia Pareja
34
OJO ROJO Diagnstico diferencial

Conjuntivtis Hiperemia Secrecin Dolor ocular Visin Pupilas Fotofobia Crnea Conjuntival Mucosa o purulenta No. Sensacin de cuerpo extrao Normal Normales No Transparente Queratitis Mixta Lagrimeo S Disminuida Normales S Infiltracin blanca o griscea Uvetis Ciliar Lagrimeo S Borrosa Miticas S Transparente Glaucoma Ciliar Lagrimeo Muy intenso Disminuida Midriticas Escasa Edema (turbia)
Hiperemia conjuntival: dilatacin de los vasos conjuntivales que aumenta hacia la periferia y disminuye hacia el limbo, blanquea con epinefrina. Hiperemia ciliar: la dilatacin vascular es ms intensa cerca del limbo y no blanquea con epinefrina. Hemorragia subconjuntival Se puede producir tras un traumatismo banal, tos prolongada, vmitos o maniobra de Valsalva vigorosa. Clnica: hiperemia conjuntival unilateral, circunscrita, esclera subyacente no visible, conjuntiva adyacente normal, no secrecin, indolora, no afecta a la visin. Tratamiento: resolucin espontnea en 2-3 semanas. Si no se resuelve, derivacin a oftalmlogo.
314
CONJUNTIVITIS
Bacteriana Inyeccin Quemosis Exudado Papilos Folculos Pseudomembrana Pannus Otros Marcada A veces Purulento o mucopurulento A veces No A veces No Viral Moderada Marcada Escaso y acuoso No S S A veces No Hemorragias ocasionales, picor. Infeccin tracto respiratorio superior reciente Haemophilus influenzae (ms frecuente en nios) Neumococo, Stafilococo
1
Alrgica Ligera Marcada Fibroso blanco S No No No La vernal, s Picor intenso bilateral
Adenopatas preauricular Slo en las purulentas
Causa
Adenovirus*
En primavera
Tratamiento
Lavado con SSF Lavado con SSF Oftalmowell 1 gota c/3-4 h Compresas fras o Fucithalmic pomada c/12 h varias veces al u Ofalmolosa cusi da + lgrimas eritromicina c/8,7 das artificiales 4-8 al da + antiH1 + AINE tpico cada 8 h + lavado de manos frecuente
Compresas fras varias veces al da + lgrimas artificiales 4-8 al da + colirios antiH1 (Opatanol, Livocab Tilavist c12 h) + AINE tpico 3/da + antiH1 oral + FML (slo en casos severos)
1Colirio antibitico durante el da y pomada antibitica al acostarse. Mantener el tratamiento hasta 48 h tras la remisin de los sntomas. Los primeros das se puede aplicar el colirio c/2-3 h, incluso horaria. No ocluir el ojo. 1Si sospecha de adenovirus, advertir a los padres que es muy contagiosa durante los primeros 1012 das del inicio de los sntomas (evitar que los nios se toquen los ojos, que compartan toallas, etc.). Remitir al oftalmlogo por la frecuencia con la que se necesitan retirar pseudomembranas, control de complicaciones tales como lceras corneales que pueden sobreinfectarse, etc. Extremar higiene sobre todo en vrica y bacteriana. Lavado frecuente de manos, toallas de uso individual, etc.
Papilas: pequeas elevaciones rojizas de la conjuntiva tarsal en forma de empedrado. Folculos: infiltrado linfoide a modo de elevaciones blanco-grisceas como granos de arroz. Pannus: neoformacin de tejido conjuntivo muy vascularizada en forma de velo, que cubre la mitad superior de la crnea.
315
Conjuntivitis del RN: ingreso y aviso a oftalmlogo Gonoccica: 1. De 3-5 das tras el parto. 2. Secrecin purulenta abundante, quemosis conjuntival marcada, adenopata preauricular, hinchazn de prpados. 3 Actuacin urgente: Gram y cultivo de la secrecin. Si en el Gram aparecen diplococos gram negativos, ingreso, aislamiento y administracin de antibioterapia tpica y sistmica (p. ej., ceftriazona, ciprofloxacino, ofloxacino), junto a lavados oculares con suero salino. A veces coexiste una infeccin por clamydias que tambin hay que tratar. 4. La madre y sus parejas sexuales deben ser tratados. Adems deben ser estudiados con el fin de descartar otras enfermedades de transmisin sexual. Otras bacterias: 1. De 3-10 das tras el parto. 2. Secrecin purulenta menos intensa, ojo rojo, quemosis conjuntival y no tienen adenopata preauricular. 3. Tratamiento con colirios antibiticos. Chlamydia: 1. De 7-10 das tras el parto. 2. Puede ser unilateral. 3. Ms benigna que la gonoccica. 4. Tratamiento con eritromicina tpica y sistmica. 5. Deben tratarse tambin la madre y sus parejas sexuales. Tambin explorarlos con el fin de descartar otras enfermedades de transmisin sexual
QUERATITIS Inflamacin del epitelio corneal. Etiologa: infecciosa (bacteriana o vrica), quemaduras qumicas o solares, cuerpo extrao, lentes de contacto. Diagnstico: tincin con fluorescena y visualizacin de la crnea con luz azul. Lentes de contacto: las queratitis en relacin con lentes de contacto deben ser derivadas al oftalmlogo ya que puede tratarse de una acantamoeba. Otras causas que pueden originarla son: otras infecciones (pseudomonas, fngicas, etc.), una conjuntivitis papilar gigante o reacciones de toxicidad o hipersensibilidad a las soluciones de limpieza de las lentes de contacto. Actuacin de urgencias: retirar la lente de contacto y tomar cultivo.
316
Queratitis herptica: suele ser unilateral y entre los sntomas ms frecuentes podemos encontrar: ojo rojo, fotofobia, dolor, eritema o vesculas en la piel del prpado, adenopata preauricular y puede asociar prdida visual. En la tincin con fluorescena aparece con forma de rbol ramificado (dendrita). Contraindicado corticoides. Tratamiento: pomada ocular aciclovir 5 veces/da, colirio antibitico (eritromicina) c/8 horas y colirio ciclopljico 1 g/8 horas como midritico. Derivacin a oftalmologa en 24 h.
UVETIS Etiologa: acompaando a la artritis reumtica pauciarticular, espondilitis, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, infecciosa (bacteriana o vrica), traumtica, etc. Tratamiento: corticoides tpicos (Pred forte c/2h) + midriticos (Colir cusi ciclopljico c/8h) corticoides orales. Derivacin urgente a oftalmlogo. Si se sospecha enfermedad sistmica, derivar para estudio.
DACRIOCISTITIS Infeccin aguda del saco lagrimal. Clnica: tumefaccin dolorosa del canto interno del ojo acompaada de lagrimeo y secrecin que con frecuencia sale por el punto lacrimal inferior. En nios pequeos hay que diferenciarlo del mucocele. Tratamiento: tomar muestras de la secrecin conjuntival para cultivo y antibiograma. Calor local. Si es un cuadro leve o moderado se dar antibiticos por va tpica (Oftalmowell c/2h y lavados con SSF), y por va sistmica (amoxicilina-clavulnico 40 mg/kg/da dividido en 3 dosis, como alternativa se puede utilizar cefaclor a las mismas dosis). Si el cuadro es importante debe ingresarse al nio y tratar con cefuroxima 50-100 mg/Kg/da iv dividido en tres dosis. Si flucta y no se resuelve, drenaje quirrgico por oftalmlogo. Obstruccin congnita del conducto nasolacrimal, favorece la sobreinfeccin bacteriana. Clnica: epfora, secrecin mucosa y conjuntivitis purulentas de repeticin prcticamente desde el nacimiento. Al oprimir en el canto interno, sobre el saco lagrimal, aparece reflujo de lquido. Tratamiento: masaje hidrosttico, presionando con energa desde el saco lagrimal hacia la nariz unas 10-15 veces 3 o 4 veces al da. Si no se ha resuelto, derivar al oftalmlogo antes del ao de vida para sondaje.
317
ORZUELO Infeccin aguda generalmente estafiloccica. Tipos: interno (infeccin de las glndulas de Meibomio) o externo (infeccin de las glndulas pilosebceas. Clnica: tumoracin palpebral rojo intenso, dolorosa, de debut subagudo con mayor o menor componente cutneo y/o conjuntival. Tratamiento: calor seco local 3 o 4 veces al da y pomada de eritromicina (Oftalmolosa cusi eritromicina, 2-3 veces/da durante 2 semanas). Si no desaparece en 3-4 semanas, derivacin a oftalmlogo para drenaje quirrgico. En ocasiones estos abscesos se cronifican quedando una tumoracin palpebral dura, indolora sin signos de infeccin. Es lo que conocemos como chalazin. El tratamiento consiste en calor local seco resolvindose en semanas o meses. Si persiste se realizar curetaje o corticoides intralesional (stos pueden provocar depigmentacin permanente y/o atrofia de la piel del lugar de la inyeccin).
BLEFARITIS Es una inflamacin del borde palpebral debido a un exceso de la secrecin seborreica de base y una infeccin estafiloccica. Clnica: picor e irritacin crnica de los ojos, eritema del borde palpebral con escamas en las pestaas, que pueden tender a caerse. Tratamiento: limpieza del prpado y pestaas maana y noche con champs especficos (Ciclar, Lephagel) y pomada de eritromicina (Oftalmolosa cusi eritromicina, 2-3 veces/da) tras el lavado.
CAUSTICACIONES Procurar que el agente desaparezca de la superficie del ojo lo antes posible, pues es condicionante del pronstico. Lavar de forma muy copiosa con suero fisiolgico durante al menos 15 minutos tras instilar anestsico local (colirio anestsico, anestesico doble, prescaina Llorens 0,2% 1-2 gotas). Intentar tambin lavar los fondos de saco (para ello es til evertir los prpados). Pegamentos: si se adhieren los prpados, una vez recortadas las pestaas (producen adherencias muy firmes) los bordes se despegan con tracciones ligeras. Si existe pegamento sobre la superficie del ojo, estar poco adherido, por lo que habitualmente se desprender en un bloque al traccionar. Poner colirio de fluorescena y con luz azul valorar la existencia de ulceraciones. Valorar interconsulta urgente a Oftalmologa.
318
TXICOS Y QUEMADURAS TRMICAS Y SOLARES Ante cualquier agente qumico, aplicar apartado anterior. Ante exposiciones solares intensas, como en la nieve, o arcos de soldadura, puede aparecer una queratitis actnica, que es muy dolorosa, y que debuta usualmente la noche tras la exposicin. Tratamiento: analgesia, pomada antibitica y midriasis si es necesario para evitar fotofobia (Chibro-uvelina 1 gota/4 h, pomada Oculos epitelizante 3 veces/da, colirio Oculos ciclopljico 1 gota/12 h y Nolotil/8 h). Interconsulta urgente al oftalmlogo.
EROSIN CORNEAL Clnica: dolor, blefarospasmo y sensacin de cuerpo extrao. Diagnstico: tincin con fluorescena + luz azul. Asegurarse de que no existe cuerpo extrao. Tratamiento: pomada oculo epitelizante 3 veces/da durante 3-5 das y oclusin 48 horas. Analgesia con ciclopljicos. Tardan pocas horas en cicatrizar. Contraindicados corticoides. Valoracin por oftalmlogo en 24-48 horas. Si existe un cuerpo extrao que no hemos podido extraer, hay alteracin pupilar o sospecha de perforacin del globo ocular, debemos hacer interconsulta urgente a oftalmologa.
CUERPO EXTRAO CONJUNTIVAL O CORNEAL Los ms frecuentes estn debajo del prpado superior. Con fluorescena veremos una queratitis, que suele dibujar lneas verticales y una lcera superior. Tratamiento: evertir prpado superior y retirar el cuerpo extrao con una gasa. Instilar siempre previamente colirio anestsico. Los corneales y conjuntivales podemos intentar sacarlos con un objeto romo (hemosteta, bastoncillos de algodn...) y posteriormente administrar una pomada antibitica. Interconsulta a oftalmologa si existen dudas o no lo hemos podido retirar.
TRAUMATISMOS CON HIPHEMA Si tras un traumatismo ocular aparece un nivel de hiphema en cmara anterior (hiphema) se debe ingresar al paciente para reposo absoluto con cabecera incorporada 45 ante el riesgo de resangrado. Valoracin lo antes posible por oftalmlogo para instaurar corticoides, midriticos e hipotensores oculares si fuese preciso.
319
En nios con hiphema sin traumatismo hay que descartar xantogranuloma juvenil, coagulopata, alteraciones vasculares de iris, leucemia e incluso retinoblastoma.
LACERACIONES PARPEBRALES Especial cuidado merecen las de canto interno que pueden interesar a conducto lagrimal, por lo que deben ser valoradas por oftalmologa. Considerar profilaxis antitetnica.
HERIDAS PERFORANTES Sospecharlas ante traumatismos oculares con gran prdida visual, cmara anterior poco profunda, sangrado desde el globo ocular y deformacin pupilar. Tratamiento: inhibir maniobras de Valsalva (tos, vmitos, etc.), evitar manipular el ojo y tapar como vendaje no compresivo a la espera de valoracin oftalmolgica.
FRACTURAS ORBITARIAS Fracturas del suelo: 1. Clnica: dolor (sobre todo mirando arriba y abajo), diplopia (sobre todo en la mirada hacia arriba), enoftalmo, disminucin de los movimientos oculares e incluso hipoestesia de la mejilla y labio superior. 2. Diagnstico: TC axial y coronal de rbitas. Fractura de pared interna: 1. Clnica: suelen debutar como enfisema orbitario al hacer una maniobra de Valsalva. 2. Tratamiento: valoracin oftalmolgica y neuroquirrgica si se cree necesario.
BIBLIOGRAFA
1. Benito F, Mintegui S. Urgencias oftamolgicas. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 edicin. Madrid, 2006;741-749. 2. Doreen T, Reynolds S. Diagnosis and management of pediatric conjunctivitis.Ped Emerg Care 2003;19(1):48-55. 3. Howard M. The red eye. N England J Med 2000;343:345-51. 4. Khaw Pt, Shah P. ABC of eyes. Injury to the eye. BMJ 2004;328:36-9.
320
5. Maw R, Reza M. Allergic eye disease. UpToDate on line 15.2. 2007. 6. Stone J, Reza M. Episcleritis. UpToDate on line 15.2. 2007. 7. Rosenbaum J. Uveitis: etiology; clinical manifetations; and diagnosis. UpToDate on line 16.2. 2008. 8. Rosenbaum J. Uveitis: treatment. UpToDate on line 15.2. 2007. 9. Ghosh C, Ghosh T. Eyelid lesions. UpToDate on line 15.2. 2007. 10. Jacobs D. Corneal abrasions and corneal foreign bodyes. UpToDate on line 16.2. 2008. 11. Jacobs D. Conjunctivitis. UpToDate on line 16.2. 2008. 12. Jacobs D. Evaluation of the red eye. UpToDate on line 16.2. 2008. 13. Olitsky S, Reynolds J. Overview of glaucoma in infants and children. UpToDate on line 16.2. 2008. 14. Reza Dana M. Allergic conjunctivitis. UpToDat on line 16.2. 2008. 15. Paysse E, Coats D. Approach to the child with persistent tearing. UpToDate on line 15.2. 2008. 16. Gonzlez S. Gua rpida de diagnstico y tratamiento de la conjunctivitis aguda. 2008 ESMONpharma. 17. Ruiz JA. Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 4ed. Hospital La Paz. 18. Benito FJ. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 4ed. Hospital de Cruces. 19. The Wills Eye Manual. Office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease.
Urgencias cardiolgicas
35
CRISIS HIPXICAS Definicin Cianosis es la coloracin azulada de piel y/o mucosas. sta aparece cuando se detecta en sangre > 5 g/dL de Hb desoxigenada. Crisis hipxica. Episodio brusco de cianosis intensa, acompaadas de: Dificultad respiratoria paroxstica (respiraciones rpidas y profundas). Irritabilidad y llanto prolongado. Cianosis creciente. Disminucin de la intensidad del soplo. Pudiendo acabar con prdida de conocimiento, apnea, convulsiones o incluso muerte. Generalmente existen unos factores desencadenantes que actan sobre una anatoma favorable: Anatoma favorable. Las crisis hipxicas son propias de las cardiopatas que presentan una obstruccin al flujo pulmonar (doble salida de VD con EP, atresia pulmonar con CIV, tetraloga de Fallot) con comunicacin de ambas circulaciones. Son caractersticas de la tetraloga de Fallot no corregida, y son propias de aquellas que aunque no tengan gran cianosis basal tienen gran hipertrofia infundibular. Desencadenantes. Los factores desencadenantes son situaciones que aumentan la demanda de oxgeno: dolor, movimientos intestinales, defecacin, llanto, fiebre, comida, ejercicio, determinadas actuaciones mdicas (puncin, cateterismo). Fisiopatologa Con independencia del factor desencadenante se produce un desequilibrio entre ambas circulaciones, descendiendo el flujo pulmonar y aumentando el flujo sistmico. Habitualmente se debe a un espasmo del infundbulo pulmonar que imposibilita el paso de sangre hacia el rbol pulmonar y la desva desde ven-
322
trculo derecho a la aorta a travs de la CIV. El espasmo infundibular se da por un aumento de la actividad del sistema nervioso simptico o aumento de las catecolaminas circulantes. La hipoxemia provoca acidosis metablica y vasodilatacin sistmica. La acidosis y la hipoxemia producen en el centro respiratorio hiperventilacin (sensacin disneica aumentando los movimientos respiratorios) y a nivel del crtex cerebral, irritabilidad. La hiperventilacin provoca aumento del retorno venoso sistmico que se desva hacia el cortocircuito derechaizquierda establecindose un crculo vicioso.
Espasmos TSVD
RSV
Derivacin D-I
pO2
pH
Hiperventilacin
Aumento del retorno venoso sistmico
Clnica Suelen aparecer entre los 2-4 meses y pueden presentarse en cualquier momento del da, sobre todo por la maana. La hipoxemia inicial conduce a una progresiva cianosis, taquipnea y finalmente obnubilacin, hipotona, convulsiones e incluso la muerte si no se soluciona o se adoptan las medidas oportunas. En nios grandes pueden adoptar la posicin de cuclillas en un intento de aumentar las resistencias vasculares sistmicas y favorecer el paso de sangre al pulmn. La presencia de crisis hipoxmicas obliga a modificar el calendario quirrgico, adelantando la ciruga correctora o realizando una ciruga paliativa (fstula sistmico-pulmonar) que asegure un flujo pulmonar.
323
Tratamiento Preventivo Evitar todos aquellos factores desencadenantes potencialmente tratables: dolor, fiebre, separacin de los padres, inyecciones, manipulaciones innecesarias, lugares calurosos o baos con agua muy caliente. Tratamiento de la crisis Por un lado se intenta aumentar las resistencias vasculares sistmicas y por otra, disminuir el grado de espasmo infundibular: a) Primera fase, con el nio en crisis pero activo: Tranquilizar al nio cogindolo en brazos y doblar las rodillas hacia el pecho (aumenta la resistencia vascular perifrica y disminuye el retorno venoso a cavidades derechas). Sedar al nio con morfina im, sc o iv: 0,1-0,2 mg/kg (deprime el centro respiratorio frenando la hiperventilacin y calma la irritabilidad). O bien midazolam oral o intranasal (0,5 mg/kg). Administracin de oxgeno nasal (vasodilatador pulmonar y disminuye el estmulo de la hiperventilacin). b) Segunda fase, cuando la crisis est ms avanzada o las medidas previas no la solucionan: Betabloqueantes: propranolol (bolo lento 0,15-0,25 mg/kg con dosis mxima de 1 mg) o esmolol (bolo de 0,5 mg/kg y si precisa infusin continua, 50 g/kg/min) para disminuir el espasmo infundibular. Puede repetirse el propranolol a los 15 minutos. Bicarbonato sdico im (1 mEq/kg). Corrige la acidosis y disminuye la hiperventilacin. Frmacos alfaadrenrgicos para aumentar las resistencias vasculares perifricas: fenilefrina (no disponible en Espaa) o noradrenalina. Si la sedacin es excesiva y deprime en demasa el centro respiratorio: intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. Si no se controla la crisis con todas estas actuaciones estara indicada la ciruga paliativa de urgencias. Tratamiento profilctico Como tratamiento profilctico para prevenir el espasmo infundibular y, en consecuencia, las crisis hipxicas se recomienda tratamiento con betabloqueantes: propranolol a dosis de 1-4 mg/kg/da va oral. Si aparecen crisis hipxicas est indicada la ciruga paliativa para asegurar un adecuado flujo pulmonar (fstula sitmico-pulmonar) o la ciruga correctora (si tiene buena anatoma). La fstula sistmico-pulmonar ms
324
usada es el Blalock-Taussig modificada: arteria subclavia y arteria pulmonar mediante tubo de Goretex.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Concepto Se conoce como taquicardia supraventricular (TSV) todas aquellas taquiarritmias que se originan en el tejido supraventricular o lo implican como parte del circuito de reentrada. Entendemos por taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) el sndrome clnico caracterizado por una taquicardia rpida con una aparicin y desaparicin brusca. La mayora de las taquicardias supraventriculares son debidas a reentrada, sin embargo una pequea proporcin se deben a un aumento de la automaticidad.
Reentrada Taquicardia por reentrada nodal Tpica o comn (lenta-rpida) Atpica o poco comn (rpida-lenta o lenta-lenta) Taquicardia por reentrada AV Ortodrmica Antidrmica Taquicardia incesante de la unin Taquicardia atriofascicular (Mahaim) Taquicardia nodofascicular Taquicardia por macroreentrada auricular, flutter auricular Fibrilacin auricular No reentrada Taquicardia sinusal apropiada Taquicardia sinusal inapropiada Taquicardia auricular Taquicardia auricular multifocal Taquicardia focal de la unin Fibrilacin auricular
Frecuencia La prevalencia de TSV se estima entre una cada 250 y una cada 25.000. Las dos formas ms comunes de TSV en nios son la taquicardia por reentrada AV (73%) y la taquicardia por reentrada nodal (13%), el 14% restante corresponden a taquicardias auriculares primarias. Los pacientes que presentan taquicardia por poseer una va accesoria, muestran los sntomas hasta en el 50% de los casos antes de los 20 aos. Sintomatologa La sintomatologa depende de la edad de presentacin, as durante la poca fetal puede detectarse mediante ecocardiografa fetal y conducir a disfuncin ventricular e hidrops fetalis.
325
En la etapa de recin nacido y lactante puede manifestarse como irritabilidad, dificultad en la alimentacin, taquipnea, sudoracin y mal color. Si se mantiene durante varios das puede conducir a insuficiencia cardaca. En cambio, nios mayores son capaces de reconocer un ritmo cardaco anormalmente acelerado, algunos lo describen como que el corazn le late en el cuello. Otros nios refieren cansancio, fatiga, molestias torcicas o dificultad para respirar. En el caso de los pacientes adultos, 1/3 de los pacientes se presentan como episodio de muerte sbita o sncope, o requieren cardioversin inmediata. Normalmente se presentan como palpitaciones (las que son debidas a un aumento de la automaticidad pueden provocar palpitaciones con aumento y terminacin graduales). Raramente la descripcin de las palpitaciones por parte del paciente nos ayuda a distinguir el tipo de taquicardia. Otros sntomas frecuentes son disnea, sensacin de pulsatilidad en el cuello o pecho, ansiedad y presncope. Si la taquicardia se asocia a descenso de la TA puede referirla como pesadez de piernas o caminar sobre cemento mojado. El desarrollo de sintomatologa durante los episodios de TSV aumenta con la edad (as pacientes de ms de 65 aos presentan 5 veces ms riesgo de desarrollar TSV sintomticas que los menores de 65 aos). La mayora de nios con TSVP tienen corazones estructuralmente normales, pero existe un 15% de nios con cardiopata congnita, administracin de frmacos, etc. Con respecto a las TSVP pueden existir factores precipitantes, que no siempre estn bien identificados. Por ejemplo:
Factor precipitante Ejemplos
Drogas, qumicos, toxinas Cafena, alcohol, nicotina Estrs fsico, movimientos bruscos Ejercicio, subir escaleras, levantarse rpidamente, darse la vuelta rpido. Estrs psicolgico Ansiedad, miedo, falta de sueo Menstruacin Embarazo Anomalas endocrinas Hipertiroidismo (fibrilacin auricular) Anemia Hipovolemia Infeccin Neumona, infeccin de vas respiratorias altas, infeccin urinaria Enfermedad pulmonar, hipoxia Asma, EPOC Deglutir
Existe un patrn circadiano, haciendo ms frecuentes los sntomas durante el da y descendiendo durante la noche, probablemente en relacin con el aumento del tono vagal nocturno y la mayor descarga catecolaminrgica diurna.
326
Fc (180-300 lpm) Administrar O2 Monitorizar ECG continuo ECG de 12 derivaciones si el tiempo lo permite Sinusal vs TSV
Sinusal Lactantes < 220 lpm Nios < 180 lpm Variable Intervalo RR Visibles. Eje normal. P positivas Ondas P en I y AVF Gradual Inicio Gradual Terminacin Respuesta maniobras vagales La frecuencia cardaca baja y posteriormente vuelve a subir Respuesa a la cardioversin No se modifica Altamente sospechosa Fiebre Frecuencia cardaca Supraventricular Lactantes > 220 lpm Nios > 180 lpm Fijo No visibles. Eje anormal Brusco Brusco La taquicardia termina bruscamente (si son efectivas) Acaba la taquicardia Un 2-3% se presenta con fiebre
Evaluacin Hipotensin Insuficiencia cardaca (aumento del trabajo respiratorio, crepitantes, hepatomegalia) Signos de shock (relleno capilar enlentecido, descenso del nivel de conciencia) Estable Maniobras vagales: 1. Espiracin contra una resistencia 2. Reflejo de inmersin 3. Masaje carotdeo (no en < 10 a) Adenosina: 0,1 mg/kg (mx. 6 mg) 0,2 mg/kg (mx. 12 mg) 0,3 mg/kg (mx. 12 mg) Amiodarona: 5 mg/kg en 20-60 minutos Si no es efectiva administrar hasta un mximo de 15 mg/kg Cardioversin Inestable Maniobras vagales o adenosina en lo que se prepara cardioversin Cardioversin: 0,5-1 J/kg Siguientes a 2 J/kg
Si la amiodarona o cardioversin resuelve la TSV, iniciar perfusin a 10-15 mg/kg/da durante 24 horas, para luego iniciar tratamiento de mantenimiento
327
BIBLIOGRAFA
1. Van Roekens CN, Zuckerberg AL. Emergency management of hypercyanotic crises in tetralogy of Fallot. Ann Emerg Med 1995 Feb;25(2):256-8. 2. Ernest S. Siwik. Tetralogy of Fallot in Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Seventh Edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins, 888-910. 3. Alcaraz Romero AJ, lvarez Martn T. En: El nio con cardiopata. Urgencias y complicaciones. Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 ed. Ergon, 2007; 193. 4. Deanfield JE, Yates R, Vibeke E. Hjortdal. Cardiopatas congnitas en nios y adultos. En: Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. 2008, p 595-651. 5. Kothari SS. Mechanism of cyanotic spells in tetralogy of Fallot--the missing link? Int J Cardiol 1992 Oct;37(1):1-5. 6. Kannankeril PJ, Fish FA. Disorders of cardiac rhythm and conduction. Moss and AdamsHeart disease in infants, children, and adolescents. Seventh Edition 2008. Lippincott Williams & Wilkinns, 293-342. 7. Lee KW, Badhwar N, Scheinman MM. Supraventricular tachycardia part II: history, presentation, mechanism and treatment. Curr Probl Cardiol 2008;33:557622. 8. Manole MD, MD, Saladino RA, MD. Management of the pediatric patient with supraventricular tachycardia. Ped Emerg Care 2007;23:176-189. 9. Tyler Richmond HC, Lee Taylor, Ill, Monroe MH, Laszlo Littmann. A new algorithm for the inicial evaluation and management of supraventricular tachycardia. Am J Emerg Med 2006;24:402-406. 10. Management of supraventricular tachycardia in children. www.uptodate.com
Dolor torcico
36
INTRODUCCIN Sntoma relativamente frecuente en nios y adolescentes (0,6% de consultas). Proceso benigno en su mayora. Ms referido por nios >10 aos, sin predominio de gnero. Gran ansiedad de paciente y familia. Descartar enfermedades que precisen tratamiento inmediato y las que puedan afectar al paciente en el futuro.
ETIOLOGA Idioptico. Musculoesqueltico: Traumtico. No traumtico: costocondritis, sndrome de Tietze, punzada de Teixidor, sndrome de las costillas deslizantes, dolor inespecfico de msculos y ligamentos. Psicgeno: tensin nerviosa, crisis de ansiedad, trastorno somatomorfo. Causa mamaria: mastitis, telarquia, ginecomastia. Respiratorio: asma, neumona, cuerpo extrao, traquetis, bronquitis, pleuritis, derrame pleural, neumotrax, neumomediastino, sndrome torcico agudo, etc. Gastrointestinal: reflujo gastroesofgico, esofagitis, cuerpo extrao, espasmo esofgico, acalasia, ingestin de custicos. Cardiolgico: anomala estructural, enfermedad coronaria o artica adquirida, enfermedad miopericrdica adquirida, arritmia, isquemia. Miscelnea: tumores mediastnicos, herpes zoster, consumo de drogas, etc.
VALORACIN INICIAL Siempre medir: saturacin O2, FC, FR, TA, T. Descartar enfermedad grave detectando signos de alarma. Hallazgos fsicos generales: Dolor grave.
330
Dolor torcico
Alteracin conciencia. Aspecto txico. Evidencia de ansiedad. Cianosis, palidez, sudoracin. Alteracin constantes vitales. Signos inflamatorios en articulaciones costo-condrales. Hallazgos fsicos en trax: Inspeccin: traumatismo, asimetra, dificultad respiratoria, hiperventilacin. Auscultacin: - Taquicardia, arritmias, soplos, disminucin de los ruidos cardacos, desplazamiento del latido cardaco. - Estertores, sibilancias, hipoventilacin importante. Palpacin: dolor, enfisema subcutneo. Conducta a seguir si se observan signos de gravedad: Estabilizacin. Oxgeno. Monitorizacin. Va venosa. Maniobras de reanimacin. Rx trax y/o ECG. Otros estudios complementarios. Valorar UCIP.
ANAMNESIS Antecedentes familiares: Historia familiar de asma, alergia, enfermedades cardacas, sndrome de Marfan, sndrome de Turner, sndrome de Ehlers-Danlos, miocardiopata hipertrfica. Diagnstico reciente de cardiopata o fallecimiento familiar y otras situaciones de estrs familiar. Antecedentes personales: Enfermedades previas: asma, reflujo gastroesofgico, cardiopata, Kawasaki, anemia drepanoctica, tumores. Posibles desencadenantes: ejercicio, traumatismo, estrs, ingestin cuerpo extrao, exposicin a drogas. Caractersticas del dolor: Duracin: - Agudo: < 48 horas; orgnico. - Subagudo: 48 horas-6meses.
Dolor torcico
331
- Crnico: > 6 meses; idioptico, psicgeno, musculoesqueltico. Calidad: - Punzante o hiriente: parrilla costal, irritacin pleural. - Quemante o profundo: visceral. Intensidad y frecuencia: no correlacin con gravedad de etiologa. Hora del da: - No dolor en la noche: psicgeno. - Empeora o aparece en la noche: orgnico. Localizacin: - Superficial, localizado: parrilla costal. - Difuso, subesternal, epigstrico: vscera torcica, diafragma y vscera abdominal. - Irradiacin: patologas raras en infancia. Modificadores: - Postura corporal, relacin con comidas, anticidos: gastrointestinal. - Ejercicio: cardaco, respiratorio. - Respiracin, tos, movimiento: pleuritis, parrilla costal. - Estrs: psicgeno. Sntomas asociados: - Fiebre: infeccin respiratoria, pericarditis, miocarditis, Kawasaki. - Disnea: cardaco, respiratorio. - Vmitos, regurgitaciones: gastrointestinal. - Sncope y palpitaciones: cardaco. - Parestesia: hiperventilacion. - Dolores de otras localizaciones: psicgeno.
EXPLORACIN Completa y cuidadosa. No centrar toda la atencin en trax. Explorar trax al final. 1. Constantes vitales, estabilidad hemodinmica. 2. Aspecto general. 3. Signos de alarma. 4. Exploracin general. 5. Trax y abdomen: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Exmenes complementarios Rx trax y/o ECG: Si dolor agudo, intenso, desencadenado con ejercicio, acompaado de sncopes, mareos o palpitaciones.
332
Dolor torcico
Antecedentes de cardiopata congnita. Asociacin de enfermedad grave. Consumo de cocana. Fiebre. Hallazgos patolgicos en exploracin cardiolgica y/o respiratoria. Ansiedad familiar y/o del paciente. Traumatismo importante. Ingestin de cuerpo extrao (Rx trax). Analtica: datos de infeccin. Investigacin toxicolgica: consumo de cocana.
MANEJO TRAS APROXIMACIN DIAGNSTICA Tratamiento ambulatorio: Idioptico: tranquilizar. Musculoesqueltico (no traumtico o leve): reposo, medidas fsicas, analgesia. Psicgeno: tranquilizar, ansiolticos. Respiratorio: antibioterapia, broncodilatadores. Gastrointestinal: anticidos, procinticos. Ingreso: Inestabilidad hemodinmica. Traumatismo torcico importante. Enfermedad respiratoria de difcil control domiciliario. Sospecha de enfermedad cardaca. Intoxicacin por cocana. Ingestin importante de custicos. Enfermedad de base relacionada con alto riesgo.
BIBLIOGRAFA
1. Benito F, Mintegi S, Snchez J. Dolor torcico. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 4 ed. Madrid 2006;233-38. 2. Evangelista JA, Parsons M. Chest pain in children: Diagnosis through histor and physical examination. J Pediatr Halth Care 2000;14:3-8. 3. Gastesi M, Fernndez A. Dolor torcico en urgencias de pediatra: un proceso habitualmente benigno. An Pediatr (Barc) 2003;59(3):234-8. 4. Knapp JF, Padalik S. Recurrent stabbing chest pain. Pediatr Emerg Care 2002; 18:460-5. 5. Selbst SM. Consultation with the specialist. Chest pain in children. Pediatr Rev 1997;18:169-73.
Sncope
37
DEFINICIN Sncope. Prdida del estado normal de conciencia, brusca y breve, provocada por un insuficiente aporte de oxgeno cerebral, asociado a una prdida del tono postural y seguida de recuperacin espontnea sin que medien maniobras de reanimacin. En cambio, el presncope es aquella situacin que habitualmente precede al sncope, aunque puede presentarse de forma aislada, consistente en un acceso brusco y transitorio de sensacin de mareo, debilidad e inminente prdida de conciencia, que puede acompaarse de sntomas o signos vegetativos como molestias epigstricas, nuseas, palidez o sudoracin. Existen trminos que describen situaciones en las que el nio o adolescente presenta un mareo y fisiopatolgicamente no tiene ninguna similitud al sncope: Vrtigo: ilusin de movimiento habitualmente relacionado con disfuncin vestibular. Crisis de desequilibrio: alteracin en la estabilidad relacionada con disfuncin cerebelosa, vestbulo espinal o propioceptiva. Procesos de ndole psicolgica.
EPIDEMIOLOGA Hasta el 15-20% de los adolescentes ha presentado, al menos en una ocasin, un episodio sincopal. Si bien se trata de una enfermedad asumida como benigna en la mayora de ocasiones, no puede obviarse la enorme carga de ansiedad y preocupacin en la familia. Hasta el 25% de las muertes sbitas de origen cardaco tuvieron antecedentes de sncope.
CLASIFICACIN A. Sncope no cardiognico: en este apartado vamos a poner determinadas patologas que fisiopatolgicamente no son sncopes pero que van a entrar en el diagnstico diferencial.
334
Sncope
1. Sncope neurolgicamente mediado: sncope reflejo (neurocardiognico o vasovagal, situacional, cerebral), sndrome de taquicardia postural ortosttica, fallo autonmico puro, atrofia sistmica mltiple. 2. Sncope neurovascular: migraa basilar, narcolepsia, sndrome de robo de la subclavia, sndrome de bradicardia ictal. 3. Causas psicgenas: hiperventilacin, crisis histricas, crisis de pnico, anorexia nerviosa/bulimia. 4. Sncope relacionado con txicos, frmacos o drogas de abuso. 5. Causas metablicas: hipoglucemia (poco frecuente fuera de DM1), hipopotasemia, hipocalcemia, hipoxia. B. Sncope cardiognico: 1. Obstruccin al flujo de salida: estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, hipertensin pulmonar, sndrome de Eisenmenger, mixoma auricular. 2. Secundario a arritmias: las arritmias que suelen provocar sncope son las taquiarritmias, siendo la bradicardia aislada (como el BAV completo) poco frecuentes. Sndrome de preexitacin (como el WPW), taquicardia catecolaminrgica ventricular polimorfa, bloqueo AV, postciruga de cardiopata congnita, displasia arritmgena del VD, sndrome de QT largo, sndrome de QT corto, sndrome de Brugada. 3. Disfuncin miocrdica: miocarditis, miocardiopatas, anomalas coronarias. 4. Vascular: hipovolemia, frmacos.
ANAMNESIS Antecedentes personales: Espasmos del sollozo, tanto plidos (antes de iniciar el llanto, tras un susto o pequeo trauma) como cianticos (al inicio o durante un llanto intenso). Hasta el 17% de los adolescentes con sncope tienen este antecedente. Ciruga cardaca. Si ha tenido episodios previos sugiere vasovagal, causas psicgenas o menos frecuentemente cardacas. Ha padecido alguna enfermedad como Kawasaki. Diagnosticado o fenotipo marfanoide. Antecedentes familiares: Antecedentes familiares de muertes sbitas en personas jvenes. Hasta el 90% de los nios con sncopes vasovagales tienen antecedentes familiares.
Sncope
335
Preguntar por enfermedades familiares, como sndrome QT largo congnito o cadiomiopatas. Caractersticas del episodio: Qu haca el nio antes de sufrir la prdida de conciencia?: Estaba corriendo o sinti palpitaciones o dolor torcico (cardiognico), o bien estuvo durante mucho tiempo de pie (vasovagal), estaba sentado y pas rpidamente a la posicin de bipedestacin (ortosttico). Hambre, diaforesis, agitacin y vrtigo, no relacionado con la posicin (metablico). Sufri un susto importante o un estmulo auditivo (como alarma de incendios, etc.) (sndrome QT largo). Situaciones con estrs fsico o emocional (taquicardia catecolaminrgica ventricular polimorfa). Estaba tomando alguna medicacin? Antihistamnicos, antibiticos, drogas (alcohol, cocana), antidepresivos. Sintomatologa previa al episodio: sudoracin, palidez, sensacin de giro de objetos, visin borrosa (vasovagal). Hiperventilacin (metablico-txico o psicgeno). Duracin de la prdida de conciencia: habitualmente en el vasovagal menor de 1-2 minutos (30 sg aprox.), que puede ser superior si se intenta levantar al paciente en vez de dejarle tumbado. Duracin del estado posterior hasta la recuperacin total del nivel de conciencia: si prolongado sospechar crisis convulsiva.
SIGNOS DE ALARMA EN LA EVALUACIN DEL SNCOPE 1. Sncope relacionado con un ruido fuerte, sobresalto o estrs emocional. 2. Sncope durante el ejercicio fsico. 3. Sncope en paciente cardipata conocido. 4. Sncope en ausencia de sntomas prodrmicos. 5. Sncope con asociacin de dolor torcico o palpitaciones. 6. Sncope en supino. 7. Sncope asociado a movimientos tnico-clnicos o movimientos anormales. 8. Historia familiar de muerte sbita en menores de 30 aos. 9. Sncope con historia atpica.
EXPLORACIN FSICA Signos vitales: medicin de la frecuencia cardaca y la presin arterial sistlica en decbito y tras 2-5 minutos de bipedestacin pueden sugerir una causa ortosttica del sncope cuando desciende ms de 20 mmHg
336
Sncope
sobre la basal o es inferior a 80 mmHg en el adolescente, o bien la frecuencia cardaca aumenta > 20 lpm. Auscultacin cardaca: Soplo sistlico y click eyectivo en la estenosis artica. El soplo de la miocardiopata hipertrfica disminuye cuando aumenta el retorno venoso (durante la maniobra de Valsalva o las cuclillas). Buscar la presencia de signos de insuficiencia cardaca congestiva (crepitantes, galope o hepatomegalia). Exploracin neurolgica exhaustiva.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La aproximacin inicial incluye la anamnesis, exploracin fsica detallada y el ECG de 12 derivaciones. Con ello, algunas series afirman diagnosticar ms del 95% de las causas de origen cardiolgico, que son aquellas ms amenazantes para la vida del paciente. Electrocardiograma (EKG). Las caractersticas que no deben pasar inadvertidas durante la interpretacin de un EKG en un sncope son: Intervalo QT prolongado. Patrn de Brugada. Ondas psilon (displasia arritmognica del ventrculo derecho). Sndrome de preexcitacin (WPW). Ausencia de ritmo sinusal. Intervalo QT corto (< 0,30 seg). Retraso en la conduccin AV. Signos de isquemia miocrdica. Patrones de hipertrofia ventriculares. El resto de pruebas complementarias no estn indicadas de rutina, se deben valorar segn clnica: A. Laboratorio: Hemograma y perfil bioqumico (ionograma y glucemia capilar). Si en el ECG aparece Brugada, adems aadir antidepresivos y txicos en orina (cocana). Test de embarazo: nias tras la menarqua. Txicos en orina: para los pacientes con alteracin posterior en el nivel de conciencia. B. Mesa basculante: para aquellos sncopes frecuentes o atpicos, en los que el diagnstico de sncope vasovagal no puede hacerse definitivamente. C. EEG: en aquellos pacientes con prdida prolongada del nivel de conciencia, actividad convulsiva o sintomatologa neurolgica residual.
Sncope
337
D. Ecocardiografa de urgencias: presencia de EKG anormal, soplo con caractersticas patolgicas, historia de enfermedad cardaca o sncope producido durante el ejercicio. Previamente debe ser valorado por cardilogo. Ver Manejo en Algoritmo de actuacin.
RECOMENDACIONES PARA DERIVACIN A CARDIOLOGA PEDITRICA Aquellos pacientes que presenten sntomas de alarma durante el interrogatorio deben ser remitidos a la consulta externa de Cardiologa Peditrica.
RECOMENDACIONES PARA EL INGRESO HOSPITALARIO 1. Evidencia de enfermedad cardiovascular (tal como IC o arritmia). 2. Anomalas EKG (tales como anomalas de conduccin). 3. Dolor torcico con el sncope. 4. Sncope con cianosis. 5. Espasmos con apnea o bradicardia que se resuelven slo con estimulacin vigorosa. 6. Hallazgos neurolgicos anormales. 7. Hipotensin ortosttica que no se resuelve con fluidoterapia.
RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES CON SNCOPES VASOVAGALES 1, Dado que la bipedestacin esttica se ver implicada en muchas ocasiones, se debe instruir al afectado a que la evite en lo posible. Maniobras como dar pequeos pasos de delante atrs, cruzar las piernas, incorporaciones sobre las puntas de los pies o sacudidas de los mismos pueden contribuir a la movilizacin del remanente sanguneo en extremidades inferiores. 2, Reconocimiento de los sntomas premonitorios: adopcin de la posicin de decbito o al menos de cuclillas o sedestacin con la cabeza entre las piernas. 3, El aumento del consumo de agua y sal puede ser beneficioso al contribuir a un aumento de la volemia efectiva.
338
Sncope
Historia clnica + Exploracin fsica + EKG de 12 derivaciones Normal Anormal
Duracin de la prdida de conciencia
Causa cardaca
Prolongada, estado postcrtico Causa neurolgica
Unos segundos Niveles de glucosa, Hcto, HCG o txicos si se considera
Derivar a Cardiologa Peditrica. Valorar ingreso y ecocardiografa segn sospecha (ver texto)
S Convulsin Migraa (insuficiencia Hipoglucemia, vertebrobasilar) anemia, embarazo, intoxicacin S Hipotensin ortosttica S
No Cambios en la TA y FC con ortostatismo No
Anomalas en el patrn respiratorio
No
Crisis de hiperventilacin, espasmos del sollozo
Historia, examen fsico o fisiolgicamente inconsciente
Histeria Sncope vasovagal
Manejo en Algoritmo de actuacin.
BIBLIOGRAFA
1. Martial M. Massin, Sophie Malekzadeh-Milani, Avram Benatar. Cardiac syncope in pediatric patients. Clin Cardiol 2007;30:81-85. 2. Masin MM, Bourguignont A, Coremans C, Comte L, Lepage P, Gerard P. Syncope in pediatric patients presenting to an emergency department. J Pediatr 2004;145:223-8 3. John Willis. Syncope. Pediatr Rev 2000; 21: 201-204.
Sncope
339
4. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncopeupdate 2004. Available at: http://www.guideline.gov/. Bibliographic source: Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Europace 2004;6(6): 467-537 5. Wathen JE, Rewers AB, Yetman AT, Schaffer MS. Accuracy of ECG interpretation in the pediatric emergency department. Ann Emerg Med 2005;46:507-11. 6. Eirs Pual J, Rodrguez Nez A, Gmez Lado C, Martinn-Torres F, CastroGago M, Martinn Snchez JM. Sncope en el adolescente. Orientacin diagnstica y teraputica. An Pediatr (Barc) 2005;63(4):330-9.
340
Sncope
Atencin inicial al paciente peditrico politraumatizado

38
RESUMEN METODOLOGA AITP Evaluacin inicial y resucitacin: A. Va area: contraindicada maniobra frente-mentn (oxgeno siempre) y estabilizacin cervical. B. Ventilacin: descartar lesiones con riesgo inminente de muerte. Neumotrax: drenaje de segundo espacio intercostal, lnea media clavicular. C. Circulacin: dos vas venosas en territorios diferentes y si existe hipotensin, aportar suero salino fisiolgico (20 cc/kg). D. Pupilas y estado de conciencia. E. Exposicin y control ambiental: cortar las ropas, observar y volver a cubrir. Segunda evaluacin: Exploracin completa craneocaudal y tratamiento definitivo. Tres radiografas bsicas: cervical lateral, anteroposterior de trax, anteroposterior de pelvis. Categorizacin y triage (ndice ITP). Decisin de traslado. Reevaluacin permanente. Cuidados definitivos. Ante todo nio politraumatizado que acuda al servicio de Urgencias, alertar al pediatra, cirujano y neurocirujano. Aplicar metodologa AITP!
NDICE DE TRAUMATISMO PEDITRICO (ITP)

+2 Peso Va area PAS SNC Heridas Fracturas 20 kg Normal Consciente No No > 90/Pulso radial palpable +1 10-20 kg Sostenible 50-90/Pulso femoral palpable Menores Cerradas/nica Obnubilado, prdida de conciencia previa 1 < 10 kg No sostenible < 50/Pulsos ausentes Coma Mayores Abiertas/Mltiples
342
ITP < 8, menos posibilidades de mortalidad

Inmovilizacin cervical Va area Obturacin por prolapso lingual No Mascarilla de oxgeno al 50% S Elevacin de la mandbula, aspiracin orofarngea, cnula de Guedel y mascarilla de O2 al 50%
Insuficiencia respiratoria S No No Intubacin y ventilacin mecnica Circulacin Hemorragia externa profusa Monitorizacin ECG y pulsioximetra Explorar signos de shock Dos vas venosas, pruebas cruzadas y administracin de 20 ml/kg de Ringer lactato Exploracin neurolgica bsica Glasgow y pupilas Si Glasgow < 9 intubacin Desnudar completamente Sonda gstrica y vesical Reconocimiento secundario Cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades, espalda, exploracin neurolgica completa Pruebas complementarias Neumotrax a tensin S Toracocentesis diagnstica No S Mejora
343
Cabeza Heridas Fracturas hundimiento Fractura de base de crneo si paciente estable y GS < 15 Cuello Venas yugulares Dolor y deformidad Inmovilizacin Rx lateral, TC Trax Neumotrax Hemotrax Contusin Rx PA Reconocimiento secundario Inspeccin, palpacin, auscultacin Abdomen Precisa ciruga? Shock hipovolmico Eco si paciente inestable TC si estable Pelvil Dolor, ano y genitales Shock hipovolmico Inmovilizacin Rx PA Extremidades Deformidad Pulsos, sensibilidad Inmovilizacin Rx dos proyecciones Espalda Apfisis espinosas Exploracin neurolgica Seccin medular
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Causas ms frecuentes Menores de 2 aos: cadas y maltrato. Entre 2-10 aos: cadas, accidentes de circulacin. Mayores de 10 aos: deportes, accidentes de circulacin.
344
Anamnesis Edad: diferenciar menores y mayores de 2 aos. Altura y fuerza de impacto. Sntomas asociados. Evolucin y tiempo transcurrido. Clasificacin Su gravedad se establece segn la escala de Glasgow: Leve: Glasgow 14 y 15. Moderado: 9-13. Grave : < 8. Exploracin fsica Constantes vitales, escala de Glasgow y reaccin pupilar. Ispeccin de CAE; fosas nasales (salida de LCR). Hematomas a cualquier nivel. Exploracin completa. Si politraumatizado, normas AITP. Ojo si signos de herniacin: HTA, bradicardia y apnea (amgdala). Midriasis unilateral, parlisis contralateral y disminucin de conciencia (uncus). Pruebas complementarias Radiografa de crneo: Menores de 2 aos (sobre todo, menores de un ao): Cefalohematoma significativo. Impacto de alta energa. Cada de ms de medio metro de altura. Sospecha de malos tratos. Mayores de 2 aos, slo ante la sospecha de maltrato o portadores de dispositivos de derivacin de LCR. TC craneal: Alteracin del nivel de conciencia o Glasgow < 15. Signos neurolgicos focales. Convulsiones. Evidencia de fractura craneal. Prdida de conciencia postraumtica > 5 minutos. Considerar TC craneal, en los nios con exploracin neurolgica normal que presenten historia de prdida de conciencia, vmitos, cefalea, amnesia o irritabilidad.
345
En general, se considera con mayor firmeza, cuanto ms pequeo sea el nio, cuanto mayor sea la gravedad y el nmero de sntomas y signos y cuanto mayor sea la fuerza del impacto, y si hay persistencia o progresin de dichos sntomas. Criterios de ingreso en TCE Evidencia de lesin intracraneal. Exploracin neurolgica anormal, aunque TC normal. Sospecha de malos tratos. Fractura craneal, en la que no se haya podido hacer TC. Fracturas deprimidas o de base del crneo. Fracturas lineales + factores de riesgo. Menores de 6 meses. Grandes hematomas de cuero cabelludo. Impacto de alta energa. Si la localizacin de la fractura podra afectar al seno venoso dural, a un surco vascular, se extienden a fosa posterior o atraviesan una sutura.
TCE leve < 2 aos Historia clnica Exploracin fsica y neurolgica Glasgow < 15 Signos neurolgicos focales Evidencia de fractura craneal Prdida de conciencia > 5 min Neurolgicamente normal Sntomas Sin sntomas Cefalohematoma S TC craneal Rx crneo Normal Observacin Anormal TC craneal Observacin No
Rx: si cefalohematoma o impacto de alta energa, cada de ms de medio metro o sospecha de malos tratos.
346
TCE leve > 2 aos Traumatismo craneal leve Historia clnica Exploracin fsica y neurolgica
Glasgow < 15 Signos neurolgicos focales Evidencia de fractura craneal Prdida de conciencia > 5 min TC craneal
Neurolgicamente normal Sntomas Considerar TC craneal* Sin sntomas Observacin
*Considerar TC craneal, cuanto ms pequeo sea el nio, cuanto mayor sea la gravedad y el nmero de sntomas fsicos presentes y cuanto mayor sea la fuerza del impacto y persistencia o progresin de dichos sntomas.
Actitud general en el TCE Grave (Glasgow < 8): Normas AITP. Presentes pediatra y neurocirujano. Ingreso en UCIP. Moderado (9-13): TC normal: ingreso 48 horas y vigilar deterioro. TC alterado: avisar a pediatra y neurocirujano e ingreso. Leve (Glasgow > 13, seguir algoritmos): Cumple criterios de observacin: Alta/hoja observacin. Criterios de TC alterado: pediatra/neurocirujano. Normal: observacin en casa/urgencias dependiendo de la clnica. Escala de coma de Glasgow modificada
> 1 aos Espontnea A la orden verbal Respuesta al dolor Ausente APERTURA OCULAR < 1 ao Espontnea Al emitir sonido-grito Respuesta al dolor Ausente 4 3 2 1
347
< 5 aos Orientado, conversa Confuso, pero conversa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles No responde
RESPUESTA VERBAL 2-5 aos Palabras adecuadas Palabras inadecuadas Llora al dolor o grita Grue al dolor No responde
< 2 aos Sonre, balbucea Llanto consolable Llora al dolor Gime al dolor No responde 5 4 3 2 1
< 1 aos Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No responde
RESPUESTA MOTORA > 1 ao Espontnea Retira al contacto Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No responde 6 5 4 3 2 1
Hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco

Localizacin anatmica Diencfalo Mesencfalopuente Mdula Respuesta verbal Estupor o coma Sin respuesta Sin respuesta Respuesta motriz Intencional o decorticacin Descerebracin Flccida Pupilas Pequeas reactivas Posicin media fija Posicin media fija Reflejo oculovestibular Presente Unilateral o ausente Ausente Respiracin Suspiros, bostezos o Cheyne-Stokes Hiperventilacin neurgena Atxica, superficial
Hematomas epidural y subdural Hematoma epidural. Urgencia neuroquirrgica Entre la duramadre y el crneo, forma de lente biconvexa. Rotura de arteria menngea media. Presentacin clsica trifsica: prdida de conciencia, lucidez y coma (ms tpica en adultos). Hasta en el 3-27% de los nios existe exploracin normal. Hematomas epidurales venosos. Clnica ms insidiosa, signos sutiles, crecimiento durante 24 horas o ms.
348
Hematoma subdural Entre duramadre y aracnoides. Forma seminular. Suele asociarse a fractura. Rotura de venas corticales. No debemos olvidar su posible asociacin con malos tratos. Prnostico peor, ya que stos suelen asociarse a lesin cerebral. Bibliografa
1. Navascues J, Vazquez J. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid 2001. 2. Schutzman SA, et al. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proponed guidelines. Pediatrics 2001;107:983-94. 3. Alcal Minagorre, et al. Utilidad de la radiografa en el traumatismo craneal. Una revisin de la bibliografa. An Pediatr (Barc) 2004;60(6):561-8. 4. Jimnez GR. Neonato taumatismo craneal. En: Urgencias y tratamiento del nio grave. Ed: Casado Flores, Ana Serrano. Casos clnicos comentados. Volumen II. Ergon, Madrid, 2005; 159-163. 5. Castellanos Ortega A. Mdulo Traumatismos y accidentes. En: Casado Flores J, Serrano A (ed). Urgencias y tratamiento del nio grave Madrid. Ergon 2000:458503.
TRAUMATISMO CERVICAL Sospecha de lesin cervical Politraumatizado, traumatismo importante de crneo, cuello o espalda, accidentes de trfico, cadas desde altura, nio inconsciente despus de traumatismo, dolor cervical, rigidez, tortcolis o debilidad muscular tras traumatismo, alteraciones de la sensibilidad, aunque hayan sido transitorias. Clnica Clnica sugestiva de lesin medular, regla de las seis p: Pain (dolor), espontneo o a la palpacin cervical. Posicin: la posicin de rotacin con cabeza lateralizada puede deberse a una subluxacin a nivel C1-C2 o cervical alta. Parlisis o paresia de extremidades superiores o inferiores. Parestesias. Ptosis con miosis (sndrome de Horner). Priapismo (raro).
349
Exploracin fsica, evaluar Defectos neurolgicos, dolor o sensibilidad a nivel cervical, dificultad en los movimientos del cuello, contracturas musculares, nivel sensitivo y nivel motor.
Nivel motor Capaz de respirar y toser Abduccin del hombro Flexiona el codo Extiende el codo Es capaz de coger objetos
Nivel C4-C5 intactos Nivel C5 y superiores intactos Nivel C6 intacto Nivel C7 intacto Nivel C8 y D1 intactos
Nivel sensitivo: Explorar dermatomas. El nivel corresponde al dermatoma distal con funcin normal
Evaluacin radiolgica Hemos de recordar que en el nio es frecuente la lesin medular sin anomalas radiolgicas (spinal cord injury without radiographic abnormality [SCIWORA]). El dficit neurolgico suele aparecer de inmediato, pero puede retrasarse ms de 24 horas. El diagnstico se confirma con RM.
350
Evaluacin radiolgica En la alineacin normal de la columna cervical se deben identificar cuatro curvas lordticas: 1. Lnea anterior de cuerpos vertebrales (lnea del ligamento longitudinal anterior) 2. Lnea anterior del canal medular o lnea posterior de cuerpos vertebrales (lnea del ligamento longitudinal posterior) 3. Lnea espinolaminal (parte posterior del canal medular) 4. Extremo posterior de las apfisis espinosas de C2 a C7 Si la Rx lateral de cuello es normal y existen sospechas de trauma cervical, se debe solicitar anterior y odontoidea. Si son normales y continuamos con sospecha: TC y/o RM. La lesin ms frecuente en el lactante y nio pequeo es la de la apfisis odontoides (C2) La fractura del pedculo de C2 (ahorcado), producida por un mecanismo de hiperextensin, es infrecuente en la infancia
Manejo de la lesin cervical A, B, C A. Manejo de la va area, con precaucin, inmovilizacin en lnea de la columna cervical. Contraindicada maniobra frente-mentn para apertura de la va area, hacer traccin mandibular. Aspiracin y oxgeno. B. Mantener una respiracin/ventilacin adecuada. C. Pueden presentar el llamado shock espinal, con hipotensin y bradicardia, a diferencia del hipovolmico que produce hipotensin y taquicardia. Esteroides Deben iniciarse durante las primeras 8 horas despus del traumatismo. Se administrar bolo de metilprednisolona a 30 mg/kg, seguido de perfusin a 5,4 mg/kg/h durante las 23 horas siguientes. Ingreso en UCIP Valoracin por neurocirujano.
351
Bibliografa
1. Navascues J. Traumatismo raquimedular. En: Navascues (ed). Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid 2001:77-84. 2. Benito FJ, Canap S, Vzquez MA, et al. Accidentes infantiles. En: Benito J, Mintegi S (ed). Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 4 edicin Ergon, 2002; 364-467
TRAUMATISMO ABDOMINAL Tercera causa de muerte en nios politraumatizados (tras TCE y torcico). Muchas veces pasa desapercibido. Clasificacin Cerrado: > 80%. Hgado, bazo y riones, los ms frecuentemente lesionados. Pueden producir shock hipovolmico por sangrado. Penetrante: raros (por armas de fuego o blancas). Pueden producir un sndrome peritoneal. Anamnesis Importante el mecanismo de produccin: lesiones por cinturn de seguridad/manillar de bicicleta, lesin duodenal y/o pancretica, hematomas mesentricos, etc. Cadas desde altura: ms dao en extremidades y TCE, el trauma abdominal suele ser ms leve, el traumatismo en bazo e hgado se asocia frecuentemente a trauma de extremidades, TCE y torcico. Exploracin Inspeccin (hematomas, heridas, si cuerpo extrao no extraerse en fase inicial, etc.). Palpacin (blando, defensa, etc.). Percusin (timpanismo-neumoperitoneo, dolor, etc.). Auscultacin (ruidos, etc.). Si fracturas costales asociadas: si en lado derecho, sospechar trauma heptico. Si en izquierdo, lesin del bazo. No debemos olvidar explorar zona genital. Signos de lesin de uretra descartarlos antes de colocar sonda vesical! (sangre en meato urinario, hematoma pubiano, escrotal o perineal, dolor a la compresin plvica, tacto rectal con prstata elevada y uretrorragia). No olvidar tacto rectal, hallazgos: Tono esfinteriano disminuido o ausente = lesin de mdula espinal. Sangre = lesin de colon o recto. Dilatacin o hipotona anal = abuso sexual.
352
Pruebas complementarias Analtica sangunea: hemograma, pruebas cruzadas, bioqumica general con lipasa y amilasa. Sedimento urinario/tira reactiva ante la sospecha de trauma renal. Pruebas de imagen Radiografa abdominal: valora el neumoperitoneo, til en el trauma penetrante. TC: la mejor prueba para valorar el trauma abdominal. Ecografa abdominal: mayor accesibilidad que la TC y disponible si el paciente est inestable. Su mayor rendimiento est en detectar hemoperitoneo y lesiones importantes de vsceras slidas. Actitud ante un traumatismo abdominal
Traumatismo abdominal ABC Estable hemodinmicamente No Cristaloide 20 cc/kg Dos vas venosas, analtica SNG, sonda vesical Estable No S S Exploracin abdominal Normal Analtica general Normal Observacin Alterada ECO/TC Alterada Analtica y ECO/TC Normal Alterado
Nuevo bolo iv Pedir sangre ECO si disponible Estable No Transfusin sangunea Quirfano S
Observacin Contactar con ciruga
TC Normal Alterado
Ingreso Contactar con ciruga
353
Traumatismo renal Exploracin fsica Normal ORINA Hematuria No Observacin domiciliaria Microscopia Observacin valorar ECO Normal Observacin S Macroscopia TC Alterado Contactar con Urologa Alterada ORINA y ECO/TC Normal Observacin Alterada Contactar con urologa
Una vez realizadas las pruebas analticas y de imagen: 1. Si el nio ha estado estable hemodinmicamente, la exploracin es normal y las pruebas tambin, se aconseja observacin con controles de hematocrito, orina y examen fsico peridico. Si adems el traumatismo no ha sido importante valorar el alta. 2. Segn los resultados de la exploracin clnica y las pruebas complementarias, se valorar conjuntamente con el cirujano y se plantear la hospitalizacin segn los hallazgos. 3. Si el nio ha estado hemodinmicamente inestable y no es candidato a ciruga, debe ser hospitalizado para observacin, con medida de constantes de forma frecuente, sin ingerir alimentos y con sueroterapia adecuada. Recordaremos que en la mayora de los casos el tratamiento es conservador.
Bibliografa
1. Molina E. Traumatismo abdominales. En: Navascues J, Vazquez J (ed). Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid, 2001; 95-99.
354
2. Castellanos Ortega A. Mdulo Traumatismos y accidentes. En: Casado Flores J, Serrano A (ed). Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid. Ergon 2000;458-503. 3. Castellanos Ortega A et al. Evaluacin inicial y tratamiento del traumatismo abdominal infantil. Bol Pediatr 2001;41:106-114. 4. Benito FJ. Canap S, Vzquez MA, et al. Accidentes infantiles. En: Benito J, Mintegi S (ed). Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 edicin Ergon, 2002; 364-467.
LESIONES DE PELVIS Representan slo del 3% al 5% de las fracturas de los nios, pero en politraumatizados hasta el 20%. Cando sospecharlas? Ante dolor, hematoma o tumefaccin local, acortamiento del miembro y posicin del mismo en rotacin externa o inestabilidad de la pelvis o desplazamiento a la compresin lateral (no debe hacerse ms de una vez, ya que puede desencadenar una hemorragia). Ojo, se asocian hasta un 60-70% a otras lesiones, tanto abdominales como a distancia! Exploracin Inspeccin de heridas, hematomas, posicin del miembro. Maniobra de compresin lateral. Tacto rectal: tono (disminudo, lesin medular), sangre (lesin de colon o recto), altura de la prstata (lesin de uretra). Las fracturas que ms se asocian a lesiones de uretra son las de las ramas isquiopubianas y snfisis del pubis (contraindicado el sondaje vesical). Pulsos y sensibilidad de extremidades inferiores. Tratamiento Compresin de la herida e inmovilizacin de la pelvis (incluso con una sbana). Si hipotensin: bolo de suero salino fisiolgico (20 cc/kg). Cruzar y reservar sangre. Avisar a traumatlogo y pediatra. Ingreso en UCIP. Lesiones musculoesquelticas en general Tratar primero la ms sangrante, Si sangrado: comprimir. Si hipotensin: bolo de suero fisiolgico (20 cc/kg). Tratar la que presente riesgo funcional (pulsos, sensibilidad, etc.).
355
No se debe olvidar nunca tratar el dolor!! Recordaremos la profilaxis antitetnica, en las que est indicado. Bibliografa
1. Soleto J.Traumatismo msculo- esqueltico. En: Navascues J, Vazquez J. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid 2001;101-109. 2. Benito FJ, Canap S, Vzquez MA, et al. Accidentes infantiles. En: Benito J, Mintegui S(ed). Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 4 edicin Ergon, 2006; 364-467.
Reanimacin cardiopulmonar peditrica en la Unidad de Urgencias

39
INTRODUCCIN Una Unidad de Urgencias Peditricas de un hospital de tercer nivel ha de estar dotada de material y personal adecuados para llevar a cabo una primera atencin integral al nio crtico. Un elemento indispensable ha de ser la estabilizacin del paciente previa al traslado a otras unidades (UCIP, quirfano, unidades de diagnstico, etc.), lo cual requiere en ocasiones llevar a cabo una RCP. En los casos de parada cardiorrespiratoria diagnosticados en la Unidad o en sus inmediaciones, el lugar idneo para realizar una RCP avanzada es el cubculo de Reanimacin. Ser imprescindible procurar la presencia del personal ms experto en RCP, llevar a cabo una adecuada coordinacin en las tcnicas y maniobras que se realicen y la activacin temprana de todos los profesionales que puedan ser necesarios para optimizar el pronstico de nuestro paciente (p. ej., cirujano en politraumatizado).
ALGORITMOS DE RCP Expondremos a continuacin los nuevos algoritmos para RCP peditrica bsica y avanzada vigentes desde 2005.
358
RCP BSICA Comprobar inconsciencia No responde Pedir ayuda Apertura de va area: Maniobra frente-mentn Traccin mandibular Comprobar respiracin Ver, or, sentir No responde Ventilar 5 insuflaciones No se eleva el trax Reposicionar va area Respira Responde Observacin
Posicin de seguridad
Valorar signos vitales y pulso (ms 10 seg) Masaje cardaco 15 masajes/2 ventilaciones Activar el sistema de emergencias (slo un reanimador)
Tiene pulso
Seguir ventilando 12-20 rpm Abrir va area, comprobar respiracin y signos vitales
Cada 2 minutos
359
RCP AVANZADA Como sabemos, existen algoritmos diferentes segn se trate de un ritmo desfibrilable o uno no desfibrilable. Nunca hay que olvidar que todo cambio en el ritmo reflejado en el monitor ha de ser constatado palpando el pulso.
Algoritmo de la asistolia, bradicardia grave y actividad elctrica sin pulso (AESP) RCP bsica hasta monitor desfribilador disponible Ventilar con oxgeno Comprobar ritmo en monitor Si asistolia, bradicardia grave o AESP RCP (15:2) durante 2 minutos Intubar/ventilar con oxgeno Canalizar va intravenosa o intrasea Adrenalina 0,01 mg/kg o 0,1 mg/kg endotraqueal Reanudar RCP (15:2) durante 2 minutos Considerar causas reversibles Comprobar electrodos Comprobar ritmo en monitor Si asistolia, bradicardia grave o AESP Adrenalina 0,01 mg/kg en bolo iv/vo cada 3 minutos Reanudar RCP (15:2) durante 2 minutos Comprobar ritmo y pulso o signos vitales cada 2 minutos Considerar bicarbonato tras 10 minutos de PCR
360
Algoritmo de la fibrilacin ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) Inconsciencia, apnea y ausencia de pulso RCP bsica hasta monitor desfribilador disponible Comprobar ritmo en monitor Si FV o TVSP Desfibrilar con 4 J/kg o DEA y reanudar inmediatamente RCP 2 minutos (15:2) Intubar/ventilar con oxgeno Canalizar va iv o vo Comprobar ritmo en monitor Si FV o TVSP Desfibrilar con 4 J/kg o DEA y reanudar inmediatamente RCP 2 minutos (15:2) o no coordinado si intubacin Comprobar ritmo en monitor Si FV o TVSP Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO o 0,1 mg/kg endotraqueal Desfibrilar con 4 J/kg o DEA y reanudar inmediatamente RCP 2 minutos (15:2) o no coordinado si intubacin Comprobar ritmo en monitor Si FV o TVSP Amiodarona 5 mg iv/vo Desfibrilar con 4 J/kg o DEA y reanudar inmediatamente RCP 2 minutos (15:2) o no coordinado si intubacin Comprobar ritmo en monitor Si FV o TVSP Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO o 0,1 mg/kg endotraqueal Desfibrilar con 4 J/kg o DEA y reanudar inmediatamente RCP 2 minutos (15:2) o no coordinado si intubacin Considerar causas reversibles (* Hs o Ts) Considerar bicarbonato 1 M 1 ml/kg si PCR > 10 min
361
Algoritmo de RCP avanzada Paciente que no responde Iniciar RCP bsica Oxigenar/ventilar en cuanto sea posible Solicitar equipo de reanimacin Continuar RCP (15:2) Hasta monitor-desfibrilador disponible Analizar ritmo Desfibrilable (FV o TVSP) Desfibrilar 4 J/kg o DEA Reanudar inmediatamente RCP (15:2) 2 min Reanudar inmediatamente RCP (15:2) 2 min No desfibrilable (asistolia, BG o AESP)
Durante la RCP Ventilar con oxgeno al 100%. Intubacin orotraqueal o mascarilla larngea Canalizar va intravenosa (iv) o intrasea (IO) Administrar adrenalina iv o vo 0,01 mg/kg cada 3-5 minutos Corregir causas reversibles (Hs o Ts*) Considerar bicarbonato, amiodarona, atropina y magnesio Si est intubado, no interrumpir el masaje cardaco para ventilar (100: 12-20) Comprobar la posicin de los electrodos *Causas reversibles Hipoxia Hipovolemia Hipotermia Hiper/hipopotasemia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Txico o frmacos Tromboembolismo pulmonar
362
OBSTRUCCIN DE VA AREA POR CUERPO EXTRAO Las nuevas recomendaciones de 2005 simplifican el manejo de estos nios y los dividen segn tengan tos efectiva o no, segn edad y segn estado de consciencia. La creencia actual es que las compresiones realizadas en un masaje cardiaco tcnicamente correcto son tanto o ms eficaces que las compresiones abdominales a la hora de aumentar la presin intratorcica.
Gravedad Tos inefectiva Incosciente 1. Mirar boca y extraer cuerpo extrao si accesible 2. Abrir va area 3. Cinco insuflaciones 4. Masaje y ventilacin (15:2) 5. Cada 2 minutos mirar boca y extraer cuerpo extrao si accesible Cosciente 1. Cinco golpes interescapulares 2. Lactante: cinco compresiones en trax Nio: cinco compresiones en abdomen Tos efectiva Animar a toser Continuar hasta que se resuelve la obstruccin o la tos no sea efectiva
Atragantamiento Nio consciente tos no efectiva Cinco compresiones torcicas Lactante < 1 ao Cinco golpes en la espalda Mirar la boca (extraer objeto si accesible) Nio > 1 ao Cinco golpes en la espalda Cinco compresiones abdominales
363
Frmaco Adrenalina 1 amp = 1 ml = 1 mg (Dilucin 1/1.000)
Preparacin Diluir 1 ml en 9 ml de agua bidestilada o SSF (1/10.000)
Dosis 10 mcg/kg iv o vo 100 g/kg intratraqueal Repetir igual dosis cada 3-5 min si PCR 20 g/kg (min 100 g) 30 g/kg (intratraqueal) 1 mEq/kg
Indicaciones FV/TVSP Asistolia Bradicardia grave AESP Bradicardia con repercusin hemodinmica PCR > 10 min pH < 7,10 Hipocalcemia Hipokaliemia Hipermagnesemia Sobredosis de bloqueantes del Ca FV/TVSP resistente a 3 desfibrilaciones
Atropina (sulfato de atropina) 1 amp = 1 ml = 1 mg
No precisa dilucin
Bicarbonato sdico Diluir al 1/2 en agua 1 molar bidestilada o SSF 1 amp = 10 ml = 10 mEq Cloruro clcico 10% 1 amp = 10 ml 1 ml = 20 mg de Ca inico = 100 mg de sal clcica Amiodarona 1 amp = 3 ml 1 ml = 50 mg Lidocana 1% 1 ml = 10 mg Adenosina 1 vial = 2 ml No precisa dilucin
20 mg/kg = 0,2 ml/kg
Bolo iv
5 mg/kg repetir c/5 min si precisa Dosis mx 15 mg/kg 1 mg/kg
Bolo iv no precisa dilucin Bolo iv rpido
Prevencin FV Arritmias ventriculares resistentes a amiodarona TSV por reentrada
0,1 mg/kg mx 6 mg Repetir 0,2 mg/kg mx 12 mg
BIBLIOGRAFA
1. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. Grupo espaol de reanimacin peditrica y neonatal. 5 ed. Publimed Ed. Madrid 2006.
Sedoanalgesia en la urgencia peditrica

40
El dolor y la angustia ante procedimientos diagnsticos y teraputicos son innecesarios, an ms cuando disponemos de medios para evitarlos o al menos paliarlos.
INDICACIONES DE SEDOANALGESIA EN URGENCIAS PEDITRICAS Todo procedimiento en Urgencias, que se asocie a dolor o ansiedad en el nio. Condicin indispensable en la realizacin de la sedoanalgesia es la seguridad del paciente.
SEGURIDAD DEL PACIENTE Para realizar una sedoanalgesia segura se deben cumplir los siguientes criterios: Anamnesis sobre enfermedades previas, alergias, etc. Padres informados y con consentimiento firmado. Dieta: No haber ingerido lquidos claros (agua, zumos) en las 2-3 horas previas. No haber ingerido leche ni alimentos slidos en las ltimas 6-8 horas. No haber lactado a pecho en las ltimas 4 horas. Sala especial con monitorizacin (frecuencia cardiorrespiratoria, ECG, pulsioximetra). Fuente de oxgeno y vaco. Personal mdico y enfermera entrenado en RCP peditrica. Antagonista opiceo: naloxona (Naloxone Abell) Dosis reversin completa: 10-20 mg/kg, iv Dosis reversin parcial: 1-2 mg/kg, iv Intervalo reversin: cada 1-2 min Antagonista benzodiacepinas: Flumazenil (Anexate) 0,01 mg/kg. Mxima dosis 0,3 mg/dosis Intervalo de reversin: cada 1-2 minutos hasta dosis total 2 mg
366
Al alta, estado de conciencia y constantes normales.
MTODOS NO FARMACOLGICOS Siempre se deben aplicar estos mtodos, asociados o no a las medidas farmacolgicas, ya que son fciles de realizar, y carecen de efectos secundarios: Permanencia de los padres, cuando sea posible. Hablarles y explicarles en lenguaje cercano. Las caricias, la succin, la sacarosa (en el neonato).
ANESTSICOS DE SUPERFICIE 1. Cloruro de etilo (Xilonibsa) aerosol 10%, lidocana base: Anestsico superficial de la mucosa y piel. Efecto inmediato, duracin un minuto. 2. Crema EMLA, o Gel de lidocana al 2,5% y prilocana al 2,5%. Se emplea sobre piel, 1-2 g/10 cm2, mantenindola tapada con cura oclusiva (60-120 minutos).
ANESTSICOS LOCALES (POR INFILTRACIN) 1. Lidocana (0,5-2%): Inicio de accin: 3 min. Para disminuir el dolor a la infiltracin puede tamponarse (1 ml bicarbonato 1 M/9 ml de lidocana). Dosis: 1-2 mg/kg. Dosis mxima: 5 mg/kg. El efecto dura dos horas. 2. Mepivacana clorhidrato (2%) Scandinibsa 1% (1 ml = 10 mg) 2% (1 ml = 10 mg): Dosis: 1,5-2 mg/k. Dosis mxima: 5 mg/kg. Para disminuir el dolor a la infiltracin puede tamponarse (1 ml bicarbonato 1 M/9 ml de mepivacana).
SEDACIN Midazolam Es una benzodiacepina (Dormicun amp. 3 ml = 50 mg). Se puede administrar por distintas vas, las ms usadas:
367
Intranasal (0,2-0,5 mg/kg), efecto a los 15-30 minutos. Escozor durante unos segundos. Intravenoso (0,05-0,1 mg/kg: sedacin superficial, 0,2 mg/kg: sedacin profunda. Administracin lenta, efecto a los 2-6 min. Puede administrarse una segunda dosis, a la mitad de dosis de la primera. Dosis mxima: 10 mg. Efectos adversos: depresin respiratoria. Antdoto de las benzodiacepinas: Flumazenil. Los pacientes deben recibir oxgeno suplementario en gafas nasales o mascarilla durante el procedimiento. Propofol Anestsico intravenoso, con propiedades amnsicas, no analgsicas (Propofol lipuro. 1% 1 ml = 10 mg. 2% 1 ml = 20 mg). Rpido inicio de accin y corta duracin del efecto (5-10 min). Dosis para sedacin consciente: 1 mg/kg lento en 2-3 minutos. Dosis para sedacin profunda: 2 mg/kg en 2-3 min (la administracin rpida se ha asociado a hipotensin y apnea). La inyeccin de propofol causa dolor, para disminuir este dolor se puede aadir lidocana 1% (0,5-1 mg). Efectos adversos: depresin respiratoria, hipotensin. Contraindicado en alrgicos a huevo, soja y en situaciones de aumento de presin intracraneal aguda. Los pacientes deben recibir oxgeno suplementario en gafas nasales o mascarilla durante el procedimiento. Ketamina Produce sedacin disociativa, con analgesia, sedacin y amnesia (Ketolar amp. = 50 mg). Dosis inicial va iv: 1-15 mg/kg iv. No administrar nunca en menos de 1 minuto (accin al minuto y duracin 15 min). Si es necesario se puede repetir la dosis cada 5-15 minutos: 0,5-1 mg/kg. Va im dosis 4-5 mg/kg. Si la sedacin es inadecuada puede repetir la dosis en 10 minutos a 2-4 mg/kg. Efectos adversos: irritabilidad, alucinaciones, delirio, broncorrea, nuseas, vmitos, aumento PIC. Contraindicaciones absolutas: nios < 3 meses y psicosis. Contraindicacioones relativas: nios entre 3-12 meses, hipertensin, insuficiencia cardaca, TCE, aumento de PIC, procesos ORL que afecten a va respiratoria superior, tirotoxicosis, glaucoma.
368
Se puede asociar: midazolam 0,1-0,2 mg/kg y atropina 0,01 mg/kg. No administrar ms de 50 mg iv, ni ms de 10 mg im. xido nitroso Es un gas, mezcla al 50% de xido nitroso y oxgeno (Kalinox). Mascarilla facial a un flujo: 4 l/min, antes del procedimiento (3-5 minutos). Accin y eliminacin rpidos (por su poca solubilidad en sangre). Sedacin consciente. Analgesia superficial. Ansioltica. Efectos secundarios: euforia, nuseas, vmitos. No precisa canalizacin venosa ni ayuno. Contraindicaciones: situaciones de aumento de gas patolgico en el organismo, neumotrax, obstruccin intestinal, etc. Tras su retirada, administrar oxgeno al 100% durante 3 minutos. Se puede asociar a midazolam.
SEDOANALGESIA Midazolam y fentanilo Administracin: 1. Preparar midazolam a 0,5 mg/kg (mximo 10 mg) completar hasta 10 cc de suero fisiolgico, y 2. Preparar fentanilo a 5 g/kg (mx 100 g) completar hasta 10 cc de suero fisiolgico. 3. Administrar bolo de midazolam, 4 cc de la dilucin (0,2 mg/kg) en 23 min, lavar la va y administrar bolo de fentanilo, 4 cc de la dilucin (2 g/kg) en 2 min. 4. Se puede repetir cada 3-5 min, si precisa administrar nuevas dosis de fentanilo y luego de midazolam, siempre a la mitad de las dosis previas. Para sedoanalgesia superficial, comenzar con dosis de 0,1 mg/kg de midazolam y 1 /kg de fentanest. Ser cautos en lactantes, comenzando con la mitad de las dosis recomendadas Fentanilo y propofol Administracin: 1. Preparar fentanilo a 5 mg/kg (mx 100 mg) completar hasta 10 cc de suero fisiolgico. 2. Propofol, no hay que diluirlo.
369
3. Administrar bolo de fentanilo, 4 cc de la dilucin (2 g/kg) en 2 min y posteriormente bolo de propofol en 3 min (2 mg/kg). 4. Si precisa, se pueden repetir ambos, a la mitad de las dosis previas. Para sedoanalgesia superficial, comenzar con dosis de y 1 /kg de fentanest y propofol de 0,5-1 mg/kg. Ser cautos en lactantes, comenzar com la mitad de ls dosis recomendadas.
BIBLIOGRAFA
1. Practice Guidelines for sedation and analgesia by non- anesthesiologist. An update report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Sedacion and Analgesia by non-anesthesiologist. Anesthesiology 2002;96:10041017. 2. Petrack EM, et al. Pain management in the emergency department: patterns department of analgesic utilization. Pediatrics 1997;99:711-714. 3. Annequin D, et al. Fixed 50% Nitrous Oxide Oxygen Mixture for Painful Pocedures: A French Survey. Pediatrics 2000;105(4). 4. Luhmann JD, et al. A randomized comparision of nitrous oxide plus hematoma block versus ketamine plus midazolam for emergency department forearm fracture reduction in children. Pediatrics 2006;118(4),1078-1085. 5. Tunstall ME. The use of a fixed nitrous oxide and oxygen mixture from one cylinder. Lancet 1961;2:964. 6. Analgesia y sedacin. En: Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas Benito FJ, Mintegui S, Snchez Etxaniz J (ed). 4 ed. Ergon. 2005. 7. Valdivielso Serna A, Zabaleta Camino C. Analgesia y sedacin para procedimientos y en la sala de urgencias. En: Casado Flores J, Serrano A (ed). Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 ed. Ergon, 2007. 8. American College of Emergency Physicians: Clinical policy: Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2005;45:177196.

Guia Actuac Urg Pediatric As

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Guia Actuac Urg Pediatric As

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

http://MedicoModerno.Blogspot.

A los pequeos pacientes. A los recuerdos que viven para siempre

A partir de una idea original del Dr. Lpez-Almaraz

1 7 13 23 31 47 53 59 69 77 85 95 103 115 123

2. Triaje en Urgencias de Pediatra

4. Diagnstico diferencial de las masas cervicales

9. Neumona adquirida en la comunidad

10. GEA. Deshidratacin. Fluidoterapia

11. Dolor abdominal

12. Hemorragia digestiva

14. Meningitis aguda

16. Ataxia y vrtigo

129 139 145 151 157 163 169

17. La cefalea en urgencias

18. Infeccin del tracto urinario

19. Escroto agudo

21. Urolitiasis. Clico renal

22. Urgencias diabetolgicas

23. Protocolo del maltrato infantil y abuso sexual en la infancia 179

24. Urgencias oncolgicas

25. El nio que cojea

27. Traumatologa infantil

28. Urticaria, angioedema y anafilaxia

29. Mordeduras y picaduras

30. Quemaduras en la edad peditrica

32. Intoxicaciones en Pediatra

33. Urgencias hematolgicas

34. Urgencias oftalmolgicas

313 321 329 333 341

35. Urgencias cardiolgicas

36. Dolor torcico

38. Atencin inicial al paciente peditrico politraumatizado

39. Reanimacin cardiopulmonar peditrica en la Unidad de Urgencias

40. Sedoanalgesia en la urgencia peditrica

Entrevista mdica e historia clnica en Pediatra

Entrevista mdica e historia clnica en Pediatra

Entrevista mdica e historia clnica en Pediatra

Entrevista mdica e historia clnica en Pediatra

Entrevista mdica e historia clnica en Pediatra

Triaje en Urgencias de Pediatra

Triaje en Urgencias de Pediatra

Triaje en Urgencias de Pediatra

Triaje en Urgencias de Pediatra

Triaje en Urgencias de Pediatra

QU ES LA FIEBRE? Temperatura rectal mayor de 38C.

Temperatura axilar 39 40,5 41

Riesgo de bacteriemia 3-11% 13% 26%

ESCALAS DE VALORACIN Lactantes < 3 meses: YIOS

Lactantes 3-36 meses: YALE

Estudio completo de sepsis

S Ingreso y vigilancia sin ATB

S Alta sin ATB, si condiciones aseguradas y revisin peditrica de zona en 24 h

No Cefotaxima + Ampicilina iv, previo LCR, salvo si ITU

Lactante entre 3-36 meses Temperatura > 39,5C S No

Vacunacin antineumoccica 2 dosis S No*

TVR Influenza + Considerar Rx trax, LCR, ingreso y tto. antibitico emprico

Analtica y tira reactiva normal

Considerar orina Alta

Lactante febril sin foco entre 3-36 meses.

Diagnstico diferencial de las masas cervicales

Diagnstico diferencial de las masas cervicales

Diagnstico diferencial de las masas cervicales

Diagnstico diferencial de las masas cervicales

Tringulo anatmico Preauricular