emergencias 2004;16:S36-S42

Aproximacin inicial al shock

L. Garca-Castrillo Riesgo, H. Alonso Valle SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL MARQUS DE VALDECILLA. SANTANDER.

RESUMEN

ABSTRACT
Initial approach to shock

a identificacin del paciente chocado en el rea de urgencias resulta evidente desde el primer momento o constituye uno de los diagnsticos sindrmicos ms difciles de establecer. El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas que son muy sensibles, pero poco especficas. Una vez establecido el diagnstico debe presentarse especial atencin al mantenimiento de la va area, a la ventilacin y circulacin. En este ltimo aspecto hay que establecer la sutuacin hemodinmica mediante la administracin de lquidos (coloides o cristaloides) en los shock hipovolmicos y maldistributivos. En los enfermos en los que el shock obstructivo est descartado y el aporte de lquido est contraindicado o no sea suficiente para elevar la presin cerebral, se recurrir a la administracin de drogas vasoactivas. Debe corregirse tambin la acidosis metablica que pueda existir y posteriormente hay que monitorizar la evolucin del enfermo.

dentification of the in shock patient at the emergency outpatient ward is either evident from the first moment or it represents one of the most difficult syndromic diagnoses. Diagnosis is based on the clinical manifestations, which are highly sensitive but rather unspecific. Once the diagnosis has been established, particular care must be addressed to airway maintenance, ventilation and circulation. In the latter context, the haemodynamic condition must be re-established through the use of fluid administration (colloids or crystalloids) in hypovolaemic and maldistribution-caused shock. In patients in whom obstructive shock has been ruled out and in whom fluid administration is contraindicated, or is deemed insufficient for increasing the intracerebral pressure or arterial blood pressure, vasoactive drugs should be reverted to. Eventually present metabolic acidosis should also be corrected, and the patients subsequent evolution must be recorded.

Palabras clave: Shock. Coloides. Cristaloides.

Key words: Shock. Colloids. Crystalloids.

INTRODUCCIN
La identificacin de pacientes en shock en el rea de urgencias resulta obvia desde el primer contacto con el paciente o constituye uno de los diagnsticos sindrmicos ms difciles de establecer. La dificultad estriba en el carcter dinmico de la situacin de shock y por lo tanto de los diferentes niveles de gravedad, que ocasionan mayor o menor repercusin clnica, y en la escasez de signos y sntomas o pruebas especficas que permitan establecer el diagnstico en las formas ms moderadas. Junto a estas dificultades est la concomitancia de diversas formas de shock en un mismo paciente que hace que los tipos de shock no resulten puros sino combinaciones con menor o mayor componente de cada uno de ellos1.

El diagnstico del shock se basa en las manifestaciones clnicas y en la existencia de un proceso compatible. Todos los signos clnicos reflejados en la Tabla 1 son muy sensibles pero poco especficos de la situacin de shock2,3. Por otra parte, el tratamiento del shock resulta mucho ms eficaz cuando se instaura en sus fases precoces. En las situaciones de shock establecido la mortalidad supera el 50% para cualquiera de las formas de shock. Esta circunstancia nos obliga a un tratamiento precoz y a una actitud suspicaz para su identificacin y evitar as los fenmenos de autoperpetuacin que ocasiona la hipoperfusin tisular. Al diagnstico de shock se llega por dos vas: 1. Aquellos pacientes en los que la situacin clnica en su primera evaluacin nos orienta al diagnstico, donde predomi-

Correspondencia: L. Garca-Castrillo Riesgo Servicio de Urgencias. Hospital Marqus de Valdecilla Avda. de Valdecilla, s/n. 39008 Santander

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TABLA 1. Manifestaciones clnicas del shock

Signos Taquicardia Taquipnea/bradipnea Presin de pulso disminuida Mala perfusin cutnea (Retraso en el relleno capilar) Presin arterial Puede haber disminucin de la sistlica manteniendo la diastlica Diaforesis Disminucin de la diuresis Alteracin de la consciencia <0,5 ml/Kg/hora o >20 ml en dos horas Poliuria inadecuada. Ansiedad-Obnubilacin. Se mantiene normal hasta fases tardas Rangos patolgicos >90 latidos min. <50 latidos min. >20 respiraciones min. <10 respiraciones min. Pulsos dbiles Frialdad cutnea, diaforesis, palidez, livideces En el shock maldistributivo la piel se mantiene caliente Variantes Los ancianos pueden no presentar taquicardia. Con o sin aumento de trabajo respiratorio

na una situacin de mala perfusin sistmica con repercusin de rganos, y que puede tener una causa evidente: sangrado, fallo miocrdico, sepsis. 2. Aquellos otros en los no es evidente la existencia de shock, pero, dado el diagnstico establecido resulta imprescindible plantearnos la pregunta de si el paciente pudiera estar en situacin de shock (Tabla 2). Es en estos casos donde se precisa una bsqueda detallada de signos o sntomas que nos permita contestarla y un seguimiento del paciente para identificar lo ms precozmente posible la evolucin hacia situaciones de shock.

Ventilacin
Es necesaria una evaluacin de la situacin ventilatoria tratando de identificar si existen signos clnicos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, trabajo respiratorio, cianosis, postura adoptada) y realizar una rpida auscultacin que garantice la entrada de aire en ambos pulmones y que descarte la presencia de neumotrax a tensin o de edema agudo de pulmn. En caso de existencia de signos de neumotrax a tensin el paso inmediato es la descompresin mediante puncin con catter en el 2 espacio intercostal del lado afecto. Todo paciente con sospecha clnica de shock debe recibir aporte suplementario de O2 a concentraciones superiores al 35% que, an en el caso de no existir hipoxia, aumenta el transporte de oxgeno tisular. Si existiesen signos de insuficiencia respiratoria, clnica o confirmada por gasometra (PO2<60 mmHg) o pulsioximetra (Sat O2<90 mmHg) debe plantearse la intubacin y la ventilacin mecnica para reducir el consumo de oxgeno de la musculatura ventilatoria y mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos. Este procedimiento se convierte en prioritario sobre cualquier otro, y debe realizarse antes de transportar o desplazar al paciente para estudios complementarios. La indicacin de la instauracin de ventilacin mecnica no debe basarse en la presencia de insuficiencia respiratoria global pues en los pacientes con suficiente reserva funcional la PCO2 se mantiene normal o baja y la elevacin se produce nicamente en situaciones muy terminales. La ventilacin mecnica supone un cambio drstico en el juego de presiones intratorcicas que influye muy negativamente en la hemodinmica de los pacientes y por tanto debe ser sopesada, aspecto que se agrava an ms si tenemos en cuenta que la intubacin precisa de medicacin sedante que tiene un efecto cardiovascular negativo. La introduccin de

EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK

Independientemente de la causa desencadenante del shock, que va a resultar determinante para el tratamiento especfico, todos los pacientes en situacin de hipoperfusin tisular requieren una aproximacin general seguida de la bsqueda de la causa especfica. En la fase de inicial se incluye la evaluacin e inicio de medidas teraputicas de los siguientes aspectos:

Va area
La mayor parte de las veces en la que es necesario permeabilizar y proteger la va area en estos pacientes es por deterioro de consciencia. En el caso de existir compromiso se permeabilizar de forma inmediata y prioritaria la va area con procedimientos manuales o instrumentales para terminar asegurndola mediante intubacin orotraqueal.

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TABLA 2. Situaciones en las que es necesario descartar la presencia de shock

Situaciones Alteracin de la consciencia Dificultad respiratoria extrema Sangrado externo en traumatizados Traumatismos toraco-abdominales Fracturas Quemados (extensos) Insuficiencia cardaca Cardiopata isqumica Arritmias Post parada cardio-respiratoria Sndrome mediastnico Tromboembolismo pulmonar Enfermedad descompresiva y embolismo areo Dolor torcico vascular Dficit hormonal Dolor abdominal Prdidas digestivas extensas Txicos cardiovasculares Txicos bloqueantes del consumo de O2 Picaduras de insectos o serpientes Manipulaciones quirrgicas Infecciones, focos spticos Hipo o hipertermia Administracin de contrastes, anestsicos o sangre Dao neurolgico Hipovolmico mixto Hipovolmico mixto Cardiognico maldistributivo Mixtos Maldistributivo mixtos Maldistributivo Maldistributivo Hipovolmico Maldistributivo Maldistributivo Manipulaciones genitourinarias SRIS Golpe de calor Alergia, Anafilaxia Lesin bulbar o medular Tipo de shock Cualquiera de los siguientes Mixto Hipovolmico Hipovolmico, obstructivo Hipovolmico Hipovolmico Cardiognico Cardiognico Cardiognico Cardiognico posteriormente, mixto Obstructivo Obstructivo Obstructivo o mixto Hipovolemico, obstructivo Infeccin Anemia Anemia Rotura de aneurismas de aorta. Diseccin. Insuficiencia suprarrenal, Hipotiroidismo Pancreatitis, peritonitis, isquemia mesentrica, Obstruccin intestinal Gastroenteritis, hiperemesis Anticolinestersicos. Bloqueantes del calcio Monxido, Cianhdrico, Sulfdrico ICC previa o hipertensin pulmonar Estricacin prolongada Heridas penetrantes. Alta energa de impacto. Anemia Abiertas, otras lesiones Inhalacin Anemia FE reducida previa. Anemia FE reducida previa. Anemia Duracin del episodio Taponamiento cardiaco. Neumotrax a tensin Enfermedad tromboemblica. Embolismo liquido amnitico. Embolismo graso Favorecedores Diagnsticos Cualquiera de los siguientes Asfixia, Ahogamiento, Hipoxia extrema Heridas vasculares Rotura, bazo, hgado, mesos, vscera hueca, Contusin cardaca, Hemotrax. Fractura pelvis, fmur, hmero Quemaduras 2-3 grado Insuficiencia cardaca sistlica y diastlica. Valvulopatas, Miocarditis IAM, AI TSV, TV, Bradicardias extremas

(FE: Fraccin de Eyeccin. IAM: Infarto Agudo de Miocardio. AI: Angina Inestable. ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva. TSV: Taquicardia Supreventricular. TV: Taquicardia Ventricular. SRIS: Sndrome Respuesta Inflamatoria Sistmica.)

ventilacin a presin positiva reduce el retorno venoso y por lo tanto agrava la situacin en las situaciones de hipovolemia o shock maldistributivo mientras que puede ejercer cierto efecto beneficioso al disminuir la precarga y la postcarga en el shock cardiognico.

Todos los pacientes con shock o sospecha de shock deben de recibir oxgeno suplementario y debe controlarse su saturacin con un pulsioxmetro a pesar de las limitaciones que este equipo pudiera tener en las situaciones de hipoperfusin. En cualquier caso el paciente en shock o sospecha

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del mismo precisa de un estudio gasomtrico para evaluar la existencia de acidosis metablica, la posible existencia de insuficiencia respiratoria y el grado de compensacin que es capaz de aportar el sistema ventilatorio a la acidosis metablica. Una radiografa de trax es un elemento bsico en cualquier paciente en esta situacin y es obligada tras la instauracin de ventilacin mecnica, teniendo que comprobar la expansin de ambos pulmones y la colocacin del tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales y la carina.

TABLA 3. Determinaciones analticas a realizar con la primera extraccin de sangre

Hemograma Actividad de protrombina Gasometra venosa Lactato Estudio de coagulacin Txicos Test de embarazo Siempre Siempre Siempre Si acidosis metablica Si actividad protrombina o clnica sugerente Segn historia Si existe posibilidad Siempre si se sospecha sangrado

Iones, Urea, Glucosa, Creatinina Siempre

Circulacin
La perfusin que el sistema cardiovascular es capaz de aportar a los tejidos es el aspecto clave del paciente en shock, y el mantenimiento de una perfusin adecuada la base del tratamiento. En las situaciones de hipoperfusin tisular los tejidos aumentan la extraccin de oxgeno, disminuyendo el contenido de oxgeno en la sangre venosa. Este mecanismo de compensacin solamente es til para mantener el aporte hasta cierto grado de reduccin de perfusin tisular pero permite reducir el aporte de oxgeno sin repercutir en el metabolismo energtico de los tejidos y por lo tanto sin clnica evidente. La evaluacin del grado de reduccin de perfusin tisular es uno de los aspectos ms difciles y an no resueltos de la prctica clnica. Los signos clnicos de retraso del relleno capilar, frialdad o palidez, livideces son muy poco especficos, pero dada la facilidad para su monitorizacin deben ser utilizados y con frecuencia son muy orientativos. La identificacin de puntos de sangrado externos o prdidas de lquidos constituyen datos de gran ayuda y, si existiese sangrado, debe ser controlado presionando de forma inmediata. La monitorizacin del paciente es el siguiente paso para valorar la frecuencia cardiaca y caractersticas del ritmo cardiaco, que nos pueden dar pistas de la causa del shock con la presencia de taqui o bradiarritmias. Junto con este parmetro, los equipos de monitorizacin nos permiten valorar la temperatura y la frecuencia respiratoria que aportarn tanto en datos absolutos como en tendencia una informacin fundamental para la evaluacin del tratamiento. La determinacin de pulsos perifricos y de la tensin arterial son los siguientes elementos que utilizamos para determinar la situacin hemodinmica. La tensin arterial se mantiene en cifras normales hasta la fase final de las situaciones de shock (Tabla 6) por lo que no debe ser utilizada como nico parmetro para valorar la existencia de hipoperfusin tisular. Con la existencia de sistemas de registro automtico de la presin arterial de forma no invasiva se pueden repetir las determinaciones frecuentemente y se obtiene las estimaciones de la presin arterial media (PAM=(PAS+2PAD)/3), parmetro mucho ms estable y representativo de la situacin hemodin-

Marcadores de dao miocrdico Siempre Pruebas cruzadas

mica y menos influenciable por artefactos de medicin. Por estas razones debe ser incorporado a la prctica diaria, considerando PAM<70 mmHg como cifra en la que resulta insuficiente la presin de perfusin de los tejidos. La presin del pulso (PP=PAS-PAD) es un dato de gran valor, que se altera junto con la perfusin en las fases iniciales del shock pero que requiere de entrenamiento para percibir las distintas cualidades del pulso y ser capaces de interpretarlas. La necesidad de aporte de lquidos y frmacos nos obliga a canalizar dos vas perifricas con catteres cortos de grueso calibre (G14-G16) si es posible, para conseguir infusiones rpidas para la reposicin de volumen intravascular. La realizacin de la puncin es una ocasin que no se debe perder para extraer muestras de sangre que nos permitan orientar el diagnstico y disponer de sangre cruzada (Tabla 3). Las infusiones de frmacos o la determinacin de presin venosa van a requerir una va venosa central que se colocar una vez iniciada la reposicin de volumen y que posteriormente nos permitir registrar la Presin Venosa Central (PVC) que constituye una gua fundamental para el control de la reposicin de lquidos. Otras determinaciones hemodinmicas ms complejas requieren la ubicacin de los pacientes en las reas de cuidados intensivos. La auscultacin cardiopulmonar tiene que dirigirse a la identificacin de signos de insuficiencia cardiaca (crepitantes, 3-S) o soplos evidentes. Se completa el estudio cardiovascular con la identificacin del estado de las venas yugulares y la existencia de edema en las piernas y valorando la existencia de signos de taponamiento cardiaco que, en caso de sospecharse, requiere una confirmacin con ecocardiografa y pericardiocentesis inmediata. La realizacin de un ECG es obligada independientemente de la edad y la sospecha clnica de la situacin de hipoperfusin. Una nueva lectura de la radiografa. de trax nos aportar

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TABLA 4. Monitorizacin del paciente con shock

Parmetro Frecuencia cardiaca Presin arterial Frecuencia respiratoria Temperatura Pulxioximetria Diuresis Gasometra Frecuencia Continua Continua Continua 4 horas Continua Horaria 6 horas Tcnica Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor Sondaje vesical Arterial

y maldistributivo se benefician inicialmente siempre de sobrecargas de volumen5-11,13,14. Como excepcin a lo anterior, en la actualidad se tiende a seleccionar algunos casos de pacientes con shock hipovolmico que pueden beneficiarse de una resucitacin con menor administracin de volumen si se cumplen todas las siguientes condiciones: punto de prdida incontrolable en la fase prequirrgica, tiempo de acceso a ciruga reducido (20 min), ausencia de traumatismo craneoenceflico. En estos casos se permite la existencia de hipotensin (PAS 90 mmHg) para evitar los efectos contraproducentes de la hemodilucin8.

Tipo de lquido a administrar

informacin del tamao de la silueta, la existencia de hipertensin venocapilar, condensacin o derrame. La situacin del paciente con sospecha de shock o shock confirmado requiere una evaluacin continua monitorizando de forma peridica los parmetros reflejados en la Tabla 4. El anlisis de estos datos junto con datos de la anamnesis en la que hemos de tener en cuenta aspectos como la edad, la existencia de marcapasos, el uso frmacos, la actividad fsica y la existencia embarazo, elementos todos ellos que pueden modificar los mecanismos compensadores de la hipoperfusin, nos permiten de una forma muy bsica orientar la etiologa del shock y su gradacin e iniciar las primeras medidas teraputicas y posteriormente plantear otros procedimientos diagnsticos (Tabla 5). La reposicin de volumen mediante la administracin de lquidos se puede hacer con cristaloides o coloides. La cantidad de lquidos a infundir siempre sern superiores a las prdidas sufridas, por la extravasacin de cualquier tipo de lquido del espacio intravascular al intersticial. En el caso de los cristaloides (salino, ringer lactato) se estima que al cabo de una hora solamente persiste el 25% del volumen infundido en el espacio intravascular. Los coloides tienen mayor permanencia intravascular, mantenindose en el espacio intravascular de 2-6 horas, segn tipo. Sus caractersticas oncticas producen una expansin de volumen intravascular, variable pero aproximadamente del doble del volumen infundido. De esta forma se produce una ms rpida recuperacin del volumen intravascular.

Tratamiento Cantidad a infundir

El tratamiento bsico del shock se basa en aporte de fluidos hasta conseguir una buena precarga y en el manejo de frmacos con caractersticas inotrpicas y/o vasoconstrictoras, junto con el tratamiento especfico de la causa. Una aproximacin simplista consistira en la identificacin de los pacientes que van a requerir sobrecargas de volumen y los que no lo precisan, que bsicamente son casi todos los shock cardiognico y obstructivo. Los shock hipovolmico La cantidad de volumen a infundir viene determinada por la cuanta de la prdida, la velocidad con que se produce y el tiempo transcurrido desde que se inici. Ms que una cantidad predeterminada en un tiempo fijo se evala la aceptacin del volumen infundido sin que aparezcan problemas por sobrecarga de volumen (crepitantes, deterioro respiratorio). Una pauta aceptable es infundir 500-1000 ml de hidroxietilalmidn o 1000-2000 ml (40 ml/kg) de cristaloides en 30-60 min y ob-

TABLA 5. Etiologa del shock y sus caractersticas

Hipovolmico Gastro cardiaco Piel Yugulares Auscultacin pulmonar Anamnesis Bajo Fra, sudorosa Colapsadas Limpia Sangrado Cardiognico Bajo Fra sudorosa Distendidas Crepitantes Cardiopata isqumica Maldistributivo Elevado Caliente Colapsadas/Inicialmente Limpia inicialmente Sepsis, Anafilaxia Obstructivo Bajo Fra, Sudorosa Distendidas Limpia Taponamiento cardiaco, Embolia pulmonar, Neumotrax a tensin

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TABLA 6. Clasificacin por gravedad de los distintos tipos de shock

Clasificacin por gravedad del shock cardiognico (Killip) Clase I II III IV Crepitantes No Crepitantes <50%, PCP>18 mmHg Edema agudo pulmn Edema agudo de pulmn PCP>18 mmHg Gasto cardiaco >3 litros >2,2 litros <2,2 litros <2,2 litros Mortalidad 5% 15% 40% 80%

Clasificacin por gravedad del shock hipovolmico Clase I Leve II Moderada III Grave IV Masiva Prdidas estimadas 10-15% 15-25% 25-35% 35-50% FC Asintomtico <100 lpm. >100 lpm >120 lpm Relleno retrasado retrasado retrasado Presin arterial PAS>100 mmHg. PAS<100 mmHg. PAS<70 mmHg. Mortalidad 0% 2% 10% 40%

Clasificacin por gravedad del shock sptico Clase I II III Mortalidad 50% Aade 10% Aade 10% Aade 10%

Insuficiencia respiratoria Fracaso renal Coagulopata

Cociente PaO2/FIO2<150. Elevacin BUN CID o fibrinolisis

servar respuesta, a travs de los datos clnicos y de la evolucin de la presin venosa central (PVC). La ausencia de subida de la PVC y de deterioro respiratorio permite continuar con las sobrecargas de volumen10,11.

Valoracin de la respuesta
La respuesta a la infusin de lquidos aporta informacin relevante sobre la evolucin y la cuanta de las prdidas. 1. La infusin con mejora de la situacin clnica orienta a recuperacin del volumen intravascular sin que persistan las prdidas. 2. La infusin sin mejora clnica abre dos opciones: a) Insuficiente volumen infundido. Hay que recordar que se precisa tres veces el volumen perdido para recuperar volumen intravascular. b) Persistencia de las prdidas. 3. La infusin genera elevacin de la PVC, deterioro respiratorio, el sistema cardiovascular no acepta ms volumen y si sigue la situacin clnica de hipoperfusin es necesario iniciar tratamiento con inotrpicos y detener la infusin de lquidos.

est contraindicado se manejan con frmacos inotrpicos y/o vasoconstrictores (Dobutamina, Dopamina, Noradrenalina)12,13 una vez que se ha alcanzado una PVC 12 cm H 2 0 (10 mmHg). Todos los frmacos se preparan en diluciones para infusin continua14. La eleccin de los frmacos y sus dosis dependen de la situacin clnica pudiendo utilizarse la siguiente gua basada en las caractersticas farmacolgicas de cada uno de ellos15: PAS 70-1000 mmHg con pocos datos de hipoperfusin: Dobutamina 3-20 /kg/min o Dopamina a 3-5 /kg/min. PAS 70-100 mmHg con claros signos de hipoperfusin: Dopamina a 5-10 /kg/min. PAS<70 mmHg: Noradrenalina a 3-50 /min o Dopamina a 10-20 /kg/min.

Manejo de la acidosis metablica

Los pacientes con acidosis metablica grave (pH <7,20) requiere correccin con bicarbonato calculando 1 mEq Kg 0,7 EB (exceso de bases). Los mEq obtenidos se suministran en forma de bicarbonato 1 molar (1 mEq=1 ml) con la precaucin de garantizar que el paciente puede eliminar el CO2 resultante o si est ventilado artificialmente aumentar la ventilacin. El bicarbonato 1 molar es muy custico y debe evitarse cualquier extravasacin, mezclarlo con otras drogas y es necesario lavar la va de acceso tras la administracin.

Utilizacin de frmacos
Los pacientes en situacin de hipoperfusin donde se haya podido descartar shock obstructivo y el aporte de volumen

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Otras medidas iniciales

Los pacientes en shock requieren un transporte cuidadoso ya que su sistema cardiovascular es muy sensible a los efectos de aceleracin y deceleracin. La posicin ideal es en decbito, con la cabeza incorporada solamente en aquellos casos en los que se busque facilitar el drenaje venoso por hipertensin endocraneal. El trax slo se incorpora en el caso de tener trabajo respiratorio por la mejor mecnica ventilatoria que se obtiene en esta posicin. Las embarazadas en el tercer trimestre deben ser posicionadas en decbito lateral. No se iniciarn

traslados hasta no haber conseguido iniciar las medidas de soporte ventilatorio y circulatorio indicadas. La elevacin de las piernas en una fase inicial del shock hipovolmico puede ser de ayuda pero otras medidas para el shock hipovolmico como fueron los pantalones neumticos no se han demostrado eficaces. El control de la temperatura es importante en el paciente en estado de shock, ya que tiende a la hipotermia y sta dificulta en gran medida la resucitacin. En principio se instaurarn medidas para evitar las prdidas de calor a travs de evaporacin o conveccin.

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