Hipertensin Arterial La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial,

ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria. Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas. La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial. De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensin arterial se puede clasificar en: Normotensin Hipertensin Leve Hipertensin Moderada Hipertensin Grave Hipertensin Sistlica < 140 140-160 y/o 160-180 y/o 180 140 < 90 90-100 100-110 110

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De acuerdo con el grado de dao orgnico producido, la hipertensin arterial puede encontrarse en diferentes etapas: ETAPA I: Sin alteraciones orgnicas. ETAPA II: El paciente muestra uno de los siguientes signos, an cuando se encuentre asintomtico. a) Hipertrofia ventricular izquierda (palpacin, radiografa del trax, ECG, ecocardiograma). b) Angiotona en arterias retinianas. c) Proteinuria y/o elevacin leve de la creatinina (hasta 2 mg/d). d) Placas de ateroma arterial (radiografa, ultrasonografa) en cartidas, aorta, ilacas y femorales. ETAPA III: Manifestaciones sintomticas de dao orgnico: a) Angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia cardaca. b) Isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral o encefalopata hipertensiva. c) Exudados y hemorragias retinianas; papiledema. d) Insuficiencia renal crnica. e) Aneurisma de la aorta o aterosclerosis obliterante de miembros inferiores. La hipertensin arterial es un problema de salud de primera importancia ya que se estima que se encuentra en el 21 al 25% de la poblacin adulta general. Esta cifra obliga a que todo mdico, independientemente de su grado acadmico o especializacin, deba tener un conocimiento claro y lo ms profundo posible del padecimiento, ya que sera imposible que la hipertensin arterial fuera vista y tratada solamente por especialistas. Se comprende que los casos de difcil manejo o de etiologa no bien precisada deban ser derivados al especialista apropiado. DIAGNOSTICO Es fundamentalmente clnico y deber establecerse si la hipertensin arterial es primaria o secundaria con

o sin repercusin orgnica. DIAGNOSTICO DEL DAO HIPERTENSIVO Retinopata Hipertensiva El estudio del fondo de ojo nos sirve para saber si hay dao hipertensivo en los vasos sanguneos informndonos el grado de dao causado por el proceso hipertensivo. Segn la clasificacin de Keith y Wagener podemos encontrar 4 grados de retinopata: Retinopata grado I: Estrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensin. Retinopata grado II: Aumento del reflejo arteriolar ("hilos de plata"). Traduce cronicidad del proceso hipertensivo. Retinopata grado III: Aparicin de exudados algodonosos y hemorragias retinianas. Traduce hipertensin grave o maligna. Retinopata grado IV: Edema papilar. Se presenta cuando la hipertensin est excesivamente elevada. Traduce encefalopata hipertensiva y edema cerebral. Cardiopata Hipertensiva Al examinar un paciente hipertenso por la palpacin del pex en posicin de Pachon, el encontrar un levantamiento sistlico sosteni do, puede demostrar hipertrofia ventricular izquierda. Si adems se palpa o se ausculta un 4 ruido en el pex, se refuerza el diagnstico. El electrocardiograma puede demostrar la existencia de hipertrofia ventricular izquierda, y en estos casos el mejor mtodo para demostrar su presencia es la ecocardiografa. La radiografa de trax sigue siendo un mtodo til para precisar en el paciente hipertenso el tamao del corazn, condiciones de la aorta torcica y presencia o no de congestin pulmonar. En la hipertensin arterial el tamao del corazn puede ser normal, al igual que la aorta. En los casos de hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo se aprecia la punta del corazn redondea da y corazn de tamao normal. Se puede encontrar en la cardiopata hipertensiva elongacin y ateromatosis artica. La presencia de cardiomegalia y congestin pulmonar La hipertensin en un paciente hipertenso tiene el significado de insuficiencia cardaca. arterial es un problema de salud de Nefropata primera importancia Hipertensiva ya que se estima que Usualmente el dao hipertensivo a la vasculatura y al parnquima renal es ocurre en el 21% de la paula tino, crnico, evolutivo y silencioso; permanece asintomtico hasta que poblacin adulta. se hace aparente la insuficiencia renal. El paciente comienza a retener urea, cido rico y creatinina en el plasma. En la fase avanzada de la insuficiencia renal aparece el sndrome urmico con importante retencin de urea, creatinina, hiperkalemia, anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, proteinuria y edema que puede llegar a la anasarca. Aterosclerosis La hipertensin arterial es uno de los ms importantes factores que contribuyen a la aterosclerosis, y de ah que los pacientes con hipertensin arterial frecuentemente se complican de infarto del miocardio (aterosclerosis coronaria), infarto cerebral (aterosclerosis de las arterias cartidas o intracerebrales), claudicacin intermitente (aterosclerosis obliterante de miembros inferiores), trombosis mesentricas o aneurisma artico, ya sean abdominales o de la artica torcica descendente. El estudio de los electrolitos puede dar pauta para el diagnstico de aldosteronismo (hipokalemia). Adems de los estudios sea lados, es til en la bsqueda de una causa secundaria de hipertensin arterial. La cuantificacin de aldosterona plasmtica se encontrar elevada en caso de aldosteronismo primario; en el feocromocitoma estarn elevadas las catecolaminas plasmticas y/o uri narias. En el Sndrome de Cushing estarn elevados los 17 cetosteroides y los 17 hidroxiesteroides urinarios. En el sndrome adrenogenital estarn ambos dismindos. La presencia de cardiomegalia y congestin pulmonar en un paciente hipertenso tiene el significado de insuficiencia cardaca.

El estudio radiogrfico, la ultrasonografa abdominal y la tomografa axial computada podrn descubrir litiasis urinaria o tumores suprarrenales. Estudios ms especializa dos como el renogammagrama y el estudio angiogrfico de las arterias renales podrn demostrar la presencia de una estenosis de arteria renal. Todos estos estudios slo se indicarn si existe un fundamento clnico de sospecha para hipertensin secundaria. I. Orientan hacia la forma esencial de hipertensin arterial: 1. Antecedentes familiares de hipertensin arterial, ya que se sabe que existe una franca tendencia hereditaria. 2. La hipertensin arterial esencial generalmente aparece por arriba de los 35 aos de edad, por lo que en un paciente menor de 30 aos deber investigarse una forma secundaria del padecimiento. II. Orientan hacia la hipertensin arterial secundaria los siguientes hechos: 1. Presentacin de hipertensin arterial en jvenes sin antecedentes familiares. 2. Antecedentes de escarlatina o hematuria en la infancia deben hacer sospechar la posibilidad de glomerulonefritis crnica. 3. Presencia de infeccin urinaria de repeticin har sospechar pielonefritis crnica. 4. Presencia de litiasis urinaria con hiperuricemia (gota) o hipercalcemia (hiperparatiroidismo). 5. Se pueden sospechar alteraciones endcrinas como el Sndrome de Cushing (cara de "luna llena", hirsutismo, distribucin centrpeta de la grasa corporal, acn, giba dorsal) o Sndrome adrenogenital (amenorrea, hirsutismo y distribucin masculinoide de la grasa corporal). 6. La exploracin de los pulsos en un paciente hipertenso puede llevar a sospechar arteritis de Takayasu ante la ausencia de pulso en las extremidades, especialmente si se trata de una mujer. La ausencia de pulsos femorales con hipertensin arterial en los miembros su periores establece el diagnstico de coartacin artica. 7. La bsqueda intencional de soplos vasculares en el abdomen (sistlicos o continuos) establece la sospecha de hipertensin renovascular por estenosis de la arteria renal. 8. Los exmenes de laboratorio son de gran ayuda en el diagnstico de la hipertensin arterial secundaria. En esta forma, la qumica sangunea posibilita el diagnstico de diabetes mellitus (hiperglucemia) o insuficiencia renal crnica (uremia, elevacin de la creatinina) o gota (hiperuricemia); la biometra hemtica puede demostrar anemia (insuficiencia renal crnica) o por el contrario, policitemia. TRATAMIENTO Hipertensin Arterial Esencial 1. Modificaciones del estilo de vida: Es bien sabido que hay factores en el estilo de vida que favorecen el aumento de las cifras de presin arterial, como son la ingesta excesiva de sal en la dieta, la obesidad, la ingesta de ms de 80 ml de bebidas alcohlicas al da, el hbito de fumar, el uso de gotas nasales vasoconstrictoras, otros medicamentos con efecto adrenrgico como algunos anorexgenos, la cocana. Por tal razn, en todo paciente hipertenso deben adoptarse medidas que supriman estos factores que favorecen la elevacin de las cifras tensionales. En ocasiones las medidas sealadas pueden ser suficientes para normalizar las cifras tensionales. 2. Tratamiento farmacolgico a) En pacientes con hipertensin arterial grado I o II, se recomienda iniciar el tratamiento con un solo frmaco. Si el paciente hipertenso tiene un sndrome hipercintico, la mejor opcin es un beta bloqueador, y es inconveniente el uso de vasodilatadores como los calcio antagonistas o bloqueadores alfa ya que exacerban la hipercinesia circulatoria. En pacientes en quienes se sospecha expansin del espacio extracelular (especialmente mujeres) la mejor opcin es el tratamiento diurtico como mono terapia, son menos efectivos los beta bloqueadores y estn contraindicados los vasodilatadores que empeoran la retencin de lquido y la expansin del espacio intravascular. Pueden ser igualmente efectivos los inhibidores de la ECA. En ancianos con hipertensin arterial sistlica es preferible el uso de

calcioantagonistas como frmacos de primera eleccin. b) El paciente con hipertensin esencial de grado III, requiere necesariamente el uso de varios frmacos para lograr un control eficiente de la hipertensin arterial. En esta forma se prefiere iniciar el tratamiento con beta bloqueadores y diurticos (tiazidas y ahorradores de potasio). Si no se logra un control efectivo de las cifras tensionales puede agregarse un inhibidor de la ECA. Cuando no se logra normalizacin de las cifras tensionales se pueden usar vasodilatadores (hidralazina, minoxidil, prazosina) que reducen las resistencias vasculares. Los calcio antagonistas pueden ser utilizados en este tipo de pacientes cuando no se logra controlar la hipertensin con los frmacos ya enuncia dos o porque haya que suspender su administracin por efectos colaterales indeseables como son: ataque de gota (tiazidas), asma o insuficiencia cardaca (betabloqueadores) o tos persistente (inhibidores de la ECA). Los calcio anta gonistas tambin pueden producir efectos colaterales indeseables (edema, rubor facial) que pueden obligar a su suspensin o cambio por otro frmaco de distinta familia. Como conclusin general se puede decir que el tratamiento del paciente hipertenso deber ser individualizado toman do en cuenta edad, cuadro clnico, condiciones hemodinmicas y efectos colaterales de los frmacos. c) El paciente con hipertensin arterial de grado IV, constituye una emergencia o urgencia hipertensiva, por lo que su tratamiento requiere hospitalizacin y terapia inmediata. 3. Crisis hipertensiva a) El paciente asintomtico pero con cifras de presin arterial diastlica de 140 mmHg o mayor deber ser hospitalizado para su observacin y reposo absoluto, debiendo administrrsele nifedipina por va sublingual a razn de 10 mg. b) El paciente con crisis hipertensiva, con presin arterial mayor de 180/140 y edema agudo pulmonar, deber ser tratado con posicin de Fowler, sentado en el borde la cama, torniquetes rotatorios, furosemida por va IV a razn entre 20 y 60 mg por va IV y nitroprusiato de sodio diludo en solucin glucosada a razn de 0.3 a 8 g/ kg/min; en ocasiones con estas medidas se logra yugular el cuadro, pero en otras es conveniente adems digitalizar al paciente en forma rpida (lanatsido C o ouabana). Cuando el paciente ya se encuentra en condiciones clnicas aceptables se deber iniciar el tratamiento antihipertensivo por va oral. c) El paciente con crisis hipertensiva que se acompaa de encefalopata hipertensiva, se presentar con el mdico con un cuadro muy aparatoso manifestando cefalea intensa, nusea, vmitos en proyectil, visin borrosa y un estado progresivo de obnubilacin mental; todo ello coincide con elevaciones exageradas de las cifras de presin arterial (> 180/140). El trata miento idneo tambin ser con nitropusiato de sodio administrado tal y como se menciona en el inciso previo, aunque en estos casos tambin se puede utilizar el diazxido con una dosis inicial de 300 mg por va IV la cual puede repetirse c/4 o 6 horas, dependiendo de la respuesta. Se debe recordar que la administracin prolongada de este frmaco produce retencin de agua y sodio, por lo que cuando su utilizacin se prolonga por ms de 24 horas deber asociarse la administracin de diurticos. En cuanto sea posible iniciar teraputica oral. d) La crisis hipertensiva que es complicada con una diseccin artica se presentar como un cuadro agudo en donde el paciente puede presentar intenso dolor precordial o en la espalda acompaado de sensacin de muerte, palidez, diaforesis y cifras exagerada mente elevadas (> 180/140 mmHg). Este cuadro debe tratarse con nitroprusiato de sodio; otro frmaco alternativo es alfametildopa a razn de 250 a 500 mg por va IV c/4 a 6 horas y en cuanto se haya controlado iniciar teraputica antihipertensiva por va oral. e) Si la crisis hipertensiva se debe a un feocromocitoma el paciente referir cefalea, palpitaciones, y se le encontrar con palidez y diaforesis, taquicardia sinusal y cifras exageradamente elevadas (>180 /140 mmHg); en este caso el tratamiento ideal se deber hacer con fentolamina; se inyecta un bolo inicial de 5 a 15 mg por va IV y despus se gotea en forma continua hasta mantener las cifras de presin arterial en niveles aceptables. Si la frecuencia cardaca se encuentra exageradeamente elevada ( > 150 por minuto) o aparece en forma paroxstica taquiarritmia por fibrilacin auricular deber administrarse propranolol por va IV a razn de 1 mg/min hasta alcanzar 3 a 5 mg como dosis total.

Hipertensin Arterial Secundaria Cuando se reconoce la causa de la hipertensin arterial, se intentar suprimirla con el objeto de dar tratamiento a la enfermedad. En ocasiones an cuando se reconoce la causa, no es posible dar tratamiento y el mdico s lo se conformar con reducir las El paciente con cifras de presin arterial con frmacos, tal y como acontece en el paciente hipertensin esencial que padece lupus eritematoso o diabetes mellitus y nefropata, pielonefritis grado III, requiere crnica, hiperparatiroidismo con nefrocalcinosis, arteritis de Takayasu con necesariamente de graves lesiones arteriales renales bilaterales y en otros territorios, varios frmacos para insuficiencia renal que puede con trolarse con tratamiento mdico y/o lograr el control mtodos dialticos. En otras ocasiones el reconocimiento de alteraciones deseado. En resumen: mecnicas como la coartacin artica o la estenosis de arterias renales puede el tratamiento deber ser aliviado con tratamiento quirrgico o con angioplasta percutnea; en este individualizarse segn ltimo caso puede tener indicacin la nefrectoma unilateral cuando el rin edad, cuadro clnico, isqumico se encuentra atrfico y con funcin insuficiente o sin funcin. El condiciones diagnstico de tumores productores de hormonas (Sndrome de Cushing, hemodinmicas y aldosteronismo primario, feocromocitoma, etc.) deben ser extirpados sensibilidad a los quirrgicamente y ello ser suficiente para normalizar las cifras de presin frmacos. arterial. Por ltimo, en pacientes con insuficiencia renal crnica en fase terminal quienes sern sometidos a trasplante renal y cuya hipertensin arterial no es posible controlar farmacolgicamente, debe considerarse la nefrectoma bilateral como opcin para el tratamiento de la hipertensin arterial refractaria. En la mayora de estos casos se logra la normotensin al erradicar el padecimiento que condiciona la hipertensin arterial ; sin embargo, hay pacientes en los que a pesar de lograr este objetivo, las cifras tensionales permanecen elevadas. En ellos es posible que adems del padecimiento causal de la hipertensin, padezcan una forma esencial de la enfermedad que coincide en el mismo sujeto.

Hipertensin Arterial Sistlica Aislada en Ancianos. La hipertensin sistlica aislada es altamente prevalente en pacientes ancianos. El JNC VII(Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, evaluation and treatment of High Blood Pressure) enfatiza la importancia de la hipertensin sistlica aislada, definida como presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mmHg y presin arterial diastlica menor a 90 mmHg en personas mayores de 60 aos. Revisin: La mayora de los pacientes con hipertensin sistlica aislada no controlada, tienen hipertensin estadio 1 segn la clasificacin del JNC VII. ver Newswire La evidencia con la que se cuenta actualmente para el tratamiento de este grupo de pacientes es solo observacional. Se realizo una revisin sistemtica de la literatura sobre el manejo clnico de la hipertensin sistlica aislada en ancianos, tomando artculos del Medline desde 1996 a 2004, con particular nfasis en estudios clnicos randomizados. Se seleccionaron 1064 artculos. En estos, hay evidencia que apoya el tratamiento de la hipertensin sistlica aislada en adultos mayores que presentan hipertensin sistlica de por lo menos 160 mmHg. No se han realizado trabajos a gran escala con pacientes con presin sistlica entre 140 y 159 mmHg, y las recomendaciones para tratar a estos pacientes se basan en estudios observacionales que muestran una relacin directa y gradual entre el aumento de la presin sistlica y el riesgo cardiovascular. Por ejemplo en el estudio Framingham, los pacientes con HTA sistlica aislada, presentaron mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares comparadas con pacientes normotensos, pero este era un grupo pequeo de pacientes, de los cuales solo 90 tenan mas de 60 aos al inicio del estudio. En la mayora de los trabajos, los beneficios del tratamiento se evidenciaban con el descenso de la presin sistlica a niveles cercanos a 140 mm Hg.

Cuando se evala el tratamiento en pacientes mayores de 80 aos, el nmero de trabajos y de pacientes resulta demasiado pequeo como para extraer conclusiones estadsticamente significativas, aunque tanto el estudio SHEP como el Syst-Eur muestran reduccin de eventos cardiovasculares con el control de la hipertensin sistlica aislada en este grupo etario. El JNC VII propone cambios en el estilo de vida y en la dieta como primera medida para el tratamiento de la hipertensin sistlica aislada. Los estudios apoyan fuertemente el uso de diurticos del grupo de las tiazidas y bloqueantes clcicos de accin prolongada como primera lnea de tratamiento. Los beta bloqueantes no son drogas de primera eleccin en pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada sin complicaciones. Tambin de estos estudios se extrae la conclusin de que a mayor amplitud de pulso, hay mayor riesgo cardiovascular, especialmente cuando la presin diastlica se reduce a menos de 60 mm Hg. Las tiazidas serian las drogas ms efectivas para la reduccin de la presin de pulso en comparacin con IECA y bloqueantes clcicos. La mayora de los pacientes requiere ms de una droga para el control de la hipertensin. El JNC VII enfatiza la necesidad del tratamiento combinado temprano, seleccionando drogas con un mecanismo de accin complementario, como por ejemplo la asociacin de diurticos o bloqueantes clcicos con IECA. Las conclusiones de esta revisin son: - El tratamiento de la hipertensin sistlica aislada mayor a 160 mm Hg en ancianos esta fuertemente recomendada. - La evidencia para tratar hipertensin sistlica entre 140 y 159 mm Hg no es tan fuerte, y por lo tanto la decisin de su tratamiento debera tener en cuenta las preferencias del paciente y su tolerancia al tratamiento. - Las tiazidas y los bloqueantes clcicos son las drogas de primera eleccin para el tratamiento de la hipertensin sistlica asilada. Fuente: Systolic Hypertension in Older Persons Sarwat I. Chaudhry, MD; Harlan M. Krumholz, MD, SM; JoAnne Micale Foody, MD JAMA 2004;292:1074-1080. Los Betabloqueantes, tiles en mayores de 70 aos Los ensayos clnicos en sujetos mayores de 70 aos son necesarios para conocer la eficacia de los frmacos en este grupo de poblacin. El estudio Senior ha confirmado la eficacia de los betabloqueantes.

El 75 por ciento de los casos de insuficiencia cardiaca en los pases desarrollados se produce en pacientes hipertensos mayores de 65 aos, y la probabilidad de morir a causa de dicha alteracin a partir de los 70 es del 45 por ciento. Hasta ahora, la realizacin de ensayos clnicos con betabloqueantes haba excluido a esta ltima franja de poblacin, con lo que los resultados se haban extrapolado a las edades ms avanzadas y los expertos echaban en falta la realizacin de estudios randomizados centrados en pacientes mayores con insuficiencia cardiaca en aras de establecer el balance beneficio/riesgo. Los estudios generalmente se limitaban a pacientes con funcin sistlica muy alterada, en los que predomina la enfermedad coronaria ms que la insuficiencia cardiaca (IC). En Espaa la carga hospitalaria de la insuficiencia cardiaca se ha quintuplicado en mujeres y cuadruplicado en varones en los ltimos 30 aos, y casi un 10 por ciento de los espaoles de ms 75 aos la padece, segn ha sealado a DM Josep Redn, presidente de la Sociedad Espaola de Hipertensin, y participante en un simposio satlite organizado por Menarini que se ha celebrado en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiologa, celebrado en Mnich. Menor mortalidad El Estudio de los Efectos de la Intervencin del Nevibolol en los Resultados y la Rehospitalizacin en Pacientes Mayores con Insuficiencia Cardiaca (Senior, en sus siglas en ingls) ha recogido por primera

vez esta franja de edad, lo que supone observar los resultados de un betabloqueante en la poblacin real, ha comentado Jordi Soler-Soler, jefe del Servicio de Cardiologa del Hospital San Pablo, en Barcelona, y coordinador, junto a Alberto Zanchetti, de la Universidad de Miln, del estudio Senior, que ha demostrado que la toleraribilidad y la eficacia del nevibolol, un betabloqueante con accin vasodilatadora mediada por xido ntrico, reduce la morbimortalidad en un 14 por ciento comparado con placebo, y los beneficios se observaron a los seis meses del inicio del tratamiento. El trabajo ha incluido a 2.135 pacientes mayores de 70 aos (el 40 por ciento, mujeres) con insuficiencia cardiaca con o sin disfuncin ventricular derecha, procedentes de 198 centros de once pases europeos, entre ellos Espaa, que ha aportado 112 pacientes de 16 centros, explic Andrew Coats, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sidney, en Australia. El criterio de inclusin de los pacientes se centraba en mayores de 70 aos, con dos aos de historia clnica de insuficiencia cardiaca y con al menos un ao de seguimiento. Zanchetti ha sealado que posiblemente la tolerabilidad de nevibolol se deba a los mecanismos adicionales del bloqueo beta, ya que acta como relajante vascular y revierte la disfuncin endotelial. Jordi Soler ha asegurado que el estudio Senior supone un punto de inflexin en la cardiologa, mientras que Redn ha aadido que "en estos pacientes ya no se trata slo de seleccionar uno u otro frmaco, puesto que lo que necesitan es aadir frmacos al tratamiento ya establecido, tanto para controlar la presin arterial como los sntomas de la insuficiencia cardiaca". En este sentido, el citado betabloqueante con accin vasodilatadora supondr un paso ms para el tratamiento de los mayores de 70 aos Betabloqueantes para la insuficiencia cardaca: beneficios versus efectos adversos A pesar de los efectos adversos de los betabloqueantes, los beneficios de su uso en pacientes con insuficiencia cardaca justifican su prescripcin. Sin duda, los betabloqueantes mejoran considerablemente la sobrevida de los pacientes con insuficiencia cardaca que poseen disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, pero las inquietudes acerca de sus efectos adversos cardiovasculares siguen inquietando a algunos mdicos. Para cuantificar los riesgos de los efectos adversos cardiovasculares en estos pacientes, se llev a cabo una revisin de estudios aleatorizados mediante bsquedas electrnicas (estudios entre 1966 y 2002). Se observ que los betabloqueantes estuvieron asociados con un aumento en el riesgo de sufrir hipotensin arterial, mareos y bradicardia. Pero tambin se asociaron a una significativa disminucin de la mortalidad, las internaciones por insuficiencia cardaca y el empeoramiento de la patologa. Por lo tanto, a pesar de que la terapia con estas drogas se asocia muchas veces a estos efectos indeseados, los beneficios que aporta en los pacientes con insuficiencia cardaca justifican su utilizacin, realizando una correcta titulacin y aplicando los cuidados y controles necesarios para el bienestar de los mismos. Fuente: Adverse Effects of Beta-bloquers Therapy for Patients UIT Heart Failure. A Quantitative Overview of Randomized Trials.Dennis T, Ko y col. Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394 Lipoprotenas e incidentes de hipertensin en los ancianos Se observ que los niveles de lipoprotenas estn relacionados con los incidentes de hipertensin arterial en los adultos ancianos. Se realiz un estudio prospectivo en Pittsburgh, con 187 hombres y mujeres con una edad promedio de 71.3 aos, con una presin arterial sistlica (PAS) menor de 160 mmhg, y una presin arterial diastlica (PAD) menos a 90 mmhg, los cuales fueron seguidos anualmente durante 8 aos. Las lipoprotenas estudiadas en relacin con el estudio fueron: colesterol total, LDL, HDL-C, HDL2-C, HDL3-C, triglicridos y las apolipoproteinas 1, 2 y B.

En esos 8 aos en los que se continuo el estudio, 44 pacientes desarrollaron hipertensin arterial. Los incidentes se relacionaban con el incremento en la PAS. Si se mantena una PAS menor a 120mmhg el riego era del 8% y de 70% si la PAS estaba entre 140-159mmhg. Otros incidentes se relacionaban con PAD, triglicridos, apolipoproteina B, y niveles bajos de HDL-C y HDL3-C. En un anlisis de regresin multiple, se observo que la PAS y los niveles bajos de HDL3-C, eran predictores de tiempo para desarrollar hipertensin arterial. Se concluy en el estudio que los ancianos con niveles anormales de lipoprotenas tenan un riesgo mayor para desarrollar hipertensin arterial, resultando necesario la modificacin en los niveles de las lipoprotenas para disminuir los incidentes de hipertensin arterial. HIPERTENSION ARTERIAL SISTOLICA Uno de los ms importantes tpicos en lo referente al tratamiento de la hipertensin arterial, es actualmente el de la hipertensin arterial sistlica aislada; la cual es definida como hipertensin sistlica con cifras de presin diastlicas normales (>139 / < 89 mmHg) y cifras entre 120-139 / < 80 mm Hg consideradas como prehipertensin sistlica.(1). La hipertensin arterial sistlica, es el tipo ms frecuente en personas mayores de 65 aos, y por el rpido crecimiento de esta franja de la poblacin, esta ser probablemente, la forma ms prevalente de hipertensin arterial.(2). En aos recientes, ha habido un verdadero cambio en el paradigma de considerar la elevacin de la presin arterial diastlica, como el ms importante factor de riesgo cardiovascular en hipertensin arterial, al actual reconocimiento, de la hipertensin sistlica, y an ms, la combinacin de sistlica alta y diastlica normal o baja (presin de pulso), como factores con mayor incidencia, en el riesgo del paciente anciano, especialmente en lo referente a ACV (3) .La presin de pulso elevada, refleja la rigidez de la aorta y los grandes vasos de capacitancia, esto provee un reservorio menor para el flujo sistlico, y un incremento en la reduccin de la presin de vaciamiento diastlica, comparada con vasos de distensibilidad preservada.(9) Kannel y colaboradores, evaluando la cohorte del estudio Framingham, encontraron en 1971, que la presin arterial sistlica, era un mejor predictor de eventos cardiovasculares, que la diastlica; hallazgo que ha sido ratificado por muchos, entre otros el estudio MRFIT. La primera demostracin, que la reduccin de la presin arterial , en ancianos con hipertensin arterial sistlica aislada en estadios 2 y 3, disminua la morbilidad y mortalidad, fue en el Programa de Hipertensin Sistlica del Anciano (SHEP), en 1991.Antes de la publicacin de este estudio, muchos consideraban que aunque la hipertensin sistlica incrementaba el riesgo del paciente, el beneficio de su tratamiento, an no haba sido probado (6).Desde entonces, ha sido ampliamente reconocido el beneficio de su tratamiento, y actualmente, sera inadmisible, el antiguo concepto que hablaba de la presin arterial sistlica normal, como aquella inferior a 100 ms la edad. Ha habido entonces varios trabajos adems del SHEP, que han demostrado en forma fehaciente, el beneficio del tratamiento de este tipo de hipertensin; dentro de los cuales pudisemos mencionar algunos como: el SYST-EUR, en donde el tratamiento con nitrtendipina en un nmero considerable de pacientes con hipertensin sistlica aislada, mostr reduccin de la aparicin de eventos de ACV en un 42%. El SYST china y el INSIGHT que cont con un subgrupo de pacientes con hipertensin arterial sistlica aislada, que mostraron beneficio en el tratamiento con nifedipina(10). Estudios como el ALLHAT, evidencio beneficio con el uso de diurticos, incluso en el grupo de pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada. Otros trabajos han sealado, que la presin arterial sistlica, es ms precisa para la correcta clasificacin de las cifras de presin arterial, como hipertensin, presin normal o normal alta, que la misma presin arterial diastlica. Desde hace relativamente poco tiempo, se 2. Viene empleando por expertos y comits, ambas presiones, para la correcta clasificacin, de los diferentes estadios de la hipertensin arterial. (11)

Tom casi 22 aos, hasta que el Quinto Comit Nacional para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial de los EUA (V JNC), considerara, la presin arterial sistlica, igualmente importante a la diastlica, en la clasificacin de la hipertensin.(12) Actualmente tanto el Sptimo Comit ( VII JNC), como las Guas de la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial, consideran ambos valores en la clasificacin de la hipertensin, y el estado o subgrupo al cual el paciente pertenece, sera al que corresponde la cifra sistlica o diastlica ms elevada.(1). As pues, el adecuado control de la hipertensin arterial sistlica aislada en el anciano, tendra grandes beneficios, en materia de reduccin de ACV, infarto agudo de miocardio y episodios de insuficiencia cardiaca congestiva. Un estudio adems, demostr disminucin en el inicio de demencia, lo que implicara un beneficio adicional en este grupo de pacientes. Existe un punto de consideracin especial en el tratamiento de la hipertensin sistlica aislada, y es la reduccin concomitante de la presin arterial diastlica normal.En el anlisis de ms de 7500 pacientes ancianos con hipertensin arterial sistlica aislada en tratamiento, se vio igual incremento en la mortalidad de aquellos pacientes con hipertensin sistlica permanente, que en aquellos con presiones diastlicas persistentemente bajas; y mayor incremento en los eventos, en aquellos pacientes en quienes se disminua su presin arterial diastlica demasiado con la terapia antihipertensiva. Seria entonces importante, reducir la presin arterial sistlica elevada, sin disminuir en forma importante, la diastlica inicial, normal o baja.(15,16,17). Surgen entonces tres preguntas en el tratamiento de nuestro paciente: 1. En que nivel de presin arterial sistlica, debera considerarse el tratamiento farmacolgico? 2. Que medicamentos usara? 3. Existen algunos nuevos medicamentos propuestos? 4. Hasta que nivel se disminuira la presin arterial?. En respuesta a estos interrogantes, cabe anotar que algunos estudios, sugieren que antes de apresurarse a tratar pacientes con lecturas iniciales de presin sistlica superiores a 160 mm Hg., en el consultorio, deberan realizarse medidas ambulatorias fuera del mismo, con miras a detectar aquellos individuos con hipertensin de bata blanca, cuyo nmero probablemente sea ms frecuente de lo esperado, no experimentaran a mediano plazo un riesgo ms elevado de eventos vasculares, y su tratamiento, no traera beneficio significativo.(8). Con respecto a la segunda pregunta, una vez la presin sistlica definitivamente se encuentre por encima de 160 mmHg. la recomendacin actual, es iniciar diurticos tiazdicos a bajas dosis, o calcioantagonistas dihidropiridinicos de larga accin. En pacientes ancianos con hipertensin combinada (sistlica ms diastlica), los IECAS y ARA II recientemente, han demostrado resultados tan buenos, sino mejores que los anteriores; pero se desconoce su aplicabilidad en la hipertensin sistlica aislada (13,14). Con respecto a nuevas propuestas, al menos desde el punto de vista terico, parecera conveniente, encontrar un medicamento, con mayor poder para reducir la presin arterial sistlica, que la misma diastlica. - La espironolactona un antagonista de la aldosterona, adems de su efecto natriurtico, inhibe tambien la sntesis de colgeno y la fibrosis vascular y miocrdica inducida por la aldosterona, contrarrestando as, la rigidez arterial involucrada en la patognesis de la hipertensin sistlica aislada. Algunos estudios han demostrado utilidad en estos pacientes.(21). - El eplerenone es un nuevo antagonista de la aldosterona con menor actividad endocrina que la espironolactona, esperando de esta manera, menos efectos secundarios como la ginecomastia. - Los nitratos, como generadores de oxido ntrico, pudiesen tambien ser considerados. - El dinitrato de isosorbide ha demostrado reducir selectivamente la presin arterial sistlica, sin afectar la diastlica, en ancianos con hipertensin sistlica aislada. La terapia con nitratos orales adems, pudiese atenuar el incremento en la

onda de pulso, principal responsable de la alta presin sistlica en el anciano, con menos efectos en la diastlica.(18). Ms estudios, se requieren para la actual recomendacin de estos medicamentos, en dichos pacientes. En cuanto a la ltima pregunta, sera tal vez la ms difcil, pues definitivamente existe una curva en J con respecto al riesgo vascular de estos pacientes, cuando se disminuye la presin diastlica a niveles inferiores a los necesarios para mantener la perfusin de organos vitales, an en pacientes en quienes se inicia su tratamiento con diastlicas elevadas, y sus cifras disminuyen hasta 70 mm Hg o menos.(19,20). En conclusin, es claro la necesidad y el beneficio logrado en tratar la hipertensin arterial sistlica aislada; Una vez confirmada la misma, deberia ser tratada en forma cuidadosa, procurando reducir la cifra sistlica a 140 mmHg o menos, mientras la diastlica no se disminuya por debajo de los 70 mmHg. Aquellos pacientes con discreto incremento en su presin arterial sistlica, pero con patologa concomitante de alto riesgo (diabetes, disfuncin renal y falla cardiaca), deben ser igualmente tratados, y las actuales recomendaciones en materia de frmacos, son los diurticos tiazidicos y las dihidropiridinas de larga y lenta accin, iniciando a bajas dosis. BIBLIOGRAFIA. 1. Chebonian AV., Bakris GL, Blanck HR, et al.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.JAMA, 2003;289: (DOI 10.1001/Jama 289.19.2560). 2. Kannel WB. Elevated systolic blood pressure as a cardiovascular risk factor. Am J Cardiol. 2000;85:251-255. 3. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risk of untreated isolated systolic hipertensin in the elderly:meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2000;355:865-872. 4. Forette F, Black HR. The paradigm has shifted, to systolic blood pressure. Hypertension.1999; 24:386-387. 5. Kaplan NM. New Issues in the treatment of Isolated Systolic Hypertension. Circulation.2000;102:1079. 6. Avanzini F, Bettelli G, Colombo F. The Prognostic Significance of Systolic and Diastolic Blood Pressure in the Elderly. Suggestions of a 10 Year Follow-up Study. Journal of the American College of Cardiology. 1995; 25: 178 7. Seux M-L, Staessen JA, et al.Prevention of dementia in randomized doubled-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Sist.Eur)trial. Lancet.1998:355:865-872. 8. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Hypertension. 2000;35:844-851. 9. Fagard RH, Staessen JA,Lutgarde T, et al. Response to antihypertensive therapy in older patients sustained and nonsustained systolic hypertension. Circulation.2000;102:1139-1144. 10. Van Zwieten Peter A.Drug Treatment of isolated systolic hypertension. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:1095-1097. 11. Galazka M, Ruddy MC, Bialy GB. Systolic Hypertension remains difficult to control despite refferal to hypertension specilists. American Journal of Hypertension. 2004; 17 : s144. 12. Carretero OA, Oparil S. Essential Hypertension. Part II: Treatment. Circulation. 2000; 101:446. 13. Jamerson KA, Bakris GL, Wun CC, et.al. Rationale and design of avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension. (ACCOMPLISH) trial. American Journal of Hypertension. 2004; 17: 793-801. 14. Papademetriou V, Farsang C, Elmfreldt E. Stroke prevention with the angiotensin II type 1-receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension. The study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE). Journal of the American College of Cardiology.2004;44:

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HIPERTENSIN ARTERIAL SISTLICA DR. GUILLERMO QUIROZ JARA*

De acuerdo al conocimiento fisiolgico, sabemos que en el mantenimiento de la presin arterial (PA) juega un rol preponderante el tono de las arteriolas, de all que al ingresar a la fisiopatologa para definir la hipertensin arterial (HA) se tomara el nivel diastlico - traduccin de la resistencia vascular perifrica- como sustento hemodinmico excluyente, segn reza la definicin clsica: "HA es la elevacin persistente de la presin arterial diastlica (PAD), por encima de los niveles considerados normales segn edad, sexo, raza...". Es as que todos los estudios realizados hasta hace pocos aos, fueran diseados a fin de conocer las implicancias de esa hipertensin arterial diastlica (HAD), cuyos resultados demostraron efectivamente que ella era responsable de la morbi-mortalidad hipertensiva, y que sobre ella se deba dirigir todos los esfuerzos teraputicos del futuro (Tabla 1). TABLA 1. AXIOMA HIPERTENSIVO CLSICO La hipertensin diastlica: - Es la nica que define la hipertensin arterial - Es el nico factor de riesgo cardiovascular - Es el nico responsable del dao a los rganos diana - Es el nico ndice de la respuesta teraputica a los frmacos (todos los estudios clnicos con drogas antihipertensivas pre y post marketing, han tenido como objetivo el control de la PAD)

An cuando la hipertensin arterial sistlica (HAS) no tuviera las implicancias clnicas que hoy ostenta, los investigadores estuvieron siempre preocupados en precisar su rol sobre la morbi-mortalidad cardiovascular, an cuando era difcil superar ciertos dogmas hipertensivos muy arraigados. Tengamos en cuenta que la presin arterial sistlica (PAS) se ha explicado desde siempre como el resultado de la elevacin de la presin intraartica durante la sstole y como tal, debera ser mayor cuanto menos elstica

y distendible fuera la pared del vaso. Ello desde que Hallock y Benson1 en 1937 publicaran los resultados de un interesante y relativamente simple estudio que consisti en medir las presiones intraarticas postmorten de fallecidos entre 20 y 70 aos, a medida que se infunda volmenes crecientes de solucin salina. El resultado fue muy demostrativo: cuanto mayor era la edad del paciente, con menores volmenes de agua se alcanzaron las mayores presiones, confirmando la hiptesis que a medida que aumenta la edad, la aorta se hace menos distendible, menos elstica y por tanto ms "rgida", lo que es cierto. De ah a considerar a la HAS como una consecuencia natural del envejecimiento, sin ninguna repercusin clnicopatolgica, no hubo sino un paso. Recordemos la famosa regla tensional: PAS = 100 + edad, implicando que la PAS promedio de una persona de 70 aos, por ejemplo, debera ser de 170mmHg, lo que no es aceptable a la luz de las nuevas evidencias. El estudio Framingham aport algunos indicios de que la PAS podra tener importancia como factor de riesgo cardiovascular en hipertensos, sin embargo, mucho ms interesante fue el anlisis de las curvas tensionales segn edad en USA entre 1976-19802. Como se ve en la Figura 1, con la edad se elevan tanto las presiones diastlicas como las sistlicas, pero a partir de los 50 aos, las curvas son diferentes: mientras la PAS contina elevndose hasta los 80 o ms aos, la PAD entra en una meseta e incluso disminuye, sugiriendo que es la HAS la que ms influira en el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares de la HA3. Sin embargo, el estudio epidemiolgico que ms influenci para cambiar los conceptos, fue el estudio de prevalencia de la Hipertensin Arterial Sistlica Aislada (HASA) -pacientes con cifras sistlicas altas pero -con presiones diastlicas normales- en la poblacin en general. Es fcil observar en la Figura 2, cmo la HASA aumenta con la edad, pero tambin se observa que existe un importante grupo en quienes a pesar de estar en la tercera edad su presin sistlica no est elevada, ergo, la ancianidad no condiciona -necesariamente- que el paciente sea hipertenso. Lo que es una realidad que cotidianamente confirmamos: muchos pacientes nuestros entre 65 y 90 aos tienen PA normal, a pesar que el ecocardiograma demuestra la presencia de esclerosis de la pared artica y supuestamente "rigidez". Por otro lado, se observ tambin hipertensin sistlica en pacientes ms jvenes, entre 40-50 aos, en quienes es ms difcil invocar esa misma esclerosis- rigidez. Ya Laragh4 haba expresado: "A pesar de la alta incidencia de la HAS en la ancianidad, la elevacin de la PA no es parte normal del envejecimiento". Una primera gran evidencia clnica de la importancia de la HAS como factor de morbi-mortalidad cardiovascular y de los beneficios de su tratamiento, se public en 1985 con el ensayo European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly Trial5, iniciado en 1972, en 840 pacientes de ambos sexos mayores de 60 aos, con presiones de 160-240/90-120 mmHg, que recibieron un diurtico y un antihipertensivo central versus placebo, el cual demostr que controlando ambas presiones, pero fundamentalmente la sistlica, se consegua una disminucin de 52% del riesgo relativo de accidente cerebrovascular y de 60% de las muertes por infarto del miocardio.

Al anterior siguieron tres grandes estudios: Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)6, Swedish Trial in Old Patients (STOP)7 y Medical Research Council (MRC)8, cuyos resultados fueron publicados entre 1991 y 1992 y cuyos protocolos y resultados hemos resumido en la Tabla 2. Fueron estudios multicntricos, prospectivos, doble ciegos y al azar, que incluyeron miles de pacientes de ambos sexos, todos mayores de 60 aos, tratados con diurticos o beta-bloqueadores. Como se puede ver muy claramente, la disminucin del riesgo relativo para desarrollar ACV, enfermedad coronaria e insuficiencia cardaca fue muy significativo en los tres ensayos. El ms importante tal vez fue el SHEP, que demostr fehacientemente que el tratamiento farmacolgico de los pacientes con hipertensin sistlica aislada, disminuan significativamente su morbi-mortalidad6. Lo que permiti a Silagy9 en 1992 afirmar: "A cualquier edad, las presiones sistlicas pronostican mucho mejor el riesgo cardiovascular que las presiones diastlicas" y al Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure10 en su penltimo informe de ese mismo ao, declarar: "Se ha confirmado que la hipertensin sistlica es un factor de riesgo independiente para ACV, cardiopata coronara y enfermedad cardiovascular" y a recomendar su control con la misma severidad que para la hipertensin diastlica.

FISIOPATOLOGA An no conocemos con exactitud los mecanismos fisiopatolgicos de la HAS y sin duda es fundamental el estado de la pared de los grandes vasos. En algn momento, a medida que aumenta la edad, en las arterias -grandes y pequeas- se producen cambios estructurales y cambios funcionales. En las grandes arterias como la aorta , se incrementa el depsito de matrix extracelular, calcio, colesterol, etc., aumentando el grosor de la pared y configurando lo que denominamos esclerosis. Esclerosis, rigidez, elongacin, aumento de volumen, no son sino elementos de la "remodelacin" artica a medida que aumenta la edad, explicando -en parte- la elevacin tensional sistlica (Figura 3). Sin embargo, cmo explicar la HAS de los ms jvenes, o ms an, cmo explicar su normalizacin con ciertas drogas, como los diurticos, que hasta donde se sabe, no alteran la distensibilidad artica. Dustan11 ya lo haba sealado en 1989: "No se conoce con certeza los mecanismos fisiopatolgicos de la HAS y an cuando la disminucin de la elasticidad de las grandes arterias contribuye, eso mismo ocurre en otras personas de la misma edad que sin embargo son normotensas, por tanto, deben existir otros mecanismos". El hecho mismo de que las drogas antihipertensivas, por no tener accin selectiva, controlen tanto la hipertensin sistlica como la diastlica, sugiere que existiran mecanismos afines responsables de ambas hipertensiones. Con la edad ocurren otros cambios fisiopatolgicos importantes12: disminuye la sensibilidad de los baroreceptores, aumenta la norepinefrina plasmtica, disminuye la actividad de la bomba de Na-ATPasa, que actan incrementando la resistencia vascular perifrica, alteracin hemodinmica capital de los hipertensos diastlicos (tono vasomotor de las arteriolas), reforzando la hiptesis de la existencia de similitudes fisiopatolgicas an no bien conocidas. Ocurren tambin cambios en el rbol arterial perifrico, entre otros degeneracin hialina de la capa media arteriolar12, que dara lugar a una disminucin de su distensibilidad, contribuyendo probablemente a la elevacin de la resistencia vascular perifrica que presentan los ancianos, sin que por ello presenten -necesariamentehipertensin diastlica. Por ltimo, es posible que las mismas consideraciones genticas que expresan la HAD se cumplan para la HAS, es decir, que un grupo importante de la poblacin nace con el genotipo hipertensivo por alteracin o mutacin de ciertos genes que controlan su presin arterial, los cuales -en presencia de ciertos factores ambientales- expresaran fenotipos intermedios y posteriormente el fenotipo "hipertensin sistlica", que sera un fenotipo de expresin tarda, a partir de la sexta o sptima dcada de la vida13.

TRATAMIENTO Por lo que hemos revisado, en la actualidad ya no hay duda entre los investigadores que la HAS predice la aparicin de eventos cardiovasculares futuros mejor que la HAD y que su tratamiento reduce la morbimortalidad por ACV, enfermedad coronaria e insuficiencia cardaca. El tratamiento de la HAS en los ancianos, como en los ms jvenes, debe iniciarse modificando el estilo de vida, sobretodo disminuyendo moderadamente la ingesta de sal y reduciendo el peso. Si con ello no se consigue controlarla, se debe iniciar tratamiento farmacolgico, teniendo en cuenta que tal como lo demostr Sagie14 -y no ha sido rectificado- los beneficios del tratamiento en los hipertensos sistlicos en Estadio I (140-160 mmHg), no han sido fehacientemente demostrados en ensayos clnicos controlados.

De acuerdo con los estudios clnicos que revisamos anteriormente (Tabla 2), se desprende que los ancianos responden bien a los diurticos y tambin a los bloqueadores, aunque los primeros han demostrado mayores beneficios6, sin embargo, debemos administrarlos cautelosamente por los efectos secundarios que podran presentarse. An cuando las ms modernas drogas antihipertensivas, como los calcio-antagonistas, los inhibidores-ECA, los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II, no han sido probados en grandes ensayos, existen mltiples estudios clinicos y diversos metanlisis, que demuestran sus beneficios tanto en el control de la hipertensin como en la morbimortalidad, de ah que se utilicen frecuentemente en el control de la presin arterial en todas las edades. Como se demostr en el estudio SHEP6, el objetivo del tratamiento en la HAS debe ser llevar las cifras sistlicas a menos de 140 mmHg si es posible, aunque un buen primer paso podra ser bajar la presin a

160 mmHg en los pacientes con HAS severa, tratando de cumplir la sentencia: "cuanto ms cerca a lo normal, mayor el beneficio" (Tabla 3). El tratamiento farmacolgico de la HAS, sobretodo en pacientes de la tercera edad, no deja de presentar algunos inconvenientes que ameritan manejarse con cuidado15. La hipotensin ortosttica no es infrecuente, lo que obliga -ms que en ningn otro grupo- a realizar las mediciones tensionales en tres posiciones. Tampoco es infrecuente -durante la medicin de la presin- hallar una laguna auscultatoria, por lo que debemos cumplir con rigurosidad la recomendacin de buscar el nivel sistlico de la presin palpando el pulso radial antes de colocar el estetoscopio en la flexura del codo. Finalmente, debemos saber reconocer la psudohipertensin buscando el Signo de Osler (Tabla 4). Para concluir, podramos decir, que la hipertensin arterial sistlica aislada es una entidad clnica por s misma, es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular y requiere de un manejo teraputico propio e individualizado.

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