DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.

02 PALU
RUMAH SAKIT TK. III 13.06.01 DR.SINDHU TRISNO

FORMULIR CLINICAL PATHWAY

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …….hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
 …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
………………
 ………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. .
 ………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………… ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………… ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………….
……………………  Utama ……………………… ………..  ………………………………….. .
……………….
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  ………………………………….. .
……………….
…………………… ……………………… ………..  ………………………………….. .
……………….
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  ………………………………….. .
……………….
Verifikasi: ……………………… ………..  ………………………………….. .
……………………